CAPITOLUL IX.

URGENELE ABDOMINALE
DUREREA ABDOMINAL
DEFINIIILE:
- Durerea abdominal: cel mai important simptom al patologiei digestive i este prezent n majoritatea afeciunilor abdominale (a viscerilor, a peritoneului, a vaselor i nervilor, a
mezoului, a epiploonului).
- Durerea abdominal poate fi acut i recurent.
- Durerea acut: o durere care a aprut pentru prima or la pacientul dat.
- Durerea abdominal recurent: minim trei episoade dureroase, aprute ntr-un interval de trei luni.
- Abdomen acut: urgen chirurgical cauzat de lezare a unuia
sau mai multor organe abdominale ca urmare a unui traumatism sau unei boli.
CAUZELE DURERILOR ABDOMINALE:
- Cauzele abdominale:
- Ileus.
- Apendicit.
- Peritonit generalizat.
- Pancreatit.
- Ulcer gastric/duodenal.
- Gastrit.
- Criz (colic) beliar.
- Diverticulit.
- Criz (colic) renal.
- Enterocolit.
- Hernii.
- Infarct mesenteric.
- Anevrism aortic rupt.
- Ruptur de splin.
- Ruptur de ficat.
- Ruptur de rinichi.
- Colit ulceroas, Boal lui Crohn.
- Afeciuni ginecologice: sarcin extrauterin rupt, anexit,
dismenoree.
.351

Cauzele extraabdominale:
- Infarct miocardic acut posterior.
- Insuficien cardiac dreapt acut.
- Anevrizm disecant de aort toracic.
- Pericardit.
- Embolii pulmonare.
- Pleuropneumonii bazale.
- Ruptur de esofag.
- Mediastinit.
- Cetoacidoz diabetic (pseudoperetonit").
- Hematom rectovaginal.
- Hemoragie retroperetonial.
- Afeciuni neurologice: herpes zoster, epilepsie abdominal,
migren.
- Dureri cauzate de afectare a coloanei vertebrale, al micului
bazin i al oldului.
- Purpur Schoenlein.
- Porferie acut intermitent.
- Febr mediteraneean familial.
- Sicklemie.
- Mononucleoz.
- Infecie cu HIV.
- Intoxicaii cu plumb.
- Intoxicaii medicamentoase: teofilin, tibendazol.
- Infecii extraabdominale.
CLASIFICAREA DURERILOR ABDOMINALE:
- n funcie de instalare:
- Durerea abdominal acut.
- Durerea abdominal recurent.
- n funcie de prezentare a simptomelor clinice:
- Durerea abdominal sever i exploziv (ruptura anevrismului de aort abdominal sau o embolie a arterei mezenterice superioare).
- Durerea abdominal constant progresiv (pancreatit acut, ulcerul peptic penetrant, ruptura unei sarcini ectopice
sau a unui chist ovarian, apendicit acut, diverticulit acut, colecistit acut).
.352

- Crampe sau dureri abdominale colicative (ocluzii intestinale, gastroenterite, colite, diverticulite).
In funcie de mod de manifestare:
- Durerea periombilical moderat, asociat cu dureri colicative aprute la intervale de 10 minute, care poate fi expresia
unei leziuni sau obstrucii la nivelul jejunului;
- Durerile colicative aprute la intervale de 30 de minute,
sunt mai curnd tipice pentru ocluzie intestinal;
- Durerile colicative aprute dup mese caracterizeaz frecvent obstrucia la nivelul colonului.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medical:
- Ultima mas.
- Ultima defecaie, ultima miciune.
- Medicamente (ex. anticoagulante).
- Febr.
- Greuri, vrsturi.
- Intervenii chirurgicale n antecedente sau n prezent.
- La femei ciclul menstrual (sarcin extrauterin).
- Examenul clinic obiectiv:
- Manifestrile durerilor abdominale:
- Durerea localizat este prezent n afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii afereni viscerali.
- Debutul brusc: sugereaz perforarea unui viscer, embolie, torsiune de organ sau hemoragie.
- Durerea de tip colicativ: caracterizat pentru colic
biliar, obstrucie intestinal, gastroenteropatie, sarcin extrauterin.
- Durerea sever intens este prezent n litiaz renal,
infarct intestinal, anevrism disecant de aort i ulcer
perforant.
- Inspecia abdomenului:
- Abdomenul excavat i retractat: peritonit.
- Abdomenul agitat: ocluzie abdominal.
- Abdomenul destines: pancreatit acut.
- Abdomen cu erupii purpurice: purpur Schoenlein.
.353

Abdomen n cicatrice operatorie - ocluzie intestinal

prin aderene.
Palparea abdomenului:
- Sediul durerii:
- Epigastriu: ulcer gastroduodenal perforant, pancreatit acut.
- Hipocondrul drept: colecistit, colangit, hepatit, abces sau tumor hepatic.
- Fos iliac dreapt: apendicit acut.
- Hipogastriu: sarcin extrauterin rupt.
- Fos iliac stnga: volvulusul sigmoidian.
- Caracterul durerilor:
- Sensibilitate crescut, o hiperestezie la atingerea
abdomenului sau o aprare muscular reflex, o
diminuare a reflexelor abdominale: n iritaie abdominal.
- Rezistena la palpare prin contracii musculare a
abdomenului: n peritonit.
- Contractur lemnoas: n peritonit avansat.
Percuia abdomenului:
- Hipersonoritate: n pneumoperitoneum.
- Matitate mobil n flancuri: n revrsat peritoneal
sau hemoragie peritoneal.
Auscultaia abdomenului:
- Zgomotele hidroaerice: n ocluzie intestinal.
- Tcerea abdominal: n peritonite sau infarct mezinteric.
- Zgomotele intestinale cu tonalitate metalic, "nalte": n ileusului mechanic, "silenium abdominal", n
ileus paralitic.
Tueu rectal:
- Cancer rectal.
- Apendicit: durere la palparea fundului de sac Douglas.
- Abces Douglas: fluctuaie.
- Invaginaie (copii mici) i infarct mesenteric: snge
pe indexul palpator.
.354

Examenul clinic general:

- Excluderea unor cauze extraabdominale: afeciuni
cardiovasculare, neurologice.
Temperatur rectal i axilar.

ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semne de dezechilibrare acidobazic i electrolitic.
Examenul de laborator:
- Hematocrit sczut: confirm hemoragie.
- Leucocitoz: sugereaz boal inflamatorie.
- Teste de coagulare sczute (protrombin, trombocite): confirm afeciuni hepatice.
- Bilirubin seric crescut: indic cauz hepatic, biliar i
pancreatic.
- Amilaz crescut n snge i urin: confirm pancreatit.
- Test seric de sarcin pozitiv: poate confirma sarcin ectopic.
X-raza toracic:
- Pneumonie.
- Revrsat pleural.
- Pneumatorace.
- Diafragm ridicat n abces subfrenic.
Examenul abdominal n ortostatism sau n decubit lateral
stng:
- Lam de aer situat subfrenic.
- Opaciti litiazice.
- Nivele hidroaerice (ileus).
- Aer la nivelul cilor biliare (ileus biliar).
- Stare postpapilotomie.
Ecografia:
- Litiaz.
- Hidrops vezicular.
- Lichid n cavitate peritonial.
- Peristaltism.
- Anse intestinale pline cu lichid.
- Pancreatit.
- Abcese.
.355

- Hematom al capsulei splinice.

- Anavrism aortic.
- Invaginaie.
- Chisturi ovariene.
- Sarcin tubar.
- Fenomen de cocard n apendicit.
- Marginea inferioar a ficatului ngroat.
Tomografie computerizat.
Laparascopie.
Lavaj peretonial (traumatismul abdominal).
Endoscopie (ulcer hemoragie).
Angiografie (infarct mezenteric).

PARTICULARITILE DE EVOLUIE A DURERII

ABDOMINALE:
- Pediatrie.
- Durerea abdominal recurent este una din cele mai frecvente
simptome la copii i adolesceni, cu care ei se prezint la medic
i se ntlnete n 10-15% de cazuri la copiii cu vrsta cuprins ntre 5-14 ani, avnd maximum ntre 8-12 ani. Majoritatea
patologiilor, care cauzeaz durere abdominal recurent, pot fi
excluse n baz anamnezei, examenului clinic i a unor teste
de laborator simple. Durerea abdominal recurent la copil este
mai frecvent localizat periombilical sau n epigastru, apare de
obicei ziua la una i aceeai or (uneori poate trezi copilul noaptea) i de cele mai multe ori nu poate fi corelat cu nimic (rareori
coreleaz cu mesele sau cu efortul fizic). Aceast durere poate
aprea brusc n timpul activittii copilului (jocuri, mese) poate
dura de la cteva minute pn la o or (uneori mai mult); atacuri
se pot repeta de mai multe ori pe zi sau se repet la o sptmn, uneori la o lun. n 90-95% din cazuri durerea abdominal
recurent la copil este de origine funcional (psihogen), fr
cauz organic (infecie, infiamaie, tumoare) i evolueaz cu
asocierea urmtoarelor simptome ca: paloare, grea, anorexie,
cefalee, vertij, uneori cu fatigabilitate, constipaie, subfebrilita.

te, rareori cu vrsturi sau diaree. Apare la copiii sensibili, ncordai, supraprotejai, cu antecedente familiale de anxietate i
care au urmtorii factori de stres:
.356

- fizici: mbolnvire curent, intolerant la lactoz sau alte

hidrocarburi, administrare de medicamente, aerofagie,
constipaie;
- factori psihosociali: moartea unui printe sau a altui membru
de familie, a unei rude, divorul n familie sau separarea de
familie din alte motive, probleme colare sau financiare.
Durerea abdominal recurent de origine organic la copii se
ntlnete numai n 5-10% cazuri.
Diagnosticul de boal organic la copil se stabilete n baza
anamnezei, examenului clinic, examenelor simple de laborator. Examenele de laborator i paraclinice mai frecvent
utilizate i mai puin costisitoare la copil sunt: hemogram,
determinarea nivelului electroliilor serici, analiza scaunului,
examenul sumar de urin i a uroculturii (pentru excluderea
rapid a infeciei urinare). Radiografia abdominal simpl este
examenul radiologie cel mai util n abordarea iniial a copilului cu durere abdominal acut. Examenul ecografic abdominal pentru identificarea afeciunilor hepatobiliare, invaginaie
intestinal, abcese sau apendicite (sensibilitate fiind numai n
75% din cazuri).
Geriatrie.
Durerea abdominal la pacienii vrstnici mai frecvent este de
origine organic. Abdomenul acut se manifest n mod diferit,
comparativ cu acelai tablou clinic la adulii tineri. Patologia
abdominal a vrstnicului este aproape similar cu cea a adulilor tineri, cu excepia prezenei infarctului mezenteric, propriu vrstei naintate, condiionat de prezena aterosclerozei i
a cardiopatiei ischemice.
Difer ns n mod deosebit exprimarea clinic (diminuarea
percepiei i evalurii senzaiilor fizice), cnd un abdomen acut
evolueaz la vrstnici cu simptomatologie atipic, mai tears ca intensitate, mai surd din care cauz diagnosticul poate
fi stabilit cu ntrziere (apariia complicaiilor severe). Dureri
acute la vrstnici mai frecvent sunt cauzate: de patologie biliar, n special, angiocolit i colecistit; de ocluzii intestinale
acute ale intestinului subire i colonului; de patologie inflamatorie a peritoneului (apendicit sau sigmoidit); de infarct
.357

mezenteric. Diagnosticul precoce corect se stabilete chiar

i la pacienii de vrst mult naintat, dac se colecteaz cu
anamnez, se efectueaz atent examenul clinic, urmat de examene radiologice i ecografice.
Sarcin: durerile abdominale la gravide pot avea aceleai cauze ca i la femeile n afara sarcinii, ns dureri abdominale n
timpul sarcinii mai pot fi cauzate de patologia sarcinii (avort
spontan, natere prematur) i destul de frecvent de patologie
renal (pielonefrit, nefrolitiaz).

