1.

Etiologia leucemiilor acute

3 mari categorii de factori etiologici:
De mediu:
Iradierea (exista mereu o perioada de latenta de la expunere pana la
aparitia bolii cu vf maxim la 5 ani; Exista o relatie directa intre doza
de iradiere si aparitia bolii
Substante chimice: benzen,medicamente citotoxice( agenti alchilanti),
inhibitori de topoizomeraza 2, cloramfenicol
Femei insarcinate consumatoare de alcool
Virali : HTLV1=>leucemia cu celula T a adultului, limfom cu celula T
Genetici : sdr Down, Klinefelter, anemia Fanconi, boli cu fragilitate
cromozomiala
La gemenii monozigoti, daca unul din ei dezvolta leucemie acuta in primul
an de viata, probabilitatea ca si cel de al doilea sa faca leucemie acuta este
de 90%.
Procesul de leucemogeneza apare intr-un nr foarte mic de celule care isi pierd
capacitatea de a se diferentia; incapabile sa se maturizeze, raman in stadiu foarte
tanar.In schimb isi pastreaza capacitatea de proliferare si dau nastere la celule fiice
de acelasi tip.
Hematopoieza normala e suprimata pt ca MO e infiltrata cu celulele care nu se
diferentiaza dar care prolifereaza incontinuu. Este o boala maligna generalizata de
la inceput.
Incidenta: 5 la 100000 loc/an
LAL: mai ales la copii (80%)
LAM: mai ales la adult, varstnic.

2.Clasificarea FAB a leucemiilor acute

1. LAL(limfoblastica)
Se impart in :
L1-miccrolimfoblastic, celulele cu f putina citoplasma, intens bazofila,
membrana nucleului e regulata iar la niv nucleului se poate evidentia un mic
nucleol. Se intalneste frecvent la copii si are o rata de remisiuni complete de
peste 90%.
L2-pleiomorfic, celule heterogene ,ca forma si talie, mai multa citoplasma
bazofila, iar la nivelul nucleului devin vizibili 2-4 nucleoli. Predomina la adult
cu o rata de remisiuni complete de 80%
L3-tip limfom Burkitt, citoplasma intense , nuclei mari veziculosi si sunt TDT
negativ si au IG de suprafata prezenta. Este cu celula B aproape matura, dar tot
anormala.
TDT-marker enzimatic doar pe limfoblasti.
Cele doua argumente, TDT si Ig de suprafata sunt in favoarea LAL 3.
In functie de tipul de celula:
1) Forma comuna( 60%): deriva din linia B. Sunt TDT pozitive si CD10
pozitive
2) In 20% cazuri LAL este cu celula T; TDT pozitive si CD10 negative; sunt
prezente ag de linie T.
Evolutie cu nr mare de leucocite, tumora mediastinala; frecvent la barbati
tineri=> Sindromul celor 3 T
3) 5%; cu celula b aproape matura. IG de suprafata si TDT negative.
4) 15% leucemii acute tip null. Exprima doar TDT, fara alt marker.

2. LAM ( mieloblastica)
Se imparte in 8 subtipuri

1)
2)
3)
4)
5)

6)
7)
8)

M0= nediferentiata
M1=cu diferentiere minima
M2=cu diferentiere
M3= promielocitara; prezinta 2 caracteristici: poate debuta cu CID si
translocatia patognomonica 15-17
M4=mielomonocitara; avem si mieloblasti si blasti monocitoizi. Exista o
varianta cu M4 cu eozinofilie medulara; inversiunea de cromozom
16=>prognostic bun.
M5= monoblastica
M6=eritroblastica
M7=megakarioblastica; hepatosplenomegalie importanta. La nivel
medular: grad crescut de fibroza.

3. Coloratii citochimice utilizate in diagnosticul leucemiilor acute

-coloratia pt mieloperoxidaza. Pozitiva in leucemia acuta mieloblastica, mai
putin M0, M1, M5,6,7. Intotdeauna negative in LAL
-Coloratia PAS (evidentiaza glicogenul intracelular): pozitiva in LAL si
negativa in LAM. Mai putin in M6 si M7 care sunt PAS pozitive.
-reactia pt esteraze (continute pe monocit): pozitiva in M4 si in M5; in rest
negative
4. Anomalii cromozomiale frecvent descrise in leucemia acuta
. Anomaliile cromozomiale sunt factor de prog de sine stator si in functie de
prez acestora ne schimbam si atitudinea terapeutica. Aceste anomalii
cromozomiale ne ajuta sa stabilim destul de repede recaderea bolii.
Anomaliile cromozomiale sunt numerice si de structura.
In LAL: NUMERICE : Hiperdiploidia(>46 de cromozomi). In special peste 52
Hipodiploidia<46
STRUCTURA :Translocatia 9-21=> cromozom Philadelphia.cea mai
frecventa. Prog f prost.
Translocatia 4-11
Translocatia 1-19

