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Sistemas de Calidad

y Mejora Continua

Juan Ramn Garca Mata


Jos Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009

Unidad 1
Introduccin a la calidad y a los
sistemas de gestin de calidad

1.1.- CONCEPTO DE CALIDAD. CALIDAD ASISTENCIAL

Introduccin

Calidad no es un concepto simple, se trata de un concepto


abstracto que, al igual que sucede con otros conceptos de
este tipo honor, amor-, cada cultura elabora las
caractersticas bsicas de su contenido para incorporarlas al
conjunto de valores personales y colectivos. Su definicin
tiene,
con
independencia
de
aspectos
puramente
acadmicos, la trascendencia de fijar los contenidos que van
a servir de referencia a la hora de medir los niveles de
calidad prestados y por lo tanto servir de gua en la
planificacin de actividades de mejora de la calidad.
Vamos a revisar inicialmente cinco definiciones de
calidad que nos van a ayudar a introducirnos en el tema, y
hablar un lenguaje comn al trabajar en el mismo:
Si acudimos a los diccionarios de la lengua nos encontramos con: el conjunto de
cualidades de una persona o cosa, lugar ocupado en la escala de lo bueno y lo malo,
etc., y la superioridad o excelencia de alguna cosa, esto ltimo lo entendemos
perfectamente y las empresas que tienen que vender productos en un mercado
competitivo, cuando nos los presentan como consumidores, con frecuencia lo hacen en
este sentido.
La American Society for Quality, considera calidad, en una de sus acepciones, como
la totalidad de funciones y caractersticas de un producto o servicio dirigidas a su
capacidad para satisfacer las necesidades de un cierto usuario. Por lo tanto hace especial
hincapi en un factor sin el que la existencia misma del producto no tendra objeto: el
usuario y con l sus expectativas. Este aspecto sobre el que de forma recurrente ser
necesario regresar, es prioritario a la hora de considerar que un producto o servicio
alcanza la excelencia.

Nota
La American Society for Quality www.asq.org/, representa el liderazgo de las asociaciones
internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro de informacin,
formacin, consultora, que incluye tambin el campo sanitario (Healthcare Quality).

Cuando consideramos los elementos que participan en el concepto de calidad


asistencial, resulta an vlida la definicin formulada por el Institute of Medicine de la

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National Academy of Sciences (Washington, 1974): " El objetivo fundamental de un


sistema de garanta de calidad ser el hacer ms efectiva la asistencia mdica mejorando
el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin, con los recursos que la
sociedad y los individuos han decidido destinar a la asistencia sanitaria". Confluyen dos
elementos relacionados con los resultados como son efectividad y satisfaccin, as como
seala aspectos relacionados con una utilizacin eficiente de los recursos, sin la suma de
todos ellos no sera posible hablar de una asistencia sanitaria con niveles de calidad.

Nota
Con posterioridad a la definicin anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido
calidad, aunque la definicin no permite entresacar los aspectos tan caractersticos para entender
el concepto que permita la de 1974; en concreto define calidad como: El grado en que los
servicios de salud, destinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad de
conseguir unos resultados de salud ptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los
profesionales. Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (Washington, 1998).
El Instituto de Medicina, http://www.iom.edu/ , integrado en la Academia Nacional de Ciencias,
es un organismo de carcter cientfico independiente, con funciones de asesoramiento en poltica
sanitaria, que funciona por medio de Comits de Expertos, entre los que se pueden destacar para
el rea que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas
de resultados de atencin de salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto de Medicina
han salido las primeras publicaciones sobre la elaboracin de guas de prctica clnica:

Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program
Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice
Guidelines, Institute of Medicine,1990. http://www.nap.edu/catalog/1626.html

Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington:
National Academy Press. 1992. www.nap.edu/catalog/1863.html

Entre otros informes de trascendencia en el rea de calidad tenemos:


El informe de la Conferencia de Consenso sobre Calidad de 1998: Mark R. Chassin; Robert W.
Galvin; and the National Roundtable on Health Care Quality
The Urgent Need to Improve Health Care Quality: Institute of Medicine National Roundtable on
Health Care Quality
JAMA, Sep 1998; 280: 1000 - 1005. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf
Aunque lo consideraremos mas adelante, ha sido de gran impacto en los Servicios de Salud la
publicacin: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health
System. Washington. Institute of Medicine. 1999. http://www.nap.edu/catalog/9728.html

La medicina basada en la evidencia, tambin ha entrado en los ltimos aos en


este terreno, aportando un aspecto que hoy consideramos fundamental, y uno de sus
promotores conjuntamente con Sackett, ha definido calidad como Hacer correctamente
las cosas correctas. J.A. Muir Gray, 1997.
Como sntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una
definicin que sintetiza los aspectos que hasta este momento hemos considerado,
introduciendo el rea de seguridad sin el cual tampoco es posible su actual comprensin:
Compromiso de todas las personas de una organizacin, que quieren hacer las cosas
mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de
mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y

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haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles. Subcomisin de Calidad. Consejo


Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, Enero 2002.

Nota
En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran nmero de artculos al tema
de seguridad, conexionndolo ntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de
impacto con ste epgrafe: http://qhc.bmjjournals.com/
Mas adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.

La evolucin de la calidad va paralelo al enfoque de la gestin empresarial. Es


interesante comprobar como la base de la excelencia en calidad ha variado a lo largo del
tiempo; en un principio y no hace muchas dcadas se confiaba en el control de la calidad
tomando como base la inspeccin del producto, esto haca asumir costes a la empresa
(inspectores/controladores, producto desechado o a mercados secundarios, reparaciones,
desinters de los elementos productivos que eran avisados del problema desde fuera y
con retraso, incapacidad de medir el producto en uso y el verdadero destinatario del
producto: el cliente). Con posterioridad se entendi que el aseguramiento de la calidad
produca ahorro en los costes totales, y actualmente se ve con cierta claridad que la
gestin de la calidad aporta enormes ventajas competitivas.

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EVOLUCIN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA


CONTROL
CALIDAD
CONCEPTO
CALIDAD
ORIENTACION

ASEGURAMIENTO

GESTION

Conformidad
especificaciones

Satisfaccin
necesidades de
clientes

Satisfaccin
clientes, personal,
accionistas,
sociedad

A la produccin

A la produccin

Enfoque al cliente

Dept. control
calidad

Todas las personas

RESPONSABILIDAD Dept. control


calidad
ACTUACION

Ante error o
disconformidad

Ante error o
disconformidad

Fijacin de
objetivos

ORIENTACION

Al producto

A los procesos
productivos

Todos los procesos


de la empresa

ACTITUD

Corregir el error

Modificar el
procedimiento

Eliminar las causas

PARTICIPACION

Reactiva

Reactiva

Proactiva

VALOR AADIDO

Dudoso

Si

Si

MATERIALIZACION

Plan de inspeccin

Manual de calidad

Planificacin
estratgica de
calidad

la

Sistema de gestin
de la calidad
HERRAMIENTAS

Tcnicas de
inspeccin

Normas ISO hasta


1999

Calidad enfocada al
producto

Calidad Total
Despliegue de la
funcin de calidad
QFD
Gestin por
procesos
Benchmarking
EFQM
ISO desde ISO
9000:2000

ARREGLO

PREVENCION

MEJORA

CAMBIO CULTURAL
Fuente: Prez-Fernndez de Velasco. Gestin por procesos. Reingeniera y mejora de los procesos
de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.

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Esta evolucin de la calidad ha ido vinculada a personas y organizaciones, que han


ido introduciendo conceptos y sistemas hasta configurar todo el cuerpo de conocimientos
que tenemos en el momento actual.

Nota
De una forma esquemtica fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la
poca moderna, con los conceptos de estandarizacin y mejora. Walter Shewhart incorpor los
mtodos estadsticos para controlar el proceso (grficos de control), sus hallazgos ayudaron a que
las empresas disminuyeran el nmero de defectos. Juran, es considerado como uno de los
principales responsables de la revolucin de la calidad en Japn, fund el Instituto Juran, desarroll
la triloga de la planificacin de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarroll sus teoras
sobre cmo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto
con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad Plan, Do, Check, Act-:
Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planific, comprobar los resultados de la
accin y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad.
Crosby abander la recuperacin de la industria americana con la teora de cero defectos (bien a la
primera). Japn, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad.
A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M,
etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratgico fundamental de la
economa, empezando a disear la versin americana de la gestin de la calidad, y en 1987 se
promulgaba el premio Malcolm Baldrige.
Europa se unira a este movimiento en 1988, con la Fundacin Europea para Gestin de la Calidad
y la institucionalizacin del modelo de excelencia EFQM.
Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditacin especficos,
y se han ido incorporando los modelos de gestin de calidad del mundo empresarial.

EVOLUCION DE LA CALIDAD
Enfoque

Empresa

Gestin de la calidad

Cliente

Aseguramiento de la calidad
Control de la calidad

Producto
1918

1950

Gurs calidad
Ford Co
Juran
W Shewhart Crosby
Ishikawa

Modelo
Deming
JAPON
Joint Commission
Acreditation Hospitals

1970

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1987 1988

1998 2000

Modelo
ISO
EFQM
9000:2000
Modelo EUROPA
M. Baldrige
Joint Commission
USA
International

Normas ISO

Principios de la mejora continua de la calidad y de la gestin total de la calidad

Las empresas introducen los principios de mejora continua en las declaraciones de


misin, visin y valores, y por ello son los elementos que actan como eje del
movimiento de la organizacin. Las empresas excelentes, entre ellas las sanitarias, van
ms all de convertirlos en eslganes de buena imagen. Cualquier propuesta de mejora o
plan de calidad slido que se desarrolle, deber estar basada en los siguientes principios:
1. Poner especial nfasis en satisfacer las necesidades y expectativas de los
usuarios. La calidad en el mundo empresarial la definen los clientes. La pregunta
que se hacen las empresas es: por qu el cliente nos elige a nosotros?; en el
entorno sanitario, sin perder este norte, podran plantearse matizaciones.
En el momento actual se habla incluso de calidad latente, que es aquella que va
ms all de la requerida y esperada. La calidad esperada satisface los
requerimientos del cliente, la latente produce entusiasmo en el mismo. Las
empresas ms competitivas han puesto actualmente mecanismos para conocerla y
caminar en la innovacin por delante de las expectativas del cliente.

Nota
Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas
pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado
diagnostico/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo mas corto posible. La puesta
en marcha de una consulta de alta resolucin, en la que a lo largo de una maana sean atendidos
en la consulta, se les realicen las pruebas, el mdico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su
proceso en pocas horas, produce alta satisfaccin. Naturalmente la calidad latente se convierte en
calidad esperada y podra producir en el futuro insatisfaccin.

La calidad se alcanza a travs de los miembros de la organizacin. Es


necesario invertir en formacin, motivacin e incentivos y estmulo de
creatividad. La imagen que los usuarios se forman del funcionamiento
de una empresa tiene mucho que ver con el entusiasmo, motivacin y
profesionalidad que su personal sea capaz de transmitir.
Los recursos humanos se convierten en la piedra angular de la
gestin de la calidad: cultura organizativa, liderazgo de la alta
direccin, visin, valores de la organizacin, etc.
2. Que todo trabajo o funcin forma parte de un proceso. Cada profesional tiene
suministradores y clientes. Existencia de clientes internos y clientes externos. La
gestin por procesos engrasa las interfases que producen grandes bolsas de
ineficiencia, es un elemento clave de la gestin de calidad en la actualidad.

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Es necesario ir transformando las organizaciones verticales jerarquizadas


tradicionales, que tiene su base en departamentos y su representacin son los
organigramas, en organizaciones mas transversales, que se basan en la definicin
de sus procesos y cuya representacin es el mapa de procesos.
Primero son los procesos y luego la organizacin que los sustenta y no al revs.
Las actividades fluyen a travs de la organizacin, atravesando los duistintos
departamentos.
3. Basar la toma decisiones en hechos. Es necesario recoger informacin,
analizarla e interpretarla. Es necesario medir la calidad.

Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el anlisis de los
datos y en la informacin. Naturalmente en un marco de la conocimiento y
experiencia.
Nota
Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente
nuestra prctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades
formativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de
su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es
suficiente, los hechos son los que avalan esa valoracin subjetiva y su comparacin con los
mejores. Es necesario indicar los niveles de infeccin hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos
adversos, satisfaccin con el trato, informacin, satisfaccin de los profesionales, etc.

4. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinmico. No existe un


momento en el que se pueda afirmar que se ha alcanzado el nivel requerido de
calidad y que lo que hay que hacer es mantenerse. Siempre hay que tener una
actitud de mejora.
Hay que proporcionar al personal mtodos y herramientas para la mejora continua
y conseguir que este sea un objetivo de cada persona de la organizacin.

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1.2.- DIMENSIONES DE LA CALIDAD


Introduccin
Son los aspectos que se deben considerar integrados en el concepto de calidad;
emanan del concepto que consideremos en cada momento y se denominan tambin
componentes de la calidad.
Su finalidad es definir los atributos de la calidad que se van a medir cuando
pretendemos iniciar un estudio de calidad. Segn autores varan en nmero y acepcin.
Dimensiones tales como competencia cientfico-tcnica o profesional, efectividad,
aceptabilidad, eficiencia, continuidad, accesibilidad, satisfaccin del usuario, idoneidad,
minimizacin del riesgo para el paciente, coste de los servicios, confidencialidad, etc. han
sido descritas en publicaciones sobre calidad asistencial. Benson DS (1987), Palmer RH
(1983 y 1991), Saturno PJ (1993), Vuori H (1993), Otero A, Saturno P, Marquet R.
(1994) , JCAHO (1997), Saturno PJ, Quintana O, Varo (1997).
La importancia de revisarlas reside el concepto abstracto del trmino calidad y la
necesidad de concretar los aspectos que van a constituir este concepto; cuando
hablemos de que existe un determinado problema de calidad, queramos implantar
acciones de mejora, o simplemente considerar la calidad de nuestro ejercicio profesional/
de un Servicio o centro sanitario, nos estaremos refiriendo a alguna o al conjunto de las
dimensiones o componentes de la calidad.
De una manera eclctica podemos considerar:
Dimensiones de la calidad

Calidad cientfico-tcnica
Efectividad
Eficiencia
Accesibilidad
Aceptabilidad/Satisfaccin
Adecuacin/Idoneidad
Continuidad
Participacin del paciente
Seguridad

1. Calidad cientfico-tcnica: utilizacin por los profesionales del conocimiento


mas actualizado para abordar los problemas de salud. Incluye aspectos cientficos
y trato interpersonal con el paciente.
Es la dimensin mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido
utilizada en mayor media en los estudios de medicin de calidad de la atencin sanitaria.

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Nota
En el rea de la calidad cientfico-tcnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) ha tomado en la actualizacin de la competencia profesional.
Representa un desarrollo avanzado de la epidemiologa clnica hacia un cuidado de salud basado en
el conocimiento cientfico y en prcticas clnicas validadas. Impulsado desde la Universidad de
McMaster en Canad a principios de los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones del campo de
la salud.
El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina
Basada en la Evidencia. Cmo ejercer y ensear la MBE. Madrid: Harcourt, 2000.
Dado que no es materia de este mdulo, nos limitaremos a recomendar las dos pginas de la red
en espaol con mayor contenido y enlaces a la MBE:
http://www.fisterra.com/mbe/index.asp
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante,
en el caso contrario, recomendaramos la lectura de dos artculos bsicos, y muy breves!, para
entender sus fundamentos:
Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53
(1218): 71-72. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm
Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , slo
comprobar la cantidad de artculos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en
el desarrollo de la MBE.
En espaol se puede encontrar en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html

2. Efectividad: medida en que la prctica profesional mejora la salud del paciente.

Nota
La efectividad es la dimensin real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa
resultados en condiciones controladas, en un ensayo clnico deberamos hablar de eficacia, pero en
la practica clnica habitual se habla de efectividad. En calidad deberamos referirnos a efectividad.

3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca
de su optimizacin. Para que una actuacin sanitaria sea de calidad se requiere
que los recursos nos sean malgastados.
4. Accesibilidad: no existencia de barreras geogrficas, econmicas, organizativas,
culturales o emocionales.
5. Aceptabilidad/ satisfaccin del paciente: la atencin sanitaria responde a las
expectativas del paciente.
La aceptabilidad/satisfaccin puede deberse como mnimo a tres aspectos o
subcomponentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos de espera, etc.); b) efecto
de la atencin en el estado de salud, y c) trato recibido durante el proceso de atencin
por parte del personal.

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Nota
Las expectativas del paciente esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la
satisfaccin esfera afectiva-, el modelo clsico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de
Linder-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista
satisfaccin tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser
absoluta ya que existe una zona de tolerancia en la relacin entre ambos conceptos.
Existen diversas formas para evaluar esta dimensin de la calidad, las encuestas de satisfaccin
son el principal instrumento para su medicin. En la elaboracin de los items a incluir en dichas
encuestas, cobra especial importancia la investigacin de los aspectos relevantes para los pacientes
(mas que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son
un excelente sistema para alimentar dichos contenidos.
La metodologa de encuestas tiene aspectos conceptuales especficos, bien desarrollados por
numeras publicaciones, y que comprenden desde la elaboracin, de cuestionarios, validacin,
aplicacin de la teora del muestreo, etc.
Se puede encontrar una revisin conceptual en: Argimn JM, Jimnez J. (eds.). Mtodos de
investigacin aplicados a la atencin primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.
En la Revista de Calidad Asistencial se public en 2003:
Barrasa JI, Aibar C. Revisin sistemtica de los estudios de satisfaccin realizados en Espaa en el
periodo 1986-2001. Rev Calidad Asistencial 2003; 18 (7):580-590. http://www.doyma.es/
De cualquier forma, en la realizacin de encuestas para conocer la
satisfaccin de los pacientes, aspecto ste imprescindible de considerar,
que tener en cuenta que existen numerosos formatos ya validados, y
los estudios de calidad no son estudios de investigacin, sino que hay
conocer con objeto fundamentalmente de trasformar y mejorar.

hay
que
que

Algunas encuestas de satisfaccin del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha
derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva
expectativas - resultados.

6. Adecuacin o idoneidad (appropriateness): la atencin se corresponde con


las necesidades del paciente (donde la necesita, cuando la necesita, como la
necesita, etc.).
7. Continuidad: la atencin se provee de forma ininterrumpida y coordinada.
(atencin entre varios especialistas, atencin primaria- especializada, medicinaenfermera, etc.)

Nota
En la gestin de procesos, que se ha revisado en mdulos anteriores, se presta especial atencin a
tener engrasados, tomado como eje el paciente, todos los elementos intervinientes, ya que en
muchos procesos son tan numerosos que la existencia de ineficiencias y prdidas de continuidad
seran la norma si no se planifican acertadamente.

A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes:

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8. Participacin del paciente en sus cuidados: que se integra en lo que los


anglosajones denominan empowerment, refirindose en calidad al suministro de
una informacin suficiente y personalizada al paciente, con arreglo a sus valores,
para que pueda participar activamente en la toma de decisiones de los temas que
le afectan.
9. Seguridad: la seguridad clnica del paciente ha irrumpido con fuerza entre las
dimensiones de calidad. Siempre ha estado presente, primum non nocere,
aunque en el momento actual debido a la complejidad de la atencin sanitaria, ha
conseguido situarse en un lugar de vanguardia de la calidad y una prioridad de los
sistemas de salud.

Nota
Las complicaciones como resultado negativo de la atencin sanitaria siempre han estado presentes
en la evaluacin de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos,
complicaciones del curso clnico y errores diagnsticos/teraputicos, lceras, etc.), aunque
actualmente es especialmente numerosa la informacin existente sobre seguridad clnica e
identificacin y prevencin de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.
En el ao 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos public un informe ya mencionado:
Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a
Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of
Medicine. 2000.
http://www.nap.edu/catalog/9728.html
En este informe, los expertos estimaban que haba mas de 98.000 muertes cada ao en los
Estados Unidos debidos a errores mdicos en hospitales, superando las que se producen por
accidentes de trfico, cncer de mama y SIDA que reciban mucha ms atencin. A partir de este
estudio se vienen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno
sanitario mundial.
Existen Agencias Gubernamentales especialmente dedicadas a la seguridad clnica y numerosas
iniciativas en el mbito privado se han sumado a este esfuerzo.
Resulta de gran inters la sntesis elaborada por Carlos Aibar y Jess Aranaz
(Aibar C, Aranaz JM. Prevencin y control de de efectos adversos relacionados
con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007),
sobre las revistas de referencia y pginas Web de especial inters en el rea
de la seguridad clnica, de ella entresacamos algunas, recomendando que se
realice un ejercicio de navegacin que puede ser muy enriquecedora.

Revistas de referencia:
British Medical Journal: http://bmj.bmjjournals.com/
Theme issues:

Especial sobre reduccin de errores y mejora de seguridad. BMJ 2000;320:759763 (18-Marzo)

Especial sobre atencin centrada en el paciente. BMJ 2003:326; 7402 (14de junio)

Especial Comunicacin de riesgos: BMJ 2003; 327;7417 (27-septiembre)

Especial sobre daos y beneficios de la atencin mdica. BMJ2004; 329, No 7456


(3-Julio)
Series:

Comunication
Evidence based practice
Health Policy
Needs Assessment

New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/

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Health Policy Collection


Medical Education and Training Collection

JAMA http://jama.ama-assn.org/

Coleccin: Patient safety/medical error

Revista de Calidad Asistencial http://db.doyma.es/


Monogrficos sobre seguridad del paciente:

Aranaz JM ed. Gestin de riesgos (I). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116.

Aranaz JM ed. Gestin de riesgos (II). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (4): 183236.
Quality and Safety Health Carehttp://qhc.bmjjournals.com/

Pginas Web:

Estados Unidos
9

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations www.jcaho.org

Joint Commission International Center for Patient Safety www.jcipatientsafety.org

Agency for Health Care Research and Quality www.ahcpr.gov

Institute for Health Care Improvement www.ihi.org/ihi

American Society for Health Care Risk Management


http://www.ashrm.org/ashrm/index.jsp

Institute for Safe Medication Practices http://www.ismp.org/

Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors


http://www.macoalition.org/

Anesthesia Patient Safety Foundation http://www.apsf.org

Partnership for Patient Safety http://www.p4ps.com

National Center for Patient Safety .Department of Veterans Affairs


http://www.patientsafety.gov/

Controlled Risk Insurance Company / Risk Management Foundation of the Harvard


Medical Institutions /CRICO/RMF) http://www.rmf.harvard.edu/

Reino Unido
9

National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk/

Saferhealthcare www.saferhealthcare.org.uk/ihi

Clinical Safety Research Unit www.csru.org.uk/

Canada
9

Canadian Institute for Health Information http://secure.cihi.ca/cihiweb/

Canadian Patient Safety Institute http://www.patientsafetyinstitute.ca/

Safer Healthcare Now! http://www.saferhealthcarenow.ca/

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Francia
9

Agence Nationale d'Accrditation et d'Evaluation en Sant Haute Autorit de Sant


www.anaes.fr
www.has-sante.fr

Comit de Coordination de lEvaluation Clinique et de la Qualit en Aquitaine


www.ccecqa.asso.fr/

Australia
9

Australian Council for Safety and Quality in Health Care www.safetyandquality.org

The Australian Patient Safety Foundation www.apsf.net.au/

Espaa
9

Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo


www.msc.es
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm

Catalogo de Guas del Sistema Nacional de Salud www.guiasalud.es/

Centro de investigacin para la seguridad clnica de pacientes. Fundacin Avedis


Donabedian www.fadq.org

Proyecto IDEA http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/

Instituto para el uso seguro de medicamentos www.usal.es/ismp

Sociedad Espaola de Calidad Asistencial www.calidadasistencial.es

Asociacin Espaola de Gestin de Riesgos Sanitarios www.aegris.org/

Universidad de los pacientes www.universidadpacientes.org

Organizacin Mundial de la Salud


9

Organizacin Mundial de la Salud Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente


http://www.who.int/patientsafety/en/

Durante el ao 2006 se public el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; ste informe representa el estudio de
investigacin mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nuestro medio. El
estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales espaoles y abarc cerca de
43.000 estancias; entre otros hallazgos se determin que un 8,4% de pacientes desarrollan un
efecto adverso durante la hospitalizacin, siendo mas de un 42% prevenibles. El estudio se puede
obtener en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf

Al configurar las dimensiones de la calidad, va a ser


necesario integrar los intereses de tres partes: los usuarios,
los profesionales sanitarios y la empresa que gestiona la
asistencia (la administracin sanitaria en su caso), cada uno
de ellos aporta una visin sobre lo que supone una asistencia
de calidad; el usuario no quiere trabas burocrticas, prioriza
ante todo el inters personal del profesional sanitario, poder
ser visitado por el mismo mdico, que le escuche y le

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solucione el problema - calidad ser todo aquello que le permita dar respuesta a sus
necesidades y expectativas -, para el profesional calidad significa prioritariamente
realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas de salud, utilizando el
conocimiento y los recursos ms actuales de la ciencia mdica - mejorando as a la vez
su satisfaccin profesional -, y para el responsable de la gestin se trata de disponer del
mejor personal e instalaciones con objeto de proporcionar el mejor servicio de la forma
ms eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado grficamente todas estas tendencias
diferenciadas

PERFIL DEL INTERES DE DIVERSOS AGENTES


POR LOS COMPONENTES DE CALIDAD

COMPONENTE
DE LA CALIDAD
EFECTIVIDAD

CONSUMIDORES

PROVEEDORES

QQ

Q
QQQ

EFICIENCIA
ADECUACION
CALIDAD
CIENTIFICO-TECNICA

GESTORES

QQQ
Q

QQ
QQQ

Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodologa. Barcelona: Masson, 1988

Es obligado dedicar un apartado especfico a la divisin clsica de la calidad en


estructura, proceso y resultado que formul A. Donabedian en el ao 1966; este bsico
esquema ha guiado multitud de anlisis de la calidad, y an hoy mantiene vigencia.

Nota
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203.
Existe una versin en espaol, publicada en un monogrfico sobre la obra de A. Donobedian, como
homenaje a su figura al ao de su fallecimiento:
Donabedian A. Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16
Suppl 1: S11-S27

Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide
en:

Estructura: se refiere a las condiciones y medios en/con los que se desarrolla la


atencin de salud. Se basa en la adecuacin de las instalaciones y los equipos, la
idoneidad del personal sanitario, la organizacin, la estructura administrativa, el
funcionamiento de programa e instituciones, etc.

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Proceso: recoge el conjunto de actuaciones que


se han aplicado. Aspectos tales como: recogida
de
informacin
pertinente;
aplicacin
de
procedimientos diagnsticos, teraputicos, de
informacin; la coordinacin y continuidad
asistencial. Este enfoque requiere que se
especifique previamente lo que se entiende como
buena prctica y que ser objeto de evaluacin.

Resultado: es, en definitiva, lo que se obtiene


en la aplicacin de los cuidados. Pueden ser
resultados en trminos de salud: curacin o
mejora, incapacidad, muerte. En trminos de
calidad de vida. En trminos de satisfaccin, en
cuyo caso el evaluador ser el paciente. Y
tambin en trminos econmicos.

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1.3 LAS HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD

Introduccin

Las herramientas para la mejora de la calidad son un conjunto de sencillos


mtodos de trabajo que facilitan a los grupos las actividades y decisiones que deben ir
adoptando a lo largo de todo el ciclo de mejora. Su utilidad es muy notable. Kaoru
Ishikawa, uno de los grandes personajes de la calidad, recopil algunas de ellas bajo el
ttulo de las siete herramientas de la calidad y pasaron a formar parte de la formacin
que reciban los integrantes de los crculos de calidad. Para Ishikawa estas siete
herramientas bsicas eran las siguientes:

diagrama de Pareto

diagrama de causa efecto

hojas de recogida de datos

histogramas

estratificacin

grficos de control

diagramas de dispersin.

Las principales ventajas de estas herramientas son su sencillez de manejo, su


gran aplicabilidad y la demostrada capacidad que tienen para facilitar el anlisis y la
toma de decisiones a los grupos de mejora. Con posterioridad a la recopilacin de
Ishikawa se han incorporado otras nuevas herramientas a la metodologa de trabajo en
calidad que han venido a completar otros aspectos relacionados con las tcnica de
consenso y la dinmica de trabajo de los grupos.

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Las herramientas que describiremos aqu y su mbito de aplicacin se detallan en la


siguiente tabla:
Identificar
los
problemas

Priorizar

Analizar las
causas

Proponer
acciones de
mejora

Identificar la
accin ms
conveniente

CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas

Grupo Nominal

Diagrama de flujo

Anlisis de afinidad

Diagrama de causaefecto
Campo de fuerzas

Tcnica Delphi

Comparacin por pares

Parrilla de priorizacin

CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto

Grficos de control

Histograma

Estratificacin

Diagramas de dispersin

Puede tambin descargarse libremente una pequea monografa sobre algunas de estas
herramientas en la siguiente direccin: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf
Lluvia de ideas
La lluvia de ideas, tambin denominada tormenta de ideas o brainstorming, es un
mtodo muy sencillo de trabajo de grupo que facilita la generacin de ideas tanto en
cantidad como en calidad por un grupo en una reunin.
Cundo se usa?
Es una tcnica verdaderamente til en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las
que se requiere de la creatividad del grupo: identificacin de problemas y de causas,
propuesta de acciones, definicin de motivos de resistencia, etc.
Sirve adems para facilitar la participacin de todos y para fomentar
la salida de ideas originales al aprovechar el afloramiento de
asociaciones mentales nuevas entre los miembros del equipo a partir
de las diferentes ideas que van surgiendo.
Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a
nmero de ideas generadas, lo que la convierte en una de las
herramientas de trabajo de grupo ms utilizadas.

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Cmo se usa?
La tcnica se desarrolla en tres fases:
1. El moderador expone el problema a considerar (el objetivo) y explica a los
participantes las reglas a seguir, entre las que cabe considerar las siguientes:
9

Se deja un pequeo tiempo para pensar.

Cada miembro va diciendo un sola idea por turno.

Se aceptan todas las ideas y no es preciso que estn perfectamente


elaboradas, basta con un simple esbozo.

No se permiten opiniones, juicios, crticas ni debates sobre las ideas


expresadas por ninguno de los integrantes del grupo.

2. Se da comienzo a la fase de produccin de ideas, en la que cada uno va


exponiendo las suyas por turno y se van anotando todas en una pizarra o
rotafolio.
Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas ideas que aportar, aunque
hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo ms ideas, para tratar de
superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que
dure entre 10 y 15 minutos.
3. Una vez terminada la fase de generacin de ideas, se procede a repasar todas
las ideas generadas, aclarando aquellas cuyo significado fuera confuso,
agrupando las semejantes, rechazando las que no tuvieran que ver con el
objetivo propuesto y redactando enunciados ms precisos para clarificar su
contenido.
Este proceso debe hacerse en discusin libre del grupo y lo ideal es quedarse
con 6 10 ideas.

EJEMPLO:
Objetivo: identificar posibilidades de mejora en la atencin prequirrgica a los enfermos
Ideas aportadas por el grupo:
1.

Los enfermos estn mal informados de lo que les van a hacer

2.

Bajan al quirfano con miedo

3.

Tardan en bajar a los enfermos

4.

Se les deja aparcados en el pasillo cuando llegan al quirfano..

5.

No saben, ni tienen a quin preguntar

6.

No distinguen si quien pasa por all es el cirujano o del personal de limpieza..

7.

Hay cirujanos que no hablan con el enfermo antes de operarle...

8.

Es lamentable la situacin en que se encuentran cuando esperan al quirfano..

9.

Tendra que recibirlos el anestesista...

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10.

No se sabe si tienen puesta profilaxis antibitica o no

11.

Se les pone el antibitico en planta con demasiada antelacin

12.

A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..

13.

La higiene de la zona quirrgica no se sabe si se la han hecho en planta o no

14.

Las enfermeras no saben si hay que hacer algn cuidado o no antes de la operacin a los
enfermos.

En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podan reformularse como: Hay retrasos en la llegada de los
enfermos al quirfano. La idea 9 habra que desecharla porque propone una solucin y ese no era el objetivo
que en esta ocasin tena planteado el grupo. Las ideas 5 y 6 podran refundirse en un nuevo enunciado Los
enfermos no tienen un personal responsable que sea su referente cuando llegan a quirfano, etc.
Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo acuerdo entre todos los
miembros del grupo.

Grupo nominal
Es una tcnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para
clasificarlos al mismo tiempo por orden de importancia. Fue desarrollada por Delbecq y
sus colaboradores bajo el principio de que los procesos de grupo en las fases de
generacin de ideas y de evaluacin deben ser diferentes.
Para Delbecq, la reflexin en silencio es ms adecuada para la generacin de
ideas, mientras que la interaccin es ms til para la evaluacin de las ideas propuestas.
De esta manera la tcnica de grupo nominal se desarrolla en dos fases diferenciadas:

una primera de trabajo individual (nominal) para la generacin de propuestas

otra de interaccin, de trabajo de grupo, en la que se evalan, estudian y


clasifican dichas propuestas.

Cundo se usa?
Sirve sobre todo para aquellas situaciones en que se quiere sacar a la luz diferentes
propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el
ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificacin y priorizacin
de problemas, definicin y ordenacin de la importancia de las causas, propuesta y
seleccin de estrategias de mejora, etc.
Cmo se usa?
Para que este mtodo sea efectivo es importante que los participantes
estn interesados en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso.
1. Redaccin de ideas en silencio: El moderador del grupo expone la
pregunta problema (Qu podramos hacer para evitar las largas colas de pacientes
en la ventanilla de citaciones?) y cada participante redacta en silencio durante unos
10-15 minutos las ideas que se le ocurran en forma de frases breves.

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2. Enunciado de ideas: Por turno, se pide a cada participante que vaya diciendo una
de las ideas que ha anotado y el moderador las va escribiendo en una pizarra o en
una hoja grande de papel para que todos puedan ir vindolas.
3. Aclaracin de ideas: Cuando ya no hay ideas nuevas se repasan en comn todas
las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusin, agrupando las
que pudieran ser de naturaleza similar y eliminando las muy alejadas del objetivo de
la reunin.
4. Clasificacin de propuestas: El grupo procede a una votacin para clasificar las
propuestas por orden de importancia. Para esta votacin puede utilizarse un mtodo
de votacin simple, de votacin mltiple o valerse de un mtodo de clasificacin como
la comparacin por pares o la matriz multicriterio (ver ms adelante).
La principal ventaja del grupo nominal es que permite la participacin de un grupo
relativamente numeroso de personas de experiencia diversa, dando la oportunidad a
todos de expresar sus ideas sin tener que competir directamente con los dems. Su
desventaja es que al tener que hacer una votacin, las ideas ms vanguardistas aunque
tengan un gran poder de innovacin suelen desecharse.

EJEMPLO:
Tema: Qu podramos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de
citaciones?
Propuestas aportadas (votacin obtenida)
1.

Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer da (37)

2.

Citar en las propias consultas de los especialistas (35)

3.

Enviar las citas por carta (30)

4.

Que pudieran venir a citarse tambin por la tarde (28)

5.

Poner un buzn para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicrsela
despus por carta o telfono (28)

6.

Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)

7.

Poner un dispensador de nmeros para ordenar las filas (25)

8.

Poner ms personal en las ventanillas. (15)

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Mtodo Delphi
El mtodo Delphi es una tcnica de consenso en la que los participantes no se
comunican entre s, aunque influyen sobre la informacin emitida por los otros
participantes. Todo el proceso se desarrolla por correo a partir de cuestionarios, de tal
manera que se logra un consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos.
Cundo se usa?
El Delphi es muy til cuando se quiere que un grupo ms o menos
numeroso de expertos muy distanciados entre s, o difciles de reunir
en un determinado foro, lleguen a un consenso sobre un determinado
problema.
Cmo se usa?
Es un mtodo lento que puede durar entre 45-90 das y que requiere que los
participantes estn muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:
1.

Seleccin de participantes: El grupo puede ser ms o menos numeroso


(hasta 30 personas) y suele formarse con expertos o informadores clave sobre
determinados temas en los que interese una amplitud de perspectivas (por
ejemplo: Principales problemas del personal de Atencin Primaria en Espaa).

2.

Envo del primer cuestionario: Se explican los objetivos del trabajo, se


plantea la pregunta problema y se pide a los participantes que expresen sus
opiniones de forma concisa y concreta, dando un plazo para la remisin de sus
respuestas

3.

Anlisis de respuestas del primer cuestionario: Se hace una relacin de las


opiniones vertidas por los participantes, agrupando las ideas similares y se
redacta cada una de ellas en forma de frases breves que constituirn los
enunciados del segundo cuestionario.

4.

Envo del segundo cuestionario: Se pide a cada participante que muestre si


est de acuerdo o no con cada una de los enunciados y que clasifique la
informacin suministrada por orden de importancia, seleccionando y puntuando
los diez enunciados ms relevantes (10 puntos al primero y 1 al ltimo).

5.

Anlisis del segundo cuestionario: Se hace un recuento de las puntuaciones


obtenidas por cada enunciado y se recogen todos los comentarios y sugerencias
hechas por los participantes. Con ello se elabora un tercer y ltimo cuestionario.

6.

Envo del tercer cuestionario: Cada participante puede revisar la puntuacin


que otorg en el segundo cuestionario a la luz de las puntuaciones totales y de
los comentarios y sugerencias emitidas por todos los participantes.

7.

Anlisis del tercer y ltimo cuestionario: Se procede


de la misma forma que en el anlisis del segundo
cuestionario. A partir de aqu se elabora la lista definitiva

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con los enunciados ordenados de mayor a menor importancia y se redacta el


informe final de consenso.
El Delphi, es por tanto un proceso annimo que permite opinar libremente, sin
impedimentos formales, que deja tiempo a la reflexin y que posibilita la participacin de
personas muy alejadas entre s, tanto fsica como ideolgicamente. Su principal
inconveniente es la duracin del proceso y el riesgo de abandono de los participantes.

Diagrama de Flujo
Es un mtodo grfico que permite comprobar la lgica de las diferentes etapas de
un proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido. En el diagrama de
flujos cada actividad de un proceso se conecta con la siguiente con lo que se pueden
descubrir etapas redundantes, esfuerzos intiles o complejidades innecesarias.
Cundo se usa?
Puede ser til tanto en la fase de identificacin de problemas, como en el anlisis causal
o en la identificacin de acciones de mejora.
En definitiva, el diagrama de flujos nos permite estudiar y comprender de forma visual
las diferentes actividades que estn involucradas en un determinado proceso y la
secuencia con que ocurren, por lo que puede valer tanto como herramienta de anlisis (si
la aplicamos a investigar cmo lo estamos haciendo) como de diseo (si la aplicamos
para definir cmo lo deberamos de hacer).
Cmo se usa?
Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar
(o disear) y hacer una representacin grfica de todos los pasos que se siguen (o que
deberan seguirse) entre esos dos puntos.
Para la representacin grfica nos valemos de una serie de smbolos convencionales,
muchos de ellos disponibles en los procesadores de texto habituales. Los de utilizacin
ms frecuente son los siguientes:

Retras

Decisin

Accin

EJEMPLO:

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A continuacin se representa a modo de ejemplo el diseo del proceso de peticin de


preoperatorio en un hospital, desde que al paciente se le indica una intervencin quirrgica
(punto inicial) hasta que se la avisa para ser intervenido (punto final):

Indicacin
quirrgica

Incluir en Lista
de Espera
Quirrgica

Riesgo
ASA
<3

NO

Citar para RX

SI
Citar para ECG
y anlisis
sangre y
Consulta

Valorar al
paciente en
Consulta
anestsica

Apto?
NO

SI

Remitir a otros
especialistas o
repetir
pruebas

Dar
Documento de
Consentimient
o Informado

Avisar para
intervencin

Anlisis de afinidad

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El anlisis de afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos de mejora a clasificar y
organizar la informacin que generan, en apariencia dispar y heterognea, en funcin de
las afinidades y relaciones naturales intrnsecas que tienen latentes las ideas formuladas.
La principal ventaja del anlisis de afinidad es que
deja que las ideas afloradas sean quienes
determinen las categoras o grupos que han de
conformar la clasificacin, en lugar de que sean las
categoras preestablecidos quienes limiten la
generacin de ideas por el grupo.
Cundo se usa
Sirve para organizar y clasificar la informacin tras cualquier fase de creatividad del
grupo; por tanto, es til para organizar una tormenta de ideas realizada para identificar
problemas existentes, para agrupar las causas en un diagrama de causa efecto, para
ordenar las posibles soluciones o para averiguar los principales tipos de resistencias que
nos vamos a encontrar a la hora de implantar una determinada solucin.
El mtodo de anlisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y centra en el grupo el
trabajo de clasificacin de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve tambin como
mecanismo para lograr el consenso.
Cmo se usa:
Las fases en las que se desarrolla la tcnica del anlisis de afinidad son las siguientes:
1. Planteamiento claro del problema o de la cuestin al grupo, asegurndose de que
todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.
2. Tormenta o generacin de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos
maneras:
-

Mediante una lluvia de ideas en grupo, en la que una persona va anotando


en papeles adhesivos individuales las diferentes ideas expuestas por los
participantes. Este mtodo es til cuando se quiere estimular la creatividad
del grupo a partir de las ideas que los dems van exponiendo.
Mediante una reflexin individual en la que cada participante va anotando
en diferentes papeles adhesivos cada una de las ideas que va teniendo.
Esta variante se usa cuando se quiere aprovechar la potencialidad
individual de cada persona, por su diferente experiencia o formacin.

3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o
pizarra sin ningn orden determinado.
4. Se pide a los miembros del grupo que se levanten y
clasifiquen las ideas escritas en diferentes grupos
afines colocando los papeles adhesivos en lugares
separados. Este proceso debe realizarse sin hacer
comentarios sobre las ideas escritas, salvo que
hubiera que aclarar el significado de alguna de ellas
porque se viera que el papel cambia mucho de sitio.
Es preferible que haya algn grupo con una sola idea
a forzar la entrada de una de ellas en un grupo

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determinado.
5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen los diferentes
papeles adhesivos y se busca para cada grupo de ideas el nombre o categora que
mejor refleje el contenido comn o la afinidad existente entre ellas.
6. Por ltimo, se transcribe la informacin clasificada a una hoja de papel.

EJEMPLO:

Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cules eran las causas del gran
retraso con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnstico en la secretara del
Servicio (los mdicos radilogos entregaban a la secretara dictfonos con los diagnsticos
radiogrficos para que all se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se
encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.
1.

El personal no tiene dedicacin exclusiva para la elaboracin de informes

2.

Falta de personal

3.

Aumento de la actividad.

4.

Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

El personal de la secretara de RX depende tambin de otro servicio


Personal desmotivado
Falta de informatizacin del servicio.
Hay que hacer diariamente las estadsticas casi a mano
Hay que teclear todos los datos del informe.
Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo
Falta de sustituciones
Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretara
Falta de medios / mobiliario
Falta de espacio
Llamadas por el telfono interno preguntando por el personal del servicio
Los equipos son viejos, tardan y se bloquean
Condiciones ambientales desfavorables (ruido, fro y limpieza deficiente)
Presin al personal por muchos jefes (administrativos y mdicos)
Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe
Llamadas telefnicas particulares

Tras un anlisis de afinidad, el grupo de mejora clasific las causas detectadas en los siguientes grupos:

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Interrupciones diversas:

Gestin personal:

Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el


trabajo
Llamadas del personal del hospital preguntando
por las pruebas que han pedido
Llamadas telefnicas particulares
Llamadas por el telfono interno preguntando por
el personal del servicio

El personal no tiene dedicacin exclusiva para la


elaboracin de informes
Falta de personal
El personal de la secretara de RX depende
tambin de otro servicio
Falta de sustituciones
Presin al personal por muchos jefes
(administrativos y mdicos)
Personal desmotivado

Dotacin de medios y equipos

Estructura fsica

Falta de informatizacin del servicio.


Hay que hacer diariamente las estadsticas casi a
mano
Los equipos son viejos, tardan y se bloquean
Falta de medios / mobiliario

Condiciones ambientales desfavorables (ruido, fro


y limpieza deficiente)
Falta de espacio

Organizacin del trabajo:

Carga de trabajo:

Hay que teclear todos los datos del informe.


Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un
informe
Algunos pacientes se citan para algunas pruebas
en la propia secretara

Aumento de la actividad.

Diagrama de causa efecto


El diagrama de causa efecto, tambin denominado como diagrama de Ishikawa, o
espina de pescado, es una representacin grfica que muestra la relacin entre una
caracterstica de calidad (efecto) y los factores (causas) que influyen sobre ese efecto.
Cundo se usa?
Sirve para representar de una forma estructurada todas las causas, posibles o
reales, que estn detrs de un determinado problema, as como los nexos de conexin
entre ellas. Esto permite que todas las hiptesis formuladas por los diferentes miembros del
grupo tengan cabida, facilitando la obtencin de consenso. Tambin facilita la visin de
conjunto y la valoracin relativa de cada posible causa con respecto a todas las dems de
su misma categora o de otras categoras.
Cmo se usa?
Su uso requiere cinco pasos:
1.

delimitar el problema

2.

descubrir las causas, mediante una tormenta de ideas, por ejemplo

3.

definir las principales familias de stas

4.

trazar el diagrama y, por ltimo,

5.

seleccionar las causas ms importantes.

