Capitolul I.

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este alctuit din totalitatea organelor care au rolul de a asigura preluarea
oxigenului din aerul atmosferic i eliminarea bioxidului de carbon din organism. Acesta cuprinde:
cile respiratorii
plmnii.

Cile respiratorii sunt reprezentate de

fosele nazale,
faringe,
laringe,
trahee
cele dou bronhii principale (primare).

Cile respiratorii
Cile respiratorii sunt conductele prin care aerul atmosferic, ncrcat cu oxigen, este introdus n
plmni, i aerul alveolar ncrcat cu bioxid de carbon, dup schimbul de gaze respiratorii (la nivelul
alveolelor pulmonare), este eliminat din plmni.
Cile respiratorii se grupeaz n:
1) ci respiratorii superioare, formate din fosele nazale i faringe;
2) ci respiratorii inferioare, formate din laringe, trahee i bronhiile principale.

Fosele nazale

fosele nazale sunt dou conducte antero-posterioare simetrice, separate prin septul nazal;

sunt situate inferior de baza craniului i superior de cavitatea bucal;

fosele nazale comunic antero-inferior cu exteriorul prin orificiile narine (numite i orificii

nazale inferioare), iar cu faringele, prin dou orificii, numite coane (sau nri interne);

anterior, fosele nazale prezint piramida nazal, cu rolul de a le proteja, dar i cu rol

esthetic;

in jurul orificiilor narine sunt muchii mimicii;

in interior, fosele sunt tapetate de mucoas nazal, care se continu fr ntrerupere n

sinusuri, nvelind i pereii acestora.

la nivelul narinelor, mucoasa nazal reprezint continuarea pielii care le cptuete, iar

posterior se continu, prin coane, cu mucoasa rinofaringelui i a trompei lui Eustachio.

Mucoasa nazal

are o structur deosebit n partea superioar, la acest nivel aflndu-se mucoasa olfactiv,

care conine neuronii bipolari de la care pleac nervii olfactivi.

partea inferioar a mucoasei nazale se numete mucoas respiratory - este mai ntins i are

o vascularizaie bogat avand in structura sa un epiteliu cilindric ciliat pseudostratificat.

din fosele nazale, aerul trece n faringe, care reprezint o intersecie a cii respiratorii cu

calea digestiv.
Laringele

este primul segment al cii respiratorii inferioare;

are o dubl funcie: respiratorie i de fonaie, numindu-se i organ fonator;

se prezint sub forma unui trunchi de piramid triunghiular cu baza n sus - baza comunic

cu faringele printr-un orificiu orificiul laringian superior delimitat anterior de epiglot i posterior
de cartilajele aritenoide;

vrful laringelui se continu inferior cu traheea;

este format dintr-un schelet alctuit din cartilaje legate ntre ele prin ligamente i articulaii;

prezint 9 cartilaje, din care

o 3 sunt neperechi

tiroid,

cricoid

epiglota,

o 6 sunt perechi

aritenoide,

corniculate

cuneiforme);

pe cartilaje se prind muchii laringelui, care sunt muchi striai;

cavitatea laringelui are forma unui tub cu o zon central stenozat (ngustat);

pe pereii laterali ai laringelui se afl dou perechi de pliuri cu direcie antero-posterioar:

dou superioare numite pliuri vestibulare i dou inferioare corzile vocale care delimiteaz
orificiul glotic.
Cavitatea laringelui se mparte n trei etaje:
1) etajul supraglotic sau vestibular, situat superior, prezentnd un orificiu superior delimitat de epiglot;
2) etajul glotic, cuprins ntre plicile ventriculare i vocale;
3) etajul infraglotic, situat sub corzile vocale.
Laringele este organul fonator, datorit prezenei corzilor vocale.
Sunetele se produc prin apropierea corzilor vocale, care astfel ngusteaz glota. Cu ct
apropierea corzilor vocale este mai accentuat, cu att sunetele emise sunt mai nalte. Vibraia corzilor
vocale, la ieirea aerului din plmni, este responsabil de producerea sunetelor.
Traheea

traheea continu laringele n partea inferioar a acestuia - este un tub fibrocartilaginos, lung de

10-13 cm i larg de 2 cm.1

5. Gherasim L. Bolile aparatului respirator. n: "Medicin Intern", vol. I. Ed. Medical, Bucuresti, 1995; pag:

13-18, 18-38; 38-91.

ncepe la nivelul vertebrei cervicale 6 (C6) i se termin la nivelul vertebrei toracale T4, n

cavitatea toracic, unde se mparte n cele dou bronhii principale;

in structura traheii exist un schelet fibrocartilaginos, format din 18-20 inele cartilaginoase

incomplete posterior, la acest nivel fiind muchiul tracheal;

acest muchi este alctuit din fibre musculare netede;

in funcie de regiunile pe care le strbate, traheea se mparte n:

1) segmentul cervical, alctuit din 6-7 semiinele, care se termin n dreptul vertebrei toracale

T1;
2) segmentul toracal, alctuit din 10-13 semiinele, care se ntinde de la vertebra toracal T1
pn la T4-T5, unde se bifurc n cele dou bronhii principale, dreapt i stng.
Bronhiile principale

bronhiile principale sunt ultimele segmente ale cilor respiratorii inferioare;

la nivelul vertebrei T4-T5, traheea se mparte n cele dou bronhii principale;

aceste bronhii ptrund n plmn prin hilul pulmonar, unde se ramific intrapulmonar, formnd

arborele bronic;

cele dou bronhii sunt inegale ca lungime i calibru:

o bronhia dreapt are o lungime de 2-3 cm, fiind format din 4-7 inele cartilaginoase i are

un calibru mai mare;

o bronhia stng este mai lung, avnd 4-5 cm i este format din 7-13 inele cartilaginoase
i are un calibru mai mic;

structura bronhiilor principale este asemntoare traheii, acestea fiind formate din inele

cartilaginoase incomplete posterior.

Plmnii

plmnii sunt principalele organe ale aparatului respirator, deoarece la nivelul lor au loc

schimburile de gaze respiratorii dintre organism i aerul atmosferic.

plmnul drept are 700 g, fiind mai mare, iar cel stng 600 g, fiind mai mic.

plmnii sunt situai n cavitatea toracic, avnd fiecare cte o cavitate pleural proprie - ei

ocup aproape ntreaga cavitate toracic, exceptnd zona central, numit mediastin;

mediastinul este partea cuprins ntre feele mediale ale celor doi plmni, stern i coloana

vertebral.

fiecare plmn prezint: un vrf, o baz, trei fee i trei muchii (margini):
o vrful plmnului depete cu 5 cm coasta I i cu 2,5 cm clavicula;
o baza plmnului este mai larg, sprijinindu-se pe bolta diafragmului;
o faa costal vine n raport cu coastele;
o faa medial (intern, mediastinal) privete spre cellalt plmn;
o faa diafragmatic corespunde bazei, fiind n raport cu diafragmul.
o faa costal a plmnilor este convex i vine n raport cu coastele - pe aceast fa se

gsesc anuri adnci, numite scizuri, care mpart plmnii n lobi.

Structura plmnilor

plmnul drept prezint dou scizuri, care l mpart n trei lobi: superior, mijlociu i inferior.
6

plmnul stng are o singur scizur, care l mparte n doi lobi: superior i inferior.

faa intern este plan i vine n raport cu organele din mediastin - la nivelul ei se afl hilul

pulmonar, locul unde intr sau ies din plmni vasele, nervii i bronhia principal;

in descrierea anatomic clasic, plmnii sunt formai din lobi - fiecare lob pulmonar este

format din segmente;

segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional a plmnilor, fiecare plmn fiind

format din cte zece segmente pulmonare;

la rndul su, segmentul pulmonar este alctuit din lobuli pulmonari unitatea morfologic i

funcional a segmentului pulmonary;

ddin punct de vedere structural plamanii sunt constituii din: arborele bronic, lobuli (formaiuni

piramidale, situate la nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic), ramificaiile vaselor
pulmonare i bronice, nervi i vase limfatice, toate cuprinse n esut conjunctiv;

bronhia principal se mparte n bronhii lobare, iar acestea, la rndul lor, se mpart n bronhii

segmentare;

fiecare bronhie segmentar se divide n bronhiole lobulare, iar ele se ramific n cte trei

bronhiole terminale, care se divid n bronhiole respiratorii, terminndu-se cu acini pulmonary;

bronhiolele respiratorii, mpreun cu formaiunile derivate din ele (ducte alveolare, sacii

alveolari i alveolele pulmonare), formeaz acinii pulmonari;

un lob pulmonar e format din 30-50 de acini pulmonari;

alveola pulmonar este formaiunea cea mai caracteristic din structura plmnilor - ea are

form aproximativ sferic, msurnd cca 150 ;

alveolele pulmonare au forma unui sac, cu peretele extreme de subire, adaptat schimburilor

gazoase;

in cei doi plmni exist cca 4-6 miliarde de alveole, realiznd o suprafa de peste 160 m2

in jurul alveolelor se gsete o bogat reea de capilare;

epiteliul alveolar din peretele alveolei, mpreun cu peretele capilarului cu care

Pleura pulmonar

fiecare plmn este nvelit de o seroas, numit pleur, care are form de sac sacul pleural;

pleura prezint o foi parietal, ce tapeteaz pereii cutiei toracice (fiind n contact intim cu

pereii cavitii toracice) i o foi visceral, care nvelete plmnul;

intre cele dou foie exist o cavitate virtual cavitatea pleural, n care exist o presiune

negativ;

in cavitatea pleural se afl o lam fin de lichid pleural, un lichid seros, care favorizeaz

aderena i alunecarea foielor una fa de cealalt,

Vascularizatia plamanului
1.

Vascularizaia nutritiv
este asigurat de arterele bronice.
sngele venos din plmni ajunge n sistemul venos azygos, care se termin n vena cav

superioar;
vascularizaia nutritiv a plmnului aparine marii circulaii.
2.

Vascularizaia funcional
este reprezentat de cele dou artere pulomare, dreapt i stng, ramuri ale arterei pulmonare

care i are originea n ventriculul drept;

vascularizaia funcional aparine micii circulaii.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE
Respiraia este un fenomen vital. Respiraia este o funcie care asigur eliminarea CO2 i
aportul de O2 ctre celulele organismului.
Aceast funcie cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin i tisular.
1.

Timpul pulmonar realizeaz primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei

alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar n snge, iar CO2 n sens invers;
2.

Timpul sanguin realizeaz transportul gazelor ntre plmn - organ de aport i eliminare - i

esuturi, care consum O2 i elibereaz CO2 .

3.

Timpul tisular reprezint al treilea moment al schimburilor gazoase - respiraia intern. La

nivelul esuturilor, oxigenul ptrunde n celule, iar CO2, produsul rezidual al catabolismului, este
eliminat.
Timpul pulmonar presupune mai multe procese, care repezint etape ale respiraiei pulmonare
(ventilaia, difuziunea i circulaia).
a) Ventilaia

este o succesiune demicri alternative de inspiraie i expiraie, care reprezint deplasarea unor

volume de aer;

in timpul inspiraiei se aduce pn la nivelul alveolei aer atmosferic, bogat n O2 i practic

aproape lipsit de CO2

n timpul expiraiei se elimin aerul pulmonar, srac n O2 i bogat n CO2;

inspiraia este un act activ,

expiraia un act pasiv,

inspiraia
o ptrunderea aerului n plmni - se realizeaz prin mrirea diametrelor cavitii toracice

(anteroposterior, transversal i sagital), datorit interveniei muchilor respiratori (intercostalii,

sternocleidomastoidianul, scalenii i diafragmul).
o n cursul inspiraiei, plmnii urmeaz micrile cutiei toracice, datorit contactului
intim realizat prin pleur, i ca urmare se destind.
o presiunea intrapulmonar scade sub cea atmosferic i aerul intr n plmni.
o ncetarea contraciei muchilor respiratori, face ca diametrele cutiei toracice s revin la
dimensiunile anterioare i aerul s prseasc plmnii - deci, expiraia e un act pasiv.

capacitatea vital este volumul de aer care poate fi expulzat din plmni n cursul unei expiraii

forate, care urmeaz unei inspiraii, de asemenea forat. Valoarea sa normal este de 3 - 5 1, dar poate
varia n circumstane fiziologice i mai ales patologice,

n componena sa intr:
o volumul curent (500 ml);
o volumul inspirator de rezerv (V.I.R.), adic volumul de aer care mai poate fi inspirat n

plmn la sfritul unei inspiraii de repaus, printr-o inspiraie forat (2 000 ml)
o volumul expirator de rezerv (V.E.R.), care este volumul de aer, ce poate fi expulzat din
plmn, la sfritul unei expiraii de repaus, dac individul face o expiraie forat (1 500 ml).

o la sfritul unei expiraii forate, mai rmn n plmn aproximativ 1 500 ml aer, care
poart denumirea de volum rezidual (VR) i care este repartizat n cile aeriene i n alveole
b)

Difuziunea reprezint schimburile gazoase din membrana alveolo-capilar. Acest proces

depinde de:

diferena dintre presiunile pariale ale O2 i CO2 de o parte i de alta a membranei

alveolo-capilare, deci din alveol i din capilare;

structura membranei alveolo-capilare i procesele patologice care ngroa membrana,

ngreuiaz trecerea liber a gazelor;

suprafaa activ a membranei alveolo-capilare, care poate varia n limite mari (20 -200

m2).
c)

Circulaia pulmonar.

pentru asigurarea respiraiei pulmonare, este obligatorie i o circulaie corespunztoare,

care s permit trecerea unei cantiti normale de snge;

debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaiei generale, dar presiunile i

rezistenele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.

aceast caracteristic, esenial pentru respiraie, ine de marea distensibilitate i

capacitate a circulaiei pulmonare.

datorit acestor proprieti, circulaia pulmonar tolereaz mari creteri de debit fr

modificri de presiune, fenomene care nu se ntmpl n circulaia general.

