Sunteți pe pagina 1din 30

Hepatite acute virale

Obiectivele nvrii
La sfritul cursului,
absolventul trebuie:
- s defineasc conceptul de
hepatit acut viral i s descrie
modelul general clinico-evolutiv al
acesteia;
-s particularize hepatitele
virale acute enterale (A, E) i
parenterale (B, C, D, G) sub aspect
etio-patogenic, epidemiologic,

Exist o Boal, care a fost numit Morbus


Regius, sau Boala Regal, deoarece confer celui
afectat o Culoare Aurie. Dar nimic nu ndreptete s
i doreti un Icter numai pentru aceasta..."
Cotton Mather, 1724

clinico-evolutiv, i diagnostic;
-s fac recomandri de ngrijire i tratament ntr-un caz de hepatit viral n
perioada acut i n convalescen;
-s cunoasc principiile preveniei i luptei n focarul de hepatit viral acut.

Aspecte generale
Termenul de hepatit cuprinde, n sens larg, suferin ele inflamatorii ale
ficatului i corespunde, din punct de vedere practic, unor boli foarte diferite ca etiologie,
modificri anatomo- patologice, mecanisme patogenice i evoluie.
n mod curent, prin hepatite acute sunt desemnate numai acele procese
infecioase care au ficatul ca int primar.
Organizaia Mondial a Sntii a reunit sub conceptul de hepatite acute virale
(HAcV) 5 entiti nosologice distincte avnd ca agen i etiologici (v. T 10.13.): virusul hepatitei de tip A (VHA), virusul hepatitei de tip B
(VHB), virusul hepatitei de tip T 10.13. Caracteristicile principale ale virusurilor C - (VHC), virusul hepatitei de tip D (VHD, virusul delta) i
hepatitice
virusul hepatitei de tip E- (VHE). Recenta descoperire a
virusului hepatitei G a condus la conturarea unei a asea entiti.

Virus

Familia

VHA

Picornaviridae

VHB

Hepadnaviridae

Genom

Capsida

27

ARN mc

Icosaedric

42

ADN
parial dc

Diametru
(nm)

VHC

Flaviviridae

55

ARN mc

VHD

Neclasificat Virus
defectiv

36

ARN mc

Calicivi ridae
Flaviviridae

27-30
?

VHE
VHG

ARN mc
ARN mc

Icosaedric
(Ag HBc,
sintetizat n
exces!)

Icosaedric

Icosaedric
(Ag Delta)
Icosaedric
?

Anvelop

Nu
Da
(Ag HBs)

Da

Da
(atg HBs)

Nu
da

Observaii
Polipeptide capsidiale VP1-VP4 Fr variaii
antigenice
Antigene HBc, HBe, HBs
ADN polimeraza (cu funcie i de
reverstranscripie)
Genotipuri A - G (B, C extrem de agresive, D - n
Europa de Sud) Mutante: HBs negative, HBe
negative
Genotipuri 1 - 6 (1 - puin responsiv la
tratament antiviral)
Subtipuri
Cvasispecii
Fr variaii antigenice Necesit prezena VHB
Coinfectii/ suprainfectii
3 genotipuri
3 serotipuri: GB-A, GB-B, GB-C Similariti
cu VHC

Hepatitele de tip C, E i G, individualizate dup anul 1989, au fost separate din grupul de hepatite non A-non B. Din punct de vedere
epidemiologic, HAcV se pot grupa n entiti cu transmitere fecal-oral (produse de VHA i VHE) i cu transmitere predominent parenteral
(produse de VHB, VHD, VHC, VHG).
Alturi de aceste virusuri cu hepatotropism obligatoriu, exist numeroase altele
care prezint un hepatotropism facultativ, afectarea ficatului aprnd secundar, n
contextul unei suferine

10.
66

sistemice (unele herpesvirusuri, virusul rubeolic, virusul amarii,


coronavirusuri, unele enterovirusuri, adenovirusuri .a.).
Suferina hepatic, dei cel mai adesea este acut n aceste
infecii, nu se ncadreaz n conceptul menionat.
Hepatitele acute virale sunt boli larg rspndite pe tot
globul, constituind o problem de sntate public prin
morbiditatea ridicat, potenialul crescut de cronicizare a
tipurilor B, C, D i G, costurile economice ridicate pe care le
impun, posibilitaile limitate de tratament i de prevenire a
cronicizrii.
Model general clinico-evolutiv i diagnostic al
unei HAcV
Tablou clinc
Formele comune de HAcV, cel mai frecvent diagnosticate, realizeaz o evoluie ciclic, previzibil, practic cu
aceleai manifestri n toate formele etiologice (difer doar
intensitatea, frecvena, durata). Indiferent de etiologie, HAcV
trec prin aceleai faze evolutive: incubaie, perioada preicteric,
perioada icteric, perioada de declin, convalescena.
Incubaia este asimptomatic, iar durata ei variaz de la
cteva zile la mai multe luni, n funcie de virusul hepatitic
implicat.

Caz clinic

F 10. 69. Ficatul este inta a numeroase i variate


agresiuni...

Un adolescent de 17 ani, solicit un consult ngrijorat


de coloraia glbuie a tegumentelor i emisia de urini
hipercrome.
Tnrul a urmat n ultimele 2 luni un tratament
stomatologic complex i a fost nfrumuseat cu 3
piercinguri i un tatuaj pe deltoidul drept de un tatuator
ambulat (n urm cu cca 3 luni anterior).
Boala a debutat de 8 zile, cu greuri, vrsturi,
inapeten i sensibilitate epigastric, pacientul considernd
iniial c este vorba de o indigestie alimentar.
n urm cu 48 de ore, bolnavul sesizeaz apariia
urinilor hipercrome, iar a doua zi, de diminea, prinii
constat i prezen icterului sclerotegumentar.
Pacientul este subfebril i se plnge de senzaie de
grea permanent i discomfort n etajul abdominal superior.
La examenul fizic, se constat :icter sclerotegumentar, mediu, uor pruriginos, hepatomegalie (diametru
hepatic de 15 cm, consisten de organ, suprafa neted, uor
sensibil) i splenomegalie gr. I.
V_________________________________________________
Perioada preicteric (de invazie) cuprinde simptomatologia premergtoare instalrii icterului. Modalitile de
debut n HAcV sunt diferite, cel mai adesea existnd un sindrom
infecios general (febra discret, astenie, cefalee, mialgii) asociat
unui sindrom digestiv nespecific (inapeten, greuri, vrsturi,
pierderea gustului pentru fumat, discomfort abdominal, balonri,

10.
67

F 10.70. ...ntre care frecvente i redutabile sunt


cele virale

T 10. 14. Durata perioadei de incubaie n HAcV

Virus
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
VHG

Incubaia, zile limite (media)


15-45 (25-30)
45-180 (60-90)
15-180 (40-60)
14-70 (40-50)
15-65 (25-40)
14-145

Articolele priceps cu descrierea


virusurilor hepatitice - caut-le n
arhive sau pe Internet

A (VHA) - Finestone, S.M. et al.,


Science 1973, 18, 1026
B (VHB) - Blumberg et al., JAMA 1965, 195, 101

C (VHC) - Choo et al., Science 1989, 244, 359


D (VHD) - Raised, M. et al., Gut 1977, 18, 997
E (VHE) - Bradley, D.W. el al., J Gen Virology
1988, 68, 731
F (VHF?) - Candidate for HF, Med J Australia
1996, 164(2) , 87
G (VHG) - Simon, N. et al., Proc Nat Acad Sci,
USA, 1995, 92(8), 3401
TT(VTT?)- Nishizawa, T.et al., Biochem
Biophys Res Commun, 1997, 241, 92

V_________

dureri moderate n hipocondrul


drept). Ctre sfritul acestei
perioade, urinile devin hipercrome,
iar scaunele se decoloreaz.
Mai rar, debutul este pseudo-gripal,
sindromului infecios general
adungndu-i-se un discret catar
nasofaringian.
Alte posibiliti de debut:
pseudoreumatismal, alergic cu
fenomene de tip boala serului,
neuropsihic, pseudochirurgical cu
patologie de organ abdominal
(apendicit acut, colecistit acut).
Durata perioadei prodromale
este de cteva zile (mai lung n
HAcV parenterale)
Manifestrile descrise pot
lipsi sau s fie extrem de discrete i
ignorate de ctre bolnav, boala
ncepnd practic cu icter.
Perioada de stare
(perioada icteric) este
caracterizat de prezena unor
sindroame clinice majore, adesea
inegale ca intensitate, durat,
semnificaie i prognostic.
Sindromul icteric se instaleaz
insidios, concomitent cu atenuarea
simptomelor din perioada
prodromal. Icterul sclerotegumentar
are intensitate variabil, de la
subicter, la icter net, intens. Nuana
variaz de la galben-pai, la rubiniu
n formele cu icter accentuat, pn la
icter galben-verzui sau bronzatpmntiu n formele cu icter
prelungit prin colestaz. Uneori se
nsoete de prurit, care este
discret/moderat n formele comune.
Urinile sunt hipercrome
(galben-rou-brun, aspect de bere
brun), iar scaunele sunt decolorate
(galben-cenuiu, mai rar albe).
n formele comune de
HAcV, icterul crete n intensitate n
prima parte a perioadei de stare,
rmne staionar cteva zile, dup
care se atenueaz i dispare.
n medie, durata icterului
este de 28-30 de zile.
Sindromul hepatosplenomegalic - Ficatul este constant
mrit de volum, chiar n formele
anicterice, dureros spontan, sensibil
10.
68

Anti- VHA
(IgM, IgG)

VHA
VHB

HBc- core {se


gsete numai

10.
69

Anti-HBc
Anti-HBe

la presiune, mobilizri i n ortostatism. Marginea anterioar este neted, consistena, de


obicei, moale.
Splenomegalia apare la 20-50% din bolnavi (mai frecvent la copil) i este
nsoit de o jen dureroas intermitent n hipocondrul stng.
Sindromul dispeptic dischinetic- De regul, manifestrile dispeptice din perioada
prodromal se atenueaz odat cu instalarea icterului, dar, ntr-o form moderat, se pot
menine una, mai rar dou sptmni.
Accentuarea, ca i meninerea lor persistent dup instalarea icterului, anun o
evoluie sever.
Simptomatologia exprim clinic gastro-duodenita cataral i insuficiena
secretorie a pancreasului exocrin, la care se adaug suferine ale cilor biliare, traduse
prin dureri cu caracter spastic i senzaie de tensiune dureroas n hipocondrul drept,
consecine ale inflamaiei catarale, spasmelor sfincteriene i hipotoniei vezicii biliare.
Sindromul nervos-astenic se traduce prin apatie, depresie psihic, irascibilitate,
insomnie, adinamie, proproionale ca intensitate cu gradul insuficienei hepatice.
Sindromul hemoragipar - rar n formele comune - se manifest sub form de
epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii.
Alte manifestri clinice: suferin cardio-vascular (bradicardie, hipotensiune
arterial, mai ales n formele cu icter
In fecale, rar n snge

ADN viral, n ser


(marker de infecie, de

IgM antiVHA - hepatit acut tip A


IgG anti VHA - n faza de convalescen, denot trece
IgM anti-HBc - hepatit acut
IgG anti-HBc - hepatit acut B n trecut sau hepatit

Virus Antigene Anticorpi


la nivelul hepatocitului!)

Anti-HBs

HBe -replicare,
infectivitate
HBs - antigen
de suprafa,
infectivitate
HBx - ?

