DOLOR TORCICO

AUTORES:

Teresa Guixeres Esteve. Pediatra. Hospital de Sagunto y Hospital Quirn de Valencia.

Ana Moriano Gutirrez. Cardiologa Peditrica. Hospital Llus Alcanys de Xtiva.Valencia
Beatriz Insa Albert. Cardiologa infantil. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia.

CORREO DE CONTACTO: anamorianogutierrez@gmail.com

Cmo citar este artculo: Guixeres Esteve T, Moriano Gutirrez A, Insa Albert B. Gua de
Algoritmos en Pediatra de Atencin Primaria. Dolor torcico. AEPap. 2015 (en lnea).
Disponible en algoritmos.aepap.org

DOLOR TORCICO (A)

Nio grave? (B)

No
Secuencia ABC, oxgeno, monitorizacin, va iv, ECG, Rx trax

ANAMNESIS DETALLADA (C) Y EXPLORACIN FSICA (EF) COMPLETA (D):

Antecedente de trauma?

S (E)

Rx trax (F)

Normal

No
Fiebre y/o clnica respiratoria o EF
respiratoria anormal?

S (G)

No

S (H)

Rx trax (F), ECG (I),

Ecocardiografa,

Neumona, derrame pleural,

neumotrax, tromboembolismo
pulmonar, crisis drepanoctica

Pericarditis
Miocarditis
Cardiopata estructural
Isquemia miocrdica
Arritmia

No
Disfagia, relacin con ingesta, dolor
epigstrico, ardor con decbito?

S (K)

Causa digestiva

Si sospecha de ingesta de cuerpo extrao

No

Reproducible con la palpacin,

contractura, sobreuso muscular?

AINES,
broncodilatadores,
antibitico...

Rx trax (F)
Patolgica

EF cardiaca anormal, dolor anginoso,

taquicardia, palpitaciones, sncope, dolor
con ejercicio o cardiopata conocida?

Infeccin respiratoria superior

Asma
Pleuritis

S (L)

Causa musculoesqueltica

Manejo
especfico
Manejo
especfico

Derivacin a
Cardiologa? (J)

Medidas posturo-dietticas y anticidos (anti H2 o IBP)

Rx trax (F)

Tranquilizar y AINES

No
Factores estresantes recientes,
cefaleas, dolor abdominal, ansiedad?

S (M)

Psicgeno

Tranquilizar +/- valoracin psicolgica

No (N)

Idioptico

Tranquilizar y/o analgesia

(A) El dolor torcico (DT) supone el 025-1% de las visitas a los servicios de urgencias peditricas, siendo ms frecuente en el periodo prepuberal y en la adolescencia. Pese a
que en la gran mayora de casos su etiologa es benigna, es motivo de preocupacin y angustia en el paciente y su familia por la tendencia a asociarlo con la enfermedad
isqumica coronaria de los adultos. Una historia clnica en profundidad y la exploracin fsica suelen ser suficientes para diferenciar los casos banales de aquellos que pueden
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deberse a enfermedades ms graves .

Aunque la lista de causas es extensa, la etiologa ms frecuente de DT en edad peditrica se relaciona con la pared torcica (costocondritis, traumatismo, dolor muscular) o con
enfermedades respiratorias, especialmente aquellas que cursan con tos. El origen cardiovascular es raro. El diagnstico ms habitual, al alta de los servicios de urgencias, es
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DT inespecfico o idioptico .

