2.

La pharmacoconomie et ses applications dans le secteur de la sant

2.1. Prsentation de la discipline
2.1.1. Naissance de la pharmacoconomie
La sant est la fois une ncessit pour un individu et une charge pour la socit dans
son ensemble. Quel quil soit, un systme de sant se heurte trois lois indniables :
-

Les moyens financiers du systme de sant dpendent de la croissance conomique,

Ses dpenses se partagent entre prix et volume des soins consomms par la population,

Le progrs port aux techniques mdicales tend rduire le cot des soins au niveau
micro-conomique. En revanche, ce mme progrs peut induire un effet inverse au
niveau macro-conomique si ces cots sont mal matriss, ou encore si les soins
ciblent les mauvaises populations.
Lvolution de la part des dpenses totales de sant au sein du produit intrieur brut

(PIB) ne cesse de saccrotre en Europe et aux Etats-Unis depuis les annes 70. En France,
234,1 milliards deuros ont t dpenss durant lanne 2010 pour le secteur seul de la sant,
dont 175 affects la consommation de soins et de biens mdicaux. Cette volution croissante
dans les pays industrialiss se base principalement sur des facteurs doffre et de demande.
Dune part, les facteurs doffre se rfrent aux innovations thrapeutiques, apportant des
solutions thrapeutiques des besoins non satisfaits. Ces mdicaments dits innovants sont
galement des technologies de pointe de plus en plus coteuses. Dautre part, les facteurs de
demande sont relis lvolution de trois lments de nature sociodmographiques :
-

Le vieillissement de la population, principal moteur de laccroissement des dpenses

de sant,

La croissance globale de la population,

La mdicalisation de la socit, de plus en plus consommatrice de traitements.

Lvolution de ces dpenses de sant est illustre par les deux graphiques suivants. Sur

le premier graphique, les dpenses de sant sont reprsentes en fonction du PIB par habitant,
montrant une grande corrlation entre le PIB par habitant et les dpenses de sant. Le second
graphique met en vidence que ces dpenses de sant progressent bien plus vite que le PIB.

Figure 16 : Photographie mondiale des dpenses de sant par habitant en fonction du

PIB par habitant en 2009

Source : Kas Tahiri, Biosimilaires : opportunit conomique ou impratif de sant publique

Figure 17 : Evolution des dpenses de sant en % du PIB aux Etats-Unis et en Europe,

entre 1960 et 2000

Source : Kas Tahiri, Biosimilaires : opportunit conomique ou impratif de sant publique

Face cela, tous les systmes de sant au sein des pays dvelopps se doivent de
contrler urgemment lvolution de leurs dpenses afin de survivre ce nouveau paradigme
doffres et de demandes. Cest dans ce contexte que la rationalisation - et non le rationnement

 des dpenses de sant prend tout son sens. En effet, un contrle des dpenses de sant nest
aucunement synonyme dune diminution de la qualit ou de laccessibilit des soins auprs
des populations administres. Il est indniable que le maintien de laccs aux soins est et restera
un enjeu politique majeur (27). La pharmacoconomie est ne au sein-mme de cette
problmatique de rationalisation des dpenses de sant.
Cette discipline nouvelle se dfinit comme la description et lanalyse du cot dune
thrapie auprs du systme de sant et de la socit. Plus prcisment, la pharmacoconomie
englobe tout le processus didentification, mesure et comparaison des cots, risques et
bnfices de programmes, services ou thrapies, en vue de la dtermination de lalternative
produisant les meilleurs rsultats cliniques rapports aux ressources investies (28). Lobjet de
cette discipline est donc de confronter les cots et les consquences de diffrentes stratgies
diagnostiques, thrapeutiques ou prventives. La pharmacoconomie est loutil privilgi de
lvaluation de lefficience, cest--dire du rapport entre cot et performance, des stratgies
mdicales. Le but premier de la discipline est dapporter de vritables outils de support aux
dcideurs de sant afin de raliser les choix les plus rationnels et pertinents possibles entre les
stratgies thrapeutiques disponibles et celles en voie de le devenir. Ainsi, elle permet de
comparer et hirarchiser plusieurs stratgies thrapeutiques.
La pharmacoconomie a pris sa source au sein de lconomie de la sant, aspect
spcialis de lconomie qui sest dvelopp dans les annes 60. Les concepts mettant en jeu
la pharmacoconomie se sont progressivement dvelopps ds la fin des annes 70. Les outils
dvaluation de la sant et des outcomes (rsultats cliniques objectivs par des critres
objectifs) ont t crs au cours des annes 80 et amliors par la suite. Lmergence de la
pharmacoconomie est survenue la fin des annes 80, en tant quentit indpendante parmi
la diversit des spcificits conomiques. Depuis les vingt dernires annes, la
pharmacoconomie connat un essor important, d lattention porte sur lefficience des
produits de sant. La hausse significative des dpenses dans le secteur de la sant conduit
une ncessit pressante de dterminer la thrapie optimale au moindre cot (29). Dans ce
contexte dopposition dune sant de plus en plus coteuse en proie des ressources limites
du secteur sanitaire, la pharmacoconomie apporte des outils innovants dans la construction
dune efficience sanitaire.