DUREREA ABDOMINAL ACUT CHIRURGICAL

APENDICITA ACUT
DEFINIIE:
-

Apendicit: se numete inflamaia apendicelui.

CLASIFICAREA:
- Formele de apendicit acut n funcie de virulena germenilor i de reactivitatea bolnavului:
- Apendicit acut cataral sau congestiv.
- Apendicit acut supurat sau fiegmonoas.
- Apendicit acut gangrenoas sau necrotic.
- Plastron apendicular.
- Formele clinice evolutive:
- Plastron apendicular.
- Abces apendicular.
- Peritoni apendicular.
- Perforaie apendicelui.
- Formele clinice d u p variantele poziionale ale apendicelui:
- Apendicit retrocecal.
- Apendicit pelvin.
- Apendicit mezoceliac
- Apendicit subhepatic
- Apendicit acut n fosa iliac stng.
- Apendicit acut n sacul de hernie inghinal, femural sau
ombilical.
- Alte f o r m e de apendicit:
.358

- Forma frust sau asimptomatic.

- Apendicit acut la copii.
- Apendicit acut la btrni.
- Apendicit hiperseptic.
- Apendicit acut la femei.
PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:
-

Semnele subiective: durere, grea i vrsturi, tulburri de

tranzit i febr.
Semnele obiective: durere provocat, contractura muscular,

hiperstezia cutanat.
D u r e r e a provocat prin palpare sau percuie este mai intens
n triunghiul lui Iacobovici format de intersecia liniei bispinoase, liniei spino-ombilicale i marginea extern a muchiului drept abdominal din partea dreapt.
- Manevrele de provocare a durerilor:
- Manevra lui Rowsing: mpingerea aerului din colonul descendent, retrograd, ctre cec, pe care-1 distinge i provoac
durerea.
- Manevra lui Sciotkin-Blumberg: apsarea lent i blnd a
peretului abdominal i ridicarea brusc a minii, momentul
n care apare durerea intens.
- Manevra lui Iaworski (Obrazov): obine durerea prin ridicare activ, de ctre bolnav, a membrului inferior.
- Manevra obturatorului (Manevra lui Sitcovski): produce
durerea prin rotaia intern a coapsei.

Durerea la palparea lombar dreapta, deasupra crestei iliace, n apendicit retrocecal.

- Manevra lui Porge: durerea provocat de percuie brusc.
- Semnul lui Kunirenko: accentuarea durerii la tuse.
- Manevra lui Woskresenski: durerea provocat prin alunecarea degetului din epigastru spre fosa iliac dreapt.

COLECISTITA ACUT
DEFINIIE:
- Colecistit acut: reprezint inflamaie acut a peretelui veziculei biliare.
.359

CLASIFICAREA:
- Colecistit acut nelitiazic.
- Colecistit acut:
- Colecistit acut cataral sau congestiv.
- Colecistit acut flegmonoas sau suporat.
- Colecistit acut gangrenoas sau necrotic.
- Colecistit acut cu plastron.
- Colecistit acut cu abces subhepatic.
- Colecistit acut hidropic i hidrocolecistul.
- Piocolecistul.
PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:
- Semnele subiective: durere, grea i vrsturi, frison, icter
- Semnele obiective: examenul local percepe mptiere sau
chiar vezicul mrit de volum i destins; contractur musculara localizat sau generalizat.
PANCREATIT ACUT
DEFINIIE:
-

Pancreatit acut: o boal particular n care pancreasul este

victima unui proces de autodigestie prin propriile sale enzime.

CLASIFICAREA:
- Pancreatit acut edematoas.
- Pancreatit acut hemoragic.
- Pancreatit necrotic.
- Pancreatit supurat.
- Pancreatit: localizat, subtotal i total.
PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:
- Semnele subiective: durere, grea i vrsturi, tulburri de
tranzit i febr.
- Semnele obiective:
- instalare rapid a unei dureri severe, continu, n zon
de mijloc a abdomenului superior, aa-numit durere "n
bar". Durerea poate "corespunde" i n mijlocul zonei
lombare (la sale);
-

durerea se intensific i este agravat de orice micare sau

presiune a abdomenului;
diaforez,
.360

- stare'de anxietate;
- paloare pronunat;
- colaps, oc;
- puls accelerat.
Semnele specifice (inspecia abdomenului):
- Semnul Kerte: metiorism abdominal cu balonare predominant supraombilical-epigastric.
- Semnul Mayo-Robson: localizarea durerii n regiunea unghiului costo-vertebral stng.
- Semnul Woskresenski: pulsaie la artera abdominal absent.
- Semnul Halsted: echimoze cutanate localizate pe aria abdominal: abdomen marmorat.
- Semnul Gullen: echimoze cutanate localizate periombilical.
- Semnul Gray-Turner: echimoze cutanate localizate n
flancul i lomba stng.
- Manevra lui Sciotkin-Blumberg: apsare lent i blnd a
peretului abdominal i ridicarea brusc a minii, momentul
n care apare durerea intens.

