UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA DIN BUCURETI

Facultatea de Medicin
Departamentul Clinic 2
- DISCIPLINA FIZIOPATOLOGIE II
Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. dr. Matei Bal
- Academia HIV/SIDA i de boli infectioase -

Curs fiziopatologie pentru studeni - anul III

An universitar 2016/2017

Prof. univ. dr. Daniela A. ION

ef disciplin

Fiziopatologie

Definiie
Fiziopatologia este o disciplin integrativ, o disciplin de grani ntre nvmntul preclinic i
cel clinic, bazat pe cercetarea fundamental i clinic, ce prezint/explic mecanismele
responsabile de iniierea i evoluia proceselor patologice/bolilor, pentru stabilirea unor metode
adecvate de tratament.

Fiziopatologia este fundamentul raionamentului clinic.

Termenul fiziopatologie:
- fiziologie cuvintele grecesti physis (natur) i logos (studiu) studiul funciilor
organismelor vii (animale i vegetale)
- patologie (cuvntul grecesc pathos - boala): studiul modificrilor funcionale i
structurale, la nivel celular i tisular, care duc la apariia bolilor (studiul mecanismelor de
producere a bolilor).

Fiziopatologie

Obiectul fiziopatologiei
- studiul reaciilor organismului de rspuns la aciunea agenilor patogeni (agresori)
- studiul mecanismelor de producere a bolilor/proceselor patologice
- studiul evoluiei bolilor
- stabilirea unor principii generale de prevenire a bolilor
- stabilirea unor principii generale de tratament al bolilor
Importana fiziopatologiei
- rspunde la ntrebri:
- care este cauza unei boli ?
- care sunt mecanismele responsabile de aparitia bolii dar i de evoluia bolii ?
- care sunt mecanismele responsabile de apariia simptomelor i semnelor bolii ?
- nelegerea cauzei i a mecanismului de aparitie a unei boli permite stabilirea
unui tratament eficient
Fiziopatologia ofer fundalul teoretic pentru nelegerea modului n care se poate realiza tratarea
eficient dar i prevenia (prevenirea apariiei) unei boli.

Fiziopatologie
Starea de sntate: absena bolii i a infirmitii clinice, precum i starea de bine complet, de confort
fizic, psihic i social.
Boala
- stare patologic rezultat prin depirea echilibrelor homeostazice (starea de normalitate/sntate este
meninut att timp ct este meninut homeostazia)
- reprezint orice alterare n structura/funcia normal a unui organ/sistem al organismului
- se manifest printr-un ansamblu de semne i simptome caracteristice (fenomene obiective i subiective
anormale provocate de cauze endogene sau exogene)
- etiologia, patogenia i prognosticul bolii pot s fie cunoscute/necunoscute
Etiopatogenie
- etiologia bolii: factorii care determin apariia bolii
- agenti biologici bacterii, virusuri etc.
- agenti fizici traumatisme, arsuri, radiatii etc.
- agenti chimici substante toxice, alcool etc.
- patogenia bolii (evenimentele celulare i tisulare care apar n momentul contactului iniial
cu factorul etiologic i care determin apariia bolii)

Fiziopatologie

Criterii de clasificare a bolilor

Criteriul anatomic:
- n raport cu organul lezat: cardiopatii, nefropatii, hepatopatii etc.
- n raport cu sistemul afectat: boli ale sistemului nervos, osteo-articular etc.
Criteriul semiologic (dup gravitate/tipul de evoluie): supraacute, acute, subacute, cronice.
Criteriul etiologic: boli traumatice, infecioase, metabolice etc.
Criteriul apariiei n ontogenez:
- boli ereditare aprute prin modificri ale gameilor (se transmit n arborele genealogic)
- boli congenitale cu debut n perioada embriofetal (dup formarea embrionului)
- boli dobndite
Criteriul ponderii dintre alterrile genetice i cele induse de mediul extern:
- boli genetice exist anomalii cromozomiale
- boli paratipice influena mediului este decisiv
- boli multifactoriale - predispoziia genetic se asociaz cu aciunea factorilor de mediu:
(HTA, guta, diabet zaharat etc.)

Fiziopatologia insuficienei
cardiace (I)

http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Insuficiena cardiac
Definiie

Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom clinic n care

alterarea funciei cardiace este responsabil de:
- incapacitatea cordului de a pompa snge la
nivelul unui debit cardiac (DC) adecvat
necesarului metabolic al esuturilor, cu
oxigenare tisular inadecvat (n repaus i/sau
la efort)
sau
- asigurarea unui DC adecvat n condiiile creterii
presiunii de umplere ventricular (n repaus i/sau la
efort).

http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Fiziopatologia IC

de la aciunea factorului etiologic/evenimentului declanator al IC la remodelarea

ventricular

Agentul etiologic / evenimentul declanator (trigger) al IC:

poate aciona brusc (infarct miocardic acut - IMA)