2.1.2. Cots et bnfices dans le secteur de la sant

2.1.2.1.

Etude des cots

Les cots dun traitement reprsentent lensemble des ressources mobilises autour de
ce traitement. On distingue les cots directs, les cots indirects et les cots intangibles.
Les cots directs reprsentent tous les cots directement imputables la pathologie
et/ou sa prise en charge thrapeutique lors de lhospitalisation et/ou en ambulatoire. Ils
correspondent la valeur de lensemble des ressources consommes directement pour sa
production. Deux types de cots directs sont dfinis : (30, 31)
-

Les cots directs mdicaux sont associs au mdicament et aux soins mdicaux ou
chirurgicaux. Ils englobent les cots du mdicament, des tests diagnostics, les
honoraires de consultation des mdecins, le traitement dventuels effets secondaires,
les frais dhospitalisation

Les cots directs non mdicaux correspondent aux dpenses non mdicales engages
par le patient pour assumer le traitement de sa maladie : le transport du domicile
lhpital, la garde des enfants, lhtellerie si ncessaire
Les cots indirects sont les cots des consquences ngatives indirectement induites

par la pathologie ou son traitement. Dune faon gnrale, ils correspondent aux cots
associs au changement de productivit (absentisme ou perte de rendement). Il sagit de
manque gagner , puisque nest pas produit ce qui aurait pu ltre. Trois types de cots
indirects peuvent tre distingus : (30, 31)
-

Les cots relatifs au temps consacr au traitement par le patient, sa famille

Les cots associs lincapacit partielle ou totale travailler du patient trait, voire
mme son incapacit profiter de ses loisirs conscutivement au traitement,

La perte de productivit conomique la suite du dcs du patient.

Linclusion des cots indirects dans lanalyse reste un point controvers. La

solution la plus raisonnable et raisonne est de mesurer les cots indirects sparment et
den prsenter le dtail indpendamment des cots directs. Ce nest quaprs une analyse
de sensibilit que la dcision de les inclure ou pas dans lanalyse pourra tre prise, tout en
restant prudent en cas dutilisation de ces cots indirects.

Enfin, les cots intangibles sont reprsentatifs des consquences sociales ou

psychologiques induites par la pathologie et son traitement. Par exemple, des
modifications dans la capacit de se mouvoir ou dexcuter des tches quotidiennes.
Lexpression montaire de ces cots reste trs complexe. Cest pourquoi les cots
intangibles sont souvent noncs sans tre valoriss (30-31).
Ainsi, dans une valuation pharmacoconomique, les cots directs sont les cots
les plus largement pris en compte. Ils nont pas seulement trait au mdicament seul : ils
prennent en compte le mdicament plac dans son environnement. Cette prise en
considration des cots associs permet une approche rigoureuse de lenvironnement
conomique de la thrapie.
2.1.2.2.

