La Historia Clinica Historia y Teoria Del Relato Patografico

LA
HISTORIA
CLINICA
D E L M IS M O A U T O R
Medicina e Historia. M a d rid , 1941.
Estudios de Historia de la Medicina y Antropologa
mdica. M a d rid , 1943.
Las generaciones en la Historia. M a d rid , 1945.
La antropologa en la obra de Fray Luis de Granada.
M a d r id , 1946.
Clsicos de la Medicina": Bichat (M a d rid , 1946); Clau

dio Bernard (M a d rid , 1 9 47 ); Harvey (M a d rid , 1948).
D IA N A , Artes Grficas. Larra, 12. Madrid.
P E D R O L A IN E N T R A L G O
LA
HI S T OR I A
CLINICA
HISTORIA Y TEORIA DEL RELATO
PATOGRAFICO
C O N S E J O S U P E R IO R D E I N V E S T I G A C I O N E S
M A D R ID
MCML
C IE N T IF IC A S
INDICE
P rologo ..............................................................................................
INTRODUCCION.
L O S S A B E R E S D E L M E D IC O Y
S U H IS T O R IA
...................................
11
L a M e d ic in a y s u h i s t o r i a ........................................................................
14
E l ac to m dico y su s p ro b le m a s ............................................................
23
C aptulo I.
L A H I S T O R I A C L I N I C A H I P O C R A T I C A ....................................................
29
E l m a rc o ......................................................................................................
31
L a s h isto rias en s ....................................................................................
33
N o t a s d ife ren c iale s ....................................................................................
36
L it t r
40
.............................................................................................................
T e m k in
.................................................................................................... .
44
T e r c e r a po sici n ........................................................................................
48
C o m pren si n de la s d ife re n c ia s ............................................................
60
Captulo
II.
L A H I S T O R I A C L I N I C A M E D I E V A L ............................................................
65
L o s Oonsilia ................................................................................................
68
E l m u ndo intelectu al de lo s Consilia .........................
76
T e o r a del Consium ................................................................................
96
Captulo m .
LA
H IS T O R IA C L IN IC A E N E L R E N A C IM IE N T O
...............................
D e l Qonsium a la Observatio ...........................................................

E s p r it u y le tr a de la Observatio .......................................................
10 5
C a p t u l o IV .
LA
---------- -
H IS T O R IA
C L IN IC A
S Y D E N H A M IA N A
.......................................
137
E n fe r m e d a d y especie m o rb o s a ........................................................
139
P a t o g r a f a de la s speciea morboaae ....................................................
159
E n fe rm e d a d e s a g u d a s ,
163. E n fe rm e d a d e s crnicas,
166.
E l estilo p a to g r fic o syd e n h am ian o, 170.

C a p t u l o V .
'
<
L A P A T O G R A F IA D E L M E T O D O A N A T O M O C L IN IC O
L a lesin com o h a lla z g o
;;
..............
179
........................................................................
181
L a lesi n com o clav e d ia g n stic a ........................................................
203
D e B o e rh a a v e a B ic h a t ....................................................... ....................
231
S ta h l y
H o ffm a n n , 232. I I .
III. L a
escu e la de V ie n a , 248. I V . M o r g a g n i, 263.
L a n c is i y
A lb e r t in i, 243.
V
L a lesin com o fu n d am e n to ............................................................. .

I.
B ic h a d
273. I I .
C o rv is a rt,
275. I I I .
B a y le ,
272
284. IV .
Laen n ec, 291.

CAPTULO V I.
L A H IS T O R IA C L I N I C A E N E L S IG L O X IX
La
m o n a rq u a del sig n o fsico
............................................
309
................................... ........................
314
I. E l dato de la b o ra to rio com o sig n o fsico, 315. II. L o s des

rdenes del le n g u a je com o sig n o s fsico s, 326.- I I I . L a s
alte racio n e s del m ovim iento lo co m oto r y de la sensibili
d a d com o sig n o s fsico s, 338. IV . V is i n d ire c ta de la s
lesiones ocultas, 351. V .
La
m e n ta lid a d an ato m oc ln i-
ca, 354.
L a re v a lid a c i n del sn to m a ..................................................................
365
L F is io p a t o lo g a del sn tom a espontneo, 375. II . A p a r ic i n

de la p ru e b a fu n c io n a l , 399.- I I I . E l cursus morbi como
p ro ceso m e n su ra b le
y continuo, 409. IV .
N u e v a visin
del sign o fsico, 414. V . L a in d a g a c i n de sn tom as n u e

vo s, 422'. V I . L a m en talid a d fis io p a to l g ic a , 427.
L a o bjetiv ac i n de la etio lo g a ............................................................
436
I. O b je tiv a c i n de la s ca u sa s p ro c a t rc tic a s , 437. II. Ple-
mos pnton patr", 454. I I I . L a o b jetiv ac i n de la s cau

sa s p ro eg m e n a s, 459.
............................................ t . . , t
478
D ig re s i n so b re la cln ica p u r a ........................................................
479
L a o b ra p a t o g r fic a del sig lo X I X
C a p t u l o V IL
P A T O G R A F IA
V ID A
....................................................................................
489
P a t o g r a f a y v id a b io l g ic a ....................................................................
490
I. J. H . J a c k so n : la e n fe rm e d a d n e u ro l g ic a com o u n a r e s
p u e s ta a rtic u la d a , 494. I I . n
biolg ic o
de la
vnn ^ l a k n w ;
el sentido
re s p u e s ta m o rb o sa, 505. I I I . K . G a ld s -
tLn-i-anlisis y co m pren si n de la re s p u e s ta m o rb o sa, 535.

IV .
L a m en talid a d b io p a to l g ic a , 570.
P a t o g r a f a y v id a p e rs o n a l ....................................................................
583
I . L a p a t o g r a f a de S ig m u n d F re u d , 583. P a r a lip m e n o s : el
crcu lo
n i.
de
V ie n a , la
escu ela
de
H e id e lb e r g , 604.
P a t o g r a f a y b i o g r a f a : V ik t o r von YV eizsacker, 629.
IV .
L a h is to ria cln ica en la
m ed icin a p s ico so m tica ",
663. V . L a m en talid a d an tro p o n a to l gic a. 683.
C a p it u l o V IH .
T E O R IA
DE LA
H IS T O R IA C L IN IC A
........................................................
725
L a h is to ria de u n p r o b le m a : su e stru c tu ra , su sentido ...............
726
E d ific a c i n y p ro b lex ratiz ac i n de la h is to ria el n ic a ...................
730
P r o b le m a s con stitu tiv os ..........................................................................
739
...............................................................................
754
P r o b le m a s
m etdicos
I n d ic e d e a u t o r e s
I n d ic e
..............................................................
........................................................................................................................
765
773
P R O L O G O
J r 1 P E N A S comenc a ensear Historia de la Medicina, advert que

sta puede aparecer a los ojos del estudioso bajo dos especies muy dis
tintas: la disciplina escolar y el hbito intelectual. En tanto disciplina
escolar, es su meta ensear segn arte las vicisitudes que la ciencia y la
prctica de curar han venido experimentando desde que de ellas existe
testimonio. E l docente, exponga saberes ajenos o resultados de su pro
pia investigacin, se dirige a historiadores de la Medicina o a supuestos
aprendices de historiador. Es igual: en uno y otro caso, lo que el discente hace suyo es una suma de conocimientos concretos ms o menos
amplia, profunda y sistemtica: la osamenta del escrito de natura hominis,
el sistema patolgico de Avicena o la primera tincin del bacilo de la
tuberculosis.
N o slo disciplina escolar puede ser la Historia de la Medicina.
Puede ser, a la vez, hbito intelectual. Haciendo de ella un hbito, el
docente informa, en el sentido originario de la palabra: "da forma " a la
mente del que aprende. E l ideal de la ciencia es ver y hacer ver las cosas
segn la verdad; pero la especial condicin de la inteligencia humana,
inmersa volens nolens en una tradicin y parcialmente configurada por
ella, exige que los hombres tengan que contemplar la verdad segn la
historia. Aprendiendo historia como hbito intelectual, el discente hace
suyo un mtodo para la posesin de la verdad; lo cual es todo antes que
historicismo o relativismo histrico. Es posible que los mdicos apren
dan a buscar la verdad "segn la historia ", adems de acceder a ella en
su contacto inmediato con la realidad? Con no escasos ni suaves altiba
jos en el nimo, esa es la mejor ilusin de mi actividad universitaria.
Mas para que la Historia de la Medicina se constituya en hbito
intelectual con otras palabras: para que su enseanza se enderece a los
mdicos, y no slo a reales o hipotticos historiadores , es menester que
los dos agonistas de la empresa, el historigrafo escritor y el mdico
lector, ejerciten su inteligencia con rigor y hondura suficientes. Lo cual,

conviene decirlo, dista no poco de ser un hecho frecuente.
Los historiadores de la Medicina hemos solido quedarnos en la pura
erudicin: erudicin de grandes vuelos, como la de Littr, de Renzi y
Sudhoff, o trivial y minscula, cuando ha sido escaso el aliento mental
del investigador. Es cierto que algunos Neuburger, Diepgen, Sigerist
advirtieron muy certeramente la necesidad de una historia del " saber
mdico"; pero su loable esfuerzo no ha logrado hacer ver a los indiferentes que el conocimiento de la historia puede ser un vitico importante
en el camino hacia la verdad. Creo, por mi parte, que los historiadores
de la Medicina no haremos, vigente nuestra leccin mientras no ofrezca
mos a los estudiosos aparte la reconstruccin de figuras y pocas algo
radicalmente distinto de la erudicin positiva y de la honesta recreacin
literaria. Pienso, muy en primer trmino, en una historia de los proble
mas mdicos adecuada a la entidad propia y a la contextura actual de
cada uno de ellos. E l cumplimiento cabal del oficio de curar exige re
solver una serie de cuestiones antropolgicas, teraputicas y sociales,
conexas todas entre s. Slo cuando el mdico haya visto que todos esos
problemas vienen existiendo desde hace mucho tiempo, y que las solu
ciones por l aprendidas no son sino las postreras de una larga serie de
respuestas al constante menester, y que en el curso de la historia no
coinciden siempre y exactamente lo ltimo y lo ptimo, slo entonces se
resolver a pensar que el conocimiento histrico puede tener algn sen
tido frente al espectculo de la realidad. En tanto no logremos dar tr
mino a este empeo historiogrfico, nada eficaz podremos oponer al
sonriente menosprecio con que los mdicos suelen juzgar, sin apenas co
nocerlo, el pasado de su propia disciplina.
Tambin a los mdicos toca su tanto de culpa. Qu es el mdico?
V ir bonus medendi peritus, decan los antiguos. "P erito en el curar".
Pero, cmo es entendida esa "pericia"? Para buen nmero, no pasa de
ser un .recurso pro pane lucrando. Bien est, si lo ejercitan limpiamente y
no tratan de dar universal vigencia a su criterio. Quines, ms ambicio
sos, cifran su tarea cientfica en repetir con cierta perfeccin las tcnicas
que otros idearon. Algunos llegan a inventr tcnicas nuevas, y a ello
quisieran reducir la actividad intelectual del mdico. Pocos son los que
piensan que no pueden ser verdaderos "mdicos" si no son tambin, en
alguna medida, "patlogos", hombres capaces de hablar adecuadamente
de la enfermedad y del enfermo: unos con originalidad, los creadores;
otros con mera secuacidad, los epgonos. "Hablar adecuadamente, he
dicho. En qu consiste para los patlogos, sean aspirantes a la origina
lidad o resignados a la epigona, esa adecuacin'? Tal es el verdadero

problema.
Hace ahora tres cuartos de siglo proclamaba Thiersch, el gran ciru
jano lipsiense, que la Medicina haba pasado de ser hija de la Filosofa,
a ser hermana de las Ciencias de la Naturaleza. La total ruptura del
mdico con todo lo anterior al perodo positivo de su disciplina pare
ca un hecho irrevocable y salvador. Reflexiva o irreflexivamente, el
mdico juzgaba fbula o puerilidad cuanto hubiese acaecido antes del
siglo X IX . Saber Historia de la Medicina sera opcin al lucimiento re
trico o diversin inocente y noble, en modo alguno empresa digna de
estimacin cientfica . La ignorantia temporis acti fu convertida en
norma poco menos que laudable.
Pero, y si hubiese que revisar los principios de la historiologa posi
tivista? Y si la patologa general del vituperado Galeno fuese superior,
no obstante su errores, deficiencias y artificios, a la patologa general de
Virchow, Charcot y Frerichs? Y si el pensamiento biolgico de Aris
tteles tuviese alguna razn de ser, frente al pensamiento biolgico de
Loeb? Y si las soluciones y las manquedades de la patografa hipoortica y de la patografa medieval fuesen capaces de decir algo valioso
al patgrafo de hoy? Y si la anatoma funcional de Braus viniera a
ser, sin que Braus alcanzase a sospecharlo, una reviviscencia actual de
la morfologa clsica? Y si en la patologa psicosomtica de estos
aos hallase remota y parcial justificacin el extremoso y hasta ahora
incomprensible personalismo de la medicina semtica antigua? Con su
aficin, nada frvola, a la historia de la Medicina, as lo han entrevisto
no pocos de los grandes creadores del saber mdico contemporneo:
Lannec, Virchow, Wunderlich y Malgaigne, entre los del siglo pasado;
Aschoff, Osler, Bier, Sherrington y Cushing, entre los de ste. Quien
en verdad sea fervoroso de Cajal, y no simple beato de D on Santiago",
vea en el parvo museo de su nombre las notas que su mano dej inge
nuas, a veces; siempre graves sobre las mrgenes de tantas pginas
impresas: entre ellas, las del Platn y el Aristteles que haba puesto en
letra castellana el bienintencionado don Patricio de Azcrate.
Habremos de conformarnos hoy con esta dedicacin indisciplinada y
caprichosa al conocimiento del saber pretrito? Bastar con advertir,
frente a la historiologa del positivismo, que lo ltimo en el tiempo no es
siempre lo ptimo, y menos si la materia es intelectual, tica o esttica?
Creo que no. Con no menor decisin que Thiersch su consigna, hace
tres cuartos de siglo, me atrevo yo a sostener hoy que rio es completa
la. formacin intelectual de un mdico, mientras ste no sea capaz de dar
razn histrica de sus saberes. Sin formacin histrica suficiente, el m

dico puede llegar a ser buen tcnico, en el sentido actual de la expresin;
ms no verdadero patlogo", si queremos dar a esta palabra su ms
hondo y plenario sentido. Lo cual nos pone a mdicos y a historiadores
ante el empeo que antes anunci: edificar una historia de todos los
problemas mdicos adecuada a la entidad propia y a la contextura actual
de cada uno de ellos. Recae sobre nosotros, los historiadores de la M e
dicina, la parte ms ancha y grave de la responsabilidad; mas tambin
toca alguna a quienes pretendan llevar con entera dignidad intelectual
el nombre de patlogos".
Esta monografa sobre la%historia clnica es la primera de mis siete
vueltas en torno a la muralla. M e vino sugerido el tema, hace ya no
pocos aos, por un agudo estudio de Owsei Temkin en Kyklos, la revis
ta anual que publicaba en Leipzig Henry E. Sigerist: Krankengeschichte
und Sinnsphare der M edizin. La condicin elemental y la fcil accesi
bilidad del relato patogrfico inducan a elegirlo como etapa inicial de
la empresa. Varias series de lecciones entre ellas, un curso universita
rio me permitieron cierta familiaridad con la historia de la patografa,
Pero mientras no tom la pluma para redactar definitivamente mi pes
quisa, no logr advertir su real complejidad. M s an: la imposibilidad
de tratar satisfactoriamente el tema, si se te ataca, como yo, con inten
cin monogrfica.
La historia clnica puede ser estudiada, en efecto, segn dos criterios
no fcilmente deslindables: su forma y su contenido; en tanto documento
genricamente definible y como expresin verbal de un pensamiento
patolgico. E l primer punto de vista permite indagar lo que es y cmo
es la historia clnica; el segundo, lo que la historia clnica dice. Mas ya
lo indiqu: no es cosa fcil aislar cada uno de los dos puntos de vista en
el curso de la investigacin; no tan hacedera, por lo menos, como sepa
rar el vino del vaso que lo contiene. N i siquiera resulta conveniente tal
separacin, porque las estructuras interna y externa del relato patogr
fico dependen en no escasa medida del pensamiento patolgico y del
saber de quien lo redact.
D e ah la principal dificultad de mi empeo. N o es posible estudiar
la estructura y el estilo de una historia clnica sin tener en cuenta el pen
samiento nosognmico, nosotxico y nosolgico de su autor; y, por
tanto, sin ver o entrever, cuando menos, la antropologa que a todo ello
sirve de tcito supuesto. Lo cual me ha tenido constantemente entre el
Escila de la deficiencia y el Caribdis de la transgresin; escollos tanto
ms difciles de evitar, cuanto ms compleja y reflexiva ha ido siendo
la tarea del patgvafo. Sin una constante alusin al arte del diagnstico,
a la clasificacin de las dolencias y a la teora de la enfermedad, no es
posible entender la estructura, el contenido y la intencin de una kistoria clnica; sin cierta mesura en la reflexin teortica, el andamio hara
invisible el edificio, y la doctrina nosolgica ahogara al pensamiento
patogrfico, tenue parte suya. Cada vez me tienta ms acuciosamente el
deseo de tratar en forma la historia de la nosologa. En tanto llega el
da de hacerlo, he de resignarme a doble y contrario riesgo: la posible
censura de los que quisieran ms-con ellos estoy y la crtica posible
de quienes encuentren demasiado. Si los reparos de unos y otros sirven
para advertir yerros y prevenir peligros, vengan enhorabuena. Nadie se
halla inmune al desacierto, y menos quien, como yo ahora, trata de poner
orden en materia muy copiosa y apenas trabajada.
Es tambin probable que alguien discuta la cantidad y la calidad de
la documentacin aducida. H e juzgado imprescindible ilustrar el texto
de mi investigacin con una cantidad considerable de historias clnicas
ejemplares, aun cuando algunas, como las de Boerhaave, de Han,
Goldstein y Freud, sean mucho ms extensas de lo que exigira el lector
de tiempo escaso. N o slo porque la materia del libro requiere su cons
tante referencia a los textos originales, sino tambin porque ningn otro
documento nos permite conocer con tanta veracidad y precisin la acti
vidad clnica del pasado. M s cuestionable es, sin duda, la seleccin de
las historias transcritas. H e utilizado salvo en lo relativo a W underlich, alguno de cuyos trabajos debo a la amabilidad del Prof. W erner
Leibbrand el material que ofrecen las bibliotecas espaolas. D e l he
tomado los textos que mejor representaban, a mi juicio, las diversas vici
situdes del arte patogrfico. En ciertas ocasiones hubiera podido ser ms
amplio ese material; en otras, ms feliz el tino del florilegio. Creo, no
obstante, que, a reserva de un posible trueque meliorativo, las historias
clnicas transcritas ejemplifican satisfactoriamente los ms importantes
avatares de la patografa.
Otros, en fin, juzgarn impertinentes las reflexiones y las normas
contenidas en el postrer captulo. Bien est pensarn que un historia
dor especule acerca de las hazaas del pasado. Pero si no es otra cosa
que historiador, hombre limitado a dialogar con los muertos, cmo puede
permitirse la osada de dar reglas y consejos en torno al. contacto vivo
y actual con la viviente realidad del hombre enfermo? Tal vez tenga
razn quien as arguya; tal vez no, La piedra afiladera ense Hora
cio logra dar filo al hierro, aunque ella no corte, Ese podra ser el
lema de todos los historiadores, mdicos o no, proclives a cavilar acerca
de su propia actualidad. Entre ellos me encuentro, y con el verso horadao defiendo mi derecho a ser un obstinado afilador de inteligencias
mdicas.
Con todas sus posibles deficiencias, creo que este libro contribuye en
alguna medida a la historiografa de los problemas mdicos. Repetir mi
interrogacin anterior: es posible que los mdicos se resuelvan a buscar
la verdad segn la historia, adems de acceder a ella en su inmediat
contacto con la realidad? N o pensando en m, sino en la causa que pro
pugno, me atrever a decir, y hasta con mejor derecho, lo que de s
deca el animoso alfrez Campuzano de E l casamiento engaoso: Espa
da tengo: lo dems, Dios lo remedie.
PEDRO LAIN EN TRA LG O
Madrid, noviembre de 1949.
L O S S A B E R E S D E L M E D IC O Y S U H I S T O R I A
Medicina non ingenii humani partas est, sed temporis [ilia. BAGLIVIO.
T
O D O saber cientfico tiene su historia propia; ha nacido en tal lu
gar y en tal poca, ha sufrido tales y tales vicisitudes a lo ancho de las
tierras y a lo largo de los siglos. Esto es obvio. Tomemos tan indiscu
tible aserto como punto de partida y, abandonando las graves cuestiones
antropolgicas sobre que descansa el problema de la mudanza hist
rica del hombre , tratemos de entender con cierta precisin cul es la
estructura de la historia de un saber cientfico.
Un hecho parece fundamental: la relacin necesaria, esencial, entre
cada configuracin histrica de un saber cientfico y su pasado inme
diato. Las novedades de que el hombre es capaz, aun las ms revolu
cionarias y originales, asientan necesariamente sobre un pasado; o, con
otras palabras, sobre una tradicin . Poco importa a este respecto que
la relacin entre cada novedad concreta y el pasado inmediato sobre que
asienta sea prosecutiva, adversativa o de divergencia. En los tres casos,
la novedad queda parcialmente circunscrita por la situacin espiritual en
que fu lograda y, a travs de sta, por la tradicin a que necesaria
mente pertenece.
Prosecucin, adversacin o divergencia son modos formales de la
relacin entre cada situacin del saber cientfico y su inmediato pasado.
Pero, cul es la existente entre el contenido de esas dos situaciones del
saber cientfico? En el hoy de 1895 saba el bilogo que el sistema
nervioso central est morfolgicamente constituido por neuronas. En el
inmediato ayer de ese hoy pretendi saber que la constitucin his
tolgica de tal sistema sera una red protoplasmtica ( G erlach) o una
red axnica (G o lg i). Adems de ser adversativa la relacin entre uno

y otro saber, cabe sealar la ndole de la que existe entre el contenido
de los dos?
El optimismo histrico de los progresistas pretendi que tal cuestin
quedara satisfactoriamente resuelta merced a la siguiente tesis: el con
tenido ocasional de cada saber cientfico asume todo lo valioso de cuan
to el hombre supo hasta entonces acerca del tema a que ese saber cien
tfico se refiere. Con el transcurso del tiempo se ira sabiendo ms y
mejor, sin dejar de saber lo que antes se supo. Por ejemplo: todo lo va
lioso del saber anatmico de V esalio estara contenido en el de Albinus,
y lo valioso del de entrambos en el de Sommering. Sea hegeliana o po
sitivista la interpretacin del progreso histrico, el progresismo afirma
siempre esa total excelencia de lo ulterior sobre lo anterior.
Quien as piensa, niega toda utilidad o, si se quiere, todo sentido
positivo al estudio de la historia de una ciencia. Si lo que hoy s con
tiene todo lo valioso de cuanto el hombre ha sabido, el estudio del pa
sado servira, a lo sumo, para ensearme cmo se ha ido sabiendo eso
que ahora s. E l saber histrico sera pura erudicin o curiosidad amena,
nunca disciplina para la formacin del hombre de ciencia. Instalado en
el nivel de su propia situacin histrica, ste vera en el pretrito la lenta
ascensin de la Humanidad hasta la altura de su saber y el progresivo
olvido de los antiguos errores y mitos. Para el progresista, la historia es
un constante e indefectible iter ad astea.
Confesemos que el espectculo de la historia intelectual del saber
europeo, desde el comedio del siglo X V I I hasta las postrimeras del X I X ,
sugiere con cierta fuerza tal manera de interpretarla. Muchos motivos
deba de tener el hombre para creer en el progreso continuo e indefinido
de la Humanidad cuando, como en el caso de Condorcet, lo proclamaba
la vspera de perder la propia cabeza. Pero un examen atento del curso
de esa historia intelectual incluso reduciendo el ngulo de la visin a
los saberes ms evidentemente progresivos,
esto es, a las ciencias de
experimentacin muestra con entera certidumbre la fundamental gratuidad del progresismo. Siempre y, por tanto, tambin entre los si
glos X V I I y X I X , el hombre ha sido capaz de error, de olvido y de
cambio sbito en sus puntos de vista. N o hablo, claro est, de "un hom
bre determinado: a nadie.se le ha ocurrido negar la falibilidad, la obliviosidad o la capacidad de extravagancia de cualquier hombre, por emi
nente que ste sea. Hablo del hombre, de la Humanidad; me refiero
a los saberes cientficos que en tal o cual situacin histrica pueden lle
gar a constituirse en hbitos intelectuales de todos o de gran parte de
los hombres. Consideremos, en efecto, cada una de las tres partes de

la tesis:
1.
E l hombre es capaz de error.- Para no pocos mdicos progre
sistas de finales del siglo X V I I I y comienzos del X I X , la patologa de

Brown era superior, por ejemplo, a la de Boerhaave; hoy nadie vacilar
en afirmar que el pensamiento mdico del escocs es, mirado en su con
junto, ms errneo que el del btavo, no obstante ser ulterior. Muchos
de los bilogos europeos pensaban en torno a 1890 que la biologa de
Haeche! representaba un esencial progreso respecto a la de Cuvier o a
la de K. E. von Baer; hoy sabemos que el famoso bathybio haeckeliano
fu un grosero error de hecho, y que la ley biogentica fundamental no
puede ser admitida en los trminos en
que
la
formularon Haeckel y
Fritz Mller. En la historia del pensamiento cientfico, el transcurso del

tiempo puede traer consigo error intelectual.
2.
a E l hombre es capaz de olvido. Todos somos contestes en afir
mar sin reservas que la ciencia mdica de 1880 era superior a la gal
nica. Quiere decir esto, no obstante, que todo cuanto de valioso haba
en el saber mdico de Galeno se hallaba contenido en el saber mdico
de 1880? En modo alguno. Galeno valga su solo ejemplo supo valorar
mdicamente la constitucin biolgica individual del paciente, tal como
sta poda ser concebida desde la situacin histrica en que l, Galeno,
existi. La medicina cientfica de 1880, en cambio, desconoci casi por
entero la importancia del temperamento y de la constitucin en el en
fermar humano. Prcticamente, la idea de la constitucin biolgica ha
ba sido olvidada. Galeno, por su parte, olvid o desconoci que adems
de las cuatro cualidades fisiolgicas fundamentales por l descritas ca
lor y frialdad, humedad y sequedad- hay otras, expresamente nombra
das ya por Alcmen e irreductibles a esas cuatro: lo dulce, lo amargo, lo
cido, lo acerbo. V a n
Helmont
advertir
catorce siglos ms tarde el
grave olvido de Galeno. M il ejemplos anlogos a stos demuestran con

plena claridad que si el transcurso del tiempo puede traer progreso al
saber cientfico, tambin puede causar el olvido de algo importante qte
el hombre supo.
3.
a E l hombre es capaz de cambio sbito en sus puntos de vista.
Consideremos la historia del pensamiento biolgico en los veinte ltimos
aos del siglo X I X . En el primero de esos cuatro lustros, un nombre
domina sobre todos: el de Haeckel, que parece haber llevado a su ms
radical formulacin el evolucionismo darwiniano. Entre 1890 y 1900
lzase frente al de Haeckel el nombre de Hans Driesch, un discpulo
suyo que entiende de muy diversa manera la gnesis de los seres vi
vientes. N o discriminemos cul de las dos interpretaciones es ms ver

dadera y valiosa, si el mecanicismo de Haeckel o el vitalismo de Driesch,
Lo importante ahora es consignar
que este ltimo supone, mirado en
relacin con el primero, un cambio sbito en el punto de vista interpre

tativo, cambio en que no es posible ver un mero desarrollo progresivo ni
una simple anttesis dialctica. Sbitamente, movida por razones harto
ms complejas que la prosecucin, la anttesis o el puro capricho, la
mente del bilogo se ha instalado de manera distinta frente a la realidad
de la ontognesis de los metazoos y, en ltimo trmino, frente a la rea
lidad del ser viviente. El transcurso del tiempo puede traer consigo de
manera imprevisible
una
mutacin
brusca certera
a veces, errnea
otras en el punto de vista desde el cual es cientficamente considerada

la realidad.
N o hay duda: el hombre es capaz de error, de olvido y de cambio
sbito en el punto de vista desde el' cual interpreta cientficamente la
realidad. Y si esto es as, no habr que considerar con mente distinta
del progresismo lo que en verdad significa la historia de un saber cien
tfico? Para el hombre de ciencia informado por la mentalidad progre
sista, la historia de su saber es el relato de cmo ese saber ha sido edi
ficado a lo largo del tiempo. N o le es posible concebirla de otro modo.
Qu deber ser esa historia para quien piensa que el hombre es y ha
sido siempre capaz de error, de olvido y de mutacin sbita?
LA M EDICINA Y S U H ISTORIA
En contraste con la existencia animal, la existencia del hombre es
constitutivamente problemtica. Cada hombre resuelve a su manera su
problema radical, el de ser hombre : pero la limitacin de la naturaleza
humana y su condicin social imponen la existencia de semejanzas ma
yores o menores en el modo de tal resolucin. Es natural que, sin men
gua de la originalidad genial o mnima de cada uno, se parezca en algo
y aun en mucho el modo de vivir de cuantos hombres existen coetnea y
contiguamente: todos ellos resuelven su problema de ser hombres de
manera semejante. M as la solucin nunca es humanamente satisfactoria
nunca el hombre acaba de serlo plenamente , y de ah que a veces
sea relegada al pasado por los que vienen despus: o que haya de ser
ms o menos modificada por ellos, cuando pervive durante algn tiempo.
, Pues bien: llamamos Historia a la sucesin de las tentativas del hombre
para resolver su problema fundamental, el de serlo; e Historiografa al
relato de lo que acerca de esas tentativas sabemos. U n resto histrico

una fuente , como suele decirse no es, a la postre, sino un testimo
nio parcial y perdurable de la tentativa de un hombre para existir huma
namente y a su manera: el hombre autor del resto histrico en cuestin.
El problema de existir humanamente ser ms o menos arduo, segn
la situacin en que los hombres tengan que resolverlo; mas nunca deja
de ser complejo. La naturaleza misma del ser humano exige que la ra
dical tarea de ser hombre se exprese y diversifique en una larga serie
de quehaceres parciales: religiosos, teorticos, econmicos, estticos, so
ciales y polticos, ldicos. En mi personal accin para ser hombre, funda
mentalmente una, se articulan con armona mayor o menor todas mis
respuestas a esos varios quehaceres en que tal accin se diversifica. D e
ah que en la fundamental unidad d la Historia Universal quepa y aun
convenga distinguir las historias particulares de todos los problemas en
que se expande la resolucin del verdadero primario y radical, el de ser
hombre: historia de las soluciones dadas por el hombre a su problema
religioso, a sus diversos problemas teorticos, a sus problemas econmi
cos, etc. La Historia Universal no es la suma de todas estas historias
particulares, sino la totalidad en que se integran y la unidad de que
dimanan.
La Medicina, apenas es necesario decirlo, constituye la solucin dada
por el hombre a uno de sus problemas genricamente humanos, el de ayu
dar a la curacin del semejante cuando ste se halla enfermo. D el pro
blema mdico cabe decir, por lo pronto, que presenta doble faz: es a la
vez teortico y tcnico. Teortico, porque frente a un enfermo podemos
preguntarnos qu es la enfermedad y qu el estar enfermo; y porque
para ayudar efectiva y eficazmente al hombre afecto de enfermedad ne
cesitamos habernos dado una respuesta, la que sea, acerca de las dos
cuestiones anteriores. Tcnico, en el sentido de la tkhne griega, porque
esa ayuda es un quehacer que el mdico lleva a trmino sabiendo o de
biendo saber por qu hace lo que hace.
Llamamos mdicos originales o creadores a cuantos han aportado al
guna novedad a la solucin del problema en que la Medicina consiste,
sea en su aspecto teortico o en su aspecto tcnico. Algunas de estas
novedades, convertidas en hbitos intelectuales u operativos de un gran
nmero de mdicos por virtud de enseanza, de imitacin, etc. , han
perdurado vigentes durante un lapso temporal ms o menos dilatado;
otras no lograron sino dejar testimonio escrito de su existencia; algunas
pasaron sin que de ellas quedase vestigio. Supuesto lo cual, entendere
mos por Historia de la Medicina la sucesin de las tentativas emprend-
das por los mdicos originales para la resolucin de los problemas teor
ticos y tcnicos que plantea la ayuda al enfermo; y por Historiografa
Mdica el ordenado relato de lo que sabemos acerca de tales tentativas
y de su perduracin.
El vario
parecido
que necesariamente existe eritre los individuales
modos de resolver el problema mdico o, cuando menos, entre algunos

de ellos todos los mdicos del perodo hipocrtico se parecen no poco
entre s, pese a la existencia de grupos y escuelas; todos los cirujanos
de una misma poca operan de modo semejante, etc. , permite ordenar
las innumerables respuestas individuales en unidades histricas, mejor o
peor definidas real e historiogrficamente: Medicina Hipocrtica, Escuela
de Salerno, Medicina Escolstica, Primera Escuela Vienesa; y puesto
que la Historia de la Medicina es tan slo una de las historias particu
lares en que se diversifica la total unidad de la Historia Universal, no
es un azar que esas parciales unidades histricas correspondan con
mayor o menor precisin a las usadas para poner un orden discreto en
el curso de la general y comn historia de los hombres: Grecia clsica,
Helenismo, A lta Edad M edia, Baja Edad M edia, Ilustracin, etc.
Observemos algo importante. Cada una de las unidades histricas
con que el historiador ordena la Historia de la M edicina es, en fin de
cuentas, un modo tpico de resolver el problema fundamental del mdico;
o, si se quiere, un peculiar punto de vista para encarar teortica y tcni
camente la resolucin de ese problema. Por tanto, la Historiografa M
dica ser el ordenado relato de los puntos de vista sucesivos en que el
mdico se ha ido situando para resolver su problema, y el de las acciones
con que desde ellos ha pretendido efectivamente resolverlo. Y como el
problema fundamental del mdico es genricamente el mismo desde la
prehistoria hasta hoy, la Historia de la Medicina puede ser considerada
como una constante y sucesiva progresin perfectiva unas veces, de
fectiva otras, inoperante algunas en torno a la tarea de ayudar a la
curacin del hombre enfermo; progresin en la cual es posible distinguir
varias situaciones tpicas ms o menos unitariamente definidas, as por
el punto de vista en que el mdico se sita frente a su problema, como
por las acciones teorticas y tcnicas que cumple para resolverlo. La
figura adjunta ( fig. 1) expresa grficamente esta concepcin de la his
toria de un problema humano.
D os cuestiones aparecen ahora ante los ojos del considerador: una,
relativa a la constitucin y al conocimiento de esas unidades histricas ;
otra, tocante a la relacin entre cada una de ellas y las restantes. Exami
nmoslas brevemente.
Las distintas unidades histricas , centrada cada una en torno al

punto de vista que la define, han sido primariamente establecidas por el
curso mismo de la historia, esto es, por la dialctica real de parecidos y
originalidades a que la estructura de la historia se reduce; pero es fo r
zoso convenir en que la delimitacin concreta de cada "zona de pareci
dos y la atribucin de un carcter histricamente unitario a su conjun/T\C
JTig . 1.Representacin esquemtica de la historia de un problem a mdico. Las di

versas unidades histricas aisladas por el historiador aparecen representadas por.
ios crculos A, B, C, L... Corresponden a otras tantas situaciones, y cada una de
ellas permite contemplar el problema en cuestin segn un punto de vista peculiar.
L a experiencia anterior a cada una es <asumida en su seno por doble .modo: l a .tra
dicin (flechas AB, BC, etc.) y la consideracin reflexiva de todo lo que, permitieron
descubrir los anteriores puntos de vista (flechas transversales). En conjuntosalvo
descarros, olvidos o decadencias, siempre posibles , la historia de un problema in
telectual viene a ser una circunvalacin en torno a la realidad problemtica, cada
vez ms prxima a ella y cada vez ms comprensiva de su interna estructura..
to son operaciones intelectuales no exentas de un ribete de arbitrariedad.

Es posible, por ejemplo, trazar una demarcacin real y precisa entre los
asclepiadas que llamamos hipocrticos y los que no lo fueron? 1.
Supuesta la delimitacin de una de tales "unidades histricas la
Medicina Hipocrtica, para no salir de nuestro ejemplo , surge el que-1
1 Sobre el problema de la conceptuacin de estas que llamo unidades histricas

y sobre la relativa arbitrariedad con que es cumplida, puede verse algo ms en mi
librillo Las generaciones en la H istoria, Madrid, 1945. -Alga hay de real y algo tam
bin de convencional en las unidades historiogrficas que llamamos Renacimiento,
Ilustracin, Romanticismo, etc.
hacer de conocerla y describirla. Es preciso, claro est, conocer con sufi

ciencia las fuentes en que se expres objetiva y duraderamente ese modo
de contemplar y resolver el problema mdico. Pero si tales fuentes son es
casas y antiguas as las de la Medicina Hipocrtica y, con mayor mo
tivo, las que contienen el saber mdico de las viejas culturas orientales ,
el historiador debe considerar, junto a la fuente misma, el conjunto de
Tig .
2.Representacin esquemtica del conocim iento de una fuente histrica. El

conjunto de los documentos que nos dan testimonio de la unidad histrica llamada
medicina hipocrticavalga este ejemploes considerado segn ngulos diferentes
desde cada una de las situaciones posteriores a ella (Celso, Galeno, Cizelo, los
rabes, la Edad Media Cristiana, el Renacimiento, etc.). L*a experiencia anteriorlo
que Celso, Galeno, etc., supieron de Hipcrates, en el ejemplo elegidoes asumida en
cada situacin conforme al doble modo antes descrito. En conjunto, la historia del
conocimiento de una fuente histrica viene a ser una circunvalacin, en torno a
ella, cada vez ms distante, peroen los casos favorablescada vez ms y mejor
comprensiva de su contenido. Por ejemplo; hoy conocemos la medicina asira mejor
que Herodoto, y la hipocrtica, mejor que Galeno.
las sucesivas interpretaciones de que su contenido ha sido objeto. L o

que en verdad fu el punto de vista hipocrtico es un problema frente al
cual las diversas situaciones histricas han pretendido dar su propia so
lucin. Cabe, por tanto, construir una figura anloga a la anterior y,
relativamente al problema que por va de ejemplo nos ocupa, contemplar
la historia de la historiografa mdica como una progresin perfectiva,
defectiva o inoperante en torno al contenido real de las fuentes hipocrticas (fig . 2 ). Nuestro juicio definitivo acerca de lo que parece ser la
verdad de ese contenido tal es en ltimo extremo la ndole del cono

cimiento histrico se hallar integrado por lo que de original tenga
nuestra propia visin y por lo que de valioso hayamos podido encontrar
en todas las interpretaciones precedentes.
Ese conocimiento de la medicina hipocrtica ha de ser luego ex
puesto de modo que el lector advierta en ella lo que en rigor fu: una
tentativa histricamente singular y unitaria para resolver pl problema m
dico. El historigrafo mostrar cmo la totalidad de la medicina hipo
crtica se ordena en torno a un punto de vista central, y, complementa
riamente, cmo todos los problemas en que se diversifica el acto mdico
fundamental vide infra se hallan informados por la peculiaridad his
trica de ese punto de vista; describir segn arte el sistema de las co
nexiones que enlazan a la medicina hipocrtica con el mundo en el cual
y del cual naci, Grecia en el filo de los siglos V y I V ; conexiones de
ndole religiosa, teortica, poltica y social, econmica, esttica; har pa
tente, ep fin, la relacin histrica entre la medicina hipocrtica y las
unidades histricas inmediatamente anteriores y posteriores a ella.
La mencin de esta ltima tarea pone de nuevo ante nosotros la se
gunda de las cuestiones que antes seal: la relacin existente entre cada
una de las unidades histricas delimitadas por el historiador y todas
las restantes. Tomemos como ejemplo la Escuela de Salerno. En la his
toria de la .Medicina occidental, la tentativa que llamamos Escuela de
Salerno est precedida por los hipocrticos, Galeno, los bizantinos, los
rabes de Oriente y Occidente, la M edicina monstica de la A lta Edad
M edia europea; y tras la Escuela de Salerno viene, ms o menos in
fluido por ella, el auge de la Medicina escolstica. Qu relaciones pue
den existir entre la "unidad histrica que parece ser la Escuela de Sa
lerno y cuantas la anteceden y la prosiguen? Esto es: qu diversa rela
cin existe entre cada unidad histrica y las dems?
Y a conocemos la respuesta del progresismo. Mientras no se rompa
la continuidad en el curso de la Historia, toda situacin histrica es se
nos dice cualitativamente superior
a cuantas la precedieron, y lleva
dentro de s, asumido en su superior unidad, todo lo valioso que en la

estructura de aqullas hubiera. Pero, como sabemos, la continuidad en
la tradicin histrica no excluye el error, ni el olvido, ni el cambio sbito
de los hombres. D e ah que la diferencia entre cada unidad histrica
y las que inmediatamente la preceden est constituida por la variable
implicacin de los siguientes momentos: 1. Progresos positivos; esto es,
novedades en cuya virtud sea mejor resuelto el problema de que se trata.
El estetscopo result ser un progreso positivo para el diagnstico de las
enfermedades torcicas; la invencin del salvarsn lo fu para el tratanjjento de la sfilis. 2. Errores; es decir, novedades errneas o nocivas en
orden a la solucin del problema. Respecto a la medicina de Lannec, la
medicina de Broussais fu a reserva de sealar sus tenues matices fa
vorables una novedad errnea y nociva. 3. Olvidos de algo que se supo.
La medicina posthipocrtica olvid, por ejemplo, los conatos de auscul
tacin torcica contenidos en el escrito hipocrtico de morbis. 4. Cambios
ms o menos sbitos en el punto de vista desde el cual es considerado el
problema. El nombre de Paracelso, exempli gratia, representa una con
siderable mudanza respecto al punto de vista de la medicina escolstica
que inmediatamente le precede. La Historiografa M dica vendra a ser,
segn esto, el relato de lo que sabemos acerca de las sucesivas tentativas
para resolver el problema mdico,
segn
los
progresos positivos, los
errores, los olvidos y los cambios sbitos en el punto de vista que en

cada una de ellas logremos descubrir.
A s considerada, qu sentido puede tener la Historia de la Medicina
respecto al estudio de la Medicina misma? O , con otras palabras: de
qu modo puede ser formativo para el mdico su conocimiento de la
Historia de la Medicina? D os son, a mi juicio, los trminos de la res
puesta:
l.
Supuesta la continuidad en la tradicin cientfica, la Historia de
la Medicina nos muestra la razn histrica de aquello que actualmente

sabemos. La actualidad de nuestro saber cientfico se halla integrada por
la perduracin de saberes pretritos ms o menos modificados respecto
a lo que fueron en su estado originario y por la novedad de los conse
guidos durante el lapso que con cierta convencional vaguedad llamamos
nuestro tiempo . Pues bien; la Historia de la M edicina nos ilustra:
a.
Acerca de la significacin histrica que por el hecho de haber
sido conquistados en tal poca, en tal lugar y por tal persona tienen los
saberes pretritos permanentes en el nuestro. El mdico actual ausculta
de modo muy semejante al de Lannec, inventor de la auscultacin me
diata. Qu sentido tiene la historia de la auscultacin respecto a la aus
cultacin misma? Evidentemente, esa historia no ensea a auscultar; pero
s nos ensea cmo en un mundo intelectual configurado por el sensua
lismo condillaquiano pudo ser inventada la auscultacin y cientfica
mente elaborada la primera experiencia que con ella se adquiri; y, por
tanto, nos plantea in modo obliquo el problema de cmo la prctica y la
teora del mtodo pueden perdurar y perduran de hecho en nuestro mun
do, tan distinto espiritualmente del que presidi su invencin.
b.
Acerca de la significacin histrica que en rigor poseen los sa
beres adquiridos en nuestro tiempo y las elaboraciones actuales de los

saberes pretritos cuya vigencia perdura. El mdico formado en el hbi
to de poner en relacin los sucesos con las situaciones histricas a que
pertenecen, forzosamente se preguntar por el vnculo que existe entre
los saberes mdicos propios de su tiempo y la ndole de la situacin en
que como hombre vive; y, como antes, el resultado ser una mejor com
prensin de su acervo intelectual y operativo. H oy, por ejemplo, se prac
tica y estudia la que llaman medicina psicosomtica . Lo que tcnica
mente sea este modo de entender la Medicina, se aprender leyendo
cuanto acerca de l se escribe y viendo cmo se ejerce en los consultorios
a l dedicados. Pero nuestra inteleccin de la medicina psicosomtica
ser mucho ms sutil, acabada y frtil si logramos una idea certera de
lo que tal medicina significa por el hecho de pertenecer esencialmente
a la situacin histrica en que hoy existimos. Dgase otro tanto de la
leucotoma, de la medicina del trabajo y de cuantas novedades no me
ramente accidentales y tcnicas componen la patologa y la teraputica
contemporneas.
En todos estos casos, ya lo dije, la historia nos ayuda a dar razn
de lo que actualmente sabemos. A qu el para quien la Medicina sea no
ms que un conjunto de tcnicas diagnsticas y teraputicas, no nece
sita, ciertamente, de tal razn . Pero
el mdico
que en la Medicina
quiera y sepa ver tambin lo que tiene de saber teortico un conocimien

to cientfico lo ms acabado posible de lo que es la enfermedad, el
estar enfermo y la curacin se se sentir necesariamente conducido a
buscar la enseanza de la historia. Y si logra percatarse de lo que es el
curso del acontecer histrico, no entender su presente como un resultado
terminal y, a la postre, mecnico de la cadena de acciones que cons
tituyen el pretrito, sino como una situacin original y activa, en la cual
son viva y creadoramente asumidas las posibilidades que ofrece el pa
sado en cuanto ste es conocido por tradicin y desde la cual han
sido producidas y descubiertas las novedades que de modo ms espec
fico definen su ocasional peculiaridad.
2.
N o slo segn este punto de vista tiene un sentido positivo la
Historia de la Medicina respecto al cultivo de la Medicina misma. P ro

pongmonos ahora el caso del
mdico
que,
adems de querer darse
plena cuenta de la medicina que sabe, aspira a perfeccionar eso que

sabe mediante una investigacin original. La investigacin ha de versar
necesariamente acerca de un tema determinado y concreto, y el empeo
del investigador supone, como es obvio, la posesin total de cuanto en
su tiempo se conoce acerca de ese tema y una consideracin profunda
y metdica de la realidad a que se refiere: el cuerpo viviente del enfermo,

las visceras del cadver, l curso real del experimento fisiolgico. Qu
significacin puede tener la Historia de la Medicina para quien as en
tiende su condicin de mdico? Slo, acaso, la de auxiliarle a mejor
comprender lo que en su tiempo se sabe?
Creo que una formacin histrica suficiente y adecuada puede tam
bin ayudarle en su tarea de crear o descubrir saberes inditos: la His
toria de la Medicina contribuye tanto a dar razn de lo que se sabe
como a conquistar algo de lo que no se sabe. D e varios ^ o d o s puede
hacerlo:
a.
Incrementando nuestro saber con algo de lo que antes de existir
nosotros haba sido olvidado. Ibn-an-Nafis describi la circulacin menor

en el siglo X I I I , y su descripcin fu pronto olvidada. Si alguien hubie
se emprendido en el siglo X V una lectura minuciosa de los manuscritos
rabes del Cairo cmo negar la posibilidad de tal hiptesis? su cu
riosidad le habra puesto en camino para redescubrir una nocin bio
lgica de primer orden. Confesemos, no obstante, que en nuestro tiempo
son poco probables los hallazgos de esta ndole.
b.
Incitando nuestra propia investigacin con la noticia de algo que
en otro tiempo se supo, aunque fuese de modo torcido o defectuoso.

Bayle, que fu el primero en practicar la auscultacin inmediata 2, debi
de ser inducido a ello, a juzgar por el testimonio de Lannec, leyendo lo
que en el escrito hipocrtico de morbis se dice acerca del diagnstico di
ferencial entre el hidrotrax y los derrames pleurales purulentos.
c.
Poniendo ante los ojos del investigador el sistema de las actitu
des intelectuales ensayadas por el hombre frente al tema a que consa

gra su esfuerzo. Pinsese en el enriquecimiento que lograra la mente de
un patlogo capaz de originalidad, si ese patlogo leyese una buena ex
posicin profunda, sinptica, certera del pensamiento mdico de H i
pcrates, de Galeno, de Paracelso, de Sydenham, de Boerhaave, de V ir chow; o la del fisilogo inteligente que penetrase con suficiencia en el
mundo intelectual de Aristteles y Galeno, de Paracelso y van Helmont,
de H arvey y Haller, de Johannes M ller y Claudio Bernard. V erd ad es
y crguese el tanto de culpa sobre nosotros, los historiadores de la
Medicina que tales exposiciones faltan en la inmensa mayora de los
casos. Qu libro puede leer el mdico actual, y valga esta interrogacin
? Corvisart,, a quien se atribuye el mtodo, auscultaba el corazn acercando la

oreja a la pared torcica, pero no apoyndola sobre ella. Vase a este propsito el
Traite de Vauscultation md-iate, de Lannec.
como nico ejemplo, acerca del pensamiento fisiolgico y patolgico de

Galeno?
Si la Historia de la Medicina fuese expuesta como el sistema de las
actitudes teorticas y tcnicas que de hecho han sido adoptadas para
ayudar a la curacin del hombre enfermo, todos veran en ella una de
las instancias necesarias para la formacin del mdico vocado a la ori
ginalidad intelectual. Mientras no sea as, quedar en ser cantera de
curiosa erudicin o, en el mejor de los casos, campo en que algunos
hombres, los historiadores de la Medicina, se esfuercen por alcanzar la
rara fruicin de contemplar el pasado tal como ste parece que fu 3.
E L A CTO M EDICO Y S U S PRO BLEM AS

En las ordenanzas que regulan la relacin econmica del mdico con
el enfermo hay un concepto legal que merece ser usado con bien distinto
propsito: el concepto de "acto mdico . Llmase as a cada una de las
ocasiones en que el mdico asiste al paciente; a cada una de las "visitas
que le hace, como suele decirse en lenguaje familiar. En principio, todo
acto mdico es a la vez diagnstico y teraputico, si bien hay casos en
que forzosamente debe predominar el momento diagnstico cuando son
de necesidad varias exploraciones sucesivas y otros en que prepondera
el momento teraputico: as en los tratamientos prolongados.
M irada desde este punto de vista, la Historia de la Medicina es la
historia de los modos segn los cuales ha sido cumplido el acto mdico;
esto es, de lo que en l ha ido pensando y haciendo el mdico que lo
cumpla. Pero pronto se advierte que, por necesidad, el acto mdico tiene
una estructura, y que en sta se articulan varios problemas y quehaceres.
Por extrao que parezca, el problema subyacente a todos cuantos
integran el acto mdico es de ndole intelectiva. N o es imaginable una
sola operacin del mdico, en efecto, sin una idea clara u oscura, dis
tinta o confusa, verdadera o errnea acerca de lo que son la salud, la
enfermedad y la curacin. La idea de salud y la idea de enfermedad,
esencialmente conexas entre s, son por necesidad un supuesto de cual
quier operacin diagnstica o teraputica. Ahora bien, cada una de estas,
3
El lector avisado habr advertido sin dificultad que para la construccin de
este pragmatismo historiolgico novo sensu bien distinto del ingenuo de los si
glos X V I I y X V IIIhan sido utilizadas ideas y sugestiones procedentes de la obra
de Ortega y Gasset (E l tema de nuestro tiem po, H is to ria como sistema) y de Xavier
Zubiri ( Grecia y la pervivencia del pasado filo s fico ).
dos ideas constituye el origen de un conjunto de disciplinas intelectuales.

La elaboracin consecuente y cientfica de la idea de salud dara exis
tencia al grupo de las disciplinas en que se diversifica la Antropologa
normal; un desarrollo sistemtico de la idea de enfermedad engendrara
las que integran la Antropologa patolgica.
N o acaban aqu, sin embargo, los problemas del acto mdico. A,1 con
trario, es ahora cuando verdaderamente empiezan, porque al mdico le
define su condicin de curador o terapeuta. Tras los problemas teorti
cos, edificados sobre ellos, vienen
los
teraputicos; e implicados con
stos, los que derivan de la condicin social del mdico y el enfermo. H e

aqu la tabla en que se ordenan todos los problemas y quehaceres, y, por
tanto, todas las principales disciplinas integrantes del acto mdico:
I.
P R IM E R O R D E N D E P R O B L E M A S : conocimiento del hombre
en estado de salud; esto es, en tanto sujeto capaz de padecer enferme

dad. Trtase de la Antropologa normal, que puede ser estudiada con
criterio filosfico ( qu es el hombre, Antropologa filosfica) y con el
criterio de la ciencia positiva ( cmo es el hombre, Antropologa cientfica
o positiva) . Esta ltima comprende las siguientes disciplinas, mejor o
peor delimitadas entre s:
A.
M orfologa normal o conocimiento cientfico de la forma quies-
cente del cuerpo humano (una abstraccin metdica, porque el cuerpo

vivo est necesariamente en continuo movimiento) y de sus funciones de
configuracin (las que determinan cambios visibles en la forma del
cuerpo).
B. Fisiologa normal o conocimiento cientfico del movimiento vital

del hombre. En rigor, el rea de la Fisiologa humana comprende tanto
el estudio de la digestin y la generacin como el de la percepcin sen
sorial y el pensamiento, en lo que ste tiene de actividad psicofisiolgica;
pero exigencias metdicas ineludibles y hbitos intelectuales muy arrai
gados obligan a escindir la Fisiologa humana as entendida en dos
ciencias diferentes; la Fisiologa solito sensu y la Psicologa". A p e
nas es necesario advertir que las dos se interfieren ampliamente.
C. Sociologa o conocimiento cientfico del hombre como ser coexis
tente y de sus formas de coexistencia. El individuo humano es una abs
traccin, porque el hombre es constitutivamente un ser social. Sin una
Sociologa tcita o expresa, no hay ciencia mdica posible.I.
II. S E G U N D O O R D E N D E P R O B L E M A S : el hombre enfermo,
en tanto objeto de conocimiento cientfico. Es la Antropologa patolgica
o Antropopatologa, que se resuelve en las siguientes disciplinas parti

culares:
A.
Nosologa o teora general de la enfermedad como modo de v i
vir del hombre 4.
B.
Etiologa o conocimiento cientfico de las causas de la enfer
medad.
C.
M orfologa patolgica o conocimiento cientfico de las alteracio
nes morfolgicas perceptibles y duraderas producidas por la enfermedad.

En rigor, slo convencionalmente por el carcter perceptible y duradero
de las alteraciones que estudia puede ser aislada la M orfologa pato
lgica de la
D.
Fisiologa patolgica o conocimiento cientfico de las alteracio
nes producidas por le enfermedad en el movimiento vital del hombre,

desde un desorden en la motilidad intestinal a un delirio o una idea obse
siva. Conviene, no obstante, dividir la Fisiologa patolgica en
a.
Fisiopatologa general o conocimiento del movimiento patolgico
en su totalidad. El estudio de este movimiento desde el punto de vista

de su formalidad general el trastorno morboso en el tiempo constituye
la Patocronia; la utilizacin prctica de tal conocimiento es, desde H ip
crates, el arte del Pronstico.
b. Fisiopatologa especial, bien de las funciones preponderantemente

somticas ( Fisiopatologa solito sensu), bien de las funciones prepon
derantemente psquicas
( Psicopatologa ).
La
Fisiopatologa especial
estudia el movimiento patolgico en las clulas, en los tejidos, en los l

quidos orgnicos, en los rganos, en los aparatos y en las funciones es
peciales.
E.
Nosognstica o conocimiento cientfico de la enfermedad frente
al enfermo que la padece. La Nosognstica comprende:

a.
U n estudio de los accidentes en que concretamente se realiza la
enfermedad: es la Sintomatologa, en el sentido galnico de la palabra

(conocimiento de los symptmata o symbebekta del nosema; los acci
dencia morbi de los galenistas latinos). Pero el sntoma as concebido
puede ser imperceptible por el mdico (un trastorno en el recambio intracelular, por ejemplo) o perceptible por l (la tos, el vm ito). En este
ltimo caso, el sntoma merece el nombre de signo (semeion) y se
constituye en objeto de la Semiologa o Semeitica. Los signos, a su vez,
4
Esta nosologa humana supone una nosologa general, o teora de la enferme
dad como modo de vivir del ser viviente, hombre, animal o planta. Otro tanto cabe
decir de las restantes disciplinas antropopatolgicas.
pueden ser espontneos (la hipertermia febril, el vrtigo) o intencional

mente provocados (un sonido percutorio, una prueba funcional) 5;
b.
Una doctrina acerca de la descripcin de los procesos morbosos,
ya en lo que tienen de tpicos (descripcin de las especies morbosas ,
Nosografa stricto sensu ) , ya en su individual peculiaridad (Patogra

fa stricto sensu o doctrina de la historia clnica);
c. Una clasificacin cientfica de los modos tpicos de enfermar, la
Nosotaxia;
d.
U n arte para reconocer en el enfermo los sntomas de su enfer
medad: A rte de la exploracin y Diagnstico.

III. T E R C E R O R D E N D E P R O B L E M A S ; el hombre enfermo, en
tanto sujeto susceptible de ser ayudado a su curacin. D e este quehacer
nace, como disciplina cientfica, la Teraputica, integrada por:
A . U n conocimiento cientfico de Jo que es la curacin de una en

fermedad: Teraputica general.
B. U n conocimiento cientfico de los objetos curativos y de los m
todos de curacin, diversificado en
a.
Farmacologa o ciencia de los objetos teraputicos qumicos y
biolgicos;
b.
Fisioterapia o Teraputica fsica, ciencia de los procedimientos
teraputicos que solemos llamar "fsicos";

c.
Tcnica quirrgica o conocimiento de los procedimientos tera
puticos mecnicos (exresis, plastias, compresiones, etc.) y de los me

dios para aplicarlos;
d. Psicoterapia, disciplina que estudia los mtodos para influir psi

colgicamente sobre la enfermedad.
C.
U n conocimiento cientfico de la aplicacin de los mtodos y de
los objetos curativos al individuo enfermo; Teraputica clnica. N o obs

tante su diversificacin metdica ( Farmacoterapia, Fisioterapia, Ciruga,
Psicoterapia), la accin teraputica debe ser rigurosamente unitaria, y en
este sentido habra que orientar la formacin del mdico.
IV . C U A R T O O R D E N D E P R O B L E M A S : el hombre sano, en
tanto susceptible de ser ayudado a conservar su salud. Trtase de la
Higiene, que puede ser Higiene privada, cuando atiende a la conserva
5
Impera alguna confusin en lo relativo a la diferencia entre sntoma y signo.
Creo que as, volviendo al pensamiento del viejo Galeno, quedan las cosas perfecta
mente claras.
cin de la salud de cada individuo, e Higiene pblica, si est enderezada

a la salubridad de las comunidades sociales.
V . Q U I N T O O R D E N D E P R O B L E M A S : la enfermedad y la
accin del mdico en tanto sucesos que acontecen en el seno de una
comunidad humana. Puesto que la coexistencia con otros hombres es una
dimensin constitutiva del ser humano, el hecho de vivir el hombre en
sociedad debe condicionar esencialmente la patologa y la teraputica.
Deca Schiwenninger, el mdico de -Bismarck: Cuando asisto a un enfer
mo, l y yo estamos como en una isla desierta. N ada ms errneo. El
mdico y el enfermo no son durante el acto mdico mnadas relaciona
das entre s y cerradas al mundo. La estructura necesariamente social del
acto mdico, tan patente hoy, determina la existencia de una disciplina
en rpido auge, la Medicina social, de la cual, entendida con la mxima
amplitud, posible, pueden considerarse ramas las siguientes:
A.
La Medicina legal o conocimiento de las relaciones que el m
dico y el enfermo pueden tener con las leyes de la comunidad en que

los dos existen.
B. La Medicina laboral o del trabajo, conocimiento cientfico de los
problemas mdicos que puede crear la actividad laboral del hombre.
C.
La Medicina militar, conjunto de actividades mdicas determina
das por el hecho social de la guerra.

D . La Sanidad pblica y la Epidemiologa, que estudian cmo son
y cmo deben ser combatidas las enfermedades socialmente importantes.
E. Las Instituciones mdicas, cauces sociales de la accin terapu
tica del mdico: hospitales, consultorios privados y pblicos, etc.
V I.
S E X T O O R D E N D E P R O B L E M A S : la Medicina como for
ma de vida del mdico. Dos son los temas principales a que alude esta
rbrica:
A.
B.
La enseanza de la Medicina o formacin del mdico.

El ejercicio y la profesin de la Medicina.
Creo que, salvo alguna omisin de escaso relieve, la tabla precedente

contiene todos los problemas que integran el acto mdico y, por tanto,
todas las disciplinas necesarias para cumplirlo con suficiencia. Pues
bien; si la Historia de la Medicina es, en ltimo extremo, la historia de
los modos intelectuales y tcnicos segn los cuales ha sido' cumplido el
acto mdico, una historiografa mdica digna de tal nombre debe llevar
de frente, idneamente tratadas, las historias particulares de todos los
problemas, quehaceres y disciplinas que acabo de resear. Repetir aqu

lo que dije respecto a la integracin de las historias de los grandes que
haceres humanos el religioso, el poltico, el teortico, etc. en la H is
toria Universal. La Historia de la Medicina no es una mera composicin,
un mosaico formado por las historias de cuantos problemas se hallan im
plicados en el acto mdico, sino la totalidad a que todas ellas pertenecen
y la unidad de que todas ellas dimanan. La historia del problema fisio
lgico, por ejemplo, no es independiente de la del pensamiento nosolgico, ni a sta es ajena la peripecia histrica de la M edicina legal. Tam
bin aqu, como de la generacin por metamorfosis deca H arvey, totum
in partes distribuitur.
En las pginas siguientes v o y a intentar describir la historia de uno
de tales problemas particulares: la patografa de los procesos morbosos
individuales; la historia clnica, como con grfica concisin suele decirse.
La tarea plantea cuestiones y requiere mtodos historiogrficos peculia
res; pero ello no impide que en la historia de la historia clnica se refleje
como en minsculo espejo la historia de la Medicina entera. Pronto he
mos de verlo.
M as no quiero entrar en el tema sin advertir sumariamente cmo lo
tratar. Caba seguir paso a paso la vicisitud histrica irrelevante no
pocas veces del documento escrito que llamamos historia clnica. T a l
mtodo me ha parecido farragoso e inadecuado a las verdaderas necesi
dades intelectuales del mdico no historiador. H e preferido, en conse
cuencia, hacer un estudio pormenorizado de los tipos histricos cardi
nales de la historia clnica. Las historias clnicas por m analizadas son
otros tntos testimonios expresos de los principales puntos de vista adop
tados por el mdico para redactar el documento ms elemental y funda
mental de su quehacer; y todas juntas constituyen, creo, el sistema his
trico de las diversas y aun contrapuestas actitudes patogrficas del pa
tlogo. D e aqu que slo despus de haberlas estudiado con suficiencia
pueda emprenderse la construccin de una teora de la historia clnica a
la altura de lo que el tema exige y de lo que en verdad es la Medicina
contempornea. Y as, tras la historiografa propiamente dicha, ese ser
el objetivo a que aspire el postrero de los captulos del presente libro.
Sit venia humili tentamento.
CAPITULO PRIMERO
*
L A H I S T O R I A C L I N I C A H I 'P O C R A T I C A
I ^ ^ L a S de una vez ha sido repetida la frase de cierto profesor de D e

recho Romano acerca del impuesto en Roma: El impuesto en Roma, se
ores, comenz por no existir. Profunda e incitante verdad, bajo su
perogrullesca apariencia. Profunda, porque el carcter que mejor define
la historicidad de un suceso consiste justamente en el hecho de que tal
suceso comenzase por no existir. Lo perteneciente a la naturaleza del
hombre es aquello que, en una u otra forma, existe en l desde que hubo
hombres, y lo que constituye su historia es aquello que comenz a existir
en un determinado momento de la vida de la Humanidad. Que esta no
vedad sea en ocasiones una accin humana completamente indita (por
ejemplo: determinar la composicin qumica del Sol) y otras veces un
modo nunca usado de cumplir una accin natural (por ejemplo: comer
alimentos cocidos en lugar de alimentos crudos, pensar de un modo o de
otro acerca de la realidad natural), es ya cuestin secundaria1. Incitante
verdad, tambin, la proclamada sobre el impuesto en Roma, porque im
pele a indagar cmo lo que no exista pudo llegar a existir: las condicio
nes histricas que hicieron posible y modularon su primera existencia, la
decisin humana que le hizo pasar del no ser al ser.
Tambin la historia del relato patogrfico puede ser iniciada diciendo
que ste comenz por no existir. H a y de l como leves premoniciones en
los textos mdicos ms antiguos. A s deben ser consideradas las alusio
nes a tal o cual paciente individual en el papiro Edwin Smith (por ejem-
1 Cabe pensar que todas las novedades histricas de que el hombre es capaz
no son, en el fondo} sino modos nuevos de ejercitar una facultad natural del ser
humano o creaciones resultantes de ese ejercicio. Vase lo que acerca del tema se
:apunta en el captulo final de este libro.
po: aquella herida lumbar que determin en el enfermo espermatorrea y

parlisis crural) o las lpidas votivas con el nombre y la dolencia del
enfermo oferente, descubiertas en el templo de Epidauro. Pero todos es
tos documentos no pasan de ser prehistorias clnicas . Las primeras
historias bien caracterizadas de que tenemos noticia son, no hay duda,
las contenidas en el Corpus Hippocraticum.
Qu condiciones histricas hicieron posible el nacimiento de la his
toria clnica? T a l interrogacin nos remite inmediatamente a otro pro
blema ms radical, el de la peculiaridad de la cultura griega en el siglo V
antes de Jesucristo; y, por tanto, al problema de la novedad helnica.
En virtud de qu pudo ser el mdico hipocrtico el primero en. redactar
historias clnicas propiamente dichas?
Entre las muchas e ingentes cosas que a este propsito debieran ser
dichas, quiero apuntar expresamente dos; la profunda y vigorosa versin
de la mente de los griegos hacia la realidad natural y la voluntad de
precisin con que la contemplaban. H a escrito Bergson que la ciencia ha
podido existir en el mundo porque los griegos inventaron la precisin.
N ada ms cierto, aunque tal condicin no sea la nica, ni ese el nico
invento de los primeros sabios de Grecia. Desde que el pueblo helnico,
ya definitivamente constituido tras la inmigracin doria, comienza a dar
muestras de s, sorprenden, en efecto, la vivacidad y la precisin con que
por l es observada y descrita la realidad natural. Basta comparar la
riqueza de las denominaciones y descripciones anatmicas contenidas en
los poemas homricos con la vaguedad y la relativa escasez de tales da
tos en las epopeyas histricamente equiparables a la Iliada y a la Odisea:
el Mahabharata y el Ramayana, la Cancin de los Nibelungos, el Poema
del Cid, la Chanson de Roland. Y a en los primitivos helenos es posible

advertir una intensa avidez de saber. Heiberg habla de un Odysseustrieb,
un impulso uliseico a penetrarlo todo; Korner, de un ionischer Eorschergeist, del "espritu pesquisidor de los jonios; Zubiri, con ms hon
dura y rigor, de un ansia de realidad especialmente enrgica.
*. M ovidos por ese apetito de realidad , despierto en Grecia sin eclipse
desde su orto a la historia hasta la declinacin del helenismo, los asclepiadas hipocrticos se sintieron en la necesidad intelectual de consignar
por escrito, con precisin y orden, su experiencia de mdicos ante la in
dividual enfermedad de algunos de sus pacientes. N aci as el docu
mento que llamamos "historia clnica . Y de ese auroral empeo nos ha
quedado una esplndida muestra en las cuarenta y dos que contienen los
libros I y III de las Epidemias hipocrticas.
EL MARCO
Los libros I y III de las Epidemias son, indudablemente, las dos mi
tades de un mismo escrito. Segn Littr 2, fu Desmars, mdico francs
del siglo X V I I I , el primero en restaurar el orden que en ese escrito pri
mitivo tuvieron las diferentes partes de los hoy llamados libros I y I I I 3;
pero es lo cierto que la autenticidad hipocrtica y la continuidad de es
tos dos fragmentos haban sido ya advertidas por Galeno 45y airmadas
luego por casi todos los comentaristas de Hipcrates: Luis de Lemos,
Valles, Mercurial, Freind. D el libro primero y tercero de las Epidemias dice, por ejemplo, nuestro Piquer nadie duda que sean legtimos par
tos de Hipcrates; y bien se echa de ver que el estilo, la doctrina, el m
todo, el asunto y la forma exterior que a todo esto acompaa son obras
de la misma mano. Y poco despus: Quien quiera que note con cuida
do el modo cmo empieza el libro tercero y la constitucin epidmica que
sigue a las historias de los doce enfermos, con las diecisis que son se
cuela de la dicha constitucin, ver que los doce enfermos primeros
dicen en el padecer de sus dolencias ms conexin con la ltima cons
titucin del libro primero que con la que en el tercero sigue despus de
ellos 3. Slo un copista torpe o mal intencionado pudo, por tanto, se
parar y desordenar lo que originariamente form tan evidente y conti
nua unidad.
El conjunto de los dos libros mencionados se halla compuesto por:
las siguientes partes: Catstasis primera. Catstasis segunda. Catstasis
tercera. Un intermedio sobre el diagnstico. Catorce enfermos. (H asta

aqu el libro I; L. II, 597-716.) Doce enfermos. Catstasis. Diecisis en
fermos. (Libro II; L. III, 24-148.) Basta leer la enumeracin precedente
para advertir que las historias clnicas del Corpus Hippocraticum van
como engastadas en el marco constituido por las catstasis a que per
tenecen. Es urgente, pues, precisar lo que para Hipcrates era una ca-
2 Oewvres compltes dHippocrate, tomo II, Pars, 1840, pg\ E38. En lo sucesivo,
la referencia a la edicin de Littr ser hecha indicando el tomo y la pgina trasla inicial L. (En este caso: L., II, 38.)
8 Epidmiques d'H ippocrate, traduites du grec avec des rflexions sur les constitutions pidmiques; suivies des quarante-deux histoires rapportes par cet anden
mdecin, et du Com mentaire de Galien sur ces histoires, par M. Desmars. Pars, 1767.
4 In sextum H ippocratis de m orbis popularibus librum explanationes a Junio
Crasso P a ta vin o in linguam latinam versae, Venetiis, apud Juntas, M DCIX, volu
men III, fol. 153, et alibi.
5 Las obras de Jlipcrates ms selectas traducidas al castellano e ilustradas por
el D r. Andrs P iquer, tomo III, Madrid, M DCCLXX, pgs. I y III.
tstasis y el sentido de la relacin que con ellas tienen las historias

clnicas de las Epidemias.
La palabra catstasis tena para los griegos dos significaciones fun
damentales: una, transitiva, dinmica (la accin de establecer, instituir o
constituir), y otra, intransitiva, esttica (fijeza , condicin permanente o
carcter de un ser cualquiera). As, catstasis anthrpou es la condicin
fsica y moral de un hombre; catstasis nykts, el modo de ser de la
temperatura de una noche; catstasis polios, la constitucin por que se
rige una ciudad. D e ah que los traductores latinos del Corpus H ippo-
craticum vertiesen por constitutio y, especificando ms, por constitutio

epidmica el trmino catstasis; y que, a partir de Sydenham, se hi
ciese tcnica y frecuente en el lenguaje epidemiolgico la expresin cons
titutio epidmica.
. Conviene, sin embargo, mayor precisin. El significado de la palabra
catstasis en cualquiera de sus dos acepciones, la transitiva y la intran

sitiva, lleva en s dos notas esenciales: la apariencia y una relativa per
manencia en lo aparente. Es catstasis la condicin de un hombre, o de
un invierno, en cuanto esa condicin puede ser observada y descrita; y,
por otra parte, en cuanto las notas que la constituyen ofrecen en su
conjunto cierta figura, una determinada regularidad. Es, pues, la cats
tasis, el aspecto general de una realidad o de un suceso: un hombre,

una montaa, una regin geogrfica, una estacin del ao. A s se en
tiende que pueda ser definida con uno o varios adjetivos la catstasis de
una noche ( fresca , lluviosa ); que las Epidemias hipocrticas hablen
de la catstasis de una afeccin febril o, en general, de una enfermedad
cualquiera 6; y, por fin, que la expresin pyretoi akatastatol, fiebres acatastticas (Epid., III; L. III, 92), se refiera a las que no presentan re
gularidad alguna en el curso de los accesos febriles. En suma: katstasis
es el aspecto de algo, segn lo que de regular o dominante haya en ello.
D e ah la dplice estructura de las descripciones catastticas en las
Epidemias del Corpus Hippocraticum 7. Comienzan por consignar los

rasgos geogrficos, astronmicos y climticos del lugar y de la estacin
en que el mdico va a ejercer su arte: En Tasos, durante el otoo, hacia
el equinoccio y bajo las Plyades... (Epid., I; L. II, 596); y luego, con
6
Por ejemplo: katastsies ton pyreton, las catstasis de las fiebres (.Epid., I;
L. II, 674-676); katstasis ton ka/sn, la catstasis de los causones (Epid._, I I I ;
L. III, 80); katstasis ton nosn, la catstasis de las enfermedades" {Epid.} I I I ;
L. III, 102).
T Creo preferible el neologismo catstasis" a la expresin constitucin epid
mica, ms larga y no enteramente adecuada. Traducir katstasis por estacin",
como algunas veces hace Piquer (op. c it.), no es correcto.
transicin ms o menos continua, exponen los modos de enfermar ms

frecuentes durante la estacin de que se trata: causones, parotiditis, ti
sis, tipos febriles distintos, etc. Tras la descripcin catasttica, como para
ilustrarla con la precisin mxima, el autor presenta un conjunto de
historias clnicas a ella pertenecientes. Obsrvese, por tanto, que en las
Epidemias hipocrticas va circundada cada historia clnica por una doble

orla: la epidemiologa general de la estacin y la ocasional peculiaridad
de la naturaleza ( clima, etc.) en el lugar donde tal patografa individual
fu recogida. 'Con lo cual llegamos a nuestro verdadero problema, la
estructura y la significacin de las historias clnicas hipocrticas.
LA S H ISTO RIA S E N S I
Transcribir, a modo de ejemplo, dos de las cuarenta y dos conteni
das en los libros I y III de las Epidemias:
ENFERMO PRIMERO.Filisco viva junto a la muralla: se encam. Primer da,
fiebre aguda, sudor, noche penosa. Segundo da, exacerbacin general: por la tarde,
con un lavado, evacuaciones favorables: la noche, tranquila. Tercer da: por la maana,
hasta el medioda, pareci quedar apirtico; hacia la tarde, fiebre aguda con sudor;
sed; la lengua se desec; orin negro; noche penosa; no durmi; toda clase de alucina
ciones. Cuarto da: agravacin general; orinas negras; la noche, ms soportable; orinas
de color ms favorable. Quinto da: hacia el medioda, fluy de su nariz un poco de
sangre no mezclada; la orina, de vario color, con nubculas redondeadas, semejantes
al esperma y dispersas, no dejaba depsito. Tras la aplicacin de un supositorio, de
posicin escasa y ventosidades. Noche penosa; sueo entrecortado; habl mucho,
delir; extremidades fras en toda su extensin, y no era posible recalentarlas; orin
negro; de da durmi un poco; perdi el habla; sudor fro; extremidades lvidas. Muri
hacia la mitad del sexto da. En este enfermo la respiracin fu, hasta el fin, rara y
amplia, como en uno a quien se reanima; el bazo se hinch y form un tumor redon
deado; sudores fros hasta el fin; los accesos, en los das pares (Epid., I, L. II,
682-684)..
ENFERMO TERCERO.El hombre que habitaba en el jardn de Dealces tuvo
durante mucho tiempo pesadez de cabeza y dolores en'la sien derecha; tras una causa
ocasional, le sobrevino fiebre y se encam. En el segundo da fluy de su orificio na
sal izquierdo un poco d sangre no mezclada; di de vientre una buena deposicin;
orinas tenues, de vario color, con pequeos eneoremas como harina de cebada y se
mejantes al esperma. Tercer da: fiebre aguda, heces negras, tenues y espumosas, con
un depsito de color plido; breve embotamiento; molestias cuando se levantaba; en
las orinas, depsito plido y algo viscoso. Cuarto da: vmito poco abundante de
materias biliosas, amarillas y al poco tiempo herrumbrosas; ligero flujo de sangre no
mezclada por el orificio nasal izquierdo; iguales heces; igual orina; sudor en la cabeza
y en las clavculas; tumefaccin del bazo; dolor a lo largo de la pierna; tensin sin
tumefaccin en el hipocondrio derecho; no durmi por la noche; ligeras alucinaciones.

En el quinto da, deposiciones ms abundantes, negras, espumosas; depsito negro en
las heces; sin sueo por la noche; alucinaciones. En el sexto da, heces negras, grasas,
viscosas, ftidas; durmi; sensorio ms lcido. Sptimo da: lengua algo seca; sed; nin
gn sueo; alucinaciones; orina tenue y de mal color. Octavo da: heces negras, es
casas, coherentes; sueo; lucidez; sed moderada. Noveno da: escalofro, fiebre aguda;
sudor; enfriamiento; alucinaciones; torca el ojo derecho; lengua algo seca; sed; in
somnio. Dcimo da: el mismo estado. Undcimo da: plena lucidez; apirtico; durmi;
orinas tenues hacia la crisis. Permaneci dos das sin fiebre; sta volvi el dcimocuarto da; tras esto, insomnio; toda clase de alucinaciones. Dcimoquinto da: orina
turbia, como cuando se agita despus de haber estado en reposo; fiebre aguda; toda
clase de alucinaciones; ningn sueo; dolor en las rodillas y en las pantorrillas; tras
un supositorio, evacuacin de heces negras. Decimosexto da: orinas tenues, con un
eneorema nebuloso; alucinaciones. Dcimosptimo da: por la maana, extremidades
fras; se le cubri; fiebre aguda; sudoracin general; mejora; mejor sensorio; no qued
sin fiebre; sed; vmito escaso de materias biliosas y amarillas; di de vientre hecs
slidas, y a poco negras, tenues y escasas; orinps tenues y no de buen color. Dcimooctavo da: no conoca; coma. Dcimonoveno da: lo mismo. Vigsimo da: durmi; lu
cidez completa; sudor; apirtico; no tuvo sed; pero su orina era tenue. Vigsimoprimer da: ligeras alucinaciones, algo de sed; molestia en el hipocondrio; en el ombligo,
latido que persisti hasta el fin. Vigsimocuarto da: depsito en la orina; total lucidez.
Vigsimo sptimo da: dolor en la cadera derecha; orinas tenues, que dieron depsito;
por lo dems, el estado fu soportable. Hacia el vigsimonoveno da, dolor en el ojo
derecho; orina tenue. Cuadragsimo da: evacuacin bastante abundante de heces mu
cosas y blancas; sudoracin abundante y general; crisis final." (Epid. III, L. III, 38-44).
La primera de estas dos historias pertenece al grupo de las que ilus
tran el libro I de las Epidemias; la segunda, al conjunto de las doce que
encabezan el libro III. La estructura de Jas cuarenta y dos, fcilmente
colegile leyendo las dos anteriores, es en todas idntica. Precede a la
historia, a modo de epgrafe, la numeracin ordinal del enfermo dentro
del grupo en que figura: Enfermo primero (Arrostos protos), Enfer
mo segundo (Arrpstos deteros), etc. El texto patogrfico
comienza
con la mencin nominal o perifrstica del paciente: Filisco , Sileno ,

El clazomeniense que resida junto a los pozos de Frinquides , U na
de las mujeres de la casa de Pantmides , etc. Y a continuacin, tras una
referencia breve de los antecedentes no constante, como veremos , es
descrito da a da el curso de la enfermedad, hasta la curacin o la
muerte del enfermo. Alguna de las historias clnicas termina con breves
reflexiones acerca del caso en cuestin (as la de Filisco); y no pocas
de las contenidas en el libro III llevan al final de su texto ciertas ini
ciales maysculas de interpretacin no segura 3.8
8
Littr, siguiendo el comentario de Galeno, propone siempre una en su traduc
cin. Por ejemplo: el texto griego de la historia reproducida en segundo lugar con-
Una primera inspeccin de las historias clnicas hipocrticas permite

apreciar en ellas sus ms salientes caracteres positivos. Es el primero su
extraordinaria finura en la observacin y en la descripcin del cuadro
sintomtico. Bien puede decirse que esas historias clnicas contienen todo
cuanto los sentidos del hombre son capaces de recoger, directa e indi
rectamente aplicados al cuerpo de un enfermo. Recurdese la prolija y
apretada exigencia que prescribe de officina medid: Examnense desde
el comienzo las semejanzas y las desemejanzas [con el estado de salud],
segn las ms importantes, las ms fciles, las que conocemos por todos
[nuestros recursos] en todo. Lo que se ve, lo que se toca, lo que se oye;
lo qu puede percibirse con la vista, con el tacto, con el odo, con la
nariz, con la lengua, con el entendimiento; lo que puede conocer todo
aquello con que conocemos (L . III, 272). N o hay en ello hiprbole: un
pasaje de las Epidemias (L . V , 318) nos indica que el mdico hipocrtico investigaba en el enfermo hasta el sabor dulce o amargo del ceru
men. N o es extrao que los autores cmicos llamasen coprfagos a los
asclepiadas. Con el magnfico blasn de ese epteto comienza el mdico
griego a hacer una khne de su profesin: un saber hacer, sabiendo por
qu se hace lo que se hace.
N o menos resalta en las historias hipocrticas la rigurosa ordenacin
cronolgica de los sntomas. Todos son referidos con estricta precisin
al da del proceso morboso en que aparecieron, e incluso a una parte de
ese da: la maana, el medioda, la tarde, la prima noche. El trmino de
referencia es siempre el curso mismo de la afeccin individual, y el signo
morboso es interpretado segn la oportunidad temporal en que aparece
o kaivs.
Advirtese en tercer lugar un cuidado permanente por descubrir la
conexin entre cada observacin clnica y las peculiaridades geogrficas,
astronmicas y climticas propias del lugar en que el paciente viva y de
la ocasin en que enferm. En rigor, la historia clnica hipocrtica no
muestra todo lo que en verdad es .si no se la ve situada dentro del marco
de la catstasis a que pertenece; no en vano se dice en el libro I de las
Epidemias que el mdico debe atender a la total catstasis, segn las

partes del cielo y de cada pas" (L . II, 670), y en de diaea, que deben
cluye con los caracteres n 0 K A i O i A M Y. Littrpor su cuenta esta vez, porque Ga

leno nada dicelos entiende a s : Es probable que, a consecuencia de las deposicio
nes alvinas, las orinas y los sudores crticos, curase el enfermo en cuarenta das."
it0 significara niBavv, probable,; K', xpcn, crisis ; At, lcriojpYjYjara, heces
fecales ; O , opa, orinas ; tA, SpTEC, sudor ; M , vsoaapxovTa. cuarenta ;
T, yisia, salud. Vase la prolija discusin de Littr, en L. III, 28-33.
ser observados las mudanzas y los excesos d todo el cosmos (L . V I,.

470). La esencial relacin entre la tkhne iatrik o ars medica y la phy~
siologa o ciencia de la physis, es consustancial a todo el pensamiento

mdico griego, as en los textos ms inequvocamente hipocrticos los
libros I y III de las Epidemias o el de aere, aquis e locis como en los
ms alejados del mbito coico, tal el de diaeta; y as se entiende la si
tuacin de las historias clnicas dentro de los escritos que las contienen.
M as no slo en sus notas positivas se define la peculiaridad de las
historias clnicas hipocrticas; tanto o ms que en ellas se expresa en las
diferencias entre tales historias clnicas y las actuales. Es necesario, por
tanto, examinar una a una las notas en que aparezca la presunta dispa
ridad de los dos estilos patogrficos.
N O T A S D IFER EN C IA LES
U na lectura ms atenta de las Epidemias permite descubrir que el
tipo de la historia clnica hipocrtica se distingue del tipo de la his
toria clnica actual en los siguientes puntos:
1.
La aparente parvedad de los antecedentes patolgicos consigna
dos. A primera vista, se dira que el mdico griego concedi muy escasa
importancia a la anamnesis. La historia clnica parece comenzar casi
siempre con la llegada de su autor al domicilio del enfermo; o, a lo sumo,
en el momento en que se inici el proceso morboso descrito. H ay, cier
tamente, casos en que la historia clnica relata lo ocurrido al enfermo
desde que comenz su enfermedad hasta que recibe la primera visita del
asclepiada. Sirva como ejemplo el quinto enfermo del libro I: La mujer
de Epcrates, que habitaba junto a Arqugetes, sufri poco antes del
parto un violento escalofro sin elevacin de la temperatura, por lo que
dicen; y lo mismo al da siguiente. A l tercer da pari una hija, y todo
lo dems sucedi regularmente. E l segundo da despus del parto, le so
brevino fiebre aguda.., (L . II, 649). H a y tambin historias que aluden
a los posibles antecedentes causales de la enfermedad descrita: Sileno
viva sobre la Plataforma, cerca de la posesin de Evlcidas. A causa de
fatigas, bebidas y ejercicios gimnsticos inoportunos, le sobrevino fie
bre. A l comienzo sufri dolor en los lomos, pesadez de cabeza, tensin
en el cuello. El primer da, deyecciones abundantes de materias biliosas,
no mezcladas, espumosas, fuertemente coloreadas... (L . II, 684). Pero,
consideradas en su conjunto, las historias clnicas hipocrticas parecen
ser excesivamente sobrias en la mencin de antecedentes patolgicos.
2.
Cuando existen datos anamnsticos, no establece el mdico una
demarcacin escueta entre ellos y el status praesens, a diferencia de lo

que hoy es habitual. Basta leer para advertirlo los dos fragmentos que
acabo de transcribir.
3.
N o hay en las historias clnicas hipocrticas una distincin clara
y precisa entre los sntomas subjetivos y los hallazgos objetivos del m

dico. Todos ellos son considerados por el descriptor como signos ex
presivos del proceso morboso y situados en un mismo plano, desde el
punto de vista de su significacin diagnstica.
4. Son muy raras las alusiones a los tratamientos empleados. En
estas cuarenta y dos historias clnicas slo son mencionados expresa
mente: en el primer enfermo del libro I, un lavado el segundo da y un
supositorio el cuarto; en el cuarto enfermo, supositorios en los das pri
mero y octavo; en el quinto enfermo, un supositorio el primer da; en el
sptimo enfermo, afusiones sobre la cabeza; en el tercer enfermo del li
bro III, supositorio el dcimoquinto da; en el quinto enfermo de dicho
libro III, lavado en el sexto da y otras prescripciones no precisadas; en
el octavo enfermo, embrocaciones calientes sobre el pecho en el sexto
da y sangra copiosa el da octavo.
A qu se debe tal escasez de noticias teraputicas? Acaso no fue
ron usados sino los tratamientos que expresamente se mencionan? G a
leno, que ya se hizo cargo de esta cuestin, ha dado una explicacin
convincente. Si el propio Hipcrates aconseja en otros escritos la san
gra y cierto rgimen alimenticio como tratamiento habitual de las en
fermedades agudas, no es imaginable que las descritas en los libros I
y III de las Epidemias fuesen por l tratadas infringiendo su propia regla.
N o habra omitido Hipcrates el empleo de sus varios recursos terapu
ticos; ms bien debe creerse que slo ha querido hablar de algunos de
ellos. Lo cual plantea un segundo problema: cules calla, de cules ha
bla? En opinin de Galeno, slo seran mencionadas las prescripciones
excepcionales, las desviadas de la norma habitual; por ejemplo, la san
gra efectuada en el da octavo (L . III, 124), contra la costumbre de
practicarla en el comienzo mismo de toda enfermedad aguda. Luego des
cubriremos el sentido de esta curiosa peculiaridad de las historias clni
cas hipocrticas, tan certeramente puesta en claro por Galeno.
5.
Debe hacerse notar, por fin, y aunque esta diferencia sea muy
accidental, que las observaciones diagnsticas y las prcticas teraputi

cas contenidas en la historia clnica hipocrtica son siempre obra de un
solo mdico, el que la ha redactado. El contraste con las historias clni
cas de nuestra poca, resultado, casi siempre, de la colaboracin de va
rios mdicos analistas, autores de exploraciones o de tratamientos es

peciales, etc. , es por dems evidente.
Tales son las ms importantes diferencias entre las primitivas histo
rias clnicas y las actuales. El problema del historiador consiste en com
prenderlas, en determinar su razn de ser. Cmo deben ser entendidas
esas diferencias? Qu significan, si significan algo?
U n progresista consecuente las explicara por el atraso de la me
dicina hipocrtica respecto a la actual: las diferencias entre la patografa
hipocrtica y la nuestra se deberan a que Hipcrates supo menos me
dicina que nosotros. N o puede negarse la parcial validez de esta actitud
interpretativa. Muchas de las historias clnicas actuales con xito letal
van seguidas de un protocolo anatomopatolgico. Pues bien: aun cuando
veinticinco de las cuarenta y dos historias clnicas que ahora estudiamos
terminan con la muerte del paciente "meditacin de la muerte , llama
ba Asclepiades, con injusta irona, a las Epidemias hipocrticas , ni
una sola lleva informe de autopsia post mortem. Por qu? Indudable
mente, porque en tiempo de Hipcrates todava no se haba iniciado
el hbito histrico de abrir los cadveres para investigar la causa de la
muerte. O tro ejemplo. En sus Epidemias habla Hipcrates con frecuen
cia de enfermedades tsicas, y en ningn caso alude a la posibilidad del
contagio como causa de la enfermedad. Por qu? M u y probablemente,
porque en tiempo de Hipcrates todava no haba sido descubierta la
importancia del contagio en la etiologa de la tisis 9. En estos dos casos,
la interpretacin progresista de la peculiaridad hipocrtica es perfecta
mente vlida.
Pero no siempre lo es. Las diferencias entre la historia clnica hipo
crtica y la actual no dependen tan slo de que Hipcrates supiese me
nos medicina que nosotros, sino tambin de que la saba de otro modo.
El estilo de la patografa hipocrtica fu creado por Hipcrates desde
una situacin intelectual cualitativamente distinta de la nuestra; y, por
tanto, desde un punto de vista diferente para contemplar y entender
cientficamente lo que es un hombre enfermo. D e ah nuestro verdadero
problema: comprender con criterio a la vez mdico e histrico lo que
Hipcrates quiso hacer cuando escriba sus historias clnicas; o, con otras
9
No obstante, es seguro que pocos aos ms tarde imperaba en Grecia, la idea
de la contagiosidad de la tisis. En la E gin tica de Iscratesun alegato en favor de
un hombre a quien un tsico, cuidado por l, haba hecho su herederose lee esta
declaracin del defendido: Me hallaba en tan mal estado, que todos aquellos de mis
amigos que venan a visitarme teman que yo tambin sucumbiese, y me aconseja
ban tener cuidado de mi mismo, diciendo que la mayor parte de los que atienden
esta enfermedad llegan a ser vctimas de ella (cit. por Littr, II, pgs. F86-E87).
palabras: descubrir el genuino sentido de esas historias dentro de la

mentalidad hipocrtica.
El sentido de cualquier documento histrico el texto de una historia clnica, en nuestro caso puede ser indagado en dos distintas direc
ciones: su sentido intencional y sus posibles y mltiples sentidos imple-
tinos. Llamo sentido impletivo de un documento histrico al que cum

ple en el espritu de cada hombre que llega a conocerlo. Si yo contemplo
La rendicin de Breda, el cuadro as llamado llegar a significar algo para

m; y en el significado se articularn lo que esa experiencia contempla
tiva representa para mi vida y un juicio mo acerca de lo que la obra
contemplada es en s misma. Pues bien:, eso que La rendicin de Breda
significa en m despus de haberla visto, constituye uno de los posibles
sentidos impletivos de implere, llenar, cumplir que potencialmente
tena el lienzo en s desde que fu pintado por su autor. Y, a lo que su
autor quiso hacer cuando lo pint, a su intencin personal en el acto de
crearlo, es a lo que llamo el sentido intencional de La rendicin de
Breda, considerado el cuadro como documento histrico.
- Cul pudo ser el sentido impletivo ms inmediato de las historias
clnicas hipocrticas? Qu significacin pudieron tener para los mdicos
griegos que las lean poco despus de escritas por Hipcrates? Eran,
sin duda, textos didcticos: el mdico las lea para aprender algo en
ellas, y basta percibir el tono admonitorio con que empieza la Seccin
Tercera del libro 1 10, para
concluir
que slo as poda interpretarlas.
Pero la cuestin no qeda con ello plenamente resuelta. Qu es lo que

intentaba aprender el seguidor de Hipcrates leyendo las historias cl
nicas del maestro? Un modelo de lo que en la prctica son un causn
o una frenitis; genricamente anlogo, en cuanto modelo, a los incluidos
en nuestros libros de Clnica M dica para ilustrar al alumno acerca de
la fiebre tifoidea o de la meningitis tuberculosa? O trataba, simplemente,
de iniciarse en el ejercicio de la tkhne iatrik; de aprender, frente a la
descripcin de un proceso morboso real, cmo se explora, cmo se esta
blece un pronstico, cmo se instituye un tratamiento?
La estructura en crculo de las acciones humanas transitivas escribir
un texto para que lo lean los dems, en este caso impone una recproca
conexin entre los sentidos impletivos y el sentido intencional, cada vez
que uno de aqullos llega a realizarse. Sin una idea de la intencin con
que fu escrita una pgina, no podemos comprender plenamente lo que
10 En lo que toca a las enfermedades, aprendemos a diagnosticar considerando
lo siguiente: la comn naturaleza de todos y la particular de cada uno; la enferme
dad; el enfermo; las prescripciones... (L.,- II, 668-670).
significa para quienes la leen; sin ver lo que esa pgina ha llegado a
significar en el alma de quienes la leyeron, no nos es posible inferir qu
se propuso su autor al escribirla 11. A s ahora. Sin una nocin acerca del
sentido intencional de las historias clnicas hipocrticas, no podemos res
ponder a las interrogaciones que nos ha planteado el examen de alguno
de sus posibles sentidos impletivos.
Qu quiso hacer Hipcrates con las historias clnicas que escribi?
T a l es nuestro problema. Los libros I y III de las Epidemias no son el
mero relato de un viaje mdico, algo as como las memorias profesiona
les de un asclepiada peregrino por las islas del Egeo. El contenido de
las descripciones catastticas y el texto de las historias clnicas dejan a
veces esta impresin en el alma del lector. Basta, sin embargo, leer la ya
mencionada Seccin Tercera del libro I para eliminar esa conjetura y
establecer un juicio definitivo: la intencin radical de Hipcrates fu la
enseanza, el adiestramiento de sus futuros lectores en la tkhne iattik,
y para esto quiso describir en forma de historias algunas de sus obser
vaciones particulares. Lo cual nos conduce a la cuestin decisiva: qu
es lo que en verdad describa Hipcrates con cada una de las historias
clnicas que redact? Cmo entenda l su propio empeo?
-. Las pginas de las Epidemias nos dan con insistencia la respuesta;
para Hipcrates, cada historia clnica era la descripcin de una nousos,
de un nosema; esto es, de. una enfermedad . Si logramos saber con
precisin lo que en la mente de Hipcrates fueron nousos y nosema,
habremos comprendido el verdadero sentido intencional de sus historias
clnicas y estaremos en posesin de un punto de vista certero para en
tender la accidental diferencia entre ellas y las nuestras. Dos han sido
hasta la fecha los intentos para resolver con suficiencia este problema:
el de Littr, en el prembulo a su magistral edicin del libro I de las
Epidemias (1840), y eL d e Owsei Temkin, en su fino estudio sobre la

idea de enfermedad en las Epidemias de Hipcrates y en las de Sydenham .(1928). Consideremos separadamente las dos actitudes interpreta
tivas y los dos resultados.
L I T T R E
Frente a las Epidemias de Hipcrates, el problema fundamental de
Littr es l paleodiagnstico. Dejmosle expresar por s mismo su propio 1
11
Salvo en el casopoco frecuentede que el autor haya declarado expresamente
su propia intencin creadora. Y aun entonces, porque el autor pudo no decir su ver
dadera intencin, o no querer revelarla ntegra, o no saber hacerlo.
pensamiento: "Hipcrates nombra en sus descripciones la tisis, las fiebres intermitentes, etc.; esto se reconoce sin esfuerzo, y el nombre que
emplea designa para nosotros lo que designaba para l. Pero, aparte es
tas afecciones, se encuentran fiebres cuya determinacin no es fcil; y
para la mayor parte de las observaciones particulares que ha consignado
en su libro, es difcil decir de qu afeccin se trata. Pienso, pues, que es
preciso ante todo intentar resolver la cuestin siguiente:
A qu enfermedades referir, en general, las historias de los enfermos

que Hipcrates ha consignado en las "Epidemias"? Qu se debe enten
der por causus, phrenitis y lethargus?" (L . II, 538) 12.
T a l es el empeo a que se entreg Littr, con enorme minuciosidad y
pulcritud suma. Para cumplirlo, estudi sucesivamente el problema de las
fiebres remitentes y continuas descritas por Hipcrates y la significacin
que para un mdico parisiense de 1840 podan tener los trminos kausos,
phrenitis y lthargos.
A . Identificacin de las fiebres remitentes y continuas descritas en
las Epidemias". -Tres seran en este caso las posibilidades de la in
terpretacin paleodiagnstica: l. Las fiebres descritas por Hipcrates
son anlogas a las que el mdico observa en los climas europeos. 2. Las
fiebres remitentes y continuas de las historias clnicas hipocrticas no
son identificables por falta de datos. 3. Esas fiebres son identificables
con las observadas en los pases clidos.
Littr examina con cuidado las dos primeras tesis y las halla inacep
tables. La tercera, sostenida aos antes por Johnson 131
4y M eli 1t, le pa
rece, en cambio, altamente plausible, y a demostrarla consagra casi todo
su extenso comentario al libro I de las Epidemias. Las observaciones cl
nicas de Twinning en Bengala 15, de M aillot en Crcega y A rgelia 16 y
de Roux en M o r e a 17 coincidiran plenamente con las de Hipcrates, lo
cual permite a Littr resumir su indagacin en los diez siguientes pun
tos: l. Las fiebres remitentes y seudocontinuas de los pases clidos
difieren de las fiebres continuas de los pases templados, y en particular
de las de Pars. 2. Las fiebres descritas en las Epidemias de Hipcrates
difieren igualmente de nuestras fiebres continuas. 3. Las fiebres desori-
12 El subrayado es del propio Littr.

13 T h e influence o f tropical climates, 3rd, ed., London, 1821.
14 T ra tta to delle feb b ri biliosi, nuova ed., Milano, 1837.
15 C linical illustrations... of the more im porta n t diseases o f Bengal. Calcuta, 1835.
- 16 T ra it des fivres ou irrita tio n s crbro-spinales in term itien tes daprs des
observations recueillies en F rance, en Cors et en A friq u e , Pars, 1836.
17
H istoire mdicle de Varme franqaise en M ore pendant la campagne de 1828.
Pars, 1829.
tas en las Epidemias tienen, en su apariencia general, una semejanza

muy grande con las de los pases clidos. 4, La semejanza no es menor
en los detalles que en el conjunto. 5. En unas y otras, los hipocondrios
son objeto de una manifestacin enteramente especial en un tercio de
los casos. 6. En unas y en otras, la lengua puede desecarse desde los
tres primeros das. 7 En unas y en otras hay apirexias ms o menos
largas y completas. 8. En unas y en otras puede ser el curso extrema
damente rpido, y acabarse la enfermedad en tres o cuatro das, ya por
la curacin, ya por la muerte. 9. En unas y en otras, el cuello es asiento
de una sensacin dolorosa. 10. En unas y en otras hay una fuerte ten
dencia al enfriamiento del cuerpo, al sudor fro y a la lividez de las ex
tremidades
(L . II, 566-567). Casi todas las historias clnicas de las
Epidemias, concluye Littr, seran otros tantos casos de una entidad

morbosa que l propone llamar fiebre seudocontinua de los pases cli
dos , observable ya en las regiones ms meridionales de E u ropa181
.
9
B.
Causn, frenitis y letargo . Los modos de enfermar que H ip
crates llama kausos, phvenitis y lthargos seran asimismo variedades de

las fiebres remitentes y continuas de los pases clidos. Galeno define al
kausos en las Definitiones medicae que se le atribuyen diciendo que es

"una fiebre con gran ardor, que no concede reposo al cuerpo, que deseca
y ennegrece la lengua, y trae consigo deseo de fro ie; y en su ya men
cionado comentario a las Epidemias ensea que cuando la pltora biliosa
asienta en el hgado y en el estmago engendra causos , y frenitis
cuando se localiza en la cabeza. Delirio agudo con fiebre intensa, carfologa y pulso pequeo y frecuente , deca de la frenitis Celio Aureliano. La frenitis de Hipcrates piensa Littr, como resultado de su an
lisis no es un sntoma que pueda pertenecer idioptica o simpticamente
a varias enfermedades; es una variedad de las fiebres remitentes y con
tinuas de los pases clidos (L . II, 572). Tratarase, por tanto, de una
verdadera especie morbosa. O tro tanto cabra decir del lthargos, defi
nido por Celio Aureliano como una somnolencia aguda con fiebre vio
lenta y un pulso grande, lento y v a d o 20. Las especies clnicas que
M aillot describi en A rgelia con el nombre de fiebres perniciosas deli
rantes seudocontinuas y fiebres perniciosas comatosas seudocontinuas"
especificadas por la peculiaridad de sus sntomas dentro del gran g-
18 El lector tendr en cuenta que Littr escribi su comentario antes de nacer la

bacteriologa.
19 Op. cit.j I, fol. 46.
Coelius A urelianus, Amstelodami, 1722.
ero de las fiebres remitentes y continuas de los pases clidos ' no

seran sino estricta equivalencia de la phvenitis y del lthacgos dentro
de la nosotaxia vigente en 1840.
N o son difciles de advertir los supuestos interpretativos de Littr.
Comienza por admitir tcitamente, y sin sospechar siquiera la existencia
de otra posibilidad, que la idea hipocrtica subyacente al vocablo nousos
era idntica a la del mdico francs de 1840 cuando pronunciaba la pa
labra maladie: maladie, enfermedad , traducira exactamente a nousos.
En consecuencia, la phhisis, la dysentera, el kausos, la phreniis, las
tritaioi pyretoi ( fiebres tercianas ), etc., seran otras tantas especies

morbosas bien definidas, susceptibles de diagnstico diferencial y en
tanto modos naturales de enfermar todava no extinguidos equiva
lentes a otras que el mdico actual puede observar y describir. D e ah
que el problema principal del historiador parezca consistir en determinar
cules son los nombres con que en el Pars de 1840 seran diagnostica
das las observaciones clnicas de Hipcrates.
N o puede negarse que una parte del proceder de Littr es perfecta
mente vlida. Cabe pensar, es cierto, que el modo de enfermar de los
pacientes descritos por Hipcrates desapareci ms tarde; no es imposi
ble la extincin de una entidad morbosa. Pero, supuesto el caso contra
rio ms probable, sin duda , cmo negar licitud al empeo de diag
nosticar desde nuestra
poca
los
enfermos
que
Hipcrates histori?
Acaso no corresponden exactamente muchas de las peripneumonai del
Corpus Hippocraticum a nuestras neumonas lobares ? Lo cual no ex

cluye otro riesgo interpretativo: el de rotular la afeccin de Filisco o la
de Sileno con nombres de vigencia fugaz, dando por firme y permanente
un concepto que no pasa de ser actual; por ejemplo, y para no salir del
comentario de Littr, el de fiebre seudocontinua , vigente en 1840 y
pronto relegado al olvido. Cuando uno lee las observaciones de H ip
crates sin poseer la clave que nos permite interpretarlas, est expuesto,
escribe Littr, a admitir concepciones que slo tienen realidad en el
espritu del intrprete (L . II, 538). Es cierto; mas tambin lo es que tal
riesgo no queda totalmente eliminado usando la clave interpretativa de
que l mismo se sirvi.
N o es esa, sin embargo, la flaqueza principal del mtodo. La debili
dad afecta a su misma raz. Es lcito admitir, sin hacerse previa cuestin
de ello, que la nousos hipocrtica coincide exactamente con enfermedad
o maladie? La dysentera y la phreniis del Corpus Hippocraticum, pue
den ser consideradas, sin ms, como especies morbosas bien definidas y
susceptibles de diagnstico diferencial? Y si estas dos interrogaciones
deben ser contestadas negativamente, podemos seguir pensando que la

redaccin de una historia clnica tuviese para Hipcrates el mismo sen
tido que para nosotros tiene? Tales son las cuestiones que hace dos de
cenios se plante Ow sei Temkin.
T E M K I N
El proceder intelectual de Littr es fundamentalmente ahistnco .
Descansa tcitamente sobre la idea de que entre la medicina hipocrtica
y la europea de 1840 no habra sino dos diferencias: una relativa al
idioma en que estn expresadas y otra dependiente del caudal y la cer
tidumbre de los hechos positivos que manejan. Los conceptos fundamen
tales y la actitud primaria del mdico ante la realidad del enfermo seran
iguales entonces y ahora: nousos equivaldra exactamente a maadie,
diagigtiskein significara lo mismo que diagnostiquer, e tc .21.
Frente a la ingenua mentalidad ahistrica de Littr se levanta el
reflexivo historismo de Temkin. Su espritu, formado intelectualmente
en la Alemania de 1918 a 1930, sabe que cada situacin histrica repre
senta un modo singular indito e irrepetible a la vez de situarse ante
todos los problemas que integran la existencia humana, comenzando por
el de existir; y, en tanto historiador, no se conforma sino intentando
reconstruir intelectualmente, con tcnica filolgica y sutileza mental, al
21
L a postura intelectual de Littr frente a las historias clnicas de las Epide
mias viene a ser, a la postre, la de todos los comentaristas anteriores a l, comen
zando por Galeno. Todos ellos (Galeno, Vasseo, Montanus, Lus de Lemos, Cardano,
Valles, Mercurial, Heredia, Baglivio, Freind, Piquer, etc.) no se proponen sino en
tender y diagnosticar la descripcin hipocrtica desde la situacin histrica en que
como mdicos existen; ninguno se plantea la previa cuestin de si los conceptos
fundamentales de Hipcrates coinciden plenamente con los suyos. Lanse, a ttulo
de ejemplo, las palabras con que nuestro Francisco Valles justifica su empresa de
comentar las Epidemias hipocrticas: N a m si quis1 recte consideret, praxis unum
quiddam eorum est quae fa c tita ri debent, sciAbi perfecte non possunt aut certe non
a liter quam in exemplis, ars enim medica de curandAs hominibus est, ipsa vero medicatio, non nisi de his hominibus, u t Calia, aut Socrate. Caltas autem et Scrates
eque in schol-as eque in libros adduci possunt, nisi per historias, id vero v el hie
constat quod do cum sint artis partes, Theortca, vatiocinatione u titu r, practica experientiam adhibet. Luego aade que sus comentarios versarn de m orbi qui prop onitu r essentia, eiusque et sym ptom atum causis et prognostico, atque idnea curatione. (E ra n cisci Vallessii Covarrubiani... in libros H ippocratis de m orbis populartbus Comentaria. Augustae Taurinorum, 1^89, Ad lectorem). Esa consideracin de
m orbi essentia, tpicamente galnica, conduce al establecimiento de un diagnstico
nosotxico, y as el empeo del hermeneuta viene a coincidir con el de Littr. Por
ejemplo: de Filisco (enfermo I del libro I, vide supra), dice Valles que laboravit
febre ardente, perniciosa, et acutissima, et quae per dies pares m ovebatur (pg. 90).
L a ndole especfica del diagnstico es evidente.
guna de esas situaciones pretritas. A s procede en el caso de las Epide
mias hipocrticas 22.

Piedra fundamental de la interpretacin de Temkin es un conocido
paso del escrito de diaeta iti acutis: Algunos [de los mdicos antiguos:
los arkhaioi] no han ignorado, ni las diversas modalidades de las enfermedades (polytropai), ni
sus
mltiples
subdivisiones ( polyskhides) ;
pero queriendo mostrar con exactitud el nmero de las enfermedades, no

escribieron rectamente. Porque, sin duda, no sera fcil la enumeracin
si para sealar la enfermedad de los enfermos se buscase en qu difiere
un caso de otro, y si a cada enfermedad que no pareciese igual se impu
siese un nombre tambin distinto (L . II, 226-228). El texto va expre
samente dirigido contra el autor de las Sentencias cndicas; y, segn la
visible intencin de quien lo redact, constituye un alegato de la Escuela
de Cos contra la orientacin del pensamiento mdico vigente en Cnido.
Para los asclepiadas de Cos, con Hipcrates a la cabeza, el nmero de
nosoi o nousmata no sera exactamente numerable, es realmente inde

finido: habra, pues, tantas nosoi ( enfermedades ) como enfermos. La
patologa especial no podra basarse en la enumeracin y el estudio de
las modalidades tpicas ( polytropai) del enfermar humano; y el testi
monio supremo de esta mentalidad coica, hipocrtica, estara constituido
por los libros I y III de las Epidemias.
N o desconoce Temkin la existencia de nombres genricos en la pa
tografa de los escritos ms genuinamente
coicos.
Las
enfermedades
agudas se lee en de diaeta in acutis son las que los antiguos denomi
naron pleuritis, peripneumona, frenitis, letargo, kausos, y las restantes
enfermedades que dependen de stas y en las que las fiebres son gene
ralmente continuas
(L . II, 232). Unanse a estas denominaciones las
consignadas en las Epidemias: phthisis, ophalma, dysentera, tritaios

pyrets, etc. Pero todas estas palabras, expresan acaso genuinas en
fermedades ? Son el nombre de otros tantos procesos morbosos bien
delimitados, precisamente descritos y susceptibles de diagnstico dife
rencial?
En modo alguno, afirma Temkin. El uso que se hace de tales nom
bres es vago, impreciso. Slo muy generalmente y a grandes rasgos alu
diran a una realidad bien definida, y se procede con ellos de un modo
22
Dos trabajos ha consagrado Temkin a nuestro tema: Die Krankheitsauffassung
von Hippokrates und Sydenham. in.ihren Epidemien, en A rch iv f ilr Gesch. der
M,edigin} 20, 1928, pgs. 327-3c2; y Krnkengeschichte und Sinnsphare der Medizin,
-en KykloSj II, 1929, pgs. 42-66.
' v
-
bastante arbitrario! Tres son los principales argumentos en que se basa

su aserto:
1.
Esos nombres son asociados no pocas veces a datos puramente
sintomticos, sin que sea posible advertir diferencia en la significacin

que a unos y a otros se atribuye. Vase, por ejemplo, cmo es usado el.
trmino dysentera: En tales casos [el tumor parotdeo] fu suprimido
por una diarrea biliosa, o por disentera, o por el depsito de orinas es
pesas, como sucedi a Hermpo de Clazomene (L . II, 660). La misma
o mayor vaguedad cabe observar cuando la palabra aparece en forma
adjetivada: con motivo de stas [apstasis] se originaron [trastornos]
disenteroides, y tenesmos, y [trastornos] lientricos, y flujos de vientre,
y en algunos casos hidropesas... (L . II, 628); o en este otro texto: D u
rante el esto y el otoo hubo [trastornos] disentricos, y tenesmos, y
[trastornos] lientricos, y diarreas acuosas, biliosas..." (L . II, 616). E l
trmino dysentera, puramente sintomtico, no significara para el hipocrtico cosa.muy distinta de dirtoia, diarrea", y en modo alguno alude
a la entidad clnica que hoy designamos con l: basta leer la somera
descripcin clnica que de los accidentes disentricos se hace en la Ca
tstasis Tercera
( Las disenteras dominaron tambin durante el ve
rano... ; L. II, 644-646), para convencerse plenamente de ello. Con la

misma imprecisin diagnstica parecen ser usadas las expresiones pyrets
oxys ( fiebre aguda ), pyrets xynekhs ( fiebre continua"), phthsis
( tisis"), etc. Todas
estas
denominaciones,
concluye Temkin, deben
entenderse segn una acepcin ms o menos sintomtica y superficial".

2.
La estricta referencia de las descripciones clnicas a una persona
determinada; y no slo las que contiene cada historia, mas tambin casi
todas las incluidas en el texto de las cuatro catstasis. Los nombres de
los enfermos son a veces expresamente consignados: En Filisco, Epaminon y Sileno hubo una pequea epistaxis el cuarto y el quinto da, y
murieron (L . II, 642); o bien: "es lo que sucedi a Evagn, hijo de
Daitharses (L . II, 664). Otras veces no aparece nombre alguno, pero
no por ello es menos clara la alusin a uno o a varios pacientes, indivi
dualmente considerados: En la mayor parte, la faringe fu dolorosa
desde el comienzo hasta el fin " (L . II, 608). La expresin toisi plestoisi
( en la mayor parte ) es usada con muy significativa reiteracin.
3.
La gran frecuencia de las formas adjetivadas cuando se trata de
nombrar una de esas presuntas "enfermedades . La referencia al enfer

mo singular es as ms inmediata y fcil. Muchos de los que venan de
cayendo desde haca tiempo se lee en la Catstasis Primera se enca
maron tsicos ( phthindees); y no son infrecuentes los adjetivos phreni-
tiko ("lo s frenticos ), komatdees ("lo s com atosos ), etc., cuando el

autor, si pensase como nosotros, debera ms bien decir la frenitis y
el coma .
D e todo ello deduce Temkin que los trminos nousos, diagignskein
y semeion, tan frecuentes en el Corpus Hippocraicum, no son exacta
mente traducibles por enfermedad , diagnosticar y signo ; porque,
usadas por nosotros todas esas palabras como sus equivalentes maladie,
Krankheit, disease, etc. refirense siempre de manera ms o menos di

recta a los modos especficos de enfermar y no a los procesos morbosos
individuales. Enfermedades son para nosotros, verbi gratia, "la fiebre
tifoidea , la diabetes , etc., esto es, las diversas especies morbosas bien
delimitadas. Nousos y nosema, en cambio, seran el nombre de cada una
de las afecciones padecidas por cada uno de los individuos pacientes: no
son Krankheiten, sino Erkrankutigen , y de ellas hay tantas diferentes
como hombres enfermos. D e ah que los nombres de las "enfermedades
no sean nunca usados en sentido causal: no sera correcto, por tanto,
traducir "la enferma muri de angina (apthane kynagkhik) como hace
Littr, sino muri en o durante su angina , muri anginosa .
Dgase otro tanto respecto a diagignskein. Para nosotros, diagnos
ticar es, ante todo, saber adscribir el caso observado a la entidad
morbosa a que especficamente pertenece. Para Hipcrates, en cambio,
diagignskein sera
saber
ordenar las nosoi es decir, los procesos
morbosos individuales en la general regularidad de la Naturaleza . El

mdico griego, hace notar Temkin, sabe diagnosticar cuando es capaz
de observar segn arte los sntomas morbosos, cuando ha logrado enten
derlos cientficamente, conforme a una de las doctrinas explicativas de
la physis humana la doctrina humoral, de preferencia , y cuando, por
fin, los ha puesto en bien fundada relacin con el movimiento de la N a
turaleza universal, con la Physis. T a l sera el verdadero sentido de las
palabras con que comienza la Seccin Tercera del libro I: T d peri t
nousmata, ex hon diagignskomen... (L . II, 668), tan inadecuadamente

traducidas por Littr con estas otras: Dans les maladies, on apprend
tirer les signes diagnostiques... El trmino nousmata aludira a los pro
cesos morbosos individuales; y el verbo diagignskomen, conocemos ,
tanto a la exploracin del enfermo como a la explicacin tcnica de todo
lo observado en l.
Lo cual equivale a decir que semeion no significa sin ms signo o
sntoma .'L a palabra "sntoma" despierta inevitablemente en nosotros
la idea de una pertenencia a tal o cual especie morbosa: la meningitis,
la tifoidea, etc. Para el hipocrtico, en cambio, semeion era, simple
mente, lo que en el enfermo pudiera indicar que su vida individual se

hallaba preternaturalmente alterada, desviada par physin. A s en la
expresin: En las mujeres y en las doncellas se presentaron todos los
signos [o todos los sntomas: semeia] antes descritos (L . II, 658).
La conclusin de Tem kin no se hace esperar: D el mismo modo que
Hipcrates no concede valor a la existencia de enfermedades determina
das, tampoco conoce casos de determinadas enfermedades. N o es su
ideal la posibilidad de catalogar a un enfermo dentro de un tipo morboso
determinado; para l slo hay una innumerable suma de casos , de hom
bres enfermos, y el conocimiento de la peculiaridad de cada caso sin
gular es precisamente lo que a sus ojos constituye lo esencial. Su mirada
se dirige hacia el enfermar ( die Erkrankung) del individuo . Puesto
ante un enfermo, describe concienzudamente todas sus alteraciones pato
lgicas; pero su atencin se endereza sobre todo hacia las divergencias
que entre s presentan cada uno de los enfermos singulares... T o d o caso
morboso es diferente de los dems; todas las afirmaciones generales que
desconocen las circunstancias de persona, tiempo y lugar, son peligrosas;
toda tipificacin nosogrfica es estril; porque, o el tipo no comprende
el caso singular- y de conocerlo plenamente es de lo que se trata , o
los tipos son indefinidos en nmero, con lo cual es cosa fatigosa e in
sensata proveerles de nombre y querer describirlos como tales tipos .
A s se explicara la especial importancia de la historia clnica en la
medicina hipocrtica. Puesto que cada historia clnica expresa la pecu
liaridad del caso individual a que su texto Se refiere, el saber del mdico
parece tener en ella su punto de partida y su trmino. La experiencia
mdica consiste, a la postre, en un conjunto ms o menos amplio de his
torias clnicas; y el mdico llega a ser verdadero hombre de ciencia, segn
el sentir hipocrtico, cuando ha sabido dar cuenta suficiente de la pecu
liaridad de cada uno de los casos que integran su personal experiencia.
Las Epidemias hipocrticas alcanzaran, pues, su pleno sentido, con la
serie de historias clnicas en que cada descripcin catasttica se resuelve.
O , con otras palabras: la nosografa propia de la Escuela de Cos la
descripcin de las nsoi no sera sino la sucesiva redaccin de las his
torias clnicas de todos los pacientes atendidos por el mdico.
TERCERA PO SICIO N
La hermenutica de las Epidemias hipocrticas y de las observacio
nes clnicas contenidas en sus libros tiene ya una larga historia; no me
nos de mil setecientos cincuenta aos han transcurrido desde que G ale
no escribi su prolijo y famoso comentario. Luego han sido muchos los

que han puesto sus manos en el tema. N o obstante la enorme copia de
los intrpretes vase ms arriba la enumeracin de algunos de ellos ,
creo que, salvadas diferencias accidentales, las actitudes de todos pueden
ser ordenadas bajo las dos grandes rbricas antes apuntadas:
1.
Actitud ahisrica. El intrprete procede como si los conceptos
bsicos de la medicina hipocrtica coincidiesen con los de la medicina

que l sabe. El objetivo principal de la interpretacin consiste en el paleodiagnstico: frente a cada uno de los casos descritos por Hipcrates,
el comentarista intenta diagnosticarlo y comprenderlo segn su propio
saber patolgico. Se atribuye a Hipcrates, por otra parte, el propsito
de ejemplificar mediante una serie de historias clnicas las afirmaciones
generales hechas en cada catstasis 23. El resultado es una historiogra
fa de intencin abiertamente pragmtica: los textos del pretrito son
usados para ensear en el presente.
Pero el empeo paleodiagnstico puede ser cumplido desde dos pun
tos de vista diferentes. El primero es el de aquellos que no se confor
man sino con diagnosticar per essentiam, segn lo que el proceso mor
boso descrito es o parece ser en s mismo: as Galeno y todos los
intrpretes de mentalidad galnica, como Francisco V alles y hasta, en
cierto modo, el dieciochesco Andrs Piquer. El mdico diagnostica se
gn la presunta consistencia real de la enfermedad en el cuerpo del
enfermo. Es el segundo el de quienes piensan que el patlogo juicioso
debe contentarse con diagnosticar per signa, segn los sntomas obser
vables en el enfermo: tales, J. B. Grmain 24, Littr y, en general, todos
los hermeneutas postsydenhamianos. La atencin del mdico est ahora
exclusivamente dirigida al cuadro sintomtico de la afeccin que es
tudia.
2.
Actitud historicista. Es, como queda dicho, la de Temkin. El
intrprete opera suponiendo que los conceptos fundamentales de H ip

crates fueron expresin y resultado de una situacin histrica cualita
tivamente singular. En consecuencia, el historiador cometera un error
grosero pretendiendo entender con su propia medicina la verdadera
significacin del texto hipocrtico. El objetivo principal de la interpre
23 As Valles: N on contentus Hippocrates generatim docere quae illa tempestate
acta sunt, singulares quasdam historias scribit, m aioris eccercitationis gra tia (op. c it.}
pgina 89). Lo mismo viene a decir Galeno poco antes de comentar una a una las
catorce historias clnicas del libro I de las Epidemias (In lib. I Hipp. de m orbis
vulg. Comm. I I I , ed. cit., fol. 120 v.).
24 Les Epidmiques d}H ippocrate, peuvent-elles tre rapportes un cadre nosol o g i q u e Pars, 1803.
tacin no es ya el paleodiagnstico. A n te el singular suceso de la his

toria clnica hipocrtica, el hermeneuta procura precisar en qu consis
te la peculiaridad significativa del texto que la expresa, e intenta luego
comprender la razn de esa peculiaridad ponindola en conexin con
la situacin histrica a que pertenece. La significacin de la parte (la
historia clnica) es inferida desde una idea acerca de la significacin
que posee el todo (la medicina hipocrtica) dentro del mundo griego
del siglo V ; y, a la vez, sirve para sugerir lo que ese parcial todo
significa mdica e histricamente.
N o puede negarse la gran capacidad sugestiva de la interpretacin
de Temkin. Es seguro que se acerca a la verdad del pensamiento hipocrtico mucho ms que todos los comentarios anteriores. Pero es n
tegramente cierta? Es cierto que la mente de Hipcrates, resueltamente
orientada hacia el conocimiento de la individualidad del enfermo, quiso
prescindir de toda consideracin tipificadora, genrica, del enfermar de
sus pacientes? Fueron absolutamente ajenos los hipocrticos a ese modo
de pensar que Temkin llama typologisierendes Denken, y atribuye, en
tre los mdicos antiguos, a los pupilos de Cnido y a Celso, Axeteo y
Galeno? N o habr en su interpretacin un exceso de historicismo, una
tendencia demasiado fuerte a extremar las diferencias ineludibles, por
lo dems entre dos situaciones humanas tan remotas histricamente
como la hipocrtica y la nuestra?
Concedamos algn valor a las frases tpicas. Desde la misma anti
gedad clsica se viene llamando a Hipcrates Padre de la M edici
na . La medicina occidental tiene su primera fuente en el Corpus H ip -
pocraticum, y especialmente en la fraccin coica del mismo. Con slo

esta consideracin, parece poco probable que un concepto tan elemental,
tan primario como el de modo de enfermar o entidad morbosa , sea
totalmente extrao al pensamiento habitual y a los escritos de los asclepiadas coicos. Tanto ms, cuanto que, como veremos en el captulo pr
ximo, son necesarios los conceptos universales para que un saber me
rezca el nombre de tkhne, y la Medicina es llamada tkhne iatrik en
mil distintos lugares del Corpus Hippocraticum, Podra el mdico en
tender la individualidad del caso que estudia, cualquiera que ste sea,
sin apelar a conceptos genricos? N o hemos odo decir una y otra
vez que lo individual es inefable? Forzoso ser pensar que la conside
racin tipificadora del caso clnico debe de estar apuntada, cuando me
nos, en los escritos hipocrticos: incoada , segn la expresin ya tc
nica de Zubiri.
Reconstruyamos la experiencia y el pensamiento del autor de las
Epidemias. U n ao cuya fecha no conocemos fines del siglo V llega

a la isla de Tassos para ejercer en ella la Medicina. D e acuerdo con
los principios de su arte, atiende a los enfermos y observa minuciosa
mente las peculiaridades geogrficas, climticas y antropolgicas del pas:
aguas, aires y lugares, cielo, ndole de las estaciones del ao, naturale
za de los hombres que all residen. En cada estacin procura advertir
cules fueron los modos de enfermar predominantes. Frente a cada
enfermo anota da a da, con exquisita minuciosidad, todos los resulta
dos de su exploracin clnica. Luego, segn su idea de la Naturaleza
universal ( Physis) , de la comn naturaleza de todos los hombres (koin
physis apnton) y de la particular naturaleza de cada paciente (ide

physis ekstou), trata de dar razn tcnica y suficiente de todo. Y si
le preguntan qu es lo que ven sus ojos de mdico en cada uno de los
enfermos a que asiste, contestar sin vacilar, en su dialecto jnico: una
nousos, un nosema.
Aqu comienza nuestro problema. Qu entendi Hipcrates por nu~
sos? Cmo entenda Hipcrates eso que por nousos entendi? En mu
chos casos, no hay duda, el trmino nousos fu por l usado con la sig
nificacin de proceso morboso estrictamente individual . Por ejemplo,
cuando escribe: "Las enfermedades (nosoi) son mximamente agudas,
considerables, penosas y mortferas en la fiebre continua (L . II, 672),
Quiere decir: la individual afeccin que padece un enfermo es ms agu
da, penosa, etc., si su fiebre es de las que solemos llamar continuas .
M as tambin entre nosotros tiene a veces un sentido escuetamente indi
vidual la palabra enfermedad , sobre todo cuando va determinada por
un pronombre posesivo: mi" enfermedad y su enfermedad pueden
ser, antes que mi colitis o su colitis, los singulares procesos morbo
sos que yo y otro individualmente padecemos.
Sigamos, empero, preguntando. El vocablo nousos, no sirvi nunca,
en labios de los mdicos de Cos, para nombrar un modo de enfermar
especfico o genrico? U n famoso epgrafe del Corpus Hippocraticum
peri hieres nosou, de morbo sacro - sugiere serias dudas respecto

a la interpretacin de Temkin. En este caso, al menos, nousos es una
enfermedad , un modo de enfermar perfectamente caracterizado: la
epilepsia 85. M s grave llega a ser nuestra reserva leyendo en el P r o
nstico la expresin nousmatos onoma, el nombre de la enferme-2
*
3
23 No escapa al propio Temkin la posibilidad de esta objecin, pero considera que
la acepcin especfica de n o s o s en p e r i M e r s n o s o u es absolutamente excepcional:
Tal vez constituye una excepcin, junto a los escritos cndicosescribe en una
nota, el uso de n o s o s cuando se trata de la h i e r n o s o s , a l que parece corres
ponder una situacin singular (l o e . c i t pg. 334).
dad (L . II, 190): es evidente que slo si el nosema es visto como

afeccin especfica puede tener un nombre. T o d o lo cual nos obliga
a indagar con ms cuidado la actitud del asclepiada hipocrtico frente
al problema de la tipificacin nosogrfica.
A n te cada enfermo, el secuaz de Hipcrates examinaba en primer
trmino las semejanzas y las desemejanzas con el estado de salud (de
officina medid, L. III, 272). Cada una de estas desemejanzas poda

ser considerada ppr el mdico desde dos distintos puntos de vista: el
suyo, en tanto mdico, y entonces la desemejanza era semeion, "signo
de enfermedad: y el del paciente, en tanto hombre padecedor de una
enfermedad, y en tal caso tena que ser entendida como phema o afec
to sintomtico . Los dos nombres aparecen en las Epidemias con su pe
culiar significacin. Pero el semeion puede ser considerado como proce
dente del proceso morboso individual o del modo de enfermar (la afec
cin especfica); y al pthema es asimismo posible mirarlo como perte
neciente al individual padecimiento del enfermo o a su tpico modo de
estar padeciendo enfermedad. El texto de las Epidemias es convincente.
En la mayor parte de estos [los tsicos], los afectos sintomticos fpa-
hma) fueron los siguientes , se lee en la primera descripcin catasttica (L . II, 606). A qu los pathmata afectan al individuo enfermo.
Dice, en Cambio, la catstasis tercera: Eran tales los afectos sintom
ticos ( pathmata) de los causones, que... (L . II, 642). Los pathmata
son ahora vistos como pertenecientes a los causones, son de ellos : ton
kason, dice el elocuente genitivo del texto. N o indica esta ltima ex

presin que el pensamiento
tipificador
no
era
totalmente ajeno a la
mente de Hipcrates?
El conjunto de todos los semeia o pathmata constituye la figura de
la nousos; y su ordenada descripcin, la historia clnica. Pero tambin
esa figura puede ser contemplada de dos modos diferentes: uno, segn
lo que la distingue de todas las restantes; otro, segn sus posibles-pare
cidos con la figura de otras nosoi. Las historias clnicas de los libros I
y III, tan minuciosamente individualizadas, son testimonio patente de
cmo Hipcrates supo contemplar a sus enfermos descje el primero de
estos dos puntos de vista. Hasta aqu, el acierto de Temkin es innegable.
M s cuestionable es su opinin cuando afirma que los mdicos de Cos
juzgaron errneo considerar tcnicamente el parecido entre las nosoi,
o que se limitaron, a lo sumo, a sealar la existencia de alguna vaga
analoga entre ellas 26.
26
Sealarn analogasdice Temkin en el primero de sus trabajos mencionados ,
pero no olvidarn que cada caso morboso es algo individual y singular. Ms tajante
Una lectura atenta de las Epidemias permite descubrir que los hipocrticos dieron tres diversos nombres a las regularidades en el parecido
de Jas nosoi individuales entre s: eide o edea ( aspectos ), trpoi
( m odos") y katastsies ( catstasis ). Aun cuando no sea siempre f
cil delimitar escuetamente la significacin de las tres palabras, tratar
de sealar el particular sentido de cada una en los libros I y III de las
Epidemias.
Eidos significa aspecto o figura . Cuando Hipcrates escribe, to
dava Platn no ha establecido la distincin, luego cannica, entre eidos
e idea. Lo cual no excluye que el aspecto o la "figu ra a que se refiere
el trmino eidos tenga en el siglo V una condicin genrica o especfica:
eidos gynaiks, por ejemplo, es "la figura femenina (G org . B 24); eidea
sarks son las distintas clases de carne (Em p. B 98) que la sangre
puede engendrar, segn la ontogenia de Empdocles. Tucdides, por su
parte, usa una vez la palabra eidos para indicar el peculiar carcter de
una enfermedad (H ist. II, 50). Con el mismo sentido la emplea H ip
crates en las Epidemias. Eidos es en ocasiones el hbito biolgico del
enfermo, aquello en que la constitucin de ste se asemeja a la de mu
chos otros. Murieron muchas mujeres de este aspecto (ek toutou tou
edeos), dcese en el libro I (L . II, 656), hablando de las que presenta

ban cierto hbito somtico; y lo mismo significa el vocablo en la expre
sin el aspecto de los tsicos (eidos ton phthinodon), del libro III
(L . III, 96). Otras veces, en cambio, el trmino eidos alude muy paten
temente a un modo de enfermar tpico, repetido con caracteres anlogos
en un gran nmero de pacientes. Hubo enfermos de cada uno de los
aspectos descritos (ton hypogegrammnon eidon), se dice en la cats
tasis del libro III (L . III, 70); y tales aspectos son, en este caso, las
erisipelas, las afecciones farngeas, las frenitis, los causones, los tumo
res pudendos, las oftalmas, los ntrax. Propagronse muchas figuras
de fiebres (pyreton edea), escribe luego Hipcrates (L . III, 92); y las
figuras a que la frase se refiere son las fiebres tercianas, las cuarta
nas, las nocturnas, las continuas, las asdicas, las irregulares o acatastticas. Salvronse todos aquellos en los cuales las recidivas se produ
jeron segn este aspecto (da tou edeos totou), ha dicho en la cats
tasis tercera (L . II, 664). En resumen: la palabra eidos, usada con in
es la expresin en el segundo: para el hipoertico, el caso singular est sujeto,

ciertamente, a regularidades generales (se refiere Temkin a las impuestas por la
condicin humana del paciente, tal como la poda entender un mdico de C os: pro
cesos humorales, relacionados con la naturaleza ambiente, etc.); pero esas regula
ridades no son consideradas por un pensamiento tipificador.
tencin nosogrfica, designa modos de enfermar anlogos entre s, cua

dros sintomticos que con slo variantes individuales se repiten de pa
ciente en paciente. Obsrvese que el punto de vista desde el cual se
hace la tipificacin puede ser muy diverso: el localizatorio (as cuando
se llama eidos a una oftalm a), el sintomtico (la erisipela, el causn) o
el patocrnico (la fiebre terciana). N o ser ocioso recordar, para com
prender histricamente el proceder intelectual
de
Hipcrates, que los
latinos llamaron species a lo que los griegos haban llamado eidos 27.
Adems del eidos est el tropos, el modo de la enfermedad. Qu
son los trpoi? En la catstasis primera pudieron
ser
frecuentemente
observados los tumores parotdeos. H e aqu el modo (tropos) de los

mismos , nos dice Hipcrates (L . II, 600-602); y a continuacin cuenta
que fueron blandos, grandes, difusos, indoloros, etc. "E n cada una de
estas fiebres hay modos (trp oi), catstasis y exacerbaciones , se afirma
en el libro I (L . II, 674-676), hablando de las tercianas, cuartanas, etc.:
tras lo cual son descritos los diversos trpoi o variedades clnicas de la
"fiebre continua 28*. Estos dos textos nos permiten adelantar una inter
pretacin. Los tumores parotdeos ( eprmata par t ota) y las fiebres
continuas (pyretos xynekhs) constituyen, segn el propio Hipcrates,
dos edea o figuras del enfermar humano. Basta tener esto en cuenta
para advertir que los trpoi son modos tpicos en la presentacin o rea
lizacin concreta de las edea; o, si se quiere, semejanzas en el enfermar
cuyo mbito es menor que el del eidos. El tropos o modo lo es de un
eidos, y est subordinado a l. Es cierto que a veces usa Hipcrates un

poco indistintamente los trminos tropos y eidos20; pero en la mayor
27 El diverso sentido del vocablo eidos en el siglo V ha sido estudiado por A. E.
Taylor en Varia Socrtica, Oxford, 1911. W . H. S. Jones (Philosophy and Medicine
in ancient Greece, Baltimore, 1946) recoge y comenta el empleo del trmino en de
prisca medicina. N ada en estos trabajos alude a la significacin nosogrfica del
eidos, nica que entra en juego en los libros I y I I I de las Epidemias. No me ha
sido posible consultar el estudio de C. M. Gillespie On eidos and idea in Hippocrates, Classical Quarterly, V I, July, 1912.
28 As, en algunos, al comienzo cobra [la fiebre] su mxima violencia, alcanza
su acm y tiende a lo peor, al paso que se atena hacia la crisis y en la crisis; en
otros, comienza suave y solapada, crece diariamente y se exacerba, pero hacia la
crisis y en la crisis estalla con toda su fuerza; en otros, en fin, la fiebre es al
comienzo dbil, crece y se exacerba, y despus, alcanzado su acm, desciende hacia
la crisis y en la crisis. Todos estos modos sobrevienen en toda fiebre y en toda
enfermedad (epl pantos pyretou kai pantos nousmatos) (L. II, 676).
20 Por ejemplo, en este fragmento de la catstasis tercera; De este modo ( toto
to trop o) acontecieron la mayor parte de las enfermedades en esta catstasis; y de
aquellos que salieron con vida, no conozco ninguno en que no apareciesen las reci
divas regularmente; y tambin se salvaron todos aquellos en los cuales las recidivas
se produjeron segn este aspecto (did ton edeos to tou ); y no conozco ninguno en
tre los que enfermaron de este modo (di totou tou trpou ) en que no apareciese
recidiva (L. II, 664). Es difcil, en este caso, sealar diferencias entre eidos y trpos.
parte de los casos, la anterior interpretacin parece convenir con el sen

tido del texto. D e los tsicos o phthindees de la primera catstasis se
dice, por ejemplo, que su fiebre tuvo un tropos hemitriteo (L . II, 608), lo
cual supone que puede haber tsicos con un modo febril diferente. Poco
despus se hace notar que los tsicos no enfermaron segn un modo
abiertamente tsico, ou tn phthindea trpon (L . II, 610-612); es decir,
que su manera de ser tsicos, una entre varias posibles, no era la habitual:
tos poco intensa, expectoracin no penosa, apetito bien conservado. Y
cuando se nos informa de que las fiebres continuas de la segunda ca
tstasis tuvieron carcter o modo tercianoide (tritaiophya trpon), no
es menos evidente la subordinacin del tropos al eidos de la enfermedad.
Queda por esclarecer la significacin de la palabra katstasis, cuan
do es usada con intencin nosogrfica. En el libro III indica Hipcrates
la necesidad de conocer "la catstasis de cada estacin y de las enfer
medades , ton oron ekstes; kai ton noson 30; esto es, aade, lo bueno
comn en la estacin o en la enfermedad, lo malo comn en la estacin
o en la enfermedad (L . III, 102). Poco antes ha escrito, con un prop
sito nosogrfico mucho ms evidente: H e aqu la catstasis de los cau
sones que se produjeron , he katstasis ton genomnon kason; y a con
tinuacin nos hace saber que los enfermos aparecan al comienzo coma
tosos, nauseosos y con escalofros, que la fiebre no fu aguda, que la
sed fu leve, que no deliraron, etc. (L . III, 80-82). Estos dos textos su
gieren que la catstasis de un modo de enfermar es la descripcin de los
sntomas que lo constituyen o, como suele decirse habitualmente, su cua
dro sintomtico . Puede hablarse as de la katstasis de un eidos mor
boso tal acontece en el ejemplo de los causones o de la katstasis de
un tropos, como en el paso del libro II antes citado (L . II, 674-676). Se
dira que, sin perder su referencia a la concreta y perceptible realidad,
la significacin de los trminos eidos y tropos es ms formal, y la de
katstasis ms material, ms inmediatamente relativa al contenido real
de aquello de que se habla.
Creo que el resultado de la indagacin es evidente. El pensamiento
tipificador no fu ajeno al autor de las Epidemias, pero slo de un modo
incoativo: sed inchoative tantum, como decan los escolsticos. Los eidea
de las enfermedades representan histricamente la incoacin de las es-
30
Sigo el texto de Littr. Algunos cdices traen kai t nosema, y sobre uno de
ellos ha debido de elaborar Fuchs su conocida traduccin, cuando escribe: M an hat
aber die B eschaffenheit der einzelnen Jahreszeiten und die K ra n kh eit genau kennen
zu lernen (Hippocrates, Sam tliche Werke', Mnchen, 1897, t. II, pg. 145). Creo pre
ferible la leccin de Littr.
pedes morbosas ; lQs trpoi son, en germen histrico, las formas cl

nicas o variedades tpicas de las especies morbosas; y las Icatastsies,
los cuadros sintomticos de cada uno de los edjea, de los trpoi o de
los procesos morbosos individuales.
Esta germinal presencia del pensamiento tipiicador en los escritos
coicos determina la aparicin de expresiones verbales difciles de conci
liar con la hiptesis de Temkin o en flagrante oposicin con ella. H e aqu
algunas;En el libro III se lee: makra d toton oi pleistoi dienseon; frase que
Littr traduce as: La maladie fut de lotigue dure chez le plus grand
nombre (L . III, 94-95). Pero lo largo, replica Temkin, no es en este caso

la maladie, la entidad morbosa que esos enfermos padecieron, sino su
individual afeccin; de ah que la versin deba ser: los ms estuvieron
largo tiempo enfermos . Es cierto. Pero cuando en el libro I se dice, ha
blando de los tsicos: de los que se haban encamado, no s de ninguno
que alcanzase la duracin media , mtrion khrnon (L . II, 606), es di
fcil entender la frase si el autor no se refiere a la duracin media del
modo de enfermar que l llama pfithsis S1.
La expresin apthane kynagkhik es traducida por Littr diciendo
elle mourut d'angine, con lo cual se atribuye a la enfermedad la an
gina una eficacia causal sobre la defuncin de la enferma. La versin
correcta, dice Temkin, sera: ella muri anginosa , esto es, en el curso
de su anginosa afeccin individual. M s patente habra sido el error de
Littr traduciendo quaucun malade soit mort de la fivre ardente un
texto griego cuya letra dice en kaso, "en la fiebre ardiente (L . II, 620).
D e acuerdo. Pero si leemos que un pequeo nmero de enfermos muri
hyp hydropos" (L . III, 92), es forzoso entender que esos enfermos su

cumbieron a consecuencia de hidropesa , a causa de ella.
A firm a Temkin, por otra parte, que "Hipcrates no conoce casos de
determinadas enfermedades . Creo que la negacin es demasiado ta
jante. H e aqu un texto de las Epidemias, anlogo a tantos otros: "M u
chos de los que ya haban hecho crisis cayeron en disentera ( es dysen~
teas eteleta), como Jenfanes y Critias (L . II, 648). Aun cuando la

palabra dysentera no corresponda a la entidad clnica que hoy recibe
tal nombre, y aunque sea usada por Hipcrates segn una acepcin me
ramente sintomtica, es innegable que Jenfanes y Critias son dos ca
sos de ese giro disentrico del enfermar, dos pacientes en que el sesgo3
1
31
L a misma dificultad aparece traduciendo m trios Jchrnos por duracin mo
derada.
disentrico se ejemplifica. N o son infrecuentes expresiones anlogas a

sta. Y el mismo sentido debe tener la prctica de concluir con una es
cueta palabra diagnostic (Kausos. Phrenitis. O x y .) ciertas historias cl
nicas del libro III. Si una historia clnica acaba diciendo: M uri el dcmosptimo da. Frenitis (L . III, 142), no cabe entender sino que el en
fermo a que tal historia se refiere es un caso de fren itis32.
A nloga significacin tiene la terminante distincin que en ocasiones
se establece entre la enfermedad y el enferm o". Volvam os al prrafo
que comienza T d peri t nousmata ex hon diagignskome&ifrô re
lativo a as enfermedades lo conocemos segn lo siguiente" (,L. I I , '^ .8 670). Pronto advertimos comenta Temkin que se usa el, gir Tfa
per; o, con otras palabras, que relativamente a las enferntedades j |'o,

mejor, a los procesos morbosos) debe ser conocido algo, y que en apa
riencia no son las enfermedades mismas el objeto de nuestro conocimiento.
Pero si se sigue leyendo, entre los motivos merecedores de atencin
aparece ste: ek tou nousmaos. Ahora bien: si se diagnostica conside
rando un proceso morboso, mal puede ser el proceso
morboso
mismo
objeto del diagnstico". Diagnosticar sera entender cientficamente" al

enfermo, no saber catalogarlo segn su modo de enfermar. S, esto es
indudable. Pero cuando Hipcrates ensea en una misma lnea que lo
relativo a las enfermedades lo conocemos no slo ek tou nousmaos, sino
tambin ek tou nosontos (no slo considerando la enfermedad, mas

tambin el enferm o), es forzoso pensar que en su mente signific el
vocablo nosema algo ms que proceso morboso individual : de otro
modo no tendra sentido esa escueta distincin entre la enfermedad y
el enfermo 33. Lo mismo cabe decir de un curioso paso de la catsta
sis segunda: El arte [m dico] est [constituido] por tres cosas: la en
fermedad, el enfermo y el mdico... Juntos el enfermo y el mdico deben
oponer resistencia a la enfermedad (L . II, 636). Bien se ve que H ip
crates es capaz de distinguir intelectualmente entre el enfermo y aquello
que el enfermo padece, aun cuando se halle muy lejos de atribuir sustancialidad real al segundo trmino de tal distincin.
Tratemos de recapitular lo visto. Frente a cada enfermo, la inteligencia
de Hipcrates considera minuciosa y preponderantemente la concreta y
real individualidad del paciente; pero su atencin hacia lo singular no
32 .Aunque en algunos cdices faltan estas palabras, Littr
ran autnticas.
33 L a palabra nosema es usada con cierta ambivalencia,
del prrafo ( T d peri t nousmata) como en su prosecucin
N o obstante, en el primer caso parece dominar la acepcin
individual, y en el segundo la de enfermedad tpica.
y Fuchs las conside

tanto en el comienzo
( efe tou nousmatos).
de proceso morboso
excluye una clara intuicin de las posibles semejanzas entre el enfermo

que observa y los dems. Todos los enfermos se parecen por el hecho
de serlo, por estar enfermos; algunos se asemejan entre s, adems, por
el modo de estar enfermos. Ahora se complica la cuestin, porque los
puntos de vista desde los cuales se puede establecer la semejanza son
muy diversos. Aun cuando el hipocrtico no llegase a reflexionar siste
mticamente sobre el tema, consider el parecido en los modos de en
fermar desde seis distintos puntos de vista:
1.
El sintomtico. Los enfermos se asemejan en tal caso por el sn
toma o el conjunto de sntomas que en su nousos predominan. Puede ha
blarse as de phthsis, de kausos, de lthargos, de kma, etc. La afeccin
del paciente es puesta bajo la rbrica de edea o aspectos tpicos" que
difieren entre s por la naturaleza de los sntomas que los componen.
2.
El patocrnico. El parecido entre los enfermos consiste ahora en
el modo de transcurrir su enfermedad. Y a la distincin entre enferme

dades agudas" y crnicas revela este modo de considerar la realidad.
Los diversos pyreton edea (terciana, cuartana, etc.) son asimismo otros
tantos tipos patocrnicos.
3.
El localizatorio.
cuerpo ms afectada por
La
semejanza
la enfermedad,
en
primaria
atae a la parte del
cuanto sintomticamente
puede saberse algo de ella. Los noson edea o modos de enfermar lla
mados ophtalmai, aidooisi phymata ( tumores pudendos ), petipleumo-
nai, etc., son otros tantos tipos morbosos localizatorios.

