Sunteți pe pagina 1din 18

LARINGE C1

Anatomie clinic i fiziologie.


Dispneea acut de tip laringian - factori etiologici, simptomatologie, tratament
(medicamentos, intubaia laringo-traheal, traheotomia )
Anatomia laringelui

Conduct cartilaginos care permite trecerea aerului si organ al


fonatiei, laringele este situat in partea anterioara si mediana a
gatului, inaintea faringelui, deasupra traheei, dedesubtul osului
hioid si indaratul glandei tiroide, avand o proieminenta
vizibila supratraheala marul lui Adam , fiind mobil in timpul
deglutitiei
Limite :
C4 C6
Este format dintr-un schelet cartilaginos ,avand 2 piese mobile si
anume cartilajele aritenoide
Scheletul cartilaginos este format din :
Cartilajul tiroid, cricoid,aritenoizi si elemente accesorii cartilajele corniculate si
cuneiforme
Cartilajul tiroid situat dedesubtul osului hioid si deasupra
cricoidului, este format din 2 aripi care se deschid catre posterior ;
prezinta 2 coarne superioare si 2 inferioare iar pe cele 2 aripi
prezinta cate o creasta oblica care serveste ca punct de insertie
muscular.
Cartilajul cricoid situat deasupra primului inel traheal are
forma unui inel cu pecetea posterior si prezinta suprafete de
articulare arienoidiene si tiroidiene. Lumenul sau deschis permanent
este esential pentru respiratie
Cartilajele aritenoide au forma prismatica triunghiulara, prezentand o baza care
este suprafata articulara cu cricoidul, o apofiza antero-interna (vocala) si una posteroexterna (musculara) si la varf cartilajele (corniculate) Santorini fara importanta
practica

la

Toat
prin ligamente.

Epiglota are forma de racheta cu un maner care se insera pe fata


interna a tiroidului in unghiul intrand al tiroidului. Fata anterioara a
epiglotei este acoperita de mucoasa care se intinde pe limba
nivelul repliului gloso-epiglotic, fata posterioara este
acoperita de mucoasa care se prelungeste pe corzile vocale. Epiglota
inchide orificiul superior al laringelui in timpul deglutitiei
e elementele anatomice sunt unite intre ele prin articulatii si sustinute

Articulatiile :
Crico-tiroidiene unesc coarnele inferioare ale tiroidului cu inelul cricoidian
1

asigura miscarea de alunecare si miscarea de basculare , punand in tensiune corzile


vocale
Crico-aritenoidiana convexe pe cricoid , concave pe aritenoid, asigura miscarile de
alunecare( apropiere departare ) si rotatie externa deschizand sau inchizand glota
Ligamentele Intrinseci :
L.crico-tiroidian merge de la cartilajul cricoid pana la tiroid
L.tiro epiglotic
Membrana elastica (conul elastic) se intinde de la epiglota si cartilajul tiroid pana
la aritenoizi incluzand L. ariteno-epiglotic, , Ltiro-aritenoidian superior
(Lventricular), L tiro-aritenoidian inferior (L vocal sau al corzilor vocale) , merge de la
unghiul intrand al tiroidului la apofizele vocale ale aritenoizilor
Ligamentele Extrinseci :
unesc laringele cu osul hiod si traheea
Membrana crico-traheala uneste cricoidul cu primul inel traheal
Membrana tiro-hioidiana ( intarita de lig.tiro-hioidian median si lig aritenoidian
lateral ), aceasta este strabatuta de pediculul vasculo-nervos laringean superior
Membrana hio-epiglotica
se intinde de la fata anterioara a epiglotei la marginea posterioara a hioidului.
Muschii laringelui
1)Extrinseci
Sterno-tiroidianul
Constrictorul inferior al faringelui
Actiune participa la actul deglutitiei cat si al fonatiei in care rolul este secundar
2)Intrinseci
Se fixeaza prin ambele extremitati pe cartilajele si ligamentele laringelui,imprimand
acestuia diferite miscari.
Dupa actiunea lor se impart in 3 grupe
A) Dilatatori ai glotei (abductori ai cv)
- m.crico-aritenoidian posterior (posticus)
Actiune singurul muschi care deschide glota fiind numit si m.respirator
B) Constrictori ai glotei (adductori ai cv)
- m.crico-aritenoidian lateral ,antagonist al celui de mai sus
Actiune apropie cv,avand rol in fonatie
- m.interaritenoidian (transvers)
Actiune apropie aritenoizii,inchizand astfel si portiunea posterioara a glotei

C) Tensori ai cv
- m.tiro-aritenoidian (m.vocal),se insera in unghiul intern al cartilajului tiroid si de
aici se dirijeaza posterior in plan orizontal pana la cartilajele aritenoide. Muschi vocali
proiemina in lumenul laringian, constituind scheletul corzilor vocale
Actiune prin contractia sa se produce o scurtare a corzii vocale si tensionarea
acesteia
- m.crico-tiroidian
Actiune prin contractia sa, basculeaza anterior sau posterior corzile vocale si le
tensioneaza
2

Mucoasa laringelui
Este de tip respirator cu un epiteliu cilindric ciliat,exceptand corzile vocale unde este
pavimentos stratificat. Mucoasa prezinta glande acinoase care, lipsesc pe marginea
corzilor vocale. Prin secretia lor mucoasa este in permanenta umezita.
Corionul mucoasei contine numerosi corpusculi limfatici,localizati mai ales in
ventriculii Morgagni, unde formeaza o adevarata amigdala (Frankel).
Configuratia interna a laringelui
1)Regiune glotica

