BOLI HEMATOLOGICE LA COPIL

ANEMII
Definitie:
Anemia este starea patologica determinata de reducerea semnificativa a masei globulare totale
si/sau a concentratiei hemoglobinei sub valoarea normala corespunzatoare varstei (- 2 DS ).
Scaderea valorii hemoglobinei este cea mai importanta modificare, dar ea se poate asocia si cu
reducerea hematocritului sau a numarului de hematii.
Diagnosticul sindromului anemic:
Diagnosticul pozitiv al sindromului anemic se bazeaza pe:
- date clinice
- date de laborator
Date clinice:
a) Anamneza
1.istoric maternal:
-

complicatii legate de sarcina/nastere

anemia pe perioada sarcinii
ingestie de medicamente

2. istoric familial:
-

etnie
anemie
icter
splenomegalie
anomali ale hemostazei
cancer
transfuzii
calculi biliari

3. istoric al pacientului:
-

hiperbilirubinemia
prematuritate
istoric nutritional (tipul si cantitatea de lapte/alimente)
medicamente
infectii acute sau recente
infectii/boli cronice
boli endocrine
boli hepatice
pierderi de sange

b) Examen obiectiv
Paloarea, cel mai important semn obiectiv in sindromul anemic, va fi apreciata la nivelul
tegumentelor( palme, plante, pavilioanele urechilor), mucoaselor (conjunctivala, bucala) si a patului
unghial.
Sindromul de hipoxie anemica este manifestat prin cefalee, ameteli, lipotimii, dispnee,
tahicardie, sufluri cardiace si depinde de nivelul hemoglobinei si ritmul instalarii anemiei.

Date de laborator
Examinarile screening necesare pentru diagnosticul sindromului anemic sunt:
-

hemoglobina
hematocritul
numarul de hematii
frotiul sanguin (morfologia hematiilor)
indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM, RDW
numarul de reticulocite
sideremia
numarul de leucocite si trombocite

Interpretarea hemoleucogramei:
-

WBC = white blood count = nr. leucocite/mm3

RBC = red blood count = nr. hematii/mm3

HGB = hemoglobina (g%)

HCT = hematocrit (%)

MCV = VEM = volum eritrocitar mediu (fl= fentolitri)

MCH = HEM = hemoglobina eritrocitara medie (pg)

MCHC = CHEM = concentratia hemoglobinei eritrocitare medie g%

RDW = red distribution value = gradul de anizocitoza

PLT = platelets = nr. trombocite/mm3

MPV = volum trombocitar mediu

Valori procentuale %: LIMPH (limfocite)

MID (monocite, plasmocite, eozinofile)

GRAN (granulocite)
-

Valori absolute /mm3: LIMPH

MID
GRAN

Diagnosticul anemiei va parcurge 6 etape:

a)

confirmarea diagnosticului de sindrom anemic

b)

precizarea tipului morfologic al anemiei

c)

caracterul regenerativ

d)

diagnosticul etiopatogenetic al sindromului anemic

e)

explorarea seriei leucocitare si trombocitare

f)

diagnosticul afectiunii de baza, care determina anemia

Indicii eritrocitari la copil: semnificatie si valori normale

VEM - valoare- scazuta: < 80 - anemie microcitara (deficit de fier, microsferocitoza)

- crescuta: > 97- anemie macrocitara (deficit de acid folic, vit. B12)
HEM, CHEM- valoare scazuta- anemie hipocroma (deficit de fier)
CHEM- valoare crescuta: > 35 - anemie hipercroma
( sferocitoza ereditara)
RDW- valoare crescuta: > 15% semnifica anizocitoza (hematii de marimi diferite), care este prezenta
in anemia feripriva, hemoglobinopatii, anemia prin deficit de acid folic sau vitamina B12.

Anomalile eritrocitare sunt de :

1.

dimensiune- hematii de marimi diferite= anizocitoza

2.
forma- hematii cu forma diferita= poikilocitoza ( sferocite, ovalocite, hematii in semn de tras la
tinta, hematii in forma de lacrima, schizocite )
3.

colorabilitate- hipocromie, hipercromie, anizocromie, policromatofilie

4.

incluzii intraeritrocitare- granulatii bazofile(talasemii, anemii megaloblastice)

Caracterul regenerativ al anemiei se stabileste prin calcularea numarului absolut de reticulocite,

utilizand valoarea procentuala a reticulocitelor si numarul de hematii.
Valoarea procentuala normala a reticulocitelor este cuprinsa intre 5%o si 15%o.
Exemplu de calcul: reticulocite=15%o, hematii= 4.000.000 mm3
1000 hematii.15 reticulocite
4.000.000 hematii.X
X= 60.000/mm3
La individul sanatos, valoarea absoluta a numarului de reticulocite este de 50.000- 100.000/mm3.

Productia eritrocitelor este apreciata din hemograma dupa numarul de reticulocite.

Reticulocitoza peste 15%o sugereaza o anemie hiperregenerativa prin scurtarea duratei de viata a
hematiilor (anemie hemolitica) sau prin pierdere de hematii (anemie posthemoragica).
Numarul redus de reticulocite sugereaza o anemie hipo/aregenerativa, diagnosticul fiind orientat
spre insuficienta medulara, substitutie medulara, eritropoieza ineficienta.

