Sunteți pe pagina 1din 35

OTOLOGIE curs 1

Anatomia clinic i fiziologia aparatului acustico-vestibular;


corpii strini auriculari;
traumatismele aparatului acustico- vestibular
Anatomia clinic i fiziologia aparatului acustico-vestibular
Datorit structurii i mai ales funciilor sale, urechea trebuie denumit
analizorul cochleo-vestibular Acesta se compune din dou mari poriuni distincte:
periferic (care se submparte n urechea extern, medie i intern) i central
(constituit din nervul acustico-vestibular, cile de conducere i nucleii din trunchiul
cerebral i aria cortical auditiv).
Embriologic, segmentul periferic ia natere din primele dou arcuri i fante
branhiale, intern i extern. Urechea intern deriv din ectodermul tubului neural, la
nivelul neuromerului 4 i 5.
URECHEA EXTERNA
Este format din pavilionul urechii i conductul auditiv extern.
Pavilionul urechii este o plic tegumentar ce acoper un cartilaj fibroelastic.
Plasat la partea inferioar a regiunii temporale, pavilionul este aderent la craniu n
partea sa anterioar. Jumtatea posterioar, liber, face un unghi variabil cu regiunea
mastoidian. Relieful accidentat al pavilionului este centrat de o depresiune numit
concha, n a crei parte anterioar se deschide, prin meat, conductul auditiv extern.
Lobulul este situat la partea inferioar a pavilionului i este lipsit de schelet
cartilaginos. Tegumentul este foarte aderent de pericondrul feei externe a pavilionului.
Circulaia arterial provine din artera temporal superficial i din auriculara
posterioar; vasele sunt superficiale dar asigur o circulaie bogat.
Limfaticele dreneaz spre ganglionii preauriculari (pretragieni), retroauriculari
(mastoidieni) i subauriculari (parotidieni).
Inervaia este asigurat de ramuri din plexul cervical superficial, nervul
auriculo-temporal i de un ram senzitiv al nervului facial (VII).
Conductul auditiv extern este lung de aproximativ 2,5
cm., are o orientare din afar-nuntru i puin nainte. El nu
este rectiliniu, ci descrie forma literei S att n plan
orizontal, ct i frontal. Raporturile sale superioare sunt cu
endocraniul, cele posterioare cu apofiza mastoid. Anterior se
nvecineaz cu articulaia temporo-mandibular, iar inferior cu
loja glandei parotide.
Scheletul conductului este cartilaginos pentru jumtatea sa extern i osos
pentru cea intern (osul timpanal pentru pereii anterior, inferior i posterior i un
fragment din osul scuamos pentru peretele superior).

Conductul auditiv extern este cptuit cu un tegument foarte aderent la cartilaj.


n jumtatea extern, conductul are foliculi piloi i glande care secret cerumen (sunt
glande sebacee transformate). Vascularizaia este asemntoare pavilionului.
Inervaia sa este surprinztor de bogat, ramurile provin din nervul auriculotemporal (V), facial (VII), pneumogastric (X) i din plexul cervical
URECHEA MEDIE
Urechea medie se compune dintr-o cavitate central, denumit tympanum sau casa
timpanului, i anexele acesteia: trompa lui Eustachio i apofiza mastoid.
Casa timpanului are forma unei lentile biconcave, cu 6 perei.
Peretele extern vine n raport cu conductul auditiv extern i are 2 poriuni: una
superioar, osoas, denumit zidul atical i alta inferioar, membrana timpanului.
Aceast membran nchide fundul conductului auditiv extern. Poziia ei este oblic de
sus n jos i din afar-nuntru. La nou-nscut este practic orizontal, ea tinde s se
verticalizeze odat cu creterea, ajungnd la un unghi de aproximativ 45 % cu
verticala.
Membrana timpanic nu este plan, ci conic-concav privit din exterior;
poriunea central reprezint vrful conului i poart numele de umbo. Inseria
membranei pe cadrul osos se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui
Gerlach). n poriunea superioar acest ligament se desprinde de osul timpanal i se
rsfrnge spre centrul membranei, pentru a se insera pe scurta apofiz a ciocanului. Se
formeaz astfel dou ligamente timpano-maleare, anterior i posterior, care mpart
membrana timpanic n dou regiuni inegale: cea superioar, situat deasupra
ligamentelor i a scurtei apofize a ciocanului, este pars flacida sau membrana lui
Shrapnell, ce cuprinde 1/5 din suprafa, i cea inferioar cu 4/5 din suprafa, care
poart numele de pars tensa, fiind partea "n tensiune".
Mnerul ciocanului coboar n pars tensa de sus n jos i dinainte-napoi, pn
la umbo. De la ligamentul lui Gerlach pn la mnerul ciocanului se ntind fibre
conjunctive ce ofer pars tensei rezisten i posibiliti vibratorii.
La nivelul membranei lui Shrapnell, stratul conjunctiv este slab reprezentat. La
exterior, membrana timpanic este acoperit cu tegument foarte subire, pe faa ei
intern se ntinde epiteliul casei timpanului.
Timpanul

Peretele superior al casei este subire, deseori dehiscent (dehiscen osoas la nivelul
suturii petro-scuamoase) i vine n raport cu fosa cerebral mijlocie, lobul temporal.
Aceste raporturi explica posibilitatea apariiei complicaiilor endocraniene n cazul
supuraiilor urechii mijlocii.
Peretele inferior se nvecineaz cu golful venei jugulare.
2

Peretele posterior corespunde apofizei mastoide i prezint orificiul de comunicare cu


cavitile aerate ale mastoidei (aditus ad antrum).
Peretele anterior prezint n partea sa superioar orificiul timpanic al trompei lui
Eustachio. Acest perete vine n raporturi cu articulaia temporo-mandibular i cu
canalul carotidian.
Peretele intern vine n raport cu urechea intern i cu nervul facial. El prezint o
proeminen central denumit promontorium. Deasupra acestuia se gsete un
orificiu ovalar, fenestra vestibuli sau fereastra oval (obturat de talpa scriei), iar
dedesubtul ei un alt orificiu, fenestra cochleae sau fereastra rotund (obstruat de o
membran conjunctiv).
CASA TIMPANULUI
Coninutul casei timpanului este reprezentat de cele trei osioare: ciocanul
(maleus), nicovala (incus) i scria (stapes), aezate din afar-nuntru n ordinea
descris. Osioarele se articuleaz ntre ele.
Ciocanul are un mner inserat n stratul conjunctiv al membranei timpanice, un col
(pe care se inser tendonul muchiului tensor tympani) i un cap cu care se articuleaz
nicovala.
Nicovala are forma unui molar cu 2 rdcini, una se sprijin pentru a realiza axul ei
de rotaie (scurta apofiz a nicovalei), iar cealalt se articuleaz cu capul scriei
(apofiza lung sau descendent a nicovalei).
Scria are forma unei scri de a, prezentnd un cap articular, un col ce servete la
inseria muchiului scriei, dou brae care ajung la talpa ei (numit i platina
scriei). Casa timpanului este strbtut de nervul coarda timpanului.
Se disting dou compartimente distincte, cu rol important n patologia
infecioas a urechii medii: un spaiu superior, denumit atica sau epitympanum i altul
inferior, atrium sau mezotympanum.
Inervaia senzitiv a casei se face de ctre o ramur a nervului glosofaringian
(perechea IX), iar vascularizaia este asigurat de ramuri ale arterelor maxilar intern,
meningee mijlocie, carotid intern i auricular posterioar.
Trompa lui Eustachio sau tuba auditiv se ntinde de la casa timpanului pn
la peretele lateral al rinofaringelui. Ea are o poriune osoas spre urechea medie i una
cartilaginoas spre faringe. La unirea celor dou poriuni se gsete o ngustare,
istmul. Trompa se deschide odat cu contracia muchiului peristafilin extern n timpul
deglutiiei.
Apofiza mastoid prezint o serie de caviti aerate, cptuite de o mucoas
subire aplicat direct pe os, celulele mastoidiene. Toate celulele comunic ntre ele i
n final cu antrul mastoidian, care este cea mai mare celul i care exist de la natere.
Antrul comunic n partea sa anterioar cu casa timpanului. Apofiza mastoid vine n
raport superior cu fosa cerebral mijlocie, intern cu urechea intern, cu sinusul venos
sigmoidian (sau lateral) i cu fosa cerebeloas. n exterior este acoperit de tegumente,
pe faa ei inferioar se inser muchii digastric i sterno-cleido-mastoidian. Anterior,
mastoida vine n raporturi cu casa timpanului i nervul facial (perechea VII).
Elementele casei timpanului
3

URECHEA INTERNA
Urechea intern este situat n stnca temporalului, n interiorul unor caviti
spate n osul petros i care poart numele de labirint osos. Aceste caviti sunt
umplute cu un lichid (perilimfa) n care plutesc nite vezicule i canale de structur
membranoas, umplute cu endolimf i care poart numele de labirint membranos.
Acest labirint membranos este purttorul organelor neuro-senzoriale acustice i
vestibulare.
1.Labirintul osos
=este format dintr-o cavitate central denumit vestibul . Plasat intern ferestrei ovale,
vestibulul comunica cu endocraniul printr-un canal numit apeductul vestibulului.
Canalele semicirculare, avand o extremitate de deschidere in vestibul, mai
larga ,numita ampula , sunt plasate in cele trei dimensiuni ale spatiului,
frontal,sagital,orizontal :
CSO CSF (VERTICAL SUPERIOR), CSS (VERTICAL POSTERIOR)
Melcul cu baza aplicata pe vestibul si varful inainte si in afara, este format
dintr-un tub osos, rasucit de doua ori si jumatate in jurul unui ax numit columela, care
la randul ei este strabatura de un canal central (de asemenea in spirala), numit canalul
lui ROSENTHAL.
Interiorul acestui tub osos este divizat incomplet in doua printr-o lama osoasa
lama spirala care pleaca de la columela spre interiorul tubului si se continua pana la
lama osoasa de contur cu o membrana fibroasa membrana bazilara - , astfel tubul
esta impartit in doua rampe :
-rampa vestibulara se deschide in vestibul
-rampa timpanica ajunge la fereastra ovala

Canalele semicirculare

Labirintul osos

Transmiterea sunetului
2.Labirintul membranos se subdivide in 3 segmente
1 segmentul median, reprezentat de un mic sac rotund numit sacula - situata in
partea inferioara a vestibulului care se continua prin canalul endolimfatic (care
strabate apeductul vestibulului) si ajunge in sacul endolimfatic care dubleaza dura
mater.
2 segmentul posterior, situat in vestibul in partea superioara si posterioara, numit
macula, in care se deschid canalele semicirculare membranoase ( continute in canalele
semicirculare osoase)
5

3 segment anterior, format dintr-un tub membranos situat intre rampa timpanica si
rampa vestibulara, numit canal cohlear
Aceste diferite segmente sunt unite intre ele prin doua mici canalicule
canalul utriculo-sacular si canalul de unire a lui Hansen ( canalul reuniens al lui
Hansen)
Epiteliul labirintului membranos se
diferentiaza in anumite puncte devenind
epiteliu senzorial (cu rol in culegerea
impresiunilor de pozitie si deplasare,
deci statice si dinamice) si care se
numesc plaji otolitice pentru utricula si
sacula si creste acustice pentru canalele
semicirculare. In canalul cohlear elementele senzoriale formeaza organul lui Corti.
Receptorii cai auditive se gasesc in canalul sau tunelul Corti, format dintr-un sir
medial si unul lateral de celule ciliate. Cilii celulelor sunt presati de o alta
membrana numita tectoria si de catre endolimfa din canalul Corti asa ca
presiunea exercitata de membrana tectoria asupra cililor si fenomenelor
vibratoriisunt transformate in influx nervoscare este transmis terminatiilor
nervoase.