4.
El etiolgico. Dos procesos morbosos individuales de apariencia
sintomtica distinta pueden haber sido engendrados por una misma cau
sa. Pese, pues, a su distinto aspecto, hay entre ellos un parecido etiol
gico. Dentro de la mente del asclepiada hipocrtico, tal es el que existe
entre todos los enfermos pertenecientes a cada una de las cuatro cats
tasis estacionales descritas en las Epidemias: de modo ms o menos in
mediato, en todos ha influido eficazmente la misma causa exterior.
5.
El pronstico. N o es necesario salir de las Epidemias para des
cubrir la existencia de "tipos basados en el pronstico. Las cocciones
indican la celeridad de la crisis y la seguridad de la salud , se lee en
la catstasis tercera (L . II, 634). Lo cual equivale a decir que todos los
enfermos en cuyas evacuaciones humorales se observan cocciones , se
asemejan por razn de la benignidad probable de su afeccin. Todas las
reglas contenidas en el Pronstico constituyen otras tantas semejanzas
quoad bonum o quoad malum entre los procesos morbosos individuales a

que se refieren.
6.
El constitucional. Los melanclicos y un poco sanguneos fue
ron atacados por causones y por afecciones frenticas y disentricas. En

los flemticos jvenes hubo tenesmos. En los biliosos, diarreas prolonga
das... (L . III, 98). Qu sentido tienen i estos asertos, en relacin con
nuestro actual problema? N o parece ardua la respuesta. Con ellos, H i
pcrates pone en conexin el parecido de un grupo de enfermos, esta
blecido segn la constitucin biolgica de cada uno (melanclicos, fle
mticos, etc.), con su particular o tpica manera de enfermar. Estos frenticos no slo se parecen entre s por el hecho de serlo, sino porque,
adems, han llegado a serlo con visible participacin de una crasis cons
titucional en que predominaba la melancola.
Repito y subrayo lo que antes dije: en modo alguno trato de afirmar
que en la mente de Hipcrates hubiese un sistema de los diversos pa
recidos entre los enfermos. Sostengo,- eso s, que la mente de Hipcrates
se mueve, como dira Hegel, en el elemento del parecido ; y que dentro
de l elabora in statu nascendi, incoativamente, casi todos los motivos
que ms tarde permitirn la constitucin de una verdadera patologa
general . Esta existencia meramente incoada o germinal del pensamiento
tipificador es justamente lo que nos permite entender el ya mencionado
texto del escrito de diaeta in acutis: Algunos [d e los mdicos antiguos]
no han ignorado, ni las diversas modalidades de las enfermedades, ni sus
mltiples subdivisiones; pero queriendo mostrar con exactitud el nmero
de las enfermedades, no escribieron rectamente. El autor de este frag
mento no se opone a la tipificacin de las enfermedades; ms an, admi
te la existencia real de polytropai o modalidades mltiples en el modo
de enfermar. A lo que se opone, y con plena razn, es al vano y difcil
empeo de reducir a nmero exacto la indefinida serie de esos modos de
enfermar y a la pretensin de dar un nombre distinto a todas las enfer
medades diferentes. En lo cual no revela tanto ser mdico de Cos como
mdico juicioso.
Qu representan, entonces, las historias clnicas de las Epidemias
dentro de ese cuerpo intelectual y operativo que llamamos medicina hi
pocrtica? Son, por supuesto, el documento elemental de la experien
cia mdica; pero tambin el documento fundamental del saber" mdico.
La experiencia atae a lo singular y sensorialmente perceptible; el saber,
cuando es tkhne, como dira un griego, se refiere por necesidad a lo ge
nrico y universal. La historia clnica
hipocrtica y, en general, toda

historia clnica es la expresin escrita de la tensin intelectual del asclepiada entre su experiencia personal y el saber cientfico; o, si se quie
re, el compromiso que resuelve tal tensin entre una y otro. E l hecho de
que en el logro de dicho compromiso predomine ahora la atencin hacia
la experiencia y, por tanto, el carcter individual de la descripcin patogrfica, no quiere decir que en la contextura de las historias clnicas de
Hipcrates no est operando su necesaria referencia a un saber universal,
Quien lea las Epidemias con atencin y exento de prejuicios hermenuticos bien determinados, advertir sin dificultad cmo cada una de las
historias clnicas, no obstante la exquisita individualidad de su texto, se
halla esencialmente conexa con todas las reflexiones generalizadoras o
tipificadoras contenidas en las respectivas descripciones catastsicas. La
coherente unidad de todo el escrito as lo requiere; y no es mala prueba
de ello la mencin expresa de alguno de los enfermos historiados en el
curso de tales reflexiones; el Filisco cuyo nombre encabeza las catorce
historias del libro I es manifiestamente aludido al discutir la influencia
favorable de las epistaxis en los causones (L . II, 642); el Clazomeniense
de la dcima historia es con toda seguridad el Hermipo de Clazomene
nombrado en la catstasis tercera (L . II, 660), etc. La estricta y concreta
singularidad descriptiva de cada historia clnica hllase enlazada por
mltiples hilos visibles unos, invisibles otros con un indefinido e inci
piente cuadro de semejanzas y de conceptos patolgicos universales.
CO M PREN SIO N D E LA S D IFEREN CIA S

Hemos descubierto ya el sentido general de la historia clnica hipocrtica y su situacin dentro del saber mdico de los hombres de Cos.
Dos debieron de ser los propsitos del Padre de la Medicina al redactar
sus historias: el primero, mostrar al futuro lector cmo deba conducirse
frente a un enfermo (exploracin y ordenacin de los datos recogidos);
el segundo, ensearle a entender y a tratar tcnicamente, kat tkhnen,
el proceso patolgico observado. Patografa y nosognoma. Eso supuesto,
tratemos de comprender la razn histrica de las diferencias entre las
historias clnicas hipocrticas y las nuestras.
Recordmoslas. Es la primera, la aparente parvedad de los antece
dentes patolgicos consignados en las histricas clnicas de Hipcrates.
T a l parvedad, quiere decir que el asclepiada hipocrtico no interrog
con cuidado a sus pacientes? En modo alguno. En la segunda catstasis
se dice que el mdico debe decir lo ya acontecido, conocer lo presente,
predecir lo futuro (L . II, 634). En el ya mencionado intermedio sobre el
diagnstico, se ensea que para conocer
las
enfermedades es preciso
considerar los hbitos, el rgimen de vida, la edad, los pensamientos del

enfermo (L . II, 670). A l comienzo del Pronstico se razona la conve
niencia de que el mdico conozca y declare de antemano cerca de sus

enfermos lo presente, lo sucedido y lo por venir (L . II, 110). T o d o
esto no poda ser cumplido sin un minucioso dilogo con el enfermo 34.
E l problema, por tanto, consiste en saber dnde estn los resultados de
ese indudable coloquio anamnstico.
Algunos no habran sido consignados en parte alguna. Hemos de
tener en cuenta que los datos anamnsticos expresamente anotados en
toda historia clnica son el trmino de un doble proceso selectivo. El pri
mero afecta al dilogo mismo, porque el mdico no pregunta al enfermo
todo lo que ste sabe acerca de su vida anterior, sino tan slo aquello
que puede servirle para entender la enfermedad del paciente. Una idea
del enfermar humano y un prejuicio diagnstico acerca de la dolencia
observada son los criterios que orientan esta previa seleccin. Y de las
noticias as logradas, un segundo y ms riguroso cernido extrae las que
definitivamente pasan al texto de la historia clnica. N o pudo ser ajeno
a esta ineludible prescripcin el asclepiada de Cos; y as, los datos de sus
historias clnicas referibles a la anamnesis son, en quintaesenciado ex
tracto, no ms que los definitivamente valiosos para entender more hip~
pocratico el proceso morboso descrito. En Tassos, a Pythion, que habi

taba ms arriba del templo de Hrcules, y a consecuencia de esfuerzos,
fatigas y un rgimen de vida irregular, le sobrevino un gran escalofro y
fiebre aguda... , se lee en el libro III (L . III, 112). Es evidente que, de
los antecedentes obtenidos por anamnesis, Hipcrates no ha consignado
en este caso sino los que a su juicio influyeron causalmente sobre la en
fermedad de Pythion.
N o es esto slo. Otra parte de los antecedentes recogidos por el m
dico y aun de sus propias observaciones clnicas no aparece en el tex
to de la historia, sino en la descripcin catasttica a que la historia per
tenece. Las vicisitudes climticas y la peculiaridad del pas, conocidas
por inspeccin directa o mediante dilogo, eran para el asclepiada tan
importantes como para nosotros los datos pertinentes a la alimentacin
lctea del enfermo frente a un caso de fiebre ondulante. Pues bien; es
en la catstasis estacional y no en el cuerpo de la historia donde encon
traremos estos datos. Y con ellos, no pocas alusiones ms o menos ex
presas a la posible etiologa y a las etapas iniciales de la enfermedad: en
34
Ms noticias acerca de la anamnesis hipocrtica pueden leerse en el escrito
de m orbis y en dos pasajes del libro V I de las Epidemias (2, 24 y 8, 8-14). Vase
L. V, 290-291 y 346-349. L a dieta, la edad y el curso de las enfermedades anteriores
.eran especialmente considerados.
la catstasis primera, acerca de la phthsis (L . II, 604); en la catstasis

cuarta, respecto a la erisipela (L . III, 70-72 y 76), etc.
N o olvidemos, por fin, la singular relacin que para el hipocrtico
haba entre los antecedentes y el pronstico. " M e parece ser el mejor
mdico aquel que sabe conocer de antemano se lee en el Pronstico .
Sabiendo y diciendo por adelantado, cerca de los enfermos, lo presente,
lo acontecido y lo futuro, explicando lo que omiten, creern que conoce
mejor las cosas de los enfermos... (L . II, 110). H a y en estas palabras
el enunciado de una tarea cientfica y la expresin de un consejo profe
sional. A nte el enfermo, el buen mdico debe conocer y decir lo que es,
lo que ha sido y lo que ser. H a de hacerlo, por aadidura, con mayor
certidumbre y precisin que el paciente mismo. La anamnesis no sera tan
slo un mtodo para indagar lo que en el pasado del enfermo importa,
sino una prueba de suficiencia tcnica y profesional, un ejercicio en que
el mdico muestra al enfermo que es capaz de conocer su enfermedad
ms profunda y exactamente que l, y del cual obtiene datos para esta
blecer un pronstico certero. Muchas de las noticias recogidas por la
anamnesis del asclepiada quedaran en estos coloquios indagatorios y
pronsticos, cuyo contenido no poda pasar al texto de la'historia cl
nica 35.
La escasez de los datos anamnsticos consignados en las historias
clnicas de las Epidemias no supone, por tanto, desconocimiento o me
nosprecio de la anamnesis. El mdico griego no interrogaba a sus enfer
mos menos que nosotros. M s real parece ser el contraste entre su pro
ceder y el nuestro por lo que atae a la consideracin de los sntomas,
objetivos y subjetivos. En muchas de las historias clnicas actuales hllanse perfectamente discriminados uno y otro orden de sntomas. D
bese esta costumbre, sin duda, a la desigual importancia que casi todos
los mdicos de nuestro tiempo les conceden: una cifra alta en el metabo
lismo basal parece "va ler clnicamente ms, por ejemplo, que una sen
sacin de angustia. En todas las descripciones clnicas del Corpas H ip -
pocraticum se procede de manera bien distinta: los sntomas objetivos y

los subjetivos aparecen mencionados sin discriminacin, como si en la
estimacin del mdico fuesen equivalentes.
Tiene
para el historiador
alguna razn de ser est innegable diferencia?

Cabe pensar, ciertamente, que el asclepiada iba anotando los snto
35 Acerca' del pronstico, vase Ils p f txspcov un <l die Sam mlung der H ippokra tischen S ch riften > de L, Edelstein, Berln, 1931 (II K a p : Die hippokratische Prognose) ; y tambin el segundo de los dos trabajos de Temkin antes mencionados: K ra n
Jcengeschichte und Sinnsph-dre der Medizin.
mas a medida que aparecan ante sus sentidos, y que la visible indistin
cin entre los comunicados por el paciente y los percibidos por el m
dico dependa no ms que del orden casual del hallazgo. Pero acaso la
explicacin- deba ser buscada en motivos menos triviales. Owsei Temkin,
que ha visto claramente el hecho, no ha comprendido toda su razn de
ser. Los datos subjetivos del paciente escribe pertenecen incondicio
nalmente a la integridad del sntoma ; los sntomas no habran sido para
el mdico hipocrtico meros hallazgos exteriores y somticos . Por
qu?
A mi juicio, porque el mdico griego y el mdico moderno operan
con una idea distinta de la naturaleza humana. El mdico moderno, ms
o menos remota y deliberadamente influido por Descartes y Kant, pro
cede como si en la vida del hombre hubiese dos provincias susceptibles
de ser aisladas, una en que prevalece la necesidad y otra en que es posi
ble la libertad. Instalado sobre ese tcito supuesto, refiere a la primera
los sntomas objetivos y pone en relacin con la segunda los trastor
nos que suele llamar subjetivos . En su momento veremos cundo apa
rece y cundo comienza a extinguirse esta interpretacin moderna del
cuadro sintomtico. Ahora slo importa consignar que el mdico hipo
crtico fu completamente ajeno a ella. La enfermedad, la nousos, era
para l una alteracin preternatural par physin, segn la expresin
tcnica de una individual naturaleza humana. Hablando del afeminamiento de los escitas, dcese en el escrito de aere, aquis et locs: Los
naturales del pas atribuyen la causa a la divinidad... Por mi parte, pienso
que esta afeccin es divina, como todas las dems, y que ninguna es ms
divina o ms humana que la otra, sino que todas son semejantes y todas
divinas: cada una de ellas tiene physis y no se produce sin physis (L . II,
76-78). M s an podra decir, si
expresase
ntegro
su pensamiento:
todo en ellas es physis , aunque sta se halle ocasionalmente alterada;

tanto es afeccin de la physis humana la hipertermia febril como la sen
sacin de angustia que el enfermo expresa mediante el habla. Tengam os
en cuenta que para los griegos no fu el habla, el lgos, sino la diferen
cia especfica de la animal naturaleza humana. Lo cual exiga como obli
gada consecuencia que dentro de la patologa hipocrtica fuese tan na
tural y tan expresivo de la alteracin morbosa lo que la physis del en
fermo manifestaba en forma de disturbio trmico, como lo que haca
patente mediante su sensibilidad y su voz: la sensacin angustiosa y la
fiebre, lo subjetivo y lo objetivo, eran por igual semeia y pathmata de
un desorden en la naturaleza" del paciente, y no caba situarlos en dos
planos semiolgicos diferentes.
Respecto a la diferencia en la cuanta de las noticias teraputicas rese

adas en el texto de la historia, ya dije lo sustancial. La exgesis de
Galeno convence plenamente. El autor de las Epidemias no habra que
rido consignar sino las medidas estrictamente excepcionales, las impues
tas por la singularidad del caso clnico en que fueron prescritas. La
preponderante atencin del mdico hacia lo individual constituye, sin
duda, la razn de este sorprendente proceder del patgrafo antiguo.
La historia clnica hipocrtica es el conciso relato de lo que el m
dico griego vea ante sus ojos. U n trozo individual de la naturaleza, es
pecfica y singularmente caracterizado, sufre un desorden en la din
mica de su existencia. El mdico se siente capaz de conocer algo acerca
de la consistencia real y de las causas de ese desorden; la apariencia
misma de la alteracin, concebida como un conjunto de seales" o se-
meia, ser el camino real del conocimiento. Envuelto y determinado por

la Naturaleza universal, movido por su propia naturaleza, ayudado por
el arte, va el enfermo padeciendo su dolencia. El mdico describe da a
da lo que observa, orientado por la realidad misma y por su idea del
trastorno. Inicia su narracin, bien
desde
que
se inici la alteracin
morbosa, bien desde que pareci manifestarse causa suficiente de ella en

la vida del enfermo y en su total contorno fsico. Si el paciente llega a
sanar, con la noticia de su curacin acabar el relato, porque ese da ha
cesado el desorden en su physis. Si muere, la mencin de su muerte ser
tambin el trmino de la historia, porque en la Grecia hipocrtica no
exista el hbito de abrir cadveres helenos.
Galeno llama una vez a Hipcrates pnton agathon emets, inven
tor de todos los bienes . D e la historia clnica, por lo menos, lo fu. Pero
esta invencin hipocrtica, va a ser un canon permanente e inmutable
para toda la posteridad? Ser aceptada por los mdicos ulteriores a
Hipcrates sin que ninguno se proponga con mayor o menor delibe
racin la tarea de recrearla originalmente? Los captulos subsiguientes
van a darnos la respuesta.
CAPITULO II
L A H IS T O R IA . C L I N I C A M E D I E V A L
- P O C O S decenios despus de que Hipcrates compusiera sus Epide

mias, escriba Aristteles, hijo del asclepiada Nicmaco y aprendiz de
mdico en su mocedad: N ace el arte (khne) cuando de las muchas
observaciones de la experiencia (empeira) brota un juicio general. Pues
si uno juzga y sabe que a Calas, que padeca tal o cual enfermedad, le
ha servido tal o cual remedio, y a Scrates, y a muchos individuos, cada
uno aisladamente, esto es cosa de la experiencia (empeira); pero es, por
el contrario, arte (tkhne), si uno sabe que un determinado remedio con
viene a todos los dispuestos de tal o cual modo y comprendidos bajo un
mismo gnero, es decir, a todos los que padecen tal o cual enfermedad:
los pituitosos, los biliosos, los febricitantes (Metaph., I, 1, 981 a ). Es
patente la enseanza de Aristteles. La tkhne un saber hacer sabien
do por qu se hace lo que se hace- , slo es posible cuando la inteligen
cia del aspirante a tekhntes, a tcnico , ha sabido fundar su accin
sobre juicios universales. El mdico emprico sabe, a lo sumo, repetir
en Calas o en Scrates un tratamiento que l no invent. El mdico
tcnico , el verdadero mdico, cura a Calas y a Scrates en cuanto
uno y otro son biliosos o febricitantes; es decir, en tanto casos indivi
duales de un modo genrico de estar enfermo. En cada caso es tra
tado, naturalmente, el individuo; pero lo es en lo que su afeccin tiene
de no individual, incluso cuando el terapeuta procura ajustar el trata
miento a las particulares condiciones del paciente.
La medicina de los hipocrticos fu, sin duda, tkhne iatrik, aunque
la mente del mdico no se hallase todava en total y articulada posesin
de las razones por las cuales era una tkhne su saber. Los conceptos
universales de la nosografa hipocrtica eidos, tropos, katstasis de las
nosoi se hallaban todava en estado naciente, no haban llegado a ser
tales conceptos. Despus de Aristteles, en cambio, todo tekhntes de la

medicina aspirar a describir las enfermedades segn especies bien ca
racterizadas. Por lo que hace a Diocles de Caristo, hipocrtico y aristo
tlico a la vez, el estudio de W . Jaeger lo ha mostrado con suficiente
claridad 1. M s claro y ms estrecho es el pensamiento tipificador en
la patologa de los metdicos; y no menos patente en los escritos del
emprico Serapion, y en los de Celso, Celio Aureliano, Sorano y A reteo
de Capadocia.
Es en la obra de Galeno, sin embargo, donde la clasificacin de las
enfermedades en gneros (gne)
especies (eide)
alcanza verdadera
plenitud. Los seis puntos de vista de la medicina hipocrtica para el es

tablecimiento de semejanzas patolgicas son concienzudamente elabora
dos por Galeno. Basta leer con atencin los epgrafes de sus escritos
para advertir cmo aparecen en ellos, expresamente consignados, todos
los motivos de la incipiente tipificacin hipocrtica: el sintomtico (de
symptomatum differentiis), el patocrnico (de totius morbi temporibus,

de typis), el localizatorio (de locis affectis) , el etiolgico (los diversos
escritos de causis), el pronstico (in Prognosticum Hippocratis comm.)
y el constitucional (de tempevamentis, de inaequali intemperie). Lo que
en el Corpus Hippocraticum estaba tenuemente incoado, mustrase ple
namente visible y distinto en la obra de Galeno. N o fu ajena a ello la
formacin peripattica y estoica de su inteligencia.
Dos son los puntos que ms nos importan en la tipificacin nosogrfic de Galeno. A tae el primero a una tendencia de la mente de su
autor, que bien podemos llamar entitativa ; o, tal vez mejor, "consis- '
tendal . En tanto hombre de ciencia, Galeno es maravillosamente opti
mista: tiene la plena seguridad de que su mente conoce la verdadera
consistencia de la realidad por l estudiada, aquello en que esa realidad
verdaderamente consiste. D e ah la constante orientacin fisiopatolgica
y localizatoria de su patologa. D e ah, tambin, el cariz de su clasifica
cin nosogrfica fundamental. El enfermar del hombre sucedera segn
cuatro modos o gneros principales: las enfermedades de los humores,
las de las partes similares, las de los rganos o partes instrumentales y
las que afectan a la continuidad de todo el cuerpo o de alguna de sus
partes (vase, entre otros, el escrito de differentiis morborum); cada uno
de estos cuatro gneros se diversifica luego en mltiples especies . N o
1
W . Jaeger, Diokles von Karystos, Berln, 1938. En la pgina 25 descrbese, por
ejemplo, cmo Diocles (fr. 35 de Wellmann: D ie Fragm ente der sikelischen Aevzte>
establece cuidadosamente el diagnstico diferencial entre dysenteria} leientera y
teinesms'.
seguir paso a paso la compleja y no siempre uniforme nosografa de

Galeno. H ar notar tan slo que los gneros y las especies de esa cla
sificacin ataen, antes que a la sintomatologa, a la consistencia real
del trastorno; o, con ms propiedad, a la idea que Galeno tena de ella.
La patologa galnica pretende conocer las enfermedades, no segn cmo
aparecen , sino segn cmo son en s mismas.
A lg o ms conviene observar en la nosografa galnica: su carencia de
verdaderas historias clnicas. Deca el tratadista Len Corral que el sa
ber del patlogo es como una pirmide cortada a media altura por un
plano paralelo a la base. Dicha base est constituida por los enfermos;
el plano medio, por las enfermedades; el vrtice, por la enfermedad; la
base representa la' experiencia del mdico; el resto de la pirmide, su
ciencia. Pues bien; de tal manera piensa moverse Galeno en el mbito de
la ciencia mdica, que no se refiere al plano de su experiencia sino para
ejemplificar con alguna alusin breve y fugaz algo de lo que con pre
tensin de generalidad est diciendo. A s se entiende que en toda su
ingente obra escrita no haya casustica propiamente dicha; y que, por
tanto, no sepamos cmo hubiera redactado Galeno una patografa indi
vidual. D e los muchos enfermos que vi, slo sabemos la doctrina que
las dolencias de estos enfermos le ensearon y lo poco que de alguno de
ellos nos cuenta, muy de pasada, comentando el Pronstico de Hipcra
tes, exponiendo en el Methodus medendi su personal arte de curar o
declarando en de locis affectis el modo de ejercitar el diagnstico re
gional 2.
Lo mismo podemos decir de las dos grandes literaturas mdicas in
mediatamente edificadas sobre la griega: la bizantina y la arbiga. Sera
necio pensar que los mdicos bizantinos y los rabes no supieron obser
var la realidad de sus enfermos. Para deshacer esa sospecha, basta
mencionar los nombres de Pablo de Egina, Rhazes y Abulqasim. Pero,
como en el caso de Galeno, la experiencia mdica de todos los autores
de Bizancio y del Islam se manifiesta bajo especie de nosografa gen
rica, no en forma de patografas individuales. La referencia a los casos
vistos, cuando existe, es meramente alusiva y sirve no ms que de rpida
apoyatura a una sentencia general. Slo en el mbito de Cristiandad
Occidental, y ya bien entrada la Edad M edia, sern de nuevo escritas
2
Por ejemplo, el caso de un nio muerto por haber bebido una gran cantidad de
vino aejo: Cierto gramtico de Prgamo iba algunos das a baarse. Llevaba con
sigo uno de sus hijos y dejaba otro en su casa, cuidando de ella y disponiendo la
comida. Como este ltimo sintiese una vez sed vehemente y no tuviese provisin de
agua, bebi vino aejo en considerable cantidad. A continuacin qued insomne, fu
atacado por la fiebre, delir durante su insomnio y muri (de locis a ffectis, II, 9).
historias clnicas propiamente dichas. Veamos, pues, estas nuevas his

torias clnicas y tratemos de entender lo que fueron.
L O S "C O N SILIA "
Consilia es el plural de consilium, consejo . Para
comprender el
origen de este singular gnero de la literatura mdica, reconstruyamos

mentalmente lo que* era el ejercicio de la Medicina a mediados del si
glo X I I I . Existan ya las primeras Universidades, con sus incipientes Fa
cultades de Medicina, y Federico II haba dado en Sicilia (1240) su
decreto estableciendo la obligatoriedad del examen para el ejercicio de
la profesin mdica. Librmonos de creer, no obstante, que todos los
aspirantes a la prctica profesional haban cursado estudios regulares.
Muchos aprendan a curar enfermos como buenamente podan; y los
ms afortunados, los que lograban sentarse en los bancos de un Studium
generale, comenzaban no pocas veces su ejercicio pblico sin haber visto

por s mismos un solo paciente. Con su Mikrotechne galnica, tal cual
fragmento de Avicena, la Isagoge de Iohannitius, los comentarios iti
Nonum Rhasis ad Almansorem y algn tratado salernitano, pasaba el
mdico desde las aulas universitarias a las cmaras de sus clientes.
T a n inexpertos y, de seguro, tan azorados principiantes, podan ha
cer algo a derechas, junto al lecho del enfermo, sin el consejo oral o
escrito de los mdicos ya experimentados? V in o as a hacerse costum
bre 3 que los prcticos avezados escribiesen en pequeas cdulas, desti
nadas a correr de mano en mano, los resultados de su experiencia diag
nstica y teraputica ms idneos para mejorar el ejercicio del posible
lector. Tratbase, por tanto, de verdaderos consejos", y consilium fu
la palabra con que habitualmente empezaba su epgrafe; Consilium pro ...
A s naci, en el corazn del siglo X I I I europeo, el gnero consiliar.
Los consilia podan referirse a las ms diversas materias. Unos eran
estrictamente teraputicos: as, el Consilium sive cura f ebris ethicae, de
Arnaldo de Vilanova; en otros predominaba la intencin diagnstica.
Pero, fuesen de una u otra ndole, casi todos referan directamente el
contenido del consejo a la experiencia del consejero, y muchos con es
pecial mencin del caso o los casos en que haba sido observado el cum
plimiento de la regla enseada. N o fueron pocos, en consecuencia, los
3
No debi de ser ajeno a ella el espritu de comunidad gremial, tan vigoroso en
la Edad Media. N o olvidemos que las corporaciones mdicas vigilaban la prctica
de los alumnos antes de que en la Universidad recibiesen su licencia.
Consilia que contenan una historia clnica ms o menos hbil y exten

samente compuesta.
N o tard en advertirse la conveniencia de recopilar ordenadamente
cierto nmero de Consilia. Las dos primeras colecciones de que se tiene
noticia son las del
florentino
Taddeo
A lderotti (1260-1303): una de
ciento siete, conservada manuscrita en la Biblioteca Vaticana (algunos

de estos Consilia han sido impresos en Storia della Medicina, de Puccinotti); y otra, menor, existente en la Biblioteca de los Minoristas, de
Cesena. D e Arnaldo de V ilanova
(f
1311)
conocemos
tres Consilia:
uno contra la cuartana (Rgimen sive consilium quartanae), el ya men

cionado contra la fiebre hctica y otro acerca de la gota (Consilium sive
regimen podagrae). Es preciso, sin embargo, llegar al siglo X I V para

que el gnero consiliar adquiera su plena madurez. D e la primera mitad
de ese siglo proceden
los
famosos
Consilia de
Gentile
da
Foligno
( f 1348), impresos luego en tres ediciones: dos incunables (una sine l.
et a.; otra, Papiae, 1492) y la de 1503, en Venecia. Son algo anteriores,

aunque mucho menos ledos, los Consilia medicinalia ad varios morbos,
de M ondino de Luzzi ( f 1327). Luego vienen los Perutilia consilia ad
diversas aegritudines a capite usque ad calcem, de l ig o Benzi ( f 1439),
impresos en Bolonia, 1482, y en Venecia, 1518, 1523; y los Consilia
contra omnes f ere aegritudines a capite usque ad pedes, de Antonio Cermisone ( f
1441), de los cuales se hizo una edicin en Venecia, 1496.
Y tras ellos, el ms importante monumento del gnero consiliar: los Con
silia medica del paduano Bartolomeo Montagnana ( f 1470).

Aun cuando hasta los primeros aos del siglo X V I I sigan publicn
dose nuevas colecciones de Consilia, doy trmino a esta concisa resea
histrica con la mencin de la obra de Montagnana. En primer lugar,
porque, como he dicho, es ella la recopilacin ms importante de todas
cuantas conocemos; y, en segundo, porque de sus pginas vo y a tomar
las historias clnicas de mi comentario. Hllase constituido el libro de
Montagnana por trescientas dos 4 patografas muy ampliamente comen
tadas y dispuestas a capite usque ad pedes en los siguientes captulos: en
fermedades del cerebro, de los nervios, de los ojos, de los odos, de la
nariz, de la boca y la cara, de los dientes, del pecho y del pulmn, del co
razn, de las mamas, del estmago, del hgado, del bazo, del vientre infe
rior, del ano, de los riones, de la vejiga, de los miembros generativos del
varn, de los miembros generativos de la mujer, de las extremidades infe- 4
4
Los ComsiEo. son, en rigor, trescientos cinco; pero tres de ellos , Consilia praeamTmla) no contienen descripcin patogrfica alguna.
riores. Tras este recorrido descendente, el libro acaba con tres captulos
ms, relativos a las enfermedades generales: enfermedades de todo el
cuerpo que no son fiebres, fiebres, enfermedades de la piel.
A juzgar por los datos consignados en el texto de algunos consilia, la
coleccin debi de ser recopilada en torno a 1435. Luego ha sido repeti
damente impresa: lucironse tres ediciones incunables (Rothomag. 1476,
Venet. 1497 y 1499), y a continuacin tres ms en Lyon (1524, 1525,
1568), una en Francfort (1604) y otra en Nuremberga (1652). En
vsperas de la obra de Sydenham, cuando Silvio haba llegado en Leyden
a la plenitud de su prestigio, todava los Consilia de Bartolomeo M ontagnana hacan gemir a las prensas europeas. N o cabe mejor prueba de su
eficacia docente a lo largo de dos siglos y medio. Y o he manejado la
edicin de Francfort: Selectiorum/Operum/Bartholomaei/Montagnanae/
Medicinae professoris/clarissimi celeberrimique in/lma Bononiensium

Academia,/in quibus eiusdem Consilia, variique /tractatus. um proprii,
tum adscititiifcontinentur,/Lber Unus et Alter.../E Paltheniano Musa rum Franeofurtesium Collegio, M D C I V 5. U n mdico de Francfort, Peter
Uffenbach, depur el texto y cuid de la impresin.
La figura externa de los Consilia patogrficos
de Montagnana es
muy diversa: hay algunos muy breves, hasta de medio folio impreso, al
paso que otros ocupan doce o quince folios; los hay especialmente tera
puticos, junto a no pocos de ndole preponderantemente fisiopatolgica
y patogentica. U na inspeccin detenida permite, no obstante, descubrir
la estructura comn a casi todos ellos. Cuatro partes distintas los cons
tituyen:
1.
U n ttulo o epgrafe, en el cual se nombra tcnicamente el pro
ceso morboso padecido por la persona a que se refiere la historia: de
soda phlegmatica proveniente per essentiale nocumentum in cerebro; de

asthmate propter plenitudinem pectoris; de ulcere vesicae et annexis ei,
etctera. Si se tiene en cuenta que cada Consilium se halla incluido en un
captulo nosogrfico localizatorio o regional f de aegritudinibus cerebri; de
aegritudinibus pectoris et pulmonis, sve spiritualium, etc.), se advertir
que en realidad son dos las rbricas que sirven de marco a cada pato
grafa.
2. a
Una primera Sectio, llamada a veces Summa, en la que se de
5
Adems de los Consilia a que me estoy
tiene : un tratado de Balneis Patcwinis y un
tros, etc., tambin de Montagnana; un escrito
buido a l; los Consilia de Antonio Cermisone
de anim ali thirio (sobre la theviaca o triaca)
refiriendo, el volumen mencionado con

A n tidota riu m de unguentis, emplas
de dispositione hypoohondriaca, atri
antes nombrados; y una disertacin
original de Francisco Caballo.
clara el nombre y las condiciones de la persona afecta a veces con pe

rfrasis elusivas , y se describe su enfermedad per causas et signa. P re
domina en esta parte, desde luego, la observacin clnica; pero no son
infrecuentes las referencias a la doctrina de los maestros: Hipcrates,
Galeno, Rhazes, A l Abbas, Avicena. Los sntomas son casi siempre des
critos ordinalmente numerados, y son escasas las historias en que la pre
sentacin del cuadro sintomtico no va ilustrada con algunas reflexiones ,
de orden fisopatolgico o patogentico.
3.
a Una segunda Sectio, muchas veces dividida en Summae, Capi
tula y Sermones, consagrada a discutir ampliamente todas las cuestiones
etiolgicas, fisiopatolgicas, patogenticas y teraputicas suscitadas por
el caso que se estudia. T o d a la erudicin cientfica del autor entra ahora
en juego: Avicena y Galeno muy en primer lugar, mas tambin Hipcra
tes, Aristteles, A l Abbas, Mesu, Dioscrides, Pablo de Egina, A ven zoar, Rhazes, Sorano, Serapion y no pocos autores ms; sin que falte de
cuando en cuando, propter elegantiam sermonis, un texto de V irg ilio que
preludia los gustos del Renacimiento.
4.
U na frmula final, de carcter religioso, redactada en los trmi
nos ms diversos. Por ejemplo: E t per haec omnia. misericordia etbenig-
nitate cuncti potentis D ei et dulcissimi Salvatoris nostri Iesu Chmsti du~

cetur ad slutem; o bien: E t Ule benignissimus omnium languorum curator
sanitatem ei prospere concedat; o, ms sencillamente: Haec ad laudem
Dei, amen; etc., etc. El espritu religioso de la Edad M edia transparece
en estas palabras, mediante las cuales el mdico ofrece a la Divinidad su
accin teraputica e impetra su gratuito concurso. Cuanto pertenece al
orden de la naturaleza saber del mdico, virtudes de los remedios em
pleados es puesto as ante faciem Dei.
H e aqu dos Consilia, a ttulo de ejemplos del gnero:
CONSILIUM XLIX.Torcimiento de la boca y la cara, con parlisis de toda la
parte derecha. La enfermedad de este varn es muy temerosa, porque no es simple,
sino compuesta por la generaciqji de enfermedades debidas a mala complexin y a
mala composicin6. Esta mala complexin es fra y hmeda en todas las partes de su
cerebro; en la parte posterior, de la cual proceden en su mayora los nervios del
movimiento, y en la parte anterior, de la cual nacen los nervios del sentido, existentes
6
L a convplexio es el peculiar temperamento de cada individuo y de cada parte,
segn la ndole de su crasis humoral; y est definida por las cualidades elementales
del humor o los humores que predominan (lo fro y lo hmedo si la complexin es
pituitosa; lo caliente y seco, si es biliosa, etc.). L a com positio es la contextura ana
tmica del individuo o de una de sus partes. A egritu do compositionalis, enfermedad
composicional, es, por tanto, aquella en que prevalece un desorden anatmico, una
lesin.
all en nmero dominante, aun cuando en esta parte anterior se encuentran mechones
de nervios del movimiento, as como en la parte posterior se encuentran muchos ner
vios del sentido, mezclados con los otros. || Es sta, por tanto, una enfermedad fuerte,
porque es parlisis, la cual es una enfermedad composicional proveniente de la opila
cin de los nervios que nacen de la nuca y son, en parte, para la misma nuca. Y es
enfermedad temerosa, porque se complica con el espasmo de los msculos que mue
ven la cara o que deben mover las mandbulas. En el origen de estos msculos y
nervios est inmersa la materia que les dilata segn lo ancho y les abrevia segn lo
largo: de lo cual se sigue el torcimiento, que es enfermedad oficial , o, lo que es lo
mismo, del movimiento para la funcin de los miembros, bien destructora de los movi
mientos para el cumplimiento de los propsitos, bien demudadora de la belleza de la
faz humana; por obra del cual las mandbulas se contraen hacia arriba, hacia su prin
cipio, esto es, hacia el cerebro, y es impedida la buena coaptacin de los dos labios,
en la parte contrada. || Y puesto que as se contrae el labio superior, y el inferior
hacia afuera, sguese de ello que las superficies de los dos labios no se adaptan bien
una a otra y aparece as en la extremidad de los labios, y entre ellos, un a modo de
orificio, de tal modo que la lengua puede ser vista por el observador. Y tambin se
sigue de ello que el enfermo no pueda soplar de dentro hacia afuera, j Y que, por
otra parte, el pmulo de la parte contrada se haga tuberoso. || Y que, en cuarto
lugar, se descolore el rostro por la privacin del paso de los espritus y de la sangre
hacia la superficie de las mejillas. || Y en quinto, que el prpado inferior sea atrado
hacia el pmulo, al paso que el labio superior se eleva hacia la sien afecta. El labio
inferior declina y descaece, en cuanto no se halla convenientemente sustentado por
su propia virtud, y no porque sea movido con movimiento directo hacia abajo, puesto
que est inmvil; y, a su vez, el prpado superior se eleva, porque es contrado por el
espasmo de las partes temporales. || A causa de lo cual resulta, en sexto lugar, que los
que padecen de torcimiento tienen el ojo de la parte torcida como semiabierto. || Y em
sptimo, que en ellos desaparecen las arrugas que habitualmente se ven en la frente. |
De todo lo cual puede colegir el considerador que el torcimiento es enfermedad com
plexional y oficial, por cuyo efecto queda destruida o demudada la belleza del rostro
humano; y son contrados los labios, el superior hacia afuera; e impedida la buena
coaptacin de los labios, de manera que los pacientes no pueden soplar ni escupir por
la parte afecta; y hecha visible su lengua, y tuberoso el pmulo; y descecido el pr
pado inferior, y elevado el superior; y suprimidas o disminuidas las arrugas de la
frente y sienes. || Es, pues, la parlisis de este hombre enfermedad complexional, por
que proviene de una mala complexin fra y hmeda del cerebro, y composicional,
porque acontece con el acmulo de mucha materia en el cerebro; y si la virtud del
cerebro no fuese suficientemente fuerte para remover y expeler la materia, sera inevi
table que este hombre terminase apoplctico, con ms grave apopleja. La expulsin,
de materias a la parte anterior del cerebro y a su parte posterior arguye, en efecto,
fortaleza de dicha virtud y muchedumbre de materias, porque una materia escasa no
podra llenar dos lugares, y una virtud dbil no sera capaz de expulsarla. Por esta
razn, esta parlisis es en doble sentido temerosa; en primer lugar, porque es enfer
medad de la parte ms fuerte, esto es, de la derecha; y en segundo, porque es enfer-1
1 Morbus officialiSj enfermedad oficial, es, segn se advierte en el contexto, la
que produce desrdenes en el oficio de las partes o, como solemos decir ahora,
trastornos funcionales.
medad universal, porque en toda la parte derecha produce ablacin del sentido, aunque no del movimiento.
Lo dicho en la anterior summa es fundamento formal para entender las causas y
los signos de estas enfermedades; por todo lo cual hay que apresurarse cuanto sea
posible a establecer la cura, comenzando por la del torcimiento, que es enfermedad
peor, y tambin porque hace horrible el aspecto de los hombres. Y en tercer lugar,
porque en la mayor parte es totalmente curable, como no sea inveterada; pues con
gran frecuencia he sanado completamente de su torcimiento a muchos hombres. Esto
sucede raramente en las parlisis. (| Por esto, comenzar a prescribir el rgimen di
ciendo que este varn prosperar en el logro de su salud, ya que no bebe vino, usando
en su bebida un hidromiel preparado as: Tmese: de agua de ro, veinticinco libras;
de [lores de romero, media onza. Hirvase todo junto durante media hora; adanse
dos libras de miel y cuezase a juego lento hasta consuncin de la tercera parte, reti
rando siempre la espuma con cuchara de madera; consrvese luego el resto, una vez
colado, en vasos de vidrio; bbase "ad libitum", y slo esto. || Las carnes que coma
sern de ternera y de cabrito en su mayor parte, y de cabra silvestre, si se encuentran,
y de liebre, asadas en asador o a la parrilla, con romero, salvia, organo, calamento,
menta, poleo, hierba ajedrea y serpol: estos dos ltimos puestos en cada comida. Y
comer almortas, farro, arroz, coles, y nabos recientes con sus hojas, y huevos prepa
rados en cualquier forma. | De la leche, del queso y de todos los condimentos y
pasteles que los contengan, as como de los nervios y de la piel de los animales, huir
como del fuego, y tambin de todos los frutos. En suma, su rgimen ser atenuativo,
esto es, en pequea cantidad. || Descansar y no se fatigar, y dormir no muy lar
gamente, con la cabeza siempre elevada, en cmara con aire bien caliente; y especial
mente en cmara donde ardan maderas de abeto, olmo, y otras plantas clidas. || Lle
var por lo general en su cabeza birrete de piel de zorro, o cuando menos de cordero.
Y observar todas las prescripciones generales del rgimen, etc.
El rgimen medicamentoso en esta primera semana consiste en los diez remedios
que siguen. | Es el primero, que observado buen color en su oftfa, le sea hecha una
sangra en la vena slvatela, en la mano derecha, entre los dedos anular y auricular,
mediante la cual se extraern tres onzas de sangre. || El segundo remedio es ste: T
mese: de pldoras de conchas, de pldoras de sarcocoia y de clchico mayor, a partes
iguales, un escrpulo; de diagridio, dos granulos; hganse siete pldoras con zumo de
ruda, tmense dos horas antes del da y durmase moderadamente tras ellas; frdese
en comer seis horas. El tercer remedio es, que despus de rasurada o bien trasquilada,
frote su cabeza con paos bien calientes, de modo suave, hasta que la piel se enro
jezca un poco, y esto por la maana y por la tarde. [ Cuarto: Tmese: de zumo de
artanita, que es pamporcino, media escudilla; de lavanda, poleo, calamento y de hierba
hisopo, dos dracmas; de violetas, cuatro dracmas; mzclese todo en el mortero, y mulase bien, juntamente con el zumo; y con ello frtese abundantemente toda la cabeza
despus de la friccin antes .mencionada, || Es el quinto remedio, que siempre lleve en
la mano ruda reciente, y la huela; y si comiese de ella, tanto sola como con los otros
alimentos, esto sera lo mejor para l. | El sexto, que tenga siempre en su boca me
dia nuez moscada o una cuarta parte. || El sptimo remedio es: Tmese: de aceite de
costo, onza y media; de aceite de euforbio, media onza; de calamento, de semilla de
ruda, de lavanda, de poleo, de madera de loes, a partes iguales, escrpulo y medio;
de aceite de castor, una onza; de cera blanca, la cantidad suficiente; hgase un un~-
gento blando, rocindolo con vinagre esciltico; con lo cual, y en caliente, se emba
durnar cuatro veces al da todo el cuello, desde el comienzo de la nuca hasta el fin. ||
El octavo remedio es ste: Tmese: de artanita reciente, media onza; de mejorana,
siete dracmas; de madera de loes, dracma y media; hirvase todo en una phiala de
agua, hasta que se consuma la piitud. Hecho esto, llenar el paciente su boca con agua
de miel o azcar; llenar despus su mano con la decoccin mencionada, en caliente,
y la har pasar con suavidad tres veces por el conducto nasal derecho, y cuantas
pueda por el izquierdo; y este tratamiento lo repetir tres veces al da, a saber: a la
salida del sol, al medio da y una hora antes de la cena, y en ello consiste el gran
fundamento de su curacin. j| Es el noveno que este varn, por lo menos cada da,
antes del almuerzo o de la cena, se aplique un supositorio preparado con raz de pam
porcino reciente en cantidad como de una bellota. || Dcimo y ltimo remedio es que
este paciente, dos o tres horas antes de la cena, trague todas las tardes dos granos de
mirra bien pinge y citrina. Y procediendo as, tiene a la vez recursos y remedios
para la curacin, as de la parlisis, como del torcimiento...
CONSILIUM CVI.Tisis de cierta mujer. Divdese el "consilium en dos sec
ciones. La seccin primera contiene un solo captulo, que versa acerca de las causas
y los signos de la tisis. La frgil condicin humana me mostr hace poco una afeccin
del mximo terror y de los ms funestos accidentes. En efecto, esta noble y honest
sima matrona es sujeto de una disposicin que la prepara a la tisis; tanto, que le ser
difcil evadirse de padecerla. Y acaso sea lo ms probable que haya cado en ella,
como poco despus dir. Hllase esta mujer en edad privilegiada para las condiciones
que ms inclinan hacia la tisis. En tal edad, esta mujer est emaciadsima, con delga
dez consecuente tal vez a un aumento de bilis amarilla, o a sequedad por melancola,
o proveniente de otra causa. || En segundo lugar, el color de su cara tiende a la escua
lidez, por la mezcla de la blancura, la cetrinez y el color rojo que todava perdura. ||
En tercer lugar, y principalmente, tiene los ojos cncavos, y no de nacimiento, sino a
consecuencia de un defecto en la nutricin de las rbitas y de la sustancia del ojo. ||En
cuarto lugar, las sienes estn excavadas, esto es, privadas de alimento, a causa de lo
cual se hallan consumidas. || En quinto, la piel de su frente est tensa, con aspereza
perceptible en su superficie. || En sexto, su cuello es largo y grcil. |j En sptimo, toda
su cabeza se siente notablemente clida, por la agudeza del calor. || En octavo, fluyen
de su cabeza materias agudas, mordicativas y excoriativas, de lo cual es signo la
sequedad de la boca, con aspereza de la misma, y las frecuentes excoriaciones y mor
dicaciones de las partes de la boca, hechos todos que atestiguan una secrecin de
materias agudas. || En noveno, sed inmoderada. || En dcimo, dificultad y constriccin
de la respiracin. || En undcimo, la salinidad percibida en el esputo. || En duodcimo,
la emisin de esputos alguna vez mezclados con partculas sanguneas. | En dcimotercero, angustia del pecho, percibida por delante y por detrs con la diferencia de
posicin. [| En dcimocuarto, la disposicin descarnada y marasmtica de las partes
del pecho. || En dcimoquinto, eminencia de las escpulas hacia afuera. || En dcimosexto, sus piernas son largas y grciles. |[ En decimosptimo, la especie de la ortopnea,
signo que nunca falta8. || En dcimoctavo, aumento de la disposicin catarrizante, es
8 En el Consilium X C I I I . D e orthopnoea sive d ifficu lta te anhelitus, ha estable
cido Montagnana los distintos modos de la d ifficultas anhelitus, que son cuatro:
dificultad en la inspiracin, dificultad en la espiracin, dificultad en la inspiracin
y en la espiracin (a sta llama estrictamente dyspnoia, apoyndose en Pablo de
pecialmente despus del sueo. || En decimonoveno, astriccin de la bveda nasal

(riza), la cual nunca ha faltado9. Estos signos y otros anlogos, que pueden ser aa
didos a ellos, parecen mostrar una disposicin que prepara a la tisis o que ya la ha
producido; signos recogidos en su mayora en el Continens, III, 10, del cap. tercero,
de praeparatis ad phthisin...
[Siguen a esta descripcin clnica (primera mitad de la Secio Prima) las partes
fisiopatolgica, patogentica y teraputica del Consitium, Como su extensin es muy
considerable (doce pginas bien cumplidas en folio) y .como, por otra parte, importa
ms ahora la estructura del Consilium que el pormenor de su contenido, resumir con
cisamente lo que el autor dice en la segunda mitad de la Sectio Prima y en las dos
Summae de la Sectio Secunda.
Expuestos los signos, pasa nuestro autor al diagnstico, el cual, a su juicio, no
puede ser sino disposicin a la tisis o tisis ya iniciada. Piensa que no slo ocasional
mente, ms tambin de nacimiento, el cerebro de esta mujer est mal dispuesto (mala,
complexio cerebri), y que de l fluyen hacia los pulmonestan expuestos a ulcera
cin por su blanduramaterias mordicativas y excoriativas. As lo demostrara el sa
bor salado del esputo. Tres pueden ser las causas de la salinidad del esputo: la pu
trefaccin, la adustin y la mezcla de acuosidades abundantes con poca materia colrica.
Un anlisis de los sntomas (la fiebre con exacerbacin de tertio in tertium, lo cual
indicara su origen colrico, la sed, la sequedad y el amargor de la boca, etc.) le da
derecho a sostener que la salinidad del esputo es en este caso putrefactiva y biliosa.
De lo cual concluye que esta mujer, a consecuencia del flujo de materias agudas hacia
el pulmn y de su acumulo en l, padece de continuo una febris paroxysmalis de
cholera.
Pero tanto Hipcrates como Galeno afirman que la fiebre colrica interpolada o
terciana hace crisis en catorce dassiete ciclos, y la continua en una semana,
Cmo es posible, entonces, que la fiebre de esta mujer no cese? Hace notar Montagnana que esa regla es vlida para la tertiana notha y para las fiebres simples, depen
dientes de materia que excluye su mixtin con otra; pero la de esta mujer es debida a
flujo continuo, y de ah su paroxismo subintrante; por lo cual, un sofista dira que
esta mujer padece varias fiebres colricas continuas, y no slo una. A ello aade
varios razonamientos fisiopatolgicos todava ms sutiles: amplius subtiliter imaginari
potes...; a continuacin explica las razones por las cuales tose poco la paciente estu
diada; y luego por qu algunos tsicos no tienen fiebre, y otros apenas padecen disnea,
y no sufren algunos dolores gravativos, mordicativos, extensivos o pungitivos en el
pecho.*
Egina) y las dificultades segn la postura del cuerpo y la localizacin torcica del
(tao que las produce.
* Llamaban los medievales riza (probablemente del gr.
raz : raz de los
conductos nasales), y los rabes kaysim, a la regin sea por cuyos orificios pen
saban que fluye la pituita desde el encfalo a la nariz (lmina cribosa del etmoides).
Como dice B, Montagnana: Os nasi, quod riza nom inatur, m ultis et mirabilibus
foram inibus compositum a natura vacuis factis a carnositate, a nervis manifestis et
glandulosis carnibus, quasi semper materiebus sitillantibus a capite semiplenum in ven itu r, et aere exteriori attraoto ad necessitatem eventationis cerebri, u t vaporibus
a cerebro expulsis nunquam evqcuetur" ( Cons. L X X X I I I . D e fstu la in osse m axillae). En otro lugar (Oons. L X X X V . Th eoricu m de foetore oris) .alude a la misma
regin con las palabras in superioribus concavitatibus nasi. He preferido traducir el
trmino riza con la expresin bveda nasal, para no hacerlo equivalente a ninguna
<Je las precisas denominaciones osteolgicas actuales.
La materia pecante desciende del cerebro al pulmn. Pero, por qu vas? Cuando
el flujo es escaso y lento, es difcil decidir si acaece por los orificios de los pares cra
nealesMontagnana cree que son siete, segn la enseanza de Galeno , o por los
msculos y las venas del cuello, o por las arterias. Nuestro patlogo expone los sn
tomas que permitiran conocer en cada caso la va del descenso (trastornos nerviosos
auditivos y gustativos, en el primer caso; dolores y tumores musculares, en el segundo;
dilatacin y rubefaccin vasculares, en el tercero), y no advierte en la enferma la
existencia de ninguno de ellos. Todo lo cual le parece indicar que la tisis es, a lo ms,
incipiente, y le mueve a establecer cuanto antes el tratamiento oportuno: ex praemss
apparet, quod oporteat festinanter incedere ad rgimen huas dispositionis, sive inceperit, sive principi sai propinqua sit...
Comienza ahora la Sectio Secunda, consagrada a discutir dicho tratamiento. Est
dividida, como dije, en dos Summae: una, en que se prescribe el rgimen per sex res
non naturales 10, y otra, en que se menciona la teraputica medicamentosa. El aire, se
dice en la primera Summa, ser fro y hmedo, para combatir la calidez y la sequedad;
el reposo ser preferido al movimiento; la alimentacin, frecuente y no muy abundante
en cada comida; el sueo, de siete a ocho horas, slo por la noche y con la cabeza
en alto; los alimentos, animales y vegetales, escogidos entre los que con gran lujo de
pormenores indica este captulo del Consilium.
Los medicamentos, en fin, deben ser elegidos segn ocho intenciones teraputicas;
la parcial evacuacin de las materias; la diversin de stas a lugares del cuerpo menos
nobles; la digestin medicamentosa de tales materias; la rectificacin de la mala com
plexin de la cabeza y su robustecimiento; la limpieza del pulmn; la interrupcin del
flujo de materias desde el cerebro al pecho; la confortacin del pecho; el combate con
tra la fiebre y la recuperacin de peso. Montagnana va prescribiendo las frmulas
medicamentosas y las medidas dietticas que juzga ms eficaces para el logro de estas
ocho intenciones. Y tras prolija discusin de unas y otras, termina su Consilium con
una de las frmulas piadosas por l usadas: Haec igitur sunt, quae in dispositione
huius nobilissimae electiora scribere potui, Misericors et salvator summus dirigat eadem
in salutem eius perfectam ad laudem eius.]
E L M UNDO IN T ELEC T U A L D E LO S "CONS1L1A"
Los dos anteriores ejemplos bastan para dar una idea suficiente de
lo que fueron las historias clnicas de Bartolomeo Montagnana, y aun
todos los Consilia medievales. M as para percibir todo lo que significa el
Consilium patogrfico de los siglos X I I L X V I ,
es conveniente indagar
10
Llamaban as los medievales, siguiendo el texto de la MiJcrotechne galnicay el del Canon de Avicena, por supuesto, a los seis hbitos principales en cuya
virtud se ponen en* ejercicio las potencias naturales del ser viviente humano: 1. H a
bitacin en el aire ambiente.2. Movimiento y reposo.3. Sueo y vigilia. 4. A li
mentacin.5. Excreciones.6. Movimientos del nimo. Esta enumeracin tiene para
el mdico medieval una importancia doble, a la vez etiolgica y diettica.
sus posibles conexiones con el mundo intelectual en que se form: Euro

pa entre 1250 y 1400; y, precisando ms, el trozo de esa Europa cris
tiana, medieval y ya arabizada comprendido entre los Alpes y el Tber.
El tono de la vida intelectual lo dan entonces ms que nunca, tal
vez las jvenes Universidades
de
la
Cristiandad
europea: Pars en
primer trmino, y luego O xford, Bolonia, Padua, Montpellier y las de

ms. En las aulas de la Universidad se exponen y discuten los grandes
temas que integran el orbe intelectual de la Edad M edia; y, entre ellos,
los dos que ms directamente podan importar a los mdicos creadores
del gnero consiliar: la cuestin de los universales y el problema de la
individuacin. Qu modo de realidad tienen, si tienen alguna, los con
ceptos universales mediante los cuales podemos hablar de gneros y es
pecies? Cmo est realmente constituido un individuo corpreo? D e la
respuesta que la mente d a estas dos interrogaciones pende en buena
parte la actitud intelectual del mdico
enfermo.
ante
la
realidad del individuo
La cuestin de los universales descansa sobre un supuesto: el de

afirmarlos. Cualquiera que sea el trmino de su pensamiento, casi todos
los pensadores medievales suponen que lo individual es ineffabile, inex
presable por la mente humana. Los sentidos nos dan, ciertamente, una
intuicin de las realidades individuales: esta mesa y no otra, esa acacia
y nada ms que sa. Pero en cuanto quiero pensar en lo sentido o ex
presarlo verbalmente, pienso y digo este rbol o esta acacia"; es decir,
me valgo de palabras genricas ( rbol ) o especficas ( acacia ), uni
versalmente aplicables a todos los individuos vegetales arbreos o a to
dos los rboles a que el nombre acacia se refiere. La discrepancia entre
lo que se ve y lo que se piensa y se dice es bien patente: uno v e indi
viduos y, en segunda intencin, piensa" mediante conceptos universales.
L o cual plantea al pensador y ms an al que, como los del M edievo,
tenga por fundamento inconcuso de su pensamiento la realidad del m
elo dos cuestiones principales, claramente distintas, aun cuando conexas
entre s: primera, expresan alguna realidad
los
conceptos universales
con que nuestra inteligencia piensa?; y segunda, cmo tienen que estar
constituidos los individuos reales y la mente del hombre para que nues
tro conocimiento del mundo sensible acontezca segn lo dicho? Refirese
aquella a la famosa cuestin de los universales; alude la segunda, al me
nos en parte, al problema de la individuacin en el caso de los individuos
corporales, desde la piedra hasta el hombre.
Veam os sinpticamente cmo se entenda en la Edad M edia la cons
titucin del individuo corpreo. Es preciso, por lo pronto, no confundir
la individualidad latissimo sensu y el individuo. El tejido muscular de mi

cuerpo tiene su propia entidad: su ser es propio, indiviso, no comunica
ble. N o puede afirmarse, sin embargo, que mi tejido muscular sea un
individuo . Slo son individuos los seres constituidos por una sustan
cia individual completa; o, con otras palabras, aquellos que no necesitan
de otra sustancia parcial para la plena constitucin de su ser. Una silla,
un manzano, un len y un hombre son verdaderos individuos corpreos;
el cuerpo y el alma humanos, considerados aisladamente, no son indivi
duos, aunque tengan entidad propia. A los individuos -en sentido estricto
se refieren las dilatadas discusiones medievales sobre la individuacin en
el mundo sensible 11.
Cuatro son, a mi juicio, las actitudes principales del pensamiento de
la Edad M edia en torno a la constitucin real del individuo corpreo
(problema de la sustancia individual) y a la razn de su ser individual
(problema del principio formal de su individualidad o principio de in
dividuacin ); y no parece descarriado considerarlas como otras tantas
etapas en el curso de un proceso dialctico no lgico, sino real: el pro
ceso histrico de la misma Edad M edia, desde Escoto Erigena, en el
siglo IX , hasta los albores del mundo moderno.
Primera actitud: el realismo extremado o universalismo sustancial de
Escoto Erigena y Guillermo de Champeaux. El problema de la indivi
duacin es resuelto mirando al individuo desde la presunta realidad ra
dical del gnero. Lo verdadera y originariamente real piensa, por ejem
plo, Guillermo de Champeaux es el gnero; el cual produce y contiene
realmente las especies y los individuos que a l pertenecen. Los univer
sales parecen ser las "cosas (res) ms sustanciales y originarias. Los
gneros seran, por tanto, sustancias unitarias e idnticas; y los caracte
res especficos e individuales de los individuos que a cada uno de ellos
pertenecen, accidentes de la sustancia genrica. La realizacin material
y sensible de la forma universal y nica, su individuacin , es vista
como una accidentalizacin
de
la
radical
sustancia del gnero. La
objecin de Abelardo fu inmediata: cmo a una misma sustancia pue

den ser atribuidos accidentes
contradictorios?
Cmo, por ejemplo, la
sustancia especfica del caballo puede ser a la vez blanca, en el caballo

blanco, y negra, en el caballo negro, conservndose idntica? El reparo
de Abelardo hizo abandonar la posicin ms extrema. Desde entonces,
los realistas limitronse a decir que el gnero existe en los individuos1
11
Naturalmente, la polmica se extendi tambin a la individuacin de los seres
espirituales; pero en este problema no tengo por c[u entrar.
individualitat: su esencia universal e idntica se haria forma sustancial

particular en cada ejemplar individual.
Segunda actitud: el individualismo ex parte materiae de San A lberto
M agn o y Santo Toms
de Aquino;
aristotelismo
albertino y tomista.
Cada individuo es una realidad sustancial completa y concreta; es, a la

vez, un compuesto de forma y materia. La forma separada sera riguro
samente especfica, aun cuando en el mundo extramental no exista sino
con fundamento in ve, en la realidad de cada cosa individual. La forma
del len existe realmente no ms que fundada en la realidad concreta de
cada len, pero es idntica en todos los leones: ella es, por tanto, la que
constituye la especie leonina. La forma otorga al ser individual su aliquid
esse, su ser algo . Entonces, en virtud de qu est constituido como

individuo cada len? La respuesta de Santo Toms es terminante: en vir
tud de su materia 12. La materia es el principio de individuacin . N o
una materia ya de algn modo actualizada pensarlo as sera cometer
una peticin de principio , ni la materia prima en cuanto tal, que no es
sino pura e indeterminada potencia, sino una materia dispuesta segn
cierta determinacin cuantitativa para la configuracin de tal individuo:
materia quantitate signata, dice la clebre frmula de Santo Toms. Si

la forma da al individuo su ser algo , la materia cuantitativamente de
terminada (sub certis dimensionibus considrala) le confiere un ser este
a lgo", hoc aliquid esse. La forma sustancial del perro le hace ser pe
rro ; la determinacin cuantitativa de su materia le permite ser "este
este perro .
N o pocos tomistas han pensado que Santo Tom s admita, en rigor,
dos principios de individuacin: la materia como causa de la indivisibili
dad interna del individuo, y la cantidad como fundamento de su limita
cin espacial externa. Otros creen, en cambio, que en la materia quan~
titate signata vi el de Aquino un solo principio individuante. N o puedo

yo terciar en la discusin. Pero si el escrito D e natura materiae et di~
mensionibus es autntico, parece forzoso aceptar que para Santo Toms
no son las dimensiones cuantitativas la causa del individuo, aun cuando
sean ellas el medio que ms adecuadamente nos permite conocer al in
dividuo como tal: non quod dimensiones causent individuum... sed quia
per dimensiones demonstratur individuum hic et nunc, sicut per sgnum

proprium et inseparabile. En todo caso, y como dice el P. Fuetscher,
12
Para simplificar la exposicin, sigo la tesis de los que piensan que la postura
intelectual de Santo Toms acerca del principio de individuacin es la misma en to
dos sus escritos.
resulta bastante difcil comprender la existencia de una signaio materiae

ontolgica y operativamente anterior a la forma 1S.
Tercera actitud: el individualismo ex parte formalitatis de Duns Es
coto. Entindase como se quiera la solucin tomista, algo parece claro:
segn ella, la individuacin
depende de la materia.
Para Escoto, en
cambio, el compuesto de forma especfica y materia es algo indiferente

en si respecto a su concrecin en este o el otro individuo. Para que el
ser adquiera su ultima realitas y se individualice, es precisa una formali
dad distinta de la especfica con distincin formal a parte rei , que
Escoto llama haecceitas, porque es la que confiere a la cosa su haec res
esse, su ser esta . Scrates, por ejemplo, no es slo el compuesto indi
vidual de una forma especfica humana (humanitas) y una materia
cuantitativa o dimensivamente determinada: en la forma de Scrates hay
tambin, distinta a parte rei, una socratitas (su individual hecceidad), la
cual constituye el verdadero y decisivo principio de individuacin. Cmo
debe ser entendida la famosa haecceitas de Escoto? T a l vez tenga razn
Assenmacher cuando dice que no ha sido bien explicado an lo que ese
concepto signific en la mente del doctor subtilis 1
14. N o puede negarse,
3
sin embargo, que con Escoto ha pasado el principio de individuacin de
la materia a la forma. Su individualismo lo es ex parte formalitatis.
Cuarta actitud: el nominalismo de Durando y Ockam. Tambin los
nominalistas niegan la existencia del problema de la individuacin, si bien
por razones estrictamente opuestas a las aducidas por los realistas ex
tremados. En el mundo real, dicen, no existen sino "cosas singulares ;
por tanto, toda sustancia material es por s misma individual. El principio
de individuacin sera no ms que una hiptesis intil, y los universales
(especies y gneros), meras construcciones de la mente que conoce el
mundo real, signos que en el intelecto cognoscente, slo en l, reducen
a unidad intencional la real y efectiva diversidad de los individuos sus
tanciales. En lo tocante al principio de individuacin, no difiere mucho
de sta la opinin de Surez: cada entidad, cualquiera que sea, es por
s misma principio de individuacin 13. Si toda entidad real es eo ipso
individuo, carece de sentido invocar un principium individuationis. Un
siglo despus de Surez, el empirismo nominalista de John Locke dar un
13 P. Fuetscher, S. J., A k t und Poten s, Innsbruck, 1933. Puede verse una amplia
defensa de la solucin tomista en L a esencia del tom ism o, del P. Manser, O. S. B.
(trad. esp., Madrid, 1947).
14 J. Assenmacher, Geschichte des Individuationsprinzips in der S c h o la s t ik Leip
zig, 1926.
Disputationes metaphysicae3 V, sect. 4, n. 1.
paso ms y afirmar que el principio de individuacin consiste en la

existencia misma, la cual fija a cada ser, cualquiera que sea la ndole de
ste, a un tiempo particular y a un lugar incomunicable a otro ser de la;
misma especie 16. El mero hecho de existir es ser individuo en un tiem
po y en un lugar rigurosamente propios.
Obsrvese el sentido de todo el proceso descrito. En un primer mo
mento, la mente del hombre no puede concebir la realidad plenaria del
individuo; slo gneros y especies parecen tener plena existencia real.
En la segunda etapa del proceso, la real existencia del individuo, admi
tida ya, debe ser metafsica e intelectualmente justificada mediante un
principium individuationis; pero ste afecta no ms que al componente

inferior con "inferioridad ontolgica, ya se entiende del ser corp
reo: a su materia. La forma, componente superior , no influye en la'
individuacin; podramos decir que es forzada a ella al realizarse ma
terialmente. Con la tercera etapa, representada por la haecceitas de Es
coto , asciende la situacin ontolgica dl pvihcipium individuationis; ste*
radica en la forma misma, a la cual pertenece como un momento de la
universal especificidad, distinto a parte rei. La individualidad d e la for
ma ya no es pasiva, sino principial; la forma pasa de ser individualizada
a ser individuante . El individuo, en suma, ha ganado en jerarqua
ontolgica. Por fin cuarta etapa la importancia del individuo real se
trueca en exclusividad: slo el individuo existe, y la forma, toda la for
ma, no es sino individuante. Los gneros y especies quedan en ser meras
voces (voces prolatae) o puras ficciones intelectuales ( piinim figmentum
intellectus) sin ninguna realidad extramental. D e afirmar que slo hay

sustancias especficas se ha venido a sostener que slo hay sustancias
individuales: en el plano de la realidad, el individuo ha desplazado a la
especie.
Cabe preguntarse si todo esto tiene alguna relacin con la medicina
y, ms concretamente, con la patografa. Para responder a esa duda,
imaginemos cmo poda plantearse el problema de la enfermedad en la
mente de un pensador de la Edad M edia. Qu es la "enferm edad , o
movbus, o aegritudo? N o es una sustancia primera, como las sustancias

individuales: este hombre , esta acacia 17. Tam poco es una sustancia
18
Bssay, II, 27, 3. El curso de las doctrinas medievales acerca del problema de
la individuacin ha sido expuesto por mi apenas es necesario advertirlode modo
muy esquemtico. L a imagen real del proceso es mucho ms rica; pero su lnea
general es, creo, la descrita.
.
17 Como es sabido, en los siglos X V I I I y X I X llegarn algunos a pensar que las
enfermedades son sustancias primeras, parasitariamente instaladas sobre el indi-;
viduo enfermo (nosologa ontologista de Saqvages y otros). En la Edad Media
no lo pensaba nadie.
,
segunda, al modo de las especies naturales: el hombre , la acacia .

Tam poco una propiedad de la naturaleza humana. La enfermedad es,
por lo pronto, un accidente". Pero esta afirmacin inicial exige discer
nir los vafi.os sentidos de la palabra accidente en la inteligencia del
sabio medieval.
El accidente puede ser, como entonces se deca, predicamental, to
cante a la realidad misma: un ser real que exige existir en otro, como
sujeto que reciba su existencia ( accidens, symbebeks). En este sentido,
accidente se opone a sustancia . La magnitud corprea de un hombre,
por ejemplo, es un ser real, no un concepto creado por la razn; pero no
puede existir sino en el hombre individual que es alto o bajo, grueso o
delgado. Los accidentes predicamentales son las nueve categoras en
que se realiza la primera de las diez aristotlicas, la de sustancia. El
accidente puede ser, por otra parte, predicable; no tocante a la reali
dad misma, sino a nuestros juicios o predicaciones acerca de ella. Lo
enunciado en un juicio es un predicable accidental cuando aquello que
se enuncia no forma parte de la esencia del objeto, ni surge necesaria
mente de ella. A s, verbi gratia, cuando digo Pablo es msico o Juan
es ciego* porque la condicin de msico y la ceguera no pertenecen a
la esencia de Pablo y de Juan su hominidad , ni proceden necesa
riamente de ella. El accidente se opone ahora a la propiedad , predi
cable no esencial, en lo cual coincide con el accidente, pero necesaria
mente derivado de la esencia del objeto. La facultad de rer constituye
una propiedad del ser humano: aun cuando esa facultad no sea un
predicable esencial, porque el hombre no deja de serlo cuando no re, se
deriva necesariamente de su esencia. Es, pues, un predicable propio ,
no un predicable accidental . Los predicables accidentales existen per
accidens en el objeto que los padece; o, como Aristteles deca, kat
symbebeks.
N o es esto slo. El accidente real debe ser referido a la sustancia
que le sirve de supuesto; pero esto puede ocurrir de dos modos distintos:
con referencia inmediata y con referencia mediata. En el primer caso, el
accidente modifica inmediatamente a la sustancia, y recibe el nombre de
absoluto. Son stos, en rigor, los verdaderos accidentes de la sustan

cia . As, por ejemplo, la extensin, respecto a cualquier objeto material.
M as tambin puede ser alterada la sustancia de un modo mediato; esto
es, por modificacin de un accidente predicamental: as la figura geom
trica, que modifica al objeto alterando su cualidad. Estos accidentes del
accidente , cuya realidad es
la
mnima
posible,
suelen ser llamados
modales.
Vengam os ahora al problema de la enfermedad. La enfermedad, de
ca, es accidente . En qu sentido? Cuando decimos Juan est enfer
m o", expresamos verbalmente, mediante un juicio, que el estado de en
fermedad existe per accidens en el ser de Juan. Pero mientras dure su
enfermedad, Juan no slo est enfermo ; tambin es un enfermo. Con
otras palabras: adems de ser un accidente del individuo enfermo ( per
accidens), la enfermedad es una realidad accidental, un accidens real de

la sustancia del paciente. Ser
la
enfermedad,
entonces, un nombre
particular de alguno de los nueve accidentes predicamentales o catego

ras , en que primariamente se realiza la sustancia primera o indivi
dual del enfermo?
'
D e ningn modo. Desde el punto de vista de su realidad, la enfer

medad es un accidente modal , un accidens accidentis, capaz de afectar
a varios de los nueve predicamentos o a todos ellos. Segn el pensa
miento nosolgico tradicional, la enfermedad consiste en una disposicin
permanente (hxis, habitus) o transitoria (dithesis, dispositio), pertur
badora de la naturaleza del ser viviente que la padece y a cuya indivi
dual sustancia se atribuye. La concepcin ontolgica de la enfermedad
como dithesis o dispositio, visible ya en Aristteles ( Categ. V I I I , 8
b-9 a ), fu ampliamente elaborada por Galeno en varios de sus escritos.
Aristteles habla de ella a ttulo de ejemplo y la refiere muy especial
mente al predicamento de cualidad (p o i n ); pero no es difcil advertir
que tambin cabe una disposicin morbosa relativa a las categoras de
cantidad, relacin, lugar, tiempo, posicin, estado, accin y pasin ls; es
decir, a todas las restantes. H ay, en efecto, enfermedades por desorden
cuantitativo ( dismetras), por desorden local (distopas), etc., etc. En
suma; la enfermedad es un accidente modal de la sustancia primera que
la padece, especificado como dithesis o disposicin y capaz de afectar
a cada una de las nueve restantes categoras; o, con otras palabras, una
accidental disposicin morbosa de todos los accidentes categoriales de
la sustancia primera o de alguno de ellos. La sustancia primera (el indi
viduo enfermo) es mediatamente afectada por la enfermedad (accidente
m odal) segn las diversas categoras accidentales o predicamentos.IS
IS
Galeno sostiene que la enfermedad es siempre una afeccin pasiva, un p t h o s ;
pero esta asercin no excluye la existencia de enfermedades en las cuales sea una
'hiperactividad la alteracin morbosa de las acciones naturales. La enfermedad es
en tal caso el padecimiento ontolgico (.p t h o s , p a s s i o ) de esa hiperactividad
morbosa.
Retengamos lo importante: la enfermedad es en s misma una reali

dad accidental, un accidens modale de la sustancia primera que la recibe
y padece, Pero esto nos permite considerar a la afeccin morbosa segn
dos puntos de vista. Cabe mirarla, en efecto, como mero accidente modal,
y referirla mediatamente a la sustancia del individuo enfermo. Con tal
proceder hace el mdico casustica o patografa. Cul ser, en tal caso,
la estructura ontolgica del arte patogrfico? El individuo enfermo es tal
individuo Pedro, Pablo, Juan en cuanto su materia es materia signata
quantitate, segn la frmula tomista. La individuacin es fundamental
mente dimensiva. Por tanto, la disposicin accidental que ese individuo
padece, y a la cual llamamos, iti genere, enfermedad (morbus, aegritudo, passio), ser necesariamente configurada sub certis dimensionibus
no contando la eficacia de la causa externa en virtud del particular
principio de individuacin del enfermo. A s se constituye la orientacin
individualizadora o casustica en la mente del patlogo medieval. La en
fermedad, accidente modal, se individualiza segn los predicamentos a
que afecte (calidad, lugar, etc.) y segn la cuanta o signacin cuanti
tativa de tal afeccin. Es decir: segn la fiebre sea mayor o menor, ms
o menos intenso el tinte ictrico, ms o menos frecuente el pulso, etc.
M as tambin es posible considerar en s mismo el accidnte morboso,
y estudiarlo segn su propia realidad accidental. Aparece entonces como
Una entidad universal (morbus, aegritudo), a la cual se subordinan los
gneros y especies en ella incluidos: [ebris, asthma, tertiana, etc.; y, en
ltimo extremo, las diferencias individuales de cada una de las afecciones
observadas por el mdico. Los sntomas en que la entidad morbosa se
realiza y expresa (symptmata y symbebekta, en Galeno; accidentia y
symptmata, en los patlogos medievales) vienen a ser, por tanto, los

accidentes de un accidente modal, accidentia accidentis accidentium, y
esta su accidentalidad en tercera potencia obliga al patlogo medieval a
no pocos sutiles distingos, cuando trata de definirlos con cierto rigor ontolgico. Las species morbosae species morborum, hablando con ms
precisin19 no poseen realidad sustancial, ni siquiera para un realista
del corte de Guillermo de Champeaux. Slo mucho ms tarde, despus
d Sydenham, sern concebidas por algunos patlogos como entidades
reales y sustantivas. Pero el mdico de la Edad M edia que quisiera no
ser un simple y rudo emprico y ms el doctor, formado en las aulas
universitarias , por necesidad haba de considerar muy atentamente el
19
L a expresin species morbosa parece indicar que lo morboso es la especie.
Lleva en s, por tanto, cierto cariz de ontologismo nosolgico. Slo en los textos de
Sauvages y de quienes piensan como l resulta plenamente adecuada.
problema de las species motrborum. H a odo decir a todas horas: non est
scientia nisi de universalibus. Si el saber del mdico ha de ser verdadera
ciencia y no prctica rutinaria, esos universales tienen que estar en
primer plano ante los ojos de su mente. En ello consiste su dignidad in
telectual y, a la vez, su problema.
H e aqu, pues, cmo se constituye la actividad intelectual del mdico
la reflexin nosolgica en la segunda mitad del siglo X III. H a de
ser el mdico experto en recoger ante la realidad individual y sensible del
enfermo los signos en que la enfermedad se manifiesta. Esto es negocio
de los sentidos y resultado de un adiestramiento; o, como se dice en la
Edad M edia, experientia. H a de saber luego ordenar esos singulares
los sentidos y la experiencia no dan sino singularia, saberes particu

lares referidos a una realidad hic et nunc en un sistema cientfico de
conceptos universales o univevsalia: gneros y especies del enfermar, se
gn los distintos modos de considerar el accidente morboso. Sobre los
datos de la experientia opera entonces la vatio. H a de saber, en fin, refe
rir atributivamente esos universales, establecidos formaliter, a la realidad
sustancial del individuo que padece la enfermedad. Tres distintos sabe
res, uno semiolgico, otro nosolgico y nosogrfico, otro patogrfico, se
articulan as en la ciencia del mdico medieval.
Que todo lo hasta ahora expuesto no es construccin arbitraria de un
historiador especulativo, lo demuestra el examen cuidadoso de los escri
tos mdicos de la poca. Veam os cmo es tratado el problema en la obra
de dos autores, activos y pensativos los dos en el filo de los siglos X I I I
y X I V , cuando se gesta el gnero consiliar y est en su cnit la orien
tacin escolstica de la medicina: Arnaldo de V ilanova ( f 1311) y Pietro dAbano (1250-1315).
Pese a su constante y punzante defensa de la prctica, era Arnaldo
de Vilanova, adems de prctico insigne, un reddmado especulador 2q.
N o por azar lleva el nombre de Speculum su obra doctrinal ms impor
tante: Medicinalium introductionum speculum. Mucho influy en ello la
natural y hasta desaforada tendencia de Arnaldo a la especulacin siem
pre orientada, eso s, hacia la reforma del mundo en su triple dimensin
natural, poltica y religiosa ; mas tambin su idea de lo que debe ser2
0
20
Sera improcedente explanar aqu todo el pensamiento mdico de Arnaldo de
Vilanova. Pueden verse al respecto los numerosos trabajos de P. Diepgen (parcial
mente recogidos en Medizin und K u ltu r, Stuttgart, 1938). E l tema est siendo estu
diado in extenso por mi colaborador el doctor Paniagua Arellano, en una monografa
que no tardar en ver la luz. En el curso de la impresin de este libro ha aparecido
un avance del trabajo de Paniagua ( L a patologa general de Arnaldo de Vilanova),
en A rchivos Iberoam ericanos de H istoria de la M edicina> I, 1949, pgs. 49-119.
una prctica racional y suficiente de la profesin mdica. El oficio y el

saber del mdico, piensa Arnaldo, deben ser definidos por su fin, el tra
tamiento de los enfermos: pars cognitiva non est nisi propter opeiativam,
dice una vez 21; y en la capacidad para aplicar por s mismo un remedio
adecuado al enfermo ve, ms an que el deber, el honor del mdico:
N ih il enim gloriosius splendet in medico quam scire quid possit quaelibet

res corpori applicabilis in eo imprimere, sive per se, sive per accidens 22.
N o sera difcil acumular textos anlogos.
Pero un tratamiento mdico no puede ser satisfactorio cuando no va
conducido por la razn. La Medicina, como las restantes artes, requiere
emplear simultneamente el experimentum y la ratio, si ha de proceder
con certidumbre: Certitudo vero ar tis non requiritur humano labore, nisi
duobus modis, scilicet ratione et experimento 23. Es verdad que el expe
rimentum, la experiencia sensorial concreta, puede dar a veces un saber

infalible, como el que procura la inspeccin de la brjula cuando su
punta seala el N orte; pero esto slo acontece si se trata del efecto de
una propiedad natural ea quorum certitudo habetur solo experimento
non sunt nisi ea quorum est causa solum proprietas , lo cual no es el

caso en la experiencia del mdico: la fiebre o el vmito, por ejemplo, no
son proprietates de la naturaleza humana, sino meros a ccidentia, predi
cables de ella. Lo mismo puede leerse en otros parajes de la obra de A r
naldo 24. Importa saber, por tanto, lo que son y lo que ensean al mdico
el experimentum y la ratio, segn el pensamiento de nuestro patlogo.
Llama Arnaldo experimentum al examen inmediato de la realidad a fa
vor de los rganos de los sentidos: considerado faca sensibili primo.
Ejercitando el experimentum,
el mdico
obtiene
saberes sensoriales y
concretos (singularia, particularia), relativos al enfermo que cuida: su

fiebre, su color, la peculiaridad de su orina, etc. El desconocido autor
del escrito hipocrtio de prisca medicina dice tajantemente que el m21 D e diversis intentionibus m edicorum , tr. I, cap. I. Cito siempre por la edicin
de Lyon, 1lG4.
22 Speculum, c. X X II-X X V ( de transm utatione com plexionatorum ) .
23 D e graduationibus medicinarum , c. X X X V I.
24 Por ejemplo, en el escrito De diversis intentionibus rnedicorum} tr. II, cap. I I :
medicus venit ad n o ticia n dictae passonis duplici instrum ento quo ars haec
con ficitu r, quemadmodum ceterae a rte s ; experim ento, scilicet f acta consideratione
sensibili p rim o ; deinde postmodum ratione moderante, medicus vero prim o sensu
percipit... H is collectis per experim entum seu cognitionem sensibilem necessario co
g ita r ratione superveniente indicare...
Como ya indiqu, las propiedades y los accidentesentendidos stos como pre
dicables, no como predicamentoscoinciden en ser predicables no esenciales ; pero
las propiedades se derivan necesariamente de la esencia del objeto, y los acci
dentes no. De ah la ndole del saber del mdico, que no slo ha de estudiar las
proprietates de la naturaleza humana, mas tambin sus accidentia.
tron o criterio decisivo del saber del mdico debe ser la sensacin del
cuerpo , asthesis tou smaos. Con no menor energa afirma Arnaldo
este carcter rector de la experiencia sensorial. Los juicios del mdico en
cuanto tal no pueden trascender el mundo sensible: medicas in iudicando
de dispositione sanabilis corporis dicitur non transcender sensum... et

juxta intellectum dicitur sapienter quod speculatio medicinalis non pertrnsit, id est, non valde transit sensum. Es verdad que a veces ha de
hablar el mdico de cosas ocultas e imperceptibles por los sentidos, como
cuando diagnostica una enfermedad interna; pero slo debe hacerlo en
el caso de que sus juicios puedan apoyarse racionalmente en sus propias
percepciones sensoriales: non tamen persistit in Mis nisi prout dependent
a sensu perceptis25. Y a no sorprende que Arnaldo acuse de haber trans

gredido los lmites de la medicina a los mdicos que especulan con de
masiada sutileza sobre los das crticos. Quien tal hace, exulat in curio sitatem philosophorum et pro certo transgreditur limites medicinae, pues
to que en lo tocante a la eficacia de los das crticos sola experientia certitudinem praebuit 26. El saber del filsofo y el saber del mdico se re
fieren, en efecto, a dos planos distintos de la realidad: cuando contempla
el cuerpo viviente del hombre, el primero habla de principio primo et
originali; la ciencia del mdico, en cambio, trata de principiis primis ma~
nifestativis. Por eso puede decir el filsofo que hay un solo miembro
principal, y el mdico que hay cuatro, sin que uno y otro se contra
digan 272
.
8
T a n estricta discriminacin entre la ciencia del mdico y la filosofa
no arguye un craso empirismo en el proceder de Arnaldo de Vilanova.
Arnaldo es todo antes que un emprico. Para l, la medicina es arte, y el
arte "ordenacin de la razn : semita vel ordinatio rationis ad atttingen -
dum finem in actibus humanibus per media debita 28, segn sus propias
palabras. Sin el acertado uso de la razn, por tanto, no puede haber
verdadera medicina; y as, sobre los saberes singulares y sensibles que
otorga el experimentum debe operar la ratio: his collectis per experimentum seu cognitionem sensibilem, necessario cogitur ratione superveniente
iudicare,,,, le hemos odo decir. El mdico no podra saber lo pertinente
a su finalidad especfica doctrina operativa sin una doctrina cognitiva
a ella intencionalmente ordenada: cuius ratio est escribe Arnaldo
25 Speculum , c. X C V III ( de sigm s).
26 Speculum , c. C II ( de diebus ci'eticis ).
27 D e diversis intentionibus medicorwm, tr. II, cap. I. Aade Arnaldo, con mucha
agudeza intelectual: ornnes autem virtu tes in principiis occultae sunt et confusae;
in principiatis autem manifestae et distinctae.
28 D e considerationibus opeHs m e d ic in a e Prologus ad Grosseinum Coloniensem.
quam recte operan non potest aliquis ad formara aliquam vel effectum
attingendum nisi formam illam et causas eius perfecte cognosceret 29. N o
podr obrar rectamente qien no conozca con suficiencia la forma de
aquello sobre que se propone actuar entindase la palabra forma en
su acepcin escolstica y sus causas propias. Postula Arnaldo, en suma,
un saber racional e inductivamente adquirido acerca de la realidad del
hombre sano y enfermo.
Ahora bien: qu'orden de saberes concede al mdico el recto uso de
su ratio? Una respuesta parece inmediata: si el experimentum pone en la
mente del mdico noticias particulares (singularia, particularia), la ratio
le lleva a la posesin de nociones universales, universalia. D e percibir
singularidades ( esta fiebre , este color , esta deformacin cutnea )
se eleva el mdico a pensar segn gneros y especies ( la terciana , la
ictericia , la lepra ) y mediante conceptos universales (complexio, com positio, virtus, operado, membrum, etc.). La inteligencia del mdico debe
operar inductivamente y no perder nunca su contacto con los datos que
el experimentum suministr. M s an: debe estar siempre inten cionalmente orientada hacia su fin especfico, la accin curativa, incluso en sus
especulaciones ms sutiles. Pero cuando frente al enfermo se mueve bajo
especie de ratio, su mundo es el de las ideas universales, ms o menos
configuradas en conceptos rigurosos y en especies precisas. Slo as le
ser posible conocer lo singular y actuar rectamente sobre ello: Cum
namque opus circa singuiare existat plus in opere perficitur notitia singularium propinqua speculatio universalis et communis 30. En tanto esti
ma Arnaldo el uso de la inteligencia racional y, por tanto, la considera
cin de la realidad desde el punto de vista de los universales, que llega
a cantar con acento entre horaciano y bblico al mdico que segn ellos
sabe ordenar su prctica: Beatus igitur ille medicus cui Deus dat scien-
tiam et intligentiam, qui est naturae socius... Sed heu multi sunt vocati,
pauci vero electi: quam sciencia medicinae redacta est iam acTopinionem
emothoicorum de quibus. Em othoici 31 a utem sola universalia contemplantur. Q ui enim plura singularia ad universale reduxerit melior habetur,
Ideo bene diffinit qudam dicens: Medicina est scientia quae nescitur.
Deus autem benedictus faciat nos scire et intelligere, et secundum suum
beneplacitum operari 32. D e quien as proceda no se podr decir lo que
29 D e diversis intentionibus medicorw n, tr. I, cap. I.

30 Ibidem .
31 Lase m ethodoicorum y m ethodoici ( metdicos).
32 De vinis, Opera omnia, 263 r. N o puedo comentar aqu el sentido histrico de
esa definicin de la Medicina: M edicina est scientia quae n escitu r. Algo puede verse
Arnaldo dice de otros, peor orientados en el saber y en el hablar: vox
sine re 333
.
4
La obra escrita de Arnaldo de V ilan ova es una prolija, desordenada
expresin de esta idea de la medicina, aun cuando sean los tratados doc
trinales Speculum, D e divevsis intentionibus medicovum, D e considera-
tionibus operis medcinae aquellos en que mejor transparece. La enfer

medad, el universal ms amplio con que opera la mente del mdico,
es concebida, more galnico, como una disposicin accidental permanente
o transitoria: dithesis o dispositio 3. En modo alguno es Arnaldo un
ontologista de la patologa: Aegritudo est dice innaturalis metjibri vel
corporis dispositio, qua sensibiliter et immediate laeduntur in ipsis anfio

nes naturae 35. Este universal primero es ordenado en gneros distintos,
entre s con distincin fundada in re, como a una diran Santo- Toms y
Escoto , segn el modo como el accidente morboso afecta al compuesto
individual que lo padece: hay el gnero de las enfermedades lesivas de
la cualidad (com plexio), el de las que daan la estructura o figura espa
cial (compositio) y el de las que alteran la continuidad del individuo
(unitas) 36. Estos tres genera morborum son considerados in communi se

gn tres puntos de vista: la mayor o menor facilidad con que el cuerpo
de cada individuo los padece, la causa efectiva de la enfermedad y la
forma o apariencia sintomtica del trastorno morboso. D e acuerdo con el
primero (gradus lapsuum), los cuerpos individuales pueden ser corpora
parum lapsa o temperamentalmente sanos, corpora aegrotantia vel aegrotativa o fcilmente susceptibles de enfermar, y corpora aegra o incapaces
de resistir sin enfermedad la menor agresin. La atencin del mdico a
la causa eficiente le permite distinguir cinco modos de enfermar: enfer
medades regionales, epidemiales, varias o inecuales, hereditarias y con
tagiosas. La consideracin de la forma morbi conduce, en fin, a la cla
sificacin de las enfermedades en simples, en las cuales es de un solo
gnero la alteracin patolgica ( morbi in complexione, morbi in compositione, morbi in communitate), y compuestas o constituidas por dos o
en Medisin und K u ltu r, de Diepgen, pgs. 181-182 (Die Weltanschauung Arnalds von
Vilanova und seine Medizin, trabajo publicado en Scientia, 61, 1937). Obsrvese la
diferencia y la mutua relacin que Arnaldo establece entre naturaleza e inteli
gencia.
33 D e considerationibus operis medcinae, c. IV.
34 Recurdese lo dicho acerca de los dos sentidos del accidens.
35 Speculum, c. I (de d iffin ition e medcinae ac prim arum eius pa rtium ).
36 Arnaldo se mueve dentro del pensamiento nosogrfico tradicional o galnico,
pero sabe darle una elegante concisin. Cada uno de estos gneros principales, aa
de, corresponden a las tres condiciones principales de la salud {lapsuum genera to t
sunt quot esse ea quae requ iru n tu r ad sanitatem ).'
por tres gneros simples de la forma morbosa. La mente del mdico ha

establecido as un gran nmero de gneros y subgneros en el enfermar
humano, a los cuales se subordinan las diversas especies que Arnaldo
describe en el Breviarium y en varios de sus scripta minora 3T.
La naturaleza misma del hom brera la vez uniforme y compleja en su
forma, en su materia y por la causa eficiente de sus mltiples movimien
tos, exige que la enfermedad se manifieste sub generibus et speciebus; y,
precisando ms, que la figura de cada una de las species se halle inte
grada por diversos sntomas o accidentia. El accidente modal de la
sustancia individual que genricamente llamamos enfermedad ( morbus,
lapsus) se ordena en gneros y en "especies morbosas" (aegritudines),

las cuales se realizan en accidentes sintomticos (accidentia accidentis).
E l sntoma es, pues, el verdadero elemento descriptivo y real del acci
dente morboso. H e aqu cmo lo define Arnaldo: o mnis innaturals immu-
tatio (acta in his quae pertinent naturalter corpori, sequens morbum vel
aliquam causam eius *38. Esas inmutaciones" de la sustancia individual,
directamente percibidas por los sentidos del mdico (signa morbi: el v
mito, la tos) o imperceptibles por ellos (accidentia occulta: una leve
contraccin intestinal) son, por tanto, la materia sobre que inmediata
mente se ejercita el experimentum; y deben ser, adems, el apoyo fea! de
la rafo, cuando sta distingue y construye las nociones universales que
integran la ciencia del patlogo. Lo universal se constituye de este modo
en exemplar de lo particular: y lo particular viene a ser el exemplum en
que lo universal se realiza. La expresin exemplariter agere, deliberada
mente usada por
lectual.
A rn a ld o 39, da perfecta idea de este proceder inte
N o es muy distinto el pensamiento nosolgico y nosogrfco de Pietro dAbano. En algo es afectada la filosofa mdica del Aponense por
la orientacin averrosta de su mente, mas no lo suficiente para apar
tarle del suelo teortico comn a todos los mdicos europeos entre la
sr Para cuanto atae a la doctrina nosogrfica de Arnaldo, vase, sobre todo, el

Speculum^ c. L X X X V III ( de rebus contra naturam ) et sqq. Lo dicho aqu basta,
no obstante, para mostrar la lnea general de su pensamiento.
33 Speculum c. X C V I ( de accidentibus m orborum ) . Arnald .0 distingue muy pul
cramente los diversos sentidos con que el mdico usa la palabra accidens. L a defi
nicin que transcribo no corresponde a la ms estricta y nosolgica acepcin del
vocablola establecida conforme a la clasificacin de las res contra naturam en
morbus, causa m orbi y effectus m orbi seu accidens , pero s es la ms nosogrfica
de todas, ellas. L a expresin accidentia accidentis, antes usada por mi, no es de
Arnaldo, pero expresa bien su pensamiento acerca de la relacin del sntoma con
la enfermedad.
39 D e considerationibus operis medicinae j Prologus ad Grosseinum Coloniensem.
delicinacin del siglo X I I I y el orto del X V I . Veam os, en efecto, el con

tenido intelectual de su Conciliator 404
.
1
Las primeras Differentiae en que Pietro dAbano empea su ingenio
hllanse enderezadas a demostrar que el mdico necesita conocer las res
tantes ciencias especulativas y que la medicina es una verdadera ciencia.
Pietro la define segn la frmula tradicional: Medicina est scientia hu-
mani corporis ut sanabilis procurativa. Pero esa definicin necesita razo

nes. Fundndose en que el mdico no cura sino a individuos (a Calas,
o a Scrates, no al hombre en cuanto ta l), y en que esos individuos
son realidades corruptibles, y en que, por aadidura, son considerados
por el mdico secundum accidens (en cuanto la enfermedad afecta per
accidens a la realidad individual del enferm o), algunos niegan que la
medicina sea verdadera ciencia. Porque arguyen stos la ciencia ha de
serlo necesariamente de incorruptibilibus et perpetuis, de abstractis et non
de concretis, de universalibus, de substantiis et non de accidentibus. A p o

yado en Aristteles y Averroes, seala nuestro sutil Aponense las cuatro
condiciones necesarias para que exista una ciencia: 1., que aquello sobre
que versa sea ente; 2., que ese ente sea intelectualmente comprensible;
3., que ese ente lo sea per se y no per accidens, puesto que, como ense
a Aristteles, de ente per accidens non est scientia 41; y 4,, que de ese
ente puedan ser demostradas sus afecciones y propiedades por medios
idneos. A hora bien; la medicina, cuyo subiectum es el cuerpo humano
en cuanto sanable, cumple enteramente esas condiciones y es verdadera
ciencia. N o slo es arte (habitas cum recta ratione [activas sea recta
ratio actibilium), sino, en sentido estricto, ciencia ( comprehensio veritatis rerum praeparatarum ad sciendum, cuius utilitas est acquisitio felicitatis aeternae 42.
Si la medicina es ciencia y aun cuando slo sea arte , la mente del
mdico ha de operar por necesidad con universales. Pero no todos los m
dicos han entendido de igual modo la importancia que las nociones univer
sales o universalia tienen relativamente a su saber. Algunos, los methodoici o artificiales ( metdicos ) slo consideraban en su ciencia los con
40 C onciliator differen tia rum philosophorum et praecipue m ed icoru m : Claris sim
v iri P e tr i de Abano Pa ta vin i. Yo he usado la edicin de Yenecia de 1520 (apud
Iu n ta s), revisada por Escipin Ferrari o y por Sinforiano Champier. El primero es
autor de un ndice de materias (F lores ordinatim positi unde con stitua est corolla ) ;
y el segundo, de un estudio preliminar acerca de los errores filosficos y teolgicos
de Pietro dAbano. El C onciliator fu redactado por su autor durante su magisterio
en Pars (en torno a 1303).
41 Consagra a ello Aristteles un captulo del libro E de la M etafisica (VI, 2,
1.026 a-1,027 b) y el comienzo de los A n a lticos posteriores.
42 D iff. I I I ( Aw medicina sit scientia ).
ceptos universales, particulada vero despicentes et media; para ellos,
quanto aliqua erant utiiversaliora tanto plus medicinae necessariora existebant. Otros, los empirici seu experimentales, no atendan ms que a las
experiencias singulares y menospreciaban las nociones universales y las
medias. Entre unos y otros han estado siempre los que se atienen a la
va media de la verdad y piensan que las noticias particulares estn
subordinadas a las nociones universales, a las que deben la posibilidad
de su expresin: quod particulada prout sub universalibus continentur et
vim inde recipiunt declavationis. En esta opinin habran coincidido H i

pcrates, Arqugenes y Galeno, y a ella se adhiere Pietro dAbano 43. Es
tambin, por otra parte, la de Arnal do de Vilanova, no obstante la oca
sional y abrupta exaltacin que de los emothoici hace en su escrito De
vinis.
H e aqu cmo acontece el conocimiento cientfico del mdico cuando
ste procede segn arte . D e sus muchas sensaciones ante el enfermo
nace la memoria de ellas, y de la memoria obtiene el experimentum: ex
qua elicitur experimentum. Este es posible, por tanto, en cuanto la en
fermedad se manifiesta en signos perceptibles por los sentidos. Distin
gue Pietro dAbano cuidadosamente entre accidente", signo y signi
ficacin 44*4
. Accidens es en su obra, como en la de Arnaldo y en la de
6
todos los mdicos medievales, la versin latina del symptoma helnico,
tambin llamado por Galeno tes nsou symbebeks, accidente de la en
fermedad 45. Morbus es el estado de enfermedad: una dispositio ( dithesis) o un habitus ( hxis) ; algo, por tanto, aade Pietro, actual, in
[acto esse. Accidens, en cambio, es la alteracin preternatural subsecuente
al estado morboso, aquello en que ste se realiza, et universaliter passio
vel passibilis qualitas extra naturam; algo, en suma, in fien et alterad**.
El concepto de accidente es, pues, mucho ms amplio y esencial que el
de signo : signum est sensibile quod sensui se offerens et intellectui
aliquid relinquit. El signo se refiere a la realidad presente y es inmedia

tamente perceptible por los sentidos, trtese de signos presenciales o
de signos pronsticos . La
significacin
( significado)
supone una
operacin de la ratio sobre los datos de la experiencia sensorial: sensum
videtur dicere deductum ad modum actus rationis se habentem. H e aqu,

pues, cmo del experimentum va obteniendo el mdico las nociones uni
44 -Di//, j ( A n necessarium sit medico ceteras sclre speculationis scientias").
44 B iff- L X X V I I 1 ( A n ictericia ante septimam diem apparens possit esse bonum
signum ").
43
Recurdese todo lo dicho para entender rectamente en qu sentido es "acci
dente el sntoma.
46 D iff. L X X I i z ( A n dolor possit esse m orbus").
versales de su ciencia: la sensacin engendra la memoria, y sta el expe~
rimentum; et ex eo tndem universale: quod est principium artis el scien~

tiae. Es la doctrina de Aristteles en los Analticos posteriores y en el
libro A de la Metafsica.
Quiere todo ello decir que el conocimiento del mdico es si no que
da en craso empirismo inductivo y abstractivo, con el modo de abstrac
cin propio de la ciencia natural. El metafsico abstrae a materia omnino
et secundum esse et secundum intellectum . La inteligencia, aplicada a la

realidad en general, la conoce desde el punto de vista de su ser: abstrac
cin de la forma. El matemtico, en cambio, abstrae secundum rationem
lamen et non secundum esse: abstraccin de la materia sensible. D e es

tos dos modos de la abstraccin difiere la del naturalista y el mdico, los
cuales no aplican su inteligencia a la materia sensible en general, sino a
ste o al otro tipo de las concretas realidades en que esa materia se indi
vidualiza: non abstrahunt a materia sensibili in communi, sed a materia
sgnala hac aut illa 47 ( abstraccin de la materia individual).

Por universal que sea, el conocimiento del mdico debe estar nece
saria y constantemente referido a la materia sgnala, es decir, a la reali
dad individual. Pietro d'Abano entiende la individualidad de los seres
corpreos como Aristteles, Averroes y Santo T o m s *4
48; ex parte maferiae, y segn la determinacin cuantitativa o dimensiva del componente
material del compuesto. Discutiendo si la medicina es una sola ciencia o
ms de u na49, recuerda que la unidad numrica de los individuos cor
preos, en los cuales es una la materia y una la forma, procede de un
principio de individuacin; el cual, a su vez, sumitur ex materia secun~
dum quod sub determnala fuerit quantitate. La coincidencia con la f r
mula de Santo Toms (materia sgnala quantitate) es perfecta. La men
te del mdico opera, por tanto, abstrayendo nociones y conceptos univer
sales ( morbus compositionalis", " f ebris ptrida", etc.) y refirindolos de
continuo ad particularia sgnala, es decir, a los Scrates o Calas a que
atiende y a los accidentes y signos concretos en que la enfermedad de
Scrates y la de Calias se realizan y manifiestan individualmente. T a l
referencia inmediata a lo particular es el carcter propio de los univer~
-Di//. I I I .
4S L-a discrepancia entre Santo Toms y Averroes relativamente al principio de
individuacin aparece tan slo en lo que atae a la individuacin de los seres espiri
tuales. Tan exclusiva de la materia es para Averroes la eficacia individuante, que
niega la individualidad de Dios y de los espritus.
49 Aristteles distingue, como es sabido, cuatro modos de ser uno (M e t a p h V, 6) :
segn el nmero (unidad numrica), segn el gnero (unidad de predicacin), segn
la especie (unidad de definicin) y segn la analoga (unidad analgica o por analogia). Para Pietro dAbano la ciencia mdica es una secundum analogiam.
' sala que constituyen la especulacin del mdico; son stos, en suma,
formae communes per intellectum abstractae..., species et similitudities
rerum quae intellectus abstrahit a particularibus etiam signatis.
Los captulos del Conciliator consagrados a las res praetev natutam
nos muestran distando mucho de ser sistemticos, por la ndole del libro
a que pertenecen 50 el modo como Pietro d Abano entiende ese movi
miento de la inteligencia racional del mdico entre lo universal y lo par
ticular. Desde Galeno, los universales ms importantes en el pensamiento
patolgico (las res contra naturam o res praeternaturales primarias) son
tres: causa morbi, morbus y accidens. D e los problema intelectuales y
prcticos tocantes a la causa morbi no trata el Conciliator, y de acciden-
tibus et signis in communi la sintomatologa y la semiologa generales

de la patologa galenizante no es mucho lo que dice allende lo por m
consignado. M s trae acerca de la enfermedad en sentido estricto, aun
cuando sea dispersa y fragmentaria la exposicin de su doctrina. La en
fermedad definida en sentido galnico: dispositio vel habitus actionum
actualiter destructiva afecta como accidente transitorio (dispositio) o

permanente (habitus) a la sustancia primera del individuo qu la padece.
El modo fundamental de esta afeccin es el predicamento de cualidad
(qualitas), aun cuando la afeccin morbosa pueda tambin referirse a las

restantes categoras: licet morbus fundetur aliquando in aliis ptaedicamentis. Pietro d'Abano considera especialmente la relacin que la qua
litas, la positio y el numerus pueden tener con la disposicin morbosa; y
puesto que una categora se apoya a veces en otras (sicut relatio aliis
praedicamentis innititur) 51, l se esfuerza por comprender y demostrar
la conexin de todas ellas con la qualitas, cuando de la enfermedad se
tra ta.52.
T a l es, expuesta en muy grandes rasgos, la patologa general de Pietro d Abano. Su analoga con la de Arnaldo de V ilanova salta a la vis
ta. Cualesquiera que sean sus personales diferencias, uno y otro dan
forma escolstica al pensamiento de
Galeno,
directamente conocido o
descubierto a travs de los tratadistas mdicos del Islam: Johannitius,

El C onciliator va tratando una a una diversas quaestiones disputatae o d ifferen tiae. Las quaesita circa res praeter naturam et aegritudinem in com m uni llevan los
siguientes ttulos: An n te r sanum et aegrum cadat medius ; "A n dolor possit
esse m o r b u s i w morbus sit quis in com positione ; A n morbus quis sit in natura
com m uni. Discutiendo las diversas posiciones de los filsofos y los nidicos acerca
de cada una de tales cuestiones, va el autor exponiendo las ideas de su patologa
general.
01 Alude aqu Pietro dAbano a los ejemplos de Aristteles en el cap. 7 de las
CategoHas.
D iff. L X X I I I CA n morbus sit quis in com positione).
Rhazes, A li Abbas, Avicena, Averroes. Creo que nada sustancialmente

distinto hallaramos en la obra de Ta d eo A lderotti y de Bartolomeo V a rignana, ni en la Summa medicinalis de Tomasso di Garbo ( f 1370), ni
en los comentarios de Torrigiano de Torigiani a la A rs parva de Galeno,
ni en los escritos de cuantos en Padua continan la enseanza de Pietro
dAbano (Giovanni, M arsilio
y Galeazzo
di
Santa Sofa, Giacomo y
Giovanni de Dondi, Giacomo della T o rr e ). T o d os ellos son a la vez

creadores y testigos de un mismo mundo intelectual: el mundo en que
aparece el gnero consiliar. N o olvidemos que de Tadeo A lderotti pro
ceden las primeras colecciones de consilia; ni que Gentile da Foligno, el
mdico en quien en el gnero alcanza mayora de edad, doblaba su rodi
lla, diciendo A ve templum sanctuml, cada vez que en Padua pasaba ante
el aula donde haba enseado su maestro Pietro dAbano.
En lo que atae a la relacin diagnstica o cognoscitiva entre el m
dico y el enfermo, el comn pensamiento de ese mundo intelectual dis
tingua tcita o expresamente, igual da los tres momentos antes men
cionados. En el primero, semiolgico, la mente del mdico percibe en el
individuo enfermo los singularia o particulada con que la afeccin mor
bosa se manifiesta: es el experimentum. En el segundo, nosolgico, fisiopatolgico y nosogrfico, esos particulada o singularia (signa morbi)
son considerados
por la
ratio ratione superveniente..., deca A rn al-
do , la cual abstrae de ellos los universalia que permiten entenderlos

cientficamente y dotar de eficacia universal al arte. El mdico, por fin,
refiere esos universalia, nunca tan separados de la materia sensible como
los que abstraen el metafsico y el matemtico, a cada uno de los indivi
duos enfermos de cuya realidad fueron abstrados. Esta referencia de lo
universal a lo individual puede tener dos modos: uno, teraputico u ope
rativo; otro, descriptivo. El modo teraputico el tratamiento del enfermo
singular, de Calias o de Scrates es la finalidad especfica de la medi
cina, en tanto arte. Pars cognitiva non est nisi propter operativam, nos
ha dicho Arnaldo; medicina es scientia procurativa, ensea Pietro dA b a
no. M as tambin es posible referir de otro modo al individuo enfermo
nuestro saber cientfico acerca de l, y consiste en la pura descrip
cin narrativa de su dolencia. Trtase, como es obvio, de la patografa
individual o historia clnica. Pues bien: los consilia patogrficos de los
siglos X I V y X V son el testimonio escrito de cmo el mdico medieval
entenda y ejercitaba esa referencia descriptiva de lo universal a lo in
dividual. N i en Arnaldo de Vilanova ni en Pietro d Abano encontramos
historias clnicas propiamente dichas. Volvam os, pues, a las de .Barto
lomeo Montagnana, y, conocida ya su intencin intelectual, procuremos
comprender la razn de su interna estructura. Veam os, en suma, cmo

la medicina puede ser la scientia particularissima de que habla Pietro
d Abano.
T E O R IA
D E L
"C O N S IL IU M "
Si este anlisis del consilium patogrfico ha de ser disectivo y com

prensivo , segn la frmula de Dilthey para el conocimiento psicolgico,
bueno ser que comience por tratar de entender cmo el consilium, mi
rado en su totalidad, cumple la intencin a que est ordenado.
'/ Como toda historia clnica, el consilium medieval es la frmula con
que el patlogo resuelve descriptivamente la ineludible tensin dialctica,
entre su ciencia y su experiencia concreta; o, como dira un mdico del
siglo X I V , entre los universalia y los particularia. Esa tensin determina
la existencia virtual de dos opuestas intenciones descriptivas en el relato
patogrico. Segn la primera, ese relato est ordenado a mostrar cmo
el "caso singular realiza y ejemplifica lo universal que acerca de l se
sabe. La historia clnica es en tal caso exemplum, ejemplo , como la
descripcin de "una naranja cualquiera constituye el ejemplo de lo que
es la ' naranja. La intencin descriptiva se mueve ahora de lo universal
a lo particular.
M as tambin cabe que la mente del descriptor se mueva desde lo
particular a lo universal. A s considerado, el relato patogrfico sirve para
mostrar al lector cmo deben ser curados todos los casos semejantes
al descrito ( universale therapeutcum) o cmo es en la realidad un modo
tpico de enfermar (universale nosologicum et nosographicum). M s que
exemplum, cada historia clnica es ahora consilium, consejo , en cuanto

su intencin es aconsejar, bien con un propsito operativo, bien con una
finalidad cognoscitiva. La descripcin del caso ensea la va hacia un
universal teraputico , hacia un universal nosolgico y nosogrfico o
hacia los dos. N o se trata, claro, de dos o ms modos distintos de con
cebir y redactar la historia clnica. U n mismo relato sirve a la vez de
exemplum y de consilium; y, supuesta la intencin consiliar, de va co

mn hacia la leccin teraputica y hacia la enseanza patolgica. Lo
mismo acontece cuando el consejo es de orden moral, Si yo aconsejo
a una persona acerca de un evento
de su vida, mi proceder supone
eo ipso que ese evento puede repetirse con
caracteres
genricamente
anlogos en la vida de esa persona o en la de otras; y el relato de todo

la situacin del aconsejado y el consejo mismo sirve tanto de leccin
prctica para los dems hombres como de documento acerca de lo que

el alma y la vida humanas son en realidad.
Cmo los consilia de Bartolomeo Montagnana cumplen su doble
condicin ejemplar y consiliar? Con otras palabras: cmo resuelven esa
ineludible tensin dialctica de toda patografa entre lo universal y lo
particular, entre la ciencia y el casusmo? Cmo refieren al individuo
enfermo el saber patolgico acerca de su caso?
Leamos con atencin el comienzo de todas estas historias clnicas.
Observemos, por lo pronto, la significacin del doble epgrafe que las
aloja. E l de las historias clnicas hipocrticas era una escueta indicacin
numeral: rrostos protos, deteros, trtos,
enfermo
primero, segundo,
tercero . Cada consilium de Montagnana, en cambio, va especificado por

dos rbricas definidoras. Una
como ttulo inmediato de la patografa.
A s: D e tortura oris et faciei cum paralysi totius dextrae parts; o bien:
De phthisi cuiusdam mulieris. Otra, la correspondiente al captulo regioil

a que el consilium pertenece: D e aegritudinibus nervorum o D e aegritudinibus spiritualium. Bajo estos dos epgrafes, la historia clnica comien
za por ser un ejemplo de la entidad nosogrfica por ellos nombrada.
E l mdico describe, por tanto, una afeccin especfica o species morbosa,
realizada y expresada individualmente por el enfermo a que se refiere
la narracin.
Esa afeccin especfica (dispositio, aegritudo) es una compleja vici
situd accidentalmente padecida por cierta sustancia individual: el hom
bre real y concreto, protagonista de la historia clnica. Montagnana lo
nombra directa o perifrsticamente, haciendo constar a veces las ms
importantes notas biolgicas y sociales
de
su humana individualidad:
edad, sexo, constitucin, profesin, jerarqua en la comunidad. La men

cin puede ser muy escueta: Aegritudo huius viri..., dice, por toda refe
rencia individual, el comienzo de una de las historias transcritas; Nobilis
et honestissima matrona, se lee en la otra. M as tambin puede ser expl

cita y circunstanciada, y hasta opulenta: Baptista Vicentinus, adolescens
de honoranda familia Cripiae.. Unus de insignitis viris nostrae mar-
chiae Taruisinae celeberrimus utriusque legis doctor de famosa urbe 7 a tuisina oriundus, dominus Ioannes de Spineto... M s o menos vestido
de pompas sociales, el individuo que en cada historia nos presenta Barto
lomeo Montagnana es, como en su tiempo se deca, la sustancia pri
mera sobre la cual recae la dispositio morbosa.
A continuacin, el relato patogrfico nos hace conocer los diversos
accidentes y signos en que se realiza y con que se manifiesta individual
mente la afeccin especfica cuyo nombre es atrio del consilium. La
enumeracin puede ser simple y continua, como la contenida en las dos

historias clnicas antes transcritas, o estar ordenada en series sindrmicas o en aegritudines parciales. H e aqu, por ejemplo, cmo se inicia
la concerniente al doctor Ioannes de Spineto: ... mihi apparet, has aegri
tudines et accidentia ad triplicem narrationem esse reduca. In serie namque prima narrat catarrhum suffocativum... (Cons. X C ) . N o tardaremos
en ver lo que significa esta descomposicin del proceso morboso descrito
en varias aegritudines aisladas. La enumeracin que he llamado simple
y continua es siempre pura mencin ordinal de aquellos sntomas o acci
dentia que bajo figura de signos (signa) ha podido percibir la explora

cin del mdico: Primum est accidens quod est nocumentum degluticionis. || Secundum est catarrhizans materia a capite ad inferiores partes. |,j
T ertium est f ebris indeficiens valde intensa, resolubilis aliquando de tertio in tevtium... (Cons. C X X V I I ) ; y asi, montonamente, hasta la total
descripcin del cuadro clnico.
M ezcladas algunas veces con la enumeracin de los accidentia et
signa, subsiguientes casi siempre a ella, vienen luego las interpretacio
nes fisiopatolgicas y patogenticas del proceso morboso y de cada uno
de sus sntomas: son una declaratio per causas et signa, segn frmula
muy repetida a lo largo de todo el libro. La fisiologa y la etiologa tra
dicionales o galnico-arbigas prestan,
como
es obvio, el fundamento
teortico de la interpretacin. A poyado en ellas, el autor del consilium

trata de explicarse y de explicar cuanto ha visto y descrito, refirindolo
en primer trmino a los desrdenes anatmicos que constituyen la causa
continente o inmediata (aita synektik, de G aleno) del cuadro sinto
mtico to ta l53. Por fin, y tras los captulos semiolgico y fisiopatolgico,
Montagnana expone con mucho detalle las indicaciones teraputicas per
tinentes al caso. Con ello termina el consilium. Por cautela o por otra
razn cualquiera, el autor no manifiesta el resultado de su tratamiento ni
el exitus del proceso morboso que describe. La intencin tan estricta
mente consiliar de los relatos patogrficos de Montagnana hace de
ellos historias clnicas truncadas, narraciones carentes de su natural aca
bamiento.
53
Galenoy tras l, todos los patlogos galenizantesdistingua tres modos prin
cipales de la causa m orb i: la causa primitiva o externa ( aita prokata rktik) , la in
terna, disponente o constitucional (aita proegum en) y la causa continente o inme
diata (a ita synektik). En una pleuresa, por ejemplo, se ve en el fro la causa,
primitiva de la enfermedad; la disposicin individual por la que ese fro pudo pro
ducir tal pleuresa es su causa dispositiva; la inflamacin de la pleura y el derramepleural, su causa continente.
En pginas ulteriores ser ampliamente utilizada la doctrina etiolgica de Ga
leno. Tngala presente el lector.
La lectura de cuanto llevo expuesto permite comprender que la refe

rencia de toda la construccin diagnstica observacin y teora a la
realidad individual del enfermo es en los consilia de Montagnana pura
y aun externamente atributiva. La enfermedad es del enfermo, suya",
en cuanto la descripcin del mdico la atribuye a su real individualidad,
un poco como la barba florida de Carlomagno es suya cuando se le
describe o se le pinta con ella. El individuo o sustancia primera apa
rece como mero soporte de la entidad morbosa que padece, la cual, en
tanto accidente suyo, le es atribuida con cierta exterioridad. En el cen
tro de la descripcin patogrfica est el sujeto que soporta la enferme
dad: tal generosus vir o cual honestissima matrona de Padua, V eron a o
Vicenza, all en los albores del Quattrocento. D e cada uno de esos hom
bres conocemos no ms que las dos o tres notas con que les menciona el
consilium. Pues bien; esas somersimas notas descriptivas vienen a ser

si se me permite un smil vulgar, pero expresivo la percha de la cual
va colgando el patgrafo los datos de su observacin: en primer trmino,
la aegritudo nica o las varias aegritudines que el epgrafe del consilium
nombra; y, componiendo la figura total de cada una de stas, los signos
ordinalmente consignados en la primera parte del relato patogrfico.
En cuanto el enfermo es individual titular de una entidad morbosa
especfica ( tortura oris et faciei", epilepsia", asthma"), su afeccin ha
de ser muy semejante a todas cuantas pertenezcan a la misma especie;
tanto ms semejante, desde el punto de vista de su apariencia descrita,
cuanto que Montagnana no parece mencionar en sus consilia sino los
signos mediante los cuales puede ser definida la especie patolgica en
cuestin. Dos historias clnicas de parlisis facial procedentes de la co
leccin de Montagnana apenas se distinguen entre s por algo ms que
por el nombre, el sexo, la edad y la condicin social de quien las padece.
Slo la variable intensidad de cada uno de los sntomas y signos permi
tira distinguir la descripcin patogrfica de las afecciones individuales
pertenecientes a una misma species.
Obsrvese una curiosa coincidencia con el pensamiento de Santo T o
ms. Las dimensiones cuantitativas, haba dicho el de Aquino, no causan
al individuo; pero mediante ellas, a modo de signo idneo, puede ser
conocido y descrito cada individuo concreto. Esto vemos en las histo
rias clnicas de Montagnana. En ellas, dos individuos afectos de parli
sis facial no se distinguen entre s en cuanto enfermos, ya se entien
de sino por la mayor o menor cuanta de los sntomas y signos en que
su parlisis se expresa. La Edad M edia ha dado una doctrina metafsica
del principio de individuacin, la ^signado materiae tomista o la haeccei-
tas de Escoto. Los filsofos, naturalistas y mdicos medievales no han

sabido, en cambio, mostrar cmo el principio de individuacin se expresa
y realiza fsicamente en los diversos individuos corpreos, desde el cris
tal hasta el hombre. Han visto a lo sumo que el resultado de la indivi
duacin puede ser conocido por la cuanta de cada una de las notas
especficas que ostenta el individuo: la talla, el color de la piel o la in
tensidad de la fiebre. Pero en cuanto esas notas especficas cuantificadas
son un resultado y no una accin ms o menos creadora, quedan en
simples atributos externos de la sustancia primera, y sta en mero so
porte de los signos expresivos de su individualidad. En suma: el mdico
de la Edad M edia no sabe hacer patografa individual, porque ni a la
signatio mateciae ni a la haecceitas ha logrado verlas como procesos fsi

cos, adems de concebirlas como principios metafsicos. N o lancemos
sobre l, sin embargo, los dicterios habituales, porque slo en el siglo X X
comenzarn los mdicos a ser capaces de tal empresa. Cuando estudie
mos la configuracin de la historia clnica contempornea (desde Freud
y von M onakow a Goldstein y von W eizsck er), veremos cmo se en
tiende hoy el viejo principium individuationis en el plano de la patologa
positiva.
Cualquiera que sea la interpretacin fsica del principio de individua
cin, algo parece, por lo pronto, claro: que habr de tener en cuenta el
curso temporal de las notas en que la individualidad se manifiesta. Inde
liberada, pero bien certeramente, as lo intuy Hipcrates. Las historias
clnicas de las Epidemias son patografas estrictamente individualizadas;
y para que lo sean, el descriptor va situando cada una de sus observa
ciones semiolgicas en el tempus motbi, da a da y casi hora a hora. La
singularidad de un proceso morboso se muestra necesariamente, aparte
otros modos de aparicin, en el orden temporal de los sntomas que lo
integran; y si Hipcrates no supo dar razn cientfica suficiente de ese
orden temporal, no por ello dej de tenerlo en cuenta en sus magistra
les descripciones patogrficas.
N o sucede as en las historias clnicas de Montagnana. El patgrafo
va enumerando los sntomas sin aludir al momento en que se presenta
ron. Apenas hay en sus consilia una sola alusin a la figura temporal del
cuadro sintomtico, y cuando la hay es por dems vaga. A veces, por
que as lo exige la interpretacin fisiopatolgica; por ejemplo, cuando
dice, tras la enumeracin de varios signos: E t pcimum quidem hocum
licet fuerit aceidens materiae catarrhizantis, tamen fortasse est factum

aegritudo... (Cons, C X X V I I ) . Otras, de modo ms puramente descrip
tivo: Primum est, quod hi dolores sbito ipsum invadunt nulla praece-
dente ipsorum caussa manifesta. D olor enim et repente eveniens...

(Cons. C L X X V I ) . Mirados los sntomas desde la species a que perte
necen y segn la causa comn a todos o a un grupo de ellos, pierden
individualidad y se despegan de la tempo'ral sucesin con que el indivi
duo enfermo los va mostrando. La descripcin de lo universal y abstracto
borra la meldica individualidad de lo particular y sentido 04.
La preponderante atencin del mdico hacia los univetsalia nosolgicos y nosogrficos, y la deficiente referencia patogrfica de lo universal
a lo particular, mustranse en otras dos novedades de la historia clnica
consiliar. Es una la aparicin expresa del diagnstico diferencial. Para el
asclepiada hipocrtico, el diagnstico diferencial apenas tena sentido. El
carcter meramente incoado de los edea y trpoi de las diversas nosoi
individuales conceda escassimo relieve al problema del diagnstico di
ferencial. En cambio, la visin
especificadora
del
enfermar individual
plantea eo ipso la necesidad de discriminar la especie a que cada caso

pertenece. Que las species morbosae con que opera Montagnana sean
distintas de las actuales, no excluye la formal semejanza de su proceder
intelectual y el nuestro. V ase a la luz de un ejemplo: Tussis magna,
difficultas anhelitus et macies huius viri... non videntur mihi provenire a

phthisi, eque ab ulcere aliquarum partium pectoris et pulmonis. Tratarase, dice Montagnana, de marasmo a mala complexione frgida et sicca
cordis, pulmonis, stomachi et epatis. Y a continuacin expone un porme
norizado diagnstico diferencial entre este marasmus y la phthisis. El
universale nosographicum exige perentoriamente del patlogo el diagns
tico diferencial.
Consiste la segunda novedad en la particin ms o menos artificial
del proceso morboso en varias aegritudines subordinadas. N o es prcti
ca constante, pero s frecuente en los consilia de Montagnana. Aegritudo
huius generosae M ulieris... est multiplicibus et variis aegritudinibus com~
plicata, dice una vez (Cons. C X I I ). V ir nobilis Damianus de Foro Iulii
dioecesis Aquilegensis escribe otra diversis aegritudinibus et accidentibus molestatus ingenter (Cons. C X L V I I ) . Y a continuacin las enume
ra: mala complexio frgida et humida stomachi, catarrhus cum multitudine
materierum phlegmaticarum, etc., etc., hasta ocho distintas. M s revela
dor es el comienzo de otro consilium: V ir insignis Baptista Anconitanus5
4
54
Otro tanto ocurre en la descripcin de especies naturales. El zografo que qui
siera describir un gato individual segn los caracteres definitorios de la especie felis
catus, apenas considerara las individuales vicisitudes del gato singular a que su
atencin parece dirigida. Hasta las notas temporales de las especies vivientes son
habitualmente preteridas por los 'naturalistas en sus descripciones cientficas. Sea
racional o descriptiva, la abstraccin siempre se come al tiempo.
diversis et numero pluribus laborat aegritudinibus, quarum plura accidentia rationabilius, quam aegritudines denominari debent. Videntur
enim aliquas ipsarum ab una principali aegritudine tanquam a sua radice
dependentes... E t quia supra dictum est, plurimas hatum dispositionum
esse accidentia ad altera earum communia, videtur rationabile declaran
debe re... (Cons. C X X X I X ) .
Bastan los textos anteriores para comprender el pensamiento patogrfico de Bartolomeo Montagnana. A la enfermedad de un individuo
( morbus) se la ve compuesta por varias enfermedades parciales (aegri

tudines) cuando la totalidad de los sntomas percibidos parece depender
de varias causas inmediatas o "continentes ms o menos independientes
entre s. P er lapsum uniuscuiusque membrorum potest constitu aegritkido, haba dicho Arnaldo de V ilan ova 5S. Por eso Montagnana ordena sus
consilia segn el habitual orden descendente de los membra: de aegritu
dinibus cerebri, nervorum, oculorum, etc. Sndromes , llamaramos nos
otros a cada una de las parciales aegritudines que en cada caso deslinda
Montagnana. La enfermedad total del individuo es concebida como la
suma o el mosaico de las varias aegritudines parciales; y en el individuo
enfermo la "sustancia primera que padece la enfermedad se ve el
soporte fsico de todas ellas. La percha de que penden, por usar de nue
vo el smil domstico que ms arriba propuse. Slo en las aegritudines
totius corporis y en las febres se pierde esa visin en mosaico del proceso
morboso individual.
Estas visibles deficiencias de la clnica medieval no justifican, sin
embargo, las diatribas que contra ella suelen dispararse por una histo
riografa casi siempre tocada de progresismo y dispuesta siempre a me
nospreciar el M edioevo. N i siquiera es preciso recurrir a los tratados del
siglo X I X o de comienzos del X X . El mdico de la Edad M edia es
criba Temkin hace un par de decenios es sabio, doctor, y como tal se
siente. La filosofa de entonces consiste sobre todo en una educacin del
pensamiento formal, operante sobre la lgica de Aristteles. Todava no
se ha encontrado una va idnea entre el material emprico y su utiliza
cin cientfica. La ciencia descansa en la lgica general, y con su ayuda
no es posible comprender el caso singular... Establcense sin cesar espe
cies y subespecies, pero stas son deducidas casi siempre de modo espe
culativo; y como con la ayuda de este modo de pensar no se logra pres
tar validez cientfica a las realidades singulares y nicas, stas dejan de
constituir el fundamento de la ciencia. Individuum est ineffabile, reza un
55 Speculum c. LX X X V T II ( de rebus contra naturam ).
conocido principio escolstico. A tal visin de la ciencia corresponde la

situacin de la medicina en la Edad M edia. Constryense ms y ms
definiciones acerca de lo que la enfermedad sea, se sutilizan per deffini-
tionem diversas especies morbosas, pero todo ello no es, a la postre, sino
la deduccin de ordenaciones inferiores partiendo de principios genera
les, y no la obtencin de sntesis superiores a partir del material emprico.
E n tal sistema no hay lugar para la historia clnica, para la casustica,
que no es sino coleccin de singularidades. Sobre ella, este modo de pen
sar no es capaz de construir ciencia... 66. T o d o lo anteriormente expuesto
muestra la inexactitud de los juicios de Temkin. Aun cuando el mdico
medieval no haya sido capaz de entender el principio de individuacin en
el plano de la experiencia, no por ello deja de hacer ciencia inductiva,
directamente apoyado en su conocimiento de las realidades individuales.
M s certero es el juicio de Sudhoff. Comentando la actividad policlnica
de Guilielmus Carnificis (Guillaume Boucher) y Petrus Danson (P ierre
D Auxonne) en Pars, hacia 1400, escribe el gran maestro de la medi
cina medieval: Advirtese, como complemento a los Consilia, quedos
vituperados escolsticos de Pars eran clnicos de ojos muy bien abier
tos (recht augenof[ene K lin ik er) *57. N o lo fueron menos los clnicos
transalpinos, y de ello son buena prueba las descripciones de Bartolomeo
Montagnana.
Quedara incompleto el parangn entre la narracin patogrfica de
Montagnana y la historia clnica hipocrtica, si no hiciese notar dos
importantes semejanzas, aunque stas sean de orden negativo. En una y
otra son muy escasos los antecedentes patolgicos obtenidos por anam
nesis. El interrogatorio del enfermo era entonces mucho ms la explora
cin del estado presente que la indagacin anamnstica del pasado 5S. El
mdico medieval y el hipocrtico coinciden, por otra parte, en no distin
guir los sntomas que nosotros llamamos subjetivos de los que objetiva
mente ha percibido el descriptor: unos y otros son expuestos y valorados
sin discriminar su significacin
diagnstica.
T a l vez parezca extrao;
pero cuanto dije acerca de este proceder comentando las historias clnicas
de Hipcrates podra ser repetido ahora. Pese a la radical novedad apor
50 KykloSj II, 1929, pg. 48.

57 Kurzes Hctndbuch, Berln,. 1922, pg. 203. Conocemos el ejercicio clnico de Boucher y D Auxonne gracias al diario manuscrito de un joven mdico alemn, publi
cado en 1909 por E. Wickersheimer en el B u lle tin de la Socit Francaise dH istoire
de la Mdecinej pgs. 199-305.
35 Lense curiosas y divertidas noticias acerca del coloquio entre el mdico me
dieval y el enfermo en el breve escrito (atribuido a Arnaldo de Vilanova) D e cautelis
medicorum. Algo dicen tambin sobre el tema los escritos salernitanos (vase la
C ollectio Salem itana, de Salvatore de Renzi, t. II, pg. 74).
tada por el Cristianismo a la antropologa, el mdico de la Edad M edia

opera con una idea de la naturaleza humana apenas distinta de la apren
dida en Aristteles y Galeno; la persona del enfermo no aparece en la
patografa medieval. V erd ad es que han de pasar todava no pocos si
glos hasta que el mdico sepa advertir lcidamente en la enfermedad la
condicin personal de sus pacientes.
En tanto llegue la hora de recoger y comentar tan decisiva novedad,
sigamos estudiando la configuracin de la historia clnica inmfediatamente posterior a los consilia de Montagnana; esto es, la introducida por
la fecunda tendencia del Renacimiento a la descripcin casustica.
L A H IS T R IA C L IN IC A E N E L R E N A C IM IE N T O
T
-L R E S
sucesos van a cambiar de manera decisiva la apariencia y el
contenido de la historia clnica, tal como sta ha quedado constituida en

los consilia del siglo X V : el gusto del mdico por la descripcin casus
tica, la nosografa empirista de Sydenham y la autopsia de cadveres
humanos. La forma hipocrtica y la forma consiliar de la patografa, per
petuadas por tradicin ininterrumpida desde el siglo X V , sern asumi
das en nuevos modos de relatar el proceso morboso individual. Como
prembulo al estudio de cada una de estas tres configuraciones de la
historia clnica, veamos en orden sinptico lo que acontece en la historia
del pensamiento mdico desde Bartolomeo Montagnana ( f 1470) hasta
la obra nosogrfica de Thomas Sydenham (1624-1689). O, con otras
palabras, durante los dos siglos en que se constituye el mundo moderno.
Las novedades que esos dos siglos aportan a la historia de la M ed i
cina pueden ser ordenadas bajo cuatro epgrafes:
l.
E l auge de la observacin clnica. La existencia misma del g
nero consiliar patentiza una viva, creciente aficin de los mdicos a la

descripcin patogrfica. N o est solo Bartolomeo Montagnana en los
decenios centrales del Quatroceno. Coetneos suyos son el milans
Giovanni M atteo Ferrari da Gradi ( f 1480) y el bononiense Baverius
de Baveriis ( f hacia 1480), autores de sendas colecciones de Consilia
varias veces impresas; e inmediatamente despus de todos ellos viene la
copiosa produccin patogrfica del siglo X V I que luego he de resear.
Cientos y cientos de historias clnicas pasan por todas las jvenes pren
sas de Europa durante siglo y medio. Cualquiera que sea la significa
cin histrica del suceso 'pronto intentar descubrirla , tal abundancia
de relatos patogrficos ejemplares o extraordinarios revela por s
misma una vigorosa tendencia del espritu hacia la observacin del en-
fermo y la intima necesidad mental de valorar cientficamente el caso

singular; ms an, el caso poco visto.
La frecuencia de las observaciones clnicas redactadas para la publi
cidad coincide con el orto de la enseanza de la patologa junto al lecho
del enfermo. Durante la Edad M edia, la enseanza clnica era ajena a
la Universidad: sta la exiga de sus alumnos, pero no la daba. La
educacin prctica junto al lecho del enfermo escribe Neuburger no
perteneca al plan de estudios' de la Universidad, y quedaba sometida a
los azares de la enseanza privada, aun cuando no careciese totalmente
de vigilancia por parte de la corporacin mdica... Las Facultades de
M edicina exigian, para la concesin de la licenciatura, que el candidato
hubiese hecho con aplicacin y bajo direccin tcnica visitas a enfermos,
y a en la clientela privada, ya en los hospitales L Comenzaron a cam
biar las cosas cuando Giambattista da M onte o Montanus (1498-1551)
inici en el Hospitale San Francesco, de Padua*, sus famosas lecciones
clnicas para
estudiantes.
Albertino
Bottoni y M arco degli O ddi las
reanudaron en 1578, veintisiete aos despus de morir D a Monte. Dos

mdicos holandeses, discpulos de Bottoni y O ddi, Edward Schrevelius
y Jan van Heurne, implantaron el mtodo en Leyden, donde ya no se
extinguir hasta los das gloriosos de Silvio y Boerhaave. Paulatinamen
te, todas las Universidades europeas irn adoptando esta decisiva inno
vacin en la docencia de la patologa.
La creciente aficin a la narracin patogrfica cfurante el siglo X V
revela y determina, por otra parte, un considerable aumento de la agu
deza visual del mdico frente a la realidad que como mdico observa.
Sus ojos y su mente van siendo capaces de distinguir con ms y ms
precisin los modos de enfermar, y de ah la frecuente descripcin de
nuevas enfermedades : nuevos tipos de difteria y de fiebre tifosa, el
sudor ingls , la nutve krenckte de Dusseldorf, la sfilis. Fuesen tales
enfermedades efectivamente nuevas, como el sudor ingls, o slo ms
copiosamente visibles, como la sfilis 1
2, esa tan frecuente repeticin de
1 Geschichte der Medizin> II, Stuttgart, 1911, pg. 457. Vase tambin la Gesehichte des medizinischen TJnterrichts, de Th. Puschmann, Leipzig-, 1889, y la
Geschichte der Medizi-n, de Haeser, I, Jena, 1875, pgs. 82^-828.
2 Quiere esto decir que comulgo en la tesis de Sudhoff acerca del origen de la
sfilis. Las razones no pueden ser expuestas aqu. Sobre las nuevas enfermedadee"
a fines del siglo XV, vanse los dos trabajos de Sudhoff: Neue Krankheiten zu
IDnde des 15. und in der ersten Halfte des 16. Jahrhunderts, A rch . f. Gesch. d. Med.,
V I, 1912, 120-128, y Eine neue Krankheit, die nuwe krenckte, in Juni 1494 zu Dsseldprf, en la misma revista, V II, 1913, 43-45. Sobre el sudor ingls, el libro de
Chr. Gottfr. Gruner . Scriptores de sudore anglico superstites, editado por Haeser,
Jena, 1847.
hallazgos nosogrficos atestiguaba, cuando menos, la existencia de dos

incuestionables novedades en el alma del nosgrafo: la idea de que la
medicina tradicional era insuficiente frente a la realidad clnica y una'
capacidad de discriminacin diagnstica considerablemente superior a la
de todos los siglos precedentes. Igual significacin tiene el rpido des
arrollo de la epidemiografa en el siglo X V I , y singularmente en Italia
y en Espaa. Los nombres de Fracastorio, Brassavola, Valleriola, P o r
cell, M ercado y Bocangelino hablan por s solos. Y si a todo ello se une
el fulgurante progreso de la Ciruga, el desarrollo de las especialidades
tcnicas y la introduccin de medicamentos nuevos, se tendr una ima
gen bastante completa de lo que ha llegado a ser la prctica mdica en
los primeros decenios del siglo X V I I .
2.
E l humanismo mdico. Desde el siglo X I V , los espritus ms
sensibles de Europa se sienten heridos por una ntima desazn. Despl

celes el contenido de su propia poca, y a todo se extiende el descon
tento: la religiosidad, la vida intelectual, la expresin esttica y la con
vivencia social y poltica 3. Los resultados positivos de esta espiritual ace
da se llamarn Reforma, devtio moderna, scienza nuova, arte renacen
tista, Estado Moderno.
Pero antes de resolverse a buscar denodada
mente lo nuevo , piensan los europeos si su malestar provendr de un

conocimiento defectuoso y corrupto de lo antiguo . La tradicin ar
biga y la barbarie literaria de los siglos precedentes habran desfigu
rado y, por tanto, desvirtuado la sabidura antigua. Sguese viendo en
sta la fuente y hasta el canon de todo saber humano. D e ah que no
pocos intelectuales europeos de los siglos X V y X V I en rigor, desde
Petrarca se consagren con ahinco a depurar filolgicamente su saber
de la Antigedad clsica. H a y en sus almas una profunda, romntica"
nostalgia de la perfeccin perdida y, junto a ella, la seguridad de reha
cer slida y bellamente esa vida leyendo en sus textos originales a P la
tn, Aristteles, los estoicos, Hipcrates y Galeno. La sabidura antigua
habra sido desvirtuada por una deficiente tradicin, pero conservara
ntegra su radical virtus humana.
Los mdicos participan en el movimiento humanista con tanto empeo
como los filsofos y los hombres de letras. Los viejos cdices de H ip
crates, Celso, Plinio, A reteo y Galeno son ledos, traducidos y repetida
mente editados. Los talleres de A ld o Manucio, Frobenius y la Giunta
conceden a la medicina griega el periodo de su mxima vigencia, hasta
que Paracelso, Vesalio, Fabricio de Acquapendente, Sanctorio y H arvey
3 Recurdese E l otoo de la Edad Media, de Huizinga.
inicien los nuevos caminos.
El humanismo,
representado en todos los
pases de Europa por no pocos varones ilustres, constituye uno de los

ingredientes decisivos en la configuracin del pensamiento mdico du
rante los aos que transcurren desde los consilia de Montagnana a la
nosografa de Sydenham; las historias clnicas de las Epidemias hipocrticas, de nuevo ledas y comentadas, se erigen otra vez en modelo indis
cutible de la patografa L
3.
La anatoma moderna.
Cuando se habla de la anatoma mo
derna , es necesario pensar que la expresin
contiene dos momentos
significativos muy distintos entre s: el incremento y la veracidad de los

hallazgos anatmicos consecutivos a la diseccin de cadveres humanos
( sustitucin de las descripciones anatmicas de Galeno por otras real
mente atenidas a la contextura somtica del hombre) y la visin del
cuerpo humano desde un punto de vista nuevo (sustitucin de la anato
ma funcional de Galeno por la anatoma arquitectnica de V es a lio ).
Pues bien; esos dos momentos influyen con relativa independencia sobre
la orientacin del pensamiento mdico en el orto del mundo moderno.
La inspeccin de cadveres humanos, cada vez ms frecuente desde
los primeros aos del siglo X I V , muestra ad oculos la existencia y la
figura de lesiones anatmicas hasta entonces slo sospechadas. Puede
nacer as, de modo lento y tortuoso, el mtodo de investigacin que ms
tarde llamarn anatomoclnico ; y, a la postre, una nueva manera de
entender cientficamente la enfermedad. Pronto veremos cmo esta orien
tacin de la patologa se proyecta en el relato patogrfico.
La concepcin arquitectnica de la anatoma prepara, por su parte, el
giro moderno de la fisiologa la funcin como puro desplazamiento es
pacial de una forma intuble y la especulacin galileana de los iatromecnicos. La estructura del cuerpo humano, mecnicamente entendida por
la mente del mdico, parece ser el nico fundamento posible de toda me
dicina que aspire a la dignidad de verdadera ciencia .
4.
La pugna por una nueva idea de la naturaleza.
Hasta bien en
trado el siglo X V I , la idea de naturaleza vigente en el saber de los m

dicos y, por tanto, la visin mdica de la naturaleza humana era, en
lo esencial, la que haba legado la Antigedad clsica. Pronto se va a
sentir su insuficiencia; y, consecuentemente, la necesidad de reformarla
o de sustituirla por otra ms adecuada a lo que en la realidad se ve.
El proceso es largo y discontinuo. Comienza por una actitud inte-4
4
Vase en el captulo I (La historia clnica hipocrtica) una resea de . los
mdicos comentadores de las Epidemias. A la cabeza de ellos est, sin duda, nues
tro Francisco Valles.
lectual reticente o adversativa frente a la doctrina heredada, de la cual

son expresin unos cuantos significativos sucesos:
1.
El hallazgo de errores en la ciencia de los antes indiscutidos
antiguos. El ttulo de un libro de Leoniceno (P lin ii ac plurium aliorum
auctorum... errores notai, Ferrarae, 1492) constituye tal vez la avan

zada de este empeo crtico. La misma significacin tienen la pesquisa
de Argenterio D e erroribus veterum medicorum (Florent., 1553) y, por
supuesto, las copiosas rectificaciones de los anatomistas prevesalianos al
saber anatmico tradicional.
2.
La pugna contra Avicena en nombre de Hipcrates. La tradicin
inmediata o arbiga es combatida por quienes confiesan la tradicin de

purada o griega que los mdicos humanistas han puesto sobre el pavs.
La discusin en torno al lugar de la sangra en las afecciones neumni
cas monolaterales (Brissot, etc.) es el ms resonante testimonio de esta
rebelin contra los rabes en nombre de los griegos.
3.
El manifiesto antigalenismo de no pocos mdicos europeos. T r
tase ahora de algo ms grave que la mera denuncia de un error: una

parte importante de la doctrina galnica es puesta en entredicho o for
malmente rechazada. T a l sucede, por ejemplo, con la tesis de la coc
cin de los humores en la Syruporum universa vatio, de M igu el Serveto
(Pars, 1537), con la prctica de la uroscopia en las obras de Clementino,
Clauser,
Seidel y
otros,
con la
esfigmologa diagnstica
en la A rs
sphygmica, del polaco Struthius (Basil., 1540), y con la fisiopatologa

de la fiebre en la N ova veraque medicina de Gmez Pereira. En la mis
ma lnea estn, con acritud polmica mayor o menor, Joubert y Fernel,
franceses los dos, y el italiano Argenterio.
A la crtica sigue la innovacin. Si es insuficiente la idea antigua de
la naturaleza humana no otra cosa pretende afirmar ese vigoroso mo
vimiento de censura , necesariamente hay que sustituirla por otra: as
lo exige la natural condicin teorizante del hombre, sobre todo si es tan
enrgica como en el hombre europeo, desde Casiodoro y Boecio. El neo
platonismo italiano del siglo X V (M arsilio Ficino, Pico della M irndola),
ms o menos visiblemente injerido en la especulacin mdica por Cardano, Telesio y Giambattista Porta, es tal vez el primer esfuerzo positivo
por elaborar, frente a la antigua, una scienza nuova de la naturaleza.
V ien en luego la cosmologa organsmica de Paracelso:visin del uni
verso como un organismo de fuerzas vitales y la patologa sobre ella
fundada.
El neoplatonismo italiano y Paracelso son los grmenes de la antro
pologa mdica subsiguiente al galenismo: todo en ellos es germinal, co
menzando por la potencia y la confusin. Directa o indirectamente de

terminadas por el movimiento neoplatnico, sobre l como suelo se eri
girn en el siglo X V I I la fsica de Galileo y la fisiologa de los iatromecnicos. Dbese a. la obra de Paracelso, en cambio, la iatroqumica de
van Helmont, Silvio y Thomas W illis . La iatromecnica, la iatroqumica
y la fisiologa de H arvey con la anatoma de V esalio como preludio
constituyen la ms temprana aportacin de los mdicos a la idea mo
derna del cosmos.
Creo que los cuatro epgrafes precedentes auge de la observacin
clnica, humanismo mdico, anatoma moderna y pugna por una nueva
idea de la naturaleza expresan bien la historia del pensamiento mdico
durante el siglo y medio de vida europea que solemos llamar Renaci
miento. Apenas es necesario advertir que cada una de esas rbricas no
puede ser independiente de las restantes: todas ellas son modos de ex
presin, anlogos y diversos a la vez, de una situacin compleja; todas
se requieren y todas se suponen mutuamente. Tratemos ahora de ver y
entender cmo se manifiestan en la figura del relato patogrfico.
D E L
C O N S 1 L IU M
L A
"O
B S E R V A T IO
"
Alud antes a la enorme cantidad de historias clnicas impresas du

rante el siglo X V I y los. primeros decenios del X V I I . N o con idea de
hacer un alarde bibliogrfico fcil, por lo dems , sino para mostrar
la estructura interna de tan extenso movimiento descriptivo, indicar a
continuacin por orden cronolgico1 los autores y ttulos que ms acu
sadamente lo representan:
Antonio Benivieni
(1440-1502):
De
ahditis nonnullis et mirandis
morborum et sanationum causis (Florentiae, 1506).

