Sunteți pe pagina 1din 52

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA MEDICIN GENERAL

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE
Curs 5

Managementul bolilor aparatului digestiv in


medicina de familie:
abdomenul dureros si dispepsia.

Bolnavul dispeptic
Dispepsia (dis = tulbure, pepsis = digestie, lb. greaca) defineste
suferintele digestive legate de actul alimentar, sediul principal fiind
stomacul.
Majoritate dispepsiilor nu ajung la cabinetul medical, bolnavul adresandu -se doar in cazul suferintelor majore, refractare, recurente sau complicate sau daca simptomatologia, de intensitate medie,
este exacerbata neuropsihic.
Dispepsia este orice sindrom episodic sau persistent care determina medicul sa se gandeasca la tractul digestiv superior (cu exceptia icterului si hemoragiei), (Pascu O., 1996).

Diagnostic etiologic
La pacientul cu dispepsie se urmareste:
1.
2.
3.
4.

Recunosterea existentei sindromului dispeptic


Identificarea viscerului responsabil de acuze dispeptice
Distinctia, in cazul dispepsiilor gastrice, intre tipurile cu hipersecretie acida
( hiperstenice) si tipurile de staza gastrica/gastro-duodenala (hipostenice)
Recunoasterea bolii cauzale.

Medicul trebuie sa stabileasca daca:


sindromul dispeptic e primar sau,
sindromul dispeptic e secundar unei boli.

Dispepsiile pot fi:


organice cauza acestora e bine definita,
functionale dupa excluderea dispepsiilor organice

Principalele sindroame dispeptice sunt:


1.

2.

SINDROMUL DISPEPTIC ESOFAGIAN


cuprinde simptome specifice: disfagia, odinofagia, durerea esofagiana,
pirozisul, regurgitatiile, hipersalivatia,
Cauzele organice care determina disfagie, durere, regurgitare: cancerul
esofagian, stenoza, esofagita de reflux, tumorile benigne si diverticulii
esofagieni,
Cauzele functinale care determina simptome esofagiene sunt: refluxul
gastro-esofagian, achalazia, spasmul difuz esofagian
SINDROMUL DISPEPTIC ULCEROS
este dominat de durerea epigastrica de tip gastro-duodenal,
Este numit sindrom dispeptic hipersten, diagnosticul de prima linie fiind
endoscopia gastrica,
Cauzele durerii epigastrice sunt: ulcer g-dd, gastrita, duodenita, cancer
gastric

3.

SINDROMUL DISPEPTIC BILIAR


are doua forme majore de manifestare: sindromul dispeptic necolicativ
(hiposten) si colica biliara,
Sindromul dispeptic biliar propriu-zis:
cuprinde manifestari dureroase si de modificare a tolerantei digestive:
meteorism postprandial, eructatii, gust amar, greturi, varsaturi,
este prezent in patologia ulceroasa penetranta in caile biliare, in patologia
functionala biliara ( diskinezii/ colecist iritabil, reflux biliar duodenogastric), in malformatiile cailor biliare, parazitoze, colecistite, colesteroloze.
Colica biliara:
prezinta triada simptomatica: durere abdominala, febra, icter,
este prezenta in: obstructii ale cailor biliare principale angiocolite, clecistite
litiazice

Boli organice asociate frecvent cu dispepsie (dupa J.E.Richter)


I.

Leziuni organice ale


sistemului digesiv

Ulcer gastric si duodenal


Boli biliare
Gastrita si duodenita
Pancreatita
Carcinom stomac, pancreas, colon,
Alte boli infiltrative gastrice

II.

Leziuni dupa
administrarea unor
medicamente

Antiinflamatoare nesteroide
Antibiotice orale
Teofilina
Digitala, produse cu K, Fe
alcool

III.

Boli metabolice

Diabet zaharat
Hipo/hipertiroidie
Hiperparatiroidism
Tulburari electrolitice

IV. Diverse

Boli ischemice cardio-vasculare


Boli de colagen

Clasificarea tulburarilor functionale gastro-intestinale


(dupa Dossman si colab. 1990)

Tulburari functionale
esofagiene

Regurgitatia,
Durerile pectorale functinale presupuse de cauza esofagiana
Pirozis functional
Tulburari functinale esofagiene nespecifice

Tulburari functionale
gastrointestinale

Dispepsia functionala: dispepsia ulceroasa, dispepsia de motilitate, dispepsia


de reflux, dispepsia functionala nespecifica
Aerofagia

Tulburari functionale
intestinale

Sindrom intestinal iritabil


Balonare functionala
Constipatia functionala
Diareea functionala
Tulburari functionale nespecifice

Dureri functionale
abdominale
Durerea biliara
functionala

Sindromul durerii abdominale functionale


Durerea abdominala functionala nespecifica

Tulburari functionale
anorectale

Incontinenta functionala
Durerea functionala anorectala: sindromul muschiului ridicator anal,
proctalgia fugace
Dissinergia planseului pelvin
Tulburari functionale anorectale nespecifice

Diskinezia sfincterului Oddi

Clinica dispepsiei
Simptomele digestive implicate in dispepsie au origine la nivelul tractului digestiv:

Dificultati de evacuare: greata, varsaturi, satietate precoce,

Manifestari dureroase: arsuri, crampe, greutate epigastrica.


Tipul durerii poate fi:
--- pseudoulceros dureri cu mica periodiocitate sau
--- atipic, necaracteristic dureri constante sau intermitente, fara relatie cu mesele.

