Seguimos ahora con lo que considero lo ms importante de todas

las charlas de los compaeros

DIAGNSTICO, PRONSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PRE
MALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
Cmo se forman?
La longitud uterina 2.5 y 3.5 cm de espesor cuando decimos obstetricia que
el cuello uterino se est borrando no es otra cosa que la presin de la
presentacin fetal est haciendo sobre el orificio cervical interno
GENESIS DE LA SALIDA DEL TAPON MUCOSO
supongamos que el cuello del tero y este es el canal endocervical la
presin de la cabeza del feto hace que se vaya borrando este es el
borramiento de 2 cm y medio hasta que este acortamiento del endocrvix
que puede provocar la salida del tapn mucoso esa es la Gnesis de la
salida del tapn mucoso cuando hay borramiento cuando el tapn mucoso
va acompaado de sangre ya hay signo de dilatacin
Zona de transicin epitelio plano estratificado y el epitelio cilndrico
SIMPLE
LESIONES PRE MALIGNAS
Neoplasia cervical
intra epitelial benigna se caracteriza por
alteraciones tanto la estructura como maduracin de los epitelios que
forman parte del cuello uterino ya sea el plano o el cilndrico o el de
transicin
Siempre que hablemos de lesiones pre malignas va a ser el cambio en la
estructura y el tipo de maduracin celular que no es otra cosa que la
relacin del tamao del ncleo en relacin con el citoplasma todo eso
resumido es un cambio de la estructura celular y la maduracin celular eso
es en todo lo que es cncer en todo lo que es lesiones pre malignas cuando
es un carcinoma ya establecido estos cambios estructurales son
tremendamente evidentes eso no nos olvidemos de EPIDEMIOLOGA
como los pases industrializados tienen 70 la causa de muerte ms
importante de una mujer era cncer de cuello uterino lograron el primer
lugar actualmente ponerlo en el 12 como lo logran haciendo citologa
oncolgica nada ms no utilizando vacuno ni nada de eso simplemente
llegar a la mujer y concientizar la de que es imprescindible que toda mujer
que tenga vida sexual activa al ao de iniciar su actividad sexual debe
hacerse una citologa y dependiendo de los resultados sucesivos repetimos
el Papanicolaou cada ao cada dos aos cada tres aos de tener edad
depende tener muchos factores
RAZA: es controversial porque los pases industrializados fue la causa de
cncer nmero uno pero actualmente un dato sesgado 45 aos atrs era
igual raza negra que para raza blanca pero actualmente tienen ms
asequibilidad por ejemplo Estados Unidos no hay una incidencia ms en
negras que las blancas ENTONCES NO ES un dato real

En el 75 la poblacin americana de negros y blancos era casi igual que

ahora pero ahora hay ms negros que blancos en esa poca la muerte por
cncer de crvix era la nmero uno pero actualmente es la 10 octava
primera de mama segundo de pulmn luego el de estmago de ovario
etc. y al ltimo aparece cncer de crvix pero cuando su compaero dice
ms en negras seran frica o en Brazil o en Colombia la poblacin negra es
muy amplia
EDAD: un NIC1 actualmente bajo la edad de 20 a 30 aos que era antes
ahora se considera hasta los 20 aos por la actividad sexual
Que tiempo demora de
aproximadamente 15 aos

