VRSTURILE

Vrsturile reprezint o manifestare clinic foarte frecvent n practica pediatric: mai

mult de 50% din sugari prezint vrsturi, dar uneori 5% dintre acetia au o afectare a
tractului digestiv, restul avnd o imaturitate funcional (fiziologic) a tractului
gastrointestinal ce determin aa numitele vrsturi habituale ale nou-nscutului i sugarului
(fr substrat organic, induse uneori numai de alimentaie).
Definiie: vrstura se definete ca fiind eliminarea pe gur a coninutului
gastric/intestinal parial sau n totalitate.
Vrstura constituie un simptom i nu o maladie.
Vrsturile sunt cu att mai frecvente cu ct copilul este mai mic.
Se descriu dou tipuri de vrsturi: atone (alimentele amestecate cu suc gastric se
preling din gur i spastice (alimentele sunt aruncate n jet la distan).
Mecanismul vrsturii
Exist 3 stadii : senzaia de grea, efortul de vrstur (icnitul") i vrstura propriuzis (expulzarea forat a coninutului gastric prin gur, nsoit de contracia puternic a
musculaturii abdominale) - fiecare dintre aceste 3 stadii caracterizndu-se printr-un tip diferit
de activitate motorie gastrointestinal. Cu excepia leziunilor SNC, greaa apare iniial ca
simptom precednd de obicei - dar nu invariabil - vrstura.
Vrstura trebuie difereniat de regurgitaie i de ruminaie:

Regurgitaia
Se nelege prin regurgitaie eliminarea fr efort a alimentelor i secreiilor din esofag
sau stomac, prin gur. Acest simptom nu se asociaz cu grea sau contracii forate ale
muchilor abdominali fiind produs doar de contracia antrului piloric care mpinge coninutul
gastric n esofag prin cardia deschis, eliminarea de lichid se face mpreun cu o cantitate de
aer. Se poate produce la sugarii sntoi, pn la vrsta de 912 luni (adic nainte de a primi
mesele n ortostatism). Rareori persist dup ce copilul ncepe s mearg singur.
O clasificare etiologic a regurgitaiei este util n practic:
1. Regurgitaia fiziologic" este notat n primele sptmni de via la nou-nscut
sau la sugarii sntoi; se produce o dat sau de mai multe ori pe zi, la scurt timp dup mas.
Frecvena scade cu vrsta, astfel c la 7 pn la 12 luni (uneori nu mai trziu de 8 luni)
regurgitaiile nceteaz s mai apar. Dac sugarul se dezvolt normal, nu exist motiv de
ngrijorare.
2. Regurgitaia prin tehnic greit de alimentaie:
- dac sugarul este aezat n ptu fr s eructeze, prezint de cele mai multe ori
regurgitaii
- sugarii care sug viguros sau foarte lent pot avea nevoie s eructeze de mai
multe ori n cursul suptului i trebuie ajutai s o fac
- dac orificiile tetinei sunt prea mici, durata suptului se prelungete excesiv i
crete cantitatea de aer nghiit, regurgitaia este o manifestare obinuit
- la sugarul alimentat natural mameloanele retractate pot favoriza nghiirea
excesiv de aer
- formulele neadecvate caloric i mesele prea rare l fac pe sugar s sug
suplimentar, n gol, i s nghit mult aer
- manipularea intempestiv a sugarului dup ce acesta a mncat duce la
producerea regurgitaiei
3. Refluxul gastroesofagian (relaxare cardioesofagian, incompeten
gastroesofagian, chalazie).
1

n absena tehnicilor incorecte de alimentaie la un sugar care se dezvolt bine,

regurgitaia este produs cel mai frecvent de refluxul gastroesofagian. Este o manifestare
autolimitat. Scderea presiunii n sfincterul gastroesofagian inferior nu este constant.
Regurgitaia (nu numai vrstura) poate fi sever i determin atunci ctig ponderal lent i
chiar pierdere n greutate ; sugarul devine repede flmnd i cere" s fie realimentat curnd
dup masa precedent. Manifestrile clinice debuteaz a 3-a a 10-a zi de via; regurgitaia
nu apare n mod obinuit nainte ca sugarul s fie pus n ptu, putnd fi astfel prevenit prin
poziie ortostatic, 30 de minute dup mas. Simptomul persist mai multe sptmni sau
luni, dup care poate disprea treptat. Examinarea radiologic n poziie orizontal confirm
diagnosticul clinic iar diferenierea de hernia hiatal este dificil n multe cazuri; relaxarea
cardiei poate fi notat la sugarii cu dezvoltare insuficient, la sugarii debilitai i la cei care
rumineaz. Hemangiomul situat la nivelul cardiei poate interfera nchiderea acesteia. Refluxul
gastroesofagian este cauz de tuse nocturn, pneumonie recurent sau bronho-pneumonie
recurent.
Dac regurgitaia se asociaz cu falimentul" creterii, aspiraie recurent trebuie
fcute investigaii suplimentare pentru c boli severe sau potenial severe pot fi responsabile
de apariia sa; septicemia, meningita sau pielonefrita la sugar sau nou-nscut, boala peptic a
sugarului sau copilului mic induc - uneori - aceast stare dei n bolile citate vrstura este un
simptom mai obinuit i nu regurgitaia. Dac regurgitaia se asociaz cu sufocare poate
reflecta o strictur a esofagului. Pot fi de asemenea responsabile boli metabolice ereditare
(fenilcetonuria, boala siropului de arar, tulburri ale ciclului ureei, acidemia metilmalonic),
diabetul insipid, galactozemia, hipercalcemia, acidoza tubular renal, acidoza lactic.

Ruminaia sau mericismul

Este o form rar dar sever de regurgitaie cronic. Debuteaz de obicei n a 2a jumtate a primului an de via. Const din revenirea alimentelor n gur, mestecarea i
renghiirea lor act pe care sugarii (copiii) l fac cu o deosebit plcere. Copilul readuce
alimentele n gur cu ajutorul degetelor pe care le introduce n faringe sau fcnd cu mna un
jgheab. Se produce la 2030 de minute dup mas. Sugarul (copilul) st practic tot timpul
ntr-o mic balt" de coninut gastric regurgitat. Pare s fie de origine psihogen i se
asociaz cu incapacitatea mamei (sau lipsa ei de dorin) de a stabili o legtur cald, matern
cu sugarul su. Ruminaia este precedat sau se nsoete de micri de masticaie i
clefirea" materialului regurgitat i a degetelor. Se pierde o oarecare cantitate de alimente,
dar aceast cantitate este destul de mic. Dei diagnosticul este uor de stabilit, sunt necesare
i unele investigaii suplimentare pentru excluderea unor boli gastrointestinale organice sau
funcionale (hernia hiatal, strictura esofagian, chalazia, achalazia, ulcerul gastrointestinal,
etc.) i a unor boli renale.
Metode terapeutice
- distragerea continu a ateniei prin ocupaii care intereseaz n mod deosebit
copilul
- aezarea n poziia pe burt", a copilului imediat dup mas
- ngroarea alimentelor
- stabilirea intensiv a unor relaii calde" ntre copil i cei care l ngrijesc
Prognosticul poate fi bun dac msurile adecvate sunt instituite din timp i sunt
suficient de perseverente. Altfel se ajunge la malnutriie i deces.

Complicaiile vrsturilor
Tulburrile metabolice apar mai ales n vrsturile cronice. Se poate produce alcaloz
metabolic i hipokaliemie ca urmare a pierderilor de hidrogen, clor i potasiu prin lichidul de
2

vrstur. Dup schema lui Vialatte pentru fiecare 100 ml ap pierdut prin vrsturi se pierd
10 mEq sodiu, 2 mEq potasiu i 10 mEq clor. n acest mod, vrsturile pot produce sau pot
contribui la apariia unui sindrom de deshidratare acut. Sindromul hipokaliemic se
caracterizeaz prin slbiciune muscular, constipaie, polidipsie, nicturie i concentraie
urinar sczut.
Pneumonia de aspiraie poate surveni n special la prematuri i nou-nscui, n caz de
stare de contien alterat sau poziie culcat n timpul vrsturii. Vrsturile pot produce
rupturi ale mucoasei prin solicitarea excesiv a jonciunii esofagogastrice. Hipoglicemia
poate fi o complicaie a vrsturilor n special la nou-nscui.
Pentru a preciza etiologia vrsturilor este necesar o anamnez amnunit, un
examen clinic complet i diferite investigaii paraclinice.

Green clasific vrsturile dup criterii etiologice:

1. vrsturi mecanice
2. vrsturi reflexe
3. vrsturi de cauz metabolic, ereditar, cu debut precoce
4. vrsturi de cauz central
1. Vrsturile mecanice
1.1 Vrsturi mecanice obstructive
Se produc datorit obstruciilor tractului gastrointestinal, obstrucii ce pot fi: a)
obstrucii prin malformaii; b) obstrucii ctigate
Malformaiile congenitale ale tractului digestiv devin evidente din perioada
neonatal, fiind suspectate atunci cnd cantitatea de lichid gastric aspirat este mai mare de
20 ml i mai ales dac aspiratul este colorat n verde. Sunt sugestive:
- apariia vrsturilor
- distensia abdominal din primele 24-36 ore de la natere
- neeliminarea meconiului
Polihidramnios-ul (volum al lichidului amniotic > 2000 ml) sugereaz o posibil
obstrucie intestinal nalt.
Cnd se suspecteaz o cauz mecanic de vrstur se vor face radiografii abdominale
simple n decubit i ortostatism.
Vrsturile de cauz mecanic prin obstrucie recunosc peste 24 de cauze mai
obinuite:
1.1.1 Atrezia i stenoza congenital a esofagului
atrezia esofagian fr comunicare eso-traheal (vrsturi abundente de la
natere)
atrezia esofagian cu comunicare traheal sau bronic (salivaie, cianoz,
sufocaie, tuse, respiraie zgomotoas, manifestri aprute imediat dup
alimentaie)
stenoz esofagian congenital mai larg (vrsturi mai tardive la introducerea
alimentelor mai solide)
1.1.2 Diverticuli esofagieni (vrsturi din primele zile de via dup ingestia
alimentelor, respiraie fetid)
3

1.1.3 Hernia diafragmatic (se manifest din perioada neo-natal cu vrsturi,

dispnee, cianoz, hematemeze)
1.1.4 Relaxarea cardio-esofagian sau calazia esofagian (vrsturi precoce de la
vrsta de sugar, imediat dup ingestia alimentelor, poziia ortostatic dup supt amelioreaz
simptomele)
1.1.5 Cardiospasmul esofagian sau acalazia (vrsturi precoce dup ingestia
alimentelor, disfagie, alimentele solide sau semisolide sunt mai uor nghiite)
1.1.6 Stenoza postesofagit caustic apare dup ingestia de sod caustic sau acizi
tari (vrsturile i refuzul alimentelor consistente apare la 2-3 sptmni de la ingestie cnd
se constituie stenoza)
1.1.7 Stenoza hipertrofic congenital de pilor (vrsturi voluminoase, n jet dup un
interval liber de 3 sptmni de la natere ce distrofiaz copilul, constipaie)
1.1.8 Spasmul piloric (vrsturi reduse cantitativ ce apar imediat dup natere)
1.1.9 Plicatura gastric: anomalie funcional gastric datorit ridicrii i plicaturrii
marii curburi datorit mpingerii sale de ctre colonul transvers destins de gaze
1.1.10 Atrezii sau stenoze strnse duodenale (pot produce aspect de ocluzie intestinal
acut)
stenoza supravaterian (vrsturi fr bil, meconiu normal cu bil)
stenoza subvaterian (vrsturi bilioase, meconiu fr bil)
1.1.11 Stenoza duodenal puin strns (vrsturi n criz de la natere sau mai
trziu).
1.1.12 Atrezia intestinal (vrsturi bilioase apoi fecaloide ce apar la cteva ore de la
natere, constipaie, alterarea strii generale)
1.1.13 Imperforaie anal (sindrom obstructiv precoce din primele 24-36 ore dup
natere: vrsturi, distensie abdominal, absena eliminrii meconiului)
1.1.14 Dopul de meconiu ngroat poate fi o manifestare a fibrozei chistice sau a
bolii Hirschsprung (vrsturi bilioase, distensie abdominal, absena eliminrii meconiului)
1.1.15 Ileusul meconial: cea mai precoce manifestare a fibrozei chistice fiind
determinat de meconiul gros aderent (manifestri de obstrucie intestinal din primele 24-36
ore de la natere)
1.1.16 Stenoza intestinal (vrsturi, constipaie, megacolon aprute de la natere)
1.1.17 Malrotaia intestinului subire: asimptomatic sau simptomatic (vrsturi
bilioase, distensie abdominal, peristaltic vizibil, semne aprute din primele sptmni de
via sau mai trziu)
1.1.18 Volvulusul: afecteaz intestinul mijlociu i apare n caz de malrotaie prin
incompleta fixare a intestinului (vrsturi bilioase din a 3 4-a zi de via, dar este posibil
debutul la orice vrst; se poate remite spontan urmat de episoade recurente i se manifest
ca vrsturi ciclice la copiii mai mari)
1.1.19 Pancreasul inelar: cauz rar de obstrucie intestinal complet sau parial
1.1.20 Invaginaia intestinal (vrsturile sunt alimentare, bilioase uneori fecaloide,
snge n scaun sau la tueul rectal, dureri abdominale violente, intermitente)
1.1.21 Herniile trangulate sunt pe primele locuri ntre cauzele de ocluzii intestinale
1.1.22 Aderenele peritoneale: pot genera vrsturi
4

1.1.23 Ileusul paralitic: apare la sugarii grav afectai cu pneumonie sau alte boli
infecioase, peritonit, hipokalemie, stri postoperatorii
1.1.24 Corpii strini:
- trichobezoar
- lactobezoar
- ghem de ascarizi
1.1.25 Hematomul peretelui intestinal produs prin traumatism (grea, vrsturi
bilioase, febr, dureri abdominale)
1.1.26 Boala Hirschsprung (manifestri de ocluzie din prima lun de via apoi
vrsturi accidentale, constipaie, distensie abdominal)
1.1.27 Duplicaiile tractului digestiv (vrsturi, dureri abdominale cu caracter
colicativ prin obstrucie intestinal parial)
1.2 Vrsturi mecanice neobstructive: tusea seac
2. Vrsturile reflexe
Sunt produse de stimuli cu punct de plecare din: tractul gastro-intestinal, genitourinar, labirint, provocate de medicamente i toxice, alte cauze.
2.1 Vrsturi reflexe cu punct de plecare din tractul gastro-intestinal
2.1.1 nghiirea de lichid amniotic (vrsturi n primele 2-3 zile de via)
2.1.2 mucusul faringian (vrsturi ce apar la trezirea din somn)
2.1.3 edemul luetei
2.1.4 stomatitele
2.1.5 gastrita
- pseudomembranoas (obinuit difteric)
- coroziv: dup ingerare de sod caustic, amoniac
gastroenterita acut bacterian sau viral (rotavirus)
2.1.6 alergia alimentar: vrsturi, urticarie, strofulus, edem, Quinke
1.1.7 ulcerul gastric i/sau duodenal (la copilul mic: anorexie, vrsturi, dureri
abdominale)
2.1.8 enterocolita necrozant boala apare mai frecvent la prematuri la vrste foarte
mici (anorexie, vrsturi bilioase, distensie abdominal, diaree cu snge, icter, detres
respiratorie, stare septic, stare de oc)
1.1.8 perforaia spontan a stomacului poate apare n prima sptmn de via
(vrsturi bilioase, distensie abdominal, oc)
1.1.9 boala celiac: vrstura poate reprezenta uneori prima manifestare a bolii.
2.1.10 apendicita: la sugari i copiii mici vrstura poate fi singurul simptom precoce
2.1.11 peritonita acut: vrstura fecaloid este determinat de ileus
2.1.12 boli hemoragice ce se manifest cu sngerri ale tractului gastro-intestinal
(purpura H. Schonlein)
2.1.13 sindromul arterei mezenterice superioare: dilataie duodenal cu staz
intermitent (vrsturi, dureri abdominale cu caracter colicativ, scdere n greutate)
2.1.14 ocluzia vascular mezenteric (vrsturi, dureri abdominale intermitente,
diaree sau constipaie, scaune cu snge)
5

2.1.15 infeciile respiratorii: vrstura fiind determinat fie de efectul iritant al

secreiilor nghiite sau de infecia simultan a tractului gastro-intestinal
2.1.16 scarlatina: vrstura la debutul bolii este caracteristic
2.2 Vrsturi reflexe cu punct de plecare n tractul genito-urinar
La sugar i copilul mic vrstura poate fi unicul simptom
2.2.1 pielonefrita (vrstura proiectat la distan unde peristaltice
2.2.2 anomalii obstructive
2.2.3 hidronefroza
2.2.4 litiaza urinar
2.2.5 glomerulonefrita acut (vrstura apare n perioada prodromal)
2.3 Vrsturi reflexe determinate de stimuli plecai din labirint
2.3.1 otita medie cu labirintit
2.3.2 rul de micare (ru de automobil, ru de mare, ru de avion)
2.4 Vrsturi reflexe provocate de medicamente i toxice: salicilai, digitalice, aminofilin,
intoxicaia cu plumb
Vrstura poate fi provocat prin aciune central nervoas sau prin iritaia mucoasei
tractului gastro-intestinal.
2.5 Alte cauze de vrsturi reflexe
2.5 1 Acidoza (diabetic sau din alte cauze)
2.5.2 Insuficiena renal (uremia)
2.5.3 Hepatita infecioas
2.5.4 Sindromul Reye
2.5.5 Tetania neonatal (vrsturi, convulsii, spasme musculare)
2.5.6 Hipercalcemia
2.5.7 Pancreatita
3. Vrsturile de cauz metabolic, ereditar, cu debut precoce
Vrsturile sunt foarte precoce (la nou-nscut), boal metabolic ereditar putnd fi
depistat prin teste screening i confirmat prin date secundare de laborator i apoi prin teste
definitive.
3.1 Tulburrile biosintezei steroizilor (sindromul Toni Debr-Fibiger = hiperplazia
suprarenal congenital virilizant)
Teste de laborator:
dozarea electroliilor n snge
analiza steroizilor n snge i urin
3.2 Tulburrile ciclului ureei
Teste de laborator:
determinarea amoniemiei
dozarea aminoacizilor n snge i urin
dozarea acidului orotic n urin
determinarea enzimelor specifice
6