Se delimiteaza prin doua planuri orizontale care trec prin


benzile ventriculare si corzile vocale si cuprinde :
- corzile vocale, doua formatiuni musculo-ligamentare
dispuse in sens antero-posterior de culoare alb-sidefie.
Spatiul cuprins intre corzile vocale se numeste spatiul glotic
(glota) . Spatiul glotic este delimitat de comisura anterioara (locul unde se unesc
corzile vocale la insertia pe cartilajul tiroid), marginea libera a corzilor, cartilajele
aritenoide si plica interaritenoidiana (comisura posterioara).
Spatiul glotic are o geometrie variabila :
- in respiratie fortata are forma unui triunghi echilateral
- in fonatie, se prezinta ca o fanta
- in respiratia normala, ia forma unui triunghi isoscel
Benzile ventriculare
=Sunt doua formatiuni lamelare cu directie antero-posterioara, situate deasupra
corzilor vocale. Se mai numesc si false corzi vocale
Ventriculii Morgagni
=Sunt doi diverticuli ai cavitatii laringiene, dispusi in sens antero-posterior, situati
intre benzile ventriculare si corzile vocale
2)Regiunea supraglotica vestibulul laringian
=Regiune situata deasupra benzilor ventriculare. Orificiul superior al laringelui numit
si coroana laringiana, este delimitat de epiglota, plicile ariteno-epiglotice,aritenoizi si
spatiul interaritenoidian
3)Regiunea subglotica
-Situata sub corzile vocale pana la marginea inferioara a cartilajului cricoid.
-La copilul de pana in 6-7 ani, submucos se gaseste un strat bogat de tesut celular lax
care se edematiaza usor, obstruand lumenul laringian cu posibilitatea aparitiei dispneei
inspiratorii.
Sectiune sagitala si frontala

Vascularizatia, inervatia si limfaticele laringelui


1.Arterele provin din
art.tiroidiana superioara (art. laringiana superioara si inferioara)
Art.tiroidiana inferioara (art.laringiana posterioara)
2.Venele urmeaza traiectul arterelor si se varsa in vena jugulara interna
3.Limfaticele
In portiunea superioara formeaza o retea care se anastomozeaza cu limfaticele
faringelui si cele de la baza limbii.
La nivelul corzilor vocale reteaua limfatica este saraca, neoplasmele acestei regiuni
dau foarte tarziu metastaze in ganglionii regionali. Trunchiurile colectoare limfatice
din spatiul supraglotic, dreneaza in ggl.limfatici jugulo-carotidieni superiori.
Linfaticele spatiului subglotic, se varsa in ggl prelaringieni (Poirier) si pretraheali.
Inervatia laringelui 14

Inervatia senzitiva
Este asigurata de nervul laringeu superior ram din vag (X).Este un nerv mixt, inerveaza
senzitiv epiglota,etajul supra si sub-glotic si motor inerveaza muschiul crico-tiroidian.
Inervatia motorie
Nervul recurent (N.laringeu inferior). Acesta se separa din trunchiul pneumogastricului,
in dreapta la nivelul fetei anterioare a arterei subclavi si in stanga la nivelul crosei aortice.
Inconjoara apaoi aceste vase si se intorc mergand recurent la muschii laringelui prin santul
format de trahee si esofag. Recurentul emite un ram senzitiv care se anastomozeaza cu
N.laringeu superior, formand ansa lui Galien.
Fiziologia laringelui
Pe langa functiile diverse de ordin biologic,laringele ajuta la integrarea individului in
societate prin functia fonatorie
1.Functia fonatorie
=Este functia sociala a laringelui,realizata prin mecanisme incomplet elucidate. Aerul
toracic sub actiunea muschilor expiratori este impins intre corzile vocale apropiate si
4

in tensiune. Rolul cel mai important il are mucoasa corzilor vocale, care vibreaza si
imprima coloanei de aer modulatia necesara pentru frecventa si timbrul vocii.
-Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental, care sufera modificari importante
in cavitatile de rezonanta ale faringelui,cavitatea bucala,fosele nazale, sinusuri.
-Vibratia ritmica a corzilor vocale transmise pe calea recurentilor determina miscari
clonice ale muschilor tiro-aritenoidieni, din grosimea corzilor vocale
-Intensitatea vocii este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale.
-Inaltimea sau tonul vocii este in raport cu frecventa vibratiilor corzilor, care depinde
de tensiunea,lungimea si grosimea corzilor vocale,precum si de presiunea coloanei de
aer.
-Timbrul vocii este determinat de tonurile armonice adaugate sunetului fundamental.
2.Functia respiratorie
=Este functia vitala a laringelui. Se realizeaza prin deschiderea spatiului glotic, care
poate regla cantitatea de aer ce trece prin laringe.
-In repaus orificiul glotic este partial deschis in portiunea sa posterioara - spatiul
interaritenoidian. In efort glota se largeste ajungand la maximum de abductie.
3.Functia sfincteriana
=Denumita si functie supravitala, asigura protectia aparatului respirator fata de
patrunderea corpilor straini. In momentul patrunderii corpuli strain in vestibulul
laringian glota se inchide si provoaca un reflex de tuse care expulzeaza corpul strain.
-Tusea se produce prin cresterea presiunii intratoracice si deschiderea brusca a glotei,
concomitent sunt antrenate si secretiile traheo-bronsice spre faringe.
-In eforturile fizice mari se realizeaza si functia de fixare a toracelui in efort, prin
inchiderea brusca a glotei, ca urmare cusca toracica devine rigida si ofera un sprijin
mai solid membrelor superioare.
-Variatiile presiunii intratoracice, negative in inspir si pozitive in expir, sunt in raport
cu gradul de deschidere al orificiului glotic. Aceste variatii actioneaza asupra
circulatiei sanguine ca o pompa aspiro-respingatoare.
Sindroamele laringiene
-Tulburarile de sensibilitateAnestezia laringelui
=Este de cauza neurologica si destul de rara (nevrite periferice, traumatisme ale
vagului X, tabes, miastenia gravis, scleroza multipla), Este grava deoarece permite
patrunderea alimentelor in caile respiratorii
Paresteziile
=Sunt mai frecvente si au cauze inflamatorii, nevrotice, cancerofobia. Bolnavii au
senzatia de corp strain laringian, arsuri, tuse iritativa. Examinarea laringelui este
obligatorie
Durerile
=Sunt provocate mai ales de procesele patologice localizate pe epiglota si pliurile
ariepiglotice ( tbc, tumori ulcerate, herpes, corpi straini, flegmoane, pericondrita,
artrita crico-aritenoidiana). Durerea se accentueaza in deglutitie si iradiaza spre
ureche. Afectiunile endolaringiene determina dureri reduse, care apar in timpul
fonatiei si tusei. Durerea poate fi provocata si datorita unei nevralgii de laringeu
superior, sediul fiind indicat de bolnav, la nivelul cornuli mare hioidian
5

