Premisele i bazele reabilitrii funcionale n afeciunile neurologice

Dintre toate structurile afectate n diferite patologii, esutul nervos, prin importana repercusiunilor
funcionale deosebite, pune probleme speciale de recuperare, necesitnd precocitate i dozarea programelor de
recuperare funcional. Baza programelor de recuperare utilizeaz restantul funcional vecin leziunilor, mai ales
n suferinele grave de tip cerebral. Astfel, afectarea structurilor nervoase superioare (cortex, trunchi cerebral,
mduva spinrii) poate fi urmat de leziuni ireversibile cu implicaii funcionale majore, care privesc independena somatic a pacientului. n afeciunile de nervi periferici, n general, prognosticul este mai bun, n contextul unei afectri topografic reduse, dar care poate determina fenomene invalidante sau chiar handicap.
Aspecte fiziopatologice n suferinele neurologice
n ordinea frecvenei, aspectele fiziopatologice ntlnite pot fi:
- fenomene dureroase - mai mult n afectarea periferic (durerea de tip nevralgic sau nevritic) dect n cea central (durera talamic)
- tulburri de sensibilitate superficial (tactil, termic cu hipo/anestezie sau rar hiperestezie), profund, mixt
- tulburri motorii cu deficit parial de for muscular (parez) sau deficit motor grav (paralizie); n funcie de
topografia leziunii, respectiv sindrom de neuron motor periferic sau neuron motor central, tabloul clinico-funcional are extensie topografic diferit i asociaii fizio-patologice diferite (exemplu: spasticitatea n sindromul
de neuron motor central)
- tulburri vegetative
- tulburri de reflexe osteo-tendinoase de tip hipo/areflexie n afectri periferice sau areflexie/hiperreflexie n
sindrom de neuron motor central (depinznd de faz)
Programele de reabilitare trebuie instituite precoce pentru:
- prevenirea dezvoltrii sechelelor funcionale neurologice
- combaterea modificrilor somatice secundare de tip:
- deformri, deviaii
- redoare articular
- degenerescente i fibroz muscular
- escare de decubit etc.
Este de reinut faptul c programul terapeutic pentru leziunile neurologice nu poate fi separat de modificrile survenite secundar la nivelul structurilor articulare, capsulo-ligamentare, musculo-tendinoase sau chiar
osos - toate elementele aparatului mio-artro-kinetic, afectate secundar modificrilor neurologice, compromit
funcia de relaie i reduc aria independenei pacientului.
Structurile musculare striate, pierznd comanda nervoas i/sau sistemele de control cortical motor,
sufer modificri progresive:
- cu hipotonie-hipotrofie pn la atrofie de inactivitate (3% pe zi pierderea forei musculare prin repaus la pat)
- ruperea echilibrului muscular n balana agoniti-antagoniti; dintre cele mai frecvente cauze: solicitarea
preferenial a unor grupe musculare, poziii vicioase care impun direcia de solicitare, comanda motorie insuficient/absent sau imperfect
Apar concomitent retracii capsulo-ligamentare i tendinoase, cu modificarea proprietilor elastice i adaptarea progresiv a unor poziii vicioase, neglijate.
Subliniind aceste aspecte n programele de reabilitare se urmrete:
- meninerea aliniamentului fiziologic (mai ales legat de coloana vertebral i membrele inferioare)
- combaterea poziiilor vicioase de tipul contracturi, retracturi sau flexum
- ntreinerea mobilitii articulare, cel puin la nivelul unghiurilor funcionale pentru activitatea cotidian
- ntreinerea tonusului, forei i rezistenei musculare
- corectarea tulburrilor de coordonare, ameliorarea controlului motor voluntar
Pentru realizarea acestor obiective funcionale se utilizeaz:

- programe de terapie fizical cu efect analgetic, vasculotrop, miorelaxant sau excitomotor, simpaticolitic etc.
- ortezare, de tip static pentru prevenirea deformrilor sau dinamic care permit utilizarea sectorului funcional
afectat
- program de kinetoterapie specific
- terapie ocupaional
- psihoterapie, logopedie
- alte categorii terapeutice
Cnd deficitul motor este important programele de kinetoterapie cuprind:
- program de posturare
- mobilizri pasive prin micri efectuate pe toate articulaiile al cror control motor este afectat, urmrindu-se
realizarea unei mobilizri n toate planurile la nivelul amplitudinii maxime (nedureros); acest program de mobilizare se impune pentru:
- pstrarea jocului articular
- ntreinerea condiiilor metabolice suficiente la nivel articular;
- stimularea troficitii i a tonusului muscular;
- hidrokinetoterapie, att n faza iniial ct i n stadiile avansate ale recuperrii, completnd kinetoterapia la
sal
La pacienii cu sindrom de neuron motor periferic, cnd micarea voluntar este posibil, dar insuficient se realizeaz programe de micri active ajutate prin suspensia membrului cu ajutorul scripetelui sau cu
resorturi, suprimnd greutatea total prin ncrcare pe supori, solicitndu-se progresiv aciunea muchiului prin
dozarea solicitrii. Cnd bilanul muscular permite (valoarea forei musculare cel puin 3) se trece la etapa de
exerciii, active i activ-rezistive.
n cazul pacienilor cu afeciuni neurologice de tip central cu imobilizare prelungit, n stare comatoas
sau n perioada de imobilizare la pat, se urmresc:
- integritatea pielii i combaterea factorilor ce favorizeaz staza, tulburrile trofice, apariia de flictene i escare de decubit, infecie, manifestri de tip tromboflebit
- tulburrile de sensibilitate (de la hipoestezie la anestezie)
Se vor controla punctele de maxim presiune:
- la nivelul gambei distal i gleznei - zona calcanean i perimaleolar extern
- la nivelul genunchiului - capul peroneului, condilul femural extern, rotula
- la nivelul bazinului - peritrohanterian, tuberozitatea ischiatic, sacru
- la nivelul toracelui - zona omoplailor
- la nivelul extremitii cefalice - zona occiputului
Acest examen este absolut necesar pentru a constata eventualele tulburri trofice, pacientul fiind mobilizat, prin mobilizri pasive, n diverse poziii de decubit la 3 ore. Se asociaz:
- terapie postural
- masaj analgetic, vasculotrop i de drenaj
- aplicaie local de comprese stimulente (priessnitz), ghea local, dac exist procese inflamatorii
Spasticitatea
Alt element fiziopatologic dificil de controlat, care apare n faza post-acut este spasticitatea, neexistnd
pn n prezent mijloace radicale de corectare. Spasticitatea este o stare coplex neurologic caracterizat prin:
- hiperreflectivitate osteo-tendinoas
- reflexe spinale anormale
- hipertonie muscular
- spasm muscular n flexie sau extensie

Cnd grupele musculare sunt stimulate rapid crete rezistena la ntindere, spasticitatea fiind frecvent
prezent n sindromul de neuron motor central, decelndu-se i alte semne de tipul: crampe musculare, fasciculaii, rigiditate, distonie, atetoz, ataxie.
Spasticitatea poate apare att n afectri ale mduvei spinrii, dar i n alte categorii de patologie. Menionm cele mai cunoscute cauze de spasticitate:
- boli cerebro-vasculare interesnd cortexul sau trunchiul cerebral
- traumatisme craniene cu afectare cortical sau de trunchi
- traumatisme spinale, de tip complet sau incomplete
- boli demielinizante, cum ar fi scleroza multipl sau mielita transvers
- scleroza lateral amiotrofic
- encefalopatiile cronice infantile
- boli metabolice (leucodistrofia metacromatic)
- deficitul de vitamin B12,urmat de o degenerare combinat, cu evoluie de tip subacut
Pentru a decide un anumit program de ameliorare i corectare a spasticitii, trebuie precizat tipul de
spasticitate:
- din punct de vedere topografic - originea cerebral sau medular
- ca form de evoluie - moderat, medie, sever
Diferenele fiziopatologice ntre diferitele tipuri de spasticitate determin grade variabile de rezisten la
ntinderea pasiv muscular, asociind clonusul, hipertonia osteotendinoas, sincineziile etc, impunnd utilizarea
unor programe de reabilitare adaptate.
n spasticitatea de tip cerebral sunt semnalate urmtoarele consecine neurologice i funcionale:
a) n formele de spasticitate medie exist mai multe situaii:
1. neurologic: hipo/areflexie, clonus absent, rezisten minim la ntinderea pasiv muscular
funcional - activitate voluntar absent, pierderea tonusului reflex muscular mpiedic realizarea
poziiilor n ezut i verticalizarea, fiind nevoie de suport de transfer; datorit insuficienei musculare la
nivelul umrului poate apare subluxaia.
2. neurologic: reflexe osteotendinoase vii, clonus absent sau schiat, rezistena moderat la ntindere pasiv
muscular
funcional - tonusul reflex muscular diminuat influeneaz suportul postural; creterea activitii reflexe
poate dezvolta aspecte disfuncionale (exemplu - varus equin perturb mersul)
3. neurologic: hiperreactivitate osteotendinoas, clonus accentuat, rezisten marcant la ntinderea muscular pasiv
funcional - clonusul accentuat poate iradia i se interfera cu gesturile de autoservire, parazitnd nivelul
psiho-emoional i accentund starea de spasticitate; creterea tonusului pe musculatura flexoare la
membrul superior duce la scurtarea de tendoane i adoptarea, progresiv, a unor poziii vicioase (braul n
adducie cu retracie de pectoral, cotul, pumnul i degetele n flexum spastic); pe membrul inferior
predominena tonusului pe musculatura extensoare, permind rectitudinea membrului inferior pentru
verticalizare, dar prin varus equin mersul fiind afectat; schemele sinergice de activitate locomotorie sunt
modificate; rezistena marcant la ntinderea pasiv poate ngreuna programul de exerciii fizice,
compromind micrile voluntare
b) n formele de spasticitate sever:
neurologic - refexe osteotendinoase prezente sau hiporeflexie, clonus absent sau schiat, rezistena marcant la ntinderea muscular pasiv
funcional - necesit mijloace de ortezare i alte mijloace de susinere, evoluie funcional sever
n spasticitatea de tip medular sunt semnalate urmtoarele consecine neurologice i funcionale:
a) n formele de spasticitate moderat i medie pot apare urmtoarele situaii:

1. neurologic - reflexele osteotendinoase absente, clonus absent, rezisten minim la ntinderea muscular
pasiv
funcional, absena reflexelor de suport n activitatea postural; absena reciilor de aprare fa de diveri stimuli
2. neurologic - reflexele osteotendinoase prezente, clonus absent sau schiat, rezisten minim la ntinderea muscular pasiv
funcional - micrile de flexie sunt schiate pentru gestualitatea cotidian, necesit suporturi, micrile
membrelor pot fi facilitate prin rspunsurile trigger de tip flexor
3. neurologic - reflexele osteotendinoase prezente, vii, clonus prezent sau exagerat, rezisten moderat la
ntinderea muscular pasiv (predominent pe muchii flexori); exist i alte situaii n care reflexele osteotendinoase sunt variabile (n funcie de gradul rigiditii), clonusul poate fi absent, prezent moderat
sau exagerat, rezistena marcat la ntinderea muscular pasiv (predominent pe musculatura flexoare
proximal i/sau musculatura extensoare)
funcional - rspunsul fazic crete ca durat, intensitate i frecven i activitatea tonic poate afecta efortul de transfer, mbrcat, desfurarea activitilor n scaunul rulant, a programelor de exerciii terapeutice i a mersului; spasmul muscular tonic poate fi un beneficiu pentru suportul postural
b) n formele de spasticitate sever:
neurologic - reflexele osteotendinoase prezente, clonusul prezent pe muchii distali, rezistena marcat
la ntinderea muscular pasiv
funcional - contractura muscular proximal afecteaz poziiile n pat, transferul n scaunul rulant i necesit diferite suporturi de posturare, de susinere sau orteze.
Evaluarea spasticitii
Pentru a urmri evoluia i a adapta programul de recuperare la nivelul funcional de etap este necesar
evaluarea spasticitii analiznd:
- capacitatea funcional
- dinamica testelor neuropsihologice
- stimularea deaferentaiei
Capacitatea funcional se raporteaz la disponibilitatea i abilitatea pacientului de a realiza diverse activiti funcionale de tipul: poziia n eznd, transferul, mersul, utilizarea scaunului cu rotile. La pacientul neurologic spastic exist multiple surse de exacerbare a spasticitii: escarele, infecia de tract urinar, tulburrile de
tranzit intestinal, astenia, anxietatea, fracturile. Afectarea capacitii de micare n unghiul funcional compromite de asemenea calitatea gestualitii. Bilanul muscular nu se poate realiza, se apreciaz grosier prin capacitatea de a realiza gesturi din viaa cotidian.
Testele neuropsihologice includ examinarea polielectro-miografic, testul ischemic i infiltraia muscular cu 2% lidocain. Cercetrile electromiografice ale controlului motor n membrele inferioare arat rspunsul
reflex privind reflexele osteotendinoase, clonusul, ntinderea pasiv, reflexul de vibraie, manevra Jendrakic, reflexul Babinski - aceste teste avnd valoare predictiv n relaia spasticitate - mers. Totodat aceste teste
difereniaz adevrata spasticitate de spasmul muscular local, determinat de traumatism sau contracturi dup
imobilizare prelungit i apariia de flexum.
Tratamentul spasticitii este un tratament complex, care poate s-i ating scopul prin utilizarea unei
terapii combinate, apelnd variabil la:
- tratament de tip fiziologic
- tratament de tip farmacologic
- tratament chirurgical
Msurile terapeutice bazate pe aspectele fiziologice au ca elemente principale:
- stimularea mecanismelor de control neuronal, ameliornd tonusul sczut muscular

