Sunteți pe pagina 1din 333

s n tate

public i
managemen
t sanitar
Georgeta Zanoschi

EDIT DAN

IA I, 2003

S N TATE PUBLIC
I MANAGEMENT
SANITAR

GEORGETA ZANOSCHI

EDIT DAN

Ia i, 2003

EDIT DAN este acreditat de


CONSILIUL NA IONAL AL CERCET!RII
DIN NV! !MNTUL

TIIN IFICE

SUPERIOR

Referen*i +tiin*ifici:
Prof. dr. Aurel Ivan
Prof. dr. Viorica Gav t

Universitatea de Medicin +i Farmacie Gr. T. Popa


Ia+i

Tehnoredactare computerizat :
Olteanu tefan
coban Ioan

ISBN

CUPRINS

CAPITOLUL 1.............................................................................................................. 6
INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC .....................................................................................6
DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE....................................................................6
1.1. Defini ii date S n t ii Publice...................................................................................6
1.2. S n tatea Public . Istoric............................................................................................. 6
1.3. S n tatea Public . Scop................................................................................................9
1.4. S n tatea Public . Con inut (domeniile principale ale s n t
ii publice).............10

CAPITOLUL 2............................................................................................................ 12
SN

TATE I BOAL

; STAREA DE S

N TATE A POPULA IEI. INDICATORI DE M SURARE A

ST RII DE S N TATE A POPULA IEI.............................................................................................................. 12

2.1. Defini ia s n t ii i a st rii de boal.......................................................................... 12


2.2 Factorii care influen eaz starea de s n tate a popula iei (Determinan ii st rii de
s n tate a popula iei modelul Dever).............................................................................16
2.2.1. Stilul de via................................................................................................................... 19
2.2.2. Consumul abuziv de alcool........................................................................................... 21
2.2.3. Fumatul......................................................................................................................... 21
2.2.4. Consumul de droguri..................................................................................................... 23
2.2.5. Stresul........................................................................................................................... 25
2.3. M surarea st rii de s n tate a popula iei....................................................................26
2.3.1. Indicatori de m surare a st rii de s n tate a popula iei..................................................... 31
2.3.2. Al i indicatori utiliza i n m surarea st rii de s n tatea a popula iei.................................33

CAPITOLUL 3............................................................................................................ 48
MORBIDITATEA......................................................................................................................48
3.1. Morbiditatea defini ie, scop, tipuri de morbiditate............................................... 48
3.2. Sursa de informa ii pentru studiul morbidit ii, este reprezentat de:....................49
3.3. Inciden a....................................................................................................................50
3.3.1. Inciden a general (anual global )................................................................................. 51
3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mboln vire printr-o anumit cauz........................51
3.3.3. Inciden a specific poate fi calculat :............................................................................. 51
3.3.4. Evolu ia principalelor cauze de morbiditate n Romnia............................................... 52
3.3.5. Densitatea inciden ei..................................................................................................... 53
3.3.6. Inciden a cumulativ....................................................................................................... 54
3.4. Prevalen a..................................................................................................................56
3.4.1. Prevalen a de moment................................................................................................... 56
3.4.2. Prevalen a general i specific....................................................................................... 57
3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden prevalen ..................................................... 58
3.5. Morbiditatea spitalizat.............................................................................................. 60
3.6. Morbiditatea individual (pe contingente)............................................................... 61
3.7. Consecin ele morbidit ii..........................................................................................62

CAPITOLUL 4............................................................................................................ 64
STUDII EPIDEMIOLOGICE.......................................................................................................64
4.1. No iuni de baz utilizate n epidemiologie................................................................64
4.2. Studii epidemiologice. Clasificare............................................................................65
4.3. Studii epidemiologice................................................................................................66
4.3.1. Caracteristicile personale............................................................................................... 67
4.3.2. Caracteristicile spa iale (geografice sau de loc)............................................................. 69
4.3.3. Caracteristici temporale................................................................................................. 69
4.4. Studii epidemiologice analitice.................................................................................69
4.4.1. Studiile de cohort (genera ii)........................................................................................ 70
4.5. Studiile epidemiologice caz-control......................................................................... 76

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

4.6. Studii de cohort

i case-control avantaje i dezavantaje..................................... 79

CAPITOLUL 5............................................................................................................ 81
STATISTICA DEMOGRAFIC...................................................................................................... 81
5.1 Defini ie. Importan a cunoa terii no iunilor de demografie pentru medic..............81
5.2. No iuni fundamentale utilizate n demografie.........................................................82
5.3. Surse de informa ii utilizate n studiul demografiei................................................83
5.4. Statica popula iei.......................................................................................................85
5.4.1. Volumul popula iei (num rul de locuitori)..................................................................... 85
5.4.2. Densitatea popula iei..................................................................................................... 86
5.4.3. Dispersia popula iei....................................................................................................... 87
5.4.4. Structura popula iei pe sexe........................................................................................... 88
5.4.5. Structura popula iei pe grupe de vrst........................................................................... 89
5.4.6. Structura popula iei dup starea civil............................................................................. 91
5.5 Dinamica (mi carea) popula iei.................................................................................92
5.5.1 Dinamica (mi carea) natural a popula iei....................................................................... 92
5.5.1.1. Reproducerea popula iei 93
5.5.1.1.1. Natalitatea
95
5.5.1.1.2. Fertilitatea
98
5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere 99
5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere 99
5.5.1.1.5. Descenden a final
99
5.5.1.1.6. Descenden a medie final
100
5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate) 102
5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup ialitate 102
5.5.1.1.9. Divor ialitatea 103
5.5.1.1.10. Avorturile 103
5.5.1.2. Mortalitatea popula iei 105
5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general
108
5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific pe:
109
5.5.1.2.3. Indicatori de structur (mortalitatea propor ional )
110
5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit ii 111
5.5.1.2.5. Speran a de via
la na tere (durata medie a vie ii)
112
5.5.1.2.6. Mortalitatea general n Romnia
114
5.5.1.2.7. Mortalitatea matern 114
5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil 117
5.5.1.2.9. Mortinatalitatea
122
5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil rii)
123
5.5.2 Dinamica (mi carea) migratorie a popula iei................................................................. 124

CAPITOLUL 6.......................................................................................................... 127


EDUCA

IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T

MODEL DE PROMOVARE A S N T

II.

MARKETINGUL SOCIAL

II.................................................................................................... 127

6.1. Educa ia pentru s n tate: defini ie, scopuri............................................................127


6.1.1. Latura cognitiv a educa iei pentru s n tate................................................................... 128
6.1.2. Latura motiva ional (psihologic ) a educa iei pentru s n tate.......................................129
6.1.3. Latura formativ (comportamental ) a educa iei pentru s n tate....................................131
6.1.4. Metodele (mijloacele) educa iei pentru s n tate............................................................ 132
6.1.4.1. Criteriul adresabilit ii 132
6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere 133
6.1.4.3. Criteriul rela iei emi tor-receptor
135
6.1.5. Comunicarea n educa ia pentru s n tate...................................................................... 135
6.1.6. Bariere n comunicare.................................................................................................. 137
6.1.7. Educa ia pentru s n tate tehnici utilizate.................................................................... 138
6.2. Promovarea s n t ii..............................................................................................139
6.2.1. Principiile promov rii s n t ii....................................................................................... 139

CUPRINS

6.2.2. Promovarea s n t ii - Obiective................................................................................... 140


6.3. Marketingul social model de promovare a s n t ii.......................................... 142
6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora)........................................ 144

CAPITOLUL 7.......................................................................................................... 147


PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI VRSTNICE.................................................147
7.1. Definirea vrstnicului, categorii de popula ie vrstnic......................................... 147
7.2 mb trnirea popula iei caracteristici demografice............................................. 148
7.3. mb trnirea popula iei metode de m surare.......................................................149
7.3.1 Determinarea ponderii popula iei vrstnice din totalul popula iei.................................149
7.3.2. Vrsta medie a popula iei............................................................................................ 152
7.3.3. Raportul dintre num rul vrstnicilor i num rul copiilor................................................ 154
7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre num rul persoanelor inactive i num rul
persoanelor de vrst activ )................................................................................................... 155
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula iei vrstnice din Romnia...........157
7.5. mb trnirea popula iei consecin e medicale i psiho-sociale............................ 158
7.5.1. Consecin e medicale.................................................................................................... 158
7.5.2. Consecin e psiho-sociale............................................................................................. 160
7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor........................................ 162
7.7. Propuneri de cre tere a calit ii serviciilor medico-sociale destinate vrstnicilor

169
7.8. Strategii de restructurare a vie ii vrstnicilor........................................................170

CAPITOLUL 8.......................................................................................................... 172


SISTEME DE S N TATE.......................................................................................................... 172
8.1. Defini ii. Determinan ii unui sistem de s n tate.....................................................172
8.2. Componentele de baz ale unui sistem de s n tate..................................................175
8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse............................................................................. 176
8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru).......................................................................... 176
8.2.1.2. Facilit ile sanitare................................................................................................ 177
8.2.1.3. Bunurile sanitare.................................................................................................. 178
8.2.1.4. Cuno tin ele.......................................................................................................... 178
8.2.2. Organizarea de programe............................................................................................. 180
8.2.3. Suportul economic Finan area sistemelor de s n tate................................................ 181
8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat............................................................................ 182
8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii..........................183
8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)........................................185
8.2.3.4. Finan area prin pl i directe................................................................................... 186
8.2.3.5. Finan area comunitar............................................................................................ 188
8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de s n tate)............188
8.2.4. Managementul............................................................................................................. 191
8.2.5. Acordarea de servicii................................................................................................... 191
8.3. Calit ile unui bun sistem de ngrijiri de s n tate (SIS).........................................192
8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de s n tate)............................193
8.4.1. Plata pe serviciu........................................................................................................... 194
8.4.2. Plata pe caz.................................................................................................................. 194
8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri de spitalizare............................................... 195
8.4.4. Bonifica ii.................................................................................................................... 195
8.4.5. Plata per capita............................................................................................................ 195
8.4.6. Plata prin salariu.......................................................................................................... 196
8.4.7. Bugetul global............................................................................................................. 196
8.5. Sistemul na ional de s n tate tip Beveridge............................................................ 197
8.5.1. Organizarea sistemului na ional de s n tate britanic..................................................... 198
8.6. Sistemul bazat pe asigur ri sociale de s n tate (obligatorii) de tip Bismarck........200

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

8.7. Sistemul de s n tate bazat pe asigur ri de s n tate private, ntlnit n Statele


Unite ale Americii.......................................................................................................... 202

CAPITOLUL 9.......................................................................................................... 205


NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE......................................................................................205
MARIA-LILIANA ILIESCU.........................................................................................................205
9.1. Istoric.......................................................................................................................205
9.2. Defini ie...................................................................................................................207
9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare de s n tate........................................... 208
9.3.1. Distribu ia echitabil..................................................................................................... 209
9.3.2. Implicarea comunit ii.................................................................................................. 210
9.3.3. Concentrarea asupra activit ii de prevenire................................................................. 210
9.3.4.Tehnologie corespunz toare.......................................................................................... 211
9.3.5. Abordarea multisectorial.............................................................................................. 211
9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de s n tate........................................212
9.4.1. Educa ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor................................................. 212
9.4.2. Promovarea unei alimenta ii corecte............................................................................ 213
9.4.3. Asigurarea cu ap potabil , n cantitate adecvat
i o sanita ie de baz.........................214
9.4.4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial............................................214
9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infec ioase majore......................................................... 216
9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor....................................................... 217
9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen iale.......................................................................... 217

CAPITOLUL 10........................................................................................................ 220


NGRIJIRILE SPITALICE TI....................................................................................................220
MARIA-LILIANA ILIESCU.........................................................................................................220
10.1. Defini ia spitalului. Istoric................................................................................... 220
10.2. Organizarea spitalelor.......................................................................................... 221
10.3. Clasificarea spitalelor...........................................................................................223
10.4. ngrijirile spitalice ti............................................................................................. 225
10.5. Morbiditatea spitalizat.......................................................................................... 228
10.6. No iuni de management spitalicesc......................................................................230
10.7. Cheltuielile spitalice ti.......................................................................................... 232
10.8. Finan area spitalelor............................................................................................ 233
10.9. Mecanisme de plat................................................................................................ 234
10.9.1. Plata per serviciu....................................................................................................... 234
10.9.2. Plata bazat pe diagnostic. Experimentul DRG.......................................................... 235
10.9.3. Capita ia..................................................................................................................... 236
10.9.4. Bugetul global........................................................................................................... 237
10.9.5. Plata pe zi de spitalizare............................................................................................ 237
10.10. Evaluarea activit ii spitalelor............................................................................237
10.11. Indicatori ai activit ii medicale n Romnia.....................................................242

CAPITOLUL 11........................................................................................................ 246


SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.
246
11.1. Politicile de s n tate de dup decembrie 1989....................................................... 246
11.2. Strategia de s n tate na ional a Romniei........................................................... 247
11.3 Principiile politicii de s n tate a MSF....................................................................249
11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical.................................................251
11.5. Caracteristicile LASS din Romnia..................................................................... 252
11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate.................................................................. 252
11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar f r plata contribu iei......................................... 253
11.5.3. Drepturile asigura ilor................................................................................................ 255

CUPRINS

11.5.4. Rolul Ministerul S n t ii i Familiei............................................................................ 256


11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur ri Sociale de S n tate................................................. 257
11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigur ri de s n tate.........................................258
11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten a de s n tate public.......................................264
11.6.1. Ministerul S n t ii i Familiei...................................................................................... 265
11.6.2. Direc iile de s n tate public........................................................................................ 266
11.6.3. Institutele de s n tate public....................................................................................... 268
11.6.4. Exercitarea inspec iei sanitare de stat......................................................................... 268
11.7. Organizarea asisten ei medicale primare.............................................................269
11.7.1. Asisten a medical primar........................................................................................... 269
11.7.2. Modalit i de plat a furnizorilor de servicii medicale n asisten a medical primar 271
11.7.2.1. Tarif pe persoan asigurat per capita............................................................... 271
11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical.................................................................................... 272
11.7.3. Atribu iile furnizorilor de servicii medicale din asisten a medical primar ................273
11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asisten a medical primar...................275
11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale...............276
11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medicale primare
277
11.7.7. Decontarea................................................................................................................. 278
11.7.8. Avantaje i responsabilit i........................................................................................... 279
11.7.9. Organizarea asisten ei medicale n ambulatoriul de specialitate................................280

CAPITOLUL 12........................................................................................................ 283


MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT
I............................................................................................ 283
12.1. Scurt istoric...........................................................................................................283
12.2. Principiile generale ale conducerii......................................................................285
12.3. @tiin a i arta conducerii......................................................................................286
12.4. Sursele autorit ii n activitatea de conducere (n grup).....................................287
12.5. Lideri i tipuri de conducere................................................................................288
12.6. Tipuri de lideri...................................................................................................... 289
12.7. Stiluri de conducere..............................................................................................290
12.7.1. Stiluri de management............................................................................................ 292
12.7.2. Tipuri de manageri.................................................................................................. 293
12.7.3. Stiluri de conducere................................................................................................. 293
12.8. Calit ile unui lider autentic.................................................................................294
12.9. Func iile manageriale...........................................................................................295
12.10. Rolurile manageriale..........................................................................................298
12.11. Aptitudinile manageriale.................................................................................... 300

BIBLIOGRAFIE..................................................................................................... 302

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC .
DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE
Ca disciplin de nv mnt medical, S1n1tatea Public1 face parte din
grupul disciplinelor cu caracter preventiv, al turi de Epidemiologie, Igien i
Medicina Muncii (S n tate Ocupa ional ).

1.1. Defini4ii date S1n1t14ii Publice


Colegiul American de Medicin Preventiv o define te ca fiind:
Un domeniu specializat al practicii medicale, alc tuit din discipline distincte, care- i concentreaz disponibilit ile asupra unei anumite comunit i (po-pula
ii), n scopul promov rii i men inerii s n t ii, a bun st rii, precum i pre-venirii
bolilor, incapacit ii i decesului prematur.
n defini ia O.M.S. este:
Dtiin a i arta prevenirii bolilor, prelungirii vie ii i promov rii s n t ii prin
eforturile organizate ale societ ii,
J.J. Hanlon: S n tatea Public este tiin a protej rii oamenilor i a s n - t ii
prin efortul organizat al societ ii
Prof. dr. Dan En chescu: S n tatea Public reprezint ansamblul cuno - tin
elor, deprinderilor i atitudinilor popula iei orientat spre men inerea i mbu-n t
irea s n t ii.

1.2. S1n1tatea Public1. Istoric


Aceast disciplin a avut de-a lungul timpului diverse denumiri, i anume
6

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1

cea de:

Organizare Sanitar1 (n U.R.S.S. i fostele ri socialiste);

Medicin1 Social1 (n rile Europei Occidentale).

n Romnia, denumirea veche de Medicin1 Social1, adoptat n 1967, a


fost schimbat n cea de S1n1tate Public1 7i Management n 1994.
Prima catedr de Medicin Social din Romnia a fost nfiin at la Bucu-re ti
n 1942 sub conducerea profesorului Gh. Banu (1889-1957). Profesorul Th. Ilea
este o alt personalitate a colii de Medicin Social bucure tene. n ar , Medicina
Social s-a dezvoltat la Cluj (sub conducerea prof. I. Moldovan i V. Coroi).
n nv151mntul medical ie7ean, predarea Medicinii Sociale a nceput n
cadrul catedrei de Igien1, sub conducerea prof. Mihai Ciuc1, pentru ca ulterior
s1 devin1 o disciplin1 cu predare independent1 (DUDA, R.: S1n1tate Public1
7i Management Ia7i, 1996 Editura Moldotip, pp. 12-17).
n anul 1948 ia fiin la Ia i disciplina de Organizare Sanitar , condus de
conf. dr. Ion Spnu.
n perioada 1951-1966 disciplina de S n tate Public i Management a fost
condus de prof. dr. Paul Pruteanu (avndu-i colaboratori pe dr. Miarka
Pyrozinski, dr. Paraschiva Foi or i dr. Ren Duda).
ntre anii 1967-1991, conducerea a fost preluat de prof. dr. Valeriu Rugin
(1926-2003), pentru ca, ncepnd din anul 1991 i pn n 1999, catedra s fie
condus de regretatul prof. dr. Ren Corneliu Duda.
ntemeietorul nv mntului modern n specialitatea S n tate Public i
Management n centrul universitar Ia i este prof. dr. Paul Pruteanu (1908-1966),
autor al numeroase lucr ri de specialitate adresate studen ilor (Metodologie statistic , S n tate public ), monografii (Spitalul unificat, 1954; Dispensarizarea, 1955; Iacob Cihac, 1966), participnd al turi de prof. dr. Dumitru A.
7

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Cornelson la elaborarea volumului ndreptarul medicului de circumscrip ie sanitar rural (1959-1960), acesta fiind considerat un pionier al biostatisticii i
demografiei matematice n centrul universitar Ia i. Di-a adus contribu ia, de
asemenea, n probleme de istorie a medicinii prin lucrarea (Contribu ii la istoricul spitalelor din Moldova, 1957).
ncepnd cu anul 1968, sub conducerea prof. dr. Valeriu Rugin , catedra a
organizat cursuri postuniversitare n probleme de biostatistic , iar din 1992, sub
conducerea prof. dr. Ren Duda, au fost organizate n cadrul catedrei de S n ta-te
Public , cursuri postuniversitare de perfec ionare, temele abordate fiind de
management sanitar i calitate a serviciilor de s n tate, epidemiologia bolilor
cronice.
ncepnd cu anul 2002, catedra de S n tate Public organizeaz , n colaborare cu cea de Epidemiologie, cursuri de Competen n managementul serviciilor de s n tate.
n unit ile de nv mnt medical, disciplina este predat n anul termi-nal,
atunci cnd studen ii pot aplica la nivel comunitar no iunile cu caracter preventiv acumulate.
Reziden iatul n specialitatea de S n tate Public i Management se desf - oar
pe o perioad de patru ani, urm rind s formeze speciali ti ce vor lucra ca manageri
n unit ile spitalice ti, n Direc ia de S n tate Public , Casa de Asigu-r ri Sociale
de S n tate, n Institutul de S n tate Public sau institu ii nonguver-namentale.
Specialitatea de S n tate Public i Management figureaz n no-menclatorul
specialit ilor medicale.
La ora actual , sfera de preocup ri la nivelul disciplinei cuprinde urm toarele direc ii:
0 Identificarea i ierarhizarea principalelor probleme de s n tate la nivel
comunitar
1 Epidemiologia, baz fundamental a s n t ii publice ce permite identificarea factorilor de risc pentru s n tate i instituirea m surilor de interven ie.
8

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1

3. Studiul managementului sanitar i a calit ii serviciilor de s n tate.


De asemenea, disciplina de S n tate Public i-a adus contribu ia, prin cercet
rile ntreprinse, la elaborarea proiectului Legii Asigur rilor Sociale de S n tate i
la elaborarea strategiei sanitare n perioada de tranzi ie.

1.3. S1n1tatea Public1. Scop


S n tatea Public are ca obiect de studiu starea de s n tate a popula iei,
corelat cu factorii care o influen eaz .
Scopul S1n1t14ii Publice este acela de a reduce la nivel popula ional:
o

disconfortul;

boala;

incapacitatea (invaliditatea i handicapul);

decesul prematur.

Obiectul S1n1t14ii Publice l reprezint grupurile umane


C ile prin care se pot realiza scopurile s n t ii publice presupun efortul
organizat al ntregii colectivit i.
S n tatea public a fost definit de Hanlon ca fiind tiin a protej rii oa-menilor
i a s n t ii, a promov rii i redobndirii s n t ii prin efortul organizat al societ ii.
Aceste eforturi sunt sus inute prin legi, programe cu caracter preventiv,
institu ii i servicii sanitare, sociale, cu caracter educativ i cu participarea ntre-gii
popula ii.
Scopurile S1n1t14ii Publice:
0 Promovarea s n t ii, urm rind ca oamenii s fie tot mai s n to i, pen-tru a
putea participa la via a social .
1 Ocrotirea s n t ii prin men inerea s n t ii i prevenirea bolilor.
2 Controlul morbidit ii prin combaterea bolilor i a consecin elor lor.
9

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

0 Redobndirea s n t ii prin contribu ia medicilor, a serviciilor sanitare i


sociale.

S1n1tatea Public1. Con4inut (domeniile principale ale

s1n1t1-4ii publice)
0 Cunoa terea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, utiliznd no i-uni
de:
o
o

demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.);


morbiditate (inciden , prevalen , morbiditate spitalizat );

studii epidemiologice descriptive i analitice;


o

screening

1 Studiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de s n tate a popula iei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social.
5888

No iuni de biostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i

interpre-tare a datelor.
5889

Educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii.

5890

No iuni de management sanitar.

5891

Descrierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de s n tate

exis-tente n lume.
5892

No iuni de legisla ie sanitar .

5893

Reforma serviciilor de s n tate.

5894

ngrijiri primare de s n tate.

5895
ngrijiri de specialitate oferite de unit ile cu paturi i cele din
ambulato-riu.
5896

Managementul i calitatea serviciilor de s n tate

5897

No iuni de prevenire a principalelor cauze de mboln vire prin

aplicarea programelor na ionale de s n tate.

10

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1

Obiectivele de studiu ale S1n1t14ii publice:


23 Cunoa terea st rii de s n tate a popula iei; identificarea nevoilor de s n tate ale comunit ii i ierarhizarea lor n func ie de priorit i;
24 Cunoa terea morbidit ii colective i factorii care o condi ioneaz ; promovarea unei politici care s favorizeze s n tatea i prevenirea mboln virilor;
25 Cunoa terea m surilor complexe care s duc la ap rarea, promovarea i
refacerea st rii de s n tate a popula iei. Supravegherea s n t ii grupuri-lor
umane;
26 Evaluarea calit ii serviciilor de s n tate; asigurarea controlului s n t ii prin
efortul conjugat al ntregii colectivit i.
Metode 7i tehnici utilizate n S1n1tatea public1:

Metodele

tehnicile biostatisticii, statisticii sanitare i epidemiolo-gice;

Studiul

Metode i tehnici

popula

iilor umane partea de demografie;

de evaluare a morbidit ii cu toate formele ei de expresie i a rela iilor


de cauzalitate dintre factorii de risc i boal ;

Elemente

de

conducere tiin ific a serviciilor medicale i elabora-rea de programe


de s n tate n teritoriu;

Elemente

de

educa ie pentru s n tate, planificare, economie i le-gisla ie sanitar ;

Studiul

influen

ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de s n tate a popula


iei;

Cercetarea

Eficien

consumului medical al popula iei;

medical i economic a asisten ei medicale;

Elaborarea

de

planuri sanitare de preven ie a bolilor cu larg r s-pndire n popula


ie sau pentru cre terea nivelului st rii de s n tate a popula iei.

11

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 2
S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI.
INDICATORI DE M SURARE A ST RII DE S N TATE A
POPULA IEI

2.1. Defini4ia s1n1t14ii 7i a st1rii de boal1


Starea de s1n1tate a individului este definit de OMS ca fiind: O bun stare complet , fizic , mental i social , care nu const numai n absen a bolii sau a
infirmit ii. Este defini ia cea mai frecvent utilizat , care prezint o serie de
caracteristici:
0 este acceptat de toat lumea ca o aspira ie;
1 realizarea ei presupune participarea comunit ii;
2 subliniaz latura pozitiv i caracterul multifactorial al st rii de s n tate.
Defini ia este acceptat ca un deziderat pe lung durat .
Defini ia dat s n t ii se refer la absen a bolii sau a infirmit ii, a incapacit ii i a handicapului, s n tatea fiind privit sub aspect pozitiv, ca o stare de
bine.
Starea de bine a individului sau a grupurilor popula ionale reprezint un
aspect important, care ine de calitatea vie ii.
Starea de s n tate este influen at n sens pozitiv sau negativ de factorii
biologici, de comportamente, obiceiuri, factori economici, politici, sociali, culturali.
S1n1tatea ca no4iune individual1 este rezultatul interac iunii dintre zestrea biologic , genetic a omului i condi iile mediului s u de via i de activi-tate,
natural i social.
12

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

S1n1tatea popula4iei reprezint un fenomen complex, biologic, psihologic, social, cultural, care exprim sintetic nivelul i caracteristicile s n t ii
membrilor comunit ii, privit n ansamblul ei.
S n tatea grupurilor umane este definit ca o sintez a s n t ilor individuale.
OMS a adoptat strategia S n tate pentru to i care cuprinde patru domenii de activitate:
0 Modul de via i s n tatea
1 Factorii de risc ce afecteaz s n tatea i mediul
2 Reorientarea sistemului de ngrijiri sanitare
3 Factorii de sus inere politici, manageriali, tehnologici, umani i de cercetare necesari realiz rii schimb rii din primele trei domenii amintite.
n epidemiologie, definirea st rii de s n tate const n a m sura prezen a
sau absen a bolii.
n ceea ce prive te boala, M. Jenicek (1987) o define te ca fiind o neadaptare sau o deficien a mecanismului de adaptare a organismului ca i ab-sen a
reac iilor la stimulii la care organismul este expus.
No iunea de boal ca stare obiectiv , antreneaz o modificare morfo-func
ional a unui organ sau a func iilor vitale n totalitatea lor.
De asemenea, boala poate fi perceput sub aspect subiectiv ca pierderea st
rii de s n tate.
Pentru speciali ti, no iunea de boal este definit utiliznd criterii biomedicale, fiind reprezentat de semne i simptome.
A a cum diagnosticul st rii de s n tate la nivel de individ se bazeaz pe o
simptomatologie i investiga ii paraclinice, i la nivel de comunitate se poate m
sura starea de s n tate, adic s se stabileasc diagnosticul la nivel comuni-tar.
Etapele intermediare plecnd de la s n tate la deces sunt:
s1n1tate
disconfort
13

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

boal
incapacitate
invaliditate
deces.
Ra ionamentul de diagnostic al st rii de s n tate la nivel de colectivitate
este asem n tor cu cel pe care l face medicul aflat n fa a bolnavului, adic stabilind diagnosticul st rii de s n tate pentru o persoan (Tabel 2-1).
Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional prezint o serie de aspecte caracteristice, unele particularit i. Evaluarea st rii de s n tate la nivel de
colectivitate presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate.
Descrierea caracteristicilor st rii de s n tate se realizeaz utiliznd indicatori statistici (avnd ca surs studii demografice sau epidemiologice).
Tabel 2-1 Caracteristicile diagnosticului st1rii de s1n1tate
la nivel individual 7i de colectivitate

Diagnosticul st rii de s n tate a


individului
1 Identificarea persoanei (nume,
sex, vrst , etc.)
Anamnez1:
2

- examen clinic;
- examen paraclinic;
- informa iile ob inute se compar cu un model tiut
pentru diverse afec iuni.

3 Diagnosticul (nivelului de s n tate)

Diagnosticul st rii de s n tate a colectivit14ii


Identificarea grupului (distribu ia i
valorile medii, dispersia de la valorile
medii pentru sex, vrst , alte variabile)

Se culeg informa4ii n condi ii ct mai


standardizate
- se prelucreaz datele;
- se centralizeaz ;
- se calculeaz indicii;
- se compar rezultatele cu anumite
modele de referin .
Diagnosticul s n t ii comunit14ii

de boal a individului

4 Determinarea etiologiei bolii


5

Tratamentul etiologic sau simptomatic

6 Controlul
14

Determinarea cauzelor probabil implicate


Tratamentul sub forma unui program
de m suri care vizeaz factorii de risc
sau boala a c rei prevalen a fost determinat
Controlul prin monitorizarea st rii de
s n tate a colectivit ii

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, demografiei,
sociologiei, dreptului, eticii.
0 Evaluarea st rii de s n tate a grupurilor popula ionale se bazeaz pe
principiile metodei de cercetare tiin ific , n special pe rigoare i
modalitate sistematic de abordare.
1 Tendin a actual este de a m sura starea de s n tate ntr-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n func ie de criteriile de referin .
2 S n tatea grupului uman este o sinteza a st rii de s n tate individual , toate apreciate ntr-o viziune sistemic , global .
3 Starea de s n tate a popula iilor se apreciaz pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute
sub numele de fenomene.
4 Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicatorilor i a indicilor.
5 Indicii utiliza i pot fi, dup natura lor, indici cantitativi i indici calitativi. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza
i permit o viziune global , comparabil a st rii de s n tate a grupurilor popula ionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei o
cantitate mai mare de informa ie necesar pentru descrierea fenomenelor.
6 n evaluarea st rii de s n tate se mbin conceptele metodele i tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale,
sociologiei i eticii.
7 Cel mai exact, rezultatele analizei st rii de s n tate, se exprim printrun raport (comparabil cu epicriza clinic ) care poate exprima mai
exact i nivelul gravit ii (severit ii), etiologia (cauzele), pre15

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

cum i prognosticul problemelor eviden iate.


0 Exprimarea st rii de s n tate doar prin unul sau mai mul i indicatori
sintetici are ca efect o pierdere mare de informa ie util .
10. Interpretarea rezultatelor trebuie f cut din punct de vedere statistic,
al importan ei clinice i al importan ei pentru s n tatea public . Se
pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnifica ie
statistic corelat cu dimensiunea i calitatea e antionului.
11. Cunoa terea st rii de s n tate a popula iei, precum i a prezen ei i
nivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de s n tate al grupului i posibilitatea de elaborare i desf urare de pro-grame
de s n tate preventiv , profilactic , curativ i de recuperare.

2.2 Factorii care influen4eaz1 starea de s1n1tate a popula4iei (Determinan4ii st1rii de s1n1tate a popula4iei modelul Dever)
Exist mai multe clasific ri a factorilor care influen eaz starea de s n ta-te a
popula iei (Fig. 2-1):
0 Factori endogeni
0 Sexul;
1 Rasa;
2 Vrsta;
3 Caracteristici biologice;
4 Receptivitatea la infec ii;
5 Ereditatea;
6 Constela ia hormonal ;
7 Caracteristici demografice ale popula iei
1 Factori de mediu (ambientali sau mezologici)
a) mediu fizic:

- temperatura;
5888 umiditatea;
5889 radia ii;

16

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

0.0

zgomot;

1 factori geo-climatici:- altitudine;


0 zon geografic ;
1 la locul de munc ;
2 locuin ;
3 mediul nconjur tor.
2 factori chimici:- substan e organice i anorganice din ap ,
aer, sol i alimente.
d) factori biologici:

- bacterii;

0 fungi;
1 parazi i;
2 virusuri.
e) factorii mediului social: - socio-culturali, PIB; pragul de s r cie;
- mediul de re edin ;
- stilul de via i alimenta ie; condi ii de munc i locuit;
- nivel de instruire, cultur , tradi ii,
obiceiuri
3. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile
Stilul de via depinde de comportamente i atitudini care la rndul lor sunt
condi ionate de factori sociali, adic stilul de via este rezultatul factorilor soci-ali i
al comportamentelor.
Stilul de via41 este influen4at de:
0 factorii de mediu
1 experien a individual
2 presiunea anturajului
3 mijloace financiare disponibile
4 politica economic i social

17

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Stilul de via41 include:


4 obiceiuri alimentare i consum (abuz) de alcool, de droguri
5 fumatul
6 stresul
7 violen a social
8 sedentarismul
9 odihna
10 comportamentul sexual
11 comportamentul rutier
12 riscuri n timpul liber, riscuri profesionale
4 Serviciile de s1n1tate (preventive, curative, recuperatorii).

MATURIZARE
DI MBLTRNIRE

SOCIAL

SISTEME

MODTENIRE

INTERNE
COMPLEXE

GENETICL

BIOLOGIA

RECUPERATOR

UMANL

PSIHIC

MEDIUL

STAREA DE
SLNLTATE

FIZIC

SISTEM

CURATIV

SANITAR

PREVENTIV

COMPORTAMENTE

RISCURI
PROFESIONALE

OBICEIURI

RISCURI N

ALIMENTARE

TIMPUL

DI CONSUM

LIBER

Fig. 2-1 Modelul epidemiologic al factorilor care determin1 starea de s1n1tate (dup1 Dever )

18

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

Tendin a actual este ca modelul st rii de s n tate s cuprind identifica-rea


priorit ilor, incluznd att determinismul st rii de s n tate ct i al i factori care
influen eaz rezultatele n s n tate, care pot merge de la mbun t irea st rii de s n
tate, sc derea mortalit ii, morbidit ii, la vindecare contribuind la modi-fic ri n
ceea ce prive te calitatea vie ii.
Determinan ii st rii de s n tate pot fi modifica i prin promovarea s n t ii i
preven iei, la care se adaug implicarea comunit ii, are un rol important.
Factorii care influen eaz ngrijirile de s n tate pot fi modifica i prin diagnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a comuni-t
ii.
Factorii cei mai importan i care influen eaz s n tatea r mn s r cia, sti-lul
de via , omajul, locuin ele necorespunz toare, nivelul de educa ie al popu-la iei,
poluarea mediului.
Abordarea lor la nivel na ional, cu interven ii adecvate la nivel comunitar,
ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate resurse pu-blice
i private din comunitatea respectiv .
Cunoa terea st rii de s n tate a unei comunit i este important pentru:
1024

identificarea

1025

identificarea

1026

identificarea

1027

planificarea

problemelor de s n tate

comportamentului consumatorilor de servicii de s n tate


comportamentului furnizorilor de ngrijiri de s n tate

alocarea resurselor.

2.2.1. Stilul de via41


Stilul de via este un factor determinant al st rii de s n tate a unei popu-la ii.
Programul OMS S n tate pentru to i se bazeaz pe capacitatea individu-lui de ai cunoa te stilul de via . Stilul de via al unei persoane poart am-prenta modului
de via al comunit ii n care aceasta s-a format.

Importan a stilului de via rezult din ponderea lui n determinarea st rii de s


n tate a unei popula ii.
19

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Din cei patru factori determinan i ai s n t ii:


23 stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%.
24 factorul biologic are o pondere de 20%;
25 mediul ambiant are o pondere de 19%;
26 sistemul de ngrijiri de s n tate 10%.
Stilul de via41 are urm1toarele componente:
5888 obiceiuri alimentare i consum sau abuz de alcool;
5889 fumatul;
5890 stresul;
5891 utilizarea drogurilor;
5892 comportamentul sexual;
5893 comportamentul rutier;
5894 activitatea fizic (sedentarismul);
23 riscuri n timpul liber;
24 riscuri profesionale;
Stilul de via41 este influen4at de:
25 factorii de mediu fizic;
26 presiunea anturajului;
27 dezvoltarea socio-economic a unei ri;
28 nivelul de educa ie al popula iei n probleme de s n tate;
29 obiceiuri d un toare s n t ii determinate de tradi ii, grad de instruire;
30 mijloacele financiare de care dispune un individ sau un grup popula ional;
31 publicitatea crescut la produse cu influen negativ asupra st - rii
de s n tate a popula iei (de ex. industria alcoolului).
32 politica economic i social a unei ri ce ncurajeaz produce-rea i
consumul de bunuri cu influen negativ asupra st rii de s - n tate a
popula iei, precum i publicitatea la astfel de produse.

20

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

2.2.2. Consumul abuziv de alcool


Este cunoscut la ora actual implicarea consumului abuziv de alcool n
producerea unor afec iuni grave, cum ar fi:
5888 intoxica ia grav cu alcool;
5889 ciroza hepatic ;
5890 pancreatit ;
5891 afec iuni neuro-psihice;
5892 cancer al cavit ii bucale;
5893 cancer hepatic i esofagian, etc.;
5894 accidente;
5895 acte de violen ;
Consumul abuziv de alcool este reprezentat de autoadministrarea repetat
sau episodic de alcool etilic, care determin efecte medicale i socio-economice
importante.
Cu toat gravitatea problemelor legate de alcool, nu a existat niciodat o
politic mondial eficient privind aspectul preventiv al acestui flagel.
n ceea ce prive te consumul abuziv de alcool, exist numero i factori
predispozan i. Ace tia sunt reprezenta i de: stresul zilnic, exemplul familiei i al
anturajului, valorizarea de sine sc zut .
Consumul de alcool per capita este mai mare n rile puternic dezvoltate,
comparativ cu cele n curs de dezvoltare.
Obiectivele S n t ii pentru to i nu pot minimaliza problemele majore
legate de consumul abuziv de alcool.
2.2.3. Fumatul
Comportament profund d un tor s n t ii, fumatul este responsabil de o
multitudine de boli grave, cum ar fi: cancerul bronho-pulmonar, afec iunile pulmonare cronice, afec iuni digestive.
La nivel mondial, fumatul este considerat prima problem de s n tate evitabil1 din lume.
21

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Studii efectuate la nivel mondial, arat o propor ie crescut a fum torilor pe


glob, mai afecta i fiind cei din rile industrializate.
n medie, tabagismul ucide 6 persoane/minut, iar un fum tor din patru
moare printr-o maladie datorat fumatului.
Fumatul contribuie la sc derea speran ei de via de circa 4 ori, dac fu-matul
a fost nceput de la 25 ani i de 8 ori dac fumatul a fost nceput de la 15 ani. (A.
Jehan, 1995).
De asemenea, a crescut cre terea ratei fumatului la femeile din grupa de
vrst tn r , astfel c , pentru unele ri cum ar fi Spania, Italia, aceasta dep - e te
ratele nregistrate n rndul b rba ilor.
Renun area la fumat se realizeaz cu dificultate, datorit st rii de depen-den
indus de nicotin .
Legisla ia anti-tabac n vigoare, existent n unele

ri, presupune:

0 pe pachetele de ig ri s fie men ionat riscul pentru s n tate;


1 reducerea sau interzicerea publicit ii la ig ri;
2 interzicerea (restric ia) fumatului la locul de munc , n locurile publice
(institu ii, coli, spitale);
3 prevenirea fumatului la tineri (prin interzicerea vnz rii ig rilor n coli);
4 elaborarea de programe anti-fumat adresate mai ales tinerilor;
5 sc derea produc iei de tutun;
6 politici fiscale i de pre cu efecte descurajante, viznd n special tinerii;
7 educa ia sanitar anti-tabac, f cnd cunoscute riscurile la care se supune
fum torul, pe el i pe cei din jurul s u.
Pe plan mondial s-a ajuns la un consum mondial de 6.000 miliarde de igarete, num rul fum torilor fiind de 1,1 miliarde.
Victimele tabagismului se ridic la 4 milioane decese anual, din care 3 milioane n rile industrializate i 1 milion n rile mai pu in dezvoltate, ponderea cea
mai mare nregistrndu-se n rndul b rba ilor (80%), decese evitabile prin
lansarea i aplicarea proiectelor anti-fumat de numeroase organisme interna ionale OMS, UNICEF, Banca Mondial , Comisia European pentru S n tate i
22

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

Protec ia Consumatorului, Institutul Na ional pentru Cancer (SUA), Centrul de


Control i Prevenire a Bolilor (SUA). Rolul proiectelor propuse este acela de a
duce o politic de control a fumatului, de reducere a fumatului pasiv cunoscut
sub acronimul de ETS (Environmental Tobacco Smoke) de a asigura un mediu
lipsit de fum de tutun la locul de munc i n spa iile publice, de a cre te gradul de
con tientizare a riscurilor n rndul fum torilor.
ncepnd cu anul 2000, ETS a fost inclus pe lista substan elor carcinogene, fiind controlat de legea s n t ii ocupa ionale.
Rolul negativ al fumatului nu se refer doar la ac iunea sa nociv asupra
aparatului respirator, ca organ principal de impact, ci, propriu-zis, s-a demonstrat c nu exist , practic, organ sau aparat care s nu fie alterat morfo-func ional ca
urmare a acestui obicei:
0 aparat cardiovascular (angin pectoral , HTA);
1 aparat digestiv (stomatite, gingivite, alterarea smal ului dentar, cancer
de buze, de limb );
2 aparat reproduc tor (impoten sexual , avort, inser ii anormale de placent , metroragii).
0

Consumul de droguri

Consumul de droguri genereaz probleme de s n tate fizic , mintal , de


comportament, probleme de ordin familial, juridic, financiar, profesional, probleme greu de rezolvat atunci cnd sunt utilizate nc din adolescen .
Fenomenul traficului i consumului de droguri a cunoscut o puternic amploare dup anii 60, fiind considerat o adev rat epidemie psihosocial1.
Datele epidemiologice arat o cre tere a consumului de droguri mai ales n
rile n curs de dezvoltare, tinerii fiind cei mai afecta i.
n ultimul timp, Romnia a devenit o ar de tranzit i, par ial, pia de
desfacere pentru droguri.
Distribuirea drogurilor n coli reprezint o realitate i n acela i timp o
preocupare important din partea statului.
23

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Flagel extins la nivel mondial i care afecteaz rile puternic industriali-zate,


comparativ cu rile n curs de dezvoltare, interesnd toate straturile socia-le,
debutul consumului de droguri f cndu-se la orice vrst , consumul de dro-guri
ilicite reprezint o important problem de s n tate public .
Consecin ele consumului de droguri asupra s n t ii sunt de ordin medi-cal
(transmiterea virusului HIV, SIDA, virusurile hepatitei B i C, TBC, boli cu
transmitere sexual ) i social datorit tulbur rilor neuropsihice pe care le deter-min
(nervozitate, depresie, agresivitate, astfel de persoane fiind implicate n acte de
violen , accidente, probleme familiale, la serviciu, coal , etc.).
n anii de dup revolu ie (dup anii 90), Romnia s-a confruntat cu trafi-cul
interna ional i consumul de droguri, consum care nu este, nc1, a7a de ex-tins
ca n rile vecine precum: Republica Moldova, Ucraina, Bulgaria, Ungaria, ara
noastr fiind mai ales o ar de tranzit.
Studii referitoare la acest fenomen, efectuate n 1998 de Institutul de Management al Serviciilor de S n tate Bucure ti, au ar tat c , pe fondul unei instabilit i economice existente, n Romnia a crescut att consumul de droguri ct i
num rul re elelor de trafican i de droguri.
Cunoa terea dimensiunii acestui fenomen va permite luarea deciziilor potrivite care s duc la sc derea prevalen ei consumului de droguri i a consecin-elor
asociate.
n ara noastr , dintre drogurile cu administrare injectabil , cele mai frecvent utilizate sunt heroina, Fortral, cocain , ponderea cea mai mare reprezentnd-o grupa de vrst 14-21 ani (adolescen ii i tinerii). n acest sens, problema
distribuirii drogurilor n coli a devenit o prioritate important pentru factorii
deciden i.
Ce ar trebui f cut?
0 Legisla ia ar trebui formulat n a a fel nct aceasta s vin n ntmpinarea nevoilor, att ale popula iei ct i ale speciali tilor care lucrea-z
n acest domeniu.
1 Introducerea n programa colar a orelor obligatorii de prevenire a
24

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

consumului de droguri.
Introducerea de programe extracuriculare n coli, de ocupare a timpului liber al elevilor i de furnizare de alternative la consumul de droguri: cluburi, excursii, tabere, sport, activit i artistice.
Realizarea unor campanii prin mass-media adresate factorilor de protec ie n ceea ce prive te consumul de droguri: cre terea stimei de sine a
tinerilor, valorizarea propriei persoane, mbun t irea comunic rii n
familie.
Constituirea centrelor de prevenire i consiliere antidrog drept institu ii
cu personalitate juridic i personal ncadrat care s asigure permanen-a
activit ilor din cadrul centrului, nfiin area de servicii telefonice
gratuite de consiliere i sprijin tip help-line, afiliate la FESAT (Fun-da
ia European de Servicii Telefonice Antidrog).
Crearea unei re ele de servicii (ONG i OG) care s poat oferi, pentru cei
care utilizeaz droguri injectabile, plecnd de la utilizarea seringi-lor de
unic folosin i mergnd pn la servicii de reabilitare.
Oferirea de servicii ambulatorii consumatorilor de droguri injectabile
(nu doar prin spitalizare)
nfiin area, n marile ora e, a serviciilor de specialitate complete, care
s cuprind o sec ie de toxicologie clinic , centru Detox, centru post-cur ,
centre de informare i consiliere a consumatorilor de droguri.
n Bucure ti func ioneaz Centrul Pilot de Tratament al Toxicomaniei n
cadrul Spitalului de Psihiatrie Obregia. De asemenea, n centrul universitar Ia i,
exist un centru Detox ce func ioneaz n cadrul Spitalului de Psihiatrie Socola.
2.2.5. Stresul
Reprezint ansamblul r spunsurilor specifice date de organism la orice solicitare.
Stresul afecteaz de la vrste fragede stilul de via al individului, prin inducerea unor st ri de boal cu grave consecin e fizice, psihice i sociale.
25

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Cunoa terea problematicii stresului este important pentru evitarea factorilor de risc favorizan i i pentru adaptarea la un stil de via s n tos.
Conceptul de stres i apar ine lui Hans Selye, care recuno tea prin acesta
ac iunea de suprasolicitare a organismului de c tre o serie de factori fizici, chimici, biologici.
Orice situa ie de via ce solicit mecanismul adaptativ genereaz stres.
Evenimentul n sine reprezint un stresor, fie c e vorba de evenimente bune sau
rele.
Se citeaz n literatura medical de specialitate asocierea care exist ntre
diferitele tipuri de personalitate (A, B, C) i anumite st ri de morbiditate. Astfel,
indivizii care apar in tipului A de personalitate, caracterizat prin: grab , ner bdare, implicare n munc , ambi ie exagerat , este predispus mai frecvent la boli
cardiovasculare i infarcte.
Tipul B de personalitate este specific persoanelor calme, organizate, eficiente.
Tipul C de personalitate este predispus mboln virii prin cancer i se caracterizeaz prin: st ri de melancolie, reprimarea emo iilor negative, interiorizarea st rilor de furie.

2.3. M1surarea st1rii de s1n1tate a popula4iei


M surarea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, preocupare de
actualitate, este un proces complex, dificil de realizat, deoarece s n tatea este o
no iune greu de cuantificat.
Unii autori (Birckner), arat c astfel de evalu ri ale st rii de s n tate comunitare se realizeaz din punctul de vedere al:
0 popula iei;
1 serviciilor de s n tate;
2 cuno tin elor medicale n domeniu;
23Din punctul de vedere al popula iei, aceasta trebuie s fie informat n
26

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

leg tur cu:


propriile probleme de s n tate;
modul de prevenire al mboln virilor;
principalii factori de risc ce influen eaz s n tatea;
promovarea unui stil de via sanogen.
5888

Din punctul de vedere al serviciilor de s n tate, evalu rile


se refer la: stabilirea nevoii de servicii medicale;
determinarea priorit ilor;
evaluarea calit ii serviciilor de s n tate;

5889

Din punctul de vedere al cuno tin elor


medicale privind: cercetarea medical ;
evaluarea tehnologiilor de diagnostic i tratament;
percep ia problemelor de s n tate la nivel comunitar;

Teoretic, s n tatea se situeaz ntre doi poli: zero i ideal.


Zero reprezint moarte.
Ideal reprezint s1n1tate optim1.
Omul tinde n permanen spre idealul de s n tate optim .
Dup H.G. Hoyman, rangurile i nivelurile s n t ii i ale bolii sunt reprezentate de urm toarele momente:
S n tate optim ;
S n tate;

PREVENRIE PRIMARL

Starea de bine;
Stare minor de boal ;

PREVENRIE SECUNDARL

Stare major de boal ;


Boal grav ;

PREVENRIE TERRIARL

Moarte;

27

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Stadiile st rii de s n tate n func ie de gradul de autonomie social , dup


OMS, sunt:
5888

Stare de s n tate optim ;

5889

Socialmente activ;

5890

Morbiditate limitat ;

5891

Nevoia de ajutor pentru a se deplasa n exterior;

5892

ngrijit la domiciliu;

5893

Incapacitate de a ndeplini sarcinile menajere;

5894

Incapacitate de a se alimenta;

5895

Incapacitate de a se mbr ca;

5896

Incapacitate de a merge la toalet ;

5897

Neputin ;

5898

Incon tien ;

5899

Incapacitate de a primi alimente;

5900

Com ;

5901

Moarte.

Ast zi se vorbe te tot mai mult despre costul bolii 7i pre4ul s1n1t14ii.
(C.F.A. Winslow).
La nivel mondial se constat o cre tere a decalajului ntre nevoile de ngrijiri medicale cu caracter preventiv, curativ i de recuperare pe de o parte i
posibilit ile de rezolvare a acestora, pe de cealalt parte.
Activitatea serviciilor de s n tate implic un important consum medical
i financiar.
Consumul medical se refer la totalitatea ngrijirilor medicale i farmaceutice acordate unei persoane sau unui grup de c tre serviciile medicofarmaceutice.

28

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

O alt clasificare a etapelor st rii de s n tate i boal (OMS):

Fig. 2-2 Fazele unei boli 7i mijloacele de profilaxie aplicabile n func4ie de acestea

Consumul medical este utilizat de popula ie n scop preventiv, curativ i de


recuperare, fiind alc tuit din:
acte medicale propriu-zise;
bunuri materiale consumate (medicamente, materiale sanitare, reactivi, produse biologice);
29

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Consumul medical este influen at de problemele de s1n1tate i nevoile de


s1n1tate existente ntr-o popula ie. No iunea de problem de s n tate difer de cea
de nevoie de s n tate.
Problema de s1n1tate corespunde unei st ri de s n tate, a a cum este ea
perceput de individ, medic, colectivitate.
Nevoia de s1n1tate
Problemele de s1n1tate duc la nevoi de s1n1tate.
Nevoia de s1n1tate este dat1 de diferen5a dintre starea de s1n1tate
optim1 7i cea prezent1 (actual1), stabilit1 n acel moment.
A adar, nevoia de s n tate se refer la ceea ce ar trebui f cut pentru a rezolva problema de s n tate identificat la un moment dat n popula ie.
Nevoia de s n tate se m soar prin estimarea abaterii de la normal.
Cu ct abaterea de la normal este mai mare, cu att nevoia de s n tate este
mai mare
Nevoia de s n tate genereaz nevoi de servicii de s1n1tate i nevoi de
resurse de s1n1tate.
Tipuri de nevoi Clasificare (dup Bradshaw)
5888 Nevoi resim4ite se refer la percep ia propriilor probleme de s n
- tate ale unei persoane sau la ceea ce i-ar dori aceasta legat de
serviciile de s n tate. Nevoile resim ite au un caracter subiectiv.
5889 Nevoi exprimate se refer la cererea de servicii i ngrijiri de s n
- tate oferite popula iei n func ie de nevoile resim ite.
5890 Nevoi normative sunt stabilite de c tre profesioni ti (medici,
eco-nomi ti, sociologi, psihologi), n func ie de anumite norme,
stan-darde considerate ca fiind idealul, situa4ia optim1.
Nevoia de ngrijiri de s1n1tate
Se refer la diferen a ntre serviciile de s n tate existente i ceea ce se a teapt de la acestea (idealul) pentru a ob ine starea de s n tate dorit (Fig. 2-3).

30

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

Starea de s n tate
existent

Tipul i cantitatea
de servicii produse
i utilizate

Tipul i cantitatea
de resurse existente

Nevoi de s1n1tate

Nevoia de servicii

Nevoi de resurse

Starea de s n tate
dorit (optim )

Tipul i cantitatea
de servicii necesare
ob inerii st rii dorite

Tipul i cantitatea
de resurse necesare
producerii serviciilor

Fig. 2-3 Rela4ia dintre starea de s1n1tate existent1 7i starea de s1n1tate dorit1 (dup1 R. Pineault)

2.3.1. Indicatori de m1surare a st1rii de s1n1tate a popula4iei


Exist mai multe clasific ri ale indicatorilor cu ajutorul c rora se m soa-r
starea de s n tate a popula iei.
Clasificarea recomandat de Uniunea European (1997) cuprinde cinci
categorii de indicatori.
Astfel, ace tia se clasific n:
0 Indicatori ai st1rii de s1n1tate
0 Speran a de via
0 speran a de via la na tere i la anumite vrste (1, 15,
35, 65 ani);
1speran a de via n condi ii de s n tate;
1 Mortalitatea
0mortalitatea general ;
1mortalitatea specific pe cauze de deces;
2ratele de supravie uire;
3mortalitatea infantil ;
31

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

23 anii poten iali de via pierdu i (APVP sau termenul


din englez PYLL Potential Years of Lost
Life);
24 Morbiditatea
23 morbiditatea specific ; inciden a i prevalen a specific pe cauze de mboln vire (grupe de boli), gru-pe
de vrst , sexe.
24 morbiditatea profesional (incapacitate, invaliditate,
handicap)
25 Calitatea vie ii
23

DALY (anii de via corecta i dup incapacitate);

24 al i indici: QALY (Quality Adjusted Life Years)


util n evaluarea economic de tip cost-utilitate,
combin modific rile n supravie uire cu calitatea
vie ii pacien ilor, pentru a evalua beneficiul adus
de interven ia efectuat (tratament).
5888 Indicatori ai stilului de via41
5888

Consumul de tutun

5889

Consumul de droguri

5890

Consumul de alcool

5891

Dieta (alimenta ia)

5889 Indicatori de caracterizare a condi4iilor de via41 7i munc1


5888

Rata de angajare/ omaj;

5889

Condi ii ale mediului de munc :


5888 propor ia persoanelor cu expunere la substan e
cance-rigene i alte substan e periculoase;
5889 frecven a accidentelor i bolilor profesionale

5890

Indicatori de caracterizare a condi iilor de locuit;

5891
Indicatori de caracterizare a condi iilor de mediu
nconjur tor;
5888 poluare aer;

32

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

23

poluare ap ;

24

alte tipuri de poluare (sol, alimente) ;

25

radia ii;

26 expunere la substan e cancerigene sau alte substan


e d un toare n afara locului de munc ;
24 Protec4ia s1n1t14ii
23 Surse de finan are (plata direct , impozite, etc.);
24 Resurse umane;
25 Cost/bolnav internat;
26 Cost medicamente/bolnav internat;
25 Caracteristici demografice 7i sociale
23 Sex;
24 Vrst ;
25 Stare civil ;
26 Locul de reziden ;
27 Educa ie;
28 Venit;
29 Subgrupuri popula ionale defavorizate;

2.3.2. Al4i indicatori utiliza4i n m1surarea st1rii de s1n1tatea a


popu-la4iei
Plecnd de la defini ia devenit clasic , dat s n t ii de OMS bun stare fizi-c ,
psihic i social (prin bun stare social n elegnd aspectul economic i cultural),
pentru m surarea i evaluarea st rii de s n tate a popula iei, caracteris-ticile
prelucrate i exprimate prin sistemul de indicatori utiliza i se refer i la indicatorii
sociali, economici, culturali, de ecosistem, etc.
Astfel, OMS recomand1 51rilor membre utilizarea unor indicatori sintetici
care se refer1 la:
A. Condi4ii social-economice (nivelul de trai al popula4iei): 14 indica33

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

tori.
5888 Caracteristicile st1rii de s1n1tate a popula4iei: 14 indici mp r i
i ntre indicatorii demografici i de morbiditate.
5889 Indici care eviden4iaz1 gradul de asigurare a popula4iei cu
servicii profilactice 7i curative 7i activitatea institu4iilor 7i a personalului
medical;

227 de indici cu urm toarele subgrupe:


5889

activitatea profilactic i de monitorizare;

5890

serviciile de chirurgie i asistent medical de urgen ;

5891

serviciile de oncologie;

5892

activitatea curativ n industrie;

5893

serviciile de obstetric ;

5894

servicii curative i profilactice pentru copii;

5895

servicii curative, de diagnostic i auxiliare;

5896

distribu ia i utilizarea posturilor de medici i personal medical;

5897

indici ce arat gradul de acoperire a necesit ilor de personal i

nivelul de preg tire a acestuia


Indicatorii utiliza i pentru monitorizarea programului S n tate pentru to i
pn n anul 2000 (pe scurt HFA) (OMS, 1981), sunt clasifica i dup cum
urmeaz :
Indicatori de politic sanitar :
23 preocuparea la cel mai nalt nivel politic pentru HFA;
24 alocarea resurselor adecvate pentru asisten a primar ; gradul de echitate n
distribu ia resurselor, gradul de implicare a comunit ii n HFA;
25 stabilirea celor mai bune m suri organizatorice i manageriale pentru strategia na ional HFA;
26 manifestarea practic a implic rii politice interna ionale n HFA.

34

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

Indicatori economici i sociali:


5888 sporul de popula ie;
5889 bugetul na ional sau produsul intern brut;
5890 distribu ia veniturilor;
5891 gradul de ocupare al for ei de munc ;
5892 gradul de alfabetizare a popula iei adulte ;
5893 condi iile de locuit, exprimate prin num rul de persoane pe camer ;
5894 consumul de energie pe cap de locuitor.
Indicatori de asigurare ai ngrijirilor de s n tate:
0 disponibilitate;
1 accesibilitate fizic ;
2 accesibilitate economic i cultural ;
3 utilizarea serviciilor;
4 indicatori de apreciere a calit ii ngrijirilor.
Indicatori de acoperire la nivelul asistentei primare:
nivelul de cultur medical ;
accesul la ap curent n locuin sau la mic distan de aceasta;
facilit i igienice n locuin sau n imediata apropriere a acesteia;
accesul mamelor i copiilor la serviciile locale de ngrijire;
asisten a calificat la na tere;
procentul de copii vaccina i mpotriva bolilor infec ioase predominante;
accesibilitatea medicamentelor esen iale pe tot parcursul anului;
accesul la institu iile de specialitate;
procentul de popula ie, de diverse categorii, ce lucreaz n asisten a medical primara i in institu iile specializate.

35

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Indicatorii st rii de s n tate:


procentul noilor n scu i cu greutatea la na tere de minim 2500 g;
procentul copiilor cu greutate corespunz toare vrstei i corespunz toare
standardelor;
indicatori de dezvoltare psihosocial a copiilor;
rata mortalit ii infantile;
rata mortalit ii sub vrsta de 5 ani;
rata mortalit ii la popula ia tn r ;
speran a de via la o vrst determinat ;
mortalitatea matern ;
mortalitatea specific ;
morbiditatea specific ;
nivelul de incapacitate de munc ;
indicatorii de patologie mental i social , cum ar fi rata suicidului, dependen a de droguri, criminalitatea, delincven a juvenil , alcoolismul,
fumatul i consumul de tranchilizante.
Indicatori de nr ut ire, incapacitate i handicap
Clasificarea Interna ional a indicatorilor de afectare, a incapacit ii i
handicapului ca suma efectelor anatomice, fiziologice i biologice ale bolii. Incapacitatea este definit ca impactul bolii asupra capacit ii de a ndeplini diver-se
ac iuni n mod corespunz tor condi iei umane. Handicapul este reprezentat de
impactul primelor dou categorii asupra rolurilor individului n societate i sunt
specifice la nivel individual.
Clasificarea dimensiunilor incapacit ii include: locomo ia, atingerea i
ntinderea, dexteritatea, v zul, auzul, capacitatea de autongrijire, continen a,
comunicarea, comportamentul i func ia intelectual . Dimensiunile handicapu-lui
acoper func iile de supravie uire:orientare, independen fizic , mobilitate, ocupa
ie, integrare social i autosus inerea economic .
Metodele de m surare i apreciere a incapacit ii i handicapului au fost
36

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

descrise, de c tre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar ad ugarea unui indice de securitate clasific rii OMS. Modelul s u IDH (Impairement Disability
Handicap) ia n considerare efectele pe cinci niveluri:
nivel biologic;
nivel anatomic/fiziologic;
nivel de incapacitate;
nivel de handicap;
ponderea global a bolii.
Anii poten iali de via pierdu i (APVP)
(Indice PYLL)
Defini5ie: Suma anilor pe care i-ar fi tr it cel decedat dac nu ar fi murit
printr-o serie de decese evitabile i naintea mplinirii vrstei de 70 ani (speran a
de via la na tere pentru Romnia).
APVP
Reprezint o selec ie pe cauze de deces care este strns legat de interven ia serviciilor de s n tate.
Indicator sensibil al st rii de s n tate al unei popula ii i un mijloc de
stabilire i de comparare n ceea ce prive te eficien a sistemelor de s
n tate.
Se refer la conceptul de mortalitate evitabil1 ca indicator al cali-t
ii asisten ei medicale (decese evitabile)
Criteriu de evaluare a unui program de preven ie
M sur cantitativ a mortalit14ii premature
Reflect1 tendin4ele de mortalitate pentru grupele de vrst1
tine-re prin luarea n considerare nu numai a cauzelor medicale de
deces ci i a grupelor de vrst (vrsta la care survine decesul)
Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de alcool sau de tutun
Cnd acest indicator este analizat n timp i pentru diferite colectivi37

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

t i, se calculeaz ca o rat la de locuitori reflectnd impactul


decesului prematur asupra ntregii popula ii.
Este utilizat pentru a eviden ia impactul pe care l exercit APVP
asupra a cinci cauze de deces premature:
boli cardiovasculare
neoplazii

accidente
bolile aparatului digestiv
bolile aparatului respirator
Conceptul se bazeaz pe faptul c , pentru unele boli, cuno tin ele sunt att
de avansate, la fel i tehnologiile, nct ele nu trebuie s conduc la deces. Aces-te
decese ar putea fi complet evitate dac1 m1surile de preven4ie primar1 7i
secundar1 ar fi aplicate corect 7i la timp. n general se acord o importan
crescut ngrijirii medicale popriu-zise i mai pu in aspectului preventiv, pier-znd
din vedere faptul c , printr-o profilaxie eficient , s-ar putea reduce substan-ial
mortalitatea i s-ar putea ad uga un num r important de ani la speran a de via .
Studiile ce au ca indicator speran4a de via41 f1r1 decese evitabile s
conduc la programe de interven ie de care s beneficieze toat popula ia i mai ales
acele grupe care au avut ne ansa s se nasc i s tr iasc n zone cu factori de risc nal
i.
Un astfel de studiu a fost efectuat la nivelul rii noastre determinnd decesele evitabile i num rul de ani de via care ar putea fi c tiga i prin preveni-rea
acestor decese.
Tabloul defavorabil al mortalit ii pe cauze de deces n Romnia n ultimii
ani a fost influen at de:
factori de natur socio-economic i cultural
factori de mediu nconjur tori
factori alimentari
stil de viat
38

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

situa ia sistemului sanitar


Astfel s-a constatat cre terea mortalit ii prin boli infec ioase i parazitare (f
r TBC) mai ales la vrstele tinere, acest lucru reprezentnd un semnal de alarm
pentru factorii politici din domeniul sanitar.
Aten ie pentru grupa de vrst 5-10 ani (genera ii de copii n scute ntre
1985-1992) i care au ajuns la vrste ntre 5 i 10 ani n perioada 1995 - 1997.
De ce?
imunizare incomplet sau ineficient pentru diferite boli ale
copil riei (rubeola i tusea convulsiv );
deteriorarea fondului biologic;
vulnerabilitate crescut fa de o serie de factori de risc;
cauze pentru care nu avem o explica ie;
cazuri multiple de SIDA n rndul copiilor i care sunt inclu-se
n categoria bolilor infecto-parazitare;
rate crescute de mortalitate prin bolile aparatului digestiv
pentru ambele sexe, ceea ce arat o cre tere a factorilor de risc
lega i de o diet necorespunz toare, stres, fumat, consum
de alcool i influen4a hepatitei ca factor sigur n generarea
cirozei.
Dac aceste decese nu s-ar fi produs atunci mortalitatea general ar fi fost de
10,3 i nu de 11,6.
Ponderea crescut a deceselor este generat de e ecul n profilaxia secun-dar
i n aplicarea m surilor profilactico-curative.
Este vorba de e ecul m surilor, care trebuiau s vizeze evitarea consecinelor bolii (durat , incapacitate etc.). Controlul evolu iei bolii, prevenirea urm rilor i schimbarea cursului nefavorabil al evolu iei bolii la nivelul individului, e
ecul acestor m suri conduce la decese n propor ie crescut .
Profilaxia primar1 se adreseaz oamenilor s n to i n dorin a de a r m-ne
s n to i, de a nu face boala i urm re te evitarea apari iei bolii prin influen a-rea
factorilor de risc ai popula iei.
39

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Aprecierea rezultatelor modului n care se asigur profilaxia primar n


Romnia, duce la constatarea c ineficacitatea ei a generat la b rba i o pondere de
6,5% a deceselor evitabile din totalul deceselor, foarte apropiat de ineficien-ta
preven iei secundare de 6,6%.
Pentru sexul feminin, cauzele evitabile de deces prin profilaxie primar
reprezint mai pu in de dect cele ca urmare a profilaxiei secundare.
n Romnia, caren ele n asistenta medical , component principal a profilaxiei secundare, contribuie n mai mare m sur la producerea mortalit ii, de-ct
m surile generale de profilaxie primar .
Rezult c n condi iile actuale ale Romniei, cheltuielile societ ii n di-rec ia
cre terii calit ii asisten ei medicale sunt de cea mai mare actualitate, cu att mai
mult cu ct aceasta se g se te sub controlul profesioni tilor.
Contrastele n ceea ce prive te distribu ia spa ial a unor decese evitabile
conduc la ipoteze privitoare la caren e n: asigurarea cu servicii medicale, calitatea acestora, existen a unor factori de risc comuni care se distribuie similar i de
aici rezult o serie de proiecte ra ionale de preven ie i de combatere a mortalit - ii
pe grupe de boli, pe grupe de vrst i zone, i a morbidit ii. Aceasta nu este o
utopie pentru c asemenea strategii s-au dovedit eficiente ntr-o serie de ri
occidentale.
Cauze de deces evitabile recomandate pentru Europa Central

i de Est

A. Indicatori ai asisten4ei medicale (preven4ie secundar1)


Un tratament i profilaxie secundar inadecvate atrag dup sine o mortali-tate
crescut la anumite grupe de vrst .
Se refer la m suri care trebuie s vizeze evitarea consecin elor bolii (du-rat ,
incapacitate, cursul nefavorabil al evolu iei bolii).
TBC i efectele trzii ale TBC (5-64 ani)
Cancer de sn (15-54 ani)
Tumori maligne de col i corp uterin (15-64 ani)
Boala Hodgkin (5-64 ani)
40

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

Cardiopatia reumatismal cronic (5-44 ani)


Toate bolile aparatului respirator (1-14 ani)
Astm bron ic (5-44 ani)
Apendicit (5-64 ani)
Hernie abdominal (5-64 ani)
Colelitiaz i colecistit (5-64 ani)
HTA i AVC(35-64ani)
Decese materne toate cauzele
Mortalitate perinatal (nr. decese 0-6 zile + nr. n scu i mor i/nr.
n. vii x 1000)
Indicatori de politic1 sanitar1 na4ional1 (preven4ie primar1)
Se consider c o profilaxie primar ineficient poate duce la mortalitate
crescut prin:
Cancer de trahee, bronhii, pl mni (5-64 ani)
Ciroz hepatic (15-64 ani)
Accidente produse de vehicule cu motor (5-64 ani)
Factorii de risc asocia i principalelor cauze ale pierderii
anilor poten iali de via
Bolile inimii
Fumatul
HTA
hipercolesterolemia
diabetul
sedentarismul
comportamentele

41

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Accidente vasculare cerebrale


HTA
Cancerul
fumatul
alcoolul
dieta
comportamentul sexual
radia ia solara
radia ia ionizanta
riscurile locului de munca
contaminan ii mediului
medicamente
agen i infec io i
Accidente de circula4ie
alcoolul
viteza
proiectarea autovehiculului
drumurile
medicamente
Alte accidente
alcoolul
proiectarea de produse
riscurile domestice
disponibilitatea armelor de foc
Sinucideri/omucideri
alcoolul
armele
droguri gre it folosite
42

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

stresul
Ciroza
alcoolul
hepatitele
Gripa; pneumonia
starea vaccinala
rezistenta sc zuta
fumatul

Diabetul
obezitatea

(Sursa: Dan En chescu, M. Gr. Marcu S1n1tate public1 7i


management sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997)
DALY anii de via

ajusta i (corecta i) dup incapacitate.