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Como criterios para clasificar las posibles familias de causas pueden usarse varios
mtodos:

el de las 4 M (Mquinas, Materiales, Mano de obra y Mtodos)

el mtodo PEM-PEM (Personal, Entorno, Mtodos-Planta, Equipos, Materiales)

cualquier otro como Personal, Clientes, Entorno, Estructura, Organizacin.

Para su representacin grfica se escribe el efecto estudiado a la derecha y con cada


grupo de causas se dibuja una rama o espina principal que va a conectarse con una lnea o
espina central, de tal forma que el dibujo adquiere una imagen que recuerda al de una
espina de pescado.

CLIENTES

PERSONAL

Causa 4
Causa 7
Causa 6

Causa 5

Causa 8

Causa 3

PROBLEMA
DETECTADO
Causa 2
Causa 9

Causa 10
Causa 1
Causa 12

ESTRUCTUR

ENTORN
O

ORGANIZACION

Una vez que se han identificado y clasificado las causas, se determina su


importancia relativa mediante la utilizacin de una matriz de criterios o por cualquier
mtodo de votacin simple o clasificacin ordenada (comparacin por pares, escala lineal,
etc.).
No hay que olvidarse de que el diagrama causa-efecto no puede reemplazar a la
comprobacin emprica de la importancia real de cada causa mediante estudios de
evaluacin especficos. En la pgina siguiente se muestra un ejemplo de diagrama de causa
efecto:

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Ejemplo:
Anlisis causal mediante Diagrama Causa Efecto
Anlisis causal realizado por la Comisin de Infecciones en relacin con el Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis
Antibitica. Previamente se realiz una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisin para listar todas las causas
posibles que estaban en el origen de ese problema.

MATERIALE
En el botiqun de Quirfano no
estn todos los antibiticos

ORGANIZACI
No hay folletos de
apoyo

Prescripcin en tiempo
incorrecto

Se siguen
administrando dosis al

Mala difusin del protocolo

Descoordinacin en la
Programacin quirrgica

Bajo cumplimiento
del protocolo de
No se pone la dosis en las
ordenes de tratamiento
Algunos profesionales
desconocen la evidencia
cientfica que avala esta
ti

CONOCIMIE

Algunos cirujanos no
aceptan el Protocolo
elaborado por la Comisin
Algunos profesionales
creen que la profilaxis hay
que darla en todos los

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Algunos anestesistas se
niegan a administrar AB
en fase preanestsica

PERSONAS

30

Anlisis de campo de fuerzas


Es una herramienta que sirve para identificar las fuerzas que
van a ayudar y a dificultar la consecucin de un determinado
objetivo o la implantacin de una determinada accin de
mejora para resolver un problema. Trata de ayudar a
comprender la situacin en la que se va a desenvolver
cualquier intento de cambio en la organizacin y con ello de
idear y poner en marcha estrategias que favorezcan las
fuerzas que se vean impulsoras de dicho cambio y o que
contrarresten o eliminen aquellas otras que puedan ser opuestas al mismo. Su
objetivo primordial es prevenir o minimizar el conflicto que acarrea el cambio.
La herramienta es vlida tambin para examinar una condicin o situacin
determinada y analizar las fuerzas que estn actuando a favor y en contra de que
esa situacin se mantenga.
Cundo se usa:
Su principal utilidad es la de planificar la implantacin de cualquier accin de
mejora que signifique un cambio, por mnimo que ste sea o parezca. El anlisis de
campo de fuerzas obliga a fijarse sistemticamente en qu tipo de oposicin y con
qu aliados vamos a encontrarnos al ejecutar cualquier accin y de forma paralela
invita a buscar las mejores estrategias para manejar ambas fuerzas a favor del
cambio.
Cmo se usa:
Para el anlisis de campo de fuerzas se siguen los siguientes pasos:
1. Se define el problema o condicin deseada.
2. Se realiza una lluvia de ideas sobre los factores que contribuyen o favorecen
a la condicin deseada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el
logro de dicha condicin
3. Se analizan, aclaran y agrupan los factores semejantes.
4. En una pgina se dibuja una lnea vertical u horizontal oponiendo a un lado y
a otro las diferentes fuerzas favorables y contrarias. La situacin deseada se
encontrara en el lado ms alejado de la pgina siguiendo la direccin de las
fuerzas favorecedoras.
5. Plantear acciones concretas para contrarrestar las fuerzas opuestas y
favorecer aquellas que estimulan el cambio.
Una variante del anlisis de campo de fuerzas consiste en tratar de graduar la
intensidad (con una escala de valoracin por ejemplo de 1 a 3 a 5) de cada uno
de los factores de resistencia y favorables al cambio para tratar de centrarse
nicamente en aquellos que se vean ms importantes.

Garca Mata JR, Barrasa Villar JI


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Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009

EJEMPLO:
En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final de
en el que un grupo de mejora trataba de analizar los
podan favorecer que los mdicos de Atencin Primaria
actividades preventivas, un consejo para dejar de
fumadores y que lo anotaran en la historia clnica.

un anlisis de campo de fuerzas


motivos que dificultaban y que
dieran, dentro del programa de
fumar a todos sus pacientes

Fuerzas favorables

Fuerzas opuestas

Tener tiempo suficiente


para hablar con el paciente

Tienen poco tiempo

Convencimiento de la
importancia de la medida
Conciencia de la magnitud
del problema
Deseo de hacer
un buen trabajo

No creen que
sirva para mucho
No se sienten capaces
de convencer al paciente
Incomodidad de tener
que escribir en la H C

Reconocimiento profesional
de los pacientes

Dar al los pacientes un


consejo que no le han pedido

Reconocimiento profesional
del centro donde trabajan

Significa ms trabajo y esfuerzo


mental y emocional

Conocer los beneficios


para el paciente y su familia

Muchos mdicos
son fumadores
Presin asistencial
No creen que ese
sea su cometido

Comparacin por pares


Es un mtodo de clasificacin que permite establecer un orden de prioridades entre
una lista de problemas o propuestas tras comparar cada problema con todos los
dems.
Cundo se usa?
Es un mtodo muy sencillo que puede usarse cuando los participantes de un grupo
quieren establecer individualmente una ordenacin entre diferentes propuestas,
generalmente como paso previo a la votacin en comn. Vale, por tanto, para
cualquiera de las fases del ciclo de mejora en la que haya que establecer un orden
de prioridades (eleccin del problema o de la causa o de la propuesta de mejora
ms importante).

Garca Mata JR, Barrasa Villar JI


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Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009

Cmo se usa?
Cada problema o propuesta se compara uno a uno con todas los dems eligiendo
en cada par de comparacin cul de ellos es el ms importante. Si, por ejemplo,
tuviramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara con el B,
luego con el C, luego con el D y por ltimo con el E y as sucesivamente con cada
uno de los otros problemas. Posteriormente se cuenta cuntas veces ha salido
elegido cada problema con respecto al total de comparaciones efectuadas.

EJEMPLO:
Problema: Determinar la accin ms conveniente para mejorar la satisfaccin de los
pacientes con las comidas que se les da durante la hospitalizacin
A.

Poner en marcha un sistema de eleccin de mens

B.

Subir las comidas a la planta en carros trmicos para que no se enfren

C.

Permitir que repita plato el que no quede saciado

D.

Habilitar un pequeo comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los
enfermos que pudieran valerse

E.

Ofrecer la posibilidad de platos sencillos a la carta (tortilla, ensalada, etc.) para


el que no le guste el men del da.

En la tabla siguiente se procede a la comparacin de cada problema con los dems, poniendo en la celda
de interseccin la letra de la propuesta que sale elegida como ms importante en la comparacin. En la
celda sombreada se hace el recuento de las veces que sale vencedora una determinada opcin.

E
D
C
B
A

A
A
A
A
A
4

B
B
B
B
3

C
E
D
0

D
E
1

E
2

De acuerdo con este ejemplo, el orden de prioridad de las acciones propuestas sera:
Opcin A:

Poner en marcha un sistema de eleccin de mens (4 votos)

Opcin B:

Subir las comidas a la planta en carros trmicos para que no se enfren (3


votos)

Opcin E:

Ofrecer la posibilidad de platos sencillos a la carta


para el que no le guste el men del da. (2 votos)

Opcin D:

Habilitar un pequeo comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los
enfermos que pudieran valerse. (1 voto)

Opcin C:

Permitir que repita plato el que no quede saciado (0 votos)

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Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009

(tortilla, ensalada, etc.)

Matriz de criterios o parrilla de priorizacin


Es un mtodo de establecimiento de prioridades basado en la valoracin de
determinados criterios o circunstancias que se consideran importantes de cara a la
eleccin.
En este mtodo los criterios de eleccin se hacen explcitos al principio para que
todos los que van a participar en la ordenacin acten en funcin de los mismos
parmetros de valoracin. En esto se diferencia de la comparacin por pares
descrita anteriormente, en el que cada uno puede actuar en razn de diferentes
preferencias o consideraciones internas.
Cundo se usa?
La matriz de criterios se utiliza en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las
que es preciso ponerse de acuerdo sobre la eleccin de una determinada opcin y
se considera importante que se tengan en cuenta determinados aspectos durante el
proceso de decisin. Es fcil de utilizar y permite a los grupos llegar a acuerdos en
muy poco tiempo y sin apenas discusin.
Cmo se usa?
1. Elaborar una lista con las opciones a priorizar
2. Elegir los criterios que se van a emplear para establecer las prioridades. Estos
pueden ser diferentes en funcin de la fase del ciclo en la que nos encontremos
(ordenacin de problemas o seleccin de acciones de mejora). Por regla
general en una matriz de priorizacin no suelen usarse ms all de 4-5
criterios. Algunos de los ms utilizados son los siguientes:
9

Nmero de pacientes o trabajadores afectados por un problema


(magnitud)

Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema

Coste diferencial (entre los de la solucin prevista y los que est


ocasionando el problema)

Factibilidad de la solucin, es decir disponibilidad de medios y


recursos, aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para
resolver el problema de forma autnoma.

Impacto del problema en la satisfaccin de los pacientes y los


familiares.

Impacto del problema en la satisfaccin de los profesionales.

Coste de la "no calidad"

Nmero de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva


el problema.

Nmero de profesionales implicados por el problema.

Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

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Complejidad del problema

3. Asegurarse de que todos los participantes entienden los criterios elegidos.


4. Determinar el sistema de puntuacin de cada criterio a la hora de evaluar las
diferentes opciones. Lo habitual es establecer puntuaciones entre 1 y 5 puntos o
entre 1 y 10 puntos (de poca a mucha relacin).
5. Si tenemos muchas opciones puede ser conveniente establecer criterios
selectivos; es decir, criterios formulados en forma de SI o NO que de no
cumplirse eliminaran la opcin en cuestin de la matriz. Un ejemplo de este
tipo de criterios podra ser La opcin o problema depende exclusivamente de
nosotros?. En caso de contestar NO se dejara de evaluar dicha opcin.
6. Establecer el sistema de ponderacin de los criterios. Si esta va a ser lineal
(todos los criterios tienen igual valor) o algunos van a tener un mayor peso en
la decisin que otros. Por ejemplo: Coste: 10 % de los puntos; N personas
afectadas: 25 % de los puntos; Gravedad: 25 % de los puntos;
Factibilidad: 40 %.
7. Construir la matriz con las opciones a elegir en las filas y los criterios en las
columnas.
8. Ir puntuando todas las opciones en vertical en funcin de cada criterio; es decir,
primero todas las opciones segn el primer criterio, luego todas segn el
segundo criterio y as sucesivamente. El sentido de esta mecnica es que
podamos relacionar y comparar las puntuaciones que se dan a cada opcin en
funcin de un mismo criterio.
9. Calcular la puntuacin total obtenida por cada opcin. Se puede hacer mediante
la suma simple de las puntuaciones parciales en cada criterio, la multiplicacin
(si se quieren amplificar las diferencias), o cualquier otra frmula que creamos
refleja mejor las bases del proceso de decisin que deseamos aplicar: por
ejemplo, sumar las puntuaciones de varios criterios y multiplicar su resultado
por la puntuacin de otro que consideramos ms importante [(coste + personas
afectadas + gravedad) * factibilidad].
10.Si hemos dado diferente ponderacin a cada criterio habr que multiplicar el
factor de ponderacin que hayamos establecido por la puntuacin obtenida y
luego calcular la suma.
11.Ordenar las opciones segn la puntuacin obtenida.

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EJEMPLO:
Objetivo: Clasificar por orden de prioridad los medidas propuestas por la
Comisin de Infecciones para mejorar el grado de cumplimiento del Protocolo de
Profilaxis antibitica en el Hospital

EFICACIA DE LA
ACCIN

EFICIENCIA

INDEPENDENCIA
EXTERNA

OPORTUNIDAD
es el momento?

ACEPTABILIDAD

TOTAL
(producto)

PRIORIDAD

Cada criterio se punta entre 1 (poco) y 5 (mucho).


La puntuacin total se ha obtenido multiplicando las puntuaciones parciales de
cada criterio.

Elaborar un documento de
bolsillo, tipo calendario para
repartir ente los mdicos

108

Hacer sesiones especficas


por servicio para exponer los
resultados de la evaluacin.

768

Traer un experto de prestigio


para que de una conferencia
a los cirujanos

Organizar una jornada sobre


infecciones hospitalarias

Difundir el protocolo entre las


unidades de enfermera

384

Hacer evaluaciones peridicas


(anuales) del protocolo y
enviar el resultado a los
servicios

288

Incluir su cumplimiento como


objetivo de los contratos de
gestin

24

Que la profilaxis la
administren los anestesistas
en el ante quirfano

24

Formar un grupo con


anestesistas, cirujanos y
enfermeras de quirfano y
planta para estudiar y
mejorar el proceso de
administracin de la profilaxis

288

PROPUESTA DE MEJORA

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Grafico de Pareto
Es un mtodo grfico para identificar las causas principales de un problema sobre las
que hay que actuar. Se basa en el principio de que cuando muchos factores actan
sobre una situacin slo unos pocos son responsables de la mayor parte del impacto.
Este principio tambin se ha denominado como regla del 20/80 (el 20 % de las causas
determinan el 80 % del problema).
Cundo se usa?
Sirven para fijar las prioridades de actuacin, mostrando cules
son los problemas verdaderamente crticos sobre los que hay
que actuar. Centra a los equipos de mejora sobre las causas
fundamentales y si se construyen Grficos de Pareto en
diferentes perodos podemos descubrir si una determinada
causa ha perdido su importancia relativa tras implantar una
determinada medida o accin de mejora.
Cmo se usa?
Para construirlo se procede de la siguiente manera:

Las causas se ordenan de mayor a menor en funcin de la frecuencia observada o


de la puntuacin otorgada por el grupo a cada una de ellas.

Se calcula la frecuencia relativa que representa la frecuencia observada o la


puntuacin de cada causa con respecto a la suma total de todas las puntuaciones
de todas las causas.

Se calculan las frecuencias acumuladas.

En el grfico, cada causa se representa mediante una barra cuya altura se


corresponde con el nmero absoluto de casos o con su frecuencia relativa, y por
encima de las barras se dibuja un polgono de frecuencias con los datos de las
frecuencias acumuladas.
Visualmente es fcil as identificar cules causas representan el 80 %
del problema. El diagrama de Pareto tambin puede construirse utilizando
como unidad de anlisis los costes en lugar de las frecuencias.

EJEMPLO:
Tema: Principales quejas anotadas libremente por los pacientes en la encuesta
sobre satisfaccin con las consultas externas.

Quejas

Frecuencia
absoluta

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Frecuencia
relativa

Frecuencia
acumulada

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.

Demora muy grande para obtener


cita
Poca puntualidad.
Muchas colas en la ventanilla de
citaciones.
Trato personal poco adecuado
Juicios o impresiones generales
negativos.
Hacen falta ms recursos
Mala coordinacin u organizacin
Cambios constantes de mdico
Malas instalaciones, limpieza o
confort
Mala informacin
Otros
Total

52
46
24
23
21
15
10
7
5
5
2
210

27,6 %
22,8 %
13,3 %
11,9 %
8,6 %
5,7 %
3,3 %
2,9 %
1,4 %
1,4 %
0,9 %

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

C
au
sa
A
C
au
sa
B
C
au
sa
C
C
au
sa
D
C
au
sa
E
C
au
sa
F
C
au
sa
G
C
au
sa
H
C
au
sa
I
C
au
sa
J
C
au
sa
K

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

27,6 %
50,5 %
63,8 %
75,7 %
84,3 %
90,0 %
93,3 %
96,2 %
97,6 %
99,1 %
100 %

En el grfico puede verse como entre las cuatro primeras causas acaparan
cerca del 80 % de las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.

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Grficos de evolucin (tendencias) y de control:


Los grficos de evolucin son representaciones
grficas que sirven para identificar e ilustrar las variaciones
que sufre un determinado proceso a lo largo del tiempo y
para monitorizar los cambios que van ocurriendo. Facilitan
la visualizacin y la comprensin tanto de las fluctuaciones
habituales de los procesos como de aquellas que ocurren
de forma inesperada por causas no aleatorias.
Los grficos de control se diferencian de los de
evolucin en que incorporan dos lmites de control o
confianza (uno superior y otro inferior) a partir de los cuales
se entiende que la variacin observada no responde a una
causa habitual (aleatoria) sino a algn factor extraordinario.
Estos lmites actan, por tanto, como mecanismos de alerta.
Cundo se usan?
Cuando tenemos datos de algn indicador que recogemos o vamos a recoger
de forma peridica y queremos tener una imagen visual de su evolucin a lo largo
del tiempo. Sirve para identificar tendencias y problemas, a partir de los cambios
que va experimentando y cuando se sobrepasan los lmites de confianza en los
grficos de control.
Cmo se usan?
Para construir los grficos de evolucin y control se deben seguir los
siguientes pasos:
1.

Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a ser
recogidos

2.

Reunir una serie corta de unos 20 25 datos y ordenarlos de forma cronolgica.

3.

En un eje de coordenadas situar en el eje horizontal los intervalos de tiempo y


en el eje vertical los valores registrados (que pueden ser n de casos,
proporciones, medias, etc.).

4.

Calcular la media o la mediana y dibujar una lnea paralela al eje X con ese
valor.

5.

Si lo que vamos a dibujar es un grfico de control, marcar las seales de control


(valores mnimo y mximo esperado). Para este fin podemos utilizar los limites
mximo y mnimo de los intervalos de confianza en el nivel que consideremos
ms apropiado (90 %, 95%, 99% etc.).

6.

Analizar el dibujo del grfico

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EJEMPLO:
Tema: Monitorizacin del indicador:Reprogramaciones de cita por motivos
institucionales
Indicador expresado en % de pacientes a los que hay que cambiar la cita de
consultas sobre el total de pacientes mensuales citados en consultas externas.

Lmite control sup: 5,6 %

6
Media: 5,01%

5
Lmite control inf: 4,3 %

4
3

% de Reprogramaciones

2
1
0
en

mar may

jul

sep

nov

ene

mar may

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jul

sep

nov

Histograma
Son grficos que resumen muy bien la frecuencia, distribucin y el patrn de
variacin de los datos. Proporciona una imagen de dnde est el centro del
conjunto de los datos, qu grado de dispersin tienen y cmo se de relacionan los
extremos. Slo sirven para datos de tipo continuo, como por ejemplo peso, talla,
demora, tiempo de espera, etc.
Cundo se usan?
Sirven principalmente para aclarar visualmente las variaciones de los
procesos que queramos estudiar. Ofrecen una representacin de la frecuencia y
grado de dispersin de los fenmenos que otros mtodos grficos, como por
ejemplo la simple lnea de puntos, no nos ofrecen.
Cmo se usan?

Recoger los datos y calcular el dato mayor y el ms pequeo

Determinar el nmero de barras que se desean (para unos 50 datos valen


con unas 5-7 barras)

Determinar el ancho de cada barra (la amplitud de valores que va a


incluir)

Calcular una tabla de frecuencias con


cada barra (cada clase)

Dibujar el histograma

el nmero de valores que incluye

EJEMPLO:
Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala de espera hasta ser
atendidos desde la hora en que estaban citados para la consulta

Barra
1
2
3
4
5
6
7

Lmites
0 a 10 minutos
10 a 20 minutos
20 a 30 minutos
30 a 40 minutos
40 a 50 minutos
50 a 60 minutos
Ms de 60 minutos

N de pacientes
5
15
30
25
20
7
4

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Acumulado
5
20
50
75
95
102
106

Tiempos de espera desde la hora de citacin

35
30

30
25
25
20
20
15
15
10
7

5
5

0
0-10

10 a 20

20 a 30

30 a 40

40 a 50

50 a 60

> 60

Estratificacin
La estratificacin es la subdivisin de los datos en
una serie de subgrupos homogneos, definidos segn alguna
caracterstica comn, que permite un mejor conocimiento y
anlisis del fenmeno que se est estudiando.
Cada grupo en que subdividimos los datos es un
estrato. Las variables o factores que determinan la lgica de
esas subdivisiones se denominan factores de estratificacin.
Ejemplo de esos factores son el tiempo, el servicio, los equipos, los profesionales,
etc.
Cundo se usa?
Sirve para analizar las variaciones de los datos en funcin del factor de
estratificacin y para averiguar si en alguno de los estratos se produce algn tipo
de asociacin determinada. Puede ser til, por tanto, en las fases de identificacin
de problemas y causas, aunque tambin vale para el seguimiento de las acciones
de mejora.
Cmo se usa?
1.

Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma, grfico
de control, Pareto, etc.) y ver si pueden ser subdivididos por alguna
caracterstica comn

2.

Hacer los estratos y emplear la misma herramienta


subgrupos.

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para analizar los

EJEMPLO:
La estratificacin es una herramienta de anlisis de amplio uso en calidad
asistencial; as, el grado de satisfaccin de los pacientes con la informacin clnica puede
se til analizarlo segn servicio, los procedimientos quirrgicos a los que ha sido
sometido, los das de estancia, etc. En el ejemplo siguiente se muestra el diferente grado
de satisfaccin del personal en una encuesta de clima laboral, en funcin de la categora
profesional:

% Personas satisfechas por categora profesional


41,6%

P. Mantenimiento

40,8%

P Administrativo

24,3%

Celadores

29,6%

Auxiliares

38,9%

Enfermeras

42,5%

Mdicos

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Grfico de dispersin
Es un grfico que sirve para estudiar en qu medida se relacionan dos
variables. Proporciona un idea de los cambios que se producen en una de las
variables a medida que va cambiando la otra y puede sealar la existencia de
asociaciones causales.
Cundo se usa?
Suelen usarse para estudiar la relacin causa efecto entre dos variables,
aunque tambin pueden servir para analizar la relacin entre dos efectos (que
podran derivarse de una causa comn) o entre dos causas.
Cmo se usa?
1.

Recoger un mnimo de 30-40 pares de datos de las dos variables.

2.

Representar los datos poniendo en el eje X la posible causa o variable usada


para hacer las predicciones y el eje Y el efecto o la variable que se intenta
predecir.

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3.

Identificar y clasificar el patrn de asociacin en funcin de la distribucin de la


nube de puntos. Mediante mtodos estadsticos es tambin posible medir el
grado de correlacin y la direccin y la fuerza de la asociacin.

EJEMPLO:
Tema: Posibles patrones de variacin entre los das de estancia en el hospital y
el consumo de antibiticos (medido en trminos de coste)

120

120

100

100

80

80

60

60

40

40

20

20
0

0
0

10

15

10

15

Correlacin fuerte

120

200

100

150

80
60

100

40
50

20
0

0
0

10

15

1.4.- COSTES DE LA CALIDAD

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10

15

Introduccin

Tanto en la produccin de bienes como en la de servicios, la seleccin del


nivel ptimo de calidad que estos deben tener es una de las cuestiones ms difciles
de resolver. Hay que sobrepasar todas las expectativas de los usuarios, hay que
ceirse solo a los requisitos bsicos o hay que contemplar tambin cualquier otro
requisito que sea considerado principal? En el fondo de esta cuestin late el hecho
de que la calidad tiene tambin sus costes y que es preciso buscar una regla de
proporcionalidad apropiada entre el beneficio (cualquier beneficio, no solo el
econmico) que se quiere obtener y lo que se est dispuesto a invertir para
conseguirlo.
Para H. Vuori, la relacin entre la calidad y los costes est regulada por una
funcin curva que aumenta de forma exponencial con las primeras cifras de
inversin, pero que se va aplanando paulatinamente a partir de un determinado
nivel de gasto (figura 1). As, por ejemplo, la adquisicin de frmacos
antiretrovirales de primera lnea puede suponer un gran salto en la calidad de la
asistencia prestada en una determinada regin de un pas del tercer mundo,
mientras que apenas puede notarse el efecto de la incorporacin a la lista de
prescripcin de los dos ltimos antiVIH en Espaa.

calidad

Figura 1: Relacin entre calidad y coste

coste
Relacin entre calidad y coste

Otros como Deming, sin embargo, llegaron a apuntar que la calidad es


gratis, que lo que verdaderamente cuesta es la no calidad; es decir, el tiempo y
recursos que tienen que invertirse para repetir cosas que no se han hecho bien a la
primera, los gastos debidos a quejas y demandas de los clientes y la cada de
beneficios por la prdida de imagen y de clientes. Naturalmente, en un sector
como el de la sanidad y mxime en un sistema pblico como el nuestro, esa cada
de beneficios no puede (ni debe) medirse tanto en trminos econmicos, como en
trminos de salud y satisfaccin de la poblacin a la que estamos obligados a
atender.
Pero se mire de una manera o se mire de otra, en positivo o en negativo, lo
que parece claro es que hay una serie de costes que giran alrededor del concepto
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de calidad. A estos costes se les denomina como costes totales de la calidad y


estn compuestos por la suma de todo aquello que una determinada organizacin
invierte para que sus productos o servicios tengan un determinado nivel de calidad,
ms todos los que se originan como resultado de cualquier fallo o defecto en los
productos elaborados o en los servicios finalmente suministrados. De una forma
ms sistemtica, los costes de la calidad pueden clasificarse como se muestra en la
figura siguiente:
Figura 2: Clasificacin de los costes totales de la calidad
COSTES DE CALIDAD O
CONFORMIDAD
COSTES TOTALES DE LA
CALIDAD
COSTES DE NO CALIDAD O
DE NO CONFORMIDAD

COSTES DE PREVENCIN
COSTES DE EVALUACIN
COSTES DE FALLOS INTERNOS

COSTES DE FALLOS
EXTERNOS

Clasificacin de los costes totales de la calidad

Costes de la Calidad o de la Conformidad: Son aquellos originados por la


implantacin y desarrollo de actividades necesarias para alcanzar los niveles de
calidad deseados. Expresan el esfuerzo econmico que la organizacin hace para
tratar de que un determinado producto o servicio llegue a satisfacer las
expectativas de los clientes. Comprende dos tipos de costes:

Costes de prevencin: Son todos aquellos que la organizacin dedica para


conseguir y mejorar el nivel de calidad de los productos a servicios. Van
encaminados a evitar la aparicin de errores y tratan de asegurar que se
logran los niveles de calidad establecidos. Ejemplos tpicos de este tipo de
costes son los gastos en formacin, los derivados de la planificacin de la
calidad, de la elaboracin de protocolos y procedimientos, del
mantenimiento preventivo de equipos y tecnologa, etc.
Generalmente este tipo de costes tienen un efecto positivo sobre las
personas, los equipos y los sistemas de trabajo de tal forma que las tareas
se llevan a cabo de forma correcta a la primera vez.

Costes de evaluacin: Son todos aquellos originados como consecuencia


de la implantacin y puesta en marcha de actividades tendentes a
comprobar o verificar que se estn consiguiendo los estndares de calidad
deseados. Ejemplos de estos tipos de costes pueden ser los derivados de la
realizacin de encuestas de satisfaccin a los pacientes, la evaluacin del
grado de implantacin de un protocolo, la monitorizacin del nivel de
infeccin hospitalaria, la medicin del grado de cumplimiento del
consentimiento informado, etc.
Los costes de evaluacin surgen porque la organizacin no tiene una
confianza plena en que los costes de prevencin consigan eliminar todos los
errores y tiene la necesidad de comprobar lo que est sucediendo.

Costes de la No Calidad o de la No Conformidad: son


aquellos costes asociados a los fallos o errores que
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finalmente se producen en la elaboracin de los productos o en la dispensacin de


servicios y que hacen que estos no se ajusten a los niveles o especificaciones de
calidad deseados ni a los requisitos o expectativas de los clientes. Estn
constituidos por la suma de los costes de los fallos internos y de los fallos externos:

Costes de fallos internos: son los costes provocados por los productos o
servicios que no cumplen con los requisitos de calidad establecidos pero que
son detectados antes de su entrega al cliente y, por tanto, ste no sufre
sus consecuencias. Ejemplos de este tipo de costes en nuestro sistema
podran ser los originados como consecuencia de errores administrativos
corregidos a tiempo, medicamentos o material caducado que hay que
desechar, bsqueda de historias clnicas que no se han devuelto a tiempo al
archivo, material estril que se desprecinta y no se usa, etc.

Costes de fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o
errores en los productos o servicios y que son detectados cuando ya se ha
entregado dicho producto o se ha realizado dicho servicio.
En el medio sanitario podemos poner como ejemplo tpico de ese tipo de
coste los derivados de la tramitacin de reclamaciones, de las infecciones
hospitalarias, de una reaccin alrgica, de un error en la medicacin, de una
demanda, de una repeticin de una radiografa por una mala imagen, del
agravamiento de un enfermo por problemas de coordinacin asistencial, etc.

Entre estos diferentes elementos de coste pueden establecerse algunas reglas:

Los costes de prevencin suelen representar en cualquier organizacin el


menor porcentaje de los costes totales de la calidad y actan de forma
significativa sobre los fallos: cuanto mayor es la inversin en prevencin,
menores sern los costes relativos a los fallos.

Los costes de evaluacin tambin actan sobre los fallos, pero en otro
sentido: al aumentar la evaluacin se detectan ms errores internos, pero
disminuyen los externos (porque los hemos detectado antes de que lleguen
al paciente). De esta forma, aunque el nmero de fallos totales permanece
constante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el
coste de un fallo externo viene a ser de dos a cuatro veces mayor que el de
uno interno.

Tradicionalmente las organizaciones sanitarias han centrado su intervencin en


la evaluacin, tratando de asegurar la calidad que se presta a los pacientes
tomando como base la supervisin de las actuaciones del servicio suministrado.
Este tipo de estrategia conduce a una cultura de la calidad como inspeccin y a una
creencia de que la calidad es muy cara ya que hay que invertir mucho en tareas de
supervisin y evaluacin y se detectan tambin numerosos fallos internos que hay
que corregir. Es la cultura del clsico control de la calidad.
Sin embargo, la manera ms efectiva de reducir los costes totales de la calidad
y de conseguir unos mejores resultados asistenciales desde todos los puntos de
vista es invertir en prevencin, pues con ella se reduce el nmero de fallos totales y
se necesita invertir mucho menos tambin en evaluacin. De ah la importancia de
la formacin continuada, de la elaboracin e implantacin de protocolos y guas de
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prctica clnica, del diseo de procesos, de necesidad de informar adecuadamente a


los pacientes, de la medicina basada en la evidencia, etc. Es la cultura de la
gestin de la calidad y de la calidad total.
En la figura siguiente puede observarse como evolucionan los diferentes elementos
de coste comentados desde una organizacin inmadura, con una gran carga
econmica por costes en fallos y costes de evaluacin y muy poca inversin en
prevencin, hasta una organizacin excelente donde se ha reducido
sustancialmente el coste total de la calidad debido principalmente a un aumento
pequeo, pero efectivo, de las inversiones en prevencin.

Coste Total de la Calidad

Figura 3: Evolucin del coste total de la calidad

Fallos

Evaluacin
Tiempo

Organizacin
inmadura

Prevencin
Organizacin
excelente

La medida y control de los costes de la calidad puede constituir un potente


detector de reas de mejora en la organizacin y un buen mecanismo tanto para
observar los logros conseguidos como para percibir el autntico impacto causado
por la implantacin de las medidas correctoras seleccionadas. De hecho es la base
de una herramienta de gestin y la filosofa que late bajo las metodologas ABQ
(Activity Based Quality) y ABC (Activity Based Costing), cuya explicacin
sobrepsale propsito de estas pginas.
Una aproximacin a la implantacin de estas dos metodologas (ABQ y ABC)
en nuestro sistema sanitario puede consultarse en la siguiente publicacin del
antiguo INSALUD:
http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/guiasIntegrada.htm

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Unidad 2
Mejora continua

2.1 EL CICLO DE EVALUACIN Y MEJORA: FASES DEL CICLO

Introduccin

Existen muchas propuestas metodolgicas para poner en marcha


las actividades de evaluacin y mejora de la calidad en el mbito de
las organizaciones (modelo FOCUS-PDCA, modelo 4x4, etc.). En
todas ellas puede identificarse un esquema de desarrollo comn con
pequeas variaciones (Medir - Analizar - Mejorar) y una continuidad
cclica de acciones que ha llevado a denominar a esta fase como
CICLO DE LA CALIDAD O CICLO DE LA EVALUACIN Y MEJORA DE
LA CALIDAD. Como componentes fundamentales de ese ciclo
estaran:

Identificar problemas u oportunidades de mejora: Es la fase inicial del ciclo y


consiste en la deteccin de los principales problemas existentes en un determinado
mbito de la organizacin, en nuestro caso, de la atencin sanitaria. Ms adelante
hablaremos de las diferentes fuentes de informacin y herramientas que pueden
servirnos para la identificacin de esos problemas.

Seleccionar (priorizar) las situaciones mejorables ms relevantes: Una vez


identificados los diferentes problemas existentes, el siguiente paso consiste en saber
elegir con acierto por cul de ellos hay que empezar, ya que lo habitual es que los
sistemas de identificacin nos arrojen muchos problemas al mismo tiempo y no todos
ellos tengan igual trascendencia o se presten a una solucin igualmente factible. En la
metodologa de la calidad existen tambin diversas herramientas para ayudarnos a
dar prioridad a esos problemas.

Anlisis causal: Cuando ya tenemos identificado y seleccionado el problema a tratar


hay que hacer un anlisis inicial para tratar de averiguar las posibles causas que
estn influyendo en su aparicin. La mayor parte de las veces los problemas de
calidad tienen un origen mltiple y nos veremos obligados a seleccionar y corregir
slo aquellas causas que tienen una contribucin ms importante ante la
imposibilidad de dar solucin a todas a la vez (las pocas vitales).

Medicin de la situacin actual: la medicin del problema tiene cuatro objetivos


primordiales: determinar cul es la situacin real de partida, comprobar las hiptesis
causales que hayan podido generarse en la fase de anlisis, identificar nuevas causas
que hasta entonces permanecan ocultas y servir de referencia para poder evidenciar
las mejoras que se logren. En la fase de medicin podemos diferenciar dos grandes
apartados:

Fijacin de criterios: Los problemas que afectan a un determinado proceso o


servicio suelen estar definidos slo de forma genrica y hay que acotarlos y
fijarlos con ms concrecin para poder abordarlos y analizarlos con precisin y sin
equvocos. En el mbito de la asistencia sanitaria suelen utilizarse para este fin los
denominados criterios de prctica. Los criterios de prctica son juicios o
afirmaciones sobre lo que constituye el patrn correcto de una buena prctica y,

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en definitiva, determinan el parmetro o unidad de medida de lo que queremos


estudiar.
EJEMPLO:
Problema detectado: No se informa bien a los pacientes de las intervenciones.
Criterio de buena prctica: Las historias clnicas de los pacientes intervenidos deben
contener un documento de consentimiento informado, firmado por el mdico y por el
paciente antes de la intervencin

Diseo de estudios de evaluacin: Una vez definidos los criterios de buena


prctica hay que planificar y llevar a cabo estudios de evaluacin para medir su
grado de cumplimiento en nuestro medio y con ello averiguar el nivel de calidad
en que nos encontramos. Los estudios de evaluacin vendran a responder a la
pregunta de qu est pasando en nuestro entorno en relacin con ese criterio de
prctica? La epidemiologa y la estadstica son dos disciplinas de gran ayuda para
el diseo de estudios en esta fase.

Propuesta e implantacin de acciones de mejora: Tras estudiar y conocer el


problema hay que idear, proponer, seleccionar e implantar las medidas ms
apropiadas para corregirlo o mejorar su situacin de partida. En la mayora de las
ocasiones la puesta en marcha de medidas nuevas va a tropezar con dificultades de
implantacin (resistencia al cambio) ms o menos previsibles. Dentro de la estrategia
de implantacin de las acciones de mejora conviene estudiar de antemano en qu van
a consistir estas dificultades y cul es la mejor forma de prevenirlas y vencerlas para
tener preparados mecanismos de contrapeso que faciliten el logro de lo que
queremos poner en marcha.

Reevaluacin: Pasado algn tiempo desde que hemos implantado las acciones de
mejora hay que volver a evaluar la situacin para comprobar si realmente hemos
conseguido cambiar algo. En este proceso de reevaluacin es posible descubrir que
algo no est funcionando como habamos previsto inicialmente y podemos corregirlo
para tratar de conseguir lo que nos habamos propuesto. Tras esta fase de
reevaluacin el crculo se cerrara entrando el problema con su nueva dimensin a
competir otra vez en la fase de seleccin con el resto de problemas que hemos ido
detectando.

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El ciclo completo de evaluacin podemos verlo representado de forma grfica en la


siguiente figura:

PROBLEMAS IDENTIFICADOS
SITUACIONES MEJORABLES

PRIORIZACIN

ANLISIS
CAUSAL

FIJACIN DE
CRITERIOS

REEVALUACIN
Y AJUSTE

MEDICIN

IMPLANTACI
N DE

ESTUDIOS DE
EVALUACIN

ACCIONES
DE MEJORA

Figura 1: Ciclo de evaluacin y mejora de la calidad

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1. Identificacin y definicin de problemas y oportunidades de mejora


Existen dos enfoques bsicos para llevar a cabo los programas de calidad en los servicios o
en las instituciones sanitarias:
El enfoque por problemas
El enfoque mediante sistemas de monitorizacin.
Ambos enfoques son complementarios y suelen utilizarse de forma simultnea en la
mayora de las ocasiones.
El enfoque por problemas (u oportunidades de mejora)
consiste bsicamente en elaborar una lista de problemas,
utilizando cualquiera de las herramientas existentes para ello
(brainstorming, Delphi, grupo nominal, etc.), establecer una
jerarqua de prioridades, y, a partir de aqu, iniciar el ciclo de
evaluacin y mejora de la calidad (medicin, anlisis,
identificacin y aplicacin de medidas correctoras y reevaluacin
de la situacin). Viene a responder a la pregunta: Qu
podemos mejorar?.
Este sistema de abordaje de la calidad es fcil de aplicar y requiere una formacin
metodolgica bsica, aunque tiene el inconveniente de que no aporta una imagen global del
funcionamiento o de la calidad del servicio o institucin. Se corre el riesgo adems de tener
alcances muy limitados con las mejoras si no somos capaces de priorizar y seleccionar
adecuadamente aquellas oportunidades o problemas verdaderamente relevantes.
Por su parte, el enfoque mediante sistemas de monitorizacin consiste en recoger y
analizar de forma continuada y sistemtica una serie de datos (indicadores) de las
principales reas de actividad de un determinado servicio u organizacin (es decir, de sus
procesos clave), poner en marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias
cuando se identifiquen situaciones problemticas o susceptibles de mejora y comprobar de
forma continuada la efectividad de dichos cambios.
En el fondo, se trata de aplicar de una forma sistemtica y global la mecnica de la
deteccin de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita
una visin de conjunto. Responde a la pregunta: Estamos haciendo bien lo ms
importante?. En la siguiente unidad nos detendremos de forma especfica en los mtodos
para la definicin de indicadores y sistemas de monitorizacin.

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Fuentes de identificacin de problemas de calidad


De forma genrica, por problema de calidad entendemos
toda situacin considerada como deficiente o mejorable por parte del paciente
o sus familiares (cliente externo), por parte los profesionales (cliente interno) o
por la organizacin.
Tambin pueden considerarse como problemas aquellas
situaciones de riego o puntos crticos que pese a no haber
provocado todava ninguna deficiencia concreta, de no corregirse
podran ocasionarla en el futuro. Se actuara as de forma
preventiva. Por ejemplo, si considersemos como punto crtico el
lavado de manos del personal sanitario entre paciente y paciente
y pusiramos en marcha una accin de mejora para garantizar
esta prctica, evitaramos la aparicin futura de infecciones
cruzadas entre pacientes y profesionales que, en realidad, es el
verdadero problema que tratamos de evitar. Hay quien hace distincin entre problema
deficiencia ya manifiesta- y oportunidad de mejora situacin mejorable que no se ha
traducido todava en problemas concretos, pero cuya correccin puede suponer un
importante beneficio-. La distincin, sin embargo, es ms acadmica que real ya que su
abordaje metodolgico es el mismo. Nosotros aqu utilizaremos ambos trminos de forma
indistinta.
Las fuentes de informacin para la deteccin de posibilidades de mejora y los mtodos para
obtener esa informacin pueden ser mltiples:
Figura 2: Mtodos de identificacin de problemas
FUENTE

PROFESIONALES

MTODOS
De grupo:
-

PACIENTES Y FAMILIAS

Individuales:

Tcnica de Brainstorming o
lluvia de ideas
Tcnica del grupo nominal
Diagrama de flujos

Observacin directa
Encuestas de opinin
Buzn de sugerencias
Declaracin de incidencias

Grupos focales
Grupo nominal
Opinin de grupos
organizados

Estudios o encuestas de
opinin o de satisfaccin
Entrevistas libres o
semiestructuradas
Escucha activa
Reclamaciones y
sugerencias
Informe de usuario

SISTEMAS DE
INFORMACIN

Estudios de monitorizacin
Estudios de registros clnicos
Cuadros de mando
Benchmarking

En resumen, se trata de escuchar la voz del cliente externo, la voz del cliente
interno y la voz del desempeo, es decir de cmo estamos realizando nuestra

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actividad. Cada una de las fuentes y mtodos tiene sus luces y sombras y no es posible
establecer una pauta sencilla de cul utilizar en qu ocasiones.
Las reclamaciones, sugerencias y las encuestas de opinin son, desde luego, fuentes
individuales de primer orden para escuchar la voz de los clientes externos e internos,
aunque la lluvia de ideas, el grupo nominal o los grupos focales son tcnicas grupales que,
por la interaccin personal directa que suponen, pueden enriquecer mucho la apreciacin de
los puntos de vista de los profesionales y pacientes. Los sistemas de informacin internos
propios de la organizacin sanitaria (cuadros de mando, infeccin hospitalaria, demoras,
listas de espera, etc.) constituyen tambin una fuente muy accesible para rastrear
problemas de calidad y deben consultarse sistemticamente, sobre todo cuando se quieren
determinar mejoras en el funcionamiento interno del servicio sanitario. Una organizacin
sanitaria que quiera avanzar hacia la excelencia debera encauzar proyectos de mejora y,
por tanto, identificar oportunidades, en esas tres grandes reas (cliente externo, cliente
interno y desempeo), poniendo quiz un especial nfasis en aquellos que afectan de una
manera ms directa a los pacientes que, en definitiva, son los destinatarios finales de las
actuaciones sanitarias.

Definicin de los problemas de calidad:

Una etapa clave del ciclo de mejora que muchas veces suele pasarse por alto o suele
entenderse como un mero formalismo es la definicin de los problemas. Los problemas de
calidad identificados hay que acotarlos y definirlos con la mayor precisin y operatividad
posible para poder entenderlos y comunicarlos con claridad. Todos los miembros del equipo
de mejora deben tener una apreciacin comn y clara de los problemas o de las cuestiones
que se estn planteando para poder pasar a la siguiente fase, la de priorizacin, con una
idea bastante precisa de lo que se esconde detrs de cada propuesta.
Un error frecuente en esta fase es el de formular los problemas, sobre todo si estos son
conocidos desde hace tiempo, incluyendo en su enunciado un correlato de causas y
soluciones que dan ya por sentado y hecho el anlisis de la situacin y que limitan el
pensamiento creativo y la bsqueda de las soluciones verdaderamente eficaces.
Por el contrario, el enunciado de un problema debe dar luz sobre el objetivo exacto de la
mejora, indicando con claridad qu es lo deficiente y no por qu y cmo arreglarlo.
Algunas consideraciones a tener en cuenta a la hora de definir los problemas son los
siguientes:
9

Procurar definirlos por los efectos (sntomas) que producen sobre la calidad y las
personas a las que afecta: por ejemplo, reclamaciones que se han producido por
un determinado hecho.

