Severa neumona adquirida en la comunidad:

medidas de gestin oportunas en las primeras

24 horas

Jason Phua 1 , 2 ,

Nathan C. Dean 3 , 4 ,

Qi Guo 5 , 6 ,

Win Sen Kuan 7 , 8 ,

Hui Lim colmillo 1 , 2 y

Tow Keang Lim 1 , 2 autor de correo electrnico

Critical Care 2016 20: 237

DOI: 10.1186 / s13054-016-1414-2
El Autor (s). 2016
Publicado: 28 Agosto el ao 2016

Abstracto
Las tasas de mortalidad por neumona grave adquirida en la comunidad (NAC) campo de 17 a
48% en los estudios publicados.
En esta revisin, se realizaron bsquedas en PubMed de artculos relevantes publicados entre
1981 y junio de 2016 y los archivos pertinentes. Exploramos cmo temprana y medidas de
gestin agresivas aplicadas dentro de las 24 horas de reconocimiento de NAC grave y se llevan a
cabo tanto en el servicio de urgencias y en la UCI, disminuir la mortalidad en la neumona
comunitaria grave.
Estas medidas comienzan con el uso de herramientas de evaluacin de la gravedad y la
aplicacin de paquetes de medidas a travs de las herramientas de soporte de decisiones clnicas.
Los paquetes incluyen antibiticos primeras guas concordantes incluyendo macrlidos, soporte
hemodinmico temprano (medicin de lactato, lquidos intravenosos y vasopresores) y soporte
respiratorio temprano (cnula nasal de alto flujo, ventilacin pulmonar protectora, posicin
vertical, y el bloqueo neuromuscular durante respiratoria aguda sndrome de dificultad).

Mientras que las intervenciones propuestas parecen claros, existen mltiples obstculos para su
aplicacin. Para reducir con xito la mortalidad por neumona comunitaria grave, precoz y una
estrecha colaboracin entre la medicina de emergencia y equipos de medicina de cuidados
respiratorios y crticos que se requiere. Proponemos un flujo de trabajo de la incorporacin de
estas intervenciones.

Palabras clave
Cuidado sepsis paquetes unidad de reanimacin de emergencia unidad de cuidados intensivos

Fondo
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) ha plagado a la humanidad desde hace milenios.
Hipcrates describi la neumona como una enfermedad que los "antiguos" nombrados, y declar
que "cuando la neumona est en su apogeo, el caso es sin remedio si no se purga" [ 1 ]. El
pronstico sigue siendo sombro a travs de los siglos. Osler, ampliamente reconocido como el
padre de la medicina moderna, llamada neumona el "capitn de los hombres de la muerte" en
1901 [ 2 ]. A pesar de que los resultados mejoraron con la llegada de los antibiticos, la PAC
sigue siendo una de las causas ms importantes del mundo de la hospitalizacin, la morbilidad y
la mortalidad [ 3 , 4 ]. Los estudios han demostrado que entre el 2 y el 24% de los pacientes que
acuden a los hospitales con NAC requieren ingreso en una UCI [ 5 - 7 ]. Las tasas de mortalidad
hospitalaria de estos pacientes campo de 17 a 49% en grandes estudios de cohortes multicntrico
[ 8 - 10 ], y hay datos contradictorios sobre si estas tasas estn aumentando o disminuyendo con
el tiempo [ 11 , 12 ].
Las llamadas se han hecho para tratar la PAC como una emergencia, con intervenciones
agresivas a una menor mortalidad [ 13 ]. Por desgracia, mientras que las directrices nacionales e
internacionales de prctica clnica para la PAC general revisan evaluacin de la gravedad,
herramientas de diagnstico, y la eleccin de los antibiticos, que no hacen hincapi en la
importancia de la reanimacin oportuna y la atencin de la insuficiencia respiratoria [ 14 de - 17
de ]. En esta revisin, vamos a explorar la forma temprana y medidas de gestin agresivos
pueden resultar en disminucin de la mortalidad en la neumona comunitaria grave. Nos
centramos en el impacto de las medidas de gestin implementadas dentro de las primeras 24
horas y llevadas a cabo tanto en el servicio de urgencias (ED) y en la UCI. Estas medidas
comprenden aquellos que se dirigen especficamente NAC grave, tales como la identificacin y
los antibiticos, as como aquellos que se dirigen a sus complicaciones, incluyendo el shock
sptico y la insuficiencia respiratoria.

mtodos

Nos electrnicamente bsquedas en PubMed (1981-Junio 2016) utilizando una estrategia de

bsqueda sensible y sin restricciones de idioma y con la siguiente encabezamientos de temas
mdicos (MeSH) trminos: "neumona", "mortalidad", "grave", "herramientas de evaluacin de
la gravedad", " las puntuaciones de gravedad "," servicios de emergencia, los hospitales ", y"
unidades de cuidados intensivos "," antibiticos "," sepsis "," shock sptico "," reanimacin ","
terapia temprana dirigida por metas "," hipoxemia "," respiratorio agudo sndrome de dificultad
"," paquetes de atencin al paciente ", y" mejora de la calidad ". Complementamos la bsqueda
mediante la revisin de las referencias de los estudios incluidos y nuestros archivos. Los
resultados de los artculos clave sobre el impacto de varias medidas de gestin de la mortalidad
se resumen en la Tabla 1 . Para los estudios fundamentales sobre la sepsis e insuficiencia
respiratoria que tambin se inscribieron pacientes sin NAC grave, se registr la proporcin de
pacientes con neumona. Utilizamos los principios de la clasificacin de sistema
Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE) para evaluar la calidad de
las pruebas tan alto (ensayos aleatorios bien hecho), moderada (rebaj los ensayos aleatorios o
actualizado los estudios de observacin), bajo (bien hecho estudios de observacin), o (estudios
observacionales muy bajos degradados) [ 18 ].