- prevenirea solicitrilor prin stimului nociceptivi

- stimularea nervoas a trunchiului, mduvei i structurilor subcorticale.
La baza mecanismelor fiziologice stau programele de ntindere muscular
Modularea spasticitii i stimularea controlat a ei se poate realiza prin:
- controlul stimulilor nociceptivi
- schimbrile posturale
- utilizarea de poziii inhibitorii
- programe de exerciii fizice, care ncep cu exerciii de ntindere lent
- stimularea vibratorie pe tendoanele muchilor antagoniti
- stimularea electric funcional
- stimularea mduvei spinrii
Controlul privind stimulii nociceptivi
Muli pacieni prezint o cretere a spasticitii, dar concomitent se deceleaz i ali factori: infecia urinar, tulburri trofice cutanate i escare, tulburri de tranzit intestinal, tromboflebit profund. Corectarea terapeutic a acestor factori perturbatori scade spasticitatea, fr a apela la terapie medicamentoas sau chirurgical. Se va aprecia capacitatea pacientului de a-i ngriji tegumentul, de a se mobiliza n pat i de a folosi mijloace ajuttoare pentru a combate efectele negative ale repausului la pat, capacitatea de control sfincterian urinar i intestinal. Se va urmri calitatea mbrcminii, a cateterului extern sau aspectul tegumentului subiacent
benzilor elastice sau ortezelor.
Crioterapia - aplicaia local de ghea, masajul cu ghea sau imersia n ap cu ghea pentru 25-30 minute
poate reduce spasticitatea pentru 3-4 ore, perioad n care se pot desfura exerciii de cretere a mobilitii
articulare. Aceast metod poate fi folosit i ca un test de verificare a eficacitii la baclofen sau diazepam,
ntruct pacienii care rspund la crioterapie (la care spasticitatea de tip gama se reduce mai mult dect alfa),
vor rspunde i la terapia specific medicamentoas antispastic.
Posturarea
n condiii de spasticitate nu sunt indiferente organismului poziiile pe care le adopt global, sau diferitele segmente unele fa de altele, ntr-un lan cinematic. Astfel, prin posturri exist posibilitatea de control al
spasticitii, prin inhibarea reflexelor spinale i supraspinale nedorite. Tapotajul, vibraia sau ali stimuli senzoriali aplicai pe muchii antigravitaionali stimuleaz contracia muscular, facilitnd dezvoltarea controlului
asupra unor micri nedorite - metoda fiind utilizat n special la pacienii cu accidente vasculare cerebrale.
Exerciii de ntindere i alte tipuri de exerciii
Contracia maxim a fibrelor musculare extrafuzale ajut la stimularea muscular. Exerciiile de ntindere pasiv care se nva n perioada internrii pot fi continuate la domiciliu, asociind un program activ-asistat
sau activ. ntinderea va fi executat, fie de pacient, fie de un membru al familiei, fie prin mijloace tehnice ajuttoare. ntinderea muscular este urmat i de ntindea capsulei articulare, aciunea mecanic exercitndu-se att
asupra structurilor periarticulare ct i intraarticular, odat cu modularea spasticitii obinndu-se i o ameliorare a troficitii locale. Se pot folosi benzi sau orteze care s pstreze ntinderea, facilitnd inhibiia antagonic
a muchilor sau s ajute la prevenirea contracturilor dup spasticitate prelungit (exemplu: contractur n flexie
de pumn i flexum de degete n hemiplegie).
Stimularea electric funcional
Cnd clonusul de glezn se interfer cu mersul, stimularea electric funcional poate ajuta la meninerea piciorului n poziie suficient de flexie dorsal i eversie. Stimularea extern este conectat cu un electrod
plasat pe nervul peroneu; ca pacientul s mearg, atingerea clciului cu solul comand, prin stimulare electric
funcional, contracia musculaturii dorsi-flexoare a piciorului cu realizarea naintrii. Tratamentul este local i

selectiv i nu interfer alte grupe musculare sau alte segmente spinale. n practic aceast metod este mai dificil de realizat, necesitnd un control repetat prin reajustarea unitilor de stimulare i adaptarea parametrilor.
n afar de aceste metode se folosete tratament medicamentos specific pentru spasticitate: diazepam,
baclofen sau dantrolene sodium. Diazepamul este cel mai frecvent folosit n controlul spasticitii din: hemiplegie, traumatisme medulare, scleroz multipl. Acioneaz intit, dar temporar, pe fibrele nociceptive n spasticitatea de flexori la pacienii cu mielopatie incomplet, unde se cumuleaz efectul antispastic i sedativ. n
prezent ctig teren baclofenul i dantrolene sodium. n afar de terapia medicamentoas prezentat, n
spasticitatea accentuat se utilizeaz i blocajul chimic de nervi periferici prin injectarea punctului motor,
tehnica ncercnd o reducere selectiv a spasticitii pe un anumit grup muscular. Un alt medicament folosit
pentru diminuarea spasticitii este botulina toxic.
Din punct de vedere al kinetoterapiei, pentru a obine efectele antispastice, se asociaz masajul cu
ghea cu programe de kinetoterapie n ap i/sau mobilizare asistat la sal. Se utilizeaz tehnici neuromusculare de facilitare proprioceptiv, prin care se urmresc concomitent:
- ntreinerea mobilitii articulare
- stimularea troficitii tisulare
- ameliorarea spasticitii
- ncercarea de echilibrare a tonusului pe grupele musculare agoniste-antagoniste
Electroterapia folosete curenii Huffschmidt pentru diminuarea spasticitii.
Trebuie s se asocieze permanent i tehnici de relaxare n cadrul psihoterapiei. Concomitent se va ine
cont de nivelul funcional cardiovascular i respirator i tulburrile circulatorii, care pot complica evoluia bolnavului i impun anumite restricii ale programelor de reabilitare.
Reabilitarea specific n afectri neurologice periferice
Din punct de vedere etiologic, afeciunile neurologice periferice pot fi determinate de multiple cauze,
cum ar fi:
- posttraumatic - tieturi, smulgeri, contuzii forte, compresiuni, fracturi sau luxaii, sau postchirurgical
- n cadrul diatezei toxice (exemplu: neuropatia etilic sau diabetic)
- infeciile de diverse etiologii
- afectri neurologice periferice secundare n boli de sistem (poliartrita reumatoid)
- iatrogen, cum ar fi compresia unui nerv n aparatul gipsat sau prin poziia monoton prelungit pe masa de
operaie (paralizie de nerv sciatic popliteu extern, paralizie de nerv sciatic sau nerv femural)
Din punct de vedere fiziopatologic neuropatiile se mpart n dou categorii:
- neuropatii prin demielinizare segmentar (iniial este afectat teaca de mielin)
- neuropatii prin degenerare axonal (iniial este interesat axonul)
Demielinizarea segmentar - Iniial, acest tip de neuropatii sunt determinate de afectarea mielinei care
acoper nervul, suferina se regsete n: sindromul Guillain-Barre, neuropatia periferic diabetic, neuropatia
Dejerine-Sottas. Afectarea tecii de mielin modific viteza de conducere prin nerv, decelat prin EMG.
Degenerarea axonal - Afectarea nervului pn la axon este secundar interesrii tecii de mielin.
Degenerarea axonal de tip primar poate apare dup intoxicaii cu: alcool, vincristin, arsenic, thaliu. Ct timp
teaca de mielin a nervului rmne intact, conducerea nervoas se menine n parametri normali sau apropiai
de normal, ct timp axonul nc funcioneaz.
Neuropraxia - conducerea nervoas este ntrerupt n zona traumatismului, dar compresia este insuficient pentru a produce degenerescen walerian. Este o modificare anatomo-patologic reversibil, blocajul
conducerii nervoase dispare n cteva luni, cu restitutio ad integrum" (3-9 luni).
Axonotmezis - se refer la situaia posttraumatic n care din punct de vedere anatomo-patologic se
constat compresie important a unui segment de nerv, cu modificarea diametrului i modificri intraneurale. Se
procedeaz la decompresie, uneori fiind necesar intervenia chirurgical sub microscop; refacerea se realizeaz
imperfect, cu nivel funcional parial recuperat, ntrziat (1-2 ani).

Neurotmezis definete secionarea complet a nervului. Cele dou capete ale nervului se retract, apare
degenerescena walerian, pn la primul nod Ranvier. Degenerescena este reversibil dac se realizeaz rapid
neurorafia, axonul va crete ctre zona distal cu aproximativ 2 cm pe lun.
Afectarea neurologic periferic are grade diferite, de la simpla siderare nervoas de axon, pn la seciunea complet cu paralizie sever. n toate cele trei cazuri, clinic - iniial apare paralizia, care difer ca durat
de evoluie i disponibilitile de recuperare. Din acest punct de vedere n plan funcional urmrim att deficitul
senzitiv, motor, ct i tulburrile trofice secundare la nivel muscular i pe structurile conjunctive de vecintate.
Din punct de vedere al deficitului motor, siderarea nervoas axonal se corecteaz progresiv spontan i
nu las sechele, pe cnd afectarea structural anatomo-patologic (axonotmezis i neurotmezis) se corecteaz
parial, necesitnd un program prelungit de reabilitare.
Evaluarea afectrii nervilor periferici
Bilanul clinico-funcional n afectrile de nervi periferici pune n eviden:
- tulburrile de sensibilitate, decelndu-se prin teste speciale (cu caracter subiectiv, dar i obiectiv), hipo sau anestezie pentru diferite categorii de sensibilitate: tactil, termic, dureroas, de presiune , vibraie; cele mai importante tulburri de sensibilitate sunt cele n care se pierde sensibilitatea de protecie - sensibilitatea dureroas
i termic
- deficitul motor
- afectarea mobilitii articulare (apreciat prin bilan articular)
- modificri de reflexe osteo-tendinoase (hipo/areflexie osteo-tendinoas)
- tulburri vegetative
- tulburri trofice, de tip neurogen sau pe fondul altor patologii
- reactivitatea psiho-afectiv - se poate modifica tabloul clinic n prezena de: durere, insomnie cronic, astenie
marcat, depresie, reacie isteric de conversie etc.
Acest bilan se completeaz cu EMG, care identific denervarea muscular i localizeaz leziunea, confirmnd istoricul, tabloul clinic i oferind posibilitatea de urmrire obiectiv a procesului de reinervare. Majoritatea autorilor consider c recuperarea clinic o precede pe cea electric. Alii consider c studiile de electrodiagnostic pot evidenia reinervarea cu 29 de zile naintea apariiei primelor semne clinice de reinervare.
Recuperarea funcional n paraliziile faciale
n paraliziile faciale de tip periferic, se discut de originea traumatic, dar relativ frecvent, sunt
semnalate paralizii periferice de tip a frigore". Prin poziia particular i importana elementelor funcionale de
la nivelul feei, acest tip de paralizie necesit un tratament particular, complex, medicamentos i fizical-kinetic
de reabilitare. Fiind vorba de paralizia musculaturii mimicii i a filetelor nervoase implicate n masticaie i vorbire (muchiul sprncenos, orbicular al pleoapelor, oblicul extern i drept superior ocular, naso-genian, orbicular al buzelor, mentonier), programul de reabilitare impune utilizarea de:
- electrostimulare, folosind curentul exponenial de joas frecven pe grupele musculare afectate, n 2-4 edine/zi, fr a obosi grupele musculare
- un program de kinetoterapie, specific pentru musculatura feei
Se asociaz masajul cu efecte analgetice i vasculotrope, aplicarea de parafin, edine de psihoterapie i
ortofonie. n situaiile de afectare postraumatic de tip neurotmezis, se impune intervenia corectoare prin
chirurgie plastic (neurorafie sau grefa de nerv).
Aspecte de recuperare n paralizii de plex brahial
Din punct de vedere etiologic, cele mai frecvente cazuri sunt cazuri ortopedice, post-traumatice, mai rar
de cauz medical (metastaze ganglionare). Dintre situaiile post-traumatice cele mai frecvente sunt fracturile

de umr, fie cu elongaie de plex (ntindere progresiv sau ruptur brusc prin traumatism direct), fie prin
interesare secundar (compresie prin edem, hematom sau reacii locale musculo-capsulo-ligamentare).
Bilanul clinico-funcional iniial trebuie s precizeze:
- gradul de afectare al sensibilitii
- deficitul motor
- tipul de durere,caracterul, topografia, iradierea i fenomenele asociate
- particularitile de reacie ale pacientului
- modificrile secundare somatice pe lanul cinematic al membrului superior
Trebuie s se stabileasc integritatea pachetelor vasculo-nervoase i s se noteze cu precizie tulburrile
trofice - toate aceste elemente reprezentnd elemente de prognostic privind evoluia att clinic, ct i funcional. n cazul n care se constat o compresie sever sau ntrerupere a structurii nervoase, se solicit intervenia ortopedico-chirurgical sau a chirurgului plastician pentru degajare i refacerea traseului nervos (sub microscop electronic). Primele semne ale regenerrii nervoase apar la 25-30 de zile de la traumatism, indiferent de etiologia denervrii. Regenerarea nervoas este cu att mai rapid cu ct leziunea este mai periferic; ea ncepe la
rdcina membrului unde unitile motorii sunt mai mari i se continu distal, pe muchii cu uniti motorii
mici, care execut micri de finee. Durata total a procesului de reinervare este de 6-15 luni.
Revenirea motorie precede revenirea sensibilitii. Semnul Tinel evideniaz senzaia dat de neurofibrilele regenerate dar nemielinizate. Prezena semnului Tinel peste 2 ani indic o vindecare incomplet. Durerea
la presiune n zona leziunii nervoase nu are aceeai semnificaie, putnd fi datorat unor factori locali cicatriceali, calus osos etc.
Revenirea sensibilitii se face gradat: iniial sensibilitatea dureroas, termic la rece, termic la cald, apoi sensibilitatea tactil. Sensibilitatea complex de tip discriminare tactil sau stereognozia revin tardiv, frecvent incomplet.
Tratamentul sechelelor ntr-o paralizie de plex brahial
Adesea se prezint cu un tablou polimorf, dependent de nivelul leziunii n care se prezint elemente
combinate de neurologie periferic i ortopedic. Pacientul are o atitudine particular cu braul n abducie i
cotul flectat (atitudine autoprotectiv, dar i prin insuficien muscular i durere). De aceea, se va utiliza o
atel de abducie pentru bra, metod de terapie postural cu efect antalgic, de combatere a edemului distal, ct
i de ntreinere a structurilor moi la nivelul umrului, pentru a preveni organizarea fibroas i retractura. Orteza
de abducie se compune dintr-o atel lateral, care susine membrul superior ntr-o poziie funcional la nivelul
umrului i combate edemul distal. Poziia funcional a umrului, care corespunde strii de echilibru a grupelor musculare periarticulare, este:
- antepulsia 45
- abducia 60
- rotaie 0
Se va ntreine mobilizarea articular pe tot lanul cinematic al trenului superior, folosind programe de
mobilizare activ pe segmentele care au rspuns muscular satisfctor, sau programe de mobilizare activ-asistat sau pasiv, n funcie de deficitul motor. Fenomenele dureroase care acompaniaz celelalte elemente fiziopatologice pot fi controlate, ameliorate prin terapie mixt medicamentoas i factori fizicali de tipul:
- electroterapie (curent galvanic, curent diadinamic, curent de medie frecven, magnetodiaflux, unde scurte,
ultrasunet)
- termoterapie local (aplicaie de parafin, crioterapie, baie de lumin local, unde scurte, ultrasunet)
- masaj de tip clasic sau masaj reflex
Progresiv se introduce programul de terpie ocupaional n vederea refacerii gestualitii cotidiene.
n cazul deficitului motor cu aspecte de parez sau paralizie, se vor utiliza:
- electrostimularea pe musculatura denervat; parametrii de electrostimulare se aprecieaz n funcie de rezultatele bilanului muscular, EMG i rspunsul direct al pacientului la aplicaia de curent exponenial; dezvoltarea