Etude des bnfices

Les bnfices dun traitement sont extra-conomiques dune part, conomiques dautre
part. La constituante extra-conomique est videmment considrer en premier lieu : elle
englobe la fois les bnfices cliniques dun traitement, et des bnfices dits humanistes .
-

Les bnfices cliniques sont valus partir de donnes exprimentales. Il sagit

notamment des rsultats de scurit et defficacit relevant des tudes cliniques. Ces
bnfices deviennent rellement pertinents lors de la disponibilit de rsultats dans les
conditions normales dutilisation, cest--dire lorsque le traitement est mis sur le
march et administr un trs grand nombre de patients. Lexpression de ces
bnfices cliniques est varie : gurison, nombre dannes de survie, amlioration ou
suppression de symptmes

Les bnfices humanistes sont des bnfices subjectifs pour le patient ou son
entourage, par exemple le degr de satisfaction vis--vis du traitement ou la qualit de
vie.
Les bnfices conomiques, quant eux, correspondent aux cots directs, indirects et

intangibles, compars aux consquences sur les alternatives thrapeutiques existantes (28).
2.1.3. Les diffrentes approches en pharmacoconomie
Le rle dune valuation conomique est didentifier, mesurer, valuer et comparer les
cots et les consquences des diffrentes alternatives considres. Les deux caractristiques
distinctives dune valuation conomique sont les suivantes : y a-t-il une comparaison de

deux alternatives ou plus ? Est-ce-que cots et consquences des diffrentes alternatives sont
examins ? Une valuation conomique complte englobe ces deux caractristiques, tandis
quune valuation conomique partielle nen comprend quune (28). Ainsi, les analyses
financires

et

les

tudes

pidmiologiques

ne

sont

pas

de

vritables

tudes

pharmacoconomiques. Cest par exemple le cas des tudes cot-identification ou cost of

illness, qui sont des tudes strictement descriptives du poids mobilis par les systmes de
sant

pour

une

maladie.

On

distingue

vritablement

quatre

types

dtudes

pharmacoconomiques : lanalyse de minimisation des cots, lanalyse cot-efficacit,

lanalyse cot-utilit et lanalyse cot-bnfice (27).
Figure 18 : Les diffrents types dvaluation en sant

Source : Le Moniteur Hospitalier, Dossier La Pharmacoconomie, mai 2012

2.1.3.1.

Lanalyse de minimisation des cots

Lanalyse de minimisation des cots (AMC) implique la dtermination de lalternative

la moins coteuse lors de la comparaison de deux alternatives thrapeutiques ou plus.
Lutilisation de lAMC suppose que les alternatives ont dmontr une quivalence en termes
de scurit et efficacit, cest--dire quivalentes dun point de vue thrapeutique. Une fois
que cette quivalence est avre, les cots peuvent tre identifis, mesurs et compars en
units montaires.
LAMC est une mthode relativement simple et juste pour comparer des stratgies
thrapeutiques aussitt que lquivalence thrapeutique des diffrentes alternatives a t
dmontre. Si aucune preuve nexiste pour supporter cette quivalence, une mthode plus
complte telle quune analyse cot-efficacit doit tre employe. Bien souvent, cette notion
71

dquivalence est tire tort dtudes mettant en vidence une absence de diffrence entre les
diffrentes stratgies tudies. Ce qui est trs diffrent dune relle quivalence sur le plan
statistique. Par ailleurs, cette analyse ninclut pas forcment la notion de qualit de vie, mais
se base seulement sur une efficacit mesure en termes de rsultats de sant. Finalement,
lAMC montre uniquement une rduction de cot dun traitement par rapport un autre (28).
2.1.3.2.

Lanalyse cot-bnfice

Il nest parfois pas possible de trouver une expression commune des consquences
pour les diffrents traitements compars. Dans certains cas, les efficacits respectives de
chaque programme peuvent tre de nature diffrente, ou ne permettent pas une expression
commune autour dun seul paramtre clinique. Lanalyse cot-bnfice (ACB) peut tre
utilise lorsque lgalit des bnfices nest pas tablie et quil ny a pas une mais plusieurs
issues aux thrapies compares. LACB est une mthode qui permet lidentification, la
mesure et la comparaison de bnfices et de cots de stratgies thrapeutiques. Les cots et
les bnfices sont mesurs et convertis en units montaires. Ces mmes cots et bnfices
sont exprims sous la forme dun ratio, un bnfice net ou un cot net. Le dcideur devra
alors choisir le traitement avec le plus grand bnfice net ou le meilleur ratio bnfice-cot
(B:C). Aux Etats-Unis, les guidelines relatives linterprtation de lACB sont les suivantes :
-

Si le ratio B:C est suprieur 1, le traitement est trs valorisant. Les bnfices obtenus
via la thrapie lemportent sur le cot que cela met en jeu.

