TEHNICI CHIRURGICALE DE IMPLANTARE

La fel ca i n alte discipline chirurgicale, se constat o evoluie a

tehnicilor minim invazive, reducndu-se etapele operatorii i accelerndu-se
cicatrizarea tisular.
Abordul structurilor osoase maxilare fr lambou necesit o analiz
prealabil detaliat a structurilor anatomice cu ajutorul seciunilor la scanner.
Analiza acestor seciuni ar putea fi optimizate de ctre programe specifice ce
permit aplicarea virtual a implantelor n mod 3D. Ca urmare, se poate
realiza un ghid chirurgical pe baza acestor planificri virtuale, ce ar asigura
plasarea chirurgical a implantelor conform analizelor precedente.
Reducerea agresivitii tehnicilor chirurgicale pre-protetice este
obinut i prin tehnici de regenerare osoas ghidat ce precede frecvent
aplicarea implantelor; s-a demonstrat recent faptul c grefele osoase aplicate
n alveol, ce au fost descrise, ajunge la rezultate echivalente altor tehnici
clasice mai invazive pentru pacient.
Unul dintre punctele slabe ale implanturilor dentare este reprezentat
de tipul atarii gingiei pe componentele trans-gingivale: n timp ce pe dinii
naturali, gingia este de-a dreptul ancorat coletului prin fascicule de fibre de
colagen care penetreaz substana radicular, aceast ancorare este absent
n cazul implanturilor unde esutul conjunctiv gingival abia ader la implant.
I. FACTORI CE INFLUENEAZ SUCCESUL IMPLANTAR
A. FACTORI ANATOMICI
Este important pentru clinician s neleag faptul c rebordul alveolar
include esut moale i structuri osoase cu dimensiuni variate, i c marginea
gingival din jurul implantului este n strns legtur cu anatomia osoas.
n ultimii ani, un numr crescut de studii experimentale au artat c acel
concept de "lime biologic", odat descris la dinii naturali, poate fi aplicat
i la implantele osteointegrate, deoarece esuturile moi au demonstrat
dimensiuni relativ constante n jurul implantelor.
Studiile pe animale au demonstrat o grosime constant la nivelul
esuturilor moi peri-implantare de aproximativ 3 mm. Limea biologic a
mucoasei peri-implantare cuprinde zona esutului conector supracrestal, ce
msoar aproximativ 1 mm i structurile epiteliale, ce includ epiteliul
joncional i sulcular, ce msoar aproximativ 2 mm n nlime. Ar trebui
1

notat faptul c grosimea de 3 mm a fost msurata n jurul implantelor fr

dinii adiaceni.
La oameni, esuturile moi din zonele proximale sunt mai groase
datorit papilelor ce se formeaz la punctul de contact al emergentelor
restaurrilor. n adiie, studiile clinice au demonstrat c exist diferene n
grosimea esuturilor moi pe lng diferitele biotipuri gingivale. Un biotip
subire, cu arhitectura gingival festonata, prezint o grosime redus
comparnd cu biotipul gros caracteristic contururilor papilelor.
Avnd n vedere dimensiunile relativ constante ale esuturilor moi
peri-implantare, structura osului nconjurtor joac un rol cheie n stabilirea
esteticii esuturilor moi din zona frontal maxilar. Importante sunt 2
structuri anatomice: nlimea osoas a crestei alveolare la nivel proximal i
nlimea i grosimea tbliei osoase vestibulare. nlimea crestei
interproximale joac un rol important n prezena sau absena papilei periimplantare. Un studiu clinic a demonstrat c o distan de 6 mm sau mai
mult de la creasta alveolar pn la punctul de contact reduce probabilitatea
integritii papilei. Aceste observaii au fost confirmate prin restaurrile pe
implant. S-a artat, de asemenea, c nlimea papilelor peri-implantare la
nivelul spatiilor edentate de un dinte, este independent de nivelul osului
proximal de lng implant dar este dependent de nlimea osului
interproximal de la nivelul dinilor adiaceni. Situaiile clinice n care este
redus dimensiunea vertical a osului dinilor adiaceni sunt provocatoare
deoarece nu exist, n momentul de fa, tehnici ce ar putea rectiga
pierderea nlimii crestei. ntr-o ncercare de a ctiga acest esut pierdut, sau propus tehnici de extruzie ortodontica. Oricum, nu au fost prezentate
studii cu rezultate pe termen lung pe aceast tem. Pentru detectarea
pacienilor cu risc de scurtare a dimensiunilor papilelor proximale periimplantare, este necesar o analiz detaliat pre-operatorie a crestei dinilor
adiaceni. Este important s se propun limitri ale tratamentelor, avertiznd
pacientul asupra rezultatelor nerealiste.
O grosime i nlime suficient a osului alveolar este important n
stabilitatea marginilor armonioase gingivale din jurul implantelor i a
dinilor adiaceni. n practica curent, pacienii pentru implant prezint
frecvent unul sau mai muli perei alveolari cu nlime i / sau grosime
insuficient, datorita cauzelor variate de pierdere a dinilor. ncercrile de a
plasa implante n situsurile cu defecte osoase vestibulare, fr proceduri de
augumentare, va duce, n mod frecvent la recesiuni ale esutului moale,

expunnd coletul implantului i ducnd la pierderea armoniei marginilor

gingivale.

Au fost propuse tehnici chirurgicale variate n ultimii 15 ani pentru a

corecta defectele osoase la nivel vestibular al eventualelor situsuri
implantare, inclusiv grefarea onlay, regenerarea tisular ghidat cu
membrane, o combinare ntre grefele osoase n bloc i membrane i, mai
recent aprut, osteogeneza. Din punct de vedere tiinific, tehnica de
regenerare ghidata este foarte bine documentata i poate fi folosita simultan
cu aplicarea implantului sau ntr-o edina anterioara. Studiile clinice i
experiena au demonstrat faptul c augumentarea orizontal osoas poate fi
predictibil prin tehnicile de regenerare osoas ghidat, n timp ce
augumentarea defectelor verticale, o procedur mai dificila, este obinuta
mai greu.
B. FACTORI IARTROGENI
Eecurile estetice pot fi cauzate, de asemenea, i de o plasarea
neadecvat a implantelor i / sau selecia greita a acestora.
Plasarea implantelor n poziie corect 3D reprezint cheia rezultatelor
reuite n tratamentul estetic, indiferent de sistemul implantar folosit. Poziia
este dependent de tipul de restaurare ce urmeaz a fi aplicat pe implante.
Relaia dintre poziia implantului i a restaurrilor propuse ar trebui s fie
bazat pe poziia umrului implantului, deoarece acest lucru va influena
rspunsul final al esutului moale i dur. Poziia umrului implantului poate
fi observata n 3 dimensiuni: vestibulo-oral, mezio-distal i coronoapicala. n direcia vestibulo-oral, un umr implantar vestibularizat va duce
la un potenial risc de recesiune a esuturilor moi deoarece grosimea osului
vestibular este clar redus prin malpoziionarea implantului. n adiie,
potenialele complicaii protetice ar putea duce la afectarea axei restaurareimplant, ngreunnd procesul de protezare. Poziionarea implantelor prea
oral poate duce la probleme de emergen, aa cum se ntmpl la
restaurrile cu marginea pe creast.

