Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I DENGAN
ASFIKSIA SEDANG DI RUANG PERINATOLOGI
RSD dr HARYOTO LUMAJANG
: Perinatologi
: 21 Desember 2016, 09.25 wib
: NA SC + Asfiksia sedang
: 1034025
: 23 Desember 2016, 19.00 wib
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Nama Panggilan
Umur / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
: By. Ny. I
: By. Ny. I
: 0 hari/ 21 Desember 2016
: Laki-laki
: Tn. M
: 40 tahun
: Islam
: Jawa
: Indonesia
: SD
: Petani
:: Sumbersuko
Lumajang
Nama Ibu
: Ny. I
Umur
: 39 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa
: Indonesia
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Penghasilan : Alamat
: Sumbersuko
Lumajang
B. KELUHAN UTAMA
By. Ny. I tampak sesak
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bidan Penolong
Tempat Persalinan RSD dr Haryoto
Tanggal Lahir
21-12-2016, jam 09.25 WIB.
Berat Badan
2600 gram
Lingkar Kepala
34 cm
Panjang Badan
49 cm
Cara Persalinan
cesar
KPD
(+)
Riwayat Persalinan G5 P4
Lama Kehamilan
36 minggu
Ketuban
APGAR Score
Skor down
6-7
4
By. Ny. Y lahir pada tanggal 21 Desember 2016 jam 09.25 WIB dengan berat
badan lahir 2600 gram, panjang badan 49 cm, dan lingkar kepala 34 cm. Bayi
lahir secara operasi cesar dalam dengan usia kehamilan 36 minggu. Saat
pengkajian didapatkan bayi tampak lemah, gerakan pasif, akral dingin dengan
suhu 36,0 oC.
Upaya yang telah dilakukan :
Pada 21-12-2016 Ibu klien mengalami ketuban pecah dan terlihat ari-ari bayi
keluar. Keluarga memeriksakan ke dokterkandungan, oleh dokter kandungan ibu
klien disarankan untuk operasi cesar di RSD dr. Haryoto Lumajang
Terapi yang diberikan :
Bayi lahir dengan operasi cesar dengan nilai APGAR saat lahir 6-7, tindakan
yang dilakukan pada bayi adalah resusitasi, termoregulasi, injeksi vit. K.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu bayi mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu seperti diabetes
dan hipertensi. Ibu bayi saat ini berusia 39 tahun dan bayi adalah anak
keempatnya.
2. Riwayat operasi
Ibu bayi mengatakan pernah menjalani proses operasi sebelumnnya ketika
melahirkan anak pertama dan kedua.
3. Riwayat Alergi
Ibu bayi mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat alergi
tertentu.
4. Riwayat Imunisasi
By. Ny. I saat ini belum mendapatkan imunisasi.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
By. Ny. I adalah anak keempatnya dari pasangan Ny. I dan Tn. M. Ny. I
mengatakan baru menyadari bahwa ia hamil saat usia kandungan sudah 5
bulan. Sejak mengetahui bahwa Ny. I hamil maka ia rutin untuk mengikuti
kegiatan posyandu di rumahnya selama sebulan sekali. Ny. I mengatakan pola
makan dan nutrisi Ny. I selama kehamilan tidak mengalami masalah dan
porsi meningkat, selama proses kehamilan ibu bayi tidak pernah mengalami
sakit yang parah. Sejak 1 minggu yang lalu Ny. I mengalami demam, namun
sudah sembuh.
2. Intra Natal
Bayi Ny. I lahir secara cesar dengan usia kehamilan 36 mimggu dan ketuban
berwarna jernih dan berbau. Bayi lahir dengan keadaan asfiksia sedang
dengan nila APGAR saat lahir 6-7
GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien
Jenis
pemeriksaan
21-12-2016
1
Hb
2
Leukosit
Hasil
16,9
11,740
14,0-18,0
3500-10000
3
4
5
Hematrokit
Trombosit
Eritrosit
52
212.000
4,72
40-50
150000-450000
4,5-6,5
GDA
95
63-115
mg/dL
Juta/cm
m
%
Juta/cm
m
mg/dl
3. Clinical sign:
joundis (-), mukosa bibir kering, CRT < 3 detik, kulit kering, anemis (-).
Diet pattern:
Infus D10 1/5 NS = 150 cc/24 jam
Inj. cinam 125 mg
reflek hisap Bayi Ny. I masih lemah sehingga pemenuhan nutrisi dengan
sonde melalui OGT.
4. Pola eliminasi
By. Ny.I memakai pempes, bayi BAK dan BAB.