VHC

Anti-VHC

VHD

Delta

Anti-HD

VHE

Ag VHE

Anti - VHE

VHG

Decelare virus / acizi


nucleici
evolutivitate; apreciere
rspuns terapeutic n
faza cronic)

ARN viral, n ser (marker


de infecie, de
evolutivitate; apreciere
rspuns terapeutic n
faza cronic)
ARN viral, n ser (marker
de infecie, de
evolutivitate; apreciere
rspuns terapeutic)

ARN viral

Observaii

Probleme: n hepatita cronic B, la trecerea din faza


integrativ reapar IgM anti HBc, alturi de IgG.
Anti-HBe - dac Ag HBe dispare, de regul are semni
(ncetarea replicrii)
Probleme: n hepatita cronic B, faza integrativ, disp
anti-HBe; mutantele HBe negative, se caracterizeaz
AgHBe, apariia anti-HBe, dar virusul se replic intens
pronostic bun dac dispare Ag HBs; rol protector; unic
vaccinare
Probleme: n unele hepatite cronice apar anti-HBs n
coexist cu Ag HBs.
Anti-VHC se identific prin teste ELISAsau RIBA

Anti-HD nu au rol protector


Coinfecie: Ag HBs, IgM anti-HBc, Ag delta ADN VH
Suprainfectie: Ag HBs, IgG anti-HBc, Ag delta, IgM a
VHB/ARN VHD
IgM anti- VHE - hepatit acut
IgG anti-VHE - convalescen sau infecie n trecut
Diagnostic accesibil laboratoarelor ultraspecializate

T 10.15. Corelaii viro-imunologice n hepatitele virale - implicaii practice

10. 4

i reaminteti mecanismul
fiziopatologic ?

intens, modificri ecg nespecifice), afectare renal (albuminurie


discret, oligurie), suferina pancreasului endocrin (tendin la
hiperglicemie, mai ales n perioada de debut).
n forma comun, perioada icteric dureaz 1-3 sptmni,
dup care icterul i celelalte suferine se atenueaz i dispar.
Perioada posticteric se caracterizeaz prin declinul
simptomelor i semnelor clinice din perioada de stare: dispare
astenia, revine apetitul, icterul dispare progresiv. Ficatul este
ultimul care revine la dimensiunile sale normale.
Normalizarea clinic precede pe cea biologic i
histologic, care necesit mai multe luni de zile pn la
retrocedarea complet.
F10.71. Icterul sclero-tegumentar marcheaz
Perioada de convalescen trebuie supra-vegheat prin
nceputul perioadei de stare a HAcV
control clinic i biologic activ.In aceast perioad pot aprea
recderi, situaie n care manifestrile clinice i biochimice
(ultimele putnd fi singurele modificri) sunt similare celor din
perioada de stare, dar mai puin intense.Cauzele recderilor sunt
parial descifrate, dar au fost asociate cu nerespectarea regimului
de via, reluarea brusc i intens a activitilor fizice i
intelectuale, consumul de alcool etc.
Examene de laborator nespecifice
Consecin a leziunilor hepatocitare, n HAcV se produc
modificri umorale care se pot grupa n:
Sindromul citolitic - caracterizat de creterea nivelului
unor enzime eliberate n circulaie din celulele hepatice lezate:
alaninaminotransferaza (ALT, GPT), aspartataminotransferaza
(AST, GOT), ornitilcarbamiltransferaza, sorbitdehidrogenaza,
aldolaza, fosfohexozoizomeraza .a.). Fosfataza alcalin crete n
formele colestatice.
Sindromul hepatopriv este consecina scoaterii din
circuitul funcional a hepatocitelor necrozate i se traduce prin:
scderea unor proteine serice sintetizate exclusiv n ficat
(proaccelerina, proconvertina, protrombina, factorul Christmans)
i scderea capacitii de conjugare/ transformare a ficatului.
F10.72. n HAcV, urina devine hipercrom,
(galben-rou-brun, aspect de bere brun)

Scderea factorilor de coagulare constituie un semn precoce (cu 48 de ore anterior semnelor clinice) de
gravitate i prognostic sever n hepatita viral acut.
Sindromul de inflamaie interstifial i de rspuns imun: creterea Ig serice (iniial cresc Ig M, apoi IgG), cu
pozitivarea testelor de labilitate seric, i hiper-gamaglobulinemie.
VSE este uor crescut n faza preicteric, normal sau chiar sczut n perioada icteric i crete din nou cnd
icterul se stinge.
Sindromul de retenie biliar (consecina lezrii canalelor biliare intrahepatice, precum i a perturbrii
procesului de conjugare i secreie a bilirubinei): bilirubina total este crescut moderat n formele comune (<10 mg
%) i mult crescut n formele severe (>15 mg %).
Sindromul hematologic: leucopenie cu limfo- monocitoz, apariia de plasmocite i uneori de monocite
atipice (5-12%). Instalarea unei leucocitoze anun o form sever sau o complicaie prin suprainfecie bacterian.

10.
70

1.Forme
Hepatita
cliniceacut anicteric: tabloul clinic se limiteaz la
simptomatologia perioadei prodromale. Modificrile
biochimice i histopatologice au aspectul caracteristic
hepatitei virale acute. Sunt prezente rspunsurile
imunologice. i aceast form poate fi urmat de
sechele i complicaii.
2. Hepatita acut icteric comun
3. Forme prelungite de HAcV
3.1. Forma colestatic: este caracterizat de un tablou
clinic i biologic de icter obstructiv, realizat
printr-un mecanism incomplet cunoscut de
colestaz intrahepatic. Icterul este intens,
persistent (8-29 sptmni) i se nsoete de
prurit. Urinile sunt hipercrome, scaunele acolice.
Biologic: bilirubina total este mult crescut, ca i
fosfataza alcalin i colesterolul total. Biopsia
hepatic evideniaz colestaz marcat, care tinde
s mascheze modificrile caracteristice hepatitei,
de obicei medii. Prognosticul este bun, vindecarea
fiind complet.
3.2. Hepatita prelungit simpl: sunt prezente semne
clinice, biologice i histologice caracteristice
perioadei acute, dar care persist timp ndelungat
(de la cteva luni la 1-3 ani). Regresia icterului i
normalizarea testelor biochimice se produc lent.
Prognosticul este bun.
3.3. Hepatita viral cu recrudescene (ondulant)
evolueaz cu episoade de intensificare i regresie
a modificrilor clinico-biologice. Cauzele sunt
incomplet cunoscute, dar pot interveni: reluarea
precoce a activitii, eforturi fizice, infecii
bacteriene, tratamentul cu cortizon.
4. Forme severe de HAcV
Hepatita fulminant este cea mai grav form de HAcV,
avnd un prognostic sever i posibiliti terapeutice limitate.
Intereseaz n primul rnd persoanele tinere.
Insuficiena hepatic acut (IHA) este consecina unei
necroze hepatice masive, responsabil de instalarea encefalopatiei
i a sindromului de mare insuficien hepatic.
Mecanismul patogenic este imunologic, necroza fiind
rezultatul distrugerii hepatocitelor care exprim antigene virale de
ctre limfocitele T citotoxice, n absena unui control supresiv
eficient prin limfocite Ts. n ser se deceleaz valori crescute ale
IL-6, IF, IL-1, IL-2, alfa-TNF, interleukine cu efect proinflamator
i efecte citotoxice (v. F 10.75.)
IHA se exprim prin secvene clinice i biochimice n
succesiune rapid spre com hepatic.
Tulburrile de coagulare sunt ample, iar metabolismul
proteic este profund alterat cu creterea aminoacizilor n snge i
acumulare de metabolii toxici (derivai neurotoxici ai metioninei,
produi de degradare ai triptofanului, fenoli liberi i acizi fenolici,
amoniac). Se produce o adevrat intoxicaie neuropsihic. Dar
mecanismul principal al encefalopatiei este legat de activitatea
benzodiazepinelor endogene, care au fost detectate n cantitate
mare n esutul cerebral i au ca efect amplificarea aciunii
acidului gama-aminobutiric asupra neuronilor inhibitori.
Bolnavii prezint hipoglicemie marcat, greu de controlat,
alcaloz mixt, apoi acidoz metabolic i diselectrolitemie
sever (hipopotasemie, hiponatremie).

F 10.73. Hepatosplenomegalia marcheaz


HAcV, indiferent de agentul viral incriminat

F 10.74. In formele colestatice, icterul este


persistent i pruriginos (uneori intens! - aici,
urme de grataj la un bolnav cu HAcV tip B form
prelungit colestatic)

f Descrie caracteristicile hepatosplenomegaliei n HAcV

La mai mult de jumtate dintre bolnavi apare edemul cerebral, care


rspunde greu la tratament.
Evenimentele clinice evolueaz cu repeziciune: se instaleaz stare
confuzional, flapping tremor, agitaie marcat F10.75. Mecanismul patogenic al HAcV form (nebunia hepatic), halen alterarea
barierei cutaneo-mucoase
fulminant (dup Reviews m Molecular medicine,
prin numeroasele catetere impuse de terapia intensiv).
2001, Cambridge Univ)
Evoluia IHA este ntotdeauna sever, iar prognosticul rezervat n

Instalarea formei fulminate este precedat de o serie de

semne de alarm, care trebuie atent monitorizate i


interpretate corect: men inerea i accentuarea simptomelor din
perioada

de

debut

(greuri,

vrsturi,

anorexie,

astenie,

somnolena); manifestri hemoragipare (epistaxis, gingivoragii,


menoragii-F10.76.); reducerea brusc a dimensiunilor ficatului;
semne neuropsihice (astenie marcat, somnolen diurn, discret
dezorientare, scderea capacitii de concentrare i a ateniei,
bizarerii comportamentale); apariia/ creterea temperaturii
corporale (tardiv); scderea concentraiei de protrombin sub
50%; instalarea leucocitozei; valori mari ale enzimelor hepatice
cu prbuire ulterioar.

toate
cazurile.
Factori
de
prognostic: vrsta
bolnavului,
intervalul
dintre
apariia icterului i
constituirea
encefalopatiei
acute,
dimensiunile
ficatului,
concentraia
de
protrombin,

F 10. 76. Gingivoragii ntr-o form sever de HAcV

prezena complicaiilor.
Decesul survine n 75-85% prin: edem cerebral, hipoglicemie,
hemoragii, insuficien respiratorie, circulatorie sau renal, pancreatit.

Evoluie - complicaii
In HAcV enterale vindecarea este regula, chiar n formele prelungite.
Recrudescenele i recderille sunt rare. Nu se cunosc cazuri de cronicizare.
n forma fulminant, mortalitatea rmne foarte mare cu posibilitile
actuale de tratament. n HAcV parenterale modalitile evolutive sunt
complexe, cu procente nsemnate de cronicizri (mai ales n HVC).

Complicaii: anemia aplastic, pancreatit cu diabet,


insuficien renal acut, crioglobulinemie.
Gra
d

I
Prodrom

Precom
III
Com
excitabil
IV
Coma
profund

Simptomatologie nervoas
EE
G
Nemodificat
Stare confuzional moderat, euforie/depresie, reducerea capacitii de concentare, vorbire neclar, inversarea ritmului de somn
Accentuarea confuziei i dezorientrii, bizarerii Anormal, creterea psihice, delir,
halucinaii, agitaie neuropsihic
amplitudinii, scde
rea frecvenei
Somn profund, dar nc poate fi trezit; vorbire Modificri marcate incoerent,
confuzie marcat
Com profund, din care nu poate fi trezit; inexcitabilitate; apar hiperventilaie, anomalii pupilare; pierderea reflexelor i a controlului sfincterian; deces

Unde trifazice, apoi


scderea amplitudinii
pn
la
dispariia
activitii cerebrale

Diagnostic pozitiv se bazeaz pe:


T 10.16. Clasificarea gradual a encefalopatiei
Date epidemiologice - noiunea de contact, n HAcV
hepatice
enterale, prezena comportamentelor de risc, n HAcV
parenterale, absena bolii n antecedente;
- Date clinice - sindrom asteno-digestiv icteric, hepatosplenomegalie;
- Date de laborator nespecifice: dovedirea hepatitei - hepatocitoliza, bilirubinemia, concentraia de
protrombin, fr a permite ns discriminarea etiologic.
- Diagnosticul etiologic se bazeaz practic pe demonstrarea anticorpilor antivirusuri hepatitice i/sau, n
funcie de virus, pe evidenierea particulelor virale (ex. prin ME), sau a componentelor acestora (ex. AgHBs
sau ac. nucleici). Virusul i anticorpii pot fi detectai prin teste imunoenzimatice (ELISA),
radioimunoanaliz (RIA) .a., iar acizii nucleici prin tehnici PCR.
Diagnosticul diferenial
Diferenierea HAcV ntre ele se poate face cu precizie numai prin teste specifice de laborator, datele
epidemiologice, particularitile clinico-evolutive fiind doar sugestive pentru un anumit agent etiologic.
n perioada prodromal intr n discuie, n funcie de modalitatea de debut: gripa i alte viroze respiratorii,
gastroduodenita, toxiinfeciile alimentare, diskineziile biliare, puseul de reumatism articular acut, colecistita,
apendicita, nevroza astenic, alergodermiile etc.
n perioada de stare, icterul adevrat trebuie difereniat de modificrile de culoare ale tegumentelor din
cancerul avansat, din anemia pernicioas, din carotinemie sau intoxicaia cu ac. picric.
Odat stabilit c este vorba de un icter, trebuie fcut diferenierea ntre diversele tipuri: a). icter hemolitic b).
icter hepatocelular aprut n variate circumstane: infecioase (viralemononucleoza infecioas, citomegaloviroza, infecia herpetic, unele
entero virusuri; bacteriene - febra tifoid, salmoneloze sistemice,
(Rspuns la
de ntrebarea la pt pg. 10.28)
septicemii, pneumonia acut cu icter, tuberculoza;
-

Fr ndoial, nu! Poate cea mai ncpnat i necooperant! La acea vreme, Marry a fost
doar una din cele 2 000 - 4 000 de persoane
purttoare de S. typhi din New York (unde se
nregistrau anul cam tot attea cazuri de boal).
Mult mai periculos pare s fi fost un imigrant
italian, Tony Labella, asociat cu peste 120 de
mbolnviri i 7 decese, dar care, finalmente, a
acceptat s colaboreze cu oficialitile sanitare.