Reflux gastroesfagian: pirozis, regurgitatii, sindrom postural


Dispepsia este caracterizata prin trei sindroame:
1.
Dispepsia motorie prin tulburari de evacuare
2.
Dispepsia pseudoulceroasa
3.
Dispepsia prin reflux gastroesofagian
Factorii favorizanti sau predispozanti ai dispepsiei sunt:

Anxietatea, reactiile anormale sau inadecvate la stress

Tulburarile de motricitate gastroduodenala: gastrite, hernii hiatale, gastropareza


diabetica

Leziunile de mucoasa esogastroduodenala: esofagite, gastrite, ulcer

Alimentatia inadecvata

Diagnosticul sindromului dispeptic


Anamneza si examenul clinic

Analizeaza simptome si semne ce definesc o afectiune organica, inclusiv


neoplazica ce trebuie exclusa de la inceput: varsaturi rebele, disfagie,
hematemeza, melena, scadere ponderala importanta

Simptomatologia dispeptica veche, explorata, fara semne noi, impune


conduita terapeutica simptomatica

Explorarile paraclinice sunt, in general, corelate cu varsta pacientului:

> 45-50 ani o dispepsie recenta impune: endoscopie, ecografie hepato-biliara,


hemoleucograma, teste inflamatorii,

principalele investigatii sunt sistematizate astfel:


a)
Investigatii de laborator
-- standard: Hb, Ht, glicemie, uree,
-- teste inflamatorii nespecifice: VSH, fibrinogen, 2 globulina
-- teste de evaluare a infectiei cu Helicobacter pylori (serologic, salivar,
respirator),
-- teste biologice tintite: teste hepatice si pancreatice
-- teste coprologice: ex coproparazitar repetat, ex de coprocultura

b)

Investigatii imagistice
de prima intentie, practicate in ambulator
-- endoscopia digestiva superioara si inferioara pune diagnosticul afectiunii
organice,
-- ecografia abdominala pentru patologia parenchimatoasa, vasculara,
adenopatii, colectii,
-- examene radiologice baritate pentru patologia ulceroasa si tumorala,

de rezerva, practicate in spital


-- scintigrafia de evacuare gastrica,
-- examenul computer tomograf pentru cazuri preselectionate si
nediagnosticate,
-- examenul ecoendoscopic pentru stadializarea patologiei tumorale
coledociene, pancreatice,
-- colecistopancreatografia endoscopica retrograda pentru patologia
biliopancreatica,

c)

d)

Investigatii functionale
in ambulatoriu
-- probe de digestie: creatoree, steatoree, fragmente alimentare nedigerate,
in servicii specializate
-- manometrie esofagiana sau anorectala,
-- studiul electromiografic al motricitatii gastrointestinale,
-- pH- metria esofagiana,
-- teste de evacuare gastrica
Investigatii morfologice
-- biopsia mucoasei digestive,
-- examen histologic cu prelevare endoscopica pentru diagnosticul infectiei
cu Helicobacter pylori

Dispepsia forme clinice


Formele clinice ale sindromului dispeptic sunt:
1.
Sindromul dispeptic hiperstenic acid
2.
Sindromul dispeptic hipostenic de staza
3.
Sindromul dispeptic gazos
4.
Sindromul de reflux
5.
Sindromul dispeptic biliar
1.

Sindromul dispeptic hiperstenic acid


-- sugereaza hipersecretia gastrica acida: epigastralgii cu caracter de arsura
extinse, uneori, retroxifoidian sau retrosternal determinand pirozisul,
regurgitatii, varsaturi hiperacide,
-- simptomatologia e exacerbata de ingestia de condimente, dulciuri,
afumaturi, alcool, cafea, medicamente ulcerogene,
-- simptomatologia se remite la ingestia de alimente, antiacide.

2.

3.

4.

5.

Sindromul dispeptic hipostenic de staza


-- sugereaza staza gastro-duodenala: balonari postprandiale, satietate
prelungita, disconfort epigastric jena pana la crampe.
Sindromul dispeptic gazos
-- este dominat de balonari epigastrice, eructatii (aerogastrie, aerofagie),
meteorism, flatulenta.
Sindromul de reflux
-- insumeaza toate acuzele dispeptice postprandiale si interdigestive ce
reflecta reflux enterogastric si gastroesofagian,
-- refluxul enterogastric se caracterizeaza prin greturi suparatoare ce
reflecta dischinezia antropiloroduodenala cu reflux,
-- refluxul gastroesofagian se caracterizeaza prin regurgitatii sau varsaturi.
Sindromul dispeptic biliar
-- insumeaza manifestari ale stazei si refluxului alcalin: balonari, gust amar,
varsaturi bilioase,
-- cuprinde si dureri contractile veziculare, colici biliare.

Sindroame dispeptice particulare in practica medicala


1.

SINDROMUL DE REFLUX
Este o tulburare functionala specifica tubului digestiv, o tulburare mono-/
bipolara: reflux enterogastric si gastroesofagian. Sindromul dispeptic asociat
refluxului si complicatiile lezionale ce decurg din agresiunea substantelor refluate
realizeaza conceptul unitar de boala de reflux.
A.

Refluxul enterogastric sau duodenogastric


are 2 variante:
* anatomica prin realizarea unei comunicatii directe gastrointestinale
fara control sfincterian,
* functionala rezultat al disfunctiei jonctiunii gastroduodenale
disfunctia pilorica cu staza gastrica,
diagnosticul pozitiv este dat de:
* simptomatologia de reflux,
* investigatiile radiologice si endoscopice,
* investigatiile din clinici de gastroenterologie: pH - metria intragastrica,
manometria, sondajul gastric, scintigrafia izotopica

obiectivele profilaxiei si terapiei refluxului enterogastric sunt:


combaterea factorilor de risc:
--- evita mesele rare si abundente, efortul fizic sau decubirul postprandial,
--- evita exces de cafea, grasimi, alcool, condimente,
normalizarea motricitatii gastroduodenale cu propulsive:
--- metoclopramid, cisaprid, domperidon,
--- alimentatie fractionata,
--- consum de lichide postprandial,
neutralizarea substantelor de reflux:
--- adsorbante ale sarurilor biliare fibre vegetale, colestiramina,
amilopectina,
--- antiacide hidroxizi de aluminiu, etc
cresterea rezistentei mucoasei gastrice fata de agresiunea chimica a refluxului --- vitamina A, sucralfat, hidroxid de aluminiu, carbenoxolona,

B.