 poziionare neadecvat mezio-distal a implantelor poate avea un

efect substanial asupra suportului interproximal al papilei precum i
asupra crestei adiacente dinilor naturali.
Plasarea implantului aproape de dinii adiaceni poate duce la resorbia
crestei interproximale pn la nivelul implantului. Cu aceast pierdere
a crestei interproximale apare i pierderea volumului papilei interdentare. Exist, de asemenea, i probleme de restaurare.
Ambrazurile mici i profilul de emergen vor duce la o restaurare cu
un contact lung i cu rezultate clinice compromise. Scderea crestei
alveolare la nivelul dinilor adiaceni este cauzat de resorbia osoas
circular a osului gsit n mod normal n jurul umrului implantelor
osteointegrate. Aceasta resorbie osoas are loc n 2 dimensiuni: vertical i
orizontal. Radiografiile au demonstrat faptul c resorbia circular din jurul
gtului implantelor are ca dimensiuni orizontale 1 - 1. 5 mm de la suprafaa
implantului. Aceasta distan minim trebuie s fie respectat n momentul
plasrii pentru a prevenii pierderea osoas a dinilor adiaceni.
Aceast resorbie circular poate juca un rol i n poziionarea coronoapical a umrului implantului. Dac implantul este plasat prea departe
apical, folosind proceduri de lrgire a situsului implantar, dimensiunile
verticale ale resorbiei circulare va duce la pierderi osoase de nedorit. Aceste
dimensiuni verticale ale resorbiei circulare din jurul umrului implantului
ajung n general la 2 mm n zonele interproximale.
Aceste observaii radiologice sunt vzute constant la pacieni i au fost
confirmate prin studii clinice experimentale. Aceste studii au demonstrat c
poziionarea interfeei corp implantar - bont protetic, numit i microspaiu,
are o influen mare asupra reaciilor esuturilor moi i dure din jurul
implantelor osteointegrate. Cu ct este situat mai apical acest microspaiu, cu
att este mai vizibil resorbia osoas.
4

Defectele estetice pot fi cauzate i de selecia inadecvat a implantelor,

n special prin alegerea implantelor cu diametru prea mare. Alegerea
diametrelor implantare dinte-analog" bazat doar pe dimensiunea meziodistal a dinilor ce urmeaz a fi nlocuii, ar trebui evitat. Cu diametre prea
mari ale umrului implantului, acesta ar putea fi prea aproape de dinii
adiaceni i prea deprtate de vestibul, ducnd la complicaiile mai sus
menionate. n cazul plasrii de implante adiacente, implanturile late vor
reduce cantitatea de os peri-implantar i va crete riscul pierderii de osoase.

Diagrama schematic a situaiei n care se plaseaz 2

implante adiacente. Resorbia s-a instalat n jurul
ambelor implante i a dus la o resorbie clar mai mare
de 5 mm.

Radiografiile periapicale la 6 ani dup plasarea

implantelor arat reducerea nlimii crestei
ntre 2 implante.

IIEVALUAREA PREOPERATORIEI
A. STABILIREA RISCULUI
Ar trebui efectuate analize pre-operatorii detaliate la fiecare pacient
pentru a stabili gradul individual de risc i nivelul de dificultate al terapiei
stabilite. Stabilirea riscului la nivelul maxilarului anterior a pacienilor
poteniali candidai pentru implant, include cteva aspecte. Scopul stabilirii
riscului este de a identifica pacienii pentru care terapia implantar prezint
risc crescut de rezultate negative. Printre factorii listai, pacienii cu
susceptibilitate pentru boli parodontale i / sau cu istoric de parodontit rapid
progresiv ar trebui identificai, deoarece exist destule dovezi n literatura c
aceti pacieni prezint riscuri de complicaii biologice n jurul implantelor
osteointegrate.
n ultimii 5 ani, au fost recomandate testele genetice pentru a identifica
pacienii cu genotip pozitiv la interleukina-1, deoarece aceti pacieni prezint
un risc crescut de a dezvolta boli parodontale.

Se pare c asocierea de genotip IL-1 pozitiv cu fumatul, crete i mai

mult acest risc. Fumatul este un factor de risc important pentru complicaiile
implantare.
Cteva studii clinice au demonstrat creteri ale ratelor de eec la
fumtori n timpul etapei de vindecare sau perioadei imediat urmtoare.
Studiile recent publicate au demonstrat c asocierea de genotip pozitiv IL-1 i
fumat au un efect sinergic negativ asupra esuturilor peri-implantare, deoarece
au fost notate pierderi crescute de os i frecvente complicaii biologice.
Aadar, identificarea pacienilor cu istoric de parodontit i / sau
combinat cu fumatul, este important a se face nainte de stabilirea
tratamentului implantar, deoarece exist clar un risc de a dezvolta complicaii
biologice peri-implantare.
TIP
urub standard
(S4.1)
Corp lat (S4. 8)
Gat ngust (NN3. 3)
TE (TE 3. 3/4. 8)
TE (TE 4.1/4. 8)

UMRUL MINIM
DIAMETRUL
IDEAL (MM)
IMPLANTUL
UI (MM)
4. 8
7. 0
4. 8
3. 5
4. 8
4. 8

70. 8
5. 5
7. 08
7. 08

MRIMEA
SPAIULUI (MM)
De la 0 la 9
De la 0 la 9
De la 6 la 7
De la 0 la 9
De la 0 la 9

Tabel 4. Relaia dintre mrimea spaiului mezio-distal i diametrul

umrului
FACTORI DE RISC

COMENTARII

Generali

Afeciuni osoase ce afecteaz vindecarea

osoas
Afeciuni imunologice
Medicaie cu steroizi
Diabet zaharat necontrolat
Os iradiat
Altele