Tabla 1
Temprano medidas de gestin y el impacto sobre la mortalidad en severa neumona adquirida en
la comunidad y sus complicaciones

Nmero de
Nmero
reduccin definicin
pacientes
de
de la
de
con
pacientes
una mortalidad mortalidad
neumona

Riesgo (95%
CI)

CAP herramientas
de evaluacin de NAC grave en
la gravedad para el hospital
guiar la gestin

348

348 con NAC s

hospital

OR ajustada de
Bajo; antes y
0,24 (0,09[ 27 ]
despus del estudio
0,67)

antibiticos guas PAC en el

concordantes
hospital

1288

1288 con
NAC

La
mortalidad
hospitalaria

OR ajustada de
Bajo; estudio
0,55 (0,30observacional
0,90)

8872

8872 con
NAC

Moderar; revisin
Hospital,
RR 0,84 (0,71 a sistemtica de
UCI, 28 das
1,00)
estudios
o 30 das
observacionales

Intervencin

tratamiento de
combinacin
macrlido

poblacin de
pacientes

NAC grave en
la UCI

Los primeros
La sepsis y el
antibiticos dentro shock sptico

11.017

Informacion Incierto
no disponible

Hospital o de O 0,68 (0,4228 das

1,12)

calidad de la
evidencia

Moderar; revisin
sistemtica de

referencia
seleccionada

[ 39 ]

[ 48 ]

[ 56 ]

Intervencin

poblacin de
pacientes

Nmero de
Nmero
reduccin definicin
pacientes
de
de la
de
con
pacientes
una mortalidad mortalidad
neumona

Riesgo (95%
CI)

referencia
seleccionada

estudios
observacionales

de 1 hora

Los primeros
antibiticos
despus de un
shock sptico

calidad de la
evidencia

Shock sptico

2154

838

hospital

OR ajustada de
0,89 (0,88 hasta Bajo; estudio
0,91) por hora observacional
antes

La terapia
temprana dirigida Shock sptico
a objetivos

4201

1278

Incierto

90-da

O 0,99 (0,861,15)

[ 55 ]

Alto; revisin
[ 66 ]
sistemtica de ECA

De alto flujo
cnula nasal

PaO 2 / FiO 2
310
300 mmHg

254 (197 con

s
NAC)

90-da

HR 0,50 (0,25Alto; ECA

0,99)

[ 71 ]

volmenes
corrientes y las
presiones meseta
baja

SDRA con PaO

861
2 / FiO 2 300
mmHg

69

hospital

RR 0,78 (0,65
hasta 0,93)

[ 76 ]

hospital

Moderar; revisin
sistemtica de
RR ajustado de
ECA; resultados
0,90 (0,81[ 79 ]
contradictorios con
1,00)
otras revisiones
sistemticas

RR 0,71 (0,66 a
0,76) por cada
Hospitalaria disminucin del
a los 60 das 1-SD de la
presin de
conduccin

De alta presin
SDRA con PaO
positiva al final de 2 / FiO 2 200 2299
la espiracin
mmHg

1145

Bajo la presin de
conduccin

SDRA con PaO

3562
2 / FiO 2 300
mmHg

1314 b

El bloqueo
neuromuscular

SDRA con PaO

339
2 / FiO 2 <150
mmHg

262 (130 con

s
CAP)

90-da

281

28-da

el decbito prono SDRA con PaO 466

2 / FiO 2 <150

Alto; ECA

Moderar; revisin
sistemtica de ECA
[ 77 ]
de diferentes
objetivos y mtodos

HR ajustado de
0,68 (0,48Alto; ECA
0,98)

HR 0,39 (desde Alto; ECA

0,25 hasta 0,63)

[ 81 ]

[ 83 ]

Intervencin

poblacin de
pacientes

Nmero de
Nmero
reduccin definicin
pacientes
de
de la
de
con
pacientes
una mortalidad mortalidad
neumona

Riesgo (95%
CI)

calidad de la
evidencia

referencia
seleccionada

mmHg

Los
corticosteroides

NAC grave de
acuerdo con los
instrumentos de 388
evaluacin de
severidad

388 con NAC Incierto

Vara entre
ECA

Moderar; revisin
sistemtica de
RR 0,39 (desde ECA; resultados
[ 87 ]
0,20 hasta 0,77) contradictorios con
otras revisiones
sistemticas

paquetes de
medidas

PAC en el
hospital

2118 con
NAC

30 das

OR ajustada de
Bajo; antes y
0,59 (0,37[ 97 ]
despus del estudio
0,95)

2118

a Los

nmeros incluyen todas las formas de neumona, incluyendo PAC y la neumona adquirida en
el hospital. Nmero de pacientes con NAC se indica si estn disponibles
b