Describirlos de forma especfica, sin mezclarlos con otros problemas

Dar evidencias a ser posible cuantitativas del problema: cmo nos daremos
cuenta de que se ha resuelto el problema.

Formularlo de forma asptica, sin mencionar causas ni posibles soluciones, ni


culpabilizar a nadie.

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Algunos ejemplos de definiciones de correctas e incorrectas se muestran en la siguiente


tabla:
Figura 3: Ejemplos de definiciones de problemas de calidad
DEFINICIN INCORRECTA
La citacin de los pacientes es mala

DEFINICIN CORRECTA
La principal causa de queja de los
pacientes en consulta externa son las
colas y la larga espera en la ventanilla de
citaciones

No hay que poner la profilaxis antibitica en El 30% de los enfermos reciben la


la planta porque pasa mucho tiempo hasta la profilaxis antibitica con una antelacin
intervencin
superior a 2 horas a su operacin
Los directores tendran que pasearse ms
por las plantas

El 75 % del personal se siente alejado de


los mandos directivos.

Los cursos de formacin continuada hay que


hacerlos en jornada de trabajo

El 80% de los encuestados estn en


desacuerdo con el horario de los cursos

No se informa bien a los pacientes de lo que


se les va a hacer

El 65 % de los pacientes manifiesta que


no se les informa de las pruebas que les
van a hacer

Adems del enunciado correcto, conviene en la fase de definicin de problemas elaborar


un pequeo cuestionario o ficha en la que se detalle para cada uno de ellos:

Las consecuencias que el citado problema est ocasionando, sobre todo en


cuanto a impacto en los pacientes, en costes, en los empleados, etc.

El objetivo de mejora que perseguiramos si iniciramos un proyecto para


corregir ese problema

La justificacin de por qu sera conveniente corregir este problema sobre


todo en comparacin con otros.

Los indicadores que vamos a emplear para describir el problema y poner en


evidencia las mejoras conseguidas

La descripcin de cada uno de estos apartados sirve para tener una visin general
del impacto real de cada problema, de la importancia de cada mejora y de sus
posibilidades de medicin (todas las mejoras deben poder medirse) por lo que va a jugar
un papel muy importante como herramienta de comunicacin para transmitir de forma
concisa y ordenada el mensaje de lo que se pretende cambiar con un determinado
proyecto. A continuacin se muestra un ejemplo de una ficha de definicin de problemas:

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Figura 4: Ejemplo de Ficha de definicin de un problema de calidad


FICHA DE DEFINICIN DE PROBLEMAS
Problema u oportunidad de mejora:

El 65 % de los pacientes manifiesta que no se les informa de las pruebas que se les van a hacer

Consecuencias del problema (Situacin actual):

Para los paciente: aumento de la insatisfaccin con la atencin, rechazo de pruebas no


deseadas, reclamaciones, inadecuada preparacin para determinadas pruebas, inasistencia
por a las citas, mayor demora.

Repercusiones en costes: desaprovechamiento del tiempo de las pruebas que se


rechazan, repeticin de pruebas, mayor gestin de reclamaciones, posibles demandas
judiciales

Otras repercusiones: desconfianza en el sistema, conflictos entre profesionales y


pacientes, aumento de la demora.

Objetivo de la mejora (finalidad del proyecto de mejora):

Mejorar la informacin a los pacientes sobre las pruebas que se van a realizar

Justificacin (por qu es importante el proyecto?):

La mejora de la informacin y de la satisfaccin de los pacientes es uno de los objetivos estratgicos de


la organizacin sanitaria, la mejora de la informacin a los pacientes impacta de forma positiva en todo
el proceso asistencial.

Principales indicadores para medir los cambios y la situacin de partida

% de pacientes que manifiesta que no se les informa adecuadamente de las pruebas que se
le van a hacer (encuesta).

% de pacientes a los que se ha realizado una prueba de riesgo y tiene el documento de


consentimiento informado adecuadamente cumplimentado en la Historia clnica.

% de pruebas suspendidas por mala preparacin del paciente (de las que requieren
preparacin previa).

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Aunque en muchas ocasiones no es preciso ir a buscar los problemas especficamente


sino que vienen solos a travs de cualquiera de los colectivos mencionados ms arriba,
existen diferentes herramientas o mtodos de trabajo que pueden ayudar a los equipos
de mejora a identificar y seleccionar las oportunidades de mejora ms relevantes de un
rea determinada.
En un mdulo anterior ya hemos visto los diferentes usos y mtodo de aplicacin de las
herramientas ms habituales en las actividades de mejora de la calidad. A modo de
recordatorio se reproduce aqu la tabla que sintetiza los principales usos de dichas
herramientas para subrayar la aplicacin de muchas de ellas como instrumentos para la
deteccin de problemas.
Figura 5: Usos de las diferentes herramientas de la calidad
Identificar
los
problemas

Priorizar

Analizar las
causas

Proponer
acciones de
mejora

Identificar la
accin ms
conveniente

CUALITATIVAS:
Lluvia de ideas

Grupo Nominal

Diagrama de flujo

Anlisis de afinidad

Diagrama de causaefecto
Campo de fuerzas

Tcnica Delphi

Comparacin por pares

Parrilla de priorizacin

CUANTITATIVAS:
Diagrama de Pareto

Grficos de control

Histograma

Estratificacin

Diagramas de dispersin

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Ejemplo:
Para tratar de hacer ms comprensible el texto, vamos a seguir todo el ciclo de evaluacin con un ejemplo.
Comenzaremos con los apartados correspondientes a la identificacin y definicin de problemas:

EJEMPLO (Parte I):


Identificacin de oportunidades de mejora en la Comisin de Infecciones:
En su primera sesin del ao 2007 el Presidente de la Comisin de Infecciones del Hospital incluy
como nico punto en el orden del da de la reunin el siguiente texto: Propuesta de acciones
para 2007. Ninguno de los miembros de la Comisin haba recibido ms informacin y todos
pensaban que su Presidente, como acostumbraba otras veces, vendra con un plan de trabajo
prefijado que expondra de forma ms o menos pormenorizada y lo sometera posteriormente a
votacin para su aprobacin.
Sin embargo, ese ao el Presidente vino sin plan y, al parecer, tambin sin ideas. Nada ms iniciar
la sesin lanz la siguiente cuestin:
- Buenos das. Gracias a todos por venir. Este ao no hay plan de trabajo concreto y me gustara
que decidiramos entre todos a qu podramos dedicarnos. Vamos a exponer cada uno de nosotros
un problema concreto en el que consideramos que deberamos trabajar este ao. El Secretario ir
anotando todas las sugerencias. Solo hay que exponer una idea por persona y no es preciso
argumentarlas de forma muy detallada. Tampoco hay que hacer comentarios ni apostillas a
ninguno de los que est hablando y no vale repetir lo que alguien ha dicho ya.
Sin dejarles tiempo a reaccionar mir a quien tena a su izquierda y dijo:
- Comencemos por usted, Dr. Ruiz, en su opinin cul es el principal problema que tiene el hospital
en relacin con las funciones que tiene encomendadas la Comisin de Infecciones?.
El Dr. Ruiz, que sinti de repente el peso de todas las miradas, se removi un poco en su asiento y
contest de forma un tanto acelerada:
-

Los antibiticos, que se consumen mucho y mal indicados

- Y usted, Dr. Moral toda la atencin del grupo se traslad al unsono un puesto ms all- cul
cree que es nuestro principal problema?
-

.. pues que tenemos muchas infecciones segn el ltimo informe de incidencia, sobre todo
en los enfermos operados...

- Uno por uno todos fueron respondiendo un tanto inquietos por la tensin de tener que decir algo
original cuando vean que los compaeros anteriores agotaban sin miramientos el pozo de las
ocurrencias ms comunes:
-

El personal no se lava las manos entre paciente y paciente, sobre todo los mdicos..
Entran muchas visitas en las habitaciones y eso puede ser una fuente de infecciones para
los enfermos. Tenamos que hacer algo.
No se cumple el protocolo de profilaxis antibitica que elaboramos el ao pasado. Ponen los
antibiticos que les da la gana...
Tendramos que usar solo instrumental desechable de un solo uso...
El personal no sabe de antibiticos, usa el ltimo que le presentan los representantes y eso
acabar crendonos problemas de resistencias..
...haba que adquirir maquinillas elctricas para el rasurado prequirrgico porque provocan
menos erosin de la piel y los enfermos se infectan menos ..

Siguieron as hasta que sus mentes se quedaron en blanco y ya no saban nada ms que
responder. El Presidente dio por terminado el turno de sugerencias.

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EJEMPLO (Parte II)


Definicin operativa de los problemas
Tras consultar algunos informes internos, la Comisin de infecciones redefini los problemas
detectados en los siguientes trminos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Existencia de un consumo inadecuado de antibiticos (se desconoce la cifra).


En el ltimo ao la incidencia de infecciones de herida quirrgica ha aumentado del 5 al 7,3
%.
Cumplimiento inadecuado del protocolo de lavado de manos (se desconoce el grado).
Posibles infecciones por el control inadecuado del nmero de visitas a las habitaciones de
los pacientes.
Bajo cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica (se desconoce la cifra)
El instrumental quirrgico del hospital no es de un solo uso
Prescripcin de antibiticos nuevos de forma poco controlada
Rasurado prequirrgico de tipo mecnico

2.- Seleccin de prioridades

No todos los problemas de calidad detectados tienen igual


relevancia ni requieren igual dedicacin o esfuerzo. El
establecimiento de una jerarqua de prioridades entre ellos es una
etapa muy importante que va a determinar el sentido de todas las
actuaciones posteriores. En muchas organizaciones, la inadecuada
seleccin de problemas y, por consiguiente, de proyectos de
mejora, es una de las causas del fracaso de las iniciativas de
mejora de la calidad que se tratan de poner en marcha. Los dos
errores ms frecuentes en este sentido suelen ser la apuesta por
proyectos muy complejos (que algunos autores han calificado como proyectos tipo hambre
en el mundo), muy atractivos por sus dimensiones, pero inabordables para la mayora de
los equipos de mejora y, en el otro extremo, la seleccin y puesta en marcha de muchos
proyectos pequeos a la vez, que acaban vagando a la deriva y terminan por encallarse por
falta de direccin, de gua y de apoyo suficientes.
En la fase de seleccin de problemas (o proyectos) podemos distinguir tres subetapas:
1.

Seleccin previa

2.

Evaluacin-Priorizacin

3.

Seleccin definitiva

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1. Seleccin previa:
La ficha de definicin de problemas comentada en el
apartado anterior puede utilizarse como primera criba
para descartar algunos de los proyectos que no cumplen
algn requisito mnimo, como aquellos que no tengan un
objetivo claro de mejora o que carezcan de una medida
concreta para poder evidenciar los cambios. Tambin
deberan eliminarse en un primer descarte aquellos
problemas cuya causa o solucin son muy evidentes o
demasiado obvias. En estos casos no es preciso perder
el tiempo siguiendo todos los pasos del ciclo de mejora,
basta simplemente con implantar la correccin ya
conocida. Por ejemplo, si uno de los problemas es que los pacientes se quejan
repetidamente porque no tienen sillas donde sentarse en la sala de espera, el nico paso a
seguir es trasladar este hecho a la direccin para que tome la decisin de comprar o no las
sillas.
2. Evaluacin/Priorizacin:
Una vez hecha esa primera seleccin, los diferentes problemas que han sido identificados
deben ser evaluados para determinar cul de ellos es el ms conveniente para iniciar un
proyecto de mejora. Para evaluar y priorizar problemas de calidad pueden emplearse varios
mtodos como los de clasificacin ordenada (escala lineal, comparacin por pares,
ponderacin, asignacin directa, etc.) o de consenso (grupo nominal, delphi, etc.), aunque
sin duda el mtodo ms empleado es el de la parrilla de anlisis, de priorizacin o matriz
multicriterio (ver apartado de herramientas para la mejora). Bsicamente esta tcnica
consiste en valorar cada problema sobre la base de una serie de criterios o parmetros,
entre los que suelen encontrarse casi siempre los siguientes:
1. Nmero de pacientes o trabajadores afectados por el problema (magnitud).
2. Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema.
3. Coste diferencial (entre los de la solucin prevista y los que est ocasionando el
problema).
4. Factibilidad de la solucin, es decir disponibilidad de medios y recursos,
aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de
forma autnoma.
No existe una regla fija sobre el mtodo ms adecuado a emplear en cada caso. Ms que
por la obtencin fcil de resultados matemticos que nos liberen de la responsabilidad de
decidir, el mtodo de seleccin de prioridades debe elegirse por su mayor o menor
capacidad para traducir con fidelidad el proceso de reflexin subyacente sobre los
problemas de calidad que se estn analizando. En este sentido, en dependencia de los
temas que se estn tratando pueden incluirse otros criterios adicionales para ayudarnos a
matizar ms ese proceso de seleccin, como por ejemplo:
-

Impacto del problema en la satisfaccin de los pacientes y los familiares.

Impacto del problema en la satisfaccin de los profesionales.

Coste de la "no calidad" .

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Nmero de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.

Nmero de profesionales implicados por el problema.

Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

Complejidad del problema.

3. Seleccin definitiva:
La utilizacin de matrices de criterios asegura que
todos los participantes tienen en cuenta una serie
de
factores que interesa no pasar por alto a la hora de
evaluar las diferentes opciones; pero no deja de
ser
una valoracin parcial, ceida exclusivamente a las
variables utilizadas como criterios, que eclipsa la
riqueza de matices que pueden entrar en juego a la
hora
de tomar una decisin definitiva, por eso es
recomendable que una vez terminada de hacer la
matriz de priorizacin, el equipo de mejora repase
la
congruencia de la seleccin y de la posicin de las
diferentes opciones y que aplique el sentido comn y cambie stas de orden si el
consenso del grupo as lo decide. Lo mismo puede decirse de cualquier otro mtodo de
ordenacin que empleemos: todos ellos no son sino simples herramientas de ayuda y,
finalmente, debe imponerse siempre el sentido comn y el consenso del grupo sobre la
frialdad de los nmeros.

Siguiendo con nuestro ejemplo, a continuacin se muestra el resultado de aplicar


una matriz de priorizacin a los diferentes problemas que tenamos identificados

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EJEMPLO (Parte 3):


Seleccin de prioridades segn una matriz de priorizacin con criterios explcitos
Puntuaciones asignadas por la Comisin de Infecciones (media de todos los miembros) a los problemas
identificados. Cada criterio se puntuaba entre un mnimo de 1 y un mximo de 5 puntos.

NMERO DE
PACIENTES A LOS
QUE AFECTA

RIESGO PARA
PACIENTES

INDEPENDENCIA
EXTERNA

BAJO COSTE DE
MEDIDAS
CORRECTORAS

FACILIDAD DE
MEDICIN

TOTAL
(SUMA)

PRIORIDAD

Se ha sombreado el problema finalmente seleccionado en primer lugar.

2,5

2,3

3,2

15

En el ltimo ao la incidencia de
infecciones de herida quirrgica ha
aumentado del 5 al 7,3 %.

3,5

3,7

3,3

18,5

Cumplimiento inadecuado del


protocolo de lavado de manos (se
desconoce el grado).

3,2

15,2

Posibles infecciones por el control


inadecuado del nmero de visitas a
las habitaciones de los pacientes

1,7

8,7

Bajo cumplimiento del protocolo de


profilaxis antibitica (se desconoce
la cifra)

3,5

3,1

4,2

18,8

1,2

11,2

Prescripcin de antibiticos nuevos


de forma poco controlada

3,6

2,5

2,5

14,6

Rasurado prequirrgico de tipo


mecnico

3,5

1,2

11,7

PROBLEMA DE CALIDAD

Existencia de un consumo
inadecuado de antibiticos (se
desconoce la cifra).

El instrumental quirrgico del


hospital no es de un solo uso

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3.- Anlisis de problemas:


Una vez seleccionado y definido el problema, el paso siguiente del ciclo es la realizacin
de un anlisis inicial del mismo.
Se trata en definitiva de
saber cul es la situacin de partida, descubrir cules son los motivos ms
probables que estn originando el problema y de determinar su peso especfico
(su contribucin particular al problema).
Determinar la situacin de partida implica medir; es decir, recoger datos y calcular
indicadores que nos sirvan de termmetro para comprobar la evolucin de las mejoras. El
trabajo de medicin (al que se dedican los dos siguientes apartados del ciclo de mejora) es
uno de los ms arduos y costosos por lo que conviene planificarlo de forma adecuada para
no tener que repetirlo. En este sentido, la elaboracin de hiptesis con las posibles causas
que estn originando el problema puede ayudarnos a identificar las diferentes variables o
tipos de datos que tenemos que recoger y tener en cuenta a la hora de realizar esa primera
medicin.
A menudo las personas identifican un problema y
deciden sobre la marcha, sin pararse en ms
reflexiones, que ya saben todo al respecto, incluso la
causa, y sacan una conclusin que ya tenan
pensada. Esto suele desembocar en que las
soluciones que se adoptan fallan y no se consigue
solucionar el problema. La resolucin correcta de un
problema implica no limitar la creatividad con
prejuicios o conclusiones previas y hacer un anlisis
profundo. Y este paso es crucial para que todo el
proceso de mejora se desarrolle correctamente.

ms

De forma esquemtica, la etapa de anlisis de causas se desarrolla en tres pasos:


1.- Exploracin de causas:
Consiste en examinar y analizar todos los datos iniciales que podamos tener sobre el
problema para tratar de descubrir pistas sobre las posibles causas ocultas que estn
actuando sobre el mismo. Las herramientas ms tiles en esta fase son el grfico de Pareto,
los histogramas, los grficos de tendencias o los diagramas de flujo.
2.- Generacin de hiptesis:
Se trata de profundizar bajo los sntomas superficiales del problema y generar ideas sobre
las verdaderas causas ocultas que estn actuando sobre el mismo y que son responsables
de que algunos problemas por ms que son solucionados una y otra vez sigan
mantenindose como si tal cosa. Las herramientas que podemos utilizar en esta fase son la
tormenta de ideas, el diagrama de causa-efecto y el diagrama de flujo.

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3.- Comprobacin de hiptesis:


Con las dos fases anteriores del anlisis
causal, el problema puede quedar perfectamente
determinado si su origen es obvio y podremos
estar ya en disposicin de buscar las soluciones
ms
apropiadas para corregir las causas que hemos
descubierto. Sin embargo, la mayora de las veces
se
necesitar precisar y comprobar si los factores que
se
han apuntado como responsables del problema son
verdaderamente los causantes del mismo y, si es
as,
en qu medida est contribuyendo cada uno de
ellos. Esta comprobacin debe hacerse a partir de
datos. Para facilitar la deteccin de los diferentes
factores contribuyente podemos organizarlos utilizando diagramas de dispersin,
estratificacin, o las mismas herramientas que en la fase de exploracin (grfico de
Pareto, histograma y grfico de tendencias).
La mayor parte de las veces se necesita pasar por varias rondas de exploracinhiptesis-verificacin antes de precisar con exactitud la causa raz de un problema, por lo
que va a ser inevitable tener que recoger o reorganizar los datos en varias ocasiones.
Desde el punto de vista operativo, la fase tercera del anterior esquema (comprobacin de
hiptesis) es la que necesariamente implica medicin y agrupacin especfica de datos y es
la que en la prctica va a marcar las condiciones para la recogida de esa informacin, por lo
que si somos suficientemente creativos en la fase de generacin de hiptesis e
identificamos adecuadamente todas aquellas que nos vamos a ver obligados a contrastar,
podramos aprovechar una nica recogida de datos tanto
para conocer la situacin de partida del problema como
para comprobar la contribucin de los diferentes factores
causales identificados. Esta informacin es importante para
poder decidir cul de las soluciones es la ms apropiada y
para tener datos de referencia a la hora de reevaluar la
situacin cuando hayamos implantado alguna accin de
mejora

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Posiblemente, las tres herramientas ms utilizadas para analizar y clasificar las causas son
el diagrama de Ishikawa, llamado tambin de causa-efecto o espina de pescado, el
diagrama de flujos y el diagrama de Pareto. Algunas pautas para saber cuando utilizar una
u otra se muestran en la figura siguiente:
Figura 6: Algunas herramientas para anlisis causal
HERRAMIENTA
Diagrama de flujos

CUNDO SE USA
Cuando tenemos perfectamente identificado el proceso en el
que ocurre el problema y es necesario estudiar los pasos
especficos de ese proceso para ver por qu ocurre.

Diagrama causaefecto

Para estructurar y clasificar una lluvia de ideas sobre las


posibles causas del problema e identificar aquellos procesos
que pueden estar implicados.

Diagrama de Pareto

Cuando tenemos mediciones sobre la frecuencia con la que


aparece
el
problema
en
relacin
con
diferentes
circunstancias

La Comisin de Infecciones de nuestro ejemplo hizo un anlisis y clasificacin preliminar


del problema seleccionado mediante un diagrama causa-efecto:

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4.- Medicin del problema. Elaboracin de criterios

Medir es otra de las etapas claves del ciclo de mejora. Con la medicin
se pretende objetivar cuantitativamente la situacin de partida y
disponer de una variable principal, la Y del proyecto , para
orientarnos sobre la evolucin de los cambios logrados cuando se
introduzcan las mejoras oportunas. La medicin suele desarrollarse en
las siguientes fases:
1. Identificacin de las mediciones a realizar: Ya en la fase de definicin y de
anlisis de problemas habremos identificado, grosso modo, cules son las
mediciones ms adecuadas para conocer y estudiar el problema. Es preciso ahora
tomar una decisin definitiva al respecto y seleccionar aquellas que nos sean ms
tiles tomando como base dos elementos de juicio: el valor intrnseco que tienen para
analizar el problema y su viabilidad a la hora de recoger los datos.
2. Elaboracin de definiciones operativas: Una definicin operativa es una
descripcin clara y comprensible de lo que se pretende observar y medir para que
diferentes personas puedan entenderlo de la misma manera. Su objetivo es traducir
lo que se quiere saber en algo concreto que se pueda observar o medir de forma
consistente. No basta con decir, por ejemplo, que vamos a medir si los pacientes
estn bien o mal informados, sino que habr que definir previamente qu
entendemos por bien o mal informados. En el ejemplo siguiente puede entenderse
como en funcin de la diferente definicin operativa que adoptemos los resultados de
la medicin podran variar sustancialmente:
Figura 7: Posibles definiciones operativas de paciente bien informado

Paciente que en la encuesta de satisfaccin contesta que est


satisfecho o muy satisfecho con la informacin recibida
Paciente a quien se ha realizado un procedimiento quirrgico y en
cuya historia clnica existe un documento de consentimiento
informado nominal, fechado y firmado tanto por el mdico como
por el paciente
Paciente que responde en una encuesta que no le han realizado
ninguna prueba o exploracin sin haberle informado previamente
del motivo de la misma
La elaboracin de definiciones operativas para medir cmo se est llevando a cabo una
determinada prctica asistencial nos lleva de plano a lo que, por el carcter tan especfico
y complejo que tiene la prctica mdica, se ha dado en llamar audit mdico o, de una
forma ms genrica, audit clnico. En el audit mdico, en lugar de definiciones
operativas suele hablarse de criterios, indicadores y estndares. Dada la relevancia
que tiene, nos ocuparemos en el apartado siguiente del audit clnico.

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3. Planificacin del estudio de medicin: La recogida de datos es, probablemente, la


fase ms costosa e ingrata de todo el ciclo de mejora. Hay que dedicar tiempo a la
planificacin correcta de esta fase (definicin del tipo de estudio, variables a recoger,
plan de muestreo, fuente de datos, etc.) para asegurar que recogemos de forma
adecuada toda la informacin que vamos a necesitar y tener ciertas garantas de que
no vamos a precisar repetir ninguno de los pasos porque los datos son incompletos o
poco apropiados. Ms adelante profundizaremos un poco ms en esta fase.
4. Recogida de datos: Tras la planificacin viene la fase de trabajo de campo en la que
tenemos que recoger los datos, utilizando para ello las plantillas de registro que
hayamos diseado al efecto con el objeto de sistematizar esta tarea, reducir en lo
posible la posibilidad de errores y facilitar su posterior tratamiento estadstico y
anlisis.

Audit mdico:
Por analoga con los productos, que han de cumplir una serie de especificaciones iniciales
para ser considerados de calidad, en el caso de la asistencia sanitaria hay que definir
tambin cules son esas especificaciones iniciales que deben satisfacerse para que podamos
decir con cierta objetividad que dicha asistencia ha sido de calidad. En el terreno clnicoasistencial, el proceso de evaluacin llevado a cabo para comprobar el cumplimiento de
esas especificaciones es lo que se denomina Audit mdico, que de una forma ms
acadmica podramos definir como la evaluacin retrospectiva de la prctica asistencial,
realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada a
encontrar soluciones prcticas a los dficit que se detectan. Para esta tarea se utilizan los
criterios, los indicadores y los estndares.
Criterio:
Un criterio es una condicin, un patrn, que ha de cumplir la prctica asistencial para ser
considerada de calidad. Son la expresin objetiva de los diferentes aspectos de la asistencia
que tienen una relacin clara y directa con que sta sea de calidad o no.

EJEMPLO:
Ejemplo de criterio: las mastectomas por cncer de mama han de realizarse
nicamente previa confirmacin anatomopatolgica de la existencia de la neoplasia

Es decir, segn el criterio del ejemplo no se concibe como actuacin adecuada, que a una
enferma se le realice una mastectoma sin esperar a que el resultado de la biopsia confirme
que, efectivamente, tiene una neoplasia de mama.

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Los criterios pueden ser clasificados en funcin de varias consideraciones:

Figura 8: Clases de criterios


Parmetro de clasificacin

Clases

Grado de especificacin

- Implcitos (subjetivos)
- Explcitos (objetivos)

Fuentes de elaboracin

- Empricos
- Normativos (ideales)

Aspecto evaluado

Grado de exigencia

- De estructura
- De proceso
- De resultados
- Absolutos
- ptimos

a) Si nos atenemos a su grado de especificacin pueden ser implcitos o explcitos:


Los criterios son implcitos cuando se basan en el juicio subjetivo de expertos que emiten
su opinin sobre un determinado hecho asistencial en funcin de su propio conocimiento y
experiencia. Por ejemplo, si pidiramos a uno o varios cardilogos de prestigio que
revisaran todos los casos de dolor torcico atendidos en el servicio de urgencias de un
determinado centro durante un mes y les pidiramos que juzgasen si la atencin fue
adecuada o no, sin ms elementos de consideracin ni referencia que su propia valoracin
personal.
Este tipo de criterios no permiten las comparaciones ya que incluso una misma persona
puede emitir juicios diferentes sobre los mismos casos revisados en ocasiones diferentes.

Ejemplo de criterio implcito:


Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torcico deben ser atendidos
correctamente.

Se dice que los criterios son explcitos cuando se fundamentan en patrones de actuacin
que se detallan por escrito antes de la evaluacin. Estos criterios suelen ser elaborados por
profesionales conocedores del proceso evaluado y por la objetividad que comportan pueden
llegar a ser aplicados por evaluadores no profesionales. Adems, permiten las
comparaciones y pueden cuantificarse fcilmente.
Ejemplo de criterio explcito:
Todos los pacientes que acuden a urgencias con dolor torcico deben tener un electrocardiograma
realizado en los primeros 10 minutos de su entrada en el servicio

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b) Pero adems, en funcin de las fuentes a partir de las cuales se elaboran esos
criterios pueden distinguirse otros dos tipos:

Empricos: Se basan en la prctica habitual de un centro o servicio, generalmente


considerado excelente. Es decir, se fundamentan en niveles de atencin cuyo logro
puede demostrarse y por tanto gozan de cierto grado de credibilidad y aceptacin.

Ejemplo de criterio emprico:


La estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos con prtesis por fractura de cadera debe ser
igual o inferior a los 7 das (media nacional)

El principal inconveniente de los criterios empricos es que el nivel de atencin que


marcan (el de la prctica habitual) podra ser inferior al que podra lograrse con la
aplicacin de los conocimientos mdicos actuales.

Normativos (ideales): Se elaboran de acuerdo con el conocimiento terico


disponible en las fuentes de informacin cientfica habituales (manuales, libros,
revistas, etc.). Pueden exigir niveles muy altos (absolutos) de atencin,
representando la mejor atencin mdica posible, o redactarse de forma menos
exigente representando nicamente lo que se considera una atencin mdica
aceptable o adecuada.

c) Otra forma de clasificar los criterios es por el aspecto de la asistencia en que se centra su

funcin de evaluacin: la estructura, los procesos o los resultados.

Los criterios de estructura hacen referencia al conjunto de medios materiales, humanos,


formativos y organizativos de un servicio o institucin que se consideran necesarios para
prestar una asistencia en buenas condiciones. Aqu se parte de la hiptesis de que si
disponemos de una estructura adecuada estamos en condiciones de realizar una asistencia
de calidad
Ejemplo de criterio de estructura:
En todas las unidades de enfermera debe haber una nevera para la conservacin de
medicamentos con sistema de registro de temperaturas mxima y mnima

Los criterios de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los profesionales
hacen para la asistencia al paciente, as como a la interaccin y la respuesta de ste a
dichas actividades. Se parte de la hiptesis de que si mejoramos el qu y el cmo se hacen
las cosas, se mejorar lo que se consigue, los resultados. Los criterios de proceso son los
ms abundantes en la evaluacin sanitaria y la fuente de informacin ms utilizada para su
evaluacin es la historia clnica.

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Ejemplo de criterio de proceso:


Los pacientes de Atencin Primaria deben tener realizado en el ao anterior desde su ltima
visita un anlisis para determinar su nivel de colesterol total

Por ltimo, los criterios de resultado se centran en el cambio del grado de salud del
paciente y en sus percepciones con respecto a la atencin recibida. Los resultados son sin
duda el aspecto que ms interesa desde el punto de vista de la evaluacin sanitaria, aunque
tiene tambin dificultades de interpretacin ya que la influencia de los servicios sanitarios
sobre el estado de salud no es exclusiva (en muchos casos, ni siquiera la ms importante) y
muchos resultados son a largo plazo y, por tanto, no pueden medirse cuando se necesitan.
Ejemplo de criterio de resultado:

Los pacientes intervenidos de hernia inguinal deben estar en condiciones de incorporarse a su vida
laboral habitual a las 3 semanas de la intervencin

Para A. Donavedian, los criterios son ms o menos idneos para la evaluacin de la


calidad asistencial en funcin de una serie de atributos que se detallan en la figura 9.
Considerados de forma aislada, de todos ellos, el ms importante es la validez:

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Figura 9: Principales atributos de los criterios de evaluacin


ATRIBUTO

Explicacin

Validez
1. Cientfica
2. Consensuada

Tienen que ser capaces de medir aquello que tienen que medir y no
otra cosa. Esta validez puede ser cientfica o consensuada entre los
expertos y se deriva del grado de relacin de la prctica definida
por el criterio y las consecuencias o resultado asistencial.

Importancia

Relevantes desde el punto de vista de ser decisivos a la hora del


manejo clnico de los casos o por su relacin con los resultados
previsibles

Disponibilidad en
registros

Deben poder ser contrastados en los registros clnicos

Adaptables a las
variaciones entre casos

Deben contemplar las excepciones o las situaciones igualmente


aceptables. Por ejemplo, aceptar como bueno los tratamientos
alternativos al inicialmente propuesto en el criterio ante
situaciones de alergia o intolerancia del paciente

Estabilidad

Deben tener cierta estabilidad en el tiempo para permitir las


comparaciones.

Rigor

Deben tener cierto nivel de exigencia en el nivel de calidad que


lleva implcito su cumplimiento.

Eficiencia de cribado

Deben ser capaces de detectar el mayor nmero de casos de


mala prctica (sensibilidad) existentes y reducir al mnimo los
casos mal etiquetados (especificidad).

Modificado a partir de: Donavedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring
QRB 1986; 99-108

Para la evaluacin de una determinada prctica asistencial pueden necesitarse varios


criterios, aunque por regla general se aconseja ser bastante restrictivo y centrarse solo en
los aspectos ms relevantes (lo poco verdaderamente importante) procurando no
sobrepasar los cuatro o cinco criterios para cada situacin y en ningn caso superar los 10
criterios. A continuacin se pone un ejemplo de un a lista de criterios para evaluar la
calidad de la atencin hospitalaria a pacientes post-infarto agudo de miocardio (IAM) :

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Figura 10: Criterios para evaluar la calidad de la atencin al post-IAM


Criterio

Excepcin

Criterio 1: Todos los pacientes con IAM deben


tener prescrito al alta tratamiento con AAS.

La presencia de intolerancia gastroduodenal,

Criterio 2:Todos los pacientes con IAM anterior o


FE < 40% deben tener prescrito al alta tratamiento
con IECA

La presencia de intolerancia a los IECA justifica su


falta de indicacin

antecedentes de lceras, de plaquetopenia severa


o de alergia al AAS justifica su falta de indicacin

Criterio 3: Todos los pacientes con IAM que no sea Contraindicacin para el uso de betabloquedores
de bajo riesgo deben tener prescrito al alta
tratamiento con betabloqueadores

Criterio 4: Todos los pacientes con IAM deben


tener prescrita una dieta baja en grasas saturadas
y colesterol

Ninguna

Criterio 5: Todos los pacientes con dislipemia


conocida previa al IAM deben tener prescrito al alta
tratamiento farmacolgico hipolipemiante

Ninguna

Criterio 6: Todos los pacientes con IAM deben


tener estimada una FE previa al alta

Ninguna

Criterio 7: Todos los pacientes con IAM deben


realizarse antes del alta un test de evaluacin de
pronstico y capacidad funcional

Edad > 75 aos. La incapacidad fsica no debe


considerarse una excepcin

IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: cido acetilsaliclico; FE: fraccin de eyeccin; IECA:
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
Tomado de: Cabrera F, et al. Garanta y mejora de la calidad de la atencin al paciente con infarto agudo de
miocardio. Implantacin de un programa de calidad. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 43-48

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73

Algunas pautas recomendables a la hora de elaborar criterios son las siguientes:


9

Manejar criterios sencillos y fcilmente comprensibles

Limitar el nmero de criterios a un mximo de 10

Usar preferentemente criterios explcitos

Incluir en los criterios nicamente los mnimos parmetros esenciales

Incluir los parmetros o actuaciones de probada efectividad o los basados en el


general acuerdo

No incluir requerimientos inefectivos o innecesarios

Permitir su adaptacin a los recursos de los profesionales y pacientes

Asegurarse que estn actualizados

Indicador:
El indicador es la expresin, frmula o ecuacin que permite cuantificar el resultado de la
comprobacin del cumplimiento de los criterios en la prctica asistencial evaluada. Es una
medida (tasa, razn, proporcin, n absoluto) que se usa para valorar numricamente la
calidad de los diferentes procesos asistenciales. Lo que hace el indicador es traducirnos en
trminos objetivos numricos el resultado de aplicar los criterios a la prctica asistencial
evaluada.
Ejemplo de indicador
Proporcin de mujeres mastectomizadas previa confirmacin anatomopatolgica de la existencia de
una neoplasia = (n de mujeres en las que se ha realizado una mastectoma tras la confirmacin
histolgica de la existencia de una neoplasia, dividido entre el n total de mujeres con mastectoma
evaluadas) x 100

La mayora de los indicadores suelen construirse en forma de proporciones, contabilizando


en el numerador el nmero de casos examinados que cumplen el criterio que estamos
estudiando y en el denominador el total de casos evaluados, expresando el resultado en
tantos por cien. En el captulo de monitorizacin de indicadores profundizaremos un poco
ms en las caractersticas que estos pueden tener.

Estndar:
El estndar es una medida concreta, el valor numrico que debe alcanzar el indicador para
considerar que la prctica evaluada es de calidad. Actan como lmite entre lo aceptable y lo
inaceptable.
Ejemplo de estndar
El 100 % de las mastectomas debe realizarse previa confirmacin anatomopatolgica
de la existencia de un tumor

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Al igual que en los criterios, los estndares pueden establecerse de forma


normativa (ideal) o de forma emprica. Los ideales pueden tambin ser a su vez
absolutos u ptimos, en funcin del grado de exigencia que establezcamos. Los
estndares empricos suelen determinarse a partir de estadsticas o promedios de
resultados de otros centros. Tanto en unos como en otros, conviene acertar con el grado
de exigencia adecuado ya que, en su dos lmites extremos, podemos realizar
evaluaciones excesivamente conformistas o demasiado frustrantes. En cualquier caso los
estndares deben ser aceptados por los clnicos para que la evaluacin tenga sentido.
Los criterios elaborados por la Comisin de nuestro ejemplo para evaluar la
adecuacin de la profilaxis antibitica prequirrgica pueden verse a continuacin:

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75

EJEMPLO (Parte 5)
Elaboracin de criterios:
Criterios elaborados por la Comisin de Infecciones para evaluar el grado de cumplimiento del
Protocolo de Profilaxis Antibitica.

Criterio

Excepciones y
alternativas aceptables

Aclaraciones

Criterio1: Los enfermos


intervenidos de cualquier
intervencin de las sealadas en
el protocolo debe haber recibido
Profilaxis Antibitica. El resto de
enfermos operados no debe
haber recibido antibiticos de
forma profilctica.

Enfermos sin indicacin pero que


estn en tratamiento antibitico
por cualquier infeccin previa

Consultar el listado de
intervenciones en el protocolo de
Profilaxis antibitica elaborado
por la Comisin

Criterio 2: El antibitico
administrado debe ser el indicado
en el protocolo

Los enfermos con alergia


documentada pueden recibir otro
antibitico alternativo

En el protocolo tambin se
sealan los antibiticos
alternativos en caso de alergia

Criterio 3: La dosis del


antibitico debe ser la sealada
el protocolo

En enfermos con sobrepeso o con


insuficiencia renal la dosis puede
ajustarse a sus situaciones
particulares

Cualquier motivo de ajuste de


dosis debe estar sealado en la
historia clnica.

Criterio 4: En antibitico ha de
haberse administrado dentro de
la hora previa a la intervencin

Por hora de intervencin se


tomar la sealada en la hoja de
quirfano como de comienzo de
intervencin. La hora de
administracin ser la indicada
en el registro de enfermera

Criterio 5: La administracin de
los antibiticos ha de hacerse por
va endovenosa

Preparacin previa quirrgica del


colon.
Que el frmaco sea de
administracin IM

Criterio 6: Se administrar una


nica dosis del antibitico
indicado

Casos debidamente sealados en


el protocolo.
Cuando la intervencin se
prolongue ms de dos horas o
haya habido algn incidente
quirrgico reseable

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Los incidentes quirrgicos que


motiven nuevas dosis de
antibitico deben estar
debidamente reseados en la
historia clnica

76

4.2.- Diseo de estudios de evaluacin


Una vez definidos los criterios, los indicadores y los estndares
hay que proceder a la medicin de la prctica asistencial que
estemos considerando. Para ello habr que elegir y disear
previamente el tipo de estudio ms apropiado para los objetivos
que persigamos. En calidad, la mayora de los estudios que se
realizan son de tipo observacional descriptivo, aunque tambin
puede hacerse (y de hecho se hacen) cualquier otro tipo de
estudios: experimentales, cuasi-experimentales o analticos
(cohortes y casos control), siempre en dependencia de los
objetivos planteados.
Los pasos esenciales para disear los estudios de evaluacin de la calidad son similares a
los empleados en cualquier otra rea de conocimiento cientfico. El esquema general que
hay que seguir es el siguiente:
1. Determinar la pertinencia y la viabilidad del estudio. Principalmente sobre la base
de valorar si es importante para la institucin, si de sus resultados se van a derivar
beneficios que compensen los recursos utilizados y si se dan las condiciones para poder
llevarlo a cabo (disponibilidad de fuentes de informacin, oportunidad, tiempo,
colaboracin de profesionales, etc.).
2. Revisin bibliogrfica: Para conocer el estado actual del conocimiento sobre el tema y
observar como han abordado el problema otros investigadores (mtodos, instrumentos,
variables que han utilizado y problemas que han tenido).
3.

Determinacin de objetivos y eleccin del tipo de estudio ms apropiado. Los


objetivos deben servir de referencia continua en todas las fases del estudio, por lo que
deben redactarse con claridad y concisin, empezando generalmente por un infinitivo
que indique accin. Su caracterstica principal es que deben ser cuantificables, realistas
y operativos.
Ejemplo:
OBJETIVO: determinar el grado de cumplimiento del consentimiento informado
escrito en los enfermos intervenidos quirrgicamente .

4. Determinacin del tiempo del estudio: es decir de la relacin entre el momento del
estudio y la accin evaluada. Pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos. La
mayora de estudios de evaluacin de la calidad son retrospectivos (se hacen una vez ha
concluido el proceso asistencial evaluado) del tipo pre-post (antes-despus); es decir, se
evalan los criterios de forma retrospectiva antes y despus de la intervencin.
5. Identificacin de la poblacin diana (a la que queremos generalizar los resultados),
de la poblacin objeto (en la que se va a centrar el estudio, una vez aplicados los
criterios de inclusin y exclusin) y del perodo de estudio.
Ejemplo:
POBLACIN DIANA: Pacientes intervenidos en el Hospital durante 2004 de cualquier
intervencin quirrgica programada o urgente.

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77

6. Determinacin del tamao de la muestra y tcnica de muestreo a utilizar. Una


muestra es un conjunto de sujetos u objetos procedente de la poblacin diana y debe
ser representativa de esa poblacin.
Por razones de eficiencia, los estudios de evaluacin se realizan generalmente con
muestras pequeas. Al fin y al cabo no se trata de estudios de investigacin que buscan
la confirmacin o rechazo estadstico de una determinada hiptesis. Lo que se pretende
es comprobar que un determinado hecho (problema) se produce, ms que precisar con
total exactitud la cantidad de veces que se produce. Si al examinar 30 historias clnicas
tomadas al azar vemos que en 23 de ellas falta la firma del mdico que ordena el
tratamiento Hace falta examinar muchas ms para tener la certeza de que este es un
problema que afecta a ms del 70 % de los casos?. Un lmite aceptado generalmente es
concretar el estudio sobre el 5 % del total de la poblacin o sobre un mnimo de 30-50
sujetos, siendo imprescindible que el muestreo sea representativo. De cualquier forma, el
clculo posterior de los intervalos de confianza proporciona ms informacin que el
simple resultado puntual obtenido en el estudio, ya que permite comprobar el rango de
valores entre los que se encuentra el verdadero resultado en la poblacin.
Figura 11: Frmulas para el clculo del tamao de la muestra y de los intervalos de confianza
para poblaciones infinitas
Tipo de variable
Tamao muestra
Intervalo de Confianza
CUALITATIVAS
(proporciones)
2 p(1 p)

N = zx

i2

N= tamao muestra
Z= nivel de confianza
P = proporcin esperada
i= precisin deseada
CUANTITATIVAS
(medias)

N = z x2

S2
i2

N= tamao muestra
Z = nivel de confianza
S = desviacin estndar esperada
I = precisin deseada

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pz

p(1 p)
n

p= proporcin observada
z = Nivel de confianza (para el
95%, z = 1,96)
n = tamao muestra

X zx

S
n

X= media observada
Z = Nivel de confianza (z= 1,96
para un nivel del 95%)
S = desviacin estndar
N = tamao muestra

78

Es, desde luego, muy importante que la muestra de sujetos elegida para el estudio sea
representativa del conjunto de la poblacin que queremos analizar. Las tcnicas de
muestreo que podemos utilizar son las siguientes:
Muestreo probabilstico: es aquel en el que todos los individuos candidatos tienen
una probabilidad determinada de ser incluidos en la muestra. Sus tipos ms
conocidos son:

Muestreo aleatorio simple: cada unidad de muestreo tienen la misma


probabilidad de ser elegida. Se prepara un listado numerando de forma ordenada
los diferentes individuos de la poblacin y se selecciona la muestra mediante una
tabla de nmeros aleatorios o un programa generador de nmeros aleatorios.

Muestreo sistemtico: Consiste en elegir de forma sistemtica uno de cada k


individuos de la poblacin. Para ello se divide el total de individuos de la
poblacin candidata entre el tamao de la muestra deseado y se calcula el valor
k o constante de muestreo. A continuacin se extrae el primer individuo al azar
entre los primeros k individuos y se va sumando la constante k sucesivamente
para ir eligiendo el resto de individuos hasta completar el tamao de muestra
deseado.

Muestreo estratificado: Se divide la poblacin en uno o ms estratos


excluyentes, es decir, subgrupos que comparten alguna caracterstica
determinada (sexo, edad, etc.) que se cree muy decisiva y que interesa
reproducir con fidelidad en la muestra. A continuacin se escoge una muestra al
azar en cada estrato, asignando a cada uno de ellos un nmero de individuos
proporcional al observado en la poblacin de referencia.

