Epilepsia

Tres fases: obstaculizador, establecida y sutil

Estatus epilptico: Trmino utilizado cuando una convulsin
persiste el tiempo necesario o es repetido frecuentemente lo
suficiente para producir una condicin epilptica.
La definicin clnica es: convulsiones clnicas o ECG que duran ms
de 30 minutos sin plena recuperacin de la consciencia. (A partir
de los 5 aos)
Las convulsiones repetidas se vuelven autosuficientes y
farmacorresistente2 despus de 15 a 30 minutos. Por lo que
pueden causar dao neuronal
-IMPEDING
STATUS
EPILEPTICUS/ESTATUS
EPILPTICO
TEMPRANO- Trmino que define convulsiones continuas que
duran ms de 5 minutos sin una recuperacin completa de la
consciencia entre las convulsiones.
o Estos pacientes AN NO estn en ESTADO EPILPTICO, pero
podran progresar a este por lo que se recomiendan grandes
dosis de anticonvulsivos.
-ESTABLISHED STATUS EPILEPTICUS/ESTADO EPILPTICO
ESTABLECIDO: Se trata de un estado continuo al estadio
temprano.
-SUBTLE STATUS- Estado en el que por la duracin prolongada
del estado, los pacientes tienen una expresin tanto motora como
electroencefalogrfica menos florida; sin embargo el pronstico y
las implicaciones teraputicas siguen igual.
En algunos pacientes se puede producir un estado epilptico en el
que el paciente YA NO presenta sntomas clnicos de
convulsiones, pero CONTINAN LAS ALTERACIONES EN EL
ECG. Por lo que deben seguir tratndose, por el riesgo de muerte
neuronal.
Causas principales
o Bajas concentraciones sricas de frmacos antiepilpticos en
personas con epilepsia crnica-34% (Baja mortalidad)
o Otras causas remotas sintomticas
o EVC 22%
o Anoxia e hipoxia -10% (Mayor mortalidad)
o Causas metablicas 10%
o Sobredosis de alcohol o drogas
Factores pronsticos: causa, edad, duracin y si respondi a
tratamiento.

 Mayor mortalidad en pacientes con comorbilidades y en ancianos.

-ESTADO EPILPTICO AUTOSOSTENIDO- Se trata de un estado
continuo despus de un estmulo epilptico; es comn bajo
anestesia o en cerebros inmaduros. An no se conoce bien del
tema, se han propuesto varias teoras. P.ej. la estimulacin del
hipocampo puede producir convulsiones lmbicas que duran
mucho y pueden producir dao neuronal o epilepsia crnica.
Adems se cree que despus de una serie de 10 descargas se
puede producir un estado epilptico autosustentable.
o La epilepsia puede ser tratada con muchos frmacos, pero
una vez que se vuelve auto sostenida solo unas cuantas lo
pueden tratar. Casi siempre aquellas dirigidas a inhibir la
transmisin glutaminrgica.
o Los barbitricos y otras drogas que actan en GABA no son
inefectivos, pero PIERDEN POTENCIA. Por lo que se debe
aumentar lo dosis y eso trae efectos txicos como depresin
cardiaca.
o Asimismo, las benzodiacepinas pierden 20 veces su potencia
en un estado epilptico que dura ms de 30 minutos.
o Fenitona tambin pierde potencia
o Bloqueadores de NMDA MANTIENEN SU POTENCIA y son
efectivos an en estados tardos.
Fisiopatologa. Eventos que suceden antes de iniciarse las
convulsiones
o A. En los primeros milisegundos y segundos se produce
fosforlizacin de protenas por lo que los canales inicos se
abren y cierran, los neurotransmisores y moduladores se
liberan y se produce desensibilizacin de los receptores.
o B. Segundos a minutos despus se producen adaptaciones
en los receptores. Se produce un cambio en el nmero de
receptores inhibidores o excitadores en la membrana
sinptica. Porque algunos receptores pueden ir a endosomas
o pueden ir hacia la membrana.
o C. Minutos a horas: cambios plsticos en los moduladores
neuropptidos. Casi siempre con un incremento de los
neuropptidos pro-convulsivos. Y una deplecin de los
neuropptidos inhibidores.
Lo
que
aumentan
la
EXCITABILIDAD NEURONAL.
o D. Horas, das y semanas: Se generan cambios en la
expresin gnica lo que afecta la muerte neuronal y se
produce una reorganizacin neuronal.

