Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu

P
REZ
ENT
ARE
DE
CAZ

A.

ANA
MNE
ZA

STUDENTI: STAN EMILIA

TANASE
AURELIA

2016-2017

Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu

1. Datele personale ale bolnavului

Am examinat pacientul CR, de sex masculin, vrsta de
81 de ani, cu domiciliul in Sibiu, pensionar, care s-a
internat in serviciul chirurgical in condiii de urgenta prin
serviciul UPU-SMURD.

2. Motivele internrii
-greuri,
- vrsturi,
- lipotimie,
-cefalee.

3.Antecedente heredo-colaterale
Mama suferea de hipertensiune arterial

4.Antecedente personale patologice

Din antecedentele personale patologice reinem faptul c
pacientul a fost diagnosticat cu colecistit litiazic de
aproximativ 10 ani. n 1966 pacientul a suferit o
apendicectomieDe asemenea n 2009 pacientul a fost
diagnosticat cu Hipertensiune Arteriala i Cardiomiopatie
ischemic cronic.

5.Conditii de viata si de munca

2

2016-2017

Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu

Pacientul locuieste in mediul urban,este pensionar .
Consum de toxice: alcool consuma ocazional,a fumat
timp de 20 de ani cate 5 tigari pe zi,avand un indice
tabacic de 100,cafea cate una pe zi.
Alimentatia este neregulata,variata,fara un anumit regim.

6.Date generale
Mictiunea:5:2,fara modificari de culoare
Scaunul: 1 pe zi
Fara insomnii,fara transpiratii .

7.Istoricul bolii
Boala actuala a debutat insidious acum 10 ani prin
greturi,varsaturi cu continut biliar,dureri in hipocondrul
drept,caracter constrictiv,intensitate mare,apare dupa
mese abundente,se amelioreaza la antispastice.
Pacientul a prezentat n medie un episod acut pe
an,episodul actual debutand insidious prin
greturi,varsaturi,lipotimie motiv pentru care s-a internat
in serviciul chirurgical in condiii de urgenta prin serviciul
UPU-SMURD.

B.EXAM
EN
OBIECTI
Stare de constienta:pastrata
V
GENERA
L

2016-2017

Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu

Stare generala:relativ buna
Atitudine :activa
Pozitie antialgica(decubit lateral stang cu picioarele
flectate)
Tipul constitutional: hiperstenic
IMC 81Kg/1,65 h=29,7 -obezitate gradul I
Facies necaracteristic
Decelm o paloare sclero-tegumentar, cu modificri
icterice ale tegumentelor, mucoaselor, fanerelor i
sclerelor.
esutul conjunctiv adipos este uor n exces.
Sistemul ganglionar: este nepalpabil superficial.
Sistemul muscular: hipoton/hipokinetic.
Sistemul osteo-articular: aparent integru, mobil.

C.EXAMEN OBIECTIV PE APARATE

SI SISTEME
1. Aparatul respirator: Micri ventilatorii prezente
bilateral. Toracele are o conformaie normal
2. Aparat cardiovascular: Zgomotele cardiace sunt ritmice.

3.Aparat digestiv
Inspectie:abdomen globulos
Palpare: dureros la palparea hipocondrului drept cu
semnul Murphy pozitiv.
4

2016-2017

Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu

Percutie:ficat in limite normale
Auscultatie:zgomote hidroaerice prezente
4.Aparat uro-genital: Miciuni prezente
5.Sistem nervos, organe de sim: Hipoacuzie
bilateral. Reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

D.DIA
GNOS
Datele anamnestice, corelate cu examenul obiectiv local
i general, ne-au
orientat spre o afeciune de tip digestiv,
TIC
respectiv spre un diagnostic de probabilitate de un episod
DEcronice.
acut al colecistitei
ETAP
A

E.INVES
TIGATII
ANALIZE DE LABORATOR:
PARACL
Amilaza 56 U/L;
INICE

2016-2017

Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu

Bilirubina total 2,04 mg/dL (VN 0.2-1.2);
Creatinina (sange) 1,33 mg/dL (VN 0.5-0.9);
Glicemie 155 mg/dL (VN 82-115);
Ionograma seric: Sodiu 136 mEq/l;
Potasiu 4,68 mEq/l;
TGO (AST) 140 U/L (VN 10-32);
TGP (ALT) 148 U/L(VN 10-33);
Uree 40 mg/dL;
Bilirubina direct 1,90 mg/dL(VN 0-0,3);
Hemoleucograma:
WBC 13,2 10^3/ul(VN 4-10);
MCHC (Concentratia hemoglobinei eritrocitare medii) 31,4 g/dL(VN
32 - 36);
Limfocite (LY%) 7.2 %(VN 20-45);
NEUT% - 86 %(VN 30-75);
LY# - 1 10^3/ul(VN 1,5 - 4);
NEUT# - 11,3 fL (VN 2 7,5);

EXAMEN ECOGRAFIC:
Ficat cu diametrul antero-posterior: Lobul stng hepatic 8,8 cm. Stomac cu
staz gastric. Lobul drept hepatic 16,1 cm. Vena port 0,88 cm. Calea
biliar principal 1,33 cm. Rinichiul drept prezint o formaiune transsonic
de 4,33 cm pe 4,62 cm chist renal. Splina 9,36 cm. Vezica urinar
transsonic. Rincihiul stng are aspect normal. Colecistul este exclus de o
formaiune hiperecogen de 2,06 cm cu con de umbr posterior.

EXAMEN RADIOLOGIC:
S-a efectuat o radiografie toracic postero-anterioar.
Cordul i aorta sunt n limitele normale, fr focare de evideniere
pulmonar.
Consult cardiologic:
Diagnostic: ectazie aorto-ascendent.
Se recomand o Ecografie DOPPLER.

2016-2017

Facultatea de Medicina Victor Papilian Sibiu

F.
n urma investigaiilor paraclinice, am stabilit un diagnostic de
DIAG
colecistit litiazic cronic n episod acut .
G.
DIAG
Pleureziile bazale: nu se evideniaz pe Rx Toracic
NOST
Ulcerul duodenal infirmat de simptomatologia periodica
IC
Ulcerul perforat infirmat de absenta simptomatologie de iritaie
peritoneala DIFER
si de absenta pneumoperitoneului
Pancreatita acut sau cronic : fr amilazemie
ENTI
Nevralgiile intercostale sau subcostale dr, zona Zoster: nu s-au
ALie si examen obiectiv
evideniat la inspec
Durere hepatica datorata distensiei brutale a capsule Glison in
hepatomegalii: fr hepatomegalie descrisa la CT si Eco

Colica renala: Manevra Giordano negativa

Infarct miocardic: fr modificri EKG

2016-2017