Refluxul gastro-esofagian
Simptomatologia clinica cuprinde:
--- pirozis retrosternal, regurgitare acida/ alimentara/ bilioasa, varsaturi,
--- la instalarea esofagitei de reflux apare: disfagia si durerea retrosternala,
Factorii de risc sunt:
--- endogeni: disfunctia sfincterului esofagian inferior, evacuarea gastrica,
presiunea intraabdominala.
Incompetenta sfincterului esofagian inferior (SEI) poate fi organica/
functionala.
Gradientul gastro-esofagian creste in:
obstacol in evacuarea gastrica: stenoza pilorica, volvulus gastric,
cresterea presiunii intraabdominale: obezitate, ascita, interventii
chirurgicale pe tubul digestiv.
--- exogeni: alimente ce scad presiunea SEI:
* grasimi, ciocolata (contin metilxantine), cafeaua, alcoolul, tutunul,
* medicamente de tipul anticolinergicelor neselective, antagonisti de calciu;
* excesul alimentar cu favorizarea distensiei intragastrice.
! Proteinele au un efect antireflux !

Diagnosticul pozitiv cuprinde:


--- simptomatologia specifica,
--- examenele paraclinica:
* endoscopia ce evidentiaza esofagita, neregularitatea liniei Z, refluarea
continutului gastric, cardia deschis,
* tranzitul baritat cu Trendelenburg,
* investigatii speciale in clinici de gastro-enterologie: pH metria esofagiana
testul perfuziei acide Berstein, scintigrama esofagiana,
Complicatiile refluxului gastroesofagian sunt:
* leziuni infalatorii esofagita
* sindromul Barrett metaplazia epiteliului pavimentos stratificat al
esofagului,
* patologia respiratorie de aspiratie: tuse nocturna, bronsita cr, abces
pulmonar, pneumonii recidivante,
* dureri precordiale asemanatoare anginei.

C.

obiectivele profilaxiei si terapiei refluxului gastroesofagian sunt:


Suprimarea factorilor de risc: evita alcool, cafea, fumat,
Alimentatie fractionata,
Pozitia patului inclinata la 15 grade in somn,
Restabilirea competentei SEI si activarea evacuarii gastrice: Metoclopramid,
Domperidon, Cisaprid,
Neutralizarea substantelor agresive: sucralfat,
Contraindicarea anticolinergicelor,
Chirurgie de refacere a orificiului cardial rar.
Sindromul de intestin iritabil
Anamneza cuprinde:
simptomatologia: meteorism,flatulenta, dureri abdominale, tulburari de
tranzit intestinal,
vechimea simptomelor: saptamani, luni, > 2 ani,
prezenta factorilor declansatori: stress, anumite medicamente si alimente,
prezenta tulburarilor de tranzit: tranzit accelerat, scaune fragmentate,
creionate, moi, pastoase,
elucidarea patologiei organice: febra si scaderea ponderala > 5 Kg in
ultimele 3-6 luni

Investigatiile paraclinice:
teste inflamatorii,
decelarea anemiei,,
tranzit baritat al tubului digestiv,
endoscopia intestinala,
teste coprologice pentru sindromul de malabsorbtie.

Conduita terapeutica:
Obiective: scaderea volumului gazos, ameliorarea tranzitului intestinal,
Masuri ig-dietetice:
* interzicerea alimentelor conservate, afumate, fierbinti sau foarte reci,
bauturi carbogazoase, sosuri, prajeli,
* alimentele permise: carne slaba, legume si fructe proaspete sau fierte,
* reeducarea alimentatiei: masticatie lunga, mese frecvente, cantitati
moderate, repaus postprandial,
* evitarea stressului, practicarea sportului mers, gimnastica, natatie.

Strategia terapeutica in sindromul dispeptic

1.
2.
3.

Obiectivele terapiei
Descoperirea si combaterea factorilor cauzali,
Restabilirea functiilor digestive corectarea fondului simptomatic dominant,
Reechilibrarea sistemelor reglatoare factorii psihici sunt determinanti in
geneza simptomelor.

Masurile igieno-dietetice
evitarea alimentelor acide, condimentate, alimentele superconcentrate
(hiperosmolare) in dispepsia de tip ulceros,
evitarea grasimilor, a alimentelor greu digerabile in dispepsia de motilitate,
evitarea condimentelor, grasimilor, alimentelor fermentative ( bauturi
cargogazoase, sosuri, dulciuri concentrate) in dispepsia gazoasa si cea de
tip reflux,
prepararea alimentelor prin fierbere, coacere, consumul in cantitati mici,
frecvente,

Terapia medicamentoasa
In dispepsia organica se adreseaza bolii de baza,
Prokinetice in tulburarile motorii (cresc tonusul SEI, accelereaza evacuarea
gastrica):
* metoclopramid actiune antidopaminergica dar si colinergica indirecta,
* domperidona (Motilium) prokinetic gastric,
* trimebutin (Debridat) antispastic intestinal,
Antispastice si anticolinergice sistemice:
* mebeverina (Colospasmin), otilonium bromura ( Spasmomen), papaverina si
drotaverina (No-spa),
Belladona si derivatii:
alcaloizi de belladona- amine tertiare (Atropina, Foladon), - amine cuaternare (
Scobutil),
Antispastice asociate cu psiholeptice
* Librax
Antispastice asociate cu analgezice
* anticolinergic cu analgezic (Piafen)

Dispensarizarea cazului de dispepsie


Recomandarile de la Mastricht in abordarea dispepsiei la nivel primar
Pacient dispeptic caz nou

< 45 ani, fara semne de alarma

Investigarea infectiei
cu Helicobacter pylori

Daca e pozitiv tratarea infectiei

> 45 ani sau semne de alarma

Trimitere la specialist
gastro-enterolog

Atitudinea medicului de familie in cazul dispepsiei


Istoric si examen clinic
Semne de
alarma

Exclud cauza organica

medicatie

Identific sindromul
dominant

Trimitere
gastroenterolog

evita

DURERE EPIGASTRU
Balonare,
disconfort, greata

Prokinetic

DA

Ulcer duodenal?

