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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR

DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN
ENFERMERIA

PRACTICA ESPECIALIZADA I

CASO CLINICO 1
CATEDRATICO: LIC. ESPEC. LUIS CASTILLO
CANDELA
INTERGANTE: LIC. ROCIO SELENE DE LA
CRUZ ESTRELLA
LIC. INES CASTILLON
SANCHEZ.
2016
CASO CLNICO

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Paciente de varn de 70 aos. Con antecedente de Diabetes mellitus, hipertensin
arterial. Medicado con metformina y losartan. No refiere alergias. Ingreso el 12
noviembre. Trado por los bomberos. Familiar refiere que hace 3 horas antes del
ingreso presento cada de 2 pisos golpeandose crneo y trax. Por lo que es
evacuado a emergencia del Hospital Loayza.
Realizan tomografa cerebral hematoma epidural temporal izquierda desvia lnea
media 10mm edema cerebral moderado. Paciente con deterioro del sensorio
respuesta verbal 2 respuesta ocular 2 respuesta motora 4 por lo que deciden
intubacin orotraqueal. Evaluado por neurociruga. El da 13 noviembre pasa a SOP
realizan craneotomia evacuatoria de hematoma 80 cc aprox. Pasa a uci para
neuroproteccion el 13 de noviembre.
Ingresa con PA 140/100 fc 120 fr 30 so2 89
Al exmen fisico. Con cvc subclavio derecho, lnea arterial radial derecho.
AREG REH escoriaciones miembro superior izquierdo, aumento de volumen
hemicara izquierdo con zonas de escoriacion. Herida operatoria temporoparietal
con gasa sangrado escaso.
Sistema neurologico: rass - 2 no obedece rdenes; pupilas izquierda de 3 mm
derecho 2 mm hiporeactivas.
Sistema respiratorio murmullo vesicular pasa acp, con 1 Drenaje Toracico, se
evidencia sagrado de 150cc durante el traslado a UCI, evidencia de coagulos, con
300cc de agua, con TET conectado a ventilacin mecnica en Modo ACXP fio2:
50%, PEEP=5, VT=420, VMAX=30, FR=18, TIGGER=-2; el paciente no coordina con
la mquina. Glucosa: 195 mmhg.
Sistema cardaco ruidos cardacos ritmicos no soplo.
Abdomen blando no doloroso ruidos hidroaereos conservado.
Sistema urinario con paal y sonda Foley 20cc/h.

I.

VALORACIN
a) Datos Generales
OBJETIVO
Taquicardia

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Oliguria
Disnea
Presion alta 140/100 mmhg
Disminucin de fuerza muscular lado izquierdo
Frecuencia cardiaca de 120 por minuto.
Frecuencia respiratoria de 30 por minuto.
Dbito urinario 20cc/h

EXAMENES AUXILIARES
GASOMETRIA ARTERIAL: Resultados

PH: 7.32
PCO2: 20
PO2: 77.2
HCO3: 12
Saturacin de O2: 95 %
Lactato: 1,5
Na: 135
K: 1,5
Ca: 30

TAC

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

NORMAL

b)

ANORMAL

Valoracin y
agrupacin

por

dominios

(redactar

luego

sustraer

datos
significativos segn gua establecida).

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DOMINIO / CLASE

DATO SIGNIFICATIVO

Dominio 12:
Clase 01: Confort fsico

Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 02: Actividad/ejercicio

Clase 04: Respuesta

Cardiovasculares/pulmonares

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

Clase 01: Funcin urinaria

Clase 02: funcin gastrointestinal

Dolor ocular
cefalea

Disminucin
izquierdo.
Hipertensin
Taquicardia.
Fatiga
Cansancio

Relajacin uretral
Relajacin anal
Taquipnea
Disnea
Apoyo ventilatorio
Saturacin 89%

Edemas en Miembros Inferiores

Edema en rostro.

Acceso venoso perifrico.

Linea arterial
Sonda Foley.
TET
Sonda nasogastrica

de

tono

muscular

Clase 04: Funcin respiratorio.

Dominio 2: Nutricin

Clase 05: Hidratacin

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

c) Cuadro de anlisis e interpretacin de datos

Dominio

Datos
Dolor ocular

Cefalea

Hipertensin
Dominio 4:
Actividad
/Reposo
Clase 04:
Respuesta

Confrontacin con la
literatura
Sensacin
urente,
pulstil, dolorosa o
lacerante ubicada en o
alrededor
del
ojo.
Tambin se puede sentir
como si hubiera un
cuerpo extrao en el
ojo.

