mise au point

Encphalopathie hpatique
chez le patient atteint de cirrhose:
nouveauts et recommandations
pratiques

Lencphalopathie hpatique lors de cirrhose peut se prsen

ter sous plusieurs formes, les plus frquentes tant lencpha
lopathie minime et pisodique. A part les troubles de ltat de
vigilance, dautres formes cliniques existent pour lesquelles des
examens complmentaires sont utiles au diagnostic. La prise
en charge vise corriger les facteurs ayant occasionn un pi
sode dencphalopathie, et en prvenir la rcidive. Les trai
tements agissent essentiellement sur la flore intestinale, mais
des substances agissent aussi efficacement sur le foie et le
cerveau. Si les symptmes dencphalopathie hpatique sont
mal contrls par le traitement mdical, une transplantation
hpatique peut tre envisage.

Rev Med Suisse 2010; 6: 1667-71

S. Ditisheim
L. Spahr
Drs Saskia Ditisheim et Laurent Spahr
Service de gastro-entrologie
et dhpatologie
Dpartement de mdecine interne
HUG, 1211 Genve 14
Saskia.I.Ditisheim@hcuge.ch
Laurent.Spahr@hcuge.ch

Hepatic encephalopathy in patients with

cirrhosis: new aspects and practical
recommendations
Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis may present under various clinical aspects, although minimal and episodic forms
are the most frequent in clinical practice. Except for the typical alteration of the level of
consciousness, other clinical presentations
may exist that require additional diagnostic
tests and exclusion of other causes. Management of hepatic encephalopathy includes the
eviction of the precipitating factor and prevention of recurrence. Medical therapy is
mostly directed at the gut as the main source
of neurotoxins, but drugs that aimed at correcting liver and brain alterations demonstrate some efficacy. Liver transplantation
should be discussed in the presence of persistent symptoms despite optimal medical
therapy.

introduction

Gnralits
Lencphalopathie hpatique (EH) est une complication majeure de la cirrhose, avec un impact pronostique et socioconomique pouvant reprsenter une indication la transplantation hpatique. Faire le diagnostic dune EH oriente la prise
en charge et permet damliorer les manifestations cliniques
par un traitement mdical. Dans la majorit des cas, les symptmes sont contrls par lviction de situations pouvant prcipiter une EH et par la prescription
de substances agissant essentiellement sur la flore intestinale. Du fait des diverses formes cliniques que peut prendre lEH, une classification a t propose,1 prsente dans le tableau 1. Dans cet article, nous nous limiterons la
prise en charge de lEH de type C associe la cirrhose en rappelant les diverses
prsentations cliniques, dcrivant les aspects diagnostiques, et tablissant des
recommandations pour la prise en charge de cette affection frquente.

Rappel physiopathologique
LEH rsulte de lexposition du systme nerveux central des substances
neurotoxiques pour la plupart issues du tube digestif, favorise par linsuffisance
hpatique et la collatralisation portosystmique (figure 1).2 Lammoniaque qui
joue un rle central dans lEH est produite par divers organes (rein, muscle), mais
surtout par lactivit urase des bactries coliques et le mtabolisme de la glutamine dans lintestin grle. Lammoniaque passe la barrire hmato-encphali
que, a un effet neurotoxique direct et cre un dsquilibre osmotique conscutif
son mtabolisme accru au sein des astrocytes, altrant ainsi la neurotransmission crbrale. Dautres mcanismes sont impliqus comme la production endogne de substances apparentes aux benzodiazpines,3 un tat inflammatoire
intracrbral ou une surcharge en manganse.4

prsentation clinique
Les manifestations cliniques les plus frquentes de lEH sont reprsentes
par des altrations de ltat de vigilance (tableau 2). Des troubles du comportement, parfois connotation psychiatrique, ne sont pas rares, de mme que des

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Tableau 1. Classification des diffrentes formes

dencphalopathie hpatique (EH)

Tableau 2. Stades cliniques de lencphalopathie

hpatique (EH)

Types
Dfinitions Catgories Exemples Frquences
relatives

Stades

Associe une
insuffisance hpa-
tique aigu

Hpatite
fulminante

Infraclinique Normal
Absents
Altrations
neuropsycholo giques

Associe une
collatralisation
portosystmique
sans insuffisance
hpatique

Thrombose
de la veine
porte

Stade 1

Associe une
Episodique Voir article
cirrhose, une
hypertension
Persistante Voir article
portale et des
collatrales porto- Minime
Voir article
systmiques

(Adapt de rf.1).