Tusea
Tusea este un act reflex la care participa si laringele prin obstruarea lumenuli si
deschiderea brusca a glotei, cand presiunea pulmonara a crescut suficient. Tusea are
rol de expulzie a secretiilor bronsice si a corpilor straini
-Tusea poate fi uscata (laringite,hiperestezie,tumori) sau umeda (traheo-bronsite).
-Tusea latratoare se intalneste in laringita subglotca si crupul difteric, tusea mai poate
fi provocata si de iritatiile vagale in alte teritorii (urechea externa, abdomen,etc.)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.
2.
3.
1.

Disfonia
=Este caracteristica afectiunilor laringiene si se prezinta sub forma de:
Fonastenie oboseala vocii vorbite dupa eforturi vocale minime, este consecinta unei
miozite a muschiului vocal dupa laringite prelungite sau supraefort fonator.
Rezastenia oboseala vocii la cantat.
Raguseala este forma ea mai des intalnita, vocea apare ca un sunet aspru, crepitant,
este neclara, insonora, se observa in laringingitele acute /cronice, traumatisme,
tumori,paralizii ale corzilor vocale.
Afonia pierderea totala a tonalitatii vocale, apare in tbc, lues, canver sau in diplegiile
muschilor adductori ai corzilor vocale.
Afonia totala (mutismul) este de natura psihogena
Diplofonia sau vocea bitonala se datoreste unei interferente vibratorii intre cele doua
corzi vocale. Se observa in paralizia unilaterala a corzilor vocale si uneori la polipul
laringian.
Vocea eucunoidala este caracteristica tinerilor la pubertate.
Diagnosticul disfoniei trebuie precizat etiologic si tratamentul se va adresa cauzei.
Pentru profesionostii vocali (cantareti, cadre didactice, actori) este necesara reeducarea
vocala.
Dispneea laringiana
Etiologie
Malformatii laringiene glota palmata,chiste juxtalaringiene
Corpi straini laringieni
Traumatisme si sechelele lor (fracturi ,arsuri,hematoame,stenoze)
Inflamatii acute (laring.acuta edematoasa subglotica, crupul difteric,alergia)
Inflamatii cronice (tbc,lues,sclerom,lepra,ozena)
Tumori : benigne (polipi mari, papilomatoza),maligne (neoplasmul laringian).
Tulburari de motilitate : paralizia recurentiala bilaterala in adductie sindr.Gerhard,
spasmele laringiene
Factori externi : compresia timusului la copil, gusa, tumori tiroidiene, adenopatii
cervicale,celulita cervicala.
TABLOUL CLINIC AL DISPNEEI LARINGIENE 21
SEMNE MAJORE
Bradipnee inspiratorie
Coborarea laringelui in inspir
Tirajul suprasternal si supraclavicular (depresionarea in inspir a partilor moi)
SEMNE MINORE
( desi caracteristice uneori lipsesc)
Cornajul sau stridorul este mai accentuat in inspir si este produs de aerul care trece
prin portiunea stramtata.
6

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tirajul intercostal ,subcostal,substernal iar la copilul ic chiar al sternului


Disfonia
Pozitia capului in hiperextensie, pacientul nu poate sta culcat
Cianoza fetei si staza venelor cervico-faciale care apar turgescente (VJE)
Pulsul paradoxal Kussmaull (inversarea ritmului respirator fiziologic)
Apnee ascultatorie mai ales la baza plamanului
Evolutia si diagnosticul dispneei laringiene
Faza compensata semnele clinice de mai sus prezente, pacientul este bine colorat
dar agitat
Faza decompesata se poate instala in orice moment.Debutul este marcat de
hipercapnee (tegumente rosii calde, vasodilatatie periferica,cresterea presiunii partiale
a CO2), apoi apare anoxia (cianoza). Respiratia devine tahipneica, superficiala,apare
apatia,somnolenta, coma si exitus prin asfixie mecanica
Diagnostic
Trebuie realizat rapid,in orice conditii, cand este posibil se face si diagnosticul
etiologic , completat cu examene biochimice sanguine.
La copil trebuie facut un diagnostic diferential intre dispneea laringiana si cea
pulmonara, pentru a evita greselile terapeutice.
Tratament
1 Indepartarea cauzei (cand etiologia este cunoscuta si cand este posibil)
2 Tratament etiologic
Oxigenoterapie
Sedative care nu deprima centrul respirator
Intubatie oro sau nazo-traheala
Traheostomia clasica sau de urgenta, dupa situatie
3 Trahoetomia alba consta in administrarea de doze mari de cortizon
4 Intubatia laringo-traheala prelungita
Utilizata mai ales la copii, poate inlocui cu succes traheostoma. Indicata Iin primul
rand in sindromul acut de obstructie laringiana, intubatia trebuie efectuata inaintea
instalarii decompensarii (la aparitia primelor semne de hipercapnie). Necesita personal
calificat, instrumentar de laringoscopie directa, supraveghere permanenta pentru
evitarea detubarii sau obstruarea sondei de intubatie.

