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y Mejora Continua
Unidad 1
Introduccin a la calidad y a los
sistemas de gestin de calidad
Introduccin
Nota
La American Society for Quality www.asq.org/, representa el liderazgo de las asociaciones
internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro de informacin,
formacin, consultora, que incluye tambin el campo sanitario (Healthcare Quality).
Nota
Con posterioridad a la definicin anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido
calidad, aunque la definicin no permite entresacar los aspectos tan caractersticos para entender
el concepto que permita la de 1974; en concreto define calidad como: El grado en que los
servicios de salud, destinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad de
conseguir unos resultados de salud ptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los
profesionales. Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (Washington, 1998).
El Instituto de Medicina, http://www.iom.edu/ , integrado en la Academia Nacional de Ciencias,
es un organismo de carcter cientfico independiente, con funciones de asesoramiento en poltica
sanitaria, que funciona por medio de Comits de Expertos, entre los que se pueden destacar para
el rea que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas
de resultados de atencin de salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto de Medicina
han salido las primeras publicaciones sobre la elaboracin de guas de prctica clnica:
Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program
Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice
Guidelines, Institute of Medicine,1990. http://www.nap.edu/catalog/1626.html
Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington:
National Academy Press. 1992. www.nap.edu/catalog/1863.html
Nota
En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran nmero de artculos al tema
de seguridad, conexionndolo ntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de
impacto con ste epgrafe: http://qhc.bmjjournals.com/
Mas adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.
ASEGURAMIENTO
GESTION
Conformidad
especificaciones
Satisfaccin
necesidades de
clientes
Satisfaccin
clientes, personal,
accionistas,
sociedad
A la produccin
A la produccin
Enfoque al cliente
Dept. control
calidad
Ante error o
disconformidad
Ante error o
disconformidad
Fijacin de
objetivos
ORIENTACION
Al producto
A los procesos
productivos
ACTITUD
Corregir el error
Modificar el
procedimiento
PARTICIPACION
Reactiva
Reactiva
Proactiva
VALOR AADIDO
Dudoso
Si
Si
MATERIALIZACION
Plan de inspeccin
Manual de calidad
Planificacin
estratgica de
calidad
la
Sistema de gestin
de la calidad
HERRAMIENTAS
Tcnicas de
inspeccin
Calidad enfocada al
producto
Calidad Total
Despliegue de la
funcin de calidad
QFD
Gestin por
procesos
Benchmarking
EFQM
ISO desde ISO
9000:2000
ARREGLO
PREVENCION
MEJORA
CAMBIO CULTURAL
Fuente: Prez-Fernndez de Velasco. Gestin por procesos. Reingeniera y mejora de los procesos
de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.
Nota
De una forma esquemtica fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la
poca moderna, con los conceptos de estandarizacin y mejora. Walter Shewhart incorpor los
mtodos estadsticos para controlar el proceso (grficos de control), sus hallazgos ayudaron a que
las empresas disminuyeran el nmero de defectos. Juran, es considerado como uno de los
principales responsables de la revolucin de la calidad en Japn, fund el Instituto Juran, desarroll
la triloga de la planificacin de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarroll sus teoras
sobre cmo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto
con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad Plan, Do, Check, Act-:
Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planific, comprobar los resultados de la
accin y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad.
Crosby abander la recuperacin de la industria americana con la teora de cero defectos (bien a la
primera). Japn, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad.
A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M,
etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratgico fundamental de la
economa, empezando a disear la versin americana de la gestin de la calidad, y en 1987 se
promulgaba el premio Malcolm Baldrige.
Europa se unira a este movimiento en 1988, con la Fundacin Europea para Gestin de la Calidad
y la institucionalizacin del modelo de excelencia EFQM.
Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditacin especficos,
y se han ido incorporando los modelos de gestin de calidad del mundo empresarial.
EVOLUCION DE LA CALIDAD
Enfoque
Empresa
Gestin de la calidad
Cliente
Aseguramiento de la calidad
Control de la calidad
Producto
1918
1950
Gurs calidad
Ford Co
Juran
W Shewhart Crosby
Ishikawa
Modelo
Deming
JAPON
Joint Commission
Acreditation Hospitals
1970
1987 1988
1998 2000
Modelo
ISO
EFQM
9000:2000
Modelo EUROPA
M. Baldrige
Joint Commission
USA
International
Normas ISO
Nota
Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas
pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado
diagnostico/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo mas corto posible. La puesta
en marcha de una consulta de alta resolucin, en la que a lo largo de una maana sean atendidos
en la consulta, se les realicen las pruebas, el mdico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su
proceso en pocas horas, produce alta satisfaccin. Naturalmente la calidad latente se convierte en
calidad esperada y podra producir en el futuro insatisfaccin.
Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el anlisis de los
datos y en la informacin. Naturalmente en un marco de la conocimiento y
experiencia.
Nota
Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente
nuestra prctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades
formativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de
su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es
suficiente, los hechos son los que avalan esa valoracin subjetiva y su comparacin con los
mejores. Es necesario indicar los niveles de infeccin hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos
adversos, satisfaccin con el trato, informacin, satisfaccin de los profesionales, etc.
Calidad cientfico-tcnica
Efectividad
Eficiencia
Accesibilidad
Aceptabilidad/Satisfaccin
Adecuacin/Idoneidad
Continuidad
Participacin del paciente
Seguridad
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Nota
En el rea de la calidad cientfico-tcnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) ha tomado en la actualizacin de la competencia profesional.
Representa un desarrollo avanzado de la epidemiologa clnica hacia un cuidado de salud basado en
el conocimiento cientfico y en prcticas clnicas validadas. Impulsado desde la Universidad de
McMaster en Canad a principios de los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones del campo de
la salud.
El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina
Basada en la Evidencia. Cmo ejercer y ensear la MBE. Madrid: Harcourt, 2000.
Dado que no es materia de este mdulo, nos limitaremos a recomendar las dos pginas de la red
en espaol con mayor contenido y enlaces a la MBE:
http://www.fisterra.com/mbe/index.asp
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante,
en el caso contrario, recomendaramos la lectura de dos artculos bsicos, y muy breves!, para
entender sus fundamentos:
Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53
(1218): 71-72. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm
Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , slo
comprobar la cantidad de artculos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en
el desarrollo de la MBE.
En espaol se puede encontrar en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html
Nota
La efectividad es la dimensin real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa
resultados en condiciones controladas, en un ensayo clnico deberamos hablar de eficacia, pero en
la practica clnica habitual se habla de efectividad. En calidad deberamos referirnos a efectividad.
3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca
de su optimizacin. Para que una actuacin sanitaria sea de calidad se requiere
que los recursos nos sean malgastados.
4. Accesibilidad: no existencia de barreras geogrficas, econmicas, organizativas,
culturales o emocionales.
5. Aceptabilidad/ satisfaccin del paciente: la atencin sanitaria responde a las
expectativas del paciente.
La aceptabilidad/satisfaccin puede deberse como mnimo a tres aspectos o
subcomponentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos de espera, etc.); b) efecto
de la atencin en el estado de salud, y c) trato recibido durante el proceso de atencin
por parte del personal.
11
Nota
Las expectativas del paciente esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la
satisfaccin esfera afectiva-, el modelo clsico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de
Linder-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista
satisfaccin tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser
absoluta ya que existe una zona de tolerancia en la relacin entre ambos conceptos.
Existen diversas formas para evaluar esta dimensin de la calidad, las encuestas de satisfaccin
son el principal instrumento para su medicin. En la elaboracin de los items a incluir en dichas
encuestas, cobra especial importancia la investigacin de los aspectos relevantes para los pacientes
(mas que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son
un excelente sistema para alimentar dichos contenidos.
La metodologa de encuestas tiene aspectos conceptuales especficos, bien desarrollados por
numeras publicaciones, y que comprenden desde la elaboracin, de cuestionarios, validacin,
aplicacin de la teora del muestreo, etc.
Se puede encontrar una revisin conceptual en: Argimn JM, Jimnez J. (eds.). Mtodos de
investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.
En la Revista de Calidad Asistencial se public en 2003:
Barrasa JI, Aibar C. Revisin sistemtica de los estudios de satisfaccin realizados en Espaa en el
periodo 1986-2001. Rev Calidad Asistencial 2003; 18 (7):580-590. http://www.doyma.es/
De cualquier forma, en la realizacin de encuestas para conocer la
satisfaccin de los pacientes, aspecto ste imprescindible de considerar,
que tener en cuenta que existen numerosos formatos ya validados, y
los estudios de calidad no son estudios de investigacin, sino que hay
conocer con objeto fundamentalmente de trasformar y mejorar.
hay
que
que
Algunas encuestas de satisfaccin del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha
derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva
expectativas - resultados.
Nota
En la gestin de procesos, que se ha revisado en mdulos anteriores, se presta especial atencin a
tener engrasados, tomado como eje el paciente, todos los elementos intervinientes, ya que en
muchos procesos son tan numerosos que la existencia de ineficiencias y prdidas de continuidad
seran la norma si no se planifican acertadamente.
12
Nota
Las complicaciones como resultado negativo de la atencin sanitaria siempre han estado presentes
en la evaluacin de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos,
complicaciones del curso clnico y errores diagnsticos/teraputicos, lceras, etc.), aunque
actualmente es especialmente numerosa la informacin existente sobre seguridad clnica e
identificacin y prevencin de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
En el ao 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public un informe ya mencionado:
Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a
Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of
Medicine. 2000.
http://www.nap.edu/catalog/9728.html
En este informe, los expertos estimaban que haba mas de 98.000 muertes cada ao en los
Estados Unidos debidos a errores mdicos en hospitales, superando las que se producen por
accidentes de trfico, cncer de mama y SIDA que reciban mucha ms atencin. A partir de este
estudio se vienen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno
sanitario mundial.
Existen Agencias Gubernamentales especialmente dedicadas a la seguridad clnica y numerosas
iniciativas en el mbito privado se han sumado a este esfuerzo.
Resulta de gran inters la sntesis elaborada por Carlos Aibar y Jess Aranaz
(Aibar C, Aranaz JM. Prevencin y control de de efectos adversos relacionados
con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007),
sobre las revistas de referencia y pginas Web de especial inters en el rea
de la seguridad clnica, de ella entresacamos algunas, recomendando que se
realice un ejercicio de navegacin que puede ser muy enriquecedora.
Revistas de referencia:
British Medical Journal: http://bmj.bmjjournals.com/
Theme issues:
Especial sobre atencin centrada en el paciente. BMJ 2003:326; 7402 (14de junio)
Comunication
Evidence based practice
Health Policy
Needs Assessment
13
JAMA http://jama.ama-assn.org/
Aranaz JM ed. Gestin de riesgos (I). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116.
Aranaz JM ed. Gestin de riesgos (II). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (4): 183236.
Quality and Safety Health Carehttp://qhc.bmjjournals.com/
Pginas Web:
Estados Unidos
9
Reino Unido
9
Saferhealthcare www.saferhealthcare.org.uk/ihi
Canada
9
14
Francia
9
Australia
9
Espaa
9
Durante el ao 2006 se public el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; ste informe representa el estudio de
investigacin mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nuestro medio. El
estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales espaoles y abarc cerca de
43.000 estancias; entre otros hallazgos se determin que un 8,4% de pacientes desarrollan un
efecto adverso durante la hospitalizacin, siendo mas de un 42% prevenibles. El estudio se puede
obtener en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf
15
solucione el problema - calidad ser todo aquello que le permita dar respuesta a sus
necesidades y expectativas -, para el profesional calidad significa prioritariamente
realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas de salud, utilizando el
conocimiento y los recursos ms actuales de la ciencia mdica - mejorando as a la vez
su satisfaccin profesional -, y para el responsable de la gestin se trata de disponer del
mejor personal e instalaciones con objeto de proporcionar el mejor servicio de la forma
ms eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado grficamente todas estas tendencias
diferenciadas
COMPONENTE
DE LA CALIDAD
EFECTIVIDAD
CONSUMIDORES
PROVEEDORES
Q
QQQ
EFICIENCIA
ADECUACION
CALIDAD
CIENTIFICO-TECNICA
GESTORES
QQQ
Q
QQ
QQQ
Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodologa. Barcelona: Masson, 1988
Nota
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203.
Existe una versin en espaol, publicada en un monogrfico sobre la obra de A. Donobedian, como
homenaje a su figura al ao de su fallecimiento:
Donabedian A. Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16
Suppl 1: S11-S27
Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide
en:
16
17
Introduccin
diagrama de Pareto
histogramas
estratificacin
grficos de control
diagramas de dispersin.
18
Priorizar
Analizar las
causas
Proponer
acciones de
mejora
Identificar la
accin ms
conveniente
CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas
Grupo Nominal
Diagrama de flujo
Anlisis de afinidad
Diagrama de causaefecto
Campo de fuerzas
Tcnica Delphi
Parrilla de priorizacin
CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto
Grficos de control
Histograma
Estratificacin
Diagramas de dispersin
Puede tambin descargarse libremente una pequea monografa sobre algunas de estas
herramientas en la siguiente direccin: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf
Lluvia de ideas
La lluvia de ideas, tambin denominada tormenta de ideas o brainstorming, es un
mtodo muy sencillo de trabajo de grupo que facilita la generacin de ideas tanto en
cantidad como en calidad por un grupo en una reunin.
Cundo se usa?
Es una tcnica verdaderamente til en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las
que se requiere de la creatividad del grupo: identificacin de problemas y de causas,
propuesta de acciones, definicin de motivos de resistencia, etc.
Sirve adems para facilitar la participacin de todos y para fomentar
la salida de ideas originales al aprovechar el afloramiento de
asociaciones mentales nuevas entre los miembros del equipo a partir
de las diferentes ideas que van surgiendo.
Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a
nmero de ideas generadas, lo que la convierte en una de las
herramientas de trabajo de grupo ms utilizadas.
19
Cmo se usa?
La tcnica se desarrolla en tres fases:
1. El moderador expone el problema a considerar (el objetivo) y explica a los
participantes las reglas a seguir, entre las que cabe considerar las siguientes:
9
EJEMPLO:
Objetivo: identificar posibilidades de mejora en la atencin prequirrgica a los enfermos
Ideas aportadas por el grupo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
20
10.
11.
12.
A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..
13.
14.
Las enfermeras no saben si hay que hacer algn cuidado o no antes de la operacin a los
enfermos.
En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podan reformularse como: Hay retrasos en la llegada de los
enfermos al quirfano. La idea 9 habra que desecharla porque propone una solucin y ese no era el objetivo
que en esta ocasin tena planteado el grupo. Las ideas 5 y 6 podran refundirse en un nuevo enunciado Los
enfermos no tienen un personal responsable que sea su referente cuando llegan a quirfano, etc.
Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo acuerdo entre todos los
miembros del grupo.
Grupo nominal
Es una tcnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para
clasificarlos al mismo tiempo por orden de importancia. Fue desarrollada por Delbecq y
sus colaboradores bajo el principio de que los procesos de grupo en las fases de
generacin de ideas y de evaluacin deben ser diferentes.
Para Delbecq, la reflexin en silencio es ms adecuada para la generacin de
ideas, mientras que la interaccin es ms til para la evaluacin de las ideas propuestas.
De esta manera la tcnica de grupo nominal se desarrolla en dos fases diferenciadas:
Cundo se usa?
Sirve sobre todo para aquellas situaciones en que se quiere sacar a la luz diferentes
propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el
ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificacin y priorizacin
de problemas, definicin y ordenacin de la importancia de las causas, propuesta y
seleccin de estrategias de mejora, etc.
