Unitatea sanitar

Nr .............. / ........

REFERAT MEDICAL
Privind pe dl/dna...............................................................................
CNP...............................................................
cu domiciliul n localitatea .................................................................. str
................nr ....... , bl .......... , sc .......... , et .........
ap ........... judeul/sectorul
Diangostic clinic:

S i m p t o m a t o l o g i e * :
Examen obiectiv detaliat*):
= _ _ _ _ _ _ _ _ _ c m ; G = _ _ _ _ _ _ _ k ; T A = _ _ _ _ _ _ _ _ _ m mH ;
AV= _ _ _ _ _ _ _ _ b / m i n

Investiaii clinice, paraclinice*:

Tratamente urmate:
Observaii: ............................................................................................
Medic de specialitate,

*) Datele nscrise trebuie s susin diagnosticul clinic, stadiul evolutiv al afeciunilor prezentate.
Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie s conin date care s justifice din punct de vedere
medical
imposibilitatea deplasr