Fracturi deschise -17.10.

2016
Definitie: reprezinta fracturile caracterizate prin comunicarea focarului de fractura
cu mediul exterior.
Clasificare:
1. Mecanismul de producere:
Dinauntru in afara, cu leziuni minore si contaminare mica traumatism
de energie joasa
Dinafara inauntru, cu leziuni majore si contaminare semnificativa
traumatism de energie inalta
Osul are vascularizatie din artera nutritive, dar si din muschii care se
insera pe el(in afara de astragal si scafoid)
2. Clasificarea Gustillo-Andersen
Sunt 3 tipuri de fracturi:
1.
2.
3. Cu subtipurile A,B,C
Subtipul 3 C este reprezentat de fracturile deschise cu leziune de ax
arterial major, care determina tablou clinic de ischemie periferica acuta si care
necesita tratament chirurgical de urgenta pentru salvarea membrului.

Exista cateva etiologii care trebuie si vor fi intotdeauna incadrate in tipul 3:

1. Fracturile deschise produse prin arma de foc ( nu trebuie cusute, ci doar
curatate chirurgical )
2. Muscaturile de animal
3. Accidente agricole
4. Strivirile produse de vehicule cu viteza mare
5. Fracturile produse in mediu poluant
Proiectilele, mai ales cele de mare viteza, produc prin degajarea de energie
fenomene de cavitatie(se mareste de volum) cu distrugeri tisulare majore. In
jurul proiectilului se face o cavitate. Tesutul se distruge, apoi revine la
dimensiunile normale, distrugerea ramane.
Traiectoria lor trebuie intotdeauna explorata.
Tratamentul:
La locul accidentului indepartarea hainelor prin taiere, spalarea cu apa si
sapun, inclusiv a zonei de deschidere a fracturii, spalarea plagii cu solutii
antiseptice sterile ( betadina solutie iodata organica ; alcool iodat solutie
iodata anorganica ; apa oxigenata efect mecanic, efervescent, hemostaza,
antianaerob, trebuie clatita cu apa sterila sau ser fiziologic sau Ringer pt ca arde
tesuturile ; cloramina de uz uman (B), de tip T toaleta. Nu spalam cu alcool sau
solutii alcoolice pt ca deshidrateaza, arde proteinele, fixeaza bacteriile. Cu
rivanol nu spalam pt ca exista riscul de absorbtie sistemica, cu insuficienta
renala(efect antiinflamator). Cu solutie de glucoza nu spalam pentru ca glucoza
e mediu de cultura pentru bacterii. Aceasta spalare se numeste toaleta chimica.
Apoi se aplica pansament steril, se face imobilizare provizorie si trimiterea la cea
mai apropiata unitate medicala. In absenta altei posibilitati, se imobilizeaza
membrul inferior dupa usoara tractiune si in rotatie interna si se leaga deasupra
gleznelor si genunchilor.
Membrul superior se solidarizeaza in zona toracica. Atentie la fracturile costale.
!Protejam plicile cu vata, cu batiste, ce avem la noi.
Tratamentul la prima unitate medicala: linie venoasa! Se incepe cu linie venoasa!
, apoi vaccinare anti-tetanica, apoi se indeparteaza parul pe o arie cat mai
larga(pt ca se cantoneaza microbii pe par), apoi are loc toaleta chimica a plagii,
se aplica pansament steril care trebuie sa treaca cel putin 2 cm de-o parte si de
alta a plagii, imobilizare gipsata corespunzatoare regiunii si trimiterea la cea mai
apropiata unitate specializata cu ambulanta medicalizata. ! in masura
reechilibarii hemodinamice !
Tratamentul intr-un serviciu de trauma; tratamentul fracturilor deschise:

1. Tratamentul general
Tratamentul general este necesar, intrucat exista un impact general al
fracturilor(R.S.P.A-reactie sistemica post-agresiva). Fractura deschisa are 2
particularitati: Sindrom de expunere, care reprezinta totalitatea reactiilor
generate de trecerea de la mediul intern la mediul extern, rezultand tulburari
de microcirculatie:predispunerea la aparitia trombozei capilare
extensive(Triada Vischow) similare CID-ului. Singurul element care poate
contracara aceste efecte este oxigenul- avem nevoie de musculatura viabila,
singura care aduce oxigen.
Tratamentul general cuprinde:
A. Combaterea dezechilibrelor anemia
B. Combaterea tulburarilor din microcirculatie heparine cu masa
moleculara mica
C. Profilaxia complicatiilor septice profilaxia antitetanica, tratamentul
antibiotic curativ ca doza si durata, fie cu asociere de antibiotice, mai
rar monoterapie cu spectru larg. Antibioterapia dureaza minimum 5
zile 7 zile.
Oxaciclina(gram+)+gentamicina,amikacina(gram-); NU kanamicina,
streptomicina +antianaerob:metronidazol.
SAU
Ciprofloxacina+aminoglicozid+antianaerob
Daca exista suspiciunea de impregnare sistemica, se poate folosi
combinatia de o carbapenema(imipenem(tienam/merogenem) cu un
antistafilococic(vancomicina, linezolid, teicoplanina, targocid)
2. Tratamentul local
Se incepe cu:
1) Toaleta mecanica- indepartarea corpilor straini: ace de brad
2) Toaleta chimica
3) Toaleta chirurgicala- consta in excizia tuturor tesuturilor necrozate
pana in tesut sanatos muschiul sa fie de culoare rosie, sangerand si
contractil la stimulare electrica sau mecanica
Osul sanatos- sangereaza la taiere sau scarificare(zgariere) si sa aiba
atase musculare. Daca are periost, nu sangera. Fascia se excizeaza
pana in zonele unde este aderenta de muschi. Toaleta
chirurgicala=debridare=second look. Trebuie repetata pana cand in
focar avem numai tesuturi sanatoase. Nu facem sutura unei plagi
decat dupa debridare riguroasa!
4) Stabilizarea osoasa se face pe principiul:
Fracturi deschise tip 1-metode interne
Fracturi deschise tip 2-metode interne sau externe
Fracturi deschise tip 3-de cele mai multe ori prin fixator extern.
Alegerea tipului de stabilizare este data de starea partilor moi!
Daca avem fracturi deschise si leziuni vasculare: se face intai
stabilizarea osoasa, dupa care restaurarea arteriala->fasciotomie pt profilaxia

sindromului de reperfuzie:multi radicali liberi provoaca leziuni pulmonare, renale,

edem muscular sau care tablou de sindrom de compartiment.