Un total de 1314 de 3449 pacientes tenan neumona (datos especficos sobre la neumona no
estaban disponibles en un estudio de 113 pacientes [ 106 ])
Juicio intervalo de confianza IC, O odds ratio, ECA controlados aleatorios, PaO 2 presin parcial
de oxgeno arterial, la FIO 2 fraccin de oxgeno inspirado, cociente de riesgos instantneos de
recursos humanos, el sndrome de dificultad respiratoria aguda SDRA, razn de riesgo RR, la
desviacin estndar SD, PAC adquirida en la comunidad neumona .
El reconocimiento temprano de NAC grave

herramientas de evaluacin de severidad pueden ayudar a los mdicos reconocen NAC grave y
seleccionar pacientes para la intervencin temprana. En 1997, Fine et al. [ 19 ] mostr que el
Pneumonia Severity Index (PSI) predice la mortalidad. Esto fue seguido por la validacin de la
CURB65 (Confusin, la urea, la frecuencia respiratoria, la presin arterial, edad> 65 aos)
Resultado [ 20 ]. Sin embargo, mientras que tanto el PSI y las decisiones de gua puntuacin
CURB65 hospitalizar a los pacientes, no fueron diseados para guiar ingreso en la UCI. Despus
de dos iteraciones anteriores [ 21 , 22 ], la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious
Diseases Society of America (IDSA) recomiendan una serie de criterios mayores y menores para
el ingreso en la UCI en 2007 [ 14 ]. Los criterios principales son la ventilacin mecnica invasiva
y / o la necesidad de vasopresores. El cumplimiento de los criterios menores requiere tres o ms
de los siguientes: taquipnea, hipoxemia, infiltrados multilobares, la confusin, la uremia,

leucopenia, trombocitopenia, hipotermia e hipotensin. Varios grupos han validado estos

criterios, utilizando las bases de datos existentes neumona [ 23 - 26 ].
Dos revisiones sistemticas y meta-anlisis encontraron 40 estudios sobre diferentes
herramientas de evaluacin de la gravedad para guiar ingreso en la UCI [ 5 , 6 ]. Mart et al. [ 5 ]
encontr que la norma de la IDSA / ATS 2007 tuvo una sensibilidad agrupada y la especificidad
del 84% y 78%, respectivamente, para la prediccin de ingreso en la UCI, mientras que
Chalmers et al. [ 6 ] encontr una sensibilidad agrupada y la especificidad de 61% y 89%,
respectivamente. Cuando los principales criterios fueron retirados de la regla, los criterios
menores tenan una sensibilidad agrupada y la especificidad de 57% y 90%, respectivamente, de
acuerdo con Mart et al. [ 5 ], y de 56% y 92%, respectivamente, de acuerdo con Chalmers et al. [
6 ]. Otras herramientas similares incluyen la SMART-COP (presin arterial sistlica, multilobar
infiltra, albmina, la frecuencia respiratoria, taquicardia, confusin, bajos niveles de oxgeno, pH
bajo), que tuvo una sensibilidad agrupada y la especificidad del 79% y 64% respectivamente, y
la SCAP ( el marcador severa neumona extrahospitalaria), que tuvo una sensibilidad agrupada y
la especificidad del 94% y 46%, respectivamente [ 5 ].
Herramientas de evaluacin de gravedad tienen varias limitaciones [ 13 ]. En primer lugar, no
diferencian mortalidad evitable (que puede reducirse mediante medidas de gestin oportunas) y
la mortalidad no prevenible (por ejemplo, en pacientes mayores con mltiples comorbilidades y
no de no resucitar rdenes), y concluy que la adopcin de estas herramientas puede mejorar los
resultados sigue siendo dbil [ 27 ]. Esta preocupacin se ve mitigado en parte por herramientas
como los criterios menores IDSA / ATS, que no contienen factores de edad o co-mrbida
enfermedad y, por tanto, seleccionar a los pacientes sobre la base de la fisiologa aguda, a
diferencia de las herramientas tales como el PSI [ 14 , 19 ]. En segundo lugar, los estudios de las
herramientas de evaluacin de gravedad a menudo no excluyeron pacientes con rdenes de
retener tratamientos de soporte vital, comprometiendo as la validez de sus resultados [ 5 , 6 ]. En
tercer lugar, debido a su sensibilidad y especificidad no son 100%, algunos pacientes que se han
hecho bien, incluso sin una estrecha monitorizacin pueden ser admitidos a la UCI ya con
recursos limitados, mientras que otros en riesgo de muerte no seran detectadas [ 5 , 6 ]. En
cuarto lugar, las decisiones de admisin en la UCI son dependientes de la cultura local y los
recursos [ 28 ]. Algunos grupos han utilizado la necesidad de ventilacin mecnica y agentes
vasoactivos en lugar de ingreso en la UCI per se como puntos finales [ 29 - 31 ]. En quinto lugar,
queda por ver cmo estas herramientas que son especficamente para el PAC se comparan con
los criterios ms generales para la sepsis como la Evaluacin de la puntuacin de reciente
introduccin rpida secuencial fallo (qSOFA), que predice resultados pobres en presencia de al
menos dos de las siguientes: presin arterial sistlica 100 mmHg, frecuencia respiratoria 22 /
min, o mentacin alterado [ 32 ].
La accin temprana con o sin ingreso en la UCI