Parodontali

Parodontit marginal activ

Istoric de parodontit
refractar Dispoziii
genetice

Fumat

Mai puin de 10
igri/zi Mai mult de
10 igri/zi

Igien oral
deficitar
Ocluzie

Indici crescui de igien

Bruxism
6

Tehnici chirurgicale n implantologie

Intervenia chirurgical n implantologie urmrete introducerea implantului
n os, osteointegrarea acestuia i realizarea inelului preiimplantar care s-l izoleze
fa de mediul bucal. Pentru acestea se impune a fi respectate cteva principii
de baz:
Condiii sterile ca la orice sal de operaii aseptice,
Aparatur i instrumentar adecvat pentru fiecare tip i mrime de implant,
implante fabricate i ambalate steril cu bonturi de manevr care s elimine
eventualele contaminri,
Un specialist implantolog bine pregtit n chirurgia implantelor osteointegrate,
Un pacient bine pregtit i diagnosticat,
Algoritm chirurgical de inserare a implantelor orale:
1. Incizia
2. Decolarea lamboului muco-periostic(transgingival)
3. Pregatirea situsului implantar +/_pregatiri specifice preimplantare
realizate:
anterior
in acelasi timp cu implantarea
4. Insertia implantului
5. Sutura
1. Incizia-trebuie sa respecte arhitectura vasculara a situsului chirurgical
I. Incizia pe mijlocul crestei-pentru implantele intr-un singur timp
chirurgical=implante de gradul 1(I timp)
Avantaje:-se efectueaza intr-o zona vascularizata si inervata(minim invazivitate)
Dezavantaje:situarea peste bresa de insertie a implantului, necesitind suturi strinse
I. Incizia pe unul din versantii crestei la implantele de gradul II(2 timpi)
Avantaj: permite acoperirea implantului cu un mucoperiost intact
Dezavantaje :hemoragie locala
dureri si hematoame postoperatorii
-cicatrici defectuase si inestetice

Diferite tipuri de incizii:

2. Decolarea -Diferite forme de lambou

3. Pregatirea situsului implantar-se face cu o freza sferica- cu diametrul de 2
mm
-se realizeaza la locul de insertie a implantului pe o adincime de citiva mmpina
nivelul spongioasei osoase

4. Frezajul initial=de ghidaj

- Cu Freza pilot
-consta in crearea in osul receptor a unui locas de o profunzime egala cu
lungimea implantuluisau cu 1,5mm mai mult .
Directia: coincide cu bisectoarea unghiului dintre cele doua tablii osoase.

Frezajul intermediar
-se realizeaza cu freze avind diametrul crescator, pina cind freza cu diametrul
final=cu 0,2 mai mic decit implantul initial
-pt implantele tip surub se realizeaza tarodajul lacasului de insertie a
implantului

PLASAREA IDEAL A IMPLANTELOR N ZONA ANTERIOAR MAXILAR

Aa cum s-a menionat mai sus, plasarea estetic a implantelor este
bazat pe filozofii cu caracter protetic. Poziionarea corecta 3D a restaurrilor
pe implante este lucrul principal avut n vedere n momentul plasrii
implantelor. Acest lucru va permite suport optim i stabilitate a esuturilor
moi i dure peri-implantare. La nivelul maxilarului anterior, sunt recomandate
urmtoarele tipuri de implant: urub standard, urub cu corp lat i gt ngust,
TE de 4. 1/4. 8 i 3. 3/4. 8. Aceste implante difer la nivelul gtului i a
dimensiunilor filetului. Pentru a utiliza aceste implante cu succes la nivelul
maxilarului anterior, este critic analizarea relaiei dintre selecia implantelor
n raport cu diametrul mezio-distal al dintelui de nlocuit. n acest articol, la
aceasta dimensiune se va spune mrimea spaiului.
Atunci cnd se face planul de tratament pentru poziionarea implantului
3D, se face o distincie ntre zonele confortabile" i periculoase" pentru
fiecare dimensiune de implant.
Selecia i plasarea implantelor dentare ar trebui s fie bazat pe
restaurrile ce vor urma a fi realizate pe implante. Dac umrul implantului
este poziionat n zonele periculoase ar putea aprea una din complicaiile mai
sus menionate, afectnd rezultatele estetice. Implantele poziionate n zonele
de confort pun bazele unor restaurri estetice. Zonele de confort i pericol
sunt definite n 3 dimensiuni: mezio-distal, vestibulo-oral i corono-apical.
La nivelul dimensiunii mezio-distale, zonele periculoase sunt localizate
lng dinii adiaceni. n momentul de fa, nu este nc clar ct de mari sunt
aceste zone periculoase. Publicaii anterioare recomand ca ntre umrul
implantului i dinii adiaceni s fie cel puin 1 mm distanta.
Datorit formei de lalea a umrului implantului, la implantele Strauman, acest

10

lucru va plasa corpul implantar la nu mai puin de 1. 5 mm fa de dinii

adiaceni. Avnd acest lucru n vedere, poate fi definit spaiul minim pentru
selecia implantelor la nivelul maxilarului anterior, bazat pe umrul implantar.
Implanturile cu platforma mare, cu diametrul umrului de 6. 5 mm, nu sunt
recomandate pentru maxilarul anterior. Marginile umrului ar putea fi plasate
prea aproape de dinii adiaceni sau prea vestibular intrnd n zonele
periculoase. n ceea ce privete dimensiunea vestibulo-oral, s-a propus ca

plasarea marginii umrului implantului la fie la punctul ideal de emergen.

Fig. 1Poziionarea corect vestibulo-oral
a implantului. Umrul implantului este
poziionat la
aproximativ 1 mm palatinal de punctul
de emergen al dinilor adiaceni. Zona
periculoas este atins atunci cnd
implantul este plasat prea
vestibular; acest lucru ar putea cauza
resorbia peretelui osos vestibular cu
recesiune ulterioar. O alt zona
periculoas este localizat palatinal, ceea ce
ar duce la plasarea marginii coroanei pe
creasta.

Fig. 2. Poziionarea corect a implantului

n sens corono-apical. Umrul implantului
ar trebui plasat 1 mm apical fa de
jonciunea smalt-cement al dinilor
adiaceni la pacienii cu recesiune
gingival. Zona periculoas este atins
cnd implantul este plasat prea departe
apical realizndu-se un situs prea larg sau
prea deprtat coronar, rezultnd n
plasarea umrului implantului la nivelul
mucoasei.

Fig. 3. Poziionarea corect a implantului

n sens mezio-distal. Umrului implantului
ar trebui s fie poziionat n zona de
confort, evitnd zonele periculoase, ce
sunt localizate prea aproape de rdcinile
dinilor adiaceni. Zona periculoas este
cuprins ntre 1 i 1. 5 mm