spirochetoze - leptospiroza, sifilisul secundar; diverse infestaii cu protozoare; hepatite satelite n cadrul infeciilor
cilor biliare) i neinfecioase ( hepatite toxice: -intoxicaii cu ciuperci, n special Amanita phaloides; cu tetraclorur
de carbon, fosofor alb, arsenic, mercur .a.; hepatitele medicamentoase -ex. izoniazida, fenotiazinele, anti-tiroidienele,
antidiabeticele, antimetabolii, fenilbutazona, anestezicele; hepatita alcoolic;
boli genetice - boala Gilbert, sindromul Crigler-Najar, sindromul DubinJohnson, sindromul Rotor) c). Ictere obstructive, intra- i extra-hepatice.
La gravid, HAcV trebuie difereniat de: icterul recidivant de sarcin
(colestatic), icterul din disgravidii, steatoza hepatic acut, diverse ictere toxice
medicamentoase.
Particularitile formelor etiologice de HVA I. Hepatite
cu transmitere fecal-oral
I. a. Hepatita acut viral de tip A
Hepatita acut viral de tip A (HVA) este o boal infecioas
contagioas, produs de virusul hepatitei A, manifestat clinic prin fenomene
generale infecioase, hepatice i digestive, nsoite sau nu de icter, cu evoluie
autolimitat, cel mai adesea benign, fr cronicizare.
Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) - clasificat n familia Picornaviridae, ca
un gen aparte (Hepatovirus), - este o particul de dimensiuni mici (27 nm), de
form sferic i avnd n coninut ARN m.c. liniar. Virionul complet conine
4 proteine de suprafa (VP1-VP4) i un singur determinat antigenic
(antigenul VHA, AgVHA). Se cunoate un singur serotip i nu exist
diferene antigenice majore ntre tulpinile de virus izolate n diverse pri ale lumii. VHA a fost cultivat in vitro pe linii
celulare de rinichi de maimu Rhesus i pe celule diploide de plmn uman. Virusul este inactivat complet n 5
minute la 1000 C i parial n 60 minute la 600 C; este sensibil la ultraviolete i clorinare intens, dar nu la solveni
organici i la acizi.
Elemente de epidemiologie
Sursa de infecie: omul (excepional cimpanzeii captivi), cu forme clinice manifeste sau asimptomatice de
infecie. Nu exist purttori cronici de VHA. Transmiterea se face pe cale fecal-oral. S-au descris epidemii hidrice
sau de tip alimentar. Mna murdar joac un rol important n transmitere. Susceptibilitate i rezisten individual:
receptivitatea este general. Dup infecie rmne o imunitate omolog solid, de durat, probabil pe via. Forme de
manifestare a procesului epidemiologic: infecia evolueaz sporadic i endemo-epidemic. Boala este mai frecvent n
zonele cu condiii igienico-sanitare deficitare. Vrfurile epidemice se nregistreaz
toamna i la nceputul iernii. Izbucnirile epidemice apar la intervale de timp
multianuale, n funcie de acumularea masei de persoane receptive.
Patogenie
Dup ingestia oral i o prim multiplicare la nivelul orofaringelui,
glandelor salivare i intestinului, virusul ajunge pe calea venei porte n ficat. VHA
se leag de un receptor situat pe membrana hepatocitului, ptrunde n interiorul
celulei gazd,

F 10.77. n majoritatea cazurilor, HAcV au o


evoluie autolimitat, iar ficatul regenereaz ulterior
fr complicaii Citokinele eliberate de celulele
sistemului imun induc apoptoza (moartea
programat) hepatocitelor. Citoplasma hepatocitelor
apoptotice (corpusculi acid ofili, corpusculi apoptoici
sau corpusculuii Councilman - sgeata) devine intens
eozinofilic, iar nucleii picnotici i fragmentai ; celulele
moarte sunt apoi ndeprtate de celulele Kupffer.
(VCU/Depart Pathol)

F 10.78. Virusul hepatitic A (ME, CDC)

unde se sintetizeaz ARN-ul viral i proteazele virale. Dup asamblarea noilor virioni, prsirea gazdei se face fr
distrugerea acesteia.
Replicarea intrahepatocitar este nsoit de o scurt viremie; concomitent, virusul descrcat din hepatocite n
cile biliare va ajimge n materiile fecale. VHA se gsete n scaunul bolnavilor ncepnd din a doua - a asea
sptmn de la infectarea oral i persist cca. 2 sptmni de la apariia primelor semne de boal.
Virusul nu produce direct modificri citopatogene, dar mecanismul exact prin care se produc leziunile
hepatocitelor este incomplet cunoscut.
Leziunile hepatice sunt consecina interveniei unor
mecanisme imunologice, hepatocitele infectate devenind inta
limfocitelor T citotoxice specifice i a celulelor NK. Eliberarea
unor citokine, inclusiv interferon, de ctre aceste celule
stimulate este responsabil de o parte din simptomatologia de
nceput a bolii (febra, astenia, oboseala, mialgiile, inapetena,
greurile).
Anticorpii IgM-anti VHA, aprui nc de la debutul
HVA, rmn detectabili 4-6 luni, locul lor fiind luat de
anticorpi din clasa IgG, care persist toat viaa i asigur
protecia fa de reinfectii.
Histopatologie
n toate HVA, leziunea esenial o reprezint inflamaia acut a ntregului ficat. N ecroza celulelor hepatice este asociat cu o reacie leucocitar
i histiocitar, precum i cu un proces inflamator, mai ales n tracturile portale. N
F 10.79. Incidena hepatitei virale tip A la nivel
ecroza este mai accentuat la periferia circulatorie a acinilor, n zona adiacent vv.
mondial - apanajul zonelor cu deficite n sanitaie
hepatice terminale. Apar modificri intracelulare eozinofilice, balonizri, hialinizare
i fr acoperire vaccinal (OMS, 2004)
sau celule multinucleate. Uneori se noteaz colestaz. Regenerarea, care se intric cu
inflamaia i necroza, const n apariia de celule multinucleate.

Manifestri clinice
n majoritatea cazurilor, infecia cu VHA este asimptomatic. La cazurile cu expresie clinic se ntlnete un
spectru larg de manifestri. Forma comun, cel mai frecvent diagnosticat, realizeaz o evoluie ciclic, previzibil i
are practic aceleai manifestri n toate formele etiologice.
Incubaia medie este de 28-30 zile ( 14 - 45 de zile), iar bolnavul este contagios nc din partea a doua a
perioadei.
Perioada prodromal (preicteric) dureaz cteva zile i cuprinde simptomatologia premergtoare instalrii
icterului.
Debutul HVA este cel mai adesea cu sindrom infecios general asociat cu manifestri digestive nespecifice.
HVA poate ncepe direct cu icter.
Perioada de stare (perioada icteric): obinuit, icterul se instaleaz insidios, concomitent cu atenuarea
simptomelor din perioada prodromal, are intensitate i nuan
variabile. n formele comune de HVA, icterul crete n
intensitate n prima parte a perioadei de stare, rmne staionar
cteva zile, dup care se atenueaz i dispare. n medie, durata
icterului este de 28-30 de zile. Hepatomegalia sensibil este
constant, iar splenomegalia apare pn la 50% din bolnavi.
Manifestrile dispeptice din perioada prodromal se pot
menine, ntr-o form moderat, nc una - dou sptmni.
Bolnavii prezint apatie, depresie psihic, irascibilitate,

F 10.80. Concentraia VHA n fluidele


organismului (apud CDC, J Infect Dis, 1989)

insomnie, adinamie. Sindromul hemoragipar este rar n formele comune. Perioada icteric dureaz 1-3 sptmni,
dup care icterul i celelalte suferine se atenueaz i dispar.
n perioada posticteric normalizarea clinic precede pe cea biologic i
histologic, care necesit 2-6 luni pn la retrocedarea complet.
n convalescen pot aprea recderi (2-15%). Hepatita fulminant, este
rar n HVA (1-3%) dar prognosticul este sever.
Evoluie-complicaii
n HVA vindecarea este regula, chiar n formele prelungite, fr
cronicizare, dar recrudescenele i recderille sunt posibile. Complicaii: anemia
aplastic, pancreatit cu diabet, insuficien renal acut
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice (noiunea de contact, absena bolii n
antecedente), examenul clinic (sindrom asteno-digestiv icteric,
hepatosplenomegalie) i testele nespecifice de laborator (hepatocitoliza,
bilirubinemia, concentraia de protrombin) permit diagnosticarea hepatitei acute
virale.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demon-strarea anticorpilor IgM antiVHA n serul bolnavilor cu suferin acut sau recent. Diagnosticul se mai poate
pune pe creterea n dinamic, pe seruri perechi, a anticorpilor specifici.
VHA i anticorpii pot fi detectai prin radioimunoanaliz (RIA) sau prin
teste imunoenzimatice (ELISA).
Prognosticul HVA este cel mai bun dintre toate HAcV: n peste 90% din
F 10.81. Modificri histopatologice n hepatita
cazuri, vindecarea clinico-biologic se produce n 2-4 luni. Letalitatea este
acut viral - reprezentare schematic
(SA402036 LifeART)
redus (< 1 %0).
Tratamentul este comun cu celelalte forme etiologice de HAcV i este
prezentat la sfr itul capitolului.
Profilaxia HVA vizeaz:
msuri generale: asigurarea potabilitii apei; depozitarea, ndeprtarea i neutralizarea corect a
reziduurilor fecaloid- menajere n comuniti; prepararea, depozitarea i manipularea igienic a alimentelor;
dezinsecii periodice; respectarea normelor de igien individual.
profilaxia pasiv cu imunoglobuline standard (0,02 ml/ kilocorp, i.m.) la contacii cu risc crescut din mediul
familial sau n colectiviti nchise de copii asigur protecia la 60- 75% dintre recipieni (imunoglobulinele
specifice sunt mult mai eficiente, dar foarte scumpe). Este
inutil n colectiviti deschise de copii sau de aduli.
Se indic o imunoprofilaxie pasiv preinfecioas persoanelor
receptive care cltoresc n zone cu morbiditate crescut de HVA.
Deoarece protecia este de scurt durat (23 sptmni), se recomand
imunizarea activ concomitent.
imunoprofilaxia activ se face cu vaccin anti-HA. Produsele
comercializate n prezent (ex. Havrix ) au o imunogenitate
excelent, dar au indicaii limitate la personalul medico-sanitar,
colectivitile de copii, persoanele cu deplasri frecvente n
zone cu morbiditate crescut. n regiunile hiperendemice
raportul cost/beneficiu pune sub semnul ntrebrii necesitatea
extinderii vaccinrii la ntreaga populaie.

F 10. 82. Dinamica modificrilor clinice, viroimunologice i biologice n HAcV tip A

I. b. Hepatita acut viral de tip E


Hepatita viral acut tip E (HVE, hepatita acut viral nonA non-B cu transmitere enteral) este o boal infecioas i
File de istorie
contagioas produs de virusul hepatitic E, cu manifestri clinice,
biochimice i histologice asemntoare cu HVA, evoluie autolimitat
fr cronicizare.
Etiopatogenie
Virusul hepatitic E (VHE) are dimensiuni mici, este sferic, fr nveli, i
se pune n eviden prin ME n materiile fecale ale bolnavilor n faza acut. S-a
propus ncadrarea virusului n familia Caliciviridae, ca un gen aparte (hepevirus).
Genomul este reprezentat de un ARN m.c., care conine 3 cadre de citire
informaional.La nivelul hepatocitului, VHE produce leziuni prin mecanism
direct, citopatic, i mecanism indirect, de natur imunologic.
Elemente de epidemiologie
VHE este rspndit universal. n unele ri din Asia, America de Sud i
din Africa s-au raportat epidemii hidrice, dar cazuri sporadice de infecie apar n
toat lumea, inclusiv n Romnia. n rile dezvoltate, prevalena anticorpilor antiVHE este semnificativ mai redus fa de rile din zonele tropicale (2% vs. 7-17%).
Sursa de infecie este necunoscut, cazurile sporadice
Samuel Krugman
ntreinnd transmiterea n perioadele interepidemice. Nu este
(1911-1995)
exclus existena unui rezervor natural de virus (unele specii de
maimu, porcinele).
Transmiterea este fecal-oral prin apa contaminat cu bila
A fost un distins cadru didactic, savant i
i materiile fecale ale bolnavilor. Virusul a fost detectat n scaunele
medic, respectat de colegii si i de confrai. Figur
bolnavilor pn la 14 zile de la debutul icterului. Cazurile de
naional cu reputaie internaional a fost un model
infecie secundar sunt rare, chiar ntre membrii familiei n timpul ideal de medic i om de tiin. A combinat vastele
sale cunotine de pediatrie cu o mare abilitate de
epidemiilor. Susceptibilitatea i rezistena la infecie nu sunt
cercettor imaginativ i novator cu un beneficiu enorm
cunoscute. Rmne inexplicabil faptul c n zonele cu epidemii
pentru ngrijirea bolnavului New York Times (1995).
sunt afectai predominent adulii tineri, dei n aceleai zone
S. Krugman a fcut pentru eliminarea bolilor
geografice virusurile enterale produc mbolnviri n primul rnd la infecioase pediatrice mai mult dect oricine vreodat
Wade Parks
copii.
Anticorpii anti-VHE au o persisten scurt, astfel c
Cel mai citat articol:
reinfecia apare posibil.
Infectious Hepatitis: Evidence for Two
Manifestri clinico-evolutive
Distinctive Clinical, Epidemiological, and ImmunoIncubaia medie este de 26-42 de zile (limite extreme: 15- logical Types of Infection JAMA , 1967, 200(5), 36573
64 de zile). n perioada de stare, manifestrile clinice sunt
asemntoare celor ntlnite n HVA, dar formele colestatice sunt
mai frecvente.
Evoluia este n general favorabil, cu rezoluie complet, fr
complicaii, sechele sau cronicizare. Excepie fac vrstnicii, gravidele infectate
n ultimul trimestru de sarcin i recipienii de transplant, la care evoluia
mbrac frecvent forme severe, producnd o mortalitate ridicat (20%).
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epide- miologice (consum de
ap contaminat n context epidemiologic, cltorie recent n zone cu risc),
clinice i biochimice (similare HVA) i pe excluderea serologic a celorlalte
tipuri de HAcV.
Diagnosticul etiologic se stabilete prin evidenierea anticorpilor de
tip IgM i IgG anti-VHE prin teste imuno- enzimatice cu proteine recombinate.
VHE mai poate fi detectat n scaunele bolnavilor prin ME sau PCR.
Tratamentul se bazeaz pe aceleai principii i mijloace ca n HVA.