Muestreo polietpico o por conglomerados: La poblacin se divide en grupos de


individuos (conglomerados) que guardan la misma o similar composicin. Se
elige una muestra entre esos conglomerados y en una segunda etapa se elige
una nueva muestra dentro de los conglomerados seleccionados. Se pueden usar
el nmero de etapas que sean necesarias y en cada una de ellas un mtodo de
muestreo diferente: aleatorio simple, sistemtico o estratificado. Se utiliza
cuando la poblacin de referencia es muy grande y dispersa, como por ejemplo,
pacientes atendidos en hospitales espaoles.

Muestreo no probabilstico: las unidades se escogen utilizando mtodos en los que


no interviene el azar y se desconoce la probabilidad de cada unidad de ser incluida en
la muestra. Los tipos ms frecuentes son:

Muestreo por conveniencia: se seleccionan aquellos casos que estn disponibles


o que cumplen una determinada condicin (por ejemplo, criterios de seleccin
especificados en el protocolo del estudio)

Muestreo por cuotas: Se define la muestra en funcin de las caractersticas que


deben cumplir los individuos (edad, sexo, raza, etc.) y se establece el nmero
de individuos que debe tener cada estrato de la muestra. A continuacin se van
eligiendo individuos que cumplan con las variables definitorias de cada uno de los
estratos.

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79

Muestreo intencional: los individuos se seleccionan sobre la base de


caractersticas que a juicio del responsable del estudio aportan un mayor valor
informativo: por ejemplo, seleccin de casos tpicos, de casos extremos, de
casos con mxima variacin, etc.

7. Definicin de variables generales y especficas que deben medirse y de las fuentes


de datos. La fuente de informacin ms importante en los estudios de evaluacin
sanitaria es la Historia Clnica, aunque tambin pueden utilizarse otro tipo de registros
clnicos o administrativos (partes de quirfano, reclamaciones, informes de alta, etc.) u
otro tipo de fuentes ms especficas como encuestas, entrevistas, etc.
8. Identificacin de posibles sesgos y elaboracin de las estrategias ms adecuadas para
su control.
9. Tcnica de registro de los datos: Debe disearse la hoja donde han de recogerse los
datos de cada uno de los sujetos o casos que va a ser evaluado, especificando las
variables a registrar y definiendo quin, cmo, cundo y dnde se recogern los datos.
El proceso de revisin podr ser externo o interno en funcin de si son o no las propias
personas del equipo implicado las que realizan ese proceso.
10. Cronograma: Hay que establecer un calendario realista con todas las fases del estudio
para poder hacer seguimiento del plan de trabajo.
11. Valoracin de necesidades y recursos (humanos y materiales) para la realizacin del
estudio. Esta fase es muy importante y si no se valora adecuadamente puede ser la
causa de que muchos estudios no se completen. Hay que valorar las necesidades en
todos los niveles del estudio: quin va a recoger los datos, quin los va a meter en el
ordenador, quin har el estudio estadstico, etc.
12. Estrategia del anlisis de los datos: Hay que planificar el tratamiento estadstico que
va a realizarse con los datos recogidos, si se van a realizar pruebas de significacin
estadstica o no y como se van a presentar los resultados finales para una mejor
comprensin de los mismos (tablas, histogramas, diagramas de barras, polgonos de
frecuencias, etc.).
13. Presentacin y comunicacin de los resultados: Es imprescindible en todo estudio
de evaluacin la retroalimentacin de los resultados a todos los profesionales
implicados: personal de enfermera, mdicos, directivos, etc. y tener previstos los
mecanismos para ello.

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80

Aqu tenemos el diseo del estudio que puso en marcha la Comisin de Infecciones de
nuestro ejemplo, y la hoja de recogida de datos que utilizaron
EJEMPLO (Parte 6)
DISEO DEL ESTUDIO:
Diseo de estudio realizado por la Comisin de Infecciones para comprobar el grado de
implantacin del protocolo de Profilaxis Antibitica y los motivos de inadecuacin:
Objetivo del estudio: Determinar el grado de adecuacin de la profilaxis antibitica prequirrgica
al protocolo elaborado por la Comisin de Infecciones, as como averiguar los principales motivos
de inadecuacin de dicho protocolo.

Tipo de estudio: Estudio descriptivo de carcter retrospectivo


Fuente de datos: Historia Clnica
Fecha del estudio: Febrero-marzo de 2007
Poblacin diana: Pacientes con ingreso intervenidos en cualquier servicio quirrgico en el Hospital
durante 2006.
Poblacin de estudio: Pacientes dados de alta en el mes de noviembre de 2006
Criterios de inclusin: Pacientes con GRDs quirrgicos y algn procedimiento principal
consignado en los datos del CMBD del alta.
Criterios de exclusin: El procedimiento principal consignado se corresponde con
procedimientos diagnsticos o con tcnicas quirrgicas sin incisin.
Tamao de la muestra: 265 pacientes (p=0,5; confianza= 90%; precisin= 5%)
Muestreo: Muestreo sistemtico de una de cada dos altas del mes de octubre ordenadas
cronolgicamente, con procedimiento principal consignado en el CMBD
Recogida de datos: Personal MIR en hoja de recogida de datos diseada al efecto
Resultados: Presentacin de resultados generales y por servicio en forma de Proporcin de casos
con Profilaxis administrada segn el protocolo (estndar de referencia > 90 %), con clculo de
intervalos de confianza al 95%. Principales causas de inadecuacin en forma de grfico de Pareto.
Distribucin de informe de resultados a Jefes de Servicios y Direccin.
Cronograma previsto:
Recogida de datos: Febrero-marzo de 2007
Mecanizacin informtica: Febrero-marzo 2007 (concurrente)
Anlisis estadstico y borrador de informe: 1-15 abril 2007
Informe final (aprobacin por la comisin): 15-30 abril
Distribucin Informe: 1-15 mayo

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EJEMPLO (Parte 7)

Hoja de recogida de datos

Hoja de recogida de datos elaborada por la Comisin de Infecciones para la evaluacin


del grado de cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibitica

Hoja de recogida de datos: Protocolo de Profilaxis Antibitica


Fecha int:

Evaluador:

N HC:

Intervencin:

Servicio:

Cirujano principal:

Tipo anestesia

Hora:

Grado contaminacin

Hora int.

Antibitico:

Hora AB:

Dosis:

N dosis:

Va administracin:

Criterio
SI

Cumple?
NO
EXCP

OBSERVACIONES

Criterio1- Indicacin: Los


enfermos intervenidos de cualquier
intervencin de las sealadas en el
protocolo debe haber recibido
Profilaxis Antibitica. El resto de
enfermos operados no debe haber
recibido antibiticos de forma
profilctica.
Criterio 2-Antibitico: El
antibitico administrado debe ser
el indicado en el protocolo
Criterio 3-Dosis: La dosis del
antibitico debe ser la sealada el
protocolo
Criterio 4-Tiempo de
administracin: En antibitico ha
de haberse administrado dentro
de la hora previa a la intervencin
Criterio 5-Va de
administracin: La
administracin de los antibiticos
ha de hacerse por va endovenosa
Criterio 6-N de dosis: Se
administrar una nica dosis del
antibitico indicado

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82

5.- Anlisis de resultados y propuesta de acciones de mejora


Una vez que se han recogido los datos del estudio hay que organizar los resultados,
comprobar las hiptesis causales que se haban generado en la fase
de anlisis inicial de problemas e identificar nuevas causas que
podran ponerse de manifiesto en este momento. En realidad esta
etapa se corresponde con la de verificacin de hiptesis sealada en
la fase de anlisis de problemas y a partir de aqu es cuando
seguramente necesitaremos iniciar varias rondas de exploracinhiptesis-verificacin hasta llegar a descubrir las causas raz de un
determinado problema. La verificacin de causas puede hacerse
de tres maneras:

Verificacin lgica: cuando una determinada hiptesis es capaz de explicar todo lo


que podemos ver en los datos recogidos as como todo lo que podramos esperar
que se viese en ellos. Por ejemplo, si suponemos que la causa de un repentino
aumento de errores en las solicitudes de determinadas pruebas de laboratorio es la
inexperiencia del personal que registra en el sistema informtico los anlisis pedidos
por los mdicos, por lgica, debera esperarse que estos errores se dieran por igual
en todos los servicios peticionarios y no en uno slo o unos pocos.

Verificacin estadstica: consiste en comprobar y confirmar patrones de


comportamiento de los diferentes factores causales al estratificar los datos o al
correlacionar unos datos con otros, utilizando para ello el anlisis estratificado, el
grfico de Pareto, los grficos de correlacin y, en casos muy complejos, los test
estadsticos.

Verificacin experimental: Se trata de poner en marcha una pequea prueba


piloto suprimiendo el factor que creemos que es la causa de un determinado
problema y comprobar si de esa manera desaparece.

En el caso del audit mdico el anlisis de resultados consiste en


comprobar si los estndares que se haban definido para los diferentes
criterios se han cumplido o no y, si ste es el caso, descubrir los
posibles factores causales. Esta fase de la evaluacin debe efectuarse
siempre que sea posible con los profesionales implicados en el estudio.
De este modo se estimulan las relaciones interpersonales dentro de la
organizacin, se profundiza en el conocimiento del centro y sus
problemas y se aprovechan las ventajas del trabajo en equipo.
La discusin de las causas y posibles soluciones se centrar en el estudio de aquellos
criterios en los que se haya obtenido un resultado por debajo del estndar definido.

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83

No obstante, antes de calificar un proceso asistencial como insatisfactorio hay que


considerar otras posibilidades como posibles fuentes de ese incumplimiento:

Errores en la recogida de datos o problemas de registro en la fuente de informacin:


Si los datos requeridos para cumplir un criterio no se encuentran en la historia
clnica, eso no significa necesariamente que esa actividad no se haya cumplido.
Poda haberse hecho pero no registrado. Sin embargo, el fallo en el registro de una
determinada actividad podra considerarse como un defecto de calidad en s mismo
(por ejemplo, no anotar la prescripcin de un medicamento). Hay que ponerse de
acuerdo para establecer cuando estos fallos de registro son considerados como fallos
de la atencin.

Criterios
inapropiados:
Cuando
un
determinado
criterio
se
incumple
sistemticamente hay que preguntarse si es verdaderamente apropiado para la
evaluacin o pese a echar por tierra toda la evaluacin hay que mantenerlo por la
trascendencia que tiene. Esta decisin es ms difcil de tomar a posteriori, cuando ya
se tienen los datos en la mano, lo que viene a resaltar la importancia de elaborar
bien los criterios desde un primer momento.

Imposibilidad de cumplir un criterio por circunstancias que no dependen de los


profesionales: por ejemplo, si no se hubieran hecho las revisiones estipuladas en el
criterio durante un proceso asistencial porque el paciente no hubiera acudido a las
citas. Tambin aqu hay que sopesar cuidadosamente si pese a todo se justifican o
no este tipo de incumplimientos porque, en definitiva, de lo que se trata no es de
culpabilizar a nadie en particular sino de definir el nivel de calidad que se presta con
independencia del origen en el que estn los fallos.

Criterios inaplicables por especiales caractersticas del caso: como pudieran ser, por
ejemplo, la urgencia vital de una determinada intervencin quirrgica que impidi el
que se obtuviera el consentimiento informado del paciente para la misma, o el
cambio en un medicamento sealado como de primera eleccin por otro ante una
situacin de intolerancia o alergia del enfermo. A este respecto, en la fase de
elaboracin de los criterios conviene contemplar y dejar sealadas todas las
excepciones y variaciones sobre el patrn definido en el criterio que van a
considerarse como igualmente aceptables.

Una vez hechas todas estas salvedades, la pregunta crucial que debemos responder es si la
forma en que se presta normalmente la asistencia debe ser cambiada para prevenir en el
futuro los casos en que no se cumplen los criterios. Para mejorar el proceso de
identificacin y seleccin de las causas que pueden estar detrs de esos incumplimientos de
estndares puede utilizarse cualquiera de las tcnicas descritas en el apartado de anlisis
causal (espina de pez, diagrama de Pareto, etc.).

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De forma genrica, las causas que originan problemas de calidad pueden ser clasificadas en
tres grandes grupos:
a) Causas organizativas: son las ms comunes. Los sistemas no suelen estar
organizados alrededor del mejor rendimiento del proceso asistencial y de los intereses
del paciente, sino ms bien alrededor de los intereses particulares y normas de
funcionamiento de cada servicio que interviene en ese proceso. Esto provoca numerosas
rupturas del continuo asistencial (informacin, tiempo de respuesta, etc.) que estn en
el origen de muchos de los problemas de calidad que vamos a tratar. Las causas
organizativas requieren soluciones o cambios en el sistema organizativo: redistribucin
de tareas, cambios de plantilla, cambios en el sistema de trabajo, cambios en los
circuitos, etc.
b) Causas de aptitud: Los defectos de formacin e informacin constituyen otro de los
grandes captulos que estn en el origen de muchos de los problemas de calidad. Si las
personas no saben, no conocen o ni siquiera se les ha comunicado cul es la forma
correcta de hacer las cosas difcilmente pueden llevarlas a cabo como deseamos.
Afortunadamente los problemas de aptitud son fcilmente subsanables mediante
formacin continuada, sesiones informativas, visitas a centros, protocolos, etc.
c) Causas de actitud: Son las menos frecuentes pero las ms difciles de contrarrestar y
pueden requerir transformaciones profundas en el centro o servicio
Las propuestas de mejora que se hagan deben estar en relacin con el tipo de causa
identificado ya que de lo contrario carecern de efecto. Para identificar todas las posibles
soluciones es recomendable utilizar alguna tcnica de generacin de ideas (braimstorming,
grupo nominal, etc.) y posteriormente clasificar las soluciones propuestas mediante alguna
tcnica de priorizacin. Los criterios utilizados habitualmente para priorizar soluciones son:
9

Eficacia de la solucin

Coste de la solucin (eficiencia)

Factibilidad

Oportunidad

Aceptabilidad (por direccin, implicados o afectados)

Las conclusiones del estudio de llevado a cabo por la Comisin de nuestro ejemplo fueron
las que se muestran a continuacin.
Con esos resultados a la vista, los miembros de la Comisin hicieron una lluvia de ideas
para ver que soluciones podan implantar. Las soluciones que pensaron entre todos las
sometieron a una matriz de priorizacin para elegir entre todas ellas cules pondran en
marcha. Tambin se muestra el resultado de esa parrilla de priorizacin:

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EJERCICIO (Parte 8)
RESULTADOS GENERALES:
ADECUACIN DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA AL PROTOCOLO DE LA
COMISIN DE INFECCIONES:

N Pacientes estudiados
% Profilaxis adecuada a
protocolo
Intervalo de confianza al 95 %
Estndar:

304
54,3 %
48,7 % - 59,9%
>90 %

CAUSAS DE INADECUACIN:

100%

100%

90%

90%

80%

80%

70%

70%

60%

60%

50%

50%

40%

40%

30%

30%

20%

20%

10%

10%

0%

0%
A

A: Diferente dosis a la sealada en el protocolo


B: Antelacin superior a los 60 minutos
C: Mayor n de dosis a la sealada en el protocolo
D: Diferente antibitico
E: Dar antibitico cuando no estaba indicado
F: No dar antibiticos cuando estaba indicado

Principales conclusiones:
1.
2.
3.

El grado de adecuacin de la profilaxis antibitica prequirrgica al protocolo propuesto


por la Comisin de infecciones es muy bajo (54, 3 %).
El grado de adecuacin es ms bajo en los casos en los que hay indicacin expresa
de profilaxis (37,7%) que en los que no estn indicados los antibiticos (88,0%).
Las causas de inadecuacin ms importantes son la dosificacin diferente a la
sealada en el protocolo, la excesiva antelacin a la hora de administrar el antibitico y dar
un mayor nmero de dosis de las indicadas.

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EJEMPLO (Parte 9):


Adopcin de Medidas
Tras el estudio realizado, la Comisin de Infecciones lleg a la conclusin de que en los criterios 3
(dosis), 4 (tiempo de administracin y 6 (n de dosis) estaban las principales causas de
inadecuacin de la Profilaxis antibitica (Suprimiendo esa causas se evitara el 80 % de las
inadecuaciones).

PROPUESTA DE MEJORA

EFICACIA DE LA
ACCIN

EFICIENCIA

INDEPENDENCIA
EXTERNA

OPORTUNIDAD
es el momento?

ACEPTABILIDAD

TOTAL
(producto)

PRIORIDAD

Con esos resultados y el diagrama causa-efecto realizado inicialmente, hicieron una tormenta de
ideas para proponer las soluciones ms apropiadas para favorecer el cumplimiento de esos tres
criterios. Luego aplicaron una matriz de priorizacin para elegir entre todas ellas. El resultado de
esa priorizacin fue el siguiente (las medidas elegidas sombreadas en gris):

Elaborar un documento de bolsillo, tipo


calendario para repartir ente los
mdicos

108

Hacer sesiones especficas por servicio


para exponer los resultados de la
evaluacin.

768

Traer un experto de prestigio para que


de una conferencia a los cirujanos

Organizar una jornada sobre


infecciones hospitalarias

Difundir el protocolo entre las unidades


de enfermera

384

Hacer evaluaciones peridicas


(anuales) del protocolo y enviar el
resultado a los servicios

288

Incluir su cumplimiento como objetivo


de los contratos de gestin

24

Que la profilaxis la administren los


anestesistas en el ante quirfano

24

Formar un grupo con anestesistas,


cirujanos y enfermeras de quirfano y
planta para estudiar y mejorar el
proceso de administracin de la
profilaxis

288

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6. Implantacin de las acciones de mejora


La puesta en marcha de medidas nuevas representar un cambio
hacia el que se opondr cierta resistencia personal y organizacional.
Cualquier propuesta de cambio exige el estudio previo de esas
resistencias y la seleccin de la mejor estrategia para vencerlas. H.
Vuori, deca que para que el cambio sea posible y pueda realizarse
han de confluir tres factores:

9 Tiene que existir un grado suficiente de insatisfaccin


con la situacin actual.
9

Hay que definir claramente cul es la situacin futura deseada.

Deben esclarecerse con nitidez cules son las medidas que se van a tomar para
conseguir esa situacin deseada.

Estos tres factores son los que marcan la probabilidad de xito de cualquier medida que
queramos implantar, por lo que antes de su puesta en marcha conviene tener en cuenta los
siguientes aspectos:
a) Justificar adecuadamente la necesidad del cambio. Llamar la atencin

sobre el problema con los resultados de la evaluacin

Ejemplo:
Solo el 40 % de los enfermos recibe profilaxis antibitica de forma adecuada. En
un centro de cmo el nuestro deberamos ser capaces de que esa cifra fuera
superior al 90 %

b) Dar participacin al personal afectado por las medidas. Hay que procurar
hacer partcipes del equipo de mejora a personas que puedan verse afectadas
por las medidas que se van a poner en marcha para que hagan suyas las
propuestas y sirvan de cadena de transmisin al resto de afectados.
c) Informar de forma comprensible sobre el contenido del cambio, sus
ventajas, su secuencia y sus efectos. Hay que informar a todos, no solo a los que
consideremos ms directamente afectados. La informacin compartida crea un
gran campo de fuerza que favorece la aceptacin de las propuestas.
d) Asegurar el liderazgo directivo y la dotacin de recursos. El apoyo de la
direccin es, desde luego, vital para cualquier cambio que se quiera implantar,
aunque tambin hay que valorar si necesitamos recursos nuevos para apoyar la
accin y si hay que dar algn soporte formativo a las personas implicadas para
que puedan ejecutar los cambios que se propongan.
Una forma de planificar de forma sistemtica la estrategia para implantar los cambios que
queremos llevar a cabo es mediante la realizacin de un anlisis de resistencias. Este
anlisis bsicamente consiste en tratar de anticipar cules van a ser las reacciones de las
personas que van a verse afectadas por el cambio y clasificar esas reacciones en grupos de

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88

motivos o causas subyacentes que nos van a ayudar a definir las diferentes estrategias de
actuacin.
Las principales variables situacionales que originan resistencia a los cambios son las
siguientes:
1. No percepcin de los beneficios del cambio. Ya hemos comentado antes la
importancia de informar. (Pero.. y esto para qu?, para ponerse ellos una
medalla?)
2. Sentimiento de prdida de poder o autonoma. Decir a alguien que va a dejar de
hacer algo puede a veces ser interpretado en este sentido.
3. Percepcin de que se est juzgando todo la que uno hace, la globalidad de la
prctica profesional.
4. Sentimiento de que algn valor personal esencial est siendo atacado (por
ejemplo el prestigio profesional, la honestidad, etc.).
5. Incomodidad de tener que aprender y que trabajar de una forma diferente (con
lo bien que me lo tena yo montado!)
6. Miedo al fracaso, a no saber hacerlo (a muchas personas les dan miedo los
ordenadores)
7. Miedo a perder el status profesional.
8. Fracasos anteriores en la implantacin de cambios, sobre todo si se han
abandonado a la primera (Ya vienen stos con otra idea!).
9. Sentimiento de que quien propone y dirige el cambio es alguien ajeno al que no
le corresponde (Pero... quin se cree ese?, qu pinta aqu?)
Agrupando las probables reacciones de las personas en estos grupos de motivos de
resistencia podemos evaluar el impacto global que cada uno de ellos va a tener cuando
vayamos a poner en marcha las acciones de mejora, y podremos disear adecuadamente la
mejor estrategia para contrarrestarlas (formacin, informacin, presin por pares,
presentacin de datos y resultados, etc.).

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A continuacin se exponen las posibles estrategias a llevar a cabo para vencer las
resistencias al cambio, en funcin de las variables situacionales comentadas:
Figura 12: Estrategias para afrontar las resistencias al cambio

Variable situacional

Estrategia facilitadota del cambio

Resistencias debidas a desconocimiento, no


percepcin del beneficio, informacin
incorrecta.

- Comunicacin e informacin

Resistencias por miedo al fracaso o temor a no - Formacin


saber hacer lo nuevo
Resistencias debidas al miedo a la prdida del - Negociacin
status profesional (prdida de poder)
- Incentivos
Resistencias debidas a la incomodidad de tener - Reconocimiento
que trabajar de forma diferente
- Incentivos
Resistencias por liderar el cambio personas - Participacin
externas
Resistencias por fracasos anteriores

- Liderazgo directivo visible


- Comunicacin
- Participacin

El cambio es urgente, dada la gravedad del - Imposicin


problema

Otro factor a tener en cuenta a la hora de implantar los cambios es lo que podramos
denominar como demografa de la resistencia al cambio, que consiste en identificar y
clasificar a las diferentes personas afectadas en funcin de dos variables principales: su
grado de resistencia al cambio (poca, neutral o mucha) y su grado de influencia (poco o
muy influyente) sobre el resto de las personas. Con estas dos variables podemos construir
un pequeo grfico en el que podemos identificar seis tipologas de personas, siendo quiz
los grupos 1 (personas muy influyentes y muy resistentes al cambio) y 3 (personas muy
influyentes y muy favorables al cambio) los que ms interesa identificar principalmente para
ensayar estrategias de negociacin y amortiguar la accin de los primeros y captar y traer
de nuestro lado a los segundos.

Influencia

Figura 13: Tipologa de la resistencia al cambio y posibles estrategias de accin:


Muy
Influyentes
Poco
Influyentes

Grupo 1:
Negociar

Grupo 2:
Convencer

Grupo 3:
Participar

Grupo 4:
Imponer

Grupo 5:
Informar

Grupo 6:
Reconocer

Muy resistentes

Neutrales
Resistencia al cambio

Favorables

En nuestro ejemplo, la Comisin de Infecciones hizo una evaluacin de resistencias antes


de implantar su propuesta de mejora y dise una estrategia de actuacin para tratar de
asegurar el xito de la intervencin. Ambos ejemplos se detallan a continuacin:

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EJEMPLO (Parte 10)


Anlisis de resistencias

Antes de poner en marcha la primera de las medidas adoptadas (Hacer sesiones


especficas por servicios para exponer los resultados de la evaluacin), la Comisin de
Infecciones hizo un anlisis de resistencias para ver las dificultades que se poda
encontrar y obtuvieron los siguientes resultados:
ACCIN: Realizar sesiones especficas por servicios para exponer los resultados de la
evaluacin
Tipo de resistencia

Motivos

Percepcin de que se
cuestiona la
globalidad de la
prctica

Se les dice que estn haciendo


algo mal

Prdida de poder o
autonoma

Se interfiere sobre su poder de


decisin clnica

N de
personas
5

Impacto
(suma)

% sobre
total

25,0 %

21,8 %

6,2 %

12

37,5 %

9,4%

3
Vamos gente de una comisin y
pueden
percibirlo
como
su
furamos una especie de tribunal
4
3
Ven que otros profesionales
opinan sobre su campo de
actuacin propio
(jefes,
sentir

No
percepcin
de Algunos profesionales pueden no
beneficios del cambio percibir el beneficio de dar menos
n de dosis de antibitico

Ataque a valores
Algunos
profesionales
personales esenciales catedrticos),
pueden
atacado su prestigio

3
No
perciben
la
importancia
decisiva de dar el antibitico justo
en el momento antes de la
intervencin

No perciben que el seguimiento


del protocolo se vaya a traducir
en un menor n de infecciones de
herida quirrgica
Proceso liderado por
personas externas

En la Comisin de Infecciones slo


hay un cirujano y nos van a ver
como agentes externos.

32
100%
N de personas: n de personas que van a mostrar esa resistencia por ese motivo (se punta de 1 a 5)

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EJEMPLO (Parte 11)


Estrategia de actuacin
Tras realizar el anlisis de resistencias, la Comisin las orden por orden de impacto (% sobre el
total) y elabor una estrategia de actuacin para contrarrestar su efecto en la medida de lo
posible:

ACCIN: Realizar sesiones especficas por servicios para exponer los resultados de la
evaluacin
Tipo de resistencia
No percepcin de
beneficios del cambio

Percepcin de que se
cuestiona la globalidad
de la prctica

Prdida de poder o
autonoma

Proceso liderado por


personas externas

Sentimiento de ataque
a valores personales
esenciales

Impacto Estrategia de actuacin


37,5 %

25 %

21,8 %

9,4 %

6,2 %

Presentar en la sesin datos del aumento de


las infecciones de herida quirrgica en el
hospital

Aportar datos de la evidencia cientfica de


cada una de las recomendaciones (criterios) del
protocolo

Reunir y aportar datos (farmacia) del coste


diferencial entre diferente n de dosis y
traducirlo en gasto total ao

Verbalizar explcitamente esta cuestin al


principio de la sesin aclarando los objetivos de
la misma

Presentar solo los datos generales del


hospital y los del servicio en particular slo si
estos lo piden

Invitarles a hacer aportaciones al protocolo


documentando la evidencia cientfica.

Vender la idea de que en realidad el


protocolo facilita el trabajo a todos

Que sea el Cirujano de la comisin el que


exponga las sesiones

Buscar pares en los diferentes Servicios


dispuestos a presentar la sesin.

Organizar sesiones las con los Jefes tratando


de que sean ellos los que presenten la sesin

Resaltar los xitos que cada servicio pueda


tener

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7.- Reevaluacin y ajuste:


Una vez implantadas las estrategias o acciones de mejora que se hayan considerado
necesarias y pasado algn tiempo para que surtan el efecto
deseado se debe realizar un segundo estudio de evaluacin para
comparar los resultados con la medicin inicial. La comparacin
de resultados nos permitir tener una estimacin de la efectividad
de las intervenciones realizadas. Si estas han tenido algn
resultado o no.
Esta reevaluacin constituye el punto final y la entrada de nuevo al
ciclo de evaluacin. Puede ser el momento de corregir algn
aspecto que no ha funcionado como habamos pensado o de seleccionar un nuevo problema
y dar una nueva vuelta al ciclo.

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2.2 SISTEMAS DE MONITORIZACIN DE INDICADORES

Introduccin
La monitorizacin mediante indicadores es un mtodo de
control permanente de la calidad que consiste en recoger y
analizar de forma continuada y sistemtica una serie de datos
(indicadores) para identificar situaciones problemticas o
susceptibles de mejora en las principales reas de actividad de
un determinado servicio u organizacin asistencial, poner en
marcha los cambios o las mejoras que se consideren necesarias
y comprobar de forma continuada la efectividad de dichos
cambios.

En el fondo se trata de aplicar de una forma sistemtica, global y continua la mecnica de la


deteccin de problemas a las actividades principales de un servicio sanitario, lo cual facilita
una visin de conjunto. Los sistemas de monitorizacin tratan de responder a dos preguntas
relacionadas:

De todo lo que hacemos, qu es lo ms importante?

Estamos haciendo bien lo ms importante?.

Qu son los indicadores?

Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un suceso o


fenmeno y el grado de intensidad en que aparece. Pueden ser entendidos como signos o
seales que identifican o dirigen la atencin sobre determinadas actuaciones especficas
que podran ser motivo de problemas dentro de una organizacin sanitaria. No son en s
mismos una medida directa de la calidad ya que su variacin puede estar sujeta a
muchos factores. En caso de que el indicador presente unas desviaciones fuera de lo
normal esas reas deberan ser objeto de una revisin posterior. Y, precisamente, en
esas revisiones se asentara la base para juzgar y orientar la mejora de la calidad de la
asistencia prestada.

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EJEMPLO:
Ejemplo:
Partos mediante cesrea: 22 %
Estndar: 17 %

En el ejemplo, la mayor proporcin de partos mediante cesrea que la sealada por el


estndar no significa que la calidad de la asistencia haya sido necesariamente baja (el
indicador no mide directamente la calidad). Habr que revisar las condiciones e
indicaciones de esas cesreas para poder establecer ese juicio de valor.
Los indicadores pueden hacer referencia a cualquiera de los factores o dimensiones que
determinan la calidad de la asistencia al paciente (efectividad, accesibilidad, seguridad,
satisfaccin, etc.) y, por regla general, expresan su informacin en forma de nmero de
acontecimientos o sucesos que ocurren a un determinado grupo de pacientes en relacin
con el universo total de pacientes en los que podra haber ocurrido.
EJEMPLO:
Ejemplo: Partos mediante cesrea:
N de partos mediante cesrea en un determinado perodo

X 100

N total de partos registrados en ese mismo perodo

Tipos de indicadores
Hay dos tipos bsicos de indicadores: los indicadores de suceso centinela y los
indicadores basados en un ndice.

Los indicadores de suceso centinela miden o registran resultados o procesos


de naturaleza muy grave o indeseable, casi siempre evitable y que acontecen con
muy poca frecuencia. Su aparicin suele ser tan infrecuente pero de tanta
trascendencia que se miden en nmero absoluto de casos acontecidos. La
aparicin de un solo caso suele ser suficiente para realizar una investigacin de la
actividad implicada para tratar de dilucidar si ha podido existir algn problema de
calidad asistencial que lo haya provocado y si se pude poner en marcha alguna
medida preventiva para que no vuelva a ocurrir.

Ejemplo de indicadores de suceso centinela:

Pacientes menores de 65 aos fallecidos tras intervencin de hernia inguinal simple.


Pacientes alrgicos a penicilinas con reaccin alrgica tras administracin
betalactmicos.
Muertes maternales
Pacientes con cuerpo extrao postoperatorio en sitio quirrgico

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de

Los indicadores basados en un ndice son aquellos que, como ya se ha


sealado antes, miden el nmero de acontecimientos sucedidos en relacin con el
universo de pacientes en los que podra haber sucedido. En los indicadores
basados en un ndice se sobreentiende que existe un cierto margen de tolerancia
con respecto a la aparicin del suceso medido. Slo habra que investigar la
actividad asistencial implicada si se observa una cierta tendencia a lo largo del
tiempo, se sobrepasan umbrales predeterminados o se detectan grandes
diferencias en relacin con los resultados de otro centro de similares
caractersticas.
Ejemplo de indicadores basados en un ndice

Pacientes con infeccin hospitalaria


Pacientes con infarto agudo de miocardio fallecidos en las primeras 72 horas tras el
ingreso hospitalario
Pacientes hipertensos mal controlados

Otro modo de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta el aspecto de la prctica


asistencial a la que hacen referencia. Tendremos as los indicadores de estructura, de
proceso o de resultado.
Los indicadores de estructura hacen referencia al conjunto de medios
materiales, humanos, formativos y organizativos de un servicio o institucin que
se consideran necesarios para prestar una asistencia en buenas condiciones. La
hiptesis que subyace bajo los indicadores de estructura es que si disponemos de
una estructura adecuada estaremos en disposicin de prestar una asistencia de
calidad.
Ejemplo de indicadores de estructura

Mdicos por mil habitantes


Protocolos existentes en un servicio o unidad
Enfermeras por cama instalada

Los indicadores de proceso hacen referencia al conjunto de actividades que los


profesionales hacen durante la asistencia al paciente, as como a las interacciones
con ste durante dichas actividades. Se parte de la hiptesis de que si mejoramos
el cmo se hacen las cosas, se mejorar lo que se consigue, los resultados. Los
mejores indicadores de proceso son aquellos que miden algo muy estrechamente
ligado a los resultados asistenciales y para los que existe una base cientfica que
demuestra esa vinculacin. Los indicadores de proceso son los ms abundantes en
la evaluacin sanitaria.

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Ejemplo de indicadores de proceso

Pacientes de Atencin Primaria que en el ao anterior desde su ltima visita tienen al


menos un anlisis para determinar su nivel de colesterol total
Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio a los que se les prescribe tratamiento con
antibloqueantes
Pacientes con ciruga limpia-contaminada con profilaxis antibitica adecuada

Los indicadores de resultado se centran en el cambio del grado de salud del


paciente y en sus percepciones con respecto a la atencin recibida. Miden si
ocurre (o no ocurre) algo al paciente despus de haberle (o no haberle) hecho
algo.
Ejemplo de indicadores de resultado

Pacientes con infeccin de herida quirrgica


Pacientes satisfechos con la informacin recibida
Pacientes diabticos insulinodependientes con cifras de hemoglobina glicada inferiores al
7%

Los indicadores pueden ser tambin positivos o


negativos en funcin de si miden un aspecto deseable o
indeseable de la asistencia. En los tres ltimos ejemplos
anteriores seran indicadores positivos o deseables los
Pacientes satisfechos con la informacin recibida y
Pacientes
diabticos
insulinodependientes
con
hemoglobina glicada menor al 7% , mientras que sera
indicador negativo o indeseable el de Pacientes con
infeccin de herida quirrgica.
Por ltimo, otra forma de clasificar los indicadores es teniendo en cuenta la amplitud del
campo de informacin al que hacen referencia. En este sentido podemos distinguir los
indicadores globales y los indicadores especficos o parciales.

Los indicadores globales aportan informacin sobre el conjunto de una


determinada prctica asistencial, son muy sensibles y sufren variaciones en funcin
de muchas variables incluidas dentro de esa prctica asistencial. Por ello, tienen
gran valor como sistemas de alerta para detectar la existencia de problemas,
aunque no sirvan para precisar con exactitud qu es lo que est pasando (avisan de
que algo pasa, aunque no qu es lo que pasa). En el terreno clnico, la temperatura
basal de un enfermo sera un buen ejemplo de indicador global: si sobrepasa ciertos
lmites es casi seguro que el enfermo tiene algn problema, aunque de momento no
podamos saber con certeza qu es lo que le pasa y necesitemos ulteriores
exploraciones y pruebas para averiguarlo. La satisfaccin general con la atencin
recibida es otro ejemplo de indicador global en el terreno de la calidad asistencial ya
que puede ser influenciada por mltiples variables (trato, informacin, resultado
clnico, esperas, etc.).

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En el otro lado, los indicadores especficos o parciales aportan informacin sobre


aspectos mucho ms concretos y especficos de la prctica asistencial y, por tanto,
es fcil adivinar qu es lo que est fallando cuando se alejan de un determinado
estndar establecido. Por ejemplo, el indicador pacientes post infarto agudo de
miocardio a los que se ha prescrito tratamiento con cido acetil saliclico al alta
hospitalaria es tan especfico que solo puede variar en funcin de si se les da ese
tratamiento o no a esos pacientes.
En los sistemas de monitorizacin generales es ms prctico utilizar indicadores
globales (que por otra parte suelen ser ms fciles de obtener) reservando los
indicadores especficos para investigar aspectos concretos de la prctica asistencial
cuando los indicadores globales detecten algn problema.

Caractersticas de los indicadores:


Ya hemos comentado que los indicadores son instrumentos de medida, y como a cualquier
otro instrumento de esa naturaleza hay que pedirle que refleje con fiabilidad y precisin la
realidad que est midiendo. En este sentido las tres caractersticas bsicas que debe reunir
todo indicador son las siguientes:

Validez: Un indicador es vlido cuando cumple con el objetivo para el que se ha


diseado. Esto es, identificar situaciones en los que la calidad de la asistencia y de
los servicios debe mejorarse. En ocasiones se habla simplemente de validez
aparente tratando de expresar el grado en que el indicador es inteligible por s
mismo, sin ms explicaciones. Se entiende su sentido y su importancia por su
enunciado.

Sensibilidad: Grado en que el indicador es capaz de detectar todos los casos en los
que existe un problema real de calidad asistencial.

Especificidad: Grado en que es capaz de detectar slo aquellos casos en los que el
problema de calidad existe realmente. No detectar como problema de calidad lo que
no es problema.

Elaboracin y definicin de indicadores:


La elaboracin y definicin de indicadores es un proceso muy importante que debe
cubrir una serie de etapas para tratar de asegurar su utilidad prctica y para que todos
los usuarios en los diferentes niveles de la organizacin entiendan el significado de los
trminos que engloba, su fundamento y su importancia en relacin con la calidad
asistencial.

Los principales pasos que hay que seguir para elaborar un indicador son los siguientes:

Definir el nombre del indicador: todos los indicadores se refieren a sucesos, y


por tanto su enunciado debe tratar de reflejar esos acontecimientos y no la mera
frmula de clculo. Por ejemplo, nominando al indicador como Pacientes con

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98

ingreso urgente inadecuado en lugar de Porcentaje de pacientes con ingreso


urgente inadecuado.

Delimitar el rea asistencial a la que hacen referencia: es decir aquel


proceso, resultado o componente de la asistencia que el indicador valora y que
habra que revisar en caso de que las mediciones superaran ciertos umbrales. En
el ejemplo anterior afectara al proceso de Decisin clnica de ingresos desde
urgencias y a la disponibilidad de camas

Definir la dimensin de la calidad asistencial evaluada por el indicador:


Como ya hemos sealado antes, los indicadores pueden hacer referencia a
cualquiera de los factores que determinan la calidad asistencial (efectividad,
oportunidad, satisfaccin seguridad, eficiencia, accesibilidad, etc.). La
identificacin de la dimensin evaluada nos servir para tener una visin general
de la variedad de aspectos monitorizados por el sistema de indicadores y para
poder agrupar o clasificar los indicadores en familias. Siguiendo el ejemplo de los
Pacientes con ingreso urgente inadecuado, la dimensin de la calidad evaluada
es la Eficiencia.

Determinar el criterio o juicio de calidad que encierra el indicador: los


sucesos a los que hace referencia el indicador contienen implcito un juicio de
valor sobre la calidad asistencial que hay que detallar. La puesta en comn de ese
juicio de calidad ayuda a poner en claro cul es la actuacin correcta que hay que
perseguir. En el ejemplo, el criterio de calidad encerrado es que los pacientes no
deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados que requieren puede serles
prestado en otro nivel asistencial inferior con iguales garantas de efectividad.

Justificar el por qu de la eleccin del indicador: Explicar por qu es til el


indicador y el proceso especfico o resultado que se controlar con l. Por
ejemplo: Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera,
retrasos en la atencin para los enfermos que realmente lo necesitan, riesgos
innecesarios para el enfermo ingresado y una utilizacin ineficiente de los
recursos.

Detallar su frmula de clculo: Cul es su numerador y su denominador. En el


ejemplo,
N de pacientes con ingreso inadecuado por va urgente
en un perodo de tiempo determinado
X 100
N total de pacientes ingresados por va urgente
en ese mismo perodo de tiempo

Definir todos los trminos incluidos: Explicar cualquier trmino que pueda se
ambiguo, pueda prestarse a confusin o necesite mayor explicacin para objetivos
de recopilacin. En el ejemplo: Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla
uno de los criterios definidos en el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP).

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Nota
El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) es un instrumento desarrollado en los aos 80 en
EE.UU. por Gertman y Restuccia para medir la utilizacin inapropiada de la hospitalizacin en los
hospitales de agudos. Ha sido posteriormente validado en numerosos estudios internacionales
europeos, tambin espaoles. El AEP parte del principio de que los cuidados prestados a los
pacientes son siempre adecuados y pertinentes desde el punto de vista clnico, aunque pueden
no serlo desde el punto de vista del nivel asistencial en el que dichos cuidados se prestan. El
concepto de inapropiado se reserva pues para los cuidados no agudos prestados en hospitales
de agudos.
El AEP consiste en un conjunto de criterios explcitos y objetivos que permiten juzgar la
necesidad clnica del ingreso hospitalario y de cada uno de los das de hospitalizacin a partir de
la revisin de las historias clnicas.
Un artculo bsico para comprender los fundamentos de esta herramienta puede encontrarse en
el artculo publicado por S. Peir y E. Portella en la revista Medicina Clnica : Peir S, Portella E.
Identificacin del uso inapropiado de la hospitalizacin: la bsqueda de la eficiencia. Med Clin
(Barc) 1994; 103:65-75.
El AEP es una herramienta muy utilizada en el mbito internacional para monitorizar la
utilizacin inapropiada del recurso cama. Recientemente se ha validado un nuevo instrumento,
el AdeQhos, que muestra un alto grado de correlacin con el AEP y que tiene la ventaja de
que puede ser realizado por los propios clnicos durante el pase de visita.
Para una mayor profundizacin en esta nueva herramienta se recomiendan estos dos artculos
de Revista de Calidad Asistencial (se han aadido los enlaces donde pueden descargarse estos
artculos de forma libre previo registro gratuito):
Meneu R: AEP para qu? Rev Calidad Asistencial 2002; 17:589-590
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039956
Antn P, Peir S, Aranaz JM, Calpena R, Company A. AdeQuos un instrumento para la
evaluacin de la adecuacin de la hospitalizacin en el pase de visita. Rev Calidad Asistencial
2002; 17:591-599
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13039955

Identificar el tipo de indicador: Sealar si se trata


de un indicador de suceso centinela o basado en ndice
y si se dirige principalmente a un proceso asistencial o
a un resultado. En nuestro caso se tratara de un
Indicador de Proceso basado en un ndice.

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100

Definir los umbrales considerados ptimos (estndares): Es decir, el dato a


partir del cual ser necesario hacer una valoracin de la actividad asistencial
implicada. Estos umbrales podemos establecerlos teniendo en cuenta la prctica
habitual de un determinado centro considerado excelente o sobre la base del
conocimiento terico disponible. Para el indicador Pacientes con ingreso
inadecuado, teniendo en cuenta los diversos estudios publicados, el estndar lo
fijamos en el 15 %.

Detallar las fuentes de informacin: es decir los medios de documentacin a


partir de los cuales se recogern los datos. Lo ideal es que los indicadores puedan
obtenerse automticamente de los sistemas de informacin habituales de la
organizacin. En el ejemplo, la fuente de datos es la Historia Cnica.

Describir la poblacin a la que hace referencia el indicador: Describir la


poblacin de estudio, lo que nos delimitar y dar una idea de a qu sector de
pacientes es aplicable ese indicador. La poblacin pueden ser pacientes, visitas,
exploraciones, etc. En algunos casos puede ser necesario aplicar criterios de
exclusin. En nuestro caso: Pacientes que ingresan desde el Servicio de
Urgencias, excluidas las pacientes obsttricas y los peditricos.

Designar un responsable de su medicin. Dejar claro quin se va a ocupar de


obtener los datos, que no tiene por qu ser la misma persona o grupo que el que
vaya a hacer uso de la informacin. Si no se define responsable (y se comunica)
se corre el riego de que llegado el momento no exista la medicin
correspondiente. En el ejemplo: Responsable de calidad del Servicio de
Urgencias

Definir la frecuencia de medicin: Mensual, trimestral, anual, etc.

Comentarios: Aadir cualquier comentario, referencia bibliogrfica, etc. que se


considere relevante o que pueda afectar a la valoracin o a la definicin del
indicador.