Cambios de convulsiones aisladas a estado epilpticos

Se genera una disminucin en la subunidad gamma y beta de
GABA, porque se endocitan, lo que explica la farmacorresistencia.
Tambin se generan cambios en las neuronas sinpticas como
acumulacin de cloro o permeabilidad a bicarbonato de sodio.
En cambio la subunidad NRI del NMDA aumenta en la superficie
celular.
Se genera una disminucin de los pptidos inhibidores en el
hipocampo dinorfina, galanina, neuropptido Y y somatostatina,
por el contrario se expresan pptidos pro-convulsivos como
sustancia P y neurocinina B.
Consecuencias
Se presenta dao cerebral con muerte neuronal por necrosis y
disfuncin mitocondrial. Atrofia en MRI.
Despus de un estado epilptico, se puede presentar un estado de
EPILEPTOGNESIS en el que hay prdida de las
interneuronas GABAergica, lo que aumenta el riesgo de
convulsiones NO PROVOCADAS, y aumenta el riesgo de
presentar convulsiones febriles.
Tratamiento
La regla de oro: EL TIEMPO ES ORO. Inicia inmediatamente el
tratamiento, an cuando no sepas cul fue la causa del estado.
No hagas estudios de laboratorio ni electroencefalogramas, eso
puede esperar.
Se puede administrar glucosa y oxgeno en caso de ser necesario y
con el fin de evitar ms convulsiones o hipertermia. El cerebro
necesita oxgeno y glucosa para su metabolismo.
TRATAMIENTO PRE-HOSPITALARIO
a. DIAZEPAM por va rectal. Es seguro, pero no se utiliza en
adultos. Pero en nios es comn usarlo. En adultos se utiliza
MIDAZOLAM por va IM (hay otras vas como nasal o bucal)
b. No se recomienda utilizar DIAZEPAM o LORAZEPAM en
altas dosis por va IV. Aunque tcnicamente es seguro.
c. Sea lo que sea es mejor que nada!
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
a. El primero objetivo, antes de instaurar ms anticonvulsivos. Es
MANTENER LA VA AREA Y LA PRESIN SANGUNEA

b. Es importante controlar todas las complicaciones: edema,

hipertensin pulmonar, leucocitosis, hiperglucemia, etc.
c. La presencia de HIPOXEMIA Y ACIDOSIS RESPIRATORIA
es una indicacin para intubacin.
d. Cuidar la presin arterial. Lo ideal es que se mantenga en 120
mmHg, pero lo mnimo deber ser 90 mmHg. Hacer lo que sea
para mantener este nivel, inclusive utilizar vasopresores.
e. Si el paciente presenta un ph<7 e hipotensin: Dar
bicarbonato de sodio, para evitar que caiga en acidosis
metablica.
f. Si el paciente presenta hipoglucemia, restaurar los niveles para
asegurar un buen funcionamiento cerebral.
Qu se recomienda una o dos drogas?
Se puede utilizar lorazepam solo, fenobarbital solo o
Fenitona-diazepam. Todos son efectivos.
Se pueden utilizar dos drogas cuando ya pasaron ms de
30 minutos y las benzodiacepinas ya no sirven tanto. Y en
general podra ser bueno porque al ser un desorden heterogneo
con muchos mecanismos de accin si se tratan estos hay mayor
posibilidad de xito.
Anestesia

ESTADO EPILPTICO REFRACTARIO

Se define como el estado en el que contina la epilepsia a
pesar de haber utilizado AL MENOS DOS
FRMACOS
INTRAVENOSOS.
Aadir anticonvulsivos, aunque se generen numerosos efectos
secundarios. Si falla la va area intubar. Pero cuidar la hipotensin
porque puede empeorar el estado del paciente.
Es posible utilizar CIDO VALPROICO
o Pero est CONTRAINDICADO en: nios menores de 2 aos,
enfermedades hepticas, enfermedades mitocondriales,
pancreatitis y embarazo.