MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL

VIDA

BA

ENCUESTA SOCIAL
Fecha de entrevista: / /
Cuestionario ...... de .....

Cdigo de Identificacin del Cuestionario

Cdigo Municipio

N Doc. Responsable Adulto

Datos del trabajador/a social responsable

Apellido
Telfono

Nombre
(

Mail

Firma

Sello

Informacin sobre domicilio de los encuestados

N

Calle
Entre

Barrio

Localidad

Municipio
Telfono fijo

Telfono celular de contacto

E-mail de contacto

Subsecretara de Articulacin Territorial

Subsecretara de Articulacin Territorial

10

P2
Nombre

d
m
a

P6

Edad Tipo
De
doc.
(Ver
tabla)

P5
P7

Nmero de
documento

1. Jefe

P9
P8
Relacin de En relacin al
parentesco Plan Ms Vida
respecto
es:
al Jefe
1.Destinatario
(Ver tabla) Bajo programa
2.Recin
inscripto

1.RA Bajo
programa
2.RA Recin
inscripto

P10
Identificar RA
del
Plan Mas Vida:

PROGRAMAS SOCIALES

1. Jefe
7. Yerno / Nuera
2. Cnyuge
8. Otros familiares
3. Hijo/a
9. Otros no Familiares
4. Padre/Madre
5. Hermano/a
6. Nieto/a

1. DNI
2. Libreta Cvica
3. L. de Enrolamiento
4. Documento extranjero
5. No tiene documento
6. Otro (especificar)

P4
P3
Fecha de
Sexo
1.Varn Nacimiemto
2.Mujer

DATOS GENERALES

P8. Relacin de parentesco

P6. Tipo de documento

MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL

NC

P1
Apellido

MIEMBROS DEL GRUPO CONVIVIENTE

VIDA

BA

Subsecretara de Articulacin Territorial

10

1.S
2. No

SALUD

P17
P16
P18
P14
P13
P19
P15
Ante problemas Algn miembro Usa algn elemento
Tiene obra
Es destinatario de otros Alguien est
Tiene
Cuntos
de salud, donde de esta familia
embarazada?
social/mutual
programas sociales?
certificado de
medicacin
controles
se atiende
tiene
(si lo est,
(Ver tabla)
discapacidad?
permanente
mdicos por el o prepaga por la que
consignar mes de embarazo se paga o le descuentan? habitualmente? discapacidad?
o prtesis para
(Ver Tabla)
embarazo
mejorar
realiz?
1.S
sino pase
su condicin?
1.S
1.S
2.No
a P.15)
1.S
2. No (Pase a P20)
2. No
2.No

P12

P16. Atencin de la salud

1. Centro de atencin Primaria. (Salita)
2. Hospital Pblico
3. Establecimiento de obra social
4. Consultorio de mdico particular
5. Establecimiento privado
99. NS/NC

MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL

NC

P11
Alguien recibe la
Asignacin Universal
por Hijo o
embarazo?

EMBARAZO

7. Pensin no contributiva / graciable

8. ENVIN
98. Otro (especificar)
99. NS/NC

6. Ellas Hacen

PROGRAMAS SOCIALES

0. Ninguno
1. NACER
2. Programa Empleo Comunitario
3. Progresar
4. Subsidios para emprendimientos
5. Argentina Trabaja

P12. Programas sociales

MIEMBROS DEL GRUPO CONVIVIENTE

VIDA

BA

Subsecretara de Articulacin Territorial

10

P22

P23

P24

Nivel ms Finaliz Cul fue Cul fue su situacin laboral

la ltima semana?
alto
ese nivel? el ltimo
(Leer opciones)
ao
que cursa
aprobado 1.Trabaj al menos una hora
o curs en 1.S
educacin (pase a que cursa 2.No trabaj y busc trabajo
o curs en (fin de bloque)
formal
P24)
dicho nivel? 3.No trabaj ni busc trabajo
(Ver Tabla) 2.No
(fin de bloque)

P21

EDUCACIN
En qu
consiste
su trabajo?
(principal)
(Ver Tabla)

P25

TRABAJO
P27

Por esa
Esta actividad
es:(leer opciones) actividad
1.Permanente realiza o le
descuentan
2.Temporaria
aportes
(estacional)
jubilatorios?
3.Inestable
1.S
(incluye
2.No
Changas)

P26

.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................

