ENFERMERIA EN CUIDADOS CRITICOS

FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P ENFERMERA

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: ENFERMERIA EN CUIDADO CRITICOS
CICLO: VIII
DOCENTE: MG. LUZ FALLA

RESPONSABLE: CASTAEDA AGRUIRRE CESAR

NUEVO CHIMBOTE, 2017

ENFERMERIA EN CUIDADOS CRITICOS

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

VALORACIN

DATOS DE IDENTIFICACIN:

NOMBRE: DORA MONTALVAN DE SALAZAR

EDAD:

68 aos

SEXO:

Femenino

OCUPACIN:

Ama de casa

ESTADO CIVIL:

Casada

N DE HIJOS VIVOS:

DOMICILIO:

NUEVO Chimbote

GRADO DE INSTRUCCIN:

Secundaria completa

PROCEDENCIA:

Chimbote

RELIGION:

catlica

ANTECEDENTES:

OP. COLECISTECTOMIA

INSTITUCION DE SALUD:

Hospital EGB

SERVICIO:

MEDICINA

DIAGNOSTICO:

SINDROME ASCITICO

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DOMINIOS ALTERADOS:
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Al examen fsico: piel

fra, sin signos de infeccin, en posicin

supina, con hidratacin endovenosa con CLNa al 9%.

DOMINIO 2: NUTRICIN
Post operada de histerectoma vaginal, con mucosas orales
hmedas, piel hmeda y fra. Presenta nuseas y vomitos.
DOMINIO 3: ELIMINACIN/INTERCAMBIO
Adulta con sonda vesical y bolsa colectora colocada despus de
intervencin quirrgica
DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Se encuentra en reposo absoluto por efectos post anestesia y
estado actual de salud. En el post operatorio inmediato se le
observa con un movimiento limitado a causa de la anestesia.
Clase 1 Reposo y sueo
Adulto en estado de somnolencia por efectos de la anestesia.
Tiene dificultad para conciliar el sueo por el dolor de la herida
operatoria y anda movindose para buscar una posicin comoda.
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias.
Cifras
HORAS
2:45pm
R = 16 x
P.A=143/67
mmHg
SO2 = 97%

3:00pm
R = 18 x
P.A = 135/66
mmHg
SO2 =100%

3:30pm
R =16x
P.A
=128/66
mmHg
SO2 =98%

4:00pm
R = 17x
P.A = 133/71
mmHg
SO2 =96%

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DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
A.- Estado de conciencia:
Adulta en estado de somnolencia, con capacidad de
cumplir rdenes verbales su memoria se ve afectada por
los anestsicos.
B.- Capacidad sensoperceptivas
Sus sentidos sensoriales no se encuentran alterados.
Manteniendo una visin normal, capaz de percibir sonidos,
distinguir olores, diferenciar sabores y sentir a travs del
tacto.
C.- Capacidad cognitiva
Mujer adulta con dificultad para concentrarse en estado de
una hipoactividad
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Relativamente hipo activa, con comunicacin gestual. Su estado
de dolor lo refiere mediante sealizacin de sitios dolorosos.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS:
Tranquila,

por

no

presentar

intervencin quirrgica

complicaciones

luego

de

la

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EXAMEN FSICO

Piel:

plido

fra y hmeda

No edema

delgada

Cabeza

Normo ceflico

Cara forma circular

Simtrica

No presenta cicatrices

Cabello largo

Ojos:

Simtricos

Parpados normales

Cejas y pestaas normales

No presenta secreciones

Odos

Pabelln auricular integro

Simtrico

No lesiones

Conducto auditivo permeable

Sin presencia de cerumen

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Nariz

Simtrica

Fosas nasales permeables

No presencia de secreciones

Cavidad bucal

Rasgos de vmitos

Labios secos

Cuello

flcido con movimientos lentos de extensin

Rotacin conservada

Trax

Simtrico

Clavculas integras.