Acest indicator m soar povara global1 a bolii n popula ie.


DALY arat :
anii de via41 pierdu4i prin deces prematur;
anii tr1i4i n incapacitate.
Un DALY reprezint un an de via41 s1n1toas1 pierdut. Pentru calculul
DALY, adic pentru a determina povara bolii n popula5ie se iau n considera ie
doar dou caracteristici, vrsta i sexul, care sunt direct legate de s n tate, ne
inndu-se cont de ras , statut socio-economic sau nivel de educa ie.
Studii efectuate au ar tat c , n calculul DALY, ponderea cea mai mare o
reprezint anii care se pierd datorit mortalit ii (deceselor) i o pondere mai mi-c
datorit morbidit ii (incapacit ii).
Estim rile care se fac, referitoare la povara bolii i factorii de risc determinan i, sunt utile n procesul de luare a deciziei.
Ca predic ii pentru anul 2020, la nivel mondial se a teapt ca primele cauze majore ale poverii bolii s fie determinate, n ordine descresc toare de: boala
ischemic , depresia unipolar , accidente de trafic, boli cerebro-vasculare, BPOC,
infec ii ale tractului respirator inferior, TBC, afec iuni cauzate de r zboa43

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

ie, etc., n timp ce bolile care afecteaz azi copiii vor sc dea semnificativ, mai ales
datorit campaniilor de vaccinare realizate la nivel mondial.
Spre deosebire de modelul mondial, n Romnia, primele cauze care determin povara bolii sunt:
bolile aparatului cardiovascular;
tumori maligne;
tulbur ri mintale i de comportament;
accidente, traumatisme, otr viri;
bolile sistemului nervos central;
bolile aparatului digestiv;
bolile aparatului respirator;
bolile infec ioase;
malforma ii congenitale, etc.
Raportul OMS privind starea de s n tate n anul 2002 (World Health Report 2002) identific cei mai importan i factori de risc, n num r de 10, existen i la
nivel global i regional, n func ie de povara bolii pe care o determin , evalua-t
prin DALY i PYLL.
Ace ti factori sunt responsabili pentru mai mult de X din totalul deceselor
produse la nivel mondial, clasificarea lor variind n func ie de tipul de regiune
( ri puternic dezvoltate, mediu dezvoltate sau subdezvoltate).
n ordinea importan ei, ace ti factori sunt reprezenta i de:
comportamentul sexual cu risc;
hipertensiunea arterial ;
fumatul;
consumul excesiv de alcool;
lipsa apei potabile n regiune;
lipsa igienei sau a sanita iei de baz ;
deficitul de fier;
poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid;
44

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

colesterolul crescut;
obezitatea.
Corela ia dintre factorii de risc i primele zece afec iuni din ierarhia anilor
pierdu i datorit incapacit ii i decesului prematur DALY, este pus n evi-den
prin intermediul frac iei atribuibile n popula ie care arat ponderea cu ca-re
particip un factor de risc la apari ia unei anumite boli.
De exemplu, pentru 41rile puternic dezvoltate, primii factori de risc sunt
fumatul, hipertensiunea arterial , consumul de alcool, colesterolul crescut. iar
n ierarhia DALY, primele cauze sunt: boala coronarian , depresia unipolar ,
bolile cerebro-vasculare, alcoolismul.
Pentru 41rile mediu dezvoltate, consumul de alcool, hipertensiunea arterial , fumatul, subnutri ia, obezitatea sunt cei mai frecven i factori de risc, iar, ca
i cauze DALY, sunt precizate: tulbur rile depresive unipolare, bolile cerebrovasculare, infec ii respiratorii, traumatisme datorate accidentelor rutiere.
n 41rile subdezvoltate, ierarhizarea primilor factori de risc este
reprezen-tat de: subnutri ie, comportament sexual cu risc (sex neprotejat), lipsa
apei po-tabil i a igienei, poluarea cu particule solide, iar primele cauze DALY
sunt re-prezentate de: infec ia HIV/SIDA, infec ii ale tractului respirator inferior,
boala diareic , bolile copil riei.
Durata medie de via s n toas sau speran a de via

s n toas

Speran a de via se refer la via a tr it f r incapacitate, sub aspect fizic sau


psihic, i f r invaliditate, adic num rul mediu de ani pe care o persoan sper s -i tr
iasc n condi iile caracteristicilor unui model de mortalitate speci-fic pe grupe de
vrst .
Este un indicator sintetic de m surare a st rii de s n tate a popula iei, care
este dependent de dezvoltarea socio-economic a unei ri.
Este influen at de mortalitatea infantil , mortalitatea juvenil i a popula-iei
adulte de pn la 65 de ani, ca efect al cumulului unui complex de factori
negativi:
45

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

PIB/cap de locuitor sc zut;


bugetul alocat s n t ii sc zut;
stil de via defavorabil;
stresul;
presiunea moral ;
insatisfac iile personale i profesionale.
Exist o corela ie ntre speran a de via

s n toas

i speran a total

de

via .
Speran a de via n Romnia continu s scad , n ultimii ani situndu-se mult
sub valorile prognozate de OMS (75 ani).
Discrepan ele ntre speran a de via i speran a de via s n toas cresc odat cu
vrsta, pentru ambele sexe.
n Romnia, speran a de via s n toas sau durata medie de via s n - toas ,
considerat din momentul na terii, a fost la finele anului 2001 de 58,6 ani pentru b
rba i i 64 ani pentru femei, n timp ce speran a total de via la na te-re a fost de
67,69 ani la b rba i i 74,84 ani la femei.
QALY (Quality Adjusted Life-Years)
Este o metod de m surare a calit ii vie ii util n evaluarea economic1 de
tip cost-utilitate. n calculul QALY, accentul se pune pe valoarea pe care o d o
persoan propriei sale s n t i.
Aceast modalitate de a m sura calitatea vie ii ia n calcul modific rile referitoare la rata de supravie uire i calitatea vie ii pacien ilor, pentru a evalua
beneficiul pe care l aduce, de exemplu, un tratament.
n evaluarea cost-utilitate, costul total al unei interven ii se raporteaz la
num rul de QALY ob inu i prin aplicarea acelei interven ii, ob inndu-se un
cost/QALY.
Analiza cost-utilitate este folosit atunci cnd:
1. Calitatea vie4ii reprezint1 principalul (unicul) rezultat
Apreciaz modalitatea n care aplicarea diferitelor programe de s n tate
46

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei

aduce mbun t iri st rii de s n tate a unui pacient (fizic, psihic, func ional, integrare n via a social ).
2. Calitatea vie4ii este considerat1 un rezultat important
De ex., n evaluarea unei anumite unit i medicale, considerndu-se important1 nu numai supravie4uirea, ci i calitatea acestei supravie4uiri.
Cnd aplicarea unui program de s n tate are impact asupra mortalit ii i
morbidit ii dintr-un teritoriu.
Ex. Administrarea de estrogeni n menopauz mbun t e te calitatea vie-ii
datorit faptului c :
amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul;
scade mortalitatea produs datorit fracturii de old;
cre te mortalitatea din cauza complica iilor care pot ap rea: hemoragie uterin , cancer de endometru (Wenstein, 1981)
Atunci cnd se compar mai multe programe de s n tate, decidentul n s
n tate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a cre te calitatea vie ii i a
putea fi finan at.
De exemplu:
programe de s n tate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imuni-z
ri);
extinderea unei unit i de terapie intensiv boli cardiovasculare;
program de screening pentru depistarea la nivel popula ional a cancerului de col uterin;
program privind planificarea familial i utilizarea mijloacelor contraceptive.
Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja
analiza cost-utilitate

47

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 3
MORBIDITATEA
3.1. Morbiditatea defini4ie, scop, tipuri de morbiditate
M surarea st rii de s n tate la nivel popula ional se realizeaz utiliznd
indicatori pozitivi i negativi.
Din categoria indicatorilor negativi sau indirec i, fac parte morbiditatea i
mortalitatea.
Defini4ie. Morbiditatea este reprezentat de fenomenul de mas al mbol-n
virilor care apar sau evolueaz ntr-o popula ie definit , ntr-o anumit perioa-d de
timp (1 an calendaristic).
Scopul. Studiul morbidit ii este acela de a cunoa te frecven a bolii n popula ie, precum i tendin ele de evolu ie ale acesteia.
n literatura de specialitate, exist i termenul de co-morbiditate care se
refer la orice combinare a dou sau mai multe boli/deficien e, ap rute la ace-la i
individ (dup D. Ruwaard). La nivel popula ional, studiul morbidit ii este
necesar pentru:
controlul bolilor n popula ie;
analiza factorilor socio-economici n corela ie cu starea de s n tate a
popula iei;
estimarea importan ei economice a bolii;
studiul etiologiei i a tabloului clinic al bolii;
pentru compar ri la nivel na ional i interna ional privind propagarea
bolii n popula ie.
Tipuri de morbiditate. n literatura de specialitate sunt descrise patru tipuri de morbiditate: real , diagnosticabil , diagnosticat , resim it .

48

Morbiditatea real - se refer la toate cazurile de mboln vire exis-

Capitolul 3 Morbiditatea

tente n colectivitate i este mai mare dect morbiditatea diagnosticat ; ea poate fi


doar estimat . n morbiditatea real este inclus morbiditatea diagnosticabil ,
diagnosticat i cea resim it .
Tendin a este de a cunoa te ct mai exact ponderea acestui tip de morbiditate (real ).
Morbiditatea diagnosticabil cuprinde cazurile de boal existente n
colectivitate, dar tehnicile cunoscute, nu permit stabilirea diagnosticului (ex.
SIDA a devenit cunoscut dup ce au fost descoperite tehnicile de diagnostic).
Morbiditatea diagnosticat se refer la toate cazurile ce pot fi diagnosticate prin diferite tehnici existente n perioada de referin .
Morbiditatea resim it cuprinde cele trei tipuri de morbiditate
amintite, adic cea real , diagnosticabil i diagnosticat , fiind reprezentat de mboln
virile pe care le percepe popula ia.

Sursa de informa4ii pentru studiul morbidit14ii, este


reprezen-tat1 de:
documenta ia medical (foi de observa ie, registru de consulta ii)
registru de boal (cancer, BCV, malforma ii congenitale)
date ob inute prin screening
date furnizate de diferite tipuri de chestionare
fi ele de declarare a bolilor transmisibile.
Morbiditatea se m soar cu ajutorul urm torilor indicatori:
rata de inciden
rata de prevalen
morbiditatea spitalizat
morbiditatea individual
morbiditatea prin incapacitate de activitate

49

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

3.3. Inciden4a
Inciden a reprezint fenomenul de mas ce m soar frecven a de apari ie a
cazurilor noi de boal ntr-o popula ie definit i ntr-o anumit perioad de timp (1 an
calendaristic).
Rata de inciden include no iunea de timp (zile, luni, ani).
n cazul inciden ei, unitatea de observa ie este cazul nou de mboln1vire
(sau de boal1), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oar de re eaua
sanitar , indiferent de data mboln virilor sau apari iei primelor semne clinice sau
de laborator.
Cazul nou de mboln vire se nregistreaz i se codific de regul n momentul depist rii de c tre medicul unit ii unde s-a prezentat bolnavul respectiv.
Codificarea se face n scopul u ur rii prelucr rii statistice i a interpret rii date-lor.
Cazul nou de mboln vire poate fi:
caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (n acela i an
n care a fost nregistrat i raportat );
caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, n anii anteriori, dar care nu a fost nregistrat i raportat niciodat .
De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malforma ie congenital , diagnosticul este pus pentru prima dat pentru cazul respectiv cnd se
prezint la medic, dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani n urm ,
adic este caz nou statistic i, n consecin , se codific i se raporteaz la inci-den .
Se codific doar cazurile noi de mboln vire, dup lista de baz OMS cu 566
cazuri i 999 boli.
Cazul vechi de mboln vire este acel caz care a fost diagnosticat i raportat,
iar pacientul vine n continuare pentru control i tratament.
Deoarece inciden a nregistreaz cazurile noi de mboln vire, ea este specific studiului morbidit ii pentru bolile acute.
Inciden4a se m1soar1 prin urm1torii indicatori:
50

Capitolul 3 Morbiditatea

inciden a general (anual , global )


ponderea (structura) cazurilor noi de mboln vire printr-o anumit ca-uz
densitatea inciden ei (indicatori descris de Last n 1988)
inciden a cumulativ .

3.3.1. Inciden4a general1 (anual1 global1).


Acest indicator ia n calcul num rul cazurilor noi de mboln vire dintr-un
an calendaristic. Popula ia de referin este cea de la mijlocul anului respectiv,
adic 1 iulie:

Num1r cazuri noi de boal1 1000


Popula5ia la 1 iulie
Se calculeaz la 1000 de locuitori, dar se poate raporta i la 100.000 de
locuitori. Important este s se precizeze popula ia de referin .
3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mboln1vire printr-o
anumit1 cauz1.
De exemplu:

Ponderea(structura)
cazurilor noi de

mboln1vire prin BCV

Num1r cazuri noi de mboln1vire prin BCV


=

Num1r cazuri noi de toate cauzele

100

3.3.3. Inciden4a specific1 poate fi calculat1:


sexe
medii de re edin
grupe de vrst
cauze de boal (grupe de boli)
Inciden a specific calculat pe sexe, grupe de vrst , medii de re edin se
exprim la 1000 de locuitori. Inciden a specific pe cauze de boal (grupe de
51

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

boli) se exprim la 100.000 de locuitori.


De exemplu:
Inciden5a specific1
pe boli

Num1r cazuri noi de mboln1vire prin boala " X" 100.000

(grupe de boli)

Popula5ia la 1 iulie

Inciden a specific pe grupe mari de boli cazuri noi de mboln1vire la


100.000 de locuitori n anul 2001 n Romnia a fost urm toarea:
Bolile aparatului respirator

34.146,2

Bolile aparatului digestiv

6.845,0

Bolile sistemului nervos i organelor de sim

4.198,4

Bolile genito-urinare

4.078,4

Bolile sistemului osteo-muscular

3.931,1

Bolile pielii i esutului subcutanat

3.814,8

Bolile aparatului circulator

3.376,6

Traumatisme, otr viri

1.831,8

Tumori

224,1

3.3.4. Evolu4ia principalelor cauze de morbiditate n Romnia


Principalele cauze de morbiditate n Romnia, judecnd dup inciden a
bolilor, au fost i r mn cu varia ii mai mult sau mai pu in semnificative, n ordinea descresc toare a valorilor inciden ei, bolile aparatului respirator, aparatului digestiv, bolile infec ioase i parazitare, traumatismele, otr virile i bolile
cardiovasculare.
Se constat1 n ultimii ani sc derea inciden ei pentru:
afec iunile aparatului digestiv
afec iunile aparatului respirator
afec iunile aparatului cardiovascular (dup o cre tere pn n 1997)
complica iile sarcinii, na terii i lehuziei
traumatismelor i otr virilor
52

Capitolul 3 Morbiditatea

afec iunile sistemului nervos


Se men in constante valorile inciden5ei pentru:
boli de piele;
tulbur ri mentale;
tumori (cu men ionarea cre terii inciden ei cancerului bronhopulmonar, a cancerului de col uterin i de sn);
Cre terea inciden ei pentru:
afec iuni endocrine i metabolice (n special diabetul zaharat);
boli infec ioase i parazitare (cu sublinierea cre terii ngrijor toare a
inciden ei sifilisului i tuberculozei);
afec iuni osteo-musculare;
boli genito-urinare.
Cre terea sau men inerea valorilor inciden ei pentru anumite afec iuni, arat
un deficit de implementare la nivel popula ional al unor programe de s n - tate,
programe care s pun accent pe preven ia primar a bolii respective sau o
insuficient cunoa tere sau controlare a factorilor cauzali.

3.3.5. Densitatea inciden4ei


Acest indicator a fost descris pentru prima dat de c tre Last n 1988, fi-ind
utilizat pentru a m sura viteza de propagare a bolii n popula ie.

Densitatea inciden5ei= nr. cazuri noi de boal1 din perioada observat1 10 n


nr. persoane - ani expunere (observare)

Unitatea de m sur este reprezentat de perioada de timp n care fiecare


persoan din popula ia studiat este expus la risc nainte de apari ia bolii.
Perioada de expunere poate fi exprimat n luni, ani sau toat via a. Pentru
precizie, perioada de expunere se calculeaz pentru fiecare individ
din lotul studiat, apoi se determin suma anilor de expunere pentru to i subiec ii
53

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

din lot, pentru c timpul de expunere la factorul de risc studiat difer de la o persoan la alta. n practic se calculeaz de la nceput suma pentru toat popula ia
expus .
n

10 = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane.


Aceast modalitate de calcul ia n considerare faptul c nu toate persoane-le
din popula ie sunt supuse aceluia i timp de expunere, pentru c unele persoa-ne
pot migra, altele pot deceda sau nu mai doresc s participe la studiu.
Aplica ie (Jenicek)
Se consider :
m rimea colectivit ii

60.000 femei

grupa de vrst

35 39 ani

perioada de expunere

3 ani

cazuri noi de cancer de sn din aceast perioad

90

S se determine densitatea inciden ei i rata de inciden pentru perioada


observat .
Algoritm
Se calculeaz num rul ani de expunere /persoan
60.000 x 3 = 180.000 persoane-ani expunere

Densitatea inciden5ei =

Rata inciden5ei =

90

180.000 1.000

90 1.000
60.000

3.3.6. Inciden4a cumulativ1


Formula de calcul pentru m surarea inciden ei, cu ajutorul ratei cumulative este urm toarea:

Inciden5a =Nr. cazuri noi de mboln1vire din perioada respectiv1


cumulativ1

1.000

Nr. de persoane f 1r1 boal1 din


popula5ia la risc la nceputul studiului

Popula ia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven

mai mare boa-

54

Capitolul 3 Morbiditatea

la.
Inciden a cumulativ este similar cu riscul de deces fiind reprezentat de
riscul persoanelor dintr-o popula ie dat , de a dezvolta boala n perioada de-finit ,
condi ia fiind ca persoanele expuse la nceputul perioadei s fie s n toa-se.
Este o probabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal dect
cea n rela ie cu expunerea observat . Se exprim la 1000 de persoane.
Aplica4ii:
num rul persoane de sex feminin care nu au boala la nceputul perioadei definite
perioada de studiu

120.000
6 ani

nr. cazuri noi de infarct de miocard care au ap rut n cei 6 ani

200

Inciden5a = 200 1.000


cumulativ1 120.000
Inciden a cumulativ este util pentru a compara riscul pentru s n tate n

popula ii diferite.
Factorii care influen eaz nivelul inciden ei:
neglijen n ceea ce prive te nregistrarea datelor (cazuri incorect nregistrate sau nenregistrate);
accesibilitatea geografic a popula iei la serviciile de s n tate care s
permit depistarea bolii;
acceptabilitatea i adresabilitatea popula iei, determinat de raportul ce
exist ntre atitudinea personalului medical i bolnavi;
migra ia popula iei (emigr ri i imigr ri);
apari ia de noi factori de risc sau de protec ie;
stilul de via d un tor s n t ii (fumatul, stresul, sedentarismul);
modificarea clasific rii bolilor i a criteriilor de diagnostic;
evolu ia n timp a bolii;
modific ri referitoare la structura pe grupe de vrst i sexe a popu-la iei
(cnd ponderea tinerilor ntr-o comunitate este crescut , atunci
55

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

predomin bolile infecto-contagioase);


eficacitatea programelor de preven ie primar (ex. imuniz rile);
eficacitatea programelor na ionale;
tehnici de diagnostic mbun t ite, prin care s se depisteze mai multe
cazuri de mboln vire.

Prevalen4a
Prevalen a reprezint frecven a cazurilor de boal existente (cazuri noi i
vechi) dintr-o popula ie definit la un moment dat - prevalen a de moment - sau
ntr-o anumit perioad de timp - prevalen a de perioad .
Dac inciden a se refer la apari5ia bolii, prevalen a se refer la prezen5a
bolii n popula ie, adic m soar povara bolii n popula ie.
Prevalen a este un indicator specific studiului morbidit ii prin boli cronice.
n cazul prevalen ei, unitatea de observa4ie este cazul nou 7i vechi de
mboln1vire (adic1 cel existent) 7i nu bolnavul.
Cazul vechi, este cazul de mboln vire diagnosticat de medic i cunoscut
deja n serviciile de s n tate.

3.4.1. Prevalen4a de moment


Arat situa ia la un moment dat, adic cte cazuri de boal (noi + vechi) exist
n popula ie la un moment dat, indiferent de data debutului bolii .
Prevalen5a de moment = Nr. cazuri noi vechi existente la un moment dat
Nr. persoane examinate (investigate)

100

Prevalen a se poate raporta i la 100.000 de persoane investigate (examinate).


Prevalen a este un indicator de intensitate sau de frecven 7i nu de structur1, pentru c arat frecven a cazurilor de boal la 100 de persoane examinate

56

Capitolul 3 Morbiditatea

(investigate).
Prevalen5a este utilizat1 n:
evaluarea nevoilor de ngrijiri de s n tate
planificarea serviciilor de s n tate
formularea de programe de s n tate
Prevalen5a cre7te prin:
imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi i vechi n teritoriu)
plecarea persoanelor s n toase
apari ia n teritoriu a noi cazuri de boal
num r mic de vindec ri
durata mare a bolii
mortalitate i letalitate sc zut .
Prevalen5a scade prin:
emigrare (pleac bolnavii din teritoriu r mnnd cei s n to i)
mortalitate i letalitate sc zut
sosirea persoanelor s n toase
pu ine cazuri noi depistate n teritoriu
prin deces (n sensul existen ei unei popula ii mb trnite).

3.4.2. Prevalen4a general1 7i specific1


Prevalen a general cumuleaz toate cazurile de mboln vire, iar prevalen-a
specific poate fi calculat pe sexe, grupe de vrst , medii de re edin , grupe de
boli.
La num r tor se iau n calcul num rul cazurilor existente de mboln vire
diagnosticate n timpul investig rii, iar numitorul este reprezentat de num rul
persoanelor investigate sau examinate.
Raportarea se face la 1.000 sau 100.000 persoane examinate.
Prevalen5a specific1
boli cardio vasculare

= Nr. cazuri noi vechi de mboln1vire prin BCV

100.000

Nr. persoane examinate (investigate)


57

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

n Romnia, ultima anchet de evaluare a prevalen ei morbidit ii pentru


bolilor cronice ce a avut loc n 1997, dat la care prevalen a general a fost de
109,75 cazuri de boal la 100 persoane examinate.
Exist o supramorbiditate feminin , iar pe medii de re edin , prevalen a din
mediul rural este mai mare dect cea din mediul urban.

3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden41 prevalen41.


Prevalen a depinde de dou elemente:
inciden a
durata bolii
Atunci cnd inciden a i durata bolii sunt relativ stabile n timp, se stabi-le
te urm toarea rela ie:
Prevalen a = Inciden a x Durata bolii
P = I x Jt
Inciden a

Prevalen a

Sunt scoase din eviden cazurile prin: deces


- vindecare
- migra ie selectiv
Fig. 3-1 Rela4ia ntre inciden41 7i prevalen41

Exist un echilibru epidemiologic ntre inciden


58

i prevalen .

Nr. cazuri

Capitolul 3 Morbiditatea

Inciden a constant

600
500

Prevalenta

Prevalen a crescut apare n urm toarele situa ii.

400

organism cu rezisten sc zut .


vindecare sc zut (n bolile cro-

300

nice, pentru c prevalen a cre te, adic


apar cazuri noi i vechi mai multe n

200

teritoriu.
durata bolii este crescut datori-t

Incidenta
100

utiliz rii de medicamente cu eficaci-

tate sc zut .
sosirea n teritoriu a cazurilor
1992 1994

1996 1998 2000 2002

noi.

Timp (ani)

Nr.cazuri

Fig. 3-2 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41


80
70

Inciden a crescut

PREVALENTA

Prevalen a sc zut
60

apare n urm toarele

situa ii:

50

rata de fatalitate este crescut da-

40

torit cre terii virulen ei bolii. Rata de

30

fatalitate m soar riscul de


printr-o anumit boal .

20

INCIDENTA

Rata de fatalitate =

10
0

1992 1994 1996 1998 2000 2002

BCV

-------------------------

Nr.deceseBCV

deces
x 100

Nr. bolnavi cu BCV

Timp (ani)

Fig. 3-3 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41

59

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

cre terea selectiv a emigr rii cazurilor (pleac bolnavii cronici din
teritoriu i atunci prevalen a scade);
prin aplicarea tratamentelor cu eficacitate crescut , ce duc la vin-

Nr. cazuri

decare i la o scurtare a duratei bolii (prevalen a este sc zut ).


80

Inciden a este ca un arc de cerc.

70

Prevalen a scade.
Prevalen a

O astfel de situa ie apare atunci cnd:

60
50

durata bolii este foarte scurt (pentru a


explica aspectul inciden ei, de arc de cerc.

40

rata de mortalitate este crescut

30

(sunt decese multe pentru c dispar cazu20

Inciden a

rile vechi).

10

1992

1994

1996

1998

2000 2002

Timp (ani)

Fig. 3-4 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41

Prevalen a este utilizat n:


evaluarea nevoilor de ngrijiri de s n tate.
planificarea serviciilor de s n tate
formularea programelor de s n tate.

Morbiditatea spitalizat1
Este o alt metod de m surare a bolii ntr-o popula ie i se refer la persoanele internate.
Morbiditatea spitalizat nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritori-ul
arondat spitalului (dup J. Berkson) pentru c intern rile depind de:
- dotarea spitalului

60

Capitolul 3 Morbiditatea

num rul de paturi


dorin a bolnavului de a se interna
preg tirea i comportamentul personalului medical
n spital se interneaz i bolnavii din alte teritorii
n spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boal
exist o frecven mai mare a intern rilor la persoanele de sex femi-nin.
Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popula ii conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de paralogismul lui
Berkson.

3.6. Morbiditatea individual1 (pe contingente)


Unitatea de observa ie este persoana bolnav care poate prezenta una sau
mai multe boli.
Pentru morbiditatea individual , datele se ob in prin anchete medicale.
Astfel, pentru Romnia, ancheta de prevalen efectuat n 1997 pe un
e antion reprezentativ, arat c aproape jum tate din popula ia luat n studiu, are cel
pu in o boal cronic , iar starea de s n tate a popula iei n intervalul din-tre dou
anchete 1989 i 1997 arat c s-a deteriorat.

Boal*

Deficien,*

Incapacitate

Handicap
Fig. 3-5 - Rela4ia boal1 7i consecin4ele ei

61

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

3.7. Consecin4ele morbidit14ii


Plecnd de la starea de boal se poate ajunge la deficien , incapacitate sau
handicap (fig. 3-5).
Deficien4a cuprinde anomaliile, defectele sau pierderile de organe, membre, esuturi, ale altor structuri ale organismului, sau defectele de activitate a sistemului func ional al organismului inclusiv sistemul mental de func ionare.
(Conform glosarului de termeni de s n tate public i management, auto-rii
Adriana Vasile, Dana Galieta Minc )
Incapacitatea este restric ia sau lipsa (rezultnd dintr-o deficien ) abilit - ii
de a ndeplini o activitate n termenii considera i normali pentru o fiin uma-n .
Incapacitatea este o deviere de la performan ele individului i nu numai a
unui organ ca n cazul deficien ei, deci ce se a teapt ca activitate, comporta-ment
din partea persoanei respective.
Incapacitatea poate fi temporar sau permanent , reversibil sau ireversi-bil ,
progresiv sau regresiv .
Handicapul se caracterizeaz prin discordan a dintre performan a individului i a grupului particular al c rui membru este.
Handicapul este un fenomen social, reprezentnd consecin ele sociale i de
mediu pentru individul care se afl n discriminare, din cauza prezen ei unui
incapacit i sau deficien e care nu permite s - i ndeplineasc func ia, pe care a
avut-o anterior sau s nu poat promova conform aspira iilor sale.
Conform Organiza iei Mondiale a S n t ii consecin ele bolii sunt definite
astfel:
Deficien4a: este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau
anormalitate a structurii sau func5iei anatomice, fiziologice 7i psihologice
Incapacitatea: este orice restric5ie sau lipsa posibilit15ii de a desf17ura
o activitate ntr-o manier1 considerat1 ca fiind normal1 pentru un individ. Incapacitatea reprezint1 o deviere de la normele performan5ei obi7nuite a individu62

Capitolul 3 Morbiditatea

lui, caracterizat1 prin deficien5e ale comportamentului sau activit15ilor considerate ca fiind socialmente corespunz1toare
Handicap: este o inegalitate socio-profesional1 a unei persoane, care
limiteaz1 ndeplinirea rolului acestuia n societate (n func5ie de vrst1, sex, categorie socio-profesional1, nivel de educa5ie.

63

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 4
STUDII EPIDEMIOLOGICE
4.1. No4iuni de baz1 utilizate n epidemiologie
Epidemiologia este tiin a care se ocup de distribu ia s n t ii i a bolii, a
factorilor de risc i a celor de protec ie n popula ii umane, de dovedirea asoci-a
iilor dintre aceste dou categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor
strategii de prevenire i combatere.
Epidemie
Apari ia unui num r de evenimente cu o frecven superioar frecven ei a
teptate ntr-un anumit interval de timp i un anumit teritoriu.
Asocia4ia epidemiologic1
Rela ia dintre dou categorii diferite de evenimente n care o categorie es-te
reprezentat de factorii de risc, iar cealalt , reprezentat de boal1.
Factorul de risc care poate fi descris i dovedit c se asociaz unei frec-ven
e crescute a bolii.
Factorul de protec4ie orice factor care, prin prezen a sa, determin o
stare de s n tate mai bun a popula iei.
Popula4ia la risc este popula ia expus ac iunii factorilor de risc, adic acea
popula ie susceptibil de a face boala.
n urma investiga iilor epidemiologice se trece de la particular la general,
adic se fac inferen e (generaliz ri) de tip cauzal.
Pentru ca inferen a s fie valabil , trebuie s se respecte anumite modali-t i
de culegere a informa iilor i de alegere a subiec ilor.

64

Capitolul 4 Studii epidemiologice

4.2. Studii epidemiologice. Clasificare.

Tabel 4-1 Tipuri de studii epidemiologice

Tipul de studiu

Unitatea de observa4ie

A. Studii observa ionale


1. studii descriptive
2. studii analitice
a) de cohort (Follow-up)

Individul

b) cazuri-control (case-control)

Individul

c) de prevalen (cross-sectional)

Individul

d) studii ecologice (de corela ie)

Grupuri umane

B. Studii experimentale i opera ionale


1. Experimentul clinic controlat

Pacien i

2. Studii opera ionale (de interven ie)


a) n teren (field trials)

Grupuri umane s n toase

b) n comunitate (comunitare)

Comunitatea

Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei


n studiile descriptive, se pleac de la ipoteza privind asocierea dintre factorul de risc i efect, acesta fiind reprezentat de boal sau deces.
65

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

n studiile analitice, prin m surarea riscului de mboln vire, se dovede te


asocia ia dintre FR boal , FR deces.
n studiile experimentale, investigatorul intervine personal, administrnd
un factor (de ex. vaccin) lotului test i altul sau nici unul lotului martor.
Cele mai frecvente studii experimentale utilizate n s n tatea public sunt
cele de teren i comunitare.
Studiile de teren se adreseaz unor persoane s n toase dar la risc, avnd un
caracter preventiv, informa iile fiind culese din teren i nu din unit ile sani-tare.
Studiile comunitare folosesc drept unitate de interven ie colectivit14i
umane care pot fi ora e, coli, etc. considerate n ntregul lor, i nu indivizii.
Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a unor
programe viznd modific ri n stilul de via , n comportamentele oamenilor,
precum i cele care se refer la s n tatea mediului sau cea ocupa ional .

4.3. Studii epidemiologice


Studiile epidemiologice descriptive r spund la urm toarele ntreb ri:
la cine?
cnd?
unde?
apare mai frecvent boala n popula ie?
Studiile descriptive urm resc modul de distribu ie a bolii sau a deceselor la
nivel popula ional, precum i a factorilor de risc sau a factorilor de protec ie n
func ie de o serie de caracteristici, de persoan , de timp (temporale), de spa iu
(geografice).
Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu pot
fi verificate. Studiile descriptive permit:
identificarea problemelor de s n tate;
ierarhizarea problemelor de s n tate n func ie de FR (factorii de risc)
existen i;
stabilirea frecven ei bolii n popula ie;
66

Capitolul 4 Studii epidemiologice

stabilirea gravit ii bolii la nivel popula ional;


impactul social al bolii n popula ie;
Studiile descriptive folosesc:
datele din sistemul informa ional sanitar existent:
foi de observa ie;
certificate de deces;
fi e de declarare pentru boli transmisibile;
registre de eviden special a bolilor cronice;
datele din sistemul socio-geografic:
anchete medicale;
anchete pe baz de interviu;
chestionare;
Studiile epidemiologice descriptive sunt ieftine, avnd larg utilizare n s n
tatea public . Aceste studii pun n eviden existen a, ntr-o popula ie, a unor boli i
a unor factori de risc, n acest fel ducnd la elaborarea de ipoteze
epidemiologice, dar nu permit cunoa terea existen ei la aceea i persoan att a
factorului de risc ct i a efectului, care poate fi boal sau deces.
Studiile descriptive sunt utilizate la:
evaluarea i monitorizarea st rii de s n tate a unei popula ii;
formularea de ipoteze epidemiologice;
elaborarea de programe de sc dere a mortalit ii i morbidit ii n terito-riu;
elaborarea de programe de promovare a s n t ii;
descrierea istoriei naturale a bolilor;
planificarea resurselor materiale i umane, innd cont de problemele de s n
tate existente n acea popula ie.
4.3.1. Caracteristicile personale
Descrierea distribu iei bolilor i a factorilor de risc se realizeaz n func ie
67

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

de caracteristicile personale ale popula iei int .


Cele mai importante caracteristici personale sunt: vrsta, sexul, rasa, grupul etnic, mediul de re edin (urban/rural), starea civil , profesia, stilul de via ,
religia, variabile comportamentale (fumat, nutri ie, stres, violen , consumul de
droguri, alcool, satisfac ia anilor tr i i), categoria social .
Vrsta este o caracteristic important , pentru c aceasta produce schimb
ri n ceea ce prive te rezisten a organismului, producndu-se modific ri
metabolice i fenomene de uzur odat cu naintarea n vrst .
De asemenea, cauzele de morbiditate i cele de deces variaz n func ie de
grupa de vrst .

Sexul

Variabila sex exercit o influen crescut asupra mortalit ii i morbi-dit ii


dintr-un teritoriu. n acest sens, este important s cunoa tem ce boli au o frecven
crescut la femei fa de b rba i i care este distribu ia pe sexe i pe grupe de vrst a
aceleia i boli.
Variabila sex permite calcularea indicilor de frecven sau de structur ,
punnd n eviden supramortalitatea masculin i supramorbiditatea feminin .
3. Rasa
Variabila ras influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate, i-nnd
cont, ns , i de stilul de via , nivelul de educa ie i de accesibilitatea la serviciile
de s n tate.
4. Status matrimonial
Rela ia ntre s n tate, boal

i statusul matrimonial este explicat astfel:

persoanele celibatare duc o via dezordonat ;


subiec ii care sunt bolnavi nu se c s toresc;
s n tatea familiei este un indicator utilizat n m surarea st rii
de s n tate a unei popula ii.

Caracteristici sociale personale

Locul na terii, obiceiurile, categoria social propriu-zis : ocupa ia, starea


civil , nivelul de instruire influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate.
68

Capitolul 4 Studii epidemiologice

4.3.2. Caracteristicile spa4iale (geografice sau de loc)


Se refer la distribu ia spa ial (geografic ) a bolilor i a factorilor de risc. n
acest sens, pot fi identificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate
crescut , distribu ia bolilor fiind f cut n func ie de frontierele naturale sau de
cele administrative.
Frontierele naturale sunt reprezentate de mun i, m ri, ruri. Frontierele
administrative nu reprezint bariere n calea transmiterii unor epidemii. Frontierele na ionale reprezint bariere pentru bolile transmisibile a c ror declarare este
obligatorie.

4.3.3. Caracteristici temporale


Sunt caracteristici care in de variabila timp. n func ie de aceast variabi-l
se descriu trei tipuri de distribu ie a morbidit ii:
Trendul (varia ii multianuale, seculare) arat care este evolu ia n timp a
unor boli. Permit posibilitatea elabor rii de predic ii referitoare la evolu
ia n timp a morbidit ii sau a deceselor.
Varia ii ciclice, periodice sau sezoniere. Sunt mai frecvente n cazul
bolilor infec ioase. De ex. ulcerul i diabetul au o frecven crescut iarna.;
infec iile digestive sunt mai frecvente vara.
Evolu ii nea teptate sau cu caracter instantaneu. Au loc n intervale
scurte de timp i indic apari ia sau modificarea factorului de risc. Sunt
specifice bolilor infec ioase, fiind considerate elemente de alarm .

Studii epidemiologice analitice


Studiile epidemiologice analitice m soar for a de asocia ie epidemiologi-c
dintre un factor de risc i boal i, de aici, verificarea unor ipoteze epidemio-logice.
Ele sunt studii observa ionale i au un caracter longitudinal. R spund la
69

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

ntreb rile cum? i de ce? se produce boala n popula ie.


Studiile epidemiologice analitice verific , la nivelul indivizilor, existen a
sau inexisten a factorilor de risc (sau de protec ie) i a bolii.
Studiile analitice au un caracter observa ional. Sunt de mai multe tipuri.
Cea mai util este clasificarea, care se face n func ie de modul de selec ie a subiec ilor:
n func ie de expunere: studii de cohort ;
n func ie de rezultat: studii caz-control.

4.4.1. Studiile de cohort1 (genera4ii)


Studiile de cohort mai poart denumirea de studii de inciden41 (pentru c
se a teapt apari ia i ac iunea factorului de risc i, de aici, apari ia bolii), studii de
a7teptare (se a teapt s ac ioneze factorul de risc) sau studii de ur-m1rire
(follow-up se urm re te s apar boala).
Cohorta este reprezentat de totalitatea persoanelor care, n decursul unui
interval de timp, au tr it acela i eveniment demografic (na tere, deces). Ele r spund la urm toarele ntreb ri:
de ce s-a produs boala n popula ie?
cum s-a produs boala n popula ie?
n studiile de cohort , direc ia de ac iune este de la FR (factorul de risc)
efect (boal , deces).
n studiile de cohort nu exist boal n popula ie, se a teapt s apar FR i s ac
ioneze i, n felul acesta, s se produc efectul (boala).
Dup momentul ac iunii FR, studiile de cohort sunt de dou tipuri:

70

Capitolul 4 Studii epidemiologice

1. Studiu de cohort1 de tip 1


n studiile de cohort de tip 1 se ia n studiu un e antion de subiec i s n - to i
care nu sunt expu i la factorul de risc i care au fost ale i aleatoriu din po-pula ia
de referin i se a teapt s ac ioneze asupra lor factorul de risc (fig.4-1). Direc ia
de desf urare n astfel de studii este din prezent n viitor, de la ex-punerea la
factorul de risc urm rit, la rezultatul ob inut (boal sau deces).
n studiile de cohort tip 1, cercet torul intervine o singur dat atunci cnd
extrage din popula ia de referin e antionul reprezentativ (care are o eroa-re
standard mic i un num r suficient de mare de subiec i). Se a teapt s ac io-neze FR
i e antionul se automparte, n timp, n expu i i non-expu i la factorul de risc
(lotul test i lotul martor).
Pentru a demonstra c factorul implicat n apari ia bolii sau producerea
decesului este factor de risc, trebuie s g sim frecven a bolnavilor din lotul test
mai mare dect frecven a bolnavilor din lotul martor.
Lotul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului de
risc.
Lotul martor (de control, de comparat) este format din persoane care nu
sunt expuse factorului de risc.
FR se a teapt s ac
ioneze

Bolnavi (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR

Non-bolnavi (b)
Popula ia de
referin

E antion
Bolnavi (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR

Non-bolnavi (d)

Prezent

TIMP

Viitor

Fig. 4-1 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 1


71

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Cele dou loturi autoconstituite, f r interven ia cercet torului, vor fi ur-m


rite pn la apari ia efectului, adic a bolii sau a decesului, i se va compara frecven
a bolnavilor din lotul test cu a celor din lotul martor.
n astfel de studii, toate loturile sunt aleatorii, singura eroare putnd fi cea
de selectare a e antionului.
Studiile de cohort de tip 1 se utilizeaz atunci cnd factorul de risc este
relativ frecvent la nivel popula ional.
2. Studiile de cohort1 de tip 2
n astfel de studiu, cercet torul selecteaz de la nceput cele dou loturi, adic
(fig. 4-2):
lotul test, format din subiec i asupra c rora ac ioneaz factorul de risc i
lotul martor (de comparat), format din subiec i asupra c rora nu ac ioneaz factorul de risc.
n continuare se urm resc ambele loturi i se a teapt ca frecven a bolnavilor din lotul test s o g sim mai mare dect a celor din lotul martor, pentru a
demonstra c factorul urm rit este, ntr-adev r, factor de risc.
Ac ioneaz
FR
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR

Bolnavi (a)
Non-bolnavi (b)

Lot martor (de


comparat) (c+d),
non-expu i FR

Bolnavi (c)

Non-bolnavi (d)

Fig. 4-2 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 2

n studiile de cohort , LM (lotul martor) trebuie s fie mai mare sau cel pu
in egal cu LT (lotul test). Dac LM este mai mic dect LT, am lucrat degeaba
pentru c puterea testelor statistice este mai mic .

72

Capitolul 4 Studii epidemiologice

Etapele de m surare a riscului n studiile de cohort tipul 1 i 2 sunt urm toarele:


Datele rezultate din studiu se introduc ntr-un tabel de contingen 2 X 2, avnd 2 rnduri i 2 coloane.
2

Se aplic testul de semnifica ie statistic [ (chi p trat);


Se calculeaz :
RR = riscul relativ
RA = riscul atribuibil,
plecnd de la R1 = riscul bolii la expu i; R0 = riscul bolii la non-expu i.
Inferen a epidemiologic (generalizarea) datelor prin calcularea
intervalului de ncredere (IC). IC este intervalul care stabile te
media sau frecven a pentru ntreg fenomenul n func ie de tipul
de caracteristic utilizat (cantitativ sau calitativ )
Interpretarea rezultatelor (utiliznd tabele, grafice, histograme,
etc.)
Etapele 1 i 5 apar in medicului; 2, 3, 4 apar in matematicianului.
1. Introducerea datelor n tabelul de contingen51 2 x 2(tabel 4-2)
Direc ia de studiu
Tabel 4-2 Tabel de contingen41 2x2

Efectul (boala)

Total

Factor

a+b

de risc

c+d

a+c

b+d

N = a+b+c+d

Total
n care:

a = persoanele expuse FR i care fac boala;

73

S N TATE PUBLIC

RA R1

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

R0
b = persoanele expuse FR i care nu fac boala;
c = persoanele nonexpuse FR i care fac boala;
d = persoanele nonexpuse FR i care nu fac boala.

a + b = totalul persoanelor expuse FR, bolnavi i non-bolnavi;


c + d = totalul persoanelor nonexpuse FR, bolnavi i non-bolnavi;

+ c = totalul bolnavilor expu i sau non-expu i FR;

+ d = totalul nonbolnavilor expu i sau non-expu i la FR.

N = a + b + c + d = num rul total de cazuri, bolnavi i non-bolnavi, expu i i nonexpu i la FR.

n studiile de cohort , n tabelul de contingen 2 x 2 se intr pe orizon-tal .


Rinnd cont de acest lucru,

R
0

a b riscul bolii la expu i;


c

cd

RR

R1
R

riscul bolii la non-expu i

a
a b
c Riscul relativ RR arat de cte ori boala este mai frecven-

cd
t n lotul test fa

de lotul martor.

Riscul atribuibil (RA), arat cu ct este mai mare riscul bolii la


expu i fa

de non-expu i.

n studiile de cohort , ne intereseaz dac propor ia bolnavilor din lotul test


este mai mare, egal , sau mai mic dect cea a bolnavilor din lotul martor.
RR se interpreteaz n func ie de 1.
RA se interpreteaz n func ie de 0 (Tabel 4-3).

7
4

Capitolul 4 Studii epidemiologice

Tabel 4-3 Interpretarea riscurilor

Riscul relativ

Riscul atribuibil

Concluzia

RR > 1

RA > 0

Factor de risc

RR = 1

RA = 0

Factor indiferent

RR < 1

RA < 0

Factor de protec ie

Ghid de interpretare a RR n termeni de asocia ii (este mai pu in precis):


= 0,0-0,3 factor de protec ie puternic
0,4-0,5 factor de protec ie moderat
0,6-0,9 factor de protec ie redus
0,9-1,1 factor indiferent
1,2-1,6 risc redus
1,7-2,5 risc moderat
> 2,5 risc foarte mare
2. Aplicarea testului de semnifica5ie M
2

Dac [

calculat

> [

tabelar,

atunci diferen a dintre cele dou distribu ii este


2

semnificativ din punct de vedere statistic. [

calculat

se poate calcula n dou mo-

duri:
2

Mcalculat

N (ad

bc)2

a bc d a cb d

sau

Mcalculat

N (ad bc)

a bc d a cb d

n tabelul de contingen 2 x 2, pentru calculul gradelor de libertate (GL)


se folose te formula GL = (nr. rnduri - 1)(nr. coloane -1) = (2-1)(2-1) = 1.
2

Pentru p = 0,05, [

tabelar

= 3,841.

Pentru p = 0,10, [
Pentru p = 0,001,

tabelar = 2,71.
2
[ tabelar = 6,64.

75

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

4. Interpretarea rezultatelor pe baza IC (intervalului de ncredere)


Atunci cnd IC (intervalul de ncredere) cuprinde valoarea 1 pentru RR
i valoarea 0 pentru riscul atribuibil, nu este diferen semnificativ statistic (p =
0,05).
n acest caz, ipoteza elaborat n studiul descriptiv, de asociere ntre factorul de risc presupus i boal este infirmat .
Criterii de alegere pentru studiile de cohort
Atunci cnd boala este frecvent n popula ie se prefer1 studiile de cohort1;
Avantajele i dezavantajele fiec rui tip de studiu reprezint un alt crite-riu de
alegere;
Atunci cnd intervalul de timp ntre ac iunea FR i apari ia efectului este
scurt, se prefer1 studiile de cohort1.
Atunci cnd FR este rar n popula ie, se prefer1 studiile de cohort1 tip 2,
pentru a avea suficien i expu i.

4.5. Studiile epidemiologice caz-control


Atunci cnd boala are o frecven mic n popula ie, nu se poate realiza un
studiu de cohort pentru c , la sfr itul studiului, num rul de bolnavi din cele 2
loturi fiind mic, nu se pot prelucra i interpreta rezultatele ob inute.
n studiile caz-control, direc ia de ac iune este de la: efect (boal , deces)
FR.
n studiile caz-control se estimeaz FR care a dus la deces sau la boal .
Datele se ob in prin anamnez sau din foile de observa ie i certificatele
de deces.
n studiile caz-control, cercet torul alege, de la nceput, cele dou loturi
(fig.4-3).
Lotul test (de studiu) format din bolnavi.
Lotul martor (de comparat sau de control) format din non-bolnavi pentru
boala urm rit .
76

Capitolul 4 Studii epidemiologice

Subiec5ii din lotul martor sunt forma5i din bolnavi care s1 aib1 o alt1
boa-l1 comparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor s1 nu fie asociat1 cu
FR (factorul de risc) pe care dorim s1-l studiem.
Lotul martor este bine constituit, ales aleator prin metoda perechilor.
Selectarea subiec ilor din LM se face prin metoda perechilor, adic pentru fiecare persoan bolnav de boala X din LT, se caut un non-bolnav de aceast
boal , o pereche, foarte asem n tor din punctul de vedere al caracte-risticilor
personale, care ar putea influen a rezultatele studiului (sex, vrst , me-diu de re
edin , profesie) i care difer doar prin faptul c nu au boala pe care noi o urm rim,
din lotul martor.

Expu i (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR

Non-expu i (b)

Expu i (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR

Non-expu i (d)

Trecut

TIMP

Prezent

Fig. 4-3 Studiu epidemiologic caz-control (schem1)

Lotul martor trebuie s fie de dou , trei ori mai mare dect lotul test, pentru c unei persoane din lotul test trebuie s -i corespund o persoan din lotul
2

martor. Atunci cnd aplic m testul [ (chi p trat), acesta trebuie s arate c nu exist
diferen semnificativ ntre cele dou loturi.
Dac exist diferen

semnificativ statistic, trebuie s alegem alt lot mar-

tor.
Cele dou loturi, LT i LM se aleg de c tre cercet tor.
77

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Datele ob inute n urma efectu rii unui studiu caz-control se introduc ntrun tabel de contingen 2 x 2 (Tabel 4-4).
Tabel 4-4 Tabel de contingen41 2x2

Efectul (boala)

Total

Factor

a+b

de risc

c+d

a+c

b+d

N = a+b+c+d

Total

Citirea datelor n studiile caz-control se face pe vertical , adic pe coloa-ne,


pentru c se pleac de la efect i se caut , retrospectiv, FR sau FP (factorul
de protec ie).
a + c = lotul test

(cazurile, lotul de studiu);

b + d = lotul martor

(de comparat, de control)

Se caut a i b, adic frecven a (propor ia) expunerii n rndul bolna-vilor


i a non-bolnavilor, adic :

P
P

a c propor ia expunerii la risc n rndul bolnavilor;

b d

propor ia expunerii la risc n rndul non-bolnavilor.

RR = riscul relativ estimat; are inconvenientul c nu poate m sura direct inci-den


a (cazurile noi la bolnavi i la non-bolnavi), att timp ct loturile sunt alc - tuite
din bolnavi i nu din persoane la care se a teapt apari ia bolii (cazuri noi).
For a asocia iei epidemiologice se m soar prin RR (risc relativ estimat) ODDS
RATIO, raportul cotelor.
78

Capitolul 4 Studii epidemiologice

probabilitatea expunerii la cazuri

RR = OR =

probabilitatea expunerii la martori

Cnd boala este foarte rar , se poate demonstra c a/(a+b) i c/(c+d) sunt
valori foarte mici i riscul relativ este estimat prin OR:

OR a c

ad

b bc

bd
RA% =

OR

OR 100

Cnd RR = 1, nu exist o asocia ie epidemiologic ntre FR i boal .

RR < 1, expunerea este cu rol de protec ie


RR > 1, riscul de boal cre te odat cu cre terea expunerii la factorul respectiv.

4.6. Studii de cohort1 7i case-control avantaje 7i dezavantaje


Tabel 4-5 Studii de cohort1 7i case-control avantaje 7i dezavantaje
Cohort1

Caz-control

se poate urm ri direct modul n durata mic a studiului


care ac ioneaz factorii de risc num r mic de subiec i necesari
pe tot parcursul studiului i efectul lor asupra s n t ii;

pentru studiu;
cost sc zut;

permit evaluarea direct a riscu- aplicabil la boli rare;


lui relativ i atribuibil;
Avantaje

facilitatea efectu rii studiului,

exist mai pu ine riscuri de con- permite analiza a mai mul i faccluzii false sau inexacte (inexactit ile datorate erorilor sistema-

tori;
permite repetarea studiului;

tice - denumite n mod curent cu


termenul francez "biais" - i nesistematice sunt mai frecvente n
studiile retrospective);
79

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

expu ii i non-expu ii la factorul x


sunt selecta i nainte de a se
cunoa te efectul M, deci m sura
riscului nu este influen at de c
tre prezen a bolii.
durata mare - uneori dureaz
mai mul i ani;
necesit un mare num r de su-

a colabora sau nu, de cunoa te-

biec i, dificil de urm rit timp n-

rea problemei cercetate i de

delungat;

memorie;

pot apare modific ri n timp ale

Dezavantaje

non-r spunsul care poate ine de


dorin a persoanelor anchetate de

documentele medicale consulta-

dimensiunii si structurii loturilor

te pot fi adeseori incomplete,

(prin plecarea persoanelor din

dificultatea de a constitui un lot

localitate sau din zona de studiu,

martor acceptabil,

prin deces, prin refuzul de a mai

ancheta se adreseaz de cele mai

colabora la anchet ; aceste eve-

multe ori persoanelor n via ori

nimente nefiind egale n cele

tocmai deceda ii de boala M pe

dou loturi, la sfr itul perioadei

care o studiem au avut probabil

de studiu - mai ales dac aceasta

forme mai grave ale bolii i,

este lung - cele dou loturi vor

probabil, o expunere mai intens

fi att de diferite structural i

sau mai prelungit la factorul de

numeric nct nu se vor mai pu-

risc,

tea ob ine nici un fel de rezulta-

nu permit m surarea direct , ci

te).

doar estimarea prin metode ma-

costul anchetelor prospective

tematice a riscului bolii sau ris-

este de obicei foarte ridicat.

cului relativ si numai n anumite

modific ri n timp ale criteriilor

condi ii,

de diagnostic i defini ia bolilor.

erorile sistematice (biais) i

dificil de repetat.

nesistematice (aleatorii) pot apare mai frecvent dect n studiile


prospective (cohort ).

80

Capitolul 5 Statistica demografic1

CAPITOLUL 5
STATISTICA DEMOGRAFIC
5.1 Defini4ie. Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie
pentru medic
Demografia - provine de la grecescul demos popor i graphos - a
descrie, fiind tiin a care studiaz popula ia din dou puncte de vedere:
1. Statica (starea) popula4iei
Studiaz popula ia innd cont de:
volumul popula iei (num rul de locuitori);
dispersia (distribu ia) popula iei;
structura popula iei dup diferite caracteristici demografice (grupa de vr-st ,
stare civil , etc.);
caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).
Dinamica (mi7carea) popula4iei
Studiaz :
mi carea natural a popula iei;
mi carea migratorie a popula iei;
Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie pentru medic
Medicul este cel care nregistreaz principalele evenimente demografice ce au
loc ntr-o popula ie i elibereaz certificatul medical constatator al n scutului
viu, al decesului, al n scutului mort.
n sistemul de asigur ri de s n tate existent n Romnia, medicul de fami-lie
este pl tit per capita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind
81

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

reprezentat de num rul i grupa de vrst a persoanelor nscrise pe lista sa.


De aceea are importan cunoa terea caracteristicilor demografice ale
popula iei deservite (caracteristici de persoan , stil de via , etc.).
De exemplu, structura popula iei pe grupe de vrst i sexe are influen
asupra morbidit ii din teritoriu.
Amplasarea unit ilor medico-sanitare dintr-o zon se face n func ie de
densitatea popula iei, astfel nct s existe o distan ct mai mic ntre aceste unit i,
m rind n felul acesta accesibilitatea popula iei la serviciile de s n tate.
Unul din obiectivele s n t ii publice este acela de m surare i evaluare a st rii
de s n tate a popula iei.
Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional este influen at de caracteristicile demografice ale acesteia.
De exemplu, cre terea num rului de persoane vrstnice arat o mb trni-re
a popula iei i, implicit, o cre tere a morbidit ii acestora prin boli cronice,
crescnd cerin ele pentru anumite tipuri de servicii medicale i sociale.
Indicatorii utiliza i n m surarea st rii de s n tate a popula iei au la numi-tor un
segment de popula ie sau popula ia general .

No4iuni fundamentale utilizate n demografie


evenimentul demografic unitatea purt toare de informa ii demografice (n
scutul viu pentru natalitate, n scutul mort pentru mortinatalitate, dece-sul
0-1 an pentru mortalitatea infantil );
fenomenul demografic ansamblul fenomenelor demografice de un anumit
tip dintr-o popula ie: ansamblul n scu ilor vii dintr-o popula ie de-termin
fenomenul de natalitate;
cohort1 totalitatea persoanelor care, n decursul aceluia i interval de timp,
au tr it acela i eveniment (moarte, deces);
genera4ia este un caz particular de cohort ; se refer la toate persoanele n
scute ntr-un an calendaristic;
num1rul absolut se refer la nregistrarea unui anumit tip de evenimen82

Capitolul 5 Statistica demografic1

te demografice: nr. decese 0-1 an, nr. c s torii, etc. nregistrate ntr-o popula ie ntr-un anumit interval de timp.
o acesta depinde de m rimea popula iei de referin ;
o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea
acestuia (intensitatea na terilor);
este utilizat n stabilirea activit ilor de planificare sanitar (de ex.,
necesarul de paturi ntr-o anumit sec ie).
num1rul relativ rezult din raportarea a dou m rimi (numere) absolu-te, ob
inndu-se un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.).
indicator demografic m rime care exprim fenomenele demografice.
indicator bazat pe rat1 num rul de evenimente specifice ce apar ntr-o
popula ie definit .
M soar frecven a intensit ii unui eveniment demografic ntr-o popula ie
i ntr-o perioad de timp.
De ex.: Rata de natalitate: (nr. de n scu i)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anului n studiu) x 1000.
indicele este un raport ntre dou rate corelate n dou teritorii diferite sau
n dou momente diferite.
Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se expri-m
n procente.

5.3. Surse de informa4ii utilizate n studiul demografiei


1. Recens1mntul popula4iei
Are drept scop nregistrarea transversal a popula iei la un anumit mo-ment
dat, sub toate aspectele ei, n func ie de toate caracteristicile (num r de lo-cuitori,
vrst , reparti ia pe sexe, starea civil , na ionalitatea, etc.)
De regul , pentru majoritatea rilor lumii, recens mntul popula iei se
efectueaz odat la 10 ani.
Toate nregistr rile se fac ntr-un interval scurt de timp (2-3 s pt mni),
83

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

dar toate se refer1 la un moment fix.


n afara recens mintelor, num rul de locuitori se stabile te prin metode
probabilistice, matematice.
2. Statistica st1rii civile
Ofer date referitoare la principalele evenimente demografice: na teri, decese, c s torii, divor uri.
Documentele purt toare de informa ii sunt reprezentate de:
certificatul medical constatator al n scutului viu;
certificatul medical constatator al n scutului mort;
certificatul medical constatator al decesului.
Pe baza lor se constituie actele de stare civil : certificatul de na tere, deces, c s torie, divor , care, cu excep ia divor ului, se completeaz n momentul
producerii evenimentelor.
3. Anchetele demografice
Studiaz trendul (tendin a) de evolu ie a popula iei sub toate aspectele
(statica popula iei i dinamica popula iei).
Majoritatea rilor lumii utilizeaz modalit i moderne de prelucrare i
centralizare a datelor care se refer la demografie.
Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ar n publi-ca
ii interna ionale cum ar fi anuarele OMS, anuarele demografice ale ONU, publica ii oferite de UNESCO sau Banca Mondial , permit aprecierea s n t ii popula iei la nivel mondial.
n compara ie cu rile dezvoltate, rile subdezvoltate de in date incom-plete
sau chiar inexistente referitoare la aspectele demografice ale popula iei.