Zona periculoas palatinal ncepe aproximativ la 2 mm de la punctul de

emergenta i duce la creterea riscului de plasarea a marginilor restaurrilor pe
creast. Plasarea implantului vestibulo-oral n zonele de confort, ce este localizat
11

oriunde ntre aceste zone, va permite ca restaurarea s prezinte un profil de

emergen adecvat care s menin o linie gingivala armonioas. Poziionarea
corono-apicala a umrului implantului urmeaz filosofia att de superficial ct
este posibil, att de adnc ct este necesar", ca i compromis ntre principiile
biologice i estetice.
Aa cum s-a stabilit la ultima ntlnire ITI, poziionarea umrului
implantului ar trebui s fie aproximativ la 2 mm apical de marginea vestibular
gingival a restaurrii protetice. Acest lucru poate fi ndeplinit prin folosirea
abloanelor chirurgicale ce evideniaz marginile gingivale ale restaurrilor
propuse. La pacienii fr deficiene verticale tisulare, folosirea sondelor
parodontale marcate n dreptul jonciunii amelo-cementare adiacente pentru
spaiile de dimensiunea unui singur dinte, s-a dovedit a fi valid. Este important
a se nota faptul c jonciunea amelo-cementar a dinilor adiaceni poate varia,
depinznd de dintele ce urmeaz a fi nlocuit. n particular, incisivii laterali sunt
mai mici i jonciunea smalt-cement, n mod normal, este localizata mai coronar
fa de jonciunea smalt-cement a incisivilor centrali sau a caninilor.
Plasarea implantelor n limitele apicale periculoase (localizate oriunde, la
o distan mai mare de 3 mm apical de marginile gingivale propuse) poate duce
la resorbii osoase vestibulare i recesiuni gingivale. Zona periculoas coronar
este invadat prin poziionarea umrului supragingival, ducnd la observarea
marginilor metalice i la un profil de emergen slab. Respectarea zonelor de
confort n toate cele trei dimensiuni va duce la o plasarea a implantului ntr-o
poziie ideal, permind realizarea unei restaurri estetice cu suport periimplantar stabil i pe termen lung.
Selecia implantului potrivit pentru spaiile edentate de un dinte se face pe
baza analizei anatomiei situsului.
La nivelul incisivilor centrali i a caninilor, implantele cu configuraia
gtului normal (diametrul umrului de 4. 8 mm) sunt cel mai des folosite.
Spaiul mezio-distal minim pentru asemenea gturi standard este de 7 mm, n
timp ce o lungime de 8-9 mm este ideal pentru a oferi o distan optim fa de
rdcinile adiacente. Implantul cu gt ngustat, cu diametrul umrului de 3. 5
mm este adesea folosit la nivelul incisivilor laterali ce necesit un spaiu minim
de 5. 5 mm. Implantele TE, dezvoltate, n principal pentru plasarea n alveolele
post-extracionale cu defecte, prezint 2 tipuri diametre la nivelul gtului:
normal i larg. La nivelul maxilarului anterior, implantele cu configuraia gtului
normal (diametru de 4. 8 mm) sunt folosite pentru proceduri protetice standard.
Configuraia implantului TE cu gt larg (diametrul umrului de 6. 5mm)
ar trebui folosit doar n situaii clinice excepionale datorit potenialului sau de
a ajunge prea vestibular sau prea proximal.

Utilizarea plcilor ghid chirurgicale

Folosirea abloanelor chirurgicale la nivelul maxilarului anterior poate fi
valoroas pentru plasarea adecvat a umrului implantului ntr-o poziie ce va
permite crearea unui profil de emergen ideal dar i un suport pe termen lung al
esuturilor
abloanele sunt obligatorii la pacienii cu edentaii extinse.
Exist variate tipuri de abloane. Un ablon bun ar trebui s prezinte
urmtoarele proprieti: ar trebui s fie uor de aplicat i de ndeprtat i nu
trebuie s interfereze cu reflecia esuturilor i cu vizualizarea indicatorilor de
adncime sau de rcire a drilluri-lor.
O trstur cheie a abloanelor chirurgicale folosite la nivelul maxilarului
anterior este stabilirea poziionrii finale n cele 3 dimensiuni ale umrului
implantar. Cel mai bun mod de a indica aceste poziii este de a completa o
ambrazura realizat din restaurarea propus. Realizarea ablonului conform
wax-up-ului va duce la plasarea implantului ntr-o poziie ce va susine
restaurarea propus i o va face mai uoar.

Tehnici ajutatoare in vederea implantarii

Osteoelongarea alveolar
De la momentul reintroducerii metodelor de osteoelongare testate tiinific n
terapia ortopedic de ctre Ilizarov au aprut noi aplicaii pentru necesarul de
conservare a capitalului osos al organismului.
Dintre situsurile unde aceast tehnic a avut un ecou deosebit, menionm
creasta alveolar, mandibula i maxilarul. Astfel, de la prima aplicaie clinic a
osteoelongrii alveolare n 1996 i pn azi, datele clinice i experimentale subliniaz
importana aplicrii acestei tehnici.
n funcie de localizarea fa de os, se disting actualmente 2 tipuri de
distractoare: intraosoase i extraosoase. Dispozitivele se mai pot clasifica dup modul
de funcionare n: distractoare simple, implant-distractor i cap-distractor. n funcie
de direcia de regenerare, distingem dispozitive de distracie pe vertical i orizontal.
Noile dispozitive aprute sunt testate experimental i clinic i comercializate pe
scar larg.

Pentru reconstrucia implantar este de dorit o regenerare a esuturilor dure i moi

pentru a obine un grad de integrare biologic i un rezultat estetic optim. Indicaiile
clinice ale distraciei alveolare pot fi sumarizate dup cum urmeaz:
- atrofie sever a crestei edentate
- deficiene segmentare ale crestei alveolare care compromit amplasarea estetic
a implantului sau funcionalitatea sa
- creste alveolare subiri, unde se poate aplica distracia orizontal
- deplasarea progresiv vertical a dinilor ankilozai atunci cnd deplasarea
ortodontic este imposibil sau a suferit un eec
- glisarea vertical a unui implant osteointegrat mpreun cu osul nconjurtor.
Distracia alveolar confer un numr de avantaje asupra altor metode de
augmentare tisular dar prezint i un numr de posibile complicaii.
Deformrile i defectele alveolare pot rezulta dintr-o serie de procese patologice
care includ:
- anomalii de dezvoltare cum ar fi dehiscena velopalatin sau edentaia
congenital
- traume maxilofaciale care implic afectarea dentiiei i structurilor maxilare
asociate
- boala parodontal care determin pierderea osoas sau edentaia la nivelul
proceselor alveolare.
Fiecare din tehnicile uzuale folosite pentru corectarea unora dintre problemele
menionate mai sus are limitrile sale. Grefele de os autolog pot fi complicate de
resorbia osului gazd a rdcinii dinilor adiaceni cu dehiscena esuturilor moi de
acoperire. Reconstrucia alloplastic prin utilizarea unor biomateriale ca
hidroxiapatitul poate fi compromis de migrarea implantelor sau dificulti ntmpinate
la amplasarea implantelor. Grefarea esuturilor conjunctive este limitat att n volum
ct i ca stabilitate. Aceste grefe nu determin o cretere a volumului osos.
Regenerarea tisular ghidat este redus la volumul de os generat, determinnd adesea
rezultate imprevizibile. Alternativa osteoelongarei aduce posibiliti superioare de
reconstrucie a acestor defecte

