Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
GUAS DE PRCTICA
Ministerio de Salud
Personas que atendemos Personas
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN
DEL RECIN NACIDO
2007
DISA I Callao:
Dra. Eleana Iannacone Silva
Regin Ayacucho:
Dra. Mara Torrealva Cabrera, Directora Regional
Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP
Odont. Flor de Maria Melgar Salcedo, Directora DAIS
Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SR
Lic. Amelia Alarcn Ortiz, DIRES
Lic. Zenaida Uscata Palomino, DIRES
Lic. Mara Luza, DIRES
Lic. Hernn Medina, DIRES
Hospital Regional de Ayacucho:
Dra. Ruth Ochoa Roca, Directora
Departamento de Pediatra:
Dr. Hctor Pari Pari
Dr. Juan Rondinelli Zaga
Dra. Irene Valencia Anglas
Dra. Carmen Daz Ajalcria
Lic. Hilda Altamirano Melndez
Lic. Narda Acosta Tello
Lic. Martha Hurtado Ramirez
Lic. Cresencia Palomino Mayhua
Lic. Haydee Sulca Tello
Lic. Mila Alfaro Morales
Lic. Martha Hurtado
Redes de Salud:
Dra. Jenny Huaytalla Alarcn, Hospital de Puquio
Dra. Maritza Lema Rodriguez, Hospital Cora Cora
Dr. Michael Crdova Pure, Hospital San Francisco
Lic. Sonia Canales Medina, Hospital Huanta
Lic. Maria Bellido Sante, Hospital Cangallo
Lic. Jeanette Beatriz Gutierrez Matos, C.S. Huancapi
Lic. Walter Victor Reyes Araujo, C.S. Tambo
Lic. Doriza Acua Cardenas, Hospital San Francisco
Lic. Victoria Pichardo Ochoa, Hospital Cora Cora
Lic. Juan Galindo Parin, C.S. Huancasancos
Lic. Lissett Reyes Araujo, C.S. Tambo
Lic. Anglica Saue Escajadillo, Hospital de Puquio
Regin La Libertad:
Dr. Javier Rodrguez Vargas, Hospital Regional de Trujillo
Regin Huanuco:
Dr. Carlos Carbajal lvarez, Hospital Herminio Valdizn
Regin Ancash:
Dra. Nelly Rojas Molina, Hospital Regional
Regin Cajamarca:
Dra. Margarita Isla Rojas, Hospital Regional
Regin Huancavelica:
Dra. Karim Fernndez Carbajal, Hospital Regional
Regin Piura:
Dr. Jorge Luis Salazar Quijandria, Hospital de Sullana
Regin Puno:
Dra. Julia Marta Bejar Aroni, Hospital Regional
Dr. Alberto Flores Guzmn, Hospital de Juliaca
Dr. Rafael Panda Prado, Hospital de Ayaviri
Revisin tcnica:
Dra. Paulina Guisti Hundskopf
Dr. Luis Robles Guerrero
Lic. Ana Borja Hernani
Dr. Eddy Espinoza Alvarez
Lic. Hortensia Ramirez Leandro
EsSALUD:
Dr. Julio Medina Verstegui
Lic. Liliana Chirinos
Sociedad Peruana de Pediatra:
Dr. Gregorio Roberto Ruiz Merino
Dr. Ral Urquizo Arestegui
Dra. Victoria Isabel Bao Castro
Organizacin Panamericana de la Salud OPS:
Dr. Miguel Dvila Dvila
Instituto para la Salud Reproductiva:
Dra. Luisa Sacieta Carbajo
Pathfinder Internacional:
Dr. Hctor Pereyra Zaldivar
CARE Per:
Lic. Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud Materna
Lucia Barrios Huaytn
Apoyo Secretarial
NDICE
Resolucin Ministerial............................................................................ 10
Presentacin......................................................................................... 13
Cmo utilizar la Gua .......................................................................... 15
Abreviaturas ........................................................................................ 16
GUA DE PRCTICA CLNICA DE:
Atencin del Recin Nacido Prematuro................................................... 19
Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal............ 27
Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento........................... 35
Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria
del Recin Nacido................................................................................. 45
Atencin del Recin Nacido con Sndrome
de Aspiracin Meconial (SAM)............................................................... 51
Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina........ 61
Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita........................... 67
Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido...... 75
Atencin del Recin Nacido con Ictericia................................................ 81
Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal......................... 91
Atencin del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal......................... 97
Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita...................... 105
GUA DE PROCEDIMIENTOS
Reanimacin Neonatal.......................................................................... 115
Manejo Hidroelectroltico...................................................................... 121
Termorregulacin.................................................................................. 125
Fototerapia........................................................................................... 129
Oxigenoterapia en Neonatologa.......................................................... 131
Colocacin de Sonda Orogstrica......................................................... 133
Transporte del Neonato......................................................................... 137
Lavados de Manos................................................................................ 141
Cateterizacin Venosa Perifrica Neonatal............................................. 143
Instalacin de Oxgeno a Presin Positiva al Final de la Espiracin.......... 145
10
11
12
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones
Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna
e infantil para el ao 2015.
En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio
de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la
mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para
contribuir en el logro de tales metas.
Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin
General de Salud de las Personas de este Ministerio, los que propusieron y
elaboraron documentos normativos, resultado de la labor conjunta con las
diversas Direcciones Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas
y que a partir de sus servicios de salud han logrado avances en la mejora de
la calidad de sus servicios.
Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes valiosos en la
construccin de propuestas significativas e innovadoras, las que hoy se incluyen
en estas guas y son puestas as al servicio de la poblacin de las regiones ms
pobres del pas.
Me complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de
Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad Resolutiva y las Guas
de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Estas Guas sern de
consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en los servicios
de salud del pas, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la
posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y adecuada para
afrontar las emergencias obsttricas y del recin nacido en los diferentes niveles
de atencin.
El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de salud de las
Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, a la
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa la Sociedad Peruana de Pediatra
y todas las personas y organizaciones que han participado en la composicin
de estas Guas Tcnicas para la atencin de las emergencias obsttricas y
13
14
INICIO
El inicio de cualquier flujogama se simboliza as:
ACCIN
Se grafica con rectngulo:
DECISIN o ALTERNATIVA
Se representa con un rombo donde se describe
la situacin a decidir, y en sus ngulos se
colocar las alternativas SI o NO. Las flechas
indican la direccin del proceso; si, en posicin
vertical y no, en posicin horizontal:
FIN
Representa el final de cualquier
procedimiento: FIN
INICIO
ACCIN
NO
SI
FIN
REFERENCIA
Si simboliza as:
15
Abreviaturas
Abreviaturas
AGA
BH
CFV
ClNa
CO2
CPAP
cm
dl
E.S.