84

Capitolul 5 Statistica demografic1

5.4. Statica popula4iei


5.4.1. Volumul popula4iei (num1rul de locuitori)
Se stabile te prin metoda recens mntului, metod care se aplic n majoritatea rilor lumii la un interval de 10 ani, avnd drept scop nregistrarea popu-la
iei la un moment dat (o dat fix ), sub toate aspectele care in de static i di-namic
(nr. de locuitori, structura popula iei pe sexe, vrste, stare civil , caracte-ristici
socio-economice, etc.).
Pentru perioada dintre dou recens minte, num rul de locuitori se esti-meaz
prin metode probabilistice, avnd o valoare aproximativ .
Din necesit i de ordin practic, valorile oficiale ale num rului de locuitori se
stabilesc de c tre Comisia Na ional de Statistic pentru 1 ianuarie i 1 iulie ale fiec
rui an calendaristic.
Explozia demografic1 existent n majoritatea rilor lumii are consecin-e
sub diverse aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de s n tate i pro-tec
iei sociale.
Dac anul 1810 marcheaz nregistrarea primului miliard de locuitori, trecerea de la miliardul nti spre al doilea s-a f cut n aproximativ 120 ani (18101927).
Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat ntr-un interval
de 10 ori mai mic, 1977-1987.
La 11 iulie 1987 s-a nregistrat miliardul cu num rul cinci pentru locuitorii planetei, aceast zi fiind considerat Ziua Mondial a Popula iei.
La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu num rul ase, eveniment
nregistrat prin na terea unui b iat n ora ul iugoslav Sarajevo.
Se estimeaz c miliardul al aptelea se va nregistra n 2010, iar miliardul cu
num rul opt n 2025.
Conform datelor recens mntului popula iei i al locuin elor oferite de
Comisia Na ional de Statistic , la 18 martie 2002, popula ia Romniei:
era de 21.680.974 locuitori, ocupnd locul 9 n Europa, cu o densitate
85

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

de 90,9 locuitori/kmp.
ponderea cea mai mare era concentrat n mediul urban, adic 52,7%.
n intervalul 1992-2002, popula ia Romniei a sc zut cu aproximativ 1
milion de persoane.
structura pe na ionalit i a popula iei Romniei arat c ponderea cea mai
mare o de in romnii (89,5%), pondere neschimbat fa de 1992 (Tabel 5-1).
Tabel 5-1 Structura popula4iei Romniei dup1 na4ionalit14i

Na4ionalitatea
Romni
Maghiari
Romi
Germani
Ucraineni
Turci
Ru i lipoveni

Ponderea (%)
89,5
6,6
2,5
0,3
0,3
0,2
0,2

Srbi
T tari

0,1
0,1

5.4.2. Densitatea popula4iei


2

Este reprezentat de num rul de locuitori/km .


Exist o densitate general1, reprezentat de raportul ntre num rul de locuitori i ntreg teritoriul.
Densitatea fiziologic1 sau specific1 este raportul ntre num rul de locuitori i suprafa a cultivat .
n Romnia, densitatea popula iei a sc zut fa de 1992 de la 95,7 locui-tori
pe kmp la 90,9 locuitori pe kmp n 2002. Comparativ cu alte ri din Europa,
Romnia se situeaz pe o pozi ie medie, avnd o densitate asem n toare cu Austria, Croa ia, Slovenia (mai redus dect n ri precum Ungaria, Fran a, Portu86

Capitolul 5 Statistica demografic1

galia, Danemarca, Elve ia i mai ridicat dect n Grecia, Spania, Bulgaria, Irlanda, Suedia).
Pe jude e, se constat o mai mare aglomerare a popula iei n Municipiul
Bucure ti, Ilfov, Prahova, Ia i, Gala i, Dmbovi a, Bra ov, Bac u, Cluj i Con-stan
a, n fiecare dintre aceste jude e densitatea popula iei dep ind 100 locuitori pe
kmp. Aceste jude e aveau i n 1992 cele mai mari densit i ale popula iei.
Densit ile cele mai sc zute s-au nregistrat, ca i n 1992, n jude ele:
Tulcea, Cara -Severin i Harghita, acestea avnd valori cuprinse ntre 30,2 i 49,1
locuitori pe kmp.
Varia iile teritoriale ale densit ii se explic att prin evolu ia diferen iat a
fenomenelor demografice, ct i prin factori de natur economic i geografi-c .

Importan4a studiului densit14ii pentru s1n1tatea public1


Densitatea mare a popula iei favorizeaz r spndirea bolilor transmisibile, crescnd pericolul polu rii mediului.
Din perspectiva serviciilor de s n tate unit ile medico-sanitare sunt
dotate n func ie de densitatea popula iei.

Dispersia popula4iei
Reprezint o no iune de demografie care arat gradul de r spndire al popula iei n centre populate urbane sau rurale, municipii, ora e, comune, sate.
n Romnia, distribu ia teritorial a popula iei a cunoscut modific ri n perioada 1992 2002 datorit diferen elor regionale ale cre terii naturale i ale
fluxurilor migratorii interne i externe.
n perioada dintre cele dou recens minte, num rul popula iei a crescut
numai n dou jude e: Ia i i Ilfov, celelalte nregistrnd sc deri.
Grupate dup num rul popula iei, 16 jude e aveau sub 400 mii locuitori, 7
jude e aveau peste 700 mii locuitori, acestea din urm concentrnd aproape 30%
87

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

din popula ia rii, celelalte jude e cu o popula ie de 400700 mii locuitori nsumnd 46,7%.

5.4.4. Structura popula4iei pe sexe


Arat , de regul , o predominan a persoanelor de sex feminin, compara-tiv
cu cele de sex masculin.
Acest fenomen este o caracteristic stabil , constant a unei popula ii.
Egalitatea aproximativ dintre cele dou sexe, reprezint o legitate biologic , necesar supravie uirii speciei umane.
n Romnia, la recens mntul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau
50,8%, iar b rba ii 49,2% din totalul popula iei.
La recens mntul din 18 martie 2002, 51,3% din popula ia Romniei este
de sex feminin i 48,7% de sex masculin.
n profil teritorial, la recens mntul din 2002, n toate jude ele, femeile
sunt majoritare, n timp ce, n 1992, au existat 4 jude e (Alba, Gala i, Harghita i
Tulcea) unde majoritari erau b rba ii.
Indicele de masculinitate
Este reprezentat de num rul de persoane de sex masculin care revin la 100
sau la 1000 de persoane de sex feminin.
ntr-o popula ie dat , indicele de masculinitate are o anumit stabilitate.
Varia ii mari ale indicelui de masculinitate apar numai cnd exist factori
perturbatori majori (r zboaie).
Grupa de vrst influen eaz puternic indicele de masculinitate.
La na tere, indicele de masculinitate are o valoare relativ constant , n jur
de 105-106.
Valoarea indicelui de masculinitate scade pe m sura naint rii n vrst , din
cauza fenomenului de supramortalitate masculin ,
La recens mntul din 1992, indicele de masculinitate era de 96,66. La re88

Capitolul 5 Statistica demografic1

cens mntul din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051 persoane de sex feminin (fa de 1034 persoane de sex feminin la recens mntul din
1992).
5.4.5. Structura popula4iei pe grupe de vrst1
n studiile demografice, n analiza popula iei se pot utiliza
grupele de vrst cincinale (0-4; 5-9; 10-14; 80-84; 85 ani i pes-te);
grupele de vrst decenale (0-9; 10-19; 80 ani i peste).
grupele mari de vrst :
a. copii

0-14 ani

b. adul i

15-59 ani;

c. vrstnici

60 ani i peste.

Din cauza prelungirii procesului de colarizare i a speran ei de via

la

na tere, se utilizeaz tot mai mult grupele de vrst :


a. copii

0-19 ani;

b. adul4i

20-64 ani;

c. vrstnici

65 ani i peste.

Grafic, structura popula iei pe grupe de vrst pentru ambele sexe este reprezentat sub forma piramidei vrstelor.
Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst , pe grupe cincinale
sau grupe decenale de vrst .
Ea const din dou diagrame n coloane, cu dispunere orizontal (histograme), n stnga pentru popula ia masculin i n dreapta pentru popula ia feminin .
Pe axa ordonatelor sau la baz1 este trecut num rul de locuitori pentru
fiecare grup de vrst .
Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt trecute valorile grupelor de vrst . (Fig. 4-1).
Forma piramidei este influen at

de nivelul natalit ii, al mortalit ii pe


89

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

grupe de vrst , precum i de migra ia popula iei.


Clasic, se descriu patru tipuri de piramid a vrstelor.
piramida n form1 de triunghi cu baza l rgit i vrful ascu it este specific
pentru popula iile tinere.
Ea este specific pentru rile n curs de dezvoltare sau slab dezvoltate ca-re
au o natalitate crescut (nr. mare de tineri i copii) i, atunci, baza piramidei este
mult l rgit ; ea se ngusteaz spre vrf pentru c mortalitatea n aceste ri este
crescut , iar speran a de via sc zut .
Popula iile tinere au o natalitate crescut cu o pondere mare a copiilor i
tinerilor, comparativ cu popula ia vrstnic .
Piramida n form1 de stog este caracteristic pentru popula iile cu fertilitate crescut i un nivel mediu de mb trnire a popula iei.
Piramida n form1 de urn1, unde baza este ngust din cauza natalit - ii
sc zute, avnd, n acela i timp, un vrf rotunjit prin cre terea ponderii popula-iei
vrstnice.
Se ntlne te n rile dezvoltate, care au o popula ie mb trnit .
Piramida n form1 de trefl1 este specific unei popula ii mb trni-te, la
care se constat , n ultima perioad , o cre tere a natalit ii, baza piramidei fiind u
or alungit .

Fig. 5-1 Piramida vrstelor 1992 7i 2002


90

Capitolul 5 Statistica demografic1

Recens mntul din 2002 (Fig. 5-1) eviden iaz , pentru Romnia, o accentuare a procesului de mb trnire demografic prin cre terea ponderii popula iei
adulte i vrstnice, cu prec dere a celor de peste 60 de ani, paralel cu sc derea
ponderii popula iei tinere. Cre terea popula iei de peste 60 de ani este mai accentuat la popula ia de sex feminin.
La data recens mntului, s-au nregistrat n Romnia 310 persoane centenare, din care 228 erau femei.
mb trnirea demografic era mai accentuat n mediul rural comparativ cu
cel urban aproape un sfert din popula ia rural dep ind vrsta de 60 de ani.

5.4.6. Structura popula4iei dup1 starea civil1


Conform legisla iei din Romnia, starea civil

poate avea mai multe as-

pecte:
nec s torit( )
c s torit( )
v duv( )
divor at( )
No iunea de stare civil se utilizeaz dup vrsta de 15 ani, limita infe-rioar
de vrst la care este permis c s toria.
Fa de recens mntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor v duve i divor ate; 3,8% din popula ie tr ie te n uniune consensual , peste jum tate dintre ace tia reg sindu-se n mediu rural.
n cadrul popula4iei feminine c1s1torite, propor ia celor care se afl la
prima c s torie este de 93,9%.
Structura popula iei n func ie de diverse caracteristici (sexe, grupe de
vrst ), influen eaz starea de s n tate a popula iei.
De exemplu, structura pe grupe de vrst i sexe influen eaz morbiditatea i
natalitatea din teritoriu.
91

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Din perspectiva serviciilor de s n tate, dotarea acestora variaz n func ie de


grupele de vrst c rora li se adreseaz .
De asemenea, anumite grupe de vrst au prioritate n asisten a medical :
copii, femei de vrst fertil , popula ia aflat n activitate.
Raportul de dependen41 (propor ia ntre popula ia adult de 15-19 ani i
popula ia sub i peste aceste limite de vrst ) influen eaz via a economic i cea
social .
Tendin a de cre tere a num rului de persoane vrstnice care revin la 1000
de persoane adulte, genereaz o sarcin social important pentru adul i, care trebuie
s asigure ntre inerea familiilor lor i educarea tinerei genera ii.
n 2002, la nivelul rii, num rul vrstnicilor (60 ani i peste) a fost mai mare dect
cel al copiilor (0-14) ani, ceea ce arat o situa4ie demografic1 dezechili-brat1,
n condi iile n care, n viitor, copiii de azi reprezint adul ii de mine, cei care vor
reprezenta viitoarele resurse de munc .
Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1trnire, reprezentnd
num rul de vrstnici raportat la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 de
persoane, comparativ cu 1992, cnd s-au nregistrat 722 persoane.

5.5 Dinamica (mi7carea) popula4iei


Este reprezentat de modific rile care au loc la nivel popula ional ntr-un an
calendaristic, ca urmare a evenimentelor demografice: na teri, decese, schim-b ri
ale domiciliului stabil (imigr ri i emigr ri).
Este descris o mi7care (dinamic1) natural1 a popula iei datorat na terilor i deceselor i o mi7care (dinamic1) migratorie a popula iei rezultat din
deplasarea popula iei cu schimbarea definitiv a domiciliului stabil.

5.5.1 Dinamica (mi7carea) natural1 a popula4iei


Mi carea natural a popula iei este alc tuit din dou fenomene demogra-fice
cu caracter contrar:
92

Capitolul 5 Statistica demografic1

reproducerea popula4iei determinat de cre terea num rului de locuitori;


mortalitatea popula4iei determinat de sc derea num rului de locuitori.
ntr-un an calendaristic, n medie, ntr-o popula ie intr o genera ie datori-t
na terilor i, n acela i an, pleac o genera ie, datorit deceselor.

5.5.1.1. Reproducerea popula iei


Reproducerea popula iei se refer la componenta pozitiv a mi c rii natu-rale
a popula iei i const n cre terea num rului de n scu i vii.
n sens restrns, prin reproducerea popula iei se n elege natalitatea i
fertilitatea.
Exist :
fenomene cu influen pozitiv asupra reproducerii popula iei: nata-litatea,
fertilitatea general i specific pe vrste, fecunditatea, nup iali-tatea;
reproducerea (net i brut ).
fenomene cu influen negativ asupra reproducerii popula iei: avor-turile,
divor ialitatea, contracep ia.
Defini4ii utilizate n studiul mi7c1rii naturale a popula4iei
Na7terea evenimentul expulz rii unui produs de concep ie dup o perioad a sarcinii mai mare de 28 s pt mni.
Rangul na7terii reprezint a cta na tere, vie sau nu, a mamei este cea n
cauz .
Rangul n1scutului arat al ctelea este n scutul, viu sau mort, n suita
celor pe care i-a n scut mama respectiv .
Intervalul protogenezic intervalul care separ c s toria de na terea primului n scut viu i a c rui valoare este de 22-23 luni.
Intervalul intergenezic perioada medie care separ na terile de rang suc93

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

cesiv; variaz ntre 3-3,5 ani.


N scutul viu este unitatea de observa ie utilizat n studiul natalit ii, fi-ind
reprezentat de produsul de concep ie expulzat complet din corpul mamei i care,
indiferent de vrsta sarcinii din care provine, prezint un semn de via . Semnele
de via sunt reprezentate de: respira ie, activitatea cardiac , pulsa ii ale cordonului
ombilical, chiar dac placenta a fost sau nu expulzat , iar cordonul ombilical a
fost sau nu sec ionat.
n scopul evit rii unor varia ii interpretative, momentul luat n considera-ie
este cel al separ rii complete de corpul mamei.
Vrsta sarcinii, greutatea nou-n scutului sau alt criteriu sunt ignorate din
defini4ie n mod deliberat, pentru a evita orice interpretare.
N scutul mort evenimentul demografic al dispari iei semnelor de via
pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sarcin a c rei vrst este mai
mare de 28 de s pt mni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este dificil de
realizat, se iau drept criterii suplimentare pentru definirea n scutului mort talia i
greutatea (talia mai mare de 35 de cm i o greutate mai mare de 1000 g).
N scutul mort este unitatea purt toare de informa ii demografice pentru
mortinatalitate.
Avortul absen a semnelor de via pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sarcin a c rei vrst gesta ional este mai mic de 28 de s pt mni, are o
talie mai mic de 35 de cm i o greutate mai mic de 1000 g. Deoarece vrsta
sarcinii nu se poate aprecia cu precizie prin anamnez , n practic se pre-fer
utilizarea unor criterii u or m surabile (talie i greutate).
Contingent fertil cuprinde popula ia feminin n vrst de 15-49 ani i popula
ia masculin n vrst de 18-54 de ani.
n practic , n studiul reproducerii popula iei, se ine cont de popula ia
feminin de vrst fertil , 15-49 ani.
Planificarea familial1 stabilirea, n mod con tient, de c tre un cuplu a
num rului de copii dori i, precum i spa ierea n timp a na terilor.

94

Capitolul 5 Statistica demografic1

A. Fenomene cu influen41 pozitiv1 asupra reproducerii popula4iei

5.5.1.1.1. Natalitatea
Este reprezentat de frecven a n scu ilor vii nregistra i ntr-o popula ie
definit i ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Unitatea purt toare de informa ii demografice n studiul natalit ii este n
scutul viu.
Natalitatea se m soar prin indicele sau rata de natalitate:

Indice (rata) natalitate=

nr. n1scu5i vii


nr. de locuitori (1 iulie)

1000

Natalitatea este un indice de intensitate care m soar frecven a fenomenului ntr-o popula ie.
Natalitatea este componenta pozitiv a mi c rii naturale a popula iei, fiind
indicatorul cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor mi c rii naturale a popu-la
iei.
Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz u or, dezavantajul major se
refer la faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde popula ia de am-bele
sexe, pentru toate grupele de vrst , indiferent de starea civil .
Documentele de stare civil nu reflect ntotdeauna, cu maxim exactitate,
venirea pe lume a unui nou cet ean al planetei.
Astfel, n anumite zone ale rii, n credin a conferirii unei zodii mai fericite, se ntrzie n mod inten ionat zile n ir declararea oficial a unui copil, pe
cnd n China, de exemplu, ziua na terii se calculeaz cu nou luni n urm , n
momentul concep iei.
n studiul natalit ii, certificatul medical constatator al n1scutului viu
reprezint documentul oficial primar al circuitului informa ional.
Acesta se completeaz n primele 24 de ore de la producerea na terii de c
tre medicul unit ii pe teritoriul c reia s-a produs na terea i care a asistat sau
95

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

constatat na terea.
Acest document se depune n termen de 15 zile la oficiul st rii civile al
prim riei localit ii pe teritoriul c reia a avut loc na terea.
Aici, evenimentul se nregistreaz ntr-un registru pentru n scu i vii; se
completeaz buletinul statistic de n scut viu i se elibereaz familiei certificatul
de na7tere.
Buletinul statistic de na tere se nainteaz la Comisia Jude ean de Statistic , de aici datele fiind trimise la Comisia Na ional de Statistic pentru prelucrare, centralizare i elaborare de indici de natalitate pentru toate jude ele rii.
Evolu4ia natalit14ii la nivel mondial
Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al natali-t ii
este n jurul valorii de 50 n scu i vii la 1000 de locuitori ntr-un an calenda-ristic.
Astfel de valori crescute se nregistreaz n ri subdezvoltate economic din
Africa: Niger (53,7), Angola (48,4); din Asia de Sud i de Sud-est: Laos
(41,3), Pakistan (39), Irak (38,4), Arabia Saudit (35,1).
ncepnd din a doua jum tate a secolului al XIX-lea, n urma cre terii nivelului de trai, a industrializ rii i urbaniz rii, n rile dezvoltate azi economic,
mortalitatea a nceput s scad , antrennd i sc derea natalit ii. (Tabel 5-2)
Tabel 5-2 Natalitatea n unele 41ri ale lumii n perioada 1975-2001

ara
Anglia
Australia
Austria
Belgia
Elve ia
Finlanda
Fran a
Germania
96

1975
12,5
16,9
12,5
12,2
12,3
13,9
14,1
9,7

Natalitatea (la 1000 de locuitori)


1980
1985
1990
1995
13,5
13,3
13,9
12,9
15,3
15,7
15,4
14,5
12,0
11,6
11,6
11,5
12,7
11,5
12,6
11,6
11,3
11,6
12,5
11,9
13,1
12,8
13,2
12,9
14,8
13,9
13,5
12,3
10,0
9,6
11,4
9,5

2001
12,0
13,4
9,8
10,2
10,8
11,2
11,6
8,8

Capitolul 5 Statistica demografic1

Grecia
Japonia
Olanda
Panama
Polonia
Portugalia
Romnia
Suedia
Statele
Unite ale
Americii

15,7
17,2
13,0
32,3
18,9
19,1
20,7
12,6

15,4
13,7
12,8
26,8
19,5
16,4
18,0
11,7

11,7
11,9
12,3
26,2
18,2
12,8
15,8
11,8

10,2
9,9
13,3
23,9
14,3
11,8
13,6
14,5

9,9
9,9
12,7
21,7
12,5
10,7
11,0
12,8

9,6
10,2
11,6
21,9
9,7
10,6
9,8
11,7

14,0

16,2

15,7

16,7

15,2

14,4

Tunisia
Ungaria

36,6
18,4

35,2
13,9

31,3
12,2

25,8
12,1

22,7
11,3

20,1
10,6

Sursa: Raport OMS, 2002

Evolu4ia natalit14ii n Romnia


n Romnia, evolu ia natalit ii a fost urm toarea:
n perioada 1901-1905, nivelul natalit ii era de 39,7;
n perioada dintre 1930 i cel de-al doilea r zboi mondial, se nregistreaz o sc
dere a natalit ii: (1935 30,1; 1940 26,0).
n perioada celui de-al doilea r zboi mondial, nivelul natalit ii scade din cauza
dezorganiz rii familiilor, a climatului psihologic de insecuritate i team care
exista.
Sfr itul r zboiului marcheaz o cre tere a natalit ii, ajungnd pn la va-loarea
de 27,6 n 1949. Liberalizarea avorturilor din 1957 duce la o sc dere a
natalit ii pn n 1966, cnd se nregistreaz nivelul cel mai sc zut al acestui
indice 14,3.
n condi iile unei politici pronataliste, prin aplicarea Decretului 770/1966 i a
lipsei mijloacelor contraceptive, se nregistreaz o cre tere brusc a nivelului
natalit ii, ajungnd n 1967 la 27,4.
n 1990, ca urmare a liberaliz rii avorturilor i a introducerii metodelor de
planificare familial , se nregistreaz o sc dere continu a natalit ii,
97

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

ajungnd n 2000 la un nivel de 10,4, 2001 9,8 (una din cele mai sc
zute valori ale fenomenului pe timp de pace).
n profil teritorial, jude ele din estul rii au o valoare mai mare a natalit - ii
dect media pe ar , iar jude ele din vestul rii o valoare mai mic de-ct
media pe ar .

5.5.1.1.2. Fertilitatea
Reprezint fenomenul demografic al frecven ei n scu ilor vii raportat la
1000 de femei de vrst fertil .
n demografie, vrsta fertil este vrsta cuprins ntre 15-49 ani.
Studiul fertilit ii dintr-un an calendaristic (abordare transversal ) se m soar prin urm torii indicatori:
Rata de fertilitate general

Num1r n1scu5i vii


Num1r femei 15 - 49 ani

1000

n Romnia, pentru 2001, fertilitatea general a fost de 37,8.


Rata de fertilitate specific pe grupe de vrst cincinale a mamei (15-19;
20-24;25-29; 45-49 ani) sau decenale. De exemplu, fertilitatea specific
pentru grupa de vrst 25-29 ani se calculeaz astfel:
Num1r n1scu5i vii ai mamelor de vrst1 25 - 29 ani 1000
Num1r femei de vrst1 fertil1 25 - 29 ani
De asemenea, se mai poate calcula o fertilitate specific n func ie de starea civil a mamei fertilitate legitim i nelegitim i o fertilitate n func ie de
mediul de re edin (urban, rural).
Nivelul maxim al fertilit ii specifice pe grupe de vrst se nregistreaz
pentru grupele de vrst 20-24 ani, 25-29 ani, pentru ca apoi s scad , ajungnd la
0,2 pentru grupa de vrst 45-49 ani.
98

Capitolul 5 Statistica demografic1

n Romnia, nivelul fertilit ii generale a fost n anul 2001 de 37,8.


La recens mntul din 2002, din totalul femeilor de 15-49 ani:
37,8% nu n scuser nici un copil;
49,0% n scuser unul sau doi copii;
restul de 13,2% - 3 copii i mai mul i.

5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere


Reprezint num rul mediu de descenden i de sex feminin pe care i-ar na - te
o femeie dintr-o genera ie de femei de vrst fertil 15-49 ani, n absen a mor-talit
ii specifice pe grupe de vrst .

5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere


Num rul mediu de feti e pe care le-ar aduce pe lume o femeie de vrst
fertil 15-49 ani, dintr-o anumit genera ie de femei de vrst fertil 15-49 ani, dar a
c rei genera ie a fost mic orat datorit mortalit ii specifice pe grupe de vrst .
Pentru a asigura o genera ie urm toare, ar trebui ca fiecare femeie de vr-st
fertil s aduc pe lume cel pu in o feti (indicele net i brut de reproducere s aib
valoare supraunitar ).
n condi iile sc derii natalit ii, ace tia au o valoare subunitar .

5.5.1.1.5. Descenden4a final1


Reprezentat de num rul de n scu i vii ce revin la 1000 de femei de vrst
fertil .
Datele de la recens mntul din 2002 au ar tat c :
Num rul mediu de n scu i vii care reveneau la 1000 de femei de vrst fertil a
fost de 1648, comparativ cu 1802 copii la recens mntul din 1992.

99

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Num rul de n scu i vii la 100 de femei de vrst fertil este de 1,6 ori mai mare
n mediul rural dect n cel urban.

5.5.1.1.6. Descenden4a medie final1


Se refer la num rul de n scu i vii care revin la o singur femeie de vrst
fertil .
Factorii care influen eaz natalitatea i fertilitatea
Factori demografici
ponderea popula iei feminine de vrst fertil n cadrul popula iei totale;
structura popula iei feminine pe grupe de vrst ;
nup ialitatea o rat crescut a nup ialit ii reprezint un factor important n cre
terea fertilit ii.
divor ialitatea;
vrsta la c s torie fertilitatea are un nivel crescut pentru grupele de vr-st
tinere. n Romnia, vrsta medie la c s torie are o tendin de cre tere;
structura familiei nivelul fertilit ii este sc zut atunci cnd se constat trecerea
de la familia de tip tradi ional la cea de tip modern, sau nuclear ,
modificndu-se astfel raportul ntre genera ii.
mortalitatea infantil i juvenil - cu ct mortalitatea infantil este mai mare, cu
att fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin efectul de
nlocuire al copilului pierdut, asigurndu-se n acest fel un anumit nu-m r
de copii supravie uitori, n special de un anumit sex;
Factorii medico-biologici
sterilitatea masculin i feminin (primar i secundar ) n cadrul popula-iei;
patologia genital ;
mortalitatea fetal , cel mai frecvent de cauze genetice.
100

Capitolul 5 Statistica demografic1

Factorii socio-economici
nivelul de instruire a femeii cre terea nivelului de instruire a femeii duce la
sc derea natalit ii;
prelungirea perioadei de colarizare (determin amnarea c s toriei);
venitul familiei;
gradul de angajare a femeilor n activit i socio-economice;
omajul, nivelul de angajare a femeilor n via a socio-economic ;
apartenen a la o anumit categorie social ;
PIB pe locuitor pe plan interna ional, paralel cu cre terea venitului na ional,
scade nivelul natalit ii;
cre terea costului implicat de cre terea i educarea unui copil;
Factorii legislativi
sistemul de aloca ie pentru copii;
prevederile Codului Muncii i Codului Familiei;
instituirea i generalizarea sistemelor de asigur ri sociale;
programe de protec ie adresate mamei i copilului;
politica de planificare familial , precum i legisla ia privind avorturile;
Factorii subiectivi
metode i mijloace contraceptive (accesibilitatea lor);
motiva ii subiective legate de comportamentul demografic;
atitudinea fa de num rul de copii dori i i realiza i;
Factori locali-tradi4ionali, regionali
nivelul cultural;
obiceiuri i tradi ii;
apartenen a la o religie;
101

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate)


Fecunditatea reprezint capacitatea femeii de a procrea, iar expresia cantitativ a fecundit ii este reprezentat de:

Num1r de sarcini
Num1r de femei 15 - 49 ani

1000

Num rul de sarcini = num r n scu i vii + num r n scu i mor i + num r
avorturi

5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup4ialitate

Num1r c1s1torii 1000


Num1r de locuitori
Fenomenul demografic al c s toriilor nregistrate ntr-o popula ie dat i ntro anumit perioad de timp
vrsta medie la prima c s torie (anuarul demografic al Romniei) era n 2000
de: 28,9 ani (so ) i 25,4 ani (so ie).
Datele recens mntului din 18 martie 2002, oferite de Comisia Na ional de
Statistic , arat :
n cadrul popula iei feminine c s torite, propor ia acelora care se afl la prima c
s torie este de 93,9%.
3,8% din popula ie tr ie te n uniune consensual , peste jum tate dintre ace tia
reg sindu-se n mediul rural. Pe grupe de vrst , aproape jum tate au vrste
cuprinse ntre 20-34 ani, majoritatea nec s tori i.
Fa de recens mntul anterior (1992), a crescut ponderea persoanelor v - duve
i divor ate.
Distribu ia popula iei dup aceast caracteristic (starea civil ) arat ca n 2002:
47,9%c s torite;
102

Capitolul 5 Statistica demografic1

39,7%
3,7%

nec s torite (~ 40%);


divor ate;

8,7%

v duve.

Aproximativ 65% din popula ia c s torit avea vrste cuprinse ntre 25 i 54


ani.
B. Fenomene cu influen41 negativ1 asupra reproducerii
popula4iei 5.5.1.1.9. Divor4ialitatea
Reprezint frecven a (intensitatea) divor urilor, nregistrate ntr-o popula-ie
definit i ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic, raportarea f cndu-se
la 1 iulie a acelui an).
Poate fi m surat n dou moduri:

Num1r de divor5uri

Num1r de locuitori la 1 iulie 1000


Num1r de divor5uri 100
Num1r de c1s1torii
Acest indice variaz foarte mult, n func ie de legisla ia unei ri i aparte-nen
a religioas , avnd o influen negativ asupra reproducerii popula iei, du-cnd la sc
derea natalit ii i a fertilit ii.
La recens mntul din 2002 s-a constatat c a crescut ponderea persoanelor
divor ate, nregistrndu-se, n acela i timp, pentru prima dat , uniunea consensual1 ca tip de aranjament marital neconven4ional.
Un num r de 828 mii persoane au declarat c tr iesc n uniune consensual.

5.5.1.1.10. Avorturile
Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia n dou moduri:

103

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Num1r de avorturi

1)
2)

Num1r de n1scu5i vii


Num1r de avorturi

1000

Num1r de femei 15 - 49 ani

1000

Cea de-a doua formul este mai indicat pentru c reflect mai fidel intensitatea fenomenului.
Prima formul nu este att de sugestiv pentru c este influen at de natalitate, fenomen ce variaz de la un an la altul.
La nivel mondial, indicele de frecven a avorturilor depinde de legisla ia
pronatalist sau antinatalist a unei ri, de metodele contraceptive aplicate, de
metodologia de calcul aplicat .
n Romnia, datele disponibile subevalueaz fenomenul, ceea ce se cu-noa
te azi referitor la avorturi, sunt date oferite doar de sectorul public.
Exist un sector privat care ofer serviciul de avort la cerere. Regle-ment
rile care prev d raportarea de c tre sectorul privat a avorturilor la cerere sau a
celor terapeutice; n acest sens, se observ o subraportare a fenomenului.
Cre terea costului avortului n sistemul public, corelat cu sc derea accesibilit ii geografice la astfel de servicii, ne face s asist m la o sc dere a adresa-bilit
ii femeilor, n special pentru cele care provin din grupuri defavorizate economic.
Avortul la cerere reprezint1, la ora actual1, principala metod1 de
planificare familial1 n Romnia (M. Horga).
n Romnia, n anul 2001, s-au nregistrat 1156,5 avorturi la 1000 n scu i
vii, raportul fiind de 1 avort/1 n scut viu.
Jude ele n care indicele de frecven a avorturilor este crescut sunt: Ialo-mi
a (2864,3 avorturi la 1000 n scu i vii); municipiul Bucure ti (2626,2 avorturi la
1000 n scu i vii); cele mai sc zute valori ale intensit ii avorturilor s-au nregistrat n jude ul Tulcea (249,1 avorturi la 1000 n scu i vii).
Datele OMS estimeaz c , la nivel mondial, un num r de 50 de milioane de
cazuri sunt reprezentate prin avort ca modalitate de finalizare a unei sarcini
104

Capitolul 5 Statistica demografic1

(25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate de persoane necalificate, punnd n pericol via a femeilor i crescnd cazurile de decese materne ca urmare a avortului toxico-septic.

5.5.1.2. Mortalitatea popula iei


Mortalitatea este componenta negativ a mi c rii naturale a popula iei, reprezentnd fenomenul demografic al deceselor nregistrate ntr-o popula ie dat i
un anumit interval de timp (un an calendaristic).
Unitatea de observare pentru studiul mortalit ii este decesul.
Decesul este evenimentul dispari5iei definitive a semnelor de via n ori-ce
moment dup constatarea st rii de n scut viu.
n categoria mor5ii intr1 avortul 7i n1scutul mort, care nu sunt concomitent 7i decese.
Decesul implic , obligatoriu, trecerea prin starea de n scut viu (respira ie,
activitatea cardiac , contrac ia voluntar a unui mu chi chiar dac placenta a fost
sau nu expulzat iar cordonul ombilical a fost sau nu sec ionat), n timp ce pen-tru
n scutul mort i avort nu exist semne de via .
Importan4a studiului mortalit14ii
indicator de m surare i evaluare a st rii de s n tate a popula iei;
are implica ii n cre terea numeric a popula iei i n structura pe grupe de vrst
a acesteia;
metodele utilizate n m surarea mortalit ii permit identificarea probleme-lor
de s n tate, stabilirea priorit ilor, a obiectivelor n cadrul programelor de s
n tate;
studiul mortalit ii este utilizat n procesul de planificare sanitar a resur-selor;
permite evaluarea eficacit ii activit ii sistemului de servicii de s n tate;

105

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Documentele purt1toare de informa4ii utilizate n studiul mortalit14ii


documente medicale certificatul medical constatator al decesului;
documente statistice buletinul statistic de deces i certificatul de deces, care
sunt completate de oficiile de stare civil pe baza certificatului medi-cal
constatator al decesului.
Certificatul medical constatator al decesului
Este un act medico-legal, fiind singurul document utilizat pentru ob inerea
de date privitoare la cauza mor ii. Orice gre eal voit sau involuntar a medicu-lui
care completeaz cauza mor ii se poate solda cu sanc iuni administrative sau
penale.
nregistrarea decesului se face n termen de trei zile de la deces la oficiul
st rii civile al prim riei pe raza c reia s-a produs acesta, termen care cuprinde att
ziua n care a decedat persoana ct i ziua n care se face declararea.
La oficiul st rii civile se trece decesul n registrul de decese, se completeaz buletinul statistic de deces i se elibereaz familiei certificatul de deces i
adeverin4a de nhumare. Actul de deces se completeaz n dublu exemplar.
n urma prelucr rii i centraliz rii datelor la nivelul Direc iilor Jude ene de
Statistic i a Comisiei Na ionale de Statistic , se asigur studiul mortalit ii generale
la nivel jude ean i na ional, elaborndu-se indicatori de mortalitate.
Cea mai important1 parte a certificatului constatator al decesului este
cea care se refer1 la cauza mor5ii pe cauze de deces.
Ea trebuie completat corect, conform instruc iunilor Ministerului S n t - ii
i Familiei.
Aceast parte cuprinde:
Cauzele propriu-zise ale mor4ii:
cauza direct , imediat ;
cauze antecedente;
stare morbid ini ial ;
II. Alte st1ri morbide importante
106

Capitolul 5 Statistica demografic1

n mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul I.c., pentru c aceasta este cauza care se codific i se ia n considera ie la studiul morta-lit
ii pe cauze medicale de deces.
Nu se trec mai multe cauze de deces la nici o rubric (a,b,c) din partea
I a certificatului.
Chiar dac exist mai multe cauze de deces, totu i medicul trebuie s aleag o
singur cauz (sau o singur nl n uire de cauze) care a determinat de-cesul sau s in
cont de ponderea mai mare pe care a avut-o o cauz n produce-rea decesului,
respectnd reglement rile Ministerului S n t ii i Familiei.
Atunci cnd cauza decesului este unic i nu exist o nl n uire de feno-mene
morbide, se va trece aceast cauz la punctul I.c. starea morbid , ini ia-l iar
punctele a i b r mn necompletate.
Exemple c sinucidere, nec, omucidere, traumatism imediat mortal.
n cazul n care exist dou sau mai multe cauze de deces i cnd medicul
care a tratat bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu prioritate moartea, se va ghida dup urm toarea regul :
se va da prioritate accidentelor imediat mortale (fractur de baz de cra-niu,
omucidere, sinucidere), chiar i n cazul cnd acestea au fost nso ite de o
boal grav (HTA, cardiopatie ischemic ).
urmeaz n ordine descresc toare:
accidentele grave cardiace (infarct miocardic);
boli cerebro-vasculare (hemoragie cerebral );
tumori maligne;
boli transmisibile cu evolu ie grav .
dac decesul a survenit dup o interven ie chirurgical ca, de exemplu,
abdomen acut se va trece la punctul c drept cauz ini ial de deces
accidentul chirurgical (din cauza hemoragiei intraoperatorii sau a anesteziei).
simptomele nu reprezint cauz de deces;
pentru accidente, otr viri, traumatisme trebuie specificat n mod clar ca107

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

uza i natura lor..


Exemplu: fractur de baz de craniu prin c dere de pe scar
senilitatea, prematuritatea nu sunt cauze de deces, ci se trec la partea a IIa a certificatului;
n anumite situa ii (asfixie, otr vire) trebuie precizat dac fenomenul s-a
petrecut accidental sau dac este vorba de sinucidere sau omucidere.
trebuie s existe o concordan ntre cauza decesului, sex i vrst .
Mortalitatea indicatori de m1surare
Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate general
Ratele de mortalitate specific calculate pe:
grupe de vrst ;
mediu de re edin (U/R);
stare civil ;
sexe.
Indicatori de structur (mortalitatea propor ional );
letalitate;
fatalitate.
Metode de standardizare (corectare) a mortalit ii, raportul standardizat al
mortalit ii.
5.5.1.2.1 Rata brut1 de mortalitate general1 sau indicele de
mortalita-te general1
M soar frecven a (intensitatea) deceselor ntr-o anumit popula ie i o
perioad definit de timp (1 an calendaristic).

Num1r decese generale

Num1r de locuitori la 1 iulie 1000


Indicele de m surare al mortalit ii generale are avantajul c este u or de
calculat; dezavantajul este reprezentat de numitor, pentru c nivelul mortalit ii
este influen at de structura pe grupe de vrst a popula iei, de distribu ia pe sexe,
108

Capitolul 5 Statistica demografic1

etc.
Vrsta este cel mai important factor care influen eaz riscul de deces.

5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific1 pe:


grupe de vrst ;
sexe;
mediu de re edin ;
cauz medical de deces.
M soar intensitatea deceselor n subpopula ii bine definite n func ie de
un anumit criteriu (vrst , sex, ras , mediu de re edin ), etc.
Cnd se calculeaz mortalitatea specific pe grupe de vrst , sex, ras , ni-vel
socio-economic, indicatorul respectiv se exprim n promile.
De exemplu, mortalitatea specific pentru grupa de vrst 60-64 ani se
calculeaz astfel:
Num1r decese generale pentru grupa de vrst1 60 - 64 ani 1000
Num1r de persoane de 60 - 64 ani
Studiul mortalit ii specifice pe sexe eviden iaz fenomenul de
supramortalitate masculin care se coreleaz cu o supramorbiditate feminin .
Ratele de mortalitate calculate pe cauze medicale de deces reprezint o
modalitate utilizat n aprecierea st rii de s n tate a popula iei. n acest caz, indicatorul se exprim la 100.000 de locuitori (procentimile).
De exemplu, mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) se
calculeaz astfel:

Num1r decese prin BCV 100.000


Num1r de locuitori la 1 iulie
ntr-adev r, bolile cardiovasculare reprezint cea mai frecvent cauz de
deces, dar nu ntotdeauna certificatul medical constatator al decesului se completeaz corect, tendin a fiind de a se trece prea u or, ca i cauz de deces pentru
acea persoan , o afec iune cardiovascular .
109

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Principalele cauze de mortalitate specific1 pe cauze medicale, n Romnia,


n 2001, au fost reprezentate de:
Bolile aparatului cardiovascular:

701,6 0 0000 de locuitori.

Tumori

190,8 0 0000 de locuitori.

Bolile aparatului digestiv

70,6 0 0000 de locuitori.

Accidente, traumatisme

63,7 0 0000 de locuitori.

Bolile aparatului respirator

62,9 0 0000 de locuitori.

n practica medical , ratele de mortalitate specific se pot calcula utili-znd


o combina ie de mai multe variabile. Atunci cnd n calculul acelui indica-tor
apare, indiferent de tipul i num rul de variabile utilizate, cauza medical1 de
deces, indicatorul se raporteaz la 100.000 de locuitori. Pentru restul variabilelor, mortalitatea specific se raporteaz la 1000 de locuitori.
n func ie de cauzele medicale de deces, n literatura de specialitate sunt
descrise trei modele de mortalitate:
primar specific rilor subdezvoltate;
intermediar specific rilor aflate n tranzi ie;
evoluat specific rilor dezvoltate.
Tipul primar specific rilor subdezvoltate, unde predomin mortalita-tea
prin boli respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde mortalitatea mater-noinfantil este crescut .
Tipul evoluat specific rilor dezvoltate, cu o mortalitate crescut prin boli
cardiovasculare, neoplazii i accidente.

5.5.1.2.3. Indicatori de structur1 (mortalitatea propor4ional1)

Letalitatea
Este un indicator de structur care m soar ponderea deceselor de un anumit
tip din totalul deceselor.
110

Capitolul 5 Statistica demografic1

n cadrul indicatorului de structur , ntregul este considerat 100 i se noteaz cu N, iar n reprezentnd ponderea p r ii componente din acel ntreg, N.
Indicatorul de letalitate se poate calcula pe cauze medicale de deces, pe
sexe, pe grupe de vrst , pe medii de reziden .
Se exprim ntotdeauna n procente.
La nivel mondial, n anul 2001, s-au nregistrat 56,5 milioane de decese,
ponderea cea mai mare fiind ntlnit la persoanele de sex masculin, 52,4%, decesele la femei reprezentnd 47,6% din totalul deceselor. Cea mai frecvent ca-uz
de deces au reprezentat-o bolile cardiovasculare (29,3%), urmate, n ordine
descresc toare, de bolile infecto-parazitare (19,3%), neoplazii (12,6%), accidente, traumatisme (9%).
Fatalitatea
M soar riscul de deces printr-o anumit boal , din totalul bolnavilor cu acea
boal .
Astfel, fatalitatea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel:

Num1r decese prin boli cardiovasculare 100


Num1r de bolnavi cu boli cardiovasculare
Datele oferite de literatura de specialitate, referitoare la calculul fatalit ii,
sunt rezultatul unor studii efectuate pe cohorte de bolnavi.

5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit14ii


Metoda standardiz rii este utilizat atunci cnd se fac compara ii privind
indicatorii de mortalitate i de morbiditate ce provin din popula ii care au o
structur pe vrst sau grupe de vrst diferite.
Pentru evitarea unor influen e de acest fel, se utilizeaz mortalitatea standardizat i raportul standardizat al mortalit ii.
Mortalitatea standardizat nu ne arat nivelul fenomenului ci numai com111

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

pararea lui.
Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic nu sunt
indici reali, ci rezult doar din calcul.

5.5.1.2.5. Speran4a de via41 la na7tere (durata medie a vie4ii)


Indicator sintetic al st rii de s n tate a popula iei, condi ionat de o multitudine de factori:
nivel de trai;
stil de via defavorabil s n t ii;
alimenta ie;
factori sociali i economici (stresul, presiunea moral , insatisfac iile personale);
Speran a de via la na tere este reprezentat de num rul mediu de ani pe care
i-ar avea de tr it o persoan dintr-o anumit genera ie, n condi iile modelu-lui de
mortalitate specific pe grupe de vrst i pentru o anumit perioad de timp (un an
calendaristic).
n Romnia, n intervalul 1999-2001, durata medie a vie ii a fost de 71,19
ani (67,69 ani pentru b rba i i 74,84 ani pentru femei), una dintre cele mai mici
valori pentru rile din Europa.
Cele mai mici valori ale speran ei de via la na tere se nregistreaz n - rile
Africii sud-sahariene (40 ani).
La ora actual , na iunea cu cea mai mare longevitate este Japonia (77,9 ani
pentru b rba i i 84,7 ani pentru femei), durata medie a vie ii fiind de 83 ani.
n ordine descresc toare, urmeaz Australia i

rile din Europa Occiden-

tal .
n majoritatea rilor lumii se remarc o longevitate mai mare la femei
comparativ cu b rba ii, excep ie f cnd Zimbabwe, Bangladesh, Botswana.
La nivel european, valori crescute pentru durata medie a vie4ii
ntlnim n (sursa OMS 2001):
112

Capitolul 5 Statistica demografic1

Italia 79 ani;
Austria 78 ani;
Malta 77 ani.
Valori sc1zute pentru durata medie a vie4ii:
Rusia 66 ani;
Republica Moldova 67 ani;
Ucraina 68 ani.
Durata medie a vie ii valori crescute pentru femei:
Austria 81 ani;
Slovenia 79 ani;
Grecia 75 ani;
Ucraina 73 ani.
Evolu4ia mortalit14ii generale la nivel mondial
La nivel mondial, pentru anul 2001, mortalitatea a fost de 9 decese la
1000 de locuitori.
n rile dezvoltate economic, mortalitatea general a fost de 10 decese la
1000 de locuitori, valoare explicat prin mb trnirea demografic , adic prin cre
terea speran ei de via la na tere i deci, implicit, prin cre terea ponderii popula iei
vrstnice.
n rile n curs de dezvoltare, mortalitatea general este de 8 decese la 1000
de locuitori.
Valori mari ale mortalit ii generale se nregistreaz n Africa (peste 20 de
decese la 1000 de locuitori).
Valori mici ale mortalit ii generale se nregistreaz n Australia (6,8 de-cese
la 1000 de locuitori), Panama (5,1), Singapore (4,8), Tunisia (5,1).
La nivel european, mortalitatea general este de 11, cu valori diferite n
Europa Central i de Est, unde se nregistreaz o mortalitate general de 14,
113

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

iar n Europa de Vest i cea de Nord, mortalitate general este de 10.


Mortalitatea este un fenomen influen at de dezvoltarea economic i social a unei

ri.

Dezvoltarea economico-social duce la sc derea mortalit ii prin cre terea


speran ei de via la na tere i, implicit, cre te calitatea vie ii.
5.5.1.2.6. Mortalitatea general1 n Romnia
Mortalitatea general reprezint elementul cu cea mai mare stabilitate al mi
c rii naturale a popula iei i care reac ioneaz la mbun t irea condi iilor de via ale
unei popula ii.
n ultimii 50 de ani, evolu ia mortalit ii generale a popula iei din ara noastr
a fost urm toarea:
dup o tendin de sc dere de la 21,1 decese la 1000 de locuitori n 1932, cnd se
nregistreaz valoarea maxim a mortalit ii, probabil datorit cri-zei
economice din anii 1929-1933, se ajunge la 8,1 n anul 1964, cel mai sc
zut nivel din istoria natural a fenomenului.
dup 1985, asist m la o cre tere continu a mortalit ii generale, fapt ex-plicat, n
parte, prin mb trnirea demografic a popula iei Romniei.
n anul 2001, mortalitatea general a fost de 11,6.
n profil teritorial, exist jude e care nregistreaz indici de mortalitate ge-neral
a c ror valoare este mai mare dect media pe ar , cum ar fi: Tulcea
(15,9); Giurgiu (15,7).
o valoare mai mic dect media pe ar se nregistreaz n: Bra ov (9,2), Ia i
(9,9), Constan a (10,1), Bucure ti (10,3).

5.5.1.2.7. Mortalitatea matern1


Este fenomenul demografic al deceselor materne produse din cauza complica iilor sarcinii, na terii i lehuziei (42 de zile de la terminarea acesteia), raportat la 1000 sau la 100.000 de n scu i vii.
11
4

Capitolul 5 Statistica demografic1

Num1r de decese materne

1000

Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie


Organiza ia Mondial a S n t ii nu consider drept mortalitate matern1
decesul matern neobstetrical, care rezult din cauze accidentale i care nu au leg
tur cu supravegherea medical a gravidei, parturientei sau lehuzei (de exemplu,
otr viri sinucideri, accidente de circula ie, accidente de munc ).
Decesele materne pot fi de cauze obstetricale directe, ca rezultat al complica iilor obstetricale (ale sarcinii, na terii i lehuziei) sau al tratamentelor i
interven iilor incorect aplicate.
Decesele materne de cauze obstetricale indirecte nu au cauz obstetri-cal
, rezultnd dintr-o boal preexistent sarcinii sau care a ap rut n cursul sar-cinii,
agravat de modific rile fiziologice induse de sarcin .
Statisticile OMS arat c , n lume, mor anual aproximativ o jum tate de
milion de femei prin complica ii ale sarcinii, na terii i lehuziei, majoritatea deceselor fiind nregistrate n rile slab dezvoltate i n rile n curs de dezvoltare,
unde cele mai frecvente cauze de deces matern o constituie hemoragiile i infeciile puerperale.
n ri cu standard de via ridicat, se nregistreaz valori sc zute ale mor-talit ii
materne.
Unii autori arat c exist subraport ri ale fenomenului chiar dac decese-le
materne sunt corect nregistrate, motivul fiind clasificarea acestora drept o alt
cauz de deces.
La nivel mondial, n anul 2000, au fost nregistrate aproximativ 500.000
de decese materne, ponderea cea mai mare fiind nregistrat n Africa (41%), ri n
care num rul deceselor post-abortum este mare. Frecven a mortalit ii mater-ne
este mult crescut n rile care au o legisla ie restrictiv referitoare la ntre-ruperea
legal a sarcinilor. Cu toate c mortalitatea matern a sc zut n Rom-nia, dup 1990,
de aproximativ 8 ori prin legalizarea avortului i introducerea metodelor
contraceptive, num rul deceselor materne r mne n continuare cres-cut,
comparativ cu cel al rilor europene cu standard de via ridicat. Astfel,
115

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

mortalitatea matern a fost n 2000 de 0,32, n 2001 de 0,34, cele mai multe
decese producndu-se prin avort i risc obstetrical (hemoragii, hipertensiune arterial indus de sarcin , sindrom infec ios).
Asisten a medical de specialitate n domeniul s n t ii femeii ar putea fi
mbun t it , dar nu rezolvat n totalitate doar de re eaua sanitar .
n ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin:
lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu);
lipsa urm ririi active a gravidei;
temporizarea interven iei din cauza absen ei unei echipe de gard comple-te,
format din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie.
internarea n spitale f r competen care ine de dotare, de transport, de echipa
de gard .
Ca priorit14i ale sistemului sanitar n acordarea de servicii medicale n
domeniul s1n1t14ii femeii, amintim:
educa ia general a popula iei pentru o via s n toas ;
integrarea furniz rii serviciilor de s n tate a reproducerii n asisten a pri-mar ;
identificarea i urm rirea gravidelor, indiferent de statutul de asigurat;
regionalizarea asisten ei obstetricale i neonatale;
cre terea eficien ei r spunsului la urgen e, mai ales pentru zonele rurale;
mbun t irea infrastructurii locale, n domeniul comunica iilor i a transportului de urgen ;
preg tirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru situa iile de
urgen obstetrical ;
supravegherea st rii de s n tate a popula iei din zonele rurale n care nu exist
medic, din zonele greu accesibile din cauza particularit ilor geo-grafice
sau cu condi ii grele de munc ;
crearea unei re ele de asisten medical comunitar pentru a interveni n mbun t
irea st rii de s n tate a grupurilor defavorizate (mam , copil), n
116

Capitolul 5 Statistica demografic1

special n zonele rurale neacoperite de medicul de familie.


5.5.1.2.8. Mortalitatea infantil1
Este definit ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate n
popula ia de n scu i vii ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic).
Datorit faptului c studiaz decesele 0-1 an, poate fi tratat ca un aspect
particular al mortalit ii specifice pe grupe de vrst . Mortalitatea infantil este un
indicator sensibil al st rii de s n tate a popula iei, fiind influen at de factori
sociali, economici, de mediu i de factori care in de sistemul de servicii de s n tate. Estim ri f cute n Romnia n ultimii ani, arat c probabilitatea de deces n
primul an de via este aproximativ egal cu riscul de deces pentru popula ia n
vrst de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de popula ia vrstnic , unde mortalitatea
este mai greu de influen at, asupra mortalit ii infantile se poate interveni mult
mai eficient.
Unitatea statistic1 de observare este decesul 0-1 an.
Documentele purt1toare de informa4ii sunt reprezentate de:

certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an;


fi ele decesului 0-1 an.
Mortalitatea infantil1 indicatori de m1surare
Se poate realiza ntr-o manier1 transversal1, adic studiind mortalitatea
infantil dintr-un an calendaristic sau ntr-o manier1 longitudinal1 cnd studiul mortalit ii infantile se face pe o genera ie de n scu i vii.
Cea mai frecvent modalitate de abordare a studiului mortalit ii infantile
este cea transversal (studiul mortalit ii infantile ntr-un an calendaristic) cu urm
torii indicatori:
rata de mortalitate infantil ;
rata de mortalitate infantil calculat pe:
sexe;
pe medii de re edin (U/R), cu valori crescute n rural;
117

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

pe grupe de vrst (n func ie de vrsta de deces);


pe cauze medicale de deces;
Rata de mortalitate infantil1 (m soar frecven a deceselor 0-1 an ntr-un
an calendaristic)

Num1r decese 0 - 1 an

Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie 1000


Avantajul calculului acestei rate este reprezentat de simplitatea calculului.
Dezavantajul rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an calendaristic provin din n scu i vii care apar in a dou genera ii diferite, astfel, n condiiile n care num rul de n scu i vii variaz de la un an calendaristic la altul, rata
calculat nu mai corespunde realit ii, ea subestimnd sau supraestimnd intensitatea fenomenului (n aceste condi ii, se recomand ratele corectate de mortalitate infantil ; datele se introduc ntr-un grafic Lexis ce arat provenien a deceselor 0,1 an dintr-un an calendaristic).
Rata de mortalitate infantil1 calculat1 pe:
sexe m soar frecven a deceselor 0-1 an n subpopula ia de n scu i vii de
sex masculin sau feminin; se descrie o supramortalitate masculin i pentru acest
segment de vrst .
grupe de vrst1 (n func4ie de vrsta la deces)
A. Rata de mortalitate neonatal :

Num1r decese 0 - 27 zile 1000


Num1r de n1scu5i vii
care cuprinde dou perioade:
1. rata de mortalitate neonatal precoce:

Num1r decese 0 - 6 zile 1000


Num1r de n1scu5i vii
118

Capitolul 5 Statistica demografic1

2. rata de mortalitate neonatal tardiv :

Num1r decese 7 - 27 zile 1000


Num1r de n1scu5i vii
B. Rata de mortalitate postneonatal :

Num1r decese 28 - 364 zile 1000


Num1r de n1scu5i vii
Justificarea acestor indicatori const n variabilitatea riscului de deces al
copilului sub un an, n func ie de grupa de vrst , precum i de cea a cauzelor care
determin producerea decesului la diferite vrste n intervalul 0-1 an.
Astfel, perioada neonatal este dominat de o cauzalitate endogen : afec-iuni
respiratorii, digestive, cardiovasculare, congenitale, prematuritate.
Pentru mortalitatea neonatal precoce, cauzele de deces sunt: hipoxie,
anoxie, malforma ii congenitale, prematuritate, leziuni obstetricale.
Mortalitatea postneonatal este dominat de o cauzalitate exogen : afec i-uni
respiratorii, boli infec ioase, accidente n mediul casnic, boli digestive, boli ale
sistemului nervos central, boli ale organelor de sim .
n Romnia, majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se produc dup
prima lun de via , cea mai frecvent cauz reprezentnd-o afec iunile respira-torii,
accidente n mediul casnic, multe decese producndu-se la domiciliu.
Pentru ri al c ror standard de via este ridicat, majoritatea deceselor sub un
an se produc n prima lun de via , avnd drept cauz anomaliile congenita-le.

C. Rata de mortalitate perinatal :

Num1r n1scu5i mor5i num1r decese 0 - 6 zile 1000


Num1r de n1scu5i vii
D. Mortalitatea infantil
deces:

pe cauze medicale de

Num1r decese 0 - 1 an de cauz1 X


Num1r de n1scu5i vii din acea perioad1

1000

119

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Cele mai frecvente cauze pentru anul 2000 sunt reprezentate de bolile respiratorii, cauze perinatale, malforma ii congenitale, boli infecto-parazitare.
De asemenea, se poate calcula letalitatea (indice de structur ) pe cauze
medicale de deces i grupe de vrst .
Factorii de risc ai mortalit14ii infantile
Mortalitatea infantil este un indicator demografic cu determinism plurifactorial, care ofer date privitoare la standardul de via al unei societ i. Pentru a sc
dea mortalitatea infantil ntr-un teritoriu, este necesar s fie identifica i principalii
factori de risc.
Ace tia se clasific n:
Factori endogeni care (in de mam

vrsta mamei (sub 19 ani i peste 35 ani);


paritatea (risc crescut pentru primul nou-n scut);
avorturi n antecedente;
caracteristicile fizice ale mamei care se refer la talie i greutate (ta-lia
mai mic de 150 cm, greutatea mai mic de 45 de kg);
patologie general : diabet, boli cardiovasculare, tuberculoz , afec i-uni
respiratorii n primul trimestru de sarcin ;
patologie obstetrical toxemia gravidic ;
accidente n timpul na terii placenta praevia.
Factori endogeni care (in de copil

sexul masculin;
rangul n scutului;
greutatea mic la na tere;
vrsta (primul trimestru)
handicapuri biologice: malnutri ia protein-caloric , anemie, malnu-tri
ie, rahitism, malforma ii congenitale, indice APGAR mic la na 120

Capitolul 5 Statistica demografic1

tere, infec ii.


Factori exogeni

intoxica ii;
accidente;
factori de mediu;
asisten a medical adresat mamei i copilului.
Factorii care (in de familie

familia dezorganizat ;
familia cu domiciliu instabil;
starea civil a mamei (mama nec s torit );
alimenta ia incorect (calitate, cantitate);
venitul familiei;
condi ii de locuit necorespunz toare (locuin insalubr );
nivelul de educa ie sc zut al mamei;
promiscuitate;
vagabondajul;
existen a de bolnavi cronici n familie;
familia n primul an de c snicie datorit experien ei sc zute n a cre te un
copil.
Factori demografici

planificarea familial (mortalitate infantil crescut pentru copiii care nu


sunt dori i);
varia ii n evolu ia natalit ii i a fecundit ii.
Factori economico-sociali +i de mediu

Se consider c n modelul de mortalitate, serviciile de s n tate intervin


121

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

cu o pondere de 10%.
Mortalitatea infantil1 n Romnia
Pn n 1947, nivelul mortalit ii infantile n Romnia avea valori foarte
mari 200 decese 0-1 an la 1000 de n scu i vii. Urmeaz o perioad de sc dere,
pentru ca n 1965 s ajung la cel mai sc zut nivel de pn atunci (44,1).
Datorit legisla iei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1965, se nregistreaz dup aceast dat o cre tere a mortalit ii infantile, corelat i cu o cre tere a
natalit ii.
ncepnd cu 1970, cnd valoarea a fost de 49,4, n evolu ia ratei de
mortalitate infantil se nregistreaz o tendin de sc dere pentru a ajunge, n 1990, la
26,9. Tendin a de sc dere a continuat i dup 1990, pentru a ajunge n 2001 la un
nivel de 18,4, nivel care situeaz Romnia pe unul din ultimele locuri din
Europa.
n profil teritorial, valori mari ale mortalit ii infantile s-au nregistrat n
jude ele: Ialomi a (29,5), Boto ani (27,4) i Ia i (25,5).
Valori ale mortalit ii infantile mai mici dect media pe ar s-au nregis-trat
n jude ele: Harghita (12,7), Vlcea (11,8), Cluj (11,1).
n timp ce, n Romnia, majoritatea deceselor se produc dup prima lun de
via , avnd drept cauz de deces afec iunile respiratorii, accidentele n me-diul
casnic, cauzele perinatale, pentru ri cu standard ridicat de via , majorita-tea
deceselor n intervalul 0-1 an se produc n prima lun de via , cauza cea mai
frecvent reprezentnd-o malforma iile congenitale.

5.5.1.2.9. Mortinatalitatea
Este propor ia n scu ilor mor i raportat la totalul de n scu i vii + n scu i
mor i.

Num1r n1scu5i mor5i

Num1r de n1scu5i vii + n1scu5i mor5i 1000

122

Capitolul 5 Statistica demografic1

Unitatea de observare este n1scutul mort, care este definit ca fiind reprezentat de absen a semnelor de via pentru un produs de concep ie ce provine
dintr-o sarcin a c rei vrst este mai mare de 28 s pt mni, are o talie mai mare de
35cm i o greutate mai mare de 1000g.
n Romnia, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 1000 de n scu i vii
+ mor i. (2001)
n profil teritorial, valori mari de mortinatalitate s-au nregistrat n jude ele: Satu Mare (10,1), Mehedin i (10,1), Neam (9,4).
Valori mici ale mortinatalit ii s-au nregistrat n jude ele Br ila (1,5),
Dolj (1,4).

5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil1rii)


Decesele 1-4 ani sunt nregistrate de c tre indicatorul demografic numit
mortalitatea 1-4 ani sau mortalitatea primei copil rii i nu sunt incluse n
indicatorul de mortalitate general .
Mortalitatea 1-4 ani se calculeaz conform formulei:

Num1r de decese 1 - 4 ani 1000


Num1r de copii 1 - 4 ani
Este un indicator de evaluare a st rii de s n tate a unei popula ii.
n rile cu un nivel sc zut al st rii de s n tate, se nregistreaz valori crescute
pentru acest segment popula ional.
Astfel, n Romnia, perioada 1990-2001 se caracterizeaz printr-o tendinde sc dere pentru aceast grup de vrst 1990 (2,4), 2001 (0,8) va-loare
considerat ridicat pentru o ar european , situndu-ne pe locul patru n sens
negativ n Europa, dup Austria (0,29), Grecia (0,30), Spania (0,31).
Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, n rile unde
se nregistreaz o mortalitate sc zut a primei copil rii, o reprezint acci-dentele,
anomaliile congenitale i tumorile. n rile unde mortalitatea primei copil rii este
crescut , drept cauze de deces sunt citate afec iunile respiratorii i
123

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

accidentele.
n Romnia anului 2001, cele mai frecvente cauze de deces pentru grupa
1-4 ani au fost reprezentate de: accidente, leziunile traumatice, bolile aparatului
respirator,

anomalii

congenitale,

boli

ale

sistemului

nervos,

tumori,

nregistrndu-se o pondere crescut a deceselor 1-4 ani la copiii de sex masculin


din mediul rural, aproximativ 44% din decese producndu-se la domiciliu.
Slaba preg tire pentru meseria de p rinte, lipsa unei preocup ri serioase
din partea familiilor pentru s n tatea propriilor copii, i nu lipsa de timp este cauza
nesupravegherii acestor copii, cum s-ar p rea i, implicit, de producere a
deceselor pentru acest segment popula ional vulnerabil.
5.5.2 Dinamica (mi7carea) migratorie a popula4iei
Prin mi care migratorie a popula iei se n elege mobilitatea spa ial i geografic a popula iei care este nso it de schimbarea definitiv a domiciliului stabil
ntre dou unit i administrativ-teritoriale bine definite.
Exist o migrare extern1 (interna4ional1) ce const n schimbarea
domiciliului stabil ntre dou ri i o migrare intern1 ce const n schim-b ri
definitive de domiciliu realizate n cadrul aceleia i ri.
Cea mai frecvent modalitate de migrare intern este cea de la sat la ora (din
mediul rural n mediul urban).
Mi carea migratorie a popula iei const n dou fenomene cu caracter
contrar: imigrarea i emigrarea.
Indicele de imigrare

Num1r de locuitori sosi5i definitiv ntr - un an 1000


Num1r de locuitori la 1 iulie
Const n stabilirea definitiv a unei persoane ntr-o anumit unitate administrativ-teritorial .