Traheostomia
=Interventie chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei
cervicala, in care se introduce canula traheala. Scopul interventiei il constitue creearea
unei derivatii respiratorii, atunci cand respiratia nu se mai poate realiza pe calea
laringelui.
Traheostomia poate fi executata de necesitate,de urgenta sau extrema urgenta.
MEDICUL GENERALIST TREBUIE SA CUNOASCA ACESTA TEHNICA
CHIRURGICALA
Indicatiile traheostomiei :
Dispneea acuta sau cronica de natura laringiana
Timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe
7

Diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni grave pulmonare si cand este


necesara respiratia asistata pe timp mai prelungit (pneumonii grave,tetanos, intoxicatii
cu barbiturice,plagi toracice grave
Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim :
Supraistmica/trans/subistmica
Accidente si complicatii 25
Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene
Sectionarea inelului cricoidian sau a peretelui lateral al traheei ceea ce duce la
dificultatea canularii sau iesirea canulei din trahee
Emfizem mediastinal cand se intarzie deschiderea traheei
Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer cand sunt deschise)
Lezarea peretelui posterior al traheei cu perforarea esofagului (incident frecvent la
sugar)
Postoperator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa
Stenozele laringiene dificil de tratat

Traheostomia de maxima urgenta (coniotomia)


Se practica cand nu sunt conditii de efectuare a traheostomei clasice (lipsa de
instrumentar sau de ajutoare,cunostinte chirurgicale, mediu extraspitalicesc) sau cand
nu avem timp de a efectua interventia clasica,pacientul fiind deja in stop respirator. Se
mai numeste laringotomie intercricotiroidiana/coniotomie (se sectioneaza ligamentul
conic intercrico-tiroidian).
Constitue un gest salvator imediat cu riscuri mici (sangerare mica) dar cu
repercursiuni ceva mai mari datorita riscului de stenoze, disfonii permanente) daca nu
se desavarseste prin metoda clasica in primele 24- max.48 ore.
Se practica o incizie verticala/orizontala a membranei intercrico-tiroid., cu orice obiect
ascutit,pana in lumenul laringian sub corzile vocale, se departeaza cu pensa sau
degetul cele doua cartilaje, si se introduce canula/tub/pasta pix, etc, pentru a tine
spatiul creat descchis, transport de urgenta la spital cu efectuarea traheostomei clasice
si sutura celei efectuate anterior.

LARINGE C2
Laringite acute i cronice: laringit cataral acut;
edemul acut al sugarului i copilului mic;
laringo-traheo-bronita fibrinoas a copilului mic;
laringita nodular; pahidermia laringian roie i alb; laringita atrofic banal;
ozena laringo-traheal

Laringitele acute nespecifice la adult laringita catarala acuta


=Este produsa de o inflamatie banala a mucoasei laringiene.
Factori favorizanti : fumatul, alcoolul, noxe profesionale, frig/umezeala, aer
supraincalzit, sonda de intubatie, afectiuni hepato-renale, rino-sinusale, adenoidite,

efortul vocal. Este mai frecventa la cei cu teren imunologic deficitar si cantareti
profesionisti vocali.
Etiopatogenie - este determinata in general de viroze. Participarea microbiana este
secundara prin exacerbarea virulentei germenilor
Anatomo-patologic se constata hiperemia mucoasei, transudat submucos, exudat
mucos si muco-purulent
Laringoscopia congestie difuza a mucoase, corzile vocale apar tumefiate (miopatie
submucoasa), se adauga secretii galbui/subfuziuni sanguine.
Complicatii fonastenia (datorata miozitei muschiului
vocal),flegmon,edem,pericondrita,artrita crico-aritenoidiana.
Tratament repaus vocal absolut,in camera bine aerisita, interzicerea fumatului,
alimentatie fara condimente, comprese calde cervicale, bauturi caldute, calmante tuse,
inhalatii,antiinflamatorii.
La copil, pacienti febrili sau complicatii, se vor administra antibiotice.

