HITOS HISTRICOS

La enfermera ha respondido y siempre responder a las necesidades de

sus pacientes. En tiempo de guerra la respuesta enfermera fue satisfacer
las necesidades de los heridos en zonas de combate y en los hospitales
militares en los Estados Unidos y en el extranjero. Cuando las
comunidades se enfrentan a crisis sanitarias, tales como brotes de
enfermedades o insuficiencia de recursos sanitarios, las enfermeras
establecen programas comunitarios de vacunacin y deteccin precoz,
centros de tratamiento y actividades de promocin de la salud. Los
pacientes son ms vulnerables cuando estn heridos, enfermos o
muriendo.
Desde el comienzo de la profesin, las enfermeras han estudiado y
probado nuevas y mejores maneras de ayudar a sus pacientes. Un artculo
clsico describi el trabajo de Florence Nightingale durante la guerra de
Crimea. Ella estudi e implement mtodos para mejorar la higiene
sanitaria en el campo de batalla, los cuales redujeron en ltima instancia
enfermedades, infecciones y mortalidad (Cohn 1984). Tmese tiempo
para reflexionar sobre las acciones de Nightingale hace siglos y piense en
el impacto de sus acciones. Ella sent las bases para utilizar la evidencia
como motor de la prctica.
Hoy en da las enfermeras toman parte activa en determinar las mejores
prcticas para el manejo del cuidado de la piel, el control del dolor, el
manejo de la nutricin y el cuidado de ancianos, por citar slo unos
ejemplos. Las enfermeras investigadoras son lderes en ampliar los
conocimientos en enfermera y otras disciplinas sanitarias. Su trabajo
proporciona evidencia para la prctica con el fin de asegurar que las
enfermeras tengan la mejor evidencia disponible para apoyar su prctica
(v. cap. 5).
La enfermera es una combinacin de conocimientos de las ciencias fsicas,
las humanidades y las ciencias sociales, junto con las competencias clnicas
necesarias para los cuidados seguros y de calidad centrados en el paciente
(Gugliemi, 2010). Continuamente responde y se adapta a nuevos retos.

Las enfermeras estn en una posicin nica para perfeccionar y dar forma
al futuro de la atencin sanitaria.
Las enfermeras son activas en la poltica social y en los escenarios
polticos. Las enfermeras y sus organizaciones profesionales presionan
polticamente para que haya legislacin sobre la asistencia sanitaria que
cumpla las necesidades de los pacientes, especialmente las de los que
tienen escasos recursos sanitarios. Por ejemplo, las enfermeras en las
comunidades realizan visitas domiciliarias a los recin nacidos de madres
de alto riesgo (p. ej., madres adolescentes, con bajo nivel educativo o con
escasos recursos sanitarios). Estas visitas ocasionan un menor uso de los
servicios de urgencias, menos infecciones de los recin nacidos y reducen
la mortalidad infantil (Mason y cois., 2012).
El conocimiento de la historia de nuestra profesin aumenta la capacidad
para comprender los orgenes sociales e intelectuales
de la disciplina. Con esta finalidad, se describen en los prrafos siguientes
algunos de los hitos ms significativos de la historia de la
profesionalizacin de la enfermera.
Florence Nightingale
En Notes on Nursing: What It Is and What It Is Not, Florence Nightingale
estableci la primera filosofa de la enfermera basada en el
mantenimiento y la restauracin de la salud (Nightingale, 1860). Vio el
papel de la enfermera como estar encargada de la salud de alguien,
basado en el conocimiento de cmo mantener el cuerpo en un estado
libre de enfermedad o recuperarse de la enfermedad (Nightingale, 1860).
Durante el mismo ao desarroll el primer programa organizado para
formar enfermeras, la Nightingale Training School for Nurses en el
Hospital St. Thomas de Londres.
Nightingale fue la primera enfermera epidemiloga en activo (Cohen,
1984). Sus anlisis estadsticos relacionaron la higiene deficiente con el
clera y la disentera. Se ofreci voluntaria durante la guerra de Crimea en
1853 y recorri los hospitales de campaa por la noche llevando su
lmpara; por eso fue conocida como la dama de la lmpara. La higiene,