Mucho trabajo se ha dedicado a la bsqueda de la herramienta de evaluacin de la gravedad

ideales para guiar ingreso en la UCI debido a que varios estudios han relacionado el retraso
ingreso en la UCI por neumona grave con aumento de la mortalidad [ 33 - 36 ]. Este hallazgo,
sin embargo, no significa necesariamente que los anteriores ingresos en la UCI se traducir en
una mejor supervivencia. Algunos pacientes son admitidos tarde a la UCI a causa del deterioro
posterior y no porque no se sienten bien, para empezar [ 37 ]. A pesar de ello, el efecto adverso
sobre la mortalidad de los pacientes que admiten desde un servicio de urgencias a una sala
general en lugar de directamente a la UCI se mantuvo incluso cuando la contabilidad de finales
de los deterioros mediante la adicin de la progresin radiogrfica de un modelo de regresin
logstica [ 38 ]. Otros pacientes son ingresados en la UCI tarde porque los mdicos pueden a
veces sin querer subestimar la gravedad de la enfermedad en el servicio de urgencias [ 38 ]. En
estos casos, a principios de ingreso en la UCI por s sola es insuficiente y debe estar emparejado
con medidas de gestin agresivos en el servicio de urgencias. De hecho, los pacientes en un
estudio de Singapur consideran en estado crtico y se transfieren directamente desde el servicio
de urgencias en la UCI recibido ms lquidos y antibiticos en los servicios de urgencias de los
triaged a las salas generales y trasladado a la UCI ms tarde [ 35 ].
Dadas las limitaciones de las herramientas de evaluacin de la gravedad, argumentamos que es el
momento de pasar de la bsqueda de la herramienta perfecta para la traduccin eficaz de las
herramientas disponibles en la actualidad en accin. Lim et al. [ 27 ] vinculados herramientas de
evaluacin de la gravedad de la PAC a la gestin antes del inicio de la ventilacin mecnica o
vasopresores. Su intervencin multifactica utiliza los criterios menores 2007 IDSA / ATS para
identificar NAC grave temprano en el servicio de urgencias y para desencadenar antibiticos
empricos dentro de 3 horas de triaje, intubacin rpida para la insuficiencia respiratoria, la
reanimacin con lquidos y vasopresores para los pacientes con hipotensin o shock. Este tipo
antes y despus del estudio inform de una disminucin en la tasa de mortalidad hospitalaria del
24% al 6% (Tabla 1 ). Mientras que los ingresos a UCI de forma inapropiada con retraso
disminuy del 32% al 15%, la intervencin tambin redujo las tasas generales de ingreso en la
UCI del 53% al 39% porque los primeros y apropiadas medidas de reanimacin en el servicio de
urgencias ayudaron a estabilizar a los pacientes que podran entonces ser administrados en una
sala general .
La terapia antimicrobiana temprana

Organismos causantes comunes para la NAC grave incluyen Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus, especies de Legionella, bacilos Gram-negativa, Haemophilus influenzae
y la gripe de virus A y B [ 14 , 15 , 17 ]. Adherencia a las guas de antibiticos empricos se
asocia con una mejor supervivencia [ 39 , 40 ] (Tabla 1 ), aunque la etiologa microbiana vara a
travs del tiempo y el lugar, y diferentes pautas han propuesto ligeramente diferentes regmenes
antimicrobianos. En general, sin embargo, americanos, britnicos, y las directrices europeas toda
recomendara empezar empricamente un beta-lactmicos (por ejemplo, amoxicilina-cido

clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefotaxima o ceftriaxona) ms un macrlido (como

azitromicina o claritromicina) [ 14 de - 17 de ]. Directrices americanos y europeos sugieren que
una fluoroquinolona (por ejemplo, la levofloxacina o moxifloxacina) puede ser sustituido por el
macrlido [ 14 , 17 ].
Varias revisiones sistemticas que exploraron el papel de los macrlidos en la PAC han llegado a
conclusiones diferentes, dependiendo del tipo de estudios incluidos. En general, los estudios
observacionales de menor calidad tienden a sugerir beneficios de supervivencia [ 41 , 42 ], a
diferencia de los estudios sobre pacientes no crticos y ensayos aleatorios [ 43 , 44 ]. Dos ensayos
aleatorios de alta calidad han sido publicados recientemente: un ensayo holands lleg a la
conclusin de que la monoterapia con betalactmicos no fue inferior a la beta-lactmicos ms la
combinacin de los macrlidos de mortalidad a 90 das [ 45 ], sino un ensayo suizo no pudieron
demostrar la no inferioridad [ 46 ]. Si bien estos ensayos incluyeron pacientes no ingresados en
la UCI, los macrlidos tienen efectos inmunomoduladores, adems de propiedades
antimicrobianas que pueden beneficiarse ms enfermos y ms pacientes spticos [ 47 ]. De
hecho, en una revisin sistemtica de 25 estudios observacionales de 8872 pacientes con NAC
grave, el tratamiento combinado con macrlidos se asoci con una menor mortalidad en
comparacin con el tratamiento sin macrlidos, incluso cuando los regmenes de guas
concordantes de beta-lactmicos / a macrlidos y beta-lactmicos / fluoroquinolona se
compararon especficamente [ 48 ] (Tabla 1 ).
Resistencia a mltiples frmacos es cada vez ms preocupante y guas americanas y europeas
tambin sugieren que cuando se sospecha de una infeccin por Pseudomonas, la beta-lactmicos
utilizado debe tener efectos antipseudomonal (como piperacilina-tazobactam, cefepime,
imipenem o meropenem) [ 14 , 17 ] . Adems, la IDSA / ATS recomienda en 2005 [ 49 ] que se
extenda antibiticos de espectro deben ser utilizados para los pacientes ingresados desde la
comunidad si tienen factores de riesgo para albergar microorganismos resistentes, como una
hospitalizacin reciente, residencia en un hogar de ancianos o extendida cuidar las instalaciones,
la terapia de infusin en el hogar, la dilisis crnica, cuidado de heridas casa, o un miembro de la
familia con un patgeno multirresistente. Esta forma de neumona se denomina neumona
asociada a la salud (HCAP). Los trabajos recientes, sin embargo, se ha demostrado que los
criterios HCAP mal predicen la presencia de microorganismos resistentes, y que la
administracin de antibiticos de amplio espectro a base de estos criterios no mejora los
resultados [ 50 - 52 ].
Una revisin sistemtica reciente concluy a partir de cuatro grandes estudios de observacin
que la administracin de antibiticos para la PAC dentro de 4-8 horas de su llegada al hospital se
asoci con una reduccin relativa del 5-43% en la mortalidad, incluso en pacientes no ingresados
en la UCI [ 41 ]. Varios investigadores han asociado la administracin precoz de antibiticos
adecuados con una mejor supervivencia en la sepsis [ 53 , 54 ]. Kumar et al. [ 55 ] inform de
que cada hora de retraso en la administracin de antibiticos disminuye la supervivencia en un