OBSERVACIONES

MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL

Asiste o asisti a
algn establecimiento
educativo?
1.Asiste
2.No asiste pero
asisti
3.Nunca asisti
(pase a P.24)

NC

P20

8. Trabajador sin salario

9. Patrn o empleador

Para integrates de 16 o ms aos

P25. Trabajo principal

1. Hace changas
2. Destinatario de programa de empleo
3. Trabajador por cuenta propia
4. Trabajador por cuenta propia asociado
5. Obrero o empleado del sector privado (asalariado)
6. Obrero o empleado del sector pblico (asalariado)
7. Servicio Domstico

P21. Nivel educativo

1. Jardn maternal
2. Jardn de infantes
3. Primario / EGB
4. Secundario /Polimodal
5. Terciario no universitario
6. Universitario
7. Postgrado
9. Educacin especial

MIEMBROS DEL GRUPO CONVIVIENTE

VIDA

BA

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VIDA

BA

SITUACIN DE LA VIVIENDA
1) La vivienda est ubicada

6) Tiene bao?

1. En zona inundable (a tres cuadras

o menos)

Si No

1. Dentro de la vivienda

2. Cerca de basurales (a tres cuadras

o menos)

Si No

2. Fuera de la vivienda pero dentro del

terreno

3. En villa de emergencia
(por observacin)

Si No

3. No tiene bao (pase a pregunta 8)

7) El bao tiene
2) Tipo de vivienda (por observacin)
1. Casilla /rancho

1. Inodoro con botn o cadena de arrastre

de agua
2. Inodoro sin botn ni cadena (con balde)

2. Casa o departamento de material

3. Pieza en inquilinato/ pensin/ hotel
4. Otro (Especificar .................................
..................
..........................................................................)

3. Letrina sin arrastre de agua

8) En su vivienda tiene:

Si No

1. Paredes exteriores de ladrillo, piedra, 1

bloque u hormign

2. Cielo raso / revestimiento interior

del techo

3. Pisos de cermica, baldosa,

mosaico, madera, alfombra.

2. Propietario de la vivienda solamente

3. Inquilino

4. Desage a cloaca

5. Cuarto de cocina con instalacin

de agua

6. Acceso a red de gas

3) Propiedad de la vivienda
1. Propietario de la vivienda y del terreno

4. Ocupante gratuito (con permiso)

5. Ocupante de hecho (sin permiso)
6. Otra situacin (especificar...............................
.
.....................................................)

4) Cuntos ambientes/habitaciones
hay en esta vivienda? (sin contar bao
ni cocina)

9) Pasa algn colectivo a 3 cuadras o

menos de su casa?
1.

Si

2.

No

5) El agua para beber y cocinar llega...

1. Dentro de la vivienda
2. Fuera de la vivienda, dentro del terreno
3. Fuera de la vivienda, fuera del terreno

Subsecretara de Articulacin Territorial

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VIDA

10) A cuantas cuadras de su

vivienda se encuentra

Menos de
5 cuadras

Ms de 10 cuadras
De 5 a
10 cuadras /no hay en el barrio

BA
Ns/Nr

1. Jardn de infantes ms cercano

99

2. Escuela pblica primaria ms cercana

99

3. Escuela pblica secundaria ms cercana

99

4. Centro de Salud ms cercano

99

5. Hospital pblico ms cercano

99

6. Plaza o Parque ms cercano

99

7. Centro de deportes /Club social

99

8. Espacio de arte y/o cultura donde se

ensee baile, teatro, pintura, murga, etc.

99

INGRESOS
11) Este grupo familiar percibe ingresos
1. Por trabajo

Si No

2. Por jubilacin o pensin

Si No

3. Por ayuda social (en dinero) del

Si No
gobierno (AUH, Pensiones No Contributivas, etc.)
4. Por aporte de personas que no viven aqu Si No
5. Por otra fuente de ingresos
Si No
(Especificar)..
....................................................

12) Cul es el monto total que obtiene

mensualmente este grupo familiar?
$ ..................................................................

Observaciones..
.....
.......................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................

Subsecretara de Articulacin Territorial