Cmo se usa?
Para que este mtodo sea efectivo es importante que los participantes
estn interesados en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso.
1. Redaccin de ideas en silencio: El moderador del grupo expone la
pregunta problema (Qu podramos hacer para evitar las largas colas de pacientes
en la ventanilla de citaciones?) y cada participante redacta en silencio durante unos
10-15 minutos las ideas que se le ocurran en forma de frases breves.
21
2. Enunciado de ideas: Por turno, se pide a cada participante que vaya diciendo una
de las ideas que ha anotado y el moderador las va escribiendo en una pizarra o en
una hoja grande de papel para que todos puedan ir vindolas.
3. Aclaracin de ideas: Cuando ya no hay ideas nuevas se repasan en comn todas
las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusin, agrupando las
que pudieran ser de naturaleza similar y eliminando las muy alejadas del objetivo de
la reunin.
4. Clasificacin de propuestas: El grupo procede a una votacin para clasificar las
propuestas por orden de importancia. Para esta votacin puede utilizarse un mtodo
de votacin simple, de votacin mltiple o valerse de un mtodo de clasificacin como
la comparacin por pares o la matriz multicriterio (ver ms adelante).
La principal ventaja del grupo nominal es que permite la participacin de un grupo
relativamente numeroso de personas de experiencia diversa, dando la oportunidad a
todos de expresar sus ideas sin tener que competir directamente con los dems. Su
desventaja es que al tener que hacer una votacin, las ideas ms vanguardistas aunque
tengan un gran poder de innovacin suelen desecharse.
EJEMPLO:
Tema: Qu podramos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de
citaciones?
Propuestas aportadas (votacin obtenida)
1.
Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer da (37)
2.
3.
4.
5.
Poner un buzn para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicrsela
despus por carta o telfono (28)
6.
7.
8.
22
Mtodo Delphi
El mtodo Delphi es una tcnica de consenso en la que los participantes no se
comunican entre s, aunque influyen sobre la informacin emitida por los otros
participantes. Todo el proceso se desarrolla por correo a partir de cuestionarios, de tal
manera que se logra un consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos.
Cundo se usa?
El Delphi es muy til cuando se quiere que un grupo ms o menos
numeroso de expertos muy distanciados entre s, o difciles de reunir
en un determinado foro, lleguen a un consenso sobre un determinado
problema.
Cmo se usa?
Es un mtodo lento que puede durar entre 45-90 das y que requiere que los
participantes estn muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
23
Diagrama de Flujo
Es un mtodo grfico que permite comprobar la lgica de las diferentes etapas de
un proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido. En el diagrama de
flujos cada actividad de un proceso se conecta con la siguiente con lo que se pueden
descubrir etapas redundantes, esfuerzos intiles o complejidades innecesarias.
Cundo se usa?
Puede ser til tanto en la fase de identificacin de problemas, como en el anlisis causal
o en la identificacin de acciones de mejora.
En definitiva, el diagrama de flujos nos permite estudiar y comprender de forma visual
las diferentes actividades que estn involucradas en un determinado proceso y la
secuencia con que ocurren, por lo que puede valer tanto como herramienta de anlisis (si
la aplicamos a investigar cmo lo estamos haciendo) como de diseo (si la aplicamos
para definir cmo lo deberamos de hacer).
Cmo se usa?
Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar
(o disear) y hacer una representacin grfica de todos los pasos que se siguen (o que
deberan seguirse) entre esos dos puntos.
Para la representacin grfica nos valemos de una serie de smbolos convencionales,
muchos de ellos disponibles en los procesadores de texto habituales. Los de utilizacin
ms frecuente son los siguientes:
Retras
Decisin
Accin
EJEMPLO:
24
Indicacin
quirrgica
Incluir en Lista
de Espera
Quirrgica
Riesgo
ASA
<3
NO
Citar para RX
SI
Citar para ECG
y anlisis
sangre y
Consulta
Valorar al
paciente en
Consulta
anestsica
Apto?
NO
SI
Remitir a otros
especialistas o
repetir
pruebas
Dar
Documento de
Consentimient
o Informado
Avisar para
intervencin
Anlisis de afinidad
25
El anlisis de afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos de mejora a clasificar y
organizar la informacin que generan, en apariencia dispar y heterognea, en funcin de
las afinidades y relaciones naturales intrnsecas que tienen latentes las ideas formuladas.
La principal ventaja del anlisis de afinidad es que
deja que las ideas afloradas sean quienes
determinen las categoras o grupos que han de
conformar la clasificacin, en lugar de que sean las
categoras preestablecidos quienes limiten la
generacin de ideas por el grupo.
Cundo se usa
Sirve para organizar y clasificar la informacin tras cualquier fase de creatividad del
grupo; por tanto, es til para organizar una tormenta de ideas realizada para identificar
problemas existentes, para agrupar las causas en un diagrama de causa efecto, para
ordenar las posibles soluciones o para averiguar los principales tipos de resistencias que
nos vamos a encontrar a la hora de implantar una determinada solucin.
El mtodo de anlisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y centra en el grupo el
trabajo de clasificacin de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve tambin como
mecanismo para lograr el consenso.
Cmo se usa:
Las fases en las que se desarrolla la tcnica del anlisis de afinidad son las siguientes:
1. Planteamiento claro del problema o de la cuestin al grupo, asegurndose de que
todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.
2. Tormenta o generacin de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos
maneras:
-
3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o
pizarra sin ningn orden determinado.
4. Se pide a los miembros del grupo que se levanten y
clasifiquen las ideas escritas en diferentes grupos
afines colocando los papeles adhesivos en lugares
separados. Este proceso debe realizarse sin hacer
comentarios sobre las ideas escritas, salvo que
hubiera que aclarar el significado de alguna de ellas
porque se viera que el papel cambia mucho de sitio.
Es preferible que haya algn grupo con una sola idea
a forzar la entrada de una de ellas en un grupo
26
determinado.
5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen los diferentes
papeles adhesivos y se busca para cada grupo de ideas el nombre o categora que
mejor refleje el contenido comn o la afinidad existente entre ellas.
6. Por ltimo, se transcribe la informacin clasificada a una hoja de papel.
EJEMPLO:
Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cules eran las causas del gran
retraso con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnstico en la secretara del
Servicio (los mdicos radilogos entregaban a la secretara dictfonos con los diagnsticos
radiogrficos para que all se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se
encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.
1.
2.
Falta de personal
3.
Aumento de la actividad.
4.
Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Tras un anlisis de afinidad, el grupo de mejora clasific las causas detectadas en los siguientes grupos:
27
Interrupciones diversas:
Gestin personal:
Estructura fsica
Carga de trabajo:
Aumento de la actividad.
delimitar el problema
2.
3.
4.
5.
28
Como criterios para clasificar las posibles familias de causas pueden usarse varios
mtodos:
CLIENTES
PERSONAL
Causa 4
Causa 7
Causa 6
Causa 5
Causa 8
Causa 3
PROBLEMA
DETECTADO
Causa 2
Causa 9
Causa 10
Causa 1
Causa 12
ESTRUCTUR
ENTORN
O
ORGANIZACION
29
Ejemplo:
Anlisis causal mediante Diagrama Causa Efecto
Anlisis causal realizado por la Comisin de Infecciones en relacin con el Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis
Antibitica. Previamente se realiz una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisin para listar todas las causas
posibles que estaban en el origen de ese problema.
MATERIALE
En el botiqun de Quirfano no
estn todos los antibiticos
ORGANIZACI
No hay folletos de
apoyo
Prescripcin en tiempo
incorrecto
Se siguen
administrando dosis al
Descoordinacin en la
Programacin quirrgica
Bajo cumplimiento
del protocolo de
No se pone la dosis en las
ordenes de tratamiento
Algunos profesionales
desconocen la evidencia
cientfica que avala esta
ti
CONOCIMIE
Algunos cirujanos no
aceptan el Protocolo
elaborado por la Comisin
Algunos profesionales
creen que la profilaxis hay
que darla en todos los
Algunos anestesistas se
niegan a administrar AB
en fase preanestsica
PERSONAS
30
EJEMPLO:
En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final de
en el que un grupo de mejora trataba de analizar los
podan favorecer que los mdicos de Atencin Primaria
actividades preventivas, un consejo para dejar de
fumadores y que lo anotaran en la historia clnica.
Fuerzas favorables
Fuerzas opuestas
Convencimiento de la
importancia de la medida
Conciencia de la magnitud
del problema
Deseo de hacer
un buen trabajo
No creen que
sirva para mucho
No se sienten capaces
de convencer al paciente
Incomodidad de tener
que escribir en la H C
Reconocimiento profesional
de los pacientes
Reconocimiento profesional
del centro donde trabajan
Muchos mdicos
son fumadores
Presin asistencial
No creen que ese
sea su cometido
Cmo se usa?
Cada problema o propuesta se compara uno a uno con todas los dems eligiendo
en cada par de comparacin cul de ellos es el ms importante. Si, por ejemplo,
tuviramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara con el B,
luego con el C, luego con el D y por ltimo con el E y as sucesivamente con cada
uno de los otros problemas. Posteriormente se cuenta cuntas veces ha salido
elegido cada problema con respecto al total de comparaciones efectuadas.
EJEMPLO:
Problema: Determinar la accin ms conveniente para mejorar la satisfaccin de los
pacientes con las comidas que se les da durante la hospitalizacin
A.
B.
C.
D.
Habilitar un pequeo comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los
enfermos que pudieran valerse
E.
En la tabla siguiente se procede a la comparacin de cada problema con los dems, poniendo en la celda
de interseccin la letra de la propuesta que sale elegida como ms importante en la comparacin. En la
celda sombreada se hace el recuento de las veces que sale vencedora una determinada opcin.
E
D
C
B
A
A
A
A
A
A
4
B
B
B
B
3
C
E
D
0
D
E
1
E
2
De acuerdo con este ejemplo, el orden de prioridad de las acciones propuestas sera:
Opcin A:
Opcin B:
Opcin E:
Opcin D:
Habilitar un pequeo comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los
enfermos que pudieran valerse. (1 voto)
Opcin C:
EJEMPLO:
Objetivo: Clasificar por orden de prioridad los medidas propuestas por la
Comisin de Infecciones para mejorar el grado de cumplimiento del Protocolo de
Profilaxis antibitica en el Hospital
EFICACIA DE LA
ACCIN
EFICIENCIA
INDEPENDENCIA
EXTERNA
OPORTUNIDAD
es el momento?
ACEPTABILIDAD
TOTAL
(producto)
PRIORIDAD
Elaborar un documento de
bolsillo, tipo calendario para
repartir ente los mdicos
108
768
384
288
24
Que la profilaxis la
administren los anestesistas
en el ante quirfano
24
288
PROPUESTA DE MEJORA
Grafico de Pareto
Es un mtodo grfico para identificar las causas principales de un problema sobre las
que hay que actuar. Se basa en el principio de que cuando muchos factores actan
sobre una situacin slo unos pocos son responsables de la mayor parte del impacto.
Este principio tambin se ha denominado como regla del 20/80 (el 20 % de las causas
determinan el 80 % del problema).
Cundo se usa?
Sirven para fijar las prioridades de actuacin, mostrando cules
son los problemas verdaderamente crticos sobre los que hay
que actuar. Centra a los equipos de mejora sobre las causas
fundamentales y si se construyen Grficos de Pareto en
diferentes perodos podemos descubrir si una determinada
causa ha perdido su importancia relativa tras implantar una
determinada medida o accin de mejora.
Cmo se usa?
Para construirlo se procede de la siguiente manera:
EJEMPLO:
Tema: Principales quejas anotadas libremente por los pacientes en la encuesta
sobre satisfaccin con las consultas externas.
Quejas
Frecuencia
absoluta
Frecuencia
relativa
Frecuencia
acumulada
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
52
46
24
23
21
15
10
7
5
5
2
210
27,6 %
22,8 %
13,3 %
11,9 %
8,6 %
5,7 %
3,3 %
2,9 %
1,4 %
1,4 %
0,9 %
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
C
au
sa
A
C
au
sa
B
C
au
sa
C
C
au
sa
D
C
au
sa
E
C
au
sa
F
C
au
sa
G
C
au
sa
H
C
au
sa
I
C
au
sa
J
C
au
sa
K
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
27,6 %
50,5 %
63,8 %
75,7 %
84,3 %
90,0 %
93,3 %
96,2 %
97,6 %
99,1 %
100 %
En el grfico puede verse como entre las cuatro primeras causas acaparan
cerca del 80 % de las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.
Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a ser
recogidos
2.
3.
4.
Calcular la media o la mediana y dibujar una lnea paralela al eje X con ese
valor.
5.
6.
EJEMPLO:
Tema: Monitorizacin del indicador:Reprogramaciones de cita por motivos
institucionales
Indicador expresado en % de pacientes a los que hay que cambiar la cita de
consultas sobre el total de pacientes mensuales citados en consultas externas.
6
Media: 5,01%
5
Lmite control inf: 4,3 %
4
3
% de Reprogramaciones
2
1
0
en
mar may
jul
sep
nov
ene
mar may
jul
sep
nov
Histograma
Son grficos que resumen muy bien la frecuencia, distribucin y el patrn de
variacin de los datos. Proporciona una imagen de dnde est el centro del
conjunto de los datos, qu grado de dispersin tienen y cmo se de relacionan los
extremos. Slo sirven para datos de tipo continuo, como por ejemplo peso, talla,
demora, tiempo de espera, etc.
Cundo se usan?
Sirven principalmente para aclarar visualmente las variaciones de los
procesos que queramos estudiar. Ofrecen una representacin de la frecuencia y
grado de dispersin de los fenmenos que otros mtodos grficos, como por
ejemplo la simple lnea de puntos, no nos ofrecen.
Cmo se usan?
Dibujar el histograma
EJEMPLO:
Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala de espera hasta ser
atendidos desde la hora en que estaban citados para la consulta
Barra
1
2
3
4
5
6
7
Lmites
0 a 10 minutos
10 a 20 minutos
20 a 30 minutos
30 a 40 minutos
40 a 50 minutos
50 a 60 minutos
Ms de 60 minutos
N de pacientes
5
15
30
25
20
7
4
Acumulado
5
20
50
75
95
102
106
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
7
5
5
0
0-10
10 a 20
20 a 30
30 a 40
40 a 50
50 a 60
> 60
Estratificacin
La estratificacin es la subdivisin de los datos en
una serie de subgrupos homogneos, definidos segn alguna
caracterstica comn, que permite un mejor conocimiento y
anlisis del fenmeno que se est estudiando.
Cada grupo en que subdividimos los datos es un
estrato. Las variables o factores que determinan la lgica de
esas subdivisiones se denominan factores de estratificacin.
Ejemplo de esos factores son el tiempo, el servicio, los equipos, los profesionales,
etc.
Cundo se usa?
Sirve para analizar las variaciones de los datos en funcin del factor de
estratificacin y para averiguar si en alguno de los estratos se produce algn tipo
de asociacin determinada. Puede ser til, por tanto, en las fases de identificacin
de problemas y causas, aunque tambin vale para el seguimiento de las acciones
de mejora.
Cmo se usa?
1.
Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma, grfico
de control, Pareto, etc.) y ver si pueden ser subdivididos por alguna
caracterstica comn
2.