NU

Regim ig-d
antisecretoare
prokinetice

ulcer
DA

urmarire

testare
H. pylori

prokinetic
antisecretor

NU

NU
trimite
gastroenterolog

PIROZIS,
regurgitare

endoscopie

ameliorare

DA

DA

Eradicare
H. pylori

NU

ameliorare
eradicare
H.p.

NU

Trimitere g-enterolog

DA
Urmarire

Bolnavul cu durere abdominala


Durerea abdominala simptom cheie, primordial sau secundar, se manifesta
intr-o patologie cu punct de plecare abdominal sau reprezinta o durere reflectata
in patologia extradigestiva, punand probleme de diagnostic si atitudine terapeutica

I.
1.
2.
3.
4.
5.

Clasificarea etiologica a durerii abdominale (adaptare dupa MacBride):


CAUZE ABDOMINALE
Afectiuni de organe cavitare: tub digestiv, cai biliare, sistem urinar,
Afectiuni de organe parenchimatoase: patologie hepatica, splenica,
pancreatica, renala (distensie de capsule, structuri de sustinere, mezenter),
Colectii abdominale: peritonite, abcese, ascita,
Afectiuni vasculare: anevrisme disecante, tromboze mezenterice, angor
abdominal,
Afectiuni retroperitoneale: patologie de suprarenale, diafragmatica,
colectii retroperitoneale, de muschi psoas, patologie tumorala primitiva

II.
1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.

CAUZE EXTRAABDOMINALE
Toracice
--- durere parietala: tegument, plan muscular, plan osos, structuri nervoase ( ex Zona
Zoster)
--- durere pleurala: pleurezie bazala, diafragmatica, mezoteliom,
--- durere diafragmatica: eventratie, ruptura, hernie, tumori,
--- durere de parenchim pulmonar: pneumonie bazala, chist hidatic, tumori,
--- durere cardiaca: pericardita, infarct miocardic,
Perete abdominal
--- nevralgie, Zona Zoster, miozita,
Tract urinar
--- pielonefrite, litiaze, tumori,
Pelvis
--- sarcina extrauterina, chist ovarian torsionat, inflamatii utero-anexiale, prolaps sau
retroversie uterina,
Afectiuni metabolice
--- endogene: uremia, acidoza, porfiria, tetania, bo. Addison,
--- exogene: toxice plumb, toxice medicamentoase; biologice toxine bacteriene,
veninuri,
Durerea neurogena tabesul
Durerea psihogena

Clinica bolnavul cu durere abdominala

Anamneza urmareste:
Topografia durerii abdominale directe sau reflectate,

Simptomatologia durerii si cea asociata:


--- greata, varsaturi, hematemeza, meteorism, tulburari de tranzit, scadere
ponderala,

Factorii de risc:
--- antecedente familiale de ulcer, litiaza,
--- antecedente personale de expunere la toxice profesionale sau consum de
alcool, tutun, stress,
--- ingestia de medicamente (AINS in ulcer, anticolinergice, antidepresive
in constipatie)

Semiologia durerii abdominale


1.
Localizarea si iradierea durerii
Epigastru
Durere directa esofag, stomac, duoden,
-- pancreas, cai biliare
-- colon transvers
Durere reflectata cord, mediastin, pulmon,
-- apendice

Hipocondrul drept
Durere directa cai biliare, ficat,
-- duoden, pancreas
-- unghi drept colonic,
-- rinichi drept
Durere reflectata sp. Retroperitoneal perirenal
-- perete toraco-abdominal

Flanc si fosa iliaca dreapta


Durere directa ileon, colon dr, mezenter,
-- cec, apendice,
-- rinichi dr, tract urinar

Hipocondrul drept
Durere directa stomac, coada, corp pancreas,
-- unghi splenic colon,
-- slpina, rinichi stg
Durere reflectata perete abd (nevralgii, miozite
-- pulmon, pleura, sp perirenal

Flanc si fosa iliaca stanga


Durere directa colon descendent,
-- rectosigmoid
-- tract urinar stang
-- anexa stanga
Durere reflectata perete abdom(miozite
-- org genitale interne

Mezogastru
Durere directa ulcer g-d complicat
-- ischemie mezenterica
-- parazitoze

Hipogastru
Durere directa intestin subtire, colon terminal
-- vezica urinara, org. genitale int

Iradierea durerii

ascendenta in afectiuni ale cardiei si esofagului,

toracica afectiuni gastrice, biliare, duodenale,

lombara, subscapulara dreapta litiaza veziculara,

descendenta, inghinala afectiuni renale,

iradiere in bara sau in centura, posterioara, lombara afectiuni


pancreatice sau colonice.
2.

3.

4.

Mod de debut si evolutie in timp


-- debut acut sau insidios, intensitate continua, progresiva,
-- durere cu ritmicitate sau periodicitate: dureri episodice, ocazionale,
Calitatea si intensitatea durerii
-- durere acuta intensa perceputa ca junghi, colica, crampa, tractiune,
-- durere cronica, surda, progresiva, recurenta perceputa ca arsura,
apasare, greutate.
Circumstante care declanseaza sau amelioreaza durerea
-- ingestia alimentara ( la 30-60 min postprandial angor mezenteric,
gastrite),
-- effort, schimbarea pozitiei, stress accentuarea durerii,
-- varsatura, comprese calde, evacuare intestin amelioreaza durerea.

