Sunteți pe pagina 1din 4

22.

ALGORITM DE MANAGEMENT N URGEN


AL COPILULUI CU CETOACIDOZ DIABETIC
ISTORIC:
Poliurie
Polidipsie
Scdere n greutate
Dureri abdominale
Vrsturi
Alterarea strii de conen
n cazul copilului cunoscut cu
Diabet Zaharat Tip I: vrsturi,
boli acute asociate,
neadministrarea insulinei

CLINIC:
Evaluarea strii de conen
Permeabilitatea cii aeriene i
respiraia (tahipnee, respiraie
Kaussmaul)
Tahicardie, modicri ECG
secundare hipo/
hiperpotasemiei
Evaluarea gradului de
deshidratare
Inseria unui cateter venos
periferic

PARACLINIC:
Glicemie 200mg/dl
Cetonemie > 3mmol/L i/sau
cetonurie 2+
Acidoz metabolic: pH venos
< 7,30 + bicarbonat < 15
mmol/l
Ionogram, uree, creanin
Lactat seric
Hemoleucograma

A
NE
IU
S
R
16
0
VE
2

CETOACIDOZ DIABETIC (CAD)

EVALUAREA SEVERITII CAD I A DEFICITULUI DE LICHIDE

OC (rar la copil):
Puls periferic slab
percepbil
Hipotensiune arterial
Alterarea conenei
Lactat seric > 3 mmol/l
Deshidratare 10%

CAD SEVER:
Vrsturi
Deshidratare 7-10%
pH venos < 7.1,
bicarbonat < 5mmol/l

RESUSCITARE:
Permeabilizarea cii
aeriene
Oxigenoterapie
Bolus de soluie
cristaloid izoton
20ml/Kg, reevaluare
dup ecare bolus.
Diagnosc diferenial
cu alte cauze de oc
(ex. sepc)

Se poate administra
bolus de soluie
cristaloid izoton
10ml/kg administrat n
interval de 1or, maxim
3 bolusuri (30 ml/kg).
n caz de
hipopotasemie, se
adug KCl 7.45% - 10
ml la ecare acon a
500 ml soluie

CAD UOAR:
Clinic fr manifestri
Deshidratare < 5%
pH venos < 7.3,
bicarbonat < 15
mmol/l
Tolereaz lichidele
per os

CAD MEDIE:
Fr semne clinice
de oc
Hiperpnee
Deshidratare 5-7%
pH venos < 7.2,
bicarbonat < 10
mmol/l

Hidratarea oral la cerere


Insulin rapid sau cu durat scurt de
aciune (lispro sau aspart) subcutanat
sau intramuscular 0.3 U/kg urmat, la
1 or, de 0.1 U/kg
Connu administrarea a 0.1 U/kg din
or n or pn la rezolvarea cetozei
Doza se reduce la 0.05 U/kg dac
glicemia scade sub 250 mg/dl
EVOLUIE NEFAVORABIL

TRATAMENT INIIAL

ADMINISTRAREA DE LICHIDE: Ser ziologic 0,9%, cantatea = necesarul lichidian zilnic + din decit**,
administrat intravenos cu ritm constant.
Odat cu iniierea insulinei se adaug KCl 7,45%, 20 ml n ecare acon a 500 ml de ser ziologic. n caz de
hiperpotasemie, K se adaug n soluia perfuzat dup documentarea prezenei diurezei.
Ritmul de perfuzie nu trebuie s depeasc 2 x ritmul corespunztor necesarului zilnic de lichide.
NU SE ADMINISTREAZ BICARBONAT indiferent de valoarea pH.
ADMINISTRAREA DE INSULIN: se ncepe dup 1-2 ore de la iniierea administrarrii lichidelor, 0.05-0.1 U/Kg/or
insulin rapid, n perfuzie endovenoas connu. Se ntrerupe administrarea insulinei folosit ca tratament de
ntreinere, se poate lua n considerare connuarea insulinei LANTUS/LEVEMIR. Se poate administra pe acelai
cateter cu lichidele. 50 U Insulin rapid + 49.5 ml Ser ziologic = 1U/ml

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz

MINISTERUL SNTII

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
executiv.

