Evaluez votre sommeil

Rseau Morphe

Rserv votre mdecin

Merci de bien vouloir rpondre aux questions suivantes en lettres

CAPITALES

Date : .
Nom : ............................................................
Prnom :........................................................
Nom de naissance : .......................................
N(e) le : .......................................................
Lieu de naissance :........................................
Informations obligatoires
Adresse ...................................................................................................................
Code Postal :.............................. Ville ......................................................................
Tl. Dom. :......................................................... Tel. Prof........................................
Profession : .......................................... ...................................................................

clibataire

Situation familiale :

mari(e)

. enfant(s)

Email : ................................................. ...................................................................

Mdecin qui vous envoie :

Nom : .
Adresse :

Mdecin traitant :
Nom : .
Adresse :

A renvoyer :
Explorations Fonctionnelles Multidisciplinaires
Hpital Antoine Bclre
157, rue de la Porte de Trivaux
92141 Clamart Cedex
Rseau Morphe

www.reseau-morphee.org
version du 07/03/07
page 10

Rseau Morphe

www.reseau-morphee.org

page 1

TYPE DE TROUBLE
Les facteurs favorisants :

OUI
Rencontrez-vous des nuisances nocturnes ? ..................................................

Une saison particulire ?..................................................................................

Si oui laquelle ....................................................
Des troubles de lhumeur (dpression, irritation, excitation) ...........................

En rapport avec les cycles menstruels (pour les femmes) .............................

Des soucis .......................................................................................................

Autre cause favorisante : .................................................................................

Avez-vous une Insomnie ?

..................................................................

Si oui, cest une insomnie plutt : - dendormissement ..................................

- de milieu de nuit .....................................

- de fin de nuit ...........................................

- Sensation de ne pas dormir ...................

Somnolence excessive ou accs dendormissement

TAT DE SANTE

OUI

tes-vous hypertendu ou avez-vous un traitement contre lhypertension ? ....

Avez-vous des troubles cardiaques ? .............................................................

Avez-vous des troubles respiratoires ? ...........................................................

Avez-vous des troubles neurologiques ou psychiatriques ? ...........................

Avez-vous des problmes thyrodiens ? .........................................................

tes-vous mnopause (pour les femmes) ? ..................................................

tes-vous suivi pour une autre maladie ? .......................................................

Antcdents mdicaux ou chirurgicaux ..........................................................

Si vous avez coch une case, veuillez renseigner le cadre ci-dessous
Prciser (type de trouble, date) :

OUI

Faites-vous la sieste plus de 2 fois par semaine ? ...............................

Avez-vous des accs de sommeil irrsistible en cours de journe .......

Avez-vous dj eu un (des) accident(s) de la circulation ou de travail

li(s) la somnolence ?
...................................................................

Si oui, combien ?...................

Si vous avez un sommeil dcal, est-il :

OUI

Spontan.............................................................................................................

Li un rythme impos (3x8, travail de nuit) ..................................................

Avez-vous dautres troubles ?

- Somnambulisme............................................................................................

- Terreur nocturne............................................................................................

- Rve d'angoisse (vous avez le souvenir dun rve angoissant) ...................

- nursie (perte durine au cours du sommeil) ..............................................

- Crise d'pilepsie au cours du sommeil..........................................................

- Autres : prcisez.................................................................................................

TRAITEMENT ACTUEL
Si vous prenez des mdicaments, prcisez les noms et les doses :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
page 9

.....................................................................................................................................

Mes troubles de sommeil ont dbut le ____ /_____/______ (jj/mm/aaaa)

Si de trs longue dure, prcisez le mois et lanne de dbut

page 2

ETES-VOUS SOMNOLENT ?

VOS HABITUDES

Voici quelques situations relativement usuelles, o nous vous demandons

d'valuer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n'avez pas t
rcemment dans l'une de ces situations, essayez d'imaginer comment cette
situation pourrait vous affecter.