Translocatia 8-14 si variantele ei. Este patagnomica pt LAL tip

3.
In LAM: NUMERICE: Monosomii (5, 7, si pierderea cromozomului sexual
Y)
STRUCTURA : translocatia 8-21 (in M2)
15-17( in M3)
Inversiunea de cromozom 16 (in M4 cu eozinofile)
Rearanjamente de 11q23. Diverse translocatii in care e
implicata banda 23 de pe bratul lung al cr 11.
Cele subliniate sunt factor de prognostic favorabil. Restul sunt de prognostic
prost.

5. Manifestari clinice in leucemia acuta

Sunt date pe de o parte de infiltrarea cu celule blastice a MO si implicit a
medularei si pe de alta parte sunt date de infiltrarea cu celulele leucemice a
diferitelor tesuturi.
In general debutul e brutal cu alterare rapida a starii generale, febra, sdr
hemoragipar, astenie marcata.
La copii: debut cu dureri osoase.
Insuficienta medulara se manifesta prin: astenie, fatigabilitate, decompensari de IC
si angine.
Pacientii prezinta frecvent infectii bacteriene(neutropenie si scaderea producerii de
anticorpi), virale si fungice (alterare raspuns imun celular). Majoritatea pacientilor
la diagnostic prezinta sdr hemoragipar cu purpura, echimoze, hematoame,
epistaxis, gingivorgaii si de temut hemoragii digestive, la nivel renal si la niv
cerebral.

Pacientii sangereaza prin trombocitopenie, CID, sdr de

hipervascozitate( leucostaza-creste procentul de celule blastice in periferie)
Adenopatiile sunt mai frecv in LAL, dar pot aparea si in M4 si M5.
Hepatosplenomegalia e mai frecv in LAL dar poate aparea si in M4, 5, 7.
Inflitrare la niv ap resp, nazofaringelui sau la nivel pleural=> pleurezie leucemica;
ap CV=> pericardita leucemica.
Inflitrare la SNC=>asimptomatica si este decelata cu ocazia punctiei lombare
(obligatorie la toti pacientii cu LAL) sau clinic f zgomotoasa (pareze, paralizii,
pana la coma)
Determinarea meningee e frecventa in LAL dar poate aparea si in LAM.
Infilitrare la nivelul glandelor (salivara, lacrimala) si mai ales determinarea
testiculara la copii cu LAL.
Infiltrare la niv ap renal: cu celule blastice, nefropatia urica, infectii sau hemoragii.
Hipertrofia gingivala esate patognomonica pt LAM M4 si M5.

6. Diagnostic paraclinic al leucemiilor acute

Hemoleucograma
1) Seria rosie: anemie, care este intitial normocroma normocitara aregenerativa
pt ca maduva e invadata de celule anormale
2) Leucocite: sunt in general crescute si sunt peste 50.000 in maj cazurilor;
exista si leucemii cu nr normal sau scazut de leucocite => forme
aleucogenice
3) Trombocite: sunt in gen scazute, frecvent sunt sub 20.000 pe mm3.
Formula leucocitara: elem f tinere (blastii) si elem adulte. Fara elemente
intermediere=> Hiatus leucemic

Hlg sugestiva de leucemie acuta (examen)

Hb: 6g/dl
Leucocite: 80.000 mm3
Trombocite: 15.000mm3
Formula leucocitara: mieloblasti 50%; promielocit 0, mielocit 0, metomielocit
0. Segmentate si nesegmentate 30%; eozinofile 0, bazofile 0, limfocite 15%,
monocite 5%
HLG de leucemie acuta promielocitara
Hb:7g/dl
Leucocite: 100.000 mm3
Trombocite 5000-10000 mm3(!!! CID)
Formula leucocitara: mieloblasti 20%, promielocite 50%, mielocit 0,
metamielocit 0, nesegmentate si segmentate 20%, eozonofil 0, bazofil 0,
limfocit 5%, monocit 5%
Frotiu de sange periferic: schizocite=marker de CID