Utricula
Canalul cohlear
Este situat intre rampa timpanica si cea vestibulara.De la lama spirala osoasa
din interiorul tubului cohlear,porneste o membrana fibroasa care completeaza
separarea dintre cele doua rampe si care se numeste membrana bazilara. De
asemenea de la extremitatea interna a lamei spirale, o alta membrana membrana lui
Reissner impreuna cu lama bazilara si conturul osos al melcului, formeaza canalul
cohlear. In interiorul canalulul cohlear pe membrana bazilara se gasesc celulele
senzoriale ale lui Corti, plasate intre celule de sustinere cu care formeaza impreuna
organul senzitiv al auditiei, organul Corti

Structura cohleei cu organul lui Corti

Aparatul vestibular
Cohleea si canalul spiral cu organul Corti

Organul Corti

Despre otoliti
Celulele receptoare sunt prevazute la polul apical
cu numerosi cili care proemina intr-o membrana
reticulara gelatinoasa care acopera macula. In
ochiurile acestei membrane se gasesc cristale
microscopice de carbonat de calciu (otoliti).
Membrana otolitica, fiind mai grea, exercita o anumita presiune asupra cililor
celulelor receptoare. In jurul si la baza celulelor receptoare se gasesc fibre nervoase
ale ramurii vestibulare a nervului vestibulo-cohlear, care se alatura celor provenite de
la nivelul ampulelor.

Miscarea otolitilor

Labirintul membranos

Labirint osos si membranos


SEGMENTUL CENTRAL AL ANALIZORULUI COCHLEO-VESTIBULAR
Ramura cochlear a nervului auditiv are ca prim neuron pe cel situat la nivelul
ganglionului lui Corti. De aici fibrele ajung n conductul auditiv intern, strbat unghiul
ponto-cerebelos i intr n trunchiul cerebral n nucleii auditivi (ventral i dorsal). Apoi
cile auditive urc spre extremitatea central a analizorului, trecnd prin mai multe
relee (oliva superioar, lemniscusul lateral, corpii geniculai interni, tuberculii
quadrigemeni posteriori) pn la circumvoluiunea temporal a lui Heschl.
Ramura vestibular are ca releu ganglionul lui Scarpa, situat la fundul conductului
auditiv intern. mpreun cu cochlearul, ajunge n trunchiul cerebral, unde se distribuie
la cei 4 nucleii vestibulari, extern, intern, inferior i superior. Aceti nucleii au
conexiuni aferente i eferente cu cerebelul, cu nucleii oculo-motori, cu nucleul motor
dorsal al vagului (X) i cu coarnele anterioare ale mduvei spinrii (fasciculul
vestibulo-spinal).
FIZIOLOGIE
Denumirea de analizor acustico-vestibular se datorete celor dou funcii pe care urechea le
ndeplinete: auditiv i vestibular.
Funcia auditiv este realizat de toate cele trei segmente ale urechii. Pavilionul i
conductul auditiv extern concentreaz undele sonore i le conduc spre membrana
timpanic, care vibreaz sub presiunea energiei sonore. Vibraiile sunt conduse pn la
urechea intern prin lanul de osioare. Mecanismul delicat al urechii medii are rostul
de a reduce pierderile enorme de energie care se produc la trecerea acesteia din mediul
gazos (aerul) n mediul lichid (lichidul perilimfatic), de 999 sau, exprimat n uniti
fiziologice, de 45 dB.
Trompa lui Eustachio are menirea de a menine aerul din casa timpanului la
acelai nivel de presiune cu cel din mediul extern, pentru ca membrana timpanic s-i
pstreze poziia de echilibru i s poat vibra liber. Aerisirea urechii medii se face
odat cu fiecare deglutiie, cnd trompa se deschide.
8

Urechea intern primete undele de presiune prin fereastra oval. Aceste unde
se transmit prin rampa vestibular, apoi prin cea timpanic pn la membrana care
nchide fereastra rotund, care fiind elastic, permite deplasrile lichidului. Micrile
se transmit i canalului cochlear i organului lui Corti, unde celulele auditive ciliate
transform energia mecanic n impuls nervos, prin mecanisme bio-electrice. Impulsul
strbate nervul cochlear i este condus pn la aria auditiv cortical. Att n cochlee
ct i la nivelul scoarei exist o specializare pe frecvene a celulelor.
Funcia aparatului vestibular
concur la pstrarea echilibrului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv i de
vz. Funcionarea aparatului vestibular este subcontient, iar modalitatea sa de
intervenie este reflex i are loc de obicei n etajele inferioare ale encefalului.
Excitanii fiziologici sunt reprezentai de poziia sau micrile capului n spaiu,
receptorii fiind astfel situai nct orice poziie sau micare a capului determin
impresionarea unei zone senzoriale. Integrarea excitaiilor periferice se face la nivelul
trunchiului cerebral, unde nucleii vestibulari au conexiuni multiple, fapt care explic
complexitatea clinic a sindromului vestibular. n ultim instan, funcionarea
aparatului vestibular se exercit asupra reflexelor de postur, prin intermediul
modificrilor de tonus muscular, modificri care se manifest clinic doar atunci cnd
excitaia este prea puternic sau cnd se produce un dezechilibru ntre cele dou
vestibule.
SINDROAMELE OTOLOGICE
HIPOACUZIA
Hipoacuzia sau surditatea este scderea acuitii auditive la una sau ambele
urechi. Cnd auzul este pierdut n totalitate, vorbim de anacuzie sau cofoz.
Dup mecanismul de producere, hipoacuzia poate fi de trei feluri:
-de tip transmisie, cnd este afectat transmisia sunetului prin urechea extern sau
medie,
-de tip neuro-senzorial (se mai numete hipoacuzie de tip percepie sau recepie) care
este determinat de o defeciune n urechea intern, de o transmisie necorespunztoare
a influxului nervos sau de o percepie cortical necorespunztoare, i
- mixt, cnd ambele mecanisme descrise, de transmisie i neuro-senzorial coexist la
aceiai ureche. Iat o clasificare etio-patogenic a hipoacuziilor:

1.Hipoacuzia de tip transmisie


Conductul auditiv extern obstruat prin:
atrezie, stenoze
9

corpi strini
inflamaii (otite externe, furuncule, pericondrit)
tumori benigne sau maligne.
Membrana timpanic :
perforaii, ca urmare a otitelor, a sechelelor otitelor sau a traumatismelor
retracii sau imobilizri ale membranei timpanice (otite catarale sau fibroadezive)
Lanul osicular:
imobilizri ale osioarelor (otoscleroza, otita fibroadeziv, timpanoscleroza,
malformaii)
ntreruperi ale lanului osicular (post-traumatice, erodri n otite i sechelele lor)
Modificri ale presiunii aerului n urechea medie:
barotraumatisme
disfuncia trompei lui Eustachio
otita cataral (cnd aerul din urechea medie este nlocuit cu lichid).
2.Hipoacuzia neuro-senzorial
=este periferic sau central.
Hipoacuzia neuro-senzorial periferic poate fi cochlear sau radicular.
Hipoacuzia neuro-senzorial periferic cochlear apare n:
tulburri vasculare
sindromul Mnire
labirintite
ototoxicoze
trauma sonor
presbiacuzie
degenerri cochleare n afeciunile urechii medii
traumatisme mecanice ale urechii interne (comoie labirintic, fracturi labirintice)
malformaii congenitale ale urechii interne.
Hipoacuzia neuro-senzorial periferic radicular apare n:
meningo-nevrite
neuro-labirintite
intoxicaii nervoase
arahnoidit ponto-cerebeloas
zona zoster a nervului acustico-vestibular
tumori ale nervului VII (neurinomul de acustic) sau tumori de vecintate care produc
compresiunea nervului acustico-vestibular.
Hipoacuzia neuro-senzorial central: apare n afeciuni ale sistemului nervos
central.
3.Hipoacuzia de tip mixt
=presupune existenta la aceiai ureche a hipoacuziei de transmisie i a celei neurosenzoriale.
Din punct de vedere cantitativ, pierderea de auz se msoar n decibeli (dB),
care reprezint unitatea fiziologic de msur a percepiei intensitii sunetelor.

10

Cmpul auditiv normal al omului se ntinde de la 16 Hz la 20.000 Hz


(frecvena) i ntre 1 i 120 dB (intensitate). Vorbim despre hipoacuzie uoar sau
discret cnd pierderea de auz se situeaz ntre 15 i 30 dB, de pierdere moderat pn
la 50 dB, de hipoacuzie accentuat pn la 70 dB i de hipoacuzie profund peste 70
dB. La diferite frecvene, pierderile de auz pot s difere.
Hipoacuzia de transmisie nu poate determina o pierdere mai mare de 65 dB i
vocea de conversaie este nc perceput.
Hipoacuzia neuro-senzorial poate avea orice valori, inclusiv pierderea total a
acuitii auditive (anacuzie).