Ejemplo 1
Todos estos parmetros pueden reflejarse de forma sinttica en una ficha o formulario que va a
permitir una visin y comprensin rpida del indicador tanto a quien lo define como a quien ha
de usarlo.
A continuacin se detalla como sera la ficha del indicador seguido en el ejemplo, as como la de
otro referido a otra rea asistencial diferente:

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INDICADOR: Pacientes con ingreso urgente inadecuado


rea relevante: Decisin clnica de ingresos desde urgencias y a la disponibilidad de
camas.
Dimensin: Eficiencia
Criterio de calidad: Los pacientes no deben ingresar en el hospital si el nivel de cuidados
que requieren puede serles prestado en otro nivel asistencial inferior
con iguales garantas de efectividad.
Justificacin: Los ingresos inadecuados generan aumentos en la lista de espera,
retrasos en la atencin para los enfermos que realmente lo necesitan,
riesgos innecesarios para el enfermo ingresado y una utilizacin
ineficiente de los recursos.
N de pacientes con ingreso inadecuado por va
urgente
en un perodo de tiempo determinado

Frmula:

X 100

N total de pacientes ingresados por va urgente


en ese mismo perodo de tiempo
Explicacin de trminos Ingreso inadecuado es todo aquel que cumpla uno de los criterios
definidos en el Appropiateness Evaluation Protocol (AEP).
Tipo de indicador: Proceso. Basado en un ndice
Estndar: 15 %
Fuente de datos: Historia Clnica
Poblacin: Pacientes que ingresan desde el Servicio de Urgencias, excluidas las
pacientes obsttricas y los peditricos
Responsable obtencin: Responsable de calidad del Servicio de Urgencias
Periodicidad Trimestral
Comentarios: -

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Ejemplo 2

INDICADOR: Muestras hemolizadas


rea relevante: Fase preanaltica del procesamiento de muestras
Dimensin: Efectividad de la extraccin
Criterio de calidad: La extraccin y manipulacin de la muestra no debe dar lugar a sueros
con signos de hemlisis

Justificacin: La hemlisis produce interferencias en la determinacin de algunos


parmetros analticos
Frmula:

N de muestras de suero con signos de hemlisis


X 100
N total de muestras de suero recibidas

Explicacin de trminos Suero hemolizado es aquel cuya coloracin torna hacia el rojo y que
es apreciado mediante inspeccin y contrastado con una carta de
colores
Tipo de indicador: Proceso. Basado en un ndice
Estndar: 4 %
Fuente de datos: Base de datos informtica del laboratorio
Poblacin: Muestras extradas en Laboratorio
Responsable obtencin: Supervisora del Laboratorio
Periodicidad Mensual
Comentarios: Descartar las muestras provenientes de pacientes con patologa
hemoltica.

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103

Cmo implantar un sistema de monitorizacin:


Para llevar a cabo el proceso de monitorizacin han de
seguirse una serie de pasos:
1. Asignar responsabilidades del proyecto: El trabajo
a desarrollar es importante tanto en trminos de carga
de trabajo como en trascendencia, por lo que debe ser
compartido y asumido por todo el Servicio o el Centro
en el que tratamos de implantar el sistema de
monitorizacin. Conviene formar un grupo especfico de
trabajo para ello y que todo el proyecto sea dirigido e
impulsado por el mximo responsable del servicio o
centro.
2. Realizar
el
inventario
de
actividades
y
prestaciones: Hay que determinar cules son las actividades calve que realiza el
servicio o el centro; es decir, las que justifican la razn de ser de su existencia y
estn en contacto directo con los pacientes: hospitalizacin, consultas, actividad
quirrgica, tratamientos, cuidados, solicitudes diagnsticas, etc. Un mtodo
extraordinariamente valioso para realizar esta tarea es el de la arquitectura y
modelado de procesos del Servicio (ver captulo siguiente Gestin por procesos).
3. Sealar los aspectos ms importantes del conjunto de la atencin sanitaria
del Servicio: por su frecuencia, importancia o por los problemas que de ellos se
derivan.
4. Definir indicadores: en la forma en que se ha sealado antes.
5. Establecer umbrales de evaluacin: es decir, lmites que debe de alcanzar el
indicador para que la prctica a la que hace referencia pueda ser considerada como
aceptable.
6. Organizar la recogida de datos: la informacin debe ser fcil de obtener y deben
estar fijadas las fuentes de datos y la forma en que van a ser recogidos dichos datos.
Probablemente un buen indicador pueden proporcionarlo los Servicios de control de
gestin, admisin, documentacin clnica, Unidad de Calidad, ya que muchos
indicadores se obtienen rutinariamente en el Hospital, aunque escasamente son
utilizados para la mejora.
7. Evaluar los resultados: cuando el indicador supera o no llega al umbral establecido
(segn el tipo de indicador) hay que proceder a analizar el problema mediante el
mtodo apropiado para cada caso: audit mdico, anlisis de circuitos, diagramas
causa-efecto, etc. Se trata de averiguar el por qu de ese resultado y de identificar
los cambios que hay que introducir para que el indicador vuelva a su situacin de
normalidad.
8. Introducir cambios necesarios: Las mejoras identificadas deben ser implantadas
para corregir la desviacin detectada. Generalmente son de tipo organizativo: tareas,
recursos, personal, equipamiento, circuitos o afectan a la formacin continuada del
personal que debe realizar esas tareas.

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104

9. Comprobar que los cambios han producido una mejora de la calidad:


monitorizando nuevamente el mismo indicador o volviendo a evaluar determinados
problemas.
10. Comunicar la informacin a la organizacin: Tanto los problemas identificados
como los cambios introducidos y las mejoras conseguidas deben ser conocidas por las
personas del servicio o institucin. Se trata de hacerles partcipes de logros y fracasos
e ir creando un clima de transparencia que facilite la implicacin de todos en las
actividades de mejora continua.
En definitiva consiste en utilizar el sistema de monitorizacin como fuente para detectar
los problemas de calidad y poner en marcha el ciclo de mejora que ya hemos visto en
otro captulo.
En el siguiente diagrama que encontrars en la pgina siguiente pueden verse
esquematizados los diferentes pasos del proceso.

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105

Grfico: Proceso de monitorizacin

Asignar responsabilidad del


proyecto y formar grupo

Identificar los procesos o


reas relevantes

Identificar los aspectos ms


importantes de la atencin
en relacin con esos
procesos o reas

Disear indicadores para


esos aspectos importantes

Establecer umbrales de
evaluacin (estndares)

RECOGER DATOS

Seleccionar y
poner en
marcha
acciones de
j

Comparar
con estndares

Buscar
causas
SI
NO

Objetivo
logrado?

Se logra
identificar
algn
problema?

REALIZAR
EVALUACIN
SI
NO

SITUACIN
ACEPTABLE

Figura adaptada de: Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM., Suol R, Toms S. Serveis d'urgncies:
indicadors per mesurar els criteris de l'atenci sanitria. Barcelona: Agencia d'Avaluaci de tecnologa i recerca
mdiques. Servei Catal de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya,
2001.

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106

Algunos ejemplos de indicadores de monitorizacin:


Algunas Sociedades Cientficas como la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y
Emergencias, la Sociedad Catalana de Medicina de Urgencias, la Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia o la de Medicina Intensiva han elaborado indicadores de calidad
para que sus asociados puedan implantar sistemas de monitorizacin en sus respectivos
Servicios. En estos enlaces pueden consultarse los documentos que contienen esos
indicadores:
http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/br0101es.pdf
http://www.semes.org/revista/vol13_1/60-65.pdf
http://www.bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_galleries/download/s_mujer/publicaci
ones/i_c_a_g_o.pdf
http://www.semicyuc.org/calidad/quality_indicators_SEMICYUC2006.pdf

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107

2.3 GESTIN POR PROCESOS

Introduccin

La mayora de las empresas estn organizadas


siguiendo una estructura de funciones. Una serie de
personas, un departamento, se encarga de llevar a cabo
unas
determinadas
tareas
o
actividades
muy
especializadas pruebas radiolgicas, anlisis, examen
endoscpico, etc.- en las que son muy diestros. Esas
tareas se convierten en su objetivo y centro de
gravitacin fundamental, perdiendo con ello muchas veces
la visin de conjunto y su encaje, imprescindible pero
limitado, dentro de la gran cadena de actividades sucesivas que componen el proceso de
produccin de un determinado producto o de dispensacin de un servicio.
Este tipo de organizacin, tpico del modelo tailorista, al delimitar los campos de
accin de cada departamento, facilita la formacin, el conocimiento y el dominio tcnico
de cada rea y permite la realizacin precisa de trabajos altamente especializados. Tiene
el inconveniente, sin embargo, de generar reas estancas de trabajo muy polarizadas por
la presin y la exigencia de su propio desempeo, muy centradas en s mismas y atentas
a cualquier amenaza que pueda poner en cuestin la pervivencia de su tarea y poco
interesadas en someter su protagonismo individual al rasero del conjunto. Por desgracia,
los flujos de trabajo nunca siguen esa direccin vertical definida por las funciones, sino
que han de atravesar horizontalmente a varias o a todas ellas, dando origen a muchos
problemas de funcionamiento (ver figura 1)
Figura 1: Organizacin funcional y flujos de trabajo

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As, por ejemplo, un paciente para una simple consulta mdica, casi seguro que
tiene que pasar por el servicio de citaciones, el laboratorio de anlisis, el servicio de
radiodiagnstico y por la propia consulta mdica. El trnsito por todos esos
departamentos, organizados cada uno de ellos muy en funcin de sus propias
necesidades y sin tener apenas en cuenta las necesidades del otro, da lugar a mltiples
problemas de coordinacin y a defectos en los requerimientos de entrada de cada una de
las etapas que se suceden durante la prestacin asistencial, de tal forma que es muy
difcil que se desarrolle de forma satisfactoria. Falta adems una visin de conjunto que
centre todas las actividades sobre las necesidades y expectativas del paciente que,
indefectiblemente, siempre son globales y de conjunto: a un paciente no le basta con que
le traten con mucha amabilidad cuando le hagan la placa radiogrfica, quiere tambin
que los resultados estn disponibles cuando vaya a la consulta.
De modo esquemtico, los problemas a los que da lugar el modelo de
organizacin funcional o por departamentos son los siguientes:
Problemas relacionados con la organizacin por funciones

- Ineficiencias por descoordinacin entre los diferentes departamentos,


o funciones: tiempos muertos, demoras, cuellos de botella, bucles,
etc.
- Defectos en los requisitos de entrada o condiciones para el comienzo
de cada etapa de trabajo.
- Aparicin de actividades innecesarias, que no aportan valor.
- Gran variabilidad en la prestacin del servicio.
- Prdida de la visin de conjunto.
- Pocas posibilidades de controlar y mejorar la prestacin del servicio
de forma global.
- Ausencia de indicadores globales para monitorizar el rendimiento y el
resultado del servicio prestado.
- Pocas posibilidades de adecuar los servicios a las necesidades y
expectativas de los pacientes y a los cambios demandados por el
mercado.

Frente a la gestin por funciones surge la gestin por procesos. La gestin


por procesos es una metodologa de gestin que persigue articular y ordenar las
diferentes actuaciones de una organizacin en forma de procesos, con independencia de
las diferentes funciones o departamentos que participen en cada caso; es decir, en forma
de secuencia ordenada y lgica de actividades de transformacin que partiendo de unas
determinadas entradas (solicitud de consulta, peticin de anlisis, etc.) y contando con
unos determinados medios (consumibles, personas, equipos, etc.) alcanzan unos
determinados resultados programados que se entregan a quienes lo han solicitado, los
clientes de cada proceso, cumpliendo con las especificaciones y expectativas que stos
tenan.

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En el ejemplo anterior, desde la perspectiva de la


gestin por procesos, la consulta mdica en su conjunto
podra considerarse como un proceso. Partira de la demanda
del propio enfermo y terminara con las recomendaciones de
tratamiento o el alta del enfermo. Entre medio habra un
conjunto de subprocesos y actividades citaciones, anlisis
de
sangre,
exploracin
de
radiodiagnstico,
etc.perfectamente secuenciadas y articuladas unas con otras de
tal forma que los resultados de unas se convertiran en las
entradas o punto de comienzo para las otras hasta conseguir
ese resultado final deseado.
El cambio de enfoque consiste en que en lugar de preguntarnos de forma
separada cmo funcionan las citaciones o cmo funcionan las exploraciones
radiolgicas?, nos estaramos preguntando y, por tanto, estaramos monitorizandocmo funciona la consulta mdica?, y todos los esfuerzos de gestin se volcaran en
ajustar los mecanismos para que sta en su conjunto funcionara correctamente, es decir
de acuerdo con las expectativas que los pacientes y otros posibles clientes tuvieran de
ese proceso.

Qu es un proceso?

La serie 9000 de la norma ISO define el proceso como un conjunto de


actividades mutuamente relacionadas o que interactan, las cuales transforman
elementos de entrada en resultados. Esta definicin, aparentemente sencilla, encierra
varios matices que merece la pena considerar:
El proceso tiene capacidad para transformar unas entradas (input) en unas salidas
(output). Entre esos dos momentos se realizan una serie de actividades coordinadas que
logran dar un valor aadido apreciable por el cliente al que va dirigido el proceso (ver
figura 2). En los procesos asistenciales ese valor aadido puede ser la curacin o el alivio
del dolor, la informacin, la continuidad asistencial, etc. En los procesos internos de
trabajo, la buena cumplimentacin de un volante de solicitud de anlisis puede ser el
valor aadido apreciable por el laboratorio de anlisis que acta como cliente interno.

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Figura 2: Diagrama de un proceso

Normas/directrices

Entradas

Valor aadido

Salidas
PROCESO

Recursos

Las salidas de un proceso tienen que tratar siempre de cubrir las necesidades y
las expectativas de sus clientes. En muchas ocasiones esas salidas se convierten en las
entradas de otro proceso. En el ejemplo que estamos siguiendo, el resultado de la
exploracin radiolgica se convierte en una de las entradas para la consulta mdica y esa
entrada tendr una serie de requisitos que satisfacer (entrega a tiempo, exploracin
informada, etc.). Si un proceso no aporta ningn valor aadido apreciable por el cliente
al que va dirigido, ese proceso es absolutamente ineficaz y lo ms seguro es que sobre.
Pero adems, para que un proceso funcione correctamente necesita recursos
(equipos, personas, consumibles, etc.) que han de ser suficientes y adecuados para
desempear las diferentes actividades y tareas que entran en juego y precisa normas o
procedimientos que establezcan la manera correcta en que han de hacerse las cosas. Las
guas y protocolos clnicos no son sino una clase especial de normas que orientan sobre
la manera en que debe desarrollarse el proceso clnico.

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Repetitividad y variabilidad de un proceso:


Los procesos tiene dos caractersticas importantes que merece la pena resear por
su importancia para la gestin de la calidad: la repetitividad y la variabilidad.
La repetitividad hace referencia a que los procesos estn constituidos por un
conjunto de tareas que se ejecutan de forma repetida durante muchas ocasiones a lo
largo del tiempo. Esto tiene la ventaja de que si logramos mejorar un proceso su impacto
tendr un efecto multiplicador en toda la organizacin.
La variabilidad quiere decir que todo proceso al ser ejecutado por diferentes
personas o por las mismas personas en diferentes ocasiones est sometido a variaciones
entre una vez y otra y su resultado final no siempre es el mismo. La variabilidad puede
ser de dos tipos:

Aleatoria: no existe una causa clara que origine las variaciones, las diferentes
condiciones en que se ejecuta el proceso (fatiga, condiciones ambientales,
personas, desgaste de equipos, etc.) son las causantes de las variaciones
aleatorias.

Asignable o sistemtica: Existe un causa determinada o un grupo de causas


identificables que estn originando las variaciones (por ejemplo, inexistencia de
un protocolo de actuacin).

En la gestin por procesos lo que se persigue es eliminar las fuentes de


variabilidad sistemtica, con el objetivo de que los resultados sean siempre parecidos y
lo ms cercanos a los planificados. Cuando la variabilidad de un proceso es
exclusivamente de tipo aleatorio, se dice que el proceso est estabilizado. Slo cuando
un proceso es estable podemos empezar a mejorarlo.

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Etapas de la Gestin por Procesos


Las etapas bsicas para implantar un sistema de gestin por procesos en
cualquier organizacin son cuatro:
1. Identificar y establecer la secuencia de los procesos
2. Describir cada proceso
3. Monitorizar los procesos para conocer los resultados que obtienen
4. Controlar y Mejorar los procesos
1. Identificacin y secuencia de los procesos: el mapa de procesos

Los procesos existen ya de por s en cualquier


organizacin aunque no se hayan hecho evidentes de forma
explcita. Para implantar un sistema de gestin por procesos,
lo primero es identificar cules son esos procesos y
ordenarlos de una forma estructurada para dar coherencia al
sistema y facilitar la consecucin de los objetivos que se
hayan marcado. La identificacin de los procesos no es un
ejercicio trivial ni sencillo y exige reflexionar sobre las
diferentes actividades que la organizacin hace y la forma en
que stas se organizan o deben organizarse para conseguir
los resultados deseados.
El mtodo ms habitual para representar la estructura de procesos de cualquier
organizacin es mediante el llamado mapa de procesos. En el mapa de procesos se
distinguen tres clases de procesos:

Procesos operativos o procesos clave: Los procesos clave son aquellos que
constituyen la razn de ser de la organizacin. Transforman los recursos para
obtener el producto o proporcionar el servicio en cuestin y, por tanto, guardan
relacin directa con los clientes. En un centro sanitario, por ejemplo, la atencin
domiciliaria, la hospitalizacin, la atencin en urgencias, etc. seran todos ellos
procesos calve, ya que la razn de su existencia es, precisamente, prestar esos
servicios.

Procesos de apoyo, o de soporte: Proporcionan todos los recursos materiales y


humanos y el apoyo logstico necesario para que los procesos operativos puedan
llevarse a cabo de forma adecuada. As, por ejemplo, en un centro sanitario los
procesos de admisin, citaciones, suministros, mantenimiento, personal, etc.
seran todos ellos procesos de apoyo que existen para garantizar el buen
funcionamiento de los procesos clave.

Procesos estratgicos o de gestin: Son aquellos procesos que establecen las


bases y el control para el buen funcionamiento de la organizacin. Estaran
aportando informacin y estableciendo las guas de cmo debe comportarse la
organizacin en la ejecucin de sus procesos clave. En los centros sanitarios, los
procesos de planificacin estratgica, acuerdos de gestin, planes de calidad,
etc., seran procesos de este tipo.

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Para dibujar los mapas de procesos suele utilizarse el mtodo IDEF (Integration
Definition for Function Modelling) que fue desarrollado por la US Air Force y publicado por
el National Institut of Standars and Technology de EE.UU. en 1993. Este lenguaje
esquematiza cada proceso en forma de una caja que recibe tres tipos de entradas
(solicitud de servicio, guas que condicionan la forma en que se presta el servicio y
recursos utilizados en el proceso) y una salida que es el servicio facilitado con su valor
aadido (ver figura 3):
Figura 3: Esquema de proceso segn el lenguaje IDEF

Guas

Requerimientos
de servicio

PROCESO

Servicio
prestado

Recursos

Con el lenguaje IDEF el mapa de procesos de una organizacin puede representarse


con diferente grado de detalle, desde su nivel ms alto, (Nivel 0) o mapa del centro
hasta su nivel ms bajo o nivel operativo, en el que cada proceso se va desplegando en
los diferentes subprocesos de los que est compuesto y se describen las relaciones que
tienen entre s.
En el grfico de Nivel 0 del mapa de procesos de una organizacin, los procesos
estratgicos se suelen situar en la parte superior, los procesos operativos en el centro y
los procesos de soporte en la parte inferior. En la figura siguiente puede verse un
ejemplo de un mapa de procesos de Nivel 0 de un hospital:

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Poltica Departamento de Salud Desarrollo normativo

Gestin de alianzas

Acuerdo de gestin
Voz de grupos de inters

Demanda del paciente

PROCESOS OPERATIVOS

Investigacin

Gestin de calidad

Docencia

Atencin
ambulatoria
Atencin
quirrgica
Atencin
urgente

Apoyo diagnstico (Rx, Laboratorio, etc.)


PROCESOS DE APOYO

Plan estratgico

Alta del paciente

Gestin del conocimiento

HOSPITALIZACIN

P. ESTRATGICOS

Figura 4: Mapa Nivel 0 de un Centro Hospitalario

Apoyo clnico (Farmacia)

Atencin al paciente
Transporte sanitario

Gestin de personas
Gestin de la informacin

Hostelera

Gestin instalaciones y equipos


Comunicacin

Admisin

Aprovisionamiento
Gestin econmica

A partir del Nivel 0, cada macro-proceso debe ir descomponindose en los diferentes


subprocesos que lo integran. El grado de desagregacin debe detenerse en el punto en el
que un subproceso pueda ser gestionado de forma eficiente y efectiva; es decir, cuando
dispongamos de informacin (indicadores) fiable de su funcionamiento y tengamos
posibilidades de control sobre las diferentes variables que estn actuando sobre su
variabilidad.

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2. Describir cada proceso:


Con el mapa de procesos podemos conocer la
estructura de los mismos dentro de la organizacin y cules
son las interrelaciones de unos con otros, pero no
conocemos lo que pasa dentro de cada uno de ellos, ni
cmo consiguen transformar las entradas que reciben en
unas salidas con valor aadido. Para conocer esto hace
falta hacer una descripcin ms especfica de cada uno de
ellos.
La descripcin de un proceso implica conocer cules
son sus actividades internas y cmo se suceden unas con otras y cules son las
principales caractersticas o elementos que van a permitir el adecuado control de esas
actividades y la gestin global del propio proceso.
Para describir las caractersticas o elementos de un proceso se utiliza:

La ficha de proceso Para describir las caractersticas o elementos de un


proceso

diagrama de proceso: para describir sus actividades

2.1. Ficha de proceso:

Una ficha de proceso es un soporte informativo que contiene de forma sinttica


todas aquellas caractersticas del proceso que son importantes para comprender cules
son sus lmites, la razn de su existencia y poder controlar de forma adecuada las
actividades incluidas dentro del mismo.
La informacin a incluir en una ficha de proceso puede ser diversa y debe decidirla
la propia organizacin. En el cuadro siguiente se detallan algunos de los elementos a
tener en cuenta:

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Figura 5: Elementos de un proceso

Elemento

Definicin

Misin u objetivo

Razn de la existencia del proceso. Descripcin de


su propsito haciendo referencia a los resultados
que se pretenden conseguir con l

Propietario del proceso

Responsable que va a controlar el proceso y


procurar que se consigan los resultados esperados.
Debe tener capacidad de actuacin sobre el proceso
y sus diferentes actores.

Lmite de comienzo

Punto o actividad concreta donde comienza un


proceso.

Lmite final

Punto o actividad concreta donde finaliza un proceso

Proveedores

Personas o grupos que suministran informacin,


materiales o recursos para que pueda dar comienzo
el proceso.

Entradas

Informacin, materiales o recursos que se necesitan


para que comience el proceso y que ser
transformado durante el desarrollo del mismo.

Requisitos de entrada

Condiciones que deben reunir las entradas para que


el proceso pueda comenzar correctamente.

Clientes

Personas o grupos que son los destinatarios del


proceso (van a hacer uso de las salidas del proceso).

Salidas

Resultado final que se consigue con la ejecucin del


proceso (pueden constituir las entradas para el
proceso siguiente)

Expectativas de los
clientes

Condiciones o requisitos que los clientes esperan


recibir durante el desarrollo y como resultado final
del proceso.

Actividades

Secuencia de tareas que se van a llevar a cabo


durante el desarrollo del proceso.

Recursos

Equipos, materiales y personas necesarias para la


correcta ejecucin del proceso.

Procedimientos

Guas, normas o mtodos de trabajo que indican el


modo en que deben ejecutarse las diferentes tareas
incluidas en el proceso.

Indicadores

Medidas que van a servir para monitorizar el


rendimiento y el resultado del proceso.

En el ejemplo siguiente puede verse lo que podra ser la ficha del Proceso de
Hospitalizacin de un hospital.

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Figura 6: Ficha del proceso Hospitalizacin

Ficha de Proceso
Propietario del proceso:

DIRECTOR MDICO

Nombre del proceso:


HOSPITALIZACIN

Fecha de edicin:
25/09/2006

Fecha de revisin:

Misin del proceso:


Realizar en rgimen de hospitalizacin los diagnsticos y tratamientos mdico-quirrgicos incluidos en la cartera de
servicios del centro que lo requieran con garantas de efectividad, eficiencia y satisfaccin para pacientes y familias.
Lmite inicial del proceso:
Paciente con orden de ingreso

Lmite final del proceso:


Paciente dado de alta por mejora, traslado a otro
centro, alta voluntaria o defuncin

Proveedores
Mdicos de Urgencias
Mdicos especialistas de atencin ambulatoria o AE

Condiciones de entrega:
- Orden de ingreso correctamente cumplimentada
- Tratamiento inicial instaurado
- Paciente y familiares informados

Admisin
Sistemas de apoyo

- Cama asignada
- Unidad de enfermera avisada

Clientes (destinatarios del proceso)


Pacientes
Familiares o acompaantes

Profesionales de Atencin Primaria:

Principales expectativas de los clientes:


- Admisin en hospitalizacin rpida y sin esperas
- Saber quin es su mdico responsable
- Informacin adecuada y continua durante todo el proceso
- Trato amable y respetuoso
- Respuesta rpida ante necesidades
- Resolucin de su problema en tiempo adecuado
- Intimidad y confidencialidad
- Atencin efectiva, competente y sin efectos adversos
- Control adecuado del dolor
- Atencin hostelera adecuada
- Eleccin adecuada de compaero
- Confort adecuado paciente y visitas
- Limpieza e higiene de instalaciones
- Informacin adecuada sobre cuidados y tratamiento a
seguir tras el alta
- Acceso a mdico responsable
- Informacin a tiempo sobre todo el proceso asistencial
- Plan de cuidados y tratamiento a seguir con informacin
especfica en caso de tratamientos especiales (ej.
reservorios)
- Asegurar tratamiento y cuidados del paciente hasta
primera visita con AP.

Otros centros sanitarios


- Traslado acordado previamente y en condiciones
adecuadas.
- Documentacin clnica y administrativa correctas.
- Informacin sobre plan de cuidados y tratamiento con
especificaciones si es preciso.

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Principales actividades
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Documentos normalizados que afectan al proceso:

Acogida al enfermo y familiares


Valoracin inicial de necesidades clnicas y de
cuidados
Realizar plan de cuidados y tratamiento iniciales
Informacin a paciente y familiares
Realizar las pruebas diagnsticas y aplicar los
tratamientos necesarios
Seguimiento evolutivo e informacin continuada a
paciente y familiares.
Dar el alta e informar del plan de continuidad de
cuidados y tratamiento

Procedimiento de Gestin de camas


Documento de acogida a enfermos
Procedimiento de Informacin a pacientes y
familias
Protocolos, guas y vas clnicas del centro
Planes de cuidados de enfermera
Procedimiento de Alta de hospitalizacin

Diagrama de flujo del proceso:


Ver documento DF-PR-HOSP_01_00

Indicadores de control del proceso:


Estancia media por GRD (ndice de funcionamiento)
Infeccin hospitalaria e indicadores de otros efectos
adversos (cadas, errores de medicacin, UPP etc.)
% Pacientes con informe de alta
% Usuarios satisfechos con informacin recibida
% Historias con constancia de informacin a usuario
% Satisfechos con atencin recibida

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% Usuarios que recomendara el servicios recibido


% Satisfechos con inters de personal enfermera
% Satisfechos con inters mostrado por los mdicos
% Satisfechos con inters de personal auxiliar y
admisin
% Satisfechos con trato
% Satisfechos con capacitacin del personal
% Satisfechos con atencin hostelera
Gasto/UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria)

119

2.2 Diagrama del proceso:

El diagrama del proceso es una representacin grfica de la secuencia y la lgica


de ejecucin de las diferentes actividades que forman parte de l. Con el diagrama de
proceso se tiene una comprensin visual rpida de los flujos de trabajo dentro del
proceso y de cmo cada una de las diferentes actividades va aportando su contribucin
especfica hasta conseguir el resultado final deseado.
Uno de los aspectos importantes de estos diagramas es que deben representar
tanto lo que se hace (los QUS, las actividades), como quines son los responsables de
hacerlos (los QUIN). De esta forma, las diferentes personas y profesionales pueden ver
representada su contribucin a la tarea y su papel imprescindible dentro del conjunto. La
forma de realizar esta representacin es mediante un diagrama de flujo tradicional con
carriles horizontales en el que cada carril representa a cada una de las categoras
profesionales implicadas en el proceso. Dentro del campo de accin de cada una de esas
bandas se va representando el flujo de actividades que les corresponden segn se van
sucediendo dentro del proceso. En el ejemplo siguiente puede verse el diagrama del
proceso de atencin en una consulta de atencin primaria.
Figura 7: Ejemplo de un diagrama del proceso de atencin en consulta de atencin primaria

Para dibujar los diagramas de procesos se utiliza una serie de smbolos


convencionales que proporcionan un lenguaje comn y facilitan la interpretacin de los

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mismos. Algunos de los smbolos ms habituales, disponibles en muchos de los


procesadores de texto de uso general, se representan en la figura siguiente:
Figura 8: Smbolos ms habituales de los diagramas de procesos

Inicio o fin de
proceso

Este smbolo se utiliza para representar el origen de una entrada o el


destino de una salida y sirve para expresar el comienzo o el fin de un
conjunto de actividades

Actividad

Se emplea para representar una actividad o un conjunto de


actividades

Decisin

Se emplea para representar una decisin. Ha de tener al menos dos


salidas opcionales

Representa la lnea de flujo o secuencia de las actividades

Documento

Base de
datos

Retraso

Representa la presencia de un documento. Suele emplearse para


sealar la existencia de algn documento importante en la secuencia
de actividades

Representa la presencia de una base de datos y suele utilizarse para


expresar la necesidad de introducir o registrar datos en una base
informtica

Representa la presencia de retrasos o demoras en el flujo de


actividades. Se suele utilizar para sealar los cuellos de botella en el
desarrollo de trabajo.

3. Monitorizacin de procesos

La gestin por procesos implica tambin que las decisiones


importantes se deben tomar sobre la base de hechos y de datos.
Los procesos deben medirse y ser monitorizados para conocer los
resultados conseguidos y evaluar si se aproximan a los
previamente planificados. Esta informacin es la base para discernir
la necesidad de introducir mejoras en la forma en que las
actividades se estn ejecutando o para proponer cambios radicales
en el diseo.
En

la

medicin

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de

procesos

se

trata

de

evaluar

121

principalmente la capacidad que estos tienen para alcanzar los resultados deseados
(medidas de resultado) y para describir las condiciones en que estn funcionando
internamente (medidas de funcionamiento o rendimiento interno).
Para el seguimiento y medicin de los procesos se utilizan indicadores. Los
indicadores son expresiones matemticas que traducen a magnitudes numricas las
caractersticas de un proceso (por ejemplo, % pacientes con informes de alta). A partir
de los valores que adopten estos indicadores se puede tener conocimiento objetivo de
cmo est funcionando el proceso y se est en condiciones de poder actuar sobre l.
Aunque son muchas las caractersticas que podemos medir de un proceso, el
nmero de indicadores que debemos utilizar debe ser limitado para poder manejar la
informacin que aportan de forma adecuada y eficiente. A la hora de seleccionar
indicadores para un proceso hay que tener en cuenta las siguientes caractersticas:
9

Relevancia: la caracterstica que estamos midiendo con el indicador es relevante


desde el punto de vista de evaluar el funcionamiento del proceso (no medimos
caractersticas anecdticas)

Representatividad: la informacin que aporta el indicador es claramente


representativa de la magnitud o caracterstica del proceso que queremos medir.
Por ejemplo, el porcentaje de pacientes satisfechos con la informacin recibida
puede ser un indicador representativo del grado de informacin aportado a los
pacientes.

Fiabilidad: los datos en los que est basado y las formas de conseguirlos son
objetivas y vlidas.

Sensibilidad: que sufra alteraciones apreciables cuando se produzcan cambios en


la caracterstica que est midiendo.

Especificidad: que no sufra cambios cuando se modifiquen otras caractersticas del


proceso que no son las que est midiendo.

Eficiencia: que la informacin que aporta y, por tanto, el beneficio que se obtiene
de su uso compense el esfuerzo y los costes que supone su obtencin.

Para un mejor seguimiento y control, todos los procesos deberan contar con tres
clases de indicadores principales:

Indicadores de efectividad: Son medidas que hacen referencia a los


resultados finales que tienen que ver directamente con los clientes del proceso.
En el caso de los procesos asistenciales seran indicadores de este tipo, por
ejemplo, la incidencia de infecciones nosocomiales, la mortalidad, la satisfaccin
con la atencin recibida, la hemoglobina glicada, los aos de supervivencia o
tasa de curacin tras un determinado tratamiento, etc.

Indicadores de eficiencia: Son medidas que hacen referencia a los resultados


conseguidos en relacin con los costes o recursos invertidos para conseguirlos.
Ejemplos de este tipo, podran ser el coste por estancia hospitalaria, el gasto
medio por paciente tratado de una determinada enfermedad, etc.

Indicadores de funcionamiento interno: son medidas que hacen referencia


a la forma en que se est desarrollando el proceso internamente y que tienen

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que ver principalmente con tiempos de ejecucin, cuellos de botella,


interrelaciones con otros departamentos, etc. En el mbito sanitario, los
indicadores de listas de espera y demora seran, por ejemplo, indicadores de
este tipo.
La seleccin de indicadores es una etapa clave de la
gestin por procesos ya que la informacin que obtengamos a
partir de ellos va a condicionar nuestra capacidad y posibilidades
de comprensin y de control del proceso (de la misma manera
que, por ejemplo, el nivel de gasolina o de aceite, la velocidad o
la temperatura del motor, entre otros, determinan nuestra
capacidad de comprensin y de control del funcionamiento de un
vehculo). Por ello, y para tratar de asegurar la utilidad prctica
de los indicadores seleccionados y para que todos los usuarios en
los diferentes niveles de la organizacin entiendan el significado
de los trminos que engloba, su fundamento y su importancia en
relacin con el proceso que se est midiendo deben elaborarse
fichas descriptivas de cada indicador en las que se detallen sus
principales caractersticas (forma de clculo, trminos, periodicidad de clculo, fuentes de
informacin, etc.).
En el anterior captulo de Sistemas de monitorizacin de
indicadores vimos algunos ejemplos de esas fichas de descripcin de indicadores, a
continuacin se muestra un cuadro con la lista de indicadores relativos al Proceso de
atencin en consulta externa:

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Figura 9: Cuadro de indicadores del proceso Atencin en Consulta Externa

IND_PR_ACE_01

Proceso: ATENCIN EN CONSULTA EXTERNA

Fecha:
24/07/2006

Frmula

Objetivo

Fuente de
datos

Periodicidad

Responsable

N de consultas
sucesivas / n
primeras visitas

2,3

Sistema de
Informacin
Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

Citas
reprogramadas

(N de citas
reprogramadas / n
total de citas )X 100

5%

Sistema de
Informacin
Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

Demora mxima

N de das hasta el
que puedo obtener
una cita en la
agenda de consulta
con mayor demora

20

Sistema de
Informacin
Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

N de pacientes
pendientes de ser
atendidos dividido
entre el promedio
de pacientes vistos
en un da

15

Sistema de
Informacin
Hospitalario

Mensual

Jefe SIH

Pacientes
satisfechos con la
atencin en
consultas

(N pacientes
satisfechos o muy
satisfechos con la
atencin en
consulta/n
pacientes que
contestan encuesta)
X 100

95 %

Encuesta de
satisfaccin
en consultas

Semestral

Atencin al
usuario

Pacientes
satisfechos con la
informacin
recibida en
consultas

(N pacientes
satisfechos o muy
satisfechos con la
informacin en
consulta/n
pacientes que
contestan encuesta)
X 100

95 %

Encuesta de
satisfaccin
en consultas

Semestral

Atencin al
usuario

Pacientes
satisfechos con el
trato recibido en
consultas

(N pacientes
satisfechos o muy
satisfechos con el
trato en consulta/n
pacientes que
contestan encuesta)
X 100

95 %

Encuesta de
satisfaccin
en consultas

Semestral

Atencin al
usuario

Indicador
ndice de
sucesivas/primeras

Demora media

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124

4. Control y mejora de procesos

El control de los procesos tiene como objetivo mantenerlos en situacin estable;


es decir, eliminar todas las fuentes de variabilidad sistemtica o asignable a causas
especficas.
La mecnica para el control de procesos es en teora muy simple (figura 10). A
partir de la informacin suministrada por los indicadores analizamos los resultados del
proceso para ver si se ajustan a los previamente planificados o comprobar si sufren
variaciones a lo largo del tiempo. Cuando se observan diferencias sustanciales sobre los
resultados planificados o variaciones importantes atribuibles a una determinada causa se
introducen los cambios oportunos en las variables que influyen en el funcionamiento del
proceso (variables de control) para tratar de ajustar de nuevo los resultados del proceso
a los objetivos planificados.
Figura 10: Esquema de control de un proceso

ENTRADAS

PROCESO

SALIDAS

Datos
Datos

Datos

CUADRO DE MANDO

Las principales herramientas que se utilizan para el control de procesos son los
cuadros de mando y los grficos de control. Los cuadros de mando son soportes
informativos que renen la informacin suministrada por todos los indicadores de un
determinado proceso (coste, tiempos, errores, satisfaccin, etc.) comparndola con los
objetivos planificados o con su comportamiento respecto a perodos precedentes. Los
grficos de control por su parte, muestran el comportamiento cronolgico de un
determinado indicador enmarcado dentro de los lmites mximos de variabilidad (superior
e inferior) admitidos, de tal modo que es muy fcil apreciar visualmente si un valor
puntual ha sobrepasado esos lmites y, por tanto, merece atencin (ver captulo de
Herramientas de mejora).
Las claves principales para que el esquema del control del proceso funcione
correctamente son:

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los indicadores estn bien seleccionados y aportan informacin fiable y a tiempo


de las caractersticas fundamentales del proceso.

las variables de control, aquellas que influyen en el resultado de los indicadores,


estn bien identificadas.

el propietario del proceso tiene capacidad y atribuciones para modificar las


variables de control ante cambios o desviaciones en el resultado de los
indicadores.

Una vez estabilizados los procesos, con la misma informacin suministrada por los
indicadores es posible identificar oportunidades para mejorar el desarrollo o ejecucin de
las actividades y tareas del proceso y conseguir con ello unos resultados que superen a
los previamente planificados. Esta es la etapa de la mejora de los procesos.
La mejora de los procesos puede ser de dos tipos, mejora continua y mejora
radical. La mejora continua consiste en ir introduciendo pequeos cambios en el
funcionamiento habitual de los procesos de tal forma que se van consiguiendo unos
resultados cada vez mejores sin modificar substancialmente la concepcin global del
proceso. La mecnica que se sigue para implantar una sistemtica de mejora continua de
procesos es la del ciclo de evaluacin y mejora de la calidad vista en esta misma unidad:
se detectan, priorizan y evalan oportunidades de mejora, se planifican cambios, se
implantan dichos cambios, se verifican los resultados de la implantacin y se reajusta, si
es preciso, lo que no haya salido bien. Estas etapas del ciclo de mejora se conocen
habitualmente como ciclo de Deming o ciclo PDCA, que se corresponden con la letra
inicial de las cuatro palabras inglesas Plan (planificar), Do (hacer), Check (verificar) y Act
(actuar, ajustar). La forma grfica de representar esta sistemtica de mejora continua es
el de la rueda de Deming subiendo por un plano inclinado:
Figura 11: Dinmica del ciclo de mejora continua

Gestin
de la
calidad

Por su parte, la mejora radical de procesos consiste en introducir cambios muy


significativos radicales- en el diseo de los procesos, de tal forma que la concepcin
global o la manera en que se estaba desarrollando hasta ese momento ese proceso

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cambia de forma substancial y puede que el proceso rediseado se parezca muy poco
al anterior.
La mejora radical de procesos suele acometerse
cuando un proceso funciona de forma muy
insatisfactoria de tal forma que es ms efectivo
plantearse su rediseo de forma general que abordar
pequeas reformas parciales y tambin cuando surgen
innovaciones tecnolgicas u organizativas que obligan
a introducir importantes cambios en el diseo de l as
tareas incluidas en el proceso. En el mundo sanitario,
los avances cientficos dan lugar en muchas ocasiones
a este tipo de mejoras radicales. Pinsese, por
ejemplo, en los cambios que ha supuesto tanto desde
el punto de vista diagnstico como teraputico el
descubrimiento de la responsabilidad etiolgica del
Champilobacter pilori en la lcera gastroduodenal.

Finalidad de la Gestin por procesos


La gestin por procesos es un medio, una herramienta de gestin para tratar de
conseguir que los resultados que consiga una determinada organizacin se aproximen lo
ms posible a los planificados y, si es posible, que los superen.
Cualquier organizacin, como principio de gestin, debe explorar cules son las
necesidades y expectativas de sus clientes y de otros grupos de inters (personal,
accionistas, administracin, sociedad, etc.). A partir de estas necesidades y expectativas
y teniendo en cuenta sus propias limitaciones y posibilidades determinar cules son sus
metas y objetivos (calidad deseada). Posteriormente, el desempeo de su actividad, de
sus procesos, originar unos resultados que podrn aproximarse ms o menos a los
objetivos planificados (calidad producida). Entre estos dos momentos, objetivos
planificados y resultados conseguidos, se encuentran los procesos internos de
transformacin (ver figura).

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Figura 12: Marco general de la gestin por procesos

Lo que el cliente quiere

Lo que el cliente siente

CALIDAD ESPERADA

CALIDAD PERCIBIDA

Capacidad de la organizacin

Capacidad del cliente

OBJETIVOS DE LA
ORGANIZACIN
CALIDAD DESEADA

GESTIN POR PROCESOS

RESULTADOS LOGRADOS
CALIDAD PRODUCIDA

Capacidad de los procesos

La finalidad, por tanto, de la gestin por procesos no es otra que la de establecer


una sistemtica que permita alinear toda la organizacin en funcin de esos resultados
que se pretenden conseguir, ligando los objetivos con los indicadores de los procesos y
proporcionando una herramienta para hacer un seguimiento continuado que posibilite la
toma de decisiones en el caso de que surjan problemas.
Nota
En nuestro entorno, el Servicio Andaluz de Salud y el Servicio Vasco de Salud son
posiblemente quienes ms tiempo llevan tratando de aproximar la gestin por procesos al
mundo sanitario. Pueden consultarse monografas sobre la gestin por procesos en los
siguientes enlaces:
Servicio Andaluz de Salud: http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/guia.asp
Euscalit: http://www.euskalit.net/pdf/folleto5.pdf
Asimismo, Revista de Calidad Asistencial edit un nmero monogrfico dirigido por Susana
Lorenzo sobre gestin de procesos: Rev Calidad Asistencial 1999;14 (4):243-32

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4. TRABAJO EN EQUIPO
Introduccin
Una de las caractersticas de las actividades de calidad es el trabajo en equipo.
Principalmente porque el trabajo en equipo genera un mayor
aporte de conocimientos y de informacin, determina una
mayor riqueza de puntos de vista, las propuestas finales son
mejor aceptadas y las decisiones adoptadas son mejor
comprendidas por el resto de la plantilla.
En la prctica diaria de la asistencia sanitaria pueden existir
diferentes formas de trabajo en equipo:
a) Comisiones clnicas: Son grupos multidisciplinares de expertos, bsicamente
clnicos (mdicos, farmacuticos, enfermeras, etc.), que se encargan del estudio y la
mejora de un mbito concreto de la prctica clnica (infecciones, tica asistencial,
farmacoteraputica, etc.).
Su funcin primordial es la de asesorar a la Direccin en los temas
relacionados con su mbito de trabajo especfico, aunque tambin tienen funciones
relacionadas con la elaboracin de protocolos y normas, evaluacin de la prctica
clnica o desarrollo de actividades de formacin.
Las comisiones clnicas son grupos estables en el tiempo y suelen contar con
reglamentos de funcionamiento especficos donde se recogen sus funciones y normas
de funcionamiento interno (eleccin y renovacin de miembros, eleccin de
presidente, etc.). Su forma de trabajo se suele planificar sobre la base de objetivos
anuales con sus actividades correspondientes, sus recursos necesarios y su
cronograma.
En Espaa, la creacin de las Comisiones Clnicas se regul en el mbito
hospitalario por el Decreto 521/87 que tambin normaliz la creacin de la Comisin
Central de Garanta de Calidad, formada por la Direccin Mdica y los Presidentes de
las diversas Comisiones Clnicas y que tiene como misiones principales la elaboracin
del Plan de Calidad del Centro y la coordinacin y seguimiento de las actividades de
las diferentes comisiones clnicas.

b) Grupos de trabajo o "task force": Son grupos de profesionales que se constituyen

para dar solucin a un problema concreto. Suelen estar afectados por ese problema y,
por tanto, tienen capacidad para trasladar a la prctica las soluciones que adopten. No
son estables en el tiempo sino que se disuelven en cuanto se ha encontrado solucin al
problema.
Ejemplos de este tipo de grupos seran: Grupo para la elaboracin de normas para la
prevencin de la enfermedad tromboemblica. Grupo para la elaboracin de
recomendaciones sobre analgesia. Grupo para la elaboracin del protocolo del
estudio del reflujo gastroesofgico , etc.

