PRINCPIOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

Los antibiticos no promueven la cura del proceso infeccioso, pero permiten un

control de la infeccin hasta que los mecanismos de defensa del hospedero
consigan efectivamente controlar la situacin y eliminar la infeccin 1,2,3. En la
actualidad, ha habido una gran movilizacin de la comunidad cientfica con el fin de
restringir el uso de antibiticos slo a aquellas situaciones en las que estos
medicamentos son realmente necesarios y cuando el beneficio supere el riesgo de
su empleo. Partiendo de esta concientizacin, el profesional debe, antes de pensar
en cual antibitico prescribir, evaluar la real necesidad de su uso. En
aproximadamente el 60% de los casos de infeccin en humanos, las propias
defensas del hospedero son las responsables de la resolucin del proceso, sin la
necesidad del uso de antibiticos 4. Los antibiticos no son eficaces en el
tratamiento de enfermedades crnicas, como es el caso de lesiones perirradiculares
refractarias al tratamiento endodntico 1.
En estas situaciones, el uso prolongado de medicamentos puede inducir a la
seleccin y predominio de microorganismos resistentes, adems de predisponer a
infecciones secundarias en otras regiones del organismo. Se ha demostrado que el
ndice de xito del tratamiento endodntico no es aumentado despus del empleo
de antibioticoterapia sistmica 5. Por otra parte, el uso de antibiticos tampoco
reduce la incidencia de dolor postoperatorio despus de la manipulacin de dientes
con pulpas necrticas y lesin perirradicular asociada 6. De hecho, los antibiticos
deben ser, en la mayora de los casos, reservados para el tratamiento a corto plazo
de las enfermedades infecciosas con sntomas agudos o como medida profilctica 1.
En los casos en que la terapia antibitica sistmica est indicada, se debe tener en
cuenta algunos principios bsicos. Como la mayora de las infecciones bucales son
de rpida progresin, es necesario realizar un tratamiento antibitico, de inmediato,
no habiendo generalmente tiempo para la toma de la muestra, cultivar los
microorganismos y realizar el antibiograma. Por lo tanto, la seleccin del antibitico
debe recaer sobre el medicamento de primera eleccin reconocido como eficaz
contra las especies comnmente aisladas del proceso infeccioso. Como las
infecciones endodnticas son mixtas, de etiologa polimicrobiana y con predominio
de anaerobios estrictos Gram-negativos, se debe optar por un antibitico de amplio
espectro con eficacia sobre esto tipo de bacterias 1.
Cuando se tratan infecciones severas, es importante iniciar la terapia con una dosis
de ataque, que normalmente corresponde al doble de la dosis de mantenimiento. La
mayora de los antibiticos utilizados en infecciones de cavidad bucal tienen vida
media inferior a 3 horas. Sus niveles plasmticos ptimos suelen obtenerse en un
perodo de tiempo 3 a 5 veces mayor que su vida media. Esto lleva a un retraso en
la obtencin de los niveles teraputicos del medicamento, lo que es compensado
por la utilizacin de la dosis de ataque 1,7.
El paciente que est recibiendo terapia antibitica debe ser valorado diariamente.
Su mejora clnica ser el parmetro que determine la duracin de la terapia. De
esta manera, si la valoracin clnica indica que la infeccin est controlada por el
hospedero, los antibiticos deberan continuar siendo administrados por uno o dos
das ms. No hay beneficios en prolongar la terapia antibitica por ms tiempo que
el necesario. Por el contrario, los riesgos aumentan de manera significativa,
facilitando la expresin de la resistencia y el desequilibrio ecolgico en la microbiota
normal. Otro factor que contribuye a un menor tiempo de administracin de
antibiticos en endodoncia es dado por la terapia quirrgica que acompaa al
tratamiento, ya sea por el drenaje del exudado purulento de la lesin perirradicular,
por la preparacin qumico-mecnica del canal radicular o por la exodoncia del
diente involucrado que constitua la fuente de la infeccin 6. De hecho, incluso en