(B): En primer lugar, hay que valorar si puede haber riesgo vital inmediato para tomar las medidas de atencin inicial al nio grave. Incluye la toma de constantes vitales
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(frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial, saturacin de oxgeno y temperatura) e inspeccin general para detectar si existe inestabilidad respiratoria o hemodinmica .
Son signos de alarma en la exploracin:
-Mala perfusin perifrica
-Cianosis o palidez
-Sudoracin
-Pulsos dbiles o asimtricos
-Ingurgitacin yugular
-Hipotensin o hipertensin persistentes
-Hipoventilacin o ruidos patolgicos respiratorios
-Taquicardia desproporcionada, arritmia, ritmo de galope
-Ruidos cardiacos apagados
-Roce pericrdico
-Soplos de nueva aparicin

(C): Hay que subrayar la importancia de la anamnesis y la exploracin fsica en la valoracin del nio o adolescente con DT. Por lo general, son suficientes para diferenciar si el
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dolor es por causa grave, descartando inicialmente las enfermedades excepcionales que pueden comprometer la vida del paciente, y para establecer la etiologa probable .

Anamnesis dirigida

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Caracterizacin del dolor: inicio (agudo, subagudo, crnico), tipo de dolor (punzante, opresivo, quemaznA), intensidad (preguntar adems si despierta por la
noche, lo que sugiere organicidad), localizacin e irradiacin, duracin y si existe relacin horaria, episodios previos similares y frecuencia. Factores que
modifican el dolor: respiracin, tos, decbito o sedestacin, reposo, ingesta. Grado de tolerancia y distraccin del dolor. Respuesta ante frmacos.

Factores desencadenantes: ejercicio, traumatismo, tos, infeccin respiratoria, frmacos, drogasA Antecedente de aspiracin o ingesta de cuerpo extrao. No
olvidar indagar sobre la existencia de conflicto familiar, escolar o experiencia traumtica reciente.

Sntomas acompaantes: otros sntomas actuales como fiebre, cortejo vegetativo, sudoracin, nauseas, palpitaciones, sncope, sntomas respiratorios,
digestivos, cardiacos, sndrome constitucional (astenia, anorexiaA) u otros. Sntomas previos: sncope, palpitaciones, fatiga, intolerancia al ejercicio, tos y/o
expectoracin.

Antecedentes personales: cardiopata conocida (cardiopata congnita, miocardiopata, arritmias, pericarditis), ciruga cardiaca, patologa respiratoria (asma,
bronquitis, neumona), enfermedad digestiva, reumtica, hematolgica, nefropata o patologa oncolgica. Medicacin habitual o exposicin a drogas.
Alteraciones de la conducta o ansiedad, etc.

Antecedentes familiares: patologa con posible impacto gentico: muerte sbita, miocardiopatas, sndromes marfanoides, sndrome de Brugada, sndrome QT
largo, dislipemias familiares, etc. Historia reciente familiar de enfermedad cardiaca, de DT o de muerte relacionada con problemas cardiacos, con posible
impacto psicolgico en el nio.

(D) Exploracin fsica

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Es fundamental realizar una exploracin sistemtica y completa, no limitada nicamente a la zona torcica.

Inspeccin general y del trax: valorar de nuevo el nivel de conciencia, la presencia o no de distrs respiratorio, coloracin y perfusin perifrica. Buscar la
presencia de asimetra torcica o de traumatismos. Erosiones o lesiones cutneas a otros niveles indican, indirectamente, traumatismo que ha pasado
desapercibido. Valorar rasgos dismrficos sindrmicos. Un hbito leptosmico y deformaciones traco-esquelticas, como el pectus excavatum, pueden
relacionarse con sndromes (Marfan y otras colagenopatas) con riesgo cardiovascular aumentado. Si ciruga cardiaca reciente se debe descartar infeccin de
esternotoma o zona de tubos de drenaje.

Palpacin torcica y abdominal: realizar palpacin cuidadosa para detectar puntos dolorosos o inflamacin de articulaciones condrocostales o condroesternales
o contracturas musculares. Puede evidenciar aire subcutneo si hay zonas de crepitacin. A la palpacin precordial se aprecia frmito en casos con obstruccin
significativa en tractos de salida ventriculares. La palpacin abdominal ayuda a descartar problemas a ese nivel con DT irradiado.