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c) Equipos de mejora: En muchos aspectos son similares a los task force pero en este
caso, en lugar de encargarse de un objetivo concreto, se encargan del estudio y mejora
de un mbito de la asistencia ms amplio (consultas externas, urgencias, quirfano,
etc.). Suelen tener una composicin multidisciplinar y pueden ser estables o de duracin
limitada en el tiempo. En este tipo de grupos se encuadraran los equipos de mejora de
los diferentes Servicios o de los Centros de Salud.

Principios y condiciones bsicas de los grupos de mejora


Con independencia del nombre o tipo, podemos definir las diferentes formas de
trabajo en equipo como
un sistema de participacin en la organizacin mediante el cual los diferentes
profesionales se renen en grupos ms o menos estructurados para analizar,
estudiar y tratar de resolver problemas relacionados con diferentes aspectos de
sus mbitos de trabajo.

Los principios bsicos sobre los que se sustentan los grupos de mejora son

El reconocimiento de que nadie conoce mejor una tarea, un trabajo o un proceso


que aquel que lo realiza cotidianamente.

El respeto al individuo, a su inteligencia y libertad.

La potenciacin de todas las capacidades individuales a travs de la interaccin y del


trabajo de grupo.

Limitacin de los temas a tratar al propio trabajo, dejando a un lado las


reivindicaciones laborales, salariales, horario, etc.

Existe tambin una serie de condiciones o requisitos para el funcionamiento de los


equipos de mejora:
1. Participacin voluntaria: las personas
deben involucrarse en los equipos libre y
decididamente. Los objetivos de
enriquecimiento organizativo, innovacin
y aporte de ideas nuevas difcilmente
puede conseguirse si se obliga a
participar a los empleados en los
grupos. Adems la renuncia a participar
nunca puede ser motivo de
discriminacin negativa.
2. Formacin: La formacin, tanto en las propias tcnicas de trabajo en equipo
como en otros aspectos relacionados con los temas a tratar, es uno de los
estmulos ms poderosos para el buen funcionamiento de los equipos, pues el
conocimiento es una de las necesidades y motivaciones bsicas del ser humano.
Muchas veces ser el propio equipo de mejora quien advierta y comunique sus
propios dficits de formacin al enfrentarse a problemas progresivamente ms complejos

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que superan su nivel de conocimientos actual. Pero la Organizacin debe contar de


antemano con un plan bsico de formacin de los equipos de mejora para poder
aprovechar todo el potencial de las personas que desean participar en estos grupos.
3. Mritos colectivos y nunca individuales: Aunque dentro del grupo pueda
haber individuos ms brillantes y que aporten ms ideas y trabajo que el resto,
todas las mejoras y propuestas son patrimonio del grupo y no del individuo. Hay
que premiar y reconocer los xitos a nivel colectivo evitando el personalismo y los
lucimientos individuales. La apropiacin e identificacin del grupo con los
proyectos es una de las claves para que stos salgan adelante y sean implantados
con xito en la organizacin.
4. Reconocimiento: El trabajo de los grupos debe ser reconocido de manera formal
y explcita. Es una de las formas de impedir que el inters de los miembros
decaiga paulatinamente y de potenciar el sentimiento de identificacin y de
pertenencia al grupo.
5. Eleccin democrtica de lder: Todos estos grupos tienen un lder, presidente,
responsable o jefe de grupo que cuenta con el apoyo y reconocimiento de la
organizacin y que es el que sirve de enlace para trasmitir a la Direccin los
mtodos y sistemas de trabajo del grupo, las propuestas de mejora o el resultado
final del trabajo realizado. El grupo debe elegir al lder de forma democrtica.
Puede coincidir con un mando orgnico de la empresa, pero slo si los miembros
lo aceptan como tal y reconocen su liderazgo natural.
6. Mtodo de trabajo: Los equipos de mejora deben trabajar de acuerdo con unos
determinados objetivos y mtodo de trabajo. La forma bsica de trabajo es la
reunin, que debe desarrollarse en horario de trabajo y que no debe sobrepasar la
hora u hora y media de duracin.
La importancia de la reunin como forma de trabajo del grupo es tan clave que ha
generado una abundantsima bibliografa sobre las principales tcnicas de direccin y
participacin en reuniones. En dicha bibliografa, proveniente casi siempre del mundo de
la psicologa, se estudia principalmente los diferentes tipos de reuniones que pueden
tenerse, las condiciones bsicas para preparar una reunin, los comportamientos
previsibles de las personas y la mejor forma de potenciar unos, contrarrestar otros y
conducir de forma eficaz al grupo para que la reunin acabe con xito. Ms adelante nos
ocuparemos de cmo debe prepararse una reunin.

Objetivos operativos de los equipos de mejora


Aunque el propsito fundamental de los grupos de mejora es aumentar el grado de
participacin de los empleados en la empresa, con la formacin de dichos grupos las
organizaciones persiguen tambin una serie de objetivos operativos que no pueden
pasarse por alto:
1. Mejora de la Calidad: Es el gran objetivo de los grupos de mejora. En un entorno
cada vez ms exigente y competitivo (tambin en el mundo sanitario), la
participacin activa de todo el potencial humano de las organizaciones en la mejora
de los productos y servicios que ofrece se ha convertido en una de las maneras ms
fructferas para adaptarse a esos nuevos niveles de exigencia.

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Por su parte, las organizaciones sanitarias estn compuestas por una gran
proporcin de personas con un nivel de cualificacin profesional muy alto, por lo que es
fcilmente comprensible que sin la participacin activa de los propios profesionales
resulta francamente difcil poder mejorar la calidad de la asistencia que se presta, y no
solo en lo que atae a los aspectos puramente tcnicos o cientfico tcnicos de la
prestacin, sino tampoco en cualquiera de las otras posibles dimensiones de la calidad
(efectividad, percepcin, accesibilidad, etc.).
2. Productividad: Tomando como base su experiencia y la repeticin de los trabajos,
los grupos de mejora pueden colaborar a incrementar la productividad de los centros
en su sentido ms amplio y en cualquier rea de la organizacin.
Si bien en el mbito sanitario la mejora de la productividad no suele plantearse
como objetivo primario a los equipos de mejora, esta suele sobrevenir casi siempre como
consecuencia indirecta de las mejoras organizativas que se logran con la accin de los
grupos en otras reas.
3. Motivacin: Los grupos de mejora ofrecen la oportunidad de participar a los diversos
profesionales en los objetivos de los centros asistenciales, de sentir que su opinin
cuenta a la hora de definir las nuevas formas de trabajo o de reorganizar las tareas
establecidas y de sentirse valorados por el trabajo bien hecho. Tanto la participacin
como el reconocimiento son dos factores de motivacin muy importantes que los
grupos de mejora contribuyen a extender en todos los mbitos de la organizacin,
constituyendo en s mismo uno de lo objetivos operativos ms importantes de la
creacin de estos grupos.
4. Integracin y coordinacin: En organizaciones como las sanitarias, estructuradas
desde muy antiguo sobre departamentos y servicios, o sobre niveles asistenciales
(atencin primaria-atencin especializada), es fcil caer en el departamentalismo.
Cada trabajador se afana por conservar y por hacer ver a los dems que su puesto de
trabajo es muy necesario, sin apenas ocuparse por saber lo que hace el del
departamento de al lado. Toda la actividad y los flujos de trabajo se organizan en
funcin de las necesidades y objetivos propios de cada Departamento, Unidad,
Servicio o Nivel Asistencial y slo se cuenta con las unidades de al lado cuando son
necesarias para el buen fin de algunos de esos objetivos propios.
Los grupos de mejora, en la medida en que pueden dar cabida a personas
provenientes de diferentes niveles, unidades o servicios contribuyen a romper esos
compartimentos estancos y a mejorar las relaciones entre los diferentes departamentos
haciendo que sus integrantes conozcan el trabajo de los dems y comprendan mejor sus
necesidades y problemas.
5. Eficiencia: Organizativa y econmica. Los equipos de mejora son una alternativa
muy buena para abordar la reorganizacin de las diferentes tareas y circuitos
asistenciales que se considere necesario modificar, por el conocimiento que tienen de
la realidad cotidiana de esos circuitos y de los problemas que surgen con ms
frecuencia.
Pero adems, durante el proceso de reorganizacin, el estudio y la toma de
conciencia por el propio equipo del despilfarro o la mala administracin de los recursos
que ordinariamente se produce, puede contribuir a una reduccin de costes de todo tipo
(administrativos, materiales, de tiempo etc.) que al final van a traducirse en una mejora
de la eficiencia del proceso redefinido.

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Diferencias entre grupo y equipo de trabajo

Un grupo puede ser definido como un conjunto de personas que comparten


algo en comn, pudiendo ser ese algo en comn tan trivial como coger el autobs o
estar tomando el sol en la piscina o tan cotidiano como realizar una serie de funciones
asistenciales.
As, en el mbito laboral, un grupo de trabajo es un conjunto de personas que
realizan dentro de una organizacin una labor similar. Suelen estar prximas fsicamente,
tienen un mismo jefe, realizan el mismo tipo de trabajo pero son autnomos: no
dependen del trabajo de sus compaeros, cada uno realiza su trabajo y responde
individualmente del mismo.
Por ejemplo, en un Centro de Salud los mdicos de familia pueden formar un
grupo de trabajo: realizan la misma actividad, tienen un jefe comn (el Coordinador del
Centro) pero cada uno responde de su trabajo (la labor de un mdico no depende de la
del resto).
Por equipo en su forma ms sencilla se entiende un grupo de personas que
realiza una tarea de forma coordinada para alcanzar unos resultados compartidos. Este
hecho de realizar actividades de forma coordinada con vistas a un objetivo comn lo
diferenciara del simple grupo.
Para que un grupo se transforme en un equipo se necesita que entre sus
integrantes se resuelvan diversos aspectos relacionados con:

La cohesin del grupo: Por qu estamos


juntos; qu misin nos une?.

La asignacin de roles y normas: Qu


nos toca a cada uno y cmo vamos a
funcionar?.

La comunicacin entre los miembros:


Cmo discutimos, decidimos y ponemos
en comn lo que hacemos?.

La definicin de objetivos: Qu tenemos


que conseguir?.

La Interdependencia de unos con otros:


Nadie es autnomo para el logro del objetivo.

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Hay quien ha sintetizado la esencia del trabajo en equipo en el principio de las 5C:
1. Complementariedad: cada miembro domina una parcela del proyecto y todos
son necesarios para sacarlo adelante.
2. Coordinacin: el grupo debe actuar de forma organizada apoyado por un lder
que lo coordine.
3. Comunicacin: El trabajo en equipo exige una comunicacin abierta entre todos
sus miembros para poder coordinar las distintas actuaciones individuales.
4. Confianza: Cada miembro trata de aportar lo mejor de s mismo porque confa
en que los dems harn lo mismo y esta confianza llega a anteponer el xito del
grupo al individual.
Un buen ejemplo en el mundo sanitario sera el de los trasplantes, donde
todos los profesionales que intervienen lo hacen buscando el xito de la operacin
que, en el caso de quienes extraen los rganos, puede desarrollarse a cientos de
kilmetros de distancia.
5. Compromiso: Todos los miembros del grupo deben tomar conciencia y
comprometerse con el objetivo a realizar y poner su empeo en sacarlo adelante.
Algunas de las diferencias que se dan entre los grupos de trabajo tradicionales,
como pudieran ser los Servicios, Unidades o Departamentos de una Institucin Sanitaria
y los equipos de trabajo pueden sinterizarse de la siguiente manera:
GRUPOS FUNCIONALES TRADICIONALES
Poseen un lder fuerte y centrado en la tarea
(Jefe de Servicio)
Responsabilidad individual y falta de confianza
Crea la sensacin de no ser escuchado
Fomenta el control burocrtico del trabajo
Reduce las oportunidades de trabajar en asuntos
mas importantes
No permite que la gente tenga ideas claras
acerca de la calidad de su propio trabajo
Hace que los jefes se atribuyan todo el mrito por
las ideas ajenas
Trivializa las tareas hasta privarlas de sentido
El producto del trabajo se genera en forma
individual.
Reuniones solo informativas

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EQUIPOS TRABAJO
Lder democrtico que coordina al equipo
Fomenta la responsabilidad compartida y
confianza mutua
Convierte en imperativo escuchar las ideas y
opiniones de todos
Permite a los miembros del equipo resolver
problemas de forma colectiva
Reconoce la importancia de cada cual y
proporciona un clima de aliento, apoyo y
aprobacin
Exige claridad en lo referente a los objetivos, las
directrices y los resultados finales
Brinda retroalimentacin sobre los resultados
conseguidos a todo el grupo
Establece la comunicacin bilateral y la
interdependencia como parte de la estructura de
trabajo
Se generan productos que son fruto del trabajo
colectivo.
Se fomentan las discusiones abiertas y las
reuniones; el objetivo es la resolucin de
problemas de manera activa.

134

Cmo trabajan los equipos?. El equipo eficaz


Como ya hemos dicho, una de las
caractersticas definitorias de los equipos es que
tienen un objetivo comn que conseguir. Para la
consecucin de ese objetivo han de desarrollar
planes de trabajo que se realizan a dos niveles:
1. Trabajo individual: cada miembro del
equipo debe realizar las tareas que se le
han encomendado
2. Reuniones de trabajo: donde se hace la
puesta en comn de las tareas realizadas y se decide por consenso las nuevas
acciones a seguir.
Ambas fases del trabajo en equipo son igualmente importantes. Si falla el trabajo
individual, las reuniones carecern de contenido y si las reuniones son ineficaces no se
aprovechar la riqueza de la interaccin individual y el grupo se desmoronar ante la
falta de resultados.
Un equipo eficaz puede definirse como aquel que consigue coordinar de manera
ptima el esfuerzo de sus componentes de tal manera que mediante un funcionamiento
fluido alcanza los objetivos propuestos. El xito de un equipo casi nunca es el resultado
de la casualidad sino que detrs de l se encuentran una serie de factores que lo hacen
posible:
1. Adecuada seleccin de los componentes: profesionales con experiencias
complementarias, motivados y con ganas. Con disposicin a colaborar y a
intercambiar conocimientos y destrezas.
2. Buena comunicacin interpersonal: En los equipos la comunicacin debe ser
fluida, que se escuche a los otros y se manifiesten los desacuerdos, que exista
respeto entre las personas, que se d un nivel mnimo de comprensin por el otro y
que haya algn grado de empata entre los integrantes.
3. Definir la organizacin del equipo: Deben delimitarse las funciones que cumplir
cada persona, dar a conocer las normas de funcionamiento, cmo va a ser la
direccin y quin la ejercer y establecer un calendario de reuniones. Adems, se
debe respetar las funciones especficas de cada uno de los miembros.
El papel del jefe del equipo es crucial. Debe ser una persona que sepa
comunicar, motivar, exigir y que sirva como modelo y se gane la confianza y el
respeto del resto del equipo. De l depende que el trabajo se desarrolle con
profesionalidad y con mtodo, sin que nada se deje al azar.
4. Establecer la situacin, tema o problema a trabajar: Es necesario establecer
claramente la situacin, tema o problema en el cual se va a trabajar; preparar un
plan con una clara y precisa definicin de objetivos y con metas alcanzables y con un
programa de trabajo concreto que debe ser documentado y evaluado por el propio
equipo.

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5. Inters por alcanzar el objetivo: Debe haber inters por alcanzar el objetivo
comn y estar de acuerdo en ste, considerando las motivaciones de cada miembro
del grupo.
6. Concentracin en la tarea: Se deben generar las condiciones de confianza y
motivacin para que el equipo se concentre en la tarea y aparezca la creatividad
individual, y de todo el grupo, en funcin de lo programado. La evaluacin peridica
por el propio equipo del plan previsto es un mecanismo til para concentrar al equipo
en la tarea.
7. Crear un clima democrtico: Es importante lograr un clima democrtico propicio,
en donde cada persona pueda expresarse libremente sin ser juzgado por sus
compaeros, y donde cada idea pasa a ser del grupo y, por lo tanto, el rechazar una
idea no significa rechazar a la persona. El adecuado control emocional por el jefe del
equipo de los diferentes roles que suelen aparecer entre los miembros del equipo (el
crtico, el discutidor, el gracioso, el reservado, etc.) es bsico para propiciar un
adecuado clima de trabajo.
8. Consenso en la toma de decisiones: En la medida que se escuchan las opiniones
de todos, se obtiene el mximo de informacin antes de decidir, y los integrantes se
convencen con argumentos ms que con votaciones. En cualquier caso los equipos
eficaces deben contar con un mtodo establecido para concretar su toma de
decisiones.

Formacin y estructura de los equipos:


La gestacin de grupos o equipos de mejora debe surgir siempre como
consecuencia de una iniciativa institucional. La organizacin es la que va a beneficiarse
de las mejoras que se logren y, por tanto, es ella quien tiene que liderar y priorizar los
proyectos de mejora que quiere llevar a cabo y seleccionar entre sus empleados aquellos
que bajo su punto de vista son los ms idneos para llevar a buen puerto los proyectos
elegidos. Este liderazgo institucional implica varias tareas importantes:

Conocimiento y autorizacin de los proyectos de mejora: los responsables


de la organizacin deben conocer y autorizar el trabajo de los grupos en un
determinado proyecto de mejora. Desde luego, si los jefes y directivos no estn
de acuerdo con que su personal trabaje en un proyecto concreto, difcilmente este
puede salir adelante. Y si lo desconocen, las posibilidades de xito tambin son
muy escasa. Ms tarde o ms temprano el equipo tropezar durante su trabajo
con algn jefe o directivo que al no haberse contado con l desde un principio
puede convertirse en saboteador de todo lo realizado.

Acotar bien los objetivos, el alcance y los plazos de ejecucin de los


proyectos de mejora: El equipo de mejora tiene que tener bien claro qu es lo
que se le encarga, hasta donde puede llegar y hasta donde no y en qu tiempo
tiene que tener lista la tarea. Si no se marcan claramente estas reglas de juego se
corre el riego de que el equipo se ponga a trabajar en algo completamente
diferente a lo que la organizacin deseaba, que se meta en reas alejadas del
verdadero objetivo de la mejora o que ralentice de manera indefinida todas las
tareas al no tener encima la presin de los plazos.

Seleccin de las personas adecuadas: Los responsables de la organizacin


deben participar tambin en la seleccin de los miembros del equipo, que sern

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elegidos en funcin de su conocimiento del proceso a mejorar, voluntad de trabajo


y cooperacin, capacidad de anlisis y crdito o influencia personal. La
composicin del equipo y su objetivo de mejora debe darse a conocer a todas las
personas implicadas, empezando por sus propios jefes o mandos ms directos.

Liberacin de recursos: La organizacin debe poner los recursos necesarios al


equipo para que este pueda funcionar. Entre esos recursos, el ms bsico y crtico
es el tiempo. Sin tiempo para realizar las diferentes tareas que conlleva el
desarrollo de un proyecto de mejora, el fracaso es seguro. Los responsables
debern pactar el tiempo (en nmero de horas semanales, mensuales, etc.) que
cada persona del equipo puede dedicar al proyecto de mejora y, lo que es
igualmente importante, comunicar ese pacto a sus mandos intermedios ms
inmediatos para que hagan efectivo ese compromiso y al resto de sus compaeros
de trabajo para que sepan que durante esas horas estn tambin trabajando,
pero en otro asunto de inters para la organizacin.

Monitorizacin de avances: Peridicamente los responsables de la organizacin


deben monitorizar los avances del equipo de mejora principalmente para ver que
el objetivo siegue siendo el indicado, no se ha sobrepasado el alcance, se siguen
los plazos sealados de forma razonable y aprovechar para reconocer el esfuerzo
del grupo y el trabajo que lleven realizado hasta ese momento.

Comunicacin organizacional: La institucin debe difundir al resto de personas


de la organizacin el contenido de los proyectos que estn realizando los
diferentes equipos y los avances que van consiguiendo. Eso estimula el
compromiso del grupo, facilita su trabajo al no tener que dar explicaciones a cada
paso y es una forma de reconocimiento muy simple pero bastante efectiva.

Para que los proyectos de mejora salgan adelante es recomendable que los
equipos cuenten con la siguiente estructura mnima:

Responsable directivo del proyecto: Es un miembro de la direccin de la


organizacin designado para hacer el seguimiento y la supervisin del proyecto.
Es el responsable frente a la direccin del xito o el fracaso del mismo Su principal
funcin es informar al equipo directivo del estado de lo proyecto, de conseguir los
recursos necesarios (tiempo, dinero, apoyos), aprobar los avances y cualquier
cambio en los objetivos o alcance del proyecto y hacer de enlace entre los
miembros del equipo y sus jefes ms inmediatos para solucionar cualquier
problema organizativo que pudiera existir.

Coordinador de calidad o tutor tcnico: Una persona con formacin en


metodologa de calidad y habilidades personales de comunicacin y para el trabajo
en dinmica de grupo. Sus principales funciones son las de facilitar el trabajo de
los grupos, dando apoyo metodolgico, facilitando la planificacin y la
documentacin adecuada de las diferentes fases del trabajo, ayudando a resolver
conflictos fuera y dentro del equipo y sirviendo de enlace entre los equipos y los
responsables directivos de cada proyecto para mantener una comunicacin fluida
sobre el mismo.

Coordinador o lder del equipo: Suele formar parte del proceso que se trata de
mejorar y estar muy familiarizado con el trabajo que se est analizando. Es el
responsable directo del trabajo diario y de los resultados del proyecto. Convoca y
modera las reuniones del equipo y se encarga de mantener la planificacin y los

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plazos de ejecucin previstos y de repartir las tareas entre los diferentes


miembros del equipo. Identifica las necesidades de recursos e informa
formalmente al responsable directivo de los avances y desarrollo actual del
proyecto.

Miembros del equipo: De tres a cinco personas, que son seleccionados por su
conocimiento e influencia en el proceso que se est mejorando. Casi nunca se
dedican al proyecto a tiempo completo aunque debe estar clara y pactada la
forma en que van a compaginarlo con su trabajo ordinario. Son los msculos y el
cerebro para todas las tareas que se deriven del desarrollo del proyecto.

Organizacin de reuniones:
Las reuniones constituyen uno de los
distintivos del trabajo en equipo. Es la unidad
formal de aprovechamiento colectivo del tiempo.
Para que sean eficaces, las reuniones
requieren una preparacin concienzuda y un
conductor capaz de dirigir al grupo hacia los
objetivos definidos, manejando con solvencia las
diferentes situaciones y circunstancias, a veces de
conflicto, que la interaccin entre los miembros del
equipo suele provocar.
Las reuniones que pueden celebrar los equipos de trabajo son bsicamente de los
siguientes tipos:

Informativas: se rene al grupo para informar de un tema o una decisin


tomada.

De recogida de informacin para identificar problemas: Se convoca la


reunin para obtener informacin y datos de los participantes sobre un tema en
concreto. El papel de los participantes es ofrecer datos para identificar un
problema.
Consultivas o de anlisis y solucin de problemas: Se rene al grupo para
consultarle sobre un problema y analizarlo con ellos. Adems de informacin se
buscan opiniones y valoraciones sobre el problema y sus posibles soluciones.

De toma de decisiones: Se rene al grupo para tomar una decisin de forma


conjunta sobre un determinado problema o conflicto. El papel de los participantes
es asumir la responsabilidad de tomar una decisin optando entre varias
alternativas.

Mixtas: el objetivo de la reunin es una mezcla de cualquiera de los supuestos


anteriores.

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Cmo preparar una reunin?:


Si una reunin no se prepara mnimamente, lo habitual es que sea un fracaso y
que los miembros convocados lo interpreten como una prdida de tiempo y que vayan
perdiendo el inters y desistiendo de acudir a otras convocatorias. Algunas
consideraciones tiles a la hora de preparar una reunin son las siguientes:
1. Objetivo de la reunin: Toda reunin debe tener un objetivo que deberamos poder
concretar en una frase corta: lo que se desea que los participantes conozcan, hagan o
crean como resultado de la reunin.

Las reuniones no deben celebrarse para:

sustituir acciones que pueden ejecutarse personalmente.

dar mensajes que pueden enviarse por correo o telefnicamente.

cumplir con la programacin regular de reuniones.


Hay que celebrar una reunin siempre que:

Interese asegurar la difusin de determinada informacin.

Solicitar contribuciones en el anlisis de un problema o en la toma de decisiones.

Crear un equipo encargado de llevar a cabo una determinada tarea.

2. Seleccin de participantes: Hay que procurar convocar slo a la gente


apropiada para los objetivos de la reunin. En general una buena prueba
para decidir si convocamos a alguien o no es preguntarse si la persona en
cuestin es necesaria para alguno de los siguientes propsitos:

Llevar a cabo las decisiones que puedan adoptarse.

Hacer una contribucin singular al tema que se va a tratar.

Aprobar o autorizar la accin que se va a llevar a cabo.

Asumir o representar la responsabilidad oficial sobre un determinado asunto.

Crear un vnculo estratgico para el buen desarrollo de los objetivos que nos
propongamos.

Promover una actitud positiva hacia el tema que nos ocupa.

Por otro lado, segn aumenta el nmero del grupo, la duracin de la reunin
debera disminuir. Las reuniones de tipo consultivo y de toma de decisiones deberan ser
las ms pequeas en nmero (entre 5-7 personas) y las meramente informativas
admitiran a un mayor nmero de convocados (30 o ms).
3. Temas a tratar: Hay que determinar un orden del da con los temas esenciales a
tratar. Deben estar relacionados y responder directamente a los objetivos de la
reunin y han de servir como una herramienta para controlar el desarrollo de la
misma, centrndose slo en los puntos ms importantes. Conviene adems asignar

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139

un tiempo de presentacin a cada punto para no perderse en ideas recurrentes o en


derivaciones paralelas.
4. Citacin: La reunin debe ser precedida de una cita en la que se notificar quin
asistir, el lugar, la hora y fecha de comienzo, qu temas se tratarn y la hora
prevista de finalizacin. Adems se adjuntar toda la documentacin que se considere
necesaria para el buen desarrollo de la reunin. Cualquier cita debera ser hecha con
una antelacin mnima de tres das.
Ejemplo: A continuacin se muestra un modelo que puede servir de ejemplo para realizar una
citacin:

CONVOCATORIA DE REUNIN N:...


EQUIPO DE MEJORA/ COMISIN DE:
D/ D:
Miembros convocados:

Fecha de la reunin:
Lugar:
Hora:
horas

de...........

las...............

Objetivo de la reunin:

Orden del da

Tiempo
aproximado

1.2.3.4.5.Informacin adicional que se adjunta:

El Secretario,

Fecha de la convocatoria:

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5. Condiciones e infraestructura: Para que la reunin tenga xito no conviene dejar


al azar ni el tiempo, ni el lugar de la reunin, ni los materiales o tiles que vayamos a
necesitar durante la misma.

Con respecto al lugar hay que tener en cuenta el tamao, la ventilacin, la


acstica, la iluminacin y el acceso en funcin del nmero de personas convocadas. Una
sala amplia, bien iluminada, sin ruidos y con la temperatura adecuada facilita mucho la
disposicin y la concentracin de las personas.
En relacin con el horario, hay que evitar horarios inconvenientes, como los lunes
a primera hora, los viernes a ltima hora o las tardes (sobre todo despus de la comida).
Conviene tambin repasar una lista de posibles materiales que nos vayan a hacer
falta durante la reunin para no tener que interrumpir la sesin en plena concentracin
del grupo (sistema de rotulado, folios, transparencias, aparato de retroproyeccin, etc.).
6. Desarrollo de la reunin: En este momento es cuando el papel del lder y del orden
del da se hacen ms patentes. El orden del da va marcando el ritmo de los asuntos a
tratar que, por regla general se abordarn en tres fases (exposicin, debate y
conclusiones o tareas a realizar) y en todo momento quien dirige la reunin tendr
que concentrarse en tres tareas bsicas:

Unir al grupo: Durante el debate de los temas puede aflorar cierta agresividad
entre los participantes al posicionarse en determinadas posturas contrarias. El
director de la reunin debe procurar no tomar partido por nadie, proteger al dbil
y remitir al grupo a los hechos.
Centrar al grupo: Otro de los peligros frecuentes durante las reuniones es la
dispersin (por chistes, gracias o temas paralelos que surgen). El papel de
director en estos casos es remitir al grupo al orden del da, controlar el tiempo de
cada punto y confirmar la comprensin de los diferentes acuerdos.
Hacer progresar al grupo: Cuando una idea est suficientemente debatida hay
que resumir las diferentes aportaciones, construyendo ideas, anotando las
sugerencias aportadas y pasando a otro punto si no hay nuevas aportaciones del
grupo.

7. Conclusiones: Cuando la reunin termina hay que hacer un pequeo resumen de los
acuerdos adoptados antes de que se levanten de la mesa las personas convocadas.
Esta es una buena forma de remarcar la eficacia y la utilidad de la reunin y de
constatar a los participantes que su tiempo ha sido aprovechado. Adems hay que
remitir por escrito un acta de la reunin en la que se detallen los acuerdos y las
acciones adoptadas, se definan los responsables de cada una de las acciones y se
especifique el calendario previsto y la fecha de la prxima reunin. Es a partir de esta
acta cuando comienza la fase de trabajo individual hasta la nueva reunin del equipo.

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Ejemplo:
Modelo de acta de reunin:

ACTA DE REUNIN N:...


EQUIPO DE MEJORA/ COMISIN DE:
Miembros asistentes:

Fecha de la reunin:
Lugar:

Excusas de asistencia:

horas

Hora: de........... a las...............

Conclusiones sobre el propio desarrollo de la reunin:

Acuerdos / Acciones

Responsable

Plazo

1.2.3.4.5.6.Informacin adicional que se adjunta:

Prxima reunin:

El Secretario,

Fecha:
Hora:

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Fecha:

142

8. Evaluacin: Una ltima fase muy descuidada, que no suele hacerse casi nunca, pero
de la que se aprende mucho es la evaluacin de las reuniones. Esta evaluacin puede
hacerse tanto desde el punto de vista de quien ha preparado y dirigido la reunin,
como desde la perspectiva de los participantes y su desarrollo. Permite criticar al
grupo su propio funcionamiento y mejorarlo.

Ejemplo:
Lista de autoevaluacin de un director de reuniones:

SI

NO

Regular

1.- He preparado bien la reunin (local, pizarra, documentos, etc.)?


2.- Se ha comenzado a la hora?
3.- Se ha terminado a la hora prevista?
4- Todos los miembros han participado en la discusin?
5.- He preguntado sobre los puntos importantes contrastando los diferentes
puntos de vista?
6.- He evitado monopolizar la reunin favoreciendo la presentacin de
ideas?
7.- He mantenido centrada la discusin, evitando las divagaciones?
8.- Me he abstenido de tomar parte en las controversias?
9.- He asumido y expuesto los puntos de acuerdo y desacuerdo que el
grupo ha manifestado?
10.- He controlado mis emociones y mis impulsos ante la reunin?
11.- He llevado al grupo a una conclusin y se ha elaborado un plan de
accin en comn?
12.- He realizado un resumen final de la reunin y de los acuerdos
adoptados?

Esta sencilla parrilla de preguntas realizada tras cada reunin puede ayudar a detectar los
puntos en los que estamos fallando y que debemos mejorar para que las prximas reuniones sean
ms eficaces y productivas.

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143

Unidad 3
Sistemas de gestin de calidad

3.1 CONCEPTOS PREVIOS


Introduccin
La gestin de la calidad forma parte imprescindible de la gestin de una
organizacin. Nos estamos refiriendo al conjunto de actividades encaminadas a lograr la
satisfaccin de las expectativas de los clientes externos (pacientes), clientes internos y
personal de la organizacin.
Podramos definirlo como el sistema de gestin establecer poltica, objetivos y
actividades para alcanzarlos- que se utiliza para dirigir y controlar una organizacin con
respecto a la calidad (ISO 9000:2000).
Se trata de una estrategia que implica a toda la organizacin y que tiene unas
metas, se basa en unos principios y utiliza diversas herramientas.
Cuando una empresa decide implantar un sistema de gestin de calidad, lo hace
por diversas razones:
- por moda: cuando todo el mundo habla de calidad o est certificado, en su
caso, la empresa no quiere quedarse atrs.
- Por necesidad: quiere participar en un concurso o introducir un
producto/servicio en otra organizacin y le exigen tener implantado un sistema
de gestin de calidad, muchas
veces certificado, para asegurarse
que es un proveedor de garanta,
etc.
-

Por convencimiento: en el
entorno competitivo en el que las
empresas se mueven, solo
sobreviven las que tienen
implantados sistemas que caminan hacia la excelencia y consiguen la
satisfaccin del cliente.

Por mejorar la calidad: por conseguir satisfacer las necesidades y


expectativas del cliente y mejorar la eficiencia.

Cualquiera de ellas es vlida, muchas veces se comienza con unos intereses y se


acaba convencido de su necesidad. Aunque no es necesario que se llegue a la
certificacin o a una evaluacin externa para la acreditacin, o para presentacin a
alguna distincin relacionada con la calidad y que haga destacar socialmente a la
empresa, si que es cierto en el momento actual que hay que escribir lo que se hace,
cumplir lo que se escribe y demostrar que se hace correctamente.
Para que un sistema de gestin de la calidad funcione correctamente es necesario:
1. Que los equipos directivos estn comprometidos, y no slo desde el nivel
terico.
2. Que se logre la sensibilizacin y adhesin de las personas que trabajan en la
organizacin.

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3. Que se oriente hacia la satisfaccin del cliente y la eficiencia.


4. Que se incorpore la gestin por procesos a la organizacin.
5. Que toda la organizacin se oriente hacia la mejora continua.
Las organizaciones sanitarias desarrollan diversos mtodos para gestionar la
calidad, vamos a incidir fundamentalmente en:
- Certificacin y acreditacin ISO
- Acreditacin modelo Joint Commission
- Modelo de excelencia EFQM
Nota
Casi la totalidad de redes sanitarias en Espaa estn introduciendo uno o varios de estos
sistemas para la gestin de la calidad en sus Comunidades Autnomas, su grado dispar de
desarrollo (algunos muy avanzados EFQM Pas Vasco, modelo de acreditacin y mejora continua
de Andaluca, programa de acreditacin en Catalua-), ha impedido al Sistema Nacional de Salud
desarrollar un modelo uniforme para todo el Estado. Aspecto ste, que ha generado desacuerdos
en el entorno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La ley 16/2003, de 28 de mayo (Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud), ha
impulsado la creacin de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, que lidera el Plan
de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparencia/LEY_COHESION_Y_CALI
DAD.pdf
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm
Claveria A. El papel de la Agencia de Calidad en el Sistema Nacional de Salud. De la teora a la
prctica. Rev Calidad Asistencial 2004; 19(3): 2005-210.
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256
Resulta de inters el nmero monogrfico de la Revista de Calidad Asistencial (rgano de la
Sociedad Espaola de Calidad Asistencial), sobre la situacin actual de la calidad asistencial en
Espaa, en el que se recogen individualizadas y presentadas por sus propios responsables las
directrices y experiencias de las
diferentes Comunidades Autnomas en la gestin de la calidad.
Revista de Calidad Asistencial 2004; 19 (3): 103-210.
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=256

Adems de estos sistemas, se van introduciendo diversos otros, aunque su


aplicacin en nuestro entorno sanitario son minoritarias, tales como six-sigma, CRM
(Costumer Relations Management), Cuado de Mandos Integral (Balanced Score Card),
etc.

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146

Nota
Six-sigma, sobre el que el Presidente de General Electric (GE) manifest que se trataba de la
iniciativa mas importante que GE haba impulsado nunca, se encuentra implantada en cientos de
empresas: Motorola, Polaroid, Sony Espaa, Honda, American Express, etc. Tiene todava escasos
referentes en el entorno sanitario, aunque muchas consultoras estn ofreciendo formacin en
este mtodo con el fin de ser introducido en los programas formativos de calidad sanitarios. Se
trata de conseguir un producto o servicio libre de defectos (probabilidad de que en el 99,99966%
el producto o servicio se ajustar a los requisitos del cliente). Significa una ventaja competitiva
en costes y satisfaccin difcil de igualar. Implica periodos de 6-8 meses para completar un ciclo
de six-sigma a nivel de procesos y hasta 3-5 aos a nivel empresarial. Es un sistema muy
estructurado.

Es difcil la eleccin de un sistema concreto para gestin de calidad, muchas veces


depende del tipo de servicio u organizacin a gestionar, y otras la cultura previa, el grado
de desarrollo en calidad de la organizacin, etc.; es
importante a considerar la dinmica que impulsan las
Agencias de Calidad de las Comunidades Autnomas, en
aquellas en las que se encuentran configuradas.
La mayora son modelos compatibles y su aplicacin
conjunta mejora los resultados de calidad, ya que se
complementan; la ISO que se centraba mas en los procesos,
sustituyendo la buena voluntad por el mtodo, actualmente
tiene una clara determinacin por alcanzar la satisfaccin del
cliente y la mejora continua, se integra perfectamente con el
modelo EFQM que representa un modelo de excelencia, con
un componente mas autoevaluativo. El sistema basado en la
acreditacin mediante las normas de Joint Commission es el
nico que inicialmente dispone de un diseo especfico, bien validado, adaptado al
entorno sanitario, su orientacin es el mercado estadounidense y desde hace unos pocos
aos ha dado pasos para su extensin fuera del territorio americano con la creacin de la
Joint Commission Internacional; este ltimo modelo basado en estndares es el que
mejor entienden los profesionales sanitarios a la hora de su aplicacin.
Algunos elementos predisponen negativamente a su utilizacin. El modelo de
excelencia EFQM, difcilmente se entiende hasta que no se practica, lo cual es un
handicap para su introduccin en nuestro entorno sanitario. En el sistema de salud de
Catalua se est integrando elementos de medicin tipo criterios Joint Commission en las
casillas del EFQM. Las normas ISO, enseguida se relacionan con un exceso de papeleo y
documentos, ello tambin predispone a su no-implantacin.
Existe un Registro de certificacin y acreditacin en el que se pueden revisar los
hospitales, centros y unidades que han recibido dichos reconocimientos. Se le denomina
Registro Espaol de Certificacin y Acreditacin Sanitarias (RECAS). Se puede consultar
en: www.calidadasistencial.es/ . En l vienen agrupados los Centros por tipo de sello
recibido. Es de gran inters para realizar benchmarking.
La distribucin de los GRDs del Sistema Nacional de Salud, es una buena
herramienta para la comparacin en el entorno hospitalario si hablamos de estancias por
proceso.

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147

Nota
Sistemas como Top 20, en los que se clasifican a los hospitales con arreglo a diversos
parmetros (indicadores de calidad, de funcionamiento y de sostenibilidad), tambin ayudan a
la prctica del benchmarking. Top 20 se gestiona por una empresa privada, Iasist, que est
especializada en la elaboracin y anlisis de informacin de contenido clnico y econmico para
identificar prcticas de excelencia, con el objeto de mejorar la eficiencia y la calidad de la
atencin a los pacientes en los centros sanitarios. Dispone de bases de datos con detalle clnico
y econmico utilizadas por ms de 143 centros, administraciones sanitarias, laboratorios
farmacuticos e importantes proveedores del sector sanitario. http://www.iasist.com/iasist.html
. La lista de los Top 20 correspondientes al ao 2006 y aos anteriores se puede consultar en la
anterior direccin, lo mismo para conocer las condiciones para participar durante 2007.
Naturalmente, la informacin tiene especial inters para los centros adscritos al programa, que
se aprovechan de las comparaciones con los estndares que ellos contribuyen a elaborar. Esta
es una iniciativa voluntaria, annima y gratuita.
En la pgina Web de esta empresa se puede consultar las caractersticas del programa, el
listado de indicadores con resultados y sus conclusiones correspondientes los aos evaluados.

El benchmarking representa una potente herramienta de gestin de calidad.


Consiste en aprender de los mejores; en el momento actual no tener datos no es
asumible, compararnos con nosotros mismos en etapas anteriores puede ayudar a
mejorar este ha sido el mtodo tradicional de mejora-, compararnos con la media de
nuestro tipo de organizaciones (globalmente o delimitando en el mbito de un Servicio,
de un tipo de patologa o procedimiento), es una buena herramienta, pero, buscar a los
mejores y aprender de ellos es quizs la herramienta mas potente.

Nota
Entendemos por benchmarking: el proceso sistemtico y continuo para evaluar y comparar los
productos, servicios, procesos, etc. de organizaciones reconocidas como lderes, con objeto de
mejorar nuestra organizacin.
Existe lo que se conoce como benchmarking interno, que consiste en aprender de lo ms
prximo; en todas las empresas hay actividades, procesos, circuitos, alguna unidad, etc. Que lo
est haciendo mejor, y es posible estudiarlo para adaptarlo. Esta es una prctica bastante
habitual pero no se aprovechan todas las oportunidades que existen, muchas veces hay un
problema de barreras y falta de informacin.
El benchmarking competitivo y genrico o externo consiste en localizar quin lo hace mejor y, lo
que es ms importante, no slo compararnos sino aprender de l para poderlo hacer igual y si es
posible mejor. Afortunadamente en el terreno sanitario se practica una poltica de puertas
abiertas y rara es la organizacin (Hospital, Servicios, Centro de Atencin Primaria, profesionales,
etc.), que ponen obstculos al aprendizaje, ya que los centros suelen tener perfectamente
asumidas las funciones docentes, aspecto que por otra parte los hace crecer en prestigio
profesional.
Existen etapas para la aplicacin del benchmarking: determinar qu analizar, crear un equipo de
trabajo, elegir con quin compararse, recoger y analizar la informacin e implantar los cambios.
Un aspecto muy importante es la localizacin de la informacin: Congresos, publicaciones, prensa
divulgativa mdica, Internet, etc. La existencia de una Red de Benchmarking, facilita mucho
este trabajo (hasta hace poco en el contexto del INSALUD era posible encontrar informacin
cuantitativa del conjunto de centros no transferidos, el Consejo Interterritorial tiene atribuciones
en este sentido, en el interior de cada Red Sanitaria se ofrecen resultados globales y especficos
de los centros, algunas Consultoras y organizaciones ofrecen esta lnea de negocio, etc.).

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148

3.2.-

ACREDITACIN
COMMISSION

DE

CENTROS

SANITARIOS.

MODELO

JOINT

Introduccin
Consiste en un anlisis de diversos aspectos estructurales, organizativos y
funcionales, para garantizar que el centro rene las condiciones exigidas, de acuerdo con
unos niveles de calidad previamente establecidos; estos niveles, representan el
pensamiento profesional actualizado de cmo se mejora la calidad en los mejores
centros. En su origen la acreditacin es una iniciativa de los propios profesionales para
autorregularse.
Representa una actividad til a diversos niveles: en
el mbito de los pacientes ya que un centro acreditado
representa una garanta y les da confianza de que se
cumplen los principios que debe reunir un centro sanitario
para
realizar
correctamente
sus
funciones,
los
profesionales y gestores pueden ver en la acreditacin un
reconocimiento de una buena orientacin y desarrollo de
su trabajo y proporciona un cauce para mejorar, y para
la Administracin o entidad propietaria de la organizacin,
a quien le apoya en su funcin de garantizar que sus
centros renan los niveles requeridos de calidad.
Es necesario matizar, junto al concepto de acreditacin, los trminos de
homologacin y licencia, ambos tienen su base en criterios de evaluacin por un tercero
con capacidad para ello y tienen como resultado el permiso para funcionar en un
determinado mbito y/o la capacidad de concertar o firmar un convenio econmico.
La acreditacin hospitalaria se inicia Estados Unidos en
1917 por parte del American College of Surgeons y tiene
como principal hito la creacin en 1951 de la Joint Commission
on Accreditation of Hospitals (JCAH). La JCAH es una entidad
privada sin nimo de lucro que evala el cumplimiento de
estndares apropiados en centros sanitarios, y que representa
para el conjunto de los Servicios de Salud comprometidos en
temas de acreditacin una referencia a escala internacional.
En la actualidad la Joint Commission evala el 80% de los
hospitales estadounidenses y desde 1987 ha evolucionado
hacia la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
www.jcaho.org , en la que ha extendido su modelo acreditativo y, adems de los
hospitales, ha perfilado criterios de evaluacin para centros de salud mental,
drogodependientes e discapacitados mentales, centros sociosanitarios o de asistencia de
larga duracin, organizaciones de asistencia a domicilio, organizaciones de asistencia
ambulatoria, servicios de laboratorio clnico y patolgico, y redes de asistencia sanitaria.
En la actualidad disponen de un modelo acreditativo de instituciones sanitarias
pases como Canad (Canadian Council on Health Facilities Accreditation) www.cchsa.ca ,
Australia, Nueva Zelanda. El Reino Unido dispone de varios modelos parciales en
contenido y mbito. En Alemania, Holanda y Francia entre otros, existen iniciativas de
repercusin variable. En Amrica Latina desde comienzos de los noventa existe un

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acuerdo entre la OPS y la Federacin Latinoamericana de Hospitales para la puesta en


marcha de un "Manual de Estndares de Acreditacin en Amrica Latina", aunque son
pocos los que han llegado a poner en marcha organizaciones nacionales.
La Joint Commission International Accreditation (JCI) nace en 1998 como una
divisin de la JCAHO y pretende, mediante la puesta en marcha de sus Estndares
Internacionales de Acreditacin de Hospitales, revisados por expertos de 15 pases y
publicados desde 2001, para facilitar los servicios de acreditacin en todo el mundo.
www.jcrinc.com/ http://store.trihost.com/jcr/dept.asp?