PERFORAIA ULCERULUI GASTRODUODENAL

DEFINIIE:
- Perforaie ulceroas: reprezentat de distracia ntregului perete gastric/duadenal de ctre boala ulceroas, avnd ca urmare
apariia unei peritonite acute localizate sau generalizate prin
revrsarea coninutului gastroduodenal n cavitate peritonial.
CLASIFICAREA:
- Formele anatomoclinice:
- Perforaie n peretoneul liber.
- Perforaie blocat.
- Perforaie acoperit.
- Penitraie ulceroas.
PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:
- Semnele subiective:
- debutul brusc la un bolnav ulceros cunoscut;
- durerea de intensitate mare cu caracter lancinant, localizat
.361

n epigastru cu iradierea posterioar care aduce bolnavul n

poziie antalgic;
- intensitate a durerii este mai mare n perforaie gastric;
- durere iniial epigastric, iradiaz apoi n flancul i fosa iliac dreapt, ca n final s cuprind tot abdomenul;
- grea i vrsturi.
Semnele obiective:
- Abdomenul:
- nu particip la micrile respiratorii;
- palparea va evidenia contractura muscular generalizat ("abdomenul de lemn'*);
- manevra lui Sciotkin-Blumberg pozitiv;
- semnul clopoelului Mandel pozitiv;
- hiperestezie cutanat;
- percuia abdomenului va decela absena matitii hepatice (pneumoperitoneum).
Tuseul rectal: durere la palpare a fundului de sac Douglas sau
bombare acestuia.

OCLUZIILE INTESTINALE
DEFINIIE:
- Ocluzie intestinal: reprezint sindromul abdomenului acut,
determinat de cauze diverse, care reunete ansamblu tulburrilor produse de oprire complet i persistent a tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze.
CLASIFICAREA:
- Ocluziile mecanice:
- Leziuni ale peretului intestinal.
- Compresiuni extrinseci ale intestinului.
- Obliterarea lumenului intestinal.
- Vicii de poziie ale intestinului.
- Ocluziile dinamice (funcionale):
- Ileus spastic.
- Ileus paralitic.
- n funcie de evoluie clinic:
- Ocluzie acut.
- Ocluzie cronic.
.362

'

- Ocluzie complet.
- Ocluzie incomplet.
PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:
- Semnele subiective:
- durerea este paroxistic sau colicativ, de obicei se instaleaz brusc, sediul iniial poate fi un indiciu al nivelului
ocluziei, se reflect: epigastric i periombilical (ocluziile
intestinului subire) i subombilical (ocluziile intestinului
gros), oblig pe bolnav s adopte poziii antalgice, calmarea sau dispariia durerilor coincide cu agravarea strii;
- vrsturi:
- reflexe, de descrcare, de regurgitaie;
- precoce, abundente i frecvente (ocluzii nalte) i tardive, rare sau absente (ocluzii joase);
- la nceput cu coninut gastric i bilios, apoi devin fecaloide;
- caracterul fecaloid nseamn c provin din ileon i nu
din colon;
tip sanguinolent indic o ocluzie prin strangulare cu
grave leziuni parietale;
- oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale.
- Semnele obiective:
- Abdomenul:
- Inspecia: metiorism abdominal localizat: median (ocluziile intestinului subire), periombilical (ocluziile nalte
pe jejun), n hipocondrul i flancul stng, dispus n diagonal spre fosa iliac dreapt (volvulus de sigmoid),
n hemiabdomenul drept (volvulus de ceco-ascendent);
metiorism abdominal generalizat: obstacol este situat
pe colonul terminal; metiorism abdominal simetric (n
fazele de debut).
- Palparea: puncte dureroase n zonele herniare, senzaie
de rezisten elastic a peretului abdominal, mase tumorale: invaginaii, tumori, clapotaj intestinal, aprare
muscular localizat asociat sau nu cu prezena unei
mase tumorale (volvulus).
- Percuia: tempanism generalizat, dispariia matitii he.363

patice, matitate decliv, deplasabil n flancuri (semnul

Gangolphe).
- Auscultaia: hiperperistaltism (semnul Schlange), zgomote ce imit susurul unui izvor i dau o muzic dulce"
(semnul Bailey), linite abdominal n ileusul paralitic
i ocluziile cu necroz de ans.
- Semnele i sindroamele n ocluziile intestinale:
- Sindromul lui Kning: durerea crescnd, de colic; desenul erpuitor al ansei care se contract; zgomotul hidroaeric n momentul scprii gazelor prin obstacol.
- Semnul lui von Wahl: se caracterizeaz prin ans imobil,
elastic renitent i cu timpanism.
- Semnul lui Hocheneg (semnul de spital Obuhov): ampul goal la tueul rectal.
- Semnul lui Laugier: reprezint meteorism juxtaombilical
datorat intestinului subire destins.
- Semnul Iui Besdes: perceperea undei peristaltice la palpare.
-

Triada lui von Wahl: balonare intens, asimetric i imobil; rezistena elastic la palpare; timpanism nalt la percuie (volulusul de sigmoid).

