TRATAMENTUL ORTODONTIC N MANAGEMENTUL DLP

ABSTRACT
Sunt prezentate aspecte legate de tratamentul ortodontic al pacienilor cu toate
tipurile de DLP, lucrarea fiind un rezumat al etapelor creterii faciale i discuiilor asupra
dezvoltrii dentiiei i ocluziei dentare. O echip complex asigur pacienilor cu dlp un
tratament holistic, pentru ntreaga via. Pentru a nelege abordarea echipei, acest articol
ar trebui citit n relaie cu cele despre logopedie, chirurgie i chirurgie dento-alveolar
pentru a determina sinergismul necesar acestor specialiti clinice. Pentru a obine
rezultatele ateptate de pacient, este esenial lucrul n echip.
Rolul ortodontului n tratamentul pacienilor cu despicturi orofaciale este plin de
provocri, satisfacii, dar i la fel de variat precum numeroasele tipuri de despicturi
existente. Nu exist dou despicturi identice, iar fiecare pacient are nevoi, aspiraii i
dorine diferite. Sunt cteva momente n care este necesar intervenia ortodontului pe
parcursul primelor dou decade de via ale pacientului. Aceste etape de tratament
ortodontic sunt destinate optimizrii condiiei maxilare si dentare n vederea interveniei
altor echipe, n special chirurgical, protetic, odontal i logopedic. Un tratament
ortodontic calitativ are la baz instituirea unei igiene orale excelente, aplicat unei danturi
sntoase sau bine restaurat.

Boala activ trebuie tratat urgent i complet, fiind

necesar instituirea unui regim preventiv. A fost nregistrat o inciden crescut a bolii
carioase la copiii care prezint o despictur intraoral, iar pentru prevenirea acestei
situaii trebuie ncurajat un regim preventiv agresiv. O colaborare strns cu medicul
dentist generalist, pedodontul, dar i cu igienistul dentar este esenial pentru ca
rezultatele obinute de ortodont s fie cele mai bune. Ortodontul va participa la tratament
n diferite etape, care pot dura de la cteva luni, la civa ani; aceast colaborare pe
termen lung a ortodontului cu pacienii i familiile lor, l plaseaz n poziia de avocat al
pacienilor, el facilitnd adesea colaborarea cu ali specialiti, att din cadrul echipei
specializat pe despicturi, ct i din afara acesteia.

Toi membri echipei de tratament al despicturilor sunt contieni de

necesitatea reducerii permanente a dificultii ngrijilor acordate pacienilor. Este posibil
ca prin nfiinarea serviciilor centralizate s creasc distana pe care pacientul o are de
parcurs pentru a beneficia de ngrijirea necesar i, astfel, timpul petrecut departe de
angajamentele sociale i educaionale poate crete semnificativ. Este important ca aceste
ntreruperi pentru copil i familia lui s fie ct mai scurte. Durata etapelor ortodontice
poate fi destul de lung, fiind necesar ca ortodontul s stabileasc de la nceput obiective
clare, rezonabile i realizabile, ceea ce va ajuta pacienii s rmn concentrai pe
rezultatul final i s menin un nivel optim al igienei orale pe parcursul tratamentului.
Este obligatoriu ca toi membri echipei s evalueze rezultatele tuturor
interveniilor operate, att pe termen scurt, ct i pe termen lung. n acest mod, i
contribuind la cercetrile desfurate n mai multe centre, se poate crea o conexiune ntre
metodele de ngrijire i protocoalele de tratament, n beneficiul viitorilor pacieni.
Ortodontul este cheia colectrii diferitelor nregistrri care demonstreaz rezultatele
clinice obinute la pacienii cu despicturi orofaciale congenitale.

ORTOPEDIA MAXILAR PRECHIRURGICAL

Obiectivele

ortopediei

maxilare

prechirurgicale

sunt

realinierea

segmentelor osoase maxilare si scderea dimensiunii despicturii, cu scopul de a exclude

limba de la nivelul defectului i de a mbunti relaiile stabilite ntre segmente anterior
corectrii chirurgicale iniiale. Meninerea aparatelor ortodontice de contenie fixe pe
creasta alveolar edentat a copilului nu este lipsit de complicaii. Unele aparate sunt
fixate direct pe segmentele alveolare cu pinuri, fire sau uruburi, dar aceste tehnici ar
trebui abandonate din cauza riscului inevitabil al lezrii mugurilor dentari. Plcuele
acrilice intraorale, utilizate cu benzi elastice, cleme pentru pansamente medicale i
plasturi au o morbiditate mult mai redus i pot fi utilizate pentru pregtirea pacientului
cu despicturi n vederea operaiei. Eficiena ortopediei prechirurgicale n cadrul
tratamentului copiilor cu despicturi un subiect foarte controversat. Metodei introdus de
McNeil n 1950 i-au fost descrise numeroase versiuni, modificri i aplicaii. Plcuele
intraorale pot fi utilizate concomitent cu benzi sau cleme labiale, care pot fi aplicate pe

