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37-282-A-20
Clinique de la schizophrnie
N. Franck
La schizophrnie se caractrise par une expression clinique htrogne. Les symptmes schizophrniques
appartiennent trois dimensions principales : positive (hallucinations et dlire), ngative (aboulie, apathie
et retrait social) et dsorganise (troubles du cours de la pense, incohrence des actions et ambivalence affective). Ils sont gnralement associs des dcits neurocognitifs (troubles de lattention, de
la mmoire et des fonctions excutives), qui contribuent fortement au handicap psychique caus par
la schizophrnie. Aucun symptme nest pathognomonique du trouble. Toutefois, certains symptmes
positifs en sont plus spciques et ils sont donc prcieux pour ltablissement du diagnostic. Celui-ci ne
peut tre pos quaprs avoir cart certaines affections organiques, iatrognes ou toxiques dexpression
psychotique et aprs avoir considr lvolution des troubles dans la dure.
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Plan
Gnralits
Historique
Symptmes schizophrniques
Dimensions schizophrniques
Priode de psychose non traite et phase de transition
Entre dans la psychose
Phase dtat de la schizophrnie
2
2
3
3
3
Comorbidits
Troubles de lhumeur
Addictions
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Diagnostic de la schizophrnie
Diagnostic positif
Diagnostic diffrentiel
11
11
12
EMC - Psychiatrie
Volume 10 > n 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(12)59577-5
volution de la schizophrnie
13
Cas cliniques
Cas clinique 1 : Alain, 42 ans. Dlire de perscution et de rfrence
Cas clinique 2 : Alberte 49 ans. Hallucinations verbales
Cas clinique 3 : douard, 37 ans. Dlire mgalomaniaque,
hallucinations verbales et schizophasie
Cas clinique 4 : Baptiste, 32 ans. Suggestibilit schizophrnique,
manirisme, hallucinations verbales et ides dlirantes de lecture
de la pense
Cas clinique 5 : Nicolas, 30 ans. Dsorganisation et hallucinations
verbales
Cas clinique 6 : Corinne, 26 ans. Retrait affectif et hallucinations
verbales
Cas clinique 7 : Cyril, 34 ans. Bizarrerie et hallucinations verbales
Cas clinique 8 : Edmonde, 69 ans. Syndrome de Cotard et dlire
de perscution
Cas clinique 9 : Vincent, 24 ans. Hallucinations verbales, dlire
mgalomaniaque et lecture de la pense
13
13
13
13
13
14
14
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14
14
Gnralits
Le mot schizophrnie (du grec
scission, et
ou phren, qui signie esprit) a t propos par
Eugen Bleuler en 1911 [1] peu aprs la description princeps tablie
par Emil Kraepelin [2] . Cent ans plus tard, lunicit de ce trouble na
toujours pas t tablie, de nombreux auteurs ayant mme propos dabolir le concept. En effet, la schizophrnie nest pas une
maladie selon lacception mdicale courante puisque son tiologie reste inconnue et quaucun symptme ni rsultat dexamen
complmentaire nen est pathognomonique [3, 4] . Au contraire, le
mme diagnostic est pos devant des tableaux cliniques trs diffrents. On retrouve chez ces patients des points communs tels
que la bizarrerie et linadaptation la ralit, qui nont toutefois
pas de spcicit. Dans ces conditions, le concept de schizophrnie pourrait regrouper plusieurs entits nosographiques nayant
pas encore pu tre distingues formellement. La schizophrnie
est certes un ensemble htrogne, mais certains symptmes permettent de retenir, avec plus de certitude que dautres, ce que les
outils critriels actuels de diagnostic dsignent par ce terme. Cet
article met laccent sur les manifestations qui sont toujours considres comme tant les plus caractristiques de la schizophrnie,
dont les symptmes de premier rang (SPR).
La schizophrnie, telle quelle est dnie par les outils diagnostiques consensuels, est un trouble trs frquent et ubiquitaire [4] .
Elle touche en effet 0,3 1 % de la population [5] dans toutes les
rgions du globe. Toutefois, la symptomatologie schizophrnique
est trs htrogne et aucune caractristique nest fortement spcique de ce trouble. Le diagnostic de schizophrnie repose donc sur
lassociation de certains symptmes vocateurs dont la prsence
doit tre observe pendant une dure sufsante. La stabilit des
symptmes dans le temps permet de distinguer laffection chronique quest la schizophrnie des pathologies mentales cycliques
telles que le trouble bipolaire et le trouble schizoaffectif. Les
caractristiques des symptmes positifs et leur association des
symptmes ngatifs et/ou une dsorganisation permettent de
distinguer la schizophrnie du trouble dlirant (ou paranoa). De
plus, devant un tableau clinique ayant des caractristiques schizophrniques, il nest possible de retenir formellement un diagnostic
de schizophrnie quaprs avoir limin certaines causes organiques dont les modalits dexpression psychiatriques peuvent
tre proches de celles de la schizophrnie.
En outre, du point de vue physiopathologique et psychopathologique, la grande htrognit des tableaux schizophrniques
fait voquer des mcanismes distincts de production des diffrents symptmes. Il est en effet difcile de mettre sur le mme
plan la perscution et limpossibilit dinitier des actions. Mme
dans un cadre ayant t circonscrit cliniquement de manire plus
troite comme la catatonie, lagitation psychomotrice et la catalepsie ne peuvent relever des mmes mcanismes. Cela a conduit
de nombreux auteurs se consacrer ltude de groupes de symptmes ou dimensions symptomatiques plutt qu celle de la
schizophrnie en tant quentit nosographique.
Historique
Avant la description de Bleuler, les patients prsentant un
tableau que lon a quali ultrieurement de schizophrnique
recevaient le diagnostic de dmence prcoce selon la dnition
de Kraepelin. Bleuler a propos dabolir lexpression dmence
prcoce et de la remplacer par le terme schizophrnie devant
lobservation que tous les patients nvoluaient pas inluctablement vers la dtrioration.
La nosographie psychiatrique de la n du XIXe sicle et du dbut
du XXe sicle a distingu la schizophrnie de la psychose maniacodpressive (actuel trouble bipolaire). Elles se diffrencient par
leurs modes volutifs respectifs (progressif dans la schizophrnie et par pousses dans la psychose maniacodpressive), leur
caractre dstructurant (dans la schizophrnie) ou non, ainsi que
par la prsence ou de labsence dune anomalie de la vitesse
denchanement des actes et des penses (qui est acclre ou
ralentie dans la psychose maniacodpressive et non modie dans
la schizophrnie).