la nutricin y las instalaciones bsicas en los hospitales de campaa eran

psimas. Finalmente se le ofreci la tarea de organizar y mejorar la calidad
de las instalaciones sanitarias. Como resultado, el ndice de mortalidad en
el Hospital Barracks en Scutari, Turqua, se redujo del 42,7% al 2,2% en 6
meses (Donahue, 2011).
De la Guerra Civil al comienzo del siglo xx
La Guerra Civil (de 1860 a 1865) estimul el crecimiento de la enfermera
en los Estados Unidos. Clara Barton, fundadora de la Cruz Roja Americana,
atendi a soldados en los campos de batalla, limpiando sus heridas,
satisfaciendo sus necesidades bsicas y confortndolos en su muerte. El
Congreso de los EE.UU. ratific la Cruz Roja Americana en 1882 despus
de 10 aos de presin poltica por parte de Clara Barton. Dorothea Lynde
Dix, Mary Ann Ball (Madre Bickerdyke) y Harriet Tubman influyeron
tambin en la enfermera durante la Guerra Civil (Donahue, 2011). Como
superintendente de las mujeres enfermeras del Ejrcito de la Unin, Dix
organiz hospitales, reclut enfermeras y supervis y regul provisiones
para las tropas. La Madre Bickerdyke organiz servicios de ambulancias y
andaba de noche por campos de batalla abandonados buscando soldados
heridos. Harriet Tubman fue activa en el movimiento del Underground
Railroad y ayud a liberar a ms de 300 esclavos (Donahue, 2011).
La primera enfermera afroamericana formada profesionalmente fue Mary
Mahoney. Se preocup de las relaciones entre culturas y razas y como
notable lder enfermera dio luz a una conciencia de la diversidad cultural y
respeto por la persona, sin tener en cuenta su procedencia, raza, color o
religin.
Isabel Hampton Robb ayud a fundar la Nurses Associated Alumnae de
los Estados Unidos y Canad en 1896. Esta organizacin se convirti en la
ANA en 1911. Fue autora de muchos libros de texto de enfermera,
incluidos Nursing: Its Principles and Practice for Hospital and Private Use
(1894), Nursing Ethics (1900) y Educational Standards for Nurses (1907) y
fue una de las fundadoras de la American Journal of Nursing (AJN)
(Donahue, 2011).

La enfermera en los hospitales se expandi a finales del siglo XIX. Sin

embargo, la enfermera en la comunidad no aument significativamente
hasta 1893, cuando Lillian Wald y Mary Brewster abrieron el Henry Street
Settlement, que se centr en las necesidades de salud de los pobres que
vivan en pisos viejos y pobres de la ciudad de Nueva York (Donahue,
2011). Las enfermeras que trabajaban en este lugar fueron algunas de las
primeras en mostrar la autonoma en la prctica porque se encontraron
con frecuencia en situaciones que requeran resolver problemas
rpidamente y de manera innovadora y tener pensamiento crtico sin la
supervisin o direccin de otro profesional sanitario.
Siglo xx
A principios del siglo XX fue emergiendo un movimiento para desarrollar
un cuerpo definido de conocimiento y prctica de la enfermera de tipo
cientfico y basado en la investigacin. Las enfermeras comenzaron a
asumir papeles ms amplios y de prctica avanzada. Mary Adelaide
Nutting fue fundamental en la asociacin de la formacin de enfermera
con las universidades. Lleg a ser la primera profesora de enfermera en
Columbia University Teachers College en 1906 (Donahue, 2011). Adems,
el Goldmark Report concluy que la formacin de profesionales de
enfermera necesitaba mayor ayuda econmica y sugiri que las escuelas
universitarias de enfermera recibieran ms dinero.
A medida que se desarrollaba la formacin enfermera, tambin se
extendi la prctica enfermera y se establecieron los Army and Navy
Nurse Corps. Al llegar los aos veinte se estaba desarrollando la
especializacin enfermera. Se iniciaron los programas de posgrado de
matronas y en la ltima mitad del siglo se crearon las organizaciones de
enfermera especializada. Algunos ejemplos de estas organizaciones
especializadas son la American Association of Critical Care Nurses; la
Association of Operating Room Nurses (AORN); la Emergency Nurses
Association (ENA); la Infusion Nurses Society (INS); la Oncology Nursing
Society (ONS) y la Wound, Ostomy, Continence Nurses Society (WOCN).