HERNIA STRANGULAT
DEFINIIILE:
- Hernie: reprezint ieire parial sau total a unui organ din
cavitatea abdominal printr-un traect preformat sau ctigat,
situat ntr-una din zonele anatomice slabe ale peretului abdominal, cu pstrarea integritii nveliului cutanat.
- Eventraie: const n protuzie subtegumentar a unor viscere
abdominale, printr-un defect musculo-aponevrotic, prin intermediul unui sac peritoneal situat n orice zon a peretului abdominal.
- Evisceraie: semnific prolabarea unor viscere abdominale
printr-o soluie de continuitate ce intereseaz toat grosimea
peretului abdominal sau plasarea lor subtegumentar printr-o
bre incomplet peritoneo-musculo-aponevrotic.
- Hernie strangulat: ireductibilitate aprut brusc prin con.364

stricie brutal, strns i permanent a sacului i coninutului

herniar.
CLASIFICAREA:
- n funcie de mod de producere:
- Congenitale.
- Dobndite.
- n funcie de sediu:
- Interne:
- Paraduadenale.
- Paracecale.
- Parasigmoidene.
- Externe:
- Inginale.
- Femurale.
- Ombilicale.
- Ale liniei albe.
- Obturatoare.
- Lombare.
- Perineale.
- n funcie de coninut:
- Intestin subire.
- Epiploon.
- Colon.
- Vezic urinar.
- Apendice.
- Ovar, tromp.
- Diverticulul Meckel.
- n funcie de evoluie:
- Necomplicate.
- Complicate (ireductibele, strangulate).
PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:
- Hernie strangulat:
- debutul brusc dup efort;
- durere violent cu punct de maxim intensitate la nivelul
coletului i pediculului sacului;
- ireductibilitatea brusc a unei hernii care era pn atunci
.365

reductibil, la care se adaug cretere n volum i tensiune

progresiv a sacului de hernie;
- tegumentele se edemaiaz i devin roii, treptat pe msura
timpului care trece de la strangulare i ocluzia intestinal: abdomenul se destinde treptat, apar colici abdominale,
se oprete tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze,
percuia abdomenului evideniaz zone de timpanism alternnd cu matitate deplasabil, nu se evideniaz expansiune
i impulsiune;
- manevrele de taxis forat pentru reducerea herniei strangulate sunt pereculoase pentru c:
- pot reduce ans necrozat n abdomen;
- pot reduce ans cu sac cu tot, strangulat;
- pot rupe ans ischemiat.
COLICA RENAL LITIAZIC
DEFINIIE:
- Colic renal litiazic: durerea apare cnd un calcul la rinichi
pornete n jos pe ureter, iritnd peretele ureterului i determinnd spasme ale acestuia. Calcul poate opri fluxul urinei i
este o urgen medical.
PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:
- Se caracterizeaz prin:
- durerile intense n spate sau pe laturile abdomenului;
- iradierea durerilor ctre canalul inghinal i partea interioar
a coapsei;
- diaforez;
- fa extrem de palid.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Abdomenul acut chirurgical. Posibil apendicit acut.
- Abdomenul acut chirurgical. Posibil pancreatit acut. oc hipovolemic.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Examenul primar. Protocol ABC.
.366

Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.

Protecia termic.
Repaus alimentar i lichidian.
Sond gastric i aspiraie (ileus, vomismente incoercibile).
Tratamentul de standard:
- Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
- Drotaverin 40 mg i.v. n bolus sau
- Baralgin 5,0 i.v. lent.
- Volum expanderi (pancreatit acut):
- Hidroxietilamidon 500-750 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- Protecia gastric:
- Famotidin 20 mg i.v. lent.
- nlturarea infeciei bacteriene:
- Antibiotice de ultim generaie i.v. lent.
Consultaia specialistului de profil: chirurg, ginecolog.
Tratamentul complicaiilor.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale
- Diureza peste 50-70 ml/or.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup restabilirea i
stabilizarea indicilor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
.367

- Controlul: Ps, TA, FR.

- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul
de Chirurgie sau de Anestezie i terapie intensiv.

HEMORAGIILE
DEFINIIILE:
- Hemoragia: extravazare de snge din sistemul vascular prin
efracia unuia sau mai multor vase de tip arterial, venos sau
capilar care duce la scderea volumului de snge circulant, a
capacitii de transport a oxigenului i a perfuziei tisulare.
- Hemoragia extern: constituie sngerare n afara corpului.
- Hemoragia intern: constituie sngerare ntr-o cavitate (peritoneum, pericard, pleur, articulaii) ori n interiorul unui organ (muchi), sau parenchimatos (creier, ficat, splin).
- Hemoragia interstiial: reprezint o hemoragie intern n
urma sngerrii n esuturi. Hemoragiile interstiiale cuprind
hematoamele intraviscerale: intrahepatice, intracerebrale, intrarenale, ct i hemoragiile care se produc n spaiile conjunctive de clivaj ale membrelor, n spaiul retroperitoneal, n mediastin.
- Hemoragia intern exteriorizat: iniial se produce ntr-un
organ cavitar (stomac, intestin) i se exteriorizeaz dup un
timp prin hematemez i/sau melen, hemoptizie, epistaxis,
metroragie. Din punct de vedere anatomoclinic hemoragiile
interne exteriorizate se produc la nivelul tubului digestiv, aparatului respirator i aparatului urogenital.
- Hemoragia intern neexteriorizat: constituie hemoragie
ntr-o cavitate care nu comunic n mod natural cu exteriorul,
ea nu se poate exterioriza. Acestea sunt hemoragii n cavitatea
pleural (hemotorace), n cavitatea peritoneal (hemoperitoneum) n cavitatea articulaiei (hemartroz).
- Hemoragia arterial: se caracterizeaz prin culoare roie vie
a sngelui, caracter pulsatil sau continu intens n dependen
de tip al plgii i rata mare a pierderilor de snge.
- Hemoragia venoas: se caracterizeaz prin culoare roie nchis, neagr a sngelui, sngele se scurge sau se prelinge din
plag. Presiunea venoas este n funcie de posturalitate, plgile venoase ale membrelor i modific debitul de sngerare
dac membrul este ridicat sau aezat sub nivelul inimii.
- Hemoragia capilar (parenchimatoas): se caracterizeaz
prin sngerare difuz, n pnz sau suprafa. Hemoragia capi.369