Schem a principiului de regenerare a unui defect de creast alveolar prin utilizarea osteoelongarei:
imediat dup osteotomia segmental (stnga) i dup completarea distraciei
(dreapta)

n 1996, s-a raportat prima aplicaie a osteoelongarei alveolare mandibulare verticale,

la o pacient de 17 ani Pacienta prezenta o alveol dentar compromis vertical i
orizontal ca urmare a unui traumatism precedent. S-a practicat osteotomizarea i
distracia vertical a unui segment alveolar, dup o perioad de laten de 5 zile; rata
osteoelongarei a fost de 1mm/zi timp de 9 zile. S-a reintervenit asupra situsului
alveolar la 6 sptmni i la nivelul alveolei reconstruit a fost amplasat un implant care
s-a integrat biologic

Imagini intraorale - augmentarea crestei alveolare nainte prin osteoelongare

Distractoare alveolare

OGD (OsteoGenic Distractor; ACE Surgical Supply, Brockton, MA)

. LEAD (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor; Stryker-Leibinger, Freiburg,

Germany)

(Distraction Implant System; SIS, Klagenfurt, Austria)

(Razdolsky Oral OsteoDistraction; Buffalo Grove, IL)

GDD (Groningen Distractor Device; Martin, Tuttlingen, Germany)

CAD (Compact Alveolar Distractor; Plan 1 Health, Udine, Italy)

2D-CD (Bidirectional Crest Distractor; Surgitec NV, Bruges, Belgium

Cele mai multe studii clinice au fost realizate cu 3 prototipuri de distractoare

alveolare:
- TRACK - distractor extraosos (Tissue Regeneration Alveolar Callus
distraction Koln - Martin, Tuttlingen)
- LEAD - distractor intraosos (Leibinger Endosseous Alveolar Distractor Stryker, Freiburg)
- DISSIS - distractor implant (Distraction Implant System, SIS, Klagenfurt) numai prototipuri supuse unor studii experimentale, deocamdat.

19

METODE DE AUGMENTARE

1.ADITIONAREA DE GREFE AUTOGENE

a. Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare

Augmentarea marginii superioare a crestei alveolare mandibulare este indicata

n cazurile resorbtiei accentuate a mandibulei si cnd exista riscul
Pot fi corectate prin aceasta
de localizarea

tehnica si afectarile

fracturarii acesteia.

neurosenzoriale

determinate

foramenului mentonier foarte aproape de muchia crestei.

Augmentarea marginii alveolare a crestei mandibulare

Tehnica

chirurgicala,

cum a fost descrisa prima

data de Davis, include

prelevarea a 15 cm de os costal de la coasta a 5-a pna la a 9-a. Coasta era crestata pe o

parte a corticalei, si este apoi modelata astfel nct sa corespunda curburii mandibulei si se
fixeaza la aceasta cu fire circummandibulare
se fractiona

sau transosoase).

A doua

coasta

n particule mici si osul fara corticala se plasa de jur mprejurul

primei coaste. Dezavantajele tehnicii sunt determinate de prezenta implantului costal,

necesitatea realizarii a 2 situsuri operatorii, nepurtarea protezelor timp
pna la

vindecare si

posibilitatea

resorbtiei

grefei.

si

conturului

6-8

luni,

n ciuda acestor dezavantaje,

beneficiile aduse precum: cresterea rezistentei mandibulei,

crestei

de

cresterea

naltimii

mandibulei justifica utilizarea tehnici n cazul mandibulei

foarte atrofiate.

Alta sursa pentru grefele osoase sugerata de Thoma si Holland a fost creasta
iliaca . Totusi, 70% din acest tip de grefa se resoarbe. Cnd se
brusca,

pe

suprafete

ntinse

crestelor

doreste

crestere

alveolare prin utilizarea osului alogen,

resorbtia grefei si dehiscenta sunt inerente.

Pentru defectele posterioare ale conturului crestei alveolare mandibulare s-au dovedit
eficiente particulele de os uscat si nghetat.

20

b. Augmentarea marginii bazilare a crestei mandibulare

Sanders

si

Cox

au

raportat

prima

tehnica

chirurgicala de augmentare a

marginii bazilare. Indicatiile utilizarii tehnicii sunt atrofia moderata a

si prevenirea

fracturii

indicata anomaliilor

n os patologic
cmpului

a mandibulei.

crestei alveolare
Tehnica

nu

este

protetic precum cresterea distantei interarcadice,

creasta alveolara mandibulara neregulata sau

cnd

gaura

mentoniera este

situata

foarte aproape de muchia crestei. Datorita acestor dezavantaje combinate cu posibilitatea

eliminarii implantului costal, aplicabilitatea tehnicii este redusa.

c. Grefele pediculate sau interpozitionate

Pentru a mentine o vascularizare corespunzatoare a zonei unde s-a realizat o plastie de

aditie, si pentru a reduce la minim resorbtia dupa perioada
realizat

un

pedicul

vascular

care

de

vindecare,

s-a

sa ndeplineasca aceste obiective. Prima

osteotomie descrisa de Harle si apoi

modificata de

Peterson

si

Slade

utilizeaza un

pedicul

muscular

din

suprahioidian si genioglos care este repozitionat la marginea superioara a

crestei

alveolare

crestei.

Indicatiile

mandibulare,
acestei

mbunatatind

grefe pediculate

astfel

naltimea

si conturul

atrofia mandibulei cu naltimea

sunt

redusa a crestei, iar latimea vestibulo-orala a

crestei de 15mm. Tehnica descrisa de Peterson si Slade include utilizarea unui

de

tip Kazanjian

vestibuloplastia

pentru

expunerea

n etapa imediat

arcului

urmatoare.

anterior

lambou

al mandibulei

si

Marginea superioara a mandibulei

fiind expusa, se realizeaza o osteotomie sagitala din zona molara de o parte, pna pe
hemimandibula opusa. Corticala linguala a mandibulei, mpreuna cu pediculii musculari
din milohioidian

si

genioglos

sunt

ridicati

si

corespunzatoare la portiunea anterioara a mandibulei

stabilizati

ntr-o

pozitie

Se preleveaza os din creasta iliaca, se fragmenteaza n bucati mici si se introduce n

jurul corticalei ridicate. Acesta are un potential osteogen si mbunatateste conturul crestei.
Au fost sugerate cteva modificari ale tehnicii
orizontale

locul

celei verticale

de exemplu

sagitale,

sau

utilizarea osteotomiei

combinarea

osteotomiei

orizontale cu grefarea interpozitionala n zona anterioara.

21

Tehnicile

grefelor

pediculate

au

cteva

avantaje

precum

scaderea resorbtiei

osului, rezultatele obtinute privind naltimea si conturul crestei fiind mai stabile n timp.
Cantitatea de os fragmentat adaugat n jurul crestei este mica, reducndu-se astfel si
morbiditatea situsului donor.

Datorita viabilitatii

segmentului

repozitionat

(datorita pediculilor vasculari) si

vestibuloplastiei imediate, protezarea se poate realiza la 3-5 luni dupa interventie. Prin
aceasta tehnica se poate corecta si malocluzia clasa
portiunii

III

datorita

repozitionarii

linguale a mandibulei.