1/4

MONITORIZARE

INTERNARE

A
NE
Glicemia din or n or
IU
S
Status neurologic din or n or
R
16
0
ECG monitorizare connu unde T nalte n hiperpotasemie, subdenivelare ST i apariia undelor U nalte, nVE
2
hipopotasemie
FC,TA monitorizare connu
FR, SpO2 monitorizare connu
Temperatura la 2 ore
Electrolii, Astrup, uree, cetonemie (dac este disponibil) la 2 ore. Pentru prelevarea probelor de snge se
ulizeaz al doilea cateter venos periferic, montat pe un membru diferit fa de cel cu cateterul folosit pentru
tratament
Parametrii calculai:
o GAURA ANIONIC = Na (Cl +HCO3) VN = 12 2 mmol/l. n CAD gaura anionic este, n mod obinuit, 2030 mmol/l, o gaur anionic > 35 mmol/l sugereaz acidoz lacc concomitent.
o Na CORECTAT (mEg/L) = Na msurat + 0.016 x (glicemia plasmac mg/dl 100) n cursul tratamentului
Na msurat va crete lent iar Na corectat va scdea.
o OSMOLARITATEA EFECTIV (TONICITATEA) = 2 x Na plasmac + glicemia (mg/dl)/18
TERAPIE INTENSIV n CAD SEVER, sau cu INSTABILITATE HEMODINAMIC sau RISC CRESCUT DE EDEM
CEREBRAL
TERAPIE INTERMEDIAR n CAD MEDIE
SECII DE PEDIATRIE cu posibiliti de monitorizare i personal experimentat, n CAD UOAR

CONSULT DE SPECIALITATE: pediatru cu experien n tratamentul CAD

CONTINUAREA TRATAMENTULUI

INSULINA administrare connu 0.05-0.1 U/Kg/or insulin rapid


LICHIDE I ELECTROLII
SER 0.9% n primele 4-6 ore, ulterior tonicitate mai mare de 0.45% + KCl 7,45%, 20 ml n ecare acon a 500 ml
Cantatea de sodiu administrat trebuie s asigure o cretere a valorii Na msurat, n paralel cu scderea
glicemiei. Hipopotasemie ce nu se corecteaz prin administrare parenteral de K se scade ritmul de
administrare a insulinei
Risc de hipercloremie (raport Cl/Na > 0.79). Decit de baze datorat hipercloremiei = Na Cl - 32
GLICEMIE 250-300 mg/dl SAU GLICEMIA SCADE CU MAI MULT DE 100 mg/dl/or
1. Cetonemie 3 mmol/l sau Gaura Anionic normal (< 14 mmol/l)
Lichide i.v.: ser 0,9% glucozat 5% + 20 ml KCl 7.45% n ecare acon a 500 ml de lichid perfuzat
exemple:
i. 250 ml ser ziologic + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.45% glucozat 10%
ii. 210 ml ser ziologic + 40 ml NaCl 5.85% + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.9% glucozat 10%
Insulina se reduce ritmul la 0.05U/kg/or
2. Cetonemie > 3mmol/l sau Gaura Anionic crescut (> 14 mmol/l)
Lichide i.v.: ser 0.9% glucozat 10% + 20 ml KCl 7.45% n ecare acon a 500 ml de lichid perfuzat
exemple:
i. 250 ml ser ziologic + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.45% glucozat 10%
ii. 210 ml ser ziologic + 40 ml NaCl 5.85% + 250 ml glucoz 20 % = ser 0.9% glucozat 10%
Insulina connu cu ritm 0.1U/kg/or
Nu se reduce cantatea de glucoz din lichidul perfuzat indiferent de evoluia glicemiei (se poate crete, la
nevoie).
Valoarea pH i decitul de baze pot inuenate de acidoza hipercloremic.
HIPOGLICEMIE
1. Glicemie < 100 mg/dl
Se crete concentraia de glucoz din lichidul perfuzat
Dac persist cetoza/gaura anionic crescut se connu administrarea insulinei cu un ritm de cel
puin 0.05U/kg/or
2. Glicemie < 75mg/dl
Bolus 2 ml/kg de glucoz 10%
Se crete concentraia de glucoz din lichidul perfuzat
Dac persist cetoza/gaura anionic crescut ritmul de administrare a insulinei poate redus
temporar (mp de 1 or)

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz

MINISTERUL SNTII

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
executiv.

2/4

A
NE
Mortalitate 21-24%, RISC CRESCUT copilul < 2 ani, pH < 7.1, hipocapnie discordant fa de acidoz
IU
S
Manitol 20% 0.5-1 g/kg administrat n 10-15 min, se poate repeta dup 30 min - 2 ore n absena rspunsului
R
16
SAU
0
VE
2
NaCl 2.7% sau 3% 2.5-5 ml/kg administrat n 10-15 min

REMISIA
CAD

***EDEMUL
CEREBRAL

Algoritm de evaluare i tratament a copilului cu cetoacidoz diabetic

Restricie lichidian la 1/3 din ritmul iniial


Ridicarea capului la 30
CT cranian pentru excluderea altor cauze de degradare neurologic (hemoragii, tromboze)
CLINIC stare general bun, tolereaz lichidele per os
PARACLINIC pH > 7.3, bicarbonat >15 mmol/l, cetonemie < 1 mmol/l sau normalizarea gurii anionice
Cetonuria poate s persiste
INSULINA administrarea connu se oprete dup iniierea insulinei s.c., n secia de pediatrie, intervalul de
mp depinde de pul de insulin.