Jusqu la n du XIXe sicle, lalination, autrement dit
lasservissement de la volont et du jugement des forces extrieures, tait principalement dcrite en fonction du contenu du
dlire. La monomanie, dans laquelle le dlire a un seul objet ou
Symptmes schizophrniques
Dimensions schizophrniques
Le diagnostic de la schizophrnie (Tableau 1) repose sur
lassociation de symptmes appartenant trois grandes dimensions : positive, ngative et dsorganise. Les signes appartenant
une quatrime dimension, dite neurocognitive, ne contribuent
pas au diagnostic du fait de leur absence de spcicit, mais ils
jouent, en revanche, un rle trs marqu dans le handicap psychique et la perte dautonomie associs la schizophrnie.
Les signes positifs ont t dnomms ainsi du fait de leur caractre saillant par rapport un comportement ou un discours dits
normaux. Les signes ngatifs se manifestent par la disparition de
facults dont lexistence fait partie dune activit, dune pense
ou dune affectivit considres comme normales. La dsorganisation se caractrise par lincapacit construire un comportement
et/ou un discours adapt. La distinction entre signes positifs et
signes ngatifs est actuellement utilise par commodit descriptive, plutt quen rfrence la thorie jacksonienne [7] dont elle
mane indirectement. En effet, elle ne se rapporte pas ncessairement une conception dcitaire de la schizophrnie o
les signes ngatifs seraient les seuls effets directs des lsions,
alors que les signes positifs correspondraient aux consquences
de la libration de fonctions normalement inhibes. Les termes
positif et ngatif sont en effet actuellement employs dans une
acception athorique [8, 9] . La locution symptmes positifs dsigne
ainsi typiquement les manifestations qui nexistent pas dans un
comportement dit normal, donc les manifestations en plus par
rapport un comportement normal, alors que les symptmes
ngatifs sont ce que le sujet a en moins par rapport un comportement normal.
Aucun symptme ne permet dafrmer le diagnostic de schizophrnie. Les classications existantes prennent en compte ce
paramtre puisquelles requirent non seulement une association
de symptmes, mais aussi la prsence dautres caractristiques
pour retenir ce diagnostic. En effet, tous les symptmes schizophrniques peuvent tre observs dans diffrentes affections
EMC - Psychiatrie
Tableau 1.
Les quatre principales dimensions de la schizophrnie (trois dimensions
symptomatiques et une dimension neurocognitive).
Dimension
Description
Mcanismes
hypothtiques
sous-jacents (crbraux
et cognitifs)
Positive
Modication du vcu :
perturbation de la
relation
lenvironnement et
son propre corps,
hallucinations, dlire
Hyperdopaminergie
sous-corticale
Troubles de la
connectivit
cortico-sous-corticale
Troubles de lattribution
des actions
Troubles de la cognition
sociale
Incapacit agir
Incapacit prouver
ou manifester des
motions
Hypodopaminergie
frontale
Trouble du
fonctionnement
prfrontal
Troubles de la cognition
sociale
Troubles de linitiation
des actions
Dsorganise
Incapacit construire
un comportement et un
discours adquats
Trouble de la
connectivit au sein du
cortex prfrontal
Troubles des fonctions
excutives
Neurocognitive
Incapacit
apprhender et utiliser
des informations
dorigine internes ou
externes
Troubles du
fonctionnement
prfrontal
Troubles de la
connectivit
cortico-sous-corticale
Troubles de lattention,
de la mmoire et des
fonctions excutives
Ngative
Passage lacte
Tableau 2.
Symptmes positifs de la schizophrnie.
Symptme
Description
Hallucinations verbales :
commentaires des actes et de la
pense, conversations
Hallucinations cnesthsiques
Syndrome dinuence
Penses imposes
Diffusion de la pense
Vol de la pense
Ides dlirantes
Symptmes positifs
Les principaux signes positifs sont les SPR dcrits par Kurt
Schneider [13] , dautres types dhallucinations que celles qui
appartiennent aux SPR (hallucinations olfactives, hallucinations
cnesthsiques, etc.) ainsi que des ides dlirantes indpendantes
de la dimension schneidrienne ou ayant un caractre secondaire
par rapport elle (ides dlirantes de perscution, ides dlirantes
de grandeur, ides dlirantes de rfrence, ides dlirantes mystiques, ides dlirantes hypochondriaques, etc.). La prsence de
symptmes positifs au premier plan caractrise la schizophrnie
paranode.
Les symptmes positifs de la schizophrnie (Tableau 2), dont
les principaux sont les hallucinations et le dlire, reprsentent
lexpression la plus manifeste de cette maladie. Ils peuvent favoriser un comportement inadquat. Ils ont longtemps t considrs
comme spciques lorsquils prennent certaines caractristiques
(dont la prsence dhallucinations verbales en deuxime ou en
troisime personne ou dun dlire dont le contenu est bizarre).
Or, ces caractristiques peuvent tre observes en dehors de
la schizophrnie, ce qui conduit devoir liminer une autre
maladie psychiatrique comme le trouble bipolaire ou un dlire
non schizophrnique, ainsi quune origine mdicale gnrale ou
une lsion crbrale en pratiquant un bilan sanguin et un examen de neuro-imagerie (par tomodensitomtrie ou imagerie par
rsonance magntique) avant de retenir le diagnostic de schizophrnie.
Symptmes de premier rang de la schizophrnie
Les SPR ou symptmes schneidriens ont pour caractristique
commune la perte des limites entre le soi agissant et lautre
agissant. Ils se caractrisent en effet par des erreurs touchant
laffectation dun auteur des actions, des penses ou des sentiments. En pratique, les patients se plaignent de la sensation que
les autres peuvent leur voler leurs penses, en introduire dans
leur esprit, inuencer leurs actes ou leurs sentiments ou encore
sadresser eux sous la forme de voix percues comme provenant
de lenvironnement au mme titre que nimporte quel stimulus
auditif.
Kurt Schneider [13] avait pour objectif didentier les symptmes les plus spciques de la schizophrnie. Sa dmarche
avait pour but doptimiser le diagnostic dune affection quil
considrait comme unitaire. Les symptmes dcrits par Schneider reprsentent un ensemble syndromique ayant une grande
homognit clinique et un objet dtude psychopathologique
cohrent. Ils ne sont toutefois pas des marqueurs pathognomoniques de la schizophrnie, mais seulement des manifestations
fortement caractristiques dun dysfonctionnement cognitif spcique qui peuvent tre considrs pour eux-mmes dans une
perspective dimensionnelle.
