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Caractersticas epidemiolgicas,
a
Po Lpez L, MD.
Profesor titular de Pediatra, Universidad del Valle
Presidente Captulo de Vacunas de la Asociacin Colombiana de
Infectologa
Historia
Hace 32 aos, la etiologa de la mayora de casos
de diarrea en los nios era un misterio. En 1973,
partculas virales con forma de rueda fueron
observadas en biopsias de mucosas obtenidas del
duodeno de nios con gastroenteritis. Partculas
similares han sido observadas en ratones, micos
y ganado con enfermedades diarreicas. Estas
partculas, llamadas rotavirus, por la palabra
en latn para rueda, pronto fueron descritas
como la principal causa de gastroenteritis en
lactantes y nios a nivel mundial. La carga que
esta enfermedad representa es intimidante y el
rotavirus se mantiene como una de las infecciones de la niez que necesitan control a travs
de la vacunacin.
El virus
Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae,
gnero rotavirus. Estos virus, que se replican en
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Figura 1
El virus
Cpside media
(VP6, subgrupo antgeno)
Cpside interna (VP2)
Genoma segmentado dsRNA
VP7 (serotipo G)
VP4 (serotipo P)
VP1/ VP3
Representacin Esquemtica de Virin Rotavirus
46 Precop SCP
Cpside
externa
Figura 2. Rotavirus-clasificacin
El virus
A
B
C , D , E , F, G
I
Grupo
Familia
Reoviridae
Sub-grupo
VP6
II
Serotipo
VP7
G
(1-14)
G 1P[8]
G 2P[4]
G 3P[8]
VP4
P
(1- 8)
G 4P[8]
Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea
inducida por rotavirus son mltiples. Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal y el
principal sitio de replicacin son los enterocitos
maduros sobre las vellosidades del intestino
delgado. Al producirse la infeccin se desarrolla
un metabolismo alterado de las disacaridasas
(como resultado de la destruccin selectiva de
las puntas de las vellosidades intestinales) y de
otras protenas de membrana del entericito, que
induce una diarrea osmtica/malabsortiva, con
la disminucin de la absorcin de sales, agua
y carbohidratos.
El dao de estas vellosidades es reversible,
pero la diarrea contina hasta que las vellosidades se han regenerado, de tal manera que la
severidad de la lesin determina la duracin
de los sntomas. Adems se activa el sistema
nervioso entrico con secrecin de fluidos y
Epidemiologa
El rotavirus se transmite de una persona a otra
va fecal-oral y la infeccin es tan comn en
pases industrializados como en pases en vas
de desarrollo; pero las consecuencias clnicas
de la infeccin son mitigadas en el mundo
industrializado por la fcil disponibilidad de
la terapia de soporte.
Como la mayora de los virus sin envoltura,
el rotavirus sobrevive en fmites por largos
perodos de tiempo, siendo muy contagioso
CCAP Volumen 6 Nmero 2
47
Figura 3
1:1
48 Precop SCP
Evento
600.000 muertes
2 millones de visitas de
pacientes internos
25 millones de visitas de
pacientes externos
111 millones de
episodios en casa
Amrica Latina
En un estudio prospectivo de vigilancia de gastroenteritis causada por rotavirus en nios de
edades menores de tres aos, llevado a cabo en 11
pases de Latinoamrica, en nios hospitalizados,
el 49% result positivo para rotavirus, 18% eran
menores de 6 meses, 54% eran menores de 1
ao, y cerca del 90% eran menores de dos aos,
lo cual evidencia el impacto de la enfermedad
hasta el segundo ao de vida. (Figura 4)
Estudios previos en Argentina, Brasil, Costa
Rica, Guatemala y Venezuela han dado tasas
de incidencia promedio de diarrea infantil por
rotavirus en rangos que van de 0,17-0,8 episodios-nio-ao.
Porcentaje
80
60
40
20
0
6 meses 18%
12
24
18
Edad en meses
12 meses 54%
30
24 meses 90%
GSK Biologicals Epi Study 203- presented at Vaccines for Enteric Diseases congress,
Montego Bay, Jamaica, April 28-30; 2004
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50 Precop SCP
La enfermedad
Esta enfermedad es ms comn en nios entre
los seis meses y los dos aos. Los adultos pueden
ser infectados, pero raramente son sintomticos.
La enfermedad es rara en neonatos; los anticuerpos maternos transplacentarios, los cambios
dependientes de la edad en la mucosa intestinal
y la leche materna, probablemente juegan un
papel en la proteccin de este grupo de nios.