IC acut;
poate aciona lent, progresiv (suprasolicitri
hemodinamice ventriculare prin presiune/volum)
IC cronic

http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Fiziopatologia IC

de la aciunea factorului etiologic/evenimentului declanator al IC la remodelarea

ventricular

Agentul etiologic:
- induce alterarea structural a muchiului cardiac pierdere de
miocite funcionale alterarea primar a contractilitii
miocardice
- cardiopatie ischemic
- cardiomiopatii
- miocardite (infecioase, toxice, alergice etc.)
- interfer cu funcia de pomp (funcia miocardului de a genera
for de contracie/DC) alterarea secundar a contractilitii
miocardice
- suprasolicitri hemodinamice ventriculare prin
presiune/volum
- stenoze valvulare
- insuficiene valvulare
- hipertensiunea arterial (HTA)
- hipertensiunea pulmonar (HTP)
- tromboembolismul pulmonar etc.

http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Fiziopatologia IC

de la aciunea factorului etiologic/evenimentului declanator al IC la remodelarea

ventricular

Alterrile/leziunile cardiace induse de agentul etiologic/evenimentul trigger induc o disfuncie

cardiac intr n aciune mecanisme adaptative/compensatoare prin care funcia cardiac poate s
fie pstrat/minimum alterat, pentru o perioad de timp pacientul este asimptomatic IC nc nu
s-a instalat.

n evoluia strilor patologice cardiace, pe msur ce mecanismele adaptative/compensatoare sunt

depite, apare insuficiena cardiac pacientul este simptomatic.
* Semnele i simptomele caracteristice IC reprezint expresia clinic a tulburrilor
fiziopatologice care definesc IC:
- scderea DC (astenie, oboseal/scderea capacitii de efort, oligurie etc.);
- creterea presiunii de umplere ventricular, cu staz sanguin pulmonar
i/sau sistemic (dispnee, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme
gambiere).

Fiziopatologia IC

de la aciunea factorului etiologic/evenimentului declanator al IC la remodelarea

ventricular

Disfuncia cardiac poate interesa miocardul sau pericardul, se poate raporta la un ventricul sau la
cord n ntregime.
- Disfuncie miocardiac
- scderea contracilitii/relaxrii miocardice (alterarea fibrelor
miocardice)
- scderea complianei miocardice(alterarea proprietilor vscoelastice ale peretelui ventricular)

- Disfuncie ventricular din cauze pericardice

- Disfuncie ce intereseaz funcia cronotrop
Activitatea susinut a mecanismelor compensatoare (sisteme neuro-hormonale, citokine etc.) induce,
n timp, transformri cardiace (remodelare cardiac) ce determin afectare secundar cardiac.

! n descrierea patogeniei i a mecanismelor fiziopatologice ale IC, debutul i evoluia

(progresul) bolii apar ca un rezultat al:
- alterrilor/leziunilor iniiale cardiace;
- remodelrii cardiace.

Fiziopatologia IC

- performana cardiac -

Performana cardiac poate fi definit:

- la nivel de fibr miocardic, prin capacitatea de a genera tensiune/for i de a se
scurta);
- la nivel de pomp cardiac, prin capacitatea de a dezvolta o presiune endocavitar (intraventricular) i de a realiza un DC.
Performana cardiac la nivel de miocard i la nivel de pomp (DC cardiac adecvat) depinde
de mai muli parametri (determinanii funciei cardiace):
- presarcin;
- postsarcin;
- contractilitate i relaxare (ambele fenomene sunt active, consumatoare de
energie i dependente de aportul coronarian de oxigen);
- frecvena cardiac.

Fiziopatologia IC

- performana cardiac -

Studierea determinanilor funciei cardiace, a modificrilor acestora n cursul proceselor adaptative/

mecanismelor compensatoare declanate de alterrile/suprasolicitrile cardiace, ofer date care permit:
- aprecierea funciei cardiace
- aprecierea capacitii de adaptare a cordului
- explicarea mecanismelor fiziopatologice mecanisme responsabile de:
- expresia clinic a IC
- evoluia IC

# Concluziile studierii determinanilor funciei cardiace pot fi:

- funcie cardiac normal;
- procese adaptative/mecanisme compensatoare eficiente:
- n condiii fiziologice (adaptarea la efort)
- n situaii patologice
* apar modificri ale determinanilor funciei cardiace dar
funcia cardiac global este pstrat/minimum alterat
(stare compensat a leziunilor IC nu s-a instalat);
- procese adaptative/mecanisme compensatoare ineficiente/depite (stare
decompensat a leziunilor IC instalat).

Fiziopatologia IC
- Sarcomerul -

Fibrele miocardice conin benzi de miofibrile dispuse longitudinal, formate din miofilamente de actin
(filamente subiri) i miozin (filamente groase) i organizate n structuri repetitive (sarcomere).
Sarcomerul reprezint unitatea anatomic i funcional a contraciei.

Fibra miocardic structur

Fiziopatologia IC
- Sarcomerul -

Sarcomerul este delimitat de liniile Z.

* Distana dintre dou linii Z (1,6-2,2 m) variaz
n funcie de gradul de ntindere / contracie a
fibrei miocardice.
n centrul sarcomerului exist banda A
* band ntunecat cu lime constant (1,5 m),
ncadrat de
Benzile I
* benzi clare cu lime variabil, n funcie de
gradul de ntindere / contracie a fibrei
miocardice.

www. noticiasnaturistas.com

Fiziopatologia IC
- Sarcomerul -

La nivelul sarcomerului exist dou tipuri de miofilamente care se ntreptrund.