CIN1

un

carcinoma

in

situ

Si la mujer tiene un NIC1 para llegar a carcinoma in situ necesita

que esa mujer no se haga un control por lo menos 10 aos y si es
carcinoma invasor por lo menos 15 aos
O sea es de darle quimioterapia a una mujer que llega a solca con un
carcinoma invasor
Yo hice una propuesta al MSP de la mujer que recibe el bono no debe recibir
lo sino se hace un Papanicolaou ustedes all van a proteger 2 millones de
mujeres ellas son mujeres de riesgo porque no van al gineclogo y por eso
que se recomienda cuando se hace un tamizaje que una mujer si puede
hacerse una citologa cada dos aos o cada tres aos, y no est mal pero lo
que no debe llegar nunca a los cinco aos
Algo importante es que se est documentando que el virus del
papiloma humano es un saprofitico
Actualmente los Estados Unidos toda mujer histerectomizada ya no le hacen
citologa, sino que le hacen directamente bsqueda de cepa del virus del
papiloma humano si la mujer es menor de 55 aos.
Aqu yo opere una monja de 65 aos y sali lesiones pre malignas NIC 1
asociada virus del papiloma humano y la monja era virgen en informe
de patologa anatmica sali un NIC asociado al virus del papiloma humano
salieron coilocitos porque puede salir el NIC 1 no asociado a virus del
papiloma humano.
Toda mujer de riesgo tiene que hacerse una citologa anual y dependiendo
del resultado de este ao se hace el prximo a los dos aos.
Si tenemos una mujer con NIC1 que sabemos que va regresara a patologa
normal en trmino de dos o tres aos primero destruimos en NIC1 con virus
del papiloma humano identificable la cepa no oncogna le vamos a hacer
cada tres meses desaparece la agresin cada seis meses se mantiene la
lesin desaparecida cada ao y luego cada dos aos si la lesin no vuelve a
aparecer
En patologa de cuello uterino los antecedentes familiares no van slo van
los personales

Actualmente por ejemplo estamos encontrando carcinoma in situ en

mujeres de menor edad hasta hace poco se hablaba que le edad etrea de
cncer de cuello uterino era 35 40 aos actualmente hemos bajado cinco
aos
Actualmente decimos que la edad para cncer de cuello uterino es desde 30
a 40 aos muy rara vez encontramos un cncer de cuello uterino en una
mujer mayor de 40 aos salvo que esta mujer nunca se haya hecho un
Papanicolaou ya no hablamos de Papanicolaou sino de una citologa
oncolgica tampoco hablemos de citologa vaginal porque nos confundimos
que no se cuello sino la vagina sino hablemos de citologa oncolgica
Un NIC3 70% regresa a la normalidad y solamente un 30% en 30 aos
aproximadamente para unos y en 20 aos para otros y en 10 aos para
otros puede progresar a carcinoma in situ o carcinoma invasor
Actualmente el carcinoma de cuello uterino es el nico cncer que podemos
predecir su evolucin de una clula normal inflamatoria a un NIC y an
cncer invasor
Es el nico predecible no hay otro el que ms se podra aproximar es el
cncer de mama y actualmente se habla del de colon
Del NIC1 a carcinoma in situ de 30 A 35 aos
NIC3 a carcinoma in situ dos a tres aos
NIC3 a carcinoma invasor de 20 a 30 aos desde 10 aos para algunos
autores en Centroamrica y Amrica Latina pero los pases desarrollados 30
aos
FACTORES DE RIESGO
Primer factor de riesgo ES el virus del papiloma humano
Factor gentico
Inicia la vida sexual temprana
Promiscuidad sexual
La poblacin de mujeres es 4000 millones de mujeres
Todos estos datos son sezgados; para que un dato estadstico tenga validez
tiene que venir de un estudio multicentrico comparativo prospectivo
No hay evidencia de que un genoma exista en esta mujer, si existe en el
cncer de mama como si existe en el cncer de ovario como si existe en el
cncer colon all si hay un genoma y es hereditaria
Entonces en cuello del tero, en vagina, y en vulva no existe un factor
hereditario ni gentico mama y ovario si hay factor hereditario que es el
mismo las mujeres son portadoras del mismo genoma
Si una nia recin nacida su madre o su abuela tuvo cncer de
ovario le hacemos genoma?