Si le ratio B:C est gal 1, les bnfices quivalent au cot. Les bnfices obtenus
sont donc quivalents lensemble des cots entrant en jeu.

Si le ratio B:C est infrieur 1, le traitement nest pas conomiquement avantageux.

Ce sont cette fois les cots relatifs au traitement qui lemportent sur le bnfice
prodigu par celui-ci (28).
La valorisation montaire des bnfices sanitaires peut savrer dlicate et

controverse. Plusieurs exemples dACB ont t publis dans la littrature. Cependant, il

sagit de lanalyse la moins utilise parmi toutes les mthodologies dvaluations
pharmacoconomiques existantes. LACB nest notamment pas recommande par la Haute
Autorit de la Sant (HAS). Ce type dtude reste toutefois appliqu hors du domaine de la
sant (environnement, dfense) (27).

2.1.3.3.

Lanalyse cot-efficacit

Lanalyse cot-efficacit (ACE) tudie et compare les bnfices sanitaires et les

ressources utilises autour de plusieurs thrapies, permettant une prise de dcision rationnelle
et raisonne de la part des dcideurs de sant. LACE implique la comparaison de
programmes thrapeutiques ou de traitements prsentant des profils de scurit et defficacit
diffrents. Les cots sont mesurs en units montaires, et les rsultats cliniques en units
physiques, non montaires : annes de vie gagnes, nombre de dcs ou de cas vits, baisse
de pression artrielle
Les rsultats de lACE sont exprims en ratios, plus prcisment en rapport cotefficacit moyen (average cost-effectiveness ratio ou ACER), ou en rapport cot-efficacit
incrmental (incremental cost-effectiveness ratio ou ICER). Un ACER reprsente le cot total
dun programme thrapeutique ou dun traitement, divis par le rsultat clinique. Il traduit
donc le cot en units montaires par rsultat clinique gagn ou atteint.

ACER =

Cot dun soin de sant (montaire)

Rsultat clinique (non montaire)

LACER permet ainsi de rapporter les cots et les consquences une valeur unique,
facilitant la comparaison. Le dcideur choisira donc le moindre cot par unit clinique
gagne. Lalternative la plus cot-efficace nest pas toujours la solution la moins coteuse
pour atteindre un objectif thrapeutique spcifique. Ainsi, lACE relve bien plus dun
raisonnement doptimisation de cots que de rduction des cots.
Bien souvent, lefficacit clinique est acquise un cot incrmental. LICER peut tre
utilis pour dterminer le cot additionnel et lefficacit acquise lorsquun traitement
alternatif est compar un second. Ainsi, plutt que de comparer les ACER de chaque
traitement, le cot additionnel quimpose un traitement sur un autre est compar avec leffet
thrapeutique additionnel engendr.
CotA CotB (montaires)
ICER =
EffetA EffetB (%)

LICER traduit le cot additionnel requis pour obtenir un effet clinique additionnel en
passant du traitement A au traitement B (28).
Finalement, lACE est le type dtude de pharmacoconomie le plus frquemment
utilis, grce sa relative simplicit de mise en uvre. Il est notamment recommand par la
HAS lorsque la qualit de vie nest pas identifie comme une consquence importante des
thrapies tudies (27).
2.1.3.4.