Filamentele de miozin
- filamente groase
- fixe
- limitate la nivelul benzilor A
- lungime fix (1,5 m)
- situsuri de interaciune cu actina pe
toat suprafaa, excepie zona central
(H) - 0,2 m
Filamentele de actin
- filamente subiri
- mobile
- se ntind de la linia Z, prin banda I, pn
n banda A
- lungime fix (1m)
- situsuri de interaciune cu miozina pe
toat lungimea
www. noticiasnaturistas.com

Fiziopatologia IC
- Sarcomerul -

Banda A conine o suprapunere de miofilamente

groase (miozin) i subiri (actin), ntre care exist
puni.
Banda I conine numai miofilamente subiri (actin).
n timpul proceselor de contracie i relaxare lungimea
filamentelor de miozin i actin este constant,
variaz doar gradul de suprapunere a acestora.
Odat cu activarea contraciei:
- prin interaciunile realizate la nivelul
punilor, filamentele de actin sunt mpinse
n banda A;
- limea benzii A rmne constant n timp
ce banda I devine mai subire, iar distana
dintre liniile Z scade.
www. noticiasnaturistas.com

Fiziopatologia IC
- Sarcomerul -

Activarea miocitului
Transmiterea potenialului de aciune (PA) induce creterea concentraiei intracitoplasmatice a calciului [Ca2+]IC interaciune actin - miozin glisarea miofilamentelor contracia fibrei miocardice
n citoplasma miocitelor, sursa de Ca2+ necesar iniierii contraciei este dubl:
- extracelular, din fluidul extracelular (extracellular fluid - ECF);
- intracelular, din reticulul sarcoplasmic (RS).
Tubii T (transversali) i reticulul sarcoplasmic (RS)

n jurul fiecrui miofibril sunt dispuse cisternele RS,

nconjurate de tubii T.
RS: organit celular, depozit de Ca2+ RS
elibereaz (pentru contracie) i recapteaz
(pentru relaxare) Ca2+
Tubii T:
- prelungiri ale sarcolemei ce comunic att cu
exteriorul (ECF) ct i cu interiorul (RS);
- transmit PA n profunzimea fibrei.
Fitzgibbon D. Ch 9. T Tubules. 2012. [Online].

Fiziopatologia IC
Sarcomerul

Proteine contractile i reglatorii

# Miozina este o protein contractil cu structur complex, asimetric, format din:
I) 2 lanuri grele, MHC (myosin heavy-chains)
Fiecare lan greu are un capt globular i o poriune liniar; sunt descrise i 3 domenii (catalitic,
prghie i coad), diferite structural i funcional.

* Captul globular
1. domeniul catalitic:

Walck-Shannon E, Hardin J: Cell intercalation from top to bottom. Nature Reviews

Molecular Cell Biology. 2014. 15: 34-48.

- conine situsul de legare pentru ATP (leag ATP i produii ADP i Pi)
- are funcie de ATP-az (domeniu catalitic) hidroliza ATP, la ADP i Pi este furnizat
energia necesar contraciei;
# Creterea [Ca2+]IC induce activarea ATP-azei miozinice.
- conine situsul de legare pentru actin;

Fiziopatologia IC
Sarcomerul

Proteine contractile i reglatorii

2. domeniul prghie conine dou situsuri de ataare pentru lanurile uoare (MLC1 i MLC2)
* Poriunea liniar (restul lanului greu) formeaz corpul (spiralat) i reprezint:
3. domeniul coad, n continuarea captului globular, formeaz filamentul gros al sarcomerului.

II) 4 lanuri uoare (myosine light-chains - MLC)

- ELC (essential light chains)/MLC1, rol structural: se afl n contact direct cu filamentul de
actin poziioneaz optim captul globular al miozinei n raport cu filamentul de actin
- RLC (regulatory light chains)/MLC2, rol modulator: regleaz interaciunea miozinei cu actina

Walck-Shannon E, Hardin J: Cell intercalation from top to bottom. Nature Reviews

Molecular Cell Biology. 2014. 15: 34-48.

* Exist compui (ex: levosimendan)

care induc creterea afinitii pentru Ca2+
a miofilamentelor creterea forei de
contracie efect inotrop pozitiv.

Fiziopatologia IC
Sarcomerul

Proteine contractile i reglatorii

# Actina: protein contractil, structur globular, existent n dou forme, G i F.

Actina G (globuloas) polimerizeaz actina
F (filamentoas) lanuri de uniti repetitive
Filamentele subiri sunt formate din 2 lanuri de
actin F dispuse n helix i asociate cu
proteine reglatoare:
- tropomiozina;
- complexul troponinic.