EJEMPLO:
La estratificacin es una herramienta de anlisis de amplio uso en calidad
asistencial; as, el grado de satisfaccin de los pacientes con la informacin clnica puede
se til analizarlo segn servicio, los procedimientos quirrgicos a los que ha sido
sometido, los das de estancia, etc. En el ejemplo siguiente se muestra el diferente grado
de satisfaccin del personal en una encuesta de clima laboral, en funcin de la categora
profesional:
P. Mantenimiento
40,8%
P Administrativo
24,3%
Celadores
29,6%
Auxiliares
38,9%
Enfermeras
42,5%
Mdicos
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Grfico de dispersin
Es un grfico que sirve para estudiar en qu medida se relacionan dos
variables. Proporciona un idea de los cambios que se producen en una de las
variables a medida que va cambiando la otra y puede sealar la existencia de
asociaciones causales.
Cundo se usa?
Suelen usarse para estudiar la relacin causa efecto entre dos variables,
aunque tambin pueden servir para analizar la relacin entre dos efectos (que
podran derivarse de una causa comn) o entre dos causas.
Cmo se usa?
1.
2.
3.
EJEMPLO:
Tema: Posibles patrones de variacin entre los das de estancia en el hospital y
el consumo de antibiticos (medido en trminos de coste)
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
0
10
15
10
15
Correlacin fuerte
120
200
100
150
80
60
100
40
50
20
0
0
0
10
15
10
15
Introduccin
calidad
coste
Relacin entre calidad y coste
COSTES DE PREVENCIN
COSTES DE EVALUACIN
COSTES DE FALLOS INTERNOS
COSTES DE FALLOS
EXTERNOS
Costes de fallos internos: son los costes provocados por los productos o
servicios que no cumplen con los requisitos de calidad establecidos pero que
son detectados antes de su entrega al cliente y, por tanto, ste no sufre
sus consecuencias. Ejemplos de este tipo de costes en nuestro sistema
podran ser los originados como consecuencia de errores administrativos
corregidos a tiempo, medicamentos o material caducado que hay que
desechar, bsqueda de historias clnicas que no se han devuelto a tiempo al
archivo, material estril que se desprecinta y no se usa, etc.
Costes de fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o
errores en los productos o servicios y que son detectados cuando ya se ha
entregado dicho producto o se ha realizado dicho servicio.
En el medio sanitario podemos poner como ejemplo tpico de ese tipo de
coste los derivados de la tramitacin de reclamaciones, de las infecciones
hospitalarias, de una reaccin alrgica, de un error en la medicacin, de una
demanda, de una repeticin de una radiografa por una mala imagen, del
agravamiento de un enfermo por problemas de coordinacin asistencial, etc.
Los costes de evaluacin tambin actan sobre los fallos, pero en otro
sentido: al aumentar la evaluacin se detectan ms errores internos, pero
disminuyen los externos (porque los hemos detectado antes de que lleguen
al paciente). De esta forma, aunque el nmero de fallos totales permanece
constante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el
coste de un fallo externo viene a ser de dos a cuatro veces mayor que el de
uno interno.
Fallos
Evaluacin
Tiempo
Organizacin
inmadura
Prevencin
Organizacin
excelente
Unidad 2
Mejora continua
Introduccin
49
Reevaluacin: Pasado algn tiempo desde que hemos implantado las acciones de
mejora hay que volver a evaluar la situacin para comprobar si realmente hemos
conseguido cambiar algo. En este proceso de reevaluacin es posible descubrir que
algo no est funcionando como habamos previsto inicialmente y podemos corregirlo
para tratar de conseguir lo que nos habamos propuesto. Tras esta fase de
reevaluacin el crculo se cerrara entrando el problema con su nueva dimensin a
competir otra vez en la fase de seleccin con el resto de problemas que hemos ido
detectando.
50
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
SITUACIONES MEJORABLES
PRIORIZACIN
ANLISIS
CAUSAL
FIJACIN DE
CRITERIOS
REEVALUACIN
Y AJUSTE
MEDICIN
IMPLANTACI
N DE
ESTUDIOS DE
EVALUACIN
ACCIONES
DE MEJORA
51
52
PROFESIONALES
MTODOS
De grupo:
-
PACIENTES Y FAMILIAS
Individuales:
Tcnica de Brainstorming o
lluvia de ideas
Tcnica del grupo nominal
Diagrama de flujos
Observacin directa
Encuestas de opinin
Buzn de sugerencias
Declaracin de incidencias
Grupos focales
Grupo nominal
Opinin de grupos
organizados
Estudios o encuestas de
opinin o de satisfaccin
Entrevistas libres o
semiestructuradas
Escucha activa
Reclamaciones y
sugerencias
Informe de usuario
SISTEMAS DE
INFORMACIN
Estudios de monitorizacin
Estudios de registros clnicos
Cuadros de mando
Benchmarking
En resumen, se trata de escuchar la voz del cliente externo, la voz del cliente
interno y la voz del desempeo, es decir de cmo estamos realizando nuestra
53
actividad. Cada una de las fuentes y mtodos tiene sus luces y sombras y no es posible
establecer una pauta sencilla de cul utilizar en qu ocasiones.
Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas de opinin son, desde luego, fuentes
individuales de primer orden para escuchar la voz de los clientes externos e internos,
aunque la lluvia de ideas, el grupo nominal o los grupos focales son tcnicas grupales que,
por la interaccin personal directa que suponen, pueden enriquecer mucho la apreciacin de
los puntos de vista de los profesionales y pacientes. Los sistemas de informacin internos
propios de la organizacin sanitaria (cuadros de mando, infeccin hospitalaria, demoras,
listas de espera, etc.) constituyen tambin una fuente muy accesible para rastrear
problemas de calidad y deben consultarse sistemticamente, sobre todo cuando se quieren
determinar mejoras en el funcionamiento interno del servicio sanitario. Una organizacin
sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia debera encauzar proyectos de mejora y,
por tanto, identificar oportunidades, en esas tres grandes reas (cliente externo, cliente
interno y desempeo), poniendo quiz un especial nfasis en aquellos que afectan de una
manera ms directa a los pacientes que, en definitiva, son los destinatarios finales de las
actuaciones sanitarias.
Una etapa clave del ciclo de mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele
entenderse como un mero formalismo es la definicin de los problemas. Los problemas de
calidad identificados hay que acotarlos y definirlos con la mayor precisin y operatividad
posible para poder entenderlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros del equipo
de mejora deben tener una apreciacin comn y clara de los problemas o de las cuestiones
que se estn planteando para poder pasar a la siguiente fase, la de priorizacin, con una
idea bastante precisa de lo que se esconde detrs de cada propuesta.
Un error frecuente en esta fase es el de formular los problemas, sobre todo si estos son
conocidos desde hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato de causas y
soluciones que dan ya por sentado y hecho el anlisis de la situacin y que limitan el
pensamiento creativo y la bsqueda de las soluciones verdaderamente eficaces.
Por el contrario, el enunciado de un problema debe dar luz sobre el objetivo exacto de la
mejora, indicando con claridad qu es lo deficiente y no por qu y cmo arreglarlo.
Algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de definir los problemas son los
siguientes:
9
Procurar definirlos por los efectos (sntomas) que producen sobre la calidad y las
personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por
un determinado hecho.
Dar evidencias a ser posible cuantitativas del problema: cmo nos daremos
cuenta de que se ha resuelto el problema.
54
DEFINICIN CORRECTA
La principal causa de queja de los
pacientes en consulta externa son las
colas y la larga espera en la ventanilla de
citaciones
La descripcin de cada uno de estos apartados sirve para tener una visin general
del impacto real de cada problema, de la importancia de cada mejora y de sus
posibilidades de medicin (todas las mejoras deben poder medirse) por lo que va a jugar
un papel muy importante como herramienta de comunicacin para transmitir de forma
concisa y ordenada el mensaje de lo que se pretende cambiar con un determinado
proyecto. A continuacin se muestra un ejemplo de una ficha de definicin de problemas:
55
El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que se les van a hacer
Mejorar la informacin a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar
% de pacientes que manifiesta que no se les informa adecuadamente de las pruebas que se
le van a hacer (encuesta).
% de pruebas suspendidas por mala preparacin del paciente (de las que requieren
preparacin previa).
56
Priorizar
Analizar las
causas
Proponer
acciones de
mejora
Identificar la
accin ms
conveniente
CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas
Grupo Nominal
Diagrama de flujo
Anlisis de afinidad
Diagrama de causaefecto
Campo de fuerzas
Tcnica Delphi
Parrilla de priorizacin
CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto
Grficos de control
Histograma
Estratificacin
Diagramas de dispersin
57
Ejemplo:
Para tratar de hacer ms comprensible el texto, vamos a seguir todo el ciclo de evaluacin con un ejemplo.
Comenzaremos con los apartados correspondientes a la identificacin y definicin de problemas:
- Y usted, Dr. Moral toda la atencin del grupo se traslad al unsono un puesto ms all- cul
cree que es nuestro principal problema?
-
.. pues que tenemos muchas infecciones segn el ltimo informe de incidencia, sobre todo
en los enfermos operados...
- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensin de tener que decir algo
original cuando vean que los compaeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo de las
ocurrencias ms comunes:
-
El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los mdicos..
Entran muchas visitas en las habitaciones y eso puede ser una fuente de infecciones para
los enfermos. Tenamos que hacer algo.
No se cumple el protocolo de profilaxis antibitica que elaboramos el ao pasado. Ponen los
antibiticos que les da la gana...
Tendramos que usar solo instrumental desechable de un solo uso...
El personal no sabe de antibiticos, usa el ltimo que le presentan los representantes y eso
acabar crendonos problemas de resistencias..
...haba que adquirir maquinillas elctricas para el rasurado prequirrgico porque provocan
menos erosin de la piel y los enfermos se infectan menos ..
Siguieron as hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no saban nada ms que
responder. El Presidente dio por terminado el turno de sugerencias.
58
Seleccin previa
2.
Evaluacin-Priorizacin
3.
Seleccin definitiva
59
1. Seleccin previa:
La ficha de definicin de problemas comentada en el
apartado anterior puede utilizarse como primera criba
para descartar algunos de los proyectos que no cumplen
algn requisito mnimo, como aquellos que no tengan un
objetivo claro de mejora o que carezcan de una medida
concreta para poder evidenciar los cambios. Tambin
deberan eliminarse en un primer descarte aquellos
problemas cuya causa o solucin son muy evidentes o
demasiado obvias. En estos casos no es preciso perder
el tiempo siguiendo todos los pasos del ciclo de mejora,
basta simplemente con implantar la correccin ya
conocida. Por ejemplo, si uno de los problemas es que los pacientes se quejan
repetidamente porque no tienen sillas donde sentarse en la sala de espera, el nico paso a
seguir es trasladar este hecho a la direccin para que tome la decisin de comprar o no las
sillas.
2. Evaluacin/Priorizacin:
Una vez hecha esa primera seleccin, los diferentes problemas que han sido identificados
deben ser evaluados para determinar cul de ellos es el ms conveniente para iniciar un
proyecto de mejora. Para evaluar y priorizar problemas de calidad pueden emplearse varios
mtodos como los de clasificacin ordenada (escala lineal, comparacin por pares,
ponderacin, asignacin directa, etc.) o de consenso (grupo nominal, delphi, etc.), aunque
sin duda el mtodo ms empleado es el de la parrilla de anlisis, de priorizacin o matriz
multicriterio (ver apartado de herramientas para la mejora). Bsicamente esta tcnica
consiste en valorar cada problema sobre la base de una serie de criterios o parmetros,
entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes:
1. Nmero de pacientes o trabajadores afectados por el problema (magnitud).
2. Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema.
3. Coste diferencial (entre los de la solucin prevista y los que est ocasionando el
problema).
4. Factibilidad de la solucin, es decir disponibilidad de medios y recursos,
aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de
forma autnoma.
No existe una regla fija sobre el mtodo ms adecuado a emplear en cada caso. Ms que
por la obtencin fcil de resultados matemticos que nos liberen de la responsabilidad de
decidir, el mtodo de seleccin de prioridades debe elegirse por su mayor o menor
capacidad para traducir con fidelidad el proceso de reflexin subyacente sobre los
problemas de calidad que se estn analizando. En este sentido, en dependencia de los
temas que se estn tratando pueden incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a
matizar ms ese proceso de seleccin, como por ejemplo:
-
60
3. Seleccin definitiva:
La utilizacin de matrices de criterios asegura que
todos los participantes tienen en cuenta una serie
de
factores que interesa no pasar por alto a la hora de
evaluar las diferentes opciones; pero no deja de
ser
una valoracin parcial, ceida exclusivamente a las
variables utilizadas como criterios, que eclipsa la
riqueza de matices que pueden entrar en juego a la
hora
de tomar una decisin definitiva, por eso es
recomendable que una vez terminada de hacer la
matriz de priorizacin, el equipo de mejora repase
la
congruencia de la seleccin y de la posicin de las
diferentes opciones y que aplique el sentido comn y cambie stas de orden si el
consenso del grupo as lo decide. Lo mismo puede decirse de cualquier otro mtodo de
ordenacin que empleemos: todos ellos no son sino simples herramientas de ayuda y,
finalmente, debe imponerse siempre el sentido comn y el consenso del grupo sobre la
frialdad de los nmeros.
61
NMERO DE
PACIENTES A LOS
QUE AFECTA
RIESGO PARA
PACIENTES
INDEPENDENCIA
EXTERNA
BAJO COSTE DE
MEDIDAS
CORRECTORAS
FACILIDAD DE
MEDICIN
TOTAL
(SUMA)
PRIORIDAD
2,5
2,3
3,2
15
En el ltimo ao la incidencia de
infecciones de herida quirrgica ha
aumentado del 5 al 7,3 %.
3,5
3,7
3,3
18,5
3,2
15,2
1,7
8,7
3,5
3,1
4,2
18,8
1,2
11,2
3,6
2,5
2,5
14,6
3,5
1,2
11,7
PROBLEMA DE CALIDAD
Existencia de un consumo
inadecuado de antibiticos (se
desconoce la cifra).
62
ms
63
64
Posiblemente, las tres herramientas ms utilizadas para analizar y clasificar las causas son
el diagrama de Ishikawa, llamado tambin de causa-efecto o espina de pescado, el
diagrama de flujos y el diagrama de Pareto. Algunas pautas para saber cuando utilizar una
u otra se muestran en la figura siguiente:
Figura 6: Algunas herramientas para anlisis causal
HERRAMIENTA
Diagrama de flujos
CUNDO SE USA
Cuando tenemos perfectamente identificado el proceso en el
que ocurre el problema y es necesario estudiar los pasos
especficos de ese proceso para ver por qu ocurre.
Diagrama causaefecto
Diagrama de Pareto
65
66
Medir es otra de las etapas claves del ciclo de mejora. Con la medicin
se pretende objetivar cuantitativamente la situacin de partida y
disponer de una variable principal, la Y del proyecto , para
orientarnos sobre la evolucin de los cambios logrados cuando se
introduzcan las mejoras oportunas. La medicin suele desarrollarse en
las siguientes fases:
1. Identificacin de las mediciones a realizar: Ya en la fase de definicin y de
anlisis de problemas habremos identificado, grosso modo, cules son las
mediciones ms adecuadas para conocer y estudiar el problema. Es preciso ahora
tomar una decisin definitiva al respecto y seleccionar aquellas que nos sean ms
tiles tomando como base dos elementos de juicio: el valor intrnseco que tienen para
analizar el problema y su viabilidad a la hora de recoger los datos.