faa copilului sau pe o capelin. Plcuele pot fi pasive sau active, complet intraorale sau
cu componente extraorale pentru mbuntirea reteniei. Elementele extraorale sunt
adugate plcuelor intraorale n cadrul tehnicii de remodelare nazo-alveolar, creat
pentru a modifica lungimea columelei i forma aripii nazale.
Adepii ortopediei prechirurgicale au un protocol n cadrul cruia
temporizarea interveniilor chirurgicale se integreaz perfect filosofiei lor generale de
tratament. n unele centre poate fi aplicat un protocol uor modificat, care const n
definitivarea interveniei asupra buzei la vrsta de 12 luni, iar a celei asupra palatului la
18 luni, spre deosebire de 6 i 12 luni, cum se practic in Marea Britanie. De asemenea,
echipele pot alege sa efectueze intervenia timpurie asupra defectului alveolar, cnd
segmentele sunt suficient de apropiate. Unii medici recurg la adiie osoas autolog la
nivel alveolar, n timp ce alii repar periostul peste despictur, fr a realiza adiia.
Aceast tehnic de gingivoperiosteoplastie se bazeaz pe vindecarea susinut de
periostul reparat, hematomul asociat i esuturile adiacente dehiscenei alveolare, care se
vor organiza i vor genera os in situ.
Exist dou tipuri de aparate intraorale active sau plcue palatinale.
Primul tip este confecionat prin turnarea modelelor de gips pe baza amprentelor
intraorale. n sptmnile i lunile dinaintea interveniei chirurgicale primare se iau mai
multe amprente, modelul este tiat, secionat i repoziionat bucat cu bucat, pentru a
realiza micrile dorite ale segmentelor despicturii. Sunt confecionate plcue acrilice
conform modelului corectat i sunt adaptate secvenial intraoral. Al doilea tip de plcue
active intraorale a fost popularizat de DiBiase i Hunter i este confecionat tot dup un
model intraoral. Un arc metalic ncorporat ntre cele doua jumti ale aparatului permite
manipularea fragmentelor despicturii, aparatul putnd fi purtat pn la momentul
interveniei chirurgicale primare, iar uneori chiar i dup aceasta. Cele dou seciuni ale
aparatului se suprapun parial, iar cavitatea oral i cea nazal rmn separate chiar i
atunci cnd aparatul este activat. Aceast continuitate exclude limba i, totodat, previne
trecerea laptelui i fluidelor ntre cavitatea nazal i oral, prevenind traumatizarea
esuturilor intranazale delicate, n special a celor care cptuesc septul nazal.
Plcuele pasive sunt, i ele, confecionate pe modele de gips realizate pe
baza amprentelor intraorale. Micrile segmentelor despicturii sunt planificate i

realizate n diferite moduri. Adugnd gips pentru a modifica dimensiunea despicturii pe

model, n laborator poate fi modificat i forma procesului alveolar. Odat introdus
plcua intraoral, poate fi iniiat manipularea segmentelor maxilare despicate. Ca i
alternativ, tehnica Hotz evit aplicarea oricrui tip de benzi labiale sau cleme i
realizeaz ajustrile secvenionale direct pe placa de baz acrilic, nu pe model. n cadrul
acestei abordri, pacientul este rechemat la fiecare cteva sptmni, iar plcua este
ajustat prin ndeprtarea selectiv de acrilat din baz, urmrindu-se reconstrucia dorit a
segmentelor. Se poate aduga acrilat la baza plcuei, pe marginile laterale ale crestelor
alveolare i se ndeprteaz de la nivelul zonelor de despictur, urmrindu-se reducerea
dimensiunii despicturii prin stimularea creterii la nivelul spaiului dintre segmente.
ntreruperea lamei dentare n jurul sptmnii 6 de dezvoltare intrauterin poate cauza
variaii ale numrului, formei, dimensiunii dinilor i poate influena negativ calitatea
smalului dinilor adiaceni despicturii. Dinii neo-natali sau natali pot erupe n primele
sptmni post-partum i se vor poziiona n jurul zonei despicturii. Acetia se ntlnesc
sub forma unor nveliuri rudimentare de smal, fr beneficii funcionale sau estetice.
Dinii neonatali pot rni mama n cursul alptrii sau pot interfera cu ortopedia
prechirurgical atunci cnd se utilizeaz procedura. Tratamentul pentru aceti dini
nefuncionali este extracia, ei reprezentnd un pericol pentru cile aeriene ale copilului;
dac sunt evideni n momentul operaiei buzei, se extrag n cadrul interveniei. Pot fi
ndeprtai oricnd, asigurndu-i cu o plas chirurgical i extrgndu-i prin presiune
digital.
Toate ncercrile de ajustare a formei despicturii sunt intensive, att din
punct de vedere clinic, ct i tehnic, iar procedura va avea o importan semnificativ n
cadrul tratamentului. Exist dovezi care s cntreasc suficient n favoarea ortopediei
prechirurgicale? Nu chiar. Tehnica aceasta este aplicat de echipe specializate n
tratamentul tuturor tipurilor de despicturi i exist puine ndoieli asupra succesului
reducerii dimensiunii despicturii atunci cnd este aplicat corect. Unii chirurgi au
raportat c dimensiunile reduse ale spaiului existent ntre fragmentele despicturii
faciliteaz intervenia de corectare chirurgical. Totui, nu exist dovezi concludente
pentru a susine aceast ipotez, ns exist multe dovezi care susin c nu exist avantaje
pe termen lung ale folosirii ortopediei prechirurgicale la pacienii cu despicturi labio-