Iar poate fi de natur traumatic, infecioas, hipoxic, printr-o

diatez hemoragic, sngerarea este de culoare roie vie.
Hemoragia mixt: se caracterizeaz prin scurgere de snge de
culoare roie nchis amestecat cu valuri de snge rou aprins.
In plgile venelor gtului sngerarea are loc intermitent, numai
n expiraie n timp ce n inspiraie, din cauza presiunii negative din torace, prin ven este aspirat aer.
Hemoragia primitiv: se produce i se manifest din momentul producerii leziunii vasculare.
Hemoragia secundar: ca consecin a vasoconstriciei reflexe, hipotensiunii arteriale, organizrii cheagului, sau se poate
produce n cazul contuziilor parietale care dup cteva ore se
transform ntr-o ruptur arterial.
Hemoragia acut: sngerri semnificative n scurt timp. O
hemoragie acut poate aprea fie ca un eveniment patologic
izolat, fie ca un element de asociere la o patologie preexistent sau concomitent. Hemoragia izolat acut se ntlnete n
plgile arteriale, n ruperea sarcinii ectopice sau a unui anevrism.
Hemoragia cronic: se caracterizeaz prin hemoragii mici
care se repet la intervale scurte. Bolnavul cu hemoragie cronic i pierde capacitate reactiv fa de infecii, traumatisme sau fa de un nou episod hemoragie. Bolnavii prezint :
anemie, hemodiluie i hipoproteinemie. Dac hemoragie se
produce pe parcursul a cteva sptmni, organismul tolereaz
pierdere pn la peste 60% din volum circulant, iar manifestri
clinice sunt aparent nealarmante: paloare, astenie, tahicardie i
dispnee la efort fizic. Hemoragie cronic se instaleaz n ulcer
duodenal hemoragie, n unele cancere ale tractului gastrointestinal, unele patologii ginecologice.
Hemoragia cataclismic: se instaleaz n plgile aortei sau a
rupturii unui anevrism, cu instalarea unei hipovolemii i hipotensiunii arteriale extrem acute, anoxiei tisulare acute i stopului cardiorespirator.
Hemoragia sever: se instaleaz n plgile arteriale ale membrelor, n ruptura varicelor esofagiene i a rupturilor viscerale
(ficat, splin). Dac sngerare nu este oprit i restabilit volemia n timp util survine deces prin oc hemoragie.
.370

Hemoragia uoar: se caracterizeaz prin debit redus, se

opresc spontan sau pot fi oprite cu uurin.
Epistaxis: hemoragia nazal cauzat cel mai frecvent de un
traumatism local (lovire, introducere de corpi strini n nri).
Alteori, hemoragia nazal apare far o cauz bine precizat
dup un efort, tuse, dup suflarea forat a nasului sau dup
aplecarea capului, mai ales, n sezonul cald. Este cunocut faptul ca persoanele cu boli hematologice, hepatice sau cele hipertensive pot prezenta episoade repetate de epistaxis. In acest
caz epistaxisis este doar un simptom al bolii care trebuie interpretat ca atare. De obicei hemoragia se observ numai pe o
singur nar.

ETIOLOGIA HEMORAGIILOR:
- Hemoragiile externe: sngerri prin plgi ale esuturilor moi cu
seciuni de vase:
- arteriale,
- venoase,
- mixte.
- Hemoragiile interne exteriorizate:
- hemoragiile digestive superioare,
- hemoragiile digestive inferioare,
- epistaxis,
- hemoragiile pulmonare,
- hemoragiile ginecologice: menoraghii i metroraghii.
- Hemoragiile interne neexteriorizate:
- hemotorace,
- hemopericard,
- hemoperitoneum,
- hemomediastinum.
- Hemoragiile interstiiale:
- hemoragiile intraoperatorii,
- hemoragiile din perioada sarcinei i a naterii,
- hemoragiile urogenitale,
- hemofilie,
- ruptura anevrismului disecant de aort.
-

Not: Volumul de snge circulant constituie 7% din greutatea

corporal a adultului i 8-9% a copilului.
.371

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR:
- n funcie de direcia exteriorizrii:
- Hemoragia intern:
- hemoragiile interne exteriorizate,
- hemoragiile interne neexteriorizate.
- Hemoragia extern:
- prin tiere,
- prin muctur,
- prin politraumatism,
- prin arm de foc.
- n funcie de vas lezat:
- Hemoragia atrerial.
- Hemoragia venoas.
- Hemoragia capilar.
- Hemoragia mixt.
- n funcie de moment al apariiei de hemoragie:
- Hemoragia primitiv: apare imediat dup producerea efraciunii vasculare.
- Hemoragia secundar (tardiv): apare dup un interval de
timp de la leziunea vascular.
- n funcie de cantitatea sngelui pierdut (Conform Comitetului Traumatologie al Colegiului American de Chirurgie):
- Gradul I: Hemoragia uoar: pn la 15% din volemie (sub
750 ml).
- Gradul II: Hemoragia de severitate medie: pn la 20-25%
din volemie (15-30%, 750-1500 ml).
- Gradul III: Hemoragia sever: pn la 30-40% din volemie
(1500-2000 ml).
- Gradul IV: Hemoragia extrem sever: peste 40% din volemie (peste 2000 ml).
- n funcie de debut:
- Hemoragia acut.
- Hemoragia cronic.
- n funcie de evoluia clinic a sngerrii:
- Hemoragia cataclismic.
- Hemoragia grav.
- Hemoragia uoar.
.372

n funcie de vas lezat:

- Hemoragia arterial.
- Hemoragia venoas.
- Hemoragia capilar (parenchimatoas).
- Hemoragia mixt.
Formele clinice:
- Hemoragia primitiv.
- Hemoragia secundar (tardiv).