CLASIFICAREA ANEMIILOR
Clasificare clinica:
1.Anemie usoara: bolnavul este asimptomatic; Hb se situeaza intre 9-10 g%
2. Anemie severa: simptomele apar la eforturi minime si in repaus; Hb este sub 7 g%
3.Anemie forma medie: Hb este intre 7-9 g%
Clasificare morfologica: se bazeaza pe valoarea indicilor eritrocitari: - in functie de CHEM si HEM:
anemie hipocroma si anemie normocroma
- in functie de VEM: anemie microcitara,
Clasificare in functie de numarul de reticulocite:
- anemii normoregenerative- reticulocite normale

normocitara, macrocitara

- anemii hipo/ aregenerative- reticulocite scazute

- anemii hiperregenerative- reticulocite crescute
Clasificare fiziopatologica:
I. Anemii prin insuficienta de productie eritrocitara:
A. Prin insuficienta medulara:
1.

anemii hipoplastice- genetice, dobandite

2.

anemii aplastice- genetice, dobandite

3.

anemii prin invadare sau inlocuirea maduvei(leucemii, neuroblastom, etc.)

B. Deficit de factori necesari formarii si maturarii eritrocitare:

1.

anemii prin deficit de fier- anemii feriprive

2.

anemii prin deficit de acid folic, B12- anemii megaloblastice

3.

alte carente: B6, proteine, vitamina C, etc.

II. Anemii prin pierdere sau distructie exagerata de eritrocite:

A. Anemii posthemoragice
B. Anemii hemolitice de cauza:
1. intraeritrocitara - membranopatii
- hemoglobinopatii
- enzimopatii
2. extraeritrocitara
- imunologice
- neimunologice (agresiune mecanica,
toxica, etc.)

ANEMIA FERIPRIVA
DEFINITIE
Anemia prin deficit de fier sau anemia feripriva este o anemie hipocroma, microcitara, determinata
de diminuarea capitalului global de fier al organismului, care are ca si consecinta reducerea
hemoglobinosintezei.
Reprezinta 90% din totalul cazurilor de anemie la copil.
ETIOLOGIA anemiei feriprive la copil este complexa:
1)Insuficienta rezervelor de fier la nastere:
-

carenta de fier la mama (multiparitate)

prematuritate
gemelaritate
transfuzia feto-materna sau feto-fetala
hemoragiile neonatale
legatura precoce de cordon ombilical

2) Insuficienta aportului exogen de fier

-

alimentatia artificiala cu lapte de vaca (aport exclusiv, prelungit, cu o cantitate peste 0,5 l/24
ore)
diversificare tardiva si/sau incorecta, preponderent sau exclusiv cu fainoase

regim vegetarian
dificultati de deglutitie la encefalopati, malformati
absenta aportului profilactic de fier la prematur

3) Tulburarea de absorbtie a fierului

-

gastrita atrofica, aclorhidrie

enteropatie cronica
carenta de acid ascorbic

4) Pierderi crescute de fier

-

hemoragii neonatale: cauze placentare si ombilicale

hemoragii digestive: varice esofagiene, gastrita, ulcer gastric si duodenal, parazitoze
intestinale, alergie la proteinele din laptele de vaca, sangerari oculte secundare administrarii
de AINS
hematurie persistenta, recurenta
hemosideroza pulmonara idiopatica
epistaxis recidivant
recoltari repetate de sange, in cantitate mare (prematur, sugar mic)

5) Necesar crescut de fier la categorii de copii cu ritm accelerat de crestere: prematuri,

dismaturi, gemeni, pubertate.
TABLOUL CLINIC
Anemia feripriva are o incidenta crescuta la sugar, copilul mic si la pubertate.
Debutul este in primele 4 luni la prematur si dupa 6 luni la sugarul la termen.
Semne subiective:
-

cardiovasculare: oboseala la efort, palpitatii

digestive: inapetenta, anorexie, tulburari gastrointestinale
neurologice: iritabilitate, scaderea atentiei si a performantelor scolare
musculare: scaderea fortei musculare

Semne obiective:
-

paloare generalizata
fanere friabile
tegumente aspre, uscate
stomatita angulara
glosita atrofica
tahicardie, suflu sistolic
stagnare ponderala
cresterea susceptibilitatii la infectii

EXAMINARI DE LABORATOR
A. Examinari uzuale:
-

numarul de hematii poate fi normal sau scazut, iar Hb este intotdeauna scazuta
CHEM < 30 g%
VEM < 80 3
HEM scazut
RDW crescut
Frotiul sanguin: microcitoza, hipocromie, anulocite
Numar reticulocite: normal sau usor crescut
Numar trombocite: de obicei normal, uneori crescut
Numar leucocite: normal sau modificat in functie de eventualele afectiuni asociate
Sideremia scazuta (VN = 40-150 g%)

B. Examinari complementare:
-

capacitatea totala de fixare a fierului crescuta >450 g% ( VN=250-450 g%)

feritina serica scazuta < 10 ng/ml (VN=30-142 ng/ml); feritina serica indica valoarea fierului
din depozite

protoporfirina eritrocitara libera (protoporfirina + fier = HEM) crescuta >40 mg/dl (VN=15
mg/dl)
test de absorbtie a fierului: se administreaza 2 mg/kg de fier elemental per os. Se determina
sideremia anterior administrarii si la 60 min., 120 min.si 240 min. Curba permite aprecierea
tulburarii de absorbtie a fierului.
punctia medulara nu este necesara pentru diagnosticul anemiei feriprive