Principalele

dezavantaje

ale

tehnicii sunt:

necesitatea

spitalizarii, anestezia

generala, existenta unui situs donor si imposibilitatea purtarii protezei timp de 3-5 luni
dupa interventie. De asemenea s-a evidentiat si un
mare de pacienti

deficit neurosenzorial

la un numar

la care s-a aplicat aceasta tehnica.

2. AUGMENTAREA UTILIZND HIDROXIAPATITA

Datorita neajunsurilor
situsului

donor,

tehnicilor anterioare

necesitatea

spitalizarii s-a

date de resorbtie, morbiditatea

cautat

un material aloplastic care sa

poate fi utilizat n cazul mandibulei atrofice.

HA

este un

functioneaza ca
multe

forme

material
un

ceramic

implant

precum

inert

granule

dens,

nonporos,

biocompatibil.

HA

care, plasat
este

de diferite dimensiuni,

lnga os

disponibila n mai
baghete

compacte de HA. n prezent, granulele sunt cel mai des utilizate pentru

si blocuri
augmentarea

crestei alveolare; cnd sunt plasate subperiostal, HA se leaga fizic si chimic de osul
subiacent. Astfel, are loc osteogeneza la interfata HA - os, iar portiunea granulei care nu
este adiacenta osului este

nconjurata de tesut

apare nconjurata de o capsula de tesut fibros iar

fibros. Histologic, fiecare particula

tesutul vascular este infiltrat prin tot

materialul de grefa. Aceasta ncapsulare fibroasa a particulelor

de HA are loc fara

producerea unei inflamatii.

Indicatia utilizarii HA pentru augmentarea mandibulei este aceeasi cu cea a grefelor

osoase. S-a sugerat si clasificarea tipului de tratament n functie de anatomia creste
alveolare existente (tabelul1).
Cu exceptia atrofiei severe clasa IV pentru care este necesar un situs donor
22

de unde se preleveaza os autogen, augmentarea mandibulei n celelalte cazuri se realizeaza

cu HA, sub anestezie locala combinata cu sedarea consienta. Se realizeaza anestezia
nervilor

alveolar

infiltratia

inferior

la nivelul

si lingual,

crestei alveolare.

bilateral

Se

si n

plus

practica incizii

se realizeaza

bilaterale

zona

canin-premolara . Cnd curbura arcului anterior este mare sau cnd accesul este din alte
motive dificil, este necesara o
Inainte
palpare

de realizarea

inciziilor

si radiografic

este plasata usor

incizie

pachetul

mai

anterior

mediana suplimentara.

verticale

laterale,

vasculo-nervos
fata de

nervul

trebuie

mentonier.
mentonier.

reperat

prin

Incizia verticala

Se

face

un

tunel

subperiostic cu ajutorul unui elevator iar pachetul vasculo-nervos este indepartat

astfel de tesuturile nconjuratoare. Tunelul subperiostal este prelungit
expunnd

toata

marginea

crestei

alveolare.

posterior

Orice extindere

tunelului

lateral sau spre lingual trebuie evitata pentru a minimaliza introducerea HA n

aceste zone. Dupa ce este creat tunelul, se
insera n

portiunea

ia o seringa ncarcata cu

HA si se

cea mai posterioara a tunelului. HA este apoi injectata pna

la obtinerea unei naltimi si a unui contur optim a crestei. n mod similar se

insera HA prin inciziile laterale n zona anterioara a mandibulei. Se sutureaza apoi plagile
orizontal.

Unii

chirurgi

prefera utilizarea

gutierelor

pentru

a minimaliza

mprastierea HA si a mbunatati conturul vestibular. Aceasta se realizeaza pe un model de

studiu, la forma dorita, dupa ce n prealabil grefa
circummandibulare

7-10

este

mentinuta

cu

fire

zile. Vestibuloplastia si grefa epidermica poate fi

realizata la 8-12 zile dupa interventie. n acest timp, granulele de HA se consolideazasi

se fixeaza ferm de tesutul conjunctiv adiacent.

Avantajele utilizarii HA sunt eliminarea altui situs chirurgical si

posibilitatea

realizarii ambulator

a procedurii.

HA,

fiind

un

material neresorbabil, nu exista riscul resorbtiei, iar pediculii vasculari din

jurul HA asigura o buna nutritie a tesuturilor nconjuratoare.
Dezavantajele constau n dificultatea mentinerii materialului n tunelul
subperiostal si astfel

imposibilitatea

obtinerii

unei naltimi adecvate

a crestei. Desi exista dovezi ca prin augmentarea mandibulei cu HA

creste

rezistenta acesteia, materialul nu este eficient pentru prevenirea

posibilelor fracturi n os patologic a mandibulei puternic atrofiate.

23

3. SPLIT TECHNIQUE - TEHNICA FRACTURII N LEMN VERDE

Dupa cum se stie, la 2-3 ani de la extractia dentara, resorbtia osului este
de 40-60% din creasta alveolara. Din pacate, cele mai multe extractii se
desfasoara fara a se lua masuri de augmentare a crestei, astfel ca
largimea crestei edentate este redusa la 2-5 mm.

Aceasta nu este suficienta pentru un implant de 3,75mm. n aceste cazuri

se recomanda augmentarea laterala care produce o cantitate de os de minim
1,5mm n jurul implantului si ofera rezultate mai bune n timp n ce priveste
osteointegrarea.

Pentru

tehnica

de

largire

osului

trebuie

avute

vedere

cteva aspecte absolut necesare, si anume:

latime

a crestei de minim 2-3mm; pentru o creasta mai

subtire se face augmentarea laterala cu grefa de os si membrana de titan

Aceste dimensiuni sunt necesare pentru a fi suficient os medular n

regiunea unde se face largirea.

intereseaza mai

naltime de minim 10 mm, deoarece largirea os

nu

mult de 70% din naltimea totala.

Material si tehnica

Tinnd cont ca se abordeaza o creasta alveolara redusa, santurile

trebuie

facute foarte precis si reduse la minim.

Pentru

aceasta se

recomanda discurile diamantate cu diametru de 8mm si grosime 0,5mm.

Acest sant este indicat si pentru creastasi pentru cazurile care necesita
24

eliberarea osului prin realizarea unor linii de fractura; aceste cazuri sunt
existenta

unui

vestibularizarea

os cu

densitate

mare

corticalei osoase n mod

D2-D3,

pentru

controlat, si pentru

a usura
a evita

fracturile necontrolate.

Se aplica apoi daltita pentru ridicarea tabliei osoase spre vestibular sub
control palpatoriu, aceasta deoarece flexibilitatea osului depinde de densitatea
lui si de grosimea corticalei.