Medulograma
Sa vedem gradul de infiltrare medulara si uneori subtipul de leucemie acuta
In general maduva e f bogata prin prezenta celulelor blastice cu diminuarea
hematopoiezei normale. Ca sa avem leucemie >30% blasti. <30% blasti in
maduva=> sdr mielodisplazic
Situatia in care punctia e alba este atunci cand exista un inflitrat foarte mare de
blasti sau in M7 si atunci se face punctie biopsie osoasa.
Atat in sangele periferic cat si in MO facem coloratii citochimice,
imunofenotipare, examen citogenetic, biochimie moleculara.
Ac uric si LDH crescute
Ionograma: Na si K (scazute la pacientii cu afectare tubulara=> nefopatii urice); K
crescut in LAM M7 pt ca megakariocitul e bogat in potasiu.
Lizozim seric si urinar crescut in M4 si M5
Investigatii bacteriologice: hemoculturi, exudate
Imagistice: det extramdedulare de boala

Examen LCR obligatoriu in LAL.

In LAM: pct lombara doar daca exista suspiciune de det meningeala
Hemostaza: pt a decela CID

7. Tratament suportiv in leucemii acute

Profilaxia si tratamentul infectiilor: izolare pacient (camera sterila), dezinfectie
cavitate bucala, decontaminare digestiva cu capsule in care exista antibiotic,
antimicotic (>50% din septicemii au ca pct de plecare germeni dig); daca pacientul
face febra se recolteza 3 hemoculturi si se incepe tratamentul antibiotic cu spectru
larg.
Pt infectii virale=> acyclovir
Infectii fungice: fluconazol, nizoral. In Aspergiloza pulmonara se face tratament cu
voriconazol si amfotericina B
La pac neutropenici si cu soc toxico septic se poate adm masa granulocitara
Anemie- se face transfuzie de masa eritrocitara (sa se mentina Hb >8g/dl)
Sangerare in context de trombocitopenie- se da masa trombocitara
Sangerere in context CID- masa trombocitara si factor de coagulare(crioprecipitata,
criofibrinogen), corticoterapie, heparina
Sangereaza in context sdr de hipervascozitate (manif neurologice hemoragice si
modif ale vaselor retiniene) se face leucofereza ca sa scadem rapid nr de leucocite.
In nefropatia urica cu functie renala pastrata: hidratare, alcalinizire urina, se adm
milurit (600=600 mg/zi); daca are IRA se face dializa
Reechilibrare hidroelectrolitica

Terapia durerii

8. Principii terapeutice in LAL

a) Corticoterapie, vincristin, antraciclina, elastametanaza??
b) Ciclofosfamida, metrotexat in doza mare, cytosar in doza mare
c) Purinetol (6 mercaptopurin) si metrotexat
Din 3 in 3 luni se mai pot face cure de chimioterapie folosind medicamentele
din primele 2 etape
F important! In LAL se face punctie lombara
a)daca LCR e steril (nu exista blasti) se adm intrarahidian dexametazona,
MTX si citozar. Se fac 6 adm o data pe sapt sau la 2 sapt dupa care se face
iradierea craniana.
b) daca LCR cu blasti se fac aceste adm aproape zilnic pana se sterilizeaza
LCR. Apoi se face iradierea craniana.
inductia: scopul acestui stadiu de tratament este remisia; remisia este perioada de timp in care celule canceroase au
fost distruse si are loc inlocuirea cu celulele normale ale sangelui; acest lucru se obtine utilizand doze mari
demedicamente foarte puternice, care se administreaza pe o perioada de sapte-zece zile; apoi organismului ii va lua
cateva saptamani sa inceapa sa produca celulele sanatoase; pe acesta perioada pacientul va fi spitalizat
- consolidarea: chiar si cand testele nu mai arata celule canceroase, tot mai pot fi cateva; scopul acestei faze a
tratamentului este acela de distruge si aceste celule, care au mai ramas; in aceasta faza se administreaza, de cele
mai multe ori, tot aceleasi medicamente ca si in faza de inductie, dar dozele si intervalul la care se iau pot fi diferite;
de exemplu, se poate administra un ciclu sau doua de tratament, care dureaza cinci zile, dar pe o perioada de unatrei luni
- mentinerea: telul acestui stadiu este de a preveni reaparitia celulelor canceroase; in aceasta perioada se vor
administra doze mai mici de medicamente pe o perioada de doi-trei ani; uneori acest stadiu al terapiei poate
presupune si un transplant de maduva osoasa (transferul de maduva osoasa de la un donator la un primitor).

