Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
la
Toat
prin ligamente.
Articulatiile :
Crico-tiroidiene unesc coarnele inferioare ale tiroidului cu inelul cricoidian
1
C) Tensori ai cv
- m.tiro-aritenoidian (m.vocal),se insera in unghiul intern al cartilajului tiroid si de
aici se dirijeaza posterior in plan orizontal pana la cartilajele aritenoide. Muschi vocali
proiemina in lumenul laringian, constituind scheletul corzilor vocale
Actiune prin contractia sa se produce o scurtare a corzii vocale si tensionarea
acesteia
- m.crico-tiroidian
Actiune prin contractia sa, basculeaza anterior sau posterior corzile vocale si le
tensioneaza
2
Mucoasa laringelui
Este de tip respirator cu un epiteliu cilindric ciliat,exceptand corzile vocale unde este
pavimentos stratificat. Mucoasa prezinta glande acinoase care, lipsesc pe marginea
corzilor vocale. Prin secretia lor mucoasa este in permanenta umezita.
Corionul mucoasei contine numerosi corpusculi limfatici,localizati mai ales in
ventriculii Morgagni, unde formeaza o adevarata amigdala (Frankel).
Configuratia interna a laringelui
1)Regiune glotica
Inervatia senzitiva
Este asigurata de nervul laringeu superior ram din vag (X).Este un nerv mixt, inerveaza
senzitiv epiglota,etajul supra si sub-glotic si motor inerveaza muschiul crico-tiroidian.
Inervatia motorie
Nervul recurent (N.laringeu inferior). Acesta se separa din trunchiul pneumogastricului,
in dreapta la nivelul fetei anterioare a arterei subclavi si in stanga la nivelul crosei aortice.
Inconjoara apaoi aceste vase si se intorc mergand recurent la muschii laringelui prin santul
format de trahee si esofag. Recurentul emite un ram senzitiv care se anastomozeaza cu
N.laringeu superior, formand ansa lui Galien.
Fiziologia laringelui
Pe langa functiile diverse de ordin biologic,laringele ajuta la integrarea individului in
societate prin functia fonatorie
1.Functia fonatorie
=Este functia sociala a laringelui,realizata prin mecanisme incomplet elucidate. Aerul
toracic sub actiunea muschilor expiratori este impins intre corzile vocale apropiate si
4
in tensiune. Rolul cel mai important il are mucoasa corzilor vocale, care vibreaza si
imprima coloanei de aer modulatia necesara pentru frecventa si timbrul vocii.
-Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental, care sufera modificari importante
in cavitatile de rezonanta ale faringelui,cavitatea bucala,fosele nazale, sinusuri.
-Vibratia ritmica a corzilor vocale transmise pe calea recurentilor determina miscari
clonice ale muschilor tiro-aritenoidieni, din grosimea corzilor vocale
-Intensitatea vocii este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale.
-Inaltimea sau tonul vocii este in raport cu frecventa vibratiilor corzilor, care depinde
de tensiunea,lungimea si grosimea corzilor vocale,precum si de presiunea coloanei de
aer.
-Timbrul vocii este determinat de tonurile armonice adaugate sunetului fundamental.
2.Functia respiratorie
=Este functia vitala a laringelui. Se realizeaza prin deschiderea spatiului glotic, care
poate regla cantitatea de aer ce trece prin laringe.
-In repaus orificiul glotic este partial deschis in portiunea sa posterioara - spatiul
interaritenoidian. In efort glota se largeste ajungand la maximum de abductie.
3.Functia sfincteriana
=Denumita si functie supravitala, asigura protectia aparatului respirator fata de
patrunderea corpilor straini. In momentul patrunderii corpuli strain in vestibulul
laringian glota se inchide si provoaca un reflex de tuse care expulzeaza corpul strain.
-Tusea se produce prin cresterea presiunii intratoracice si deschiderea brusca a glotei,
concomitent sunt antrenate si secretiile traheo-bronsice spre faringe.
-In eforturile fizice mari se realizeaza si functia de fixare a toracelui in efort, prin
inchiderea brusca a glotei, ca urmare cusca toracica devine rigida si ofera un sprijin
mai solid membrelor superioare.