124

Capitolul 5 Statistica demografic1

Indicele de emigrare

Num1r de locuitori pleca5i definitiv ntr - un an 1000


Num1r de locuitori la 1 iulie
Sporul (deficitul) migrator = Imigrare Emigrare
Sporul migrator are o valoare pozitiv atunci cnd imigrarea este mai mare dect emigrarea.
Sporul migrator are o valoare negativ atunci cnd imigrarea este mai mic1 dect emigrarea.
Sporul (deficitul) total al popula iei este sporul (deficitul) natural sporul
(deficitul) migrator al popula5iei.
Cnd mortalitatea este mai mare dect natalitatea, ntlnim un deficit de
popula ie.
Cnd mortalitatea este mai mic dect natalitatea, ntlnim un spor de popula ie.
Mi carea migratorie prezint consecin e asupra st rii de s n tate a popula-iei
prin modific rile care apar, legate de stilul de via , comportamentul demo-grafic,
modificarea structurii familiei, a raporturilor dintre genera ii, etc.
n Romnia, dup revolu ie, s-au nregistrat numeroase emigr ri spre statele lumii puternic dezvoltate, oferind un standard de via ridicat (aproximativ
100.000 de persoane n 1990).
De asemenea, n Romnia au imigrat persoane provenite, n majoritatea
lor, din Orientul Apropiat.
n Romnia, deficitul total de popula iei n 2000 era de -0,9,
nregistrndu-se n profil teritorial un deficit n 27 de jude e al rii, cum ar fi:
Teleorman -6,6;
Giurgiu
-4,9;
Arad

-4,0;

Dolj

-2,4;

Vrancea

-3,9.

n jude ele din estul

rii se remarc un spor natural al popula iei, tot aici


125

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

nregistrndu-se i o natalitate crescut :


Ia i
Suceava

1,5;
2,4;

Vaslui

0,5;

Bac u

1,2 ;

Bistri a-N s ud 1,9.


La nivel mondial, deficit de popula iei se ntlne te n Bulgaria (-0,9);
spor popula ional fiind n:

126

Rusia
China

+0,2;
+1,0;

Japonia

+0,3;

Israel

+3,0;

Austria

+0,4;

Italia

+0,1.

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

CAPITOLUL 6
EDUCA IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T

II.

MARKETINGUL SOCIAL MODEL DE PROMOVARE A


S N T

II

6.1. Educa4ia pentru s1n1tate: defini4ie, scopuri


Educa ia pentru s n tate reprezint sistemul alc tuit din urm toarele elemente:
con tiin a st rii de s n tate;
procesul de predare i de nv are;
participare.
n obiectivele programului lansat de c tre Organiza ia Mondial a S n t ii, S n tate pentru to i, educa ia pentru s n tate ocup un loc important, fiind
prima component a ngrijirilor primare de s n tate i a preven iei.
No iunea de educa4ie pentru s1n1tate difer1 de cea de educa4ie sanita-

r1, care se refer la nsu irea i aplicarea regulilor de igien personal .


Educa ia pentru s n tate are urm toarele scopuri:
ridicarea nivelului de cuno tin e medicale n rndul popula iei, domeniile
principale fiind cele de sanogenez , protec ia mediului i prevenirea mboln virilor;
formarea i dezvoltarea n popula ie a unor deprinderi corecte, care s
promoveze s n tatea;
crearea unei pozi ii active fa de s n tatea individual i fa de proble-mele pe
care le ridic s n tatea public , n scopul implic rii active a po-pula iei n
promovarea s n t ii.
127

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Educa ia pentru s n tate reprezint o modalitate de mbun t ire a calit ii vie


ii, fiind, n acela i timp, o alternativ pentru s n tate a popula iei oferit acesteia n
scopul adopt rii, n anumite condi ii, a unui anumit tip de comporta-ment care s
influen eze stilul de via i, implicit, s mbun t easc starea de s n tate.
Conceptul de cultur1 sanitar1 face parte din cel de cultur1 general1 i
include o serie de componente reprezentate de: cuno tin e, opinii, interese, atitudini; deprinderi, obi nuin e, comportamente i con tiin a; obiceiuri i tradi ii;
prejudec i i supersti ii, concep iile i practicile popula iei n domeniul s n t - ii.
Elementul fundamental al educa iei pentru s n tate l reprezint comunicarea, n care latura cognitiv , motiva ional i formativ joac un rol important.

6.1.1. Latura cognitiv1 a educa4iei pentru s1n1tate


Const n comunicarea i nsu irea de cuno tin e noi; domeniul cognitiv
nseamn a 7ti, ns gradul de informare a popula iei, cuno tin ele care se refe-r
la starea de s n tate, chiar dac sunt doar asimilate, nu induc automat obi nu-in e i
comportamente noi, cu influen pozitiv asupra st rii de s n tate a indi-vizilor.
ns , nici formarea unui anumit tip de comportament nu se poate realiza
dac nu sunt cuno tin e, adic f r existen a, n prealabil, a unei inform ri corec-te a
popula iei.
ntre cuno tin ele dobndite i obi nuin e, exist o rela ie direct , n sensul c
cei care sunt bine informa i adopt un comportament care este favorabil s n - t ii.
Totodat , numai cuno tin ele singure, prin ele nsele, nu reprezint o motiva ie suficient de important pentru a produce modific ri n comportamentul
individului, dect atunci cnd sunt n conformitate cu nevoile i interesele de
grup.
128

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

Noile idei n problemele de s n tate sunt acceptate de popula ie numai da-c


corespund intereselor acesteia i modului de a gndi sau a tr i.
n recep ionarea mesajelor cu caracter educativ sanitar, obstacolul frecvent ntlnit este cel de conformism social, care, uneori, are o influen mai ma-re
comparativ cu responsabilitatea individual ; astfel, exist situa ii cnd unele p reri
gre ite, chiar dac nu sunt mp rt ite personal de anumi i oameni, sunt, totu i, nsu
ite de ace tia pentru c reprezint opinia majorit ii.
n probleme de s n tate, simpla informare nu numai c nu reu e te s produc
un comportament adecvat, dar sunt situa ii cnd poate duce la un com-portament
cu totul opus.
De exemplu, pentru un anumit segment popula ional, cum ar fi cel al adolescen ilor, interdic ia poate produce curiozitate din partea lor, ducnd n acest
fel la o omitere inten ionat a ceea ce s-a recomandat.
n general, orice cuno tin care este comunicat ntr-un mod inadecvat, ac
ioneaz ca un contra-motiv al comportamentului pe care, de fapt, ar trebui s - l
influen eze.
n anumite probleme de s n tate, exist situa ia cnd unii nu doresc s acioneze n favoarea s n t ii lor, cu toate c sunt bine informa i referitor la peri-colul
producerii mboln virilor prin nerespectarea sfaturilor i recomand rilor. Acest
lucru se produce datorit motiva iilor de ordin subiectiv, a rutinei obiceiu-rilor,
pentru c , n probleme de s n tate, a 7ti nu presupune ntotdeauna a face.

6.1.2. Latura motiva4ional1 (psihologic1) a educa4iei pentru s1n1tate


Se refer la a convinge popula ia privind necesitatea respect rii m surilor de
preven ie i combatere a bolilor, promovnd n popula ie un stil de via sanogen.
Ceea ce un individ consider c este valoros reprezint un criteriu mult mai
puternic n dirijarea atitudinilor i comportamentului s u dect informarea
129

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

n sine. Aceste valori sunt culese de la familie, din grupul c ruia i apar ine i cu
care dore te s se identifice.
Dac aceste valori sunt asem n toare cu obiectivele ac iunilor educativsanitare i nu reprezint false valori care contravin intereselor reale ale individului, ele contribuie la nsu irea i aplicarea regulilor de promovare a s n t ii.
Crearea unei opinii colective favorabile n probleme de s n tate reprezint o
modalitate practic pentru ca fiecare membru al grupului s - i nsu easc cu-no tin
e de sanogenez .
Opinia este ceea ce se consider sau se crede c este adev rat, adic aprecierea comun , generalizat de c tre oameni a diferitelor probleme concrete de
via , de s n tate, economice, politice, etc. Opinia are un rol important n determinarea comportamentului sanogen al popula iei.
Atitudinea, spre deosebire de opinie, reprezint o dispozi ie dobndit sau nv
at , orientat spre ac iune.
Dispozi ia spre ac iune poate fi de aprobare sau de respingere, modificnduse sub influen a unor condi ii sociale n care educa ia ocup un rol important.
Cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate arat c atitudinile n ma-terie
de s n tate se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite.
ns , a transmite cuno tin ele corecte nu implic , neap rat, i modificarea
atitudinilor respective, dect atunci cnd informarea clarific o situa ie fa de care
persoana respectiv nu are o interpretare clar .
De exemplu, la elevi, atitudinile se modific att prin nsu irea unor cuno tin e noi, ct i sub influen a exemplului pe care l are coala, familia i antura-jul.
n educa ia pentru s n tate, pentru a forma atitudini igienice este necesar
identificarea cu modelele pe care le transmite coala, familia, anturajul, comunitatea.
Atitudinea are o component intelectual

i una afectiv .

Atitudinile, ns , nu pot fi m surate i evaluate ca i cuno tin ele, neexis130

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

tnd o delimitare net . De aceea, n cercet rile referitoare la educa ia pentru s - n


tate, atitudinile se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite de popula ie.

6.1.3. Latura formativ1 (comportamental1) a educa4iei pentru s1n1tate

Comportamentul sanogen reprezint elementul cel mai discutat al educa iei


pentru s n tate, sub aspectul modalit ilor de influen are. Pentru individ, comportamentul este un sistem de ac iune, care cap t o anumit apreciere moral ,
reprezentnd maniera de a fi i a ac iona a omului.
La baza obi nuin elor stau deprinderile, ns elaborarea acestora nu este deloc u oar , mai ales la vrst adult . De aceea, formarea comportamentului, a obi
nuin elor igienice trebuie nceput nc din copil rie.
n nsu irea cuno tin elor privind s n tatea, un rol important l are motiva-ia.
Motiva ia de a aplica regulile de igien n scopul ap r rii s n t ii trebuie evitat
pentru c tineretul, sim indu-se n plin tatea for elor sale, este pu in dis-pus s
adopte deprinderi sanogenice pentru un scop ndep rtat ca cel al p str rii st rii de
s n tate. ns , no iunea de s n tate ca mijloc de a realiza anumite dorin-e este n
eleas de tineri, dnd rezultate pozitive.
De exemplu, tinerii asociaz problema s n t ii cu concepte cum ar fi performan ele sportive sau capacitatea intelectual . De aceea, n educa ia pentru s n
tate a tinerilor nu trebuie s se vorbeasc n exces despre boli sau no iuni de
anatomie i fiziologie care s fie complexe, pentru c acestea pot sc dea intere-sul.
Referirile ce se fac la modul de prevenire a mboln virilor trebuie s apeleze la
dorin a copiilor de a fi puternici, ap i pentru activitatea colar sau extra cola-r , n
a a fel nct s -i determine s - i nsu easc cuno tin ele i s - i formeze obi nuin ele
necesare. Unele obiceiuri nesanogenice au o anumit semnifica ie n sistemul de
gndire i n scara valoric a individului, raportate la modelele socio-economice
concrete.
De exemplu, obiceiul fumatului la tineri este raportat cel mai frecvent la
modele care provin din mediul nconjur tor i numai prin modificarea opiniilor,
131

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

concep iilor i atitudinilor ntregului grup se poate realiza adoptarea, de c tre


individ, a unor obiceiuri sanogene devenite valori noi.
Materializarea comportamentului are loc atunci cnd se aplic cuno tinele i atitudinile la o situa ie concret de via . Astfel se poate vorbi despre
comportamente observabile, de exemplu cele din mediul colar, dar i despre
comportament neobservabile, care nu pot fi urm rite dect prin investiga ii speciale (de exemplu, comportamentul sexual).

6.1.4. Metodele (mijloacele) educa4iei pentru s1n1tate


Metodele educativ-sanitare se refer la modalit ile n care mesajul este
transmis de la emi tor (comunicator) la receptor.
Metodele educa iei pentru s n tate se clasific n func ie de trei criterii:
criteriul adresabilit ii;
criteriul c ilor de transmitere;
criteriul rela iei emi tor-receptor.
6.1.4.1. Criteriul adresabilit ii
n func ie de acest criteriu se disting:
mijloace individuale: sfatul medicului, sfatul genetic, consilierea;
mijloace de grup: instructajul, lec ia, convorbirea de grup;
mijloace de larg informare: conferin a, filmul, emisiunile radio-TV, tip
riturile.
Mijloacele individuale
Se adreseaz att persoanelor s n toase ct i celor bolnave, consilierea pe
anumite probleme, sfatul genetic reprezentnd un astfel de exemple.
Mijloacele de grup
Se pot realiza cu un grup omogen n raport cu preg tirea general , cum ar
fi, de exemplu, colarii, sau cu un grup omogen n raport cu interesul fa de
132

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

subiect bolnavi cu o anumit boal .


Educatorul este cel care dialogheaz cu participan ii sau participan ii dialogheaz ntre ei.
Pentru a se realiza un climat de ncredere ntre educator (lider) i grup,
trebuie respectate o serie de cerin e:
grupul trebuie s fie ct mai omogen, de preferat sub 15 persoane;
discu iile se vor desf ura acolo unde oamenii se simt bine, f r a exista
riscul de a fi ntrerup i;
ntreb rile s fie deschise, stimulnd discu ia;
chiar dac punctele de vedere sunt diferite, este recomandat s se respecte
opinia fiec ruia;
s se ncurajeze punerea de ntreb ri;
acolo unde este cazul, discu iile trebuie s aib un caracter confiden ial.

6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere


n func ie de acest criteriu, mijloacele se mpart n:
Mijloace auditive (verbale sau orale)
convorbirea individual ;
convorbirea de grup, conferin a, radioemisiunea, lec ia, linia telefonic (serviciul de hot-line).
Mijloace vizuale n care:
cu rol dominant textul: timbre, lozinca, bro ura, teletextul, formele
beletristice, pliantele, foi volante, articole, reportaje n pres , foliiretroproiector;
cu rol dominant imaginea: afi ul, harta, posterul, diapozitivul, pliantul, fotografii, expozi ia, cinematograful, internetul.
Mijloace audiovizuale:
filmul, emisiunea TV ,teatrul, demonstra ia practic , casete video,
seriale artistice TV.
133

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Mijloacele verbale sunt cele mai r spndite i mai accesibile mijloace ale
educa iei pentru s n tate; sunt ieftine, utilizate n toate situa iile i nu necesit un
buget special.
n func ie de reac ia auditoriului, metoda verbal permite modificarea con
inutului temei respective. Educatorul are posibilitatea s sesizeze manifest - rile
ascult torului (plictiseala, nen elegerea problemei, etc.) i s - i modifice con
inutul expunerii, intona ia, vocabularul utilizat, n func ie de situa ie.
Metoda verbal are i o serie de inconveniente, i anume contactul lecto-rului
cu auditoriul r mne limitat doar pe durata expunerii, pe cnd o bro ur , de
exemplu, poate fi recitit de cte ori este nevoie.
Mijloacele scrise 7i tip1rite reprezint literatura educativ-sanitar i sunt
mijloace (metode) ale educa iei pentru s n tate frecvent utilizate; reprezint , de
asemenea, un mijloc de informare dintre cele mai comode.
Adresabilitatea i accesibilitatea sunt cele mai importante criterii care stau
la baza elabor rii materialelor educativ-sanitare i care, n raport cu preocup rile
diferitelor grupe de cititori, determin eficien a i eficacitatea mijloacelor educative de acest tip.
Mijloacele scrise sau tip rite au o accesibilitate mai mare atunci cnd limbajul utilizat este adecvat.
Mijloacele vizuale transmit cel mai bine mesajul, mai ales atunci cnd se
adreseaz unui segment popula ional cu grad sc zut de colarizare.
Pentru a transmite mesajul ct mai u or, acestea trebuie:
s nu fie prea nc rcate;
s fie clare; informa ia s fie corect , concis .
Mijloacele vizuale se clasific n:
forme plane: albume, diapozitive, harta, panoul, afi ul graficul, posterul, diafilmul, folii utilizate la retroproiector.
forme n relief (tridimensionale): mulajul, modelul, macheta, artico-le
cu inscrip ii.
134

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

forme combinate: excursia, standul, concursul, expozi ia, col ul s - n t


ii, demonstra ia practic , universitatea cultural- tiin ific .

6.1.4.3. Criteriul rela iei emi tor-receptor


n func ie de acest criteriu, metodele (mijloacele) educativ-sanitare se mpart n:
1. Mijloace directe n care mesajul educativ-sanitar este transmis ca in-forma ie
nemediat1 i se adreseaz popula iei s n toase i popula iei bolnave
deopotriv .
pentru popula ia s n toas , mijloacele directe cuprind:
instructajul sanitar la angajare;
coala mamei, concursuri;
cursurile de sanminim (pentru personalul din unit ile de
frizerie, coafur , manichiur , pedichiur );
pentru popula ia bolnav se disting:
sfatul medicului, diferen iat i individualizat;
consulta ia profilactic ;
convorbiri pe teme de alimenta ie.
Mijloace indirecte
Se adreseaz popula iei generale i cuprind: radioul, televiziunea, ziarele,
revistele, casete, discuri, internet.

6.1.5. Comunicarea n educa4ia pentru s1n1tate


Comunicarea reprezint un proces de transmitere a informa iilor sub for-ma
unor mesaje simbolice, ntre dou sau mai multe persoane, unele cu rol de emi
tor, iar unele cu rol de receptor, transmiterea f cndu-se prin intermediul unor
canale specifice.
Modelul comunic rii care- i g se te aplicabilitatea i n domeniul educa-iei
pentru s n tate, este o rela ie de tip binom, stabilit ntre doi parteneri, unul
135

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

fiind emi torul (E), iar cel lalt receptorul (R). ntre cei doi poli, informa ia cir-cul
codificat sub forma unui mesaj (M) (Fig. 6-1). Comunicarea ntre cele dou p r i
presupune n4elegerea de c tre receptor a mesajului transmis de emi-tor. Lipsa
n elegerii genereaz non-comunicare, mesajul nu mai este recep io-nat de
elementul receptor.
Atunci cnd transmiterea se realizeaz numai dinspre emi tor spre receptor, comunicarea este de tip monolog.
EMIRLTOR

MESAJ

RECEPTOR

FEEDBACK
(mesaj)

Fig. 6-1 Schema comunic1rii totale

Sursa: Preluat din Managing Health Services Organizations, Rakich J.,


Longest B., Darr K.
Pentru ca randamentul educa iei pentru s n tate s creasc fluxul de in-forma
ie, trebuie ca mesajul s circule i n sens invers, dinspre receptor (R) spre emi tor
(E), comunicarea transformndu-se n dialog; atunci cnd ntre R i E se stabilesc
rela ii noi, cei doi, R i E, devin parteneri ai comunic1rii. n recep-tarea
mesajului comunic rii pot interveni o serie de factori: apartenen a social a
partenerilor, comportamentul psihic al celor implica i, capacitatea lor de a decodifica i integra mesajul transmis, etc.
Codificarea se poate realiza verbal sau prin simboluri (imagini, ac iuni).
Decodificarea (interpretarea) mesajelor implic evaluarea perceptual a
con inutului mesajului dar i a emi torului.
Feedbackul arat dac mesajul a fost n eles a a cum s-a dorit.
n concep ia modern , educa ia pentru s n tate este considerat cea mai
ieftin form de asisten medical .
Astfel, corela ia ntre determinan ii st rii de s n tate i alocarea cheltuieli136

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

lor pentru s n tate (dup R. Pineault), arat c sistemul de ngrijiri de s n tate


consum 90% din cheltuielile pentru s n tate, n timp ce cheltuielile adresate
obiceiurilor de via i mediului ambiant, care pot fi influen ate pozitiv prin edu-ca
ia pentru s n tate, nu reprezint dect 1,5% i, respectiv, 1,6%, ns contribu-ie
semnificativ, n propor ie de 62% la sc derea mortalit ii.

6.1.6. Bariere n comunicare


Acestea pot ine de:
deosebirea socio-cultural ntre educator i audient;
receptivitatea sc zut a audientului (bolnav, obosit, lipsa de valoare pe ca-re
pacientul o d s n t ii);
atitudine negativ fa de personalul medical (nencrederea n institu ia respectiv
);
n elegere limitat (dificult i de limb , utilizarea de jargoane, nivel de educa
ie);
mesaje contradictorii (ceea ce i spune educatorul este diferit de ceea ce tie de
la familie i coal );
nesiguran a asupra con inutului mesajului;
Metode de dep17ire a barierelor n comunicare:
educatorul s vorbeasc rar i concis pentru a fi sigur c mesajul a fost n-eles de
interlocutori;
s foloseasc un limbaj adecvat, mesajul transmis s fie clar i simplu;
n transmiterea mesajului, atitudinea i gesturile educatorului au rol im-portant
(comunicarea non-verbal );
s repete i s accentueze no iunile pe care le consider importante sau ca-re nu
au fost n elese de auditor;
limbajul utilizat trebuie s conving nu numai min ile ci i sufletele celor care
ascult ;
137

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

pentru a putea convinge, mesajul transmis de educator trebuie s fie ascul-tat,


n eles, crezut i, abia dup aceea, urmat.

6.1.7. Educa4ia pentru s1n1tate tehnici utilizate


(dup1 Dan En1chescu)
Tehnica brainstorming urm re te s mobilizeze participan ii pentru g sirea unor solu ii noi n probleme de s n tate; pentru identificarea unor nevoi.
Tehnica brainwriting fiecare participant exprim n scris, ct mai concis,
ideile referitoare la o anumit problem de s n tate sau modalit ile de modifi-care a
unui comportament, aducnd, n acest fel, modific ri ale stilului de via .
Tehnica grupului nominal fiecare persoan i exprim cte o idee legat de
o anumit problem de s n tate, iar educatorul grupeaz ideile comune;
Tehnica Delphi metod ce nu este folosit n mod special n educa ia
pentru s n tate, cnd exist mai multe runde de ntreb ri, rezultatele sunt prelua-te,
iar r spunsurile sintetizate; rezultatul r spunsurilor se va trimite fiec rei per-soane
dup fiecare rund .
Totu i, acumularea de cuno tin e n materie de educa ie pentru s n tate nu
conduce ntotdeauna, a a cum ar fi de a teptat, la adoptarea unui stil de via favorabil s n t ii. Printre factorii care mpiedic valorificarea metodelor i tehni-cilor
utilizate n educa ia pentru s n tate sunt i cei care in de popula ie, n sen-sul c
mul i oameni se consider s n to i, ns , n realitate sunt aparent sau nc1 s n to i,
majoritatea oamenilor valoriznd s n tatea atunci cnd o pierd, neinteresndu-i m
surile cu caracter preventiv care se impun. Adoptarea unui stil de via s n tos,
atrage dup sine modific ri comportamentale la nivelul membrilor comunit ii ce
vor adopta acel stil de via .
138

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

Activitatea educa ional trebuie considerat un instrument pentru asigura-rea


unui echilibru armonios de via i nu drept interdic ie sau sfaturi cu caracter
restrictiv.
Rela iile interpersonale sunt indispensabile pentru men inerea st rii de s - n
tate a unei comunit i, prin intermediul c rora se pot promova metode noi n educa
ia pentru s n tate, mai ales pentru grupurile care au un risc crescut de m-boln
vire.

6.2. Promovarea s1n1t14ii


Promovarea s n t ii este un proces complex care d posibilitate oameni-lor s
foloseasc toate mijloacele prin care i pot controla propria stare de s n - tate, sau
o pot influen a mbun t ind-o.
Promovarea s n t ii reune te o diversitate de discipline i profesiuni care au
realizat c este necesar o schimbare radical , nu numai a stilului de via al
oamenilor, ci i a condi iilor n care ace tia tr iesc.

6.2.1. Principiile promov1rii s1n1t14ii


Principiile promov rii s n t ii enun ate n Carta de la Ottawa (1986),
principii care acord o importan mai mare s n t ii i nu bolii, sunt:
Promovarea s n t ii implic popula ia ca un ntreg, nlocuind conceptul vechi n
care aten ia era ndreptat numai asupra grupurilor cu risc.
n promovarea s n t ii sunt folosite diferite metode educative: de comu-nicare,
de legisla ie, m suri fiscale, deoarece s-a ajuns la concluzia c doar sectorul
sanitar singur nu poate produce modific ri ale st rii de s n - tate, mbun t
ind-o.
Promovarea s n t ii este orientat asupra determinan ilor st rii de s n ta-te,
adic : factorii biologici, de mediu, stil de via , servicii de s n tate.
Promovarea s n t ii se realizeaz doar dac cuno tin ele dobndite la ni-vel de
popula ie se transform n comportamente, adic are drept scop de139

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

terminarea particip rii concrete a societ ii la promovarea s n t ii


Rolul promov rii s n t ii este acela de a permite accesul tuturor la s n - tate, s
n tatea fiind o prioritate.

6.2.2. Promovarea s1n1t14ii - Obiective


Obiectivele privind S n tatea pentru to i sunt, de fapt, standarde prin
care se m soar , pe de o parte, progresele f cute n ceea ce prive te mbun t i-rea i
protejarea s n t ii, iar pe de alt parte, m soar progresele ob inute n sc derea
factorilor de risc cu impact asupra st rii de s n tate a popula iei.
O serie de manifest ri cu caracter interna ional, cum ar fi cele care au avut
loc la Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall, au subliniat importan5a conceptului de promovare a s1n1t15ii.
Programul OMS privind S n tatea pentru to i adoptat n 1985 consider ca i priorit i s n tatea i un stil de via s n tos.
Strategia general de promovare a s n t ii a fost formulat n Carta de la
Ottawa n 1986 i cuprinde cinci principii:
1. Construirea unei politici de s n tate public
n care s n tatea ar trebui s fie elementul important pentru factorii de decizie, factori ce ar trebui s se implice n promovarea la nivel popula ional a unor
stiluri de via s n toase.
2. Crearea unui mediu favorabil s n t ii
Mediile favorabile s n t ii au att dimensiuni fizice ct i sociale. O strategie favorabil n realizarea acestor medii trebuie s aib n vedere nt rirea sistemelor sociale, ce ofer un suport important mpotriva fenomenelor ce au impact negativ ( omaj, instabilitate economic , etc.).
3. Dezvoltarea unor aptitudini personale
Se recomand adoptarea unui stil de via s n tos, o aten ie deosebit dndu-se
reorient rii educa iei pentru s n tate, n sensul cre terii responsabilit - ii
individuale i a autocontrolului asupra propriei s n t i i vie i.
140

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

4. Implicarea comunit ii n ac iunile de promovare a s n t ii Promovarea s


n t ii se bazeaz pe dreptul fiec rei persoane de a- i alege
un stil de via propriu, pe de o parte, iar pe de alt parte, se bazeaz pe responsabilitatea pe care o are societatea fa de s n tatea propriilor semeni.
5. Reorientarea serviciilor de s n tate
Se consider c educa ia pentru s n tate reprezint o component a servi-ciilor
oferite pacien ilor, n care preven ia joac un rol important.
Starea de s n tate a unei popula ii nu poate fi men inut doar de sectorul
sanitar, ci, n ac iunile de promovare a s n t ii, intervin mai mul i factori: soci-ali,
politici, guvernamentali, economici.
Politica OMS S n tate pentru to i n secolul 21 pentru regiunea European i propune realizarea unui poten ial de s n tate pentru to i indivizii prin:
promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul ntregii vie i;
reducerea inciden ei suferin elor datorate principalelor boli.
De i aceste obiective coincid cu cele care exist n politica global S n - tate
pentru to i n secolul 21, totu i ele se adreseaz n mod special situa iei existente
n Regiunea European . Pentru acest secol s-au formulat 21 de obiecti-ve.
Pentru implementarea S n tate pentru to i n secolul 21 au fost alese 4
strategii principale de ac iune:
Strategii care se adreseaz determinan ilor st rii de s n tate i impac-tului pe
care l au ace tia asupra s n t ii, strategii economice, cultura-le, sociale;
Programe ce au drept scop mbun t irea st rii de s n tate i, respec-tiv, a
investi iilor necesare pentru a putea asigura ngrijirea bolnavilor i, prin
acest lucru, mbun t it s n tatea.
Existen a unui sistem integrat de ngrijiri primare, orientat spre comunitate i familie, sus inut de servicii de s n tate flexibile, care s r s-pund
solicit rilor.
Implicarea parteneriatelor n procesul de promovare a s n t ii: fami141

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

lie, coal , societate, loc de munc , promovnd leg tura dintre luarea
deciziei n probleme de s n tate, implementarea acesteia realizndu-se
cu o responsabilitate crescut din partea societ ii. Promovarea s n t - ii
presupune o mai mare implicare din partea membrilor societ ii.

6.3. Marketingul social model de promovare a s1n1t14ii


Termenul de marketing social a fost folosit pentru prima dat de c tre
Kotler i Zaltman n 1971. Acesta se refer la folosirea principiilor i tehnicilor
utilizate n marketing pentru a promova o cauz social , o idee sau un comportament.
Cre terea poverii bolilor cronice i infec ioase presupune concentrarea
activit ii din domeniul s n t ii publice c tre modificarea stilului de via i a
comportamentelor individuale, mbun t irea condi iilor economice i sociale,
reformularea politicilor sociale, adic rolul s n t ii publice este acela de a determina o schimbare social .
Cei care lucreaz n institu iile din domeniul s n t ii nu pot realiza sin-guri
aceast schimbare pentru c trebuie ac ionat mpotriva deterior rii condi ii-lor
socio-economice sau a factorilor de risc cu influen negativ asupra st rii de s n
tate a popula iei.
Marketingul reprezint activitatea uman1 ndreptat1 c1tre satisfacerea
nevoilor 7i dorin5elor printr-un proces de schimb.
n domeniul s n t ii, marketingul se refer la satisfacerea nevoilor i do-rin
elor legate de s n tate, promovnd schimbarea la nivel de individ sau schim-bul
de programe sociale i politici la nivel de societate. Acest lucru nseamn c , prin
activitatea sa, educatorul din domeniul promov rii s n t ii se ocup de marketing,
acesta reprezentnd un model de promovare a s n t ii la nivel co-munitar.
n educa ia pentru s n tate, ideea de la care s-a pornit a fost aceea c , dac
oamenii primesc informa ii corecte privind propriile lor probleme de s n tate, ace
tia i le vor nsu i, i vor mbun t i cuno tin ele i, n acest mod, atitudini142

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

le, iar comportamentul lor se va schimba.


Scopul marketingului social este acela de a induce schimbarea voluntar1
a comportamentelor.
n educa ia pentru s n tate, problema cea mai important nu este ignoran-a,
ci cea de a avea o motiva ie atunci cnd se produce o modificare a unui comportament. Marketingul social ncearc s influen eze comportamentul unor
grupuri sau chiar al unei societ i, i nu al unor indivizi; a ap rut datorit faptu-lui c
s-a constatat c , de cele mai multe ori, campaniile publicitare de informare a
popula iei n probleme de s n tate nu aveau succes, pe cnd publicitatea care se f
cea la produsele comerciale era ncununat de succes.
Hyman i Sheatley (1947) au investigat cauzele insuccesului campaniei de
informare a popula iei, formulnd urm toarele concluzii:
Un grup de persoane care nu tiu nimic nu poate fi influen at numai prin
campanii de publicitate.
Probabilitatea existen ei unui r spuns individual cre te dac audien a este, n
prealabil, interesat de acel subiect. Atunci cnd subiectul abordat nu
este interesant, un num r mic de persoane vor r spunde acelei solicit ri.
Receptivitatea la informa ii noi primite cre te, dac acestea sunt n acord cu
atitudinile lor. Oamenii evit informa iile care nu le fac pl ce-re.
Oamenii n eleg diferit informa ia pe care o primesc n func ie de valo-rile
lor personale; pentru acela i tip de informa ii, oameni diferi i reacioneaz n mod diferit.
Publicitatea comercial are drept principiu de baz canalizarea unor atitudini i comportamente care exist cu adev rat, n mod real, n popula ie.
Marketingul are succes n vnzarea produselor. Publicitatea la produse
nocive pentru organism (ex., ig ri) a dus la efecte deosebite n ceea ce prive te
comercializarea lor.
Atunci cnd se f cea reclam la produsele nocive, promovarea s n t ii a
143

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

intrat n competi ie cu marketingul de tip comercial. A ap rut, n felul acesta,


nevoia de a prezenta informa ii diferite despre unul i acela i produs.
Exist diferen e ntre marketingul social i cel comercial (dup Yolande
Coombs):
Marketingul social nu are drept scop final ob inerea unui profit finan-ciar;
Mecanismul schimb rii nu este financiar (de exemplu, nu trebuie s pl te ti
pentru a renun a la fumat);
Produsul marketingului social nu este un produs tangibil. n mod tradiional, produsul de marketing a fost conceput ca un produs tangibil, care are un anumit pre , apoi marketingul s-a extins, n categoria produselor intrnd i componente mai pu in tangibile, cum ar fi serviciile
oferite popula iei.
Produsul, n marketingul social, este heterogen (contradictoriu), adic nu
toat popula ia recep ioneaz identic acela i mesaj.
Marketingul comercial nu trebuie s fac fa unor mesaje contradicto-rii.
Mesajele, n marketingul social, nu sunt valide dect atunci cnd sunt
strns legate de nivelul de cuno tin e ale individului la un moment dat.

Componentele unui marketing social (dup1 Lefebre 7i Flora)


Orientarea c tre consumator
Pentru a asigura o comunicare eficient , specialistul n promovarea s n - t
ii trebuie s n eleag i s vad lumea din punctul de vedere al consumatoru-lui, s -i
cunoasc comportamentul i percep iile.
2. Schimbul voluntar
Reprezint un element important al marketingului social. Atunci cnd ne
referim la marketingul comercial, prin cump rarea unui anumit produs, oamenii
144

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii

doresc o schimbare, de exemplu o cre tere a st rii de confort. Acest lucru a reprezentat un punct slab n educa ia pentru s n tate, care oferea, de multe ori,
mesaje negative.
3. Analiza grupurilor int (segmentarea pie ii)
Se refer la definirea profilului demografic social i comportamental (distribu ia pe grupe de vrst , pe sexe, pe grupuri etnice i religioase; nu to i indivizii au acelea i atitudini, nevoi). Analiza pie ii ofer o privire de ansamblu asupra
grupului int , dup care, acest grup este segmentat n pie5e-5int1 (grupuri-5int1)
omogene, cu caracteristici diferite i care necesit strategii diferite de comunica-re
i marketing.
Pentru fiecare din grupurile int , se va identifica ce dorim s1 7tie, s1 gndeasc1 sau s1 realizeze n materie de s n tate.
Profilul popula iei- int va fi definit demografic, comportamental i soci-al,
ar tnd ce comportament dorim s -l schimb m. Informa ia va fi repartizat n func
ie de dou aspecte:
cei care au adoptat comportamentul;
cei care nu l-au adoptat.
Cercetarea pie ii
Are rolul de a permite specialistului n promovarea s n t ii s gndeasc a a cum
gnde te popula ia c reia i se adreseaz . Metodele folosite n cercetarea pie ii sunt
studiile clasice, studiile tip focus grup.
5. Canalele de comunicare
Reprezint ac iuni ce au drept scop informarea, l murirea i motivarea pentru
introducerea schimb rilor comportamentale. Reprezint instrumentul prin care un
produs este promovat.
Se adreseaz unei audien e largi, se desf oar pe un interval mare de timp (ex.,
campania de lupt mpotriva drogurilor). Cele mai utilizate canale de comunica145

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

re sunt radioul, televiziunea, reviste, ziare.


6. Marketing mixt
Marketingul presupune realizarea unui produs adecvat, la un pre5 adecvat,
n locul adecvat, prezentat ntr-o manier1 adecvat1, n scopul de a satisface nevoile consumatorului.
Deci, marketingul mixt este complexul format din produs, pre5, loc,
promo-vare.
7. Urm rirea i evaluarea procesului de marketing
Aceast parte component a marketingului ne ajut s vedem dac programul a fost
bine implementat, dac obiectivele pe care ni le-am propus au fost atinse.
8. Managementul (punerea n practic )
Are rolul de a controla dac fiecare etap a marketingului social a fost realizat ,
crendu-se condi ii, n felul acesta, de adoptare a unui produs. De exemplu,
promovarea utiliz rii prezervativelor n rndul tinerilor trebuie s fie corelat cu
existen a prezervativelor pe pia , la un pre accesibil.
Managementul n marketingul social implic mai multe aspecte.: stabilirea unui
calendar, a bugetului i alegerea furnizorilor.

146

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

CAPITOLUL 7
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI
VRSTNICE

7.1. Definirea vrstnicului, categorii de popula4ie vrstnic1


Popula ia vrstnic nregistreaz n mod continuu o cre tere absolut n totalul
resurselor umane. Procesul de mb trnire a popula iei, prezent n toate rile
dezvoltate se datoreaz , pe de o parte sc derii natalit ii i a fertilit ii, iar pe de alt
parte, sc derii mortalit ii generale dar, mai ales, a celei infantile cu consecin e
asupra deplas rilor de structur pe grupe de vrst a popula iei, n favoarea
contingentelor vrstnice.
Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii, denumirea de persoane de vrsta a treia este mai potrivit dect cea de persoane n vrst1 sau
b1trne, pentru c procesul de mb trnire este unul fiziologic, care ncepe n
momentul concep iei, fiind caracteristic fiec rei specii i individ de-a lungul vieii, b trne ea reprezentnd ultimul stadiu al ontogenezei.
n stabilirea limitei de vrst prin care o persoan este considerat vrstni-c ,
se folosesc 2 criterii: cel biologic i cronologic, criteriul cronologic fiind frecvent
utilizat; ie irea la pensie reprezint debutul vie ii vrstnice, vrsta de pensionare
fiind un criteriu care variaz de la o ar la alta. Astfel, n func ie de criteriul
vrsta la pensionare, pentru b rba i, n Romnia i Italia aceasta este de 60 de
ani, pentru rile scandinave este de 67 de ani. n Romnia, vrsta de pensionare
pentru femei este de 55 de ani, n Suedia de 65 de ani, n Elve ia de 62 de ani, n
Belgia de 60 de ani.
Adunarea General ONU recomand urm toarea clasificare a popula iei n
func ie de vrst :
147

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

adul i
persoane vrstnice

45-59 ani;
60-64 ani;

persoane b trne

65-90 ani;

persoane foarte b trne

>

90 ani.

Indiferent de criteriile de clasificare utilizate, ONU recomand vrsta de 65


de ani drept limita de la care o persoan este considerat vrstnic .
Sunt descrise dou aspecte ale mb trnirii:
mb1trnirea individual1 proces fiziologic specific naint rii n
vrst ;
mb1trnirea unei popula4ii ce reprezint cre terea ponderii popula iei vrstnice n totalul popula iei mb1trnirea demografic1.
Importan a acordat acestui segment popula ional este motivat nu numai de
cre terea sa numeric ci i de faptul c vrstnicii reprezint o popula ie mare
consumatoare de servicii medicale costisitoare i, n consecin , este necesar
organizarea de servicii adecvate, medicale i sociale.

7.2 mb1trnirea popula4iei caracteristici demografice


La nivel mondial, num rul persoanelor n vrst de 60 de ani i peste a
crescut de la 200 de milioane, n 1953, la peste 600 de milioane n ultimii ani, iar
estim rile f cute pentru perioada urm toare arat c , n 2050, se va ajunge la 1,5
miliarde, adic la o cre tere de 70% din popula ie pentru aceast grup de vrst .
De i propor ia vrstnicilor atinge cele mai ridicate cote n ri ale OCDE
(Organiza ia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic ), i n fostele ri socia-liste
de tranzi ie, majoritatea cre terii popula iei vrstnice se va reg si n rile n curs de
dezvoltare, mai ales n cele din Asia (potrivit prognozei B ncii Mondia-le).
Majoritatea vrstnicilor tr iesc n rile s race, care sunt i cele mai popu-late,
stare care se va accentua c tre 2030, cnd, mai mult de din vrstnicii lu148

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

mii, se vor afla n rile care sunt azi neindustrializate, mai mult de jum tate reg
sindu-se n Asia i mai bine de un sfert doar n China.
mb1trnirea popula4iei arat c , de fapt, o popula ie activ mai pu in
numeroas va trebui s suporte tot mai mul i b trni. mb trnirea este deja accentuat pentru rile OCDE i se a teapt ca rapoartele de dependen ale popu-la iei s
creasc foarte mult, n mare parte n America Latin , Europa de Est, Asia Central i
China pentru urm toarele decenii. n jurul anului 2050, doar Africa va fi nc
tn1r1.
R rile n curs de dezvoltare vor avea profiluri demografice de vrst naintat , la ni te venituri pe cap de locuitor mult mai reduse, iar num rul vrstnicilor va fi enorm.
Cel mai b1trn continent este Europa, pentru care vrsta median a popula iei a fost i se va men ine de 1,4 ori mai mare dect cea pentru ntreaga popula ie a planetei.
Cel mai tn1r continent, cu vrsta median la jum tate din vrsta Euro-pei,
este Africa.

7.3. mb1trnirea popula4iei metode de m1surare


Sunt utilizate mai multe metode de m surare a procesului de mb trnire a
popula iei:
Determinarea ponderii popula iei vrstnice din totalul popula iei;
Determinarea vrstei medii a popula iei;
Raportul dintre num rul vrstnicilor i num rul copiilor;
Indicele de dependen , reprezentat de raportul dintre num rul persoa-nelor
inactive i num rul persoanelor de vrst activ .

7.3.1. Determinarea ponderii popula4iei vrstnice din totalul popula 4iei


Ponderea persoanelor vrstnice i rata de mb trnire nu este aceea i n
toate popula iile. Astfel, pentru rile puternic industrializate, popula ia n vrst
149

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

de 60 de ani i peste reprezint 20% din totalul popula iei, pe cnd pentru rile n
curs de dezvoltare, ponderea este de aproximativ 5% (Tabel 7-1).
Mai mult, vrsta cronologic difer de vrsta func ional , adic unii oa-meni
pot lucra productiv pn la vrsta de 70-80 de ani, n timp ce al ii devin
neproductivi mult mai devreme. O femeie de 45 de ani, de exemplu, ar putea fi
considerat b trn n Zambia, unde speran a de via la vrsta de 15 ani este de 59
de ani, dar nc tn r n Japonia, unde speran a de via pentru aceea i vrst este de
83 de ani (Sursa: baza de date a B ncii Mondiale privind popula ia).
n procesul de mb trnire a popula iei existent la nivel global, cre terea
ponderii popula iei vrstnice joac un rol important, astfel nct, pentru ri cu un
nivel sc zut de mortalitate i fertilitate, sporul natural al popula iei, care va fi mic,
nu va putea, singur, s sus in mult vreme cre terea popula iei.
Pentru o rat sc zut de fertilitate, sc derea mortalit ii, n mod deosebit a
mortalit ii pentru popula ia vrstnic , va fi principalul factor care va contribui la
cre terea popula iei i, implicit, la mb trnirea acesteia.
Ponderea persoanelor a c ror vrst este de 65 de ani i peste este n cre tere pentru rile industrializate, cu tendin a clar de a dep i 20% n anul 2020
(Tabel 7-1).
De asemenea, estim rile efectuate la nivel mondial de OMS, arat c
aproximativ fiecare a patra persoan are vrsta de peste 75 de ani, 2/3 fiind reprezentate de femei.
Pe m sura naint rii n vrst , datorit speran ei de via mai mare n rn-dul
femeilor, al turi de fenomenul de supramortalitate masculin , asist m la feminizarea mb1trnirii, fenomen n care ponderea popula iei feminine cre te pe
m sura naint rii n vrst , ajungndu-se ca, n rile industrializate, raportul s fie de
70 de b rba i la 100 de femei, iar pentru persoanele longevive, de 44 de b rba i la
100 de femei.
Pentru rile n curs de dezvoltare, raportul dintre num rul femeilor i cel al b
rba ilor este mai mic, fiind reprezentat, pentru grupa de vrst 60 de ani i peste,
de 92 b rba i la 100 de femei; iar pentru grupa de vrst de 80 de ani i
150

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

peste de 70 de b rba i la 100 de femei.

Tabel 7-1 Ponderea persoanelor cu vrsta de 65 de ani 7i peste n unele 41ri ale
lumii (2001)

Japonia

Ponderea vrstnicilor
(%)
17,24

Italia

17,69

Fran a

16,24

Bulgaria

16,02

Germania

15,88

Marea Britanie

15,77

Belarus

15,46

Ungaria

14,58

Cehoslovacia

13,77

Romnia

13,04

SUA

12,43

ara

Sursa: OMS 2002


De asemenea, va cre te ponderea popula iei de peste 60 de ani, n majoritatea zonelor lumii, valori crescute reg sindu-se n Europa.
Pentru majoritatea rilor industrializate, se descriu valori crescute ale duratei medii a via ii (speran a de via la na tere) cu diferen e pentru cele dou sexe
(Tabel 7-2).
Pentru anul 2025 se prognozeaz o dublare a ponderii popula iei vrstni-ce,
att pentru rile dezvoltate ct i pentru cele n curs de dezvoltare.
Fenomenul de mb trnire demografic se evalueaz cantitativ i prin propor
ia persoanelor de 60 de ai i peste din totalul popula iei. (Tabelul 7-3)

151

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Tabel 7-2 Speran4a de via41 la na7tere n 41ri industrializate (2001)

ara

Speran4a de via41 la na7tere (ani)


B1rba4i

Femei

Australia

75,9

81,8

Japonia

77,9

84,7

Canada

76,6

81,9

Italia

76,2

82,2

Fran a

75,6

82,9

Spania

75,3

82,6

Elve ia

77,3

82,8

Anglia

75,1

79,9

SUA

74,3

79,5

Austria

75,9

81,8

Belgia

74,8

81,2

Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2002, OMS


Tabel 7-3 Ponderea persoanelor cu vrsta de 60 de ani 7i peste n unele 41ri din
Euro-pa, n 2000

ara

Ponderea vrstnicilor (%)

Japonia

23,2

Ungaria

19,7

Luxemburg

19,4

Romnia

18,8

Sursa: Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2001, OMS

7.3.2. Vrsta medie a popula4iei


Structura pe vrste a popula iei din diverse ri este diferit .
Evolu ia demografic va avea ca tendin dominant mb trnirea popula-iei.
Acest aspect este pus n eviden de cre7terea vrstei mediane, att la ni-vel
mondial, ct i pe zone geografice.
152

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

Astfel, la nivel mondial, ntre 1950-1985, vrsta median a nregistrat o cre


tere de 0,1 ani;
pentru perioada 1985-2025 se estimeaz o cre tere de 7,7 ani;
n rile dezvoltate al lumii, vrsta median a fost cu 4,8 ani mai mare n anul
1950, cu 9 ani mai mare n 1985, iar pentru anul 2025 se anticipeaz
o diferen de 7,4 ani.
Pentru regiunile mai pu in dezvoltate ale lumii, datele arat o vrst medi-an
care se situeaz cu 2,2-2,7 ani sub vrsta median pentru popula ia mondial a
anului 1990, dup care apare o diminuare a acestei diferen e pn la 1,3 ani, pentru
2025.
Pentru anul 2025, pentru popula ia Asiei se prognozeaz o vrst median de
21,9 ani, iar pentru celelalte zone geografice, acest indicator se apropie sau dep e
te 30 de ani, iar n Europa chiar 40 de ani.
Pentru urm torii 40 de ani se apreciaz c propor ia copiilor va sc dea de la 21% la
18%, iar a persoanelor vrstnice se va m ri la 25%.
Vrsta median a crescut pu in n intervalul 1950-1985, de la 30,5 ani la
33,9 ani. Pentru perioada urm toare se prevede o cre tere la 39,4 ani n anul 2010
i la 40, 8 ani n anul 2025.
n concluzie, n Europa, mb trnirea popula iei s-a datorat att cre terii
numerice a popula iei vrstnice, ct i a sc derii num rului de tineri.
n viitor, pentru regiunile dezvoltate, vrsta median va cre te la 38,6 ani n
anul 2025, iar pentru rile mai pu in dezvoltate, poate ajunge la 30 de ani n anul
2025.
De asemenea, studiul comparativ al ritmurilor medii anuale de cre tere a
popula iei pe intervale de 25 de ani, pe grupe de vrst cincinale n perioada
1950-2025, arat faptul c :
popula ia vrstnic nregistreaz , pentru toate intervalele de timp, ritmuri mari
de cre tere;
valorile de cre tere cele mai ridicate se nregistreaz la persoanele ce au dep it
80 de ani, acestea fiind de 3,39 n intervalul 1950-1975, 2,75 n in153

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

tervalul 1975-2000 i 2,73 n intervalul 2000-2025, comparativ cu grupa de


vrst 25-29 ani, de exemplu, care, pentru intervalul 2000-2025, va cre te
cu 0,85.
ritmurile aferente intervalelor examinate se m resc cu trecerea timpului, cu
excep ia grupelor de vrst ce dep esc 75 de ani.

7.3.3. Raportul dintre num1rul vrstnicilor 7i num1rul copiilor


Este pus n eviden prin piramida vrstelor care reprezint distribu ia pe
sexe i grupe de vrst a popula iei.
Procesul de mb trnire a popula iei se datoreaz , ndeosebi, sc derii natalit ii mb1trnire de baz1 unde baza piramidei vrstelor se ngusteaz , adi-c
ponderea copiilor este mic - i mai pu in cre terii duratei medii a vie ii pen-tru
ambele sexe mb1trnire de vrf n care piramida vrstelor este rotunji-t
spre vrf, din cauza num rului mare de vrstnici acumula i. Astfel, asist m ast zi,
n rile avansate, la fenomenul spectaculos al r1sturn1rii piramidei vrstelor.
ntr-adev r, sc derea natalit ii se nregistreaz att n rile dezvol-tate economic ct
i n cele aflate n perioada de tranzi ie, cum ar fi cele din Eu-ropa de Est. n rile
Europei de Est, cu o speran de via mai mic dect n Europa Occidental ,
fenomenul de mb trnire a popula iei se produce prin n-gustarea bazei
piramidei (mb trnire de baz ).
Pentru Romnia, comparativ cu recens mntul din anul 1992, popula ia n
vrst de 0-14 ani (popula ia tn r ) a sc zut de la 22,7% la 17,6% la recens mntul din 18 martie 2002. Ponderea popula iei adulte a crescut de la 60,9% n
1992 la 63,0% n 2002. Popula ia vrstnic (60 de ani i peste) reprezint 19,4% din
totalul popula iei, comparativ cu 16,4% n 1992.
mb trnirea demografic rezultat prin reducerea num rului persoanelor
tinere, sub 15 ani, concomitent cu cre terea popula iei de peste 60 de ani, este
mai accentuat la popula ia de sex feminin (21,7%).
Ponderea femeilor vrstnice (21,7%) este mai ridicat dect cea a popula154

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

iei masculine de aceea i vrst (16,9%).


Fenomenul de mb trnire demografic este mai accentuat n mediul rural
dect n cel urban.
(Sursa: Recens mntul popula iei 2002 Institutul Na ional de Statistic )

7.3.4. Indicele de dependen41 (raportul dintre num1rul


persoanelor inactive 7i num1rul persoanelor de vrst1 activ1)
Modificarea raportului ntre popula ia activ i cea pasiv determin o cre tere a
propor iei dependen ilor pe seama persoanelor adulte productive, fenomene cu
consecin e de ordin medical i socio-economic pentru familiei, comunitate i
societate.
Raportul de dependen a crescut n Romnia de la 13 vrstnici ce reveneau la 100 de persoane de vrst adult n 1930, la 26% n 1990.
Recens mntul din 2002 arat c , la 1000 de persoane adulte, reveneau 586
de persoane tinere i vrstnice, fa de 642 n 1992.
Tendin a de evolu ie a raportului de dependen arat c acesta va ajunge n
2025 la 32%.
Efectele pe care procesul de mb trnire le are asupra desf ur rii vie ii
economice i sociale, ct i asupra perspectivelor evolu iei demografice sunt
eviden iate i de raportul de dependen51 (propor ia ntre popula ia adult (de 1559 ani) i popula ia sub i peste aceste limite de vrst ).
n anul 2002 la 1000 persoane adulte reveneau 586 persoane tinere i
vrstnice, din care copiii sub 15 ani reprezentau mai pu in de jum tate (47,7%).
Tendin a de reducere n ultimul deceniu a acestui raport se datoreaz sc derii
propor iei copiilor care reveneau la 1000 persoane adulte (de la 373 n 1992 la
279 copii n 2002).
n schimb, propor ia persoanelor n vrst de 60 ani i peste care reveneau la
1000 persoane adulte a crescut de la 269 la 307 persoane, ca urmare a procesului de mb trnire demografic .
155

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Aceast situa ie se manifest mai intens n cadrul popula iei rurale dect n
cea urban . Astfel, n 2002, n popula ia rural , la 1000 persoane adulte reve-neau
434 persoane vrstnice i numai 347 persoane tinere, n timp ce n mediul urban
raportul de dependen al popula iei tinere este aproximativ egal cu cel al popula
iei vrstnice.
Aparent, evolu ia raportului de dependen este favorabil , prin sc derea de
la 642 persoane dependente n 1992 la 586 n 2002.
Acest lucru, ns , se datoreaz sc derii n mai mare m sur a raportului de
dependen a popula iei tinere, ceea ce va avea n perspectiv consecin e negati-ve,
dat fiind faptul c popula ia de 014 ani va face parte n viitor din popula ia
adult , n vrst de munc .
Tendin a de cre tere a num rului persoanelor vrstnice care revin la 1000 de
persoane adulte genereaz o sarcin social sporit pentru cei adul i, care trebuie s
asigure ntre inerea familiilor lor i educarea tinerelor genera ii.
n 2002, la nivelul rii, num rul vrstnicilor (de 60 de ani i peste) este mai
mare dect cel al copiilor (de 014 ani), ceea ce indic o situa5ie demografi-c1
dezechilibrat1, n condi iile n care, n viitor, copiii vor fi cei care vor asigura
reproducerea popula iei i vor constitui viitoarele resurse de munc . Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1trnire, reprezentnd num rul de
vrstnici la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 persoane, fa de 722 n
1992.
Aceea i situa ie se constat i n cea mai mare parte a jude5elor, dezechilibrul fiind mai accentuat n Teleorman (cu 1768 vrstnici la 1000 de copii),
Municipiul Bucure ti (cu 1457), Giurgiu (cu 1443), Buz u (cu 1363) i Dolj (cu
1328).
Doar n 15 jude e situa ia este invers , num rul copiilor dep indu-l pe cel al
vrstnicilor n Maramure , Ia i, Bistri a N s ud, Satu Mare, Suceava, Constan
a, Bac u, Gorj, Vaslui, Gala i, Sibiu, Covasna, Tulcea, Harghita, Bra-ov (indicele
de mb trnire avnd valori cuprinse ntre 828 i 992 vrstnici la 1000 de copii).

156

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

n anul 2002, se constat c procesul de mb trnire a popula iei s-a accentuat i c ne confrunt m cu un dezechilibru demografic, nenregistrat n 1992,
cnd att pe total, ct i n majoritatea jude5elor (mai pu in n Teleorman i
Giurgiu) num rul vrstnicilor era inferior num rului copiilor.
Cele mai mari ponderi ale copiilor n totalul popula iei le reg sim n judeele Suceava, Vaslui, Boto ani, Bistri a N s ud, Bac u i Ia i (ntre 21,6 i 20,1%),
n timp ce n Municipiul Bucure ti g sim cea mai redus propor ie a acestora
(12,6%). Cea mai mare pondere a popula iei adulte (15 59 ani) se constat n
Municipiul Bucure ti, iar cele mai mici n Teleorman, Giurgiu i Bo-to ani (ntre
56,7 i 57,6%). n ceea ce prive te popula ia n vrst , propor ii mai mari se observ
n jude ele Teleorman (27,7%), Giurgiu (25,1%), Buz u (23,2%), C l ra i
(22,4%), Dolj i Olt, fiecare cu cte 22,0%.

7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula4iei vrstnice din


Romnia
Prin evolu ia sa demografic , popula ia Romniei se nscrie ast zi n aceste tendin e globale privind structura popula iei pe grupe de vrst .
Dac la recens mntul din 1992, n Romnia, din totalul popula iei nregistrate de 22,786 milioane locuitori, popula ia de 60 de ani i peste reprezenta
16,4%, persoanele de 85 de ani, marii longevivi, o pondere de 6,3%, num rul de
persoane centenare era de 257 de persoane, datele recente oferite de recens mntul din martie 2002, referitoare la popula ia vrstnic arat c : ponderea
vrstnicilor de 60 de ani i peste a crescut, fiind de 19,4% n 2002.
La ultimul recens mnt, din 2002, s-au nregistrat 310 persoane centenare,
din care 288 erau femei, mb trnirea demografic fiind mai accentuat n rural
dect n urban.
n plan teritorial, cel mai mare indice de mb trnire pe provincii istorice
se ntlne te n Oltenia (18,1%), urmat de Muntenia (17,6%); cel mai mic indi-ce
de mb trnire nregistrndu-se n Dobrogea (12,2%): pe grupuri etnice, evre-ii,
armenii i grecii au ponderea cea mai mare de vrstnici, iar etniile cele mai
157

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

tinere sunt reprezentate de rromi i turci.


Num rul de pensionari cu asigur ri sociale de stat la 31 decembrie 2001
era de 4.512.356 locuitori.
Distribu ia popula iei pe grupe de vrst la 1 iulie 2001 era urm toarea:
60-64 ani
65-69 ani

1.177.981 persoane
1.099.482 persoane

70-74 ani

904.691 persoane

75-79 ani

626.576 persoane

80-84 ani

245.859 persoane

85 ani i peste

177.495 persoane

7.5. mb1trnirea popula4iei consecin4e medicale 7i psiho-sociale

7.5.1. Consecin4e medicale


Persoanele n vrst reprezint un grup popula ional vulnerabil, cu risc
crescut de mboln vire, n rndul c ruia modific rile produse de vrst duc la cre
teri importante de morbiditate i invaliditate.
Importante consecin e genereaz mb trnirea popula iei n planul asisten-ei
medicale i al protec iei sociale pentru popula ia vrstnic , grupul popula io-nal
cel mai numeros ca adresabilitate, n rndul c ruia se face tranzi ia de la patologia infec ioas specific popula iei tinere, la o patologie cronic , degenerati-v ,
a vrstelor naintate.
Polimorbiditatea popula iei vrstnice, dominat de boli cronice i degenerative, genereaz probleme noi i dificile privind asisten a medical i cea socia-l ,
determinnd, astfel, un consum crescut de ngrijiri medicale i sociale de specialitate, studiile efectuate ar tnd c fiecare vrstnic are, n medie, 2-3 afec iuni
cronice.
Patologia cardiovascular , urmat de cea neuro-vascular -psihic , de in
ponderea cea mai important a gero-morbidit ii, dup care urmeaz afec iunile
158

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

respiratorii cronice (BPOC), boli de nutri ie (diabet, obezitate), tulbur ri ale aparatului locomotor (artroze, artrite, fracturi de old, de coloan vertebral , osteoporoza care apare frecvent la aceast vrst i care duce la cre terea riscului
producerii fracturilor prin c dere la femei (40%), comparativ cu b rba ii (13%));
estim rile f cute arat c , odat cu instalarea menopauzei, datorit modific rilor
endocrine, osteoporoza afecteaz una din trei femei. De asemenea, problemele de
incontinen , frecvente pentru aceast vrst , afecteaz calitatea vie ii vrst-nicului.
n ansamblul morbidit ii generale a vrstnicului, tulbur rile neuropsihice
joac un rol important, fiind reprezentate de: demen , a c rei rat va cre te semnificativ n 2020, ajungnd la 45%, tulbur ri de anxietate, comportament, depresie, boala Alzheimer. Problemele ridicate de diagnosticarea afec iunilor pentru
aceast popula ie sunt reprezentate de:
tendin a de supra-diagnostic, ceea ce determin un consum medical crescut;
serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor
vrstnice, subevalueaz morbiditatea;
serviciile medicale primare cunosc doar 50-60% din problemele de s n tate al vrstnicilor, pentru c acestea depind de gradul de adresabilitate i
accesibilitate fizic (prezen a unor defecte sau incapacit i).
Dat fiind multiplele probleme medicale pe care le ridic acest segment
popula ional, se impune realizarea unui program de asisten medical accesibil din
punct de vedere financiar, care s acopere nevoile medicale complexe ale
vrstnicilor.
Pentru rile dezvoltate economic, cele mai frecvente cauze de morbiditate
pentru popula ia vrstnic sunt: c deri i fracturi consecutive, tulbur ri auditive i
vizuale, demen senil , probleme legate de incontinen .
Mortalitatea persoanelor vrstnice
n rndul persoanelor vrstnice, rata de mortalitate este crescut , tiindu159

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

se c probabilitatea de deces cre te odat cu naintarea n vrst .


Pentru popula ia vrstnic , cauzele de deces difer de cele nregistrate n
popula ia general .
Astfel, pentru Romnia, cele mai frecvente cauze de deces n popula ia
general sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, urmate de tumori i bolile
respiratorii, iar n popula ia vrstnic , principalele cauze de deces sunt reprezentate de: bolile cerebro-vasculare, bolile circula iei pulmonare, cardiopatiile ischemice, hipertensiunea arterial , bron ita cronic . (Sursa: Dan En chescu, M. Gr.
Marcu S1n1tate public1 7i management sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997).
De asemenea, s-a constatat c singur tatea, izolarea, sentimentul de inutilitate cresc riscul de mortalitate pentru aceast grup de vrst , mai ales n primii
cinci ani dup pensionare.

7.5.2. Consecin4e psiho-sociale


Problemele pe care le ridic popula ia vrstnic nu sunt numai medicale ci i
de ordin social, psihologic, juridic, etic.
De aceea, este necesar o abordare multidisciplinar a popula iei vrstni-ce.
Considera i frecvent un grup marginalizat social, ajutorul acordat acestora ar
trebui s reprezinte o necesitate i nu un lux, dndu-le posibilitatea de a avea acces
la o asisten medical i social de e alon superior.
Una dintre cele mai importante probleme de ordin social o reprezint cea a
modalit ilor de asigurare a calit14ii vie4ii vrstnicului. Tendin a care se manifest ast zi n majoritatea rilor ce se confrunt cu procesul de mb trnire
demografic este acela de a se evita, pe ct posibil, internarea vrstnicului n spital sau c mine de b trni, prin asigurarea condi iilor de via la domiciliul acestora, chiar n absen a adul ilor sus in tori, accentul punndu-se pe solidaritatea
ntre genera ii.
O alt problem social cu care se confrunt vrstnicii, o reprezint sc de-rea
sau pierderea n totalitate a autonomiei, n a a fel nct, aceste persoane de160

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

venind dependente, au nevoie de ngrijiri speciale, de servicii sociale i medicale


de specialitate acordate n mod continuu, supravegherea lor devenind dificil
atunci cnd sunt singuri sau abandona i de familie.
Veniturile modeste sau absen a lor determin imposibilitatea acestor persoane de a beneficia de o asisten medical adecvat .
Gerontologii, n marea lor majoritate, sunt de acord n ceea ce prive te
vrstnicii, de faptul c ace tia trebuie p stra i ct mai mult n familie, n ambian-a i
anturajul n care au tr it.
Atunci cnd acest lucru nu este posibil, se prefer institu iile cu caracter
mai rigid, n care putem planifica i controla dificult ile legate de subzisten
(locuin , hran , securitate, asisten medical ) sau apel m la forma de ajutor la
domiciliu care nu are n totalitate aceste avantaje, n schimb ofer mai mult
confort psihic. O alt problem social care, n acela i timp, reprezint o realita-te
dureroas a zilelor noastre este reprezentat de comportamentul abuziv fizic i
psihologic adresat vrstnicilor, semnalat n toate rile, mai frecvent, ns , n - rile s
race sau aflate n perioada de tranzi ie, deoarece aici, respectarea drepturi-lor
omului i m surile de protec ie sunt ineficiente sau nu sunt deloc respectate.
B trnii din zilele noastre devin, din ce n ce mai mult, victime ale abuzurilor semenilor lor: abuzuri fizice, verbale, sunt antaja i, intimida i, nu li se acord
ngrijirea necesar , nu li se respect drepturile.
Cea mai intolerabil situa ie este cea a b trnilor p r si i de copiii lor, ca-re
au o bun sau suficient stare material . De multe ori, situa ia economic sau precar
a celor care ar trebui s -i ocroteasc , n primul rnd copiii, duce la priva-rea
abuziv de bunuri personale, cel mai frecvent de locuin , urmat de aban-donarea b
trnului, locuin a reprezentnd o miz tot mai c utat .
Ministerul S n t ii i Familiei precum i Casa Na ional de Asigur ri Sociale
de S n tate ar trebui s analizeze c i vrstnici au fost interna i n spitale dup ce au
fost deposeda i de propriile locuin e i nu pot fi externa i pentru c nu mai au unde
se duce.
n felul acesta, spitalul se ntoarce, cel pu in n parte, la func iile sale pri161

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

mare, de ad post pentru s raci, la func4ia aziliar1 a spitalului.


De asemenea, este frecvent ntlnit ca form de abuz, abandonarea n
spital (fenomen ce exist n toate tipurile de spital, dar care are dimensiuni importante ntr-un spital de geriatrie). Cel mai frecvent se ntlne te refuzul extern1rii din partea familiei, bolnavul fiind uitat n spital; abuzul de neglijen41
cnd nu sunt ngriji i; semi-abandonul cnd apar in torii evit externarea i
preluarea b trnului n familie; n ultima vreme a ap rut o nou form de aban-don,
reprezentat de abandonul de c tre familie a persoanei decedate, fiind invo-cate ca
i motive: rela iile tensionate ntre membrii familiei i lipsa posibilit ilor materiale.

