Manifestari gastro-intestinale in FC

Pancreas: insuficienta pancreatica, pancreatita

acuta,pseudochiste
Ficat: steatoza, ciroza, hipertensiune portala, colangita
sclerozanta,litiaza, stenoza CB
Esofag: RGE, esofagiota,
Stomac/duoden: gastrita, ulcer gastric/duodenal
Intestin subtire: giardiaza, bola crohn, ileus
meconial,sdr de obstructie intestinala distala, invaginatie
ileocolica,volvulus
Apendicita: acuta, abces apendicular, perforatie,
mucocel
Colon: impactare fecaloida, constipatie,
megacolon,colonopatie fibrozanta, prolaps rectal,
carcinom
Definitia statusului pancreatic
Insuficienta pancreatica
Boala pancreatica exocrina severa cu maldigestie
documentata. Necesita enzime pancreatice la mese.

Suficienta pancreatica (SP)

Boala pancreatica exocrina usoara sau moderata, nu
suficient de severa pt a produce maldigestie. Nu necesita
terapie enzimatica le mese.
Insuficienta pancreatica in Fibroza Chistica
Semnele si simptomele de maldigestie sunt deseori
prezente de la nastere
Insuficienta pancreatica este stabilita in 50% la nastere
si in 90 % pan la avrsta de 1 an
Majoritatea sugarilor sunt deja malnutriti la momentul
diagnosticului clinic
Chiar si sugarii asimptomatici disgnosticati prin
screening neonatal pot avea deficiente nutritionale

Manifestari clinice ale insuficientei pancreatice in

FC
Scaune frecvente grasoase, cantitate mare
Abdomen protuberant, dureri abdominale
Hipoalbuminemie, edeme, anemia la sugari
Apetit crescut, falimentul cresterii
Malnutritie
Deficienta vitaminelor liposolubile
! Terapia enzimatica se va controla regulat
Recomandari ale terapiei enzimatice in FC
Dozaj bazat pe G
Dozaj bazat pe cantitatea
corporala
de grasimi ingerata
lipaza U/Kg
lipaza U/grame gras/zi
Incepe cu:
1000 lipase U /Kg/masa < 4
ani
500 lipase U /Kg/masa > 4
ani

400 - 800 lipase U /gr

grasimi
1600 3333 lipase U/120 ml
formula

Doza de enzime < 2500

lipase U/Kg/masa ( doza la
snacks)

Doza de enzime < 4000

lipaza U /gr grasime/zi

Doza totala zilnica < 10.00012.000 lipaza U /Kg / zi

Doza zilnica sa fie divizata in

f de continutiul de grasimi al
fiecarei mese

Dozele > 6000 lipaza U

/Kg /masa sunt asociate cu
colonopatia fibrozanta

Instructiuni ale terapiei enzimatice pentru pacienti

Se prefera inghitirea intregii capsule

Daca nu, se deschide capsula si se inghit sferele fara a fi

mestecate
Sugarii pot primi sfere protejate enteric cu suc sau
alimente non-alcaline
Enzimele se vor lua inainte () si in timpul
meselor ()
Pacientii nu isi vor creste dozele singuri
Scopul interventiilor nutritionale in FC
Nu exista nici un motiv de a accepta falimentul
nutritional la un pacient cu FC Scopul fiecarui centru FC
este sa sprijine nutritia normala si cresterea tuturor
pacientilor de toate varstele.
Consensus Report on Nutrition
CF Foundation, Am J Clin Nutr 1992;55:108-16
Balanta energetica defectuoasa in FC
Aport scazut:
Restrictie iatrogena de grasimi
Anorexie
Tulburari de alimentatie
Depresie
Esofagita (RGE)
DIOS
Nevoi crescute:
Pierderi gastrointestinale
- insuficienta pancreatica
- malabsorbtie acizi biliari
- boala hepatica
o regurgitatii (RGE)
Pierderi urinare crescute:
- diabetes mellitus
Cresterea consumului energetic:
- boala pulmonara
- defectul primar?
Interventii nutritionale posibile
Corectarea optima a insuficientei pancreatice