-Variatiile presiunii intratoracice, negative in inspir si pozitive in expir, sunt in raport
cu gradul de deschidere al orificiului glotic. Aceste variatii actioneaza asupra
circulatiei sanguine ca o pompa aspiro-respingatoare.
Sindroamele laringiene
-Tulburarile de sensibilitateAnestezia laringelui
=Este de cauza neurologica si destul de rara (nevrite periferice, traumatisme ale
vagului X, tabes, miastenia gravis, scleroza multipla), Este grava deoarece permite
patrunderea alimentelor in caile respiratorii
Paresteziile
=Sunt mai frecvente si au cauze inflamatorii, nevrotice, cancerofobia. Bolnavii au
senzatia de corp strain laringian, arsuri, tuse iritativa. Examinarea laringelui este
obligatorie
Durerile
=Sunt provocate mai ales de procesele patologice localizate pe epiglota si pliurile
ariepiglotice ( tbc, tumori ulcerate, herpes, corpi straini, flegmoane, pericondrita,
artrita crico-aritenoidiana). Durerea se accentueaza in deglutitie si iradiaza spre
ureche. Afectiunile endolaringiene determina dureri reduse, care apar in timpul
fonatiei si tusei. Durerea poate fi provocata si datorita unei nevralgii de laringeu
superior, sediul fiind indicat de bolnav, la nivelul cornuli mare hioidian
5
Tusea
Tusea este un act reflex la care participa si laringele prin obstruarea lumenuli si
deschiderea brusca a glotei, cand presiunea pulmonara a crescut suficient. Tusea are
rol de expulzie a secretiilor bronsice si a corpilor straini
-Tusea poate fi uscata (laringite,hiperestezie,tumori) sau umeda (traheo-bronsite).
-Tusea latratoare se intalneste in laringita subglotca si crupul difteric, tusea mai poate
fi provocata si de iritatiile vagale in alte teritorii (urechea externa, abdomen,etc.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
1.
Disfonia
=Este caracteristica afectiunilor laringiene si se prezinta sub forma de:
Fonastenie oboseala vocii vorbite dupa eforturi vocale minime, este consecinta unei
miozite a muschiului vocal dupa laringite prelungite sau supraefort fonator.
Rezastenia oboseala vocii la cantat.
Raguseala este forma ea mai des intalnita, vocea apare ca un sunet aspru, crepitant,
este neclara, insonora, se observa in laringingitele acute /cronice, traumatisme,
tumori,paralizii ale corzilor vocale.
Afonia pierderea totala a tonalitatii vocale, apare in tbc, lues, canver sau in diplegiile
muschilor adductori ai corzilor vocale.
Afonia totala (mutismul) este de natura psihogena
Diplofonia sau vocea bitonala se datoreste unei interferente vibratorii intre cele doua
corzi vocale. Se observa in paralizia unilaterala a corzilor vocale si uneori la polipul
laringian.
Vocea eucunoidala este caracteristica tinerilor la pubertate.
Diagnosticul disfoniei trebuie precizat etiologic si tratamentul se va adresa cauzei.
Pentru profesionostii vocali (cantareti, cadre didactice, actori) este necesara reeducarea
vocala.
Dispneea laringiana
Etiologie
Malformatii laringiene glota palmata,chiste juxtalaringiene
Corpi straini laringieni
Traumatisme si sechelele lor (fracturi ,arsuri,hematoame,stenoze)
Inflamatii acute (laring.acuta edematoasa subglotica, crupul difteric,alergia)
Inflamatii cronice (tbc,lues,sclerom,lepra,ozena)
Tumori : benigne (polipi mari, papilomatoza),maligne (neoplasmul laringian).
Tulburari de motilitate : paralizia recurentiala bilaterala in adductie sindr.Gerhard,
spasmele laringiene
Factori externi : compresia timusului la copil, gusa, tumori tiroidiene, adenopatii
cervicale,celulita cervicala.
TABLOUL CLINIC AL DISPNEEI LARINGIENE 21
SEMNE MAJORE
Bradipnee inspiratorie
Coborarea laringelui in inspir
Tirajul suprasternal si supraclavicular (depresionarea in inspir a partilor moi)
SEMNE MINORE
( desi caracteristice uneori lipsesc)
Cornajul sau stridorul este mai accentuat in inspir si este produs de aerul care trece
prin portiunea stramtata.