Daltita

dreapta

se

introduce

os si

se

loveste

usor

cu

ciocanul pna la cca 70% din volumul de os total. Dalta este gradata din 2 n
2 mm (la 8mm, 10mm, 12mm, 14mm), astfel nct se poate vedea
exact adncimea la care patrunde aceasta. Instrumentele de largire sunt curbe
pentru mandibulasi au latimi variate. Cel mai mic este de 4mm pentru
implantele unidentare si 8 mm pentru segmentele de cresta mai lata.

Dupa inserarea

daltei se ndeparteaza cu

usurinta corticala

n directie vestibulara. Dupa largirea cu 1 mm se face o pauza de

30-60 secunde pentru a evita traumatizarea excesiva a tesuturilor si
25

fractura tabliei.

n cazul implantelor unidentare, nu se indica santurile de orientare

deoarece distanta este prea mica.

Pentru a preveni proliferarea tesutului moale n despicatura creata se

recomanda
granular

umplerea

zonei intraosoase

compatibilizat

prin amestecare

cu material

de comblaj

cu snge

. Apoi, zona

este acoperita cu o membrana. Vindecarea are loc n 5-7 luni.

O alta alternativa pentru crearea santurilor de la nivelul crestei este
dispozitivul piezoelectric Metron pe baza de ultrasunete si forme speciale.

Dupa despicarea osului, implantul este imediat inserat 8- 13 saptamni sau

14, n functie de conditiile anatomice.

Spatiul creat ntre cele doua segmente osoase se poate combla

n absenta implanturilor dentare cu o grefa osoasa asociata cu rumegus de os
autolog. Dupa 3-6 luni se aplicau implanturile endoosoase, n cadrul celui de
al doilea timp chirurgical.

4. LATERALIZAREA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

n cazul atrofiei accentuate a crestei alveolare, buchetul vasculonervos

mentonier

mandibulei, aproape

poate
de

fi

muchia

situat

portiunea

crestei. Subiectiv

superioara a
apare

durerea

data de compresiunea protezei pe nervul mentonier.

Cnd acuzele sunt persistente sau cnd este necesara o interventie pe

tesuturile moi se impune repozitionarea buchetului vasculo-nervos.

26

Aceasta interventie se realizeaza sub anestezie locala Se practica o incizie

pe mijlocul crestei alveolare de aproximativ 4 cm, care se ntinde de o parte
si de alta a gaurii mentoniere. Incizia este situata exact pe mijlocul
crestei deoarece n cazul atrofiilor foarte accentuate, nervul este
situat pe creasta alveolara, sau chiar usor spre lingual fata de aceasta.

Pentru
degajare
periostului,

a mbunatati
n portiunea

vizibilitatea se face o incizie verticala de

meziala a

se evidentiaza pachetul

primei

incizii. Dupa sectionarea

vasculo-nervos,

se separa de

tesuturile adiacente si se ridica expunndu-se gaura mentoniera.

Se realizeaza apoi cu ajutorul unei freze cilindrice un jgheab de la gaura

mentoniera nspre marginea bazilarasi pachetul este mpins astfel ntr-o
pozitie inferioara. Se poate aplica n jurul pachetului un material resorbabil
Gelfoam care ajuta la stabilizarea lui n noua pozitie. Se
realizeaza apoi sutura fie cu fire separate fie continua.

6. REGENERAREA OSOASA GHIDATA

Regenerarea
regenerarea

osoasa ghidata este

tisulara ghidata ,

mecanica reprezentata de

noua tehnica derivata din

al carei obiectiv este ca sub bariera

membrana sa stimuleze

sinteza

osoasa la nivelul defectelor osoase sau n vederea augmentarii ofertei osoase

27

de la nivelul

crestelor

alveolare

pentru

aplicarea

ulterioara a

implanturilor endoosoase si are la baza patru directii fundamentale:

-excluderea celulelor si tesuturilor nedorite

- crearea unui spatiu

-protectia cheagului de snge subiacent

-stabilizarea leziunii.

Defectele

osoase

traumatismelor,

fi

asociate:

afectiunilor

afectiunilor pulpare,
fenestratiilor

pot

de

parodontale,

chisturilor si
la

extractiilor

tumorilor,

dentare,

complicatiilor
dehiscentelor

sau

nivelul interfetei os implant , fenomenelor de

periimplantita.

Bariera mecanica are rolul de

a mpiedica

deplasarea

acestuia

a proteja cheagul sangvin

ca urmare

a stresului

si

mecanic

ce actioneaza asupra lamboului n timpul primelor etape ale procesului de

vindecare. Microdeplasarile lamboului pot fi suficiente pentru a modifica

diferentierea

celulelor

mezenchimale

fibroblaste

si

osteoblaste.

Dislocarea

si

deplasarea

membranei

afecteaza stabilitatea

leziunii chirurgicale si a cheagului sangvin ce va fi colonizat cu

celule

de

tip conjunctiv. Fibroblastele se dezvolta mai repede si ocupa

defectul osos, mpiedecnd

dintre

factorii

fenomenele

de

osteogeneza.

Deci

unul

care influenteaza n mod direct cantitatea de os de

28

neoformatie care se poate produce

regenerare
defectului

n urma

unei interventii de

osoasa ghidata este calitatea fixarii membranei la nivelul

fie

prin

intermediul microsuturilor fie cu ajutorul unor

dispozitive speciale de fixare la os.

Un alt factor cheie este dimensiunea critica a defectului de regenerat.

Defectele osoase mai mici de 5 mm care genereaza un spatiu ce asigura
suportul pentru aplicarea membranelor, nu necesita aplicarea

de grefe osoase pentru a preveni colapsul acestora la nivelul defectului.

Totusi, cercetari histologice recente au demonstrat

ca fenomenul

de

vindecare de la acest nivel presupune mai mult formarea de neocement si

insertia unor noi fibre ligamentare si mai putin sinteza de neoos.

Dahlin si colab , Buser si colab sunt primii care demonstreaza ca

utilizarea membranelor

de regenerare

n vederea stimularii sintezei

osoase n vecinatatea implanturilor de Ti reprezinta o metoda eficienta n

practica de zi cu zi. Metoda a fost aplicata att n cazuri n care anatomia

crestei alveolare nu permitea

datorita dimensiunilor

aplicarea implanturilor

insuficiente

(naltime

endoosoase

fie

, latime) fie datorita

eventualelor defecte .

Etapele acestei tehnici sunt urmatoarele:

Anestezie locala
Incizie
Decolarea lamboului mucoperiosteal
29

 Crearea situsurilor implantare

Aplicarea implanturilor si a obturatoarelor acestora
Aplicarea membranelor de regenerare asociate sau nu

cu material de comblaj

Stabilizarea membranelor prin suturi care sa asigure att fixarea

membranelor ct si existenta unui spatiu subiacent acestora necesar
declansarii fenomenelor de regenerare osoasa ghidata.