unei contracii puternice n muchi de valoare 2 are valoare de facilitare a contraciei muchilor sinergici de valoare mai mic
- tehnici de facilitare proprioceptiv - periere, tapotaj, crioterapie local
- programe difereniate de solicitare i stimulare de kinetoterapie, folosind tehnici de facilitare neuro-muscular
proprioceptiv (ntinderi musculare)
Recuperarea este lung, depete un an, poate chiar doi. Cnd paralizia este sever i definitiv, reprezint un handicap pentru care se pot folosi: fie orteza funcional, fie intervenii chirurgicale de blocare a articulaiei scapulo-humerale, sau alte soluii ortopedico-chirurgicale (amputaie, protez). Inclusiv i n cazul
soluiilor chirurgicale pacientul va trebui s beneficieze de un program de reabilitare pe restantul funcional i
ctig de gestualitate pe membrul controlateral.
Paralizii la nivelul minii
Mna este implicat n toate gesturile, att cotidiene ct i profesionale. Ea prezint o serie de particulariti anatomo-funcionale care i confer caliti i disponibiliti aproape contradictorii. Reflectnd personalitatea fiecruia, ea este n acelai timp sensibil i puternic, cu o mobilitate deosebit, prin sistemul pluriarticular delicat pe care l programeaz de o manier rapid, abil i precis n diferitele secvene de mobilizare,
realiznd n final complicatele pense i diversele tipuri de prehensiune. Acest sector somatic este n acelai timp
i vulnerabil, fie prin afectare direct (cazul diverselor suferine post-traumatice cu interesarea unui sector sau a
ntregii mini), sau ca reacie secundar post-traumatic, de la distan (algoneurodistrofia). n afar de etiologia post-traumatic, mna poate fi afectat i n alte categorii de patologie (neurologic, reumatismal, vascular,
metabolic, endocrin). Din punct de vedere al interesrii neurologice, mna prezint tablouri clinice variate, n
funcie de nervul interesat i topografia leziunii; se descriu frecvent sindroamele de tunel, sau de compresie n
canal -entrapment syndrom", a cror etiologie este incomplet elucidat.
1. Paralizia de nerv radial:
Poate fi determinat de diferite situaii de compresie, cu topografie diferit:
- la nivel axilar (paralizia crjarilor)
- n anul de torsiune al humerusului (paralizia ndrgostiilor)
- n zona muchiului scurt supinator (sindromul supinator)
- leziuni traumatice la nivelul cotului
Frecvent se constat abuz de alcool, menionndu-se importana terenului metabolic modificat (diabet,
alcolism, deficit de vitamina B etc).
Clinic:
- este afectat fora muchiului triceps, n funcie de nivelul leziunii
- extensia pumnului, degetelor i a policelui absent
- hipo/anestezie pe faa dorsal a antebraului i minii, n teritoriul nervului radial
Tratament:
- ntreinerea mobilitii articulare, prin mobilizri libere de flexie/extensie i pronaie/supinaie
- exerciii de ntindere muscular, electrostimulare
- ortez static i dinamic, care s combat tendina la retracie a flexorilor i s asigure o utilizare convenabil
a minii
- ntreruperea consumului de alcool, vitaminoterapie

2. Paralizia de nerv cubital

Poate apare fie prin afectarea la nivelul olecranului, fie prin afectarea n anul pisiform, fiind determinat de traumatismul direct al cotului, compresia cotului ntr-o poziie monoton prelungit sau dizlocarea nervului din anul olecranian prin flexie - extensie de cot.
Clinic:
- hipo/anestezie pe marginea cubital a minii i degetul IV i V
- deficit motor pe muchiul flexor ulnar al carpului, muchii intrinseci ai minii (exceptnd muchii intrinseci
inervai de nervul median, scurt abductor al policelui i opozant al policelui)
- semnul Tinel prezent, semnul Froment pozitiv
Tratament:
- uneori necesit intervenie chirurgical
- ntreinerea mobilitii articulare
- ortez pentru muchii lumbricali, corecia hiperextensiei la degetul IV i V n articulaiile metacarpofalangiene
- exerciii de cretere a forei pentru muchii intrinseci ai minii
- combaterea contracturilor prin aplicaii locale calde (parafin), mobilizri articulare i ntinderi pasive
- program de terapie ocupaional
3. Paralizia de nerv median
Apare n context variat, de la traumatism la boli de sistem i o form des semnalat este sindromul de
tunel carpian. Acesta este frecvent ntlnit, mai ales la femei (n literatur s-a semnalat c n 15% din cazuri,
apare n perioada sarcinii i dispare dup natere), determin compresia nervului median, cauzele fiind parial
decelate:
- idiopatic, fondul ereditar
- post-traumatic (fractur de pumn cu imobilizare prelungit)
- secundar, prin variante anatomice
- tulburri metabolice
- afeciuni de esut conjunctiv (poliartrita reumatoid)
Clinic, se decelez:
- parestezii nocturne la nivelul minii
- durere, de obicei la nivelul minii dominante, uneori bilateral
- deficit motor, pe muchii inervai de nervul median
- semnul Phalen i Tinel prezente
- EMG - modificri ale conducerii motorii sau senzoriale pe traiectul nervului median
Tratamentul:
- ortezare
- terapie medicamentoas de tipul: analgetic, antiinflamator nesteroidian sau infiltraie cu preparat cortizonic n
tunelul carpian
- chirurgical, n caz de compresie marcat, pentru degajarea nervului
- program de recuperare, cu obiectivele:
- ameliorarea i controlul durerii, utiliznd terapie fizical (TENS, ultrasunet, masaj etc)
- corectarea i ameliorarea tulburrilor de sensibilitate, prin program de terapie ocupaional
- refacerea forei musculare, pe grupele musculare deficitare, n special pe abducia i opoziia policelui,
prin electrostimulare selectiv de tip exponenial
- ameliorarea tulburrilor trofice i combaterea hipersimpaticotoniei, pentru prevenirea apariiei algoneurodistrofiei, prin proceduri cu caracter reflex (ultrasunet, masaj), masaj clasic, bi contrastante i
kinetoterapie (exerciii de mobilizare articular)

! Paralizia medianului este cea mai invalidant pentru mn, deoarece acest nerv asigur sensibilitatea celor
mai importante zone ale minii, precum i pentru faptul c desfiineaz pensa tridigital (police-index-medius),
principala pens de prehensiune
Principiile recuperrii n paralizia nervilor periferici ai membrului superior sunt:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

prevenirea i corectarea diformitilor i a deviaiilor

meninerea mobilitii articulare
creterea funciei i a forei musculaturii neafectate
ameliorarea circulaiei i troficitii locale
reeducarea funciei motorii a muchilor paralizai
reeducarea sensibilitii

Prevenirea i corectarea diformitilor i a deviaiilor se face la ora actual prin folosirea ortezelor
dinamice. n cazul paraliziilor nervului periferic, antagonistul muchiului paralizat, scpnd de contraponderea
agonistului, va determina o postur deviat a segmentului respectiv, n sensul aciunii lui. Aceast postur nu
poate fi redresat voluntar. Treptat se instaleaz retractura musculo-tendinoas ireversibil sau doar parial reversibil, care ulterior vor compromite funcionalitatea minii.
Creterea funciei i forei musculaturii neafectate prin metodologia cunoscut, dup o prealabil
inventariere a micrilor restante (micri pasive, active, active cu rezisten).
Ameliorarea circulaiei i troficitii locale se face n principal prin kinetoterapie, ntruct celelate
procedee locale de fizioterapie sunt contraindicate (electro-, termoterapie). n afar de kinetoterapia aplicat
pentru reabilitarea sindromului motor, exist o gimnastic adresat direct circulaiei periferice a membrului
lezat ( gimnastica Brger sau variantele acesteia). Nu trebuie omis posturarea segmentului respectiv, ca i
feele sau mnuile elastice, cu rol n evitarea edemului i protejarea circulaiei locale.
Reeducarea motorie a muchilor paralizai, reprezint obiectivul principal i se va face etapizat att n
faza de paralizie, ct i n faza de revenire.
Reeducarea sensibilitii, cuprinde att profilaxia leziunilor, ct i reeducarea propriu-zis.
a. Profilaxia leziunilor minii datorit anesteziei produse prin: arsuri, degerturi, plgi, cauzate fie din neatenia
pacientului, fie prin procedeele terapeutice: parafin, electroterapie, injecii
b. Reeducarea propriu-zis va cuprinde:
refacerea stereognoziei - recunoaterea obiectelor atinse cu mna (volum, form, greutate, consisten) fr a
fi vzute; se dau n mna pacientului obiecte diferite pe care trebuie s le recunoasc prin pipit; se vor
respecta cteva principii i indicaii practice:
- se ncepe cu obiecte mari, trecndu-se treptat la obiecte mici
- se folosesc obicte comune, binecunoscute de pacient (creioane, linguri, bile, chei etc.)
- pipirea nu se va face cu faa tegumentar sntoas
- obiectul nu trebuie lsat mai mult de 60 de sec., el trebuie schimbat chiar dac nu a fost recunoscut
- edinele s fie scurte de 5-10 min. maxim, dar repetate de cteva ori pe zi
- pacientul va avea controlul vizual al obiectului dup ce l-a pipit, iar apoi l va pipi din nou, pentru a reface
imaginea cortical a acestuia
- pasul urmtor este de a alege dintr-un grup de obiecte geometrice pe acelea care se potrivesc unui decupaj
dintr-o plac
- se continu apoi cu refacerea sensibilitii n recunoaterea greutilor, continundu-se cu refacerea sensibilitii pentru calitatea materialelor (fier, lemn, cauciuc, plastic, hrtie, materiale textile)
refacerea localizrii senzoriale este absolut necesar deoarece reinervarea se poate face anarhic ca spaialitate

Tehnica de lucru este urmtoarea: terapeutul atinge un punct (pacientul cu ochii nchii). Dup cteva
secunde, pacientul controleaz cu privirea dac localizarea a fost corect. Apoi nchide din nou ochii pentru a
contientiza la nivel cerebral senzaia cu localizarea real. Terapeutul schimb mereu punctele atinse, iar pacientul treptat i va reface senzaia tactil de atingere cu localizarea corect.
Revenirea sensibilitii n cazul leziunii nervului cubital este anunat de ctre pacient printr-o senzaie
greu de precizat: mna este din nou a lui. Ulterior pacientul simte furnicturi, dureri. Prima revenire este cea
a sensibilitii dureroase, obiectivat prin neptura cu acul, a doua este cea tactil (tamponamentul cu vata),
ultima sensibilitate refcut este cea termic (care la nceput este fie pentru cald, fie pentru rece). Reeducarea
sensibilitii n cazul paraliziei de nerv cubital dureaz cam 6 luni, iar ntr-un an ea este complet.
Revenirea sensibilitii n cazul paraliziei nervului median este de obicei bun i urmeaz aceleai etape
ca ale nervului cubital; exist ns cazuri n care sensibilitatea teritoriului medianului se reface n ani de zile.
Revenirea sensibilitii n leziunea de nerv radial se face destul de rapid i eficient, ntruct tulburrile
de sensibilitate nu sunt nici constante, nici severe i nu afecteaz funcionalitatea minii.
Paralizii la nivelul membrului inferior
1. Paralizia de nerv sciatic
Poate apare dup injecii intramusculare incorect efectuate, reacii inflamatorii, fesiere, formaiuni compresive sau post-traumatic. Clinic se identific:
- durere cu caracter nevralgic pe traiectul nervului sciatic
- uneori tulburri de sensibilitate
- deficit motor variabil, pentru ischiogambieri i grupele musculare la nivel gambier, deficitul putnd fi de la
parez frust la paralizie
- adoptarea unor poziii particulare, care in de contextul apariiei suferinei i de topografie
Tratamentul:
- n caz de fractur, iniial, imobilizarea focarului de fractur i repaos absolut la pat
- post-injectit sau flegmon fesier - toaleta chirurgical, apoi program de recuperare
- n sindromul de piriform: terapie medicamentoas analgetic, antiinflamatoare nesteroidian, asociind terapie
fzical (ultrasunet, curent de medie frecven, masaj, crioterapie) i kinetoterapie (mobilizri articulare old,
genunchi, glezn, exerciii de ntindere muscular - strech -, asuplizare)
- n caz de paralizie a musculaturii dorsiflexoare se indic ortez de glezn i picior
2. Paralizia de nerv femural
Poate apare prin:
- afectarea ligamentului inghinal post-traumatic
- dup intervenii chirurgicale abdominale prelungite (postlitotomie)
- dup hiperextensie prelungit de old
- cateterizare venoas sau arterial
Clinic:
- hipo/anestezie cutanatat pe faa anterioar a coapsei i medial a gambei (1/3 superior)
- deficit motor de muchi cvadriceps, urmat de imposibilitatea ortostatismului prelungit i urcatul/cobortul scrilor
- hipo/areflexie pentru reflexul rotulian
Tratamentul:
- iniial se apreciaz factorii cauzali, cautndu-se: focarele de infecie, formaiunile de compresie, se apreciaz
integritatea oaselor i prilor moi n caz de traumatism
- terapie medicamentoas analgetic antiinflamatorie nesteroidian