5.

6.

Factorii de risc implicati in etiopatogenia durerii abdominale


Sex masculin: frecvent implicat in ulcer, angor mezener
-- feminin: litiaza veziculara,
Antecedente anginoase cardiovasculare angor abdominal
Diabetul zaharat dezechilibrat pseudoabdomen acut din acidocetoza,
dureri periombilicale in criza hipoglicemica,
Antecedente etilice, hiperlipidice sau pancreatice confirmate pancreatita
sau constituirea de pseudochist pancreatic,
Interventii chirurgicale multiple sindrom ocluziv sau subocluziv, sindrom
aderential (dg de excludere dupa infirmarea de boli organice),
Afectiunile ginecologice pelviperitonita, relatia cu fiecare ciclu menstrual:
rupturi foliculare sau de corp galben, endometrioza, precipitarea unei
colici renale prin congestie premenstruala.
Conditii de viata si munca
Obiceiuri alimentare ritm dezordonat, consum exagerat de grasimi,
dulciuri, alcool, condimente, alimente prea reci sau calde,
Stress, ritmul de activitate,
Expunerea la noxe profesionale sau substante toxice.

Sindroame clinice in durerea abdominala


1.
2.
3.
4.

Sindromul dureros epigastric de tip eso-gastro-duodenal


Sindromul dureros al hipocondrului drept de tip hepatobiliar
Sindromul dureros pancreatic
Sindromul dureros intestinal ( jejuno-ileal sau colonic)

1.

Sindromul dureros epigastric


Durerea epigastrica inalta
este determinata de suferinte esofagiene, are iradiere retrosternala,
produsa sau accentuata de deglutitie si reflux gastro-esofagian,
Este insotita de pirozis, sialoree, regurgitatii acide/ alimentare, sughit,
meteorism,
Afectiunile implicate: hernie hiatala, reflux g-esofagian cr, esofagita si ulcer
peptic, cancer esofagian, megaesofag idiopatic, diverticuli, stenoze,
Manifestari similare in determinarile esofagiene ale: bolilor de colagen
(sclerodermie, dermatomiozita), anemii sideropenice (sindrom PlummerVinson), perforatii, rupturi ( sindrom Mallory-Weiss), corpi straini
esofagieni

Durerea epigastrica propriu-zisa tip gastro-duodenal


poate fi sistematizata sau nesistematizata,
Durerea sistematizata:
durere clasica, ritmata de mese, anotimp, cu epidoade dureroase alternand
cu cele asimptomatice,
durerea iradiaza posterior, lombar sau toracic,
varsatura calmeaza durerea,
afectiunile implicate: ulcer g., dd., reflux gastro-esofagian, cancer gastric.
Durerea nesistematizata:
nu are orar zilnic sau sezonier,,
durerea este slaba, aparuta pre- sau postprandial, capricioasa,
se insoteste de simptome dispeptice gastroduodenale accentuate de ingestia
alimentara,
afectiunile implicate: cancer gastric, tumori benigne gastrice, gastrite tip I
si II,
pot fi implicate suferinte din vecinatate ficat, cai biliare, pancreas, colon
dar asociate cu simptome specifice: hepatalgii, gust amar, iradiere lombara
a durerii, tulburari de tranzit.

2.

Sindromul dureros al hipocondrului drept de tip hepatobiliar


localizata in hipocondrul drept, cu iradiere lombara, toracica posterioara,
in hipocondrul stg,
imbraca 2 forme clinice:
Durerea necolicativa
este acompaniata de greata, varsaturi bilioase, gust amar, meteorism postprandial,
tranzit accelerat episodic, flatulenta,
durerea e difuza, iradiaza lombar, in hipocondrul stg, abdominal,
cauza frecventa: colecistite cronice, malformatii de colecist, patologie de perete
(nevralgii toraco-abdominale).
Durerea colicativa
Colica biliara sau hepatica este o durere vie cu iradiere subscapulara si in umarul
drept, epigastru, regiunea precordiala,
durerea poate fi atipica, sub forma durerii reflectate,
omalgia reflexa, diferita de periartrita scapulo-humerala, poate fi unica
manifestare a durerii in litiaza veziculara,
durerea e acompaniata de greata, gust amar, varsaturi bilio-alimentare ce nu
calmeaza durerea,
debutul durerii e brusc, nocturn, postingestie de grasimi, cu icter si febra, cu
perioade dureroase (3-5 zile) alternand cu perioade nedureroase,
cauzele: suferintele biliare acute inflamatorii, litiazice.

3.

Sindromul dureros pancreatic


localizata in epigastru, iradiere in hipocondrul stg sau lombar posterior
sau subscapular stg,
evolutie neregulata cu crize postprandiale (bogat in grasimi si alcool)
exacerbate nocturn, necalmate de alimente si medicamente alcaline,
Durerea pancreatica acuta
Durere nocturna, transfixianta, iradiata in bara, rapid progresiva, continua si cu
tendinta la generalizare,
Durerea iradiaza retrosternal, precordial,in centura, se accentueaza la clinostatism,
ameliorare in procubit, calmata doar de opiacee,
Durerea pancreatica cronica
Perioade dureroase lungi cu scaderea apetitului si scadere ponderala pe fondul
unor tulburari dispeptice gazoase cu scaune diareice multiple,
In pancreatitele cronice durerea e insotita de perioade icterice, revarsate pleurale
sau peritoneale si crize hipoglicemice,
Durerea apare tardiv postprandial sau la 12 48 ore de la intreruperea consumului
de alcool,
Durerea e calmata de aspirina sau alte AINS (proba de diagnostic),
Durerea din cancerul pancreatic apare precoce, precede cu aproximativ 3 luni
icterul, este difuza in etajul abdominal superior, exacerbata postprandial si de
clinostatism, ameliorata in decubit lateral sau ventral.