Siglo xxi
La prctica y la formacin enfermeras continan evolucionando para
satisfacer las necesidades de la sociedad. En 1990 la ANA estableci el
Center for Ethics and Human Rights (v. cap. 22). El Centro proporciona un
foro para abordar las complejas cuestiones ticas y de derechos humanos
con las que se enfrentan las enfermeras y disea actividades y programas
para aumentar su competencia tica (ANA, 2010c).
Actualmente, la profesin se enfrenta a mltiples retos. Las enfermeras en
el mbito asistencial y las enfermeras docentes estn revisando la prctica
enfermera y los currculos de formacin para satisfacer las siempre
cambiantes necesidades de la sociedad, incluido el bioterrorismo, las
infecciones emergentes y la gestin de catstrofes. Los avances en
tecnologa e informtica (v. cap. 26), el alto nivel de cuidados
especializados de los pacientes hospitalizados y las altas precoces en los
centros sanitarios requieren que las enfermeras en todos los entornos
tengan una base de conocimiento slido y actual para la prctica. Adems,
la enfermera y la Robert Wood Johnson Foundation estn siendo los
lderes en el desarrollo de estndares y polticas de cuidados paliativos por
medio de Last Acts Campaign (v. cap. 36). El End-of-Life Nursing Education
Consortium (ELNEC), ofrecido en colaboracin por la American Association
of Colleges of Nursing (AACN) y el City of Hope Medical Center, ha llevado
los cuidados paliativos y su prctica a los currculos de enfermera y los
programas de formacin continua profesional para las enfermeras en
activo (Tilden y Thompson, 2009).

Teora de Nightingale
El trabajo de Florence Nightingale fue un modelo inicial para la
enfermera. Meleis (2011) seala que el concepto de Nightingale de
entorno fue el centro del cuidado enfermero y su sugerencia de que las
enfermeras no tienen que saber todo acerca del proceso de enfermedad
diferenci la enfermera de la medicina. El foco de la enfermera es cuidar
mediante el entorno y ayudar al paciente a tratar con los sntomas y
cambios en funcin relacionados con una enfermedad (Selanders, 2010).

Nightingale no contemplaba la enfermera como algo limitado a la

administracin de medicamentos y tratamientos, sino como algo
orientado a proporcionar aire fresco, luz, calor, limpieza, tranquilidad y
una alimentacin adecuada (Nightingale, 1860). Mediante la observacin y
la recogida de datos relacion el estado de salud del paciente con factores
del entorno y, durante la guerra de Crimea, inici la mejora de las
condiciones higinicas y sanitarias.
La teora descriptiva de Nightingale proporciona a las enfermeras una
forma de pensar sobre los pacientes y su entorno. Sus cartas y escritos
guan a la enfermera a actuar de parte del paciente. Sus principios
visionarios abarcan las reas de la prctica, la investigacin y la educacin.
Y lo que es ms importante, sus conceptos y principios perfilaron y
definieron la prctica enfermera (Alligood y Tomey, 2010). Nightingale
ense y utiliz el proceso enfermero, sealando que la observacin vital
[valoracin]... no tiene como finalidad acumular una informacin diversa o
hechos curiosos, sino salvar vidas y aumentar la salud y la comodidad
(Nightingale, 1860).
Teora de Peplau
La teora de Hildegard Peplau (1952) se centra en las relaciones entre la
enfermera, el paciente, la familia del paciente y el desarrollo de la relacin
enfermera-paciente. El paciente es una persona con una necesidad y la
enfermera es un proceso interpersonal y teraputico. Esta relacin
enfermera-paciente est influida, a la vez, por la enfermera y por las
percepciones e ideas preconcebidas del paciente (George, 2011).
Al desarrollar la relacin enfermera-paciente, la enfermera puede actuar
como una persona de recursos, consejera y suplente. Por ejemplo, cuando
el paciente busca ayuda, la enfermera y el paciente analizan primero la
naturaleza de cualquier problema y la enfermera explica los servicios
disponibles. A medida que se desarrolla la relacin enfermera-paciente, la
enfermera y el paciente definen de forma conjunta el problema y las
soluciones posibles. El paciente sale ganando con esta relacin, utilizando
los servicios disponibles para satisfacer sus necesidades, y la enfermera