9. Tratament LAM
1) Citozar, antracicline, 6 tioguanina, etopozid
2) Idem 1
3) Idem LAL: Purinetol si MTX

In LAM promielocitara asociem si acid retinoic.

Singura modalitate curativa: transplant
Alotransplant (donor sanatos). Riscul grefa-contra gazda cu mortalitate foarte mare
de 45%
Autotransplant(celulele pacientului) .Dezavanataj- recadere pt ca celulele
pacientului pe care le recoltezi sunt in perioasa de remisiune

Indicatii transplant:

Leukemia acuta mieloblastica in prima remisiune completa

Leukemia acuta limfoblastica in a doua remisiune completa

Anomaliile cromozomiale ne orienteaza atitudinea terapeutica. O leucemie acuta

limfoblastica cu cromozom Philadelphia este de prognostic prost. Pe langa
chimioterapie, pacientii beneficiaza de tratament cu inhibitori de
tirozonkianza( imatinib, dasatinib, nilotinib)
Proteina de fuziune bcr-alb are functie de tirozin kinaza.

10.Factori de prognostic in leucemiile acute

Factori clinici: varsta, supravietuire invers prop cu varsta.
Nr de leucitate si mase tumorale la dg
Det meningee la diagnostic
Sexul (incidenta mai mare la barbati)
Factori biologici: nr de leucocite la dg
Tip de leucemie: LAL prognostic mai bun decat LAM
Leukemia acuta de novo are prog mai bun decat leukemia secundara
(tratament, iradiere, sdr mielodisplazic)
Subtipul de leucemie: L1 are prog cel mai bun. LA
monoblastica si megakarioblastica (m5 si M7) au prog prost
Anomalii cromozomiale factor de prog de sine stator

 Unele aspecte imunofenotipice precum si anumite anomalii

moleculare
Factori ce tin de tratament
Boala minima reziduala
Rezistenta la medicament
Durata necesara obtinerii remisiunii complete( cu cat e mai mica
cu atat rasp si rezultatul pe temrmen lung sunt mai bune)
11. Evolutia si complicatii in leucemiile acute
Caracterul acut al unei leucemii acute e dat de rapiditatea cu care se instaleaza
boala si care daca este netratata=> deces.
Chimioterapia=> remisiuni de f lunga durata si uneori vindecare mai ales in LAL a
copilului.
Remisiune completa= ex clinic normal, normalizare hemoleucograma, <5% blasti
in maduva.
Decesul se datoreaza in special complicatiilor infectioase, hemoragice si a unor
complicatii legate de tratament.
Cele mai frecv complicatii: cele legate de insuficienta medulara (anemie cu
neutropenie severa, cu sangerari), nefropatia urica ce poate merge pana la IR acuta
Si mai sunt compl legate de tratament:
complicatii precoce: cistita hemoragica ( dupa ciclofosfamida), IC
ireversibila (antracicline), neuropatii periferice (dupa derivatii de VINKA:
vincristin si vinblasin)
complicatii tardive: sterilitate si aparitia celei de a doua neoplazii.

128. Tratamentul trombocitopeniei immune primare, in situatii de urgenta

Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)

 Tratament paleativ - ngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul

mucoaselor (igien bucal, antibiotice, antimicotice)
Corticoterapia de scurta durata( Prednison 1-2 mg/kgc) in cazuri grave;
raspuns bun la tratament
Substituie - mas trombocitar aleas in hemoragii grave
Gama-globulin (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale
Splenectomia prezint un risc crescut i nu se practic dect ca i msur de
urgen pentru cazurile care nu rspund la tratament
Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele anterioare

129.Algoritm de tratament in trombocitopenia imuna primara

1. Corticoterapia
Prednison1.5-2mg/kgc per os , pana la trombocite > 30000-50000/mmc, apoi
scadere lenta si oprire daca apare raspuns sau la non-responderi

Dexametazona (40 mg/zi, 4 zile)n cazurile grave, 1-4 cicluri la 28 de zile

Metil prednisolon pulsterapie 500-1000 mg/zi, timp de 1-3 zile, lunar; se

poate administra doza minima de prednison po intre cure, un functie de
numarul de trombocite