*Necesar lichidian zilnic


(se calculeaz n funcie de
greutatea msurat n
momentul diagnoscrii CAD)
Lichide administrate n bolus
**Decit lichidian
5 - 7% n CAD uoar sau
moderat
7 - 10% n CAD moderat
sau sever

Primele 10 kg = 100 ml/kg/zi


Urmtoarele 10 kg = 50ml/kg/zi
Pt. ecare kg peste 20 kg = 20ml/kg/zi
Total lichide necesare/24 de ore
Ritm de administrare
......... ml x ............Kg =
% deshidratare .................x G (Kg)
....................x10
Decit lichidian rezidual
Ritm de administrare

RITM TOTAL DE ADMINISTRARE


A LICHIDELOR

CRITERII DE DIAGNOSTIC

o
o
o
o

Rspuns motor sau verbal


anormal la durere
Postur de decorcare sau
decerebrare

ml/zi
ml/zi
ml/zi
ml/zi
ml/or
ml
ml

H=G-F=
I = H / 48 =

ml
ml/or

E+I =

ml/or

*** DIAGNOSTICUL EDEMULUI CEREBRAL


CRITERII MINORE
CRITERII MAJORE

o
o

Paralizii de nervi cranieni (n


special III, IV, VI)
Pa ern respirator anormal

A = ..........Kg x 100
B = ..........Kg x 50
C = ..........Kg x 20
D = A+B+C =
E = D / 24 =
F=
G=

Conen alterat
Scderea frecvenei
cardiace cu mai mult de
20 bti/minut, scdere
ce nu se datoreaz
mbuntirii statusului
hemodinamic sau
somnului

o
o
o
o
o

Vrsturi
Cefalee
Letargie sau somnolen
TA diastolic > 90mmHg
Vrsta < 5 ani

Inconnen sncterian
(evaluare n funcie de
vrst)
DIAGNOSTIC POZITIV = 1 CRITERIU DE DIAGNOSTIC sau 2 CRITERII MAJORE sau 1 CRITERIU MAJOR + 2 CRITERII MINORE
(sensibilitate 92%, diagnosc fals poziv 4%). Diabetul insipid este semn de herniere cerebral.

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz

MINISTERUL SNTII

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
executiv.

3/4

ALGORITM DE EVALUARE I TRATAMENT A COPILULUI CU CETOACIDOZ DIABETIC


ANEXA 1
FI DE MONITORIZARE PARACLINIC
NUME i PRENUME

A
NE
IU
S
R
16
0
VE
2

NR. FI:
DATA:
GREUTATE:
ORA
LICHIDE ml/or
INSULIN U/or
Glicemie
Cetonemie
Na
K
Cl
Uree/Creatinin
pH
pCO2
HCO3
EB
Na corectat
Osmolaritate
efectiv
Raportul Cl:Na
Gaura anionic
Na CORECTAT = Na msurat + 0.016 x (glicemia plasmatic mg/dl 100)
OSMOLARITATEA EFECTIV (TONICITATEA) = 2 x Na plasmatic + glicemia (mg/dl)/18
GAURA ANIONIC = Na (Cl +HCO3)
MONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI SE FACE UTILIZND FIELE DE MONITORIZARE N FUNCIE DE VRSTA
PACIENILOR

Avertisment: Acest algoritm reprezint o recomandare de abord al pacientului n urgen, dar nu nlocuiete judecata clinic impus de specificul fiecrui caz

MINISTERUL SNTII

Acest material a fost realizat n cadrul proiectului mbuntirea calitii serviciilor spitaliceti i prespitaliceti de medicin de
4
urgen prin dezvoltarea i implementarea unui program de formare, proiect co-finanat printr-un grant din partea Elveiei prin
intermediul Contribuiei Elveiene pentru Uniunea Europeana extins. Proiectul s-a derulat n baza Acordului-cadru ntre Consiliul
Federal Elveian, reprezentat prin Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare i Guvernul Romniei, prin Ministerul Finanelor
Publice i Ministerul Sntii, fiind implementat de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS), n calitate de Agenie
executiv.

4/4