Albirea interna a dintilor tratati endodontic. Indicatii.

Protocol
Nume: Condurat Maria Bianca
Grupa: 33
Culoarea dintilor este rezultatul imbinarii opalescentei smaltului cu
fluorescenta dentinei. Orice modificare in structura dentinei, smaltului sau pulpei
coronare va aduce o schimbare in transmiterea luminii la suprafata dintelui,astfel
acesta modificandu-si culoarea.
Discromiile dentare variaza in functie de etiologie,localizare,severitate. Una
dintre cele mai cunoscute clasificari imparte discromiile in extrinseci,cele derivate
din ingestia unor compusi prin dieta, cum ar fi cafea,ceai,morcovi,ciocolata,tutun
sau placa bacteriana in urma lipsei igienei, prin bacteriile cromogene(1). Aceste
coloratii pot fi indepartate relativ usor prin igienizare si microabraziune folosind
paste profilactice(2). Pe de alta parte,coloratiile intrinseci au origine sistemica si
includ coloratiile tetraciclinice,fluoroza, calcificarile distrofice,fibroza chistica a
pancreasului, hiperbilirubinemia ereditara si amelogeneza imperfecta(1). Ele pot
aparea inainte de eruptia dintilor pe arcada sau posteruptie. De asemenea
traumatismele dintilor temporari pot produce coloratii pre-eruptive.(4)
Discromiile dintilor devitali se adreseaza atat dintilor devitali ce au suferit un
tratament endodontic,cat si dintilor cu pulpa dentara necrozata,consecinta a unor
modificari patologice aparute la nivelul tesuturilor dentare.(3)
In functie de etiologie cauzele locale ale discromiilor dintilor devitali sunt:

necroza pulpara-produsii de degradare ai proteinelor invadeaza

canaliculele dentinare si dau culoarea brun-gri
hemoragia intrapulpara-in urma unui traumatism coronar ce a afectat
pachetul vascular al dintelui; degradarea hemoglobinei din canaliculuii
dentinari confera initial culoarea roz ulterior brun. S-a observat ca in
anumite situatii coloratia roz poate dispare in 2-3 luni daca se reia
circulatia pulpara. (3)
descompunerea tesuturilor pulpare neindepartate dupa tratament
endodontic-discromie de cauza iatrogena alaturi de insuficienta razuire a
dentinei de pe canalul radicular,obturatia de canal neetansa (1)
materiale utilizate pentru devitalizari pulpare(anhidrida arsenioasa)
sau obturatie de
canal(iodoform,eugenol,gutaperca,endometazona,bariul,argintul)
materialul obturatiei coronare(amalgamul de argint sau de cupru
determina o coloratie gri-albastruie,rasini compozite datorita
microinfiltratiilor de la nivelul interfetei dinte/obturatie
rezorbtii radiculare-clinc asimptomatice,pot uneori determina o coloratie
roz-rosiatica la nivelul jonctiunii smalt-cement, ce serveste la diagnosticul
diferential al discromiei
avansarea in varsta(calcificari distrofice)(3)

Aceste discromii au ca prima indicatie de tratament albirea interna, metoda

nonivaziva de tratament spre deosebire de fatetari sau restaurari protetice.
De asemenea procedeele de albire interna se pot aplica doar in conditiile
enuntate mai sus,existand urmatoarele contraindicatii de tratament:

discromii superficiale ale smaltului

formare defectuoasa a smaltului
pierderi severe de dentina
multiple procese carioase
obturatii coronare din rasina compozita decolorate sau infiltrare
marginal(6)

Mecanismul de actiune al albirii interne se bazeaza oxidarea pigmentilor

cromogeni. Acesti pigmenti formati din molecule organice mari se scindeaza in
urma oxidarii in molecule mici, mult mai usoare. Vor rezulta molecule de carbon
si apa care in reactie cu oxigenul sunt eliberate (4)
Aceasta reactie este cunoscuta sub denumirea de reactie redox.(2)
Principalele substante folosite in albirea dintilor sunt peroxidul de
hidrogen30-35%, peroxidul de carbamida3-45% si perboratul de sodiu, substanta
de electie pentru albirea dintilor devitali. Perboratul de sodiu este o substanta
alcalina.
Formele de prezentare ale substantelor de albire:
1.
2.
3.
4.

o singura seringa cu continut ca atare

doua seringi al caror continut se amesteca in momentul folosirii
pudra cu lichid care se amesteca in momentul folosirii
lichid care se mixeaza cu o perie speciala inainte de folosire (2)