EG
EMH
ET
EV
FC
FR
FIO2
GEG
Gases arteriales
Balance hdrico
Control funciones vitales
Cloruro de sodio
Anhdrido carbnico
Presin positiva continua de la va area
Centmetros
Decilitro
Establecimiento de salud
Edad gestacional
Enfermedad de membrana hialina
Endotraqueal
Endovenosa
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Concentracin inspiratoria de oxigeno
Recin nacido grande por su edad
gestacional
GPC
Gua de prctica clnica
gr
Gramo
H2O
Agua
Hb
Hemoglobina
HMD
Hijo de madre diabtica
HPPN
Hipertensin pulmonar persistente
hr hrs Hora; horas
ICC
Insuficiencia cardiaca congestiva
IgA
Inmunoglobina A
IgE
Inmunoglobina E
IgG
Inmunoglobina G
IgM
Inmunoglobina M
IM
Intramuscular
ISAgA
Inmunoglobulina especfica
a toxoplasma gondii en suero humano
Kg
Kilogramo
LCR
Lquido cfalo raqudeo
Lt
Litro
MAP
Presin media de aire
mg
Miligramo
ml
Mililitro
mmHg Milmetro de mercurio
min
Minuto
NEC
Enterocolitis necrotizante
NV
Nacidos vivos
O2
Oxgeno
PaO2
Presin de oxgeno normal
PCF
Persistencia de circulacin fetal
PCO2
Presin de anhidrido carbnico
PCR
Protena `C reactiva
PDA
Persistencia de ductus arterioso
PEEP
Presin positiva al final de la espiracin
PEG
Recin nacido pequeo por su edad
gestacional
16
PH
PI
PIP
PM
PN
PR
PTH
PVC
RB
RCIU
RCP
Rh
RN
RNPT
RNT
RX
SAM
SC
SDR
SDRI
GUA TCNICA:
GUAS DE
PRCTICA CLNICA
DE ATENCIN DEL
RECIN NACIDO
17
18
ATENCIN
DEL RECIN NACIDO PREMATURO
I.
II. DEFINICIN
Desnutricin Materna.
Anemia de la madre.
Infecciones del tracto urinario.
Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus,
Herpes simple, Sfilis: TORCHS).
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Embarazo mltiple.
Ruptura prematura de membranas > 18 horas.
Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Intervalo intergensico corto.
Leiomiomatosis uterina.
tero bicrneo.
19
IV. DIAGNSTICO
V.
EXMENES AUXILIARES
Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad
resolutiva del establecimiento de salud:
Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH.
Glucosa, calcio.
Bilirrubina.
Radiografa de trax.
20
-
-
Calor Local
Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.
Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna),
o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua
caliente porque puede causar quemaduras.
Mtodo Canguro
El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2,000 gr
una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel
con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde
ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada
las 24 horas del da.
No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est
con el mtodo canguro, para evitar la hipotermia.
Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin,
contribuir con el cuidado del recin nacido y estimularlo a
travs de la voz, arrullo y caricias.
Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser
acompaado por su madre al establecimiento de salud
(E.S.) categorizado para dicho fin.
21
22
Dosis teraputica:
4-6mg/Kg de peso da.
j) Vitamina E: 25 UI/da va oral en recin nacidos < de 1,500 gr hasta
completar las 40 semanas de edad gestacional corregida hasta los
2000 gr.
k) Vitamina A: 1,500 UI/da va oral hasta completar las 40 semanas
de edad gestacional corregida.
Medidas complementarias:
a) Terapia especfica segn patologa: Proceder segn Gua de
Prctica Clnica correspondiente a los daos observados.
b) Mantener equilibrio hidroelectroltico: Redefinir requerimientos
de agua y glucosa a partir de cada evaluacin que se le realice al
recin nacido.
c) Balance Hdrico: asegurar la adecuada medicin de ingresos y
egresos.
d) Exmenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario
indicar reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de
sedimentacin globular), gases arteriales (AGA).
23
Dosis profilctica:
2 3mg/Kg de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad.
24
Criterios de Hospitalizacin:
Deber hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2,000 gr
menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con
capacidad resolutiva.
Criterios de alta:
Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca
y respiratoria).
Reflejos de succin y deglucin coordinados.
Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable
independientemente del peso o edad gestacional.
El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y
vitamina A.
La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado
del neonato incluyendo el mtodo canguro, y en lo posible haber
dormido en el hospital con su hijo aplicando el mtodo.
El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber
sido dado de alta o a criterio mdico.
Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn
obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna
exclusiva e inicio de alimentacin complementaria (a partir del sexto
mes).
25
Seguimiento:
Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa
(incluye fondo de ojo para prevencin de retinopata: 4ta semana de
vida), neurologa, medicina fsica y rehabilitacin, cardiologa y
otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo
a la evaluacin medica.
26
Cuidados Bsicos
NO
Recin nacido
Prematuro
Estable?
REFERIR
SI
Cuidados Esenciales
NO
Cuenta con
medios para
la atencin?
Cuidados Intensivos
REFERIR
SI
Aplicar medidas generales
Aplicar medidas
generales
Coordinar
Transferencia
REFERIR
SI
Evolucin
favorable?
Evolucin
favorable?
NO
REFERIR
SI
NO
Evolucin
favorable?
SI
SI
Alta y seguimiento
Alta, contrarreferencia
para control y seguimiento
Alta, contrarreferencia
para control y seguimiento
I.
II. DEFINICIN
Fisiopatologa
Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de
lquido en los alvolos lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno.
Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retencin de
CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso
de multiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula
sea.
27
Prematuridad.
Depresin o asfixia neonatal.
Post madurez.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Enfermedad de membrana hialina.
Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas.
Lquido amnitico meconial.
Polihidramnios y oligohidramnios.
Maniobras de reanimacin.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Malformaciones congnitas.
V.
DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por:
Presencia de factores de riesgo.
Manifestaciones clnicas.
Exmenes auxiliares.
Diagnstico diferencial
Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia
aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema
nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar,
28
29
30
Contrarreferencia:
Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena
ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento
de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa,
medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra segn sea
necesario.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato con dificultad respiratoria que no se ha
estabilizado.