BAK:
frekuensi: 7 kali
jumlah: konsistensi: cair
warna: kuning jernih
bau: khas
BAB:
frekuensi: 5 kali
jumlah: -
konsistensi: lembek
warna: kuning
bau: khas
NWL: 100ml x BB kg
100ml x 2,6 kg
= 260 cc/24jam
Balance cairan:
Input: injeksi + AM= 275+130= 405 ml
Output: NWL= 260 ml
BC= input-output
= 405-260
= exces 145 ml
5. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Gerak tubuh bayi tampak lemah, bayi tampak bersih, kulit tipis dengan warna
kulit merah.
6. Pola Istirahat tidur
Bayi sering terbangun dari tidur dan merintih, bayi tampak sesak untuk
bernapas, frekuensi tidur 18 jam
7. Pola kognitif dan persepsi sensori
Bayi masih belum mampu untuk menghisap ASI secara langsung, bayi
tampak lemah dan respon terhadap rangsangan luar lambat.
8. Pola konsep diri
Pada usia saat ini bayi masih belum mampu menilai konsep dirinya. Ny. I
mengatakan By Ny I adalah titipan dari Tuhan dan harus dijaga dan dirawat
dengan baik.
9. Pola Hubungan - Peran
Bayi Ny. I adalah anak keempat dalam keluarganya.
10. Pola Seksual - seksualitas
Bayi Ny. I berjenis kelamin laki-laki
11. Pola Mekanisme Koping
Pada usia bayi saat ini pola mekanisme koping bayi belum bisa dikaji. Ibu
bayi mengatakan jika ada masalah selalu cerita dan meminta solusi ke
keluarganya.
12. Personal Nilai dan kepercayaan
Keluarga meyakini bahwa anak adalah titipan Tuhan yang harus dirawat dan
dijaga.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
1 Keadaan Umum : Bayi tampak lemah, akral dingin dengan suhu
36 oC, serta suara tangisan bayi tampak lemah, CRT > 3 detik.
Kesadaran : Klien tampak sering menangis lemah dengan respon stimulasi
lingkungan luar lambat.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi
:
Panjang badan
142
mmHg
x/mnt
: 49 cm
Suhu
RR
: 36 C
: 65 x/mnt
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lingkar kepala
: 34 cm
Lingkar dada
: 37 cm
Lingkar lengan atas
: 11 cm
Berat badan sebelum sakit : 2600 gram
Berat badan saat ini
: 2600 gram
Berat badan ideal
: 2500-3500 gram
Perkembangan BB
:Kepala
Kepala dan Rambut Kepala
I: Bentuk kepala simetris bulat, tidak ada jejas, distribusi rambut jarang,
lingkar kepala 34 cm, oedem wajah (-), kering, tidak berdarah, dan bersih.
P: nyeri tekan (-), krepitasi (-), penonjolan (-), pitting oedem (-)
Telinga
I: kulit bersih, pertumbuhan rambut di lubang telinga (-), kemerahan, daun
telinga tidak menempel
Hidung
I: sekret (), bersih, jejas (-), cavum nasi (+), menggunakan nasal canul ,
cuping hidung (-).
P: fraktur (-), cavum nasi (+), nyeri tekan (-)
Mulut
I: mukosa bibir kering, gigi belum tumbuh, mulut dan lidah bersih.
P: nyeri tekan (-), nyeri ketuk gusi dan gigi (-)
Leher :
Bentuk leher normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan retensi vena
tidak ada.
Thorax / dada :
Jantung
Inspeksi: Bentuk dada simetris, iktus kordis tidak tampak, barrel chest (-).
Palpasi: ictus cordis teraba
Perkusi: pekak
Auskultasi: suara jantung Reguler, S1 dan S2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada ringan, klien tampak
sesak dan kesulitan untuk benapas, RR: 65x/menit, otot bantu
pernapasan sternocleidomastoid (-), otot diafragma (+), dan
intercosta (-).
Palpasi: pengembangan dada simetris.
Perkusi: sonor
Auskultasi: terdengar vesikuler lemah, terdapat suara rintihan (grunting)
terdengar dengan stetoskop, tidak ada suara wheezing dan ronchi, suara napas
lemah.
Abdomen :
perut tampak supel, tidak ada jejas, peristaltik usus 7 x/menit, perut timpani,
tali pusat masih basah berwarna kekuningan.
Keadaan punggung:
Bentuk punggung normal simetris dan tidak ada jejas.
Ekstremitas :
Kemampuan otot ekstremitas bawah dan atas lemah, gerakan bayi pasif, bayi
tampak lemah, lingkar lengan atas 11 cm.