Tehnici de albire a dintilor devitali, tratati endodontic

Alegerea tehnicii de albire a dintilor devitali si deci a substantei de albit depinde
de gradul de severitate al discormiei dentare. Obiectivul stabilit este de a elibera
o cantitate suficienta de oxigen care sa patrunda in canaliculele dentinare si sa
neutralizeze moleculele colorate.(2)
1) Tehnica de albire in cabinet
Pregatirea pacientului implica explicarea modului de instalare a
discromiei,etapele tratamentului,rezultatele maxime ce pot fi obtinute
dar si riscul de recidiva in timp.
Se va evalua starea curenta a dintelui-obturatii deficitare
Albirea este precedata de iginenizare profesionala a dintilor pentru a
putea decela corect adevarata culoare a dintelui cauzal.
Se recomanda fotografierea arcadelor dentare inainte cat si dupa
tratamentul de albire, pentru a-i putea prezenta pacientului rezultatul
terapeutic.

Metoda vizuala de determinare a culorii dintilor se rezlizeaza in

urmatoarele conditii:
- dupa sedinta de igienizare, la interval de cateva zile, pentru a nu
creste riscul unei determinari incorecte din cauza inflamatiei
gingivale care creeaza un contrast mai puternic dinte-gingie.
Concluzionam faptul ca starea parodontiului marginal trebuie sa nu
prezinte semne de inflamatie in momentul aplicarii tratamentului de
albire.
- Indepartarea rujului,fardurilor precum si acoperirea imbracamintii
pacientului cu un camp acromatic. (2)
- Culoarea se determina la inceputul zilei,in lumina naturala.

Protocolul de albire interna a dintilor tratati endodontic cuprinde:

1) Izolarea cu diga a dintelui devital a dintelui ce urmeaza a fi tratat dar si
cativa dinti vecini pentru a obtine un efect maxim estetic. Diga se va
adapta perfect la nivelul coletului dintilor pentru a nu permite substantei
de albire sa vina in contact cu tesuturile gingivale. Se pot folosi creme
protectoare cum ar fi Orabase sau untul de cacao. (5)
2) Realizarea orificiului de deschidere la nivelul suprafetei dentare unde
s-a efectuat trepanarea camerei pulpare
3) Indepartarea obturatiei de baza,cimentului de sigilare si a materialelor
utilizate la obturatia de canal. Coarnele pulpare vor fi vizibile si atent
curatate(5). De asemenea se va indeparta dentina alterata de la nivelul
camerei pulpare pentru a permite o penetrare mai buna a substantei de
albit. Este de preferat sa se mentina o cantitate de dentina mai mare
pentru a creste eficacitatea tratamentului de albire un timp mai
indelungat.
4) Curatarea camerei pulpare cu o buleta imbibata in xilol sau cloroform
pentru a indeparta eventuale resturi care ar putea impiedica patrunderea
peroxidului(2)
5) Indepartarea obturatiei radiculare la nivel subgingival. Se impune
indepartarea unei portiuni de 2 mm din regiunea coronara a obturatiei de
canal si se va etanseiza canalul radicular cu ciment ionomer de
sticla,ciment policarboxilat sau ciment fosfat de zinc. Acest strat
protejeaza obturatia de canal fata de efectul dizolvant al substantei de
albire. De asemenea exista riscul ca peroxidul sa se infiltreze prin tubulii
dentinari ajungand la nivelul ligamentului periodontal , producand o
resorbtie cervicala. Pentru a se evita acest lucru,se poate aplica ciment
ionomer de sticla in unghiul diedru dintre peretele vestibular si cel
pulpar,sub forma de banda subtire. Acest strat va proteja zona cea mai
subtire de smalt si dentina si va evita contactul direct cu materialul de
albire.
6) Aplicarea agentului de albire. Substanta de electie este peboratul de
sodiu in amestec cu apa distilata in raport de 2:1(g/mL). In caz de discromii

severe1 se foloseste peroxid de hidrogen 3% in amestec cu apa sau ser.