Laringita acuta nespecifice la copil laringita acuta edematoasa subglotica a


copilului
=Apare intre 1-6 ani (INFLAMATIA LARINGIANA SI EDEMUL APAR
SUBGLOTIC DATORITA TESUTULUI LAX CELULAR)
Etiologia este virala( virusul gripal,paragripal,rujeolic,APC) sau microbiana prin
participarea florei saprofite.
Factori favorizanti adenoiditele, varicela, tusea convulsiva, spasmofilia,
frig/umezeala.
Semne clinice debut brusc/treptat cu dispnee. Vocea ramane clara in raport cu tusea
care este latratoare, ragusita, starea generala alterata, copilul febril, agitat. Dispneea
este inspiratorie, bradipneica iar la copilul mic tahipneica, cornaj,tiral, batai ale
aripilor nazale (semn de gravitate).
-Mentinerea functiei respiratorii necesita o activitate musculara respiratorie excesiva,
care epuizeaza treptat copilul, concomitent cu intoxicarea prin acidoza a centrilor
respiratori bulbari.
Evolutia este spre vindecare in 7-10 zile dar uneori dispneea se agraveaza si se
produce exitusul. Complicatiile pulmonare sunt frecvente.
Tratament
Tratamentul vizeaza 2 elemente :
Combaterea infectiei si ameliorarea tulburarilor de ventilatie.
In formele grave se administreaza antibiotice iar pentru tulburarile de ventilatie se va
urmari combaterea edemului si a spasmului.
Tratamentul de baza este administrarea de cortizon i.v. in 2/4 prize, realizand asa zisa
traheotomie alba (doze maxime de cortizon)- sub 18 luni i.v.150mg/ 1priza si 30
mg/per os, peste 18 luni 200mg/iv si 50/per os. Administrarea in doza unica se poate
repeta la 6-8 ore iar cea per os se continua 3-4 zile.
Daca dispneea se accentueaza si apar semne de decompensare respiratorie se face
intubatie nazo-traheala iar daca in 3-4 zile nu poate fi detubat se practica traheostoma.
Pentru combaterea edemului se administreaza efedrina sau adrenalina 1/000, comprese
calde in jurul gatului, o2 terapie, calmarea tusei, sedative.
9

Laringita striduloasa(falsul crup)


In aceasta forma inflamatia laringiana si edemul sunt localizate supralaringian in
hipofaringe. Spasmul laringian si inflamatia duc la sufocare.
Cauze rinite/adenoidite
Secretiile se scurg in cursul noptii in laringe pe care il irita si induc spasmul glotic.
Criza este nocturna manifestata prin sufocare,respiratie
sacadata,zgomotoasa,siflanta,voce ragusita,tuse latratoare si tiraj suprasternal.Criza
cedeaza spontan dar se poate repeta.spasmul prelungit duce la cianoza si pierderea
cunostintei dupa care musculatura adductoare se relaxeaza si respiratia se reia normal,
copilul isi recapata cunostinta.
Tratamentul tratarea infectiilor faringiene si nazale,calciu,vitamine
Laringito-traheo-bronsita sufocanta a copilului mic (chevalier jackson)
Etiologie virala mixo/adeno,virusul sincitial respirator, apare la copilul mic de 1-2
ani. La sugar necesita frecvent traheostomie.
Mucoasa arborelui respirator este edematiata,congestiva,cu exudat fibrinos care
determina formarea de dopuri si atelectazie.Uneori leziunea primara este traheala sau
traheo-bronsica,laringele fiind implicat ulterior.
Clinic starea micului pacient este grava,cu febra,dispnee,adinamie,tuse cu
expectoratie dificila.
Prognostic rezervat frecvent exitus
Tratament doze mari de antibiotice, cortizon,oxigen,enzime proteolitice,aspiratie
bronsica.
a)Laringitele cronice banale
Etiopatogenia laringitelor cronice banale este divers:
infecii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena);
infecii ascendente (bronite, supuraii bronho-pulmonare);
insuficiena respiratorie nazal ce oblig la respiraie bucal (deviaie de sept, polipoza
nazal, alergia);
factori de micro i macroclimat (cldur sau frig excesive, noxe profesionale,
fumatul);
obiceiuri alimentare duntoare (prea rece, condimente n exces, alcool);
malmenajul vocal (folosirea excesiv a vocii strigate sau cntate, cntatul ntr-un
registru impropriu, etc.)
factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gut, etc.)
Anatomopatologie. Se pot ntlni forme diferite:
laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraie n corion
laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelial cu sau fr keratinizare
leucoplazii: parakeratoz cu acantoz moderat sau hiperacantoz (stare
precanceroas).
Simptome : semnul dominant este disfonia, determinat de ngroarea marginii libere
a corzilor vocale i a prezenei secreiilor. Bolnavii se mai plng de tuse i hemaj,
oboseal fonatorie (fonastenie).
10

b)Laringitele cronice banale


Examenul laringoscopic descoper imagini diferite, n funcie de formele clinic
(catarale, hipertrofice i atrofice, corzile vocale apar roz-pal):
Eversiunea ventricular, n care mucoasa ventriculului prolabeaz n lumen.
Laringita pseudo-mixomatoas apare la marii fumtori, cu edem gelatinos cronic pe
corzi sub form de depozite.
Pachidermia roie se prezint ca o ngroare difuz sau n insule a mucoasei
laringiene, cu o culoare roie; este o stare precanceroas.
c)Leucoplazia (pahidermia alba)
=este o stare precanceroas important, apare sub
forma unor plci de culoare albicioas la nivelul
corzilor vocale; uneori se dezvolt pe suprafaa
leucoplazic formaiuni exofitice (keratoz exofitic).
Ulcerul de contact se prezint ca o granulaie pe
partea aritenoidian a unei corzi vocale, iar de partea
opus apare o ulceraie.

d) Laringite cronice banale


Nodulii vocali apar ca dou mici proeminene, simetrice, pe marginea liber a corzilor,
la unirea treimii anterioare cu treimea posterioar. Survin la cntrei care i folosesc
abuziv laringele.
Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale i se ntlnete mai ales la
profesionitii vocali, cntrei i marii fumtori.
Ozena laringian (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazofaringiene.
Determin o atrofie a mucoasei, secreiile uscate se adun subglotic i amenin viaa
prin obstrucie.
Laringita cronic hiperkinetic apare la copii, datorit folosirii excesive a laringelui:
hiperkinezie.
Laringita profesional survine la persoane obligate s vorbeasc sau s cnte mult
(actori, cadre didactice, muncitori n mediu cu zgomot, etc.).
Granulomul post-anestezic,survine dupa intubatii prelungite
Prognosticul: cu excepia strilor precanceroase, prognosticul "quo ad vitam" este
bun. Prognosticul "quo ad functionem" este ns mai puin bun.
Tratamentul
dispensarizarea bolnavilor
eliminarea cauzelor
local se fac inhalaii, aerosoli, pulverizaii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsin, ape
sulfuroase, vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor;
tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocal, repaus vocal
microlaringoscopia i biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase

11

LARINGE C3

Tumorile benigne ale laringelui.