Anlisis e interpretacin de
los datos
Una sensacin de cansancio o
de cierta molestia en los ojos
despus de un largo perodo
de trabajo (fatiga ocular) son
generalmente
problemas
menores y, en realidad, no se
catalogan como dolor ocular.
Estos problemas pueden
deberse a una prescripcin
inapropiada de anteojos o por
un desequilibrio muscular.

Tambin
llamadas
"dolores de cabeza", se
presentan
con
frecuencia y, por lo
general, son de poca
intensidad.

Es el estado de la
presin arterial sistlica
y diastlica por encima
de los valores normales,
lo que puede provocar
sntomas como vrtigo
o mareo.

El corazn no es capaz de
mantener un flujo adecuado
de sangre hacia los rganos
vitales, produciendo aumento
brusco, grave y repentino de
la tensin arterial que
provocar como consecuencia
una hipertensin arterial.

Aceleracin de los
latidos cardacos, que Efecto compensatorio para
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Cardiovasculares
/
pulmonares

Taquicardia

Disnea

Fatiga

Cansancio

puede ser fisiolgica,

por ejemplo, cuando se
realiza una actividad
fsica intensa, o bien
estar
asociada
a
procesos patolgicos,
como la anemia, las
hemorragias, el shock o
la fibrilacin articular.
Sensacin de falta de
aire que suele deberse
al cierre de los
conductos del aparato
respiratorio. Este cierre
puede deber a la
dilatacin
de
las
paredes de los propios
conductos, a la entrada
de un objeto extrao
que no permite el
intercambio de aire, a
una enfermedad que
altere la capacidad de
movimiento del tejido
pulmonar o a una
obstruccin
por
secreciones.
Es la sensacin de
cansancio extremo o
debilidad como una
respuesta normal e
importante al esfuerzo
fsico,
al
estrs
emocional,
al
aburrimiento o la falta
de
sueo.
Sin
embargo,
tambin
puede ser un signo no
especfico
de
un
trastorno psicolgico
o fisiolgico grave.
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mejorar el gasto cardiaco,

dado que ste es directamente
proporcional al volumen
latido multiplicado por la
frecuencia cardiaca.

Se debe a la acumulacin de
lquido en el intersticio
pulmonar, que dificulta la
distensin de los pulmones.
Aparece como consecuencia
de la elevacin de la presin
de los capilares pulmonares
por encima de la presin
nictica de las protenas
plasmticas,
supera
la
velocidad de drenaje de ste
lquido.

Es una manifestacin de bajo

gasto cardaco. Se produce
por hipoperfusin tisular al
descender el G.C. y por
disminucin del volumen de
eyeccin. Esta fatiga se
presenta con grados variables
de ejercicio, acompaada de
manifestaciones
de
hipoperfusin cerebral que
pueden ir desde trastornos
pasajeros y leves hasta
deterioro significativo de las
funciones intelectuales.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

El cansancio es una
sensacin subjetiva de
falta de energa fsica
o intelectual o de
ambas.

Dominio
Eliminacin
Intercambio

Taquipnea

3:
e

Consiste
en
un
aumento
de
la
frecuencia respiratoria
por encima de los
valores normales (>20
inspiraciones
por
minuto).

Para compensar la falta de

oxgeno.

Clase 04: Funcin

respiratorio.

Dominio
Nutricin
Clase
Hidratacin

2:

05:

Edema MI

Edema
significa
hinchazn causada por
la acumulacin de
lquido en los tejidos
del
cuerpo.
Suele
ocurrir en los pies, los
tobillos y las piernas,
pero puede afectar todo
el cuerpo

Es la manifestacin de
congestin venosa perifrica.
Tiende a presentarse en la
partes declives del cuerpo. En
las fases iniciales puede
presentarse solo maleolar.
El edema es preferentemente
en MMII, por factores de
presin hidrosttica en los
pacientes
que
pueden
deambular

(Ya que se bombea

menos sangre en la
circulacin arterial),
por lo que aumenta la
PVC.

trasmite hacia atrs hacia las

venas renales, resultando en
alteracin directa de la
funcin renal

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Ingurgitacin
yugular

Es un signo que
aparece cuando existe
aumento de la presin
venosa en el sistema de
la cava superior.