In unele stri patologice pot aprea tulburri ale ritmului respirator, ntlnind n acest sens mai
multe tipuri de respiraii :
1. Respiraia de tip Cheyne-Stokes
este o respiraie periodic, caracterizat prin alternane de polipnee i apnee;
respiraiile cresc progresiv n amplitudine i frecven, ating un apogeu, apoi descresc pn ce
nceteaz;
perioada de apnee dureaz 10 pn la 20 de secunde, dup care ciclul rencepe;
acest tip de respiraie se ntlnete n insuficiena cardiac stng, n ateroscleroza cerebral, n
tumori i accidente vasculare cerebrale, uremii etc.
2. Respiraia de tip Kussmaul

10

 este o respiraie n patru timpi: inspiraie-pauz-expiraie-pauz;

micrile respiratorii sunt profunde i zgomotoase;
apare n coma diabetic.
3. Respiraia de tip Biot
se caracterizeaz prin cicluri de respiraii ntrerupte de perioade de apnee de 5 pn la 20 de
secunde;
este o respiraie agonic.
Capitolul II. GRIPA

Epidemiile de gripa continua sa reprezinte o importanta problema de sntate publica. n

SUA se nregistreaz n medie
complicaiilor

150.000 de spitalizri

i 120.000 de decese pe an datorate

gripei. Costurile se ridica la 14,6 miliarde de $/epidemie de gripa, din care 1,4

miliarde sunt costuri medicale i 13,2 miliarde sunt costuri sociale (absenteism profesional).
Dei exista de mult timp un vaccin antigripal eficient i diferite substane antivirale
active, epidemiile de gripa continua sa apar, in acest context a aprut o noua clasa de substane
active pe virusurile

gripale, reprezentata de inhibitorii

de neura- minidaza (zanamivir i

oseltamivir).
Definiie: gripa (influenza) este 0 infecie virala acuta, tebrita. generalizata, care afecteaz cile
respiratorii superioare i inferioare.

Etiologie
Gripa este produs de virusurile gripale (serotipurile A, B i C) - Myxovirus influenzae
ncadrate n familia Orthomyxoviridae, genul Orthomyxovirusuri.
Virionul gripal poate avea form sferic, oval sau filamentoas; are un diametru de 80 120
nm i ARN monocatenar. n structura virusului gripal se disting dou poriuni:
a. Anvelopa este format dintr-un

strat dublu lipidic pe suprafaa cruia se gsesc

structuri glicopeptidice, ca nite proeminene aciculare, n numr de 500: 400 molecule de

11

hemaglutinin(H) i 100 molecule de neuraminidaz (N).2

Hemaglutininele au rol n ataarea virusului pe receptorii specifici ai celulei-gazd i,
deci, n declanarea infeciei. Hemaglutininele sunt structuri antigenice de suprafa fa de care apar
anticorpi specifici: inhibitori ai hemaglutinrii i neutralizani. Ele aglutineaz eritrocitele a cel puin
22 specii de animale diferite, prin interaciunea dintre H i receptorii specifici de pe eritrocite; acest
fenomen de aglutinare este inhibat de anticorpii specifici fa de H i reprezint principiul reaciei de
hemaglutino-inhibare (HAI) (reacia Hirst), util n diagnosticul pozitiv al gripei. Hemaglutininele sunt
cel mai frecvent implicate n procesele de variaie antigenic ale virusurilor gripale. Se cunosc 16
subtipuri de H (toate fiind prezente la virusurile gripale aviare iar la om doar 3 : H1, H 2, H 3) ; ele
conin antigene comune de subtip i specifice de tulpin.
Neuraminidazele (N) conin antigene de suprafa comune de subtip. Se cunosc 9
subtipuri (la om fiind prezente doar

N1, N

). Neuraminidaza este o enzim care favorizeaz

penetrarea mucusului respirator protector, de ctre virusul gripal, permind hemaglutininelor s se

ataeze pe receptorii specifici de la nivelul celulelor epiteliale ciliate, prin ndeprtarea acidului sialic
(acidul N-acetil-neuraminic) din mucinele tractului respirator (glicoproteine care conin acid sialic i
care pot interfera cu ataarea virusului la suprafaa epiteliului respirator). n acest fel, neuraminidazele
confer fiecrei tulpini de virus infeciozitate dar i capacitatea de a se rspndi repede la noi celule
indemne adiacente sau din vecintate ( previne agregarea virionilor nou formai pe suprafaa celulei
infectate sau a resturilor din celula degradat, prin ndeprtarea resturilor de acid sialic eliminnd
astfel receptorii de suprafa ai hemaglutininelor).
Hemaglutininele i neuraminidazele confer virusului gripal specificitate de subtip i variant ;
sunt imunogene i produc rspuns imun specific protector pentru toat viaa.
n structura anvelopei, mai exist o protein de membran, proteina M2, dei n numr mai mic.
Sub nveliul lipidic se afl o protein de matrice, proteina M1 care confer stabilitate
virionului.
b. Nucleocapsida sau ribonucleoproteina (antigenul solubil al virusului gripal) este format
dintr-o nucleoprotein (NP), cu 3 protein-polimeraze (PB1,PB2 i PA -> protein- polimeraz care
induce degradarea proteinelor celulei-gazd printr-un mecanism necunoscut) i 8 fragmente de genom
2

2. Aram Victoria. Viroze respiratorii, Gripe, Pneumonii infecioase - Curs universitar", vol. II, sub reacie Prof. Dr.

Mircea Chiotan. Ed. Shik, Bucuresti, 1997; pag:143-158.

12

ARN. Aceste proteine virale sunt inte pentru limfocitele T citotoxice (CTL). n celulele infectate se
gsesc 2 proteine virale non-structurale : NS1 i NS2 (proteine de export nuclear sau NEP). Un
numr mic de NEP poate fi prezent i n interiorul virionilor. Nucleocapsida confer specificitate de tip
virusului gripal :
- tipul A, generator de pandemii sau mari epidemii ;
- tipul B, generator de epidemii locale sau regionale ;
- tipul C, generator de cazuri sporadice sau de mici epidemii locale
Cele dou structuri antigenice din nveli (anvelop) mai ales hemaglutinina i mai rar
neuraminidaza pot suferi diverse variaii structurale :
a. Variaii antigenice minore ( drift antigenic) constnd n modificri n secvena
aminoacizilor celor 2 glicoproteine de suprafa. Se produc la intervale de unu sau mai muli ani, sub
influena strii de imunitate a populaiei. n urma acestor mutaii apar noi variante ale unui subtip
de virus gripal A care pot declana epidemii.
b. Variaii antigenice majore ( shift antigenic) produse printr-un proces de reangajare a
genelor virale. Sunt variaii antigenice brute care genereaz noi subtipuri de virus gripal A fa de
care populaia nu are imunitate, capabile s produc o mare epidemie sau chiar o pandemie.
Virusul gripal A sufer cel mai frecvent variaii ; virusul gripal B este unitar antigenic cu
variante antigenice minore (2 subtipuri de H i N) ; virusul gripal C este unitar antigenic, fr
variaii antigenice.
Virusurile gripale au rezisten sczut n mediul extern ; supravieuirea lor este favorizat de
umiditatea relativ sczut i temperaturi joase.
Virusurile

gripale

aparin

familiei

Orthomyxoviridae.

Ele sunt virusuri

ARN cu

anvelopa. ARN-ul este simplu spiralat, are polaritate negativa i nu poate juca rol de ARN mesager.
Virusurile gripale (Myxovirus influenzae) pot fi mprite n 3 tipuri antigenice majore
(A,B,C). Anvelopa virala este alctuit din spiculi de hemaglutinina (HA) si neuraminidaza (NA),
un dublu strat lipidic i proteina M1. n funcie de natura HA i NA, virusurile

gripale A sunt

clasificate in mai multe subtipuri. HA reprezint principala inta a anticorpilor neutralizani.

Virusul gripal (mai ales A) se caracterizeaz printr-o mare variabilitate antigenic.
Genele care codific HA i NA se modific continuu rezultnd noi subtipuri i variante
antigenice, fata de care populaia nu este imunizata. Aceste modificri care apar mai ales in Asia,
de unde se propag spre vest, vor genera noi epidemii de gripa.

13

Epidemiologie
Rspndire geografic. Gripa are o rspndire universal iar, ca proces epidemiologic, se
poate manifesta epidemic sau pandemic (tipul A), epidemic (tipul B) sau sporadic (tipul C). n zonele
temperate, epidemiile apr aproape exclusiv n sezonul rece (lunile octombrie aprilie n emisfera
nordic) iar, n zonele tropicale, n sezonul ploios.
Sursele de infecie sunt reprezentate de persoanele infectate: bolnavi sau persoane
infectate asimptomatice (infecii subclinice). Se accept c ar putea exista i purttori de virus (infecie
latent cu virus gripal) care ar asigura pstrarea virusului ntre sezoanele epidemice. Exist i un
rezervor extrauman de virusuri gripale reprezentate de psri domenstice (pui de gin, curci,
rae) sau slbatice, porcine, cabaline, mamifere marine (foci). La aceste specii, infecia cu
virusurile gripale se poate realiza ca infecie acut clinic manifest sau nu, infecie persistent, infecie
care se poate transmite vertical sau ntre specii.
Transmiterea n grip este indirect simpl prin picturi Flgge (secreii nazofaringiene), pe
cale aerian, prin contact direct cu sursa de infecie, sau prin intermediul obiectelor proaspt
contaminate cu secreii respiratorii.
Contagiozitatea este destul de mare, mai ales n colectiviti i spaii nchise. Bolnavii sunt
contagioi, timp de 3 5 (maxim 10) zile de la debutul bolii (la copil, chiar i peste 10 zile). Este
posibil transmiterea

virusurilor gripale din rezervorul animal (porcine, psri) la om, i apoi,

transmiterea interuman a acestora.

Receptivitatea este general. Persoanele vrstnice sunt relativ mai rezistente datorit
experienei imunologice acumulate. Copiii sunt cei mai vulnerabili fa de noile tulpini de virus gripal,
de asemenea gravidele i persoanele cu imunosupresie din varii motive.
Imunitatea este specific de tulpin i are caracter protector specific pentru toat viaa.
Gripa evolueaz ciclic sub forma de:

pandemii - care survin la 10-15 ani, debuteaz de obicei n Asia de Sud-Est, dup care se
extind rapid "in pata de ulei" pe ntreg globul. Ele sunt produse mai ales de virusul
gripal A.

epidemii hivernale - care apar brusc la interval de 2-3 ani pentru virusul A, sau 5-6 ani
pentru virusul B i afecteaz peste 2/3 din populaia receptiva. Epidemiile produse de

14

virusul gripal A sunt mai extinse i mai severe, eu mortalitate ridicat la btrni, iar cele
produse de virusul B sunt mai restrnse i mai puin severe.

cazuri sporadice - care apar intre epidemii i sunt produse mai ales de virusul C, asociat
sau nu cu virusul A.3

Copiii mici, btrnii, gravidele, pacienii cu afeciuni cronice (mai ales cardio-respiratorii)
fac forme severe de gripa, cu complicaii

frecvente si letalitate mare. La batrani mortalitatea

prin gripa este de aproximativ 5%.

