Sunteți pe pagina 1din 6

ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. K DI RUANG KUMALA


RUMAH SAKIT DR.MOCH ANSHARI SALEH

Tanggal

: 08 November 2016

Jam Pengkajian

: 20:00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1.BIODATA
Nama Klien
: Tn. K
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: jl. Handil bakti
Suku/bangsa
: Banjar/indonesia
Umur
: 44 tahun
Agama
: Islam
Diagnosa medik
: Hemaroid,anemia
Status Perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Swasta
No medical record
: 23XXXX
Tanggal masuk
: 07 November 2016
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn.A
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 20 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Anak
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di bagian anus dan mengeluarkan darah saat BAB.

III. RIWAYAT KESEHATAN


1 Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 05 november klien marasa nyeri dibagian perut setelah itu istri klien
membelikan obat ponstan ke apotek terdekat, dan setelah minum obat tersebut klien
marasa nyaman, setelah sehari kemudian klien sakit gigi dan klien minum obat jenis
amoxilin setelah tidak beberapa lama minum obat tersebut klien langsung kejang-kejang
dan langsung dibawa ke rumah sakit. Dan saat klien BAB klien mengeluarkan darah
segar. Pasa saat pengkajian keadaan klien sudah membaik tetapi saat BAB masih

mengeluarkan darah dengan volume yang sudah berkurang. Saat nyeri klien hanya bisa
diam dan merasakannya.
saat pengakajian nyeri P Q R S T :
P :nyeri dirasa saat klien bab
Q :saat bab klien marasakan panas. Pada klien dan terus menerus dirasakan saat bab.
R :klien marasakan nyeri dibagian anus
S :kesadaran klien conpusmentis dengan nilai skala nyeri 5
T :klien merasa nyeri saat BAB sampai beberapa menit setelah BAB
Nyeri dirasakan pada waktu BAB, berjalan atau ketika duduk.
2

Riwayat penyakit dahulu


Klien tidak pernah memiliki penyakit infeksi saat masih anak-anak dan waktu anak-anak
klien ikut imunisasi. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi dan DM. Tetapi klien
memiliki alergi obat ponstan dan amoxilin klien biasanya kalau merasakan sakit/nyeri

hanya membeli obat di toko terdekat.


Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ibu klien menderitya stroke dan anggota keluarga yang lain tidak ada
yang menderita sakit tertentu atau penyakit hemaroid
Genogram :

Keterangan :
= laki- laki
= perempuan
= pasien
= meninggal
t

= Garis Pernikahan
- - - - - = tinggal serumah
= Garis Keturunan

IV.Riwayat psikososial
Klien memiliki hubungan sosial yang baik dengan orang lain dan lingkungannya klien tidak
merasa sulit berdaptasi dengan lingkungan rumah sakit karena kehidupan klien di rumah
tidak jauh berbeda dengan keadaan di rumah sakit . klien tidak terlalu merasa terbebani
dengan biaya pengobatan karena klien beranggapan bahwa setip rezeki sudah ditentukan oleh
Allah SWT. Klien tidak terlalu mengeluh dengan penyakitnya.
V. Riwayat Spiritual
Klien selalu menjalankan ibadah sholat wajib, klien memiliki keluarga yang selalu menjaga
dan mendukung pengobatan yang dijalanin untuk kesembuhan klien dank lien mengatakan
tidak ada memiliki ritual khusus dalam ibadahnya klien hanya menjalankan ibadah yang
menjadi kewajiban klien sebagai seorang muslim. Kesulitan klien beribadah saar di rs tidak
ada tetapi klien hanya sulit untuk melakukan sholat berjamaah karena ruangan klien sedikit
sempit dan jauh dari mushola rumah sakit.

VI.Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien tidak ada memiliki tanda-tanda distress saat sakit. Penampilan sesuai dengan usia
klien saat ini tidak terlalu kuno dan modern, pakaian klien terlihat bersih, Ekspresi wajah
klien terlihat ceria,dan berbicara dengan lancar dan memiliki mood yang baik saat
berinteraksi.
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :130/80
Suhu

: 35,9 C

Nadi

: 72x/S

Respirasi

: 24x/S

3. Sistem pernafasan
Hidung klien terlihat simetris dan terlihat tampak bersih ,Leher klien tidak ada kelenjer
dan benjolan dan dada klien terlihat simetris dengan perbandingan antara anterior
posterior 1:1, dengan dada yang berirama sama. Suara nafas vasikuleer dan tidak ada suara
nafas tambahan saat bernapas tidak ada clubbing finger
4. Sistem kardiovaskuler
Dari pengkajian conjungtiva anemis . terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung
II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan
5. Sistem pencernaan
Sklera klien baik (putih). Bibir lembab tidak ada radang mukosa, mulut dan gigi klien
terlihat rapi dan bersih. klien mengatakan anus terasa panas dan ada benjolan kecil. Dan
mengeluarkan darah segar saat BAB.
6. Sistem indera
Mata klien terlihat semintris dengan bulu mata dan alis yang bersih dengan lubang hidung
yang semitris,dengan penciuman yang bagus dan tidak ada secret dan mimisan yang
menghalangi penciuman klien,dari indera pendengaran daun telinga terlihat semitris
dengan fungsi pendengaran yang masih baik.
7. Sistem saraf
a. fungsi serebral
status mental klien sangat normal tidak ada gangguan mental yang di derita, dengan
dayang ingat dan perhatian yang masih baik dan berbicara dengan lancar dan mudah
untuk di dengar. Tingkat kesadaranconpos mentis dengan nilai GCS mata (4), verbal(5)
dan motoric (6) dan bicara yang lancar dan mudah di mengerti.
b. fungsi kranial
semua fungsi kranil kliendari nervus I sampai dengan XII baik.