Trauma acustica
ACUFENELE
Se mai numesc tinitus-uri i sunt sunete pe care bolnavul le aude, dar care nu
provin din mediul exterior. Ele pot fi obiective, cnd pot fi auzite i de ctre medic, cu
ajutorul unui stetoscop cruia i s-a ndeprtat capsula i extremitatea liber a tubului se
introduce n conductul auditiv al urechii examinate. Aceste acufene obiective sunt
sufluri vasculare cervicale sau endocraniene sau sunt provocate de contracii clonice
ale musculaturii urechii (muchiul scriei, tensor tympani sau peristafilinul extern).
Cele mai multe acufene sunt ns subiective, fiind auzite numai de ctre bolnav.
Ele sunt determinate de o hiperactivitate a unor celule nervoase iritate, din urechea
intern sau din cile de conducere nervoas auditiv

OTALGIA
Otalgia mai poart numele de otodinie. Ea este durerea otica i este provocat
de inflamaii ale conductului auditiv extern (furuncul, otite externe, tumori), ale
urechii medii (otite acute sau cronice acutizate, mastoidite, tumori). Deseori durerea
pe care bolnavul o acuz la nivelul urechii i gsete etiologia prin suferina altui
organ (ultimii molari, faringe, laringe, coloana vertebral cervical, articulaia
temporo-mandibular, glandele parotide) i atunci vorbim de otalgie reflex.
OTOREEA
Otoreea reprezint scurgerea unui lichid din conductul auditiv extern. Ea poate
avea diferite caractere: cerbero-spinal (otolicvoree dup traumatisme accidentale sau
chirurgicale), seroas (eczeme ale conductului), mucoas (otite cronice supurate n
faz linitit), muco-purulent (n otita cronic supurat simpl), purulent, fetid n

11

otita colesteatomatoas), sanghinolent (n prezena polipilor auriculari sau a


tumorilor).
Cnd din conduct se scurge snge, vorbim de otoragie. Otoragia apare n
traumatisme cu fractura bazei craniului, n leziunile conductului auditiv extern, n
tumori sau n cazurile de ruptur a arterei carotide interne n canalul su (tuberculoza
auricular).
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC
Sindromul vestibular reunete un grup de manifestri clinice care traduc suferina
periferic (sindrom vestibular periferic) sau central (sindrom vestibular central) din teritoriul
aparatului vestibular. Sindromul vestibular periferic poate fi provocat de aciunea unui
excitant fiziologic, dar de intensitate prea mare (cum este cazul kinetozelor, ca de exemplu
rul de mare), sau cnd se produce un dezechilibru important ntre intensitatea informaiei
plecate de la cele dou vestibule.
Aceast din urm situaie apare ori prin excitarea patologic a unui vestibul, cnd
apare un sindrom vestibular de tip iritativ (ca n cazul labirintitei seroase sau n sindromul
Mnire), ori prin distrugerea funcional sau anatomic a unui vestibul, cnd apare un
sindrom vestibular de tip distructiv (fractura labirintic, labirintita supurat).
Sindromul vestibular periferic are urmtoarele caractere:
Vertijul (care este o senzaie ireal de micare, de deplasare) este rotator, de cele mai
multe ori n plan orizontal i este nsoit de tulburri neurovegetative accentuate:
greuri, vrsturi, tahicardie, paloare, transpiraii. El survine n crize i n mod obinuit
evoluia sa este paroxistic.
Tulburri de echilibru, pe care bolnavul le acuz la mers, la staiunea n picioare sau
chiar eznd.
Nistagmusul (ce reprezint o micare conjugat a globilor oculari, format dintr-o
secus lent i una rapid de revenire) este unilateral sau predominant unilateral, are
aspect orizontal-rotator (ca tergtoarele de parbriz ale autoturismelor) i dispare dac
bolnavul privete mai mult timp n direcia sa de btaie (se epuizeaz).
Deviaiile segmentare i tulburrile de echilibru (la probele vestibulare) sunt toate
de o singur parte i anume de partea opus btii nistagmusului, ceea ce realizeaz un
sindrom armonios, caracteristic sindromului vestibular periferic.
De cele mai multe ori, sindromul vestibular periferic este nsoit de hipoacuzie
neuro-senzorial.
n sindromul vestibular periferic iritativ, nistagmusul bate spre urechea bolnav
i deviaiile segmentare sunt de partea urechii sntoase. n sindromul vestibular
periferic distructiv, nistagmusul bate spre partea sntoas, deviaiile segmentare se
orienteaz de partea bolnav.
CORPII STRINI AURICULARI
n majoritatea cazurilor, corpii strini intereseaz conductul auditiv extern. Originea
lor poate fi exogen, introdui accidental, mai rar voluntar: obiecte mici, cei de
usturoi, insecte vii (acestea intr singure) sau larve.
Mai des sunt ntlnii corpii strini endogeni, care sunt dopul de cerumen i dopul
epidermic. Cerumenul este o producie local normal a tegumentului conductului, dar
12

uneori se formeaz n cantiti excesive, care determin acumularea sa. Alteori dopul
de cerumen devine obstrunt prin manevrele de autocurire a conductului, cu care
ocazie o parte din cerumen este mpins n profunzime, de unde nu mai poate fi extras
prin manevre personale.
Corpii strini pot fi tolerai fr ca bolnavul s-i sesizeze (oameni vrstnici, neglijeni
sau care au o hipoacuzie de alt cauz), dar semnul lor caracteristic este hipoacuzia de
transmisie, care apare n momentul n care au devenit obstruani. Cnd sunt animai
(cum este cazul insectelor). determin senzaii deosebit de neplcute. n cazul dopului
de cerumen, hipoacuzia apare n momentul curirii conductului cu un obiect sau dup
ptrunderea apei n ureche cu ocazia unui du, baie n mare etc. (cerumenul fiind
hidrofil, i mrete dimensiunile n contact cu apa).
La otoscopie se observ corpul strin. Dopul de cerumen are o culoare brun
sau neagr, cel epidermic este albicios (este format din descuamri epiteliale).
Tratamentul corpilor strini auriculari const n extragerea lor. Cea mai simpl
metod de extragere, aflat la ndemna oricrui medic, este spltura auricular.
Aceasta se efectueaz cu ap cald (35-37 C), injectat cu o siring mare (Guyon) de
150-250 ml., de metal sau de sticl. nainte de a efectua spltura auricular, trebuie s
ne interesm de prezena unor contraindicaii ale acesteia: perforaii ale membranei
timpanice, otite cronice supurate n antecedente, intervenie chirurgical pe ureche,
inflamaii acute n curs de evoluie.

Dop cerumen
MALFORMAIILE URECHII EXTERNE I MEDII
Sunt produse de devieri de la dezvoltarea normal , arcurile branhiale I i II.
Etiologia lor recunoate toate cauzele care duc la apariia malformaiilor: ereditate,
infecii materne n timpul sarcinii (n special rubeola), utilizarea medicamentelor
teratogene n primele luni de sarcin (Thalidomida), traumatisme, iradieri, factori
mutageni necunoscui.

MALFORMAIILE PAVILIONULUI AURICULAR


Se ntlnesc mai frecvent:
Urechea n ans (urechea decolat, urechea bleag), apare ori ca o implantare
vicioas a pavilionului pe craniu (unghiul dintre pavilion i craniu fiind prea mare), ori
antihelixul nu are un unghi suficient de ascuit. Se rezolv chirurgical cu rezultate
bune.
Microtia : pavilionul este de dimensiuni reduse. Se rezolv chirurgical.
Macrotia: pavilion exagerat de mare. Soluia este chirurgical.
Anotia: pavilionul este inexistent sau redus la nite muguri cartilaginoi. Coexist
totdeauna cu atrezia conductului auditiv extern.
13

Fistulele congenitale: (coloboma auris)cea mai frecvent fistul din aceast regiune
este fistula preauricular sau pretragian, care apare ca un orificiu punctiform, uneori
inflamat sau cu granulaii, situat naintea rdcinii helixului. Din fistul curge n
permanen un lichid filant sau purulent. Soluia este chirurgical, de extirpare a
fistulei.
Malformaiile dobndite sunt urmarea traumatismelor sau a infeciilor pavilionului
(traumatisme accidentale sau chirurgicale, pericondrit, degerturi sau arsuri etc.). Ele
se rezolv chirurgical.

Urechea in ansa

microtia

Fistula preauriculara
MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Atrezia conductului auditiv extern poate fi membranoas, dar cel mai frecvent este
osoas i const n inexistena conductului osos. Tratamentul atreziilor este
chirurgical, de forare a unui conduct, care se acoper cu gref liber de tegument.
ntruct rareori intervenia poate restabili un auz normal, ea este indicat doar n
cazurile cnd malformaia este bilateral. n conductul nou creat se poate aplica o
protez auditiv.
Stenozele conductului pot fi congenitale sau dobndite n urma unor traumatisme
(fracturi, arsuri) sau inflamaii (otit extern, pericondrit). Tratamentul este
chirurgical, cu rezultate bune.
MALFORMAIILE URECHII MEDII
a) Ele pot s nsoeasc malformaiile conductului sau pot s fie izolate. Atunci cnd sunt
izolate, vorbim de aplazia minor. Leziunile constau n osioare malformate, absente
sau fixate, care nu-i pot ndeplini funcia de transmitere a vibraiei sonore.
Examinrile audiometrice, impedansmetria i tomografia computerizat pot stabili
diagnosticul.
b) Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu otita cataral cronic i sechelele ei, cu
otoscleroza i cu hipoacuziile neuro-senzoriale.
14

c) Tratamentul aplaziei minor este chirurgical, urmrind repararea osioarelor


malformate. Cnd acest lucru nu este posibil se recomand protezare auditiv.

a)

b)

c)

d)

TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE.


1.TRAUMATISMELE PAVILIONULUI
Plgile pavilionului nu sunt rare, datorit poziiei acestuia. Se ntlnesc smulgeri,
tieri, zdrobiri, mucturi (cnd lipsete tegumentul prii superioare iar cartilajul
rmne descoperit). Bacilul piocianic are o condrofilie marcat pentru acest cartilaj,
motiv pentru care, pe lng toaleta plgii, cartilajul descoperit trebuie acoperit cu
piele. Repararea estetic se face mai trziu. Este necesar o protecie antibiotic activ
contra piocianicului (Gentamicin, Amicacin) i profilaxia antitetanic (rapel cu
ATPA).
Othematomul este o colecie sero-sanghinolent ntre cartilaj i pericondru. El este
localizat n jumtatea superioar a pavilionului, n foseta navicular i apare ca o
proeminen emisferic ferm la palpare, uor sensibil. Othematomul se formeaz ca
urmare a unor lovituri sau compresiuni ale pavilionului ntre craniu i corpul
contondent (boxeri, cei ce duc greuti pe umr), sau prin mecanismul de frecare a
pavilionului (cum se ntmpl la sportivii de la lupte, cnd pavilionul este frecat de
saltea). Netratat othematomul se poate infecta, determinnd pericondrit, sau se poate
organiza, aa cum se ntmpl la boxeri, aducnd prejudicii estetice. Tratamentul
const n evacuarea coninutului su, prin puncie dac este recent i prin incizie dac
este mai vechi, urmat de un pansament compresiv.
Arsurile pavilionului nsoesc de obicei arsuri ale regiunilor nvecinate. Tratamentul
este cel al arsurilor, cu efectuarea unui pansament compresiv al conductului, n scopul
prevenirii stenozelor.
Degerturile pavilionului. Dat fiind situaia superficial a arterelor pavilionului,
sngele i pierde cu uurin cldura cu ocazia expunerilor la temperaturi foarte
sczute. Aceast particularitate explic de ce pavilionul este primul care deger. Dac
leziunile au produs congelarea esuturilor, apare necroza cu amputaia spontan a
fragmentelor congelate. Accidentatul nu trebuie introdus n camer nclzit nainte de
a-i proteja pavilioanele cu un pansament gros cu vat, sau fular, cciul etc.
Pansamentul se scoate dup o or. Nu se recomand fricionarea pavilioanelor
degerate.