(Adapt de rf.6).

+++
+
++

dme/dysfonction des astrocytes

Altration neurotransmission

Tube digestif

Hyperammonimie
Inflammation
Intoxication endogne au manganse

Collatrales
portosystmiques

Cerveau

altrations motrices voquant un syndrome parkinsonien.5

Lastrixis (flapping tremor) se distingue du tremblement
parkinsonien et peut se voir lors dautres encphalopathies mtaboliques (respiratoire, urmie). Une pilepsie,
des signes neurologiques focaux, une paraparsie sur my
lopathie porto-cave ou encore une dgnrescence crbrale pseudo-wilsonienne sont exceptionnels et restent
des diagnostics dexclusion. Finalement, une altration du
rythme nycthmral se manifestant par des difficults
dendormissement est frquente (environ 50%6) et rappor
te ds les stades prcoces dEH.

diagnostic
Il nexiste pas de test ayant une sensibilit et une spcificit suffisantes pour poser avec certitude un diagnostic
dEH. Celui-ci est suspect chez un patient porteur dune
maladie chronique du foie associe des signes de collatralisation portosystmique, quils soient cliniques (caput
medusae), endoscopiques (varices sogastriques) ou radiologiques (collatrales abdominales), et ce aprs avoir
raisonnablement exclu toutes autres causes. Le tableau 3
rappelle le diagnostic diffrentiel voquer devant des
troubles de ltat de conscience chez un patient atteint de
cirrhose.
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Normal/altration Ralentissement
du rythme veille- psychomoteur
sommeil

Troubles de
coordination et
des praxies

Confusion,
dsorientation
modre,
comportement
anormal

Stade 3
Somnolence mais

rveillable

Dsorientation Astrixis,
marque, hyperrflexie
comportement
agressif

Coma non
Coma
rveillable

Astrixis, ataxie

Posture de
dcrbration

Tableau 3. Diagnostic diffrentiel voquer devant

un trouble de ltat de vigilance chez un patient
atteint de cirrhose

Figure 1. Schma illustrant les principaux mcanismes physiopathologiques lorigine dune

encphalopathie hpatique (EH) lors de cirrhose

1668

Troubles de
Troubles
personnalit neurologiques

Stade 2
Lthargie

Stade 4

Insuffisance
hpatique

Etats de
conscience

Intoxication mdicamenteuse/alcoolique
Processus expansif intracrnien
Etat infectieux (systmique, mningo-encphalite)
Crise pileptique
Encphalopathie de Gayet-Wernicke
Encphalopathie portosystmique
Autres encphalopathies mtaboliques (rnale, respiratoire)
Encphalopathie vasculaire

Les examens diagnostiques disposition sont dcrits

dans le tableau 4. Lexamen clinique cherche dtecter
des troubles de ltat de vigilance, une perte de tonus des
muscles extenseurs des mains lors dextension des bras,
mains releves et doigts carts (astrixis), et dventuels
signes parkinsoniens (rigidit et de bradykinsie). Il est
recommand de rechercher une EH minime (anciennement
subclinique) plus particulirement dans certaines situations
(tableau 5), notamment en raison du risque daccident de
la circulation.7 Dans cette situation, lexamen neurologique
tant par dfinition normal, on emploie une batterie de
tests psychomtriques dont les rsultats sont compars
ceux dune population contrle apparie pour le sexe, lge
et le niveau dducation. Les tests neurophysiologiques
sont plus objectifs et non influencs par des phnomnes
dapprentissage, mais sans corrlation parfaite avec les si
gnes neurologiques.
Limagerie abdominale souvent pratique chez ces patients permet de visualiser dventuelles collatrales (shunt
splno-rnal, varices sogastriques, collatrales rtropri
tonales) pouvant favoriser une EH, alors que limagerie
crbrale a essentiellement pour but dexclure dautres
diagnostics (tableau 3). La mise en vidence lIRM crbrale dune hyperintensit en T1 au niveau des noyaux
gris centraux dcrite chez une majorit de patients atteints
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Tableau 4. Examens complmentaires disposition