7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor


Cre terea ponderii popula iei vrstnice n totalul popula iei pentru viitorii
ani, impune organizarea unei game variate de servicii medicale cu caracter specific. Dar serviciile medicale adresate vrstnicilor, fiind foarte costisitoare, iar
resursele lor financiare reduse, se prefer p strarea ct mai mult timp a acestora n
propriile familii.
Experien a altor ri n domeniul ofertei de servicii destinate vrstnicilor
prezint o serie de caracteristici comune:
flexibilitatea modului de satisfacere a nevoilor sanitare pentru popula ia vrstnic ;
men inerea vrstnicului ct mai mult n spa iul propriu;
spitaliz ri la domiciliu;
diversificarea form rii personalului;
deplasarea ponderilor ngrijirilor din familie n comunitate.
Pentru rile dezvoltate economic se caut solu ii optime de mbun t ire a
calit ii vie ii vrstnicilor, o alternativ fiind aceea de a construi locuin e adecva-te
necesit ilor vrstnicilor, oferindu-le acestora un stil de via compact (servi-ciile
medicale, sociale i locuin a s se afle la distan mic ntre ele, pentru a permite
deplasarea).
162

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

Institu5iile specializate n ngrijirea persoanelor vrstnice se pot grupa n


dou1 categorii:
cu caracter permanent
c minul de b trni pentru persoanele vrstnice valide;
c mine-spital pentru persoanele dependente fizic i care se g sesc n
imposibilitatea de a se ngriji singure sau de membrii familiei c reia i apar in.
cu caracter temporar
Aceast categorie cuprinde institu ii de genul cluburilor de zi (centru de zi),
centru de noapte, unde persoanele vrstnice beneficiaz de servicii medicale sau
cu caracter social.
3. servicii de ngrijire la domiciliu (servicii comunitare)
n prezent, ri dezvoltate ale lumii cu bugete alocate s n t ii mult mai mari,
cultiv o alternativ a serviciilor spitalice ti - ngrijiri comunitare - defini-te ca
fiind forme de servicii acordate la domiciliu persoanelor dependente (vrstnici,
convalescen i, bolnavi cronici, persoane cu handicap).
Factorii care stimuleaz aceast orientare sunt: evolu ia demografic a
morbidit ii i urbaniz rii, muta iile n rela iile psiho-familiale, preferin ele pen-tru
ngrijirile la domiciliu, explozia costurilor ngrijirilor n spitale i n institu ii de
ocrotire (c min, spitale, c mine de b trni).
ngrijirile comunitare nseamn altceva dect asisten primar cum am fi
tenta i s credem, fiind o alternativ la spitalizare i care prezint avantaje:
este preferat de categorii importante de pacien i:
b trni dependen i;
convalescen i dup boli importante - persoane cu risc social, f r suport
163

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

material, f r familie, tr ind n condi ii de izolare;


cei cu boli terminale;
cei cu handicap fizic i mental;
alcoolici, bolnavi cu HIV/SIDA

studii efectuate la nivelul popula iei vrstnice, atest faptul c 75% dintre ace tia ar
dori s fie ngriji i n mediul lor firesc de via , n familie;
este mai pu in costisitoare - economisind resurse ce pot fi utilizate n alte
sectoare ale asisten ei;
optimizeaz func ionalitatea spitalelor, diminund respitaliz rile multor bol-navi
care se reinterneaz .
ngrijirile comunitare cuprind trei categorii de ajutor pentru destinatarii lor:
menajer;
infirmier;
medical.
n acest sens apare un nou personaj - ngrijitorul la domiciliu definit de
Consiliul Interna ional al Serviciilor de ngrijiri la domiciliu fondat n Olanda n 1959.
S1 ngrijeasc1 familia, sau persoanele singure la domiciliu acestora, n
caz de boal1, incapacitate, absen5a tat1lui sau a mamei, graviditate, vrst1 sau
alte cauze.
Aceste persoane sunt ajutate s evite intern rile i institu ionaliz rile prin
favorizarea serviciilor medico-sociale la domiciliu, acordate de c tre un personal
format n acest scop.
La noi, serviciile publice sunt orientate predominant spre tehnici curative,
acordate n servicii intens medicalizate, structurile de ngrijire fiind ignorate i pu
in dezvoltate.
Ca urmare accentul este pus n continuare pe spital, din p cate.
164

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

Dou cauze sunt importante: preferin a i consecutiv presiunea medicilor


pentru asisten a pe paturi.
Pe de alt parte, sistemul de asigur ri insuficient, bazat pe gratuit i, determin ca bolnavii s raci s prefere spitalul, evitnd asisten a i ngrijirile ambulatorii prea costisitoare.
Calculele economice arat c ngrijirile la domiciliu se efectueaz cu cos-turi
de cteva ori mai mici dect n spital.
Un alt avantaj al dezvolt rii asisten ei comunitare:
mobilizarea resurselor multiple
n rile dezvoltate aceste servicii se realizeaz n multiparteneriat i prin
cofinan are, la care se adaug resursa care nu trebuie ignorat , cea a voluntariatului.
Ace ti parteneri care ar trebui s colaboreze n structura organizatoric din
ara noastr , ar trebui s fie:
Ministerul S n t ii i Familiei, Ministerul Muncii i Protec iei So-ciale,
Secretariatul Social pentru Handicapa i, autorit ile locale,
organiza iile nonguvernamentale, asocia iile de voluntari.
S n d jduim c i deciden ii no tri vor acorda mai mult serviciilor comunitare, l sate pn acum n seama organiza iilor nonguvernamentale i a organismelor interna ionale.
n Romnia, ngrijirile institu5ionale oferite vrstnicilor cuprind 3 forme,
i anume cele oferite de:
c mine pentru pensionari;
c mine pentru b trni;
c mine spital.
Alternative care exist1 n Romnia destinate protec5iei vrstnicilor
Dup 1990, au ap rut n Romnia numeroase organiza ii nonguvernamentale, multe dintre ele sus inute financiar de organiza ii similare din str in tate,
165

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

avnd drept scop nlocuirea institu ionaliz rii n unit i de profil destinate persoanelor de vrsta a treia:
Societatea Alzheimer Romnia
Fondat n 1992 din ini iativa unor membri ai Ligii Romne pentru S n tate Mintal i cu sprijinul biroului OMS pentru Romnia, societatea Alzheimer
este o organiza ie alc tuit din medici, asisten i, psihologi, asistente, studen i n
medicin , psihologie, asisten social , la care, treptat, au aderat i membrii de
familie.
n conformitate cu statutul i cu numele s u, Societatea i propune s
contribuie la ngrijirea vrstnicilor cu boala Alzheimer.
Finan5area principalul suport financiar primit de Societate de la nfiin
a-re a fost din partea societ ii britanice Romnia Project UK. Cu aceste fonduri,
s-a ini iat primul program de distribuire a mesei la domiciliu
Masa pe ro5i. Cu banii primi i de la Banca Mondial , a participat la ac iunea de evaluare a vrstnicilor din Romnia.
O surs important de fonduri a fost asigurat de funda ia Help Age
International, prin Comunitatea European , prin fondul PHARE, precum i din
dona ii.
Activitatea societ15ii este concretizat n:
Masa pe ro4i reprezint primul program de ngrijire comunitar din
Romnia. i desf oar activitatea n Bucure ti i Gala i, oferindu-le b tr-nilor o
mas cald i consult psihologic.
Centrul de zi nfiin at n Bucure ti n 1993, ofer un pachet de
servicii complexe, medicale i psiho-sociale. n cadrul s u activeaz o echip
multidisciplinar , oferind ngrijiri bolnavilor cu Alzheimer. Centrul de zi func ioneaz pe baz de voluntariat.
Proiecte de viitor desf urate n cadrul Societ ii Alzheimer:
program de consiliere pentru apar in torii pacien ilor cu boala Alzheimer;
grupuri de suport pentru membrii familiei;
166

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

linii telefonice de ajutor pentru vrstnici tip help-line;


editarea de reviste cu scop informativ;
crearea unui modul de asisten medical i social la domiciliu, care fur-nizeaz
deja asisten i sprijin n probleme de incontinen ;
cursuri de preg tire pentru personalul de ngrijire de tip comunitar, neinstitu ionalizat;
existen a, ca proiect de viitor, a unui centru de zi pentru cei cu handicap
sever fizic sau psihic;
Funda(ia ANA ASLAN
Este o organiza ie de tip nonguvernamental nfiin at n 1990 de c tre un
grup de fo ti elevi i colaboratori ai profesor doctor Ana Aslan, n vederea continu rii activit ii sale n folosul popula iei vrstnice i, mai ales, ai celor s raci i
suferinzi. Membrii acestei funda ii desf oar activit i cu caracter umanitar,
medical, social, tiin ific, cultural, educa ional adresat vrstnicilor, promovnd un
stil de via s n tos n rndul acestora.
Funda(ia ESTUAR
Este o funda ie cu activitate n domeniul s n t ii mintale, nfiin at prin
cooperarea dintre Liga Romn de S n tate Mintal i Organiza ia PENUM-BRA
din Sco ia.
ESTUAR este prima organiza ie din Romnia ce ofer locuin e protejate pentru
persoanele care suport consecin ele sociale ale unei boli psihice ndelungate.
Funda ia organizeaz cursuri de preg tire n domeniul s n t ii mintale,
manifest ri tiin ifice i de caritate.
Spitalul Sf. Luca (Bucure+ti)
Este un spital adresat bolnavilor cronici.
Rela ia stabilit cu comunitatea s-a realizat prin crearea Centrului Medi-coSocial pentru asisten a geriatric ambulatorie, unitate amplasat n centrul
167

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

unui cartier de blocuri cu pondere relativ mare a vrstnicilor. n spa iul s u sunt
acordate consulta ii de c tre medici de diferite specialit i din spitalul Sf. Luca i
ngrijiri de tip nursing de c tre personalul unit ii (cadre medii), accesul fiind
deschis pentru orice persoan de peste 65 de ani.
De asemenea, spitalul Sf. Luca colaboreaz cu organiza ii nonguvernamentale, cum ar fi Funda5ia pentru ngrijiri paliative 7i terminale i asocia ia
B1trnii ajuta5i la domiciliu. Selec ia cazurilor c rora li se acord ngrijire se
face, n mare m sur , dintre cele recomandate de spital.
n Romnia, de i modelul de morbiditate s-a deplasat dinspre boli acute,
care puteau fi vindecate, c tre boli cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite, serviciile publice oferite n prezent sunt servicii intens medicalizate i orientate spre a vindeca i mai pu in pentru a ngriji.
Cteva solu ii alternative la serviciile oferite de institu ii pentru persoanele cu nevoi speciale, au fost oferite n Romnia de c tre organiza ii nonguvernamentale, fiecare promovnd anumite tipuri i modele de servicii pentru diver-se
persoane cu necesit i. n aceast categorie se nscrie i Funda ia de ngrijiri
Comunitare din Bucure ti, al c rei rol este acela de a crea o re ea de ngrijiri
medico-sociale diversificate, acordate de o echip multidisciplinar la domiciliul
beneficiarilor.
n 1995, Funda ia de ngrijiri Comunitare demareaz n Bucure ti proiec-tul
denumit B1trni ajuta5i la domiciliu (BAD), prin care se furnizeaz ngrijiri la
domiciliu pentru persoanele dependente.
Serviciile la domiciliu sunt furnizate de o echip multidisciplinar prin re4eaua informal1, ce ofer 90% din ngrijiri, format din rude, vecini, prieteni i
re4eaua formal1, alc tuit din profesioni ti ce apar in unor organiza ii de stat
nonguvernamentale sau private, care ofer servicii medicale i sociale. La ora
actual , sunt furnizate servicii de ngrijire la domiciliu n Boto ani, One ti, Satu
Mare, Bac u, Cluj, Piatra-Neam , Bistri a, Constan a.
la Boto ani i desf
168

oar din 1997 activitatea Asocia4ia ACTIV

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

Boto7ani, ce deruleaz proiectul B1trnii ajuta5i la domiciliu.


la Cluj exist Funda4ia de Sprijinire a Vrstnicilor, ce cuprinde
activit i de recuperare i reintegrare social a persoanelor n vrst , n
Centrul de zi, adresndu-se persoanelor n vrst care nu se pot
deplasa.
la Piatra-Neam Funda4ia de ngrijiri Comunitare PiatraNeam4. Ofer ngrijiri la domiciliu, tratament medical ambulatoriu,
tratament de recuperare i reabilitare.
Vrstnicul reprezint o resurs uman i nu numai un consumator de re-surse.
Datorit experien ei sale de via , vrstnicul poate fi antrenat n ac iuni de educa ie
sanitar , n programe de ac iuni umanitare.

7.7. Propuneri de cre7tere a calit14ii serviciilor medico-sociale


des-tinate vrstnicilor
Cuprinde urm toarele aspecte:
implicarea comunit ii n protec ia grupurilor popula ionale vulnerabile;
concentrarea la nivel primar pe servicii cu caracter preventiv pe subgrupe
de vrst ;
medicul de familie v zut drept coordonator al echipei integrative, format
din comunitate, servicii de s n tate, familie;
degrevarea familiei de origine a vrstnicului de o parte din ndatoriri i
responsabilizarea componentelor societ ii civile n scopul acoperirii
cererilor;
prim ria ar trebui s se implice mai mult, fiind coordonatorul general al ac
iunilor din colectivitatea c reia i apar ine vrstnicul;
supravegherea medical activ a vrstnicilor este ineficient , iar asisten a
medical geriatric insuficient , astfel nct o barier ce ar trebui dep it este
cea reprezentat de accesibilitatea economic . Par ial, accesibilitatea se
poate mbun t i prin solidaritatea social , prin alegerea amplas rii unei
institu ii prestatoare de servicii utiliznd criteriul oportunit ii i nu
169

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

dup criterii tehnice, prin reorganizarea asisten ei medicale i sociale, referitor la ajustarea orelor, ameliorarea modului de primire a vrstnicilor,
etc.

Strategii de restructurare a vie4ii vrstnicilor


Re ea de servicii sanitare i de ocrotire acordate la domiciliu.
Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor
care pot s r mn acas , integra i n familiile lor i a celor care trebuie ngriji i n
institu ii speciale.
Imaginarea unor facilit i comunitare sau un ajutor suplimentar acordat
familiilor ce au n ngrijire un vrstnic cu probleme sociale.
Organizarea de centre de ngrijire de zi.
Organizarea de centre de ngrijire de noapte.
Organizarea de institu ii de ngrijiri pe termen lung unde s se acorde
asisten medical i social persoanelor vrstnice cu afec iuni cronice, depen-dente.

Datorit importan ei problematicii vrstnicilor, OMS s rb tore te pe 1 octombrie al fiec rui an Ziua Mondial a Persoanelor de Vrsta a Treia, iar anul
1999 a fost Anul Interna ional al Persoanelor Vrstnice, ce a avut drept tem A
mb trni r mnnd activi s rb torit pe 7 aprilie, de Ziua Mondial a S - n t ii,
cnd directorul general OMS, d

na

Gro Haarlem Brundtland, sugera mo-dalit ile

prin care o persoan vrstnic s r mn activ , iar b trne ea s nu reprezinte o povar .


Asigurarea unui mod de via corespunz tor, o via social i de familie
proprie, favorabile persoanelor vrstnice, contribuie la bun starea lor. Politici
care s reduc inegalit ile sociale i s r cia sunt indispensabile n efortul fiec - rei
persoane care dore te s r mn activ pe m sur ce mb trne te.
Prin toate programele de dezvoltare pe termen lung, OMS se angajeaz n
promovarea acestei componente, A mb trni r mnnd activi, solicitnd toate
170

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice

dimensiunile vie ii: mental , fizic , social , spiritual .


Totodat , i pentru ONU, anul 1999 a fost dedicat persoanelor de vrsta a
treia, avnd ca tem C tre o societatea pentru toate vrstele, n care mai multe
genera ii tr iesc n armonie, construind o economie dinamic , al turi de implicarea vrstnicilor n via a social a comunit ilor.

171

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 8
SISTEME DE S N TATE
8.1. Defini4ii. Determinan4ii unui sistem de s1n1tate
Organiza ia mondial a s n t ii, n Raportul asupra s n t ii n lume 2000,
define te sistemul de s n tate prin totalitatea organiza iilor, institu iilor i
resurselor consacrate amelior rii s n t ii.
Sistemul de s1n1tate reprezint ansamblul elementelor independente care
influen eaz stare de s n tate att la nivel individual, ct i la nivel popula ional
(comunitar) i care include determinan ii st rii de s n tate i sistemul ngrijirilor de
s n tate (SIS).
Sistemul ngrijirilor de s1n1tate (SIS) este inclus n sistemul de s n tate,
fiind o parte component a acestuia. Sistemul ngrijirilor de s n tate (SIS) este
ansamblul resurselor umane, financiare, materiale, informa ionale utilizate pentru a produce ngrijiri i servicii cu scopul de mbun t ire sau de men inere a st rii
de s n tate a unei popula ii.
Diferen a dintre stare a de s n tate prezent i cea ideal pe care o dorim
reprezint o necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de s n tate.
Determinan4ii unui sistem de s1n1tate
Determinan ii sau factorii cu rol n formarea i evolu ia ulterioar a unui
sistem de s n tate sunt:
evolu ia istoric a rii;
ideologia politic din acea ar ;
nivelul de dezvoltare economic ;
172

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

factorii culturali;
factorii de mediu.
Datorit determinan ilor sistemelor de s n tate, nu exist n lume dou modele
perfect identice de sisteme de s n tate, ci fiecare are caracteristicile, avantajele i
dezavantajele sale.
Actualmente, n Europa, se descriu trei modele de sisteme de ngrijiri de s
n tate:
Sistemul na ional de s n tate (SNS) tip Beveridge, denumire dat de
William Henry Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus n 1948
n Anglia.
Modelul imaginat de britanici func ioneaz ast zi i n Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic
are drept surs de finan are taxele generale (impozitele). Este controlat de gu-vern
i dispune i de un buget de stat.
Sistemul de asigur ri sociale de s n tate (SAS) tip Bismarck introdus la
sfr itul secolului al XIX-lea n Germania de Otto von Bismarck (1815-1898).
Modelul German func ioneaz i n Austria, Belgia, Fran a, Olanda.
Sistemul german este finan at prin contribu ia obligatorie (sub form de
prime obligatorii de asigurare), pl tit att de salaria i ct i de patroni sau/ i prin
taxe generale.
Contribu ia pe care o pl te te salariatul i patronul se face n func ie de venit
i nu de starea de s n tate a persoanelor care se asigur astfel.
Sistemul centralizat de stat (SCS) bazat pe modelul sovietic Sema ko,
caracteristic pentru rile din Europa Central i de Est, foste state socialiste, printre
care ne num r m i noi:
sistem finan at de la bugetul de stat;
controlat de guvern printr-un sistem de planificare centralizat , fiind un sistem neperformant;
statul are monopolul serviciilor de s n tate, care sunt proprietatea sa;

173

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

personalul sanitar este n ntregime salariat al statului;


nu exist sector privat;
accesul la servicii este general i gratuit pentru toat popula ia;
este un sector neproductiv, cu o prioritate social sc zut a sistemu-lui
de s n tate.
La aceste trei modele de sisteme de s n tate, specifice pentru Europa, se
adaug sistemul de asigur ri private sau voluntare de s n tate (tipic modelului
american) n care finan area se face pe baza primelor de asigurare stabilite n
func ie de starea de s n tate i de riscurile persoanelor care se asigur . Principalele neajunsuri ale acestui model sunt date de accesibilitatea sc zut a popula iei la
asisten a medical i costurile ridicate pe care le ridic . De i o pondere impor-tant
din PIB este alocat asisten ei medicale, aproximativ 15% din popula ia nu are
acces la servicii, fapt ce a determinat includerea reform rii sistemului de asisten
sanitar ntre priorit ile politice.
Principalele avantaje ale asigur rilor private sunt reprezentate de:
alegerea furnizorului;
alegerea gamei de servicii oferite popula iei;
transparen a n costurile i beneficiile pe care le aduce sistemul;
finan area nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen
scurt;
Dezavantajele modelului american:
lipsa echit ii n contribu ii;
slaba acoperire a popula iei cu servicii;
dificultatea n a controla total cheltuielile pentru s n tate;
La sfr itul anilor 80, schimb rile din sistemul de s n tate au c p tat o mare
amploare, cuprinznd cea mai mare parte a rilor din Europa i din Ame-rica.
Aceste schimb ri vizau eliminarea sau reducerea disfunc ionalit ilor ap
rute att n rile democratice ce aveau o economie de pia stabil , ct i n rile ce au
avut o economie bazat pe monopolul de stat al factorilor de produc174

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

ie, cu un sistem de planificare rigid, centralizat i de comand .


Procesul de reformare a sistemelor de ngrijiri de s n tate s-au datorat
nemul umirilor nregistrate la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacien ii),
a furnizorilor de ngrijiri de s n tate (medici i institu ii medicale), autorit ilor
politice. Nemul umirile se refereau la cre terea cheltuielilor de s n tate ntr-un
ritm greu de suportat i care nu se reg sea n mbun t irea st rii de s n tate a popula
iei, existnd o insuficient acoperire a popula iei cu servicii, volumul mare de
munc depus zilnic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a cali-t ii, un
management defectuos, insuficien a i ineficien a elementelor de stimu-lare
oferite medicilor.

8.2. Componentele de baz1 ale unui sistem de s1n1tate


Pentru a analiza modul de organizare i func ionare a sistemelor de s n tate, a determina care sunt avantajele i dezavantajele acestora, M. Rmer, considerat pionierul analizei comparative a sistemelor de s n tate, a fost cel care a
identificat cinci componente de baz comune oric rui sistem de s n tate. Aceste
componente sunt reprezentate de:
Producerea i dezvoltare de resurse
Organizarea de programe
Suportul economic finan area sistemelor de s n tate
Managementul
Acordarea de servicii.
Din cele cinci componente, modul de finan are a unui sistem de s n tate
stabile te natura sistemului de s n tate.
Finan area unui sistem de s n tate se refer la modul n care sunt colectate
fondurile necesare desf ur rii activit ii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri sunt alocate i apoi utilizate.
Modalitatea de finan are aleas , al turi de tipul de organizare a sistemului
sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de s n tate, ct cost aceste ngri-jiri,
eficien a productiv i calitatea serviciilor care sunt oferite popula iei. Ast175

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

fel, n func5ie finan5area sistemului de s1n1tate, deosebim:


Sistemul na ional de s n tate, bazat pe taxe i impozite;
Sistemul de asigur ri publice obligatorii;
Sistemul de asigur ri private (sistemul liberal).
8.2.1. Producerea 7i dezvoltarea de resurse
Const n participarea mai multor sisteme de la nivelul societ ii i se re-fer
la:
resursele umane;
facilit ile sanitare;
bunurile sanitare;
cuno tin ele.

8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru)


n orice sistem de s n tate, resursele umane includ: personalul medical
(medici de diferite specialit i, farmaci ti, asisten i medicali, infirmieri, moa e) i
personalul nemedical (psihologi, sociologi, asisten i sociali, etc.).
De exemplu, n Romnia anului 2001, personalul sanitar din unit ile cu
proprietate majoritar de stat era reprezentat de: 42.339 medici, f r stomato-logi,
din care femei-medici 27.785, revenind 18,9 medici la 10.000 de locuitori sau
529 locuitori la un medic. Personalul sanitar mediu a fost de 111.263 cadre
medii, revenind 49,7 cadre medii la 10.000 de locuitori sau 180 locuitori la un
cadru mediu; personal mediu la un medic 2,6; personal auxiliar format din
57.608 persoane, din care femei 51.348. Ace ti indicatori de personal sanitar
situeaz Romnia mult sub valorile existente n rile industrializate (Tabel 8-1).

176

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

Tabel 8-1 Resursele umane din domeniul s1n1t14ii pentru unele 41ri
industrializate (1991,2000)
Anul

Fran4a

Germania

Suedia

Anglia

SUA

Num1r medici/1.000 locuitori


1991

2,7

3,1

2,9

3,5

2,5

2000

3,0

3,5

3,1

3,5

2,7

Num1r asistente/1.000 locuitori


1991

5,4

8,9

9,4

5,2

7,3

2000

5,9

9,5

10,2

4,5

8,1

Ponderea personalului medical din totalul for5ei de munc1


1991

6,6

5,8

9,9

4,6

6,6

2000

6,4

8,5

4,5

Sursa: OECD Health Data, 2001.

8.2.1.2. Facilit ile sanitare


Facilit ile sanitare sunt reprezentate de unit ile medicale: spitale pentru
boli acute, spitale pentru boli cronice, centre de s n tate, centre de diagnostic i
tratament, farmacii, laboratoare, sanatorii, c mine de b trni, c mine de pensionari, centre de zi, centre de noapte, c mine-spital.
n Romnia, la sfr itul anului 2001, erau:
446 de spitale, din care 442 spitale de stat i 4 n sistem privat;
5220 cabinete medicale;
8937 cabinete medicale individuale;
106 cabinete medicale asociate;
202 policlinici; 406 dispensare medicale; 90 de sta ionare; 12 sana-torii
TBC; 116 case de na teri; 11 preventorii; 4268 farmacii.

177

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

8.2.1.3. Bunurile sanitare


n aceast categorie sunt incluse: medicamente, echipamente diagnostice i
terapeutice, materiale sanitare, vaccinuri.
8.2.1.4. Cuno tin ele
Sunt considerate drept elemente importante n opera iunile oric rui sistem
de s n tate.
Calitatea actului medical depinde de gradul de competen , de preg tirea
personalului medical i nemedical. Preg tirea medical continu se realizeaz prin
nv are, instruire i perfec ionare, avnd la dispozi ie multiple modalit i: informa
iile oferite de universit i, internet, reviste, tratate, manuale, cursuri de educa ie
medical continu de specialitate sau de perfec ionare, organizate de universit ile
de nv mnt superior.
Instruirea medical se realizeaz prin:
nv15are proces de dobndire a cuno tin elor, n elegerii i norme-lor
valorice utile pentru a ne adapta la mediul nconjur tor.
Procesul de nv are depinde de mai mul i factori: tr s turile noastre mo tenite, motiva ia n care suntem dispu i s r spundem la ocaziile de nv are;
capacitatea de a preda a celor care ncearc s ne ajute s nv m; condi iile n care se
desf oar procesul de nv are.
instruire orice activitate destinat dobndirii de cuno tin e i apti-tudini
specifice exercit rii unei meserii sau realiz rii unei opera i-uni. De
exemplu: nevoia de a asigura eficien a i siguran a n folo-sirea
anumitor aparate de c tre medici.
perfec5ionare (dezvoltare) care nseamn orice activitate de nv - are
dirijat mai mult spre nevoile viitoare dect imediate i care se
preocup mai mult de progresul n carier dect de performan a obinut imediat. De exemplu, nevoia medicilor de a putea utiliza facilit ile pe care le ofer computerul n desf urarea activit ilor.
Educa ia medical continu (EMC) reprezint o modalitate de mbun t i178

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

re i control a calit ii actului medical.


Con inutul EMC trebuie s r spund unor nevoi reale ce nu pot fi determinate dect de practicarea profesiunii de medic. Conform declara iei de la Dublin (1982), revizuit la Funchal (1993) s-au stabilit o serie de repere definitorii
ale acestei etape de formare profesional . Astfel:
EMC reprezint o obliga ie etic i o responsabilitate individual a fiec - rui
medic n decursul ntregii sale vie i profesionale;
EMC nu reprezint un scop n sine ci ea trebuie s contribuie la asigurarea
unor servicii medicale de calitate oferite popula iei;
con inutul EMC trebuie s fie adaptat n func ie de rezultatele practicii
medicale de zi cu zi;
participarea medicului la EMC se face n interesul pacientului; de aceea
medicii au dreptul de a- i continua educa ia medical i trebuie ajuta i n
acest sens;
EMC reprezint o responsabilitate voluntar pentru fiecare medic, cuno - tin
ele dobndite prin aceast form de perfec iune trebuie s fie n beneficiul direct al
unit ilor medicale.
De asemenea, este recomandat tot mai mult utilizarea facilit ilor
multimedia pentru nv mntul la distan , domeniu emergent i n ara noastr . EMC
nu trebuie s se rezume doar la men inerea la zi a cuno tin elor legate de
specialitatea respectiv , ci trebuie s r spund unor nevoi resim ite n practica
modern exercitat n sistemele publice i private, cum ar fi: no iuni de informatic
medical aplicate n medicin , management, etic , legisla ie, evaluare,
comunicare, medicina bazat pe dovezi, munca n echip , colaborare
interprofesional .
La ora actual , serviciile medicale din numeroase ri se reformeaz ,
aflndu-se n fa a unor probleme cu impact asupra practicii medicale: modific ri
demografice, mb trnirea popula iei, modificarea profilului de morbiditate, apari ia de tehnologii noi, noi modele de furnizare a serviciilor medicale, accentul
care se pune pe calitatea, eficien a, eficacitatea serviciilor de s n tate, participa179

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

rea pacien ilor la luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot fi, ns , atinse dac
nu se stabilesc criterii clare pentru acreditarea celor care pot organiza acti-vit i
de EMC.
Tot mai frecvent ntlnit este termenul de dezvoltare profesional continu
(DPC).
DPC urm re te identificarea nevoilor individuale i g sirea celor mai eficiente mijloace de a r spunde acestor cerin e. DPC includ, pe lng dezvoltarea
cuno tin elor strict medicale i pe cele non-medicale: comunicare, informatic ,
leadership, managementul schimb rii, no iuni de economie, tiin e sociale.
Studiile i evalu rile f cute au demonstrat c aproape orice form de EMC are
un impact pozitiv asupra activit ii medicilor. EMC nu este un scop n sine, ci
reprezint unul din mijloacele prin care se pot asigura servicii medicale de
calitate, n concordan cu cerin ele societ ii i ale pacien ilor.

8.2.2. Organizarea de programe


Trebuie f cut diferen a ntre proiect i program de s n tate. Programul de s n
tate cuprinde un grup de proiecte, proiectul este inclus n programul de s n tate.
Managementul unui proiect reprezint procesul prin care, prin planificare,
organizare, control, conducere se utilizeaz resursele disponibile ntr-o anumit
perioad de timp pentru a atinge, prin intermediul activit ilor i obiectivelor pe
termen scurt, obiectivul final i scopul propus. Programele de s n tate presupun,
deci, utilizarea de resurse i au drept finalitate mbun t irea st rii de s n tate a
popula iei. Finan area programelor de s n tate se poate face de c tre guvern, de c
tre organiza ii voluntare non-profit sau de organiza ii pentru profit. Pro-por
iile diferite ntre aceste dou tipuri de programe determin caracteristica sistemului de s n tate.
n Romnia, exist programe guvernamentale care sunt finan5ate de Ministerul S1n1t15ii 7i Familiei (MSF), mpreun1 cu Casa Na5ional1 de Asigur1ri
180

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

Sociale de S1n1tate (CNASS), cum ar fi:


Programul Na ional de reabilitare a serviciilor de medicin integrat i
dezastre (programul 23);
Programul Na ional de supraveghere i control al infec iei HIV/SIDA
(programul 4);
Programul Na ional de supraveghere i control al bolilor cu transmitere
sexual (programul 5);
i exist programe de s1n1tate care sunt finan5ate de Ministerul
S1n1t15ii 7i Familiei de la bugetul de stat, cum ar fi:
Programul Na ional de imuniz ri (programul 2);
Programul Na ional de supraveghere i control al bolilor infec ioase
(programul 1).
n timp ce programele de s n tate se desf oar ntr-un interval mai mare de
timp, proiectele de s n tate au o perioad mai mic de desf urare, fiind sus-inute de
organiza ii non-guvernamentale cum ar fi, de exemplu, World Vision, Asocia ia
Romn Anti-SIDA, etc.

8.2.3. Suportul economic Finan4area sistemelor de s1n1tate


Modalitatea de finan are a unui sistem de s n tate dintr-o ar influen eaz cel
mai mult sistemul de s n tate din acea ar .
Modalitatea de finan are pe care o alege o ar , mpreun cu tipul de organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de s n tate, ct
cost aceste ngrijiri i calitatea serviciilor de s n tate care sunt oferite popula i-ei.
Puterea prin care o ar reu e te s adune aceste fonduri depinde de veni-tul
acesteia pe cap de locuitor. R rile care au un standard de via sc zut se con-frunt ,
n ceea ce prive te colectarea fondurilor, cu economia subteran1, care poate
ajunge, conform estim rilor economi tilor, pn la 50% din PIB (produsul intern
brut). Fiecare ar dispune de mai multe surse de finan are, nu doar de una
181

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

singur .
Exist1 cinci modalit15i principale de finan5are a sistemelor de s1n1tate:
Finan area de la bugetul de stat;
Finan area prin asigur ri sociale de s n tate, care sunt obligatorii;
Finan area prin asigur ri private de s n tate, care sunt voluntare;
Finan area prin pl i directe;
Finan area comunitar .

8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat


Prin aceast modalitate de finan are, fondurile se adun la bugetul de stat al
unei ri, iar de aici sunt destinate sectoarelor socio-economice, inclusiv pen-tru s
n tate.
Accesul la asisten a medical este universal, acoperirea popula iei fiind
general . Popula ia contribuie la realizarea acestor fonduri n func ie de venit i nu
de riscul individual.
n finan area ce se realizeaz de la bugetul de stat, banii provin din mai
multe surse:
impozite generale;
taxe cu destina ie special pentru s n tate:
taxa pe venit;
taxa pe valoarea ad ugat ;
taxe de import/export (accize la cafea, ig ri, alcool).
alte venituri bugetare:
dona iile;
mprumuturile externe din partea unor organisme interna ionale;
Finan area de la bugetul de stat, realizat sub form de taxe i impozite,
este specific rilor care au un sistem na ional de s n tate, reprezentnd princi-pala
surs de fonduri.
Finan area prin taxe i impozite este o resurs stabil , cu caracter univer182

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

sal i u or de colectat, a c rei propor ie variaz de la o ar la alta (pentru cele cu


sistem na ional de s n tate). Deci, banii ob inu i din taxe i impozite se adun i
formeaz bugetul de stat al unei ri. ns , de cele mai multe ori, fondurile colec-tate
nu reprezint o surs stabil de finan are a s n t ii deoarece, pentru unele guverne, s
n tatea nu reprezint o prioritate, politicul avnd un rol important n distribuirea
fondurilor alocate s n t ii.
Acest lucru nsemnnd c , anumite fonduri, ce sunt alocate pentru diferite
sectoare, pot fi favorizate, iar altele nu, fenomen determinat de anumite sfere de
influen . De exemplu, programele cu caracter preventiv sunt finan ate de la bugetul de stat prin Ministerul S n t ii i Familiei.
Dona5iile 7i mprumuturile externe ce provin de la organiza ii interna ionale, cum sunt OMS, Banca Mondial , asigur sprijinul financiar destinat sectorului sanitar din rile s race. Pentru ele, rambursarea creditului se face tot de la
bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de s n tate, bugetul reprezint o surs de fi-nan
are. Dar, atunci cnd ea este, ns , principala surs de finan are, vorbim de-spre
sisteme na5ionale de s1n1tate. n ri precum Marea Britanie, Canada, Spa-nia,
Grecia, Islanda, R rile Scandinave, Australia, Noua Zeeland func ioneaz un
sistem na ional de s n tate. De exemplu, Marea Britanie este perceput ca o na
iune al c rei sector sanitar se sprijin pe bugetul de stat. n realitate, numai 76%
din fonduri provin de la buget, 11% din fonduri apar innd asigur rilor so-ciale
de s n tate, 10% asigur rilor sociale i 2% provenind din pl i directe.

8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii
Asigurarea de s n tate reprezint o modalitate prin care rile cu venituri
medii sau mari i acoper ntr-o propor ie semnificativ cheltuielile din s n ta-te.
Asigurarea social de s n tate se caracterizeaz prin urm toarele elemen183

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

te. n primul rnd are un caracter obligatoriu, adic , pentru rile n care exist un
sistem de asigur ri sociale de s n tate (obligatorii), fiecare persoan trebuie s pl
teasc prima de asigurare corespunz toare. n al doilea rnd, prima de asi-gurare
(cota procentual ) pe care trebuie s o pl teasc o persoan se stabile te prin legisla
ia existent n vigoare n acea ar . De exemplu, n Romnia, aceasta este de 7%
din venitul individual, att pentru unit ile din sectorul de stat ct i cele ale
sectorului privat i de 6,5% pentru omeri, pensionari.
n cadrul acestui sistem, guvernul contribuie cu fonduri de la bugetul de
stat pentru a finan a obiective precise, care sunt suportate de asigur ri, ca de
exemplu, programe de s n tate de interes na ional, dotarea cu aparatur de nalt
performan .
Acest model de finan are se bazeaz pe solidaritate, n sensul c sumele de
bani care se ob in de la cei boga4i i sus in i pe cei cu venituri mai mici.
Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii lega-te
de diferen ele dintre sistemul asigur rii sociale de s n tate i sistemul finan - rii
prin fonduri guvernamentale (cele ce provin de la bugetul de stat).
Deosebirile constau n:
asigurarea social nu este un drept al tuturor oamenilor, ci doar al ace-lora
care i pl tesc contribu ia;
faptul c pl tesc o prim de asigurare care este obligatorie, n schimbul
serviciilor de s n tate pe care le-ar putea primi la un moment dat, ajung
s n eleag c s1n1tatea cost1;
contribu iile a c ror destina ie este fondul asigur rilor sociale de s n - tate
sunt separate, n felul acesta, de cele guvernamentale (de la buge-tul de
stat), ob inute prin taxe i impozite;
contribu iile la fondul de asigur ri se bazeaz pe capacitatea de plat ,
accesul la serviciile de s n tate depinznd de nevoile de s n tate ale
popula iei.

184

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)


Asigurarea privat de s n tate (voluntar ), este oferit de companiile de
asigurare pentru profit sau non-profit. Aceasta este oferit pe baze individuale
sau de grup. Asigur rile private reprezint o surs suplimentar de venituri pen-tru s
n tate. n acest tip de asigurare se ia n calcul riscul persoanei de a se m-boln vi.
Cei care se asigur vor pl ti primele de asigurare n func ie de serviciile care se
estimeaz c ar putea fi oferite n caz de mboln vire. Astfel, cei care fac parte din
grupurile cu risc crescut vor pl ti mai mult, iar cei cu risc mai mic vor pl ti mai
pu in. Chiar dac asigur rile private de s n tate reprezint o surs de venit n plus
pentru s n tate, totu i ridic probleme din cauza costurilor ridicate i a problemelor
de echitate.
Costurile administrative mari pentru astfel de asigur ri sunt explicate prin
costurile de marketing, ce sunt foarte ridicate, tocmai pentru a putea vinde asigurarea ct mai multor persoane.
Singurul stat din lume care are un sistem de s n tate bazat n mod majoritar pe asigur rile private de s n tate este cel american, consecin a intereselor de
grup politice. ns , chiar i aici, guvernul acord asisten medical pentru grupurile
defavorizate prin intermediul a dou programe:
MEDICAID destinat persoanelor foarte s race;
MEDICARE oferit persoanelor cu handicap i vrstnicilor, program ca-re
acoper aproximativ 38 milioane de persoane; 15% din americani nu au nici o
form de asigurare medical .
De asemenea, Statele Unite ale Americii de in cel mai ridicat nivel n cea
ce prive te cheltuielile private de s n tate: 13% din PIB i 4499 $ SUA per capita
(exprimat n unit i monetare; comparativ cu Elve ia 10,7%, Germania 10,6%,
Fran a 9,5%, Japonia 7,8%, Anglia 7,3%).

185

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

8.2.3.4. Finan area prin pl i directe


Exist mai multe tipuri de plat direct :
plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar);
co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical );
co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei);
Plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar)
plata direct prin plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar), este specific , de regul , sectorului privat, atunci cnd se solici-t
servicii n unit i medicale private cu care nu exist contract de asi-gur ri
(asigurare privat );
o ntlnim, de asemenea, atunci cnd o persoan solicit , de exemplu,
un anumit serviciu medical, care nu figureaz n pachetul de baz de
ngrijiri de s n tate i care nu este considerat a fi util, fie de medicul de
familie, fie de medicul specialist din spital.
Studiile efectuate au ar tat c introducerea modalit ilor directe de plat nu a
condus la o cre tere semnificativ a fondurilor destinate s n t ii i nici la o mbun t
ire a serviciilor furnizate c tre popula ie.
Din totalul cheltuielilor destinate s n t ii, plata direct are o pondere ce
variaz mult de la o ar la alta (tabel 8-2)
Co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu prec dere n sectorul public al
furniz rii de servicii medicale. Co-plata reprezint plata suplimentar a unei su-me
fixe pentru fiecare vizit medical (n momentul consumului), restul din cos-tul
vizitei fiind acoperit de asigurarea medical .
Co-plata reprezint o modalitate care poate ajuta la mbun t irea eficien-ei
serviciilor de s n tate pentru furnizorii i beneficiarii acestor servicii, deoa-rece ar
putea fi oferit la un nivel ridicat sau sc zut, ceea ce ar descuraja utiliza-rea unui
anumit tip de serviciu destinat mbun t irii s n t ii.
De exemplu, medicii vor fi mai aten i la prescrierea n exces sau utilizarea
nera ional a serviciilor, dac tiu c pacien ii trebuie s pl teasc direct, dar,
186

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

mai cu seam , sunt interesa i atunci cnd tiu c pacien ii pot schimba medicul de
familie, iar venitul medicului de familie depinde de num rul de pacien i n-scri i
pe lista sa.

Tabel 8-2 Plata direct1, exprimat1 n procente, din totalul cheltuielilor destinate
s1n1-t14ii n unele 41ri ale lumii

ara
Anglia

Plata direct1 %
10,6

Armenia
Austria
Canada

57,7
18,6
15,5

China
Elve ia
Fran a

60,4
32,8
10,2

Germania

10,6

Grecia
Japonia
Romnia
Suedia
SUA

36,9
19,3
36,2
22,7
15,3

Sursa: Raport OMS, 2001


De asemenea, co-plata reprezint o modalitate de a controla costul medicamentelor. Astfel, la medicamentele compensate se practic a a-numitele pre5uri de referin51, adic pre ul minim al produsului comercial cel mai ieftin dintre
produsele comerciale care au aceea i substan activ i n aceea i concentra ie.
Aspectele pozitive determinate prin finan area prin pl i directe sunt date
de:
cre terea calit ii serviciilor;
att medicii ct i pacien ii au un grad mai mare de responsabilitate da-torit
reducerii serviciilor care nu sunt necesare.
Problemele pe care le ridic pl ile directe se refer la persoanele defavo187

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

rizate din punct de vedere financiar i vrstnicii, categorie de persoane care i-ar
putea reduce consumul de ngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care
nu i le pot permite.

8.2.3.5. Finan area comunitar


Se aplic comunit ilor rurale, acest lucru nsemnnd c popula ia dintr-o
comunitate trebuie s pl teasc n avans o contribu ie pentru a putea beneficia de
un pachet minim de ngrijiri medicale, atunci cnd vor fi necesare. Contribu ia
acoper o parte a costurilor, restul fiind suportat de guvern.
Finan area comunitar are drept scop acoperirea costurilor primare de s - n
tate, costul medicamentelor i o parte din cheltuielile de spitalizare.

8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de


s n tate)
Uwe E. Reinhardt a analizat circuitul fluxului banilor care se ntlne te n
orice sistem de ngrijiri de s n tate, parte integrant a oric rui sistem de s n ta-te,
descriind a a-numita pia41. Astfel, pe pia a serviciilor de s n tate, circuitul
banilor se realizeaz n trei mari p r i componente (trei actori): furnizorul sau
produc torul de servicii de s n tate, beneficiarul sau consumatorul (popula ia) i
ter ul pl titor.
Dup En chescu i Marcu (1998), pia4a reprezint zona de interac iune dintre
vnz tor i cump r tor; adic pia a reprezint locul unde se ntlne te ce-rerea cu
oferta.
Oferta de ngrijiri de s1n1tate nseamn cantitatea de bunuri i servicii pe
care produc torii sunt dispu i s le ofere la un anumit pre i la un anumit mo-ment.
Cererea de ngrijiri de s1n1tate nseamn cantitatea de bunuri sau de
servicii pe care beneficiarii (popula ia) o pot cump ra la un anumit pre i la un
moment dat.
188

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

Att cererea ct i oferta sunt influen ate de pre . Astfel, urm rind circui-tul
banilor, se descriu urm toarele tipuri de pia :
o pia n care beneficiarul de servicii de s n tate (utilizatorul, popu-la ia)
face tranzac ii cu furnizorii (produc torii) de servicii de s n tate,
caracteristic fiind plata direct ;
o pia n care se asigur acoperirea beneficiarului (popula ia) pe ba-za
unor contracte cu ter ii pl titori;
o pia n care ter ul pl titor face tranzac ii cu furnizorii (produc to-rii) de
servicii de s n tate.

UTILIZATORI

FURNIZORI

TER PL TITOR
GUVERN;
ASIGURLRI PUBLICE
ASIGURLRI PRIVATE

Fig. 8-1 Circuitul fluxului banilor n sectorul sanitar

n cadrul unui sistem de ngrijiri de s n tate pot exista mai mul i ter i pl titori:
guvernul (Ministerul S n t ii i Familiei);
societ i de asigur ri publice de s n tate (Casa Na ional de Asigu-r ri
Sociale de S n tate);
societ i de asigurare private de s n tate.
Modalitatea de colectare a fondurilor precum 7i calitatea ter5ului pl1titor
189

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

determin1 natura sistemului de s1n1tate


Dac ter ul pl titor este guvernul iar modalitatea de colectare a fondu-rilor
se face prin impozite generale i taxe, care vor forma bugetul, vorbim
de sistemul na ional de s n tate tip Beveridge, exemplul tipic fiind cel
oferit de Marea Britanie.
Dac ter ul pl titor este reprezentat de casele de asigur ri publice obligatorii non-profit vorbim de un sistem de s n tate bazat pe asigur ri
publice de tip Bismarck, exemplele tipice fiind cele oferite de Germania i Fran a.
Dac ter ul pl titor este reprezentat de casele de asigur ri de s n tate pentru
profit i modul de colectare a fondurilor se face prin asigur ri private
voluntare, vorbim de un sistem bazat pe asigur ri private exemplul
tipic fiind cel oferit de modelul liberal american.
Problemele care apar din cauza ter ului pl titor sunt riscul moral i selec-ia
advers .
Riscul moral (hazardul moral) se bazeaz pe urm torul principiu: dac pre
ul unui bun este egal cu zero, atunci cererea va dep i oferta.
Riscul moral poate fi indus att de furnizorul ct i de consumatorul de
servicii de s n tate.
Riscul moral indus de furnizorul de servicii de s1n1tate este reprezentat
de urm torul aspect: atunci cnd un medic este pl tit pe act medical el va avea
tendin a de a suplimenta num rul de acte medicale, crescnd n felul acesta costurile.
Riscul moral indus de consumatorul de servicii de s1n1tate apare atunci
cnd pacien ii, odat asigura i, nu vor mai avea nici un stimul pentru a- i limita
consumul de servicii medicale din cauza neimplic rii directe la plata acestora;
atunci cnd un serviciu medical nu cost n momentul utiliz rii lui, va exista
tendin a consumatorilor (beneficiarilor de servicii de s n tate, adic popula ia) de
a folosi mai multe asemenea servicii dect ar avea nevoie.
Selec4ia advers1 este un concept care presupune c anumite grupuri po190

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

pula ionale nu vor mai fi asigurate din punct de vedere medical, adic grupurile
de pacien i cu risc crescut de boal nu se vor mai asigura, pentru c primele de
asigurare pe care ar trebui s le pl teasc sunt prea mari. Totodat , vor r mne
neasigura i i cei cu anse sc zute de a se mboln vi care consider c prima de
asigurare este mai mare dect riscul mboln virii.
Selec ia advers apare atunci cnd:
ter ii pl titori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acope-rirea
acelor grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijiri mai
scumpe, sau cernd pl i mai mari pentru aceste grupuri.
medicii sunt pl ti i per capita (plat fix ), indiferent de volumul de munc
necesar ngrijirilor necesare fiec rui pacient.
Deci, n selec ia advers , se refuz asigurarea pentru acele grupuri care sunt
costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al ngrijirilor de s
n tate.

8.2.4. Managementul
Managementul reprezint procesul prin care munca este f cut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Prin intermediul s u se pot mobiliza
resursele existente n vederea realiz rii unor scopuri bine definite. n acest sens
activitatea de management se refer la:
planificare;
organizare;
func ia de personal (coordonarea);
conducere (comanda);
controlul;
evaluarea.

Acordarea de servicii
Reprezint rezultatul func ion rii celor patru componente comune unui
191

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de s n tate).


producerea i dezvoltarea resurselor
organizarea programelor;
finan area serviciilor de s n tate;
managementul.
Acordarea de servicii se refer la toate formele de servicii de s n tate ce pot
fi oferite popula iei: preventive, curative, de ngrijire i de recuperare.
De asemenea, serviciile se mai pot clasifica n: servicii primare, secundare, ter iare.

8.3. Calit14ile unui bun sistem de ngrijiri de s1n1tate (SIS)


Condi iile pe care ar trebui s le ndeplineasc un SIS, condi ii care ar determina ca un sistem de s n tate s fie bun sunt:
Acoperirea general1 a popula4iei n sensul ca fiecare persoan s poat
beneficia de un pachet minim de servicii de s n tate.
Accesibilitatea prompt1 a popula4iei la ngrijiri de s n tate din punct
de vedere geografic, temporal, economic.
Pertinen4a fa41 de nevoi adic popula ia dintr-un anumit teritoriu s
beneficieze de servicii de s n tate care sunt n concordan cu profilul de
mortalitate i de morbiditate din acel teritoriu. (De exemplu, ntr-o zon
minier nu vom construi mai multe cabinete de ginecologie).
Echitate sau accesul universal i egal al tuturor indivizilor la un pa-chet
minim de servicii de s n tate, indiferent de caracteristicile care in de
persoan (vrst , sex, etnie, apartenen religioas , profesie, stare de s n
tate, etc.). Plata se face dup venit, dar accesul s nu fie limitat; n fa a s n
t ii, toat lumea este egal , scopul final fiind acela de amelio-rare a st rii
de s n tate a popula iei.
Posibilit14i de alegere pacientul are posibilitatea s - i aleag furni-zorul
de ngrijiri de s n tate pe care l dore te.
Eficacitate crescut1 se refer la ob inerea obiectivului de s n tate
192

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

dorit; eficacitatea unui sistem de s n tate se m soar prin ameliorarea st


rii de s n tate a popula iei.
Eficien41 crescut1 cu resurse ct mai mici s se ob in rezultate ct mai
bune, care s se reg seasc n planul s n t ii i al satisfac iei pa-cien ilor.
Acceptabilitatea social1 larg1 n ceea ce prive te gama de servicii
furnizate popula iei.
Responsabilitatea statului fa41 de s1n1tatea public , n sensul ca s - n
tatea public s reprezinte o prioritate na ional , statul implicndu-se n
ceea ce prive te pia a serviciilor de s n tate.
Performan4a medical1 care se reg se te n calitatea actului medi-cal,
satisfac ia furnizorilor i a utilizatorilor de ngrijiri de s n tate.

Sistemul de plat1 a medicilor (furnizorii de servicii de s1n1tate)


Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea servici-ilor
se r sfrng asupra celor implica i, fie c sunt medici, farmaci ti, pacien i,
comportamentul acestora determinnd rezultatele sistemului de ngrijiri ales.
Atunci cnd ntr-un sistem de s n tate finan area nu este corelat cu modalit ile de plat oferite furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cre tere rapid a
costurilor ngrijirilor, nso it de o sc dere a calit ii acestora.
De asemenea, consumul medical este puternic influen at de modalitatea de
plat a furnizorilor care lucreaz n domeniul s n t ii.
Modul de plat a furnizorilor precum i valoarea pl ii pot determina alegerea medicului de a lucra ntr-un sistem public sau privat.
Fiecare metod de plat a furnizorilor ofer motiva ii, ce pot influen a
comportamentul profesional. De exemplu, veniturile mici ob inute de c tre medic l pot constrnge pe acesta s accepte pl i suplimentarea din partea pacien i-lor
(a a-numita plat pe sub mas ).
Principalele modalit i de plat

pentru furnizorii de servicii de s n tate


193

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

sunt:
plata pe serviciu;
plata pe caz;
plata pe zi plata per diem de ngrijire, de spitalizare;
bonifica ii;
plata per capita;
plata prin salariu;
bugetul global;

Plata pe serviciu
Reprezint cea mai frecvent modalitate de plat a furnizorilor de ngrijiri de s
n tate, plata acestora f cndu-se n func ie de fiecare act diagnostic, act terapeutic sau produs furnizat popula iei. Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de s n tate, medicilor de familie.
n general, prin acest sistem, este stimulat tendin a de a cre te veniturile
furnizorilor de ngrijiri de s n tate (furnizorul fiind pl tit propor ional cu serviciile prestate, el le poate suplimenta, n func ie de ct poate pl ti pia a n materie
de servicii de s n tate, n felul acesta existnd riscul sc derii calit ii actului
medical). Prin aceast modalitate de plat exist , de asemenea, i din partea pacientului tendin a de a abuza de aceste servicii (apare hazardul moral).

8.4.2. Plata pe caz


Aceast metod const n rezolvarea unui caz, ceea ce implic un pachet
minim de servicii medicale, de exemplu, episodul de ngrijiri pentru un bolnav, i
nu se refer doar la rezolvarea numai a unui singur act medical sau diagnostic ca
n cazul pl ii pe serviciu.
Metoda este folosit pentru plata spitalelor, episodul de ngrijire fiind bolnavul.
Plata pe caz i oblig pe furnizori s reduc durata de spitalizare, num rul
194

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

de servicii pe caz (acel pachet minimal de ngrijiri), s selecteze pacien ii cu afec


iuni nu foarte severe, existnd n felul acesta tendin a cre terii num rului de
cazuri tratate i raportate.

8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri de spitalizare


Prin aceast modalitate de plat , furnizorul de ngrijiri de s n tate prime - te
o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare. Metoda este folosit pentru plata
spitalelor i a centrelor de s n tate.
Evident c furnizorii vor avea tendin a s prelungeasc perioada de spitalizare, cu att mai mult cu ct ultimele zile de spitalizare sunt mai pu in costisitoare. n felul acesta, rata de utilizare a paturilor va cre te, ceea ce va duce la
apari ia unor spitale supradimensionate.

8.4.4. Bonifica4ii
Reprezint stimulente pentru atingerea unor obiective, cum ar fi, de
exemplu, prescrierea de medicamente n num r mic.

8.4.5. Plata per capita


Este o modalitate de plat oferit furnizorilor de ngrijiri de s n tate ce const
dintr-o sum fix pe care medicul o prime te n func ie de num rul de pacien i
nscri i pe lista sa, indiferent de num rul de servicii efectuate. Suma primit de
medic pentru ngrijirile de s n tate oferite variaz n func ie de o se-rie de
caracteristici cum ar fi vrsta, sexul, sau zona geografic unde este situat
cabinetul. De exemplu, pentru medicul ce are n ngrijire copii i vrstnici, plata
prin capita ie pentru aceste grupe de vrst va fi mai mare. Prin capita ie, medi-cii
au tendin a s nscrie pe listele lor persoanele s n toase, n defavoarea celor
bolnave. De asemenea, num rul de servicii oferite ar putea fi mai mic dect cel
necesar, cu tendin a de a cre te competi ia ntre medici pentru a atrage ct mai
195

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

mul i pacien i pe lista lor.


Plata prin capita ie se utilizeaz n asisten a medical primar , cnd se do-re
te acoperirea popula iei cu medici.

8.4.6. Plata prin salariu


Aceast modalitate de plat se bazeaz pe stabilirea unui contract de mun-c n
care medicul este pl tit pentru un num r fix de ore pe care le presteaz lu-nar,
printr-un orar, indiferent de num rul de pacien i trata i sau de costul servici-ilor
de s n tate furnizate.
Plata pe salariu nu se calculeaz n mod diferen iat, innd cont de criterii-le
de performan , de exemplu, ci doar de timpul fizic (num rul de ore) n care
medicul a fost prezent n unitate.
Aceast modalitate de plat pentru furnizorii de ngrijiri de s n tate, fiind
reprezentat de o sum fix (salariul), nu ofer stimulente pentru servicii medi-cale
de calitate.
De asemenea, prin acest mod de plat , riscul este acela ca medicul s trateze ct mai mul i pacien i.
Plata prin salariu se ntlne te n medicina de familie, cel mai frecvent n ri
cu sistem na ional de s n tate, dar i n ri cu un sistem bazat pe asigur ri sociale de
s n tate cum ar fi Olanda, n care medicii presteaz servicii n cabine-te ce apar in
de municipalitate.

8.4.7. Bugetul global


Este vorba de plata unei sume (buget stabilit n avans) ce acoper costul
total al serviciilor pe o perioad dat de timp.
Furnizorul astfel pl tit poate pl ti orice, dar suport i deficitele, dup cum
poate p stra i orice profit. Acest mod de plat este folosit pentru spitale i pentru
centre de s n tate.

196

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

8.5. Sistemul na4ional de s1n1tate tip Beveridge


Sistemul na ional de s n tate (SNS) este numit i Beveridge dup numele
economistului englez William Beveridge (1879-1963) care l-a introdus n Anglia n 1948, dup al II-lea r zboi mondial.
Acest sistem este tipic pentru Marea Britanie, dar l ntlnim i n alte ri:
Canada, Australia, Noua Zeeland , rile scandinave, Spania, Irlanda, Grecia,
Italia, Portugalia, Suedia.
Sistemul na ional de s n tate are drept surs principal de finan are taxele
generale; finan area de la bugetul de stat realizat sub form de taxe i impozite este
specific pentru rile care au un sistem na ional de s n tate, reprezentnd principala
surs de fonduri. Acoperirea popula iei este general , persoanele con-tribuind n
func ie de venit i nu n func ie de riscul individual. Atunci cnd bu-getul de stat
reprezint principala surs de finan are, vorbim de un sistem na io-nal de s n tate.
De asemenea, ntr-un sistem na ional de s n tate:
sistemul este controlat de guvern;
accesul la ngrijirile de s n tate este liber pentru to i cet enii;
n sistem exist i un sector privat, limitat, ce dispune de unit i medi-cale n
sistem privat i case de asigur ri private;
conducerea sistemului se face prin autorit ile de stat;
medicii sunt fie salaria i, fie pl ti i n func ie de num rul de pacien i n-scri
i pe lista lor (plata prin capita ie).
n acest sistem se practic ntr-o oarecare m sur co-pl ile de c tre cei ce
solicit ngrijiri medicale, constnd n plata unei p r i din costul unei presta ii
medicale.
gradul de echitate depinde de forma de impozitare aleas : atunci cnd
impozitele cresc progresiv cu cre terea veniturilor, se asigur o redistribuire a
finan rii serviciilor de s n tate, adic grupurile cele mai bogate finan nd grupurile care au venituri mai mici.
Sumele care sunt destinate asisten ei medicale n astfel de sisteme sunt
stabilite i controlate de Parlament, acest lucru oferind o legitimitate democrati197

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

c asupra cheltuielilor de s n tate. n felul acesta, distribu ia cheltuielilor se face n


func ie de valorile sociale i resursele financiare ce exist n societate la un
moment dat. Aceste cheltuieli reprezint 7% din PIB, iar din totalul cheltuielilor
de s n tate, cele n sistem privat de in o pondere de 19%.
Nivelul cheltuielilor destinate s n t ii depinde de decizia politic i acceptabilitatea social larg care este corelat cu valoarea pe care societatea o acord s
n t ii i, implicit, asisten ei medicale.
Astfel, n ceea ce prive te cheltuielile pentru s n tate, Anglia ocup penultimul loc, naintea Irlandei, cheltuielile pentru s n tate n Anglia n anul 2000
fiind de 1747 $ SUA per capita. Exist ns ri, tot cu sistem na ional de s n ta-te, n
care cheltuielile destinate s n t ii au valori net superioare, un exemplu fiind cel al
Elve iei, cu 3573 $ SUA per capita.

8.5.1. Organizarea sistemului na4ional de s1n1tate britanic


n sistemul britanic de s n tate, Secretariatul de Stat pentru S n tate reprezint autoritatea central care ndepline te urm toarele roluri:
de alocare a resurselor destinate s n t ii de la nivel central c tre cele 8
autorit i sanitare regionale, prin birourile regionale;
elaborarea politicii de s n tate;
de a coordona i monitoriza performan ele autorit ilor aflate n
subordine (autorit ile sanitare regionale);
La rndul lor, autorit ile sanitare regionale, prin birourile regionale, au
rolul:
de a stabili bugetul pentru autoritatea sanitar local i cea de medi-cin de
familie;
de a evalua performan ele autorit ilor sanitare locale i a celor de
medicin de familie;
de a planifica necesarul de for de munc .
n teritoriu, SNS este reprezentat de autorit ile sanitare locale (familiale).
198

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

Rolul lor este:


de a organiza serviciile furnizate de medicii de familie, farmaci ti,
stomatologi, prin ncheierea de contracte cu ace tia;
de a evalua nevoile de ngrijiri de s n tate oferite popula iei;
de a r spunde de s n tatea public .
De asemenea, exist autoritatea public a medicilor de familie, care cum-p r
de la medicii de familie serviciile care sunt incluse n pachetul minim de ngrijiri
de s n tate oferite popula iei.
La ora actual , n Anglia, unit ile medicale din sistemul privat pot oferi
servicii i sectorului public; n felul acesta, ei pot avea contract att cu o cas de
asigur ri n sistem public, ct i cu autorit ile sectorului privat.
Anglia este perceput la ora actual ca o na iune care se sprijin n totali-tate
pe bugetul de stat. n realitate, ns , numai 76% din fondurile destinate s n - t ii
provin de la bugetul de stat, 11% din fonduri provin de la asigur rile sociale de s
n tate, 10% din asigur ri private i 2% din pl i directe.
Sistemul na ional de s n tate britanic este un sistem bun, acest lucru
reflectndu-se n indicatorii de mortalitate infantil (6) i n speran a de via la na
tere (pentru b rba i de 75,1 ani, iar pentru femei 79,9 ani) adic n indi-catorii
sintetici ce reflect standardul de via al unei societ i, chiar dac fondu-rile alocate s
n t i reprezint doar 7% din PIB.
Eficien a crescut a modelului britanic este datorat medicilor de familie
(GP - general practitioner). Ace tia sunt pl ti i n func ie de num rul de pacien i
nscri i pe lista lor, la care se adaug prime suplimentare n func ie de num rul de
imuniz ri, examin ri tip screening.
Medicii speciali ti care lucreaz n spitalele de stat sunt n majoritate salaria i, iar la salariul de baz se poate ad uga un spor de merit.
Avantajele sistemului na ional britanic sunt reprezentate de: acoperirea
general a popula iei, echitatea n finan are, controlul posibil asupra cheltuielilor
totale.
Principalul dezavantaj al SNS l reprezint

listele de a7teptare. Pacien ii


199

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

i pot alege medicul de familie dorit, ns , pentru anumite activit i medicale,


exist un grad de birocra ie (inconvenient).
Ast zi, modelul englez sprijin sistemul privat de acordare a ngrijirilor de s
n tate 10% din fonduri sunt reprezentate de asigur ri private.
Sectorul privat i dezvoltarea mecanismelor concuren iale n care autoritatea local are rolul i de cump r tor i de furnizor de servicii de s n tate, repre-zint
priorit i actuale ale sistemului na ional de s n tate din Anglia.
Un caz particular este cel al sistemului de s n tate canadian, numit Sistemul Na ional de Asigur ri i care a luat amploare la nceputul anilor 1960. n
realitate, sistemul canadian este tot un sistem na ional de s n tate, n care finanarea se face de la bugetul federal, precum i din contribu iile bugetare ale fiec rei provincii. Un astfel de sistem, asem n tor celui canadian, ntlnim i n Australia.