Auscultacin cardio-pulmonar: se puede escuchar roce pericrdico (pericarditis), tonos apagados (derrame pericrdico, miocarditis), ritmo de galope (miocarditis,
insuficiencia cardiaca), arritmias, clic sistlico (prolapso mitral), soplos (mesosistlico en borde paraesternal derecho en estenosis artica, mesosistlico en pex
en prolapso mitral). Tambin pueden auscultarse sibilancias en asmticos, crepitantes e hipoventilacin en neumona, etc.

(E) Ante un traumatismo torcico importante, aunque no haya signos externos traumticos, conviene realizar una radiografa de trax para descartar una posible fractura costal.
En el dolor de origen traumtico se indican reposo, antiinflamatorios y analgesia y, ocasionalmente, inmovilizacin.

(F) En el dolor torcico del nio no ha de realizarse radiografa de trax de forma sistemtica, pues en menos del 10% de los casos las pruebas complementarias aportan un
rendimiento diagnstico superior al clnico. Las indicaciones de Rx de trax son:
-Antecedente de traumatismo importante o sospecha de fractura costal
-Sospecha de cuerpo extrao
-Fiebre
-Auscultacin anormal u otros signos de patologa cardiaca o respiratoria.

(G) Ante clnica respiratoria o alguna alteracin en la exploracin respiratoria debemos descartar las causas respiratorias de dolor torcico, que suponen el 10-20% de los
casos. Todo cuadro con tos persistente y/o severa puede generar malestar, tanto por irritacin de la va area como por sobresfuerzo de la musculatura torcica. En ocasiones,
hay detrs un cuadro de asma inducido por ejercicio, no siempre asociado a sibilancias, pero que mejora con broncodilatadores. Puede existir DT en relacin con neumona,
con o sin derrame pleural asociado. El neumotrax y neumomediastino espontneos son causas respiratorias graves, pero infrecuentes en nios. El inicio abrupto de dolor
intenso debe alertar. Son de riesgo los pacientes con asma, fibrosis qustica y sndrome de Marfan. El embolismo pulmonar, muy raro en nios, puede ocurrir en sndromes de
hipercoagulabilidad, sndrome nefrtico, antecedente de ciruga o trauma de extremidades inferiores o adolescentes que tomen anticonceptivos. Se presenta con disnea, dolor
pleurtico, fiebre, tos y hemoptisis. El sndrome torcico agudo de la drepanocitosis, consecuencia de episodios vasooclusivos pulmonares, presenta de forma aguda dolor
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pleurtico, taquipnea, fiebre, tos e infiltrados pulmonares .

(H) En la poblacin peditrica el DT de causa cardiaca es inferior al 5%. Incluso en pacientes con cardiopata el dolor es un sntoma poco habitual. La etiologa cardiaca es ms
probable si el dolor ocurre durante el ejercicio y es recurrente. En la mayora de casos la exploracin fsica cardiaca ser anormal o coexistirn otros sntomas.
El dolor puede ser causado por: isquemia miocrdica, procesos inflamatorios de pericardio o miocardio, arritmias o patologa artica. Conviene tener presentes, las
caractersticas del DT de origen isqumico: localizado en precordio o rea subesternal, irradiado a cuello, mandbula o brazos, es profundo, opresivo, fuerte y suele asociar
cortejo vegetativo