Vaccinarea antigripal anuala a grupelor populaionale la risc pentru forme severe scade
semnificativ morbiditatea i mortalitatea prin gripa.
Rezervorul natural de virus gripal este in principal

uman, dar s-a demonstrat

i rolul

rezervorului extrauman, porcin i aviar. Omul bolnav este contagios pe cale respiratorie, timp de 3-5
zile de la debutul clinic.
Imunitatea este specific de subtip, iar durata ei depinde de modificrile antigenice suferite
in timp de tulpina virala.
Anual, OMS monitorizeaz la nivel mondial circulaia i profilul antigenic al virusurilor
gripale precum si profilul imunitii antigripale a populaiei, in vederea preparrii vaccinului
antigripal adecvat.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Patogenie. Procesele patologice ale gripei ncep odat cu ptrunderea virusului gripal, odat
cu particulele mici de aerosoli (cu diametrul < 10 m) la nivelul cilor respiratorii superioare
unde se ataeaz i penetreaz n celulele epiteliale ciliate i pavimentoase (columnare), dac
acest proces nu este mpiedicat de mijloacele

de aprare local ale organismului-gazd: anticorpii

secretorii specifici de tip IgA, mucoproteinele nespecifice (de care virusul gripal se poate ataa) sau
aciunea mecanic a transportului muco-ciliar. Producia local (n cile respiratorii) de interferon, ca
urmare a infeciilor repetate cu alte virusuri cu tropism respirator negripale, poate explica rezistena la
boal a unor persoane n timpul unei epidemii de grip.
Neuraminidaza, enzim de natur glicoprotein din structura anvelopei virionului gripal, scade
3

2. Aram Victoria. Viroze respiratorii, Gripe, Pneumonii infecioase - Curs universitar", vol. II, sub reacie Prof. Dr.

Mircea Chiotan. Ed. Shik, Bucuresti, 1997; pag:143-158.

15

vscozitatea stratului de mucus respirator protector, prin substituirea acidului neuraminic de la acest
nivel, permind virusului gripal s se ataeze, prin hemaglutinin din anvelop, de receptorii specifici
de la nivelul celulelor-gazd receptive. Dup ptrunderea n celula-gazd a virusului gripal, ncepe
replicarea viral care duce la moartea celulei prin cteva mecanisme: inhibarea sintezei proteinelor
celulei-gazd care duce la distrugerea (necroza) celulelor ciliate respiratorii, i apoptoz (o form de
moarte celular caracterizat prin fragmentarea ADN-ului
nuclear). n cazul infeciei cu serotipul A a virusului gripal se pare c o protein viral
neobinuit a acestui serotip, codat de o a doua structur a genei PB1 (protein-polimeraz)
numit PB1-F2, are un rol n inducerea apoptozei prin intoxicarea mitocondriei. Replicarea viral
dureaz 4 6 ore fiind urmat de eliberarea noilor virusuri (rezultai din replicarea viral) care
continu timp de cteva ore nainte ca s aib loc moartea celulei-gazd. Neuraminidaza, prin
degradarea inhibitorilor nespecifici din cile respiratorii, favorizeaz rspndirea virusului la
nivelul celulelor indemne, adiacente i nvecinate, unde este iniiat infecia (prin ataarea i
ptrunderea virusului n aceste celule-gazd). n cursul ctorva cicluri replicative, un numr mare de
celule epiteliale ciliate sunt eliberatoare de virus i mor, ca urmare a replicrii virale, ducnd la apariia
leziunilor distructive la nivelul epiteliului tractului respirator cu descuamarea n lumen a celulelor
ciliate lezate. Concomitent apare

un infiltrat cu celule mononucleare (limfocite i histocite i

edem n submucoas).
Infecia viral se poate extinde, prin contiguitate, i la nivelul arborelui traheo-bronic i uneori
la nivelul parenchimului pulmonar (unde virusul gripal poate s ajung i prin inhalaie) chiar dac
infecia gripal rmne, n general, o infecie respiratorie extrapulmonar.
Manifestrile clinice din grip sunt dominate de simptome sistemice dei replicarea viral se
limiteaz, de cele mai multe ori, la tractul respirator. Simptomele sistemice sunt provocate probabil, de
citokinele (interferon tip I, factor necrotic tumoral, interleukina 6, IL-8) eliberate de celulele infectate
i de limfocitele care rspund la prezena n circulaia sistemic a unor produse de dezintegrare a
celulelor-gazd sau de natur viral, rezultate n urma replicrii virale.
Viremia apare uneori (rar) n grip i doar atunci cnd organismul nu rspunde la timp prin
anticorpi neutralizani i nespecifici din snge sau cnd se produce o cantitate insuficient de interferon
la nivelul mucoasei cilor respiratorii. Secundar viremiei, poate avea loc rpndirea extrarespiratorie a
virusului gripal la nivelul diferitelor esuturi i organe: miocard, sistem nervos central, ficat, rinichi,
tub digestiv, corticosuprarenal. n cursul evoluiei infeciei gripale pot s

16

apar i fenomene de coagulare intravascular diseminat.

Infecia cu virus a celulelor mononucleare din sngele periferic (polimorfonucleare, limfocite i
monocite) este neproductiv dar se asociaz cu defecte n funcia celular care poate fi important
pentru patogeneza complicaiilor prin suprainfecii bacteriene. Acestea includ defecte n fagocitoz,
chemotactismul PMN i n apariia reaciilor oxidative, precum i scderea proliferrii i stimulrii
celulelor mononucleare. Deficienele n funcia celulelor mononucleare sunt mediate de replicarea
viral dar, posibil, i de efectele toxice directe ale unor proteine virale (hemaglutin, neuraminidaz,
nucleoproteina viral).
Imunologie. Virusul gripal se gsete n tractul respirator cu 24 ore nainte de debutul
bolii; titrul de virus crete rapid i rmne crescut timp de 24 48 de ore iar, apoi, descrete rapid
rmnnd titruri joase de virus timp de 5 -10 zile (titruri mai mari i care persist mai multe zile sunt
posibile la copii).
Infecia induce formarea anticorpilor local i sistemic, precum i rspuns din partea celulelor T
citotoxice; att rspunsul imun umoral ct i cel mediat celular joac rol n vindecare i rezisten fa
de reinfecie.
Rspunsul imun umoral
a. Rspunsul sistemic n anticorpi. Infecia duce la apariia anticorpilor serici fa de
glicoproteinele de nveli (H i N din anvelopa virionului gripal) precum i fa de proteinele
structurale (proteina M2 i proteina de matrice M1) i nucleoprotein (NP).
n a doua sptmn de la momentul infectant apar anticorpi serici de tip IgM, IgG i IgA fa
de H; n cazul reinfeciei rspunsul n anticorpi este mult mai rapid. Anticorpii anti H neutralizeaz
virusul.
Anticorpii anti-N apar, n paralel cu anticorpii H. Titrul maxim de anticorpi anti-H i anti- N
este atins n sptmnile 4 7 dup momentul infectant; scade treptat, apoi, dar anticorpii pot fi
decelai luni i ani de zile.
Anticorpii anti-H neutralizeaz virusul gripal (reducnd infectivitatea) la un titru de 1:40,
evideniai prin reacia de hemaglutinoinhibare (HAI), sau la un titru de 1:8, prin testul de
neutralizare, asigurnd protecie fa de reinfecia cu aceeai tulpin.
Anticorpii anti-N Impiedic eliberarea virusului din celulele infectate i, astfel, se reduce
intensitatea rspndirii virusului la noi celule i, respectiv, influeneaz evoluia bolii n ceea ce
privete severitatea ei.

17

Anticorpii fa de proteinele virale (M sau NP) sunt anticorpi fixatori de complement

(predominant de tip IgM); ei nu sunt neutralizani i nu au rol n imunitatea protectoare; sunt utili n
diagnosticul infeciei recente; dispar n cteva sptmni sau luni.4
b. Rspunsul n anticorpi la nivelul mucoasei respiratorii. Anticorpii locali au rol important
n protecia fa de infecia cu diferite variante antigenice ale virusului gripal. n secreiile
nazale se gsesc anticorpi de tip IgA i IgG. Anticorpii IgG specifici anti-HA din secreiile nazale
sunt predominant de tip IgG1 iar nivelul lor este corelat cu nivelul seric al anticorpilor IgG1
specifici anti-H; deci anticorpii IgG1 ajung n secreiile nazale din circulaia sistemic. Anticorpii
IgA specifici anti-H din secreiile nazale sunt predominant de tip IgA1, sugernd sinteza local a
acestora.
Rspunsul imun celular
Rspunsul n anticorpi anti-H este dependent de celulele T (mai ales clasa II). Celulele
+

CD4

asigur ajutor (Th) celulelor B pentru a produce anticorpi anti-H i anti-N. Celulele Th
+

specifice virusului gripal promoveaz generarea limfocitelor T citotoxice CD8

specifice virale.

Rspunsul imun de tip Th1 ofer protecie fa de infecia viral. Producia de citokine de tip Th2 (IL4, IL-5, IL-6, IL-10) intervine n clearance-ul viral.
Celulele infectate cu virusul gripal pot fi lizate fie de aciunea anticorpilor n prezena
complementului,

prin

citotoxicitatea

celular

dependent

de

anticorpi,

fie

prin

aciunea

limfocitelor T citotoxice (Tc). Rspunsul n limfocite Tc fa de infecia cu virusul gripal atinge un

maximum n a 14-a zi dup momentul infectant.
Anatomie patologic. n grip, virusul se localizeaz, se multiplic i determin modificri
histo-patologice, n principal, la nivelul cilor respiratorii superioare i inferioare. Apare inflamaie
difuz la nivelul laringelui, traheei
i broniilor cu congestia mucoasei, vacuolizarea celulelor epiteliale ciliate cu descuamare extins
a epiteliului pavimentos ciliat, infiltrat celular cu limfocite i histocite i edem n submucoas. n
formele severe, modificrile
histologice pledeaz pentru o traheo-bronit necrozant: ulceraii, zone hemoragice, membrane
hialine, infiltrat inflamator srac n PNM. n cazul evoluiei favorabile a gripei cu vindecare, se
4

1. Angelescu M. Terapia cu antibiotice. Ed. Medical, Bucureti, 1998. Pag: 37-98; 279-319; 321-343.

18

regenereaz rapid stratul de celule

epiteliale cu pseudometaplazie.
Pneumonia viral primar este o complicaie rar dar sever. Sunt prezente leziuni interstiiale
cu hiperemia submucoasei, hemoragie focal, edem i infiltrat celular cu mononucleare. Uneori n lobii
inferiori este prezent o alveolit sero-hemoragic cu prezena, n alveole, a fibrinei i a edemului.
Datorit tropismului virusului gripal pentru endoteliul capilarelor alveolare apare hipeemia acestora cu
hemoragie intraalveolar. n tractele alveolare i n alveole pot fi prezente membrane hialine acelulare.
n gripa sever apar leziuni de degenerescen la nivelul miocardului, ficatului i
corticosuprarenalei. La nivelul sistemului nervos central, rinichiului i mucoasei tractului digestiv se
constat hiperemie, zone hemoragice (cu vasodilataie, edem, infiltraie celular, rupturi vasculare).

TABLOU

CLINIC

Incubaia gripei este de 1 2 zile (18 72 ore).

Debutul este brusc cu fenomene generale infecioase: frisonete, febr, cefalee, mialgii, astenie
marcat, stare general alterat. Uneori, debutul este brutal, apoplectiform,

cu colaps circular i

deces n 24 48 ore.
n perioada de stare, tabloul clinic este dominat de simptomele toxice generale: febr cu durat
de 1 7 zile (uneori, dup 2 3 zile febra scade pentru a reaprea n ziua 3 4 de la debutul
bolii realiznd aspectul

bifazic al febrei, aa numitul V gripal), cefalee, globalgii i mialgii

intense (la nivelul muchilor extremitilor, rahialgii), astenie i adinamie marcate. Sindromul cataral
respirator poate fi absent, discret sau clinic manifest: odinofagie cu disfagie, obstrucie nazal, ochi
lcrimoi cu senzaie de arsur i fotofobie, tuse seac nsoit de dureri retrosternale, uneori insomnii
sau somnolen, apatie sau iritabilitate, confuzie (mai ales la pacienii vrstnici). La examenul
obiectiv se evidenieaz: facies vultuos, congestie conjunctival, congestie faringian, adenopatie
cervical, uneori raluri bronice diseminate i tranzitorii.
n cursul evoluiei gripei pot s apar i alte manifestri clinice: semne cardio-vasculare