pour le diagnostic dencphalopathie hpatique (EH)
EEG: lectroencphalogramme; IRM: imagerie par rsonance magntique.

Types de tests

Limitations

Examen clinique Recherche dun

astrixis (flapping
tremor)

Peu sensible, peu spcifique

Tests neuro-
Batterie de tests
psychologiques
psychomtriques

Dure du test. Ncessit de

valeurs normatives avec
population contrle

Tests neuro-
EEG, potentiels
Coteux, personnel qualifi.
physiologiques
voqus
Sensibilit et spcificit
imparfaites
Neuroradiologie CT-scan crbral

Permet surtout dexclure

un processus expansif

IRM crbrale

Hyperintensit pallidale non

corrle ltat de vigilance

Ammonimie
Dosage

(sang veineux)

Elvation non spcifique lors

de cirrhose. Important recouvrement des valeurs selon
les stades cliniques dEH

Tableau 5. Situations cliniques lors de cirrhose

devant faire rechercher une encphalopathie
hpatique (EH)
Patients ayant une activit risque accru daccidents
Conducteur de vhicule
Travailleur manuel
Patients avec des plaintes dordre cognitif
Jai de la difficult effectuer telle ou telle chose
Je me sens par moment confus
Patients dont les collgues/proches observent une diminution
de performance/attention

de cirrhose est conscutive des dpts tissulaires de

manganse4 sur intoxication endogne. Sans relation avec
les symptmes neurocognitifs de lEH, ces hyperintensits
prdominantes dans le pallidum sont corrles lintensit
de signes parkinsoniens.8
Il est courant de doser lammoniaque dans le sang veineux lors de cirrhose, afin de dterminer la prsence ou non
dune EH. Or, llvation de lammonimie veineuse chez ces
patients rsulte de linsuffisance hpatique et de la collatralisation portosystmique, avec un recouvrement important (overlap) des valeurs selon les stades cliniques de lEH.
Ce recouvrement est moindre avec un dosage artriel qui
nest que peu pratiqu pour des raisons videntes. Alors
quune hyperammonimie veineuse provoque par voie
orale aprs une charge protique prdit la survenue dpisodes ultrieurs dEH,9 nous sommes en train dvaluer la
valeur dun test similaire mesurant lammonimie dans le
sang capillaris (lobe de loreille) laide dune technique de
mesure rapide par bandelettes ractives au lit du malade.

prise en charge
La prise en charge de patients atteints dEH vise amliorer les symptmes neurologiques et la qualit de vie en

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identifiant et corrigeant les facteurs prcipitants, le plus

souvent par le biais dune rduction de la charge ammoniagnique du tube digestif. Evaluer lefficacit de traitements de lEH est difficile cause de la nature fluctuante
des manifestations cliniques et de leur amlioration parfois avec la seule prise en charge mdicale standard. Nan
moins, la lueur des donnes rcentes de la littrature et
de la pratique quotidienne, nous sommes en mesure deffectuer quelques recommandations de traitements agissant
sur les organes cibles (figure 2).

Encphalopathie hpatique de type C

pisodique
Il sagit de la situation la plus frquente. Le tabelau 6
donne des recommandations de prise en charge. Un tat
de confusion justifie une hospitalisation. Dans un contexte
dhmorragie digestive, la rduction du temps de contact
du sang avec la lumire digestive peut tre atteinte tant
pas un agent osmotique non spcifique (par exemple polythylne glycol) que par des disaccharides par voie ora
le. Si ltat de conscience est trop altr, ladministration
de disaccharides en lavement est efficace (par exemple
400 ml de lactitol dans un grand lavement, rpter au
besoin). La rduction des apports protiques, longtemps
prconise lors dpisodes dEH, est inutile et risque daggraver ltat nutritionnel dj prcaire de ces patients.10
Donner une prophylaxie mdicamenteuse aprs la mise
en place dun TIPS (shunt intrahpatique par voie transjugulaire) pour prvenir une EH nest pas indique.11
Un tat infectieux (liquide dascite, foyer pulmonaire,
infection urinaire) doit tre activement recherch, car la
fivre est souvent absente. Sil ny a pas dinfection documente et si lEH persiste aprs avoir recherch dautres
causes, il est courant dinitier une antibiothrapie large
spectre (quinolones, cphalosporines) pendant quelques
jours qui tend amliorer rapidement les symptmes.

Hydroxyzine

Transplantation
hpatique

Disaccharides
Cerveau

Foie

Intestin

Collatrales

Ornithineaspartate

Hpatocyte

Cycle de lure

Antibiotiques

Aspartate
Ornithine

NH4

Ligature
Embolisation

Ure

Figure 2. Principales cibles thrapeutiques dans la

prise en charge de lencphalopathie hpatique (HE)
A. Illustration simplifie du mode daction de lornithine-aspartate au
niveau de lhpatocyte.

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Tableau 6. Propositions de prise en charge de

lencphalopathie hpatique (EH)

TIPS: shunt intra-hpatique par voie transjugulaire; OA: ornithineaspartate.

Identifier Facteurs prcipitants
Hmorragie digestive
Sdatifs
Dshydratation, troubles lectrolytiques
Constipation
Infection
Atteinte hpatique par substance hpatotoxique,
ischmie, etc.

Facteurs aggravants
Prsence de grosses collatrales portosystmiques
ou TIPS
Insuffisance hpatique grave
Corriger Diminuer temps de contact avec tube digestif (osmo tique non spcifique, disaccharides par voie orale ou en
lavement)

Stopper tous les mdicaments non vitaux, recherche de
toxiques/sdatifs

Correction troubles hydro-lectrolytiques

Bilan infectieux (ascite, sang, urine, poumon), initier
antibiothrapie large spectre
Prvenir Proscrire des sdatifs en dehors dun syndrome de
sevrage

Pas de TIPS si ge L65 ans ou si antcdent dEH

Grosse(s) collatrale(s) accessible(s) ligature/embo lisation?

Envisager disaccharides, antibiotiques w OA long
terme, corriger ventuelle carence en zinc

Le patient est-il candidat une transplantation hpatique?

Les antibiotiques ont un rle important pour prvenir

la rcidive dpisodes dEH quand ladministration de disaccharides ne suffit pas ou est mal supporte. La nomycine nest plus commercialise car dmontre neurotoxi
que. Nous utilisons rgulirement le mtronidazole faible
dose (1 2x250 mg PO/jour en alternance) dont la prescription long terme (au-del dune anne) peut tre poursuivie sans risque majeur de polyneuropathie (exprience
personnelle), mais qui peut tre associe un effet antabuse lors de consommation dalcool. Un autre antibioti
que, la rifaximine, encore non disponible en Suisse, savre
trs efficace pour prvenir des pisodes dEH. Une tude
prospective randomise contrle portant sur prs de 300
patients (dont la majorit prenaient des disaccharides) a
dmontr une diminution de plus de 50% de survenue
dpisodes dEH sur une priode de deux ans en labsence
deffets secondaires graves.12
Si la combinaison de disaccharides et dantibiotiques
na pas leffet escompt, on peut rechercher une ventuelle carence en zinc, lment impliqu dans le mtabolisme protique, dont la substitution peut tre associe
un bnfice clinique.