2.TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN


Apar prin ptrunderea accidental a unor ageni vulnerani ascuii sau prin
grataj cu scobitori, chibrituri, ace de pr etc. Tegumentul conductului este foarte fragil.
Pericolul principal este infecia, care se previne prin instilaii sau pansamente cu
dezinfectante (alcool 70% alcool boricat 4% etc.).
a) Fractura peretelui anterior al conductului se produce prin cderea pe menton, cnd
condilul mandibulei mpinge i fractureaz osul timpanal, un fragment din peretele
anterior al conductului se prbuete n lumen i stenozeaz conductul. Accidentatul
trebuie trimis la specialist dup ce a fost pansat compresiv n conduct cu tifon steril,
iar bolnavul va menine maxilarele ntredeschise, eventual se leag mandibula dup
introducerea unui obiect de cauciuc, lemn sau plastic ntre dini. Specialistul va
15

ncerca meninerea fragmentului de os n poziie anatomic, iar dac nu reuete,


fragmentul de os se extirp chirurgical.
b) La nivelul conductului se pot produce i arsuri, mai frecvent chimice, prin instilarea
accidental de lichide corosive. Membrana timpanic este i ea afectat. Pot rmne
sechele importante (perforaii ale membranei, stenoz de conduct ). neptura de
viespe sau albin provoac o durere sincopal.
3.TRAUMATISMELE URECHII MEDII
a) Ruptura membranei timpanice se produce prin nepare cu obiecte ascuite sau, cel
mai frecvent, prin creterea excesiv a presiunii aerului n conduct (palma peste
ureche). Acest mecanism se ntlnete cel mai des la femei, la urechea stng, pentru
c majoritatea brbailor sunt dreptaci. Accidentatul simte o durere vie, se instaleaz
imediat o hipoacuzie, are acufene, uneori vertij. Obiectiv se constat cheaguri de snge
n conduct, iar perforaia membranei timpanice apare liniar sau stelat, cel mai des n
cadranul postero-inferior. Complicaia redutabil este infecia, otita supurat provocat
prin inocularea direct a germenilor n urechea medie. Perforaiile foarte mici, cu
diametrul sub 3 mm, au tendin de vindecare spontan. Primul ajutor const n
izolarea conductului cu o me steril de tifon. Nu este permis instilarea nici unui fel
de lichid n ureche. Se prescriu antibiotice (Amoxicilin) i bolnavul este trimis la
specialist. Acesta va aplica peste perforaie o pelicul de celofan adeziv (scotch), steril,
care servete drept mentor pentru refacerea membranei. Dac perforaia nu se nchide,
se poate face reparaia ei chirurgical (miringoplastie), utiliznd grefe conjunctive de
la acelai pacient.
b) Dislocarea sau fractura lanului osicular apare cu sau fr ruptura membranei
timpanice. Cel mai des ntlnim luxaia nicovalei (dup cderi, capul lovindu-se de
corpuri dure), sau fracturi ale braelor scriei. Hipoacuzia se instaleaz n momentul
accidentului i este de tip transmisie. Soluia terapeutic este chirurgical, de refacere
a continuitii lanului osicular (timpanoplastie). Uneori scria este luxat nspre
labirint, hipoacuzia este mixt i n acest caz intervenia chirurgical nu-i mai gsete
rostul.
c) Hemotimpanul const n colectarea sngelui n casa timpanului. Survine dup
traumatisme sau dup un epistaxis tamponat, cnd sngele intr pe calea trompei. Se
rezolv spontan, dar este necesar antibioterapie de protecie.
hemotimpan

othematom

Perforatie mezotimpan

d) Barotraumatismul apare n urma unor modificri importante i brute ale presiunii


aerului din mediul ambiant, cnd trompa lui Eustachio nu mai poate s-i
ndeplineasc rolul de a egaliza presiunea din urechea medie cu cea din exterior.
Barotraumatismul se ntlnete mai frecvent la aviatori, nottori subacvatici, scafandri
16

i chiar la cei care cltoresc cu avionul, dac acesta nu este presurizat. Accidentatul
acuz otalgie, hipoacuzie, vertij, simptome care pot dura cteva ore sau zile. Datorit
vertijului, aviatorii sau nottorii pot avea reacii necontrolate, generatoare de
accidente.
Obiectiv se poate constata o congestie a membranei timpanice, n cazuri grave
o ruptur a acesteia. O hipoacuzie discret de tip transmisie sau mixt, ca i un
sindrom vestibular frust, dispar fr urme n cteva zile. Profilaxia const n asigurarea
unei bune funcionri a trompelor i deprinderea manevrei Valsalva de ctre
persoanele expuse (efectuarea unei hiperpresiuni a aerului n fosele nazale prin
obstruarea narinelor prin pensarea lor ntre degete, aerul ptrunde n acest fel, n mod
forat, n urechea medie).
Tratamentul se rezum la repaus, sedative, eventual antivertiginoase(Cyclizin,
Acetil-leucin, Flunarizin sau Tietilperazin).

17

OTOLOGIE curs 2
a. Afeciunile urechii externe: otita extern difuz; furunculul conductului auditiv extern;
otomicoza.
b. Afeciunile urechii medii: otita cataral acut i cronic; otita medie supurat acut i
cronica; otomastoidita supurat acut i cronic
Otita extern difuz
Este inflamatia difuza a pielii CAE.
Cauze grataj tegumentar cu bete de chibrit, diverse
instrumente, etc.Alteori corpii straini favorizeaza inflamatia pielii CAE
sau manevrele de extractie a corpilor straini, lichidele introduse in scop
terapeutic sau secretia purulenta din cursul otitelor medii supurate.
Semne clinice durerea este variabila in functie de gradul de
inflamatie, de la simpla senzatie de caldura si tensiune,la dureri mari in
special la mobilizarea pavilionului sau in deglutitie.
Hipoacuzia de transmisie este mai accentuata sau nu, in functie de gradul obstructiei CAE.
Ex local otoscopia evidentiaza un CAE ingustat care nu
permite introducerea speculului in intregime, congestionat intens,pielea
uneori uscata dar in general umeda, pe alocuri colectii.
Tratament spalauri, aspiratiile secretiilor, mese locale
imbibate cu antibiotice, drenarea colectiilor daca este cazul.
Furunculul CAE
=Inflamatie acuta la nivelul unui folicul pilos,de obicei infectie
stafilococica care apare in urma gratajului practicat cu unghia sau alte
obiecte , la pacienti cu prurit auricular(eczeme,otite externe difuze). Este
mai frecventa la pacientii otoreici , posibilitatea de infectie fiind mai
mare din cauza secretiei purulente din urechea medie.
Semne clinice jena auriculara de debut se transforma intr-o durere
foarte vie,pulsatila. Durerea se accentueaza la masticatie (din cauza
vecinatatii articulatiei temporo-mandibulare), mobilizarea pavilionului (se mobilizeaza in
acelasi timp si conductul), apasarea pe tragus.
Examen local otoscopia evidentiaza o tumefactie a CAE intr-un punct, ingustarea
CAE care impiedica introducerea ototscopului (manevra extrem de dureroasa),tumefactia in
zilele urmatoare este marcata de un punct galben bourbillon- tifna - , uneori adenopatia
retroauriculara tumefiaza regiunea retroauriculara si impinge pavilionul inainte, moment in
care se impune diagnosticul diferential cu otomastoidita. Aspectul normal al timpanului,
palparea mastoidei care este nedureroasa si aspectul RX al mastoidei care este normal,ne va
preciza diagnosticul de furuncul. Evolutia se face spre rezorbtie si vindecare sau spre
abcedare cu eliminarea burbionului urmata de vindecare.
Tratament in faza de formare cand nu a aparut burbionul si adenopatia, se aplica
tratament local ( mese cu betadina, badijonari cu betadina, antibiotice locale). In faza de
colectare si adenopatie se recomanda incizia si drenajul colectiei cu mese imbibate cu
dezinfectante, antibiotice, aspiratii zilnice. In cazul recidivelor se institue vaccinoterapia cu
anatoxina stafilococica.
18

Eczema CAE
=Afectiune frecventa mai ales la bolnavi cu teren alergic (rinite alergice, astm,
etc).
Semne clinice apare sub forma exudativa umeda, asa-zisa forma acuta cand
pielea este congestionata, tumefiata,CAE usor ingustat si pacientul acuza prurit
intens, alteori cpare sub forma uscata a pielii cu scuame abundente.
Tratament general cu antihistaminice (xyzal, clarinine, etc).
Local, in forma umeda, comprese umede imbibate cu solutie slaba de nitrat de
argint (0,25%) sau pensulatii cu AGNO3 2-5%, unguente cu hidrocortizon.In forma uscata, se
aplica pulberi (baneocin), urmate de unguente cu hidrocortizon, roentgenterapie si consult
dermatologic.
Pericondrita pavilionului
=Inflamatie acuta a cartilajului pavilionar in special cu piocianic (care
are mare afinitate pentru cartilagii).Se produce in generala ca urmare a
suprainfectiei unui othematom, plagi pavilionare sau in interventii
chirurgicale pe pavilion fara conditii de perfecta asepsie.
Examen local tumefiere a pavilonului, fistule cu scurgere de
puroi, dureri mari. Fara tratament se ajunge la eliminarea de cartilagiu
iar pavilionul fara suportul sau scheletic se vindeca inestetic, formand aceea ureche mica
numita ureche de pisica.
Tratament chirurgical care consta in excizii largi, comprese cu antibiotice care
actioneaza pe piocianic sau pulberi si antibioterapie pe cale generala
Otomicoza CAE
Este determinata de inocularea tegumentelor cu paraziti vegetali de
tipul aspergilus, flavus,niger,fumigatus. Infectarea este favorizata de
eczeme ale CAE, otite supurate cronice, modificari endocrine la
femei, tratamente indelungate cu antibiotice.
Examen local tegumentul CAE congestionat, infiltrat,
prezinta fongozitati alb-galbui sau negricioase care se detaseaza la
spalaturi, lsand CAE si timpanul congestionate.
Clinic prurit auricular si hipoacuzie, jena locala, dureri moderate. In general este
unilaterala dar poate prinde ambele CAE.
Tratament local, spalaturi, aspiratii, instilatii cu alcool boricat 4% sau iodat 1%,
pulberi, unguente locale antimicotice. Tratamentul trebuie urmat o perioada mai lunga pentru
evitarea recidivelor.