Suturarea lamboului ale carui margini trebuie afrontate corect dar care nu
trebuie sa fie n tensiune.

Att nainte de interventie ct si doua saptamni

postoperator se administreaza antiseptice orale sub forma de ape de gurasi se

instituie o protectie cu antibiotice: Augmentin, Amoxicilina 500mg/6ore Cel
de al doilea timp chirurgical precum si etapa protetica se vor derula la 6 luni
de la aplicarea implanturilor si a tehnici de regenerare osoasa ghidata.

Studiile au demonstrat ca regenerarea osoasa este limitata de catre

spatiul

creat de membrana ,

care la rndul sau este determinat

de

dimensiunile membranei precum si de necesitatea absoluta de a realiza o

sutura a lamboului care sa permita o nchidere ct mai buna a plagii
chirurgicale.

De asemenea, cresterea verticala a osului de neoformatie poate fi limitata

de ca urmare a diminuarii spatiului vertical de sub membrana ca urmare a
prolapsului membranar.

Una dintre cerintele cela mai importante, care trebuie respectata n

30

vederea obtinerii unor rezultate predictibile prin intermediul tehnicilor de

regenerare osoasa ghidata are n vedere formarea si mentinerea acelui
spatiu discret. Presiunea exercitata asupra membranei printr-o sutura
foarte strnsa poate genera colapsul membranei si se va constitui
n factor limitativ al regenerarii osoase.

Studiile raporteaza o rata medie de succes n cazul implanturilor aplicate

n asociere cu tehnicile de regenerare

osoasa ghidata de aproximativ

93,3% (Cardaropoli si colab.) Daca raportam aceasta valoare la rata medie de

succes a implanturilor aplicate n conditiile existentei unei oferte osoase
suficiente care este de 95,6%, putem afirma ca metoda reprezinta o
ntr-adevar

valabila care

permite

reprezentate de conditiile anatomice

solutie

depasirea handicapurilor

precare pentru aplicarea terapiei

implantare.
Implantologia orala a evoluat de la stadiul experimental la o stiinta de
sine statatoare,

bazata pe

dovezi stiintifice, tehnicile

reprezentnd n momentul de fata una dintre cele mai

implantare
valoroase

metode de tratament a starii de edentatie, cu att mai mult n cazul edentatiilor

mandibulare
amovibile

ale caror particularitati fac ca protezarea

sa restabileasca functiile

sistemului

prin mijloace

stomatognat

ntr-o

proportie relativ redusa.

Tehnicile

implantare

moderne

aplicate la cmpului

implantar

mandibular au n principal n vedere utilizarea metodelor de augmentare a

ofertei osoase
implanturilor

preexistente

astfel

nct

orale. La aceasta abordare

sa fie posibila aplicarea

se adauga posibilitatile de

realizare de suprastructuri protetice partial amovibile pe implanturi care

utilizeaza disjunctori

de forte ca si aplicarea

n anumite

cazuri

implanturilor cu lungime scazuta.

31

Manoperele medico-chirurgicale asistate de calculator (gmca) n

implantologie
Se definesc c totalitatea dispozitivelor care ofer asisten chirurgului
n realizarea celor mai precise i mai puin invazive manopere diagnostice sau
chirurgicale. n 1995, Cinquin a clasificat GMCA n trei categorii Sisteme
pasive: sunt sisteme pentru navigare: permit chirurgului s vizualizeze, pe un
ecran, poziia instrumentului la nivelul situsului operator.
1. Sistemele active: spre deosebire de sistemele pasive, acestea substituie n
totalitate chirurgul. Se realizeaz intervenia ntr-un mod total autonom, dup
o prealabil programare a acestuia de chirurg. Acetia sunt roboii
chirurgicali.
2. Sistemele semiactive; se aseamn cu sistemele active (roboii chirurgicali)
prin faptul c o etap de programare a interveniei este realizat pe calculator.
Spre deosebire de aceste sisteme, programarea va fi folosit pentru
obinerea unei piese de transfer: ghidul chirurgical. Aceast pies are un rol
esenial n ghidarea chirurgului n conformitate cu programarea interveniei
obinute prin prelucrarea datelor. n timpul interveniei, chirurgul va fi dirijat
de ghidul de transfer, toate manoperele fiind controlate de acesta.
n continuare, vom prezenta un sistem semiactiv care se numete
Cadimplant. A fost selectat pentru numeroasele lui caliti: uurin n
utilizare, precizie, reproductibilitate mare i aplicabilitate pentru marea
majoritate a cazurilor.

Avantaje:
1. Meninerea vascularizaiei periostale: intervenia chirurgical nu presupune
realizarea unui lambou i, prin urmare, vascularizaia periostal este
meninut. Resorbia alveolar postoperatorie este foarte mult diminuat, iar
riscul de apariie a fenomenelor de craterizare periimplantar este foarte redus
.Numrul de vase secionate n timpul interveniei sunt puin numeroase; prin
32

urmare, riscul de apariie a edemelor, echimozelor, trismusului i a

hemoragiilor postoperatorii este bine controlat.
2. Durata timpului operator diminuat: timpul alocat unei intervenii variaz
de la 10 la 60 de minute n funcie de numrul implanturilor inserate.
Intervenia prezentat a durat 24 de minute, n care am inclus i timpul alocat
anesteziei i radiografiilor postoperatorii.
3. Timpul de cicatrizare este diminuat: esuturile moi nu sunt incizate,
decolate sau suturate. n ceea ce privete esutul osos, atunci cnd forajul se
realizeaz ghidat, nu exista riscul ca puul rezultat s aib o form ovalar cu
repercusiuni nefavorabile asupra contactului intim dintre os i implant.
4. Durerea postoperatorie este mult diminuat datorit caracterului minim
invaziv al interveniei. S-a demonstrat c:
43% dintre pacienii operai, urmnd acest protocol, nu au necesitat
administrarea unor antiinflamatorii n ziua interveniei fa de doar 10% din
grupul de operai prin tehnica tradiional.
43% dintre pacienii operai, urmnd acest protocol, nu au prezentat nici un
fel de simptome negative n seara care a urmat interveniei, fa de doar 20%
din grupul celor operai prin tehnica tradiional.
5. Confort psihologic pentru pacient: caracterul intruziv al interveniei este
ridicat. Pacienii vor fi asigurai c n urma interveniei nu vor exista uturi
sau
cicatrice.
6. Sigurana: planificarea interveniei va permite vizualizarea eventualelor
obstacole anatomice i anticiparea rezultatelor din punct de vedere estetic a
viitoarei piese protetice. Acest avantaj combinat cu precizia micronic a
sistemului (1,10 n rotaie i 0,2 mm n translaie) permite inserarea
implanturilor cu un grad mare de siguran.

(ACESTE TEHNICI CHIRURGICALE SE APROFUNDEAZA IN CADRUL UNUI CURS

POSTUNIVERSITAR SPECIAL)
33

34