c. fungsi motorik
fungsi sensorik peka terhadap rasa nyeri, panas,dingin dan terhadap getaran yang terjadi
di dekat klien dan fungsi cerebellum mampu berkordinasi dengan baik dan fungsi
refleks dapat bergerak dengan cepat dan tidak ada terlihat iritasi dibagian kuku.
8. Sistem musculoskeletal
Bentuk dan ukuran kepala klien normal. Saat dilakukan pengkajian dengan latihan rom
semua system musculoskeletal semua berfungsi secara normal. dengan nilai Skala otot
5555 5555
5555 5555
bahu dan tangan klien simetris dan tidak ada lesi dan luka terlihat.
9. Sistem integument
Semua system integument normal terlihat rambut klien bersih dan lembab. Warna kulit
klien sawo matang dengan bulu yang lebat dan kuku terlihat bersih dengan warna putih.
10. Sistem endokrin
Tidak ada di temukan kalanjer tiroid di bagian tubuh klien. Pada saat pengkajian klien
merasa kedinginan dengan suhu tubuh 35,9 derajat celcius tetapi setelah ac diruangan di
matikan klien tidak lagi merasa kedinginan dan suhu tubuh klien kembali normal.
11. Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK seperti biasa saja dan tidak ada memilki penyakit seksual.
12. Sistem reproduksi
Keadaan genetalia klien mengatakan masih berfungsi dengan baik tidak ada kelainan
yang dirasakan. Jakun klien Cuma terlihat sedikit karena klien gemuk dan tidak ada
perubahan suara saat sakit.
VII. Aktivitas sehari-hari
A. kebutuhan nutrisi
Selera makan klien baik selalu menghabiskan makanan yang di sediakan oleh bagian gizi
dengan frekuensi 3x dalam 24 jam. Klien selalu menaati apa yang pantangan makan yang
di berikan medis dan klien selalu berdoa saat makan.
B. kebutuhan cairan
Klien hanya minum air putih saja dank lien minum apabila merasa haus saja dan
kebutuhan cairan klien sudah terpenuhi.
C. Kebutuhan eliminasi
Klien BAB/BAK selalu di toilet dengan frekuensi dan jam yang tidak teratur dan tidak
konsisten, klien hanya mengejan sekuat-kuatnya saat kesulitan dalam BAB dan klien
tidak ada menggunakan obat-obatan untuk mempelancar eliminasi dan BAB klien
berdarah.

D. kebutuhan istirahat tidur


Klien mengatakan tidurnya nyenyak pada saat jam 21:00 sudah tidur dan pada waktu
siang tidur klien tidak menentu dan klien tidak memilki kesulitan ketika ingin tidur.
E. kebutuhan olahraga
Klien tidak berolahrga secara teratur dan tidak tentu untuk waktu dan durasi saat
berolahraga.
F. rokok/alcohol dan obat-obatan
Klien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan minum kopi/teh saat-saat
terntentu saja.
G. personal hygiene
Klien cuci rambut sekaligus mandi 2x sehari dengan sabun dan langsung mengosok gigi
ketika mau mandi dan potong kuku apabila sudah panjang semua aktivitas itu di lakukan
secara mandiri oleh klien.
H. aktivitas / mobilitas fisik
Kegiatan sehari-hari klien bekerja kalaunya ada pekerjaan karena pekerjaan klien tidak
menentu, klien tidak ada memiliki jadwal harian dank lien tidak menggunakan alat bantu
untuk bergerak kerana klien tidak memilki kesulitan saat bergerak
I. rekreasi
Klien merasa senang saat bekerja karena klien tidak memiliki kerjaan tetap dan waktu
luang klien tidak menentu, klien jarang rekreasi jadi sangat puas setelah rekreasi dank
lien menghabiskan waktu lebih sering dengan keluarga, klien tidak memilik jadwal yang
menetap dalam pekerjaan.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


Tanggal pemeriksaan : 07-11-2016
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis
pemeriksaan
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematocrit
Trombosit
Rdw-CV

Nilai normal

Satuan

Hasil

12,50-16,70
4,65-10,3
4,10-6,00
42,00-52,00
150-356
12,1-14,0

g/dl
ribu/ul
juta/ul
vol%
ribu/ul
%

8,0
7.8
4,33
47,00
188
13,8

Keterangan
hasil
Tidak normal
Normal
Normal
Normal
normal
Normal