DIAGNOSTIC POZITIV
Se formuleaza pe baza:
-

anamnezei
simptomatologiei clinice
datelor de laborator: anemie hipocroma, microcitara, hiposideremica
raspunsului la tratamentul cu fier

Anemia fiziologica a sugarului apare la varsta de 2-3 luni la sugarul nascut la termen (Hb = 9 g/dl),
iar la prematuri intre 6 saptamani si 2 luni, cu valori ale Hb in jur de 7 g/dl. Se caracterizeaza prin
remisie spontana si rezistenta la tratamentul cu fier.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

A. Profilaxia anemiei feriprive

-

alimentarea corecta a gravidei si tratamentul anemiei la gravida

prevenirea nasterilor premature
ligatura tardiva a cordonului ombilical la 3-4 minute de la expulzie
promovarea alimentatiei naturale in primul an de viata sau cel putin in primele 6 luni
sugarii alimentati artificial vor primi preparate de lapte praf, de preferinta imbogatite cu fier;
evitarea laptelui de vaca
diversificarea corecta a alimentatiei
profilaxia anemiei feriprive a prematurului prin administrarea de 2-3 mg/kg/zi de Fe
elemental

B. Tratamentul curativ

Preparatele orale de fier:

-

fumarat feros (Ferronat, Ferrum Hausmann) 5 ml=50 mg Fe elemental

sulfat feros (Ferrogradumet) 1 cp=105 mg Fe elemental
gluconat feros (Ferglurom)

Doza de fier elemental: 4-6 mg/kg/zi, fara a depasi 100 mg Fe elemental la copil si 200 mg Fe
elemental la adolescent, indiferent de greutate. Doza pe zi se imparte in 2-3 subdoze, administrate
de preferinta intre mese, pentru o absorbtie buna, cu vitamina C sau suc de fructe, care ii cresc
absorbtia.
Durata tratamentului este de 3-5 luni in functie de severitatea anemiei. In formele usoare
durata tratamentului este de 3 luni: 1 luna pentru normalizarea Hb si inca 2 luni pentru
umplerea depozitelor.
Efectele secundare ale terapiei orale sunt: colorarea brun-negricioasa a scaunului, colorarea in
negru a dintilor (cand se utilizeaza preparetate de saruri feroase), greturi, diaree, constipatie, dureri
epigastrice.
Terapia parenterala este indicata in:
-

intoleranta digestiva absoluta la administrarea fierului oral (extrem de rara)

boli severe gastrointestinale
tulburare de absorbtie a fierului per os (rara)
inconsecventa si indisciplina a tratamentului la un copil cu deficit sever de fier (Hb=5-6 g%)
hemoragii cronice (teleangiectazia ereditara)

Calea de administrare este i.m. si i.v.

Pentru administrarea i.m. se recomanda Fier polimaltozat (Hausmann).
Formula de calcul a dozei totale de fier este:
Hb ideala- Hb actuala x G x 4
Singurul preparat de fier disponibil pentru administrare i.v. este Venofer.
Transfuziile de sange se rezerva pentru:
-

anemie severa cu hipoxie evidenta, cu semne de insuficienta cardiaca

anemie severa (Hb< 7 g%) in malnutritie proteinenergetica gradul II, II si infectii severe
concomitente
valoarea izolata a Hb< 4 g%; Hb>4 g%, bine tolerata clinic, nu constituie indicatie de
transfuzie
pregatire preoperatorie pentru o Hb=9-10 mg%

ANEMIA DIN BOLI CRONICE

Apare in :
-

boli inflamatorii cronice: artrita reumatoida juvenila, boala Crohn, lupus eritematos diseminat
infectii cronice: TBC
boli renale
afectiuni maligne

TABLOUL CLINIC este dominat de tulburarile afectiunii de baza !!!!!

EXAMENE DE LABORATOR:
-

anemie normocroma, normocitara, dar adesea chiar hipocroma, microcitara

sideremie scazuta
reticulocite in numar normal sau crescut
scaderea capacitatii totale de fixare a fierului
feritina serica crescuta

MECANISM:
-

sechestrarea excesiva a fierului in macrofage

cresterea distrugerii eritrocitelor in splina
diminuarea activitatii celulelor stem eritroide

TRATAMENT:
-

tratamentul bolii de fond

nu se administreaza fier oral sau parenteral
transfuzia de masa eritrocitara se indica numai daca pacientul are simptome secundare
valorii scazute a Hb, de obicei sub 7g%
eritropoietina umana recombinanta, care stimuleaza proliferarea si diferentierea
precursorilor eritroizi, cu cresterea sintezei hemului, se utilizeaza in anemia din insuficienta
renala cronica, anemia indusa de chimioterapie, anemia dupa iradiere

ANEMII MEGALOBLASTICE
DEFINITIE: Anemiile megaloblastice sunt stari patologice, determinate de tulburarea
diviziunii si maturarii celulare, ca urmare a scaderii acizilor nucleici (ADN). Hematologic
sunt definite prin:
-

anemie macrocitara cu VEM > 110 3

megaloblastoza ( megaloblasti in maduva osoasa)
hematopoieza ineficace

Anemiile megaloblastice se pot clasifica in:

-

anemii megaloblastice prin deficit de acid folic

anemii magaloblastice prin deficit vitamina B12
anemii megaloblastice de alte cauze ( deficit de acid ascorbic, tocoferol, tiamina)

ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

Acidul folic provine din sursa: exogena si endogena.
Sursa exogena:
-

alimente bogate in acid folic: ficatul, vegetalele verzi (mai ales spanacul), drojdia de bere
alimente cu continut moderat de acid folic: carnea, pestele, produsele lactate
alimente sarace in acid folic: fructele
laptele de mama are un continut variabil de acid folic in functie de perioada de lactatie,
astfel ca incepand din luna a 3-a continutul in acid folic este de 60 g/dl, ceea ce este
suficient.