Lanalyse cot-utilit

Les pharmacoconomistes souhaitent parfois inclure une mesure de prfrence ou de

qualit de vie lorsquils comparent des traitements ensemble. Cest ainsi que sest dveloppe
lanalyse cot-utilit (ACU), considre comme une forme particulire danalyse cotefficacit o les rsultats sont mesurs en annes de vie pondres par la qualit de vie : le
QALY (Quality Adjusted Life Years).
Ce concept des QALY correspond une mesure de lamlioration de la qualit de vie,
prenant en compte la fois leffet quantitatif (dure de vie) et leffet qualitatif (qualit de vie).
Dun point de vue pratique, la combinaison des deux dimensions est obtenue en pondrant la
dure de vie par un coefficient traduisant la qualit de vie, compris entre 0 (tat de sant
ressenti comme le pire) et 1 (bonne sant). Exemple dune premire personne qui ressentirait
son propre tat de sant comme proche de la parfaite sant. Elle indiquerait une pondration
de 0,9. Dix annes de vie dans cet tat de sant se traduiraient alors par 0,9*10, soit 9 QALY.
Si lon considre prsent une seconde personne qui valuerait son tat de sant 0,2,
tmoignant un trs mauvais ressenti de son tat de sant, dix annes de vie passes dans cet
tat se traduiraient par 2 QALY. Les dix annes de vie de la premire personne, en raisonnant
en termes de QALY, sont alors quivalentes 45 annes de vie de la seconde (30).
Les rsultats de lACU sont exprims en ratio, au mme titre que lACE. La diffrence
rside donc dans lexpression de leffet clinique au dnominateur, ici retrouv sous forme de
QALY. Le traitement alternatif choisi sera celui avec le moindre cot par QALY. Lapproche
de lefficacit par le QALY prsente deux intrts majeurs. Le premier est dlargir le champ
de mesure de lefficience pour comparer des pathologies influenant la qualit de vie de faon
diffrente. Le second intrt est dintgrer aux tudes de pharmacoconomie la notion
dutilit, ou de prfrence du patient , et daxer la problmatique sur un courant actuel dans
le secteur de la sant. En effet, depuis quelques annes, on assiste une transformation des

mentalits o le patient ne subit plus des soins dcids par le mdecin, mais devient acteur de
sa thrapeutique. La prise en compte de lutilit prend galement tout son sens dans
lvaluation de nouvelles stratgies thrapeutiques lourdes , telles que des chimiothrapies
dans le traitement de cancers, qui sattachent dautant plus amliorer ltat gnral de sant
du patient (morbidit) en diminuant les effets secondaires srieux, plutt qu amliorer sa
survie (mortalit) (27).
Ainsi, le recours ce type dtudes est de plus en plus frquent. Il est recommand par
la HAS lorsque la qualit de vie est identifie comme consquence importante des thrapies
tudies. A lchelle mondiale, lintrt de la prise en compte de la qualit de vie est
incontestable, nanmoins la difficult de sa mesure freine son utilisation. Cette analyse est
actuellement trs utilise par les quipes amricaines pour comparer des protocoles o
limpact sur la qualit de vie est prononc.
Lensemble des approches de pharmacoconomie est rpertori sur le schma qui suit :
Figure 19 : Dmarche de lvaluation pharmacoconomique

Source : Woronoff-Lemsi M-C. et coll, Approche pharmacoconomique : valuation pharmaco-mdicoconomique de stratgies thrapeutiques

2.1.4. Elments essentiels de mthodologie

Historiquement, les guidelines riges dans la plupart des pays industrialiss
dfinissaient avant tout le type dtude pharmacoconomique utiliser. De plus en plus, elles
tendent spcifier galement dautres points mthodologiques plus spcifiques ncessaires
la bonne ralisation des analyses pharmacoconomiques. La HAS a notamment travaill sur
un ensemble de choix mthodologiques guidant la ralisation de ces analyses, dans son guide
mthodologique paru en octobre 2011 (31).
2.1.4.1.

Point de vue adopt

Lvaluation des cots et des consquences relatifs aux traitements tudis dpend
fortement de la perspective envisage pour raliser ltude. Les perspectives ordinaires
incluent celles du patient, de lhpital, du payeur et de la socit. Une tude
pharmacoconomique peut valuer la valeur dun traitement partir dune perspective unique
ou multiple. Cependant, la clarification de la perspective prise pour ltude est un point trs
critique, car les rsultats de ltude dpendent grandement du choix de perspective ralis.
Le point de vue du patient est considrer si le cot de prise en charge du traitement
lui revient en grande majorit. Ainsi, lutilisation de ce point de vue peut tre justifie aux
Etats-Unis, o le systme de sant repose en grande partie sur un systme dassurances
prives la charge du patient. Lintrt est bien moindre en France, o le patient na sa
charge quune part minoritaire travers les complmentaires sant.
Le point de vue hospitalier tait justifi lorsque la prise en charge de la pathologie
tait largement hospitalire. A prsent, mme dans le cas de pathologies lourdes, les dpenses
de sant sont de moins en moins portes par le secteur hospitalier. Cette perspective reste
nanmoins intressante auprs des dcideurs hospitaliers, pouvant utiliser lanalyse
pharmacoconomique comme un vritable outil de matrise des dpenses de sant
hospitalires.
Le point de vue du payeur (assurance-maladie) est utiliser pour les prises en charge
essentiellement ambulatoires et/ou mixtes ( la fois ambulatoires et hospitalires). Cette
perspective prend en compte les cots rembourss par le payeur, qui ne sont pas forcment
reprsentatifs des dpenses engages.