8% en el shock sptico (838 de cada 2154 pacientes tuvieron neumona) (Tabla 1 ). Sin embargo,
una reciente revisin sistemtica de 11 estudios que report el momento del reconocimiento de la
sepsis o shock sptico a la administracin de antibiticos No se encontr tal asociacin [ 56 ]
(Tabla 1 ). Este ltimo anlisis, sin embargo, debe interpretarse con precaucin debido al sesgo
de seleccin de los estudios excluidos, la falta de datos microbiolgicos, y la falta de confianza
en que todos los pacientes estudiados tenan sepsis bacteriana [ 57 ]. La Campaa de Sobrevivir a
la Sepsis recomienda la administracin de antibiticos en la primera hora del reconocimiento de
la sepsis y el shock sptico, y la misma es prudente para la NAC grave [ 54 , 58 ].
apoyo hemodinmico temprano

La neumona es la causa ms comn de la sepsis y a menudo se presenta con shock sptico [ 59 ,

60 ]. En un estudio multicntrico espaol reciente, un tercio de las hospitalizaciones por
neumona fueron complica por la sepsis [ 61 ]. La Tercera Internacional definiciones
consensuadas para la sepsis y el shock sptico (sepsis-3) [ 32 ] afirman que los pacientes con
shock sptico pueden identificarse clnicamente por un requerimiento de vasopresores para
mantener una presin arterial media 65 mmHg, y un nivel de lactato srico 2 mmol / L
despus de la reanimacin con lquidos adecuados, aunque existe cierta controversia porque la
mayora de los estudios de los cuales se derivaron estos criterios lactato medido mediante la
presentacin y antes de fluidos. En 2001, Ros et al. [ 62 ] mostr que un protocolo para la
optimizacin hemodinmica temprana conocida como terapia dirigida a objetivos (EGDT)
disminuy la mortalidad hospitalaria en la sepsis y el shock sptico del 46,5% al 30,5%. El haz
EGDT incluy la medicin de lactato, la reposicin de lquidos de acuerdo a la presin venosa
central, agentes vasoactivos para mantener la presin arterial media en 65 a 90 mmHg, y la
transfusin de glbulos rojos y / o inotrpicos de acuerdo con la saturacin de oxgeno venoso
central. La neumona represent el 39% de los pacientes reclutados y fue la causa ms frecuente
de sepsis en el estudio.
En 2014 y 2015, sin embargo, tres grandes ensayos aleatorios multicntricos-el proceso de
Levntate y estudios Promise [ 63 - 66 ] -Informe que EGDT no fue superior a la atencin
habitual para los pacientes con shock sptico ED (Tabla 1 ). Si bien estos estudios examinaron
sepsis en general, los resultados son probablemente aplicables a la neumona, que era la principal
fuente de infeccin, que afectan a 1.278 de los matriculados 4201 pacientes. El anlisis de
subgrupos por el sitio de la infeccin en el proceso de estudio no revel diferencias significativas
en comparacin con el anlisis completo [ 63 ]. Es probable que los datos de los ros et al. [ 62 ]
empujado a los mdicos hacia la reanimacin ms agresiva y principios en los ltimos aos, de
manera que la mayora de los pacientes en los brazos de atencin habitual del proceso, surgen, y
los estudios prometer recibieron fluidos rpidas y vasopresores, a pesar de la presin venosa
central y la oxigenacin venosa central no fueron blanco [ 63 - 68 ].
asistencia respiratoria temprana

