ANAMNEZA

1. Date generale
Numele i prenumele: Nani Lidia
Vrsta: 54 ani
Sexul :F
Domiciliul: sat.Cocodeni, r-nul. Sngerei.
Profesia: invalid de gr.2.
Data internrii:31.08.09 n mod planic
Data externrii: 05.09.09
Diagnostic de ndreptare:
Diagnostic la internare:
Diagnosticul clinic: astm bronic
2. ACUZELE

Acuze la internare:
Pacienta acuz accese de sufocare cu tuse periodic nsoit de
expectoraii n cantiti mici, mai mult trasparente. Tusea apare mai mult
n timpul dimineii i la contactul cu aerul rece, mirosuri neplcute, praf,
fum, mucegai, polenul de flori. Bolnava mai acuz dispnee mixt: att n
repaos ct i la efort fizic moderat, senzaie de durere (opresiune
toracic), sete excesiv de aer.
3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consider bolnav din anul 1989 cnd n urma unei suprarceli i
dup contact masiv cu substane chimice, praf, murdrii la ea a aprut
tusea care devenea tot mai intens dar cu puine expectoraii. Tusea se
nteea la efort fizic i era nsoit de accese de sufocare. Pacienta s-a
adresat la medicul de familie, ulterior a fcut un examen radiologic al
cutiei toracice n urma cruia a aflat c are o afeciune a plmnilor dar
detalii nu-i amintete. Medicul a stabilit diagnoza de bronit cronic
obstructiv. Pacienta a primit tratament la domicilu care a dus la
ameliorarea strii de sntate ns cu timpul starea pacientei se
agraveaz: tusea devine mai pronunat i mai frecvent, crizele de tuse
se repet tot mai des cu dispnee la efort fizic, accese de sufocare. n anul
2000 se adreseaz din nou la medic, urmeaz consultaia
ftiziopulmonologului apoi a alergologului care au stabilit diagnoza de
astm bronic. Pacienta urmeaz tratamentul prescris despre componena
1

cruia nu-i amintete. De mai multe ori pe an pacienta face acutizri, n

special primvara i toamna; deasemenea se simte ru cnd se schimb
timpul afar, pe timp ploios. Bolnava are crize de astm zilnice, accese
nocturne mai mult dect una pe sptmn. Starea respectiv i afecteaz
activitatea fizic i somnul.
n fiecare an se interneaz n SCR pentru diagnostic i tratament.
4.Anamneza vieii
a. Condiiile de via
Consum de sare, zahr, condimente, cafea- moderat.
Condiiile de trai- bune.
b. Condiiile de munc
A nceput s lucreze de la 20 de ani. A lucrat la ferm fiind n contact cu
excrementele animaliere de un miros neptor, ulterior timp de 15 ani a
lucrat la tutun. S-a ocupat de cultivarea i prelucrarea lui fiind n contact
permanent cu mirosurile neplcute, praf, mucegai. Adesea suporta
suprasolicitare fizic.
De 7 ani nu mai lucreaz n legtur cu boala fiind invalid de gradul 2.
Antecedente personale fiziologice.
Are 2 nateri care au decurs bine. Menopauza de 7 ani.
Deprinderi vicioase nu are.
Antecedente personale patologice.
Traumatisme i intervenii chirurgicale nu a suportat.
n anul 2002 a fost internat n SCM.,,Sf. Trime cu diagnosticul de tensiune
intraocular. Pacientei i se propune intervenie chirurgical la care ea refuz.
La emoii i n alte circumstane pacienta prezint diabet zaharat, la moment
netratat. Este invalid de gradul 2 din 2002.
Contactul cu bolnavi de TBC, hepatit, boli venerice- neag

5.Anamneza alergologic.
Intoleran la medicamente i vaccinuri neag.
Pacienta este alergic la- praf, diverse substane chimice, mirosuri
neptoare(ex.:ceap prjit), mucegai, parfumuri, polenul mai multor
flori, puful de polp.
Prezint disconfort la schimbarea anotimpului: primvar, toamna.
2

6.Antecedente eredocolaterale.
Prinii nu au careva boli transmisibile, fraii la fel.

DATE

OBIECTIVE

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavei este de gravitate medie; starea de contiin clar
Poziia bolnavei activ; expresia feei obinuit. Conformaia: tip
constituional normostenic, nutriia supraponderal .Tegumentele curate, de
culoare roz-pal ,fr acrocianoz, fr microhemoragii. Umeditatea i
turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul
pstrat. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat foarte bine(chiar n
exces). Capul este proporional, puncte dureroase se determin n regiunea
sinusului maxilar pe stnga. Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i
palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt
nedureroi.
Muchii sunt dezvoltai conform sexului, puin atrofici.
Sistemul osteo-articular oasele snt proporionale, fr deformaii.
Articulaia genunghiului stng cu deformri nensemnate, sensibil, la palpare
dureroas. Articulaia umrului stng cu durere la palpare.
Se determin edeme ale membrelor.
2.Sistemul respirator
Acuze :
1. accese de sufocare n timpul dimineii, n condiii climaterice
nefavorabile, la contactul cu aerul rece, praf, fum, murdrii care dispar la
inhalarea salbutamolului.
2. tuse seac care ulterior poate fi cu expectoraii nesemnicative glbuitransparente.
3. durere toracic n timpul i dup accesele de sufocare, de intensitate
medie.
4. dispnee mixt
3

5. eliminri nasale n cantiti mici.

6. dureri nepronunate n regiunea sinusului maxilar pe stnga care i d
senzaia de disconfort
Inspecia

Nasul: rinoree n cantiti moderate.

Vocea: neschimbat
Cutia toracic: simetric, hemitoracele stng este proporional cu cel drept.
Retracii nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme, cu o
uoar nivelare a lor. Spaiile intercostale sunt situate puin mai orizontalizat.
Hemitoracele particip proporional la actul respirator. Micrile respiratorii
snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 21/min.
Palpaia
Elasticitatea cutiei toracice este puin diminuat. Vibraiile vocale snt puin
diminuate pe ambele hemitorace. Puncte dureroase nu se determin.
Percuia comparativ
La percuie se determin sunet percutor hipersonor, adic ,,de cutie
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
apexiene

Dreapta

Stnga

a) anterioare

4 cm superior de
clavicul

3 cm superior de
clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C 7

Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

4 cm

Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice

Dreapta

Stnga

a) parasternal

Spaiul intercostal 6

b) medioclavicular

Coasta 6

c) axilar anterioar

Coasta 7

Coasta 7

d) axilar medie

Coasta 8

Coasta 8

e) axilar posterioar

Coasta 9

Coasta 9
4

f) scapular

Coasta 10

Coasta 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei Th
11

La nivelul vertebrei Th
11

Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie

7 cm

6 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 21/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur
vesicular nsprit. Raluri nu se determin.
Bronhofonia- diminuat.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuze :
1. cefalee nepronunat periodic
2. vertij periodic.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia
regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian nu
se determin. Pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm mai
lateral de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2
cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se
determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng
este deplasat cu 1,5 cm spre stnga de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Limitele
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Auscultaiagomotele cardiace ritmice, diminuate. La apex si apendicele

xifoid primul zgomot este mai puternic ca zgomotul doi dar totui mai
5

diminuat. n focarul aortic si pulmonar, al doilea zgomot este mai

puternic ca primul zgomot, se auscult accentuarea zgomotului doi pe
aort .Nu se ausculta sufluri diastolice, sistolice.
FCC 78/min.
TA 160/100 mm/Hg (fr antihipertensive)
3. Sistemul digestiv
Acuze :
1. scderea poftei de mncare
2. sete periodic
Inspecia
Cavitatea bucal cu miros neplcut, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii.
Limba de culoare roz, umed, saburat, cu puine depuneri albicioase. Forma
abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, indolor, fr senzaii de
balonare, tranzitul intestinal normal. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu
se determin;. Scaunul zilnic, indolor.
Palpaia :
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal

aproximativ 6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.,neinflamat
Ficatul i vezica biliar !!!!!
Inspecia
Pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin, dar
marginea inferioar moale ,sensibil la palpare,depete rebordul costal cu
aprox.4cm..
5. Aparatul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
7. Sistemul endocrin
Acuze : Sete nu prea mare
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Pacienta cu contiina clar, la ntrebri rspunde fr ntrzieri, adecvat.
Dereglri ale psihicului absente. diminuate.
Diagnosticul prezumtiv :
7

n baza acuzelor la internare: accese de sufocare, mai accentuate n timpul

dimineii, n condiii climaterice nefavorabile i la contactul cu aerul rece,
praf, fum ; tuse seac cu expectoraii nesemnicative glbui-transparente,
durere toracic, dispnee mixt pot presupune la pacient o afeciune a
aparatului respirator.
Din anamneza bolii aflm c pacienta este bolnav din anul 1989 cnd n