2. Elaboracin de definiciones operativas: Una definicin operativa es una
descripcin clara y comprensible de lo que se pretende observar y medir para que
diferentes personas puedan entenderlo de la misma manera. Su objetivo es traducir
lo que se quiere saber en algo concreto que se pueda observar o medir de forma
consistente. No basta con decir, por ejemplo, que vamos a medir si los pacientes
estn bien o mal informados, sino que habr que definir previamente qu
entendemos por bien o mal informados. En el ejemplo siguiente puede entenderse
como en funcin de la diferente definicin operativa que adoptemos los resultados de
la medicin podran variar sustancialmente:
Figura 7: Posibles definiciones operativas de paciente bien informado
67
Audit mdico:
Por analoga con los productos, que han de cumplir una serie de especificaciones iniciales
para ser considerados de calidad, en el caso de la asistencia sanitaria hay que definir
tambin cules son esas especificaciones iniciales que deben satisfacerse para que podamos
decir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido de calidad. En el terreno clnicoasistencial, el proceso de evaluacin llevado a cabo para comprobar el cumplimiento de
esas especificaciones es lo que se denomina Audit mdico, que de una forma ms
acadmica podramos definir como la evaluacin retrospectiva de la prctica asistencial,
realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada a
encontrar soluciones prcticas a los dficit que se detectan. Para esta tarea se utilizan los
criterios, los indicadores y los estndares.
Criterio:
Un criterio es una condicin, un patrn, que ha de cumplir la prctica asistencial para ser
considerada de calidad. Son la expresin objetiva de los diferentes aspectos de la asistencia
que tienen una relacin clara y directa con que sta sea de calidad o no.
EJEMPLO:
Ejemplo de criterio: las mastectomas por cncer de mama han de realizarse
nicamente previa confirmacin anatomopatolgica de la existencia de la neoplasia
Es decir, segn el criterio del ejemplo no se concibe como actuacin adecuada, que a una
enferma se le realice una mastectoma sin esperar a que el resultado de la biopsia confirme
que, efectivamente, tiene una neoplasia de mama.
68
Clases
Grado de especificacin
- Implcitos (subjetivos)
- Explcitos (objetivos)
Fuentes de elaboracin
- Empricos
- Normativos (ideales)
Aspecto evaluado
Grado de exigencia
- De estructura
- De proceso
- De resultados
- Absolutos
- ptimos
Se dice que los criterios son explcitos cuando se fundamentan en patrones de actuacin
que se detallan por escrito antes de la evaluacin. Estos criterios suelen ser elaborados por
profesionales conocedores del proceso evaluado y por la objetividad que comportan pueden
llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. Adems, permiten las
comparaciones y pueden cuantificarse fcilmente.
Ejemplo de criterio explcito:
Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torcico deben tener un electrocardiograma
realizado en los primeros 10 minutos de su entrada en el servicio
69
b) Pero adems, en funcin de las fuentes a partir de las cuales se elaboran esos
criterios pueden distinguirse otros dos tipos:
c) Otra forma de clasificar los criterios es por el aspecto de la asistencia en que se centra su
Los criterios de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales
hacen para la asistencia al paciente, as como a la interaccin y la respuesta de ste a
dichas actividades. Se parte de la hiptesis de que si mejoramos el qu y el cmo se hacen
las cosas, se mejorar lo que se consigue, los resultados. Los criterios de proceso son los
ms abundantes en la evaluacin sanitaria y la fuente de informacin ms utilizada para su
evaluacin es la historia clnica.
70
Por ltimo, los criterios de resultado se centran en el cambio del grado de salud del
paciente y en sus percepciones con respecto a la atencin recibida. Los resultados son sin
duda el aspecto que ms interesa desde el punto de vista de la evaluacin sanitaria, aunque
tiene tambin dificultades de interpretacin ya que la influencia de los servicios sanitarios
sobre el estado de salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la ms importante) y
muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pueden medirse cuando se necesitan.
Ejemplo de criterio de resultado:
Los pacientes intervenidos de hernia inguinal deben estar en condiciones de incorporarse a su vida
laboral habitual a las 3 semanas de la intervencin
71
Explicacin
Validez
1. Cientfica
2. Consensuada
Tienen que ser capaces de medir aquello que tienen que medir y no
otra cosa. Esta validez puede ser cientfica o consensuada entre los
expertos y se deriva del grado de relacin de la prctica definida
por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.
Importancia
Disponibilidad en
registros
Adaptables a las
variaciones entre casos
Estabilidad
Rigor
Eficiencia de cribado
Modificado a partir de: Donavedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring
QRB 1986; 99-108
72
Excepcin
Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea Contraindicacin para el uso de betabloquedores
de bajo riesgo deben tener prescrito al alta
tratamiento con betabloqueadores
Ninguna
Ninguna
Ninguna
IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: cido acetilsaliclico; FE: fraccin de eyeccin; IECA:
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Tomado de: Cabrera F, et al. Garanta y mejora de la calidad de la atencin al paciente con infarto agudo de
miocardio. Implantacin de un programa de calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48
73
Indicador:
El indicador es la expresin, frmula o ecuacin que permite cuantificar el resultado de la
comprobacin del cumplimiento de los criterios en la prctica asistencial evaluada. Es una
medida (tasa, razn, proporcin, n absoluto) que se usa para valorar numricamente la
calidad de los diferentes procesos asistenciales. Lo que hace el indicador es traducirnos en
trminos objetivos numricos el resultado de aplicar los criterios a la prctica asistencial
evaluada.
Ejemplo de indicador
Proporcin de mujeres mastectomizadas previa confirmacin anatomopatolgica de la existencia de
una neoplasia = (n de mujeres en las que se ha realizado una mastectoma tras la confirmacin
histolgica de la existencia de una neoplasia, dividido entre el n total de mujeres con mastectoma
evaluadas) x 100
Estndar:
El estndar es una medida concreta, el valor numrico que debe alcanzar el indicador para
considerar que la prctica evaluada es de calidad. Actan como lmite entre lo aceptable y lo
inaceptable.
Ejemplo de estndar
El 100 % de las mastectomas debe realizarse previa confirmacin anatomopatolgica
de la existencia de un tumor
74
75
EJEMPLO (Parte 5)
Elaboracin de criterios:
Criterios elaborados por la Comisin de Infecciones para evaluar el grado de cumplimiento del
Protocolo de Profilaxis Antibitica.
Criterio
Excepciones y
alternativas aceptables
Aclaraciones
Consultar el listado de
intervenciones en el protocolo de
Profilaxis antibitica elaborado
por la Comisin
Criterio 2: El antibitico
administrado debe ser el indicado
en el protocolo
En el protocolo tambin se
sealan los antibiticos
alternativos en caso de alergia
Criterio 4: En antibitico ha de
haberse administrado dentro de
la hora previa a la intervencin
Criterio 5: La administracin de
los antibiticos ha de hacerse por
va endovenosa
76
4. Determinacin del tiempo del estudio: es decir de la relacin entre el momento del
estudio y la accin evaluada. Pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La
mayora de estudios de evaluacin de la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha
concluido el proceso asistencial evaluado) del tipo pre-post (antes-despus); es decir, se
evalan los criterios de forma retrospectiva antes y despus de la intervencin.
5. Identificacin de la poblacin diana (a la que queremos generalizar los resultados),
de la poblacin objeto (en la que se va a centrar el estudio, una vez aplicados los
criterios de inclusin y exclusin) y del perodo de estudio.
Ejemplo:
POBLACIN DIANA: Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 de cualquier
intervencin quirrgica programada o urgente.
77
N = zx
i2
N= tamao muestra
Z= nivel de confianza
P = proporcin esperada
i= precisin deseada
CUANTITATIVAS
(medias)
N = z x2
S2
i2
N= tamao muestra
Z = nivel de confianza
S = desviacin estndar esperada
I = precisin deseada
pz
p(1 p)
n
p= proporcin observada
z = Nivel de confianza (para el
95%, z = 1,96)
n = tamao muestra
X zx
S
n
X= media observada
Z = Nivel de confianza (z= 1,96
para un nivel del 95%)
S = desviacin estndar
N = tamao muestra
78
Es, desde luego, muy importante que la muestra de sujetos elegida para el estudio sea
representativa del conjunto de la poblacin que queremos analizar. Las tcnicas de
muestreo que podemos utilizar son las siguientes:
Muestreo probabilstico: es aquel en el que todos los individuos candidatos tienen
una probabilidad determinada de ser incluidos en la muestra. Sus tipos ms
conocidos son:
79
80
Aqu tenemos el diseo del estudio que puso en marcha la Comisin de Infecciones de
nuestro ejemplo, y la hoja de recogida de datos que utilizaron
EJEMPLO (Parte 6)
DISEO DEL ESTUDIO:
Diseo de estudio realizado por la Comisin de Infecciones para comprobar el grado de
implantacin del protocolo de Profilaxis Antibitica y los motivos de inadecuacin:
Objetivo del estudio: Determinar el grado de adecuacin de la profilaxis antibitica prequirrgica
al protocolo elaborado por la Comisin de Infecciones, as como averiguar los principales motivos
de inadecuacin de dicho protocolo.
81
EJEMPLO (Parte 7)
Evaluador:
N HC:
Intervencin:
Servicio:
Cirujano principal:
Tipo anestesia
Hora:
Grado contaminacin
Hora int.
Antibitico:
Hora AB:
Dosis:
N dosis:
Va administracin:
Criterio
SI
Cumple?
NO
EXCP
OBSERVACIONES
82
83
Criterios
inapropiados:
Cuando
un
determinado
criterio
se
incumple
sistemticamente hay que preguntarse si es verdaderamente apropiado para la
evaluacin o pese a echar por tierra toda la evaluacin hay que mantenerlo por la
trascendencia que tiene. Esta decisin es ms difcil de tomar a posteriori, cuando ya
se tienen los datos en la mano, lo que viene a resaltar la importancia de elaborar
bien los criterios desde un primer momento.
Criterios inaplicables por especiales caractersticas del caso: como pudieran ser, por
ejemplo, la urgencia vital de una determinada intervencin quirrgica que impidi el
que se obtuviera el consentimiento informado del paciente para la misma, o el
cambio en un medicamento sealado como de primera eleccin por otro ante una
situacin de intolerancia o alergia del enfermo. A este respecto, en la fase de
elaboracin de los criterios conviene contemplar y dejar sealadas todas las
excepciones y variaciones sobre el patrn definido en el criterio que van a
considerarse como igualmente aceptables.
Una vez hechas todas estas salvedades, la pregunta crucial que debemos responder es si la
forma en que se presta normalmente la asistencia debe ser cambiada para prevenir en el
futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso de
identificacin y seleccin de las causas que pueden estar detrs de esos incumplimientos de
estndares puede utilizarse cualquiera de las tcnicas descritas en el apartado de anlisis
causal (espina de pez, diagrama de Pareto, etc.).
84
De forma genrica, las causas que originan problemas de calidad pueden ser clasificadas en
tres grandes grupos:
a) Causas organizativas: son las ms comunes. Los sistemas no suelen estar
organizados alrededor del mejor rendimiento del proceso asistencial y de los intereses
del paciente, sino ms bien alrededor de los intereses particulares y normas de
funcionamiento de cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas
rupturas del continuo asistencial (informacin, tiempo de respuesta, etc.) que estn en
el origen de muchos de los problemas de calidad que vamos a tratar. Las causas
organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribucin
de tareas, cambios de plantilla, cambios en el sistema de trabajo, cambios en los
circuitos, etc.
b) Causas de aptitud: Los defectos de formacin e informacin constituyen otro de los
grandes captulos que estn en el origen de muchos de los problemas de calidad. Si las
personas no saben, no conocen o ni siquiera se les ha comunicado cul es la forma
correcta de hacer las cosas difcilmente pueden llevarlas a cabo como deseamos.
Afortunadamente los problemas de aptitud son fcilmente subsanables mediante
formacin continuada, sesiones informativas, visitas a centros, protocolos, etc.
c) Causas de actitud: Son las menos frecuentes pero las ms difciles de contrarrestar y
pueden requerir transformaciones profundas en el centro o servicio
Las propuestas de mejora que se hagan deben estar en relacin con el tipo de causa
identificado ya que de lo contrario carecern de efecto. Para identificar todas las posibles
soluciones es recomendable utilizar alguna tcnica de generacin de ideas (braimstorming,
grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna
tcnica de priorizacin. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son:
9
Eficacia de la solucin
Factibilidad
Oportunidad
Las conclusiones del estudio de llevado a cabo por la Comisin de nuestro ejemplo fueron
las que se muestran a continuacin.
Con esos resultados a la vista, los miembros de la Comisin hicieron una lluvia de ideas
para ver que soluciones podan implantar. Las soluciones que pensaron entre todos las
sometieron a una matriz de priorizacin para elegir entre todas ellas cules pondran en
marcha. Tambin se muestra el resultado de esa parrilla de priorizacin:
85
EJERCICIO (Parte 8)
RESULTADOS GENERALES:
ADECUACIN DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA AL PROTOCOLO DE LA
COMISIN DE INFECCIONES:
N Pacientes estudiados
% Profilaxis adecuada a
protocolo
Intervalo de confianza al 95 %
Estndar:
304
54,3 %
48,7 % - 59,9%
>90 %
CAUSAS DE INADECUACIN:
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
70%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
0%
A
Principales conclusiones:
1.
2.
3.
86
PROPUESTA DE MEJORA
EFICACIA DE LA
ACCIN
EFICIENCIA
INDEPENDENCIA
EXTERNA
OPORTUNIDAD
es el momento?
ACEPTABILIDAD
TOTAL
(producto)
PRIORIDAD
Con esos resultados y el diagrama causa-efecto realizado inicialmente, hicieron una tormenta de
ideas para proponer las soluciones ms apropiadas para favorecer el cumplimiento de esos tres
criterios. Luego aplicaron una matriz de priorizacin para elegir entre todas ellas. El resultado de
esa priorizacin fue el siguiente (las medidas elegidas sombreadas en gris):
108
768
384
288
24
24
288
87
Deben esclarecerse con nitidez cules son las medidas que se van a tomar para
conseguir esa situacin deseada.
Estos tres factores son los que marcan la probabilidad de xito de cualquier medida que
queramos implantar, por lo que antes de su puesta en marcha conviene tener en cuenta los
siguientes aspectos:
a) Justificar adecuadamente la necesidad del cambio. Llamar la atencin
Ejemplo:
Solo el 40 % de los enfermos recibe profilaxis antibitica de forma adecuada. En
un centro de cmo el nuestro deberamos ser capaces de que esa cifra fuera
superior al 90 %
b) Dar participacin al personal afectado por las medidas. Hay que procurar
hacer partcipes del equipo de mejora a personas que puedan verse afectadas
por las medidas que se van a poner en marcha para que hagan suyas las
propuestas y sirvan de cadena de transmisin al resto de afectados.
c) Informar de forma comprensible sobre el contenido del cambio, sus
ventajas, su secuencia y sus efectos. Hay que informar a todos, no solo a los que
consideremos ms directamente afectados. La informacin compartida crea un
gran campo de fuerza que favorece la aceptacin de las propuestas.
d) Asegurar el liderazgo directivo y la dotacin de recursos. El apoyo de la
direccin es, desde luego, vital para cualquier cambio que se quiera implantar,
aunque tambin hay que valorar si necesitamos recursos nuevos para apoyar la
accin y si hay que dar algn soporte formativo a las personas implicadas para
que puedan ejecutar los cambios que se propongan.
Una forma de planificar de forma sistemtica la estrategia para implantar los cambios que
queremos llevar a cabo es mediante la realizacin de un anlisis de resistencias. Este
anlisis bsicamente consiste en tratar de anticipar cules van a ser las reacciones de las
personas que van a verse afectadas por el cambio y clasificar esas reacciones en grupos de
88
motivos o causas subyacentes que nos van a ayudar a definir las diferentes estrategias de
actuacin.