Studiile de la Willowbrook au strnit ns aprinse


controverse privind cadrul etic n care s-au
desfurat. Citete detalii la pg. 10. 90.

Profilaxie - msuri generale i de igien personal ca pentru bolile digestive infecioase. Este puin probabil ca
Ig standard preparate din plasma donatorilor din rile cu cazuri sporadice s fie
eficiente, dat fiind raritatea persoanelor cu anticorpi specifici.
II. Hepatite acute virale cu transmitere predominent parenteral
(B, D, C, G)
II. a. Hepatita acut viral de tip B
Hepatita acut viral de tip B (HVB) este o boal infecioas endemoepidemic produs de virusul hepatitic B (VHB), transmis predominant parenteral,
exprimat clinic prin fenomene generale, suferin hepatic nsoit deseori de
manifestri extrahepatice, cu tendin la persistena infeciei i cronicizarea bolii.
Elemente de epidemiologie Infecia este universal r spndit, dei inegal
distribuit la nivel global. Astfel, n unele ri din Asia portajul de antigen
HBs (AgHBs) este ntlnit la 10- 20% din populaie, fa de numai 0,5-1% n
SUA sau Europa de vest. n Romnia, prevalena este apreciat la 3-5% (apropiat de cea din Grecia sau Italia).
Implicarea cert n hepatitele cronice (HC), n ciroza hepatic (CH) i n geneza carcinomului hepatic (CCH),
ponderea nsemnat n mortalitatea general, costurile - biologice i sociale - anuale deosebite fac din infecia cu VHB
o problem de sntate public de importan maxim.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavul acut sau
cronic i purttorul de virus. Dei VHB a fost pus n eviden n
numeroase fluide, secreii i esuturi ale acestor persoane, n
realitate au importan epide-miologic doar sngele, saliva i
sperma.
Modaliti i ci de transmitere - Transmiterea parenteral
se face prin: snge i derivate de snge contaminate, cu ocazia
transfuziilor i perfuziilor, a diverselor tratamente sau manopere de
laborator; a manevrelor medicale efectuate cu instrumentar
nesterilizat (injecii, scarificri, recoltri, hemodializ, intervenii
stomatologice sau chirurgicale, acupunctura etc); manevre nemedicale cu instrumentar contaminat (brbierit, manichiur, pedichiur, tatuaje
F 10.84. Distribuia geografic a hepatitei virale E
etc) sau prin contactul sngelui, serului sau plasmei contaminate cu soluii de
(epidemii sau infecie confirmat la peste 25%
continuitate ale tegumentelor i mucoaselor.
din cazurile sporadice de hepatite nonABC)
Transmiterea prin artropode hematofage este posibil, dar fr
(CDC, 2003)
semnificaie epidemiologic deosebit. Transmiterea neparenteral se poate
face prin mai multe modaliti: contact sexual, srut, contact intrafamilial strns.

F10.83. VHE a fost clasificat ntr-un grup


taxonomic propriu n cadrul clasei IV virusuri ARN

F 10.85. Evoluia infeciei acute cu VHE

Transmiterea vertical (perinatal) - prin contact direct ntre mama infectat i ft. Infectarea se produce mai
ales n timpul travaliului, dar i dup aceea prin sngelematern infectat, colostrum, secreii, contact direct, mai puin
prin vena ombilical sau laptele matern. La vrsta de 2 luni, peste 90% din
copiii nscui din mame infectate cu VHB sunt AgHBs pozitivi, majoritatea
rmnnd purttori cronici.
Receptivitatea este general.
Unele categorii de persoane au un risc crescut de infectare cu VHB:
copii nscui din mame infectate sau care triesc/provin din zone endemice;
personalul medico-sanitar; bolnavii dializai sau multitransfuzai;
prostituatele, homosexualii, consumatorii de droguri pe cale intravenoas.
Imunitatea, chiar dup infecii subclinice, este solid i durabil, dar
nu asigur protecie fa de infecia cu celelalte virusuri hepatitice.
Etiopatogenie
F 10. 86. VHB (fam. Hepadnaviridae, gen
n serul bolnavilor infectai cu VHB s-au pus in eviden
Orthohepadnavirus; particule sferice, 42-47 nm,
trei tipuri de particule: particule sferice cu diametrul de 42 nm
anvelop (lipidic?), ADN parial dc + ADN
(particula Dane, virionul complet), particule sferice mici i
polimeraz ARN-dependent (i.e. reverstranscriptaz).
particule filamentoase (conin AgHBs, dar sunt neinfectante;
Hepadnavirusurile au restricie de gazd: n cazul
reprezint excesul de nveli viral produs de hepatocitul infectant).
VHB, numai omul i cimpanzeii sunt susceptibili
Virusul hepatitei B n forma complet prezint un inveli
la infecie.
extern lipoproteic, dublu stratificat i un miez central electronodens
(27nm).
nveliul extern conine antigenul HBs format din trei tipuri de proteine (major, mare, medie). Peptidul major
conine diveri determinani antigenici (a, d, y, w, r), prezeni n diverse combinaii, din care nu lipsete niciodat
determinantul a.Subdeter- minanii nu au semnificaie clinic, dar sunt utili n investigaiile epidemiologice.
Miezul conine: antigenul c (AgHBc), subunitatea e (AgHBe), ADN-ul viral, ADN polimeraza i proteina X.
Majoritatea acestor componente este
imunogen, i - mpreun cu perechile de anticorpi
pe care le induc - constituie markerii infeciei cu
VHB servind la diagnosticul serologic.
VHB are o rezisten remarcabil fa de
aciunea multor ageni fizici i chimici
(ultraviolete, alcool etilic, fenol, mertiolat)
.Virusul este inactivat prin autoclavare timp de 20
de minute la 1200 C, prin aciunea oxidului de
etilen, a betapropiolactonei, a hipocloritului 1%.
ADN-ul (genomul) viral are nucleotizii dispui ntr-un
lan helicoidal circular dublu, incomplet i asimetric. Structura
genomului este relativ stabil. La nivelul lanului negativ se
gsesc mai multe gene de citire informaional: gena s (cu situsurile de iniiere s, pre-S1, pre-S2) codific peptidele de nveli, cu rol n fixarea virusului pe
hepatocite, moment esenial al invaziei celulare; gena c mpreun cu segmentul pre-c
controleaz sinteza AgHBc i AgHBe; gena p codific ADN-polimeraza (protein
multifuncional, ndeplinind rol de reverstranscriptaz, ARN-az, ADN polimeraz);

F 10.87. Endemicitatea AgHBs la nivel mondial


(>8% este considerat mare, <2% - mic)

gena X controleaz sinteza peptidului X, cu rol n transactivarea informaiei genetice i n carcinogeneza hepatic.
Replicarea VHB se produce prevalent hepatic, att n nucleu ct i n citoplasm, dar i extrahepatic (n sistemul limfatic periferic - ganglioni,

World Health Organization. Geographic Prevalence


of
HbsAg

http://www.who.int/vaccin
es-surveillance/
graphics

n ce categorie de endemie se
ncadreaz Romnia?

monocite). Procesul este complex, cel mai important moment fiind transcripia unui ARN intermediar dup catena pozitiv de ADN prin intervenia unei
reverstranscriptaze codificat de virus. Noua caten va servi drept matri
pentru sinteza unei catene negative de ADN. Pe baza ei, prin intervenia ADN-polimerazei ADN-dependente, se va transcrie i noua caten pozitiv de
ADN, ambele fiind incorporate apoi n virionul nou sintetizat, care va fi excretat n afara hepatocitului fr liza celular.

Pe baza divergenei nucleotidelor, tulpinile de VHB au fost


clasificate n genotipuri desemnate de la A la G. Aceste genotipuri au o
distribuie geografic caracteristic (v. F 10.90.).
fecie
VHB nu are efect citopatic direct, purttorii cronici de virus fr
\
erou
ic
leziuni hepatice fiind un argument in acest sens. Leziunile hepatice din
boala acut se produc prin mecanism imunologic. n hepatita acut,
sistemul imun este activat cu aproximativ o lun de zile nainte de apariia
leziunilor hepatice. Se produc, n ordine cronologic: sensibilizarea
limfocitelor T anti-preS, activarea limfocitelor T anti-Ag HBc, apariia
,
Infeci simplon
anticorpilor IgM anti-HBc.
ul
Creterea nivelurilor serice de ALT, semn al instalrii
Copii
aduli
leziunilor hepatocitare, se coreleaz cel mai bine cu sensibilizarea
limfocitelor T anti-preS, plednd pentru importana deosebit a antigenelor
S i a imunitii mediat celular n patogeneza hepatitei virale acute.
F 10.88. Riscul de a rmne purttor cronic de
VHB este cu att mai mare cu ct vrsta la care
Mecanismele imune umorale nu intervin direct n distrucia
s-a produs infecia este mai mic
hepatocitelor, dar anticorpii specifici fa de antigenele virale (anti-HBs, antiHBe i anti-Hbc) au rol n limitarea infeciei, n manifestrile extrahepatice din debutul hepatitei acute (artralgii,
erupii cutanate) i n evoluia infeciei cronice (poliarterita nodoas, glomerulonefrita membranoas).
Este cert c singurii anticorpi protectori fa de reinfecie sunt anticorpii anti-HBs.
Eliminarea infeciei cu VHB, incomplet cunoscut, implic intervenia conjugat a unor mecanisme imune i
neimune. Limfocitele T citotoxice i celulele NK intervin direct n eliminarea infeciei, n timp ce anticorpii anti-HBc
i anti-HBe intervin indirect, prin medierea rspunsului citotoxic celular.
Persistena infeciei cu VHB se produce prin mecanisme active de ocolire a rspunsului imun al gazdei,
posibil prin: apariia unor mutani rezisteni imunologic, instalarea toleranei imune, antagonizarea unor citokine. La
persistena infeciei contribuie ns i unele deficiene n mecanismele de aprare ale gazdei (creterea activitii
celulelor T supresoare, diminuarea activitii limfocitelor Th, scderea produciei de interferon .a.).
Purttori sntoi de AgHBs sunt considerate persoanele care nu au n ser virioni complei, nici ADNpolimeraz, iar n hepatocite nu se evideniaz nici ADN viral, nici AgHBc. Prezena n ser a AgHBs n absena
replicrii virale complete sar datora integrrii singulare a genei S n genomul
celulei gazd.
Integrarea unor fragmente mai mari de ADN viral n genomul
hepatocitului conduce la destabilizarea acestuia din urm, precum i la activarea
- direct sau indirect a unor oncogene, procese care stau la baza promovrii
oncogenezei de ctre VHB, survenind adesea pe fondul leziunilor din ciroza
hepatic.