urma unei suprarceli i dup un contact masiv cu substane chimice,

praf, murdrii la ea a aprut tusea care devenea tot mai intens dar cu
puine expectoraii. Tusea se nteea la efort fizic i era nsoit de accese
de sufocare. Pacienta s-a adresat la medicul de familie, ulterior a fcut
un examen radiologic al cutiei toracice n urma cruia a aflat c are o
afeciune a plmnilor dar detalii nu-i amintete. Atunci i-a fost
stabilit diagnoza de bronit cronic obstructiv. Pacienta a primit
tratament la domicilu care a dus la ameliorarea strii de sntate ns cu
timpul starea pacientei se agrava: tusea devenea tot mai pronunat i
mai frecvent, crizele de tuse se repetau tot mai des cu dispnee la efort
fizic, accese de sufocare. n anul 2000 ea s-a adresat din nou la medic, a
urmat consultaia ftiziopulmonologului apoi a alergologului care au
stabilit diagnoza de astm bronic. Pacienta a urmat tratamentul prescris
despre componena cruia nu-i amintete. De mai multe ori pe an
pacienta face acutizri, n special primvara i toamna; deasemenea se
simte ru cnd se schimb timpul afar, pe timp ploios. Bolnava are crize
de astm zilnice, accese nocturne mai mult dect una pe sptmn.
Crizele cedeaz la inhalarea salbutamolului.
Din datele expuse mai sus putem cert afirma c pacienta sufer de o
afeciune a aparatului respirator de etiologie mixt(alergic i nonalergic), de caracter cronic.
Din anamneza vieii aflm c pacienta a lucrat toat viaa n condiii
nefavorabile: contact masiv cu aer poluat, mirosuri neplcute, mucegai,
praf. Ea este alergic la: praf, diverse substane chimice, mirosuri
neptoare(ex.:ceap prjit), mucegai, parfumuri, polenul mai multor
flori, puful de polp.
Din datele examenului obiectiv: spaii intercostale sunt situate puin
mai orizontalizat, frecvena micrilor respiratorii mai reduse( 21/min).
La palpaie: elasticitatea cutiei toracice puin diminuat., vibraiile vocale
diminuate pe ambele hemitorace. Auscultativ: murmur vesicular nsprit,
raluri absente, bronhofonia- diminuat.

Din anamneza vieii i din datele examenului obiectiv se poate presupune

diagnosticul de: astmul bronic asociat, persistent moderat(treapta 3),
emfizem pulmonar?, hipertensiune arterial?
Pentru confirmarea diagnosticului se indic urmtoarele investigaii:
Planul de investigaii de laborator i instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial se
recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:
1. examenul general al sputei.
2. analiza sputei la BAAR
3. Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice
4. analiza general a sngelui
5. analiza general a urinei
6. ECG
7. spirometria- PEF-metria.
8. testul cu B2-agonist
9. explorare alergologic
10.
consultaia alergologului.
11.
determinarea glucozei n snge.
12.
bronhoscopie
alte consultaii i investigaii:
13.
consultaia traumatolugului
14.
Rentgenografia articulaiei umrului stng
15.
Rentgenografia articulaiei genunchiului stng
16.
Rentgenografia sinusurilor paranazale
17.
consultaia ORL-ului.
18.
consultaia endocrinologului.

Rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale:

01.09.09

Consultaia alergologului :
Accese de nbueal mai des nocturne, tuse mai frecvent uscat, dureri
n piept.
D-za : astm bronic
02.09.09
9

Descrierea Rentgenografiei cutiei toracice:

Plmnii transpareni
Bronit cronic obstructiv.
Diafragmul clar.
Cordul obinuit.
02.09.09
Descrierea Rentgenografiei sinusurilor paranazale:
Sinusurile frontale transparente, n sinusurile maxilare- hipertrofia mucoasei
dea lungul pereilor.
D-za: sinusit maxilar cronic.
02.09.09
ECG:
Concluzie: ritm sinusal
Fr. 64b/min
AECnormal
Semen de hipertrofie a VS
Hemoleucogramele:
19.10.2005
Hb 82
Er 2,9*10
IC 0,92
Leucocite 12,8
N/segm 13
Segm 64
E1
Lf 20
M2
VSH 38 mm/or
10

02.09.09
Glucoza n snge= 3,2mmol/l
02.09.09
Analiza general a urinei:
19.10.2005.
cantitate 70ml
culoare: galben
transparent
densitatea: 1009
reacia: alcalin
epiteliu plat- unice
leucocite: 1-2
eritrocite nemodificate:unice
glucoz: neg
Spirometria
Concluzie: dereglri pronunate ale mecanicii respiraiei de caracter mixt:
obstructive i restrictiv la nivelul broniilor mici. Obstrucie pronunat a
cilor aeriene cu bronhodilatare pronunat.
Proba cu salbutamol pozitiv.
PEF-metria=300l/min=71%o
Nabs=418l/min
Proba cu salbutamol pozitiv.