Herpesul auricular
=Afectiune virala, se caracterizeaza prin aparitia unor vezicule localizate la conca si CAE,
vezicule care se sparg si lasa in urma leziuni tegumentare ulcerative superficiale acoperite de
fibrina.
19

Afectiunea este insotita de dureri moderate spre deosebire de alta


afectiune virala zona zoster Ramsey-Hunt - , afectiune care produce
otalgie intensa uneori cu hipoacuzie si este mai rezistenta la taratment,
care consta in vitaminoterapie la care se adauga medicatie
antiinflamatorie.
Otita medie catarala acuta
Forma usoara de otita medie caracterizata printr-o
congestie a
timpanului in prima faza (faza congestiva) urmata
de aparitia unui
exudat in casa timpanului (faza exudativa).
Etiologie
poate apare la orice varsta dar in special varsta
tanara la care
cauza principala este obstacolul care impedica
buna functionare a
trompei Eustache. Inflamatiile repetate nazale,
vegetatiile
adenoide, corpii straini, deviatiile de sept,alergiile
nazo-sinusale, contribue prin vecinatate la inflamatia trompei, obstructia ei cu imposibilitatea
deschiderii in timpul deglutitiei,realizand astfel o cavitate inchisa (prin lipsa de comunicare a
casei timpanice cu faringele).
In aceasta cavitate inchisa (casa timpanului) aerul se rezoarbe, apare o presiune negativa
aproape de vid, care va favoriza dilatatia vaselor casei timpanului si ca urmare, aparitia
exudatului (hidrops exvacuo).
Semne clinice subiectiv dureri moderate, persistente sau continue dar mai frecvent
intermitente ; hipoacuzie si senzatia de plenitudine auriculara, acufene de joasa tonalitate
(uruit, vajaituri), autofonie prezenta (rezonanta exagerata a vocii in urechea bolnava)
Obiectiv - otoscopic se observa in prima faza o congestie usoara (faza congestiva) dea lungul manerului ciocanului si in cadranele posterioare.
In faza exudativa, timpanul capata aspectul unei hartii muiate in
ulei, cu disparitia triunghiului luminos si uneori prin transparenta
se observa nivelul de lichid.
Acumetria fonica, instrumentara, audiograma pun in evidenta o
hipoacuzie de transmisie sau clasica triada Bezold :
Weber lateralizat la urechea bolnava
Rinne negativ(la urechea bolnava)
Schwabach prelungit (la urechea bolnava)
Evolutie afectiunea se poate vindeca spontan daca dispare cauza care genereaza
obstructia trompei Eustachio
Alteori vindecarea se face prin aparitia de aderente intre timpan si promntoriu (otita fibroadeziva), cu prejudicii majore asupra auzului (hipoacuzie de transmisie).
Evolutia spre supuratie, adica transformarea intr-o otita supurata acuta, survine in cazul
suprainfectarii lichidului exudativ cu evolutie catre perforatie timpanala.
Cronicizarea otitei medii acute catarale recunoaste drept cauza persistenta obstructiei tubare.
Tratament profilactic indepartarea cauzelor de obstructie tubara (vegetatii
adenoide,deviatii sept, rinite hipertrofice, hipertrofii de cozi de cornete, etc), injectii
transtimpanice.
20

Tratament curativ repermeabilizarea trompei cu decongestionante nazale, insuflatii


ale trompei (cu decongestionante, ,antibiotice, cortizon cu scopul de a repermeabiliza trompa
si eliminarea secretiei din urechea medie) prin orificiul faringiana al trompei cu ajutorul
sondelor Itard sau fortand deschiderea trompei prin insuflatii de aer cu para Polizer.
Otita medie catarala cronica
Deosebim doua forme de manifestare clinica:
1- otita fibroadeziva cronica
2 otita seroasa cronica

1. Otita fibroadeziva cronica


Este urmarea otitei medii catarale acute care se prelungeste prin persistenta cauzelor
care au generat obstructia tubara (deviatii sept, rinite hipertrofice, tumori nazale, etc). Trompa
poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale si chiar stenoze cicatriceale.
Bolnavul prezinta hipoacuzie de transmisie cu autofonie si acufene.
Otoscopia arata un timpan aspirat, aderent la promontoriu, cu triunghiul luminos
disparut,micsorat sau fragmentat, uneori dedublat, manerul ciocanului orizontalizat prin
aspirarea timpanului, membrana lui Schrapnell aspirata cu evidentierea ligamentelor timpanomaleare (care apar ca niste corzi, mai ales cel posterior) .
Audiograma pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie ( triada Bezold prezenta).
Tratament indepartarea cauzelor de obstructie tubara, insuflatii cu sonda Itard sau
para Polizer, bujirajul trompei sau tratament chirurgical sub microscop pentru indepartarea
bridelor fibroase si mobilizarea lantului osicular
2. Otita seroasa cronica
Forma clinica a otitei catarale, caracterizata prin mentinerea lichidului din casa
timpanului, ingrosarea acestuia si transformarea intr-o glera (gel) care se elimina cu dificultate
prin trompa datorita consistentei, chiar daca trompa se repermeabilizeaza. Cauzele obstructiei
sunt aceleasi.
Simptomatologia subiectiva se caracterizeaza prin acelasi tablou clinic, hipoacuzie tip
transmisie, acufene de joasa tonalitate,autofonie si senzatia de lichid in ureche.
Otoscopia evidentiaza un timpan de culoare galbuie, prin transparenta caruia se pot
vedea bule de aer sau lichid, alteori timpanul are aspect edematos.
Tratament eliminarea cauzelor de obstructie tubara, injectii transtimpanice iar in
caz de nereusita se practica drenajul prelungit al casei timpanului cu ajutorul unui tubusor de
polietilena (diabolo), care se introduce in casa timpanului printr-o mica incizie in cadranul
postero-inferior, care se mentine 2-4 saptamani pana la vindecare ,adica pana la eliminarea
completa a lichidului din casa timpanului si reluarea functiei tubare
Otita medie supurata acuta
Este de fapt un abces cald al casei timpanului

21

Etiopatogeie apare la varsta copilariei si mai ales in perioadele


epidemiilor de gripa cand flora nazo-faringiana devine virulenta
(streptococ, pneumococ,stafilococ, piocianic) in asociere cu infectia
virala.
Factori favorizanti loco-regionale se incrimineaza, infectiile
acute si cronice nazo-faringiene, adenoidita cronica, tumorile nazale,
deviatii sept, etc. Infectia patrunde prin urechea medie prin trompa
Eustachio care se va inflama si se va obstrua asa incat casa timpanului devine o cavitate
inchisa in care se produce rezorbtia aerului, dilatatia vaselor, exudat in casa care se va
suprainfecta prin patrunderea florei din nazo-faringe(microbi care au devenit virulenti), astfel
ca exudatul seros devine purulent.
Simptomatologie afectiunea are debut brusc cu otalgie violenta, intermitenta cu
iradieri in zona temporo-zigomatica si mastoidiana, cu exacerbari nocturne. Cand faza
congestiva s-a depasit si apare secretia in casa timpanului (secretie care devine rapid
purulenta), durerea devine permanenta, violenta cu senzatie de plenitudine auriculara,
hipoacuzie, autofonie, acufene, febra 39-40.
Otoscopia congestie difuza a tmpanului (in faza congestiva) apoi timpanul se
infiltreaza, reperele se sterg complet, timpanul bombeaza si apoise perforeaza cu aparitia unei
secretii pulsatile in conduct, moment in care otalgia dispare ca si febra
Evolutie vindecare, cronicizare, complicatii (otomastoidita acuta, cronica, TF
sinus lateral, meningita otogena,abces cerebral,cerebelos.
Forme clinice:
1.Dupa evolutie forma supraacuta, grava prin prinderea tuturor segmentelor aparatului
auditiv (panotita)care necesita interventie chirurgicala si antibioterapie masiva.
2.Forma subacuta si latenta prezenta la adulti, cand infectia este cu pneumococ mucos, mai
putin zgomotoase clinic,insa cu tendinta de extindere in profunzime si posibilitati de aparitie a
complicatiilor endocraniene
3.Dupa varsta otita sugarului sau OTOANTRITA, prin prinderea antrului mastoidian.
Infectarea urechii medii la sugar este posibila datorita reactivitatii acestuia si caracteristicilor
anatomice ( trompa scurta si larga care permite patrunderea secretiilor din rinofaringe in casa
timpanului, uneori chiar a corpilor starini laptele cand este alimentat in pozitie orizontala
sau prin regurgitatii), resturile mezenchimale din casa timpanului prezente la sugar, deficiente
de teren (imaturitate, distrofie), fac ca otita sugarului sa apara cu mare frecventa si cu
manifestari clinice deosebite cum sunt :
4.Forma stenica obisnuita in care semnele clinice se aseamana cu cele din otita copilului
sau adultului. Otalgia puternica determina agitatia sugarului, plans exagerat,
insomnie,febra,varsaturi care pot duce la sindrom de deshidratare. Apasare pe tragus(semnul
lui VACHER), declanseaza dureri si plans datorita comprimarii aerului din conduct si care
apasa pe timpanul inflamat.
Evolutia este mai grava ca la adult si cu posibilitati de cronicizare
**Otita latenta a sugarului(astenica), semne otice sterse pe primul plan fiind
semnele generale evidentiate in 3 sindroame :
- sindromul neurotoxic hipotermie,extremitati reci, paloare, adinamie, uneori convulsii,
semne digestive(diaree intermitenta, varsaturi, deshidratare)
- sindrom casectizant scadere progresiva in greutate
22

- sindrom infectios stare subfebrila prelungita.


Otoscopia evidentiaza un timpan cu repere sterse, ingrosat, alb-galbi care bombeaza
discret.
Radiografia mastoidei in incidenta Balaban (TRANSORBITARA), arata o voalare
difuza a mastoidei.
Evolutia este grava datorita sindromului neurotoxic si a celui de deshidratare.
Diagnosticul se precizeaza la deschiderea timpanului si aparita puroiului, dupa redresarea
starii generale se practica antrocelulotomia
Tratamentul otitelor acute
In faza congestiva se administreaza solutii dezinfectante nazale, inhalatii, instilatii calde pe
timpan(otipax,otocalm etc), antibioterapie in functie de antibiograma, sedative, antalgice.
In faza de coctiune cand timpanul bombeaza si colectia s-a format in casa timpanului, se
practica timpanotomia (vezi LP), sub microscop si anestezie locala, in cadranul posteroinferior pentru drenaj.In caz de esec la tratamentului conservator se intervine chirurgical prin
practicarea antromastoidectomiei
Otitele medii supurate cronice
Reprezinta supuratia cronica a cavitatilor urechii medii, de etiologie
microbiana.Cel mai frecvent intalnim streptococ,
streptococ,piocianic,proteus,coli.

Forme clinice:Omsc simpla(banala) si Omsc colesteatomatoasa


1.Otita medie supurata cronica simpla
=Cunoscuta si sub denumirea de mezotimpanita, otoree tubara,otita cr benigna, se
caracterizeaza prin :
Perforatie centrala timpanala persistenta
Supuratie permanenta sau intermitenta, nefetida
Inflamatie cronica a mucoasei timpanului
Hipoacuzie de tip transmisie
Aspectul eburnat,radiologic al mastoidei
Prognostic benign
Incepe la varsta copilariei si predomina la varstele tinere.
Cauze favorizante obstructia cronica a trompei Eustachio
Anatomie-patologica omscs se caracterizeaza printr-o inflamatie a casei timpanului
cu hipertrofie mucoasa, proliferarea celulelor secretorii, edem mai mult sau mai putin
accentuat de mucoasa, dar niciodata ulceratii ale mucoasei sau procese subaiecente de osteita,
ceea ce explica caracterul benign al afectiunii.
Otoscopia evidentiaza o perforatie mai mare sau mai mica a mezotimpanului,
niciodata in epitimpan (membrana Schrapnell), perforatie a carei margini este sediul unor
granulatii sau polipi care pot avea punct de pornire si peretele intern al casei, mai ales
promontoriul.