No le hacemos a la recin nacida el genoma sino en un tiempo determinado

porque si esa nia estadsticamente es salada y le da una leucemia
linfoblstica aguda y se muere es salada se sube en un bus y muere por
eso es que no se hace; por ejemplo la prueba del taln de todas esas
patologas existen aqu en Ecuador lo mximo el hipotiroidismo
HABITOS
Tabaco: actualmente la dcada del 90 hacia delante existen ms mujeres
fumadoras por eso la incidencia del cncer del pulmn en mujeres se
disparo
Hbitos de sustancias dependientes como la herona cocana en mujeres
drogodependientes existe mayor incidencia de cncer de cuello uterino esto
es porque la mujer drogadicta roba menos y se vende ms
Dietiestilbestrol:
anticoncepcin una mujer que tiene anticoncepcin transforma
automaticamente su conducta sexual que tiene mayor certeza de que no va
salir embarazada es un dato de riesgo sesgado
Pacientes inmuno deprimidos: en todos los cnceres la inmunologa va de la
mano todo ser humano inmunodeprimido va tener ms riesgo de cncer eso
es inapelable
Una mujer multpara tiene ms riesgo que una mujer primigesta
Porcentaje muy alto de mujeres y varones tienen el virus del papiloma
humano como saprofitico
En cualquier parte de su anatoma
FACTORES PROTECTORES evitar la infeccin por el virus papiloma
humano, mujer con una conducta sexual normal, abstinencia sexual,
preservativo. PREGUNTA siempre pongo factores de riesgo y factores
protectores por lo menos unos tres o cuatro pregunto
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
hay 102 cepas del virus 200 TIPOS
De alto riesgo 16:18
Actualmente tenemos 20 de alto riesgo y 22 de BAJO riesgo
Cuando hablamos de alto riesgo encontramos cepas especficamente en
cuello uterino y cuando hablamos de bajo riesgo son cepas que hemos
encontrado fuera del cuello uterino vagina, vulva, piel etctera
Cuando pedimos identificacin de la cepa vamos a hacer pruebas de estos
tipos de genoma en 50 o 60 cepas diferentes y nos va a decir como
conclusin no existe antecedente de virus presente en esta muestra eso
significa que la muestra que examinaron no encontraron ninguno de estos
Cuando nos dicen que no hay respuesta significa que esa mujer con el
antecedente de los cilocitos ya se cur espontneamente y no tiene nada

pero de todas maneras si nosotros tenemos cilocitos es sinnimo de virus

del papiloma humano.
CON QU FRECUENCIA HACEMOS EL CONTROL
Que debemos hacer? Perseguir al cilocito y tenemos que controlar a la
paciente lo controlamos trimestralmente hasta que los cilocitos
desaparezcan una vez que se parecen la hacemos a los seis meses y si no
aparece otra muestra ao a ao
Si es un CIN1 hacemos exactamente lo mismo perseguimos tambin en
elCIN2
EL CIN3 ya es un cambio estructural de la clula es el tema que ser una
biopsia para confirmar CIN3 y que no es carcinoma in situ es muy difcil para
el patlogo decir CIN3 o carcinoma in situ por eso hay que sacarle biopsia
como no hay coilocito no tenemos que buscar la cepa pero hacemos biopsia
dirigida, con espculoscopa o colposcopia biopsia dirigida con SCHILLING se
llama biopsia dirigida con la tincin de SCHILLING se va a direccional la
toma de la muestra dependiendo de la captacin del lugol
Yo insisto en que si ustedes tienen coilocito tienen que buscar la cepa, y no
hacer la biopsia ejercemos la biopsia se nos pierde toda la informacin que
generalmente necesitamos cual es la informacin que necesitamos lo que
est escribiendo loor (saber si es oncogena)
Recordemos que de CIN2 para atrs regresa el 99% a lo normal y
que slo el 1% de estas mujeres puede progresar en cinco 10 a 20
aos a carcinoma
Para que nosotros lleguemos al diagnstico de un CIN1 ASOCIADO AL VPH
tenemos toda esta evolucin el tiempo para que estas clulas basales del
cuello uterino cambien y se tornen irreversibles necesita 20 aos es
irreversible porque ya el tumor esta generado hay una transformacin de la
clula normal en clula patolgica
Tambin sabemos que algunos CIN1, CIN2, y CIN3 no van asociados al virus
del papiloma
Cul displasia nos dice bethesda que est asociada a vph y cual no, mas
adelante veremos???
Nosotros sabamos que cuando tiene la displasia coilocito es VPH y si la
displasia no tiene coilocito no tiene VPH
Pero si haba una displasia y no habia coliocitos, sabamos que no era
originado por virus del papiloma humano
sea una displasia no necesariamente va involucrado del virus del papiloma
humano, ni un cncer, que se le encuentre el virus es un carcinoma pers,
no significa que este lo ha generado, por eso hay gente muy grande que
apunta que es un saprofita.