F 10.89. n serul bolnavilor infectai cu VHB


evideniaz trei tipuri de particule: particule
sferice mari (particula Dane, virionul complet),
particule sferice mici i particule filamentoase
(conin AgHBs)

Morfopatologie
n formele comune, modificrile sunt similare celor descrise la HVA. La cazurile cu tendin la cronicizare apar
leziuni mai severe, cu potenial de transformare n ciroz: necroz
hepatic confluent n punte sau multilobular. n hepatita fulminant
apare o necroz hepatic masiv.
Tablou clinic - particulariti:
Incubaia medie este 60-90 de zile (limite extreme: 45180 de
zile). n aceast perioad bolnavul este asimptomatic, dar contagios
deoarece VHB apare n snge la cazurile cu infecie dobndit pe cale
parenteral la aproximativ 7 zile de la inoculare.
Perioada prodromal - deseori simptomatologia din perioada
preicteric dureaz 14-21 de zile. Debutul este insidios cu fenomene
digestive mai atenuate, care pot fi nsoite ns de fenomene tip boala
serului: febr moderat, erupii cutanate (urticariene, purpurice), artralgii
diverse, chiar artrite, pleurezii, glomerulonefrit, edeme angioneurotice.
Perioada de stare este mai lung comparativ cu HVA, formele
prelungite, de peste 30 de zile, fiind mult mai frecvent ntlnite.
F 10.90. Reprezentarea schematic a structurii
Suferinele extrahepatice, cu substrat imunologic, pot fi
genetice a VHB. Hepadnavirusurile conin unul
prezente: vasculit necrotizant sistemic, glomerulonefrit
dintre cele mai mici genomuri din toate virusurile
membranoas sau membrano-proliferativ, polymialgia
cunoscute, constnd n dou catene incomplete
rheumatica, sindrom Guillain-Barre.
de ADN
Testele enzimatice se modific moderat, lent progresiv,
dar se menin alterate perioade mai lungi de timp. Testele de labilitate
seric sunt frecvent negative n perioada iniial, pozitivarea fcndu-se
pe parcurs.
Forme clinice
Infecia acut mbrac diverse forme clinice, cu evoluie i
prognostic diferit: asimptomatice, acute i fulminante. Formele
C-------------------------------------------N
colestatice, cele prelungite i hepatita fulminant sunt mai desCaz
ntlnite
clinic (cont)
comparativ cu HVA. Unele variante de hepatite prelungite (acut
prelungit, persistent, extins, cu recrudescene) se vindec n luni sau
Explorri paraclinice : 4 000 leucocite/mm 3
ani de zile, fr alte urmri, dar o parte dintre bolnavi cronicizeaz.
cu limfocitoz 37%, ALT 1240 ui/L, AST 800 ui/L,
Copiii fac mai frecvent forme subclinice sau anicterice.
bilirubinemie total 12 mg %, din care fraciunea
Evolufie-complicafii
direct este 7,6 mg % (aspect de icter hepatocelular),
n forma comun, autolimitat, la 6 luni de la debutul
infeciei de protrombin - 75%. Examenul sumar
concentraie
vindecarea este consemnat n 85-90% din cazuri. Restul de urin relev prezena urobilinogenului i a
F 10.91. Distribuia geografic a antigenului HBs.
bolnavilor (10 -15%) devin purttori cronici de virus, unii aparent
pigmenilor biliari. Serologic: (OMS,
IgM anti-VHA
negativ,
2003)
sntoi, alii dezvoltnd leziuni hepatice cronice. Riscul de IgM
a anti-HBc pozitiv, Ag HBs pozitiv, Ag HBe
ncearc s explici situaia din Australia (v.
rmne purttor cronic este cu att mai mare cu ct vrsta la care
pozitiv, anti-VHC negativ.
istoricul descoperirii AgHBs).
s-a produs infecia este mai mic. Astfel, nou-nscuii fac forme
Bolnavul a fost internat n spital i s-a
acute de infecie n proporie de doar 2% (comparativ cu adultul:
instituit repaus fizic, regim igieno-dietetic hidro90%), dar 98% devin purttori cronici (adulii: cca 10%).
lacto-zaharat-Genoti
vegetarian,Arii
cu supliment
de
lichide
cu prevalen
crescut
Gravidele cu malnutriie fac forme mai severe de HVB.
p Aexcluderea
necarbocazoase,
grsimilor,
prjelilor
i
Europa
NV,
SUA,
Africa
Riscul de infecie a ftului se coreleaz direct cu vrsta sarcinii
tratamentCentral
simptomatic
(foarte redus n primele dou trimestre i foarte mare - 60% condimentelor,
- 90%
B
Japonia, Taiwan,
China,
(metoclopramida), s-au adminstrat
silimarin,
- n ultimul) i cu prezena AgHBe la mam.
Prognostic Vietnam, Indonezia
fitomenadion
(3
zile),
polivitamine.
C
Efectul asupra sarcinii este variabil: avort spontan,
Constituie
elemente
de prognostic
Asia
E, Taiwan,
Coreea, China,
Evoluia
a fost favorabil
cu dispariia
prematuritate, mortalitate crescut perinatal.
Japonia,
Vietnam
nefavorabil:
vrsta
naintat,
existena unor
simptomatologiei
5 zile,sau
dispariia
D subiective
Aria dup
mediteranean,
India
La vrstnici, evoluia este mai sever din cauza terenului
suferine
hepatice
anterioare
concomitente,
E
V
icterului tegumentar
dupAfrica
cca
18
zileterenurile
i reducerea
imunocompromis caracteristic.
inoculul
masiv
de
VHB,
compromise.
F
America
Central
i de Sud
semnificativ
ainfectate
celui
scleral,
reducerea
hepatoLa persoanele
cu HIV
evoluia
clinic a infeciei
Letalitatea
atinge
1
%,
dar
n
formele
G
Frana, SUA
megaliei,
splenomegaliei.
Bolnavul
a aproape
fostUnele
acute este
bun, dispariia
dar
persistena
infeciei cudepete
VHB este
fulminante
mortalitatea
70%.
3
sptmni
de
spitalizare,
n
momentul
regul.externat dup
forme comune
sau anicterice, ca i unele forme
F 10.92 . Distribuia geografic a genonormalizriitipurilor
parametrilor
; pot Javea
Fung, S.K., Lok, A.S.- Hepatitis
persistente
sau biologici
o evoluie
de VHB
(nerezolvate
apud Kao, J.H.,
Gastroeneterol
B virus genotypes: do they play a role in the outcome
n Hepatol
convalescen,
tnrul
fost monitorizat
2002, 17,
643) adecednd
nefa-vorabil,
bolnavii
n lunile
of FIBV infection? pGG Hepatology. 2004, 40, 790-92 I
clinic i biologic
timp fr
de 12a luni
de ziledup fulminant.
30 de
urmtoare,
dezvolta
hepatit
i Alexander, J., Kowdley, K. V. - Epidemiology of
zile de la externare s-a constatat dispariia AgHBs;
Hepatitis B Clinical Implications Medscape General
Elemente de prognostic ndep rtat
Medicine. 2006, 8(2), 13
dup 6 luni, Ag HBs era n continuare absent i s-a
nefavorabil: persistena antigenului peste 3 luni
F 10.93. Evoluia markerilor viro-imunologici n
constatat prezena Ac anti HBs cu titru protector.
de la debut; niveluri crescute
infecia cu VHB

persistent ale ALT dup 1-2 luni de la debut; formele clinice


severe, persistena prelungit a hiperbilirubinemiei; etilismul
cronic.

Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice pot fi utile (persoane din grupe cu
risc, persoane expuse prin contacte interumane strnse cu
sursele), dar uneori sunt nesemnificative.
Datele obinute la examenul clinic, ca i testele nespecifice
de laborator nu pot preciza etiologia.
Diagnosticul de HVB se bazeaz pe:
1. Evidenierea n serul bolnavului a AgHBs - testul de
confirmare a infeciei (Atg HBs apare cu 2-7 sptmni
nainte de debut i dispare n convalescen). Antigenul
HBs se detecteaz n prezent prin teste
imunoenzimatice (ELISA) sau prin radioimunanaliz
(RIA). Cnd este nevoie de un rezultat urgent se poate
recurge la teste rapide: hemaglutinarea pasiv invers
(20') sau la latex aglutinarea pe lam (5').
2. Detectarea anticorpilor IgM anti-HBc - ajut
diagnosticul timpuriu de infecie acut (persist 6-12
luni). n intervalul dintre dispariia AgHBs i apariia
anticorpilor omologi (fereastra imunologic), n
sngele bolnavilor se detecteaz anticorpii anti-HBc.
3. Detectarea unor markeri de replicare viral: AgHBe,
ADN VHB (prin hibridare molecular, PCR) i ADNpolimeraza.
Tratamentul respect principiile generale de ngrijire a
bolnavilor cu HAcV. Administrarea de alfa-IF nu a dat rezultate
n infecia acut, iar n cele cronice eficiena sa este limitat.
Profilaxie
Msuri generale: selectarea riguroas a donatorilor de
snge; administrarea de transfuzii de snge i derivate doar la
indicaii riguros tiinifice; ncurajarea auto-transfuziilor;
sterilizarea corect a materialelor i echipamentelor medicochirurgicale; folosirea seringilor i acelor de unic folosin;
msuri universale de protecie.
Imunoprofilaxia pasiv se face cu imunoglobuline
hiperspecifice (0,05 - 0,07 ml/ kg ) n cazul contaminrilor
accidentale ale personalului medico-sanitar, la nou-nscui din
mame cu infecie cu VHB, la parteneri sexuali i la alte persoane
cu risc crescut de infecie.

F10.94. Evoluia natural a infeciei cu VHB

Infecia acuta

HBs Ag (+)
HBVADN + (obinuit)
IgM anti-HBc (+)

[anti-HBs (-), g HBe n funcie


de timp]

Imunitate dup expunere natural

Ag HBs (-)
anti-HBc (+)/ (- la distan) anti-HBs
(+)
Imunitate dup vaccinare

anti-HBs (+)
[anti-HBc, Ag HBs negativi)!
Infecia cronica

HBs Ag (+)
IgG anti-HBc (+) antiHBs (-)
HBVDNA(+, obinuit)

F 10.95. Interpretarea markerilor serologici


pentru VHB

Imunoprofilaxia activ se face cu vaccinuri recombinate prin inginerie genetic, fiind disponibile mai multe generaii de produse (ex. Engerix
B, Recombivax HB, Genhevac B .a.). Schema general de vaccinare prevede: o primovaccinare, constnd din administrarea a trei doze de
vaccin, urmat de rapeluri la 1 an i la 5 ani. Eficacitatea vaccinrii este bun i nu exist contraindicaii. Vaccinarea anti-VHB elimin i
riscul infeciei cu VHD, imposibil n lipsa Ag HBs.
n vaccinare sunt cuprinse persoanele din grupele cu risc: personalul medico-sanitar i auxiliar, multitransfuzai sau dializai cronic,
recipienii de transplant; copiii nscui din mame infectate cu VHB; personalul i membrii
F 10.96. Ag HBs n heptocite (tehnica
imunoperoxidazic )
instituiilor cu risc crescut de infecie; persoanele cu risc de transmitere sexual a VHB.
Il.b. Hepatita acut viral de tip C

St IV

Hepatita acut viral tip C (HVC, hepatita acut viral non-A non -B cu
transmitere parenteral) este o boala infecioas transmisibil, produs de virusul hepatitei
C, evolund frecvent asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, dar cu potenial
mare de cronicizare.
Elemente de epidemiologie
Distribuia infeciei este universal. Rspndirea geografic a cazurilor nu este
uniform, dar diferenele sunt mai mici dect n cazul HVB.
Rezervorul de infecie este exclusiv uman, reprezentat de bolnavi cu forme acute
sau cronice de boal, precum i de purttori de virus aparent sntoi. Perioada de
contagiozitate ncepe cu 1-2 sptmni nainte de apariia primelor simptome de boal i
poate dura indefinit la unele persoane.
Transmiterea se face predominant parenteral, mai ales prin transfuzii cu snge sau derivate de snge contaminate, dar i prin ace,
seringi sau echipament medico-chirurgical tietor- neptor contaminate.
Transmiterea sexual este posibil, dar mai rar dect n cazul VHB.
Transmiterea vertical de la mam la ft este de asemenea rar.
La aproximativ 40% dintre bolnavi, modalitatea de infectare nu poate fi precizat.
Receptivitatea este general, dar cazurile de infecie la persoanele sub 15 ani sunt rare. Anumite grupe de populaie au un risc crescut
de infectare: multi-transfuzaii, consumatorii de droguri pe cale i.v., hemofilicii, bolnavii dializai cronic.
Imunitatea dup boal este necunoscut, dar studii experimentale au dovedit posibilitatea infeciilor repetate.
Etiopatogenie