La insuficiencia respiratoria aguda con frecuencia complica NAC grave; el impacto combinado
de la insuficiencia respiratoria aguda y sepsis sobre la mortalidad es exponencial [ 69 ]. El
retraso en la evaluacin de la oxigenacin mediante la oximetra de pulso o las mediciones de
gases en sangre arterial ms all de 3 horas desde el momento del triaje el momento del ingreso
se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad [ 70 ].
En el estudio Florali multicntrico, 310 pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxmica
aguda y una relacin de la presin parcial de oxgeno arterial a la fraccin de oxgeno inspirado
(PaO 2 / FIO 2) 300 mmHg, pero sin inestabilidad hemodinmica, se asignaron al azar dentro de
3 horas de cumplir con los criterios de inclusin a la oxigenoterapia de alto flujo a travs de una
cnula nasal, la terapia estndar de oxgeno entregado a travs de una mascarilla facial, o la
ventilacin no invasiva [ 71 ]. Hubo 197 pacientes con NAC, 37 pacientes con neumona
adquirida en el hospital, y 20 pacientes con neumona y una condicin inmunodepresoras. Los
tratamientos se iniciaron asignado un tiempo medio de 60 minutos despus de la aleatorizacin.
Aunque de alto flujo cnulas nasales no redujo las tasas de intubacin, das sin ventilador se
incrementaron en el da 28 y se mejor la supervivencia en el da 90 (Tabla 1 ).
Sin embargo, el uso de alto flujo cnulas nasales y la ventilacin no invasiva no debe retrasar la
intubacin endotraqueal cuando sea necesario. El retraso en la intubacin ms all de 3 das a
partir del inicio de los sntomas de la PAC se ha asociado con una mayor mortalidad [ 72 ]. Entre
los pacientes en un estudio francs que fueron intubados despus del fracaso de la ventilacin no
invasiva para la NAC grave, los que tienen un mayor retraso en la intubacin tenan ms
probabilidades de morir [ 73 ]. Un estudio coreano mostr que la demora en la intubacin
despus de un ensayo fallido de alto flujo cnula nasal aumento de la mortalidad [ 74 ]. Criterios
que impulsan a los mdicos en la intubacin puede ayudar a prevenir este tipo de retrasos. Por
ejemplo, el estudio Florali recomienda la intubacin en presencia de inestabilidad
hemodinmica, deterioro neurolgico, o de persistir o empeoramiento de la insuficiencia
respiratoria, tal como se define por dos o ms de los siguientes: frecuencia respiratoria> 40
respiraciones por minuto, signos de elevada carga de trabajo respiratorio-muscular , secreciones
traqueales copiosas, el pH arterial <7,35, y la lectura de la oximetra de pulso <90%> 5 minutos [
71 ].
La neumona es la causa ms comn del sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) [ 75 ], y
como se detalla en la Tabla 1 representa una gran proporcin de los participantes en los ensayos
mltiples SDRA. La ventilacin de proteccin pulmonar con bajos volmenes corrientes de 6
ml / kg de peso corporal predicho y la limitacin de la presin de conduccin (volumen corriente
dividido por el cumplimiento de las vas respiratorias) despus de la intubacin se han asociado
con la reduccin de la mortalidad [ 76 , 77 ] (Tabla 1 ). El impacto de la limitacin de los
volmenes corrientes sobre la mortalidad es mayor en el inicio de la ventilacin mecnica [ 78 ].
Un paciente a nivel de meta-anlisis de tres grandes ensayos aleatorios multicntricos sugiri que
positiva al final de la espiracin presin ms alta puede mejorar la supervivencia [ 79 ], aunque

posteriores revisiones sistemticas no han encontrado una asociacin similar [ 80 ] (Tabla 1 ). El

inicio temprano de una infusin de 48 horas de cisatracurio para el bloqueo neuromuscular en
pacientes con hipoxemia grave (PaO 2 / FiO 2 <150 mmHg) reduce la mortalidad [ 81 , 82 ], al
igual que la colocacin temprana propensos [ 83 , 84 ] (Tabla 1 ) .
corticosteroides tempranos

Mientras que los corticosteroides sistmicos atenuar la respuesta inflamatoria en la PAC, los
datos recientes sobre su papel son contradictorios. En un ensayo controlado aleatorio
multicntrico de 785 pacientes, 386 de los cuales tenan NAC grave segn la definicin de PSI
clases IV y V, Blum y col controlada. [ 85 ] encontr que los corticosteroides acortan el tiempo
de estabilidad clnica. En otro ensayo de 120 pacientes con NAC grave y los niveles de protena
C reactiva> 150 mg / L, Torres et al. [ 86 ] encontr que los corticosteroides disminuyeron el
fracaso del tratamiento, aunque en su mayor parte, al detener la progresin radiogrfica en lugar
de mejorar los resultados centrados en el paciente. Tres meta-anlisis recientes llegaron a
conclusiones diferentes, con dos anlisis sugiere que la mortalidad corticosteroides disminucin
de la NAC grave [ 87 , 88 ] (Tabla 1 ) y un anlisis de encontrar ningn impacto sobre la
mortalidad [ 89 ]. La ltima revisin, sin embargo, sugiri que los corticosteroides son seguros y
pueden reducir el riesgo de SDRA, longitudes de hospital y estancia en la UCI, y la hora a la
estabilidad clnica. Estos meta-anlisis estn limitados por la heterogeneidad de los estudios
incluidos, y, en particular, estn sesgadas por un ensayo aleatorio perifrica por Confalonieri et
al. [ 90 ] que se encontr que la hidrocortisona reduccin de la mortalidad del 38% al 0%. Por
tanto, se necesitan ms datos antes de corticosteroides se convierten en los tratamientos de rutina
para la NAC grave [ 91 ].
El uso temprano de paquetes de medidas

