HISTORIA CLINICA

Nombre: Eufemia Velsquez Vda. de Mamani

Edad: 61 aos
Fecha de Ingreso: 31-08-16
Fecha de entrevista: 05-09-16
Antecedentes:
HTA (-)
DM(-)
Asma(-)
Bronquiectasias diagnosticadas hace 7 aos estuvo en tto con
salbutamol pero lo dejo
Litiasis renal (2014)
Artrosis diagnosticada el 2013 en tto regular ( no recuerda nombres de
frmacos )

Intervenciones quirrgicas: Obstruccin del conducto naso lacrimal (2013)

Alergias: Niega

HISTORIA MDICA ACTUAL:

TE: 3 das
Progresivo

Forma de inicio: Insidioso

Curso:

Sntomas y Signos Principales: Dolor abdominal, nauseas, vmitos

Relato Cronolgico:

Funciones Biolgicas :
Apetito :Sin alteracin

Sed : sin alteracin

Orina : Sin alteracin

Deposiciones: curso con 1 da de deposiciones sueltas

alteracin

Sueo : sin

Examen General:
Lotep , afebril , conjuntivas rosadas , TCSC de distribucin a predominio
abdominal , llene capilar menor de 2 seg .
1. Cabeza : Normocfalo , sin hundimientos ni deformaciones
2. Cuello: Cilndrico , centrado , latidos presentes , movilidad conservada , no
se observan ni palpan tumoraciones .
3. Trax y pulmones : Simtrico , amplitud conservada mov. Respiratorios
conservados , MV pasa bien en ACP , no crepitantes ni ruidos agregados .
4. Cardiovascular : Ruidos cardiacos rtmicos no se auscultan soplos .
5. Abdomen : Blando , depresible , doloroso a la palpacin profunda 5/10 en
cuadrante inferior derecho y epigastrio , ruidos hidro- areos presentes .
6 . Genitourinario : Genitales del sexo femenino
7. Ano , recto , prstata : Diferido
8. Linftico : no se palpan adenopatas
9. Osteomuscular: Fuerza y tono muscular conservados
10: Neurolgico : Funciones cerebrales superiores conservadas , sin signos
menngeos ni rigidez nucal .
Resultado de exmenes auxiliares realizados:
31/08/16
Creatinina: 0.74 , Glucosa :91 , Potasio 4,17 mmol , Sodio 139,5 mmol ,
Plaquetas 276,00 ,Urea: 26
Calcio Ionico: 1.26 mmol , Tiempo de coagulacin 6 min , Tiempo de sangra :
1.45min
Leucocitos : 11000.00mil/mm3 , Hb: 13.30 g/dl , Htc :40 .00%
ECOGRAFIA: 05/09/16
No liquido libre en cavidad abdomino plvica

 Presunciones diagnosticas:
Sndrome doloroso abdominal agudo
Abdomen Agudo Quirrgico
Apendicitis
Plan de trabajo inicial:
1) NPO
2) CLN X 9% 1000 cc
3) Amikacina 1gr VE c/24hrs
4) Clindamicina 600g c/8h VE
5) Ranitidina 50mg c/8h VE
6) Metamizol 2 gr c/8hr VE
7) Metrocolplamida 10 mg c/ 8hrs VE
8) CFV + BHE

APENDICITIS AGUDA

Introduccin
Caracterizada por primera vez como entidad quirrgica en 1886 por el
patlogo Reginald Fitz, la apendicitis es ahora la emergencia abdominal
ms comn y la apendicetoma es la ciruga no electiva ms
frecuentemente realizada por cirujanos generales.
Anualmente se diagnostican e intervienen ms de 250 000 casos en
Estados Unidos. Se presenta con escasa mayor frecuencia en hombres
que en mujeres, con un riesgo durante la vida de presentarla de 8,6% y
6,7% respectivamente.
La apendicitis aguda ocurre infrecuentemente en nios muy jvenes as
como en adultos mayores, teniendo su pico de incidencia en pacientes
entre el final de la segunda dcada y tercera dcada de la vida.
Mostrando una relacin inversa entre la incidencia y la mortalidad, pues
esta ltima es de menos del 1% en la poblacin general y se incrementa
hasta el 4-8% en adultos mayores

Consideraciones anatmicas
Embriologa
El apndice veriforme es derivado del intestino medio junto con el
intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del
colon transverso; todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria
mesentrica superior.
Es visible en la octava semana de gestacin y los primeros acmulos de
tejido linftico se desarrollan durante las semanas catorce y quince de
gestacin.
Anatoma
El apndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente
9 cm de longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas
largas de 35 cm.