En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, segn
el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5 - 37 C.
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de
oxgeno, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites
normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando
solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin
arterial media de al menos de 45 a 50 mmHg para recin nacido
a trmino (RNT), 35 a 40 mmHg para recin nacidos pretrmino
(RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de
1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contnuo de la presin arterial
31
Contrarreferencia:
Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de
60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno.
Buena succin y ganancia ponderal con alimentacin enteral al
100%.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre
atencin del neonato en el hogar.
Seguimiento del neonato por consulta externa.
VIII. COMPLICACIONES
32
X.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
33
16. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con
dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos
diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004.
17. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos: WB
Saunders Co; 2001.
18. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de
Pediatra, 17 a. ed Madrid - Espaa: Elsevier; 2004.
19. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y
Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios- La
Serena, Chile. Junio 30 de 2004.
20. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de
Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin
Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima
Per, Care Per. 2003.
34
I.
Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y
sobre todo anteparto. El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan
intrauterinamente, el 20% antes del inicio del trabajo de parto y el 70%
durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante en el periodo
neonatal.
Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o
mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como
el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea.
Aspectos epidemiolgicos importantes
En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la asfixia alcanzando
el 6.5% del total de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI
2002), con una incidencia de 3.8/10,000 NV (MINSA - OGEI 2004).
35
II. DEFINICIN
Colagenopatas.
Intoxicacin por drogas.
Mala historia obsttrica previa.
tero-placentarios
Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito
y prolapso de cordn umbilical.
Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta.
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.
Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).
Obsttricos
Lquido amnitico meconial.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Uso de medicamentos: Oxitocina.
Presentaciones fetales anormales.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Oligoamnios o polihidramnios.
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia,
arritmia.
Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Malformaciones congnitas.
Eritroblastosis fetal.
Fetos mltiples.
Perfil biofsico bajo.
IV. CUADRO CLNICO
36
c.
b. Problemas Metablicos:
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hiponatremia.
Problemas Renales:
Oliguria transitoria.
Insuficiencia renal aguda.
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
d. Problemas Pulmonares:
Aspiracin de meconio.
Hipertensin pulmonar.
Consumo del surfactante.
Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar.
e.
Problemas Cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipotensin.
Necrosis miocrdica.
37
f.
Problemas Gastrointestinales:
Gastritis.
leo metablico.
Enterocolitis necrosante.
Disfuncin heptica.
lceras de estrs.
g. Problemas Hematolgicos:
Trombocitopenia.
Coagulacin intravascular diseminada.
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians
and Gynecologists definieron los siguientes criterios:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda,
hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso
Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos
mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis,
efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e
hipotensin).
38
Medidas Generales
Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con
personal que tenga competencias en reanimacin neonatal.
Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26oC).
Preparar material y equipo de reanimacin.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del
recin nacido asfixiado.
Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.
Tener presente que todo nio asfixiado debe ser
atendido en el tercer nivel de atencin o en el
establecimiento de mayor capacidad resolutiva
39
Medidas Preventivas
Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre.
Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia
y su referencia.
Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con
capacidad resolutiva para el caso.
40
CONTRARREFERENCIA
Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena
ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento
de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa,
medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.
Contrarreferencia:
Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Estado hemodinmico estable.
Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el
manejo del nio asfixiado en el hogar.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
41
VIII. COMPLICACIONES
42
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
6.
43
44
II. DEFINICIN
Etiopatognia
La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente
aclarada, se postula que se produce por la distensin de los espacios
intersticiales por lquido pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire
alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar.
45
IV. DIAGNSTICO
Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea
transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.
Criterios clnicos
Destaca la taquipnea.
Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 ).
Criterios radiolgicos
Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso).
Presencia de lquido pleural.
Derrame en cisuras.
Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios
intercostales).
Rayos X Normal.
46
Diagnstico diferencial
Sndrome de mala adaptacin pulmonar.
Neumona/ Sepsis.
Enfermedad de Membrana Hialina leve.
Aspiracin meconial.
Cuadros post asfixia.
Cardiopata Congnita.
V.
EXMENES AUXILIARES
CUIDADOS BSICOS
Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a
cuidados esenciales con:
a. Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico.
b. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal), Fase II: Administracin
a presin positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento
de oxgeno para SO2 entre 88-95%.
c. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando mtodo canguro
de ser posible incubadora de transporte.
47
48
49
1.
50
I.
II. DEFINICIN
51
52
DIAGNSTICO
Radiologa
En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar
cambios extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las
siguientes horas.
En las formas moderada a severa
Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales,
alternadas con zonas de radiotransparencia (hiperlucidez).
Consolidacin atelectsica.
Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados.
Efusin pleural.
Edema pulmonar.
53
54
Medidas especficas:
Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en
nio no vigoroso.
Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve:
Oxigenoterapia: (Ver Gua de Procedimientos para la Atencin del
Recin Nacido).
Oxgeno Fase I:
En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman
Andersen se administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2
40% y saturacin de O2 entre 85 - 95%.
Oxgeno fase II:
Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88
- 95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin
(PEEP): 2-5cm H2 O).
Mantener una PaO2 > 60 mmHg y una PaCO2 < 50 mmHg y un
pH>7.35.
Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato
se encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan
signos radiogrficos patolgicos.
Monitorizacin contnua si hubo aspiracin pulmonar de meconio.
Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas.
S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%,
insuficiencia respiratoria hipercapnea referir a cuidados intensivos.
SCORE DE AGA
55
56
Otros tratamientos:
Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas
(Si FIO2 >0.5, MAP >17 y IO >15).
Sedacin, si se requiere.
Tratamiento de la Hipertensin Pulmonar Persistente.
Antibitico terapia previo hemocultivo, si se sospecha infeccin.
Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular.
Evaluacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones.
Tratamiento de las complicaciones: drenaje torcico si hay
Neumotrax.
Criterios de alta (de UCIN)
Dificultad respiratoria leve.
Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%.
Regulacin trmica adecuada.
VIII. COMPLICACIONES
Hipertensin pulmonar.
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar.
57
58
CUADRO A
59
60
I.
II. DEFINICIN
Etiologa
Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar
y escasa distensibilidad pulmonar.
Fisiopatologa
La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que
tiene por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia
lleva al colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar
e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con
hipercapnea. A estos cambios fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar
intersticial que puede acompaarse de grados variables de hipertensin
pulmonar.