Actina:
- nu prezint activitate enzimatic intrinsec;
- prezint situsuri de legare a miozinei;
- se poate combina reversibil cu miozina, n
prezena ATP i a Ca2+ .
* Creterea [Ca2+]IC activarea ATPazei miozinice
Elsevier Ltd. Boron & Boulpaep:Medical Physiology, Updated Edition ATPase-based identified muscle fiber types and myosin heavy chain isoforms

Fiziopatologia IC
Sarcomerul

Proteine contractile i reglatorii

Filamentele subiri de actin sunt nsoite de un filament de tropomiozin, protein pe suprafaa creia
se leag complexul troponinic format din:

- Troponina I (TnI), n contact cu actina,

inhib situsul actinei de legare cu miozina
inhib interaciunea actin-miozin
- Troponina C (TnC) leag Ca2+ din
citoplasma miocitului apar astfel
modificri conformaionale ale
tropomiozinei eliberarea situs-ului actinei
de legare cu miozina este posibil/are loc
interaciunea actin-miozin scurtarea
fibrei miocardice i/sau dezvoltarea tensiunii

- Troponina T (TnT) leag complexul

troponinic de tropomiozin.

Elsevier Ltd. Boron & Boulpaep:Medical Physiology, Updated Edition ATPase-based identified muscle fiber types and myosin heavy chain isoforms

Fiziopatologia IC
Sarcomerul

Proteine contractile i reglatorii

Fora de contracie a fibrei miocardice este direct proporional cu numrul de puni (de interaciuni)
acto-miozinice care se formeaz n urma creterii [Ca2+]IC.

Suportul biochimic al activrii contraciei l

reprezint hidroliza ATP.
n prezena ATP, punile/legturile dintre actin
i miozin se formeaz i se desfac, n funcie de
nivelul Ca2+ intracitoplasmatic.
Ca2+ este principalul mediator al inotropismului
cardiac.

Etapele cuplrii excitaie-contracie

1. Curentul de depolarizare
(CD) se rspndeste, prin
gap junction, spre celula
contractil.

2. CD trece de-a lungul

membranei plasmatice si
tubilor T.
3. Canalele de Ca2+ se
deschid, n membrana
plasmatic i n RS.

Apare un influx lent de

Ca2+, din ECF, prin canale
de Ca2+ tip L.

Chapter 13- Cardiac function.2011 Pearson Education Inc. [Online]

Etapele cuplrii excitaie-contracie

4. Ca2+ induce eliberarea de

Ca2+ (calcium-induced calcium
release) de la nivelul RS
Rezultatul acestor
evenimente este creterea
[Ca2+] IC.
* Iniierea contraciei necesit
dou surse de Ca2+:
- extracelular (din ECF) i
- intracelular (din RS)
5. Ca2+se leag de troponin
expunnd situsurile de legare
cu miozina.
Legarea Ca2+ la TnC
modificri conformaionale
tropomiozin deplasarea
TnI eliberare situs actin de
legare cu miozina are loc
interaciunea actin-miozin.
Chapter 13- Cardiac function.2011 Pearson Education Inc. [Online]

Etapele cuplrii excitaie-contracie

6. Se formeaz punti actinmiozin fibra muscular se

contract
Capul miozinic
interacioneaz cu actina,
filamentele de actin se
deplaseaz n interior, prin
"flectarea" capului miozinei
spre centrul sarcomerului,
liniile Z se apropie i
sarcomerul se scurteaz.

7. Ca2+ este transportat activ n

RS i ECF.
Rezultatul este scderea
[Ca2+]IC

Chapter 13- Cardiac function.2011 Pearson Education Inc. [Online]

8. Tropomiozina blocheaz
situsurile actinei de legare cu
miozina fibra muscular se
relaxeaz.

Fiziopatologia IC
Presarcina

Presarcina
Presarcina reprezint ncrcarea ventricular existent la sfritul diastolei care determin lungimea
de repaus a fibrei miocardice (lungimea sarcomerului nainte de nceperea contraciei) i tensiunea
dezvoltat de ntinderea fibrei.
Presarcina se coreleaz cu gradul de suprapunere a miofilamentelor deci cu numrul de interaciuni
actin - miozin realizate n sistola care urmeaz. Presarcina se coreleaz cu fora de contracie.
Autoreglare heterometric: reglarea forei de contracie a miocardului
ventricular prin modificarea lungimii fibrei miocardice (prin modificarea
presarcinii)
Presarcina este un parametru diastolic.
Presarcina reflect presiunea de umplere ventricular, respectiv, gradul de distensie ventricular.
* Alungirea muchiului cardiac se realizeaz prin:
- creterea presarcinii parametru diastolic;
- creterea postsarcinii parametru sistolic.

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

# Relaia Lungime (L) For (F)/Tensiune (T) la nivelul fibrelor miocardice

* Relaia L For (F) activ (msurat n timpul contraciei - sistol)
Relaia ntre L sarcomerului (presarcina) i F activ dezvoltat de fibra
miocardic n cursul contraciei
* Relaia L - Tensiune (T) pasiv (msurat n repaus - diastol)
Relaia ntre L sarcomerului (presarcina) i T pasiv dezvoltat de ntinderea
fibrei miocardice n repaus
# Mecanismul Frank-Starling la nivel de pomp cardiac
* Relaia dintre VTD/VED (presarcina pompei cardiace) i DS exprim performana sistolic a
cordului
Aceast relaie reprezint relaia L -F activ descris la nivelul fibrei miocardice,
transpus la nivel de pomp cardiac
* Relaia dintre VTD (presarcina pompei cardiace) i presiunea end-diastolic (PED) exprim
performana diastolic a cordului, respectiv, compliana miocardului ventricular
Aceast relaie reprezint relaia L -T pasiv descris la nivelul fibrei miocardice,
transpus la nivel de pomp cardiac