F 10. 97. Virusul hepatitic C, un hepacavirus din


familiia Flaviviridae

VHC este un virus ARN, clasificat ca gen separat


(hepacavirus) n familia Flaviviridae. Virusul are dimensiuni reduse,
File de istorie
simetrie icosaedric i prezint un nveli exterior glicolipidic cu
dou proteine majore, inductoare de anticorpi specifici neutralizani.
Miezul viral conine o protein bazic cu mai muli epitopi slab
imunogeni. Genomul, reprezentat de un ARN m.c. (+), cu un singur
cadru deschis pentru citire, are o mare variabilitate. n funcie de heterogenitatea genomului, existmai multe tipuri i subtipuri virale, cu
distribuie geografic inegal.
Patogenia este incomplet descifrat, dar este cert c virusul provoac leziuni hepatice i extrahepatice. Prezena VHC a fost
evideniat n mononuclearele periferice, n epiteliul vezicii biliare i n cel intestinal, anterior localizrii hepatice. Virusul se ataeaz i
ptrunde n hepatocit prin intermediul unor receptori specifici. ARN-ul viral a fost detectat n citoplasma hepatocitului, dovad a replicrii la
acest nivel.
Leziunile hepatice s-ar produce prin aciunea direct
Baruch S Blumberg, MD,
PhD
citopatogen a virusului, dar mai ales indirect, prin intermediul
IM Nobei Prize in Physioiogy or Mediane 1976
rspunsului imunologic al gazdei la antigenele virale.
Spre deosebire de VHB, VHC are o capacitate crescut
Australia Antigen and the
de eludare a sistemului imun, astfel c frecvena cronicizrii
Biology of Hepatitis B
infeciei este mai mare.
Aspecte histopatologice
n forma acut se ntlnesc leziuni hepatocitare similare celorlalte HAcV (degenerescen balonizant, prezena corpilor acidofili n
citoplasm), precum i grade variate de hiperplazie sinusoidal,
Fox
Chase
Cancer
inflamaie portal, steatoz microvacuolar.
Center
Dac n primii ani de evoluie a infeciei, aspectul
histologic este cel al unei HC uoare, n evoluie, consecutiv episoadelor repetate de distrucie a hepatocitelor i de inflamaie, se dezvolt
leziuni de tip peacemeal necrosis i de bridging necrosis nsoite de modificarea arhitecturii lobulare.
Particulariti clinico-evolutive
Incubaia medie este de 6-9 sptmni (2 sptmni - 6 luni). n 75% din cazuri infecia este inaparent. n formele simptomatice,
Baruch S. Blumberg
manifestrile clinice din perioada prodromal sunt de natur
digestiv (anorexie, greuri, vrsturi, discomfort abdominal) i se
instaleaz insidios. Icterul apare mult mai rar comparativ cu HVB.
Nscut la New York, n 1925, Blumberg a
n perioada de stare, simptomele i semnele clinice sunt similare
absolvit facultatea de fizic la Union College in
celor din forma comun de HVA, dar mai atenuate.
Schenectady (1946) i apoi matematicile la Columbia
University, pentru ca n 1951 s obin diploma de
Aceast etap dureaz 10-30 de zile, dar exist forme
care se prelungesc peste un an. Hepatita fulminant este rar, ca i doctor-medic la Columbia's College of Physicians and
Surgeons.
recderile dup 3 luni de zile.
Doctoratul l finalizeaz n Anglia, la Oxford,
Studii prospective au demonstrat c 20-30% dintre bolnavi dup care lucreaz n SUA, la National Institutes of
Health, ca ef al Geographic Medicine and Genetics
se vindec, dar jumtate dintre acetia rmn purttori cronici
Section pn n 1964. Din 1977 este profesor de
aparent sntoi de VHC.
medicin i antropologie la Universitatea de
Peste 60% din bolnavi dezvolt suferin hepatic cronic
Pnensylvania.
cu valori ale enzimelor hepatice persistent sau ondulant crescute.
Cercetrile, descoperirile i viziunea
Factorii favorizani ai cronicizrii sunt doar parial identificai:
tiinific n domeniul patogenezei i preveniei
vrsta naintat, gazdele cu aprare deficitar, coinfecia cu VHB.
hepatitei acute virale tip B au avut un impact major la
Infecia cronic este de obicei asimptomatic, dar pn la 2/3 din
nivel mondial.
cazuri vor dezvolta HC activ, iar 5-20% pot dezvolta ciroz
Pentru descoperirea virusului hepatiei B, a
hepatic.
primit, n anul 1976, premiul Nobel, urmat de alte
Dei VHC nu pare s aib aciune oncogenetic direct, s-a nalte onoruri tiinifice (membru al prestigioaselor
National Academy of Sciences, American Philosoputut evidenia o corelaie strns a infeciei cu carcinomul
phical Society, National Inventors Hall of Fame, Fox
hepatocelular.
Chase Distinguished Scientist .a.).
Complicaii
Pe lng complicaiile comune celorlalte HAcV, n
convalescena HVC s-au raportat cazuri rare de anemie aplastic i crioglobulinemii, cu acrocianoz i insuficien renal.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demonstrarea anticorpilor anti-VHC prin teste imunoenzimatice. Un test pozitiv

trebuie confirmat printr-o metod alternativ. Bolnavii pot fi seronegativi la debutul simptomatologiei, iar seroconversia se poate produce
tardiv (dup 3 luni). In prezent nu se comercializeaz teste care s permit diferenierea formei acute de cea cronic.
Tratament
n absena unui tratament etiologic, mana-gementul
formelor acute de infecie cu VHC este asemntor celorlalte HAcV.
La bolnavii care continu s prezinte ARN HCV detectabil n ser la o lun
de zile de la debutul simptomatologiei, adminstrarea de alfa-interferon (3-5
MU x 3/sptamn, 24 de sptmni) ar reduce rata cronicizrii.
Profilaxie
Se aplic aceleai msuri generale ca n cazul HVB. Imunoglobulinele
standard sunt ineficiente.

F 10.98. Prevalena geografic a


genotipurilor de VHC

(hopkins-gi.org)

II. c. Hepatita acut viral de tip D


Hepatita viral tip D (HVD) este o form particular de hepatit acut
viral produs de un virus defectiv (virusul hepatitei D, VHD, agentul delta),
care necesit pentru exercitarea aciunii sale patogene prezena VHB, fa de
care se poate afla n raport de coinfecie sau suprainfecie.
Etiopatogenie
VHD este un virus nc neclasificat, de dimensiuni similare VHB (38-41 nm). Structura sa este

relativ simpl, dar particular:


- nveliul extern este format din AgHBs cu toate cele trei componente antigenice ale sale
nucleocapsida, care conine genomul ARN i antigenul hepatitic D (AgHD).
Nucleotidele genomului sunt dispuse ntr-un singur lan capabil de autorepliere.
F 10.99. Evoluia infeciei acute cu VHC
ARN VHD codific o singur protein - antigenul HD.
AgHD se prezint sub dou forme: mic, cu rol n activarea replicrii genomului,
prevalnd n forma acut a infeciei, i mare, cu aciune contrar, de stopare a replicrii
virale, g sit predominent n forma cronic. Cele dou fosfoproteine au structur identic i
capacitatea de a se lega de acidul nucleic al VHD.
Replicarea VHD este independent de prezena VHB, dar formarea noilor virioni
este condiionat de prezena acestuia. In replicare va fi folosit ARN polimeraza tip II,
localizat n nucleul celulei gazd. Procesul de tip cerc rulant este extrem de eficient i se
desfoar n mai multe etape, cu formarea de monomeri orientai genomic i anti-genomic.
Multiplicarea virusului are loc numai n ficat, singurul organ afectat att n
suferina acut, ct i n cea cronic.
n patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminate dou mecanisme:
direct - citopatic, un rol important revenind probabil catenei antigenomice a
ARN-ului viral, care intervine n translocaia proteinelor virale
- indirect, mediat imunologic, se pare de importan secundar, spre deosebire de celelalte virusuri hepatitice.

F 10.100. Porphyria cutanea tarda la un bolnav


cu infecie cu VHC

(merck.micromedex.com)

n HVD acut apar leziuni histopatologice similare celor din HVB (necroz hepatocelular i infiltrat inflamator acut).
n cazul suprainfeciei cu VHD, leziunilor caracteristice hepatitei acute (produs de VHD) li se asociaz leziuni de HC (produse de
VHB).
Elemente de epidemiologie
Distribuia infeciei este universal, dar cu mari variaii legate de
incidena regional a infeciei cu VHB. Sursa de infecie cu importan
epidemiologic este omul, cu diverse forme de infecie. Modalitile i
cile de transmitere sunt comune cu HVB - sngele i derivatele de snge
contaminate, exudatele, saliva, contactul sexual. Transmiterea parenteral
este de departe cea mai important. Susceptibilitate - toate persoanele
susceptibile la infecia cu VHB sau purttorii cronici de AgHBs.
Infecia cu VHD evolueaz endemic printre copii n zonele cu
prevalen mare a AgHBs i sporadic printre aduli n zonele cu prevalen
redus a AgHBs. S-au raportat epidemii severe n unele ri tropicale din
America de Sud, Republica Africa Central, precum i printre
consumatorii de droguri pe cale i.v n SUA.
Aspecte clinico-evolutive
Incubaia medie este de 6-8 sptmni. Pe baza relaiei care se
stabilete ntre VHB i VHD, se disting dou situaii: coinfecia i
suprainfecia.
Coinfectia (infecia concomitent cu cele dou virusuri) se
exprim clinic ca o HAcV grav, care poate evolua ntr-un singur episod
sau bifazic (clinic, biochimic i histopatologic). Comparativ cu monoinfecia cu VHB, evoluia este mai sever, totui o parte dintre bolnavi
se pot vindeca complet.
F 10.101. n infecia cu VHC,
Suprainfectia (VHD se grefeaz pe o infecie cronic cu
cronicizarea este aproape regula,
dup 10-30 ani de la expunere
VHB - portaj asimptomatic de AgHBs, hepatit cronic B sau
ciroz hepatic B) - incubaia este mai scurt dect n forma
precedent, bolnavii prezentnd mari cantiti de AgHBs.
n cazul purttorilor cronici de AgHBs se instaleaz o form sever de HAcV. Noua hepatit se vindec rareori, evoluia fiind cel
mai adesea spre cronicizare.
La bolnavii cu suferine hepatice cronice anterioare se produce o decompensare parenchimatoas cu instalarea fenomenelor de
insuficien hepatic acut.
S-a dovedit c suprainfecia cu VHD poate grbi evoluia unei
hepatite cronice spre ciroz hepatic.
Diagnosticul serologic al infeciei cu VHD pune clinicianul n
faa a dou situaii, n funcie de markerii pui n eviden:
a. Coinfecie - AgHBs, anticorpi IgM anti-HBc (dovad a
infeciei acute cu VHB), AgHD (prezen scurt,
tranzitorie), anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali;
b. Suprainfecie - AgHBs, IgG anti HBc, AgHD, anticorpi IgM
anti-HD, anticorpi anti-HD totali.
Tratament
n absena unui tratament specific sau etiologic, se aplic
principiile generale de ngrijire a bolnavilor cu hepatit acut viral.
Eliminarea terapeutic a infeciei cu VHB, ar conduce teoretic
la clearence-ul VHD.

F 10.102. VHD, un virus defectiv,


condiionat de prezena VHB

(ME, CDC)

Msuri de prevenire
Se aplic msurile generale de prevenire a infeciei cu VHB, inclusiv vaccinarea persoanelor
susceptibile. n cazul purttorilor cronici de VHB trebuie evitat expunerea la orice surs potenial
de VHD.
Imunoglobulinele specifice i vaccinul anti-HB nu protejaz purttorii asimptomatici cronici
de suprainfecia cu VHD.
II.d. Hepatita acut viral de tip G
S-au acumulat suficiente date care susin existena tipului G de HAcV (HVG), dar pn n
prezent nu a fost inclus ntre entitile acceptate de OMS.
HVG - produs de virusul hepatitic G - face parte din grupul hepatitelor postransfuzionale
non-A non-B non-C, cu manifestri clinice uoare/medii, dar cu posibilitatea persistenei
asimptomatice a virusului sau dezvoltarea unei hepatite cronice.
Elemente de etiopatogenie
VHG (descoperit de Comp. Boehringer Mannheim, 1995) este un virus ARN m.c.,
clasificat n familia Flaviridae avnd multe asemnri structurale, dar i deosebiri cu
F 10.103. Virusul hepatitic D (agentul
membrii acesteia (cu VHC are numai 20% aminoacizi omologi).
delta, un virus ARN defectiv, are nevoie de VHB),
reprezentare schematic
Genomul viral are patru cadre de citire informaional, care codific mai multe enzime
(pathmicro.med.sc.edu/virol/hep-d)
(helicaz, proteaze, ARN polimeraz ARN dependent).
Patogenia infeciei este puin cunos-cut. Virusul a fost detectat n serul bolnavilor la 74112 zile de la inoculare i persist mai multe ' v
luni/ani de zile. La aproximativ o lun de la infectare, crete nivelul transaminazelor. Leziunile histopatologice hepatice simt uoare, de tip
necrotico-inflamator lobular i inflamator portal. Infecia cronic nu
este ntotdeauna nsoit de leziuni hepatice. ns, asocierea cu VHC
induce leziuni hepatice mai serioase i modificri biochimice mai
intense.
Elemente de epidemiologie Sursa de infecie este reprezentat
de bolnavii cu infecie acut sau cronic, ca i de purttorii sntoi de
virus. Calea de transmitere o reprezint transfuziile de snge sau
plasm contaminate, ca i folosirea n comun a instrumentarului
medico-chirurgical tietor-neptor contaminat. Receptivitate: s-a
conturat o grup cu risc de infecie crescut: politransfuzaii, talasemicii,
homosexualii i consumatorii de droguri pe cale i.v.
Manifestrile clinice ale infeciei nu sunt complet cunoscute.
Infecia acut prezint n perioada de stare un tablou clinic asemntor
HVC, dar mai atenuat, cu o proporie mai mare a formelor anicterice. ALT atinge valori medii
F 10.104. Prevalena geografic a
virusului hepatitic D (CDC, 2003)
mai reduse dect n cazul HVC. Rata cronicizrii este mare (15-30% din aduli).
Coinfeciile cu VHB i/sau VHC sunt frecvente, toate avnd aceleai ci de
transmitere. Formele clinice sunt mai severe, iar cronicizarea mai frecvent.