Alteraciones Funcionales
Disminucin de la capacidad funcional residual.
Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
Aspectos Epidemiolgicos
En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta
en un 5 a 10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada
a diagnsticos de prematuridad e inmadurez extrema, responsables del
20% de las defunciones neonatales. (OGEI - MINSA 2002).
61
62
EXMENES AUXILIARES
Patologa Clnica
Gases arteriales.
Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos.
Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson
mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto.
Radiografa de trax.
Broncograma areo.
Medidas Preventivas:
En todo nivel de atencin con competencia para la atencin del parto
pretrmino, se deber:
Lavar las manos antes y despus de examinar paciente.
Administrar Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por
2 dosis Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4
dosis a las gestantes cuyos productos:
a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de
parto en curso. Los tratamientos con corticoides a la gestante
antes de 24 horas previas al nacimiento estn asociados con
una disminucin significativa de la mortalidad neonatal.
b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura
de membranas y en ausencia de corioamnionitis clnica.
c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos
complicados.
d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con
tocolticos.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo
para cuidados intensivo con:
a) Temperatura corporal 36.5oC de manera constante, emplee
incubadora de transporte o mtodo canguro.
b) Aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5 lt/min de ser
posible.
63
V.
64
VII. COMPLICACIONES
Neumotrax.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia intraventricular.
Persistencia de ductus arterioso.
Retinopata de la prematuridad.
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales
completos, siguiendo gua de transporte.
De cuidados primarios, cuidados bsicos, cuidados esenciales hacia
cuidados intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de
membrana hialina en recin nacido pretrmino.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de
estabilizar hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni
oxigenoterapia, hay remisin de complicaciones y requiere continuar
tratamiento y manejo nutricional enteral.
65
1.
66
I.
II. DEFINICIN
67
Aspectos epidemiolgicos
La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin
microbiolgica es difcil en la actualidad. A nivel nacional en el ao 2002
se reportaron 83 defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde
al 2.1% del total de las defunciones en el periodo neonatal. (OGEIMINSA).
68
V. DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos:
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan
el diagnstico de neumona, dado que en estos casos el aislamiento
de un germen patognico reviste dificultades. La radiografa de trax
es el examen principal, dado que no existen datos radiolgicos especficos
que permitan establecer una etiologa concreta.
Diagnstico diferencial:
Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas.
Entre otros:
a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de
membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, neumotrax,
cardiopata descompensada entre otras.
b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia.
d. Deshidratacin.
e. Malformaciones pulmonares congnitas.
69
CUIDADOS PRIMARIOS
Elaborar la historia perinatal, consignando factores de riesgo para
infeccin, si existieran.
Ante la atencin de un parto inminente evaluar de acuerdo a
flujograma de atencin, considerando la edad del recin nacido y
severidad de la dificultad respiratoria.
Si el recin nacido es a trmino, presenta dificultad respiratoria leve, no
existe cianosis y tiene menos de dos horas de vida, abrigar y colocar
al recin nacido en posicin prona.
Si se trata de un prematuro, referirlo prontamente para cuidados
esenciales en incubadora de transporte mam canguro y con
oxgeno por mascarilla de 2-4 lts por minuto.
Si tiene factores de riesgo, administrar la primera dosis de antibiticos.
70
71
CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria).
Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Tratamiento antibitico completo.
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al
nacer.
Secuelas respiratorias en prematuros o en ventilacin prolongada.
VIII. COMPLICACIONES
72
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, no requerir apoyo
ventilatorio, remisin de complicaciones, contrarrefiere para completar
tratamiento en nivel esencial.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento,
no requerir hidratacin endovenosa.
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta neumona
y/o sepsis.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con
neumona congnita)
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk
Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pg.
243 279
2. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. Pediatrics Vol. 103
No. 2 February 1999, Estados Unidos.
3. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24.
Estados Unidos Fifth Edition 2004.
4. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II
2001
5. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 Edicin 1999
6. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw
Hill. 1997.
7. Hospital San Juan de Dios- La Serena - Distrs Respiratorio del
Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de
Neonatologa. Chile. Junio 30 de 2004.
8. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con
dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos
diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004.
9. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos: WB
Saunders Co; 2001.
10. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de
Pediatra, 17 av. Ed. Madrid - Espaa: Elsevier; 2004.
11. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de
Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin
Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima
Per, Care; 2003.
12. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN
Ed., Vancouver Canad, 2005.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
73
1.
74
II. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin
y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal.
De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones complementarias:
Sospecha de sepsis : Asintomtico con factores de riesgo.
Sepsis probable : Signos o sntomas de infeccin.
Sepsis confirmada : Signos o sntomas con cultivo positivo.
Sepsis temprana : Cuadro clnico que aparece antes de las 72 horas.
Sepsis tarda
: Cuadro clnico que aparece despus de las 72 horas.
Etiologa
Serratia spp, Enterobacter cloacae, Streptococcus spp; Staphylococus
epidermidis, Klebsiella spp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli.
Fisiopatologa
El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por
contaminacin de lquido amnitico o por aspiracin o ingestin de
secreciones vaginales.
La ruptura de barreras cutneas y mucosas o mtodos de control del
bienestar fetal, catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga
y la enterocolitis necrosante, crean nuevas puertas de entrada para los
microorganismos.
Aspectos epidemiolgicos
En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las principales causas
directas de muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones
severas.
La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo
y es la segunda causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa
75
76
Irritabilidad, convulsiones.
Palidez, llenado capilar lento, piel marmrea, cianosis, petequias, ictercia.
Taquipnea, taquicardia o bradicardia.
Temperatura inestable: fiebre hipotermia.
Fontanela tensa o abombada.
Escleredema (Dermatosis caracterizada por el aumento con
endurecimiento de la piel y del tejido celular subcutneo y cada vez
del tejido profundo).
Visceromegalia.
Otros.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio
ms especfico para el diagnstico de sepsis.
2. Diagnstico diferencial: signos o sntomas asociados a condiciones
no infecciosas, entre otros se mencionan:
Hemograma:
- Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de 25,000 por
mm3 luego de 12 horas de vida.
- Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2.
- Plaquetas menores de 100,000 por mm3.
- Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle).
Cultivos: sangre, lquido cefalorraqudeo y orina.
Radiografa de trax.
Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida.
Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida.