Observen que Bethesda habla solamente de lesiones escamosas, no habla

de lesiones de clulas glandulares.
Para que haya una buena muestra de la citologa oncolgica del
cuello uterino, el patlogo tiene que decir, presencia de clulas
exocervicales y endocervicales, porque? Porque la muestra es justo de
la muestra del epitelio de transicin, entonces en el epitelio de
transicin que vamos a encontrar? Clulas exocervicales y clulas
endocervicales, entonces esa es una muestra correcta.
Pero ahora a veces la toma de la muestra es inocrrecta, entonces nos van a
salir como en estos casos solamente lesin escamosa, porque no hay
descripcin de LIE (lesion intraepitelial escamosa) de clulas glandulares, no
existe, directamente es un adenocarcinoma, no hay otros cambios, entonces
eso es lo que no se aplica.
Si nosotros tenemos virus del papiloma humano, en estas clulas
escamosas de descamacin, que se llama verruga comn porque esto no
me hace un cncer de piel? Y porque esto si nos hace un cncer de cuello
uterino?
Porque por ejemplo, eso me tuve que ir a preguntar al urlogo, un amigo,
ha aumentado el cncer de pene? No, mejor han desaparecido porque no
en el varn, y porque si en la mujer? Entonces te dices porque? Si se supone
que la promiscuidad es un factor de altsimo riesgo, pero porque? Yo
pienso que es por esto, porque hay una gran mescla de los virus, y
tal vez los laboratorios por vender estn metiendo cepas, pero esto no es
nuevo, esto es viejo.
En qu ao se descubri los coilocitos? En el ao 1970, y nosotros
tenemos coilocitos desde antes de que ustedes nazcan
Desde que ao se hace colposcopia? Desde el ao 1950, para algunos
desde los 30 y pico
Cunto cuesta hacer una colposcopa? Yo cobro $150
Cunto cuesta una citologa vaginal? $5 o $10
Esto se hace es econmico porque ahorita existe sociedad de colposcopista
del guayas, del ecuador y del mundo.
Entonces esto es pura colposcopia, yo personalmente tengo mi colposcopio
que me cost $10.000, lo tengo ah arrumado porque yo prcticamente no
encuentro pacientes con cambios estructurales de la clula muy poquito, la
que tiene si le hago colposcopia, pero la que me viene con coilocitos la
mando donde Juan Carlos, identifica la cepa.
Pero si nos es de origen de virus de la displasia tengo que hacerle
colposcopia y tengo que sacarle la muestra, la biopsia dirigida con test de
Schiller.
Cuando hablamos de lesin escamosa de bajo grado?

Que ya sabemos que tienen tendecia a regresar a lo normal, cuando son el

equivalente a la displasia leve o morderada, o al NIC I o al NIC-II, asociado
y no asociado al virus del papiloma humano
Entonces nosotros sabemos que un 80 a un 99% van a regresar a su
estadio normal y solamente el 1% es el que tenemos que perseguir,
y si ese 1% est asociado al virus del papiloma humano entonces
vamos a tener todava ms tranquilidad de que va a regresar a
cero, ms riesgo es aquella lesin que no est asociada al virus del
papiloma humano, igual que en el carcinoma de vulva.
Sistema de Bethesda: lesin escamosa intraepitelial de: Bajo grado: I,
Alto grado: II- III
ASCUS:
ASC H
AGUS
Siempre que veamos ASCUS estamos hablando de epitelio estratificado:
clulas escamosas
Cuando nosotros hablemos de AGUS estamos hablando de clulas
glandulares, osea clulas endocervicales
Osea en una muestra debera de haber siempre celulas endocervicales, y si
las clulas endocervicales nos sale en un AGUS tenemos que ser agresivos,
porque normalmente esto no est jams o muy rara vez asociado al virus
del papiloma humano, acordmonos que no estamos encontrando virus del
papiloma humano en mucosa hmeda, en mucosa hmeda tejido
endocervical
Entonces esa lesin no va asociado al virus del papiloma humano podra
ser ms agresiva y avanzar a cncer para el paso de adenocarcinoma
Entonces si ustedes tienen un AGUS pnganse pilas, a la paciente hganla
asustar, porque a ella como la vamos a diagnosticar? Con una biopsia con
un cono, porque no vamos a saber de donde viene
Toda lesin AGUS en endocervix hay que hacer: BIOPSIA
ENDOCERVICAL, puede ser por cepillado que es la ms sencilla, o
directamente un cono, porque aqu si NO es biopsia dirigida,
porque no sabemos en qu parte del conducto endocervical est la
lesin
ALTERACIN CITOLGICA EN LA DIFERENCIACIN DEL EPITELIO DEL
CIN (pregunta segura de examen)
Es universal la anatoma patolgica de las estructuras celulares premalignas
y malignas