2. IMUNOGLOBULINE INTRAVEOS: Ig anti D ( la pacienti Rh+,

nesplenectomizati, cu pretul unei hemolize usoare- medii)
Se poate asocia corticoterapia, preferabil in urgente majore, cu sangerare
masiva, intracraniana, la gravide, la cei infectati HIV. Doza : 1g/kgc/zi x2
zile sau ).4g/kgc x 5 zile
3. Splenectomia

- indicat n PTI CORTICOREZISTENTA sau in contraindicaii pentru

corticoterapie
- rspuns bun la 70-80% cazuri
4. Terapia imunosupresiv
- in cazul refuzului splenectomiei sau imposibilitatea practicarii splenectomiei/ la
cei recazuti dupa splenectomie
Azathioprina maxim150 mg/zi, minim 18 luni
Ciclosporina A 2.5-3 mg/kgc/zi ( contraindicata la batrani si cei cu boala renala
cronica)
Ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi PO, minim 3 luni sau 0.3-1 g/mp iv,
puls lunar, 4-6 luni
Alcaloizi de vinca ( Vincristin)
5. Hormoni androgeni
Danazol 200 mgx3/zi,po ( 10-15 mg/kgc/zi), minimum 3-6 luni ( de preferat la
femei postmenopauza si la splenectomizati)
6. Anticorpi monoclonali anti CD20
- Rituximab 375 mg/mp/saptamana, 4 saptamani ( contraindicatii
absolute : infectia VHB activa/oculta)
- Pentru non-responderi
7. Agonisti ai receptorilor de trombopoetina
- Romiplostim 1-10 g/kgc, sc, administrare saptamanala
- Eltrombopag 25-50-75 mg/zi,po
8. Transfuzia de masa trombocitara
- In urgente cu hemoragii cranio-cerebrale

130. DD intre trombocitoza reactiva si trombocitemia esentiala

Criteriul de
diagnost
ic
paraclini
c

Trombocite
mia
esenial

Trombocitoz
a
reactiv

Trombocite

>1 milion

<1 milion

Manifestri
trombohemora
gice

prezente

absente

Splemomegal
ia

prezenta

absent

Anomalii
cromozo
miale

prezente

absente

Frotiul
medular

Alterri ale
seriei
megaka
riocitar
e,
fibroz
reticuli
nic

fr

Reactani de
faz
acut

abseni

prezeni

Cauze
cunoscu
te de
tromboc
itoz
reactiv

Absente

prezente

modific
ri

131. mecanismele anticoagulante fiziologice

Sunt mecanisme biochimice complexe care alaturi de fibrinoliza fiziologica
previn obstruarea trombotica a vaselor.
Proteinele anticoagulante: ANTITROMBINELE : ATIII; COFACTORUL II
AL HEPARINEI ; TFPI (TISSUE FACTOR PATWAY INHIBITOR) ;
SISTEMUL PROTEINEI C AL COAGULARII ; PROTEINA C ;
PROTEINA S ; TROMBOMODULINUL
Antitrombina III: SINTETIZATA LA NIVELUL FICATULUI SI IN
CELULA ENDOTELIALA; STRUCTURA 2 SITUSURI ACTIVE :
UNUL PENTRU TROMBINA SAU FACTORII COAGULARII si ALTUL
PENTRU HEPARINA; INHIBA SI FACTORII COAGULARII : FX a,
FIXa, FXIa= MECANISMUL DE ACTIUNE AL HEPARINOTERAPIEI
Cofactorul II al heparinei: PROTEAZ CU STRUCTURA SI FUNCIE
ASEMNTOARE ANTITROMBINEI III ; ACTIONEAZA DOAR
ASUPRA TROMBINEI NU I ASUPRA FACTORILOR COAGULRII
AMINTII MAI SUS
TPFI: O PROTEAZ ELIBERAT DE CELULA ENDOTELIAL ;
FORMEAZA COMPLEXE CU FACTORUL Xa CARE SE LEAG DE
COMPLEXUL FACTOR TISULAR-FACTOR VII ACTIVAT I L INHIB
PRINCIPALUL MECANISM ANTICOAGULANT AL CAII EXTRINSECI
Sistemul PROTEINA C - SINTETIZAT SUB FORM INACTIV LA
NIVELUL FICATULUI, DEPENDENT DE VITAMINA K ; ACTIVAT
SUB ACIUNEA TROMBINEI LEGAT LA TROMBOMODULIN- AL
DOILEA ELEMENT AL ACESTUI MECANISM - LA SUPRAFAA
CELULEI ENDOTELIALE ;h PROTEINA C ACTIVAT INTR N
COMPLEX CU COFACTORUL SU = PROTEINA S, CU IONII DE
CALCIU I FOSFOLIPIDELE DE MEMBRAN TROMBOCITAR