Evaluare dietar regulata si consiliere pt maximizarea

aportului energetic
Suplimentare calorica orala
- suplimentare de alimente cu cal>/mese aditionale
- suplimente energetice comerciale
Nutritie enterala (tub nazogastric, gastrostomie)
Nutritie parenterala
Evaluarea comportamentului alimentar si interventie
Afectarea gastro-intestinala in fibroza chistica
Boala hepatica
Complicatii hepatobiliare in Fibroza Chistica
Ficat
Colestaza neonatala
rara
Steatoza hepatica
20-60%
Ciroza biliara focala
25-30%
Ciroza biliara multilobulara
5-10%
Vezica biliara
Colelitiaza, colecistita
Microvezica

rara
30%

Arborele biliar
Colangita sclerozanta
Stenoza XCBP

rara
<2%

Boala hepatica asocita Fibrozei Chistice

Boala hepatica este o complicatie precoce, de obicei
dupa 10 ani
Afecteaza ~ 25% din pacienti
Urmarirea activa pentru detectarea ei trebuie sa se faca
in I-a decada de viata
Pana nu se manifesta ca boala avansata nu are implicatii
asupra evolutiei clinice a FC ( complicatii respiratorii ,
probleme nutritionale)

Abordare diagnostica a bolii hepatice in Fibroza

Chistica
Examinarea hepatica
Precede orice investigatie (masurarea dimensiunilor)
Biochimie hepatica
Specificitate/sensibilitate scazuta ( mai ales la copilul
mic)
Nu se fac teste functionale
Acizi biliari serici
Reflecta tulburari in circulatia entero-hepatica
Nu se coreleaza cu histologia
Biopsia hepatica
Reflecta modificarile precoce
Invaziva, rezultate eronate uneori
Ultrasonografia
Detecteaza steatoza, ciroza, HT portala, bola VB
Variabilitate inter-observatori
Stadiile precoce pot fi trecute cu vederea
Scintigrafia hepato-biliara
Informatii morfologice si functionale
Risc de radiatii
Colangiografia RM
Fara risc de radiatii
Vizualizarea arborelui hepatic
Necesita sedare la copil
Tratamentul bolii hepatobiliare
scop: imbunatatirea excretiei biliare si compozitiei
acizilor biliari
2.2% din decese, morbiditate !
UDCA
cresterea fluxului biliar

imbunatatirea indicilor biochimici ai functiei hepatice

in anomalii precoce eco/transam >: 20-30 mg/kg/zi 2-3
prize
Taurina
deficitara datorita malabs acizi biliari)
adm +UDCA imbunatateste nivelurile de prealb
30 mg/kg/zi 2-3 prize
HDS (varice esofagiene)
scleroterapie
anastomoze porto-cave
Ciroza hepatica
transplant hepatic - supravietuire 75%
terapie genetica?
Alte afectari organice in Fibroza Chistica (boala
osoasa, diabetul)
Alte manifestari in Fibroza Chistica
(astmul, ABPA)
Boala osoasa in FC
Riscuri potentiale pentru boala osoasa in FC
Malabsorbtia vitaminelor liposolubile
Greutate corporala redusa
Stimul inflamator cronic
Pubertate intarziata si hipogonadism
Activitate fizica redusa
Folosirea corticoterapiei
Osteoporoza
aportul insuficient Ca/minerale -> densitate osoasa
scazuta
corelata cu severitatea bolii
fracturi -> complicatii
Preventie
nutritie
aport ca, vitamina D
expunere la soare
vitamina K!

exercitiul
Abordari pentru prevenirea si tratamentul
densitatii osoase reduse
Screening anual
Vitamina D & PTH
Aportul de calciu
Testosteron la subiecti sex masculin
Istoric menstrual
DXA
Vitaminele, sarurile minerale
hidrosolubile
nu se suplimenteaza
liposolubile
vit A
< 1 an 4000 U/zi
>1 an 4-10 000 U/zi
vitamina D
sugar 400 U/zi
copil 400-800 U/zi
adult 800-2000 U/zi
vitamina K
T protrombina >
boala hepatica 10 mg x2/sapt
toti 10 mg/zi!
Zinc scazut in MPE
Cu crescut
Seleniu scazut
Magneziu (trat aminogl)
Fier scazut 33-66% pacienti
Diabetul asociat Fibrozei Chistice
Intoleranta la glucoza/diabetul cea mai frecventa
comorbiditate in FC
Incidenta 4-20%