Movimiento respiratorios simtricos

No presencia de tiraje intercostal

Abdomen:

Depresible a la palpacin

No presencia de deformaciones

Columna:

Postura normal

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II.- DIAGNSTICO:
DATOS
RELEVANTES

Dolor

CONCLUSION DIAGNOSTIC

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BASE TEORICA

La mayora de los pacientes experimentan

algn

grado de dolor despus de la

intervencin quirrgica

PROBLEMA O
ETIQUETA

FACTOR
RELACIONADO

CA
A

Alteracin del

Relacionado con

patrn

dolor agudo

cognoscitivo

El grado de intensidad y tolerancia al dolor

perceptual

postoperatorio dependen del sitio de incisin.

El dolor

intenso

estimula la respuesta al

estrs que afecta

progresivamente los

sistemas cardiaco inmunitario. Cuando se

transmiten impulsos del dolor, la tensin
muscular

aumenta

as

como

la

vasoconstriccin.

Dificultad para la

Por ltimo, la inevitable incapacidad fsica

Alteracin de la

Relacionada a

movilizacin

agrava la situacin: el paciente se encuentra

movilidad fsica,

intolerancia a la

encamado, en una determinada posicin y

cualquier movilizacin exacerba el dolor. Por
consiguiente
Dolor en zona operatoria

conlleva

complicaciones

postoperatorias a personas que permanecen

en la misma posicin durante largos periodos
de tiempo.
La fuerza de la gravedad tiende a acelerar la
congestin de lquido en una determinada
regin

pulmonar,

aumentando

susceptibilidad a la infeccin.

as

la

actividad

gir
y

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III. PLANEAMIENTO

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Alteracin del patrn

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO

Al cabo de 10 1. Valorar el origen del dolor: rea 1. Determinar el orige

cognoscitivo perceptual

min. La

de la incisin, signos fsicos de

del

relacionado con dolor

paciente

dolor,

intervenciones de e

agudo evidenciado por

disminuir el

proteccin.

facies de dolor.

gesticulacin

facial,

dolor

esto

dolor de
moderado a
leve despus
de aplicar las
acciones de
enfermera.

2. Valorar

el

grado

de

dolor,

utilizando una escala de 0 a 10

(0 ausencia de dolor, 10 dolor
muy intenso).

2. Una

escala

proporciona un bu

mediar la experien
dolor.

3. Brindar apoyo psicolgico.

3. El paciente podr d

es su dolor con ma

l sentir que existe

preocupan por su b

4. La valoracin del e
4. Realizar

procedimientos

de

en cuanto al dolor

que procedimientos

palpacin y auscultacin.

5. El controlar funcion
5. Controlar funciones

vitales

cada 15 minutos.

minutos le ayuda

aumento en la sens

6. Los

analgsicos

proporcionar
6. Proporcionar un alivio ptimo
del

dolor,

con

analgsicos,

un

paciente, esto se de

por prescripcin m

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segn

prescripcin

medica

Alteracin de la

La

movilidad fsica

recuperar la

relacionada intolerancia

paciente 1. Valorar la funcin motora en 1. La inactividad m

funcin

extremidades.

produce

efectos

todos los sistema

a la actividad

movilidad

enfermera

tiene

manifestada por

ptimas.

capacidad funciona

dificultad para girarse en

poder determinar e

la cama y

de las intervencione

enlentecimiento de los
movimientos.

2. La inmovilidad con
produzca xtasis
2. Tomar medidas encaminadas:

Variar la posicin de la cama,

si no est contraindicado para
cambiar la posicin horizontal
y

vertical

del

trax,

gradualmente

Ayudar en los cambios de

postura, en los cambios de un
lado a otro, cada hora, si es
posible.

Animarle a hacer respiraciones

profundas y ejercicios de tos
controlada, cinco veces cada
hora.

Auscultar

los

campos

pulmonares, en caso de de
producirse una alteracin en
los ruidos respiratorios.

posible neumona o
medidas

ayudan

expansin pulmona

de eliminar secrecio

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3. Administrar analgsicos segn

sea

necesario.

paciente

medicacin

Animar
pedir

cuando

al
ms

vaya

aumentar la actividad.