8. Genetalia & Anus :
Bayi berjenis kelamin laki-laki, bentuk penis normal, letak lubang penis
normal, lubang anus positif, tidak ada atresiaani.
9. Pemeriksaan Neurologis :
Reflek moro melemah, reflek sucking bayi masih belum bisa menghisap,
reflek rooting, reflek grasp kuat.
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
No
Jenis
pemeriksaan
21-12-2016
1
Hb
2
Leukosit
Hasil
16,9
11,740
14,0-18,0
3500-10000
3
4
5
Hematrokit
Trombosit
Eritrosit
52
212.000
4,72
40-50
150000-450000
4,5-6,5
6
7
8
GDA
Bilirubin direct
Bilirubin total
95
1,84
9,54
63-115
< 0,25
0,75
mg/dL
Juta/cm
m
%
Juta/cm
m
mg/dl
mg/dl
mg/dl
2. Radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi.
3. Lain lain
Data laboratorim terus diperbarui sesuai dengan kebutuhan terapi.
L. Terapi
1. Oral
2. Parenteral
Infus D10 NS 150 cc/24 jam
3. Lain lain
Bayi terpasang infus dan fototerapi.
Lumajang, 23 Desember 2016
Mahasiswa,
Akhmad Miftahul Huda
NIM. 122311101061
ANALISA DATA
No
1
Tanggal
23
Desember
2016
Data Penunjang
DS :
-
Etiologi
Masalah
organ pernafasan
belum matur
Ketidakefe
ktifan pola
nafas
Perubahan
ambilandan
penggunaan
oksigen
(00032)
DO :
Hidung
I:
cavum
nasi
(+),
menggunakan nasal canul,
cuping hidung (-).
klien tampak sesak, RR:
65x/menit, otot bantu
pernapasan
sternocleidomastoid
(-),
otot diafragma (+), otot
intercosta (-)
Perkusi: sonor
terdengar vesikuler lemah,
terdapat suara rintihan
(grunting)
terdengar
dengan stetoskop, tidak
ada suara wheezing dan
ronchi
APGAR Skor : 5-6
2
23
Desember
2016
23
Desember
2016
Takipnea,
dispnea, apnea
Ketidakefektifan
pola nafas
DS : -
DO :
- Kulit bayi tampak tipis
berwarna merah muda
- Akral dingin
- Suhu 36 C
- Bayi tampak lemah
Paparan dengan
lingkungan baru
DO:
- Keadaan umum
tampak lemah
Penyesuaian dengan
lingkungan baru
Keseimbangan
termoregulasi
terganggu
Gangguan
Termoregulasi:
Hipotermi
Bayi baru lahir
DS :
bayi
Hipotermia
(00006)
Paparan dengan
lingkungan luar baru
Resiko infeksi
(00004)
Bayi
lahir
spontan
dengan ketuban jernih
berbau
kulit bayi tipis berwarna
merah muda
leukosit : 11,740
Hematokrit : 52
Trombosit : 212.000
Penyesuaian dengan
lingkungan baru
Resiko infeksi
No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
termoregulasi
dengan
Huda
PERENCANAAN
No
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaboratif
Rencana Tindakan
Rasional
TTD
Huda
Hipotermi
berhubungan
dengan
penyesuaian
keseimbangan termoregulasi
dengan lingkungan baru
Huda
Tujuan :
1. Kaji dan observasi 1.
Memonitor
Setelah
dilakukan
perubahan
suhu
perkembangan dan
asuhan keperawatan
pasien
perubahan
suhu
selama 1 x 8 jam 2. Atur
lingkungan
bayi
diharapkan
suhu
yang nyaman bagi 2.Menciptakan
tubuh tetap normal
bayi
lingkungan yang
(36,5-37,5 C).
3. Tempatkan
bayi
nyaman untuk bayi
Kriteria Hasil :
pada tempat yang 3.Mencegah
- Suhu 36,5-37,5 C
hangat (incubator,
memburuknya
- Bayi tampak tidak
extra lamp)
penurunan
suhu
kedinginan
- Akral hangat
Tujuan:
Setelah
diberikan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan
pasien
bebas dari infeksi.