Las principales variables situacionales que originan resistencia a los cambios son las
siguientes:
1. No percepcin de los beneficios del cambio. Ya hemos comentado antes la
importancia de informar. (Pero.. y esto para qu?, para ponerse ellos una
medalla?)
2. Sentimiento de prdida de poder o autonoma. Decir a alguien que va a dejar de
hacer algo puede a veces ser interpretado en este sentido.
3. Percepcin de que se est juzgando todo la que uno hace, la globalidad de la
prctica profesional.
4. Sentimiento de que algn valor personal esencial est siendo atacado (por
ejemplo el prestigio profesional, la honestidad, etc.).
5. Incomodidad de tener que aprender y que trabajar de una forma diferente (con
lo bien que me lo tena yo montado!)
6. Miedo al fracaso, a no saber hacerlo (a muchas personas les dan miedo los
ordenadores)
7. Miedo a perder el status profesional.
8. Fracasos anteriores en la implantacin de cambios, sobre todo si se han
abandonado a la primera (Ya vienen stos con otra idea!).
9. Sentimiento de que quien propone y dirige el cambio es alguien ajeno al que no
le corresponde (Pero... quin se cree ese?, qu pinta aqu?)
Agrupando las probables reacciones de las personas en estos grupos de motivos de
resistencia podemos evaluar el impacto global que cada uno de ellos va a tener cuando
vayamos a poner en marcha las acciones de mejora, y podremos disear adecuadamente la
mejor estrategia para contrarrestarlas (formacin, informacin, presin por pares,
presentacin de datos y resultados, etc.).
89
A continuacin se exponen las posibles estrategias a llevar a cabo para vencer las
resistencias al cambio, en funcin de las variables situacionales comentadas:
Figura 12: Estrategias para afrontar las resistencias al cambio
Variable situacional
- Comunicacin e informacin
Otro factor a tener en cuenta a la hora de implantar los cambios es lo que podramos
denominar como demografa de la resistencia al cambio, que consiste en identificar y
clasificar a las diferentes personas afectadas en funcin de dos variables principales: su
grado de resistencia al cambio (poca, neutral o mucha) y su grado de influencia (poco o
muy influyente) sobre el resto de las personas. Con estas dos variables podemos construir
un pequeo grfico en el que podemos identificar seis tipologas de personas, siendo quiz
los grupos 1 (personas muy influyentes y muy resistentes al cambio) y 3 (personas muy
influyentes y muy favorables al cambio) los que ms interesa identificar principalmente para
ensayar estrategias de negociacin y amortiguar la accin de los primeros y captar y traer
de nuestro lado a los segundos.
Influencia
Grupo 1:
Negociar
Grupo 2:
Convencer
Grupo 3:
Participar
Grupo 4:
Imponer
Grupo 5:
Informar
Grupo 6:
Reconocer
Muy resistentes
Neutrales
Resistencia al cambio
Favorables
90
Motivos
Percepcin de que se
cuestiona la
globalidad de la
prctica
Prdida de poder o
autonoma
N de
personas
5
Impacto
(suma)
% sobre
total
25,0 %
21,8 %
6,2 %
12
37,5 %
9,4%
3
Vamos gente de una comisin y
pueden
percibirlo
como
su
furamos una especie de tribunal
4
3
Ven que otros profesionales
opinan sobre su campo de
actuacin propio
(jefes,
sentir
No
percepcin
de Algunos profesionales pueden no
beneficios del cambio percibir el beneficio de dar menos
n de dosis de antibitico
Ataque a valores
Algunos
profesionales
personales esenciales catedrticos),
pueden
atacado su prestigio
3
No
perciben
la
importancia
decisiva de dar el antibitico justo
en el momento antes de la
intervencin
32
100%
N de personas: n de personas que van a mostrar esa resistencia por ese motivo (se punta de 1 a 5)
91
ACCIN: Realizar sesiones especficas por servicios para exponer los resultados de la
evaluacin
Tipo de resistencia
No percepcin de
beneficios del cambio
Percepcin de que se
cuestiona la globalidad
de la prctica
Prdida de poder o
autonoma
Sentimiento de ataque
a valores personales
esenciales
25 %
21,8 %
9,4 %
6,2 %
92
93
Introduccin
La monitorizacin mediante indicadores es un mtodo de
control permanente de la calidad que consiste en recoger y
analizar de forma continuada y sistemtica una serie de datos
(indicadores) para identificar situaciones problemticas o
susceptibles de mejora en las principales reas de actividad de
un determinado servicio u organizacin asistencial, poner en
marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias
y comprobar de forma continuada la efectividad de dichos
cambios.
94
EJEMPLO:
Ejemplo:
Partos mediante cesrea: 22 %
Estndar: 17 %
X 100
Tipos de indicadores
Hay dos tipos bsicos de indicadores: los indicadores de suceso centinela y los
indicadores basados en un ndice.
95
de
96
97
Sensibilidad: Grado en que el indicador es capaz de detectar todos los casos en los
que existe un problema real de calidad asistencial.
Especificidad: Grado en que es capaz de detectar slo aquellos casos en los que el
problema de calidad existe realmente. No detectar como problema de calidad lo que
no es problema.
Los principales pasos que hay que seguir para elaborar un indicador son los siguientes:
98
Definir todos los trminos incluidos: Explicar cualquier trmino que pueda se
ambiguo, pueda prestarse a confusin o necesite mayor explicacin para objetivos
de recopilacin. En el ejemplo: Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla
uno de los criterios definidos en el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP).
99
Nota
El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) es un instrumento desarrollado en los aos 80 en
EE.UU. por Gertman y Restuccia para medir la utilizacin inapropiada de la hospitalizacin en los
hospitales de agudos. Ha sido posteriormente validado en numerosos estudios internacionales
europeos, tambin espaoles. El AEP parte del principio de que los cuidados prestados a los
pacientes son siempre adecuados y pertinentes desde el punto de vista clnico, aunque pueden
no serlo desde el punto de vista del nivel asistencial en el que dichos cuidados se prestan. El
concepto de inapropiado se reserva pues para los cuidados no agudos prestados en hospitales
de agudos.
El AEP consiste en un conjunto de criterios explcitos y objetivos que permiten juzgar la
necesidad clnica del ingreso hospitalario y de cada uno de los das de hospitalizacin a partir de
la revisin de las historias clnicas.
Un artculo bsico para comprender los fundamentos de esta herramienta puede encontrarse en
el artculo publicado por S. Peir y E. Portella en la revista Medicina Clnica : Peir S, Portella E.
Identificacin del uso inapropiado de la hospitalizacin: la bsqueda de la eficiencia. Med Clin
(Barc) 1994; 103:65-75.
El AEP es una herramienta muy utilizada en el mbito internacional para monitorizar la
utilizacin inapropiada del recurso cama. Recientemente se ha validado un nuevo instrumento,
el AdeQhos, que muestra un alto grado de correlacin con el AEP y que tiene la ventaja de
que puede ser realizado por los propios clnicos durante el pase de visita.
Para una mayor profundizacin en esta nueva herramienta se recomiendan estos dos artculos
de Revista de Calidad Asistencial (se han aadido los enlaces donde pueden descargarse estos
artculos de forma libre previo registro gratuito):
Meneu R: AEP para qu? Rev Calidad Asistencial 2002; 17:589-590
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039956
Antn P, Peir S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. AdeQuos un instrumento para la
evaluacin de la adecuacin de la hospitalizacin en el pase de visita. Rev Calidad Asistencial
2002; 17:591-599
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039955
100
Ejemplo 1
Todos estos parmetros pueden reflejarse de forma sinttica en una ficha o formulario que va a
permitir una visin y comprensin rpida del indicador tanto a quien lo define como a quien ha
de usarlo.
A continuacin se detalla como sera la ficha del indicador seguido en el ejemplo, as como la de
otro referido a otra rea asistencial diferente:
101
Frmula:
X 100
102
Ejemplo 2
Explicacin de trminos Suero hemolizado es aquel cuya coloracin torna hacia el rojo y que
es apreciado mediante inspeccin y contrastado con una carta de
colores
Tipo de indicador: Proceso. Basado en un ndice
Estndar: 4 %
Fuente de datos: Base de datos informtica del laboratorio
Poblacin: Muestras extradas en Laboratorio
Responsable obtencin: Supervisora del Laboratorio
Periodicidad Mensual
Comentarios: Descartar las muestras provenientes de pacientes con patologa
hemoltica.
103
104
105
Establecer umbrales de
evaluacin (estndares)
RECOGER DATOS
Seleccionar y
poner en
marcha
acciones de
j
Comparar
con estndares
Buscar
causas
SI
NO
Objetivo
logrado?
Se logra
identificar
algn
problema?
REALIZAR
EVALUACIN
SI
NO
SITUACIN
ACEPTABLE
Figura adaptada de: Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM., Suol R, Toms S. Serveis d'urgncies:
indicadors per mesurar els criteris de l'atenci sanitria. Barcelona: Agencia d'Avaluaci de tecnologa i recerca
mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya,
2001.
106
107
Introduccin
108
As, por ejemplo, un paciente para una simple consulta mdica, casi seguro que
tiene que pasar por el servicio de citaciones, el laboratorio de anlisis, el servicio de
radiodiagnstico y por la propia consulta mdica. El trnsito por todos esos
departamentos, organizados cada uno de ellos muy en funcin de sus propias
necesidades y sin tener apenas en cuenta las necesidades del otro, da lugar a mltiples
problemas de coordinacin y a defectos en los requerimientos de entrada de cada una de
las etapas que se suceden durante la prestacin asistencial, de tal forma que es muy
difcil que se desarrolle de forma satisfactoria. Falta adems una visin de conjunto que
centre todas las actividades sobre las necesidades y expectativas del paciente que,
indefectiblemente, siempre son globales y de conjunto: a un paciente no le basta con que
le traten con mucha amabilidad cuando le hagan la placa radiogrfica, quiere tambin
que los resultados estn disponibles cuando vaya a la consulta.
De modo esquemtico, los problemas a los que da lugar el modelo de
organizacin funcional o por departamentos son los siguientes:
Problemas relacionados con la organizacin por funciones
109
Qu es un proceso?
110
Normas/directrices
Entradas
Valor aadido
Salidas
PROCESO
Recursos
Las salidas de un proceso tienen que tratar siempre de cubrir las necesidades y
las expectativas de sus clientes. En muchas ocasiones esas salidas se convierten en las
entradas de otro proceso. En el ejemplo que estamos siguiendo, el resultado de la
exploracin radiolgica se convierte en una de las entradas para la consulta mdica y esa
entrada tendr una serie de requisitos que satisfacer (entrega a tiempo, exploracin
informada, etc.). Si un proceso no aporta ningn valor aadido apreciable por el cliente
al que va dirigido, ese proceso es absolutamente ineficaz y lo ms seguro es que sobre.
Pero adems, para que un proceso funcione correctamente necesita recursos
(equipos, personas, consumibles, etc.) que han de ser suficientes y adecuados para
desempear las diferentes actividades y tareas que entran en juego y precisa normas o
procedimientos que establezcan la manera correcta en que han de hacerse las cosas. Las
guas y protocolos clnicos no son sino una clase especial de normas que orientan sobre
la manera en que debe desarrollarse el proceso clnico.
111
Aleatoria: no existe una causa clara que origine las variaciones, las diferentes
condiciones en que se ejecuta el proceso (fatiga, condiciones ambientales,
personas, desgaste de equipos, etc.) son las causantes de las variaciones
aleatorias.
112
Procesos operativos o procesos clave: Los procesos clave son aquellos que
constituyen la razn de ser de la organizacin. Transforman los recursos para
obtener el producto o proporcionar el servicio en cuestin y, por tanto, guardan
relacin directa con los clientes. En un centro sanitario, por ejemplo, la atencin
domiciliaria, la hospitalizacin, la atencin en urgencias, etc. seran todos ellos
procesos calve, ya que la razn de su existencia es, precisamente, prestar esos
servicios.
113
Para dibujar los mapas de procesos suele utilizarse el mtodo IDEF (Integration
Definition for Function Modelling) que fue desarrollado por la US Air Force y publicado por
el National Institut of Standars and Technology de EE.UU. en 1993. Este lenguaje
esquematiza cada proceso en forma de una caja que recibe tres tipos de entradas
(solicitud de servicio, guas que condicionan la forma en que se presta el servicio y
recursos utilizados en el proceso) y una salida que es el servicio facilitado con su valor
aadido (ver figura 3):
Figura 3: Esquema de proceso segn el lenguaje IDEF
Guas
Requerimientos
de servicio
PROCESO
Servicio
prestado
Recursos
114
Gestin de alianzas
Acuerdo de gestin
Voz de grupos de inters
PROCESOS OPERATIVOS
Investigacin
Gestin de calidad
Docencia
Atencin
ambulatoria
Atencin
quirrgica
Atencin
urgente
Plan estratgico
HOSPITALIZACIN
P. ESTRATGICOS
Atencin al paciente
Transporte sanitario
Gestin de personas
Gestin de la informacin
Hostelera
Admisin
Aprovisionamiento
Gestin econmica
115
116
Elemento
Definicin
Misin u objetivo
Lmite de comienzo
Lmite final
Proveedores
Entradas
Requisitos de entrada
Clientes
Salidas
Expectativas de los
clientes
Actividades
Recursos
Procedimientos
Indicadores
En el ejemplo siguiente puede verse lo que podra ser la ficha del Proceso de
Hospitalizacin de un hospital.
117
Ficha de Proceso
Propietario del proceso:
DIRECTOR MDICO
Fecha de edicin:
25/09/2006
Fecha de revisin:
Proveedores
Mdicos de Urgencias
Mdicos especialistas de atencin ambulatoria o AE
Condiciones de entrega:
- Orden de ingreso correctamente cumplimentada
- Tratamiento inicial instaurado
- Paciente y familiares informados
Admisin
Sistemas de apoyo
- Cama asignada
- Unidad de enfermera avisada
118
Principales actividades
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
119
120
Inicio o fin de
proceso
Actividad
Decisin
Documento
Base de
datos
Retraso
3. Monitorizacin de procesos
la
medicin
de
procesos
se
trata
de
evaluar
121
principalmente la capacidad que estos tienen para alcanzar los resultados deseados
(medidas de resultado) y para describir las condiciones en que estn funcionando
internamente (medidas de funcionamiento o rendimiento interno).
Para el seguimiento y medicin de los procesos se utilizan indicadores. Los
indicadores son expresiones matemticas que traducen a magnitudes numricas las
caractersticas de un proceso (por ejemplo, % pacientes con informes de alta). A partir
de los valores que adopten estos indicadores se puede tener conocimiento objetivo de
cmo est funcionando el proceso y se est en condiciones de poder actuar sobre l.
Aunque son muchas las caractersticas que podemos medir de un proceso, el
nmero de indicadores que debemos utilizar debe ser limitado para poder manejar la
informacin que aportan de forma adecuada y eficiente. A la hora de seleccionar
indicadores para un proceso hay que tener en cuenta las siguientes caractersticas:
9
Fiabilidad: los datos en los que est basado y las formas de conseguirlos son
objetivas y vlidas.
Eficiencia: que la informacin que aporta y, por tanto, el beneficio que se obtiene
de su uso compense el esfuerzo y los costes que supone su obtencin.