19

(bradicardie relativ, scderea tensiunii arteriale, zgomote cardiace mai asurzite, modificri EKG, cel
mai frecvent alterarea undelor T), tulburri digestive rareori (inapeten, greuri, vrsturi, limb
uscat cu depozite albicioase), afectare hepatic n formele severe (cu creterea
transaminazelor serice), splenomegalie, afectare renal rar (proteinurie i hematurie discrete),
manifestri hemoragipare n formele severe (epistaxis, sput sanghinolent, menoragie).
Tabloul clinic realizat de serotipul B al virusului gripal este asemntor dar formele clinice i
evoluia sunt mai uoare. Infecia cu virusul gripal serotip C realizeaz fie tablou clinic de grip,
fie de infecie acut a cilor respiratorii (uneori chiar pe fond de afebrilitate).
Evoluie. n general, febra cedeaz n 3 5 (7) zile, cu dispariia manifestrilor clinice din
perioada de stare.
Convalescena poate dura 1 2 sau mai multe sptmni cu persistena unor simptome:
subfebriliti, astenie, stare de ru general, puls instabil, tuse seac.
Gripa aviar. Virusurile gripale A aviare pot infecta, rar, omul i sunt relativ restrictive n
abilitatea lor de a se replica la om. Pot infecta o mare varietate de psri domestice (gini, rae, curcani)
i slbatice (psri acvatice). Creterea numrului mare de psri infectate ar putea duce la apariia
unor mutaii genetice care ar face mai uoar transmiterea virusurilor gripei aviare la om precum i
transmiterea lor interuman. Infecia simultan, la om, cu un virus gripal uman i unul aviar ar putea
face posibil un schimb de material genetic ntre cele dou virusuri cu apariia unor noi subtipuri virale
care se pot transmite i de la om la om. Virusul gripal aviar poate infecta porcul (care are, la nivelul
epiteliului traheal, receptori i pentru virusul aviar i pentru cel care infecteaz mamiferele) unde poate
avea loc schimb de material genetic conferindu-i, astfel, virusului gripal aviar capacitatea de a se
transmite la om.
Infeciile cu virusurile gripale aviare la om sunt rare. Majoritatea cazurilor provin din mediul
rural la persoane cu profesii (dar nu toate) care implic contactul direct cu psrile infectate sau
deja moarte din cauza infeciei cu virusul gripei aviare (n ultimele 7 zile). Nu s-a nregistrat nici un caz
de mbolnvire cu virusul gripei aviare la persoane care au consumat carne de pasre sau ou prelucrate
termic. Au aprut cazuri de grip aviar la persoane care au cltorit ntr-o zon n care au fost
raportate cazuri de grip aviar n ultimele 10 zile.5
Psrile infectate elimin, odat cu excrementele, o mare cantitate de virusuri care
5

1. Angelescu M. Terapia cu antibiotice. Ed. Medical, Bucureti, 1998. Pag: 37-98; 279-319; 321-343.

20

contamineaz praful, solul i cutile psrilor unde virusul supravieuiete mult timp (4 zile la o
0

temperatur de 22 C i 30 de zile la 0 C). OMS apreciaz c gripa aviar la om s-ar putea rspndi
pe tot globul n 3 luni i s infecteze jumtate din populaia globului ntr-un an. La psrile domestice,
infecia cu virusurile gripale aviare poate evolua fie ca o infe cie asimptomatic sau limitat la
mucoasa respiratorie i gastro-intestinal (provocat de agent patogen cu virulen sczut) sau o
infecie sistemic cu interesarea creierului i a altor organe, rapid progresiv i sever, cu mortalitate de
aproape 100% (virulen crescut a virusului).
Virusul gripal A aviar are structur similar cu virusul gripal A uman. Toate cele 15 subtipuri de
hemaglutinin i toate cele 9 subtipuri de neuraminidaz se pot ntlni la virusurile gripale aviare. n
ultimii 10 ani, au aprut cazuri sporadice la om cu subtipurile H7, H 9 i H5. Tabloul clinic realizat de
infecia cu virusul H7 la om a fost acela de conjunctivit i pneumonie viral (cu AH7N7 avnd ca
surs de infecie foca infectat sau cu AH7N7 avnd ca surs de infecie puii de gin sau alte psri de
curte. Evoluia poate fi sever sau chiar fatal, mai ales cnd este prezent pneumonia. Sunt posibile
infeciile asimptomatice cu virusul AH7N3 (demonstrate prin serologia pozitiv) la contacii cu psri
infectate.
Infecia cu virusul gripal aviar AH9N2 la om a aprut n urma unei expuneri masive la
secreii ale psrilor de curte infectate, din ferme sau piee de psri. Virusul a fost izolat din aspirat
nazo-faringian. Manifestrile clinice au fost de tipul influenza-like iar formele de boal au fost medii,
cu evoluie favorabil i vindecare complet.
Infecia cu virusul gripal aviar AH5N1 la om a fost raportat prima dat n anul 1997 (n
Hong-Kong). Principala surs de infecie este reprezentat de psrile acvatice migratoare din
Asia. Virusul este cu nalt potenial letal. Se disting 10 variante diferite antigenic i multiple
subvariante antigenice. Afecteaz persoane de toate vrstele (de la 3 luni la 75 de ani);
mortalitatea este mai mare la pacienii cu vrsta de 10 19 ani, i mai sczut, la persoanele cu vrsta
de peste 50 de ani.
Manifestrile clinice ale infeciei umane cu virusul gripal aviar AH5N1 debuteaz cu simptome
nespecifice: febr, cefalee, mialgii, odinofagie, tuse. Afectarea tractului respirator cu prezena
pneumoniei gripale (infiltrat alveolar difuz i multifocal) i, rareori, a coleciei pleurale
poate duce la fenomene de detres respiratorie care necesit, uneori, ventilaie mecanic.
Fenomenele digestive (dureri abdominale, vrsturi, diaree apoas) pot preceda cu cteva zile
(7 zile) fenomenele respiratorii. Pot fi prezente i fenomene de encefalopatie i hemoragipare

21

(epistaxis, gingivoragii). Afectarea hepatic cu necroz hepatic centrolobular (cu transaminaze

crescute), leucopenia, limfopenia i trombocitopenia sunt semne de prognostic nefavorabil. Poate fi
prezent i afectarea renal (necroz tubular acut).
Gripa porcin este provocat de infecia cu virusul gripal AH1N1 care se poate transmite i
interuman. Se manifest clinic la fel ca i gripa sezonier dar cu o frecven mai mare a fenomenelor
digestive (vrsturi, diaree). Evoluia clinic este, n general, uoar. n cursul pandemiei de grip
AH1N1 s-a constatat c aproximativ 60% din cazuri au aprut la pacieni cu vrsta sub 18 ani.
Testele serologice au dovedit c 1/3 din persoanele cu vrsta peste 60 de ani aveau titru de anticorpi
neutralizani anti- AH1N1 160, care asigur protecia fa de infecia cu acest virus.
FORME CLINICE
Dup intensitatea manifestrilor clinice, pot s apar variate forme clinice de boal:
uoar, forme medii (cu simptomatologia descris anterior), forme severe, toxice i hipertoxice.
PROGNOSTIC
Formele medii, comune, de grip au evoluie favorabil. Formele severe au evoluie grav,
uneori rapid spre deces.
Prognosticul este rezervat la vrstele extreme (sugari, vrstnici), gravide, pacieni cu suferine
cronice cardiace, respiratorii, pacieni cu imunitate compromis (diabet, hepatit cronic, ciroz
hepatic, alte cauze de imunosupresie).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice (prezena unor cazuri
similare sau n contextul de epidemie sau pandemie), a datelor clinice (fenomene toxice generale,
manifestri catarale respiratorii deseori absente sau discrete) i a examinrilor de laborator.
Diagnosticul pozitiv este uor n cursul epidemiilor de gripa, bazndu-se numai pe criterii
clinico-epidemiologice.
Examinrile de laborator nespecifice evideniaz: VSH normal sau discret crescut,
leucogram caracteristic infeciilor virale (leucopenie cu neutropenie, limfocitoz, hipo- sau
aneozinofilie), uneori trombocitopenie, creatinfosfokinaz seric crescut (la pacienii cu mialgii
intense).
Stabilirea diagnosticului pozitiv de certitudine const n diagnosticul etiologic al gripei pe baza
examinrilor virusologice i serologice.
Evidenierea virusului n secreiile respiratorii (lichid de spltur nazo-faringian, secreii

22

nazale) se face prin

imunofluorescen direct n 3 ore sau izolarea lui prin inoculri pe oul

embrionat (n 3 zile) sau pe culturi de esuturi (celule renale de maimu sau fibroblati umani).
Examenele serologice evideniaz anticorpii specifici fa de virusul gripal care apar dup
sptmni de la infecie. Acetia se evideniaz cu urmtoarele tehnici: ELISA (anticorpi de tip IgM i
IGG anti-H i Anti-N), testul de neutralizare i reacia de hemaglutino-inhibare (anticorpi anti-H),
reacia de fixare a complementului (anticorpi fa de proteina M i nucleoprotein NP a cror
prezen denot o infecie recent).
Diagnosticul diferenial se face cu alte infecii respiratorii virale, debutul altor boli infecioase
febrile.
Pentru cazurile suspecte de gripa, survenite din afara unei epidemii, sunt necesare confirmri
virusologice si/sau serologice.
Gripa nu trebuie confundat clinic cu infecii

respiratorii virale .non-gripale", care sunt

foarte frecvente (3-6/an pentru fiecare individ). In gripa tabloul clinic este dominat de
manifestrile

generale (febra, cefalee, mialgii),

In timp ce n infeciile virale non-gripale

predomina manifestrile catarale respiratorii.

Vor fi prezentate criteriile de diagnostic pentru diferitele forme clinice de gripa.
1. Forma comuna de gripa se caracterizeaz prin:

apariia simultana a unui numr mare de cazuri cu simptomatologie

de gripa, la toate

grupele de vrsta, mai ales n colectiviti, dar i in familii.

extinderea rapida a epidemiei in populaie, cu atingerea unui vrf epidemic dup 2-3

saptamini, cnd sunt afectate peste 2/3 din populaie. Epidemia sa stinge treptat dup 4-6 sptmni
de la apariia primelor cazuri.

debut brusc, dup o incubaie scurta (24-72 de ore) cu: sindrom infecios (febra mare 39-

40C, frisoane, modificarea strii generale, anorexia, astenie) i sindrom algic (cefalee intensa
retroorbitala, mialgii i artralgii difuze, lombalgii, cervicalgii).

apariia dup 2-3 zile a sindromului respirator: rinoree, disfagie, odinofagie, distonie,

arsuri retrosternale,

tuse seaca dureroasa. Simptomatologia

respiratorie

este discreta, fiind

mascata de intensitatea sindromului infecios i algic.

Examenul obiectiv este srac (hiperemie conjunctivala si faringiana difuza, limba sabural,
raluri bronice).

23

Evoluia formelor comune de gripa este benigna i autolimitanta, cu dispariia febrei In 5-7
zile. Tusea si astenia pot persista cteva sptmni.6
2. Forma "maligna"

(sever) de gripa este rar i deseori mortal.

Ea afecteaz mai ales btrnii, gravidele, bolnavi cu valvulopatii (mai ales stenoza mitral),
BPOC, astm bronic, diabet zaharat, ciroza hepatica, etilicii i mult mai rar tinerii sntoi.
La cteva zile dup un debut aparent banal se instaleaz un edem pulmonar lezional, care
determine o insuficienta

respiratorie acuta severa (dispnee, cianoza, tahipnee) cu hipoxemie

refractara i expectoraie deseori hemoptoica. Bolnavul prezint concomitent

stare

generala

foarte

alterata.

Manifestrile extra-respiratorii

pericardita, citoliza hepatica, insuficienta renala funcional,

febra ridicata i

posibile

sunt: miocardita,

meningoencefalita

cu tulburri de

contien pn la coma, convulsii, reacie meningeeana, semne neurologice de focar.

Evoluia este de obicei

fatal in pofida tratamentului

intensiv

i a asistentei

respiratorii. Putinii supravieuitori pot rmne cu sechele respiratorii severe (fibroz pulmonara
difuza).
Explorrile paraclinice mascara amploarea tulburrilor fiziopatologice i extensia lezional:

Radiografia pulmonata arata un edem pulmonar extensiv i difuz.

Hemograma

Studiul gazelor sngelui si al echilibrului acido-bazic arata hipoxemie severa i acidoza

evideniaz

hiperleucocitoza

(in absenta unei suprainfecii bacteriene).

hipercapnic.

Examenele biochimice pot evidenia creteri: ale ALAT, ureei i creatininei.

Pe EKG apar modificri sugestive de miocardit sau pericardita.

Examenul bacteriologic al sputei (frotiuri, culturi) arata o flora bacteriana toarte srac.
3. Forme clinice de gripa in funcie de teren:
La btrni, gravide, valvulopai, pacieni

cu BPOC apar forme severe de gripa (uneori

"maligne"), cu complicaii frecvente i mortalitate ridicata.