Nota
La Fundacin Avedis Donabedian (FAD) www.fadq.org , institucin privada sin animo de lucro,
con el apoyo de la JCAHO y de la Joint Commission International, ofrece a los centros sanitarios
espaoles la posibilidad de una evaluacin independiente utilizando los criterios y
procedimientos de la Joint Commission y certificado de la FAD; existe la posibilidad dentro de
las actividades de la FAD y mediante evaluadores adicionales de la Joint Commission de obtener
el Certificado de acreditacin de la Joint Commission International. Tambin ofrece una
evaluacin mixta mediante EFQM e indicadores de Joint Commission distribuidos por criterios.
Existe un Manual en espaol sobre los criterios y estndares: The Joint Commission
International Accreditation: Estndares Internacionales de Acreditacin de Hospitales.
Barcelona: JCIA.& FAD; 2001.

En Espaa, como antecedentes relevantes encontramos la Ley de Hospitales


(1962) y el Decreto de Septiembre de 1987 sobre registro, catalogacin e inspeccin de
Centros, Servicios y Establecimientos sanitarios. Es la resolucin de 11 de abril de 1980,
de la Secretaria de Estado para la Sanidad, la que se estableci una clasificacin de los
hospitales por grupos y niveles, y una relacin de criterios para cada grupo y nivel; estos
criterios son los que sirvieron para valorar los conciertos econmico-asistenciales con el
sistema pblico, aunque esto representa mas bien un sistema de homologacin.
Catalua fue la primera
programa de acreditacin de
homologacin-, reformado en
Actualmente est introduciendo
tipo Joint Commission-

Comunidad Autnoma que, desde 1981, estableci un


hospitales - es tambin inicialmente un sistema de
1991 y que comprende 27 grupos de estndares
un nuevo modelo que combina el EFQM con estndares

La Generalitat Valenciana dispone, desde el 2004, de un Manual para la


acreditacin de organizaciones y prcticas sanitarias, ya que la Conselleria de Sanitat ha
apostado por la acreditacin entre sus lneas de calidad, constituyendo un rgano
acreditador independiente Instituto para la Acreditacin y Evaluacin de las Prcticas
Sanitarias (INACEPS)-, dicho manual constituye una herramienta de inters para la
prctica de la acreditacin tipo Joint Commission que estamos revisando:
http://193.145.164.73/publicaciones/documentos/V.5117-2004.pdf
Igualmente dispone desde 2007 de un manual para acreditacin en atencin
primaria.

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El Ministerio de Sanidad y Consumo y el de Educacin dispone desde 1987 de un


programa de acreditacin de Centros Docentes de postgrado, este programa en el que
para el establecimiento de estndares y criterios ha participado el Consejo Nacional de
Especialidades Mdicas, fue reformado a partir de 1989 con criterios de evaluacin
explcitos, y desde principio del 2000 lo componen estndares que siguen un modelo
similar al de la Joint Commission. Adems del manual para auditorias de hospital
docente:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Hospit
al_Docente.pdf
Existen manuales para acreditacin de unidades docentes de medicina familiar y
comunitaria (2006):
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuestionario/Medici
na_Familiar_y_Comunitaria.pdf
Y manuales para con los cuestionarios para auditar todas las especialidades:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02_doc.htm

Nota
El manual de Auditorias Docentes, con el que se realiza un seguimiento de los Centros con
programas de formacin, con el fin de garantizar su idoneidad como centros docentes, representa
una aproximacin al modelo Joint Commission. En la actualidad, corresponde a la Agencia de
Calidad del Sistema Nacional de Salud la competencia de la acreditacin docente. Un equipo de
auditores se traslada peridicamente a los centros para realizar una auditora, los centros con
residentes en formacin deben acreditar diversos requisitos que les son solicitados. Los auditores
comprueban diversos elementos claves del centro, tanto de estructura como de proceso y
resultado, incluyendo encuestas de satisfaccin de los residentes en formacin. Los centros deben
preparar determinada documentacin previamente a las visitas, entre ella se incluye: Plan
Estratgico del Centro, Plan de Calidad, plan de informacin, cartera de servicios, normativa de
Comisiones Clnicas, memoria del ltimo ao, actividad asistencial del ltimo ao, plan de
formacin continuada, etc.
Resulta de inters para conocer el proceso la lectura de:
Zancajo JL. El proceso de evaluacin externa de los hospitales para la acreditacin de la
formacin especializada. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19(4):243-249.

La herramienta de acreditacin ha ido evolucionando desde estndares y criterios


estructurales a aquellos que recogen el proceso asistencial, y en el momento actual a la
incorporacin de resultados asistenciales. La introduccin de indicadores representa un
reto de gran trascendencia para la evolucin del proceso acreditativo. La comparabilidad
de los indicadores es un importante obstculo a superar.
Los diferentes modelos de acreditacin siguen en la actualidad patrones muy
coincidentes, con algunas diferencias a nivel del esquema de criterios, finalidad y
consecuencias y su metodologa de desarrollo. En el manual de estndares
internacionales de acreditacin de hospitales se recoge un listado comparativo entre los
criterios de la JCAHO, el modelo ISO, el modelo M. Baldrige, y el modelo EFQM.
Actualmente hay un alto acuerdo en el
dinamizador de programas internos de calidad.

valor

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de

la

acreditacin

como

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La experiencia de centros que han puesto en marcha programas de acreditacin


en nuestro medio, pone de manifiesto que es un instrumento motivador, sistemtico e
integrador de las actividades de calidad, acta como impulsor de actividades de mejora
de calidad de toda la institucin; as mismo, representan una herramienta
complementaria y no excluyente de otros acciones encaminadas a la garanta y mejora
de la gestin de la calidad como son el modelo de certificacin ISO y el EFQM. La fase de
survey interno, previa a la visita de los auditores, ayuda a identificar y poner a punto los
procesos clave de la organizacin. La participacin de los profesionales en el proceso
incrementa su sensibilizacin e inters en los temas de calidad. Puede actuar como el
inicio de un proceso estructurado de mejora continua en la organizacin.

Referencias

reas comprendidas en el Modelo de Estndares de Jcaho.


(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Manual para la
Acreditacin de Hospitales, 1996 SG Ed.& FAD, Barcelona 1996)

1. Funciones centradas en el paciente:


1.1. Derechos del paciente y tica de la organizacin
1.2. Evaluaciones de los pacientes
1.3. Asistencia a los pacientes
1.4. Educacin
1.5. Continuidad de la asistencia
2. Funciones de la organizacin:
2.1. Mejorar la actuacin de la organizacin
2.2. Liderazgo
2.3. Gestin del entorno de la asistencia
2.4. Gestin de los recursos humanos
2.5. Gestin de la informacin
2.6. Vigilancia, prevencin y control de la infeccin.
3. Sobre estructuras con funciones:
3.1. Gobierno
3.2. Direccin
3.3. Cuadro mdico
3.4. Enfermera
Secciones comprendidas en el Modelo de Estndares de Joint Commission
International.

(The Joint Commission International Accreditation: Estndares Internacionales de


Acreditacin de Hospitales, JCIA.& FAD, Barcelona 2001)

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1. Estndares centrados en el paciente:


1.1. Accesibilidad y continuidad de la atencin
1.2. Derechos del paciente y su familia
1.3. Evaluacin del paciente
1.4. Educacin del paciente y su familia
2. Estndares de gestin de la organizacin sanitaria:
3.
3.1. Gestin y mejora de la calidad
3.2. Prevencin y control de la infeccin
3.3. rganos de gobierno, liderazgo y direccin.
3.4. Gestin y seguridad de las instalaciones
3.5. Formacin y cualificaciones del personal
3.6. Gestin de la informacin

reas comprendidas en el Modelo de Estndares de las Auditorias Docentes.

(Ministerio de Sanidad y Consumo, Subdireccin General de Formacin Sanitaria:


Auditoria de Acreditacin Docente de Hospitales, Actualizacin 16/3/00)
Funciones centradas en el paciente:
rea 1. Derechos de los pacientes y aspectos ticos
rea 2. Funciones de Asistencia a los pacientes
rea 3. Servicios de soporte diagnstico y tratamiento
rea 4. Continuidad de la asistencia
Funciones centradas en la organizacin
rea 5. Equipo directivo y organizacin general
rea 6. Gestin y mejora continua de la calidad
rea 7. Gestin de la informacin.
Funciones centradas en la formacin:
rea 8. Planificacin y organizacin de la formacin especializada
rea 9. Evaluacin de la calidad de la formacin especializada
rea 10. Formacin continuada y competencia profesional
Encuesta a los mdicos residentes

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153

Captulos incluidos en el
Catalua.(DOGC 10 julio1991)

Modelo

de

1.

Direcciones y administracin

2.

Direccin y servicios mdicos

3.

Direccin y servicios de enfermera

4.

Admisiones

5.

Calidad asistencial

6.

Derechos del enfermo

7.

Sugerencias y reclamaciones

8.

Trabajo social

9.

Estructura fsica

10.

Hospitalizacin

11.

Pediatra

12.

Consultas externas

13.

Urgencias

14.

Farmacia

15.

Banco/Deposito de sangre

16.

Diettica

17.

Bloque quirrgico

18.

Tocologa

19.

Diagnostico por la imagen

20.

Laboratorio

21.

Anatoma patolgica

22.

Documentacin clnica

23.

Biblioteca

24.

Esterilizacin

25.

Cocina

26.

Lavandera

27.

Limpieza

Estndares

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de

la

Generalitat

154

de

Estndares
Las normas de Joint Commission se plantean como criterios de buena prctica:
estndares y elementos de medicin, y su valoracin externa determina el nivel que la
organizacin alcanza.
Los estndares se organizan en torno a funciones importantes comunes en todas
las organizaciones sanitarias, dicha funciones estn directamente relacionadas con al
atencin al paciente u otras funciones orientadas a facilitar una
organizacin segura, eficaz y bien gestionada. Estas funciones
se aplican a toda la organizacin as como a cada
departamento, servicio o unidad. En el proceso de evaluacin
se recoge informacin a todos los niveles, aunque la
acreditacin se basa en el nivel general de cumplimiento.
Los elementos de medicin de un estndar son aquellas enumeraciones de los
requisitos del estndar que se revisarn de una manera concreta y se puntuarn durante
el proceso de evaluacin para la acreditacin.

Nota
La Joint Commission en su sistema de acreditacin de hospitales, revisa alrededor de 300
estndares y/o elementos de medicin, algunos ejemplos seran los siguientes:
EDP.2.1.1. La evaluacin mdica inicial se documenta en la historia clnica del paciente dentro de
las primeras 24 horas despus de su ingreso.
EDP5.2. Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y se documenta.
DPF.9. El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un procedimiento definido
por la organizacin y conducido por personal capacitado.
AAP.2.2 El personal autorizado para realizar prescripciones mdicas las escribe en un lugar
especfico de la historia clnica.
AAP.5.2. La utilizacin de servicios de resucitacin se define mediante normas y procedimientos.
AAP.5.3. El manejo, utilizacin y administracin de sangre y otros derivados sanguneos se
definen mediante normas y procedimientos.
AAP.11.5.1. Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicacin.
GSI.3. La organizacin planifica e implementa un programa para garantizar la seguridad de los
ocupantes de sus instalaciones ante el fuego, el humo y otras emergencias.
GIN.2.2. Como parte de las actividades de mejora, la organizacin evala regularmente el
contenido de la historia clnica del paciente y comprueba que est completa.
GIM.2.3. Los profesionales sanitarios tienen acceso a la informacin de la historia clnica del
paciente cada vez que le atienden.

El manual de estndares recoge para cada uno de ellos el propsito y los elementos
de medicin con sus especificaciones oportunas, para que permita una baja variabilidad
en su implementacin y posterior evaluacin.
Nota

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155

Como ejemplo podemos revisar el EDP.3 (Evaluaciones de Pacientes.3):


EDP.3 Todos los pacientes se revalan en determinados intervalos para determinar su respuesta al
tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta.
Propsito de EDP.3.
La reevaluacin es clave para comprender la eficacia e idoneidad de las decisiones clnicas. Se
reevala a los pacientes a lo largo del proceso de atencin en intervalos que se ajustan a sus
necesidades, a su plan de atencin o a las normas y procedimientos de la organizacin. Los
resultados de estas reevaluaciones se anotan en la historia clnica del paciente para informacin y
uso de los que le atienden.

Los resultados de la reevaluacin se registran en la historia del paciente:

a intervalos regulares durante la atencin (por ejemplo, el personal de


enfermera anota las constantes vitales de manera peridica en funcin del
estado del paciente);
cada 24 horas por parte de un mdico, o con mas secuencia segn las normas
de la organizacin;
en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;
si cambia el diagnstico y las necesidades de atencin exigen una nueva
planificacin, y
para determinar si la medicacin u otros tratamientos han tenido xito y si se
le puede trasladar o dar el alta.

Elementos de medicin:
1.

Se reevala a los pacientes pata determinar su respuesta al tratamiento.

2.

Se reevala a los pacientes para planificar el alta o la continuidad del


tratamiento.

3.

Se reevala a los pacientes a intervalos segn su condicin, plan de atencin y


necesidades individuales, y con arreglo a la normativa de la organizacin.

4.

La reevaluacin se documenta en la historia clnica del paciente.

El modelo que se sigue para la valoracin de cada criterio o elemento de buena


prctica, despus de la revisin de los componentes del mismo es:

1 punto: El elemento se cumple completamente en ms del 90% de los casos


y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
2 puntos: El elemento se cumple completamente entre el 75 y el 90% de los
casos y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
3 puntos: El elemento se cumple completamente entre el 50 y el 75% de los
casos y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
4 puntos: El elemento se cumple completamente entre el 25 y el 50% de los
casos y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.
5 puntos: El elemento se cumple completamente en menos del 25% de los
casos y/o de los mbitos del hospital involucrados en el desarrollo del elemento.

A continuacin los auditores proceden a las anotaciones correspondientes, que


servirn para ilustrar el resultado de la evaluacin y sus recomendaciones al responsable
del centro evaluado.

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156

3.3.- CERTIFICACIN ISO. NORMAS ISO

Introduccin
La certificacin es la accin llevada a cabo por una entidad reconocida como
independiente de las partes interesadas, mediante la que se manifiesta la conformidad de
una empresa, producto, proceso, servicio o persona con los requisitos definidos en
normas o especificaciones tcnicas
Las normas ISO corresponden al sistema de gestin de calidad, elaborado por la
International Office of Standards ISO- (Federacin internacional de organismos
nacionales de normalizacin), que es la organizacin internacional para la
estandarizacin. www.iso.org/ .
La Unin Europea, tambin tiene establecida su base de la
medida de la calidad en el comercio entre los sus pases miembros
(Normas EN).
En cada uno de los pases miembros de la ISO existe un
organismo que se encarga de trasladar y difundir sus normas. En
Espaa es AENOR (Asociacin Espaola de Normalizacin y
Certificacin) www.aenor.es/, organizacin de carcter privado,
quien promueve la participacin espaola en organismos
internacionales, desarrolla actividades de certificacin con las
marcas AENOR y coordina la elaboracin y transformacin de las normas de carcter
europeo (EN: Norma Europea), en su versin espaola (UNE: Una Norma Espaola). De
este modo, en nuestro pas las Normas ISO tienen la denominacin de UNE/EN/ISO al
que acompaa el nmero correspondiente, as como el ao de la ltima revisin (p.e.
UNE/EN/ISO 9000:2000).
Los objetivos de la certificacin son:

estimular a la empresa a elevar la calidad del producto/servicio

mejorar el sistema de calidad de la empresa

proteger al consumidor

proporcionar confianza en la seguridad y bondad de un producto o servicio

La certificacin es una herramienta que proporciona una garanta de la calidad


interna (a la direccin la confianza de que se est consiguiendo la calidad prevista), y
externa (da confianza al cliente de que el producto o servicio dispone de los requisitos de
calidad que requieren).
Los organismos habilitados para certificar el cumplimiento de una norma (en
particular las ISO 9000) son los organismos de certificacin (adems del propio AENOR,
existen numerosas empresas certificadoras, alguna de ellas mas especializadas en el
campo de la salud - www.enac.es/ -, en esta direccin podemos comprobar aquellas
operan en este mbito). Los organismos certificadores deben estar acreditados por una
entidad de acreditacin, que en Espaa es ENAC (Entidad Nacional de Acreditacin). Con

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la acreditacin se garantiza la cualificacin tcnica y profesional de los organismos


certificadores.
En 1985 se edita el primer borrador de las normas ISO
y en 1987, aparecen por primera vez en Europa las Normas
ISO, que definen la calidad como el conjunto de propiedades
y caractersticas de un producto o servicio que le confieren
una aptitud para satisfacer las necesidades implcitas o
expresadas del cliente. Las normas ISO se revisaron en el
ao 1994, las denominadas ISO 9000:1994.
Actualmente est en funcionamiento la familia ISO
9000:2000, de la
que la 9001:2000 es la que se utiliza para obtener un certificado,
dicha norma entr en vigor en diciembre de 2000; en la actual ISO 9000 se introducen
modificaciones propuestas por los usuarios, empresas certificadas, organizaciones
internacionales, gobiernos, organismos acreditadores, certificadores, etc., luego de
observar su funcionamiento durante ms de una dcada. Entre los cambios mas
relevantes esta norma reduce la intensidad de alguna de las exigencias y adapta el
tamao de la documentacin a la complejidad y tamao de la organizacin, confluyendo
con el modelo EFQM en el sentido de su orientacin hacia los procesos, la
satisfaccin del cliente y la mejora continua.
Es interesante conocer los ocho principios de gestin de la calidad que
configuran tanto la serie ISO 9000:2000, como la 9004:2000 (quedan definidos en el
texto de la ISO 9001:2000 y en la 9004:2000), constituyen las lneas fuerza de la nueva
versin de normas ISO:
1. Organizacin enfocada al cliente.
2. Liderazgo.
3. Personal involucrado. Participacin del personal.
4. Enfoque basado en procesos
5. Enfoque de sistema para la gestin.
6. Mejora continua.
7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.
8. Relacin de socio con los proveedores. Mutuamente beneficiosa.
La Organizacin Internacional de Estandarizacin, ha elaborado un documento
donde aborda los principios de gestin de la calidad y explcita para cada uno sus
beneficios clave, as como el escenario al que conduce la aplicacin del principio en la
empresa.
www.iso.org/iso/en/iso9000-14000/iso9000/qmp.html

Normas bsicas de la serie ISO 9000:2000


La serie ISO 9000:2000 tiene tres normas bsicas:
1.

ISO 9000:2005 (UNE-EN ISO 9000:2005): Sistemas de Gestin de la


Calidad - Fundamentos y Vocabulario: Describe los fundamentos de un Sistema

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158

de Gestin de Calidad y especifica la terminologa para los Sistemas de Gestin


de Calidad.
2.

ISO 9001:2000 (UNE-EN ISO 9001:2000): Sistemas de Gestin de la


Calidad - Requisitos: Es una norma adaptable a cualquier tipo de organizacin e
inicialmente aplicable, en ausencia de normas especficas, para la certificacin.
Especifica los requerimientos que deben ser utilizados por una organizacin para
aplicar un Sistema de Gestin de Calidad, con el fin de proporcionar productos o
servicios que cumplan la legalidad aplicable as como los requerimientos del
cliente.

La organizacin debe establecer, documentar, implantar y mantener un


sistema de gestin de la calidad y mejorar continuamente su eficacia de acuerdo
con los requisitos de esta norma internacional.
Esta norma promueve la adopcin de un enfoque basado en procesos para
la mejora continua con el fin de aumentar la satisfaccin del cliente mediante el
cumplimiento de sus requisitos. Se estructura en una introduccin y ocho
captulos.
3.

ISO 9004:2000 (UNE-EN ISO 9004:2000): - Sistemas de Gestin de la


Calidad Recomendaciones para llevar a cabo la mejora: Provee guas y
recomendaciones para el sistema de gestin de calidad, de una manera
complementaria a los requisitos de la ISO 9001, incluyendo el proceso para la
mejora continua y su contribucin a la satisfaccin de los clientes de una
organizacin y otras partes interesadas (stakeholders). No esta encaminada a su
certificacin, o uso contractual, si no como gua para la implantacin de la ISO
9001.

Nota
La norma no es una receta que se siga directamente, tiene una estructura que enumeramos a
continuacin, pero debe adaptarse al tamao y caractersticas de la organizacin. Si se es capaz
de adaptar la norma a las necesidades obtendremos una herramienta til, en el caso contrario,
ser un esfuerzo burocrtico rellenar papeles, que no cumplir su misin:
1.

Captulos de la norma:
Objeto y campo de aplicacin.

2.

Referencias normativas.

3.

Trminos y definiciones (son los incluidos en la ISO 9000:2005).

4.

Sistema de gestin de calidad: Gestionar los sistemas y los procesos, requisitos generales de la
documentacin, uso de los principios de gestin de la calidad.
El Sistema de Gestin de Calidad (SGC), utiliza los siguientes tipos de documentos:

Declaracin documentada de la poltica y objetivos de calidad.

Manual de calidad: Documento que provee informacin consistente tanto interna


como externamente sobre el SGC de la organizacin. Es una panormica del SGC.

Planes de calidad: Documentos que describen la forma en que el SGC se aplica a un


producto (servicio) especfico, proyecto o contrato.

Especificaciones: Documentos que establecen requerimientos.

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Directrices o
sugerencias.

lineamientos: Documentos que establecen recomendaciones o

Procedimientos documentados, instrucciones de trabajo y algoritmos: Documentos


que proveen informacin acerca de cmo efectuar las actividades y procesos en
forma consistente.

5.

Registros: Documentos que proveen evidencia objetiva de las actividades


efectuadas o resultados logrados.
Responsabilidad de la direccin: Compromiso de la direccin, enfoque al cliente, poltica de
calidad, planificacin, responsabilidad, autoridad y comunicacin, revisin por la direccin.

6.

Gestin de recursos: Provisin de recursos, personal,


infraestructura, entorno del trabajo.
En el se afirma que las personas que realicen trabajos,
deben ser competentes y por ello debe documentarse: su
educacin (titulacin para realizar el trabajo), formacin
continuada, experiencia y habilidades.

7.

Realizacin del producto/servicio: Planificacin de la realizacin


del producto o prestacin del servicio, procesos relacionados
con los clientes y las partes interesadas, diseo y desarrollo,
compras, operaciones de produccin y de prestacin del
servicio, control de los equipos de medicin y seguimiento.

8.

Medicin, anlisis y mejora: Recomendaciones generales, medicin y seguimiento, control de las


no conformidades, anlisis de datos, mejora.

Otras normas
Adems de la serie de ISO 9000:2000 existen otras normas de
trascendencia:

ISO 19011:2002: Directrices para la auditora de los sistemas


de gestin de la calidad y/o ambiental.
Normas de la serie 14000 (ISO 14001 y 14004): Gestin de la
calidad del medio ambiente.
ISO 18000: Gestin de los riesgos laborales.

Muchas veces las organizaciones implantan sistemas de gestin de calidad (ISO


9001), del medio ambiente (ISO 1400), e incluso de salud laboral. Existen diversas
formas para integrar dichos manuales, siendo sta una opcin mas eficiente la tendencia
actual.
En el ao 2003 se ha introducido la norma UNE-EN-ISO 15189: 2003.
Laboratorios mdicos- Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia.
Reconoce que los laboratorios clnicos son esenciales para la asistencia al paciente, que
tienen caractersticas especiales y por lo tanto aborda los requisitos que son propios de
estas reas: acuerdos de peticin, preparacin del paciente, identificacin, toma de
muestras, transporte, almacenamiento, procesado y anlisis de las muestras, validacin,
interpretacin, comunicacin, asesoramiento, as como consideraciones de seguridad y
ticas en el trabajo del laboratorio clnico. Esta norma no se certifica por una empresa
certificadora, sino que se acredita por una organizacin acreditadora (ENAC).
Recientemente se ha comenzado a aplicar, aunque de una manera tmida, en los
Centros Sanitarios la UNE-ISO/IEC 17799: Cdigo de buenas prcticas en la gestin de la
seguridad de la informacin. Se basa en que la nica manera de que una organizacin

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160

consiga niveles razonables de seguridad en la informacin, es aplicar un proceso de


gestin de la informacin. Este es un tema especialmente sensible en los centros
sanitarios y con la introduccin de la informtica, lejos de mejorar, se han introducido
nuevos factores de distorsin en la seguridad de nuestros sistemas. La norma ofrece
recomendaciones para la informacin en soporte papel, electrnico, por voz,
videoconferencia, uso de fotocopiadoras, telfonos, fax, etc.
Existen varias normas que afectan al aparataje y maquinaria que se utilizan en los
centros sanitarios, fundamentalmente en el campo de la electromedicina, y que son de
aplicacin especfica de los mismos. La ms importante es la Norma UNE-EN-60601:1996
sobre equipos electromdicos, es la norma que engloba todos los aspectos de seguridad
elctrica tan importantes en nuestros Centros (descargas elctricas, radiaciones, mezclas
anestsicas inflamables, etc.) Es la norma ms importante en seguridad. Otras normas
que se usan en centros sanitarios son mucho mas especficas: ISO 15883:2003 sobre
lavadoras de endoscopios; ISO 13826:2004, sobre espirmetros para flujo respiratorio;
numerosas normas se refieren al rea de anestesia 740/A1:2004. Estaciones de
anestesia. Equipos de respiracin, anestesia y reanimacin; UNE-EN13328:2004. Filtros
de sistemas respiratorios para utilizacin anestsica, etc., etc.
ISO 13485:2003. Productos sanitarios. Sistemas de Gestin de Calidad.
Requisitos para fines Reglamentarios. Especifica los requisitos para el sistema de
gestin de calidad de una empresa que necesita demostrar su capacidad para
proporcionar aparataje mdico y servicios relacionados, que cumplan los requisitos de los
consumidores de una manera consistente a la vez que cumplen con la normativa vigente
aplicable a los aparatos mdicos (generalmente electromedicina). Su principal fin es
facilitar los estndares que regulen y faciliten la armonizacin del aparataje mdico. Su
aplicacin puede excluir la necesidad de la ISO 9001 como norma general en este campo,
ya que estamos en una norma especfica de organizaciones proveedores de aparataje con
independencia de su tamao y tipo. No se aplica a los centros, sino a sus proveedores.

Existe una norma espaola (UNE 66924 IN:2002),


sobre sistema de gestin de calidad en el sector sanitario. Los
objetivos de esta norma son: mejorar la calidad y seguridad
en
el sector sanitario, mejorar la imagen de la organizacin
sanitaria, y reducir la ineficiencia en las organizaciones
sanitarias entre otros. En consonancia con ella se est
elaborando una gua para los Sistema de Gestin de Calidad
en
el Sector Sanitario (CEN/TS 15224:2005), aprobada en el ao
2005 por el Comit Europeo de Normalizacin, se dispone de
un
periodo de tres aos para recibir sugerencias y aportaciones de todas las partes
interesadas, a partir de 2008 se tomara la decisin para que pase a ser una norma
europea.
El Registro RECAS, que hemos citado anteriormente, es una buena orientacin para
conocer dnde se est aplicando certificacin ISO en nuestro Sistema de Salud. Al
introducir sistemas de gestin de calidad en Unidades y Servicios, generalmente del rea
de gestin, laboratorios, bancos de sangre, centrales de esterilizacin, y tambin
servicios clnicos, surge la duda de si son los servicios mas idneos para adaptarse a un
determinado sistema, la revisin de los servicios pioneros acreditados ayuda a orientar
decisiones, y por qu no, una visita?
www.calidadasistencial.es/

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161

3.4.- MODELO DE EXCELENCIA DE LA FUNDACIN EUROPEA PARA


LA GESTIN DE LA CALIDAD
Introduccin y antecedentes del modelo
En 1988, catorce empresas europeas crearon la
Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad (European
Foundation for Quality Management). Su misin se defina
como ser la fuerza que impulsa la excelencia en las
organizaciones europeas de manera sostenida, con la visin
de un mundo en el que las organizaciones europeas
sobresalgan por su excelencia.
Existen dos antecedentes de trascendencia en la
constitucin de esta Fundacin:
1. El premio Deming. http://www.deming.org/ : La Asociacin Japonesa de
Cientficos e Ingenieros (JUSE), invit en 1950 a Japn al Dr. E. Deming experto
norteamericano sobre control de calidad- con el fin de impartir una serie de cursos y
seminarios en especial sobre el control estadstico del proceso; a partir de este ao y en
homenaje a su contribucin al desarrollo de la calidad del Japn institucionaliz un
premio anual con su nombre para las empresas e individuos que demostrasen su
excelencia en la gestin de la calidad.
2. El modelo y premio Baldrige. http://www.quality.nist.gov/ : En 1987, el
Congreso de los Estados Unidos aprob un modelo de excelencia (Malcolm Baldrige
National Quality Improvement Act), que debe su nombre a un Secretario de Comercio de
los Estados Unidos quien, por medio de una gestin sealada como excelente, tuvo una
importante contribucin a la eficiencia y efectividad de la administracin norteamericana.
Este es un modelo de excelencia que viene sostenido por el National Institute of Standars
and Technology (NIST), y que tiene como objetivo estimular la competitividad, calidad y
productividad de las empresas norteamericanas. Su importancia estratgica en el
liderazgo global de mercados y productos puede valorarse por la continuada presencia de
los Presidentes Norteamericanos en el acto de entrega de sus premios anuales. El modelo
Baldrige que es el inmediato antecesor del EFQM se compone de diversos criterios.
Existen tres reas de con criterios diferenciados: negocios, educacin y salud. Los
correspondientes a salud se pueden consultar en:

www.quality.nist.gov/HealthCare_Criteria.htm .

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162

De forma general se refieren a:


1. Liderazgo
2. Planificacin estratgica
3. Centrado en los pacientes, otros consumidores y mercado sanitario.
4. Medicin, anlisis y gestin del conocimiento
5. Centrado en el staff
6. Gestin del proceso
7. Resultados de la organizacin
Si nos referimos al modelo EFQM, la Fundacin Europea
para la Gestin de la Calidad es la propietaria de este modelo
de excelencia y gestiona el Premio Europeo a la Calidad.
El Modelo EFQM asume que una organizacin puede lograr
de una forma sostenida la excelencia mediante distintos
enfoques, no marcando un nico camino de gestin de la
calidad. Supone por lo tanto un marco de trabajo no
prescriptivo, es decir que no es una receta sino que marca una
ruta a desplegar en cada organizacin, basado en ocho
conceptos fundamentales:
Orientacin hacia los resultados: La excelencia depende de la satisfaccin de
las necesidades de todos los grupos de inters relevante (las personas que
trabajan en ella, los clientes, los proveedores y sociedad en general, y aquellos
que tienen intereses econmicos en la organizacin.
Orientacin al cliente: el cliente como rbitro final de la calidad. El mejor
mtodo para optimizar la fidelidad e incremento de la cuota de mercado es una
orientacin clara hacia las necesidades de clientes actuales y potenciales.
Liderazgo y constancia en los objetivos: El comportamiento de los lderes
suscita claridad y unidad en los objetivos, as como un entorno que permite
caminar hacia la excelencia.
Gestin por procesos y por hechos: las organizaciones son ms efectivas
cuando sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de forma
sistemtica, y las decisiones se adoptan a partir de informacin fiable.
Desarrollo e implicacin de las personas: El potencial de cada una de las
personan en una organizacin aflora mejor cuando existen valores compartidos
y una cultura de confianza y asuncin de responsabilidades que fomentan la
implicacin de todos.
Aprendizaje, innovacin y mejora continua: Las organizaciones alcanzan su
mximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de
una cultura de aprendizaje, innovacin y mejora continua.
Desarrollo de alianzas: La organizacin trabaja con mayor efectividad cuando
establece con sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas
en la confianza, en compartir el conocimiento y la integracin.
Responsabilidad social: El mejor modo de servir a largo plazo a los intereses de
la organizacin y las personas que la integran es adoptar un enfoque tico,
superando positivamente las expectativas y las normas que la comunidad tiene
establecidas.

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163

Estructura del Modelo EFQM


Como ya se ha dicho, el modelo presenta un marco de trabajo no prescriptivo y se
compone de nueve criterios y 32 subcriterios. Cinco son agentes facilitadores - lo que la
organizacin hace-, y cuatro resultados lo que la organizacin logra-. Todo ello se
representa en nueve cajas con flechas que hablan de la naturaleza dinmica del modelo.

Modelo de excelencia
EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT (EFQM)

Agentes 500 puntos (50%)

LIDERAZGO

Resultados 500 puntos (50%)

PERSONAS

RESULTADOS
EN CLIENTES

90 PUNTOS
(9%)

200 PUNTOS
(20%)

POLITICA Y
ESTRATEGIA

RESULTADOS
EN PERSONAS

PROCESOS

80 PUNTOS
(8%)
100 PUNTOS
(10%)

90 PUNTOS
(9%)
140 PUNTOS
(14%)

RESULTADOS
CLAVE
150 PUNTOS
(15%)

ALIANZAS
Y RECURSOS

RESULTADOS
EN LA SOCIEDAD

90 PUNTOS
(9%)

60 PUNTOS
(6%)

INNOVACIN Y APRENDIZAJE

Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de la organizacin, a los


clientes, las personas que trabajan en ella y la sociedad en la que se inserta, se logran
mediante un liderazgo que dirija e impulse la poltica y
estrategia de la organizacin, las personas de la organizacin,
las
alianzas y recursos y los procesos.
Cada criterio tiene una definicin y a su vez se divide en
un
nmero variable de subcriterios que deben ser tenidos en
cuenta por las organizaciones que quieran aproximarse al
modelo. Adems, cada subcriterio se acompaa de una lista de
reas a abordar que podran ser tenidas en cuenta para adecuarse al contenido de los
subcriterios, el objeto de estas reas es aclara el contenido del subcriterio.

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164

Los criterios y sus definiciones son los siguientes:

Criterio 1:Liderazgo.- Cmo los lderes desarrollan y facilitan la consecucin


de la misin y la visin, desarrollan los valores necesarios para alcanzar el
xito a largo plazo e implantan todo ello en la organizacin mediante las
acciones y los comportamientos adecuados, estando implicados personalmente
en asegurar que el sistema de gestin de la organizacin se desarrolla e
implanta.
Criterio 2: Poltica y estrategia.- Cmo implanta la organizacin su misin y
visin mediante una estrategia claramente centrada en todos los grupos de
inters y apoyada por polticas, planes, objetivos, metas y procesos relevantes
Criterio 3: Personas.- Cmo gestiona, desarrolla y aprovecha la organizacin
el conocimiento y todo el potencial de las personas que la componen, tanto a
nivel individual, como de equipos o de la organizacin en su conjunto; y cmo
planifica estas actividades en apoyo de su poltica y estrategia y del eficaz
funcionamiento de sus procesos.
Criterio 4: Alianzas y recursos.- Cmo planifica y gestiona la organizacin
sus alianzas externas y sus recursos internos en apoyo de su poltica y
estrategia y del eficaz funcionamiento de su procesos
Criterio 5: Procesos.- Cmo disea, gestiona y mejora la organizacin sus
procesos para apoyar su poltica y estrategia y para satisfacer plenamente,
generando cada vez mayor valor, a sus clientes y otros grupos de inters.
Criterio 6: Resultados en los clientes.- Qu logros est alcanzando la
organizacin en relacin con sus clientes externos.
Criterio 7: Resultados en las personas.- Qu logros est alcanzando la
organizacin en relacin con las personas que la integran
Criterio 8: Resultados en la sociedad.- Qu logros est alcanzando la
organizacin en la sociedad, a nivel local, nacional e internacional (segn
resulte pertinente).
Criterio 9: Resultados clave.- Qu logros est alcanzando la organizacin
con relacin al rendimiento planificado.

A cada criterio, a la hora de evaluar, se le asigna un peso que se traduce en una


puntuacin, esto es fruto del consenso alcanzado en un extenso ejercicio de consultas a
expertos de toda Europa. El modelo permite una puntuacin total que oscila entre 0 y
1000 puntos, cada subcriterio en los agentes facilitadores tienen el mismo peso, no as
en los resultados que dentro de los criterios 6, 7 y 8 los subcriterios tiene un peso
diferente.
La versin del modelo de referencia en el sector sanitario suele ser el que EFQM
distribuye como Modelo EFQM de excelencia. Sector Pblico y Organizaciones de
Voluntariado.
En el entorno sanitario existen tambin varias adaptaciones del modelo, entre las
que se encuentra la elaboracin de un modelo simplificado fruto del consenso de dos
grupos de trabajo, el uno promovido por la Subdireccin de Calidad de Osakidetza y el
otro por la Fundacin Hospital de Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas
Comunidades Autnomas (Beca FIS 98/214). El nmero de subcriterios, en este modelo,
se ha reducido de 32 a 23. Este modelo es especialmente apto para evaluaciones de
Hospitales, Unidades Asistenciales y Centros de Atencin Primaria. La aportacin ms
importante de estos grupos de trabajo reside en la traduccin de trminos al campo de la
salud (atencin primaria y especializada) para diversos subcriterios, en especial de
resultados, de reas a abordar; ya que uno de los mayores problemas que tiene el

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165

modelo es que, al estar dirigido a las organizaciones en general, los profesionales


sanitarios que intentan aplicarlo, tienen grandes problemas para entender alguna
terminologa empresarial de la que se compone.

Metodologa de trabajo
El modelo EFQM se basa en un proceso autoevaluativo, esta es una de sus
fortalezas, e inicialmente es un modelo no prescriptivo, aunque en este terreno se
viene trabajando en sistemas mixtos que dirigen el sentido de la evaluacin.
Se puede trabajar en lo que se denomina autoevaluacin:
a) Por simulacin de presentacin al premio, es quizs la metodologa ms
compleja, exige la elaboracin de una memoria estructurada. Las memorias de los
centros sanitarios que han obtenido la Q de plata y/o oro en el Premio de Calidad
del Gobierno Vasco son de gran ayuda para este trabajo.
Nota
Entre otros el Hospital de Zumrraga representa junto con el Hospital de Bidasoa, el Psiquitrico
de Alava, algunas comarcas de atencin primaria y otros pocos, un ejemplo de organizaciones
sanitarias con mas de 500 puntos que han obtenido la Q de oro del Gobierno Vasco.
www.hospitalzumarraga.org/.
En el ao 2006 (con su memoria EFQM 2005), obtuvo el premio europeo EFQM. Se trata de la
primera empresa sanitaria europea publica o probada- que obtiene este premio.
http://www.hospitalzumarraga.com/gestion/memoria.asp
El conjunto de organizaciones de todos los sectores de actividad- que han obtenido
reconocimientos de calidad en el Pas Vasco, y entorno internacional,
con los aos
correspondientes se pueden consultar en:
www.euskalit.net/erderaz/reconocimientos.php

b) Otro sistema, comnmente utilizado, es el de seguir para cada subcriterio


un documento o enfoque por formulario. Es el modelo promovido por la Subdireccin
de Calidad de Osakidetza y el Gabinete del Plan de Calidad de la Fundacin Hospital de
Alcorcon conjuntamente con otros centros de distintas Comunidades Autnomas (Beca
FIS 98/214). En el se deben ir cumplimentando diversos apartados:
En los criterios agentes:
9 Cumplimentar el enfoque, despliegue, evaluacin y revisin referidos a las
reas de abordaje en cada subcriterio.
9 Establecer los puntos fuertes y reas de mejora.
9 Cumplimentar matriz de puntuacin.

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166

En los criterios resultados:


9 Enumerar los indicadores seleccionados para el subcriterio.
9 Definir su importancia (ayuda a la valoracin posterior).
9 Establecer la tendencia
9 Comparar los resultados con otras organizaciones
9 Establecer si los resultados son consecuencia de los sistemas enumerados en
los criterios agentes y si existen objetivos sealados.
9 Indicar los puntos fuertes de mejora
9 Cumplimentar la matriz de puntuacin.

Hay que tener en cuenta que no es necesario llegar a


puntuar los subcriterios, lo mas importante es establecer los
puntos fuertes y reas de mejora, ya que a partir de aqu es
donde se pueden fijar objetivos y lneas de mejora. Ni tan siquiera
es necesario evaluar todos los criterios, hay que tener claro que lo
relevante es que la aplicacin total o parcial del modelo introduce
en el camino hacia la mejora y en definitiva hacia la excelencia.
c) La forma mas sencilla de aplicacin del modelo es la que
se denomina autoevaluacin por cuestionario, en el que se
introducen una serie de cuestiones diferenciadas por criterio a las que hay que dar
contestacin y con arreglo a ellas ir planteando las acciones de mejora. Al final se acaba
consensuando 15 a 20 reas de mejora. Inicialmente es un modelo que no precisa de
aclaraciones a las respuestas, y por ello es sencillo y prctico. Indudablemente esta
sencillez puede llevar a falta de profundidad en los temas y sobre todo a que los hechos
no se constaten. La Asociacin Gallega para la Calidad, El Centro Cataln de Calidad, la
Fundacin Vasca para la Calidad, la Fundacin Navarra para la Calidad, la Fundacin
Valenciana de la Calidad y el Instituto Balear de Desarrollo Industrial han creado un
cuestionario de autoevaluacin.
www.euskalit.net/erderaz/cuestionarioautoevaluacion.php
Nota
Existen intentos muy interesantes de aplicar un cuestionario en los que cada pregunta se valora
directamente en una escala que se traduce a puntos de evaluacin. Este sistema se puede realizar
evaluando solo los 9 criterios, o tambin todos los subcriterios. Hay un nmero determinado de
cuestiones que corresponden a cada criterio o subcriterio que se valoran por un grupo de trabajo
en una escala (Nada, poco, bastante, mucho, totalmente), la escala consensuada con el grupo se
pasa a una hoja Excel especialmente preparada para dar directamente ponderaciones y resultados
sobre puntos fuertes y reas de mejora.
Esta herramienta prctica permite realizar autoevaluaciones de una forma sencilla, til y prctica,
reduciendo el nivel de formacin necesario y, sobre todo, la dedicacin de tiempo.
En la Comunidad autnoma de Aragn se ha utilizado este sistema para la evaluacin de sus
sectores dentro del contrato de gestin de los ltimos aos.

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167

Quin debera evaluar en los Centros Sanitarios? Esta es una cuestin que
debe plantearse de una manera individualizada, en relacin con el
tamao y las oportunidades que quieran abordarse. Inicialmente,
en una organizacin compleja la autoevaluacin por medio del
equipo directivo es la frmula mas operativa, este equipo se puede
ir extendiendo con personas implicadas en la gestin y en la
calidad, mandos intermedios, etc. contra mayor sea la participacin
ms se interioriza el modelo en la organizacin aunque puede llegar
a ser muy poco operativo dicho proceso.