Polipul; papilomul adultului; papilomatoza infantil; condromul laringian;
laringocelul.
Tumorile maligne.
Traumatismele laringelui: nchise i deschise (comoie, contuzie, fractur)

1.Tumorile benigne ale laringelui


A)Polipul laringian este o tumor conjunctiv, un
angiofibrom care apare cu predilecie la persoanele care
ip. Clinic se manifest prin disfonie permanent sau
intermitent. La examenul laringoscopic se observ o
tumoret roie sau roie-violacee, pediculat sau sesil
pe marginea liber a corzilor vocale, de dimensiuni ce
nu ntrec pe cea a unui bob de piper. Riscul de malignizare este redus. Tratamentul
este chirurgical, de extirpare prin laringoscopie, urmat de examen histopatologic.
B)Papilomul laringian este o tumor cu structur epitelial, centrat de un schelet
conjunctiv. Se deosebesc dou forme clinice diferite:
*Papilomatoza copilului
=are o etiologie virotic.
-Este benign, dar cu evoluie clinic grav.
-Mai frecvent ntre 2 i 8 ani, debuteaz cu o disfonie
permanent i progresiv, pentru ca dup un interval de
cteva sptmni sau luni, s apar i dispneea,
progresiv, permanent, determinnd n final asfixia
mecanic.
- La examenul laringoscopic se observ mase muriforme, roiatice, diseminate, ce se
pot localiza oriunde pe suprafaa mucoasei laringiene.
-Tratamentul const n extirparea maselor papilomatoase, preferabil sub anestezie
general. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2 este metoda cea mai eficace. De
obicei recidiveaz i sunt necesare edine repetate. La pubertate se rresc i dispar,
dei se ntlnesc i cazuri identice la adult.
*Papilomul adultului
=este localizat numai la nivelul corzilor vocale i este unic sau n numr redus.

12

-Recidivele sunt mai rare, reprezint ns o stare


precanceroas important.
-La laringoscopie apare ca o mas muriform pe o
coard vocal ce are mobilitatea pstrat. Necesit
extirpare i examen histopatologic pentru a stabili
benignitatea tumorii. Bolnavii cu papilom trebuie dispensarizai.

C)Nodulii vocali
frecvent intalniti la sexul feminin, se prezinta ca doua formatiuni
nodulare,simetrice,bilateralesituate la unirea 1/3 anterioara cu 2/3 posterioare a corzii
vocale.
Etiologie malmenajul vocal,tulburari metabolice
Clinic
raguseala
Tratament medical ( corectarea tulb.metabolice) ,chirurgical (ablatia )
si
ortofonic (recuperare vocala)
D)Chistele laringiene
pot fi congenitale sau dobandite (de retentie)
Congenitale se manifesta precoce prin stridor,dispnee,sufocare. Sunt
situate pe repliul ari-epiglotic si benzile ventriculare.
Tratament punctionarea de urgenta si aspirarea continutului
poate salva viata copilului
E)Chistele de retentie
se
intalnesc de
de distensia canalului
mucoase.Se localizeaza pe
Tratament deschiderea si
endoscopica.

regula la adult fiind determinate


excretor al unei glande seroepiglota sau pe o coarda vocala.
aspirarea continutului pe cale

F)Condroamele - afecteaza cricoidul, poate produce dispnee,disfonie,disfagie.


Tratament chirurgical prin abord extern

Tumori maligne neoplasmul laringian


=Este o tumor frecvent, reprezentnd 50 % din cancerele O.R.L. i 3 % din tumorile
maligne.
Etiologia este necunoscut; factorii favorizani ar fi urmtorii:
fumatul (peste 200.000 igarete fumate);
alcoolul;
atmosfera poluat (praf cu crom);
strile precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului);
sexul masculin;
vrsta peste 40 de ani.

13

Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrant,


vegetant sau ulcerat. ntlnim ns forme infiltro-vegetante
sau infiltro-ulcerate. Microscopic este vorba aproape
ntotdeauna de carcinoame spinocelulare.
Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv
local. Bolnavul se plnge uneori de o disfonie cronic, progresiv, neinflenat de
diferite tratamente, alteori de o dispnee care se instaleaz lent i este i ea progresiv.
Sunt bolnavi care declar odinofagia ca primul semn subiectiv, cu clasica iradiere n
urechi. Disfagia i tusea seac nsoesc semnele precedente. Mai trziu, difonia i
dispneea sunt prezente amndou, apare durerea, adenopatia laterocervical. Pot s
apar fistule cutanate. Sialoreea, halena fetid, sunt frecvente. Bolnavul moare prin
asfixie, sau dac s-a fcut traheostomie, moare prin hemoragie: caexie, sau metastaze
pulmonare.
Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, n funcie de locul de debut al
tumorii i stadiul clinic.