Pour Schneider, le fondement des symptmes de premier rang
est lintervention dautrui dans les penses du sujet. Il a crit
ce sujet : Linuence exerce sur la volont lorsquelle est de
nature psychotique doit tre directement prouve comme une
intervention trangre [13] . Il a ainsi rpertori les manifestations
suivantes : publication de la pense, audition de voix sous forme
de propos et de rpliques, audition de voix qui accompagnent
de remarques les agissements du malade, expriences corporelles
dinuence, vol de la pense et autres inuences de la pense,
diffusion de la pense, perception dlirante, ainsi que tout ce
qui est fait ou inuenc par dautres dans le domaine des sentiments, des tendances (pulsions) et de la volont . Les SPR se
caractrisent essentiellement par le fait que le sujet considre
que certains de ses actes et tats personnels ne sont pas les
siens propres, mais ceux dautrui qui vient ainsi le diriger ou le
contrler.
En pratique, cette intervention des autres sur soi peut sexercer
de plusieurs manires : soit le sujet entend autrui lui donner des
ordres ou commenter ses actes ou ses penses, alors que personne
ne sest exprime de la sorte dans son environnement (hallucinations verbales), soit le sujet a limpression que ses propres
penses, actions et sensations se confondent avec celles dautrui.
Dans ce dernier cas, le sujet peut se plaindre de la prsence
dans son esprit de penses qui ne sont pas lui (intrusion de
penses) ou de penses que dautres le forcent avoir (penses
imposes), ou croire que les autres connaissent ses penses ou
les lui volent (diffusion et vol de la pense), ou encore ressentir
quautrui contrle ses penses, ses actions ou ses sensations (syndrome dinuence). Enn, le sujet peut interprter de manire
inadapte des faits impliquant autrui (perception dlirante).
Toutes ces manifestations se caractrisent par une altration de
la frontire entre le sujet et autrui, lorigine dun trouble de
lipsit.
Hallucinations verbales. Les hallucinations schizophrniques sont le plus souvent auditives et en gnral verbales
(certains patients entendant toutefois des sons ou de la musique).
Elles se manifestent soit sous la forme dhallucinations sensorialises, soit sous la forme dhallucinations non sensorialises,
dans lesquelles les voix sont percues dans lintimit de la bote
crnienne et non par les oreilles.
Les premires sont appeles hallucinations psychosensorielles
acousticoverbales [14] ou hallucinations vritables [15] . Elles crent
la sensation pour le sujet que quelquun sexprime dans son environnement. La voix entendue semble provenir de lextrieur de
la bote crnienne du patient et elle adopte ainsi tous les attributs
perceptifs qui caractrisent un son.
Les secondes sont appeles hallucinations psychiques [14] ou
pseudohallucinations [15] . Dans ce cas, les voix sont percues directement dans lintimit de la pense, sans aucun caractre de
sensorialit. Leurs caractristiques sont proches de celles des penses imposes.
La prsence chez un patient de lun plutt que de lautre
type dhallucinations na pas de valeur diagnostique ou pronostique particulire [16] . Pour certains auteurs [17] , les hallucinations
psychiques seraient proches des phnomnes de diffusion de la
pense, de partage des penses et dcho de la pense (dans ce dernier phnomne, dj dcrit par Baillarger en 1846, le sujet entend
ses propres penses rptes voix haute, comme renvoyes par
un cho). Les hallucinations verbales, quelles soient psychiques
ou psychosensorielles, ont le plus souvent un contenu ngatif
quHenri Ey [18] avait quali de trilogie du mpris, de linjure
et de la calomnie . Nanmoins, certains patients entendent des
propos agrables ou des encouragements.
Les voix sadressant au patient la deuxime ou la troisime personne profrent le plus souvent des critiques, des
insultes ou des menaces. Lorsquil sagit dhallucinations verbales
en deuxime personne, les voix peuvent donner des ordres au
patient auxquels il peut rsister ou non. Dans ce dernier cas,
un contenu agressif peut entraner le patient un passage
EMC - Psychiatrie
Tableau 3.
Description des symptmes de premier rang de la schizophrnie.
Symptmes
Diffusion de la pense
Perception dlirante
Penses imposes
Retrait de la pense
lacte auto- ou htroagressif. Ces hallucinations verbales impratives constituent donc un critre de dangerosit comportementale
qui doit tre systmatiquement recherch. Lorsque le sujet nest
pas en mesure de rsister des ordres de nature violente, il
sagit dune indication dhospitalisation en urgence (soins psychiatriques la demande dun tiers, ou soins psychiatriques
sur dcision du reprsentant de ltat, selon la loi du 5 juillet
2011). Parfois, les ordres portent sur des actions non dangereuses (par exemple faire sa toilette, ce qui peut conduire certains
patients y consacrer plusieurs heures par jour, ou dambuler).
Toutefois, mme dans un tel cas, la souffrance induite par ces
symptmes est gnralement importante, ce qui doit conduire
la mise en uvre dun traitement adquat ou une adaptation
thrapeutique.
Lorsquil sagit dhallucinations verbales en troisime personne,
les voix peuvent commenter les actes ou les penses du patient [19] .
Parfois, plusieurs voix discutent entre elles de ce quil fait ou
pense. Les hallucinations verbales sont parfois prsentes en permanence, lui rendent de ce fait lexistence trs difcile, voire
insupportable. Dans dautres cas, elles ne se manifestent que de
manire pisodique.
Penses imposes. Les penses imposes sont lune des manifestations possibles de lextranit de la pense [16, 20] . Elles se
caractrisent par lintrusion de penses totalement trangres
dans lesprit du patient, dont il ne se reconnat pas comme tant
lauteur, mais dont il dclare quelles ont t places dans son
esprit par quelquun dautre. Lextranit permet de distinguer les
penses imposes dune inuence des penses du sujet par une
force externe [21] . Dans ce dernier cas, le sujet reconnat que les
penses en question sont les siennes, mais il a limpression quelles
ont t forces. Les penses imposes se distinguent en outre des
hallucinations verbales psychiques par leur nature plus abstraite :
ce sont de pures penses et non des paroles, mme dsensorialises.
Diffusion de la pense. La diffusion de la pense consiste en
une perte des penses qui quittent lesprit du patient malgr lui.
Le partage des penses est un symptme apparent, dans lequel le
patient a limpression que quelquun dautre pense la mme chose
que lui en mme temps. La diffusion de la pense, le retrait de la
pense et les intrusions de penses sont regroups dans le concept
dalination de la pense [16] ou prise de contrle des penses du
patient par un agent externe ou le fait que les autres participent
sa pense.