Jean Fernel (1485-1558): Consiliorum medicinalium lber (Pars,
1582). H a y tambin historias clnicas en su Universa medicina (P a
rs, 1586).
V ettore Trincavella
(1496-1568):
Consilia medica
(Basil., 1586).
Tambin en sus Controversiarum medicinalium practicarum libri quinqu

(Francof., 1617).
Giovanni Battista da M onte o Montanus (1498-1551): Consultationes mdicae (Bononiae, 1586).
Joost van Lom (1500-1564): Observationum medicinalium libri tres
(Antverpiae, 1560).
Francesco V alleriola (1504-1580): Enarrationum medicinalium libri
sex (Lugd.,
1573).
1554),
Observationum medicinalium libvi sex (Lu gd.,
Girolamo Donzellini ( f 1588): Consilia medicinalia, en la Coleccin

de Scholz (Francof., 1589).
Amatus Lusitanus (15107-1566): Curationum medicinalium centu-
riae septem (Florent., 1551).

Rembert Dodoens (1517-1585): Observationum medicinalium exem-
pa rara (Colon., 1581).

Crato von Krafftheim (1519-1586): Consiliorum et epistolarum medicinlium libvi septem (Franc., 1589).
,
Luis M ercado (1520-1606): Consultationes motborum complicatovum
et gravissimorum... (Francof., 1614).
Reiner Sondermann o Solenander (1521-1596): Consiliorum medidnalium sectiones quinqu (Francof., 1596).
Peter van Foreest o Forestus (1522-1597): Observationum et cura
tionum medicinalium lbri triginta et do (Lu gd. Bat., 1593).
Joh. Schenck von Grafenberg (1530-1598): Observationum medicarum vararum, novarum, admirabilium et monstrosarum volumen ( Basil.,
1584).
M arcello Donato ( f
1600): D e
medica
historia mirabili libri sex
(M a n t 1586).
Diomedes Cornarius (1535-1610): Consiliorum medicinalium... lber .
Observationes medicae; historiae admirandae (Lips., 1595).

Flix Platter (1536-1614): Observationes in hominis affectibus plerisque, corpori et animo... libri tres (Basil., 1614), y Consilia medica
(Francof., 1617).
Guillaume Baillou o Ballonius (1538-1616): Consilium medicinalium
libri tres (Par., 1635).

Rodrigo de Fonseca (15507-1622): Consultationes medicae (V e n e tiis, 1618).
La mera inspeccin de la serie precedente permite obtener algunas
conclusiones respecto a la actividad patogrfica del Renacimiento. Son,
numeralmente ordenadas, las siguientes:
1. La enorme cantidad de las historias clnicas impresas. Tngase
en cuenta que la enumeracin anterior es selectiva; y, por otra parte, que
en ella faltan los descriptores de autopsias anatomopatolgicas a que
aludir en uno de los captulos prximos.
2. La extensin europea del movimiento patogrfico. Hasta fines del
siglo X V , los descriptores de historias clnicas son hombres del norte de
Italia. Son patria suya las ciudades donde nace la vita nuova: Florencia,
Padua, Bolonia, Pava, Miln. Desde los primeros decenios del siglo X V I
no hay un solo pas de Europa del cual no surjan varios mdicos patografos. La descripcin patogrfica pertenece, no hay duda, al "estilo
intelectual y esttico del Renacimiento.
3.
La aparicin de un nuevo trmino para nombrar la historia cl
nica. Durante la Eda*d M edia
el A lto
Renacimiento, el documento
patogrfico recibe el nombre genrico de consilium: es uno de los modos

tpicos de ejercer la tarea consiliar , al lado de otros enteramente aje
nos a la patografa. En el captulo precedente quedaron expuestas las
razones de tal nombre. En dos decenios centrales del siglo X V I comienza
a difundirse, en cambio, la palabra observatio, que pronto se hace casi
general. La historia clnica ya no es para el mdico consejo , sino pura
observacin 56
. Pronto veremos lo que este trueque onomstico significa.
4,
La visible tendencia del mdico a describir rarezas y curiosida
des. Las palabras miranda, admiranda, rara y otras anlogas se repiten

con frecuencia. N o es extrao que pocos aos ms tarde, en 1616, publi
que Fortunio Liceti el libro que inicia la teratologa: D e monstrorum cau
sis, natura et differentiis libri do.

Si del rostro de estas colecciones de historias clnicas pasamos a su
interior contextura, una novedad fundamental nos sorprende: algunas
de ellas pocas todava en el siglo X V I , bastantes ms en el X V I I
llevan al final el informe de la correspondiente autopsia anatomopatolgica. Fu probablemente Antonio Benivieni ( f 1502) el primero en ha
cer de la seccin anatmica una parte de la patografa. D ebe quedar
para otro captulo, sin embargo, el estudio de lo que esa prctica trae a
la narracin patogrfica. Mientras llega tal ocasin, veamos con cierto
pormenor el trnsito desde el consilium medieval a la observatio rena
centista.
H e aqu, en primer trmino, las Consultationes del verons Giovanni
Batti$ta da M onte; Montanus, segn los textos latinos de la p ocae.
Todava est en pleno uso la palabra consilium, y as es llamada cada
una de las consultationes del texto. Son stas de confeccin muy diversa.
5 Hablo, naturalmente, en trminos generales. El uso de la palabra consilium
para nombrar al relato patogrficoy con l la intencin consiliar del descriptor
perduran hasta bien entrado el siglo X V II. Muy corrida la segunda mitad de ese
siglo public W illiam Col unos ConsiUa aetiologica. Pero, mirado el proceso en su
conjunto, es cierto que la observatio desplaza al consilium.
6 He usado la edicin que de ellas hizo Joh. Crato, revisada y aumentada por
Luis Demoulin: Consultationes Medioae loannis B aptisae M ontani Yeronensis,
M D X X C I I I (sine loco). En ellas estn contenidos todos los cnsilia de Montanus an
teriormente publicados, incluidos los de la centuria editada en P a rs ; Consiliorum
medioifiialium ad vaHa m orborum genera centuria (Pars, 1554).
Proceden muchas de la propia pluma de Montanus, bien espontnea

mente redactadas, bien escritas como respuesta a la consulta de un m
dico cualquiera. Otras, en cambio, son lecciones clnicas pronunciadas
in colloquio ante sus discpulos y recogidas luego por uno de stos. Otras,
en fin, dan cuenta de la discusin planteada en torno al caso entre los
mdicos asistentes a la
clnica:
Frisimelica,
Bellocatus, Francanziano,
Stephanello; discusin docente o collegium que no pocas veces se pro

longaba privadamente, pasada la hora de la enseanza: Pos collegium
dum domum iret [M on tan u s], Frisimelica e Bellocatus contendebant
esse hecticam, sed curata est, nec f uit hectica, dice el texto como remate
de un co nsilium de catarchq in pectore putrescente et febrem excitante V
En el prlogo Proemium Cratonis , proclama abiertamente Joh.
Crato (1519-1586) la superioridad del gnero consiliar sobre las diser
taciones doctrinales de los grandes tratadistas. Invita al lector a recopilar
los consilia de Montagnana, H ugo Senense, Antonio Cermisone, M atteo
de Gradi, Baverius de Baveriis atque aliorum etiam. Hacindolo dice
graciosamente Crato apparebit certe ad rosam anemonem collatam esse,
y se ver que un solo consilium muestra mejor las verdaderas indicacio
nes teraputicas que las prolijas recitaciones de quienes parecen no haber
conocido ni siquiera aquello que conocieron. Pues quien (como Pericles,
segn Tucdides, d ijo ) conoce algo y no es capaz de expresarlo recta
mente en sus palabras, es como si no lo supiera . Las Consultationes de
Montanus, cuyo ingenio alaba Crato, son vistas por l como una de esas
colecciones de consilia; la ms excelente, sin duda. Deben ser estudia
das, por tanto, "para conocer qu intentaron y consiguieron los que nos
precedieron en el camino, y
para
conformar
nuestras acciones segn
ejemplos certeros, a los que se aplique nuestra razn, y no a la ciega

fortuna, nunca exenta de peligro . Y a se ve que la mentalidad con que
el mdico juzga el documento patogrfico sigue siendo consiliar .
Leamos, sin embargo, alguna de las historias clnicas de Giambattista
da Monte. Por ejemplo, el Consilium X X V I , procedente de un colo
quio . Lleva como epgrafe:
D e Melancholia
et appetentia
canina
(62 B-65 G ). N arra la historia Frisimelica, y luego la interpreta M o n

tanus:
CONSILIUM X X V I . M e l a n c o l a y a p e t i t o c a n i n o . Caso expuesto por Frisime
lica. Nos muestra un joven melanclico, blandamente educado en su primera edad, al
cual se haba permitido vivir a su arbitrio. Ha procedido, pues, basta ahora, segn su
voluntad, comiendo desordenadamente, trasladndose de ac para all, ora de caza, ya
'
Consultationes, 362 E.
de pesca; en lo ms caluroso del esto y con lluvias, fros o tempestades. A veces,

acalorado en exceso, se sumerga en aguas extremadamente fras, persiguiendo aves y
otros animales. Ha cultivado con frecuencia a Venus: tuvo amores con varias mujeres,
de las cuales se sospecha que le hayan dado bebedizos amatorios. Como, adems, ha
perdido mucho dinero en el juego, cay en preocupacin y ansiedad. Como quiera que
sea, padece de melancola, puesto que delira. Los ilustres mdicos que le trataron en
Venecia le purgaron cuidadosamente con elboro y con otros medicamentos; pero de
nada sirvi todo ello, y hasta creyeron que morira. A lo ya expuesto, siguieron, en
efecto, sntomas ms graves: delir ms, padeca temores y vociferaba noche y da
cosas sin sentido. Adems, sufra de hambre muy extremada; y de tal modo reciamaba la comida, que la arrancaba de las manos furiosamente, con clamor y estrpito,
y descansaba una vez se la haban ofrecido. Unanse a esto sus hbitos desordenados:
no puede contenerse ni reposar, quiere huir y vagar de un lado a otro. Por otra parte,
no depone, si no es con clister, mediante el cual vimos ayer que elimin gran cantidad
de excrementos pituitosos. Duerme, por lo demas, y no golpea ni daa a nadie. Est
en los veintids aos de su edad.
MONTANUS.Dos son los ms importantes sntomas en este joven, a saber:
melancola y dao en las operaciones del cerebro, por una parte, y, en segundo lugar,
hambre ingente e inoportuna, que de ningn modo puede ser calmada. Para los dos
pide tratamiento; y para que ste sea rectamente establecido, hay que referir los dos
sntomas a sus causas. En cuanto al primero, que es el dao en la operacin de su
cerebro, se entristece sin causa y padece temor, lo cual es signo de melancola comn.
Pero, puesto que son varias las especies de melancola, no distinguir, segn el lugar
afecto, las melancolas por consenso y por esencia, sino por la materia que la produce,
la cual determina las diferencias esenciales. .Cuando aqu decimos melancola, enten
demos afeccin del cerebro; luego padece el cerebro, aun cuando dudo por qu causa
y en qu lugar. Oigo que este enfermo recuerda, conoce, discurre y distingue recta
mente: cuando ve a un hombre, aunque sea de lejos, le reconoce, incluso si no le ha
visto hace tiempo. En cuanto a los sentidos interiores, no hay alteracin, y los exte
riores los ejercita bien. Cul es, pues, la facultad del cerebro en este caso lesionada?
Teme cosas que no son de temer, se entristece por lo que no debiera; luego parece
que su discurso no es normal, y que la virtud discursiva sufre dao. Y puesto que tal
lesin puede ser mltiple, de disminucin, corrupcin o ablacin, hay que distinguir
cul es la especie de la lesin en este joven... [Prosigue Montanus su explicacin diag
nstica mostrando que la lesin es diminutio discursus, y no corruptio. Tras lo cual
se pregunta si ese afecto, unido siempre a la tristeza en la enfermedad llamada me
lancola, procede de la melancola natural (es decir, de la bilis negra), o de melan
cola [acta per adustionem, o de otro humor fro ascendente al cerebro: a qua causa
nascitur a[[ectus, qui dicitur ameniia, seu stoliditas. No parece tener su origen en la
melancola por adustn, pues tales enfermos son manacos y furiosos, o bien, segn
Avicena, 'demonacos: fugientes homines, quaerentes solitudines, versantes circa sepulchra. Luego la causa debe estar en la melancola natural o en otro humor frgido.
Por razones cuya explanacin es aqu ociosa, Montanus cree que son los dos humores
fros, melancola y pituita, los que en este caso entran en juego. Pasa despus a con
siderar la relacin de este disturbio humoral con la funcin nutritiva y, por tanto, con
el hambre inmoderada del enfermo. Acaba el consilium estableciendo el pronsticono
muy desfavorabley prescribiendo un tratamiento medicamentoso y dettico. Diocles,
Avicena, Galeno y Platn prestan de cuando en cuando su autoridad a las reflexiones

diagnsticas.]
La apariencia externa de este consilium no difiere mucho de la que
nos mostraron los de Montagnana. La intencin del documento, mani
fiestamente consiliar , contribuye a hacer
ms visible la
semejanza.
Basta, sin embargo, leer el relato de Frisimelica la parte ms propia

mente patogrfica del consilium , para advertir una radical novedad en
el estilo descriptivo. La pesada enumeracin ordinal de los consilia de
Montagnana se ha convertido en una narracin flida y bien trabada:
Frisimelica no nos cuenta, uno a uno, los sntomas en que se realiza una
especie morbosa, sino el fragmento de una biografa, un trozo de la vida
de cierto hombre enfermo. U n individuo humano, vivo, activo, distinto
de todos los restantes hombres, padece su afeccin melanclica ante
nuestros ojos. La relacin entre la patografa de Montagnana y la de
Montanus es la que existe entre uno de los retratos colectivos e isoceflicos de Masaccio, y otro, individual y biogrfico, del Tiziano. Poco im
porta que luego sean tan semejantes la estructura, la intencin y el saber
fisiopatolgico de los dos consilia, el compuesto en los albores del Quattrocento y el escrito en la plenitud del siglo X V I .
Consideradas en su conjunto, las Consultationes de Montanus per
miten descubrir algunas importantes novedades respecto a los consilia de
la Edad M edia. U na concierne al nombre: el proceso morboso individual
recibe ahora, y de modo casi constante, la denominacin genrica de
casus. Casus difficilior curatu, quam cognitu, escribe una vez D a M onte
( Con.s. L V II , 145 B ); O ffertur nobis, auditores ctarissimi, casus huius

nobilissimae mulieris..., dice en otra ocasin a sus discpulos (C onsi
lium L X X X V , 209 D ); y as en tantas ms. Su actitud esttica, tan re
nacentista, ante la realidad natural, le hace descubrir belleza en la sin
gularidad o en la ejemplaridad morbosas: Pulcherrimus casus, llama, con
visible fruicin de veedor, a uno de morbo glico (Cons. C C C L X III,
937 C ). Luego hemos de ver qu significacin histrica tiene el empleo
habitual de la palabra casus.
_qEn la consideracin mdica del caso cabe distinguir dos partes bien
distintas: la historia y el consilium propiamente dicho. Historia es la es
cueta narracin patogrfica inicial. El Consilium C L X X X , por ejemplo,
comienza en estas palabras: Clarissime D . Doctor, ut per compendia
agamus, dicam quae vidi et audivi ex historia (454 C ) . Es evidente que
ahora no ha sido transcrito el relato patogrfico. O tro tanto sucede en
el Consilium C X X X IV , que empieza as: Manifest patet ex historia...
(333 A ) 8. La historia es jzguese por el modelo antes expuesto-una

descripcin precisa, objetiva, carente de cualquier interpretacin doctri
nal. T ras ella viene la reflexin diagnstica y las indicaciones teraputi
cas; es decir, el verdadero consilium.
Otra de las novedades atae a la estimacin del tempus morbi. La
sucesin de los sntomas est claramente expresada en la descripcin patogrfica. Casi siempre, de modo muy conciso, en la historia. Otras ve
ces, por aadidura, en el curso de todo el consilium. As, verbi gratia, en
los varios que llevan por ttulo comn D e empyico et phthisico in hos~
pitali, visitationes decem (Cons,
C L X X X II
al
C L X X X V II , 460 E-
466 F ). Montanus va describiendo en cada una de las diez visitas lo

que ve en el enfermo, hace luego su correspondiente reflexin fisiopatolgica y renueva el tratamiento, hasta que en la ltima da cuenta del
exitus letalis: M iser iste est mortuus cum fluxu ventris. Lo cual supone
otra innovacin patogrfica: la mencin de la muerte del enfermo. A di
ferencia de lo que aconteca en la coleccin de Montagnana, en esta de
Montanus son bastantes los consitia que terminan indicando el resultado
final del tratamiento: est curatus, en un caso; mortuus est post triennium,
en otro, y as en muchos ms. La historia clnica alcanza con ello termi
nacin idnea.
Desde la Repblica Veneciana, patria y mundo de Giambattista da
M onte, pasemos ahora al Pars renacentista de Francisco I y Enrique II.
D e ste lleg a ser mdico Jean Fernel (1485-1558), cuya actividad pa
togrfica
debemos
examinar
sumariamente.
Compuso
Fernel, aparte
otras obras de ms empeo doctrinal, una extensa coleccin de consilia,

de los cuales son conocidos los setenta y dos editados por Julin P al
mario: Consilirum medicinalium lber; ex eius adversariis quadringenta-
rum consultationum selectas 9.

Comparados con las historias clnicas de Montanus, casi todos estos
consilia de Fernel son visiblemente ms medievales; ms embrionarios, si

se me permite tan inadecuada expresin. Muchos de ellos no contienen
indicacin patogrfica alguna: el consejo , desprovisto de historia o
ratio morbi, comienza abruptamente discutiendo la causa o .estableciendo

el tratamiento de la afeccin nombrada en el epgrafe. A s sucede, por
ejemplo, en el Consilium IX . P ro puero octo annos nato Epilepsia jamdiu
8 A la historia se la llama otras veces re la tio : E x relatione nostri Hebraei com prehendo do> se lee en el Consilium C X X X I I I (331 C).
: 9 Cito por la edicin que acompaa a la Universa medicina y al escrito De abditis
rerum causis j Trajecti ad Rhenum (2 vol., 16^6). Contiene, como he dicho, setenta y
dos consilia; mayor nmero, por tanto, que todas las ediciones anteriores.
correpto, cum abolita /ere memoria et ratiocinatione, y en bastantes

ms 101
. El texto de Fernel es otras veces responsum, respuesta diagns
tica y teraputica a la consulta escrita de otro mdico 11. En tales casos,
la historia morbi ha sido enteramente redactada por el consultante. A
este gnero pertenecen, por ejemplo, el Consilium II. D e Alopecia vel
depilatione. Propositio aegritudinis ab altero medico, pro quodam inqui

lino, y otros en que se nombra de modo expreso a quien propone el caso,
como el Consilium V I. D e destillatione in varias partes cum lienis affectu,
pro nobili virgine. Historia morbi scribente et interrogante Claudio M e lino 12. M as no siempre es otro mdico el que consulta; tambin puede ser
el propio enfermo quien epistolarmente describa su caso y pida oportuno
consejo: as en el Consilium X V I I I .
D e tremore et gravitate. Literae

Praefecti Perticensis. A b anno 1550 incepi gravitatem insignem persentiscere...13.
Q ue los consilia de Fernel son ms medievales que las consultationes de Montanus, lo muestra muy bien la comparacin de patografas de
uno y otro pertenecientes a casos de la misma especie. Pngase, en
efecto, junto al caso de melancola descrito por Frisimelica y Montanus,
este que presenta Fernel:
CONSILIUM X LV . D e M e l a n c h o l i a H y p o c o n d r i a c a , p r o D o m i n o d e M a l i g n y .
Oigo que el ilustrsimo y prudentsimo varn Seor de Maligny se ve asediado por
muchos y varios sntomas, y estos graves y temerosos; si bien todos son la significa
cin de uno y el mismo afecto. Todos estallaron con vehemencia hace pocos das,
durante un esto sobremanera clido, aun cuando parece que los primeros rudimentos
de su origen sean muy anteriores. La tristeza, el temor frecuente e inmotivado, la
soledad, la meditacin profunda y grave, el sueo turbulento y perturbado por diver
sas y terribles pesadillas; todo denuncia que se trata de melancola, y no primaria, en
la cual el dao es slo del cerebro, sino de esa otra especie que por simpata incita la
zona precordial y a la cual solemos llamar hipocondra. Visible indicio de sta es el
tumor que se percibe en torno al bazo y al pncreas.
No creo que la causa continente sea en este caso la melancola natural, que es la
hez de la sangre [quiere decir: el residuo tras el aprovechamiento de la sangre], sino
esa otra, retostada, que se origina por adustin de la bilis amarilla y a la cual llama
mos con nombre propio bilis negra. Esta, sensiblemente acumulada desde antiguo en
la regin precordial, comenz hace tiempo a inflamarse y a emitir vapores malignos...
[Sigue el c o n s i l i u m explanando per l o n g u m e t l a t u m la fisiopatologa de la afeccin;
y luego el pronstico y el tratamiento.]
10
11
Op. cit., II, 314.

Eso son tambin algunas de las Consultationes de Montanus.
Op. cit., II, 313.
II, 337.
Si se compara la descripcin de este caso de melancola con el de

Montanus y Frisimelica, pronto se advierte la diferencia. La patografa
de Fernel es mucho menos biogrfica: atiende ms a la aegritudo que al
aegvotus y considera exclusivamente los morbi signa caractersticos de la
especie morbosa en cuestin. El parecido con los consilia de Montagnana
es casi total identidad; slo en concisin y en habilidad descriptiva pa
rece levemente superior el relato de Fernel. V a se la confirmacin de
este juicio en la morbi vatio de otra historia clnica:
CONSILIUM XIX.D e p u l s a t i o n e , s i b i l o e t o b e s i t a t e . Un senador de Chartres,
carnoso, pletrico, de treinta y cuatro aos y con un abdomen distendido, oa, acosta
do en su lecho, cierto silbido y como una pulsacin diseminada uniformemente por todo
el cuerpo y no localizada especialmente en parte alguna; imperceptible por el tacto y
slo perceptible por el odo, bien el del enfermo, bien el de los circunstantes, si se
acercaban convenientemente y ponan atencin. Aun cuando no existiese ningn dolor,
y aunque no se presentaron otros sntomas alarmantes, tema, sin embargo, ser arre
batado por una muerte repentina. 1555. Mes de febrero.
Tal como nos ha sido expuesto, el sntoma consiste en una vehemente pulsacin
de todas las arterias, la cual es oda en la cabeza y en las sienes, sobre todo en posi
cin yacente. [Siguen la explicacin fisiopatolgica de la c a u s a m o r b i , el pronstico
y el tratamiento diettico y medicamentoso.]
Insisto: la semejanza de estos consilia con los de Montagnana es in
negable. Errara, no obstante, quien creyese que ha pasado en vano el
siglo que va desde 1450 a 1550, aun cuando la mentalidad renacentista
no se muestre en Pars tan pronto como en Padua. La patografa de
Fernel es ms ceida y gil que la del Quattrocento; sus historiae morbi,
ms puramente objetivas, ms independientes de la ulterior interpreta
cin fisiopatolgica; la descripcin de los sntomas, mejor y ms fiel
mente atenida al tiempo de su presentacin. H e aqu una historia clnica
de Fernel enteramente equiparable a las de Giambattista da Monte:
CONSILIUM XXI.Tabes14.
n el c o n
m o tiv o
de
su
d is c u s i n
La
con
h i s t o r ia
o tro s
de
la
m d ic o s
e n ferm ed a d
u lic o s
a cerca
fu
de
d e s c rita
la s
por
F er
a fe c c io n e s
de
En el mes de
agosto de 1553, embarazada de cinco meses y medio, sin ninguna violencia exterior,
sin destilacin y sin tos previa, comenz sbitamente a expectorar sangre, la cual
sala de su pecho con estertor, pero sin gran esfuerzo. Por aquel tiempo le empez a
fluir sangre de la nariz, sangre que a veces se deslizaba a las fauces, siendo as que
en el actual embarazo todava no haba fluido, aun cuando las venas estuviesen so
bremanera turgentes y el hecho fuese habitual en otros embarazos. Ces, cumplidos
cinco das, y comenz la expectoracin sanguinolenta; qued como residuo, sin em
la
se ora
14
de
Y A u b e s p in e ,
cuando
fu
c o n d u c id a
la
c iu d a d
de
P a rs .
Entindase ahora la palabra tabes en su acepcin etimolgica.
bargo, la tos seca, sin estertor y sin dificultad en la respiracin. En el parto fu nula
o escasa la purgacin loquial, estimulada despus con jarabe de hisopo. Desde el
quinto da despus del parto, fiebre ardentsima cada dos das; y a causa de su vio
lencia se produjo un dolorcillo en el costado derecho. La fiebre, insidiosa y no exce
sivamente manifiesta, persever, y tambin el decbito sobre el lado derecho. A los
pocos das de esto, una grave destilacin que parta de la cabeza recay sobre el
hombro derecho, hasta el extremo del omoplato del mismo lado, y en el mismo lugar
del costado en que ya anteriormente padeca la enferma. Practicada el tercer da una
sangra, ces el dolor del hombro y del omoplato. Persisti, no obstante, en el costado,
y as contina ahora. Desde entonces siempre ha sido difcil el decbito derecho, y
tambin la respiracin, incluso cuando no expulsa sangre.
De todo lo cual parece resultar que la primera erupcin de sangre no fu produ
cida por la ruptura o la erosin de las venas, sino porque stas se abrieron a causa
del inmoderado acmulo de sangre. Y esto slo en el pulmn derecho, del cual pa
reca salir la sangre en el decbito, del mismo lado. Ocurri despus la destilacin, la
cual, ocupando el costado derecho, se hizo causa de dolor. Viene a ser ste, pues, la
combinacin de dos afectos, uno en el pulmn, otro en el costado derecho. Adems de
ellos, el hgado hllase tambin ms clido y obstruido, con dolor y leve renitencia;
y el rin derecho sufre de cuando en cuando algn dolor nefrtico.
[Sigue a esta narracin de Fernel otra, acerca de la misma paciente, compuesta
por un doctor Crabe o Crabis: H i s t o r i a m o r b i , s c r i p t a a d o m i n o C r a b e , m e d i c o r e g i o ,
a d m d i c o s P a r i s i e n s e s , p r o d o m i n a d e V A u b e s p i n e . Tras ella viene el R e s p o n s u m a d
s u p e r i o r e s p r o p o s i t i o n e s , en el cual Fernel discute fisiopatolgicamente acerca de la
m o r b i c a u s a y establece el tratamiento. El c o n s i l i u m termina con la indicacin siguien
te: La afeccin ms arriba descrita acab con la seora de lAubespine, pues la fie
bre insidiosa la desec, y se repitieron el dolor de costado y la expectoracin sangui
nolenta, con mayor dificultad respiratoria. Disecado el cuerpo, se hallaron los pulmo
nes ptridos y adheridos a las costillas, con varias lceras.]S
i
Si el lector sabe prescindir de las consideraciones patogenticas in
tercaladas en el curso de esta descripcin clnica, descubrir una historia
infinitamente ms viva, rica y ligada que las medievales. El breve infor
me de autopsia contribuye por su parte a la impresin de novedad. Con
su Universa medicina, Fernel, galenista reflexivo, prepara el trnsito de
la medicina tradicional hacia la medicina nueva; con sus relatos patogrficos pone un hito importante en el camino histrico que va de
Montagnana a Boerhaave.
Con ms constancia y
mayor
claridad se perfila la configuracin
renacentista de la historia clnica en las observationes del francoitaliano

Francisco V alleriola (1504-1580), gran conocedor y fidelsimo secuaz
de Hipcrates. Los seis libros de sus Enarrationes medicinales son un
largo dilogo con el Padre de la Medicina; un coloquio en que dos per
sonajes, Hipcrates y Valleriola, van diciendo sus personales razones.
N o es menor la veneracin por el maestro de Cos en ias Observationes
medicinales, el libro patogrfico de nuestro autor 13. Terminantemente lo

declara en el prefacio. Puesto que el arte del mdico se funda en la
experiencia y en la observacin, l, Valleriola, quiere imitar a Hipcrates:
El cual aade escriba en tablillas todo cuanto vea acaecer en el
enfermo, y narraba toda la historia de la enfermedad y lo que haba
sucedido en cada uno de los das, horas y aun instantes; y asimismo
refiri por escrito lo que en bien o en mal lleg a ocurrir en todos aque
llos casos, y di el nombre de cada uno de los enfermos, como tan cum
plidamente atestiguan los libros de las Epidemias. Tambin yo, siguiendo
la costumbre y la enseanza de Hipcrates, he reunido para general uti
lidad las historias que escrib, considerando slo aquellas enfermedades
que me parecieron muy graves y de tratamiento dudoso. H e narrado en
primer trmino la historia morbi, nombrando a veces los enfermos, como
hizo Hipcrates. V a despus una explicacin amplia de cada una de las
observaciones, esto es, de aquello que, no ms que explanando la pura
vatio morbi, concisamente haba tratado en el ttulo de la observacin; y

en ella expongo detalladamente de qu modo y por qu razn cay el
enfermo en esta o en aquella enfermedad, y me ocupo en estudiar las
causas y los sntomas, dando razones de por qu acaecieron en tal da,
y aadiendo lo que en el futuro caba esperar de ellos, y lo que efecti
vamente lleg a suceder. Con esta amplia explicado se aparta V alleriola
del proceder de Hipcrates y lo mejora. M as no slo con ella. Hipcrates,
atento slo a contar lo que observaba Hippocratis scopus s. propositas
tantum erat narrandi ea qu'ae accidissent , apenas dijo nada acerca de

los tratamientos empleados. Valleriola, en cambio, los indicar detalla
damente.
H e querido transcribir este largo texto porque en l aparece como
de bulto el neohipocratismo patogrfico del Renacimiento. La casustica
tiende otra vez hacia la descripcin individualizada del caso , como en
las Epidemias hipocrticas; pero en el siglo X V I no se contenta el m
dico con esa pura descripcin individualizada, y aspira a dar razn cien
tfica de ella: et quomodo, quave ratione aeger in hunc illumve morbum
incidissent..., et quoto et quaeque die (symptomata) evenerint in rabo

nes ducens... La patocrona individual o biogrfica pasa as, de nuevo,
al primer plano del relato. H e aqu, a ttulo de ejemplo, una concisa
historia morbi de Valleriola, procedente del libro I de sus Observationes:1

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10 He usado la edicin de 1605, en Lyon: F ra ncisci VaJleriolae doctoris m edid

Observctonum medcinalium lib ri sex, Lugduni, apud Franc. Fabrum, MDCV. Van
unidas a los L o c i communes del mismo autor, componiendo un solo volumen.
O b s e r v a c i n V . Cuando Juan Valleriola, hijo mo, tena ocho aos y padeca una
pleuritis grave con fiebre muy aguda, en lo ms crudo de un invierno muy fro, y sin
que precediera emisin de esputos, fu atacado por una tos intenssima, con respira
cin difcil y sofocativa. Oase su estertor y deliraba con clamor horrendo. Sigui a
esto una convulsin, y luego enorme prdida de fuerzas. Qued sin voz y sin sentido;
visto lo cual, pensamos que su muerte acaecera a las pocas horas, y su piadoso padre
le llor por perdido. Prolongada la enfermedad hasta el da vigsimo, se produjo en
tonces una copiosa evacuacin alvina; y como milagrosamente, por don divino, vimos
al nio redivivo contra toda previsin y restituido al orden de la naturaleza, aunque
durante muchos meses qued exange, consumido y sin fuerzas. No obstante, gracias
a la infinita benignidad de Dios y al diligente cuidado del padre, amantsimo de su
hijo, y administrada una alimentacin oportuna, y con los auxilios adecuados, sali
inclume y perfectamente sano, y as sigue.
[Hasta aqu, la breve h i s t o r ia o r a t i o m o r b i de la o b s e r v a t i o . Viene a continuacin
la e x p l i c a t i o , mucho ms extensa. En ella discute Valleriola las causas y los sntomas
de la enfermedad, aade alguna observacin semiolgica complementaria, precisa el
c u r s u s m o r b i y da cuenta detallada del tratamiento.]
Con Valleriola, el consilium medieval se ha trocado resueltamente en

observatio. Esta puede referirse a cualquier caso ; pero el autor, si
guiendo el espritu de su poca, prefiere narrar los extraordinarios por su
gravedad o por su rareza. Aparte la versin esttica hacia lo esforzado y
sobrehumano, de tan clara estirpe miguelangelesca, algn papel juega en
ello la petulante y egocntrica sed de hazaas personales propia del R e
nacimiento. El alma de V alleriola es profundamente piadosa: muchas de
sus observationes terminan con una frmula devota, como los consilia de
la Edad M edia 16; toda prescripcin suya acta nutu Dei, por voluntad
de D ios ; y como remate de los seis libros de historias clnicas compone,
en tono de salmo, una extensa Gratiarum actio. M as no por ello deja de
ensalzar en cada caso la magna cura que l aplic y la sorpresa de todos
viendo restituida a la salud una vida humana que juzgaban casi per
dida. Deca Bernal D az del Castillo que escribi su Historia para que
digan en los tiempos venideros: Esto hizo Bernal D az del Castillo para
que sus descendientes gocen las loas de sus heroicos hechos . N o es otra
la actitud de V alleriola respecto a sus hazaas diagnsticas y terapu
ticas 17.
La indecisin entre el modo consiliar y este que vengo llamando esti
lo renacentista de la patografa sigue expresndose incluso a fines del
siglo X V I . Por ejemplo,
en las
historias
clnicas del alemn Reinero
16 No son tampoco infrecuentes en las Consultationes de Montanus.

a7 Tambin en las Observationes de Valleriola se da cuenta de algn resultado
de autopsia. En un caso de muerte por lesiones fu practicada la seccin por man
dato familiar y judicial: D issecto parentum et magistratus iussu cadavere...
(Obs. IV, Lib. V II).
'
Sondermann
Solenander
(1524-1601),
discpulo de Argenterio en
Italia y mdico luego del Duque de Jlich-Cleve-Berg, en D sseldorfls.

N o slo en su ttulo es patente la intencin consiliar de la coleccin
de Solenander; tanto o ms lo es en la contextura de no pocos de sus
consilia, antes cuidadosos de acumular prescripciones teraputicas que

atentos a describir la realidad clnica tal cual es. Oportunamente declara
Solenander que escribe su obra patogrfica para que los mdicos apren
dan a tratar con propiedad cada afeccin, nico modo de evitar que, en
lo relativo a los medicamentos, exceda sobre el de cualquier mdico el
saber del farmacutico: Si res Receptorum multitudine et varietate age-
re tur, pharmacopola quemvis Medicum facile vinceret 1

89*. Pero cuando en
el curso de un consilium redacta su autor la historia morbi, el estilo des
criptivo es inequvocamente renacentista. A modo de ejemplo, vase la
siguiente narracin patogrfica:
CONSILIUM II.E n
c o m p le x i n
del
cerebro,
un
en
caso
ia v o r
de
de
v r tig o
un
por
c iu d a d a n o
in te m p e r a n c ia
de
Lacea,
al
ir a
m d ic o
hm eda
en
A n to n io
la
M i
t c e n s e . Quiso tu hermano, Antonio Minutlo, que te escribiese acerca de su

salud y te explicase brevemente lo que en ella observ, a fin de que puedas aconse
jarle con provecho. Y yo no slo prestar este servicio a tan grande amigo y hombre
tan oficioso, sino que, movido por la amistad que con vosotros me une, y sobre todo
con tu hermano Jernimo, tomar las cosas desde su origen y con gusto describir toda
la naturaleza de su afeccin, sus causas y sus efectos, y lo que a mi ver puede espe
rarse o temerse; y luego los remedios con los cuales confo en poder sanarle o pre
servarle de ms graves dolencias.
Tu hermano fu vctima el otoo pasado de la epidemia que ahora aflige a toda
Europa. Sufri gran dolor de cabeza, con flujo de humor hacia el pecho y fiebre. Le
fu peor en aquel tiempo que a sus conciudadanos restantes, pero por obra ma pudo
.sanar. Llegado el invierno, que aqu suele ser ms duro que entre vosotros, situados
cmo estis no lejos de la tibia ribera del mar Etrusco *, y ya bien entrado el fro,
comenz a sufrir la frialdad de cabeza que durante el tiempo invernal haba venido
sintiendo regularmente casi cuatro aos; la cual, de modo paulatino, vino a estable
cerse ms violenta, porque la destilacin precedente haba debilitado su cabeza y por
que l, movido por una timidez excesiva, no quiso cubrir su tegumento ms que de
ordinario y defenderlo del aire exterior. As, adems de la frialdad, que senta de modo
muy intenso, vironse aparecer poco a poco varios sntomas: pertubronse sus senti
dos internos y externos, perdi agudeza su odo, se oscureci su vista, balbuci luego
su lengua; en fin, para ser breve, dir que ni uno solo de sus sentidos, internos o
externos, cumpla ordenadamente su funcin. Por entonces me pidi consejo; y yo,
considerando la magnitud de la afeccin que desempeaba el papel principal, le pres
n u t lo ,
18 Consiliorum m edicinalium R e in eri Solenandri Budericensis... SetioM.es quinqu.

H e utilizado la edicin de Hanau, en 1609 (Hanoviae, Typis Wechelianis, apud C'laudium Marnium, MT>CIX).
19 Op. cit., Praefatio.
M Solenander escribe 'esta carta desde Lyon.
crib los remedios que entonces me parecieron adecuados; los cuales, segn dijo, le
sirvieron de mucho. Pero como tena que ir de una parte a otra y no poda perma
necer en su alcoba, sometido a un aire ms templado, no me fu posible extirpar la
enfermedad; y as tampoco me esforc mucho ms, y difer el tratamiento para tiempo
ms benigno, satisfecho con preservarle de un peligro ms grave que pareca inminente.
Los sntomas de que habl no son continuos, ni le molestan siempre de igual modo,
sino que por razn del movimiento de su causa, son ms leves unas veces y ms gra
ves otras... Pues con cielo sereno se siente mejor, y con cielo nublado, peor; con el
aire fro y hmedo, y bajo alguna especial conjuncin de la Luna y el Sol, mal, y bien
si el aire es clido y seco, y en los das sin particulares respectos siderales. Y asi con
lo dems. Slo esto quiso escribirte tu hermano; a lo cual yo, de mdico a mdico,
aado todo lo que sigue... [El c o n s i l i u m , muy dilatado, contina exponiendo y expli
cando galnicamente los sntomas, y proponiendo un amplio tratamiento diettico y
medicamentoso] 11.
La relativa prolijidad de Solenander, un poco determinada por la
ndole epistolar del documento, no impide percibir cierta semejanza en
tre su estilo descriptivo y el de los restantes patgrafos de su siglo: sus
consilia lo son tanto como los de Montagnana o Gentile da Foligno,

pero con visible indumento renacentista. M s o menos temprana e in
tensamente, a toda latitud de Europa van llegando las novedades que
constituyen la historia del espritu europeo 1
22.
El sucesivo incremento de la sencillez, la precisin y el orden en la
descripcin patogrfica a lo largo del siglo X V I mustrase de modo muy
claro en la obra del suizo Flix Platter (1536-1614), anatomista y cl
nico. A su ingente actividad como disector disec hasta trescientos ca
dveres, cifra para entonces fabulosa hay que aadir su considerable
obra como patlogo. Su Praxis medica (Bas., 1602) contiene uno de los
primeros sistemas nosotxicos modernos , mucho ms directamente ate
nido a la experiencia clnica que la clasificacin hasta entonces tradicio
nal. Compuso, adems, un gran nmero de historias clnicas, impresas
luego en tres distintos libros: sus Observationes (Bas., 1614), un volu
men de Consilia medica (Francof., 1615) y el tratado D e febribus
(Francof., 1597). D e las veinte historias clnicas que sirven de ilustra
cin a este ltimo procede la siguiente, cuyo sujeto es el propio des
criptor:
21 Op. cit., pg. 5 et sqq.
22 H ay en la obra de Solenander historias clnicas que no son suyas. Entre ellas
y la noticia interesar a los psiquiatras, la contenida en una carta escrita por
Enrique Smet a Solenander y al famoso Johannes Weyer, el mdico de las brujas.
Es el Cons. I V : lA terae quibus v irgin e valetudinaria, quae totam hyemem m ira b ilibus symptomatibus divexata, historia describitur (pgs. 322-328). Trtase de una
magnfica y minuciosa historia psiquitrica, seguramente una de las mejores antes
del siglo X IX .
HISTORIA IV.Fiebre continua ptrida y larga. El afio 1568, ya cumplidos los

treinta y uno de mi edad, solicitado por causa de mi profesin mdica, me traslad muy
frecuentemente a diversos lugares, usando de una alimentacin desordenada y diversa;
hasta que el ltimo da de marzo, cabalgando hacia un castillo prximo a nuestra ciu
dad (Basilea), me sorprendi un fro repentino. Nevaba y soplaba un viento glido; y
yo, vestido ligeramente, porque nada haba sospechado, atravesando a caballo un ro
demasiado profundo, me moj y enfri los pies. Por esta razn sufr de escalofros
todo el da y me enfri volviendo hacia casa. Despus de cenar fui victima de bos
tezos e inslita pandiculacin, y me invadi un escalofro, al cual sigui por la noche
calor preternatural con dolor de cabeza.
Al da siguiente, primero de abril, y aun con todo el cuerpo quebrantado y con los
miembros como si hubiesen sido sacudidos, sal de casa para visitar algunos enfermos.
Poco despus de la comida tuve fiebre, y todos los sntomas de sta se pusieron de
manifiesto. La noche fu excesivamente inquieta.Al tercer da, calor intenso, dolor
de cabeza, dolor vehemente en el costado derecho, e inmenso en la regin del dorso;
inquietud suma. Me hice administrar un clister compuesto as: R ec.: Herb. emollitiu.
an.m.j.; betn. m .P.; betae m. ij.; flor.cord.chamom.an.p.j.; s. foenic. drach. /.; u rf,
p.j.; [ia t decoct.; diss. in. lib. j. suc. mercurial, une.
cassiae cum sena une. s.;
Como slo pude rete

nerlo muy poco tiempo, fu devuelto casi sin mezcla de excrementos.Al cuarto da,
y puesto que perseveraba la fiebre, pens en la sangra. Pero nunca me haba abierto
una vena, y decid ms bien repetir el clister, al cual sigui una deposicin mediana.
En el quinto, creci la fiebre, cuya exacerbacin se present por la tarde.En el
sexto no hubo remisin de la fiebre. Mi debilidad era tan extrema, que a la ms leve
conmocin comenzaba a perder el sentido.En el sptimo se repiti el paroxismo fe
bril, con sed intolerable y calor urente, por obra del cual se me hendi la epidermis y
desapareci en muchos puntos. La mente desvariaba en algunas de sus funciones.En
el octavo persistieron la fiebre y sus sntomas.En el noveno volvi el paroxismo an
tes del amanecer, con calor, inquietud y dolor muy aflictivo en el dorso. Pasado el
acceso, la fiebre no pareci remitir por completo, ni cesaron los dolores de la cabeza
y el dorso. Unise a ellos cardialga y expectoracin frecuente por defluxin. Por la
tarde, debilidad suma.En el dcimo, sueo breve por la maana. Antes del medioda,
otra vez indicios de paroxismo, que se mitigaron hacia las tres de la tarde. Vise que
haban brotado aqu y all manchas no muy distintas de picaduras de pulga, las cua
les asustaron a los mdicos que me asistan. Por la tarde, me inyectaron un clister
como el que mencion, en el cual fueron disueltas, adems, bened. lax. une. s.; tras
cuya operacin quedaron mis fuerzas muy postradas. Luego, sueo plcido, que dur
hasta las nueve; y tras l la noche fu ms tranquila.En el undcimo estuve inquieto
e insomne por la maana; la orina era de un rojo intenso y con sedimento abundante.
Por la noche, nueva exacerbacin de la fiebre. La sed me atormentaba.En el duo
dcimo, fuerzas muy postradas. A las diez de la maana, sali sangre de la nariz. Vol
vi el paroxismo pasado el medioda y la inquietud era grande. Al acercarse la noche
se repiti el clister, al que siguieron deyecciones frecuentes. La noche, algo ms tran
quila.En el decimotercero, sueo que dur hasta las once de la maana. Por la tarde,
nueva exacerbacin, la ms grave de todas, y tras ella delirio, aunque leve. En l,
segn dijeron luego, me pareca que slo estaban enfermos mi costado izquierdo y la
regin izquierda de la cabeza, es decir, las partes que me haban dolido en todo el
mellis viol. une.
ol. viol. une. ij.; salis parum, fat clyster.
curso de la enfermedad, y que bastara amputarlas para que yo sanase. Esta alienacin
de la mente, unida a una gran inquietud, produjo gran temor en los que me rodeaban;
aun cuando una vez pasado el paroxismo, que sospecho fuese el crtico, pas tran
quilo lo que quedaba de noche.En el d c i m o c u a r o dorm hasta las diez. En este da
mejoraron todos los sntomas; la orina, un tanto cocida, fue copiosa; pero la perdura
cin del calor demostr que la crisis haba sido imperfecta, si bien por la tarde lleg
a ser la fiebre ms moderada. Como la eructacin fu abundante y se oyeron en el
vientre borborigmos, me aplicaron un supositorio comn, de miel y sal, el cual pro
movi la expulsin de un escbalo duro. La noche fu ms tranquila, y no sin sueo.
En el d c i m o q u i n t o , los miembros estaban muy decados y quebrantados, y apenas apa
recieron ms graves indicios de fiebre. Por la tarde, nuevo enema. Aquella noche, sue
o mediocre.En el d e c i m o s e x t o , despus del sueo, y por la maana, brot sudor.
Este da y su noche fueron ms llevaderos, as como los siguientes. En ellos, para
promover la evacuacin alvina, se repiti algunas veces el clister, cuando los supo
sitorios fueron mal soportados. Remiti el dolor de cabeza, pero ste se convirti en
gravitacin, con dificultad en la audicin y zumbido de odos. Mi cuerpo estaba fuer
temente consumido; por lo cual en las races de las uas, que haban quedado muy
secas, aparecieron huellas impresas, visibles luego cuando las uas crecieron. Se me
entumeci el lado externo del muslo, entumecimiento que en ese lugar nunca ha fal
tado por completo.En el da v i g s i m o p r i m e v o de la enfermedad, la evacuacin del
intestino era espontnea. Despus del sueo brotaron algunos das sudores fros, pero
slo en el lado izquierdo, es decir, en el mismo lado donde me haba venido doliendo
la cabeza; de lo cual provino una gran debilidad de todo el cuerpo. En el quin
to da, contando desde el ahora mencionado, fluy sangre de la nariz, y con el
esputo eliminaba una materia de mal aspecto. Como esto siguiese, tom en los dos
dias siguientes s y r . d i a s e r . u n e . j mezclada con s y r . r o s . s i m p l . s o l . u n e . j . Mediante
ello, y con gran esfuerzo, pude expulsar un escbalo dursimo, que por tanto tiempo
haba resistido a la evacuacin; y despus, por cuatro veces, elimin muchos otros.
Un vez hube descansado un da, tom de nuevo s y r . d i a s e r . u n e . j s . ; con lo cual
depuse once veces, y copiosamente, excrementos inicialmente duros, pero pituitosos
poco despus.
Al da siguiente, penltimo de abril y t r i g s i m o de la enfermedad, volv a sentir
apetito de alimentos; y de tal modo creci, que apenas poda saciarlo comiendo cuatro
veces al da. Despus de haber bebido slo agua hervida y leche de almendras en
todo el curso de la enfermedad, intent beber vino; cuando comenc a probarlo, no me
saba bien; pero poco a poco volvi a serme placentero. Comenc a poder enderezar
el cuerpo, que hasta entonces no era capaz de levantar la cubierta de la cama; y des
pus, primero sostenido por los que me rodeaban, luego solo, empec de nuevo a andar.
Por fin, cumplidas seis semanas en el curso y en la declinacin de esta enfermedad, a
mediados de mayo pude ir al templo para dar gracias a Dios, que en 1564 me pre
serv de la mortfera peste ese ao reinante, y que ahora me haba hecho salir con
bien de tan grave enfermedad. Luego volv a los deberes y trabajos de la profesin
mdica 2
*S.
3
23 L a historia precedente ha sido tomada de la edicin de Francfort, 1597 (F elicis

F la te r Basil. A rch ia tri de febribus lber, F ra n cofu rti, M D X C V II, apud heredes A n
dreas W echeli, Claudium M arnum et Ioannem A u briu m ).
H e aqu una historia clnica a la vez muy antigua y muy moderna,

si se la mira desde el punto de vista de su estilo descriptivo. M u y anti
gua, porque se parece sobremanera a las que Hipcrates escribi en los
libros I y III de las Epidemias: relanse las dos antes transcritas, y se
advertir la enorme semejanza. M u y moderna, tambin, porque en ella
se ha cumplido ntegramente el trnsito desde el consilium medieval al
nuevo modo de la patografa: basta mirar en la coleccin de Montagnana
cualquiera de los consilia de febribus para percibir la radical diferencia 2i.
Tan patente verdad no debe ser aceptada como un juicio absoluto, so
pena de incurrir en doble error. Erraramos, en efecto, no viendo que
entre las historias clnicas de Flix Platter y las de Hipcrates hay dos
diferencias importantes: la existencia de un epgrafe diagnstico His
toria continuae putridae febris longioris, en ese caso y la expresa con

signacin de todo el tratamiento empleado. Por lo que atae a la segun
da parte del juicio, la relativa al carcter moderno de la patografa de
Platter, sera ms grave an nuestro yerro pensando que todas las his
torias clnicas modernas lo son por haber vuelto a la narracin indivi
dualizada: Sydenham nos demostrar cmo se puede ser a un tiempo
moderno y tipificador. T a l vez sea ms exacto decir que esta historia
clnica de Platter es, s, moderna, pero segn el particular tipo de la
modernidad patogrfica correspondiente al Renacimiento.
Pasemos ahora del ejemplo a la teora y veamos cmo puede ser
descriptivamente definido
el modo renacentista de la narracin pato-
grfica 2
25.
4
24 He aqu, por ejemplo, el Consilium C C L X X X II.D e quartana continua. Este
pacientecomienza diciendo Montagnanapadece una fiebre continua proporcional
de causa melanclica, llamada cuartana continua en la denominacin comn. En
efecto, todos los das tiene fiebre... Y despus de hacer algunas consideraciones so
bre su pulso, describe los sntomas en la forma habitual: Esta conclusin la prue
ban muchos signos. || Primero, que por el tacto se percibe siempre un aumento de
calor en los miembros de este noble. || Segundo, que se present casi continuamente
un insomnio preternatural, al comienzo del proceso. || Tercero, la pertinacia de una
sed que tiende hacia la sequedad y el amargor. | Cuarto, la inquietud, que con fre
cuencia padece de noche. || Quinto, el color de la orina, notablemente elevado para
su edad. || Sexto, la fluidez del vientre, percibida con motivo de cualquier opresin
sobre el intestino... Luego se pregunta por qu esta fiebre debe ser considerada
melanclica, y su respuesta tiene la misma estructura: P rim o , Secunda, Tertio... El
contraste de este consilium con la historia de Platteranloga, por lo dems, a
cualquiera de las veinte con que ilustra su tratadito De febribusno puede ser ms
evidente.
25 Creo que el estudio de. estos cinco autoresMontanus, Fernel, Valleriola, Solenander y Platteres muy suficiente para establecer las conclusiones del apartado
que subsigue. L a inspeccin de la obra patogrfica de otros mdicos del Renacimiento
(Trincavella, Schenck von Grafenberg, Grato, van Foreest, la coleccin de Zacutus
Lusitanus, etc.) no permite descubrir variantes sustanciales en lo relativo al estilodescriptivo. Seguir aadiendo ejemplos tomados de sus obras hubiese sido, por tanto,
cosa ms bien farragosa que esclarecedora.
E S P IR IT U
L E T R A
D E
L A
" O B S E R V A T IO "
Trescientos aos bien cumplidos desde los ltimos decenios del si

glo X I I I a los primeros del X V I I dura en la historia de la literatura
mdica el gnero consiliar. Por su cabo inicial, el consilium linda con la
simple receta; por su cabo final, con las narraciones de la patografa mo
derna, llmense historia morbi u observatio. A parte estos dos polos ex
tremos, cronolgicamente distintos e histricamente determinados, otros
dos, perceptibles en todo tiempo, tanto en el siglo X V
como a fines
del X V I , orientan y diversifican la ndole del relato consiliar; el polo del
consilium pro y el del consilium de.

El consilium pro ( consejo en favor d e ") se refiere, sobre todo, y
con intencin preponderantemente teraputica, a la individual afeccin
de un enfermo. Lase, por ejemplo, este epgrafe de Fernel: Consilium
pro Domino Sigismundo, Orthopnoea laborante. Poco importa que esa
afeccin individual sea considerada desde el punto de vista de la especie
clnica y fisiopatolgica a que pertenece; aun cuando sea as y nunca
es de otro modo, porque desde Galeno se ha hecho ineludible el pensa
miento tipificador , lo decisivo es el sesgo tico y teraputico del do
cumento. En cambio, la intencin del consilium de ( consejo acerca d e " ),
sin dejar de orientarse tica y teraputicamente hacia la individualidad
del enfermo sobre que versa, tiende en primer trmino a mostrar qu es
y cmo es una enfermedad o un tratamiento. Cuando leemos en Fernel
Consilium de catarrho et cerebri humiditate, cum viscerum prava affec tione, o en Montagnana Consilium de iuncturarum doloribus per crisin
factis, es evidente que uno y otro tratan sobre todo de ensear a sus
lectores qu son y cmo son la humiditas cerebri y el dolor iuncturarum
a crisi; y luego, por supuesto, cmo una y otro deben ser curadas. E l^
consilium pro se propone, ante todo, curar; el consilium de trata inme
diatamente de ensear, de hacer saber, aunque mediatamente, y en cuan
to ensea a saber y curar, tenga tambin una intencin teraputica. C on
otras palabras: el consilium pro es ms bien tico y operativo, y el consilium de ms bien teortico e intelectual. Aqul tiende hacia la operatio;
ste, hacia la scientia.
La observatio y la historia morbi del Renacimiento son, a mi juicio,
el trmino a que llegan la elaboracin y la depuracin del consilium de.
Quien redacta una observatio aspira en primer lugar a ver y entender la
realidad que describe, y esta intencin originaria condiciona la forma de
su narracin. Lo cual quiere decir que la plena y cabal comprensin de
la observatio renacentista exige considerar sucesivamente su intencin y

su forma, y ver en sta la expresin idnea de aqulla. H e aqu, por
tanto, los caracteres definitorios de una y otra:
A.
La intencin de la observatio .
Como todos los autores de his
torias , clnicas, el patgrafo del Renacimiento se propone describir un

proceso morboso individual. Pero ya sabemos que tal descripcin puede
orientarse en dos direcciones distintas: o haciendo especial hincapi en
lo que de individual tenga la afeccin, o subrayando lo que en ella pueda
haber de especfico. La patografa de Hipcrates se mueve con mayor
o menor deliberacin en el sentido de la individualidad; la de la Edad
M edia, en el de la especificidad. Pues bien: sin perseguirlo reflexiva
mente, el mdico del Renacimiento hace muchas veces su narracin patogrfica segn una via media entre los dos estilos precedentes. La indi
vidualizacin y el carcter biogrfico del relato son mucho ms patentes
que en los consilia medievales, y en determinados casos recurdese la
historia clnica de Flix Platter tanto como lo haban sido las descrip
ciones de Hipcrates. Pero, por individual que sea su contenido, casi
nunca falta en la observatio renacentista un epgrafe especificador, y
pocas veces una explicacin de los sntomas y signos segn la especie
morbosa consignada en el epgrafe. Usando la terminologa de V a llerila, la frmula es bien clara: dentro de cada observatio, la historia
m orb i 26 subraya lo individual y la explicado acenta lo especfico.
N o por azar se produce durante el siglo X V I ese auge en la indivi
duacin del relato patogrfico. La importancia ontolgica del individuo,
cuyo incremento es tan visible en los siglos medievales, sigue creciendo a
los ojos de los pensadores ms representativos del Renacimiento. Des
pus de Guillermo de Ockam, la vigencia histrica del nominalismo y,
por tanto, la del individualismo ontolgico no hace sino aumentar. Las
cosas singulares son singulares por s mismas, sin necesidad de un principium individuationis. Slo el individuo tiene existencia real. Por tanto,
la forma natural de nuestro conocimiento del mundo es la intuicin de
las realidades individuales: nihil potest naturaliter cognosci in se, nisi
eognoscatur intuitive. N o afirma con menos energa Nicols de Cusa

(1401-1464) la primaca del individuo en el mundo creado, y ms cuan
do se trata del ser humano: cada hombre es un microcosmos que de una
manera adecuada a la naturaleza humana contiene, real y representati
vamente a la vez, el universo entero. Lorenzo V a lla (1407-1457), por su2
5
25 O, como otras veces se dice, la ratio morbi u observatio stricto sensu.
parte, clama contra los conceptos abstractos del saber escolstico, carentes de realidad, y postula el retorno de la mente a la concrecin de
las cosas individuales, a las res. Y uno de los momentos esenciales del
sapev vedere, la gran consigna de Leonardo da V in ci (1452-1519), es la

adecuada intuicin de cada individuo sensible dentro del orden de todo
el Universo. Universi enim pulchritudo consisitit in diversitate, dir el
aristotlico Pomponazzi (1462-1524).
A l llegar el siglo X V I , el hombre occidental acaba de andar un largo
camino: de conocer el mundo segn las ideas ejemplares de las cosas en
la mente de Dios y los vesigia Trinitatis en cada una de las .criaturas
(San A gu stn ), ha pasado a conocerlo inmediata y exclusivamente en l^s
diversas realidades individuales y sensibles que le componen. Cojnenz
no sabiendo ver el mundo a fuerza de mirar a D ios y de mirarse a s
mismo, y termina tan absorto en las criaturas del mundo que slo con
dificultad es capaz de ver a Dios; si es que no dice, como Giordano
Bruno, que el mundo mismo es Dios. Y en el hombre ve, huelga decirlo,
la ms acabadamente individual de todas las realidades mundanas: Deas
in tenis, le llama M arsilio Ficino.

N o empezar a entender la vida del Renacimiento quien no vea en
ella la obra histrica de unos hombres que se sienten dentro de s y se
miran entre s como individuos mundanos, seres que han de existir con
form e a dos principios cardinales: "por s mismos y en el mundo . Por
graves que deban ser las reservas del historiador actual frente a la genial
interpretacin de Burckhardt, creo que su descripcin de la individuali
dad y la mundanidad del hombre del Renacimiento italiano siguen poco
menos que intocables. Ese hombre se siente individuo y gusta de lo indi
vidual, A h estn para demostrarlo la tica, la poltica, la biografia y el
retrato pictrico de los siglos X V y X V I . Frente al espectculo del mun
do, los ojos se deleitan sobre todo en la variedad de lo contemplado y
en el orden de esa variedad. Los jardines botnicos de los prncipes y
cardenales del Renacimiento estn ya muy lejos de los horti medicinales
de la Edad M edia, tanto por su intencin como por su riqueza en espe
cies y variedades. Cuanto mayor sea el nmero de stas, ms complace
el jardn al dueo y colector: valga como ejemplo la copiossima colec
cin de rboles y de flores reunida en la villa del Cardenal Triulzio, jun
to a T voli. Y a no se trata escribe Burckhardt del par de docenas de
plantas medicinales por todos conocidas, que nunca faltaban en los jar
dines de los claustros y castillos de Occidente; junto al refinado cultivo
del fruto comestible, aparece ahora un inters por la planta como tal, por
lo maravilloso de su aspecto. La historia del arte nos muestra cun tar

damente se liberaron los jardines de este an coleccionista..." 272
.
8
El inters de los mdicos del siglo X V I por la casustica no es ajeno
en la ndole de su intencin, ya se entiende a ese gusto de los mag
nates de la poca por coleccionar variedades. Cada enfermo es un casusr
recurdese lo dicho acerca de las
M onte. Obsrvese que la
Consultationes
palabra casus o
de
caso
Giambattista da
(d el verbo
cado,
caer : el hecho de que algo cadat sub oculos) tiene dos vertientes se
mnticas. Por un lado, casus es la realizacin individual de lo especfico:
por ejemplo, cuando hablamos de un caso de fiebre tifoidea o de ho
micidio, o cuando llamamos caso al acusativo y al ablativo. Por otro
es la concrecin singular de lo fortuito y anmalo: caso es ahora el
azarlo imprevisible. Siendo tan grande la variedad y hermosura de las
cosas de este mundo escribe fray Luis de Granada , quin ser tan
bruto que diga haberse todo esto hecho a caso, y no tener un sapient
simo y potentsimo hacedor?" 2S. Es la relacin que en alemn existe en
tre las palabras Fall ( caso ) y Zu fa ll ( azar ). El supuesto de la pri
mera acepcin cuando se refiere a seres y procesos naturales es la
regularidad de la naturaleza; el de la segunda, la idea de que el fondo
de la realidad es en s mismo original, misterioso e imprevisible.
Cuantas veces usamos la palabra caso , orientamos nuestra inten
cin, con energa variable, hacia una u otra de esas dos vertientes signi
ficativas, la de la regularidad o la del azar. Una domina siempre sobre
la otra, sin llegar a eliminarla por completo. Pues bien: cuando un patgrafo renacentista llama casus al proceso morboso individual que des
cribe, su mente tiende a verlo en lo que tiene de singular y fortuito; o,
con frase de Guicciardini (1483-1540), como un evento en que se mues
tra la poest della fortuna. Bastar un leve incremento en la atribu
cin de azarosidad al caso , para que sea posible el siguiente texto del
propio Guicciardini: Quando io considero a quanti accidenti e pericoli
di infermit, di caso, di violenza, e in modo infiniti, sottoposta la vita
delluomo; quante cose bisogna concorrino nellanno a volere che la rico Ita sia buona; non cosa di che io mi maravigli pi, che vedere un
27 D ie K u ltu r der Renaissance in Ita lie n , V I, II. Acerca del individualismo en el
saber cientfico del Renacimiento, vase el libro de Cassirer Individuum und Kosvnos
in der Philosophie der Renaissance, Leipzig, 1927. Tambin el de Gentile sobre Giordao Bruno ( Giordano Bruno' e il pensiero del R inascim iento, 1920), el tan conocido
de Heimsoeth Los seis grandes temas de la m etafsica occidental y el estudio de
Bilthey Auffassung und Analyse des Menschen im 15* und 16, Jahrhundert, Gesamm elte S ch riften , I I , 1-89.
28 In trodu ccin del Sm bolo de la F e, parte I, cap. III, V I. L a expresin a.
caso en el sentido de al azar o por azar es frecuente en fray Luis de Granada-
uomo vecchio, un anno estile 2B. Leamos, en efecto, una consultatio de

Montanus: D e epilepsia cum morbo Gallico. M ulta sunt in hoc casu,
quae singuiare speculatine indigent... 2
30. La afeccin morbosa que pade
9
ce este nobilissimus vir es un casus. Pero lo es de dos modos distintos:
como realizacin individual de lo especfico, en tanto caso de epilepsia
con morbo glico , y como suceso indito y azaroso, merecedor de una
singularis speculatio por parte del mdico que lo observa. La intencin

con que Montanus emplea el trmino casus cuando dice in hoc casu es,
pues, estrictamente medianera entre la pura regularidad y el puro azar.
Sube de punto la individual singularidad del casus cuando se trata
del caso raro o del caso admirable . Antes hice notar la frecuencia
con que en la patografa del Renacimiento aparecen observationes rarae,
curiosae, mirandae. Y a el gusto por ellas denota la viva sensibilidad de

la mente para lo individual e indito. U n caso parece raro o notable
cuando su individualidad es tan extremada, que a duras penas podemos
referirla a una especie. La rareza es el pice de la individualidad. Pero
si el mdico, por obra de un esfuerzo de observacin y raciocinio, logra
entender cientficamente la rareza del caso o, con otras palabras, adver
tir lo que en el seno de su extraa singularidad hay de especfico , en
tonces descubre que el caso raro es el ms instructivo, aquel cuya consi
deracin ms nos dice, el ms rico en verdades. Y como, segn la sen
tencia tradicional, la belleza es splendor veri, relumbre de la verdad , el
caso raro acaba mostrndose bello a los ojos de quien inteligente e
intelectivamente le considera. Y a no sorprende que Montanus llame pul~
cherrimus casus a uno que por su mera apariencia esttica temblor y

palpitaciones de origen sifiltico nadie llamara "b ello , y menos "be
llsimo . La inteligencia descubre bellezas que los ojos no conocen.
Quiere todo ello decir que la intencin subyacente a la observado
renacentista puede ser, y
a veces
de modo casi exclusivo, esttica e
intelectual. En el seno de toda historia clnica laten siempre dos tensio

nes dialcticas relativamente independientes: una entre la individualidad
y la especificidad de la descripcin; otra, entre la intencin tico-opera
tiva y el propsito esttico-intelectual del relato. La narracin patogrfica puede ser, por tanto, o ms individualizadora y operativa (el consilium pro), o ms individualizadora y esttico-intelectual (la observado,
algunas veces), o ms especificadora y operativa (el consilium de), o ms
especificadora y esttico-intelectual (la observado, cuando se aduce como
29 Cit. por B. Croce en T eoria e storia della stortograficij Bar, 1927, pg. 216. E l
texto procede de la S toria dIta lia .
30 Es el Consilium X L I V (112 G-).
ejem plo). Trtase de tipos ideales, a los que cada historia clnica puede
acercarse ms o menos. Basta leer, no obstante, los diversos textos adu
cidos, para advertir que es lcita y hasta conveniente la faena de dis
tinguirlos.
La observado clnica del Renacimiento no carece jams de indicacio
nes teraputicas directa y exclusivamente referidas al enfermo por ella
descrito. Subsiste en su seno, por tanto, la intencin tica y operativa del
consilium pro. Pero junto a esa intencin sobre ella, no pocas v e c e s es fcil percibir un propsito muy estrictamente teortico, contemplativo.
El descriptor quiere ver y hacer ver cmo es la realidad del caso,
adems de ayudar a su curacin, Leonardo ha dicho a todos que su ideal
consiste en saber ver". Poco ms tarde, Coprnico sabr ver el firma
mento; Vesalio, la ordenada estructura del cuerpo humano; y nuestro
fray Luis de Len cifrar su esperanza ultraterrena en ver con claridad:
>.
Ver
lo
y
que
su
d is tin to
es
lo
p r in c ip io
y
que
uno
h a s id o ,
p ro p io
e sc o n d id o .
La historia clnica del Renacimiento, fiel a la consigna y al anhelo de

su tiempo, aspira tambin a la clara visin esttica e intelectual del caso
i a que sus palabras se refieren.
:
B.
La forma de la observado".
La forma visible de toda obra
humana expresa la intencin del autor. N o constituye excepcin el relato

vpatogrfico renacentista, y as en la forma de la observado se manifies
tan de modo muy patente todos los momentos integrantes de la intencin
con que ha sido escrita: su posicin ms o menos intermedia entre el
caso como regularidad y el caso como individual evento fortuito, su ser
vidum bre a la particular curacin del enfermo historiado, el propsito
que de ver y hacer ver hay en el alma de quien la redact. H e aqu,
' numeralmente ordenados, los ms importantes caracteres formales "de la
historia clnica del Renacimiento.
1.
El epgrafe. Como en el consilium medieval, revela la mentalidad
tipificadora del mdico. H a y ocasiones en que se renen en el epgrafe

los dos propsitos, el individualizador y el tipificador. A s en ste: D e
febre quartana, pro regina Leonora 31, y en tantos otros anlogos. Otras
'veces-es el epgrafe meramente ordinal, como el de las historias clnicas
hipocrticas. T a l sucede en las patografas de V alleriola, escuetamente
31 Fernel, op. cit., II, 361.
tituladas Obsecvatio I, Observado II, etc. Pero ni siquiera en estos ca

sos falta el correspondiente diagnstico especfico en el cuerpo mismo de
la narracin.
2.
La creciente independencia entre la descripcin clnica y el co
mentario patolgico. Llmese historia morbi, vatio morbi, retado o casus
propositio, la descripcin del caso antecede a la reflexin diagnstica y

teraputica que sigue llevando la patografa, y se destaca de ella con:
ms y ms claridad. En las consutationes in colloquio, de Montanus, y
en las observationes de V alleriola, la separacin es total. Recurdese que
Montanus comenta y diagnostica slo despus de que Frisimelica o Francanziano han expuesto el casas, y que la explicado de V alleriola co
mienza visiblemente separada de la historia morbi inicial.
M s an: con el trnsito del consilium a observado hcese cada vez
ms objetiva y desnuda la descripcin patogrfica que constituye esa
inicial historia morbi. En los textos medievales es frecuente que la men
cin los signa vaya orlada por consideraciones fisiopatolgicas y patogenticas. Casi todas las historias clnicas del siglo X V I , en cambio;
comienzan por describir limpia y escuetamente lo que el mdico ha obser
vado en el enfermo. H a y en ello una suerte de tcito respeto a lo que
se ve por parte del que piensa. M enos optimista que el hombre antiguo y
el medieval, el hombre del Renacimiento pone un hiato de pleitesa y de
cautela entre el espectculo de la realidad y lo que l piensa acerca de
ella. Gracias a esta peculiar distancia notica, consecuencia de la acti
tud nominalista frente al conocimiento del mundo sensible, han podido
nacer luego la ciencia y la tcnica modernas 32.
32
Para los realistas, el conocimiento humano es copia de la realidad; para los
nominalistas, en cambio, construccin de la inteligencia que conoce. Los conceptos
universales seran, pues, meros signos o smbolos de la realidad que expresan: para
ser cientfico, el pensamiento humano se siente obligado a ser simblico. Pero
esos smbolos no pueden ser adecuados si no corresponden lo ms unvocamente
posible a la experiencia sensorial; de ah que deban ser obtenidos abstrayndolos de
modo activo y metdico, a partir de los datos que proporcionan los sentidos. Dos
son los caminos abiertos a la abstraccin de smbolos cientficos:
a. L a reduccin hipottica de todo movimiento de la Naturalezaen primer tr
mino, el mecnicoa puro movimiento local, y el subsiguiente estudio de ste mi
diendo sus variaciones cuantitativas. El smbolo cientfico de la realidad es ahora.,
la frmula matemtica; y el resultado de formalizar el movimiento, la ley fsica,
matemticamente expresable. Nace as la fsica moderna; esa es la hazaa histrica
de Galileo.
b. L a reduccin emprica de todo ser natural y visible a las notas descriptivas,
externas, con que mejor pueda ser especficamente definido, y la ulterior ordenacin
de las especies as obtenidas en un sistema de la Naturaleza. El smbolo cien
tfico de la realidad es en tal caso la frmula descriptiva y taxonmica. Nacen as
la Historia Natural moderna (John Ray, Linneo) y la nosografa notativa de Sydenham. Por lo que hace a sta, vase el captulo subsiguiente.
3.
La coherencia narrativa y biogrfica de la descripcin clnica. En
contraste con la montona enumeracin ordinal de sntomas y signos,

tan constante en los consilia de Montagnana, las histodae de las obser
vaciones renacentistas son siempre narracin coherente- de un proceso
temporal; narracin que'a veces es exclusivamente patolgica, y otras, si
la ndole del caso lo exige recurdese la melancola estudiada por Frisimelica y Montanus , patolgica y biogrfica a la vez.
Se hacen patentes con ello la atencin del mdico hacia la individua
lidad del enfermo y la decisiva "importancia del paciente como indivi
duo humano y mundano 3S. En los captulos precedentes hice notar que
no es posible componer una descripcin clnica verdaderamente individualizadora, si en esa descripcin no se atiende al curso temporal del
proceso patolgico sobre que versa. Que tal consideracin sea slo na
rrativa o tambin interpretativa como en las historias clnicas actuales
sucede , es por ahora cosa secundaria. El patgrafo del Renacimiento
intenta a veces dar razn del cursas morbi: dicho y comentado qued,
hablando de Valleriola, su propsito de explicar cientficamente quoto et
quaeque die omnia symptomata evenerint. Pero, intente o no el mdico

ese esclarecimiento, nunca deja de narrar la sucesin de los accidentes
en que la enfermedad se manifiesta y realiza. En la enfermedad se sigue
viendo una dispositio praeter naturam por cuya accin padecen las fun
ciones naturales; pero, como diran M aquiavelo y Guicciardini, tambin
se ve en. ella cierto accidente di fortuna nella vita delluomo, el hombre
concreto e individual que la padece.
Dentro de su escueta brevedad, la historia morbi del siglo X V I re
fleja patogrficamente el modo de la biografa renacentista. N ad ie ignora
el auge extraordinario del gnero biogrfico durante el Renacimiento, y
todos saben, desde Burckhardt, que ese suceso depende de la importan
cia que la poca concedi a la individualidad mundana del hombre y a
los dos trminos en que esa individualidad se expresa: la hazaa ,
reveladora de Vindustria e la virt de su protagonista, y la fama lo
gran disio delleccellenza, haba llamado el Dante al apetito de poseer

la , por obra de la cual cobra vigencia en el mundo la hazaa indivi
dual. La biografa renacentista se propone describir al hombre cuando
es y porque es importante ( Burckhardt3
34), y lo hace narrando su vida
3
33 El individualismo del Renacimiento tiene su diferencia especfica en el adje

tivo mundano. L a antropologa y la tica de la Edad Media miran, cmo no, al
hombre individual; pero su individualismo es, en primer trmino, transmundano.
Tngase esto en cuenta para entender adecuadamente cuanto antecede.
34 Op. cit.} IV, VI.
como una serie de azares o casos , de los cuales l va saliendo con bien
o con mal a merced de una accin que debe ser asignada, como dice
M aquiavelo, per met alia fortuna e per met alia prudenza umana, a la
suerte y a la virt individuales. D e ah que en el relato biogrfico del
Renacimiento no lleguen nunca a fundirse de modo perfecto el indivi
duo y la obra que l hace 3E\ Leyendo los relatos patogrficos de M ontanus, Valleriola, Solenander o Flix Platter, y teniendo en cuenta que
en la configuracin biogrfica del accidente morboso domina casi siem
pre la fortuna sobre la virt representada ahora por la habilidad y el
esfuerzo del mdico , aparece patente su parentesco histrico con las
Llmense consultationes, observationes o
consilia, las colecciones de historias clnicas del siglo X V I son en cierto
modo el correlato patogrfico de las Vtae del florentino Filippo V illani
y de las Vite, ms famosas an, del Vasari.
biografas del Renacimiento.
4.
La terminacin del relato patogrfico. Esta consideracin biogr
fica de la historia clnica exige dar cuenta del exitus a que llega la en
fermedad descrita. El consilium pro concluye.una vez dado el consejo
teraputico a que su propio nombre alude; y el consilium de, tan pronto
como se ha expuesto en tal caso particular el diagnstico, la fisiopatologa y el tratamiento de la entidad morbosa por ese caso realizada. La
observado, en cambio, requiere considerar y mencionar expresamente el

trmino del proceso morboso descrito: de otro modo no cumple el mdico
su intencin de observar lo que en la realidad sucede. D e ah la fre
cuencia con que la noticia del exitus favorable o letal es consignada en
las historias clnicas del Renacimiento; de ah tambin, puesto que cada
vez llegan ms y ms cadveres humanos a los anfiteatros anatmicos,
la tendencia a completar la "observacin de cada caso viendo y descri
biendo las alteraciones orgnicas perceptibles aperto cadavere: as se
entiende que durante el siglo X V I I sea la historia morbi paulatina y sis
temticamente completada por una historia cadaveris.
Una vez configurada precariamente, por lo dems , dos son las
posibilidades abiertas a la patografa renacentista. La primera, buscar las
semejanzas puramente sintomticas entre las diversas historiae morborum,
y ver luego el caso individual como ejemplo de una regularidad nosogrfica: es la va que seguir Sydenham. La segunda, estudiar con ms
ahinco la individualidad de los procesos patolgicos letales en el anfi
teatro anatmico, puesto que slo mediante la autopsia del cadver puede3
5
35
B. Croce, op, cit., pg. 215. Vase tambin la Geschichte der neueren H is to riogruphie, de Fueter.
entonces entenderse segura y claramente la peculiaridad de un cuadro

sintomtico. A s naci y se constituy la primera fase del mtodo anatomoclnico; la comprendida entre el ya citado libro de Antonio Benivieni (D e abditis nonnullis et mirandis morborum et sanationum causis,
1506) y el famoso Sepulchretum, de T e filo Bonet, en 1679. Los dos
captulos subsiguientes van a mostrar cmo acontecen estas dos funda
mentales vicisitudes de la patografa.
CAPITULO IV
LA
H IS T O R IA
C L IN IC A
^ ^ I E R T O mdico ingls llamado Richard Blackmore pregunt una ve r

a Sydenham qu autores deba estudiar para perfeccionarse en su arte.
A lo cual contest el gran clnico: Lee el D on Quijote; es un libro muy
bueno que yo leo todava. Tratemos de inquirir el sentido de esta des
concertante respuesta.
N o se propona Sydenham, claro est, difundir la lectura de nuestra
mximo libro; slo pretenda expresar la insatisfaccin de su espritu
frente a la literatura mdica vigente a la sazn. La cual, sinpticamente
ordenada, era la manifestacin escrita de tres distintas orientaciones in
telectuales: el galenismo tradicional, la iatromecnica y la iatroqumica.
El galenismo sigue entonces en vigor, no obstante los esfuerzos de los
neotricos. La Universa Medicina, de Fernel, y los comentarios de nues
tro V alles por no citar sino dos ejemplos son todava asiduamente
ledos en las Universidades europeas durante el siglo X V I I 1. En el ga
lenismo se ha formado tambin la mente de Sydenham; pero, por razo
nes que se irn viendo, su experiencia de clnico no lo encuentra satis
factorio. Conclusin: el mdico no tiene por qu leer, si quiere serlo de
veras, la produccin literaria de los galenistas.
N o es ms placiente la obra escrita de los iatromecnicos. Estos, se
ducidos por los brillantes resultados de la fsica y de la fisiologa mo
dernas , intentan reducir la patologa a pura especulacin mecnica, ms
o menos apoyada en la experiencia clnica y mejor o peor aliada con el
viejo hipocratismo. A s Borelli, en Italia; y junto a Sydenham, en Bristol,
su amigo W illia m Col, que en su doctrina de la fiebre intenta combinar
las propiedades mecnicas de las fibras con la ndole qumica de las1
1 H ay en la obra de Fernel, es verdad, cierta rebelda contra Galeno. Pero su
antigalenismo es muy parcial y moderado.
sustancias que en el enfermo
perturban esas propiedades.
T o d o esto
pareca a Sydenham demasiado artificioso, excesivamente alejado de lo

que la experiencia sensorial del clnico permite afirmar o suponer. En
resumen: el estudioso debe prescindir de los libros iatromecanicistas.
Merecern mejor consideracin las cavilaciones fisiopatolgcas de
los iatroquimicos: las fermentaciones y las acrimonias de Silvio, que
en 1672, y en la plenitud de su fama, ha fallecido en Leyden; o las
hiptesis neuroqumicas del oxoniense Thomas W illis , por tantas razo
nes rival de Sydenham? En modo alguno. Todos ellos hablan, como los
iatroquimicos, de cosas acerca de las cuales no permite la experiencia
hablar; y as construyen hiptesis vanas, segn las cuales asignan a
las enfermedades "fenmenos que jams han acontecido, como no sea
en su propio cerebro 2. Tercera regla de prudencia: tampoco los iatroqumicos deben ser ledos por el mdico que aspire a verdadera perfec
cin en su arte.
El galenismo, la atromecnica y
la iatroqumica constituyen gran
parte del mundo intelectual en que se ha formado Sydenham. Gran par

te de l, pero no todo. Es imposible, en efecto, desconocer la influencia
que sobre su mente han ejercido no pocos
creadores del pensamiento
moderno. La expresin notitia clara ac distinta, por su pluma empleada

una vez 3, delata bien a las claras al lector de Descartes, y cartesiana es
en buena medida su actitud frente al conocimiento de la realidad. En
otra ocasin se apoya muy expresamente en la autoridad de Bacon, res
pecto a lo que debe ser la Historia N a tu ra l4. La ntima amistad con el
filsofo Loclce dist de ser indiferente par la configuracin de su em
pirismo patogrfico. Y otro tanto cabe decir de su trato intelectual con
los botnicos de su siglo, inmediatos precursores de Linneo en la cons
titucin de la idea moderna de las especies naturales. T od os los motivos
que en torno a 1670 integraban la visin cientfica de la naturaleza gra
vitaron sobre la mente de Sydenham y determinaron el estilo de sus
ms importantes conceptos nosolgicos. Pronto veremos cmo.
Aquella respuesta de Sydenham- Lee el D on Q u ijo te ' atestigua
ba, en suma, una profunda insatisfaccin intelectual. La ciencia mdica
de su tiempo le desplaca. En primer trmino, por razones objetivas: por
su notoria incapacidad para resolver los problemas reales, as nosolg-
- Prefacio a las Observationes medicae circa m orborum acutorum historiam et

curationem (pg. IX ). Citar siempre por la edicin de Venecia de 1762 (Thom ae
Sydenham... Opera M edica, Venetiis, M DCC LXII, ex Typogrr. Itemondiniana).
3 Tractatus de podagra et hydrope, 102 b.
4 Prefacio, V III.
eos como teraputicos, que a la mente del mdico propone su experiencia

ante el lecho del enfermo.
En segundo lugar, por razones subjetivas;
quiero decir, porque ni el galenismo, ni la iatromecnica, ni la iatroquimica son lo que en su opinin debe ser la ciencia mdica en el ltimo
tercio del siglo X V I I . Pero esa inicial desplacencia del patlogo Sydenham no resuelve nada. N o queda justificado el ambicioso con decir non
me piace niente, como cuentan que dijo Velzqu ez de la pintura de R a

fael. El pintor descontento con lo que le precede debe inventar otra pin
tura, y el mdico insatisfecho, idear otra medicina. Eso hizo el pintor
Velzquez, y so har el mdico Sydenham.
A ste suelen llamarle el Hipcrates ingls . Alguna razn ''abona
el empleo de tan honroso apodo. Sydenham vener tanto como el que
ms al asclepiada de Cos medicorum Romulus, Divinus senex, le llama
y procur seguir fielmente lo que en su enseanza vea como ms pe
renne ejemplo; exponer con claridad los fenmenos de cada enferme
dad, sin fundarlos en hiptesis alguna ni reunirlos de manera forzada,
como puede verse en sus libros de M orbis, de Affectionibus , etc. 5.
Pero su modo de hacer hipocratismo se parece muy poco al de H ip
crates; y as tena que ser, puesto que el genuino Hipcrates vivi en la
Grecia del siglo V a. C. y el ingls en la segunda mitad del europeo
siglo X V I I . Desde tan distinta situacin histrica era posible la emula
cin, no la copia.
El Corpus Hippocraticum es la cuna de la medicina cientfica eu
ropea. D e una misma cuna pueden salir, sin embargo, criaturas histri
cas muy diversas; Galeno, van Helmont y Sydenham, devotos de H ip
crates los tres, vern en su doctrina cosas bien diferentes. Aunque Syden
ham quiere y cree hacer medicina hipocrtica, no puede dejar de hacer
medicina sydenhamiana. Tratemos de entender a un tiempo lo que en
orden a la historia clnica se propuso hacer y lo que real y verdadera
mente hizo.
E N F E R M E D A D
" E S P E C IE
M O R B O S A "
En el comienzo mismo del tratado acerca de las enfermedades agu

das declara muy precisamente Sydenham su idea de la enfermedad; si
quiera sus causas daen al cuerpo humano, la enfermedad no es otra
cosa que un esfuerzo de la naturaleza (naturae conamen) por exterminar
Prefacio, X.
la materia morbfica, procurando con todas sus fuerzas la salud del en

ferm o 6. El texto es bien explcito. En lo que llamamos enfermedad hay
que distinguir, segn Sydenham, las causas y el proceso morboso. Las
primeras son nocivas, y por su accin es la enfermedad un dao ; pero
la naturaleza del enfermo responde adecuada y enrgicamente a ese dao,
y en tal respuesta consistira, a la postre, el proceso morboso.
En lo que toca a las causas, la mente de Sydenham sigue aceptando
y manejando veladamente, a veces la tradicional clasificacin gal
nica; causas procatrcticas, proegmenas y sincticas; o, si se prefiere,
primitivas, antecedentes y continentes o conjuntas. Pero a la manifiesta
formalidad del pensamiento galnico, y a la ordenacin de las causas
primitivas en necesarias (las sex res non naturales) y no necesarias, pre
fiere una clasificacin de aqullas ms material que formal, ms perti
nente a su contenido real que a su modo genrico. La causa primitiva de
la enfermedad puede pertenecer, segn Sydenham, a una de estas tres
clases principales: l. Partculas miasmticas ocasionalmente llegadas a
la sangre e inconvenientes para los humores humanos. 2. Perturbacin
de las cualidades habituales de la atmsfera (temperatura, humedad, et
ctera). 3. Fermentaciones y putrefacciones de los humores mismos. N o
tardaremos en ver
la
significacin
clnica de esta ordenacin de las
causae morbi.
D ifiere tambin de la galnica la idea de Sydenham acerca de la
esencia del proceso morboso. Galeno lo considera como una "disposi
cin preternatural (dithesis par physin): la enfermedad es, primaria
mente, una afeccin pasiva ( pthos, passio), una alteracin relacionada
con el principio de la realidad que los estoicos llamaron pskhon. Para
Sydenham, en cambio, la enfermedad es ante todo un proceso activo, un
esfuerzo de la naturaleza : si en el "estado de enfermedad ve Galeno
la perturbacin de las funciones vitales, Sydenham percibe n movi
miento reactivo a la causa morbi y enderezado a la curacin del enfermo
(in aegri salutem omni ope molientis). La naturaleza sera, antes que
cualquier otra cosa, una realidad activa y de apariencia regular.
La enfermedad, por otra parte, pertenece esencialmente a la natura
leza del hombre: puesto que el hombre ha de existir por necesidad en el
seno de un medio exterior, es necesario que alguna vez enferme: N a
cido el gnero humano, por designio divino, con aptitud para recibir
numerosas impresiones procedentes
de
los
objetos exteriores escribe
Sydenham no poda menos de hallarse tambin expuesto a males nu

6 Observationes, I, I (1 a).
merosos \ Sydenham no piensa que la enfermedad sea un castigo di

vino, sino una eventualidad natural, ms o menos azarosa, consecuente
al hecho de existir en el mundo.
Revlase la enfermedad por sus sntomas (symptmata). Pero stos
no son, como en la patologa de Galeno, meros accidentes de la per
turbacin de las funciones vitales en que consiste la esencia de la en
fermedad fsymbebekta, accidentia morbi). La condicin activa y ade
cuada del proceso morboso, tan vigorosamente subrayada por Sydenham,
le hace ver en los sntomas operaciones dotadas de un sentido biolgico:
La naturaleza dice-emplea un mtodo y una concatenacin de sn
tomas (sympomatum concatenaio) para expulsar a la materia pecante
y extraa. La fie b re 8, las pstulas de la viruela y de la peste, las lesio
nes articulares de la gota y tantos otros sntomas son interpretados por
Sydenham desde el punto de vista de su utilidad para la eliminacin
de la causa morbi que los ha suscitado. Lo cual no excluye la existencia
de sntomas nocivos para la vida del enfermo, porque la naturaleza es
infelix sympomatum caterva..., pessimorum

sympomatum agmeti, son, exempli grafa, expresiones de Sydenham re
siempre capaz de error:
lativas a ciertas manifestaciones sintomticas del reumatismo 9.

Tales son las ideas fundamentales de la nosologa sydenhamiana.
A s entendida la enfermedad, qu debe hacer ante ella el mdico que
pretende conocerla y tratarla cientficamente?
La respuesta de Sydenham es muy clara y terminante. Creo que
la perfeccin de nuestro arte escribe en el Prefacio de sus Observa -
tiones Consiste en tener: l., una historia o descripcin de todas las

enfermedades, tan grfica y natural como sea posible; 2., una prctica
o mtodo curativo estable y acabado en relacin con aqullas. Ateng
monos ahora slo al primer problema, el teortico, y tratemos de com
prender cmo logra Sydenham esa historia sive morborum omnium des~
criptio quoad fieri potest graphica et naturalis.

Cuatro son los preceptos con que Sydenham pretende resolver su
problema. El mdico debe, en primer trmino, ordenar los casos de su
experiencia clnica como los botnicos ordenan las plantas: Conviene,
en primer lugar, reducir todas las enfermedades a especies ciertas y de
terminadas, enteramente con la misma exactitud (akribeta) con que ve
1 Oservationes; I, I (1 a).
Nuestro Gmez Perei.r^. haba dado ya una interpretacin teleolgica de la fie
bre en su N ova vm;qquexmedicina (-1558X..
...
, ...
;
.
9 Observationesj, V I, 5 (36 a y 37 a).
mos que lo hacen los escritores de botnica' en sus Fitologas 101

. Primera
tarea, la reduccin de los procesos morbosos individuales a especies ,
las species morbosae.
Es necesario, por otra parte, prescindir por completo de cualquier
hiptesis fisiolgica . Tales "hiptesis fisiolgicas Sydenham se refie
re muy especialmente a las iatromecnicas y iatroqumicas seran vanas
e intiles. Vanas, porque se refieren a un plano de la realidad clnica
(las causas remotas de la enfermedad) que se halla absolutamente
fuera del alcance de los sentidos" y es, por tanto, absolutamente incom
prensible e inescrutable . Intiles, tambin, porque el mdico no las ne
cesita para diagnosticar y tratar a sus enfermos: en la pleuresa, por
ejemplo, quien se propusiera descubrir aquellas causas de enfermedad
que se hallan fuera del alcance de los sentidos, se fatigara largo tiempo
e intilmente, sin conseguir por esto comprender la crasis morbosa y la
alteracin de la textura de la sangre, que es el origen primitivo de este
mal; mientras que el que conociera la causa por que es inmediatamente
producida, y supiera distinguirla debidamente de cualquier otra enfer
medad, no lograra con menos seguridad su curacin, aun sin cuidarse de
la viciosa e intil indagacin de las causas remotas . Proclama Syden
ham, ya se ve, un radical empirismo. Ser, podr ser enteramente fiel a
su propio mandamiento?
empirista?
Puede la mente humana ser exclusivamente
La tercera regla es de orden positivo, y atae a la discriminacin de

los sntomas. Es preciso, dice Sydenham, separar los fenmenos cons-
tintes y peculiares de los accidentales y adventicios, cuales son los que

aparecen, no slo segn el temperamento y la edad de los enfermos, sino
tambin por razn del diferente mtodo curativo V Slo aqullos seran
importantes para la ciencia patolgica, aun cuando todos deban serlo
para la prctica de la Medicina.
Es necesario, por fin, observar la posible relacin entre el tipo de la
enfermedad y el tiempo del ao en que aparece. Es cierto que algunas
enfermedades pueden aparecer en cualquier tiempo; pero otras se pre
sentan, merced a un impulso oculto de la naturaleza, en determinadas
pocas del ao, no de otro modo que ciertas aves y plantas . La tera
putica de las enfermedades agudas y de los accidentes agudos de las
10
Prefacio, V II.
Hipcrates? Vase en
hipocrtico D e prisco,
propio Hipcrates usa
11 Prefacio, IX.
El uso de la palabra griega akribea, no revela al lector de

Littr, I, 188. 5 9 0 y 596, cmo el desconocido autor del escrito
medicina emplea los trminos akribs y akribi. Tambin el
esta palabra en el libro I de las Epidem ias.
crnicas exigira ineludiblemente esta consideracin del ritmo estacional

que aqullas y stos pueden presentar al observador cuidadoso.
Es fcil advertir, leyendo estas
cuatro
prescripciones, que todo el
pensamiento nosolgico de Sydenham descansa sobre una nocin funda

mental: la de especie morbosa. Qu entiende Sydenham por especie
morbosa ? Cul es su originalidad relativamente a tal concepto? Cmo
edifica sobre l su patologa y su teraputica? Para conocer desde den
tro la obra patogrfica sydenhamiana, es forzoso contestar con suficien
cia a estas tres interrogaciones.
En tanto especie , la especie morbosa es un modo de existir el
hombre que afecta a una pluralidad de individuos en lo que stos tienen
de comn, es decir, en aquello en que se asemejan: Aun concediendo
que el temperamento de los individuos y el mtodo curativo introduzcan
alguna diversidad (en el aspecto de las enfermedades) es, sin embargo,
de tal manera siempre igual y semejante el orden de la naturaleza en la
produccin de las enfermedades, que las ms de las veces se encuentran
los mismos sntomas de la misma enfermedad en los ms diversos cuer
pos (enferm os); y as todos aquellos sntomas que se hubieren observa
do en Scrates enfermo, se pueden atribuir en general a cualquier hom
bre atacado por la misma enfermedad, no de otra manera que se hacen
extensivos rectamente a todos los individuos de cualquier especie los ca
racteres universales de las plantas 12. Esta alusin a Scrates enfermo
atestigua, como hace notar Temkin 13, que en la mente de Sydenham es
la especie morbosa un modo de la realidad rigurosamente fijo e invaria
ble, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo de su aparicin; pero no
menos hace ver la tcita sustentacin de su pensamiento en la sabidura
helnica: el Scrates a que Sydenham alude no es, a mi juicio, el maes
tro de Platn, sino el Scrates imaginario que menciona Aristteles en
el Libro A de la Metafsica, cuando quiere explicar con un ejemplo cmo
los conceptos genricos son el fundamento de la tkhne 14. Las especies
morbosas son, pues, constantes, pero no son perdurables. Sydenham ad
mite la posibilidad de que aparezcan y desaparezcan a lo largo de los
siglos. La viruela, por ejemplo, no debi de existir en tiempo de H ip
crates, porque de otro modo ste la habra descrito: As, pues, me ser
lcito creer concluye Sydenham que las enfermedades tienen pero
dos determinados, segn las ocultas y todava no descubiertas altera
12 Ibidem .
13 Die Krankheitssauffassung von Hippokrates und Sydenham in ihren Epidemien, A rch iv f. Gesch. der Med.> 20, 1928, H. 4.
34 Vase el texto transcrito al comienzo del cap. II de este libro.
ciones que ocurren en las entraas de la tierra y conforme a su diversa

edad y duracin; y que as como existieron en otro tiempo algunas en
fermedades que, o han desaparecido por completo, o al menos, debilita
das por el tiempo, han perdido
su vigor y aparecen rarsimas veces
(com o la lepra y algunas otras), as las enfermedades que ahora existen

desaparecern tambin en algn tiempo, dejando su lugar a especies nue
vas, de las cuales no podemos aventurar lo ms mnimo" 15.
A s ve las especies morbosas la mente de Sydenham. Consideradas
en s mismas, seran reales creaciones de la naturaleza, a la cual hasta
en sus perturbaciones o enfermedades parece repugnar el desorden: un
aequabilis ac ubique similis naturae ordo es, salvo excepciones, la regla,

y si hasta entonces careci el mdico de una bien acabada historia de
las enfermedades, es principalmente a causa de que muchos las consi
deraron como efectos confusos y desordenados de la Naturaleza, des
cuidada de s propia y desviada de su normalidad. N o son as las cosas,
y las species mocbosae, testimonios de aquel naturae ordo, lo demostra
ran con su invariable regularidad.
Pues
bien;
si realmente existen,
cmo lograr el mdico aislarlas y describirlas?

La respuesta de Sydenham es terminante: mediante la experiencia
clnica. El mdico observar cuidadosa y dilatadamente cientos y cientos
de casos, y estudiar con minucia su eventual parecido. Dos modelos
pondr ante s: el del botnico, que no se contenta haciendo la descrip
cin general del cardo nombre dado a muchas especies de plantas ,
segn lo que le distingue de los dems vegetales, y atiende a los signos
y caracteres por que cada especie se distingue de las dems ; y el del
pintor, que reproduce en la imagen hasta los ,lunares y las manchas
rns tenues 16. A s har el mdico con los fenmenos claros y natura
les de las enfermedades. Pero esta precisa descripcin no conducira a
buen trmino si el nosgrafo no cumpliese dos fundamentales requisitos:
la exclusin de los casos raros y la recta clasificacin de los sntomas.
Los casos extremadamente raros escribe Sydenham no pertene
cen en rigor a la historia de las enfermedades, del mismo modo que en
la descripcin de la salvia, por ejemplo, no se cuentan en manera alguna
entre los signos. distintivos de esta planta las mordeduras de las oru
g a s " 17. H ay, en efecto, enfermedades anmalas, que no se amoldan a
15 Observationes, V, IV (31 a). Ntese que la debilitacin de una especie mor
bosa no consiste, para Sydenham, en que su cuadro clnico sea ms benigno y dis
tinto, sino en que aparece en menos individuos. L a species morbosa, rara o fre
cuente, sera siempre constante.
i Prefacio, V I I I y IX.
.
1T Ibidem.
ningn tipo (nulli se typo patiuntur astring), y casos individuales que,

dentro de una misma constitucin anual, y no obstante pertenecer a una
determinada especie morbosa, ostentan con frecuencia un aspecto vario
y desemejante, en lo que concierne a los tiempos de comienzo, estado y
declinacin . Tales casos seran juegos de la naturaleza" (naturae lu~
sus), que sabe burlarse de la ms sutil teo ra 18; es decir, incomprensibles
excepciones a su ordenada regularidad. Es curioso que Sydenham de
signe a los casos clnicos raros con un nombre anlogo al que Dafiwin
emplear para nombrar las variaciones sbitas de las plantas, especial
mente las cultivadas: sports in plas, plantas deportivas" o ldicas
(sporting plants) 19. U no y otro piensan que la naturaleza es capaz de

juego; que no siempre es serio y ordenado su proceder.
Debe el clnico, por otra parte, discriminar adecuadamente la diver
sa condicin de los sntomas que observa; sin orden en lo observado
nunca ser cientfica la observacin. Pero ese orden tiene que ser
establecido desde un determinado punto de vista, cuyo conocimiento es
ineludible para entender la empresa ordenadora del descriptor.-Dos son,
a mi juicio, los puntos de vista que una lectura atenta permite distinguir
en la ordenacin sydenhamiana de los sntomas: la especie morbosa y el
genio epidmico.
Segn su relacin con la especie morbosa, los sntomas pueden ser
peculiares y constantes (peculiaria et perpetua phaenomena) y acciden
tales o adventicios' ( accidentalia et adventitia). Los primeros son espe
cficos y patognomnicos 20, y aparecen en todos los individuos afec
tos por la especie morbosa en cuestin. Pertenecen, pues, a la "natura
leza de cada especie morbosa, la cual se manifiesta en ellos natural
mente : prout naturliter se habet, dice Sydenham.
Por eso los llama
tambin fenmenos verdaderos y genuinos 21. Los sntomas acciden

tales , en cambio, seran aadidos al cuadro morboso por la singular
naturaleza del individuo enfermo (sexo, edad, temperamento individual),
por el tratamiento a que ha sido sometido o por alguno de los naturae
lusus antes nombrados. Relativamente a la especie morbosa son tan irre

levantes estos sntomas como puedan serlo las mordeduras de las orugas
18 Observationes, I, II (2 a).
12 The origin o f species, cap. I. Darwin toma esta denominacin del lenguaje de
los jardineros, Tanto la expresin darwiniana como la de Sydenham tienen como su
puesto una interpretacin antropomrfica de la Naturaleza.
20 Sobre la condicin patognomnica de estos perpetua phaenomena, vase lo que
acerca de la peste se dice en Observationes, II, I (11 b).
21 He aqu la historia fiel de este gnero de viruelas, comprensiva de los verda
deros y genuinos fenmenos de esta enfermedad, segn se presenta naturalmente
ip ro u t n a tu ra liter se habet)", escribe en Observationes, III, I I (16 a).
en las hojas de un rbol para definir la especie a que ese rbol perte
nece 22; y esta es la razn por la cual Sydenham no vacila en llamarlos
symptomata anmala 23. La descripcin idnea de una especie morbosa

requiere, por tanto, que el mdico, luego de haber observado minuciosa
y dilatadamente muchos casos individuales parecidos, discierna los sn
tomas que se presentan en todos ellos de los que varan con la edad, el
sexo, el temperamento y la medicacin, o dependen de un eventual ca
pricho de la naturaleza .
N o es ajena a la discriminacin de los sntomas segn la especie
morbosa la que el clnico debe hacer segn el genio epidmico, cuando
de enfermedades agudas y estacionales se trata. Si el cuadro patolgico
pertenece en verdad a la afeccin epidmica dominante, sus sntomas y
los afectos a que corresponden son llamados por Sydenham esen
ciales" u "originales (symptomata essentialia, originalia, primo orta );
son, en cambio, "sintomticos cuando una enfermedad intercurrente
simula la apariencia de los cuadros clnicos con que soli manifestarse la
afeccin epidmica esencial24. Cuando en otro lugar exponga la doctrina
de Sydenham acerca de las enfermedades agudas, habr ocasin de es
clarecer este curioso concepto nosogrfico.
La descripcin de una especie morbosa por el nosgrafo requiere, en
fin, cierta precisin cronolgica. La especie morbosa se expresa en el
tiempo, procesalmente, y no se la conoce del todo si no se sabe cmo
estn situados en el cursus morbi los sntomas que a los ojos del mdico
la definen. Esa figura temporal o "m eloda de los sntomas de cada
especie morbosa fu llamada typos ( typus, en latn) en la medicina posthipocrtica, cuando el pensamiento tipificador, slo incoado en el Corpus
Hippocraticum, fu adquiriendo importancia y desarrollo en la mente del

mdico. Hipcrates describe ante todo la sucesin de los sntomas en la
singular afeccin morbosa que padece el individuo enfermo: as, mximo
ejemplo, en las historias clnicas de su Epidemias. Sydenham, en cambio,
renovador de la ya vieja mentalidad tipificadora, atiende exclusivamente
a la ordenacin de los sntomas en el curso ideal y abstracto de la es
pecie morbosa. Lo individual y singular desaparece bajo la presunta re
gularidad genrica y universal de las species morbosae; la experiencia
no es para l cientficamente vlida mientras no ha sido ordenada por
el molde de un concepto racional. Por eso puede hacer suyos .dos versos
22 Prefacio, IX.
23 O'bser'oationeSj III, II (16 a).
24 Observadores, V, I I (30 a) y VI, I (34 a).
de Escalgero en que transparece ese noble orgullo de quien se siente

titular de la razn universal:
N on
m ilito ;
m ih i , s e d
securas
r a tio n i,
quod
aut qu a e
m o rd ic u s
v a tio
h ic t e n e t ,
esse
aut
v id e tu r
h ic
25*.
Segn la ordenacin de sus sntomas en el tiempo, las especies mor

bosas pueden ser agudas y crnicas, vieja clasificacin que adquiere im
portancia indita en la patologa de Sydenham. Pero, sea aguda o cr
nica, cada especie morbosa tiene sus tmpora morbi: de separacin y de
expulsin en el caso de la viruela 2e; incipiente, confirmado e incurable o
terminal (status deploratus) en el de la tis is 272
, etc. Los sntomas espe
8
cficos o patognomnicos no lo son solamente por pertenecer de manera
constante a esta o la otra especie morbosa, sino por aparecer en una
ocasin determinada dentro del proceso temporal de la especie a que
corresponden. Slo el curso de los sntomas da su verdadero tipo a la
especie morbosa, y por eso es tan difcil su diagnstico diferencial en
perodo incipiente 2S.
Desde el punto de vista de su realidad, la especie morbosa sera, en
suma, una regularidad de la Naturaleza , ordenada y razonable salvo
excepciones , hasta en sus afecciones patolgicas. Pero el mdico no
puede saber en qu consisten esas evidentes regularidades, y debe limi
tarse a descubrirlas y describirlas segn los cnones de la induccin
baconiana: observacin minuciosa de muchos casos individuales, com
paracin de stos entre s, reunin abstractiva de las notas en que coin
ciden, etc. Pretender ciencia cierta acerca de lo que constituye esta o
la otra especie de enfermedad equivaldra a preguntarse qu es lo que
realmente constituye como especies al caballo o a la betnica: La na
turaleza, en efecto concluye Sydenham engendra todas las cosas con
leyes absolutamente invariables, pero con un artificio slo por ella en
tendido, envolviendo en denssimas tinieblas sus esencias, quiddtates y
25 No combato en mi favor, sino por la razn, o por lo que me parece razn...
(Obsemwtiones, V, V, 32 b).
36 Observationesj III, I I (14 b).
27 B e Phtiseos speciebus et causis, II, I I I y IV (152 a-153 b). L a distincin de los
tm pora m orborum pertenece al acervo de la medicina tradicional: Galeno, por ejem
plo, tiene un escrito de m orborum temporibus. Lo que hace Sydenhamaqu como en
todoes dar una versin ms puramente sintomtica, ms clnica, de los kairoi
galnicos.
28 Esto mismo puede afirmarse de muchsimas otras enfermedades crnicas, o
de las que, nacientes todava en el cuerpo humano, no poseen todava un tipo de
terminado, y de aquellas tambin que, aunque se hayan disipado en parte, no han
sido destruidas y exterminadas por completo ( Observaciones, V I, V, 37 a).
diferencias constitutivas, a las cuales saca del seno de las causas y pone
en acto y como a la vista. A s es como cada especie de enfermedad, no
menos que las de los animales y las plantas, tiene propiedades constan
tes y unvocas, dimanadas de su esencia peculiar* 29.
Tiene alguna idea Sydenham, no obstante sus cautelas de empirista
puro , acerca de qu es lo que constituye las especies morbosas? Si
el enfermar del hombre se ordena en especies , algo debe ser lo que
en la realidad del cuerpo enfermo se especifica . Pues bien: nuestro
patlogo, de acuerdo con la fisiologa tradicional, piensa que ese algo"
es un humor. En la enfermedad dice son exaltados los humores a
cierta forma sustancial o especie, que se revela por las afecciones co
rrespondientes a su esencia . Y poco despus aade: T o d a enfermedad
especfica es una afeccin debida a la exaltacin a especie o especifica
cin de un humor cualquiera en el cuerpo vivo. En este gnero puede ser
comprendida la mayor parte de las enfermedades que revisten algn tipo
y forma determinados. En verdad, no procede la naturaleza menos me
tdicamente en la produccin y maturacin de estas enfermedades que
en las de las plantas y los animales: as como a cada especie animal o
vegetal corresponden ciertas afecciones propias y peculiares, as en la
exaltacin de cualquier humor, una vez convertido en especie 30. N o es,
pues, menos especie la neumona que el roble. Pero en algo diferira
la consistencia real de las especies naturales y de las especies morbosas:
mientras las especies animales y vegetales subsisten con muy raras
excepciones por s mismas, estas especies de las enfermedades dependen
de aquellos humores por los cuales son producidas . Sydenham est al
borde del ontologismo nosolgico, mas no incurre en l. La realidad
natural de las especies morbosas no es subsistente, como la de la encina
o el perro, sino accidental a la realidad del individuo viviente que las
padece. La especificacin de un humor y la regularidad que suelen
revestir los procesos naturales daran su apariencia de especie a estas
realidades cuasi-subsistentes y cuasi-sustantivas por Sydenham llamadas
species morbosae: la neumona, la erisipela, el sarampin o la podagra 31.

A s es la especie morbosa en la mente del noslogo Sydenham. Es
indito tal concepto en la historia del pensamiento mdico? Eso parece
29 Observationes, II, I I (12 a).
30 Prefacio, X y XI.
31 L a investigacin bacteriolgica demostrar luego que la subsistencia de los
grmenes de las enfermedades infecciosas es tan real como la de la encina o el
perro. No es esto lo que afirmaba el ontologismo nosolgico. Pensaban los ontologistas que lo real es la enfermedad misma. L a neumona, por ejemplo, sera una
suerte de ente vivo, parsito del individuo neumnico.
sugerir al lector el valioso trabajo de Ow sei Tem kin antes mencionado.

Contrapone Temkin muy escueta y vigorosamente la clnica individale
zadora de Hipcrates y la patologa tipificadora y abstractiva de Sydenham: aqul no habra sabido ver sino "casos rigurosamente singulares;
ste slo sera capaz de contemplar la realidad clnica a travs de sus
species morbosae. Son las cosas as? En lo que atae a Hipcrates, veo
en la exgesis de Temkin una manifiesta exageracin; en pginas prece
dentes he procurado demostrarlo. Sydenham, por su parte, slo preten
di ser original en cuanto al punto de vista por l elegido para des
cribir las
especies
morbosas.
"L a
mayor parte de
las
distribuciones
de las enfermedades en especies dice en el P refacio a sus Ohser-
vationes han sido hechas de modo que lo dominante en ellas es al

guna hiptesis basada en fenmenos verdaderos; y, por consiguiente,
tales distribuciones no se acomodan tanto a la naturaleza de las enfer
medades como al ingenio y a la teora filosfica del autor 32. El mismo
sentido tiene otro texto suyo, relativo a la ordenacin de las enfermeda
des epidmicas en especies: T en go por completamente imposible que
esto pueda conseguirse considerando como causas de su aparicin las
tomadas de las cualidades manifiestas del aire, y mucho menos de alguna
discrasia particular de la sangre. Y an sera ms imposible, si vale ha
blar as, determinar de esta manera las especies de las diferentes enfer
medades epidmicas que se originan de las alteraciones especficas del
aire, aunque esto pueda parecer fcil a los que quisieran amoldar los
nombres de las fiebres a nociones mal fundadas en la investigacin de
las alteraciones que en la sangre y en los humores del hombre puedan
presentarse por esta o la otra degeneracin de sus principios. Por este
camino, como quiera que no slo dejaramos de seguir a la naturaleza,
nuestro mejor gua, sino que accederamos al placer de formar conjeturas,
habra para nosotros tantas enfermedades cuantas nos pluguiese imaginar.
Esto sera, por otra parte, tomarse una licencia que nadie concedera a
un botnico, de quien en la descripcin de la" historia de las plantas exi
gimos el testimonio y la fe de los sentidos, no los comentarios de su
razn... 33.
Los dos textos son bien expresivos. Sabe Sydenham que desde H i
pcrates son clasificadas las enfermedades segn gneros y especies.
Pero todas esas clasificaciones
le
parecen
caprichosas y deleznables,
porque se basan en hiptesis acerca de la naturaleza ntima de las causae
morbi o de la ntima realidad del proceso patolgico, no en la pura obser

32 Prefacio, V III.
33 O bservation esj I , I I (3 a ) .
vacin de los sntomas que hacen patente la enfermedad a los sentidos

del mdico. La originalidad de Sydenham en lo tocante al concepto de
\ especie morbosa" consiste,

cin de cada especie segn
clusivamente basada en los
cin clnica con el enfermo
por tanto, en su idea de sustituir la definid

su hipottica constitucin real, por otra ex
sntomas que el mdico observa en su rela
3i. V a a mostrrnoslo as un examen de la
situacin histrica del concepto sydenhamiano de especie morbosa, des

de tres puntos de vista: su relacin con los genera morborum de la medi
cina tradicional, su parentesco con la idea moderna de las especies bot
nicas y su indudable conexin con el pensamiento filosfico ingls del
siglo X V I I .
Ense Aristteles en el Libro A de su Metafsica que la empeira
(experiencia) se convierte en tkhne ( arte , saber hacer racional)
cuando la mente del emprico ha sabido inferir de su experiencia algn
juicio general. El tekhntes no ve al enfermo Calas como tal Calas, sino
como bilioso , flemtico o febricitante . Por la va de esta convin
cente indicacin aristotlica, los nouson eidea de la medicina hipocrtica
fueron pronto convertidos con muy diversas orientaciones, claro est
en conceptos centrales de la nosografa y de la nosotaxia. Tomemos
como punto de referencia la clasificacin galnica. Los cuatro gneros
principales a que pueden reducirse las enfermedades simples enfer
medades de los humores, enfermedades de las partes similares (gnos
homoiomers), enfermedades de las partes instrumentales (gnos organikn, enfermedades por solucin de continuidad y las especies
(eide) en que todos ellos se diversifican, ataen a la constitucin real del
proceso morboso, a su ntima consistencia en el cuerpo del enfermo (discrasia, corrupcin humoral, angostamiento de los poros, cambio en la
figura de un rgano, etc.), tal como poda concebirlas la fisiopatologa
de Galeno. E l eidos y el typos de las diversas enfermedades (su aspecto,
su tipo o figura temporal) contienen en s, naturalmente, los sntomas
con que stas se manifiestan al mdico; pero las especies y los g
neros son nosolgicamente definidos por el presunto fundamento real
y por el sistema de causas subyacentes al cuadro sintomtico 3
45. Los sn
tomas son para Galeno los "accidentes (symbebekta.) de la esencia del
34 As se explica el juicio de Sydenham acerca de la relacin que debe existir

entre la Medicina, por un lado, y la Anatoma y la Qumica, por otro; es decir, en
tre la experiencia clnica y las ciencias que nos ensean la consistencia real de los
fenmenos directament observados en el sano y en el enfermo.
35 Hllase expuesta la nosotaxia galnica en el tratadito De d ifferentiis m orbo
rum y en algunos captulos de D e locis affectis.
proceso morboso (nsos, nosema); la cual se hace manifiesta mediante

ellos, y por eso se les llama tambin signos (semeia). O tro tanto pue
de decirse de las especies morbosas en que se clasifican los genera
morborum de V a n Helmont (enfermedades arquales hereditarias, morbi

silentes, robur inaequale, recepta, retenta) y de las que, desde sus res
pectivos puntos de vista, haban aislado los iatromecnicos y los iatroqumicos.
Contra todos ellos (G aleno
sus adeptos, V a n Helmont, Silvio,
W illis , W . C ol) levanta Sydenham su idea de la species morbosa. La

definicin de sta no debe basarse en la ndole de las causas externas ni
en la naturaleza intima del desorden fisiolgico en que la enfermedad
consiste, porque una y otra seran inaccesibles a la inteligencia del hom
bre. El mdico debe limitarse, por tanto, a una descripcin graphica et
naturalis de la especie morbosa, segn los sntomas de que los sentidos
dan testimonio y fe. En cierto modo, la especie morbosa de Sydenham es
el resultado de desesencializar y desustanciar la especie morbosa de la
patologa tradicional: las enfermedades no son ya definidas por la alte
racin sustancial que les sirve de causa y fundamento, sino tan slo por
sus notas externas empricamente observables. Cambia de raz el punto
de vista, y con l la figura de las especies morbosas aisladas. N o es
extrao que Sydenham se sienta forzado a idear nombres nuevos: Same, pues, permitido escribe una vez , y no por dar nuevos nombres a
los objetos (cosa que me es odiosa como al que m s), sino para diferen
ciar sta de las dems fiebres, que, atendiendo a la semejanza que tiene
con dicha especie de viruelas, la distinga con el nombre de fiebre va
riolosa 36.
A
la misma conclusin se llega estudiando la semejanza entre las
species morbosae de Sydenham y las de los botnicos. Que el nosgrafo

Sydenham procede segn el modelo de los litgrafos de su poca, es
cosa bien evidente: con visible reiteracin lo dice l mismo. Pero qu
era o, si se quiere, qu iba siendo una especie vegetal para los botnicos
del siglo X V I I ? La botnica tradicional desde Teofrasto y Dioscrides
hasta Cesalpino admita la existencia de tres gneros vegetales: las
hierbas, los arbustos y los rboles, cada uno de ellos diversificado en
especies. Observemos que esos gneros estn concebidos segn diferen
cias esenciales: una hierba es, ante todo, un modo de ser planta, ma
nifiesto en tales y tales peculiaridades morfolgicas y fisiolgicas; y as
el arbusto y el rbol. Las especies herbceas, a su vez, son otros tantos
Observaciones, III, I I I (20 a).
modos de ser" hierba. El litgrafo define las especies y los gneros

vegetales basado, cmo no, en los caracteres visibles de las diversas plan
tas que observa. Pero, a la vista de ellos, induce con induccin aris
totlica o epagog la peculiaridad esencial de que como efectos proce
den cuando su conjunto constituye una especie o un gnero. Las especies
botnicas de Teofrasto son, en suma, especies esenciales y sustanciales,
especficos modos de ser de la Naturaleza. El sistema del aristotlico
Cesalpino artificiosa y compleja elaboracin del pensamiento botnico
tradicional lo demuestra con enorme claridad.
Durante los siglos X V I y X V I I se ampla extraordinariamente la ex
periencia de los fitgrafos. En 1542 public Fuchs la descripcin de 500
plantas; en 1552, Rembert Dodoens o Dodoneus hizo conocer 840; el
catlogo de Charles de lEcluse, en 1576, comprende 1.300 vegetales;
Gaspar Bauhin, en 1623, describe 6.000; John R ay rene en su Historia
plantarum (1686) hasta 18.655 especies diferentes. Este ingente desarro

llo del elenco fitogrfico oblig a extremar la minuciosidad de las des
cripciones, a buscar un mtodo de clasificacin ms complejo que el de
T eofrasto o, como entonces se deca, ms natural", ms adecuado a
las semejanzas botnicas que la Naturaleza iba mostrando y a inventar
una nomenclatura sencilla y gil.
A todos los anteriores botnicos debe de referirse Sydenham cuando
escribe que el mdico reducir todas las enfermedades a especies ciertas
y definidas, con la misma diligencia y precisin que los escritores de Bo
tnica en sus Fitologas . Repitamos
ahora
la
interrogacin anterior:
Qu era, qu iba siendo para estos fitlogos una especie vegetal? Lo

mismo, acaso, que para Teofrasto y Cesalpino? En modo alguno. John
R ay cuya Methodus plantarum nova, primer volumen de su Historia
plantarum, apareci en 1682, siete aos despus de que Sydenham fe
chase en Londres sus Observationes pasa por ser el primero que con
cedi sentido moderno y preciso al trmino species, con que los latinos
vertieron el eidos helnico 37. Para la botnica tradicional, hasta Cesal
pino, una species es un modo de ser vegetal. Para John R ay es un con
junto de caracteres peculiares o especficos", constantes en todos los
individuos que componen dicha species; 'y , precisando ms, el conjunto
de los caracteres diferenciales ms acusados y constantes, comenzando,
claro est, por la generacin unvoca: Nunca una especie nace de la
:il_ Que Sydenham conoca la obra de J. Ray lo demuestra la expresa mencin que
de l hace en el opsculo D e m id o sanguneo: el famoso botangrafo, le llama
6 irvu Botanographus, y hace una referencia a su Catalogue plantarum A-ngliae.
semilla de otra , escribe Ray. La especi rosal , por ejemplo, es conce

bida en funcin de su especificidad gentica (la semilla del rosal no
engendra sino rosales; el rosal no produce en su generacin sino semillas
de rosal) y por los ms salientes caracteres diferenciales de sus flores,
frutos, hojas, races, tallo, etc. Pocos decenios ms tarde intentar Linneo reducir al menor nmero posible los caracteres especficos de cada
individuo vegetal.
Observemos el contraste. Los antiguos , desde Aristteles a Cesalpino, definan las especies botnicas segn la definicin que los lgicos
llaman esencial. T o d o cuanto compone la figura visible de un manzano,
as su figura externa, como la interna (estructura) y la dinmica (curso
vita l), sera manifestacin de una peculiaridad esencial especfica, entre
cuyas propiedades est, y de un modo central, la capacidad de expre
sarse o realizarse en individuos distintos. Desde el punto de vista de
las notas definidoras de la especie, el botnico antiguo tena un cri
terio ampliativo, e incluso total. Los "modernos , en cambio, definen las
especies segn la definicin que en Lgica suelen llamar accidental, des*
criptiva o notativa, esto es, por un determinado nmero, el menor posi

ble, de los caracteres externos ms claramente diferenciales y constantes.
El criterio de la descripcin es ahora selectivo o abstractivo, y l conjunto
de reglas que presiden la seleccin o la abstraccin de las notas espe
cficas definidoras de la especie-es a lo que llaman mtodo".
Ahora comprendemos por qu Sydenham hace del proceder de los
botnicos su permanente paradigma. Las species plantarum de John R ay
son estrictamente paralelas a las species morborum de Sydenham: la es
pecie botnica de John R ay es a la de Teofrasto lo que la especie mor
bosa de Sydenham a la de Galeno. U no y otro los dos ingleses, los dos
coetneos inician en sus respectivos dominios, por la va de un empi
rismo sistemtico, el proceso de desustanciacin y desesendacin del
mundo sit venia verbis que ha sido la ciencia moderna . La mente
del hombre, por atenerse a lo seguro, renuncia al conocimiento o a la con
jetura racional de lo que la realidad es en s misma y se limita a ordenar
con rigor y precisin lo que esa realidad nos parece a nosotros, a fin de
poder gobernarla tcnicamente. Basta de esencias, quidditates y realida
des sustanciales: Por lo que concierne a la esencia de la enfermedad
escribe Sydenham , no me propongo definirla de una manera patente.
N i de seguro a los hombres sensatos parecera menos importuno el que
se me preguntase qu es lo que constituye esta o la otra especie de en
fermedad, que lo que yo pudiera hacer, si a mi vez lo preguntase del
caballo', por ejemplo, entre los animales,- y de la betnica entre las plan
tas 38. Las esencias y las causas primeras son para el hombre, dice
Sydenham, algo inscmtabile prorsus
ac anekdigeton, absolutamente
inescrutable e inexpresable ; y puesto que es as, lo ms prudente para

el hombre de ciencia es no cuidarse de ellas.
La concepcin sydenhamiana de la especie morbosa y la idea que de
la especie botnica tuvo John Ray hllanse histricamente situadas, en
fin, entre la induccin de Bacon y el empirismo de Loche, y esto las hace
del todo comprensibles a la mirada del historiador. La induccin baconiana parte de los datos de la realidad recogidos por la observacin sen
sorial y, apoyada en ellos, aspira a inferir las que Bacon llama "form as
de la Naturaleza. Sabido es el mtodo inductivo del Canciller. Para co
nocer una forma naturae la del calor, por ejemplo es preciso construir,
como punto de partida, tres tablas o colecciones; la de los cuerpos y
fenmenos ( instantiae) en que esa forma de la naturaleza se presenta
(tabula praesentiae); la de aquellos en que falta (tabula absentiae); y,

en tercer lugar, la de las observaciones que revelan sus cambios de in
tensidad (tabula graduum). A la vista de las tres tablas, el filsofo ex
cluye las hiptesis insuficientes para explicar todo lo observado (exclu~
sio, rejectio), rene las varias explicaciones que le parecen viables ( vin demiatioprima, primera vendimia ), las comprueba una a una respecto
a los casos especialmente decisivos o instancias prerrogativas
(que
pueden ser de tres rdenes: solitarias , conformes o proporcionadas y

"cruciales ) y, por fin, elige la interpretacin que a lo largo de este
extenso proceso selectivo se haya revelado ms cierta y segura. T a l es
el mtodo de la interpretado naturae que Bacon propone.
N o es este farragoso e insuficiente procedimiento lo que ahora im
porta, sino la idea baconiana de la meta a que su mtodo se endereza.
Bacon quiere conocer las formas radicales y elementales de la N atu
raleza. Pero, qu son para l esas formae naturae? Su definicin es
bien clara; son aquellas formas y determinaciones del acto puro que
ordenan y constituyen alguna naturaleza simple como el calor, la luz
y el peso en la materia omnmoda y en los objetos observables 39. Cada
forma de la Naturaleza es, pues, simultneamente, un modo de acfi-
vidad, en cuanto en ella se determina el acto puro o natura naturans,

y una regularidad, una ley, por cuanto en ella se ordena quoad nos esa
fundamental actividad de la realidad natural. El calor y la luz, por ejem
plo, seran a la vez formas elementales, actividades y leyes de la N a
turaleza.
38 Obsei'vationes, II, II (12 a).
39 N ovu m Organon, II, 17.
Qu ha hecho entonces, la mente de Bacon, relativamente a la cos

mologa tradicional? Para l, como para los aristotlicos, conocer cient
ficamente es conocer per causas. Pero de las cuatro causas de la fsica
antigua y escolstica final, eficiente, material y formal , slo la causa
formal puede y debe ser objeto de conocimiento filosfico, si lo que se
quiere conocer es la verdad de la Naturaleza. La causa final no sera
accesible a la razn; las causas eficiente y material le parecen subordi
nabas a la causa formal. Esta constituye, por tanto, el trmino verdadero
y eminente de la interpretatio naturae.
Ahora podemos comprender qu hay de nuevo y qu de tradicional
en el pensamiento cosmolgico del canciller filsofo. Bacon recoge la
vieja idea de la causa formal de la Naturaleza y trata de conocerla estu
diando inductivamente sus determinaciones elementales o formae naturae.
Estas no son, sin embargo, las formas sustanciales especficas de la f
sica antigua (el perro, la encina, la plata), sino las propiedades elemen
tales de esas formas no complejas: la luz, el calor, el peso. Tales formas
simples, entendidas como actividades primarias y leyes de la Naturaleza
cuya forma suprema sera el movimiento , constituyen, en suma, una
versin elemental, emprica y operativa de las ideas platnicas. Las for
mas de Bacon, afirma W indelband, empalman con las ideas de P la
tn a travs de la doctrina de Escoto acerca de la realidad natural.
Observemos que, para Bacon, esas formas de la Naturaleza son for
mas reales: constituyen la ley de la realidad, y la induccin sera el m
todo para descubrir cmo la realidad es en s misma. Cuando conoce
con buen mtodo, el espritu humano no construye, sino descubre y con
templa. Para conocer la Naturaleza es preciso, por tanto, obedecer con
la inteligencia a la realidad de sus formas y leyes, y ste es el camino
para dominarla: natura parendo vincitur. D e ah el sentido pragmtico y
operativo que para Bacon tiene el saber cientfico: saber es poder, tan-
tum possumus quantum scimus.

Consideremos ahora lo que las especies naturales son en el pensa
miento de Locke. Instalado en el seno del mundo sensible, el hombre per
cibe ideas simples (la luz, el calor, el am argor), relaciones o modos mix
tos (matrimonio, enseanza) y sustancias individuales (un caballo, una
encina, un hombre, un trozo de cobre). Para conocer cada una de estas
experiencias, las nombra. Veam os cmo acontece, segn Locke, la deno
minacin y el conocimiento de estas sustancias individuales.
Una razn de comodidad y economa obliga al hombre a emplear en
la denominacin de las cosas individuales trminos generales o genri
cos: hombre, caballo, plomo. Cmo sucede esto? Las palabras llegan a
ser generales contesta
Locke cuando
se las instituye en signos de
ideas generales; y las ideas llegan a ser generales cuando se separan de

ellas las circunstancias de tiempo, lugar y cualquier otra idea que pueda
determinarlas a tal o cual existencia particular (Essay, III, III, 6).
La idea genrica se obtiene, en suma, por una sucesiva abstraccin y por
una constante conservacin: suprimiendo todo lo particular en cada uno
de los individuos y conservando tantas ideas complejas particulares cuan
tas convengan a muchas existencias individuales (I I I , III, 9 ). As,
por ejemplo, puede llegarse a definir el hombre la idea abstracta a que
se refiere el trmino hombre diciendo de l que es un animal razo
nable o, si se quiere, un cuerpo slido, extenso, viviente, capaz de sentir,
que puede moverse espontneamente y dotado de la facultad de razonar.
"T o d o este misterio de los gneros y las especies concluye Locke se
reduce nicamente a la formacin de ideas abstractas, ms o menos ex
tensas, a las cuales son atribuidos ciertos nombres.
Las especies seran, por tanto, abstracciones, obras del entendimiento
humano; cmodas y hasta necesarias para pensar y comunicar lo pen
sado, pero desprovistas de verdadera "realidad ; la esencia de cada es
pecie no es, dice Locke, sino una de esas ideas abstractas, construidas
por la mente del hombre (III, III, 12), incluso cuando se trata de es
pecies naturales que se perpetan por semilla. Hablar, por ejemplo, d
la encina o del len es obra del entendimiento, que toma ocasin en la
semejanza de las cosas individuales para formar ideas abstractas y ge
nerales, y fijarlas en la mente bajo ciertos nombres" (I I I, III, 13). Con
otras palabras: las especies son los "modelos humanos de las cosas, y
slo por su condicin de construidas por la mente del hombre permiten
resolver la cuestin de la especie concreta a que pertenece cada indivi
duo real.
D e dos argumentos se vale Locke para demostrar que no son reales
las especies con que el hombre ordena su experiencia del mundo natural.
El primero es la indefinicin hipottica de la presunta unidad de la es
pecie: Querra que se me dijese cules son las alteraciones a que pue
den o a que no pueden ser sometidos un caballo o el plomo sin hacer que
una de estas dos cosas se convierta en otra especie (I I I, III, 13). Es
el segundo la indefinicin gentica y real de las especies naturales: La
frecuente produccin de monstruos en todas las especies animales, el
nacimiento de imbciles ... constituyen otras tantas dificultades que no
es posible resolver con la hiptesis de la realidad de la especie (I I I, III,
17). Juzgando por los caracteres visibles, puede decirse, sin duda,
cundo un individuo viviente pertenece a la especie humana, mas no
cundo es realmente hombre: este sera, segn Locke, el verdadero

fundamento de las dudas que en determinados casos hubo acerca del
bautismo de tal o cual monstruo (I I I, V I , 26) y la razn por la cual
admite nuestro filsofo la real existencia de ciertos imbciles, interme
dios entre el hombre y la bestia (I I I, V I , 22, y I V , III, 13, 14, 15
y 16): Esto no sucedera dice Locke si la idea abstracta o la esencia
a la cual pertenece el nombre de hombre fuese obra de la Naturaleza, y
no una diversa e incierta coleccin de ideas simples que el entendimiento
rene y a la cual atribuye un nombre, despus de haberla hecho general
por la va de la abstraccin (I I I, III, 14).
Quiere todo ello decir que l trmino esencia no es unvoco. H a y
esencias reales y esencias nominales. Esencia real es la constitucin

interna y desconocida de las cosas naturales: Todas las cosas naturales
tienen una cierta constitucin real, desconocida, de sus partes insensi
bles, de la cual emergen las cualidades sensibles que nos hacen distin
guir una cosa de otra (I I I, III, 15 y 17). Ta n slo podemos decir de
las esencias reales algo negativo: que no son los moldes especficos de
las cosas naturales, como pretenden cuantos afirman la realidad de las
especies. La gnesis espontnea de monstruos animales y vegetales con
tradira
formalmente esta interpretacin
de la especie como un mol
de real.
D e las esencias reales conocemos tan slo las notas en que se mani
fiestan a nuestros sentidos. A la vista de ellas, la mente del hombre
abstrae las que cree convenientes para construir los gneros y las espe
cies con que operan su pensamiento y su lenguaje. La idea de cada espe
cie no es, pues,
una idea real un- universale in re, como
decan los
escolsticos , sino idea abstracta, y a tal idea es a la que Locke pro

pone llamar esencia nominal . Slo Dios conoce las cosas por sus esen
cias reales40; los hombres debemos contentarnos conociendo las esen
cias de las especies de las cosas que somos capaces de concebir (I I I, III,
17). Es intil, por tanto, especular en torno a las presuntas formas
sustanciales de las especies: El artificio que Dios, este Ser omnisciente
y omnipotente, ha empleado en la gran obra del universo y de cada una
de sus partes, est mucho ms sobre la capacidad y la comprensin del
hombre ms curioso y penetrante, que la mxima sutilidad de la mente
ms ingeniosa sobre las concepciones del ms ignorante y grosero de los
hombres. Es, pues, vana, nuestra pretensin de reducir las cosas a cier
tas especies y ordenarlas en diversas clases bajo ciertos nombres, en vir40 Acaso tambin los ngeles, aade Locke (III, VI, 3).
tud de unas esencias reales que estamos muy lejos de poder descubrir y
comprender" (I I I, V I , ). Estas esencias nominales son las nicas ver
daderamente ingenerables e incorruptibles, dice Locke; la esencia real de
las cosas, es decir, la constitucin ntima de que emanan sus diferentes
propiedades, es destruida y perece con ellas, porque todas las cosas que
existen, no contando a Dios, su autor, estn sometidas a cambio: Lo que
ayer era hierba, maana ser carne de oveja, y pocos das despus fo r
mar parte de un hombre (I I I , III, 19),
N o es sta la ocasin de comentar el curioso platonismo empirista y
subjetivo de Locke. Importa tan slo advertir que la especie botnica de
John R ay y la especie morbosa de Sydenham se hallan cronolgica y
conceptualmente entre las formas de Bacon y las esencias nominales
de Locke. Recordemos, en efecto, la idea sydenhamiana de la species
morbosa. UI la ve como una real regularidad de la activa y reactiva na

turaleza genrica del hombre enfermo; pero en la definicin de su reali
dad excluye enrgicamente toda alusin a su esencia , y se limita a los
sntomas con que la especie se revela a los sentidos del clnico. Las spe-
cies morbosae son actividad y regularidad, como las formae naturae de

Bacon; son tambin, como ellas, manifestacin quoad nos de un orden
real, el ordo naturae. Lo que sabemos de aqullas no es, sin embargo,
equiparable a la indirecta intuicin de las formas ocultas y esenciales a
que aspira la induccin baconiana. Puesto que el hombre no puede saber
nada cierto acerca de quidditates y esencias reales, piensa Sydenham,
debe limitarse a abstraer metdicamente grupos de sntomas regulares
constantes, y a definir con ellos las especies morbosas. La esencia de la
species morbosa sydenhamiana es as del todo equivalente a una esen

cia nominal de Locke. Y la significacin que para Locke tiene la apa
ricin de monstruos en las especies naturales vivientes es enteramente
anloga a la de los desconcertantes lusus naturae en la cuasi-constante
regularidad de las especies morbosas i l .
Entre el empirismo realista de Bacon y el empirismo nominalista de
Locke, la especie botnica de John R ay y la especie morbosa de Syden-4
1
41
Ntese que las Ideas de Sydenham acerca de la duracin de las especies mor
bosasstas seran generables y corruptibles: aparecen y desaparecen en el curso del
tiempo coinciden con las ideas de Locke acerca de mutabilidad de las esencias rea
les y la perdurabilidad de las esencias nominales. Lo que hay de nominal en la
especie morbosa, su idea abstracta, su definicin, es incorruptible: la idea abstracta
de la neumona perdurar siempre, aunque desaparezcan de la tierra las neumonas.
Lo que en cada especie morbosa hay de real, en cambio, puede desaparecer, y des
aparecer de hecho. Tambin en este respecto se halla situada la species morbosa de
Svdenham entre las formas de Bacon y las especies puramente nominales de
Locke.
ham son la expresin fitolgica y la expresin nosolgica, respectiva

mente, de la ciencia natural del siglo X V I I . U na y otra constituyen
un concepto intermedio entre las especies reales y sustantivas de Cesalpino y las "leyes" puramente nominales y formales de la fsica de
Galileo y N e w to n 42. Se conformar el espritu del mdico con esa desustanciacin y esa formalizacin empirista de la especie morbosa tradi
cional que ha cumplido la nosografa de Sydenham? Puede el noslogo
dejar de preguntarse por la real consistencia por la esencia real -
de la enfermedad en el cuerpo del enfermo? Eso es lo que, a su manera,
van a preguntarse los herederos inmediatos de Sydenham: Boerhaave,
H offm ann y Stahl, las tres mximas cabezas de la medicina europea en
el primer tercio del siglo X V I I I .
P A T O G R A F IA
D E
L A S
"S P E C IE S
M O R B O S A S "
Es ya hora de mostrar cmo los relatos patogrficos de Sydenham

o los muy directamente determinados por su patologa expresan esa
concepcin empirista y sintomtica de la species morbosa. Pero no creo
lcito pasar de la doctrina al
ejemplo
sin
advertir
que la patografa
sydenhamiana puede y aun debe adoptar tres modos bien distintos, asi
en su estructura visible como en la estimacin del patlogo que la re
dacta: el modo correspondiente a los lusus naturae y los que por su par
te requieren la enfermedad aguda y la enfermedad crnica.
La descripcin de un lusus naturae, slo aceptable a ttulo de diver-
42
En otro lugar (Estudios de H istoria de la M edicina y de An tropologia mdica,
Madrid, 1943) estudi con algn detalle la semejanza formal entre el pensamiento
nosolgico de Sydenham y el pensamiento fsico de Galileo. Galileo reduce la idea
antigua del movimiento (la kinesis arsitotlica) a la nocin de movimiento local r
slo la traslacin en el espacio sera movimiento, en el sentido de la fsica moderna.
El segundo paso de la mente de Galileo consiste en ordenar toda la multiforme va
riedad de movimientos locales en unas cuantas especies esquemticas y elementa
les. El movimiento rectilneo y el circular seran, segn en los D iscorsi e dim ostramoni in torno a due nuove sciense dice Sagredo, le due specie di m o ti delle quali la
natura si serve. Luego clasifica Galileo el movimiento rectilneo en uniforme o equa
hile y uniformemente acelerado o naturalm ente accelerato. Tan convencido est Ga
lileo de que la ley matemtica es la estructura formal de la Naturaleza, que na
vacila en llamar naturalm ente acelerado al movimiento cuya aceleracin ofrece una
clara regularidad mensurable. Todos los dems movimientosel de los proyectiles o
m oto violento, el elptico, etc.seran meras combinaciones de esos tres movimientos
simples. Galileo formaliza y tipifica el movimiento fsico; Sydenham formaliza y ti
pifica los individuales procesos morbosos. Para uno y otro, la natura si serve de
ciertos modos de movimiento tpicos y constantes. Respecto a la grave diferencia
existente entre la formalizacin matemtica de Galileo y l formalizacin empirista
de Sydenham y-Locke, remito a lo antes dicho.
;
imento patogrfico, no tiene valor cientfico efectivo para el patlogo

sydenhamiano. La aficin del Renacimiento al caso raro y admirable ha
sido proscrita por Sydenham. Recordemos sus palabras: Casus oppido
rari ad morborum Historiam proprie non pertinent. Estos casos consti
tuyen aberraciones o caprichos de la inescrutable Naturaleza, y no de
ben ser tenidos en cuenta por el hombre de ciencia. La Naturaleza, pien
sa Sydenham, es en s misma incognoscible. El patgrafo que no quiera
perder su tiempo debe, por tanto, describir con mxima atencin los ca
sos regulares y limitarse a tratar como mejor pueda aquellos en que el
misterioso fondo originario de la realidad natural ha querido ser excep
cionalmente juguetn o maligno. Para el mdico del siglo X V I , estudiar
n caso raro es como descifrar una clave valiosa; para Sydenham y sus
seguidores, etre dupe, "hacer el primo , si se me permite tan supino vul
garismo, frente al insondable arcano de Isis.
Las enfermedades agudas regulares son, en cambio, aquellas en que
el aequabilis naturae ordo se manifiesta de modo ms evidente. Bien por
que en ellas sea ms intensa la natural vitaldad del enfermo, bien porque
la materia causante de la enfermedad (partculas miasmticas del aire)
opere con ms virulencia, ya porque la accin patgena de esa materia
acontezca en la sangre a las tres hiptesis recurre expresamente Syden
ham, no obstante su hostilidad contra las conjeturas patolgicas , las
enfermedades agudas constituyen la expresin visible de un conamen
naturae mucho ms enrgico que el de las enfermedades crnicas. Los
sntomas de los procesos agudos son, por tanto, ms violentos, y su curso
temporal ms rpido. T o d o lo cual determina que la especie morbosa
aguda aparezca mejor dibujada a los ojos del descriptor, salo ste de
la especie misma (n osgrafo) o del caso individual (p a t g ra fo ). La his
toria morbi puede entonces ser gtaphica et naturalis, segn la regla de
Sydenham.
Son muy otras las cosas en las enfermedades crnicas. El conamen
naturae es en ellas mucho menos intenso, acaso porque la materia mor
bosa un humor alterado resulta ahora menos extraa a la naturaleza
del organismo enfermo, o porque el proceso patolgico no acaece en la
sangre, o por deficiencia en el calor natural del individuo enfermo. Sea
cualquiera la causa, el resultado es bien patente: el curso temporal de los
sntomas especficos es ms lento, y peor dibujada la figura que esos sn
tomas componen. Si las enfermedades agudas son morbi typo induti y
los naturae lusus o deportes de la naturaleza morbi radio typo astricti,
las enfermedades crnicas sern morbi laxo typo induti, procesos morbo
sos de especificidad clnica menos estricta que los agudos.
En un inciso de la Dissertatio Epistolaris ad Guilielmuti Cote esta

blece Sydenham una curiosa y sutil diferencia entre las enfermedades
agudas y las crnicas. Habla de cmo las tendencias y apetitos de los
enfermos agudos suelen estar ordenados a la curacin de su enfermedad,
en cuanto proceden de la naturaleza misma, sabiamente ordenada por el
Creador, y aade: Hablo de las enfermedades agudas, las cuales tienen
casi siempre como autor a Dios, as como el de las crnicas somos nos
otros mismos *43*. Dios es el autor de las enfermedades agudas; el de las
crnicas, el propio paciente. Qu sentido puede tener esta sorprendente
expresin de Sydenham?
Cuanto hasta ahora llevo dicho se adelanta a dar la respuesta. R e
motamente, Dios es autor de todo lo que sucede en el universo; pero de
las enfermedades agudas lo sera ms inmediatamente, por varias razo
nes. Esas enfermedades,
tantas veces
epidmicas, se presentan de un
modo enteramente azaroso, ajeno al arbitrio del hombre que las padece:
parecen ser, pues, obra directa de una incomprensible providencia divina.
Sus sntomas, por otra parte, son muy independientes de la potestad hu
mana y manifiestan sin estorbo ni celaje el esfuerzo de la naturaleza para
conseguir la curacin: aparecen, en efecto, con una suerte de fatalidad,
como impuestos al paciente por su propia naturaleza. Si tenemos en cuen
ta que la Naturaleza es para
Sydenham
el instrumento inmediato de
Dios i i , ya no debe extraar que diga: acut morbi ut plurimum Deum

habent authorem 45.
Las enfermedades crnicas, en cambio, dependen mucho ms del r
gimen de vida que voluntariamente haya querido adoptar el paciente.
Prodcense no pocas veces, escribe Sydenham, cuando alguien tiene los
principios de su naturaleza dbiles o agotados por la vejez o por un con
tinuo abuso de las sex res non naturales, sobre todo las relativas al co
43
A cutos (m orbos) dico, qui u t plurim um D eum habent A uthorem , sicut Chronici
ipsos nos (D issertatio E pistolaris, 86 a).
H Sapientissimum rerum om num Conditorem Statorem que universa tam exquisito
ordine absolvisse, u t sicuti omnia naturae mala ad concinnandam totius operis harmoniam egregie conspirent..., dice en el contexto de la frase transcrita.
43 Unase a ello el carcter tan regular y especfico de las enfermedades agudas.
L a especificidad contagiosa de una enfermedad es para Sydenham un divinum quid,
xl Ostov Claramente lo dice en otro lugar de su obra: En todas las enfermedades
agudas, a cuyo gnero pertenecen ms de las dos terceras partes de las enfermeda
des, y tambin en la mayor parte de las crnicas, debe en verdad declararse que
existe el B s l ov > cierta propiedad especfica, la cual no puede ser investigada ni
trada a luz por ninguna inspeccin del cuerpo humano (Tra cta tu s de hydrope,
108 ). El pensamiento es de Hipcrates, y de l lo tomara Sydenham. Tambin
Harvey haba dedicado muy agudas reflexiones a ese divinum quid de las enferme
dades contagiosas (vase mi libro Vida y obra de G uillerm o H arvey, Buenos Aires,
1948, pg. 171).
mer y al beber... 46. Frente a la pura naturalidad biolgica de las enfer

medades agudas, seran las enfermedades crnicas mucho ms perso
nales , ms relacionadas con la libertad del individuo que las padece; y
esto no afecta menos a la causa primitiva de la enfermedad que a su
configuracin sintomtica. D e ah el aserto de Sydenham: N os ipsos auc-
tores esse. Si quiere entenderse la expresin cum grano salis, podra de

cirse que, dentro del pensamiento de Sydenham, las enfermedades agu
das son ms biolgicas , y los procesos crnicos ms biogrficos .
Comprndese, pues, que deba existir alguna diferencia entre los dos
mtodos descriptivos. La patografa de las enfermedades agudas habr
de ser exclusiva o, por lo menos, preponderantemente especfica; y la de
las enfermedades crnicas mucho ms individualizada y biogrfica, si la
historia clnica ha de mostrar cmo ha llegado a producirse la afeccin
por ella descrita. Tratemos de ver esto en la letra de algunos ejemplos
reales 47.
La mentalidad tipificadora y abstractiva de Sydenham le hace ene
migo de la casustica. Quiere que su mente se mueva de continuo en el
plano de la experiencia sensorial, pero sin especial demora en las parti
cularidades de cada observacin clnica. El casas oppido rarus debe ser
excluido de la patologa cientfica; y no han de prodigarse las observa-
tienes particulares, so pena de causar enfado al lector. Claramente lo

advierte en el prefacio a su obra epidemiolgica; N o ha entrado en mi
nimo prolongar las siguientes pginas con un nmero infinito de obser
vaciones particulares, en apoyo del mtodo en ellas propuesto; hubiera
sido intil y fastidioso para el lector repetir particularmente lo que he
compendiado en una descripcin general. Para la confirmacin de cual
quiera de stas, basta, en efecto, aadir de cuando en cuando alguna
observacin particular, que contenga lo esencial del mtodo anterior
mente expuesto 48. Refirese aqu Sydenham a las indicaciones terapu
ticas; mas tambin a la descripcin de los cuadros nosogrficos puede ser
referida su advertencia, y as lo confirma la lectura del tratado en cues
tin. Por ejemplo, la del siguiente paso: Sucede algunas veces, aunque
raras, que la disentera, no bien curada al principio, atormenta a deter
minados individuos durante muchos aos... Un ejemplo de esto se me
Tractatus de podagra, 102 b.
47 Como era de esperar, Sydenham no ha dejado descrito ninguno de los naturas
lusus por l observados.
En las pginas subsiguientes es pulcramente fiel a su propsito. Lese una
vez: Con un solo caso (porque si adujese ms ejemplos producira tedio en el lec
tor) recomendar el mtodo ya propuesto: cierto varn, insigne por su piedad y
erudicin..." ( Observationes, TV, III, 23 a).
present hace poco en una mujer, vecina de mi casa..."'49. El caso par

ticular sirve para ejemplificar una observacin nosogrfica o general.
Muchas veces han sido usadas la historia clnica y la escueta alusin
patogrfica como ejemplo de una tesis general o de una descripcin
especfica; nunca de un modo tan claro y sistemtico como en la obra de
Sydenham. N o pocos casos de su prctica personal aparecen nominatim en los diversos tratados que compuso, pero siempre como fugaz apo
yatura de una descripcin nosogrfica
o de un mtodo curativo. En
modo alguno pueden ser llamadas historias clnicas esas breves pince
ladas patogrficas; y slo muy pocas y en ciertos casos no suyas, aun
que l las relate son aptas para definir su estilo descriptivo. Con ellas
han sido compuestas las dos colecciones subsecuentes.
E N F E R M E D A D E S A G U D A S . En la ya mencionada Dissertatio
Epistolaris ad Guilielmum Col, y a propsito de la clnica y el trata
miento de la viruela confluente, lese, compuesta por la pluma de Syden
ham, la historia clnica de un enfermo del D r. Carlos Goodhall, endere
zada a mostrar cmo dos sntomas, la miccin sangunea y las manchas
petequiales, son debidos a una atroz inflamacin de la sangre . Casas
se ita habuit, dice el referente:

Un joven como de veintisiete aos, flaco de cuerpo y de temperamento clido, fu
atacado el mes de junio de 1681 por una violenta fiebre continua. Su lengua estaba
seca, spera y sucia; la sed era vehemente, el pulso rpido, y un dolor atormentaba
la regin prxima a la fosa del corazn, y sobre todo el dorso, donde era cruel y
continuo. Orinaba sangre de cuando en cuando, y gran nmero de petequias de un
color oscuro le cubran densamente el cuello, el pecho y las muecas. Llamado el
mdico el sexto da, temi por la vida del enfermo, a causa de la excesiva cantidad
de sangre que perda, y estableci un tratamiento para refrigerar y espesar la sangre
y para obturar las bocas vasculares que tan laxamente se abran en los riones.
A este fin, sangr al enfermo, le hizo tomar un bolo lenitivo y le orden seria
mente mantenerse levantado cuanto pudiera, no dudando de que el continuo calor del
lecho promova la miccin de sangre. Recomend adems al enfermo dormir sobre un
colchn cubierto de cuero, decansar sobre el dorso lo menos posible, beber leche agua
da y comer empanadas, arroz con leche y manzanas asadas o cocidas con agua de la
fuente y endulzadas con azcar. Prescribi los medicamentos siguientes: Rec.: Flores
de rosas rojas, seis onzas. Corteza interior de encina, media dracma. Semillas de llan
tn poco molidas, tres onzas. Agua de fuente, dos libras. Espritu de vitriolo, cantidad
suficiente para una acidez agradable. Infndase todo ello en un vaso cerrado, con ca
lor suave y durante cuatro o seis horas. Culese y adanse tres onzas de agua de
canela hordeizada y la cantidad suficiente de azcar para hacer grata la infusin. El
49
Observationes, IV, I I I (24 b).
enfermo beber de ella frecuentemente, as de da como de noche. A las dos de la tar

de se administr un enema con leche y jarabe de violetas, y a la hora de dormir, la
pocin siguiente: Rec.: Aguas de flores de primavera, de llantn y de canela hordeizada,
de cada una media onza. Vinagre destilado, dos onzas. Jarabe de meconio, seis onzas.
Mzclese.
El sptimo da, y como apenas hubiesen cedido los sntomas, se reiter el enema ya
descrito, repetido luego diariamente, y fueron prescritas la emulsin y la pocin que
siguen: Rec.: Semillas de achicoria, lechuga y verdolaga, de cada una dos onzas. Se millas de membrillo y de adormidera blanca, de cada una onza y media. Cuatro almendras dulces excorticadas. Mulase todo ello en un mortero de mrmol, aadiendo
poco a poco libra y media de agua de cebada, y culese, disolviendo la cant. suf. de
azcar para formar emulsin. El enfermo beber de ella doce cucharadas cada cuatro
horas. Por otra parte, la pocin siguiente: Rec.: Aguas de flores de primavera, de ne
nfar, de encina germinada y de llantn, de cada una media onza. Vinagre destilado,
agua de canela hordeizada, de cada una tres onzas. Confeccin de jacinto, media onza.
Jarabe de meconio, una onza. Mzclese en pocin, que el enfermo tomar a la hora
de dormir.
Como la fiebre continuase el octavo da, y siguiese saliendo mucha sangre con la
orina, y apareciesen numerosas petequias en las partes mencionadas, pensando que to
dos estos sntomas eran debidos al calor, la tenuidad y la acrimonia de la sangre, fu
sangrado el enfermo por segunda vez y se le permiti beber con cierta abundancia
cerveza ligera, a la que se haba aadido la cantidad suficiente de espritu de vitriolo
para darle una grata acidez. Cansado el enfermo de esta bebida, se le di un refresco
de leche y limn, y adems pulpa de limones cortada en rodajas y cubierta de azcar.
A ello se aadi lo siguiente: Rec.: Conservas de aleluya y de rosas silvestres, de
cada una media onza. Confeccin de jacinto, tres onzas. Diascordio, onza y media.
Coral rojo preparado, sangre de drago y bol de Armenia, de cada uno un escrpulo.
Jarabes de consuelda y de pilosela, cant. suf. para hacer un electuario, del cual tomar
de seis en seis horas cantidad como de una avellana, bebiendo luego una tacita de suero
de leche preparado con zumo de limn y endulzado con azcar, o bien otra de decoccin
vulneraria acidulada con espritu de vitriolo. Se repiti la pocin prescrita la noche
anterior, pero con diez onzas de jarabe de meconio.
Al noveno da, comenzaron a desvanecerse las petequias, y la orina se hizo menos
sanguinolenta. La sangre en ella contenida se separaba ms fcilmente y caa con ms
presteza al fondo de la mtula. Por tanto, se orden que el enfermo continuase con el
mismo tratamiento, y despus de algunos das se prescribieron los siguientes remedios,
ordenados al mismo fin: Rec.: Conserva de rosas rojas, tamizada y rociada con esp
ritu de vitriolo, cuatro onzas. Blsamo de lucatel, dos onzas. Bol de Armenia, sangre
de drago y especias de electuario diacoral, de cada cosa una onza, jarabe de coral,
cantidad suf. para electuario, del cual tomar el enfermo dos veces al da una canti
dad como de una nuez moscada, bebiendo luego un vaso de la emulsin siguiente:
Rec.: Semillas de lechuga y verdolaga, de cada una tres onzas, y de membrillo, onza
y media. Adormidera blanca, media onza. Cinco almendras dulces excorticadas. Mu
lase en mortero de mrmol, aadiendo poco a poco dos libras de agua de llantn y dos
onzas de agua de canela hordeizada. Culese y adase cant. suf. de azcar.
Con estos remedios y la ayuda divina, cesaron en tres semanas la fiebre y los
horribles sntomas que antes record, desaparecieron las petequias, volvi la orina a
su color y consistencia naturales, y el enfermo recobr poco a poco sus fuerzas y

su salud *>.
Sydenham hace suya esta historia clnica del Dr, Goodhall, y la aduce
con dos propsitos: demostrar que una fiebre continua como la descrita
puede asemejarse a la "viruela confluente , cuando en aqulla se presentan petequias y miccin sangunea: y ensear que el tratamiento de estos
dos sntomas, causados por una violenta sanguinis inflammatio, debe ser
el mismo en los dos casos.
Igual estructura que la historia transcrita tiene la del joven Toms
Gheut, afecto de viruela confluente y tratado por el propio Sydenham
durante el invierno de 1681 a 1682:
Tratbase de un joven de temperamento muy sanguneo. La vspera sinti fiebre
violenta, con vmitos biliosos y gran dolor en la espalda. Se acost e hizo lo posible
por sudar, arropndose mucho y tomando bebidas calientes. Fu en vano, porque los
vmitos y una diarrea moderada impidieron el efecto de los sudorficos. Al da si
guiente le ve Sydenham, y sospecha que no tardar en aparecer una viruela, con
fluente, y de las ms intensas, as por la edad del paciente como por el gran calenta
miento que los sudorficos haban producido en la sangre. Tan intenso era ste, dice
Sydenham, que si la enfermedad hubiese comenzado en verano no habran faltado la
miccin sangunea y las petequias purpreas. Cuatro datos permiten al patgrafo sos
pechar la pronta aparicin de una viruela muy confluente: la edad del enfermo, sus
vmitos, su gran postracin y los violentos dolores. Prescribe el oportuno tratamiento
(estacin vertical, para impedir la pronta asimilacin de la materia morbfica, sangra,
un emtico), pero no logra evitar que en la maana del cuarto da brote una gran
cantidad de pstulas confluentes. As siguen las cosas hasta el da sexto. En l con
siente Sydenham que el enfermo guarde camaporque ya han salido todas las ps
tulasy le prescribe jarabe de meconio con agua de flores de primavera, decocciones
de avena y cebada, manzanas cocidas y cerveza ligera. El octavo da le hace aplicar
sobre la planta de los pies ajo picado envuelto en un pao, prctica que se repetir
cotidianamente. Todo fu bien hasta el da dcimo, en cuya maana son advertidos
signos precursores de fiebre secundaria, con alguna agitacin. El jarabe de meconio
tranquiliz al enfermo. El da undcimo, otra vez agitacin, suprimida de nuevo reite
rando las tomas de la medicacin opicea. Desde este momento hasta que el enfermo
pudo levantarse hubo de cuando en cuando anuria pasajera y leve, sntoma no extrao
en los jvenes. Tambin disminuy algo la salivacin, pero fugazmente. La cara y las
manos se hincharon en el tiempo debido y en la forma deseable. Se levant el enfermo
al da dcimooctavo. El da vigsimo se le extrajeron ocho onzas de sangre, semejante
por su aspecto a la de los pleurticos. En el curso de su enfermedad fu purgado el
paciente cuatro veces 6I.
,0 D issertatio Epistolaris ad Guilielm um Col, M . D ., de obsei-vattonibus nuperis

re a curationem varioralum confluentium (88 a b ).
51 Op. t 87 b-88 a. Aun cuando mi transcripcin de esta historia clnica resu
me considerablemente el texto original, no falta ni uno slo de los datos sintomatolgicos y teraputicos que en l consigna Sydenham.
Y a he dicho que en la obra escrita de Sydenham no hay patografa

casustica. En la segunda mitad del siglo X V I I , el espritu de la poca
exige del mdico construccin de sistemas, no descripcin de casos; y el
gran clnico ingls no es infiel a su tiempo, aunque su fidelidad tenga
cuo empirista. Creo, no obstante, que las dos anteriores historias cl
nicas, engastadas a modo de ejemplo en una descripcin epidemiol
gica y especificadora, servirn para
definir
el estilo de la patografa
sydenhamiana. En tanto llega el momento de intentar tal definicin,

bueno ser que el lector vaya comparando in mente esos dos relatos de
una enfermedad febril y aguda con el de Flix Platter que transcrib en
el captulo precedente.
E N F E R M E D A D E S C R O N IC A S . N o pudo cumplir Sydenham su
vehemente deseo de escribir un tratado acerca de las enfermedades cr
nicas. D e tal modo vive en mi nimo el propsito de estudiar ese tema
escriba en 1680 a H enry Paman que, en cuanto yo me conozco, por
nada deseo tanto seguir viviendo como por servir al gnero humano con
algn ensayo sobre tal materia 52. Desde ese ao hasta su muerte, en
1689, no pudo conseguir la vida y el ocio que peda para su em
presa si vitam Deas atque otium concessevit y el proyecto qued in
cumplido. D e lo que hubiera sido su obra slo conocemos, por tanto, los
captulos sobre la histeria, la les venrea, la gota y la hidropesa, a las
cuales consegr pequeos tratados monogrficos, y los breves apunta
mientos acerca de la tisis y el escorbuto contenidos en Processus integri
in morbis fere mnibus curandis. Slo en los trataditos de affectione

hysterica y de hydrope hay algunas descripciones patogrficas, y a ellas
recurro. A las historias clnicas de Sydenham aadir dos ms, de pa
tentsimo espritu sydenhamiano, tomadas de la Phthisiologia Lancas-
triensis, de Carlos Leigh.