La sugari

incidenta

gripei

este mai mica fa de incidena

altor viroze non-gripale

(adenovirusuri, virusuri paragripale, virus sinciial respirator, enterovirusuri).

mbrac un tablou de rinofaringita

Dei gripa poate

banala, deseori apar forme severe cu laringita (crup gripal),

4. Chiotan M. Boli infecioase. Ed. National, Bucuresti, 1998; pag: 40-100; 133-137; 197- 200; 203-210.

24

broniolit capilara, bronhopneumonie. Adeseori pe primul plan se afla afectarea muscular cu

rabdomioliz i creterea enzimelor musculare (LOH, CPK, TGO).
La gravida gripa mbrac deseori forme severe (uneori ..maligne") cu complicaii severe.
In primul trimestru

de sarcina gripa poate avea efect abortiv. Efectul teratogen al virusului

gripal nu a fost clar demonstrat.

La aduli i la persoanele vaccinate apar fie forme comune de gripa. fie forme atenuate si
inaparente, dar cu rol important in extinderea epidemiei.

COMPLICAII
Virusul gripal poate produce urmtoarele categorii de complicaii:
a) Complicaii respiratorii:
Pneumoniile interstiiale (atipice) gripale apar att la adulii sntoi cat i la pacienii tarai.
Ele sunt caracterizate printr-o discrepan intre simptomatologia clinic banal (tuse seaca, examen
obiectiv normal) i importanta modificrilor

radiologice. Aspectele radiologice pot fi variate:

pneumonie interstiial hiliobazal banal, infiltrate localizate micronodulare, opaciti in banda,

imagini sistematizate. Examenul bacteriologic al sputei arata flora srac.
Evoluia este spontan favorabil cu vindecare in 2-3 sptmni i nu este influenat de
antibiotice. Pneumonia interstiial gripala poate evolua spre pneumonie mixta prin suprainfecie
bacteriana.

Reaciile pleurale

serofibrinoase

care nsoesc

pneumonia gripala

sunt frecvente.

Rareori apar pleurezii

izolate, in cantitate mica, cu celularitate limfocitar. Evoluia este favorabil cu

vindecare fara sechele.

Pneumonia acut sever edematoas i hemoragica definete gripa "maligna".

25

 Crupul gripal este o laringit sub-glotica edematoas, care apare mai ales la sugar i copilul mic.
Se manifesta clinic prin dispnee inspiratorie

intensa, cu tiraj, distonie/afonie,

tuse intensa,

modificarea strii generale. In majoritatea cazurilor este necesara spitalizarea.7

Broniolita capilar apare mai ales la sugar i evolueaz rapid ctre insuficiena respiratorie acuta
severa, care impune spitalizarea.
b) Complicaiile extrarespiratorii apar mai ales la grupele de risc. Acestea sunt:
Complicaii cardiace: miocardite

i/sau pericardite,

asociate cu decompensri cardiace si/sau

colaps.
Complicaii neurologice: meningita limfocitar, meningo-encefalit,

mielit, poliradiculonevrita

(Guillain Barre). Puncia lombar i examinarea cito-biochimica a LCR este obligatorie.

Reacii cutanate: erupii rujeoliforme, scarlatiniforme, alopecie pseudopeladica (foarte rar).
Miozita cu rabdomioliz la sugar (creterea CPK, mioglobinurie).
Complicaii digestive: greaa, vrsturi, diaree sau afectare hepatica cu citoliza (creterea ALAT).
insuficien renal acut.
c) Complicaiile prin suprainfectare bacterian reprezint principalul factor de gravitate in gripa.
Leziunile mucoasei tractului respirator favorizeaz suprainfecia

bacteriana. Aceasta

este cu att mai frecventa i mai grava cu cal pacientul are afeciuni respiratorii preexistente
(bronita cronic, BPOC, mucoviscidoz etc).
Bacteriile cele mai frecvent implicate in suprainfecie sunt: H. influenzae, pneumococul i
stafilococul auriu.
Se suspecteaz o suprainfectare

bacteriana atunci cnd: febra reapare sau persista mai

mult de 7 zile; secreiile devin purulente: apare leucocitoza cu neutrofilie; se altereaz starea
generala i funcia respiratorie.
Tablourile clinice de suprainfecie bacteriana sunt:
In sfera ORL: sinuzite, otite, laringite. Ele apar mai ales la copil.
Supuraiile bronice apar mai ales la pacienii cu bronit cronica, BPOC, astm bronic, sechele
dup TBC. Ele produc frecvent decompensarea unei insuficiente respiratorii cronice.
7

5. Gherasim L. Bolile aparatului respirator. n: "Medicin Intern", vol. I. Ed. Medical, Bucuresti, 1995; pag:

13-18, 18-38; 38-91.

26

 Pneumoniile

si bronhopneumoniile

bacteriene sunt cele mai frecvente forme de suprainfectie

bacteriana, att la individul anterior sntos cat si la cel tarat. In majoritatea cazurilor ele apar dup
6-8 zile de evoluie a gripei. Uneori apar concomitent cu pneumonia interstiial gripal.
Evoluia sub un tratament antibiotic corect este favorabil n majoritatea cazurilor.
Pleureziile purulente uni sau bilaterale pot apare tardiv dup gripa i sunt de obicei nchistate,
lsnd sechele severe. Ele sunt secundare unui proces pneumonic cu bacili gram negativi sau
stafilococ.
d) complicaii datorate tratamentului:
Sindromul

Reye se ntlnete la copiii cu gripa A sau alte infecii virale (varicela) tratai cu

aspirina. EI const ntr-o encefalopatie asociat cu degenerescen hepatic care are evoluie letal
n 10-40% din cazuri. Manifestrile
precedate de grea i vrsturi.

clinice apar la cteva zile de la debutul gripei i pot fi

Ulterior apare ob- nubilare, coma, delir, convulsii,

tulburri

respiratorii.
La examenul LCR se constat: discret pleiocitoz limfocitar cu albuminorahie norrnal.
n ser se deceleaz hiperamoniemie,

hipoglicemie.

citoliz hepatic i scderea concentraiei

de protrombin.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Investigaiile paraclinice n grip se pot clasifica n nespecifice i specifice.
1) Investigaii nespecifice

nu se recornand de rutin n formele comune de grip, tratate

ambulator. Ele sunt utile n formele severe i complicate.

Radiografia pulmonar este indicat n formele severe de grip, la grupele de risc i atunci cand
se suspicioneaz

clinic o complicaie pulmonar. n forma comun de grip aspectul radiologic

pulmonar este normal sau se pot observa imagini hilifuge de pneumonie gripal.8

5. Gherasim L. Bolile aparatului respirator. n: "Medicin Intern", vol. I. Ed. Medical, Bucuresti, 1995; pag:

13-18, 18-38; 38-91.

27

Figura 15.1. Pneumonie gripala la pacient tanar imunocompetent.

Forma mixta de pneumonie gripal, cu afectare interstiial (desen pulmonar mai accentuat perisi infrahilar) i alveolar prin suprainfecie bacterien?

Hemoleucograma, VSH-ul, fibrinogenul i proteina C reactive au valori normale in forma comun

de grip, totui se poate observa leucopenie cu neutropenie i limfomo- nocitoz. In formele severe cu
suprainfecie bacterian se instaleaz rapid leucocitoza cu neutrofilie i cresterea valorilor VSH-ului,
fibrinogenului i proteinei C reactive.
Analizele

biochimice

uzuale ale sngelui

sunt necesare pentru evaluarea formelor severe i

complicate.
EKG este necesar la bolnavii vrstnici

cu cardiopatii

cunoscute

i cnd se suspecteaz

cornplicaii cardiace (miocardita, pericardita).

Studiul gazelor sanguine i al echilibrului acidobazic se recomand numai n formele de gripa
.malign",

sau cnd se instaleaz un sindrom de insuficien respiratorie acut.

Puncia lombar cu examinarea cito-biochimic

complicaii neurologiee sau sindrom Reye.

28

a LCR este indicat dac se suspecteaz

2) Investigaii specifice
Confirmarea virusologic sau serologic a suspiciunii clinice de grip nu este necesar n
timpul unei epidemii de grip (declarat oficial), deoarece argumentele clinice i epidemiologice
sunt suficiente pentru diagnosticul de grip.
Ea este indicata pentru suspiciunile clinice de grip, survenite sporadic n afara epidemiilor
i pentru formele atipice de boal.
Diagnostieul virusologic se bazeaza pe:
Izolarea virusurilor gripale pe culturi celulare (ou embrionat) n secreiile nazofaringiene.
Ea este posibil n primele 3 zile de la debutul clinic. E o metoda laborioas i costisitoare care se
face numai n laboratoare specializate.9
Evidenierea virusului gripal prin imunofluorescen indirect n secreiile nazale este o
metod rapid de diagnostic, care n Romnia nu se face de uz curent. Ea este pozitiva n primele 3
zile de boala.
Diagnosticul serologic
Se fac 2 prelevri de snge simplu la interval de 2 sptmni i se studiaz titrul de
anticorpi n dinamic. Atunci cnd se nregistreaz o cretere de 4 ori a titrului de anticorpi ntre cele
2 prelevri reacia este pozltiv.
Reaciie serologice utilizate in grip sunt:
- Reacia de fixare a complementului (RFC)
- Reacia de hemaglutinoinhibare

(reactia

Hirst).

Ea evideniaz

anticorpii

anti-

hemaglutinina care sunt protectori, asigurnd imunitatea dup boal i dup vaccin. Reacia Hirst
este pozitiv atunci cnd la prima determinare titrul de anticorpi este mai mare 1/1280 i mai ales
atunci cnd titrul crete de 4 ori ntre cele 2 determinri.

TRATAMENT
Tratamentul trebuie difereniat n funcie de forma clinic i prezena factorilor de risc
(gravide, sugari, pacieni cu boli respiratorii cronice, cardiaci, diabetici, cirotici).
Repaosul la pat i izolarea la domiciliu sau n spital (formele complicate, toxice sau
hipertoxice) se impun n toate cazurile (prelungindu-se cteva zile i n convalescen). Regimul
9

4. Chiotan M. Boli infecioase. Ed. National, Bucuresti, 1998; pag: 40-100; 133-137; 197- 200; 203-210.

29

alimentar este n funcie de tolerana individual, fr restricii pentru unele alimente.

Tratament etiologic (antiviral). Majoritatea cazurilor de grip, cu forme comune i
autolimitate, nu necesit tratament antiviral ci doar repaus la pat i tratament simptomatic.
Formele severe, complicate sau formele comune de grip aprute la persoane cu factori de risc
beneficiaz de tratament antiviral care trebuie instituit precoce (n primele 48 de ore de la debutul
bolii).
a. Inhibitori de neuraminidaz n cazul infeciei gripale cu serotipurile A i B:
-

Oseltamivir p.o. n doze de: 75 mg x 2/zi la adult, iar la copil > 1 an, 2 mg/kgc x 2/zi, timp de

5 zile; n formele severe de grip virusul gripal AH1H1 i gripa dat de variantele 1 i 2 de virus gripal
AH5N1 (rezistente la inhibitorii de protein M2) oseltamivirul este eficient n doze de 150 mg x 2/zi,
timp de 10 zile.
-

Zanamivir: la copil >7 ani i la adult n doze de 10 mg x 2/zi, 5 zile (sub form de pufuri

endonazale). De menionat c virusul gripal AH5N1 este rezistent la zanamivir.

b. Inhibitori ai proteinei M2 (virusul gripal serotip A):
-

Amantadina p.o., n doze de 200 mg / zi (100 mg/zi la pacieni > 65 ani) i n doze de 5

mg/kgc/zi la copil > 13 ani, timp de 5 zile;

-

Rimantadina p.o. n aceleai doze ca i amantadina

Tratamentul patogenetic se institue n formele toxice / hipertoxice de grip, cu insuficien

circulatorie periferic sau n prezena complicaiilor (laringit, laringo-traheit acut obstruant,

complicaii neurologice); iniial, se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon i.v. iar, ulterior, se
poate continua tratamentul p.o. cu prednison.
Tratamentul simptomatic este, uneori, suficient n formele comune, necomplicate de grip.
Se administreaz antitermice i antiinflamatoare (NU aspirin, mai ales la copii i adolesceni,
datorit riscului de apariie a sindromului Reye), calmante ale tusei (pentru tusea seac, iritativ)
sau expectorante (pentru tuse productiv), bronhodilatatoare i fluidifiante ale secreiilor bronice.
Tratamentul bolii / bolilor de baz (dac este cazul) i reechilibrare hidro- electrolitic i acidobazic se vor institui individualizat.
Tratamentul cu antibiotice, n prezena complicaiilor prin suprainfecii bacteriene, va fi
instituit cu antibiotice cu aciune pe germenii microbieni cel mai frecvent implicai (n absena izolrii,
identificrii germenilor i a testrii sensibilitii lor la antibiotice): stafilococi, H.influenzae,
S.pneumoniae, ali bacili gram negativi.