ayuda al paciente reduciendo la ansiedad relacionada con los problemas

de salud.
La teora de Peplau es nica: la relacin de colaboracin enfermerapaciente crea una fuerza de maduracin a travs de la cual la
efectividad interpersonal satisface las necesidades del paciente. Esta
teora es til para establecer una comunicacin eficaz entre enfermera y
paciente cuando se obtiene una historia de enfermera, cuando se
proporciona educacin al paciente y cuando se aconseja a los pacientes y
sus familias (v. cap. 24). Cuando las necesidades originales del paciente
son resueltas, emergen, algunas veces, necesidades nuevas. Segn Peplau,
las siguientes fases caracterizan la relacin interpersonal entre enfermerapaciente: orientacin, fase de trabajo y finalizacin (George, 2011).
OBJETIVO DE LA ENFERMERA
Nightingale, 1860
Facilitar el proceso recuperador del
cuerpo manipulando el entorno del
paciente.

MARCO PARA LA PRCTICA

La enfermera manipula el entorno
del paciente para incluir: sonido,
nutricin, higiene, luz, comodidad,
socializacin
y
esperanza
adecuados.

Peplau, 1952
La enfermera es un proceso
Desarrollar la interaccin entre la significativo,
teraputico,
enfermera y el paciente.
interpersonal.
Las enfermeras participan en la
estructuracin de los sistemas
sanitarios
para
facilitar
las
relaciones interpersonales.
Henderson, 1955
Trabajar interdependiente con
otros
trabajadores
sanitarios,
ayudando al paciente a ganar
independencia tan pronto como
sea posible; ayudar al paciente a
ganar fuerza cuando le falta.
Orem, 1971
Cuidar y ayudar al paciente a
alcanzar autocuidado total.

Las enfermeras ayudan al paciente

a realizar las 14 necesidades bsicas
de Henderson.

El cuidado enfermero es necesario

cuando el paciente es incapaz de
satisfacer
las
necesidades

biolgicas,
psicolgicas,
desarrollo o sociales.

de

King, 1971
Utilizar la comunicacin para
ayudar al paciente a restablecer
una adaptacin positiva al entorno.

La enfermera es un proceso
dinmico
interpersonal
entre
enfermera, paciente y sistema
sanitario.

Neuman, 1974
Ayudar a las personas, las familias y
los grupos a alcanzar y mantener el
mximo
bienestar
mediante
intervenciones con objetivos.

La reduccin del estrs es el

objetivo del modelo de sistemas de
la prctica enfermera. Las acciones
enfermeras estn en un nivel de
prevencin primaria, secundaria o
terciaria.

Leininger, 1978

Con esta teora transcultural del

cuidado, el cuidado es el dominio
Proporcionar cuidados coherentes central
y
unificador
del
con la ciencia y los conocimientos conocimiento
y
la
prctica
enfermeros emergentes, teniendo enfermera.
el cuidado como el foco central.
Roy, 1970
Identificar los tipos de demandas a
que est sujeto el paciente, valorar
la adaptacin a las demandas y
ayudar al paciente a adaptarse.

Este modelo de adaptacin se basa

en modos adaptativos fisiolgicos,
psicolgicos, sociolgicos y de
dependencia-independencia.

Watson, 1979
Promover la salud, devolver la salud
al paciente y prevenir la
enfermedad.

Trata de la filosofa y ciencia del

cuidado. El cuidado es un proceso
interpersonal
que
incluye
intervenciones para satisfacer las
necesidades humanas.

Benner y Wrubel, 1989

Centrarse en las necesidades de
cuidados del paciente como un
medio de afrontar los elementos
estresantes de la enfermedad.

El cuidado es la clave de la esencia

de la enfermera. Crea la posibilidad
para el afrontamiento y posibilita la
conexin y la preocupacin por los
dems.