Forme anatomo-clinice
Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie i este infiltro-vegetant.
Laringoscopic se vede ca o tumor sesil pe o coarb vocal, n treimea medie sau
anterioar. La nceput coarda i pstreaz mobilitatea, apoi se infiltreaz i devine
fix. Cancerul glotic se extinde la coarda opus prin comisura anterioar, apoi
subglotic. Metastazele ganglionare sunt tardive.
Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioad destul de lung,
apoi determin disfonie i odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde epiglota i benzile
ventriculare. Se extinde anterior spre spaiile extralaringiene, spre baza limbii, glot i
subglotic. Regiunea supraglotic este foarte bogat n vase limfatice i adenopatia este
frecvent i precoce (40 % ).
Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadeaz ventriculul, banda
ventricular (i spaiul subglotic) i n care punctul de plecare nu poate fi recunoscut.
Adenopatie metastatic frecvent (40 %)
Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determin dispnee prim
imobilizarea corzilor, uneori nainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi i
spre trahee. Adenopatia nu este rar (20%).
Cancerul faringo-laringian este o form mai tardiv, cnd un cancer de pe un versant
al plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifest prin odinofagie, apoi
determin disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce i frecvent.
Diagnosticul se pune totdeauna prin biopsie i examen histopatologic. Bilanul
leziunilor se face prin laringoscopie, radiografii, tomografii, tomografie
computerizat, esofagoscopie, radiografie pulmonar, palparea ganglionilor,
limfografie, etc.
Tratamentul: exist 4 metode de terapie n scop curativ: chirurgical, radioterapeutic,
chimioterapic i imunologic
1)Tratamentul chirurgical
14

Cnd tumora se descoper ntr-un stadiu incipient, extirparea unor anumite poriuni
ale laringelui poate vindeca boala i poate pstra parial funcia organului. Aceste
intervenii numite pariale pot fi fcute n plan vertical (pentru etajul glotic i
subglotic), cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-lateral
(se extirp o coard i puin din cea opus).
Pentru etajul supraglotic, laringectomiile pariale sunt n plan orizontal:
epiglotectomia, laringectomia parial orizontal supraglotic. Aceste procedee au
nenumrate variante tehnice.
Cnd tumora este mai mare, laringectomia trebuie s fie total, bolnavul rmnnd cu
traheostom permanent. O serie de tehnici chirurgicale moderne caut s pstreze
respiraia pe ci naturale i parial fonaia, sunt aa-numitele laringectomii
reconstructive.
n cazul funciei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiaz de nvarea erigmofoniei n
coli speciale, obinnd o voce inteligibil (bolnavul nghite aer i l eructeaz
controlat, zgomotul produs la gura esofagului este modulat n faringe i cavitatea
bucal).
Adenopatia se extirp chirurgical, fcndu-se evidarea ganglionar cervical (neck
dissection).
Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 % supravieuiri la 5
ani. Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi spectaculoase (95% n cordectomii).
Cnd tumora nu mai este extirpabil chirurgical, sau cnd bolnavul refuz tratamentul,
se poate face traheostomia, cu scop paliativ.
2)Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie nalt (telecobaltoterapie,
betatron etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile
de dimensiuni reduse (T1 i T2). Infecia, pericondrita, volumul tumoral mare,
radiorezistena unor forme, reprezint contraindicaii pentru radioterapie. Radioterapia
i chirurgia se completeaz reciproc n tratamentul cancerului de laringe: este indicat
radioterapie postoperatorie la aproape toi bolnavii, iar tumorile nevindecate prin
radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se obin prin
colaborarea ntre oncolog i chirurg i stabilirea pentru fiecare caz n parte a
tratamentului care prezint cele mai multe anse.
3)Chimioterapia este pentru moment adjuvant, ea singur nu poate asigura
vindecarea. Este util uneori preoperator sau n caz de recidive. Chimioterapia nainte
de iradiere poate crete rspunsul tumorii la tratament.
4)Imunoterapia rmne pentru moment o speran.

Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de precocitatea aplicrii


tratamentului i de contiinciozitatea cu care bolnavul se prezint la controale
postoperatorii sau postradioterapeutice.
Reintegrarea social. Pacientul i familia lui vor primi informaii complete nainte de
operaie privitor la sechelele funcionale postoperatorii. Este necesar postoperator o
ngrijire medical i psihologic.
Rolul medicului de medicin general const n trimiterea la specialist a oricrei
disfonii ce dureaz mai mult de o lun, mai ales dac este vorba despre un brbat
15

fumtor peste 40 de ani, de a face educaie sanitar contra fumatului, de a trimite la


control bolnavii tratai.
LARINGOCEL INTERN

POLIP ANGIOMATOS CV

Traumatismele laringelui
1.Traumatismele nchise

Traumatismele mecanice
Cauze :contuzii, luxatii, fracturi, ca urmare a actiunii directe sau indirecte a factorilor
traumatici
Varsta medie > implicata
Actiunea directa a factorilor traumatici :
Cadere pe corp dur
Lovituri cu latul palmei
Spanzurare, strangulare
Actiune indirecta
Cadere cu capul flectat (cand laringele este zdrobit intre mandibula, coloana vertebrala
si stern)
Anatomo-patologie. Se pot intalni:
Contuzii cu hematom submucos
Luxatii crico-aritenoidiene sau crico-tiroidiene
Fracturi ale cartilajelor cu hematom sau prabusirea lor in lumen
Semne clinice
Durerea vie, uneori sincopala (exitus prin reflex vagal);
Disfagie, odinofagie;
Disfonie dureroasa sau afonie;
Tuse uscata;
Dispnee progresiva de tip laringian;
Durere la palpare in punct fix;
Transpiratie, neliniste.
Examenul laringoscopic
Arata modificari in functie de intensitatea agentului vulnerant:
-marul lui Adam lateralizat, deplasat, dureros;
-edemul si emfizemul mascheaza uneori aceste semne;
-echimoze, hematoame obstruante, imobilitatea corzilor vocale, ingustarea lumenului;
16

Rg, CT, RMN, completeaza studiul modificarilor lumenului laringian.