Enfin, le point de vue socital reste la perspective la plus large, car cest la seule qui
considre le bnfice auprs de la socit comme un tout. En thorie, tous les cots directs,
indirects et mme intangibles sont pris en considration. De ce fait, cette perspective est la
rfrence des guidelines internationales et franaises, qui recommandent de mener les tudes
pharmacoconomiques dans les conditions relles de mise en uvre des interventions . La
population tudie reprsente lensemble des individus dont la sant est affecte par les
interventions, de manire directe ou induite. En outre, lanalyse en sous-groupes de
population est tolre (27).
2.1.4.2.

Choix du comparateur

Le choix du bon comparateur est dj un lment dlicat en clinique ; il lest

dautant plus en pharmacoconomie, o se surajoute le cot du comparateur. Faut-il choisir
lalternative thrapeutique la plus utilise ? La plus efficace ? La plus cot-efficace ? Ou
encore la moins coteuse, qui, comme nous lavons expliqu prcdemment, se distingue
souvent de la plus cot-efficace. Outre ces choix, peut-on se baser sur loption ne rien
faire ? Car de ce choix dpend la transposabilit des rsultats de lanalyse dun pays un
autre. Ainsi, le choix le plus simple bas sur loption ne rien faire semble le plus simple, et
donc le plus transposable. Nanmoins, ce comparateur nest pas forcment thique. Il peut
dune certaine faon tromper les rsultats de ltude, en rendant artificiellement plus efficient
le traitement tudi, par rapport une analyse o le traitement le plus cot-efficace est pris
pour comparateur.
En pratique, les experts recommandent souvent le choix du traitement standard, ou du
plus utilis. Le guide de la HAS ne prconise pas de choix particulier, mais prcise que toutes
les interventions de rfrence, quelles quelles soient, doivent tre rfrences et argumentes
(27).
2.1.4.3.

Mesure des effets sur la sant des interventions compares

Le rsultat relatif aux diffrentes stratgies compares est, comme nous lavons vu
prcdemment, mesur en termes de bnfice clinique direct : annes de vie gagnes, nombre
de dcs ou de cas vits. Deux problmes majeurs rsident dans cette mesure de rsultat.
Tout dabord, des critres intermdiaires sont trs souvent utiliss la place du critre
final de mortalit afin de mesurer lefficacit dune intervention. En effet, dans de nombreuses

pathologies, ltude dun critre intermdiaire est bien plus significative dans le rsultat dun
traitement quun critre final de mortalit. Les exemples du traitement de la douleur, ou de
pathologies psychiatriques, illustrent trs simplement cette ide. Dans dautres cas, tels que
ltude dun antihypertenseur, lintrt du traitement ne devrait pas tant se mesurer sur son
critre defficacit secondaire (baisse de la pression artrielle), mais bien sur son critre
defficacit final de rduction de la mortalit (cardiovasculaire). Des critres composites de
morbi-mortalit sont galement utiliss, notamment en cardiologie. Cependant, ce type de
critre peut doublement compromettre la lisibilit des rsultats obtenus, de par lhtrognit
des units de mesure. Quoiquil en soit, il est impratif de relier entre eux rsultats
intermdiaires et rsultats finaux, afin dattacher une mesure unique un rsultat final unique.
En second lieu se pose le problme du cadre de lanalyse. Lvaluation de lefficacit
est souvent encadre au sein dun essai clinique randomis, en double aveugle. Or, ce cadre
nest pas optimal en vue de son intgration dans une tude pharmacoconomique. En effet,
lefficacit du traitement qui ressortira de lessai clinique est obtenue dans des conditions
idales dutilisation du traitement, ne refltant pas lefficacit pragmatique des traitements
considrs. Cest pourquoi il est prfrable de mesurer lefficacit des traitements sur la base
dtudes observationnelles et/ou de donnes pharmaco-pidmiologiques, afin de gagner en
rigueur et en justesse au sein de ltude pharmacoconomique.
Les deux problmes noncs prcdemment sont principalement rattachs
lvaluation pragmatique des traitements. Pour pallier cela, plusieurs approches ont t
proposes. La premire, par Schwartz et coll., est un schma exprimental semblable celui
dun essai clinique, mais avec des conditions plus souples en termes de slection des patients.
La population slectionne est ainsi plus reprsentative de la population relle traite. En
pratique, lapplication de ces schmas demande autant de moyens quun vritable essai
clinique et est rarement mis en uvre. Une alternative ce schma, recommande par
Drummond, est une tude observationnelle base sur des patients non slectionns. Cette
tude, voulant gommer les biais de slection induits par un essai clinique, engendre cependant
dautres biais notamment de confusion, difficiles matriser (27).
Un autre concept de plus en plus utilis pour pallier ces objections lies au recueil de
lefficacit via les essais cliniques est la modlisation. Lobjectif est de rendre compte de
situations complexes via une reprsentation simplifie, raisonne et formalise, dans le but de
mieux apprhender lefficacit des diffrents traitements. Une des modlisations les plus
78

