Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Oleh:
NI KADEK SUSANTI
NIM. PO7120014014
TINGKAT III.1 / SEMESTER V
PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN
IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
IDENTITAS KELUARGA
Nama
: NS
: SU
Umur
: 41 Tahun
: 41Tahun
Alamat
Pendidikan
: SD
: SMA
Agama
: HINDU
: HINDU
Status
: KAWIN
Pekerjaan
: WIRASWASTA (PEDAGANG)
: TIDAK BEKERJA
: Laki-laki
: Suami
No. RM
: 182377
II.
ALASAN MASUK
Keluarga pasien mengatakan, pada tanggal 27 September 2016 pasien
mengalami demam dan sakit kepala bagian atas. Karena kondisi pasien tersebut
keluarga membawa pasien kedokter. Keluarga mengatakan setelah dibawa
kedokter, demam dan sakit kepalanya hilang. Karena merasa demamnya sudah
hilang, pasien pun beraktivitas berdagang seperti biasanya. Pada tanggal 04
Oktober 2016, demam pasien kambuh lagi disertai lemas dan sakit kepala yang
kemudian dibawa ke UGD RSUD Bangli. Kemudian, pasien di rawat di Ruang
Mawar RSUD Bangli selama seminggu, kemudian dibawa ke RSUP Sanglah untuk
diberi tindakan Operasi, pada saat itu diagnosa medis pasien adalah Abses Cerebri.
Pasien kembali dirawat lagi di RSUD Bangli, masuk rumah sakit (MRS) tanggal 13
November 2016 dengan diagnosa Post Op. Drainase Abses Cerebri, dengan
keluhan mual, sakit kepala, dan badan lemas sebelah kanan, kaki kanan tidak dapat
digerakan.
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
A. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : ( ) Ya
( )
Tidak
Penjelasan :
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah masalah kejiwaan.
B. Pengobatan sebelumnya
( )Berhasil
( )Kurang berhasil
( ) Tidak berhasil
Penjelasan :
Sebelum dirawat lagi RSUD Bangli pada tanggal 13 November. Pasien
menjalani tindakan operasi di RSUP Sanglah dan telah berhail dilaksanakan.
Kemudian, pasien kembali dirawat lagi di RSUD Bangli, masuk rumah sakit
(MRS) tanggal 13 November 2016 dengan diagnosa Post Op. Drainase Abses
Cerebri.
C. Adakah anggotakeluarga ynag mengalami gangguan jiwa?
( )Ya
( )Tidak
Masalah Keperawatan : D. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Keluarga mengatakan tidak ada pengalaman di masa lalu yang tidak
menyenangkan.
Masalah/diagnosa keperawatan : -
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
TD
: 130/90mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 37
Pernapasan
: 20 x/menit
B. Ukuran
BB
sebelumnya)
TB
C. Keluhan Fisik
( ) Ya
() Tidak
Penjelasan :
Saat pengkajian pasien mengatakan sedikit mual, sakit kepala sudah berkurang,
terasa berat apabila menunduk sehingga saat ingin duduk pasien tetap menjaga
kepalanya tetap datar. Pasien merasa sedikit gatal pada pundak sampai dengan
bagian pinggang. Tampak luka jahitan pada kepala pasien dibagian kiri atas ,
terdapat edema pada telapak tangan kiri dan edema pada kaki kanan serta
pasien tampak memakai bedak khsus kulit gatal. Saat dikaji kekuatan otot
pasien pada bagian yang lemas (kaki sebelah kanan) menggunakan skala
Lovett, didapatkan skor 2 (dari skor 0-5) (kemampuan untuk bergerak, tetapi
tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi). Pasien saat ingin mengubah
posisi tidurnya dan saat ingin duduk dibantu oleh suami ataupun keluarga.
Pasien mengatakan kurang nyaman dengan keadaannya saait ini.
Masalah/diagnosa keperawatan : Gangguan Mobilitas di Tempat Tidur
V.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
A. Genogram
Keterangan :
= laki-laki
= pasien
= perempuan
= meninggal
= hubungan perkawinan
= tinggal serumah
Penjelasan :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien anak ketiga dari empat orang
bersaudara. Kedua orang tua pasien masih hidup, namun kakek dan nenek pasien telah
meninggal. Suami pasien merupakan anak ketigadari empat bersaudara. Ayah, kakek
dan dari suami pasien telah meninggal, Ibu dari suami pasien masih hidup. Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien, tidak pula ada
riwayat yang menderita hipertensi, DM dll. Pasien tinggal serumah dengan suaminya.
Masalah/diagnosa keperawatan : B. Konsep Diri
1. Citra tubuh
C. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan bahwasuami adalah orang terdekatnya adalah suami yang
biasanya diajak berdiskusi, meminta bantuan, dan berbagi cerita.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Keluarga mengatakan bahwa pasien mengikuti kegiatan di Banjar Adat Tegal
Suci. Pasien mengikuti organisasi di Banjar Adat Tegal Suci dan mengikuti
kegiatan PKK. Sebelum dirawat pasien sempat menjadi Ketua Ibu PKK.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan keluarga
maupun masyarakat di lingkungannya, pasien lain, dan petugas rumah sakit.
VI.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
- Post Op. Drainase Abses Cerebri
Terapi medik :
NAMA OBAT
IVFD NaCl
Metronidazole
Ondancentron
Ceftriazone
Omeprazole
VII.
DOSIS
20tpm
3 x 1 flash
1 x 1 ampul
2x2 gram
2 x 400 mg
RUTE
IV/set
IV/set
IV/set
IV/set
IV/set
INDIKASI
Cairanelektrolit
Antibiotic
Gastroprotector
Antibiotic
Gastroprotector
IX.
akibat
core problem
penyebab
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Citra Tubuh
Ni Kadek Susanti
PO7120014014