Teora de Henderson
Virginia Henderson define la enfermera como ayudar a la persona,
enferma o sana, en la realizacin de aquellas actividades que contribuirn
a su salud, recuperacin o muerte en paz, y que la persona realizara sin
ayuda si ella tuviera la fuerza, la voluntad o los conocimientos necesarios
(Harmer y Henderson, 1955; Henderson, 1966). Henderson organiz su
teora sobre 14 necesidades bsicas de la persona como un todo, e incluy
fenmenos de los siguientes campos del paciente: fisiolgico, psicolgico,
sociocultural, espiritual y de desarrollo. La relacin interpersonal entre
enfermera y paciente crea un entorno afectivo para identificar las
necesidades del paciente, planificar los objetivos de los cuidados y
proporcionar cuidados enfermeros centrados en el paciente (George,
2011). Enmarcar el cuidado enfermero alrededor de las necesidades de la
persona permite utilizar la teora de Henderson para una variedad de
pacientes a lo largo de la vida y en mltiples entornos a lo largo del
continuo del cuidado sanitario.
Teora de Orem
La teora del dficit de autocuidado de Dorothea Orem (2001) se centra en
las necesidades de autocuidado del paciente. Orem define el autocuidado
como una actividad aprendida, orientada a un objetivo, dirigida hacia el
propio inters por mantener la vida, la salud, el desarrollo y el bienestar.
El objetivo de la teora de Orem es ayudar al paciente a realizar el
autocuidado y gestionar sus problemas de salud. El cuidado enfermero es
necesario cuando el paciente es incapaz de satisfacer las necesidades
biolgicas, psicolgicas, de desarrollo o sociales. Esta teora funciona bien
en todas las etapas del proceso enfermero (George, 2011). La enfermera
valora y determina por qu un paciente es incapaz de satisfacer estas
necesidades, identifica los objetivos para ayudar al paciente, interviene
para ayudar al paciente a realizar el autocuidado y evala cunto
autocuidado es capaz de realizar el paciente. De acuerdo con la teora de
Orem, el objetivo de la enfermera es aumentar la capacidad del paciente

para satisfacer esas necesidades de una manera independiente (George,

2011; Orem, 2001).
Teora de Leininger
Leininger utiliz su formacin en antropologa para forjar su teora sobre
la diversidad y universalidad del cuidado en diferentes culturas (Alligood,
2010). El cuidado humano vara entre culturas en sus manifestaciones,
procesos y modelos. Los factores de la estructura social, tales como la
religin del paciente, la poltica, la cultura y las tradiciones, son fuerzas
significativas que afectan al cuidado e influyen en los patrones de salud y
enfermedad del paciente. Al leer el captulo sobre cultura, piense en la
diversidad de los pacientes y sus necesidades de cuidados enfermeros (v.
cap. 9). El concepto ms importante de la teora de Leininger es la
diversidad cultural, y el objetivo del cuidado enfermero es proporcionar al
paciente cuidados enfermeros especficos culturalmente (Alligood, 2010;
Leininger, 1991). Para proporcionar cuidados a pacientes de culturas
singulares, la enfermera integra sin riesgo las tradiciones culturales, los
valores y las creencias del paciente en el plan de cuidados. La teora de
Leininger reconoce la importancia de la cultura y su influencia en todo lo
que rodea al paciente y a los profesionales sanitarios (George, 2011). Por
ejemplo, algunas culturas creen que el lder de su comunidad necesita
estar presente durante las decisiones del cuidado. Como consecuencia, el
equipo sanitario puede necesitar reprogramar el horario de sus visitas
para que est presente el lder de la comunidad. Adems, la manifestacin
de sntomas difiere tambin entre culturas. Una persona de origen
irlands puede ser estoica y no quejarse del dolor, mientras que una
persona de una cultura de Oriente Medio puede ser muy expresiva en
exteriorizar el dolor. En ambos casos la enfermera necesita incorporar
hbilmente las prcticas culturales del paciente cuando valora el nivel de
dolor del paciente (p. ej., el dolor est siendo peor o permanece igual?).
Teora de Betty Neuman
El modelo de sistemas de Neuman est basado en el estrs y en la
reaccin del paciente al elemento estresante (George, 2011). En este
modelo el paciente es la persona, el grupo, la familia o la comunidad. El

