ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele
Etatea
Studiile
Profesiunea
Locul de munca
Domiciliul
Data si ora internrii
Diagnosticul de trimitere:
Diagnosticul clinic:

Tihonov Ludmila
55 ani
studii superioare
inginer-chimist
Academia de Stiinte a RM, institutul de chimie
Chisinau, sector Riscani, str. G. Madan 87/4 ap. 83
03.09.09; 9:40
Urolitiaza, colica renala pe dreapta
Urolitiaza, colica renala pe dreapta

2. Acuze la intenare Bolanavul acuza dureri in hipocondriul drept cu iradiere in

regiunea inghinala dreapta, in forma de intepatura.Durerile apareau dupa miscari
bruste si la consumul unor cantitati sporite de lichide. Durerile cedau la administrarea
a 2 tab. No-Spa.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consider bolnav de pe 02.09.09 cind dupa un acces de colica renala a chemat
ambulanta fiind ulterior transportata IMSP Spitalul nr. 3.
4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )
a) Date biografice
Este unicul copil n familie. i-a nceput studiile la vrsta de 6 ani. n copilrie a
corespuns grupului de vrst conform dezvoltrii fizice. Alimentaia suficient
n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este normal.
b) Anamneza sexual
Este cstorit. A avut 3 sarcini si 2copii
c) Antecedente patologice
In copilarieapendicectomie;
Sufera de o maladie a pancreasului cu insuficienta fermentilor pancreatici.
Hepatit viral neag. Boli sexual-transmisibile neag. Contact cu
bolnavi de tuberculoz neag.
d) Antecedente eredo-colaterale
Nu sunt.
e) Anamneza alergologic
Alergie la eufilin.
f) Deprinderi duntoare
Nu fumeaz, nu consum alcool sau droguri. Nu consum cafea sau ceai tare n
cantiti mari.

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este de gravitate medie; contiina clar. Poziia
bolnavului n pat este fortata ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip constituional
astenic
( unghiul epigastral < 90 ); dezvoltarea fizic normala. Tegumentele curate, de
culoare pala-cianotica . Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul
pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul
celulo-adipos subcutanat dezvoltat mediu . Capul este proporional, puncte dureroase
nu se determin. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se
deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii limfatici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se
determin,. Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor
normal, senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr
deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea
deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin.
2.Sistemul respirator
Plngerile
Bolnavul nu prezinta plingeri
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin
ngreunat. Vocea nu este shimbat . Toracele de conformaie normal, fr deformaii
globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele
supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena
lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform in actul
respiratir. Tipul respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice,
frecvena micrilor respiratori ieste 17/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.
Percuia

Percuia comparativ

La percuie sunete timpanice, in regiunea lobilor inferiori submatitate

Percuia
topografic
1. Limitele pulmonare
Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de
4 cm superior de
clavicul
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig
5 cm
5 cm
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Marginea superioar a
coastei 5
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Marginea inferioar a
costei 6
Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 17/min, corelaia inspir : expir este 1:3. Pe toat aria
pulmonar se determin respiraie vezicular. La nivelul bifurcaiei traheii, deasupra
traheii i laringelui se auscult respiraie tubar. Zgomote respiratorii patologice
raluri, crepitaii, frotaie pleural nu se auscult.
3. Sistemul cardio-vascular
Plngerile
Bolnava se plnge de palpitaii la administrarea de eufilin. Edeme nu prezint.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian

i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal
4 din dreapta parasternal; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm
medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng,
la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 11.5 cm. Configuraia
cordului este normal.
Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificri de ritm, dedublri nu se determin.
Zgomote supraadugate nu se auscult.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ".
Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele
mini, cu frecvena 72/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe
arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov
Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor
inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau
dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 140/100 mm Hg
braul drept 145/100 mm Hg
4. Sistemul digestiv
Plngerile
Dureri in regiunea epigastrica cit i in alte regiuni ale abdomenului nu prezint.
Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, deglutiia liber.
Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consisten
obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr

ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma

abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Sint prezente cicatrice in urma interventiei
chirurgicala pe uter Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted,nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia
Splina nu se palpeaz.
Ficatul i vezica biliar
Plngerile
Nu prezint.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.

Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, puin
dureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.
5. Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar.Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea
ingreunata, dolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.
6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.
7. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc
normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia
Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient dureri in hipocondriul
drept cu iradiere in regiunea inghinala dreapta, in forma de intepatura, se presupune
diagnosticul:
Urolitiaza, colica renala pe dreapta

Planul examinrii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1.
2.
3.
4.
5.
6.

analiza general a sngelui

analiza general a urinei
analiza biochimic a sngelui
ECG
Examen radiologic lombar
USG

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

1. Hemoleucogramele
Hb 118
Er 4.0*10
IC 0,85
Leucocite 5,0
Mielocite 0
Metamielocite 0
N/segm 3
Segm 55
E 15
B0
Lf 25
M2
Pl 0
VSH 8
2. Analiza biochimic a sngelui
ALT 12.9

AST 10.4
Bilirubina general 6.3
Bilirubina conjugat 5.1
Bilirubina liber 1.2
Glucoza 9,2
Protrombina 94
Fibrin 6.6
Ureea 5.6
Creatinin 71.2
3. ECG
Voltajul pstrat, ritm sinusal.
FCC 60/min
Axa cordului orizontal
Bloc incoplet de ram drept, hipertrofia ventricolului sting , schimbari a proceselor de
repolariozare a miocardului
4.Analiza de urina
Cantitatea 60ml
Culoarea galben opalescent
Densitatea-- 1010
RA acida
Proteine 0,190
Bacterii
Saruri
Epiteliu-- 4
Leucocite1-2
Corpi cetonici -5.Examen radiologic
Im proectia calicelor superoiare a rinichiului drept, calcul =5mm, inproiectia
calicelor inferioare conglomerat de calculi cu =2-3 mm, in proiectia bazinetului
rinichiului drept calcul =2 cm.Forma, dimensiunile sistemelor pielocaliceale sint
crescute.Riniciul sting- calicele aplatisate, bazinetele, ureterele fara particularitati.
Pe dreapta calicele pronuntat dilatate. In ortostatism deplasare bilaterala cu 2 vertebre
lombare.
Concluzie: Nefroptoza bilaterala gr. I, II. Nefrolitiaza pe dreapta. Hidrocalcinoza
pronuntata pe dreapta. Sistemul pielocaliceal e dilatat.

Diagnosticul diferenial
1. Diagnostic pozitiv
Prin suprapunerea diagnosticului prezumptiv cu rezultatele examenelor paraclinice i
analizele de laborator, putem confirma diagnosticul de : Urolitiaza, colica renala pe
dreapta.
2.Diagnostic diferenial

Tratamentul
1.Msuri generale

2. Tratamentul medicamentos

Cursus morbi
15.09.09
Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ.
Tegumentele palide. Turgorul pielii este pstrat. La auscultaia plmnilor murmur
vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
Acuz cefalee de intensitate slab. TA= 135/95 mm Hg. Frecvena respiratorie 19
resp/min. Puls = 75 b/min. Glucoza = 8,5 .
16.09.09
Starea generala a bolnavei este satisfctoare. Contiina clar. Poziia n pat activ.
Tegumentele roz - pale. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace
diminuate.
Persist cefalee de intensitate slab. TA= 140/100 mm Hg. Frecvena respiratorie 22
resp/min. Puls = 80 b/min.
17.09.09
Starea general a pacientei n dinamic pozitiv. Contiina clar. Poziia n pat
activ. Tegumentele roz - pale. La auscultaia plmnilor murmur vezicular. Zgomote
cardiace diminuate.
Acuze nu prezint. TA= 140/100 mm Hg. Frecvena respiratorie 18 resp/min. Puls =
70 b/min. Glucoza = 7,0 .