23

Simptomatologie lipsa durerii, surditatea este variabila de la o hipoacuzie discreta,


nesesizata de bolnav pana la o hipoacuzie accentuata de tip transmisie. Uneori cand labirintul
a fost atins in faza acuta sau in perioadele de acutizare, hipoacuzia poate fi mixta.
Radiografia mastoidei arata aspectul compact.
Complicatii - in afara de hipoacuzie mai mult sau mai putin accentuata sau de otita
externa pe care o poate intretine otorea cronica, mezotimpanita nu da complicatii
endocraniene.
Evolutie afectiunea se poate vindeca prin disparitia cauzelor care au generat-o sau
evolueaza toata viata cu perioade remisiune si reacutizari declansate de viroze
respiratorii,inflamatii rino-sinusale, alergii nazo-sinusale, patrunderea apei in ureche.
Tratament indepartarea cauzelor care au provocat otita sau au favorizat cronicizarea
unei forme acute. Indepartarea factorilor de obstructie nazala ( dev sept, rinite hipertrofice,
hipertrofii cozi cornete, vegetatii adenoide, polipi nazali, rinite alergice e tc). Restabilirea
permeabilitatii tubare (decongestionante, inhalati aerosoli, insuflatii tubare sau cu sonda
Itard), cure balneare.
Tratamentu local aspiratii auriculare, instilatii de alcool boricat, cortizon, antibiotice.
Tratament chirurgical ablatia polipilor auriculari, chiuretarea granulatiilor iar daca urechea
se mentine uscata 6 luni-1 an se poate pracica timpanoplastia
2.Otita medie cronica supurata colestetomatoasa
=Numita si epitimpanita sau omsc maligna.
Se caracterizeaza prin :
Perforatie epitimpanala
Epidermizarea aticii cu formare de colesteatom
Otoree fetida
Surditate de transmisie sau perceptie
Radiologic, os compact cu carii osoase
Tendinta la complicatii grave intracraniene
Anatomo-patologic colesteatomul este o tumora cutanata caracterizata printr-un strat
interior de celule epiteliale descuamate si in exterior un strat germinativ.
Colesteatmul se poate forma in 3 moduri :
a. epidermul CAE patrunde in casa timpanului printr-o perforatie a timpanului,
formeaza in casuta o punga cutanata(stratul germinativ extern) in interiorul caruia celulele
descuamate se acumuleaza impingand spre exterior stratul germinativ care are proprietatea de
a distruge mucoasa casei si a leza osul.
b. prin invaginarea portiunii superioare a membranei timpanice (schrapnell) in cazul
obstructiilor tubare care favorizeaza o presiune negativa in casa. A ceasta invaginare creeaza o
punga care prin descuamarea epiteliului se formeaza colesteatomul.
c. incluziuni embrionare cutanate in casa timpanului, care formeaza colesteatomul numit
primitiv.
Continutul pungii se infecteaza si supureaza, mirosul foarte fetid fiind comparat cu
urina de soarece
De asemenea infectia favorizeaza formarea unor granulatii si polipi ai mucoasei casei
timpanului. Dezvoltarea colesteatomului cu tendinta lui de a-si mari volumul si a eroda osul
duce la descoperirea durei cu posibilitati de infectare si aparitie a complicatiilor septice
24

endocraniene ( meningita otogena,abces cerebral sau cerebelos, tf sinus lateral sau


descoperirea nervului facial cu paralizie faciala. Din cauza evolutiei colesteatomul poate fi
comparat cu o tumora.
Simptomatologie subiectiv : afectiunea este indolora, cand bolnavul acuza dureri
este vorba de o complicatie, fie o simpla otita externa, furuncul de CAE, sau o retentie
purulenta insotita de otalgie pulsatila sau o hemicranie. Alteori o iritatie a labirintului il face
pe bolnav sa acuze, vertij, acufene,scaderea brusca a auzului,greturi varsaturi.
Functional hipoacuzia este de tip transmisie,alteori mixta sau perceptie pura in caz de
complicatie cu labirintita toxica de vecinatate.
Obiectiv otita colesteatomatoasa se caracterizeaza prin triada :
1.Perforatie epitimpanala de marimi variate de la punctiforma la distrugerea completa a
timpanului, alteori perforatia este marginala posterioara,apropiata de os
2.Eliminarea de lamele albicioase de colesteatom
3.Fetiditatea secretiei, comparata cu urina de soarece.
Radiologia arata o mastoida compacta(eburnata) cu zone de liza osoasa sub forma de
geode acolo unde este sediul colesteatomului
Evolutie indelungata cu perioade de acalmie, cu acutizari marcate de otalgie,
abundenta supuratiei, hemicranie.Microbismul supuratiei este foarte variat, germeni gram
pozitivi si negativi, anaerobi,fungi, care se modifica de la o perioada la alta.
Complicatiile otitelor cronice colesteatomatoase sunt grave :
Meningita otogena
Abcesul cerebral sau cerebelos
Tromboflebita sinusului lateral
Paralizia de facial
Labirintia
Tratamentul este chirurgical.
Riscul mare al unei complicatii grave,cauzatoare de moarte justifica interventia
chirurgicala.Operatia poarta numele de evidare petromastoidiana si poate fi totala sau partiala
in functie de extinderea leziunilor.Tratamentul medical, cand bolnavul refuza operatia sau
cauze de ordin general necesita temporizarea ei, consta in toaleta locala repetata, evacuarea
lamelelor sub microscop, ablatia polipilor, instilatii sau pulverizatii de antibiotice sau
dezinfectante.In fazele de acutizare, antibioterap[ia in functie de antibiograma este indicatia
pentru a preveni complicatiile.Pacientul este supravegheat de specialist permanent.
Otomastoidita acuta supurata
=Este complicatia cea mai frecventa a otitelor acute..Se intalneste la ambele sexe, la orice
varsta dar mai ales la copil.
Cauza favorizanta este retentia de puroi in antru atunci cand drenajul natural prin
(perforatia timpanului) nu se realizeaza sau este insuficient, sau nu se institue un drenaj
chirurgical prin paracenteza.Virulenta microbiana mai ales in perioadele epidemice joaca un
rol important in aparitia acestei complicatii, in special infectiile cu germeni osteofili. Terenul
deficitar, carentele alimentare, distrofia, rahitismul, tuberculoza sau diabetul favorizeaza
extinderea unei infectii otice spre celulele mastoidiene.

25

Anatomopatologic : se constata extinderea infectiei la celulele mastoidiene, cu liza


septurilor osoase, fenomene de necroza si osteoliza care pot duce la formarea unui abces
mastoidian ce se poate exterioriza in directii diferite :
- regiunea antrala (retroauriculara)
- varful mastoidei
- anterior spre conductul auditiv extern
- retromastoidian
- regiunea temporo-zigomatica
- spre endocraniu prin distrugerea corticalei interne, ceea ce deschide calea
complicatiilor endocraniene.
Simptomatologie : complicatiile apar la 3-4 saptamani de la debutul unei otite acute, cand se
observa ca boala se agraveaza, febra creste, durerile mastoidiene se accentueaza si devin
pulsatile; otoreea se intensifica, uneori diminua sau se opreste semn de retentie.
Mastoida devine foarte sensibila la palpare
Treptat pielea se tumefiaza devine rosie, tumefactia regiunii duce la disparitia santului
retroauricular, pavilionul auricula este impins inainte, unghiul cefalo-auricular se mareste.
Daca nu se intervine la timp abcesul mastoidian fistulizeaza la exterior.
Otoscopic se constata secretie purulenta abundenta in conduct, uneori moderata,
ingustarea conductului in portiunea lui interna prin prabusirea peretelui postero-superior,
timpanul este congestionat, infiltrat fara repere si bombeaza spre exterior.in cazul cand
perforatia s-a produs se observa puroiul pulsand intermitent prin perforatie. Aceasta forma
clinica de exteriorizare retroauriculara in zona antrala este forma clasica. Alteori
exteriorizarea imbraca alte forme clinice :
- mastoidita cervicala tip Betzolt cand puroiul fuzeaza de la varful mastoidei in teaca
muschiului sclmd si apare o tumefactie latero-cervicala inalta insotita de torticolis ;
- mastoidita jugo-digastrica, cand puroiul fuzeaza de-a lungul muschiului digastric si apare
ca un abces latero-faringian
- mastoidita temporo-zigomatica cand sunt prinse in procesul inflamator in special celulele
temporo-zigomatice cu aparitia unui abces in aceasta zona
- petrozita este prinderea celulelor stancii spre varf ;cand dura-mater este decolata si se
formeaza un abces extradural care va provoca sjndromul Gradenigo cu triada simptomatica:
Supuratie auriculara
Nevralgie trigeminala
Paralizia nervului oculomotor extern (VI) cu strabism intern.
Dupa evolutia infectiei oto-mastoidiene sunt descrise :
1. forma supraacuta cand de la inceput otita acuta prinde si mastoida si in 1 pana la 3
zile apare si abcesul mastoidian cu tendinta la exteriorizare.
2. Forma acuta, descrisa mai sus
3. Forma subacuta sau latenta cu simptomatologie mai stearsa, in general cu timpan
inchis( nu s-a produs perforatia), evolueaza lent, manifestarile sunt mai mult generale,
inapetenta,paloare, hemicranie, otalgie intermitenta, varsaturi,paloare,anemie.
Tratamentul este chirurgical si consta in descoperirea antrului, chiuretarea celulelor
osteolitice si mentinerea deschisa a plagii retro-auriculare,pe unde va drena puroiul atat din
casa timpanului cat si din mastoida.
Antibioterapia in functie de antibiograma este obligatorie.

26

Otomastoidita supurata cronica


=Este de obicei continuarea unei otomastoidite acute, neglijata sau insuficient tratata,
Terenul deficitar, tbc-ul, diabetul, sifilisul,malnutritia, distrofia, favorizeaza cronicizarea
terenului mastoidian.
Anatomo-patologic , se caracterizeaza printr-o osteita rarefianta la nivelul focarului
initial, in jurul antrului si un proces de condensare (eburnare) a osului in jurul acestui focar ca
o reactie de aparare, de izolare a procesului inflamator. Se pot gasi in mastoida formatiuni
fongoase, polipi, zone de necroza, sechestre osoase si de cele mai multe ori colesteatom de
diverse dimensiuni.
Simptomatologia seamana cu cea a unei otite supurate cronice :puroiul este fetid,
uneori in cantitate mai mare, alternand cu perioade de reducere a supuratiei otice; se
semnaleaza prezenta de granulatii sau polipi auriculari, fongozitati si lamele de colesteatom.
Perforatia, mai mare sau mai mica este in general aticala sau marginala, uneori
distructia totala a timpanului cu eliminarea continutului osicular.
Durerea este inconstanta, mai mult o jena iar hipoacuzia este mai mult sau mai putin
accentuata in functie de atingerea infectioasa a labirintului in faza acuta sau a labirintitei
toxice de vecinatate, acufenele sunt prezente adesea.
In perioadele de reacutizare influentate de drenajul ineficient al puroiului sau suprainfectiei
cauzate de boli intercurente (gripa, rujeola), durerile se accentueaza sub forma de hemicranii
sau otalgie tipica, secretia devenind abundenta iar mastoida sensibila la apasarea profunda.
Radiografile in anumite incidenta, (schuller, stenvers,chausse), indica existenta
procesului condensant al mastoidei, disparitia septurilor intercelulare,prezenta focarelor
osteitice sau a colesteatomului.
Tratamentul este chirurgical si are o indicatie relativa in cazurile cu evolutie lenta,
fara perioade de acutizare cu perforatie larga a timpanului care permite un drenaj eficient, fara
lamele de colesteatom si la care se poate mentine o igiena riguroasa a urechii. In cazul cand
tratamentul conservator este ineficient, in formele colesteatomatoase cu osteita distructiva cu
reacutizari frecvente si semne chiar discrete de complicatii, rezolvarea chirurgicala se
impune.