Tratament
Repaus vocal absolut;
Antibioterapie; calmarea tusei;
Supravegherea atenta a respiratiei (la nevoie traheostoma);
In caz de fracturi cu prabusiri se practica traheostoma, urmata de reducerea fracturii
prin manevre externe sau repozitie sangeranda (se recalibreaza endolaringele pe un
mentor de plastic, timp de 1-3 luni);
Daca tratamentul este tardiv, el se va adresa stenozelor secundare
2.Traumatismele deschise
=Sunt plagi cervico-laringiene intalnite in accidente de circulatie, de munca,tentative
de suicid,agresiuni, razboi.
-Plagile pot fi netede sau anfractuoase, neperforante sau perforante si distructive cu
fracturi de cartilaje si eschile, zdrobiri ale laringelui,emfizem subcutanat.
Se pot intalni si leziuni asociate- cerviclae, toracice, craniene.
Simptomatologie
-Este dominata de soc, dispnee, hemoragie.
-Disfonia, disfagia, tusea cu expectoratie spumoasa si sangeranda, emfizemul cervical,
completeaza tabloul clinic. Aspirarea sangelui prin deschiderea plagii poate duce la
asfixie.
Complicatii
Imediate asfixia mortala, socul.
Precoce infectiile.
Tardive stenozele, tulburarile respiratorii si fonatorii
Tratament
Combaterea socului, supravegherea respiratiei (intubatia nazo sau orotraheala sau prin
plaga, traheostoma).
Antibioterapia, hemostaza chirurgicala si medicamentoasa, profilaxia antitetanica,
tratamentul chirurgical al plagii (toaleta,sutura). Recalibrarea lumenului laringian prin
utilizarea de mentori endolaringieni
Lovitura de bici a laringelui
Coup de foudre
Apare la profesionistii vocali care fac un efort brusc in timpul fonatiei.
Factori favorizanti :
- laringitele acute;
- malmenajul vocal;
- perioada menstruala.
Bolnavul prezinta disfonie accentuata care se instaleaza brusc in timpul fonatiei.

Laringoscopia evidentiaza :
Echimoze pe o coarda vocala dar poate fi si o ruptura a muschiului vocal, caz in care
vocea nu mai revine la normal.
Tratament : repaus vocal, aerosoli, tratament ,foniatric.
Arsurile laringelui
17

Se produc prin contactul mucoasei cu lichide sau vapori fierbinti(combustii) sau cu


substante corozive.
Semne clinice :
- durere, spasme laringiene cu dispnee consecutiva, tuse quintoasa, odinofagie,
disfagie. Cand apare edemul dispneea se poate permanentiza
Laringoscopia evidentiaza :
Congestie difuza, edem, ulceratii sangerande sau acoperite cu false membrane.
Evolutia se face uneori catre stenoza laringiana
Tratament
Repaus vocal, calmarea tusei si a durerii, instilatii sau aerosoli cu cortizon si
adrenalina, alimentatie lichida, perfuzii, alimentatie pe sonda nazo-gastrica.
In caz de accentuare a dispneei se practica traheostoma.
Corpii straini laringieni
Corpii straini laringieni reprezinta o maxima urgenta in ORL, datorita simptomatologiei
respiratorii, agresive, brusc instalate care poate provoca exitus sau complicatii traheo-bronsice
redutabile.
Incidenta este mai mare la copii prin:
- lipsa de supraveghere;
- jucarii de mici dimensiuni, fragmentabile;
- alimente interzise, alune, boabe de fasole, cafea, peste, etc.
Tabloul clinic DACA NU ESTE AGRESIV, devine mai inselator uneori ceea ce duce la
confuzii de diagnostic , aparitia complicatiilor si la intarzierea tratamentului corespunzator.
Corpii straini pot fi :
Exogeni seminte de dovleac, oase de peste sau pasare, ace, cuie, etc., toate avand o
forma care sa permita ancorarea lor de anfractuozitatile mucoasei laringiene.
Se pot localiza la nivelul coroanei laringiene (epiglota, valecule, repliuri ariepiglotice)
si atunci se numesc corpi straini prin deglutitie sau in endolaringe (vestibul,
ventriculi, glota, subglota) cand poarta numele de corp strain prin aspiratie.
Endogeni sunt falsele membrane sau crustele.
Semne clinice
La debut sunt violente si dramatice- sufocare, accese de tuse, anguoasa, apnee, cianoza
perioronazala, dupa care corpul strain devine tolerat.
In perioada de toleranta intalnim semne respiratorii (dispnee inspiratorie, tuse ),
fonatorii (voce ragusita), subiective (durere), obiective (tiraj).
Endoscopia vizualizeaza corpul strain, care insa poate trece neobservat.
Radiologic apare numai daca este radioopac.
Tratamentul consta in oxigenoterapie, calmarea tuseisi a durerii, traheostoma de
urgenta.
Extragerea sub laringoscopie directa, fibroscopie traheobronsica, exceptional
laringotomie pe cale externa.

18