Prevalenta corelata cu varsta

F de risc pt debut precoce sexul feminin
Morbiditate crescuta cand apare <FP, <G
FP scade cu ~ 2 ani inainte de debut
Definitia DZ (OMS 1998)
Tip I = idiopatic sau imun mediat
Tip II = rezistenta insulinica la secretie scazuta
Tip III = alte tipuri (FC, endocrinopatii, infectii)
Tip IV = gestational
Intoleranta la glucoza = stadiu preliminar al DZ
(OMS 1998)
Teste/screening TTOG, nivel plasmatic al glicemiei
Repaus alimentar 2h
TNG
< 110
< 140
> Glicemiei
110-126
<140
IG
< 126
140-199
DZ
? 126
? 200
Mecanismele de producere ale DZ in FC
Distructia de celule beta (fibroza)
Intoleranta poate fi prezenta si la rata de
distructie<50%!
DZ numai in IP
Scaderea utilizarii glucozei in celulele periferice
Cresterea productiei hepatice de glucoza
Cresterea clearance-ului insulinei
Simptome DZ in FC
Insidios, nespecific
Scade FP
Scade G neexplicabil
Polidipsie, poliurie nespecifice!
Pubertate intarziata, oboseala

Cetoacidoza~niciodata!
Secretie restanta de insulina
Hiperglicemie tranzitorie

Scaderea secretiei de glucagon

DZFC este asociat cu supravietuire scazuta
Terapia DZ in FC NUTRITIE !!!
Diferit de DZ I, II
Recomandari: intai FC apoi DZ
Nutritie cu calorii>, tratament DZ
Dieta:
Lipide:35-40%
CH 45%
Proteine 20%
Aport caloric> + corectie cu insulina
Educatie, sustinere psihologica
Atentie la hipoglicemie
Aspergiloza bronhopulmonara alergica
ABPA in FC
ABPA; ABPA in FC

Aspergillus : 180 specii (fumigatus, flavus, niger la om)

colonizeaza peretii cailor aeriene unde exista
tulburari hidrice

inhalarea spori 2-3 micr insuficienta pt boala! (FR

gazda)
Patogenia ABPA = raspuns de hipersensibilitate la
Asp.
colonizarea CA exacerbeaza injuria astmatica
subiacenta:
- bronsiectazii, cicatrici parenchimatoase
- impactare mucoida a bronsiilor
- granulomatoza bronchocentrica
- pneumonie eozinofilica
- bronsiolita cr/exudativa
in astmul persistent 1-2%
in FC 10-11% (colonizare cu Asp. 67%!)
FR asociati: HLA-DR2, HLA-DR5, DRB 1501, HLA-DQ2

Patogenia ABPA

raspunsul imun al gazdei + infectia fungica =>

afectarea CA + fibroza
proteaze fungice afecteaza cel epiteliale
Ac transportati prin peretii CA +Asp. =>citokine
proinflamatorii
raspuns alergic Th2 cu (Il 4, Il 13):
- cresterea Ac specifici fata de Asp.
- IgE totale crescute
- infiltrate eozinofilice
celulele epiteliale elibereaza factori de crestere =>
bronsiectazii
rol Il 8 (inflamatie mediata neutrofilic); scaderea Il 10

Infectia cu Aspergillus
Sdr. Clinice
Caracteristicile pacientilor
ABPA
astm, FC, sdr hiper IgE, b
gran cr
Aspergilom
cavitati preexistente,
bronsiectazii
Pneumonia de hipersens.
sensib la Ag de Asp
Aspergiloza cr necrozanta
b cr. Pulm/imunodef
usoare
(semiinvaziva)
Aspergiloza traheobronsica
imunocompromisi
(fatale)
Pneumonia invaziva cu Asp
imunocompromisi
(fatale)
Suspiciunea de ABPA in FC (Orenstein)
-FC deteriorare precipitata/brusc, neasteptata
- bronhoconstrictie reversibila/astm
- infiltrate pulmonare
- IgE/IgG specifice pt Asp. poz
- eozinofilie periferica >1000/ml
- Asp in sputa
- raspuns la steroizi
Crt de dg ECFS (Eur Respir J 2000,16:464-471)

reactie cutanata (tip1 imediat) poz la Asp.

precipitine multiple la Asp poz

IgE serice totale >1000ng/ml

ABPA in Cystic fibrosis - A European epidemiologic

study: G Mastella, M Rainisiso, HK Harms, ME Hodson, C
Koch, J Navaro, B Standvik; Eur Repir J 2000, 16:464-471
12 447 pacienti cu ABPA si FC (224 centre FC)

prevalenta 7.8%
mica <6 ani; ~ 10% >6ani

fara asociere cu genotipul

asociata cu:
tratamente frecvente, indelungate pt FC
functie pulmonara scazuta
status nutritional precar
concentratii crescute de Ig G (infectie cr severa)

ABPA responsabila pt deteriorarea FC?

functie pulmonara afectata - predispune pt ABPA?

sau ambele?

mai expusi la hemoptizii, pntx

IgE > 417 UI/ml (>1000ng/ml)

Tratamentul ABPA in FC
corticoterapie orala fizioterapie intensa IPPB ->50-75%
scaderea IgE totale
Scheme diferite in centre

prednison 1-2 mg/kg/zi, scaderea dozelor in functie

de IgE

corticoterapie de lunga durata (doza min) pt Rg clara

puls terapie Methylprednisolone?