30

Insuficiena respiratorie acut (provocat fie de afectarea tractului respirator n cadrul gripei:
laringit, laringo-traheit obstruant, pneumonie gripal, fie prin acutizarea unor suferine pulmonare
cronice)

beneficiaz

de

tratament

cu:

aspiraia

secreiilor,

oxigenoterapie, traheostomie,

ventilaie mecanic.
n formele severe de grip (toxice sau cu complicaii), administrarea de imunglobuline de uz
intravenos este eficient (avnd n vedere aciunea lor antibacterian, antiviral i antitoxic).

TRATAMENTUL

NON-ETIOLOGIC

TRATAMENTUL AMBULATOR (PRE-SPITAL)

Medicul de medicin general sau de familie are urrnatoarele obligaii:

S se informeze n fiecare toamn asupra situaiei epidemiologice

a gripei i asupra

compoziiei vaccinului antigripal preparat pentru anul respectiv.

S efectueze o anamnez i o examinare atent i complet fiecrui bolnav suspect de

grip, n vederea recunoaterii complicaiilor,

antecedentelor

patologice ale bolnavului,

stadiului lor evolutiv i tratamantului urmat.

S stabileasc forma clinica de boal (uoar, comun, malign sau complicat) i s decid
care bolnavi pot fi tratai la domiciliu i care necesit internare n spital.

S recomande tratamentul i ngrijirile medicale necesare la domicillu i s urmreasc

periodic evoluia clinic pentru a surprinde apariia eventualelor compticaii. S informeze i
s educe bolnavii pentru recunoaterea precoce a complicaiilor,

S aplice msurile profilactice nespecifice (izolarea bolnavilor, evitarea aglomeraiilor i a

contactului cu bolnavii) i specifice (vaccinarea sau chimioprofilaxia).

Vor fi prezentate principalele componente ale tratamentului prespital, mai ales n perioadele
epidemice.10

10

13. Bernett JG. Management of respiratory tract infections, 1999.

31

a) Izolarea rapid a bolnavilor cu grip i limitarea accesului lor la locul de munc, n

mijloacele de transport n cornun, n locurile publice, pentru limitarea extinderii epidemiei.
Salariaii

primesc

concediu medical n funcie de gravitatea formei clinice

de boal. Se

recomand ca activitatea protestonatl s fie reluat numai dupa defervescena bolii.

Izolarea bolnavului se poate face la domiciliu, In spital sau In izolatoarele colecti- vitatilor
organizate, ln tunctie de gravitatea formei clinice.
Medicul de familie trebuie sa explice bolnavului ca hiperpirexia (pana la 40C, timp de 57 zile) face parte din tabloul clinic obisnuit al formei comune de gripa. Ea nu reprezinta un factor
de gravitate care sa impuna spitalizarea.

Atunci cand febra dureaza peste 7 zile se ridica

suspiciunea unei supramtectn bacteriene i se impun invesnqatf adecvate (radiografie pulmonara,

hemoleucograma, VSH, exam en bacte- riologic al exsudatului faring ian sau al sputei etc).11
Deseori gripa

comun,

necomplicat

evolueaz

zgomotos

dar benign,

n timp ce

bronhopneumoniile postgripale la btrni ci tarai pot evolua insidios, cu simptomatologie tears,

n afebrilitate.

b) Tratament igienodietetic
Repaus la pat i diet hidro-lacto-zaharat

pe toat perioada febril. Btrnii trebuie s fie

hidratai corespunztor pierderilor, pentru c ei sunt expui riscului deshidratar i insuficienei

renale funcionale.
Igiena cavitii bucale prin gargarisme cu ceai de mueel.
c) Tratament simptomatic
Antipiretice i antialgice:
- Paracetamol (50 mg/kg/zi):
- adulti: 500 mg de 3-4 ori/zi, p.o.
- copii 7-12 ani: 250 mg de 2-4 ort/z], p.o.
11

4. Chiotan M. Boli infecioase. Ed. National, Bucuresti, 1998; pag: 40-100; 133-137; 197- 200; 203-210.

32

- copii 3-7 ani: 250 mg de 1-2 orilzi, p.o. sau intrarectal (supozitoare)
- copii 1-3 ani: 125 mg de 1-3 ori/zi,

p.o.

- copi i 6-12 lun i: 60 mg de 2-3 ori/zi,

Acid acetilsalicilic

p.o.

- aspirina (50 mg/kg/zi):

- adulti: 300-900 mg de 4-6 ori /zi, p.o.

- la copi i mici (sub varsta de 5 ani) este contraindicat din cauza riscului de sindrom Reye.
- Derivati pirazolonici - algocalmin (50 mg/kg/zi):
- adulti: 500 mg de 2-3 ori/zi, p.o.
1 9 de 1-2 ori/zi, i.m.
1 9 de 2-3 oriizi, supozitoare
- copi i 3- 15 an i: 125-375 mg de 2-3 ori/zi, p.o.
- copii 1-15 ani: 300 mg de 1-3 ori/zi, supozitoare .
Antitusive:
La nceputul bolii, cnd tusea este uscat se recornand tratament antitusiv i nu expectorante:

Codeina:

- adulti: 10-20 mg de 3-4 ori /zi, p.o.

- copil >5 ani: 200-300 mcg/kg de 3-4 ori/zi, p.o.

Derivati de oxeladina - paxeladine:

- adulti: - 40 mg (1 gelula) de 2-3 ori/zi, p.o.

- 2-5 msuri de sirop/zi (10 mg/msur)
- copii <4 ani: 1-2 msuri/zi
- copii 4-15 ani: 2-3 msuri/zi.
Expectorante
Atunci cnd tusea devine productiv sau apare suprainfecia bacterian se recomand expectorante:

Acetilcisteina:

- adulti: 200 mg de 3 orilzi, p.o.

- copii <2 ani: 50 mg de 2 ori/zi, p.o.
33

- copii 2-6 ani: 100 mg de 3 orilzi, p.o.

- copii 6-14 ani: 200 mg de 2 ori/zi, p.o.

Bromhexina:

- adult: 8-16 mg de 3-4 ori/zi, p.o.

- copii >10 ani: 4-8 mg de 3 ori/zi, p.o.
- copii 5-10 ani: 4 mg de 3-4 ori/zi, p.o.
- copii 1-4 ani: 4 mg de 2 ori/zi.
Dezobstrucia nezal: instilaii nazale cu:

Natazolina (Rinofug):

- adulti i copii > 3 ani: 1-3 picturi de 2-3 ori/zi, 3-4 zile
- de evitat la copiii <3 ani (somnolena, colaps). Se pot utiliza solutii diluate 1 :2.

Efedrina (tedrocaina):

- adulti i copii >6 ani: 3-4 picturi de 3-4 ori/zi.

- copii 1-6 ani: 1-2 picaturi: de 3-4 ori/zi (pruden la copiii <3 ani).
- Simpatomimetice

asociate cu corticoizi (bixtonim): 1-2 picturi de 3-4 ori/zi, maximum 3-4

zile.
Aceste tratamente trebuie s dureze maxim 5 zile din cauza faptului c produc ischemia
mucoasei care favorizeaz suprainfecia

bacterian.

Ele produc de asemenea atrofia mucoasei

nazale.
d) Supravegherea

clinic

permanent

a bolnavului

pentru a surprinde

apariia unor

eventuale complicaii. n aceast situaie se revizuiete atitudinea terapeutic:

1. Complicaiile uoare i medii (sinuzite, otite catarale, laringita acut neobstruant, pneumonii
bacteriene) trebuie ndrumate ctre medicul specialist ORL sau infecionist dup caz. Acesta va
decide n urma examenului clinic i paraclinic dac bolnavul trebuie internat n spital (ORL, Boli

34

infecioase) sau poate fi tratat la dorniciliu sub supravegherea

medicului de familie. Medicul

specialist va recomanda i o schem de tratament:

Otita cataral (congestiv) simpl nu necesit antibioticoterapie
antecedente

de otita recidivant:

sugarii

sub 61uni provenii

dect n urmtoarele cazuri:

din colectiviti;

pacienii

imunodeprimati. Se pot administra soluiil auriculare decongestionante i/sau anestezice locale cu

condiia integritii timpanului .
Otita medie supurat i sinuzitele trebuie obligatoriu tratate cu antibiotice. Ele sunt produse
cel mai frecvent de: H. influenzae, pneumococ, Moraxella catarrhalis, stafilococ.
Avnd n vedere c o parte a acestor bacterii au sensibilitate sczut sau sunt rezistente la
penicilina. macrolide i cotrimoxazol de prima alegere se recomanda:

Arnoxicilina + acid clavulanic (Augmentin): la copil 80 mg/kg/zi in 3 prize; la adult 1,5-3

g/zi;

Cefalosporine orale: cefuroxim axetil (Zinnat): la copil 20 mg/kg/zi in 2 prize; adult 0,5-1 g/zi;
cefixim: adult 0,4 g/zi, copil 8 mg/kg/zi; cefpodoxim proxetil (orelox): adult 0,4 g/zi, copil
8 mg/kg/zi; cefotiam hexetil: adult 0,4 g/zi; cefprozil (Cefizil): adult 500 mg/zi, copil 1530 mg/kg/zi;

Ca alternative se poate recurge i la:

Amoxicilina: copil: 50-100 mg/kg/zi in 3 prize; adult 1,5-3 mg/kg/zi.

Eritromicina (30 mg/kg/zi in 3 prize)

Cotrimoxazol (30 mg sulfametoxazol/kg/zi n 2 prize).

Durata tratamentului este de 7-10 zile.

n caz de eec dup 72 de ore se impune timpanocenteza, examinarea bacteriologic i antibiograma
din otoree.12
Pneumoniile

lobare care sunt cel mai adesea pneumococice

se pot trata la domiciliu cu

penicilina G i.m. sau i.v. timp de 7 zile:

- adult: 3-6 milioane Ul/zi, n 3-4 prize.
- copil: 50.000-150.000 UI/kg/zi, n 3-4 prize.
n caz de eec la penicllin

(tulpini cu sensibilitate

sczut) se recomand internarea. n caz de

alergie la betalactamine se aleg macrolide (eritromicina 30 mg/kg/zi).

12

13. Bernett JG. Management of respiratory tract infections, 1999.

35

Tratamentul injectabil la domiciliu se recomand numai atunci cnd pacientul nu poate

face n condiii de siguran (seringi i ace de unic folosin, personal calificat).
2. Complicaiile severe amenintoare de via (crup gripal, broniolit capilar, bronhopneumonii
severe, miocardite/pericardite,
cardiorespiratorii

meningoencefalite) sau cele aparute la pacienii cu antecedente

impun obligatoriu i rapid spitalizarea.

e) Medicamente inutile sau contraindicate n grip

Aspirina este contraindicat la copiii cu grip din cauza riscului de sindrom Reye. Ea poate
fi nlocuit cu paracetamol.
In absena unei suprainfecii bacteriene, antibioticoterapia
sunt inutile

sau chiar periculoase,

dismicrobisme,
antibiotice

este contraindicat. Antibioticele

putnd produce sensibilizri

(pn la oc anafilactic),

candidoze i selectarea de tulpini rezistente. Administrarea intranazal de

este contraindicat.

Antibioticoprofilaxia

Ea este

ineficient i crete riscul de sensibilizare.

complicaiilor prin suprainfecie bacterian este o problem controversat,

neexistnd studii care s demonstreze eficiena ei. Ea poate fi eventual luat n discuie numai
la pacienii cu boli cardiorespiratorii cronice.
Administrarea (injectabil) de polidin este total ineficient. Ea poate fi chiar periculoas
atunci cnd este efectuat ambulator de ctre persoane necalificate,

care pot utiliza materiale

incorect sterilizate (risc de transmitere a virusurilor hepatitice B, C, HIV).13

Administrarea unor doze mari de vitamina C sau B nu i-a dovedit eficiena, dar unii autori
consider c sunt utile n vederea creterii rezistenei nespecifice a organismului.

TRATAMENTUL

13

ETIOLOGIC

14. Bartlett JG. Pocket book of infectious disease therapy, 2003.

36

Terapia antiviral reprezint o nou opiune terapeutic n grip. Atunci cnd este instituit
precoce, n primele 48 de ore de la debut, se obine o reducere semnificativ a intensitii i duratei
simptomelor i o diminuare a absenteismului colar sau profesional.

INHIBITORII

PROTEINEI M2

Amantadina i rimantadina
Inhibitorii

proteinei virale M2 reprezint prima clas de antivirale utilizate n grip,

amantadina (Am) fiind disponibil din 1976, iar rimantadina (Rm) din 1993.
Aceste dou substane au ca int specific proteina M2 a virusurilor gripale de tip A. Am
si Rm inhib ireversibil activitatea de canal de protoni a proteinei M2, mpiedicnd decapsidarea
i eliberarea

ribonucleoproteinelor

virale n celula gazd, blocnd astfel replicarea viral.