- ortez dinamic de genunchi, pentru a susine genunchiul n extensie i a facilita verticalizarea i mersul
- utilizarea de crj brahial sau canadian
- corecie ortopedico-chirurgical de stabilizare a genunchiului, n cazul unei paralizii severe
- recuperarea n faza iniial utilizeaz electrostimulare, kinetoterapie pentru mobilizarea articular, hidrokinetoterapie pentru solicitare muscular progresiv i solicitare cu ncrcare moderat, exerciii de pedalare la biciclet
3. Paralizia de nerv peroneu (sciatic popliteu extern)
Cel mai frecvent apare dup poziie prelungit de ncruciare a piciorelor, prin compresia nervului la
nivelul capului peroneu, la pacienii dependeni de pat cu oldul n rotaie extern prelungit sau post-traumatic.
Clinic:
- durere pe traiectul nervului - faa antero-lateral a gambei i fa dorsal a piciorului
- deficit motor pentru muchii: tibial anterior, extensor comun degete, extensor propriu haluce i peronieri, cu
imposibilitatea realizrii dorsiflexiei plantare i eversiei (nu poate sta pe clcie).
Tratamentul:
- se identific cauza paraliziei, se urmresc zonele de contact prelungit la pacientul imobilizat la pat, schimbndu-se periodic poziiile i asociind posturarea i suporturi protective; n cazul unui traumatism, uneori este
nevoie de intervenie chirurgical de degajare a nervului sau de refacere a traseului
- ortez de glezn i picior pentru a facilita mersul
- electrostimulare pe musculatura denervat, utiliznd curentul exponenial
- kinetoterapie - exerciii de ntreinere a mobilitii articulare i de ntindere pentru muchiul triceps sural i
tendonul ahilian, exerciii de mobilizare articular i solicitare muscular n ap (hidrokinetoterapie)
4. Paralizia de nerv tibial (sciatic popliteu intern) - se prezint frecvent n sindromul de tunel tarsian, prin
traumatismele de glezn (fracturi i entorse).
Clinic:
- durere spontan i la mers pe traiectul nervului
- deficit motor cu imposibilitatea ridicrii pe vrfuri
- datorit prezenei fibrelor vegetative simpatice (i a unui teren predispozant) exist riscul dezvoltrii algoneurodistrofei
- hipo/areflexie a reflexului ahilian
Tratamentul:
- chirurgical, n cazul compresiei nervului tibial n tunelul tarsian
- ortez dinamic pentru a facilita mersul
- terapie fizical cu efect analgetic (TENS, masaj, crioterapie), vasculotrop i simpaticolitic (ultrasunet, parafin
lombar) existnd riscul dezvoltrii algoneurodistrofei
- electrostimulare pe musculatura denervat i kinetoterapie de mobilizare articular, mers
Paraplegia
Definiie: Diminuarea sau pierderea funciei motorii i/sau senzitive n segmentele toracic, lombar sau sacrat
(nu i cervical) al mduvei spinrii, secundar leziunii elementelor rahidiene.
n paraplegie se instaleaz deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioare de cauze diferite i cu
manifestri clinice ce reflect substratul lezional, topografia leziunii i posibilitile de compensare natural.
n prezentarea tratamentului fzical-kinetic i a recuperrii se va recurge la modelul clasic pe care l
ofer paraplegia de cauz traumatic vertebro-medular.
n general, paraplegia are anse mici de recuperare, cu excepia cazurilor n care ntreruperea conducerii
nervoase la nivel medular a fost doar funcional, structurile anatomice rmnnd integre.

n cazul unei leziuni traumatice sau infecioase care afecteaz integritatea mduvei spinrii, nu apare
nici un semn clinic de recuperare spontan, este greu de crezut c se va mai putea recupera ceva n continuare.
Pe de alt parte, un proces de recuperare spontan care debuteaz n primele dou luni se poate ntinde
pe distane mari de timp (2-3 ani), timp n care bolnavul nu trebuie abandonat.
Rezumativ i cu scop pur orientativ, paraplegiile care sunt considerate irecuperabile, evolueaz n trei stadii
succesive:
1. Faza de oc spinal: activitatea nervoas este siderat, iar paraplegia este complet, flasc, retenie de urin i
de materii fecale. Aceast faz dureaz de la cteva zile la 6 sptmni.
2. Faza de activitate motorie n flexie: reapar ntr-o manier exagerat reflexele osteo-tendinoase i care dureaz
de la 6 luni la 1 an.
3. Faza de activitate reflex progresiv n extensie: aceast activitate motorie pur reflex debuteaz la nivelul
rdcinilor membrelor inferioare i este definitiv. Este evident c recuperarea acestor bolnavi este deosebit de
dificil i reclam uniti specializate care s fie capabile s abordeze complexitatea problemelor nc din stadiul de debut.

Nivelul leziunii dicteaz limitele recuperrii motorii. Recuperarea funcional este dependent i de vrsta bolnavului, starea sa fizic i de impactul asupra echilibrului psihic al bolnavului.
n leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera n recuperarea urmtoarelor funcii:
- mncat, brbierit, pieptnat, scris
- mbrcat i dezbrcat fr ajutor
- transferul din poziia aezat n decubit
- trecerea din pat n fotoliul rulant
Mersul este exclus pentru acest nivel lezional
n leziunile nalte i medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil de recuperat aceleai activiti
funcionale descrise mai sus, n plus:
- deplasarea autonom n fotoliul rulant
- mers pendular cu dou crje axilare, pe distane scurte
n leziunile dorsale joase i n cele lombare nalte este posibil s se recupereze funciile enumerate mai
nainte i n plus, mersul poate deveni independent prin utilizarea unor orteze mai mult sau mai puin sofisticate.
Paraplegia reprezint examenul cel mai complet pe care l sustine un kinetoterapeut n fa a unui pacient,
pentru c trebuie s dea dovad de un nalt profesionalism i de imens rbdare i bunvoin . Scopul reabilitrii este de a ajuta pacientul s se ajute singur, ceea ce nseamn:
- a-l face s-i utilizeze partea bun a corpului pentru a compensa partea paralizat
- a-l face s-i accepte handicapul, considerndu-se c are multe resurse de a fi util lui i celor din jur i c via a
poate sa-i ofere destule satisfacii
Ca obiective, reabilitarea paraplegicului ridic trei direcii principale:
1. reeducarea vezicii i a intestinului
2. reeducarea motorie
3. reeducarea sensibilitii
1. Reeducarea vezicii i a intestinului
Asistarea tulburarilor sfincteriene este un obiectiv de prim importan, neglijarea lui aducnd complicaii serioase, putnd pune n pericol chiar viaa pacientului. Afectarea miciunii n diverse grade este aproape regul la paraplegici. n perioada ocului spinal sonda este obligatorie. Dac leziunea complet a interesat zona
sacrat medular, att detrusorul ct i sfincterele sunt flasce. n aceste cazuri evacuarea urinei se ob ine prin
posturare (n ezand), cu presiune pe abdomenul inferior, prin contracii ale peretelui abdominal.
2. Reeducarea motorie
Controlul motor al paraplegicilor va fi realizat pe baza unei scheme de program care privete cele patru
componente (mobilitate - stabilitate - mobilitate controlat - abilitate), la care urmrim poziia i micarea,
tehnici de contracie i elemente facilitatorii.
Mobilitatea (iniierea micrii)
Poziie i micare
- sunt utilizate diagonalele Kabat, n funcie de musculatura slab ce trebuie promovat; se prefer schemele
bilaterale i micarea cu rezisten a trunchiului; n funcie de situa ie, se aleg posturi care elimin gravita ia
sau, din contra, sunt antigravitaionale, n aa fel nct s se poat aplica rezistena manual n timpul
exerciiului
- musculatura slab cu caracter n principal tonic, nu va fi inut n pozitie alungit un timp prelungit i nici nu i
se va aplica o rezisten maximal
- musculatura slab cu caracter principal fazic rspunde favorabil la repetatele ntinderi rapide din poziie alungit

Tehnici de contracie
- se selecteaz tehnicile care promoveaz iniierea micrii; cele mai valoroase sunt: micarea activ de relaxare-opunere i contraciile repetate - cu repetate ntinderi la nivelul zonei de alungire a muchiului; musculatura
tonic i cea fazic pot rspunde diferit la aceste tehnici; astfel, fesierul mijlociu raspunde mai bine la MARO,
deoarece n aceast tehnic contracia muscular este iniiat la nivelul zonei de scurtare; n cazul n care nu se
obine un rspuns, se vor efectua repetate ntinderi n zona alungit; pentru muchii fazici, tehnica contraciilor
repetate n zona alungit, ca i n ntinderile repetate, faciliteaz activitatea muscular
Elemente facilitorii
- de mare importan este utilizarea impulsurilor senzitive periferice pentru promovarea micrii; trebuie realizate pe zonele cu sensibilitate conservat; ca mijloace: vibraia, calupul de ghea, tapotajul, atingerea blnd se
asociaz ntinderilor rapide ca i exerciiu cu rezisten.
*** Reamintim cele 2 tipuri principale de fibre musculare:
- Tipul I - fibre cu contracie lent - tonice (fibrele roii) - se contract mai lent i au o rezisten mai mare la
efort (obosesc mai greu), de aceea sunt implicate n aciuni mai lente, mai coordonate, cum ar fi men inerea
posturii, mersul, alergarea uoar
- Tipul II (IIa, IIb i IIc)- fibre cu contracie rapid - fazice (fibrele albe) - au o vitez mare de contracie,
dezvolt o for de 3-5 ori mai mare dect fibrele lente, ns obosesc mai repede; acest tip de fibre sunt recrutate
n timpul efortului anaerob, cum este cel din cadrul exerciiilor cu greuti sau curselor de vitez
Stabilitatea
Poziie i micare
- la paraplegici stabilitatea - meninerea tonusului muchilor extensori de postur - este o problem
dificil; pentru meninerea tonusului trebuie schimbat postura spre poziia antigravitaional, gravita ia
devenind o for rezistiv; odat castigat aceast etap, se trece la exerci ii de contrac ie; se modific postura
n aa fel n-ct segmentele s suporte greutatea corpului, care va reprezenta fora rezistiv, aceasta postur
plasnd muchii tonici n stare de ntindere prelungit; astfel de posturi care realizeaz contracii sunt:
patrupedia, podul, ortosta-tismul cu sprijin pe mini, ortostatismul complet; n aceste cazuri, att ncarcarea prin
greutatea corporal, ct i ntinderea muchilor determin contracia
Tehnici de contracie
- pentru facilitarea meninerii tonusului, cea mai bun tehnica este contracia izometric n zona
scurtat, pentru contracie, tehnicile cele mai indicate fiind izometria alternant i stabilizarea ritmic
Elemente facilitatorii
- pentru creterea contraciei izometrice, aceste elemente sunt urmtoarele: telescoparea, periajul, vibra iile i
meninerea contactului manual
Mobilitatea controlat
Poziie i micare
- ca i pentru stabilitate, se utilizeaz aceleai posturi cu ncarcare corporal; deplasarea greut ii la nceput se
face pe un arc foarte redus, care va crete treptat pe masur ce se va ca tiga controlul; aceste deplasri segmentare sau corporale, sunt alese dintre acelea care sunt utilizate n timpul ambula iei: un membru este ridicat de la
suprafaa de sprijin i este micat n toate direciile, avnd grij ca centrul de greutate al corpului s ramn
mereu nuntrul suprafeei de sprijin, sau balansul bazinului n diferite direcii; n etapa urmtoare se aplic rezistene contrnd aceste micri

Tehnici de contracie
- pentru creterea forei de deplasare a greutii corpului i segmentelor, se utilizeaz inversarea lent, ca i
inversarea lent cu opunere; n timpul ambulaiei se solicit contracia excentric, pentru a crei promovare se
utilizeaz inversarea agonistic; pe masur ce se catig primii pai n mobilitatea controlat, se trece la alte
tehnici, cum ar fi: izometria alternant i stabilizarea ritmic
Elemente facilitatorii
- contactul manual va fi direct pe partea corpului implicat n mobilitatea controlat; se adaug: vibra ia,
telescoparea, intinderea rapid, calupul de ghea, aplicate fie pe membrul n micare, fie pe cel n sprijin
Abilitatea
Poziie i micare
- ambulaia in sine este exerciiu de baz; se urmrete realizarea frecvenialitii micrii de mers; etapa urmtoare este mersul n toate direciile: nainte, napoi, n lateral, n diagonal, cu ncruciarea picioarelor, urcnd
sau cobornd scri
Tehnici de contracie
- progresia cu rezisten este tehnica de baz a promovrii ambulaiei; n momentul unei scheme unilaterale se
aplic tehnica secvenialitii normale, pentru a asigura o corect succesiune a schemei de micare de la segmentele distale spre cele proximale; pentru antrenarea controlului excentric al muchilor se continu cu tehnica
inversarea agonistic
Elemente facilitatorii
- influxurile senzitive sunt retrase treptat, deoarece controlul a fost obinut
3. Reeducarea sensibilitii
Evaluarea sensibilitii este relativ dificil, cci comport o total participare din partea bolnavului, un
nalt grad de subiectivism, dar i un efort de concentrare care-l obosete rapid. Este de preferat s testam sensibilitatea n 2-3 edinte de scurt durat. Trebuie create condiii ambientale favorabile care s nu perturbe examinarea. Evaluarea i reabilitarea deficitului somato-senzitiv este strns legat de evaluarea i recuperarea motorie, fcnd parte din ea i cade n sarcina kinetoterapeutului care va organiza, efectua i urmri programul
reeducarii deficitului senzitiv.
Etapele reeducrii motorii a bolnavului paraplegic presupun 4 stadii:
1. reeducarea paraplegicului la pat
2. reeducarea paraplegicului n eznd
3. reeducarea ortostatismului
4. reeducarea mersului
1. Reeducarea paraplegicului la pat (perioada de oc medular)
Dei imobilizat la pat, pacientul a depait/sau nu ocul spinal i i ncepe recuperarea n spital pentru
aceast etap. n aceast perioad, familia trebuie bine instruit pentru a i se asigura bolnavului o ct mai bun
reeducare funcional. Reeducarea la pat se practic n primele dou stadii i implic:

Poziionarea urmreste dou principale obiective:

- evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleai zone (fese, sacru, spate, clci); se vor schimba
alternativ poziiile corpului, se evit cutele cearceafului, se va masa i talca pielea
- evitarea retracturilor cu instalarea poziiilor vicioase
Debutat ca o paralizie flasc, treptat paralizia devine spastic (interesarea neuronului motor central),
flexorii i adductorii fiind primii afectai de spasticitate.
Posturarea va fi deci: coapsele, gambele n extensie, piciorul la 90 grade fa de gamb, coapsele n
uoar abducie cu perna ntre ele.
Mobilizarile pasive - n toate articulaiile i pe toat amplitudinea de micare, se execut pe segmentele paralizate pentru meninerea unei bune circulaii sangvine, pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor
musculo-tendinoase, pentru prevenirea poziiilor vicioase. Micarile pasive se execut lent, amplu, cu blndee,
progresiv, articulaie dup articulaie, ncepand cu cele distale.
Fiecare membru se lucreaz timp de 15 minute - 1 or, de dou ori pe zi n primele ase
sptmni, apoi o dat pe zi.
Mobilizarile active
- pentru creterea forei musculare la membrele superioare i trunchi, se ncep, desigur, dup ie irea din ocul
spinal i sunt absolut necesare pentru a compensa jumtatea inferioar paralizat
- se execut exerciii active ample, ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicinal, etc.
- tonifierea musculaturii se realizeaz pin exerciii izometrice i cu rezisten , utiliznd gantere, exten-soare,
elastice, etc.
- o atenie deosebit se acord marelui dorsal, muchiul care face legatura ntre membrul inferior i
bazin, adductor i extensor al braului, care intr n aciune la sprijinul n crje sau bare paralele, ridictor al
semibazinului homolateral, antreneaz i membrul inferior respectiv, permind mersul n 4 timpi; antrenarea
lui se face din decubit lateral, pacientul ncercnd s ridice bazinul contra opunerii realizate de kinetoterapeut
Alti muschi importani de a fi tonifiai sunt: pectoralul, marele rotund, marele dinat, tricepsul brahial,
toi intrnd n aciune n momentul transferului din pat, n scaunul cu rotile i invers.
- se utilizeaz tehnica de facilitate secvenialitatea pentru ntrire, dar pot fi utilizate i altele: contracii-le
repetate, inversarea lent cu opunere, inversarea agonist
- tonfierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferior, care prin metodologia sa,
urmrete promovarea influxului nervos, de la musculatura puternic a trunchiului superior, spre muscultura
slab a celui inferior, utiliznd cunoscutele tehnici de despicare (chop) sau de ridicare (lifting), se vor
executa din decubit, din semi-eznd i eznd
- efectele se materializeaz n tonifierea musculaturii abdominale ca i a extensorilor trunchiului inferior
Gimnastica respiratorie - reprezint, de fapt, educarea respiraiei abdomino-diafragmatice i facilitarea
evacurii secreiilor bronice prin posturile de drenaj atunci cnd este cazul. Pentru reeducarea micrilor
respiratorii, ntre exerciii se executa micri de respiraie sub rezisten:
- n inspiraie, rezistena este opus de kinetoterapeut, prin aplicarea minilor pe faa anterioar sau lateral a
toracelui; minile se opun mririi volumului cutiei toracice
- n expiraie, kinetoterapeutul schimb poziia minilor n aa fel nct, pe de o parte, s opun rezisten a
rebordurilor costale, iar pe de alt parte, cu primele trei degete ale minii stngi s opun rezisten mu chiului
diafragm, sub apendicele xifoid
- respiraia cu rezisten se folosete pentru diminuarea activ a oboselii ntre exerci ii; dup Steyskal Lubor,
respiraia este un factor de facilitare
- n respiraia profund se produce o relaxare a spasticitii; acestui moment kinetoterapeutul trebuie s-i acorde o mare atentie.
Autoposturarile n pat - respectiv antrenarea pacientului de a-i schimba singur, fr ajutor, poziia n pat.
Bolnavul i va mobiliza iniial membrele inferioare cu minile pe direcia n care urmeaz s-i rsuceasc apoi
corpul. Se va trece din decubit dorsal n lateral, apoi n ventral.
Dup primele 2-3 sptmni de paralizie flasc, treptat se instaleaz spasticitatea.

*** Deseori, dificultatea la mers nu este dat de parez, ci de spasticitate care determin 2 forme clinice de
paraplegie. Paraplegia spastic poate fi primitiv sau urmeaz dup o paraplegie flasc. Clinic se manifest
prin:
- paraplegia n flexie (cutaneoreflex), foarte sever sub raport funcional, ntlnit n stadiile finale, la
btrni cu ASC (Apneea de Somn Central), n leziunile cerebrale etc.- provocat de leziuni mari, poziia de
flexie se datoreaz reflexelor de automatism medular, reflexul de tripl flexie putnd fi declanat de excitaii
cutanate minime
- paraplegia n extensie (tendineoreflex), mai funcional, de obicei n leziuni pariale extensia coapsei i a
gambei, iar piciorul n varus equin, rotat intern, ROT vii, polikinetice
Trebuie luate msuri pentru a milita intensitatea spasticitii cum ar fi:
- evitarea excitrii tegumentelor (prezena escarelor, procese algice ale esuturilor moi, minile reci i aspre ale
persoanei care-l ngrijete, frigul, etc).
- evitarea strilor de enervare, stresurile, etc.
- evitarea (tratarea) infeciei vezicale
- promovarea cu grij a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticitii (pozitiile Bobath)
***Amintim dou posturi dintre cele mai importante:
- abducia cu rotaie extern i uoar extensie a coapsei, extensia genunchiului, dorsiflexia
piciorului i extensia degetelor
- rotaia n sens invers a umerilor i pelvisului
- nclzirea uoar a tegumentelor jumtii inferioare a corpului
Diminuand n acest fel spasticitatea, se vor putea efectua cu uurin exerciii kinetice i n plus, se vor
evita posturile spastice disfuncionale.
2. Reeducarea paraplegicului n eznd
Aceast etap se deruleaz n spital sau la domiciliu. Ridicarea n sezut este conditionat de gravitatea
leziunilor vertebrale determinate de traumatism. Fracturile instabile sau persistena durerilor spatelui, pot ntrzia ridicarea n ezut. Cel mai trziu, dup 8-12 sptmni dup traumatism, se ncepe verticalizarea.
Prima etap va fi poziia eznd alungit (membrele inferioare ntinse, genunchii n extensie). Este o poziie
cu suprafa mai mare de sprijin, cu stabilitate i echilibru mai bun. Pentru nceput, sprijinul se va face i
posterior pe membrele superioare, trunchiul avnd o poziie uor oblic spre spate sau fiind sprijinit de perne
sau supori.
Poziia eznd alungit, cu palmele n sprijin lateral la nivelul marelui trohanter, este mai dificil, cernd un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult nainte, aduce centrul de greutate mai nuntrul poligonului
de susinere, deci mrete echilibrul. Treptat, trunchiul va fi adus la vertical fr vreun sprijin suplimentar,
doar pe bazin. Din aceast poziie, bolnavul va fi ajutat s execute un program kinetic format n principal din:
Mobilizri pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleai motivaii ca i n perioada
reeducrii la pat (din decubit). Deoarece se afl la cteva sptmni de la lezarea mduvii, iar spasticitatea s-a
instalat, se folosete tehnica mobilizrilor pasive, pentru a declana reflexul de ntindere (stretch-reflex), care
duce la ameliorarea spasticitii musculare.
ntinderea muchiului se face lent, se menine timp mai ndelungat, 14-20 secunde i se repet de cteva
ori ntr-o edin.
Relaxarea spasticitii care urmeaz, poate s dureze de la 30 de minute, la cteva ore, interval de care
se profit pentru alte tipuri de exerciii.

Spasticitatea ischio-gambierilor este un obiectiv important: se ridic membrul inferior cu gamba pe

umrul terapeutului, care face priza deasupra genunchiului, pe faa anterioar a coapsei; trunchiul este ajutat s
se flecteze mult spre coaps, minile prind gleznele, genunchii rmnnd perfect ntini.
Eventuala spasticitate a cvadricepsului, n general se menajeaz, cci ajut la transferul din pat
pe scaunul rulant i verticalizare.
Mobilizrile active, cu i fr ajutorul kineterapeutului, reprezint un grupaj de exerciii cu obiective diferite.
1. Cresterea fortei musculare la nivelul membrelor superioare, a adductorilor si abductorilor umerilor
(marele dorsal, marele rotund, marele pectoral i marele dinat), ca i a tricepsului brahial - mu chi absolut
necesari sprijinului pe mini pentru ridicarea ezutului de pe pat n vederea transferului.
- tonifierea se face cu extensoare, haltere, exerciii izometrice, etc.
- contraciile izometrice constau n contracii repetate ale muchiului respectiv, avnd o durat de aproximativ 3
sec., urmat de o perioad de repaus de aceiai durat, segmentul rmnnd imobilizat; ele se repet periodic, 510 minute la fiecare or
- exerciiul de ridicare a ezutului se face din poziia ezand alungit, minile sprijinindu-se pe palme lateral de
marele trohanter, sau kinetoterapeutul ajut mpingnd n sus cele dou fese: se execut izometria, solicitnd
pacientului s-i menin aceast poziie ridicat, cteva secunde; o alt variant a exerci iului: minile se
sprijin pe dou cri, ceea ce oblig la o for de ridicare mai mare i ofer posibilit i de manevrare a trunchiului inferior mai mari
- din poziia de ridicare a bazinului n sprijin pe mini, se execut mi cri de lateralitate, rota ie, antero-posterioare
- se exerseaz acelai exerciiu din poziia eznd scurtat cu picioarele atrnate la marginea patului
2. Pentru transfer o mn se sprijin pe pat, cealalt pe bara scaunului cu rotile i se execut ridicarea bazinului
i translarea corpului n scaun; aceast performan este ns pregatit de o serie de alte exerci ii, care au drept
scop meninerea truchiului la verticalitate n postura eznd alungit.
3. Meninerea poziiei corecte a trunchiului pe bazin din eznd alungit cere un anumit antrenament:
- se exerseaz stabilitatea trunchiului, meninnd sprijinul minilor n spatele corpului, pe lateral
- poziionarea posterioar a braelor mrete baza de susinere, fiind mai uor de meninut
- minile n lateral scad baza de susinere, fiind poziia cea mai dificil; pentru a o u ura, se apleac mult capul
i n acest fel centrul de greutate cade n interiorul bazei de susinere
- din eznd alungit se execut balansuri antero-posterioare ale trunchiului, rotaii, lateralit i la care kinetoterapeutul opune rezisten
- de asemenea, din aceast poziie sunt indicate i exerciiile cu mingea medicinal i bastonul
4. Deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia eznd alungit este o etap important; se urmrete deplasarea greutii corpului prin exerciii dinamico-statice
- se las corpul n sprijin pe o mn, se ridic bazinul opus, se rote te trunchiul i se ncearc o trre nainte
sau napoi a hemibazinului ridicat i a membrului inferior corespondent
- se face apoi balans cu sprijin pe cealalt mn
- ca tehnic de facilitare se recomand stabilizarea ritmic
- mai trziu se ncearc deplasarea nainte - inapoi prin impingerea bazinului i membrelor inferioare cu sprijin
pe mini; astfel pacientul nva s-i mite membrele inferioare prin micrile bazinului
5. Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este o etap intermediar, dar pentru multi paraplegici poate fi una
final, deplasarea cu scaunul rulant rmnnd definitiv.
Dup ce pacientul a nvat s treac din pat n crucior i invers, antrenamentul se complic prin
nvarea trecerii din carucior pe un scaun obinuit, pe scaunul WC-ului, sau chiar pe podea, etc.
Concomitent se urmrete dobndirea unei independene ct mai mari a pacientului prin antrenarea unor
abiliti cerute de viaa obinuit, de executare a unor activiti utile.
6. mbuntirea controlului balansului trunchiului se realizeaz din patrupedie - poziie care necesit o stabilizare a bazinului pe olduri.

- se ridic alternativ cte un membru superior, transfernd propria greutate pe cealalt jumtate a corpului, apoi
se va ridica membrul superior opus; kinetoterapeutul susine bazinul ajutnd balansul, iar apoi contrnd u or
acest balans
- pacientul execut micri de balansare nainte-napoi, n lateral i n diagonal (amplitudinea micrilor va
crete progresiv)
- kinetoterapeutul n spatele pacientului imprim impulsuri dezechilibrate n sens anteroposterior i lateral
- pacientul execut mersul din aceast poziie; nainte, napoi, n lateral
- se trece apoi la exerciiul de trre: pacientul se las pe o parte, flectnd cotul, n timp ce membrul superior
opus pete nainte, trgnd hemicorpul i hemibazinul respectiv i antrennd astfel membrul inferior
- patrupedia i trrea bine antrenate, pot deveni un mijloc de locomoie pentru paraplegic
7. Intensificarea exerciiilor de cretere a activitii voluntare a musculaturii membrelor inferioare
- din poziia pe genunchi, cu faa la spalier, cu ezuta pe clcie iar cu minile prinde o ipc, pacientul
execut ridicare n poziia pe genunchi urcnd cu minile pe spalier
- kinetoterapeutul st pe clcie n faa pacientului, acesta cu minile pe umerii kinetoterapeutului care ghideaz
manual pelvisul pacientului
A doua etap este poziia eznd scurtat, adic poziia de stnd pe scaun. Este o poziie care va fi antrenat cu
toat atenia, pentru ca ea va fi poziia din scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul. Din aceast postur,
mai putin stabil dect precedenta, cernd deci un mai bun echilibru se vor relua toate tipurile de exerciii.
Este recomandabil ca piciorele bolnavului s se sprijine pe podea.
Odat obinut un bun echilibru din poziia eznd scurtat se ncep exerci iile de transfer din pat pe
scaun i invers, din pat sau scaun, n scaunul cu rotile i invers, din scaunul cu rotile pe WC i invers, etc.
Instalat n scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exerciiile descrise la pozi iile eznde, pe care le va
completa cu nvarea conducerii scaunului, precum i tot felul de activiti casnice: s gteasc, s spele vase,
s lucreze la mas, s fac ordine n cas, etc. Aceste activiti trebuie considerate ca terapie ocupa ional, nu
numai ca activiti utile, necesare pentru viaa din cas i independena bolnavului.
Independena paraplegicului n scaunul rulant, poate merge mai departe spre activit i recreative i
sportive n afara casei, participarea la bine-cunoscutele meciuri de baschet purtate ntre echipe de paraplegici n
crucioare, condusul mainii, tenis de mas, tenis de cmp, tir cu arcul, cursa cu obstacole pentru crucioare
ortopedice, etc.
3+4. Reeducarea ortostatismului i mersului
Aa-zisul criteriu Guttman prevede c n momentul n care paraplegicul i men ine echilibrul stnd n
ezut, cu ochii nchii i cu braele ntinse nainte, se poate ncepe programul de ortostatism i mers.
Spasticitatea este sa-lutar, deoarece fixnd postura membrelor inferioare n extensie, permite stabilitatea
genunchilor n ortostatism, ajut expulsia urinar, menine densitatea osoas prin fora muscular aplicat pe os.
n unele cazuri, ridicarea n picioare a paraplegicului necesit aplicarea ortezelor de la treimea superioar a
coapsei pn la picior. Orteza trebuie sa asigure rigiditatea membrelor inferioare, dar la nivelul genunchilor s
aib o balama, care s permita flectarea acestora cnd pacientul st pe scaun. Dac musculatura abdominal i
sacro-lombar este deficitar, se adaug un corset de susinere. Cu sau fr ortezarea membrelor inferioare,
pacientul va utiliza crjele pentru mers. Dei muli paraplegici i vor organiza viaa i profesiunea ca
dependeni de scaunul cu rotile, totui se indic s se depun toate eforturile n exersarea ambula iei, chiar dac
aceasta practic nu va nsemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului. Exerciiile de ambula ie sunt
necesare pentru c:
- reduc spasticitatea i previn contracturile
- pun n funciune toat musculatura voluntar capabil s rspund
- previn osteoporoza i pierderea calcic, cu fragilizarea oaselor
- previn formarea calculozei urinare