Sursa endogena este reprezentata de acidul folic sintetizat de flora intestinala saprofita.
In conditii fiziologice necesarul de acid folic este de 20-50 g/zi.
ETIOLOGIA carentei de acid folic:
-

reducerea aportului alimentar de acid folic: malnutritia protein energetica, anorexie,

alimentatia cu lapte de capra
cresterea necesitatilor de acid folic: in conditii fiziologice ( ritm de crestere rapid, sarcina); in
conditii patologice ( boli infectioase, neoplazii, anemii hemolitice, anemii posthemoragice,
sindroame mieloproliferative)
cresterea pierderilor de acid folic (demonstrate la bolnavii supusi dializei peritoneale)
malabsorbtia acidului folic (celiachie, dar si alte sindroame de malabsorbtie)
tulburari ale metabolismului folatilor in tratamente prelungite cu anticonvulsivante
(fenobarbital, fenitoin), biseptol, metotrexat, purinethol
la prematuri, intre varsta de 5 si 11 saptamani, exista o frecventa crescuta a anemiei prin
deficit de acid folic, datorita:
a) necesitatilor de acid folic mai mari, impuse de ritmul de crestere
b) depozitelor de acid folic mai reduse

TABLOU CLINIC:
1) Sindromul anemic:
-

paloare cutaneo-mucoasa, hipotonie

- - simptome cardiovasculare (palpitatii, tahicardie, suflu

sistolic, oboseala la efort)

2) Sindromul digestiv: inapetenta, glosita, stomatita angulara, diaree trenanta,

hepatosplenomegalie
3) Sindromul neuro-psihic: apatie, iritabilitate, cefalee
EXAMINARI DE LABORATOR:
-

Hb, Ht, nr. hematii scazute

VEM crescut peste 110 3
CHEM normal
Frotiu sanguin periferic: macrocite (8-10 3), megalocite(10-12 3), elemente tinere mari
(macroblasti oxifili)
Numar reticulocite scazut
Leucocitele sunt scazute, cu neutrofile cu nucleu hipersegmentat
Trombocitopenie moderata si prezenta de megatrombocite
Medulograma : maduva bogata intens populata de eritroblasti normali si eritroblasti
giganti (megaloblasti), cu asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic
Investigarea deficitului de acid folic:
dozarea acidului folic seric (V.N.=3-11 ng/ml)
excretie urinara crescuta de acid formimino-glutamic (testul Figlu)

DIAGNOSTIC POZITIV:
-

frecventa crescuta la 4-7 luni, inainte de debutul anemiei feriprive

anamneza
criterii clinice: sindromul anemic, digestiv si neuropsihic
anemia macrocitara normocroma hiporegenerativa, cu prezenta elementelor tinere de
talie mare (macroblasti oxifili) la periferie
leucopenie cu neutropenie, hipersegmentarea nucleilor neutrofilelor
nivel seric scazut al acidului folic
testul terapeutic pozitiv: criza reticulocitara dupa administrarea acidului folic

TRATAMENT
-

dieta cu alimente bogate sau cu continut moderat in acid folic (ficat, vegetale
verzi, carne, peste, produse lactate)
administrare orala de acid folic in doza zilnica de 5-15 mg, timp de 3-6
saptamani
prezenta concomitenta a carentei de fier impune asocierea tratamentului cu
fier
tratamentul specific al bolii care a determinat instalarea deficitului de acid
folic

ANEMII HEMOLITICE
DEFINITIE:
Anemiile hemolitice se definesc ca stari patologice care au ca element comun scurtarea
duratei de viata a eritrocitelor (sub 15-20 zile) prin cresterea ratei de distructie (hemoliza
patologica).
ETIOPATOGENEZA:
Hemoliza patologica se poate realiza:
- extravascular, la nivelul macrofagelor din ficat si splina, in anemiile hemolitice cronice

- intravascular, in anemiile hemolitice acute

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE:

I. ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE
1.Defecte primare de membrana eritrocitara:
- sferocitoza ereditara
- eliptocitoza ereditara
2. Defecte enzimatice (enzimopatii):
- deficit de glucozo 6-fosfat dehidrogenaza
- deficit de piruvat kinaza
3. Defecte ale hemoglobinei:
- cantitative: sindroame talasemice
- calitative: anomalii structurale ale Hb ( Hb S, C)
II. ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE
1. Imune:
A. Izoimune: - boala hemolitica a nou-nascutului
- reactii postransfuzionale
B. Autoimune cu anticorpi la cald si la rece
- idiopatice
- secundare
2. Neimune: a) secundare: - agenti infectiosi virali, bacterieni, parazitari
- toxine: ciuperci, venin sarpe
- agenti fizici: frig, caldura excesiva , radiatii ionizante
- medicamente
trombocitopenica, sindrom