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a. Dolor anginoso.
Se puede encontrar en lesiones obstructivas severas como la estenosis artica (y, menos frecuente, en la estenosis pulmonar), especialmente con el ejercicio, al
aumentar la demanda miocrdica de oxgeno por la taquicardia y sobrecarga de presin ventricular, y en la miocardiopata hipertrfica, debido al mayor consumo de
oxgeno por el miocardio hipertrfico, que tambin se incrementa durante el ejercicio.
La afectacin de arterias coronarias es muy infrecuente en la edad infantil. Puede haber angina o infarto agudo de miocardio relacionado con anomalas congnitas
coronarias (sobre todo origen anmalo de coronaria izquierda en tronco pulmonar), insuficiencia coronaria postKawasaki, postquirrgica (d-TGA, Ross) o tras trasplante
cardiaco.
Otros pacientes con riesgo para isquemia coronaria son los consumidores de cocana y debe indagarse sobre su uso en adolescentes. Hay aumento de catecolaminas
circulantes y vasoconstriccin coronaria, con taquicardia, HTA, aumento del consumo de oxgeno miocrdico y anomalas elctricas.
b. Causas inflamatorias.
Suele haber antecedente de viriasis. El dolor de la pericarditis es ms intenso que el dolor benigno de pared torcica, empeora con el decbito y la inspiracin profunda
y mejora sentado o inclinado hacia delante. Puede acompaarse de fiebre. A la auscultacin puede apreciarse roce y tonos cardiacos apagados si hay derrame. El ECG
muestra los cambios tpicos de elevacin generalizada del segmento ST, que evolucionan secuencialmente en semanas con normalizacin del ST y posterior
negativizacin de la onda T. Cabe mencionar el sndrome postpericardiectoma que cursa con fiebre, dolor de tipo pericrdico y roce tras 1-2 semanas de la ciruga
cardiaca abierta. Hay aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis y derrame pericrdico en la ecocardiografa. En la miocarditis aguda puede haber implicacin
pericrdica, ms o menos extensa, que explica entre otros mecanismos el DT.
c. Arritmias.
Con relativa frecuencia pacientes con arritmia presentan DT de comienzo y fin bruscos acompaado de palpitaciones. El malestar precordial por las palpitaciones o la
sensacin de taquicardia directamente se describen, por parte de nios pequeos, como fenmeno doloroso (en forma de pinchazos muchas veces). Algunas
taquiarritmias, si se prolongan, pueden producir angina.
d. Patologa artica.
La diseccin artica o el aneurisma artico son causas muy raras de DT en pediatra. Son pacientes de riesgo los afectos de trastornos del tejido conectivo como el
sndrome de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos y, ms infrecuentemente, sndromes de Turner y Noonan.
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e. Otras .
El prolapso de vlvula mitral cursa con DT precordial en el 10-20% de los casos. Es generalmente inespecfico, apical, breve e intermitente, no relacionado con el
ejercicio. Atribuido a isquemia miocrdica en msculos papilares. Tambin puede asociar arritmias que causen disconfort. En la auscultacin hay clic mesosistlico y
puede haber soplo de insuficiencia mitral.

(I) En el dolor torcico del nio no ha de realizarse electrocardiograma de forma sistemtica, pues en menos del 10% de los casos las pruebas complementarias aportan un
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rendimiento diagnstico superior al clnico. Las indicaciones de electrocardiograma son :

- Dolor desencadenado con el ejercicio.
- Dolor asociado a sncope.
- Palpitaciones o taquicardia.
- Dolor anginoso
- Antecedentes familiares de canalopata o miocardiopata
- Cualquier sospecha de cardiopata
- Gran ansiedad en el nio o la familia.

(J) La situacin clnica del paciente y la sospecha diagnstica determinarn la necesidad de consulta, inmediata o diferida, con Cardiologa.
En el paciente en que la clnica ha remitido, la exploracin fsica es normal y no hay motivo evidente de vigilancia hospitalaria, si existen datos clnicos o antecedentes que
aconsejen la valoracin cardiolgica, se remitir a Consulta Externa desde Atencin Primaria o Urgencias

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Son indicacin de valoracin cardiolgica:

- Enfermedad cardiaca conocida.
- DT que sugiere origen isqumico.
- DT acompaado de mareo, palpitaciones, arritmia o sncope.
- Dolor desencadenado o que empeora con la actividad fsica (descartado origen osteomuscular o respiratorio).
- Hallazgos patolgicos en exploracin cardiolgica, RX trax o ECG.
- Dolor no aclarado con antecedentes familiares de muerte sbita, miocardiopata, u otras enfermedades hereditarias asociadas con alteraciones cardiolgicas.
- Casos donde exista mucha ansiedad en el paciente o la familia ante un dolor sin causa filiada, sobre todo si es crnico o recurrente.