Para un mejor seguimiento y control, todos los procesos deberan contar con tres
clases de indicadores principales:
122
123
IND_PR_ACE_01
Fecha:
24/07/2006
Frmula
Objetivo
Fuente de
datos
Periodicidad
Responsable
N de consultas
sucesivas / n
primeras visitas
2,3
Sistema de
Informacin
Hospitalario
Mensual
Jefe SIH
Citas
reprogramadas
(N de citas
reprogramadas / n
total de citas )X 100
5%
Sistema de
Informacin
Hospitalario
Mensual
Jefe SIH
Demora mxima
N de das hasta el
que puedo obtener
una cita en la
agenda de consulta
con mayor demora
20
Sistema de
Informacin
Hospitalario
Mensual
Jefe SIH
N de pacientes
pendientes de ser
atendidos dividido
entre el promedio
de pacientes vistos
en un da
15
Sistema de
Informacin
Hospitalario
Mensual
Jefe SIH
Pacientes
satisfechos con la
atencin en
consultas
(N pacientes
satisfechos o muy
satisfechos con la
atencin en
consulta/n
pacientes que
contestan encuesta)
X 100
95 %
Encuesta de
satisfaccin
en consultas
Semestral
Atencin al
usuario
Pacientes
satisfechos con la
informacin
recibida en
consultas
(N pacientes
satisfechos o muy
satisfechos con la
informacin en
consulta/n
pacientes que
contestan encuesta)
X 100
95 %
Encuesta de
satisfaccin
en consultas
Semestral
Atencin al
usuario
Pacientes
satisfechos con el
trato recibido en
consultas
(N pacientes
satisfechos o muy
satisfechos con el
trato en consulta/n
pacientes que
contestan encuesta)
X 100
95 %
Encuesta de
satisfaccin
en consultas
Semestral
Atencin al
usuario
Indicador
ndice de
sucesivas/primeras
Demora media
124
ENTRADAS
PROCESO
SALIDAS
Datos
Datos
Datos
CUADRO DE MANDO
Las principales herramientas que se utilizan para el control de procesos son los
cuadros de mando y los grficos de control. Los cuadros de mando son soportes
informativos que renen la informacin suministrada por todos los indicadores de un
determinado proceso (coste, tiempos, errores, satisfaccin, etc.) comparndola con los
objetivos planificados o con su comportamiento respecto a perodos precedentes. Los
grficos de control por su parte, muestran el comportamiento cronolgico de un
determinado indicador enmarcado dentro de los lmites mximos de variabilidad (superior
e inferior) admitidos, de tal modo que es muy fcil apreciar visualmente si un valor
puntual ha sobrepasado esos lmites y, por tanto, merece atencin (ver captulo de
Herramientas de mejora).
Las claves principales para que el esquema del control del proceso funcione
correctamente son:
125
Una vez estabilizados los procesos, con la misma informacin suministrada por los
indicadores es posible identificar oportunidades para mejorar el desarrollo o ejecucin de
las actividades y tareas del proceso y conseguir con ello unos resultados que superen a
los previamente planificados. Esta es la etapa de la mejora de los procesos.
La mejora de los procesos puede ser de dos tipos, mejora continua y mejora
radical. La mejora continua consiste en ir introduciendo pequeos cambios en el
funcionamiento habitual de los procesos de tal forma que se van consiguiendo unos
resultados cada vez mejores sin modificar substancialmente la concepcin global del
proceso. La mecnica que se sigue para implantar una sistemtica de mejora continua de
procesos es la del ciclo de evaluacin y mejora de la calidad vista en esta misma unidad:
se detectan, priorizan y evalan oportunidades de mejora, se planifican cambios, se
implantan dichos cambios, se verifican los resultados de la implantacin y se reajusta, si
es preciso, lo que no haya salido bien. Estas etapas del ciclo de mejora se conocen
habitualmente como ciclo de Deming o ciclo PDCA, que se corresponden con la letra
inicial de las cuatro palabras inglesas Plan (planificar), Do (hacer), Check (verificar) y Act
(actuar, ajustar). La forma grfica de representar esta sistemtica de mejora continua es
el de la rueda de Deming subiendo por un plano inclinado:
Figura 11: Dinmica del ciclo de mejora continua
Gestin
de la
calidad
126
cambia de forma substancial y puede que el proceso rediseado se parezca muy poco
al anterior.
La mejora radical de procesos suele acometerse
cuando un proceso funciona de forma muy
insatisfactoria de tal forma que es ms efectivo
plantearse su rediseo de forma general que abordar
pequeas reformas parciales y tambin cuando surgen
innovaciones tecnolgicas u organizativas que obligan
a introducir importantes cambios en el diseo de l as
tareas incluidas en el proceso. En el mundo sanitario,
los avances cientficos dan lugar en muchas ocasiones
a este tipo de mejoras radicales. Pinsese, por
ejemplo, en los cambios que ha supuesto tanto desde
el punto de vista diagnstico como teraputico el
descubrimiento de la responsabilidad etiolgica del
Champilobacter pilori en la lcera gastroduodenal.
127
CALIDAD ESPERADA
CALIDAD PERCIBIDA
Capacidad de la organizacin
OBJETIVOS DE LA
ORGANIZACIN
CALIDAD DESEADA
RESULTADOS LOGRADOS
CALIDAD PRODUCIDA
128
4. TRABAJO EN EQUIPO
Introduccin
Una de las caractersticas de las actividades de calidad es el trabajo en equipo.
Principalmente porque el trabajo en equipo genera un mayor
aporte de conocimientos y de informacin, determina una
mayor riqueza de puntos de vista, las propuestas finales son
mejor aceptadas y las decisiones adoptadas son mejor
comprendidas por el resto de la plantilla.
En la prctica diaria de la asistencia sanitaria pueden existir
diferentes formas de trabajo en equipo:
a) Comisiones clnicas: Son grupos multidisciplinares de expertos, bsicamente
clnicos (mdicos, farmacuticos, enfermeras, etc.), que se encargan del estudio y la
mejora de un mbito concreto de la prctica clnica (infecciones, tica asistencial,
farmacoteraputica, etc.).
Su funcin primordial es la de asesorar a la Direccin en los temas
relacionados con su mbito de trabajo especfico, aunque tambin tienen funciones
relacionadas con la elaboracin de protocolos y normas, evaluacin de la prctica
clnica o desarrollo de actividades de formacin.
Las comisiones clnicas son grupos estables en el tiempo y suelen contar con
reglamentos de funcionamiento especficos donde se recogen sus funciones y normas
de funcionamiento interno (eleccin y renovacin de miembros, eleccin de
presidente, etc.). Su forma de trabajo se suele planificar sobre la base de objetivos
anuales con sus actividades correspondientes, sus recursos necesarios y su
cronograma.
En Espaa, la creacin de las Comisiones Clnicas se regul en el mbito
hospitalario por el Decreto 521/87 que tambin normaliz la creacin de la Comisin
Central de Garanta de Calidad, formada por la Direccin Mdica y los Presidentes de
las diversas Comisiones Clnicas y que tiene como misiones principales la elaboracin
del Plan de Calidad del Centro y la coordinacin y seguimiento de las actividades de
las diferentes comisiones clnicas.
para dar solucin a un problema concreto. Suelen estar afectados por ese problema y,
por tanto, tienen capacidad para trasladar a la prctica las soluciones que adopten. No
son estables en el tiempo sino que se disuelven en cuanto se ha encontrado solucin al
problema.
Ejemplos de este tipo de grupos seran: Grupo para la elaboracin de normas para la
prevencin de la enfermedad tromboemblica. Grupo para la elaboracin de
recomendaciones sobre analgesia. Grupo para la elaboracin del protocolo del
estudio del reflujo gastroesofgico , etc.
129
c) Equipos de mejora: En muchos aspectos son similares a los task force pero en este
caso, en lugar de encargarse de un objetivo concreto, se encargan del estudio y mejora
de un mbito de la asistencia ms amplio (consultas externas, urgencias, quirfano,
etc.). Suelen tener una composicin multidisciplinar y pueden ser estables o de duracin
limitada en el tiempo. En este tipo de grupos se encuadraran los equipos de mejora de
los diferentes Servicios o de los Centros de Salud.
Los principios bsicos sobre los que se sustentan los grupos de mejora son
130
131
Por su parte, las organizaciones sanitarias estn compuestas por una gran
proporcin de personas con un nivel de cualificacin profesional muy alto, por lo que es
fcilmente comprensible que sin la participacin activa de los propios profesionales
resulta francamente difcil poder mejorar la calidad de la asistencia que se presta, y no
solo en lo que atae a los aspectos puramente tcnicos o cientfico tcnicos de la
prestacin, sino tampoco en cualquiera de las otras posibles dimensiones de la calidad
(efectividad, percepcin, accesibilidad, etc.).
2. Productividad: Tomando como base su experiencia y la repeticin de los trabajos,
los grupos de mejora pueden colaborar a incrementar la productividad de los centros
en su sentido ms amplio y en cualquier rea de la organizacin.
Si bien en el mbito sanitario la mejora de la productividad no suele plantearse
como objetivo primario a los equipos de mejora, esta suele sobrevenir casi siempre como
consecuencia indirecta de las mejoras organizativas que se logran con la accin de los
grupos en otras reas.
3. Motivacin: Los grupos de mejora ofrecen la oportunidad de participar a los diversos
profesionales en los objetivos de los centros asistenciales, de sentir que su opinin
cuenta a la hora de definir las nuevas formas de trabajo o de reorganizar las tareas
establecidas y de sentirse valorados por el trabajo bien hecho. Tanto la participacin
como el reconocimiento son dos factores de motivacin muy importantes que los
grupos de mejora contribuyen a extender en todos los mbitos de la organizacin,
constituyendo en s mismo uno de lo objetivos operativos ms importantes de la
creacin de estos grupos.
4. Integracin y coordinacin: En organizaciones como las sanitarias, estructuradas
desde muy antiguo sobre departamentos y servicios, o sobre niveles asistenciales
(atencin primaria-atencin especializada), es fcil caer en el departamentalismo.
Cada trabajador se afana por conservar y por hacer ver a los dems que su puesto de
trabajo es muy necesario, sin apenas ocuparse por saber lo que hace el del
departamento de al lado. Toda la actividad y los flujos de trabajo se organizan en
funcin de las necesidades y objetivos propios de cada Departamento, Unidad,
Servicio o Nivel Asistencial y slo se cuenta con las unidades de al lado cuando son
necesarias para el buen fin de algunos de esos objetivos propios.
Los grupos de mejora, en la medida en que pueden dar cabida a personas
provenientes de diferentes niveles, unidades o servicios contribuyen a romper esos
compartimentos estancos y a mejorar las relaciones entre los diferentes departamentos
haciendo que sus integrantes conozcan el trabajo de los dems y comprendan mejor sus
necesidades y problemas.
5. Eficiencia: Organizativa y econmica. Los equipos de mejora son una alternativa
muy buena para abordar la reorganizacin de las diferentes tareas y circuitos
asistenciales que se considere necesario modificar, por el conocimiento que tienen de
la realidad cotidiana de esos circuitos y de los problemas que surgen con ms
frecuencia.
Pero adems, durante el proceso de reorganizacin, el estudio y la toma de
conciencia por el propio equipo del despilfarro o la mala administracin de los recursos
que ordinariamente se produce, puede contribuir a una reduccin de costes de todo tipo
(administrativos, materiales, de tiempo etc.) que al final van a traducirse en una mejora
de la eficiencia del proceso redefinido.
132
133
Hay quien ha sintetizado la esencia del trabajo en equipo en el principio de las 5C:
1. Complementariedad: cada miembro domina una parcela del proyecto y todos
son necesarios para sacarlo adelante.
2. Coordinacin: el grupo debe actuar de forma organizada apoyado por un lder
que lo coordine.
3. Comunicacin: El trabajo en equipo exige una comunicacin abierta entre todos
sus miembros para poder coordinar las distintas actuaciones individuales.
4. Confianza: Cada miembro trata de aportar lo mejor de s mismo porque confa
en que los dems harn lo mismo y esta confianza llega a anteponer el xito del
grupo al individual.
Un buen ejemplo en el mundo sanitario sera el de los trasplantes, donde
todos los profesionales que intervienen lo hacen buscando el xito de la operacin
que, en el caso de quienes extraen los rganos, puede desarrollarse a cientos de
kilmetros de distancia.
5. Compromiso: Todos los miembros del grupo deben tomar conciencia y
comprometerse con el objetivo a realizar y poner su empeo en sacarlo adelante.
Algunas de las diferencias que se dan entre los grupos de trabajo tradicionales,
como pudieran ser los Servicios, Unidades o Departamentos de una Institucin Sanitaria
y los equipos de trabajo pueden sinterizarse de la siguiente manera:
GRUPOS FUNCIONALES TRADICIONALES
Poseen un lder fuerte y centrado en la tarea
(Jefe de Servicio)
Responsabilidad individual y falta de confianza
Crea la sensacin de no ser escuchado
Fomenta el control burocrtico del trabajo
Reduce las oportunidades de trabajar en asuntos
mas importantes
No permite que la gente tenga ideas claras
acerca de la calidad de su propio trabajo
Hace que los jefes se atribuyan todo el mrito por
las ideas ajenas
Trivializa las tareas hasta privarlas de sentido
El producto del trabajo se genera en forma
individual.
Reuniones solo informativas
EQUIPOS TRABAJO
Lder democrtico que coordina al equipo
Fomenta la responsabilidad compartida y
confianza mutua
Convierte en imperativo escuchar las ideas y
opiniones de todos
Permite a los miembros del equipo resolver
problemas de forma colectiva
Reconoce la importancia de cada cual y
proporciona un clima de aliento, apoyo y
aprobacin
Exige claridad en lo referente a los objetivos, las
directrices y los resultados finales
Brinda retroalimentacin sobre los resultados
conseguidos a todo el grupo
Establece la comunicacin bilateral y la
interdependencia como parte de la estructura de
trabajo
Se generan productos que son fruto del trabajo
colectivo.
Se fomentan las discusiones abiertas y las
reuniones; el objetivo es la resolucin de
problemas de manera activa.
134
135
5. Inters por alcanzar el objetivo: Debe haber inters por alcanzar el objetivo
comn y estar de acuerdo en ste, considerando las motivaciones de cada miembro
del grupo.
6. Concentracin en la tarea: Se deben generar las condiciones de confianza y
motivacin para que el equipo se concentre en la tarea y aparezca la creatividad
individual, y de todo el grupo, en funcin de lo programado. La evaluacin peridica
por el propio equipo del plan previsto es un mecanismo til para concentrar al equipo
en la tarea.
7. Crear un clima democrtico: Es importante lograr un clima democrtico propicio,
en donde cada persona pueda expresarse libremente sin ser juzgado por sus
compaeros, y donde cada idea pasa a ser del grupo y, por lo tanto, el rechazar una
idea no significa rechazar a la persona. El adecuado control emocional por el jefe del
equipo de los diferentes roles que suelen aparecer entre los miembros del equipo (el
crtico, el discutidor, el gracioso, el reservado, etc.) es bsico para propiciar un
adecuado clima de trabajo.
8. Consenso en la toma de decisiones: En la medida que se escuchan las opiniones
de todos, se obtiene el mximo de informacin antes de decidir, y los integrantes se
convencen con argumentos ms que con votaciones. En cualquier caso los equipos
eficaces deben contar con un mtodo establecido para concretar su toma de
decisiones.