utilises est la modlisation de Markov. Ce modle dcompose lhistoire de la pathologie en

diffrents tats de sant. Lvolution de la maladie est un processus stochastique reprsent
par des probabilits de transition entre ces tats. Par exemple, en oncologie, un modle
markovien peut reprsenter des suites dvnements tels que la progression, la rmission, la
rechute, la mort(32) Ce processus dvolution de la pathologie par stade, utilis dans le
modle de Markov, est reprsent ci-dessous.
Figure 20 : Evolution des stades dune pathologie intgre dans le modle de Markov

Source : Pharmideas, Pharmacoeconomics, 2009

En outre, ce modle est une simulation utilise pour extrapoler des rsultats cliniques
dans un monde rel , et dterminer simultanment les cots associs aux diffrents
traitements. Ce genre doutil, bien que ne remplaant pas une valuation pragmatique, apporte
nanmoins des renseignements non ngligeables sur le profil pharmacoconomique des
mdicaments.
2.1.4.4.

Prsentation des rsultats

Les rsultats dune tude pharmacoconomique doivent, comme pour les tudes
cliniques, faire lobjet dune analyse statistique. Les techniques statistiques habituelles
peuvent tre utilises pour les effets cliniques observs. En revanche, cette mme analyse
statistique des donnes conomiques est plus discute. Les donnes doivent nanmoins faire
lobjet dune analyse statistique dans le but de tester la significativit et la variabilit des
diffrences observes. Le test-t de Student ne permet pas une analyse des donnes
conomiques, la distribution asymtrique frquente. Une possibilit est le recours aux tests

non paramtriques de Mann-Whitney par exemple, au mme titre que la log-transformation

des donnes ou lexclusion des cas extrmes.
Une fois lanalyse statistique des donnes ralise, ltape suivante est la prsentation
des rsultats. Le ratio cot-efficacit incrmental (ICER), gal au rapport des diffrences de
cots et defficacits entre les diffrents traitements compars, est loutil daide la dcision
par essence. La HAS recommande lutilisation de lICER pour la prsentation des rsultats
dune tude de pharmacoconomie. Afin destimer la variabilit de lICER, deux approches
sont dcrites :
-

Le boot-straping, technique de plus en plus utilise, consistant raliser des

chantillonnages itratifs au sein de la population tudie afin dobtenir un grand
nombre dICER et den dterminer la variabilit,

La technique dite des extrmes , de moins en moins utilise. Cette technique, trs
simple mettre en uvre, utilise des intervalles de confiance pour les rsultats, afin de
calculer lICER le plus pessimiste (efficacit minimale pour le cot maximal) et
lICER le plus optimiste (efficacit maximale pour le cot minimal) (27).
2.1.4.5.