Otomastoidita complicata cu abces cerebral

27

OTOLOGIE CURS 3
Complicaiile otomastoiditelor: labirintita; periostita; abcesul extra-dural;
tromboflebita sinusului lateral; abcesul cerebral i cerebelos; paralizia facial.
Surditile cronice
LABIRINTITA
Poate apare ca o complicatie a otitei acute sau cronice.
1. Labirintitele din cursul otitelor acute :in inflamatiile acute otomastoidiene supurate
sau nesupurate, atingerea labirintului poate fi de la inceput sub o forma congestiva sau
seroasa sau poate apare ca o evolutie nefavorabila a procesului inflamator din casa
timpanului si mastoida. Inflamatia labirintului se poate face pe calea ferestrelor, pe
calea distructiilor osoase (osteita) sau a trombozelor venoase.
Ca sediu inflamatia labirintului se poate localiza la unul din cele doaua segmente:
- anterior sau cohlear/ posterior sau vestibular
- Alteori prinde ambele segmente
Din punct de vedere al leziunilor inflamatorii se descriu trei forme :
- Labirintita seroasa sau sero-fibrinoasa. In acest stadiu exista un edem si o
hipertensiune labirintica. Este vorba de un stadiu cu o impregnare toxica si fibrinemie
crescuta mai curand ,decat de patrunderea microbilor ;
- -Labirintita supurata, stadiu in care lichidele (perilimfa si endolimfa ) devin
purulente, cu leucocitoza si elemente patogene, realizandu-se un adevarat empiem.
Spatiile subarahnoidiene sunt amenintate si infectia poate patrunde in endocraniu.
Vindecarea se produce printr-un proces de organizare
- Fibroconjunctiva, cu deficit functional total, cu distrugerea elementelor nobile
senzoriale ;
- Labirintita necrotica, caracterizata prin aparitia unor insule de necroza pe langa
leziunile supurative. Trombozele vasculare stau la originea acestor insule de necroza
care pot duce la formarea de sechestre osoase sau invadarea labirintului cu tesut
granulos. Aceasta forma clinica este foarte grava ducand la distrugerea functionala a
labirintului.
Simptomatologie : se descriu doua faze de reactie a labirintului si anume
- faza de hiperexcitabilitate a labirintului
- faza de hipoexcitabilitate, care urmeaza primei si constitue semn de distrugere
labirintica.
Sindromul labirintic se caracterizeaza prin semne :
- cohleare
- vestibulare
- generale
Semnele cohleare
- zgomote auriculare (semn de iritatie cohleara)
- surditatea se instaleaza rapid dupa faza de iritatie cu aparitia zgomotelor auriculare si
instalarea surditatii de tip perceptie care traduce patrunderea infectiei din urechea
medie in labirint
Semne vestibulare
- vertijul este foarte intens, semn de iritatie labirintica insotit totdeauna de
paloare,transpiratii,greturi,varsaturi.
28

- nistagmus care bate de partea urechii bolnave ca semn de iritatie vestibulara ; in


scurta vreme (ore sau 1-2 zile) nistagmusul isi schimba sensul si bate spre urechea
sanatoasa, semn al hipoexcitabilitatii urechii bolnave (distructie), astfel ca hipervalent
va ramane labirintul urechii sanatoase.
Semne generale
- febra 39-40 semn de gravitate daca persista
- cefalee,fotofobie, usoara redoare a cefei deci discrete semne meningeale care daca se
intensifica ne fac sa suspectam o complicatie meningeala.
Evolutie
Este in functie de :
Gravitatea otitei, virulenta germenilor,capacitatea de aparare a organismului,
precocitatea tratamentului aplicat.
Formele seroase au un prognostic bun atunci cand se institue antibioterapia eficienta.
In formele purulente sau necrozante prognosticul functional este rezervat, de cel mai
multe ori bolnavul isi pierde total auzul la urechea afectata.
Tratament
Interventia chirurgicala se impune, deschiderea si drenajul labirintului completata cu
antibioterapie. Bolnavul va fi supravegheat pentru a surprinde la timp o complicatie
endocraniana (meningita, abces cerebral, encefalita)
Labirintitele din cursul otitelor cronice
In cursul otitelor supurate cronice labirintul se infecteaza prin :
Acutizarea unui proces inflamator cronic otic, care poate genera o otita sero-fibrinoasa sau
purulenta;
- distrugerea anatomica a labirintului prin procese purulente,necrozante,osteitice si in
final cicatriceale cu deficit functional total;
- liza osoasa pe care o realizeaza colesteatomul, provocand fistula labirintica, cea mai
frecventa forma de manifestare clinica a labirintitei in otitele cronice.
Semnele clinice ale fistulei labirintice sunt mai putin violente, dar prezente si
trebuiesc cautate:
- vertijul intermitent, prezent mai ales in perioadele de retentie (cand nu supureaza
urechea) scade cand drenajul este asigurat. Uneori bolnavul acuza instabilitate in mers;
- nistagmusul este inconstant, apare si dispare in functie de faza de hiper
/hipoexcitabilitate a labirintului;
- semnele vagale, in functie de iritatia labirintului,apar deseori datorita prezentei
fistulei;
- surditatea, in general accentuata este de perceptie;
Semne obiective :examenul CAE pune in evidenta, puroi gros, cremos, fetid,
cu lamele de colesteatom. Perforatia de diverse marimi este localizata posterior
sau in membrana Schrapnell. Fistula este rar prezenta si vizibila prin perforatie,
in general este pusa in evidenta in timpul operatiei, pe canalul semicircular
orizontal cand atingerea ei cu stiletul provoaca vertij.
Preoperator fistula poate fi pusa in evidenta prin manevre care au ca rezultat cresterea
presiuni in conduct si indirect comprimarea labirintului (proba pneumatica Lucae sau
proba fistulei urechea sa fie uscata, se insufla aer cu para de cauciuc, la
29

compresiune, in caz de fistula nistagmusul bate spre urechea bolnava, iar la


decompresiune spre urechea sanatoasa) sau compresiunea vaselor cervicale (semnul
Mygind) care declanseaza cateodata nistagmus.
Tratament este chirurgical cu punerea in evidenta a fistulei si grefa libera (fascie
cervicala).

Caile de propagare endocraniana


Otitele supurate acute sau cronice reprezinta cauza aparitiei complicatiilor
endocraniene datorita rapoartelor anatomice ale casei timpanului si mastoidei cu
acesta.
Astfel intre casa timpanului si fosa cerebrala mijlocie exista o lama osoasa tegmenul
atical- situat superior formand peretele superior al casei timpanului, cu grosime de
1/10 mm adesea dehiscienta si perforata de travee vasculare.
Apofiza mastoida , prin fata sa interna, vine in raport cu fosa cerebrala posterioara si
cu sinusul venos lateral.
Propagarea infectiei otice in endocraniu se poate face pe 4 cai
1. cai anatomice preformate dehisciente osoase, suturi largi neconsolidate, calea
labirintului (infectia ajunge in endocraniu prin conductul auditi intern, canalul
endolimfatic si apeductul melcului);
2. prin venele canaliculare transosoase comunicante;
3. pe cale vasculara, mai ales cea venoasa;
4. prin contiguitate, fie prin procese de osteita sau de erodare a osului(colesteatom)
care descopera dura si o insamanteaza.
Abcesul extradural
=Colectie purulenta situata intre tablia osoasa interna
a cutiei craniene si dura-mater cerebrala/cerebeloasa.
=Este consecinta otitelor acute, mai putin a celor
cronice, boli infectioase care au declansat
otomastoidita acuta.
Localizarea poate fi la nivelul fosei cerebrale mijlocii, deasupra peretelui
superior al casei timpanului sau mai frecvent in fosa cerebeloasa, inaintea sau in
apropierea sinusului lateral, atins de un proces de periflebita sau flebita obliteranta.
Simptomatologia este variabila ca intensitate , uneori foarte stearsa, fiind o
descoperire intraoperatorie. Clinic se manifesta ca orice formatiune intracraniana, prin
trei sindroame:
1. sindromul compresiv caracterizat prin cefalee unilaterala, moderata dar
persistenta, adesea intensificata de percutia zonei craniene. Bradicardia, varsaturile,
constipatia,torpoarea si somnolenta sunt semne inconstante in functie de marimea
abcesului.
2. sindromul de supuratie febra redusa(subfebrilitati) si inconstanta, slabire si
alterarea starii generale;
3. sindromul de localizare prezent in cazurile de localizare a abcesului extradural in
etajul mijlociu, care se manifesta in special prin paralizia oculomotorului extern si
uneori afazie.
30

Tulburarile de localizare cerebeloase sunt rare. Semnele obiective apar in


momentul interventiei cand leziunile conduc spre descoperirea durei mater, ocazie cu
care puroiul extradural dreneaza in plaga si dura apare congestionata, ingrosata,
granulata. Alteori o fistula osoasa ne conduce chirurgical spre descoperirea durei.
Semne de laborator :leucocitoza (9000-15000) CU polinucleoza (70-80%).
Punctia lombara,in general negativa,rareori lichidul usor hipertensiv cu o
limfocitoza redusa.
Arteriografia si CT/RMN stabilesc diagnosticul.
Evolutie : abcesul se poate deschide in cavitatea mastoidiana, intensificand
otoreea care isi pierde caracterul de intermitenta devenind permanenta sau se poate
deschide in interior, cu formarea unui abces intradural sau meningita difuza, punct de
plecare al unui abces cerebral sau cerebelos.
Prognosticul este in functie de capacitatea de aparare a organismului,
precocitatea diagnosticului.
Tratamentul este chirurgical evidare petro-mastoidiana larga cu drenarea
abcesului si antibioterapie
Abcesul cerebral
=Complicatie grava consecinta mai ales a
otomastoiditelor colesteatomatoase.
Colectia purulenta poate fi difuza (focar de
encefalita difuza) sau incapsulata cand vechimea este
mai mare. In general sediul abcesului este in lobul
temporo-parietal de aceeasi parte sau controlateral.
Poate fi unic sau pot fi mai multe abcese, de asemenea poate fi in legatura cu
cavitatea mastoidiana avand un peduncul sau poate fi localizat la distanta. Patrunderea
infectiei in encefal se face prin contiguitate(erodare osoasa),pe cale venoasa,arteriala
sau limfatica (ceea ce explica si localizarea controlaterala).
Simptomatologia de debut este stearsa, afebril sau subfebrilitati pasagere,
inapetenta,scadere in greutate, cefalee usoara,intermitenta.
Dupa o faza de latenta ,cefaleea se permanentizeaza apar semne discrete sau
manifeste de tulburari de comportament, dupa care se instaleaza faza de stare cu :
- sindrom de hipertensiune intracraniana - cefalee, varsaturi, bradicardie, staza
papilara;
- sindromul infectios febra, leucoctoza,slabire, frust la inceput, adesea sters( febra
redusa sau inexistenta, leucocitoza discreta);
- sindromul de localizare afazie senzoriala, hiperreflectivitate (babinski pozitiv,
reflexe rotuliene vii), hiperestezii, tulburari de vedere, paralizii.
Evolutia abcesului cerebral se face in 2-5 saptamani, colectia se deschide in
spatiile subarahnoidiene sau in ventriculi determinand coma si exitus.
Tratament chirurgical, echipa mixta ORL-NK.
Abcesul cerebelos