N o puedo hacer aqu un estudio pormenorizado del precioso escrito
sydenhamiano sobre la histeria. Ocasin habr para ello, en otro lugar.
D ir tan slo que la afeccin histrica es para Sydenham la ms fre
cuente de las enfermedades crnicas: el diecisis por ciento de todos los
pacientes por l atendidos, fuesen agudos o crnicos, estaba constituido
por histricos; y la misma cifra hallaran los restantes mdicos si, como
l propone y hace, se decidiesen a englobar en una sola especie mor
bosa la histeria de la patologa tradicional, afeccin exclusivamente1
2
12 B a s t la responsoHa secunda de luis venereae historia et curationej ad H e n ricum Pa m a n , 77 b.
femenina, y la hipocondra de hembras y varones 53. A la descripcin

que Sydenham hace de la histeria, por l considerada como una ataxia
de los espritus animales ( spirituum animalium errara ) ai, pertenecen
las compendiosas historias clnicas siguientes:
Fui una vez llamado para ver a un hombre tan noble de estirpe como de espritu,
al que, convaleciente an de una fiebre, otro mdico haba hecho sangrar, le p u r g t r e s
veces y le prohibi la alimentacin crnea. Como encontr a este hombre vestido y le
o hablar con buen juicio de varias cosas, pregunt por qu se me haba hecho venir.
Uno de sus familiares me contest que esperase un poco, y por m mismo lo vera.
Me sent, pues, y convers con el enfermo. A poco observ que el labio inferior co
menzaba a temblar, con movimiento pendular anteroposterior, como suelen hacer los
nios enfurruados cuando lloran, tras lo cual el enfermo se deshizo en lgrimas
nunca he visto yo tantas, con gemidos y suspiros casi convulsivos. Poco despus
ces ste sbito torrente. Atribu la afeccin a una ataxia de los espritus (en parte
por la duracin de la enfermedad antecedente, en parte por las evacuaciones que su
tratamiento exigi, en parte, tambin, por la abstinencia de carne prescrita por el m
dico durante algunos das de la convalecencia, a fin de evitar una recada); y juz
gando asegurado al enfermo contra el riesgo de la fiebre, pens que el sntoma des
crito no era sino efecto de la inanicin y aconsej que le preparasen un pollo asado y
que lo comiera con algo de vino. Hzolo as, continu comiendo carne moderadamente,
y ya no se repiti el llanto convulsivo.
Con esta historia clnica quiere Sydenham demostrar que, aun cuando
ms raramente que las mujeres, tambin los hombres pueden sufrir acce
sos histricos de llanto convulsivo. La que a continuacin transcribo le
sirve como ejemplo de las virtudes teraputicas de la equitacin en la
histeria masculina o hipocondra:
Un prelado de nuestra religin, varn celebrrimo por su prudencia y erudicin,
se entreg con intemperancia al estudio y puso a contribucin todas las fuerzas de su
nimo, que es grande y excelso, con graves cavilaciones y esfuerzos desmedidos. Al
fin vino a ser vctima de una a f e c c i n h i p o c o n d r a c a , que a la larga vici todos los
fermentos de su cuerpo y arruin enteramente sus digestiones. El enfermo haba inge
rido cuantos remedios marciales quepa imaginar; haba ensayado, adems, casi todas
las aguas minerales, y con ellas frecuente medicacin catrtica, antiescorbticos de todo
gnero y polvos testceos, de los cuales esperaba la edulcoracin de su sangre. As,
casi agotado, en parte por la enfermedad, en parte por una medicacin de tantos aos,*5
1
Los dos tercios de los enfermos a que el mdico asiste, afirma Sydenham, pa
decen enfermedades agudas; el tercio restante, enfermedades crnicas. Pues bien, la
mitad de ese tercio estara integrado por las afecciones histricas (D issertatio E pis
tolaris ad Guilielm um Col de observationibus nuperis airea curationem variolarum
confluentium, nec non de a ffectione histrica, 89 a).
51 Entindase aqu la palabra sp4iritus en la acepcin con que la fisiologa tra
dicional la usaba.
fu atacado por una d i a r r e a c o l i c u a t i v a , que en la tisis y en otras enfermedades cr

nicas suele preceder a la muerte. Tan pronto como me consult, juzgu que deba
prescindirse de todo medicamento, visto el fruto con que tantos y tantos haban sido
deglutidos. Le aconsej, pues, que intentase la equitacin en el breve trecho adecuado
a su flaca salud; y que la ejercitase a diario, mientras no se sintiese convalecer, aumen
tando poco a poco el recorrido, hasta hacer en un da la jornada del viajero prudente
que por un negocio cualquiera emprende un viaje largo. Si este enfermo no hubiese
sido hombre de juicio alto y penetrante, no habra accedido a tal ejercicio. Quise, ade
ms, que no se cuidase de la comida, ni de la bebida, ni de la temperatura del aire,
sino que aceptase todo como viniera, igual que los caminantes. Para no dilatarme ms,
dir .que no tard en hacerse veinte y hasta treinta millas diarias, con lo cual hall
sentirse mejor en pocos das; y, animado por tan admirable xito, persever en la
prctica durante muchos meses, tiempo en el cual me dice haber hecho un recorrido
total de varios miles de millas. Por fin, no slo convaleci, sino que logr adquirir
un hbito robusto y vigoroso.
Tambin sirve a Sydenham para ilustrar sus prescripciones terapu
ticas conveniencia de no insistir en el uso de emenagogos y ventajas de
la actitud espectante en los casos de histeria post~partum esta otra na
rracin, tan curiosa como dramtica:
Una dama tan honesta por su nacimiento como por sus costumbres, me llam hace
poco para tratarla. Despus de un parto, se levant del lecho antes de tiempo, cesaron
los loquios y comenz a sufrir espasmos histricos. Trat de provocar el flujo loquial
con los medicamentos antes indicados; pero en vano: la violenta afeccin histrica
resista al tratamiento. Pens, pues, que para prevenir su salvacin lo mejor era no
hacer nada y encomendar todo al tiempo, clemente prncipe y corifeo de los mdicos.
Mi consejo le fu muy bien hasta el da dcimocuarto: la visitaba a diario, y ni una
sola vez la encontr peor que la vez precedente. Despus de ese da, ciertas mujerci
llas que la asistan, y a las cuales haba yo impedido, no sin esfuerzo, que, con idea
de ayudarla, perjudicasen a la enferma, impulsaron al marido a que sin demora hi
ciese sangrar a su esposa por una vena del pie. Hecho esto, aumentaron tanto los pa
roxismos histricos, que a las pocas horas sobrevinieron espasmos; y no ms tarde que
el da siguiente, la muerte, descanso de toda pena.
M s breve que las descripciones clnicas anteriores, en lo que atae
al cuadro sintomtico, es la del caso de hidropesa que como ejemplo de
su mtodo teraputico emticos y purgantes, alternativamente usados
incluye Sydenham en el Tvactatus de Hydrope:
En el pasado mes de agosto, una pobre mujer de unos cincuenta y cinco aos me
rog la atendiese. Durante bastante tiempo haba padecido una fiebre intermitente, des
pus de la cual pas en la crcel casi tres aos, donde sufri mucho fro. Al fin, su
vientre comenz a aumentar de volumen; tanto, que no he visto otro semejante. [Sigue
ahora en la historia una detallada relacin del tratamiento y sus efectos. Termina el
relato dando cuenta del restablecimiento de la enferma:

K.
p a c a ta
sunt
o m n ia ,
et
tu m o r
d is p a r u it]
Puesto que los imitadores, incluso los de mejor fe, son muchas veces
la caricatura del modelo que imitan, no creo inconveniente dar trmino a
esta breve coleccin de patografas sydenhamianas con otras dos, toma
das de la Phthisiologia Lancastriensis, del Dr. Carlos Leigh. Figura como
suplemento al captulo Phthisis seu T a b is de los Processus integri in
morbis mnibus curandis en la edicin de Sydenham que manejo. H e aqu

las palabras con que los compiladores justifican tal inclusin: Preocu
pado por su muerte, no pudo el preclaro autor (d e los Processus inte
g r i...) acabar su descripcin de la tisis o tabes. Lo poco que lleg a
escribir, tan cuidadosamente como l sola, va en las pginas que prece
den, a las cuales no hemos credo indiscreto aadir la Phthisiologia Lan
castriensis, del ilustre Dr. Carlos Leigh, editada en Londres ya el ao

1694. Trtase de un opsculo verdaderamente eximio, compuesto con
absoluta fidelidad al mtodo sydenhamiano 56.
El librito del Dr. Leigh lleva como subttulo D e phthiseos speciebus
et causis; y, de acuerdo con l, describe la tisis in genere y las diver
sas especies de la misma observadas en Inglaterra: escorbtica, estrumo
sa, quilosa, raqutica, hidrpica, clortica, hemoptoica y algunas ms oT.
La evolucin clnica de la tisis transcurre siempre, cuando el proceso aca
ba fatalmente, segn tres estados o etapas: primero o incipiente, se
gundo o confirmado y tercero o desesperado; incipiens, confirmatus et
deploratus. H e aqu una historia clnica de cada uno de los dos primeros
estados :
H i s t o r i a e in s t a t u p r i m o . O b s e r v a t i o I I I .
Jacobo Sherdley, Bachiller en Artes,
atendido por el clebre Sr. Price de Blackburn, fu afectado por una tos grave; pade
ca de una angustia grande en el pecho, expectoraba un esputo craso, copioso y mez
clado con sangre, y amarillecieron su rostro y sus ojos. Su orina era escasa y lixivial,
con sedimento rojo, y el apetito muy postrado; sufra tambin una gran debilidad.
Prescrib un electuario con corteza del Per, y despus pldoras pectorales, jarabes
balsmicos y apcima detersiva, para tomar a las horas habituales. Y luego, pldoras
pectorales con cerveza pectoral aperitiva una vez por semana; as como infusin de
ruibarbo o una dosis de pldoras estomacales con goma y amonaco magistral, para*5
1
Tractatus de hydrope, 108 b-109 a.

Op. cit., 151 a-158 b.
51 Habr advertido el lector que esa tisis descrita por Leighy por toda la nosotaxia tradicional es una entidad clnica mucho ms amplia que nuestra tubercu
losis. El concepto de phthisis tuberculosa, que comienza a perfilarse gracias a las
investigaciones anatomopatolgicas de Sylvlo y Morton (vase el captulo siguiente),
no adquiere plena carta de naturaleza hasta las Recherches sur la phthisie p u lm oncdre, de Bayle, en 1810.
tomar a la hora de dormir. Con estos medicamentos, desapareci la enfermedad, y pudo

entregarse a sus trabajos habituales con excelente salud y plena satisfaccin de todos.
Mediante un tratamiento igual restitu a la salud a Eva Mandsley, de Penwortham.
H i s t o r i a e in s t a t u s e c u n d o . O b s e r v a t i o V I H . La hija mayor de Guillermo Towning,
de Weton, vino a consultarme en la primavera de 1691. Su rostro era plido, sus ojos
cncavos, la nariz afilada, los hombros levantados, y padeca una manifiesta consun
cin de todo el cuerpo. Eran continuas la fiebre y la tos, con sed intolerable y un
cosquilleo constante en la trquea. Expectoraba poco o nada, salvo por la maana,
en que eliminaba un esputo craso. El apetito era muy escaso, y la orina estaba satu
rada de un copioso sedimento blanco. Le prescrib infusin de ruibarbo en agua alexiteria, un electuario con corteza del Per y jarabes pectorales, mediante lo cual pudo
recobrar su salud.
A s describan sus observaciones clnicas los mdicos ms directa y

prximamente influidos por la enseanza de Sydenham. Creo que estas
dos historias del Dr. Carlos Leigh son suficientes para caracterizar el
proceder comn. Veam os ahora en qu consiste.
E L E S T IL O P A T O G R A F I C O S Y D E N H A M I A N O . La lectura
patenta de las historias clnicas que preceden y su comparacin con las
incluidas en los tres primeros captulos, permite, creo, definir con cierta
precisin el estilo patogrfico sydenhamiano. A tae ste, como siempre,
a la intencin y a la forma de la historia clnica. H e aqu las notas dis
tintivas de esa intencin patogrfica y su expresin en la estructura y
en el modo del relato.
1.
Empirismo clnico. El descriptor se atiene ahora exclusivamente
a lo que ve en el enfermo. N i en los consilia medievales, ni en las o bser-
vationes del Renacimiento faltaba, salvo excepciones, una detallada ex

plicacin fisiopatolgica del caso. A hora es regla el proceder contrario.
E l primer imperativo del empirismo sydenhamiano seponatur tantispec
oportet quaecumque Hypothesis exige reducir la historia clnica a la

pura descripcin de los datos sensorialmente percibidos. Es verdad que
el patlogo no puede prescindir por completo de hiptesis , aun cuando
lo proclame con tanta energa como Sydenham; y as, el comentario fisiopatolgico se har ineludible a la hora de construir sobre la patografa
una patologa . Basta recordar, para convencerse de ello, las considera
ciones de Sydenham acerca de la diferencia entre las enfermedades agu
das y las crnicas. Pero hasta el momento mismo de hacer patologa,
ciencia patolgica, la historia clnica queda en ser desnuda narracin de
hechos observados. Aquella distancia notica entre el pensamiento y
la realidad a que me refer comentando la observatio renacentista, al
canza ahora considerable incremento.
2.
Especificidad. La historia clnica sydenhamiana es rigurosamente
especfica. Describe un caso individual, pero lo ve como ejemplo de

un modo tpico de enfermar; y, en principio, como un ejemplo igual a
cualquier otro, si el mdico ha sabido prescindir de los symptomata acci-
dentalia. En la dplice vertiente semntica de la palabra casus regla y

azar domina ahora ampliamente la acepcin tocante a la regularidad.
Cuatro son las notas en que el relato patogrfico sydenhamiano expresa
tan acusada especificidad: el epgrafe, la seleccin de los sntomas des
critos, la especial consideracin del tempus morbi y la ndole del trata
miento.
Puesto que la historia clnica es ahora ejem plo , su texto se halla
siempre situado tcita o expresamente bajo el epgrafe de la afeccin
por ella ejemplificada;
affectio hysterica,
podagra o f ebris variolosa.
Y puesto que toda species morbosa es en primer trmino aguda o crnica,

el epgrafe especificador viene a ser doble, especfico en una primera
instancia y genrico en la segunda 5S.
Los sntomas consignados en la narracin patogrfica son, por otra
parte, los correspondientes a la especie morbosa que se trata de describir.
Los phaetiomena symptomatica, ensea Sydenham, pueden ser perpetuos
o esenciales y anmalos o accidentales. Los primeros pertenecen a la
naturaleza misma de la especie morbosa, y se presentan en todos los in
dividuos por ella afectos; los segundos dependen de la edad, el sexo o
el tratamiento empleado, y se aaden en cada caso a los llamados esen
ciales . Pues bien; salvo excepciones, las historias clnicas sydenhamianas cumplen su condicin ejemplar no mencionando sino los sntomas
especficos, aquellos por los cuales el proceso morboso descrito es un
caso de tal especie y no de otra. Slo cuando los sntomas accidentales
son muy llamativos o sirven para orientar el diagnstico especfico en
las formas clnicas de cada especie determinadas por la edad o el sexo
del paciente , slo entonces son expresamente descritos por el patgrafo: recurdese, a modo de ejemplo, la historia de la viruela confluente
del joven Thomas Gheut. Esto explica la enorme brevedad de estas his
torias clnicas; la cual, por tanto, no depende slo de la concisin des
criptiva del autor. Lanse las dos narraciones del Dr. Leigh, y se obser
var cmo su autor ha reducido voluntariamente su descripcin a los sin-5
8
58 En el caso de las enfermedades agudas epidmicas, la patografa lleva sobre

s un tercer epgrafe, relativo a la constitutio epidmica del ao en que el caso fue
observado. L a ndole de mi trabajo no me permite exponer con detalle lo que Syden
ham entiende por constitucin epidmica, ni la relacin entre este concepto y la
lcatstasis hipocrtica.
tomas que le permiten diagnosticar una phthisis in statu primo o in
satu secundo.
N o menos se muestra la rigurosa especificidad de la historia clnica
en la peculiar consideracin del tempus morbi. A primera vista, no hay
diferencia entre la descripcin sydenhamiana del curso temporal de los
sntomas y la que hemos advertido en las historias hipocrticas y en las
observationes del Renacimiento: el autor va ordenando lo que ve en el

enfermo segn los das de enfermedad, contando a partir de su comienzo.
Un examen ms detenido de la obra de Sydenham nos hace descubrir,
sin embargo, que la diferencia existe. A la consideracin hipocrtica o
ingenua del tempus morbi, directamente referida al curso del proceso
morboso individual, superpnese ahora otra, relativa al tiempo propio
de la especie morbosa. Deseo indicar dice Sydenham, a continuacin
de la historia de Thomas Gheut que cuantas veces he nombrado en estas pginas el da a partir de la invasin ( verbi gratia: el sexto, el und
cimo, etc.), no quisiera que esto se entienda como si las viruelas con
fluentes brotasen siempre en el tercer
da.
S muy bien que a veces
acontece la erupcin algo ms tarde, incluso en las viruelas que ms con

fluyen. Pero en la mayor parte de los casos se presentan en el da ter
cero despus de la invasin; y as, quien hubiese cado enfermo de v i
ruela confluente un lunes, tendr
las
primeras pstulas en su piel el
mircoles siguiente, y el segundo jueves a partir de ese lunes, es decir,

el da undcimo, ser el ms peligroso, si no interviene el mdico 5e.
El sentido del texto es bien claro. La mencin del da tercero y del
da undcimo en la patografa de un caso de viruela confluente tpica
tiene ahora doble intencin: por una parte alude, segn la manera hipo
crtica, a dos de las jornadas del proceso morboso individual; por otra
parte indica, sydenhamianamente, que cuanto ocurra en esos das tiene
una particular significacin, por el hecho de corresponder al "da ter
cero o al da undcimo de una viruela confluente. El sntoma est
primariamente referido a un tempus aegrotationis, el de la afeccin indi
vidual; y a travs de l, a un tempus morbi, el de la enfermedad espe
cfica. El primero corresponde a la Erkrankung o aegrotatio, y el segun
do a la Krankheit o morbus; y como siempre sucede en la patologa de
Sydenham, lo individual queda subordinado a lo especfico, si es que no
llega a desaparecer bajo su manto nivelador *60.
D issertatio Epistolaris ad Guiliehnuni Col} 88 a.
60 Da subordinacin del tempus 'a e g r o t a tio n is individual, al tempus m orbi, espe
cifico, sera mximamente visible en las enfermedades agudas, puesto que en ellas
es ms firme el typus de la especie.
D ije antes que la imitacin suele superlativizar lo imitado. Las his

torias clnicas del syndenhamiano Dr. Carlos Leigh confirman la regla,
en lo que atae al tempus motbi. Cuando se trata de una enfermedad
crnica, como la phthisis, no se considera completo el diagnstico si el
patgrafo no indica el status patocrnico en que a la sazn-se halla el
enfermo historiado. La gran duracin del tempus morbi permite dividirlo
en perodos tpicos claramente separados entre s ( primus seu iticipiens,
secundus vel confirmatus, etc.), y el sntoma no adquiere su plena signi

ficacin especfica en tanto no se le ha referido al perodo a que per
tenece. El da del proceso morboso individual queda subsumido en un
determinado status del tempus morbi.
D a cariz especfico al relato patogrfico sydenhamiano, por fin, la
ndole del tratamiento empleado. El tratamiento medieval y tambin el
del Renacimiento, salvo en el caso de Paracelso era casi siempre sinto
mtico o sindrmico; el de Syndeham, en cambio, aspira a ser especfico.
Piensa nuestro clnico que a cada entidad morbosa debe corresponder
una teraputica propia especficamente eficaz, y de ah nace el concepto
de "medicamento especfico . M s an, espera que la investigacin de
la naturaleza vaya haciendo conocer los muchos remedios especficos que
sta oculta en su seno: Si me preguntase alguno s a estos dos ideales
del arte mdico, a saber, una historia verdadera y genuina de las enfer
medades y un mtodo curativo seguro y confirmado, no debe aadirse
un tercero, el hallazgo de remedios especficos, me tendr a su lado y
abundando en sus deseos... Debe preferirse, en efecto, que el enfermo, a
beneficio de remedios especficos, si los tales pueden hallarse, llegue a
sanar por el camino ms breve, y lo que es ms importante, a colocarse
a salvo de los daos en que muchas veces incurre la naturaleza cuando
expulsa la causa morbfica, por enrgica y sabiamente que sea ayudada
por el mdico el. Cuando Sydenham cree disponer de uno de tales me
dicamentos la quina, por ejemplo , lo emplea en todos los casos de la
especie morbosa sobre que el remedio acta; cuando no es as, procura
ordenar su tratamiento combinando lo ms especficamente posible los
recursos de la farmacopea tradicional y tpica. La especificidad del
tratamiento consiste ahora en la ndole de los medicamentos empleados,
en su dosis y en la oportunidad de su aplicacin dentro del tempus morbi.
Las historias clnicas sydenhamianas describen cmo en tal o cual caso
concreto fu empleado el mtodo especfico , y muchas veces slo son6
1
61 Obesrvationesj Praefatio, . XI.
aducidas para hacer ver al lector el resultado de uno de tales tratamien

tos. Las patografas antes transcritas dan testimonio suficiente.
3.
Situacin del individuo enfermo. A la vista de todo lo dicho cabe
preguntar: dnde est, qu papel desempea el individuo enfermo en la

historia clnica sydenhamiana? En el co nsilium medieval, el individuo era
el soporte de los diversos accidentia y a egritudines; en la observado re
nacentista es el protagonista de una vicisitud morbosa ordenada en va
rios accidentes sucesivos. Cul es la real situacin del enfermo indivi
dual en las historiae de Sydenham? Para responder a esta interrogacin,
distingamos de nuevo entre las enfermedades agudas y las crnicas, de
acuerdo con los cnones de la ms ortodoxa patologa sydenhamiana.
D e tres modos puede aparecer la individualidad del enfermo en la
historia clnica de una enfermedad aguda: nominalmente, al comienzo del
relato ( Thomas Gheut , "U n a pobre mujer , etc.); activa y sintom
ticamente, cuando esa individualidad modifica el cuadro clnico propio
de una especie morbosa o aade a los especficos algn sntoma anmalo;
y pasivamente, si el mdico tiene que ajustar el tratamiento a las par
ticulares condiciones del paciente. El resto de la patografa hllase cons
tituido por datos transindividuales, especficos. Pero por debajo de esa
exigua apariencia, la viviente individualidad del enfermo late en el fondo
mismo de la historia clnica. El paciente de las descripciones de M on tagnana era eso, paciente : sujeto pasivo de las diversas affectiones sinto
mticas o sindrmicas impuestas por la causa morbi. A los ojos de Syden
ham, en cambio, la enfermedad es ante todo una enrgica reaccin de la
naturaleza individual agredida por la causa morbfica; o, como l dice,
un conamen naturae enderezado in aegri salutem, hacia la salud del en
fermo . Q ue ese esfuerzo adopte casi siempre una forma regular o
especfica, no excluye su viviente y activa pertenencia al individuo cuya
naturaleza lo produce: la enfermedad es primariamente una operacin v i
tal ex aegri natura in aegri salutem, aunque su consecuencia ms visible
sea la afeccin que en ese movimiento reactivo sufren las acciones vi
tales del enfermo. Esta primaria actividad por Sydenham atribuida al
proceso morboso hace que la presencia del individuo sea en sus historias
clnicas mucho ms efectiva que en los consilia de la Edad M edia. La
individualidad del enfermo, antes mero soporte de accidentes sintom
ticos, se convierte ahora en "fuente viva de movimientos regulares y
especficos; el paciente sufre la enfermedad en cuanto con ella reac
ciona, es decir, en cuanto es reagente ; y los sntomas son del en
fermo por algo ms que por el hecho de producirse en su cuerpo, aun
cuando formalmente sean casi idnticos a los de todos los individuos hu

manos afectados por la misma especie morbosa.
Con ms razn puede afirmarse la presencia del individuo enfermo
en el caso de las enfermedades crnicas. El rgimen de vida que el pa
ciente adopt, movido por su propia voluntad o bajo la presin de una
fortuna adversa, es en muy buena parte causa de la afeccin que sufre
y factor de mucho momento en la determinacin del cuadro sintomtico.
N o puede ser ajeno a ello el texto de la patografa. En todas las histo
rias clnicas relativas a un proceso crnico nunca deja de indicar Sydenham, aunque sea muy sumariamente, el particular fragmento de la bio
grafa premorbosa que a su juicio posee importancia patogentica y patoplstica: una dieta intemperante, estudios largos y muy esforzados, un
puerperio mal conducido, unos cuantos aos de reclusin carcelaria. P o r
breve que sea la pincelada descriptiva trtase de historias aducidas so
bre la marcha en el curso de un tratado monogrfico , ah est la vid a
propia del paciente. La individualidad del enfermo no se expresa slo en
su activa e indeliberada reaccin contra la causa morbi, como en el casode las
enfermedades
agudas;
tambin se manifiesta en las vicisitudes
biogrficas que parcialmente determinaron y configuraron la enfermedad

descrita. Cabe repetir, por tanto, una expresin antes usada: en la pa
tografa sydenhamiana de las enfermedades agudas, el individuo aparece
biolgicamente, y en la descripcin de las enfermedades crnicas se mues

tra biogrficamente. El hecho de que Sydenham entienda esta determi
nacin biogrfica de la enfermedad con mente cartesiana no niega la n
dole libre o semilibre del proceso que llega a producirla 62.
A s son las historias clnicas sydenhamianas; ste era el estilo patogrfico vigente a fines del siglo X V I I y comienzos del X V I I I . Con l,
la observatio renacentista se ha hecho historia de un caso en el cual
se realiza una species morbosa empirstamente concebida y empricamen
te descrita. Quiere esto decir que en el filo de los siglos X V I I y X V I I I
coinciden dos tipos de historias clnicas: la observatio con apndice anatomopatolgico y la historia sydenhamiana 63. Pero los aos no pasan en
vano, y menos para un saber tan mudable en el tiempo como el del m
dico. Y a en la primera mitad del siglo X V I I I se abren tres distintas po
sibilidades a la patografa de Sydenham. Vemoslas sumariamente.*1
5
Todos los movimientos visibles de la Naturaleza, incluidos los del cuerpo hu

mano, dice'Sydenham, se producen automtica o maquinalmente: exequentia perindeatque autm ata non pro suo sed a rtificis consilio m oven tu r ( Observationes, II, II,
15 a).
68 L a iatromecnica y la iatroqumica no influyen directamente en la patografa^
Algunos, seducidos por la ndole especfica de las enfermedades, tan

vigorosamente afirmada por el gran clnico ingls, no se conforman sino
extremando la consideracin tipificadora de la enfermedad y pensando
que las species morbosae son del todo equiparables a las especies bot
nicas. Consecuencia de tal actitud son un mtodo nosogrfico (la clasi
ficacin histrico-natural, botnica, de las enfermedades: la mthode naturelle) y una doctrina nosolgica (e l ontologismo nosolgico, la idea de
que las enfermedades especficas son realidades vivientes sustantivas).
Franois Boissier de Lacroix de Sauvages (1706-1767) es el mximo re
presentante de uno y otra. Su pensamiento, apuntado en un libro de
juventud, el Trait des classificalions des maladies (1730), alcanza ex
presin plena y famosa en su Nosologia melhodica sistens morbocum
elasses juxa Sydenhami mentem et Botanicorum ordinem (Lugd., 1760),

En esa lnea nosogrfica se movern luego con mente nosolgica di
versa Cullen (1712-1790), Pinel (1755-1826), el dermatlogo Alibert
(1766-1837) y, al menos en su juventud,
el gran
clnico Joh. Lucas
Schonlein (1793-1864). Pese a todos estos brillantes nombres, la doc

trina nosogrfica histrico-natural era una va muerta. Su patografa,
casi huelga decirlo, fu siempre la caricatura del estilo patogrfico sydenhamiano que vimos iniciarse en las historias clnicas de Carlos Leigh. N o
creo necesario aadir nuevos ejemplos.
Ofrecase como segunda posibilidad la prosecucin fiel del mtodo
descriptivo sydenhamiano: una fidelidad a Sydenham no fosilizada, por
tanto, en un cerrado sistema nosogrfico. Atento exclusivamente a la rea
lidad clnica, el mdico va aislando y describiendo modos de enfermar
ms o menos constantes, a los cuales llama "especies morbosas". Fruto
de
esta actitud intelectual
fueron las numerosas nosografas del si
glo X V I I I . Con rigurosa originalidad o dando conclusin a ensayos an

teriores, bajo el signo de la nosografa empirista y tipificadora de Syden
ham son descritas acabadamente no pocas entidades clnicas: los exan
temas agudos (Huxham,
W e rlh o f,
van Sw ieten), el
tifus
abdominal
(Roederer, W a g le r ), la peste y la viruela (Sarcone), la malaria perni

ciosa (T o r t i), las enfermedades venreas (Astruc, John H unter), la pe
lagra (C a s a l), la escrofulosis (B ordeu ), el crup (H o m e ), la neumona
y la pleuritis (Stoll, Huxham, Borsieri, Joh. Peter Frank), la disentera
(Zimmermann, A l. M onro, P rin gle), las enfermedades del pncreas y
del hgado (F r. H offm an n), las enfermedades cutneas (Plenck, Lorry,
W ichm ann ), la epilepsia (T is s o t), diversas neuralgias (Fothergill, C otu gn o); no contando, claro est, los cuadros patolgicos estudiados a fa
vor del mtodo anatomoclnico y mencionados en el captulo subsiguiente.
E l empleo del mtodo anatomoclnico con el designio de completar y

corregir la nosografa puramente clnica constituy, en fin, la tercera de
las posibilidades abiertas a la patografa sydenhamiana. Aceptando el
proceder diagnstico de Sydenham, algn mdico se vi en el trance de
no poder resolver su problema sino recurriendo a la autopsia anatomopatolgica: as, ejemplo sumo y bien temprano, Hermann Boerhaave, a
quien debemos un esplndido testimonio de tal situacin. La historia cl
nica a la manera de Sydenham se injerta as en la lnea de la patografa
anatomoclnica: ese va a ser su destino inexorable a lo largo de los si
glos X V I I I ( B oerhaave-M orgagni) y X I X ( B ichat-Virchow ).
H e aqu, pues, el esquema de las vicisitudes de la historia clnica, a
partir del consilium medieval:
Consfum pro
ConstJum
-----
m edfevaf
Consitiurn de
O bservl/o
rerccnffste '
Para continuar ordenadamente el hilo de nuestra investigacin un

hilo que ya va siendo malla , estudiemos ahora las historias que dan
testimonio y son producto del mtodo anatomoclnico.
Iv A
autopsia de cadveres humanos ha trado consigo, necesariamente,
el hallazgo de lesipnes anatomopatolgicas. Por escaso que fuese el n

mero de cadveres abiertos y burda la observacin del disector, el ojo
haba de sorprender sin gran tardanza la presencia de alteraciones for
males en alguno de los cuerpos examinados. A s ocurri en Alejandra,
trescientos aos antes de Cristo, y as en la Europa occidental, desde los
ltimos decenios del siglo X III. Erasstrato advirti el endurecimiento del
hgado en el cadver de un asctico y el reblandecimiento de las visceras
abdominales en el cuerpo de un difunto por mordedura de serpiente. M s
tarde, en tiempo de M arco Aurelio, se descubri un cor villosum, con
secutivo a una pericarditis fibrinosa, en el trax del retor Hermgenes.
Pero no fueron necesarios estos hallazgos para que en la mente del
mdico naciese el pensamiento anatomopatolgico. La idea de una lo
calizacin de la enfermedad viene en muchos casos impuesta por el
cuadro sintomtico mismo; y, por otra parte, siempre hubo hombres de
mentalidad localizadora o materializadora , espritus inclinados a re
presentarse como un juego de cosas visibles todos los fenmenos del
Universo. A la conjuncin de esa realidad clnica y esta mentalidad se
debe la interpretacin anatomopatolgica del estado morboso, sea sta
imaginaria o ajustada a la verdad de los hechos. El tasma.nio y el negrito
centroafricano que atribuyen la enfermedad humana a la presencia de
un cuerpo extrao y material en el interior del cuerpo enfermo, piensan
si se me permite la osada expresin anatomopatolgicamente; y ms
an que ellos, claro est, los asclepiadas. hipocrticos. que describieron
phymata y empymata en los rganos torcicos o hablaron de la pro
duccin de roturas (rgmata) en el seno de las visceras. Aunque ni
aqullos ni stos hayan hecho jams la autopsia de un cadver humano.
H ay, pues, toda una doctrina anatomopatolgica en el Corpus Hippo-
eraticum; y luego, ms precisa an, en la obra de Galeno. Los seis libros

del escrito galnico de locis affectis son un tratado de clnica localizatoria o anatomopatolgica. N o otra cosa pretenden ser los escritos nosogrficos a capite ad calcem, tan frecuentes en la medicina medieval ar
biga y cristiana.'Pero yo no me propongo ahora hacer una historia del
pensamiento anatomopatolgico; quiero tan slo mostrar cmo el hallazgo
de lesiones en el cadver influye en la configuracin de la historia cl
nica. Vengamos, por tanto, a los albores del Renacimiento, y asistamos
al descubrimiento de ese nuevo mundo de la patologa h
T res distintos mviles pusieron a los mdicos europeos en la va de
encontrar lesiones orgnicas en el cadver: la investigacin anatmica,
las exigencias de la justicia y la curiosidad por la etiologa de las epi
demias. Autopsias anatmicas se venan haciendo en Italia desde el pri
mer tercio del siglo X I I I . Cuando Federico II fund la Universidad de
Npoles (1224), prescribi la enseanza de la anatoma en cuerpos hu
manos; y poco despus, a instancias del protomdico de Sicilia, M arcia
no, dispuso que cada cinco aos se hiciese la diseccin pblica de un
cadver. M s antigua debi ser la inspeccin de cadveres por motivos
forenses, segn el texto de una decretal de Inocencio I I I en 1209. N o ti
cias poco precisas permiten suponer, por otra parte, que el ao 1286 se
disecaron algunos cuerpos humanos con el propsito de conocer la causa
de cierta epidemia que entonces asolaba a Italia. N o obstante, la primera
autopsia de un cadver humano documentalmente conocida hablo, ya
se entiende, de la Europa medieval es la que en 1302 llev a cabo Gui
llermo de Varignana, por orden de los tribunales de Bolonia. Poco ms
tarde iniciaba el bolos M ondino sus demostraciones anatmicas en el
cuerpo humano, y desde entonces ya
no se interrumpe la prctica de
autopsias aperto cadavere.

A parte las sumarias noticias anatomoclnicas consignadas por los ci
rujanos de los siglos X III, X I V y X V 1
2, las primeras patografas con
1 Acerca de los orgenes del pensamiento anatomopatolgico, vase el libro de
E3. R. Long A H is to ry o f Pa th ology (Londres, 1928) y el artculo de Haberling Erste
Beschreibung und bildliohe Darstellung eines Herzklappenfehlers" (.Medie. W e lt,
43, 1928).
2 A ellos pertenece, por ejemplo, el famoso texto de Saliceto acerca de la pro
duccin de hidropesa por la durities in renbus consecutiva a los apostemas cli
dos de la regin renal. Hablando de la hidropesa, dice: Signa sunt, guod m inoratu r quantitas urinae... et in cip it ven tor in fla ri post tempus et f i t hydropicus post
dies. E t u t plurim um f i t talis durities post apostema calidum in renibus et post
febrem eius. Lese este paso en la Suma conservationis et curatonis (Placent. 1475),
y fu exhumado por Haeser en Ueber die Spuren einer Kenntnis der Brightschen
Krankheit bei den Aerzten des Mittelalters (Janus, III, 371). Indicaciones anlogas
se encuentran en Serapion y en Rhazs. En lo tocante a los cirujanos del siglo X III,
apndice anatomopatolgico son,
mientras
la
investigacin no aporte
nuevos datos, las que Antonio Benivieni (1440-1502?) recogi en su

escrito D e abditis nonnullis et mirandis morborum et sanaionum causis,
publicado cuatro aos despus de su muerte (Florent., 1506) y frecuen
temente reeditado durante todo el siglo X V I 3. Contiene el libro de Be
nivieni ciento once observaciones, relativas en su mayora, a malforma
ciones congnitas y afecciones quirrgicas y sifilticas. Describe una con
trafractura del crneo, la extraccin de un clculo vesical a travs de la
uretra en una mujer, un caso de sonambulismo, otro de gangrena senil,
un absceso retrofarngeo, etc.; y cuando el exitus es letal, aade a la
patografa un conciso informe anatomopatolgico.
En el siglo X V I cundi ampliamente el ejemplo de Benivieni. A lessandro Benedetti (1460-1525) public no pocas observaciones anatomopatolgicas ; y tras l tantos ms, hasta llegar a los miles y miles de
casos que contienen las grandes recopilaciones del siglo X V I I . A lo largo
del esplndido proceso ascendente cuyo trmino es la Cellularpathologie,
de R odolfo V irch o w (1858), la inspeccin del cadver toma carta de na
turaleza en la investigacin patolgica. Vam os a estudiar con algn de
talle cmo ese proceso se expresa en el documento patogrfico. Para ello,
bueno ser dividirlo en tres etapas sucesivas, cualitativamente distintas
entre s; una en que la lesin anatomopatolgica es mero hallazgo, ya
casual, ya comprobatorio (Benivieni-Boerhaave); otra en la cual la le
sin descubierta llega a ser clave diagnstica y causa continente espe
cfica de la enfermedad (B oerhaave-Bichat); otra, por fin, durante la
cual se convierte en fundamento principal del saber patolgico (BichatV irc h o w ).
LA L E SIO N COM O HALLAZGO
T o d o hallazgo puede ser casual o buscado. Por un azar, muy casual
mente, Becquerel se encontr con lo que luego llamara radioactividad;
conviene tambin recordar que Lanfranco destaca muy expresamente la importancia
de la observacin casustica: Bono, casuum narratio m u ltu m corrobora t operantem"
(G hirurgia magna, Venet., 1490).
8 Florent., 1507; Venet., 1516; Pars, 1528; Basil., 1529; Lugd. Batav., 1585 (un
extracto, con anotaciones de Dodoens). E l siglo pasado descubri Puccinotti cincuen
ta nuevas observationes de Benivieni, y las public en su S toria della M edicina, I,
Documenti, p. XCI X (Npoles, 1860). Estas cincuenta historias clnicas pertenecen
seguramente a una nueva Centuria, continuacin de la recogida en el libro men
cionado.
4
L a obra clnica ms importante de Benedetti es Singulis corporum morbis a
capite ad pedes generatim m em bratm que remedia, causas eorumque signa X X X I
Hbris complexa..., frecuentemente editada con sus escritos anatmicos y epidemi
logos (Basil., 1508; Venet., 1533 y 1535; Basil., 1539, .1549, 1573, etc.).
los esposos Curie, en cambio, hallaron el radio como trmino de una

bsqueda tenaz. Ambas posibilidades se han cumplido en orden a la
lesin anatmica. Ciertas lesiones han sido halladas, por puro azar, en el
curso de la investigacin morfolgica de un anatomista. Otras la in
mensa mayora son el resultado de la pesquisa etiolgica de un mdico:
la necesidad intelectual de conocer con precisin y objetividad la causa
continente de un proceso morboso 5
6 ha conducido a la prctica de la
autopsia anatomopatolgica, y sta al hallazgo de tal o cual desorden
visible en el interior del cadver.
Todas las. obras anatmicas del siglo X V I contienen, aqu y all,
alusiones a los casuales hallazgos de autopsia de su autor. H e aqu dos
de Vesalio:
Cierto hombre de Padua, recluso en la crcel durante tres aos y muerto, por fin,
de ictericia negra ( n i g r o a r q u a t o ) , y en la ms intensa tristeza, fu destinado a di
seccin pblica. Hallamos en l, aparte otras cosas, un bazo notablemente exiguo, me
nos grueso y ancho que de ordinario, con adiposidad en su parte convexa, y tan
concreto como un guijarro duro y blanco. En cambio, un ahorcado de Montecchio,
enviado a la Universidad de Padua una vez que fueron escasos los cadveres, mostr
un bazo tan grande, que apenas ceda en magnitud al hgado, y adherido a la parte
anterior de ste, de modo que se extenda hasta la porcin anterior de la sede del
estmago. Este joven era de piel blanqusima y lampia, nada melanclico por natu
raleza y exento de otras enfermedades. El bazo de un sacerdote francs, muerto de
anasarca en el hospital de Bolonia, era blanco, pero exiguo, como el de una tejedora
de Augsburgo, en cuyo tero se encontraron ms de sesenta medidas augustanas (s t i p r a
s e x a g i n t a A u g u s t a n a s m e n s u r a s ) de un lquido seroso...*.
Y en otro lugar de la Fabrica:
Obser - en Augsburgo una nia de dos aos, cuya cabeza haba crecido tanto
en unos siete meses, que exceda en tamao a todas las cabezas de adulto vistas por
m. Tratbase de la afeccin que los antiguos llamaron h g d r o c e p h a l u m , producida por
la paulatina acumulacin de agua en la cabeza. El lquido no se hallaba contenido
entre el crneo y la membrana que por fuera lo reviste, o la piel, como ensean los
libros de los mdicos, sino en la cavidad de su cerebro, es decir, en el ventrculo de
recho y en el izquierdo; y de tal modo haba crecido la cavidad y amplitud de stos,
y tanto haban distendido al cerebro, que contenan casi tres medidas augustanas de
vino, esto es, nueve libras de agua, y sea Dios testigo de que hablo verdad. Adase
a esto que el cerebro era en el vrtice de la cabeza muy tenue, membranceo, y for
mando cuerpo continuo con la meninge blanda. Tambin la calavera era como mem
5 Recurdese lo dicho en el captulo I I acerca de la etiologa de Galeno.
6 D e humani corporis fabrica , lib. V, cap. IX . E l texto sigue refiriendo el estado
del bazo en otros cadveres: el del jurisconsulto Belloarmato y el de Prspero
Martello.
branosa, y slo sea en una extensin anloga a la de todo el crneo de la nia antes
de que la cabeza comenzase a crecer anmalamente; lo cual se debe a que en los nios
recin nacidos se interrumpen los huesos frontal y parietales antes de juntarse unos
con otros, y as parecen membranosos en un considerable trecho. El cerebelo y la
base del cerebro no mostraban alteracin, y tampoco las expansiones nerviosas. No
encontr agua sino en los ventrculos del cerebro, tan dilatados como he dicho, y la
nia lleg a la muerte con integridad de todos sus sentidos. La vi pocos das antes
de morir; y cuantas veces movan su cabeza los que la asistan, o cuando se la levan
taban suavemente, sufra de una tos grave, con respiracin difcil, intenso rubor de
todo el rostro, sufusin de sangre y emisin de lgrimas. El resto de su cuerpo era
de talla mediana. Sus miembros, aunque laxos y dbiles, no se hallaban extenuados,
y no era muy notoria su delgadez. No se supo que hubiese padecido tumoracin serosa
en sus miembros, ni morbo comicial, ni temblor alguno. El hgado, cuando poco des
pus de la muerte lo estudi, apareca subplido y algo ms duro y retrado que los
hgados normales. El bazo era muy grande y blando, como si desde algn tiempo
supliese al hgado. Qued, pues, admirado, como todos los mdicos all presentes, de
que se hubiese acumulado tal cantidad de agua en los ventrculos del cerebro sin ms
visibles sntomas'.
Creo ocioso aadir ms ejemplos. N o son infrecuentes en las obras
anatmicas de Vesalio; y tanto como en las suyas abundan en las de
Falopio, Eustaquio, Realdo Colombo, Valverde, etc. Por amplia que sea
la mencin del cuadro sintomtico y no lo es poco, ciertamente, en estos
casos de Vesalio , el propsito del texto a que pertenecen impide la
cabal consideracin de la enfermedad que precedi a la muerte. Con gran
claridad lo advierte V esalio, despus de haber descrito unos cuantos ba
zos patolgicamente alterados: Hubiese considerado con ms deteni
miento las historias de estos enfermos (d e aquellos que y o he disecado,
aun no siendo mi propsito el conocimiento de las enfermedades, hablar
con amplitud alguna v e z ), si esto tuviera para m alguna razn 7
8. La
lesin anatmica, hallazgo de autopsia, sirve a lo sumo para ilustrar la
patogenia de algn sntoma o para emitir de pasada una hiptesis res
pecto a la funcin de la parte por ella afecta 9.
P M ucho ms nos importan los casos en que el hallazgo de la lesin
anatmica ha sido buscado por el mdico. La descripcin del cadver
constituye ahora el apndice de una historia clnica, y dentro de ella
adquiere significacin. La narracin patogrfica, por su parte sea con
7 Op. c i t lib. I, cap. V.
8 Op. cit.> lib. V, cap. IX.
8 Por ejemplo: en el cap. IV del lib. V de la F a b rica (De omento) describe Ve
salio la produccin de hipo por una desviacin del estmago hacia arriba consecu
tiva al aumento de volumen del omento; Colombo, por su parte, da cuenta de un
caso de ascitis por absceso en el peritoneo sin lesin aparente del bazo ni del
hgado (De re anatomicaj lib, X V ) ; etc., etc.
cisa o circunstanciada, atenida a una species o perseguidora de lo indi

vidual , slo con el informe anatomopatolgico logra su acabamiento.
Sntoma y lesin aparecen referidos uno a otro, y en el sentido de esa
mutua referencia queda expresada y definida la intencin de la historia
clnica. Tratemos de ver cmo se establece esa conexin entre la pato
grafa y la autopsia a la luz de unos cuantos ejemplos.
H e aqu, para empezar, dos observaciones de Benivieni:
I. Pietro Aldimario tuvo un hijo que cuando cumpli los ocho aos comenz a
padecer una corrupcin del apetito, por causa de la cual coma piedras y greda. Vino
as a sufrir una febrcula ondulante, y tras ella, andando el tiempo, su estmago noera capaz de retener los alimentos y comenz su vientre a fluir. De tal manera exte
nuaron al nio estos dos males, que a los pocos das dej esta vida. Cuando diseca
mos su cadver, encontramos un callo entre las venas mesaraicas; y como por sucausa se hallaban todas las venas obstruidas y la sangre no poda progresar por ellas,,
era inevitable que el nio perdiese la vida10.
II. Cierta mujer comenz a sufrir dolor en las partes prximas al hgado. Como
el sufrimiento fuese intenso y prolongado, consult a varios mdicos; y no pudiendoquedar libre de l con ningn remedio, decidi buscar, entre otras ayudas, la ma.
Como suele suceder en los casos dudosos, no convinimos en la opinin: una parte de
los mdicos pensaba en un absceso del hgado; la otra, en mala complexin. Por lo
que a m toca, me inclinaba a creer en un vicio de la membrana envolvente. Mascomo la enferma dejase de existir a los pocos das, a causa de su enfermedad, procu
ramos disecar el cuerpo de la difunta.
En la parte ms declive de la membrnula del hgado se hall un acumulo de
piedrecillas, diversas entre s por su figura y color: unas eran redondas, otras angu
lares, otras cuadradas, segn lo disponan su situacin y el azar; las habia tambin
con manchas rojas, azuladas y blancas. Y todas ellas, a causa de su peso, haban
producido en la tnica un sculo de un palmo de longitud y dos traveses de dedode anchura*11.
Trtase, como es patente, de relatos breves, esenciales, segn suele
suceder con todas las historias clnicas aducidas como ejemplo. El des
criptor reduce al mximo la mencin de antecedentes y no considera con
detalle la configuracin temporal del cuadro sintomtico, el cursas morbi.
Tam poco hace especial resea del tratamiento empleado. A l patgrafo
le importa, ante todo, dar cuenta de la lesin anatmica descubierta en
el cadver y ponerla en relacin unvoca con lo esencial de la sintomatologa, lo cual hace con algn pormenor en la explicatio subsiguiente a
la historia clnica. E l casus descrito lo es, ahora, de la conexin causal
entre un conjunto sintomtico y una determinada lesin.
' 'i30 Op. ct., cap. X X X V II.
11 Op. cit., cap. XII.
Cundi, como he dicho, el ejemplo de Benivieni. En el siglo X V I ,

casi todos los protagonistas de la investigacin clnica hacen y publican
cuantas autopsias pueden. Hasta en Paracelso, tan hostil contra la con
cepcin anatmica de la enfermedad, se encuentran alusiones a la disec
cin anatomopatolgica de algn cadver: En la anatoma del cerebro
se hall un gusano, que haba perforado la pa y la dura madre, de lo
cual se engendr frenes , dice en el Patamitum 12, Los informes anatomopatolgicos son frecuentes, por tanto, en las colecciones patogrficas
que antes mencion: las de Fernel, Valleriola, Dodoens, Crato, van F o reest, Schenck von Grafenberg, Flix Platter, Baillou, etc. Un examen
ms atento de la literatura mdica del siglo X V I permite, sin embargo,
distinguir las dos situaciones en que puede hallarse la descripcin del
vitium anatomicum.
H a y ocasiones en que la noticia de la lesin sirve para ilustrar la
doctrina de un tratado sistemtico de patologa. Eso ocurre, por ejemplo,
en los captulos patolgicos de la Universa medicina, de Fernel. Gal
nico en el fondo, Fernel confiesa el pensamiento localizatorio expuestopor su inspirador en los escritos de locis affectis y de differentiis morborum. La anatoma, dice el mdico francs, es tan necesaria al patlogo
como la geografa al historiador18; le sirve, por tanto, para entender
dnde se localiza y cmo se configura lo que ocurre en el cuerpo en
fermo. Vanse estas dos sucintas patografas de
Fernel, intercaladas
como ejemplo en el captulo de su Pathologia consagrado a la pasin

ilaca :
Un legado del Emperador Carlos V sufra de dolor y tambin de tumor en el
hipocondrio derecho, extendidos ambos hacia el izquierdo a nivel de la parte alta
del estmago. Durante no menos de un sexenio se le aplic todo gnero de remedios,
a fin de reblandecer el escirro; al fin, tras la inyeccin de un clister acre, expuls uno
duro y firme, de un pie de longitud y perforado por su parte central, que reproduca
la forma de la porcin intestinal que le aloj. Como el enfermo pareciese sbitamente
aliviado, se le aconsej repetir por dos veces el clister, con lo cual elimin una mate
ria semejante y qued restituido a su prstina salud. En otro enfermo anlogo, peroms grave, la afeccin impidi la deyeccin alvina; y al fin, con el vientre muy dila
tado, dej de vivir. Se encontr el intestino colon relleno de una mucosidad tan con
creta, que pareca como slido y no permita en absoluto el curso de las heces hacia
el recto1
2
34.
1
12 Opus Faranrum ad medicam industriam , II, 2.

13 Universa medicina, Physiologia, I, 16.
14 Ibidem , Pathologia, V I, 9. En el lib. V, cap. 9 del mismo tratado describe*
Fernel con mucha precisin semiolgica y anatmica un caso de obstruccin intes
tinal a nivel del ciego.
La misma significacin tiene el
hallazgo
anatomopatolgico en los
comentarios de Francisco V alles al escrito galnico de locis affectis. En

el prlogo ad lectorem, cuenta "el D ivin o que para hacer con mayor
suficiencia esos comentarios llev de Valencia a A lcal al anatomista
Pedro Jimeno, amigo suyo: "Esta parte de la Medicina escribe V a lles
no es lgica y slo atenta a la contemplacin, sino verdaderamente medi
cinal y sumamente conexa con la prctica. Pero es tan difcil como til,
porque exige pericia anatmica y saber acerca del uso de todas las par
tes, as como sobre las causas y diferencias de los sntomas; de ah que
el arte de diagnosticar los males de las partes internas sea muy arduo.
Por esa razn, cuando comenc a explicar esta obra (e l escrito galnico
de locis) en los aos pasados, consider que no deba comenzar a hablar

de la enfermedad de parte alguna del cuerpo si no contemplaba toda la
figura de sta y no la pona ante los ojos de mis discpulos por obra e
industria de mi amcsimo Jimeno, muy perito en el arte de disecar, que
poco antes haba venido de Valencia a A lcal para ensearlo, y que
muri no mucho despus. El expona su obra para que yo pudiese ense
ar a mis alumnos lo ms posible. El resto lo aada yo... 15. La preocu
pacin anatomopatolgica de V alles se expresa tambin en otros textos
suyos. En sus comentarios al libro I V del escrito hipocrtico de diaeta in
acutis dice, por ejemplo, acerca del timpanismo abdominal: A bierto el

cadver, no vimos salir agua ninguna, sino deshincharse sbitamente todo
e l vientre, despus de haber expelido un flato espeso 16. Como en la
Universa medicina, de Fernel, la noticia de lo observado en la autopsia

sirve de comprobacin a lo que doctrinalmente ensea el contexto.
La descripcin anatomopatolgica sirve en otros casos para comple
tar y esclarecer una observatio aislada. Da cumplimiento, pues, a una
intencin exclusivamente casustica, ajena a cualquier doctrina. T a l su
cede en los consilia de Fernel, cuando a la patografa sigue un informe
de autopsia; y, en general, en todas las colecciones patogrficas de los
siglos X V I y X V I I . V ase como espcimen esta historia clnica, tomada
de las Observationes de Peter van Foreest (Petrus Forestus):
Un nio de once aos vena padeciendo desde hacia unos das un letargo o estu
por no especialmente grave. Era el mes de julio de 1545. Cuando pareca haber sa
nado cay en letargo gravsimo, y sufri inmediatamente esfacelo del cerebro. Mien
tras viva en profundsimo sueo, pareca ser vctima de hemipleja, pues en todo el
lado derecho, afecto de parlisis, no exista movimiento ni sensibilidad. No hablaba
15 Claudii Galeni Perga m eni de locis patientibus lib ri sex, cum Scholiis P ra n d s ci
Vallesii C ovarruviani, Lugrduni, 1559.
16 Comnt. in lib. I V de v ictu acut.
nada, aunque de cuando en cuando se le oa musitar algo que nadie lograba entender;
y de ningn modo poda ser sacado del letargo, en el cual yaca como un verdadero
leo. As, sin habla, estaba el tercer da en el castillo paterno. Llamado para aten
derle, y como no hubiese a mano otra cosa, le introduje en el conducto nasal derecho
tomillo machacado con vinagre, para excitarle a la vigilia, y con la idea de que las
materias crasas y viscosas se disolviesen y derivasen hacia la nariz. Aplicado este re
medio, pareci despertar un poco: abri los ojos, profiri algunas palabras indistintas
y fluy de su nariz una materia crasa muy corrompida, viscosa y sanguinolenta, como
sanies ptrida. Cuando vi esto, anunci que el enfermo tena un absceso con esfacelo
en la parte derecha del cerebro, y que el cerebro estaba corrompido; por lo cual pre
dije que el nio no podra sobrevivir ni un solo da, a causa de la materia corrupta,
que no slo obstrua los ventrculos del cerebro, sino que corrompa toda la sustancia
enceflica. Muri, como haba yo predicho, al cuarto da, y rogu se me permitiese
abrir el cadver.
Levantada la bveda craneal, se vio que el cerebro y el cerebelo se hallaban to
talmente corrompidos, sanguinolentos, ptridos y saniosos en su parte derecha, sobre
todo hacia atrs, puesto que a causa del letargo se haba transformado el apostema en
absceso y esfacelo. En la parte izquierda, en cambio, estaba el cerebro blanco, sano
e incorrupto11.
Como esta descripcin de van Foreest son el resto de las suyas y,
mutatis mutandis, las de todos los patgrafos antes mencionados. Gra

cias a ellos, hombres del siglo X V I , se pone en marcha el mtodo anato
moclnico.
,.
N o cambian cualitativamente las cosas en el siglo X V I I , aun cuando
se hagan mucho ms visibles. La prctica de la autopsia clnica se gene

raliza, y el informe anatomopatolgico llega a ser muy frecuente; pero
la descripcin de las lesiones anatmicas halladas por el mdico sigue
apareciendo dentro de los mismos marcos literarios que en el siglo X V I ;
el tratado de patologa y la coleccin de observaciones particulares. Que
ese tratado de patologa sea general, como el Praxeos medicae opus, de
Flix Platter (Basil., 1602-1608) y la Praxeos medicae idea nova, de
Franz de le Bo (Lug. Batav., 1671-1674), o monogrfico, como los de
W illis , W e p fe r, Morton, Glisson, Diemerbroek, Bartoletti, Bennet y al
gunos m s**18,, es cuestin enteramente accesoria. N o es indiferente, en
11 Observationwm et sanationum medicinaliwm lib ri X X X I I , lib. X, cap. 11. La
coleccin de Peter van Foreest tiene el mrito de considerar con mucha atencin,
como si fuesen raros", los casos que ofrece la prctica cotidiana.
18 Th. Willis, Pathologiae Cerebri et nervosi generis specimen, 1667; Joh. Jac.
Wepfer, Observationes anatomicae ex cadaveribus eorum , gatos sustulit apoplexia,
1685; R. Morton, P h th isiologia seu E x e rc itationes de phthisi, 1689; Fr. Glisson, De
rachitide, 1660; Isbr. van Diemerbroek, D e peste, 1646; Franc. Bartoletti, Method/us
in dyspnoeam, seot de respirationibus lib ri I V , 1633; Chr. Bennet, Tabidorwnv theatrum , 1656. Naturalmente, esta enumeracin de los mongrafos que en el siglo X V II
cultivaron el mtodo anatomoclnico no pretende ser completa.
cambio, en relacin con el problema que estudio, la forma de la incorpo

racin del dato
anatomopatolgico a la
doctrina general del tratado.
Cuando la mucha prctica del disector y su capacidad de visin sinptica

permiten la generalizacin del hallazgo, ste queda descrito sin particu
lar mencin de los "casos en que fu descubierto, como es norma en
los actuales tratados de patologa: la lesin es entonces la causa conti
nente de una especie morbosa o de un sndrome. "Q u e la replecin del
cerebro con humor cueo, tanto seroso como pituitoso, produce el vrtigo
dice una vez Flix Platter , es cosa cierta. A s puede colegirse de las
declaraciones de aquellos que padecen fluctuacin en la cabeza; y, en
efecto, abierto su crneo, con frecuencia encontramos esa inmensa copia
de humor 1S. En estas lneas, anlogas a tantas otras, la patografa se
ha hecho patologa. M ejo r an: se est haciendo saber patolgico; el
cual es tan incipiente, que todava permite divisar, bajo su letra, la ca
sustica patogrfica en que siempre tiene ltimo fundamento.
N o siempre ocurre esto. H a y ocasiones en que la doctrina patolgica
reposa sobre narraciones patogrficas taxativas y completas. La incor
poracin del hallazgo anatomopatolgico a la obra que lo contiene, acaece
ahora a'travs de una historia clnica, la historia del enfermo cuyo cuer
po fu asiento de tal hallazgo. La monografa as elaborada es a la vez
coleccin monogrfica de historias clnicas, y constituye, por tanto, un
eslabn intermedio entre el tratado doctrinal y la coleccin casustica, no
menos frecuente en el siglo X V I I que en el X V I . La sucesin inversa:
casuismo disperso casuismo monogrfico tratado doctrinal, represen
ta, como es obvio, la va urea de la patologa moderna.
Antes he mencionado los autores y los ttulos de unas cuantas mo
nografas anatomoclnicas; todas ellas contienen historias individuales
perfectamente caracterizadas. H e aqu, ahora, las ms importantes co
lecciones casusticas del siglo X V I I y los primeros lustros del X V I I I ; es
decir, hasta la obra patogrfica de Boerhaave:
Charles Lepois o Carolus Piso (1563-1636): Selectiorum observado-
mum et consiliorum de praeteritis hactenus morbis ab aqua seu serosa

colluvie ortis lber singularis (P on te ad Monticulum, 1618).
O tto van Heurne o Heurnius (1577-1652): Historiae et observationes
quaedam rariores ex praxi et diario (A pn dice a la edicin de las obras
de Fernel ms arriba citada: Trajecti ad Rhenum, 1656).
Giulio Cesare Claudino ( f 1618): Responsiones et consultationes medicinales (V en et., 1606). O tro libro suyo, muy editado y ledo durante1
8
18 Praxeos medicae opus, X, lib. X, cap, V I I (Basil., 1602).
todo el siglo X V I I , D e ingressa ad infirmos libri do (Bonon., 1612),

nos ilustra acerca de lo que entonces era la relacin entre el mdico y el
enfermo.
Petrus Paaw o Pavius (1564-1617): Observationes anatomicae selec-
tiores (H afniae, 1654).

J.
Riolano (h ijo ) (1580-1657): Schola anatmica novis et taris obser-
vationibus illustrata (Pars, 1607).

Nicols Pieterz Tulp (1593-1678): Observationes medicae... libri tres
(Am stel., 1641).
Raimundo Giov. Forti (1603-1678): Consultationum et responsionum
medicinalium centuriae I V (Patav., 1669).

Isbrand van Diemerbroek (1609-1674): Observationes et curationes
medicae centum (A re n a d , 1646).
Paul Barbette ( f 1666): Anatomia practica (Am stel., 1657).
Ido W o l f f (1615-1693): Observationum medico-chirurgicarum libri
do (Quedlimb., 1704).
Thomas Bartholinus (1616-1680): Historiarum anatomicarum centu
riae V I (H afniae, 1654-1655).

Cornels Stalpart van der W ie l ( 1620-1687?): Observationum rariorum centuria I et I I (Lu gd. Batav., 1687).
Joh. Daniel Horst (1620-1685): Decas observationum et epistolarum
anatomicarum (Francof., 1656).
W o lfg a n g H oefer ( f 1681): Hercules medicus, loci communes seu
consilia (N orim b., 1675).
T e filo Bonet (1620-1689): Sepulchretum seu Anatomia practica
(G en ev., 1679).
G eorg Hieron. W elsch (1624-1677): Sylloge curationum et observa
tionum medicinalium centuriae V I (U lm ., 1668); Curationum propria rum et consiliorum medicorum decades X (A u g . Vindel., 1681); Consiliorum medicinalium centuriae I V . Exoticarum curationum et observatio
num medicinalium chiliades duae (A u g . Vind., 1675).
Fried. Ruysch (1638-1731): Observationum anatomco-chirurgicarum
centuria et Catalogus rariorum in museo Ruyschiano (Am stel., 1691);
Thesaurus anatomicus, 10 vols. (Am stel., 1701-1724).
Theod, Kerckring (1640-1693): Specilegium anatomicum (Am stel.,
1670).
Franz P. Platter (1645-1701): Observationum selectiorum e diariis
ipsius pract... mantissa (Basil., 1680). Forma un volumen con el tratadito D e febribus de su to-abuelo Flix Platter.
Joh. Nicol. Pechlin (1646-1704): Observatiomim physico-medicorum
libri tres (Harnb,, 1691).

Steph. Blankaart o Blancardus (1650-1702): Anatomia practica ra~
tionalis, seu variorum cadverum morbis denatorum anatmica inspecio
(Am stel,, 1688).
Jean J. M angct o Mangetus (1652-1742): Bibliotheca anatmica (G e nev., 1685); Theatrum anatomicum (Genev., 1717).
a Por dilatada y hasta abusiva que parezca la lista precedente, consti
tuye no ms que una seleccin de la literatura casustica sexcentista.
Quien desee convencerse de ello, lea la relacin de los autores colacio
nados en el Sepulchretum, de Bonet, sobre todo en la edicin aumentada
que de este imponente libro hizo M anget, en 1700. La prctica de la
autopsia anatomopatolgca lleg a ser frecuentsima en el siglo X V I I :
una vehemente, magnfica necesidad de conocer el fundamento material
y visible de todas las afecciones morbosas mueve al mdico a disecar
cuantos cadveres puede, procedan stos de la prctica hospitalaria o del
ejercicio privado. Todos
pagan
su
tributo
al
escalpelo
anatmico.
W . H oefer describe, despus de una excelente historia clnica, la disec

cin anatomopatolgca a que fu sometido el cuerpo del Emperador Fer
nando III, muerto el 2 de abril de 1651 20, Desde los herederos de Carlomagno hasta los qudam y las innominadas pauperculae, pobrecillas , de
algunas historias clnicas, nadie escapa a la necropsia: cardenales, no
bles, hombres de ciencia, artesanos. En las palabras que suelen iniciar el
relato de la seccin anatmica aperto cadavere, cultro anatmico su-
biecto, dissecto corpore... late el orgullo del hombre que ha hecho todo
lo posible para ver la realidad tal como ella es.
Un examen somero de la anterior relacin bibliogrfica permite ha
cer dos observaciones iniciales. La primera atae a la historia general de
Europa, y es el bro con que los'pases nrdicos Inglaterra, Holanda,
Alemania se adelantan durante el siglo X V I I hacia el primer plano de
la investigacin cientfica y de la eficacia histrica: es la hora de H arvey
y Boyle, de Huygens y Rembrandt, de Kepler; o, si se prefiere, el tiempo
en que se estn formando Leibniz y N ew ton. Refirese la segunda, ms
modestamente, a la configuracin de la naciente anatoma patolgica. El
nombre de Anatomia practica,
usado
por
Barbette,
T e filo Bonet y
20
Op. cit., lib. III, cap. III. He aqu la conclusin diagnstica de Bonet, a la
vista del cuadro clnico,y de los datos de autopsia: Vmitos de pituita, bilis y
melancola, por delgadez de las tnicas del estmago, obstruccin del conducto co
ldoco y de los vasos breves, induracin del hgado y del pncreas e insercin del
coldoco en el estmago (Sepulchretum , ed. de Manget, II, 111).
St. Blankaart, indica que entre la anatoma teortica" o normal- y la

prctica mdica o medicina clnica est naciendo una disciplina nueva.
Esa disciplina es, por ahora, muy poco ms que mera casustica: as ha
empezado el giro moderno de todas o casi todas las ciencias de la natu
raleza. Hllase todava en servidumbre a la anatoma normal y a la cl
nica: pronto veremos cmo se manifiesta tal subordinacin. Pero dentro
de su aparente humildad vive en germen la inmensa ambicin de Rokitansky, Virchorw y todos aquellos para quienes saber cientficamente es,
ante todo, ver formas .
Si hubiese que elegir un libro representativo de esta primera etapa de
la patografa anatomoclnica la lesin como hallazgo: de Benivieni a
Boerhaave , ese libro sera el Sepulchretum sive anatomia practica, de
Bonet. "Inmortale opus, quod solum pro pathologica bibliotheca sit", le
llama Haller. Si por "biblioteca patolgica " se entiende una de comienzos
del siglo X V I I I , el aserto del gran fisilogo y gran erudito es incuestio
nable. En las dos ediciones del Sepulchretum (1679 y 1700) estn reuni
das todas las observaciones clnicas con infrme anatomopatolgico publicads durante los siglos X V I y X V I I , y a todas pone su comentario
el recopilador. La crtica que ha orientado la tarea colectora es bien defi
ciente: l lado de casos muy bien estudiados los de W illis, W e p fe r ,
Tulp y Brtholino, por ejemplo hay relatos fantsticos, carentes de todo
valor: el hallazgo de un corazn velludo (cor hirsutum) en algunos hom
bres muy audaces, las anomalas musculares en la mano de ciertos la
drones y otras historias anlogas. Con todo, la utilidad que prest el
t libro de Bonet hasta la publicacin del de M orgagn i (casi cien aos:

1679-1761) fu, literalmente, enorme.
La ingente cantidad de observaciones contenidas en el Sepulchretum
ha sido ordenada a capite d calcem, segn el esquema comn y tradi
cional. El primero de sus cuatro libros trata de affectibus capitis, y los
tres subsiguientes, de affectibus pectoris, de affectibus imi ventris y de
febribus, affectibus externis, affectibus artuum, etc. Cada uno de estos

libros est dividido en secciones, segn entidades nosolgicas, sndromes
y aun meros sntomas.^jHe aqu, por ejemplo, los ttulos de las secciones
del libro I: Sectio I: D e dolote capitis; Sectio II: D e apoplexia; Sectio III:
D e veliquis affectibus soporosis, lethargo, caro, cataphora, cmate somnolento et vigili; Sectio I V : D e catalepsi seu catocho; Sectio V : D e insomnis et incubo; y as hasta veintitrs secciones. En el libro II hay una
seccin de tussi y en l III otra de inappetentia. Las sectiones, en fin, se
hallan integradas por un nmero variable d observationes, desde las
doscientas cuatro de la seccin de repiration laesa a las dos de insom-
niis. En total, ms de tres mil observaciones anatomopatolgicas, unas

somersimas, y pertenecientes otras a historias clnicas muy amplias y
circunstanciadas.
Basta la anterior descripcin para colegir la ndole de los diagns
ticos del Sepulchretum . El epgrafe de cada observado expresa, como
desde los consilia de la Edad M edia es norma invariable, el juicio diag
nstico del descriptor acerca del "caso". Pues bien; en su mayor parte son
meros apuntamientos sintomticos o afecciones cmodamente definidas
por el sintoma dominante , enlazados a la mencin del hallazgo de
autopsia mediante las preposiciones causales a, ab u ob. As: Singultus
a iecore inflammato ventriculum comprimente; Ventriculi concoctio laesa
ob deletas eius rugas; Phthisis a cormptione omnmoda pulmonum lateris
sinistri, purulentia dextrorum, cum lienis scirrho. E t sic caeteri. La con
jetura fisiopatolgica de los consilia de Montagnana se ha trocado, por
tanto, en lesin anatmica vista: si aqul deca de asthmate propter plenitudinem pectoris, el Sepulchretum dir Asthma a materia pituitosa pul
mones inferciente. Aparte esta esencial diferencia, la estructura del diag
nstico sigue siendo la misma.
U na primera conclusin se impone: en_las observaciones del Sepul
chretum domina la sintomatologa sobre la anatoma patolgica. La orde

nacin "de los casos es primariamente sintomtica. M s an: la. situaciiT de cada observado dentro del esquema del libro no depende de la_
lesin~descubierta, sino del sntoma dominante que en el enfermo pro
dujo. W e p fe r haba hallado, por ejemplo, que la cefalalgia infantil pue
de ser producida por un acmulo de bilis en el colecisto sin alteracin
perceptible en cerebro y meninges. Bonet recoge el caso y lo incluye en
la seccin correspondiente al dolor capitis bajo
el siguiente epgrafe:
Capitis dolor cuius nulla alia in corpore causa deprehensa quam bilis
cystim felleam distendens. Una dyspnoea a ventrculo tmido et abdominis hydrope no ser catalogada en la seccin de ventris tumore seu de
hydtope, sino bajo la rbrica de respiratione laesa. N ad a ms fcil que
aadir a stos una docena de ejemplos anlogos. Pese al subttulo del
libro Anatomia practica , el dato anatmico est frreamente subordinado al dato clnico: laesio ancilla symptomatum. El anatomopatlogo
no pasa de ser, por ahora, un valioso auxiliar del internista.
Veamos ahora, a la luz de las observaciones del Sepulchretum, la fi
gura que por obra del mtodo anatomoclnico haba adquirido el relato
patogrfico a fines del siglo X V II. Elijo para ello una historia clnica
importante: la de la ltima enfermedad del gran anatomista Marcelo M al-
pigio, tal como la redact su mdico y amigo Giorgio B a g liv i 21. Hela
aqu:
H ISTO RIA D E LA EN FER M ED A D y de la diseccin del cadver de Marcelo
Malpigio, arquiatra pontificio.Como durante algn tiempo trat familiarmente en Bo
lonia con el seor Malpigio, le asist en Roma en su ltima enfermedad. En atencin
a los doctos no ser prolijo describiendo la historia de su enfermedad, y tras sta dar
breve cuenta de la diseccin que en el cadver de tan sagaz anatmico llev a trmino.
Hallbase Marcelo Malpigio prximo a los sesenta y seis aos de su vida, y era
de temperamento proclive hacia la sequedad, de hbito corporal mediano y mediana
estatura. Durante el transcurso de los aos de su madurez padeci de deyecciones y
vmitos biliosos; y tras la cesacin de stos, de vmitos cidos, palpitaciones cardacas,
clculos del rin y de la vejiga, con orinas sanguinolentas y tal cual leve accidente
gotoso. Cuando lleg a Roma se exacerbaron todos estos sntomas, especialmente las
palpitaciones cardacas, los clculos del rin y algunos sudores vespertinos muy ci
dos. Al fin, y despus de preocupaciones y conmociones del nimo, fu vctima de
apopleja el 25 de julio de 1694, hacia la hora del medioda. Sigui a la apopleja una
parlisis de todo el lado derecho del cuerpo, desviacin de la boca y del ojo del mis
mo lado, etc. Prescribimos en seguida varios remedios, a saber, sangra en el brazo
izquierdo (yo suelo hacer sangrar en el lado paraltico, porque al impedimento de la
circulacin de los lquidos en la parte afecta nada le hace desaparecer ms rpida
mente que una sangra hecha en el mismo lado, como claramente se deduce estudiando
mecnicamente la resistencia y el impulso; pero ante las diversas opiniones de los
mdicos llamados para el tratamiento, no pude ensayar mi mtodo), ventosas escari
ficadas en las escpulas, polvo de Cornacchini, sinapismos en las plantas de los pies
y algunos medicamentos espirituosos, ceflicos y especficos de la apopleja. Usando
todo esto, y al cabo de cuarenta das de trastornos muy graveslocuacidad sin sen
tido, pesadez de cabeza y otros accidentes, qued libre de la apopleja y de la pa
rlisis mencionada, as como de los restantes accidentes. Pero las enfermedades gra
ves suelen dejar secuelas insidiosas; y as, por obra de la enfermedad antecedente,
qued este clarsimo varn daado en su memoria y en su raciocinio, y por la mnima
causa se deshaca en lgrimas; a lo cual se aadan de cuando en cuando inapetencia,
indigestiones gstricas, sobresaltos musculares y leves crisis vertiginosas. Por fin, ator
mentado por estos y por otros sntomas, acabada la inyeccin del acostumbrado clister
matutino, fu atacado de apopleja el da 29 de noviembre del mismo ao. Este nuevo
ictus apoplctico fu precedido por gravsimos vrtigos e irritacin calculosa de la
vejiga casi durante ocho das; y se hicieron ms graves la inapetencia y los restantes
sntomas. Pero ms vehemente que todos fu el nuevo insulto apoplctico, porque,
administrados en vano algunos remedios, subi al cielo el paciente a las cuatro horas
de haberse iniciado el ataque.
21
El texto de la historia clnica que ofrece la segunda edicin del Sepulchretum
(vol. I, pg. 143) no coincide exactamente con el contenido en las Opera omnia de
Baglivio que ahora tengo a mano (G eorgii B aglivi... Opera omnia m dico-practica et
anatmica, ed. 4.a, Venet., 1738, pgs. 442-443). Aunque las diferencias son de poca
monta, he preferido seguir esta ltima versin. Omito, porque no hacen al caso, las
consideraciones de Baglivio acerca de una suerte de epidemia de apoplejas que
entre 1693 y 169) hubo en Italia (Malpigio muri en diciembre de 1694).
S e c c i n d e l c a d v e r .Disecado el cadver, observ que el pulmn de la parte iz

quierda se hallaba algo flccido y lvido, sobre todo en la porcin posterior, por la cual
se adhiere al dorso. El tamao del corazn haba aumentado, y sobre todo las paredes
del ventrculo izquierdo, de un grueso igual a dos traveses de dedo. La bilis negreaba
mucho en la vescula biliar. El estado del rin izquierdo era normal; pero el derecho,
mucho menor, casi dimidiaba el tamao del izquierdo, y tena la pelvis tan dilatada,
que sin violencia se podan introducir dos dedos en ella. Acaso por esta dilatacin de
la pelvis renal acaeca que los clculos formados en el rin descendan al punto a
la vejiga, y salan de sta hacia el exterior, como muchas veces pude or mientras
viva este ptimo varn. En la vejiga urinaria se hallaba el pequeo clculo que haba
descendido a ella cuatro das antes de iniciarse el ltimo accidente apoplctico, y des
cendiendo hizo ms graves los vrtigos postreros. Las restantes visceras de la vida,
vegetativa se hallaban en perfecto estado.
Abierto el crneo, hallamos casi dos libras de sangre negra y grumosa, extravasada
en la cavidad del ventrculo derecho del cerebro; derrame de sangre que fu causade la apopleja y de la muerte. El ventrculo izquierdo estaba ocupado por agua sub
citrina, en cantidad como de onza y media, con la cual haba mezclada una exigua
cantidad de arenillas. Los vasos sanguneos del cerebro eran por doquier varicosos.
Toda la dura madre hallbase fuerte y preternaturalmente adherida al crneo. Y ste
es el resumen de lo que me fu dado observar durante la seccin del cadver men
cionado, en Roma, Casa de San Vicente y San Atanasio, en las faldas del Quirinal,
y en las calendas de diciembre de 1694.
Baglivio no ha querido escribir una historia clnica prolija in gratiam

Eruditorum. El buen entendedor debe suplir lo que en ella slo est
apuntado y pensar que el patgrafo habra podido contarnos con mucho,
pormenor, da a da, las vicisitudes del cursus morbi someramente indica
das en la descripcin que public. A s lo hacen los mdicos de la poca,
cuando una historia clnica les parece importante y no ha de ser leda
slo por varones tan doctos como aquellos en que Baglivio piensa 22. Por
ejemplo, y para no salir de los casos del Sepulchretum, en la historia cl
nica y anatomopatolgica de la Phthisis a pluribus pulmonum ulcusculis,
vmica in eomm dextra parte, etc., que padeci el prncipe Carlos Fede
rico de Baden y de la cual muri el 5 de octubre de 1676. Los dos con
cienzudos mdicos que le asistieron, Juan Jacobo W e p fe r y Bernardo V ,
Verzascha, redactaron una descripcin muy precisa y detallada de la
enfermedad. El curs temporal de los sntomas aparece en este caso per
fectamente expuesto: de cada uno de ellos se sabe el da y hasta la hora
22
Uno de ellos era el propio Juan Jacobo Manget, al cual est nominativamentedirigida la historia. A l final del ya mencionado apndice sobre la epidemia de
apoplejas en Italia en los aos 1693 ar 1695, escribe: "... et ad illarum m ajorum elucidationem et co'mplementum historiae talia adnotasse opportuit. Tibique co m m u n icate, celeberrim e Mangete... D atu m Rom ue 12. J u lii 1695.
en que se produjo 23. Pero aun no siendo tanto su pormenor, tambin la

historia de M alpigio permite adquirir una excelente idea de lo que fu
la patografa anatomoclnica en el ltimo tercio del siglo X V I I . T ra te
mos de ver y entender la novedad de ese relato patogrfico, segn dos
puntos de vista: la significacin del dato anatomopatolgico en la des
cripcin de la enfermedad individual y la contextura general de la histo
ria clinica.
1.
Una visin sinptica del Sepulchretum nos hizo descubrir la ra
dical subordinacin de la anatoma patolgica a la clnica durante el si

glo X V I I . Para el mdico de entonces, laesio ancilla symptomatum. La
inspeccin interior de cada patografa confirma plenamente ese juicio. Si
el lector prescinde de la sectio cadaveris historia cadaveris la llama van
Heurne en su apndice casustico a las obras de Fernel , la descripcin
del proceso morboso no difiere de las que redactaban los patgrafos del
siglo X V I en sus observationes y consilia: recurdense las de Montanus,
V alleriola o Flix Platter. El clnico no ha encontrado todava recursos
idneos para que el diagnstico de la lesin aparezca en la letra que da
expresin al cursas morbi. El epgrafe con que el mdico nombra y dis
tingue cada especie morbosa"- hablo, ya se entiende, de las enferme
dades "internas es todava estrictamente clnico, sintomtico; y si hay
en l una intencin localizatoria, la localizacin concierne al sntoma, no
a la lesin que como causa continente lo produce y es luego descu
bierta en la autopsia del cadver. N o creo necesarios nuevos ejemplos.
El informe anatomopatolgico es, por tanto, una pieza de la historia
clnica intercalada entre la historia morbi u observado en sentido estric
to lo que el mdico ve en el enfermo y la explicado en que como pa
tlogo da razn de lo por l visto y descrito; explicado que ahora se hace
sobre la base objetiva de las lesiones halladas en el cadver. La obser
vado in aegroto queda ampliada merced a la nueva observado que el di
sector recoge in cadavere.
Qu significacin patogrfica posee, entonces, la descripcin anatomopatolgica? La respuesta es obvia: esa descripcin le sirve al patgrafo para explicarse a posteriori los sntomas que haba observado en el
enfermo. El descubrimiento de la lesin permite reconstruir visivamente
la produccin del cuadro sintomtico y, por tanto, entenderlo. El hallazgo
de ciertas alteraciones anatmicas en el rin izquierdo permite a Ba23
Sepulchretum , I, 677-683. Esta historia clnica, sobre la cual he de volver lue
go, hllase contenida en la Centuria prim a observationum medicarum cui accesserunt
celeberrim orum viroru m consilia et epistolae (Basil. et Amstel., 1677), de B. v. Verzascha (1627-1680), un acreditado mdico de Basilea.
glivio explicarse los clicos renales del enfermo M alpigio; la visin de

un clculo en la vejiga, la agravacin de los vrtigos en los das finales
de la enfermedad 242
; la sangre derramada en el ventrculo cerebral dere
5
cho, la apopleja y la parlisis. A s en todas las historias clnicas de la
poca.
Cuando un mdico abre el cadver de un enfermo que l mismo haba
observado, la lesin descubierta puede representar una comprobacin, si
ratifica el diagnstico previo, o una sorpresa, si lo contradice; pero, una
vez hallada, ella es, en uno y otro caso, el supuesto de toda la explica
cin patolgica ulterior. Con otras palabras: la lesin puede ser hallazgo
comprobatorio o hallazgo rectificador, pero siempre es hallazgo explica
tivo. U na de las historias recogidas por Bonet en el Sepulchretum mues
tra muy expresiva y graciosamente esta actitucT intelectual del mdico
frente a la lesin que la autopsia revela:
VOM ITO D E SA N G R E producido por la corrupcin del bazo, el cual lanzaba
hacia el estmago materias de desecho.El 18 de mayo del ao 1677 fu entregado
al escalpelo anatmico el cadver de D. N muerto a los veinticinco aos, despus de
veintisiete meses de enfermedad. Fu comienzo de sta un enorme vmito de sangre,
en el cual, y de golpe, expuls el paciente hasta ms de seis libras. Aun cuando era
robusto y se hallaba en la flor de.su edad, este accidente le puso al borde mismo de
la muerte. Repuesto con remedios cardacos, comenz a sufrir punzadas en el hipo
condrio izquierdo, a las que siguieron ingentes y crueles dolores del pecho y del cos
tado izquierdo, extendidos hasta el dorso, que ningn arte logr mitigar. Pasados dos
meses se repiti el vmito, con igual prdida de sangre y extincin casi total de las
fuerzas. Fu encargado del tratamiento Ticio; el cual, sospechando, con razn, que la
causa se hallaba en el bazo, hacia ste dirigi sus intenciones y sus remedios. Como
Ticio cayese enfermo, fu sustituido por SempronioM, quien absuelve al bazo de todo
vicio, declara al rin izquierdo autor de todos los sntomas y afirma que un clculo
obstruye el urter junto a su insercin renal. En el vmito precedente y en el depsito
tartrico que muestra la orina halla indicios para su aserto, y en ellos pone la meta
de su tratamiento: prescribe diurticos, litotrpticos, semicupios, unturas y cuantas co
sas fuesen capaces de franquear las obstruidas vas urinarias: pero con xito negativo,
ms an, con detrimento para el enfermo y con peligro inminente de un mayor dao,
a saber, la reproduccin del vmito de sangre. No obstante, jams falt la orina per
teneciente al nico rin obstruido. Entre tanto san Ticio, cuya asistencia volvi a
24 Que las explicaciones anatomopatolgicas de los diversos sntomas sean verda
deras o falsas, es cosa indiferente para nuestro actual problema: la forma de la
historia clnica y la significacin de cada una de sus partes.
25 Puesto que la historia clnica que transcribo no lleva comentario ni referencia
bibliogrfica alguna, colijo que debe proceder de la prctica privada del autor, Te
filo Bonet. Esto explica, por otra parte, que para aludir a los dos mdicos que
intervinieron en el caso recurra a dos seudnimos latinos: T itiu s y Sempronius. Es
muy probable que el nombre de Titiu s oculte al propio Tefilo Bonet, o a un buen
amigo suyo, y que de ello dependa el tono burlesco que la narracin rezuma.
solicitar el enfermo, y sigui sosteniendo sus anteriores puntos de vista: acus de

nuevo al bazo, puesto que haba indicios de afeccin esplnica, y no olvid ninguno
de aquellos remedios que, desopilando las obstrucciones, determinan la roboracin de
esa viscera: sobre todo la medicacin marcial, en la que el enfermo, conocedor de su
gran eficacia, haba puesto la esperanza de recuperar la salud. Por esta razn, y no
s por quin aconsejado, se traslad a las aguas acdulas brevenatenses (La Brvine?),
en el cantn de Neufchatel, del Condado de Borgoa, de cuya ingestin no result
gran cosa, porque la corrupcin de la viscera era ms fuerte que la capacidad depu
rativa del agua. Poco despus de su regreso, descans en la muerte.
Despus de sta, y como los mdicos discrepaban acerca de la parte afecta y de
la ndole de la enfermedad, puesto que S e m p r o n i o segua poniendo en el rin izquier
do la sede de la enfermedad, y T i c i o en el bazo, ambos solicitaron de los parientes la
autopsia del cadver, la cual fu realizada a las pocas horas. Aplicado el cuchillo al
abdomen, apareci un hgado de gran volumen que, partido en trozos, dej fluir ms
de dos libras de suero amarillo; suero de que, por lo dems, se hallaba exenta la ca
vidad abdominal. Cuando descubri el bazo, el cirujano Vaser dijo a los mdicos, que
se haban apartado a causa del hedor, como los judos ante el cadver de Lzaro:
Tengo en mis manos el rin izquierdo." Entonces T i c i o , que se haba pronunciado
por el bazo,
... p l u r i m a d i x i t
irt l a e v u m
b e llu a
con versa s, at
illi d e x t r a
ja c e b a t
c\
Entre tanto, el cirujano diseca el supuesto rin (bazo real), que en la superficie mos
traba seales de integridad, y no halla en su interior otra cosa que un putrlago, des
hecho en partculas al menor contacto de los dedos. Aqu S e m p r o n i o , sin advertir el
engao, canta su victoria y dice que l adivin la verdad del caso, y que nadie hubo
ms perspicaz para escudriar las causas de enfermedad, y que esta vez no le fall
su sagacidad innata, y que el cuerpo del enfermo haba sido transparente a sus ojos,
y sus visceras como un libro abierto, y otras baladronadas semejantes. Hasta que el
cirujano, incapaz de contener la risa, prorrumpi en carcajadas y confes haber di
secado el bazo. Tras lo cual T i c i o , antes vapuleado, cierra contra su adversario con
no ms blando ltigo:
c a e d im u s
in q u e
v ic e m
p raebem us
terg a
s a g ittis w.
Falt p o r ventura a S e m p r o n i o una evasiva, aun cuando tan justo fuera el ludibrio a
que le haba sometido el cirujano?:
D ic
a liq u e m
so des,
d ic
Q u in tilia n e
c o lo r e m
La porcin del colon ms prxima al bazo, por vecindad y contacto con l, haba
adquirido un tinte crdeno. Vindolo S e m p r o n i o , pretende dirimir la contienda y negar*
*e "... dijo muchas cosas vuelto hacia el lado izquierdo, cuando la fiera yaca a
su derecha.
27 Herimos, y a nuestra vez ofrecemos la espalda a las saetas.
2s Por favor, Quintiliano, inventa algn pretexto.
la victoria a las dos partes litigantes, afirmando que all deba buscarse la sede de la
' enfermedad. Vean los doctos, sin embargo, si con ese argumento puede darse razn
del vmito de sangre y de los restantes sntomas. Pero, yendo a las dems visceras, el
rin izquierdo, origen de toda la tragedia, de creer a S e m p r o n i o , no mostr nada
anmalo; y los urteres se hallaron indemnes de bstruccin y de impedimento, as en
su nacimiento como en su curso. Abierto el trax, se vi que su cavidad estaba re
pleta de suero. Los pulmones aparecieron ptridos por doquier, aun cuando la respi
racin no se haba alterado en todo el transcurso de la enfermedad. Careca totalmen
te de lquido el pericardio. La causa del dolor del pecho y del costado derecho, tan
pertinazmente molesto por el enfermo, pareci poder atribuirse a la acrimonia del suero
en partes muy sensibles al dolor, o bien al pus que exudaban los pulmones ptridos,
aunque a ciertas zonas bien pudo haber llegado una sanies tenue, segregada por el
bazo corrupto, e invadir as la cavidad del pecho. Esta es la razn por la cual los
hipocondracos, cuyo bazo est casi siempre daado, se quejan de dolores anlogos
Para que el lector actual pueda comprender ntegramente la historia
que precede, deber tener en cuenta que la idea de una comunicacin
venosa directa entre el bazo y el estmago a travs de los vasos breves
perdura en el siglo X V I I 30. El diagnstico de Ticio tiene a tal comuni
cacin venosa como supuesto primario. Pero no .es el acierto de Ticio o
de Sempronio lo que ahora importa, sino la actitud intelectual y afec
tiva de los dos mdicos frente a la autopsia. U no y oflte aspiran a en
contrar en ella la comprobacin de sus respectivos juicios clnicos y, por
tanto, la posibilidad de explicar objetivamente lo que de modo conjetu
ral venan admitiendo. La lesin anatmica no pasa de ser un hallazgo
confirmatorio o rectificador. La experiencia del mdico ante la viviente
realidad del enfermo la clnica sigue siendo la instancia decisiva en
la edificacin de todas las disciplinas patolgicas, llmense nosologa,
nosografa o nosotaxia 31.*8
1
0
29 Sepulchretum , I I , 120-121.
80 L a afirmaban, por ejemplo, hombres de tanta autoridad como Riolano y Rolfink; la negaba, en cambio, R. Lower (vase su Tra ctatu s de cordei cap. Y ). Bonet
se acerca a la verdad con estas palabras: Venae itaque illae quae n te r ven tricu lu m
et lienem brevibus surculis sibi in vicem cito occu rru nt, e ideo vas breve appellantu r, n ih il aliud sunt quam ra m i venarum a v en tricu li fundo descendentes, quibus in
medio fere spatio a lii a tiene provenientes obvii sunt} et m elioris conductus gratia
sim ul ju n cti in unum truncum coeunt (Sep. II, 122). Trtase, como es patente, de las
venas gstricas cortas afluentes a la vena esplnica.
81 Esta innegable supremaca de la clnica no impide que en el siglo X V II, y a
consecuencia. de la frecuente diseccin de cadveres m orbo denato'i'um, vayan apa
reciendo los primeros conceptos anatomopatolgicos puros. Por ejemplo, el de tu
brculo, creado por Silvio: Observ ms de una vez en los pulmones tubrculos
glandulosos ( tubercula glandulosa) mayores o menores, cuya seccin demostr que
contenan pus variado. Por tanto, juzgo que son estos tubrculos los que, convertidos
en pus, y una vez consumida la tenue membrana, se eliminan en las vmicas; y en
ellos vi con frecuencia el origen de la tisis (Paxeos medicae idea nova,, App. Tract.
IV, 50 et sq,). En su P h tM siolo gia (Lond., 1689), confirma Morton esta descripcin
2.
N o slo cambia la estructura de la historia clnica durante el si
g lo X V I I por la adicin sistemtica ya, cuando es posible de la sectio
cadaveris. Aun cuando sea bajo figura menos discernible y con harto
menor importancia, tambin en la historia movbi es posible descubrir al
guna novedad, siquiera sea de ndole perfectiva.
U n libro antes mencionado nos informa acerca de lo que era la visita
del mdico al enfermo en los primeros aos del siglo X V I I : lleva por
ttulo D e ingressu ad infirmos, y fu compuesto por Giulio Cesare Claudino *32. En la primera parte de la obra da su autor reglas para establecer
ordenada y certeramente el. diagnstico, segn la mente de Hipcrates y
Galeno; y comienza, naturalmente, por la anamnesis: de modo interrogandi aegros et assidentes. U n texto del escrito hipocrtico de morbis le
sirve para explanar su esquema anamnstico: Cuando llegues junto al
enfermo, debes preguntarle de qu sufre, por qu causa, desde cuntos
das, si va bien de vientre y qu dieta suele usar (de morbis, 36). La
cuestin primera lleva a Claudino a plantear el problema del locas causae y el locus morbi, no siempre coincidentes; la segunda se halla orde
nada segn los tres momentos causales de la etiologa galnica; la ter
cera le hace considerar los tempora universalia morborum et passionum
( principio , aumento , estado y declinacin , a la manera de G a
len o ), los diversos motus morbi (enfermedades agudas y crnicas) y el
gradus o intensidad del proceso morboso; la cuarta y la quinta se resuel

ven en preguntas fcilmente colegibles. El interrogatorio debe dirigirse
tanto al enfermo como a quienes le asisten.
Terminada la anamnesis, pasaba el mdico a la exploracin objetiva:
Estudiar el pulso, ver y observar las orinas y los restantes excre
mentos; y si fuese necesario y se le permitiere, palpar con las manos las
partes afectas; y despus de indagadas exacta y diligentemente todas
estas cosas, y una vez discutidas y sopesadas mediante el interno discurso,
tratar de conocer y entender la idea o esencia de la enfermedad, su
sede propia y sus causas (cap. I I I ) . Esta operacin intelectual es el
diagnstico , dignotio, para el cual da Claudino dos pautas distintas.
de Silvio. Con ella queda anatomopatolgicamente delimitada una formacin el tu

brculo tuberculoso, si se admite la significativa redundanciahasta entonces con
fundida en el informe y cmodo cajn de sastre de los phymata. El mismo sentido
tiene la creacin del concepto de polypus cordis, plipo del corazn, cuya discusin
v a a ser luego tan fecunda para la formacin de la cardiopatologa (Pissino, Bulgetio, Malpigio, Vieussens, Lancisi, Albertini, Snac).
32
He manejado la edicin que de este libro hizo el hijo de su autor, Francisco
Claudino, despus de la muerte de su padre: I u lii Caesans Claudini... de ingressu ad
in firm o s lib ri do (Bonon., 1619).
La primera es ms tradicional, ms inmediatamente medieval y galnica,

y consiste en determinar lo que en la enfermedad hay por razn de su
esencia , ratione essentiae, y lo que depende de su existencia, raione
existentiae. El primer problema queda resuelto conociendo la species o
idea a que la enfermedad individual pertenece; el segundo, precisando el
modo como la esencia se realiza en el caso estudiado (quae essentiam
consequuntur), a saber, la magnitudo y el motus de la enfermedad (in
tensidad, agudeza, cronicidad), y definiendo luego sus particulares acci
dentes (quae accidunt), entre los cuales est la ocasional costumbre o
manera del proceso morboso (mos morbi) o, con otras palabras, su genio
benigno o maligno. A continuacin, el mdico proceda a establecer el
pronstico y a sentar las indicaciones teraputicas.
El segundo proceder o altera methodus, menos directamente galnico,
ms moderno , constaba de cinco tiempos, de los cuales dos correspon
dan a la dignotio y comprendan cuatro sucesivos problemas: determi
nacin de la idea o species morbi ( diagnstico especfico); localizacin de
la parte afecta
(diagnstico
morbi (diagnstico etiolgico),
regional);
y
discernimiento de
conocimiento
las causae
de la generado morbi
(diagnstico gentico o patogenia). Los signa obtenidos en la explora

cin y las noticias ofrecidas por el interrogatorio del enfermo y de sus
circunstantes permitan al mdico ir resolviendo adecuadamente todos
esos problemas diagnsticos.
Es fcil advertir que la inteligencia de Claudino sigue viviendo en el
galenismo. N o puede negarse, sin embargo, que anima a este buen bononiense un claro propsito de ordenar y completar a Galeno, tanto en sus
reglas generales para el diagnstico como en la'utilizacin de esas reglas
para la comprensin del caso individual. La narracin patogrfica, tes
timonio seguro de la actitud intelectual y teraputica del mdico frente
al enfermo, muestra con evidencia ese incremento de la voluntad de en
tender; y no slo mediante el apndice relativo a la sectio cadaveris, sino
tambin en su porcin exclusivamente clnica o historia morbi. M s an:
las historias clnicas de fines del seiscientos y comienzos del setecientos
revelan la amplitud con que la mente del patgrafo ha rebasado los es
quemas exploratorios de Claudino.
Recordemos, por ejemplo, la historia morbi de la apopleja de M a lpigio; leamos con atencin la patografa de la tisis que padeci el prn
cipe Carlos Federico de Baden, tal como la relatan W e p fe r y Verzascha,
u otra cualquiera de la poca, si fu redactada con suficiente pormenor.
En la presentacin del paciente nunca faltan datos relativos a su com
plexin temperamental: Fbrica del cuerpo muy grcil, escpulas pro-
mnentes a manera de alas, constante proclividad al padecimiento de fie

bres , dicen W e p fe r y Verzascha del prncipe de Baden. La anamnesis
es mucho ms amplia y rica que la de Claudino: nos hace saber todas las
vicisitudes morbosas del enfermo y expone cuantos accidentes de su vida
parecen importantes para entender la enfermedad descrita. El curso de
sta es seguido paso a paso, desde su comienzo, con rigurosa precisin
temporal. El mdico notifica cada una de sus visitas, expone con eficaz
concisin el status del paciente, da cuenta del tratamiento prescrito, in
dica luego el presunto resultado de la medicacin y procura entender la
conexin causal de todos los estados sucesivos. Son consignados, en fin,
los eventos ms importantes en la vida familiar y social de enfermo:
viajes, trabajos, nuevas ocupaciones. La historia clnica ha llegado a ser
una narracin fiel, completa y bien ligada del proceso morboso que un
individuo padece 3S.
Comparados estos relatos patogrficos con los del siglo X V I M on tanus, Fernel, V alleriola , mustranse considerablemente ms ricos, me
jor ordenados y ms individualizadores. Perdura en auge hasta el co
medio del seiscientos la nosotaxia especificadora de Galeno: recurdese
cmo para Claudino es la determinacin de la idea o species el primer
acto del diagnstico. Pero, sea por la relativa laxitud del sistema taxon
mico tradicional, o porque muchas de sus especies" son ms bien cons
truidas por la razn que observadas con los ojos, o por las novedadades que iba haciendo conocer la diseccin de cadveres, o, en fin, por
las exigencias de la naciente scienza nuova, mecnica o qumica, lo cierto
es que durante el siglo X V I I pierde su vigencia la vieja nosotaxia, que
brada por dos vigorosas fuerzas subversivas: la de los nuevos sistemas3
33
El arte de la patografa fu especialmente cultivado en Leyden, bajo el magis
terio sucesivo de van Heurne, Alberto Kyper y Pranz de le Bo. El primero introdujo
la costumbre de anotar en un diarium el curso.de la enfermedad (vase el libro
H auptm om ente in der alteren GescMchte der medi&inischen K lin ik , de J. Petersen.
Copenhague, 1890, pg. 48). Kyper prescribe el inmediato apuntamiento in pugillaHbus
(en tablillas) de las declaraciones anamnsicas del enfermo (Medic-inam rite
discendi et exercendi Methodus, Lugd. Batav., 1643, pgina 262; citado por
Owsei Temkin en K yklos, II, 54). Silvio, en fin, fiel a su divisaBene agere et laetari pone a la clnica neerlandesa del X V I I a la vanguardia de todas las de Europa.
Basta leer las dos recopilaciones casusticas de Silvio, Casus medicinales y Collegium
N osocom icunij aadidas por su discpulo Joach. Merian a la edicin de sus obras
( Opera Medica, Venet., M DCCVIII, pgs. 591-636 y 638-659), para convencerse de ello.
Algunas de estas historias clnicas son meras recetas prescritas a un enfermo cuyo
diagnstico se dice, como los primitivos consilia. Otras, en cambio, son relatos patogrficos muy detallados y con perfecta ordenacin cronolgica de los sntomas que
el descriptor observ. Muchas llevan un concienzudo apndice anatomopatolgico. Por
lo dems, no aportan nada esencialmente nuevo al estilo de la patografa anatomoclnica del siglo X V II, y por ello no he aadido a las historias clnicas anteriores
otra de Silvio.
que proponen los neotricos (F lix Platter, van Helmont, Silvio) y la

del individualismo anatomoclnico.
Quiero reiterar con mayor precisin mi juicio acerca de la primera
etapa del mtodo anatomoclnico. Esta primera etapa desde Benivieni
hasta Lancisi y Boerhaave: 1500 a 1700 representa, en ltimo extremo,
la intensificacin del individualismo patogrfico por medio de la autop
sia del cadver. La observatio iti cadavere sirve para entender con obje
tividad y exactitud mayores el cuadro clnico individual
que relata la
observatio in aegroto. La consideracin meramente interpretativa y ancilaria del dato anatomopatolgico, por una parte, y la carencia de con
ceptos anatomopatolgicos universales, por otra M, hacen de la necrop
sia el principal recurso para una cabal inteleccin del caso singular. Lle
gar un momento en que la autopsia del cadver sistematice el saber pa
tolgico; por ahora queda limitada a objetivar e individualizar .el' saber
patogrfico, y la inspeccin atenta del Sepulchretum lo demuestra con
plena evidencia.
El hecho no es sorprendente. Acaso no ha proseguido en el si
glo X V I I aquel auge histrico del individualismo que vimos iniciarse en
los siglos X V y X V I ? N o otra cosa representa, en el orden social, la
sucesiva elevacin de la burguesa hacia el primer plano de la eficacia
histrica 3
353
4
; y en lo tocante a la vida intelectual, la aparicin del sabio
6
solitario, como Descartes o Spinoza 3e; y en cuanto a la vida religiosa, el
triunfo histrico de la Reforma, en los pases protestantes, y las polmicas acerca del libre albedro y del probabilismo moral, en los pases ca
tlicos. La orientacin laxista del probabilismo equivala poco menos que
a desgranar casusticamente todas las reglas morales; es decir, a extre
mar los derechos inherentes a la libre individualidad de cada sujeto. La
mirada analtica y judicativa de muchos moralistas a su cabeza, Juan
Caramuel (1606-1682) lleg a ser peligrosamente sensible ante los mo
tivos psicolgicos de cada una de las almas; y as, pocas acciones huma
nas podan ser juzgadas como verdaderamente pecaminosas. El casus
venca a la regula 37.
34 Como indiqu, tales conceptos apuntan tmidamente en la segunda mitad del
siglo X V II.
35 Vase a este respecto el libro de Groethuysen E n tsteh u n g der brgerlichen
W e lt- und Lebensanschauungen in F ra nkreioh , Halle, 1927-1930.
36 Max Scheler, D ie W issensformen und die Gesellschaft, Leipzig, 1926.
37 Segn un memorndum espaol de 1706, la moral lleg a ser tan laxa, que ape
nas haba algo en la vida prctica que fuera considerado pecaminoso. L a regla de
que es lcito aplicar la opinin menos probable o menos segura, incluso sin preocu
parse de su rectitud, estaba al alcance hasta de las mujeres ms indoctas. Imperaba,
por tanto, la idea de que nadie peca si cree que obra bien, o no cree que obra mal,
Forzando un poco el paralelo, los decretos de Inocencio X I sobre las

reglas de la moral (1680) son, respecto a los excesos individualistas del
laxismo, lo que la frrea nosografa clnica de Sydenham para el casuismo
anarquizante y sintomtico de que son testimonio la coleccin de Abraham Zacut y los epgrafes diagnsticos del Sepulchretum. Decretos y
nosografa eran necesarios, aun cuando no llegase su eficacia hasta el
extremo de acabar con sus respectivos problemas. Estos siguen existien
do y operando. Dejemos el del individualismo moral, que no es de nues
tra incumbencia, y veamos cmo se plantea el del individualismo clnico
cuando por obra de Lancisi, Albertini y Boerhaave llegue a ser la lesin
anatmica algo ms que un hallazgo comprobatorio o rectificador.
L A
L E S IO N
C O M O
C L A V E
D IA G N O S T IC A
Por obra de Sydenham, el diagnstico especfico ha adquirido ms

rigor, pero tambin ms dificultad; muy singularmente para quienes no
se conforman con la pura clnica del ingls y quieren hacer anatoma
prctica . Reconstruyamos la situacin intelectual de estos ltimos.
Frente a cada caso individual, el juicio diagnstico debe ser estable
cido segn dos objetivos distintos: la especie clnica a que pertenece y la
lesin anatmica en que tiene su causa prxima.
La determinacin de la especie clnica entendida sta a la manera
sydenhamiana, no a la manera galnica puede ser tarea sencilla, pero
tambin muy ardua faena. Diagnosticar un caso de viruela en el curso
de una epidemia varilica no es, en verdad, un quebradero de cabeza.
Diremos lo mismo si el caso parece extrao o nunca visto? Tngase en
cuenta que hacia 1700 no es la nosografa moderna un factum ya consu
mado, sino un empeado /aciendum; no disciplina conclusa, sino empresa
en marcha. Escriba Baglivio en 1696: Para establecer la historia de
cualquier enfermedad 3S, cuatro cosas son visiblemente necesarias: prime
ro, una coleccin infinita de observaciones particulares; segundo, la or
o se halla en duda sobre el caso (Dollinger-Reusch, GescMchte ter M o ra ls tre itigkeiten in der rdmisch-Tcatholisahen K irch e , Nordlingen, 1889, I, 265; cit. en la K trchengeschichte, de Joh. Peter Kirsch, Freiburg im Breisgau, 1931, IV, 1. Halfte,
136). Vase, adems, el artculo Probabilisme en el D iction n a ire de Ttiologie
Gatholique, de Vacant.
88 Obsrvese cmo la expresin historia m orbi es usada equvocamente, en cuanto
el mdico piensa con mente tipificadora. Por una parte, es la historia de un proceso
morboso individual (historia clnica o patografa en sentido estricto); por otra, des
cripcin nosogrfica de una entidad morbosa. L a misma equivocidad muestra tal
expresin en la obra de Sydenham.
denacin de stas; tercero, su maduracin y digestin; cuarto, la abstrac

cin de preceptos y axiomas generales... La exploracin y la descripcin
de un nmero infinito de casos particulares es la primera base de la
historia morbi. El historigrafo que quiera describirla, debe comenzar su

empeo dedicando muchos aos a la reunin de un copioso nmero de
observaciones... 39. El texto es elocuente. A fines del siglo X V I I , la
nosografa moderna era un quehacer interminado y fatigoso; y el diag
nstico especfico del caso individual, una incgnita no siempre fcil de
resolver.
Tanto ms difcil y comprometido era el diagnstico, cuanto que la
necropsia, si el exitus llegaba a ser letal, haba de ponerlo a prueba, al me
nos en lo tocante a su localizacin anatmica. D e ah las vacilaciones del
mdico ante el enfermo. El optimismo del galenista docto respecto a la
suficiencia de su saber y a la seguridad de sus diagnsticos 'qu ma
nual de Historia de la Medicina no ha comentado la jactancia de G a
leno? se ha trocado en cautela y dubitacin desde que el cuchillo del
disector hace ver la verdad ob oculos. M u y poco antes de que se difun
diera por la Europa continental la obra de Sydenham escriban W e p fe r
y Verzascha, puestos en el trance de diagnosticar la dolencia dl Prn
cipe de Baden: La causa prxima de este padecimiento o, con otras pa
labras, la enfermedad de que depende, tanto concede su nombre a la
afeccin, como atrae hacia s el cuidado y la solicitud del mdico. Puesto
que el cuerpo del enfermo se va consumiendo y el pulso es ms fre
cuente, y con la tos son eliminadas materias purulentas, ser ocioso in
vestigar si existen tubrculos crudos o clculos (lapilli) en sus pulmones?
O sern acaso los catarros, descendiendo hacia los bronquios, los auto
res de este mal? Y aunque por ventura no pueda negarse que esta cala
midad es subsecuente a la existencia de tubrculos crudos, ni que a los
catarros sigue la eyeccin de materias purulentas con la tos, pues con
frecuencia hemos visto que un gran esputo pituitoso y transparente en
volva un poquito de pus; sin embargo, y puesto que en estos das vimos
la vula alargada y las fauces enrojecidas por una serosidad acre que
las baa y exaspera, acaso no ser conveniente indagar de dnde pro
cede este pus: si de un empiema, o de una vmica pulmonar revestida de
un folculo propio, o de un trozo de pulmn primero indurado y supurado
luego? 40. Esta cautelosa vacilacin manifiesta la experiencia anatomopatolgica de los dos clnicos; y no slo por el contenido de sus diversas
39 De praxi medica, lib. II, cap. I II ( Opera omnia m dico-practica et anatm ica,
Venet., 1738, pg. 106).
40 Sepulchretum , I, 677.
conjeturas diagnsticas, apenas posibles en quien no hubiera disecado el

cadver de un enfermo pulmonar, sino por la vacilacin misma, por la
exquisita circunspeccin que impone a la palabra del mdico la posibili
dad de una autopsia post mortem 41.
U na conclusin se impone: el clnico que hacia 1700 fuera a la vez
sydenhamiano y anatomopatlogo deba de encontrarse ante frecuentes
y graves aporas diagnsticas. Diagnosticar era una res dubia, en el do
ble sentido de dudosa y grave, especialmente cuando el pronstico pare
ca sombro. Si la duda terminaba por la curacin, el xito feliz absolva
a mdico y enfermo de todo cuidado. Pero y cuando el aeger dubius 42
llegaba a morir? Es fcilmente imaginable la angustia intelectual y afec
tiva del mdico, si ste era hombre ambicioso y sensible. A n te sus ojos
haba muerto un enfermo sin que l, su mdico, vir medendi peritas, su
piese qu pensar ni qu hacer. Slo dos caminos le permitan evadirse de
tal perplejidad: un acto de contricin y humildad, si era religioso pocos
no lo eran en torno a 1700 , y la autopsia del cadver. La inspeccin del
cuerpo del difunto hara saber, cuando menos, la causa continente o
"inmediata de su enfermedad y su defuncin.
Obsrvese una sutil novedad en la intencin con que es practicada la
autopsia y en la actitud con que es juzgada la lesin. Hasta fines del si
glo X V I I , la lesin anatmica era un hallazgo de autopsia confirmador o
denegador del diagnstico clnico. El optimismo notico de la patologa
tradicional y la relativa laxitud de su nosotaxia permitan siempre un
diagnstico ms o menos especificador, aunque su formulacin no fuese
a veces sino el nombre latino de un sntoma. Ahora han cambiado las co
sas: hay ocasiones en que el mdico no ha podido establecer un diagns
tico. La lesin, en tales casos, sigue siendo hallazgo , pero es, adems,
"clave diagnstica . Con ello, el mtodo anatomoclnico ha dado un paso
ms hacia su futura monarqua.
D os fueron las situaciones concretas en que se hizo actual esa posi
bilidad de la autopsia anatomopatolgica: la que vena proponiendo el
problema mdico, forense y hasta poltico de las muertes repentinas, y la
41 Los autores de este texto recurren tcitamente a un concepto fsiopatolgico de
la medicina tradicional: el catarro por flujo humoral desde el cerebro a las fauces.
Ocurre esto en 1676. Lo cual quiere decir que todava diecisis aos despus de publi
cado el libro de C. Y. Schneider (De catarrhiSj Viteb., 1660), en el cual quedaba des
truida la tradicional idea del catarro, sta segua vigente en la mente de muchos
mdicos.
42 L a expresin aeger dubius es de Ovidio. Aun cuando l la usaba slo en el sen
tido de enfermo graveel enfermo cuya suerte es dudosa, no creo ilcito em
plearla ahora dando a la palabra dubius una acepcin tambin diagnstica, no slo
pronostica.
suscitada por la defuncin de un aeger dubius. D e la primera es testimo

nio el libro D e subitaneis mortibus, de Lancisi; de la segunda lo son dos
soberbias historias clnicas de Boerhaave.
La preocupacin por la muerte repentina exista, por supuesto, antes
de que Lancisi escribiera su libro. En el corazn del hombre, desde que
hay hombres sobre la tierra: A subitnea et improvisa morte, libera nos.
Domine, claman las Letanas de los Santos, dando expresin religiosa a

ese acezante problema humano. En la mente del mdico, desde que exis
te una medicina reflexiva: lanse, para no ir ms lejos, las consideracio
nes de Galeno sobre las muertes repentinas que acaecen durante el sue
o 43. Durante los siglos X V I y X V I I , los cultivadores de la diseccin
anatompatolgica estudiaron de cuando en cuando casos de muerte s
bita; por lo menos, los sesenta y uno recogidos por Bonet y M anget en
el Sepulchretum. T o d o esto es cierto. Pero tambin lo es que la primera
publicacin monogrfica y seria acerca del problema mdico de la muerte
repentina es el mencionado libro de Giovanni M ara Lancisi44.
Es curiosa la motivacin de este libro. Durante los aos 1705 y 1706
menudearon en Roma las muertes repentinas. Tanto, que se produjo en
la urbe un difuso temor pblico y circularon las ms dispares cbalas so
bre sus posibles causas: unos las atribuan a la mala calidad del tabaco;
otros, a vapores que de los pozos hubiesen podido desprenderse, con
ocasin de los temblores de tierra inmediatamente anteriores; otros, al
abuso del chocolate; algunos, a la existencia en el aire de un virus des
conocido. La intranquilidad de la gente romana debi de ser muy viva,
cuando el Pontfice reinante, Clemente X I, prudentiam cum pietate cortiungens, como dice Lancisi, orden a ste, su arquiatra y mdico de c
mara, que procurase indagar la causa de aquellas sbitas defunciones.
Fruto de ese encargo fu el escrito D e subitaneis mortibus.
Qu poda hacer Lancisi? M s an: qu puede hacer cualquier m
dico frente a un caso de muerte repentina, si quiere determinar la posi
ble causa? Slo dos cosas parecen hacederas: reconstruir mediante infor
mes fidedignos la historia patolgica del difunto y hacer una cuidadosa
autopsia de su cadver. La base objetiva del trabajo de Lancisi est
constituida por unas cuantas observationes de ese modo compuestas.
Como si fuesen otros tantos casos clnicos, relata en ellas con cuanto
43 D e praesagitione ex pulsibus, II, 4.