Por transmisin de la
hipertensin de la aurcula
derecha a las venas del
cuello. En pacientes con IC
moderada la presin venosa
yugular puede ser normal en
reposo pero aumenta al
comprimir
la
regin
heptica
(reflujo
hepatoyugular)

II.- DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

a.- Formulacin de diagnsticos de enfermera
- Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilacin -perfusin
e/p disnea, gasometra arterial anormal.
- Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de
oxgeno e/p debilidad, fatiga.
- Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la frecuencia/ritmo cardiacos e/p
taquicardia, aumento de la presin arterial.
-Patrn respiratorio ineficaz r/c dolor e/p disnea.
- Exceso de volumen de lquidos R/C hipoperfusin perifrica, falla de los
mecanismos que regulan al sodio y agua, edema, aumento de peso, disnea.
- Deterior de la ventilacin espontanea r/c fatiga de los msculos respiratorios e/p
aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin de la saturacin de oxgeno a 89% y
uso de mascarilla Venturi.
- Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c hipertensin e/p edema ++ en MMII.
- Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (CVC, LA, SNG, SF, dren)
- Dolor agudo r/c herida operatoria e/p rasgos en el rostro de dolor y taquicardia.
b.- Priorizacin de diagnsticos de enfermera
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

1. Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilacin -perfusin

e/p disnea, gasometra arterial anormal.
2. Dolor agudo r/c agentes lesivos biolgicos e/p evidencia del dolor.
3. Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c hipertensin e/p edema ++ en MMII.
4. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (CVC, VP, DREN, LA)

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

III.- PLANEAMIENTO - EJECUCION

Plan didctico: el que utilizan en su valoracin para su PAE
1.
ESPECIALIDAD

Medico intensivista
Medico
cardiovascular
Cuidados Intensivos

SERVICIO

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Medicina
Enfermera

RESULTAD
O (S)

DOMINIO: 4

Actividad/reposo

CLASE: 4

Respuestas cardiovasculares

CODIGO DX:

00033

DIAGNSTICO :

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

INDICADO
R (ES)

ESCALA (S) DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

MAN
TEN
ER

AUME
NTAR/
MANT
ENER /
DISMI
NUIR

1 Desviacin grave del rango normal

Deterioro

de

Ventilacin
espontanea

la

0600
Equilibrio
electroltico
y acido-base

2 Desviacin sustancial del rango normal

3 Desviacin moderada del rango normal
4 Desviacin leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal

ventilacin
espontanea

RELAC. CON:

EVIDENCIADO
POR:

fatiga de los msculos

respiratorios
Aumento
de
la
frecuencia
cardiaca,
disminucin
de
la
saturacin de oxgeno a

Pgina 11

1 Desviacin grave del rango normal

0402 estado
respiratorio
intercambio
gaseoso

2 Desviacin sustancial del rango normal

3 Desviacin moderada del rango normal
4 Desviacin leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal

EVALU
A.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

89% y uso de mascarilla

Venturi.
COMPLICACIN POTENCIAL

Shock respiratorio

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

0600 Equilibrio electroltico y acido-base

0402 estado respiratorio intercambio gaseoso

0403 Estado respiratorio ventilacin

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

7690 interpretacin de datos de laboratorio

3390 ayuda a la ventilacin

3390Ayuda a la ventilacin

1910 manejo acido -base

1910 manejo acido-base

3140 Manejo de las vas areas

3320 oxigenoterapia

3350 Monitorizacin respiratoria

2000 manejo de electrolitos.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

2.
ESPECIALID
AD

SERVICIO

Otorrinolari
ngologa y
cabeza/cuello
cardiovascul
ar
Cuidados
Intensivos

Medicina
Enfermera

DOMINIO:
12

Confort

CLASE: 1

Confort fsico

CODIGO
DX:

00132

DIAGNSTI
CO :
RELAC.
CON:
EVIDENCIA
DO POR:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

RESULTAD
O (S)

INDICAD
OR (ES)

ESCALA (S) DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

MANTE
NER

1650
Control del
dolor

Dolor agudo

2400
Asistencia
en la
analgesia
controlad
a

2380
Manejo de
la
medicaci
n

Herida operatoria
Rasos de dolor en el rostro,
aumento de la frecuencia
cardiaca.

COMPLICACIN POTENCIAL

Desviacin grave del rango normal

Desviacin sustancial del rango normal

Desviacin moderada del rango normal

Desviacin leve del rango normal

Sin desviacin del rango normal

Desviacin grave del rango normal

Desviacin sustancial del rango normal

Desviacin moderada del rango normal

Desviacin leve del rango normal

Sin desviacin del rango normal

Aumento de la presin arterial.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

Pgina 13

AUMEN
TAR/
MANTE
NER /
DISMIN
UIR

INTERVENCIN DE ENFERMERA

EVALUA
CIN

19

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

2400 Asistencia en la analgesia controlada

2380 Manejo de la medicacin

1400 Manejo del dolor

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Acuerdo con el paciente

Enseanza: medicamentos prescritos.