- anemii hemolitice microangiopatice: purpura trombotica

hemolitic uremic, CID, arsuri
- hipersplenism

b) idiopatice
DIAGNOSTICUL ANEMIILOR HEMOLITICE
A) Anamneza si examen clinic:
1. apartenenta etnica - talasemia in zona mediteraneeana
- siclemia la populatia de culoare
2. varsta: la nou-nascut- anemia hemolitica prin incompatibilitatea de grup, Rh
3. anamneza familiala pozitiva pentru anemie, icter, litiaza biliara
4. anemie persistenta care nu raspunde la tratamentul cu fier
5. splenomegalia
6. urini inchise la culoare
7. ulcer cronic de gamba

8. episoade intermitente de icter

9. aparitia anemiei sau hemoglobinuriei dupa expunere la unele medicamente
B) Examinari de laborator care demonstreaza hemoliza:
1. anemia normocroma regenerativa (reticulocite > 2%, VEM crescut); exceptie face talasemia
care este o anemie hemolitica microcitara, hipocroma
2. frotiul sanguin periferic evidentiaza modificari morfologice specifice ale hematiilor: hematii in
semn de tras la tinta, microsferocite, schizocite, etc.
3. bilirubina indirecta crescuta peste 1 mg%
4. cresterea urobilinogenului urinar
5. hemoglobinurie in hemoliza intravasculara
6. LDH crescuta ca semn al hiperhemolizei
7. medulograma: hiperplazie eritroida

C) Stabilirea cauzei hemolizei prin examinari de laborator speciale ( vor fi descrise la fiecare
tip de anemie hemolitica)

ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE (GENETICE)

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICIT DE MEMBRANA
SFEROCITOZA EREDITARA
Definitie
Sferocitoza ereditara este o boala genetica, cu transmitere autosomal dominanta cu
exprimare variabila, determinata de defecte ale spectrinei (proteina de suport a membranei
eritrocitare), care permit trecerea Na in celula, cu efecte metabolice ce duc la
microsferocitoza, cresterea fragilitatii osmotice, sechestrarea si distrugerea splenica
a hematiilor.
Patogenie
-

anomaliile spectrinei (proteina care compune scheletul membranei eritrocitare)

modificarea formei hematiei: sferocit

sferocitul este rigid, putin flexibil si nu poate traversa sinusoidele splenice care sunt inguste
cresterea permeabilitatii pentru Na

- Na intracelular excesiv determina epuizarea pompei de Na, utilizand o cantitate mare de

glucoza si ATP
- cand mecanismul este epuizat, sferocitul este sechestrat si distrus prematur in splina
Tabloul clinic
1. La nou-nascut: icter prelungit al nou-nascutului, de intensitata crescuta, cu bilirubina indirecta
crescuta; diagnosticul este dificil intrucat numai 43% dintre nou-nascutii cu sferocitoza ereditara
prezinta anemie; in mod obisnuit nu exista splenomegalie si numai 35% prezinta reticulocitoza
peste 10%.
2. La sugar si copil mic:
-

paloare
splenomegalie

subicter
crize aplastice dupa infectia cu Parvovirus B19, cu anemie severa si reticulocite scazute
retard staturo-ponderal (hipoxia cronica)

3. La adolescenti si adulti:
-

anemie cronica
subicter
splenomegalie
calculi biliari
retard pubertar
ulceratii cronice ale gambelor (exceptional la copii)

Date de laborator
-

Hb scazuta ( in formele grave Hb < 6 g%); predomina formele moderate de sferocitoza

ereditara cu Hb= 8-10 g%
VEM scazut (in formele severe poate fi usor crescut datorita reticulocitelor)
CHEM usor crescuta (= 35-38 g%), datorita unei deshidratari relative a sferocitului
Reticulocitele crescute peste 3%, putand atinge valori de 15%
Frotiul sanguin periferic: microsferocite in proportie variabila ( 20-50%), policromatofilie
(corespunzatoare reticulocitelor), eritroblasti
Maduva osoasa: hiperplazie eritroida
Bilirubina indirecta crescuta: 3-4 mg%
Testul de fragilitate osmotica a hematiilor are o valoare deosebita; in conditii normale
hemoliza incepe la o concentratie de 0,42 g% de NaCl si este totala la 0,32 g% Na Cl. La
pacientii cu sferocitoza ereditara testul de fragilitate osmotica este modificat: 0,6-0,4 g
% NaCl (rezistenta osmotica scazuta)
Urobilinogen urinar crescut
Ecografia abdominala pentru evidentierea unei litiaze biliare

Diagnostic diferential
- alte anemii hemolitice
- alte cauze de sferocitoza:

izoimunizare fetomaterna ABO

anemie hemolitica autoimuna
hemoliza posttransfuzionala
arsuri intinse
septicemia cu clostridium