CLASIFICAREA PLGILOR:
- n funcie de factor etiologic:
- prin tiere,
- prin nepare,
- prin contuzie,
- prin muctur,
- prin arm de foc (unipolare, bipolare).
- n funcie de afectare:
- simple,
- compuse,
- complicate,
- superficiale,
- profunde,
- penetrante,
- nepenetrante.
SIMPTOMATOLOGIA HEMORAGIEI:
- Simptomatologia hemoragiei este polimorf i depinde de:
volum, sediul, vas lezat, vitez i durata de sngerare. Diagnosticul este uor de stabilit n hemoragia extern i dificil n
hemoragia intern.
- Indiferent de cauz, hemoragiile se nsoesc de manifestri subiective i obiective care configureaz tabloul anemiei acute
posthemoragice.
- Semne subiective:
- Astenie i fatigabilitate instalate relativ brusc, cu caracter
progresiv.
- Sete.
- Modificri ale senzaiilor vizuale i auditive.
.373

- Grea.
- Vom.
- Agitaie (hipoxie cerebral).
Semne obiective:
- Paloarea tegumentelor i mucoaselor.
- Hipotermie.
- Hipotensiunea arterial.
- Tahicardie.
- Tahipnee.
- Scderea reflectivitii.
- Oligurie.
Not: Pierderi pn la 750 ml (15% din VSC) nu genereaz
simptome pronunate, hemoragia pn la 1500 ml produce
simptome determinate de eliberarea catecolaminelor: sete, slbiciune, tahipnee. n hemoragiile mai mari de 1500 ml: TA
scade paralel cu pierderea de snge i cnd hemoragia atinge
volumul de 2500-3000 ml devine necontrolat.

Tabelul 5
Manifestri clinice principale n funcie de cantitatea sngelui pierdut (Conform Comitetului Traumatologie al Colegiului
American de Chirurgie).
Gradul
Manifestrile clinice
hemoragiei principale
I
II
III
IV

Tahicardie
Hipotensiune arterial n
ortostatism
Hipotensiune arterial n
decubit dorsal, oligurie
Dereglri de contien,
colaps

Volumul hemoragiei:
n % din VSC i ml
pn la 15%
pn la 750 ml
15-30% (n medie 20-25%)
750-1500 ml
30 - 40%
1500-2000 ml
mai mult de 40%
mai mult de 2000 ml

APRECIEREA VOLUMULUI HEMORAGIEI:

- Este important de reinut c hemoragiile externe impresioneaz i se supraestimeaz, pe cnd cele interne se subestimeaz,
dei pot atinge 2-3 litre.
- Exist mai multe metode de determinare a volumului hemoragiei bazate pe criterii clinice i paraclinice.
.374

Evaluarea aproximativ a hipovolemiei este posibil prin:

aplicarea testului de flexiune a capului; determinarea testului
"L"; calcularea indicilor de oc; determinarea presiunii venoase; determinarea suprafeei leziunilor.
Testul de flexiune a capului "tilt test". Testul se aplic n lipsa traumatismelor craniocerebrale i vertebro-medulare. Bolnavul aflndu-se n decubit dorsal, se numr pulsul apoi se
flecteaz capul, activ sau pasiv, la 30 ("brbia n piept"). Dac
dup executarea manevrei pulsul se accelereaz nseamn c
exist o hipovolemie compensat.
Testul "L". Accidentatul se aaz n decubit dorsal orizontal,
se msoar TA, se ridic pasiv ambele membre inferioare la
vertical. Dac n mai puin de 30 sec de la executarea manevrei TA crete cel puin cu 10 mmHg, se deduce c exist o
hipovolemie compensat.
Tensiunea arterial i puls. Tensiunea arterial izolat orienteaz numai asupra strii hemodinamice din evoluia unei hemoragii. Urmrire dinamic concomitent a tensiunii arteriale
i a pulsului, a raportului lor, permit determinarea indicelui de
oc M.Allgower.
Indicele de oc M.Allgower. Indicele de oc reprezint raportul pulsului la tensiunea arterial sistolic, prin corelarea
valorilor Ps i TAs se poate aprecia aproximativ volumul hemoragiei.
Indicele de oc M.Allgower =60/120 = 0,5, sau 70/140 = 0,5.
n raport cu valoarea indicelui de oc Allgower se estimeaz
i pierderile de VSC. Aceste pierderi se exprim procentual:
- 60/120 sau 70/140 = 0,5 = normovolemie;
- 80/100 = 0,8 = deficit 10-20% din VSC;
- 100/100 = 1 = deficit 20-30% din VSC;
- 120/80= 1,5 = deficit 30-50% din VSC;
- 140/70 = 2,0 = deficit 50% din VSC;
- 140/60 = 2,5 = deficit 50% din VSC.
- Determinarea se face dinamic la intervale apropiate pentru
a determina: evoluia ocului, dinamica pierderilor i efectul compensrilor volemice.
.375

Estimarea pierderilor de snge n raport cu suprafaa plgii dup Grant i Reeve:

- In plgile mici cu suprafaa mai mic de o palm, organismul pierde sub 20% din volemie.
- In plgile de 1-3 palme ca suprafa, organismul pierde 2030% din volemie.
- In plgile de 3-5 palme ca suprafa, organismul pierde 3040% din volemie.
- In plgile foarte mari de 5 palme i mai mult ca suprafa,
organismul pierde 50% din volemie.