Kriteria Hasil:
- Tidak ada tandatanda
infeksi
(rubor,
kalor
dolor fungsileusa)
- Tanda-tanda vital
dalam batas
normal(RR= 4060 x/menit, Suhu
36,5-37,5 C,
Nadi= 100-160
x/i
TINDAKAN PERAWATAN
Diagnosa: ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imatur organ pernafasan
Waktu
Implementasi
23-12-2016 1.Mengkaji status pernapasan bayi
08.00
2.Mengukur tanda-tanda vital bayi
3.Mengatur posisi klien terlentang dengan leher sedikit ekstensi
08.00
4.Memberikan terapi O2 nasal kanul 0,5 lpm
5. Membersihkan jalan nafas dan menjaga jalan nafas paten
08.05
08.10
24-12-2016
07.00
07.00
07.05
07.10
07.30
Evaluasi
S: O: - Klien masih tampak sesak, terdapat otot bantu
nafas saat bernapas
- RR 65 x/menit, nadi 142 x/menit
- Bayi telah diposisikan terlentang dengan
kepala sedikit ekstensi
- Bayi tampak lemah
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola
napas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji status pernapasan bayi
- observasi tanda-tanda distres pernapasan
- Pertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
- Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan
- berikan rangsang taktil
- Lanjutkan hasil kolaborasi terapi
medikamentosa
S: O: - Klien masih tampak sesak, otot bantu nafas
saat bernapas
- RR 66 x/menit, nadi 140 x/menit
- Skor down 4
- Bayi telah diposisikan terlentang dengan
kepala sedikit ekstensi
- Bayi tampak lebih tenang
- Bayi mendapatkan terapi O2 2 lpm dengan
nasal kanul
A: Masalah keperawatan tidak efektif pola napas
Paraf
25-12-2016
15.30
14.05
14.00
14.10
14.16
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji status pernapasan bayi
- observasi tanda-tanda distres pernapasan
- Pertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
- Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan
- Lanjutkan hasil kolaborasi terapi
medikamentosa
S: O: - Klien masih tampak sesak, terdapat otot bantu
nafas saat bernapas
- RR 61 x/menit, nadi 150 x/menit
- Bayi telah diposisikan terlentang dengan
kepala sedikit ekstensi
- Bayi tampak lebih tenang
- Bayi mendapatkan terapi O2 0,5 lpm dengan
nasal kanul
A: Masalah keperawatan tidak efektif pola napas
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji status pernapasan bayi
- observasi tanda-tanda distres pernapasan
- Pertahankan posisi yang nyaman bagi pasien
- Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan
- Lanjutkan hasil kolaborasi terapi
medikamentosa
Diagnosa: Hipotermi berhubungan dengan penyesuaian keseimbangan termoregulasi dengan lingkungan baru
Waktu
Implementasi
23-12-2016
08.30
08.35
08.35
09.35
07.05
07.05
07.10
14.35
14.35
08.40
25-12-2016
14.30
11.40
24-12-2016
07.00
Evaluasi
Paraf
P: Lanjutkan intervensi
-
Diagnosa: Resiko Infeksi berhubungan dengan belum optimalnya sistem imunitas dan paparan lingkungan
Waktu
Implementasi
Evaluasi
23-12-2016 1.Memantau munculnya tanda-tanda infeksi S:11.30
(rubor, kalor, tumor, dolor, fungsileosa) O:- Kulit bayi tampak berwarna merah mudah
2. Mengkaji TTV
- nadi 142 x/menit, RR 65 x/menit, suhu 36C
10.35
3. Mengontrol lingkungan sekitar pasien
- Lingkungan bayi di batasi jam kunjung dan hanya ibu yang boleh
4.Melakukan perawatan bayi dengan
masuk dengan menggunakan baju yang disediakan ruangan
07.35menjaga teknik aseptic ketika perawatan - terapi Cinam 2x125 mg
5.Melaksanakan kolaborasi pemberian A: Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
10.00
Injeksi Cinam 1x125 mg
P: Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda-tanda infeksi
08.30
- Kaji TTV
- Kontrol lingkungan sekitar pasien
- Lakukan perawatan bayi dengan menjaga teknik aseptic ketika
perawatan
- Kolaborasi pemberian antibiotic
24-12-2016 1.Memantau munculnya tanda-tanda infeksi S:07.00
(rubor, kalor, tumor, dolor, fungsileosa) O:- Kulit bayi tampak berwarna merah muda
2. Mengkaji TTV setiap hari
- Nadi 140 x/menit, RR 66 x/menit, suhu 36,4 C
10.35
3. Mengontrol lingkungan sekitar pasien
- Lingkungan bayi di batasi jam kunjung dan hanya ibu yang boleh
4.Melakukan perawatan bayi dengan
masuk dengan menggunakan baju yang disediakan ruangan
07.00menjaga teknik aseptic ketika perawatan - terapi Injeksi Cinam 2x150 mg
5.Melaksanakan kolaborasi pemberian A: Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
10.00
antibiotic Cinam 2x125 mg
P: Lanjutkan intervensi
Paraf
08.30