44 D e subitaneis m ortibus lib ri do, Romae, 1707. Yo he manejado una edicin
de 1709 (Romae, Sumptibus Jo. Fr. G-Ieditsch). En pginas ulteriores estudiar la
significacin patogrfica de otras dos obras de Lancisi: su escrito sobre los aneu
rismas y la patografa de Horacio Albani, hermano de Clemente XI.
pormenor puede la patografa del difunto (historia), da cuenta luego de

lo que en su cuerpo vi ( cadaveris dissectio) y, a la vista de lo obser*
vado, explana sus ideas acerca de la causa y el mecanismo de la muerte
(scholion). Las lesiones descubiertas en la autopsia vienen a constituirse

as en clave diagnstica del caso.
H e aqu una de las observaciones de Lancisi:
O B S E R V A C IO N
p r o la p s o
a n e u ris m a
II.
M u e rte
del
cora zn .
s b ita
por
s n c o p e
causa
de
e x c e s iv a
m a g n itu d ,
HISTORIA.Un criado del ilustrsimo Marqus de Spada j n i o r , y antes correo

suyo, de nombre Filippo Turci, natural de Roma, de unos veinticinco aos, hbito
grcil, estatura mediana, color plido, y en quien el sobrealiento haca presa hasta con
ocasin de movimientos leves de su cuerpo, padeci el ao pasado una angina sofocativa, de la cual qued libre con tres sangras en veinticuatro horas, pero a la cual
siguieron, como secuelas suyas, mayor dificultad para respirar, palpitaciones cardacas
repetidas de cuando en cuando, sobre todo si caminaba con prisa, y algunas veces
oculta angustia precordial y cierto peso pulstil sobre el centro del diafragma. Todas
estas dolencias aumentaron tanto, que le pusieron peor, as entre las comidas como,
sobre todo, despus de ingerido el alimento. El da 4 de febrero de este ao 1706, y
aunque por la maana haba soportado una inflamacin de las fauces y algunas con
tracciones extendidas hasta el cuello y la garganta, acompa a su seor durante unos
quinientos pasos. Como ste demorase su permanencia en alguna parte, Filippo comi
y bebi con un compaero en la taberna, abundantemente y sin discernimiento. Volvi
a su casa y al cabo de una hora sinti fro, busc alivio cerca de su mujer y trat de
calentarse junto a un fuego de carbones semiencendidos que arda en el centro de su
alcoba; donde poco despus (tambin a causa de la excitacin venrea?) fu sobre
cogido por una leve debilidad de cabeza, y luego por sudores en la frente y en todo
el cuerpo, con disnea muy vehemente y angustia cardaca; a lo cual sigui un sn
cope mortal.
DISECCION DEL CADAVER.I. Abierto el abdomen, se hall al intestino del
gado algo enrojecido. Las restantes visceras vegetativas se apartaban poco del estado
normal, si bien aparecieron un poco tumefactas y como levemente teidas de prpura.
II. Asiento de las enfermedades y de la muerte del paciente mostr ser el trax; ase
rrado el cual, todos los presentes pudieron ver que los pulmones se hallaban plidos, y
el derecho tenazmente adherido a las costillas verdaderas. III. Las fauces estaban di
fusamente enrojecidas, y la trquea llena de una sustancia no muy distinta de la ge
latina, pero de color negruzco y fuliginoso. Los ramos bronquiales, igualmente infla
mados, padecan cierta aspereza. IV. El tamao del corazn era tres veces el natural;
mayor, sin duda, que el de una vaca, puesto que suprimido el pericardio y limpio de
cogulos pes dos libras y media. Esta viscera caa sobre el diafragma y, por tanto,
comprima fcilmente el esfago, la aorta y el estmago. V. Aunque el aspecto ex
terno del corazn pareca conservar su figura natural, una vez disecado ofreci nuevo
tema de consideracin a los ms agudos investigadores de la naturaleza; la aurcula y
el ventrculo derechos aparecieron vacos de sangre, pero de dimetro ordinario; al
paso que las cavidades izquierdas se hallaban ocupadas por un cogulo negro y eran
de una anchura doble que las derechas. La arteria aorta, muy dilatada junto al cora
zn. VI. Resecado el crneo, la pa madre mostr sus vasos ms dilatados que de
ordinario. La corteza del cerebro se adhera tenazmente a la dura madre en la super
ficie de entrambos hemisferios y haca su parte posterior, mediante una especie de
gluten calloso. Los plexos se hallaban constituidos en toda su extensin por vasos
bien llenos de sangre.
ESCOLIO. [En beneficio de la brevedad, resumir esta parte de la o b s e r v a t i o ,
la ms dilatada, con mucho, de las tres que la componen. Lancisi invita al lector a
considerar atentamente el temperamento nativo del enfermo, las enfermedades que pa
deci y las lesiones observadas en su cadver; y adelanta luego que las causas de la
muerte son en este caso mltiples, as internas como externas, tanto antiguas/como
recientes. Dos son los principios cardinales de la explicacin de Lancisi: En primer
trmino, el nativo temperamento acro-bilioso del sujeto, con un corazn mayor que lo
normal y ms dbil contextura del ventrculo izquierdo y la aorta; y, en segundo, el
gnero de vida de los correos, intemperante e intempestivamente agitado, por obra del
cual no slo son reducidos los fluidos a condicin acro-voltil en los cuerpos grciles,
sino que las vas areas y el corazn, pndulo dentro del trax, sufren de concusin
y divulsin permanentes. Basado en estos dos principios explicativos, va indicando
Lancisi cmo a lo largo de la vida del difunto fueron producindose los diversos acci
dentes morbosos que padeci y las lesiones halladas en la autopsia de su cuerpo. Su
razonamiento se ajusta a lo que era el saber fisiolgico en los aos iniciales del si
glo XVIII: es, por tanto, anatmico, mecnico y qumico. La hidrodinmica de Borelli y Bellini le sirve para explicar la sucesiva deformacin del sistema cardioarterial;
la iatroqumica de Silvio y Willis, para dar cuenta de la produccin de induraciones
y adherencias en la superficie del pulmn y entre el cerebro y las meninges, "lugares
de menor movimiento o de mayor impedimento en los cuerpos enfermos. De todo lo
cual deduce que en la gnesis de esta muerte repentina conspiraron las siguientes con
causas inmediatas: "En primer trmino, una nueva exaltacin de los componentes
salino-acres de los fluidos, muy patentemente demostrada por la flogosis final de las
fauces; en segundo, el movimiento del cuerpo cuando necesitaba descanso; en tercero,
el hartazgo y el abuso de vino cuando era conveniente la abstinencia; en cuarto, la
irritacin sofocativa de los bronquios por el humo del carbn, manifiesta en el color
fuliginoso de la trquea en el cadver; y, por fin, la excitacin venrea (si efectiva
mente se produjo), por obra de la cual espritus muy impuros y perturbados pudieron
ponerse en nuevo y desmedido movimiento en torno al corazn. Por todo ello, el co
razn, grande de suyo, y mucho ms pesado, en virtud de la sangre remanente, perdi
absolutamente el movimiento cuando se hizo exigua la fuerza de los espritus ani
males ] *.
^ , T res principales novedades presenta la historia clnica transcrita. La
primera concierne a la significacin del apndice anatomopatolgico. Este
sigue siendo explicativo, como desde Benivieni es regla invariable; pero
en la explicacin que otorga es l, necesariamente, la primera instancia.
La carencia de diagnstico previo convierte a la lesin anatmica en cla
ve y punto de partida de todo juicio mdico sobre el caso.
45
Op. c it.3 252-267.
Sorprende tambin la ndole y la complejidad del diagnstico retros

pectivo. Lancisi no se conforma con adscribir el caso a una especie mor
bosa clnicamente establecida y anatmicamente comprobada. Es verdad
que suele dar trmino a su razonamiento, como ocurra en los casos del
Sepulchretum, formulando con mentalidad clnica un juicio diagnstico;

por ejemplo, "sncope cardaco . El caso singular sigue siendo referido a
una especie morbosa meramente sintomtica. M s an: el epgrafe de la
observatio enlaza causalmente ese diagnstico especfico con las lesiones

anatmicas que el patlogo juzga decisivas: Syncope ob cordis magnitudinem, prolapsum atque aneurisma. La semejanza con el proceder del
Sepulchretum es completa 46. Pero en el desarrollo interpretativo de ese
juicio diagnstico se advierten ahora dos concienzudas preocupaciones:
la de entenderlo polidimensionalmente y la de explicarlo apelando a un
proceso temporal, a la vez biolgico y biogrfico. La constitucin nativa
del difunto, su oficio y las diversas vicisitudes de su vida son partes en
la total comprensin patolgica del caso; comprensin que, por otra par
te, implica el entendimiento del desorden morboso segn el proceso de
su gnesis y su gradual configuracin desde el primitivo estado de salud
hasta la muerte. La ciencia de la poca da un sesgo mecnico y qumico
a toda la explicacin patolgica. Entre la observacin clnica y la obser
vacin anatmica se interpone as, conectivamente, el saber fisiolgico del
siglo X V I I .
Relativa novedad es, en fin, el claro orden sinptico de la narracin.
Aunque sta haya sido obtenida por pura retrospeccin y mediante el
informe de las personas prximas al difunto, aparece completa y bien
articulada. La explanacin de la observatio en tres partes, limpiamente
separadas entre s historia, dissectio cadaveris, scholion , muestra ya
un acabamiento cannico. La historia, por su parte, y pese a las anmalas
condiciones en que fueron obtenidos los datos que la integran, preludia
y a la magistral perfeccin a que pronto va a llegar Boerhaave. Entre la
segunda edicin del Sepulchretum y la madurez docente del communis
Europae praeceptor, Lancisi (1654-1720) es, en yerdad, la mxima figu
ra en la historia de la patografa anatomoclnica.
Tras el problema mdico de la muerte repentina, el del aeger dubius.
N o pretendo afirmar que fuese Hermann Boerhaave (1668-1738) el pri
mero en haber recurrido a la autopsia del cadver para entender la do
lencia de un enfermo no diagnosticado. M e limito a decir que muy pocos
46 En la sect. X, lib. II del Sepulchretum (De leipothymia et syncope) se lee,
entre otros, este epgrafe: Syncope a n igro conci'etoque sanguine in dextro cordis
ventrculo, eiusque aurcula.
han vivido tan dramticamente como l lo que ese problema representa

para la inteligencia y la sensibilidad moral del mdico, y ninguno de modo
ms fructfero en la historia entera de la patografa y de la patologa.
Nadie, por otra parte, ha expresado con tanta elocuencia y sinceridad la
apretada situacin de su espritu.
D e ello son testimonio dos magnficas historias clnicas, redactadas en
la plenitud de su talento y experiencia. La primera, publicada en 1724,
lleva por ttulo Atrocis, nec descripti prius morbi historia, secundum medicae artis leges conscripta. Trtase de la enfermedad que puso fin a la
vida del Barn Juan de W assenaer: un tumor maligno del mediastino,
segn hizo ver la autopsia. La segunda historia, Atrocis rarissimique his
toria altera, apareci en 1728 y corresponde a la ltima enfermedad del

M arqus de Saint Auban. Era tambin curiosa coincidencia un tumor
mediastnico. La enorme extensin de la primera patografa, quince apre
tadas pginas en folio, me ha movido a transcribir la Historia altera,
que, por lo dems, tambin dista mucho de ser breve. La singular impor
tancia que estas dos historias poseen en la historia de la patografa hace
conveniente una reproduccin total del documento, no obstante su con
siderable amplitud 1
*47
44
. H elo aqu:
8
. OTRA HISTORIA DE UNA ENFERMEDAD ATRO Z Y RARISIMA.Ded
cala Hermann Boerhaave a su muy querido cuado, doctsimo varn y peritsimo m
dico, Jacobo Kaau. M s d e t r e i n t a a o s h a n p a s a d o y a d e s d e q u e a m b o s e j e r c e m o s
la
m e d ic in a , s e g n
tu a m en te .
de
la
c in a
de
a m b ig e d a d
o fre z c a n
causa
M s
un
una
de
m is m o
vez
lo s
m a n ifie s ta m e n te ,
fs ic a , o c u lt a
r a c io n a l
en
H em os
fu n d a m e n to ,
hem os
s ig n o s
de
n o s d e ja n
el cu erp o,
con
d ia lo g a d o
la s
a
g ra ved a d
e n to n ces,
e n ferm ed a d es;
veces
cuya
e x p e rim e n ta d o
a lg u n a
desde
con
en
duda
lo s
c u a le s ,
a cerca
ra d ic a l e x t ir p a c i n
d o lo r q u e c u a n ta s
de
es
a c o n s e j n d o n o s
com o
recu erd a s,
aun
cuando
cul sea
su
el o b je t iv o
veces
to p a
m u
a cerca
se
nos
verd a d era
de
la m e d i
e l m d ic o
con
41 Lias dos historias han sido varias veces editadas. Sus primeras ediciones son,
como he dicho, las de 1724 y 1728, en Leyden. Aparecen juntas, publicadas por
E. G. Baldinger, en H erm anni Boerhaave, v iri sum m i, rarioncm morbormn historete
p rio r et altera. Francof. et Lipsiae, 1771; y, por supuesto, en las diversas Opera
om nia de su autor. Yo he usado la edicin de 1771, en Venecia (.Hermanni Boerhaave
Opera omnia medica, Vene?., M D C C L X X I). En el siglo X V III fueron traducidas al
francs y publicadas juntamente con las Dissertattons nouvelles sur les maladies de
la poitrine, du coeur, de lestomac, etc., de Ch. Barbeirac (Amsterdam, 1731). L a
H istoria altera ha sido recientemente vertida al alemn por Margarete Blank, Eine
Krankengeschichte Hermn Boerhaaves und ihre Stellung in der Geschichte der
Klinik (A rch . f r Gesch. der Med., 27, 1934, 51-86). Como hay algunas variantes en
las diversas ediciones de esta H is to ria altera, para mi traduccin he tenido a la vista
el texto que traen las mencionadas Opera om nia y el de la versin alemana de M argarete Blank, muy correcta, salvo en un par de pasajes.
48
Tambin al comienzo de su primera historia clnica (A tro cis , nec descripti prius;
m orbi h is to ria ; designada por m en lo sucesivo con el nombre d H is to ria prim a )
hace notar Boerhaave que la enorme diversidad de las enfermedades no puede ser-
estos
sig n o s
m x im a
in c ie r to s ,
d ific u lta d
d e te r m in a
en
el cu erp o
en g en d ra d os
la
vez.
h l la s e
la
por
A h ora
b ie n ,
a
v a r ie d a d e s
m a n ifie s ta n . S l o
na
que
apenas
c a p tu lo s
s ig n o s
d c im a
la
m e d ic in a ,
m enos
in s u p e r a b le
el
ha
de
to d o s
la
di
a cerbo
v io le n c ia
de
la s
de
de
a n a t m ic a
veres, y
p e rito
p ara
no
ta rio s s o b r e
lo
r e d u jo
vez
v ir tu d
r e la to s
p r c tic a
p ara
del
la s
dos
lo s
a rte .
cuando
la
c e n iz a
p b lic a
H ip c ra te s
y
que
lo
al
en
te n g o .
V iv e
fe liz y
q u e to d o s
d e d ic a d a
p a rtes
tr is te
lo s
de
a
B a rn
Juan
se
bue
m d ic o s
re sta n te s
s lo
de
tod a s
lo s s ig n o s ,
lo s
re sta n te s
cora zn
sig n o s
lo s d e
T a m b i n
de
lo s
te m b lo r o s o
W a ssen a er.
d e S a in t A u b a n .
n e c e s id a d
en
la u t i l i d a d d e la d i s e c c i n
e fe c to ,
a firm ,
la
s in o
d ilig e n te m e n te ,
se
se c c i n
de
ta m b i n
para
m u s tra n lo
a p lic a r o n
q u e r id o d e d ic a r e ste
p o r q u e t e c o m p la c e r s c o n
se a l d e l a m o r q u e te p r o fe s o y
esos
ilu s tr s im o M a r q u s
to s r e y e s d e E g i p t o
e sta s c o s a s
e x p lo ta b le s
m e d ia n te
versa
c u m p lid a
la ms cuidadosa descripcin de todos

el transcurso de una enfermedad, nada
se abre el cadver. Pero si uno sabe
entender ms favorablemente los casos
C e ls o
h iz o
de
que
que,
c ie n c i a ,
e n ferm ed a d c u y a
ti, m i a f e c t s i m o c u a d o , h e
d octo
ilu s tre
la
d o c tr in a
de
son
acaezcan
de
la d o c t r i n a
e st
ig u a le s
cosa
su
causa
la t e r r ib le
n e c e s a ria ,
com o
su
a fin
h a lla
m is m a
le y e s
e sfu e rz o .
con
h i s t o r ia
que
p r in c ip ia n te s ,
Q ue
n o b ils im o
d o lo ro s a
de
p e rfe c c i n
d c im a s
una
p arecen
severa s
que
en ton ces
o tra
s e n s o r ia lm e n te
h ip o c r tic a s
a h ora
m d i c a 4S. E s
e n ferm ed a d es
a t e s t ig u a . A
q u e eres m u y
a la
tu
la
s lo
m a estro
gedad
que
e sto s
nos
y
p a rte
n u es tro
n ueve
no obstante
los fenmenos aparentes a l o s sentidos, durante
puede saberse de su causa (continente) si no
tener en cuenta la causa as descubierta, podr
anlogos, si por azar los encuentra; y d e a h la
D ed cese
que
ta n to e s tim a r o n
e llo ,
que
una
la s
la s d o l e n c i a s
en
la s
del
de
e n ferm ed a d es,
s ig n o s
obra s
com pongo
que
c u r a r la b e l l a
que
e je m p lo
d e s tin o
pesad u m bre
ta s
m is m o ; y
m ie n t r a s
de
a q u e lla
de
fr e c u e n c ia ,
b ie n
e fe c to s
cual consa gra m os

lo
a ju s t a r s e
lo s
e l a rte d e
p a rte
m is m o
que
c u id a d o sa m en te
h a b e r c r e d o
d e s c rib
no
de
la d i f e r e n c i a c i n
a s lo g r a r
Y o
d em a s ia d a
p roced e,
d iv e r s a s ,
c a s o s p e r te n e c ie n te s
una
tra ta n .
c la m o
Con
de
m e d ic in a
con
E llo
v a r io s ,
enu m era d os
v o lu n ta d d e s ea m o s
g rie g o s p a recen
la
lo s
ocurre
en tera m en te
e la b o r a r
sea n
de
cosa
d i s c ip l i n a .
even to s
si
d e l d ia g n s tic o
o b s e r v a c i n ,
la s
la
causas
o b lig a d a
a cerca
n u e s tra
d e la e s t i m a c i n
d i la t a d a m e n t e . L e y d e n ,
lo s
cad
el
m s
sus c o m en
a e l l o , la
a n t i
o p s c u lo , p o r
e ll a s . S e a
que por
e sto
fu e r u d ic i n
1 4 -X I -1 7 2 7 .
Cuando un gemetra ha de resolver un problema que por su misma ndole no pa

rece ofrecer solucin, pensar que ha cumplido su tarea si logra demostrar ciertamente
que es imposible hacer lo que de l se pide. Por lo dems, tan alabados son los matetotalmente conocida por el mdico. De ah que con frecuencia tope con casos de cuya
causa oculta o locus a ffe cti no sabe qu pensar. Indudablemente, el problema del
aeger dubius era una viva preocupacin de Boerhaave.
49 Lo mismo se lee en la H istoria prima. El mdico slo puede diagnosticar los
casos nuevos y oscuros despus de la muerte del enfermo y mediante una cuidadosa
diseccin anatmica: post m ortem mbdo serus a T e cogn oscetur; eque v el tune
etiam, nisi incisum defuncti cadver' exacta cum cura perscrutatus fueris. Pero, aa
de, entre los atareadsimos clnicos son raros los que quieren o pueden hacer esto
rectamente (.Hermanni Boerhaave Opera om nia medica, Venet., M BCOLXXI, p
gina 322 a ) .
50 No es cierta la tajante afirmacin de Boerhaave. Slo una referencia precisa y
breve a la anatoma del hombre hay en el Corpus H ippocra ticu m , y est contenida en
el escrito de m orbo sacro (L. V I, 382). Los comentarios anatomopatolgicos del tra
tado de m orbis no tienen otro fundamento objetivo que la localizacin de los sntomas
y la posible observacin de cadveres de animales.
mticos que resuelven lo que por la naturaleza de las cosas puede resolverse, como
los que demuestran con razones ciertas la imposibilidad de la cuestin propuesta. Algo
anlogo dice de su arte Hipcrates, que tambin es loado como muy estudioso de las
disciplinas matemticas. En su sabio comentario sobre el oficio del mdico declara que
no menos debe encomiarse la pericia de un mdico cuando demuestra que la curacin
de un enfermo es imposible, que cuando con su arte vence una enfermedad y trae la
curacin con su tratamiento. Pero cada arte tiene su medida y debe reconocer los
lmites precisos en que su potestad cesa 51.
Si
pudiesen establecerse a ciencia cierta signos mediante los cuales el mdico fuera
capaz de conocer las enfermedades incurables y distinguirlas de aquellas que, ms cle
mentes, permiten la obra del arte, no sera ms felizmente ejercida nuestra disciplina?
As, por lo menos, no sera empeorado con remedios contrarios lo que no puede ser
mejorado. Y si visemos a las enfermedades curables y a las incurables distribuidas en
dos grupos bien precisos, ni aqullas seran tratadas con negligencia, ni stas con te
meridad, como a diario hacen quienes con su arte inane agravan con otras mayores las
molestias propias de la dolencia a que atienden. Por eso me he decidido a describir la
infelicsima enfermedad, acaso sin ejemplo en la literatura mdica, que por inevitable
azar arrebat en la flor de su vida y en la plenitud de sus fuerzas al ilustre varn
Guido Papa, Marqus de Saint Auban, de tan noble estirpe. Me aplicar a pintar con
tan vivos colores el aspecto de esta horrenda enfermedad, que si alguien encontrase
por azar otro caso de la misma ndole, podr reconocerlo; o para que, por lo menos,
siendo dudosa la naturaleza de una enfermedad oscura, nazca la oportunidad de pensar
en algo que sin ejemplo previo no podra entrar en el campo del humano pensamiento.
Al cuerpo de este hombre lo haba formado la naturaleza muy recio y pasmosa
mente gil, apto para todo gnero de movimientos y conformado con muy hermosa
proporcin de sus miembros: ni poda censurrsele una estatura desmedida, ni una
grosura intil, ni era excesivamente flaco; sino de tal modo dispuesto, que con la m
xima facilidad se adaptaba a las acciones que de l se exigiesen. Cuantas veces le
examin como mdico en el curso de tres aos, nunca hall en l signo de laxitud o
de estriccin excesivas. Es verdad que sus vasos sanguneos, ms llenos que lo habi
tual, mostraban que la energa sangunea era en su cuerpo algo ms intensa de lo que
conviene, por lo cual haba padecido con frecuencia fuertes derrames hemorroidales.
Por lo dems, no ofreca su aspecto signos de los que pudiera colegirse qu tempera
mento debera atribursele, de los cuatro que los mdicos consideran: de tan justa
complexin de todos ellos pareca depender la salud de este varn. De ah que los
afectos de su nimo, en correspondencia con la agilidad de su flexible cuerpo, eran
fcilmente excitados, pero cedan luego con blanda ligereza a la moderacin y al regi
miento de la razn. Esta admirable ndole natural de su cuerpo la haba robustecido
con el cultivo de una severa sobriedad en todo el curso de su vida. Casi nunca peda
vino, y no lo beba sino diluido en mucha agua. Esta era la nica bebida que tomaba
a diario. Por lo dems, en su alimentcin usab alimentos de todo gnero, sin selec
cin especial. Sin embargo, prefera a todos la buena carne pinge y la manteca fres
ca, y stos eran los nicos alimentos con que alguna vez sala de su templanza. Haba
endurecido su cuerpo mediante el ejercicio, y sola fatigarle sin mesura con la caza,
la equitacin y la danza, tanto ms, cuanto que poda soportar todo esto ms fcilJl No es Hipcrates el que hace tales consideraciones, sino el desconocido autor
del escrito hipocrtico de arte (L. VI, i y 12).
mente que otros: los ejercicios inmoderados le dejaban alguna vez flojo, nunca dbil.
As, mientras la fbrica de su cuerpo era tierna, su lbil mutabilidad le hizo caer en
alguna dolencia; pero ms tarde, gracias al mencionado rgimen de vida, logr preve
nir felizmente las futuras enfermedades. En el segundo ao de su vida venci con
rapidez signos muy leves de un ligersimo raquitismo. A los cinco aos padeci du
rante cierto tiempo de tumoracin y endurecimiento del abdomen, leve afeccin que no
deba su origen a ms grave enfermedad, ni acarre dao alguno, cuando san pronto
y sin secuelas. Nunca estuvo enfermo de gravedad hasta que a los diecisis aos le
sobrevino una fiebre aguda. La enfermedad fu intensa durante varios das, pero con
valeci pronto y ya no sufri trastorno alguno.
Aunque sano y fuerte, se vi atormentado varios aos por un padecimiento here
ditario, a saber, unas hemorroides muy prominentes. Las soport larg tiempo, a pesar
de su enorme, increble desarrollo, de las molestias que le producan y de la gran
copia de sangre pura y sana que diariamente le hacan perder. De tal manera se ha
llaba cohibida la circulacin de ls humores, que la dolencia tom cariz maligno, y
con su amenaza requiri remedio oportuno; pues ni el enfermo poda soportar por ms
tiempo la atroz agudeza del dolor, ni pareca remoto el peligro de una gangrena infla
matoria en partes tan tumefactas. Me consult entonces acerca de su enfermedad; la
cual, con dieta suave y remedios lenitivos internos y externos, desapareci por com
pleto y dej al cuerpo robusto, perfectamente sano y sin la menor molestia durante
ao y medio. Cuando qued libre de este grave padecimiento, sin seccin, cauteriza
cin ni ligadura de los tan excrecentes vasos, fu diaria y cuidadosamente observado,
por si tras la curacin de las hemorroides apareca alguna otra afeccin, y a fin de
atajarla con presteza, en el caso de presentarse. Hzose esto, no slo porque todos los
mdicos, siguiendo a Hipcrates, advierten que a la curacin de las hemorroides siguen
con frecuencia muchas y notables enfermedades, ms funestas an que aqullas m, sino,
sobre todo, por otra razn. El ilustre padre del difunto, que padeci en tiempos de
hemorroides muy tumefactas, las cuales le impedan su oficio militar y ecuestre, fu
curado de ellas con bistur y cauterio. Se sinti bastante bien durante un ao, pero
luego sufri por dos meses de disnea y vino a ser vctima de enormes vmitos de san
gre, que en diez das pusieron fin a su existencia. Pero la vigilante y cuidadosa aten
cin a cuanto pudiera presentarse no logr descubrir esta vez nada de donde colegir
un impedimento en las funciones del cuerpo.
Es digno de atencin el hecho de que la voz del enfermo no cambiase durante ese
ao y medio. La naturaleza le haba dotado una varonil voz de bartono; y l la ha
ba cultivado tanto, mediante aprendizaje musical, que lleg a ser muy suave y hbil
cantante, y sin la menor dificultad ni molestia era capaz de contener increblemente el
aliento y de emitirlo luego durante muy dilatado lapso. Esta singular facultad la con
serv indemne hasta que comenz a manifestarse su enfermedad letal. As, pues, no
slo quedaron sus miembros flexibles para la marcha, la carrera y la danza, y sus
brazos ligeros, sino que su respiracin era tan constante y vigorosa, que no se per
ciban en l signos de fatiga, ni dao del trax y los pulmones, hasta el punto de que
apenas era posible ver a otro capaz de competir con l en facilidad para respirar y en
fuerza del pecho.5
2
52
Son numerosos los textos del Corpus H ippocraticum que sirven de base a este
aserto: E pidem iorum V I CU V, 304); de humoribus (U. V, 500); Aforism os V I (U. IV,
566)," de v ictu in acutis (U. II, 516); Epiderniorum, I V (L. V, 196).
Tal haba sido, lector, el estado del ilustrsimo Marqus desde su mocedad, y as
de ntegra era su salud, una vez qued libre de la terrible dolencia hemorroidal. He
querido ponerlo ante tus ojos con palabra llana y veraz para que, antes de que leas
esto, quieras conocer y meditar seriamente qu enfermedad sera previsible en tal
cuerpo, conforme a la ciencia mdica. Porque, en mi opinin, en toda historia clnica
anatmicamente redactada y destinada a los mdicos es absolutamente necesario dar
cuenta del hbito natural del cuerpo, enfermedades precedentes, gnero de vida y tra
tamientos empleados, antes de comenzar a exponer la enfermedad de que el paciente
muri. Por tanto, no tomars a mal ni tendrs por importuna esta primera parte de la
historia, aunque otros, menos peritos en medicina, la puedan juzgar ociosa. A stos
los he credo siempre medianos crticos. Y sin ms demora paso a describir la historia
de esta funesta e inaudita enfermedad.
El ilustre Marqus comenz a sentir que disminua la entereza de su excelente sa
lud diez meses y medio antes de que sucumbiera a la violencia de la enfermedad. Un
incesante y agudo dolor ocupaba al principio una regin del cuerpo sealada por el
enfermo bajo la escpula izquierda y hacia el interior del trax, desde donde se irra
diaba por la mitad izquierda del pecho con no menor crueldad. Como la acerbidad de
este tormento adquira cada da ms violencia, toda esta mitad torcica vino a ser
torturada, sobre todo en su parte interna. Aumentaba la vehemencia del dolor una
molesta tos, que no slo impeda el reposo con su continua irritacin, sino que, dis
tendiendo los conmovidos costados, provocaba, en ellos una. continua sensacin de
desgarro. Los doctos mdicos a quienes se consult, creyeron reumticos estos dolores
y los combatieron con los remedios que el arte da por ms seguros contra tal especie
de enfermedad. Todo en vano! No slo no trajo alivio el tratamiento, sino que, por
el contrario, el mal progres con l, y tanto ms aumentaba, cuanto ms fijo e inmvil
se haca en la mitad izquierda del trax, sin que ningn recurso lograra suprimirlo ni
aliviarlo. No cedi a las repetidas sangras, ni la administracin de bien escogidos
desopilantes y aceites lo mitig, y resisti a la accin de los soporferos. Despus de
que se hubo luchado algn tiempo, y cada hora con ms intensidad, contra estos do
lores, una tortura mucho ms daosa y cruel comenz en el interior del pecho, bajo la
mamila izquierda; y tan enorme era su violencia, tan intolerable, que el enfermo cla
maba ante todos no poder soportarla ms. As pasaba el nobilsimo enfermo los das
y las noches, agobindose a s mismo y agobiando a los presentes con su tortura y sus
lamentos, sin poder dar reposo a su cansado cuerpo, ni hallarle postura favorable; por
lo cual, ni el sueo llegaba a sus ojos, ni el descanso le aliviaba. La enfermedad ad
quiri, por fin, tan triste aspecto, que el paciente se vi forzado a permanecer sentado
en el lecho, con el cuerpo en alto, pero curvado hacia adelante como un anillo y con
los codos apoyados en una almohada puesta sobre los muslos. No poda ser ms triste
su apariencia. Esta postura, tan contraria a lo natural, le conceda de cuando en
cuando el suficiente alivio para que la breve cesacin del dolor permitiese un ligero y
breve sueo; mas cuando el enfermo despertaba, conturbado por una cruel ansiedad,
recaa otra vez en su miserable estado.
Tal era el cuadro de la enfermedad cuando el ilustre Conde de Wassenaer, de la
estirpe de los Twickeltan adornado de sabidura y virtud, que en l la nobleza de
las costumbres vence al esplendor de la cuna, me rog una consulta urgente con el
mdico de cabecera, temiendo que la amenazadora dolencia sojuzgase muy pronto al
enfermo.
En nuestras deliberaciones, Jacobo de Bye, muy docto varn y expertsimo mdico,

expuso concienzudamente la historia clnica antes descrita, di clara cuenta de los
remedios y de las tentativas con que se haba tratado de curar o aliviar la terrible
enfermedad y deplor su total fracaso, ms an, la creciente violencia del mal. Des
pus de sopesar largamente todo lo expuesto, ninguno de los dos supimos a qu ate
nernos acerca de la naturaleza y la localizacin de la enfermedad. Como el doctsimo
de Bye haba visto que a las crisis ms intensas segua con frecuencia una eliminacin
de pituita espesa, tenda a suponer.la existencia de un absceso en la parte externa del
pulmn, y su opinin no careca por completo de fundamento. Mas no era de creer
que el nobilsimo enfermo sufriese tal dolencia, porque su cuerpo, afligido por los
sntomas descritos, se hallaba intacto en sus restantes funciones. Cuando me pregun
taron mi opinin sobre la ndole de esta sorprendente enfermedad, medit largo tiempo,
sopesndolo todo en mi nimo, y respond no saber cmo definir la interna condicin
de este rarsimo y por m nunca visto mal. Por lo dems, yo crea que todos y cada
uno de los sntomas indicaban que los rganos encargados de dilatar el pecho no so
portaban la contraccin mediante la cual ejercen su oficio los msculos; sino que las
partes del trax que se dilatan en la inspiracin resistan a su expansin, y de ah el
inmenso dolor de ambasra, la enorme dificultad para respirar y el temor de asfixia.
Como estas reflexiones diagnsticas hallaron aquiescencia, aconsej que fuesen apli
cadas decocciones emolientes con paos de lana sobre aquellos lugares del pecho que
ms se mueven durante la inspiracin, y sobre todo en las costillas,' en sus cartlagos
y en el esternn. De este modo, mantenida da y noche la tibieza con este apsito ca
liente, el trax, como metido en un bao continuo, quedara aliviado. Pens, adems,
que decoctos anlogos, administrados al interior en dosis amplas y muy frecuente
mente repetidas, actuaran de modo semejante desde dentro del cuerpo. Fu recomen
dada asimismo una dieta de leche, jugo de carne y legumbres muy tiernas en tomas
livianas y frecuentes; y tambin pareci aconsejable la continua inhalacin de vapor
tibio por las vas areas, hasta el pulmn. Esto, lector mo, era todo lo que la medi
tacin ms empeada pudo ofrecer a la esperanza de algn alivio. Todo ello qued
cumplido con el ms exquisito cuidado; y fu tal la mejora alcanzada con la solcita
aplicacin de estos remedios, que en todos despert falaces esperanzas. La violencia
del dolor, antes intolerable, fu considerablemente aliviada, y nunca, hasta la muerte,
volvi a su primitiva gravedad; hasta permita de cuando en cuando un leve descanso,
y con l un tenue restablecimiento del enfermo. Cun vanas son, no obstante, las
esperanzas de los hombres, y cun ciega su alegra! Presentse luego una tos moles
tsima, que da y noche agitaba al enfermo, sin otra expectoracin que una espesa
mucosidad, la cual en modo alguno diflua en el agua. La tos no poda ser calmada
con aceites balsmicos, ni suprimida con expectorantes; y si el opio la mitigaba cierto
tiempo, tanto ms violenta volva luego. Con frecuencia se produca una, funesta sen
sacin de asfixia inmediata; y cuando el enfermo quedaba agotado por ella y casi no
era capaz de respirar, doblaba la cabeza, retraa el cuello y levantaba el trax; e
inspirando con el mximo esfuerzo, atraa el aire hacia sus pulmones con tremendo6
3
63 ... partes vero thoracis dilatandae in inspiratione reniteren tu r expansioni suae,
hie utrisque im m anis dolor... L a expresin utrisque (y en ambas) no es del todo
clara. Como en la historia slo se viene hablando de dolor en la mitad izquierda del
trax, debe referirse Boerhaave a las dos hojas pleurales de ese lado, o bien a la
pleura y al plano osteo-condral.
sonido y ronco estertor de su garganta, como si en aquel momento se oyese un grito

intenso de alcaravn, uno de los ms desagradables y terribles que pueden percibirse;
hasta que poco despus retornaba la posibilidad de respirar ms libremente. Pero
desde esta poca hasta su muerte, ni siquiera en los ms tranquilos intervalos pudo
descansar algn tiempo sobre los costados, el dorso o el pecho, porque con la ms
leve inflexin del cuerpo, a l le asaltaba, sbita, la sofocacin, y a los circunstantes
el temor de verle vctima de una muerte inminente. Hallbase, pues, obligado a per
manecer sentado noche y da, el cuerpo recto, extendido el cuello, alzada la cabeza y
sindole intolerable el desplazamiento ms leve, cuando el sueo le renda; y si se
esforzaba por levantar su atormentado cuerpo, el color negruzco de su plida faz, la
tumefaccin de las venas del rostro, la eminencia de sus ojos y la extremosidad de su
respiracin le daban al ms leve intento el aspecto de un moribundo. Slo sentado y
a favor del ronco estertor lograba algn descanso; y cuando, un poco ms animoso,
se decida a andar dos o tres pasos, todo lo antes descrito se repeta con ms violen
cia. Poco ms adelante tuvimos el dolor de ver que la pronunciacin de unas pocas
palabras era causa de anloga tragedia. Entre tanto, nos pareca pasmoso que, pese a
cuantas calamidades torturaban su cuerpo, fuera el pulso arterial vigoroso, constante,
ni acelerado, ni deficiente, sino suficiente para difundir un calor uniforme por todo
el cuerpo y para sustentarle con alimento idneo. Slo pocos das antes de la muerte
se observaron oscilaciones en la funcin cardiaca, y que el pulso se debilitaba e inte
rrumpa. Hasta el nueve de julio arrastr el enfermo esta vida miserable, en pugna
diaria con los crueles y funestos sintomas; es decir, casi un mes entero, sin descansar
jams, como no fuese alguna dispersa horilla. Cada da eran ms violentos y fre
cuentes los ataques de sofocacin; los cuales, en su violencia, copiaban siempre el
horrible cuadro antes descrito. Un enema simple trajo una especie de breve mejora.
Como la gran angustia en la boca del estmago le haba hecho creer que se trataba
de flatos situados en los hipocondrios, a los que distendan, peda ante todo a los
mdicos que pensasen seriamente acerca de los remedios idneos para disiparlos, por
que, si se eliminaba la causa de donde tan incesantemente brotaban, l podra sanar..
Tanto ms lo crea, cuanto que, movido por un hambre constante e intensa, no haca
sino pedir alimentos, que ingera con gran avidez, y que hubiese devorado en canti
dades enormes, a pesar de que luego le opriman tan cruelmente, si los presentes no
hubieran llegado a impedirlo. Ocho das antes de su muerte sufri con increble ale
gra. un flujo sanguneo hemorroidal, del que esperaba la curacin de su dolencia;
tanto, que siempre haba deseado que los mdicos lo provocasen artificialmentestos
lo haban intentado antes, mediante la aposicin de fomentos, y les acusaba de ne
gligencia, por no haberse aplicado en los comienzos de la enfermedad a suscitarlo. El
siete de julio evacu una considerable cantidad de sangre, que apareci conglutinada
en voluminosos grumos. Al da siguiente elimin de nuevo mucha sangre por la misma
va y se sinti ms animado que de ordinario, hasta el punto de que, apoyado, di
algunos pasos por su aposento, lo cual le vena siendo imposible ya no poco tiempo.
Le acometi tambin aquel da un hambre tan insaciable, que comi diversos alimen
tos, deglutindolos sin temor a la sofocacin y sin opresin en la boca del estmago.
Cen, pues, abundantemente, y bastante alegre, vindose capaz de hacer algo que le
estaba vedado ya varias semanas, puesto que ni una onza de jugo de carne podia
tragar sin el temor de una inminente muerte por asfixia. Por fin, el da nueve de julio,
el doctsimo varn Samuel du Ry, doctor en Medicina y prctico muy experto, que
con buen consejo haba asistido algn tiempo al ilustre enfermo, halla a ste casi ex
nime, despus de las penalidades de una noche muy cruelM. Nunca la sofocacin haba
oprimido con ms violencia su cuerpo. A las diez de la maana encuentra al paciente
sentado en el lecho, casi asfixiado: rostro y cuello tumefactos e inflados, ojos promi
nentes, salidos de sus rbitas, funesto color amarillo. Con toda lucidez y voz fuerte
cuenta al mdico los padecimientos de la noche y le hace saber su inminente peligro
de muerte. Ruega al mdico que le sangre; y como ste se niega, le dice: Dejas, pues,
que muera? A lo cual contesta el mdico: Me est acaso permitido acelerar tu
muerte? En este breve lapso de tiempo haba crecido brutalmente la sofocacin. Ello
no obstante, ordena al servidor que cuanto antes le prepare caldo. La asfixia crece
de modo increble, el rostro se ennegrece por momentos y l hace todos los esfuerzos
posibles por respirar. A causa de la intensidad de la sofocacin, todo su rostro, in
yectado de sangre, se asemejaba por el color al de un etope. Entonces suplica a su
esposa que eleve por l sus preces a Dios, intenta con un supremo esfuerzo inspirar
algo de aire, fracasa de nuevo y expira, cada la cabeza sobre el pecho. Despus de
muerto, su cuerpo qued sentado en el lecho, hasta que fu amortajado.
El doctsimo Du Ry me trajo con presteza la triste noticia de la muerte y me la
describi con todo detalle. Diariamente, en efecto, acostumbraba a consultar conmigo
acerca de la enfermedad, a fin de que todo se hiciera de comn acuerdo. Nos propusi
mos disecar el cadver, esperando tener ante nuestros ojos la causa de tan anmala
dolencia, y solicitamos de la ilustrsima familia se nos permitiese practicar la autopsia
al da siguiente. Puesto que yo conoca suficientemente toda la historia de la enfer
medad, me recog en m mismo y examin con toda seriedad si me era dado entender
la verdadera causa de tan grave mal; y, considerndolo todo, intent predecir lo que
de inslito se hallara en la diseccin del cadver y sealar la parte especialmente
afecta. Pero confieso lealmente, oh mdicos, que nada cierto pude concluir sobre el
caso. T, lector mo, investiga por tu parte lo ya expuesto, si crees que lo merece,
antes de seguir leyendo, y mira si logras deducir de ello lo que el cuerpo del difunto
nos permitira ver.
As, pues, al da siguiente nos reunimos el docto Du Ry, el experto cirujano Porcher y yo, para estudiar el cadcter. Hallbase presente el muy noble varn Arman
Hardy de Vique, to materno del difunto. En la inspeccin exterior de todo el cuerpo,
que yo suelo hacer siempre muy completa y con ojos atentos, no apareci un defecto
que se pudiera considerar morboso; al contrario, todo mostraba seales de una salud
intacta. En ninguna regin del cuerpo vi eminencia tumoral, ni coloracin extraa, ni
dureza inslita; nada, en suma, que indcase la oculta existencia de algo maligno. Palp
por doquier con los dedos y qued sorprendido, porque esperaba hallar algo anmalo
en el hipocondrio. Invit a los presentes a considerar conmigo cun musculoso y sano
se mostraba el cuerpo tras tan larga abstinencia y tantos sufrimientos; ni siquiera apa
reca emaciado; y a la vez les hice notar que el abdomen, prominente y distendido,
era una masa informe, bastante grande, aunque blanda. Esta tumefaccin se asemejaba
mucho a la que puede observarse en el abdomen, de un hombre sano cuando ha inge
rido una comida abundante. Predije, pues, que se hallara una causa oculta de tal
tumefaccin, ya que en modo alguno poda ser referida a la previa ingestin de ali
mentos.5
4
54 Hace notar Margarete Blank, muy agudamente, que al llegar a este punto cam
bia el tiempo gramatical de la narracin: del pretrito perfecto o imperfecto pasa al
presentepraesens histocwm, con objeto do dar al relato ms fuerza dramtica.
Observado todo esto, practiqu sin apoyar la mano una seccin superficial, slo
de la piel, desde la primera costilla derecha y dirigida sobre los lugares en que la
extremidad de los huesos costales se une con el segmento cartilaginoso. De nuevo me
sorprendi que el panculo adiposo subcutneo se mostrara bastante pinge, como en
un cuerpo sano. Seccionadas la tnica adiposa y la musculatura, y separadas las cos
tillas de los cartlagos costales, incind por all con gran cuidado la membrana que
reviste el trax. Apenas hecha una breve incisin, qued estupefacto viendo que de
aquella prominencia del cuerpo, colocado como estaba en decbito supino, brotaba con
fuerza, como a presin, un lquido tenue, amarillo, inodoro, copioso. Medit un mo
mento lo que esto poda significar. Habra sido una hidropesa torcica sofocante el
origen del mal? Despus de absorber con esponjas el lquido emanado, y cuando ya no
impeda la visin, prosegu la seccin de la pleura a lo largo de la lnea descrita. Vi
que segua fluyendo lquido, pero sin fuerza ya, como vaciado por su propio peso,
mientras que antes sala impulsado por la presin de las partes vecinas. En cuanto
poda verse por el resquicio de la estrecha incisin, y antes de que fuesen separadas
unas de otras las distintas partes, mostrbase el pecho como lleno de agua. Pero in
troduciendo un dedo por la herida, se tocaba el pulmn derecho en su lugar, si bien
firmemente adherido a la parte superior de la pleura a nivel de las costillas altas y
de sus cartlagos, y por completo inmovible. No quise, sin embargo, seguir destru
yendo esta parte sin acceder de igual modo a la otra. En el costado izquierdo llev
todo a trmino con la misma seccin superficial que en el derecho, sin hallar agua. No
obstante, en el lugar ya descrito, y en esta parte izquierda, bajo las sincondrosis de
las costillas, hall al pulmn fijado a la pleura por una adherencia continua, desde la
parte ms alta del trax hasta el mismo diafragma y hasta el mediastino; de modo
que desde el cuello, junto a las costillas, hasta la convexidad del diafragma, el dedo
notaba cmo el pulmn,estaba adherido en toda su extensin.
Despus de haber mostrado esto a los presentes, a fin de que lo observasen y
anotasen, pens que para someter a los ojos el interior del trax nada sera mejor que
abrir el pecho sin desplazar de su lugar natural las partes internas. Procur, por tantea
desprender por abajo el esternn, con los segmentos cartilaginosos que haban sido
separados de los huesos costales; y luego, levantndolo suavemente, apartarlo con
prudencia de la formacin membranosa que, formada a entrambos lados por la pleura,
nace bajo el esternn y da origen a una membrana maravillosamente constituida por
celdillas sutilsimas, de la cual proceden el pericardio y el mediastino. Era mi prop
sito disecar por debajo del diafragma la punta del esternn y los arcos cartilaginosos,
de tal modo que, sin lesin de los restantes rganos torcicos, y una vez levantada la
pieza esternal, pudiese verse libremente el interior del pecho.
Hecho as todo, qued al punto asombrado con el hallazgo de una ingente masa,
slidamente adherida a la pleura en la porcin de sta subyacente a los cartlagos
costales; la cual mostraba ser de muy otra naturaleza que los pulmones, siempre libres
y fluctuantes en este lugar. Llam la atencin de los presentes hacia tan admirable e
inslito hallazgo, sin poder conjeturar lo que ste fuese. Introduciendo el dedo por la
incisin antes practicada, desgarr lentamente la membrana a cuyo favor este cuerpo,
fuera lo que fuese, estaba adherido a las cubiertas del esternn y de los cartlagos.
Despus de haber proseguido cuanto pude tal separacin a los dos lados, y una vez
desprendida del diafragma la porcin inferior del esternn, lo levant cuidadosamente
por su parte ms baja, escind la membrana celulosa a l pegada y reclin hacia arriba
y atrs todo el hueso esternal con los cartlagos costales, de modo que cubriese el
rostro.
Era ya posible contemplar el interior del trax. La parte visible del pecho estaba
ocupada, desde el cuello hasta el mediastino, por un cuerpo de color blanco y bastante
sano, aparte una exigua lcera en la mitad de su superficie; la cual, situada bajo el
centro del esternn, se hizo ahora visible, y contena una materia lquida, pero no
purulenta, del color y la consistencia de la leche. Mostr a los presentes este porten
toso hallazgo, pero nadie pudo adivinar lo que aquello fuese. Palp con los dedos toda
la superficie y hall que la masa era de consistencia bastante dura y uniforme. Tena
su origen en lo m s alto del trax y brotaba directamente de la membrana que reviste
la cavidad pectoral; y era tal su extensin, que por arriba se adhera a la garganta,
por delante al esternn; por detrs, mediante el mediastino, a las vrtebras de todo el
trax, llenando t o d o e s t e espacio, y por ambos lados se irradiaba hacia la mitad de
las costillas, como un tercio de pie renano o ms. Era este cuerpo uniforme, pero
dilatndose poco a poco hacia abajo y permaneciendo adherido en toda su extensin
a las vrtebras y al esternn; y asi hasta el diafragma, al cual se haba fijado de tal
modo en una ancha porcin anterior de su masa, que pareca ocupar todo el medias
tino; aun cuando al final del examen se vi que haba desplazado hacia atrs al peri
cardio, con el corazn y los grandes vasos, y que de ese modo dejaba libre una parte
del septo mediastinico. Piensa, lector, el ..terror con que todos contemplamos esta infor
me e ingente monstruosidad, situada en la cavidad natural de las visceras nobles.
Cuando nos repusimos un poco y procedimos a explorar ms precisamente, encontra
mos que en la cavidad izquierda del trax era mucho mayor la m a s a de este tumor que
en la derecha. De tal modo se haba difundido en esa mitad izquierda del pecho, que
casi la llenaba por completo; por lo cual hallbanse tan estrechados y comprimidos
contra la membrana pleural los lbulos pulmonares propios d e tal cavidad, que casi
eran impermeables al aire y a la sangre. La presin haba sido tanta, que a pleura
correspondiente a estos lbulos estaba completa e inseparablemente adherida a la su
perficie del tumor, as como a la pleura costal, donde sta llegaba a tomar contacto
con los lbulos pulmonares, y por debajo con el diafragma, en cuanto el comprimido
pulmn poda llegar hasta l, Vise as claramente que la primera sede del mal fue
la parte izquierda del trax, bajo la escpula, desde donde se extendi; y que con su
expansin haba retorcido membranas de sensibilidad agudsima, y producido con ello
e n o r m e s dolores.
Tambin en la cmara derecha del pecho s e haba difundido el tumor; pero de tal
modo, que aun comprimiendo mucho sus lbulos pulmonares, los dejaba permeables
para un poco de aire, y por ello haba podido empujar y desplazar hacia ese lado los
grandes vasos y el corazn, con el pericardio. Como los lbulos pulmonares derechos
eran ms comprimidos por el tumor en la parte alta, donde el trax humano es ms
angosto, que en la parte baja, paulatinamente ms ancha, parece que la respiracin
slo se ejercitaba en esta parte derecha e inferior d e l trax. El aire tena que pasar
por los bronquios superiores, estrechamente comprimidos, y de ah la necesidad de un
violento esfuerzo para que a travs de tales angosturas llegase el aire a las partes
ms bajas del pulmn derecho, nicas en que la respiracin y la circulacin sangunea
eran posibles. Por el choque del aire rpidamente aspirado contra los cartlagos de los
bronquios comprimidos producase aquel ruido sordo en los momentos de mxima di
ficultad respiratoria. El pulmn derecho slo estaba adherido a la pleura en su parte
superior; pero lo estaba por completo con la porcin de la masa descrita extendida
lateralmente hasta el centro de esta cavidad, y de ah que la actividad del pulmn

quedase daada. Intentamos luego separar con cuidado toda esta masa de las partes
a que estaba adherida, lo cual fu casi imposible junto al pericardio y a los pulmones,
y sobre todo en torno a los grandes vasos sanguneos; pues tales vasos, hundidos y
trabados en ella, hubieran sido heridos muy fcilmente, y con la sangre efundida habran puesto un obstculo a la rpida prosecucin del empeo. No obstante, la masa
fu groseramente separada, y en la balanza di un peso de seis libras y tres cuartos 5.
Como su estructura era muy ligera, no es difcil colegir la ingente magnitud del tumor.
Todo este cuerpo era de color blanco, como el de un sebo muy puro. Si se le incinda,
destilaba una.pequea cantidad de lquido lechoso. Por lo dems, era un cuerpo slido,
en el cual no se poda ver un solo vaso, salvo los grandes que su masa abrazaba.
Mostraba una cubierta exterior; pero en su interior no poda verse membrana alguna,
ni pareca estar dividido en celdas ni en compartimientos. Deshecho entre los dedos,
se licuaba y dejaba fluir una grasaaceitosa. Tratbase, pues, de un verdadero estea
toma M. Que tales tumores estn constituidos por una enorme cantidad de grasa na
tural encerrada dentro de una cubierta membranosa muy extensible, lo ha demostrado
el ilustre Ruysch mediante la experiencia, y ha descrito el inmenso volumen que a
veces pueden alcanzar. Pero por ingente que sea la masa de los esteatomas, se lica
por completo cuando se la somete a suave fuego lento en una sartn, y toda se con
vierte en grasa fluida, salvo una membranilla increblemente pequea.
Nada fu de ms sorprendente aspecto que la situacin de las visceras torcicas,
tan apartada de su hbito natural; como aquella masa de casi siete libras llenaba el
pecho, y es sea la fbrica de ste, todo el diafragma era oprimido hacia la cavidad
abdominal, y de ah la tensin, la prominencia y la tumefaccin del vientre que tanto
nos haba asombrado al comienzo. El pericardio, soldado al diafragma, haba seguido
a ste, por lo cual se hallaba en un lugar mucho ms bajo que el suyo natural; y con
el pericardio, el corazn en l contenido. En efecto, la parte del septo transverso de
que circularmente nace el pericardio, empujada hacia abajo, alcanzaba un nivel infe
rior al ombligo, y con ella el corazn, lo cual haba distendido y alargado el medias
tino. Los vasos sanguneos que salen del pericardio aparecan extendidos en igual
longitud. Cuanto atae a los pulmones he procurado describirlo antes lo ms precisa
mente posible.
Despus de haber visto en el pecho del cadver todas estas asombrosas cosas,
creimos haber descubierto con claridad las causas por las cuales poda ser bien enten
dida la historia de todos los sntomas observados en el curso de la terrible enfermedad,
sin excepcin alguna, as como la inevitable necesidad de la muerte. Por tanto, no
creimos oportuno proseguir la diseccin.5
*
55 Unos 3.2E0 gramos.
36 Desde Galeno hasta el siglo X IX perdura, casi invariable, la clasificacin gal
nica de los tumores. De stos, tres especies diversas constituyen el grupo de los tu
mores adiposos: el ateroma (de athra o athra, papilla de harina, gachas) o
lobanillo; la melicride o tumor meloso; y el esteatoma o tumor de sebo. Origi
nariamenteescribe Virohowla palabra esteatoma significa quiste lleno de grasa",
y es formacin paralela al ateroma y la melicride. Ms tarde han sido designados
con ese nombre ciertas formas de los tumores macizos, como fibromas de la piel,
osteosarcomas, neuromas; es decir, los tumores slidos de consistencia adiposa (Jjie
krankhaften Geschwlste, Berln, 1863, I, pg. 13). En el caso descrito por Boerhaave
se trataba verosmilmente de un sarcoma del mediastino. Vase tambin el libro D ie
L e h re von der K rebskrankheit von den altesten Zeiten bis zu r G egenw arl, de J. W olff
(4 vols., Jena, 1907-1908).
Vase un nuevo ejemplo de la humana miseria! Un humor inocente, blando, gra

so, slo por su acmulo en un lugar inadecuado, produjo tan crueles, tan extraos, tan
incurables sntomas, y hasta la muerte misma. As, pues, cuantas veces aparezcan en
los enfermos sntomas del todo anmalos, no atribubles a ninguna enfermedad cono
cida, se debe pensar en una causa oculta e inslita, la cual se har tal vez patente a
quien estudie anatmicamente tales casos. La necropsia dar, cuando menos, la opor
tunidad de una conjetura probable m.
Ay, si el ingenio del mdico experimentado lograra percibir tal enfermedad en su
primer origen, cuando comienza a formarse! Si supiera impedir la ulterior difusin de
la prolfica adiposidad, una vez sta se ha iniciado! Entonces cabra esperar el cono
cimiento de estas enfermedades y la posibilidad de precaverlas. Pues cuando ya se
han formado, ningn arte puede disolverlas, digerirlas o eliminarlas, si no se hallan en
lugar que ofrezca a una mano experta la ocasin de extirparlas. No s que hasta
ahora se haya descubierto el modo de impedir que la grasa incipiente dilate sus recep
tculos y forme un tumor adiposo preternatural, ni que, creciendo da tras da, en
gendre moles inmensas. Cuando a los esteatomas externos, que nacen bajo la piel y
se hallan sujetos al tratamiento manual y a los poderosos remedios quirrgicos, no se
les puede impedir el crecimiento, qu cabe pensar respecto a los internos? En verdad,
cuantas veces oigo blasonar de tal arte a la turba de los jactanciosos, no quisiera sino
que diesen ejemplo de su ciencia suprimiendo con seguridad los escirros, cnceres, cn
ceres blandosra, melicrides, ateromas y esteatomas, visibles al exterior. Los doctos,
en cambio, confiesan lealmente que a eso no llega su arte, y lo deploran con amargura.
Slo un punto, lector mo, antes de que nos separemos. Habrn sido las hemo
rroides curadas primera causa de tan triste afeccin? Puesto que tal curacin impide
la acostumbrada expulsin diaria de una abundante mezcla de humores y sangre pura,
todo lo cual permanece en el cuerpo, podra creerse que en ello deba buscarse la pri
mera causa del tumor, y que de ello procede el pbulo para su crecimiento. El hecho
de que nunca se hubiese notado en el cuerpo indicio de tal enfermedad, parece robus
tecer esa inicial sospecha. Pero creo salir al paso de tales razones haciendo notar que
los esteatomas apenas pueden proceder de la curacin o la cohibicin de las hemorroi
des. Adems, stas no fueron curadas cauterizando, seccionando, ligando, comprimiendo
o raspando, sino mediante remedios emolientes y depurativos. Tampoco aparecieron
signos de pltora sangunea cuando los vasos hemorroidales eliminaron menos sangre.
Pero juzgue cada cual del caso libre y sinceramente. Yo me contento con haberlo des
crito tal y como aconteci ,
Esta hermosa historia clnica y la que antes he llamado Historia pri
ma la patografa del tumor mediastnico del Barn Juan de W asse- 5
7
57 Obsrvese el contraste entre las actitudes de Boerhaave y Sydenham acerca de
los enfermos que presentan symptomata anmala. Sydenham consideraba el caso raro
y oscuro como un lusus naturae o como una excepcin de escaso valor cientfico;
Boerhaave, en cambio, no se conforma sino investigando anatmicamente la causa
oculta de esa singular anomala en el cuadro sintomtico.
* Junto a los tres tipos de tumores adiposos nombra aqu Boerhaave otros tres:
scirrhi (escirros, tumores duros), cancri (cnceres, tumores malignos duros) y
carcinom ata (cnceres blandos). Segn Virchw (op. ct,, II, pg. 181), la expresin
carcinom a serva en el siglo X V III para nombrar los tumores sareomatosos.
50 Opera omn-ia medica, ed. cit., pgs. 336-343.
naer son, no hay duda, dos de los ms importantes monumentos en la

historia de la narracin patogrfica. Y no slo por la trgica belleza li
teraria de la descripcin, sino por lo que ambos representan para la cons
titucin de la medicina actual. Mirmoslos, en efecto, desde doble punto
de vista: su contenido y su estructura.
N os importa en su contenido, ms que cualquier otra cosa, la situa
cin del mdico frente al problema del aeger dubius. Tres notas parecen
definir la de Boerhaave: lucidez, gravedad, carencia de resignacin.
La mente de Boerhaave hllase lcida y sensiblemente despierta a la
apora diagnstica. Incerta signa occurrunt nimis crebro, escribe a Jacobo Kaau; y el mismo sentido tienen las palabras con que comienza la
Historia prima. Hllase Boerhaave muy lejos del optimismo diagnstico

de la Antigedad y la Edad M edia, cuando los mdicos no vean some
tidos sus juicios al inapelable tribunal de la necropsia 60. N o se confor
ma, por otra parte, con la actitud sydenhamiana ante el enfermo raro y
dudoso. N o es un empirista de la experiencia clnica, ni piensa que lo
anmalo carece de valor para el hombre de ciencia. D os son, dice en sus
Institutiones, los fundamentos del conocimiento mdico: la observacin

cuidadosa de los fenmenos que aparecen ante nuestros sentidos externos
en el hombre sano, en el enfermo, en el moribundo y en el cadver, y una
severa indagacin de lo que en el hombre se halla oculto a los sentidos;
lo cual, aade, slo puede ser conocido mediante el raciociiio 61. Induda
blemente, Boerhaave no es empirista puro. Cree en las posibilidades in
ductivas e interpretativas de su razn, y con ellas y la observacin pre
tende conocer los casos individuales de su experiencia, por raros y oscu
ros que parezcan ser.
Dos son los problemas de Boerhaave frente al aeger dubius. U no lo
ha heredado de Sydenham: el diagnstico especfico. M orb i speciem ad
quam referendum affectus, pide, confuso, ante la para l incomprensible

dolencia del
Barn
de W assenaer.
El
segundo
problema lugar del
dao lo ha propuesto con urgencia el mtodo anatomoclnico: pavs de
finita quae mala patitur, rezan, ante el mismo caso, sus palabras textua
60 .Durante la Antigedad y la Edad Media, el verdadero problema del mdico era
el pronstico. Las razones por las cuales ocurra estomuy obvias, algunas; menos
obvias, otrasno importan ahora.
61 In stitution es medicae, Prolegomena (op. cit., pg. 3). Este racioninio requiere
cuatro condiciones experiencias singulares concienzudamente adquiridas; examen de
todas y cada una de sus propiedades; comparacin cuidadosa de tales experiencias,
segn su semejanza y diversidad; prudente anotacin de cuanto puede ser deducidoProcediendo as, el saber del hombre acerca de lo que no se ve ser tan firme y se
guro como su conocimiento de lo que ve. L a huella del N ov u m Organon, de Bacon, ea
patente.
les. El nombre de una especie morbosa y la indicacin de la parte afecta

constituyen las dos ms inmediatas necesidades de su inteligencia, a la
vista de cada enfermo individual. La exigencia intelectual de Boerhaave
es lcida, insobornable, y
de ah esa
frecuencia
de la incertidumbre
diagnstica que l y Jacobo Kaau tantas veces deploraron.

N o slo es lcida la actitud de Boerhaave frente al enfermo dudoso;
es tambin grave. Una exquisita responsabilidad de hombre y de mdico
le hace vivir con dolor y expresar con lealtad la apora en que se en
cuentra. Como en el caso del Marqus de Saint Auban, en el del Barn
de W assenaer puso a contribucin todo su saber patolgico y toda su
experiencia; pero en vano; Sed, pro dolor, quam nos incassum versabamus omnia!, exclama. Nuestro nimo, incierto, confuso, recorra las ms
diversas especies, escrutando solcitamente todo y no hallando nunca qu
cosa pudiera tomarse con alguna seguridad como verdadera causa del
mal , aade luego. Bajo las frmulas de una retrica barroca, tan de su
tiempo como suya, muestra Boerhaave la gravedad y la hondura con que
sufre su propia insuficiencia.
Le agobia la dificultad, pero no se resigna. El asombro y la incon
formidad son las dos vivencias fundamentales del hombre de ciencia. El
asombro expresa su primaria actitud frente a lo que todava no alcanza;
la inconformidad es el motor en cuya virtud se mueve para alcanzarlo.
Junto al doloroso asombro que en Boerhaave produce el aeger dubius
los adjetivos mirus y mirabilis, tan repetidos en las dos historias, son
su ms elocuente testimonio , opera en l, imperativo, un vigoroso sen
timiento de inconformidad. N o quiere resignarse a su impotencia. Aspira
en ltimo trmino a la eficacia teraputica; l es mdico, no patlogo
puro. Pero sabe bien que esa codiciada eficacia no le ser posible sin un
previo conocimiento sensorial e intelectual del caso menesteroso.de su
ayuda. D e ah su problema, porque, en el enfermo oscuro, la misma
oscuridad impide un auxilio teraputico eficaz. Llega entre tanto la muer
te del paciente. Qu puede hacer entonces el mdico? Cmo expresar
con obras su profunda inconformidad?
A lg o puede hacer; si no en favor del difunto, s, al menos, en servicio
a la inteligencia y en beneficio de los enfermos futuros semejantes al que
ahora no entendi. La autopsia del cadver permitir tal vez explicar con
precisin y objetividad la enfermedad y la defuncin del infortunado y
enigmtico paciente; la lesin orgnica descubierta ser la clave que re
suelva la anterior confusin. Gracias a la necropsia, la inteligencia del
mdico ha logrado ver y, por tanto, diagnosticar , discernir con pre
cisin y claridad.
Pero el caso raro y oscuro no tiene por qu ser caso nico . Para
Sydenham, la rareza extrema es carencia de especificidad, capricho o
juego de la naturaleza, monstruosidad nica. Boerhaave piensa, en cam
bio, que tambin lo monstruoso y raro est sujeto a ordenacin especfica;
todo se reduce a esperar el momento en que la naturaleza presente otro
caso semejante. Pues bien: cuando llegue ese momento, la necropsia del
primitivo aeger dubitis ayudar a comprender la enfermedad de su her
mano en especie morbosa y abrir nuevas posibilidades a la accin del
mdico. Por esto publica Boerhaave sus dos historias: Para que si al
guien encontrase por azar otro caso de la misma ndole, pueda cono
cerlo. Y en ello ve la perfeccin del arte que anhelamos todos los m
dicos de buena voluntad 62.
Tanto o ms que el contenido de la historia clnica del Marqus de
Saint Auban nos importa ahora su contextura, la formalidad con que han
sido expuestos por Boerhaave los datos que la integran. La cantidad de
las noticias que el patgrafo recoge y consigna ha crecido considerable
mente a lo largo del siglo X V I I . T o d a la historia de las enfermedades
escriba Baglivio en 1696 depende de la descripcin cuidadosa y pa
ciente de cuanto el docto observador anot acerca de la invasin, el pro
greso y el xito de esas enfermedades...; sin aadir nada suyo, ni de lo
que dicen los libros y las restantes ciencias 63. El espritu sydenhamiano
de estas palabras de Baglivio es patente. La historia morborum no es po
sible sin una enorme copia de historiae morbi minuciosa y pulcramente
redactadas; la patografa concienzuda es el supuesto primario de la no
sografa sistemtica. Quien intente ser nosgrafo, aade en otro lugar de
su Praxis medica, dedique varios aos a comparar un cuantioso nmero
de observaciones; sin cuidarse de complacer al lector con el ornato en el
decir y sin pensar en la utilidad de cada uno de los enfermos, sino tan
slo en reunir una copia de casos particulares suficiente para deducir los
verdaderos axiomas acerca de la enfermedad en cuestin y para estatuir
una idea clara, natural y acabada de su posicin en el sistema nosogrfico. Describir sus observaciones en estilo rudo y desaliado, es decir,
con los mismos giros que emplean los enfermos para expresar sus afec
ciones; anotar las menores cosas, aun cuando parezcan despreciables o
62
Boerhaave admite, no obstante, la existencia de enfermedades real e inexorablemente incurables. E l arte del mdico, como todos, tiene lmites que definen su po
testad, ms all de los cuales es del todo invlido". Mas tambin en lo tocante a
tales casos puede tener utilidad mdica", y no solamente patolgica, la investigacin necrptica del enfermo indiagnosticable. Recurdense los primeros prrafos de
la historia clnica transcrita.
153 Praxis medica, lib. I, cap, V, 4 (Op. c i t 9 b).
intiles; no aadir nada por su parte, esto es, todo cuanto sobre la ob
servacin puedan poner la sutil razn dialctica y la erudicin inane;
sino que, a la manera de un amanuense fiel, leer diligentemente las le
yes promulgadas por la naturaleza y las describir con las mismas fra
ses con que la naturaleza habl 6i.
N o creo pertinente exponer aqu el mtodo inductivo por el cual pasa
Baglivio de la patografa a la nosografa, de la descripcin del caso indi
vidual a la definicin de la especie morbosa 65. Conviene, en cambio, ex
poner su idea de lo que el mdico debe recoger en cada observatio.
"Y erra n dice los que piensan poder curar a los enfermos porque son
hbiles en la doctrina de teorizar rectamente. Yerran, porque el mdico
debe mirar ms alto... Los cadveres de los difuntos por eiifermdd han
de ser disecados por l, y ha de manchar sus manos para encontrar la
sede y la causa de la enfermedad, el trmino de los sntomas antecedentes
y el resultado de todos los efectos observados durante la enfermedad
letal. Debe considerar con diligencia las heces y la orina, la lengua, los
ojos, el pulso y el rostro, los afectos del nimo, la ndole de la vida an
tecedente, las aberraciones dietticas del enfermo y todo cuanto a ello
concierne, para llegar a establecer diagnsticos y pronsticos verdaderos
y naturales, as como indicaciones teraputicas idneas. Ostentar el pro
pio lustre, frecuentar los museos, poseer una copia ingente de libros, sin
saludarlos siquiera; inscribirte en las discusiones de las academias, a fin
de que la fama de tu nombre sea celebrada en los diarios de los literatos,
hoy tan en boga; todo esto no te servir de mucho para aliviar los dolo
res de tus enfermos. A lg n provecho obtendrs, en cambio, visitando con
frecuencia los humildes lechos de los pacientes y los hospitales pblicos,
y anotando con severa e inconmovible paciencia lo que de bueno y de
malo vaya aconteciendo en el curso de cada una de las enfermedades, y
el progreso de los sntomas, y el trmino de los mismos, luego de admi
nistrado el tratamiento; y si la enfermedad presente pasa a ser enferme
dad de otra especie, y la benignidad, malignidad y vehemencia de la
enfermedad y de los sntomas, as como el tiempo en que aparecen; y
qu mtodo teraputico es constante y seguro en cada una de las enfer
medades... 66.
H e querido transcribir ntegro el prrafo precedente, no obstante su
154 Lib. II, cap. III, 2 (Op. cit., 106 b).

130 Los tiempos del itinerario de la mente desde el caso hacia la especie son,
segn texto de Baglivio que pginas atrs reproduje, cuatro: acquis-itio, disposio,
m aturatio ac digesti, abstractio.
<;,J Praxis medica, lib. I, cap. V, 7 (Op. c-it., 10 a b).
extensin, porque ofrece una clara imagen de lo que era un clnico exi
gente de s mismo en el filo de los siglos X V I I y X V I I I . El progreso
respecto a las reglas diagnsticas de Claudino es bien patente; y no me
nos patente es la coincidencia entre esas honradas prescripciones de Baglivio y el proceder de Boerhaave, segn nos lo hacen ver sus dos mag
nficas historias.
A lg o ms, sin embargo, hizo Boerhaave. Heredero de la gran tradi
cin clnica lugduniense67, la enriqueci considerablemente y supo darle
forma cannica. T a l es el propsito de su Introductio ad praxin clinicam,
un conciso tratadito de semiologa 68. T en go por seguro que las leyes
de la historia clnica a que alude la patografa del Barn de W assenaer
secundum medicae ar tis leges conscripta, reza su ttulo no son sino

las reglas de exploracin contenidas en la mencionada Introductio. Para
conocer desde dentro el mtodo patogrfico de Boerhaave y la estruc
tura de sus historias, nada mejor, por tanto, que exponer en primer lu
gar su esquema de la conducta clnica, en lo relativo al diagnstico.
^
T a l como lo expone Boerhaave, el examen mdico del enfermo debe
comprender tres tiempos: inspeccin, interrogatorio anamnstico y expo-racin objetiva.

La inspeccin har conocer el sexo, la edad, el estado de la vida y la
idiosincrasia o temperamento. La edad del varn comprende seis perodos
distintos: puericia, adolescencia, pubertad, virilidad, senectud, decrepitud.
En la mujer hay que considerar, adems, si es virgen, grvida, partu
rienta, purpera, lactante, climatrica ( anus) o estril. La idiosincrasia
puede ser laxa o estricta, en lo que atae a los slidos, y acuosa, biliosa,
oleosa, salina, terrestre, atrabiliaria y escorbtica o ptrida, en lo concer
niente a los lquidos. En cuanto al estado de la vida (status vitae) del
paciente, el mdico ha de tener en cuenta el trabajo o el ocio, el lujo o
la sobriedad, los placeres habituales y la tolerancia o intolerancia res
pecto a las diversas enfermedades. Cada uno de estos epgrafes es objeto
de una sucinta consideracin semiolgica, en la cual no tengo por qu
entrar.
La inspeccin requiere, por supuesto, el interrogatorio, y conduce in
mediatamente a l, una vez conclusa. El dilogo entre el mdico y el*6
5
67 Vase la nota precedente en que apunto la obra sucesiva de van Heurne, Kyper
y Silvio. Boerhaave es continuador de todos ellos, no obstante su condicin de auto
didacta.
65 Op. cit., pgs. 443-447. Haeser la considera de autenticidad dudosa, no s si por
haber aparecido impresa despus de la muerte de Boerhaave (Lugd. Batav., 1740).
Lo cierto es que figura en las diversas ediciones de sus Opera omnia. Su contenido,
por otra parte, corresponde exactamente a la estructura de las historias clnicas de
Boerhaave.
paciente es ahora anamnesis. "Examinando al enfermo, preguntar el

mdico ensea Boerhaave si antes de producirse la enfermedad que
examina hubo en el enfermo algo preexistente que a modo de (causa)
predisponente pudo determinar o parezca haber podido determinar la en

fermedad que trata de conocer y curar 6S. A merced de un suave co
loquio , se procurar saber si en la vida precedente del enfermo hubo
signos de pltora, cacoquimia o caquexia, las peculiaridades del lugar en
que vivi y enferm, su rgimen alimenticio, su oficio, sus costumbres
y vestidos. A continuacin sern propuestas cuatro interrogaciones:
1.a Cundo comenz la enfermedad?; 2.a Qu hubo en la vida del en
fermo inmediatamente antes de que su enfermedad comenzara?; 3.a De
qu modo comenz la enfermedad?, y 4.a De qu modo fu creciendo,
se mantuvo, decreci o fu cambiando la enfermedad hasta su estado
presente (usque in praesens)? La interrogacin segunda slo podr ser
contestada preguntando al enfermo acerca de sus quehaceres, as del
cuerpo como del alma (gesta), su alimentacin (ingesta), sus excrecio
nes (retenta, excreta) y los posibles tratamientos anteriores (applicata).
La cuestin tercera exige, por su parte, inquirir sistemticamente el esta
do y el curso de las diversas funciones vitales, naturales, animales en
el comienzo de la enfermedad; y, a continuacin, el de las excreciones del
enfermo en ese tiempo, tanto las naturales (perspiracin, sudor, heces
alvinas, orina, menstruos, leche y cerumen) como las morbosas (sangre,
vmitos, heces y orina anormales, excreciones uterinas, modificaciones
patolgicas del sudor y las lgrimas, mucosidades, etc.).
Cumplido el interrogatorio o, mejor, mientras se va haciendo 70 , el
mdico proceder a explorar por s mismo los diversos excreta, el estado
de las funciones fisiolgicas (pulso, respiracin, etc.) y la parte en que'
presumiblemente est localizada la enfermedad. Y a no queda sino reco
ger ordenadamente todo lo observado en el enfermo y plantearse el pro
blema diagnstico, segn cuatro puntos de vista cardinales: la especie
morbosa (morbi nomen), el peculiar estado de la enfermedad en el mo
(status praesens), el lugar del dao (pars

affecta) y la materia que lo produce (materies peccans). Las posibilida
des del status praessens, desde el punto de vista de la especie morbosa,
seran siete: " arkh o comienzo, anbasis o ascenso, akm o estado de
vigor, mysis o disminucin, tlos o trmino, lysis o curacin, metbasis
mento de
de l
todo
diagnosticarla
Op. cit., 444 b.

Si ante el enfermo comienzo a vacilar, y tengo presente el catlogo de lo que
deseo, y astutamente comienzo a mirar y remirar la orina, al punto obtendr
cuanto quiera (pg. 445 b).
o conversin en otra especie morbosa". La materia pecante, a su vez,

puede ser slida (plipos, vermes, masa pultcea, grasa ateromatosa,
durezas tumorales) o fluida (pus, icor, sanies, etc.).
Con arreglo a este esquema diagnstico operaba Boerhaave. Basta la
apretada sinopsis que he dado de l, para advertir su enorme superiori
dad respecto a todos los anteriores: desde la quiebra del sistema gal
nico, ninguno hubo, en efecto, tan completo, ordenado y exigente. Pues
bien: ese esquema exploratorio constituye, a mi juicio, el supuesto del
esquema patogrfico subyacente a las historias clnicas boerhaavianas.
Las dos, la concerniente al Marqus de Saint Auban y la relativa al
Barn de W assenaer tienen una misma contextura. La expondr segn
esta ltima y dejar al lector curioso del tema el cuidado de verificarla
en el texto de aqulla. N ueve partes creo poder distinguir en la Historia
prima:
l.
Presentacin del
enfermo:
nombre,
estirpe,
condicin social,
edad, temperamento del paciente: Pulchrum a natura, atque staturae exi-
miae, corpus...
2 Posibles antecedentes remotos de la enfermedad. Biografa pa
tolgica del enfermo: A multis jam annis...
3.
Comienzo de la enfermedad presente, segn las cuatro cuestio
nes rituales: a ), cundo (A ccid it itaque vigsimo nono elapsi nuper ocfo-
b ris...); b ), cmo (onerosi quid molestare os ventriculi superius...);

c ), qu hubo antes del comienzo (T rid u o ante m orbum ...); d ), curso de
la enfermedad hasta la visita del mdico (Audita ergo casus tristissimi,
atque eventus rerum gestarum, historia...).
4.
Estado del enfermo cuando recibe la primera visita del mdico
o status praesens: Singula excutientes haec in ipso aegro deprehendT
mus...
5.
de
diagnstico:
Fundamentum quaerebamus incon -
Tentativa
Curso de la enfermedad despus de la primera visita y de insti
cussum...
6.
tuido el tratamiento, o cursus morbi: Haec acta, his frustra pugnatum,
nec enim profecimus, pertinax constitit, nunquam cedens, dolor...

7 Trmino de la enfermedad, o exitus: quinta vespertina, quam
placidissime exspiravit cunctisque flebilis bonis V ir inclgtus occidit.
8.
Examen anatomopatolgico del cadver, puesto que el exitus ha
sido letal: inspecto cadavere, evidenter sciemus...
9.
Explicacin del cuadro sintomtico y de la muerte, a la vista del
resultado de la autopsia: Certum itaque ex enarratis puto...
En la exposicin de lo pertinente a cada uno de estos apartados ha
querido ser Boerhaave completo
preciso:
Prefer escribe aadir
detalles que un censor elegante repudiara por ociosos, a omitir algo que
otro juzgase necesario para el buen conocimiento del caso 71. En ello y
en la observancia del precedente esquema consisten las leyes a que
debe someterse la descripcin patogrfica.
Reducida a su partes esenciales la enumeracin anterior, el canon
patogrfico boerhaaviano se halla integrado por cinco captulos sucesi
vos, correspondientes a los siguientes nombres latinos: I. Descriptio
subieci (nombre, edad, condicin social, idiosincrasia). II. Praegressa

(antecedentes remotos y prxim os). III, Status praesens. I V . Cucsus
morbi. V . Inspectio cadaveris. Y si consideramos al primero de ellos (la
descriptio subiecti) como un mero atrio de la historia clnica, sta viene
a quedar constituida por un cuerpo central (lo que el mdico ha visto por
s mismo en el enfermo: status praesens y cursas m orbi), precedido por
una introduccin memorativa (praegressa) y rematado por un apndice
ulterior a la muerte (inspectio cadaveris). La introduccin contiene lo
que el mdico "ha odo ; el cuerpo central, todo lo que el mdico ha
percibido oyendo"; el apndice, lo que el mdico ha visto sin poder or .
Tengam os desde ahora presentes estas elementales observaciones.
U na conclusin se impone: jpor obra de Boerhaave, ha quedado definitivamente constituido el canon de la historia clnica. L a patologa uT
terior al gran mdico lugduniense aadir a su canon patogrfico, no
hay duda, muy esenciales novedades; pero la estructura fundamental del
relato ya no cambia desde entonces. Cuanto en los sucesivos captulos se
diga acerca de la historia clnica, tendr como marco invariable el creado
por estas medicae artis leges que presidieron la redaccin de las dos so
berbias narraciones de Boerhaave.
En la obra de cualquier hombre, egregio o gregario, debe distinguirse
siempre lo que l puso, en tanto autor original, y lo que puso el tiempo
en que vivi. A lg o hay en la obra mdica de Boerhaave, en cuya virtud
su tiempo va a incoar otra novedad en el contenido de la historia clnica:
la distincin entre lo objetivo y lo subjetivo del cuadro sintomtico, el
discernimiento de lo que el mdico ve y lo que el enfermo siente.
El asclepiada hipocrtico no escindi en su exploracin los sntomas
subjetivos y los signos objetivos. Tam poco lo hizo el mdico medieval,
tan resueltamente instalado, pese a la fundamental novedad del Cris
tianismo, sobre los supuestos de la antropologa natural o fisiolgica de
los griegos. Desde el punto de vista patolgico, la natura hominis en que
71 Historia prima (Op. c i t 323 a).
piensan Ta d eo Alderotti, Arnaldo de V ilan ova o Pietro d'Abano, apenas

difiere de la anthrpou physis de los textos hipocrticos y galnicos. Es
verdad que el mdico medieval propende a interpretar sobrenatural o
preternaturalmente, como milagros o posesiones, algunos casos de su ex
periencia: en ellos un orden de la realidad ajeno a la naturaleza visible
influira directamente en el curso de los procesos naturales. Pero esto es
la excepcin. A n te la inmensa mayora de los enfermos, la mente del
mdico de la Edad M edia fu o pretendi ser la de Hipcrates y G a
leno. Qu suceder, en cambio, cuando Descartes haya partido la na
turaleza del hombre en dos cosas distintas, una pensante y libre, otra
extensa y maquinal? Qu harn, frente a tal novedad antropolgica, los
mdicos que pretenden vivir en el nivel de su tiempo?
Por lo pronto, admitirla. A lg n indicio de ella parece advertirse en
el discurso acadmico de Sylvio D e cognitione hominis. Mucho ms cla
ra es la influencia cartesiana en la obra de Sydenham. Llega, por fin, a
ser sobremanera patente en los escritos de Boerhaave. En 1690, a los
veintids aos, compuso Boerhaave una Disputatio philosophica de dis-
tinctione mentis a corpore, completamente informada por la antropologa

cartesiana 72, y con igual mentalidad estn redactados los "Prolegom ena
de sus Institutiones medicae (1708). El hombre dice en stas consta
de mente y cuerpo unidos. La naturaleza de uno y otra difieren entre s.
Por tanto, tienen vida, acciones y afecciones diversas. Sin embargo, de
tal manera se relacionan entre s, que cada uno de los pensamientos de
la mente siempre se halla en conexin con determinadas condiciones del
cuerpo, y recprocamente. A veces, algunos pensamientos proceden de
slo el pensamiento, al paso que otros son engendrados por un cambio en
la condicin del cuerpo. Por el contrario, prodcense en el cuerpo algu
nos movimientos sin atencin, conciencia o imperio del alma que concu
rran a ellos a manera de causa o de condicin; mas tambin hay otros
excitados o determinados por acciones de la mente antecedentes a ellos,
mientras el hombre est sano... Cuanto en el hombre supone pensamiento,
no debe ser adscrito sino a la mente, en tanto principio suyo; pero cuanto
en el hombre supone extensin, impenetrabilidad, figura o movimiento,
72 Llamo mente, nimo o nima a la fuente primera por cuya virtud estamos
dotados de la facultad de pensar, de conciencia y de voluntad, sin considerar, por mi
parte, el sentido por el cual los platnicos de habla latina usaron de vario modo esas
tres palabras; y llamar cuerpo a todo aquello que yo entienda, y en lo cual se den
la longitud, la latitud y el espesor, o una disposicin de estas partes, aparte las res
tantes, apta para sustentar figuras y movimientos diversos. Y ms adelante: Mena
ergo eque corpus est, eque ejusdem substantioe ambo haec a ttribu ta sun t; ergo
superest u t substantiae sint realissimae cUversae (Op. cit., 459 a y 46S b).
slo al cuerpo y a su movimiento debe ser atribuido, en tanto principio

suyo, y segn las propiedades del cuerpo hay que entenderlo y explicarlo.
La razn por la cual puede haber mutua accin y mutua pasin entre el
cuerpo y la mente no puede ser entendida considerando la naturaleza de
uno y otra, segn lo que de ella conoce hasta ahora la inteligencia hu
mana 73.
Esta particin de la vida humana en dos mitades, una corprea y
otra mental, conduce necesariamente a distinguir
en sus movimientos
cuatro gneros distintos: pensamientos y voliciones puros, sin relacin

alguna con el cuerpo; pensamientos y voliciones con un movimiento cor
poral subsecuente; movimientos corporales mentalmente percibidos, en
forma de imagen, pensamiento o sentimiento; y movimientos corporales
puros, sin participacin primaria o secundaria de la mente. El mdico ve
en la persona de cada enfermo dos mundos distintos, independientes o
relacionados entre s, segn los casos. Queda as incoada la distincin
entre los sntomas subjetivos , ms o menos dependientes del mundo
interior del enfermo y, por tanto, de su albedro, y los sntomas y signos
objetivos , mecnica y necesariamente determinados por la lesin que la
enfermedad ha infligido en su cuerpo. En el captulo de sus Institutiones
medicae, consagrado a los sentidos internos (memoria, imaginacin, afec

tos del nimo, atencin, hambre y sed), se pregunta Boerhaave: Por.
qu los signos corpreos afectan, dirigen y cambian de tal modo a las
ideas? ; interrogacin que supone otra, directamente recproca: Por.
qu las ideas afectan, dirigen y cambian de tal manera a los signos cor
preos? N o tardaremos en comprobar cmo la participacin del hom
bre en dos mundos, no ms que incoada en la patologa de Boerhaave,
adquiere visible y decisiva carta de naturaleza en el cuerpo de la histo
ria clnica.
D E BO ERH AA V E A BICHAT
Con Lancisi y Boerhaave, la lesin local (se ha constituido en clave
r del "diagnostico. >E1 hallazgo anatomopatolgico y su descripcin en la
historia motbi adquieren as un significado nuevo, sobreaadido al me
ramente explicativo que tuvieron durante el siglo X V I I , mejor, impli
cado con l: la lesin propone y explica el diagnstico. Boerhaave, por
su parte, ha establecido el canon definitivo de la narracin patogrfica.
Institutiones medicae, Op. cit.j 3 a b,
Conviene ahora mostrar sinpticamente la lenta, paulatina elaboracin

de esas dos novedades, hasta el momento en que Bichat y Laennec ini
cien una etapa nueva en la historia del mtodo anatomoclnico. El conte
nido de los dos tercios del siglo X V I I I que separan a Boerhaave de Bi
chat puede ser expuesto, en lo que a nuestro problema atae, segn cua
tro epgrafes: I. La historia clnica en los grandes sistemticos Stahl
y Hoffm ann. II. La nosografa y la patografa anatomopatolgicas. III. La
patografa en la "Escuela de V ien a . I V . La obra de M orgagni. Exa
minemos sumariamente la materia que a cada uno de ellos corresponde.
I.
N i a Jorge Ernesto Stahl ( 1660-1734) ni a Federico Hoffmann
(1 6U-1/42) se deben grandes innovaciones en a concepcin o en Ta
estructura de la historia clnica. U no y otro fueron patlogos sistemti
cos: desde un punto de vista teortico ms o menos amplio y original,
intentaron reducir a sistema propio toda la ciencia mdica de su tiempo,
y segn tal sistema interpretaron la regularidad de las especies morbo
sas y la infinita variabilidad de los casos individuales. Pero la contextura
sistemtica de su inteligencia y de su obra no les eximi de pagar tributo
a la casustica pura ni de reflexionar sobre el arte de la patografa.
D e la actividad clnica de Stahl dan testimonio sus dos colecciones de
historias clnicas: el Cllegium casuae magnum (Leip zig, 1733), y el
Collegium casuae sic dictum tninus (Svidnitii et Hirschbergae, 1734) 74.
Importa especialmente este ltimo, porque en l, como prembulo a las
ciento dos historias que lo componen, nos hace conocer Stahl su pensa
miento patogrfico. La consideracin de los casos prcticos comienza
diciendo exige conocer el nombre y la realidad de la enfermedad. Con
viene emplear el nombre usual en la clnica cotidiana, aade, y reservar
las sinonimias y el aparato filolgico para los escritos. La realidad del
proceso morboso (res ipsa) se expresa en el concepto esencial de la
enfermedad , cuya explanacin es la historia morbi.
Segn esto, la expresin historia morbi es usada por Stahl en doble
sentido, como desde el siglo X V I y, singularmente, desde Sydenham-
viene siendo norma: uno, primario, especfico (descripcin nosogrfica);
u Puede ser tambin citado, a este respecto, el curioso libro Pra xis Stahliana, das
ist H errn Georg Ernest Stahls... C ollegium Praeticwm..., nunm ehro aber aus der
Lateinischen ins Deutschen bersetzt... von D. Johann S torch er, alias H ulderico P e largo (Leipzig, 1728). L a primera parte del libro es un amplio conjunto de las reglas
y principios que deben presidir la formacin del mdico y su relacin con el enfermo.
Representa esa parte un pintoresco anticipo de lo que poco despus ser el Medicus
politicusj de Hoffmann, al que pronto me referir. Entre los saberes del mdico debe
figurar hasta la msica, segn esta Pra xis stahliana, puesto que con msica se cura
la picadura de la tarntula. El buen Dr. Storcher cuida de dar en su libro los com
pases ms favorables para la curacin.
otro, subordinado, individual (descripcin patogrica o "historia clni

ca ). III. Solemos llamar historia morbi sigue diciendo Stahl a la
que trata de las circunstancias solemnes de la enfermedad: en primer
trmino, las especficas y perpetuas; en segundo, las accidentales, indi
viduales y variables. IV . La historia del primer gnero muestra el as
pecto general y lo que en todos los pacientes acontece. La del segundo
es su confirmacin ejemplar y su determinacin, en cuanto corresponda
a cada caso; y a este segundo gnero pertenecen las observaciones m
dicas, cuando son descritas hbil, docta y prudentemente. V . Por tan
to, debe ser exactamente anotado cuanto en el enfermo acontece, pero
separando la descripcin
de las
circunstancias
comunes, perpetuas y
esenciales de las particulares, accidentales y sintomticas. Entonces ser

ocasin de inquirir las causas de unas y otras. V I . D ebe procurarse no
olvidar ninguna de las circunstancias comunes y perpetuas. V I I . Llega
as, por fin, la hora de investigar sagazmente de qu modo una circuns
tancia sigue a otra, bien por razn de su dependencia causal, bien por
razn de su orden 75. A continuacin expone Stahl los aforismos rela
tivos a la causacin, a la "razn form al y a los diversos hbitos ( mores)
de la enfermedad, y concluye su prembulo con los pertinentes a los
sntomas, al pronstico y al tratamiento.
La lectura de estos Prolegom ena al Collegium casuale minus per
mite descubrir tres significativas preocupaciones patogrficas de Stahl.
Es la primera su radical fidelidad a la nosografa sydenhamiana. Para l,
como para Sydenham, la descripcin del caso individual debe considerar
ante todo los sntomas en cuya virtud pertenece a una determinada espe
cie morbosa. La segunda de las preocupaciones descriptivas de Stahl
concierne a la sucesin de los sntomas o cursus morbi. En pleno siglo de
la razn , este paladn del animismo patolgico no se conforma sino
conociendo la consequentiae ratio de cuanto se observa en el enfermo;
o, con otras palabras, la razn del curso temporal del cuadro sintomtico.
Cree poder resolver su problema distinguiendo dos modos de sucesin:
la dependencia causal y el orden . U n sntoma puede aparecer des
pus que otro porque es su efecto, segn una estricta causalidad fsica;
ms tambin sin que entre ellos exista relacin causal alguna. En este
ltimo caso, la sucesin de esos dos sntomas dependera del orden
natural de la especie morbosa o del que les impone la naturaleza indivi
dual del enfermo. Tengam os desde ahora presente la posibilidad de un
"orden no causal en la configuracin del cursus morbi.
,6 Op. cit., pgs. 1 y 2.
N o es ajeno a esta distincin entre dependencia causal y orden el
tercero de los cuidados patolgicos y patogrficos de Stahl: un estricto

discernimiento de dos modos en la relacin de los sntomas con las cau
sas externas o internas de que dependen. U n o es fsico-mecnico, y en
l sera inmediata la operacin de la causa; otro moral, consecutivo y
mediato. El efecto de la causa morbosa sobre el organismo enfermo es,
en el primer caso, una lesin de su estructura orgnica (in ipsa sua
essentiae mixtione seu structura orgnica); y en el segundo, la pertur

bacin de un movimiento o accin vital (actio tantum turbatuv), bien
en cuanto a su intencin, ya en cuanto a su intensidad, a su duracin o
a su idoneidad76. El desorden afecta en el primer caso a la naturaleza
misma del sujeto enfermo (laesio praeter nturam rei), y en el segundo
al mero orden natural del movimiento biolgico fturbatio praeter naturalem ordinem). La particin del cuadro sintomtico en dos orbes distintos
y aun contrapuestos, uno fsico inmediato, lesional, unvoco y otro
"m oral mediato, funcional, equvoco , es, no obstante la intelectual
hostilidad de Stahl contra Boerhaave, Descartes y los iatrofsicos, inne
gable consecuencia de la antropologa cartesiana y un paso ms hacia
las dos tan radicales antinomias de la semiologa ochocentista; lo sub
jetivo y lo "objetivo , lo "funcional y lo orgnico .
T a l actitud de frente al problema patolgico del caso individual de
termina la estructura de los relatos patogrficos stahlianos. Comienzan
stos por un epgrafe nominativo de la especie morbosa a que el casus
pertenece (nomen morbi usitatum). A s: Casus 1. Hemorrhagia narium;
Casus L X V . Calculus renum initians, etc. Sigue al epgrafe una concisa

narracin de las condiciones del individuo enfermo (en tanto subjectum
morbi mediatum seu adaequatum) 17 y del curso de la enfermedad, hasta

el momento del diagnstico. H e aqu un ejemplo:
CASO XXIII. APOPLEJIA SANGUINEA.Trtase de un varn de treinta y
siete aos y hbito corporal sanguineo-pletrico, ocupado en solcitas especulaciones
aritmticas, meditabundo, irascible, intemperante a veces en el uso de] vino, q u e s e
haca sangrar de cuando en cuando, y tambin escarificar, si bien muy raramente. Al
iniciarse el otoo, poco despus de los das caniculares, y con tiempo caluroso, sufri
en silencio un arrebato de ira. La vspera haba bebido vino con amplia liberalidad.7
*5
0
70 Op. cit-, 4-5. Un movimiento se halla perturbado quoad intentionem seu destinationem cuando la meta final de ese movimiento es anmala (por ejemplo: la dismetria en una tentativa de prensin m anual); est desordenada, en cambio, quoad congru ita tevij en lo relativo a su idoneidad, cuando la anomala atae a la eleccin del
rgano con que ese movimiento ha de ser cumplido (proportio motus subetratae
m aterias).
75 De esas condiciones menciona expresamente Stahl el sexo, la edad, el tempera
mento, el gnero de vida, los hbitos y enfermedades precedentes y epidmicas ( X V ).
Despus de comer emprendi un movimiento excesivo y repentino, por lo cual volvi

a su casa con gran agitacin en el curso de la sangre y fu presa de un sbito vr
tigo. Sentse en un silln, con el habla balbuciente. Pronto la perdi del todo y qued
invlido del lado izquierdo. Levantaba de tarde en tarde la mano derecha hacia la
cabeza, como indicando que all senta algn mal. Poco a poco, pierde el movimiento
de este brazo. Colocado en el lecho, no deja ver ningn otro signo relativo a los sen
tidos, pero respira entrecortadamente, comienza a rechinar los dientes, con hipo, y a
torcer la boca. Sus ojos estn abiertos, prominentes, sin vista; el rostro rubicundo y
tumefacto. P. C.
Apenas difieren de sta, ni en extensin, ni en estilo, las restantes
descripciones patogrficas de Stahl. Sigue en todas a tan concisa historia
la segunda parte de la patografa, que nuestro autor llama Resolutio, En
ella da el nombre de la enfermedad,
establece sus diversos momentos
causales (causas antecedentes, ocasional, instrumental, eficiente), disea

con trazo muy sumario su vatio formalis o sintomatologa especfica, in
dica el pronstico e instituye el tratamiento. El estudio del caso, acaba,
en fin, con una Exegesis o reflexin fisiopatolgica y teraputica, en la
cual como en la Explicatio de los patgrafos del Renacimiento y en el
Scholion de las historias de van Foreest y de Lancisi se esfuerza Stahl
por dar razn cientfica de cuanto como mdico ha visto y hecho. El
caso individual queda as subsumido en dos consideraciones universales:
la especie a que pertenece y la interpretacin del caso y de la especie
dentro del sistema mdico del autor. En lograr y sostener un equilibrio
entre los dos cabos de la historia observacin y exgesis hllale la
meta y el problema de la patografa de Stahl.
Cualesquiera que sean las diferencias doctrinales entre Stahl y

Hoffm ann ampliamente las expuso ste en su Commeniarius efe diffe -
renttaliv Friderici Hoffmanni doctrinam medico-mechanicam et G eorgii Ernesti Stahlii medico-organicam- , no discrepan mucho sus respec
tivos modos de considerar la situacin del caso individual dentro deT
saber del mdico y e f problema de su adecuada descripcin. La impor
tancia de la observacin casustica fu encarecida por Hoffm ann con la
doctrina y con el ejemplo. M u y abiertamente la aconseja, en efecto, en
su escrito Medicas politicus, un tratadito consagrado a los principios y
reglas que deben presidir la formacin del mdico 78. Aprenda el mdi
co la prctica clnica e individual , reza el ttulo de la Regula V I L D e
ben ser observados la enfermedad y el enfermo, atendidos los signos y
w Medicis politicus, sive regula-e prudentiae secundum quas medicus juvenis studia
sua et vita e rationem d irigere debet, si fam am sibi felicem que praxin et cito acquirere
et conservare cupit, Lugd. Batav., 1738. Yo he manejado la edicin contenida en el
Operum om nium physico-m edicorum supplementum, Genevae, M D C C U V , 389-422.
anotadas sus variaciones especiales. La condicin del lugar en que se

ejerce, la alimentacin habitual del enfermo, la naturaleza de las aguas
que bebe, su temperamento y su pasado patolgico han de ser cuidado
samente estudiados por el mdico. Para adquirir tal conocimiento aa
de H offm ann "le ser muy til la frecuentacin de un colega docto; y
si esto no le es posible, la asistencia a lecciones clnicas (collegia casuar-
lia), no aderezadas con casos ficticios, sino extradas de la verdadera

experiencia. Leer atentamente, adems, las historias clnicas ( observa-
tiones) de los prcticos antiguos, y redactar luego sus observaciones

propias, sobre todo al comienzo de su prctica, anotando la constitucin
de los enfermos, la enfermedad, los medicamentos empleados y su efecto.
V isitar con frecuencia a sus pacientes entre las diversas tomas de la
medicacin y observar el pulso, especialmente en los das crticos 79.
En pginas subsiguientes expone Hoffm ann las reglas de la conducta
profesional del mdico 80, y ensea cmo el principiante debe explorar la
orina, los excrementos, el pulso, los ojos, la saliva, el temperamento y los
hbitos de cada enfermo 818
.
2
Estos breves consejos patogrficos de H offm ann no son, por lo de
ms, sino concisa y madura reiteracin de los que desde el comienzo de
su magisterio haba venido exponiendo. T o d o un extenso captulo de su
Medicina rationalis systematica est consagrado a la estructura y al con

tenido de la historia morbi, en su doble sentido nosogrfico (descripcin
especfica) y patogrfico (historia clnica stricto sensu), y muy especial-:
mente en este ltimo. Trtase del titulado D e historiis morborum recte
consignandis, ceu primo therapiae medicae Fundamento S2. Cuatro son
79 Op. cit., pg. 392 a b.
80 R egula I . N e n im iu m sit parcus Medicus in visitandis aegris. R egu la I I . C ertior
m orbi et sym ptom atum cogn itio ex vista tion e aegri em ergit. R egu la I I I . Increm entu m et decrementum ex itera ta vistatione pateta Por este tenor siguen las reglas
restantes,
81 Op. cit., pgs. 404-408: De eo quod Medico observandum est in aegro sub m orbi
statu per varia examina. Contra lo afirmado por Temkin, ese m orbi status de que
habla Hoffmann no tiene relacin alguna con lo que hoy solemos llamar status
praesens. Hoffmann se refiere al estado morboso del enfermo, es decir, a su con
dicin de tal, mientras dura la enfermedad.
82 Medicinae rationalis systematicae Tom us tertius, Sect. I, cap. II. Opera omnia,
ed. cit., I, 286-292. En el cap. I de los Prolegomena a su pathologia generalis (tomo
segundo de la M edicina rationalis systematica-. Prolegomena de verae pathologiae
natura) expone Hoffmann los principios bsicos de la patografa: V. Las historias
de las enfermedades y las observaciones cuidadosas constituyen, el primero y princi
pal fundamento de la patologa y la teraputica. V I. P a ra que las observaciones
rindan la utilidad que de ellas cabe esperar, han de ser enteras y completas, y no
carecer de ninguna circunstancia de cierto momento. V II. P ara que sea ntegra la
historia de cualquier enfermedad, debe dar al lector noticia minuciosa del individuo
que la padece. V III. Si las observaciones mdicas han de ser tiles, conviene que
describan cuidadosamente el gnero de la enfermedad, sus orgenes, su curso y las
los captulos que deben integrar una buena historia clnica, segn la doc
trina de Hoffm ann: I. La naturaleza del enfermo: natura et constitutio
corporis aegrotantis, II. La naturaleza de la enfermedad: genius et ndo

les morbi. III. La accin del tratamiento: operationes remediorum quae
medicus praescripsit. I V . La necropsia, si el enfermo muere: sectio cadaverum tnorbis defunctorum. Idntica cuaterna disposicin de la materia
patogrfica aconseja Hoffm ann en el prlogo a sus Consultationum et
responsorum medicorum centuriae tres 83. Cada uno de esos cuatro cap
tulos principales de la historia clnica debe contener los siguientes ele
mentos descriptivos:
I.
Naturaleza del enfermo: 1. Edad. 2. Sexo. 3. Estructura de las
partes slidas o hbito corporal. 4. Color de la piel. 5. Disposicin here
(virium explorado). 7, Indole del nimo

(animi et corporis conspirado et communio). 8. Habitacin ( ubi aegrotans degat). 9. Alimentacin. 10. Bebidas. 11. Gnero de vida y cos
tumbres (ejercicio venreo, sueo, uso de tabaco, rap, et nostro aevo
potus coffe sorbido, etc.). 12. Excreciones. 13. Enfermedades preceden
ditaria, 6. V ig o r fisiolgico
tes y proclividades morbosas, 14. Tratamientos empleados.
II.
Naturaleza de la enfermedad: 1. Circunstancias causales: enfer
medades hereditarias, epidmicas, por corrupcin de aire o de los ali

mentos, endmicas, por afeccin del nimo. 2. Curso: iniciacin y pro
greso de la enfermedad; remisiones, intervalos, intermisiones y exacerba
ciones; enfermedad simple o complicada. 3. Cuadro sintomtico: pertur
bacin en las distintas funciones naturales, vitales y animales. 4. Explo
raciones especiales: sueo, apetito, pulso, respiracin, excreciones diver
sas, estado de las visceras, circulacin de los humores, cantidad de la
sangre, discrasias posibles, estado del estmago y de los intestinos, tono
de las partes nerviosas, inflamaciones y sideraciones de los rganos in
ternos.
III.
Accin del tratamiento sobre la enfermedad que se describe:
1. Si se hizo tratamiento mdico o no. 2. En el primer caso, qu remedios,

en qu dosis, cundo y con qu orden fueron empleados. 3. Operacio
nes por ellos producidas en el
cuerpo
del paciente. D e todo lo cual
concluye el piadoso Hoffm ann deducir el mdico por qu mtodo y

con qu orden quiere Dios que el enfermo recupere la salud, a travs de*8
3
varias causas que concurren a su generacin. IX . Las observaciones mdicas con
tendrn las operaciones de los remedios que fueron administrados para hacer ms
fcil y segura la curacin. X. U na historia completa de cualquier enfermedad re
quiere la diseccin de cadveres de los muertos de enfermedad.
83
Praefatio de egregio consultationum et observationum medicinalium usu, Ope
ra omnia, ed. cit., IV.
qu vas son expulsadas y proscritas del cuerpo las noxas, y, en fin, cu

les son las virtudes especficas de los remedios, tan diversos, siendo tan
ta la variedad en la naturaleza de los hombres, en las enfermedades y en
las restantes circunstancias S1.
IV .
Necropsia. Las causas de la muerte, sea sta violenta o natu
ral, son siempre halladas en el cadver disecado , dice uno de los afo
rismos iniciales de la Patologa general de Hoffm ann 83. N o es menor la
importancia de la necropsia para conocer la causa inmediata de la en
fermedad: H e visto mdicos de gran renombre profiriendo, como alucir
nados, las cosas ms disparatadas acerca de la ndole y las causas de las
enfermedades, hasta que la
diseccin del
cadver refut sus juicios,
Practicada la autopsia, hicironse patentes concreciones poliposas en el

corazn y en los grandes vasos, empiemas en el trax, abscesos del mesenterio, clculos en la vescula biliar o en la vejiga urinaria, desgarros
de los vasos sanguneos o linfticos, ingentes tumores de las glndulas,
cirrosis o corrupciones ptridas de las visceras, rupturas del tero, y
tantas lesiones ms, de las cuales nada se haba sospechado S68
*. La
5
autopsia anatomopatolgica es, por tanto, el primer fundamento de la
M edicina , primum artis nostrae salutaris fundamentum; y la lesin con
ella descubierta, clave diagnstica, como para Lancisi y Boerhaave: por
que, en hallando un caso semejante (a l del enfermo autopsiado), po
dremos hacerle frente con mayor certidumbre 87.
T a l es la doctrina patogrfica de Hoffm ann. La reiteracin con que
expuso sus principios patogrficos en cuatro distintos lugares de su
obra escrita muestra bien a las claras la importancia que para l tena
la historia clnica: Dos son escribe en el atrio de su Pathologia gene~
ralis los fundamentos de la verdadera patologa: uno, la historia com
pleta de todas y cada una de las enfermedades, la cual nace de observar
y anotar muchos casos y circunstancias; otro, la ciencia minuciosa de los
84 Vase el Praefatio antes citado.
85 M edicinae rationalis systematicae Tomus secundus: Philosophia corporis humani morbosi, Pars I, Cap. I, XV.
s6 De historiis morborum recte consignandis..., Opera omnia, I, 290. Ix> mismo
se lee en el Cap. V I I de la misma Sect. I ; Para el conocim iento de la naturaleza
de la causa morbfica y de la parte afecta nada ilustra tanto como la diligente ins
peccin de los cadveres. N o sera difcil citar muchos ejemplos de mdicos que idea
ron maravillosas especulaciones acerca de la causa de tal enfermedad, hablando unos
de lesiones en el bazo, otros de un desorden en el hgado y en las glndulas del mesenterio, otros de aberraciones en los movimientos de la naturaleza y algunos de un
incremento excesivo de los humores; y luego, abierto el cadver, aparecieron apos
temas en el mesenterio, o empiemas en el pecho, o plipos en los vasos mayores, o
cirrosis de las visceras, o extravasaciones de los humores ( De causis morborum
quidem latentibus, recte cognoscendis).
87 En el Praefatio citado.
movimientos de la estructura de nuestro cuerpo y de todo cuanto pueda

mudar su estado. La historia morbi patogrfica es el supuesto de la
historia morbi nosogrfica; y sta constituye, a su vez, uno de los fun

damentos del verdadero saber patolgico.
Quien as piensa, por necesidad tuvo que escribir muchas historias
clnicas. Y , en efecto, son copiosas stas en la obra impresa de Hoffmann.
Trescientas, ordenadas tradicionalmente, a capite usque ad pedes, inte
gran las Consultationes antes mencionadas, y otras tantas, por lo menos,
contiene la " Patrologa specialis de su Medicina ratonalis systematica,
como paradigmtica ilustracin de cada una de las nosografas que la
componen. N o satisfecho con ello, edit Hoffm ann con notas personales
las Insignium curationum et singularium observatonum centuriae tres, de
Potter.
N o es indiferente desde el punto de vista de su significacin patol
gica, la situacin de las historias clnicas dentro del contexto que las
alberga y valora. Cuando el autor hace casustica pura en sus Consul
tationes , cada historia va precedida de un doble epgrafe: el suyo pro

pio, que la califica especficamente (as: de paralysi dextri lateris, de
pleuritide, de passione hysterica), y el del captulo a que pertenece, el
cual la ordena segn la localizacin somtica de sus sntomas principales
(de morbis capitis et pectoris, de morbis abdominis, de tnorbis artuum

externorum). Pese a esta ordenacin localizatoria, la especie morbosa y
el gnero son establecidos con un criterio puramente sintomtico, clnico.
Aun cuando la lesin descubierta en la autopsia pueda ser la clave del
diagnstico, el concepto con que ste queda definitivamente establecido
por el patlogo atiende a los sntomas del enfermo, no a la lesin del
cadver. Por ejemplo: un varn sexagenario padece una enfermedad que
se manifiesta con dolores reumticos y nefrticos prolongados durante
aos, fiebre lenta con miccin difcil y a veces purulenta, dolor grava
tivo y ardor en la regin lumbar izquierda y, por fin, dolor pbico into
lerable con anuria total. La necropsia muestra que el rin izquierdo se
halla profundamente ulcerado y con la pelvis llena de pus espeso y f
tido; la pared vesical, por su parte, aparece corroda y ulcerada. Pues
bien; el diagnstico especfico del caso reza as: Gravis spasmus et dolor
vesicae et adjacentium partium 8S. La lesin explica los sntomas del caso,
pero no califica su diagnstico.
Puesto que la intencin del autor es casustica, lo que en las Cnsul-8
88 Opera omnia, ed. cit., vol. II, 316. Otros ejemplos anlogos, en el vol. IV, Cons*K. medicoe, sect. III, casos X C y X C III.
tations importa y decide es la historia individual, segn la mera apa

riencia de sus sntomas. D e ah el criterio que ha presidido la ordena
cin de las diversas patografas. El colector pretende ahora que sus lec
tores aprendan clnica y teraputica, no patologa cientfica o racional.
N o sucede as en la Medicina rationalis systematica. Las historias clni
cas en ella contenidas no difieren materialmente de las reunidas en las
Consufaiones; pero la intencin del autor sistemtica ahora, y no ca
sustica hace muy distinto el marco en que la patografa cobra su signi
ficacin definitiva. Cambia, por lo pronto, el sistema de la clasificacin.
Este ya no es emprico e inmediato, como el a capite usque a d pedes de
las Consultationes, sino interpretativo: I. Fiebres. II. Hemorragias y do
lores. III. Enfermedades espasmdicas y convulsivas. I V . Enfermedades
y vicios de las partes externas. Tomemos como ejemplo el apartado D e
febribus. P o r razones que no son del caso, Hoffm ann las clasifica en dos
secciones ( Fiebres intermitentes, catarrales y exantemticas , Fiebres
inflamatorias agudas, lentas, ptridas y hcticas") y considera una a una
las distintas especies en que tales secciones se diversifican: febris tertia-
na, febris variolosa, [ebris pneumnica, etc. El mtodo descriptivo de

cada especie morbosa es constante: un primer apartado (Theses patologicae) hace conocer la semiologa y la patogenia de la enfermedad; otro
indica el tratamiento general (C u ra io ); otro (Cautelae et observationes
clinicae) expone algunas reglas y precauciones teraputicas especiales;
y, por fin, unas cuantas historias clnicas ( Enarraiones morborum)
ejemplifican la doctrina patolgica precedente. Cada historia va seguida
por su correspondiente epicrisis, destinada a mostrar cmo el caso indi
vidual a que se refiere da concreta y peculiar realidad a la descripcin
especfica.
H e aqu un ejemplo:
D E FEBR IBU S PN EU M O N ICIS, S IV E PLEU R IT ID E E T P E R IN E U M O N IA .
Observaio I.Un joven de casi veintisis aos, sanguneo-colrico y de hbito cor
poral estricto, se aplicaba hace dos aos ventosas escarificadas, una vez al mes, y
luego las espaci hasta slo una vez cada ao. Durante algn tiempo no sinti inco
modidad alguna en el pecho; pero en el mes de febrero de un invierno tibio, sufri
escalofros y laxitud del cuerpo, a lo cual sigui dolor en el pecho, angustia respira
toria, prdida del apetito y de las fuerzas, calor preternatural, pulso rpido, duro e
irregular, sueo inquieto. Se le administraron en vano varios remedios internos neu
mnicos, si bien se olvid la sangra. Creci, pues, la angustia del pecho, con sensa
cin de asfixia y expectoracin muy difcil; hizose ms intensa la fiebre; el rostro
enrojecido, los ojos feroces y el constante insomnio hacia el sptimo da anunciaron e!
delirio, que, en efecto, no tard en presentarse; y con l, la muerte. Abierta post
morem la cavidad torcica, aparecieron los pulmones notablemente dilatados, disten
didos y duros al tacto. Llenaban casi toda la cavidad, y en los dos lados se hallaban
firmsimamente adheridos al diafragma, a las costillas y a las vrtebras dorsales; tanto,
que difcilmente podan ser separados con el filo del cuchillo. Extrados, mostrronse
duros como la carne. Las vesculas hallbanse repletas de una sustancia roja y espesa,
como crnea; y cuando se las incnda, flua una escasa cantidad de licor sanguneo
ptrido, pero nada de pus. En la balanza pesaron cinco libras, y sumergidos en agua
siempre descendan al fondo. En la trquea se encontr una materia espumosa y tenaz.
La arteria y la vena (pulmonares) estaban llenas de concreciones poliposas que salan
del ventrculo y las aurculas, con cuyas columnas y fibras se hallaban firmemente
trabadas. Extradas, pesaron ms de dos onzas. Los ventrculos del corazn estaban
totalmente llenos de un cogulo espeso y negruzco, y en el pericardio fluctuaban ms
de seis cucharadas de un lquido como lavaduras de carne.
E p i c r i s i s . Hace ver esta necropsia que en la peripneumona no existe siempre pus
(en los pulmones), sino ms bien una sustancia sangunea espesa muy firmemente
adentrada en los pors y tbulos pulmonares; la cual engendra la dura tumefaccin
que es causa de todos los sntomas subsecuentes. Ntese, adems, en este caso, cmo
la omisin de la acostumbrada sangra en un cuerpo pletrico y colrico-sanguneo,
pudo dar ocasin y motivo a tan gravsima inflamacin sangunea. Es tambin muy
probable que la sustancia poliposa formada por concrecin de la parte ms espesa de
la sangre y adherente a los vasos pulmonares, haya contribuido mucho a la gnesis
de esta afeccin; porque como ensea Malpigio en d e p o l y p i s , no pocas peripneumonas son producidas por concreciones poliposas adherentes a los vasos del pulmn.
Parece, sin embargo, sorprendente que con tal obstculo a la progresin de la sangre
no fuera constantemente difcil la respiracin antes de la invasin de la peripneumo
na. Pero sucede que los vasos a que se adhieren plipos experimentan una dilatacin
para que la sangre pueda fluir en igual cantidad. As, pues, mientras la sangre sigue
circulando sin estorbo, y no es su cantidad excesiva, y queda libre su trnsito por
esos vasos, no se sigue de ello molestia alguna, hasta el extremo de verse plipos de
un codo de longitud alojados en la arteria aorta y en los troncos superior e inferior
de la vena cava, sin peligro alguno ni detrimento de la salud. No obstante, si la
cantidad de 'sangre crece excesivamente y con ello se produce un movimiento tumul
tuoso y violento, y sobre todo, si por compresin exterior es impelida impetuosamente
hacia las partes internas, la sangre asi acumulada y estancada en el corazn y en loa
pulmones, y ms an en los vasos con masas poliposas adheridas, puede formar muy
fcilmente tumores inflamatorios, especialmente en la viscera sangunea. Vase, pues,
cun necesario es restablecer el circuito sanguneo con una oportuna extraccin de
sangre, omitida en nuestro enfermo con tan psimo criterio88.
El deseo de mostrar cmo se sita la mente de Hoffm ann frente al
hallazgo de autopsia me ha movido a escoger entre las suyas la historia
clnica que precede. N o todas, en efecto, llevan apndice necrptico, bien
porque el enfermo llegase a sanar o porque no lograse el mdico disecar
el cadver. En el caso transcrito, la epicrisis recoge los datos que ofrece
Opera omnia} vol. II, pg. 140. Acerca de los famosos polypi cordis (cogulos
agnicos o postmortales), vase la reciente y bien comentada edicin que hizo Ludtvig
Asohoff del escrito D e polypo cordis dissertatio, de Malpigio (Freiburg i. Br., 1939).
la autopsia. A poyado en ellos, trata el autor de explicar procesal y me

cnicamente la patogenia del cuadro morboso y la sucesin de los sn
tomas en el tiempo, segn el esquema interpretativo que Stahl llamar
"dependencia causal . Cualquiera que sea la originalidad de Hoffmann
como patlogo, su actitud intelectual frente a la lesin orgnica es la
misma de Boerhaave y el Sepulchretum.
Otras historias clnicas de la Medicina tationalis sistemtica cum
plen con ms fidelidad las reglas patogrficas del propio Hoffmann, so
bre todo en lo que atae a la naturaleza del enfermo . Por ejemplo, la
que comienza as: U na generosa mujer de casi treinta aos, sangunea,
vigorosa y delicada, sufri un aborto de cuatro meses con gran hemo
rragia, y tras l cesaron sus menstruos. Qued plida y caquctica, estre
ida y con escaso apetito. Despus de haber comido ostras en la cen y
de pasear por su jardn a la cada del sol... Pero, ms o menos .rig;lcu.
notas descriptivas, la patografa de H offm ann^-condsa. como todas fes
qu sirven de ejemplo a una tesis nosogrfica .o^ patqlgica es siempre
el relato de un proceso morboso individual: narra l curso temporal de
ls diversos sntomas y procura describirlos segn la peculiaridad del
caso observado.
..
E l esquema formal de la narracin patogrfica de H offm ann hllase
constituido por sus propias reglas. Expuestas quedaron en pginas an

teriores. Comparadas con las de Boerhaave sn, en algunos aspectos,
ms explcitas y ricas por ejemplo: en lo concerniente a la considera
cin etiolgica de la enfermedad 90 , pero nada esencial aaden a ellas,
A h contrario: la doctrina patogrfica de Hoffm ann deja mucho ms des
vada la nocin del status praesens y considera con menor precisin el
origen visible de la enfermedad descrita. M as no hay por qu sobreesti
mar tan livianas diferencias. Instalados en la misma situacin histrica,
Boerhaave y Hoffm ann tiene entre s ms semejanzas que oposiciones y
divergencias, y de ello es ptimo testimonio su casi comn idea del relato
patogrfico.
II.
Expuse en el captulo anterior la obra de los nosgrafos ulterio
res a Sydenham y ms o-menos directamente influidos por su pensa

miento y su mtodo. M e refera entonces a los clnicos puros , aun
cuando no pocos de los que nombr fuesen tambin clnicos disectores ,
Como la poca exiga. Quiero considerar ahora, siquiera sea de mod su-
w Recurdese,' para no citar sino esto, la insistente preocupacin de Hoffmann-.

]5or el carcter hereditario de algunas enfermedades.-
tnario, la obra patogrfica de los que en el siglo X V I I I hacen de la

necropsia conditio sine qua non de su investigacin nosogrfica.
La lesin anatomopatolgica ha comenzado por ser hallazgo expli
cativo. M s tarde, por obra de Lancisi y Boerhaave, se ha convertido en
clave diagnstica: adems de explicar objetivamente lo que el clnico vi
y entendi, le ilustra acerca de lo que no vi ( Lancisi) o le orienta en lo
que vi y no pudo entender (B oerhaave). N o ha sido esto slo. A, fuer
za de contemplar en el cadver lesiones orgnicas, ha ido naciendo en
la mente de algunos la idea de considerarlas en s mismas, como reali
dades en cierto modo autnomas, e independientemente de los sntomas
que durante la vida del enfermo produjeron. A s comenz una disciplina
mdica nueva: la Anatoma patolgica "pura".
Esa Anatoma patolgica que llamo "pura no adquiere figura visi
ble sino en el siglo X I X 91. Conceptos anatomopatolgicos puros , no
ciones descriptivas exclusivamente referidas a la escueta realidad de la
lesin orgnica, los hubo, sin embargo, mucho antes de Bichat. Algunos
pertenecan a la patologa tradicional, y fueron creados mediante la ex
periencia quirrgica o por mera conjetura localizatoria; por ejemplo, el
concepto de apostema y el de phyma (excrecencia o neoform acin).
Otros, en cambio, proceden de la experiencia necrptica; as el tuberculum y el neurysma cordis. Independientemente de la "explicacin que
la presencia de tubercula puede conceder respecto a tal o cual caso de
phthisis pulmonalis, esos "tubrculos constituyen realidades definidas
descriptivamente, ya se entiende-^-por lo que en s mismas son.,
Quedarn las cosas ah? Consideremos el caso de las enfermedades
del corazn. N o
contando
algunas
observaciones
anatomoclnicas de
M arcelo Donato, van Foreest y Schenck von Grafenberg, la cardiopatologa moderna comienza tmidamente en el siglo X V I I , y de modo ya
claro y resuelto en el X V I I I . D el siglo X V I I sondas nosografas de
Sebastiano Pissino (D e cordis palpitatione cognoscenda et caranda liba
do, Francof., 1609) y A ttilio Bulgetio (D e affectionibus cordis. Patav.,
1657); del siglo X V I I I , las de Vieussens (T ra it nouveau de la structure et des causes du mouvement du coeur, Toulouse, 1715), Lancisi (D e
motu cordis et aneurysmatibus. Opus posthumum, Romae, 1728), Albertini (Animadversiones super quibusdam difficilis respirationis vitiis a
laesa cordis et praecordiorum strutura pendentibus, Bonon., 1748) y
Snac (Tra it de la structure du coeur, de son action et de ses maladies,
Pars, 1749).8
1
81 L a "Anatoma prctica del siglo X V I I era, en rigor, casustica anatomodniea.
Aun cuando la obra de Vieussens sea anatomofisiolgica, contiene la

descripcin de no pocas malformaciones cardiovasculares: la hidropesa
del pericardio , mal conocida hasta entonces, y la estenosis del ostium
venosum izquierdo son, desde Vieussens, dos precisos conceptos anatomoclnicos. M s amplia y sistemtica es la cardiopatologa de Lancisi. Y a
en D e subitaneis mortibus haba clasificado las enfermedades del corazn
en tres grandes grupos: vitia structurae (heridas y aneurismas), impedi
mentos mecnicos de la funcin cardaca (plipos, tumores, osificacio
nes; entre ellas, las lesiones valvulares) y enfermedades nerviosas (sn
cope, lipotimia).
Dedica Lancisi especial atencin a los aneurismas" del corazn (d i
lataciones de sus cavidades). A parte otras precisiones, distingue en ellos
dos tipos bsicos, los aneurismas con adelgazamiento y los aneuris
mas con engrosamiento de las paredes cardacas. En cada uno de ellos
estudia la etiologa y la patogenia, conjetura sus consecuencias hemodinmicas, describe su posible relacin con diversos cuadros sintomticos
(asma, palpitaciones, etc.) y trata de hallar en la inspeccin'del trax y
del cuello, en la palpacin del pulso, en los trastornos de la distribucin
de la sangre y en las molestias subjetivas del enfermo signos aptos para
diagnosticar la alteracin anatomopatolgica. Hace notar, por ejemplo,
cmo la .ondulacin de la vena yugular durante el reposo del cuerpo es
indicio de aneurisma" en el corazn derecho 92.
M s ricas y minuciosas fueron las investigaciones diagnsticas del
bolos Ippolito Francesco Albrtini (1662-1738). En la breve diserta
cin antes mencionada impresa despus de la muerte de su autor, y a
los veintids aos de haber sido compuesta propone un sistema de las
alteraciones anatomopatolgicas del corazn y se esfuerza por reunir los
signos diagnsticos de cada una de ellas. Las numerosas necropsias que
practic por s slo o junto a Valsalva, le condujeron a clasificar las
malformaciones cardacas segn dos formas o genera cardinales: la for
ma aneurismtca o arterial (dilatacin de las cavidades izquierdas) y la
forma varicosa o venosa (dilatacin de las cavidades derechas). Cada
una de ellas se constituira, a su vez, con o sin plipos, los cuales pueden
ser verdaderos o falsos. T a n sencillo esquema anatomopatolgico es de
mucho menos valor, sin embargo, que los estudios de Albrtini para de
terminar su equivalencia clnica. Apelando a cuantos recursos explorato92
Op. c i t Cap. V I, Prop. L V II. Cito por la edicin del escrito de Lancisi conte
nida en la Scriptoru m latinorum de aneurysmatibus collectio, de Thomas Lauth (A r
gent..* 1785, pgs. 1-100). L a ondulacin yugular durante los movimientos corporales
aade Lancisisera tambin perceptible en los individuos clorticos.
ros se hallaban a su alcance palpacin precordial, examen del pulso

carotdeo y radial, inspeccin de las venas yugulares, respiracin, posi
cin del enfermo durante el sueo, etc. se esforz por establecer el cua
dro sintomtico y semeitico de cada una de las afecciones cardacas
mencionadas. A l se debe, por otra parte, la primera distincin sufi
ciente entre la pleuresa serosa (hydrops pectoris) y el edema pulmonar
(hydrops pulmonum) .
Sera extemporneo dar aqu una versin detallada de las investiga-:
ciones anatomoclnicas de Lancisi y Albertini; he aludido a ellas no ms
que para mostrar la actitud intelectual de que proceden y para hacer vi
sible su significacin patogrfica.
Esa actitud intelectual es muy patente en el opsculo de Albertini,
Fu su propsito, nos dice, lograr conocer durante la vida de los enfer
mos lo que en los cadveres haba visto una vez, reiteradamente o con
frecuencia, y poseer signos diagnsticos bien estudiados y comprobados,
aptos para discernir la lesin estructural (structurae viium) , ya cuando
radica en el tronco de la vena cava, ya en las aurculas o en los ven
trculos, ya en la arteria o en la vena pulmonar, ya en la aorta, y a en
todo el corazn o en el pericardio . La
investigacin de Albertini se
mueve, por tanto, desde el cadver hacia la clnica: la lesin cadavrica

es su punto de partida. Ordena en primer trmino las lesiones en g
neros y especies (los vitia orgnica varicosi et aneurysmatici generis
y las species a esos dos gneros subordinadas), las nombra tcnicamente
(nomina viiatae structurae cordis) y trata de hallar en la clnica el cua-,

dro sintomtico y semiolgico que a cada una de ellas corresponde. Co
nocida as la especie de la lesin (cognita specie laesionis) y bien so
pesada su naturaleza (expresa laesionis organicae natura), el tratamien
to y el pronstico podrn ser establecidos con verdadero fundamento 93,
93
Op. cit. L a breve y sustanciosa disertacin de Albertini, redactada por l ya
en 1726, fu publicada despus de su muerte en la coleccin de opsculos (Academ U
corum quorumdam opsculo, varia) que edit la Academia de Bolonia en 1748 (Be
Bonnoniensi scientiarum et artium In stitu to atque Academia com m ent., voL I, pgi
nas 382-404). Uno de los primeros en llamar la atencin sobre ella fu M. H. Ftomberg, que la edit en 1828 (Albertini: Opuscula, ed. M. H. Komberg, Berol., 1828). No
debe ser confundido este Albertini (Ippolito Francesco) con un Anbal Albertini que
en el siglo precedente habla publicado un tratado D e affectionibus cordis, completa
mente ajeno al mtodo anatomoclnico y estancado en la eardiopatologa antigua.
L a brevedad del opsculo de Ipp. Fr. Albertini impide que su autor describa con
pormenor su experiencia patogrfica. Uno de los casos en que intervinocierta monja
de Bolonia a la que, contra el parecer de otros mdicos, diagnostic un hydrops pericardii, confirmado luego por la autopsiaviene* ampliamente referido en B e sedibus
et causis m orborum , de Morgagni (Epist. X V I, Arts. 43 y 44). Morgagni, discpulo de
Albertini, elogia la cauta cunctatio de su maestro.
Vislmbrase ya la germinal, pero decisiva significacin patogrfica

que posee la obra de Lancisi y Albertini. Las investigaciones anatomoclnicas de uno y otro son nosografa in fieri, directa, expresa y aun bal-,
bucientemente apoyada sobre la experiencia del proceso morboso indivi
dual; aunque, en el caso de Albertini, la brevedad del opsculo publica
do impidiera al autor transcribir con pormenor las historias clnicas en
que se fundaba. H e aqu, por tanto, uno de los relatos patogrficos de
Lancisi:
Aneurisma de la vena pulmonar, de la aurcula y del ventrculo izquierdos, pro
ducido por una sangre acre y erosiva.El ilustrsimo Abad Pennono de Monte Fallsco, de cuarenta aos, hijo de padre asmtico y agobiado por los catarros, de hbito
carnoso y color rubicundo y moreno, devoto de Diana y Ceres hace cinco aos, ha
solido expulsar por la boca, durante el ltimo trienio, cierta cantidad de sangre, mez
clada a una linfa ms tenaz. Tal expulsin, que ocurra casi todos los meses, suscitada
por la tos y sin ms incomodidad que una sensacin de picor en la trquea, fu su
primida a los dos aos con polvos de Al Abbas y de olla de Sajonia. Poco despus,
pulsacin profunda bajo el cartlago ensiforme, menos perceptible o casi nula en el
reposo, pero grande con ocasin d cualquier movimiento del cuerpo o dl nimo;
adems de esto, disnea consecutiva a cualquier perturbacin del cuerpo o del nimo,
s como fcil proclividad a los catarros en invierno, con molesta tos hmeda. Agra
vse con el tiempo la enfermedad, de modo qu la pulsacin se hizo grande cuando el
enfermo descansaba y mxima cuando se movia; y con ella senta el paciente angus
tia cardaca y casi hasta lipotimia. La disnea le molestaba tambin en el reposo; tanto,
que raramente le era posible acostarse horizontalmente. El pulso mostraba todo gnero
de desigualdades; y con frecuencia, hasta una intermitencia recurrente, durante la cual
era nula la pulsacin u ondulacin de las venas yugulares, y no se perciba elevacin
de las costillas ni de los omoplatos.
Llegado el enfermo a tal estado, fu tratado fuera de Roma con remedios de vario
gnero, y en primer trmino con sangras. Como stas parecieron aliviarle algo, fue
ron reiteradas sin necesidad, puesto que para nada se haban preocupado de la causa
del trastorno. En consecuencia, aparecieron edemas de los pies, vrtigos leves y ten
siones en los hipocondrios, las cuales aumentaron la disnea, aun cuando cedan con
facilidad a la confluencia de los gases que las producan. A poco, fu conducido a Roma
y tratado por un mdico viejo, pero nada perito en estas enfermedades. Tan emprico
fu el tratamiento, que, despus de aplicados varios medicamentos resolutorios, pronto
se hincharon tambin las piernas y los muslos, y se aadi a la disminucin de orina
una hidropesa pleural (hydrops pectoris); y como al mismo tiempo la ortopnea aneurismtica pareca sofocar al enfermo hacia la tarde, y aun toda la noche, yoque en
otro tiempo le haba aconsejado epistolarmentefui llamado en consulta. Le hall con
todo el cuerpo tumefacto, el rostro lvido, asfctico su pulso y oprimido por una disnea
sofocativa ortopneica. Apenas pude hacer otra cosa, por tanto, que recomendarle los
auxilios espirituales. Al da siguiente, y tras un vmito de sangre grumosa, negra y
ftida, dej esta vida. Como por un necio escrpulo de la familia se omiti la inspec
cin del cadver, me veo obligado a hablar sin evidencia inmediata. Pero, orientado
por la luz de ejemplos semejantes, creo que en este enfermo fu causa de su afeccin
la cohibicin de la hemoptisis; esto es, la erosin que una linfa subacre, conducida ha
cia el ventrculo izquierdo por el torrente de la circulacin, produjo en el vestbulo de
la vena pulmonar y en la aurcula vecina. En uno y otro lugar, comenz a corroer
las fibras de las tnicas interiores, y de ah la formacin del aneurisma, cuyos signos
principales son angustia del corazn, lipotimia, disnea y pulsacin bajo el cartlago
ensiforme, porque el corazn pende de sus vasos, y por su masa suele descender un
poco. ( O p . c it ., cap. VI, prop. LVI.)
[Acaba esta historia de Lancisi exponiendo tres conclusiones deducidas p e r c o r o l l a c iu m . La primera, de ndole patogentica, concierne a la posible produccin del aneu
risma despus de torpemente suprimida la hemoptisis; produccin tanto ms fcil
dicecuanto que en los hijos de los asmticos,son muy laxas las tnicas de la vena
pulmonar. La segunda es teraputica, y se refiere a los errores del tratamiento a que
este enfermo fu sometido. La tercera, en fin, atae a la gnesis de la hidropesa, ex
plicada mediante un sencillo razonamiento qumico-mecnico; erosin y opresin de
los vasos sanguneos y linfticos.]
Obsrvese cmo la conceptuacin de la especie morbosa expresada,
como siempre, en el epgrafe de la historia clnica es en este caso rigu
rosamente anatomopatolgica: aneurisma de la vena pulmonar, de la
aurcula y del ventrculo izquierdos . Lancisi entiende el proceso mor
boso individual desde la presunta lesin orgnica y segn una idea del
cuadro sintomtico sobre ella construida; la jerarqua patolgica de la
lesin es, pues, resueltamente superior a la del sntoma y el signo. Y la
circunstancia de que el autor se vea obligado a razonar cifra evidentiam,
porque la autopsia no fu posible, hace todava ms flagrante la orienta
cin primariamente lesional , del pensamiento patolgico y, por tanto,
la intencin profunda de esta patografa.
Tratemos de comprender ahora lo que las historias clnicas de la
cardiopatologa naciente representan en la historia del relato patogrfico.
Desde el punto de vsta de su estructura, nada esencial aaden, cierta
mente, a los esquemas que Boerhaave y H offm ann han propuesto. M s
an: la cautelosa actitud de Albertini ante el enfermo es del todo equi
parable a la dubitacin azorada y fecunda del gran mdico holands.
Cuanto ms ejercitado se est en la diseccin de cadveres escribe
aqul , tanto ms.queda uno suspenso en el diagnstico de cada pa
ciente. U no y otro, el btavo y el italiano, han aprendido a dudar de s
mismos; uno y otro, rigurosamente coetneos, intentan salir de su duda
buscando en la lesin la clave primera de sus juicios diagnsticos. Pero
en la postura intelectual del cardilogo bolos ante la significacin del
hallazgo de autopsia y, por tanto, en la intencin postrera de sus his
torias clnicas es perceptible una sutil e importante novedad. Dgase
otro tanto de Lancisi. En efecto; tanto Lancisi como Albertini pretenden
hacer de la lesin anatmica el fundamento mismo de algunas especies

morbosas, y a esa lesin refieren o intentan referir, por lo menos la
constelacin de los sntomas y los signos que especficamente parecen
corresponderle. La lesin anatmica empieza a convertirse, pues, en el
verdadero fundamento de la clnica y de la patologa.
Comparemos el proceder de Lancisi y Albertin con el de Hoffmann.
Este descubre en la autopsia de un cadver una vejiga urinaria ulcerada
y un rin purulento; pero, aferrado al recuerdo del sntoma dominante,

diagnostica epicrticamente espasmo doloroso y grave de la vejiga ,
Lancisi y Albertini observan enfermos con palpitaciones, disnea, dolores
diversos, trastornos del pulso. Cuando la necropsia les haga descubrir
un aneurisma del corazn izquierdo , llamarn palpitado cordis o
asthma a la enfermedad que el difunto haba padecido, como hasta ellos

ha venido hacindose? Describirn el caso como una palpitado cordis ob
sinistri cordis aneurysma, a la manera del Sepulchretum, y aun del pro
pio Lancisi en D e subitaneis mortibus? En modo alguno. Su proceder
ser justamente el inverso: llamarn a la enfermedad aneurysma sinistrt
cordis, y procurarn referir a esta lesin fundamental los sntomas y sig
nos que observaron en el cuerpo viviente del enfermo. En una sola pro
vincia de la patologa, y sin especial reflexin metdica acerca de lo que
hacen, Lancisi y Albertini inician la hazaa nosogrfica que de un modo
general y deliberado va a proponer Bichat el primer ao del siglo X IX ,
El tercer perodo del mtodo anatomoclnico la lesin como fundamen
to queda as claramente anunciado.I.
III.
Con Gerhard
van
Swieten
(1700-1772)
Anton de Han
(1704-1776), discpulos de Boerhaave, pasa de Leyden a V ien a el prin

cipado de la clnica europea; con Maximiliano Stoll (1742-1788), alcan
za la Escuela de V ien a del siglo X V I I I el punto culminante de su
prestigio. Puesto que tanto de Han como Stoll nos han legado una
gran cantidad de historias clnicas, veamos en ellas la nueva vicisitud d
la patografa.
Dos influencias son patentes en la patografa vienesa: la de Boer
haave y la de Sydenham. En la dedicatoria de uno de sus escritos a van
Swieten, anuncia de Han mdico todava de La H aya que empear
todos sus esfuerzos por seguir las huellas del inmortal Boerhaave, esto
es, de Hipcrates, esto es, de la naturaleza misma ; por otra parte, sin
la obra epidemiolgica y nosogrfica de Sydenham no sera comprensible
el orden interno de la Ratio medendi, de Stoll. U no y otro, Sydenham y
Boerhaave, son los manes supremos de la clnica vienesa del X V I I I . Esta
egregia filiacin presta su innegable comunidad de estilo a todos los m

dicos de la primera W iener Schule: van Swieten, de Han, Storck, Stoll,
Auenbrugger y hasta, en cierta medida, el propio Joh. Peter Frank.
Pero la pertenencia a un mismo estilo histrico no puede excluir la
aparicin de diferencias individuales. Las de Anton de Han y M a x i
miliano Stoll se hacen especialmente visibles en la intencin de su pato
grafa: de Han suele redactar sus historias clnicas con intencin nosogrfica, para mejor conocimiento de una especie morbosa; Stoll, en cam
bio, las agrupa con intencin preponderantemente catasttica, segn la
constiutio epidmica del ao a que pertenecen. Si para la definicin de

una especie morbosa y de sus variedades ocasionales hablo, ya se en
tiende, de las enfermedades agudas tiende de Han a considerar exclu
sivamente el cuadro sintomtico, Stoll piensa que sus descripciones no
seran completas si no hiciesen conocer pormenorizadamente, como las
de Hipcrates y Sydenham, los movimientos del cielo y las peculiari
dades del pas que sirvieron de marco y tal vez de concausa a cada en
fermedad individual, Lase el comienzo de dos observaciones epidemiol
gicas, una de Han y otra de Stoll, y se advertir esta diferencia slo
de grado, por supuesto en la orientacin de su p a tog ra fa 949
.
5
La prevalente intencin nosogrfica de Antn de Han y su recia
educacin anatomoclnica le ponen ante los mismos problemas que des
velaron a su maestro Boerhaave y siguen preocupando a los mejores m
dicos del siglo X V I I I : precisar los cuadros semiolgicos de las especies
morbosas ya deslindadas, dar razn anatomopatolgica y qumica de los
sntomas y variedades que las constituyen y resolver post mortem, me
diante la autopsia del cadver, el caso oscuro y mortal. N o es, pues, un
azar que si Boerhaave compuso la historia de dos enfermedades, una
"atroz y nunca descrita y otra ralsima y atroz , pensando en acrecer
con ello la perfeccin del arte , haya descrito de Han, veinte aos
ms tarde, una Historia anatomico-medica miri atque incurabilis morbi,
mdicos juxta probatas artis exacte raciocinantes pessime fallentis 3. He

aqu su texto:
94 Por ejemplo: la H is to ria m orborum , praecipue variolarum anno 1744 et 1745,
Hagae Betavot'um observatorum , de De Han (R a tio medendi in nosocomio practico
vindobonensi, vol. V II, pgs. 180-209; Venet., 1785), y cualquiera de las introducciones
catastticas a las diversas partes anuales de la R a tio modendi, de Stoll. Da preocu
pacin catasttica de Stoll hcese muy patente en el tema de un concurso pblico
por l propuesto: Quomodo omnes ab H ippocrate ad nos usque factae obseirvationes
chronologicae, et ju x ta ordinem quendam certum ac determ inatum co llig i ita possent,
ut tndem appareat, quousque perveneHmus observando (R a tio medendi, Pars spti
ma, Ticini, 1791, pg. 244).
95 R a tio medendi in nosocomio practico, vol. VI, Parisiis, 1769.
H is to r ia
ga
a n a t m i c o -m d i c a
fu n es ta m en te
lo s
de
m d ic o s ,
una
no
e n ferm ed a d
obsta n te
so rp re n d e n te
h a ber
d is c u r r id o
in c u r a b le ,
sto s
segn
que
la s
en
r e g la s
a c r e d i t a d a s e n s u a r t e . No hace mucho tiempo fui llamado para asistir a una mujer

quincuagenaria y bastante carnosa, que haba comenzado a padecer de escorbuto lento
y careca del flujo menstrual desde los cuarenta y cinco aos. A partir de entonces,
sufri durante unos aos un copioso y asiduo flujo blanco, que ces por completo al
iniciarse la enfermedad que voy a describir. Cuando se me requiri, la atormentaban
un dolor de todo el abdomen, como si una atadura le estrechase el vientre, y la pos
tracin de su apetito. Sus arterias pulsaban dbilmente y su estreimiento era muy
considerable. No desconoca yo la psima costumbre de esta mujer, muy dada a abuso
de las bebidas espirituosas, porque tres aos antes u su mdico durante unos das;
aun cuando, una vez vencido el padecimiento de entonces, quedasen enteramente olvi
dados mis servicios. No obstante, el marido me advirti a hurtadillas que su esposa
se haba entregado al vino tinto y astringente, despus de haber llegado a detestar
los licores destilados; y ella misma me lo confes ms adelante.
. Comenc, pues, a pensar en una obstruccin de las visceras abdominales, sin que
me constase claramente cul pudiera ser. El colon, por lo menos, algo contribua a
ello, segn lo que haba contado la paciente. O es que los espritus del vino astrin
gente, del que la enferma abusaba, haban cohibido por completo el flujo blanco y
daado, con ello, algn rgano interno?
Como pareciese indicada la desopilacin de las visceras, prescrib en primer tr
mino desbstruyentes leves, tiles tambin para el escorbuto lento; es decir, pldoras
preparadas con jabn veneciano, ruibarbo, sal de trtaro, sal policresta y gomaamonaco. Con ellas fu expulsada lentamente una materia cortada y diluida, en la
que se mezclaban el ruibarbo purgante y el man. Perdi as tanto vigor la enferme
dad, que a mediados de noviembre, y por dos das consecutivos, asisti la paciente
con su esposo a unos convites pblicos y solemnes; si bien a la cada de la tarde s e
sinti peor.
A los pocos das comenzaron unos dolores en la regin lumbar y en las partes
laterales del abdomen. La orina se hizo escasa, y con frecuencia nula. La que elimi
naba era blanquecina y con un sedimento blanco, tenaz y glutinoso. Nuseas y vmi
tos incesantes. Febrcula ondulante. Total astriccin del vientre. Por todo ello, y como
la enfermedad pareciese aproximarse a un clico nefrtico, prescrib decoccin de Pe
dro. Foresto con man y hojas alejandrinas, despus de haber inyectado en vano un
enema tras otro. Aplicronse tambin emplastos resolutivos a una y otra parte del
abdomen. No bien hubo obrado el decocto, fu admirablemente expulsado el lquido
de los enemas. Despus de lo cual, se reanud con mayor abundancia el curso de las
heces, fu ms copiosa la miccin y mejor sensiblemente la enfermedad.
Pocos das dur la tregua. En efecto, poco despus, y aun siendo muy copiosa la
deyeccin alvina y casi ntegra la urinaria, todos los sntomas se agravaron. Por esta
causa, como me pareciesen hallarse indicadas la lubricacin de las vas y la expulsin
de la orina, prescrib agua de perejil y de hinojo, jarabe de las cinco races, aceite de
almendras y tintura de mbar; y fu inyectado algn enema cuando se interrumpan
las deposiciones. Aconsej intercalar alguna vez entre las tomas de. la frmula citada
un traguito de vino del Mosela o del Rhin. Todo lo cual no concedi sino un alivio
escaso y breve.
Puesto que continuamente se agravaba la dolencia y los vmitos eran cada da
ms frecuentes y penosos, se llam junto a m a un mdico eminente. La primera vez
que examinamos juntos el caso, el dolor era menor en los lomos y mayor en el. hipo
gastrio, y fu descubierta una gran eminencia, que sobresala por encima de la pelvis.
Por lo cual se vino a sospechar que hubiese orina retenida en el interior de la vejiga
urinaria, a causa de la disuria. Un cateterismo mostr el error de esta opinin: ape
nas unas gotas salieron de la vejiga.
Juzgse conveniente enmendar la disuria y corregir la posible y temible putrefac
cin, y a tal fin se prescribi una apcima de tamarindo, acedera y sal policresta. Con
lo cual, cada uno de los cuatro das subsiguientes fueron eliminadas de siete a ocho
onzas de orina espesa, con sedimento mucoso, blanquecino, desigual y coposo. A poco,
estreimiento casi total, vmito frecuente; hacia el 7 de diciembre, una tosecilla seca,
dolorosa, continuamente molesta. Nada o casi nada retena el estmago, que arrojaba
de s alimentos, vinos y medicamentos, hasta los opiceos. Se aplicaron en la regin
gstrica compresas impregnadas de rosas rojas y cinamono, pero sirvieron de poco.
Entre tanto, cambi de aspecto la enfermedad. El tumor, que apenas rebasaba los
huesos pbicos, vino a ser aparente dos traveses de dedo sobre el ombligo; pequeo y
poco distinto en un principio, se fu haciendo ms y ms prominente, y as creci
hasta el cartlago ensiforme; de modo que alcanz una altura de casi cuatro pulgadas
y una anchura de cinco.
Por esos das fu llamado en consulta un tercer mdico, pariente de la enferma,
con el cual cambi frecuentemente impresiones acerca de la triste enfermedad, mientras
sta dur. As, dando vueltas al problema, nos vino al nimo la sospecha de una
afeccin heptica. De algn modo haca pensar en el hgado su situacin, porque
oprimiendo al estmago y al ploro podra determinar los continuos vmitos. Pero la
falta total de ictericia haca menos probable esta opinin. De nuevo nuestros ojos vol
van a considerar aquella adiposidad que llena espacios vacos cerca del orificio del
estmago y presta a ste tan notable servicio, abrigndolo y lubrificndolo M: en efecto,
esta regin sobresala mucho, y el tumor se desplazaba por los lugares que ahora he
descrito. No estaba lejos el ejemplo de ciertos hombres famosos en la ciudad, los cua
les, luego de haber sido larga y duramente atormentados por igual cohorte de sntomas,
llegaron a gozar de salud ntegra cuando un tumor de la misma regin se abri hacia
el exterior.
Era el tumor bien perceptible, duro y cada vez ms eminente hacia afuera; y
puesto que se mantenan bien las fuerzas de la paciente, se resolvi de comn acuerdo
poner al tumor en trance de mrdurez; para lo cual podran ser tiles las cataplasmas,
si no las rechazaba la enferma. En consecuencia, se aplic en forma de emplasto glbano disuelto en yema de huevo. Al pertinaz estreimiento lo resolva de cuando en
cuando un eclegma de aceite de almendras, casia y man. Como la aplicacin de glbano durante seis das apenas hizo cambiar las cosas, se impuso a la enferma una
cataplasma preparada con harina de linaza y de altea, aceite de nabos y glbano pul
verizado. Aplicada durante otros seis das, pareci notarse en el tumor un incrementa
de materia fluctuante. El tumor se vea definirse dentro de lmites cada vez ms cir
cunscritos; y as, todos afirmamos que era de ndole qustica. Un cirujano muy ex
perto, llamado a instancia nuestra, examin uno y otro da a la enferma, bien sentada,
bien yacente, y tambin declar qustico al tumor, aunque sin poder decir nada acerca
de la materia que pudiera llenarlo.8
0
80 Refirese De Han, como es obvio, al omento.
Como las fuerzas de la enferma comenzaron a decaer, fu voto unnime la aber

tura del tumor, mediante el instrumento llamado trocar, a fin de que, separado ste y
permaneciendo la cnula, saliese con facilidad la materia; y se resolvi que el lugar
de la puncin fuese el que ms sobresala, era ms blando y distaba menos de los va
sos hipogstricos dirigidos hacia las mamas; es decir, en el lado derecho, a dos traveses
de dedo de la lnea alba y un poco por debajo de las costillas falsas.
El 5 de enero fu practicada la operacin, y apenas penetr el instrumento brot
con fuerza un agua rojiza, hasta ms de diez pintas. El tumor qued ms flccido,
pero no desapareci por completo; y una vez extrada la cnula, fu envuelto el abdo
men en una faja ancha y apretada. Si se extrajo la cnula fu porque la materia eli
minada no confirm plenamente el pronstico, e infunda el temor de que su perma
nencia favoreciese la produccin de algo anmalo en el interior del abdomen. Por lo
dems, bien fcil era punzar de nuevo, si ello pareca indicado.
Volv con el cirujano a las ocho horas de practicada la paracentesis y salud a la
enferma, la cual, muy alegre, me dijo haber tomado caldo de carne y muy poquito
vino, para que nada se removiese. Emiti sin la menor molestia ms de media pinta
de orina, de color citrino y apenas turbia; sus fuerzas mejoraron mucho. Tambin la
noche subsiguiente fu ms tranquila que las anteriores; tanto, que el nimo albergaba
alguna esperanza de verla convalecer, si bien el agua rojiza y oscura segua dando
pbulo al temor.
Fuera de una sed algo ms intensa, todo era igualmente favorable el da 6 de
enero. Para moderar la sed recomend usar vino del Rhin diluido en agua. Tambin al
comienzo de este da se humedecieron los lienzos y el emplasto colocados sobre la
herida; pero la inflamacin de sta era punto menos que nula.
As las cosas, el da 7 de enero empeor mucho el aspecto de la enfermedad. Ha
llbase el abdomen casi tan hinchado como antes de la paracentesis, pero la materia
que contena fluctuaba ms, como si fuese agua. El lquido emergente por el orificio
humedeca todo el lecho. Las fuerzas quedaron sumamente postradas; prodjose, ade
ms, constipacin del vientre con tenesmo. La orina, muy escasa, espesa toda ella y
blanquecina. Vmitos enormes, sed ingente. Atormentada por el dolor del tenesmo,
pidi un enema, que autorizamos de buen grado. Cuando todos creamos conjurados
los efectos de la enfermedad, ya que no su causa, he aqu que deba temerse por la
vida de la enferma. Ni siquiera caba velar por sus fuerzas, puesto que, apenas de
glutida una gota, la expulsaba por la boca.
Los das 8, 9 y 10 de enero, el mismo estado, pero con mayores angustias. Peda
cubos de agua helada con voz miserable, y devolva al punto la menor gota ingerida.
La herida, entre tanto, segua sin la menor flogosis. El icor derramado en estos das
fu tan copioso, que humedeca hasta la paja colocada bajo el lecho. Al fin, entre
angustias inenarrables, pero con lucidez de la mente, mediada la noche del 12 de
enero, entreg a Dios su alma, fatigada por tanta calamidad.
Al da siguiente examin su cuerpo desnudo. El abdomen estaba algo hinchado y
la espuma que continuamente haba salido de su boca manchaba toda la cara. Dise
camos el cadver el da 14 de enero. Para no sufrir molestias durante la diseccin, fu
extrado antes el copiossimo icor por un orificio abierto en la parte inferior del vientre.
No pudimos determinar el volumen ni el peso del lquido, porque nuestra prisa no lo
permita.
En todo el cuerpo era perceptible una carnosidad mnimamente referible al ana.
sarca hidrpico, si bien algo ms flccida que de ordinario. En el abdomen pudo verse
un panculo adiposo cuyo espesor variaba de una pulgada a un travs de dedo, segn
los lugares.
.Cuando una cudruple seccin crucial abri el abdomen, lo primero que nos pareci
ver fu el estmago, en el centro del vientre y como a una pulgada por encima del
ombligo. Sin embargo, observando ms atentamente, aquello que creamos el estmago
mostr ser el omento. Sin cambiar- de lugar, se haba hecho una mole tan amplia y
compacta, que su espesor era de dos traveses de dedo en toda su extensin, salvo en
su contorno, donde era un poquito ms delgado. El tacto no advirti otra cosa que su
ancha y semiptrida masa. Por obra de esta monstruosa formacin, el estmago, el
colon, el duodeno y hasta el yeyuno constituan un solo cuerpo compacto; tanto, qus
slo destruyndolo podan ser separados entre s. El estmago hallbase sobremanera
contrado y aminorado. El pncreas, escirroso. El hgado era muy grande y escirroso,
adherido al peritoneo medante fibras blandas, fciles de desgarrar, y duro al tacto;
pero fcilmente divisible, apretndolo con alguna fuerza. Vescula biliar tan grande
como llena, tanto, que la anchura de su fondo era una pulgada, la de su cuello un tra
vs de dedo, y alcanzaba un dedo su longitud. Todo el intestino delgado, unido en un
cuerpo con el estmago, el colon y el epiplon, ocupaba el mnimo espacio. Por lo
dems, toda la cavidad del peritoneo {salvo lo que contenan el ciego y el colon des
cendente) estaba vaca: ella haba retenido, claro est, la ingente cantidad de lquido.
El ciego y el colon se hallaban adheridos al peritoneo; mas no levemente, como suele
suceder, sino de modo tan firme, *que no haba fuerza capaz de separarlos, como no
fuese rasgando. El color del intestino era rojizo y oscuro; y su dureza coricea, de
modo que resista rudamente al tacto. En la parte
anterior deladmirable peritoneo, por
la cual ste mira hacia las visceras, s vea por
doquier unavellosidad formada por
pequeos escirrillos redondos, a la manera del cuero llamado chagrn, la cual era m
nima bajo el diafragma. La horrible fetidez se peg de tal modo al olfato, que apenas
se haba extinguido a los tres das. Cualquier viscera que se tocara se notaba como
barnizada por una mucosidad tenaz, resbaladiza y ptrida.
'S$P La epicrisis de esta historia clnica es un minucioso examen de las
cuestiones que el caso planteaba, una vez conocido el resultado .de la
necropsia. D e Han, metdico y sincero, las presenta en una tabla sinp
tica, previa a la sucesiva discusin de cada una. Dice as:
Por
va
d e e je r c it a c i n ,
me
p reg u n to :
1. Cul fu la causa remota de la enfermedad?

2. Cul fu su causa prxima?
3.
Cul fu el origen de los varios sntomas en ella observados, a saber: A. De
los vmitos. B. De la anuria o la miccin difcil. C. Del estreimiento. D. De los do
lores en el epigastrio, en los lomos, en las fosas ilacas, en el centro del bajo vientre,
sobre la pelvis. E. Del insomnio. F. Del fro. G. De la tosecilla. H. De las mutuas
adherencias viscerales. I. De la vellosidad del peritoneo?
4. Por qu a todos nos enga la enfermedad? .
5. Qu leccin prctica puede sacarse de todo ello?
6. Fu acelerada la defuncin por nuestro error?
.,
N o puedo seguir a de Han en su consideracin de cada una de las
interrogaciones precedentes. N o es mi actual propsito estudiar su pen

samiento mdico; slo quiero mostrar las peculiaridades de su patogra
fa. Bien escasas son las de la historia clnica precedente, si se la com
para con las de Boerhaave. Fu redactada en La H aya, en 1744, cuando
el autor tena cuarenta aos y era en l doblemente inmediato, por razn
de lugar y de tiempo, el poderoso recuerdo del gran maestro lugduniense.
E l problema radical y determinante de esta historia es el mismo de
aqullas: el aeger dubius, la relativa frecuencia con que la naturaleza
confunde al mdico observador, si ste quiere pensar con cierto rigor
anatmico y fisiolgico. Durante el siglo X V I I I , el nivel de los saberes
anatmico y fisiolgico es notablemente superior al nivel del saber seniolgico, y de ah la situacin intelectual que atestiguan las historias de.
Boerhaave y de Han: Sorprenden los modos con que engaa la natu
raleza, puesto que la apariencia externa muestra una enfermedad, y el
aspecto interno otra por completo diferente , escribe de Han en la epi
crisis de la historia transcrita. T a l es la causa del cariz irresuelto y dra
mtico que en ambos casos ostenta el relato patogrfico. La historia cl
nica de una enfermedad grave es siempre el relato mdico de un drama;
pero mucho ms cuando la incertidumbre afecta primariamente al diag
nstico. A si s entiende el tono subjetivo de la narracin: el descriptor,
azorado por la gravedad del caso y por su propia duda, traslada su sentir
y su pensar al texto de la patografa. Si sta es, en primer trmino, un
documento mdico, no lo es hasta el extremo de no ser un documento
humano. Donde hay amor al arte, hay tambin amor al hombre , ense
aron los Praecepta hipocrticos. N o hubo testimonio de ello ms alto
que estas dramticas historias de Boerhaave y de Han.
Una inspeccin atenta de ambos relatos permite, sin embargo, adver
tir cierta diferencia entre ellos. El de Boerhaave es ms solemne y ma
gistral; el de Antn de Han, ms discipular y, si se me permite decirlo
as, ms metdico. N o porque l cumpla las medicae artis teges mejor
que su maestro, ni porque, en consecuencia, sea ms riguroso el orden
cannico de su historia; sino por su visible cuidado de objetivar cuanti
tativamente los resultados de la observacin semiolgica. La referencia
del dato clnico a tantas pulgadas o a "tantos traveses de dedo es
mucho ms frecuente en de Han que en Boerhaave. N o en vano ha ido
creciendo en la ciencia natural europea la exigencia mensurativa.
Una apasionada creencia en lo portentoso y la frrea dedicacin a ver
y medir la realidad clnica se unen extraamente en el alma de Antn
de Han, que escriba sobre la magia y los milagros, despus de medir
la magnitud de un tumor descubierto en la autopsia o de explorar la

fiebre de sus enfermos con los largos termmetros de la poca 9V Son
los aos en que Fabricius publica su Thologie de leau y Lesser su
Thotogie des insectes, a la vez que s'Gravesande diserta D e Matheseos

in mnibus scientiis... usu Esta metdica aplicacin de la medida nume
ral a la clnica se hace todava ms patente en la plena madurez de
de Han, cuando van Swieten le ha llamado a V ien a y ejerce in noso
comio vindobonensi su magisterio.