Paquetes de medidas se combinan varias prcticas de gestin para mejorar los resultados [ 53 ].
En 2002, la Campaa de Sobrevivir a la Sepsis recomienda que un haz de reanimacin debe
realizarse dentro de las 6 horas para los pacientes spticos [ 92 ]. El paquete incluye los
principios de EGDT, adems de cultivos de sangre y antibiticos de amplio espectro. Recientes
anlisis internacionales de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis mostraron que el cumplimiento de
las directrices se asoci con una disminucin de la mortalidad [ 58 , 93 ].
Algunos de antes y despus de los estudios se han centrado en paquetes de medidas sepsis
derivadas de las directrices Surviving Sepsis Campaign [ 58 ] para la NAC grave. En un estudio
de un solo centro en China, Guo et al. [ 94 ] NAC grave se define de acuerdo con la IDSA / ATS
criterios mayores y aplica el paquete de Sobrevivir a la Sepsis Campaa de las 6 horas de
resucitacin (y un paquete de gestin de 24 horas) para estos pacientes. Si bien la intervencin se
asoci con una disminucin en la mortalidad hospitalaria global de 44% a 29%, el pleno
cumplimiento de los haces se asoci con una mayor disminucin de dos veces. Georges et al. [
95 ] inform de que un paquete similar, incluido el tratamiento con antibiticos, lquidos y

agentes vasoactivos se asoci con una disminucin de la mortalidad del 43% al 31% en pacientes
con NAC grave segn la definicin de ingreso en la UCI en un solo centro francs. Hortmann et
al. [ 96 ] puso en marcha un paquete de atencin para todos los pacientes con NAC en un ED
alemn. El haz de listas de control comprendidos en la historia, examen clnico, investigaciones,
incluyendo la medicin de lactato y cultivos de sangre, la estratificacin de riesgo de acuerdo
con CRB65, y el tratamiento que incluye pautas antibiticas y la reposicin de lquidos. La
mortalidad hospitalaria se redujo de 14% a 11%. Hospital confa diecisis Reino Unido
participaron en un programa de mejora de la calidad de la incorporacin de un compendio de
cuidados British Thoracic Society, que inclua el uso de la puntuacin CURB65, evaluacin de
oxgeno normalizado y prescripcin, y la exploracin de la radiografa de trax y los antibiticos
especficos dentro de las 4 horas de ingreso en el hospital [ 97 ]. Aplicacin Bundle se asoci con
la mejora de la mortalidad de pacientes hospitalizados de 30 das (Tabla 1 ). Dean et al. [ 98 ]
mostr que cuatro de urgencias del hospital experimentaron una menor mortalidad PAC despus
de la introduccin de una herramienta de ayuda a la decisin clnica electrnica en comparacin
con los tres hospitales de cuidados habituales. La herramienta tiene mltiples funciones,
incluyendo electrnica de clculo de los criterios menores IDSA / ATS, junto con la lgica de
ingreso en la UCI. Los protocolos de tratamiento en la gestin guiada alteradores endocrinos y
UCI [ 99 ].
temprana colaboracin entre los equipos

Sin directrices explcitas, manejo clnico difiere entre los mdicos individuales [ 100 ]. Se
necesitan flujos de trabajo que incorporan las intervenciones revisadas aqu, pero mltiples
barreras frenan su adopcin. Utilizando el marco dibujado por Cabana et al. [ 101 ], estas
barreras son: la falta de conciencia de, la familiaridad con, o acuerdo con los flujos de trabajo, la
falta de auto-eficacia (por ejemplo, la confianza en la insercin de catteres venosos centrales
para vasopresores), la incredulidad de que los flujos de trabajo pueden reducir la mortalidad, la
inercia, y los obstculos externos tales como flujos de trabajo engorrosos, personal insuficiente y
la falta de tiempo. La superacin de estas barreras requiere una estrecha relacin entre la
medicina de emergencia, medicina respiratoria, y los mdicos de medicina de cuidados crticos,
as como herramientas de soporte de decisiones clnicas. Estos lamentablemente no se hace
hincapi en las disposiciones vigentes para la PAC y la sepsis [ 14 de - 17 de ].
Para ilustrar, Lim et al. La intervencin [ 27 ] fue diseado y sostenido por el mismo equipo
multidisciplinar de ms de 7 aos, que comprende representantes de los servicios de urgencias y
el departamento de medicina de cuidados respiratorios y crtica. campeones locales entrenados
enfermeras y los mdicos en las definiciones y tratamiento de la NAC grave. Se proporcionaron
tutoras de orientacin para el personal nuevo, y carteles y formularios fueron bien visibles. Los
datos sobre el cumplimiento fueron revisados cada 2-4 semanas durante las reuniones de trabajo
y discusiones de correo electrnico, y se obtuvo informacin peridica para mejorar el flujo de
trabajo. Estos procesos continan hasta hoy. Guo et al. [ 94 ] utiliz una tarjeta de informacin