palatine. O recenzie efectuat de Cochrane Systematic Review afirm c nu exist nicio

confirmare a influenei pozitive a ortopediei prechirurgicale asupra creterii i dezvoltrii
copiilor cu despicturi. La aceasta se adaug rezultatele studiilor Dutchcleft, care
raporteaz c nu s-au nregistrat progrese n dezvoltarea arcadelor maxilare consecutiv
ortopediei prechirurgicale. De asemenea, nu s-a nregistrat nici mbuntirea relaiilor
intermaxilare antero-posterioare la copiii la care s-a utilizat ortopedia prechirurgicala,
aceast tehnic, rmnnd un subiect controversat n ngrijirea copiilor cu despicturi.
Este regretabil c nici pacienii, nici fondatorii sau distribuitorii de servicii medicale nu
pot determina cu certitudine ce variant de tratament este cea mai bun pentru fiecare. Cu
sprijinul numeroaselor echipe centralizate, dovezile obinute vor conduce ctre protocolul
ideal de tratament.
ORTODONIA PRECOCE (5-8 ani)
Primul bilan relevant al rezultatelor tratamentului multidisciplinar la un copil cu
o despictur oro-facial din Marea Britanie are loc dup cea de a 5-a aniversare. Odat
cu tranziia spre dentiia permanent, trebuie modificat regimul de profilaxie dentar,
fiind luat n considerare necesitatea sigilrii anurilor molarilor de 6 ani. Anterior adiiei
osoase, este obligatoriu s fie tratate afeciunile periapicale ale dinilor temporari
adiaceni defectului alveolar.
Dezvoltarea dentiiei unui copil cu o despictur oro-faciala trebuie atent
supravegheat, ntruct e posibil ca modificrile embriologice care au determinat apariia
despicturii s fi modificat i dezvoltrarea dinilor temporari i permaneni, precum i
cronologia erupiei. Este posibil ca dinii afectai s nu se afle n imediata vecintate a
despicturii i, de obicei, sunt afectate numrul, poziia, dimensiunea, forma, calitatea
smalului i culoarea. Pot exista mai muli dini supranumerari, iar incisivul lateral poate
lipsi, dar cnd este prezent, se poate afla pe oricare parte a despicturii, att pe fragmentul
mare, ct i pe cel mic. Evidenierea precis a dinilor adiaceni despicturii poate fi
realizat pe radiografia efectuat naintea adiiei osoase, ns n prezena dinilor
supranumerari, poziia lor i imaginea exact a structurilor nvecinate pot fi redate pe
CBCT. Lungimea arcadei maxilare este adesea redus, fapt care poate fi evideniat odat
cu erupia molarilor primi permaneni, acetia putnd rmne inclui sub molarii secunzi

deciduali, cauznd dureri i disconfort copilului. Poate fi indicat extracia molarilor