Especialmente visible llega a ser en las historias clnicas que compo
nen la Dcada de casos varios , recogidas por Stoll entre los papeles
postumos de su maestro ( ex incondita schediasmatum disjectorum farra -
gine, dice en el prlogo el ordenado S toll), y por l publicadas como

apndice a la Ratio medendi, de Antn de Han 9S. Trtase de una co
leccin de siete relatos patolgicos sumamente cuidados, dos protocolos
de autopsia sin historia clnica precedente y un caso de muerte sbita. La
patografa de esta Dcada tiene especial inters, tanto por su intencin
escuetamente casustica el autor describe un caso individual y no el
ejemplo" de una enfermedad especfica como por corresponder a los
ltimos aos de Antn de Han. V ase su personal estilo patogrfico
el maestro Boerhaave ha muerto hace y a siete lustros en este frag, mento del caso segundo:
CASO II.Mara P., de 59 aos, robusta, acostumbrada a un trabajo duro. Pas
las viruelas de nia y el sarampin de adulta. Pari seis veces, siempre bien. Ultima
menstruacin a los 40 aos. Nunca ha sido sangrada. Dice haber sufrido pasiones
histricas a los 47 aos, y que se vi libr de ellas con,medicamentos ftidos. Hace
cinco aos padeci una fiebre terciana, que ces espontneamente a las pocas sema
nas. A comienzos de 1773, una vaca le corne el pecho, de resultas de lo cual padeci
dolor y tos. Fu curada con grasa de perro al exterior y ungento verde (o ungento
de mendigos) tomado por la boca.
A mediados de este mes (junio de 1774) comenz a beber agua turbia, procedente
de un pozo reconstruido, a lo cual atribuye la anorexia y los frecuentes escalofros que
luego padeci.
El 2 4 d e j u n i o , a las ocho de la maana, se puso e n camino desde un pueblo de
m Fahrenheit invent su termmetro en 1714; Raumur el suyo en 1725; Celsius
introdujo la escala centgrada en 1742. L a medida de la temperatura con el term
metro se haca ya en la clnica de Boerhaave, segn el texto del aforismo 673: Calor
feb rilis thermoscopio extem us, sensu aegri et rubore urinae in tem u s cognoscitur."
Las medidas termmtricas de Sanctorio (1561-1636)el primero en medir la tem
peratura del hombreno fueron estrictamente clnicas. Desde l hasta Boerhaave se
olvida por completo el uso mdico del termmetro. Dos discpulos de Boerhaave, van
Swieten y De Haen, introdujeron la termometria en Viena (van Swieten, Commentaria in H erm anni B oerhaavii aphorismas, Lugd., 1745, II, pg. 26).
98 Casuum variorum decas, R a tio medendi, vol. V II, Venet., 1785.
Moravia hacia Viena, de la cual dista 13 millas. Apenas haba recorrido media milla,
el cansancio le impidi seguir andando, por lo que hizo el viaje en un carro tosco e
incmodo. Lleg a Viena la tarde del 25 de junio. Ese da, inapetencia, cansancio,
cefalalgia, sed. La noche, buena.
El 2 6 d e j u n i o se encontraba un poco mejor. Pas todo el da levantada, depuso
espontneamente; el pulso, no obstante, acelerado. Durmi tres horas a partir del me
dioda, y tambin por la noche. Durante sta, perdi algunas gotas de sangre por
la nariz.
El 2 7 d e j u n i o , fatiga, cefalalgia y fiebre ms intensas. Respiracin ms frecuente,
tos seca, como desde unos das antes. Sangra de ocho onzas. La sangre present una
costra ligera. El caldo le supo luego mejor. A las dos y a las cuatro, pulso y respi
racin ms rpidos. Sudor leve. 82 pulsaciones. Comienza a beber decoccin de avena
con miel. A las ocho de la tarde, 88 pulsaciones. Calor, 103 gr. M. Deposicin espon
tnea. No duele la cabeza. Enorme cansancio. Por la noche durmi 1 j' horas.
El 2 8 d e j u n i o : calor, 104 gr.; pulsaciones, 83. Por lo dems, no se encuentra mal.
A las diez de la maana, pulso ms duro y respiracin ms difcil. Sangra de 9 onzas
en cuatro minutos. Costra tenaz. A la una se sienta cmodamente en el lecho. 80 pul
saciones; a las tres, 85; a las siete, 90. A las tres, sudor en la parte superior del cuerpo,
Mediante enema, dos deposiciones en el lecho, porque pensaba expulsar gases. A las
siete, 90 pulsaciones. Los labios y la lengua se amoratan. Respiracin difcil, y por
ello sangra de 10 onzas en cuatro minutos. Costra densa y tenaz. Al acabar la san
gra, comienzo de delirio. Sudor de las partes superiores. Vmito de una materia amar
ga y amarillo-verdosa. Leve delirio, que dura un cuarto de hora, al que sigue sudor
general. A las ocho, deposicin escasa. Respiracin ms fcil. Tos no penosa. La
lengua y los labios no se hacen ms lvidos. Ni apetito, ni sed. Bebe poco. Suda. Gran
cansancio, pero no ms dolor en las articulaciones. Espeso eneorema de la orina, cuyo
sedimento es ms bien leve. Calor a las ocho: 104 gr. A las nueve y media, delirio, y,
por ello, vesicacin de las pantorrillas. Por la noche durmi siete horas.
El 2 9 d e j u n i o : calor, 103 gr.; pulsaciones, 80. Pulso fuerte, lleno, no especialmente
blando. Respiracin buena, poco ms frecuente que la natural. A las ocho, 72 pulsa
ciones; a las once y media, 82. Pocos esputos, con escasas estras sanguinolentas. Ve
sicacin. A las cuatro, sudor en las piernas. A las siete, una buena deposicin pult
cea; y, a la vez, vmito verdoso y amargo. A las ocho, 82 pulsaciones; calor, 102 gr.
Orina de color natural, con eneorema sedimentable. Por la tarde durmi hora y media.
Mejillas ms rubicundas. 79 pulsaciones. Durmi tres horas.
Era suficiente a mis fines la transcripcin del fragmento que antecede.
La historia prosigue en la misma forma, da tras da, hasta el 14 de ju
lio, en cuya primera hora la paciente a la cual haba aparecido una her
nia crural izquierda treinta y seis horas antes muere con un cuadro de9
*
6
96 Trtase, ya se entiende, de grados Fahrenheit (39,45 centgrados). De Han
practicaba la medida de la temperatura aplicando sub axillis el termmetro durante
siete minutos y medio, aadiendo luego a la cifra obtenida 1 o 2" Fahrenheit.
porque haba observado que, dejando colocado el termmetro durante bastante tiem
po, la temperatura final era de Io a 2 superior a la marcada al cabo de siete minutos
y medio (A. de Haen, B a ti medendi, II, cap. X ; III, cap. I I I ; IV, cap. V I ; V II, ca
ptulo V ; X, cap. I ; X II, cap. I I ; et alibi).
obstruccin intestinal. Hcese a continuacin su necropsia, cuyo resulta

do sirve a de Han para construir breves reflexiones epicrticas.
Basta poner esta historia junto a todas las precedentes, incluidas las
de Boerhaave, para advertir las dos cardinales preocupaciones patogrficas de Antn de Han: observacin minuciosa, cronolgicamente orde
nada, y reduccin de todo lo observado, en cuanto sea posible, a cifras
precisas. La cuantificacin de la enfermedad hllase en plena marcha; el
dato clnico, antes meramente cualitativo, va siendo -invertido en dato
numeral. Aunque, como veremos, no todos los clnicos cmplan tan a
punta de lanza como de Han el comn propsito mesurativ y cuantificador.
La intencin casustica de esta historia y la de todas las contenidas
en la Dcada de casos varios es por dems evidente. N o renuncia
de Han a diagnosticar especficamente cada uno de tales casos; al con
trario, se empea en ello con ahinco. Pero esa bsqueda de la especie
morbosa la hace afinando cuanto puede la observacin individual de los
sntomas y signos, ordenndolos escrupulosamente en el tiempo y cuantificando la determinacin de su intensidad. Nunca hasta ahora ha sido
tan claramente el individuo enfermo materia quantitate signata, segn
la frmula de Santo Toms. Hipcrates persegua la individualidad del
proceso morboso ordenando cronolgicamente los sntomas y signos que
componen el cursus morbi; de Han, y con l casi todos los mdicos,
desde el siglo X V I I I , aade al proceder hipocrtico un nuevo hbito, el
<le medir esos sntomas y signos. Comparadas estas historias clnicas de
Antn de Han con las de Hipcrates en las Epidemias, no parece muy
errneo decir que el estilo de su patografa es un hipocratismo cuantificado .
En algo ms se parecen estas historias clnicas a las de Hipcrates,
aunque ahora sea negativa la nota semejante: en unas y en otras carece
de relieve el trnsito de los antecedentes o praegressa al status praesens.
M ejor dicho: ni aqullas ni stas hacen visible la porcin del relato patogrfico que desde Boerhaave venimos llamando status praesens, el estado
del enfermo cuando el patgrafo le hizo su primera visita 10. El descrip
tor presenta al proceso morboso mediante un trazo continuo, desde su
iniciacin (origo s. exordium morbi) hasta el exitus. La actitud patogrfica es tal vez ms puramente contemplativa; el mdico no convierte en
punto de referencia de su descripcin con un antes , los praegressa,
y un despus , el cursus morbi- a su primer contacto con el enfermo.1
0
100
Se entiende que ese status no es slo una descripcin ms o menos ordenada;
es tambin un diagnstico.
Boerhaave, en cambio, acenta clara y deliberadamente la importancia del
status praesens, aun cuando, penetrado por el pensamiento tipificador de

Sydenham, lo considerase segn la situacin del proceso morboso indi
vidual respecto al tempus movbi de la especie: Quis status ejus morbi
praesens, an sit
apyr vel initium, an avfkai
vel adscensus...? , dice,
como se recordar, el texto de la lntroductio ad praxin clinicam. N o obs

tante su filiacin boerhaaviana, de Han olvida en esto el terminante
precepto patogrfico del maestro y sigue el proceder tradicional.
N o es un detalle balad la concesin de importancia patogrfica al
status praesens. Frente a la impersonal contemplacin del caso que la

actitud hipocrtica pretende el descriptor no
aparece
en la descrip
cin , sta que inicia Boerhaave tiene como supuesto primario la per
sonal ingerencia del mdico en el proceso por l relatado y, por tanto,
en el relato mismo. Hasta ahora se ha visto la enfermedad segn lo que
espontnea y naturalmente es; el mdico la juzga conforme a lo que ve
en ella y trata de ayudar a la naturaleza medicatriz con los recursos de
su arte. Pero desde el siglo X V I I I , el clnico no se contenta viendo las
enfermedades tal y como ellas se le ofrecen, y con su exploracin va
interviniendo ms y ms en la configuracin visible del cursus morbi: su
diagnstico no ser, por tanto, el resultado de una mera contemplacin ,
sino la meta de una activa y planeada intervencin . N o tardaremos en
avistar las* ingentes consecuencias patogrficas de esta actitud interven
tora y configuradora creadora del clnico. Ahora he de limitarme a
sealar que el primer testimonio de ella es, a mi juicio, la atribucin de
importancia propia al status praesens; y ms an, claro, la consideracin
del status praesens como el centro a que debe ser referida toda la histo
ria clnica. El mdico comienza a intervenir en la configuracin del pro
ceso morboso vindolo desde su primer contacto diagnstico con el
enfermo. Antes de ser operativa, la intervencin del clnico empieza
siendo, humildemente, la simple adopcin de un punto de vista re de
una experiencia personal en la visin de todo el curso de la enferme
dad 101. T a l es el caso de Boerhaave y, en cierto modo, el de Maximiliano
Stoll, mas no el de Antn de Han.
101
La, especial consideracin del status praesens tiene tambin una razn socio
lgica: la aparicin del mdico consultor. Es natural que el mdico consultor
conceda ms importancia diagnstica y patogrfica que el mdico de cabecera a
su primer contacto con el enfermo. Llamo mdico de cabecera al que atiende todas
las vicisitudes morbosas de un hombre, desde su nacimiento hasta su muerte.
H asta qu punto es Boerhaave el primero en destacar la importancia del status
praesens, lo demuestra bien una historia clnica ejemplar, de Lancisi: Forma
ac methodus describendae morborum historiae in gratiam Medicinae tyronum per
occasionem epistolae ab Auctore ad Philippum Adriensem Episcopum de Excellen-
Pese a la comunidad de estilo de toda la primera W iener Schule, dos

caracteres distinguen a las historias clnicas de Stoll de las de su ante
cesor y maestro de Han. Son, por una parte, ms catastticas; mustranse, por otra, menos cuantificadoras. Como las de Hipcrates en las
Epidemias y las de Sydenham en sus Observaiones, las historias de

Stoll se hallan casi siempre orladas por la catstasis del ao y del mes
a que pertenecen. Suelen aparecer, pues, bajo doble epgrafe, aunque no
siempre sean bien expresas las dos rbricas de ste: una ms inmediata,
la especie morbosa a que el caso pertenece; otra ms remota, la catstasis
o consitutio del mes y del ao en que la observacin fu hecha. Y , tam
bin como en los textos de Hipcrates y Sydenham, la descripcin catasttica atae a la vez al clima y a la epidemiologa. Por ejemplo:
E F E M E R ID E S
D E L A O
1 781.- E n e r o . A mediados de enero, fro moderado.
Cay nieve escasa, pero la tierra no dej de estar cubierta por ella. Los das 14 y 15,
fro ms seco y urente; despus, tiempo mucho ms suave y viento ms hmedo; tie
rra cubierta por la nieve. El 24, tiempo hmedo y clido. El 25, sopl viento caliente
del Sur, y la blandura fu grande y general. El 26 y el 27, todo se hallaba lodoso.
Entre las mujeres, f i e b r e s p i t u i t o s a s s i m p l e s ; entre las ancianas, p e r i p n e u m o n a s
f r a n c a s , c o n y s in f l o g o s i s . . . Pocas fiebres pituitosas entre los varones; ms bien in
flamatorias y mixtas. Ttanos maxilar en la muchacha nmero 44... En la segunda
mitad de enero, ms f i e b r e s p i t u i t o s a s , q u e algunos tuvieron por ptridas... [Sigue la
descripcin catasttica] m .
Las historias clnicas de Stoll, por otra parte, no muestran un prop

sito cuantificador tan vivo y operante como el de de Han. Vase, en
efecto, la que sigue:
H I S T O R I A M O R B I X L I I I . P l e u r o p e r i p n e u m o n i a . - U n albail de 76 aos, robusto,
que limpiando las letrinas y cloacas de esta ciudad sola respirar emanaciones mef
ticas, ha venido sufriendo los tres ltimos aos de disnea, casi siempre asmtica. Du
rante el esto respiraba mucho ms libremente y sin molestias; en invierno, muy mal.
En Navidad del ao pasado (1777) fu atormentado durante tres das por dolores*
tissimi Viri Domini Horatii Albani, Clementis X I Pontificis Maximi germani fratris
morbo, interitu ac funere. ( Opera quae hactenus prodierunt omnia, t. II, Genevae, 1718, pgs, 360-375.) Trtase, como el ttulo indica y antes dije, de una historia
clnica deliberadamente ejemplar, redactada por Lancisi, tanto para cumplir con
el Obispo de Atri, como para demostrar a los estudiantes de Medicina la forma y
el mtodo" de componer un relato patogrfico. En esta historia cabe distinguir
cuatro partes: la presentacin del enfermo (descriptio subiecti), los antecedentes
(.praegressa), el curso de la enfermedad descrita (cursus m o rb i) y, puesto que el
xito es letal, la necropsia (sectio cadaveris). E l cursus m orbi es descrito de modo
muy preciso y concienzudo; pero sin que en la descripcin, continua desde el origen
de la enfermedad hasta la muerte del enfermo, haya nada equivalente a lo que desde
Boerhaave venimos llamando status praesens.
102 R a tio medendi, Pars sptima, Ticini, 1791, pgs. 3-4.
punzantes del costado derecho y el dorso, de los cuales se vio libre en el plazo indi
cado mediante una flebotoma. Desde hace diecisis aos suele sangrarse trimestral
mente, no por tratar una enfermedad presente, sino por miedo a una enfermedad fu
tura. A partir de la ltima sangra, la que el ao pasado hizo desaparecer el dolor
punzante del costado y el dorso, ha vivido cmodamente y libre, hasta ahora, del asma.
El 13 de abril de este ao (1778) sufri escalofros, calor violento y punta de cos
tado en el lado derecho. Se le sangr ese da. Costra sangunea amarillo-verdosa. Con
la flebotoma desapareci el dolor. Vomit en el da tres veces una materia biliosa y
amarga. El da 14, nuevo y grande escalofro, seguido de ardor, dolor punzante en
todo el costado derecho. Comenzaba ste en .lo ms alto de la escpula y llegaba hasta
el borde de las costillas falsas. Ingente dolor lumbar. Ninguna opresin en el trax;
ninguna tos. El da 15, igual dolor, ardor continuo. Alguna opresin; tos nula. No
puede acostarse sobre el costado doloroso. El da 16 prosiguen el dolor y el ardor.
Tos intensa y creciente opresin. El da 17, los mismos sntomas. La respiracin se
hace estertorosa y resonante. El da 18, sangra. Costra verde-amarillenta. No hubp
alivio. Los das 19 y 20, todo igual.
El da 21 nos fu trado el enfermo. La lengua, muy seca, sucia y spera. Dolor
de todo el costado derecho. Respiracin bullente y estertorosa. Rostro amarillo y ru
bicundo. Pulso poco ms frecuente que lo normal y de intensidad media. Calor poco
ms intenso que el natural; mente lcida. Muri el enfermo a la cada de la tarde del
mismo da. La evacuacin intestinal fu morosa durante toda la enfermedad.
SECCION. [En la seccin del cadver, cuyos detalles omito, encontr Stoll un
pulmn derecho casi ntegramente inflamado y duro, algo de lquido pleural, una
hernia escrotal izquierda y un tumor benigno ( l u p i a o lobanillo) de la rodilla iz
quierda] 103
Esta breve y vulgar historia ms breve y vulgar, sin duda, que otras
muchas de Stoll permite adquirir una clara idea del estilo patogrfico
vigente en la segunda mitad del siglo X V I I I . El mtodo anatomoclnico
se ha generalizado. La lesin anatmica es ya algo ms que hallazgo ex
plicativo o clave diagnstica frente al aeger dubius; para algunos (Lancisi, Albertini) va siendo la base de una nosografa y una semiologa nue
vas y ms rigurosamente cientficas"; para otros (d e Han, Stoll y tan
tos ms) es verdadero fundamento de las especies morbosas aisladas por
la observacin del enfermo.
Observemos, por ejemplo, la serie de sesenta y dos historias a que
pertenece la anteriormente transcrita.
Todas
ellas llevan
su protocolo
necrptico, y todas manifiestan una misma intencin, de clara ndole nosogrfica; establecer una relacin constante y unvoca entre el epgrafe
de la historia (nombre de una especie m orbosa), la historia misma (des
cripcin de un cuadro sintomtico)
el resultado
de la
necropsia
(descripcin de un cuadro lesional). Las historias clnicas del Sepulchre-
103 IbicLem, pgs. 131-133.
tum, ms casusticas, describen casi siempre la lesin de un cadver y,

por tanto, la base anatmica para explicar a posteriori un cuadro sin
tomtico, el del enfermo cuya afeccin se relat. Estas otras, en cambio,
procuran ver en la lesin individual lo que sta tiene de especfica, por
el hecho de constituir el fundamento anatmico de una genuina especie
morbosa. E l epgrafe ( pleuroperipneumona) es el nombre de una espe
el cuerpo de la historia (historia
morbi) describe una realizacin individual de esa especie morbosa; el
apndice necrptico (sectio) nos hace conocer, en fin, la forma y el es
cie morbosa clnicamente definida;
tado individuales de un cuadro lesional especfico en el momento de

morir el enfermo. A lo largo del siglo X V I I I , la creciente experiencia
junto a la mesa de autopsias ha ido creando, al lado de las diversas
species morbosae, sus correspondientes species laesionales. La patogra

fa de Stoll lo atestigua con evidencia.
La consideracin del status praesens en las historias clnicas de Stoll
es, por otra parte, bastante ms visible que en las de su maestro de Han.
Los dos fueron mdicos de un mismo hospital, y como tales mdicos de
hospital trabajan y escriben; pero la proyeccin de esta condicin socio
lgica sobre la patografa es mucho ms evidente en los relatos de Stoll.
Casi todos ellos hacen notar expresamente el estado del enfermo cuando
ingresa en el hospital y es explorado por el descriptor: Hacia las doce'
de ese da, 25 de octubre, nos fu trado el enfermo. Pulso fuerte, lleno,
duro. Sangra de 15 onzas" (H ist. I I ) ; Como diariamente empeoraban
todos los sntomas, vino el 18 de noviembre de 1776 al hospital. D olor
punzante desde hace tres das en el costado izquierdo, incrementado por
la tos y la inspiracin; pulso rpido, fuerte, lleno; rubicundez de las me
jillas (Hist. I I I ) ; El da 7 de mayo de 1777 viene al hospital. C efalal
gia; boca amarga, lengua sucia. D olor punzante en el pecho. D olor en la
boca del estmago. Esputos tenaces; heces diarreicas. Pulso lleno, fuer
te, duro (Hist. V I ) 10i. La ndole social de la prctica mdica asisten
cia hospitalaria determina en parte la delimitacin del status praesens
en la patografa.
En parte, porque la consideracin del status praesens es, en el caso
de Stoll, tambin doctrinal. Entre sus escritos menores hay uno D e me-
thod examinandi aegros; un breve tratado de exploracin en la serie que

constituyen las reglas de
Claudino,
Baglivio, Boerhaave y Hoffmann.
Antes de acercarnos al lecho del enfermo comienza diciendo Stoll ,

debe saberse algo acerca del mtodo de efectuar la anamnesis y de exa- 1
4
0
104 I b i d e m pgs. 33, 37 y 45.
minar el status praesens del enfermo (praesens aegri status)". El primer

contacto del mdico con el enfermo hllase, pues, compuesto por dos
operaciones sucesivas: la anamnesis y la exploracin.
El diagnstico requiere la anamnesis, y por eso pudo decir Celso que
si el saber de dos mdicos es igual, ser mejor mdico el ms amigo del
enfermo. Cuatro deben ser las rbricas del interrogatorio anamnstico,
segn Stoll: 1. Las enfermedades infantiles (viruela, sarampin). 2. Las
enfermedades antecedentes graves: cules, cmo fu tratado, si cur con
ayuda mdica o sin ella, con qu medicamentos, si fu atendido por m
dico o por persona ajena al arte. 3. Estado de la salud antes de la enfer
4. Comienzo de la enfermedad presente (exordium
m orbi): cul fu el primer sntoma, qu da y qu hora; si hubo algo ex
medad presente.
traordinario en la dieta, en el rgimen de vida, en las ocupaciones; qu

opina el enfermo sobre el motivo de la enfermedad. El mdico, aade
Stoll, dejar que el enfermo hable tranquilamente, y slo intervendr
cuando estime que es defectuosa la narracin: si vero morbi historia, ab
ipso aegro faca, manca appareat.

A cto seguido proceder el mdico a la exploracin (examen aegri), la
cual se orientar segn las diversas acciones vitales, animales y natura
les. Sucesivamente va exponiendo Stoll reglas y particularidades semiolgicas tocantes al pulso, a la respiracin, al dolor, al sueo y la vigilia,
a los sentidos externos. Observar el mdico, adems, los ojos, el as
pecto de la cara, la lengua y la boca, el curso de la digestin (apetito,
nuseas, vmitos, eructos), el estado de los hipocondrios (dureza, ten
sin,
desigualdad,
dolor,
pulsacin,
etc.); y considerar con especial
atencin la orina y las heces.

N o puedo resear con mayor detalle la semiologa de Stoll. Basta lo
dicho, sin embargo, para advertir cmo su consideracin del status
praesens es en cierta manera doctrinal. El dilogo anamnstico permite
conocer los praegressa; la exploracin objetiva y el dilogo exploratorio
son las vas de acceso al conocimiento del status praesens; y la intelec
cin de aqullos y ste segn un mismo punto de vista, eso es el diag
nstico (judicium morbi). Acabado
el
examen
del
enfermo escribe
Stoll , todos los datos sern combinados entre s, comparados y como

reducidos a unidad, de modo que se hagan bien notorios la especie mor
bosa y el diagnstico. Y a no queda sino consignar brevemente sobre el
papel todo lo observado (in chartam breviter et succinte conjicere), y
aadir a lo escrito el curso de la enfermedad (morbi progressus) y su
trmino (fin s). T a l es el verdadero fundamento del saber patolgico:
Porque si se renen varias historias de una misma enfermedad y se las
(263
compara entre s, de ello podrn ser deducidos cnones prcticos y afo
rismos generales", concluye S to lllos. Salvo muy escasas y livianas a d i
ciones, la patografa de Stoll sigue fiel al esquema de Boerhaave, maes
tro de toda la clnica europea del siglo X V I I I .
Una nota final: no es muy perceptible en Stoll el deslinde entre los
datos objetivos y subjetivos de la exploracin. La antropologa cartesia
na, tan visible en Boerhaave, sirve de supuesto a la patologa anatomoclnica del siglo X V I I I ; pero el conocimiento de los sntomas y signos
pertinentes al cuerpo, la fraccin extensa y maquinal de la dplice natu
raleza humana, no ha alcanzado todava en grado suficiente lo que pron
to llamarn objetividad positiva .
y IV .
En este lapso histrico comprendido entre la muerte de Boer
haave y la obra de Bichat, queda por examinar la obra de Giovanni

Battista M o rg a g n P ( 1682-1771); quiero decir, la importancia de su libro
D e sedibus et causis morbomm per anatomen indagais (V en et., 1761)

en la historia de la patografa anatomoclnica.,
Partamos del hecho
fundamental:
la generalizacin de la autopsia
anatomopatolgica durante el siglo X V I I I . La conversin de la necropsia

en mtodo regular de la investigacin determina, por lo pronto, cierta
paulatina e inevitable polarizacin de quienes como mdicos, y no como
anatomistas puros, disecan cadveres morbo denatorum. Unos, la inmen
sa mayora, lo hacen con exclusiva intencin clnica: Lancisi, Albertini,
Boerhaave, Hoffmann, de Han y Stoll, para citar no ms que nombres
ya conocidos. En otros, los menos, va dominando la intencin anatomo
patolgica. N o son todava anatomopatlogos puros la anatoma pa
tolgica en sentido estricto no comienza a existir hasta el siglo X I X ;
pero en la consideracin de cada necropsia, su atencin se dirige ms y
ms hacia la lesin orgnica, en la cual se ve, como una vez dice el pro
pio M orgagni, la verdadera luz de la M edicina" verum Medicinae lu men. Basta recordar, entre los disectores del siglo X V I I I , los nombres de
Giovanni Fantoni (1675-1758), Antonio M ara V alsalva (1666-1723),
Jos. Lieutaud (1703-1780), Pieter Camper (1722-1789) y Eduard Sandifort ( 1740-1819) 106.
105 B a ti medendij Pars sexta, Ticini, 1792, pgs. 3-18.
106 He aqu sus obras ms importantes: Giov. Fantoni edit con valiosos escolios,
las Observationes anatomico-medicae selectiores, de su padre (Taur., 1699); Antonio
Mara Valsalva, Opera, edit. por su discpulo G. B. Morgagni (Venet., 1740); Jos. Lieu
taud, H is to ria anatom ico-m edica sistens numerosissima cadaverum humanorum exstispicia (Pars, 1767); Pieter Camper, D em onstrationum anatom ico-pathologicarum libri I I (Amstel., 1760); Ed. Sandifort, Observationes anatom ico-pathologicae (Lugd.
Hat., 1777-1781, 4 vols.).
El libro de M orgagni es, sin duda, el mximo exponente de la inves

tigacin necrptica del siglo X V I I I . Tres siglos de apasionada inspeccin
del cadver desde las autopsias de Benivieni, a fin del Quattrocento
hallan en sus pginas esplndida conclusin. Conviene, pues, indagar su
posible significacin en la historia de la patografa.
D e sedibus et causis morbotum es, a la postre, una ingente y orde

nada coleccin de historias clnicas con protocolo de necropsia y comen
tario epicrtico. N o pocas proceden de la experiencia de Valsalva, maes
tro de M orgagni; muchas, de la prctica personal de ste; algunas-las
menos , de otros autores igualmente escrupulosos y fidedignos. En to
tal, unos quinientos relatos patogrficos, seguidos de un comentario epicrtico ms o menos extenso, y ordenados a capite ad pedes en cinco li
bros. H e aqu un breve conspecto de su contenido:
L i b r o . I . E n f e r m e d a d e s d e la c a b e z a . Cefalalgia, diversas especies de apopleja,
afecciones soporosas, frenitis, delirio, mana, melancola, hidrofobia, epilepsia, con
vulsiones, parlisis, hidrocfalo, hidrorraquis, catarro, enfermedades de' los ojos, odos
y nariz, tartamudez.
L i b r o I I . E n f e r m e d a d e s d e l t r a x . Alteraciones de la respiracin por causas extra
torcicas y torcicas (hidropesa del pericardio, aneurismas del corazn y de la aorta);
sofocacin, tos, dolor del pecho, del costado y del dorso, expectoracin sangunea y
purulenta, empiema, tisis, palpitacin cardiaca, anomalas del pulso, lipotimia, sncope,
muertes repentinas por lesiones intratorcicas, gibosidad.
L i b r o I I I . E n f e r m e d a d e s d e l v i e n t r e . Hambre anmala, inedia, trastornos de la de
glucin, hipo, dolor de estmago, vmito, diarreas, estreimiento, hemorroides, prolapso
del recto, dolor intestinal, tumoraciones hipocondracas, ictericia, clculos biliares, ascitis y timpanismo del peritoneo, tumores del vientre, dolor lumbar, anuria, disuria,
hernias, gonorrea, ascenso y descenso del tero, impotencias sexuales, alteraciones
menstruales, falso embarazo, aborto, parto distcico.
L i b r o I V . E n f e r m e d a d e s q u i r r g i c a s y d e t o d o e l c u e r p o . Fiebres; tumores; heri
das y traumatismos craneales, cervicales, torcicos, abdominales, lumbares y de los
miembros; lceras y esfacelo; fracturas y luxaciones, artritis; sfilis; intoxicaciones.
. L i b r o V . A d i c i o n e s a l o s c u a t r o l i b r o s p r e c e d e n t e s . Nuevas observaciones anato
moclnicas y nuevos comentarios en torno a alguno de los captulos mencionados.
En la rpida enumeracin que precede sorprenden por igual el orden

y el contenido. El orden descriptivo de M orgagni es el ms tpico de
todos los posibles y el ms independiente de cualquier sistema patolgico;
la vieja serie a capite ad pedes. En el prefacio a su obra declara M o r
gagni que en lo relativo al orden sigui a Bonet es decir, al Sepulchre-
tum sin mayor deliberacin: de ordie mihi deliberandum non fuit , Bo~
netum necessario sequenti; y as, no obstante haber querido comenzar por
la apopleja, inicia su obra, como Bonet la suya, con el dolor de cabeza.
U no y otro imitan, por tanto, el proceder de Alejandro de Tralles; el

cual, como los dems colocaban con mucho desorden las diversas en
fermedades, las dispuso consecuentemente de la cabeza a los pies 107.
La necesidad de orden descriptivo y un patente deseo de independencia
respecto a los sistemas patolgicos vigentes en su tiempo son, creo, los
dos motivos de esa curiosa fidelidad del moderno M orgagni al ms
medieval e ingenuo de todos los sistemas nosotxicos. Consciente de que
no puede hacer ciencia patolgica el incipiente saber de su tiempo no
lo permita , se limita juiciosamente a ver , a criticar lo visto por l
y por los dems, y a ordenar con un criterio neutral el resultado de su
paciente y copiosa observacin.
Ntese, por otra parte, que esta ordenacin a capite ad pedes no
se refiere a las lesiones, sino a las unidades descriptivas de la clnica:
entidades morbosas ms o menos bien caracterizadas, sndromes y hasta
meros sntomas. La obra de M orgagni dice, con razn, Haeser "no es
un tratado de anatoma patolgica en el sentido actual de esta expresin,
sino ms bien un repertorio de explicaciones anatomopatolgicas de la
sintomatologa mdica . N o obstante su oficio acadmico-profesor de
Anatoma , M orgagni no es primariamente anatomopatlogo, sino m
dico: en su mente, la lesin sigue siendo ancilla symptomatum. N o es con
ello infiel a su tiempo. Salvo en los circunscritos balbuceos nosogrficos
de Lancisi y Albertini, esa es la actitud intelectual de todos los mdicos
anteriores al siglo X I X .
Cada uno de los cinco libros del tratado D e sedibus va precedido por
sendas cartas de M orgagni a otros tantos mdicos egregios. En la pri
mera, dirigida a Christ. Jac. T rew , discute algunos problemas relativos
al mtodo de la investigacin anatomopatolgica. La segunda se halla
enderezada a Guillermo Bromfield, y es una loa de los mdicos que en
los distintos pases de Europa indagaron per a natomen la sede y la causa
de las enfermedades. Bajo el nombre de Pierre Snac, el gran cardiopatlogo francs, defiende en la tercera la necesidad de la necropsia, frente
a la opinin de quienes se aferran a decir que las causas de las enferme
dades son inaccesibles a nuestros sentidos. Su mensaje a Joh. Fried.
Schreiber le da ocasin para demostrar cun preferible es el estudio anatomopatolgico de los casos comunes y frecuentes a la consideracin de
las rarezas clnicas y necrpticas. La breve carta que precede al libro
107
D e sedibus, Praefatio, XV. Citar siempre por la edicin de 1762: De sedibus
et causis m orborum per anatomen indagatis lib ri quinqu, Venetiis, M D CC LX II. L a
referencia al orden descriptivo seguido por Alejandro de Tralles en sus Doce libros
mdicos la hace Morgagni a travs de la H istoria , de J. Freind.
quinto, dedicada a Joh. Fried. Mechel, muestra, por fin, la relacin entre
las dos anatomas, la primera o normal y la segunda o patolgica.
La materia de cada libro va ordenada en "epstolas , una por cada en
tidad nosogrfica o sindrmica: Epst. I. D e capiis dolore. Epst. II. D e
apoplexia in universum; y as hasta las setenta que integran la obra. Las

"epstolas , a su vez, comienzan con una breve exposicin del correspon
diente status quaestionis y presentan seis, ocho o diez casos, epicrtica
mente comentados, de la afeccin a que alude su ttulo.
A s es, visto por fuera, el monumental libro de M orgagni. La ndole
de mi actual empeo me obliga a considerar su contenido slo desde el
punto de vista de su significacin patogrfica 108. Pero creo que el descu
brimiento de sta no ser posible sin conocer con cierta precisin la in
tencin cientfica del autor cuando estudia una lesin anatmica. Cinco
notas permiten definir el propsito de M orgagni: aspira, en efecto, a que
su descripcin sea en cada caso crtica, recopiladora, completa, especificadora y clnica.
El prefacio y las cartas nuncupatorias muestran muy claramente la
intencin crtica de M orgagni. El saber anatomopatolgico tradicional
representado en primer trmino por el Sepulchretum es revisado muy
severa y dilatadamente, desde tres puntos de vista: veracidad, mtodo
expositivo y autenticidad de la lesin descrita. Muchos de los ejemplos
consignados por Bonet son, recurdese, absolutamente increbles. Hllanse a veces, por otra parte, descompuestos segn sus lesiones particulares
y referidos a varios captulos; as el caso de Juan Pedro Lotichio, que
aparece bajo cuatro rbricas diferentes: de dolore capitis, de insomniis,
de vertigine y de convulsione. Y todava es ms grave la falta de auten
ticidad patolgica en la lesin descrita, bien porque sta procede de al
guna alteracin post-mortal, como los famosos polypi cordis , ya porque
la anomala observada no sea estrictamente morbosa. La leccin D e recto
morbosovum cadaverum judicio ferendo, del profesor y acadmico bononiense Jos. Ferd. Gulielmini (Bonon., 1724) sirve de gua a la tarea cr
tica d M orgagni.
Tanto ms necesita M orgagni esa depuracin crtica, cuanto que pre
tende recopilar en D e sedibus et causis morborum toda la ciencia anatomopatolgica de su tiempo. Su obra, setecientas cincuenta pginas en
108
Pueden verse, a este respecto, el libro de Fr. Falk, D ie pathologische A nato
ma und P h ysiologie des Joh. Bapt, M orga gni (Berln, 1887), el famoso discurso de
Virchow M orga gni und der anatomische G&danke (Berln, 1894) y el trabajo Giovanni
B attista M orga gni und die Pathologie_, de P. Diepgen (Zeitsch r. f. iirztl. Forxbildung,
29, 1932, io6-160). Bibliografa completa, en Cario Fiorentini, Giovanni B a ttista M or
gagni. P rim o saggio de bibliografia sinttica (Bologna, 1932).
folio muy densamente impresas, no es slo el resultado de una labor

personal, sino el nivel del saber anatomopatolgico en el ao de su pu
blicacin, Adems de crtica, la exposicin de M orgagni es recopiladora.
Pretende asimismo que sus descripciones sean completas, pertinentes
a todos los mtodos de investigacin entonces en uso: no slo el examen

mediante los rganos de los sentidos; tambin la investigacin qumica
de las ms diversas producciones patolgicas (combustin, adicin de
cidos y lcalis), y hasta la experimentacin en animales. El examen
organolptico de las lesiones llegaba a veces hasta lo inverosmil, como
el del cuerpo enfermo entre los asclepiadas hipocrticos. En una histo
ria de gangrena post-traumtica, cuenta con elogio M orgagni que su
maestro V alsalva recurra hasta la gustacin del suero del cadver: Es
tan acre el suero producido por la gangrena, dice Valsalva, que cuando
en otra ocasin lo prob, no slo percib su acritud suma, sino que sta
dej sentir por todo un
da
su efecto
mordicante
sobre las papilas.
V ase hasta qu punto la avidez de saber y experimentar impulsaba a

este hombre! (Eps. L V , 23) 10S.
La descripcin del hallazgo necrptico tiene en M orgagni, por otra
parte, una visible intencin especificadora. Cada uno de los informes de
autopsia subsiguientes a las historias clnicas es trasunto fiel de lo obser
vado por el disector en el cuerpo individual del cadver; pero el prop
sito de la descripcin no es ahora casustico, sino tipificador, y aspira a
delimitar con precisin las lesiones correspondientes al epgrafe clnico
de la Epstola a que pertenece: de apoplexia sangunea, de icero, de
palpitatione cordis, etc. Sigue M orgagni el mtodo propuesto por Glisson: Si se examinan muchos cadveres de sujetos muertos de la misma
enfermedad, y luego se comparan los resultados del examen, aquellas
anomalas que sean semejantes en todos, sas sern la causa morbi; y
las lesiones que difieran de un caso a otro sern juzgadas como efectos
de tal enfermedad" *110. Pretende M orgagni conocer, por tanto, los di
versos genera laesionis ( Praefatio ), y en ellos ve la causa inmediata o
continente de los genera morbi a que respectivamente correspondan. D e
ah que tenga por mucho ms til la diseccin de los cadveres pertene
cientes a enfermedades comunes y frecuentes: Tam patet igitur, quam
10v Morgagni declara lealmente, sin embargo, que por temor al contagio se abstuvo
de abrir muchos cadveres. N o he tenido el valor de imitardicea Teodoro Zwinger, que, segn se lee en el Sepulchretum , no habiendo padecido todava esa enfer
medad (la viruela), disec el cadver de un nio muerto de ella (E p is t. X L IX , 32).
A continuacin explana las razones de su cautela.
110 Carta nuncupatoria a Christ. Jac. Trew (Lib. I).
quod mxime, communiorum morborum Observaiones longe esse utilio~

res, quam rariorum u l.
N o es menos patente, en fin, la intencin clnica de las investigacio
nes anatomopatolgicas de M orgagni. Repetir una frmula ya varias
veces usada: para l, la lesin est subordinada a los sntomas, laesio
ancilla sympomatum. Y a el ttulo de la obra D e sedibus et causis morborum muestra esa primaca de la clnica sobre el hallazgo necrptico.
Este es, por supuesto, sede de la enfermedad en el cuerpo enfermo,
pero tambin causa inmediata o continente de los sntomas y sndro
mes que clnicamente la constituyen. La anatoma patolgica no rige to
dava a la clnica; se limita a ser su explicacin suficiente. D e ah la ya
comentada ordenacin de la materia; y, por lo que a mi actual propsito
atae, la especial atencin de M orgagni a la historia clnica del difunto:
En lo que a mis propias observaciones concierne escribe en el P refa
cio dir que en cada una rese expresamente el ao, el mes, el lugar
y cuantas cosas pude obtener de quienes asistieron y ayudaron al en
fermo. Y no slo anot la edad y el sexo, sino cuanto me fu posible
conocer y saber, segn lo que Peyer ensea a preguntar a los enfermos,
as como los remedios administrados en el tratamiento 112. N o es esto
slo. En otro lugar invita a comparar con diligencia lo que el disector
descubre en el cadver y lo que el clnico observ en el cuerpo enfermo,
sea como causa antecedente o como sntoma del proceso morboso letal:
Preceden a la enfermedad sus causas evidentes, hereditarias o adven
ticias, y otras enfermedades; y entre stas, sern especialmente atendidas
las ms frecuentes y las ms graves. Acompaan a la enfermedad los
sntomas. D e cada uno de ellos se anotar la naturaleza, la sucesin, el
orden y la duracin, todo lo cual ser comparado con las lesiones vistas
en el cadver y con los antecedentes de la afeccin; y as, pocas veces
ser difcil discernir las lesiones que causaron la enfermedad de las que
fueron producidas por ella 113. La perfeccin del arte, en lo concerniente
al diagnstico como en lo relativo al tratamiento, dependera en ltima
instancia de esta colaboracin entre el disector y el clnico, aqul des
cubriendo las varias causas de una misma enfermedad, y observando
ste los signos de las diversas causas (Eps. IX , 76).
A esta quntuple intencin sirven las historias clnicas que contiene
el libro de M orgagni. A ttulo de ejemplo de todas ellas, vase el texto
111 Carta a Joh. Friedr. Schreiber (Lib. IV ).
us Praefatio, X II. Refirese Morgagni al Methodus historiarm n anatom ic-m edicarum, del anatomista Joh. Conrad Peyer, trabajo que con frecuencia menciona a lo
largo de su obra. A m no me ha sido posible, consultarlo.
113 Carta a Christ. Jac. Trew (Lib. I).
de una, procedente de la Epstola X X X V I : D e tumore et dolore hypo-
chondriocum:
UN MOZO DE CUERDA, de edad, a lo que pareca, madura, que nunca haba
padecido enfermedad, sinti sbitamente en los lomos una molestia no leve, mientras
levantaba una pesada carga. Vise obligado a guardar cama dos das; y despus
qued tan dbil, que no poda llevar un peso de veinte libras sin incomodidad lumbar.
Pasado un mes, y cambiando de postura en el lecho, le pareci or en su vientre agtacin de agua, y poco despus sinti como un cue-po que ascendiera desde el hipogastrio a la que llaman boca del estmago, en la cual se detena, para constituir el
comienzo de un tumor muy duro y no pequeo. Sufra a la vez una febrcula; por la
cual, a los cinco meses de haber cargado con aquel grave peso, vino al hospital y
relat cuanto he dicho. Todo ello era cierto: la febrcula, constante y con exacerba
cin nocturna; el tumor en la boca del estmago y bajo las ltimas costillas, especial
mente las del lado derecho; el lquido derramado en el vientre. Aument ste, entre
tanto; de tal modo, que, subiendo yo por azar al hospital, como un mes despus de
haber ingresado el enfermo, me rogaron palpar su vientre, y apenas pude tocar el
tumor fuera de la boca del estmago, puesto que el abdomen se hallaba distendido
por el lquido. Era dicho tumor muy duro, algo desigual e indoloro, cuando se le
oprima. Le pregunt si le molestaba el peso, o algn dolor extendido hasta el cuello,
o si tosa alguna vez, y l neg abiertamente todo. Al preguntarle si haba crecido el
tumor, me dijo: Ms bien ha descendido y se ha hecho ms pequeo. Yo creo que
al aumentar el agua se dejaba sentir menos el tumor; y, en efecto, quienes lo haban
palpado otras veces no reconocan que hubiese decrecido su tamao. El rostro del
enfermo era subplido; no amarillo, ni cetrino. El blanco de los ojos, detenidamente
explorado por m, en modo alguno amarilleca. Yaca casi siempre el enfermo en de
cbito supino, aun cuando libremente poda hacerlo sobre uno u otro lado. Senta
tambin sed, pero no excesiva. Respiraba con alguna incomodidad, mas no con mucha.
Despus de haber anotado todos estos sntomascon tanto ms cuidado, cuanto que
prevea que el enfermo no tardara en morir, y que me sera dado examinar sus vis
ceras, me retir, indeciso, y en suspenso mi juicio acerca de la sede universal del
tumor. El enfermo, por fin, con pulso cada vez ms dbil, mente lcida hasta el l
timo momento y no privado del habla, muri plcidamente a primeros de abril de 1745,
catorce das despus de haberlo visto yo.
EL CADAVER fu disecado al da siguiente. Un negocio ms grave me impidi
asistir a la seccin; pero en mi lugar estuvo mi colaborador Mediavia, del cual recib
sin demora el siguiente informe: Cuerpo macilento, sin edemas, como no fuera uno
muy leve en el escroto y otro, ms ligero an, en los pies. En el vientre, gran canti
dad de lquido, ni maloliente, ni espeso, ni enturbiado por membranillas en suspensin,
sino difano y de color prximo al del aceite de almendras. El omento, retrado hacia
el hipocondrio izquierdo, se hallaba indemne, si bien de color verdoso oscuro. Est
mago pequeo y contrado. El bazo dos veces mayor que lo normal, blanquecino exteriormente, y con porciones blancas, pero no duras, en su interior. El hgado era
extremadamente grande; tanto, que algunos de los presentes pensaron que pesara has
ta catorce libras. Ciertamente, ocupaba toda la regin superior y anterior del vientre
y sus partes prximas, aun cuando no se extendiera mucho bajo las costillas. Por lo
dems, haba crecido tanto hacia el lado izquierdo, que, curvando el ligamento sus
pensorio, cuyo espesor se hallaba aumentado, lleg a formar una fisura umbilical al
lado izquierdo del cartlago xifoides. Todo el hgado era duro y estaba sembrado en
toda su extensin de manchas protuberantes, no ms estrechas que el dedo pulgar y
amarillentas; el resto era plido. Tal era su apariencia externa. En cuanto al interior,
exceptuadas algunas porciones de sustancia heptica, distribuidas ac y all, toda la
viscera se hallaba compuesta por una materia que no poda ser cortada con ms faci
lidad que una glndula mamaria; era de un color blanco amarillento, y si se la com
prima pareca emitir un icor como purulento. La vescula, en fin, era sumamente
pequea.
[Termina la historia con algunas reflexiones epicrticas de Morgagni. La primera
concierne a la posible relacin entre el inicial esfuerzo traumatizante y las lesiones
descubiertas en este individuo. Tal relacin, dice Morgagni, es ms fcil de conjeturar
que de probar. A continuacin expone su idea acerca de la gnesis del derrame peritoneal: El tumor del hgado y su peso durante el decbito compriman los troncos de
las venas cava y porta, y a la vez no pocos conductos linfticos; de suerte que se
derram mayor cantidad de sangre por la ruptura de alguno de ellos, o por el estan
camiento mismo de la sangre, si se hallaban intactos. Una causa ayudaba a hacer la
sangre lenta e inerte, a saber, la lesin escirrosa del hgado... Unase a ello el estado
del bazo, anmalo por su tamao y por su constitucin; y aun cuando no podamos
definir su particular funcin, no dudo que desempea un papel respecto a esos dos
humores (bilis y sangre), o a uno de los dos." Discurre ampliamente Morgagni, por
fin, en torno a la simultnea hipertrofia del hgado y del bazo, muy frecuentemente
comprobada por l, y halla la respuesta al problema en la correlacin arterial y venosa
de las dos visceras.]
Basta el ejemplo que antecede para mostrar lo que la obra de M o r
gagni significa en orden a la historia de la patografa. En cierto sentido,
bien poco aade este relato al proceder patogrfico de Boerhaave, H o ffmann y todos los clnicos disectores de la primera mitad del siglo X V I I I .
Trtase de una historia anatomoclnica rigurosamente tpica. El cuadro
sintomtico es descrito con sobriedad, y mediante el proceder narrativo
vigente desde el siglo X V I ; la hospitalizacin del enfermo otorga cierto
relieve a la visin del status praesens; es ya discretamente perceptible,
por otra parte, la escisin de los sntomas anamnsticos subjetivos y los
signos exploratorios objetivos; los datos anatomopatolgicos sirven, en
fin, para explicar el cuadro clnico, a modo de causa continente suya.
N ada de esto llega a ser una verdadera novedad. La lectura atenta
de la historia transcrita y la consideracin del todo a que pertenece los
cinco libros del tratado D e sedibus permiten, no obstante, descubrir en
.su intencin y en su letra alguna peculiaridad de grado y de matiz. Es
ms visible en ella, en efecto, su condicin ejemplificadora y especfica.
La historia entera, desde la presentacin del enfermo hasta la termina
cin del protocolo de autopsia, es la narracin de un caso de tumor
hepatis, es decir, un ejemplo anatomoclnico de cierta afeccin morbosa
especfica; la inteleccin epicrtica del caso trata de hacer ver al lector

cmo "todos los tumores hepatis anlogos al descrito tienen que produ
cir un derrame seroso peritoneal y un aumento en el volumen del bazo,
con los sntomas a uno y otro subsiguientes. La lesin descubierta en la
autopsia aparece ante los ojos del descriptor como la' individual realiza
cin de un modo especfico de enfermar.
El contexto de cada historia hace ms patente esa intencin. El ideal
de M orgagni consiste siempre en agrupar historias clnicas semejantes,
tanto por su aspecto clnico como por sus lesiones internas, con el fin de
precisar lo que de "especfico" y causal haya en todas ellas. Antes he
mos visto cmo su mente pone en relacin ntima esos dos conceptos: lo
"especfico de los hallazgos de autopsia sera lo propiamente causal
de la enfermedad, segn la regla de Glisson, y a la vez lo principal
del cuadro anatomopatolgico ofrecido por el cadver. Aspira M orgagni,
por tanto, a establecer una correlacin unvoca entre dos modos de con
siderar la species morbosa, el modo clnico o semiolgico y el modo ana
tmico. Y como la conceptuacin de cada caso sigue siendo primaria
mente clnica, su mente opera con arreglo al siguiente esquema: a tal
especie morbosa clnicamente establecida (apoplexia, [ebris ptrida, icte-
rus, etc.) debe corresponder una especie lesional determinada . La deli

berada revisin de este principio ya conmovido, en verdad, por la expe
riencia anatomoclnica _del propio M orgagni, aunque l no adopte frente
al tema un actitud expresa *114 va a ser la gran hazaa de Bichat y sus
secuaces.
Antes de estudiar la expresin patogrfica de esta nueva vicisitud del
pensamiento anatomoclnico, conviene recapitular su historia, desde Benivieni. En una primera etapa, culminada por la publicacin del Se-
pulchretum, la lesin anatmica es un hallazgo que, confirmando o recti

ficando el previo juicio diagnstico, explica a posteriori lo que en el en
fermo se observ. Con Lancisi y Boerhaave es decir, frente al proble
ma que plantean la muerte repentina y el aeger dubius el hallazgo de
autopsia es la clave diagnstica de un caso individual no diagnosticado.
M s tarde, por obra de los clnicos y disectores del siglo X V I I I , M o r- ------ 2--
, V \0
114 Basta leer en el art. 26 de la Epist. IX (De epilepsia) cmo expresa su honrada confusin intelectual frente a la disparidad de las lesiones anatmicas que re
vela la autopsia de los epilpticos: Que la epilepsia sea producida por el endureci
miento del cerebro o por un apostema, o por un absceso sui generis, o por la disten
sin de los vasos, o por una coleccin lquida grande o escasa, amarilla o lmpida,
o por otras causas; o que algunas de estas lesiones deban ser ms bien conside
radas como efectos, sin negar, por lo menos, que esta enfermedad puede ser favore
cida, entretenida o aumentada por ellas, todo esto hace ver cun difcil es su trata
miento, acaso por encima de los recursos .del arte (ed. cit., pg\ 76).
gagni a su cabeza, la lesin parece convertirse en "causa especfica de

la species morbosa a que corresponde. Con ello, ha sonado la hora de
Bichat.
L A
L E S IO N
C O M O
F U N D A M E N T O
Recordemos el empeo de Lancisi y Albertini. Los dos se propusie

ron edificar la cardiopatologa sobre el fundamento de las lesiones ana
tmicas del corazn y los grandes vasos. Su pensamiento, directamente
recproco del vigente en D e sedibus et causis morborum, puede ser redu
cido a una frmula concisa: "supuesta una especie lesional necrpticamente establecida (aneurisma sinistri cordis, hydrops pericardii, etc.), a
esa especie debe corresponder un cuadro semiolgico determinado y es
pecfico . La tarea del clnico constara, pues, de tres operaciones suce
sivas: estudio semiolgico minucioso de todos los presuntos cardipatas:
diseccin de sus cadveres, para establecer las diversas especies lesina
les; agrupacin de todas las historias clnicas correspondientes a una
misma lesin, con objeto de discernir los sntomas y signos por ella de
terminados. Tales sntomas y signos constituiran especies morbosas novo
sensu, primariamente definidas por la lesin. El diagnstico lesional, por

tanto, podra ser absolutamente seguro y unvoco,.
A l lado de esta pretensin de Lancisi y Albertini no ms que una
pretensin semilograda lleg a ser el
genial
esfuerzo de entrambos
pngase la insuficiencia de los resultados diagnsticos alcanzados por

M orgagni. La enorme importancia de su obra en la historia de la M e
dicina se halla integrada, como siempre, por dos sumandos: lo que con
esa obra hizo y lo que no hizo. Miremos ahora el costado de su fecunda
deficiencia: quiero decir, la incongruencia entre la unicidad clnica de
todas las epstolas y la multiplicidad anatmica de las especies lesi
nales que a cada una de ellas corresponden. Si una epstola se halla
consagrada a estudiar anatmicamente la entidad morbosa llamada dolor
intestinorum, por necesidad habrn de ser muy diversas las lesiones sub
yacentes a rbrica tan vaga y laxa. Recurdese, por otra parte, el texto
relativo a los hallazgos de M orgagni en la epilepsia. Una conclusin se
impone: los cinco libros del escrito D e sedibus constituyen un acervo
ingente de hechos menesterosos de ms rigurosa y eficaz ordenacin; su
orden externo no es sino aparente. Y si esto es as, cul deber ser el
principio ordenador?
La respuesta a esa interrogacin es la hazaa de la escuela anatomo-
clnica francesa durante el primer tercio del siglo X I X . Puesto que la

poca se halla bajo el signo de Napolen, miremos la empresa de estos
patlogos como el armnico y sucesivo cumplimiento de una campaa
militar, a lo largo de cuatro nombres y cuatro tiempos: Bichat, o la con
signa; Corvisart, o el plan estratgico; Bayle, o la primera victoria;
Lannec, o el triunfo final. Gracias a todos ellos pero, sobre todo, a
Lannec va a sufrir una decisiva innovacin el contenido de la pato
grafa.
I.
,
Cuenta Claudio Bernard una ancdota muy expresiva d la si
tuacin intelectual de la Medicina al concluir el siglo X V I I I . Propuso

Laplace que los mdicos formasen parte de la Acadmie des Sciences;
y como algunos protestasen contra esa decisin, alegando que la M e d i
cina no era una verdadera ciencia, contest el astrnomo: "C s t afin
q u ils se trouvent avec des savants" 115. Llama Laplace sabio a quien
es capaz de conocer con certidumbre y exactitud, segn leyes fijas. La
M edicina, un saber meramente conjetural, no merecera el nombre de
"ciencia ; el mdico no debe ser llamado sabio , mientras no progrese
en su modo de saber.
Se dira que Bichat estaba contestando a la frase de Laplace cuando
escriba, en la primera parte de su Anatomie gnrale (1801); las lneas
que siguen: Estamos, a mi parecer, en una poca en que la Anatoma
patolgica debe tomar un nuevo auge... La M edicina ha sido rechazada
durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas. Tendr derecho,
no obstante, a asociarse a ellas, por lo menos en lo tocante al diagns
tico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observacin (d el enfer
m o) se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus r
ganos... Qu ;s, en efecto, la observacin clnica, si se ignora donde
asienta el mal'/ 116. La consigna de Bichat es patente: la Medicina podr
ser ciencia exacta esto es, verdadera ciencia si los mdicos saben
establecer una relacin cierta y segura entre la observacin clnica y las
lesiones que hace ver la necropsia.
El problema consiste en el modo de establecer esa relacin entre la
clnica y la anatoma. Dos principios constituyen el que propone Bichat:
uno fundamental, otro nosogrfico y nosotxico.
Propnese Bichat, en primer/trmino, construir una Anatoma pato
lgica cuya base elemental sea el tejido. Los tejidos no seran slo uni
dades anatmicas o estructurales, mas tambin los verdaderos elementos
116 In tro d u ctio n ltude de la mdecine experim ntale, XII, III, II.
116 Anatom ie gnrale, Introduction, V II.
de la vida normal y patolgica del animal. En todos los rganos corarpuestos de distintos tejidos dice puede uno de stos enfermar que
dando los otros sanos . D e ah la necesidad de estudiar los modos de
enfermar de cada tejido, sea cualquiera el rgano a que pertenezcan; y,
por tanto, los diversos tipos de alteracin anatomopatolgica propios
de cada sistema tisular. El verdadero fundamento de una medicina con
pretensin de ciencia sera, pues, la Anatoma patolgica de los tejidos
o general .
Sobre tal fundamento podran establecerse una nosografa y una nosotaxia rigurosas y slidas, distinguiendo sucesivamente: l. Las enfer
medades de los distintos rganos. 2. Dentro de cada rgano, las enfer
medades que afecten a todos sus tejidos; lo cual aade Bichat es muy
raro". 3. Las enfermedades propias de cada uno de los tejidos de cada
rgano: en la cabeza, por ejemplo, los caracteres patolgicos peculiares
de las superficies serosas cuando la enfermedad se localiza en la aracnoides, los propios de las mucosas en las afecciones de la pituitaria, etc. .
T a l sera, sin disputa, el mtodo ms natural .
Ntese la doble novedad respecto al proceder de M orgagni: por un
lado, el proyecto de una anatoma patolgica "general ; por otro, la
idea de una nosografa fundada sobre la lesin anatmica. Postula Bi
chat, en suma, la consideracin del desorden m orfolgico como funda
mento de todas las disciplinas patolgicas: la semiologa, la nosografa y,
en ltimo extremo, la nosologa misma. El empeo de Lancisi y A lbertini respecto a las enfermedades del corazn y de los grandes vasos-
parcial, por tanto, e indeliberado , se ha convertido ahora en una deli
berada consigna, expresamente referida a toda posible enfermedad. H as
ta Bichat, la jerarqua de la lesin dentro de la ciencia patolgica se
hallaba subordinada a la principal jerarquia del sntoma: taesio ancilta
symptomatum. La lesin era vista, a lo sumo, como la causa continente
de unos sntomas ordenados en especies segn su apariencia clnica. Para
Bichat, en cambio, no slo la entidad, mas tambin la ordenacin nosogrfica de los sntomas debe ser consecutiva a la lesin anatmica a que
esos sntomas parecen corresponder: symptomata serva laesionis. Esta
inversin de las relaciones patolgicas, y no slo patogenticas, entre el
sntoma y la lesin, es lo que he propuesto llamar "giro copernicano de
la lesin anatomopatolgica . La lesin es ahora el centro del sistema, y
en torno a ella se ordenan los sntomas 117.
117
Mas detalles acerca de la obra de Bichat pueden verse en el volumen nm. 33
( Bichat) de mi Coleccin de Clsicos de la Medicina (Madrid, 1946).
La actitud intelectual de Bichat respecto a 'la alteracin anatmica va

a tener dos resonantes consecuencias. Una, laâparicin de la Anatoma
patolgica como disciplina fundamental y autnoma, por completo inde
pendiente de la clnica. Es verdad que el primer ensayo en este sentido,
el de M atthew Baillie lls, es un poco anterior a la Anatomie gnrale;
pero no es menos cierto que el impulso decisivo hacia aquella scienza
nuova de la patologa procede del pensamiento y la enseanza de Bichat.
En el invierno de 1801 a 1802, ltimo de su vida, di un curso de A n a
toma patolgica, recogido por Bclard y publicado en 1825 por Boisseau 1
8191
. Poco despus de la muerte de Bichat irn apareciendo las obras
0
2
de Vetter, V o ig tel y Meckel, Otto, Cruveilhier, Lobstein y Andral; y,
tras ellas, las definitivas de Rokitansky y V irch o w 12.
M s directamente concierne a mi actual empeo la segunda de esas
dos consecuencias; a saber, la eficacia de la consigna de Bichat sobre la
clnica y la patografa. Bichat ha propuesto a los clnicos un programa, y
con su curso postrero al que asisten Lannec y Dupuytren ha sea
lado una nueva va a la investigacin anatomopatolgica. Pero, cmo
cumplir su consigna en orden al diagnstico? Cmo reconocer en el en
fermo la ndole de sus lesiones, cuando stas yacen en el interior de las
cavidades? Cabe hacer una nosografa anatomoclnica de las enferme
dades llamadas internas ? La respuesta a estas interrogaciones ser la
obra sucesiva de Corvisart y sus dos mximos discpulos, Bayle y
Lannec.
II.
Si Bichat es el creador de la consigna general, Jean Nicols C or
visart (1755-1821) es, por lo menos, el autor del plan estratgico. En el
Discurso preliminar a su Essai sur les maladies et les lsions organi~
ques du coeur el des gros vaisseaux (Pars, 1806) recuerda Corvisart
una vieja idea suya; componer una obra anloga a la de M orgagni, pero
de sentido inverso, que tendra como ttulo; D e sedibus et causis mor118
T h e morbid human anatomy of so-rne o f the most im portan t parts of the human
body (Londres, 1793).
116 Anatom ie pathologique, dernier cours de X . Bichat publi avec une note sur
la vie et les travauoc de B ich a t, par P. G. Boisseau ((Pars, 1825).
120 Al. Rud. Vetter, Aphorism en aus der pathologischen Anatom ie (Wien, 1803);
Fried. Gotth. Voigtel, H andbuch der pathologischen A n a tom ie (Halle, 1804), con adi
ciones de Joh. Fried. Meckel; Ad. Wilh. Otto, Handbuch der pathologischen Anatom ie
(Berln, 1814) y Leh rb uch der pathologischen Anatom ie des Menschen und der Thiere
(Breslau, 1830); L. J. B. Cruveilhier, Essai sur Vanatomie pathologique en gnral
(Pars, 1816) y T ra it d}anatomie pathologique gnrale (5 vols., Pars, 1840-1864); Joh.
Friedr. Lobstein, T ra it danatom ie pathologique (Pars et Strasbourg, 1829); G. A n
dral, P r cis danatomie pathologique (3 vols., Pars, 1829). Acerca de la obra de Ro
kitansky y de Virchow, vase el captulo subsiguiente.
borum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis.

M as
para tal obra concluye hara
falta, por lo menos, otro M o r-
gagni" 121.
N o puede ser expresado de manera ms patente el giro copernicano
del pensamiento patolgico. Aspira Corvisart a una semiologa orienta
da por la lesin orgnica y capaz de diagnosticarla in vivo. En tanto
clnico, ha dado un paso ms que Bichat; no se conforma con repetir su
programa, y se propone la investigacin de los signa diagnostica necesa
rios para hacer de aqul una empresa clnica real. La meta deseable, y
hasta la meta nica de la medicina prctica escribe , no debe ser la
investigacin, por una estril curiosidad, de lo que los cadveres pueden
ofrecer de singular, sino el esfuerzo por reconocer estas enfermedades
mediante signos ciertos y sntomas constantes 122. Bichat afirm la pri
maca patolgica y nosogrfica de la lesin; Corvisart postula los "signos
ciertos y constantes signos no equvocos , dice otra vez en cuya
virtud pueda esa primaca lograr verdadera eficacia clnica.
Por tres caminos intenta Corvisart acercarse al logro de su objetivo:
el cultivo de la exploracin tradicional, la elaboracin personal de la
semiologa reciente y la pesquisa de signos nuevos. Cuando hablo de
exploracin tradicional me refiero a la que ha quedado constituida du
rante el siglo X V I I I , por obra de Lancisi, Albertini, Boerhaave, Snac y
los maestros de la W ien er Schule. Todos ellos son expresamente men
cionados por Corvisart, y de todos se siente continuador. Pero la heren
cia de la tradicin no puede bastar a quien se siente empeado en una
tarea indita. A la mera aceptacin debe unir la novedad.
N ovedad efectiva e importante fu, por lo pronto, la personal elabo
racin que Corvisart hizo del Inventum novum, de Auenbrugger, casi
desconocido hasta entonces. Auenbrugger public su opsculo sobre la
percusin en 1761 123. Pese a la favorable acogida de algunos (H aller,
Chr. G. Ludwig, Stoll, Joh. Peter Frank), el mtodo fu olvidado du
rante el ltimo decenio del siglo X V I I I . Corvisart, que haba sabido de
l leyendo los Aforismos de Stoll y una traduccin francesa de Rozire
He manejado la edicin del Essai de Corvisart contenida en la Encyclopdie

des Sciences Medicales, Septime Divisin. Collection des auteurs clssiques, Pars,
1838, pgs. 1-175. En el mismo volumen figura la edicin comentada que Corvisart
hizo del -Inventu m novum , de Auenbrugger, as como las obras de Bayle que luego
mencionar.
122 Op. d t., pg. 4,
In ve n tu m novum ex percussione thoracis humani u t signo abstrusos in tern i
pectoris morbos detegendi (Vindobonae, 1761).
de la Chassagne124, comenz a practicarlo por cuenta propia y supo

darle universal difusin editando en francs, con valiosos comentarios
personales, la obrita del mdico de V ien a 125.
Dbese a Corvisart, en fin, la auscultacin del corazn poniendo la
oreja muy cerca del pecho . N o se trata todava de la auscultacin in
mediata, debida a Bayle, sino de su antecedente ms prximo. Lannec
lo ha puesto de relieve en la Introduccin a su Trai de Vauscultation
mdiafe.
Pero de la obra semiolgica de Corvisart no importan ahora ni el
contenido, ni el alcance diagnstico; slo debo estudiar la significacin y
el modo de su expresin patogrfica. Vanse a la luz de una de sus
historias clnicas:
E s t r e c h e z d e la v l v u l a m it r a l y d i l a t a c i n d e la s c a v i d a d e s c a r d a c a s . Cierto
mercader de ropas, de treinta y cuatro aos, dotado de una constitucin robusta, pa
deci en el curso de 1794 una inflamacin abdominal y fluxin de pecho del lado de
recho. En 1795 sinti, por vez primera, palpitaciones, a las que prest poca atencin,
hasta diciembre de 1799, poca en la cual sinti mucha dificultad para respirar, acom
paada de dolores abdominales bastante vivos, especialmente localizados en el epigas
trio. Experimentaba, adems, durante la marcha, ahogos que de pronto le forzaban a
detenerse. Todos estos sntomas eran en general tanto menos intensos, cuanto ms
fuertes se hacan las palpitaciones. Las piernas no estaban infiltradas.
Cuando este enfermo ingres en la clnica, el 8 de mayo de 1800, su rostro estaba
plido, no poda hablar sino con molestia y se acostaba indiferentemente sobre uno u
otro costado. Aplicando la mano sobre la regin precordial, se perciban latidos vivos
y muy extendidos; el pulso era apretado, frecuente, irregular y fugaz a la derecha, y
casi enteramente insensible en el brazo izquierdo.
Su primera estada en el hospital dur dos meses. Al comienzo de ella fu san
grado una vez, sin que experimentase con ello gran alivio. Se le someti a continua
cin a un rgimen sedante, que sigui con ventaja hasta el 28 de junio, da en el cual',
por hallarse mejor, quiso volver a su casa. Pero poco tiempo despus de su salida co
menzaron a infiltrarse sus piernas. La infiltracin se extendi poco a poco y lleg
hasta el tronco. Durante los cuatro meses que estuvo en su casa, todos los sntomas se
agravaron. Perdi por completo el sueo y no poda dejar el lecho. Tosa con dolor
y expectoraba una sangre roja y casi pura. Por fin, el 26 de octubre, un ao despus*1
3
2
Apndice al M anuel des pulmoniques, ou T ra ite com plet des maladies de la

p oitrine (Pars, 1770).
123 N ouvelle mthode pou/r reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la
percussion de cette cavit, par Avenbrugger... Ouvrage traduit dw latn et comment
p a r J. N . C orvisart (Pars, 1808). L a conducta de Corvisart con Auenbrugger fu muy
noble. He aqu sus palabras, en el Prefacio a la traduccin: Como s muy bien cun
escasa es la gloria reservada a casi todos los traductores y a la gran mayora de los
comentaristas, habra podido elevarme a la condicin de autor publicando una obra
sobre la percusin. Pero, haciendo esto, sacrificara el nombre de Auenbrugger a mi
propia vanidad, y no lo he querido; son l y su hermoso y legtim o descubrimiento
(inventum ovmto, le llama, con plena razn) lo que yo he querido resucitar.
de haberse pronunciado los sntomas, fu transportado por segunda vez a la sala de

clnica interna. Entonces senta en su cabeza pesadez y dolor, hallbase su rostro tu
mefacto e inyectado, y estaban muy coloreados sus labios. La cavidad derecha del
trax resonaba bien cuando se la golpeaba. La mitad izquierda daba un sonido igual
mente claro, excepto en la regin del corazn, donde el sonido era nulo. Percibanse
los latidos de este rgano en una gran extensin, bajo el apndice xifoides. Por la
siempre inminente sofocacin y por la expectoracin sangunea, muy frecuente, se
poda juzgar hasta qu grado se hallaba repleto de sangre el pulmn. El vientre es
taba hinchado, y sus paredes infiltradas. Se notaba una ligera fluctuacin en la cavi
dad abdominal. Las proximidades del epigastrio eran dolorosas. Era bueno el apetito,
pero malas las digestiones.
Las arterias radiales, labiales y temporales no dejaban sentir sus pulsaciones; las
de las arterias cartidas presentaban un notable tumulto. Los latidos de la braquial
eran frecuentes, pero dbiles. Sus pulsaciones .eran bastante regulares durante algunos
segundos; un instante despus, slo se senta un estremecimiento precipitado y tumul
tuoso, que no permita contar las pulsaciones. Con todos estos sntomas y la historia
de la enfermedad, reconoc como lesin principal del rgano la estrechez o la altera
cin del orificio que conduce de la aurcula izquierda a su ventrculo, acompaada de
la dilatacin de una o varias cavidades. El pronstico, que desde el primer da haba
sido juzgado muy desfavorable, me pareci serlo mucho ms cuando, a la vuelta del
paciente, consider los rpidos progresos de la enfermedad en los ltimos cuatro meses.
El enfermo reingres en el hospital el 26 de octubre, y pas los dos das siguientes
en casi igual estado. El 29 se hall singularmente molesto por un hipo que le ator
ment bastante tiempo. Sufra adems dolores en toda la extensin del pecho, espe
cialmente en el costado derecho. La materia de los esputos se asemejaba a la carne
corrompida. La orina era escasa y poco coloreada. Las deyecciones eran liquidas y
parecidas a lo que llaman raspadura de intestinos. El 30, los labios estaban secos y
llenos de costras; los latidos del corazn molestaban mucho al enfermo, y el dolor del
costado derecho era ms vivo. A las tres de la maana del da siguiente muri como
sofocado y en pleno uso de sus facultades intelectuales. La atmsfera se hallaba ese
da sobrecargada por una niebla espesa.
Cuando disequ el cadver, cuarenta y ocho horas despus, el rostro se hallaba
inyectado, los labios violceos, la piel de todo el cuerpo amarilla y jaspeadas de
violeta las partes laterales del tronco. Percutido el pecho, resonaba bien a la derecha
y nada a la izquierda; este lado pareca asimismo ms levantado que el derecho. Los
msculos exteriores del trax estaban infiltrados. La cavidad derecha del pecho con
tena una cantidad bastante grande de lquido sanguinolento. El pulmn d este lado
estaba repleto de sangre; su tejido se pareca bastante a la sustancia del bazo. El
pericardio, distendido, ocupaba gran parte de la cavidad izquierda del pecho. Recha
zaba hacia arriba el pulmn izquierdo, que estaba adherido a l. Abriendo esa bolsa
membranosa, se vi una pequea cantidad de lquido amarillento; haba adherencias
entre esta membrana y la superficie exterior de la aurcula derecha. Tambin se veia
en este paraje una capa linftica poco extensa. El corazn haba adquirido un voluven doble que el ordinario. Tod.o l estaba lleno de sangre. La aurcula derecha, muy
dilatada, comunicaba, por una ancha abertura, con el ventrculo pulmonar. Las pa
redes de estas cavidades eran flccidas y muy delgadas. La aurcula izquierda, tam
bin dilatada, comunicaba con el ventrculo del mismo lado mediante una hendidura
como elptica; su dimetro mayor poda ser de ocho lneas, y el menor de slo una
lnea. La sustancia que rodeaba esta abertura era cartilaginosa y, en parte, hasta osi
ficada. Presentaba adems algunas vegetaciones, unas blandas y seas las otras. El
ventrculo izquierdo era normal. La aorta no ofreca nada notable, salvo la disminu
cin de su calibre, que apenas permita la introduccin del dedo ndice. Tambin era
ms estrecho que el normal el dimetro de las arterias subclavias y axilaresCT.
En esta historia clnica de' Corvisart una de las cincuenta y cuatro
contenidas en el ya citado Essai debemos considerar separadamente su
significacin en la historia de la patografa y el sentido de su visible no
vedad semiolgica.
Desde tres puntos de vista son estimables las historias clnicas y las
reflexiones patogrficas de Corvisart: la relacin entre el cuadro sinto
mtico descrito y la lesin anatmica subyacente, el relieve del status
praesens en el curso de la descripcin y la discriminacin creciente de los

sntomas subjetivos y los signos objetivos.
En lo que atae al primero de esos tres puntos de vista, es bien pa
tente el giro copernicano del pensamiento patolgico. La lesin interna
da nombre a la especie morbosa estrechez de la vlvula mitral y di
latacin de varias cavidades cardacas" y preside el diagnstico clnico.
A travs de toda la narracin patogrfica, la mirada del mdico pretende
ver la ndole del vicio anatmico operante en el cuerpo del enfermo; el
mdico no se siente satisfecho sino ordenando todo cuanto ve y oye en
torno a una lesin a la vez individual y especfica, y a esa tarea de orde
nacin es a lo que llama diagnstico . Lo que en Lancisi y Albertini
era prometedor balbuceo, va alcanzando en Corvisart progresivo aca
bamiento.
N o es menos perceptible el relieve del status praesens en la lnea del
relato patogrfico. A lg o influye en ello, como en el caso de Stoll, la con
dicin hospitalaria de la asistencia mdica. Pero al lado de este motivo
sociolgico opera otro, estrictamente patolgico: el auge de la interven
cin del mdico en la apariencia de la enfermedad. Recurdese lo dicho
hablando de Boerhaave, Stoll y de Han. El mdico comienza a interve
nir en la configuracin del proceso morboso deca yo entonces vin
dolo y tratando de entenderlo desde su primer contacto diagnstico 1
8
2
128 Essaij Deuxime classe, cap. II, art. I (Op. c i t pgs. 49-51). Aduce Corvisart
el ejemplo de esta historia clnica para mostrar que en las dilataciones pasivas del
corazn, las cavidades de este rgano que, siguiendo el curso de la sangre, se hallan
detrs del obstculo opuesto a la circulacin, son las nicas que pueden quedar afec
tadas por la especie de aneurisma de que aqu se trata. As, el ventrculo izquierdo
conserv sus dimensiones normales, porque nada se opona a su deplecin. Corvisart
explica la disminucin del calibre de la aorta por la escasez de la sangre que poda
enviarle el ventrculo izquierdo.
con el enfermo. Si esto suceda cuando en la exploracin no se pasaba de

observar los sntomas y signos que espontneamente ofreciera el enfer
mo, mucho ms acusadamente suceder cuando el mdico, no contento
con observar los accidentes espontneos, comience a provocar signos
exploratorios nuevos. Ese es el caso de la percusin. Percutiendo a sus
enfermos, el clnico interviene en el cuadro semiolgico y, en cierta me
dida, lo configura con su intervencin. La creciente importancia del status
praesens en el curso de la historia atestigua con muy singular evidencia

este progresivo atenimiento del mdico a los signos que l mismo ha
provocado.
Con ello, por otra parte, aumenta la distancia entre lo que el enfermo
"habla y lo que el mdico " v e .! En la exploracin tradicional, desde
Hipcrates hasta el siglo X V I I I , se mezclaban indiscernida e indiscerni
blemente esos
dos ingredientes
nosogrficos.! Seguirn as las cosas
cuando el juicio del clnico comience a basarse sobre datos en absoluto

ajenos al sentir y al decir del enfermo y, lo que es ms, logrados me
diante un artificio exploratorio del mdico? En el "Discours prliminaire"
a su Essai distingue Corvisart expresamente, dentro de cada individuo,
un homme physique y un homme moral. Sigue con ello la versin que los
idelogos de su tiempo (Cabanis, Destutt de Tracy, etc.) han dado a
la disociacin antropolgica cartesiana. Esos dos "hombres , unidos en
tre s por obra de un lazo para siempre sustrado a nuestra mirada , se
influyen y modifican recproca y delicadamente. El mdico debe estudiar
con mximo cuidado esa mutua influencia: una de las cualidades sobre
que se funda con solidez el tacto del gran mdico consiste principalmen
te en esta penetracin, robustecida sin cesar por el ejercicio, qu frente
a un enfermo le hace percibir la escena de las afecciones morales, del
mismo modo que observa todos los fenmenos fsicos que las revelan, las
producen o resultan de ellas . Sin una constante atencin al homme mo
ral, el mdico se halla expuesto a mil errores: La ms ligera atencin al

estado social, sobre todo en las grandes ciudades..., lo prueba de modo
tajante y cotidiano; y si se piensa en el desorden que esta subversin
produce sobre las visceras, en toda la economa, se ver cmo dichas
causas, activas siempre y sin cesar renacientes, daan superficial o pro
fundamente todas las funciones. Y tambin se ver cmo el mdico inad
vertido se pierde en conjeturas, flucta en sus opiniones, se extrava en
la eleccin de remedios y se engaa casi siempre acerca de los resultados
que se prometa.
Pero no puede quedar oculta a Corvisart la esencial relacin entre
las acciones directas e indirectas de ese homme moral y su constitutiva
libertad; y, por tanto, con la simulacin. La consideracin clnica de la

subjetividad del enfermo y de la conexin entre ella y ltat social
sera para el buen mdico tan ineludible como peligrosa. El mdico, "muy
frecuentemente situado entre la verdad y la mentira , necesita para sus
juicios un criterio seguro: el mtron que ya peda para s el autor del
escrito de prisca medicina. Cul puede ser ese criterio? La sensacin
del cuerpo , respondi el hipocrtico; la exploracin fsica , responde
Corvisart, ms con sus hechos que con sus palabras. Pero cuando esa
respuesta viene despus de haber escindido al individuo en un hombre
fsico y un hombre moral igualmente dignos de estudio,^ consecuen
cia no puede ser sino la particin de los datos de exploracin en tres
porciones : los "signos ciertos y constantes , unvocos respecto a su causa
inmediata; las expresiones del hombre moral relativas a la enfermedad,
esencialmente equvocas, variables y suspectas; y, entre stas y aqullos,
los sntomas orgnicos que, como el vmito y la fiebre, carecen de una
significacin semiolgica fija y conocida. La discriminacin entre lo sub
jetivo y lo objetivo de la enfermedad va hacindose cada vez ms
patente y deliberada. Las historias clnicas de Corvisart y, sobre todo, su
contexto semiolgico, lo prueban con suficiente evidencia 127.
Queda por examinar el sentido profundo de la novedad semiolgica
que nos presentan esas historias clnicas de Corvisart: la percusin del
trax. Auenbrugger no dej historias clnicas; su Inventum novum se
compone de aforismos, reglas y escolios. Si no se cuentan las insuficien
tes observaciones de Ludwig, Stoll y su discpulo Eyerel, son las histo
rias clnicas de, Corvisart y especialmente las que en su traduccin sir
ven de comentario o crtica al texto de Auenbrugger los primeros do
cumentos patogrficos en que aparecen signos percutorios. Tratemos de
indagar, pues, lo que la percusin aporta al contenido de la historia
clnica.
Es, por una parte, el primer testimonio moderno de la intervencin
configuradora del mdico sobre la apariencia de la enfermedad. El m
dico interviene para acrecentar el nmero de los signos sensoriales que
hacen patente la afeccin morbosa del cuerpo; la percusin es, a comien
zos del siglo X I X , el ms reciente mtodo de lo que Corvisart llama
l ducation medcale des sens. Pero la novedad semiolgica de la percu

sin no consiste slo en otorgar un signo sensorial ms, sino en que ese
signo sea auditivo. Escribi Arnal do de V ilan ova en su Speculum: D e
127
Especialmente los arts. I I ( Des signes des maladies du coeur) y V I (Des
signes qui peuvent faire distinguer les lsions orgniques du coeur davec certaines.
maladies de la poitrine) de los Corollm res con que acaba el Essai.
dos sentidos usa principalmente el mdico en este juicio (el juicio diag
nstico de las enfermedades internas); a saber: el tacto y la vista. Con
el tacto juzga de la complexin del cuerpo; porque siendo la complexin
del ser viviente una cualidad actual y objeto propio del tacto, por ste
se percibir el ser actual de la misma, si bien mediante aquella cualidad
que en la superficie da al tacto indicaciones acerca de la cualidad de las
partes interiores. Con la vista percibe el mdico, sobre todo, la composi
cin de los miembros exteriores; mediante la cual consigue alguna noticia
acerca de los interiores. Es verdad que de las operaciones y de lo por
ellas operado no slo se percibe la verdad tocando y viendo, sino tam
bin oyendo lo que se declara, y a veces oliendo y gustando... T o d o lo
dicho hace ver cunto conviene al mdico el uso de los sentidos perfec
tos, y sobre todo el tacto y la vista 12S. Desde el punto de vista de la
exploracin de las enfermedades internas, poco haban cambiado las co
sas desde Arnaldo hasta Auenbrugger.
<
Antes de Auenbrugger y Corvisart, el diagnstico de las enfermeda
des internas era, casi exclusivamente, negocio de ojos y manos; desde

ellos va a ser tambin faena de odos . La innovacin es decisiva, por
que si los ojos y las manos nos dan noticia de lo inmediatamente pre
sente, son los odos los que nos informan acerca de lo oculto lo que no
podemos ver ni tocar , y tal es el caso de las enfermedades llamadas
internas . Gracias al odo, la medicina cientfica ha llegado a conocer
realidades latentes: pathologia ex audiu.
Las historias clnicas con que Corvisart ilustra y critica los aforismos
de Auenbrugger muestran muy claramente la significacin y los lmites
del inventum novum. Una de ellas que en gracia a la brevedad trans
cribo resumida es para nosotros sobremanera elocuente: con su ejemplo
demuestra Corvisart, en efecto, cmo la percusin habra podido resolver
parte de la perplejidad de Boerhaave en los dramticos casos del Barn
de W assenaer y el Marqus de Saint Auban:
O b s e rv a c i n
de una
m asa
d e s u s ta n c ia
a lb u m in o s a
que
ocupaba
a b s o lu ta m e n te
to d o
Tra
tbase de un hombre de treinta y tres aos, que a los treinta y uno, despus de una
temporada de trabajos duros, comenz a toser, con expectoracin mucosa. Una enfer
medad de su esposa le obliga a asistirla por la noche, despus de la ruda brega del
da. La tos se hace crnica, con ronquera, disnea y sensacin de picoteo desde la
garganta hasta el apndice xifoides. A pesar del tratamiento, aument la disnea y so
brevino una hemoptisis copiosa, con dolores torcicos muy vivos y movimiento tu
multuoso del corazn. Como todo fu empeorando, el enfermo se decidi a ingresar1
8
2
el co sta d o
iz q u ie r d o , e l c e n tr o
un
poco
de
la p a r t e d e r e c h a a n t e r i o r d e l t r a x .
128 M edicinalium introductionum speculum, cap. X C V III.
en el H p i t a l d e la C h a r i t el 20 nivoso del ao VIII (1800). El 4 pluvioso siguiente

pas a la sala de Corvisart.
He aqu la excelente descripcin de su s t a t u s p r a e s e n s : "En esa poca, el rostro del
enfermo estaba plido e hinchado, los prpados infiltrados, los ojos hmedos y las
conjuntivas fuertemente inyectadas y como equimticas hacia el ngulo externo, sn
toma que no se haba presentado hasta diez das antes; la lengua, un poco blanque
cina, pero muy hmeda, sin sed y sin ningn sabor particular en la boca; ligero dolor
hacia la laringe y el comienzo de la trquea; la materia glutinosa que las tapizaba
provocaba una tos muy penosa, que aumentaba la opresin, y slo con esfuerzo emita
el enfermo esputos puriformes, a menudo sanguinolentos, y s i e m p r e mezclados con una
cantidad considerable de mucosidades; la respiracin era corta, alta y suspirosa. El
lado izquierdo del pecho estaba ms abombado, ms redondeado, y con su pared ex
terna y anterior edematosa; percutido, no emita sonido alguno en toda su extensin.
El lado derecho daba por delante un sonido oscuro, y resonaba un poco mejor en sus
partes posterior y lateral. Aplicando la mano sobre la regin del corazn, no se per
ciba el movimiento de este rgano. El enfermo prefera estar sentado e inclinado hacia
adelante; poda acostarse indiferentemente sobre la espalda y sobre los dos lados; mas
casi siempre, y con ms facilidad, lo haca sobre el izquierdo. Dorma o ms bien dor
mitaba en cada una de estas actitudes, aun cuando atormentado por ensueos penosos.
Su pulso era en los dos lados pequeo, concentrado, muy frecuente y bastante regular.
A veces, no obstante, de las 90 pulsaciones contadas por minuto, y despus de 50 igua
les y sostenidas, los latidos se debilitaban y parecan perderse bajo el dedo, para
recobrar en seguida su ritmo ordinario, y la menor presin sobre la arteria bastaba
para sofocarlos. El pulso del lado izquierdo, sin apartarse de los caracteres que acabo
de describir, pareca, sin embargo, menos fuerte y sensible. Su piel, en fin, se hallaba
decolorada, con una blancura mate, y ligeramente infiltrada. Sus pies estaban muy abul
tados hasta ms arriba de los malolos, sobre todo desde haca unos quince das.
A la vista de todos estos datos, Corvisart deduce "que la sede de la enfermedad
era indudablemente la cavidad izquierda del trax; y considerando, por otra parte,
"que el enfermo vena padeciendo tos y disnea habitual durante diecisiete meses, con
expectoracin mucosa y, al fin, purulenta; que su r o s t r o s e hallaba edematoso, abom
bado e l lado izquierdo del trax y estaban agrandados los espacios intercostales; que
la piel de ese lado apareca infiltrada, y que se haban hinchado la mano y el pie del
lado izquierdo, se inclina a pensar que "la cavidad izquierda estaba completamente
llena por un lquido derramado . Establece un pronstico sombro y prescribe un tra
tamiento sintomtico. Tras una mejora leve y fugaz, el enfermo muri, sofocado, a los
diecisiete meses de enfermedad y a los treinta y cuatro das de su ingreso en el
hospital.
La diseccin del cadver permiti descubrir, en lugar del lquido, un enorme tumor
slido, rojo y blanquecino a trechos, de superficie abollonada, que llenaba toda la
cavidad izquierda del trax y empujaba al mediastino hacia la derecha. En el pulmn
derecho haba tres tubrculos, dos en el lbulo superior y uno en el inferior; los tres
supurados, pero no abiertos a los bronquios. Por su aspecto externo e interno, Corvi
sart pens que el tumor era un esteatoma", pero el anlisis qumico que de un frag
mento de su materia hizo el clebre qumico Vauquelin, demostr que era de natu
raleza albuminosa y no lardcea.
Reconoce Corvisart su error diagnstico, p r o c u r a explicarlo y aade; "Si p o r per
cusin no llegu a adivinar positivamente la naturaleza del obstculo, porque la cavi

dad izquierda se hallaba completamente llena y porque, cuando esto sucede, es impo
sible obtener ningn gnero de sonido, cualquiera que sea la posicin que se haga
tomar al enfermo, es preciso concederme, cuando menos, que no me equivoqu sino
en la parte menos importante del diagnstico, puesto que pude enunciar, y muy posi
tivamente, que la enfermedad estaba en la mitad izquierda del trax y que su termi
nacin sera rpida y funesta." Para demostrar la eficacia de la percusin, compara
Corvisart su diagnsticoerrneo, pero positivo y aproximadocon la invencible con
fusin de Boerhaave ante las dolencias del Barn de Wassenaer y del Marqus de
Saint-Auban. Resume con cierta amplitud estas dos historias clnicas, conjetura lo que
en cada una de ellas hubiera podido decir su autor, si hubiese dispuesto de la inven
cin de Auenbrugger, y concluye as: "Estas tres observacionesla suya y las dos de
Boerhaaveson de gran importancia para mostrar las ventajas de la percusin; y, a
pesar del error en que yo incurr, se ve cmo ese procedimiento me di desde el pri
mer instante un diagnstico y un pronstico muy positivos, puesto que yo estaba se
guro de encontrar en el pecho, y a la izquierda, la causa de la enfermedad y de la
muerte; al paso que Boerhaave, con todos los recursos de su genio y su saber, ni
siquiera pudo sospechar un diagnstico anlogo" .
Estas historias clnicas de Corvisart muestran muy ntidamente las
posibilidades y los lmites de la percusin. Gracias a ella y a la pathologia
ex auditu con su ayuda iniciada, el clnico es capaz de conocer algo de

lo que existe en el interior del trax enfermo. Pero su conocimiento se ve
no pocas veces reducido a un juicio de mera existencia real ( aqu hay
a lgo ), sin que le sea posible diagnosticar con cierta precisin la con
sistencia, la estructura y la situacin exacta de lo que en el interior de
la cavidad percutida existe. Corvisart ha recogido la consigna revolucio
naria de Bichat, ha trazado un plan estratgico para su cumplimiento y,
actualizando el legado de Auenbrugger, ha dado algunos pasos hacia la
meta buscada. N o ha pasado de ah. D os de sus discpulos Bayle y
Lannec proseguirn su empeo.
III.
En tres sentidos interesa aqu la obra de Gaspard Laurent Bay- 1

9
2
129
Op. cit., pgs. 206-212. Anloga significacin tiene la historia clnica narrada en.
las pginas 191-193: U n soldado, antiguo disentrico, que, obligado a redoblar el tam
bor al frente de una seccin casi toda la famosa jornada del 13 vendimiarlo del ao IV
(1796), sufre un dolor vivo en el hipocondrio derecho y recae. Basndose en la historia
y en la exploracin, Corvisart diagnostica una vmica del hgado (absceso hepti
co), frente a la opinin de sus asistentes, que pensaban en un derrame pleural dere
cho. L a autopsia del cadver di esta vez la razn a Corvisart. L a discusin entre l
y sus alumnos ilustra muy bien acerca de lo que la percusin era a fines del si
glo X V III.
L a historia clnica de este tambor del 13 vendimiario nos hace ver, por otra
parte, cmo la patografa nos pone a veces en contacto con la historia universal o
con las historias locales. Las colecciones de historias clnicas, desde las hipocrticas
hasta las actuales, constituyen un filn apenas considerado por los historiadores.
le (1774-1816): por las numerosas y muy completas historias clnicas que

ilustran sus Recherches sur la phthisie pulmonaire (Pars, 1810); por
haber introducido en la exploracin es decir, en el relato patogrfico
la auscultacin inmediata; y, en tercer lugar, por lo que sobre el arte de
la patografa escribi en sus Considrations sur la nosologie, la mdecirte
d observation el la mdecine pratique (Pars, 1802).

Las investigaciones de Bayle sobre la tisis pulmonar son una piedra
miliar en la historia de la tisiologa y en la del mtodo anatomoclnico.
Antes de Bayle, la patologa de la tisis era casi exclusivamente clnica.
Apenas haban cambiado las cosas, desde la Phthisiologia de M orton
(Londres, 1689) 130. Las numerosas necropsias de tsicos hechas desde
entonces vanse los correspondientes captulos en el Sepulchretum y en
D e sedibus el causis morborum no impiden seguir llamando "tisis" a

casi todas las afecciones con tos y adelgazamiento como sntomas prin
cipales. Bayle va a cambiar las cosas, aplicando sistemticamente al pro
blema los puntos de vista de Bichat y Corvisart. En esta obra escribe
en el atrio de su esplndido libro el nombre de tisis pulmonar ser ex
clusivamente consagrado a designar la alteracin del parnquima del
pulmn 131. El concepto fundamental de la enfermedad no es ahora cl
nico, sino estrictamente anatomopatolgico. El carcter genrico de la
tisis aade luego puede ser sacado de los sntomas de la enfermedad
o de su naturaleza y su asiento; es decir, puede ser artificial o esencial.
Pero me parece indispensable reunir los dos caracteres: el artificial, sa
cado de los sntomas, no es aplicable a todos los grados y a todos los ca
sos de tisis; el carcter esencial, que expresa la naturaleza y el asiento
de la enfermedad, conviene a sta en todos sus grados y segn todas las
formas que puede adoptar; pero sera insuficiente para hacerla reconocer
durante la vida. H e aqu las palabras con que Bayle define el carcter
esencial de la tisis: toda lesin del pulmn que, abandonada a s misma,
produce una desorganizacin progresiva de esta viscera, a consecuencia
de la cual sobrevienen su ulceracin y la muerte. Este carcter esencial
o anatomopatolgico se expresa en el carcter artificial o sintomtico
33o Morton distingua tres formas principales de tisis : una phthisis nervosa, en
la cual los pulmones estaran sanos y los ganglios bronquiales esclerosados; la
phthisis originalis seu pulmonalis, consecuencia de catarros pertinaces, apostemas
cretceos y tuberculosos y estados inflamatorios del pulmn y de la pleura, con la
destruccin ptrida como trmino final; y la phtisis pulmonalis sym ptom atica, con
muy diversas especies (escrofulosa, escorbtica, asmtica, melanclica, hemoptoica,
venrea, gonorreica).
131 Recherches sur la phthisie pulm onaire, Frface (ed. de la EncyclopdAe des
Sciences Medicales, pg. 358). .
.
de la dolencia, constituido por tos, dificultad de respirar, marasmo, fie
bre hctica y, a veces, expectoracin purulenta 132*.

La deliberada reunin de los dos caracteres , de modo que el esen
cial o anatmico sea el fundamento del artificial o sintomtico, no es sino
estricta fidelidad a la consigna de Bichat. D e ah que la ordenacin del
trabajo de Bayle, en lo que a la patologa de la tisis pulmonar atae,
comprenda tres investigaciones sucesivas:
1.
Distinguir en el cadver las especies anatomopatolgicas corres
pondientes al gnero tisis pulmonar , entendido segn el carcter esen

cial antes expuesto. Bayle asla seis, que llama tisis tuberculosa, tisis
granulosa, tisis con melanosis, tisis ulcerosa, tisis calculosa y tisis can
cerosa.
2.
Describir el estado del pulmn en los diversos perodos evoluti
vos de cada una de las precedentes formas de tisis pulmonar. D ivid e

Bayle el curso regular de la tisis en cuatro perodos: Primero*, tisis oculta
o germen de la tisis. Segundo: tisis llamada incipiente. Tercero*, tisis con
firmada. Cuarto: tisis en su grado final (la que suelen llamar tisis
en su tercer grado ).
3.
"
Determinar los sntomas clnicos necesarios y suficientes para el
diagnstico de cada especie esencial" en cada uno de sus perodos evo

lutivos. Llama Bayle especie morbosa al conjunto de los sntomas y de
los caracteres comunes a diversas enfermedades individuales, cuando en
ellas se ha despreciado todo lo que no era comn a estas enfermedades
ordenadas en un solo grupo 13S. La mentalidad sydenhamiana de la de
finicin es evidente. Pero la referencia de la especie a su "fundament"
anatomopatolgico hace ver en el pensamiento nosogrfico de Bayle el
"giro copernicano proclamado por Bichat.
Sera inoportuno seguir exponiendo el pormenor de las investigacio
nes de Bayle. Ahora no importa sino la expresin patogrfica de su pen
samiento, rigurosamente intermedio entre el de Bichat y el de Lannec.
Vase, como ejemplo, una de las historias contenidas en sus Recherches
sur la phthisie pulmonaire:

OBSERVACION NUM. 29. T i s i s u l c e r o s a y t i s is t u b e r c u l o s a c o m p l i c a d a s c o tp e r i t o n i t i s l i g e r a . Un zapatero de sesenta y dos aos, talla media y trax bien
conformado, tosa habitualmente desde la edad de veinticinco aos y no poda entre
garse a ningn ejercicio penoso sin experimentar cierto ahogo, y a veces hasta pal
pitaciones cardacas. Durante toda su juventud padeci dolores en las piernas: habi
taba entonces en una planta baja fra y hmeda. A los cuarenta y cinco aos, obli
una
132 Op. cit., cap. I, pg. 362.

m Oonsidrations sur la nosologa... {Op, cit., pg*. 5Q5).
gado a cambiar sus hbitos y a dejar una ocupacin bastante suave, para trabajar de
zapatero, se apen mucho y perdi su corpulencia, que jams recobr d e l todo. E n t r e
los sesenta y los sesenta y un aos sinti en la parte posterior, superior e izquierda del
trax un dolor que dur como tres semanas. Dieciocho meses despus, en octubre de
1808, le sobrevino una diarrea ligera, con clicos de cuando en cuando y adelgaza
miento muy acusado. Disminuy la diarrea en d i c i e m b r e ; pero la tos habitual se hizo
ms intensa que nunca, y la respiracin era ms corta. A la vez, volvi el dolor del
trax en el mismo lugar que dos aos antes; pocos das despus se extendi haca la
mamila izquierda. El enfermo, cada da peor, vino a la C h a r i t el 2 de enero de 1809.
Su tinte era amarillo pajizo, sus miembros muy delgados, blandos y sin relieves
musculares. Formbase de ordinario, hacia la tarde, una ligera hinchazn en su pie
derecho. La tos era frecuente, acompaada de expectoracin copiosa y d e u n ligero
dolor bajo la mamila izquierda, que se dejaba sentir tambin sin toser, cuando el en
fermo yaca sobre ese costado. La respiracin llegaba a ser muy difcil con el menor
ejercicio, y pareca natural durante el reposo, El pecho resonaba muy bien, percutido
en toda su parte anterior. El pulso era elevado, un poco duro, sin excesiva frecuencia,
al menos por la maana, y el enfermo no se quejaba nunca de fiebre. El calor de la
piel era casi natural. Dorma el enfermo muy poco, a causa de la tos; pero, por lo
dems, sus noches eran tranquilas. La diarrea continuaba, acompaada a veces de
clicos ligeros.
Durante el poco tiempo que este hombre pas en el hospital, su estado no ofreci
cambios notables, salvo un aumento de a diarrea, que nunca l l e g a ser excesiva.
Yaca de ordinario en supinacin. Su piel, seca y terrosa, no mostraba ese calor vivo,
tan frecuente en los tsicos. Cuando hablaba o haca algn movimiento, su respira
cin era como la de un hombre muy sofocado. Se hizo estertorosa horas antes de la
muerte, que acaeci el 18 d e e n e r o a las ocho de la maana. Hasta ese da, el enfermo
tuvo buen apetito y no haba manifestado inquietud sobre su estado. La expectoracin
no mostr nunca el menor indicio de sangre.
A b e r t u r a d e l c a d v e r a l a s t r e i n t a y s e i s h o r a s d e la m u e r t e . E s t a d o e x t e r i o r . Del
gadez muy pronunciada, sobre todo en la cara y en los miembros superiores. Sin em
bargo, el tejido celular subcutneo no se hallaba del todo desprovisto de grasa. T r a x .
Pulmones voluminosos y exteriormente sembrados de manchas negras muy juntas. Su
tejido era de color chocolate, muy blando y sin elasticidad. Era muy fcil desgarrarlo
y reducirlo a pulpa entre los dedos. El pulmn izquierdo se adhera a la pleura costal
y al diafragma; su cara inferior estaba cubierta por una capa albuminosa muy tenue, del
grosor de una hoja de papel, que se poda desprender fcilmente. En el lbulo infe
rior de este pulmn haba una cavidad lo bastante grande para contener dos huevos
de gallina, y de forma muy irregular; contena una pequea cantidad de materia de
consistencia pulposa y color chocolate, del todo semejante al tejido del pulmn extre
madamente reblandecido. Esta cavidad,, vaciada en el tejido pulmonar sin intermedio
de membrana alguna, estaba atravesada en diversos sentidos por filamentos finos, poco
resistentes y ramificados, que parecan vasos aislados por el reblandecimiento y, valga
la palabra, por la fusin del tejido pulmonar circundante. En la parte posterior de los
pulmones, y sobre todo hacia la insercin de los bronquios, se vean varias glndulas
bronquiales duras y tan gruesas como una nuez moscada pequea (ganglios) que con
tenan en su interior verdaderos tubrculos, unos enteramente reblandecidos, otros algo
vaciados en su centro. Habia algunas glndulas bronquiales en el mismo estado hacia
la raz del pulmn derecho, que, fuera de esto, no presentaba cavidades ni ulceraciones
en su tejido. Veanse muchas adherencias celulosas con la pleura costal y diafragmtica. El corazn era un poco ms voluminoso de lo correspondiente a la estructura del
sujeto; estaba rodeado por mucha grasa; pero se mostr perfectamente sano. La aorta
era una quinta parte mayor que de ordinario, desde su salida del corazn hasta el
paraje en que se aloja entre las dos pleuras. Sus paredes no presentaban alteracin.
A b d o m e n . Higado un poco voluminoso y graso. El epiplon mayor, amplio y cargado
de grasa, llegaba hasta la gran escotadura anterior de la pelvis. Tanto en las circun
voluciones del intestino delgado como en el mesenterio, el peritoneo se hallaba cubierto
por un barniz ligero, en forma de muy pequeas granulaciones grisceas y blandas,
que se desprendan fcilmente raspando con el filo del escalpelo. Bajo esta pelicula,
la membrana serosa tena su aspecto normal. Todo el intestino delgado se hallaba dis
tendido por gases; pero ac y all, sobre todo hacia la terminacin del leon, veanse
porciones estrechas, de un color azulenco, correspondients a lceras anchas y pro
fundas en la cara interna del intestino. Estas lceras, en nmero de 12 15, anchas
casi todas como una moneda de tres libras, haban destruido en tales parajes la mem
brana mucosa y alterado la musculosa; su fondo era blanquecino, sus bordes duros y
levantados. Varias lceras de la misma naturaleza, pero ms anchas, eran visibles en
el colon. El ciego era sano, as como el recto y las restantes visceras abdominales
La historia transcrita permite reconocer con facilidad los tres princi
pales caracteres de la patografa anatomoclnica ulterior a Bichat: l. La
fundamentacin de la nosografa- y, por tanto, del relato patogrfico en
que se expresa sobre la lesin anatomopatolgica: tisis ulcerosa y tisis
tuberculosa complicadas con una peritonitis ligera , reza el epgrafe de
la observacin. 2. La preocupacin del clnico por hacer intra vitam un
diagnstico de la lesin subyacente al caso y propia de la especie a que
el caso pertenece; es decir, la consideracin del cuadro sintomtico como
significativo de una alteracin anatomopatolgica a la vez individual y
especfica135. 3. La relativa importancia del status praesens en el curso
de la historia clnica.
Debe advertirse, en lo que a este ltimo punto se refiere, que no en
todas las historias clnicas de Bayle se destaca tan visiblemente como en
sta el primer contacto entre el enfermo y el patgrafo. La descripcin
que solemos llamar status praesens aparece en otros relatos extendida
a no pocos das de la enfermedad, a partir del momento en que el pa321 Op. cit., pgs. 436-437. L a observacin es de Bayle y Cayol.
3S0 L a preocupacin de Bayle por la exploracin fsica le llev a practicar la aus
cultacin inmediata de la regin precordial. Desde hace pocos aosescribe Laennec
en la Introduction a su T m it de l crusc'iltcut%ojn mdintealgunos mdicos han en
sayado la aplicacin de la oreja a la regin precordial. Los latidos del corazn, apre
ciados as por los sentidos del odo y el tacto, se hacen mucho ms sensibles; pero
este mtodo se halla lejos de dar los resultados que pareca prometer. Yo no lo he
visto indicado en ninguna parte, y Bayle es el primero a quien lo he visto emplear
cuando asistamos juntos a la clnica de Corvisart.
cente ingresa en el hospital y es observado regularmente. Dirase que el

carcter evolutivo del genus movbosum llamado tisis pulmonar" y de las
species que lo constituyen obliga al descriptor a distender en el tiempo

su contacto diagnstico con el enfermo. Contribuye a ello, por otra parte,
la carencia de signos fsicos suficientes para establecer dentro de un
lapso temporal breve un juicio relativamente seguro acerca de la lesin
que se trata de diagnosticar. La percusin, unida a los sntomas de la
exploracin tradicional, sirve, por ejemplo, para reconocer sin demora la
existencia de un derrame seroso de la pleura; no sirve, en cambio, para
inferir de modo cierto y constante la tuberculizacin de un lbulo pul
monar. Mientras el mdico no disponga de ms recursos exploratorios,
las historias clnicas de tisis debern ampliar la extensin temporal del
status praesens, si ste ha de tener una significacin diagnstica en el

curso de la patografa.
,
Las historias clnicas de Bayle son tanto ms valiosas para nosotros,
cuanto que su autor supo reflexionar acerca del arte de componerlas. A

ello est consagrada una gran parte de sus Considrations sur la noso-
logie, la mdecine dobservation et la mdecine pratique. Leyendo con

cuidado este opsculo de Bayle, advirtese que, segn l, la confeccin
de una buena historia clnica exige los requisitos siguientes:
1.
Una formacin mdica suficiente y el conocimiento de cuanto
hasta entonces se sabe acerca de la especie a que pertenece el caso his

toriado. A la formacin mdica contribuye, junto a los saberes anatmi
cos, fisiolgicos y anatomopatolgicos, un profundo saber psicolgico;
Como las funciones intelectuales y afectivas escribe Bayle merecen
un examen atento, puesto que sus cambios pueden ser causa, sntoma y
efecto de las enfermedades, es necesario que el observador conozca a
fondo lo que se sabe de psicologa, ciencia admirable y luminosa, cuando
no se confunde lo que contiene de cierto con las hiptesis con que por
desgracia se la ha sobrecargado 136.
2.
a.
El discernimiento de tres fracciones en el cuadro sintomtico:
Los sentimientos y juicios del propio enfermo acerca de su enferme
dad, frente a los cuales toda cautela es poca: El observador... debe po

nerse en guardia contra las opiniones del enfermo, y a veces contra sus
aserciones, si bien debe anotar con cuidado los fenmenos que slo pue
den ser conocidos mediante su informe. b.
Los sntomas que no se
hacen sensibles ms que por una accin vital o sntomas vitales : pulso,
respiracin, funciones intelectuales, etc. c.
136 Op. cit.j pg-. 510.
Los sntomas percibidos inde
pendientemente de la accin de la vida o sntomas fsicos : una costra

lingual, un edema, la delgadez, etc. El observador debe recurrir tanto a
los sntomas vitales como a los fsicos: Los sntomas fsicos, cuando son
constantes, merecen la preferencia sobre los sntomas vitales para trazar
la observacin de una enfermedad o para clasificarla; al paso que los
ltimos exigen un estudio muy profundo por parte del prctico, a cuyo
tratamiento sirven frecuentemente de brjula.
3.
La clasificacin de las enfermedades en agudas y crnicas, por
que a cada una de ellas debe corresponder un estilo patogrfico distinto:
En las enfermedades agudas, una observacin completa es un diario
exacto de la enfermedad y de los medios empleados para combatirla. En
las enfermedades crnicas, la observacin debe ser ms bien una histo
ria que un diario: presenta el cuadro del estado del enfermo, trazado en
ciertas pocas principales de la enfermedad.
4.
U n buen criterio para discernir la cantidad y la naturaleza de
los sntomas que deben consignarse. El botnico puede conformarse exa
minando una sola parte del vegetal, los rganos reproductores; al mdi
co no le es lcito atenerse a un punto fijo. En todo caso, es preferible
pecar por exceso y redactar historias clnicas perfectamente detalladas.
Bayle aconseja tomar por modelo el mtodo usado en la clnica, in
terna de l'Ecole de Mdecine: Este mtodo... consiste en describir en
cada observacin los artculos siguientes: ao, lugar, clima, estacin,
constitucin mdica, nombre del sujeto, profesin, edad, temperamento,
enfermedades hereditarias, estado habitual de la salud, enfermedades an
teriores, invasin de la enfermedad actual, sntomas, curso, remedios
administrados, sus efectos, etc. Una observacin completa debe mencio
nar tambin la convalecencia y el estado de salud subsiguiente; y, si el
enfermo muere, la muerte, los fenmenos que la han acompaado y el
resultado de la diseccin del cadver 137.
U na vez compuesta la historia clnica, el observador debe agruparla
con otras. La monografa nosogrfica, la epidemia, la constitucin mdi
ca y la regla pronostica o teraputica son los principales puntos de vista
rectores de tal agrupacin. Bayle acaba sus consideraciones sobre la
137 Op. cit., pg. 512. Recomienda Bayle redactar cada observacin en tres colum
nas : la primera consagrada a describir lacnicamente la historia clnica; la segunda
o central contendra la historia clnica, redactada segn las reglas anteriores; la
tercera, en fin, quedara reservada a la indicacin del diagnstico y del pronstico
establecidos, las razones que movieron a establecerlos, los fundamentos del trata
miento prescrito, etc. L a historia clnica debe llevar tambin diseos, si con ellos se
hace ms completa la descripcin. En el relato de cada exploracin, el orden descrip
tivo debe ir de los sntomas ms graves a los menos graves.
historia clnica con un cuadro sinptico muy detallado y completo de los

saberes inductivos a que pueden conducir las observaciones particulares,
cuando se las agrupa entre s y se las estudia sistemtica y comparativa
mente. En toda la literatura mdica anterior no hay una reflexin tan
acabada acerca del mtodo, el sentido y las posibilidades de la pato
grafa 13S.
Las historias que sirven de fundamento real a las conclusiones de
Bayle en las Recherches sur la phthisie pulmonaire y en sus restantes
monografas clnicas 139 se hallan redactadas segn sus propias reglas;
ellas fueron tambin la norma para obtener tales conclusiones. Bayle, no
hay duda, gan una importante batalla en la campaa que haba pro
puesto a los mdicos la consigna de Bichat. La patografa anatomoclnica, por su parte, tiene un hito nuevo en la obra del gran tisilogo provenzal. Es verdad; pero el logro total de la empresa no ser alcanzado
hasta
las
definitivas
innovaciones
semiolgicas
patogrficas
de
Lannec.
IV .
El ao 1819 public R. T e filo Jacinto Lannec (1781-1826)
discpulo de Corvisart, fraternal compaero de Bayle la primera edi

cin de su Trail de Vauscultation mdiate el des maladies du poumon el*
i3s No resisto la tentacin de transcribir la parte ms importante de los objetivos

a que, segn Bayle, puede aspirar el mdico mediante un empleo correcto de la his
toria clnica: I nduccio nes . A. Causas predisponentes y ocasionales. B. Sntomas y
m archa de la enfermedad. Signos precursores. Comienzo.Estado.Terminacin (por
curacin, por otra enfermedad, por la muerte).Evaluacin de los sntomas (cons
tantes y variables).Enfermedades que la simulan.Enfermedades que la complican.
Variedades de la especie segn el clima, la estacin, la profesin, el temperamento,
el sexo, la edad.Exmenes qumicos (en vida, tras la muerte).Resultado de las
necropsias.Pronstico de la especie simple.Tratamiento de la especie simple.
Apreciacin de cada medio teraputico usado.Modificaciones del tratamiento, segn
las variedades. Medios profilcticos.Efecto de la enfermedad sobre el estado de
salud a ella subsiguiente.Sus efectos, como causa de otras enfermedades.Influen
cia de la enfermedad sobre la marcha de las enfermedads concomitantes.Influencia
de las enfermedades concomitantes sobre ella.Aforismos ciertos y dudosos sobre el
pronstico y el tratamiento.Exposicin semejante de otras especies del mismo g
nero.Especies compuestas y nociones muy exactas sobre cada una de ellas. Carc
ter del gnero. Su lugar en los cuadros nosolgicos ms estimados.Sinonimias.
Influencia de los descubrimientos modernos sobre el conocimiento de su naturaleza y
de su tratamiento.Lagunas de la ciencia.-Partes mal conocidas.-Investigaciones
por hacer.Autores que -han tratado acerca de estas enfermedades, y apreciacin de
sus obras ( Op. c i t pgs. 15-516). Estamos ya, como se ve, ante una visin del pro
blema rigurosamente actual.
139 Las ms importantes son: M m oire sur la phthisie pu lm on airej Une maladie
gangrneuse non encore d crite; L oedme de la g lo tte ; Remarques sur la dgnerescence non enkyste du tissu des orgaites; Rem arques sur les tuhercules. Todas
ellas contienen varias historias clnicas muy completas.
du coeur 14. En julio de ese mismo ao escriba a un amigo: V olviendo el

ao pasado (a Pars) para acabar mi libro, saba que con ello arriesgaba
mi vida; pero la obra que vo y a publicar ser tarde o temprano, espero,
bastante til para valer ms que la vida de un hombre; y, en consecuen
cia, mi deber era acabarla, sucediseme lo que me sucediera. Y a conclu
con ella, gracias a Dios... N o hay en estas palabras hiprbole ni jac
tancia. En primer trmino, porque Lannec estaba enfermo de muerte.
En segundo, porque su obra inicia una etapa decisiva en la historia de
la Medicina. Veam os cmo adquiere expresin patogrfica esa nueva
etapa que ha inaugurado el libro de Lannec.
Antes de practicar Lannec la auscultacin mediata, sus nosografas
y sus historias clnicas son por completo anlogas, a las de su amigo
Bayle: los dos se han educado en el mismo espritu, los dos persiguen los
mismos objetivos patolgicos. El uso del estetscopo traza la lnea divi
soria. Parece simblico el hecho de que en un mismo ao, en el curso
de 1816, muriera Bayle e inventase Lannec su primer estetscopo: En
1816 fui consultado por una joven que presentaba sntomas generales de
enfermedad del corazn... , comienza diciendo el sencillo relato que to
dos hemos ledo. Gracias al improvisado rollo de papel de 1816 alcanza
su plenitud la pathologia ex auditu; a la percusin de Auenbrugger se
aade la auscultacin mediata.
La audicin de los sonidos intratorcicos plante a Lannec dos pro
blemas sucesivos, ntimamente conexos entre s. Examinmoslos por se
parado,
/
1.
El primero de ellos era acstico. Consista en analizar los soni
dos auscultados en pechos sanos y enfermos, hasta obtener sus compo

nentes elementales, y en clasificar stos de un modo til a la clnica. H e
aqu la clasificacin a que lleg Lannec, tan prxima a la hoy vigente:
1.
Ruidos respiratorios.
Respiracin vesicular.
Respiracin bron
quial. Respiracin cavernosa. Respiracin soplante o metlica.

2.
3.
4.
Ruidos vocales. Broncofona. Pectoriloquia. Egofona.

Ruidos de la tos. T o s tubaria. T o s cavernosa.
Ruidos sobreaadidos o ajenos a la respiracin y a la voz: a. Los
diversos estertores: crepitante hmedo o crepitacin, mucoso o de gor

goteo, sonoro seco o ronchus, sibilante seco o sibilancia, crepitante seco1
0
4
140
E sa primera edicin llevaba por ttulo D e Vauscultaton mdiate u T ra it du
diagnstic des maladies des poumons et du coeur, 2 vols. (Pars, chez J. A. Brosson
et J. S. Chaud, 1819). Mientras no advierta otra cosa, me referir a la cuarta edicin
del T ra it, cuidada por Andral (3 vols., Pars, 1837).
de gruesas burbujas o chasquido, b. El tintineo metlico: zumbido anfrico, retintn metlico, ruido de frote.
5.
Ruidos cardacos.
Choque cardaco, sonidos sistlico y diast-
lico, ruidos de sopl (soplos propiamente dichos, ruido de sierra o de

raspa, soplos cardacos musicales o sibilantes), ruido de cuero, estreme
cimiento catario 141.
Ruidos, sonidos diversos. Por obra de Auenbrugger y Lannec, unas
cuantas enfermedades se han hecho sonoras a los odos del mdico. Pero
el sonido, que materialmente es siempre lo mismo partculas materiales
en movimiento vibratorio , puede ser, formal y causalmente considerado,
tres cosas muy distintas: puro sonido, como el de la piedra que cae en el
estanque; expresin viviente, como el relincho del caballo; y palabra,
sonido humano articulado y significativo. En el primer caso, el sonido es
la percepcin de una pura consecuencia fsica, y nos informa acerca de
la contextura material del objeto o el sistema de objetos que lo emiten.
En el segundo caso, el sonido es una ecforiacin biolgica, y manifiesta
al que lo percibe la ndole especfica (perro, caballo) y el estado biol
gico (edad, sexo, dolor, hambre, celo) del cuerpo viviente que lo pro
fiere. En el tercer caso, el sonido es, en sentido riguroso, expresin per~
sonal, y nos dice algo acerca de una situacin ntima y una intencin del
que habla.
Segn esto, cmo puede ser sonora" la enfermedad humana? E vi

dentemente, de los tres modos. U n estertor crepitante es un puro sonido;'
un gemido de dolor es con ms o menos pureza, porque la vida del
hombre nunca llega a ser mera biologa una ecforiacin biolgica o ani
mal; y las palabras del enfermo en la anamnesis constituyen una expre
sin personal en sentido estricto. La enfermedad puede sonar en los
odos del mdico de modos muy diversos entre s. Pero a Lannec al
Lannec que pretende hacer medicina cientfica no le importa, a la
postre, sino lo que de puro sonido hay o puede haber en la "sonoridad
del cuerpo enfermo. Con otras palabras: le importa sobre todo la contex
tura material del sustrato que emite el sonido auscultado. El cuerpo del
enfermo es para l, primariamente, un objeto fsico, al menos desde el
punto de vista del diagnstico. H e aqu, si no, la declaracin de princi
pios de Lannec, en su polmica con Broussais: La meta que constan
temente me he propuesto en mis estudios e investigaciones ha sido la
141
Acerca de la relacin entre esta clasificacin de Lannec y el mtodo cientfico
del sensualismo de Condillac, y, en general, sobre todo lo que en su obra no concierne
ms o menos directamente a la patografa, vase el volumen nm. 35 (Lannec) de
mi Coleccin de Clsicos de la Medicina.
solucin de los tres problemas siguientes: l., distinguir en el cadver el

caso patolgico, por los caracteres fsicos que presente la alteracin de
los rganos; 2., reconocerle en el vivo mediante signos ciertos, y en
cuanto sea posible fsicos e independientes de los sntomas que les acom
paan, es decir, del variable trastorno de las acciones vitales; 3., com
batir las enfermedades por los medios que la experiencia haya mostrado
ms eficaces 142.
El texto procedente, inequvoca expresin del giro copernicano del
pensamiento patolgico, delata con nitidez perfecta el propsito funda
mental de Lannec. Este utiliza la auscultacin, el sonido, para hacer vi
sual y tctilmente presentes realidades ocultas en el cuerpo del enfermo.
Si oye es para hacer por va indirecta medicina de ojos y manos . O, si
se me admite la frase, para quirurgizat la patologa interna, por lo menos
en lo relativo al diagnstico. El pensamiento es suyo: H e intentado, en
una palabra, poner a las lesiones orgnicas internas, desde el punto de
vista del diagnstico, en la misma lnea que las enfermedades quirrgicas;
y me atrevo a creer... que he conseguido mi propsito en un nmero bas
tante grande de casos 1431
.
4
El odo del auscultador de sonidos torcicos viene a ser, en definitiva,
un instrumento del ojo, un rodeo de la visin. La ciencia patolgica de
Lannec es as una ciencia preponderantemente visiva , un saber acer
ca de formas visibles y, en cuanto sea posible, vistas. U na y otra vez lo
dice al ms romo
entendedor:
Es
necesario
haber verificado por la
autopsia, por lo menos una vez, los diagnsticos establecidos con la ayu
da del estetoscopio, para estar seguro de s mismo y del instrumento,
adquirir confianza en la observacin propia y convencerse por los ojos
de la certidumbre de los signos que nos da el odo 14. Y en otro lugar
alrma que del estertor mucoso, tan variable y difcil de describir, ape
nas puede uno formarse idea, si no es comparando las percepciones pro
142 T ra ite de Vauscultation mdiate, 4.* ed. I, Prface, X X I.
143 L a idea y la expresin deban de complacer especialmente a Lannec, cuando
las repite en otros lugares de su obra. Mr. Broussais me reprocha sobre todoescri
b e -h a b e r intentado agrupar los sntomas de las enfermedades en torno a las lesio
nes de que dependen... Responder que en esto no he hecho sino seguir el camino
universalmente adoptado desde Hipcrates hasta nosotros para todas las lesiones
orgnicas llamadas quirrgicas, y no s todava qu lmites las distinguen de los ca
sos semejantes que sobrevienen en el interior de ios rganos... ( Tra ite, Prface).
Palabras anlogas se leen en el Prefacio a la primera edicin (pg. X X ). Y en otro
lugar dice que sus observaciones le han dado por resultado signos nuevos, seguros,
fciles de recoger en su mayora y propios para hacer el diagnstico de casi todas las
enfermedades de los pulmones, de las pleuras y del corazn ms cierto y ms cir
cunstanciado, quiz, que los diagnsticos quirrgicos establecidos con ayuda de la
sonda o por introduccin del dedo (Tra ite, Introduction).
144 Tra it, Introduction.
~
porcionadas por el sentido del odo con las que dara el de la vista W5.
Laennec es un observante avant la lettre del famoso voir pour prvoir de
Augusto Comte. O y e al enfermo, pero con audicin visual . Y a no sor
prende que haya querido llamar esteto-scopio (d e skpein, mirar) al
aparato por l inventado.
2.
El segundo de los problemas de Laennec es rigurosamente anato
moclnico. Qu significacin diagnstica poseen los diversos sonidos que

percibe el auscultador de pechos enfermos? La acstica tiene que hacerse
pura semiologa. Pero esta investigacin debe alcanzar, a su vez, dos
objetivos diferentes: uno estrictamente semiolgico y otro definitivamente
clnico.
Consisti el objetivo semiolgico en determinar en el cadver las le
siones anatmicas correspondientes a cada uno de los sonidos elementa
les aislados
dentro
del
complejo
ruido
auscultatorio: qu hay en el
pulmn cuando el odo percibe un estertor crepitante, qu en los casos

de pectoriloquia o de tintineo metlico. La ndole del sonido queda as
referida a la estructura material del sustrato que lo produce y puede ser
vir, por tanto, de indicio suyo. Con ello, el sonido elemental adquiere
para el mdico el valor de signo [sico, N o tardaremos en ver lo que esto
representaba para Laennec.
Y tras la semiologa, la patologa y la clnica. En tanto patlogo, pro
cur Laennec, segn expresin textual, agrupar los sntomas de las
enfermedades en torno a las lesiones de que dependen l6. M s expre
siva an es, si cabe, la declaracin de principios que hace en el prefacio
a la primera edicin de su libro: La anatoma patolgica es una ciencia
mucho ms segura y presenta un objeto de estudio ms distinto que la
nosologa sistemtica... La alteracin de los rganos es, sin comparacin,
lo ms fijo, ms positivo y menos variable de las enfermedades locales...;
ella es, por consiguiente, la que debe caracterizarlas o especificarlas. El
trastorno de las funciones que acompaan a estas alteraciones es, por el
contrario, extremadamente variable; es el mismo bajo la influencia de
causas por completo dismiles y, por consiguiente, pocas veces puede ser
vir para Jiacer distinguir objetos, aun siendo stos muy diferentes. Se
errara, por otra parte, creyendo que las especies nosolgicas estableci
das segn los datos que proporciona la anatoma patolgica slo pueden
ser reconocidas en el cadver: son, por el contrario, ms fciles de reco
nocer en el individuo vivo y presentan al espritu, incluso entonces, algo *
1<s Traite, I, IV, IV, I.

346 Trait, Prface".
ms claro y positivo que cualquier distincin nosolgica basada en los

sntomas 1471
.
8
4
E l propsito es patente: Laennec renueva y completa la consigna bichatiana de subordinar el sntoma a la lesin. En lo que atae a las
enfermedades de los rganos torcicos, va a ser cumplido el gran deseo
de Corvisart: una obra anloga a la de M orgagni, pero de sentido in
verso . Casi todas las especies morbosas que Laennec asla (dilatacin
bronquial, edema del pulmn, apopleja pulmonar, tisis tuberculosa, cirro
sis heptica) tienen como eje y fundamento una lesin anatmica espe
cficamente definida por sus caracteres sensoriales. Menos analista y ms
intuitivo que Bichat, su discpulo asla en el cadver lesiones orgnicas,
y no las alteraciones anatmicas tisulares o elementales que aquel ha
ba propuesto como meta de la investigacin anatomopatolgica.
El nexo, entre la lesin anatmica y la exploracin queda establecido
por el signo fsico. D e la enfermedad, piensa Laennec, puede conocer el
mdico sus sntomas y sus signos. Los primeros son perturbaciones va
riables de las acciones vitales, demasiado generales en cuanto a su
extensin y equvocos en cuanto a su significacin lt8. A la impreci
sin del sntoma opone Laennec la seguridad y la exactitud del signo,
sobre todo cuando ste es fsico. Con ello cree situarse en la lnea de la
mejor tradicin mdica: En todo tiempo, los mdicos han advertido la
insuficiencia de los signos equvocos sacados del estado general del en
fermo y del trastorno de las funciones para hacer conocer las enfermeda
des internas, y han tratado de aadir a ellos signos fsicos que cayesen
inmediatamente bajo los sentidos 14B. Signo fsico es, pues, para Laennec,
cualquier dato de observacin sensorial que permita al clnico obtener,

con bien fundada pretensin de certidumbre, una imagen parcial del esta
do anatmico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento
de la exploracin. El signo fsico informa al mdico acerca de la lesin
anatmica de un rgano; y de ah su importancia diagnstica y patol
gica, porque esa lesin es lo menos variable y lo ms positivo de la
enfermedad 15.
Tiende Laennec, por tanto, a excluir el sntoma de la consideracin
del mdico, al menos en lo relativo al diagnstico. El signo fsico sera el
nico fundamento posible de la medicina cientfica, la seule base des
connaissances positives en mdecine. Si se piensa que los sntomas son la
147
a
148
so
mera
D e Vauscultation mdiate, 1.a ed., Prface.