(K) Entre el 4-8% de los casos de DT la causa es gastrointestinal. Puede deberse a patologa esofgica (ms frecuente), gstrica, intestinal, biliar o pancretica. Destaca el
reflujo gastroesofgico con sensacin de ardor retroesternal frecuentemente asociado a la ingesta. Considerar la posibilidad de cuerpo extrao esofgico, sobre todo en nios
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pequeos, si asocia sialorrea, nuseas o dificultad alimentaria .

(L) La causa musculoesqueltica es la causa identificable ms frecuente (15-35% de los casos). Provocado por tensin muscular o traumatismos menores no reconocidos en
relacin con deportes, peleas o juegos; contracturas tras ejercicio; sobreuso de musculatura torcica por tos, etc. Orientan historia de ejercicio enrgico y/o presencia de
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tumefaccin. Suele ser reproducible con la palpacin o con determinadas maniobras .

- Esguinces musculares: asociados a prctica de deportes sin preparacin adecuada o al uso de mochilas pesadas. El dolor aparece con o sin relacin con la actividad.
- Costocondritis: inflamacin de varias articulaciones condrocostales (suelen ser superiores y de slo un lado, ms frecuentemente el izquierdo) o en la unin
esternoclavicular. Puede producirse por llevar peso sobre un solo hombro. Dolor agudo, de segundos-minutos, tipo lancetazo, que se exacerba con inspiracin profunda.
Es reproducible al presionar en la articulacin, pero no hay inflamacin visible. Puede cursar de modo intermitente con exacerbaciones frecuentes.
- Sndrome de Tietze: bastante infrecuente en nios. Inflamacin visible de una sola articulacin costocondral con dolor, calor y edema localizados.
- Punzada de Teixidor (sndrome de pinzamiento precordial): dolor agudo muy breve (segundos o pocos minutos) y bien localizado a punta de dedo en borde esternal
izquierdo o pex; de inicio sbito y carcter pleurtico, puede acentuarse al inclinarse hacia delante y condiciona al paciente a respirar superficialmente. No hay
hallazgos al examen fsico. Es de causa desconocida. Puede ser recurrente.
- Sndrome de la costilla deslizante: tambin infrecuente, produce dolor intenso originado en las costillas octava a dcima, que no estn directamente ancladas al
esternn. La disrupcin de la conexin entre dichas costillas y el movimiento consecuente genera el dolor. Si al examinar se ponen los dedos por debajo del borde
costal y se tira en direccin anterior se reproduce el dolor y puede apreciarse un chasquido.
En DT msculo-esqueltico es suficiente tranquilizar al paciente. Pueden recetarse analgesia, antiinflamatorios y reposo relativo, pero en general es dolor transitorio y la
medicacin poco necesaria. Hay que advertir que el cuadro puede prolongarse semanas.

(M) La causa psicgena (5-30%) es ms comn en adolescentes y en sexo femenino. El dolor puede reflejar ansiedad, depresin o desrdenes de conversin desencadenados
por un suceso estresante (muerte reciente, enfermedad o accidente en la familia, separacin parental o cambios de domicilio o escuela). La mayora de los pacientes con DT
psicgeno somatizan con otros sntomas (cefalea, dolor abdominal, trastornos del sueo).

(N) El DT idioptico es el tipo ms frecuente en pediatra (21-45% de los casos). Se trata de un DT sin etiologa orgnica demostrada y sin factores psicolgicos que lo
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expliquen. Dolor inespecfico, agudo, de corta duracin, que se intensifica con la inspiracin, de localizacin generalmente centrotorcica o submamaria izquierda .

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