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

Relaia Lungime (L) For (F)/Tensiune (T) la nivelul fibrelor miocardice

* Relaia L F activ (msurat n timpul contraciei - sistol)
Relaia ntre L sarcomerului (presarcina) la nceputul
contraciei i F activ dezvoltat de fibra miocardic n
cursul contraciei arat:
Relaia L (presarcin) F activ i T pasiv

- la o lungime 1,8-2,2m F activ

este direct proporional cu presarcina;
- lungimea 2,2m este optim F activ
este maxim;
- pe msur ce L sarcomerului (presarcina)
crete, peste 2,2-2,4m F activ scade
tinde spre 0.
# Creterea lungimii sarcomerului (presarcina) de la 1,8
la 2,2m rezerva de presarcin

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

Aceast relaie arat influenta exercitat de modificarea lungimii iniiale a sarcomerului (presarcina)
asupra capacitii fibrei miocardiace de a dezvolta F activ i este valabil att n condiii fiziologice ct
i n condiii patologice (IC).

- n condiii fiziologice, pe msur ce crete presarcina,

crete i performana cardiac (volum btaie/DS) pn la
o valoare maxim. Dac presarcina crete n continuare,
DS scade progresiv.
- n IC secundar disfunciei sistolice (cu scderea
contractilitii), pe msur ce crete presarcina, crete i
DS dar n msur mai mic dect n condiii fiziologice
aspectul curbei se pstreaz.
! n IC sistolic performana cardiac este sczut, la
orice nivel al presarcinii.

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

Efectele agenilor inotropi asupra curbei lungime - for activ

La orice valoare a lungimii sarcomerului (la orice valoare a presarcinii), fora de contracie a fibrei
miocardice poate fi modificat de factorii inotropi:
- aciunea factorilor inotrop pozitivi
(adrenalina, SNVS, -agoniti, tonicardiace,
inhibitori fosfodiesteraz, creterea Ca2+ etc.)
fora de contracie crete curba se
deplaseaz n sus;
- aciunea factorilor inotrop negativi (Ach,
SNVPS, -blocante, blocante canale Ca,
ischemie, acidoz, hiperK) fora de
contracie scade curba se deplaseaz n jos.
Astfel, DC poate crete prin:
- creterea VTD/VED, prin mecanism Frank-Starling
(adaptarea cardiac la scderea DC);
- creterea contractilitii miocardice i/sau a frecvenei
cardiace (efecte ale stimulrii beta-adrenergice).

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

* Relaia lungime-tensiune pasiv (msurat n repaus - diastol)

Relaia L - T pasiv (msurat n repaus - diastol) poate
fi explicat prin proprietile vsco-elastice ale
miocardului (elasticitatea titinei)

Titina
Filamentele de titin (conectin):
-

leag moleculele de miozin de liniile Z rol

structural (susin miozina)
genereaz elasticitate.

Titina prezint 2 segmente:

-un segment de ancorare, inextensibil;
-un segment elastic (se alungete pe msur ce crete
lungimea sarcomerului).

Adaptat dup; Trombitas K, Jan-Ping J, Granzier H: The mechanically active

domain of titin in cardiac muscle, 2004

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

Elasticitatea titinei explic relaia ntre L sarcomerului (presarcina) i T pasiv dezvoltat n fibra
miocardic n repaus (n diastol), conform creia:
- L sarcomerului pn la 1,8m segment elastic pliat
T pasiv sczut miocard compliant (distensibil)
* Compliana ventricular normal permite
pstrarea rezervei de presarcin (la o umplere
ventricular normal, fibrele miocardice se
alungesc dar sarcomerul pstreaz lungimea 1,8m)
exist rezerve de contractilitate

Adaptat dup; Trombitas K, Jan-Ping J, Granzier H: The mechanically active

domain of titin in cardiac muscle, 2004

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

- L sarcomerului crete pn la 2,2m segmentul

elastic pliat al titinei se ntinde T pasiv crete puin
miocard nc distensibil (miocard compliant)
* cnd L sarcomerului ajunge la 2,2 m, au fost
utilizate rezervele de presarcin for de
contracie maxim

Adaptat dup; Trombitas K, Jan-Ping J, Granzier H: The mechanically active

domain of titin in cardiac muscle, 2004

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

- L sarcomerului peste 2,2-2,4m segment elastic mult

ntins T pasiv crete exponenial miocard rigid
! La nivelul fibrei miocardice:
- F activ (fora de contracie) este
dependent de interaciunea actinmiozin;
- T pasiv este dependent de forele elastice.