Diagnostic diferenial:
Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al astmului bronic cu
urmtoarele patologii: broniectazii, cancer pulmonar, bronhopneumopatie
cronic obstructiv, tuberculoz pulmonar. Criterii de diagnostic difereniat
11

cu BPCO. Debutul a fost subacut, cu un simptome de tuse intermitent n

special noaptea i dimineaa devreme, expectoraii n cantiti mici aproape
transparente, dispnee mixt moderat, opresiune toracic. Alergii la praf
parfumuri, mucegai, polenul de flori, puful de plop, fumul de igar.
Testul bronhodilatator pozitiv.
Diagnosticul clinic:

Pe baz datelor anamnestice colectate: lucrul timp de muli ani n

condiii nefavorabile: expunerea la praf, mucegai, substane chimice,
alergie la aceste substane precum i la altele; a datelor subiective - tuse
nocturne i matinale cu expectoraii aproape transparente; datele
auscultativei percutorii: sunet percutor hipersonor, murmur vezicular
nsprit, ralri absente ,bronhofonia- diminuat, elasticitatea cutiei
toracice puin diminuat., vibraiile vocale diminuate pe ambele
hemitorace; ct i a datelor investigaiilor de laborator:
Rentgenologice, analiza sputei , hemograme, determinarea PEFmetriei, proba cu salbutamol, consultaia alergologului se monteaz
urmtorul diagnostic clinic: Astm bronic asociat, persistent moderat
(treapta 3) cu HTA
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber,
alimentaie de 4 5 ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr 11.
2. Bolnavul face parte din grupa a IV de tratament; se recomand
utilizarea urmtoarelor tuberculostatice:
Izoniazid(tubazid)- 5 mg/kg o dat pe zi, maximum 300 mg/zi
Etambutol- 15 mg/kg/zi ntr-o singur priz zilnic
Pirazinamid- 15-30 mg/kg/zi o dat pe zi, ns nu mai mult de 2 g pe
zi
3. Administrarea hepatoprotectoarelor riboxin i/v, esseniale per
os; vitaminelor Vit C, Vit B12, Vit B6, analgezicelor neopioide
metamizol, baralgin, diclofenac sodic la necesitate.
4. Monitorizarea permanent a funciilor hepatice.
Jurnal:31 10 2005
Acuz slbiciune general marcat,dispnee mixt n repaus,tuse cu
expectoraii mucopurulente n cantiti moderate.Inapeten.Tegumente
palide.Auscultativrespiraia aspr din stnga,posterior,inferior,raluri
crepitante.Frecvena respiraiei de 23/min.Zgomote
accilerate,atenuate,abdomen moale,indolor.
12

Pronostic:
Pronosticul pentru via nefavorabil: chiar i n caz de respectare strict a
ponosticul pentru munc nefavorabil: meninerea grupei prezente de
invaliditate.
C cu
Epicriz:
Bolnavul a fost internat pe 19 .10 2005 pentru precizarea diagnosticului i
tratament. I s-au efectuat urmtoarele investigaii: analiza sputei la BAAR,
Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice, analiza general a sngelui,
analiza general a urinei,analiza biochimic a sngelui , analiza maselor
fecale la ou de helmini, ECG, n rezultatul crora s-a montat urmtorul
diagnostic clinic: Tuberculoz pulmonar fibrocavitar faza progresiv , BK
+ ; IR gr I-II; pneumoscleroz;
Pacientul se externeaz la domiciliu din cauza nerespectrii tratamentului n
staionar.Se recomand :evidena la medicul ftiziatru de sector.

13

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N. Testemianu

Catedra de PNEUMOFTIZIOLOGIE

eful catedrei : confereniar, prof. univer. A.I. Ustian

Conductorul grupei :

Svetlana Rusu

Fi de observaie

Curator: Munteanu Valeriu

Grupa

1421 anul 2005

Facultatea : Medicin General

Controlat de :
14

15