8.6. Sistemul bazat pe asigur1ri sociale de s1n1tate (obligatorii) de


tip Bismarck
Modelul Bismarck reprezint un sistem de protec ie social introdus n
Germania la sfr itul secolului al XIX-lea de Otto von Bismarck (1815-1898);
este un sistem ce are ca principal surs de finan are contribu iile obligatorii
(prime) care sunt aduse de firme sau/ i de angaja i. Primele de asigurare obligatorii depind de venitul realizat de persoana respectiv i nu de starea de s n tate a
celor care se asigur . n sistemul de asigur ri sociale de s n tate tip Bismarck,
statul, prin institu iile sale specifice, promoveaz o via mai bun pentru toat popula
ia (sistem de protec ie social ) prioritare fiind grupurile defavorizate.
n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara
asigurarea obligatorie pentru to i cet enii, care au libertatea de a alege ntre mai
multe fonduri de asigur ri, publice sau private. Exist ri n care aceste fonduri de
asigur ri se numesc fonduri de boal1 i care sunt organizate de c tre marile
consor ii industriale sau de c tre sindicate.
Exemple de asigur ri sociale de s n tate de tip bismarckian ntlnim nu
200

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

numai n Germania, ci i n Fran a, Olanda, Belgia, Austria, Japonia i, de cu-rnd,


n Romnia.
Modelul Bismarck prezint urm toarele principii:
orice cet ean trebuie s fie protejat, n mod obligatoriu, de c tre o cas de
asigur ri de s n tate n cazul n care se mboln ve te;
primele de asigurare, care sunt obligatorii, depind de venitul realizat de
cet eni, ace tia participnd cu o cot procentual care este ace-ea i
pentru ntreaga popula ie, dar a c rei valoare poate varia de la o ar la
alta; de exemplu, n Romnia, cota procentual este de 13,5% (n
care 7% este pl tit de angajator i 6,5% de angajat);
primele de s n tate care sunt obligatorii nu depind de starea de s - n tate
a persoanelor care se asigur ; innd cont de statutul de asi-gurat,
orice persoan beneficiaz de ngrijiri de s n tate n func ie de nevoi,
indiferent de vrst , sex, profesie, statut socio-economic, apartenen
religioas (acoperirea universal a popula iei);
finan area serviciilor de s n tate este mixt , astfel, pe lng fondu-rile de
asigur ri care sunt fonduri de boal constituite din primele de
asigurare pl tite de c tre cet eni, mai exist i alte surse: co-plata,
asigur rile private de s n tate, plata direct , impozitele.
n modelul german, pia a singur nu poate asigura o protec ie sani-tar
corespunz toare; din aceast cauz ea trebuie s fie organizat i
reglementat . Acest lucru se realizeaz cu ajutorul caselor de asi-gur
ri de s n tate, care reprezint ter ul pl titor i, n felul acesta, se
realizeaz tranzac iile (pia a) ntre furnizorul de servicii de s n tate
(medicii) i ter ul pl titor (casa de asigur ri) pe de o parte, iar pe de
alt parte ntre beneficiarul de servicii de s n tate (popula ia) i ca-sa
de asigur ri sociale de s n tate care este ter ul pl titor;
cet enii trebuie s contribuie la plata asisten ei lor medicale n func ie de
capacitatea lor financiar , dar trebuie s aib acces la n-grijirile de s n
tate n func ie de nevoile lor medicale;
201

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

orice persoan care se asigur i poate alege n mod liber medicul de


familie;
remunerarea medicilor care lucreaz n sistemul privat se face prin plata
pe serviciu; plata pe serviciu contribuie la cre terea calit ii actului
medical pe de o parte, dar pe de alt parte poate exista riscul ca, prin
acest mod de plat , medicul fiind pl tit n func ie de servi-ciile
acordate popula iei, s le poat suplimenta, existnd, de data
aceasta, riscul sc derii calit ii actului medical.
Ca dezavantaj, plata pe serviciu i poate ncuraja pe medici s prefere serviciile imediat profitabile (de exemplu asisten a curativ ).
Avantajele acestui tip de sistem se refer la: performan ele relativ nalte,
gradul nalt de acoperire a popula iei, finan area care se face n func ie de nivelul
venitului persoanei respective.
Buna func ionare a sistemului se reflect n indicatorii st rii de s n tate:
mortalitatea infantil i speran a de via la na tere.
Dezavantajele modelului german:
cheltuielile pe care le implic sunt cele mai mari din Europa;
costurile din administrarea acestui tip de sistem sunt mari, genereaz un consum crescut, cu posibilitatea de apari ie a riscului
moral (la un serviciu al c rui pre este zero, cererea dep e te ntotdeauna oferta) sau a selec iei adverse (n sensul c se refuz
asigurarea grupurilor costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al presta iilor, fondurile de asigur ri ncercnd s atrag persoanele s n toase n detrimentul celor bolna-ve,
pe tineri n detrimentul vrstnicilor).

Sistemul de s1n1tate bazat pe asigur1ri de s1n1tate private,


ntlnit n Statele Unite ale Americii
Singura ar din lume care are un sistem de s n tate bazat majoritar pe asigur
rile de s n tate private este reprezentat de SUA. Asigurarea privat de
202

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate

s n tate este oferit de companii de asigur ri pentru profit sau non-profit. Referitor la asigurarea privat individual , prima de asigurare se calculeaz n func ie de
riscul propriu de boal , m rimea contribu iei calculndu-se n func ie de pa-chetul
de servicii de s n tate care va fi oferit popula iei. Asigurarea privat poa-te fi
oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salaria i ai aceluia i angajator sau
membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad redus de
centralizare n ceea ce prive te organizarea serviciilor de s n tate, acestea fiind
majoritar private.
Responsabilitatea implement rii politicilor de s n tate este mp r it ntre
autorit ile federale statale i locale.
Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii privind s n tatea la
nivel mondial, SUA ocup primul loc n ceea ce prive te cheltuielile alocate s - n t
ii, acestea reprezentnd 13% din PIB i sunt n cre tere, revenind aproxima-tiv
5.000 $ SUA pe cap de locuitor (cheltuieli pentru s n tate). De asemenea, o
pondere ridicat a cheltuielilor pentru s n tate din PIB ntlnim i n ri puter-nic
dezvoltate din punct de vedere economic: Elve ia (10,7% din PIB), Germania (10,6%), Canada (9,1%).
Finan area se face:
prin plat direct , din buzunar

25%

prin asigur ri private de s n tate

32%

de organisme filantropice 2%
de guvernele de la toate nivelurile prin programele mixte federale
Medicaid i Medicare.
Astfel, chiar i aici, guvernul asigur asisten a medical pentru grupurile
defavorizate prin intermediul programelor Medicaid i Medicare.
n felul acesta, n modelul american, de i este un sistem de s n tate majoritar privat, exist i un sistem public, din banii publici asigurndu-se asisten a
medical a grupurilor defavorizate.
Programul Medicaid este un program mixt, federal i statal, ce se adreseaz
celor foarte s raci (7 milioane), nev z tori, persoane cu handicap.
203

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Programul Medicare destinat vrstnicilor (38 milioane).


O pondere de 15% din popula ia american nu estre asigurat . De aseme-nea,
exist i alte programe guvernamentale care se adreseaz grupurilor popula-ionale
cu risc: educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii, s n tatea medi-ului, s n tatea
mamei i copilului, etc.
n sistemul de s n tate american, medicii sunt pl ti i prin plata pe servicii,
pre ul fiind stabilit de furnizor.
Avantajele modelului american, bazat pe asigur1ri private de s1n1tate:
ofer stimulente pentru cre terea eficien ei serviciilor de s n ta-te;
ofer o gam larg de servicii de nalt performan ;
pacientul beneficiaz de o alegere liber n ceea ce prive te fur-nizorul
de servicii de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s1n1tate american
este foarte scump, necesitnd costuri foarte mari;
accesibilitatea popula iei este limitat , sub aspect economic, la
serviciile de s n tate;
continuitatea sc zut a ngrijirilor de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s n tate american se reflect n indicatorii st - rii
de s n tate a popula iei i anume n mortalitatea infantil , care este de 7,1,
valoare ridicat pentru o ar cu standard socio-economic ridicat, comparativ cu
Elve ia, de exemplu, unde este de 4,6; speran a de via la na tere 73 ani.

204

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

CAPITOLUL 9
NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE
Maria-Liliana Iliescu

9.1. Istoric
n 1920, la 8 ani dup instituirea legii privind acordarea ngrijirilor pentru s n
tate, n Marea Britanie a fost lansat a a-numita cart alb (white paper),
referitoare la organizarea sistemului serviciilor de s n tate. n acest document
erau descrise 3 niveluri majore pentru serviciile de s n tate: centrele primare de s
n tate, centrele secundare de s n tate i spitalele universitare; de asemenea erau
specificate func iile fiec ruia i leg turile dintre acestea. Este conturat ast-fel ideea
de organizare a unui sistem de servicii numit s r spund diferitelor niveluri de
nevoi de servicii medicale pe care le are popula ia, constituind punc-tul de
plecare pentru reorganizarea serviciilor de s n tate n unele ri.
n perioada anilor 30, n China a fost pus n aplicare un proiect n domeniul acord rii serviciilor de s n tate. Acesta s-a desf urat n mediul rural, n TING
HSIEN, o localitate situat la aproximativ 150 km de Beijing.
Experimentul a fost exemplar, fundamental, pentru multe alte proiecte din
domeniul s n t ii, pe tot cuprinsul lumii.
Prin acest experiment s-a eviden iat faptul c este posibil s se asigure ngrijiri de s n tate comprehensive, la un cost rezonabil (pe care ini iatorul proiectului s i-l poat permite), prin participarea comunit ii i prin ra ionalizarea i
demistificarea preg tirii profesionale, diagnosticul i procedurile terapeutice fi-ind
bazate pe principii tiin ifice.
n cadrul acestui experiment, munca a fost f cut de c tre locuitorii din domeniul s n t ii din sate, care au fost instrui i, preg ti i s asigure ngrijirile de baz
pentru comunitatea lor, accentundu-se asupra conceptului de echitate n
furnizarea ngrijirilor de s n tate.

205

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

n 1975, Directorul general al OMS dr. Halfdan Mahler, a lansat conceptul


S n tatea pentru to i pn n anul 2000 propunnd o ac iune urgent pentru a
realiza n cei 25 de ani ai unei genera ii ceea ce nu s-a realizat pn acum.
n 1977, Adunarea general a OMS a decis n unanimitate principalul scop al
rilor membre, i anume: pn n anul 2000 to i oamenii lumii s ating un nivel de s
n tate care s le permit s aib o via productiv din punct de vede-re social i
economic.
n 1978: Declara4ia de la Alma-Ata - ntlnire interna ional organizat de
OMS i UNICEF, la care au participat reprezentan i ai 134 guverne i 670 organiza ii interna ionale.
Conferin a de la Alma-Ata a exprimat necesitatea unei ac iuni urgente din
partea tuturor guvernelor, a tuturor lucr torilor din domeniul sanitar i al comu-nit
ii mondiale pentru promovarea s n t ii tuturor popoarelor lumii.
Declara ia de la Alma-Ata a adoptat principiile ngrijirilor primare de s n tate ca fiind elementele cheie ale dezvolt rii sistemelor de s n tate.
n 1984 Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de
obiective ale strategiei S n tate pentru to i. Ariile de interes sunt urm toarele:
1. Nevoile fundamentale de s n tate
2. Stilul de via sanogen

(1 12)
(13 17)

3. S n tatea mediului nconjur tor

(18 25)

4. ngrijiri de s n tate corespunz toare

(26 31)

5. Suportul necesar pentru sus inerea dezvolt rii s n t ii

(32 38)

Politicile na ionale trebuie s urm reasc aceste obiective i s comunice, la


fiecare trei ani, progresele ob inute. Organismele suprana ionale, a a cum este
Uniunea European , au formulat politici pornind de la s n tatea mediului nconjur tor i industrial, pn la educa ia medical i cea legat de produsele farmaceutice.
Dup1 1995, n Europa, accentul, n cadrul ngrijirilor primare de s n tate se
pune pe rezultate, func ii, domenii n care realiz rile sunt critice i cerin ele manageriale.
206

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

Secolul XXI biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i lansat o no-u
strategie care vizeaz punerea n practic a filosofiei s n tatea pentru to i, denumit
S n tatea 21 S n tatea pentru to i n secolul XXI. n cadrul aces-teia, activit
ile sunt mp r ite pe 3 categorii mari:
stiluri de via favorabile s n t ii
schimbarea mediului nconjur tor
servicii preventive i curative corespunz toare

Defini4ie.
ngrijirile primare de s n tate sunt ngrijiri sanitare esen iale, bazate pe metode i tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, f cute s fie
accesibile n mod universal indivizilor i familiilor dintr-o comunitate, prin tota-la
lor participare, la un cost pe care comunitatea i ara poate s i-l permit s l men in
n fiecare stadiu al dezvolt rii lor, n sprijinul ncrederii n sine i al autodetermin
rii.
IPS formeaz o parte integrant a sistemului de s n tate al rii, pentru ca-re
reprezint att func ia central , ct i problema principal dar i a dezvolt rii globale
sociale i economice a comunit ii.
IPS reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie i comunitate, cu sistemul de s n tate al rii, ncercnd s apropie, pe ct posibil, activita-tea
din domeniul s n t ii de mediul de via i de munc al oamenilor, constitu-ind
primul element al unui proces continuu de ngrijire a s n t ii.
ngrijirile primare de s n tate sunt activit i i servicii cu caracter preven-tiv,
curativ, de recuperare i promovare oferite membrilor unei comunit i la un pre la
care comunitatea s i-l poat permite i s fie accesibile tuturor, repre-zentnd primul
contact al acestora cu sistemul de ngrijiri de s n tate dintr-o a-r .
Pentru a face IPS universal accesibile n comunitate, se cere din partea indivizilor i a comunit ii participarea la planificarea, organizarea i conducerea
acestora. Aceast capacitate de participare se face cel mai bine printr-o educa ie
207

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

corespunz toare, care s permit rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adev ratelor probleme de s n tate, cu sprijinul celorlalte niveluri ale sistemului de s n tate.
Sursele care au condus la definirea ngrijirilor primare de s n tate au fost:
con tientizarea leg turilor ntre s n tate i alte sectoare, subliniindu-se
necesitatea unei abord ri integrate, intersectoriale i necesitatea echit - ii
accesului i furniz rii serviciilor de s n tate.
problematica legat de cre terea numeric a popula iei, i care sus ine
necesitatea dezvolt rii serviciilor destinate mamei i copilului.
abordarea tehnologic i economic a bolilor i a serviciilor medica-le, care
nu ia suficient n considerare aspectele sociale, economice i politice ale
vie ii.
realiz rile nregistrate n domeniul sanitar n unele ri, ca urmare a implic rii comunit ii n ac iunile medicale.
Conferin a de la Alma-Ata afirma c s n tatea, care este o stare complet de
bine din punct de vedere fizic, mental i social, constnd nu numai n absen a
bolii sau a infirmit ii reprezint un drept fundamental al omului i c atingerea celui
mai nalt nivel posibil de s n tate reprezint unul din obiectivele sociale
importante pe plan mondial a c rei realizare implic n afara sectorului sanitar ac
iunea i a altor sectoare (economice i sociale).
Politica privind S n tatea pentru to i reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i de care s beneficieze to i locuitorii planetei, reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i, ob inut prin aplicarea unei strategii eficiente ce se bazeaz pe experien a colectiv a rilor din
Regiune.

9.3. Principiile de baz1 ale ngrijirilor primare de s1n1tate


Principiile de baz ale ngrijirilor primare de s n tate formulate prin decla-ra
ia de la Alma-Ata din 12 septembrie 1978 sunt:

208

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

1. Distribu4ia echitabil1 serviciile de s n tate s fie n mod egal accesibile att n urban/rural ct i pentru cei boga i/s raci;
2 Implicarea comunit14ii participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate, implicnd fiecare individ n promovarea propriei s n t i;
Concentrarea asupra activit14ii de prevenire rol important l are
medicul de familie, care poate depista mai u or factorii de risc; asigur ngrijirea
bolnavilor cronici la domiciliu;
Tehnologie corespunz1toare acceptat , eficient din punct de vedere al
costului, ieftin i disponibil pe plan local;
Abordarea multisectorial1 integrarea se face prin servicii sociale i
organiza ii nonguvernamentale; cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, edu-ca
ie, condi ii de locuit, ap potabil etc.

Distribu4ia echitabil1
Distribu ia echitabil la serviciile de s n tate cu caracter preventiv, curativ i
de recuperare reprezint un principiu de baz al ngrijirilor primare de s n ta-te, ce
are drept scop accesibilitatea universal i acoperirea corespunz toare a celor mai
importante nevoi de s n tate ale popula iei.
Furnizarea i accesul la ngrijiri primare de s n tate precum i distribu ia
echitabil a acestora pentru membrii unei comunit i, presupune absen a restriciilor de ordin: social, geografic, economic, cultural, organiza ional sau a barierelor lingvistice. Cei care fac parte dintr-o categorie socio-economic defavori-zat
avnd nevoi speciale legate de s n tatea lor, ar trebui s fie proteja i pentru a nu fi
exclu i de la ngrijire, i, mai mult, s aib un acces crescut la serviciile medicale.
ngrijirile primare de s n tate furnizate membrilor unei comunit i n mod
echitabil ar trebui s reduc decalajul dintre cei boga i i cei s raci, accesul la
ngrijiri de s n tate s nu depind de venit.

209

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Valorile indicatorilor care marcheaz standardul de via al unei comunit i


respectiv durata medie a vie ii, indicatorii de mortalitate matern , mortalitate
infantil i juvenil precum i cei de morbiditate ar trebui s fie echitabili pentru toate
categoriile socio-economice.

9.3.2. Implicarea comunit14ii


Const n participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate precum i
implicarea fiec rui individ n promovarea propriei s n t i. Pentru a fi eficace,
promovarea s n t ii trebuie f cut n mod continuu prin adoptarea unui stil de via
sanogen, prin implicarea individului, a familiei i a ntregii comunit i.
Sistemul de ngrijiri ar trebui s ncurajeze oamenii n luarea propriilor decizii privind starea lor de s n tate. n acest mod, furnizarea de informa ii detaliate despre s n tate i ngrijirile de s n tate (utiliznd diverse canale de comunica-re)
devine o responsabilitate public . Totodat implicarea comunit ii n luarea
propriilor decizii implic o mai bun implementare a programelor de s n tate la
nivel popula ional.

9.3.3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire


n activitatea de prevenire un rol important l are medicul de familie, cel care poate depista mai u or factorii de risc ce au influen asupra st rii de s n tate,
fiind cel care asigur ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu. Este important ca
medicul de familie s cunoasc mediul n care tr ie te bolnavul (de acas , de la
locul de munc , mediul social i deoarece mediul s u de munc i pune am-prenta,
prin factorii de risc, asupra producerii i evolu iei ulterioare a bolii). n consecin ,
f r a cunoa te aceste detalii, diagnosticul de boal poate fi gre it sau inutil,
utilizndu-se procedee terapeutice care nu sunt necesare, costurile fi-ind crescute
iar problemele reale vor r mne nerezolvate.
De asemenea necesitatea ngrijirilor la domiciliu a crescut n raport cu modific rile ap rute n structura demografic a popula iei, domiciliul fiind locul
210

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

unde sunt furnizate n mod frecvent ngrijirile primare de s n tate. ngrijirile


primare ar trebui s se adreseze n primul rnd celor cu deficien e fizice sau acelora cu probleme de s n tate mintal , pentru a-i putea face activi n mediul de
acas i dac este posibil chiar pe pia a muncii.
n func ie de nevoile pacien ilor ar trebui s fie accesibile ngrijirile de zi,
ngrijirile de noapte, ngrijirile de scurt i respectiv de lung durat , care s fie
oferite la nivel de asisten primar sau s fie n strns leg tur cu ngrijirile primare
de s n tate.
Serviciile cu caracter preventiv ar trebui s coexiste cu cele curative i de
recuperare pentru c prevenirea de i este vital pentru rezolvarea problemelor la
nivel comunitar nu ofer un r spuns la problemele strict individuale.

9.3.4.Tehnologie corespunz1toare
Conceptul de S n tate pentru to i adoptat de OMS prin Conferin a de la
Alma-Ata n 1978 i devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de s - n
tate din toat lumea, recomand ca tehnologiile medicale utilizate s fie ac-ceptate
de popula ie, eficiente din punct de vedere al costurilor, ieftine i dispo-nibile pe
plan local. No iunea de tehnologie nseamn n acela i timp, informa-ie, cuno tin
e, aparatur medical i echipamente utilizate n scopul ob inerii de beneficii.
Tehnologiile corespunz toare presupun o cre tere a eficacit ii actului medical i o
sc dere a costurilor. No iunea de tehnologie este un concept larg care include:
medicamente, instrumente, aparatur , proceduri (medicale i ne-medicale) i
sisteme de suport organiza ional, cu ajutorul c rora sunt furnizate serviciile de
ngrijire (David Banta).

9.3.5. Abordarea multisectorial1


Cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, educa ie, condi ii de locuit, ap
potabil , integrarea realizndu-se prin servicii sociale i organiza ii nonguvernamentale. Starea de s n tate este influen at att n sens pozitiv ct i n sens
211

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

negativ de o serie de factori cum ar fi de exemplu: condi iile de locuit, condi ii


de munc , transportul, condi ii socio-economice. Abordarea multisectorial nu se
refer doar la ngrijirile primare de s n tate ci la toate sectoarele care pot in-fluen
a bun starea global a comunit ii: industria, agricultura, comunica iile, educa ia
etc.
Sistemul de ngrijiri de s n tate ar trebui s ofere o gam larg de servicii
preventive, curative, de recuperare orientate spre comunitate, familie i grupurile
vulnerabile cu risc crescut de mboln vire.

Componente de baz1 ale ngrijirilor primare de s1n1tate


Educa4ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor;
Promovarea unei alimenta ii corecte;
Asigurarea cu ap potabil , n cantitate adecvat i o sanita ie de baz ;
ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial;
Imunizarea mpotriva bolilor infec ioase majore;
Prevenirea i controlul bolilor endemice cu caracter zonal;
Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor;
Asigurarea cu medicamente esen iale.

9.4.1. Educa4ia pentru s1n1tate, prevenirea 7i controlul bolilor


Educa ia pentru s n tate este prima component a preven iei i ngrijirilor
primare de s n tate i n acela i timp unul din obiectivele importante ale programului Organiza iei Mondiale a S n t ii S n tatea pentru to i.
Educa ia pentru s n tate se deosebe te de educa ia sanitar , deoarece nu are
drept scop doar promovarea unor deprinderi de igien i sanita ie ci se refer la:
ridicarea nivelului de cuno tin e medicale n rndul popula iei, mai
ales n domeniul sanogenezei, protec iei mediului i preven iei bolilor;

212

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

formarea unor deprinderi corecte n rndul popula iei, deprinderi care


s promoveze s n tatea.
Este recunoscut faptul c preven ia cea mai eficient se realizeaz prin poli-tici
de promovare a s n t ii ini iate la nivel popula ional. Politica S n tatea pentru to
i pentru Regiunea European a O.M.S. are drept scop realizarea unui poten ial de
s n tate complet pentru toat popula ia prin:
promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul vie ii; sc
derea inciden ei datorate principalelor grupe de boli.
Educa ia pentru s n tate ar trebui nceput nc din primii ani de coal ,
utilizndu-se no iuni corespunz toare vrstei i care s fie predat de c tre per-soane
competente (medici de familie, medici speciali ti, personal mediu de specialitate, profesori instrui i pe probleme de educa ie pentru s n tate) care s asigure transmiterea i dezvoltarea unor atitudini i deprinderi corecte ce au drept
scop mbun t irea st rii de s n tate.

9.4.2. Promovarea unei alimenta4ii corecte


Strategiile privind promovarea unei alimenta ii corecte se bazeaz pe implicarea comunit ii i o colaborare multisectorial n care accentul este pus pe:
evaluarea i monitorizarea st rii de nutri ie a popula iei sub aspect
cantitativ i calitativ;
protec ia consumatorului sub aspectul calit ii alimentelor;
promovarea unui stil de via s n tos;
prevenirea toxiinfec iilor alimentare, a hipovitaminozelor, a malnutriiei protein-calorice, a deficitului n microelemente;
ar trebui s creasc disponibilitatea, accesibilitatea i puterea de cump
rare a alimentelor de calitate de c tre popula iei.

213

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

9.4.3. Asigurarea cu ap1 potabil1, n cantitate adecvat1 7i o


sanita4ie de baz1
La ora actual popula ia ar trebui s aib acces universal la cantit i sufici-ente
de ap i cu o calitate satisf c toare. Politicile de s n tate referitoare la pro-tejarea
resurselor de ap i a apelor de suprafa prev d:
implementarea directivelor Uniunii Europene referitoare la contaminarea apei de b ut cu nitra i;
investi ii n infrastructur , n special n uzinele care trateaz apa rezidual ;
o grij deosebit fa de reziduurile din agricultur , comunitate sau
industrie (pentru protejarea surselor de ap ); tiut fiind faptul c nu de
pu ine ori apa de b ut este contaminat cu nitra i, arsenic, pestici-de,
hidrocarburi policiclice aromatice consecin a activit ilor din industrie
sau din agricultur .

9.4.4. ngrijirea mamei 7i copilului, inclusiv planningul familial


S n tatea mamei i copilului joac un rol important n politicile de s n tate la
nivel mondial deoarece:
reprezint grupuri vulnerabile cu risc crescut de mboln vire;
s n tatea femeii n general i a mamei n special are consecin e majo-re
asupra dezvolt rii armonioase a copiilor;
cre terea i dezvoltarea armonioas n perioada copil riei va influena starea de s n tate a viitorilor adul i.
Din aceast perspectiv , conceptul S n tatea pentru to i prevede o serie de
politici de s n tate adresate rilor lumii ce se refer la s n tatea mamei i copilului:
to i nou-n scu ii, copiii i pre colarii ar trebui s aib o stare de s - n tate
mai bun asigurndu-le n acest mod un start s n tos n via ;

214

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

promovarea s n t ii reproducerii prin implementarea programului de


planificare familial , accesul la servicii de planificare familial ,
informarea popula iei privind prevenirea bolii cu transmitere sexual , testarea i consilierea HIV/SIDA, distribuirea n popula ie a mijloacelor contraceptive n scopul reducerii num rului de copii nedo-ri
i;
mbun t irea accesului la asisten a primar acolo unde sunt oferite
servicii de s n tatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, servicii de promovare a s n t ii copilului (imunizarea cel pu in a 95 %
din copii) i preven ie a bolilor specifice copil riei (cu instituirea unui
tratament adecvat pentru copii bolnavi);
ar trebui mic orat procentul copiilor cu o greutate mai mic de 2500 g
la na tere; din acest punct de vedere ar trebui ncurajat promova-rea
unei alimenta ii naturale a sugarului cel pu in 6 luni de via ,
ar trebui ntreprinse ac iuni la nivel comunitar, sus inute prin m suri
legislative avnd drept scop sc derea num rului de copii abuza i,
marginaliza i sau abandona i;
promovarea de politici care s scad mortalitate infantil i juvenil ;
politici care s scad mortalitatea i deficien ele ce se datoreaz accidentelor i violen elor la copiii sub 5 ani;
politici de s n tate care s aib drept obiectiv sc derea sarcinilor nedorite n rndul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni n
lume n care se nregistreaz numeroase decese materne din cauza
avortului empiric sau a asisten ei deficitare la na tere.
Conform estim rilor O.M.S la nivel mondial, se nregistreaz anual un nu-m
r de 50 milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jum tate sunt
practicate n condi ii de risc crescut ce pun n pericol via a i s n tatea femeii;
pentru rile s race num rul deceselor materne produse ca urmare a avortului
empiric se ridic la 80 mii anual.

215

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infec4ioase majore


ntre obiectivele S n tatea pentru to i se afl i cel care se refer la redu-cerea
bolilor transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui sc - zut n
mod semnificativ num rul bolilor infec ioase majore prin programe apli-cate
sistematic la nivel popula ional, n scopul eradic rii, elimin rii sau controlu-lui
bolilor infec ioase ce reprezint probleme majore de s n tate public . Astfel ar
trebui ntreprinse strategii de imunizare ce au n vedere eradicarea la nivel
mondial:
a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici care s
vizeze controlul difteriei, al inciden ei purt torilor de virus hepatitic
B; pentru bacilul Pertusis i boala invaziv determinat de Haemophilus
Influentzae tip B, pentru care inciden a ar trebui s sca-d (sub 1 la
100.000 locuitori).
pentru sifilisul congenital inciden a ar trebui s scad sub 0,01 la 1000
nou-n scu i vii;
rujeola congenital s aib o inciden mai mic de 0,01 la 1000 nou-n scu i
vii;
pn n 2015 ar trebui ca inciden a prin malarie s aib o valoare sub 5 la
100.000 locuitori;
ar trebui ca la nivel mondial s nu se mai nregistreze o mortalitate ca
are drept cauz malaria dobndit autohton;
n fiecare ar ar trebui s se nregistreze o inciden i o mortalitate sc zut
la copil pentru HIV, alte boli cu transmitere sexual , TBC,
boli acute respiratorii i digestive.
n Romnia programul na ional de imuniz rii este finan at de la bugetul de
stat prin Ministerul S n t ii i Familiei i are drept scop prevenirea prin vacci-narea
major a popula iei mpotriva mai multor boli: tuberculoza, poliomielita, hepatita
B, difteria, tetanosul, rujeola, tusea convulsiv .

216

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente 7i v1t1m1rilor


Se realizeaz prin tehnologiile adoptate n ngrijirile de s n tate, tehnologii
care sunt reprezentate de interven iile i cuno tin ele utilizate n ngrijirile medicale.
No iunea de tehnologie reprezint un concept care include: necesarul de
medicamente, instrumente, aparatur , proceduri medicale i chirurgicale precum i
un sistem de suport organiza ional cu ajutorul c ruia sunt furnizate ngrijirile
medicale adecvate.
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate multidisciplinar ce
implic mai multe categorii de profesioni ti: medici, asisten i medicali, tehnici-eni
medicali radiologi, ingineri biomedicali, farmacologi, epidemiologi, specia-li ti
n biostatistic , economi ti, sociologi, cercet tori din domeniul eticii etc.
Tehnologia adecvat n domeniul ngrijirilor primare de s n tate se refer la
tratamentul corespunz tor al bolilor curente i al v t m rilor (traumatismelor).
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate ce ine cont de performan a tehnic , de eficacitatea teoretic i practic , de cost-eficacitate, de siguran a ce o ofer popula iei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie
accesibil att pentru popula ie ct i pentru factorii de decizie), de consecin ele
sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei tehnologii.

9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen4iale


Politicile de s n tate aplicate n majoritatea rilor lumii, ncurajeaz vn-zarea
i distribuirea de produse farmaceutice care s asigure necesarul de baz n asisten a
primar la cele mai mici costuri posibile.
Asist m la ora actual la o cre tere a consumului de medicamente i impli-cit a
cheltuielilor pentru produsele farmaceutice. Chiar dac n rile dezvoltate
economic tr ie te un sfert din popula ia globului, consumul de medicamente reprezint 60 % din consumul mondial, restul de 40 % reg sindu-se n rile n
217

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere economic. Dintre ri-le
europene dezvoltate din punct de vedere economic, Germania r mne ara cu cel
mai mare consum de medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pen-tru
o ar dezvoltat economic cu un standard de via crescut, consumul farma-ceutic nu
scade a a cum am a tepta s se ntmple, ci, el r mne constant sau chiar se
nregistreaz rate de cre tere ale acestuia.
Tabel 9-1 Con4inutul relativ al asisten4ei medicale primare 7i al celorlalte niveluri n
n-grijire (White)

Asisten a
primar

Asisten a
secundar

Asisten a
ter iar

Problema de s1n1tate
Rar i complicat

++++

Rar i specific

++

++++

++

Comun i nespecific

++++

++

Locul acord1rii asisten4ei


n comunitate

++++

++

Spital general

++

++++

+++

Spital specializat

++

++++

Modalitatea de acces
Direct

++++

+++

Cu trimitere

+++

++++

Extinderea responsabilit14ii
ngrijire continu

++++

+++

ngrijire periodic

++++

ngrijire circumstan ial

++

+++

Sursele de informa4ii
Pacientul i familia

++++

++

Baze de date (epidemiologice)

++++

+++

Baze de date (biomedicale)

++

++++

218

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate

Tehnologia necesar1
Echipament complex/personal nalt calificat +

++

++++

Laborator cu dotare obi nuit

++++

++++

++

Interes special/Orientare
Preven ie/Ocrotirea s n t ii

++++

++

Diagnostic precoce/Evitarea complica iilor

+++

+++

++

Reabilitare/ngrijiri paliative

++

++

++++

Nevoi de formare
Generale/Largi

++++

++

Complete/Concentrate

++

+++

++

nguste/nalt specializate

++

++++

O = necaracteristic; + pn1 la ++++ = caracteristic n cre7tere

Carta de la Ljubljana a repus n centrul aten iei interesul pentru rezultate i


ameliorarea st rii de s n tate n cadrul politicii sistemelor de s n tate.
n cadrul oric rui sistem de ngrijiri de s n tate se deosebesc urm toarele
nivele:
Nivel ter4iar

supraspecializare
Nivel secundar
specialit15i
Nivel primar
MG/MF
Autongrijirea
pacientul 7i familia

219

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 10
NGRIJIRILE SPITALICE TI
Maria-Liliana Iliescu

10.1. Defini4ia spitalului. Istoric


Conform Legii privind Organizarea, Func ionarea i Finan area spitalelor,
spitalul este unitatea sanitar public sau privat , cu personalitate juridic , care
asigur servicii medicale de specialitate, preventive, curative, de recuperare i
1

reabilitare a persoanelor n ngrijire .


Spitalul trebuie s ndeplineasc toate condi iile de autorizare prev zute de
lege.
Primele forme organizate ale asisten ei spitalice ti n Europa, n epoca medieval , apar n cadrul m n stirilor sau pe lng biserici. nfiin ate de c tre bise-rici,
care i-au asumat monopolul n domeniul asisten ei spitalice ti i sociale, azilurilespitale erau a ez minte caritabile modeste, pu in nc p toare, mai mult sau mai pu
in accesibile popula iei nevoia e, care, la nceput, ofereau ad post bolnavilor, b
trnilor i pelerinilor s raci. Cei nst ri i beneficiau de ngrijire din partea
2

medicilor la domiciliu .
Datorit caracterului mixt al acestor a ez minte, xenodochium nsemna, n
acela i timp, institu ia destinat att b trnilor s raci, ct i bolnavilor lipsi i de
3

mijloace, fiind ntrebuin at i denumirea de domus hospitalis .


Izvoarele istorice amintesc c n secolul al XI-lea (1061) ar fi existat un prim
Spital medieval n cadrul m n stirii benedictine din M n stur, lng Cluj.
Benedictinii au nfiin at spitale n mai multe ri europene. Ordinul Ioani i-lor i al
Sfntului Duh a ridicat i n Transilvania hospitale sau xenodochii.
Dac la nceputul apari iei sale spitalul oferea mai multe ngrijiri i mai pu-in
tratament, ast zi situa ia s-a inversat, astfel nct prin serviciile pe care le
Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra Legisla5ie privind s1n1tatea public1, Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002
Br1tescu Gh. (sub red) Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti, 1981.
R17canu V., N1stase Gh:Gh., Brsan T., B1ileanu Gh. Istoricul spitalului or17enesc clinic de adul5i din
Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti, 1956.

220

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

ofer reprezint o parte component a sistemului de ngrijiri de s n tate.

10.2. Organizarea spitalelor


Spitalele pot fi organizate, innd cont de specificul patologiei, n spitale
generale sau spitale de specialitate, avnd n structur sec ii i compartimente
destinate pentru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afec iuni acute, afec iuni
cronice sau pentru recuperare. Sec iile sau compartimentele pentru cazurile de
bolnavi acu i sau cazurile de bolnavi cronici pot func iona n regim de spitalizare
continu sau discontinu , de zi sau s pt mn .
Spitalele pot avea n componen a lor structuri care ofer posibilitatea acor-d
rii de servicii ambulatorii de specialitate. A a cum subliniaz dr. Tr. Ionescu, se ia
n considerare necesitatea redefinirii rolului spitalului. ntre anii 1960 1980,
primul model american de planificare adoptat dup al II-lea r zboi mondi-al a
constat n extinderea i dezvoltarea infrastructurii, fiind nsu it de rile din Est, ct
4

i de cele n curs de dezvoltare, ducnd la :


Construc ia de spitale i cre terea num rului de paturi;
Dezvoltarea spitalelor universitare;
Asigurarea unui personal medical i tehnic cu nivel nalt de competenprofesional ;
Dotarea acestor spitale cu tehnologie din ce n ce mai performant .
n consecin , s-a ajuns la cre terea cheltuielilor, bugetele ce au revenit spitalelor reprezentnd 40-60% din bugetele alocate s n t ii, f r mbun t iri evi-dente
i corespunz toare acestor eforturi financiare n starea de s n tate a popu-la iei.
Anii 1980-2000, marca i de crize economice reflectate n stagnarea economiilor rilor slab dezvoltate, au avut drept consecin sc derea aloca iilor bugetare destinate sectorului sanitar. Prin urmare, infrastructura spitaliceasc s-a
degradat, cantitatea i calitatea medicamentelor a sc zut, personalul a devenit
supranumerar, iar nivelul salariilor a sc zut de asemenea.
4

Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul s1n1t15ii. Via a Medical , nr. 13/2002

221

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

In acela i interval de timp, asupra sistemului de ngrijiri de s n tate, incluznd spitalul, se exercit presiunea crescut a constrngerilor sociale, economi-ce,
financiare,

politice,

ecologice,

legislative

tehnologice.

[V.M.

nr.

13/29.03.2002].
De exemplu, dup 1946, n S.U.A. evolu ia a avut urm toarele direc ii:
Construirea de noi spitale i cre terea implicit a num rului de paturi;
Dotarea spitalelor cu tehnologie modern ;
Diversificarea specialit ilor medicale cu apari ia de noi specializ ri;
Cre terea puterii de influen are exercitat de medici i de institu iile spitalice ti, n special spitalele universitare, n luarea deciziilor de utilizare
a resurselor i a prezent rii ofertei pentru serviciile specifice.
Drept urmare acestui tip de evolu ie i dezvoltare au crescut:
Accentul pe ngrijirile din sectorul primar i ter iar;
Num rul de medici i al personalului tehnic din spitale, cu o distribu ie
neomogen a medicilor n teritoriu i, implicit, costurile.
Ca r spuns la escaladarea costurilor, guvernul i casele de asigur ri au reacionat prin:
nmul irea num rului de legi i reglement ri, norme i normative;
Controlul costurilor prin metode medicale i financiare;
Asigurarea cre terii rolului asisten ei de ambulatoriu n acordarea ngrijirilor de s n tate;
Favorizarea practicii de grup;
nfiin area de centre de s n tate i de organiza ii tip HMO (Health
Maintenance Organization), PPOS (Prepared Provider Organization),
IPAS (Independent Practice Associations) etc.
Interven ia medicilor practicieni i a societ ii civile n dezvoltarea
unor servicii de s n tate diversificate n alte tipuri de unit i sanitare
dect spitalul.
Prin autoreglare, dar i prin interven ii exterioare (sistemul de s n tate fiind
un sistem deschis), sistemele de s n tate se modific , rolul spitalului evolund
222

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

de la cel de spital izolat, la cel de organiza ie multi-institu ional , cu leg turi spre
comunitate, prin servicii ambulatorii proprii sau medici ce lucreaz n sis-tem
privat institu ionalizat sau acord ngrijiri la domiciliu, n contextul infor-matiz rii
i tehnologiz rii de vrf (Tr. Ionescu).
Dac ini ial spitalul a fost perceput ca principala modalitate de expresie a
sistemului sanitar, actualmente accentul se pune pe medicina de familie, pe ngrijirile oferite de serviciile din ambulatoriile de specialitate.
n organizarea spitalelor trebuie s existe structuri care s asigure: diagnosticul i tratamentul bolnavului n ngrijirile spitalice ti, asigurarea calit ii serviciilor de s n tate. Spitalele sunt unit i de ngrijire ce furnizeaz servicii curative
complexe i ofer asisten de specialitate n regim de urgen pentru cazurile grave.
Spitalele situate n centrele universitare mari, acolo unde sunt i facult i de
medicin , reprezint pentru personalul medico-sanitar, baz de formare i de perfec
ionare.
Marketingul pie ei de servicii a f cut ca n anii 1990-2000 m rimea spitalului profitabil s se stabileasc ntre 400-600 paturi, acesta oferind n acela i timp i
servicii ambulatorii n domenii cerute de pia a de servicii de s n tate.
n Romnia, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede nfiinarea, organizarea i func ionarea unor compartimente de specialitate cu profil de
urgen n structura unor spitale. n consecin , structura organizatoric a spitale-lor
se completeaz cu un compartiment de specialitate denumit Unitate de Primi-re a
Urgen elor (UPU), care asigur asisten a medical de urgen calificat , n principal
pentru urgen e majore medico-chirurgicale. n func ie de necesit i, UPU poate
avea i un serviciu mobil de urgen reanimare.
UPU s-au organizat la nivelul spitalelor jude ene, spitalelor de urgen i al
altor spitale aprobate de Ministerul S n t ii i Familiei.

10.3. Clasificarea spitalelor


Spitalele se ierarhizeaz pe categorii, n raport cu competen a profesional a
personalului, gradul de dotare i alte criterii stabilite de Ministerul S n t ii i
223

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Familiei.
Criteriile de ncadrare a spitalelor vor fi stabilite prin Ordin al Ministerului
S n t ii i Familiei.
n lucrarea sa Economie i Administra ie Sanitar , ec. dr. Al. Popescu
5

precizeaz o grupare n apte tipuri de spitale :


Tipul I Spitalul rural nediferen iat (pe specialit i), spitalul de ntreprindere nediferen iat, micro-maternitatea;
Tipul II Spitalul rural diferen iat, spitalul diferen iat de ntreprindere;
Tipul III Spitalul general unificat (integrat) cu unit ile de asisten ambulatorii din localit ile mici;
Tipul IV Spitalul general unificat (integrat) din localit ile imediat mai
mari;
Tipul V Spitalul general unificat (integrat) din capitale de jude ;
Tipul VI Spitalul general unificat din centrele universitare;
Tipul VII Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate.
Organiza ia Mondial a S n t ii recomand gruparea spitalelor n trei mari
6

categorii :
Categoria I Spitalul general integrat diferen5iat. Spitalul de prim linie,
de prim contact cu popula ia, a a numitul The First Level Hospital, sau The
Front Line Hospital sau The Referral Hospital, care este un spital simplu,
foarte accesibil popula iei, amplasat ntr-un ora mic, moderat industrializat,
centru al unei largi popula ii i care, n descrierea de mai sus, ar grupa (nlocui)
primele patru tipuri de spitale. Ele acord o asisten medical diferen iat n cadrul
celor patru specialit i elementare (de baz ): interne, chirurgie, pediatrie, obstetric
-ginecologie;
Categoria II Spitalul general din capitala de jude5, numit n terminologia
O.M.S., The Secondary Level Hospital. Este un spital bine dotat, care coordoPopescu Al. Al. Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Med., Bucure ti,1988
Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic
Classification,WHO. 2000

224

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

neaz toate ac iunile sanitare din teritoriul jude ului, care rezolv i cazurile ce nu
pot fi rezolvate n spitalele din e alonul inferior. Acesta corespunde tipului V din
clasificarea anterioar ;
Categoria III Spitalul general situat ntr-un centru universitar The
Territory Level Hospital. Acest spital, pe lng asigurarea asisten ei medicale a
popula iei din teritoriul respectiv are datorit modului n care este realizat, volumului sau ncadr rii i dot rii lui i sarcina de a rezolva toate cazurile dificile de
pe teritoriul rii, are sarcini didactice, de cercetare i, n general, de coordo-nare a
asisten ei medicale. Este o institu ie de prim ordin pentru toate ac iunile pe care
le ntreprinde Ministerul S n t ii. Poate fi reg sit, n clasificarea men i-onat mai
sus, la tipul VI.
Categoria IV Spitalul de specialitate este rezervat popula iei cu probleme
deosebite n profil unic. Este un spital bine dotat, cu nalt tehnologie, ce rezolv
cazurile ce necesit o calificare de mare specialitate. Corespunde tipului VII din
modelul anterior.
O alt clasificare a spitalelor este cea f cut n func ie de profilul serviciilor
oferite popula iei, a duratei medii de spitalizare i forma de proprietate. n func-ie
de aceste caracteristici spitalele se clasific n:
spitale pentru boli acute i boli cronice;
spitale generale i de specialitate (chirurgie, pediatrie etc.);
spitale monobloc i pavilionare;
spitale de stat n sistem public i privat pentru profit i non-profit.

ngrijirile spitalice7ti
n diversele sisteme de s n tate, cuvntul spital este deseori folosit pen-tru
a defini ngrijirile intramurale (spitalice ti), prezentnd ns varia ii relativ mari n
func ie de natura ngrijirilor i de contextul n care acestea sunt furnizate. Astfel,
spitalul este identificat doar ca o institu ie pentru ngrijiri acute sau n
activitatea sa este inclus o propor ie mare de pacien i ce necesit ngrijiri cro-nice,
a a cum se ntmpl n spitalele pentru bolnavii cu afec iuni psihice. n alte
225

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

situa ii, ngrijirile intramurale pentru convalescen i sau pentru cei afla i n faza terminal a bolii pot fi incluse sau nu n ngrijirile acordate n cadrul instituiilor spitalice ti.
Fiecare ar are tendin a s clasifice spitalele n func ie de amplasarea lor
geografic , adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la
nivel central. n acela i timp, spitalele de la nivel central pot fi clasificate n func
ie de specialitate n spitale pentru boli infec ioase, spitale pentru boli rena-le,
spitale pentru copii, spitale militare etc.
Att organiza iile guvernamentale ct i consiliile de conducere ale spitalelor ntmpin greut i n evaluarea performan elor i realizarea unei compara ii ntre
propriile spitale, datorit varia iei n conceptele opera ionale ce vizeaz aceste
institu ii. De asemenea, o grij deosebit este necesar chiar atunci cnd se compar
sistemele de s n tate ntre ele, ntruct conceptele despre ngrijirile de s n tate,
organizarea serviciilor ce furnizeaz aceste ngrijiri precum i modul de finan are
difer foarte mult ntre ri, astfel nct compara iile au o valoare limitat .
Danemarca, de exemplu, nu consider ngrijirile la domiciliu i institu iile de
ngrijire pentru persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de s n
tate, n timp ce Olanda le asimileaz ca atare. Germania include sta iunile de
tratament n sistemul de s n tate, Elve ia (par ial) de asemenea, n timp ce Olanda nu le consider parte a sistemului de s n tate.
Dac o institu ie ce furnizeaz ngrijiri de s n tate este definit sau consi-derat
spital, depinde de tradi ie, cultur , istorie sau chiar interese (comerciale) speciale.
Considernd spitalul drept orice institu ie care are mai mult de patru paturi, se
pot aduce beneficii materiale pentru ara n care se aplic aceast de-fini ie.
ngrijirile de s n tate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate n
conformitate cu nevoile popula iei, avnd o durat ce poate varia de la cteva
minute pn la 24 ore pe zi.
Indiferent de diversitatea situa iilor ce necesit
226

ngrijiri, acestea au n co-

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

mun no iunile de timp, complexitate 7i intensitate, care pot ac iona individual


sau n combina ie unele cu altele. Acest proces dinamic poate fi influen at de mul
i factori, ca de exemplu:
Acum 20 ani, opera iile de bypass erau cu mult mai riscante dect
ast zi, unul din 20 de pacien i decednd pe masa de opera ie. n zilele noastre, datorit dezvolt rii tiin ifice i tehnologice, a sc zut
complexitatea i intensitatea unei astfel de interven ii, problemele
chirurgicale coronariene fiind mai pu in consumatoare de timp. Dac o singur opera ie de bypass dura, de obicei 8 ore, acum poate fi f
cut n jum tate din acest timp.
n anii 70 i 80, n mod obi nuit, psihoterapia dura cel pu in un an.
De atunci, datorit schimb rilor de opinie, este la mod psihotera-pia
pe termen scurt, f r ca s fie afectat eficien a actului terapeu-tic.
Aceste exemple ilustreaz c ngrijirile de s n tate sunt procese dinamice, care
r spund constant la dezvoltarea actual .
Rinnd cont de cele de mai sus, clasificarea diferitelor tipuri de ngrijiri de s
n tate, clasificare acceptat n general n Europa, este n func ie de scopul i natura
lor.
n primul rnd, trebuie f cut diferen e dintre tratament i ngrijire, diferencare este n func ie de timpul necesar implicat i de rezultatele ob inute. Pe de o
parte, tratamentul este de obicei o activitate de durat relativ scurt , care vine n
ntmpinarea unei nevoi, n special acute. Pe de alt parte, ngrijirea sugereaz un r
spuns pe o perioad lung de timp, la o posibil i permanent cerere.
n al doilea rnd, este diferen a dintre ngrijirea ambulatorie i cea institu ional . Distinc ia se refer la facilit ile implicate pentru asigurarea acestor ngrijiri, serviciile i tehnologiile utilizate.
ngrijirile ambulatorii necesit , de obicei, un nivel mai sc zut de complexitate i investi ii relativ modeste pentru facilit i i servicii necesare. ngrijirile
institu ionale au tendin e opuse. Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie ntre
227

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

ngrijirile extramurale i cele intramurale.


Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie ntre ngrijirile extramurale (ambulatorii) i cele intramurale (spitalice ti).

10.5. Morbiditatea spitalizat1


n urma analizei nregistr rilor medicale ale pacien ilor trata i n spitale se
ob in valori statistice cu importan pentru planificarea i evaluarea serviciilor
7

spitalice ti .
nregistr rile medicale con in date clinice, demografice, sociologice i privind comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele importante pentru epidemiologie i s n tate public este limitat .
Datele statistice nu pot fi comparabile ntre diferite ri, de multe ori nici n
cadrul acelea i ri deoarece mi carea bolnavilor n spitale este n func ie de
numero i factori:
Accesibilitatea la unit ile spitalice ti;
Adresabilitatea popula iei;
Regimul de asigurare a s n t ii popula iei.
Morbiditatea spitalizat studiaz frecven a bolii n condi ii de spitalizare i
completeaz studiul morbidit ii ntr-o popula ie, utiliznd indicatori de structu-r :
(num rul de bolnavi cu boala x/total persoane internate) x 100
(num rul de zile de spitalizare prin boala x/total zile) x 100.
Pentru morbiditatea spitalizat informa iile se culeg mai u or (foi de obser-va
ie), dar reflect numai vrful icebergului (J. P. Fox), fiind necesar comple-tarea
cu morbiditatea din cabinetele private, centre de s n tate, alte institu ii medicale
(morbiditate non-spitalizat ).
Foarte multe cazuri de mboln vire r mn nedepistate. Clinicianul nu cu-noa
te situa ia general , obiectiv a mboln virilor, activitatea lui referindu-se n

Mure7an Petru - Manual de metode matematice n analiza st1rii de s1n1tate, Edt. Medical , Bucure ti , 1989

228

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

special la bolnavii interna i, i multe forme clinice scap astfel intern rii .
J. Bergson (1946) subliniaz c morbiditatea spitalizat1 nu este reprezentativ1 pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece intern rile n
spital depind de:
dotarea spitalului;
num rul de paturi;
preg tirea i comportamentul personalului;
dorin a bolnavilor de a se interna;
n spital ajung frecvent formele grave de boal ;
se interneaz i bolnavi din alte teritorii;
frecven a mai mare a intern rii la sexul feminin.
Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popu-la
ii conduce la rezultate eronate descrise sub denumirea de paralogismul lui
9

Bergson .
Cu toate c studiul morbidit ii spitalizate, pe baza clasific rii foilor de observa ie clinic , nu ofer dect un aspect deformat al structurii i dinamicii morbidit ii reale n teritoriu, el constituie o surs important de cuno tin e tiin ifi-ce,
detaliate, precise ale bolilor care necesit spitalizarea, ale investiga iilor efectuate, tratamentelor aplicate, interven iilor chirurgicale. Datele privind morbiditatea spitalizat trebuie s fie analizate n raport cu inciden a i prevalen a cazu-rilor
de boal din teritoriu, pentru a putea aprecia gradul de spitalizare a bolilor ce
10

necesit sau nu internare .


Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real deoarece nu
toate mboln virile trebuie spitalizate. n acela i timp, intervin i o serie de fac-tori
i anume:
accesibilitatea la unit ile spitalice ti (num r, distan e, capacitate);
adresabilitatea, care depinde de nivelul educativ sanitar al popula iei;
Jenicek Milos - Epidemiologie : principes , techniques , applications, Edisem Inc. , 1987
En1chescu D., Marcu M.Gr. S1n1tate public1 7i management sanitar, Ed. All. Bucure ti, 1994.
En1chescu Dan , Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 Note 7i suporturi de curs, Bucure ti , 1992

Havriliuc C.A.,Vitcu Lumini4a - S1n1tate public1 7i management; Metode epidemiologicecurs, U.M.F. Ia i


1995

229

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

regimul de asigurare a s n t ii popula iei (cheltuielile de asisten ).


Morbiditatea din spitale se poate studia pe:
sexe;
grupe de vrst ;
medii;
ocupa ii i cauze concomitente.
Un aspect deosebit n cadrul mi c rii bolnavilor n spitale l reprezint decesul. Uneori exist o concordan ntre cauza bolii i decesul bolnavilor, dar alteori
decesul survine ca urmare a unei boli concomitente.
Prelucrarea cauzelor multiple de boli corelate cu cauzele de deces ar fi
forma cea mai adecvat de studiu, dar metoda este dificil i se poate aplica pe un
11

num r restrns de boli .


OMS a emis cteva recomand ri privind morbiditatea spitalizat

i anume:

Stabilirea diagnosticului de baz . Dac acesta nu este cunoscut se va men


iona simptomul sau problema de s n tate care a determinat interna-rea.
Fi a de observa ie trebuie s cuprind i celelalte afec iuni care au fost
studiate sau tratate cu ocazia intern rii respective.
Trebuie efectuat o clasificare i o analiz a cauzelor.
n concluzie, la diagnosticul principal se clasific bolile care au necesitat
cele mai multe sau mai importante ngrijiri medicale.
n cazul n care pentru dou sau mai multe afec iuni s-au acordat ngrijiri
similare, se clasific boala cea mai grav sau boala care corespunde sec iei n care
se afl internat pacientul respectiv.

10.6. No4iuni de management spitalicesc


Spitalele exist pentru a servi comunitatea n cadrul c reia func ionea-z ,
n conformitate cu nevoile de ngrijiri de s n tate.
Pn la sfr itul secolului al XIX-lea, doctorii nu au jucat un rol important
11

Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U.M.F Ia i,1996

230

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

n cadrul managementului spitalului. Doar recent, spitalele au fost asem nate cu


ntreprinderile industriale, iar lucr torii erau reprezenta i de medici, care i des-f
urau activitatea doar n propriul domeniu. Din aceste motive, medicii nu erau
implica i, i nu aveau nevoie s fie angrena i n activitatea managerial (White,
1991): La nceput, doctorii de ineau controlul total al pacientului, iar autoritatea
nu le era pus la ndoial , n cazul ngrijirii pacientului. Independen a profesio-nal
a crescut atunci cnd practica medical se desf ura la domiciliu. Pe m sura dezvolt
rii spitalului, medicii au continuat s - i p zeasc pozi ia, chiar atunci cnd
bolnavul era internat n spital. n a doua jum tate a secolului al XX-lea, spitalul i
tratamentul medical devin mai complexe. Exist un num r mare de persoane
implicate n actul terapeutic, iar organiza ia spitaliceasc cre te n m - rime,
independen a profesional devenind interdependen .
Binen eles c spitalele nu au fost fondate de medici, i nici conduse de ace
tia i, ca o specula ie interesant , erau institu ii foarte diferite de ceea ce tim noi
ast zi. Medicii nu f ceau parte din organizarea ini ial , de i rolul lor era vital n
cadrul spitalului, aceasta fiind explica ia faptului c medicii, cu excep ia
propriilor spitale private i a caselor de na tere, nu au de inut controlul institu i-ei.
Drucker (1990) consider spitalele ca f cnd parte din organiza iile nonprofit, care sunt implicate n diverse afaceri, care furnizeaz bunuri sau servicii,
sau care controleaz : O activitate i-a atins scopul atunci cnd consumatorul
cump r produsul, pl te te pentru el, i este satisf cut. Guvernul i ndepline te func
ia atunci cnd politicile sunt eficiente. Institu iile non-profit nu furnizeaz bunuri
sau servicii, i nu de in controlul. Produsul spitalelor nu este nici o pere-che de
pantofi, nici o lege specific . Produsul lor este o fiin uman schimbat . Institu iile
non-profit sunt agen i ce transform oamenii.
Complexitatea spitalului, lipsa clarit ii n formularea scopurilor i conflictele de interese dintre diferite grupuri, se constituie ca bariere greu de dep it n
vederea mbun t irii eficien ei i eficacit ii, precum i a climatului de munc
(Hanlon i Gladstein, 1984).
231

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Un spital nu este doar o simpl organiza ie, ci o colec ie de imperii care, pn


nu demult, erau n competi ie pentru paturi, bani, for de munc i alte re-surse.
Administratorii erau privi i ca umili servitori ai regilor medici. Administratorii coordonau i ncercau s men in n stare func ional cl direa i per-sonalul
non-medical.
Urmnd numeroasele reorganiz ri, au ap rut noi tipuri de administratori i
func ionari, ns f r mare autoritate sau putere; erau considera i menajeri reu-ind
cu greu s controleze (par ial) spitalul.
Raportul Griffiths (Anglia 1983) subliniaz necesitatea implic rii medici-lor
n managementul resurselor.
Stadiul de parteneriat este rezultatul final al unui lung i, deseori, dificil
proces pentru ambele p r i, dar reprezint etapa cea mai u oar , ntruct mana-gerii
i medicii au fost mpreun n toate stadiile anterioare, n elegnd cu adev - rat ce
nseamn un management descentralizat, n beneficiul pacientului.

10.7. Cheltuielile spitalice7ti


Ast zi, spitalul este considerat, corect, cel mai mare consumator de fonduri,
ncercndu-se s se g seasc o solu ie, dac nu de optimizare, m car de mbun - t ire
a activit ii acestuia.
ngrijirile spitalice ti consum , n general, 45-75% din resursele alocate ngrijirilor de s n tate. Existen a alternativelor mai pu in costisitoare dect ngrijirile spitalice ti, conduc la opinia c se pot opera reduceri ulterioare la nivel de
servicii spitalice ti. Deciden ii politici se confrunt cu ntreb ri asupra rolului de
lung durat al spitalului, al viitoarei sale configura ii i al implement rii schim-b
rilor n sistemul spitalicesc.
La nivelul spitalelor, cel mai mult se cheltuie te n rile din centrul i estul
Europei, cu o medie de 54%. Suma cheltuit pentru medicamente din banii publici reprezint , n medie, 13%.
n compara ie cu rile OECD, n Romnia se cheltuie te relativ mult pen-tru
medicamente, dar n cifre absolute, cheltuielile per capita sunt printre cele mai
mici din regiune, nsemnnd 14 $, comparativ cu 94 $ n Cehia, sau 83 $ n
232

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

Ungaria.
n anul 1999, aceste cheltuieli au crescut cu aproximativ 129%, situa ie datorat i introducerii sistemului de asigur ri i cre terea real a fondurilor publi-ce
disponibile. Tendin a pentru rile dezvoltate este de a reduce cheltuielile spi-talice
ti, crescnd sumele ce revin serviciilor ambulatorii.
n rile OECD, veniturile medicilor, de toate categoriile, sunt de peste 5 ori
mai mari n medie, dect venitul mediu pe economie, iar pentru asistentele medicale este dublu.
Costurile cele mai sc zute se nregistreaz n spitalele de prim linie (de prim
contact) fa de spitalele supra specializate cu nivel crescut de competen i unde
costurile sunt foarte ridicate.

10.8. Finan4area spitalelor


Pia a banilor presupune rela ii ntre beneficiari, furnizori (individuali sau
institu ionali) i intermediari financiari (ter i pl titori). Beneficiarii sunt persoanele acoperite de un plan de ngrijiri de s n tate (reziden i ai unei unit i terito-rial
administrative sau asigura i). Un intermediar financiar este o organiza ie care
colecteaz sau prime te bani utiliza i pentru finan area asigur rilor de s n - tate i
serviciile de ngrijiri de s n tate, i pentru plata furnizorilor.
Ob inerea unor servicii de ngrijiri spitalice ti care s corespund unor norme i
indicatori statua i prin politici guvernamentale, nu se poate realiza f - cnd
abstrac ie de realit ile socio-economice actuale.
Este necesar abordarea intersectorial , pentru influen area principalilor determinan i ai s n t ii ca i pentru consolidarea func iilor s n t ii publice n ca-drul
serviciilor de s n tate. Pentru ca serviciile de s n tate s r spund i s co-respund
acestor cerin e, fondurile destinate ngrijirilor curative ar trebui s fie deplasate
(par ial, binen eles), c tre ngrijirile curative i de la ngrijirile secun-dare i ter
iare, c tre cele din sectorul primar. Procesul de luare a deciziilor tre-buie s fie nu
numai strategic, dar i aplicabil n realitate, innd cont c rezulta-tele presupun
multe aproxim ri i compromisuri. Politicile adoptate trebuie s
233

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

vizeze lipsa rezultatelor financiare ce se focalizeaz n principal, ntr-o prim etap ,


pe controlul costurilor, n condi iile asigur rii accesului tuturor celor ce au nevoie
de ngrijiri specializate, i a accesibilit ii financiare prin ac iunea asupra
asiguratorilor.
Finan area serviciilor spitalice ti trebuie f cut n concordan cu obiective-le i
priorit ile acestora, stimulnd n acela i timp furnizorii de servicii pentru a
produce ngrijiri de calitate. M surile luate nu trebuie evaluate doar n termeni de
succes n controlul costurilor, ci i n func ie de realizarea unor obiective so-ciale,
care includ echitatea, eficien a i c tigurile n starea de s n tate a popula-iei, n
condi iile unui buget limitat alocat spitalelor.

10.9. Mecanisme de plat1


Finan area spitalelor se realizeaz prin urm toarele mecanisme de plat : plata
per serviciu, plata bazat pe diagnostic experimentul DRG, plata prin ca-pita ie,
bugetul global, plata pe zi de spitalizare.
10.9.1. Plata per serviciu
Plata per serviciu reprezint un mecanism de plat prin care un furnizor de
ngrijiri de s n tate sau o organiza ie prime te o plat de fiecare dat cnd ofer un
serviciu rambursabil (consulta ii, proceduri chirurgicale, teste diagnostice). Poate
fi folosit pentru alocarea fondurilor pentru organiza ii i pentru remune-rarea
personalului de s n tate dintr-o organiza ie. Plata se efectueaz numai du-p
furnizarea serviciului, fiind direct propor ional cu num rul serviciilor furni-zate.
Plata per serviciu ncurajeaz eficien a tehnic n produc ia unui serviciu, prin
minimizarea costurilor resurselor utilizate; nu ncurajeaz eficien a n pri-vin a
alegerii serviciilor i frecven ei acestora n tratarea unui pacient sau a unui episod
de boal ; este stimulat dorin a de a oferi mai multe servicii dect este necesar.