6
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Traheostomia
=Interventie chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei
cervicala, in care se introduce canula traheala. Scopul interventiei il constitue creearea
unei derivatii respiratorii, atunci cand respiratia nu se mai poate realiza pe calea
laringelui.
Traheostomia poate fi executata de necesitate,de urgenta sau extrema urgenta.
MEDICUL GENERALIST TREBUIE SA CUNOASCA ACESTA TEHNICA
CHIRURGICALA
Indicatiile traheostomiei :
Dispneea acuta sau cronica de natura laringiana
Timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe
7
LARINGE C2
Laringite acute i cronice: laringit cataral acut;
edemul acut al sugarului i copilului mic;
laringo-traheo-bronita fibrinoas a copilului mic;
laringita nodular; pahidermia laringian roie i alb; laringita atrofic banal;
ozena laringo-traheal
efortul vocal. Este mai frecventa la cei cu teren imunologic deficitar si cantareti
profesionisti vocali.
Etiopatogenie - este determinata in general de viroze. Participarea microbiana este
secundara prin exacerbarea virulentei germenilor
Anatomo-patologic se constata hiperemia mucoasei, transudat submucos, exudat
mucos si muco-purulent
Laringoscopia congestie difuza a mucoase, corzile vocale apar tumefiate (miopatie
submucoasa), se adauga secretii galbui/subfuziuni sanguine.
Complicatii fonastenia (datorata miozitei muschiului
vocal),flegmon,edem,pericondrita,artrita crico-aritenoidiana.
Tratament repaus vocal absolut,in camera bine aerisita, interzicerea fumatului,
alimentatie fara condimente, comprese calde cervicale, bauturi caldute, calmante tuse,
inhalatii,antiinflamatorii.
La copil, pacienti febrili sau complicatii, se vor administra antibiotice.
11
LARINGE C3
12
C)Nodulii vocali
frecvent intalniti la sexul feminin, se prezinta ca doua formatiuni
nodulare,simetrice,bilateralesituate la unirea 1/3 anterioara cu 2/3 posterioare a corzii
vocale.
Etiologie malmenajul vocal,tulburari metabolice
Clinic
raguseala
Tratament medical ( corectarea tulb.metabolice) ,chirurgical (ablatia )
si
ortofonic (recuperare vocala)
D)Chistele laringiene
pot fi congenitale sau dobandite (de retentie)
Congenitale se manifesta precoce prin stridor,dispnee,sufocare. Sunt
situate pe repliul ari-epiglotic si benzile ventriculare.
Tratament punctionarea de urgenta si aspirarea continutului
poate salva viata copilului
E)Chistele de retentie
se
intalnesc de
de distensia canalului
mucoase.Se localizeaza pe
Tratament deschiderea si
endoscopica.
13
Forme anatomo-clinice
Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie i este infiltro-vegetant.
Laringoscopic se vede ca o tumor sesil pe o coarb vocal, n treimea medie sau
anterioar. La nceput coarda i pstreaz mobilitatea, apoi se infiltreaz i devine
fix. Cancerul glotic se extinde la coarda opus prin comisura anterioar, apoi
subglotic. Metastazele ganglionare sunt tardive.
Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioad destul de lung,
apoi determin disfonie i odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde epiglota i benzile
ventriculare. Se extinde anterior spre spaiile extralaringiene, spre baza limbii, glot i
subglotic. Regiunea supraglotic este foarte bogat n vase limfatice i adenopatia este
frecvent i precoce (40 % ).
Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadeaz ventriculul, banda
ventricular (i spaiul subglotic) i n care punctul de plecare nu poate fi recunoscut.
Adenopatie metastatic frecvent (40 %)
Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determin dispnee prim
imobilizarea corzilor, uneori nainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi i
spre trahee. Adenopatia nu este rar (20%).
Cancerul faringo-laringian este o form mai tardiv, cnd un cancer de pe un versant
al plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifest prin odinofagie, apoi
determin disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce i frecvent.
Diagnosticul se pune totdeauna prin biopsie i examen histopatologic. Bilanul
leziunilor se face prin laringoscopie, radiografii, tomografii, tomografie
computerizat, esofagoscopie, radiografie pulmonar, palparea ganglionilor,
limfografie, etc.