T ra itj Introduction.
Ibidem .
T ra itj II (Des maladies du poumon). Cfr. el fragmento del prefacio a la pri
edicin que antes transcrib.
expresin de la reaccin vital en que la enfermedad consiste, y los signos

fsicos testimonios acerca de la contextura material del cuerpo enfermo,
pronto se advierte que el genial esfuerzo de Laennec es tambin y en
ello est su limitacin; es decir, la pequea razn parcial de Broussais
en su polmica con el gran auscultador un paso decisivo hacia la con
sideracin cientfica del enfermo como un objeto fsico.
Tratemos ahora de ver cmo se manifiesta patogrficamente esta ac
titud intelectual de Laennec ante el proceso morboso individual. Parta
mos para ello de la atenta lectura de dos de sus historias clnicas: una
muy expresiva del relieve que con l adquiere el status ptaesens; otra en
que se advierte muy claramente su modo de considerar el cursus morbi:
DE LOS TUBERCULOS DEL PULMON O DE LA TISIS PULMONAR. U lce
ra transformada en fstula semicartilaginosa en el pulmn de un sujeto que presentaba
otra no curada y que mostraba, adems, tubrculos crudos.Una mujer como de cua
renta aos, bien conformada, de talla media y temperamento linftico-sanguneo, ingre
s en el Hospital Necker el 19 de diciembre de 1817. Desde haca mucho tiempo era
vctima de una tos bastante frecuente y de una molestia en la respiracin que creca
sbitamente, sobre todo bajo la influencia de ciertos estados atmosfricos. Estos acci
dentes, que ella consideraba como el efecto de un asma, no la haban impedido entre
garse a sus trabajos: slo desde hace quince das la han obligado a guardar cama.
Como la tos aumentaba y le produca insomnio, la enferma se hizo transportar al hos
pital. Examinada al da siguiente, present los sntomas que se indican.
La enferma, sentada ms que acostada en su lecho, no poda soportar otra posicin.
La cara estaba plida e hinchada, los ojos abatidos y algo lacrimosos, los labios vio
lceos, las extremidades inferiores infiltradas, la respiracin corta, acelerada, anhelante.
Percutido, el pecho resonaba bastante bien en toda su extensin, pero tal vez un poco
menos que en estado normal. Inmediatamente bajo las clavculas se oa en los dos
pulmones, mediante el estetscopo, un estertor bastante acusado. Las paredes del
trax se levantaban con fuerza en cada inspiracin, de tal modo que daban al odo,
por intermedio del estetscopo, un choque desagradable. A la tos, bastante frecuente,
segua la expectoracin de esputos amarillos y opacos: no se encontr en este primer
momento la pectoriloquia. El pulso era frecuente, pequeo, sin irregularidades; el vien
tre estaba un poco abombado; las venas yugulares externas se vean un poco abulta
das y ofrecan pulsaciones bastante bien perceptibles; los latidos del corazn eran
bastante profundos, regulares, daban un sonido poco intenso y no levantaban sensi
blemente la oreja del auscultador. Despus de este examen, me cre autorizado para
pensar que, aun cuando los sntomas generales pareciesen caracterizar una enfermedad
del corazn llevada a su grado sumo, no exista lesin perceptible de este rgano; en
consecuencia, establec el diagnstico siguiente: Tisis sin enfermedad del corazn. Hice
aplicar cuatro sanguijuelas en el epigastrio y prescrib bebidas pectorales.
El 21, la nariz y los labios mostraban un color lvido; la respiracin era corta y
precipitada, el decbito en supinacin imposible, el sueo nulo. Ese mismo da, la con
traccin de los ventrculos di alguna impulsin (al odo); sntoma que, unido al latido
de las yugulares, y habida cuenta de la sangra hecha la vspera, deba modificar el
diagnstico precedente y hacer pensar que el ventrculo derecho tena un espesor rela
tivamente excesivo. Del 22 al 27, disminucin progresiva de la lividez del rostro y de
la molestia de la respiracin; tos frecuente y expectoracin abundante. Pero esta me
jora fu muy fugaz. En los primeros das de 1818, la respiracin volvi a ser muy
difcil; progres la infiltracin, ms acusada en el lado izquierdo.
El 18 de enero, toda la mitad izquierda del trax y las extremidades del mismo
lado mostraban una infiltracin considerable, que conservaba la impresin del dedo; el
rostro estaba lvido, la piel fra, el pulso era pequeo y frecuente. Se percibi la pectoriloquia de manera evidente hacia el tercio interior del cuarto espacio intercostal del
lado derecho, punto que no haba sido explorado la vez primera. Las facultades inte
lectuales se hallaban intactas, pero la palabra era difcil, y la enferma sucumbi el 19
por la maana.
A b e r t u r a d e l c a d v e r .Infiltracin considerable de la mitad izquierda del pecho y
de las extremidades del mismo lado. Abdomen un poco abombado.El crneo no fu
abierto.El corazn era de volumen normal. La aurcula derecha estaba fuertemente
distendida por sangre negra, en parte coagulada. El apndice auricular se hallaba
exactamente Heno por una concrecin polipiforme o fibrinosa bastante firme y mezcla
da con sangre. El ventrculo derecho, de una capacidad proporcionada a la del izquier
do, tena sus paredes un poco ms gruesas que lo normal. Una equimosis de la extensin
de una ua se vea en la superficie interna del pericardio.Haba como una pinta de
serosidad derramada en el lado izquierdo del trax. El pulmn de este lado se adhera
a la pleura, hacia su vrtice, por medio de una brida celulosa firme y muy corta. Hacia
la zona de esta adherencia, mostraba el pulmn varias lneas o rayas irregulares y
hundidas, reunidas en un centro comn y ms deprimidas hacia ese centro. El vrtice
del pulmn presentaba, en el punto correspondiente, tres o cuatro lminas bastante
anchas, formadas por tejido celular condensado, que lo atravesaban en diversos senti
dos, cruzndose a trechos entre s. Veanse en el mismo paraje una docena de tu
brculos del grosor de un caamn, aislados, amarillentos y opacos en el centro, grises
y semitransparentes en su contorno, y una pequea excavacin tapizada por una falsa
membrana blanda y blanquecina, bajo la cual las paredes de la lcera mostraban el tejido
pulmonar desnudo, algo rojo y endurecido. Esta cavidad, capaz de alojar una avellana
pequea, se hallaba llena de una materia tuberculosa, reblandecida y de consistencia
caseosa en parte, y en parte de la consistencia del pus.El pulmn derecho se adhera
fuertemente y en toda su extensin a la pleura costal. Como a media pulgada de profun
didad, e inmediatamente bajo el cuarto espacio intercostal, se encontr una excavacin
capaz de alojar una nuez. Se hallaba tapizada por una membrana semicartilaginosa, lisa,
de un cuarto de lnea de espesor, a lo sumo, de color gris perla, pero que, a primera
vista, y a causa de su poco espesor y su semitransparencia, pareca tener el color roji
zo del tejido pulmonar. Su cavidad contena escasa cantidad de una materia puriforme
amarillenta. Hacia la parte correspondiente a la raz del pulmn, se vea una abertura
ensanchada, cuyo contorno se continuaba evidentemente con las paredes de la cavidad.
Esta abertura, que demostr ser un tubo bronquial algo ms grueso que una pluma de
cuervo, estaba obstruida en parte por una pequea concrecin calcrea que no se adhe
ra a ella. El tejido pulmonar contena siete u ocho pequeas concreciones semejantes,
ntimamente unidas a su parnquima. Dos de estas concreciones, situadas inmediata
mente bajo la pleura, tenan el grosor de un hueso de ciruela. En las partes restantes,
el pulmn era crepitante y se hallaba un poco congestionado.El ciego y una parte
del colon estaban fuertemente distendidos por gases. El estmago, vaco. Su membrana
mucosa, as como la de la parte final del leo y del ciego, mostraba un enrojecimiento
bastante acusado. El hgado era de volumen considerable, un poco duro y como arru
gado en su superficie.Los aparatos urinario y reproductor eran normales lo1.
La historia clnica precedente, aducida por Lannec para demostrar
que pueden curar por cicatrizacin las lesiones tuberculosas, pertenece a
la poca (1816-1819) en que su autor estaba elaborando la recin inven
tada auscultacin mediata. N o es difcil advertir en ella la relativa inma
durez del mtodo; inmadurez
ms perceptible
an si se compara esa
historia con la que luego he de transcribir, siete aos posterior. Percbese

en ella, no obstante, el brillante y sobrio estilo patogrfico de Lannec, y
su estricta correspondencia con el proceder que l mismo describe en el
prefacio a la primera edicin de su libro: Cuando un enfermo ingresa en
el hospital, un alumno recoge de l los informes anamnsticos que puede
dar sobre su enfermedad, y cuida de seguir su marcha. Cuando luego
exploro yo al enfermo, dicto los sntomas principales que observo, y so
bre todo aquellos que pueden servir para establecer el diagnstico o las
indicaciones teraputicas, y establezco mi juicio, a reserva de enmendarlo,
si hay caso, mediante observaciones subsiguientes. Este dictado, que se
hace en latn, por razones fciles de adivinar, lo recoge el alumno encar
gado del enfermo, y a la vez es anotado en un cuaderno aparte que llamo
hoja del diagnstico, que otro alumno cuida de llevar, con el fin de mos
trrmelo y releerlo en cada visita, si hay necesidad. Cuando se presenta
algn signo nuevo, capaz de modificar el primer diagnstico, lo hago
aadir. Si el enfermo sucumbe, el protocolo de la autopsia es anotado
por el alumno encargado de la observacin. Y o releo este protocolo en
presencia de todos los que asistieron a la necropsia, y si hay que hacer
alguna enmienda, la hago sobre el terreno, luego de haber odo su opi
nin . Segn el mismo mtodo debi de ser redactada esta segunda his
toria clnica:
DE LA APOPLEJIA PULMONAR. Pleuroneumona latente, apopleja pulmonar
y edema del pulmn, en un sujeto afecto de hipertrofia con dilatacin del corazn.
Lemagnan, de cincuenta y ocho aos, antiguo militar, que desde su retiro ejerce la pro
fesin de albail, de talla media y grosor mediano, cabellos castaos, piel de blancura
edematosa y de un tinte caquctico, entr en el departamento de clnica interna el 12
de enero de 1824.
Muy delicado en su juventud, nuestro enfermo tuvo frecuentes, pero ligeras indis1 .H
T ra ite, II, III, cap. I, art. III.
posiciones, que principalmente consistan en pequeas fiebres e infartos con supuracin

de las glndulas cervicales. A los 18 aos se alist en el Ejrcito, y en l sigui hasta
los 35 aos, edad a la cual se vi obligado a pedir su retiro, en vista de las fatigas
sufridas durante diecisiete de servicio. Lemagnan no ingres ms que tres veces en los
hospitales, con motivo de accesos febriles con escalofros violentos, que nunca exigieron
ms de dos meses para su curacin. Se haba restablecido ya de sus fatigas, y traba
jaba sin pena en su oficio de albail, cuando a los 57 aos comenz a padecer inc
modas palpitaciones del corazn, con tal dificultad para respirar, que se vea obligado
a detenerse en su marcha o despus del ms ligero ejercicio, para no quedar sofocado.
Viendo que al cabo de tres semanas no mejoraba su estado, vino al hospital clnico en
el mes de julio de 1823; permaneci dos meses, al cabo de los cuales se sinti en estado
de salir. Se reconoci en l, en esta poca, una hipertrofia del corazn. Hacia fines de
septiembre se present de nuevo, tosiendo y expectorando abundantemente. Bastaron
quince das para restablecerle, y se le di el alta.
El 31 de diciembre de 1823 tuvo Lemagnan, sin causa conocida, una fiebre viva
con tos muy fuerte, seguida de una hemoptisis abundante sin el menor dolor. La fiebre
desapareci al da siguiente, disminuy la tos y se le presentaron unas eminencias en
la nariz y en el labio superior. Lemagnan se hubiese credo curado, de no continuar
expectorando sangre. Inquieto por ello, ingres de nuevo en el hospital el 12 de enero
de 1824, y present los sntomas siguientes:
Esputos poco viscosos, compuestos de saliva y sangre bastante rojiza; sensacin de
picor en la garganta, que excita la tos; ningn dolor en otro lugar; respiracin fcil;
ninguna palpitacin; pulso dbil; lengua saburral; buen apetito; sed normal; nada por
parte del vientre; orina natural. Sonido mate en toda la parte posterior derecha del
trax; egofona en el ngulo inferior de la escpula de ese lado; estertor crepitante en
el tercio inferior del lado derecho, por detrs, en todo el costado, y hacia la base de]
trax, por delante; murmullo respiratorio sensible, pero poco enrgico, hacia la parte
superior derecha. El costado izquierdo resonaba bien y la respiracin se oa en l bas
tante bien. Los latidos del corazn, poco sensibles con la mano, ofrecan, cuando se
los exploraba con ayuda del estetoscopio, mucha irregularidad en su fuerza y en su
frecuencia.
Se estableci el siguiente diagnstico: Pleuroneumona latente en el lado derecho;
hemoptisis e hipertrofia del corazn con dilatacin. Se prescribieron a este enfermo doce
sanguijuelas en el epigastrio, trtaro estibiado con jarabe de adormidera en infusin de
hojas de naranjo; tisana de cebada edulcorada; pocin gomosa.
El 13 de enero dice el enfermo que la vspera vomit dos veces; por lo dems, la
misma expectoracin y el mismo estado de caima. (Se mantiene la prescripcin de la
vspera.) El 14, cesan los vmitos, dos deposiciones no lquidas; mucha menos sangre
en los esputos; tos frecuente durante la noche, ninguna egofona (in d icio de la dismi
nucin del derrame p le u rtico ); por lo dems, el mismo estado. (Trtaro estibiado, etc.)
El 15, tos menos frecuente durante la noche; esputos que contienen muy poca sangre;
dos deposiciones lquidas; ningn dolor; apetito; estertor crepitante menos abundante
en la parte antero-inferior derecha. (La misma prescripcin.) El 16, tos menos fre
cuente todava; poca expectoracin, sin ninguna estra de sangre; ningn vmito; tres
deposiciones; estertor crepitante ms hmedo. (L a peripneumona se trueca en simple
edema del pulm n.) (La misma prescripcin; dos sopas.) El 17 cesa sbitamente la
tolerancia o facultad de soportar el trtaro estibiado. El enfermo haba vomitado todas
las dosis. (Se interrumpi el uso de este medicamento. Pocin pectoral; dos sopas y
caldo.) El 19, estertor subcrepitante por detrs, hasta por debajo de la espina del omo
plato; sonido menos mate desde hace algunos das; muy poca tos y expectoracin; buen
sueo. (La misma prescripcin que la vspera y xido blanco de antimonio en la po
cin.) El 20, estertor crepitante mucho ms hmedo y grueso (prueba, con el retorno
del sonido, de la resolucin del infarto pulm onar); la irregularidad del pulso y del co
razn era muy marcada; entre las pulsaciones rpidas del corazn, algunas daban una
impulsin lo bastante fuerte y un ruido lo bastante sonoro para hacer reconocer una
hipertrofia con dilatacin. (La misma prescripcin.) Hasta el 27, el estertor crepitante
se acerc ms y ms a estertor mucoso; la egofona reapareci en la espalda, con una
respiracin bronquial en el mismo punto; el sonido era siempre ms oscuro en la parte
posterior y media del lado derecho ( indicio del retorno del derrame en la pleura, e incluso del aumento del infarto en la raz del p u lm n ); el corazn estaba en el mismo
estado, pero en la parte posterior de los miembros inferiores se haba formado una tu
mefaccin edematosa. (Se suprimi el xido blanco de antimonio, al cual se sustituy
por una tisana de raz de fresal, con nitro y acetato potsico; pocin pectoral; un cuar
to de alimentacin.)
El 28, el enfermo,. que hasta entonces pareca marchar, aunque lentamente, hacia la
convalecencia, se encontr sbitamente mal; estado de ansiedad y sofocacin; rostro de
una notable palidez; ortopnea, esputos viscosos, totalmente teidos de sangre de un
rojo parduzco; crecimiento del edema de los miembros abdominales, y propagacin del
mismo a las partes genitales; pulsaciones del corazn mucho ms distintas y todas con
una impulsin ms fuerte que los das precedentes; estertor crepitante ms marcado.
(Sangra; se suprimi la tisana aperitiva nitrada y se di xido blanco de antimonio;
dos sopas.) El 29, mejora notable; la sangre extrada la vspera era bastante consis
tente, sin costra inflamatoria; los esputos estaban teidos de sangre, y bastante visco
sos; el estertor haba vuelto a tomar carcter subcrepitante; la egofona, que haba des
aparecido, reapareca en la espalda, con respiracin bronquial; las pulsaciones del co
razn eran las mismas, pero un ruido de soplo se haca or durante la contraccin de
los ventrculos; el enfermo no senta dolor alguno. (La misma prescripcin; adems,
cuatro ventosas escarificadas en el lado derecho del trax.) El 30, los esputos parecan
contener mayor cantidad de sangre. (La misma prescripcin; sangra.) El 31, estertor
subcrepitante en casi todo el costado derecho, sobre todo por detrs, donde el sonido
era un poco ms mate; buena -respiracin en el lado opuesto, que resonaba perfecta
mente; siempre egofona a la derecha. Se aadi al diagnstico: La hemoptisis es debi
da a infartos hemoptoicos. E l derrame pleurtico, muy p oco abundante, aumenta y dis
minuye alternativamente. Las seales de neumona se confunden con los signos de
infarto hemoptoico en la raz y en la base del pulmn derecho. E l edema del mismo
No obstante lo poco que el enfermo haba podido soportar el tr

taro estibiado, a causa del anasarca debido a la enfermedad del corazn, y vista la
gravedad de su estado, se decidi intentar su reabsorcin por este medio; en conse
cuencia, se le prescribi trtaro estibiado con jarabe de diacodio. EI 1 de febrero, el
enfermo haba vomitado dos veces y tuvo dos deposiciones abundantes; esputos mucho
ms sanguinolentos; disnea bastante fuerte; edema casi general. (La misma prescrip
cin.) El 2, dos vmitos y dos deposiciones; esputos casi enteramente sanguinolentos de
un rojo oscuro y compacto; murmullo respiratorio bueno y limpio, por delante y a la
derecha desde la clavicula hasta la regin mamaria; en todo el resto de este costado,
pulmn se extiende.
un estertor que se aproximaba tanto ms al crepitante, cuanto ms cerca se le escu

chaba de la parte posterior, la cual daba tambin un sonido ms mate que los das
precedentes. (Se suprimi el trtaro estibiado, para sustituirlo por la prescripcin an
terior.) El 3, el mismo estado general; pero se extenda hacia la izquierda un estertor
subcrepitante, poco abundante, cuando el enfermo haca inspiraciones fuertes ( indicio
de que el edema ganaba el pulmn izquierdo). La atencin era conducida especialmente
hacia el reflujo manifiesto de la sangre en las yugulares externas, que estaban muy
hinchadas, reflujo que suceda de abajo hacia arriba, como poda comprobarse com
primiendo la parte superior de estas venas. Muerte a las 9 de la noche, sin agona.
Autopsia, hecha dos das despus de la muerte.Cabeza: nada notable.Pecho:
Pulmn derecho unido casi por todas partes, por medio de amplias y numerosas adhe
rencias muy firmes, a la pleura costal, que lateralmente estaba revestida de una pro
duccin cartilaginosa de unas tres lneas de espesor, y de cuatro a cinco pulgadas cua
dradas. Estaban dispuestas estas adherencias de modo que entre ellas quedaban espa
cios llenos de una serosidad clara. El pulmn estaba infiltrado por una serosidad abun
dante y casi incolora, o ligeramente amarillenta, en toda su extensin, pero sobre todo
en su mitad inferior. En medio de la infiltracin plida de la parte anterior podan
observarse en pequeos parajes, cerca de la base, porciones de parnquima ms rojas
y mucho ms densas, que ofrecan una superficie granujienta cuando se las incinda.
Estos infartos, bastante exactamente circunscritos, contrastaban bruscamente en algunos
puntos con el tejido pulmonar, crepitante e infiltrado de serosidad; su tejido, aunque
firme, era un poco flcido. (Infartos hemoptoicos en va de resolucin).En la parte
posterior del pulmn exista otro infarto de la anchura y del espesor de la palma de
la mano. El tejido pulmonar era all de un rojo oscuro, sin mezcla de gris ni de ama
rillo, como en la peripneumona en grado de hepatizacin, y tan compacto, que reso
naba al percutirlo, y al incindirlo rechinaba bajo el escalpelo. (Asociacin de la pe
ripneumona crnica y del infarto hemoptoico).El pulmn izquierdo nadaba en sero
sidad; la pleura estaba sana, y no presentaba ms que una antigua adherencia en su
centro. El parnquima estaba tambin un poco infiltrado por todas partes; en su borde
inferior, hacia el costado, ofreca dos infartos hemoptoicos, cada uno del grosor de una
nuez, perfectamente circunscritos en medio de un tejido simplemente infiltrado; uno era
rojo, imitando el color de la sangre, como los del pulmn derecho; el otro, rodeado
de una areola de sangre coagulada, negra, de una lnea de espesor, ofreca un color
rojo amarillento.El corazn igualaba en volumen tres veces el puo del sujeto, y
distenda enormemente el pericardio.El ventrculo derecho estaba dilatado, sin que
sus paredes hubiesen perdido espesor; sus orificios estaban libres, y contena, as como
la aurcula correspondiente, muchos cogulos de sangre negra.El ventrculo izquierdo,
igualmente ensanchado, tena sus paredes de casi una pulgada de espesor.La vlvula
mitral era casi enteramente cartilaginosa, lo cual la dejaba muy abierta; las articas no
lo estaban ms que en su base.Abdomen lleno de serosidad; peritoneo sano.Est
mago de un color rosado en su interior; aqui y all, pequeas placas rojas y piqueteadas, pero sin espesamiento de la membrana mucosa, cuyas rugosidades podan bo
rrarse con facilidad.El intestino delgado estaba sano.El ciego ofreca en toda su
extensin equimosis de un negro oscuro y enrojecimientos que no podan ser confun
didos con ellas; la membrana mucosa correspondiente estaba como insuflada. Esta alte
racin se encontraba tambin en el colon transverso; pero el resto del canal no ofreca
el menor indicio de ella y estaba perfectamente sano. Las restantes visceras abdom
nales aparecan en muy buen estado.En general, todo el tejido celular subcutneo,
sobre todo de los miembros, estaba infiltrado153.
Con las historias clnicas de Lannec por las dos transcritas, jzguense todas llega a su culminacin la patografa del mtodo anatomoclnico. Y no slo por las cualidades externas del relato su clara y rica
sobriedad, su buen orden, su elegancia , sino por razones ms pertinen
tes a la entraa del documento patogrfico. Creo que todas ellas pueden
ser reducidas a cinco epgrafes: sentido general de la historia clnica,
relieve del status praesens, estructura del cursus morbi, sntomas y sig
nos, valor del signo fsico. Veam os sucesivamente lo que a cada uno con
cierne.
1.
Sentido general de la historia clnica.
T o d a historia clnica es,
por definicin, el relato de un proceso morboso individual. M as ya sabe

mos que la descripcin de tal proceso puede aproximarse ms o menos a
uno de dos opuestos polos: la pura casustica y el ejemplo. La patografa
de la casustica pura o extremada es el caso aislado : y la correspon
diente al ejemplo, el caso de , expresin en la cual la preposicin de
indica la referencia del caso descrito a una especie morbosa, a una regla
diagnstica o a una norma etiolgica, pronostica o teraputica. Las his
torias clnicas de Lannec son siempre ejemplos, casos de . Todas se
hallan bajo un epgrafe especificador y dentro de un contexto por ellas
ejemplificado. El arte del patgrafo consiste, por tanto, en conseguir un
satisfactorio equilibrio entre la especificidad del caso y su necesaria indi
vidualidad. Las historias precedentes muestran cmo lo consigue Lan
nec. El epgrafe diagnstico y los cuadros descriptivos de cada explora
cin en lo que a su definicin semiolgica atae son de naturaleza
especfica; la cuanta de los signos y sntomas descritos y el relato
de su particular ordenacin en el tiempo garantizan la individualidad
del documento. Comprubelo el lector en el texto de las dos historias
precedentes.
El proceso morboso, en lo que tiene de especfico y en lo que tiene de
individual, afecta a un individuo humano viviente, el hombre a quien
nominativamente alude el comienzo de la historia. Cul es ahora el modo
de esa afeccin? En Galeno era la pasividad: el proceso morboso consis
ta, a la postre, en un pthos, en una passio del individuo enfermo; los
sntomas seran la manifestacin o la consecuencia de ese padecer fisio
lgico o vital. Para Sydenham la afeccin es actividad, re-actividad: el
182
T rm t , II, II, cap. V.
proceso morboso aparece a los ojos del patlogo como un conamen naturae, un activo esfuerzo de la naturaleza individual, enderezado a su cu
racin; los sntomas, por tanto, son vistos como los movimientos tcticos
de ese conato reactivo. Sin proponrselo, Lannec es fiel al pensar gal
nico. La enfermedad dice est constituida, en rigor, par le trouble
des fonctions, perturbacin que puede tener su causa inmediata en una

lesin anatmica de los rganos slidos, en la composicin de los lqui
dos ( caquexias ) o en un trastorno del impulso nervioso motor o coor
dinador ( enfermedades nerviosas , maladies nerveuses)" 153. La enfer
medad individual es del sujeto que la padece (la tisis de Mm e. G.,
la aplopeja de Lemagnan) en cuanto ese sujeto, un individuo viviente,
se halla pasivamente afectado por la particular perturbacin de las fun
ciones vitales en que su enfermedad consiste. La enfermedad es, prima
riamente, padecimiento . En el captulo subsiguiente veremos las lti
mas consecuencias de esta actitud intelectual, tan adecuada a la menta
lidad anatomoclnica, y la paulatina reaccin contra ella a lo largo del
siglo X I X .
2.
Relieve del "status praesetis .
La intervencin configuradora del
clnico respecto a la apariencia de la enfermedad por l descrita ha pro

gresado notablemente en virtud de la auscultacin mediata. Es verdad
que la intervencin del que ausculta no es operativa, como la de quien
percute: el odo adosado al estetscopo se limita a or sonidos que un
trax sano o enfermo produce espontneamente. Pero esos sonidos no
apareceran jamas en la historia clnica si el mdico no los recogiese me
diante un recurso artificial, la audicin estetoscpica. D e ah que no sea
ilcito decir que, auscultando, el explorador interviene en la apariencia
del proceso morboso y contribuye a configurarla .
La riqueza de los datos obtenidos a favor de la auscultacin, la pre
cisin anatmica de sus indicaciones y su extraordinaria seguridad tanto
mayores si, como en el caso de Lannec, se la asocia sistemticamente a
la percusin permiten hacer de modo muy rpido y exacto el diagns
tico lesional de las enfermedades torcicas. Consecuencia necesaria de
ello es el gran relieve del status praesens y su visible significacin diag
nstica en las historias clnicas de Lannec. Si al clnico y al patlogo
interesa, ms que cualquier otra cosa, el estado anatmico de las visceras
enfermas, es natural que alcance mxima prestancia la parte de la his
toria clnica en que se describe su descubrimiento . V ase la confirma
T ra it, II (Des maladies du poumon).
cin en cualquiera
de las descripciones patogrficas del gran clnico
bretn.
3.
Estructura del cursus morbi .
La descripcin del cursus morbi
no puede ser sino un relato, una narracin. El patgrafo va narrando lo

que acontece al enfermo a lo largo del tiempo. Pero la cosa no es tan
simple. Plantea, por lo menos, dos ineludibles problemas: qu debe rela
tar el patgrafo?; cmo debe hacer su relato? En las enfermedades
agudas, la historia clnica ser un diario; en las crnicas, una historia
haba dicho Bayle. La regla es aceptable; dista de ser suficiente. Qu
deben decir el diario y la historia; cmo deben decir lo que dicen? Las
respuestas posibles lo veremos son varias. Lannec da la suya descri
biendo da a da el ocasional estado de las lesiones anatmicas viscera
les y, en torno a ellas, los sntomas y signos que esas lesiones producen.
E l cursus morbi viene a ser una sucesin discreta, entrecortada, de im
genes visuales, a las que se subordinan causal y jerrquicamente los di
versos datos de la observacin clnica. La comparacin con la escandida
serie de imgenes de una cinta cinematogrfica es tan inmediata como
adecuada. Vase, a ttulo de prueba y de ejemplo, la historia clnica del
enfermo Lemagnan.
M e importa subrayar desde ahora el carcter visivo del cursus morbi
propio de las historias anatomoclnicas. El patgrafo va seriando una
tras otra visiones instantneas del cuerpo enfermo: es un veedor y un
descriptor de formas lesinales, de figuras espaciales y corpreas, y todo
cuanto percibe en su exploracin aunque pertenezca a dominios senso
riales formalmente ajenos a la figura espacial, como el sonido de la voz o
la temperatura de la piel es por l considerado como un indicio o como
una consecuencia de esa cambiante forma lesional que constituye el cen
tro de su conocimiento. Y aun cuando Lannec no se exprese con detalle
acerca del problema, es seguro que su pensamiento nosolgico y antro
polgico cartesiano, en ltima instancia le hizo concebir esa sucesin
de estados vistos segn el esquema que Stahl haba llamado depen
dencia causal , y conforme a una idea mecnica de esa causalidad. Bajo
la letra descriptiva de la historia anatomoclnica, tal como por obra de
Lannec queda constituida, el antes y el despus , formas visivas, se
hallan relacionados entre s por una rigurosa determinacin, en la cual
se articulan la naturaleza del proceso morboso individual y la accin
curativa del terapeuta. Cuando la perturbacin funcional, escribe Lan
nec, depende de una alteracin anatmica de los rganos, se establecer
nn lazo entre una y otra, de modo que aqulla est en relacin de inten
so
sidad con sta 134. Bajo la letra de ese texto transparece la mentalidad
"mecnica de su autor 1
455.
5
4.
Sntomas y signos.
D e la estructura del cursus morbi pasemos
ahora a la consideracin de su contenido. De qu se halla compuesta la

descripcin laennequiana del cursus morbi? Qu consigna Lannec des
pus de su contacto personal con el enfermo? La respuesta es obvia:
aparte las prescripciones teraputicas, sntomas y signos. El problema
consiste en saber cmo entiende y estima unos y otros.
Limitmonos al caso ms frecuente y ms importante, segn la expe
riencia y la mentalidad de Lannec: las enfermedades con lesin anat
mica macroscpicamente visible. D e ellas naci y en ellas tiene su domi
nio preferido el mtodo anatomoclnico. En tales enfermedades describe
Lannec sntomas y signos. Llama sntoma a cualquier perturbacin de
las funciones biolgicas" consecutiva a la lesin orgnica fundamental:
la fiebre, la tos, el vmito, la disnea. Signo, en cambio, es toda nota sen
sorial que permita inferir la existencia o las propiedades de esa lesin de
los rganos. El signo, a su vez, puede ser vital , as el latido de las
venas yugulares en una enfermedad cardaca, y fsico , como los que
otorgan al mdico la percusin y la auscultacin.
Leyendo con cuidado la obra de Lannec, y especialmente las sec
ciones consagradas a las "enfermedades nerviosas del pulmn y el
corazn, se advierte que tambin entre los sntomas distingue nuestro
autor dos rdenes formalmente diversos: los sntomas "morales" o ps
quicos (la angustia, el anhelo) y los fsicos o corporales. Los primeros
seran consecuencia o correlato anmicos de la perturbacin funcional im
puesta por la lesin anatmica; los segundos, manifestacin somtica y
directa de la perturbacin funcional misma. Con lo cual puede concluirse
que el cursus morbi de las historias clnicas de Lannec se halla integra
do, en principio, por cuatro posibles notas descriptivas, correspondientes
a los cuatro modos de exteriorizacin de l'tal de maladie: sntomas fsi
cos y morales, signos vitales y fsicos.
5. Valor del signo fsico. Si el patlogo Lannec admite esas cua
tro posibilidades en la exteriorizacin de la enfermedad y, por tanto, en
154 Ibidem .
i Es verdad que Lannec admite la existencia de enfermedades humorales (poralteracin de los lquidos) y nerviosas o puramente funcionales ; y tambin que
sabe valorar clnicamente la posible accin patgena de las afecciones morales.
'Pero no es menos cierto que, en tanto patlogo, no logra entender la enfermedad sino
con mente solidista, visiva y mecnica. Sobre la relacin del investigador, el patlogo
y el clnico en la personalidad mdica de Lannec, vase el ya mencionado volumen,
de mi Coleccin de Clsicos de la Medicina.
la indagacin exploratoria o semiolgca, el clnico Laennec y esto es

lo que importa en ltima instancia no atribuye el mismo valor a todas
ellas. La mente anatomoclnica ve siempre en la lesin orgnica el ver
dadero fundamento de su saber; lo ms fijo, ms positivo y menos va
riable de la enfermedad. En consecuencia, tender inexorablemente a
hipervalorar los signos y a infravalorar los sntomas. Los sntomas son
trastornos variables, equvocos
demasiado
generales; los signos, en
cambio, y ms an los signos fsicos, son constantes, unvocos y exqui

sitamente propios de cada lesin: ellos constituyen, pues, la seule base
des connaissances positives en mdecine. La medicina podr llegar a ser

verdadera ciencia recordemos el dicho de Laplace cultivando ahin
cada y adecuadamente el campo de los signos fsicos. Por eso Laennec,
que aspira a un saber cientfico , advierte lealmente a sus lectores que
en sus descripciones clnicas no ha querido extenderse gran cosa acerca
de los fenmenos generales, comunes y, por consiguiente, inciertos, de
las enfermedades 156.
N o tardaremos en descubrir las consecuencias de esta doble actitud
estimativa, la hipervaloracin del signo fsico y el menosprecio del sn
toma. Ahora slo importa comprender bien su significacin patogrfica,
la novedad que en la estructura interna de la historia introduce la apa
ricin regular del signo fsico. Creo que la frmula de tal novedad po
dra ser la siguiente; hasta Laennec, el dato anatomopatolgico corres
pondiente a una enfermedad " interna es un apndice de la historia cl
nica; con Laennec, inferido mediante los signos fsicos en que se expresa,
penetra en el cuerpo mismo del relato patogrfico; es decir, en el cursus
morbi y en el status praesens. El clnico va siguiendo desde fuera el
curso diario de la lesin orgnica. A travs del signo fsico ve formar
se e ir cambiando los derrames, los infartos pulmonares, las zonas de
edema, las cavernas, las perturbaciones espaciales de la dinmica car
daca. La patologa cardiopulmonar parece haber llegado a ser, definiti
vamente, una ciencia natural y positiva . Si hasta entonces los m
dicos se haban visto limitados a se trouver avec des savants, segn la
irnica sentencia de Laplace, desde Laennec desde que las lesiones ana
tmicas internas pueden ser diagnosticadas en el cuerpo del enfermo, y
no slo en el cadver , el mdico "cientfico puede considerarse no
menos savant que el mineralogista y el astrnomo.
Con la obra de Laennec alcanza su cima el mtodo anatomoclnico.
T o d o un gran captulo de la patologa interna, el de las enfermedades
156
prefacio a la primera edicin, pg. X X III.
torcicas, queda edificado sobre el fundamento de las correspondientes

especies lesinales. Pero ascender a una cima no equivale a conocer un
pas; al contrario, plantea el problema de conocerlo en su pormenor.
D os fueron los objetivos principales de la investigacin anatomoclnica, inmediatamente despus de publicada la segunda edicin del Traite
de Vauscultation mdiate. El primero, afinar el conocimiento de la lesin.

Lannec, como antes Bichat, desconfiaba del microscopio: en parte, quiz,
por la imperfeccin ptica de los que entonces se usaban; en parte, tam
bin, por la condicin sensualista, condillaquiana, de su mentalidad cien
tfica. Si se buscan las causas de las enfermedades graves en las altera
ciones microscpicas de los rganos escribe una vez es imposible no
caer en consecuencias absurdas; y tanto la anatoma patolgica como la
del hombre sano perderan pronto, as cultivadas, el puesto que ocupan
entre las ciencias fsicas, para convertirse en un vasto campo de hipte
sis fundadas sobre ilusiones de ptica y especulaciones, sin utilidad real
para la medicina 157. La investigacin anatomopatolgica subsiguiente a
Iq obra de Lannec Cruveilhier, Rokitansky, V irch ow mostrar con
evidencia la limitacin y el error de esa opinin.
Quedaba planteado, por otra parte, el problema de ampliar la mo
narqua del signo fsico o, cuando menos, su predominio diagnstico
a otras provincias de la medicina interna. Ta n internos como los rga
nos contenidos en la cavidad torcica son los alojados en las cavidades
abdominal y craneorraqudea. Ser posible imprimir el giro copernicano del pensamiento patolgico a las afecciones morbosas del abdomen
y del sistema nervioso central? Bright y Broca van a decir las primeras
palabras acerca del tema. Pero la versin patogrfica de esta nueva
aventura de la mentalidad anatomoclnica debe ser tratada en captulo
aparte.
15T T rw t, II, I I ( Affections du tissu pulmonaire)-
CAPITULO V I
L A H I S T O R I A C L I N I C A E N E L S IG L O X I X
N T E S de comenzar a exponer la materia propia de este captulo,

debo hacer una advertencia acerca de su contenido. H a de ser ste, por
necesidad, mucho ms complejo que el de todos los precedentes: as lo
imponen de consuno el carcter puramente cronolgico de su circunscrip
cin, la relativa amplitud de los lmites que le definen cien aos y la
enorme riqueza y variedad de la produccin patogrfica durante el pe
rodo sobre que versa. El doble imperativo de la ordenacin y la selec
cin se hace ahora mucho ms ineludible. Las historias clnicas transcri
tas no podrn ser, por tanto, sino muy exiguo ejemplo de las infinitas
correspondientes a tal o cual determinada orientacin del pensamiento
mdico.
D ebo recordar, por otra parte, que un importante fragmento de la
patografa del siglo X I X la de Corvisart, Bayle y Lannec ha sido
estudiado en el captulo anterior. Razones metdicas me decidieron a
exponer sin interrupcin las distintas etapas de la patografa anatomoclnica; y as, aunque los tres patlogos mencionados son, por su crono
loga y su mentalidad, muy siglo X I X , no han llegado a figurar aqu
bajo la rbrica a que en rigor pertenecen. Tn galo en cuenta el lector,
y piense que cuanto ahora se diga acerca de la medicina del siglo X I X
in genere se referir tambin al pargrafo del captulo V titulado La

lesin como fundamento .
T o d o ello exige, creo, tres breves digresiones propeduticas: una so
bre la situacin de la historia clnica en el primer cuarto del siglo X I X ;
otra sobre la estructura intelectual de esa centuria, en lo que atae al
pensamiento mdico; la tercera, acerca de las concretas orientaciones do
minantes en la patologa y la clnica desde la Anatomie gnrale, de Bi-
chat (1801), hasta el trabajo de Martius Krankheit sursachen und Krank-
heisanlage (1898).
I.
La estructura externa de la historia clnica, cannica desde Boer-
haave, consta cuando el patgrafo quiere ser completo de los cinco

miembros siguientes:
1.
La descriptio subjecti.
Comienza la historia clnica nombrando
directa o alusivamente al sujeto que padece la enfermedad o, si se quie

re, a su protagonista , del cual se mencionan las condiciones biolgicas
(sexo, edad, complexin, temperamento), sociales (profesin, estado) y
geogrficas (lugar de residencia), necesarias para caracterizar su indivi
dualidad. La referencia al temperamento sigue siendo la tradicional, si es
que el descriptor no prefiere resear expresa y directamente la talla, el
color de la piel y los cabellos, la contextura exterior del cuerpo, etc.
2.
Los praegressa o antecedentes. Estos pueden ser, y son casi siem
pre, de dos rdenes: praegressa remota, tocantes a la vida del enfermo

hasta el comienzo de la enfermedad que se describe (origo m orbi); y
praegressa prxima, desde el origo morbi hasta el primer contacto entre

el patgrafo y el enfermo. El relato patogrfico contiene, como es obvio,
los antecedentes que su autor crey de importancia para entender la en
fermedad descrita; pero conviene observar que la relacin causal entre
los praegressa remota y el origo morbi no pasa todava de ser simple
conjetura en la inmensa mayora de las historias clnicas.
3.
E l status praesens.
Es la descripcin y el diagnstico del estado
del enfermo cuando por vez primera le ve el autor de la historia. A c a

bamos de comprobar el creciente relieve del status praesens con el auge
de la intervencin exploratoria del clnico.
4. El cursus morbi o relato del proceso morboso hasta su trmino
natural. Hemos visto la estructura visiva y escandida que impuso al cur
sus morbi la ltima vicisitud del mtodo anatomoclnico.

5.
El exitus o terminacin de la enfermedad, con sus tres posibili
dades: restitutio ad integrum o curacin, vita deficiens o curacin con

defecto y exitus lethalis o muerte del enfermo. En tal caso, la historia
clnica termina con el protocolo de la inspectio cadaveris.
El status praesens y el cursus morbi constituyen, juntos, la parte cen
tral y principal de la historia clnica. Con ella se relacionan los praegressa
remota y los resultados obtenidos en la inspectio cadaveris; aqullos con

relacin slo probable o conjetural, stos con certidumbre mayor o me
nor, segn la ndole de los signos fsicos que durante la vida del enfermo
pudieron revelarlos. T a l es la situacin de la historia clnica durante los

primeros decenios del siglo X IX .
II.
N o contando el fugaz episodio de la Naurphilosophie del R o
manticismo, la actitud que frente a la realidad adopt el hombre de cien

cia del siglo X I X puede tal vez ser reducida a tres notas cardinales: el
positivismo, el evolucionismo y la intervencin operativa, Pero acerca de
estos trminos son necesarias algunas precisiones.
El hombre, ensea el positivismo, slo puede tener conocimiento de la
realidad mediante los hechos sensoriales determinados por ella. T o d a
proposicin que no pueda ser estrictamente reducida al enunciado de un
hecho escriba Augusto Comte no puede ofrecer ningn sentido real
e inteligible ; y es bien sabido que, para Comte, hecho , fait, equivala
a hecho sensible . N o hay verdadera ciencia, por tanto, sino de aquello
que, segn una expresin muy repetida en Lannec, tombe sous les sensw
D esde el punto de vista del conocimiento de la realidad, el positivismo
del siglo X I X continu la tradicin del sensualismo.
Pero el estudio cientfico" del hecho sensible poda seguir y, en
efecto, las sigui dos direcciones muy distintas entre s. La expresin
metdica ms inmediata del exclusivo atenimiento al testimonio de los
sentidos fu un craso empirismo sensorial; o, con otras palabras, la pro
secucin del sensualismo condillaquiano. N o pocos hombres de ciencia
del siglo X I X siguieron analizando su experiencia sensorial en las diver
sas sensaciones elementales que la componen y combinando stas me
tdicamente. Las ciencias de la naturaleza meramente descriptivas mi
neraloga, botnica, anatoma,
etc. constituyen el objeto principal de
esta direccin del mtodo positivo; Francia fu el pas donde especial

mente se cultiv. A s procedieron Bichat, Bayle, Lannec y, en cierto
modo, Magendie.
Caba seguir tambin, frente a los datos de la experiencia sensorial,
la va iniciada por Galileo: reducir lo percibido a cifras mensurativas e
inducir la ley matemtica exacta o probable que preside la variacin
de tales cifras y las mudables relaciones entre ellas. Trtase, a la postre,
de un empirismo racional o matemtico, abstractivo unas veces, construc
tivo otras. Es natural que fuesen la astronoma y la fsica de los cuerpos
inertes las disciplinas cientficas ms inmediatamente favorecidas por esa
actitud intelectual frente a la realidad. M as tambin es cierto que gran
parte de la fisiologa animal del siglo X I X
(Johannes Mller, Cl. Ber-
nard, Helmholtz, Du Bois-Reymond, P fl g er) ha sido edificada con fid e

lidad ms o menos expresa a tal supuesto.
Junto al positivismo, o unido a l, est el evolucionismo. Consiste en

pensar que todo lo que es tiene su razn de ser en lo que ha sido. Para
saber lo que es un perro, por ejemplo, no basta con verlo y reducirlo a
medidas experimentales; hace falta tambin saber lo que ese perro ha
sido y, ms an, lo que han sido todos los perros mirados en su conjunto,
la especie "perro". O tro tanto cabe decir de cualquier realidad natural:
el hombre, la Tierra, un elemento qumico. Germinal en el siglo X V I I I ,
la mentalidad evolucionista gana su cumbre en los decenios centrales del
siglo X I X .
M as tambin el evolucionismo puede ser concebido de dos modos
diversos. Parte de los evolucionistas lo son de un modo meramente edtico. Se atienen no ms que a lo que ven , y consideran que la evolu
cin atae a las formas por ellos vistas: as, cada uno a su modo, Karl
Ernst von Baer, Lamarck, Darwin y casi todos los bilogos. Otros ven
la evolucin de la realidad como un proceso racional, lgico, tanto en su
curso temporal como en la estructura interna de la realidad que evolu
ciona. Schelling y, sobre todo, Hegel, son los paladines de este segundo
modo de la mentalidad evolucionista. Bajo especie biolgica o bajo es
pecie histrica, las dos versiones del evolucionismo han contribuido a in
formar el pensamiento mdico del siglo X I X .
El hombre de ciencia, en fin, se sita frente a la realidad de una
actitud resueltamente operativa. N o le basta ver y entender, esto es,
"contemplar ; necesita asimismo manejar . Interviene artificiosa o ex
perimentalmente en la naturaleza; y no slo para conocerla mejor, mas
tambin para dominarla a su antojo, dentro de sus humanas posibilidades.
D e ah que toda la ciencia del siglo X I X sea a la vez, en grado mayor o
menor, tcnica de operacin y dominio. La exploracin del enfermo y su
tratamiento teraputico, tan fabulosamente incrementados durante los dos
ltimos tercios del siglo X I X , sern el testimonio mdico de esta vi
gorosa tendencia operativa, comn a todos los hombres de ciencia de la
poca.
III.
Conviene tambin indicar previamente cules son las orientacio
nes dominantes en el pensamiento patolgico del siglo X I X , porque de

ellas va a ser expresin la patografa. Creo que esas orientaciones cardi
nales pueden ser reducidas a tres distintas mentalidades: la anatomoclinica, la fisiopatolpica y la etiolgica.
La mentalidad anatomoclnica, tan patente y tan bien elaborada en
la obra de Lannec, seguir fiel a los principios que haban propuesto Bichat y el inventor de la auscultacin mediata: subordinacin del cuadro
sintomtico a la lesin anatmica, consideracin de la enfermedad como

alteracin de la forma orgnica y pesquisa de signos fsicos capaces
de revelar intra vitam la existencia y la ndole de a lesin fundamental.
La clnica orientada por esta mentalidad afirmar, con explicitud mayor
o menor, la monarqua del signo fsico.
Junto a la mentalidad anatomoclnica frente a ella unas veces, con
ella otras opera la mentalidad Jisiopatolpica. A reserva de precisar su
origen y sus notas definitorias. dir desde ahora que los fisiopatlogos
ven la enfermedad como la alteracin del proceso energtico y material
en que la vida parece consistir. A la visin de la enfermedad como forma
se opone su consideracin como proceso . N o tardaremos en descubrir
la expresin patogrfica de esta importante novedad patolgica. Trm i
no de la misma ser la revaloracin del sntoma; testimonio inmediato de
su existencia, una visible contraofensiva del sntoma contra el signo fsi
co, entendido ste en el sentido lannequiano.
Predomina en otros clnicos del siglo X I X , en tercer lugar, una men-
talidad_etiglgica. Antes que una forma o un proceso, se ve en la enfer

medad una consecuencia determinada por la ndole de las causas que
la producen. Para lo cual ha sido necesaria una importante faena preli
minar: la objetivacin de la etiologa. La bacteriologa, la toxicologia y
la gentica han sido las disciplinas que permitieron considerar a la enfer
medad como una consecuencia etiolgicamente determinada.
Tres crculos rectores tuvo la medicina universal durante el siglo X I X :
Francia, Inglaterra y los pases germnicos (Alem ania, Austria, Suiza).
Durante casi toda la primera mitad del siglo, las diferencias en el modo
de concebir la medicina cada uno de esos tres crculos protagonistas y,
sobre todo, las que existieron entre la Alemania romntica y el Occidente
empirista fueron muy considerables; pero a partir de 1845 va unifor
mndose la medicina europea, hasta llegar a una situacin casi homog
nea, desde Irlanda a Rusia. Persisten, s, matices diferenciales; pero es
lo cierto que hacia 1875 podan dialogar y entenderse Charcot, Stokes y
Frerichs, cada uno desde su meridiano geogrfico e intelectual. Dentro
de ese dominio comn que es la medicina europea a partir de 1845, se
perfilan las tres mencionadas orientaciones principales del pensamiento
mdico. Allende el Rhin prevalece la mentalidad fisiopatolgica o pro
cesal; en Francia e Inglaterra, la mentalidad anatomoclnica o formal; y
con el vigoroso auge de la bacteriologa patolgica, en todas partes, aun
que ms en Alemania, surgir el conato de una patologa etiolgicamente
fundada y orientada. U n esquema grfico ilustrar muy claramente el
complejo proceso en cuya virtud se constituyen la patologa y la clnica

vigentes en Europa durante la segunda mitad del siglo X I X b
iA PATOLOGIA i N IA PfiIMfPA MITAD DCL SIGLO XIX
M rese el cuadro anterior segn lo que verdaderamente es: como un

esquema que ayuda a ver ordenadamente la realidad, a trueque de fal
searla levemente. Con l a la vista, procedamos a estudiar en su expre
sin patogrfica las tres principales orientaciones de la patologa ocho
centista.
L A
M O N A R Q U IA
D E L
S IG N O
F IS IC O
Recordemos la ya consignada definicin del signo fsico: cualquier

dato de observacin sensorial que permita al clnico obtener, con bien
fundada pretensin de certidumbre, una imagen parcial del estado anat-1
1
Los padres de esa comn medicina europea del siglo X IX fueron: en Francia,
Lannec, Chomel, Bretonneau, Andral, Cruveilhier, Magendie, Cl. Bernard; en Ingla
terra, Parkinson, Bright, Graves, Addison, Corrigan, Stokes; en Alemania y Austria,
Joh. Mller, Schonlein, Skoda, Kokitansky, Wunderlich.
P ara el buen entendimiento de todo este captulo deber tenerse en cuenta que no
hablo en l de escuelas, sino de mentalidades o modos tpicos e ideales de pensar
y sentir. Quiere ello decir que todo mdico, individualmente considerado, puede ser
simultnea o sucesivamente adepto a dos o a las tres mentalidades, sin perjuicio de
que en su pensamiento sea una de ellas la dominante.
Ms adelante mostrar cmo estas tres mentalidades son, en rigor, expresiones
distintas de otra, ms radical: la mentalidad cosmopatolgica.
mico en que se encuentra el cuerpo del enfermo en el momento de la

exploracin. El signo fsico, entendido a la manera lannequiana, ilustra
al mdico acerca de la lesin anatmica de un rgano determinado; su
valor significativo consiste, por tanto, en patentizar una forma lesional
oculta a la visin directa.
Recordemos, por otra parte, el problema que directa o indirectamente
plantea la hazaa de Lannec a los mdicos informados por la mentalidad
anatomoclnica. Lo que' los signos otorgados por la percusin y la aus
cultacin han llegado a ser respecto a las lesiones anatmicas de las
visceras contenidas en el trax, podrn llegar a serlo otros, relativamente
a las afecciones de los restantes rganos internos ? Si gracias al estets
copo puede el mdico ver a travs de las paredes del trax, cmo ser
posible hacer semiolgicamente difanas las cubiertas de las cavidades
abdominal y craneorraquidea? Veam os, siquiera sea per summa capita,
las respuestas que la investigacin y la patografa del siglo X I X van
dando a estas acuciantes interrogaciones.
I.
E l dato de laboratorio como signo fsico.
Fu R ichard Bright
(1789-1858) el primero en atribuir valor semiolgico preciso a un dato

de laboratorio: la presencia de albmina e,nja orina. La relacin entre la
hidropesa y las enfermedades renales era conocida desde Hipcrates;
Las hidropesas que engendran las enfermedades agudas dice el P ro
nstico son todas malignas, porque no libran de la fiebre, son muy dolorosas y conducen a la muerte. La mayor parte provienen de los flancos
y los lomos; otras, del hgado. En las primeras los pies se hinchan, y
sobrevienen diarreas prolongadas, que no hacen disminuir los dolores de
los flancos y los lomos, ni descargan el vientre 2. Galeno, Celio Aureliano, Aecio, Avicena y Saliceto transmitirn e irn precisando esta no
cin hipocrtica. La primera comprobacin necrptica de tan viejo cono
cimiento clnico es, seguramente, la de J. Hesse, referida por Joh. Schenk:
el caso de un hombre que, despus de un largo perodo de hematurias,
comienza a padecer de oliguria e hidropesa, hasta que muere anrico y
asctico. El diagnstico del mdico es muy expreso y certero: Judicavimus
morbum esse in renibus. La autopsia del cadver demuestra, en efecto,
la alteracin renal: D exter ren omnem amiserat colorem, ut albam haberet carnem. D e lo cual deduce el patgrafo que la enfermedad tuvo su
origen en la debilidad de los riones, incapaces de atraer y eliminar los
excrementos serosos del cuerpo 3. V a n Helmont, Riverio, van Heurne y
2 Littr, II, 130.
3 Observ. medie, rar., nov., admir. et m onstr.} lib. III, observ. X II (Basil., 1584).
tantos ms, irn aadiendo observaciones anatomoclnicas nuevas a la

primitiva de Hesse.
Sabase, por otra parte, que la orina de los hidrpicos es muchas v e
ces albuminosa. El primero en descubrirlo fu Domenico Cotugno. Haba
visto que el humor de los derrames en las membranas serosas de los
hidrpicos contiene una sustancia animal, que por la accin del calor se
transforma, coagulndose, en una masa semejante a la clara de huevo
cocida. Poco ms tarde vi un enfermo de hidropesa cuyo derrame dis
minuy bruscamente, a la vez que aumentaba de modo muy considerable
la excrecin urinaria. Cotugno supuso que el lquido hidrpico era elimi
nado por la orina, y quiso averiguar si en esa, orinrf exista la sustancia
coagulable de los derrames serosos: El experimento comprob lo que yo
haba supuesto. En efecto, puestas' al fuego dos libras de esa orina, y
cuando apenas se haba evaporado la mitad, el resto se convirti en una
masa blanca, muy semejante a la del albumen de huevo coagulado y muy
tierno. Este resultado persisti mientras dur el copioso flujo de orina
N o muchos aos despus, Cruickshank clasific las hidropesas en dos
grandes grupos: unas, que llam generales, con orina coagulable; otras,
debidas a lesiones del hgado o el bazo, sin albmina en la orina. En la
hidropesa general afirmaba Cruickshank la orina es coagulable por el
calor y por el cido ntrico, y por este medio puede distinguirse esta afec
cin de las hidropesas que dependen de las visceras 4
56
. A comienzos del
siglo X I X , W e l l s e, N ysten 7 y B lackall8 ampliarn muy considerable
mente el conocimiento de las albuminurias hidrpicas.
A s estaban las cosas cuando Bright comenz sus memorables traba
jos. A l estudio clnico y necrptico de los enfermos de hidropesa uni
sistemticamente la investigacin qumica de la orina, para la cual recab
la colaboracin del analista Bostock. La hidropesa, la lesin renal y la
presencia de albmina en la orina vinieron as a constituir una indisolu
ble unidad clnica. A l lado de las hidropesas consecutivas a ciertas en
fermedades del corazn, los grandes vasos, el hgado y las venas, junto
a las dependientes de una inflamacin de las membranas serosas, Bright
describi otras, producidas por alteraciones especiales de los riones ,
4 De ischiade nervosa commentarius, Vindob., 1770, pgs. 24-25.

5 En el libro de Rollo A n account o f two cases o f diabetes m ellitu s> 1789 (traduc
cin esp., Madrid, 1800); cap. VI, Experiments on urie and sugar, pgs. 443 y
447-448.
6 Observations on the dropsy whicb succeds scarlet feyer, Tra n sa d . Soc. f o r the
im provem ent o f medical and ch iru rgica l hnowledge, III, 194 (London, 1812).
' Recherches de physiol. et de chim ie pathologiques (Pars, 1811).
s Observations on the nature and curse of dropsies (London, 1813).
y en las cuales la orina es albuminosa, ms pobre en urea que la orina

normal y de peso especfico menor.
Orden Bright las alteraciones anatomopatolgicas del rin segn
las tres formas desde entonces clsicas: un rin jaspeado, granuloso y
de tamao intermedio; otro grande y blanco; y otro duro, pequeo y ro
jizo. Si estas tres formas de la alteracin renal son independientes entre
s o constituyen las sucesivas etapas anatmicas de una alteracin nica,
Bright no logr resolverlo. La lectura de sus reflexiones hace ver, no
obstante, cmo su mente se inclinaba hacia la doctrina unicista.
Pero no es la historia del mal de Bright lo que ahora importa, sino
la significacin patogrfica de los trabajos de su descriptor. Leamos, por
tanto, una de sus historias clnicas originales:
ENFERMEDAD RENAL E HIDROPESIA. OBS. XIV.Leonardo Evans, del
condado de Gales, de constitucin extremadamente robusta, dice que hace diez o doce
aos era el hombre ms fuerte de los mil cuatrocientos empleados en el arsenal de
Deptford. Ha gozado de muy buena salud en los dos ltimos aos, con excepcin de
una enfermedad sifiltica, de la cual san completamente. Sus ocupaciones (era mozo
curtidor) le han sometido en los ltimos tiempos a grandes alternativas de calor y fro,
y con frecuencia ha quedado expuesto al fro mientras sudaba copiosamente. Sus cos
tumbres han sido toda su vida muy sobrias y regulares. Cuatro das antes de caer
enfermo (unos diez das antes de ingresar en el G u y s H o s p i t a l ) le haban empleado
en el lavado de las pieles: sus pies se mojaron mucho. Not alguna hinchazn hacia
las seis de la misma tarde, y continu hinchndose hasta el momento de ser recibido
en el hospital y enviado a mi servicio, el 15 de noviembre. Entonces padeca un ana
sarca considerable. Orina rara. Haba tomado pocos medicamentos ( e x t r a c t o d e e l a
te rio ,
m e d io
g ra n o
cada
s e is
h o r a s ).
El 18, la hinchazn parece disminuir ( e x t r a c t o d e e l a t e r i o , u n g r a n o d o s v e c e s a l

d a ) . El 19, las pldoras le purgaron con frecuencia, producindole mucho dolor antes
de obrar y tendencia al vmito. Pulso lleno, 80. La cantidad de orina crece. Hoy se ob
serva, por primera vez, un tinte pardo oscuro en la orina, tinte que se ha hecho muy sen
sible, puesto que se halla mezclada con partculas rojas. La orina se coagula por el ca
lor ( e x t r a c t o d e e l a t e r i o t o d a s la s m a a n a s ) . El 20, tres pintas y media de orina en
doce horas, cantidad seis veces superior a la que antes emita; es ligeramente coagula
ble, turbia, con partculas rojas. El enfermo se siente muy aliviado; una deposicin
acuosa muy abundante (i n f u s i n d e r e t a m a d e e s c o b a s (s p a r t i u m s c o p a r i u m ), d o s li
b r a s c a d a d a ; p o l v o s d e j a l a p a y d e t a r t r a t o d o b l e t o d a s fa s m a a n a s ) . El 21, la hin
chazn disminuy mucho. Seis pintas y media de orina en diecisis horas, del color del
aguardiente oscuro; no se coagula ( i g u a l m e d i c a c i n ) . El 24, seis pintas de orina des
de las ocho de la tarde de la vspera hasta las ocho de la maana siguiente, de color
menos oscuro y apenas coagulable.El 27, la orina contiene todava algunas partcu
las rojas; es abundante y no se coagula. La hinchazn disminuye da a da ( e x t r a c t o
d e c ic u t a , c i n c o g r a n o s t r e s v e c e s a l d a . P o r l o d e m s , i g u a l m e d i c a c i n ) . El 1 de di
ciembre, el enfermo se queja de dolor bajo la mandbula; pero la hinchazn edematosa
ha desaparecido casi por completo, excepto un resto leve en el dorso del pie. Cuatro
pintas de orina coagulable y con mucha sangre, porque est enteramente roja. Tres deposiciones ayer, como efecto de los polvos purgantes. Pulso, 84, de buena intensidad
( s a n g r a d e d i e z o n z a s ; i n f u s i n y p o l v o s , c o m o d e o r d i n a r i o ) . El 2, la sangre de'la
sangra no presenta costra inflamatoria, sino un cogulo considerable y slido, por
completo elstico, como la gelatina, y de un rojo vivo. Unas cuatro pintas de orina
muy roja, con una gran cantidad de mucosidad filamentosa, depositada en el fondo.
Edema muy disminuido. Los polvos no han producido todava evacuaciones alvinas
(s a n g r a
te ria c a
de
c.
s.
d ie z
onzas;
H ga n se
t r ta r o
dos
e s tib ia d o ,
p ld o r a s
p ara
m e d io
to m a r
gra n o;
dos
o p io
d i a r ia s .
Se
p u r ific a d o ,
s u p r im e
la
dos
gra n os;
in fu s i n
de
El 3, la sangre
tiene una costra delgada; dolor en la garganta. El enfermo dice que la orina emitida
es del mismo color que la vspera. Se pasea y parece, en suma, estar mucho mejor
( l i n i m e n t o a m o n i a c a l p a r a f r i c c i o n a r e l c u e l l o . P o r . l o d e m s , la m is m a m e d i c a c i n ).
El 4, la orina se hace resueltamente menos roja, pero es ms escasa: unas dos pintas.
La materia mucosa que se deposita en el fondo del vaso disminuye; la orina se coagula
mucho menos. La garganta se alivia; la cara se halla un poco plida; la lengua est
hmeda y limpia; el pulso, moderado.El 4 por la tarde, el enfermo pareci estar bien;
paseaba por la sala; se senta cmodo; durmi apaciblemente. Pero a las siete de la
maana del 5, se quej de una gran dificultad para tragar y respirar, y de constriccin
en la garganta y en el pecho. Se practic una sangra de 14 onzas; se le aplicaron
diecisis sanguijuelas en el cuello; se le administr un emtico. Todo fue en vano; el
enfermo muri hacia las once. La sangre present una gran costra. La apariencia de
la orina emitida despus de haber visto yo al enfermo era un poco mejor.
Yo estaba seguroprosigue Brightde que, en este caso, ni la circulacin general,
a causa de enfermedad del corazn, ni la secrecin biliar, en virtud de enfermedad del
hgado, haban tenido influencia directa en la produccin del anasarca, y no dudaba de
que el rin era la causa del trastorno. Deseaba, por tanto, lograr la inspeccin del
cadver, con objeto de saber si ese rgano haba sufrido algn cambio visible. Pude
conseguir hacerla en la ltima residencia del enfermo, unas sesenta horas despus de
su muerte.
. A u t o p s i a . Ningn indicio de serosidad en la membrana celulosa de los tegumentos;
el desarrollo muscular es extraordinario; rigidez de los miembros. Los pulmones, un
poco inyectados de sangre; por lo dems, perfectamente sanos. El corazn y el peri
cardio, normales. Unas cuatro onzas de lquido en la cavidad pleural de los dos lados.
En la cavidad derecha, la serosidad es de color rojo. Por delante, el pulmn se adhiere
a las paredes mediante adherencias antiguas. Haba mucha sangre en la parte posterior
de este rgano, por apstasis cadavrica.
El hgado, un poco inyectado de sangre, pero perfectamente sano en su estructura.
El bazo era tan blando que, cuando la tnica fu desgarrada, la sustancia de esta vis
cera, de un color semejante al del chocolate, se derram. El estmago y los intestinos
se hallaban sanos. No haba serosidad en el peritoneo. La vejiga contena unos tres
cuartos de pinta de orina clara y amarilla, no coagulable o que daba, a lo sumo, un
ligersimo cogulo coposo. No obstante, se depositaban algunas mucosidades en el fon
do. La apariencia de los riones era muy notable. Poda desprenderse con facilidad su
cpsula envolvente. Eran gruesos, menos consistentes que de ordinario, de color cho
colate muy oscuro, sembrados de algunos puntos blancos y de un gran nmero de pun
tos casi negros, y teidos, a zonas, de un rojo leve, lo que les daba la apariencia de
re ta m a .
T om a r
el
e n ferm o
una
p o c i n
de
sen , s e g n
su
n e c e s i d a d ).
un prfido de granos finos. Una seccin longitudinal demostr que esta estructura y
e s o s colores penetraban toda la sustancia cortical; pero la apariencia natural estriada
no se haba perdido, y la parte externa de cada masa de t u b u l i era especialmente oscu
ra, as como todos los mamelones. Cortado y abandonado por algn tiempo, el rin
dejaba manar una gran cantidad de sangre, lo que mostraba la extraordinaria acumula
cin de lquido en el rgano, y de esta causa parecan provenir la apariencia y la co
loracin especiales que presentaba. Las manchas muy oscuras eran el resultado, bien de
la extravasacin de sangre, bien de la extraordinaria replecin sangunea de los vasos.
Tuve ocasin de procurarme un dibujo muy exacto del rin. Examinamos despus la
epiglotis, y la hallamos engrosada por un derrame edematoso bajo la membrana que
reviste su cara superior. Estaba plegada como un tejadillo en ngulo agudo; la cara
inferior, tambin engrosada, presentaba una sospechosa apariencia de ulceracin. Una
ver seccionada la epiglotis, desprendi por expresin considerable cantidad de lquido
s e r o s o . En resumen; la hendidura de la glotis se hallaba muy ocluida, y la epiglotis
haba perdido por completo la facultad de cumplir sus funciones valvulares. No haba
duda sobre la naturaleza del ataque que tan rpidamente acab con el enfermo. La tu
mefaccin de la epiglotis y el edema de la regin determinaron la sofocacin del
paciente.
[Una vez establecida la causa de la muerte, Bright hace algunas reflexiones epicrticas sobre la ndole renal de la enfermedad. Desde que vi al enfermo, no tuve duda
acerca de ello. La orina coagulable y, lo que es ms, abundante en partculas de san
gre, m e condujo d e s d e e l c o m i e n z o a este juicio sobre la sede de la dolencia." La autop
sia del cadver confirm plenamente el diagnstico. Termina la epicrisis discutiendo si
la administracin de diurticos pudo contribuir a que el aspecto de la enfermedad fuese
el descritoBright niega esa posibilidady dilucidando un par de problemas tera
puticos]
Como en todas las historias clnicas, en esta de Bright cabe conside
rar la estructura y el contenido. Ninguna novedad ofrece desde el punto
de vista de su estructura. A l contrario: la perfeccin formal sobre todo
en lo relativo a la descripcin del status praesens es menor que en los
acabados relatos patogrficos de Lannec. El contenido de la historia,
en cambio, nos presenta un rasgo indito y sobremanera importante: la
aparicin de un dato de laboratorio en el texto del cursus morbi y su
valoracin como signo fsico, en el sentido lannequiano. Bright induce
la existencia de una lesin anatmica renal basado en la presencia de

albmina en la orina del enfermo; la coagulacin de la orina por la ac
cin del calor, signo fsico, hara patente la alteracin lesional de una
viscera interna e inaccesible a la exploracin directa 9 a.
Este riguroso paralelismo entre los ruidos auscultatorios y la albumi-*
* Reports of medical cases, Diseased kidney in dropsy (London, 1827, pgs. 22

y siguientes),
9a En la produccin de la albuminuria y del anasarca nefrticos colaboraran, se
gn Bright, la lesin anatmica renal y una particular discrasia de la sangre.
miria, desde el punto de vista de su sentido semiolgico, ser muy difa

namente expuesto pocos aos ms tarde por Pierre Fr. O . Rayer (17931867) en su famoso Trait des maladies des reins (Pars, 1839-1841).
Los riones, ocultos en la profundidad del abdomen y poco accesibles a
las investigaciones directas dice Rayer en el Prefacio a su obra se
comunican con el exterior mediante la orina: ver este lquido equivale, en
cierto modo, a verlos, as como equivale a conocer el pulmn or los di
ferentes sonidos que enva al exterior a travs de las paredes torcicas,
hasta el odo del mdico 101
. N o caben palabras ms claras y demostrati
vas. Evidentemente, esa visin de la orina a que Rayer alude no pue
de ser sino su examen qumico; con lo cual las alteraciones en la compo
sicin qumica de la orina adquieren el valor de signos fsicos respecto
a las lesiones anatmicas del rin. D e ah que al discutir el diagnstico
clnico de la nefritis albuminosa as llama R ayer al morbus Brightii
estampe nuestro autor, entre otras, estas dos reglas categricas: "S i una
orina plida, habitualmente sin depsito, da, por la accin del calor y del
cido ntrico, un cogulo albuminoso abundante, aun cuando no conten
ga otros elementos de la sangre; si su peso especfico es inferior al nor
mal; si en ella hay, a la vez, disminucin de la ucea, del cido rico, de
los uratos y fosfatos; si existe simultneamente hidropesa general, por
ligera que sea; y si estos fenmenos persisten con o sin fiebre, con dolor
lumbar o sin l, se-puede afirmar que existe una de las tres alteraciones
del rin descritas por Bright, o ms bien una de las seis que yo des
cribo bajo el nombre de ne[rtis albuminosa. Una orina albuminosa de
escasa densidad y con los caracteres anteriormente indicados, en una per
sona que no presenta otros signos de enfermedad, basta para hacer reco
nocer una nefritis albuminosa y para hacer prever el desarrollo ulterior
de la hidropesa, si la enfermedad se prolonga 1:L.
La lectura conjunta de los textos de Bright y Rayer nos permite ob
servar: l. La conceptuacin anatomopatolgica de la especie morbosa:
donde antes se deca hidropesa renal , se dice ahora nefritis albumi
nosa , y luego se dir nefritis hidropgena . La especie lesional constitu
ye el fundamento de la entidad clnica. 2. La estimacin de la albuminu
ria y ms si va acompaada de una disminucin en el peso especfico de
la orina y en la concentracin de urea como un signo fsico seguro de
la lesin renal. 3. La hipervaloracin del signo fsico y la infravaloracin
10 T ra it des maladies des reins, I, pgs. V -V I. Entre los trabajos de Bright y el
libro de Rayer deben ser mencionados los de Christison y Gregory, publicados en el
JUdinburg M edical and Surgical Journal, en 1829 y 1831, respectivamente.
11 Jbidem, I, pg. 151.
del sntoma, por cuanto basta la exclusiva presencia d aqul para esta
blecer un diagnstico cierto de nefritis albuminosa. E l desidertum de
Lannec comienza a ser posible para las afecciones localizadas en las
visceras abdominales. H e aqu cmo lo expresa una historia clnica de
Rayer:
OBS. XXIX.N e f r i t i s
y
g r a n u la c io n e s e n
m o n a
la
a lb u m in o s a
s u s ta n c ia
c r n ic a
c o r t i c a l ).
(t u m e f a c c i n
E n d o p e ric a rd itis
a m a r ille n ta
c r n ic a
de
lo s
r i o n e s
c o n c o m it a n t e .
N eu
l a t e n t e , a l f i n a l.
Roupon entr n el Hospital de la C h a r i t el 4 de marzo de 1838. Esta mujer, de

42 aos, temperamento linftico y constitucin debilitada, no menstra desde enero
de 1838. Soltera y sin hijos. Sirvienta en Pars desde los 15 aos, ha llevado una
vida regular, sin transgresiones del rgimen, y ha gozado siempre de buena salud.
Durante los tres ltimos aos, su servicio ha sido penoso, se ha fatigado mucho fre
gando suelos y habita en una buhardilla hmeda y fra. Hace seis meses, la dificultad
respiratoria y la imposibilidad de andar con rapidez, sin sofocarse y sin sentir pesadez
y palpitaciones en la regin precordial, la han obligado a dejar su servicio. Se ha hos
pedado durante tres meses en una habitacin ms hmeda todava que su buhardilla;
slo desde el l. de enero de este ao ocupa una habitacin ms sana, en casa de su
hermano. Nunca ha padecido dolores reumticos en las articulaciones y en los mscu
los, ni molestias en la regin renal. Slo desde hace un mes ha comenzado a tener las
piernas hinchadas. Estos diversos accidentes no han sido tratados de una manera activa.
Rostro plido, labios descoloridos, dilatacin de los orificios nasales en cada inspi
racin. Delgadez y debilitamiento generales. Resonancia normal de las regiones pulmo
nares a la percusin. Estertor mucoso y r o n c h u s en toda la extensin del pulmn dere
cho y en l vrtice del pulmn izquierdo; algunos esputos espumosos; tos ligera. Esta
mujer permanece sentada en su lecho durante todo el da, y slo puede disfrutar algu
nos instantes de sueo cuando tiene la cabeza y el pecho levantados mediante dos al
mohadas. Las piernas estn edematosas y el edema crece con la posicin vertical.
Los latidos de su corazn son regulares, fuertes y acompaados a su comienzo por
un ruido de soplo, que se oye intensamente a nivel del cuarto inferior del esternn y no
se prolonga hacia la aorta ni hacia las cartidas. La impulsin del corazn es fuerte y
sensible desde el tercio inferior del esternn hasta la regin epigstrica y por debajo
de la mama izquierda. El pulso, regular, seco y vibrante, da 106 pulsaciones por mi
nuto. Piel normal. El hgado y el bazo no han aumentado de volumen. Inapetencia,
estreimiento habitual y abundante flujo blanco. Nada patolgico en los restantes r
ganos abdominales. Orina amarilla, turbia, cida en el momento de la emisin; contiene
una gran cantidad de albmina, evidenciada por el color y el cido ntrico.
Durante la permanencia de esta mujer en el hospital se le prescribi habitualmente:
u n a p l d o r a d e e s c il a d e
ma
n itr a d a ;
un
ju le p e
u n g r a n o ; un e s c r p u lo
por
la
ta rd e
escasa
d e c a rb o n a to
c a n t id a d
de
de
h ie r r o ; tis a n a
El 23, el edema haba invadido los muslos y las paredes abdominales

nes en
la s p i e r n a s , f r i c c i o n e s
con
tin tu ra d e
e s c it a
de
gra
a lim e n to s .
( e s c a r ific a c io
d i g i t a l ; c o n t i n a la m e d i c a c i n
in
El 26, edema de la mano y el antebrazo izquierdos, y de la mejilla derecha.

La orina, de escaso peso especfico (1.008), sigue muy cargada de albmina. El papel
que sirve para comprobar la acidez de la orina aparece al da siguiente grueso y frgil,
como si hubiese sido sumergido en clara de huevo. Dice la enferma que no ha sentido
d i c a d a ).
ningn dolor en los riones ni en el hipogastrio, y que al orinar jams experiment ca

lor, escozor, etc. La presin y la percusin en la regin lumbar no provocan sensacin
dolorosa. Qujase hoy ms expresamente la enferma de una sensacin de molestia y
pesadez en la regin precordial que ha comenzado a sentir desde que ingres en el
hospital, hace unos ocho meses. La impulsin cardaca es muy fuerte. Matidez precor
dial de unas tres pulgadas en cuadro. A nivel de los cartlagos de las costillas quinta
y sexta del lado izquierdo se oye un ruido de soplo en el intervalo entre el primero y
el segundo tiempo. Este segundo tiempo est reemplazado por un ruido de soplo mucho
ms marcado, que no se prolonga hacia la aorta ni hacia las cartidas. A nivel de la
punta del corazn se oye un ruido muy fuerte, que oculta todos los restantes. En la
base del corazn y en el tercio inferior del esternn se oyen, con menos intensidad, los
soplos mencionados. No hay irregularidad en los ruidos cardacos ni en el pulso radial,
que da 100 pulsaciones por minuto. El pulso es seco y ms pequeo de lo que corres
ponde a la fuerza de los latidos cardacos. Matidez en la parte posterior e inferior del
lado derecho del trax ( a p l i c a c i n d e u n v e s i c a t o r i o b a j o la m a m a i z q u i e r d a ; c u a t r o e s
c a r i f i c a c i o n e s e n la s e x t r e m i d a d e s a b d o m i n a l e s ; la m i s m a m e d i c a c i n ) El 29 por la
tarde, aparicin de la regla, cuya sangre es roja y serosa. Esta evacuacin dura hasta
el 2 de abril y produce alguna mejora; disnea menos intensa; disminucin del edema
y de la coloracin del rostro.El 7 de abril, ascitis y aumento del edema de las extre
midades inferiores y superiores; hinchazn de la cara; molestia ms intensa en la regin
precordial. Persisten los signos de endocarditis ya descritos; aumento del derrame pleu
ral.El 8, la orina, de un amarillo plido y cida, se hallaba turbia en el momento de
la emisin. Segua cida al da siguiente, pero se haba hecho transparente como con
secuencia de la formacin de un depsito de materia blanca y granosa. La capa supe
rior de este depsito mostraba, al microscopio, una innumerable muchedumbre de glbu
los granosos, mucosos o purulentos. La capa inferior, de un tinte amarillento, estaba
compuesta de cristales de cido rico aislados o en grupos. La enferma no ha padecido
anteriormente sntomas de litiasis.El 12, el edema se halla ms pronunciado en el
tronco y en los miembros superiores; no ha aumentado la disnea; el pulso est en 112,
siempre pequeo, seco y regular. Igual matidez precordial. Sigue oyndose un ruido de
soplo en el segundo tiempo y en el intervalo del primero y el segundo. La impulsin
cardaca, siempre fuerte, va acompaada de una especie de zumbido que se acerca al
estremecimiento catario. No hay soplos en la aorta ni en las cartidas. Los movimientos
de inspiracin y espiracin son dbiles. No se oye el murmullo respiratorio en la base
de los dos pulmones. Es tal la debilidad, que la enferma no puede moverse en su lecho
ni hacer uso de sus miembros. Sufre una penosa sensacin de enfriamiento general.
Muri en la madrugada del 13 de abril, a los cuarenta das de su admisin en el
hospital.
A u t o p s i a d e l c a d v e r a las veinticuatro horas de la muerte, el 14 de abril de 1838
Edema de la cara y de las extremidades; ascitis. Los miembros se conservan flexibles.
A b d o m e n . Cuatro litros de serosidad peritoneal. Hgado blando. Bazo grande, dos veces
lo normal. Riones voluminosos; pesan seis onzas cada uno. Cpsula adherida. Sustan
cia cortical amarilla y anmica, con depresiones lenticulares y petequias. Granulaciones
miliares diseminadas en ella. La sustancia cortical, hinchada, se insina en la base de
los conos y en los intersticios de los t u b u l i , reduciendo su volumen. Las fibras de la1
2
12 Doy slo un extracto del protocolo de autopsia contenido en el texto original.
sustancia tubulosa, de un tinte rosado; arena amarillenta en el centro de algunos conos.

Pelvis renal inyectada. T r a x . Cuatro onzas de serosidad en el pericardio. Placa cica
trizal en su hoja visceral, sobre el ventrculo derecho. Aumento del volumen cardaco.
Cogulos fibrinosos en las cuatro cavidades del corazn. Endocardio engrosado junto
a las valvas de la tricspide, cuyo borde se ve muy rojo. Vlvulas articas poco flexi
bles e insuficientes. Vegetaciones miliares en la cara ventricular de estas vlvulas. Hepatizacin roja en la parte posterior de los dos pulmones. C a b e z a . Todo normal .
Esta historia clnica
de
Rayer
no difiere esencialmente de la de
Bright, aun cuando se refiera a un caso mucho ms complejo, desde el

punto de vista clnico. Una y otra nos muestran cmo los datos de labo
ratorio empiezan a tener valor semiolgico; una y otra ms claramente,
sin duda, la de Rayer hacen bien perceptible la estructura visual y es
candida del cursus morbi; aunque, como es obvio, la precisin visiva
que otorga la albuminuria' respecto a la alteracin anatmica renal sea
harto ms precaria que la concedida por el estetoscopio respecto a las
lesiones morfolgicas cardiopulmonares. Un par de diferencias hist
ricamente considerables pueden advertirse, no obstante, comparando en
tre s los dos relatos patogrficos:
1.
La cuantificacin del dato clnico es mucho ms visible en la his
toria de Rayer. La costumbre de medir lo observado, ya tan patente en

la patografa de Antn de Han, menos acusada en los aos inmediata
mente posteriores, comienza a adquirir nueva y ms definitiva vigencia
en los decenios centrales del siglo X I X . A partir de ese momento, la ci
fra mensurativa no dejar de ser un componente esencial de la historia
clnica.
2.
Es considerablemente mayor el nmero de los ensayos fsicos y
qumicos a que se somete la orina del enfermo. Adems de la presencia

de albmina, la densidad y la proporcin de urea, investiga Rayer el
cido rico, los uratos y fosfatos, los cloruros, la acidez, el aspecto mi
croscpico del sedimento. M s an: en el captulo consagrado a la se
miologa general de la orina en su Trait des maladies des reins pro
yeccin clnica de los estudios qumicos de Fourcroy y Vauquelin, Berzelius, Gmelin y Tiedemann, W h ler, W . Prout y tanto ms menciona
expresamente la investigacin de los cidos hiprico, oxlico, benzoico y
butrico, de la cistina y los cuerpos xnticos, de las materias grasas, etc.
La exploracin qumica de la enfermedad hllase ya en plena marcha, y
el examen de la orina ha sido el primer episodio de tan ingente empresa.
M u y pocos aos despus de publicada la obra de Rayer, harn conocer
,s T ra it des maladies des reins, I I , pg'S. 246-250.
Andral y Gavarret sus augrales estudios sobre las alteraciones morbo

sas en la composicin qumica de la san gre 14.
Volvam os a la afirmacin inicial de este apartado: Bright logr, por
vez primera, elevar el dato de laboratorio a la condicin de signo fsico",
en el sentido que Lannec di a tal expresin. Pero antes de pasar ade
lante conviene discriminar con cuidado las dos posibles significaciones
semiolgicas de una determinacin qumica, sea cualitativa o cuantitativa.
El dato de la investigacin qumica puede ser considerado, en primer
lugar, como signo fsico de una lesin visceral: as la presencia de alb
mina en la orina, tal como empez a interpretarla Bright. M ediante el
dato qumico, infiere entonces el explorador la existencia de un estado
lesional , que se expresa en una determinada imagen visiva ms o me
nos clara y distinta, ms o menos certera de la estructura corporal
del enfermo. Pero tambin cabe otra posibilidad: la de interpretar el dato
qumico como signo de una anomala funcional, como testimonio visible
y fidedigno de un hbito operativo" en el proceso energtico y material
de la vida del enfermo. Tambin ahora queda expresada la experiencia
semiolgica en una imagen visiva; pero esa imagen no se refiere inme
diatamente a una estructura corporal esttica, sino a un movimiento
evolutivo , a un flujo de materia y energa ms o menos regularmente
ordenado.
,
El hecho de que las dos interpretaciones sean compatibles entre s no
excluye su esencial diferencia. Tengm osla presente desde ahora, porque
en ella consiste, a la postre, la existente entre la consideracin anatomoclnica y la interpretacin
fisiopatolgica
del
dato de laboratorio. En
tanto llega la hora de estudiar cmo sta ltima alcanza su expresin en

la patografa, limitmonos a observar que la primera aparicin del dato
qumico dentro del horizonte de la semiologa es rigurosamente anatomoclnica: a tal signo fsico, tal lesin visceral. Ese es el caso en las inves
tigaciones de Bright, de Christison, de Rayer, de A ndral y Gavarret.
N o puedo seguir paso a paso la huella patogrfica de esta valoracin
del dato de laboratorio como signo fsico. Basten dos someras indicacio
nes, relativas a otros tantos rganos de la cavidad abdominal: el hgado1
11 Recherches sur les m odifications des proportions de quelques principes du sng

dans les maladies (Pars, 1842). Las investigaciones de Hewson (E xperim en ta l in qu i
nes in to the properties o f the blood, 3 vols. Lond., 1771-1774) y de John Hunter (A
ireatise on the blood, inftam ation and gunshot wounds, Lond., 1794), no son todava
estrictamente qumicas. S lo son, en cambio, las determinaciones de urea en la
sangre de los enfermos muertos de nefritis, hechas por R. Christison ( Observ. on the
variety of drppsy which depends on diseased kidney, Edinb. Med. and Surg. Jo u r
nal, X X X II, 1829, pg. 262).
y el intestino. La atrofia amarilla aguda del hgado fu descrita como

especie morbosa en 1836, por Ricardo B rig h t1
*15. Casi veinte aos ms
3
tarde descubri Fr. Th . Frerichs la presencia de leucina y tirosina en la
orina de los enfermos que la padecen 16. Naturalmente, el dato fu por
l interpretado como signo de una lesin heptica especfica, demostra
ble post mortem. A s acaece, por ejemplo, en las Observaciones X V I I
y X V I I I de su monografa
sobre las enfermedades del hgado: Los
cambios notables en la composicin de la orina, la aparicin de cantida

des notables d leucina, tirosina y materias extractivas especiales, ade
ms de la desaparicin progresiva de la urea y los fosfatos calcreos,
segn lo consignado en las Observaciones X V I I y X V I I I , son fenme
nos escribe Frerichs que no se han presentado hasta ahora en nin
guna otra enfermedad. N os delatan anomalas profundas, largo tiempo
desconocidas, en el recambio material; y si, como no parece dudoso, la
observacin ulterior prueba que son constantes, prometen suministrar
datos de importancia sobre las transformaciones que sufren las sustan
cias albuminoideas cuando el hgado deja de ser activo. Pocas pginas
despus, hablando del diagnstico diferencial de la atrofia amarilla aguda
del hgado, aade: El estado del hgado es de la mayor importancia
para el diagnstico; el dolor o el resentimiento doloroso, que falta a ve
ces, no es tan importante como la progresiva disminucin del volumen
heptico... El mismo valor diagnstico tiene el estado de la orina, esto
es, la formacin de sedimentos de tirosina y las cristalizaciones que se
producen por evaporacin 17. Los dos textos son preciosos, mirados des
de mi actual punto de vista. En el segundo, el hallazgo de tirosina pa
ralelo a la disminucin de la matidez heptica es considerado como un
signo fsico muy seguro de la atrofia amarilla aguda del hgado: el dato
de laboratorio diagnostica en tal caso un status lesional. En el primer
texto, en cambio, se ve incoarse una interpretacin fisiopatolgica del
mismo dato, por cuanto se le considera significativo de cierto proceso
morboso ignoto todava,
pero
tpico en
la
transformacin de las
sustancias albuminoideas : el dato de laboratorio diagnosticara tambin

un habitus operativo patolgico. En el apartado subsiguiente La reva
13 Guys H ospital Reports (Londres, 1836), pgs. 36-40. Antes de la descripcin de
Bright, Morgagni y otros haban publicado observaciones aisladas.
16 Deutsche K lin ik , V II, 1855, pgs. 341-343; y K lin ik der Leberkrankheiten,
Braunsclrweig, 1858.
17 Tratado prctico de las enfermedades del hgado (trad. esp., (Madrid, 1877), p
ginas 266-267 y 281. En gracia a la brevedad no he querido transcribir aqu las histo
rias clnicas de Frerichs relativas a la atrofia amarilla aguda. En las ediciones de
su libro posteriores a 1858 es menos tajante Frerichs acerca del valor diagnstico de
los depsitos de leucina y tirosina.
lidacin del sntoma aparecern nuevos ejemplos de este modo de es

timar los hallazgos qumicos.
Tambin N othnagel pens haber obtenido signos diagnsticos y
localizatorios con sus trabajos acerca de la composicin de las heces.
Vase, a ttulo de ejemplo, una de sus conclusiones: La presencia de
grumos hialinos de moco, slo demostrables microscpicamente, e nti
mamente mezclados con unas heces slidas o semislidas sin moco per
ceptible a simple vista, indica un catarro de la parte alta del intestino
grueso sin participacin de los segmentos
inferiores o del intestino
delgado. Nothnagel procura demostrar con historias anatomoclnicas la

validez de sta y sus restantes reglas localizatorias ls.
Bastan los ejemplos mencionados para hacer ver cmo el relato patogrfico recoge una de las grandes novedades
de la medicina del si
glo X I X : la interpretacin del dato de laboratorio como signo fsico, en

el sentido laennequiano de esa expresin. N o ser difcil al lector aadir
nuevos nombres a los de Bright, Frerichs y Nothnagel.
II.
Los desrdenes del lenguaje como signos fsicos.
El ao 1861
public Paul Broca (1824-1880) sus primeros trabajos sobre la localiza

cin de la facultad del lenguaje articulado". Que las llamadas facul
tades del alma se hallan localizadas en zonas del sistema nervioso cen
tral netamente separadas entre s, es una tesis sostenida sin interrupcin
desde la declinacin de la Antigedad Clsica *19. La frenologa de Gall
y Spurzheim di vibrante actualidad al problema en el segundo decenio
del siglo X I X 20. Pero la investigacin de las localizaciones cerebrales"
slo comenz a tomar un sesgo rigurosamente cientfico con los trabajos
de Rostan, Lallemand, Bouillaud, D ax y, sobre todo, con los definitivos
de Broca.
Las observaciones anatomoclnicas de los precursores de Broca ms
o menos determinadas por las fantasas localizatorias de los frenlogos
tendan a demostrar que la prdida del habla, con relativa indemnidad de
is Zur Klinik der Darmkrankheiten. II. Diagnostische Bemerkungen zur Lokalisation der Catarrhe, Zeitschr. f r hlin. M edisin, IV, 1882, 223-247.
19 El primero en afirmarla fu, a lo que parece, el mdico Poseidonio, en el si
glo IV de nuestra era; y tras l, Nemesio de Emesa, San Agustn, San Juan Damasceno, Costa ben Lea y todos los medievales, tanto rabes como cristianos. L a sede
de las tres facultades principales del alma (imaginacin, raciocinio y memoria) seran
los tres presuntos ventrculos del cerebro. Vase, acerca del tema, mi libro L a antro
pologa en la obra de fra y L u is de Granada3 Madrid, 1946, que contiene las oportunas
referencias bibliogrficas.
20 F. J. Gall et J. Ch. Spurzheim, Recherches sur le systenie nerveucc en general
et sur celui du cervecvu en pa rticu lier} Pars, 1809; y F. J. Gall, Sur les fon ctions du
cerveau et sur celles de chacune de ses parties, 6 vols., Pars, 1822-1825.
las facultades intelectuales e integridad de los rganos perifricos de la

fonacin, va acompaada de una destruccin mayor o menor del lbulo
anterior izquierdo del cerebro, y algunas veces del derecho. T a l era el
caso en las observaciones V I y X V I I del Traite du ramollisement crbral, de Rostan (Pars, 1820), en no pocas de las historias clnicas in
cluidas por Lallemand en sus Lettres sur l'encphale (3 vols., Pars,
1820-34) y en los enfermos 19, 29 y 30 del Trai de Vericphalie, de
Bouillaud (Pars, 1825). H e aqu, por ejemplo, el resumen de una de las
historias clnicas de Lallemand: M u jer de cincuenta y cuatro aos: pr
dida sbita de la palabra y conservacin de los movimientos de los miem
bros. El da noveno, parlisis del movimiento en el lado derecho. Autop
sia: Reblandecimiento de la parte externa del lbulo anterior del lado iz

quierdo; el resto del encfalo, sano 21. Los casos publicados por Heurteloup, Bernard y Philippe Boyer no aadieron nuevas precisiones a la
resolucin del problema lenguaje-cerebro 22.
A s estaban las cosas el ao 1861. Coincidieron en l, por curioso
azar, una resonante discusin sobre el cerebro en la Socit dAnthropo-
logie, de Pars, y la publicacin de los dos primeros casos de aphmie

observados por Broca. El debate de la Socit dAnthropologie fu pro
movido por una comunicacin de Gratiolet sobre la forma y la cavidad
del crneo de un totonaco mejicano. Las reflexiones del comunicante sus
citaron el problema de la relacin entre la magnitud del cerebro y el
grado de la inteligencia, as en los individuos como en las razas; de ello
se pas a discutir con mucha viveza la cuestin de las localizaciones ce
rebrales. Intervinieron en la polmica, adems de Gratiolet, Broca, Au~
burtin, de Jouvencel y Perier. Gratiolet, en nombre de cierto vago espiritualismo , se mostr unicista, a la manera de Flourens: La observacin
y el razonamiento demuestran que el cerebro es uno en sus relaciones
con la inteligencia... Perder la palabra no es perder la facultad del len
guaje ; tales fueron sus tesis principales. Lo cual no impedira pensar
que siendo mltiples las relaciones del cerebro con el cuerpo, hay pro
bablemente en los hemisferios regiones de dignidad diferente, segn
la naturaleza de tales relaciones 23. Los dems, cada uno a su modo,
21 Op. cit.j, Premire lettre.
22 D. M. P. Auburtin, Discussion sur la forme et le volume du cerveau, B ull.
Soc. A nthropoh, II, 1861, pgs. 209-220. Los hallazgos de Dax (localizacin de la lesin
en el lbulo frontal izquierdo) fueron expuestos slo verbalmente en el Congrs mridional, de Montpellier, el ao 1836.
23 B ull. Soc. A n t h r o p o l II, 1861, pgs. 275 y 277. Aada Gratiolet, muy en la
lnea de la psicologa de B onald: Pensamiento y verbo son sinnimos; y dondequiera
que haya un pensamiento libre, hay un lenguaje que se irradia a todos los aparatos
del cuerpo, como la luz del alma. L a palabra humana no est solamente en la voz,
confesaron el principio de las localizaciones . Pronto veremos alguna de

las ideas de Broca acerca del tema.
T a l discusin aconteca en febrero, marzo y abril de 1861. El da 17
de abril del mismo ao haca Broca la autopsia del enfermo Tan, hospi
talizado en Bictre. Llambanle as en el hospital porque slo era capaz
de pronunciar la slaba tan, que repeta (tan, tan) como respuesta a
cualquier pregunta que se le hiciese. Su inteligencia y su motilidad pare
cieron normales; a los diez aos de hospitalizado sufri una parlisis
motora de los miembros del lado derecho. M u ri de un flemn difuso y
gangrenoso de la pierna paralizada. La autopsia permiti descubrir un
foco de reblandecimiento en el lbulo frontal del hemisferio izquierdo.
U n estudio ms detenido del foco demostr que la zona ms antigua
mente lesionada y, por tanto, la responsable de la prdida del habla
era la parte media de ese lbulo frontal. T o d o permite, pues, creer
que, en el caso actual, la lesin del lbulo frontal ha sido la causa de la
prdida de la palabra 2L Broca se apresur a comunicar su observacin
a la Socit dAnthropologie (lo hizo en la sesin del 18 de abril) y la
public con mayor amplitud en el Bulletin de la Socit dAnatomie 2
4S.
M s demostrativo que ese primer caso fu, no obstante, el segundo, ob
servado a los pocos meses. H e aqu su historia:
NUEVA OBSERVACION DE AFEMIA, PRODUCIDA POR UNA LESION
DE LA TERCERA CIRCUNVOLUCION FRONTAL.El llamado Lelong, de
84 aos, antiguo terraplenador, fu conducido a la enfermera del hospicio de Bictre,
servicio de ciruga, sala de San Prspero, el 27 de octubre de 1861, para ser tratado de
una fractura de cuello del fmur izquierdo. Este hombre haba sido admitido en el hos
picio ocho aos antes a causa de debilidad senil. No sufra entonces parlisis alguna y
haba conservado ntegros sus sentidos y su inteligencia; pero sus miembros, debilitados
por los progresos de la edad, no le permitan el trabajo, y su mano, afecta de temblor,
no era capaz de escribir; por lo dems, nunca haba sabido el enfermo escribir de corrido.
En el mes de abril de 1860, durante las fiestas de Pascua, bajando una escalera, se
derrumb. Pudo retenrsele a tiempo de impedir que se hiriese, pero pareca haber per
dido el conocimiento. Fu transportado a la enfermera, servicio de medicina, y tratado
como vctima de una apopleja cerebral. A los pocos das pudo sostenerse en pie. Nun
ca haba mostrado la menor parlisis de sus miembros; pero su hija, de quien reciboestos informes, pens que tena paralizada la lengua. El hecho es que desde el momento
de su accidente haba perdido sbita y definitivamente la facultad de hablar. No pro
sino en todas partes donde hay un movimiento posible: el mudo habla con sus dedos,
la mano que traza signos habla a los ojos; la pintura y la escultura son un lenguaje;
el Verbo es el principio y el fin del alma humana. Y luego: L a inteligencia est en
relacin con el mundo exterior por varias vas distintas; cuando una de ellas se
cierra, no por eso pierde la inteligencia su fuerza (pgs. 274 y 277).
24 B u ll. Soc. Anthropol., II, 1861, pgs. 235-238.
25 B ull. Soc. Anat., 2e sr., V I, 1861, pgs. 330-357.
nunciaba ms que ciertas palabras, articuladas con dificultad; su marcha era un poco
incierta, pero no cojeaba; su inteligencia no haba sufrido afeccin apreciable; compren
da cuanto se le deca, y su corto vocabulario, acompaado de una expresin mmica,
le permita ser comprendido, a su vez, por las personas que habitualmente vivan con l.
Este estado se mantuvo sin cambios hasta el 27 de octubre de 1861. Ese da, su
biendo al lecho, perdi el equilibrio, cay sobre la cadera izquierda y se fractur el
cuello del fmur. Omitir en lo sucesivo todo lo referente a esta fractura.
La parlisis de la lengua de que se nos haba hablado no exista. Este rgano se
mova bien, no estaba desviado y mostraba el mismo espesor a derecha e izquierda.
La deglucin se haca bien; la vista y el odo se hallaban bien conservados; los miem
bros obedecan a la voluntad, a excepcin del fracturado, que la vspera estaba tan
fuerte como su congnere. La emisin de la orina y las heces era regular; la, .sensibili
dad, en fin, persista sin alteracin, y el enfermo sufra mucho ? causa de su fractura,
la cual estaba complicada con una contusin bastante fuerte.
A las preguntas que se le dirigan no responda el enfermo ms que por signos,
acompaados de una o dos slabas articuladas bruscamente y con cierto esfuerzo. "Estas
slabas tenan sentido; eran las palabras francesas
o u i, n o n , to is
(por
tro is )
t o u jo u r s
Pronunciaba una quinta palabra cuando se le preguntaba su nombre: responda enton

ces
L e lo ,
por
L e lo n g ,
que as se llamaba.
Las tres primeras palabras de su vocabulario correspondan a otras tantas ideas de

terminadas. Para afirmar o aprobar, deca o u i . Para expresar la idea opuesta, deca
n o n . La palabra t r o i s expresaba todos los nmeros, todas las ideas numricas. Y cuando
ninguna de las tres anteriores palabras era aplicable, Lelong se serva del trminot o u j o u r s , el cual no tena, en consecuencia, un sentido determinado. Le pregunt si saba
escribir, y respondi o u i.- Si poda, y dijo n o n . Intntelo".Lo intent, pero nologr dirigir la pluma.
Las aplicaciones que haca de la palabra t r o i s son tan curiosas que merecen ser in
dicadas con algn detalle. Esa palabra iba siempre acompaada de un signo con los
dedos, porque nuestro enfermo, sabiendo que su lengua traicionaba a su pensamiento,
rectificaba con el gesto su involuntario error. He aqu, para mayor claridad, algunas
de las respuestas. Cuntos aos lleva ya en Bictre?. T r o i s ; y levantaba ocho de
dos. Tiene usted hijos?. O u i . Cuntos?. T r o i s ; y levantaba cuatro dedos.
Cuntas hijas? . T r o i s ; y levantaba otra vez dos dedos.Todo ello era completa
mente exacto."Sabe usted leer la hora en el reloj? .O u i . Qu hora es?. T r o i s ,
y levantaba los diez dedos (eran las diez).Cuntos aos tiene?.Esperbamos ver
le abrir ocho veces las dos manos, y aadir luego cuatro dedos ms, porque sabamos
que tena ochenta y cuatro aos. En lugar de esto, hizo gestos diciendo t r o i s , por lo
cual pens que haba perdido la nocin de los nmeros mayores que diez. Pero el in
terno de la sala, M. Bernadet, hizo una observacin que nos mostr que el enfermo
saba bien su edad y contaba perfectamente. Con el primer gesto haba levantado ocho
dedos; con el segundo cuatro. Esto quera decir, sin duda, ocho decenas y cuatro uni
dades. Vala la pena comprobarlo. Repet la pregunta, y l reprodujo exactamente los
mismos signos, acompaados de la palabra t r o i s . Cuando vi que habamos compren
dido su lenguaje, aadi un o u i con un signo de cabeza afirmativo.
Tena gestos muy expresivos, que le permitan respuestas perfectamente inteligibles.
Con ellos me hizo conocer su profesin, antes de que se me hubiese informado sobre
tal extremo. Qu haca usted antes de ingresar en Bictre?. T o u j o u r s . Y diciendo
esto haca con sus manos el gesto del hombre que toma una pala, la hunde en el suelo,
la levanta y lanza una paletada de tierra. "Entonces, era usted terraplenador?.
O a i , con un movimiento de cabeza afirmativo. Efectivamente, lo era.
Sus respuestas slo nos equivocaron una vez. Cuando le preguntamos cunto tiem
po llevaba sin habla, respondi t r o i s , levantando ocho dedos. Quiz confunda la fecha
de su apopleja con la de su ingreso en Bictre, o quiz quera decir ocho meses, lo
cual tampoco era exacto. Pensamos entonces, segn informes de la vigilante, que su
-accidente ocurri haca tres aos. Slo despus de su muerte supe por su hija mayor
qu haba perdido la palabra en abril de 1860, es decir, dieciocho meses antes de la
exploracin. Me he preguntado despus si el gesto o c h o habra sido precedido por un
gesto a n o , entonces inadvertido. Esta interpretacin me parece hoy muy probable; pero
aun cuando tal ocasin fuese la nica en que el enfermo se equivocara o no hubiese
logrado expresarse, sabemos de l lo bastante para poder afirmar: l., que comprenda
cuanto se le deca; 2., que aplicaba con discernimiento las cuatro palabras de su voca
bulario; 3., que se hallaba sano de la mente; 4., que conoca la numeracin escrita, o,
por lo menos, el valor de los dos primeros rdenes de unidades; 5., que no haba per
dido la facultad general del lenguaje, ni la motilidad voluntaria de los msculos de la
fonacin y la articulacin; que slo haba perdido, en consecuencia, la a c u i t a d d e l l e n
g u a je
a rtic u la d o .
Hallbase, pues, afecto de a f e m i a , pero esta afema difera en varios aspectos de la

que haba estudiado en mi primer enfermo. Este no tena ms que una respuesta inva
riable a todas las preguntas: el monoslabo t a n , siempre repetido por dos veces, y esta
palabra no era ni siquiera francesa; no se trataba de un ltimo resto de su lengua na
tiva: era un sonido casual, enteramente desprovisto de sentido. Lelong, en cambio, puede
decirse que dispona de un vocabulario: adems de su apellido ( L e l o ) , cuatro palabras
francesas haban sobrevivido al naufragio, y. de las cuatro sacaba todo el partido posi
ble, dando acepciones determinadas a tres de ellas. Tratbase, pues, de dos variedades
de afemia perfectamente distintas entre s, aun cuando se pudiese suponer que, a la
larga, la progresin del mal habra conducido a Lelong al. nivel del otro enfermo. Una
circunstancia pareca oponerse a tal hiptesis; en este ltimo paciente, la afemia haba
sido desde el comienzo tan completa como veintin aos ms tarde, a la hora de morir.
Propagndose el reblandecimiento cerebral, haba alterado o abolido funciones y rga
nos diversos. Aun cuando al comienzo no destruy sino una parte poco extensa de las
circunvoluciones frontales, la lesin haba acabado por labrar en el lbulo anterior una
vasta prdida de sustancia, y la inteligencia del enfermo sufri a la vez una prdida
considerable. Sin embargo, mientras que los restantes trastornos funcionales haban se
guido creciendo, slo la afemia permaneci invariable. Pareca lcito, pues, preguntarse
si la afemia de Tan y la de Lelong eran de una misma naturaleza; haba razones para
afirmarlo y para negarlo. Vacil en admitir, por tanto, que la sede de la lesin sera
en el segundo caso la misma que en el primero; y, sin pronunciarme sobre el caso, es
per los resultados de la autopsia, que ya no poda ser muy remota. El enfermo, en
efecto, se debilitaba rpidamente; le aparecieron escaras en el sacro, y muri el 8 de
noviembre de 1861, slo doce das despus de su cada.
AUTOPSIA.Nada notable en las visceras torcicas y abdominales. No he de
hablar aqu de la fractura del cuello del fmur; slo hablar del cerebro.
Todas las suturas estn osificadas. Las paredes del crneo, un poco gruesas, pero
no ms duras que de ordinario; huesos sanos; dura madre no engrosada. Hay en la
cavidad de la aracnoides una cantidad bastante grande de serosidad; la pa madre no

est engrosada ni congestionada.
Al salir del crneo, el encfalo entero pesa, con sus membranas, 1.136 grs., cifra
muy inferior a la media, y casi igual al peso mnimo del encfalo en individuos a d u l t o s ,
d e l s e x o m a s c u l i n o y s a n o s d e la m e n t e . En las pesadas hasta ahora conocidas, ese m
nimo ha sido 1 .1 3 3 grs. Pero se sabe que en los viejos disminuye de manera notable el
peso medio del encfalo. Se ver pronto, adems, que uno de los hemisferios haba
sufrido una atrofia bastante acusada. Estas dos causas han contribuido a hacer des
cender muy por debajo de la media el peso del encfalo de nuestro enfermo.
Colocado el cerebro sobre una mesa, se descubre a primera vista una lesin super
ficial que ocupa el lbulo frontal izquierdo, inmediatamente por encima de la extremidad
anterior de la cisura de Silvio. A este nivel, la superficie del hemisferio se halla sensi
blemente hundida, y la pa madre, deprimida, deja ver por transparencia una coleccin
de serosidad que ocupa en superficie una extensin aproximadamente igual a la de una
moneda de un franco. Esta lesin es incomparablemente ms circunscrita que la del
cerebro de Tan; pero, comparando las dos piezas, se advierte que el centro de la lesin
es idntico en los dos casos.
El hemisferio izquierdo pes 32 gramos menos que el derecho. Su prdida de peso
es, pues, ms considerable de o que la lesin del lbulo frontal hara esperar. Ello no
obstante, la consistencia de la sustancia cerebral era exactamente igual en los dos lados;
era muy firme, y superior a la que suele presentar el cerebro de los viejos. La superfi
cie de las circunvoluciones muestra a derecha e izquierda un color normal; no hay difi
cultad para separar de ella la pa madre.
Slo hay lesiones apreciables en el hemisferio izquierdo. En l, el tlamo, la con
vexidad, el cuerpo calloso, la cinta, el cuerpo estriado, los lbulos occipital y parietal,
el lbulo de la nsula y las circunvoluciones orbitarias que forman el piso inferior del
lbulo frontal, todo ello era normal. Me pareci, sin embargo, que en la unin de la
extremidad anterior del ncleo ventricular del cuerpo estriado con la sustancia medular
del lbulo frontal se hallaba ligeramente disminuida la consistencia del tejido nervioso;
pero tal lesin, si lo era, no estara en relacin con la lesin principal, puesto que la
separaba de ella un espesor considerable de tejido sano.
La coleccin de serosidad situada bajo la pa madre, cuya sede indiqu ms arriba,
ocupaba una cavidad vaciada en la sustancia de las circunvoluciones. A este nivel, la
tercera circunvolucin frontal, que flanquea, como se sabe, el borde superior de la cisu
ra de Silvio, se hallaba completamente cortada de travs y haba sufrido en todo su
espesor una prdida de sustancia cuya extensin pareca ser de unos 15 mms. Nuestra
cavidad se continuaba hacia afuera, por tanto, con la cisura de Silvio, a nivel del lbulo
de la nsula. Hacia dentro, llegaba hasta la segunda circunvolucin frontal, que estaba
muy profundamente escotada, pero cuya capa ms interna se hallaba respetada en un
espesor de dos milmetros. Slo esta delgada lengeta mantena la continuidad de la
segunda circunvolucin frontal. La primera estaba completamente sana; la circunvolu
cin frontal transversal o superior, que por delante da limite al surco de Rolando,
hallbase tambin sana; y no era menor la integridad de las dos circunvoluciones en
fermas en sus dos tercios anteriores. Se poda afirmar, por tanto, que la afemia de
nuestro enfermo haba sido el resultado de una lesin profunda, pero muy netamente
circunscrita, de la segunda y la tercera circunvoluciones frontales, en una parte de su
tercio posterior.
Ciertamente, esta lesin no era reblandecimiento: el tejido cerebral distaba tanto de

estar reblandecido en las paredes del foco, que incluso hoy, aun cuando la pieza ha
sido examinada varias veces, ha conservado su solidez la delgada lengeta que man
tiene la continuidad de la segunda circunvolucin frontal. Esto me parece indicar, in
cluso, que el tejido cerebral es en la inmediata vecindad del foco ms resistente que en
estado normal.
Por otro lado, vense sobre las paredes del foco algunas manchitas amarillo-anaran
jadas, que parecen de origen hemtico: y el examen microscpico hecho por mi interno,
M. Piedvache, ha demostrado que en este nivel haba cristales de hematina. Trtase,
pues, de un a n t i g u o f o c o a p o p l c t i c o , y no debe olvidarse que nuestro enfermo haba
perdido la palabra sbitamente, con un ataque de apopleja, dieciocho meses antes de
su muerte.
[Termina la historia con una rpida comparacin entre las lesiones de los dos casos.
De esta parte final slo importan aqu las dos afirmaciones categricas que contiene:
"Es incontestable que, en este hombre, la enfermedad que afect a estas dos circunvo
luciones ha sido la causa de la afemia." Por tanto, y aun cuando espere nuevos hechos
para resolver definitivamente el problema, Broca se cree autorizado a decir que la
integridad de la tercera circunvolucin frontal (y acaso de la segunda) parece indis
pensable para el ejercicio de la facultad del lenguaje articulado ] 2e.
En los aos inmediatamente posteriores a 1861, fecha de las dos
observaciones iniciales, conseguir su definitiva precisin localizatoria y
onomstica la entidad anatomoclnica establecida por Broca: se fijar su
sede, ms estricta y exclusivamente, en el pie de la tercera circunvolu
cin frontal izquierda, y recibir de todos el nombre de afasia , contra
la opinin de Broca, invariablemente fiel, al de afemia , que l mismo
haba creado para designar el cuadro patolgico de sus dos primeros en
fermos 2
67. Queda as acabadamente constituido el sndrome desde enton
ces llamado afasia motriz o afasia de Broca .
Veam os, a la luz de estas dos historias, la de T a n y la de Lelong,
cmo ha operado la mentalidad anatomoclnica en el estudio de las en
fermedades del sistema nervioso central. Para lo cual habremos de con
siderar, siquiera sea de modo sumarsimo, la previa actitud intelectual de
Broca frente a la cuestin de las localizaciones cerebrales, su idea del
lenguaje y su interpretacin de los hechos anatomoclnicos.
1.
El enfermo llamado T a n ingres en el servicio de Broca el 12 de
abril de 1861; muri cinco das despus. Pero, previamente a la explora
cin y a la necropsia de Tan, haba expresado Broca juicios muy concre
tos acerca del que entonces solan llamar "principio de las localizaciones .
26 B ull. Soc. Anat., 2e sr., V I, 1861, pgs. 398-407. Reproducido en las M m oires
dA nthropologie de P a u l B roca, edit. por S. Pozzi, t. V, Pars, 1888, pgs. 33-42.
27 Sobre el problema onomstico, vase la carta de Broca a Trousseau titulada
Sur les mots aphmie, aphasie et aphrasie, Gazzette des H pitaux, 23 de enero
de 1864.
Creo en el principio de las localizaciones , dijo pocos das antes, muy

taxativamente, en la Soci dAnthropologie. Proclamando esto, no quera confesarse frenlogo; no pretendi jams conocer a un hombre lui
ttant les bosses, palpndole las abolladuras craneales. Pero crea que
el cerebro es el rgano inmediato de las facultades intelectuales, y no
poda comprender que su enorme complejidad morfolgica careciese de
sentido fisiolgico; esto es, psicolgico: la physiologie, dans ce cas part-
culier, sappelle psychologie. Para l, los diversos lbulos cerebrales se

ran rganos distintos, rganos independientes , a los que deben co
rresponder, necesariamente, funciones no menos distintas entre s. El
anlisis psicolgico, por otra parte, habra permitido reconocer que cada
una de las llamadas funciones intelectuales difiere mucho de las res
tantes, llmese facultad, cualidad, sentimiento, tendencia o pasin: H a y
en el espritu, como en el cerebro, varias funciones distintas , escribe
textualmente Broca. Las funciones llamadas intelectuales dice en otra
pgina son muy diversas; no son solidarias unas de otras...; constituyen
otras tantas funciones independientes. El cerebro sera un conjunto de
varios rganos; la actividad intelectual, el mosaico de varias funciones.
El larvado paralelismo psicofsico de Broca no necesita ms para esta
blecer una conclusin: Las grandes regiones del cerebro corresponden a
las grandes regiones del espritu. T a l sera la expresin ms segura y
general del "principio de las localizaciones . ;
Esta tesis fisiolgica vendra confirmada por razones anatmicas y
patolgicas. Dejemos ahora intacto el problema de esas razones anat
micas; baste decir que, invocndolas, alude Broca a la diferencia obser
vada por Baillarger en la textura de las diversas circunvoluciones. La
experiencia clnica, por su parte, muestra que las facultades intelectua
les memoria, lenguaje, etc. son destruidas con visible independencia.
Funciones que pueden
perecer aisladamente concluye Broca , son
independientes entre s; y si se tiene en cuenta que estas perturbaciones

funcionales han sido a veces el resultado inmediato de una lesin trau
mtica y circunscrita del cerebro; y que otras veces han sobrevenido poco
a poco, a consecuencia
de alteraciones
espontneas, reveladas por la
autopsia; y que no estn asociadas, por tanto, a una determinada especie

lesional; si se tiene en cuenta todo ello, uno se siente autorizado a pen
sar que si esas perturbaciones funcionales no dependen de la naturaleza
de la lesin, tienen que depender de su sede. La fisiologa, la patologa
y la anatoma conspiraran, pues, cada una a su modo, a la afirmacin
del principio de las localizaciones: aqullas demostrando la indepen
dencia de las funciones , sta haciendo ver la diversidad de los rga
nos 2S. T a l era el pensamiento de Broca cuando tuvo la fortuna de que

T a n y Lelong ingresasen en su servicio de ciruga. Indudablemente, su
espritu se hallaba preparado para estudiarlos e interpretarlos como lo
hizo.
2.
Una
de
esas
"funciones
intelectuales , pensaba Broca, es la
funcin del lenguaje . Pero en esa funcin crey preciso distinguir cui
dadosamente la facultad general del lenguaje" de la facultad del len
guaje articulado . Aqulla consiste en la capacidad del espritu para
establecer una relacin constante entre una idea y un signo, cualquiera
que sea la ndole de ste. La facultad del lenguaje articulado , ms con
creta, permite al hombre que el signo expresivo sea la palabra. Esta fa
cultad especial sera la destruida en los casos de afemia.
Pero, sea uno u otro el mecanismo de la expresin, el ejercicio de la
facultad del lenguaje parece requerir tres rganos: uno de recepcin,
constituido principalmente por la vista y el odo; otro de emisin, inte
grado por los nervios perifricos y los msculos de la laringe, la lengua,
etctera; y, en fin, otro de regulacin o coordinacin, que rige el buen
orden de los movimientos del rgano emisor. La afemia no sera sino la
carencia de esa funcin coordinadora.
A hora bien: cul es la naturaleza de la coordinacin de mpvimientos en el lenguaje articulado? Ser el afmico como un nio de dos o
tres aos, que entiende lo que se le dice, pero no es capaz de articularlo
verbalmente? Broca ve la posibilidad de dos hiptesis: 1.a La coordina
cin del lenguaje articulado es una funcin exclusivamente neurolgica,
como la marcha o la prensin de un objeto. En tal caso, la afemia sera
no ms que una ataxia locomotriz de la articulacin de sonidos. 2.a Esa
coordinacin es una facultad intelectual, y la afemia su destruccin pa
tolgica. Broca se inclina resueltamente hacia esta segunda hiptesis.
Pero su inclinacin obedece sobre todo y esto es lo importante a una
previa conviccin cientfica: la firme idea de que la corteza cerebral es
el rgano inmediato de la inteligencia. Siendo esto as, la afemia cuya
lesin determinante es, segn la experiencia necrptica, preponderantemente cortical debe ser un trastorno de cierta actividad intelectual.
Esa actividad o funcin intelectual es la coordinacin del lenguaje ar
ticulado 29.
3.
K
B ull.
2 de
Obsrvese lo ocurrido. Despus de publicadas las historias cl-
Sur le volume et la forme du cerveau suivant les individus et suivant les races.
Soc. A n th ropol., II, 1861, pgs. 139-204 y 301-322 (sesiones del 21 de marzo y del
mayo de 1861).
B ull. Soc. Anat., 2e sr., V I, 1861, pgs. 398-407.
nicas de Ta n y Lelong, la prdida del lenguaje articulado con integridad

relativa de la inteligencia, se ha convertido en un signo fsico de
las lesionis destructivas localizadas en el pie de la tercera circunvolucin
frontal izquierda. Desde el punto de vista semiolgico, el desorden en la
expresin articulada tiene el mismo sentido que, por ejemplo, la pectoriloquia: uno y otra son signos de lesiones anatmicas estrictamente deter
minadas. Pensaba Lannec: Cuando oigo en un trax el signo que yo
llamo pectoriloquia perfecta , tengo por seguro que baj mi estetscopo
hay una cavidad pulmonar vaca, prxima a la pared torcica, comuni
cada con un bronquio y de paredes relativamente densas. Piensa Broca*.
Cuando descubro en un enfermo el desorden del lenguaje articulado que
he propuesto llamar afemia , es seguro que hay una lesin destructiva
en la tercera circunvolucin frontal izquierda del cerebro de ese enfer
mo. La correlacin entre los dos clnicos es perfecta; la licitud del pro
ceder intelectual de Lannec, incuestionable; la de Broca y sus seguido
res, harto ms discutible 30.
Lannec, en efecto, perciba la consecuencia sonora de un proceso
mecnico; la deformacin de las vibraciones vocales al atravesar cierto
sistema material. A poyado en la percepcin de esa consecuencia acs
tica fsicamente necesaria induca la contextura del sistema material
que la produjo. Broca, en cambio, percibe el resultado terminal de una
accin psicolgica, la de hablar o intentar hablar, y observa la concomi
tancia entre un modo patolgico de ese resultado la afemia y cierta
lesin cerebral. Basndose luego en los hechos de su observacin y, a la,
vez, en ciertos supuestos interpretativos, no ve en la afemia sino la

consecuencia necesaria y el signo revelador de la lesin cerebral conco
mitante. La mentalidad anatomoclnica del observador e intrprete su
visin de la enfermedad como la consecuencia necesaria de una lesin
corporal y anatmica le lleva a operar con los hechos como si no fue
sen muy gravemente problemticos los cinco principales supuestos de su
interpretacin:
l.
Que el trastorno del lenguaje por l llamado afemia afasia
motriz es consecuencia necesaria de la destruccin de la tercera circun

volucin frontal izquierda; es decir, que todas las destrucciones de esa
zona cerebral producen afemia, y que todos los casos de afemia suponen2
0
20 Cuando public los casos de Tan y Lelong declar expresamente Broca, con
loable cautela de investigador, que slo dos casos eran muy pocos para sentar una
tesis general. Pero es lo cierto que, cuando su hallazgo se fu confirmando, l y todos
admitieron la seguridad de la relacin afasia motrizlesin de la tercera circunvolu
cin frontal izquierda. As lo demuestra la lectura de los sucesivos trabajos de
Broca acerca del tema.
tal destruccin. El grado y la ndole de esa necesidad, son equiparables

a los de aquella con que el signo auscultatorio nos refiere a su lesin
determinante?
Que la afasia motriz es un dficit, una pura carencia de la fa
cultad coordinadora del lenguaje articulado. Pero, puede ser interpre

tado como un mero dficit funcional el trastorno morboso de una res
puesta biolgica ; y, ms an, el de una respuesta humana?
3.
Que esa presunta facultad coordinadora es de ndole intelectul.
Si, como quiere Broca, la inteligencia se halla indemne en los casos de

afasia por lesin frontal, por qu luego descarta tan fcilmente la inter
pretacin del trastorno como una ataxia de la fonacin articulada?
4.
Q ue la mente humana es un mosaico de funciones intelectuales
independientes, y que ese mosaico se corresponde paralelamente con otro,

anatmico, constituido por los diversos rganos de la corteza cerebral.
T a l independencia entre todas y cada una de las funciones intelectuales ,
tal correspondencia paralela entre el mapa mental y el mapa cerebral,
son en realidad hechos de experiencia o supuestos de la interpretacin?
5.
Que la localizacin anatmica de un "sntoma equivale, sin ms,
a la localizacin anatmica de una "facultad intelectual . U na lesin en

la tercera circunvolucin frontal izquierda impide hablar articuladamente;
el enfermo no es capaz de hablar porque su cerebro sufre una lesin
localizada. D e acuerdo. Puede concluirse de ah, sin embargo, que esa
circunvolucin es la sede de la facultad del lenguaje articulado?
La interpretacin patolgica que di Broca a sus dos primeras pa
tografas, suscita, ya se ve, varias interrogaciones nada livianas; mas la
tarea de responder a ellas rebasa con mucho los lmites de mi investiga
cin actual31. Y o no pretendo ahora mostrar que los hechos observados
por Broca en lo que de puros hechos de observacin tenan pudie
ron ser interpretados ms adecuadamente a su estricta realidad, sino ha
cer ver cmo su inteleccin primera se hallaba determinada por la previa
mentalidad anatomoclnica del autor. Los datos semiolgicos obtenidos
en la exploracin en este caso, un desorden del lenguaje articulado-son primaria y casi exclusivamente entendidos como "signos fsicos" de
la lesin que les determina. La relacin lesin-signo no es ahora tan
inmediata como en el caso de los sonidos auscultatorios, y el patlogo se
ve obligado a construir una teora interpretativa. Pues bien: es tan
vigorosa la influencia de esa mentalidad localizatoria y mecnica, que
toda la interpretacin ulterior se halla informada por ella. Broca estudia
31
Las historias clnicas de von Monakow y Goldstein, a las que ser consagrado
el captulo subsiguiente, responden, en muy buena parte, a esas interrogaciones.
las funciones rectoras del sistema nervioso central desde una actitud in
telectual rigurosamente afn a la de Lannec frente a los movimientos
locales de los rganos intratorcicos y a la de Bright ante la actividad

secretora de la glndula renal. Una misma concepcin acerca del ser vi
viente y de la enfermedad y, por tanto, de la medicina opera en la
mente de todos ellos.
La historia clnica es, como siempre, el testimonio primario y elemen
tal del pensamiento patolgico. Su texto describe la realidad inmediata
de un cuerpo viviente y de un cadver: sntomas, signos y lesiones. Pero
la descripcin es necesariamente incompleta. D e modo consciente o inde
liberado, el descriptor selecciona y consigna las notas que juzga necesa
rias para la inteleccin del caso. Necesarias, ya se entiende, para su
personal inteleccin, para entender mdicamente el caso tal y como l lo
entiende. El pensamiento patolgico queda expresado, como in statu
nascenti, en la narracin patogrfica; hcenlo patente, sobre todo, el cri
terio que ha presidido la seleccin de las notas consignadas, el modo d
su descripcin y la ndole del comentario epicrtico. Veam os cmo pro
cedi Broca en la historia anatomoclnica del enfermo Lelong.
En la seleccin de las notas descriptivas es posible descubrir varias
peculiaridades: 1.a Los
sntomas
descriptivos estimados como signos
fsicos cuando la necropsia muestra su concomitancia con la lesin cere

bral son, casi en su totalidad, sntomas deficitarios: el patgrafo des
cribe de preferencia lo que el enfermo no puede hacer (en este caso, lo
que no puede decir). 2.a La exploracin clnica se refiere exclusivamente
a la expresin verbal de la vida ms cotidiana (preguntas por el nmero
de hijos, por la hora que marca el reloj, etc.). 3.a La historia clnica no
describe-o lo hace de modo insuficiente el estado del enfermo inme
diatamente despus del ataque apoplctico. 4.a Los hallazgos necrpticos
consignados en la historia son, tan slo, lesiones destructivas macrosc
picamente perceptibles. Orientada por sus supuestos patolgicos e inte
lectuales, la atencin del descriptor se dirige hacia dos trminos domi
nantes: el dficit funcional y la destruccin anatmica.
En lo que atae al modo de la descripcin, obsrvase una indelibe
rada tendencia a considerar la afemia como un "estado defectuoso,
residual y, por tanto, invariable. Ta n y Lelong aparecen como dos seres
a los que falta para siempre una determinada funcin. Dicho de otro
modo: como si el accidente morboso hubiese amputado a sus respectivas
vidas individuales una bien circunscrita capacidad psquica, la del len
guaje articulado. La historia clnica trata de describir el estado del
enfermo consecutivo a esa amputacin; el cursus morbi, muy poco visi
ble en la patografa, apenas es otra cosa que el relato de la sbita cons

titucin de ese estado terminal y deficitario.
E l comentario epicrtico permite distinguir con cierta claridad los su
puestos de la interpretacin patolgica de Broca y el proceso de su
construccin intelectual. N os hace ver, en efecto: l. La estimacin del
cuadro sintomtico al menos en lo que parece su principal peculiaridad:
el dficit en el lenguaje articulado como un signo fsico de la lesin
descubierta en la autopsia del cadver. 2. El establecimiento de una
estricta relacin causal entre la destruccin anatmica y la deficiencia
funcional. 3. La existencia de supuestos previos a la experiencia coin
cidencia de un presunto mapa mental con un hipottico mapa cere
bral como principios rectores de la interpretacin patolgica. La cau
sa inmediata del trastorno morboso ( destruccin de la corteza cerebral),
consecuencia necesaria de una causa remota" o primitiva (la accin
destructora cumplida por la hemorragia, la embolia, el trauma, etc.), pro
ducira, a su vez, y de modo no menos necesario, la consecuencia opera
tiva a que da expresin el cuadro sintomtico; la cual es entendida, segn
los casos, conforme a una de estas dos ideas: el dficit funcional por
destruccin del sustrato anatmico en que radica la funcin, y la exal
tacin funcional por una supuesta irritacin localizada. T a l es, en esen
cia, el proceder de la que vengo llamando mentalidad anatomoclnica .
La ndole mecnica" de ese modo de concebir la enfermedad es, creo,
sobremanera evidente.
El camino iniciado por Broca ser proseguido empeada y sistemti
camente durante la segunda mitad del siglo X I X . Los nombres de Trousseau, Charcot, Bastan, Kussmaul, W ern ick e y Lichtheim hablan por s
solos al mdico actual; y tanto como ellos el de Kleist, ltimo represen
tante de esta actitud intelectual frente a la patologa del encfalo. Cua
lesquiera que sean las limitaciones o los errores de su interpretacin, gra
cias a todos ellos han podido ser signos fsicos , en el sentido lannequiano, los desrdenes del lenguaje articulado.I.
III.
Las alteraciones del movimiento locomotor y de la sensibilidad
como signos fsicos. D ije al comienzo del captulo anterior que la men
talidad anatomoclnica se halla implantada sobre dos fundamentos: una
actitud intelectual espacializadora ms o menos cientficamente ela
borada y el hallazgo emprico de sntomas o lesiones anatmicamente
localizados. U no y otro se han dado en la visin anatmica de los, des
rdenes locomotores y sensitivos.
Comenz por
advertirse Alcmeon
de
Crotona, escrito de morbo
sacro, experimentos y observaciones
de
Galeno la esencial conexin
entre la automocin local y la sensibilidad, por un lado, y el sistema

nervioso, por otro. N o cambiaron mucho las cosas desde Galeno hasta el
siglo X V I I . Dos importantes novedades acontecen entonces: la creacin
del concepto de reflejo", obra de la mentalidad mecnica y espacializadora de Descartes ante los procesos fisiolgicos (la rflexion de que ha
bla en Les passions de lame), y la inauguracin de la anatoma patol
gica del cerebro, merced a las necropsias de W illis , W e p fe r y Glisson.
Los escritos de W illis proponen una vaga localizacin de las funciones
locomotora y sensitiva: el cerebro sera el rgano de los movimientos
voluntarios y el cerebelo de los involuntarios; la sensibilidad residira en
los cuerpos estriados.
Pero la patologa cientfica de la locomocin y la sensibilidad no
comienza, en rigor, hasta el filo de los siglos X V I I I y X I X . Prochaska y
Legallois estudian experimentalmente los reflejos medulares. Bell descu
bre la especificidad funcional de las races anteriores y posteriores de la
mdula, y sabe aplicar su gran hallazgo a la clnica 32. Marshall Hall,
poco despus, hace ver en su integridad la grande y amplia importancia
fisiolgica de los movimientos reflejos 33. Burdach, Flourens y Vulpian,
por su parte, ilustran la fisiologa del bulbo raqudeo y del encfalo.
M s o menos orientados por la investigacin anatmica y fisiolgica,
los clnicos de la primera mitad del siglo X I X van construyendo la se
miologa y la patologa del sistema nervioso. Junto a las obras de Rostan,
Lallemand y Bouillaud, antes citadas, debe mencionarse el Tvait de la
moele pinire et de ses maladies, de O lliver d Angers (Pars, 1824). El
primer tratado sistemtico de neuropatologa es, sin embargo, el de
M . H . Romberg (Lehrbuch der Nervenkrankheiten, Berln, 1840-1846).
Poco ms tarde publicar Duchenne (d e Boulogne) sus famosas investi
gaciones D e Vlectrisation localise el de son application a la pathologie
et la hvapeutique (Pars, 1855); en ellas deslinda con mentalidad anatomoclnica varias entidades nosogrficas: la ataxia locomotriz progre
siva , la parlisis de Aran-Duchenne , etc. Adase a ello la obra de
Broca. Sobre esos fundamentos y sobre los nuevos resultados de la in
vestigacin anatomofisiolgica (W a lle r , H itzig y Goltz, Trck, Flechsig,
32 The nervous system of the human body, Lond., 1830. L a segunda mitad de la
obra contiene numerosas historias clnicas.
33 On the re fle x fun ctio n o f the medulla oblongata and medulla spinalis, Lond.,
1833. L a historia de las ideas acerca del reflejo ha sido bien estudiada por E. M arx:
Die Entwicklung der Reflexlehre seit Albrecht von Haller bis in die zwete Halfte
des 19. Jahrhunderts, Sitzungsber. Heidelberg. Alzad. Wi88,, math.-natumoiss. Klasse,
1938.
etctera) construyen Charcot, Erb, Jackson, W estphal, Leyden y W e r nicke para no citar sino unos cuantos nombres el edificio de la neuro
loga "clsica 34.
Limitemos a la primera mitad del siglo X I X el campo de nuestra vi
sin. En ella, y por lo que a la neurologa atae, coexisten y pugnan dos
modos de ver el sistema nervioso: el de los investigadores positivos y
el de los observadores y especuladores romnticos . A los primeros per
tenecen, como protagonistas, casi todos los autores que he citado, comen
zando por Legallois y Bell. Para ellos, el sistema nervioso es el rgano
especializado y diversificado de las funciones animales y psicolgicas.

Sus lesiones anatmicas locales destruirn, por tanto, la funcin especial
de que la parte afecta sea o parezca ser instrumento y sede. Los neu
rlogos romnticos, afectos al movimiento de la Naturphilosophie, cuan
do no concreadores suyos (R ed, Ideler, Prochaska al final de su vida,
Kieser, Burdach, etc.), ven al sistema nervioso, en cambio, como la ex
presin morfolgica y dinmica de una actividad evolutiva. Dentro de
esta mentalidad, la lesin anatmica local sera, ante todo, una condicin
defectuosa o nefasta para el cumplimiento de la actividad vital.
En la segunda mitad del siglo triunfa de modo incuestionable mas
no total ni definitivo la visin de la neuropatologa que he llamado
positiva ; o, si se quiere, anatomoclnica. N ad ie la ha expresado con ms
claridad ni la ha confesado con ms resolucin que J. M . Charcot (18251893). El encfalo deca Charcot hacia 1880 no representa un rga
no homogneo, unitario, sino una asociacin o, si se prefiere, una federa
cin constituida por un cierto nmero de rganos diversos. A cada uno
de esos rganos se referiran fisiolgicamente propiedades, funciones,
facultades distintas. Pues bien: si se conociesen las propiedades fisiol
gicas de cada una de estas partes, sera posible deducir de ello las con
diciones del estado patolgico, el cual no puede ser sino una modificacin
ms o menos pronunciada del estado normal, sin intervencin de leyes
nuevas. Charcot trata de asumir en su idea de la neuropatologa la doc
trina de Cl. Bernard acerca de la enfermedad: Las enfermedades no
son, en el fondo, ms que fenmenos fisiolgicos en condiciones nuevas:
el estado fisiolgico y el estado patolgico estn regidos por las mismas
fuerzas y no difieren sino por las condiciones particulares en que la ley
vital se manifiesta. H a y en su espritu, por tanto, todo un flanco abierto
. 34 Puede verse en la In trod ction to the H istory of M edicine, de Garrison (3.a ed.,
1921, pg. 689; II, pgs. 274-75 de la trad. esp.), una buena enumeracin de las espe
cies morbosas neuropatolgicas descritas antes de la publicacin del Lehrbuch de
Romberg.
a la comprensin del pensamiento fisiopatolgico que engendr la pato

loga del Romanticismo; pero lo ms firme y preciso del saber neuropatolgico dice luego es lo que a l aportan los datos anatomoclnicos:
slo ellos permiten juzgar en ltima instancia; slo ellos suministran la
prueba (d e la localizacin funcional), al menos en lo que concierne al
hombre . La anatoma normal y la fisiologa seran no ms que prdeam
bula de una anatoma patolgica clnicamente interpretada; el logro de
un diagnstico regional constituye, por tanto, el ideal hacia el que,
en la parte de la patologa por nosotros estudiada, deben tender todos
los esfuerzos del clnico 85.
El neurlogo Charcot, que haba comenzado siendo profesor de ana
toma patolgica, sigue fiel a su primitiva formacin; y no menos fiel,
con ello, a la gran tradicin de la medicina francesa ulterior a Bichat:
la gran poca anatomopatolgica inaugurada por Bayle y Lannec y
continuada por Cruveilhier , segn sus propias palabras 3
56. Pocos aos
despus de haber escrito los textos que anteceden, en su leccin inaugu
ral de la ctedra de enfermedades del sistema nervioso (1882), reiteraba
solemnemente su profesin de fe en los principios de la patologa anat
mica. El saber anatomopatolgico dara piensa Charcot la verdadera
medida del saber patolgico stricto sensu: Los progresos de la patologa
y los de la anatoma patolgica son paralelos. Esto se ha mostrado cierto,
sobre todo, en lo que concierne a las enfermedades del sistema nervioso.
A s lo acreditara, por ejemplo, el caso de la ataxia locomotriz progre
siva , descrita como especie nosogrfica por Duchenne (d e Boulogne),
pero no consagrada definitivamente como tal hasta que la investigacin
anatomopatolgica describi la realidad y la especificidad de sus lesio
nes. La existencia y la localizacin de las alteraciones anatmicas la
especificidad de stas dependera, ante todo, de su localizacin la ha
bran constituido en especie morbosa real y precisa. En este caso, como
en tantos otros aade Charcot , la intervencin de la anatoma pato
lgica ofrece, en cierto modo, un carcter puramente prctico. Trtase,
sobre todo, de proporcionar a la nosografa caracteres ms fijos, ms
materiales, si puede hablarse as, que los sntomas mismos. N o se ocupa
en precisar la naturaleza de las relaciones que enlazan a las lesiones con
los sntomas exteriores.
N o se agotaran con ello, sin embargo, las posibilidades del mtodo
anatomoclnico: "E l estudio de las lesiones puede ser adaptado a otro
35 Legons sur les locasations dans les maladies du cerveau, Oeuvres Compltea
de J. M . Charcot, XV, Pars, 1887, pgs. 2-4.
36 Leons sur les maladies du systme nerveux, II, 3.1 ed., Pars, 1880, pg, 4,
punto de vista y pretender perspectivas ms altas, ms cientficas, si se

quiere. Puede, cuando las circunstancias son favorables, conceder las
bases de una interpretacin fisiolgica de los fenmenos morbosos; y a
la vez, por una consecuencia inevitable, dar al diagnstico ms penetra
cin y rigor. Con otras palabras: para Charcot, un cuadro anatomopatolgico bien interpretado sera la explicacin cientfica del cuadro cl
nico; y, viceversa, la exgesis cientfica de un cuadro clnico debe refe
rirlo unvocamente a las lesiones locales de que depende, incluso en sus
fases ms tempranas. La fisiopatologa sera, en suma, un nexo explica
tivo entre dos imgenes visivas: el cuadro lesional y el cuadro sinto
mtico.
Sera esto imposible si el sistema nervioso no estuviese dividido en
porciones anatmica y fundamentalmente diversas entre s. M s an: si
esa divisin entre las diversas partes anatmicofuncionales no fuese es
tricta, mecnica. A s parece suceder en el caso de las afecciones medula
res. El mtodo anatomoclnico dice Charcot, con visible orgullo ha
permitido descubrir muchas ms regiones medulares independientes que la
investigacin anatmica y fisiolgica. Cada una de estas regiones puede
aparecer lesionada aisladamente o, como suele decirse, sistemticamente,
de tal suerte, que aqu nos encontramos en las condiciones de una vivi
seccin bien lograda; a cada una de esas lesiones circunscritas corres
ponde una sintomatologa particular, que revela el trastorno de las fun
ciones especiales de cada una de las regiones afectas. Aunque no tan
acabada, no es distinta la experiencia en el caso de las afecciones del
bulbo y de los hemisferios cerebrales, concluye el gran neurlogo 37.
Reduzcamos lo anterior a una frmula concisa: segn el pensamiento
de Charcot, todo sntoma neurolgico no sera, en ltima instancia, sino
un signo fsico de la lesin anatmica de que depende. T a l parece ser la
meta de la neurologa cientfica. Si Romberg, por ejemplo, describi como
signo de la tabes dorsal el fenmeno de astasia que lleva su nombre, el
objetivo de la investigacin consiste en conocer las lesiones de que ese
signo depende y en saber dar razn, con ellas, de la apariencia visible
del signo mismo. Los desrdenes espontneos de la actividad locomotora
y de la sensibilidad van siendo a su vez convertidos en otros tantos sig
nos fsicos de una lesin estrictamente localizada en el seno del sistema
nervioso. Y , como siempre, la historia clnica es el testimonio ms inme
diato y seguro del empeo. H e aqu una de las que sirvieron a Charcot
37
Leons sur les maladies du systme nerveux, Oeuvres Completes de J. M .
Charcot, III, Pars, 1890, pgs. 10-14.
para crear la entidad anatomoclnica por l llamada esclerosis lateral

amiotrfica :
OBSERVACION I.
p e r io r e s . A t r o f i a
A tro fia
c o n r ig id e z d e lo s m ie m b r o s
de
la s
a sta s
m u s c u la r
p ro g re s iv a ,
d e t o s m s c u l o s d e la l e n g u a
a n te r io r e s
en
i n f e r i o r e s . A t r o f i a
la s
r e g io n e s
c e r v ic a l
sobre
to d o
de
lo s
m ie m b r o s
su
d e l o r b ic u la r d e lo s la b io s . P a r lis is
d e s a p a r ic i n
de
d o r s a l. E n
el
la s c l u l a s
b u lb o ,
n e rv io s a s
a tro fia
des
t r u c c i n d e ta s c l u l a s n e r v i o s a s d e l n c l e o d e l h i p o g l o s o , a t r o f i a d e la s r a t e e s e s p i n a l e s
a n te r io r e s , d e
lo s
cordon es
la s
ra c e s
del
h ip o g lo s o
d e l f a c ia l , E s c l e r o s i s
a c in ta d a
sim tr ic a
de
la t e r a l e s .
Catherine Aubel entr en la S a l p t r i r e (servicio de M. Charcot) en junio de- 1865,

mostrando ya en grado muy acusado los sntomas de una atrofia muscular progresiva,
cuyo comienzo databa de unos nueve meses atrs.
Sus padres, y sus hermanos y hermanas, en nmero de cinco, no han presentado
afeccin digna de ser notada, y todos gozan de buena salud.La enferma, de tempe
ramento linftico, tuvo en su infancia infartos ganglionares; algunos ganglios llegaron
a supurar, y son visibles en el c u e l l o numerosas cicatrices caractersticas.Menstruacin
regular desde los once aos.
Nada especial en su salud hasta los 28 aos, edad en que comienza la afeccin
actual. El 2 de septiembre de 1864 di a luz, a trmino, un nio desde entonces sano.
Cuando el 6 de septiembre quiso la enferma levantarse, not que esto era imposible;
sus piernas eran demasiado dbiles para sostenerla y estaban como paralizadas.El 12
de septiembre repiti, con el mismo resultado, la tentativa de levantarse; la marcha y
la estacin vertical son casi imposibles a causa de la debilidad de los miembros inferio
res.Hacia el 20 de septiembre experiment dolores en las manos y, a partir de en
tonces, debilitronse progresivamente los miembros superiores.
Hacia el 1 de octubre la enfermedad le tom la lengua, segn su expresin, y la
palabra comenz a hacerse torpe. A pie, como pudo, se dirigi al hospital de San An
tonio. Como no haba c a m a , vuelve el 11, pero esta vez los miembros inferiores son
ya muy dbiles para permitirle la marcha, y se ve obligada a tomar un carruaje. Admi
tida en las salas, la trataron inmediatamente con pldoras de nitrato de plata. El trata
miento fu suspendido al cabo de tres semanas. No haba impedido el curso invasor de
la enfermedad; al contrario, la debilidad de los miembros inferiores y superiores haba
progresado rpidamente, y la marcha lleg a ser casi del todo imposible; la voz se hizo
gangosa, y el habla era torpe, difcil, casi ininteligible. Nos fu imposible saber por la
enferma cundo haba comenzado a producirse la atrofia y la deformacin caractersti
ca de los miembros superiores, muy acusadas ya cuando ingres en nuestro hospital.
Como quiera que sea, la afeccin pareca haber entrado en un perodo de calma
cuando la enferma ingres en la S a l p t r i r e , y no se not agravacin de los sntomas
desde el mes de junio hasta el 11 de septiembre de 1865, da del cual procede la nota
siguiente. Rostro cubierto todava por una mscara muy acusada. La fisonoma pre
senta una expresin muy singular: al paso que la frente, las cejas y la parte superior
de las mejillas han conservado su movilidad, puede notarse que, aparte los momentos
en que la enferma experimenta una emocin algo viva, la regin inferior de la cara
queda como inmvil y sin vida. Pero cuando la enferma re o llora, las comisuras la
biales se desplazan mucho hacia afuera, la boca se abre completamente y el surco nasolabial se acusa de modo exagerado. La paciente puede, sin embargo, cerrar la boca con
fuerza y hacer un gesto de burla; aunque no silbar, soplar ni simular el acto de dar
un beso.
Parece ser muy inteligente y comprender cuantas preguntas se le hacen; pero responde con dificultad y de manera casi ininteligible. La voz es nasal; acompaa al habla
una especie de gruido, y la articulacin de la mayor parte de las palabras se hace
lenta y penosamente, con gran molestia. El habla llega a ser un poco menos indistinta
cuando se obturan los orificios nasales de la enferma.
La lengua es pequea, y est arrugada y como cubierta de circunvoluciones en su
cara dorsal, la cual es asiento de movimientos fibriculares y vermiculares casi incesan
tes. No puede ser levantada hacia la bveda palatina, pero s puesta, aunque difcil
mente,. entre las arcadas dentarias. A .la enferma le es casi imposible sacar la punta de
la lengua o arquearla en canal. La saliva se acumula en la boca y fluye continuamente
hacia afuera. El velo del paladar y la vula muestran un aspecto normal, y cuando se
hace llegar una cuchara hasta el fondo de la garganta, el velo se levanta, si bien con
bastante lentitud.
Desde hace algunos das, Catherine experimenta sensacin de constriccin en la
regin farngea, sin que el examen directo permita descubrir enrojecimiento de la mu
cosa ni tumefaccin de las amgdalas.
La deglucin es a veces difcil; a veces penetran partculas de alimento en la laringe
y producen accesos de sofocacin, pero nunca las bebidas ni los alimentos refluyen por
la nariz. Tampoco se acumulan entre las mejillas y las arcadas dentarias.
Los movimientos del trax parecen normales. La auscultacin no demuestra nada
patolgico en el corazn ni en los pulmones, y todas las funciones de la vida orgnica
se cumplen de manera normal.
E s t a d o d e l o s m i e m b r o s .Los miembros superiores hllanse, en su conjunto, nota
blemente emaciados y dbiles y penden a lo largo del tronco; pero, adems, en el hom
bro, el antebrazo y las manos hay atrofia predominante de ciertos msculos o grupos
de msculos. El deltoides est muy emaciado en ambos lados y falta el relieve del
hombro.
En los antebrazos, la atrofia afecta a la vez a los msculos flexores y extensores de
los dedos; en las manos, las eminencias tenar e hipotenar se hallan muy rebajadas; el
hueco palmar est excavado por la atrofia de los interseos; adems, los dedos estn
flexionados con bastante fuerza y de modo permanente, sobre todo a nivel de las ar
ticulaciones de las primeras falanges, de suerte que ofrecen un bello ejemplo de la de
formacin llamada mano en garra. Los movimientos de las distintas porciones de los
miembros superiores se hallan muy limitados. Apenas puede la enferma levantar las.
manos por encima de sus rodillas, sobre las que reposan habitualmente casi inertes. Este
movimiento de elevacin, que parece exigir gran esfuerzo, no puede ser sostenido largo
rato, y va acompaado de una suerte de temblor de las manos, lateral, sobre todo, y
muy singular. Estn muy limitados los movimientos de flexin y extensin de los de
dos. Desde el mes de febrero, la enferma, que sabe escribir, no puede sostener una
pluma; sus manos no le sirven para nada, y le es del todo imposible llevar los alimentos
a su boca. Los movimientos del hombro, del antebrazo y del brazo son tambin muy
exiguos. En general, el miembro superior izquierdo es un poco menos dbil que el de
recho. No existen signos de alteracin de la s e n s i b i l i d a d en toda la extensin de los
miembros superiores.
La enferma no puede caminar sola ni tenerse en pie. Si, sostenida por dos personas.
intenta dar algunos pasos, sus piernas se ponen rgidas, se entrecruzan y, a la vez, sus
pies se dirigen hacia adentro con un movimiento involuntario de aduccin forzada.
Tambin los miembros inferiores han adelgazado mucho; pero se trata de un adel
gazamiento general: no se notan, como en los miembros superiores, deformaciones por
atrofia de ciertos grupos musculares. Los pies estn un poco rgidos, en semiextensin
y fuertemente vueltos hacia adentro. Hay igualmente rigidez y contractura en las ro
dillas, que estn en semiflexin y en aduccin; y tambin las caderas parecen un poco
rgidas. La potencia muscular no est completamente abolida en los miembros inferiores,
y la enferma puede doblar y extender un poco las piernas. Estos movimientos, muy
limitados, no van acompaados de tremulacin. No existe trastorno de la sensibilidad
en los miembros inferiores; la enferma no sufre en ellos ni dolores, ni calambres ni hor
migueos. La sensibilidad electromuscular parece normal, y se halla ms bien exagerada
en los miembros superiores.
Un gran nmero de msculos, y sobre todo los de las extremidades superiores, son
asiento de contracciones fibrilares muy acusadas, principalmente visibles en los ante
brazos y en las manos. Prodcense espontneamente o bajo la influencia del contacte;,,
Son bastante enrgicas para determinar movimientos de extensin de los dedos, y atth
de toda la mano; cuando se golpea ligeramente con un dedo la cara dorsal del ante
brazo, se produce un movimiento de extensin, pronto seguido del movimiento de flexin
correspondiente, y esto se repite tres o cuatro veces por cada excitacin. Si el ante
brazo est en pronacin, un pequeo golpe sobre el supinador produce un movimiento
de supinacin, por obra del cual la mano se vuelve sobre su cara posterior. La excita
cin elctrica determina las mismas contracciones fibrilares, pero de manera ms acu
sada. Estas contracciones fibrilares, espontneas o provocadas, obsrvanse, adems, en
todos los msculos de la parte superior del tronco. Son tambin muy visibles en los
msculos del cuello, sobre todo en el esternocleidomastoideo del lado izquierdo.
No hay indicio de movimiento fibrilar en los msculos de los miembros inferiores.
En la lengua, como ya hicimos notar, es muy pronunciado. Los msculos ms profun
damente emaciados, los del antebrazo, por ejemplo, conservan muy viva la contractili
dad elctrica. Tambin los de los miembros inferiores se contraen con energa cuando
se les somete a la faradizacin.
Tal era el cuadro de los sntomas en septiembre de 1865, al ao de haber comen
zado la afeccin. Desde entonces hasta febrero de 1869 no se produjeron cambios muy
notables, salvo un aumento continuo en la debilidad de los miembros superiores; pero
la impotencia no era completa y la enferma poda mover un poco los dedos. Tambin
progres, sin hacerse excesiva, la contractura de los miembros inferiores. La atrofia de
los msculos, ms acentuada cada vez, haca ms caractersticas las deformaciones de
los miembros superiores, sobre todo las de las manos.
La impotencia motora y la atrofia no han progresado sino muy lentamente por parte
de la cara y de la regin sprahioidea. No obstante, la dificultad de la pronunciacin
y todos los restantes fenmenos integrantes del cuadro de la parlisis labio-gloso-farngea se fueron agravando, sin trastornos notables de las funciones respiratorias.
En el tronco, ningn fenmeno nuevo. El adelgazamiento era considerable, pero sin
signos evidentes de atrofia muscular. Los msculos respiratorios funcionan normalmen
te, y no hay signos especiales de parlisis diafragmtica.
Los miembros inferiores mostraban la debilidad y el adelgazamiento que ya hemos
descrito. No se observaban deformaciones atrficas de los msculos ni contracciones
fibrilares. Los pies seguan en su viciosa posicin: vueltos hacia dentro y ligeramente
extendidos sobre la pierna. La enferma, que se debilitaba y tosa desde haca algn
tiempo, cay en un estado de asfixia bastante grave y casi sbito, y en l se la hall
en la visita de la tarde del 5 de febrero de 1869. El pulso estaba en 136, con 50 inspiraciones por minuto. Se hizo perceptible, incluso a gran distancia, un estertor hmedo
laringotraqueal. En la parte superior de las vas respiratorias se acumul una cantidad
considerable de mucosidades que la enferma no poda expulsar. Al da siguiente, estos
accidentes se haban disipado en parte; pero por la tarde volvieron con toda su grave
dad.La enferma muri la tarde del 11 de febrero.
AUTOPSIA el 13 de febrero de 1869. [Acaba la anterior historia clnica con un
detalladsimo protocolo de autopsia macroscpica y microscpica, del cual, para no fa
tigar al lector, doy slo un breve extracto. En los dos pulmones, granulaciones tubercu
losas y ncleos de neumona caseosa incipiente. Atrofia muy perceptible en los msculos
buccinador y orbicular de los labios, en los de la regin suprahioidea, en el deltoides
y en los de la mano, singularmente en los interseos; menos visible en los msculos del
antebrazo. Un examen detenido de los msculos atrofiados permite observar: l., dismi
nucin de volumen; 2., coloracin amarillo-plida; 3.", consistencia grande, semejante
a la. del tejido conjuntivo; 4., alteracin granulo-grasienta de intensidad variable, se
gn las fibras; 5.", divisin de la sustancia muscular en fragmentos; 6.', atrofia simple
de algunas fibras musculares; 7., proliferacin del tejido conjuntivo interfibrilar.
Atrofia y coloracin griscea de las races anteriores de la mdula, especialmente
acusadas en la regin cervical. Igual alteracin en el tronco del hipogloso; algo menor
en el del facial. El examen microscpico confirma estas observaciones: en ms de la
mitad de los tubos nerviosos pueden observarse todos los grados de atrofia, desde la
emaciacin simple hasta la total desaparicin del cilindro de mielina. Lesiones mucho
ms dbiles en los nervios frnicos, mediano y cubital.
El examen microscpico de la mdula (induracin con cido crmico y coloracin
al carmn) permite observar una esclerosis conjuntiva de los cordones antero-laterales,
con disminucin del dimetro de los tubos nerviosos. Percbese asimismo una marcada
atrofia de las astas anteriores de la mdula, cuyas clulas nerviosas han desaparecido
casi totalmente en los grupos interno y anterior. Estas lesiones son muy visibles en la
regin cervical, menos en la dorsal, y todava menos en la lumbar.
Los cortes a nivel del bulbo dejan ver una grave atrofia de los ncleos de origen
del hipogloso. El ncleo del facial pareci hallarse inalterado. Algunas clulas del n
cleo del neumogstrico haban sufrido una degeneracin amarilla o mostraban una nota
ble pigmentacin negra.]
La lectura atenta de esta historia clnica de Charcot despierta en el
espritu del lector comentarios tocantes a su intencin, a su figura y a
su contenido. Vemoslos sucesivamente;
l.
La
in te n c i n
de la historia parece evidente. El patgrafo ha ob
servado dos rdenes de la realidad. U no clnico, integrado por los snto

mas y signos recogidos en la exploracin del enfermo; paresia y contrac35 Charcot y Joffroy, Archives de physiologie nrm ale et pathologique, 1869, pgi
na 356. Hllase reproducida la historia en las Leons sur les maladies du systme
nerveux, t. II.
tura espstica de ciertos grupos musculares, contracciones fibrilares, ex

citabilidad fardica relativamente conservada, exaltacin de los reflejos
por percusin del vientre muscular. O tro anatomopatolgico: atrofia de
las astas anteriores de la mdula, esclerosis de los cordones laterales,
atrofias musculares diversas. A la vista de uno y otro, el patgrafo esta
blece su concomitancia primero en un caso individual; luego, si aumen
ta el nmero de casos semejantes, en una especie morbosa y se la
explica merced a una doctrina fisiopatolgica ms o menos apoyada en
la observacin de la realidad. Los sntomas que presenta el enfermo
quedan as convertidos en otros tantos signos fsicos de las lesiones
anatmicas que afectan a su cuerpo.
2.
La figura del relato patogrfico expresa claramente esa inten
cin. Su autor describe el progresivo y necesario resultado de las le

siones destructivas que se van produciendo en el cuerpo del paciente.
E l cuadro clnico es, como en el caso de Broca, un estado deficitario y
terminal, interpretado segn las dos ideas-claves de la fisiopatologa anatomoclnica: el dficit funcional y la irritacin localizada.
3.
El contenido de la historia clnica es, naturalmente, el propio de
la semiologa del sistema nervioso cuando la observacin fu hecha: ao