Adaptat dup; Trombitas K, Jan-Ping J, Granzier H: The mechanically active

domain of titin in cardiac muscle, 2004

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)
Particularitile structurale ale sarcomerului explic relaia Lungime-Tensiune/For (mecanismul
Frank-Starling)
1. L sarcomerului sub 1,8m:
a. exist suprapunere dubl a filamentelor de actin
F activ sczut;
* Reducerea L sarcomerului (presarcin)
sub 1,8 m induce scderea forei de
contracie miocardic.
b. elasticitatea este pstrat T pasiv sczut
miocard compliant
2. L sarcomerului 2,2m:
a. filamentele de actin i miozin au cea mai mare
suprafa de interaciune F activ maxim
* L optim a sarcomerului, la care este
generat o for de contracie maxim, este
2,2m.
b. elasticitatea este pstrat T pasiv sczut
miocard compliant

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

3. L sarcomerului peste 2,2-2,4m:

a. gradul de suprapunere a filamentelor de actin i
miozin este redus scade numrul de puni
F activ sczut
* Creterea L sarcomerului (presarcin)
peste 2,2 m induce scderea forei de
contracie miocardic.
b. pierderea elasticitii T pasiv crete exponenial
miocard rigid

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

Mecanismul Frank-Starling la nivel de pomp cardiac

* Relaia dintre VTD/VED (presarcina pompei cardiace) i DS
# Aceast relaie reprezint relaia L - F activ de la nivel de fibr miocardic, transpus la
nivel de pomp cardiac.

Conform acestei relaii care exprim performana sistolic a

cordului:
- n repaus, cordul funcioneaz cu un VTD de
repaus (corespunde unei lungimi a sarcomerului
1,8m = lungime suboptimal) DC de repaus
- creterea VTD (prin umplere ventricular
suplimentar) crete fora de contracie
crete DC DC maxim
* Rezerva funcional cardiac: ntre
DC de repaus i DC maxim.

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

* Relaia dintre VTD (presarcina pompei cardiace) i presiunea end-diastolic (PED)

# Aceast relaie reprezint relaia L -T pasiv de la nivelul fibrei miocardice, transpus la
nivel de pomp cardiac.

Conform acestei relaii care exprim performana diastolic a

cordului, respectiv compliana miocardului ventricular,
n cursul umplerii ventriculare:
- la valori ale VTD ce induc alungirea sarcomerelor
ntre 1,8-2,2, PED este uor crescut dar
compliana ventricular este normal;
- la valori ale VTD ce induc alungirea sarcomerelor
peste 2,2-2,4, PED crete exponenial
compliana ventricular scade miocard rigid.

Fiziopatologia IC
Presarcina
Mecanismul Frank-Starling (relaia Lungime-Tensiune/For)

Mecanismul Frank-Starling explic:

- Creterea VTD (presarcin) pn la o valoare ce corespunde L sarcomerului ntre
1,8-2,2 induce creterea forei de contracie miocardic creterea DS
- Creterea VTD peste L sarcomerului de 2,2-2,4 induce:
scderea forei de contracie miocardic
scderea complianei ventriculare (miocard rigid)
- Scderea VTD scderea forei de contracie miocardic
scderea DS
! Exist forme de insuficien cardiac prin:
- creterea presarcinii;
- scderea presarcinii
- scderea complianei ventriculare

Fiziopatologia IC
Presarcina

VTD (presarcina) depinde de:

gradientul de presiune atrio-ventricular
sistola atrial;
compliana ventricular;
starea valvelor atrioventriculare
starea pericardului/a cavitii pericardice
durata diastolei ventriculare;
volumul rezidual sistolic (VRS);
volumul sanguin total
distribuia volumului sanguin
contractilitatea VS

* n timpul contraciei, fibrele miocardice

se scurteaz i acumuleaz o for elastic =
fora de resort intern n diastol, aceast
for se elibereaz brusc i produce o for de
suciune a sngelui din atrii este favorizat
umplerea ventricular

http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Fiziopatologia IC
Presarcina
- Gradientul de presiune atrio-ventricular -

Gradientul de presiune atrio-ventricular are o valoare de

aproximativ 10 -12 mm Hg.
# La realizarea acestuia, sistola atrial particip n proporie de
aproximativ 20%.
* n condiii normale, dac sistola atrial este
afectat (fibrilaie atrial, flutter atrial), gradientul
de presiune atrio-ventricular nu se modific
semnificativ.
# Compliana/distensibilitatea ventricular contribuie n
proporie mai mare (aproximativ 75-80%) la realizarea
gradientului de presiune atrio-ventricular.

http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Fiziopatologia IC
Presarcina
- Gradientul de presiune atrio-ventricular -

* Miocardul ventricular cu complian normal

Umplerea ventricular cu un anumit volum de snge (VTD) se face fr ca presiunea intraventricular
s se modifice semnificativ.
* Miocardul ventricular cu complian sczut
Cauze:
- infarctul miocardic ntins (fibroz post-infarct) scade elasticitatea peretelui ventricular
- hipertrofiile ventriculare (de tip concentric) crete grosimea peretelui ventricular
- creterea rigiditii ventriculare (afectare interstiial)
Consecine:
- scderea VTD (presarcina) scderea forei de contracie scderea DS i a DC
- presiune de umplere ventricular crescut

Fiziopatologia IC
Presarcina
- Durata diastolei ventriculare -

Durata diastolei ventriculare

VTD depinde de durata fazei izotone a diastolei (timpul efectiv de umplere diastolic).
Reducerea duratei diastolei (n tulburri de ritm cu frecven nalt) scderea VTD scderea
forei de contracie ventricular scderea DS i a DC.
Volumul rezidual sistolic (VRS)
n condiii fiziologice, dup sistola ventricular, n ventricul rmne o cantitate de snge neejectat
(VRS).
Valoarea VRS depinde de:
a) contractilitatea miocardului ventricular (cu ct este mai mare, VRS este mai mic);
c) postsarcin (cu ct este mai mare, VRS este mai mare).