secunzi, dar trebuie luat n calcul posibilitatea viitoarei necesiti de spaiu ortodontic.
n despicturile alveolare unilaterale, segmentele maxilare sunt adesea ngustate,
prezint ocluzie invers anterioar i posterioar unilateral. Reperul incisiv este cel mai
adesea de clasa a III-a, iar fragmentul maxilar mai mic este rotat medial. De asemenea,
poate fi prezent un overbite redus sau o ocluzie deschis spre despictur, iar incisivii
lipsesc, sunt migrai n despictur, ectopici, inclui sau rotai. Sunt frecvente i deviaii
ale liniei mediene.
Pacienii cu despicturi bilaterale prezint adesea ocluzie invers posterioar
bilateral, overjet i overbite, cu o premaxil proeminent, adesea uor mobil, cu
incisivii ntr-o poziie anterioar, frecvent retronclinai, cu linii mediene rezonabil
aranjate.
O relaie clasa a III-a la nivel incisiv se poate dezvolta i independent de relaiile
bazelor scheletice maxilo-mandibulare. Dac raportul interincisiv i cel scheletal sunt
favorabile, poate fi util tratamentul ortodontic interceptiv. Pentru a deplasa unul sau mai
muli incisivi superiori deasupra ocluziei, pot fi utilizate aparate simple mobile, aparate
fixe pariale sau totale. Trebuie avut grij la nivelul despicturii, astfel nct s nu fie
mutat dintele permanent la nivelul dehiscenei i s nu i fie compromis vitalitatea.
Prezena ortodontului poate fi solicitat i pentru a susine tratamentul logopedic.
Poate fi necesar efectuarea unei amprente pentru a realiza un aparat pe baza
electropalatografiei. Electropalatografia este o tehnic ce ofer sprijin vizual pacienilor
cu dificulti de vorbire la care poziia limbii necesit modificri. n baza acrilic a unui
aparat mobil sunt inserai mai muli electrozi, care sunt conectai la un computer,
producnd o serie de imagini ale contactului limbii cu palatul. Astfel, terapeutul i
pacientul, avnd acest suport, vor putea colabora pentru a mbunti rezultatele.
Ocazional, cnd sunetele au o tent nazal, poate fi necesar o abordare nen-chirurgical
de combatere a insuficienei velo-faringiene. Pot fi confecionate aparate ortodontice care
obtureaz fistulele palatinale i deficitul de esut moale palatal sau aparate ce ridic un
vl palatin scurt sau cobort. Evaluarea funciei palatale poate necesita nregistrare audio,
video, radiografic sau nregistrri endoscopice. n timpul confecionrii i modelrii

obturatorului palatal, sunt necesare aceleai evaluri pentru a asigura confecionarea

corect, adaptarea i modificarea aparatului si maximizarea eficienei clinice.
Relaia dintre dini, maxilare i esuturile orale moi poate influena producerea
anumitor fenomene. Relaiile intermaxilare i, implicit, relaiile dintre dini i limb, pot
afecta vorbirea. Uneori, pot fi dificil de reprodus sunetele labio-labiale i labio-dentale i
este frecvent ntalnit palatalizarea sau lateralizarea fonemelor. Msura n care un pacient
este afectat poate fi corelat cu severitatea discrepanei scheletale. Aceasta se poate
ameliora dup operaia de chirurgie ortognatic, odat cu normalizarea relaiilor, iar
terapia logopedic este adesea un adjuvant important n depirea tiparelor de vorbire
incorecte, dar bine nsuite de ctre pacienii cu despicturi. Pacienii la care persist
dificultile de vorbire, pot beneficia de adiia de esut moale n baza palatului moale.
esul poate fi rotat chirurgical i rsfrnt de la nivelul mucoasei vestibulare spre palat.
Mult timp dup vindecarea complet a lamboului i vascularizarea colateral in situ,
poate persista un pedicul vascular expus traumatismelor, cauznd durere i disconfort la
erupia molarilor permaneni. Posibila temporizare a tratamentului depinde de tiparul de
erupie al primilor doi molari permaneni i de poziia lor fa de pedicul, care traverseaz
planul ocluzal. Lamboul vestibular, acum complet integrat, nu mai este dependent de
pedicul, iar traumatizarea acestuia poate disprea spontan, dar de cele mai multe ori este
necesar ndeprtarea chirurgical. Ortodontul poate fi chemat i naintea operaiei de
obinere a lamboului vestibular, pentru a preveni traumatizarea pediculului nou-format i
compromiterea vitalitii acestuia. n acest caz, poate fi necesar deschiderea temporar a
ocluziei, cel mai indicat fiind un platou ocluzal fix, meninut pn la vindecarea
esuturilor, la 4-6 sptmni postoperator.
DEZVOLTAREA CONSECUTIV GREFRII ALVEOLARE I
TRATAMENTUL ORTODONTIC (8-12 ANI)
n cazul copiilor cu despicturi, dup adiia osoas alveolar, ortodontul va acorda
o atenie deosebit igienei orale a pacientului, vindecrii locale, dezvoltrii dentare i
scheletale, modificrii relaiilor intermaxilare.