Tratament
n absena unui tratament specific sau etiologic, se aplic principiile i mijloacele comune HAcV. Tratamentul cu alfa-IF d rezultate
pozitive, dar tranzitorii, cu apariia de recderi la ntrerupere.
Principii de tratament in hepatita acut viral

Prin analiza secvenial a regiunii 5'NCR/gena


E2, s-au identificat cel puin 5 genotipuri de VHG,
cu distribuie variabil pe Glob: genotipul 1 ar fi
prevalent n Africa de Vest, 2 frecvent n SUA i
Europa, 3 n Asia, 4 n Mianmar, Vietnam i
Indonezia, 5 n Africa de Sud.

n ara noastr, internarea bolnavilor cu HAcV se face


obligator n spital; n alte ri, internarea este rezervat persoanelor
care nu pot primi ngrijiri adecvate la domiciliu, prezint
manifestri clinice severe sau semnele de alarm a dezvoltrii unei forme fulminante sau subfulminante.
n principiu, orice caz de HAcV trebuie considerat potenial sever i, n primele 2-3 sptmni, va fi supravegheat atent, fie c se
izoleaz la domiciliu, fie n spital.
1. De-a lungul timpului, s-a insistat mult asupra necesitii repausului absolut la pat, dar studii ample nu au putut demonstra un efect
benefic absolut. Majoritatea hepatologilor recomand limitarea activitii la nivelul camerei pn la ameliorarea evident a strii
fizice i a testelor hepatice. Reluarea activitii se face progresiv.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de
bolt a tratamentului, elaborndu-se diverse scheme de
regim, n principal cu reducerea grsimilor i supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexic. n
afara acestui aspect ns, dietele rigide nu au adus practic nici
un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boal primesc o diet echilibrat
cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g protein/kg, glucide - 60-70% din
raia caloric i lipide (50-60g/zi).Se administreaz 1,5 - 2 L de
lichide/zi. Iniial regimul este hidro-lacto-zaharat- f inos-vegetarian,
iar pe msura revenirii apetitului se completeaz cu lipide (ulei de
F 10.105. Prevalena VHG printre bolnavii cu
msline, de porumb sau floarea soarelui, unt, smntn).
hemodializ cronic variaz mult de la ar la
Alimentele trebuie preparate prin fierbere sau fierbere sub
alta, de ex.: 3% n Japonia, 15% n Brazilia i 58%
presiune, dar nu prin prjire.
n Frana. n Brazilia, genotipul 2b se regse te
la % din pacieni
Se administreaz prnzuri mici, 4-5/zi. Muli bolnavi
tolereaz bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar singura mas
din zi), pentru c dimineaa greaa este mai redus i apetitul mai
Filho, R.R. et al - GB virus C/hepatitis G virus
bun.
infection in dialysis patients and kidney
n formele cu intolerana marcat, n primele zile se
transplant recipients in central Brazil. Mem. Inst.
administreaz parenteral glucoz 10% i multivitamine.
Oswaldo Cruz. [online]. 2004, 99, 6
3. n prezent nu exist tratament specific sau etiologic
pentru HAcV. ncercrile terapeutice cu diverse substane cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi
nucleozidici, alfa-IF .a.) au dat rezultate dezamgitoare n formele acute, unele ns se pot folosi cu rezultate pozitive, mai mult
sau mai puin durabile, n formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizeaz n funcie de forma clinic i terenul pe care survine boala.
Trebuie combtute asocierile morbide, care pot influena negativ regenerarea hepatic: infeciile biliare, ulcerele gastro- duodenale,
colopatiile, infeciile digestive acute i cronice, parazitozele intestinale, carenele nutritive anterioare.
n formele comune, tratamentul este n primul rnd
simptomatic, viznd: constipaia (laxative, clisme, hidratare larg,
A quelque chose mahleur ...

La bolnavii cu infecie cu HIV, coinfecia cu VHG ar


avea un efect benefic, demonstrat de ncetinirea
progresiei spre stadiul de SIDA i prelungirea
duratei de supravieuire la cei ajun i deja n
stadiul de imundepresie avansat.

Yeo, A.E.T. et al., Ann Intern Med 2000, 132, 959;


Tillmann, H.L. et al., N Engl J Med 2001, 345, 715,
Xiang et al., N Engl J Med 2001, 345, 707;
Muerhoff, A.S. et al., J Med Virol 2003, 70,141.

regim dietetic); meteorismul i insuficiena pancreatic asociat (crbune medicinal, fermeni pancreatici); insomnia ( se folosesc cu pruden
sedativele pentru a nu masca trecerea spre coma hepatic!); pruritul (aplicaii externe de
Studiile de la Willowbrook:
alcool mentolat, antihistaminice, colestiramina); intolerana digestiv (diet de cruare,
a fost sau nu nclcat etica cercetrii
poiuni antispastice, supliment caloric parenteral).
tiinifice?
Tratamentul se suplimenteaz cu vitamine, n primul rnd cnd exist carene
anterioare (grup B, vit. C) sau fenomene hemoragipare (vit. K).
n aceast coal pentru copii cu deficiene
Substanele lipotrope (ex. Mecopar, Metaspar) sunt indicate la persoane cu tare
mintale, Krugman i colab. au desfurat, timp de 14
anterioare: steatoz hepatic, alcoolism, diabet, hepatite toxice, subnutriie.
ani, la mijlocul secolului XX, studii privind infecia cu
Numeroasele medicamente hepatotrope i hepato- protectoare (ex. Silimarin,
virusuri hepatitice. Cercetrile au permis distincii
Aspatofort,
Esentiale, Trofopar, Esfogran, Catergen etc.) pot influena pozitiv evoluia
epidemiologice i clinico-evolutive ntre hepatitele A i
B i au deschis drumul profilaxiei specifice prin
unor bolnavi, dar n nici un caz nu asigur vindecarea sau sterilizarea organismului de
vaccinare.
virus. n general, se administreaz excesiv i nejustificat.
Cu toate rezultatele spectaculoase, medicilor li
Corticoterapia nu reprezint un medicament curent n HAcV. Dei are unele
s-au adus ulterior acuze severe pentru nclcarea eticii
efecte pozitive (realizeaz un efect cosmetic prin scderea bilirubinei, crete apetitul,
cercetrii tiinifice (infectare deliberat, experimente
fr con-simmntul informat, constrngere i autoamelioreaz starea general, manifestrile alergice i unele teste biochimice), nu numai
ritarism etc), a principiilor Codului Etic de la Nurenberg c nu vindec hepatita, dar o poate chiar agrava. Este cazul hepatitei cu VHB, unde s-a
i a Declaraiei de la Helsinki.(v. Pellegrino, D.E., Ann
constat c administrarea de corticoizi accentueaz replicarea viral, favorizeaz
Intern Med 1997, 127, 307-8)
persistena anti-genemiei i cronicizarea infeciei.
Utilitatea corticoizilor n formele fulminante (coma hepatic) este pus sub
semnul ndoielii de studii largi, care au dovedit c rata supravieuiri este mai redus la bolnavii care au primit cortizon comparativ cu
bolnavii care au primit placebo.
n HAcV, corticoizii amelioreaz n primul rnd moralul bolnavului i al medicului, dar
practic nu au efect n vindecare, cel mai adesea fiind chiar duntori pe termen lung.
Indicaiile cortizonului sunt limitate la: bolnavii cu colestaz prelungit (cu beneficii
reale doar pentru o minoritate de bolnavi); bolnavii cu hepatit acut non-B cu iminen de
trecere n stadiul subacut cu persistena icterului, niveluri crescute de imunoglobuline i de
transaminaze; n cazul fenomenelor alergice intense.
Unii autori consider, de asemenea, util administrarea lor n momentul instalrii
semnelor de alarm care preced hepatita fulminant, mai ales cnd concentraia de protrombin
scade sub 50%.
n formele colestatice se ncearc diferite mijloace terapeutice: administrarea de
colagoge, drenaj biliar repetat, forarea diurezei prin supliment de lichide, fenobarbital,
corticosteroizi, infiltra ii cu novocain a simpaticului splahnolombar sau chiar neurectomie
periarteriolar hepatic.
Propunerea noastr de a expune un numr
n forma fulminant, cu posibilitile terapeutice actuale, filosofia ngrijirii
mic de copii nou-admii n coala din Willowbrook la
tulpini de virusuri hepatitice a fost justificat dup
const n susinerea energic a necesitilor bolnavilor pn cnd se realizeaz o
prerea noastr de urmtoarele argumente: 1) oricum
regenerare hepatic compatibil cu viaa. Se instituie msuri de terapie standard:
ar fi fost expui la aceleai tulpini de virusuri n
1. Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic i vitaminic; monitorizarea
condiiile naturale din instituiei 2) urmau s fie
strict a intrrilor i pierderilor de lichide pentru evitarea suprancrcrii i a
internai ntr-o unitate special, cu persoanl
corespunztor, unde ar fi fost protejai de expunerea la
riscului constituirii edemului cerebral sau pulmonar.
alte boli infecioase care erau prevalente n instituie ...
Astfel, expunerea lor n secia pentru
hepatite ar fi fost asociat cu un risc mai redus dect
n cazul expunerii de tip instituional, situaie n care
puteau aprea infecii multiple 3) era foarte probabil s
prezinte infecii sublinice urmate de instalarea
imunitii fa de un anume tip de virus 4) numai copii
ai cror prini i-au dat consimmntul informat
urmau s fie inclui
[n.n. - n legtur cu acest argument trebuie
menionat c coala i-a nchis porile pentru noi
rezideni, din motive de aglomerare, dar
continuau s fie primii copiii familiilor care
acceptau includerea n lotul studiat]

2.

Reducerea produciei de amine endogene prin evitarea ncrcrii proteice, golirea intestinului de resturi alimentare i flor
microbian replicativ (sulfat de magneziu). Eficiena administrrii de antibiotice neresorbabile n vederea decontaminrii
intestinale este pus sub semnul ntrebrii n prezent.
3. Meninerea glicemiei la un nivel normal (evitarea leziunilor cerebrale sau a convulsiilor hipoglicemice) - administrare de glucoz
10% iv, suplimentat la nevoie.
4. Combaterea edemului cerebral - manitol sol. 20% (0,3
-0,4g/kilocorp), repetat n orele urmtoare. Dexametazonul
i hiperventilaia sunt lipsite de valoare n cazul edemului
cerebral din IHA (spre deosebire de cel din traumatismele
craniene).
5. Combaterea fenomenelor hemoragipare, prin:
evitarea punciilor arteriale, nursing blnd, evitarea
traumatismelor
administrarea de mas trombocitar cnd trombocitele sunt
<50 000/mm3.
administrare de plasm proaspt numai n prezena
sngerrilor (risc de ncrcare proteic; factorii de coagulare
sunt rapid consumai, neavnd efect pe termen lung)
doze mici de vitamin K pentru a evita deficitul creat prin
hipercatabolism; administrare de blocani ai receptorilor H2 (ex. cimetidin, ranitidin) sau ai pompei hidrogen/potasiu (ex.
n general, exist tendina de a face exces de
omeprazol) pentru reducerea riscului hemoragiilor
medicaie n HAcV, cnd cei doi R sunt adesea
gastrice.
suficieni:
6. Controlul suprainfeciilor: evitarea plasrii de catetere
Regim igieno-dietetic i Repaus
iv inghinale; administrare de antibiotice adecvate numai
n caz de infecie dovedit (administarea preventiv este
iluzorie); trebuie avut n vedere posibilitatea real a apariiei infeciilor fungice la bolnavii cu septicemie anterioar, cu
neutropenie la prezentare i la cei cu insuficien renal.
7. Combaterea insuficienei renale- albumin hiposodat
Infecia acut cu VHC este ndeobte
iv, hemodializ - dificil de realizat din cauza
asimptomatic i n consecin este rareori ntlnit n
practica de zi cu zi. Cu toate acestea, meta-analize ale
hipotensiunii, sindromului hemoragic i a riscului de
studiilor publicate privind tratamentul cu interferon n
agravare a edemului cerebral.
infecia acut cu VHC pledeaz pentru eficiena
8.
n insuficiena respiratorie: intubaie, ventilaie,
acestuia. Se recomand n general utilizarea de doze
oxigenoterapie.
standard (e.g. 3 milioane u. INF alfa-2b x3/sptmn),
timp de 3-6 luni, care, n comparaie cu loturi netratate,
Aplicate corect, aceste msuri pot duce, ntr-un spital cu
cresc probabilitatea unor rspunsuri biochimice (ALT
dotare medie, la recuperri din com n 15-20% din cazuri.
normal) i virusologice (ARN VHC nedetectabil).
n centrele specializate, bine dotate, sunt accesibile variate
m suri eroice: exsanguinotransfuzia, plasmafereza, hemodializ
i hemofiltrare prin membran de poliacrilnitril (sistemul de
hemodializ Rhone-Poulene), procedeul Total Body- Wash,
circulaie ncruciat prin ficat izolat .a. Extrem de sofisticate,
Emmet B. Keeffe, M.D. ACP
riscante i costisitoare, aceste metode nu au crescut semnificativ
Medicine Online. 2002
procentul recuperrilor din insuficiena hepatic acut i sunt
www.acpmedici
practic abandonate.
ne.com
Transplantul hepatic poate scdea letalitatea imediat la
15%, cu 40-65% supravieuitori la 5 ani, dar implic probleme legate de alegerea momentului transplantului, asigurarea donatorului la timpul
oportun, existena posibilitilor tehnice. Indicaii: bolnavi cu hepatit fulminant avnd vrsta <10 ani sau >40 de ani, cu concentraia de
protrombin sub 10%, aflai n stadiul prodromal sau n cel de precom, dar fr semne de suferin multiorganic.
Fotii bolnavi de HAcV vor fi supravegheai activ

pune de-un chat!