234

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

10.9.2. Plata bazat1 pe diagnostic. Experimentul DRG


DIAGNOSTIC RELATED GROUPS.
Numit i plata pe caz, reprezint un mecanism ce se bazeaz pe perfor-man ele
spitalului, adic pe num rul, respectiv complexitatea cazurilor, unitatea de calcul
fiind costul unui caz (diagnostic) tratat. R rile ca folosesc aceast mo-dalitate de
finan are utilizeaz ca unitate de calcul, costul unui grup de diagnos-tice similare
sub aspectul clinic i al costurilor.
Plata bazat pe diagnostic este un mecanism n care furnizorul sau organi-za
ia prime te o plat fix , stabilit n prealabil, de fiecare dat cnd trateaz un individ
cu un anumit diagnostic specificat. Metoda este folosit mai mult pentru alocarea
fondurilor c tre organiza ii, dect pentru plata personalului.
Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit n prealabil, fiind
egal cu costurile medii sau a teptate pentru un diagnostic anume, i nu variaz n
func ie de serviciile care sunt furnizate n mod real pentru a trata un anumit
pacient.
Cnd costul serviciilor furnizate unui pacient dep e te plata fix bazat pe
diagnostic, atunci costurile n exces sunt suportate de organiza ia furnizoare de
ngrijiri; cnd costurile reale sunt mai mici, organiza ia p streaz diferen a.
Metoda a fost implementat la sfr itul anilor 60 n SUA, ca instrument de
m surare a produc iei de servicii a spitalelor, i introdus n 1983 ca instrument de
plat n cadrul programului Medicare (program de finan are a asisten ei me-dicale
pentru vrstnici).
n Romnia, n perioada 1 octombrie 1994 31 septembrie 1995 s-a experimentat n 3 spitale (clinic Cluj-Napoca, jude ean - Ploie ti i municipal
Cmpina), sistemul DRG dup modelul din SUA.
Pentru aplicarea sistemului DRG sunt necesare:
Crearea cadrului organiza ional al spitalului sec ii de scurt durat de
internare;
Informatizarea, prin introducerea calculatoarelor n spitale;
Studiul pacien ilor spitaliza i pe cauze de boal , grupate pe clase de boli.
235

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

n stabilirea competen ei spitalelor se iau n calcul existen a spitalelor mai


mici, or ene ti i rurale, mult mai slab dotate i ncadrate, cu o slab eficacitate i
eficien , care totu i nu se pot desfiin a, ele avnd de multe ori un caracter de
asisten social .
Esen a metodologiei experimentului const n calculul costurilor individuale ale pacien ilor spitaliza i, separat pentru investiga ii, tratamente, medicamente, salarii, hran , consum de ap i lumin , repara ii i construc ii.
Cota parte a elementelor men ionate se stabile te la nceput de an i se recalculeaz trimestrial n timpul anului (salarii, ap , lumin ).
Plata bazat pe diagnostic, prezint o serie de consecin e:
o mai bun urm rire a modului n care sunt cheltui i banii;
scade durata medie de spitalizare;
ob inerea de fonduri mai mari pentru spitalele de gradul trei, care rezolv
cazurile dificile dintr-o anumit zon ;
posibilitatea de a reinterna pacien ii la scurt timp dup externarea din spi-tal.
Deoarece spitalul va avea tendin a de a face economii uneori n detrimentul
calit ii actului medical, acest lucru poate duce la sc derea calit ii ngrijirilor
oferite popula iei.
10.9.3. Capita4ia
Capita ia este un mecanism de plat prin care furnizorul prime te o sum fix ,
anterior specificat pentru fiecare interval de timp (o lun , un an) pentru fiecare
individ pentru care este responsabil n satisfacerea unor nevoi de s n tate
definite. Poate fi utilizat att pentru plata unei organiza ii, ct i pentru plata
personalului din organiza ie. Suma de bani primit pentru fiecare individ este
stabilit anterior, i nu variaz cu serviciile oferite n realitate persoanei respec-tive.
Rata capita iei este determinat evalund costurilor estimate pentru asigura-rea
nevoilor de ngrijiri de s n tate ale beneficiarilor acoperi i de respectiva or-ganiza
ie.
236

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

Capita ia ofer stimulente pentru a oferi ngrijiri n mod eficient tehnic, i


cost-eficace, pentru a oferi numai ngrijiri care sunt adecvate.
10.9.4. Bugetul global
Bugetul global este mecanismul de plat prin care o organiza ie, grup de
furnizori sau furnizor individual prime te un buget total pentru o perioad defi-nit
de timp. Bugetul global poate avea la baz anumite criterii: costuri istorice; num r
de servicii furnizate; num r i tipuri de episoade de ngrijiri (n trecutul recent sau
a teptate n viitorul apropiat); popula ia deservit .
Suma simpl a capacit ilor pentru to i indivizii pentru care o organiza ie
furnizoare accept s fie responsabil , se poate constitui ntr-un buget global.
Cnd sunt stabilite n mod prospectiv, bugetele globale au eficien n limitarea costurilor, oferind libertate n utilizarea fondurilor.
10.9.5. Plata pe zi de spitalizare
Const dintr-o sum fix pentru fiecare zi de spitalizare care se multiplic cu
num rul total de zile. Este o modalitate de plat pentru spitalele din Europa
Central i de Est, ce are ca dezavantaje: cre terea num rului de paturi din spital i
ncurajarea intern rilor prelungite.

10.10. Evaluarea activit14ii spitalelor


Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un prestigiu enorm. Majoritatea
rilor(S.U.A., Canada, Fran a, Australia) au nfiin at organisme a c ror sarcini este
12

de a evalua noile tehnologii .


Evaluarea presupune ntotdeauna o compara ie ntre o situa ie anterioar , ca
punct de plecare, i o situa ie ulterioar , ob inut dup aplicarea unei activit i
instituit n scopuri bine definite.
Activitatea i implicit performan ele unui spital depind de urm torii factori :
12

Drugu7 L. Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii. Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000

237

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

mecanismele de finan are a spitalelor;


factorii legislativi existen i n vigoare;
factorii ce in de resursele umane (num r personal medical, gradul de
competen i structura acestuia);
managementul spitalului;
dotarea cu tehnologie;
existen a stimulentelor pentru personalul medical.
Evaluarea activit ii spitalelor se face prin urm torii indicatori:
num r de paturi spital la 1000 locuitori (indice de asigurare cu paturi ce
arat capacitatea de a oferi ngrijiri spitalice ti);
num r de intern ri la 100 locuitori;
durata medie de spitalizare;
num r de extern ri inclusiv decesele i pacien ii r ma i interna i la sfr i-tul
unei perioade (luna, trimestru, an);
num r de decese (mortalitatea n serviciile spitalice ti);
num r complica ii ( innd cot de vrst , sex, boli asociate afec iunii de
baz ; se calculeaz n primele 24 ore, la o zi, la dou zile);
rata infec iilor nosocomiale (arat calitatea actului medical);
zile de spitalizare la 100 locuitori;
utilizarea paturilor (valoarea optim trebuie s fie de 280 300 zile pe an);
rulajul bolnavilor (num r zile utilizare a paturilor ntr-un an/durata medie
de spitalizare; valoare optim 35,0 37,5);
rata de ocupare;
num r de reintern ri;
durata de spitalizare pn la punerea diagnosticului; media ar trebui s fie
mai mic de 72 ore pn la maxim 3 zile (pune n eviden calitatea ac-tului
medical);
indice de concordan ntre diagnosticul clinic, de laborator i radiologic
(indicator de eficien , ce reflect modul de ra ionament al medicului);
238

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

cheltuieli bugetare:
pentru un pat
pentru un bolnav
pentru o zi de spitalizare
pentru o boal sau grupe de boli
pe medici curan i
cheltuieli pentru medicamente (abordare medical i economic )
pentru un pat
pentru un bolnav
pentru o zi de spitalizare
Num rul paturilor de spital ce revin la 1000 locuitori variaz de la o ar la
alta; astfel n anul 2000 pentru Romnia indicatorul a fost de 1,9 comparativ de
exemplu cu Elve ia unde la 1000 de locuitori revin 18,1 paturi; rata intern rilor la
100 locuitori pentru Romnia este de 24,4; Elve ia nregistrnd 14,6 intern ri la
100 locuitori.
n cele mai multe ri dezvoltate, spitalele se grupeaz n cele cu durat scurt de
internare i cu durat lung , cu dot ri i ncadr ri de personal mai re-duse, n unele
din ele medicul vizitnd doar periodic bolnavii convalescen i, sau pe cei cu
maladii cronice n perioada neacutizat , n rest asisten a fiind asigurat de
personal mediu (Nursing-Home n Marea Britanie). n aceste condi ii se ex-plic
durata de spitalizare de 6,6 zile n spitalele din SUA, sau o durat de spita-lizare
de 3,8 zile n apendicectomie, comparativ cu 8,1 zile n Romnia (1990). (Al.
Popescu, Asisten a i Protec ie Social ).
n continuare vom prezenta c iva indicatori de eficien a spitalelor.
1. Durata medie de internare exprim num rul mediu de zile de internare
n unit ile de asisten medical ce revin pe un bolnav sau persoan internat , ntr-o
anumit perioad de timp. Valoarea indicatorului variaz n func ie de profilul sec
iilor, de mijloacele tehnice de investiga ie i tratament, de caracterul asisten ei
medicale (gratuit sau cu plat ), de profilul afec iunii (acu-t /cronic ), de
amplasarea unit ii (rural/urban), de modul de organizare a activi239

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Nr. de bolnavi spitaliza5i n cursul anului


t ii.
Durata medie de internare se calculeaz dup formula:
D.m.i. Nr.de zile de internare contabile (zile efective)

2. Indicele de spitalizare reprezint propor ia de spitaliz ri la 100 locuitori


(sau 1000) i este egal cu:

Nr. de spitaliz1ri 100


P
Acest indice variaz de la o zon la alta, nct o imagine mai real este dat de
calcularea unei medii pe ar , deoarece zonele de atrac ie sunt variabile pen-tru
fiecare spital n parte n func ie de profil, dotare i accesibilitate.
3. Utilizarea medie a paturilor trebuie s fie de 280-300 zile pe an,
reprezentnd 77-82%. Utilizarea anual a fondului de paturi poate fi influen at de
scoaterea lor din func ie pentru repara ii, dezinsec ia saloanelor, carantin etc.

Utilizarea paturilor

Nr. de zile de internare contabile (zile efective)


Nr. mediu de paturi care au func5ionat n cursul anului

4. Rulajul bolnavilor la un pat reprezint capacitatea unui pat de spi-tal de a


deservi un num r de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul de spital,
amplasarea acestuia n urban sau rural, i se nume te func ia patului. Acesta se
exprim prin num r de bolnavi care roteaz pe un pat n cadrul unui an, i se
calculeaz dup formula:

Rulajul bolnavilor Nr.de zile de utilizare a paturilor ntr - un


an Durata medie de spitalizare

Dac apreciem durata medie de spitalizare de 8 zile/bolnav, i utilizarea


medie a paturilor, de 280-300 zile/an, atunci valoarea acestui indicator ar fi de
35,0-37,5.

5. Indicele de asigurare cu paturi de asisten medical ofer o ima-gine a


capacit ii de a oferi asisten spitaliceasc , i se calculeaz dup formula:

240

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti


=

asigurare cu paturi 1000

Nr. paturi spital

Indicele de

Nr. locuitori

Nivelul acestui indicator este determinat de nivelul i structura morbidit ii,


structura popula iei pe grupe de vrst i sexe, de nivelul de dezvoltare socioeconomic a unei ri, de posibilitatea de preg tire a profesioni tilor.
n majoritatea rilor vest-europene, num rul total al paturilor de spital a sc
zut semnificativ n perioada 1980-1993, sc dere ce a fost nso it i de redu-cerea
duratei medii de spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil al politicilor de control al costurilor, schimb rilor n tehnologie i al protocoalelor
terapeutice, precum i cre terea importan ei i adresabilit ii n sectorul ngrijiri-lor
primare i sociale.
n general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunit ii Statelor Independente au avut rezerve remarcabile la nivelul num rului de paturi (n asociere
cu un num r mare de intern ri i durat de spitalizare crescut ). Paturile de spi-tal
erau stabilite ca num r prin norme de planificare, iar plata serviciilor spitali-ce ti
era n acord cu num rul de paturi.
Rulajul pe pat reprezint num rul total de pacien i interna i (exter-n ri +
decese) raportat la num rul de paturi. De exemplu pentru spitalele de pri-m linie
(de prim contact) rulajul pe pat este mare, iar durata medie de spitaliza-re mic ,
(pentru c perioada de internare este scurt comparativ cu spitalele de gradul trei
unde perioada de internare este mare i rulajul este mic).
Rata de ocupare (utilizarea medie a paturilor) reprezint num rul de zile de
spitalizare dintr-un an calendaristic, raportat la produsul dintre 365 zile ale
anului i num rul de paturi x 100.
Exist o rela ie care se stabile te ntre rulajul pe pat, durata medie de spitalizare i gradul de ocupan .

Ocupan51 = Durata medie de spitalizare rulajul pe pat


365 de zile
Durata medie de spitalizare = 365 zile ocupan5a
Rulajul pe pat
241

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Rulajul pe pat

365 zile ocupan5a


Durata medie de spitalizare

10.11. Indicatori ai activit14ii medicale n Romnia


La sfr itul anului 2001, n Romnia existau 446 spitale din care 442 n sistem public i 4 n sistem privat; num rul paturilor fiind de 167888, revenind 7,5
paturi la 1000 locuitori. Din totalul paturilor de spital, ponderea cea mai mare o
de ine medicina intern (20,8%), urmat de chirurgie (15,2%), psihiatrie i neuropsihiatrie (10,9%), obstetric -ginecologie (9,1%) i pediatrie (7,5%).
Ca i cauze de spitalizare ponderea cea mai mare o au bolile aparatului respirator (14,9%), urmat de bolile aparatului circulator (13,2%), bolile aparatu-lui
digestiv (11,7%), bolile genito-urinare (9,5%), complica iile sarcinii, na terii i
lehuziei (7,1%), apoi tumori, traumatisme, otr viri, bolile infecto-parazitare,
bolile sistemului osteo-articular, bolile endocrine, metabolism i nutri ie, bolile
pielii i esutului subcutanat (2,1%) (Sursa: C.C.S.S.D.M., 2002).
Fiecare spital ncheie un contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n ta-te
pentru serviciile medicale furnizate popula iei i care au fost n prealabil negociate.
Se remarc o sc dere a duratei medii de spitalizare de 8,6 zile n 2001,
comparativ cu anul 1996 (10,4 zile), fapt explicat prin rezolvarea unui num r
mare de cazuri la nivelul re elei de medicin primar n care medicul de familie are
un rol important, ajungnd n spital astfel numai cazurile care necesit inves-tiga
ii i tratamente de specialitate.
Adaptarea activit i spitalelor la presiunea crescut determinat de necesita-tea
limit rii costurilor, dar i de cre terea necesarului de resurse, se face printr-un
proces de substitu ie, de regrupare continu a resurselor n cadrul institu iilor de
ngrijire, pentru a selecta solu iile cele mai bune.
Astfel, trebuie s creasc ponderea ngrijirilor la domiciliu n locul celor
spitalice ti, n cazul ngrijirilor de lung durat . Cre terea ponderii serviciilor
242

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

sociale i comunitare ofer cel mai mare poten ial pentru reducerea costurilor i
oferirea unor servicii mai bune pentru pacient.
mbun t irea utiliz rii activit ii spitalelor nseamn , n esen , orientarea c tre
pacien i.
n contextul ngrijirilor de s n tate i a serviciilor oferite n cadrul institu iilor spitalice ti, pacien ii cer s li se permit s aib un cuvnt mai important de spus
n probleme cum ar fi selectarea spitalului i, n cadrul acestuia, a medicu-lui,
precum i n problemele clinice, de tipul particip rii la procesul de luare a
deciziilor medicale elective.
Re eaua spitaliceasc trebuie s suplineasc neajunsurile unei re ele de ser-vicii
sociale i comunitare aproape inexistente, ocupndu-se de a a-numitele ca-zuri
sociale.
Dezvoltarea sistemului de ngrijiri la domiciliu, pe lng asigurarea continuit ii ngrijirilor la domiciliu, poate induce cre terea rolului medicului de familie. n consecin , se modific structura cazurilor internate n spital, cu evita-rea
reintern rilor neplanificate i scurtarea duratei de spitalizare. Cre te astfel eficien
a utiliz rii i activit ii spitalelor, reflectat i n sc derea costurilor.
n anul 2001, n Romnia erau 42.339 medici (Anuarul Statistic al Romniei, 2002) cu un indice de asigurare cu medici de 18,9 medici la 10.000 locuitori i
de 529 locuitori la 1 medic, de 191,4 medici la 100.000 locuitori (2000).
Densitatea medical nregistrat n ara noastr este apropiat de cea a Marii
Britanii (164 medici la 100.000 locuitori), a Irlandei (167 medici la 100.000 locuitori). Dintre rile europene n Spania exist cea mai mare densitate medical
(400 medici la 100.000 locuitori). n statele cu sisteme de s n tate tip Bismarck,
acest indicator are valori mai mari; iar pentru rile occidentale cu sisteme de s n
tate de tip Beveridge (finan ate din taxe i impozite generale) densitatea medical
este moderat .
Referitor la procentul medicilor ce lucreaz n spital, acesta variaz de la
22,5% n Fran a, pn la 72,3% n Portugalia. n Romnia, ponderea acestora se
situeaz n jurul valorii de 40%, valoare comparabil cu cea a Belgiei. n ceea ce
243

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

prive te indicele de acoperire cu medici de spital, acesta este n Romnia de 72,3


medici la 100.000 locuitori. Valoarea maxim a densit ii medicilor se nregis-treaz
n municipiul Bucure ti (424,4 medici la 100.000 locuitori); valoarea mi-nim de
(67,1 medici la 100.000 locuitori) nregistrndu-se n Bistri a-N s ud.
n acest context, cnd ngrijorarea privitoare la costurile din s n tate au
crescut, spitalele au devenit inta principal i preferat n politicile de reform .
Actualmente n spitalele din Romnia a fost implementat finan area prin
metoda bugetului global fix bazat pe istoricul costurilor cu cea de tip DRG. Metoda bugetului global fix a reprezentat pentru mult timp, modalitatea de plat
pentru toate unit ile sanitare. Limitarea consumului de resurse financiare precum i cre terea eficien ei actului medical, s-ar putea ob ine prin combinarea
bugetului global fix cu modalitatea de finan are pe caz diagnostic. Modelul DRG
introdus ini ial ntr-un num r de 23 spitale din Romnia, actualmente este extins
la majoritatea spitalelor.
Exist mai multe modalit i de spitalizare care au venit n ntmpinarea costurilor:
spitalizare par4ial1 care poate fi:
spitalizare de zi ce const n efectuarea investiga iilor i tratamentului n timpul zilei; se utilizeaz atunci cnd pacientul poate p - r
si spitalul;
spitalizare de o zi cnd se concentreaz n maxim 12 ore examin rile, investiga iile, asisten a medical rezolvnd n totalitate cazul
respectiv;
spitalizare integral1 care poate fi:
cu caracter continuu - cnd se asigur asisten a medical , curativ i de
recuperare n mod continuu
cu caracter s1pt1mnal de luni pn vineri, interval n care se realizeaz
toate investiga iile i tratamentul pentru rezolvarea cazului respectiv; n
sec iile n care exist aceast modalitate de spitalizare, pentru zilele de
smb t i duminic nu se desf oar nici un fel de activitate.
244

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti

n sistemul de asigur ri sociale de s n tate din Romnia se acord urm toarele tipuri de servicii medicale spitalice ti:
consulta ii
investiga ii
stabilirea diagnosticului
tratament medical, chirurgical, de recuperare
ngrijire, medicamente, materiale sanitare
cazare i mas .
Internarea n spital se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de
familie sau de la medicul din ambulatoriul de specialitate (policlinic ) care a ncheiat contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n tate, la care se adaug urgen
ele medico-chirurgicale. Cnd trimiterea este f cut de un medic care nu are
contract cu CJASS necesitatea intern rii cazului respectiv o decide medi-cul de
gard . n intervalul de 24 ore de la internare, eful de sec ie, va decide dac
persoana respectiv va r mne sau nu, mai departe n spital.
Pentru persoanele asigurate, costul serviciilor medicale spitalice ti este suporta de CJASS.
Pentru persoanele care aveau obliga ia s se asigure i nu pot dovedi calita-tea
de asigurat (plata la zi a contribu iei la asigur rile sociale de s n tate) unita-tea
spitaliceasc rezolv numai asisten a de urgen .
Pentru intern rile la cerere, costul serviciilor este suportat de c tre persoa-na
ce le solicit la un pre stabilit de fiecare spital.

245

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

CAPITOLUL 11
SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN
ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.
ncepnd cu anul 1990 i pn ast zi, sistemul de s n tate romnesc s-a
confruntat cu numeroase i importante transform ri, marcate de trecerea de la
sistemul centralizat de tip Sema ko sistem ce a caracterizat majoritatea rilor
din Europa Central i de Est i care a func ionat n Romnia timp de cincizeci de
ani, sistem ce era finan at de la bugetul de stat, controlat de c tre stat prin sistemul de planificare centralizat , n care accesul la ngrijiri de s n tate al popu-la
iei era gratuit; statul avea monopolul asupra tuturor serviciilor de s n tate, ce
reprezentau proprietatea sa, era subfinan at, neperformant i nu exista un sector
privat la unul descentralizat, bazat pe asigur ri sociale de s n tate. Perioada
de tranzi ie de la un sistem la altul s-a dovedit a fi una deosebit de dificil . Actualmente, n sistemul de s n tate romnesc, reforma sectorului sanitar, nceput n
1990 la nivelul asisten ei medicale primare, s-a extins, cuprinznd asisten a din
ambulatoriul de specialitate i cea din spitale.
n Romnia, pn n 1997 a func ionat un sistem na ional de s n tate bazat pe
colectarea de fonduri sub form de impozite. n 1997 a fost adoptat Legea Asigur
rilor Sociale de S n tate (L.A.S.S.), moment ce a marcat trecerea la un nou
sistem care a nceput, efectiv, s func ioneze abia n 1999.

11.1. Politicile de s1n1tate de dup1 decembrie 1989


Dup 1989, noul guvern a adoptat m suri specifice prin care:
a fost permis specializarea medicilor;
au fost reintroduse colile pentru asistentele medicale;
a fost creat specialitatea de MG medicul de familie;
a fost introdus preg tirea managerial n domeniul s n t ii;
246

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

a fost introdus liberalizarea avorturilor n scopul reducerii mor-talit


ii materne;
o tr s tur caracteristic a perioadei ini iale a fost cererea timpu-rie din
partea medicilor de cre tere a sectorului particular i de
introducere a sistemului asigur rilor sociale de s n tate;
legisla ia aprobat n 1995 a permis nfiin area Colegiului Medi-cilor.

Strategia de s1n1tate na4ional1 a Romniei


Cuprinde urm toarele recomand ri:
1. Finan area: fond prin taxe i contribu ii alocat autorit ilor locale;
n Romnia, dou sunt sursele principale de venituri pentru s n tate:
Finan area prin asigur rile sociale de s n tate;
Finan area de la bugetul de stat,
la care se adaug :
Pl i directe ale pacien ilor c tre furnizorii de servicii medicale/clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt
decontate de c tre casele de asigur ri sociale de s n tate i
care sunt prev zute n Contractul-Cadru;
o Co-pl i;
Contribu ii voluntare atunci cnd vor ap rea casele de asi-gur
ri de s n tate private;
Finan5area prin asigur1ri sociale de s1n1tate
Este reglementat de LASS i const n contribu ia n procente egale de 7% din
partea angaja ilor i angajatorilor. Aceste fonduri sunt destinate pl ii furni-zorilor
de servicii medicale.
Finan5area de la bugetul de stat
Suplimentar, func ioneaz

i un sistem al impozit rii directe (pe venit, pe


247

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

profit) i indirecte (TVA, accize).


Banii de la buget care sunt aloca i pentru s n tate sunt administra i de c tre
Ministerul S n t ii i Familiei, a c rui organizare i func ionare sunt reglemen-tate
prin HG nr. 244/1997, hot rre prin care sunt stipulate i unit ile sanitare bugetare.
Destina ia bugetului alocat s n t ii mai este prev zut i n HG 154/1998
(privind reorganizarea i finan area unit ilor sanitare), LASS (art. 57), Legea
100/1998 (Legea s n t ii publice).
Conform LASS, sumele care provin de la buget sunt utilizate pentru:
construc ia sau repararea unit ilor sanitare;
achizi ionarea de aparatur medical ;
activitatea de diagnostic, reabilitare de importan na ional , recupera-rea
capacit ii de munc .
credite externe (Romnia a contractat prin Ministerul S n t ii i Fami-liei
dou mprumuturi de la Banca Mondial n anul 1992 i n anul 2000
banii fiind destina i moderniz rii asisten ei medicale de urgen din
Bucure ti i alte 20 de jude e ale rii precum i dezvolt rii asistenei medicale din rural).
Problemele care apar n sistemul romnesc sunt legate, n principal, de colectarea fondurilor. Casele jude ene de asigur ri sociale de s n tate ntmpin greut
i n strngerea banilor datorit datoriilor acumulate de ntreprinderile de stat, att
la bugetul de stat ct i la fondul asigur rilor sociale de s n tate.
O important surs de pierderi pentru veniturile destinate s n t ii, ce nu trebuie
minimalizat , o reprezint economia subteran .
Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este legat de venitul acesteia pe
cap de locuitor; iar modul n care un sistem de s n tate este finan at determin
sumele de bani disponibile, cine controleaz fondurile, cine suport povara financiar , precum i dac infla ia costurilor poate fi controlat .
Descentralizarea: autorit ile locale trebuie s primeasc o mai mare responsabilitate n determinarea priorit ilor locale de s n tate i organizarea servi248

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

ciilor locale de s n tate.


Asisten a primar : s fie men inut separat de finan area spitalelor, cu acor-darea
unor stimulente mai mari pentru cei care ofer asisten medical pri-mar .
Autonomia spitalelor: aceasta trebuie s implice o mai mare libertate n utili-zarea
resurselor, mpreun cu stimulente mai mari pentru profesionali tii per-forman
i i mecanisme pentru controlul calit ii actului medical.
Acreditarea: trebuie s existe o dezvoltare a unor criterii i mecanisme de
acreditare a personalului i institu iilor sanitare.

Principiile politicii de s1n1tate a MSF


ngrijirile de s1n1tate sunt considerate un bun social colectiv i, deci,
trebuie s fie accesibile tuturor cet enilor Romniei, indiferent de capacitatea lor
de a pl ti.
Accesul la serviciile de s1n1tate trebuie s fie echitabil din punct de
vedere fizic, geografic, economic i socio-cultural.
Acoperirea general1 a popula5iei este realizat n spiritul politicii europene i a tradi iilor romne ti.
Solidaritate de finan5are a serviciilor de s1n1tate este privit ca o solidaritate ntre genera ii, ntre diverse grupe de venit i ntre persoanele bolnave i
cele s n toase.
Eficien5a macroeconomic1 va fi realizat prin alegerea serviciilor de s n
tate cele mai adecvate la nivelul unit ilor produc toare.
Libertatea pacientului de a-7i alege medicul s1u principiu aplicat, deocamdat , numai la asisten a medical primar (medic de familie), ulterior la cea din
ambulatoriul de specialitate i din spitale.
Autonomia profesional1 a profesioni7tilor
Colaborarea serviciilor de s1n1tate cu alte sectoare care influen eaz
starea de s n tate, autorit ile sanitare fiind con tiente de faptul c ameliorarea st rii
de s n tate nu depinde, dect ntr-o mic m sur , de sectorul medical.
249

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

(Sursa: Proiect de reform a serviciilor de s n tate din Romnia, M.S., 1997).


Principiile politicii sanitare ini iate de Ministerul S n t ii reprezint o de-cizie
a orient rii politice de trecere de la o economie centralizat , c tre una de pia .
n reforma sectorului sanitar, un prim pas a fost acela de a stabili sistemul
care s nlocuiasc modelul Sema ko. Decizia introducerii asigur rilor sociale de s
n tate n Romnia a fost una de ordin politic, deoarece acest tip de sistem
corespundea cu tradi iile i realit ile romne ti.
Reforma sistemului de s n tate romnesc a inclus activit i n domeniul
conducerii sistemului, a asigur rii cadrului legislativ pentru func ionarea acestuia, al finan rii serviciilor de s n tate i introducerea unui model bazat pe asigu-r ri
sociale de s n tate.
n aplicarea m surilor de reform au fost utilizate experimentele pilot ini-iate
n 8 jude e ale rii ce au constat n modernizarea sectorului sanitar prin introducerea unui nou model de plat pentru medicii generali ti, pe baz de con-tract
care nlocuia retribu ia medicilor prin salariu cu un venit care era realizat n func
ie de num rul de pacien i care erau nscri i pe lista medicului de familie plata
per capita i plata pe serviciu, sistem care actualmente este extins la ntreaga
asisten primar din Romnia. Modernizarea asisten ei medicale de urgen , precum
i mbun t irea asisten ei medicale primare s-au realizat prin credite externe, ob
inute de la Banca Mondial . Primul credit, contractat n 1992, n valoare de 150
milioane $, rambursabil de c tre guvernul romn ntr-o perioad de 20 de ani. n
anul 2000 a fost realizat al doilea mprumut, n valoare total de 70 de milioane $,
rambursabil tot n 20 de ani, restul de 30 de milioane de $ r mnnd s fie aloca i
de statul romn (Marcu M. Gr., Minc Dana).
Prin introducerea asigur rilor sociale de s n tate, fondul destinat asigur ri-lor
sociale de s n tate este gestionat aparte de bugetul Ministerului S n t ii i Familiei.
Fondul asigur rilor sociale de s n tate se formeaz n baza art. 51 din L.A.S.S., din
contribu iile b ne ti n cote egale de 7% suportate de persoane fi250

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

zice i juridice. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia este de 6,5% pentru cei
care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. Sumele se colecteaz de ca-sele
de asigur ri sociale de s n tate jude ene i a municipiului Bucure ti i de Casa de
Asigur ri Sociale de S n tate a Ordinii Publice, Ap r rii, Siguran ei Na ionale i de
Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Transporturilor, formnd bugetul asigur
rilor sociale de s n tate. n urma aplic rii L.A.S.S., Ministerul S n t ii i Familiei
are func ia de a stabili politica na ional de s n tate, forma-rea de personal,
elaborarea i finalizarea programelor na ionale de s n tate, co-ordoneaz i
controleaz organizarea serviciilor de s n tate.

11.4. Reforma sistemului primar de asisten41 medical1


Reforma sistemului primar de asisten medical a nceput n 1994 i a con-stat
dintr-o nou metod de finan are a asisten ei medicale primare efectuat n 8 jude e,
urmnd a fi extins i n celelalte jude e n perioada urm toare, proiect ce a fost
ntrerupt odat cu intrarea n vigoare a LASS la 1.01.1998 (lege votat i promulgat
la 30 iulie 1997).
Noua metod de asigurare a serviciilor medicale primare a adus schimb ri
importante, cum sunt:
1.Trecerea responsabilit ii privind finan area i administrarea dispensare-lor
(viitoarele cabinete medicale individuale) de la spitale la DSP.
Stabilirea de rela ii contractuale ntre DSPJ i medicii generali ti, cu nlocuirea sistemului de plat salarial a medicilor, cu un amestec de plat pentru
servicii i plat n func ie de num rul persoanelor nscrise pe lista fiec rui medic
generalist (metod cunoscut sub numele de capita ie).
Schimbarea principiului de alocare a pacien ilor n func ie de locul de munc
sau zona arondat , cu libera alegere de c tre pacien i a medicului i posi-bilitatea
de a schimba dup 3 luni medicul de familie.
nt rirea sistemului de trimitere, ntruct accesul la servicii clinice i de spital
pentru pacien ii neinterna i se face numai prin recomandarea medicului de
familie.
251

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

5. Acreditarea medicului de familie i autorizarea func ion rii unit ilor de


asisten medical primar .
Reformele din sistemul sanitar nt resc rolul medicului de familie filtru c
tre sistemul secundar i ter iar de acordare a ngrijirilor de s n tate.
n plus, se introduce un element de competi ie prin alegerea medicului de
familie de c tre pacient i noile forme diferen iate de plat .
Autoritatea DSP n finan area i managementul CMI (cabinetelor medicale
individuale) poate, de asemenea, s duc la cre terea rolului ngrijirilor de s n - tate
primare.

11.5. Caracteristicile LASS din Romnia


Legea Asigur rilor Sociale de S n tate Legea 145/1997 este cea care a
realizat cadrul juridic necesar pentru introducerea noului sistem de asigur ri sociale de s n tate; LASS a fost discutat n Parlamentul Romniei n 1994, fiind
votat i promulgat la 30 iulie 1997, intrnd n vigoare la 1.01.1998. Varianta final
a LASS a fost adoptat prin Ordonan a de Urgen a Guvernului 150/31 octombrie
2002, privind organizarea i func ionarea sistemului de asigur ri soci-ale de s n
tate.
Ea modific structural sistemul de finan are a serviciilor de s n tate din
Romnia.
Astfel, este nlocuit modelul finan at preponderent prin impozite generale
cu un model bazat pe prime de asigurare obligatorii. Acestea sunt legate de veniturile realizate, fiind pl tite n propor5ii egale de asigurat (persoana angajat ) i
patron, ca procente fixe din venitul realizat (salarii i, respectiv, fondul de salarii) 7% de patron, 7% de cel angajat. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia
este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori.

11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate


252

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

n afara celor care realizeaz venituri prin munc , sunt asigurate i alte categorii de persoane:
pensionarii (care vor pl ti cu un procent din fondul de pensii);
cei cu ajutor social;
omerii;
cei care satisfac serviciul militar n termen i cei care execut o
pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv.

Categorii de persoane asigurate, dar f1r1 plata contribu4iei


Calitatea de asigurat dar f r plata contribu iei o au:
to i copiii pn la vrsta de 18 ani, tinerii de la vrsta de 18 ani pn la
vrsta de 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau studen i i dac nu
realizeaz venituri din munc ;
so ul, so ia, p rin ii f r venituri proprii, afla i n ntre inerea unei persoane
singure;
persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n grija
familiei, unul din p rin i avnd pensie de nso itor;
pensionarii de asigur ri sociale, pensionarii militari i alte categorii de
pensionari;
veterani de r zboi, persoane persecutate politic, r ni ii din timpul Revolu
iei i urma ii acestora, dac nu realizeaz alte venituri dect cele
provenite din drepturile acordate de lege;
bolnavii cu afec iuni incluse n programele na ionale de s n tate sta-bilite
de Ministerul S n t ii i Familiei, pn la vindecarea respecti-vei afec
iuni, dac nu realizeaz venituri din munc , pensie sau din alte resurse;
femeile ns rcinate sau lehuzele, dac nu au nici un venit sau au ve-nituri
sub salariul de baz minim brut pe ar .

253

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

n afar de cei care realizeaz venituri prin munc , vor fi asigurate i alte
categorii de persoane aflate n una din urm toarele situa ii, plata contribu iei f
cndu-se din alte surse:
persoanele cu ajutor social;
cei care satisfac serviciul militar n termen;
persoanele n concediu medical, concediu pentru sarcin i lehuzie sau
concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav, mai mic de 7
ani;
persoanele care exercit o pedeaps privativ de libertate sau sunt n
arest preventiv;
Toate aceste fonduri se colecteaz la nivel local la Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, urmnd ca o parte de pn la 25% din aceste fonduri s
fie redistribuite c tre fondul central al Casei Na ionale de Asigur ri.
n cadrul noului sistem, asigura4ii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare, acestea fiind prev zute n a a-numitul ContractCadru, ce cuprinde lista de servicii medicale care vor putea fi furnizate de uni-t
ile sanitare, parametrii de calitate i eficien a serviciilor, modul de plat al
acestora, precum i criterii privind durata spitaliz rii, internarea i externarea
bolnavilor i prescrierea medicamentelor.
Contractul-Cadru st la baza contractului ncheiat ntre casele jude ene de
asigur ri de s n tate i unit ile sanitare care furnizeaz servicii de s n tate n jude ul
respectiv spitale i ambulatoriul spitalelor, centre de diagnostic i tra-tament,
centre de s n tate, cabinete medicale individuale.
Serviciile de prevenire i depistare precoce a bolilor vor fi rambursate din
fondul local al Caselor Jude ene de Asigur ri, n timp ce programele de s n tate
vor fi finan ate de la bugetul de stat, bugetul asigur rilor de s n tate i din alte
surse.
n cadrul pachetelor de servicii rambursate de c tre Casele Jude ene de
Asigur ri nu sunt incluse serviciile de s n tate acordate n caz de:
- risc profesional;
254

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

accidente de munc ;
boli profesionale;
unele servicii medicale de nalt performan ;
unele servicii stomatologice i nici serviciile hoteliere cu nalt nivel
de confort. Acestea vor fi finan ate prin plata direct a pacien ilor sau prin alte modalit i de plat .
Pentru asigurarea calit ii, serviciile furnizate de unit ile sanitare vor fi
contractate de c tre Casele Jude ene de Asigur ri numai dac ndeplinesc criteriile de calitate recunoscute de Casa Na ional de Asigur ri i Colegiul Medici-lor,
iar controlul activit ii medicale se va face de c tre medicii din cadrul servi-ciului
medical al Caselor Jude ene de Asigur ri mpreun cu medicii reprezen-tan i ai
comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor.
Modalit ile de plat a furnizorilor de servicii medicale prev zute n LASS
sunt variate i ele includ:
pentru asisten5a primar1 plata pe persoan asigurat (capita ia); plata pe
serviciu medical;
pentru asisten5a secundar1, din ambulatoriu plata pe serviciu sau
salariu;
pentru sectorul spitalicesc finan area pe bugetul stabilit pe baza unui
tarif pe persoana internat pe zi de spitalizare, pe serviciu medi-cal
sau alte tipuri de tarife negociate;

11.5.3. Drepturile asigura4ilor


ngrijirile medicale ce sunt oferite asigura ilor includ:
servicii cu caracter preventiv de depistare precoce a bolilor, de
promovare a s n t ii;
servicii medicale ambulatorii;
servicii medicale spitalice ti;
servicii stomatologice;
255

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

servicii medicale de urgen ;


servicii medicale recuperatorii;
asisten a medical pre-, intra- i postnatal ;
ngrijirile medicale la domiciliu;
medicamente, materiale sanitare, proteze, orteze;.
Persoanele care se asigur1 au urm1toarele drepturi:
s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu,
unitatea spitaliceasc ce le va acorda servicii medicale; precum i
casa de s n tate la care se asigur ;
s fie nscri i pe lista unui medic de familie pe care l solicit dac
ndeplinesc condi iile prezentei legi, suportnd cheltuielile de
transport, dac op iunea este pentru un medic din alt localitate;
pot s - i schimbe medicul de familie pe care l-au ales numai dup ce
au trecut cel pu in 3 luni de la data nscrierii pe lista acestuia;
s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i
dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu. Asigura ii care au
peste 30 de ani au dreptul la un control anual pentru depistarea
bolilor grave, precum i pentru evaluarea st rii de s n tate.

11.5.4. Rolul Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei


Rolurile Ministerul S n t ii i Familiei sunt:
de a stabili politica na ional de personal;
de a participa la elaborarea i finan area programelor na ionale de s - n
tate;
aprobarea investi iilor de capital produse de DSP jude ene care vor fi
finan ate n continuare de la bugetul de stat;
De la 1 ianuarie 1999, DSJ se restructureaz pe baza Legii 100/1998 pri-vind
asisten a de s n tate public , devenind DSPJ, ce cuprind i Inspectoratele
256

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

de S n tate Public (fostele sanepid-uri).

11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur1ri Sociale de S1n1tate


Reforma sistemului sanitar romnesc s-a sprijinit pe recomand rile f cute de
Banca Mondial . De i Banca Mondial nu s-a implicat n mod direct n ceea ce
prive te dezvoltarea ini ial a sistemului de asigur ri de s n tate, a jucat un rol
important i dup adoptarea Legii Asigur rilor Sociale de S n tate.
Una din recomand rile B ncii Mondiale se referea la nfiin area unei singure case de asigur ri de s n tate, cu 41 de filiale jude ene, n loc de existen a a 42
de case jude ene cu autonomie i responsabilitate n strngerea i gestionarea
resurselor locale (Sursa: Romanian Health Sector Reform; Interhealth, 1998).
Casa Na ional de Asigur ri Sociale de S n tate (CNASS) este o institu ie
public cu caracter autonom, cu personalitate juridic , de interes na ional, aflat n
subordinea Ministerului S n t ii i Familiei, care administreaz i gestionea-z
sistemul de asigur ri sociale de s n tate, n vederea aplic rii politicilor i
programelor din domeniul sanitar.
n subordinea CNASS se afl Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S - n
tate (CJASS), Casa Asigur rilor de S n tate a Ministerului Lucr rilor Publi-ce,
Transporturilor i Locuin ei, Casa Asigur rilor de S n tate a Ap r rii, Ordi-nii
Publice, Siguran ei Na ionale i Autorit ii Judec tore ti.
Potrivit LASS, furnizorii de servicii medicale i CASS se stabilesc pe baz de
contract;
Casele de asigur ri jude ene ncheie contracte anuale cu furnizorii de servicii medicale n baza Contractului-cadru.
Condi iile acord rii asisten ei medicale se public n Monitorul Oficial i sunt
obligatorii pentru asigura i, case de asigur ri de s n tate i furnizori de ser-vicii
medicale.
Atribu5iile caselor de asigur1ri de s1n1tate:
n baza Contractului-cadru, ncheie contracte anuale cu furnizorii de
257

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

servicii medicale;
administreaz fondul de asigur ri prin pre edintele CNASS;
prezint Ministerul S n t ii i Familiei rapoarte anuale privind exe-cu ia
bugetar ;
negociaz , mpreun cu CMR, criteriile privind acordarea asisten ei
medicale din cadrul sistemului de asigur ri sociale de s n tate;
administreaz bunurile mobile i imobile din patrimoniul propriu, n condi
iile legii;
evalueaz performan ele privind gestiunea fondurilor i calitatea managementului;
Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, ca reprezentan i ai persoanelor asigurate, ncheie n numele acestora contracte de furnizare a serviciilor
medicale pentru ace tia, n caz de nevoie.
Fondurile Caselor Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate se formeaz prin
contribu ii ale persoanelor fizice i juridice, subven ii de la bugetul de stat i cel
local, alte fonduri.
Din fondurile proprii, fiecare cas jude ean de asigur ri vireaz c tre casa na
ional o cot parte de pn la 25%: n felul acesta, sunt sus inute i jude ele mai s
race (25% din fonduri sunt redistribuite ntre jude e).
CNAS asigur gestionarea fondurilor; n afar de cele 41 de case jude ene de
asigur ri sociale de s n tate i CNASS, mai exist alte dou case de asigu-r ri: una
pentru societ i din sectorul transporturilor i alta pentru ministerele i institu iile
din sistemul de securitate na ional (Ministerul de Interne, Ministerul Ap r rii,
Ministerul Justi iei, serviciile de informa ii).

11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigur1ri de s1n1tate


CNASS are urm toarele organe de conducere:
adunarea reprezentan ilor;
consiliul de administra ie;
258

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

pre edintele;
doi vicepre edin i;
directorul general.
Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie s
ndeplineasc urm toarele condi ii:
s fie cet eni romni i s aib domiciliul pe teritoriul Romni-ei;
s aib calitatea de asigurat;
s nu aib cazier judiciar sau fiscal.
Adunarea reprezentan ilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde:
reprezentan i ai asigura ilor, delega i de consiliile jude ene i de
Consiliul General al Municipiului Bucure ti;
29 de membri numi i astfel: 2 de c tre Pre edintele Romniei, 3 de c
tre primul ministru, la propunerea ministrului s n t ii i familiei, 3
de c tre Senat, la propunerea comisiei de specialitate, 3 de c tre
Camera Deputa ilor, la propunerea comisiei de specia-litate, 5 de
c tre asocia iile patronale reprezentative la nivel na i-onal, 5 de c
tre organiza iile sindicale reprezentative la nivel na-ional, 7
reprezentan i ai ministerelor i institu iilor centrale cu re ele
sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant al Ministe-rului
de Interne, Ministerului Ap r rii Na ionale, Ministerului Justi iei,
Ministerului Lucr rilor Publice, Transportului i Locu-in ei,
Serviciului Romn de Informa ii, Serviciului de Informa ii
Externe i Serviciului de Telecomunica ii Speciale i un reprezentant al Consiliului Na ional al Persoanelor Vrstnice.
Sunt reprezentate la nivel na ional asocia iile patronale i organiza iile sindicale care ndeplinesc condi iile prev zute de Legea nr. 130/1996, privind contractul colectiv de munc , republicat .
Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revoc rii din cauze pre-v
zute de lege sau a decesului se numesc noi membri, ale i n acelea i condi ii,
259

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

pn la expirarea mandatului n curs.


Adunarea reprezentan ilor se ntrune te n edin o dat pe an, la convoca-rea
consiliului de administra ie, sau n edin e extraordinare, la convocarea preedintelui CNAS, a consiliului de administra ie sau a unui num r de cel pu in 30
de membri ai adun rii reprezentan ilor.
Adunarea reprezentan ilor poate adopta hot rri dac sunt prezente dou
treimi din num rul membrilor. Pentru adoptarea hot rrilor este necesar votul
favorabil al majorit ii membrilor prezen i.
Adunarea reprezentan ilor are urm toarele atribu ii:
propune modificarea statutului CNAS;
i alege i i revoc pe cei doi membri n consiliul de administra ie;
analizeaz repartizarea bugetului aprobat de c tre cei n drept i reco-mand
ordonatorului principal de credite cu delega ie, luarea m surilor
necesare pentru modificarea acestuia, n condi iile legii;
analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile
acordate i tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de
baz i recomand m surile legale pentru folosirea cu eficien a fon-durilor
i de respectare a drepturilor asigura ilor.
Consiliul de administra ie al CNAS se constituie din 17 membri, cu un
mandat pe 4 ani, dup cum urmeaz :
5 reprezentan i ai statului, dintre care unul numit de Pre edintele
Romniei i 4 de primul ministru, la propunerea ministrului s - n t
ii i familiei, a ministrului muncii i solidarit ii sociale, a
ministrului finan elor publice i a ministrului justi iei;
5 membri numi i prin consens de c tre asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional;
5 membri numi i prin consens de c tre confedera iile sindicale
reprezentative la nivel na ional;
2 membri ale i de c tre adunarea reprezentan ilor din rndul
membrilor s i
260

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

Consiliul de administra ie func ioneaz n mod legal n prezen a a cel pu in


11 membri.
Hot rrile consiliului de administra ie se adopt cu votul a cel pu in dou
treimi din num rul membrilor prezen i.
Principalul rol al consiliului de administra ie este de a elabora i a realiza
strategia na ional n domeniul asigur rilor sociale de s n tate.
Pre edintele CNAS se deleag , n condi iile legii, prin ordin al ministrului s
n t ii i familiei, ca ordonator principal de credite pentru administrarea i
gestionarea fondului i reprezint CNAS n rela iile cu ter ii i pe asigura i n
raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale sistemului de
asigur ri sociale de s n tate.
Conducerea executiv a CNAS este asigurat de c tre directorul general.
Ocuparea postului de director general se face prin concurs, pe o perioad de
4 ani i se nume te prin ordin al ministrului s n t ii i familiei.
Organizarea concursului i criteriile de selec ie sunt stabilite de ministrul s n
t ii i familiei i de pre edintele CNAS.
Pe timpul execut rii mandatului, pre edintele i vicepre edin ii sunt numi i pe
o perioad de patru ani. Ace tia nu pot exercita, pe durata mandatului, nici o alt
func ie sau demnitate public , cu excep ia func iilor didactice din nv - mntul
superior.
Membrii consiliului de administra ie al CNAS, pe perioada exercit rii
mandatului, nu sunt salaria i ai CNAS, cu excep ia pre edintelui i a vicepre e-din
ilor i nu pot ocupa func ii n structurile executive ale caselor de asigur ri. Ace tia
nu pot exercita activit i la societ i comerciale sau la alte unit i care se afl n rela ii
contractuale cu casele de asigur ri.
Salarizarea pre edintelui i a vicepre edin ilor CNAS se stabile te dup cum
urmeaz :
pentru pre edinte, la nivelul indemniza iei prev zute de lege pentru func
ia de secretar de stat;
pentru vicepre edin i, la nivelul indemniza iei prev zute de lege
261

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

pentru func ia de subsecretar de stat.


Aceste indemniza ii reprezint unica form de remunerare a activit ii corespunz toare func iei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea
drepturilor i obliga iilor care se determin n raport cu venitul salarial.
Salariul i celelalte drepturi de personal ale directorului general al CNAS se
stabilesc la nivelul corespunz tor prev zut de lege pentru func ia de secretar general de minister.
Membrii consiliului de administra ie al CNAS, cu excep ia pre edintelui i
vicepre edin ilor, beneficiaz de o indemniza ie lunar de pn la 20% din indemniza ia pre edintelui CNAS, n condi iile prezen ei efective la edin ele consiliului de administra ie.
Consiliul de administra ie al CNAS are urm toarele atribu ii:
aprob statutul propriu al CNAS i statutul-cadru al caselor de asigur
ri;
aprob propriul regulament de organizare i func ionare;
stabile te atribu iile vicepre edin ilor, la propunerea pre edinte-lui;
avizeaz strategia sistemului de asigur ri sociale de s n tate cu
privire la colectarea i utilizarea fondului;
avizeaz proiectul bugetului fondului i l supune aprob rii ordonatorului principal de credite cu delega ie, n condi iile legii;
avizeaz , n condi iile legii, repartizarea pe case de asigur ri a
bugetului fondului;
avizeaz utilizarea fondului de rezerv ;
aprob programul de investi ii;
aprob ncheierea de conven ii de cooperare i finan are de pro-grame
cu organisme interna ionale;
analizeaz semestrial stadiul derul rii contractelor i mprumu-turilor;
avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentate de pre edinte262

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

le CNAS, contul de ncheiere a exerci iului bugetar, precum i


raportul anual de activitate;
avizeaz , n baza raportului Cur ii de Conturi, bilan ul contabil i
desc rcarea gestiunii anului precedent pentru CNAS i pentru
casele de asigur ri;
avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodolo-gice de
aplicare a acestuia;
avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asigura ii cu sau f r
contribu ie personal ;
Consiliul de administra ie al caselor de asigur ri de s n tate jude ene i a
municipiului Bucure ti este alc tuit din 9 membri, desemna i dup cum urmea-z :
unul de consiliul jude ean, respectiv de Consiliul General al
Municipiului Bucure ti;
unul de prefect, la propunerea direc iei de s n tate public jude-ene,
respectiv a Direc iei de S n tate Public a Municipiului Bucure ti;
3 de asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional, de-semna
i prin consens;
3 de confedera iile sindicale reprezentative la nivel na ional, desemna i prin consens;
pre edintele, care este directorul general al casei de asigur ri. Pre
edintele consiliului de administra ie este pre edintele CNAS i ndepline te i func ia de secretar de stat n cadrul Ministerului S n t ii i Familiei. Pre
edintele CNAS este numit de primul ministru dintre membrii consiliului de
administra ie, la propunerea Ministerului S n t ii i Familiei.
Consiliul de administra ie are doi vicepre edin i ale i de consiliul de administra ie prin vot secret. Vicepre edin ii consiliului de administra ie sunt i vicepre edin ii CNAS.
Pre edintele reprezint

CNAS n rela iile cu alte institu ii sau organiza ii,


263

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

dispunnd de alocarea resurselor financiare n cadrul CNAS i c tre Casele Ju-de


ene de Asigur ri Sociale de S n tate.
Conducerea executiv a activit ii CNAS este ndeplinit de directorul general, post ocupat prin concurs.

11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten4a de s1n1tate public1


Aprobat de Parlamentul Romniei la 26 mai 1998, Legea privind Asisten-a
de S n tate Public , reprezint cadrul legislativ de asigurare a activit ilor ca-re se
adreseaz individului i comunit ii, n scopul prevenirii mboln virilor, p str rii i
promov rii st rii de s n tate a popula iei, precum i n scopul contro-lului aplic rii
normelor de igien , antiepidemice i de s n tate public .
Asisten a de s n tate public este asigurat de Ministerul S n t ii i Fami-liei
conform legii, prin unit i specializate, proprii sau private.
Asisten a medical curativ se asigur n cadrul unui sistem de asigur ri sociale
de s n tate care cuprinde:
asisten a medical primar , prin cabinetele medicale de stat sau
private;
asisten a medical de specialitate din ambulatoriu, care include:
cabinete medicale, centre de diagnostic i tratament, asisten
medical din unit ile cu paturi spitale.
Asisten a medical de urgen se asigur la toate nivelurile de asisten , prin
orice unitate medical , n sistem public sau privat, indiferent de tipul ei (centre
de diagnostic i tratament, cabinet medical individual, spital, precum i prin institu
iile specializate).
n capitolul II al Legii privind asisten a de s n tate public se precizeaz care
sunt autorit ile din domeniul asisten ei de s n tate public , precum i atri-bu iile
acestora: Ministerul S n t ii, direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului
Bucure ti, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din cadrul Minis-terul S n t ii
(actualmente Ministerul S n t ii i Familiei).

264

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

11.6.1. Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei


Reprezint autoritatea central din domeniul asisten ei de s n tate public ; este
institu ia ce evalueaz starea de s n tate a popula iei, propunnd m suri de mbun t
ire a acesteia; este organul de specialitate al administra iei publice cen-trale.
Ministerul S n t ii i Familiei are o serie de atribu ii stabilite prin Legea
100/1997 i HG din ianuarie 2001 referitoare la organizarea i func ionarea sa.
Astfel:
organizeaz i finan eaz programele na ionale de s n tate public ;
aprob normele tehnice cuprinse n programele na ionale de s n tate pu-blic ;
elaboreaz norme privind organizarea i func ionarea inspec iei sanitare de stat;
mputernice te personalul sanitar care urmeaz s ndeplineasc sarcinile de
inspec ie sanitar de stat;
particip la acreditarea unit ilor sanitare care presteaz servicii pentru au-torit
ile din domeniul asisten ei de s n tate public ;
nfiin eaz i desfiin eaz filiale ale institutelor din domeniul asisten ei de s n
tate public de interes na ional sau local;
organizeaz sistemul informa ional din domeniul asisten ei de s n tate public i
modul de raportare a datelor pentru cunoa terea st rii de s n ta-te a popula
iei;
prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea de s n
tate a popula iei rii;
fundamenteaz necesarul de resurse financiare pentru asisten a de s n tate
public ;
reprezint statul romn n rela iile cu organismele interna ionale din do-meniul
s n t ii publice;
Ministerul S n t ii i Familiei aplic politica Guvernului n domeniul
265

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

asigur rii s n t ii popula iei; intervine n reforma sectorului sanitar;


elaboreaz , coordoneaz , organizeaz promovarea s n t ii, asisten a me-dical la
domiciliu, organizarea asisten ei de s n tate public prin unit i de profil
specializate;
intervine n elaborarea de norme privind organizarea, coordonarea inspec-iei
sanitare de stat;
Centrul de Calcul i Statistic Sanitar este institu ia specializat a Minis-terului S
n t ii, finan at de la bugetul de stat, cu rol n organizarea sis-temului
informa ional i informatic (raportarea datelor) n scopul evalu rii st rii de s
n tate a popula iei;
evalueaz periodic indicatorii st rii de s n tate a popula iei;
stabile te criteriile de performan n unit ile sanitare;
aprob Contractul-cadru privind condi iile de acordare a asisten ei medi-cale
n condi iile legisla iei actuale;
elaboreaz norme de organizare i de func ionare pentru unit ile n sistem privat
din ara noastr .

11.6.2. Direc4iile de s1n1tate public1

Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti sunt insti-tu
ii publice cu personalitate juridic , care i desf oar activitatea pe plan local, n
scopul realiz rii politicilor i programelor na ionale de s n tate public , a ac-tivit ii
de medicin preventiv i a inspec iei sanitare de stat, a monitoriz rii st rii de s n
tate i a organiz rii statisticii de s n tate, precum i a planific rii i derul rii investi
iilor finan ate de la bugetul de stat pentru sectorul de s n tate
Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti organi-zeaz i
controleaz punerea n aplicare a programelor na ionale de s n tate public .

266

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

Direc iile de s n tate public organizeaz i supravegheaz activitatea de medicin preventiv din teritoriul jude ului i, respectiv, al municipiului Bucure ti,
ndeplinind urm toarele activit i:
informeaz popula ia i autorit ile administra iei publice locale despre factorii
de risc asupra s n t ii din mediul nconjur tor i despre m surile care vor fi
aplicate pentru reducerea riscurilor de mboln vire i de preveni-re a unor
mboln viri cauzate de factorii de mediu;
emit avize i autoriza ii sanitare de func ionare, solicitate, potrivit legii, pen-tru
obiectivele economice sau social-culturale care urmeaz a fi amplasate,
construite sau amenajate n teritoriu, potrivit normelor aprobate de
Ministe-rul S n t ii;
efectueaz determin ri pentru supravegherea polu rii aerului, a apei, a solu-lui,
a polu rii sonore a zonelor de locuit i a locurilor de munc ;
analizeaz morbiditatea din teritoriu cauzat de boli infec ioase i transmit
Ministerului S n t ii i Familiei rapoarte periodice, conform normelor stabilite de acesta, avnd dreptul s instituie carantina pe raza teritoriului, n
cazurile n care se impune o asemenea m sur ;
organizeaz , ndrum i controleaz activitatea de depistare, tratament i prevenire
a bolilor cu transmitere sexual , potrivit normelor stabilite de Ministerul S
n t ii;
asigur depistarea infec iilor HIV, HBV, HCV i a altor infec ii virale transmise
prin snge i controleaz aplicarea normelor legale n vigoare pentru asisten
medical i tratament corect;
organizeaz depistarea bolnavilor de tuberculoz , supravegheaz tratamen-tul
bolnavilor i al contac ilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul S n t ii i
Familiei i r spund de realizarea programului de prevenire a tuberculozei;
organizeaz , ndrum i controleaz activitatea de depistare a bolilor profesionale i supravegheaz tratamentul bolnavilor, potrivit normelor stabilite de
Ministerul S n t ii i Familiei;
267

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

organizeaz , potrivit normelor Ministerului S n t ii i Familiei, depistarea


precoce a tumorilor maligne, a unor boli cronice, cum sunt: diabetul
zaharat, bolile cardiovasculare, bolile psihice, bolile renale, etc., stabilite
n programe-le na ionale de s n tate public i r spund de realizarea m surilor
cuprinse n programe.

11.6.3. Institutele de s1n1tate public1


n continuare, Legea 100 face referire la institutele de s n tate public , o
autoritate n domeniul s n t ii publice, precum i Institutul de Management al
Serviciilor de S n tate, actualmente Institutul Na ional de Cercetare i Dezvoltare n S n tate (1 ian 2003).
Sunt unit i subordonate MSF i au urm toarele atribu ii:
asigur fundamentarea tiin ific a politicii sanitare i a strategiilor din
domeniul prevenirii mboln virilor, promov rii i ap r rii s n t ii po-pula
iei;
efectueaz studii n domeniul s n t ii publice i al conducerii sistemu-lui de s
n tate;
asigur consultan de specialitate i colaboreaz cu autorit ile publi-ce, cu
celelalte unit i sanitare, inclusiv de asisten medical primar , cu institu
iile de nv mnt medical universitar, n domeniul asigur rii s n t ii
publice;
colaboreaz cu organiza iile i institu iile interna ionale care desf oar activit i
de s n tate public ;
particip la procesul de nv mnt medical de specializare i perfec i-onare n
domeniul s n t ii publice i al managementului serviciilor de s n tate.

Exercitarea inspec4iei sanitare de stat


Legea 100 face referire i la exercitarea inspec iei sanitare de stat, realizat de
persoane mputernicite de Ministerul S n t ii i Familiei (inspectori de stat).
268

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

Persoanele mputernicite de Ministerul S n t ii i Familiei pentru exercita-rea


inspec iei sanitare de stat au urm toarele obliga ii:
s solicite unit ilor controlate documentele i informa iile necesare evalu rii
riscurilor pentru s n tate, precum i nl turarea deficien elor de igien
constatate;
s dispun suspendarea temporar a activit ii pn la remedierea defi-cien elor,
precum i retragerea autoriza iei sanitare de func ionare;
s opreasc sau s condi ioneze darea spre consum public a alimentelor care
nu corespund normelor de igien , precum i folosirea obiectelor, a
materialelor sau a substan elor care, prin natura sau prin modul lor de
utilizare, pericliteaz s n tatea popula iei;
s recolteze probe necesare evalu rii riscului pentru s n tate;
s opreasc folosirea preparatelor biologice, de diagnostic, profilaxie,
tratament care se dovedesc necorespunz toare sau nocive s n t ii;
s constate i s sanc ioneze contraven iile privind normele de igien conform
legii.

Organizarea asisten4ei medicale primare


Acordarea asisten ei medicale primare n sistemul asigur rilor sociale de s n
tate al rii noastre este prezentat n Contractul Cadru i n normele meto-dologice
de aplicare a acestuia (HGR pentru aprobarea Contractului-cadru pri-vind condi
iile sistemului de asigur ri sociale de s n tate n asisten a medical ambulatorie de
specialitate, pentru specialit ile clinice, paraclinice i stomato-logice i, de
asemenea, Anexa acestei hot rri).

11.7.1. Asisten4a medical1 primar1


Asisten a medical primar se asigur de c tre medicul acreditat ca medic de
familie mpreun cu personalul sanitar acreditat n cabinetele medicale organizate conform Ordonan ei Guvernului nr. 124/1998, cabinete medicale care
269

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

func ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitare apar innd ministerelor cu re ele sanitare proprii autorizate i/sau acreditate potrivit dispozi iilor legale n vigoare.
Serviciile medicale acordate n baza contractelor ncheiate ntre furnizorii de servicii 7i casele de asigur1ri de s1n1tate.
Num rul minim de asigura i se stabile te pe localit i de c tre comi-siile
sanitare jude ene de acreditare mpreun cu directorii de S n ta-te
Public cu excep ia celor stabilite pentru cabinetele medicale care func
ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitare apar innd
ministerelor cu re ele sanitare proprii.
Pentru medicii de familie, al c1ror num1r de asigura5i din lista proprie scade sub num1rul minim pentru care se poate ncheia contracte
de furnizare de servicii medicale, li se reziliaz1 contractul 7i li se retrage acreditarea pentru localitatea respectiv1.
Furnizorii de servicii medicale - medicii de familie mpreun perso-nalul
mediu sanitar din asisten a medical primar , acord servicii
medicale, cu respectarea prevederilor legale n vigoare.
Pentru ca asisten a medical s fie asigurat n mod continuu 24 de ore din 24
de ore, inclusiv smb ta, duminica i s rb torile legale, se asigur servicii medicale
n centrele de permanen organizate de direc iile de s n tate public .
Medicii de familie acredita4i acord asisten medical pentru persoanele
asigurate nscrise pe lista proprie oferind servicii de ur-gen oric rei
persoane care are nevoie de ele; au obliga ia de a fur-niza servicii
medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e nega-tive asupra s
n t ii publice: - imuniz ri, examene de bilan pentru cazurile de
depistare activ TBC, supravegherea gravidelor, suprave-gherea
popula iei din zona stabilit i repartizat de c tre Direc ia de S n tate
Public . Zona stabilit1 7i repartizat1 de s1n1tate public1 fiec rui
medic de familie va fi adus la cuno tin a Casei de Asigur de S n tate.

270

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

11.7.2. Modalit14i de plat1 a furnizorilor de servicii medicale n


asis-ten4a medical1 primar1
Furnizorii de servicii medicale n asisten a medical primar sunt remune-ra i
prin:
Plata per capita;
Plata prin tarif pe serviciu medical.
Tarif pe persoan asigurat per capita
Num rul de puncte n func ie de structura pe grupe de vrst se stabi-le
te prin norme astfel:
Grupa de vrst
Nr. puncte/persoan /an

< 1 an

1 4 ani

14,5

5 59 ani

12

10

60 ani
12,5

n cazul n care pe lista medicului de familie sunt nscri i copii ncredin a i sau da i n plasament unui serviciu public specializat, num rul
de puncte corespunz tor acestora este:
Grupa de vrst
Nr. puncte/persoan /an

< 1 an
18,5

1 4 ani
16

5 8 ani
13

Atunci cnd pe lista medicului de familie sunt nscrise persoane institu ionalizate n centre de ngrijire i asisten i care nu au medic, ca-re s
fie ncadrat, num rul de puncte aferent acestora este de 14,5 puncte
pentru grupa de vrst 60 ani i peste.
Num rul total de puncte calculat n raport cu num rul persoanelor asigurate i
cu structura lor pe grupe de vrst care dep e te 25.000 de puncte/an se ajus-teaz
n sensul c punctele care dep esc acest nivel, se reduc cu 75 %.
271

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Punctajul calculat prin capita ie, se majoreaz n raport cu gradul profesional, valoarea considerat de referin a presta iei medicale, fiind cea a medicului
specialist.
n cazul n care serviciile sunt furnizate de medicul primar, num rul total de
puncte se majoreaz cu 20 %, iar pentru cei care nu au promovat examenul de
specialitate se mic oreaz cu 10 %.
Majorarea punctajului se poate face i n func ie de zona geografic , cu p-n
la 100 % pentru medicii ce lucreaz n condi ii grele sau foarte grele, n zone
izolate i cu un num r mic de locuitori.