As mismo, la infeccin es inusual despus de
los dos aos por la inmunidad acumulada por
infecciones repetidas. Esto fue demostrado en un
estudio en nios mejicanos en donde se demostr
que la incidencia de la infeccin disminuy de
11,3 por 100 nios/mes en nios sin infecciones previas, a 4,2 por 100 nios/mes en nios
con tres infecciones previas. Una infeccin era
efectiva en un 77% para proteger contra diarrea
por rotavirus; tres infecciones ofrecan un 92%
de efectividad. Episodios moderados o severos
de gastroenteritis por rotavirus no ocurrieron
en nios con dos infecciones previas.
La secuencia clnica de la enfermedad por
rotavirus se evidencia en la figura 5.
Los lactantes y nios pequeos con diarrea
por rotavirus pueden tener sntomas ms severos
y deshidratarse con mayor facilidad que pacientes
con gastroenteritis asociada a otros patgenos
entricos comunes.
En nios, la gastroenteritis por rotavirus
generalmente inicia de 12 horas a 4 das despus de la exposicin y dura de 4 a 8 das. Casi
Infeccin
Admisin al
hospital
Diarrea
Fiebre
Vmito
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Das de sintomatologa
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Diagnstico
Basndose slo en el cuadro clnico, es difcil
distinguir la gastroenteritis por rotavirus de otras
causas de gastroenteritis aguda. Los hallazgos
sugestivos de una infeccin por este virus,
incluyen una enfermedad febril con emesis y
diarrea lquida, especialmente en nios de 6
a 24 meses de edad. Tambin es sugestiva la
presencia de deshidratacin ms severa.
La deteccin del antgeno viral en la materia
fecal o en escobillados rectales, usando ensayos
inmunoabsorbentes unidos a enzimas (ELISA)
o por partculas de aglutinacin de ltex, son las
bases de kits diagnsticos disponibles comercialmente. La aglutinacin de ltex es particularmente til en reas con recursos limitados,
aunque es preferible una tcnica confirmatoria
para evaluar resultados indeterminados debido
a la sensibilidad limitada de este examen.
Exmenes antignicos comerciales, principalmente, detectan las protenas VP2 y VP6
y slo detectan rotavirus del grupo A. ELISAs
especficos de serotipo, basados en el reconocimiento de VP4 o VP7, permiten determinar
el serotipo exacto.
A pesar de que existen varios mtodos para
medir anticuerpos contra rotavirus en suero,
saliva o materia fecal, la naturaleza aguda y
generalmente autolimitada de esta infeccin,
limita el uso de estas tcnicas para la toma de
decisiones clnicas. Esto es especialmente cierto
en los primeros meses de vida por la presencia
de anticuerpos maternos. La deteccin de IgA,
que no cruza la barrera feto-placentaria, ha sido
usada como marcador de infeccin previa en
los primeros meses de vida.
Manejo
El tratamiento exitoso comienza con la evaluacin del grado de deshidratacin para lo que se
deben mirar la prdida de peso, el gasto urinario,
la gravedad especfica urinaria, los electrolitos
52 Precop SCP
Prevencin
La vacuna
La bsqueda de una vacuna eficaz contra el
rotavirus empez en los aos 70. Si bien se
considera que se alcanza una mejor proteccin ante el rotavirus induciendo localmente
respuestas inmunes en el intestino, la mayora
de esfuerzos se han enfocado en el desarrollo de vacunas de rotavirus vivos atenuados
derivados de animales y humanos y de administracin oral. Los intentos iniciales para
desarrollar una vacuna contra el rotavirus
estaban basados en el uso de un virus vivo
atenuado, antignicamente relacionado de
un husped no humano (el llamado abordaje
Jenneriano).
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La trada clsica de sntomas de intususcepcin es dolor abdominal, emesis y deposiciones sanguinolentas. Las tres juntas ocurren
en menos de un tercio de los pacientes. Tres
cuartos tienen dos hallazgos y el 13% tienen
54 Precop SCP
En este momento existen dos vacunas contra el rotavirus. Una de ellas es fabricada por
la compaa farmacutica Merck. Su nombre
comercial es Rotateq y se trata de una vacuna
pentavalente recombinante humano-bovino
que contiene los serotipos humanos G1, G2,
G3, G4 y P [8]: Cepa WC3. Para comprobar su
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