77
78
Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48
hrs de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de
acuerdo a antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo
peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir
para cuidados intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con
evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento
negativos (hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales,
VSG, PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender
antibiticos.
CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado del shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo
peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.
EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hipersensibilidad.
CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables y conservadas.
Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria).
Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por
24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Asegura tratamiento antibitico completo.
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al
nacer.
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que
presentaron meningitis asociada.
De presentacin posible:
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Meningoencefalitis.
Enterocolitis necrotizante.
Coagulacin intravascular diseminada.
79
VIII. COMPLICACIONES
6.
7.
8.
9.
Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001.
Shimabuku R, Velsquez P, Ybar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernndez S, et al.
Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales
de la Facultad de Medicina San Fernando, Lima-Per. 2004; 65 (1): 19-24.
Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17va.
ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
The Lancet. Neonatal Survival. Organizacin Mundial de la Salud. Washington
Estados Unidos. March 2005.
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa
y Salud Familiar 2000. Lima - Per: INEI; 2001
Ministerio de Salud del Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud
Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones.
Riesgos durante el embarazo. Lima - Per, CARE; 2003.
Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de
Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios (as) de 0 a 2 meses.
Lima Per. 2003.
Young TE. Mangum B: Neofax, 17va ed. Raleigh, North Caroline Estados
Unidos: Acom Publising, 2004.
Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed.,
80
CDIGO CIE-10:
P55 Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido.
P58 Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.
P59 Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.
II. DEFINICIN
ETIOLOGA: es multifactorial:
En la primera semana de vida:
1. Fisiolgica.
2. Por falta de aporte calrico.
81
3.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el
ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que
82
Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU).
Coleccin de sangre extravascular.
Inadecuado aporte calrico y de volumen.
Asfixia neonatal.
Obstruccin intestinal.
Incompatibilidad sangunea.
Infecciones sistmicas.
Infeccin urinaria.
Policitemia.
Infecciones intrauterinas crnicas.
Antecedente de hermano anterior con ictericia.
Diabetes materna.
Trastorno hipertensivo del embarazo.
Hipotiroidismo.
Trauma obsttrico.
2.
3.
V.
DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio.
83
84
VIII. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
Encefalopata por hiperbilirrubinemia.
Hipoacusia.
Coreoatetosis.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
85
CONTRARREFERENCIA
Criterios de Alta:
Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica por debajo
del nivel de riesgo establecido segn figura N 01 y tabla N 01.
Criterios de Hospitalizacin:
Debern hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos
o menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud
con capacidad resolutiva.
X.
86
Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra,
17 a. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
Ministerio de Salud del Per, CARE Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin
y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con
complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per: CARE; 2003.
Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de
Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios(as) de 0 a 2
meses. Lima - Per, MINSA: 2003.
Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology and
management of the newborn. Philadelphia Estados Unidos: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999.
Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important Issues
concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2004;114;130-153.
Estados Unidos.
Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia
in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004;
114:297-316. Estados Unidos.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
Hipoxemia.
Asfixia.
Acidosis.
Insuficiencia respiratoria.
Hipotermia.
Hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
Hemlisis.
Sepsis.
Sustancias que compiten por la albmina.
Letrgia.
Tabla N 02. Zonas de Kramer
87
FIGURA N 01
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
GRAFICA N 01
TABLA DE BHUTANI
88
GRAFICA N 02
INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIN
NACIDOS > 35 SEMANAS
GRAFICA N 03
INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN
EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANAS
89
90
I.
II. DEFINICIN
Fisiopatologa
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la
placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia
materna. Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de
glucosa en el neonato.
Aspectos Epidemiolgicos
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional
y el 14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.
91
Neonatales
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Macrosoma.
Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG).
Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG).
Postmadurez.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Policitemia.
Asfixia o depresin.
Sepsis.
Hipotermia.
Ayuno prolongado.
Eritroblastosis fetal.
Recambio sanguneo
Sndrome de Beckwith Wiedemann.
Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito.
Errores innatos del metabolismo.
Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa.
Maternos
Diabetes.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Hipoglicemia.
Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos,
salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol,
misoprostol, durante el parto.
Uso de cocana, anfetaminas.
IV. CUADRO CLNICO
Clasificacin por tiempo de duracin:
a. Hipoglicemias transitorias
Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta
entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o
aumento del consumo de glucosa.
b. Hipoglicemia persistente o recurrente
Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de una Velocidad
de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por va
endovenosa para mantener glicemia normal.
92
b. Hipoglicemia Sintomtica:
se acompaa de uno o ms de los siguientes signos y sntomas:
Tremores.
Letargia.
Cianosis.
Convulsiones.
Apnea.
Taqupnea.
Llanto anormal (llanto agudo dbil).
Hipotona, apata.
Trmica, hipotermia.
Succin disminuida.
Rechazo de alimentacin.
Disminucin de respuesta a estmulos.
Hiporreflexia.
Diaforesis.
Palidez.
Inestabilidad.
V.
DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Por factores de riesgo.
Con glicemia <40 mg/dl (confirma el diagnstico) por lo menos en
dos veces consecutivas.
Por cuadro clnico.
Diagnstico diferencial
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o
sin hipoglicemia srica asociada.
Alteraciones metablicas: hipocalcemia, Hiponatremia o hipernatremia,
hipomagnesemia dficit de piridoxina.
Infecciones, sepsis.
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema
nervioso central, edema cerebral.
Asfixia.
Cardiopata congnita.
Apnea del neonato pretrmino.
Utilizacin materna de frmacos.
93
Clasificacin Clnica:
a. Hipoglicemia Asintomtica:
Sin sntomas (50% de casos)
Glicemia srica.
Tiras reactivas de glucosa.
94
95
CRITERIOS DE ALTA
Glicemia srica mayor de 60 mg/dL en por lo menos los dos ltimos
controles en las 24 horas previas.
Alimentacin con lactancia materna exclusiva.
PRONSTICO
Bueno, sin embargo algunos estudios han sealado que con niveles
sricos de glucosa inferiores a 40 mg/dL puede haber dao cerebral.
La hipoglicemia sintomtica que se acompaa con convulsiones,
frecuentemente est relacionada con trastornos en el neurodesarrollo.
VIII. COMPLICACIONES
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con hipoglicemia neonatal)
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
96
II. DEFINICIN
Clasificacin
a) Hipocalcemia Neonatal Precoz: Se presenta en recin nacidos antes
de las 72 horas.
b) Hipocalcemia Neonatal Tarda: Se presenta en recin nacidos
mayores de 72 horas.