INACTIVEAZA FACTORII Va I VIIIa AI COAGULRII ; ACTIUNE

PROFIBRINOLITICA PRIN STIMULAREA SINTEZEI DE t-PA LA
NIVELUL ENDOTELIILOR VASCULARE ; INHIBAREA TOT LA
ACEST NIVEL A SINTEZEI DE PAI
132. Structura trombocitului
Trombocitul = cel mai mic element figurat al sngelui
este o celul anucleat - un fragment de citoplasma de megakariocit
diametru de 2,5 - 4m, volum de 7m3
n condiii normale (nestimulat) - disc biconvex cu suprafaa

neted

150000 - 450000/mmc
Durata de via a trombocitelor = 8-12 zile; ndepartate din circulaie n sistemului
monocito-macrofagic n special n splin
MEMBRANA TROMBOCITAR
= strat dublu lipidic bogat n:
FOSFOLIPIDE
COLESTEROL
n membrana trombocitar sunt nglobate o serie de GLICOPROTEINE cu rol de
receptor . GLICOPROTEINA Ib/IX/V : receptorul pentru FACTORUL VON
WILLEBRAND ; asigur suprafaa electronegativ a trombocitului
Complexul glicoproteic IIbIIIa: receptorul pentru FIBRINOGEN ; situat la
nivelul sistemului canalicular ; expus la suprafaa prin activare trombocitar ;
receptor secundar pentru FvW ; blocarea prin anticorpi monoclonali (Abciximab)
= terapii antiagregante moderne
COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA = receptorul pentru COLAGEN
COMPLEXUL GLICOPROTEIC IC/IIA = receptorul pentru FIBRONECTIN

GP IV = receptorul pentru TROMBOSPONDINA (rol in consolidarea agregatelor

trombocitare)

133. Investigarea unui bolnav cu sindrom hemoragic

Sa precizeze daca exista sau nu o anomalie a hemostazei. Sa stabileasca tipul de
boala hemoragica. Sa evidentieze mecanismul prin care este afectata hemostaza.
1. Anamneza
2. Examenul clinic
3. Teste de investigare a hemostazei
ANAMNEZA
VARSTA la care apare prima sangerare
- debut in copilarie = tulburare mostenita
- debut la varsta adulta= tulburare dobandita
EFICIENTA HEMOSTAZEI:
- Sectionarea cordonului ombilical, caderea dintilor temporari, extractii dentare,
raspunsul la traumatisme , interventii chirurgicale
- Date asupra : avorturi, menstre, nasteri
Anamneza TOXIC- MEDICAMENTOASA ingestie de aspirina, chinina,
chinidina, fenilbutazona
Anamneza ALIMENTARA= deficitul de folati, alcoolismul, etc

ISTORICUL FAMILIAL

 Prezenta unor manifestari similare la cosanguinii bolnavului permite sa se

stabileasca daca defectul hemostatic este ereditar sau dobandit
Tulburarile care apar numai la rudelele de sex masculin= transmitere
ereditara legata de sex ( hemofilie A sau hemofilie B)
Hemoragiile apar la rude de ambele sexe= transmitere autosomala ,daca sunt
afectate persoane de ambele sexe din mai multe generatii= transmitere
autosomal dominanta
EXAMENUL CLINIC
Petesiile si hemoragiile din mucoase( epistaxis, gingivoragii) insotesc, de
obicei, anomaliile capilare sau trombocitare
Echimozele si hemoragiile tisulare sau articulare insotesc, de regula,
deficientele factorilor de coagulare
Echimozele intinse, cu aspect de harta geografica= fibrinoliza patologica
Date asupra tipului de sangerare : spontan/traumatic, unic/extins
Asocierea echimozelor cu purpura evoca o tulburare trombocitara
Prezenta altor semne asociate ( splenomegalie, icter, adenopatii , dureri
osoase) sugereaza, in context natura bolii de baza ( boala hepatica,
hipersplenism, hemopatie maligna, colagenoza)
EXPLORAERE PARACLINICA HEMOSTAZA
. TIMPUL DE SANGERARE (TS)
2.TESTUL FRAGILITATII CAPILARE
3. Determinari ale endotelin-1, E-selectinul, ICAM, VCAM, FvW, trombomodulin,
fibronectin, t-PA
Imunofluorescenta (in supernatant de culturi celulare)
Imunohistochimie (pe sectiuni tisulare inghetate si fixate).