En las evaluaciones es muy interesante contar con la ayuda de evaluadores


internos, que son profesionales de la propia organizacin que han sido formados por la
EFQM, o entidades acreditadas por ella, para realizar dicho cometido en sus
organizaciones.
La presentacin al Premio Europeo o los premios establecidos por las Agencias de
Calidad de las Comunidad Autnomas exige una memoria y una evaluacin externa por
evaluadores independientes EFQM, aportando el valor aadido, en el caso de obtener
alguno de los reconocimientos, de la consideracin ante la sociedad de organizacin
distinguida con un galardn a la excelencia.
La EFQM tiene establecido tres niveles de reconocimiento, de menor a mayor
complejidad:

Nivel 1: Reconocimiento del Compromiso con la Excelencia

Nivel 2: Reconocimiento de logros en la Excelencia

Nivel 3: Premio Europeo a la Calidad

Para realizar la autoevaluacin, la EFQM propone un esquema lgico o matriz


compuesto de cuatro elementos y denominado REDER (RADAR en ingls), que
presupone que una organizacin que quiere caminar hacia la excelencia debe en primer
lugar determinar los Resultados que quiere alcanzar, a continuacin debe planificar y
desarrollar el Enfoque o mtodo elegido para conseguir los resultados, luego debe
Desplegar este mtodo en todas las reas claves y actividades de la organizacin y, por
ltimo debe Evaluar si todo lo anterior funciona as como Revisar si es necesario
introducir ajustes. Los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluacin y Revisin deben
abordarse en cada subcriterio del grupo agentes facilitadores, y el elemento resultados
en cada subcriterio del grupo Resultados.
Esquema lgico REDER

RESULTADOS
Determinar los resultados a alcanzar

EVALUACION
Y REVISION

ENFOQUE
Planificar
y desarrollar los enfoques

Evaluar y revisar
enfoques y despliegues

DESPLIEGUE
Desplegar sistemticamente
los enfoques

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168

Instrumentos para la evaluacin


A la hora de evaluar cada subcriterio existe la llamada tarjeta exploradora de
oportunidades, que es un instrumento de evaluacin que se inserta en la evaluacin
cualitativa, aunque al final derive en un elemento numrico de puntuacin. En ella se
establece una gua para valorar, que es diferente para los agentes facilitadores y para
los resultados. El modelo de evaluacin por formulario, del que se habl anteriormente,
la introduce de una manera esquemtica en el diseo de su parrilla de evaluacin. A cada
subcriterio hay que hacer sucesivamente las preguntas que sealan:
a) Agentes facilitadores (subcriterios pertenecientes a los criterios 1,2,3,4,y 5).

a.1. Enfoque:
El enfoque....

Est slidamente fundamentado?

Se centra en las necesidades de los grupos de inters?

Apoya la poltica y la estrategia?

Est vinculado a otros enfoques, segn sea apropiado?

Es capaz de sostenerse en el tiempo?

Es innovador?

Es flexible?

Se puede medir?

a.2. Despliegue:
El despliegue...
-

Est implantado en todas las reas potenciales de la organizacin?

Est implantado en todo su potencial o a plena capacidad?

Est logrando los beneficios planificados?

Se realiza sistemticamente?

Lo entienden y aceptan todos os grupos de inters?

Se puede medir?

a.3. Evaluacin y Revisin:


El enfoque y despliegue....
-

Se mide peridicamente su efectividad?

Proporcionan oportunidades para el aprendizaje?

Se comparan con organizaciones externas, como por ejemplo, la


competencia, las medias del sector, los mejores?

Se mejoran tomando como referencia los resultados del aprendizaje


y de las mediciones del rendimiento?

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169

b) b. Resultados (subcriterios pertenecientes a los criterios 6, 7, 8 y 9).

Hay resultados para todos los grupos de inters?

Miden los resultados todos los enfoques relevantes y el despliegue de


los mismos mediante indicadores de percepcin y de rendimiento?

Muestran los resultados tendencias positivas o un buen rendimiento


sostenido? En caso afirmativo, durante cuanto tiempo?

Existen objetivos? En caso afirmativo, se alcanzan los objetivos?

Se realizan comparaciones con organizaciones externas como por


ejemplo, la competencia, las medias del sector, los mejores?

Los resultados comparativos son buenos?

Los resultados, muestran una relacin causa-efecto con los enfoques?

Miden los resultados un conjunto equilibrado de factores para la


situacin actual y futura?

Muestran los resultados una imagen holstica de la organizacin?

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170

La parrilla de evaluacin que se puede utilizar es la siguiente:


PARRILLA DE EVALUACIN
0%
25%
Sin evidencia o
Alguna
Slidamente
anecdtica
evidencia
fundamentado:
- El enfoque tiene una lgica
clara
- Existen procesos bien
definidos y desarrollados
- El enfoque se centra en las
necesidades de los grupos de
inters
Sin evidencia o
Alguna
Integrado:
anecdtica
evidencia
- El enfoque apoya la Poltica y
Estrategia
- El enfoque est vinculado a
otros enfoques, segn sea
apropiado
Puntuacin Enfoque
0 5 10 15 20 25 30 35
Despliegue Implantado:
Sin evidencia o
Implantado
- El enfoque est implantado
anecdtica
aproximadamen
-te en de las
reas relevantes
Enfoque

Sistemtico:
- El enfoque est desplegado
de manera estructurada

Puntuacin Despliegue
Evaluacin
y Revisin

Medicin:
- Se mide regularmente la
efectividad del enfoque y del
despliegue.

Sin evidencia o
anecdtica

50%
Evidencia

75%
Evidencia clara

100%
Evidencia total

Evidencia

Evidencia clara

Evidencia total

40 45 50 55 60
Implantado
aproximadamen
-te en de las
reas relevantes

Alguna
evidencia

Evidencia

65 70 75 80 85 90 95 100
Implantado
Implantado en
aproximadamen todas las reas
-te en de las
relevantes
reas relevantes

Evidencia clara

Evidencia total

5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
Evidencia
Evidencia clara Evidencia total
Sin evidencia o
Alguna
anecdtica
evidencia

Evidencia
Evidencia clara Evidencia total
Sin evidencia o
Alguna
Aprendizaje:
anecdtica
evidencia
- Las actividades de
aprendizaje se utilizan para
identificar y compartir mejores
prcticas y oportunidades de
mejora.
Sin evidencia o
Alguna
Evidencia
Evidencia clara Evidencia total
Mejora:
anecdtica
evidencia
- El resultado de las
mediciones y del aprendizaje
se analiza y utiliza para
identificar, establecer
prioridades, planificar e
implantar mejoras.
Puntuacin Evaluacin y Revisin
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
VALORACION TOTAL

5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0

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171

Una hoja resumen de evaluacin, en la que se tiene sistematizada la


evaluacin de cada subcriterio y del conjunto del modelo posibilita es
establecimiento del resultado global de la puntuacin. Un desarrollo en Excel
facilita los clculos.
HOJA RESUMEN DE PUNTUACIONES

ORGANIZACION: ____________________
Criterio 1
LIDERAZGO

Suma

Criterio 2
POLITICA Y ESTRATGIA

Suma

Criterio 3
PERSONAS

Suma

Criterio 4
ALIANZAS Y RECURSOS

Suma

Criterio 5
PROCESOS

Suma

Criterio 6
RESULTADOS EN LOS CLIENTES

Criterio 7
RESULTADOS EN LAS PERSONAS

Criterio 8
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Criterio 9
RESULTADOS CLAVE

1a
1b
1c
1d
Total
2a
2b
2c
2d
2e
Total
3a
3b
3c
3d
3e
Total
4a
4b
4c
4d
4e
Total
5a
5b
5c
5d
5e
Total
6a
6b
7a
7b
8a
8b
9a
9b

:4=

x 1,0 =

:5=

x 0,8 =

:5=

x 0,9 =

:5=

x 0,9 =

:5=
x 0,75 =
x 0,25 =
Suma Total
x 0,75 =
x 0,25 =
Suma Total
x 0,25 =
x 0,75 =
Suma Total
x 0,50 =
x 0,50 =
Suma Total

x 1,4 =

x 2,0 =

x 0,9 =

x 0,6 =

x 1,5 =

PUNTUACION FINAL =

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172

En una organizacin sanitaria normal, superar los 250 puntos en la primera


evaluacin es ya situarse encima de la media. El modelo, como todo en la vida,
tiene sus trucos pero considerarlos como tal se aleja de la mejora de la calidad y
se entra en otra cosa. Indudablemente, en una segunda evaluacin, se superan
problemas de acceso y recopilacin de la informacin, comparaciones con otros
centros, etc.

Puntos fuertes y reas de mejora. Priorizacin


Representan el elemento de mayor valor en la implantacin del modelo ya que
permite a la organizacin detectar aquellos elementos que debe mantener debido a que
contribuyen a su camino hacia la excelencia y, en el otro lado de balanza, se encuentran
las reas en las que se tiene que mejorar. Habitualmente, mediante la aplicacin del
modelo con los criterios y subcriterios, salen numerosas reas de mejora; lo primero de
todo unificar aquellas que de forma continuada se repiten en muchos subcriterios y
criterios, ya que determinados puntos dbiles de la organizacin contribuyen de forma
ms decisiva a desarrollo de calidad y es normal que surjan en muchos de los grupos de
trabajo y criterios (la teora de Pareto se cumple tambin aqu).
Probablemente no sea posible afrontar todas las reas de mejora y sea necesario
clasificarlas y priorizarlas. Los criterios de priorizacin son los habituales, ya descritos,
entre las herramientas de calidad, naturalmente habr que tener en cuenta las lneas del
Plan Estratgico de la organizacin y directrices de gobierno en las que la organizacin se
encuentra adscrita; la magnitud del problema detectado y la factibilidad de la solucin
suelen tener un peso importante en el intento de poner en fila las reas de mejora; las
tcnicas de consenso son una herramienta til y eficiente para priorizar las situaciones
mejorables.
Y viene el momento de actuar, para caminar hacia la excelencia paso a paso, es
necesario convertir las reas de mejora en puntos fuertes. Esto no funciona sin la
asignacin de objetivos a personas, sin un cronograma y sin indicadores de evaluacin
claros y difundidos en toda la organizacin. Y qu decir del apoyo y liderazgo directivo!.
El proceso de evaluacin EFQM se cierra con el ciclo de mejora correspondiente.
Compromiso y
formacin
de la Direccin

AUTOEVALUACION

Recogida de
datos

Puntos fuertes
Areas de mejora

Puntuacin

MEJORA
CONTINUA

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173

Unidad 4
Plan de calidad en una
Unidad / Servicio / Centro de Salud

4.1.- Introduccin a la actividad planificada

Introduccin
Una vez revisados los conceptos, herramientas y mtodos de la
calidad es necesario introducir un elemento que armonice su
desarrollo en el contexto de la organizacin a nivel de la unidad
funcional: Servicio o Unidad a nivel hospitalario, o Centro de Salud
en atencin primaria (a partir de este momento al hablar de
Servicio nos estaremos refiriendo a todos estos mbitos).
Los programas externos de la calidad favorecen la implantacin y
gestin de la calidad en una empresa, aunque son los programas internos los que
verdaderamente implican a los profesionales y personas en el entorno nuclear del
trabajo.
Necesariamente, el programa de calidad de un Servicio debe estar encuadrado en el plan
estratgico de la organizacin y en los sistemas de gestin que de modo general se estn
desarrollando: EFQM, ISO, Joint Commission, etc. En realidad, forma parte de un
desarrollo en cascada que articula la gestin de calidad de la organizacin.
Aunque el Servicio es el nivel mas cercano al lugar donde se produce la actividad
productiva (asistencial, de soporte administrativo, etc.), y por lo tanto, contempla los
aspectos mas concretos y palpables de la calidad, no es posible su puesta en marcha sin
un prerequisito: el liderazgo directivo.
La experiencia de muchos aos y diversos autores demuestra
que los programas de calidad que se implantan con gran
energa en los Servicios y Unidades Clnicas as como en los
Centros de Salud, languidecen y acaban en fracaso a corto o
medio plazo si no se encuadran en el marco organizativo de la
empresa y son liderados adems de por el Jefe de Servicio,
responsable de la Unidad o coordinador del Centro de Salud-,
por el mximo responsable de la organizacin: la direccingerencia y por extensin el conjunto del equipo directivo. No
hay nada mas desmoralizador para el personal que trabaja en calidad que no ser
estimulado desde la propia organizacin y contemplar que los problemas de calidad
detectados que requieren apoyo externo no son secundados por los mximos
representantes de la organizacin.
De la misma manera, poner en marcha un programa de calidad en un Servicio sin
el liderazgo del Jefe de Servicio es tambin una tarea bastante intil salvo Unidades con
gran nivel de autonoma y Jefaturas de Servicio con ciertos niveles de pasividad-. La
calidad necesita liderazgo directivo al ms alto nivel y a todos los niveles. La calidad en el
ejercicio directivo es una tarea indelegable, se puede designar responsables de calidad,
gestores de procesos, responsables de grupos de mejora, pero en definitiva lo que se
est es estableciendo son mecanismos de operatividad, no se delega la responsabilidad.
As mismo, necesita apoyo, facilitacin e incentivacin externa.

Garca Mata JR, Barrasa Villar JI


Sistemas de Calidad y Mejora Continua Plan de calidad en una Unidad / Servicio / Centro de Salud
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175

Es necesario elaborar un documento explcito, que desarrolle los


planteamientos, actividades, responsabilidades e indicadores. A este documento le
llamamos Plan de Calidad del Servicio. Se trata de un plan, es un programa, el tema
semntico tiene una importancia menor. En planificacin sanitaria como en el campo de
la gestin, existen mltiples escuelas, lo importante es que se trata de organizar el
futuro, dibujar un mapa de ruta para llegar a un destino.
Cuando los Servicios que comienzan a trabajar de una manera explcita en calidad
empiezan a elabora un plan de calidad, lo primero que mencionan es que muchas de las
actividades que recogen ya las vienen desarrollando; esto es cierto, pero no de una
manera explcita ni demostrable,
no constan explcitamente los objetivos, ni las
actividades, ni las estrategias, ni los responsables, ni los tiempos de ejecucin, ni los
indicadores de evaluacin, etc.; nos estamos moviendo en el campo de la improvisacin.
No es lo mismo hacer consentimientos informados en un servicio, que disponer de plan
en el que figure como objetivo mejorar la informacin, encuadrar en ella los
consentimientos informados, encargar a un responsable de su seguimiento y
actualizacin, establecer un cronograma, disear un estndar de buena prctica, realizar
peridicamente una evaluacin sobre sus niveles de cumplimentacin, introducir mejoras
sobre aquello que no acaba de funcionar todo lo bien que debera, y medir la satisfaccin
de los pacientes sobre la informacin que reciben.
Existen niveles de aplicacin variables en el camino de la planificacin, lo
importante es introducirse en l, ya que caminamos en la aplicacin de un instrumento
que permite racionalizar las decisiones y orientar los recursos hacia el logro de objetivos
establecidos previamente. Gestionar el futuro.

Improvisacin

Planificacin

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Sistemas de Calidad y Mejora Continua Plan de calidad en una Unidad / Servicio / Centro de Salud
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176

Nota
Podramos establecer, inicialmente, una diferencia operativa entre lo que se entiende
por plan o programa; diramos que estamos ante un programa si se ha incorporado el factor
tiempo a los objetivos y actividades. Un plan suele tener su origen en el anlisis y diagnstico
de las situaciones mejorables. Un plan a veces se compone de varios programas que afrontan
reas muy diferenciadas.
Algunas veces, en los manuales de planificacin se establecen jerarquas entre planes,
programas, propsitos y fines, metas, objetivos, objetivos principales y objetivos secundarios,
etc. La transcripcin desde otros idiomas, en nuestro medio desde el ingls y francs muchas
veces indistinta-, no ayuda a su esclarecimiento: mission, goal, objetive, detailed objetive,
target; but, objetif, sous objetif.
Entenderamos por propsito el estado hacia el que se orientan decisiones y medios,
sin estar sometido a limitaciones ni recursos disponibles. No necesita ser cuantificado:

Asegurar las prestaciones necesarias parta atender y mejorar la satisfaccin de los


pacientes.

Un objetivo general es un estado de cosas medible y accesible que debe existir en un


lugar y tiempo determinado, como resultado de la utilizacin de los recursos. Debe comprender:
el estado a alcanzar, la medida que se espera conseguir (estndar), el lugar y momento
(tiempo) en que se piensa alcanzar, y el sujeto de las acciones:

Mejorar la satisfaccin de los pacientes en el Servicio de Ciruga Torcica, durante el ao


2007 (estndar a alcanzar: 95,8% de satisfaccin).

Un objetivo especfico, es el resultado deseado y cuantificable de ciertas actividades,


y que se dirige hacia los componentes del objetivo general o de un problema:

Mejorar la satisfaccin con la informacin al ingreso en planta de los pacientes en el


Servicio de Ciruga Torcica, durante el ao 2007 (estndar a alcanzar: 98% de
satisfaccin).
Mejora la satisfaccin con la informacin sobre el procedimiento quirrgico de los
pacientes en el Servicio de Ciruga Torcica, durante el ao 2007 (estndar a alcanzar:
98% de satisfaccin).
Mejora la satisfaccin con la calidad de las comidas de los pacientes en el Servicio de
Ciruga Torcica, durante el ao 2007 (estndar a alcanzar: 90% de satisfaccin).

A veces se confunden los objetivos especficos con las actividades; las actividades son cosas a
hacer, tareas para alcanzar los objetivos. Lo cierto es, que en dependencia de cmo se formulen, pueden
tener un epigrafiado u otro , sera un tema menor.

Sesiones informativas para el personal de enfermera sobre el contenido del plan de


acogida en planta, distribucin del documento.

Aplicacin por todo el personal del plan de acogida en planta.

Entregar el folleto de informacin de la planta a todos los pacientes que ingresen

Mejorar la prctica de la presentacin del personal.

La secuencia de planificacin, mas frecuentemente utilizada es la que parte del anlisis


de situaciones mejorables y finaliza en el ciclo evaluativo.

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Objetivos
Actividades
Movilizacin y/o
coordinacin de recursos
Evaluacin

PLANIFICACION POR PROGRAMA

Establecimiento de prioridades

PLANIFICACION GLOBAL

Identificacin de problemas
y situaciones mejorables

En la planificacin de calidad muchas veces se introduce un trmino suplementario que


es el de lnea de mejora, su equivalencia sera el de una agrupacin de objetivos de
similar naturaleza hacia una determinada situacin mejorable.
Ejemplos de lneas de mejora:

Mejorar la informacin al paciente

Disminuir los tiempos de espera

Disminuir la variabilidad clnica

Minimizar los riesgos del paciente

Incrementar la implicacin del personal

Algunas personas y lderes consideran que un programa de calidad puede alcanzar


resultados importantes en un corto periodo de plazo; es el culto a lo inmediato en el que
a veces nos encontramos inmersos, ayudados por recetas de gestin de la calidad
milagrosas y modas con evidencias poco claras. En calidad los resultados slidos se
obtienen a medio y largo plazo; slo la concienciacin y formacin del personal y equipo
directivo suele costar al menos dos aos. Si lo aceleramos, a veces impulsados por
personas con gran entusiasmo, se puede conducir al efecto contrario: agotamiento y
desilusin, creando una bolsa de anticuerpos ante experiencias futuras.

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4.2. Estructura de un plan de calidad.

Introduccin
Si se refiere al plan de calidad de toda la organizacin es necesario observar una
arquitectura mas formal, y algunos de sus componentes deben estar cuidadosamente
estructurados (principios rectores, mbito de actuacin, objetivos, recursos, etc.).
El plan de calidad de un Servicio o una Unidad tiene
que ser fundamentalmente un instrumento operativo, en el
que la extensin debe de ser la mnima imprescindible,
evitando disponer de un plan terico perfectamente
elaborado, de bajas o nulas repercusiones prcticas. Se
trata de disponer de un instrumento que ordene y dirija de
forma operativa las actividades de calidad del Servicio.
La norma ISO 9001:2000 marca reglas al respecto en varios apartados, pero aqu
vamos a establecer un instrumento accesible a todos los Servicios y que ha demostrado
su utilidad prctica en nuestro medio en servicios clnicos y de gestin.

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Esquema general

Esquema general del documento de


un Plan de Calidad de Servicio:
1. Portada: Ttulo y fecha de vigencia
2. ndice
3. Principios del Plan de Calidad del Servicio/Unidad.
4. Diseo del programa.

4.1. Organigrama funcional y jerrquico del Servicio


4.2. Autoridad y responsabilidad:
4.2.1.

Equipo directivo

4.2.2.

Jefe de Servicio/Unidad

4.2.3.

Responsable de calidad

4.3. rganos de apoyo:


4.3.1.

Grupo de Calidad del Servicio

4.3.2.

Equipos de procesos

4.3.3.

Subgrupos de calidad

4.3.4.

Unidad de Calidad

4.3.5.

Comisiones Clnicas

5. Desarrollo del programa.

5.1. Cartera de Servicios


5.2. Anlisis de campo de fuerzas o Grfico DAFO
5.3. Sistema de identificacin y priorizacin de problemas de calidad y
situaciones mejorables. Sistemas de deteccin de necesidades y
expectativas de clientes.
5.4. Lneas de actuacin:
5.4.1.

Relacionadas con la dimensin cientfico-tcnica (prctica profesional


y prevencin del riesgo).

5.4.2.

Relacionadas con la mejora de procesos.

5.4.3.

Relacionadas con la mejora de la eficiencia (utilizacin de recursos)

5.4.4.

Relacionadas con la satisfaccin del cliente.

5.5. Seleccin y monitorizacin de indicadores.


6. Evaluacin de actividades y resultados del Servicio. Acciones de mejora.
7. Informacin, formacin y participacin de los profesionales.

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Desarrollo del esquema general


Vamos a desarrollar los diversos elementos de los que se compone el plan:

Portada: Debe figurar el ttulo as como el periodo de su vigencia, un ao o mejor


dos podran ser una buena opcin.
PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO/UNIDAD DE NEUMOLOGIA. AO 2007
PLAN DE CALIDAD DEL CENTRO DE SALUD RAMON Y CAJAL. 2007-08.
PLAN DE CALIDAD DEL SERVICIO DE ADMISION. 2007-08.

ndice: slo ser necesario en el caso de una extensin superior a 10-15 hojas. En
cualquier caso las hojas deben estar numeradas, y si es posible con un encabezado o
pi de pgina que reproduzca el ttulo. Ya se ha comentado anteriormente, que el
mejor plan de calidad de Servicio es aquel que es breve.

Principios del plan de gestin de calidad: Se trata de una declaracin en la que


se hace constar los principios rectores en los que se inspira el contenido del plan.
Aunque se pueda pensar que es un aspecto demasiado retrico, tiene su importancia,
ya que nos va a ayudar a ver si la orientacin que le damos en su contenido y puesta
en marcha es la pertinente, adems va a establecer un acuerdo de mnimos entre los
miembros del Servicio.

Esta declaracin se puede basar en varios aspectos, y por lo tanto tienen diversas
orientaciones. Ejemplos de estas orientaciones seran:

Recoger escuetamente el contenido de la misin, visin y valores de la


organizacin. Algunos Sectores, Hospitales, Atencin Primaria, tienen definidos
y aprobados dichos elementos rectores.

Hacer una adaptacin al Servicio de la misin visin y valores de la


organizacin.

Adaptar los principios generales de mejora continua de calidad: nuestros


clientes son nuestra razn de ser, los miembros del servicio el activo mas
importante para alcanzar la calidad del Servicio, adoptar decisiones basadas
en hechos, etc.

Adaptar los ocho principios fuerza de la gestin de calidad descritos en otro


apartado anterior, al hablar de las normas de la serie ISO 9000: Organizacin
enfocada al cliente, liderazgo, participacin del personal, enfoque basado en
procesos, enfoque de sistema para la gestin, mejora continua, enfoque
basado en hechos para la toma de decisiones, relacin de socio mutuamente
beneficiosa- con los proveedores.

A nivel macro, el Ministerio de Sanidad y Consumo dispone de un Plan de


Calidad para el Sistema Nacional de Salud, actualizado en al ao 2007. Este
plan puede dar orientaciones tanto para definir principios, como para
interiorizar actividades en los apartados posteriores del plan de calidad de un
Servicio.

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad2007.p
df

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Lo importante es que esta orientacin surja de la discusin del equipo que elabora el
plan y que sea lo mas sencilla posible.

Diseo del programa: hay que explicitar cmo est organizado y las reas
generales de responsabilidad y colaboracin.

Hay que atribuir al equipo directivo las funciones que lgicamente tiene asignadas en
el programa de calidad del Servicio, en especial de liderazgo y apoyo. Puede
consignarse el papel que corresponde a Gerencia, Direccin Asistencial, de
Enfermera, Gestin y Subdirecciones, o englobarlas todas en el rea de sus
competencias.
El jefe de Servicio, es el encargado de liderar el plan de
calidad del Servicio, en el sentido de establecer los objetivos,
determinar y asignar los medios para alcanzarlos, impulsar la
consecucin de los objetivos y controlar los resultados.
La Unidad de Calidad, en el caso de existir, tiene una funcin
de impulsar, facilitar y monitorizar el programa de calidad del
conjunto de la organizacin; en este sentido, participa en el
plan de calidad del Servicio promoviendo la participacin de los
profesionales en las actividades de calidad que se desarrollen,
facilitando apoyo logstico y metodolgico y organizando
programas docentes de gestin de la calidad.

Las otras estructuras existentes, incluida el grupo de calidad


del Servicio cuyas funciones se describen mas adelante, van a estar en dependencia
de la estructura del propio centro.

Desarrollo del programa:

Cartera de servicios:

se trata del catlogo de actividades que pretenden dar respuesta a la razn


de ser de nuestra existencia en la organizacin y en la sociedad. Son las
actividades que prestamos a nuestros potenciales clientes (internos y
externos) y a la sociedad en general. Es necesario enumerar actividades
asistenciales, de docencia e investigacin. Su explicitacin implica tambin un
compromiso con su desarrollo.
Se puede incluir la cartera de servicios en el plan de calidad como anexo o
remitirse al plan general de gestin del Servicio. Las Sociedades cientficas,
en el rea asistencial, han trabajado para homogeneizar estos aspectos en sus
reas de desarrollo y existen referencias a nivel estatal para muchas
especialidades. La Comunidad Autnoma de Aragn ha aprobado durante 2007
las carteras de Servicio para cada especialidad, atencin primaria, etc. as
como los mecanismos para modificarla. La revisin de la cartera de servicios
en el momento del anlisis de situaciones mejorables permite ver aspectos
poco desarrollados, o que presumiblemente podran ir mejor en su
funcionamiento, incluyndolos como reas de mejora en el plan de calidad.

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Anlisis de campo de fuerzas o grfico DAFO:

La utilizacin de una u otra de estas herramientas de trabajo, ya conocidas,


permiten posicionarse estratgicamente en la implantacin y desarrollo del plan
de calidad. Son elementos de primer orden en
la gestin del plan de calidad, tambin pueden
realizarse y no incluirse en el plan, o ser
incluidas como un anexo en el documento
formal. El trabajo en equipo y las herramientas
de consenso son tiles para su elaboracin;
una posibilidad para su desarrollo, es que el
grupo de calidad lo elabore en sus primeras
reuniones, ya sea slo o con extensin a otros
miembros del Servicio.

Sistema de identificacin y priorizacin de problemas de calidad y


situaciones mejorables.

Sistemas de deteccin de necesidades y expectativas de clientes:

Debe quedar establecido qu sistema se va a utilizar en el Servicio para este


fin, ya que es el punto de arranque de todo programa de calidad.
Hay que revisar los sistemas de identificacin de situaciones mejorables para establecer
los que mas se adaptan a la situacin concreta; ineludiblemente ser necesario incluir la
voz de los profesionales y la del cliente ambas-; la utilizacin de la tormenta de ideas o
un grupo nominal, para la perspectiva de los profesionales, y encuestas sugerencias y
reclamaciones para la de los clientes son opciones muy comnmente utilizadas.
La suma de las dos perspectivas da una buena fotografa de la situacin que permite
elaborar un listado de reas de mejora sobre las que priorizar, mediante las herramientas
ya conocidas, y establecer lneas/objetivos de mejora.
Lneas de actuacin: estn necesariamente entroncadas con el anlisis y
establecimiento de reas de mejora que acabamos de revisar.
Un buen sistema para el planteamiento es agruparlas por: a) relacionadas con la
dimensin cientfico tcnica, b) relacionadas con la mejora de procesos, c) relacionadas
con la mejora de la eficiencia y d) relacionadas con la satisfaccin del cliente.
a) Relacionadas con la dimensin cientfico tcnica: en este apartado se
incluyen aquellos objetivos que tienen que ver con la prctica profesional y la
prevencin de riesgos:
Tipo de actividades:
Disminuir la variabilidad: elaboracin/actualizacin de protocolos, vas clnicas.
Mejorar las competencias: formacin continuada, desarrollo de sesiones regladas,
etc.
Mejora de las tasas de infeccin hospitalaria, de flebitis, de lceras, de errores de
medicamentos, etc.

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b) Relacionadas con la gestin de procesos: establecer equipos de proceso


siguiendo la sistemtica de la gestin por procesos. Se pueden incluir en este
apartado otros aspectos como la mejora de la continuidad entre servicios o entre
niveles asistenciales.
Tipo de actividades:
Establecimiento de abordajes mediante la gestin por procesos.
Mejoras de la derivacin de pacientes entre atencin primaria y especializada.
Mejora de sistemas de comunicacin entre servicios clnicos y de gestin.
Actividades de coordinacin medicina-enfermera.
Establecimiento de consultas de alta resolucin.

c) Relacionadas con la mejora de la eficiencia: son muchas las situaciones en


las que se puede intervenir en sta rea en relacin con un uso mas racional de
los recursos.
Tipo de actividades:
Disminucin de las estancias inadecuadas
Pruebas innecesarias
Tratamientos innecesarios o uso de alternativos mas econmicos (genricos).
Actuaciones con paciente hiperfrecuentadores en atencin primaria.

d) Relacionadas con la satisfaccin del cliente: deben partir de anlisis de las


necesidades y expectativas (clientes internos y externos), por lo tanto ello debe
marcar la direccin de las lneas. Las preguntas abiertas de las encuestas,
fundamentalmente qu es lo que menos le ha gustado?, y qu es lo que mas le
ha gustado?, son muy eficientes en la bsqueda de lneas de mejora en este
campo.
Tipo de actividades:
Mejora de la informacin (incluye elaboracin de soportes informativos)
Cambios en horarios
Cultura de la identificacin y presentacin
Implantacin de sistemas de recogida de la voz del cliente
Actuaciones en el campo de la hostelera.
Muchas veces, es difcil clasificar actividades en las diferentes lneas de mejora, ya que
afectan a ms de una (es un tema cientfico-tcnico, que mejora la eficiencia y la
satisfaccin de pacientes, etc.). Sin ir ms lejos, podra ser discutible el epgrafe en el
que se han situado las actividades que se han descrito anteriormente. Debe intentarse
clasificar en la lnea mas afectada; aunque lo importante es que las actividades se
expliciten en alguna lnea de mejora, el lugar podra ser secundario.

Seleccin y monitorizacin de indicadores: es necesario elaborar un cuadro de


mando con los indicadores de calidad que se van a monitorizar en el periodo de
vigencia del plan de calidad. Indudablemente, deben definirse previamente los
elementos que constituyen el indicador (para que quede correctamente dibujado),
marcar un estndar y es muy til recoger en la tabla el ndice del indicador obtenido
en el periodo anterior. Cuando decimos que la calidad debe medirse estamos
hablando de este apartado.

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Deberamos llegar a tener establecido un cuadro de mandos en cada Servicio en el


que de cada indicador constara al menos: nombre del indicador, estndar a alcanzar,
periodicidad de medicin, fuente de informacin y nivel alcanzado.

Evaluacin de actividades y resultados del plan de calidad: Se proceder a


evaluar de forma continuada las actividades correspondientes a los objetivos de
calidad planteados. A final de ao se establecer una evaluacin anual de los
objetivos del contrato de gestin, de cuya marcha a lo largo del ao se habr
establecido algn otro resultado intermedio.

Los audits que se lleven a efecto, en relacin generalmente con temas cientficotcnicos, se incluyen en este apartado (evaluacin de protocolos, etc.).

Informacin, formacin y participacin de los profesionales: Todos los


integrantes del servicio deben conocer los objetivos y poltica de calidad del Servicio y
de la Institucin, para obtener su compromiso de participacin en los mismos.

Deben introducirse planes de formacin y motivacin con objeto de:


conseguir sensibilizar al conjunto del Servicio en los aspectos de mejora de
calidad
conocer las herramientas metodolgicas para el anlisis y resolucin de
problemas de calidad.
extender al mximo la participacin en la definicin y resolucin de problemas.
fomentar las sugerencias del personal para la mejora de la calidad
Se consideran prioritarios los programas de formacin que contemplan aspectos
de relacin con los pacientes, relaciones interpersonales y trabajo en equipo,
normalizacin del procesos asistencial y autoevaluacin de actividades.

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4.3 Recomendaciones para la puesta en marcha del plan de


calidad de un Servicio:
A la hora de poner en marcha un programa de calidad en un Servicio existen
algunos elementos que la experiencia demuestra que mejoran la introduccin y su
mantenimiento.
1. Considerar el liderazgo del responsable del Servicio o Centro de Salud
como motor del programa. Sin ello es difcil su puesta en marcha y
mantenimiento. Esta condicin requiere que el Jefe del Servicio tenga
formacin en gestin de la calidad.
Un aspecto que resulta til es que en las memorias de acceso a los niveles de
responsabilidad de los Servicios, se valore de forma especfica su orientacin a
la gestin de la calidad. Un jefe de Servicio que presenta un proyecto de este
tipo, es una garanta de su puesta en marcha.
2. Debe existir un compromiso institucional explcito con la mejora de la
calidad: esto se cumple cuando la Direccin Gerencia y los equipos directivos
se implican en el plan de calidad de la organizacin y lo lideran, estimulan y
asumen como propios los planes de calidad de los Servicios, se apoya la
formacin metodolgica en calidad y se asume que el programa de gestin de
calidad de la organizacin no es un programa ms, sino que trae consigo una
nueva filosofa de trabajo que debe impregnar al conjunto de la organizacin.
Se debe tener claro que no se trata de un programa coyuntural o cosmtico,
que se preocupe mas de los sntomas que de las causas.
3. Existencia de un coordinador o responsable de calidad en el Servicio:
designado por el Jefe de Servicio, es el encargado de liderar el grupo de
mejora de calidad, as como por delegacin del Jefe de Servicio, establece la
coordinacin en temas de calidad y gestin de procesos con los otros Servicios
y la Unidad de Calidad.
La experiencia de nombrar coordinadores de calidad mediante votacin del
grupo, que es otra opcin (probablemente en los Centros de Salud sea mas
adecuada), ha llevado a veces a una situacin bicfala en los Servicios con
establecimiento de competitividades directivas, que en el tema de la calidad no
es lo deseable. La calidad es necesariamente una funcin directiva al mas alto
nivel, tambin en el Servicio. El responsable de calidad representa el mismo
papel que el tutor en el rea docente, en que el Jefe de la Unidad Docente
sigue siendo el Jefe de Servicio.
4. Constitucin de un grupo de mejora de calidad: ste es un elemento
bsico, no se trata de que sus componentes sean los que trabajen en la
calidad del Servicio, sino que impulsen las tareas. Las funciones del grupo de
calidad se podran resumir en: a) impulsar el Plan de Gestin de Calidad del
Servicio/Unidad/Centro de Salud, bajo el liderazgo del Jefe de
Servicio/Coordinador; b) centralizar la informacin sobre situaciones
mejorables identificacin y priorizacin de problemas y situaciones
mejorables- ; c) promover el anlisis y evaluacin de los objetivos; d)

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seleccionar, proponer y monitorizar los indicadores de calidad del Servicio, y


e) proponer y realizar un seguimiento de las actividades de mejora.
5. En el grupo de calidad tienen que estar presentes todos los
estamentos y niveles que intervienen en la prestacin del servicio. En
un Servicio clnico estaramos hablando de personal mdico (incluido MIR, si
existe), de enfermera (diplomados y auxiliares), administrativos y celadores.
En un centro de salud se incluiran trabajadores sociales, y otros profesionales
de unidades de apoyo, etc. Si hablamos de servicios quirrgicos mas
complejos habra que contar con personal de planta, quirfanos, consultas,
etc. Es importante que el grupo de mejora sea operativo, y por lo tanto no
sobrepase
los
8
miembros.
La constitucin del grupo de mejora, junto con el responsable de calidad, es
un hecho de primer orden para el xito del programa. Es necesario combinar
la publicidad de su constitucin y su posibilidad de acceso para los
componentes del Servicio, con el acierto en la eleccin de sus componentes.
Es frecuente encontrar, que en Servicios con un nivel cooperativo bajo, la
constitucin de grupos de mejora sirve para impulsar el conjunto del Servicio y
aglutinar intereses y fuerzas.
6. Sensibilizacin y formacin en calidad: el personal del Servicio debe tener
formacin bsica en mejora de calidad. Habitualmente, esta materia no se
contempla en los contenidos de las diplomaturas o licenciaturas en medicina y
enfermera, con lo que es necesario una formacin de postgrado, en tanto no
se cubre el vaco. En el momento actual es muy difcil trabajar en calidad sin
metodologa, ya que existen instrumentos especficos, a diferentes niveles de
complejidad, que favorecen y canalizan este trabajo.
La formacin debe establecerse para el conjunto del personal del Servicio,
aunque pueda hacerse a diferentes niveles; existe un nivel general que puede
realizarse mediante sesiones del Servicio apoyadas por alguna sesin inicial
introductoria, de mayor alcance; estratgicamente puede aprovecharse la
presentacin del programa de calidad a todo el Servicio. Las Unidades de
Calidad deben colaborar en este cometido y los equipos directivos tener
presencia que afiance el alcance estratgico del tema.
El personal que vaya a trabajar de forma mas concreta en el impulso del
programa de calidad (grupo de mejora), debe recibir una formacin de tipo
genrico en gestin de calidad. Se debe alcanzar que este determinado grupo
de personas con un mayor liderazgo y compromiso disponga de conocimientos
en el encuadre de la calidad en la organizacin y sus herramientas de trabajo.
El objetivo es alcanzar en le Servicio una masa crtica, capaz de impulsar
inicialmente el programa e irse extendiendo, con el paso del tiempo, de tal
manera que el grupo inicial que trabaje en calidad puede llegar a ser
reemplazado al cabo de un periodo de tiempo (de dos a cuatro aos).
Los profesionales con formacin bsica en gestin de calidad deben ir
incrementado su nivel de conocimientos en el rea, lo que les permitira
encontrar nuevas reas de desarrollo: EFQM, ISO, gestin de procesos,
estancias inadecuadas, gestin de indicadores, etc.

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7. Implantacin de programas factibles: Los programa de calidad hay que


implantarlos de forma progresiva, en funcin de la situacin inicial de cada
Servicio; deben centrarse en problemas o situaciones mejorables concretas,
cuyas mejoras sean posibles con recursos propios. Por ejemplo, si se ha
detectado que no hay sesiones clnicas, que es necesario elaborar informacin
escrita para pacientes, que hay que protocolizar alguna patologa prevalente,
etc. ; ver que las situaciones mejorables se van solucionando anima al equipo
de trabajo a continuar en la tarea, por el contrario estrellarse en las primeras
acciones produce desencanto y abandono.
El trabajo paulatino ayuda a incorporar metodologa y experiencia.
8. Difundir los resultados al conjunto del Servicio: aprovechar espacios
comunes, o mejor, programar espacios peridicamente para tratar del plan de
calidad y distribuir tareas. Que las soluciones emanen del conjunto mejora su
implicacin y cumplimiento.
9. Implantar progresivamente un sistema de monitorizacin de
indicadores: el Servicio tiene que llegar a un nivel en el que su producto de
calidad sea medible y susceptible de monitorizacin.
10. Garantizar la confidencialidad de resultados de evaluaciones: cuando el
anlisis afecta a individuos del grupo, cada uno debe saber sus datos, la media
del grupo y el mejor. Evita rechazos innecesarios.
11. Canalizar la participacin del usuario: De acuerdo con las caractersticas
de cada Servicio, estamos hablando de clientes internos y/o externos. Aunque
los mas veteranos de un Servicio manifiesten que conocen perfectamente lo
que los clientes piensan y necesitan de ellos, el universo de las sorpresas es
infinito, cualquier empresa con esta actitud estara condenada a no sobrevivir;
es necesario establecer canales de informacin por cualquiera de los
mecanismo descritos en este mdulo.
Es necesario elaborar un reglamento de funcionamiento del grupo de mejora,
en el que se contemplen al menos: la composicin, renovacin, organizacin de
las reuniones, las funciones asumidas y su distribucin, las relaciones con el
Servicio, y las normas de elaboracin de la memoria anual de calidad del Servicio.

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Ejemplo

REGLAMENTO INTERNO
DE FUNCIONAMIENTO
DEL GRUPO
DE MEJORA DE CALIDAD

Cdigo:
Pgina 1 de..
Versin: 1.0
Fecha aprobacin
Servicio:
Fecha aprobacin
Direccin:

HOSPITAL
UNIVERSITARIO
MIGUEL SERVET
SERVICIO/ UNIDAD DE..

1.

Funciones del Grupo de Mejora:

El grupo de mejora es el encargado de impulsar el Plan de Gestin de Calidad del Servicio/Unidad, bajo
el liderazgo del Jefe de Servicio. Centraliza la informacin sobre situaciones mejorables identificacin y
priorizacin de problemas y situaciones mejorables-, promueve el anlisis y evaluacin de los objetivos, y
propone las actividades de mejora. Selecciona, propone y monitoriza los indicadores de calidad del Servicio.
2.

Composicin:
El grupo de mejora del Servicio/ Unidad de ................. se compondr de:
-

........

mdicos

.........

DUES

..........

Auxiliar de Clnica

............

Otros: Auxiliar administrativo, Celador, MIR....

El Responsable de Calidad actuar de coordinador del grupo de mejora.


Son miembros natos del grupo de mejora el Jefe de Servicio y la Supervisin de enfermera.
Al grupo podrn incorporarse de forma temporal para una reunin o un tiempo parcial- aquellos
miembros del Servicio que se encuentran desarrollando proyectos concretos de mejora de calidad y
dicho tema figure especficamente entre los asuntos a tratar por el grupo de mejora.
3.

Nombramientos y renovacin:
El Responsable de Calidad ser designado por el Jefe de Servicio, conforme el Reglamento de
las Comisiones Clnicas y Grupos de Mejora de Calidad del Hospital Universitario Miguel Servet.
El grupo de mejora se configurar preferentemente mediante la presentacin voluntaria de sus
miembros, procurando que quede formado mediante el consenso del Servicio.
Los miembros se mantendrn durante un periodo mnimo de dos aos. Al finalizar el mismo se
facilitar la renovacin del grupo procurando mediante la renovacin parcial combinar la continuidad
de los proyectos y la incorporacin de nuevos miembros interesados. El Servicio/Unidad de ..............
renovar cada dos aos el .....% de sus miembros. En el caso de no existir personas interesadas los
miembros se renovaran por un periodo de otros dos aos.

4.

Reuniones:
El grupo de mejora se reunir al menos con una periodicidad mensual, ser convocado por el
Responsable de Calidad y tendr un orden del da prefijado.

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Se pondr en conocimiento del Jefe de Servicio y de la Supervisin de Enfermera del


Servicio/Unidad cada reunin formal del grupo de calidad; el responsable de calidad disear / pondr
en conocimiento conjuntamente con el Jefe de Servicio el orden del da de la reunin.
El grupo elegir un Secretario que elaborara un acta de la reunin, en el acta que quedara
archivada en el Servicio/Unidad- figurar: el nmero de reunin correspondiente al ao, los asistentes
a la reunin, la fecha y lugar de celebracin, la hora de comienzo y finalizacin, as como los acuerdos
fundamentales alcanzados. Las actas sern firmadas por el Responsable de Calidad y el Secretario, y
remitidas al Jefe de Servicio/Unidad y la Supervisin de Enfermera de la Unidad, incluso aunque
formaran parte del grupo de mejora, as como a todos los integrantes del grupo de mejora.
5.

Mecanismos de comunicacin con el Servicio/Unidad:

El responsable de calidad informar del contenido de las reuniones del grupo de mejora de forma
peridica a todo el Servicio, y conjuntamente con los integrantes del mismo se proceder a la completar los
anlisis, y fijacin de acciones de mejora, as como la distribucin de responsabilidades en el Plan de Gestin de
Calidad del Servicio.
6.

Memoria anual:

De forma anual el Responsable de Calidad elaborar una memoria que ser remitida por el Jefe del
Servicio/Unidad a la Subdireccin correspondiente y a la Unidad de Calidad.
En ella se incluir al menos: Los integrantes del grupo de mejora, el nmero de reuniones
desarrolladas por el grupo, y actas elaboradas en el ao, el Plan de Gestin de Calidad del Servicio, el resultado
de los objetivos de calidad del contrato de gestin anual, los indicadores de calidad seleccionados y
monitorizados por el Servicio/Unidad y sus resultados anuales.

Hay que finalizar con lo obvio: ningn programa de calidad camina solo, por
gravedad; es muy importante contar con el entusiasmo de las personas, pero se requiere
que los lderes trabajen y den ejemplo, que pongan en prctica esa habilidad directiva de
primer orden que es ilusionar a los colaboradores, y que todas las personas que
participan aporten su esfuerzo. Y el tiempo para reunirse y trabajar en la calidad del
Servicio?, el tema quedar resuelto cuando se integre como una actividad ms a
desarrollar, de gran importancia estratgica, y no se considere una actividad
suplementaria como una guinda en un pastel-, deben considerarse las actividades de
calidad como una inversin de presente y futuro y no como algo que consume recursos;
si las empresas que compiten en un mercado altamente competitivo lo consideraran as,
seguro que no sobreviviran.

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