n condiii optime, cu o igien oral perfect, osul alveolar augmentat va ncepe

reorganizarea i maturarea chiar dup grefare. n vederea stabilizrii in situ a segmentelor
maxilare, ortodontul a stabilizat dinii i dehiscena alveolar, anterior augmentrii. n
cazurile de despicturi alveolare unilaterale, este suficient utilizarea doar a unui arc
transpalatinal. n unele cazuri poate fi folosit i un aparat fix pentru pregtirea i
meninerea despicturii unilaterale, dar cele care au cel mai adesea nevoie de o stabilizare
direct i mai rigid n acest scop sunt despicturile bilaterale, n tratamentul crora se
poate utiliza i o atel ocluzal rigid cimentat. Pe parcursul etapei de maturare a grefei
osoase, se vor face i primele radiografii postoperatorii de evaluare, dar nu nainte de
erupia dinilor de la nivelul despicturii, pentru a putea aprecia rezultatele interveniei
comparativ cu ateptrile iniiale. Este interesant c o gref poate fi considerat un succes
clinic chiar dac radiografia nu indic acest lucru.
Dinii de la nivelul despicturii pot erupe la cteva luni sau chiar ani dup
augmentarea alveolar. Incisivul lateral erupe cel mai adesea n poziie palatinal, iar
caninul, n 20% din cazuri, poate s nu erup. Pot fi necesare evaluri radiologice
excentrice sau CBCT-uri pentru a determina dac este necesar descoperirea chirurgical,
urmat de o tehnic adjuvant de erupie. Exist cazuri rare n care poate fi necesar o
nou augmentare, dar aceast procedur ar trebui rezervat cazurilor n care nu este
utilizat lanul de aur, ntruct acesta poate contamina cmpul operator. Traciunea dinilor
inclui poate fi o procedur pe termen lung i poate ngloba i faza de tratament
ortodontic definitiv n msura n care erup dinii permaneni.
Dup etapa de augmentare alveolar, copiii din Marea Britanie sunt cel mai
adesea la sfritul colii primare, pregtindu-se de gimnaziu. Aceast perioad coincide
cel mai adesea cu dorina crescnd a copiilor de a se integra n societate i de a avea o
fizionomie normal, finalizarea tratamentului interceptiv pn la aceasta vrst fiind un
avantaj pentru ei. Brackets-ii aparatelor fixe aplicate pe dinii adiaceni despicturii
nainte de grefarea osoas trebuie orientai n aa fel nct s nu poziioneze apexurile la
nivelul dehiscenei. Dup efectuarea cu succes a operaiei, brackets-ii vor fi repoziionai
astfel nct s permit alinierea i ndreptarea ct mai eficient a dinilor. Adesea pot fi
acceptate devieri minore de poziie sau de plan ocluzal, avnd n vedere c aceasta este o
etap intermediar a tratamentului, cu obiective limitate. Att medicul, ct si pacientul,

contientizeaz c urmeaz o alt etap de tratament, care va determina coreciile finale.

Odat garantat succesul augmentrii, se poate ncepe corectarea cu ajutorul aparatelor
fixe a incisivilor rotai, nclinai sau angulai. n general, n situaia existenei unei relaii
scheletale de clasa a III-a, cnd este necesar compensarea, sunt eficiente aparatele cu o
valoare mare de torsiune coronar vestibular la maxilar i torsiune coronar lingual la
nivelul incisivilor mandibulari. La sfritul acestei etape de tratament ortodontic, copilul
nc are dentiie mixt, astfel nct utilizarea unei contenii mobile nu este sigur. Este
indicat cimentarea provizorie a unui aparat de contenie, iar diferenele de nlime de la
nivelul coletelor se vor ameliora odat cu maturarea esuturilor.
n anii ce urmeaz terapiei de adiie osoas, relaiile intermaxilare ale copilului cu
despicturi orofaciale se vor modifica. n general, copilul cu despictur labio-palatina
complet unilateral tratat chirurgical prezint retruzie bimaxilar, uoar protruzie i
aismetrie a premaxilei, cu lime crescut a arcadei maxilare, mandbula fiinf adesea
descris ca retrognat. De asemenea, prezint o dimensiune vertical redus a etajului
maxilar posterior i devierea spre despictur a cartilajului septului nazal. Studiile
efectuate n Sri Lanka pe pacieni cu despictur labio-palatin neoperat indic istoricul
i creterea natural a pacienilor, care nu au putut beneficia de chirurgie reparatorie.
Astfel, cercettorii au ocazia unic de a analiza evoluia complexului maxilo-mandibular
la pacieni cu despicturi orofaciale la care creterea nu a fost influenat de proceduri
chirurgicale. Un pacient de vrst medie cu despictur labio-palatin complet
unilateral prezint maxila bine poziionat, dar cu protruzia semnificativ a segmentului
labial superior i overjet mare, proeminena segmentului mare al despicturii i uoar
contractare a segmentului mic, dar rareori ca rezultat al ocluziei inverse. Limea
maxilarului este, n general, redus, iar mandibula retrudat; rezultatele studiului sunt
asemntoare cu cele din Norvegia.
Cel mai adesea, pacienii cu despicturi prezint relaii ocluzale clasa a III-a, iar
un ortodont experimentat va face o apreciere a decalajului intermaxilar nainte de a stabili
dac ar trebui corectate relaiile de la nivel incizal i ocluzia invers. Este de dorit e
evoluie spre clasa I, dar la pacienii cu despicturi poate fi ntlnit i clasa a II-a. Copiii
afectai de sindrom Pierre-Robin sau despictur labio-palatin bilateral pot prezenta
relaii ocluzale clasa a IIa, ceea ce le indic un tratament de cretere dirijat, cu aparate