Ai citit argumentele celor de la Willowbrook.
Discut validitatea i soliditatea lor fa de
principiile eticii cercetrii tiinifice.

clinico-biologic n perioada de convalescen pentru depistarea precoce a recderilor, a complicaiilor tardive i a sechelelor i pentru
asigurarea unei intervenii medicale prompte.
TTV: Torquetenovirus

Conceptul de hepatit acut viral (HAcV) include mai multe entiti nosologice distincte avnd ca ageni
etiologici virusurile hepatitelor A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD, virusul delta), E (VHE), G (VHG), dar este posibil s
existe i altele.
nc o hepatit viral ?
Din puncte de vedere epidemiologic, bazat pe modul dominant de transmitere, aceste entiti se
F 10. 106 . Virus TT (TTV), familia Circoviridae, un
grupeaz n HAcV cu transmitere enteral (hepatitele A i E) i HAcV cu transmitere
virus ADN cu o diversitate genetic remarcabil (5
parenteral (hepatitele B, C, D, G).
genogrupuri, cel puin 23 genotipuri i numeroase
Indiferent de etiologie, HAcV trec prin aceleai faze evolutive (boli infecioase
subgenotipuri), dar a crui asociere cu hepatita acut
ciclice): incubaie, perioada preicteric, perioada icteric, perioada de declin,
rmne controversat. (ME, Stanford Univ.edu)
convalescena.
Modalitile de debut n HAcV sunt diferite, cel mai adesea existnd un
sindrom infecios general (febra discret, astenie, cefalee, mialgii) asociat unui sindrom
digestiv nespecific (inapeten, greuri, vrsturi, pierderea gustului pentru fumat,
discomfort abdominal, balonri, dureri n hipocondrul drept).
Perioada de stare (icteric) a HAcV se caracterizeaz prin prezena unor
sindroame clinice majore (citolitic, hepatopriv, de retenie biliar, de inflamaie
interstiial i de rspuns imun) adesea inegale ca intensitate, durat, semnificaie i
prognostic, dar care nu permit afirmarea unei etiologii anume.

HAcV pot prezente forme clinice variate: anicterice, icterice uoare, comune, prelungite i severe (forma fulminant).
Diagnosticul etiologic curent al HAcV se bazeaz, n principal, pe evidenierea anticorpilor antivirali sau a unor componente
structurale ale virionilor (antigene, ac. nucleici).
Hepatitele virale enterale au o evoluie autolimitat, beingn n majoritatea cazurilor, fr a croniciza vreodat sau a produce
purttori cronici sntoi.
n schimb, bolnavii cu hepatite acute virale parenterale cronicizeaz n procente importante, o parte dintre acetia evolund spre
ciroz hepatic i carcinom hepatocelular.
Tot mai numeroasele date acumulate sugereaz
Orice caz de HAcV trebuie considerat potenial sever i, n primele 2-3
c, dei este un rezident n ficat, virusul TT nu
sptmni,
va fi supravegheat atent.
produce hepatit acut sau cronic, nici nu
Neexistnd tratamente specifice sau etiologice eficiente, managementul cazului
agraveaz evoluia altei infecii virale hepatice
coexistente
de HAcV se bazeaz pe regimul igieno- dietetic, repaus fizic i psihic, susinerea
funciilor hepatice i a regenerrii hepatice, simptomatice i, n unele cazuri, patogenic. n formele fulminante, se instituie tratament intensiv
complex i se apeleaz la transplant hepatic.
Nishizawa, T., Okamoto, H., Konishi, K. et al.
- A novel DNA virus (TTV) associated with

Profilaxia se bazeaz pe msuri generale de igien individual, alimentar,


elevated
colar i comunitar, sterilizarea instrumentarului medico-sanitar tietortransaminase levels in post-transfusion hepatitis
neptor, controlul microbiologic al sngelui i a derivatelor, utilizarea
of
unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun
prezervativului, administrarea de imunoglubuline standard sau hiperimune i
1997, 241, 92
vaccinare n cazul n care exist produse biologice disponibile.
1.

Johnson, R., Bergmark, B. - What are


circoviruses? TT Virus Humans and Viruses
Stanford University.,
2005,
2.
Abraham, P. - TT viruses: how much do
we know?
Indian J Med Res 2005, 122(1), 7-10.
3. Alter, H.J. - Hepatitis G Virus and TT Virus, n
Mandell,
Douglas and Bennetts Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed, 2006, Elsevier Inc, 19821989

www.stanford.edu

weboteca OMS

www.who.in
t/
health_topics/hepatitis/en/
www.who.int/csr/d isease/hepatitis/en/
www.who.int/csr/resources/p
ublications/ en/#hepatitis
www.who.int/ith/
chapter05_04.html#hepatitisa
www.who.int/wer/en

Evalueaz-te

1.

Hepatitele acute virale cu transmitere fecal- oral sunt :a). HAcV tip A b). HAcV tip B c). HAcV tip C d). HAcV tip D e). HAcV
tip E
2. Punei de acord tipul de virus hepatitic (a-e) cu perioada de
incubaie (I-V) a hepatitei acute:
Hepatite virale nona). VHA b). VHB c). VHC d). VHD e) .VHE;
alfabetice
I). 15-45 zile (media 25-30) II). 15-65 zile (media 25-40) III).
15-180 zile (media 40-60) IV). 14-70 zile (media 40-50) V). 45 -180
Rareori ntlnite la gazdele
zile (media 60-90)
cu aprare indemn, aceste hepatite sunt produse de
3. Hepatita HVA are perioada de incubaie de: a).
virusuri responsabile de infecii sistemice cu atingere
aproximativ 4 sptmni b). 60-180 zile c). 90-120 zile
cvasi- constant a ficatului (virusul Epstein Barr, v.
d). 7 zile e). 1-3 zile
febrei galbene, v. Ebola, v.Marburg, v. febrei de Lassa),
4. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate n cazul HVA: a).
de virusuri responsabile de diverse suferine cu
atingere hepatic n situaia infectrii prenatale sau
prezint o surs de virus strict uman b). sursa de
perinatale i n infeciile adultului cu aprare deficitar
virus este reprezentat de bolnavii cu suferin cronic c). se
(v. herpes simplex, citomegalovirus, v. rubeolic) sau de
transmite pe cale fecal-oral d). printre persoanele cele mai expuse virusuri responsabile de episoade moderate,
mbolnavirii se numr btrni e). vrful de morbiditate se
autolimitate de hepatocitoliz (ade- novirus, v. gripal,
situeaz n perioada ianuarie-aprilie
enterovirusuri, v. urlian, v. rujeolic).
Extinderea transplantului de organe i
5. VHB se transmite:
creterea numeric a strilor de imunodepresie
a). digestiv b). sexual c). prin instrumente medicale i
dobndit sau indus terapeutic au reaprins interesul
nemedicale contaminate d). prin snge contaminat e). prin insecte pentru acest tip de hepatite, mai ales cele cu VEB,
hematofage
CMV i VHS, altfel benigne pentru gazda
imunocompetent.
6. Concentraia de protrombin se modific semnificativ
n HAcV sever naintea semnelor clinice cu:
a). 6 ore b). 12 ore c). 24 ore d). 36 ore e). 48 ore
7. Markerii serologici definitorii pentru diagnosticul de hepatit viral acut tip B sunt:
a). anticorpii anti-HBc de tip IgM b). anticorpii anti- HBc de tip IgG c).
Marc Bourliere antigenul HBs d). ADN VHB e). ADN- polimeraza viral
Les hepatites virales non
8. Care dintre urmtorii anticorpi sunt considerai protectori fa
alphabetiques POST'U
2004,
de reinfecia cu HBV:
www.fmcgas
a). Anti-HBe b). Anti-HBs c). Anti-HBc d). Anti- HBx e).
tro.org/
Anti-HBc i anti-HBe
9 . Serologic, infecia acut cu VHB se caracterizeaz
prin :
a).Ag HBs(+), anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag HBe(+), anti-HBe(-); b). Ag HBs(+), anti-HBs(-), IgM anti- HBc(+), Ag HBe(+),
anti-HBe(-); c). Ag HBs(-), anti-HBs(+), IgM anti-HBc(+), Ag HBe (-),
anti-HBe(+); d). Ag HBs(-), anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag HBe(-),
anti-HBe(-); e). Ag HBs (-), anti-HBs (-), IgG anti-HBc (+), AgHBe (-),
Adhami, T., Levinthal, G. anti- HBe(-).
10. Prezena n ser a Ag HBs, a IgM anti-HBc i a Ag HBe, Hepatitis A, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G - n
Cleveland Clinic, Disease Management Project, 2002,
la un pacient cu sindrom asteno-dispeptic hepato-biliar
www.clevelandclinicmeded.
com
icteric recent i hepatocitoliz, semnific:
Curry, P.M., Chopra, S. - Acute Viral Hepatitis,
a) infecie hepatitic acut b) infecie hepatitic cronic
n Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of
c) implicare etiologic a HBV d) infectivitate ridicat
Infectious Diseases, 6th ed., 2005, Churchill
Livingstone, 1426-41
e)convalescen dup infecia cu HBV
Ganem, D., Prince, A.M. - Hepatitis B virus
11. n legtur cu HAcV tip E sunt adevrate afirmaiile: a). infection natural history and clinical consequences. N
Engl J Med. 2004, 350, 1118-29; erata 2004, 351, 351.
VHE se transmite enteral b). se transmite prin snge
Lai, C.L., Ratziu, V., Yuen, M.F., Poynard, T.
contaminat c). cazurile apar dup consum de ap contaminat
- Viral hepatitis B Lancet. 2003, 362, 2089-94
d) . evolueaz adesea spre cronicizare e). rata de
Lavanchy, D. - Hepatitis B virus epidemiology,
disease burden, treatment and current and emerging
mortalitate este mai mare la gravide
prevention and control measures J Viral Hepa. 2004, 11,
12. ntre manifestrile clinice extrahepatice mediate prin
97-107
mecanisme imunologice umorale, ce pot apare n
Nair, S., Perrillo, R.P. - Hepatitis B and D.n:
Ed Zakim, D., Boyer, T.D. (eds.) Hepatology: A
infecia cu virusuri hepatitice, se numr:
textbook of Liver Diseases. 4th ed. Philadelphia, WB
Saunders, 2003, 959-1017
OShea, R. S. - Hepatitis B, n Cleveland
Clinic, Disease
Management
Project,
2005,
www. clevelandclinicmeded.com
OShea, R. S. - Hepatitis C, n Cleveland
Clinic, Disease
Management
Project,
2004,

www.clevelandclinicmeded.
com

a). artralgii b). erupii cutanate c). glomerulonefrita membranoas d). poliarterita nodoas e). snger rile cutaneomucoase
13. Produse provenite de la un pacient cu infecie cu VHB, cu importan epidemiologic n transmiterea virusului sunt:
a).materiile fecale b).urina c).saliva d).sngele e).sperma
14. Instalarea formei fulminante ntr-o hepatit acut viral este precedat de o serie de manifestri
ABC-ul preveniei
care capt valoare de semne de alarm i care pot fi reprezentate de:
hepatitelor
a). men inerea i accentuarea simptomatologiei dispeptice din perioada prodromal b). semne
virale...
neuropsihice c). manifestri hemoragipare d). scderea brusc a dimensiunilor ficatului e). splenomegalia
15. Un pacient cu urmtorul profil serologic: AgHBs(+), IgM anti-HBc(+), AgHD(+), IgM anti-HD(+), prezint:
a). coinfecie HVB i HVD b). suprainfecie HVB i HVD c). infecie cronic HVB mutant d). infecie acut HVB i
HCV e). infecie acut HVD i HCV
16. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate cu privire la infecia dubl cu VHB i VHD, cu excepia:
a). coinfecia HVB-HVD evolueaz mai sever dect infecia acut VHB, dar prezint un
risc sczut de cronicizare b). coinfecia HVB-HVD evolueaz mai sever dect infecia acut VHB i
prezint un risc crescut de cronicizare c). suprainfecia HVD-HVB accelereaz evoluia spre ciroz
a unei hepatite cronice B d). suprainfecia HVD-HVB crete riscul de infecie cronic VHD e).
suprainfecia HVD-HVB nu influeneaz evoluia natural a infeciei VHB.
17. Atitudinea terapeutic n faa unei hepatite acute virale, form fulminant, implic:
a). corticoterapie b). combaterea insuficienelor de organ i meninerea homeostaziilor
c).combaterea fenomenelor hemoragipare (administrare de plasm, mas trombocitar, vitamina K)
d). manitol pentru combaterea edemului cerebral
e) . reducerea produciei de amine endogene prin evitarea ncrcrii proteice i
administrarea de sulfat de magneziu
18. Legat de HAcV tip C sunt adevrate afirmaiile: a). VHC se transmite pe cale enteral b).
este principala hepatit a consumatorilor de droguri i.v. c). realizeaz frecvent forme anicterice / asimptomatice d). cronicizeaz rar
e). poate fi prevenit prin vaccinare.
19. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate n privinta hepatitei delta:
a). VHD necesit prezena VHB pentru realizarea infeciei b). transmiterea VHD este
similar VHB c). exist dou forme: coinfecie i suprainfecie d). indiferent de forma clinic,
hepatita se vindec ntr-un interval de 2-3 sptmni e). vaccinarea antihepatit B protejeaz
indirect i fa de hepatita delta
20.Ig standard sunt eficiente n profilaxia HAcV :
a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e). tip E
21. Ig specifice sunt eficiente n profilaxia HAcV : a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e).
tip E
22. Pot fi prevenite prin vaccinare HAcV:
a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e). tip E

cu prevenia, lucrurile sunt foarte


clare, cel puin n teorie... Problema este dac ne vor
ajunge oare literele alfabetului pentru cte virusuri
hepatitice se vor mai descoperi !?

Rezultate: