Anexa nr.

CERERE
PRIVIND DESTINA IA SUMEI REPREZENTND
PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE
VENITURILE DIN SALARII I ASIMILATE SALARIILOR
Anul

0 1

230

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Cod numeric personal / Num

Ini iala
tat lui

Nume
Prenume

E-mail
Strad

Num r
Telefon

Bloc

Scar

Etaj

Jude /Sector

Ap.

Localitate

Fax

Cod po tal

II. DESTINA IA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57

ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
1. Bursa privat
Contract nr./data

Documente de plat nr./data

Sum pl tit (lei)

2. Sus inerea unei entit

i de cult

a entit

26227075

unit ii de cult

Denumire entitate

FUNDAIA PRINI DIN ROMNIA

Cont bancar (IBAN)

RO07INGB 0000999902391059

Sum (lei)

III. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI

Nume, prenume/Denumire
Num r

Strad
Jude /Sector

Localitate

Telefon

Fax

Cod po tal

datele nscrise n acest formular sunt corecte

Semn tur contribuabil

i complete.

Semn tur mputernicit

Nr. nregistrare:

Cod 14.13.04.13

Scar

E-mail

Sub sanc iunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c

Num r de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759

Bloc

Data:

Etaj

Ap.