funcionale convenionale. Tendinele spre clasa a III-a sunt mai frecvente la persoanele
cu cretere redus a maxilarului, situaii cu inciden crescut la pacienii cu despicturi
labio-palatine. La copiii la care creterea facial a fost redus semnificativ, iar fizionomia
este o problem, se impune tratamentul precoce de osteogenez maxilar disjunctiv.
Trebuie ndeprtat tentaia tratamentului prelungit i nesigur de protracie cu masc
facial, exceptnd cazurile n care este folosit ca i mijloc de retenie dup osteogeneza
disjunctiv.
ORTODONIA CONVENIONAL (11-15 ANI)
Dup stabilirea poziiei maxilarelor, este esenial elaborarea unui plan de
tratament care s favorizeze obinerea unei relaii de clasa I la nivel incisiv. n cazurile de
despicturi unilaterale, extraciile mandibulare pentru a reduce nghesuirile i
retronclinarea incisivilor vor fi efectuate pentru armonizarea limii arcadelor, pstrnd
incisivii maxilari, dar modificnd linia median. Supraacoperirea accentuat poate
reprezenta o problem n despicturile bilaterale. Acolo unde exist o clasa a III-a net,
nghesuirile dentare pot fi tratate. Relaiile clasa a III-a ale bazelor maxilare pot fi
ignorate, dar trebuie avut grij pentru a nu compromite ocluzia prin viitoare
decompensri n cadrul tratamentului ortognatic viitor.
Urmtoarea problem important este ce e de fcut cu dinii prezeni sau
abseni de la nivelul despicturii alveolare. Incisivul lateral este adesea absent sau ntr-o
poziie att de vicioas, nct necesit extracie. Se va lua n calcul i extracia incisivului
central contralateral sau a unui premolar, mai ales acolo unde exist afectarea liniei
mediene. n cazul edentaiei incisivului lateral, la pacienii cu despicturi unilaterale, nu
se ia n considerare extracia celui de partea despicturii. Dac incisivul lateral va fi
nlocuit de canin, acesta va fi remodelat i se va nchide spaiul lateralului. n cazuri rare,
acest spaiu poate fi meninut sau chiar lrgit pentru restaurri cu puni sau implante,
aceast soluie putnd fi benefic pentru creterea lungimii arcadei maxilare i
meninerea unor relaii de clasa I la nivel incisiv, dar oblig pacientul la ntreinerea unui
tratament protetic restaurativ toat viaa. Nivelul coletelor poate necesita adaptri, dar
acesta se definitiveaz dup maturizare. Atunci cnd incisivul lateral este prezent, dar
subdimensionat, el poate fi aliniat pe arcad i restaurat din material compozit. Ortodonii

pot menine special incisivii superiori n poziie anterioar i vestibuloinclinaie,

determinnd apariia unui overjet care va oferi un suport suplimentar buzei superioare.
n cazul pacienilor cu despicturi alveolare, contenia ortodontic trebuie
s fie permanent, bazat att pe tehnici fixe, ct i mobile. Condiia se aplic att
pacienilor care urmeaz un tratament ortodontic complet, ct i celor la care intervine
chirurgia ortognatic sau disjunctiv. Dac s-a utilizat i reabilitare protetic, trebuie
acordat o atenie suplimentar conteniei. Reducerea limii arcadei maxilare dup
tratament va avea efect att asupra relaiilor orale, ct i asupra celor de la nivel incisiv.
Se poate nregistra o recidiv a overjetului negativ n urma creterii trzii a mandibulei
sau recidiva vestibulo-nclinaiei incisivilor, probabil din cauza esutului cicatriceal dens
de la nivelul buzei superioare. Cnd scade limea arcadelor, poate scdea i overbite-ul,
proporional cu gradul de ocluzie deschis de la nivelul despicturii alveolare.
ORTOGNAIA

DISJUNCIA

OSTEOGENETIC;

ORTODONIA CHIRURGICAL
n situaiile n care indicele de cretere mandibular este mai mare dect cel
maxilar, cel mai probabil se observ o relaie facial i dentar clasa a III-a. n cadrul
tratamentului ortodontic al pacienilor cu despicturi care au beneficiat de repararea
defectului alveolar i solicit chirurgie ortognatic, trebuie s se in cont de istoricul i
rezultatele interveniei chirurgicale anterioare. Trebuie efectuate radiografii n static i
dinamic, precum i evaluarea clinic a pacientului. De asemenea, se indic analiza
cefalometric, dar i fotografii bidimensionale i tridimensionale, la care se adaug suport
video, studiu de model, nregistrri vocale i analiza psihologic. n cazul n care
tratamentele anterioare nu au avut rezultate optime, se indic retratament nainte de
efectuarea procedurii chirurgicale; trebuie luat n considerare i extracia molarului 3.
naintea stabilirii unui plan de repoziionare a maxilei, trebuie analizat influena pe care
o exercit avansarea maxilarului asupra velofaringelui, cu scopul de a determina riscul de
alterare a funciilor palatului moale. Evaluarea fonetic i videofluoroscopia sunt
eseniale pentru a mulumi pe deplin un pacient a crui vorbire este pe cale de a deveni
mai nazal, pe baza lor stabilindu-se dac este posibil operaia de corectare a palatului.