Tratamentul: exist 4 metode de terapie n scop curativ: chirurgical, radioterapeutic,
chimioterapic i imunologic
1)Tratamentul chirurgical
14
Cnd tumora se descoper ntr-un stadiu incipient, extirparea unor anumite poriuni
ale laringelui poate vindeca boala i poate pstra parial funcia organului. Aceste
intervenii numite pariale pot fi fcute n plan vertical (pentru etajul glotic i
subglotic), cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-lateral
(se extirp o coard i puin din cea opus).
Pentru etajul supraglotic, laringectomiile pariale sunt n plan orizontal:
epiglotectomia, laringectomia parial orizontal supraglotic. Aceste procedee au
nenumrate variante tehnice.
Cnd tumora este mai mare, laringectomia trebuie s fie total, bolnavul rmnnd cu
traheostom permanent. O serie de tehnici chirurgicale moderne caut s pstreze
respiraia pe ci naturale i parial fonaia, sunt aa-numitele laringectomii
reconstructive.
n cazul funciei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiaz de nvarea erigmofoniei n
coli speciale, obinnd o voce inteligibil (bolnavul nghite aer i l eructeaz
controlat, zgomotul produs la gura esofagului este modulat n faringe i cavitatea
bucal).
Adenopatia se extirp chirurgical, fcndu-se evidarea ganglionar cervical (neck
dissection).
Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 % supravieuiri la 5
ani. Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi spectaculoase (95% n cordectomii).
Cnd tumora nu mai este extirpabil chirurgical, sau cnd bolnavul refuz tratamentul,
se poate face traheostomia, cu scop paliativ.
2)Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie nalt (telecobaltoterapie,
betatron etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile
de dimensiuni reduse (T1 i T2). Infecia, pericondrita, volumul tumoral mare,
radiorezistena unor forme, reprezint contraindicaii pentru radioterapie. Radioterapia
i chirurgia se completeaz reciproc n tratamentul cancerului de laringe: este indicat
radioterapie postoperatorie la aproape toi bolnavii, iar tumorile nevindecate prin
radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai bune rezultate se obin prin
colaborarea ntre oncolog i chirurg i stabilirea pentru fiecare caz n parte a
tratamentului care prezint cele mai multe anse.
3)Chimioterapia este pentru moment adjuvant, ea singur nu poate asigura
vindecarea. Este util uneori preoperator sau n caz de recidive. Chimioterapia nainte
de iradiere poate crete rspunsul tumorii la tratament.
4)Imunoterapia rmne pentru moment o speran.
POLIP ANGIOMATOS CV
Traumatismele laringelui
1.Traumatismele nchise
Traumatismele mecanice
Cauze :contuzii, luxatii, fracturi, ca urmare a actiunii directe sau indirecte a factorilor
traumatici
Varsta medie > implicata
Actiunea directa a factorilor traumatici :
Cadere pe corp dur
Lovituri cu latul palmei
Spanzurare, strangulare
Actiune indirecta
Cadere cu capul flectat (cand laringele este zdrobit intre mandibula, coloana vertebrala
si stern)
Anatomo-patologie. Se pot intalni:
Contuzii cu hematom submucos
Luxatii crico-aritenoidiene sau crico-tiroidiene
Fracturi ale cartilajelor cu hematom sau prabusirea lor in lumen
Semne clinice
Durerea vie, uneori sincopala (exitus prin reflex vagal);
Disfagie, odinofagie;
Disfonie dureroasa sau afonie;
Tuse uscata;
Dispnee progresiva de tip laringian;
Durere la palpare in punct fix;
Transpiratie, neliniste.
Examenul laringoscopic
Arata modificari in functie de intensitatea agentului vulnerant:
-marul lui Adam lateralizat, deplasat, dureros;
-edemul si emfizemul mascheaza uneori aceste semne;
-echimoze, hematoame obstruante, imobilitatea corzilor vocale, ingustarea lumenului;
16
Laringoscopia evidentiaza :
Echimoze pe o coarda vocala dar poate fi si o ruptura a muschiului vocal, caz in care
vocea nu mai revine la normal.
Tratament : repaus vocal, aerosoli, tratament ,foniatric.
Arsurile laringelui
17
18