136
Para que los proyectos de mejora salgan adelante es recomendable que los
equipos cuenten con la siguiente estructura mnima:
Coordinador o lder del equipo: Suele formar parte del proceso que se trata de
mejorar y estar muy familiarizado con el trabajo que se est analizando. Es el
responsable directo del trabajo diario y de los resultados del proyecto. Convoca y
modera las reuniones del equipo y se encarga de mantener la planificacin y los
137
Miembros del equipo: De tres a cinco personas, que son seleccionados por su
conocimiento e influencia en el proceso que se est mejorando. Casi nunca se
dedican al proyecto a tiempo completo aunque debe estar clara y pactada la
forma en que van a compaginarlo con su trabajo ordinario. Son los msculos y el
cerebro para todas las tareas que se deriven del desarrollo del proyecto.
Organizacin de reuniones:
Las reuniones constituyen uno de los
distintivos del trabajo en equipo. Es la unidad
formal de aprovechamiento colectivo del tiempo.
Para que sean eficaces, las reuniones
requieren una preparacin concienzuda y un
conductor capaz de dirigir al grupo hacia los
objetivos definidos, manejando con solvencia las
diferentes situaciones y circunstancias, a veces de
conflicto, que la interaccin entre los miembros del
equipo suele provocar.
Las reuniones que pueden celebrar los equipos de trabajo son bsicamente de los
siguientes tipos:
138
Crear un vnculo estratgico para el buen desarrollo de los objetivos que nos
propongamos.
Por otro lado, segn aumenta el nmero del grupo, la duracin de la reunin
debera disminuir. Las reuniones de tipo consultivo y de toma de decisiones deberan ser
las ms pequeas en nmero (entre 5-7 personas) y las meramente informativas
admitiran a un mayor nmero de convocados (30 o ms).
3. Temas a tratar: Hay que determinar un orden del da con los temas esenciales a
tratar. Deben estar relacionados y responder directamente a los objetivos de la
reunin y han de servir como una herramienta para controlar el desarrollo de la
misma, centrndose slo en los puntos ms importantes. Conviene adems asignar
139
Fecha de la reunin:
Lugar:
Hora:
horas
de...........
las...............
Objetivo de la reunin:
Orden del da
Tiempo
aproximado
El Secretario,
Fecha de la convocatoria:
140
Unir al grupo: Durante el debate de los temas puede aflorar cierta agresividad
entre los participantes al posicionarse en determinadas posturas contrarias. El
director de la reunin debe procurar no tomar partido por nadie, proteger al dbil
y remitir al grupo a los hechos.
Centrar al grupo: Otro de los peligros frecuentes durante las reuniones es la
dispersin (por chistes, gracias o temas paralelos que surgen). El papel de
director en estos casos es remitir al grupo al orden del da, controlar el tiempo de
cada punto y confirmar la comprensin de los diferentes acuerdos.
Hacer progresar al grupo: Cuando una idea est suficientemente debatida hay
que resumir las diferentes aportaciones, construyendo ideas, anotando las
sugerencias aportadas y pasando a otro punto si no hay nuevas aportaciones del
grupo.
7. Conclusiones: Cuando la reunin termina hay que hacer un pequeo resumen de los
acuerdos adoptados antes de que se levanten de la mesa las personas convocadas.
Esta es una buena forma de remarcar la eficacia y la utilidad de la reunin y de
constatar a los participantes que su tiempo ha sido aprovechado. Adems hay que
remitir por escrito un acta de la reunin en la que se detallen los acuerdos y las
acciones adoptadas, se definan los responsables de cada una de las acciones y se
especifique el calendario previsto y la fecha de la prxima reunin. Es a partir de esta
acta cuando comienza la fase de trabajo individual hasta la nueva reunin del equipo.
141
Ejemplo:
Modelo de acta de reunin:
Fecha de la reunin:
Lugar:
Excusas de asistencia:
horas
Acuerdos / Acciones
Responsable
Plazo
Prxima reunin:
El Secretario,
Fecha:
Hora:
Fecha:
142
8. Evaluacin: Una ltima fase muy descuidada, que no suele hacerse casi nunca, pero
de la que se aprende mucho es la evaluacin de las reuniones. Esta evaluacin puede
hacerse tanto desde el punto de vista de quien ha preparado y dirigido la reunin,
como desde la perspectiva de los participantes y su desarrollo. Permite criticar al
grupo su propio funcionamiento y mejorarlo.
Ejemplo:
Lista de autoevaluacin de un director de reuniones:
SI
NO
Regular
Esta sencilla parrilla de preguntas realizada tras cada reunin puede ayudar a detectar los
puntos en los que estamos fallando y que debemos mejorar para que las prximas reuniones sean
ms eficaces y productivas.
143
Unidad 3
Sistemas de gestin de calidad
Por convencimiento: en el
entorno competitivo en el que las
empresas se mueven, solo
sobreviven las que tienen
implantados sistemas que caminan hacia la excelencia y consiguen la
satisfaccin del cliente.
145
146
Nota
Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifest que se trataba de la
iniciativa mas importante que GE haba impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de
empresas: Motorola, Polaroid, Sony Espaa, Honda, American Express, etc. Tiene todava escasos
referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras estn ofreciendo formacin en
este mtodo con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se
trata de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966%
el producto o servicio se ajustar a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva
en costes y satisfaccin difcil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo
de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 aos a nivel empresarial. Es un sistema muy
estructurado.
147
Nota
Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos
parmetros (indicadores de calidad, de funcionamiento y de sostenibilidad), tambin ayudan a
la prctica del benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que est
especializada en la elaboracin y anlisis de informacin de contenido clnico y econmico para
identificar prcticas de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la
atencin a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clnico
y econmico utilizadas por ms de 143 centros, administraciones sanitarias, laboratorios
farmacuticos e importantes proveedores del sector sanitario. http://www.iasist.com/iasist.html
. La lista de los Top 20 correspondientes al ao 2006 y aos anteriores se puede consultar en la
anterior direccin, lo mismo para conocer las condiciones para participar durante 2007.
Naturalmente, la informacin tiene especial inters para los centros adscritos al programa, que
se aprovechan de las comparaciones con los estndares que ellos contribuyen a elaborar. Esta
es una iniciativa voluntaria, annima y gratuita.
En la pgina Web de esta empresa se puede consultar las caractersticas del programa, el
listado de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los aos evaluados.
Nota
Entendemos por benchmarking: el proceso sistemtico y continuo para evaluar y comparar los
productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como lderes, con objeto de
mejorar nuestra organizacin.
Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo ms
prximo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo
est haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una prctica bastante
habitual pero no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un
problema de barreras y falta de informacin.
El benchmarking competitivo y genrico o externo consiste en localizar quin lo hace mejor y, lo
que es ms importante, no slo compararnos sino aprender de l para poderlo hacer igual y si es
posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una poltica de puertas
abiertas y rara es la organizacin (Hospital, Servicios, Centro de Atencin Primaria, profesionales,
etc.), que ponen obstculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente
asumidas las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio
profesional.
Existen etapas para la aplicacin del benchmarking: determinar qu analizar, crear un equipo de
trabajo, elegir con quin compararse, recoger y analizar la informacin e implantar los cambios.
Un aspecto muy importante es la localizacin de la informacin: Congresos, publicaciones, prensa
divulgativa mdica, Internet, etc. La existencia de una Red de Benchmarking, facilita mucho
este trabajo (hasta hace poco en el contexto del INSALUD era posible encontrar informacin
cuantitativa del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones
en este sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y especficos
de los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta lnea de negocio, etc.).
148
3.2.-
ACREDITACIN
COMMISSION
DE
CENTROS
SANITARIOS.
MODELO
JOINT
Introduccin
Consiste en un anlisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y
funcionales, para garantizar que el centro rene las condiciones exigidas, de acuerdo con
unos niveles de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el
pensamiento profesional actualizado de cmo se mejora la calidad en los mejores
centros. En su origen la acreditacin es una iniciativa de los propios profesionales para
autorregularse.
Representa una actividad til a diversos niveles: en
el mbito de los pacientes ya que un centro acreditado
representa una garanta y les da confianza de que se
cumplen los principios que debe reunir un centro sanitario
para
realizar
correctamente
sus
funciones,
los
profesionales y gestores pueden ver en la acreditacin un
reconocimiento de una buena orientacin y desarrollo de
su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para
la Administracin o entidad propietaria de la organizacin,
a quien le apoya en su funcin de garantizar que sus
centros renan los niveles requeridos de calidad.
Es necesario matizar, junto al concepto de acreditacin, los trminos de
homologacin y licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluacin por un tercero
con capacidad para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un
determinado mbito y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio econmico.
La acreditacin hospitalaria se inicia Estados Unidos en
1917 por parte del American College of Surgeons y tiene
como principal hito la creacin en 1951 de la Joint Commission
on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad
privada sin nimo de lucro que evala el cumplimiento de
estndares apropiados en centros sanitarios, y que representa
para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en
temas de acreditacin una referencia a escala internacional.
En la actualidad la Joint Commission evala el 80% de los
hospitales estadounidenses y desde 1987 ha evolucionado
hacia la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
www.jcaho.org , en la que ha extendido su modelo acreditativo y, adems de los
hospitales, ha perfilado criterios de evaluacin para centros de salud mental,
drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosanitarios o de asistencia de
larga duracin, organizaciones de asistencia a domicilio, organizaciones de asistencia
ambulatoria, servicios de laboratorio clnico y patolgico, y redes de asistencia sanitaria.
En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias
pases como Canad (Canadian Council on Health Facilities Accreditation) www.cchsa.ca ,
Australia, Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en
contenido y mbito. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de
repercusin variable. En Amrica Latina desde comienzos de los noventa existe un
149
Nota
La Fundacin Avedis Donabedian (FAD) www.fadq.org , institucin privada sin animo de lucro,
con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios
espaoles la posibilidad de una evaluacin independiente utilizando los criterios y
procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de
las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener
el Certificado de acreditacin de la Joint Commission International. Tambin ofrece una
evaluacin mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por criterios.
Existe un Manual en espaol sobre los criterios y estndares: The Joint Commission
International Accreditation: Estndares Internacionales de Acreditacin de Hospitales.
Barcelona: JCIA.& FAD; 2001.
150
Nota
El manual de Auditorias Docentes, con el que se realiza un seguimiento de los Centros con
programas de formacin, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa
una aproximacin al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditacin docente. Un equipo de
auditores se traslada peridicamente a los centros para realizar una auditora, los centros con
residentes en formacin deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores
comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y
resultado, incluyendo encuestas de satisfaccin de los residentes en formacin. Los centros deben
preparar determinada documentacin previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan
Estratgico del Centro, Plan de Calidad, plan de informacin, cartera de servicios, normativa de
Comisiones Clnicas, memoria del ltimo ao, actividad asistencial del ltimo ao, plan de
formacin continuada, etc.
Resulta de inters para conocer el proceso la lectura de:
Zancajo JL. El proceso de evaluacin externa de los hospitales para la acreditacin de la
formacin especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.
valor
de
la
acreditacin
como
151
Referencias
152
153
Captulos incluidos en el
Catalua.(DOGC 10 julio1991)
Modelo
de
1.
Direcciones y administracin
2.
3.
4.
Admisiones
5.
Calidad asistencial
6.
7.
Sugerencias y reclamaciones
8.
Trabajo social
9.
Estructura fsica
10.
Hospitalizacin
11.
Pediatra
12.
Consultas externas
13.
Urgencias
14.
Farmacia
15.
Banco/Deposito de sangre
16.
Diettica
17.
Bloque quirrgico
18.
Tocologa
19.
20.
Laboratorio
21.
Anatoma patolgica
22.
Documentacin clnica
23.
Biblioteca
24.
Esterilizacin
25.
Cocina
26.
Lavandera
27.
Limpieza
Estndares
de
la
Generalitat
154
de
Estndares
Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena prctica:
estndares y elementos de medicin, y su valoracin externa determina el nivel que la
organizacin alcanza.
Los estndares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas
las organizaciones sanitarias, dicha funciones estn directamente relacionadas con al
atencin al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una
organizacin segura, eficaz y bien gestionada. Estas funciones
se aplican a toda la organizacin as como a cada
departamento, servicio o unidad. En el proceso de evaluacin
se recoge informacin a todos los niveles, aunque la
acreditacin se basa en el nivel general de cumplimiento.
Los elementos de medicin de un estndar son aquellas enumeraciones de los
requisitos del estndar que se revisarn de una manera concreta y se puntuarn durante
el proceso de evaluacin para la acreditacin.
Nota
La Joint Commission en su sistema de acreditacin de hospitales, revisa alrededor de 300
estndares y/o elementos de medicin, algunos ejemplos seran los siguientes:
EDP.2.1.1. La evaluacin mdica inicial se documenta en la historia clnica del paciente dentro de
las primeras 24 horas despus de su ingreso.
EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta.
DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido
por la organizacin y conducido por personal capacitado.
AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones mdicas las escribe en un lugar
especfico de la historia clnica.
AAP.5.2. La utilizacin de servicios de resucitacin se define mediante normas y procedimientos.
AAP.5.3. El manejo, utilizacin y administracin de sangre y otros derivados sanguneos se
definen mediante normas y procedimientos.
AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicacin.
GSI.3. La organizacin planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los
ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias.
GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organizacin evala regularmente el
contenido de la historia clnica del paciente y comprueba que est completa.
GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la informacin de la historia clnica del
paciente cada vez que le atienden.
El manual de estndares recoge para cada uno de ellos el propsito y los elementos
de medicin con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad
en su implementacin y posterior evaluacin.
Nota
155
Elementos de medicin:
1.
2.
3.
4.
156
Introduccin
La certificacin es la accin llevada a cabo por una entidad reconocida como
independiente de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de
una empresa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en
normas o especificaciones tcnicas
Las normas ISO corresponden al sistema de gestin de calidad, elaborado por la
International Office of Standards ISO- (Federacin internacional de organismos
nacionales de normalizacin), que es la organizacin internacional para la
estandarizacin. www.iso.org/ .
La Unin Europea, tambin tiene establecida su base de la
medida de la calidad en el comercio entre los sus pases miembros
(Normas EN).
En cada uno de los pases miembros de la ISO existe un
organismo que se encarga de trasladar y difundir sus normas. En
Espaa es AENOR (Asociacin Espaola de Normalizacin y
Certificacin) www.aenor.es/, organizacin de carcter privado,
quien promueve la participacin espaola en organismos
internacionales, desarrolla actividades de certificacin con las
marcas AENOR y coordina la elaboracin y transformacin de las normas de carcter
europeo (EN: Norma Europea), en su versin espaola (UNE: Una Norma Espaola). De
este modo, en nuestro pas las Normas ISO tienen la denominacin de UNE/EN/ISO al
que acompaa el nmero correspondiente, as como el ao de la ltima revisin (p.e.
UNE/EN/ISO 9000:2000).
Los objetivos de la certificacin son:
proteger al consumidor
157
158
Nota
La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enumeramos a
continuacin, pero debe adaptarse al tamao y caractersticas de la organizacin. Si se es capaz
de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herramienta til, en el caso contrario,
ser un esfuerzo burocrtico rellenar papeles, que no cumplir su misin:
1.
Captulos de la norma:
Objeto y campo de aplicacin.
2.
Referencias normativas.
3.
4.
Sistema de gestin de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos generales de la
documentacin, uso de los principios de gestin de la calidad.
El Sistema de Gestin de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:
159
Directrices o
sugerencias.
5.
6.
7.
8.
Otras normas
Adems de la serie de ISO 9000:2000 existen otras normas de
trascendencia:
160
161
www.quality.nist.gov/HealthCare_Criteria.htm .