4.

Sindromul dureros intestinal


durere enterala, colonica sau recto-sigmoidala,
Durerea este localizata periombilical cu iradiere difuza sau hipogastrica,
durere surda sau colicativa separata de perioade de acalmie,
Durerea e insotita de tulburari de tranzit, balonare,
Durerea colonica
Durere pe traiectul cadrului colonic, durere surda sau sub forma de
crampe, cu balonari, borborisme, tulburari de tranzit,
Durerea se intensifica in a II-a parte a noptii sau apare ca si colica
matinala ameliorata de defecatie,
Durerea din colopatii functionale
Durerea dateaza de multi ani, apare zilnic, intensificata de factori
alimentari (lapte, cruditati, fainoase, dulciuri), factori nervosi, hormonali,
medicamentosi (laxative),
Prezinta perioade lungi de acalmie incompleta.
Durerea din colopatii organice
Prezinta crize dureroase progresive in intensitate, intercalate cu perioade
de acalmie,
Poate apare sindromul diareic cronic, sindromul ocluziv / subocluziv,
sindromul recto-sigmoidian (tenesme, scaune creionate, rectoragii),
subfebrilitate (cancer colonic) sau febra (diverticulite, b. Crohn, RCUH)

Explorari paraclinice in durerea abdominala


A.

EXPLORARI BIOUMORALE

1.

2.

Examene uzuale de laborator


VSH, HLG, glicemie, uree
Explorarea sindromului inflamator
Fibrinogen, proteina C reactiva, factor reumatoid, 2 globuline (ex:
colecistite, pancreatite),
Explorarea enzimatica
LHD, CPK (durere coronariana), amilaza, lipaza, tripsina (pancreatita)
Explorarea patologiei hepatice
ALAT, ASAT (srd citolitic), Bilirubina, fosfataza alcalina, GT(colestaza)
Electroforeza proteinelor, complexul protrombinic, sideremia,
fibrinogenul, dozarea amoniemiei (sdr hepatopriv),
IEF, celulele lupice, complementul seric, CIC, crioglobulinele,
Markeri virali hepatite A,B,C,D, anticorpi antiADN, antimitocondriali,
antitiroidieni, anti fibra musculara neteda, anti celula parietala gastrica,

3.

4.

5.

6.

B.

Explorari metabolice de laborator


Glicemie a jeune, TTOG, lipidograma, lipemie, trigliceride, calcemie, ac.
uric,
Explorari in patologia tumorala
Markeri tumorali nespecifici: fetoproteina, F.A., specifici: ACE, CA 19-9,
CA 125, PSA
EXPLORARI FUNCTIONALE

Aceste explorari pot fi practicate doar in servicii spitalicesti, dar sunt din
ce in ce mai putin utilizate:

Chimismul gastric,

Teste de evacuare gastrica,

Dozarea gastrinemiei si factorului intrinsec,

Tubajul duodenal.

C.
1.

2.

EXPLORARI MORFOLOGICE
Ecografia abdominala bidimensionala, Doppler
este utila in stabilirea diagnosticului etiologic de prima intentie,
asigura evaluarea morfologica a viscerelor,
deceleaza formatiuni tumorale: localizare, dimensiuni, contur, structura,
invazie vasculara,
identifica patologia litiazica si colectiile lichidiene,
evalueaza patologia vasculara: anevrism, stenoza, tromboza.

Endoscopia tubului digestiv


reprezentata de: esofago-, gastro-, duodenofibroscopia, colonoscopia,
rectoscopia,
investigheaza patologia functionala si tumorala a tubului digestiv,
asigura prelevarea de biopsii de perete sau formatiune tumorala.

3.

Radiologia cu substanta de contrast

reprezentata de: radioscopie gatro-intestinala, tranzit baritat Pansdorf,


colangiografie, irigoscopie pentru tubul digestiv, urografie pentru aparatul renal,
sunt realizate la indicatie ecografica.

4.

Tomografia computerizata
exploreaza patologia tumorala sugerata clinic, ecografic, radiologic pentru
elucidarea localizarii si a extensiei tumorale.

5.

Explorarile izotopice
utilizate in caracterizarea unor procese tumorale si reprezentate de:
scintigrama hepatica, biliara, pancreatica, renala.

6.

Exporari radiologice invazive


efectuate in servicii specializate: arteriografia selectiva, spenoportografia.

7.

Rezonanta magnetica nucleara


exporare de rezerva, explorare mai putin sensibila si specifica pentru
patologia abdominala, utila in analiza tumorala, vasculara, bilantul de
extensie tumorala.

8.

Explorarile anatomopatologice
sunt examene specifice pentru identificarea naturii maligne sau benigne a
tumorilor.

Diagnosticul in durerea epigastrica


Succesiune investigatiilor in durerea epigastrica:
1.
EKG exclude o insuficienta coronariana, alaturi de valorile normale ale
enzimelor de citoliza,
2.
Radiografie toraco-pulomnara exclude sindromul tumoral, pleural, de
condensare,
3.
Radioscopia baritata in Trendelenburg sau endoscopia esogastrica
evalueaza volumul, forma esofag si stomac, identifica varice esogastrice,
prezenta polipilor, a diverticulilor, prezenta refluxului gastroesofagian,
confirma eroziuni, ulcere sau procese proliferative esogastrice,
4.
Endoscopia digestiva superioara permite biopsia de mucoasa cu diagnostic
anatomopatologic,
5.
Examenul manometric si pH- metria in servicii specializate, permit
identificarea afectiunilor motorii esofagiene si a refluxului gastro-esofagian