11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical


Num rul de puncte n func ie de plata pe serviciu medical este stabilit de
CNAS.
Valoarea unui punct n func ie de plata pe serviciu medical, este unic pe
ar i se calculeaz la sfr itul fiec rui trimestru.
De exemplu punctajul corespunz tor unui serviciu medical, din asisten a
primar este:
luarea n eviden a gravidei n primul trimestru 10 puncte;
supravegherea gravidei lunar, din a treia lun pn n luna a 9-a 8
puncte/lun ;
bolnav TBC nou descoperit TBC activ 20 puncte/caz TBC;
imuniz ri conform programului na ional de imunizare 4 puncte/per
inoculare/doz oral . Controlul activit ii furnizorilor de servicii medicale primare se asigur de c tre serviciile specializate din structura
CNAS, a caselor de asigur ri de s n tate, a MSF, D.S.P., mpreun cu
Colegiul Medicilor din Romnia, organizat la nivel na ional i judeean, precum i a altor organe abilitate de lege.
Pentru aplicarea acestei hot rri CNAS mpreun cu Colegiul Medicilor din
Romnia, cu avizul MSF elaboreaz norme metodologice de aplicare a Con272

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

tractului cadru, denumite n continuare norme. Aceste norme, cuprinse n Anex ,


sunt structurate pe urm toarele capitole:
I. Dispozi ii generale
II. Condi iile acord rii asisten ei medicale primare
III. Dispozi ii finale.
Examen de bilan copii
La externarea din maternitate
La 1 lun
2 luni
4 luni
6 luni
9 luni
12 luni
15 luni
18 luni
De la 2 ani la 7 ani, anual

Punctaj acordat
12 puncte
12 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
6 puncte
6 puncte
6 puncte

11.7.3. Atribu4iile furnizorilor de servicii medicale din asisten4a


medi-cal1 primar1.
Furnizorii de servicii medicale n asisten a medical primar au urm toarele
obliga ii:
s acorde servicii de asisten medical primar asigura ilor de pe lis-ta
proprie, respectnd criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prev zute de lege.
Calitatea de asigurat se dovede te cu carnetul de asigurat.
Serviciile medicale care se acord de medicul de familie i lista cuprinznd investiga iile paraclinice ce pot fi recomandate de c tre acesta sunt
stabilite prin norme.
s asigure n cadrul serviciilor furnizate toate activit ile care sunt cuprinse
n baremul de activit i practice obligatorii din curicula de preg tire n
specialitatea de medicin general .
273

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

de asemenea medicul de familie are obliga ia de a interpreta investi-ga


iile necesare n afec iunile prev zute n tematica pe aparate i sis-teme.
s presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e
negative asupra s n t ii publice, popula iei din zona stabilit i repartizat de c tre D.S.P i nenscrise pe lista medicilor de familie:
imuniz ri
examene de bilan la copii
depistare activ TBC
supravegherea gravidelor
s actualizeze lista proprie cuprinznd asigura ii nscri i ori de cte ori
apar modific ri n cuprinsul acesteia, n func ie de mi carea luna-r a
asigura ilor i s comunice aceste modific ri caselor de asigur ri de s n
tate, precum i s actualizeze lista proprie n func ie de comu-nic rile
transmise de casele de asigur ri de s n tate cu privire la asi-gura ii
care nu mai fac dovada calit ii de asigurat prin neplata con-tribu iei
ce revine ca obliga ie asiguratului.
s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medicamentele prev - zute n
Nomenclatorul de medicamente conform reglement rilor n vigoare.
s nu refuze acordarea asisten ei medicale, n caz de urgen medica-l ori de
cte ori i se solicit aceste servicii medicale.
s nscrie din oficiu copii care nu au fost nscri i pe lista unui medic
de familie o dat cu prima consulta ie a copilului bolnav n localita-tea
de re edin a acestuia.
Nou-n scutul va fi nscris pe lista medicului de familie care a ngrijit gravida, dac p rin ii nu au alt op iune.
Copiii care nu au mai fost nscri i pe lista unui medic de familie potrivit celor ar tate mai sus, vor fi nscri i cu sprijinul prim riei care a nregistrat na te-rea.
274

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

n cazul gravidelor nenscrise pe lista unui medic de familie care ndeplinesc condi iile de persoan asigurat , la prima consulta ie n localitatea de re e-din
a acestora, vor fi nscrise pe lista medicului de familie care asigur consul-ta ia.
s respecte confiden ialitatea presta iei medicale.
s factureze lunar, n vederea decont rii de c tre CAS, activitatea rea-lizat
conform contractului de furnizare de servicii medicale.
s raporteze la casele de asigur ri de s n tate public datele necesare pentru
urm rirea desf ur rii activit ii n asisten a medical primar , potrivit
formularelor de raportare statistice prin ordin comun al pre-edintelui
CNAS i al ministrului s n t ii i familiei.
s respecte normele de raportare a bolilor i de efectuare a vaccin ri-lor,
conform prevederilor n vigoare.
s i stabileasc programul de activitate n func ie de condi iile spe-cifice
din zon , cu respectarea prevederilor prezentei hot rri i a normelor
metodologice de aplicare a acestuia. Activitatea desf ura-t de luni pn
vineri s fie de minimum 5 ore la cabinetul medical i 2 ore la
domiciliul asigura ilor dup graficul de vizite la domiciliu.

11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asisten4a


medi-cal1 primar1
n rela iile contractuale cu C.A.S furnizorii de servicii medicale n asistena medical primar au urm1toarele drepturi:
S primeasc contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, po-trivit
contractelor ncheiate cu casele de asigur ri de s n tate.
S fie informa i permanent i din timp asupra condi iilor furniz rii
serviciilor medicale.

275

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

S cunoasc condi iile de contractare a serviciilor medicale suportate din


fondul de asigurare social de s n tate aferent asisten ei medicale primare
i decretate de casele de asigur ri de s n tate.
S i organizeze activitatea proprie pentru cre terea eficien ei actului
medical, cu respectarea reglement rilor n vigoare.
11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale
Modalitatea acord rii asisten ei medicale primare stabile te modul de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medicale.
Acesta necesit1 existen4a urm1toarelor documente:
certificatul de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale
autoriza ia sanitar pentru spa iul n care se desf oar activitatea.
contul deschis la trezoreria statului.
codul numeric personal sau codul fiscal dup caz.
certificatul de acreditare pentru fiecare medic de familie pe care l reprezint .
lista cuprinznd asigura ii nscri i de fiecare medic pe care l reprezin-t .
dovada asigur rii pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care l reprezint .
Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte sanitare numai n rural, n situa ia n care asigura ii de pe lista proprie a medicilor respectivi au r spndire mare n teritoriu.
Autoriza ia sanitar este obligatorie att pentru cabinetele medicale, ct i
pentru punctele sanitare ale acestora.

276

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de


servicii medicale primare
Programul de activitate al fiec rui medic de familie organizat n func ie de
condi iile specifice din zon , trebuie s asigure n medie pe zi de luni pn1 vineri minimum 5 ore cabinet plus 2 ore la domiciliul asigura ilor, conform graficului de vizite la domiciliu.
n cazul n care num rul asigura ilor nscri i pe lista proprie este mai mare
dect num rul mediu de asigura i stabilit pe total ar , respectiv de 1.700 , programul total de lucru se prelunge7te corespunz1tor acolo unde este posibil,
n func ie de num rul de servicii medicale solicitate de asigura i.
La stabilirea programului de activitate se va ine cont i de serviciile
furnizate pentru zona stabilit i repartizat de D.S.P.
Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cuno tin a asigura i-lor
prin afi are ntr-un loc vizibil la cabinetul medical i se aduce la cuno
tin a CAS i DSP.
Serviciile medicale de urgen n afara programului de lucru sunt asigurate dup caz de:
medici asocia i din mai multe localit i sau din aceea i localitate n centre
de permanen pentru toate persoanele care solicit acest serviciu.
medicul de familie cu domiciliul n localitatea respectiv , care poate
acorda servicii de urgen n afara programului de lucru, acolo unde nu
este organizat un centru de permanen .
serviciile de urgen prespitalice ti solicitate direct sau prin interme-diul
administra iei publice locale n zonele rurale dac nu este organizat centru
de permanen sau dac nu exist medic de familie cu domiciliul n
localitatea respectiv .
Pentru acordarea serviciilor medicale contractate, cabinetele medica-le
vor ncadra o asistent medical /1000 asigura i nscri i n lista proprie a
unui medic de familie.

277

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Asistentul medical poate fi ncadrat i cu frac iune de norm , dac pe lista


medicului de familie sunt sub 1000 de asigura i.
Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere,
potrivit contractelor.

11.7.7. Decontarea.
Decontarea serviciilor medicale n asisten a medical primar pentru asigu-ra
i se realizeaz prin:
plata prin tarif pe persoan (plata per capita) asigurat stabilit n ra-port cu
num rul de puncte calculat n func ie de num rul i de struc-tura pe
grupe de vrst ale asigura ilor nscri i pe lista proprie, ajustat n func
ie de condi iile n care se desf oar activitatea i n func ie de gradul
profesional i de valoarea unui punct stabilit prin norme.
Num rul de puncte n func ie de structura pe grupe de vrst se stabi-le te
prin norme.
Num r de puncte acordat pentru fiecare persoan nscris corespunde
asigur rii de c tre furnizorul de servicii medicale a unui pachet de
servicii medicale pe durata unui an.
Pachetul de servicii medicale i condi iile n care se acord , se stabi-lesc
prin norme.
Valoarea punctului este unic i se calculeaz de CNAS.
Pentru perioadele de absen a medicilor de familie se organizeaz
preluarea activit ii medicale de c tre un alt medic de familie. Asigura
ii n vrst de peste 30 ani au dreptul la un control medical anual,
pentru prevenirea bolilor cu consecin e majore n ceea ce prive te morbiditatea i
mortalitatea, control care se va efectua pe baza unei planific ri trimestriale, afi at
la cabinetul medicului de familie.
Casele de Asigur ri de S n tate au obliga ia s informeze asigura ii despre
obligativitatea efectu rii acestui serviciu.
278

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, n propor ie de peste 20% pe trimestru, atrage dup sine diminuarea cu 10% a veniturilor aferente pl ii per capita pentru trimestrul respectiv.
CAS are obliga ia s deconteze n termen de maximum 20 zile de la ncheierea fiec rei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
n cazul n care termenul de plat nu este respectat din vina CAS, acestea
sunt obligate la plata unor major ri de ntrziere egale cu major rile care se apli-c
pentru ntrzierea pl ii impozitului c tre stat.
Refuzul CAS de a deconta unele presta ii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea n scris a cauzelor care au condus la acesta.
Contesta iile mpotriva acestor refuzuri se solu ioneaz de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.

11.7.8. Avantaje 7i responsabilit14i


Legea asigur rilor sociale de s n tate reglementeaz o serie de avantaje i
responsabilit i pentru asigura i.
Astfel persoanele asigurate vor avea libertatea de a- i alege medicul i
unitatea sanitar i se vor putea nscrie pe lista unui medic de familie pe care l
doresc, avnd posibilitatea schimb rii acestuia dup o perioad de cel pu in trei
luni, n caz de nemul umire.
Asigura ii vor avea accesibilitate la servicii medicale de calitate.
Asigura ii vor beneficia de servicii medicale preventive i de asisten medical
, ori de cte ori au nevoie de medicamente i materiale sanitare, ngrijiri la
domiciliu, din partea unui cadru mediu sanitar dac acestea sunt considerate
necesare i indicate de medic, de ajutor de menaj pe perioada bolii sau a invali-dit
ii n cazul n care nu pot s -l ngrijeasc i nu au apar in tori legali care s -l ajute.

279

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Asigura ii vor fi reprezenta i de c tre institu iile de asigurare n rela ie cu


furnizorii de servicii medicale.
Prin contribu ia individual pe care o pl tesc, asigura ii vor avea o pozi-ie
mai puternic n raport cu sistemul serviciilor de s n tate, iar medicii i uni-t ile
sanitare c rora se adreseaz vor avea un interes crescut s ofere ngrijiri i servicii
medicale de calitate.
Dar n acela i timp, asigura ii vor trebui s efectueze tratamentul prescris de
medic, s respecte indica iile medicale pentru p strarea propriei s n t i i s pl teasc
contribu ia la asigur ri. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate va include toat
popula ia.

Organizarea asisten4ei medicale n ambulatoriul de specialitate


n baza contractului ncheiat cu casa de asigur ri de s n tate, furnizorii de
servicii care lucreaz n unit ile din asisten a medical ambulatorie de speciali-tate
au urm toarele obliga ii:
de a acorda servicii de asisten medical ambulatorie de specialitate numai
pentru asigura ii care au bilet de trimitere, excep ie f cnd ur-gen ele i
afec iunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul din
ambulatoriul de specialitate;
s respecte confiden ialitatea presta iei medicale;
s nu refuze acordarea asisten ei medicale n cazul unei urgen e, ori de
cte ori i se solicit aceste servicii medicale;
s respecte dreptul de liber alegere de c tre asigurat a medicului de
specialitate, i a unit ii sanitare respective, n limitele de calitate impuse de activitatea medical ;
s i stabileasc programul de activitate; s l afi eze la cabinetul medical
sau laboratorul medical, ntr-un loc vizibil;

280

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie

s informeze medicul de familie prin scrisoare medical direct expe-diat


referitor la diagnosticul i tratamentele recomandate; s trans-mit
rezultatul investiga iilor efectuate, medicului care a solicitat acest
lucru;
s furnizeze tratamentul adecvat; s respecte condi iile de prescriere
a medicamentelor nscrise n nomenclatorul de medicamente.
Pentru specialit ile clinice, cabinetele medicale de specialitate, i stabilesc
programul de activitate de luni pn smb t inclusiv/35 ore pe s pt mn .
Atunci cnd furnizarea de servicii medicale de un anumit tip presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate acorda servicii n cazul n care
programul se prelunge te cu pn la 50 %. Dac ns programul majorat intro-dus
nu acoper volumul de servicii medicale acordate popula iei, atunci medicul va
ntocmi pentru asigura i listele de a teptare.
Serviciile medicale n asisten a din ambulatoriul de specialitate se deconteaz astfel:
plata prin tarif exprimat n puncte pentru specialit ile clinice, ce se
stabile te n func ie de num rul de puncte pentru fiecare serviciu
medical, ajustat n func ie de condi iile n care se desf oar activita-tea,
de gradul profesional, de valoarea unui punct.
plata prin tarif exprimat n lei pentru serviciile acordate n specialit ile stomatologice, paraclinice, i n bazele de tratament pentru recuperare, reabilitare, care este stabilit n func ie de num rul de servicii medicale i tarifele specifice lor.
Atunci cnd un furnizor a ncheiat mai multe contracte, fiecare cas va deconta contravaloarea serviciilor medicale acordate pentru persoanele asigurate
care vireaz contribu ia la aceste case.
Casele de asigur ri de s n tate, deconteaz serviciile medicale ambulatorii de
specialitate pentru:
copiii ncredin a i sau afla i n plasament chiar dac nu sunt nscri i pe
lista unui medic de familie;
281

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

atunci cnd este necesar un tratament ambulatoriu nainte de interna-re i


dup externarea din spital;
pe baz de scrisoare medical de la medicii de specialitate din spitale.
Persoanele care se prezint la medicul de specialitate f r s aib bilet de
trimitere, excep ie f cnd urgen ele, afec iunile confirmate care permit prezentarea direct n ambulatoriul de specialitate, pl tesc contravaloarea serviciilor medicale, afi ate la loc vizibil i la un pre stabilit de furnizor.

282

Capitolul 12 Management sanitar

CAPITOLUL 12
MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT

12.1. Scurt istoric


Managementul este un termen englezesc de origine francez , provenind
din cuvntul francez mnage care nseamn organizarea i dirijarea unei ca-se,
lordre est le traire dune maison (Jean Chevalier).
n timpul celui de al doilea r zboi mondial, perioada anilor 1930 1940 sa pus accent pe ideea conform c reia, tiin a de a conduce poate fi dobndit prin
nv are, cercetarea punnd n eviden atributele necesare conducerii tiin-ifice,
identificnd i stilurile de conducere.
Al. Popescu, n lucrarea saManagement i marketing sanitar Asisten i
protec ie social , arat c prin management se n elege forma care ntreprinde totul
n vederea atingerii unui obiectiv fixat. Managementul a fost dezvoltat ini-ial n
via a ntreprinderilor.
n limba romn corespondentul semantic al managementului este de
conducere.
n ultimele decenii un rol deosebit l ocup managementul japonez care
poate fi definit prin:
adoptarea unei tehnologii de vrf
organizarea eficient
r bdarea n marketing
munca disciplinat
planificare

superioar

sistemul informa ional


Nici serviciile de s n tate nu s-au sustras conducerii tiin ifice.
Prin no iunea de management se n elege procesul de proiectare i de men
inere al unor condi ii n care persoane lucrnd mpreun n grupuri, ndepli283

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

nesc n mod eficace anumite scopuri care sunt selectate i bine definite.
Managerul (liderul) este acea persoan dintr-o organiza ie c reia i s-a ncredin at responsabilitatea realiz rii unei activit i, prin colaboratorii s i, n ca-drul
unei unit i ocupa ionale.
Leadership-ul (conducerea) reprezint arta sau procesul de a influen a
persoanele n subordine astfel nct s se str duiasc s ndeplineasc scopurile
grupului. Leadership-ul presupune s po i oferi angaja ilor, un ghid pentru ceea ce
trebuie/nu trebuie s fac . Func ia de conducere se refer la rela iile existente ntre
manager i subordona i i include crearea unui mediu propice motiva ional.
Dup David Gustaftson: Managementul este procesul prin care munca
este f cut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Dup al i au-tori
managementul reprezint 70% - bun sim i 30% cuno tin e.
Managementul este att o art adic necesit calit i nn scute din partea
managerului, ct i o tiin deci se poate dobndi (n parte) prin nv are i educa ie.
Cele dinti referiri la management se reg sesc n Vechiul Testament.
De asemenea, n cadrul Bunelor Maniere din Babilonia se reg sesc diverse sugestii n acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole i nu sunt
singulare.
Exist mai multe teorii n ceea ce prive te evolu ia gndirii manageriale, i
anume:
Teoria managementului tiin ific (F. Taylor)
Teoria modern a managementului opera ional (H. Fayol).
Teoria tiin elor comportamentale (E. Mayo).
Teoria sistemelor (Ch. Barnard).
Alte curente moderne n management (P. Druker, A. Maslon).
Dup Taylor principiile conducerii sunt:
1.nlocuirea regulilor de bun sim , cu tiin a (cunoa terea organizat ).
2. Ob inerea armoniei n ac iunea de grup i nu a discordiei.
284

Capitolul 12 Management sanitar

Realizarea cooper rii personale i nu a individualismului ha-otic.


A lucra pentru un output maximal i nu pentru output limitat.
Dezvoltarea tuturor lucr torilor la capacitatea maxim , pen-tru a
ob ine cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i pentru
companie.
ntemeietorul tiin ei conducerii este ns considerat inginerul francez H. Fayol
(1841-1925) care n lucrarea sa Administration industrielle et gnrale
(1916) precizeaz func iile de conducere ce au la baz urm toarele principii:
Diviziunea muncii.
Autoritatea i responsabilitatea
Disciplina
Unitatea de comand
Unitatea de direc ie
Subordonarea interesului personal celui general
Remunerarea
Centralizarea
9. Lan ul scalar
10. Ordinea
11. Echitatea
12. Stabilirea ocup rii postului
13. Ini iativa
14. Spiritul de corp

12.2. Principiile generale ale conducerii


Sunt reprezentate de:
1. Conducerea prin obiective
285

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

nv area din experien


Diviziunea muncii
nlocuirea resurselor rare
Convergen a muncii
Func iile determin structura
Delegarea autorit ii
Conducerea prin excep ie
Utilizarea celui mai scurt drum pn la decizie
La ora actual n activitatea managerial au ap rut tendin e noi i anume:
n domeniul planific rii: alian ele strategice
n domeniul organiz rii: cultura organiza ional
n domeniul personalului: competen a, controlul stresului
n conducere: activitatea autoresponsabil desf urat n inte-riorul
organiza iei.
n activitatea de control: mecanismele de asigurare i evaluare a
calit ii ngrijirilor de s n tate.

tiin4a 7i arta conducerii


Managementul este n acela i timp art i tiin . Art
prin componen a sa practic .
Dtiin prin metodele, conceptele, teoriile care nt resc eficacitatea genera-t
de art .
Leadership-ul reprezint arta sau procesul de a influen a persoanele astfel
nct acestea s se str duiasc s ndeplineasc scopurile grupului.
Importan a managementului poate fi dovedit statistic, n sensul c statele
care preg tesc mai mul i manageri au indicatori ai performan ei mai nal i.
Kreitner red formula succesului managerial:
S = A k M k O unde:
S = (succesul) este produsul dintre A (abilitatea managerial ), M (motivaia) i O (oportunitatea conducerii).
286

Capitolul 12 Management sanitar

Formula este astfel conceput nct dac unul din termeni este zero, succesul managerial devine nul.

12.4. Sursele autorit14ii n activitatea de conducere (n grup)


n activitatea de conducere (managerial ), atributul pe care l are un conduc tor (un lider) este acela de a pretinde ascultare. Exercitarea autorit ii face
posibil luarea i executarea deciziilor i, n general, ndeplinirea obiectivelor
grupului.
Principalele surse ale autorit ii sunt:
pozi ia ierarhic , care confer autoritate administrativ (oficial ) i este lega-t de
pozi ia pe care o ocup un lider ntr-o organiza ie; ea are ns un carac-ter
efemer, deoarece se poate exercita numai att timp ct liderul ocup func-ia de
conducere n cadrul organiza iei (aceast caracteristic define te liderul formal).
autoritatea bazat pe competen este conferit de cuno tin ele i tehnologii-le
utilizate de un lider n activitatea de conducere. Aceast surs de autoritate nu
genereaz automat preten ia de a fi ascultat, dar un lider competent este
ascultat att timp ct acest drept i-l confer membrii grupului (aceast caracteristic este definitorie pentru liderul informal).
carisma reprezint o calitate nn scut , asociat autorit ii morale; un lider
charismatic este capabil de a motiva i de a mobiliza membrii grupului pentru
realizarea obiectivelor propuse.
Liderul (conduc torul) unui serviciu de s n tate, al unei institu ii medicale
sau stomatologice, de ine puterea institu ional deoarece a fost investit cu ea. Dac
n plus, competen a sa profesional i de conducere este unanim acceptat de c tre
membrii grupului, acest ascendent face din el o autoritate.
Dar, personalitatea liderului - care poate exercita efecte importante asupra
evolu iei sociale, precum i a destinelor individuale - reprezint o problem deosebit de important pentru societate. De aceea, lansarea social a liderilor nu poate
fi l sat pe seama unei "selec ii naturale" (care ac ioneaz mai ales prin
287

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

exprimarea tendin ei unui anumit individ de a conduce, prin autopropulsare), ci


ea trebuie realizat prin exprimarea nevoii sociale de lideri autentici.

12.5. Lideri 7i tipuri de conducere


Ac iunea de conducere se caracterizeaz ntre activit ile sociale, prin posibilitatea execut rii unei anumite influen e asupra unui grup. Conceptul de conducere (management) sintetizeaz teoria i practica influen ei i a puterii (autori-t ii)
n grupurile organizate.
Via a social a resim it ntotdeauna nevoia unui "creier" al ac iunii de grup,
care este liderul (conduc torul).
Aceast necesitate se ntemeiaz pe dou premise importante:
Caracterul social al fiin ei umane, care- i desf oar via a i activi-tatea
ntr-un cadru social organizat: familie, microgrup, grup mare,
comunitate, aflate ntr-un angrenaj de rela ii interumane;
Nevoia de organizare a activit ii grupului social. Cuvntul grup provine
de la groppo, care n limba italian nseamn nod, leg tur .
Un grup social este constituit dintr-o sum de con tiin e individuale, fiecare avnd caracteristicile ei specifice.
Problema social ntr-un grup uman o reprezint organizarea activit ii, prin
concentrarea i realizarea eficient a eforturilor grupului, pentru realizarea unui
scop comun. Obiectivul ei principal este acela de a-i determina pe membrii
grupu-lui s ac ioneze ntr-un anumit mod i nu altfel, n func ie de obiectivul urm
rit. Aceast ac iune se realizeaz printr-un proces de influen pe care o exercit liderul, deci prin exercitarea puterii "autorit ii".
Liderul ndepline te dou func ii sociale importante:
una orientat c tre eficien i eficacitate n activit ile grupu-lui (func
ia de facilitare operatorie);
alta orientat c tre asigurarea satisfac iei grupului (func ia de
facilitare motiva ional ).
Principalele caracteristici ale acestor dou func ii ale liderului sunt:
288

Capitolul 12 Management sanitar

Func ia de facilitare operatorie: n acest caz, liderul ac ioneaz n calitate de specialist tehnic, ca profesionist i are sarcina de a dirija membrii grupului
spre realizarea obiectivelor propuse. n acest sens liderul asigur :
stabilirea i comunicarea clar a obiectivelor i sarcinilor;
planificarea i organizarea ac iunilor, cu stabilirea responsa-bilit
ilor individuale;
asigurarea resurselor materiale necesare;
stabilirea clar a normelor i controlul conformit ii grupului;
facilitarea circuitului informa ional (decizie i feed-back).
Func ia de facilitare motiva ional : n acest caz, liderul ac ioneaz n
calitate de specialist n problemele socio-psihologico-afective, n care sens el
dirijeaz rela iile i climatul de grup n scopul coeziunii i conserv rii acestuia.
Aceast func ie se refer , prin urmare, la ac iuni adresate climatului de grup i
asigur rii satisfac iei personale a membrilor grupului (aplanarea i asanarea conflictelor, aprecierea eforturilor deosebite depuse de anumi i membri ai grupului,
asigurarea confortului moral n interiorul grupului, cultivarea devotamentului i a
ncrederii reciproce, n elegerea problemelor personale etc.).

Tipuri de lideri
n psihologia social se utilizeaz clasificarea n lideri formali, lideri informali i lideri autentici.
Liderul formal (institu ional) este persoana investit oficial n func ia de
conducere.
Liderul informal este persoana recunoscut ca lider de c tre membrii grupului i care se afl n centrul rela iilor simpatetice ale acestora.
Liderul autentic reflect situa ia de coinciden , ca persoan , ntre liderul
formal i cel informal.
Un lider autentic, care constituie situa ia cea mai favorabil , este un centru al rela iilor i al percep iilor interpersonale, al rela iilor ocupa ionale, al co289

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

munic rii n cadrul grupului, fiind un punct de concentrare al informa iilor eseniale pentru activitatea grupului.
Problema liderului unei comunit i sau al unui microgrup este deosebit de
important . n principiu, persoanele ale c ror calit i sau contribu ii au o semnifica-ie
deosebit pentru grup prezint anse de a deveni lideri n m sura n care acestea sunt
percepute de c tre ceilal i membri ai grupului ca fiind demne de stim , ncre-dere i
considera ie; numai n aceste condi ii ei sunt recunoscu i ca lideri. Liderul autentic
se remarc prin capacitatea de a stimula membrii grupului n a- i valorifica plenar
resursele, multiplicnd efectele contribu iilor individuale ale acestora.

Trebuie f cut o distinc ie ntre liderul formal (institu ional, oficial) i liderul informal (neoficial, neinstitu ional). Liderul formal de ine o pozi ie de
conducere care decurge dintr-o structur prestabilit , prev zut n organigrama
grupului. Autoritatea acestuia rezult nu neap rat din valoarea lui intrinsec , ci
ndeosebi din valoarea social sau comunitar a func iei cu care el este investit.
Liderul informal de ine nu o pozi ie dat , ci una c tigat n cadrul procesului
structur rii raporturilor preferen iale din interiorul grupului. Cu toate c nu de i-ne
ntotdeauna puterea oficial n grup, liderul informal poate s ocupe o pozi ie
central din punctul de vedere al influen ei pe care o exercit asupra membrilor
grupului. Situa ia ideal este aceea n care liderul formal coincide, ca persoan , cu
liderul informal (liderul autentic).
Calit ile unui lider sunt, n general, nn scute, de i exist i nsu iri care pot fi
dobndite prin practic , cum ar fi: cunoa terea mentalit ii subordona ilor, a nsu
irii punctului lor de vedere etc.

12.7. Stiluri de conducere


Din interac iunea unui anumit tip de lider cu un anumit tip de grup rezult
un anumit stil de conducere.
Stilul de conducere imprimat grupului de c tre lider, dup R. White i R.
Lippitt, de la Universitatea din Iowa (S.U.A.) poate fi autoritar, democratic sau
"laissez faire". n practic se poate ntlni ns un num r nelimitat de situa ii
290

Capitolul 12 Management sanitar

intermediare ntre aceste trei "jaloane".


AUTORITAR

DEMOCRATIC

" LAISSEZ FAIRE"

Stilul autoritar (autocratic). Liderul stabile te singur ntreaga activitate a


grupului; el o lanseaz , el dicteaz tehnicile i etapele de lucru, el fixeaz fiec - rui
membru sarcinile i partenerii cu care va lucra, f r a se consulta cu membrii
grupului.
Stilul democratic (participativ). Problemele sunt discutate n comun, iar
deciziile sunt luate cu participarea ntregului grup, cu ncurajarea i ajutorul liderului care sugereaz procedurile de lucru, grupul putnd alege ntre ele. Liderul
apare ca un membru al grupului, fiind obiectiv i realist n aprecierea subordonailor, iar membrii grupului sunt liberi s - i aleag colegii de munc .
Stilul "laissez faire". Grupul i membrii s i au ntreaga libertate de deci-zie.
Liderul nu intervine prea mult n rezolvarea problemelor, nu ia parte la activitate i nu- i impune autoritatea. El furnizeaz doar diferite materiale i infor-ma ii
dac i se solicit , d unele am nunte suplimentare, f r s participe ns la discu ii i f r s
se intereseze prea mult de mersul evenimentelor.
Necesitatea unuia sau altuia dintre stilurile de conducere depinde de sco291

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

pul i natura grupului, de rela iile acestuia, de condi iile activit ii etc. Exist situa ii
de pericol, cum ar fi epidemiile, calamit ile naturale, r zboaiele etc., care impun
disciplin i conformism. Deci, stilul de conducere trebuie s se mo-deleze n func
ie de condi iile economice, sociale i psihologice ale grupului.
n asisten a medical este vorba, de multe ori, de lupta cu pericolul (via a
uman ), de exemplu n asisten a medical de urgen sau n cadrul echipei chirurgicale, n reanimare, ceea ce impune necesitatea stilului autoritar.
Pe de alt parte, pentru cre terea calit ii procedurilor medicale i reduce-rea
probabilit ilor de eroare uman n actul diagnostic, terapeutic, este indicat
climatul de grup, adic stilul democratic (consultul ntre speciali ti n cazuri dificile).
Plecnd de la modelul Lippitt - White, diver i autori au descris o serie de
tipuri intermediare: "autocratul absolut", sever, dur i violent; "autocratul binevoitor", asem n tor primului, dar dublat de nonconformism; "autocratul incompetent", despotic, inegal, nesigur; "pseudo-democratul", prea nesigur pentru a
avea succes, apropiat de "autocratul novice".
Recent, al i cercet tori consider ca stiluri fundamentale: "autoritar coercitiv", "autoritar persuasiv", "permisiv" (delegativ), "participativ" (democratic).
n organiza4iile cu un management eficient, stilul predominant este cel participativ.
12.7.1. Stiluri de management
n func ie de atitudinea liderului fa de responsabilitatea proprie, stilurile de
management se clasific n: stilul repulsiv, stilul dominant i stilul indiferent.
Stilul repulsiv corespunde persoanelor care refuz promovarea lor n func
ii de conducere. Acestea manifest un respect exagerat fa de independen-a
celorlal i membri ai grupului. Tipul acesta de manager are complexe de inferioritate i o ncredere redus n for ele proprii.
Stilul dominant se refer la managerii caracteriza i printr-un comportament orientat v dit c tre ocuparea unor posturi ct mai nalte n ierarhia organi292

Capitolul 12 Management sanitar

za iei. Aceste persoane sunt dinamice, active, genernd n jurul lor un climat
tensionat i conflictual.
Stilul indiferent este specific acelor persoane care nu manifest un interes
deosebit fa de evolu ia lor n ierarhia organiza iei. Persoanele cu acest stil nu
sunt interesate de ocuparea unor func ii de conducere, dar odat promovate n
aceste posturi au toate ansele s devin manageri eficien i.
12.7.2. Tipuri de manageri
Dup1 criteriul comportamentului se descriu dou tipuri de manageri:
tipul de manager care pune nainte de toate obligativitatea formal a ndeplinirii obiectivelor, d dispozi ii i traseaz sarcini, supraveghind ndeaproa-pe
rezultatul (comportamentul dictatorial);
tipul de manager care nu apare ntotdeauna n pozi ia formal , oficial (cum
face primul tip), ci ntr-o postur prietenoas , apreciind eforturile i reali-z rile
subordona ilor ntr-un mod realist i mai pu in formal (comportament prie-tenos).
12.7.3. Stiluri de conducere
Prin combinarea lor rezult1 patru stiluri distincte de conducere:
Stilul de comand : comportament puternic dictatorial i foarte pu
in prietenos;
Stilul de negociere: comportament puternic dictatorial i foarte
prietenos;
Stilul participativ: comportament slab dictatorial i foarte prietenos;
Delegarea autorit14ii: comportament slab dictatorial i pu in
prietenos.
Factorul major n alegerea stilului de conducere este maturitatea manifestat de subordona i n ndeplinirea sarcinilor. Nivelul de maturitate este demonstrat de competen a i motiva ia membrilor grupului de a lucra bine f r a fi su293

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

perviza i. Prin urmare, stilul de conducere se poate modifica pe m sura schimb rii nivelului de maturitate al subordona ilor. Pe m sura cre terii performan elor
grupului, liderul reduce componenta "directiv " i cre te componenta "sus inere,
suport".

12.8. Calit14ile unui lider autentic


Conduc torul (liderul) unui grup trebuie s fie competent, corect i crea-tiv,
calit i care-i confer dreptul legitim de a conduce, de a dispune i de a lua decizii
n limitele reglement rilor legale. Autoritatea i competen a, care trebuie s se
bazeze pe cuno tin ele i calit ile sale, precum i pe experien a acumulat , i m resc
acestuia prestigiul n fa a grupului. Capacitatea liderului de a conduce depinde
de urm toarele calit i:
s tie s asculte;
s posede capacitatea de a discuta i a- i apropia colaboratorii;
s se nconjoare de persoane unite ntr-o echip omogen i eficient de lucru;
s tie s traseze directive, mp r ind n mod echitabil sarcinile ntre
colaboratori;
s ia deciziile cele mai adecvate, n cele mai diverse situa ii;
s dea dovad de calm, echilibru i maleabilitate n conducerea activi-t ii i s
nu favorizeze pe unii n detrimentul altora;
s fie modest dar, prin munca sa, s constituie un exemplu de profesionalism i comprehensiune pentru membrii grupului;
s nu considere c fiecare poate s fac ce vrea;
s iubeasc i s asculte oamenii, dar s nu uite c nu este nconjurat numai de
binevoitori;
s accepte, cnd este cazul i p rerea altora din grupul de munc dar, n acela
i timp, s nu uite c responsabilitatea este personal ;
s accepte i s favorizeze buna dispozi ie, n elegerea i colegialita-tea n
cadrul grupului.
294

Capitolul 12 Management sanitar

Liderul trebuie s se consulte cu colaboratorii, motiv ce nu-i va tirbi cu


nimic autoritatea, n adoptarea celor mai adecvate decizii. n acest sens, el trebuie s organizeze scurte ntlniri s pt mnale de lucru cu membrii grupului pe carel conduce.

12.9. Func4iile manageriale


Sunt reprezentate de acele func ii pe care le ndeplinesc managerii pentru
a atinge obiectivele organiza iei lor.
Ceea ce face un manager poate fi clasificat n:
1. Previziunea (prognoza)
Reprezint preocuparea pe care liderul trebuie s o aib pentru a evalua evolu
ia de perspectiv a st rii de s n tate a comunit ii, a necesarului acesteia n asisten a
medical .
Previziunea st la baza planific rii sanitare, asigurnd premisele unui plan
real i eficace de calitate pentru prevenirea unor aspecte negative care s-ar putea
manifesta ulterior.
2. Planificarea, const n selectarea misiunilor, a obiectivelor i a ac iunilor necesare pentru realizarea lor.
Activitatea de planificare permite luarea unor decizii din mai multe alternative; adic planificarea presupune o alegere.
Scopul planific rii este acela de a da posibilitatea serviciilor de s n tate s
fac fa prezentului i s anticipeze viitorul.
Dup unii autori aceasta poate fi pe termen lung sau pe termen scurt. Prin
termen scurt se n elege o perioad de maximum un an de zile. De exemplu, bugetul unui spital este o planificare pe termen scurt pentru c anticipeaz viitorul pe
o perioad de aproximativ un an (M.G. Marcu i colab. S n tatea Public i
Management. Editura universitar Carol Davila, Bucure ti 2002)
3.Organizarea
Este activitatea prin care se stabile te structura inten ional a institu iei i se
definesc rolurile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente, precum i
295

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

rela iile dintre diferite compartimente.


Organizarea const n stabilirea rela iilor de autoritate i responsabilitate.
Scopul organiz rii este acela de a crea o structur adecvat pentru organiza ie,
astfel nct aceasta s - i poat atinge obiectivele propuse prin planificare.
Organizarea este un mijloc i nu un scop n sine.
Ea faciliteaz ndeplinirea sarcinilor i prin aceasta faciliteaz realizarea
scopurilor institu iei.
Organizarea poate fi f cut pentru a func iona pe termen lung (departamente/structuri permanente) sau pe termen scurt n cazul n care se formeaz un
grup de lucru ce se va dizolva n momentul n care sarcina a fost ndeplinit .
4. Func ia de personal (coordonare)
Aceast func ie const n activit ile care sunt legate de managementul
resurselor umane sau de administrare a personalului.
Func ia de personal include recrutarea angaja ilor, selectarea persoanelor
ce urmeaz a fi angajate, alocarea personalului n posturile desf urate n vede-rea
ntreruperii activit ii angaja ilor din cauza pension rii, concedierii, sau a
transferurilor.
Scopul principal al acestei func ii este acela de a desemna persoanele cele
mai potrivite, posturilor de inute, adic care au calificarea descrierii postului.
Angaja ii nu trebuie s fie nici subspecializa i i nici supraspecializa i n postul pe
care l ocup .
5. Conducerea (comanda, leadership) dirijarea.
Presupune s oferi subordona ilor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce
nu trebuie s fac (C. Vl descu Managementul resurselor umane), conducerea
fiind caracterizat prin ac iune. Realizarea acestei func ii: presupune dezvoltarea
unor rela ii interpersonale favorabile ndeplinirii misiunii institu iei medicale.
Conducerea implic constituirea unui mediu de motivare, comunicare i
leadership ntre manager i subordona ii s i.
Un manager poate alege diferite stiluri de conducere n func ie de sarcina
care urmeaz s fie ndeplinit i de dorin a angajatului de a aduce la bun sfr it
296

Capitolul 12 Management sanitar

acest lucru.
Astfel un manager poate adopta un stil autoritar, n timp ce altul s considere c o abordare mai democratic func ioneaz mai bine.
ndeplinirea unei sarcini ine i de experien a angajatului. Asta nseamn c un
angajat cu mai pu in experien va avea nevoie de o supervizare continu chiar i
pentru o sarcin simpl care ar trebui ndeplinit .
6. Control (monitorizare)
Const n monitorizarea i evaluarea performan elor ob inute. Scopul este de
mbun t ire a calit ii.
Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor concrete ob inute cu aceste standarde.
Controlul este o opera ie continu i dificil care impune multe eforturi,
exemplul personal al liderului fiind hot rtor pentru asigurarea disciplinei i corectitudinii activit ii pentru membrii grupului.
El nu nseamn numai constatarea, ci i corectarea eventualelor abateri.
Procesul de control cuprinde patru etape (Taylor):
Stabilirea de standarde pentru timp, calitate, cantitate.
M surarea rezultatelor.
Compararea rezultatelor cu standardele.
Aplicarea modific rilor necesare.
Evaluarea
n timp ce controlul are un caracter continuu, evaluarea are un caracter periodic i final.
Ea const n analizarea i interpretarea rezultatelor ob inute.
Nici o activitate uman nu poate fi considerat satisf c toare, dac rezul-tatele
ei nu se reflect n bunul mers al organiza iei respective.
Pentru evaluarea rezultatelor este necesar un sistem informa ional adecvat, pe baza unei eviden e primare corecte a activit ii curente, ntocmirii i ine-rii
la zi a fi ierului medical, a eviden ei i gestion rii resurselor materiale (apara-tur ,
instrumente, materiale i substan e consumabile), a resurselor financiare,
297

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

umane.
Evaluarea trebuie s determine n ce m sur au fost realizate directivele
propuse, s m soare valoarea rezultatelor n raport cu volumul resurselor consumate (raportul cost/eficacitate), s aprecieze adecvarea i corectitudinea m surilor luate, s analizeze eficien a ntregii activit i depuse. Privind retrospectiv, ea
apreciaz posteriori, activitatea desf urat i rezultatele ob inute.

12.10. Rolurile manageriale


Un manager are autoritate i anumite responsabilit i att n cadrul orga-niza
iei ct i n afara ei.
Aceste activit i sunt descrise ca roluri pe care le ndepline te un manager.
n analiza activit ii manageriale Mintzburg a descris 10 roluri, clasificate
n 3 categorii (dup D. En chescu, M. Gr. Marcu S n tate Public i Mana-gement
edit. All, 1997).
Roluri interpersonale
Rolul de reprezentare
Rolul de lider
Rolul de leg tur .
II.

Roluri informa5ionale
4.Rolul de monitor (receptor)
Rolul de diseminator (difuzor)
Rolul de purt tor de cuvnt

III.

Roluri decizionale
Rolul de antreprenor
Rolul de mediator (persoana care rezolv conflictele)
Rolul de distribuitor de resurse
Rolul de negociator (cel care opereaz cu persoane i grupuri de

persoane).
298

Capitolul 12 Management sanitar

Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
Orice manager are de ndeplinit anumite sarcini ceremoniale, care ocup o
parte din timpul unui manager.
2. Rolul de lider
Managerul trebuie s creeze un mediu de munc n a a fel nct s ncura-jeze
membrii grupului s ob in performan maxim .
3. Rolul de leg tur
Managerul trebuie s - i men in o re ea de rela ii cu persoanele din exteriorul organiza iei, reprezentnd o surs de informa ii pentru organiza ia sa.
O mare parte din putere este inclus n aceste roluri manageriale.
n acest sens, managerul poate s aleag ntre a transmite informa iile, le
poate schimba cu un anumit scop sau poate s re in o parte din informa ii.
II.

Roluri informa5ionale

4. Rolul de monitor (receptor)


Managerul adun informa ii despre func ionarea unei institu ii, selectndu-le
pe cele utile.
Informa iile sunt utilizate n scop formal pentru ntlniri, conferin , pres
dar i pentru conversa ii informale (C. Vl descu - Managementul serviciilor de s
n tate Edit. Expert 2000).
5. Rolul de diseminator
Const n transferul de informa ii c tre subalterni
6. Rolul de purt tor de cuvnt
Managerul ofer informa ii despre organiza ia din care face parte, persoanelor din exteriorul ei.
III. Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor (agent de schimbare)
Este cel mai important rol decizional al managerului.
n perioada de tranzi ie, rolul de antreprenor este decisiv, managerul fiind
persoana care ini iaz schimb rile n cadrul unei organiza ii i care trebuie s
299

S N TATE PUBLIC

fac fa

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

for elor care se opun schimb rii.

8. Mediator (Rolul persoanei care rezolv conflictele)


Managerul este persoana care trebuie s fie capabil s aplaneze conflictele
din cadrul unei organiza ii.
Managerul trebuie s cunoasc

i s aplice metodele de rezolvare a conflic-

telor.
9. Distribuitor de resurse
Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de alocarea resurselor,
managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz ac iunile.
Managerii trebuie s aleag cine i ct va primi din resursele limitate la ca-re
au acces. El trebuie s se bazeze pe nevoi, performan e, utilitate i nu pe in-forma
ia politic sau prietenii.
10. Negociator
Managerul reprezint interesele organiza iei n vederea ob inerii resurselor
necesare.
Ca negociator, va ncerca s ajung la o n elegere cu persoanele de al c - ror
ajutor are nevoie, protejnd interesele i resursele unit ii de lucru sau ale organiza
iei.

12.11. Aptitudinile manageriale


Robert Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le deine:
Aptitudini tehnice
Aptitudini umane
Aptitudini conceptuale
A. Aptitudini tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate
specific .
Ele includ metodologii i tehnici necesare activit ii ntr-un anumit dome-niu,
de exemplu cel medical.
Se consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor apti300

Capitolul 12 Management sanitar

tudini
Managerii posed astfel de aptitudini cum ar fi: aptitudinea de a scrie un
raport, de a sus ine o prelegere clar i logic etc.
Aptitudini umane se refer la abilitatea managerului de a lucra eficient cu
ceilal i, ca indivizi i ca grup.
Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce f r a jigni, a nu
fi de acord f r a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin .
Aptitudini conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a n elege re-la
iile i situa iile complexe, de a avea o viziune de viitor, de a vedea conexiuni n
haos.
Managerul trebuie s aib capacitatea de a vedea organiza ia pe care o
conduce i activit ile desf urate n cadrul ei ca pe un ntreg.
Aptitudinile conceptuale sunt necesare la nivelul cel mai nalt al organizaiei, deoarece interrela iile i efectele deciziilor ce privesc ntreaga organiza ie sunt
resim ite cel mai puternic. Ca oricare aptitudine i cele manageriale se pot mbun
t i prin practic .
Pe baza acestor no iuni teoretice referitoare la func iile, rolurile i aptitudinile necesare manageriale, ace tia i pot constitui propria concep ie, i pot proiecta propriul stil managerial

i i pot dezvolta propriile aptitudini.

301

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

BIBLIOGRAFIE
Androniceanu Armenia Management public, Ed. Economic , Bucu-re ti,
1999.
Balaci M. Demografia vrstei a treia. Concepte, metode, rezumate. Editura
Medical , Bucure ti, 1998.
Batstone G.F. Educational aspects of medical audit, n British Medical
Journal 301: 326 / 328.
B1l1ceanu C., Stolnici C. Calitatea vie ii vrstnicilor. Analele Institutu-lui
Na ional de Cercet ri Economice, CIDE, Anul I, vol. II, Nr. 3, 1991.
Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Bazele epidemiologiei, Ed. All,
Bucure ti, 1997.
Beauchamp T.L., Childress J.F. - Principles of biomedical ethics. Oxford
University Press, New York, 1989.
Belloiu R. n obiectiv, spitalul. Via a Medical , nr. 13/29 martie 2002.
Bogdan C. Adev rata fa a institu iilor pentru asisten a b trnilor, n: S n
tatea, Nr. 4, 1990.
Bogdan C. Geriatria i imperativul interdisciplinarit ii. Via a Medica-l , nr.
3/16 ianuarie 1998.
Bogdan C. ngrijirile comunitare o component a reformei. Via a Me-dical ,
nr. 11/14 martie 1997.
Bogdan C. Al VIII-lea Congres al Asocia iei Interna ionale de Psihogeriatrie. Via a Medical , nr. 46/14 noiembrie 1997.
Borcean Gh. Actul medical: respectarea normelor, tiin sau art ? Vi-a a
Medical , nr. 34/2002.
Bourne H., Miles C. Marketing: its place in organizational structure.
Health Service Management, vol. 89:18 20.
Br1tescu Gh. (sub red.) Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti, 1981.
302

Bibliografie

Bridgman R. F. Hospital utilization. An international study. Oxford


Medical Publications, 1979.
Brooks R. G.- Health Status Measurement : A Perspective on Change,
Macmilian, Londra , 1995.
Brumboiu Irina, Boc7an I.S., Czernichow P., Herghea Delia, Pojar
Adina Studiu pilot privind implementarea metodei de clasificare n grupe omogene de bolnavi n activitatea medical din Romnia. Revista Medico-Chirurgical , Vol. 105, nr. 4/2001.
Burgess R. In the Field, on Introduction to Field Research, Rontledge
London & New York, 1995.
Camino G. - Drug abuse and illicit drug use in Puerto Rico, Amer J. of
Public Health, 1993, 83, 194-200.
Cndea M.Rodica, Cndea D.- Comunicarea managerial1. Concepte,
deprinderi, strategie. Ed. Expert, Bucure ti, 1996.
Crstea C. Reforma sanitar ntre principiile strategii i strategia im-plement
rii. Via a Medical , nr. 29/2001.
Cassens Brett J. - Preventive Medicine and Public Health, Harwal
Publishing , 1992.
Cintez1 M., Gheorghe L. Vorbe despre reform , Via a Medical , nr.
16/2002.
Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra Legisla5ie privind s1n1tatea publi-c1,
Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002.
Colton T. - Statistics in Medicine, Brown & Company , 1974.
Cucu Alexandra S n tatea n contextul dezvolt ii durabile. Via a Medical ,
nr. 37/2002.
Doroban4u I. Educa5ia pentru s1n1tate, Edit. Medical , Bucure ti, 1985.
Domnie R.S., Fyte C., Tannahill A. Health Promotion Models and
values, Oxford University Press, Oxford, Tokio, New York, 1995.

303

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Drugu7 L. Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii.


Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000.
Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U.M.F Ia i,1996.
Duda R .C., Vitcu Lumini4a, Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana
Accesibilitatea universal ; efecte asupra utiliz rii spitalelor clinice din Ia i.
A XXVIII-a Sesiune Dtiin ific Anual a I.S.P. Ia i, 8 10 iunie 1994.
Duda R.C., Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Epoca informa5iilor
7i medicina,n Filosofie, Medicin , Ecologie. Chi in u, 1999.
Duma Odetta Public Health, Ed. Venus, Ia i, 2002.
En1chescu D., Marcu M. Gr. S1n1tate public1 7i management sani-tar,
Ed. All. Bucure ti, 1994.
En1chescu D., Marcu M. Gr. S1n1tate public1 7i management sani-tar,
Ed. All. Educationall S.A., Bucure ti, 1997.
En1chescu D., Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 Note 7i suporturi de
curs, Bucure ti , 1992.
En1chescu D., Vl1descu C., Galan A. Opinia medicilor privind servi-ciile
de s n tate din Romnia, n Buletin de Informare ARSPMS, nr. 1/1994.
En1chescu D., Marcu Gr. M. (COORD) Popula5ia vrstnic1, pp.118123, n S n tate public i management sanitar, Colec ia Medicinalis,
Editura All, Bucure ti, 1995.
Ernst R.L., Hay J.W. The U.S. Economic and Social Costs of Alzheimers
Disease. American Journal of Public Health, vol. 84, Nr. 8, 1994, p. 1261
1264.
Foege W.H. Challenges to public health leadership, in Oxford
rd

Textbook of Public Health, 3 , Ed. vol. 1, p.403 - 414, Oxford University


Press, 1997.

304

Bibliografie

Garcia Barbero M., Goicoechea J. Health care delivery profiles and


innovations in selected european countries, O.M.S., Copenhaga, 2000.
Gav1t Viorica, Petrariu F., Gav1t C., Azoic1i Doina Factori de risc din
mediu 7i s1n1tate, Editura Dan, Ia i, 2001.
Grigorescu C.C. Mecanismul de piat n sectorul sanitar, revista Me-dica,
nr. 9/2002.
Grigorescu C.C. Tendin e n evolu ia popula iei mondiale. Consecin e i
politici n domeniul popula iei: Probleme de economice, CIDE, Nr. 11-14,
1992.
Haines A. The general practitioner: an asset for health reform, in Changing
Medical Education and Practice, W.H.O., nr. 12/1997.
Havriliuc C.A., Vitcu Lumini4a - S n tate public i management; Me-tode
epidemiologice curs, U.M.F. Ia i , 1995;
Heidemann E.G. The contemporary use of standards in health care,
WHO, 1993.
Hobbs M.S.T., Jamrozik K. Medical care and public health, in Oxford
rd

Textbook of Public Health, 3 , Ed. vol. 1, p. 211 236, Oxford


University Press, 1997.
Iliescu Maria Liliana Evaluarea utiliz1rii serviciilor de s1n1tate spitalice7ti n municipiul Ia7i (Tez de doctorat Coordonator Prof.dr.doc.
Gheorghe Zamfir), Ia i, 2002
Ion Gabriela Spitalul, prioritatea reformei n s n tate. Via a Medical , nr.
13/2002.
Ionescu Tr. Productivitate, calitate, costuri n serviciile de s n tate. Via a
Medical , nr. 48/2001.
Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul s n t - ii. Via
a Medical , nr. 13/2002.
Ivan A. - Medicina omului s1n1tos, Editura Medical , Bucure ti, 1992.

305

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Ivan A. Coordonate moderne n epidemiologie 7i medicina omului s1n1tos. Editura U.M.F. Ia i, 1990.
Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder The relation of Raported Symptoms to
Social, Individual and Behavioral Indicators of III Health: is the
Number of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III
Health?, J.Cli. Epidemiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995.
Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications,
Edisem Inc. , 1987.
Jeszenszky F. Drepturile fundamentale ale pacien5ilor 7i medicilor.
Declara5ii 7i rezolu5ii comentate. Ed. Medical , Bucure ti, 1999.
Levey S., Looniba S.P. LongTerm Care Administration: A Manage-rial
Perspective, vol. I, II, Spectrum Publications, New York, 1977.
Lewkonia R. Improvement of medical practice in social context, in
Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001.
Lucas O.A. Policies and strategies for the developing word, in Oxford
rd

Textbook of Public Health, 3 , Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford University


Press, 1997.
Lupu I. Zanc I.S. Sociologie medical1. Teorie 7i aplica5ie. Editura
Polirom Ia i, 1999.
Malpani Aniruddha Why doctors need to prescribe information! in
Changing Medical Education and Medical Practice,WHO, nr. 13/1998.
Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. Ghid pentru managementul programe-lor
de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti, 2000.
Marcu Gr. M. S1n1tate public1 7i management Partea I. Metode 7i
practici; Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.
Marcu Aurelia, Marcu Gr. M., Vitcu Lumini4a Metode utilizate n
monitorizarea st1rii de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti,
2002.
Marcu Gr. M., Minc1 Dana Galieta S1n1tate Public1 7i Management
Sanitar. Editura Universitar Carol Davilla, Bucure ti, 2003.
306

Bibliografie

Marcu Gr. M., Marcu Aurelia Inegalit i n decesul prematur ntre femei i
b rba i. Management n s n tate, 2000, 1, 8-10.
Marcu Aurelia, Vitcu Lumini4a, R1dulescu S. Anii poten iali de via ajusta i pentru incapacitate (DALY) criteriu de identificare a problemelor de s n tate la nivel de jude . Management n s n tate, 2000, 3, 2124.
Mihalcea R., Androniceanu Armenia Management: fundamente, interferen5e, studii de caz, solu5ii. Ed. Economic , Bucure ti, 2000.
Milton A Doctors of tomorrow in the wake of health reform, in Changing
Medical Education and Practice,WHO, nr. 11/1997.
Minc1 Dana Gabriela, Griffin Voinea Andreea No5iuni de baz1 ale
managementului organiza5ional n s1n1tate. Editura Universitar Carol
Davilla, Bucure ti, 2003.
Minc1 Dana Gabriela Pertinen5a unor servicii medico-sociale desti-nate
popula5iei vrstnice din mediul urban. Tez doctorat, Bucure ti, 1997.
Montoya-Aquilar C. - Measuring the performance of hospitals and health
centres, WHO/SHS/DHS/94.2, WHO, Geneva, 1994.
Morgen M. Sociological investigation, in Oxford Textbook of Public
rd

Health, 3 , Ed. vol. 2, p. 765 782, Oxford University Press, 1997.


Mure7an P. Sistemul de asisten51 medical1 spitalizat1 n func5ie de
grupele de diagnostic. C.C.S.S.D.M. Bucure ti, 1997.
Mure7an P. , Petrache I. - Ancheta medical a st rii de s n tate a popu-la iei
(1997) Via a Medical nr. 9, 27 februarie 1998.
Mure7an Petru - Manual de metode matematice n analiza st1rii de s1n1tate, Editura Medical , Bucure ti , 1989.
Nations Unies Cadre conceptuel dun programme pour prparation et la
clebration de lanne internationale des personnes ges en 1999. Raport du Secrtaire gnrale, A/50/144, 22 mars 1995.

307

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Nistor F., Ciobanu V. Ghid n educa5ia pentru s1n1tate, Imprimeria


Mirton, Timi oara, 1994.
Norton R.F., Hebel JR., Mc Carter Ry.- A study Guide to Epidemiology
and Biostatistics, Aspen Publishers, Fourth Edition, Gaithersburg
Maryland, 1996.
Novac Lucia Este acreditarea spitalelor o prioritate n Romnia?,n
Buletin de Informare ARSPMS, nr. 2/1997.
Pan1 B., Du41 Irina, Chiriac Nona Delia, Moga Carmen Ghid de
comunicare 7i marketing social. Instrumente de promovare a comunic1rii
n s1n1tate. Editura Univ. Carol Davila, Bucure ti, 2003.
Petrescu I., Domokos Erno Management general, Ed. Hyperion, XXI,
Bucure ti, 1993.
Pitariu D. Managementul resurselor umane. M1surarea performan5e-lor
profesionale, Ed. All, Bucure ti, 1994.
Popescu Al. Al. Management 7i marketing sanitar. Asisten51 7i protec-

5ie social1.Ed. Medical , Bucure ti, 1994.


Popescu Al. Al. Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Medical , Bucure ti, 1988.
Puwak H. ncetinirea Ireversibilit15ii. Eseu cercetare despre vrsta a treia,
Editura Expert, 1995.
R17canu V., N1stase Gh:Gh., Brsan T., B1ileanu Gh. Istoricul spitalului or17enesc clinic de adul5i din Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti,
1956.
Rotaru A., Prodan Adriana Managementul resurselor umane. Ed.
Sedcom Libris, Ia i, 1998.
Stewart A. Quality assurance and accreditation: Where do they meet?
In Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/2000.
Trebici Vl. Popula5ia Terrei. Editura Dtiin ific , Bucure ti, 1991.
Ursuleanu D.- S n tatea ntr-un important sondaj, Actualitatea Medical nr.19,
1995.
308

Bibliografie

Vasile Adriana, Minc1 Dana Gabriela Glosar de termeni de s1n1tate


public1 7i management. Editura Universitar Carol Davilla, Bucure ti,
2003.
Vl1descu C. Politica de reform1 a sistemului de s1n1tate din Rom-nia.O
analiz1 critic1. Ed. InfoMedica, Bucure ti, 1999.
Vl1descu C. (coord.) Managementul serviciilor de s1n1tate. Ed. Ex-pert,
Bucure ti, 2000.
Vl1descu C., En1chescu D., Dragomiri7teanu Aurora Politici de
alocare a resurselor 7i de planificare a personalului medical n sistemele
de s1n1tate. Romnia n contextul interna5ional. Centrul pentru politici i
servicii de s n tate, Bucure ti, 2001.
Weber A., Normand Ch. Social health insurance. A guidebook for
planning. WHO,1994.
Weintraub Z. Implica ii teoretice i practice ale determin rii criteriului
valorii profesionale. Revista de psihologie, nr. 17, 1971, 201 210.
White T. Textbook of management for doctors, Churchill Livingstone,
Hong Kong, 1996.
Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional
Care, An Approach to a Generic Classification,WHO. 2000.
World Population 1994. Editura Departament for Ec. and. Soc. Information
and Policy Analysis. Population Diversion, United Nations, New York,
1994
Zamfir C., Pop M.A., Zamfir El. Romnia 89 93. Dinamica bu-n st rii i
protec ia social . Raportul na ional nr. 1, Editura Expert, Bucu-re ti,
ianuarie 1993.
Zanoschi Georgeta, Duda R.C., Vitcu Lumini4a, Duma Odetta, C1r1u7u
Mihaela, Iliescu Liliana Reforma ngrijirilor de s1n1tate n Romnia;
opinia ale personalit15ilor din Centrul Medical Ia7i. Volum de rezumate
Bucure ti, 12 13 mai 1994. A IV-a Conferin Na ional a SECS.

309

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Metode de evaluare statistic1 cu


larg1 utilizare n epidemiologie, n Tratat de Epidemiologie a Bolilor
Transmisibile (sub red. A.Ivan), Ed. Polirom, Ia i, 2002.
Zanoschi Georgeta Principii medicale 7i psiho-sociale n restructu-rarea
asisten5ei popula5iei vrstnice n mediul urban, o abordare integra-toare.
Tez de doctorat, Coordonator, Prof.dr.doc. Gh. Zamfir, Ia i, 1999.
Zapan Gh. Cunoa7terea 7i aprecierea obiectiv1 a personalit15ii. Ed.

Dtiin ific i Enciclopedic , Bucure ti, 1984.


Zarcovic G. , En1chescu Dan - Probleme privind politicile de s1n1tate n
51rile Europei Centrale 7i de R1s1rit Evolu5ia recent1 7i perspectivele
sistemelor de s1n1tate n Romnia, Editura Infomedica , 1998.

Zweifel P., Bayer Fr. Health Economics. Oxford University Press,


London, 1997.
*** OMS Activit de LOMS- 1992 -1993. Raport biennal du directur
gnral a lassemble mondiale de la sant et aux nations units chap 10.
Protection et promotion de la sant de group de populations par-ticulies.
Sant des perssones ages, pp. 71/72, OMS, Genve, 1994.
***OMS Raport sur la sant dans le monde 1995. Rduire les carts.
Raport du Directeur gnral, pp. 37-39 i 57, Organization Mondiale de la
Sant, Genve, 1995.
*** OMS Vieillessement et capacit de travail. Raport dun groupe dtude
de lOMS, Sree des Raports tehniques 835, pp. 5/11, Organizations
Mondiale de la Sant, Genve, 1995.
*** Program Na5ional pentru mbun1t15irea st1rii de s1n1tate 7i a calit15ii vie5ii vrstnicilor. (ed. Dr. A. Vr biescu), Editura Funda ia Ana
Aslan, Bucure ti, februarie 1992.
*** Starea de s1n1tate a popula5iei din Romnia; caracteristici, tendin-

5e, priorit15i , Bucure ti , 1993 .


*** DRG o metod transparent de alocare a fondurilor c tre spital, n Via a
Medical nr. 10/8 martie 2002.
310

Bibliografie

*** Legisla ie, n Via a Medical nr. 14/5 aprilie 2002.


*** Medical specialization in relation to health needs, Raportul O.M.S.
Abano Terme, 1984.
*** Breviar de statistic1 sanitar1, Ministerul S n t ii i Familiei, Cen-trul de
Calcul i Statistic Sanitar i Documentare Medical , 2001.
*** Experimentele din Romnia bazate pe sistemul DRG din SUA
(1994/1995 7i 1997/1998), C.C.S.S.D.M, Bucure ti, 2000.
*** World Health Statistics Quarterly, vol. 44, Nr. 4, 1991.
*** Hazardons Waste and Human Health, British Medical Association,
Oxford University Press, New York, 1991.
*** Anuar de Statistic1 Sanitar1 1997 2001, C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
*** Anuarul Statistic al Romniei 2002, Institutul Na ional de Statisti-c ,
Bucure ti.
*** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavi-lor,
mortalitatea 7i cheltuielile bugetare n spitale, 1997 2001,
C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
*** Tools and methods for health system assessment: inventory and review,
WHO, 1998.
*** Report of the WHO working group on quality assurance, Geneva, 18-20
mai 1994.
*** Human resources for health, In issues in Health Services Delivery nr.
2/2000.
*** Primary Health Care. Raport of the International Conference on Primary
Health Care, Alma-Ata, 6-12 septembrie 1978, WHO, Geneva, 1978.
*** Otwa Charter, for health promotion, International Conference on Health
Promotion, WHO, Ottawa, 1986.
*** Les buts de la sant pourtous, O.M.S, Regional Office for Europe,
Copenhagen, 1991.
*** The hospital in rural and urban.
311

S N TATE PUBLIC

I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

*** Legea privind asisten a de s n tate public , Monitorul Oficial, nr. 204,
1998.
*** A Review of Determinations of Hispotal Performance Raport of the
WHO Hospital Advisory Group Meeting, Geneva, 11 15 Aprilie, 1994.
*** Tabacoo or health: a global status raport, Geneva, WHO, 2000.
*** OMS Rapport sur la sant dans le monde 2000: pour un systme de sant
plus performants, OMS, Genve, 2000.
*** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor,
mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale n anul 2001, CCSSDM,
Ministerul S n t ii i Familiei, Bucure ti.
*** World Health Statistics, 2001.
*** World Health Statistics, 2002.
*** Anuar de statistic sanitar , 2001, CCSSDM, Ministrul S n t ii i Familiei,
Bucure ti, 2002.
*** Norme metodologice de aplicarea Contractului Cadru privind con-di
iile acord rii asisten ei medicale n cadrul sistemului asigur rilor socia-le
de s n tate pentru anul 2003.
*** Contractul Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medicale n
cadrul sistemului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003.
*** Ordonan a de urgen privind organizarea i func ionarea sistemu-lui de
asigur ri sociale de s n tate, Monitorul Oficial, nr. 838, 20 noiem-brie
2002.

312