- alte ictere nehemolitice cu bilirubina indirecta: sindrom Gilbert

Tratament
1.acidul folic: la copiii sub 5 ani, cu forma medii de boala, la care s-a temporizat splenectomia,
cu administrare de 10 zile pe luna, 5 mg la sugar, respectiv 10 mg/zi la copilul mic; dupa crizele
hemolitice cu administrare timp de 3 saptamani
2.transfuzia de masa eritrocitara este rezervata formelor

severe si crizelor aplastice

3.splenectomia reprezinta tratamentul de electie , suprimand sediul hemolizei, cu

normalizarea valorii Hb, reticulocitelor si bilirubinei. Splenectomia se va temporiza, daca este
posibil, pana la atingerea varstei de 5 ani. Profilaxia infectiilor postsplenectomie se face prin:
- vaccinare antipneumococica si anti Haemophilus Influenzae, anterior interventiei cu cel putin 2
saptamani
- administrarea Penicilinei V postsplenectomie, cel putin 5 ani dupa interventie
- tratamentul antiinfectios al bolilor febrile, datorita potentialului septicemic

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE ALE HEMOGLOBINEI

Sinteza moleculei de hemoglobina:

protoporfirina + fier = HEM

HEM + globina = hemoglobina

2 + 2 = Hb A1 (hemoglobina normala)
Postnatal structura celor trei tipuri de hemoglobina este urmatoarea:
- Hb A1: 22
- Hb A2: 22
- Hb F: 22
La adult, valorile normale sunt urmatoarele: Hb A1 = 95%, Hb A2 = 2-3%, Hb F = 1,2%.

SINDROAMELE TALASEMICE
Definitie
Sindroamele talasemice sunt afectiuni ereditare, in care scaderea productiei de Hb normala
este cauzata de blocarea partiala sau totala a sintezei unuia din lanturile polipeptidice ale
globinei, cu afectarea formarii de eritrocite cu un continut normal de Hb. Afectarea formarii
lantului determina talasemie, iar afectarea formarii lantului determina talasemie.
Din punct de vedere clinic, sindroamele talasemice se manifesta ca anemii hipocrome
microcitare hipersideremice, cu eritropoieza ineficienta, hemoliza si splenomegalie, care se
transmit ereditar cu caracter autosomal.
Epidemiologie
talasemia apare frecvent in bazinul mediteraneean, Orientul Apropiat.
talasemia este larg raspandita in Africa, tarile mediteraneene, Orientul Mijlociu si Asia de
Sud-Est.

talasemiile
Forme:

severa anemia Cooley - talasemia majora: absenta completa de sinteza a lantului

(apare la homozigoti)

talasemia intermediara: lantul este foarte redus; este o forma homozigota, al carei
tablou clinic si hematologic este asemanator cu cel al anemiei Cooley, dar mai putin sever

talasemia minora: reprezinta o forma incompleta, apare la heterozigoti si poate fi

asimptomatica sau oligosimptomatica
talasemia majora
Tablou clinic:

debut in primele luni de viata, cei mai multi fiind diagnosticati intre 6 luni si 2 ani
paloare
subicter/icter
hepatosplenomegalie
intarziere in dezvoltare
copilul netratat corespunzator se prezinta tipic cu un tablou de anemie hemolitica
cronica:

- facies particular mongoloid: oase malare proeminente, maxilarul superior mare, fante oculare
orientate in sus si in afara, nas scurt, aplatizat
- abdomen marit de volum datorita hepatosplenomegaliei importante
- membre subtiri cu musculatura atrofica
- tegumente palid maslinii (paloare, hemosideroza, icter)
- hemosideroza hepatica, cardiaca, pancreatica, a glandelor endocrine prin depunerea fierului in
organe, ca si consecinta a transfuziilor repetate de sange si in lipsa unui tratament chelator
corespunzator
- hipersplenism: numar scazut de hematii, leucopenie, trombocitopenie
Date de laborator:
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o

anemie severa: Hb = 5-7 g%

hipocroma: HEM, CHEM scazute (CHEM < 20%,HEM = 12-18 pg)
microcitara: VEM scazut = 50-60 3
reticulocite crescute; in formele severe- numar scazut de reticulocite datorita
eritropoiezei ineficiente
frotiul sanguin periferic este caracteristic: hipocromie marcata, anizocitoza si
poikilocitoza marcata- hematii in semn de tras la tinta, hematii in picatura,
schizocite, hematii cu punctatii bazofile, policromatofilie, eritroblasti oxifili si
policromatofili
numarul de leucocite este normal; numarul mare de eritroblasti in periferie
(300/100 leucocite) dau o falsa leucocitoza datorita colorarii nucleului
eritroblastilor care se numara impreuna cu leucocitele
bilirubina indirecta crescuta
sideremia crescuta sau normala
CTFF scazuta
Feritina serica crescuta
Rezistenta globolara osmotica este crescuta
Electroforeza Hb este tehnica de baza pentru precizarea diagnosticului in
talasemie:- Hb F = 20-90%, Hb A2: valori normale sau crescute (2-7%), Hb A1:
scazuta sau absenta (0-80%)

Examenul radiologic al scheletului evidentiaza modificari caracteristice: oasele lungi au

corticala foarte subtire, pe un fond de osteoporoza marcata, uneori cu fracturi; radiografia
craniana este caracteristica cu aspect de craniu in perie
- Explorarea completa a functiei hepatice + ecografia abdominala
- Examinari cardiologice (ECG, ecocardiografie)
- Examinari endocrine (glicemie, ionograma, dozari hormonale)
-

Markeri virali pentru virusurile hepatitice, HIV (complicatii pottransfuzionale)

Tratament
Transfuzii de masa eritrocitara la intervale regulate (4-6 saptamani), in functie de
necesitatile pacientului; se
Recomanda ca nivelul pretransfuzional al Hb sa fie de 9,5-11,5 g%.
Nivelul minim al Hb de 9,5 g% asigura dezvoltarea normala, suprima eritropoieza medulara
excesiva, previne modificarile cardiace.