los casos de abscesos perirradiculares agudos que avanzan para celulitis (como en
la angina de Ludwig), la terapia quirrgica es el factor ms importante en el control
de la infeccin, tornndose la terapia antibitica como coadyuvante 9,10.
INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBITICOS SISTMICOS EN
ENDODONCIA
La prescripcin de antibiticos en odontologa ha sido cada vez ms restringida y
existe una gran preocupacin sobre el uso errneo o abusivo de estos
medicamentos 1,11,12,13. La endodoncia encaja perfectamente en este contexto de
concientizacin en cuanto a la formulacin de antibiticos sistmicos. Cabe sealar
que la gran mayora de las infecciones de origen endodntico se tratan o controlan
sin la utilizacin de antibiticos. La ausencia de circulacin sangunea en la pulpa
necrtica e infectada impide el acceso de antibiticos administrados sistmicamente
a los microorganismos que infectan el sistema de canales radiculares; por lo tanto,
la fuente de infeccin no es afectada por la antibioticoterapia sistmica. Por otro
lado, los antibiticos pueden ayudar a impedir la diseminacin de la infeccin de
origen endodntico y el desarrollo de infecciones secundarias en pacientes
sistmicamente comprometidos hacindolos necesarios como tratamiento
coadyuvante 1.
Las situaciones en que los antibiticos son prescritos en endodoncia incluyen:
a. Absceso perirradicular agudo asociado a tumefaccin difusa y/o
compromiso sistmico.
b. Avulsin dental.
c. Sintomatologa y/o exudado persistente.
d. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo.
e. Uso profilctico en pacientes de riesgo 1.
a. Absceso perirradicular agudo con tumefaccin difusa y/o compromiso
sistmico. Un absceso perirradicular agudo en pacientes sanos que se
presenta con tumefaccin localizada y sin compromiso sistmico es tratado
de forma eficaz a travs de drenaje va incisin y/o va canal radicular,
seguida por una completa preparacin qumico-mecnica del canal radicular,
sin necesidad de administrar antibiticos. En individuos sanos, el drenaje del
exudado purulento permite la reduccin significativa de irritantes
microbianos y mediadores qumicos de la inflamacin, permitiendo el inicio
del proceso de reparacin sin la necesidad del uso de antibiticos. Sin
embargo, en pacientes imunocomprometidos/imunosuprimidos, se debe
prescribir antibiticos incluso si el drenaje se ha logrado satisfactoriamente,
ya que estos pacientes pueden presentar complicaciones sistmicas, an
ante cuadros infecciosos leves. Cuando el absceso se asocia a la aparicin de
tumefacciones difusas, que conducen al desarrollo de una celulitis con la
diseminacin del proceso infeccioso a los espacios anatmicos, o hay signos
de compromiso sistmico, como fiebre, malestar, linfadenopata regional o
trismus, es necesario el uso de antibiticos como tratamiento coadyuvante,
pues el sistema inmunolgico del paciente no ha sido capaz de hacerle
frente al avance de la infeccin. Se debe realizar un seguimiento diario de la
respuesta del paciente a la terapia antibitica y en caso de no obtener
mejora clnica en 48 horas se debe optar por un medicamento con espectro
diferente 1.