Anlisis de la situacin sanitaria

Ayuda en la modificacin de s mismo

Facilitar la autorresponsabilidad

Mejorar el sueo

Enseanza: individual

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Prescribir medicacin
Enseanza: proceso de enfermedad.
Facilitar la autohipnosis

19

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

3.
ESPECIALID
AD

cardiovascul
ar
Cuidados
Intensivos

SERVICIO

CLASE: 4

Respuesta
cardiovascular/pulmonar

CODIGO DX:

00204

EVIDENCIA
DO POR:

RESULTAD
O (S)

INDICADOR
(ES)

ESCALA (S) DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

MAN
TEN
ER

Actividad/reposo

RELAC.
CON:

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Medicina
Enfermera

DOMINIO: 4

DIAGNSTI
CO :

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

1 Desviacin grave del rango normal

0401 Estado
circulatorio

4060
Cuidados
circulatorios:
insuficiencia
arterial

00204 Perfusin tisular

perifrica ineficaz

2 Desviacin sustancial del rango normal

3 Desviacin moderada del rango normal

4 Desviacin leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal

4062
Cuidados
circulatorios:
insuficiencia
venosa

hipertensin
Edema ++ en MMII.

1 Desviacin grave del rango normal

2 Desviacin sustancial del rango normal
3 Desviacin moderada del rango normal
4 Desviacin leve del rango normal

5 Sin desviacin del rango normal

COMPLICACIN POTENCIAL

AUMENTA
R/
MANTENE
R/
DISMINUIR

Paro cardiaco

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Pgina 15

EVALUAC
IN

19

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

4066 Cuidados circulatorios:

insuficiencia venosa

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

Manejo acido-base

Monitorizacin de lquidos

Manejo de la hipovolemia

Monitorizacin de funciones vitales

Manejo de lquidos

Regulacin hemodinmica

Pgina 16

INTERVENCIN DE ENFERMERA

ACTIVIDADES

19

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

4.

SERVICIO

ESPECIALID
AD

cardiovascul
ar
Cuidados
Intensivos

RESULT
ADO (S)

INDICADOR
(ES)

ESCALA (S) DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

MANT
ENER

Seguridad/proteccin

CLASE: 1

Infeccin

CODIGO DX:

00004

RELAC.
CON:

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

Medicina
Enfermera

DOMINIO: 11

DIAGNSTIC
O:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

AUME
NTAR/
MANT
ENER /
DISMI
NUIR

1 Desviacin grave del rango normal

00004 Riesgo de infeccin

1902
Control
de
Riesgo

190201
Reconoce los
factores de
riesgo

2 Desviacin sustancial del rango normal

3 Desviacin moderada del rango normal

4 Desviacin leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal

190203
Supervisa los
factores de
riesgo de la
conducta
personal.

Procedimientos invasivos

EVIDENCIAD
O POR:

1 Desviacin grave del rango normal

2 Desviacin sustancial del rango normal
3 Desviacin moderada del rango normal
4 Desviacin leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal

COMPLICACIN POTENCIAL

Infeccin, sepsis

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DE ENFERMERA

INTERVENCIN DE ENFERMERA

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INTERVENCIN DE ENFERMERA

EVALUACI
N

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

6540 Control de infecciones

2240 Mantenimiento de dispositivo de

acceso venoso.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

654012 Lavarse las manos antes y despus de cada

244007 Cambiar los sistemas, vendajes y

tapones, de acuerdo con el protocolo del
centro.
244008 Mantener vendaje oclusivo.
244015 Observar si hay signos y
sntomas asociados con infeccin local o
sistmica (rojez, tumefaccin,
sensibilidad, fiebre, malestar).

actividad de cuidados de paciente

654013 Poner en prctica precauciones universales.
654006 Mantener tcnicas de aislamiento si procede.

654003 Cambiar el equipo de cuidados del paciente

segn el protocolo del centro.

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ACTIVIDADES

19

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

d) EVALUACIN.

Persona mejor la efectividad cardiaca en un 95%

Persona mejoro intercambio gaseoso en un 90%.
Persona mejor equilibrio hdrico 70%
Persona mejor tolerancia de actividad 100%
Persona evito infeccin.

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