Tratamentul chelator de fier pentru a reduce supraincarcarea cu fier a organismului

datorita transfuziilor repetate. Se utilizeaza deferoxamina- Desferal pe cale subcutanata, pe
pompa de infuzie, in timpul noptii pe o durata de 10-12 ore, 5-6 nopti pe saptamana. Se
asociaza cu doze mici de vitamina C per os (100-200 mg/zi) deoarece creste eliminarea fierului.

La pacientii cu incarcare mare de fier , cu complicatii cardiace si endocrine, Desferalul se

poate administra i.v.
Splenectomia se indica cand necesarul transfuzional depaseste 200-250 ml masa
eritrocitara/kg/an si la bolnavii cu hipersplenism sau cu complicatii mecanice. Postsplenectomie
se reduce necesarul de sange transfuzat si se obtine marirea intervalului dintre transfuzii.
Acid folic in doza de 2-5 mg/zi, 15-20 zile/luna
Preparate polivitaminice ce nu contin fier
Transplantul medular reprezinta singura modalitate de vindecare a talasemiei majore

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE (DOBANDITE)

ANEMII HEMOLITICE DE CAUZA IMUNOLOGICA

Anemia hemolitica prin izoimunizare fetomaterna, in sistemul Rh sau ABO, manifestata clinic
ca boala hemolitica a nou-nascutului- vezi capitolul de patologie neonatala
Anemia hemolitica autoimuna

ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNA

Definitie
Anemia hemolitica autoimuna este caracterizata de prezenta autoanticorpilor antieritrocitari
sau a complementului pe suprafata hematiilor, ducand la hemoliza.
Clasificarea etiologica

forme primare (idiopatice)

forme secundare: - postinfectioase: virale, bacteriene

(mycoplasma)

- boli autoimune( LES)

- boli maligne(limfom Hodgkin, nonHodgkin)
- imunodeficiente
- induse de medicamente
Clasificare in functie de evolutia bolii
Forme supraacute- risc letal major
Forme acute- ictero-anemie severa
Forme cronice
Clasificare in functie de temperatura la care actioneaza anticorpii
Cu anticorpi la cald, de tip Ig G
Cu anticorpi la rece, de tip Ig M
Cu anticorpi bitermici
Tablou clinic
-

paloare, icter, febra, dureri abdominale (forma acuta)

urini inchise la culoare (hemoglobinurie)

hepatosplenomegalie

Examinari de laborator
- anemie normocroma, normocitara (Hb = 4-9 g%, VEM, CHEM normale)
- reticulocitoza importanta: 10%-30%
- frotiu sanguin periferic: policromatofilie (data de numarul mare de reticulocite), poikilocitoza
(sferocite, schizocite, hematii in lacrima)
-

bilirubina indirecta crescuta, LDH crescut

- hemoglobinurie
- testul Coombs direct pozitiv- identifica anticorpii si componentele complementului pe
suprafata hematiilor circulante (Ac tip Ig M, Ig G)

Forme clinice:
1) Anemia hemolitica acuta cu anticorpi calzi
- primare
- secundare (boli limfoproliferative, LES, dupa medicamente)
Forma supraacuta, cu hemoliza intravasculara si hemoglobinurie, corespunde anemiei
clasice Lederer Brill. Este declansata de infectii virale si este autolimitata.
Forma cronica apare mai frecvent la sugari si la copiii peste 12 ani, hemoliza persistand
luni sau ani de zile.
2) Anemia hemolitica cu anticorpi reci
- primara- boala aglutininelor reci
- secundara (boli limfoproliferative, Mycoplasma pneumoniae, mononucleoza infectioasa)
3) Anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi bifazici- hemoglobinuria paroxistica la rece
4) Sindromul Evans: anemie hemolitica autoimuna +

trombocitopenie

Tratament:
1). Transfuzia de masa eritrocitara se efectueaza numai in anemii severe (Hb sub 5 g%) cu risc
vital (insuficienta circulatorie), cu cantitati mici (100-150 ml), cu ritm lent si monitorizare atenta.
Se administreaza HHC- 10 mg/kg, inainte, pe durata si la sfarsitul transfuziei.
2). Corticoterapia este medicatia de electie
- prednison: 2-6 mg/kg/zi
- metilprednisolon i.v.: 1-2 mg/kg/zi, in hemoliza acuta, grava
- HHC i.v.: 10 mg/kg/zi
durata: 2-4 saptamani, cu reducerea lenta a dozei , (5 mg/sapt.) in 1-3 luni
3). Imunoglobuline i.v.
4). Danazolul (androgen semisintetic)
5). Splenectomia- se indica in formele cronice de anemie hemolitica autoimuna, mai ales cu
anticorpi calzi, la pacientii care manifesta corticorezistenta sau corticodependenta.
6). Imunosupresoare
7). Plasmafereza- in formele severe cronice, mai ales cu anticorpi reci
8). Anticorpi monoclonali (Rituximab)

ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE NEIMUNE

Sunt anemii dobandite cu test Coombs negativ, produse prin mecanisme variate.