3. La analgesia ayu

malestar asociado
postoperatoria.

medicacin cuando

dispone a aument

permite tolerar mejo

4. Animar al paciente a empezar la
deambulacin

al

segundo

o 4. La pronta deambul

tercer da del postoperatorio, si

respiraciones profu

es posible.

capacidad pulmona

un 15 20%. Ayud

las lceras por d

venosos

pulmonares

aso

inmovilidad.
Alteracin de la

La

paciente 1. Valorar funciones vitales cada 1. El monitoreo de

termorregulacin

incrementar

15

relacionada con

primeras 24 horas.

hipotermia secundaria a

la

afectos de la anestesia
evidenciada por
temperatura de 36C

mantendr

temperatura
corporal
dentro de los
valores

minutos

2. Abrigar
frazadas

durante

las

permite

conocer

cambios que manifi

a la paciente con 2. Estos cobertores b

y

cobertores

calientes.

paciente, el cual
todo el cuerpo.

normales.

3. Si es necesario hacer uso de 3. Estos mtodos con

la lmpara de ganso para dar

se utilizan para la

calor al paciente.

calor en paciente co

4. Monitorizar la temperatura del 4. Es importante obse

paciente hasta que regularice

vitales en especia

para luego valora

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procedim

Nuseas relacionadas
con la medicacin
anestsica evidenciada
por vmitos de la
paciente.

La

paciente Manejo de las nuseas

manifestar

1. Esta valoracin s

una

1. Realizar

disminucin o
alivio

de

la

sensacin

una

completa

de

valoracin
las

nuseas,

prescripcin
medicamento.

incluyendo la frecuencia, la
duracin, la intensidad y los

nauseosa.

factores desencadenantes.

2. Identificar

factores

(medicamentos

2. Se identifica para
otros

medicam

procedimientos) que puedan

disminuir la do

causar

mismos.

contribuir

las

nuseas.

3. Fomentar el descanso y el
sueo adecuados para facilitar

una

higiene

medida

medida las nuse

el alivio de las nuseas.

4. Utilizar

3. Esta

bucal

frecuente.

4. Esto para fomenta

menos

que

es

nuseas.

Alteracin del patrn

La

sueo relacionado con

no

paciente 1. Obtener los antecedentes de

referir

sueo.

1. Son datos de refe

los

cuales

pu

sedacin anestsica

molestias

actividades

postoperatoria

logrando

Afectan el sueo.

evidenciada por

conciliar

somnolencia del

sueo

paciente

ningn
problema

que

el
sin

2. Ruido, calor y fro,

2. Valorar en busca de factores

muy blanda, com

del entorno actual que afectan

y luces que pertur

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el

sueo

minimizarlos, de ser posible.

3. Ofrecer medicacin contra el

3. El dolor puede per

dolor a la hora de dormir.

4. Ofrecer una friccin de espalda 4. Ayuda a relajar los

a la hora de dormir

paciente la oportu

sus preocupacion
el

decremento

facilitan el sueo.

5. La buena alineaci
5. Ayudar al cambio de posicin
durante la traccin

la tensin muscu

comodidad para d

6. La necesidad de

sueo, interrumpe
6. Orientar sobre medidas para

de sueo fisiolgic

optimizar tiempos de descanso

y sueo

Riesgo de infeccin
relacionado a
procedimientos
invasivos y lesiones en
la piel

La

paciente 5. Realizar cuidados de la herida 1. Apara evitar la abe

no presentara

y puntos de insercin.

quirrgica y sus com

infeccin
6. Manipulacin
vas

de

adecuada

infusin

de 2. Evitando su exposic
otros

elementos invasivos.

medio ambiente y p
contaminados

7. Valorar temperatura y aparicin 3. Vigilar posibles sig

de signos de infeccin con la
frecuencia que sea necesaria.

para una actuacin

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8. Facilitar

la

curacin

herida

la 4. La curacin evita l
quirrgica
bacterias y la dise

peridicamente.

9. Valorar estado de la piel

de

infeccin

5. Enrojecimiento pre
otras secreciones
posible infeccin

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Mery Bravo Pea. (2005). Gua Metodologa De Proceso De Atencin De
Enfermera. 1 Edicin. Edit. Grafica Jess. Lima - Per.
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