 Dozari serice (RIA, ELISA) ale t-PA, vWF, fibronectinului, endotelinului-1 markeri indirecti ai celulei endoteliale

134. Etapele hemostazei

Proces complex si eficient - mentine echilibrul intre statusul prohemoragic si cel
protrombotic
4 etape care in vivo nu sunt separate:
1. vasoconstrictia
2. formarea dopului plachetar
3. formarea si stabilizarea cheagului de fibrina
4. fibrinoliza
135. Elementele principale care participa in cadrul procesului de hemostaza
vasul sanguin factorul von Willebrand trombocitele factorii de
coagulare, anticoagulantii naturali plasminogenul, activatorii si inhibitorii
plasminogenului

136. Descrieti pe scurt in ce consta hemostaza primara si hemostaza

secundara
Hemostaza fiziologica implica un echilibru intre doua procese opuse care se
desfasoara simultan: formarea cheagului sanguin si fibrinoliza. Formarea cheagului
presupune interactiunea dintre endoteliu vascular, plachete si factorii de coagulare
si consta din doua etape: hemostaza primara si hemostaza secundara ( presupune
activarea cascadei coagularii).
Hemostaza primara Are drept scop formarea trombusului alb , constituit in
principal din plachete si cateva fibre de fibrina care il consolideaza. La aceasta
etapa participa endoteliul vascular si plachetele. Etapa hemostazei primare

cuprinde: contractia vasului lezat, adeziunea trombocitara, activarea trombocitara,

agregarea trombocoitara,
Hemostaza secundara( Coagularea) are drept finalitate formarea trombului rosu,
constituit din fibre de fibrina ingloband hematii ; consta intr-o suita de reactii
proteolitice , in care un zimogen activat transforma un alt zimogen intr-o proteaza
activa( cascada coagularii). In procesul de coagulare intervin cel putin 13 factori.
Coagularea se desfasoara in patru etape : formarea complexului protrombinazic;
formarea trombinei din protrombina sub actiunea complexului protrombinazic;
formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea trombinei; consolidarea retelei de
fibrina sub actiunea factorului XIII.

137. Timpul de sangerare: metoda si principiu

MASURAREA DURATEI DE SANGERARE PROVOCATE PRINTR-O
INCIZIE TEGUMENTARA
METODA DUKE INCIZIE DE 1,5/3MM LA NIVELUL LOBULUI
URECHII
METODA IVY INCIZIE DE 2/2MM LA NIVELUL ANTEBRATULUI
VALORI NORMALE : 2-4 MIN
TS > 5 MIN
PURPURE VASCULARE
TROMBOCITOPENII
TROMBOPATII CONGENITALE SAU DOBANDITE ( ASPIRINA)
BOALA VON WILLEBRAND

138. Testul rezistentei capilare Rumple LEED: principiu si interpretare

 masoara rezistenta, respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea numarului

de petesii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard se aplica manseta
tensiometrului la nivelul bratului si se mentine pentru 5 minute la o valoare a
presiunii intre cea sistolica si cea diastolica testul este pozitiv daca apar intre 10
si 20 de petesii pe o suprafata de 2,5 cm2 testul are o specificitate redusa (de ex.
poate fi influentat de variatiile hormonale ale ciclului menstrual la femei - pozitiv
la menstra, in sarcina) Testul este pozitiv in unele purpure vasculare, deficitul de
Vit. C, trombopenii, trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8% din persoanele sanatoase

139. Rolurile trombocitelor in cadrul hemostazei

in hemostaza primara: formarea dopului plachetar ca rezultat al activarii,
aderarii si agregarii plachetare in coagularea propriu-zisa: asigura o suprafata
celulara electronegativa pentru asamblarea complexelor procoagulante si genearea
de trombina regleaza retractia chaegului de fibrina
140. exemplu de 2 receptori de la suprafata trombocitelor si rolul lor
GLICOPROTEINA Ib/IX/V
receptorul pentru FACTORUL VON WILLEBRAND
asigur suprafaa electronegativ a trombocitului
COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA = receptorul pentru COLAGEN
COMPLEXUL GLICOPROTEIC IC/IIA = receptorul pentru
FIBRONECTIN
GP IV = receptorul pentru TROMBOSPONDINA (rol in consolidarea
agregatelor trombocitare)
141. Functiile trombocitului in hemostaza primara
Aderarea trombocitar
Agregarea trombocitar

