Sunteți pe pagina 1din 1

Aprobat de Consiliul Naional pentru Asistena Juridic Garantat de Stat

prin Hotrrea nr. ___ din 31 martie 2016

OFICIUL TERITORIAL ____________


al Consiliului Naional pentru Asistena
Juridic Garantat de Stat
CERERE
de acordare a asistenei juridice calificate garantate de stat
Data solicitrii:___________________________ ora solicitrii: _________________________________________
Solicitantul: ___________________________________________________________________________________
(numele, prenumele)
Datele de contact:______________________________________________________________________________
(domiciliul sau reedina, telefon de contact)
Beneficiarul asistenei juridice: __________________________________________________________________
(se indic numele i prenumele persoanei n cazul n care difer de cel al solicitantului)
Data naterii a beneficiarului asistenei juridice:_____________________________________________________
(data, luna i anul naterii)
Datele de contact:_____________________________________________________________________________
(domiciliul sau reedina, telefon de contact)
___________________________________________________________________________________________
Forma asistenei juridice solicitate:_________________ tipul cauzei: __________________________________
( ordinar, de urgen)
(penal, contravenional, civil)
Natura cauzei _______________________________________________________________________________
(categoria de infraciune sau contravenie; natura preteniilor naintate)
Timpul, locul i aciunea procesual preconizat:____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(dac sunt cunoscute)
Numele avocatului solicitat: ____________________________________________________________________
(se indic dup caz la discreia solicitantului)

mi exprim consimmntul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal, n


conformitate cu Legea nr.133 din 8 iulie 2011 privind protecia datelor cu caracter personal, n
scopul verificrii veniturilor mele de ctre Coordonatorul Oficiului teritorial al CNAJGS i mi
asum obligaia de restituire a cheltuielilor pentru acordarea asistenei juridice garantate de
stat n cazurile prevzute la art. 22 i art.23 alin. (2) i (3) din Legea nr. 198-XVIdin
26.07.2007 cu privire la asistena juridic garantat de stat.

Semntura solicitantului:____________________________________________________________