162
163
Modelo de excelencia
EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)
LIDERAZGO
PERSONAS
RESULTADOS
EN CLIENTES
90 PUNTOS
(9%)
200 PUNTOS
(20%)
POLITICA Y
ESTRATEGIA
RESULTADOS
EN PERSONAS
PROCESOS
80 PUNTOS
(8%)
100 PUNTOS
(10%)
90 PUNTOS
(9%)
140 PUNTOS
(14%)
RESULTADOS
CLAVE
150 PUNTOS
(15%)
ALIANZAS
Y RECURSOS
RESULTADOS
EN LA SOCIEDAD
90 PUNTOS
(9%)
60 PUNTOS
(6%)
INNOVACIN Y APRENDIZAJE
164
165
Metodologa de trabajo
El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus
fortalezas, e inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se
viene trabajando en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluacin.
Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluacin:
a) Por simulacin de presentacin al premio, es quizs la metodologa ms
compleja, exige la elaboracin de una memoria estructurada. Las memorias de los
centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad
del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.
Nota
Entre otros el Hospital de Zumrraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquitrico
de Alava, algunas comarcas de atencin primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones
sanitarias con mas de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco.
www.hospitalzumarraga.org/.
En el ao 2006 (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio europeo EFQM. Se trata de la
primera empresa sanitaria europea publica o probada- que obtiene este premio.
http://www.hospitalzumarraga.com/gestion/memoria.asp
El conjunto de organizaciones de todos los sectores de actividad- que han obtenido
reconocimientos de calidad en el Pas Vasco, y entorno internacional,
con los aos
correspondientes se pueden consultar en:
www.euskalit.net/erderaz/reconocimientos.php
166
167
Quin debera evaluar en los Centros Sanitarios? Esta es una cuestin que
debe plantearse de una manera individualizada, en relacin con el
tamao y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente,
en una organizacin compleja la autoevaluacin por medio del
equipo directivo es la frmula mas operativa, este equipo se puede
ir extendiendo con personas implicadas en la gestin y en la
calidad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participacin
ms se interioriza el modelo en la organizacin aunque puede llegar
a ser muy poco operativo dicho proceso.
RESULTADOS
Determinar los resultados a alcanzar
EVALUACION
Y REVISION
ENFOQUE
Planificar
y desarrollar los enfoques
Evaluar y revisar
enfoques y despliegues
DESPLIEGUE
Desplegar sistemticamente
los enfoques
168
a.1. Enfoque:
El enfoque....
Es innovador?
Es flexible?
Se puede medir?
a.2. Despliegue:
El despliegue...
-
Se realiza sistemticamente?
Se puede medir?
169
170
Sistemtico:
- El enfoque est desplegado
de manera estructurada
Puntuacin Despliegue
Evaluacin
y Revisin
Medicin:
- Se mide regularmente la
efectividad del enfoque y del
despliegue.
Sin evidencia o
anecdtica
50%
Evidencia
75%
Evidencia clara
100%
Evidencia total
Evidencia
Evidencia clara
Evidencia total
40 45 50 55 60
Implantado
aproximadamen
-te en de las
reas relevantes
Alguna
evidencia
Evidencia
65 70 75 80 85 90 95 100
Implantado
Implantado en
aproximadamen todas las reas
-te en de las
relevantes
reas relevantes
Evidencia clara
Evidencia total
5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
Evidencia
Evidencia clara Evidencia total
Sin evidencia o
Alguna
anecdtica
evidencia
Evidencia
Evidencia clara Evidencia total
Sin evidencia o
Alguna
Aprendizaje:
anecdtica
evidencia
- Las actividades de
aprendizaje se utilizan para
identificar y compartir mejores
prcticas y oportunidades de
mejora.
Sin evidencia o
Alguna
Evidencia
Evidencia clara Evidencia total
Mejora:
anecdtica
evidencia
- El resultado de las
mediciones y del aprendizaje
se analiza y utiliza para
identificar, establecer
prioridades, planificar e
implantar mejoras.
Puntuacin Evaluacin y Revisin
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
VALORACION TOTAL
5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
171
ORGANIZACION: ____________________
Criterio 1
LIDERAZGO
Suma
Criterio 2
POLITICA Y ESTRATGIA
Suma
Criterio 3
PERSONAS
Suma
Criterio 4
ALIANZAS Y RECURSOS
Suma
Criterio 5
PROCESOS
Suma
Criterio 6
RESULTADOS EN LOS CLIENTES
Criterio 7
RESULTADOS EN LAS PERSONAS
Criterio 8
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
Criterio 9
RESULTADOS CLAVE
1a
1b
1c
1d
Total
2a
2b
2c
2d
2e
Total
3a
3b
3c
3d
3e
Total
4a
4b
4c
4d
4e
Total
5a
5b
5c
5d
5e
Total
6a
6b
7a
7b
8a
8b
9a
9b
:4=
x 1,0 =
:5=
x 0,8 =
:5=
x 0,9 =
:5=
x 0,9 =
:5=
x 0,75 =
x 0,25 =
Suma Total
x 0,75 =
x 0,25 =
Suma Total
x 0,25 =
x 0,75 =
Suma Total
x 0,50 =
x 0,50 =
Suma Total
x 1,4 =
x 2,0 =
x 0,9 =
x 0,6 =
x 1,5 =
PUNTUACION FINAL =
172
AUTOEVALUACION
Recogida de
datos
Puntos fuertes
Areas de mejora
Puntuacin
MEJORA
CONTINUA
173
Unidad 4
Plan de calidad en una
Unidad / Servicio / Centro de Salud
Introduccin
Una vez revisados los conceptos, herramientas y mtodos de la
calidad es necesario introducir un elemento que armonice su
desarrollo en el contexto de la organizacin a nivel de la unidad
funcional: Servicio o Unidad a nivel hospitalario, o Centro de Salud
en atencin primaria (a partir de este momento al hablar de
Servicio nos estaremos refiriendo a todos estos mbitos).
Los programas externos de la calidad favorecen la implantacin y
gestin de la calidad en una empresa, aunque son los programas internos los que
verdaderamente implican a los profesionales y personas en el entorno nuclear del
trabajo.
Necesariamente, el programa de calidad de un Servicio debe estar encuadrado en el plan
estratgico de la organizacin y en los sistemas de gestin que de modo general se estn
desarrollando: EFQM, ISO, Joint Commission, etc. En realidad, forma parte de un
desarrollo en cascada que articula la gestin de calidad de la organizacin.
Aunque el Servicio es el nivel mas cercano al lugar donde se produce la actividad
productiva (asistencial, de soporte administrativo, etc.), y por lo tanto, contempla los
aspectos mas concretos y palpables de la calidad, no es posible su puesta en marcha sin
un prerequisito: el liderazgo directivo.
La experiencia de muchos aos y diversos autores demuestra
que los programas de calidad que se implantan con gran
energa en los Servicios y Unidades Clnicas as como en los
Centros de Salud, languidecen y acaban en fracaso a corto o
medio plazo si no se encuadran en el marco organizativo de la
empresa y son liderados adems de por el Jefe de Servicio,
responsable de la Unidad o coordinador del Centro de Salud-,
por el mximo responsable de la organizacin: la direccingerencia y por extensin el conjunto del equipo directivo. No
hay nada mas desmoralizador para el personal que trabaja en calidad que no ser
estimulado desde la propia organizacin y contemplar que los problemas de calidad
detectados que requieren apoyo externo no son secundados por los mximos
representantes de la organizacin.
De la misma manera, poner en marcha un programa de calidad en un Servicio sin
el liderazgo del Jefe de Servicio es tambin una tarea bastante intil salvo Unidades con
gran nivel de autonoma y Jefaturas de Servicio con ciertos niveles de pasividad-. La
calidad necesita liderazgo directivo al ms alto nivel y a todos los niveles. La calidad en el
ejercicio directivo es una tarea indelegable, se puede designar responsables de calidad,
gestores de procesos, responsables de grupos de mejora, pero en definitiva lo que se
est es estableciendo son mecanismos de operatividad, no se delega la responsabilidad.
As mismo, necesita apoyo, facilitacin e incentivacin externa.
175
Improvisacin
Planificacin
176
Nota
Podramos establecer, inicialmente, una diferencia operativa entre lo que se entiende
por plan o programa; diramos que estamos ante un programa si se ha incorporado el factor
tiempo a los objetivos y actividades. Un plan suele tener su origen en el anlisis y diagnstico
de las situaciones mejorables. Un plan a veces se compone de varios programas que afrontan
reas muy diferenciadas.
Algunas veces, en los manuales de planificacin se establecen jerarquas entre planes,
programas, propsitos y fines, metas, objetivos, objetivos principales y objetivos secundarios,
etc. La transcripcin desde otros idiomas, en nuestro medio desde el ingls y francs muchas
veces indistinta-, no ayuda a su esclarecimiento: mission, goal, objetive, detailed objetive,
target; but, objetif, sous objetif.
Entenderamos por propsito el estado hacia el que se orientan decisiones y medios,
sin estar sometido a limitaciones ni recursos disponibles. No necesita ser cuantificado:
A veces se confunden los objetivos especficos con las actividades; las actividades son cosas a
hacer, tareas para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en dependencia de cmo se formulen, pueden
tener un epigrafiado u otro , sera un tema menor.
177
Objetivos
Actividades
Movilizacin y/o
coordinacin de recursos
Evaluacin
Establecimiento de prioridades
PLANIFICACION GLOBAL
Identificacin de problemas
y situaciones mejorables
178
Introduccin
Si se refiere al plan de calidad de toda la organizacin es necesario observar una
arquitectura mas formal, y algunos de sus componentes deben estar cuidadosamente
estructurados (principios rectores, mbito de actuacin, objetivos, recursos, etc.).
El plan de calidad de un Servicio o una Unidad tiene
que ser fundamentalmente un instrumento operativo, en el
que la extensin debe de ser la mnima imprescindible,
evitando disponer de un plan terico perfectamente
elaborado, de bajas o nulas repercusiones prcticas. Se
trata de disponer de un instrumento que ordene y dirija de
forma operativa las actividades de calidad del Servicio.
La norma ISO 9001:2000 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aqu
vamos a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha demostrado
su utilidad prctica en nuestro medio en servicios clnicos y de gestin.
179
Esquema general
Equipo directivo
4.2.2.
Jefe de Servicio/Unidad
4.2.3.
Responsable de calidad
4.3.2.
Equipos de procesos
4.3.3.
Subgrupos de calidad
4.3.4.
Unidad de Calidad
4.3.5.
Comisiones Clnicas
5.4.2.
5.4.3.
5.4.4.
180
ndice: slo ser necesario en el caso de una extensin superior a 10-15 hojas. En
cualquier caso las hojas deben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o
pi de pgina que reproduzca el ttulo. Ya se ha comentado anteriormente, que el
mejor plan de calidad de Servicio es aquel que es breve.
Esta declaracin se puede basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas
orientaciones. Ejemplos de estas orientaciones seran:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.p
df
181
Lo importante es que esta orientacin surja de la discusin del equipo que elabora el
plan y que sea lo mas sencilla posible.
Diseo del programa: hay que explicitar cmo est organizado y las reas
generales de responsabilidad y colaboracin.
Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lgicamente tiene asignadas en
el programa de calidad del Servicio, en especial de liderazgo y apoyo. Puede
consignarse el papel que corresponde a Gerencia, Direccin Asistencial, de
Enfermera, Gestin y Subdirecciones, o englobarlas todas en el rea de sus
competencias.
El jefe de Servicio, es el encargado de liderar el plan de
calidad del Servicio, en el sentido de establecer los objetivos,
determinar y asignar los medios para alcanzarlos, impulsar la
consecucin de los objetivos y controlar los resultados.
La Unidad de Calidad, en el caso de existir, tiene una funcin
de impulsar, facilitar y monitorizar el programa de calidad del
conjunto de la organizacin; en este sentido, participa en el
plan de calidad del Servicio promoviendo la participacin de los
profesionales en las actividades de calidad que se desarrollen,
facilitando apoyo logstico y metodolgico y organizando
programas docentes de gestin de la calidad.
Cartera de servicios:
182
183
184
Los audits que se lleven a efecto, en relacin generalmente con temas cientficotcnicos, se incluyen en este apartado (evaluacin de protocolos, etc.).
185
186
187
188
Ejemplo
REGLAMENTO INTERNO
DE FUNCIONAMIENTO
DEL GRUPO
DE MEJORA DE CALIDAD
Cdigo:
Pgina 1 de..
Versin: 1.0
Fecha aprobacin
Servicio:
Fecha aprobacin
Direccin:
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
MIGUEL SERVET
SERVICIO/ UNIDAD DE..
1.
El grupo de mejora es el encargado de impulsar el Plan de Gestin de Calidad del Servicio/Unidad, bajo
el liderazgo del Jefe de Servicio. Centraliza la informacin sobre situaciones mejorables identificacin y
priorizacin de problemas y situaciones mejorables-, promueve el anlisis y evaluacin de los objetivos, y
propone las actividades de mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores de calidad del Servicio.
2.
Composicin:
El grupo de mejora del Servicio/ Unidad de ................. se compondr de:
-
........
mdicos
.........
DUES
..........
Auxiliar de Clnica
............
Nombramientos y renovacin:
El Responsable de Calidad ser designado por el Jefe de Servicio, conforme el Reglamento de
las Comisiones Clnicas y Grupos de Mejora de Calidad del Hospital Universitario Miguel Servet.
El grupo de mejora se configurar preferentemente mediante la presentacin voluntaria de sus
miembros, procurando que quede formado mediante el consenso del Servicio.
Los miembros se mantendrn durante un periodo mnimo de dos aos. Al finalizar el mismo se
facilitar la renovacin del grupo procurando mediante la renovacin parcial combinar la continuidad
de los proyectos y la incorporacin de nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad de ..............
renovar cada dos aos el .....% de sus miembros. En el caso de no existir personas interesadas los
miembros se renovaran por un periodo de otros dos aos.
4.
Reuniones:
El grupo de mejora se reunir al menos con una periodicidad mensual, ser convocado por el
Responsable de Calidad y tendr un orden del da prefijado.
189
El responsable de calidad informar del contenido de las reuniones del grupo de mejora de forma
peridica a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes del mismo se proceder a la completar los
anlisis, y fijacin de acciones de mejora, as como la distribucin de responsabilidades en el Plan de Gestin de
Calidad del Servicio.
6.
Memoria anual:
De forma anual el Responsable de Calidad elaborar una memoria que ser remitida por el Jefe del
Servicio/Unidad a la Subdireccin correspondiente y a la Unidad de Calidad.
En ella se incluir al menos: Los integrantes del grupo de mejora, el nmero de reuniones
desarrolladas por el grupo, y actas elaboradas en el ao, el Plan de Gestin de Calidad del Servicio, el resultado
de los objetivos de calidad del contrato de gestin anual, los indicadores de calidad seleccionados y
monitorizados por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.
Hay que finalizar con lo obvio: ningn programa de calidad camina solo, por
gravedad; es muy importante contar con el entusiasmo de las personas, pero se requiere
que los lderes trabajen y den ejemplo, que pongan en prctica esa habilidad directiva de
primer orden que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que
participan aporten su esfuerzo. Y el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad del
Servicio?, el tema quedar resuelto cuando se integre como una actividad ms a
desarrollar, de gran importancia estratgica, y no se considere una actividad
suplementaria como una guinda en un pastel-, deben considerarse las actividades de
calidad como una inversin de presente y futuro y no como algo que consume recursos;
si las empresas que compiten en un mercado altamente competitivo lo consideraran as,
seguro que no sobreviviran.
190