Proteina M2 este prezent numai la virusurile gripale de tip A, astfel nct Am i Rm sunt active
numai pe acest tip de virusuri gripale.
n SUA, Rm (Flumadine) este avizat numai pentru tratamentul profilactic, n timp ce Am
(Symmetrel) este aprobat i pentru tratamentul curativ. n Frana este nregistrat numai Am sub
numele de Mantadix. n Romnia nu sunt (nregistrate nici Am nici Rm).
Dozele pentru Am si Rm sunt similare:
n scop profilactic:

100 mg x 21zi la pacienii sub vrst de 65 de ani i 100 mg x l/zi pentru

pacienii n vrst de peste 65 de ani. Durata tratamentului

este de 8-10 zile dup un contact

infectant n familie sau de 4-6 sptmni n caz de contact infectant n colectiviti de btrni .
n scop curativ: 200 mg/zi pe durata infeciei i nc 24-48 de ore dup infecie.
Fa de aceste 2 substane se selecteaz rapid tulpini de virus gripal rezistente. n plus,
ambele au efecte adverse neurologice i gastrointestinale

importante. Acestea sunt mai frecvente

dup Am (14%) comparativ cu Rm (6%). Efectele adverse apar mai des la vrstnici,

n cazul

tratamentului preventiv de lung durat i la pacienii cu insuficien renal. Efectele adverse

neurologice posibile sunt: vertij, insomnie, anxietate, scderea capacitii de concentrare i mai
rar delir, halucinaii sau convulsii. De aceea ele sunt contraindicate la pacienii cu antecedente de

37

convulsii sau boli psihice. Ambele substane au efect teratogen i mutagen la animale, motiv pentru
care sunt contraindicate n sarcina.

INHIBITORII

DE NEURAMINIDAZA

Neuraminidaza (NA) sau sialidaza este o glicoprotein viral de suprafa, indispensabil

replicrii virusurilor gripale. Ea are activitate enzimatic cataliznd clivajul reziduurilor de acid
sialic de la suprafaa celulelor gazd, aceste reziduri reprezentnd receptorii celulari pentru virusul
gripal. Prin acest mecanism NA faciliteaz:

eliberarea virusurilor

infectate, previne formarea de agregate de virus dup eliberarea

nou formate din celulele

acestora

din celula gazd,

previne inactivarea viral la nivelul mucoasei respiratorii, favoriznd astfel difuziunea virusului
la nivelul tractului respirator.
Inhibitorii

de NA sunt analogi de acid sialic care mpiedic

eliberarea virusurilor nou

formate din celulele infectate, oprind astfel diseminarea infeciei n tractul respirator. Ei sunt activi
pe virusurile gripale A i B i se pare c nu influeneaz rspunsul imun al gazdei umane contra
virusurilor gripale.
S-au sintetizat pn acum 2 inhibitori de NA: zanamivir i oseltamivir.

Zanamivir (Z)
Z este comercializat

n SUA i Europa sub numele de Relenza (GlaxoSmithKline) i este

condiionat sub form de pulbere pentru inhalaii, 5 mg/doza. El este nregistrat i n Romnia sub
numele de Relenza.14
Dup administrarea
condiionat

oral el are o biodisponibilitate

pentru administrarea

redus (5%), motiv pentru care este

inhalatorie. Aproximativ 4-17% din doza inhalat ajunge n

plasm, fiind eliminat apoi pe cale renal.

14

10. Treanor J. Efficacite et tolerance de t'osettemivtt; inhibiteur

dans le traitement de la gripe. JAMA. 2000; 283: 1016-1024.

38

de la neuraminidase, administre par voie orale

Posologia recomandat este de 2 inhalaii bucale (2 x 5 mgl de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.
Pentru a fi eficace, Z trebuie adrninistrat n primele 48 de ore de la debutul simptomelor. FDA
contraindic utilizarea Z sub vrsta de 7 ani.

Au fost citate cazuri de bronhospasm sau depresie respiratorie

dup administrarea

inhalatorie a Z la pacienii cu astm bronic sau BPOC, motiv pentru care Z este contraindicat

la

aceti pacieni. Riscul de apariie al acestor electe adverse severe este cuprins ntre 1/1.000 1/10.000.

La persoanele fr antecedente respiratorii acest risc este sub 1/10.000. n sub 3% din

cazuri pot apare reacii adverse minore (tuse, grea, vrsturi, diaree).
Oseltamivir (0)
Oseltamivirul are fa de Z avantajul unei administrri mai comode, pe cale oral. n vitro,
pe culturi

celulare, dup inoculri succesive

cu virus gripal de tip A s-a observat apariia

rezistenei virale fa de O. n clinic, pn acum s-au raportat numai cteva cazuri de rezisten
la O.
Dup administrarea oral, O este rapid absorbit din tubul digestiv, dup care este metabolizat
hepatic n carboxilat de O. Biodisponibilitatea oral a O este ridicat (79%), nefiind influenat
de ingestia de alimente. Eliminarea este predominant renal. T1/2 este cuprins ntre 6-10 ore.
O este recomandat n tratamentul curativ al gripei la pacientii de toate vrstele, precum i
n profilaxia post-expunere a gripei la adoleceni i aduli.
Doza recomandat n tratamentul curativ al gripei la adult: i adolesceni este de 75 mg x
2/zi, timp de 5 zile. Tratamentul trebuie nceput n primele 2 zile dup apariia simptomelor de grip.
O este condiionat i sub forma de suspensie oral (12 mg/ml) destinate copiilor peste vrsta de 1
an. Posologia la copii este de 30 mg x 2/zi pentru copiii cu greutate mai mic de 15 kg, 45 mg x 2/zi
pentru copiii cu greutate cuprins ntre 15-23 kg, 60 mg x 2/zi pentru copiii cu greutate cuprins ntre
23-40 kg i de 75 mg x 2/zi la copiii cu greutate peste 40 kg.
Tratamentul preventiv cu O este recomandat la pacienii n vrst de peste 13 ani, doza fiind
de 75 mg x 1/zi, pe toat perioada epidemiei de grip. Se poate recomanda un tratament preventiv de
7 zile atunci cnd a existat un contact infectant n urm cu 2 zile, n absena epidemiei de grip.

39

O este n general bine tolerat. Efectele adverse cel mai frecvent raportate n studiile clinice
au fost greaa i vrsturile.

RIBAVIRINA
n unele ri este avizat tratamentul cu ribavirina (pe cale intravenoas) n inteciile
respiratorii produse de virusurile gripale. Acest tratament nu este avizat de FDA. Dei are un spectru
antiviral

larg, utilizarea

biodisponibilitii
CRITERII

ribavirinei

este limitat

din

cauza toxicitii

hematologice

i a

mediocre dup administrarea oral.

DE SPITALIZARE

N GRIP

Medicul de familie trebuie s recomande internarea ntr-un seviciu de Boli Infecioase n

urmtoarele situaii:
Bolnavii cu forme severe de grip.

Copiii

(5

valvulopatii,
mucoviscidoza,

ani) i btrnii
insuficien

(>60 ani) care prezint

cardiac

sau respiratorie,

antecedente

patologice

semnificative:

BPOC, astm bronic,

broniectazii,

diabet zaharat, ciroza hepatic, insuficiena renal cronic, deficite imune

congenitale sau dobndite.

Suprainfecii bacteriene respiratorii aprute la grupele de risc enumerate mai sus.
Gripa cu fenomene encefalitice (delir, obnubilare, convulsii) sau cu tendin la colaps.
Gravidele.
Urmtoarele cazuri trebuie ndrumate ctre un serviciu de Terapie Intensiv

care poate

acorda asisten respiratorie:

Sugarii sau copii mici cu crup gripal, broniolit capilar, pneumonii i bronhopneumonii
severe .
Formele maligne de grip

40

 Pneumonii i bronhopneumonii severe cu insuficien respiratorie acut.

Sindrom Reye.
TRATAMENTUL N SPITAL
1. Tratamentul igienodietetic

i simptomatic este identic cu cel prezentat la tratamentul pre-

spital
2. Tratamentul

complicaiilor respiratorii

prin suprainfectare

bacterian trebuie s fie adaptat

bacteriei izolate sau probabile.

Pentru otite,

sinuzite i pneumoniile pneumococice tratamentul a fost prezentat la tratamentul

pre-spital
Pentru suprainfecii bronhopulmonare
Diagnosticul bacteriologic

este posibil numai n 30-50% din cazuri. n restul cazurilor

antibioticoterapia se face dup criterii de probabilitate, n funcie de vrst i de teren.15

Agenii etiologici ai pneumoniilor n funcie de vrst sunt prezentai n tabelul 15.1

Tabelul 15.1. Agenii etiologici ai pneumoniilor post-gripale n functie de vrst

Grupa de vrst

Ageni etiologici probabili

H. influenzae
Streptococcus pneumoniae

Copil <6 ani

Stafilococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae

Copil >6 ani

Adolescent, adult tnr

Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pneumoniae

Adult >40 ani

Legionella pneumophila
Streptococcus pneumoniae

Btrni

15

H. influenzae

9. Whitley RJ. Traitement de la grippe par oseltamivir oral chez l'enfant. Pediatr Infect Dis J. 2007; 20:127-133.

41

Agenii etiologici ai pneumoniilor n funcie de teren sunt prezentai n tabelul 15.2.

Tabelul 15.2. Agenii etiologici ai pneumoniilor post-gripale n funcie de teren
Teren
lnsuficien respiratorie cronic, BPOC

Ageni etiologici probabili

S. pneumoniae
Enterobacteriaceae
Stafilococcus aureus
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
S. pneumoniae

Etilism

Klebsiella pneumoniae
Mucoviscidoz

Anaerobi
Pseudomonas aeruginosa

Pneumonie de inhalaie
Infecie HIV

Stafilococcus aureus
Asociere de bacili gram negativi i anaerobi
S. pneumoniae
H. influenzae
P. aeruginosa

Elementele care stau la baza deciziei transferrii bolnavului ntr-un

serviciu de terapie intensiv

sunt:
Frecvena respiratorie > 30/min, TA sistolic < 90 mmHg, AV> 140/min;
pa O2 < 60 mmHg;
Necesitatea respiraiei asistate;
Afectare radiologic bilateral sau multilobular: creterea opacitii cu >50% n 48 de ore;
Stare de oc, oligoanurie;
Necesitatea unui tratament vasopresor pentru >4 ore.
Antibioticoterapia

de prima intenie i n caz de eec la 48 de ore este prezentat n tabelul

15.3.
n afara tratamentului

etiologic sunt necesare, n funcie de gravitatea formei clinice:

oxigenoterapie pe sond nazal sau masc, bronhodilatatoare, expectorante, aspirarea secreiilor,

lichefierea

secreiilor

(umidifierea

aerului din ncpere, hidratare corespunztoare,

42

aerosoli,

mucolitice), puncie pleural pentru drenaj n caz de pleurezie, respiraie

asistat, tratamentul

strii de oc.
3. n caz de grip malign cu edem pulmonar lezional tratamentul se asigur lntr-un serviciu de
terapie intensiv. Oxigenoterapia i respiraia asistat sunt absolut necesare, fcndu-se sub
controlul gazelor sanguine i a echilibrului acidobazic. Corticoterapia nu si-a dovedit eficiena. n
aceast situaie antibioticoprofilaxia

16

este justificat.16

9. Whitley RJ. Traitement de la grippe par oseltamivir oral chez l'enfant. Pediatr Infect Dis J. 2007; 20:127-133.

43

Tabelul 15.3. Antibioticoterapia

n suprainfeciile bacteriene respiratorii postgripale

44

 Dozele i durata tratamentului antibiotic variaz n funcie de gravitatea formei clinice.

4. n cazul decompensrilor cardiace, respiratorii, renale, hepatice,

diabetice, tratamentul

trebuie stabilit n urma unui consult interdisciplinar.

5. n cazul complicaiilor neurologice se solicit consult neurologic i se efectueaz puncie
lombar

pentru examinarea

cito-chimic

a LCR. n aceste

situaii,

pe lng tratamentul

simptomatic, se recornand corticoterapie.

6. Complicaiile cardiace trebuie suspectate (clinic, ECG) de medicul infecionist i confirmate
i tratate n colaborare cu cardiologul.
7. Sindromul Reye necesit internare n serviciul de terapie intensiv, iar tratamentul const n:
Reechilibrare hidroelectrolitic;
lntubaie i asisten respiratorie;
Perfuzii cu glucoz pentru corectarea hipoglicemiei;
Monitorizare hemodinamic;
Tratarea edemului cerebral, care este principala cauz de moarte (manitol 20%, glucoz nipertona,
furosemid). Unii recomand monitorizarea tensiunii intracraniene printr-un cateter intraventricular;
Antibioticoprofilaxie;
Tratarea marilor tulburri metabolice: dializa, perfuzii cu aminoacizi.
8. Durata medie a spitalizrii

difer n funcie de gravitatea formei clinice de grip. Se apreciaz

ca repausul la pat trebuie meninut nca 2-3 zile dup dispariia febrei. Formele comune de grip
necesit o spitalizare de aproximativ 7 zile, iar cele complicate de 2-3 sptmni.
Gripa necomplicat,

la persoane fr un fond patologic nu necesit urmrire pe termen lung.

