Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
B
A. ANALISA DATA
N
O
1.
DATA
DS :
-
ETIOLOGI
PROBLEM
Luka bakar
Pengasuh klien
mengatakan kaki
klien terkena panci
Luka terbuka
berdiameter 15 cm
Kedalaman luka
sekitar 0,5 cm
Luka berwana merah
muda
Tidak terdapat pus
Kerusakan integritas
2.
DS :
-
Klien mengatakan
tidak bisa mendengar
kulit
Degenerasi tulang-tulang
Hambatan komunikasi
pendengaran bagian
verbal
dalam
apapun yang
dikatakan orang lain
DO :
mendengar
Klien selalu mencoba
berkomunikasi
dengan isyarat
Klien tampak
kesulitan dalam
menyusun kata-kata
padabasal kokhlea
Gangguan neuron-neuron
kokhlea
Klien berbicara
Pendengaran menurun
ompong
Disorientasi hari,
Penangkapan informasi
terganggu
3.
DS :
Hambatan komunikasi
verbal
Proses penuaan
Klien mengatakan
Sistem muskuloskeletal
klien tampak lemas
gerakan tubuh kaku
klien tidak mampu
berdiri
Tonus otot menurun
Kekuatan otot
2222 2222
2222 2222
Klien memakai kursi
roda
TTV:
TD : 100/70
RR : 21 x/ Menit
N : 86 x/ menit
ADL klien dibantu
Klien tidak mampu
terganggu
Berkurangnya masa
otot(penurunan
degeneratif)
memegang benda
dengan kuat
ROM terbatas
Hambatan mobilitas
fisik
B. RENCANA KEPERAWATAN
N
O
1.
DIAGNOSA
Kerusakan
NOC
integritas kult
NIC
perawatan
area
insisi
Kriteria hasil:
tanda
pada kulit
Perfusi jaringan baik
dehisensi
atau
setiapmengganti
balutan
kaji
luka
terhadap
karakteristik tersebut:
kejaringan
kulit
dan
dibawah
pembentukan
saluran sinus
lindungi
pasien
dari
pembedahan
gunakan
sekali pakai
satung
tangan
perawatan luka
2.
Hambatan
komunikasi verbal
pendengaran dan
Pendengaran
penglihatan
Kriteria hasil :
jika sesuai
Memfasilitasi penggunaan alat
komunikasi :
penerimaan,
interpretasi dan
ekspresi pesan
lisan, tulisan dan
nonverbal meningkat
komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara)
komunikasi
reseptif(kesulitan
mendengar)
gerakan terkoordinasi :
kacau
Gunakan kata-kata yang mudah
dimengerti dan kalimat-kalimat
diperlukan
Jangan menutup mulut,
mampu mengoordinasi
gerakan ketika
melakukan isyarat
ketika berbicara
Dapatkan perhatian pasien
melalui sentuhan
3.
Hambatan
mobilitas fisik
Pergerakan
Koordinasi pergerakan
Daya tahan
penting
Exercise therapy : Ambulation
kriteria hasil:
Keseimbangan
terkoordinasi
Penigkatan cara
berjalan
Pergerakan mudah
Gerakan terkontrol
Keseimbangan gerakan
Daya tahan otot
meningkat
Aktivitas fisik mandiri
yang efektif
Kaji kemampuan klien
meningkat
dalam mobilisasi
Latih klien dalam
terhadap cedera
Ajarkan klien atau caregive
tentang tekhnik ambulasi
kemampuan
Dampingi dan bantu klien
saat mobilsasi dan bantu
penuhi kebutuhan
Ajarkan tekhnik ROM
Kaji rentang gerak klien
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
20/12/201
Jam
08:00
Diagnosa
Hambatan
komunkasi
verbal
Implementasi
berkomunikasi
Evaluasi
S : klien mengatakan
dengan klien
menggunakan tulisan
Respon hasil: klien
O : klien tampak
agak sulit dalam
Mengkaji tingkat
membaca tulisan
intelektual
perawat
menggunakan Short
Portable Mental
A : Masalah belum
Status Questioner
Respon hasl :
teratasi
kerusakan intelektual
berat dengan skor 10
P : Lanjutkan
intervensi
-
Memberi suatu
petunjuk
sederhana setiap
waktunya
Gunakan katakata yang mudah
dimengerti dan
kalimat-kalimat
pendek, jika
sesuai
08:00
Hambatan
mobiltas fisik
S:
-
mengatakan
belum mampu
permenit
RR : 21x
permenit
S : 37C
kursi roda
mengajarkan klien
mendorong
sendiri
O:
-
Klien
klien masih
belum mampu
mendorong
kursi roda
mendorong sendiri
sendiri
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
-
Ajarkan
tekhnik ROM
Kaji rentang
gerak klien
Dampingi dan
bantu klien
saat mobilsasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan
21/12/201
6
08:30
Kerusakan
integritas kulit
Mengkaji luka di
kaki klien
Respon hasil :
kedalaman luka 0,5
S:O:
-
luka sudah
terpasang perban
Luka lembab
kemerahan, ttidak
terdapat pus
10:15
Melakukan tindakan
A : Masalah belum
teratasi
perawatan luka
Respon hasil : luka
P : Lanjutkan
intervensi
lindungi
pasien
dari kontaminasi
feses atau urin
-
lindungi
dari
luka
pasien
ekskresi
lain
dan
bersihkan
dan
08:00
Hambatan
mobilitas fisik
klien
mengatakan
rentang gerak
sedikit bebas
mengajarkan cara
makan secara mandri
Respon hasil : klien
O:
mampu makan
12:05
Klien belum
mampu
sepenuhnya mandiri
makan sendiri
mengajarkan tehnik
A : Masalah belum
LATIHAN ROM aktif
Respon hasil: klien
teratasi
mampu mengikuti
12:30
perawat secara
P : Lanjutkan
perlahan
intervensi
12:45
Ajarkan klien
atau caregive
tentang
tekhnik
ambulasi
yang efektif