CT inhalatorie?

Itrakonazol 200-400mg/zi (5 mg/kg/zi) pana la 4-6

luni
ef adverse?!
biodisponibilitate capsule redusa!

Vorikonazol in cazuri selectionate (costuri!!)

Amphotericin B aerosoli?
Terapia inhalatorie in Fibroza Chistica

Ce inhaleaza pacientul cu FC
Mucolitice (rhDNase, acetylcysteine)
Antibiotice (TOBI, Colistin, Ambisome si altele)
NaCl (0.9%, Hipertonic)
Bronchodilatatoare
Steroizi inhalatoriInhaled steroids
Unde vrem sa ajunga medicamentul?
La locul unde medicamentul isi are tinta:
Modificari morfologice
Mucus
Microorganisme
Inflamatie
Receptori
Sistemele folosite pt terapia inhalatorie
Pressurized metered dose inhalers (pMDI)
pMDI-Holding chambers
pMDI-breath actuated (autohaler)
Dry powder inhalers (DPI)
Compresoare - nebulizatoare
Antibioticele inhalatorii
Antibiotice clasice
Gentamicina
Tobramicina
Colistin
Carbenicilina
Cephaloridina
Ceftazidime
Antibiotice noi
Meropenem
Peptide endogene:
Cathelicidine
Alfa-helicoidale
Indicatiile terapiei inhalatorii cu antibiotice:
- infectia stabilizata cu P aer
Imbunatatirea FP
Scaderea densitatii bacteriene din sputa (PA)

Reducerea spitalizarilor
Reducerea folosirii altor antibiotice
Ingrijirea centralizata in FC- Managementul FC in
centre specializate duce la evolutii clinice mai bune

Oferirea evaluarii statusului emotional si fizic al

pacientului
Formulrae palnurilor terapeutice corespunzatoare
Inceperea educatiei pacientului si familiei
Ajutorul pacientului si familiei pentru impactul emotional
al diagnosticului
Aspecte psihosociale
Prognostic - ce se cunoaste
individual
Nevoia de spitalizare/ respitalizare
Precipitarea/reactivarea temerilor legate de moarte
Ingrijorarea de a fi categorisit ca purtator al unui patogen
periculos
Izolarea
Terapia psihosociala
programe interventionale precoce - faza de dg
programe educationale familiale
tipuri de probleme:
dificultati comportamentale
dificulati emotionale
stress procedural
aderenta scazuta la tratament
tratamentul durerii
suportul transplantului
segregarea
confidentialitatea

Scopul ingrijirii optime

prevenirea infectiei cronice endobronsice cat mai
mult posibil
minimalizarea declinului functiei pulmonare
mentinerea unui status nutritional bun
Evaluarea pacientului nou diagnosticat
Scopuri:

CONCLUZII
Boala multisistemica, complexa (P, GI)
Mutatii in gena care codifica CFTR
Cea mai comuna b genetica dobandita fatala
(Caucazieni)
Morbiditate si moratalitate rezultate din infectia cr
pulmonara -> Iresp.
Prevalenta variabila intre etnii si intre caucazieni (Fin
1/25000, Ir 1/1800)
Avansuri terapeutice importante (ultimele decade)
Supravietuirea s-a imbunatatit dramatic

Costuri mari!!!
Speranta de viata crescuta-> probleme complexe
sperantele terapeutice mai mari in fiecare an!
longevitate ~ 50 ani
terapia genetica 5-10 ani!
Prognosticul imbunatatit prin:
tratamente conventionale
diagnostic precoce
urmarire asidua

ingrijire centralizata
tratamentul complicatiilor
A creste cu FC
Lupta pt independenta si o viata implinita cand:
FP se inrautateste
Complicatiile sunt in crestere
Dobandirea rezilientei prin puteri proprii
Cresterea sperantei datorita terapiilor noi
A creste cu complicatiile FC
Mentinerea optimismului