Encphalopathie hpatique de type C

persistante
Cette forme assez rare dEH survient essentiellement
chez des patients porteurs de gros shunts portosystmi
ques (naturels ou conscutifs la mise en place dun TIPS
ou dun shunt porto-cave chirurgical), et qui dveloppent
de faon itrative des pisodes dEH sans facteurs prcipitants clairement identifiables. Le traitement de disac-

1670

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charides et dantibiotiques tant souvent insuffisant, des

conseils dittiques sont utiles (protines vgtales plutt quanimales), la possibilit dune embolisation radiologique dun gros shunt devrait tre voque, et la transplantation hpatique envisage. Si celle-ci est ralise, la
rgression des signes neurologiques peut tre incomplte
dans les formes graves dEH.
On peut optimiser le traitement mdicamenteux par du
L-ornithine-L-aspartate, un complexe dacides amins par
voie orale qui stimule le mtabolisme intrahpatocytaire
de lure et diminue lammonimie (figure 2). Le bnfice
clinique a t tabli chez des patients avec des stades I
II dEH,13 et nous avons observ plusieurs cas damlioration tout fait nette chez des patients avec une EH de
type C invalidante, insuffisamment contrle par une association disaccharides-antibiotiques. Ce mdicament est
disponible sur ordonnance mais nest pas rembours par
lassurance de base. Le prix dun mois de traitement (Hepa-Merz sachet 5 gr, 3x1 2 sachets par jour) se situe aux
alentours de Fr 200. Fr 400..

Encphalopathie hpatique de type C minime

Cette forme dEH lors de cirrhose est sous-value, se
situant entre 50 et 80%, et elle affecte considrablement la
qualit de vie. Le bnfice des disaccharides est tabli
sur la base dune tude portant sur 90 patients, dont 67%
remplissaient les critres dune EH minime, et montrant
quun traitement de lactulose (30-60 ml visant obtenir
deux trois selles molles par jour) sur une priode de
trois mois amliorait les troubles cognitifs et la qualit de
vie par rapport labsence de traitement.14
Les sdatifs et somnifres sont contre-indiqus chez
les patients atteints de cirrhose,6 alors que les troubles du
sommeil sont frquents. Se basant sur la drgulation du
rythme veille-sommeil en partie conscutive une neurotransmission histaminergique H1 crbrale altre bien
dcrite dans la cirrhose, un traitement antihistaminergique
a t test sur un groupe de 35 patients.15 Lhydroxyzine
(25 mg au coucher), mais pas le placebo, amliorait significativement la qualit du sommeil et corrigeait partiellement linversion du rythme nycthmral mesur par actigraphie.

conclusion
LEH affecte la qualit de vie des patients atteints de
cirrhose, les expose des risques dans leur vie quotidien
ne, et peut tre une indication une transplantation hpatique. En dehors de la prsentation classique dun trouble
de ltat de vigilance, il existe des manifestations soit inhabituelles, soit difficiles diagnostiquer sans faire appel
des examens spcialiss. En labsence de test spcifi
que de lEH, il faut exclure dautres causes aux symptmes
et nuancer la valeur de lammonimie qui demeure un test
assez imprcis.
La prise en charge de lEH comporte lidentification et
lviction du facteur prcipitant, et la prvention dpisodes ultrieurs par le biais de disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol), ventuellement associs des
antibiotiques. Le risque dinduire une EH aprs la mise en
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place dun TIPS doit tre considr. La candidature une

transplantation hpatique devrait tre voque devant
une EH mal contrle par le traitement mdical.

Implications pratiques

> Faire le diagnostic dune encphalopathie hpatique oriente

la prise en charge et permet damliorer les symptmes

> Le diagnostic dencphalopathie hpatique est parfois difficile,

le dosage de lammonimie tant un test imparfait

> Le traitement mdical agit sur la flore intestinale et sur des

organes cibles comme le foie et le cerveau

> Une encphalopathie hpatique mal contrle est une indication la transplantation de foie

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* lire
** lire absolument

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