Oui

nbre de cigarettes/jour

Buvez-vous du caf ?

nombre de tasses par

Buvez-vous du th ?

nombre de bols par jour

Buvez-vous du vin ou de
lalcool ?

nombre de verres par

jour

Chance de
s'endormir

Situation

Assis en train de lire

1 2 3

En train de regarder la tlvision

1 2 3

Assis, inactif dans un lieu public (cinma, thtre,

0
runion)

1 2 3

Comme passager d'une voiture (ou transport en

commun) roulant sans arrt pendant une heure

1 2 3

Allong l'aprs-midi lorsque les circonstances le

0
permettent

1 2 3

tant assis en parlant avec quelqu'un

1 2 3

Assis au calme aprs un djeuner sans alcool

1 2 3

Dans une voiture immobilise depuis quelques

minutes

1 2 3

tes-vous fumeur ?

Pratiquez-vous une activit sportive ?

jamais

occasionnel

rgulier
Consommez-vous de la drogue ?

cannabis et drivs

hrone

intensif

cocane

autres

VOTRE POIDS
Votre Poids

Avez-vous pris du
poids rcemment ?

Votre taille

Kg

Oui

Non

Nbre
kilos

cm

En
combien
de mois

Total :
Utilisez l'chelle suivante en entourant le chiffre le plus appropri pour chaque situation :

FACTEURS FAVORISANTS DES TROUBLES DE SOMMEIL

OUI

0 = aucune chance de somnoler ou de sendormir

1 = faible chance de s'endormir

Vos troubles sont-ils rguliers (suprieur 3 mois et plus de 3 fois par

semaine) ?

Vos troubles apparaissent-ils par priodes ?

2 = chance moyenne de s'endormir

3 = forte chance de s'endormir

page 3

page 8

AUTRES SYMPTOMES (SUITE)

EVALUATION DE LINTENSITE DES TROUBLES

OUI
tes-vous anxieux ou avez-vous connu une priode danxit ?

Indiquez ici votre plainte principale : .

Depuis :

Prcisez la perception de vos symptmes en vous situant sur une chelle

dvaluation avec une croix
Exemple :
Je me sens :

Rpondez le plus spontanment possible aux questions qui suivent.

Faites rfrence des sensations que vous percevez rgulirement et non
pas occasionnellement.

bien

pas bien du tout

La position de la croix sur le trait horizontal montre que la personne se sent beaucoup plus mal
que bien.

Vous sentez-vous souvent tendu(e), nerveux(se) .......................

OUI

Ressentez-vous souvent de linquitude ? ..................................

Mer c i de pr c is er c om m ent vous vous s entez pour les c helles

s uivantes :

tes-vous souvent irritable ? .......................................................

Int ensit des t roubles mot iv ant s la consult at ion :

Avez-vous habituellement des difficults pour vous dtendre ? .

Avez-vous souvent des maux de tte, des douleurs cervicales ou

mal au dos ? ................................................................................

Ressentez-vous souvent une ou plusieurs des manifestations

suivantes : (soulignez celle(s) que vous ressentez)
Tremblements, fourmillements, sensations de dsquilibre,
sueurs, envies frquentes duriner, boule dans la gorge,
oppression thoracique, sensations de ballonnement, diarrhe ?
tes vous inquiet(e) pour votre sant ? .......................................

Ces troubles ne me gnent :

pas du tout

beaucoup

Q ualit du Sommeil

Mon s om m eil es t :
m auvais

ex c ellent

Q ualit de lv eil pendant la journe

Dans la journe, Je suis :
somnolent(e)
page 6

bien veill(e)
page 7

AUTRES SYMPTOMES

SIGNES DORIENTATION ORGANIQUE

OUI

Ronflez-vous et/ou avez-vous une respiration bruyante en dormant ?.................

Votre entourage a-t-il not des arrts respiratoires au cours du sommeil ?.........

Oui
Avez-vous connu une priode dpressive ?

Depuis : .
Avez-vous un traitement antidpresseur ?

Depuis : .

Avez-vous parfois limpression dtouffer en dormant ? .......................................

Essayez de rpondre le plus spontanment possible aux questions suivantes

en faisant rfrence votre tat ces derniers jours.

Avez-vous mal la tte au rveil ? .......................................................................