- previn osificarea reflex a esuturilor moi

- sunt benefice pentru drenajul urinar
- permit accesul paraplegicului n unele locuri n care scaunul cu rotile nu poate ptrunde
Ambulaia necesit un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela pe care l reclam alergarea
fa de mersul obinuit la un individ sntos. Intensitatea cheltuielilor energetice este mai mare la pacienii
spastici. Sunt mai uor antrenate la ambulaie, cazurile cu paralizii flasce, dect cele cu paralizii spastice. n
afar de spasticitate, pierderea sensibilitii este un alt factor care solicit un efort crescut pentru mu chi de a
menine echilibrul. Obezitatea este, de asemenea, o cauz de cretere a consumului energetic n ambulaie.
Antrenarea marelui dorsal i a centurii scapulare se face i ntre barele paralele cu o instalaie de scripei.
Pacientul se ajut de brae i trage de pelvis nainte; treptat se crete greutatea de pe scripete.
Se exerseaz echilibrul i n afara barelor paralele, la zid, sprijinit de crje, deplasnd cte o crj n
lateral, apoi nainte. Cu spatele la perete, cu sprijin pe crje, i va ridica picioarele de pe sol. Va nv a treptat
s se ridice de pe scaun i chiar de pe sol, ajutndu-se de crje.
Mersul poate ncepe cnd muchii adductori si abductori ai umrului pot ridica o greutate de cel puin 15
kg - pentru mersul n carje, sau cnd cvadricepsul este n posesia unei for e de ridicare de 30-35 kg, pentru
mersul fr protezare - ortezare.
Un mijloc foarte eficient n reeducarea ortostatismului i mersului la paraplegici (dar i tetraplegici) este
gimnastica n ap, fiind foarte cunoscute avantajele Hidrokinetoterapiei.
Reeducarea mersului se adreseaz unei micri complexe care antreneaz lanurile cinematice ale
ntregului organism. n cazul n care paraplegiile rmn definitive, nu se pune problema mersului obi nuit, ci a
dezvoltarii unor mecanisme de compensare i a crearii unor noi stereotipuri dinamice. Mi crile efectuate n
vederea reeducrii echilibrului, n aceste condiii devin deosebit de importante.
Etapele principale ale reeducarii mersului sunt urmatoarele: ridicarea n poziia ortostatic, mersul ntre
bare paralele, mersul cu crje axilare, cu crje canadiene, mersul cu baston, mersul fr sprijin i mersul pe
teren accidentat. Uneori, n aceste programe sunt folosite i diverse aparate stimulatoare (vizuale, auditive,
excitatoare, electrice). Deosebit de important n reeducarea mersului, este nu numai momentul n care se
permite ncrcarea membrului inferior ci i mrirea progresiv a ncrcturii.
n programul de reabilitrii paraplegicilor, un rol important il are pregtirea deficien elor, n vederea
prevenirii eventualelor cderi accidentale. Exerciiile de cdere i ridicare se vor efectua trecndu-se prin
etapele urmtoare: exerciii pe saltea, fr crje, cu crje, cu i fr ajutorul kinetoterapeutului.
Deficientul va fi nvat cum s cad, elibernd crjele n lateral i cum s se ridice folosind crjele. Se
execut apoi un exerciiu pe sol (fr saltea), cu i fr ajutorul kinetoterapeutului, exerci ii pe teren variat
(scri, denivelari, diverse obstacole).
Reabilitarea funcional a bolnavilor paraplegici este axat pe programul de kinetoterapie prezentat
anterior. Odat depaite primele dou stadii de evoluie a paraplegicilor recuperabili, pe lng aspectele
medicale, la fel de importante sunt i cele de resocializare, care s permit n final ncununarea programului de
reabilitare i a efortului depus pe o durat de mai muli ani, prin redarea unor independene ct mai mari acestor
bolnavi.
Tetraplegia
Definiie: Diminuarea sau pierderea funcional motorie i/sau senzitiv n segmente cervicale ale mduvei spinrii datorate leziunii elementelor neurale nuntrul canalului rahidian. Tetraplegia const n diminuarea funciei membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului i a organelor pelvine.
1
2
3

Obiectivele kinetoterapiei:
- prevenirea deformrilor i a atitudinilor vicioase
- meninerea/creterea mobilitii articulare
- ctigarea controlului posturii i a echilibrului

4
5
6

- creterea forei i rezistenei muchilor total/parial inervai

- reeducarea ortostatismului i a activitii de transfer
- reeducarea mersului/prehensiunii
Mijloace folosite:
1. Posturri
Din decubit dorsal
- membrele inferioare cu genunchii n extensie, picioarele n flexie dorsal, coapsele n uoar abducie cu o
pern ntre ele (la tetraplegici se folosesc orteze statice pentru a ine pumnul n extensie medie i degetele n
flexie)
- membrele inferioare cu genunchii ndoii i sculei de nisip pe patea medial a genunchilor - pentru recucerea
spasticitii pe adductori
- umrul n abducie de 80, rotaie extern, extensie complet a cotului, antebraul n pronaie, ortez care s
menin pumnul n extensie i policele n opoziie
Din decubit ventral
- cu saci de nisip la nivelul gambelor, cu braul n abducie peste 90, cotul n flexie, antebraul n pronaie, n
mn ine un sul
Din ortostatism (verticalizare)
- pacientul este instalat pe o mas de verticalizare, cu sistem de fixare la nivelul picioarelor (cu talpa pe un
suport), genunchilor i a pieptului; gradul de verticalizare va crete progresiv
- cu faa la spalier prin fixarea genunchilor de un suport special care men in genunchii stabili, tlpile la 90 o pe
sol sau n flexie dorsal cu ajutorul unei pene, minile spalierul la nivelul umerilor sau chiar mai sus (cnd
prehensiunea nu este posibil se fixeaz minile cu ajutorul unor curele), iar bazinul este fixat cu ajutorul unei
curele ataate de spalier i care trece prin spatele acestuia
2. Gimnastic respiratorie
Din decubit dorsal
- braele pe lng corp, kinetoterapeutul la capul pacientului cu palmele la nivelul umerilor, n timpul expirului
se execut cu podul palmei presiuni orientate de sus n jos i oblic nainte
- braele pe lng corp: pacientul execut un inspir profund o dat cu bombarea abdomenului, apoi un expir
profund cu presiunea minilor pe abdomen
- cu o minge medicinal (1-5 kg) inut n mini, pacientul face o inspiraie profund cu bombarea abdomenului
odat cu ducerea mingii n sus, apoi o expiraie prelungit cu aezarea mingii pe abdomen
Din aezat
- cu antebraele sprijinite pe coapse, trunchiul uor flectat, kinetoterapeutul este poziionat n spatele pacientului
cu antebraele sprijinite pe umerii acestuia iar palmele plasate pe partea superioar a toracelui; pacientul
execut un expir prelungit, fcnd presiune cu antebraele pe umeri i pe torace cu palmele; apoi urmeaz o
scurt apnee, timp n care pacientul contract musculatura abdominal (fr a executa o retragere sau o
bombare a abdomenului); apoi pacientul execut un inspir, kinetoterapeutul reducnd treptat presiunea
3. Metode pentru facilitarea rostogolirii
- flexia capului i a gtului cu rotaie ajut trecerea din decubit dorsal n decubit ventral
- extensia capului i a gtului cu rotaie ajut trecerea din decubit ventral n decubit dorsal

- ncruciarea bilateral a membrelor superioare produce o micare pendular atunci cnd se trece din decubit
dorsal n decubit ventral
- ncruciarea gleznelor faciliteaz rostogolirea
4. Tehnici de ntoarcere n pat, de ridicare i deplasare
ntoarcerea din decubit dorsal n decubit lateral
- pacientul este n decubit dorsal cu braele ncruciate pe trunchi, genunchiul stng flectat, capul ntors spre
partea dreapt; kinetoterapeutul lateral pe partea dreapt plaseaz o mn pe bazin iar cealalt pe umr
(partea stng); execut traciunea simultan a umrului i bazinului ducnd pacientul n decubit lateral
ntoarcerea din decubit dorsal n decubit ventral
- pacientul este n decubit dorsal cu braul stng pe piept i cu mna dreapt sub ceaf (cotul s fie ridicat de pe
pat), piciorul stng aezat peste cel drept; kinetoterapeutul lateral pe partea dreapt plaseaz o mn pe
bazin, iar cealalt pe umr (partea stng); se aduce pacientul n decubit lateral, apoi se plaseaz braul stng pe
pat iar pe cel drept n prelungirea corpului; se continu ntoarcerea pn n decubit ventral, capul se rsucete
spre kinetoterapeut
Ridicarea i deplasarea cu traciune
- pacientul n decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile pe sol, braele l cuprind pe kinetoterapeut plasnd un
bra pe sub axil iar cellalt pe umr astfel nct s-i ncleteze degete la nivel cervical; kinetoterapeutul este
lateral cu palmele pe pat i picioarele fandate; la comanda kinetoterapeutului, pacientul va mpinge n picioare
simultan cu tragerea de brae iar kinetoterapeutul i va ndrepta trunchiul ridicnd i deplasnd pacientul spre
nainte
Ridicarea i deplasarea cu ajutor simplu
- pacientul n decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile pe sol, braele ncruciate pe piept, capul ridicat de pe
planul patului; kinetoterapeutul lateral plaseaz o mn pe bazin (de partea sa), iar cu cealalt pe sub ceaf
cuprinde umrul opus; la comand, pacientul va mpinge n picioare iar kinetoterapeutul l va ridica i deplasa
spre nainte.
Ridicare n aezat la marginea patului
- pacientul n decubit lateral, la marginea patului, genunchii flectai uor n afara patului, mna de deasupra pe
umrul kinetoterapeutului iar cealalt cu palma pe pat; kinetoterapeutul lateral n faa pacientului cu o mn pe
omoplat i antebraul sprijinind umrul iar cu cealalt pe coaps; la comand pacientul duce picioarele n afara
patului prin mpingerea n mna plasat pe pat, timp n care kinetoterapeutul va trage de trunchi n sus iar de
picioare spre nainte i n jos astfel nct s aeze pacientul la marginea patului
5. Tehnici de transfer
Transferul pasiv de pe pat n fotolui rulant (fotoliu rulant plasat n unghi drept fa de pat, cu roile blocate)
- pacientul n poziia aezat cu genunchii extini, pe pat, cu picioarele uor deprtate, braele ncruciate n
dreptul abdomenului; kinetoterapeutul n spatele pacientului apuc pe sub axile de antebrae: la comand ridic
pacientul de pe pat i l aeaz n fotoliu rulant, picioarele pacientului rmn pe pat iar kinetoterapeutul le va
plasa pe sprijinitoarele de jos ale scaunului
Transferul activo-pasiv de pe pat n fotolui rulant (fotoliu rulant este plasat paralel cu patul, cu roile blocate)
- pacientul n poziia aezat cu genunchii extini, ct mai aproape de marginea patului, se prinde cu minile de
sprijinitoarele externe ale fotoliului rulant, kinetoterapeutul n spate susine fotoliul rulant; la comand pacientul

ridic singur trunchiul de pe pat transferndu-l n fotoliu rulant; apoi kinetoterapeutul va ridica picioarele
pacientului i le va plasa pe sprijinitoarele de jos ale scaunului
1
2
Transferul pasiv din fotolul rulant pe pat (fotoliu rulant plasat n unghi drept fa de pat, cu roile blocate)
- kinetoterapeutul aeaz picioarele pacientului pe pat, apoi se duce n spatele acestuia, pacientul ncrucieaz
braele la nivelul abdomenului iar kinetoterapeutul pe sub axile l prinde de antebrae: la comand l ridic pe
pat.
6. Mobilizri pasive, active, active cu rezisten
Din decubit dorsal
- se mobilizeaz pasiv de ctre kinetoterapeut toate membrele i segmentele, pe toate direciile de micare
- kinetoterapeutul execut exerciii pasive de ntindere pe toate segmentele i pe toate direciile de micare
- cu un baston sau cu un cordon elastic, pacientul execut micri ale membrelor superioare.
- cu sprijin pe coate, pacientul i transfer greutatea de pe un cot pe cellalt.
- cu sprijin pe coate, pacientul i ridic fesele de pe pat i menine cteva secunde, relaxeaz, apoi reia exerciiul
- kinetoterapeutul st n genunchi peste pacient, cu genunchii de o parte i de alta a oldurilor pacientului: kinetoterapeutul prinde antebraele supinate ale pacientului la nivelul pumnului, pacientul trage pentru a se ridica n
eznd i apoi se las pe saltea
- genunchii flectai (susinui de ctre kinetoterapeut), minile pe coapse; pacientul ridic capul i omoplaii de
pe pat alunecnd cu minile pe coapse
- genunchii flectai (susinui de ctre kinetoterapeut), braele pe lng corp, minile pe pat; pacientul alunec
cu trunchiul (flexie lateral) pe pat, ducnd minile spre clcie
Din decubit ventral
- cu sprijin pe coate, pacientul i trece greutatea de pe un antebra pe cellalt; la nceput antebraul liber rmne
pe pat, apoi l ridic
- cu sprijin pe coate, pacientul se trte pe coate spre nainte-napoi iar, cu timpul, kinetoterapeutul opune rezisten la nivelul picioarelor.
- cu sprijin pe mini, pacientul i trece greutatea de pe o mn pe cealalt
- cu sprijini pe mini, pacientul face flotri
- exerciiul de trre; pacientul se las pe o parte, flectnd cotul n timp ce membrul superior opus este dus
nainte trgnd hemicorpul i hemibazinul.
Din aezat
- cu genunchii extini, minile se sprijin pe 2 cri; pacientul i ridic bazinul i face micri antero-posterioare ale pelvisului, de lateralitate i de rotaie
- cu genunchii extini, pacientul execut flexia trunchiului ncercnd s ajung cu degetele minilor la degetele
picioarelor (dac o mna este mai sntoas prinde mna mai afectat)
- cu gambele atrnate la marginea patului, pacientul execut balansri anteroposterioare ale trunchiului, kinetoterapeutul opune rezisten
- cu gambele atrnate la marginea patului, pacientul arunc cu minge pe un perete sau mingea este aruncat de
ctre kinetoterapeut.
- pe un scaun cu faa la spalier, pacientul execut ridicri i aezri pe scaun cu ajutorul minilor care prind o
ipc
- pe un scaun ntre bare paralele, pacientul se ridic i se aeaz pe scaun cu sprijin de barele paralele