Diagnosticul in durerea hepato-biliara si pancreatica


Succesiune investigatiilor in durerea hepato-biliara si pancreatica urmeaza un
algoritm comun :
1.
Testele inflamatorii in suspiciunea de colecistita, pancreatita,
2.
Teste enzimatice enzime hepatice si pancreatice,
3.
Explorarea sindroamelor hepatice de citoliza, de colestaza, hepatopriv in
diagnosticul pozitiv si diferential al icterului
4.
Explorari metabolice glicemie, calcemie, acidoza metabolica in suspiciunea de
pancreatita,
5.
Examenul bacteriologic si parazitar al bilei (tubaj duodenal) si scaunului
6.
Probe de digestie pentru steatoree, creatoree,
7.
Ecografia abdominala uneori inaintea examenelor de laborator, cu decelarea
litiazei veziculare si coledociene, a tumorilor pancreatice
8.
Radiografia abdominala pe gol
9.
Endoscopia gastro-duodenala sau pasajul baritat,
10.
Colecistopancreatografia endoscopica retrograda in servicii specializate, elucideaza
diagnostice fine: ampulom vaterian, colangiocarcinom distal, papiloame
intraductale, extractia calculilor coledocieni
11.
Computer tomografia indicatie de urgenta in suspiciunea de pancreatita acuta,
precizarea ariilor necrotico-hemoragice, a pseudochisturilor,
12.
Markeri tumorali

Diagnosticul in durerea intestinala


Succesiune investigatiilor in durerea intestinala:
1.
Testele inflamatorii
2.
Teste de scaun hemoragii oculte, probe de digestie, coprocultura, ex
coproparazitar
3.
Tuseu rectal
4.
Recto-, sigmoido sau irigografie
5.
Colonoscopie
6.
Bopsie etajata cu examen morfopatologic

Diagnosticul diferential in durerea abdominala


In diferentierea clinica a durerii abdominale sunt evaluate comparativ,
confirmate sau excluse:
1.
2.
3.

Suferinte organice digestive: tub digestiv, cai biliare, ficat, pancreas,


Suferinte viscerale retroperitoneale rinichi, suprarenale, patologie
vasculara sau primitiva proliferativa,
Suferinte prin interesarea structurilor peretelui toraco-abdominal nevralgii,
miozite, traumatisme, hematoame.

Diagnosticul diferential dintre ulcer dd si colelitiaza


Ulcer duodenal

Colelitiaza

TIP CONSTITUTIONAL
Incidenta sezoniera
Factori declansatori/ durata

Leptosom
Primavara- toamna
Factori pasihici frecvent/ saptamani

Picnic
Lipseste
Abateri dietetice/ zile

Toleranta la lapte
Toleranta la ou, ciocolata

Buna
buna

Redusa
Proasta

Greata, indispozitie
Iradierea durerii

Lipsesc
Circular, in spate

Adesea prezente
In spate si umar dreapta

Examen local

Durere spontana strict delimitata


(epigastru, pe linia mediana sau usor
dreapta) neaccentuata de palpare

Durere la palpare, mai difuza


si localizata sub rebord
costal drept

V.S.H.
Numar leucocite

Normal/ coborat
cresut

Ridicat
normal

Hemoragii oculte
tubaj duodenal fractionat

La > 50% din cazuri


Hiperaciditate (catarator),
hipersecretie

Negativ
Normal/ hipo- / anacid

Tubaj duodenal

Normal

Ex radiologic

Nisa / deformare bulb

Leucocite, cristale bilirubina


si colesterol
calculi

Principii terapeutice in durerea abdominala


Obiectivele terapiei in durerea abdominala sunt:
1.
2.

3.

A.

Combaterea durerii abdominale intense prin terapie simptomatica


Combaterea tulburarilor dispeptice asociate durerii abdominale meteorism,
pirozis, intoleranta digestiva, tulburari de tranzit prin terapie
simptomatica si patogenica( prokinetice, antiemetice, fermenti digestivi)
Aplicarea tratamentului etiopatogenic durata, doze adecvate dupa
stabilirea diagnosticului cauzal, a entitatii clinice, formei clinice.
Principalele mijloace terapeutice sunt:
Regimul ig-dietetic
Evita alimente reci sau fierbinti, consum de condimente sau iritante
gastrice, alcool, cafea, tutun,
Respectarea ritmului meselor, proportiei in principii alimentare,
Reducerea consumului de conserve, afumaturi, prajeli, sare, grasimi,
glucide in exces,
Evitarea stresului.

B.
1.

Tratamentul etiopatogenic si simptomatic


Medicamente antiulceroase
ANTIACIDELE

Antiacide sistemice alcalinizante de tipul bicarbonatului de sodiu


Antiacide partial sistemice neutralizante carbonati de calciu, derivati de
magneziu, hidroxid de aluminiu,
Antiacide nesistemice neutralizante fosfat de aluminiu si absorbante
derivati de bismut, silicati.

Reprezentanti:

Compusi de magneziu: Magnezia usta,

Compusi de aluminiu: Alu-phar (fosfat de Al)

Compusi de calciu: Rennie, Antacid

Combinatii compusi de Ca, Mg, Al: Almagel, Antacid, Dicarbocalm,


Maalox, Malucol,

Combinatii antiacid-antiflatulent: Di-gel, Extra Maalox Plus

Combinatii antiacid-antispastic: Calmogastrin,

Combinatii antiacid-bicarbonat de sodiu: Ulcerotrat


Reguli de administrare: de 4-6 x/ zi, intre mese, se evita administrarea concomitenta cu
alte substante active carora le poate fi scazuta absorbtia. Corelatia cu tipul de tranzit:
tranzit incetinit cu derivati de magneziu, tranzit accelerat cu derivati de calciu si aluminiu