Fiziopatologia IC
Presarcina
- Volumul rezidual sistolic (VRS) -

Influena VRS asupra VTD i, implicit, asupra forei de contracie a miocardului ventricular
# VRS poate influena VTD prin efectul pe care l exercit
asupra gradientului de presiune atrio-ventricular
- VRS mic: gradient de presiune atrio-ventricular
crescut este favorizat umplerea ventricular
VTD crescut for de contracie crescut.
- VRS mare: gradient de presiune atrio-ventricular
mai redus VTD mai sczut for de contracie
mai sczut
# Pe de alt parte, n condiii de ntoarcere venoas normal,
un VRS mare poate induce creterea VTD.
La urmtoarea sistol, crete fora de contracie
ventricular (prin mecanism Frank-Starling).

http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Fiziopatologia IC
Presarcina
- Volumul sanguin total (VST) -

Volumul sanguin total (VST) i distribuia VST

Scderea VST poate aprea n condiii de deshidratare, prin:
- pierderi de snge;
- pierderi de plasm;
- pierderi hidro-electrolitice.

Consecine:
scderea ntoarcerii venoase scderea presarcinii (VTD) scderea performanelor cardiace
(scad DS i DC).

n condiiile unui VST normal, presarcina (VTD) este influenat de distribuia sngelui ntre sectoarele
intratoracic i extratoracic, dependent de:
presiunea intrapleural;
presiunea intrapericardic;
tonusul venos;
activitatea de pomp a muchilor scheletici.

Fiziopatologia IC
Presarcina
- Distribuia volumului sanguin -

* Presiunea intrapleural
Presiunea intrapleural negativ (n timpul inspirului) favorizeaz ntoarcerea venoas
este favorizat umplerea ventricular VTD crescut.
* Creterea presiunii intrapleurale (pneumotorax) scade ntoarcerea venoas
VTD sczut scad DS i DC
* Presiunea intrapericardic
Presiunea intrapericardic negativ/valori pozitive mici favorizeaz ntoarcerea venoas
este favorizat umplerea ventricular VTD crescut.
* Creterea presiunii intrapericardice (tamponada cardiac) scade ntoarcerea
venoas VTD sczut performan cardiac sczut

Fiziopatologia IC
Presarcina
- Distribuia volumului sanguin -

* Tonusul venos
Activitatea musculaturii netede din pereii venelor este influenat de stimuli
umorali i nervoi.
Venoconstricie scade volumul sanguin extratoracic i crete volumul sanguin
intratoracic (i intraventricular) creterea VTD i a performanelor cardiace
* Activitatea de pomp a muchilor scheletici
Contracia muchilor scheletici (efort fizic) pompeaz sngele n sistemul venos
creterea ntoarcerii venoase, a VTD i a performanelor cardiace.

Fiziopatologia IC
Postsarcina
Postsarcina
# La nivelul fibrei miocardice
Postsarcina se reflect n presiunea intraventricular (PIV) care
alungete fibrele miocardice i se opune scurtrii acestora.
Postsarcina este fora/rezistena pe care fibrele miocardice o
nving n momentul scurtrii (n timpul fazei izotone a sistolei
ventriculare).

# La nivelul pompei cardiace

Postsarcina se reflect n tensiunea intramiocardic (TIM) sau
intraparietal (tensiunea dezvoltat n peretele ventricular n
timpul sistolei).
Postsarcina reprezint suma forelor care se opun ejeciei
sngelui n sistemul arterial, n timpul sistolei ventriculare.
Postsarcina este un parametru sistolic (wall stres)
http://knol.google.com/k/syncope-fainting

Fiziopatologia IC
Postsarcina

Relaia Laplace:
TIM = (PIV x R) / 2 x GPV
TIM variaz n funcie de:
- presiunea intraventricular (PIV);
- volumul intraventricular, exprimat prin raza (R) a cavitii ventriculare (o raz mare ofer o
suprafa mare de aciune);
- grosimea peretelui ventricular (GPV); la nivelul unui perete ventricular gros, exist un numr
mare de uniti contractile.

- Fibrele miocardice trebuie s dezvolte o for contractil suficient de

mare pentru a nvinge suma forelor care se opun ejeciei sngelui n
sistemul arterial, n timpul sistolei ventriculare, dar i pentru a realiza
aceast ejecie.
- Consumul energetic necesar poate fi asigurat de cantitatea de ATP
rezultat din metabolismul aerob al fibrelor miocardice, doar n
condiii de perfuzie coronarian adecvat.
- Postsarcina este determinantul consumului miocardic de oxigen !

Fiziopatologia IC
Postsarcina

* n condiii fiziologice, n timpul sistolei ventriculare, TIM nu se modific.