Atunci cnd relaiile intermaxilare nu pot fi corectate numai prin mijloace

ortodontice, poate fi luat n considerare repoziionarea chirurgical a mandibulei sau
maxilarului. n mod ideal, maxila ar trebui s compenseze ntreaga arie de discrepan,
dar atunci cnd se consider c exist posibilitatea afectrii negative a vorbirii prin
avansarea total a maxilei, se face un compromis la nivelul formei faciale finale. n acest
caz, poate fi retrudat mandibula, ns este necesar consilierea i implicarea pacientului
n luarea deciziei finale, urmarindu-se obinerea unui plan de tratament complet. Dac
este necesar, trebuie efectuat tratament ortodontic pentru decompensarea arcadelor. n
general, se recomand evitarea extraciilor mandibulare, pentru a se permite maxilarului
att ct se dorete din punct de vedere estetic i funcional. Este indicat un aparat
ortodontic fix, rigid, pentru a stimula vestibulo-nclinaia incisivilor mandibulari i
palato-nclinaia incisivilor maxilari. nclinrile i rotaiile ar trebui corectate, iar arcadele
ar trebui aliniate i coordonate. naintea operaiei ar trebui favorizat ocluzia deschis, iar
intercuspidarea final ar trebui optimizat prin modificarea limii dinilor utiliznd
lefuirile aproximale. n cazul n care este necesar chirurgia segmentar, segmentele ar
trebui aliniate individual i ar trebui creat spaiu pentru incizii. Poziiile i tipurile
brackets-ilor ar trebui alese astefel nct sa faciliteze operaiile, prin mutarea rdcinii
dinilor adiaceni n afara cmpului operator.
Dac necesarul de spaiu chirurgical pentru corectarea unei anomalii de
clasa a III-a depaete 10 mm, trebuie luat n considerare osteogeneza disjunctiv, care
poate fi efectuat att cu dispozitive interne, ct i externe, pregtirea ortodontic a
pacienilor pentru oricare dintre aceste intervenii fiind n mare parte asemntoare cu cea
pentru intervenia ortognatic. Dispozitivele de disjuncie ar trebui fixate direct pe
scheletul cranio-facial, nu prin intermediul dinilor sau aparatelor ortodontice. Dup
osteotomia maxilar sau mandibular, ar trebui utilizat un aparat ortodontic fix, care s
contribuie la folosirea judicioas a elasticelor de sprijin i ghidaj, n vederea obinerii
unui rezultat final optim din punct de vedere al ocluziei i esteticii faciale.

TRATAMENTUL

ORTODONTIC

TARDIV

RETRATAMENTUL

ORTODONTIC LA ADULI (pag. 126)

Utilitatea tratamentului ortodontic fix naintea terapiei de adiie osoas
este o consideraie general acceptat. n cazul n care incisivul central de partea
despicturii s-a nclinat spre dehiscen i a ngreunat accesul chirurgical la defectul osos,
se recomand tratament ortodontic fix cu o durat de 4-5 luni. La pacienii cu deplasri
semnificative ale segmentului lateral, rotarea spre exterior a segmentului lateral
(segmentelor laterale) poate facilita inseria grefei. Utiliznd o spiral stelat sau orice alt
aparat fix, repozitionarea segmentului este definitivat n 6-8 luni. Repoziionarea
segmentelor nu poate fi realizat dup adiia osoas i se consider c lrgirea crestei
scade frecvena caninului inclus. La pacienii cu despicturi labio-palatine complete
bilaterale, o procedur uzual de stabilizare a premaxilei este utilizarea unui arc
ortodontic. n mod normal, arcul este ndeprtat n timpul interveniei chirurgicale i
nlocuit la sfritul acesteia pentru a asigura contenia pentru aproximativ 3 luni. ns,
atunci cnd este necesar o modificare semnificativ de poziie a segmentului sau a
segmentelor, experiena clinic arat c terapia de adiie osoas nu este suficient pentru
meninerea expansiunii. n aceast situaie, este recomandat stabilizarea cu ajutorul unui
arc palatinal simplu pn la erupia dinilor definitivi, cnd este recomandat repausul
pacientului de la terapia ortodontic, singura atitudine recomandat fiind controale
periodice. n perioada cuprins ntre intervenia de adiie i erupia dinilor permaneni, n
special a caninului de partea despicturii, pacientul necesit atenie deosebit.
MANAGEMENTUL SPAIULUI DE LA NIVELUL ARCADELOR
DENTARE (pag. 130)
Tratamentul cel mai indicat pentru pacienii cu anodonie de incisiv lateral
(la 45% dintre pacienii cu despicturi alveolare) este un subiect controversat i ndelung
dezbtut.
nchiderea ortodontic a spaiului : beneficiul major considerat de autor
este acela c sfrsitul tratamentului ortodontic marcheaz sfritul interveniilor majore
pentru majoritatea pacienilor. Remodelarea caninului conform morfologiei incisivului
lateral dup nchiderea ortodontic a spaiului reprezint un beneficiu pe termen lung,