Vol de la pense et retrait de la pense. Le patient se plaint
dune brutale disparition de ses penses, qui lui auraient t
retires de lesprit par une force trangre. Cette exprience subjective a pu tre considre comme la simple consquence dun
trouble objectif, le classique barrage [16] . Toutefois, il est pertinent
de distinguer le blocage soudain et inattendu de la pense de
EMC - Psychiatrie
sein du continuum propos par Koehler [37] , les phnomnes forcs stendent jusquau milieu du continuum de lemprise, alors
quaprs ce seuil se dveloppent les phnomnes trangers. La
frontire est franchie avec les expriences dalination positive,
dans lesquelles le patient est certain que certaines penses ont
t places dans son esprit et quil nen est en aucune manire
lorigine, alors que les stades antrieurs ne se caractrisent
que par une tranget du vcu ou par une inuence des penses et sensations, mais pas par lirruption de penses trangres.
Lapproche dimensionnelle plutt que catgorielle propose par
Koehler [37] est compatible avec une explication psycho- ou physiopathologique impliquant latteinte plus ou moins importante
dun seul mcanisme qui sous-tendrait lapparition de tous les
symptmes.
Agentivit et proprit des actions. Une taxonomie plus
rcente, issue de la philosophie, distingue le sens de lagentivit
(sense of agency) ou sentiment dtre lagent (ou lauteur) dune
action, du sens de la proprit (sense of ownership), qui se rapporte au fait dexcuter une action, mme lorsquon nest pas
lorigine [41, 42] . Le sens de lagentivit est impliqu lorsque le
sujet se sait lorigine dune action ou dune pense occupant
son champ de conscience. Le sens de la proprit correspond
au fait que le corps ou lesprit du sujet participe une exprience dont il nest pas forcment lorigine ; il est, par exemple,
impliqu lorsque le bras du sujet bouge, quil ait volontairement dcid dexcuter cette action ou que quelquun lui dplace
le bras.
Les ides dlirantes dinuence sont lquivalent pathologique
de ce dernier cas de gure : elles sont la consquence dune
perte du sens de lagentivit, alors que le sens de la proprit est
conserv. En revanche, dans les hallucinations verbales, le sens de
lagentivit et celui de la proprit sont altrs.
Au total, lessence des SPR consiste en une dislocation des frontires psychiques et physiques entre individus. Cette dnition
permet de rapprocher des SPR les phnomnes opposs, durant
lesquels certains patients ont le sentiment dexercer une inuence
sur les autres [43] . Ils ne sont plus en mesure de dterminer qui
cause quoi, et chez qui il le cause. Le sujet et ceux qui lentourent
deviennent alors une sorte dentit indistincte, une parfaite confusion rgnant dans le domaine de lattribution des penses et des
actions leurs auteurs respectifs.
La perte du sens de lagentivit causant les SPR pourrait
tre favorise par des anomalies du self-monitoring [44, 45] et de
lattribution des actions [46] . Selon cette hypothse, les processus
cognitifs permettant de se reconnatre ou de reconnatre autrui
comme tant lorigine dune action donne seraient altrs, ce
qui conduirait le sujet confondre ce qui est gnr par lui et ce
qui est gnr par autrui. Cette altration favoriserait le dveloppement des SPR.
Autres symptmes positifs
Automatisme mental. Les patients souffrant dautomatisme
mental [47] ont le sentiment que leur pense se droule automatiquement, hors de leur contrle. Dans lautomatisme
mental, les patients nont pas le sentiment de subir lemprise
dautrui, contrairement ce que rapportent ceux qui souffrent
de SPR.
Hallucinations cnesthsiques. Les hallucinations cnesthsiques consistent en des perceptions errones impliquant la
sensibilit profonde. Il peut sagir, par exemple, de sensations
de chaleur lintrieur de labdomen, de limpression de vivre
un rapport sexuel, dune sensation bizarre au niveau de la bote
crnienne.
Hallucinations olfactives. Des hallucinations olfactives
peuvent tre observes dans la schizophrnie. Elles sont toutefois
moins frquentes que les hallucinations verbales. Les patients
peuvent rapporter quils sentent de mauvaises odeurs, quils
interprtent comme tant la consquence de gaz que leurs
voisins diffusent chez eux dans une optique malveillante.
Hallucinations psychomotrices. Les hallucinations psychomotrices se manifestent par la sensation de faire un mouvement
alors que celui-ci nest en ralit pas excut. Elles peuvent concerner les membres ou le corps en gnral, ou encore toucher la
parole.
Symptmes ngatifs
Les symptmes ngatifs peuvent tre primaires ou secondaires
aux symptmes positifs de la schizophrnie [48] . Ils touchent
la sphre comportementale, lidation et la sphre affective
(Tableau 4). Ils sont la consquence dune altration de la volont,
de la capacit initier un discours ou des actions, de la motivation,
de lexpressivit motionnelle et du ressenti. Ils sexpriment donc
par une perte dans les domaines motionnel et comportemental, qui peut tre aggrave par les dcits neurocognitifs associs.
Ils sont au premier plan dans certaines formes de schizophrnie.
Dans le sous-type rsiduel, qui est une forme volutive de la maladie, ils sont les seuls symptmes qui persistent. Dans le sous-type
indiffrenci, ils sont au premier plan dun tableau clinique se
caractrisant galement par la prsence dune dsorganisation ou
de symptmes positifs modrs.
Tableau 4.
Symptmes ngatifs de la schizophrnie.
Symptme
Description
Aboulie
Dcit de la volont
Anergie
Perte dnergie
Anhdonie
Apathie
Incapacit ragir
Apragmatisme
Dsintrt
Froideur affective
Incurie
Retrait social
Les symptmes ngatifs peuvent tre lorigine dune importante incapacit fonctionnelle [8, 49] dautant plus importante
quils sont volontiers stables dans le temps [3] et rsistants au traitement. Le fait que leur expression soit moins spectaculaire que celle
des symptmes positifs ne les rend pas moins invalidants que ces
derniers. Ils compromettent dailleurs plus svrement lactivit
des patients qui en souffrent [50] .
Les symptmes ngatifs touchant la sphre comportementale et lidation sont laboulie (affaiblissement de la volont),
lappauvrissement du discours et lapragmatisme (manque
dnergie vitale conduisant une incapacit entreprendre des
actions) et la perte des initiatives. La perte de la capacit initier
des actions peut entraner, lextrme, une impossibilit agir
en dehors des sollicitations de lenvironnement. Les symptmes
ngatifs touchant la sphre affective sont le retrait social, la pauvret affective, lapathie (incapacit ragir aux stimulations de
lenvironnement), la perte de la capacit dempathie (incapacit
apprhender ce que ressent autrui) et lanhdonie (incapacit
prouver du plaisir).
Le retrait social a t antrieurement interprt comme la consquence dun mcanisme actif de rupture des relations entre le
sujet souffrant et le monde. Cette conception avait t dveloppe par Bleuler. Cet auteur avait cr le terme autisme (qui a
t repris ultrieurement en 1943 par Kanner pour dsigner les
psychoses chroniques se dveloppant prcocement chez lenfant)
pour caractriser labsence de relation entre le monde extrieur
et la ralit interne de la personne souffrant de schizophrnie. Ce terme, proche du mot compos autorotisme propos
par Freud, met en avant la notion dun renoncement actif de
linvestissement du monde extrieur.