TIM = (PIV x R) / 2 x GPV
Pe msur ce PIV crete, R scade (efect al modificrii dimensiunilor cordului), iar GPV crete
este anulat (n mare msur) efectul creterii PIV

* n condiii patologice (dilataie ventricular, stenoz aortic,

HTP etc.), n timpul sistolei ventriculare, TIM crete efect
defavorabil asupra performanelor cardiace

Fiziopatologia IC
Postsarcina
Efectele creterii TIM:
1. scderea DS i creterea VRS
2. deficitul de oxigen:
- creterea travaliului fibrelor miocardice creterea necesarului de oxigen (acesta nu poate
fi in toate cazurile asigurat);
- creterea PIV are efect negativ asupra perfuziei coronariene
* structurile vasculare subendocardice sunt comprimate
* n cazuri severe, poate scdea i perfuzia miocardului de lucru.
! Creterea TIM induce un dezechilibru ntre:
- necesarul de oxigen (crescut);
- oferta de oxigen prin debitul coronarian (sczut).
* Mecanismul compensator n condiiile creterii postsarcinii este hipertrofia ventricular (crete GPV).
TIM = (PIV x R) / 2 x GPV

Fiziopatologia IC
Frecvena cardiac

Frecvena cardiac (FC)

ntre FC i DC exist o relaie de direct proporionalitate (creterea FC induce creterea DC).
DC = DS x FC
Creterea DC se poate face prin:
- creterea DS:
a. prin utilizarea rezervei sistolice a cordului (prin efect inotrop pozitiv) crete
fora de contracie crete fracia de ejecie (FE)
b. prin utilizarea rezervei diastolice a cordului (mecanism Frank-Starling)
crete VTD crete fora de contracie
- creterea frecvenei cardiace - FC

Fiziopatologia IC
Frecvena cardiac

* La nivelul fibrei miocardice, creterea FC poate induce creterea forei de contracie (a inotropismului).
Acest fenomen (Efectul Bowditch) se explic prin persistena nivelului crescut al [Ca2+]IC.
Autoreglare homeometric: reglarea forei de contracie a miocardului ventricular, independent de L fibrei
# n condiii normale, mecanismele de scdere a [Ca2+]IC sunt:
- efluxul Ca2+ din celul
- prin ATP-aze din membrana celular (PMCA-plasma
membrane Ca2+-ATP-ase)
- prin canalul de schimb Na/Ca, NCX (natrium-calcium
exchanger) care expulzeaz un Ca2+ la schimb cu 3 Na+
* NCX i funcioneaz cuplat cu Na/K-ATP-aza miocitar
(pompeaz 3 Na+ EC i 2 K+ IC, pentru fiecare molecul de
ATP consumat). NCX folosete gradientul de Na astfel realizat
pentru transportul EC al Ca2+.
- recaptarea Ca2+ de ctre RS, prin pompa de Ca ATP-dependent = SERCA 2a
(sarco-endoplasmic-reticulum-Ca2+- ATP-aza)
.

Fiziopatologia IC
Frecvena cardiac

# n condiii de FC crescut, persistena nivelului crescut al [Ca2+]IC se poate explica prin:

- scderea efluxului Ca2+ deoarece pompele ionice membranare sunt depite
Ex: este depit capacitatea Na/K-ATP-azei miocitar de a expulza Na+, cu scderea
gradientului de Na i, secundar, a activitii NCX (mecanism celular important ce
asigur efluxul rapid de Ca2+).
- scderea timpului disponibil pentru recaptarea Ca2+IC de ctre pompa RS (SERCA2a)
Efecte ale persistenei nivelului crescut al [Ca2+]IC:
- nivelul crescut de Ca2+ la nivelul miofilamentelor are efect inotrop pozitiv
- nivelul crescut al [Ca2+] IC afecteaz relaxarea miocardic i, implicit, contracia miocardic
! Funcionarea corect a mecanismelor de scdere a [Ca2+]IC are rol, concomitent, n meninerea:
- efectului lusitrop (relaxare miocardic, specific diastolei);
- efectului inotrop (contracie miocardic, specific sistolei).

Fiziopatologia IC
Frecvena cardiac

* La nivelul pompei cardiace

- creterea FC pn la 140 160 bti/minut determin creterea DC
- creterea FC peste 160 bti/min induce:
- scderea duratei diastolei scade timpul de umplere ventricular scade
VTD scade DS scade fora de contracie scderea performanei
sistolice
! La o FC peste 160 bti/min, efectul de cretere a contractilitii
poate fi limitat de scderea duratei diastolei, cu scderea VTD.
- alterarea relaxrii fibrei miocardice scderea performanei diastolice
! Creterea frecvenei cardiace induce creterea necesarului de oxigen la nivel miocardic.

Creterea DC se poate face prin:

1. creterea forei de contracie (efect inotrop pozitiv) i a frecvenei cardiace (ex: prin stimulare adrenergic) rezerva funcional cardiac se pstreaz
* ex: creterea DC n condiii de efort (adaptarea cordului normal la efort);
2. creterea VTD (mecanism Frank-Starling) rezerva
funcional cardiac scade
* compensarea/adaptarea cordului la scderea
DC poate fi:
- eficient, la un VTD ce corespunde
L sarcomerului (pesarcin) pn la 2,2;
- ineficient, la un VDT mult crescut
(sarcomer peste 2,2-2,4) ce induce
- for de contracie sczut;
- cretere excesiv VTD
cretere exponenial T pasiv
miocard rigid.

n evoluia IC cronice, odat cu dilatarea ventricular progresiv,

scade rezerva funcional cardiac.