fiind o procedur la fel de bun sau chiar mai bun dect deschiderea spaiului n vederea
tratamentului protetic. Statusul parodontal este semnificativ mbuntit prin nchiderea
ortodontic a spaiului, comparativ cu tratamentul protetic; funciile articulaiei temporomandibulare nu sunt alterate, iar satisfacia pacientului este garantat.
Transplantarea dintelui este o opiune bun pentru pacienii eligibili, care
altfel ar fi beneficiat de protezare i, n acelai timp, procedura este sigur i de ncredere
dac este realizat n timp util. Rata viabilitii, a fost de 90%, conform unui studiu
desfurat pe o perioad medie de 26,4 ani (interval de vrst 17-41 ani), pe un lot de 33
dini transplantai la pacieni fr despicturi din Norvegia. Premolarii de pe arcada
mandibular cu nghesuiri sunt candidaii ideali pentru transplantare la maxilar.
Vindecarea parodontal i pulpar atinge nivelul maxim dac transplantarea este realizat
atunci cnd rdcina prezint o dezvoltare de - . Studii experimentale contraindic
efectuarea simultana de transplantare dentar i adiie osoas deoarece grefa osoas are
nevoie de o perioad de 4-6 luni pentru consolidare naintea transplantrii. Este posibil
i transplantarea dinilor ectopici.
Deschiderea spaiului n vederea tratamentului protetic
Atunci cnd spaiul din zona despicturii este pstrat deschis pentru un tratament
protetic ulterior, se va determina pierderea grosimii i nlimii osului alveolar
interdentar. Meninerea pe termen lung sau nlocuirea protezelor, reprezint un mare
dezavantaj, fiind afectat sntatea parodontal.
Implant unidentar
Din pcate, regiunea incisivului lateral maxilar reprezint o zon nefavorabil
pentru inserarea unui implant unidentar. Un studiu de 10 ani efectuat asupra pacienilor
cu implanturi unidentare, fr despicturi, a demonstrat o scdere progresiv a nivelului
marginii alveolare a dinilor adiaceni implantului. Pierderea medie de os pentru incisivul
central adiacent implantului a fost de 4,3 mm dup 10 ani. Alte probleme sesizate au fost
retraciile gingivale, modificarea poziiei dinilor adiaceni odat cu trecerea timpului i
schimbarea culorii i formei coroanei implantului. Totui, muli autori pledeaz pentru
meninerea spaiului deschis, n vederea inserrii unui implant n perioada adult. n cele
mai multe cazuri este necesar i adiia osoas. Inserarea implantului imediat dup adiie
prezint risc mare de eec din cauza lipsei de ancorare stabil. Conform studiilor,

intervalul optim de inserare a implanturilor dup adiia osoas nu trebuie s depeasc 6

luni. Un studiu efectuat pe o perioad de 28-66 luni arat c dac se respect aceast
indicaie, rata de succes este de 70-99%, ns un studiu efectuat pe un grup de pacien i cu
despicturi a stabilit c rata de succes este mai redus la acetia. n cadrul a dou dintre
studii nu a fost evaluat pierderea osoas marginal, iar dou relev o pierdere
substanial. Cel mai important factor pentru reuita implantului pare s fie limitarea
timpului scurs ntre procedura de adiie i inserarea sa. Pacienii la care adiia s-a realizat
n perioada dentiiei mixte sau permanent tnr, iar spaiul a fost meninut deschis
pentru inserarea ulterioar a unui implant, ar trebui supus unei noi intervenii de adiie cu
gref autogen din zona tuberozitar, zona simfizei mentoniere sau zona crestei iliace, iar
la 4-6 luni se va insera implantul; persistena implantului pe arcad este direct
proporional cu lungimea sa, care trebuie sa fie de minimum 13 mm. Acest deziderat
este evident mai greu de obinut la pacienii cu despicturi. Utilizarea implantelor pentru
nlocuirea dinilor frontali abseni trebuie evaluat cu atenie, lundu-se n considerare
eventuala apariie a retraciei gingivale, absena papilei interdentare i pierderea de os
alveolar vestibular, care determin discromii gingivale, ns cel mai important aspect este
pierderea continu de os la nivelul dinilor adiaceni.