3.3 Hipervalinemia
Teste de laborator:
determinarea valinei
determinarea enzimei specifice
3.4 Fenilcetonuria
Teste de laborator:
testul Guthrie
dozarea aminoacizilor n snge i urin
3.5 Galactozemia
Teste de laborator:
determinarea calitativ a substanelor reductoare neglucidice n urin
determinarea enzimei specifice n ficat
3.6 Fructozemia
Teste de laborator:
determinarea substanelor reductoare neglucidice n urin
determinarea enzimei specifice
3.7 Acidemiile organice (propionic, izovalemic, metilmalonic, argininemia)
Teste de laborator:
determinarea cetonuriei
3.8 Boala Wolman
Teste de laborator:
depistarea activitii lipazei acide n ficat
depistarea radiologic a calcificrilor adrenale
4. Vrsturile de cauz central
4.1. Vrsturile de cauz central cu afectare a sistemului nervos central
4.1.1 Edemul cerebral: se poate evidenia la nou-nscut n primele 2-3 zile de via,
fiind cauz de vrsturi i convulsii; edemul cerebral acut traumatic poate fi focal sau
generalizat
4.1.2 Hemoragia intracranian i hematomul subdural pot prezenta: vrsturi,
convulsii, iritabilitate. n 5% din cazurile de hematom subdural vrsturile neexplicate pot
reprezenta singurul simptom
4.1.3 Hidrocefalia poate determina semne i simptome de hipertensiune intracranian
prin obstrucia acut a unturilor l.c.r. manifestndu-se prin: vrsturi, bombarea fontanelei,
creterea dimensiunilor capului, iritabilitate, stare letargic
4.1.4 Meningita, meningencefalitele, coleciile subdurale care complic meningita
bacterian
4.1.5 Abcesele intracraniene
4.1.6 Tumorile cerebrale
4.1.7 Epilepsia: vrstura poate reprezenta aura crizelor majore
4.1.8 Boala Leigh: vrsturi recurente, stare letargic, disfuncie a punii cerebrale,
disfagie, slbiciunea muchilor feei, respiraii neregulate, paralizii extraoculare, ataxie
4.1.9 Intoxicaia cu plumb: encefalopatie + hipertensiune intracranian (vrsturile
frecvente, explozive putnd fi manifestarea iniial)
4.1.10 Hipoglicemia idiopatic
4.1.11 Migrena: vrsturi, hemicranie, tulburri vizuale
4.2. Vrsturi de cauz central fr afectare a sistemului nervos central
4.2.1 Metabolii anormali prezeni n diferite stri patologice (uremia, acidoza
diabetic, ciroza hepatic, acidoza cronic de origine renal)
7

4.2.2 Infeciile acute (septicemia) n special la nou-nscut i sugarii mici

Vrsturile psihogene
Vrsturile ciclice acetonemice
TRATAMENTUL VRSTURILOR
1. Tratamentul etiologic
2. Tratamentul reparator
3. Tratamentul simptomatic
1. Tratamentul etiologic
Se va trata cauza atunci cnd este cunoscut.
- Tratament chirurgical: atrezii, stenoza hipertrofic de pilor, volvulus,
invaginaie
- Tratament antibiotic: n stri infecioase grave
- Tartament postural: plicatura gastric, refluxul gastro-esofagian
- Tratament alimentar: n boli metabolice excluderea alimentului
contraindicat
Galactozemia: excluderea laptelui i derivatelor sale (sunt
permise: Cazeolact, Nutramigen, Al 110, Lactopriv)
Fenilcetonuria: regim alimentar srac n fenilalanin
(Lofenalac, Berlophen)
2. Tratament reparator: aport oral sau parenteral de ap i electrolii pentru
corectarea deshidratrii, dezechilibrului acidobazic i aport de glucoz (zahr) 68gr/kgc pentru corectarea cetozei.
3. Tratament simptomatic
- ngroarea alimentelor cu 1-2% Arobon, Ceratonia sau 3-5% mucilagiu de
orez, sup de morcov
- Tratament postural: hernia hiatal, calazie, plicatura gastric
Fenobarbital 1ctg/Kg/24 ore
- Antispastice:
Clorpromazin 1-3 mg/Kg/24 ore
Tinctura belladona 1-2 picturi/an/24 ore
Metoclopramida 0,5-1 mg/Kg/24 ore