Oui

Avez-vous des troubles de la sexualit ?..............................................................

En ce moment, ma vie me semble vide .....................................

Vous levez-vous plus de 2 fois pour uriner en cours de nuit ? .............................

Jai du mal me dbarrasser des mauvaises penses qui me

passent par la tte .....................................................................

Au moment du coucher ou en cas dveil, avez-vous des sensations

dimpatiences et dagacement dans les jambes (et parfois les bras)
qui vous gnent pour vous endormir ? ................................................................

Je suis sans nergie ..................................................................

Je me sens bloqu(e) ou empch(e) devant la moindre chose

faire ............................................................................................

Je suis du(e) et dgot(e) par moi-mme ...........................

Je suis oblige(e) de me forcer pour faire quoi que ce soit .......

Avez-vous parfois limpression dtre paralys lorsque vous sortez

de votre sommeil ou lorsque vous vous endormez ? ..........................................

Jai du mal faire les choses que javais lhabitude de faire .....

En ce moment je suis triste ........................................................

Vous arrive-t-il davoir une chute de la tte, dun membre ou de tout

votre corps, vous conduisant des maladresses ou des chutes ? ...................

Si oui, est-ce provoqu par une motion ?.....................................................

Jai lesprit moins clair que dhabitude .......................................

Jaime moins quavant faire les choses qui me plaisent et

mintressent ..............................................................................

Votre partenaire se plaint-il de recevoir des coups de pieds

tout au long de la nuit ?.........................................................................................

Avez-vous des reflux gastro-oesophagien ?.........................................................

Je suis incapable de me dcider aussi facilement que

de coutume ................................................................................

Avez-vous des douleurs qui vous rveillent ou

qui vous empchent de dormir ? ..........................................................................

Jai le cafard ...............................................................................

En ce moment, je me sens moins heureux(se) que la plupart des

gens ...........................................................................................

page 4

page 5

Commentaires

Votre exemplaire du consentement de prise en charge en

participant au Rseau Morphe ( conserver)
Pour bnficier au mieux des avantages du rseau, il mest ncessaire :


de remplir les questionnaires mis ma disposition afin dvaluer au mieux ma

pathologie et de dfinir au plus juste mon traitement,

de recourir mon mdecin (traitant) pour le traitement de mes troubles du

sommeil, sauf en cas de situation exceptionnelle (absence du mdecin par
exemple),

dautoriser mon mdecin (traitant) tenir un dossier mdical informatis qui

sera partag entre les diffrents soignants que jaurai consults dans le cadre du
rseau.

de respecter autant que possible les recommandations de mon mdecin (traitant)

pour une bonne mise en place des soins.

En cas de prise en charge mdicale, jautorise le Rseau Morphe :

utiliser et communiquer les donnes extraites de mon dossier mdical aux

professionnels de sant tenus au secret mdical, sauf opposition spcifique de ma
part,

les enregistrer sur support informatique dans les conditions prvues par la CNIL
(Commission Nationale Informatique et Libert).
Le traitement des donnes est anonyme et respecte le secret mdical.
Lutilisation des donnes est strictement limite lamlioration de la prise en charge,
lvaluation de la qualit du rseau et aux recherches pidmiologiques.
Mme en cas de refus de votre part dtre suivi(e) par le rseau Morphe, les informations
recueillies lors de votre consultation ou de votre hospitalisation feront lobjet, sauf opposition
justifie de votre part, dun enregistrement informatique interne lhpital, destin faciliter la
gestion des dossiers et raliser, le cas chant, des statistiques lusage du service. Ces
informations sont rserves lquipe mdicale qui vous suit.
Vous pouvez obtenir communication et rectification des donnes vous concernant en adressant
un courrier la Direction de la Stratgie, de la Qualit et des Droits des Patients de cet
tablissement.
Tout mdecin dsign par vous peut galement prendre connaissance de lensemble de votre
dossier mdical.
Pr Pierre Escourrou, Chef de service des EFM, Hpital Bclre
Jai bien pris connaissance du rle du rseau, et je souhaite bnficier des services du rseau.

Date
Signature :

page 11