31

Localizare mai rara decat a abcesului cerebral,


infectia ajunge la etajul posterior al craniului fie prin
contiguitate pe calea sinusului lateral inflamat sau pe
cale labirintica, nici calea sanguina nu este exclusa.
Simptomatologia de debut este stearsa, adesea lipseste.
In perioada de stare, pe langa sindromul de HIT si infectios sindromul de localizare
este dominat de semne cerebeloase (sindrom cerebelos) :,dismetrie (lipsa de masura in
amplitudinea miscarilor), adiadococinezie (imposibilitatea de a realiza miscari rapide
alternative de pronatie si supinatie),asimetrie,mers cu baza mare de implantare,
nistagmus pur orizontal sau vertical de tip central.
Tratament chirurgical in echipa mixta orl-nk
Osteomielita osului temporal si paralizia nervului facial
=Complicatie grava a otitelor acute, care apare in special la
sugari.Afectiunea imbraca un aspect septcemic cu alterarea
starii generale si aparitia unei tumefactii pe scuama osului
temporal.

Paralizia nervului facial paralizia periferica a facialului poate apare in orice


forma de otita si in orice perioada a otitei ca urmare a inflamatiei propagate la nerv, fie
in portiunea a II-a (casa timpanului) fie in portiunea a III-a (la nivelul mastoidei).
Nervul parcurgand un canal rigid, la orice inflamatie va prezenta edem
inflamator care-I va afecta functionalitatea. Alteori,procesul de osteita sau eroziunea
produsa de colesteatom, denudeaza nervul prin deschiderea canaluli producand
paralizia.De asemenea dehiscientele constitutionale ale canalului Fallope, favorizeaza
inflamatia nervului.
Atingerea nervului poate fi partiala (pareza) sau totala(paralizie).
Clinic se manifesta prin stergerea cutelor frontale,imposibilitatea de a inchide
pleoapele, caderea comisurii bucale de partea paralizata, imposibilitatea de a-si
descoperi dintii, de a fluiera,de a-si umfla obrazul. Alimentele se aduna intre obraz si
arcadele dentare. Starea functionala a nervului se stabileste prin teste
electrofiziologice.
Diagnosticul etiologic se impune : este util de stabilit cauza otica a paraliziei,
eliminandu-se cauze cum ar fi traumatismul, zona zoster auriculara, paralizia a
frigore, tumori auriculare.
Tratamentul consta in asanarea focarului otic cu antibiotice, corticoterapie,
cura chirurgicala in cazul otomastoiditelor care au provocat-o, suturi ale nervului sau
grefe in caz de leziuni operatorii
Surditatile cronice
1.Surditati de tip transmisie
32

a)Otita fibro-adeziva sechele a otitei catarale cronice, consecinta unei obstructii


tubare permanentizate.
Membrana timpanica face aderente cu peretele intern al casei timpanului,in
special cu promontoriul, facand sa dispara sau sa se reduca la minim lumenul casei
timpanice si de asemenea blocand total sau partial lantul osicular. Timpanul apare
rozat subtiat aspirat, cu manerul ciocanului orizntalizat si scurta apofiza proiemenenta,
hipoacuzia este de tip transmisie.
Tratament insuflatii tubare la care se adauga un tratament al tubei
(aerosoli,ionizari, ultrasunete), microchirurgia otica poate completa tratamentul.
b)Timpanoscleroza este consecinta unei supuratii auriculare prelungite, care duce la
alterari ale mucoasei, ingrosari, degenerescenta hialina. Timpanul se ingroasa capata
aspect alb-laptos, osicioarele sunt blocate iar mobilitatea platinei in fereastra ovala
este abolita.
Tratament timpanoplastia care are ca scop indepartarea mucoasei si a
bridelor,refacerea lantului osicular si mobilizarea platinei este solutia care permite
revenirea auzului.
c)Otita cicatriceala - de asemenea urmarea unor supuratii otice cronice se
caracterizeaza prin prezenta unei perforatii mai mari sau mai mici, sau mai multe
perforatii timpanale, bride cicatriceale si intreruperea lantului osicular. Hipoacuzia este
de transmisie cu Weber lateralizatla urechea bolnava, Schwabach prelungit si Rinne
negativ la urechea bolnava.
Tratamentul este nmai chirurgical si consta in timpanoplastie cu scopul de a
reface integritatea timpanala, mobilitatea scaritei si a lantlui osicular sau completarea
lui cu elemente protetice.
2.Surditati de tip mixt
Otospongioza
=Este o afectiune ereditara caracterizata clinic prin :
Surditate progresiva bilaterala care debuteaza in tinerete in special la sexul feminin
Anatomic, distrofie osoasa localizata la capsula labirintica si care evolueaza in
3 faze, vasculara, faza de resorbtie osoasa(otospongioza), faza de neoformatie osoasa
(otoscleroza).
Dupa o perioada vasculara caracterizata prin vasodilatatie, urmeaza o rarefiere
osoasa in zona capsulei labirintice osoase, dupa care, in faza de reparatie, o
hiperproductie osoasa cu vase de neoformatie si ingrosare de os care vor determina
prin micsorarea spatiilor labirintice o hipertensiune a lichidelor labirintice, fapt ce
explica caracterul progresiv al surditatii.
Simptomatologie
Surditatea este un semn constant, cu caracter progresiv, unilateral apoi
bilateral. Surditatea afecteaza in special frecventele grave (sunetele joase),
bolnavul aude si intelege mai bine vocea copiilor si femeilor si mai greu a
barbatilor.
Oboseala afecteaza auzul care este mai bun dimineata si mai slab seara.
Sarcina agraveaza surditatea, bolnavii aud mai bine in medii zgomotoase (tren

33

tramvai,aglomeratie) paraacuzia lui WILLIS, de asemenea aude mai bine si


mai puternic zgomotele interne (masticatia, deglutitia).
Acufenele sunt cinstante in proportie de 70-80%, intermitente sau continui,
uneori preced surditatea.
Semne accesorii vertij in general, exceptional.
Semne obiective aspectul general atrage atentia din momentul intrarii
bolnavului in cabinet (facies trist,palid, voce slaba,timiditate).
Otoscopia pune in evidenta un CAE cu piele uscata scuamoasa. Timpanul este
putin modificat, in general mai transparent si prin aceasta transparenta se vede spre
cintru o pata roz pata lui SCHWARTZE.
Examenul cu diapazonul cat si acumetria electrica furnizeaza date despre
evolutia bolii
Stadiul 1. ingrosarea capsulei labirintului si anchiloza stapedovestibulara se vor
traduce prin hipoacuzie de transmisie pura;
Stadiul 2. hipertensiunea lichidelor labirintice cauzeaza suferinta celulelor senzoriale
astfel ca perceptia incepe sa fie sesizata, este stadiul de hipoacuzie mixta,
predominanta fiind transmisia;
Stadiul 3. perceptia avanseaza prin suferinta celulelor senzoriale si hipoacuzia mixta
cu predominanta de perceptie;
Stadiul 4. se ajunge la o atrofie a elementelor nobile senzoriale cu rezultat cofoza
Tratamentul otosclerozei
Medicamentos fara rezultate, protezarea auditiva ajuta auzul dar nu intrerupe evolutia
bolii.
Tratamentul chirurgica are ca scop, refacerea mobilitatii lantului osicular, mobilizarea
scaritei prin indepartarea aderentelor calcare depuse la marginea platinei si repunerea
in functie a lantului osicular pentru o perioada scurta.Anchiloza se reface dupa 2-6
luni.Inlocuirea scaritei printr-un material protetic de forme si compozitii diferite este
cheia succesului in prezent stapedectomie cu columelizare.

Tromboflebita sinusului lateral


Survine in cursul otitelor sau
otomastoiditelor acute sau cronice
colesteatomatoase, reacutizate.Infectia
ajunge la sinusul lateral care traverseaza
marginea posterioara a apofizei mastoide,
iese din craniu prin gaura rupta posterioara
unde exista o dilatatie a acestuia golful
jugularei si isi continua traiectul cervical
sub denumirea de VJI.
Infectia sinusului se face prin contiguitate sau prin mici venule tributare sinusului.
Anatomo-patologic, dupa un proces de periflebita cu ingrosarea peretelui
sinusului si aparitia unor granulatii infectia patrunde in endovena cu formarea unui
34

mic chweag care va obtura vena complet, atat in sens endocranian cat si spre golful
jugularei si uneori coboara pe jugulare unde prin palpare, vena se simte ca un cordon
dur, dureros determinand pozitia antalgica a capului.Infectarea cheagului duce la
supuratia lui si abcedare care poate evolua catre un abces extradural sau cerebelos.De
asemenea cheagul poate forma un abces in regiunea golfului, cand antreneaza o
simptomatologie ce tine de nervii IX,X,XI.
Abcedarea infectiei cervicale duce la flegmoane si abcese ale regiunii
cervicale.
Simptomatologie
Febra brusca 40-41, cu caracter infectios in ace, alteori in platou cu usoare
remisiuni, frisoane violente care insotesc febra, facies teros, obosit, orbite escavate,
tulburari digestive ( anorexie, diaree, halena fetida), oligurie si albuminurie,
hepatosplenomegalie.
Leucocitoza marcata cu polinucleoza, VSH crescut, hemocultura pozitiva.Se
incrimineaza in special streptococul.
Evolutia locala : meningita otogena, abces cerebral/cerebelos, complicatii cervicale
tromboflebita golfului jugularei sau a VJI, anuntata prin dureri spontane ale regiunii
vervicale uneori cu fuzarea infectiei spre mediastin. Septicopioemia poate insamnata
abcese in tot organismul.
Tratamentul este chirurgical si constitue urgenta, se va efectua evidarea
petromastoidiana pentru asanarea focarului infectios, se deschide sinusul lateral se
dreneaza si se face trombectomie (ablatia chegului). In cazul extensiei cheagului la
vena jugulara, se descopera vena jugulara interna si ligatura sub focarul trombotic.
Antibioterapie, internare in ATI, ingrijire otica sustinuta post-operatorie.

35