- pe un scaun n faa unei oglinzi, pacientul execut la comanda kinetoterapeutului micri ale membrelor superioare, la nceput cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii
- cu spatele sprijinit de sptarul scaunului, coatele lipite de torace, cu dou gantere n mini; pacientul execut
flexii-extensii ale coatelor
- cu spatele sprijinit de sptarul scaunului, cu dou gantere n mini; pacientul execut flexii ale braelor
- pacientul mut pe mas obiecte de diferite mrimi i grosimi
- cu antebraul sprijinit pe mas, palma cu degetele rsfirate; execut presarea fiecrui deget pe mas
Din ortostatism
- cu faa la spalier, sprijin de o ipc, pacientul execut genoflexiuni
- ntre bare paralele, pacientul cu sprijin pe mini ridic alternativ cte o mn de pe bar
- ntre bare paralele, pacientul execut micri de flexii laterale, de torsiuni ale trunchiului (sprijinul se face din
ce n ce mai slab)
- variante de mers (ntre bare paralele, cu crje etc)
Recuperarea pacientului cu hemiplegie/hemiparez
Tabloul clinic, care apare cel mai frecvent dup accidentul vascular cerebral necesit un program de reabilitare special, care va fi instituit precoce. Dintre cauzele mai des ntlnite sunt semnalate:
- tromboza cerebral, prezentnd un tablou clinic care se instituie n mai multe ore sau zile, survenind adesea
dup perioade de inactivitate, cum ar fi matinal, la trezire, cnd pacientul sesizeaz tulburri motorii ntinse, asociate sau nu cu tulburri de orientare temporo-spaial
- hemoragia intracerebral sau subarahnoidian, se instaleaz de obicei brutal i legat de solicitare fizic sau
alte categorii de stres, asociind frecvent valori crescute ale tensiunii arteriale; tabloul clinic se completeaz prin
cefalee intens, senzaie de grea i vrsturi
- trombembolismul sau alte cauze de embolie, se instaleaz de obicei brutal
Dintre aceste categorii etiologice, accidentul vascular hemoragic are cel mai mare risc de mortalitate n
prima lun. Factorul de risc cel mai frecvent care contribuie nefavorabil la evoluia AVC este hipertensiunea
arterial. Riscul de infarct cerebral crete cu circa 30% la fiecare 10 mmHg de cretere diastolic i sistolic a
tensiunii arteriale, cu att mai mult dac pacientul prezint i o suferin cardio-vascular. Dintre ceilali factori
asociai frecvent cu AVC se menioneaz hipercolesterolemia, fumatul, diabetul zaharat i obezitatea - factori
care ar putea fi controlai i corectai prin educarea populaiei, corectarea dietei i un program corespunztor de
kineto-profilaxie i terapie antistres.
Odat cu dezvoltarea accidentului vascular se instaleaz o disfuncie temporar sau definitiv n aria
dependent de zona motorie afectat; se menioneaz apariia unui edem periferic dificil de controlat iniial,
care se retrage progresiv n urmtoarele 3-6 luni, spontan. Evoluia favorabil clinico-funcional este obinut
mai rapid sub aciunea tratamentului mixt medicamentos i fizical-kinetic. Secvenele de recuperare urmresc
antrenarea pacientului pentru utilizarea restantului funcional i nvarea unor tehnici adaptative pentru a compensa i a diminua disfuncia neurologic instalat; exemplu: pacientul nva s-i desfoare activitile cu o
mn, sau schimb mna dominant.
Concomitent cu afectarea motorie i direct legat de aspectele de reabilitare pentru aceasta, la ace ti
pacieni se bilaneaz nivelul psiho-afectiv i nivelul de integrare cortical. Astfel, accidentul vascular stng
determin hemiplegie dreapt, poate fi urmat de afectarea vorbirii i limbajului, prezentnd afazie (scderea
capacitii de a interpreta sau a formula limbajul). Este o suferin care poate afecta toate formele de comunicare, respectiv nelegerea materialului verbal, vorbirea, cititul i scrisul. n acest sens n programul de
reabilitare se vor folosi alte modaliti de comunicare i de renvare a secvenelor pierdute. Accidentul
vascular drept determin probleme vizuale i de integrare spaial, pierzndu-se disponibilitile relaionale
normale. Pacientul nu este capabil s vad dect anumite secvene din realitatea nconjurtoare. Deficitul de
vizual sau spaial prezint un mare handicap pentru recuperarea independenei n gestica personal.

Programele de recuperare vor fi organizate n funcie de cauza AVC i topografia leziunilor neurologice.
Astfel, n cazul unui AVC hemoragic, pe fundalul unei hipertensiuni arteriale, se realizeaz controlul hipertensiunii arteriale i progresiv se instituie programul de reabilitare, iniial, de ntreinere somatic de tip pasiv
(posturri, mobilizri pasive, orteze), cu implicarea treptat a pacientului, prin programe asistate, apoi active,
supravegheate, cu solicitare fizic variabil.
Programul de recuperare impune evaluarea clinico-funcional a pacientului i a potenialului de rspuns
la obiectivele generale. Aceste obiective trebuie stabilite realist, flexibil n funcie de dinamica evoluiei i n realizarea lor este necesar att participarea familiei, ct i a grupului socio-profesional din care provine pacientul. Pentru a stimula potenialul pacientului la programul de reabilitare, n bilanul clinico-funcional se va ine
cont de urmtorii parametrii:
1) tolerana la exerciii, n funcie de rspunsul fa de medicaie i fa de solicitarea la efort (adaptarea cardiorespiratorie)
2) motivaia corelat cu starea emoional, posibilitile de comunicare, nivelul de integrare cortical i de
memorizare
3) deficitul motor, apreciind gradul de deficit motor, modificrile fiziopatologice de tipul spasticitate, contractur, retractur, sincinezii etc.
4) deficitul senzitiv, analiznd modificrile n sfera proprioceptiv (mai ales aspectele discriminatorii), tulburrile de auz i vz, integrarea cortical
5) controlul postural, testnd pacientul n diferite poziii adoptate (poziia seznd, ortostatism, etc) sau n mers apreciindu-se controlul echilibrului i capacitatea de coordonare
Este de reinut c reaciile emoionale ale hemiplegicului influeneaz controlul motor. Nivelul de depresie, teama, frustrarea, furia sau ostilitatea modific gradul de cooperare i de nvare a programului de reabilitare.
Din punct de vedere al evalurii i al evoluiei afeciunii, al restabilirii funciilor afectate la un bolnav
hemiplegic, i lund n considerare cele dou stari specifice evoluiei bolnavului hemiplegic (flasciditatea caracteristic stadiului acut i spasticitatea - specific parial stadiului post acut i care devine caracteristic
stadiilor de covalescen i cronic/sechelar) i aspectele clinice specifice fiecrui stadiu de evolu ie a bolnavului
hemiplegic, este necesar etapizarea n 4 stadii dup cum urmeaz:
1. Stadiul I - acut (primele 0 - 15-30 zile)
Stadiul Iniial - flasc
2. Stadiul II - post acut (subacut) (urmtoarele 30 - 45 zile)
Stadiul Mediu - de spasticitae
3. Stadiul III - de covalescen
Stadiul Avansat (de refacere) - tonus muscular aproape normal

Perioada de reabilitare precoce

(de la 0 - la 6 luni)

Perioada de reabilitare tardiv

(de la 6 luni - 1-2 ani)

4. Stadiul IV - cronic sau sechelar (ncepe din momentul n care nu se mai remarc nici un progres)

Complicaii dup AVC

a) Faza precoce:
- staza de decubit

- retenia/incontinena urinar sau fecal

- infecia de tract urinar
- tromboza venoas profund
- atelectazia pulmonar/pneumonia
- tulburri de vorbire, depresie
- hipotone, flasciditate, hipotrofie
b) Faza tardiv:
- spasticitate/contractur muscular
- sindromul umr - mn
- durerea de tip central
- tulburri de focar (epilepsie)
I. Reabilitarea de faz precoce
Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient, incapabil de cooperare, dependent. Aceast
faz are n prim plan ca obiective:
- ngrijirea tegumentului
- meninerea troficittii structurilor somatice
- combaterea stazei de decubit
- ntreinerea mobilitii articulare
- combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i retracturilor
Primele obiective se realizez prin mobilizri n pat, schimbnd poziia corpului la cca. 2-3 ore n timpul
zilei i la 4 ore noaptea. Se asociaz terapia postural pentru combaterea stazei declive, ameliorarea circulaiei
de ntoarcere sau dezvoltarea unor poziii vicioase, cum ar fi flexum de cot sau degete, sau retracie de tendon
ahilian. Se pot folosi urmtoarele tipuri de posturi:
- bolnavul n decubit dorsal, cu pern sub cap, pern sub trohanterian, n zona oldului hemiplegie, iar pentru
membrul superior, pern n axil cu braul n abducie la 60-90, mna plasat mai sus dect cotul, pe o pern
- bolnavul n decubit lateral, cu piciorul mai sus dect genunchiul
Aceste modaliti terapeutice aparent banale, relativ simple de executat, asociind i mobilizrile articulare segmentare, determin o stimulare neuromuscular, ncercnd s refac schemele de micare, i pregtesc
astfel terenul pentru programele specifice de reabilitare. Cnd se constat apariia unor retracturi, cum ar fi retracia palmar (n reflexul de apucare) se utilizeaz orteza de repaus pentru mn, care faciliteaz ntreinerea
balanei musculare prin ntindere prelungit, urmrind scderea tonusului flexorilor palmari. Se mai pot adopta
posturi speciale folosind sprijinul pernei pentru bra, picior i genunchi.
Exerciiile de mobilizare n faza iniial
Se folosete mobilizarea pasiv, efectuat la nceput de kinetoterapeut, nvat de pacient i ulterior executat de o manier autopasiv. Prin mobilizarea pasiv se urmrete prevenirea redorii articulare, combaterea contracturilor musculare i ntreinerea schemei de micare. Cnd membrul superior este important afectat,
cu scderea marcat a forei musculare, indirect este interesat i articulaia gleno-humeral. Secundar afectrii
musculare i tulburrilor n coiful rotatorilor se dezvolt subluxatia capului numeral. Membrul superior trebuie
susinut prin atel, antidecliv, care previne sau corecteaz subluxatia gleno-humeral, asociindu-se i mobilizrile pasive pentru ntreinerea complexului articular al umrului dar n mod special a articulaiei scapulo-humerale, cel mai sever afectat.
Tulburri de tranzit digestiv i urinar

ntruct infeciile de tract urinar complic evoluia pacientului i, n aceeai msur paraziteaz programul de reabilitare, trebuie luate toate msurile de prevenire a acestui tip de infecie. Dac pacientul are
incontinen urinar i dac sfincterul vezical este flasc, se folosete un cateter extern uretral, schimbat zilnic la
brbat i sptmnal la femei. Dac exist retenie de urin (glob vezical), se realizeaz cateterizare intermitent
de 4 ori pe zi, urmrindu-se urocultura repetat sptmnal. Aportul sczut lichidian (mai puin de 1,5 l/zi) poate favoriza infecia urinar. n cazul constipaiei, pentru stimularea colonului, se pot folosi asociat factori medicamentoi, diet cu fibre bogate n fibre vegetale i factori terapeutici fizici (termoterapie local, masaj stimulativ pe cadrul colic).
Tromboflebita profund
Dintre pacienii hemiplegici exist un procent semnificativ care au teren favorabil pentru suferinele vasculare periferice i n condiiile de A.V.C. risc crescut de coagulare, dezvoltnd tromboflebita profund, patologie cu implicaii importante att local, ct i cu prognostic sever prin riscul embolie cardiovascular sau cerebral. La pacienii cu un astfel de tablou clinic, se administreaz tratament anticoagulant, iniial injectabil
(5000 U/12 h heparin) apoi peroral; se asociaz posturi antideclive, compresa stimulent Priessnitz local i apoi ciorap elastic.
ngrijirea respiratorie
Repausul prelungit la pat n faza iniial i poziia din decubit dorsal prelungit, datorit dependenei
bolnavului de personalul din jur i n multe dintre situaii dificultiilor reale de a mobiliza pacientul la pat din
lipsa unei instruiri prealabile, pot induce pierderea micrilor respiratorii profunde. Modificarea mecanicii
ventilatorii favorizeaz acumularea de secreii n alveole, cu riscul dezvoltrii proceselor bronho-pulmonare i a
atelectaziei pulmonare. Pentru combaterea acestor situaii se poate utiliza drenajul postural respirator, masaj i
tapotaj toracal, kinetoterapie respiratorie.
Vorbirea, labilitatea emoional i integrarea psihic n mediu
Tulburrile de comunicare de tip dizartrie care fac exprimarea dificil, sau de tip afazie (cel mai frecvent
de tip motor), prin care nu se poate nelege i realiza limbajul i starea psihic critic a pacientului fac relaia
dintre bolnav cu mediu, extrem de dificil. Pentru aceste secvene fiziopatologice se apeleaz la un program
combinat ntre logoped, psiholog i specialistul de reabilitare.
II. Reabilitarea n faza tardiv
Programul de reabilitare ncepe n momentul n care pacientul este capabil s participe mai activ la programul kinetic i de terapie ocupaional, continundu-se i programul de logopedie i psihoterapie, dac este
necesar. n cadrul programului de recuperare, structurile somatice afectate vor fi stimulate i activate utiliznd
posturi corecte i micri iniial pasive, apoi active, n programe de solicitare repetat n timpul zilei.
Programul de solicitare n pat va continua prin exerciii de ntoarcere, rostogolire, ridicare n ezut,
exerciii de balansare i reechilibrare; va fi completat de mobilizri repetate la marginea patului, verticalizare i
mers, utiliznd diferite direcii i sensuri.
Programul de solicitare trebuie s fie un program de tip activ, n care se asociaz mobilizrile pasive i
active, cu un anumit ritm i durat, executate corect, i posturi de corecie.
Ca particularitate, datorit spasticitii, pacientul va fi posturat n acele poziii care scad, sau inhib spasticitatea. Exerciiile pasive i apoi active n teritoriul afectat motor (hemiplegie, hemiparez) trebuie introduse
precoce nc din faza iniial i continuate n faza cronic.