Agentul de albire se poate aplica cu un fuloar de amalgam sau plugger pe
o buleta si poate fi inlocuit la 3-7 zile pentru un efect maxim. (3)Se poate
aplica maxim de 3 ori. Pacientul este atentionat sa urmareasca zilinic
evolutia tratamentului pentru a evita fenomenul de over-bleaching(3)
Pentru activarea substantei se pot folsii si surse de caldura: lampa cu
halogeni utilizata pentru polimerizarea materialelor compozite sau un
instrument special care are o sursa de caldura proprie, care se regleaza la
70 grade, se pune in contact cu buletele de vata imbibate in substanta
activa si se mentin pana ce pacientul are o senzatie de incalzire a
parodontului. Aceste metode cresc riscul de resorbtie cervicala.
7) Obturatia provizorie foarte etansa. Excesul de substanta de albire este
indepratat iar obturatia provizorie se poate aplica. Materiale uzuale
folosite sunt cimentul ionomer de sticla sau eugenat de zinc.
8) In sedntele ulterioare se va indeparta obturatia provizorie iar in functie de
rezultatul cromatic obtinut se va repeta procedura sau se va finaliza
obturatia coronara dupa o prealabila curatare atenta a cavitatii si lavaje cu
hipoclorit. Obligatoriu se va aplica o obturatie de baza cu hidroxid de
calciu. Hidroxidul de calciu are rolul de a neutraliza eventualele resturi de
agent de albire si de a crea un mediu alcalin, reducand riscul unei resorbtii
cervicale. De asemenea hidroxidul de calciu neutralizeaza radicalii liberi
care ar putea interfera cu procesul de polimerizare al rasinilor compozite.
(2)

Albirea simultana interna si externa

Pentru sporirea rezultatelor albirii interne, aceasta poate fi asociata cu
albirea externa. Se aplica simultan atat in interiorul camerei pulpare cat si
la nivelul suprafetei vestibulare a dintelui. Se repeta de 5-6 ori cu
reimprospatarea produsului dupa fiecare repetare. Actual se foloseste
material decolorant autoactivabil.
Factorii care influenteaza reusita tratamentelor de albire ale dintilor
devitali
o Varsta pacientului- resorbtia cervicala apare mai frecvent la
pacientii sub 25 de ani care prezinta canalicule dentinare largi
deschise ce asigura o comunicare directa intre ligamentele
periodontale si canalele radiculare. Albirea interna este din
aceasta cauza indicata pacientilor peste 25 de ani.
o Tratamentul endodontic corect realizat- inaintea albirii se
recomanda efectuarea examenului clinic si radiologic pentru a
verifica corectitudinea obturatiei de canal. Obturatia de canal
1 Amestecul de perborat de sodiu si peroxid de hidrogen 30% albesc mult mai
rapid dintele, insa pe termen lung rezultatele sunt asemanatoare cu albirea
interna determinata de perborat de sodiu amestecat cu apa distilata.(6). In plus
combinatia perboratului de sodiu cu peroxidul de hidrogen nu este benefica in
cazul dintelui devital.

o
o
o
o
o
o

corect efectuata asigura o bariera protectoare impotriva

actiunii nocive a agentului de albire.
Izolarea cu diga si ata dentara- protejarea parodontiului
marginal
Protectia obturatiei de canal cu cimenturi ce asigura o
etanseitate buna
Calitatea agentului de albire
Evitarea concentratiilor puternice
Evitarea surselor de caldura-risc de lezare a parodontiului
marginal, smaltului si dentinei
Monitorizarea pacientului-clinica si radiologica a dintelui
pentru a depista eventualele resorbtii cervicale

In concluzie, eventualele accidente si complicatii se rezuma la resorbtia cervicala

externa care poate apare dupa o lunga perioada de timp de la efectuarea
tratamentului. Mecanismul responsabil nu a fost explicat. Se considera amestecul
peroxid de hidrogen 30% si perborat de sodiu a fi mai nociv asupra parodontiului
decat perboratul de sodiu cu apa distilata. (2)
Recomandari in urma tratamentului de albire:
-

Se evita fumatul
Se vor evita consumul de substante care coloreaza dintii pentru 4872 de ore, sau consumarea lor limitata cu ajutorul paiului.
Pentru a contracara hipersensibilitatea dentara se recomanda
utilizarea pastelor de dinti pe baza de nitrat de potasiu din gama
sensitive

Bibliografie: 1. CASTELLUCCI,A-Endodontics,anul aparitiei 2009,editura Il

Tridente,editia intai,volumul 3,paginile 904-907
2. ILIESCU, A- Tratat de endodontie clinica ,anul aparitiei
2014,editura medicala,volumul 2, paginile 738-741,745-749,752,754
3.Gianluca P,Laura B,Nicola M, Revista JOE,anul aparitiei 2008,volumul 34,
paginile 394-407, Nonvital Tooth Bleaching: A review of the Literature and
Clinical Procedures
4.Brigitte Z,Franziska J,Revista Schweiz Monatsschar Zahnmed, Vol
120, 4/2010, paginile 306-313 Bleaching of Nonvital Teeth
5. www.endoexperience.com- Endodontics Solutions Online-Steps in
Bleaching
6. http://www.slideshare.net/hosfaisal/internal-bleaching