El apndice posee un
pequeo mesenterio que
contiene la arteria
apendicular en su borde
libre, en dicho mesenterio no aparecen las arcadas tpicas de la
irrigacin intestinal por lo que la arteria apendicular es terminal, este
hecho puede traslaparse al entorno clnico, ya que al ser parte de una
irrigacin terminal, la arteria apendicular en casos de apendicitis es
incapaz de abastecer las necesidades del tejido, generndose dao
isqumico.
La base del apndice recibe tambin aporte sanguneo de las arterias
clicas anterior y posterior, de all la importancia de una ligadura
adecuada del mun apendicular, con el fin de evitar sangrado de estos
vasos
La arteria apendicular es usualmente descrita como rama de la arteria
ileoclica. Sin embargo Lippert describe el origen de sta de manera ms
detallado, de la siguiente manera:
o
o
o
o
o
o

Proveniente
Proveniente
Proveniente
Proveniente
Proveniente
Proveniente

de
de
de
de
de
de

la
la
la
la
la
la

rama ileal, 35%.

arteria ileoclica, como rama terminal, 28%.
arteria cecal anterior, 20%.
arteria cecal posterior, 12%.
arteria ileoclica, como rama colateral, 3 %.
rama clica ascendente, 2%.

Es conocida la
variedad de
las que puede
para fines
identificarse
o

o
o
en el
2,5%.

gran
localizaciones en
presentarse el apndice,
descriptivos pueden
5 principales.
Apndice
ascendente en el
receso retrocecal,
65%.
Apndice descendente
en la fosa iliaca, 31%.
Apndice transverso
receso retrocecal,
Apndice

ascendente, paracecal y
preileal, 1%.
Apndice ascendente, paracecal y postileal 0,5%.

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la apendicitis aguda contina siendo enigmtica, sin
embargo existen varias teoras que intentan explicar esta patologa. La ms
aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por
obstruccin del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos,
tumores o cuerpos extraos como huesos de animales pequeos, o semillas,
esto favorece la secrecin de moco y el crecimiento bacteriano, generndose
entonces distencin luminal y aumento de presin intraluminal. Posteriormente
se produce obstruccin del flujo linftico y venoso, favoreciendo aun ms el
crecimiento bacteriano y desencadenando la produccin de edema.
En este momento encontramos un apndice edematoso e isqumico, causando
una respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apndice
puede generar necrosis de la pared
con translocacin bacteriana, desarrollndose la apendicitis gangrenosa. Si
este proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apndice ya
gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local
siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el
proceso, pero si estos son incapaces se producir una peritonitis sistmica.
Otras teoras han sido descritas como el compromiso del suministro vascular
extrapendicular, la ulceracin de la mucosa por infeccin viral y posterior
colonizacin bacteriana, as como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento
del trnsito intestinal y retencin de las heces en el apndice

Diagnstico
Clnico
A pesar de los mltiples mtodos diagnsticos
con los que se cuenta en la actualidad, la historia
clnica enfocada en la evolucin del dolor y los
sntomas asociados as como los hallazgos

obtenidos durante el examen fsico son an

las piedras angulares del diagnstico de la
apendicitis.
Histricamente el dolor es descrito de instauracin
aguda y localizado inicialmente a nivel epigstrico
o periumbilical, posteriormente con el paso de
las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha
donde aumenta en intensidad, sin embargo esto
solo ocurre en un 50-60% de los casos(13).
Resulta importante tener en cuenta las
consideraciones anatmicas y sus variantes ya
que influyen en gran parte en la presentacin del
dolor, por ejemplo con un apndice en localizacin
retrocecal el dolor puede iniciar en fosa iliaca
derecha o en flanco derecho, de la misma forma
un apndice largo que sobrepase la lnea media
puede producir dolor en el cuadrante inferior
izquierdo(14).
Anorexia y nausea acompaan frecuentemente
al dolor abdominal, el vmito puede presentarse
pero rara vez se presenta antes de la instauracin
del dolor.
Durante la evaluacin del paciente se debe
enfatizar en la localizacin del dolor y en los signos
clsicos. Teniendo en cuenta que la positividad o
negatividad de estos depende en gran parte de
las variantes en la localizacin del apndice as
como el tiempo trascurrido desde la instauracin
del dolor(14).
La temperatura es un mal predictor de apendicitis,
sin embargo la presencia de fiebre marcada y
taquicardia advierten la posibilidad de perforacin
y formacin de un absceso intra-abdominal(15).
En este punto resulta importante someter a
discusin el uso de analgesia en pacientes que se
encuentran en observacin por dolor abdominal,
sobre todo en aquellos que an no cuentan con
diagnstico definitivo y en los que an no se ha
descartado la necesidad de ciruga. Clsicamente
se ha descrito que el uso de analgsicos puede
atenuar o incluso abolir los signos sugestivos
de apendicitis aguda, por lo que no deberan
administrarse a estos pacientes. Sin embargo la
evidencia actual no respalda este juicio(16-21). Debe
de tomarse en cuenta que existen medicamentos

con propiedades analgsicas puras (opiodes),

as como otros que adicionalmente cuentan con
mecanismos de accin antiinflamatorios (como el
caso de los antiinflamatorios no esteroidales), un
estudio de casos y controles realizado por Frei
y colegas mostr que los opiodes no se asocian
con el retraso del tratamiento, por otro lados los
antiinflamatorios s mostraron asociacin con el
retraso del tratamiento(22)