La froideur affective rend les patients qui en souffrent incapables de ressentir pleinement ou dexprimer des motions en
adquation avec les situations auxquelles ils sont confronts, que
ce soit en termes de contenu du discours, de prosodie, de mimique
ou dexpression gestuelle. Leur perception des motions exprimes par autrui peut galement tre altre. Ils peuvent donc
souffrir dun dcit touchant leurs propres motions aussi bien
que celles que les autres manifestent. Ces deux types danomalies
viennent renforcer les difcults de communication des patients
et aggravent ainsi fortement le dcit social li la schizophrnie.
Laltration des processus motionnels se manifeste par des malentendus, une incomprhension des situations ou un isolement
relationnel. Le fait de ne pouvoir saisir ce quautrui ressent renforce en effet les difcults dadaptation en gnrant des erreurs
dans lapprhension des dsirs et des objectifs dautrui. De plus,
le fait de ne pas pouvoir ressentir de la joie dans une situation joyeuse ou de la tristesse dans une situation triste rend les
patients incapables de sadapter aux vnements quils vivent et
au milieu social dans lequel ils voluent. Eugne Minkowski [51]
avait propos dappeler asyntonie cette rupture dharmonie avec
lenvironnement, laquelle il accordait une place centrale dans
le vcu schizophrnique.
Des tudes ont montr que les motions, quelles soient exprimes sur des visages ou par dautres canaux, sont mal discrimines
par les patients souffrant de schizophrnie [5255] . Le dcit de perception des motions faciales dautrui est prsent ds lentre dans
la maladie [56] et il est stable dans le temps. De ce fait, il reprsente
EMC - Psychiatrie
une cause majeure daltration du fonctionnement social. Plusieurs mcanismes contribuent cette anomalie du traitement
des motions. Dune part, les troubles de lattention frquemment associs la schizophrnie entranent une impossibilit de
se concentrer sur les informations pertinentes du visage en laissant
les autres de ct, jouant ainsi un rle aspcique dans lincapacit
reconnatre les motions faciales exprimes par autrui. Dautre
part, des dcits plus spciques interviennent galement dans
la gense du dcit de reconnaissance motionnel, dont une
mauvaise exploration visuelle [57] et des altrations du traitement
des informations faciales. Parmi ces dernires, lextraction des
informations congurales (mcanisme permettant lintgration
de toutes les donnes visuelles en rapport avec un visage en un
tout [54] ) contribue fortement la mauvaise apprciation des informations faciales associe la schizophrnie.
Dsorganisation
La dsorganisation se caractrise par une incapacit construire
un comportement ou un discours cohrents. Elle affecte donc les
actes, aussi bien que le langage, et se manifeste par la mise en
uvre dactions bizarres ou incohrentes, de propos irrationnels
ou nayant pas de rapport avec le contexte, lutilisation de nologismes, ainsi que la prsence de troubles syntaxiques. Le concept
de dsorganisation est apparent la dissociation de Bleuler [1] et
la discordance de Chaslin [58] . La dissociation dsigne le trouble
des associations (spaltung en allemand) sous-jacent aux anomalies des penses, du discours, du comportement et des motions
observes dans la schizophrnie. La discordance caractrise la
nature contradictoire de certaines motions, dcisions ou actions
parfois associes la schizophrnie. La discordance a t interprte comme dcoulant de la dissociation [59] . Pour Bleuler, la
dissociation constituait lun des symptmes fondamentaux de la
schizophrnie. Ces symptmes ont t appeles les 4 A de Bleuler.
Outre le trouble des associations, ils comprennent lambivalence,
lautisme et la prsence daffects inappropris.
La dsorganisation (Tableau 5) peut affecter le cours de la pense, la construction du langage, le comportement et les affects [60] .
Les troubles du cours de la pense peuvent se caractriser par un
discours circonlocutoire (empruntant des chemins trs indirects
avant datteindre son but), une tangentialit, des barrages, une
incohrence, une pense illogique ou digressive, des associations
par assonances (un patient voquant la notion de renoncement
peut ainsi tre amen associer avec cramique, renoncules,
particules, etc. ) ainsi que par un discours allusif ou difuent.
Les troubles du langage se manifestent par des nologismes
(par exemple mortualitaire, srnicalmet ), des paralogismes,
un agrammatisme et une schizophasie. Le langage dsorganis
est ainsi parfois compltement incomprhensible. De plus, il
nest pas toujours destin tre compris, en particulier lorsque
linterlocuteur nest pas pris en compte. Les troubles du comportement et des affects conscutifs la dsorganisation se caractrisent
par lambivalence, le manirisme, des actes insolites, une bizarrerie, une impntrabilit, un ngativisme ou la prsence de rires
immotivs. Le comportement dsorganis ne rpond pas des
motivations explicitables. Incohrent, il est constitu dactions
ne senchanant pas rationnellement.
La dsorganisation peut, linstar de la dimension ngative,
contribuer linstallation dune incurie. Celle-ci se manifeste
parfois sous la forme dun syndrome de Diogne, qui associe
une absence complte de soins domestiques avec accumulation
dobjets et de dtritus une ngligence extrme de lhygine corporelle. Ces manifestations font lobjet dun dni.
Plusieurs travaux ont mis en relation la dsorganisation avec
certains troubles spciques des fonctions excutives. Les troubles
en question affectent en particulier la capacit apprhender
de manire globale des squences dactions (hirarchisation des
actions) et la capacit slectionner des actions pertinentes
(contrle cognitif). La dsorganisation est en effet associe une
incapacit mettre dans un ordre pertinent les diffrentes tapes
dune squence daction, quelle implique ou non la thorie de
lesprit [61] . Elle est galement associe une altration de la prise
en compte des informations contextuelles dans le choix dune
action [62] .
EMC - Psychiatrie
Tableau 5.
Dsorganisation schizophrnique.
Symptme
Description
Syntaxe inapproprie
Barrages
Discours circonlocutoire
Discours allusif
Nombreux sous-entendus
inappropris
Discours difuent
Discours se dispersant en
direction de buts trop nombreux
et non cohrents
Incohrence du discours,
schizophasie
Nologismes
Paralogismes
Pense illogique
Articulations irrationnelles du
discours
Tangentialit
Comportement irrationnel
Ambivalence
Bizarrerie
tranget du comportement et
des affects
Dsorganisation du comportement
Dsorganisation motionnelle
Impntrabilit
Inaccessibilit motionnelle
Manirisme
Ngativisme
Troubles cognitifs
Les troubles cognitifs associs la schizophrnie ne sont
pas spciques de la maladie, mais ils sont invalidants et frquents. Les troubles cognitifs primaires doivent tre distingus
des troubles cognitifs secondaires aux symptmes (par exemple,
les patients trs dlirants ou trs hallucins souffrent conscutivement dune difcult pour se concentrer) et des troubles cognitifs
iatrognes.