Validit des rsultats : analyse de sensibilit

Lanalyse de sensibilit est ltape de vrification permettant de conclure la

robustesse des rsultats obtenus (ICER). Pour chaque hypothse importante ralise au cours
de ltude pharmacoconomique, des alternatives sont proposes et testes afin dliminer
lincertitude autour de cette hypothse. Chaque hypothse clinique ou conomique peut tre
tudie sparment (analyse univarie) ou toutes les hypothses peuvent tre prises ensemble
au sein dune analyse multivarie. Cette dernire est le plus souvent recommande. En plus de
la robustesse, lanalyse de sensibilit saffaire fournir une fourchette de rsultats aux
dcideurs.
Enfin, toutes les guidelines internationales imposent une actualisation des rsultats.
Elle doit tre ralise lorsque les effets cliniques ou conomiques sont diffrs de
lintervention value. Cette actualisation est base sur :
-

Le concept de prfrence du temps prsent ,

La notion de cot dopportunit , base sur le fait que diffrer une dpense peut
rendre les capitaux disponibles pour dautres actions.

Finalement, lactualisation consiste attribuer un poids infrieur aux paramtres futurs

defficacit et/ou dconomie. Elle permet de rapporter les cots et les rsultats futurs leur
valeur prsente. Le taux annuel dactualisation recommand est compris entre 3 et 5%. Le
guide de la HAS recommande dactualiser les cots et les rsultats un taux de 4% pour un
horizon temporel infrieur 30 ans, avec une dcroissance jusqu 2% au-del (27).
2.1.5. Interprtation des rsultats
Linterprtation dun ratio cot-efficacit incrmental est une tape particulirement
dlicate de lvaluation pharmacoconomique. De faon schmatique, les rsultats peuvent se
rpartir sur une figure quatre cadrans, o lefficacit est reprsente en abscisse et les cots
en ordonne.
Figure 21 : Reprsentation schmatique des rsultats dune analyse de cot-efficacit

Source : Woronoff-Lemsi M-C. et coll, Approche pharmacoconomique : valuation pharmaco-mdicoconomique de stratgies thrapeutiques

Dans le cadre suprieur droit, la stratgie thrapeutique B est plus efficace et plus
coteuse que la stratgie thrapeutique de rfrence A. Dans cette situation, cest au
dcideur dvaluer ce quil souhaite investir pour obtenir une majoration defficacit et
conclure un produit cot-efficace. Deux cas peuvent tre dcrits : dune part, la
stratgie thrapeutique situe en Ba est dite domine , avec un ratio cot-efficacit
81

peu acceptable. Cette stratgie a peu de chances dtre choisie. Dautre part,
la stratgie positionne en Bb est dite faiblement domine avec un ratio
cot- efficacit plus acceptable, et donc une probabilit plus forte dtre adopte.
-

Dans le cadre suprieur gauche, la stratgie thrapeutique B est moins efficace et

plus coteuse que A. La stratgie B est domine , et sera refuse.

Dans le cadre infrieur gauche, B est moins efficace et moins coteux que A. Dans
ce cas, le traitement B est faiblement domin par le traitement A. Il en
rsulte gnralement une faible probabilit dadoption de la stratgie thrapeutique
B.

Enfin, dans le cadre infrieur droit, B est plus efficace et moins coteux que A.
Le traitement B est dominant , et sera videmment prfr (33).
Il est frquent que le rsultat dune tude pharmacoconomique pour un nouveau

traitement se situe dans le cadre suprieur droit : plus efficace, plus coteux. Le choix
peut tre ralis selon les ressources disponibles ou en fonction de ce que le dcideur est
prt investir. Dans le cas du ratio cot-bnfice, ou cot par QALY, des seuils
dacceptation daide la dcision ont t tablis dans plusieurs pays, de manire plus ou
moins formelle. Au-del de ces ratios, lutilisation du nouveau traitement est juge non
acceptable. En Europe, ce seuil est tabli 20 000 /QALY. En Angleterre, cette
valeur seuil est traduite
30,000/QALY. Les Etats-Unis plafonnent le seuil de ce ratio une valeur
de
$50,000/QALY. Selon lOMS, il est possible de considrer quun traitement infrieur une
fois le PIB par tte est bon march , tandis quun QALY suprieur 3 5 fois ce PIB
est trs coteux, donc potentiellement rejeter. Potentiellement, car la prise de dcision
peut tre multifactorielle, dpendre de laire thrapeutique du nouveau traitement, des
thrapies existantes (34) Il nexiste donc pas un, mais plusieurs seuils dacceptabilit
selon les pays et leurs systmes de protection sociale (27).