En los casos de celulitis, donde el compromiso sistmico del paciente puede

ser ms crtico, se puede optar por un abordaje antimicrobiano ms amplio,
prescribiendo una asociacin de amoxicilina con cido clavulnico como
primera opcin. En la mayora de las regiones, son raros los casos que no
responden a esta medicacin y estos casos debe considerarse la remisin al
cirujano bucomxilo-facial para manejo intrahospitalario. En los casos de
abscesos drenados en ambiente hospitalario, se debe enviar parte de la
muestra purulenta para la realizacin de pruebas de sensibilidad a los
antimicrobianos (antibiograma). En estos pacientes generalmente se inicia la
terapia endovenosa con ampicilina asociada a metronidazol o a un
aminoglucsido, esperando el resultado del antibiograma para eventuales
cambios en el enfoque teraputico. Para los pacientes crticos y alrgicos a
las penicilinas, la clindamicina en dosis de 300 mg cada 6 horas parece ser
la mejor opcin 7,14,15
b. Avulsin Dentaria. El uso de terapia antibitica en casos de reimplante de
dientes avulsionados puede favorecer el pronstico del tratamiento. La
Asociacin Internacional de Traumatologa Dental (IADT) public en el ao
2007 un consenso para el manejo de casos de dientes permanentes
avulsionados donde recomiendan la administracin sistmica de doxiciclina
(100 mg/da por 7 das) para estos casos. Si el paciente tiene menos de 12
aos de edad, el medicamento recomendado es la penicilina V (40mg/kg/da
o 50.000 UI/kg/da cada 6 horas por 7 das) 16.
c. Sintomatologa y/o exudado persistente. En raras situaciones, cuando los
procedimientos de instrumentacin y medicacin intracanal no son
suficientes para eliminar el agente infeccioso (que inclusive ya puede estar
en la intimidad de los tejidos perirradiculares), se puede prescribir un
antibitico para eliminar signos y sntomas persistentes. La amoxicilina en
comprimidos de 875 mg cada 12 horas o en cpsulas de 500 mg cada 8
horas es el antibitico de eleccin. En casos resistentes o en pacientes
alrgicos, se utiliza clindamicina (cpsulas de 150 cada 6 horas en pacientes
alrgicos y cpsulas de 300 mg cada 6 horas en casos resistentes). Para
estos casos no se recomienda el uso de metronidazol, pues algunas especies
bacterianas frecuentemente asociadas a estos cuadros pertenecen a los
gneros Actinomyces, Propionibacterium y Streptococcus, generalmente
resistentes a este antimicrobiano. Si es posible, se debe tomar una muestra
de material para anlisis microbiolgico. Aunque algunos recomiendan el uso
de solo antiinflamatorios, en estos casos, estos medicamentos pueden
enmascarar la causa del problema mediante la reduccin del exudado y/o
sintomatologa del proceso inflamatorio, que son la consecuencia, pero no la
causa 1.
d. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo. Incluye pacientes
inmunocomprometidos, inmunosuprimidos, diabticos no controlados y
aquellos propensos a desarrollar un cuadro de endocarditis infecciosa. Como
en casos de absceso agudo se puede establecer una bacteriemia, la terapia
antibitica es indicada para prevenir el establecimiento de complicaciones
sistmicas infecciosas. El antibitico debe ser bactericida (por ejemplo, la
amoxicilina), debido a que por lo general en estas situaciones la respuesta
inmune del hospedero se ve comprometida. En estos pacientes, el
antibitico contribuye de forma decisiva al control de la infeccin, creando
un ambiente propicio para la posterior reparacin (generalmente tarda) 1.
e. Uso profilctico en pacientes de riesgo. Aunque la incidencia de bacteriemia
sea baja durante la realizacin de los procedimientos endodnticos, los
pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa deben recibir

profilaxis antibitica, de acuerdo con el rgimen propuesto por la American

Heart Association (AHA) 17,18,19.
Teniendo en cuenta que los antibiticos no penetran bien en las reas de abscesos,
es de suma importancia que se establezca un drenaje del exudado purulento para
eliminar los posibles obstculos en la difusin de los antibiticos. Se recomienda
que los antibiticos no sean utilizados para tratar abscesos de origen endodntico,
como la nica opcin; en realidad, son medicamentos coadyuvantes. El drenaje de
abscesos y remocin de tejidos necrticos como medida principal del tratamiento es
la conducta mandatoria en todas las reas mdicas, no siendo un procedimiento
original de la odontologa 8,20,21,22.
MICROBIOLOGIA DE LOS ABSCESOS PERIRRADICULARES
Los abscesos perirradiculares agudos son causados por una infeccin extra radicular
que se origin de una diseminacin apical de bacterias patgenas asociadas a una
infeccin intrarradicular. La salida de bacterias virulentas y/o en gran nmero del
canal radicular para los tejidos perirradiculares produce una respuesta inflamatoria
aguda caracterizada por el exudado purulento que lleva a la formacin de un
absceso. Estudios que utilizan mtodos de cultivo para anaerobios o metodologa
avanzada de biologa molecular, han revelado que los gneros de bacterias
anaerobias estrictas de mayor prevalencia en muestras de exudado purulento
recolectadas de abscesos perirradiculares agudos son Porphyromonas,
Fusobacterium, Treponema, Tannerella, Dialister, Prevotella, Parvimonas,
Peptostreptococcus, Pseudoramibacter, Eubacterium y Actinomyces 23-30. Tambin se
han encontrado algunas especies anaerobias facultativas, como Streptococcus 23,24.
PATGENOS ENDODNTICOS Y SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBITICOS
El uso de antibiticos para manejar infecciones de origen endodntico se inicia
tomando como base los patgenos con ms probabilidad de estar involucrados. La
amoxicilina, una penicilina semisinttica de amplio espectro, representa la primera
eleccin de antibitico a utilizar, ya que su espectro abarca los principales
microorganismos involucrados en el absceso perirradicular agudo 1.
Baumgartner & Xia. (2003), evaluaron la sensibilidad de 98 cepas bacterianas a
seis antibiticos, a travs del mtodo de E-test. El porcentaje de susceptibilidad fu
el siguiente, en orden decreciente:

Amoxicilina/cido clavulnico: 98 de 98 (100%).

Clindamicina: 94 de 98 (96%).

Amoxicilina: 89 de 98 (91%).

Penicilina V: 83 de 98 cepas (85%).

Metronidazol: 44 de 98 (45%).

El metronidazol present el mayor porcentaje de resistencia bacteriana; aunque, al

usarse en combinacin con la amoxicilina o la penicilina V, el porcentaje de cepas
susceptibles se elev al 99% y 93%, respectivamente 31.
Kuriyama et al. (2007), determinaron la sensibilidad antimicrobiana de 800 cepas
aisladas de patgenos anaerobios asociados con abscesos de la cavidad bucal
(Prevotella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. e Parvimonas micra).
Aunque la mayora de las cepas de Fusobacterium fueron resistentes a la
eritromicina, azitromicina y telitromicina, otros antibiticos como penicilinas,
cefalosporinas y clindamicina, demostraron alto grado de eficacia. P. micra y

Porphyromonas spp. fueron altamente sensibles a todos los antibiticos evaluados.

En relacin a las especies de Prevotella, la resistencia a la amoxicilina se produjo en
el 34% de las cepas, todas productoras de beta-lactamase. La susceptibilidad de las
cepas de Prevotella al cefaclor, cefuroxima, cefcapene, cefdinir, eritromicina,
azitromicina y minociclina estaba relacionada a la susceptibilidad a la amoxicilina.
Todas las cepas resistentes a la amoxicilina tambin lo fueron a las cefalosporinas,
lo que cuestiona su indicacin para el tratamiento de abscesos de la cavidad bucal.
Amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina, telitromicina y metronidazol
presentaron elevada eficacia contra cepas de Prevotella resistentes a la amoxicilina
32
.
RECOMENDACIONES
La amoxicilina ha sido ampliamente utilizada en Japn y Europa para el tratamiento
de abscesos de la cavidad bucal, debido principalmente a su mejor absorcin en el
tracto gastrointestinal comparada con las otras penicilinas. A su vez, la penicilina V
ha sido la preferida en Estados Unidos 32.
La asociacin de amoxicilina/cido clavulnico como primera eleccin se debe
limitar a los casos ms graves, ya que muestra la mejor eficacia, pero con ms
probabilidad de efectos secundarios indeseables, sobre todo la candidiasis y diarrea
(debido al amplio efecto en la poblacin residente microbiana del hospedero) 1,7.
Aunque la amoxicilina sola no es tan eficaz, su condicin de primera eleccin
permanece para los casos considerados como moderados o leves, donde hay inicio
de signos de compromiso sistmico, aun sin gravedad 32. Dentro del concepto
riesgo/beneficio, la amoxicilina ser adecuada en la mayora de los casos,
provocando menos efectos colaterales sobre la homeostasis del paciente, que la
asociacin amoxicilina/cido clavulnico, la cual es ms propensa a la induccin de
cuadros diarreicos y al favorecimiento de candidiasis 1.
De esta forma, se considera aqu dos situaciones clnicas diferentes para elegir la
amoxicilina: casos graves y casos leves/moderados. Los casos graves sern
aquellos diagnosticados como abscesos perirradiculares agudos con signos de
compromiso sistmico, donde se eligi la amoxicilina asociada al cido clavulnico
(cpsulas de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico) cada 8 horas.
Si la evolucin negativa contina despus de 48 horas de haber iniciado la terapia
antibitica, la conducta ideal debe ser la remisin del paciente para valoracin y
tratamiento intrahospitalario por el cirujano buco-maxilofacial. Pacientes alrgicos a
las penicilinas pueden tomar clindamicina en posologa de 300 mg cada 6 horas. En
ambos casos se debe iniciar la terapia con una dosis de ataque doble. Es
imprescindible resaltar tambin, que la teraputica con el antibitico debe persistir
por 2 a 3 das despus de la resolucin de los signos y sntomas de la infeccin, lo
que generalmente resultara en 5 a 7 das de administracin, siempre que el
tratamiento quirrgico haya sido conducido correctamente 1.
En los casos que pueden ser clasificados como leves o moderados (profilaxis
seguida a los reimplantes, proteccin contra bacteriemias y casos de abscesos sin
compromiso sistmico para pacientes imunosuprimidos) o en el manejo de canales
radiculares con exudado persistente, se puede optar por un abordaje ms
conservador y la escogencia recae para el uso de la amoxicilina sin cido clavulnico
en forma de comprimidos solubles de 875 mg administrados dos veces al da. En
los casos, donde hay seales de resistencia a la amoxicilina, con una evolucin
desfavorable del cuadro infeccioso del paciente despus de 48 horas del inicio de la
antibioticoterapia, se debe optar por el metronidazol en la presentacin de
comprimidos de 250 mg y administrarlo asociado a la amoxicilina. La asociacin del
metronidazol con la amoxicilina presenta resultados semejantes comparados con el