Metabolismo del Calcio
El 99% de calcio corporal se encuentra en la fase mineral del hueso
en forma de cristales de hidroxiapatita.
En el plasma, el 50% de calcio se encuentra en forma de calcio inico
libre, el 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y el 40% ligado
a protenas (principalmente la albmina).
El Calcio inico es la fraccin biolgicamente activa y puede sufrir
variaciones importantes con cambios en el PH, la acidosis disminuye
la unin del calcio con las protenas y la alcalosis la aumenta.
El calcio se absorbe a nivel del duodeno y yeyuno, normalmente se
absorbe el 30% del calcio de la dieta.
El calcio plasmtico no ligado a protenas (60%) es filtrado a nivel
renal.
Los diurticos disminuyen la absorcin de Calcio.
97
Etiologa
a. Hipocalcemia Neonatal: inicio precoz (< 72 horas de vida)
Prematuridad: El incremento de PTH (Paratohormona) es mayor
en prematuros que en el recin nacido a trmino, sin embargo, la
respuesta a nivel perifrico est disminuida, adems de sumarse otros
factores como la menor reserva sea de calcio, menor ingesta de
calcio, prdidas renales aumentadas, hipomagnesemia, dficit
de vitamina D y calcitonina elevada.
Hijos de madre diabtica (HMD): alrededor de 25 a 50% de
los HMD presentan hipocalcemia ms precoz y prolongada
que en los prematuros. La causa no est clara, pero se estima
que eventos fisiolgicos normales estaran incrementados,
observndose desde el momento del parto bajos valores de
calcio y magnesio en sangre de cordn umbilical.
Asfixia perinatal, generalmente transitoria, se ha asociado a
una acentuada disminucin de Paratohormona (PTH), tambin
posterior a la terapia con bicarbonato en la correccin de acidosis
y a la sobrecarga de fosfatos por glucogenosis y proteolsis.
98
Dficit de Vitamina D
Disminucin de la vitamina D materna por mala absorcin,
neuropata o hepatopata.
Mala absorcin de la vitamina D en el neonato.
Tratamiento Materno con Anticonvulsivantes: que incrementan
el metabolismo de la Vitamina D.
Insuficiencia renal: que produce disminucin de calcitriol (1,25
(OH)2 D3)
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
99
DIAGNSTICO
Factores de riesgo.
Cuadro clnico.
Laboratorio: calcio srico menor de 7.5 mg/dL menor de 4 mg/dL
del nivel de calcio ionizado.
Electrocardiograma: prolongacin del intervalo Q T (mayor de 0.4
seg).
Diagnstico diferencial
Hipoglicemia.
Hipomagnesemia, pueden coexistir.
Sepsis.
100
CUIDADOS PRIMARIOS
Identificacin de los recin nacidos con factores de riesgo.
Identificacin de los neonatos con sntomas compatibles con
hipocalcemia.
Prematuro > 1,500 gr e hijo de madre diabtica, que se encuentre
saludable y asintomtico y que ha iniciado la alimentacin enteral con
leche en el primer da no requieren monitorizacin del calcio srico.
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente directa o por sonda
orogstrica.
Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidados
esenciales para su atencin con trasporte neonatal.
101
Terapia de emergencia
Infundir 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% diluido en
partes iguales con agua destilada o suero glucosado, administrar
lentamente en 10 min.
Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia
cardiaca desciende de 100 latidos/min).
Cuidar que no haya extravasacin por la necrosis tisular que
produce su administracin fuera del canal venoso
Luego 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% cada 6 hrs lento y
diluido por 24 hrs, luego dosar calcio y si se consigue normocalcemia,
reducir a 100 mg/Kg.
Cuando hay una buena tolerancia a la alimentacin dar suplemento
de calcio va oral a razn de 4 ml/Kg/da de gluconato clcico al
10% repartidos en las diferentes tomas que haga el nio, 40 mg de
Calcio elemental por Kg/da, utilizando presentaciones comerciales
de calcio oral.
Criterios de Hospitalizacin
Hipocalcemia sintomtica pasa a intermedios si pesa ms de 2 Kg
Si es prematuro menor de 34 semanas o pesa menos de 2 Kg pasar
a UCI.
102
Contrarreferencia
Cuando el recin nacido alcance los siguientes criterios
Condiciones clnicas estables.
Buena tolerancia oral.
Calcio srico normal.
VIII. COMPLICACIONES
Del tratamiento
La extravasacin a travs de una vena perifrica produce necrosis en
la zona.
Si se aplica a travs de la vena umbilical y el catter se encuentra en
una rama de la heptica puede causar necrosis heptica.
Si la aplicacin se realiza a travs de la arteria umbilical puede
producirse espasmo arterial.
La infusin intravenosa rpida puede causar bradicardia y otras
disritmias.
La solucin de calcio intravenosa es incompatible con el bicarbonato
de sodio.
REFERENCIA
Referir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha de
hipocalcemia, si es posible canalizar la va endovenosa y tratar, de
lo contrario referir urgentemente.
De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales si presenta
hipocalcemia persistente o recurrente, hipocalcemia que no remite
con tratamiento inicial dificultad para canalizar va perifrica
endovenosa en recin nacido con hipocalcemia sintomtico.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos si presenta
complicaciones.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados Esenciales, si remiten
complicaciones.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere
hospitalizacin, las condiciones clnicas se muestran estables, hay
buena tolerancia oral y el calcio srico es normal.
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta
hipocalcemia.
103
9.
104
II. DEFINICIN
Fisiopatologa
La toxoplasmosis congnita se transmite por va transplacentaria y la condicin
necesaria es que la madre sufra durante el embarazo una diseminacin
105
106
V.
DIAGNSTICO
1.
2.
Criterios diagnsticos
Por cuadro clnico.
Glicemia plasmtica < 40 mg/dl (confirma el diagnstico).
Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial.
Hepatitis debido a otras causas, sepsis, citomegalovirus y
rubola.
107
108
6.
109
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales,
si hay sospecha de toxoplasmosis en la gestante.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, para manejo
especializado.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos y cuidados esenciales, hacia cuidados bsicos
cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento.