ANTISECRETORII GASTRICE
Antihistaminice H2:
-- ranitidina (Ulcoran, Zantac 75mg, 150mg, 300mg/ cpr)
-- famotidina (Famogast, Quamatel 20,40 mg/cpr)
-- nizatidina (Axid, Nizotin 150mg, 300mg/ cps, 100mg/f)
-- roxatidina ( Roxane 75mg, 150 mg/ cps)
Inhibitori ai pompei de protoni:
-- omeprazol ( Losec, Omez, Ortanol 10 mg/cps, 20mg/cps, 10mg/f)
-- pantoprazol ( Controloc 40mg/ cpr)
-- lansoprazol (Lanzap 30 mg/cpr)
-- esometrazol (Nexium 20mg, 40mg/ cpr)
Anticolinergice selectiv muscarinice si citoprotectoare de mucoasa gastrica:
-- gastrozepin, pirenzepin
Combinatii pentru eradicarea Helicobacter pylori
-- amoxicilina + metronidazol (Helicocin) + IPP
-- claritromicina 500-1000mg + amoxicilina 1000-2000mg + IPP
Protectoare ale mucoasei gastrice
-- subcitrat de bismut (De-Nol), sucralfat (Sucralan)

ANTISPASTICE
Antispastice si anticolinergice sintetice:
-- esteri cu grup amino tertiar - mebeverina (Colospasmin, Duspatalin)
-- compusi cuaternari de amoniu - propantelina (Probantin), otilonium
bromura ( Spasmomen)
-- papaverina si derivati Papaverina, drotaverina (No-Spa)
Belladona si derivati:
-- alcaloizi de belladona - atropina ( Foladon)
-- compusi cuaternari de amoniu - butilscopolamina ( Scobutil,
Farcorelaxin)
-- antispastice si analgezice Piafen, Scobutil compus, No-Spa forte)
-- propulsive ( prokinetice) metoclopramid, domperidon (Motilium),
trimebutin ( Drebidat)

2.

Medicamente hepato-biliare

Preparate cu acizi biliari au efecte coleretice si colecistochinetice cu


favorizarea absorbtiei de grasimi, colesterol, vitamine liposolubile,
activarea lipazei pancreatice si mentinerea tranzitului intestinal normal
-- reprezentanti: acid chenodezoxicolic ( Henohol), saruri biliare (Colebil,
Oxbil), acid dehidrocolic (Fiobilin),
Alte preparate pentru terapia bilei cynara scolimus (Anghirol, Instamixt),
terpene ( Bilichol, Rowachol),
Hepatoprotectoare si aminoacizi esentiali:
-- arginina (Arginina sorbitol, Sargenor), acid aspartic (Aspatofort,
Hepabionta), acid glutamic ( Multiglutin), metionina ( Mecopar Forte,
Metaspar), silimarina ( Lagosa), hepatoprotectori din plante ( Liv 52),
Medicamente lipotrope
-- pentru terapia biliara, in combinatii,
-- reprezentanti: Essentiale Forte, Farcovit B12, V-2 Plus, Hepatofort

3.

Medicamente pentru suferinte intestinale


Antispastice intestinale:
musculotrope (Debridat, Colospasmin, Colobutin), anticolinergice (
Spasmomen, Spasmolax)
Antimicrobiene intestinale:
sunt utilizate tetracicline, colimicine, chinolone ( Norfloxacin),
-- in procesele inflamatorii intestinale nespecifice se utilizeaza sulfamidele
cu actiune intestinala: Salazoprinina, Mesalazina,
Laxative:
-- emoliente: ulei de parafina, Sintolax,
-- laxative de contact: bisacodil (Dulcolax), fenolftaleina ( Ciocolax,
Regulax),
-- laxative de volum: mucilagii din carrageen (Galcorin),
-- laxative osmotice: lactuloza (Duphalac), macrogoli ( Forlax, Fortrans),
-- alte laxative: glicerina supozitoare
Medicamente lipotrope
-- pentru terapia biliara, in combinatii,
-- reprezentanti: Essentiale Forte, Farcovit B12, V-2 Plus, Hepatofort

Antidiareice, antiinflamatoare, antiinfectioase intestinale:


antiinfectioase antibiotice: nistatina (Stamicin), natamicina
(Pimafucin), rifaximin (Normix), colistin (Colimicin),
-- alte antiinfectioase nifuroxazid (Ercefuryl), furazolidona,
clorchinaldon (Saprosan),
-- absorbante carbo medicinalis (Carbophos), diosmectita (Smecta),
-- inhibitori ai peristaltismului loperamid (Imodium)
-- antiinflamatoare intestinale - corticosteroizi locali ( Butesonid), derivati
de acid aminosalicilic (sulfsalazina Salazopyrin, mesalazina Salofalk).

4.

Enzime digestive
-- Digestal forte, Digestin, Festal, Triferment, Zymogen, Panzcebil

Antidiareice, antiinflamatoare, antiinfectioase intestinale:


antiinfectioase antibiotice: nistatina (Stamicin), natamicina
(Pimafucin), rifaximin (Normix), colistin (Colimicin),
-- alte antiinfectioase nifuroxazid (Ercefuryl), furazolidona,
clorchinaldon (Saprosan),
-- absorbante carbo medicinalis (Carbophos), diosmectita (Smecta),
-- inhibitori ai peristaltismului loperamid (Imodium)
-- antiinflamatoare intestinale - corticosteroizi locali ( Butesonid), derivati
de acid aminosalicilic (sulfsalazina Salazopyrin, mesalazina Salofalk).

4.

Enzime digestive
-- Digestal forte, Digestin, Festal, Triferment, Zymogen, Panzcebil,

Dispensarizarea bolnavului cu durere abdominala cronica:


cuprinde masuri profilactice si terapeutice in suferinte definite: boala
ulceroasa, boala inflamatorie intestinala, litiaza veziculara,
ritmul de urmarire este trimestrial initial apoi semestrial.