Selon les normes tablies pour la population gnrale, 70 80 %
des patients souffrant de schizophrnie prsentent des troubles
neurocognitifs [63] . Lorsque le propre fonctionnement prmorbide des patients est pris comme rfrence, une altration du
fonctionnement neurocognitif est observe chez pratiquement
chacun dentre eux [64] . Les troubles neurocognitifs les plus frquents touchent la mmoire (en particulier la mmoire de travail
et la mmoire verbale long terme), lattention (dont lattention
soutenue, lattention visuospatiale et lattention slective), la
vitesse de traitement et les fonctions excutives (dont la exibilit cognitive, la planication, le traitement du contexte et la
capacit gnrer des actions ou des concepts dont laltration
est, en particulier, lorigine dune diminution de la uence
verbale) [65] .
linstar des symptmes, lexpression des troubles neurocognitifs associs la schizophrnie est htrogne et leur prsence nest que faiblement corrle la plainte cognitive des
patients. De ce fait, les troubles dun patient donn ne peuvent
tre objectivs qu travers les rsultats dun bilan neuropsychologique [65] , qui sont utiles pour laborer un projet de rinsertion
socioprofessionnelle adapt ses capacits et peuvent, le cas
chant, servir de cibles dans le cadre dune remdiation cognitive [66] . Ces cibles ne reprsentent toutefois que des variables
Schizophrnie paranode
Comorbidits
Troubles de lhumeur
Une dpression peut compliquer lvolution de la schizophrnie et aggraver svrement son pronostic. Cette dpression
secondaire, ou dpression postpsychotique, doit tre distingue
des symptmes ngatifs, de la dysphorie induite par les neuroleptiques, de lakinsie du syndrome parkinsonien caus par
les neuroleptiques, des uctuations thymiques associes aux pisodes psychotiques aigus, ainsi que de lpisode schizodpressif
du trouble schizoaffectif. La prvalence de la dpression associe
la schizophrnie est comprise entre 6 et 75 % [69] .
En outre, il existe un continuum allant de la schizophrnie au
trouble bipolaire, en passant par le trouble schizoaffectif. Dans le
trouble schizoaffectif, le tableau dpressif est concomitant de la
priode psychotique la plus active, alors que la dpression secondaire succde cette priode.
Addictions
La schizophrnie est frquemment associe une consommation de tabac, de cannabis ou dalcool. Environ deux tiers des
patients souffrant de schizophrnie fument du tabac [70] . Prs de
la moiti dentre eux consomme du cannabis [71] . Enn, environ
un patient sur 13 consomme de lalcool de manire excessive [72] .
Les interactions entre consommation de cannabis et symptmes psychotiques sont complexes. Les effets hallucinognes
du cannabis sont connus depuis le XIXe sicle [73] . En outre, une
consommation rgulire de cannabis lge de 15 ans augmente
le risque dentre ultrieure dans la schizophrnie [74] .
Formes cliniques
de la schizophrnie
Gnralits
La schizophrnie est ne du regroupement par Kraepelin
de la dmence paranode avec lhbphrnie et la catatonie.
Lhbphrnie, qui se caractrisait par lexpression prdominante
dun appauvrissement relationnel et intellectuel (cest--dire une
importante dsorganisation selon les conceptions actuelles) sans
dlire patent, nexiste plus aux classications rcentes, dont
le DSM IV-TR [75] . La schizophrnie simple, peu symptomatique et dvolution lente, et lhbodophrnie (ou schizophrnie
pseudopsychopathique), associant passages lacte impulsifs violents et dsorganisation, sont deux autres formes cliniques qui
nappartiennent plus aux classications. Les formes cliniques
mentionnes ci-dessous sont les formes retenues dans le DSM
IV-TR [75] .
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La schizophrnie est dite paranode lorsque les symptmes positifs sont au premier plan.
Schizophrnie dsorganise
La schizophrnie est dite dsorganise lorsque la dsorganisation est au premier plan.
Schizophrnie indiffrencie
La schizophrnie est dite indiffrencie lorsque le tableau clinique ne se caractrise pas par une prdominance des symptmes
positifs, des symptmes catatoniques ou de la dsorganisation.
Lorsque ces symptmes sont prsents, ils ne sont pas intenses. Ils
sont gnralement associs des symptmes ngatifs.
Schizophrnie catatonique
Schizophrnie rsiduelle
La schizophrnie rsiduelle est une forme volutive de la maladie, qui se dveloppe aprs une phase paranode, catatonique
ou indiffrencie et se caractrise par une symptomatologie peu
intense.
Modles catgoriels
et dimensionnels
de la schizophrnie
et des psychoses
De nombreux auteurs se sont interrogs sur la pertinence de
lapproche catgorielle de la schizophrnie et des psychoses de
ladulte en gnral [76, 77] . Les troubles tels quils ont t dcrits
reprsentent-ils en effet des ensembles distincts, rpondant des
mcanismes physio- ou psychopathologiques spciques et ayant
des caractristiques propres, ou ne sont-ils quune tentative de
modlisation de lhtrognit psychotique ? Face la classique
approche catgorielle, qui a lavantage dtre plus explicite en
termes de conduite tenir, mais linconvnient dtre rductrice,
certains ont propos dadopter une optique dimensionnelle. Dans
cette perspective, les regroupements nosographiques usuels sont
considrs comme le produit de frontires places arbitrairement
sur plusieurs continuums reliant, dune part, la normalit
la pathologie et, dautre part, une forme clinique une autre
ou une catgorie nosographique une autre. En dcalant la
EMC - Psychiatrie
position de ces frontires, on peut, par exemple, aisment substituer une nosologie trois entits (la schizophrnie, le trouble
bipolaire et une catgorie intermdiaire : le trouble schizoaffectif) une nosologie deux entits (la schizophrnie et le trouble
bipolaire).
Lapproche catgorielle postule lexistence de dcits fondamentaux lorigine de tout ou partie de la symptomatologie
dune catgorie diagnostique ou dune forme clinique. En ce qui
concerne par exemple le cas de la schizophrnie, certains auteurs
expliquent la production de lensemble des symptmes ou tout
au moins celle des symptmes fondamentaux par une anomalie singulire, comme un trouble des associations [1] , un dcit
attentionnel [78] , une anomalie du traitement de linformation
contextuelle [79] , une dfaillance de la conscience autonotique [80]
ou encore une dysmtrie cognitive [81] .