De cuidados bsicos, hacia cuidados primarios para seguimiento y
control.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con
toxoplasmosis congnita)
110
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
111
112
GUA DE
PROCEDIMIENTOS
113
114
REANIMACIN NEONATAL
GUA DE PROCEDIMIENTOS
REANIMACIN NEONATAL
DEFINICIN
Conjunto de procedimientos que se realizan para iniciar o restablecer la actividad
respiratoria cardiaca y metablica del recin nacido.
INDICACIONES
Se deber realizar el procedimiento a todo recin nacido que a los 30 segundos
de vida no respira o tiene respiracin y circulacin insuficiente no nace vigoroso
y es detectado durante la atencin inmediata, independientemente de la causa.
MEDIDAS GENERALES
1.
2.
MEDIDAS ESPECFICAS
1.
115
REANIMACIN NEONATAL
2.
3.
4.
116
Debe ser realizado por dos personas, una que realizar la VPP y la
segunda realizar el procedimiento de masaje cardiaco.
5.
117
REANIMACIN NEONATAL
REANIMACIN NEONATAL
7.
Exmenes auxiliares:
Hemograma, hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo y Rh, perfil de
coagulacin, glicemia, calcemia, rea y creatinina sanguneas, electrolitos,
gases arteriales, examen completo de orina, cultivos, radiografa de trax.
118
REANIMACIN NEONATAL
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
119
REANIMACIN NEONATAL
120
GUA DE PROCEDIMIENTOS
MANEJO HIDROELECTROLTICO
121
MANEJO HIDROELECTROLTICO
DEFINICIN
MANEJO HIDROELECTROLTICO
122
123
MANEJO HIDROELECTROLTICO
GUA DE PROCEDIMIENTOS
TERMORREGULACIN
DEFINICIN
Capacidad del recin nacido para mantener una temperatura corporal interna
normal (36.5 37.5C), mediante diversas adaptaciones fisiolgicas.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN
Hipertermia o fiebre:
OBJETIVO
Brindar a los recin nacidos un ambiente trmico neutro, mediante el uso de
incubadoras, cunas trmicas, cunas a servocontrol, etc, que sean capaces de
mantener la temperatura del recin nacido en el rango normal.
FACTORES DE RIESGO PARA ALTERACIN DE LA TERMORREGULACIN
Prematuro, bajo peso o con retardo del crecimiento intrauterino.
Asfixia neonatal.
Sepsis neonatal o shock sptico.
Recin nacido con sndrome de dificultad respiratoria.
Recin nacido con malformaciones congnitas.
Ambiente trmico sobre calentado o muy fro.
HALLAZGO CLNICO EN LA HIPERTERMIA
Rubicundez y taquipnea.
Irritabilidad (llanto constante) y sudoracin (principalmente la cabeza).
Cianosis palidez.
Mala tolerancia oral letargo.
Hipoactividad depresin.
125
TERMORREGULACIN
Causas:
a. Exgenas: Exceso de abrigo o temperatura ambiental mal regulada,
por fototerapia.
b. Endgenas: Se debe a respuestas del medio interno a la infeccin
o deshidratacin.
Respiracin irregular, bradicardia.
TERMORREGULACIN
Causas:
a. Prdida de calor hacia el ambiente: Puede darse de la siguiente
manera:
Por radiacin: La cabeza irradia calor a la superficie fra que
puede ser la pared de la incubadora.
Por conduccin: Cuando el recin nacido es colocado en una
superficie fra y pierde calor al tratar de calentar la superficie fra.
Por conveccin: Se pierde calor por la piel cuando se hace
circular aire fro en la sala de parto u oxgeno en la cara del
recin nacido.
Por evaporacin: Cuando el recin nacido no es secado
rpidamente en la sala de partos.
b. Falla en el control interno de la temperatura corporal: Tener
presente los siguientes factores de riesgo.
Recin nacido prematuro.
Recin nacido pequeo para la edad gestacional.
Recin nacido con infeccin, hipoglicemia, asfixia, malformaciones
congnitas, hipotiroidismo.
La hipotermia severa y prolongada
puede producir la muerte.
126
TERMORREGULACIN
127
GUA DE PROCEDIMIENTOS
FOTOTERAPIA
DEFINICIN
La fototerapia es un medio para prevenir o tratar la hiperbilirrubinemia.
MATERIALES
129
FOTOTERAPIA
PROCEDIMIENTO
FOTOTERAPIA
130
OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGA
GUA DE PROCEDIMIENTOS
OXIGENOTERAPIA
EN NEONATOLOGA
DEFINICIN
Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a
nivel sanguneo.
USO DEL OXGENO EN EL RECIN NACIDO
Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad
del aire ambiental en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la
actualidad sigue siendo de eleccin el suministro de O2 al 100%, para la fase
aguda de la reanimacin. En cuanto mejore la frecuencia cardiaca, coloracin
y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO2), la concentracin de oxigeno
inhalado (FiO2) debe ser descendida.
La administracin de O2 suplementario a estos nios en la sala de partos, debera
ser regulada por saturometra, medicin de FiO2, y regulacin del aporte de
oxgeno en la medida en que mejora la saturacin de O2.
En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la
FiO2 debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor
de 93%.
El oxgeno: es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente
importantes en los recin nacidos pretrmino y en especial en los menores de
1,500 gr y/o menores de 32 semanas de edad gestacional.
Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria
y stress oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO 2
suficientes para mantener saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente
peligrosos. Adems, los episodios reiterados de hiperoxia/hipoxia producen
alteracin del tono vascular en neonatos inmaduros.
131
OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGA
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
El test de Silverman-Anderson, se utiliza para la valoracin de la dificultad
respiratoria en el neonato. Un valor superior a 3 significa que hay una discreta
dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que hay una dificultad
respiratoria moderada y un valor superior a 5 significa que la dificultad respiratoria
es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia a la ventilacin.
132
GUA DE PROCEDIMIENTOS
DEFINICIN
Una sonda orogstrica es un tubo plstico pequeo y suave que se coloca a
travs de la boca y llega hasta el estmago. Estos tubos se usan para llevar
alimentacin y medicamentos al estmago hasta que el beb pueda recibirlo
directamente por la boca o para evacuar el contenido gstrico.
MATERIAL
Sonda orogstrica; las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la
silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo
que son muy tiles para la succin.Las de silicona y las de poliuretano
son ms finas y elsticas, preferibles para la colocacin de sondas a nios
que requieran mayor tiempo de uso de las mismas.
