Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Date generale
Numele i prenumele: Nani Lidia
Vrsta: 54 ani
Sexul :F
Domiciliul: sat.Cocodeni, r-nul. Sngerei.
Profesia: invalid de gr.2.
Data internrii:31.08.09 n mod planic
Data externrii: 05.09.09
Diagnostic de ndreptare:
Diagnostic la internare:
Diagnosticul clinic: astm bronic
2. ACUZELE
Acuze la internare:
Pacienta acuz accese de sufocare cu tuse periodic nsoit de
expectoraii n cantiti mici, mai mult trasparente. Tusea apare mai mult
n timpul dimineii i la contactul cu aerul rece, mirosuri neplcute, praf,
fum, mucegai, polenul de flori. Bolnava mai acuz dispnee mixt: att n
repaos ct i la efort fizic moderat, senzaie de durere (opresiune
toracic), sete excesiv de aer.
3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consider bolnav din anul 1989 cnd n urma unei suprarceli i
dup contact masiv cu substane chimice, praf, murdrii la ea a aprut
tusea care devenea tot mai intens dar cu puine expectoraii. Tusea se
nteea la efort fizic i era nsoit de accese de sufocare. Pacienta s-a
adresat la medicul de familie, ulterior a fcut un examen radiologic al
cutiei toracice n urma cruia a aflat c are o afeciune a plmnilor dar
detalii nu-i amintete. Medicul a stabilit diagnoza de bronit cronic
obstructiv. Pacienta a primit tratament la domicilu care a dus la
ameliorarea strii de sntate ns cu timpul starea pacientei se
agraveaz: tusea devine mai pronunat i mai frecvent, crizele de tuse
se repet tot mai des cu dispnee la efort fizic, accese de sufocare. n anul
2000 se adreseaz din nou la medic, urmeaz consultaia
ftiziopulmonologului apoi a alergologului care au stabilit diagnoza de
astm bronic. Pacienta urmeaz tratamentul prescris despre componena
1
5.Anamneza alergologic.
Intoleran la medicamente i vaccinuri neag.
Pacienta este alergic la- praf, diverse substane chimice, mirosuri
neptoare(ex.:ceap prjit), mucegai, parfumuri, polenul mai multor
flori, puful de polp.
Prezint disconfort la schimbarea anotimpului: primvar, toamna.
2
6.Antecedente eredocolaterale.
Prinii nu au careva boli transmisibile, fraii la fel.
DATE
OBIECTIVE
Dreapta
Stnga
a) anterioare
4 cm superior de
clavicul
3 cm superior de
clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
5 cm
4 cm
Limitele pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
Dreapta
Stnga
a) parasternal
Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular
Coasta 6
c) axilar anterioar
Coasta 7
Coasta 7
d) axilar medie
Coasta 8
Coasta 8
e) axilar posterioar
Coasta 9
Coasta 9
4
f) scapular
Coasta 10
Coasta 10
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th
11
La nivelul vertebrei Th
11
Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia
axilar medie
7 cm
6 cm
Auscultaia
Frecvena respiraiei 21/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur
vesicular nsprit. Raluri nu se determin.
Bronhofonia- diminuat.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuze :
1. cefalee nepronunat periodic
2. vertij periodic.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor
carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia
regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian nu
se determin. Pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm mai
lateral de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2
cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se
determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng
este deplasat cu 1,5 cm spre stnga de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Limitele
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Auscultaiagomotele cardiace ritmice, diminuate. La apex si apendicele
xifoid primul zgomot este mai puternic ca zgomotul doi dar totui mai
5
Consultaia alergologului :
Accese de nbueal mai des nocturne, tuse mai frecvent uscat, dureri
n piept.
D-za : astm bronic
02.09.09
9
02.09.09
Glucoza n snge= 3,2mmol/l
02.09.09
Analiza general a urinei:
19.10.2005.
cantitate 70ml
culoare: galben
transparent
densitatea: 1009
reacia: alcalin
epiteliu plat- unice
leucocite: 1-2
eritrocite nemodificate:unice
glucoz: neg
Spirometria
Concluzie: dereglri pronunate ale mecanicii respiraiei de caracter mixt:
obstructive i restrictiv la nivelul broniilor mici. Obstrucie pronunat a
cilor aeriene cu bronhodilatare pronunat.
Proba cu salbutamol pozitiv.
PEF-metria=300l/min=71%o
Nabs=418l/min
Proba cu salbutamol pozitiv.
Diagnostic diferenial:
Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al astmului bronic cu
urmtoarele patologii: broniectazii, cancer pulmonar, bronhopneumopatie
cronic obstructiv, tuberculoz pulmonar. Criterii de diagnostic difereniat
11
Pronostic:
Pronosticul pentru via nefavorabil: chiar i n caz de respectare strict a
ponosticul pentru munc nefavorabil: meninerea grupei prezente de
invaliditate.
C cu
Epicriz:
Bolnavul a fost internat pe 19 .10 2005 pentru precizarea diagnosticului i
tratament. I s-au efectuat urmtoarele investigaii: analiza sputei la BAAR,
Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice, analiza general a sngelui,
analiza general a urinei,analiza biochimic a sngelui , analiza maselor
fecale la ou de helmini, ECG, n rezultatul crora s-a montat urmtorul
diagnostic clinic: Tuberculoz pulmonar fibrocavitar faza progresiv , BK
+ ; IR gr I-II; pneumoscleroz;
Pacientul se externeaz la domiciliu din cauza nerespectrii tratamentului n
staionar.Se recomand :evidena la medicul ftiziatru de sector.
13
Catedra de PNEUMOFTIZIOLOGIE
Conductorul grupei :
Svetlana Rusu
Fi de observaie
Grupa
Controlat de :
14
15