sistema est compuesto de cinco conceptos que interactan entre s:

fisiolgico, psicolgico, sociocultural, de desarrollo y espiritual (Neuman,
2011). Estos conceptos interactan a la vez con los factores internos y
externos del entorno y con todos los niveles de prevencin (primario,
secundario y terciario) para lograr un bienestar ptimo (Neuman y Reed,
2007). Neuman considera cualquiera de los factores internos y externos
que afectan a la estabilidad del paciente, y cualquiera de los cinco
conceptos del sistema, como elementos estresantes (Alligood, 2010). El
papel de la enfermera es estabilizar al paciente o la situacin. Cuando se
aplica el modelo de sistemas de Neuman, se valora el elemento estresante
y la respuesta del paciente a este elemento, se identifican los diagnsticos
enfermeros, se planifican los cuidados centrados en el paciente, se
implementan las intervenciones, se evala la respuesta del paciente y se
determina si el elemento estresante est resuelto.
Teora de Roy
El modelo de adaptacin de Roy (Roy, 1989; Roy y cois., 2009) contempla
al paciente como un sistema adaptable. De acuerdo con el modelo de Roy,
el objetivo de la enfermera es ayudar a una persona a adaptarse a los
cambios de sus necesidades fisiolgicas, al concepto de s mismo, a la
funcin de su papel y a las relaciones interdependientes durante la salud y
la enfermedad (Alligood y Tomey, 2010). La necesidad de los cuidados
enfermeros surge cuando el paciente no puede adaptarse a las exigencias
internas y externas del entorno. Todos los individuos deben adaptarse a
las siguientes demandas: satisfacer las necesidades fisiolgicas bsicas,
desarrollar un autoconcepto positivo, realizar roles sociales y lograr un
equilibrio entre dependencia e independencia.
La enfermera determina qu demandas estn causando problemas al
paciente y valora hasta qu punto el paciente se est adaptando a ellas.
Las enfermeras dirigen los cuidados a ayudar al paciente a adaptarse a los
cambios (George, 2011; Alligood, 2010). Por ejemplo, un paciente que
est recuperndose de un deterioro motivado por insuficiencia cardaca
necesita intervenciones enfermeras para ayudarle a adaptarse a la
intolerancia a la actividad resultante (cuadro 4-2).

Teora de Watson
La teora de los cuidados transpersonales de Jean Watson (2005,2008)
define el resultado de la actividad enfermera con respecto a los aspectos
humansticos de la vida (Alligood y Tomey, 2010). El propsito de la accin
enfermera es comprender la interrelacin entre salud, enfermedad y
conducta humana. As, la enfermera se ocupa de promocionar y
restablecer la salud, y prevenir la enfermedad.
Watson dise su modelo sobre el proceso de cuidados, ayudando a los
pacientes a alcanzar o mantener la salud o a morir en paz (Wat- son,
2005). Este proceso de cuidados requiere que la enfermera tenga
conocimientos acerca del comportamiento humano y las respuestas
humanas a los problemas de salud reales o potenciales (v. cap. 7). La
enfermera tambin necesita conocer las necesidades individuales del
paciente, cmo responder a los dems y las fortalezas y limitaciones del
paciente y la familia, as como las de la enfermera. Adems, la enfermera
reconforta y ofrece compasin y empatia a los pacientes y las familias. El
cuidado representa todos los factores que emplea la enfermera para la
atencin al paciente (Watson, 1996).
Teora de Benner y Wrubel
La primaca de los cuidados es un modelo propuesto por Patricia Benner y
Judith Wrubel (1989). El cuidado es central para la enfermera y crea las
posibilidades para el afrontamiento, permite posibilidades para conectar y
preocuparse por los dems, y permite dar y recibir ayuda (Chinn y Kramer,
2011). El cuidado significa que las personas, los acontecimientos, los
proyectos y las cosas preocupan a la gente. Presenta una conexin y
representa una amplia gama de implicacin (p. ej., preocuparse por su
propia familia, por sus amigos