Lapproche dimensionnelle postule lexistence de formes de
passage entre les affections telles quelles sont classiquement
dcrites. Selon cette conception, il importe plus de situer les
patients de manire relative que de les inclure dans des cadres
strictement dnis. Cette approche est taye par le fait quaucune
caractristique na jusqu maintenant permis de dcrire correctement les troubles dans leur ensemble et que tous les
symptmes sont de nature transnosographique. Les dcits fondamentaux seraient donc sous-jacents aux symptmes plus quaux
troubles.
Les tudes cliniques nont pas davantage que les tudes gntiques russi dpartager la schizophrnie du trouble bipolaire [82] .
En effet, les tudes dcrivant la symptomatologie des patients
psychotiques laide des critres les plus spciques possibles
des deux tableaux cliniques nont pas permis de tracer une frontire nette entre eux. Les cas intermdiaires sont plus nombreux
que les cas typiques des catgories nosographiques existantes [83] .
Enn, lvolution sur 5 8,4 ans de 127 patients issus du mme
chantillon a montr quil existait des relations linaires entre
un score de symptomatologie sur dix points stendant de la
schizophrnie typique la psychose maniacodpressive typique
et six scores valuant lvolution aussi bien symptomatique
que professionnelle ou sociale des patients [84] . Il sest ainsi
avr impossible de distinguer catgoriquement ces deux entits
cliniques.
La notion dune psychose unique avait dj t propose par
Morel [85] au XIXe sicle. Pour cet auteur, la catgorisation des
alins daprs les troubles des facults intellectuelles ou affectives tait strile. Crow [86] a propos lexistence dun continuum
psychotique allant du trouble affectif unipolaire (dpression
rcurrente) la schizophrnie dcitaire en passant par le trouble
bipolaire, le trouble schizoaffectif et la schizophrnie non dcitaire. Plus rcemment, van Os et al. [87] , sappuyant sur une tude
pidmiologique en population gnrale sur 7076 personnes, ont
montr que les symptmes psychotiques ne sont pas lapanage
de la pathologie (schizophrnie ou trouble bipolaire), mais quils
peuvent galement sexprimer chez des personnes ne rpondant
pas un diagnostic de trouble psychotique. Les personnes saines
et celles souffrant de troubles psychotiques pourraient ainsi tre
situes aux deux extrmits dun mme continuum. De plus, les
apparents de patients souffrant de schizophrnie et de trouble
schizoaffectif prsentent des symptmes schizotypiques appartenant aux mmes dimensions symptomatiques (positive, ngative
et dsorganise) que ceux qui sont observs chez leur proche
malade [88] . Il pourrait donc exister un continuum par dimension
symptomatique.
Les troubles tels quils sont dcrits actuellement pourraient
donc rsulter de limites traces arbitrairement sur ces continuums.
La difcult dnir des frontires diagnostiques pertinentes
est un argument en faveur de ltude des symptmes ou des
ensembles de symptmes (les syndromes ou dimensions) plutt
que des troubles. Considrant, par exemple, la dimension dsorganise, certains auteurs ont recherch les spcicits des troubles
excutifs qui lui sont lies [62] et dautres les facteurs gntiques
qui contribuent son dveloppement [89] . Chez 224 jumeaux, un
regroupement familial signicatif des formes dsorganises et de
certains autres symptmes appartenant aux dimensions ngative,
maniaque et psychotique gnrale a ainsi pu tre mis en vidence [89] .
EMC - Psychiatrie
Diagnostic de la schizophrnie
Diagnostic positif
Le diagnostic de schizophrnie est purement clinique : il
nexiste aucune anomalie biologique ou structurale spcique.
Toutefois, devant un tableau vocateur de schizophrnie, des examens paracliniques voir plus bas doivent imprativement tre
raliss des ns de diagnostic diffrentiel puisque diffrentes
causes organiques sont susceptibles de gnrer des symptmes
dallure schizophrnique.
Une tude ralise la n des annes 1960 a montr que
les diagnostics poss Londres et New-York diffraient considrablement de part et dautre de lAtlantique [90] . Ce travail
a largement favoris la dmarche dharmonisation de la pratique diagnostique, qui a ncessit la dnition de critres
diagnostiques, actuellement largement utiliss. Les critres de la
Classication internationale des maladies 10 (CIM-10) [91] et du
DSM IV-TR [75] permettent ainsi denvisager les troubles psychiatriques de manire homogne dun praticien lautre et dun
centre lautre.
11
ides dlirantes ;
hallucinations ;
discours dsorganis (cest--dire coqs--lne frquents ou
incohrence) ;
comportement grossirement dsorganis ou catatonique ;
symptmes ngatifs, par exemple moussement affectif, alogie,
ou perte de volont.
NB : un seul symptme du critre A seulement est requis si les
ides dlirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent
en une voix commentant en permanence le comportement ou
les penses du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix
conversent entre elles.
B. Dysfonction sociale/des activits : pendant une partie signicative du temps depuis la survenue de la perturbation, un domaine
ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont
nettement infrieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans lenfance ou ladolescence,
incapacit atteindre le niveau de ralisation interpersonnelle,
scolaire, ou dans dautres activits auquel on aurait pu sattendre).
C. Dure : des signes permanents de la perturbation persistent
pendant au moins 6 mois. Cette priode de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptmes (ou moins quand ils rpondent
favorablement au traitement) qui rpondent au critre A (cest-dire symptmes de la phase active) et peut comprendre des
priodes de symptmes prodromiques ou rsiduels.
Pendant ces priodes prodromiques ou rsiduelles, les signes de
la perturbation peuvent se manifester uniquement par des symptmes ngatifs ou par deux symptmes ou plus des symptmes
gurant dans le critre A prsents sous une forme attnue (par
exemple croyances bizarres, perceptions inhabituelles).
D. Exclusion dun trouble schizoaffectif et dun trouble de
lhumeur : un trouble schizoaffectif et un trouble de lhumeur
avec caractristiques psychotiques ont t limins soit (1) parce
quaucun pisode dpressif majeur, maniaque ou mixte na t
prsent simultanment aux symptmes de la phase active ; soit
(2) parce que si des pisodes thymiques ont t prsents pendant
les symptmes de la phase active, leur dure totale a t brve par
rapport la dure des priodes actives et rsiduelles.
E. Exclusion dune affection mdicale gnral/due une substance : la perturbation nest pas due aux effets physiologiques
directs dune substance (par exemple une drogue donnant lieu
un abus, un mdicament) ou une affection mdicale gnrale.