espectro de accin de la asociacin amoxicilina/cido clavulnico 31, con un costo

inferior. Al emplear amoxicilina+metronidazol, los efectos colaterales del
metronidazol son mnimos, debido a que es necesario una dosis menor que la dosis
requerida cuando del uso aislado de metronidazol; la posibilidad de ocurrencia de
colitis pseudo membranosa tambin es minimizada por la accin del metronidazol
sobre el Clostridium difficile. Otra posibilidad sera la substitucin de la amoxicilina
por la clindamicina en dosis de 150 mg cada 6 horas, siendo esta tambin la opcin
para los pacientes alrgicos a las penicilinas 1.
Aunque se ha sugerido que la terapia sistmica con antibiticos puede reducir la
eficacia de los anticonceptivos, algunos estudios han demostrado que el porcentaje
de falla (1 a 3%) no es diferente del observado con el uso concomitante de
antibiticos 33. Sin embargo, se recomienda para pacientes que toman
anticonceptivos estar alertas sobre el riesgo de interferencia y se sugiere el uso
mtodos anticonceptivos alternos, desde el inicio de la terapia antibitica hasta una
semana despus de terminada 33,34.
Las dosis teraputicas para adultos de los antibiticos ms utilizados en endodoncia
son mostradas en la tabla I y las principales causas de fracaso de la
antibioticoterapia son mostradas en la tabla II.
Tabla No I
Dosis teraputicas de antibiticos para adultos (va bucal)

Tabla No II
Principales causas de fracaso en la antibitico terapia

CONCLUSIONES
Los antibiticos deben ser considerados como "el as bajo la manga" del
endodoncista, y son utilizados solo en algunas situaciones bien especficas y
definidas. De lo contrario, el uso abusivo y errneo de los antibiticos contribuye
decisivamente para el escenario sombro actual del desarrollo y diseminacin de la
resistencia bacteriana.
Para que podamos tener en el futuro antibitico eficaces en el combate de las
enfermedades infecciosas, estos medicamentos deben ser prescritos hoy con mucha
prudencia. La comunidad cientfica esta alerta ante la diseminacin de la resistencia
microbiana y nuevas perspectivas estn siendo generadas para el desarrollo de
otros antibiticos que puedan superar este serio problema que vivimos en la
actualidad. Como profesionales del rea de la salud autorizados para prescribir
antibioticos, es nuestro deber contribuir para garantizar que, en el futuro, los
antibiticos continen siendo eficaces en el manejo coadyuvante de las
enfermedades infecciosas. Para esto, debemos estar actualizados y actuar
conscientemente, reconociendo las indicaciones para el uso responsable y prudente
de los antibiticos en la prctica odontolgica.
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2012/2/art17.asp