Micrile pasive i active ncep la nivelul trunchiului i capului, continu cu umrul i oldul, efectundu-se gradat ca solicitare (pentru a nu accentua spasticitatea), cu direcia proximo-distal. Programul urmrete
refacerea corect pentru: reaciile de mobilizare, de echilibrare i de adaptare postural antigravitaional.
Tehnicile de stimulare neuro-muscular proprioceptiv faciliteaz dezvoltarea capacitii de micare,
nuannd-o, stimulnd concomitent controlul voluntar motor.
Reabilitarea funcional a membrului superior
Cuprinde urmtoarele etape: faza precoce, faza post-acut i faz tardiv.
n faza precoce, perioada flasc se indic:
- posturarea corect a membrului superior: braul n abducie la 45, cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul
n extensie, degetele II-V n uoar fexie cu policele n abducie
- mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului superior, priza fiind aplicat la extremitatea segmentului
de mobilizat
- stimulri tactile i proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorial avnd drept scop modularea rspunsurilor
motorii, prin tapotaj uor, compresiuni articulare, vibraie etc.
n faza post-acut, cnd pacientul se poate ridica n ezut se indic:
- exerciii de redresare i echilibru, prin mpingeri uoare ale trunchiului; tendina la dezechilibrare iniiaz contracii musculare n membrul superior (Bobath)
- exerciii de antrenare a simetriei corpului, prin activiti bilaterale, unilaterale alternative i/sau reciproce
- ameliorarea i controlul spasticitii, corectnd reflexele tonice anormale prin folosirea punctelor cheie (gtul,
coloana vertebral, centura scapular i pelvin, degetele) i a tehnicilor de facilitare (Kabat)
- exerciii de ntreinere a mobilitii articulare, prin ntinderi blnde, progresive, n ax
Hemiplegia nu antreneaz un simplu deficit motor ci o tulburare complex a comenzii voluntare, ce asociaz deficitul motor predominant pe musculatura intrinsec a minii i pe extensori, sincineziile. Spasticitatea plus deficitul motor au ca rezultat un grav dezechilibru al minii hemiplegice cu antrenarea flexiei pumnului
i degetelor, flexia i adducia policelui". Prognosticul recuperrii minii este legat de topografia leziunilor i de
prezena tulburrilor de sensibilitate profund. Astfel, recuperarea pumnului i minii hemiplegice reprezint o
problem de recuperare extrem de dificil de soluionat n multe dintre cazuri. Realizarea penselor, a prehensiunii, a controlului motor i a coordonrii, n cazul minii se va face de o manier grosier, micrile de finee
neputnd fi recuperate.
Reabilitarea membrului inferior i a mersului
n cazul membrului inferior, obiectivele de recuperare sunt:
- corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului
- echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist-antagoniste
Bilanul clinico-funcional al membrului inferior evideniaz:
- deficitul motor, cei mai afectai sunt: psoas, abductorii i rotatorii interni ai oldului, flexorii genunchiului,
dorsiflexorii plantari; muchii care rmn deficitari sunt fesierul mjlociu i mic, extensorul comun al degetelor,
peronierii; sunt parial respectai muchii ischiogambieri
- repartiia i intensitatea spasticitii, care debuteaz la muchii adductori ai coapsei i cvadriceps
- sincineziile.
n faza acut, flasc, urmrind aspectele funcionale se instituie: terapie postural, ortezare, mobilizri
pasive att pentru ntreinerea structurilor articulare i periarticulare, ct i pentru combaterea redorilor tipice,
cu apariia de flexum de old i genunchi i var equin plantar.
n faza post-acut, odat cu instalarea spasticitii pacientul este verticalizat i se rectig echilibrul
vertical. Pentru aceasta se utilizeaz exerciii de schimbare a poziiei, din decubit n semieznd, cu sprijin lateral, pentru stimularea reflexelor labirintice, urmate de contracia musculaturii gtului, pstrnd poziia corect

a capului. Pentru controlul spasticitii i ameliorarea deficitului motor se folosete tehnica Kabat, adaptat, respectiv diagonalele pentru membrele inferioare sau stimularea de tip bio-feedback.
Stadiile de recuperare ale mersului, care sunt standardizate, se desfoar astfel:
- stadiul I - ortostatism ntre bare paralele
- stadiul II - mers ntre bare paralele
- stadiul III - mers fr bare paralele
- stadiul IV - urcat-cobort scrile
Trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie, se face n funcie de caz, unii dintre pacieni de la
mersul ntre bare paralele, trec la mersul cu baston; aceste situaii in de posibilitatea motorie a bolnavului i de
tehnica recuperatorului.
Dup unii autori (Kottke) este foarte important pentru un hemiplegic s mearg, aa cum poate, chiar cu
o schem srac, dar care se poate ameliora n timp.
Un model de reabilitare bazat pe cele 4 stadii de evoluie a hemiplegiei poate fi urmtorul:
Stadiul I - acut
Obiective
1. Evitarea, corectarea apariiei deformaiilor, redorilor articulare i atitudinilor vicioase, deposturrilor.

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate

3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic

4. Creterea funciilor fibrelor musculare restante sntoase

5. Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentelor neafectate de paralizie

6. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n
posturile de baz

7. nsuirea tehnicilor de transfer asistate

Mijloace
- posturri n poziie funcional prin folosirea de atele
simple, mulate plastice, uoare elastice sau cu arcuri,
benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile, ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei paralizate
- elemente de facilitare (att extero- ct i proprioceptive) tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru
meninerea imaginii kinestezice, biofeedback
- posturarea antidecliv, ortezare, mnu, bandaj,
ciorap elastic
- mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la
captul micrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (atingerea uoar, contactul manual)
- tehnici FNP: IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de
facilitare din metode Kabat (diagonalele de flexie i
extensie pentru membrele superioare aplicate n
funcie de tipul leziunii)
- mobilizri active i active cu rezisten
- electrostimulare, biofeedback
- exerciii active pe toat amplitudinea de micare,
exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten
- exerciii i tehnici de nsuire iniial a controlului, a
echilibrului, a coordonrii i a pattern-urilor corecte n
aciunile motrice
- exerciii de reeducare a balansului n posturile de
baz
- exerciii de reeducare a controlului i echilibrului
static n posturile de baz
- exerciii de rostogolire din decubit dorsal n decubit
lateral, ridicarea din decubit lateral n eznd, din

eznd n pat n fotoliu/scaun cu rotile, din eznd n

ortostatism

Stadiul II - subacut
Obiective
1. Promovarea controlului motor:
- mobilitatea
- stabilitate
- mobilitate controlat

- abilitate

2. Recuperarea sindromului umrului dureros prin:

- obinerea unghiurilor articulare normale prin: inhibiia hipertoniilor musculare (miotatice, miostatice,
antalgice); creterea elasticitii (ntinderea) esutului
contractil; creterea elasticitii (ntinderea) esutului
necontractil; asuplizarea tuturor esuturilor moi periarticulare; creterea amplitudinii micrilor artrokinematice (alunecare, rotaie, ridicare/coborre, anteducie/retroducie); creterea forei musculare de
cocontracie periarticular de tip izometric, izoton
(concentric, excentric, izokinetic, pliometric), auxoton
- pe toat amplitudinea sau n zonele scurt/medie/lung amuchiului.
3. Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n
posturile complexe

Mijloace
- exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe
amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu
opriri succesive
- exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii,
exerciii cu contracie concomitent a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracie
- exerciii n lan kinetic nchis ntr-una sau mai multe
articulaii, pe amplitudini diferite, cu ncrcare/descrcare de greutate, cu modificri de ritm i vitez de
reacie-repetiie-execuie
- exerciii n lan kinetic deschis, ntr-una sau mai
multe articulaii, pe amplitudini diferite, cu modificri
de ritm-vitez, nvare-consolidare-perfecionare a
secvenialitii normale a micrilor; eliminarea micrilor perturbatoare/inutile
- educarea/ reeducarea ambidextriei
- mbuntirea preciziei pentru micri simple, simetrice, asimetrice, homo- i heterolaterale ale segmentelor corpului
- mobilizri pasive
- relaxri postizometrice
- exerciii cu alternana agonist-antagonist, exerciii pe
amplitudini de micare diferite, tehnici de micare cu
opriri succesive
- exerciii cu contracie n zona scurt a musculaturii,
exerciii cu contracie concomitent a musculaturii
agonist-antagoniste, cocontracie
- tehnici FNP
- exerciii de reeducare a balansului n posturile complexe
- exerciii de reeducare a controlului i echilibrului
static n posturile complexe
- exerciii de reeducare a orientrii i stabilitii posturale
- exerciii de reeducare a controlului i echilibrului di-

4. nsuirea tehnicilor de transfer independente

5. Reeducarea mersului

namic
- tehnici de biofeedback
- exerciii de rostogolire din decubit dorsal n decubit
lateral, ridicarea din decubit lateral n eznd, din
eznd n pat n fotoliu/scaun cu rotile, din eznd n
ortostatism
- exerciii cu sprijin unipodal
- exerciii cu balans de pe un picior pe altul
- exerciii pentru reeducarea strategiei umerilor, oldurilor, genunchilor, pailor mici
- exerciii pentru controlul oldului i genunchiului la
membrul afectat
- exerciii pentru ajustarea dorsiflexiei plantare
afectate
- exerciii pentru reeducarea fazelor de mers
- exerciii de nsuirea mersului cu baston
- urcarea-coborrea scrilor

Stadiul III - de covalescen

Obiective
Mijloace
1. Consolidarea i perfecionarea controlului postu- - exerciii i tehnici de reeducare a ritmului i temporal, a echilibrului, a coordonrii i a pattern-urilor ului n executarea activitilor motrice
corecte n aciunile motrice
- exerciii i tehnici de dezechilibrare postural
- tehnici de biofeedback
2. mbuntirea controlului muscular prin formarea/ - tehnici de biofeedback (activ i pasiv)
perfecionarea imaginii corecte a micrii
3. Meninerea mobilitii, troficitii musculare i - mobilizri pasive i active
combaterea atitudinilor vicioase a membrului afectat
- posturri de corecie
- diagonalele Kabat, manon de fixare
- exerciii cu alternana agonist-antagonist
- exerciii pe amplitudini de micare diferite, tehnici
de micare cu opriri succesive
4. Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului - mobilizri pasive
locomotor
- posturri de corecie
- orteze
5. Consolidarea abilitii
- exerciii complexe i combinate cu cteva sarcini
concomitente
6. Consolidarea mersului
- variante de mers, mers cu obstacole, urcarea/coborrea scrilor
7. Automatizarea micrilor uzuale
- exerciii funcionale variative prin metoda circuitului
Stadiul IV - cronic/sechelar
Obiective
1. Profilaxie secundar a deposturrilor
2. Profilaxia teriar a deficienelor
3. Corectarea pattern-ului de mers

Mijloace
- posturri corective, tehnici FNP, mobilizri pasive
- ortezri, mobilizri pasive, stretching
- exerciii analitice de corecie a fazelor de mers
- variante de mers

4. Meninerea/ creterea antrenamentului la efort

- exerciii libere
- mers pe distane variate
- variante de mers
- bicicleta ergometric
- exerciii de respiraie
- exerciii prin circuit
Un alt model de Fi de bilan funcional al hemiplegilor - ce poate fi folosit i ca program terapeutic
n hemiplegie sau n orice alt tip de afectare neurologic este urmtorul:

Parametrii

Etapa I
Trunchi i ridicare
1. din culcat pe spate:
flexia capului
ntoarcere pe o parte
ntoarcere cu faa-n jos
ntoarcerea pe partea cealalt
2. culcat cu faa-n jos: ridicarea capului
3. aezare cu ajutorul minilor
4. stnd: aezare pe scaun
5. eznd:
- nclinarea spre dreapta
- nclinarea spre stnga
- ridicare din stnd
Membre inferioare, poziia stnd
- din stnd ntre bare:
1. flexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
3. atacarea solului cu tocul
4. flexia genunchiului cu coapsa ntins
5. sprijin unilateral cu genunchiul ntins
6. blocarea i deblocarea genunchiului
7. atitudinea general fr sprijin
8. sprijin unilateral fr sprijin manual
Membrele superioare, prehensiunea
- din eznd pe scaun:
1. mna pe clavicula de aceeai parte
2. mna pe genunchiul opus
3. mna la gur
4. antepulsia orizontal cu cotul ntins
5. ridicarea braului la vertical cu cotul ntins
6. mna dus la spate

Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul = 0, minim = 1,
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniial Intermediar Final

Parametrii

Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul = 0, minim = 1,
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniial Intermediar Final

7. supinaia
8. pronaia
9. prehensiunea global
10. apucarea i lsarea
11. deschiderea minilor
12. clete, police - arttor, lateral
13. clete, police - arttor, distal
Scorul
Etapa II - nu se efectueaz dect dac bolnavul a obinut notaii de 3
i 4 la prima etap !!
Redresare - echilibru - din culcat pe spate:
1. aezare fr ajutorul minilor
2. eznd: rezisten la cderea ntr-o parte
3. eznd: ndreptarea genunchilor
4. pe genunchi: rezisten la cderea nainte
5. pe genunchi: ridicarea n stnd cu bastonul
6. stnd: culcare la orizontal fr baston
7. culcat: ridicare din stnd fr baston
Mers pe teren plat - cu bastonul simplu:
1. atacul cu tocul
2. sprijin unilateral
3. desprinderea tlpii
4. pasul posterior
5. poziia la vertical a piciorului
6. pasul anterior
Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu
1. mers cu pas mare
2. pire peste un obstacol cu piciorul drept
3. pire peste un obstacol cu piciorul stng
4. mers rapid
5. coborrea scrii, atac cu piciorul drept
6. coborrea scrii, atac cu piciorul stng
7. coborrea scrii, secven normal
8. urcarea scrii, atac cu piciorul drept
9. urcarea scrii, atac cu piciorul stng
10. urcarea scrii, secven normal
11. mers fr baston.
12. mers cu 15 kg pe umr

Evaluare n funcie de
posibilitile de execuie
(nul = 0, minim = 1,
Parametrii
parial = 2, bun = 3,
foarte bun = 4, normal = 5)
Iniial Intermediar Final
Etapa III - Membrul superior: se efectueaz din stnd n picioare
i numai dac bolnavul a putut executa bine micrile
cu membrul superior !!
1. stnd fr sprijin manual
2. mna la gur n supinaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
3. mna la gur n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
4. antepulsie, cotul extins n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
5. antepulsie, cotul extins n supinaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
6. ridicare, cotul extins n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
7. ridicare, cotul extins n supinaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
8. mna la spate n pronaie
- apuc i las
- deschiderea minii
- clete, police - index, pulpo - distal
Scorul final (media aritmetic)