personal de bolsillo como un recordatorio diario de los pasos necesarios para la NAC grave, y
proporcionan retroalimentacin semanal para el personal en el cumplimiento de su flujo de
trabajo a travs de grupos de discusin y carteles. Dean et al. [ 98 ] no slo desplegado su
herramienta de apoyo a la decisin clnica electrnica neumona, pero tambin seguido de cerca
los principios de la gestin del cambio.
Las primeras 24 horas
Proponemos en la Fig. 1 un enfoque incluido al precoz y un tratamiento agresivo
para mejorar la supervivencia de los pacientes con NAC grave. El algoritmo es
guiado por las herramientas de soporte de decisiones clnicas disponibles en el
servicio de urgencias en papel o en formato electrnico [ 27 , 94 , 98 ]. El enfoque
se basa en las enfermeras de urgencias para diagnosticar rpidamente la PAC en la
seleccin, y luego se sospecha sepsis mediante la puntuacin qSOFA mediante la
identificacin de la presin arterial baja, taquipnea, y una alteracin del estado
mental [ 32 ]. Se faculta a las enfermeras para ordenar las mediciones de lactato,
los cultivos de sangre y estudios por imgenes de rayos X del pecho, para insertar
de gran calibre cnulas intravenosas, y para alertar a los mdicos de urgencias [
27 ]. Antibiticos de amplio espectro deben tener principios, e incluyen un betalactmicos beta-lactamasa estable y un macrlido [ 14 de - 17 de , 39 , 48 , 56 ].
Los pacientes con hipotensin y / o lactato elevadas se dan bolos de cristaloides [
32 , 58 ]. CAP grave se define por la necesidad de intubacin y / o vasopresores, o
por caractersticas ms sutiles tales como la IDSA / ATS criterios menores [ 14 ]. De
alto flujo cnula nasal puede ser considerado para la insuficiencia respiratoria [ 71 ],
pero se prefiere la aplicacin de estrictos criterios de intubacin semi-electivas a la
intubacin emergente cerca del punto de parada cardiorrespiratoria [ 71 - 73 ]. La
respiratoria y crtica del departamento (s) medicina de cuidados se debe activar
antes de tiempo. Los pacientes que no mejoran con las medidas de gestin iniciales
deben ser manejados en la UCI [ 27 , 98 , 102 ], donde la norepinefrina puede
infundir, por shock sptico [ 103 ] y la ventilacin pulmonar protectora con bajos
volmenes corrientes y presiones de conduccin est prevista SDRA . Propensos a la
posicin y / o el bloqueo neuromuscular puede ser necesaria en casos moderados a
graves [ 76 , 77 , 79 , 81 , 83 ].

Higo. 1
Enfoque sugerido a principios y medidas de gestin agresivos para la neumona adquirida en la
comunidad grave (PAC). ED servicio de urgencias, la PaO 2 presin parcial de oxgeno arterial,
la FIO 2 fraccin de oxgeno inspirado.

El enfoque propuesto tiene sus limitaciones y debe adaptarse a cada configuracin individual.
antimicrobianos seleccionados deben adaptarse a la antibiograma local. Si bien nos hemos
centrado en los antibiticos de las bacterias patgenas, el tratamiento emprico con inhibidores
de la neuraminidasa de la influenza en la presencia de sntomas tpicos debe ser considerado [
14 , 104 ]. Los entornos con recursos limitados pueden no ser capaces de medir los niveles de
lactato, y se necesita ms trabajo para evaluar la utilidad clnica de la puntuacin qSOFA [ 32 ].
La IDSA / ATS criterios menores seleccionadas por que son bien reconocidos y validados, y fcil
de usar, pero ninguna herramienta de evaluacin de la gravedad tiene perfecta sensibilidad o
especificidad [ 5 , 6 , 105 ] por lo que el juicio clnico de los mdicos sigue siendo clave. Es
importante destacar que el flujo de trabajo depende de una relacin de trabajo sin fisuras entre las
enfermeras y los mdicos altamente, y entre la disfuncin erctil y los equipos de medicina de
cuidados crticos y respiratorias.
conclusiones

NAC grave se ha cobrado demasiadas vidas durante demasiado tiempo. La medicina de

urgencias y medicina de cuidados respiratorios comunidades y crticos deben trabajar juntos para
disminuir la mortalidad mediante la implementacin de medidas de manejo precoz y agresivo
tras reconocer los NAC grave.
abreviaturas

SDRA, sndrome de dificultad respiratoria aguda; ATS, la Sociedad Torcica Americana; CAP, la
neumona adquirida en la comunidad; IC: intervalo de confianza; CURB65, Confusin, la urea,
la frecuencia respiratoria, la presin arterial, edad> 65 aos; ED, servicio de urgencias; EGDT, a
principios de la terapia dirigida a objetivos; FIO 2, fraccin de oxgeno inspirado; GRADO,
clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y evaluacin; HCAP, la
neumona asociada a la salud; IDSA, Infectious Diseases Society of America; MeSH, Medical
Subject Headings; O, odds ratio; PaO 2, la presin parcial de oxgeno arterial; PSI, neumona
ndice de gravedad; qSOFA, rpida secuencial fallo; SCAP, severa neumona de la comunidad;
SMART-COP, la presin arterial sistlica, multilobar infiltra, albmina, la frecuencia
respiratoria, taquicardia, confusin, bajos niveles de oxgeno, pH bajo