Lubricante; que se emplee para la insercin de la sonda ha de ser
hidrosoluble (como suero fisiolgico), ya que puede ser reabsorbido por
el organismo en caso de que llegue al rbol bronquial.Se deber evitar
los lubricantes con base oleosa como la vaselina.
Un par de guantes quirrgicos estriles.
Esparadrapo, a ser posible hipoalergnico dada la delicadeza de la piel
del neonato.
Un vaso con agua.
Una jeringa de 50 ml descartable.
Un estetoscopio.
Una rionera.
Toalla de papel o campo limpio.
Un tapn para el extremo de la sonda y/o una bolsa colectora adaptable
a la luz de la sonda elegida.
PROCEDIMIENTO
Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:
Explicar al familiar de la nia o nio el procedimiento a realizar y la
tcnica que se emplear.
133
COLOCACIN DE SONDA
OROGSTRICA
134
135
136
GUA DE PROCEDIMIENTOS
DEFINICIN
Medio que se usa para trasladar en condiciones ptimas a un neonato de riesgo
a un servicio de salud de mayor complejidad previa comunicacin telefnica,
radial, fax y/o internet, para asegurar la recepcin y atencin oportuna del
recin nacido.
OBJETIVO
137
a.
138
VIAS DE
TRANSPORTE
Terrestre: Ambulancia equipada.
Areo: Avin, helicptero.
Pluvial: Peque peque, bote, lancha, otros.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Los neonatos que debern ser referidos para cuidados intensivos son:
Prematuros menores de 34 semanas.
Menores de 1,800 gr al nacer.
Cualquier recin nacido (sin importar peso o edad gestacional) con los
siguientes signos de alarma; dificultad respiratoria, fiebre hipotermia,
letrgico o comatoso, deja de lactar, vmitos, pstulas, enrojecimiento del
ombligo, diarrea, cambios en la coloracin de la piel.
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DE LA REFERENCIA
139
3. Insumos:
Dextrosa al 10%, 500ml.
Equipo de microgotero.
Cateter perifrico intravenoso N 22 y 24.
Jeringa de 10ml descartable.
Tiras reactivas para medicin de glucosa.
Sonda orogstrica N 5 y 8.
Guantes descartables.
Alcohol al 70%.
Algodn estril.
Esparadrapo antialrgico.
Aguja descartable N 23 x 1.
140
GUA DE PROCEDIMIENTOS
LAVADO DE MANOS
DEFINICIN
El lavado de manos es el frote breve y enrgico de todas las superficies
de las manos con una solucin antimicrobiana, seguido de enjuague con
chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material orgnico y disminuir
la concentracin de la flora transitoria.
OBJETIVO
MATERIAL Y EQUIPO
Agua limpia.
Jabn,
Toalla descartable.
Depsito para deshechos.
Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos, pulseras,
reloj, etc. Adoptar una posicin cmoda frente al lavadero.
Abrir el cao o con agua disponible humedecer las manos y muecas.
Jabonar generosamente las manos hasta hacer abundante espuma.
Realizar el lavado friccionando las palmas y dorso de las manos, espacios
interdigitales, uas, mueca y antebrazo, entre 10 a 15 segundos.
Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas; mantener
siempre las manos levantadas para permitir que el agua se escurra.
Secar las manos, muecas y antebrazos utilizando toallas descartables.
Usar la misma toalla de papel para cerrar la llave del cao y as evitar la
contaminacin con sta.
Desechar el papel toalla en el recipiente de residuos.
141
LAVADO DE MANOS
PROCEDIMIENTO
RECOMENDACIONES
LAVADO DE MANOS
142
CATETERIZACIN VENOSA
PERIFRICA NEONATAL
GUA DE PROCEDIMIENTOS
CATETERIZACIN VENOSA
PERIFRICA NEONATAL
DEFINICIN
Procedimiento invasivo que permite permeabilizar una va venosa perifrica
colocando un catter perifrico de acceso a la circulacin general del neonato,
con fines teraputicos, soporte metablico e hidroelectroltico, en condiciones
aspticas, mantenindose como mximo 72 horas.
MATERIALES Y EQUIPOS
01 rionera estril.
01 catter intravenoso N 24 25.
01 llave de triple va.
Guantes estriles 6 , 7, 7 .
01 equipo de microgotero.
01 frasco de Dextrosa al 5% y/o 10% de 1,000ml.
01 jeringa descartable de 1 ml.
01 set de puncin venosa (3 torundas de algodn, ligadura neonatal y 2
gasas estriles de 10 x 25 cm).
01 tira de esparadrapo hipoalergnico de 50 cm.
01 estampilla de gasa estril.
Alcohol al 70%.
02 lapiceros: rojo y azul.
01 porta suero.
143
CATETERIZACIN VENOSA
PERIFRICA NEONATAL
RECOMENDACIONES
144
Paciente correcto
Dosis correcta
Hora correcta
Medicamentos correctos
Va correcta
GUA DE PROCEDIMIENTOS
DEFINICIN
Procedimiento que consiste en la administracin de una mezcla de aire
enriquecida con oxigeno a presin positiva contnua de la va area, por medio
de dispositivos binasales, para el tratamiento inicial de la dificultad respiratoria,
como CPAP, sigla en ingls para Presin Positiva Contnua de la Va Area.
EQUIPO Y MATERIALES
Pulsoxmetro.
Fuente de oxgeno con humidificador.
Cnula binasal neonatal.
Un gorro adecuado al tamao del beb.
Frasco de vidrio estril de 1 litro.
Esparadrapo enumerado en escala del 0 a 10 cm.
Agua estril.
Esparadrapo.
Sonda de alimentacin N 6 u 8.
01 hisopo empapado con tintura de benju (opcional).
01 Jeringa de 1 ml.
01 Tijera.
01 Conexin de oxgeno.
01 par de Guantes Quirrgicos N 6 y 7.
01 coche de procedimientos o mesa.
01 campo estril.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparacin de materiales.
Verificar el funcionamiento de la fuente de oxgeno y accesorios.
Preparacin del gorro y colocrselo en la cabeza del neonato.
Desempaquetar la cnula binasal, jeringa y colocarlos en el campo estril.
Calzarse los guantes teniendo en cuenta los criterios de bioseguridad.
Cortar la porcin ms larga de la cnula binasal por la mitad, luego quitar
el extremo de unin de ambas cnulas nasales.
145
INSTALACIN DE OXGENO A
PRESIN POSITIVA AL FINAL DE
LA ESPIRACIN
RECOMENDACIONES
146