Tabelul 6
PIERDERI DE SNGE N CORELAREA CU CARACTERUL TRAUMEI
Caracterul traumatismului
Fracturi de bra (humerus)
Fracturi de antebrat
Torace
Fractur de coast sau de coaste
Fractur de bazin
Fractur de coaps (femur)
Fractur de gamb
Tibia
Hematom retroperitoneal
Traume asociate, fracturi multiple
-

Volumul hemoragiei
200-500 ml
100-300 ml
2000-3000 ml
100-300 ml
1300-2000 ml
800-1200 ml
600-1000 ml
350- 650 ml
2000-3000 ml
3000-4000 ml

Metod lui Moor de estimare a volumului hemoragiei:

Moor propune o formul simpl pentru calculul sngelui pierdut. Lund ca exemplu un subiect de 70 kg a crui volum sanguin este de 70 ml / kg corp.
VSC este de 70 ml x 70 kg = 4900 ml.
La un Ht normal de 42 % volumul de hematii constituie: 4900
ml x 42/100 = 2058 ml (volum de hematii).
La un hematocrit de 30 % volumul de hematii este: 4900 ml x
3 0 / 1 0 0 = 1470 ml.
Diferen 2058 ml - 1 4 7 0 ml =588 ml, reprezint pierdere de
hematii care corespunde la o pierdere de snge integral de: 588
ml : 42 x 1 0 0 = 1400 ml.
.376

Not: S-a stabilit c n cazul cnd se pierde mai mult de 40

% din volumul de snge circulant trecerea lichidului din interstiiu nu mai reuete s refac masa volumului de snge
circulant. Valoarea Hb, Ht i hematiilor este relativ i se ia n
considerare dup 24 ore.
Toate hemoragiile constituie urgene medico-chirurgicale care
necesit evaluarea i evacuarea dirijat n scopul excluderii
pierderii timpului util.

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:

- Hemoragia acut intern cu etiologie nedefinit. oc hemoragie.
- Plaga prin arm de foc n regiunea toracic pe peretele anterior
drept. Hemotorace. oc hemoragie.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Examenul primar. Protocol ABC.
HEMORAGIA EXTERN/PLGILE:
- Poziia pacientului: decubit dorsal.
- Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.
- Raderea regiunii operatorii numai imediat preoperator.
- La nivelul capului se va scurta, mai nti, prul cu foarfeca,
apoi se va utiliza un dispozitiv de ras de unic folosin.
- ndeprtarea meticuloas a tuturor firelor de pr, prin tamponarea cu benzi de leucoplast.
- Se va lucra n condiii de sterilitate.
- Anestezia suficient.
- Spltura generoas a plgii cu ser fiziologic.
- Excizia plgii: esuturile strivite i contaminate vor fi excizate
(excizia plgii trebuie s cuprind toate straturile).
- Satur netensionat, marginile plgii nu vor fi strivite cu penseta, mai favorabil este prinderea marginii plgii cu doar un
bra al pensetei, dinspre inferior.
- Nodul chirurgical va fi plasat la nivelul marginii plgii care
este mai bine vascularizat.
- Pansament steril.
- Protecia termic.
.377

Tratamentul de standard:
Analgezia suficient:
- Diclofenac 75 mg i.m. sau
- Ketopolac 30 mg i.m., sau
- Lornoxicam 30 mg i.m., sau
- Tramadol 50-100 mg i.m.
- n caz de plag contuz de scalp:
- Sutura trebuie s cuprind, n vederea unei opriri sigure a
sngerrii;
- Galea aponeurotic se va nnoda cu o rol de tifon care s
cuprind fiecare fir, lsnd capetele lor mai lungi.
- n caz de plag de pleoap:
- Toaleta plgii, pansament steril.
- n caz de plag auricular:
- Toaleta plgii, pansament steril.
- In caz de plag la nivelul poriunii cutanate a buzelor:
- Prima sutur este de adaptare exact la nivelul limitei
poriunii"roii" a buzelor; n plgile profunde se face sutur de dublu strat, n care primul strat s cuprind musculatura, iar cel de-al doilea, tegumentul.
- In caz de plag perforant n regiunea jugular:
- Sutur n triplu strat: primul strat mucos, cel de-al doilea,
musculatura, cel de-al treilea, tegumentul.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
- Tratament chirurgical.
HEMORAGIA INTERN/HEMORAGIA DIGESTIV:
- Poziie pacientului: decubit dorsal.
- Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.
- Protecia termic.
- Repaus alimentar i lichidian.
- Sonda gastric, aspiraia coninutului gastric.
- Sonda Sengstaken-Blakemore (hemoragia din varicele esofagiene sau a fundusului gastric).
- Endoscopie (injectare de adrenalin 1: 10000).
- Tratamentul de standard:
.378

Metoclopramid 10 mg i.v. lent.

Acid aminocapronic 5 g i.v. n perfuzie.
Etamzilat 50 mg i.v. lent.
Hidroxietilamidon 500-750 ml i.v. n perfuzie sau
Dextran-70 500 ml i.v. n perfuzie.
F a m o t i d i n 20 mg i.v. lent.
Volumul expanderi n depinden de la volumul hemoragi-

ei.
In caz de oc:
- Protocol de management al ocului hemoragie.
- n caz de insuficien renal acut:
- Protocol de management al insuficienei renale acute.
- Protecia antiinfecioas cu antibiotice.
Tratamentul complicaiilor.
Consultaia specialistului de profil.
Tratamentul chirurgical.

CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale
- Diureza peste 50-70 ml/or.
CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indi-

cilor vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlui: Ps, TA, FR.
.379

- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul
de Chirurgie sau Traumatologie, sau de Anestezie i terapie
intensiv.