 Secreia trombocitar
Activitatea procoagulant
Retracia cheagului - trombostenina
Repararea tisular PDGF
Vasoconstricia post lezional TxA2 i serotonin
Fosfolipidele de membrana sunt elemente necesare activarii factorilor
coagularii
FV secretat de trombocit, se fixeaza pe membrana trombocitului,
reprezentand situsul receptor pentru FXa
Trombina se formeaza rapid in contact cu trombocitul, augmentand
fenomenul de agregare

142. Cinci metode de explorare a trombocitelor

metode calitative si cantiative numaratoarea automata si manuala frotiul de
sange periferic frotiul din aspirat medular dozari ale componentelor
structurale agregomteria PFA -100/200 citometria in flux

143. Rolul factorului von Willebrand in hemostaza

GP multimerica adeziva sintetizata de celulele endoteliale, megakariocite si
trombocite depozitat subendotelial, in celulele endoteliale si granulatiile alfa
trombocitare rol important in hemostaza primara: prin intermediul VWF
trombocitele adera la subendoteliu carrier pentru FVIII si rol in protectia FVIII
prezinta receptori pentru colagen, fibrinogen si receptorul trombocitar GPIb

144. Exemplu de bulletin de hemostaza pt pacient cu boala von Willebrand 1

Nr trombocite: 230.0000 (normal)

Timp de sangerare: prelungit
PT normal
APTT prelungit
Fibrinogen normal sau usor crescut
145. exemplu de bulletin de hemostaza pt pacient cu boala von Willebrand 3
Trombocite normale
Timp de sangerare prelungit
PT normal
APTT foarte prelungit
Fibrinogen normal sau usor crescut

146. APTT principiu si interpretare

scurtarea APTT nu cuantifica hipercoagulabilitatea alungirea APTT in deficiente
congenitale/dobandite ale factorilor de pe calea intrinseca si comuna, prezenta de
inhibitori ai factorilor de coagulare (in special anticorpii de tip lupus
anticoagulant), heparinoterapie, inhibitori de trombina (hirudina, argatroban),
terapie trombolitica, anticoag. orale, def. de vit.K, afectiuni hepatice, CID
utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x media
intervalului de normalitate

147. 4 exemple in care APTT e prelungita

Heparinoterapie, terapie trombolitica, deficit de vit K, afectiuni hepatice, CID
148. PT: principiu si interpretare

timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de Calciu si

tromboplastina (factor tisular) Valori normale: 12-15 sec. initial a fost descris
ca si metoda de determinare a FII scurtarea PT nu poate cuantifica starea de
hipercoagulabilitate ( se scurteaza fiziologic in sarcina) alungirea PT: patologia
caii extrinseci si comune (deficit congenital/dobandit de FVII, FX, FV, FII si
fibrinogenul), terapia anticoagulanta cu antivitamine K, deficit de vitamina K,
afectiuni hepatice, CID, prezenta de inhibitori; este un indicator sensibil al
suferintei heptice acute sau cronice (FII, FVII, FIX, FX sinteza hepatica vit.K
dependenta) este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale

149.5 situatii in care PT e alungit

Terapia anticoagulanta cu antivitamine k, deficit de vit k, afectiuni hepatice, CID,
prezenta de inhibitori

150. exemplu de buletin de hemostaza pt pacient cu Hemofilia A

Trombocite: normal
TS: normal
PT: normal
APTT: alungit
Fibrinogen: normal
Dg de certitudine : dozare f 8

151. exemplu de buletin de hemostaza pacient cu hemofilia B

Trombocite normal
TS normal
PT normal

APTT alungit
Fibrinogen normal
dg de certitudine: dozare f 9

152. buletin de hemostaza pt pacient cu fibrinoliza primara

Trombocite normal
TS normal
APTT normal
PT normal
Fibrinogen marcat scazut
PDF crescuti
D-Dimeri normali
153. Buletin de hemostaza pt pacient cu CID incipient
TS normal
APTT normal
PT normal
PDF crescuti
D-Dimeri crescuti
Fibrinogen normal sau usor scazut
154. buletin de hemostaza pt CID avansat
TS normal
APTT alungit
PT alungit

Fibrinogen normal sau usor scazut

PDF crescuti
D-dimeri crescuti
155. DD fibrinoliza primara si CID

In CID timpii de coagulare sunt modificati

Ddimeri sunt crescuti in CID
Trombocitele sunt scazute in CID