F. Relation avec un trouble envahissant du dveloppement :
en cas dantcdent de trouble autistique ou dun autre trouble
envahissant du dveloppement, le diagnostic additionnel de schizophrnie nest fait que si des ides dlirantes ou les hallucinations
prononces sont galement prsentes pendant au moins 1 mois ou
moins quand elles rpondent favorablement au traitement.
12
Diagnostic diffrentiel
Lors dun pisode aigu
Face un tableau psychotique aigu, il est indispensable
dliminer systmatiquement une cause organique, iatrogne ou toxique (Tableau 6) [94] . La prsence de symptmes
confusionnels (dsorientation temporospatiale et trouble de
la vigilance) et dhallucinations visuelles est en faveur dune
telle tiologie, mais elle ne nest pas systmatique. Le bilan
paraclinique comprend une numration-formule sanguine, un
dosage de la thyroid stimulating hormone ultrasensible (TSHus),
un ionogramme, une glycmie, une calcmie, un lectrocardiogramme, une recherche de toxiques et un examen dimagerie
crbrale (tomodensitomtrie ou imagerie par rsonance
magntique).
Un diagnostic de schizophrnie ne peut tre retenu quaprs la
recherche infructueuse de certaines affections organiques et de
complications iatrognes ou toxiques. En outre, la schizophrnie est un trouble chronique. En labsence de cause organique ou
iatrogne, un pisode psychotique aigu doit faire voquer, durant
les premires semaines dvolution, un pisode maniaque avec
caractristiques psychotiques (ou manie dlirante, dans laquelle
les manifestations thymiques sont au premier plan, voluant vers
une rmission puis une rcidive), un trouble schizophrniforme
(voluant favorablement en moins de 6 mois), un trouble psychotique bref (voluant favorablement en moins de 1 mois), ainsi
quun deuil pathologique et une psychose puerprale (lorigine
de ces deux dernires causes est aise identier daprs lhistoire
rcente du patient).
Tableau 6.
Diagnostic diffrentiel de la schizophrnie : symptmes psychotiques
dorigine organique ou iatrogne.
tiologies
Affections en cause
Mtaboliques
Porphyries
Maladie de Wilson
Troubles du cycle de lure
Adrnoleucodystrophie
Endocriniennes
Dysthyrodies
Syndrome de Cushing
Maladie dAddison
Syndrome de Sheehan
Infectieuses
Infection VIH
Syphilis
Neurocysticercose
Toxoplasmose crbrale
Inammatoires et systmiques
Lupus
Sclrose en plaques
Neurologiques
Maladie de Huntington
Tumeur crbrale
AVC
Syndrome de Fahr (calcication
massive des noyaux gris centraux)
Syndrome MELAS (Myopathie
mitochondriale, Encphalopathie,
Acidose Lactique et pseudo-pisodes
vasculaires crbraux ou stroke-like)
Chromosomiques
Iatrognes
Corticodes
Alpha-mthyl-dopa
Anticholinergiques
Amphtamines
Toxiques
Monoxyde de carbone
Drivs organophosphors
Mercure
Sulfure de carbone
Plomb
Chlorure de mthyle
thanol
Hallucinognes
Ergot de seigle
Alcool (intoxication et sevrage)
Amphtamines
Cannabis
volution de la schizophrnie
La schizophrnie peut voluer de manire favorable (amlioration, voire quasi-disparition des symptmes et insertion
socioprofessionnelle satisfaisante), intermdiaire (stabilisation sur
un mode dcitaire, avec prdominance des symptmes ngatifs, ou dlirants) ou dfavorable (dgradation progressive avec
aggravation des symptmes positifs, ngatifs ou de la dsorganisation) [95] . Cette htrognit volutive plaide en faveur de
linstauration de plans de soin individualiss. La svrit globale du trouble a pour consquences pratiques le recours un
tayage soutenu et une coordination des professionnels prenant
en charge un mme patient. Larticulation entre lintervention
des soignants et des personnes du milieu mdicosocial doit tre
particulirement soigne.
EMC - Psychiatrie
Cas cliniques
Cas clinique 1 : Alain, 42 ans. Dlire
de perscution et de rfrence
Ce patient est mari et pre de trois enfants mineurs. Il a exerc
une profession manuelle en intrim jusqu lanne dernire. Il
se sent pi, a limpression que sa famille subit une inuence
quil ne se sent pas en mesure de dnir, mais qui lui procure une
angoisse extrmement importante. En outre, certaines couleurs,
comme par exemple le jaune, exerceraient une emprise directe sur
son fonctionnement mental et il demande son pouse dviter
de les utiliser dans la dcoration et lhabillement. Leur existence
quotidienne se trouve singulirement complique par ce genre
de considrations. De plus, son activit professionnelle a toujours
t trs instable, jusqu ce quil ne puisse plus du tout travailler,
parce quil tait rgulirement persuad que certains de ses suprieurs lui taient hostiles, ce qui le conduisait dmissionner de
manire itrative.
13
mais adhre apparemment assez facilement ce quon lui propose. Il adopte un comportement trange au contact dautrui
(citons deux exemples : il tend lauriculaire lorsquon veut lui serrer la main ; il sadresse lautre comme si celui-ci tait dj au
courant de ses propres ides, quil ne serait donc pas ncessaire
de lui communiquer, et cela donne en permanence limpression
quil y a des sous-entendus dans la conversation). Il est persuad
dtre dot dune audition particulirement ne qui lui permettrait dentendre des gens sexprimant dans une autre alle de
limmeuble que la sienne ou mme dans un autre btiment. De
ce fait, il entend les conversations dinconnus changeant entre
eux sur divers sujets. Il ne sen plaint pas et ne cone dailleurs
cela que de facon anecdotique. Enn, ses penses pourraient tre
lues par autrui et il na donc que peu besoin de parler voix haute
puisque les autres connaissent par ce moyen ce quil pense et ce
quil veut.
14
et dans les rponses quil fait voix haute aux remarques dune
mystrieuse voix mtallique que lui seul peut entendre. Il passe
aussi beaucoup de temps couvrir des pages de signes cabalistiques ou de segments de phrase nigmatiques, censs expliquer
le fonctionnement du monde. Il se dit parfaitement satisfait de sa
situation et ne veut faire aucun projet.
Rfrences
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N. Franck (nicolas.franck@ch-le-vinatier.fr).
Service universitaire de rhabilitation, Centre hospitalier Le Vinatier, UMR 5229 CNRS et Universit Lyon 1, 98, rue Boileau, 69006 Lyon, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Franck N. Clinique de la schizophrnie. EMC - Psychiatrie 2013;10(1):1-16 [Article 37-282-A-20].
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supplmentaires
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2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 06/03/2013 par Franck Nicolas (373116)