Clasificare etiopatogenetica:
1. Anemii hemolitice prin agresiune fizica: frig, arsuri extinse, radiatii ionizante
2. Anemii hemolitice prin agresiune chimica: arsen, cupru, venin de sarpe, intepaturi de insecte,
medicamente
3. Anemii hemolitice prin agresiune infectioasa: Plasmodium malariae, Haemophilus influenzae, E.
Coli, Salmonella, Clostridium welchi, infectii virale
4. Anemii hemolitice microangiopatice
- hemangiom gigant (sdr. Kasabach-Merritt)
- sindrom hemolitic-uremic
- purpura trombotica trombocitopenica
- HTA severa
- vasculite imune
- valve cardiace artificiale
- CID
Anemiile hemolitice microangiopatice se caracterizeaza prin fragmentarea hematiilor, ca
urmare a unei leziuni a endoteliului vascular (insotita sau nu de depunere locala de fibrina si
microtrombi). Astfel apar semne de hemoliza intravasculara si eritrocite fragmentate (schizocite) pe
frotiul sanguin periferic.

ANEMII PRIN INSUFICIENTA MEDULARA

Insuficienta medulara se caracterizeaza prin scaderea productiei de eritrocite, leucocite si
trombocite, in sangele periferic aparand pancitopenia.
Anemia aplastica = afectarea tuturor celor trei linii celulare sau numai a doua linii (incluzand
seria rosie)
Anemia hipoplastica = afectarea doar a seriei rosii
ANEMIA APLASTICA
Anemii aplastice dobandite:
Clasificare:
a) secundare:
- iradiere, medicamente: cloramfenicol, antiepileptice, antiinflamatorii, agenti citotoxici
- substante chimice: insecticide, benzen, toluen
- infectii: virus Epstein-Barr, citomegalovirus, virusuri hepatitice, parvovirusuri, HIV
- boli imune
- hemoglobinurie paroxistica nocturna
- preleucemii

b) idiopatice- 60% din cazuri

Tablou clinic

boala apare la orice varsta

debut insidios
manifestari hemoragice: petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii,
secundare trombocitopeniei
paloare progresiva, oboseala, astenie, inapetenta, secundare anemiei
ulceratii bucale, febra, infectii bacteriene trenante, secundare
neutropeniei

Date paraclinice:

anemie normocroma, normocitara

numarul absolut de reticulocite scazut

trombocitopenie

leucopenie cu neutropenie

medulograma: celularitate redusa, reprezentata de celule reticulare, adipoase si plasmocite;

aspiratul osteo-medular nu este o forma sigura de diagnostic

biopsia osteo-medulara confirma inlocuirea tesutului hematopoietic cu tesut adipos si

permite aprecierea cantitativa a aplaziei, deci severitatea bolii

Anemia aplastica severa se defineste prin reducerea precursorilor medulari sub 25%( la biopsia
medulara) si prin prezenta a doua din urmatoarele criterii:
- granulocite < 500/mm3
-

trombocite < 20.000/mm3

reticulocite < 1%

Tratament
simptomatic (de sustinere):
- transfuzii de masa eritrocitara si trombocitara
- tratamentul infectiilor cu antibiotice, antifungice,

antivirale

de stimulare medulara:
- androgenii
- factori de crestere hematopoietici (GM-CSF, G-CSF)
imunosupresoare: - globuline anti-timocite sau anti-limfocite + cortizon in doze mari
- ciclosporina
- ciclofosfamida
transplantul medular este metoda terapeutica de electie, la pacientii tineri cu forme severe de
anemie aplastica

Anemia aplastica Fanconi

Etiopatogenie: este o boala ereditara cu transmitere autosomal recesiva ce face parte din grupul
sindroamelor de deficienta a reparatiei ADN (impreuna cu ataxia-teleangiectazia, sdr. Chediak-Higashi).
Aceste dezordini se caracterizeaza printr-o fragilitate cromozomiala crescuta sub actiunea substantelor
alkilante, a radiatiilor, ceea ce explica predispozitia pentru leucemii sau tumori.
Tablou clinic

 varsta medie la care se precizeaza diagnosticul este de 7-8 ani, cu o variatie intre nou-nascut si 30
ani; debutul aparent
se situeaza intre 4-14 ani
anomalii constitutionale: dismorfism facial, pete
pigmentare cutanate, anomalii scheletice (aplazia radiusului, aplazia sau hipoplazia policelui),
malformatii ale urechii cu surditate, hipogenitalism, malformatii congenitale de cord, malformatii
renale, statura mica
sindromul hematologic dat de pancitopenie

Date de laborator
pancitopenie severa
anemia macrocitara (VEM peste 1003), normocroma, hiporegenerativa
Hb F crescuta
Medulograma: aspect identic cu cel din anemia aplastica dobandita
Evidentierea anomaliilor cromozomiale (cariograma) reprezinta testul cel mai important
pentru stabilirea diagnosticului
Diagnosticul prenatal se poate efectua in saptamana 9-12 pe biopsia corio- vilozitara sau prin
amniocenteza in saptamana 16 de gestatie

Tratamentul este superpozabil cu tratamentul anemiei aplastice dobandite. Se indica asocierea

androgenilor cu corticosteroizi in doza mica.
Singura sansa de vindecare a anemiei Fanconi o reprezinta transplantul medular.