Gripa complicat, la persoane cu un fond patologic ar trebui dispensarizat 2-3 sptmni (controale
clinice sptmnale) pentru a urmri vindecarea complicaiilor i compensarea afeciunilor cronice
decompensate.17
17

7. Sherwood L. Gorbach, John G. Bartlett, Matthew Falagas, Davidson H. Hamer. Guidelines for Infectious Diseases

in Primary Care, 199!); pag: 3-44,' 235-259; 273-325.

45

PROFILAXIE

Profilaxia specific a gripei cuprinde vaccinarea antigripal i chimioprofilaxia gripei.

1. Vaccinarea antigripal
n Romania se utilizeaz vaccinul cu virus inactivat.
Acesta este o suspensie viral pe ou embrionat, purificat i inactivat cu formol. Este
preparat de Institutul "Dr. I. Cantacuzino" conform recomandrilor OMS din fiecare an.
Compoziia vaccinului este modificat anual n funcie de contextul epidemiologic.
Vaccinul conine un amestec de tulpini virale A i B, tulpina A fiind cea care a provocat cea
mai recent epidemie de gripa.
Vaccinul antigripal este arnbalat n fiole a cte 0,5 ml.
EI se administreaz intramuscular la copil sau subcutanat profund la adult. Dozele recomandate
sunt:
- pentru adult: doza are 0,5 ml;
- pentru copilul sub 10 ani: doza are 0,25 ml;
- pentru sugar: doza are 0,1 ml.
n Romania, pe lng vaccinul antigripal preparat de Institutul "Dr. I. Cantacuzino" exist i
vaccinuri antigripale de import (Vaxigrip, Influvac, Fluarix), care conin aceeai tulpin de
virus gripal.
Vaccinul antigripal

se administreaz

n fiecare toamn (octombrie-noiembrie), naintea

izbucnirii epidemiei de grip.

La 85% din cei vaccinai se obine o protecie eficient pentru 6-9-12 luni, care acoper
perioada de incident maxim a gripei n Romnia (ianuarie-martie). Efectul protector apare dupa 2
sptmni.
Tolerana este bun,.Pot apare reacii locale n 10% din cazuri sau o curbatur teribil n a 5-a
zi, n 5% din cazuri.
Vaccinul este contraindicat la persoanele cunoscute ca fiind alergice la proteinele de ou.

46

El trebuie temporizat n caz de boli infecioase febrile i atunci cnd persoana a primit recent
gamaglobuline.
Profilaxia n mas cu vaccin antigripal nu este nici posibil i nici recomandat.
Indicaiile vaccinului antigripal sunt:
Membrii colectivitilor nchise de copii i btrni (cree, cmine de copii sau btrni, secii de boli
cronice). Copiii pot fi vaccinai ncepnd de la vrsta de 6 luni.
Personalul din urmtoarele sectoare: medico-sanitar, transporturi,

turism, poliie, armat,

comer, servicii publice.

Bolnavii cu BPOC, astm bronic, insuficien cardiac sau respiratorie, ciroz hepatic, diabet
zaharat, neoplasme, insuficien renal cronic, splenectomizai. etc.
Pacieni cu deficite imune congenitale sau dobndite (inclusiv infecia HIV).
Gravide. Vaccinul antigripal poate fi utilizat n timpul sarcinii deoarece el coninnd virus
inactivat, nu are etect teratogen. Recent OMS a recomandat vaccinarea sistematic
aflate n trimestrul

III de sarcin n timpul sezonului rece al anului.

Copiii care necesit tratament cronic cu aspirin.

47

a gravidelor

2. Chimioprofilaxia gripei
Locul terapiei antivirale n profilaxia gripei nu este nca foarte bine definit. Advisory
Committee on Immunization Practice (USA) consider c profilaxia gripei trebuie s se bazeze pe
vaccinarea antigripal anual, iar antiviralele trebuie folosite numai ca "adjuvani" ai vaccinrii, n
cursul epidemiiior de grip, la pacienii la risc pentru forme severe de boal.
Scopul asocierii acestor "adjuvani"

este sporirea capacitii

Chimioprofilaxia gripei este util la pacienii cu contraindicaii

protectoare a vaccinului.

pentru vaccin sau atunci cnd

vaccinul este ineficient.

Amantadin, Rimantadin
n SUA, Rimantadina (Flumadine) este avizat numai pentru tratamentul profilactic, n timp
ce Amantadina (Symmetrel) este aprobat i pentru tratamentul curativ. n Frana este inregistrat
numai Am sub numele de Mantadix. n Romnia nu este nregistrat nici una din aceste dou
substane.
n scop profilactic dozele recomandate sunt: 100 mg x 2/zi la pacienii sub vrsta de 65 de ani
i 100 mg x 1/zi pentru pacienii n vrst de peste 65 de ani. Durata tratamentului este de 8-10 zile
dup un contact infectant n familie sau de 4-6 sptmni n caz de contact
colectiviti

infectant n

de btrni. La copilul sub 9 ani doza recomandat este de 2,2 mg/kg x 2/zi, fr a

depi 150 mg/zi .18

18

6. Sanford J., Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford - Guide to antimicrobial therapy, 2003.

48

 Oseltamivir
Oseltamivirul poate fi recomandat n profilaxia gripei la adolesceni i aduli (dup vrsta
de 13 ani). Doza recomandat este de 75 mg x t/zi, pe toat perioada epidemiei de grip. Se poate
recomanda un tratament preventiv de 7 zile atunci cnd a existat un contact infectant n urm cu 2
zile, n absena epidemiei de grip.

Chimioprofilaxia gripei este indicat n urrnatoarele situaii:

persoanele aflate n grupele de risc pentru forme severe de grip, care fie nu au fost vaccinate
antigripal,

fie au fost vaccinate tardiv (dup nceperea epidemiei), fie atunci cnd se

presupune c sunt implicate tulpini virale neacoperite de vaccin.

pacienii imunodeprimai,

persoane alergice la ovalbumina din vaccin.

deoarece rspunsul lor imun postvaccinal poate fi inadecvat.

Pentru a fi eficace, chimioprofilaxia trebuie s nceap ct mai aproape de debutul epidemiei,

s se ntind pe toat perioada acesteia i nc cel puin 2 sptmni dup stingerea epidemiei.

49

Persoanele vaccinate dup nceputul epidemiei

trebuie s primeasc chimioprofilaxie

pn la

instalarea rspunsului imun postvacinal (2 sptmni ).

La vrstnici, la persoanele cu insuficien renal i la cei cu probleme psihice pot apare tulburri
neurologice minore prin mecanism dopaminergic

(somnolen, anxietate, convulsii, halucinaii

etc). La acetia se recomad reducerea dozelor la jumatate. Mai pot apare intoleranta gastric i
erupii cutanate.
Administrat concomitent cu vaccinul, chimioprofilaxia crete eficiena acestuia.

CAPITOLUL III. PREVENIE

Gripa este mult mai serioasa decat o simpla raceala. De obicei, cand ai gripa este nevoie sa stai
2-4 zile in pat; vindecarea completa survine in 3-4 saptamani.
In general, gripa se transmite prin stranuturile si accesele de tuse ale unei persoane infectate.
Infectia incepe prin inflamatia cailor respiratorii superioare: nas si gat.
Gripa este o infectie care se raspandeste pe cale aeriana;.

50

In primul rnd tusea i strnuturile sunt responsabile pentru rspndirea acestei infecii virale.
Toamna nlesnete rspndirea gripei in rndul intregii populatii, ajungandu-se la epidemii. Frigul si
vremea umeda ii determina pe oameni sa se adune in locurile publice (restaurante, cafenele, baruri,
cluburi, cofetarii etc) care pot constitui adevarate focare de infectie. Aglomeratia din mijloacele de
transport in comun, magazinele, cafenelele devin locatii perfecte pentru raspandirea gripei.
PRECAUTII
Infectiile gripale sunt atat de intalnite, mai ales in perioada sezonului rece incat, de multe ori,
este aproape imposibil de evitat contactarea lor.
Precautii precum - acoperirea nasului si a gurii mai ales in locurile aglomerate; evitarea contactelor
apropiate; repaus la domiciliu cand esti bolnav; spalarea mainilor; evitarea atingerii gurii, ochilor si a
nasului - toate pot ajuta, dar nu sunt intotdeauna eficiente. Singura metoda pentru a evita gripa o
constituie vaccinarea, toamna.
Cum se previne gripa?
Vaccinul antigripal constituie cel mai eficient mod de prevenire a gripei. Doctorii recomanda
vaccinarea anuala atat pentru adulti, cat si pentru copiii ce prezinta o forma severa de astm. Vaccinul
are nevoie de aproximativ 14 zile pentru a oferi cea mai buna protectie impotriva gripei. Vorbeste cu
doctorul tau pentru a- ti face vaccinul toamna inainte de sezonul epidemiilor gripale din timpul
primaverii.
Cu toate ca este recomandat pentru toata populatia, exista anumite categorii pentru care
vaccinul antigripal este mai mult decat indicat:

pentru copiii ce au mai mult de 6 luni si se confrunta cu un astm sever;

pentru adolescentii astmatici;

pentru femeile insarcinate astmatice;

pentru femeile astmatice care anticipeaza aparitia sarcinii pe durata iernii.

Ce tratament se recomanda?

51

Nu exista tratament propriu-zis pentru Raceala si Gripa. Singura posibilitate este de a creea cit
mai mult comfort organismului ce lupta impotriva virusilor:

Odihna la pat, in mod special pe timpul febrei; Evitarea fumatului activ si pasiv;

Lichide multe (apa sau sucuri de fructe) pentru fluidizarea mucozitatilor. De asemenea

ele sint foarte importante pentru rehidratare, mai ales in cazul febrei; Ceaiuri calde cu lamiie si
miere, supa calda de pui;

Fara consum de alcool;

Gargara cu apa calduta, sarata, de citeva ori pe zi pentru rosu in git; Bomboane mentolate
pentru tuse (ex. Halls);

Pentru copiii care inca nu-si pot sufla nasul, folosirea unei pompite pentru indepartarea
mucozitatilor nazale;

Solutie salina pentru indepartarea mai usoara a mucozitatilor (0.65% gr.

BIBLIOGRAFIE:
1. Angelescu M. Terapia cu antibiotice. Ed. Medical, Bucureti, 1998. Pag: 37-98; 279-319;
321-343.
2. Aram Victoria. Viroze respiratorii, Gripe, Pneumonii infecioase - Curs universitar", vol. II, sub
reacie Prof. Dr. Mircea Chiotan. Ed. Shik, Bucuresti, 1997; pag:143-158.
3. L 'Association des professeurs de Pathologie Infectieuse et tropicale de France. Le POPI
- guide de traitement en Maladies Infectieuses. 6-e edition, Paris, 2001.

52

4. Chiotan M. Boli infecioase.

Ed. National, Bucuresti, 1998; pag: 40-100; 133-137; 197- 200;

203-210.
5. Gherasim

L. Bolile aparatului

respirator. n: "Medicin

Intern",

vol. I. Ed. Medical,

Bucuresti, 1995; pag: 13-18, 18-38; 38-91.

6. Sanford J., Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford - Guide to antimicrobial therapy,
2003.
7. Sherwood L. Gorbach, John G. Bartlett, Matthew Falagas, Davidson H. Hamer. Guidelines for
Infectious Diseases in Primary Care, 199!); pag: 3-44,' 235-259; 273-325.
8. Chidiac Christian. Prise en charge de la gripe. Guide pratique 2001.
9. Whitley RJ. Traitement de la grippe par oseltamivir

oral chez l'enfant. Pediatr Infect Dis J.

2007; 20:127-133.
10. Treanor J. Efficacite

et tolerance

de t'osettemivtt;

inhibiteur

de la neuraminidase,

administre par voie orale dans le traitement de la gripe. JAMA. 2000; 283: 1016-1024.
11.Welliver R. Efficacite de l'osettemivir

utilise en prophylaxie de la grippe au sein du crecle

familial. JAMA 2001; 6:748-755.

12. McClellan K. L 'oseltamivir - an lyse reactualisee de son utilisation dans la grippe. Drugs 2001;
61 :263283.
13. Bernett JG. Management of respiratory tract infections, 1999.
14. Bartlett JG. Pocket book of infectious disease therapy, 2003.
15. Bouvet E. Guide des antiviraux. 2-eme edition, 2000.

53