1869. La descripcin de los movimientos espontneos, de las contraccio
nes fibrilares y de la atrofia muscular es minuciosa y magistral; el estu
dio de la motilidad refleja, todava muy deficiente. Charcot se limita a
percutir con el dedo los vientres de los msculos. Es cierto que ya el
ao 1861 haba observado, con Vulpian, el fenmeno de la trepidacin
clnica del pie por hiperflexin forzada 39; pero slo aos ms tarde en
trar esa maniobra en la exploracin habitual de las paresias espsticas 40 y ser cuidadosamente estudiada por Erb y W estphal 414
. La explo
2
racin del reflejo patelar no es introducida en la clnica hasta 1875, tam
bin a propuesta de W estphal y Erb i2. El texto de la historia transcrita
muestra ad ocutos esa situacin incipiente de la exploracin neurolgica.
39 El caso en que se observuno de esclerosis en placasfil publicado por Vul

pian en Union mdicale, junio de 1866.
40 Leons sur les maladies du systme nerveux, t. I, pg. 218, Pars, 1872-1873.
41 W . Erb, Ueber Sehnenreflxe bei Gesunden und bei Rckenmarkskranken,
A rch , f r Psychiatriej V, 1875, pgs. 792-803; C. Westphal, Ueber einige BewegungsErscheinungen an gelaehmten Gliedrn, Ih idem , pgs. 803-834.
42 El nombre de reflejo patelar fu propuesto por Erb, en el trabajo antes citado.
Westphal propuso llamarle Unterschenkelphanomen fenmeno de la pierna. El re
flejo del tendn de Aquiles recibi de Westphal el nombre de Fussphdnomen o fe
nmeno del pie. Acerca de la diferencia entre las dos primitivas concepciones fisiopatolgicas de los reflejos tendinosos (ms localista la de Erb, ms holista la de
Westphal) no puedo entrar aqu.
Puede apreciarse bien la obra del decenio 1870-1880 en orden a la

semiologa del sistema nervioso, comparando con la anterior esta historia
clnica de Ernst von Leyden (1832-1910):
F e d e r ic o
m u e rto
el
a o s , n a tu ra l d e P o t s d a m , in g r . e l 1 7 ~ V IL 1 8 7 9 ,
Diagnstico: parlisis aguda. Neuritis diseminada. Muerte por ti
R i c h t e r , c o m e r c i a n t e , d e 31
3 H X -1 8 7 9 .
fus abdominal.
A n a m n e s i s . El paciente, que procede de una familia sana, dice haber vivido sano
hasta hace tres aos. En octubre de 1876, cuando por la maana se vesta, perdi s
bitamente el sentido, cay al suelo y recobr a los pocos minutos la conciencia, sin
tindose algo fatigado, pero, por lo dems, bien, y sin la menor parlisis de la cara
ni de las extremidades. Desde entonces se han repetido los ataques de tiempo en tiem
po, con intervalos variables: a veces cada 8-14 das; otra vez pas un ao sin ellos.
Estos ataques no dejaron nunca secuelas. En las Navidades de 1878, y sin relacin con
uno de tales ataques, h o r m i g u e o e n l o s d e d o s y e n la p a r t e a n t e r i o r d e la p la n t a d e l
p i e i z q u i e r d o , sobre todo cuando se tenda en el sof o permaneca largo tiempo senta
do. Cuando se levantaba y andaba un poco, notaba una sensacin de acorchamiento
en las plantas, que con la marcha desapareca pronto; tambin en el p i e d e r e c h o senta
a veces los mismos sntomas. Las manos quedaron indemnes. Tampoco not alteracio
nes en la marcha ni en la fuerza de las piernas.
El 6 de julio sufri el paciente otro de sus ataques sincpales, que, como los dems,
pas sin consecuencias aparentes. C u a t r o d a s d e s p u s sinti al levantarse una conside
rable pesadez en las piernas. Trat de caminar, pero slo le fue posible imperfectamente
y con gran esfuerzo. Volvi al lecho, y desde entonces ha perdido por completo la
capacidad de andar. Desde hace unos ocho das siente un constante hormigueo en la
planta de los pies, sobre todo en la del izquierdo. Desde entonces nota sntomas an
logos en los dedos de las dos manos y ha perdido por completo la sensibilidad tctil
fina: cuando coge un objeto, le parece que lo hace con guantes; no es capaz de abro
char un botn ni de atar una cinta. Adems, h disminuido considerablemente la fuerza
de sus manos, sobre todo la de la izquierda.
S t a t u s p r a e s e n s . Paciente robusto y de buena estatura; msculos y panculo adipo
so moderadamente desarrollados; yace en decbito supino; cara bien llena; buen color
de cara, sin cianosis; i c t e r i c i a l i g e r a (hgado sensible). Temp. 36,6. Pulso 70, regular,
de apariencia normal.
Qujase el paciente de que no puede andar por la debilidad de sus piernas; tambin
se queja de la mala sensibilidad de sus manos. Siente adems un dolor urente, que se
extiende desde la mueca izquierda hasta las puntas de los dedos, y dolor en la cara
interna de la rodilla. En los msculos del antebrazo nota a veces una sensacin dolorosa, extendida hasta las puntas de los dedos. Siente los dedos como, si stos se hallasen
completamente dormidos; igual sensacin en los pies, especialmente en el izquierdo.
Estas sensaciones son a la vez dolorosas.
Por lo que toca a la m o t i l d a d , el paciente no puede extender por completo las ma
nos ni los dedos, y tambin la flexin es deficiente. La debilidad no es comprobable en
el brazo. La coloracin y el aspecto de la piel de los dedos es normal.
En las extremidades inferiores es el movimiento, en conjunto, dbil, sin fuerza e
inseguro. Los movimientos de los dedos de los pies son libres, pero algo lentos y tor
pes. La extensin de la rodilla se hace ms p e s a d a m e n t e q u e la flexin. La musculatura
de la pierna es notablemente flccida, y no hay indicio de los reflejos tendinosos, ni se

observa epilepsia espinal43.
La sensibilidad ha disminuido mucho en los dedos y en las manos, asi como en todo
el pie. Los msculos del antebrazo y de la pierna son claramente sensibles a la presin;
menos, los del muslo.
E x p l o r a c i n e l c t r i c a . [La historia da con gran prolijidad los resultados de la exploracn galvnica. Obsrvase una reaccin de degeneracin con disminucin de la
excitabilidad fardica, sobre todo en los msculos del antebrazo y de la mano.]
Sigue, muy minuciosamente, la descripcin cotidiana del c u r s a s m o r b i . He aqu, por
ejemplo, la correspondiente al da 29 de julio;
29 de julio. T. 37,3; P. 54. El paciente, que ha dormido por la noche bastante bien,
gracias a la morfina, se queja de dolores violentos en los msculos. La expresin del
rostro es de disgusto; la vista baja, pero clara. El sensorio, como todas las funciones
intelectuales y los sentidosvisin, odo, olfato y tacto , lcido. No hay alteracin
en los msculos de la cara, de la lengua ni del cuello.
El paciente adopta de ordinario el decbito lateral izquierdo, porque as disminuyen
sus dolores de la mitad izquierda del cuerpo. Los dolores de que el enfermo se queja
siempre tienen su asiento en el brazo y el antebrazo, as como en el muslo y la pierna,
y sobre todo en la proximidad de las articulaciones, en la zona de transicin entre' el
tendn y el msculo. Qujase adems el paciente de una peculiar sensacin de acolchamiento en la piel de los brazos y las piernas, asi como en el tronco, desde la altura
del ombligo hacia abajo. Hcense tanto ms desagradables estas sensaciones por el
h o r m i g u e o en las puntas de los 'dedos d e la mano y del pie.
En lo que concierne a la m o t i l i d a d , nota el paciente una gran debilidad en las ex
tremidades inferiores; de tal ndole, que su movimiento voluntario es todava posible,
pero no la estacin vertical ni la marcha. Tambin las extremidades superiores sufren
del trastorno de la motilidad. En la izquierda se halla aparentemente intacta la funcin
del bceps y del trceps, pero todo e l d o m i n i o d e l n e r v i o r a d ia l, incluidos los supinadores, est casi sin movimiento. Los flexores de los dedos, con excepcin del pulgar y el
ndice, muvense algo, pero son ms dbiles que lo normal. En el brazo derecho es casi
igual el trastorno de la motilidad, pero menos acusado.
La p i e l de las extremidades, sobre todo en los muslos, hllase cruzada por numerosas
venas, relativamente gruesas, que en las piernas se dilatan en anchos cordones varico
sos. No se observan t r a s t o r n o s t r f i c o s , ni hay alteraciones en la sudoracin.
En la e x p l o r a c i n d e la s e n s i b i l i d a d son muy bien percibidos los ms leves contac
tos sobre la piel de la extremidad superior izquierda, salvo en las puntas de los dedos.
En la derecha es tambin normal la finura y la agudeza de la sensacin en las puntas
de los dedos. En las extremidades inferiores son perfectamente sentidos todos los con
tactos, etc., pero el paciente dice que la cualidad de la sensacin no es la normal. Lo
m i s m o nota en la piel del abdomen, hasta por encima del ombligo: el lmite de esta
sensacin anormal es la fosa epigstrica.No se advierte hiperestesia especial levan
tando pliegues de la piel entre los dedos; pero la musculatura del antebrazo y de la
pierna es muy sensible a una presin moderada.
La musculatura, moderadamente desarrollada en relacin con el panculo adiposo,
hllase algo a t r f i c a , tanto en las extremidades superiores como en las inferiores; pero
43
Crisis convulsivas de los miembros interiores. L a expresin epilepsia espinal
fu propuesta por Brown-Squard.
las eminencias tenar e hipotenar estn llenas y redondeadas, y los espacios interseos
no aparecen hundidos. La fuerza de los msculos es ms bien dbil; la sensibilidad
muscular, en cambio, as como la sensacin de la posicin de los miembros, perma
necen intactas.
Cuando se ordena al paciente levantar los brazos, el movimiento es correcto en la
articulacin del hombro y est poco alterado en la del codo, y esto, a lo que' parece,
slo por la viva sensibilidad dolorosa; pero la mano izquierda cae flccida, y slo con
esfuerzo es mantenida la derecha en extensin incompleta. Los dedos de la mano iz
quierda no pueden ser extendidos ni flexionados; los de la derecha, con excepcin del
pulgar y del ndice, se doblan bastante, pero apenas pueden extenderse. La expansin
de los dedos es por completo imposible en la mano izquierda, y apenas realizable en
la derecha. El pulgar izquierdo no es capaz de aduccin ni de abduccin; el derecho
conserva ambos movimientos.Ningn msculo de las extremidades inferiores ha per
dido completamente su funcin; pero, ms o menos uniformemente, todos parecen d
biles.
'
Es de notar, adems, que la articulacin de la mano izquierda se halla considerable
mente tumefactada y es muy sensible, sin duda a causa de las mltiples distensiones
que ha sufrido al levantar el brazo y por la cada pasiva de la mano. Las articulacio
nes del codo y del hombro n se hallan hinchadas ni sensibles. Toda la musculatura del
brazo es muy dolorosa a la presin, sobre todo en el lado izquierdo. Tambin los
msculos de la pantorrilla son bastante sensibles a la presin. Los troncos nerviosos
del brazo no son hipersensibles a la presin. No siente el enfermo tensiones ni contracturas en sus msculos; al contrario, estn flccidos y, no contando su sensibilidad
dolorosa, son fcilmente movibles. No se observan sacudidas fibrilares. Los reflejos
tendinosos estn abolidos.
[La historia clnica prosigue describiendo da por da el cursas morbi. En la ltima
decena de agosto se inicia un proceso febril, con la apariencia del tifus abdominal. Mue
re el enfermo la noche del 3 al 4 de septiembre.
La autopsia, practicada el 4 de septiembre, confirma el diagnstico de la afeccin
febril y es objeto de un detalladsimo informe macro y microscpico. Son especialmente
estudiados los msculos, los troncos nerviosos, las races medulares y la mdula misma.
Tal examen permite establecer un diagnstico anatmico: el de neuritis degenerativa
mltiple] .
La importancia de esta historia es doble. Constituye, en primer tr
mino, una de las ms tempranas contribuciones a la edificacin de la en
tidad anatomoclnica que hoy llamamos polineuritis , tarea en la cual
con los trabajos histolgicos y clnicos de Remak, Charcot, Pierret,
Djerine, etc. tanto hicieron las observaciones de Leyden. El confuso
cuadro de las parlisis agudas , puramente nosogrfico, va descompo
nindose en las diversas especies de mielitis, esclerosis medulares y neu
ritis. Obsrvese cmo en el epgrafe de la historia transcrita van todava
juntos los dos nombres de la especie morbosa: el puramente clnico ( pa-4
44
E. Leyden, Ueber Poliomyelitis und Neuritis', Zeitschr, f r HUn, Med.} I, 1880r
pginas 387-433.
rlisis aguda ) y el anatomopatolgico ( neuritis diseminada ). La in

vestigacin anatmica del cadver representa aqu, como es obvio, la
instancia decisiva; y en este sentido, el relato patogrfico de Leyden
tiene la misma significacin que el de Charcot y Joffroy que antes re
produje. U no y otro son testimonios de la mentalidad y el mtodo anatomoclnicos. Los trastornos del movimiento y de la sensibilidad son para
el patgrafo, como en el caso de Charcot, otros tantos signos fsicos
de la lesin neurtica que los produce.
Muestra esa historia, por otra parte, la situacin de la semiologa neu
rolgica en 1879, diez aos despus de publicada la observacin de
Charcot y Joffroy. La influencia de la obra de Erb y W estphal es evi
dente, tanto en lo relativo a la exploracin de los reflejos tendinosos (el
reflejo patelar viene expresamente nombrado en la descripcin del status
correspondiente al dia 18 de agosto), como por el empleo de la corriente
galvnica para estudiar la excitabilidad neuromuscular. U no y otro ex
pediente muestran cmo se va dilatando el dominio del signo fsico du
rante la segunda mitad del siglo X I X . Gracias a la nueva semiologa, el
clnico se siente capaz de localizar con precisin las lesiones de todos
los rganos ocultos a su mirada.IV
.
IV .
Visin directa de las lesiones ocultas. Recordemos la consigna
de Lannec: " H e intentado poner a las lesiones orgnicas internas, desde

el punto de vista del diagnstico, en la misma lnea que las enfermedades
quirrgicas. El ideal de la mentalidad anatomoclnica consiste, por tan
to, en hacer externa la patologa interna ; esa es la aspiracin lti
ma del patlogo que busca o utiliza signos fsicos .
Pero,, por muy segura que sea la informacin otorgada por el signo
fsico, no lo ser ms la visin directa del rgano explorado? Si el obje
tivo principal del patlogo se halla constituido por la lesin orgnica,
habr signo diagnstico equiparable al hecho de verla" ante los propios
ojos? Bajo la presin de esta intima necesidad de ver , muchos clnicos
del siglo X I X se esfuerzan por lograr la inspeccin directa de los rga
nos internos. A bre la va J.-C. A . Rcamier, en 1801, con la invencin
del espculum vaginal, aun cuando fuesen slo teraputicas las primeras
aplicaciones del artefacto. La edad urea de la endoscopia no comienza,
sin embargo, hasta la segunda mitad del siglo X I X , cuando la tcnica
instrumental ptica y mecnica ya puede servir idneamente al ape
tito de visin. El 1851 crea H . Helmholtz el oftalmoscopio, y con l, se
gn la grfica expresin de A . von Graefe, "un nuevo mundo para la
oftalmologa clnica. Tres aos ms tarde, en 1854, construye Manuel
Garca, en Pars, el primer laringoscopio, que Czermak y Trck introdu

cirn en la clnica laringolgica en 1858, El otlogo Adam Politzer pu
blica en 1865 las primeras imgenes otoscpicas. A d o lf Kussmaul intenta
en 1869, por vez primera, la esofagoscopia y la gastroscopia. D iez aos
despus, M a x N itze inventa el cistoscopio; y, sucesivamente, perfecciona
M ikulicz la gastroscopia (1881), da a conocer la gastrodiafanoscopia
M a x Einhorn (1887-1889), practican Kirstein y Killian la broncoscopia (1895 y 1898) y abre W . C. Roentgen el inmenso dominio de las
investigaciones radioscpicas (1893). Las biopsias y las intervenciones
quirrgicas exploradoras (laparotomas, craneotomas, etc.) son la cul
minacin de este maravilloso empeo por ver el interior del cuerpo en
fermo. La tan repetida frase de A ug. Comte volt pour ptvoit, e pr-
voir pour pourvoir " es el lema de una parte muy considerable de la me

dicina del siglo X I X .
Las historias clnicas van siendo el testimonio de la universal empresa
endoscpica. El temor a la excesiva prolijidad me impide seguirla paso
a paso, a travs del documento patogrfico. Slo a ttulo de ejemplo,
transcribir del Archiv fr Ophtalmologie, de A . von Graefe, la historia
de un caso de cisticercosis retiniana, observado por el editor mismo de
la revista y publicado en su primer volumen (1854). Trtase, por tanto,
de uno de los primeros casos en que tal afeccin fu otalmoscpicamente
diagnosticada y, a la vez, de un precoz testimonio del empleo del oftalmoscopio en la clnica cotidiana:
CISTICERCOSIS DE LA RETINA.La esposa de un maestro, mujer de aspecto
plido y constitucin dbil, que en su infancia haba padecido mucho de ascaridiosis, y
que hace algunos meses not por vez primera la presencia de anillos de tenia en sus
heces, pero que nunca tuvo cisticercos bajo el tegumento externo, comenz a sufrir
dolores reumticos y debilidad pasajera en una de las extremidades superiores. Poco
despus sinti cansancio en los dos ojos, sin disminucin de la visin; ese cansancio
desapareci pronto del ojo izquierdo, pero en el derecho se hicieron notar de cuando
en cuando inflamaciones dbiles. A la vez, sensacin de moscas volantes y de nebulo
sidad ante ese ojo, con accesos de violenta cefalalgia en el lado derecho. Desde hace
dos meses no puede leer con el ojo derecho; pocos das despus, ya no era capaz de
reconocer una persona.
Cuando se. me present, todava perciba un dbil resplandor con el ojo afecto, pero
no conoca los objetos. La exploracin oftalmoscpica del ojo, que exteriormente no
mostraba nada patolgico, hizo ver en el centro de la retina, cubriendo la entrada del
nervio ptico, un cuerpo vesicular, redondeado, pero con un apndice cilindrico hacia
arriba y adentro; cuerpo que por sus movimientos caractersticos revelaba con bastante
claridad ser un csticerco (fig. 3). Su bella coloracin azul-verdosa pareca atenuada
por un tenue velo, que deba pertenecer a una membrana, conexa con el cilindro cut
neo. All donde se insertaba el cilindro cutneo, vease, introducida en la vescula, una
yema blanca, impulsada de manera intermitente hacia la luz del cilindro cutneo por
medio de un cuello de longitud variable. La direccin en que sobresala la cabeza no
era en este caso variable, sino de tal modo determinada por la posicin del cilindro
cutneo, que dentro del mismo slo eran posibles muy leves desplazamientos laterales.
No pude averiguar la ndole de la unin del cilindro cutneo con la retina, porque su
contorno se haca ms impreciso al crecer la distancia a la vescula, segn puede apre
ciarse en la figura adjunta. La figura 3 representa el aspecto con la cabeza retrada:
la figura 4, el aspecto con la cabeza extendida. La degeneracin de la retina adyacente
ha sido representada en forma de unas cuantas manchas verdosas. Prolongaciones
vasculares no pudieron comprobarse, ni en la vescula, ni en el cuello.Una observa
cin proseguida durante varios meses no permiti apreciar modificaciones esenciales en

la magnitud, ni en la figura del entozoo, pero palideci paulatinamente su brillante co
loracin. Cuando explor de nuevo a la enferma, unos nueve meses despus de la pri
mera observacin, vi slo, en lugar de la vescula, una membrana incolora flotante en
el cuerpo vitreo; o, ms exactamente, un sistema de membranas que cubra la mayor
parte del fondo del ojo.El insignificante resto de sensacin luminosa cuantitativa
haba desaparecido por completo en los primeros meses.La ya mencionada debilidad
de una extremidad superior, las violentas cefaleas, las moscas volantes y los fenmenos
luminosos subjetivos que la paciente sufre en el otro ojo, despiertan la sospechaaun
cuando en ese ojo no pueda comprobarse una alteracin objetivade que tambin en
el interior del crneo se han formado cisticercos; una sospecha cuya verosimilitud viene
aumentada por el abundante acumulo de anillos de tenia en el canal intestinal
El recin creado oftalmoscopio ha permitido ver un cisticerco en el
fondo del ojo y sospechar, con ello, la presencia de otros anlogos en el
interior del crneo. Cmplese as lo que A . von G raefe escribe en el
atrio de su famosa revista: El diagnstico de las enfermedades situadas4
5
45
Alb. von Graefe, Falle von Entozoen des menschlichen Auges, A rch iv f r
Ophtalm ologie, I, 1854, pgs. 463-464. Los movimientos del cisticerco a que alude la
historia han sido descritos ampliamente en otra, anloga a ella, que la precede inme
diatamente. Son stas, sin duda, las dos primeras observaciones de cisticercosis
Tetiniana.
en lo profundo del ojo, tan peligrosas casi siempre, ha sido trasplantado,

para la gran mayora de los casos, desde el estril terreno de las con
cepciones oscuras que cambian de forma y de color con la escuela a que
pertenecen, al suelo fecundo de la observacin segura y constante. Bajo
nuestros ojos vemos desvanecerse la niebla que durante siglos envolvi
la sagacidad de los mejores investigadores... Palabras anlogas pudie
ron ser escritas por Czermak, por Politzer, por N itze, por los primeros
radioscopistas. Es decir, por todos cuantos han aportado alguna novedad
importante a la ms tentadora empresa de cuantas puede proponerse un
patlogo fiel a la mentalidad anatomoclnica: la empresa de ver con los
propios ojos las lesiones de los rganos internos y ocultos.
V.
La mentalidad anatomoclnica,
A lo largo de cuatro fecundos
siglos, desde las autopsias de Antonio Benivieni hasta las descripciones

nosogrficas y fisiopatolgicas de Charcot y Pierre M arie, Leyden y
W ernicke, hemos visto constituirse la mentalidad anatomoclnica. Una
radical actitud de la mente humana, la exigencia de espacializacin o, si
se quiere, de localizacin, ha sido tenaz y fecundamente elaborada por
los patlogos disectores. Gracias a ellos, casi todas las enfermedades han
quedado definidas por una
forma material y visible: la forma de las
lesiones en que parece consistir su causa inmediata. Como trmino de

este apartado sobre la monarqua del signo fsico, nada mejor, creo, que
explanar con alguna precisin y en orden sinptico los principios funda
mentales y rectores de la mentalidad anatomoclnica, tal como sta qued
constituida en los ltimos lustros del siglo X I X . Estudiar esos principios
en relacin con el ser viviente, la enfermedad, el diagnstico y la pato
grafa.
A.
E l ser viviente.
Para la mente del patlogo anatomoclnico el
ser viviente es, ante todo, una composicin o una yuxtaposicin de par
tes anatmicas, especficamente diversas entre s e instrumentos espec
ficos de otras tantas funciones independientes. Se piensa: a tal parte, tal
funcin. La forma visible del ser viviente parece ser, desde el punto de
vista de su definicin y respecto a su real constitucin- , su carcter
primario; y en esa forma se ve el resultado de componerse espacial y di
nmicamente las diversas partes anatmicas que la vista permite distin
guir. La localizacin o disposicin espacial sera, por tanto, el primer
principio constitutivo de las realidades vivientes.
B, La enfermedad. Considrase la enfermedad, en primer trmi

no, como una alteracin vista o visible de la forma anatmica; la sede y
la intensidad de esa alteracin y, secundariamente, su ndole cualitati
va seran las principales instancias determinantes del cuadro morboso;

la nosografa parece ser, primariamente, un problema de localizacin lesional, de locis affectis, como decan los galenistas. Basta recordar los
nombres de las especies morbosas anatomoclnicas: bronquiectasia, este
nosis mitral, esclerosis lateral amiotrfica.
El proceso de la enfermedad se ve como una concatenacin necesaria
de causas y efectos. T a l causa externa o primitiva (la causa procatrc-
tica, en el sentido de Galeno) producira en el cuerpo del paciente tales

y tales lesiones (la causa sincica, continente o inmediata de la enfer
m edad); las cuales, a su vez, daran lugar al cuadro sintomtico, inter
pretado siempre como el resultado de la destruccin anatmica (dficit
funcional) o de una irritacin localizada (hiper y disfunciones).
Quiere todo ello decir que la patologa anatomoclnica tiende inexo
rablemente a la visin solidista de la enfermedad. Desde Lannec a V ir chow, pasando por Rokitansky, va acentundose el solidismo. Lannec
admite, junto a las enfermedades estrictamente anatomopatolgicas, las
que dependen de una alteracin de los lquidos ("caquexias") y las pu
ramente funcionales ("enferm edades nerviosas o nvroses); Rokitansky
defiende todava la existencia de "discrasias primitivas y carentes de
lesin de las partes slidas; Virchow , por fin, convierte en tesis patol
gicas exclusivas el localismo y el solidismo. Desde el punto de vista de
la causa inmediata o continente de la enfermedad, los dos principios rec
tores de la mentalidad anatomoclnica son: corpora non infirmunt nisi in
partibus solidis; solida non infirmunt nisi in locis affectis. La concepcin

celular de las partes slidas y de sus alteraciones patolgicas (V irc h o w )
parece dar cima a tal visin de la patologa 4B.
C.
E l diagnstico.
El patlogo informado por esta mentalidad ve
la resolucin del problema diagnstico en el establecimiento de una cone

xin necesaria entre dos cuadros susceptibles de intuicin eidtica: el
cuadro sintomtico y el cuadro lesional. El primero parece ser la expre
sin visible del segundo; su conjunto y cada una de las partes que le
constituyen ( sntomas"
y signos )
poseen, por
tanto, la virtud de
significar las lesiones anatmicas de que dependen. Con otras pala

bras: cuando la mentalidad anatomoclnica ha llegado a su cima, todo
"sntoma tiene valor de signo
fsico . Lannec
contrapuso el signo
fsico al sntoma y menospreci el valor patolgico de este ltimo; el4

6
46
Aun cuando Rokitansky y Virchow hagan penetrar el pensamiento gentico o
evolutivo en la morfologa patolgicaes decir: aun cuando traten de aunar la visin
de la enfermedad como forma y como proceso, no por ello deja de ser licito
situarles en la linea de la mentalidad anatomoclnica.
desarrollo ulterior de la mentalidad lannequiana la monarqua del signo

fsico llegar a rebasar las esperanzas del propio Lannec*. hasta los
sntomas sern considerados como otros tantos signos de las lesiones que
parecen determinarlos. U n saber fisiopatolgico ms o menos fundado en
la experiencia sirve de lazo explicativo entre el cuadro lesional y el cua
dro sintomtico.
N o es difcil percibir la existencia de cierto orden funcional en la
sucesiva invencin de los diversos signos fsicos. Si de lo que se trata es
de hacer patente la lesin de un rgano interno, es natural que la ndole
propia de los signos fsicos reveladores se halle en alguna relacin con la
del movimiento cumplido por el rgano de que se trata; es decir, con su
peculiar actividad fisiolgica. El movimiento aero y hemodinmico de las
visceras contenidas en el trax determina la ndole acstica de los signos
que revelan su estado lesional (auscultacin); la actividad principalmente
nutritiva y metablica de los rganos abdominales exige que los,signos
exploratorios a ellos concernientes sean muchas veces de orden qumico;
las funciones del sistema nervioso central prestan su carcter expresivo,
sensitivo y motor a los signos delatores de las lesiones intracraneales e
intrarraqudeas. Los signos fsicos de las enfermedades internas pueden
ser, por tanto, de dos clases: unos muestran inmediatamente e l . estado
material de la parte explorada (endoscopia, palpacin, percusin, diafanoscopias diversas); otros dependen de la actividad fisiolgica cumplida
por el rgano a que se refieren (auscultacin, signos qumicos, explora
cin de reflejos, etc.). Pero, en uno y otro caso, el signo fsico constituye
un informe acerca del estado anatmico de una parte del cuerpo: es,
como en otra parte dije, el dato revelador de un determinado status /ae-
sionalis.
Aun cuando mi objetivo principal sea la comprensin histrica de lo
que ha ido siendo, y no su revisin crtica, quiero mostrar dnde comienza
a ser deficiente y dnde a ser abusiva la pura mentalidad anatomoclnica. Pensemos para ello en los diversos grados de necesidad con que
pueden ser determinados los movimientos corporales de un ser viviente
y humano; es decir, en la varia determinacin real de las respuestas del
cuerpo del hombre a los distintos estmulos exteriores. La respuesta a un
estmulo externo puede adoptar, en efecto, uno de los cuatro siguientes
modos:
a)
la simple y ciega necesidad mecnica: si yo percuto la pared to
rcica sobre un derrame pleural copioso, es mecnicamente necesario que

se produzca un sonido mate;
b)
la necesidad vital e incondicionada; esa, por ejemplo, en cuya
virtud muere necesariamente un hombre a quien se secciona el bulbo ra

qudeo;
c)
la necesidad multimodal y condicionada de la mayor parte de las
reacciones que llamamos biolgicas; por ejemplo, la del trastorno de la

funcin digestiva subsiguiente a una gastrectoma; y
d)
la pura arbitrariedad de los actos plenariamente personales; por
ejemplo, la de dar una u otra respuesta hablada cuando alguien nos hace
una pregunta cualquiera.
Basta haber ledo unas cuantas historias redactadas con mente anatomoclnica para advertir que, tan pronto como la doble experiencia semiolgica y necrptica ha mostrado la concomitancia entre un signo y
una lesin, el patlogo propende a considerar que la relacin entre uno
y otra tiene una necesidad mecnica e incondicionada: a la lesin a co
rrespondera, siempre, el signo b; al signo b correspondera, siempre, la
lesin a. El ojo mental del patlogo tiende a excluir de su campo visual
todo cuanto en el cuadro sintomtico ha sido producido con necesidad
multimodal y condicionada, o con aparente arbitrariedad; o, lo que es
peor, se esfuerza por interpretar espacial y mecnicamente la totalidad
de la apariencia clnica del paciente. Para la patologa anatomoclnica, el
curso de un reflejo o el hallazgo de una albuminuria no tendran por qu
ser interpretados con una mentalidad distinta de aquella con que se en
tiende un sonido auscultatorio. Tod os los restantes modos de la deter
minacin biolgica y humana la adaptacin no compensadora, la adap
tacin compensadora, la adaptacin restauradora, la expresin simblica
y la respuesta libre no parecen tener real existencia en la interpretacin
de lo observado. Pronto veremos cmo la patologa y la patografa del
siglo X X van descubriendo lenta, penosamente modos no mecnicos
en la determinacin del cuadro morboso; y, por tanto, las diversas vir
tualidades significativas de los varios signos que el clnico observa y
suscita en su relacin diagnstica con el enfermo.
D.
La patografa.
Cuando un patlogo formado anatomoclnica-
mente escribe la historia de un caso individual, su relato expone cmo se

va constituyendo el status anatmico y sintomtico del enfermo. La his
toria clnica es muchas veces la mera descripcin de un estado terminal;
otras, la narracin de cmo ese estado logra su configuracin definitiva.
Que el estado descrito sea deficitario, o irritativo, o deficitario e irritativo
a la vez, no seran sino posibilidades distintas de un mismo modo de
entender la enfermedad.
H ice notar cuando coment las historias clnicas de Lannec que
esta descripcin del cursus morbi nos hace verlo como una serie de im
genes visuales, discontinuamente seriadas y correspondientes a cada una

de las exploraciones a que ha sido sometido el cuerpo del enfermo. El
curso temporal de la vida que el mdico estudia, la del paciente, aparece
a sus ojos como un film de aspectos estticos. La historia clnica, por
otra parte, muestra al lector un ejemplo individual de cierta especie mor
bosa anatmica y semiolgicamente concebida; esto es, una afeccin es
pecfica individualizada por la cuanta de las lesiones y de los sntomas
que el enfermo padece. La enfermedad es individual en cuanto es pa
siva , y en cuanto esa passio se halla cuantificada. El individuo enfermo
que Broca, Charcot o Leyden contemplan es, en la forma ms pura,
materia quantitate signata, por grande que pudiera ser la sorpresa de

esos tres patlogos o su indignacin oyndose catalogar entre los se
cuaces del pensamiento tomista.
E.
Tales son los rasgos fundamentales de la mentalidad anatomo-
clnica. Alguien podra objetar que no se trata de una mentalidad, sino

de un mtodo cientfico, conducente a investigar las lesiones que corres
ponden a los distintos modos de enfermar. Que esto no es as, lo de
muestra muy claramente el hecho de que tambin las enfermedades sin
lesiones anatmicas perceptibles son vistas, estudiadas y entendidas se
gn los principios que acabo de explanar. N ada lo demuestra mejor que
la doctrina de Charcot acerca de la histeria.
Qu poda ser la histeria para un clnico de fines del siglo X I X ;
ms an, para un clnico formado en la gran tradicin de Bayle, Lannec y Cruveilhier ? Por lo pronto, una enfermedad del sistema nervioso
sin lesiones orgnicas visibles, una nvrose. Es la histeria autntica en
fermedad, no simulacin; acerca de esto no poda dudarse. Los sntomas
cardinales de la afeccin, de ndole motora y sensitiva, la definan fun
cionalmente, por otra parte, como enfermedad del sistema nervioso. Pero
si la investigacin necrptica ms minuciosa, cuando por azar mora un
histrico, mostraba la absoluta carencia de lesiones capaces de explicar
el cuadro de sus variables accidentes, qu poda pensar de la histeria
un hombre intelectualmente configurado por la mentalidad anatomoclnica? Estos conjuntos sintomticos privados de sustrato anatmico es
cribi Charcot no se presentan al espritu del mdico con la apariencia
de solidez y objetividad que pertenece a las afecciones referibles a una
lesin orgnica apreciable 47. En tal caso, deber desistirse de ver en la
histeria una verdadera especie morbosa sintomtica?
T a l haba sido, en cierto modo, la opinin de Sydenham. La histeria.
47 Oeuvres compltes de J. M . Charcot, t. III, Pars, 1890, pg. 15.
afeccin morbosa capaz de imitar cualquier cuadro sintomtico, no podra

ser definida, en rigor, por los sntomas clnicos de sus paroxismos; slo
su causa ocasional (una conmocin anmica violenta) y un signo conse
cutivo a la crisis (la emisin de gran cantidad de orina clara) permitiran
agrupar en una verdadera species morbosa los proteiformes accidentes de
la afeccin histrica.
Contra esta concepcin nosogrfica se alz la medicina francesa del
siglo X I X ; primero, en la persona de P. Briquet 4S; luego, ms resuelta y
acabadamente, por obra de Charcot y sus discpulos.
M u y buena parte de la actividad de Charcot en su servicio de la Salpene re fu por l consagrada a definir y defender la especificidad cl
nica de la histeria. La afeccin histrica sera, s, clnicamente variable;
pero ni lo es siempre contesta Charcot ni esa variabilidad carece por
completo de norma. U n examen clnico atento y prolongado permitira
distinguir tres formas clnicas de la enfermedad histrica: la gran crisis
paroxstica o hysteria major; los diversos accidentes atpicos, formas
frustradas de la histeria o hysteria minor; y, por fin, los sntomas per
manentes, interparoxsticos o estigmas histricos . N o debo explanar
con ms pormenor las copiosas descripciones clnicas de Charcot 8
49;
4 basta
a mis fines la transcripcin de estas terminantes palabras suyas: "A s en
el ataque como en tantos otros episodios de la histeria, nada queda rele
gado al azar; todo sucede, por el contrario, segn reglas, siempre las
mismas y vlidas para todo pas, para todo tiempo, para todas las razas;
universales, en consecuencia 50. La coincidencia eqtre este texto de Char
cot y los de Sydenham en torno a su idea de la species morbosa no puede
ser ms flagrante.
H e aqu un ejemplo patogrfico de esa rigurosa tipicidad de los acci
dentes histricos, tan solemnemente proclamada por Charcot:
HISTERIA MASCULINA.El llamado Rig..., mozo de almacn, de 44 aos,
gres en la S a l p t r i r e el 12 de mayo de 1884; es decir, pronto har un ao. Es
hombre alto, fuerte, bien musculado; ha sido antes tonelero, y soporta sin molestia
trabajo fatigoso. Los a n t e c e d e n t e s h e r e d i t a r i o s son muy notables en este enfermo.
in
un
un
Su
48 Tra it clinique et thrapeutique de lhystrie, Pars, 1859.

48 Aparte las lecciones clnicas del maestro, la exposicin ms completa y deta
llada de la doctrina de la Salptrire" acerca de la histeria es el T ra it clinique et
thrapeutique de Thystrie da/prs Venseignement de la Salptrire, de Giles de la
Tourette (3 vols., Pars, 1891-1895; I, Hystrie nrmale ou interparoxystique ; II
y III, Hystrie pathologique ou paroxystique).
58 Oeuvres compltes, t. III, pg. 16. Acerca de la reticente actitud de los clnicos
ingleses y alemanes respecto a la universalidad de la histeria, en tanto especie mor
bosa, pueden leerse cosas muy divertidas para el lector actual en el ya mencionado
libro de Giles de la Tourette (I, 119-123).
p a d r e vive todava; tiene 76 aos. De los 38 a los 44 aos, a consecuencia de disgustos

y prdida de dinero, sufri a t a q u e s d e n e r v i o s , acerca de cuya naturaleza slo imper
fectamente puede informarnos el enfermo. Su madre muri a los 65 aos, asmtica. Un
t o a b u e l o de la madre era e p i l p t i c o , y muri de las secuelas de una cada en el fuego
sobrevenida durante un acceso. Las d o s h i ja s d e e s t e t o fueron tambin e p i l p t i c a s .
Rig... ha tenido siete hermanos y hermanas, que no presentaron enfermedades nerviosas.
Cuatro han muerto; de los tres restantes, una hermana es asmtica. El paciente ha sido
padre de nueve hijos, cuatro de ellos muertos en edad temprana. De los cinco que
viven, u n a m u c h a c h a d e 1 5 a o s t i e n e c r is i s d e n e r v i o s ; o t r a , d e 1 0 a o s , s u f r e a t a q u e s
d e h i s t e r o -e p i l e p s i a , que M. P. Marie ha observado aqu mismo; o t r a e s d b i l d e i n t e l i g e n c i a ; los dos muchachos restantes no presentan nada notable.
De los a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s quiero hacer notar los hechos siguientes. A los 19 y
a los 29 aos, el enfermo ha padecido reumatismo articular agudo, sin lesiones carda
cas. El ltimo ataque ha durado seis meses, y acaso haya que atribuir al reumatismo
las deformaciones de las manos que en l se observan. De nio era medroso; su sueo
se vea perturbado por ensueos y pesadillas; era, adems, sonmbulo. Con frecuencia
se levantaba de noche, trabajaba, y al da siguiente quedaba muy sorprendido viendo
su labor hecha. Tal estado dur de 12 a 15 aos. Se cas a los 28 aos. No hay en sus
antecedentes sfilis ni alcoholismo, aun cuando el enfermo haya sido tonelero. Vino a
Pars a los 32 aos. Trabaj al comienzo con su padre, y luego se emple como mozo
de almacn en un taller de refinacin de aceite.
'
En 1876, a los 32 aos, le sobrevino el primer accidente. Se cort profundamente
con una navaja de afeitar que afilaba, como algunos suelen, sobre la cara anterior de
su antebrazo. Fu seccionada una vena, y la sangre brot. Afectado por la hemorragia
y el espanto, el enfermo cay a tierra, privado de sentido y movimiento. Tard en
volver en s, y qued por dos meses profundamente anmico, plido y sin poder trabajar.
En 1882, hace, por tanto, tres aos, cuando bajaba a la bodega un barril de vino,,
la cuerda que lo sostena se rompi; el tonel rod por la escalera, y con seguridad le
habra aplastado si no hubiese tenido tiempo de ladearse; mas no logr hacerlo sin
producirse una ligera herida en la mano izquierda. A pesar del susto que sufri, pudo
levantarse y ayudar a subir el tonel. Pero, cinco minutos despus, sufri una prdida
de conocimiento que dur veinte minutos. Cuando volvi en s, fu incapaz de andar,
tan dbiles eran sus piernas, y hubo que llevarle en coche a su domicilio. Durante dos
das le fu absolutamente imposible trabajar; por la noche, su sueo era perturbado
por visiones terrorficas e interrumpido por gritos: a m...! me matan!" Vea en sue
os la escena de la bodega. Volvi, sin embargo, a su trabajo; pero d i e z d a s d e s p u s
d e l a c c i d e n t e , en medio de la noche, tuvo un p r i m e r a t a q u e d e h i s t e r o -e p i l e p s i a . Desde
entonces, los ataques se han repetido, casi regularmente, cada dos meses; y en e l inter
valo, durante la noche, bien durante el primer sueo, bien al despertar, se ha sentido
con frecuencia perturbado por la visin de animales feroces. Otras veces recordaba al
salir de sus crisis lo que haba soado durante el ataque, cosa que no sucede ahora
Estaba en un bosque sombro, perseguido por bandidos o por animales feroces, o bien
se repeta ante sus ojos la escena de la bodega, y vea toneles que rodaban sobre l y
amenazaban aplastarle. Nunca, ni durante los ataques, ni en los intervalos, ha tenido
sueos o alucinaciones de carcter alegre o agradable.
Por entonces fu a consultar a Santa Ana. Se le prescribi bromuro potsico, y
esta medicacin no ha tenido nunca la menor influencia sobre sus ataques, aunque el
medicamento haya sido absorbido de manera continua hasta la saturacin. As vino a

la S a l p t r i r e , y a su ingreso observamos el siguiente estado:
El enfermo est plido, anmico y tiene poco apetito, sobre todo para la carne, a
la cual prefiere los alimentos cidos. Su estado general, en suma, es bastante poco sa
tisfactorio. Los e s t i g m a s h i s t r i c o s son en l ms claros. Consisten en una h e m i a n e s t e s i a
d o b l e e n p la c a s , de gran extensin, asi para el dolor (pellizcamiento, pinchazo) como
para el f r o . La anestesia sensorial es, en general, muy dbil: el gusto y el olfato son
normales; el odo, sin embargo, est embotado de manera bastante sensible, sobre todo
a la izquierda; el enfermo no oye mejor cuando se aplica sobre su crneo el objeto
sonoro. En lo que concierne a la visin, los sntomas son mucho ms netos, y, en cierto
modo, bastaran por s solos para afirmar la naturaleza histrica de la afeccin. Pre
senta en los dos lados, en efecto, un n o t a b l e e s t r e c h a m i e n t o d e l c a m p o v i s u a l , ms
acentuado a la derecha. Distingue todos los colores, pero el campo visual del azul es
ms estrecho que el del rojo y ms desplazado hacia adentro, fenmeno por completo
caracterstico del campo visual de los histricos. En fin, y para acabar con los estig
mas permanentes, existen en Rig... dos p u n t o s h i s t e r g e n o s > uno cutneo, situado por
debajo de las ltimas costillas del lado derecho, y otro ms profundo, a nivel del hueco
poplteo derecho, punto en el cual existe un quiste muy doloroso espontneamente. No
se observa en R... punto testicular. La presin sobre los puntos espasmgenos desenca
dena en el enfermo todos los fenmenos del aura histrica: dolor precordial, constriccin
del cuello, con sensacin de bola, silbidos en los odos, latidos en las sienes, fenmenos
estos ltimos que, como es sabido, constituyen el aura ceflica. Estos puntos, cuya ex
citacin puede producir el ataque con singular facilidad, no son, en cambio, por usar
de la terminologa propuesta por Pitres, sino muy dbilmente e s p a s m o - f r e n a d o r e s ; es
decir, que su excitacin, incluso intensa y prolongada, slo detiene muy imperfecta
mente un ataque en vas de evolucin.
En el e s t a d o m e n t a l de Rig... dominan hoy, como siempre, la ansiedad, el miedo, la.
tristeza. No puede dormir en la oscuridad; en pleno da, prefiere no estar solo; es de
una sensibilidad excesiva y le invade qn gran terror cuando ve o recuerda ciertos ani
males, tales como ratas, ratones, sapos; los mismos que suele ver en sus espantosas
pesadillas o en sus frecuentes alucinaciones hipnaggicas. Est siempre triste: "Me abu
rro de m mismo, dice. Una cierta movilidad de espritu se traduce en su incapacidad
de entregarse a nada, y en el hecho de emprender y abandonar a la vez cinco o seis
tareas. Es inteligente y relativamente instruido. Su carcter es dulce y por completo
desprovisto de instintos malignos.
Los a t a q u e s son espontneos o provocados. Cualquiera que sea el modo de su g
nesis, comienzan siempre por una viva sensacin de quemadura a nivel de los puntos
espasmgenos, a la que suceden pronto el dolor epigstrico, la sensacin de constriccin
del cuello y de bola, y, por fin, el aura ceflica, consistente en silbidos de odos y
latidos en las sienes. En este momento, pierde el enfermo el conocimiento y comienza
el a t a q u e propiamente dicho. Est dividido en c u a t r o p e r o d o s bien distintos y separa
dos. En el primero, el enfermo esboza algunas convulsiones epileptiformes. Viene luego
el perodo de los grandes movimientos de salutacin, extremadamente violentos e inte
rrumpidos de cuando en cuando por un "arco de crculo por completo caracterstico,
ya trazado hacia adelante (emprosttonos), ya hacia atrs (opisttons), con los pies y
la cabeza apoyados en la cama y el cuerpo levantado a manera de puente. Entre tanto,
el enfermo lanza gritos salvajes. Viene despus el tercer perodo, el llamado de las
actitudes pasionales, durante el cual pronuncia palabras y emite gritos en relacin con
el sombro delirio y las visiones terrorficas que le persiguen: ora el bosque, los lobos,
los animales espantosos; ora la bodega, la escalera, el tonel que rueda. Recobra por fin
el conocimiento, reconoce a las personas que le rodean y las nombra; pero el delirio
y las alucinaciones persisten durante algn tiempo; busca en torno a l y bajo el lecho
las bestias negras que le amenazan; examina sus brazos, pensando encontrar en ellos
vestigios de las mordeduras que cree haber sentido. Luego vuelve en s y acaba el
ataque, mas para repetirse, casi siempre, pocos minutos ms tarde, hasta que, despus
de tres o cuatro ataques sucesivos, recobra el paciente su estado normal. Nunca se ha
mordido la lengua en el curso de estas crisis, ni se ha orinado en el lecho.
Desde hace casi un ao, R... est sometido al tratamiento por la electrizacin est
tica, que suele dar buenos resultados en los casos de este gnero. A la vez, le hemos
prescrito todos los tnicos, todos los reconstituyentes imaginables. No obstante, tanto
los estigmas permanentes como los ataques persisten sin cambios apreciables; y despus
de tres aos de existencia, no parece que vayan a modificarse muy pronto. Trtase,
sin embargo, de un caso de histero-epilepsia de crisis mixtas (histeria epileptiforme),
perfectamente caracterizado. Es patente que la estabilidad de los estigmas, acerca de la
cual he insistido lo suficiente, no puede hacernos vacilar en el diagnstico .
Con esta historia clnica y con otras cinco ms, muy anlogas a
ella se propone Charcot demostrar a la vez la relativa frecuencia de la
histeria masculina, tema al cual hizo consagrar la tesis de uno de sus
alumnos *52, y la naturaleza genuinamente histrica de las neurosis post
traumticas, negada poco antes por Oppenheim y Thomsen. En su co
mentario epicrtico llama la atencin Charcot acerca de dos puntos: la
tan acusada herencia nerviosa de la familia a que pertenece el paciente
y la influencia desencadenante de un accidente traumtico, si leve en
cuanto a sus consecuencias somticas, no por ello menos terrorfico para
el enfermo.
Pero no es esto lo que ahora importa, sino la condicin rigurosamente
tpica de la historia morbi descrita por Charcot. Este caso de histeria
masculina se parecera a otro caso de histeria, viril o femenina, tanto
como dos casos de esclerosis lateral amiotrfica puedan parecerse entre
s; la afeccin histrica, pese a su ndole puramente funcional , a su
total carencia de lesiones anatmicas causales, sera una especie morbosa
tan bien delimitada como cualquier otra. Cmo es ello posible? Cmo
ha procedido en este caso la mente del patlogo Charcot?
Nuestra idea de la histeria no es la de Charcot. H o y sabemos que
Charcot, sin advertirlo claramente, cultivaba en la Salptrire un de
terminado cuadro clnico de la enfermedad, el mismo que le sirvi para
definirla por sus sntomas. La afeccin histrica es, s, un modo de en Oeuvres completes, III, pgs. 261-266.
52 E, Batault, C ontribution a Vtude de Vhystrie oheg Vhomme,
fermar universalmente posible; pero las formas tpicas con que esa
universalidad apareca ante los ojos de Charcot eran en parte creacin
suya. La inmensa plasticidad de la sintomatologa histrica y la enorme
sugestibilidad de los enfermos que Babinski, discpulo de Charcot, lla
mar pititicos , dieron lugar a que el gran nosgrafo modelase sin
saberlo la realidad humana por l vista y descrita. Si su vigorosa men
talidad anatomoclnica le hizo otras veces hroe as, para no citar sino
un caso, frente a la confusa variedad de las amiotrofias , en esta oca
sin le ha convertido en vctima. Frente a la histeria, Charcot fu, en
efecto, vctima de su propia mentalidad.
D ice una vez Freud, hablando de Charcot: Era fcil ver que no
tena en el fondo ninguna preferencia por un conocimiento ms profundo
acerca de la psicologa de las neurosis. Ciertamente, proceda de la ana
toma patolgica 53. La observacin es sutil y certera. A n te la realidad
clnica, Charcot, heredero de Lannec y Cruveilhier, tuvo por mximo
objetivo ver y describir dos imgenes paralelas, dos cuadros : uno
clnico, el de los sntomas y signos que componen la especie morbosa a
que necesariamente pertenece el caso individual observado 54; otro anatomopatolgico, el de las lesiones caractersticas y determinantes de la
especie morbosa en cuestin. La virtud operativa de esa actitud intelec
tual le hizo configurar el cuadro especfico de la histeria, con sus sn
tomas paroxsticos y sus estigmas permanentes. Pero si el sistema ner
vioso de los histricos no presentaba ante sus ojos ninguna lesin carac
terstica, cmo poda seguir expresndose la mentalidad anatomoclnica
en la concepcin de la grande nvrose?
La mente de Charcot no se arredra ante esa aparente dificultad. Fiel
a s misma, admite la existencia de perturbaciones orgnicas pasajeras,
tan especficamente localizadas en el sistema nervioso central como las
de una tabes o una esclerosis en placas. puedan estarlo relativamente a
sus sntomas propios. N o sera un azar que la variable sintomatologa de
la histeria imite con su forma la sintomatologa localizada y especfica
de las enfermedades nerviosas orgnicas: eso es lo que suelen llamar
"neuromimesia . U na parapleja espstica por lesin orgnica espinal
(impotencia motora, rigidez, exageracin de los reflejos tendinosos, con
?3 S. Freud, Belbstdarstellung, Leipzig, 1925, pg. 5 (trad. al espaol con el nom
bre de Autobiografa, Obras completas, Madrid, 1948, II, pgs. 921-950).
54 Sobre las analogas y las diferencias entre el nosgrafo y el clnico vanse
los prrafos que Charcot consagra al tema en la leccin inicial del volumen I I de
sus Oeuvres compltes ( Leons sur Ies maladies du systme nerveux, II, Pars,
1880, pg. 2); asi como las agudas reflexiones de Freud sobre la actividad nosogrfica de Charcot (Charcot, Obras completas, Madrid, 1948, I, pgs. 17-23).
servacin del relieve muscular) es imitada perfectamente por una parapleja histrica. Por qu? La respuesta
de
Charcot es previsible y
rotunda: porque, fisiopatolgicamente, una y otra parapleja constituyen

un mismo sndrome: au fohd c'est le mme syndrme. Quiere decir: por
que en la mdula del histrico se ha producido una modificacin orgnica
pasajera, capaz de total e inmediata regresin, mas no por ello menos
material ni peor localizada que en lo esencial coincidira con la deter
minante de la parapleja espinal. Que la causa primitiva de la parapleja
histrica est constituida por la disposicin hereditaria y el espanto trau
mtico, y que la parapleja espinal dependa, por su parte, de un trauma
mecnico y de la hemorragia o la contusin subsiguientes, son no ms
que distintas posibilidades etiolgicas de una misma lesin localizada, tan
coincidentes en su resultado
final la alteracin paralizante como la
hemorragia, la embolia o el trauma craneal que, recayendo sobre la cir

cunvolucin de Broca, dan lugar, independientemente entre s, a la misma
afasia motriz. Tambin sera secundaria a este respecto la patogenia del
sndrome histrico, tal como la entenda la escuela de la Salptrice: la
ide [ix e que reina sin freno, se desarrolla y adquiere fuerza bastante
para realizarse objetivamente (C harcot) o el sueo localizado de la cor
teza cerebral (S o llier) 55.
La semejanza entre los sndromes histricos y los orgnicos, concluye
Charcot, "hace entrever al patlogo una analoga en la sede anatmica ,
gracias a la cual, mutatis mutandis, localiza la lesin dinmica segn los
datos proporcionados por el examen de la lesin orgnica correspondien
te . Dicho de otro modo: tambin en lo tocante a las neurosis se debe
tratar de completar la observacin clnica pensando anatmica y fisiol
gicamente 5e.
Vistas en su perspectiva histrica, estas palabras de Charcot repre
sentan la extrema culminacin de la mentalidad anatomoclnica; o, si se
quiere, su colmo. El modo de entender la patologa que V irch ow llamaba
der anatomische Gedanke, "el pensar anatmico , ha llegado hasta asu

mir en su propio dominio las enfermedades sin lesin anatmica visible.6
5
65 P. Sollier, Genese et nature de Vhystrie, 2 vols. Pars, 1897 (I, pgs. 473-520).
Los esquemas grficos que emplea Sollier para ilustrar su idea de la histeria revelan
con gran patencia la formacin anatomoclnica de su mente.
1,0 Oeuvres compltes t, III, pgs. 16-17. Muy pocos aos ms tarde (en el Con
greso Mdico Internacional de Roma, 1894), dir V irchow : En el inmenso campo de
las enfermedades nerviosas, e incluso en el de las intoxicaciones, hay numerosos ca
sos en que la investigacin anatmica es insuficiente. N o porque en ellos no exista
una sedes m orbi, sino porque la enfermedad no ha producido en las partes afectas
alteraciones perceptibles. L a coincidencia entre el clnico (Charcot) y el anatomo
patlogo (Virchow) es en este caso perfecta.
Con ello, la forma adquiere absoluto predominio sobre la funcin, los

sntomas no parecen ser sino signos de afecciones somticas selectiva
mente localizadas, la espacialidad de la vida rige y determina su fluyente
temporalidad. La orientacin de la patologa propuesta por Bichat ha
cumplido as todas sus etapas.
Si el lector vuelve ahora su vista sobre el texto de la historia clnica
precedente, advertir cmo la mentalidad patolgica de Charcot se ex
presa en su patografa. La enfermedad individual que l describe es, ante
todo, un caso de histeria; y la histeria, a su vez, un cuadro sintomatolgico perfectamente determinado,
un
estado morboso dotado de
figura visual. La condicin visual de la mente de Charcot, por l tan

clara y resueltamente proclamada 57, se manifiesta sin ambages en la des
cripcin de este caso de histeria virilis. La narracin patogrfica es el
relato de cmo se ha ido constituyendo ese estado y la pintura de su
ordenacin espacial: estigmas histricos bien localizados, deformaciones
del campo visual susceptibles de dibujo, ataques dotados de figura rigu
rosa y constante. El cursus morbi aparece como el juego de una deter
minacin necesaria: cierta disposicin constitucional heredada y un es
panto ocasional determinan la produccin de tales y tales alteraciones,
perfectamente localizadas, aunque susceptibles de total regresin, en el
sistema nervioso central; las cuales se expresan consecutivamente en los
diversos sntomas histricos. La individualidad del caso parece, en fin,
hallarse constituida no ms que por la peculiar cuanta de los accidentes
morbosos: distribucin espacial y persistencia de los estigmas histricos,
deformacin del campo visual, intensidad relativa de los diversos tiem
pos del ataque, etc. Retngase en la memoria esta patografa visual
de la histeria, porque frente a ella veremos definirse, al final de este
libro, la patografa auditiva de Freud.
La m Atalidad anatomoclnica, tan acabadamente elaborada en el l
timo cuarto del siglo X I X , es, sin duda, uno de los fundamentos princi
pales de la medicina actual. Pero su incuestionable importancia no le
otorgaba derecho a la exclusividad. Las pginas subsiguientes van a de
mostrarlo.
L A
R E V A L ID A C IO N
D E L
S IN T O M A
Recordemos de nuevo el propsito reformador de Lannec. Si, como

l pensaba, es la lesin anatmica el verdadero fundamento de la enfer
Vease el ya mencionado artculo de Freud sobre Charcot.
medad, el empeo principal del clnico consistir en diagnosticar esa le

sin mediante signos ciertos, y en cuanto sea posible fsicos e indepen
dientes de los sntomas que les acompaan, es decir, del variable tras
torno de las acciones vitales . Postlase, en suma, una medicina edifi
cada sobre los signos y excluyente de los sntomas . El variable
trastorno de las acciones vitales (el vmito, la fiebre, la disnea, etc.)
slo tendra verdadera importancia diagnstica en la medida en que puede
servir para precisar la naturaleza y el lugar de la lesin anatmica cau
sante de ese trastorno.
En verdad, cuando escribi Lannec esas palabras no era muy fruc
tfero, para una inteligencia severa y rigurosa, el estudio clnico de los
sntomas. El mdico se limitaba a describirlos someramente, los interpre
taba luego segn la doctrina patolgica o el sistema a que estuviese
afecto, y los ordenaba conforme a un determinado esquema nosotxico.
Haba' en todo ello algn respeto a la realidad, pero no menos arbitra
riedad interpretativa. Basta leer el captulo consagrado a las Fiebres
en cualquier tratado nosogrfico de comienzos del siglo X I X . Ta n pre
caria y cambiante inteleccin de los sntomas, tan inseguro juicio acerca
de su efectivo valor diagnstico, justificaban, sin embargo, el menospre
cio de Lannec? M ejor camino que despreciarlos, no sera, acaso, el de
estudiarlos cientficamente? Esa fu la hazaa de la fisiopatologa expe
rimental del siglo X I X , cuya expresin patogrfica vo y a mostrar. M as
para comprender plenamente la intencin y la interna estructura de ese
esfuerzo, es preciso descubrir de dnde viene.
Supongamos que se nos pregunta lo que es un caballo. A, poco que
reflexionemos, advertiremos que esa interrogacin puede ser contestada,
cuando menos, de dos maneras. Una, diciendo ordenadamente todas las
notas positivas o propiedades en cuya virtud ese objeto que llamamos
caballo se distingue de los dems (definicin nominal). Otra, expre
sando o intentando expresar los principios constitutivos y las razones ge
nticas en cuya virtud ese objeto ha podido ser y ha sido lo que efectiva
mente es (definicin real). Si las dos definiciones del objeto coincidiesen,
es decir, si la definicin nominal contuviese en su enunciado todos los
predicados posibles de la sustancia real a que se refiere, la experiencia
del hombre frente a la realidad no sera sino una confirmacin de la
lgica. Pero si no fuese as.; si lo que las sustancias reales tienen de
posible no pudiera ser expresado por ninguna definicin nominal salvo
para una mente capaz de someter la realidad a un anlisis infinito ,
entonces habra que concluir; 1., que slo el curso temporal de la realidad
hace efectiva y patente la real constitucin interna de las cosas; y
2., que slo la experiencia de ese curso temporal de los objetos reales
puede hacernos conocer lo que verdaderamente son. Dicho con otras pa
labras: la esencia de la naturaleza se nos hace cognoscible en su efectiva
evolucin. Leibniz fu el primero en plantear as el problema del conoci

miento de la naturaleza viviente; de l procede, por tanto, la moderna
visin de la naturaleza como un proceso evolutivo . La descripcin de
una especie, cualquiera que sea la realidad natural a que se refiera, sera
necesariamente no ms que una verdad provisional 58.
Observemos que la evolucin de un ser natural puede ser entendida,
a su vez, de dos modos distintos: o suponiendo que los sucesivos atribu
tos visibles del ser natural se hallaban precontenidos en su germen
antes de patentizarse (evolucin como desarrollo y manifestacin de algo
preformado y oculto: preformacionismo ); o pensando que tales atri
butos no existan y son sucesivamente producidos por una fuerza configuradora. La evolucin es en el primer caso un progresivo despliegue;
en el segundo, una sucesiva configuracin. Pero sea despliegue o confi
guracin, en ningn caso deja de ser proceso, movimiento en que va ha
cindose visible algo que hasta entonces era inexistente o se hallaba
oculto. A la concepcin de la ciencia de la naturaleza como un catlogo
de formas presentes se opone as otra, consistente en una descripcin,
ms o menos bien ordenada y causal, de los procesos evolutivos na
turales.
Entendida de uno u otro modo, la idea de la evolucin comienza a
adquirir plena vigencia histrica en la segunda mitad del siglo X V I I I y
en los primeros decenios del X I X : con Robinet, C. Fr. W o l f f y Kielmeyer, en biologa; con Herder, Schelling y H egel, en la especulacin
filosfica e historiolgica. D e la obra de todos ellos, y unida con el
brownianismo del mdico Rschlaub y el poeta Novalis, pasa a consti
tuir la idea cardinal de toda la prolija y compleja patologa del Roman
ticismo alemn.
Todos los patlogos secuaces de la Naturphilosophie romntica con
ciben a la enfermedad como una alteracin en el proceso evolutivo de la
Naturaleza hacia las formas superiores del ser. La vida del hombre, pien
sa G. D . Kieser (1779-1862), es una oscilacin evolutiva entre dos po
58 Acaso en algn tiempo o en algn lugar del universo, las especies animales
estn, o estuvieron, o estarn ms sujetas a cambio que lo estn ahora y entre nos
otros; acaso los varios animales que tienen algo del gato, como el len, el tigre y el
lince, podran ser de una misma raza y como subdivisiones nuevas de la antigua es
pecie del gato. As, vuelvo siempre a lo que he dicho ms de una vez: que nuestras
determinaciones de las especies fsicas son provisionales y proporcionales a nuestros
conocimientos. (Leibniz, N ouveaux EssaAs, III, VI, 23.)
los, uno positivo, solar o espiritual (vigilia, pensamiento) y otro negativo,

material o telrico (sueo, nutricin). Pues bien, concluye Kieser: la
enfermedad no consiste, genricamente considerada, sino en un predo
minio de este polo negativo de la oscilacin vital; sera, en suma, un
egosmo de la Naturaleza respecto a las exigencias del espritu. Karl
Richard Hoffm nn (1797-1877), otro mdico romntico, sostendr que
las enfermedades son ocasionales regresiones en la continua y ascendente
evolucin de la Naturaleza hacia el ser espiritual. El reino de las en
fermedades es la simia de la Naturaleza , escribe Hoffm nn, trasponien
do a la patologa, sin decirlo, aquello de que el demonio es simia D ei,
mona de D ios , segn la famosa agudeza teolgica de San Agustn. Un
catarro sera una fugaz molusquizacin del hombre, una imitacin re
gresiva, torpe y pasajera de la naturaleza del molusco; la hidropesa
representara una cada hacia el modo de ser del huevo, una ovificacin del hombre adulto; la litiasis, un retroceso hacia la mineralidad, una
"mineralizacin de la naturaleza animal. N ovalis, por su parte,, piensa
que ciertas enfermedades constituiran saltos anmalos y dolorosos ha
cia estados superiores de la evolucin del hombre; y, por tanto, distin
ciones para quien las padece. La estimacin de la enfermedad como una
distincin antropolgica pinsese, por ejemplo, en lo que la tubercu
losis fu para el romntico se hace social y literariamente muy visible
en la primera mitad del siglo X I X . A si todos, aunque cada uno a su
manera: los patlogos Jahn, Ringsis, Ideler, Heinroth, Troxler; los bi
logos Oken, Burdach, Dllinger; y tantos ms, junto a unos y otros 59.
Dos son, pues, las ideas fundamentales de la Naturphlosophie ro
mntica, y las dos se hallan esencialmente conexas entre s: la de orga
nismo y la de evolucin . El universo es concebido como un organis
mo de organismos , desde los sistemas planetarios (organismos astron
micos) hasta la planta y el mineral (organismos vegetales y minerales).
El individuo humano es, por su parte, un organismo microcsmico. Pero
as el Gesammorganismus del universo natural como los einzelne O rga-
nismen de los cuerpos individuales se hallaran en permanente movimien

to evolutivo y ascensional, desde la piedra hasta la D ivinidad , segn
una expresin de la poca usada por V irchow , cuando mozo.
N o es un azar que estas dos ideas presidan la doctrina de los especu
ladores romnticos acerca de la historia clnica. Una enfermedad indi
B Sobre el curioso problema histrico de la patologa romntica, vanse los tra
bajos de E. Hirschfeld ( Romantische Medizin. Z u einer knftigen Geschichte der
naturphilosophischen Aera, K yklos, III, 1930, pgs. 1-89) y de W . Leibbrand (R o
mantische Medizin, Hambrgo-Leipzig, 1 9 3 7 ).
vidual escriba K. Fr. Burdach (1776-1857) es un todo cerrado en s

mismo, que tiene su completo fundamento en la totalidad de la natura
leza del individuo enfermo y que, en cuanto est determinado por la pe
culiaridad de ste una peculiaridad en parte permanente y en parte
transitoria y momentnea , slo es igual a s mismo y nunca se repite.
La observacin y la comparacin de los casos individuales permitira al
entendimiento ordenador del mdico construir las formas morbosas
(Krankheitsformen); y, creciendo el nivel de la abstraccin, llegar a los

elementos de esas formas morbosas, por Burdach llamados Abnormi-
taten, anormalidades
60. El mismo sentido tienen estas palabras de
Kieser: T o d a historia clnica, como monografa de una enfermedad in
dividual, debe contener una patologa y una teraputica completas de la

enfermedad en cuestin, e indicar la diferencia individual del sujeto en
cuya virtud esa enfermedad se ha hecho enfermedad individual, as como
los momentos especiales que determinan su curacin 61. La visin del
enfermo como un organismo individual , diverso y unitario a la vez,
transparece con claridad en uno y otro texto; la evolucin de cada forma
individual es visiblemente a firm a d a fei el de Burdach.
La concepcin de la enfermedad como un proceso evolutivo se ex
presa tambin, y hasta con ms evidencia, en la doctrina de la anamne
sis. La anamnesis ensea Burdach hace conocer el pasado, para con
l explicar el presente. Pero el pasado se conoce tanto por los informes
del enfermo y de quienes le rodean, como por los sntomas actuales, en
cuanto stos suponen la existencia de cierto estado que debe haberles
precedido 62. M s que un estado anatmico reducible por el descrip
tor a cierta "form a as en Laennec y en Charcot , la enfermedad es
un proceso necesario , una continua sucesin de estados vitales evo
lutivamente relacionados entre s. M u y pregnantemente lo declara, pocos
aos ms tarde, K. Fr. von Heusinger (1792-1883): Llmase anamnstica al arte de inferir el desarrollo y la esencia del actual estado de en
fermedad partiendo de los fenmenos vitales precedentes 63. La anam
nesis, a la cual pertenece, por tanto, la etiologa de la enfermedad, es el
mtodo idneo para ver la afeccin morbosa como desarrollo o evolucin,
60 K. Fr. Burdach, Encyclopcidie der Heifooissenschaft, III, Leipzig, 3812, pgi

nas 26-29. Estos textos de Burdach y los subsiguientes de Kieser y de Heusinger han
.sido tomados del trabajo de O. Temkin, ya mencionado, Studien zum Sinn~Begriff
in der Medizin, KyJclos, II, 1929, pgs. 21-105.
151 D. G. Kieser, System der Medizin, I, Halle, 1817, pgs. 631-32.
02 Op. d i., pgs, 36-37.
63 K. Fr. von Heusinger, Grundriss der Encyklopddie und M ethodologie der N iu r und Heilkunde, Eisenach, 1839, pg. 323.
como Entwicklung. La historia clnica ensea, por su parte, el psiquia

tra Chr. Fr. Nasse (1778-1851) debe estar compuesta de tres partes:
una parte narrativa, en que se relata lo sucedido al enfermo hasta que le
ha visto el patgrafo; otra diagnstica y otra, en fin, pronostica M. Los
tres momentos que integran el proceso temporal-pasado, presente y fu
turo determinaran la estructura interna del relato patogrfico, tal como
lo concibe Nasse. Si la historia clnica ha sido siempre, necesariamente,
narracin , el contenido de su relato y la realidad a que se refiere se
ven ahora como un proceso continuo y evolutivo.
El mtodo principal de los patlogos romnticos fu la especulacin
intelectual. Especular sobre la naturaleza equivale a crear la Naturaleza,
haba enseado el pontfice Schelling; la experiencia mdica slo es po
sible en virtud de la teora, dice en otro lugar. Se observaba, s, la N a
turaleza ah estn Goethe y Oken, Burdach, Prochaska y Dllinger- ,
mas para hacerla objeto de osada contemplacin intelectual, de libre es
peculacin, de teora a ultranza. Las fecundas intuiciones biolgicas y las
descarriadas doctrinas patolgicas a que por esa va se lleg, no deben
ser descritas aqu. D e ellas me importa destacar, sin embargo, la alta
estimacin de lo espontneo en la enfermedad (los sntomas), la ya men
cionada visin de sta como un proceso evolutivo (concepcin procesal
del cursus tnorbi) y el vehemente deseo de dar razn intelectual de lo
uno y lo otro. Tanto ms me importa hacerlo, cuanto que esa triple acti
tud espiritual va a pasar ntegra, aunque de otro modo vestida a una
esplndida generacin de hombres de ciencia: la generacin interme
dia entre el Romanticismo y el positivismo; o, si se prefiere, los "hijos
del Romanticismo .
En los ltimos aos del siglo X V I I I y en los primeros del X I X nace
en Alemania una plyade de hombres cuya formacin espiritual estar
sometida a una singular vicisitud. Sus aos de aprendizaje (1810-1830)
transcurren bajo el avasallador dominio de la especulacin romntica; sin
quererlo, arrastrados por el ardiente mundo intelectual que sus padres
crearon, todos comienzan siendo secuaces de la Naturphilosophie. M as
cuando apunta o se acusa su propia madurez (1830-1850), hcese pa
tente y universal el descrdito de la desaforada especulacin filosficonatural; la Naturphilosophie
entra
en bancarrota.
Qu harn estos
hombres? Volverse contra la visin del mundo propia de la cosmologa

romntica, en nombre de un craso y antiespeculativo positivismo de los
M Chr. Fr. Nasse, A nleitung su r Uebung angehender Aerste in K ra n kh eits-S eobachtung und BeurtheUung, Bonn, 1834, pg. 137.
hechos particulares y concretos? Esto equivaldra a renegar de cuanto

hasta entonces haban sido. Salvadas las excepciones, que stas siempre
se dan en el acontecer histrico, una actitud va a prevalecer en casi todos: la fidelidad a los ms radicales principios cosmolgicos de la N atur -
philosophie (idea del organismo, idea de la evolucin, idea de la fuerza

configuradora de la naturaleza) y el intento de expresarlos cientfica
mente mediante los resultados de la observacin y la experimentacin. La
empresa teortica no tendr ahora su mtodo principal en la libre es
peculacin , sino en la "visin y en la medida , o, mejor an, en la
visin mensurativa ; la idea especulativa se trocar en idea experi
mental ; la Naturphilosophie se
convertir
en Naturwissenschaft, en
Ciencia de la Naturaleza . Los hombres de esta generacin interme

dia , tan decisiva en la historia de la ciencia alemana, son, entre otros,
el bilogo K. E. von Baer (1792-1876), el clnico L. Schbnlein (17931864), los qumicos Fr. W o h le r (1800-1882) y J. Liebig (18031873), el
fisilogo Joh. M ller (1801-1858), el psiclogo Th . Fechner (18011887), los morflogos J. Henle (1809-1885) y Th . Schwann (18101882), el mdico y fsico }. R. M a yer (1814-1878); y, muy poco des
pus, los clnicos K. A . W underlich (1815-1878) y W . Griesinger (18171868), el fisilogo K, Lud'wig (1816-1895) y los morflogos A . Kolliker
(1817-1905) y R. Remak (1815-1865), as como los inmediatos discpu
los de todos ellos.
M s o menos intensa y manifiestamente, en todos o casi todos ellos
operan los supuestos radicales de la visin romntica del universo. Pero
esos supuestos no se expresan ahora de una manera metafsica y univer
sal, sino referidos a un particular dominio de la realidad el campo de
la disciplina cientfica que se cultiva y muy concretamente atenidos a
lo que el hombre puede ver y medir en la realidad que estudia. N o ha
blarn, por ejemplo, del organismo universal, sino de los particulares y
visibles organismos que lo componen 63; la idea de la evolucin dejar
de ser un concepto metafsico y teolgico, pero se expresar en mltiples
conceptos descriptivos: "proceso vital , ontognesis , filognesis ; lar
radical fuerza |0ronfiguradora
del
curso evolutivo de la Naturaleza se
concretar en una energa fsica ms o menos fenomnicamente diver

sificada en las energas perceptibles y mensurables: trmica, mecnica,
K' As Joh. Mller en su Grundriss der Vorlesungen ber Phy&iologie, de 1827, p

gina 1. As, tambin, Fr. Th. Frerichs, cincuenta aos ms tarde, en el prlogo al
primer nmero de la Z e its ch rift f r klinische M edisin, fundada por l y Leyden. L a
idea del organismo humano es, para Frerichs, la fundamental de la patologa
lloc. cit., I, 1880, pg. II).
elctrica, magntica. En el curso de veinte aos, de 1830 a 1850, una

visin especulativa del mundo se trueca en la empresa colectiva y dis
persa a la vez de explicar cientficamente, mediante causas y leyes, el
proceso material y energtico de la realidad observable.
Por cudruple va recibi el saber patolgico la poderosa influencia
de este cambio de actitud intelectual. En primer trmino, la introduccin
de los mtodos fsicos y qumicos en la observacin del enfermo: adems

de Schnlein, W underlich y Griesinger, L. Traube (1818-1876), Fr. Th .
Frerichs (1819-1886), A d . Kussmaul (1822-1902) y K. V ierord t (18181884) fueron sus principales iniciadores en Alemania. En segundo lugar,
la apertura de un nuevo campo para la investigacin patolgica: la fisio-
patologa experimental y comparada. En tercero, la edificacin de una

doctrina nosolgica adecuada a la nueva visin de la realidad: los libros
de H . Lotze (Allgemeine Pathologie und Therapie ais menschliche Na~
turwissenschaften, Leipzig, 1842) y de J. Henle (Handbuch der raionellen Pathologie, I y II, Braunschweig, 1846-1853) son el ms impor
tante testimonio de ese quehacer intelectual. Por fin, la construccin de
una anatoma patolgica gentica o procesalmente concebida: tal fu, en
efecto, la obra sucesiva de K. Rokitansky (1804-1878) y de R. V irch ow
(1821-1902). Cinco esplndidas revistas fueron los rganos de tan v i
gorosa renovacin de ideas y mtodos: la de Joh. M ller (A rchiv fr
Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medizin, fund. en 1834) ;
la de Henle y P feu ffer (Zeitschrift fr rationelle Medizin, fundada en
1841); la de W underlich, Griesinger y Roser (A rchiv fr physiologische
Heilkunde, fund. en 1841 y continuado en 1860 por el Archiv der H eilkunde, de E. W a g n e r ), y el Archiv fr pathologische Anatomie und
Physiologie und fr klinische Medizin, de V irchow , fundado en 1847,
Dejemos, sin embargo, estas indicaciones demasiado generales y ex
ternas respecto a mi actual problema y tratemos de ver cmo se mani
fiesta patogrficamente esa conversin de la especulacin romntica en
experimentacin positiva. Cuatro puntos importa considerar:
l.
La idea de la enfermedad. M s que una alteracin en la forma
anatmica y la subsiguiente afeccin pasiva de las funciones vitales, este

poderoso movimiento nosolgico ve en la enfermedad un proceso ener
gtico y material . La individual y concreta enfermedad de un hombre
se ofrece a Lotze como la imagen de un acontecer , das Bild eines G eschehens; es, aade, una perturbacin del proceso normal de la vida .
Henle, por su parte, afirma con energa que la esencia de la enferme
dad consiste primariamente en un proceso (V o rg a n g ), en un movi
miento de proporciones anormales, en una desviacin del proceso vital
normal y tp ico 66. Tcita o expresamente, todos los patlogos mencio

nados confiesan esta doctrina nosolgica.
2 La ndole del proceso morboso. En lo esencial, las fuerzas y las
leyes que promueven y presiden el movimiento vital llamado enfermedad
son exactamente las mismas que rigen la vida fisiolgica o normal. La
enfermedad no es sino actividad fisiolgica en condiciones anormales.
Por tanto, debe ser cientficamente estudiada con los mismos mtodos
que la vida fisiolgica: Las condiciones bajo las cuales se configura la
vida enferma escriba Frerichs deben ser investigadas segn el mismo
proceder emprico que las del general proceso de la vida ( des allgemei-
nen Lebensprocesses), del cual aqulla es slo una fraccin 67.

3.
La estimacin patolgica del sntoma. Si la enfermedad es, ante
todo, un movimiento energtico y material, el clnico y el patlogo deben

conceder importancia primordial a las manifestaciones visibles del pro
ceso morboso; esto es, a los sntomas. El sntoma recobra su prestancia
a los ojos del mdico; y no slo como revelador de una lesin esto es,
por su conversin en signo, como postul la patologa anatomoclnica ,
sino, muy primariamente, por su ms inmediata propiedad: la de mani
festar al mdico la alteracin del proceso fisiolgico en que la enferme
dad consiste. D e ah que se vea en la fisiopatologa, y no en la anatoma
patolgica, la disciplina fundamental del saber mdico.
N ada ms demostrativo de esta concepcin de la patologa que la
mencionada introduccin de Fr. T h . Frerichs al primer nmero de la
Zeitschrift fr klinische Medizin (1880). El gran clnico de Berln en

salza, cmo no, los grandes merecimientos de la investigacin anatomopatolgica; pero esa investigacin aade no puede y no debe deci
dir en ltima instancia acerca de los procesos vitales alterados, porque
las propiedades morfolgicas de los rganos y tejidos no se correspon
den siempre con sus propiedades virtuales, y la forma no ilustra siempre
acerca del suceder, la significacin, el valor y la funcin de las forma
ciones anatmicas . Rokitansky ense en 1846 que la anatoma pato
lgica no contiene slo el fundamento del saber mdico, sino tambin el
de la accin del mdico ; que en ella reside, por tanto, todo lo que de
saber positivo y fundamental pueda tener la medicina . Es, bien se ve,
el mismo pensamiento que veinte aos antes haba expresado Lannec.
Frerichs, fisiopatlogo, no vacila en considerar esa opinin como un
Lotze, op. cit., pg. 17; Henle, op. cit., I, pgs. 89 y sigs. Acerca del tema,
vase el trabajo de P. Diepgen Krankheitswesen und Krankheitsursache in der
spekulativen Pathologie des 19. Jahrhunderts, A rch. f r Gesch. der Med., X V III,
1926, pgs. 302-327.
67 Zeitschr. f r klin. Med., I, 1880, pg. III.
error funesto , ein verhngnisvoller Irrthum. El verdadero fundamento

de la medicina no debe estar constituido por la anatoma patolgica, sino
por la clnica y la fisiopatologa; el objeto primario de la patologa no
sera, en consecuencia, la lesin anatmica , sino la mudanza material
(Stoffw andel). La concepcin de la enfermedad como la alteracin del

proceso material y energtico de la vida no ha podido alcanzar expresin
ms patente.
4.
E l estudio del sntoma. Adquiere el sntoma renovada importan
cia por lo que es; mas tambin por la mentalidad y el mtodo con que se
le estudia. D e poco servira al fisiopatlogo del siglo X I X la mera des
cripcin sensorial de los sntomas que ense la semiologa tradicional.
Para que la observacin de los sntomas permita una inteleccin cient
fica y suficiente de la enfermedad que ellos expresan, han de ser anali
zados y medidos. Dos recursos parece haber a tal respecto; su estudio a
favor de los mtodos fsicos y qumicos, y la provocacin artificial de
estados fisiolgicos semejantes en los animales de experimentacin. Los
laboratorios de anlisis y la medicina experimental llegan a ser la ins
tancia suprema para dirimir las cuestiones que la sala hospitalaria pro
pone al mdico.
N ad ie
lo
ha proclamado con mayor entusiasmo que
Cl. Bernard: " Y o considero al hospital-escribi slo como el vestbulo

de la medicina cientfica, como el primer campo de observacin en que
debe entrar el mdico; pero el laboratorio es el verdadero santuario de
la ciencia mdica es. El galvanmetro, el kimgrafo y el tubo de ensayo
se convierten as en otros tantos instrumentos de la investigacin clnica.
El sntoma, por fin, aparecer a los ojos del fisiopatlogo como la pecu
liar configuracin visible disnea,
vmito,
fiebre de un enjambre de
procesos elementales fsicos y qumicos.

La aparicin del nombre de Cl. Bernard me da ocasin para deshacer
un posible equvoco. Acaso la lectura de las pginas anteriores haya
despertado en el espritu del lector dos sospechas: que la fisiopatologa
experimental ha sido una creacin exclusiva de la medicina alemana; y
que no fu obra sino de los fisilogos y patlogos que positivizaron la
especulacin romntica. Si alguien elevara esas dos sospechas a otras
tantas tesis histricas cometera una flagrante falsedad. La fisiopatologa
experimental ha nacido, en efecto, de dos actitudes espirituales muy dis
tintas entre s: la de aquellos que se sitan ante la naturaleza con slo
un acicate deportivo, el de su curiosidad investigadora, y la de quienes
obedecen al imperativo espiritual e ntimo de afirmar una determinada
In trod u ction Vtude de la mdecine eccpvimentalj II, II, 10.
concepcin del mundo. Estos, a su vez, pueden moverse al servicio de

un designio de podero (pragmatismo, saber es poder hacer ) o hacia
una meta puramente teortica (intelectualismo, saber es poder contem
plar ). D e las dos races o, si se quiere, de las tres se nutre la fisiopatologa experimental
del siglo X I X .
Los
experimentadores del si
glo X V I I I y Fr. M agendie (1783-1855), el gran iniciador de la pato

loga experimental en el siglo X I X , fueron, ante todo, curiosos y prag
mticos; en los fisiopatlogos alemanes y en Cl. Bernard (1813-1878) el
pragmatismo y la curiosidad se hallaban subordinados a la disposicin
teortica de su espritu. M as tambin es cierto que una patologa prefe
rente o exclusivamente orientada por los principios de la mentalidad
fisiopatolgica entendida segn vengo hacindolo-, apenas se ha dado
fuera de Alemania. La patologa francesa del siglo X I X ha sido, salvo
excepciones, anatomoclnica; la patologa inglesa, en su conjunto, emp
rica o pragmtica; la alemana, por lo general, fisiopatolgica. W u nderlich, Traube, Frerichs, Vierordt, Kussmaul, Liebermeister, N auyn y Senator son los nombres principales en la tarea de constituir esta menta
lidad fisiopatolgica del siglo X I X 69.
Es ya hora de indagar, frente a la inmensa produccin patogrfica
del siglo pasado, cmo las historias clnicas expresan la concepcin fisio
patolgica de la enfermedad. Cinco son, a mi juicio, las vas de tal ex
presin: el estudio fisiopatolgico del sntoma espontneo, la aparicin
de la prueba funcional , la visin procesal y mensurativa del crsus
morbi, la nueva idea del signo fsico y la indagacin de sntomas nue
vos. Consideremos sucesivamente la patografa de estas cinco empresas
fisiopatolgicas.
I.
Fisiopatologa del sntoma espontneo.
Imaginemos un sntoma
cualquiera: la fiebre, la disnea, una alteracin del pulso. E l clnico anti

guo se limitaba a nombrarlo y describirlo segn su inmediata apariencia
Como ya dije antes, la excepcin pertenece ineludiblemente a la regla histrica.
Citar tres, correspondientes a las tres reglas histricas que acabo de exponer. En
Francia, la de Cl. Bernard, ms afn por su mentalidad a los hijos del Romanticis
mo que a Bicha.t, Lannec y Broca (vase acerca del tema mi estudio Claudio Ber
nard y el mtodo experimental, en el volumen Claudio B ernard, de mi Coleccin
Clsicos de la Medicina, Madrid, 1947). En Inglaterra, la de H. Jackson, cuya
neuropatologa, tan fecunda, se halla informada por una visin teortica del mundo:
el evolucionismo biolgico de H. Spencer. En Alemania, la de R. Virchow, mximo
paladn del pensamiento anatomopatolgico. Pero no es menos cierto que Virchow
quiso hacer una anatoma patolgica evolutiva, gentica y procesal; esto es, fisio
patolgica y hastalo dir con la pedantesca palabra alemanatoeltanschauliche...
Virchow fu todo antes que un empirista: aspiro a un saber omnmodo, desde la
.Divinidad hasta la piedra, escriba a su padre cuando mozo y estudiante.
sensorial; luego, en tanto patlogo, trataba de explicarlo conforme a

su saber anatmico y fisiolgico, y dentro de la doctrina fisiolgica que
profesara: teora humoral, tensin o relajacin de las fibras, movimiento
de los tomos, propiedades vitales de rganos y tejidos, etc. El fisopatlogo del siglo X I X se cree en situacin de hacer mucho ms: no slo
nombrar y describir el sntoma; intentar, adems, penetrar analtica y
mensurativamente en su intimidad, hasta poder verlo como una altera
cin tpica del proceso material y energtico en que la vida parece con
sistir. Su interpretacin final ser o pretender ser la ordenacin cien
tfica de ese proceso parcial en el general proceso de la vida , por de
cirlo con la significativa expresin de Frerichs. T res caminos creo ver
en el sucesivo cumplimiento de este propsito analtico:1 la consideracin
del sntoma como proceso energtico, su reduccin a una curva objetiva
y mensurable, su estudio como un proceso material.
A.
El sntoma ms adecuado a una consideracin energtica y pro
cesal es, naturalmente, la fiebre. Hasta el siglo X V I I I , la fiebre se inves
tigaba palpando la piel del enfermo y contando el nmero de sus pulsa
ciones arteriales. La fiebre pareca depender de las condiciones de la
circulacin, bien porque se viese en el corazn la fuente del calor in
nato , bien por presuntas alteraciones en la circulacin perifrica. Una
ms veloz contraccin cardaca, con resistencia aumentada en los capi
lares, es la esencia de toda fiebre aguda , dice el aforismo 581 de Boerhaav. Fu Boerhaave, no obstante, el primero en utilizar el termmetro
para diagnosticar el estado febril: El calor febril externo dice su afo
rismo 673- se reconoce con el termoscopio; el interno, por el sentir del
enfermo y por el color de la orina. A partir de Boerhaave va difun
dindose lentamente la costumbre de medir termomtricamente la tempe
ratura: en la Escuela de Viena, por obra de van Swieten y de Han; en
Inglaterra, gracias a G. Marine, John Hunter y James Currie; en A le
mania, con Hufeland y Nasse; en Francia, merced al ejemplo de Bailliy,.
Bouillaud, Donn y Piorry 70.
Pese a tan dispersos esfuerzos y a la actualidad que las investigacio
nes de Lavoisier haban dado al problema de la termognesis animal, la
prctica y la teora de la termometra clnica no progresaron gran cosa
durante la primera mitad del siglo X I X . Slo a partir de 1850, y en
virtud de los fundamentales trabajos de J. R. M ayer, J. P. Joule y
,0 N o puedo descender a ms minuciosas precisiones. U na historia muy detallada
de la termometra clnica y de las doctrinas acerca del calor febril puede leerse en
el fundamental libro de Wunderlich: Das Verhalten der Eigenw rm e in Krankheiten(Leipzig, 1868). Lo que este libro significa respecto al problema, vase en las pgi~
as subsiguientes.
H . Helmholtz (formulacin del primer principio de la termodinmica o

ley de la conservacin de la e n e rg a ")71, comienza a dar rpidos frutos
la semiologa termomtrica de la fiebre. Trtase de una hazaa de la
fisiopatologa alemana, unida a los nombres de Traube, Brensprung y ,
sobre todo, al de W underlich 72.
Completando los decisivos hallazgos de Lavoisier, demostr incontes
tablemente J. Liebig que el calor animal tiene su origen en los procesos
qumicos del organismo, y singularmente en las oxidaciones intersticiales.
La termognesis no es una funcin localizada y pulmonar, como Lavoi
sier pens, sino tisular y difusa en toda la masa del ser viviente 7L El
concepto de recambio material o metabolismo (Stoffw echsel), intro- *
ducido por Th . Schwann en 1839, adquira as una significacin central
para toda la ciencia fisiolgica. Pocos aos ms tarde, J. R. M a yer ense- C
ar a todos los naturalistas que las distintas fuerzas de la naturaleza
- el calor, el movimiento mecnico, la afinidad qumica- tienen entre s
una equivalencia fija y matemticamente expresable; la fuerza del uni
verso es, por tanto, una cantidad constante. N o hay en realidad escri
ba M a yer ms que una sola fuerza, la cual, en su perdurable transfor
macin, obra incesantemente, tanto en los seres vivos como en la natu
raleza inanimada 74. M ayer, uno de los hijos del Romanticismo , for
mula su ley de la conservacin de la energa o de la fuerza (K ra ft),
como decan entonces con una visible emocin cuasirreligiosa: el pro
ceso evolutivo de la divina Naturaleza le est mostrando uno de sus ms
hondos secretos. Idea sublime , llama W underlich, hermano histrico de
M ayer, al gran descubrimiento de ste.
A quien as viera las cosas, dos hermosos objetivos poda ofrecer el
estudio termomtrico y calorimtrico de los procesos febriles: de modo
n J. R. Mayer public su primer trabajo el ao 1842, en los Annalen der Chemie}

de Liebig (Bemerkungen ber die Klrafte der unbelebten Natur) ; pero sus ideas
acerca del equivalente mecnico del calor no hallaron concrecin ni vigencia hasta
1845, con la publicacin de la monografa D ie organische Bewegung in ih rem Zusam menhang m it dem Stoffw echsel. Joule pronunci en 1843 su conferencia On the calor ific effects of m a gn eto-electricity and the m echanical valu of heat. L a famosa di
sertacin de Helmholtz Uber die E rh a ltun g der K r a ft , en la Physikalische Gesellschaft, de Berln, es de 1847.
72 Las investigaciones de L. Traube ( Charit A nnalen, 1850, pg. 622) se hallaban
enderezadas a determinar la accin de la digital sobre la temperatura de las enfer
medades febriles. El trabajo de Brensprunguna obra clsica, lo llama W under
lich-fu publicado el ao 1851, en el A rch iv de Joh. Mller, y estudia la temperatura
del feto y del adulto en estado fisiolgico y morboso. El libro de Wunderlich es, sin
embargo, la verdadera piedra fundamental de la termometra clnica moderna.
73 D ie Tierchem ie oder die organische Chemie in ih re r Anwendung auf Physiologie
und Pa th ologie (Braunschweig, 1842).
74 D ie organische Bew egung in ih rem Zusam menhang m it dem S to ff wechsel, pg. 6.
inmediato, un saber preciso y seguro acerca del movimiento de la ener

ga de un organismo vivo en sus enfermedades pirticas; en ltimo tr
mino, una va racional para ordenar el curso temporal de esas enfer
medades tpico tantas veces, segn viejsima experiencia dentro de las
leyes que presiden los cambios del universo entero.
N o de otro modo juzg W underlich su empeo, si nos atenemos a
sus propios textos. Su propsito inicial fu, aparentemente, muy modesto
y positivo: estudiar del modo ms completo posible la evolucin de la
temperatura en las enfermedades . A s lo hizo, con paciencia y mtodo
ejemplares, durante diecisis aos: varios millones de medidas, ordena
das en ms de veinticinco mil trazados termomtricos fueron la cosecha
material de la investigacin. Pero la mente del N aturforscher que haba
en W underlich persegua en la realidad clnica algo ms que simples
signos termomtricos de las diversas afecciones febriles: buscaba, sobre
todo, leyes del movimiento vital. Una cuestin hay dice ms im
portante, ms grave, ms eminente que todas las dems; es sta: existe
una ley que regule el curso entero de ciertas formas morbosas?; y si en
verdad existe, nos ser dado conocerla con precisin segn la marcha
de la temperatura? 75. La preocupacin por la ley dinmica de las en
fermedades humanas le persigue a lo largo de todo su libro. " H a y for
mas patolgicas se pregunta en otro captulo -en las que el trastorno
fundamental de la economa se halle sometido a una ley? Y a las pocas
pginas concluye: El resultado ms importante de las observaciones termomtricas no se alcanza sino en el momento en que se llega a descubrir
por va experimental que las modificaciones de la temperatura en las
enfermedades se hallan fundadas sobre una ley. El objetivo de la in
vestigacin de W underlich es, pues, la edificacin de una ermonoma
patolgica 76.
Pero cul parece ser y cul es, en rigor, la materia de que esa ley
es forma cientfica? D e modo prximo, la temperatura del cuerpo enfer
mo; esto es evidente. D e manera menos prxima, el estado general del
organismo", puesto que, segn ha enseado Liebig, de l es expresin su
estado trmico. Pero de modo remoto, el proceso de la vida sana y
enferma. Las palabras de W underlich son terminantes. La termometra,
dice, permite obtener un signo fsico y objetivo de la fiebre. Esto, sin
embargo, no la asimila por completo a los restantes signos fsicos, tales
76
Das Verhalten der Eigenw arm e in K ra nkh eiten } 2 ed., Leipzig, 1870, cap. I (He.
manejado la trad. francesa de Labadie-Lagrave, De la tem prature dans les tnaladies,
Pars, 1872, pgs. 47 y 48).
76 Op. cit.} c. II, pgs. 56 y 58.
como la percusin y la auscultacin: A s como stos se aplican a la

investigacin de la lesin local, la termometra... aprecia un fenmeno
tocante al estado general del organismo. As, y gracias al copioso ma
terial que ha suministrado la mensuracin exacta, la termometra abre a
los mdicos una va nueva e inaccesible a cualquier otro mtodo de in
vestigacin; esto es, el estudio patolgico de la vida. Trazando la curva
trmica de una fiebre tifoidea, W underlich tiene la certidumbre de irse
acercando hacia las leyes inmutables del proceso de la vida; des allge~
meinen Lebensprocesses, como dir Frerichs, doce aos ms tarde 77.

El ltimo de los textos transcritos permite contemplar la radical d ife
rencia entre la mentalidad anatomoclnica y la fisiopatolgica. Entendido
por aqulla, el "signo fsico nos refiere inmediatamente a una lesin
local; si un dato de exploracin no cumple esta exigencia, no es, en rigor,
fsico. N o niega esta acepcin el fisiopatlogo, pero no admite su tajante
exclusividad. H a y signos fsicos que no significan lesiones anat
micas locales, sino alteraciones tpicas del proceso qumico y energtico
de la vida: as el olor de la respiracin a acetona o el curso temporal de
una hipertermia febril. Y estos son, a la postre, los signos que verda
deramente importan al fisiopatlogo.
En la evolucin patolgica de la temperatura distingue W underlich
dos rdenes de regularidades. Unas-genricas o, como l dice, cons
titucionales" dependen de la comn naturaleza del hombre y pueden
presentarse en todas las enfermedades febriles: son el escalofro, el calor
febril y el colapso. Otras son especficas, determinadas a la vez por la
naturaleza biolgica de quien las padece y por la peculiar ndole de la
enfermedad padecida. La especie del proceso morboso (fiebre tifoidea,
tifus exantemtico, etc.), su ocasional intensidad, las condiciones indivi
duales del paciente, ciertas influencias accidentales (entre ellas, la del
tratamiento) y las complicaciones intercurrentes determinan el ciclo efec
77
Este pathos intelectual no es privativo de Wunderlich; es muy de su poca.
Advirtese, por ejemplo, en Th. Schwann, cuando descubre la clula anim al; no es
menos visible en Virehow, cuando proclama su omnis cellula e cellula (ein eiviges
Gesetz der continuerlichen Entwichlung, comenta l mismo, con cierto trmolo); llega
en forma bien patente hasta nuestro Cajal. Esa noble emocin delata que la vida
intelectual del hombre de ciencia tiene existencia efectiva.
L a ms acusada expresin de esta actitud del espritu es la consideracin del inves
tigador de la naturaleza como genuino sacerdote. No hay testimonio ms elocuente
de ello que el discurso de Rudolf Virehow en memoria de su maestro Johannes
M ller: Y as, ... tambin l se convirti en un perenne sacerdote de la Naturaleza;
y ese culto fascinaba tambin a sus discpulos, que estaban ligados a l como por
un lazo religioso. L a manera serena y sacerdotal de su lenguaje y sus movimientos
completaba la impresin de veneracin con que cada uno de ellos elevaba hacia l
la mirada...
tivo y concreto de la hipertermia febril. La le y que preside la evolucin

del disturbio energtico adquiere as su real individualizacin, y puede
ser expresada en el relato patogrfico.
i H e aqu, a ttulo de ejemplo, algunas de' las curvas trmicas que sir
vieron a W underlich para establecer sus conclusiones; ^proceden de su
trabajo Ueber den N ormalverlauf einiger typischer Krankheitsformen,
publicado diez aos antes de dar a la luz pblica la famosa monografa
que antes mencion. jTodas corresponden a procesos morbosos individua
les de evolucin suficientemente tpica.
[L a primera de estas curvas (C urva I ) representa el curso de la tem
peratura en un caso de f ebris ephemera. "E n la piretologa de antao
escribe W underlich-era descrita una especie febril que por su breve

duracin recibi el nombre de ephemera. M s tarde, cuando la tendencia
localizatoria lleg a ser exclusiva y apenas haba otro criterio nosogrfico
que el de la imperante prctica hospitalaria, la febris ephemera pareci
ser pura fantasa o cosa no merecedora de atencin, y qued excluida
de los sistemas patolgicos. El clnico W underlich, cuya orientacin es
mucho ms fisiopatolgica que anatmica, afirma la real existencia de la
fiebre efmera , como uno de los tipos procesales de las pirexias agu
das, aunque a veces exceda de un da la duracin de la hipertermia ( ephe
mera p r o t r a c a ) Tales fiebres efmeras aade presntanse no slo
en la evolucin de algunas leves perturbaciones locales (catarros bron
quiales y gstricos, inflamaciones circunscritas de la piel y del tejido
celular, etc.) y, de un modo intercurrente, en el curso de afecciones cr
nicas, as constitucionales como tpicas, mas tambin con motivo de algu
no de los procesos normales que interrumpen el curso uniforme de las
funciones (aparicin de la secrecin lctea, comienzo de la hemorragia
menstrual). A veces parecen ser la expresin de una infeccin insufi-
dente, que se extingue sin ulteriores consecuencias. M as tambin se pre

sentan frecuentemente sin que el mdico logre comprobar un trastorno
general o local del organismo, del cual pudieran depender.
34,2
Curva III.Sarampin.
Curva IV .Escarlatina desde la

segunda tarde.
Esas palabras muestran con evidencia la mentalidad fisiopatolgica

de su autor. V a y a o no acompaada por un desorden anatmico local,
la fiebre efmera constituye un trastorno morboso tpico en el proceso
evolutivo de la temperatura humana. ,Y , con ella, todas las afecciones
febriles a que se refieren las curvas trmicas subsiguientes:',la fiebre ter32,8
Curva V .Viruela desde la erup

cin.
Curva V I.Neumona desde el se

gundo da.
ciana (C urva I I ) , el sarampin (C urva I I I ) , la escarlatina (C urva I V ) ,

la viruela ( Curva V ) y la neumona lobar ( Curva V I ) 7S.
Pensaba W underlich que los sntomas de una enfermedad tpica ( fre
cuencia del pulso, cuanta de la temperatura, etc.) pueden sufrir oscila-7
8
78
A rch iv f r physiologische Heilkunde, X V II, 1858, pgs. 1-31. Apenas creo nece
sario advertir que las temperaturas consignadas en las curvas han sido medidas en
grados Raumur. Como se sabe, obtinehse los grados centgrados correspondientes
multiplicando por 1,125 la cifra de los grados Raumur.
dones esenciales y accidentales . Las primeras dependeran del curso

regular y espontneoyo natural , como se deca en el siglo X V I I de
la enfermedad misma; las segundas, de la influencia de causas externas
fortuitas (frmacos, emociones, traumas, etc.) sobre el organismo enfer
mo. Pues bien: si se tiene en cuenta que la temperatura del cuerpo cons
tituye, para Wunderlich, el sntoma cuyas oscilaciones son ms pura
mente esenciales y el ms inmediatamente expresivo de los procesos
materiales y energticos propios de la materia viva, no parece ilcito afir
mar que la curva trmica de un enfermo agudo aparecera ante sus ojos
como una historia clnica esencial . El cursus motbi quedara reducido,
en esencia, a un cursus mensuravum clovis, y en ste se expresaran a la
vez la posible regularidad temporal de proceso morboso y sus diversas
peculiaridades individuales. La fiebre, sntoma variable , segn la des
pectiva expresin de Lannec, adquiri un fundamental e indito valor
semiolgico en cuanto se supo verla desde el punto de vista de la razn"
de su propia variabilidad temporal. O , con otras palabras, en cuanto se
comenz a estudiarla como un proceso mensurable.
En los aos subsiguientes a la publicacin del libro de W underlich,
el estudio de las curvas termomtricas de las enfermedades agudas sirvi
para establecer, junto a sus formas tpicas o regulares, sus posibles for
mas anmalas. En lo que atae al tifus abdominal valga esta enfermedad
como ejemplo , Liebermeister distingui, adems de su forma notoria
(ausgebildete F a lle), un typhus levis, caracterizado por la escasa inten

sidad de sus sntomas, y un typhus abottivus, cuya nota diferencial sera
su considerable brevedad. Poco despus, O . Fraentzel llamaba la aten
cin acerca de la existencia de procesos tficos graves y bastante rpidos,
con temperaturas relativamente bajas, intensa afeccin del sensorio y
fuerte colapso general. A l lado del typhus levis, del typhus abortivus y
del typhus ambulaorius habra, entre las formas anormales de la enfer
medad (unausgebildete F alle), un typhus subfebrilis gtavis.[Qomo rema
te de estas consideraciones sobre la revalidacin fisiopatolgica del
sntoma febril, he aqu una de las historias clnicas aducidas por Fraentzel
en abono de su tesis:
L. Schultz, de 23 aos, oficial panadero, cuyos padres han muerto, a lo que pare
ce, tsicos, fu tratado durante mucho tiempo en mi Seccin de la C h a r i t . Presentaba
el cuadro clsico de la tuberculosis pulmonar crnica. Los fenmenos metlicos en los
dos vrtices pulmonares hacan patente la existencia de extensas cavernas, y durante
varios semestres sirvieron a mis oyentes como paradigma en los ejercicios de auscul
tacin. No pudo soportar el tratamiento por la creosota; su administracin le produca
ordinariamente nuseas y diarrea. Pero una buena cura dietticaaceite de hgado de
bacalao en invierno y suero de leche en veranolevant de tal modo sus fuerzas, que
por apremiante deseo suyo se le di de alta el 20 de julio de 1879, a ttulo de prueba.
Volvi, no obstante, el 23 de agosto. Al cabo de poco tiempo advirti que se halla
ba demasiado dbil para desempear cualquier trabajo. La falta de cuidados y el ham
bre le llevaron otra vez a la C h a r i t . En el breve lapso transcurrido desde el alta han
decado mucho sus fuerzas; en las primeras semanas debi guardar cama, a pesar de
que se hallaba apirtico y de que slo expectoraba diariamente unos pocos esputos
apelotonados. Cuando ms tarde pudo dejar el lecho, casi nunca tena fiebre (rara
mente lleg su temperatura a 38) y no sufra trastornos considerables. Slo alguna
diarrea se presentaba de cuando en cuando, pero de ordinario desapareca en pocos
das sin medicacin especial. El 11 de noviembre se produjo en el curso del da una
copiosa epistaxis, que se repiti, con menor intensidad, el 14; en los das subsiguientes
se quej de dolores abdominales mal localizados, snsacin de opresin en la regin
gstrica y disnea algo ms intensa. Observse tambin que sus temperaturas solan
ascender por la tarde hasta 38. Sin embargo, el paciente pasaba las maanas levan
tado, y slo por las tardes volva al lecho. Su nimo se hallaba notablemente destem
plado, pero mostraba cierto inters por sus compaeros de sala.
No le hall acostado hasta mi visita de la maana del da .20; desde entonces ya
no haba de abandonar el lecho. Se quejaba de violentas cefalalgias. Como la expresin
de su rostro se hallaba embotada y estaba su sensorio bien despejado, se sospech una
meningitis tuberculosa basilar incipiente. El pulso lata 112 veces por minuto; la lengua,
hmeda, estaba cubierta por un ligero manto blanco-grisceo; el abdomen apareca
fuertemente abombado, bastante tenso e indolente; la magnitud del bazo no poda ser
determinada por percusin ni por palpacin. En las ltimas 24 horas, una deposicin
normal. Orina de color amarillo dorado, sin sedimento ni albmina.
Al da siguiente vomit el enfermo varias veces y mitig la cefalalgia, pero el sen
sorio ya no estaba despejado. No haba manchas en la piel. En los das prximos se
enturbi cada vez ms el sensorio. Abandonado a s mismo, caa el enfermo en un de
lirio tranquilo; cuando se le llamaba en voz alta, despertaba y daba a las preguntas
O /o c /e /m e s
enfermedad
11
12
13
14
H JC/e/o
R .
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36,0
respuestas adecuadas o callaba, mirando a quien le interrogaba con rigidez y sorpresa.

La disnea se agudiz y se hizo notar una tendencia al estreimiento. Con embotamiento
y disnea creciente, el enfermo muri a las nueve de la maana del 27 de noviembre,
sin que apareciesen sntomas capaces de dar seguridad al diagnstico.
Considerando, junto a los restantes sntomas, la adjunta grfica de la temperatura

y del pulso, trazada desde el 11 de noviembreque, por los peculiares trastornos que
aquej el paciente, tendemos a considerar como el primer da de la actual enfermedad
hasta el da de la muerte, nos pareci lo ms verosmil que sta hubiese sido producida
por una meningitis tuberculosa basilar de curso muy irregular.
En la autopsia, practicada el 29 de noviembre, las meninges y la sustancia cerebral
aparecieron exentas de toda alteracin patolgica. Las dos cavidades cardacas se halla
ron algo dilatadas, la derecha relativamente ms que la izquierda. La musculatura de
ambos ventrculos, algo engrosada; la porcin inicial de la aorta, tenue y blanda; las
vlvulas, indemnes. El pulmn izquierdo, adherido en su vrtice y libre en el resto de
su extensin. Superficie lisa. La seccin del vrtice hizo ver una caverna como un
huevo de gallina y completamente alisada; el parnquima en torno, plido y con aire.
Tanto all como en el lbulo inferior, apareca atravesado por grupos numerosos de
secciones bronquiales dilatadas. Los bronquios contenan abundante mucosidad; mucosa
rojo-plida. El pulmn derecho, totalmente adherido y muy voluminoso. En el vrtice,
una caverna muy extensa, de paredes bastante lisas y con un contenido amarillo-rojizo
sucio. El tejido pulmonar restante, permeable al aire y fuertemente enfisematoso en las
partes inferiores. Bronquios llenos de una secrecin viscosa hasta en los ramillos ms
finos.
Bazo muy tumefacto, firme, de un rojo cereza oscuro en la seccin y muy abun
dante en sangre; folculos muy gruesos; trabculas no reconocibles.
En el intestino delgado, por encima de la vlvula, ntanse numerosas placas de
Pyer muy hinchadas, que en su seccin muestran una clara infiltracin medular. Sobre
algunas placas inyectadas asientan escaras fijas; en otras hllanse stas ms o menos
desprendidas y permiten reconocer en su fondo un suelo ulceroso limpio y bien cir
cunscrito. La infiltracin de las placas de Peyer se extenda ampliamente hasta el
yeyuno.
Los ganglios mesentricos se hallaron hinchados, hasta el tamao de una juda; la
superficie de su seccin era de un rojo grisceo y meduloso.
Nada notable pudo observarse en los restantes rganos76.
Volvam os ahora nuestra mirada hacia los trazados grficos de W u n derlich, y consideremos otra vez su significacin patogrfica., Gracias a
la termometra, un sntoma la fiebre se ha convertido a los ojos del
patlogo en signo de un proceso, el de la energa consumida y liberada
por el organismo del enfermo; la temperatura medida parece ser el ndice
exacto del movimiento energtico. M s que un estado el estado fe
bril del paciente , la fiebre es ahora un "flu jo de materia y energa
dotado de cierta regularidad tpica, de ley , como todos los movimientos*I,
7s a Ueber schwere Erkrankungen an Ileotyphus, welche afebril oder mit geringen Temperatur-Erhohungen auffallend rasch verlaufen, Zeitschr. f r folin. M edizin,
II, 1881, pgs. 217-230. Ntese que esta historia clnica es del ao 1879. Como el ger
men productor del tifus abdominal no fu descubierto por Eberth hasta 1880, el diag
nstico especfico slo ha podido basarse en un estudio de las lesiones anatmicas
del intestino y del bazo.
de la naturaleza ra. ( Si esa ley es mucho ms compleja que otras leyes

naturales por ejemplo: las que presiden la cada de las piedras y el
giro de los astros , eso no parece excluir una rigurosa analoga formal
entre todas ellas. La sublime idea que el descubrimiento de J. R. M a yer
lleva en su seno la equivalencia exacta de todas las formas de la ener
ga servira de fundamento comn a todas las leyes energticas del
universo, desde las ms simples hasta las complejsimas de los organis
mos vivientes. .Visto como un proceso tpico , e interpretado segn los
mtodos y los principios de la ciencia natural, la fiebre deja de ser la
perturbacin variable y equvoca que en todos los sntomas vea Lannec y se trueca en "signo fsico seguro y positivo. M as no de una
lesin anatmica insistir en ello---, sino de un proceso energtico y
material. El clnico anatomopatlogo propende a pensar: toda nota semiolgica (sntoma o signo) debe significar una lesin anatmica local .
E l clnico fisiopatlogo piensa, en cambio, que toda nota semiolgica es
la expresin de un proceso material y energtico. Luego veremos cmo
ha podido acontecer esto en el cas de los signos fsicos directamente
reveladores de lesiones (las auscultatorios, por ejem plo): por el momen
to, esta nueva vicisitud de la patografa nos ha mostrado cmo un sntoma
: espontneo, la fiebre, ha adquirido renovada importancia en la mente
del mdico que lo observa.
( El problema planteado al fisiopatlogo por esta concepcin de la termometra era, en rigor, sumamente complejo. Sale de mi actual propsito
la tarea de seguirlo paso a paso. Con su revolucionaria teora de la fiebre
(la hipertermia febril como consecuencia de una disminucin de la pr
dida de calor, y no como un amento en su produccin), Traube complic
enormemente el planteamiento del problema; con la introduccin del m
todo calorimtrico, Liebermeister y Leyden aportaron nuevos datos para
- su solucin.Pero la historia de nuestros conocimientos acerca del recam; bio energtico slo unos nombres: V o it y Rubner, M agnus-Levy, Harris
y Benedict, Graham Lusk no debe'vser relatada aqu, ni siquiera a tra
vs de su ineludible expresin patogrfica. Bastara con que el mdico
actual piense en esa historia cuando consigna en sus observaciones la
cifra de un metabolismo basal.
B.
( La consideracin del sntoma febril como proceso energtico no
sera posible sin su previa reduccin a trazado grfico. La curva que

. 7 9 o, si se. quiere, una sucesin c o n t i n u a de estados a los .que no da su ltima sig..unificacin, la particular y ocasional figura visible de cada uno, como acontece en
la concepcin anatomoclnica de la enfermedad, sino la figura procesal de su su
cesin misma; esto es, la ley de su variacin temporal.
,
dibujan las mensuraciones sucesivas es el perfil visible del proceso p a to '

lgico estudiado. Pero esa reduccin del sntoma a curva grfica y, por
tanto, su objetivacin mensurable se cumple de modo mucho ms inme
diato cuando el curso mecnico del sntoma mismo es dibujado por xa
aguja inscriptora de un aparato registrador. Comparemos, por ejemplo,
una curva trmica con un esfigmograma. En aqulla, el trazado grfico
es el perfil en parte, supuesto de una serie de medidas necesariamente
discontinuas. El observador supone que el curso de la temperatura
entre dos medidas inmediatas puede ser representado por la recta que
las une. Aun admitiendo que el error de esa hiptesis sea exiguo, y as
debe de ocurrir en la inmensa mayora de los casos, es muy otra la reali
dad del esfigmograma. Este representa inmediatamente, no por interme
dio de cifra ninguna, el perfil de las deformaciones mecnicas sufridas
por la pared de la arteria cuyo pulso se estudia. Si el observador quiere
"m edir el pulso arterial mediante el esfigmograma, su medida es ulterior
al trazado; la curva inscrita es, en cierto modo, el sntoma mismo.)
Cuando la tcnica instrumental lo permiti, comprndese que los fisiopatlogos intentasen reducir a curvas inscritas todos los sntomas que
van acompaados de una accin mecnica externa o exteriorizable. E l
curso cuantitativo de esa accin quedara as finamente objetivado y sus
ceptible de ser estudiado desde el punto de vista de sus alteraciones tpi
cas. El sntoma, en suma, resulta convertido en signo seguro de una de
terminada alteracin funcional; es decir, en accidente revelador de un
proceso morboso tpicamente configurado. La visin fisiopatolgica de la
enfermedad la enfermedad como alteracin del proceso material y ener
gtico de la vida alcanza con ello un nuevo triunfo,
^Comenzse por el pulso. La preocupacin del mdico por la explora
cin del pulso data de la ms remota antigedad. En el pulso se ha visto
siempre el principal elemento del juicio pronstico. Es bien conocida la
finesse esfigmolgica de Galeno y los medievales, renovada e innova

da en el siglo X V I I I por Solano de Luque y Bordeu. Recurdese, por
otra parte, la atencin con que exploraban el pulso Albertini, Stoll, Snac y Corvisart. T o d o ello permite calcular la impresin producida entre
los clnicos cuando K. Vierordt, en 1855, y E. J. M arey, cinco aos des
pus, hicieron conocer los primeros esfigmogramas 80. Sommerbrodt, Lan-
80
Vierordt, D ie L eh re vom ArteHenpuls in gesunden und hranken Zustnden(Braunschweig, 1856). Las primeras demostraciones de Vierordt fueron hechas el
ano 1833, con motivo de la reunin anual de la Sociedad Alemana de Naturalistas y
Mdicos en Tubinga. E. J. Marey, Recherches sur le pouls au moyen d*un n ou vel
appareil enregistreur, le sphygmographe (Pars, 1860).
dois, Riegel, Dudgeon, Jaquet, von F rey y tantos otros, han seguido lue
go estudiando grficamente el pulso normal y el patolgico.
V ase, en una historia clnica de Sommerbrodt, cmo el esfigmograma aparece en la descripcin del cursus morbi y qu significa su apari
cin para el patgrafo:
x OBSERVACION I.El comerciante G de L de 30 aos, siempre sano, fue in
sospechadamente atacado por dos perros hace cuatro semanas (fin de marzo de 1880),
lo cual le asust del modo ms violento. Desde ese da se siente enfermo. Vino a mi
consulta el 26 de abril. Es un hombre robusto, de buen aspecto, muy excitable. Se queja
de disnea moderada, sensacin de debilidad, repetidas palpitaciones cardacas, escaso
apetito. No se aprecian modificaciones materiales en el corazn ni en los pulmones;
slo pude percibir en la exploracin irregularidades de la accin cardaca. Cuando,
para representrmelas ms precisamente, recurr al esfigmgrafo, obtuve la curva si
guiente (Curva I).
Curva I
Esta curva y dos ms se mostraron normales, as en el ritmo como en todos los

restantes caracteres. Al colocar la cuarta hoja, indiqu al paciente que respirase en
la forma por m establecida: cuatro o cinco inspiraciones y espiraciones muy profundas
durante cinco segundos. Le hice repetir esto cuatro veces. Unos segundos despus puse
en movimiento la hoja, y el esfigmgrafo seal cinco o n d a s v i s i b l e m e n t e b i g e m i n a d a s ,
a c e l e r a c i n d e l p u l s o y d i c r o t i s m o (Curva II).
i
Curva II.Alorritmia experimental.
El 7 de junio volv a ver al enfermo, y obtuve esfigmogramas anlogos a los del

26 de abril. El estado general haba mejorado. Slo prescrib medicacin roborante.
Volvi el enfermo el 16 de agosto, a peticin ma. Haba desaparecido la opresin
y ya no se quejaba del corazn. Aunque su aspecto es bueno, se siente dbil, suda
fcilmente y se halla sin ganas de trabajar. La investigacin esfigmogrfica hizo ver
lo siguiente:
Las ocho primeras curvas mostraron todas, como la aqu reproducida (Curva III),
muy netas pulsaciones trigeminadas, sin ninguna otra alteracin. Inmediatamente antes
. de obtener la novena, hice respirar al paciente en la forma conocida y obtuve despus

:.lu?:.mismas pulsaciones bigminas que las veces anteriores, con iguales peculiaridades
accesorias (Curva IV ). La Curva V, obtenida a continuacin, muestra muchas pulsa

ciones rtmicas, y la cesacin del dicrotismo y de la taquicardia; la siguiente ya con
tiene dos pulsaciones trigminas; todas las posteriores reprodujeron la primera de.las
i obtenidas este da (Cprva III), por lo cual decid suspender el trazado.
; ; Da 12 de septiembre: aspecto magnfico; por lo dems, como el 16 de agosto. Casi
..- tpdfis.;la curvas iniciales ofrecieron ,1a figura de. la Curva, IV. Despus de trazadas
siete, entre las cuales slo una mostraba el pulso trigmino, institu el experimento de
Valsalva, y obtuve con l la Curva VII. En ella, y precisamente en el perodo del ms

acusado descenso de presin, con la mxima relajacin de los vasos y la taquicardia
ya existente, aparecieron trastornos del ritmo con un visible c a r c t e r d e i n t e r m i t e n c i a .
Es notable el hecho de que, hoy tambin, slo despus de una fase de ritmo comple
tamente normal (curva dcima de este da) vuelven las curvas a su forma originaria
(la de la Curva V I). ,
Da 6 de octubre: el paciente slo se queja de sudoracin intensa despus de mov-'
mientos relativamente dbiles: por lo dems, se encuentra bien. No hay alteraciones
materiales en el corazn. Los tonos cardacos, enteramente puros.
Todas las curvas muestran exclusivamente el pulso trigmino. Tambin hoy se logra
transformar el pulso trigmino en bigmino inmediatamente despus de cuatro excur
siones respiratorias rpidas y. profundas, segn hace ver la Curva VIII .
Dos comentarios sugiere inmediatamente esta historia clinica de Sommerbrodt: uno tocante a su orientacin patolgica, otro relativo a su
contenido.
Consideremos la ndole del caso y cmo se orienta frente a ella la
mente patolgica de su descriptor. Trtase de un estado morboso de los
que suelen llamarse funcionales , visiblemente consecutivo a una vio
lenta conmocin psquica. Sommerbrodt, fisiopatlogo-ên el sentido que
aqu vengo dando a esta palabra j, slo se ocupa en estudiar de un
modo objetivo, cientfico-natural , las posibles alteraciones en el proce
so energtico y material de la vida' del enfermo: en este caso, una per-8
1
81
J. Sommerbrodt, Die relectorische Beziehungen zwischen Lunge, Herz und
Gefassen. Zeitschr. f r klin. M edizin, II, 1881, pgs. 601-653.
turbacin dinmica de la actividad cardaca. E l enfermo es para l, ante
todo, la ocasional figura visible de un cambiante flujo de materia y ener

ga, N o sabe hacerse problema de la posible relacin entre la persona del
paciente con la gnesis y la peculiaridad clnica de su afeccin (susto
ante los perros, trastornos cardiorrespiratorios); su atencin se proyecta,
ntegra, sobre la fisiopatologa de los sntomas corporales del enfermo,
entendidos como alteraciones de un proceso vital . La orientacin y la
limitacin de la mentalidad fisiopatolgica mustranse en todo ello con
muy singular patencia.
El contenido de la historia pone ante nuestros ojos el mtodo por el
cual es ahora estudiada la alteracin del proceso fisiolgico: el trazado
grfico e inmediato del sntoma. El mdico advierte la existencia de cier
tas irregularidades en el movimiento del corazn; y para observarlas con
ms exactitud para representrmelas ms precisamente , dice su pro
pio texto-recurre al esfigmograma. La curva es el recurso elegido para
analizar de modo cientfico la constitucin y el curso temporal del sn
toma que clnicamente importa. El estudio detenido de ese sntoma por
medio de su inscripcin grfica permite descubrir cierta perturbacin t
pica de la dinmica cardioarterial: produccin de alorritmia cardaca y
bgemnacn del pulso como consecuencia de alteraciones bruscas e in
tensas en la presin intratorcica; trastorno que el ator explica admi
tiendo determinadas acciones reflejas vasomotoras, cuyo punto de origen
estara constituido por los nervios sensitivos del pulmn.
(
ei
problema de la influencia de los movimientos respiratorios sobre
el pulso acerca del cual M arey, W o lf f, Landois, Hering, W aldenburg

y otros haban dicho su palabra, antes de las observaciones de Sommerbrodt no puede ser discutido aqu.j Lo que ahora interesa del trabajo
de Sommerbrodt es la mentalidad fisiopatolgica con que el trazado
grfico ha sido introducido en la patografa. Gracias a los repetidos esfigmogramas, un sntoma espontneo la irregularidad del pulso parece
adquirir objetiva validez cientfica; y esa validez consiste, ante todo, en
su carcter significativo de cierta alteracin tpica en el proceso funcio
nal del corazn y las arterias. El sntoma queda convertido en expresin
concreta de una le y fisiolgica; resulta ser, por tanto, una ventana
abierta hacia el conocimiento experimental del general proceso de la
vida .
Despus de Vierordt y M a rey se' extiende considerablemente el m
bito de los trazados grficos. A d . S. Stich (1856) y Eulenburg (1882)
intentan utilizar clnicamente la inscripcin de los reflejos tendinosos;
Luciani (1877), y otros despus que l, logran inscribir la presin de la
aurcula derecha sobre Ja pared del esfago (esfagoatriografa); M arey,

Riegel y Hofbauer estudian el neumograma; Mosso, el pletismograma;
Riegel, Mackenzie y von Frey, el flebograma; y as hasta los trazados
que ya no registran las modificaciones mecnicas de un rgano, sino los
cambios de su estado elctrico (electrocardiograma, electroencefalogra
m a). Cuando la ms fina investigacin anatomopatolgica no es capaz
de descubrir lesiones orgnicas, la exploracin fisiopatolgica permite p o
ner en evidencia, y de un modo tan irrefragablemente objetivo como el
escalpelo y el microscopio respecto a los vicios anatmicos, graves irre
gularidades tpicas en el proceso energtico y material de la vida. La
superacin del punto de vista lannequiano acerca de los sntomas y los
signos fsicos no puede ser ms evidente.
C.
El sntoma espontneo puede ser tambin cientficamente estu
diado considerndolo como un proceso material. N o es un azar que la
palabra metabolismo (Stoffwechsel, recambio material ) fuese crea
da, como la expresin recambio energtico (Kraftwechsel), por los
que antes llam hijos del Romanticismo . La idea de que en la vida hay
una continua transformacin material es tan vieja, por lo menos, como
la physiologa de los pensadores presocrticos. Pero la intencin ltima
con que es usado el trmino metabolismo en los textos de sus inven
tores (T h . Schwann, J. L ieb ig) persigue metas mucho ms altas que afir
mar y describir la existencia de transformaciones materiales en el cuerpo
de los seres vivos: asprase, en efecto, a conocer las "leyes particulares
y universales de ese recambio material. E l metabolismo sera un proceso
regular, aunque susceptible de anomalas; la qumica y la fsica aparecen
ante los ojos del sabio como los recursos principales de su empresa inqui
sitiva; la patologa, en fin, es en muy buena parte considerada como la
ciencia de las regularidades en las anomalas del proceso qumico de la
vida . Una enfermedad la diabetes, la gota no parece ser, a la postre,
sino un modo tpico de cumplirse anmalamente tal o cual porcin del
proceso material de la existencia humana.
Hllanse Frerichs y sus discpulos (N aunyn, Rhle, Ehrlich, Quincke,
M e rin g ) entre los ms ahincados cultivadores de este modo de ver la
patologa. Desde su artculo sobre la digestin ên el Handwrterbuch
der Physiologie, de Rud. W a g n e r ^ 1846), hasta su monografa sobre la
diabetes, un ao antes de su muerte {Ueber den Diabetes, Berln, 1884),
la mejor atencin de Frerichs estuvo orientada hacia el conocimiento
cientfico de las alteraciones morbosas del metabolismo; o, hablando con
ms propiedad, hacia la visin de las enfermedades como disturbios del
recambio material susceptibles de ser reducidos a leyes . Slo flore-
cera el porvenir de la patologa escriba en 1851 si en su cultivo se

sigue muy cuidadosamente la va de observacin sobria y severa induc
cin lgica que ha conducido hacia sus grandes triunfos a las ciencias de
la naturaleza S27 Mas, para l, la observacin y la induccin del patlo
go, cuya primera instancia es el diagnstico clnico, seguan luego, casi
siempre, el sugestivo camino de la explicacin qumica. N o en vano uno
de sus ^primeros .trabajos, publicado eniel Archiv de Joh. M ller1(1849),
llevaba por ttulo Ueber das Mass des Stoffwechsels, Sobre la medida
del metabolismo . H e aqu, en un solo ejemplo, la proyeccin patogrfica
de esta patologa metablica de Frerichs:
OBSERVACION NUM. 17. S n t o m a s
a d e lg a z a m ie n to ,
d o lo re s
tr e s s e m a n a s a n te s d e
in s o m n io , c e fa la lg ia ,
n e u r lg ic o s
de
la s
de
d ia b e te s
e x tr e m id a d e s
la m u e r t e , s n t o m a s d e
un
d ifu s a ,
c a ta r r o g s tr ic o
h g a d o
m uy
en g rosa d o,
con
dos
a os,
b r o n q u itis
con
r p id o
c r n ic a ;
p ereza
i n t e s t in a l,
A u t o p s i a ;
d ila ta c i n
c a ra c te rs tic o d ib u jo
d e p s ito s
c i n p a r d a d e l p l e x o c o r o i d e o , , d e la s g l n d u l a s s a l i v a r e s y
la sero sa
hace
in fe r io r e s ,
v r tig o s , e m b o ta m ie n to , s o m n o le n c ia ; m u e r te .
d e lo s v e n t r c u lo s c e r e b r a le s , fu e r te e n g r o s a m ie n to y
b r o n q u itis
desde
d e l e p n d im o ,
v e r d e ~ a m a r ille n to s ,
p ig m e n ta
lin f tic a s , d e l p n c r e a s y
de
in t e s t i n a l .
Franz Beyer, trabajador, de 34 aos, pas hace tiempo un tifus grave y sufri en
1865 una herida: mientras trabajaba, le vino un trozo de hierro sobre la cabeza y cay
al suelo sin sentido; al cabo de unas semanas se repuso de ello por completo. Dice
haber padecido en 1866 palpitaciones y disnea, asi como dolores lancinantes en las
piernas. Niega antecedentes sifilticos. Desde hace dos aos, en la primavera de 1869,
sed exagerada, apetito morboso y prdida de fuerzas.
Cuando fu admitido en el hospital, el 23 de marzo de 1871, el enfermo, hombre
alto, muy delgado, con ligero edema de los pies, mostraba signos de enturbiamiento
de la conciencia, gran postracin, extremidades fras, pulso pequeo y blando. Tempe
ratura, 36,4. Intenso enrojecimiento de la mucosa bucal, moderado depsito de saburra
gris en la lengua, olor del aliento agrio y a manzanas. Apetito escaso, sed intensa,
total estreimiento desde hace ocho das. Al mismo tiempo, tos con expectoracin mucopurulenta y sin ningn signo de infiltracin. Hgado considerable; bazo poco engro
sado. Falta el sueo desde hace bastante tiempo; la potencia visual parece haber dis
minuido, pero la exploracin del ojo no permite apreciar anomalas. La orina, de un
peso especfico de 1.030, contiene un 4,5 por 100 de azcar y ninguna albmina. Peso
del enfermo, 99 libras; hace tres aos, 150 libras.
El 24 de marzo, gran cansancio, noche insomne, dolor sordo de cabeza, vrtigo,
malestar y vmitos de mucosidad verde-amarilla. Temperatura, 36,3; pulso, 96. Pres
crbese aceite de ricino para mover el vientre.
El 25 de marzo, las mismas quejas, pero el malestar ha disminuido y se ha movido8
2
82
D ie B rig h tsche N erenhranhheit und deren Behandlung, Braunschweig, 1851,
Vorrede. N o creo que el cerrado unicismo de Frerichs acerca de las diversas for
mas anatomoclnicas d la enfermedad de Bright sea ajeno a su acusada mentalidad
fisiopatolgica. Quien ve en la enfermedad, antes que nada, un proceso material,
tiende naturalmente a ver como etapas de una misma alteracin procesal los varios
aspectos morfolgicos de los rganos.
el vientre. 3.350 cms de orina con 4,3 por 100 de azcar e intensa coloracin tras la
adicin de cloruro frrico.
El 26 de marzo, por la maana, gran embotamiento, respuestas perezosas e insegu
ras, vrtigo y cefalalgia. En la orina, indicios de albmina; 2.700 cm con 4 por 100 de ;
azcar. Hacia la tarde, colapso incipiente. Temperatura, 36,2; 112 pulsaciones, 1.100 cm*
de orina con un 4,2 por 100 de azcar e indicios de albmina.
En la madrugada del 27 de marzo, muerte. Rigidez cadavrica dos horas despus.
A u t o p s i a . Crneo y meninges sin alteraciones esenciales. Pesa el cerebro 1.345 grs.;
los ventrculos laterales hllanse algo dilatados; el epndimo es grueso y de aspecto
granuloso, especialmente en los pilares anteriores del trgono y en los recesos laterales
del tercer ventrculo. Las dos prolongaciones posteriores muestran un peculiar dibujo
retiforme del epndimo, levantado sobre el nivel del resto de la superficie ventricular;,
las mallas de la red se hallan excavadas aqu y all en pequeas fosas. La sustancia
cerebral es de consistencia firme, moderadamente rica en sangre; los plexos coroideos
laterales, as como los del tercer ventrculo , son de un notable color pardo-amarillo
sucio.
.
Pulmones abundantes en sangre y llenos de aire en toda su extensin; bronquios)
llenos de un moco purulento hasta las ms finas ramificaciones.
Corazn adherido al pericardio; por lo dems, inalterado.
Todas las glndulas salivares muestran una pigmentacin del parnquima homog
nea y de color caf, que contrasta con la coloracin gris clara del tejido conjuntivo
interlobular.
Hgado acrecido en todos sus dimetros, firme, de seccin parda oscura y con a c i n i \
grandes. E su tejido se ve un gran nmero de nodulos miliares blanco-amarillentos,
algunos del tamao de un caamn, de los cuales se puede desprender una sustancia
blanca, de apariencia casi purulenta (nodulos bacterianos). El bazo, algo acrecido
y laxo.
El pncreas es de magnitud y consistencia normales, pero de intenso color cafpardo, como tambin los ganglios linfticos epigstricos y retroperitoneales. La serosa
del estmago y del intestino, del color de la herrumbre; estmago dilatado, con la mu-:
cosa gruesa; intestino ms largo que de ordinario, mucosa algo gruesa, ganglios mesentricos notablemente grandes. Riones inalterados.
Peso del cuerpo, 46 kgs.; peso del cerebro, 1.345 grs.; del hgado, 2.990 grs.; del
pncreas, 134 grs.; talla, 5 pies y 6 pulgadas; intestino, 34 pies.
La sangre de la porta no contiene glicgeno ni indicios de azcar; en la sangre del
corazn derecho era abundante el azcar y nulo el glicgeno.
El tejido pigmentado en pardo del pncreas y de la glndula tiroides no di pig
mento tratado con ter y cloroformo; su contenido en hierro fu comprobado mediante,
el sulfuro amnico (Schultzen) M.8
4
3
83 El texto original habla del cuarto ventrculo. Evidentemente, se trata de un
error, al menos respecto a nuestro modo de nombrar los ventrculos cerebrales. L a
descripcin no puede referirse sino al ventrculo medio o tercer ventrculo.
84 Friedr. Theod. Frerichs, Ueber den pltzlichen Tod und ber das Coma bei Dia
betes (diabetisehe Intoxication), Zeitschr. f r klin. Med., V I, 1883, pgs. 3-E2. La
historia clnica transcrita y todo su contexto aparecen tambin en la ya citada mo
nografa de Frerichs sobre 1a. diabetes ( Ueber den Diabetes, Berln, 1884). Obsrvese:
la preocupacin de Frerichs por el problema de los pigmentos, que tantas contrarie
dades haba de traerle.
N ada a primera vista parece indicar en la historia clnica precedente

una peculiaridad muy acusada. El patgrafo describe, como en tantos
otros casos, la ndole natural y social del enfermo, los datos anamnsicos,
el status praesens, el curso de la enfermedad, su xito, el resultado de la
necropsia. U n examen-ms atento del relato patogrfico y de su inten
cin permite advertir, sin embargo, que esta descripcin del sndrome
comatoso supone su previa consideracin como un proceso material. El
curso clnico del sndrome historiado no sera sino la apariencia externa
del proceso qumico cuya naturaleza se trata de desentraar.
Describe Frerichs un coma diabtico, accidente morboso individuali
zado por Kussmaul pocos aos antes 85. A la sazn (1883) se discute
vivamente acerca del mecanismo de su produccin. Son invocadas las
ms diversas hiptesis patogenticas: alteraciones de los centros nervio
sos (edema, hiperemia, esclerosis), modificaciones de la sangre consecu
tivas a su alta concentracin en azcar, intoxicacin urmica, embolias
grasientas, acetonemia. Desde que Petters descubri la presencia de ace
tona en la orina de un diabtico comatoso (1857), la intoxicacin parece
ser la causa ms probable del sndrome 8<i. Gerhardt, por su parte, haba
observado, en 1865, que la orina de ciertos diabticos se colorea en rojo
borgoa cuando se le aaden unas gotas de disolucin de cloruro frrico.
La reaccin es atribuida a la presencia de cido acetilactico, cuerpo f
cilmente transformable en acetona. Sern estos cuerpos los causantes
del coma diabtico?
Para resolver la cuestin, Frerichs clasifica a los comatosos de su
experiencia personal en tres grandes grupos, segn el aspecto clnico del
accidente: habra un coma diabtico colapsante, otro tpico (con prdro
mos y ms o menos ajustado a la descripcin de Kussmaul) y un coma
atpico, i La historia clnica transcrita pertenece al segundo grupo. Los
antecedentes del enfermo y su status praesens permiten diagnosticar con
seguridad la iniciacin d un coma diabtico. (Cmo estudiarlo? Cmo
describirlo?^ Frerichs, que ve en el coma la consecuencia de una intoxica
cin compleja esto es, proceso material susceptible de conocimiento y
tipificacin mediante el anlisis qumico , se apresta a su estudio fisiopatolgico mediante los recursos que la poca (1871) ofrece al patlogo:
diario anlisis de orina, reaccin de Gerhardt. La autopsia del cadver *8
0
85
pginas
80 A.
Sobre la
Cantani,
Zur Lehre vom Diabetes mellitus, Deutsches A rch. f ilr Klin. Med. X IV , 1876,
1-46.
Cantani, Diabetes m ellitus (Berln, 1880) ; y antes en I I M orga gni (1867).
significacin histrica del descubrimiento de la acetonemia (Petters, Kaulich,
Kussmaul) vase lo que en pginas ulteriores se dice.
le permite hacer alguna observacin anatomopatolgica y nuevos anli

sis qumicos (sangre portal, sangre del corazn derecho, msculos). La
experimentacin en el laboratorio de su clnica, ; ayudado por Ehrlich,
Rupstein, Salomon y Brieger. le hace ver que de la orina de tales enfer
mos pueden ser extrados acetona y cido acetilactico; pero estos dos
cuerpos no se muestran especialmente txicos, y no son capaces de pro
ducir en los animales y en el hombre sano sntomas semejantes a los del
coma diabtico. La conclusin de Frerichs es a la vez negativa y expec
tante: D e modo rpido o lento, en la sangre (d e estos enfermos) acon
tece toda una serie de procesos metablicos, de los cuales conocemos los
productos terminales acetona y cido acetilactico : pero las etapas
previas de los procesos zimticos que transcurren en la sangre son toda

va desconocidas y difciles de perseguir, a causa de la sutil y rpida
transformacin que sufren las sustancias de esta serie. D e aqu que lla
memos intoxicacin diabtica a estos procesos zimticos" sr.
El mecanismo ntimo del accidente comatoso es todava desconocido;
pero ello no es obstculo para que Frerichs lo considere taxativamente
como la expresin clnica de un proceso material susceptible de tipifica
cin. La patografa de Frerichs, su reflexin patolgica y todas sus in
vestigaciones complementarias se hallan presididas por esta profunda
conviccin fisiopatolgica. Naunyn, discpulo de Frerichs, continuar ela
borando clnica y experimentalmente el pensamiento de su maestro 8
88: un
7
proceso de acidosis sera la esencia del coma diabtico. Pero la investiga
cin acerca de este problema, tampoco resuelto por Naunyn, continuar,
cada vez ms prolija, hasta hoy mismo. N o puedo ni debo seguirla ahora.
M e conformo con incluir en pgina aparte una de las historias clnicas
aducidas por Lauter y Baumann en 1928, cuando ya las tcnicas para
investigar el recambio energtico y material del enfermo han alcanzado
enorme complicacin 89. La disposicin tabular del relato patogrfico hace
87 Frerichs, loe. c it.} pg. 32.

s8 B. Naunyn, Diabetes mellitus, en el Handbuch der speziellen Pa th ologie und
Therapie, dirigido por Nothnag'el (Viena, 1898).
89 S. Lauter y H. Baumann, Ueber Kreislaufschwche im Koma diabeticum,
Deutsches A rch. f r klin. Med., CLIX , 1928, pg. 63. En la monografa de Frerichs
sobre la diabetes (trad. esp. bajo el ttulo de Tratado de la diabetes, Madrid, 1887,
pginas 233-346) figura como apndice la historia clnica de una muchacha diabtica,
cuyo metabolismo fu estudiado con gran minuciosidad, y sistemticamente compa
rado con el de una persona sana, de peso y constitucin muy semejantes. Frerichs
determina el peso diario de las heces y la orina, el peso del cuerpo por la maana y
por la tarde y la cantidad de urea, cloruro sdico, cido fosfrico y azcar diaria
mente eliminados. Los resultados, tabularmente ordenados, expresan muy claramente
esta concepcin de la enfermedad como un proceso qumico patolgicamente alterado.
Fu igualmente un signo caracterstico de esta visin de la enfermedad el con-
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patente el modo como lo conciben sus autores. Tratan stos de hacer ver
ad oculos cmo existe una debilidad circulatoria aguda en la base misma

del sndrome comatoso de los diabticos. Disminuye intensa y bruscamente el volumen sistlico el corazn casi llega a latir "en seco y la
composicin gaseosa de la sangre se modifica en consecuencia. Descri
to " mediante esa tabla de cifras mensurativas, el cuadro morboso es con
templado como la apariencia clnica de un flujo de materia y energa,
susceptible de ser reducido a una serie paralela de procesos fsicos y
qumicos elementales. Las columnas de la tabla descriptiva representan
el curso temporal de cada uno de estos procesos, individualizado del resto
a favor de la tcnica analtica correspondiente. La vida del individuo, un
ro d e ' movimientos qumicos, mecnicos y trmicos, sufre ante los ojos
mentales del lector mucho ms que ante sus ojos corporales la alte
racin procesal habitualmente llamada "coma diabtico ; la mente del
hombre, analtica y ordenadora, parece haber descompuesto el proceso
global en sus diversos elementos materiales y operativos.
En rigor, todas las enfermedades pueden ser estudiadas segn este
punto de vista; pero no es difcil comprender que hayan sido las enfer
medades de la nutricin las ms asiduamente investigadas desde l. Una
historia clnica de Thannhauser nos mostrar hasta dnde ha llegado la
concepcin de los sntomas en este caso, los de un ataque de gota
como flujos de materia organizada, anmalos respecto al estado de salud
y dotados a la vez de regularidad procesal:
A. M escultor, de 66 aos de edad. Su padre muri de diabetes. A los 32 aos
presentaba el paciente tofos en ambas orejas, sin haber teido accesos de gota. A
los.. 34 aos tuvo el primer ataque de gota en la articulacin del dedo gordo. Desde
entonces, ataques anuales hasta el comienzo de la guerra mundial de 1914. Durante
el curso de la enfermedad se forman numerosos, tofps en las orejas, en casi todas las
bolsas sinoviales, en las articulaciones metacarpofalngicas y en la articulacin del
dedo gordo. Desde julio de 1914 hasta 1921 no sufri ningn ataque de gota! A fines
de 1921 padeci iritis y epiescleritis, que curaron conatofn. En enero de 1922 tuvo
un ataque de gota. En la orina no hay albmina, cilindros ni glbulos rojos. Tensin
sangunea con el esfigmomanmetro de Riva-Rocci, 145-85.
He aqu el cuadro analtico correspondiente a su ataque:
curso abierto por la Facultad de Medicina de Berlnhacia 1878para jxemiar un

trabajo sobre la eliminacin de los cloruros en la fiebre. Gan el premio la inves
tigacin d F. Rohmann, publicada luego en la Z e its ch rift f iir klinische Medizin (I,
1880) bajo el ttulo Ueber die Ausscheidung der Chloride im Fiebr. El trabajo de
Rohmann contiene no pocas historias clnicas cuyo estilo tabular (luego volver
sobre el problema de su significacin) hace patente la visin de a enfermedad como
-un. proeeso- energtico y material.
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' Este conciso relato p a togr fico90 parece haber cumplido todos los
desiderata de la fisiopatologa qumica. M ediante un anlisis sistemtico
de la sangre y de la orina, demuestra Thannhauser cmo durante los
ataques propios de la afeccin gotosa constitucional crece el nivel de la
uricemia, no obstante hallarse indemne la capacidad eliminadora del ri
n para el cido rico, los cloruros y el nitrgeno total. La investigacin
microqumica, fiel a la mentalidad de Liebig y Frerichs, ha dado signifi
cacin objetiva a los sntomas clnicos del ataque de gota; la visin de
stos como procesos materiales y su estudio segn la severa induccin
lgica de las ciencias de la naturaleza permitieron reducir un complejo
sintomtico la condicin de signo fsico procesal . Y como en el caso
de la fiebre y en el de los trazados grficos, esto es el objetivo inmediato
de la mentalidad fisiopatolgica.
En el prlogo a su magnfico Tratado del metabolismo y de las enfer
medades de la nutricin dice Thannhauser que a nuestro conocimiento de
los procesos metablicos podran aplicarse las palabras con que W in d e lband comenta el pensamiento filosfico de Herclit: N ada hay per
manente, ni en las cosas singulares del mundo ni en su conjunto. N o
solamente los fenmenos particulares, mas tambin el universo como to
talidad se hallan sometidos a incesante transformacin: todo fluye y nada
permanece. N o se puede decir que las cosas son; tan slo que llegan a
ser y que pasan en el juego eternamente cambiante del movimiento del
mundo. Y as, lo que permanece y merece el nombre de divinidad, no es
cosa ni sustancia alguna, sino el movimiento, el acontecer, el devenir
mismo 91. N o es un azar que Thannhauser, fisiopatlogo de los procesos
morbosos materiales y heredero del espritu de Liebig, Frerichs y N aunyn, haya elegido el texto que antecede. Tanto como una descripcin
del continuo cambio de nuestros conocimientos acerca del recambio org
nico, no expresan esas frases de W indelband la idea que los secuaces
del pensamiento fsiopatolgico tienen de la realidad del ser viviente, y
an del universo entero? Y la morosa dileccin con que Thannhauser re
coge las significativas palabras de W indelband, no es, a su vez, una
prueba ex juvantibus de la relacin maternal entre la Naturphilosophie
romntica y el pensamiento de los fisiopatlogos ms consecuentes?
II.
Aparicin de la prueba funcional .
Recuerde el lector la histo
ria clnica de Sommerbrodt que pginas atrs reproduje. Antes de pro- *

M J. Thannhauser, Tratado del metabolismo y de las enfermedades de la n u tricin
(traduccin esp., Barcelona, 1932, pg. 229).
** W . Windelband, Geschichte der PhMosophie, Tbingen, 1935, pg. 31.
ceder al registro grfico del pulso, el pbservador hace que el enfermo

ejecute una accin fisiolgica bien determinada y relativamente ajena a
su vivir normal: tales movimientos respiratorios o el llamado experimento
de Valsalva. Poco despus es investigada la influencia que esa accin
haya podido ejercer sobre el esfigmograma. Propnese el clnico, n
suma, estudiar cmo se comporta el organismo del paciente frente a una
exigencia no del todo habitual y rigurosamente calculada.
Aunque Sommerbrodt no lo diga ms an, aunque no lo piense ,
ese proceder exploratorio pertenece al gnero de los que hoy llamamos
"pruebas funcionales o pruebas de sobrecarga" ( Funktionsprfung,
Belastungsprobe) ; y como todos sus congneres constituye una de ls
ms evidentes expresiones semiolgicas y patogrficas de la mentalidad
que tiene su inmediato fundamento en la fisiopatologa. Pero el suceso
de la prueba funcional es demasiado importante para verlo en un ejem
plo de tan escaso relieve.
Vim os en el captulo precedente cmo a fines del siglo X V I I I co
mienza intervenir el clnico en la configuracin visible del cuadro mor
boso. Iniciase tal intervencin patentizando signos de enfermedad
hasta entonces latentes (un ruido auscultatorio, una albuminuria, etc.) o
produciendo signos nuevos, delatores de una alteracin anatmica: me
diante la percusin, por ejemplo. D e uno u otro modo, el clnico aplica
su operacin personal a la obtencin de "signos fsicos , en el sentido
de Lannec: noticias sensoriales directas o indirectas de las lesiones
orgnicas ocultas.
Con la "prueba funcional , la intervencin del explorador da un paso
del todo indito. M s que signos fsicos , esa intervencin va a suscitar
ahora sntomas nuevos, producidos en condiciones exactamente calcu
ladas: o, si se quiere, signos fisiolgicos reveladores del estado funcio
nal de un rgano o del organismo entero. El proceso energtico y material
que parece ser la vid sana y enferma es cientficamente examinado
frente a un obstculo artificial y conocido, como el proceso mecnico en
que consiste la funcin del automvil es comprobado con el ascenso
del coche por una determinada pendiente.
Obsrvese que los sntomas nuevos ofrecidos al observador por la
prueba funcional parecen cumplir al mximo las exigencias de la investi
gacin cientfica. Lannec menospreci los sntomas por ser trastornos
demasiado generales, variables y equvocos. U na taquicardia, por ejem
plo, puede ser sntoma de muchas enfermedades, variar de un momento
.a qtro y presentarse con anlogos caracteres en ms de una afeccin.
Pues bien, toda prueba funcional que haya sido convenientemente estu-
diada parece brindar al clnico estas dos posibilidades: la observacin de

una actividad orgnica y visible, producida en condiciones perfectamente
determinadas por el arbitrio del explorador; y, por otra parte, la intelec
cin de un sntoma artificial segn su intima contextura fisiopatolgica.
El explorador sabe a la vez, y de modo preciso, cmo se ha producido
la alteracin vital que observa y cmo esa alteracin est aconteciendo
realmente. O , por lo menos, se acerca todo lo posible al conocimiento de
una y otra cosa. N o necesitara ms Cl. Bernard para diputar por cien
tficamente valorable el resultado de una prueba funcional. Otra muestra
ms de cmo la fisiopatologa devuelve al sntoma su perdida validez \
semiolgica.
Veam os como ejemplo el caso de la glicosuria alimenticia. Tan pronto,'

como se advirti que muchos diabticos dejan de eliminar glicosa cuan
do su alimentacin carece de hidratos de carbono, 'era en cierto modo
previsible el intento de diagnosticar la existencia y la intensidad de la
diabetes haciendo que el paciente ingiriese una determinada cantidad de
azcar o de fcula. Creo que fu Klz el primero en practicar esta prueba
de la glycosuria ex nutrimentis. Administraba a los enfermos, en ayunas,
100 gramos de azcar de uva disueltos en 250 cm3 de agua, y estudiaba
en las horas subsiguientes la cantidad de glicosa eliminada por la ori
na'82. Pareci poderse precisar la naturaleza fisiolgica de la prueba
cuando Cl. Bernard public su descubrimiento de la funcin glicognica
del hgado; la glicosuria alimenticia dependera de la incapacidad de las
clulas hepticas para convertir en glicgeno el azcar procedente de los
hidratos de carbono ingeridos. A poyados en el hallazgo de Cl. Bernard,
los clnicos Colrat y Couturier investigaron, mediante la ingestin de
grandes cantidades de alimentos amilceos sin indicar la cifra preci
sa , el comportamiento de la funcin glicognica en cuatro pacientes
de cirrosis heptica y uno con obstruccin de la vena porta: en todos
ellos observaron la produccin de glicosuria 93. Pronto se complicaron las
cosas. A parte la ya innegable participacin del sistema nervioso central
en la produccin de glicosuria ( piqre diabetique de Cl. Bernard, 1855),
los trabajos de Kraus y Ludwig 94 y de C h vostek 95 demostraron que
82 Beitrdge sur Pa th ologie und Therapie des 'Diabetes, Marburgo,. 1874-1875.

93 Cl. Bernard, Leons sur le diabte et la 'gly cog n ie anmale, Pars, 1877 (legn
13, pg, 199). Frerichs, en cambio ( XJeber den Diabetes, 1884, pg. 43), dice haber
hallado resultados negativos en la cirrosis heptica y en dos casos de intoxicacin
aguda por el fsforo.
94 W iener klin. W ochenschrift, TV, 1891, 855 y 897.
95 W ien er Klin. W ochenschrift, V, 1892, 251.'
tambin es posible observarla en la enfermedad de Basedow. W o rm M ller 98 y Hofmeister 97 haban comprobado, por su parte, que tambin
los individuos sanos eliminan glicosa por va renal cuando la cantidad
del azcar ingerido rebasa un determinado nivel: el del llamado lmite
de asimilacin , bastante fijo para cada individuo, segn Hofmeister, y
variable en el mismo sujeto de una poca a otra, segn Linossier y
Roque 9S.
A s se hallaba el problema de la glicosuria alimenticia si no se
cuentan otras publicaciones de menor importancia en el ltimo lustro
del siglo pasado. Por entonces, en dos grandes clnicas alemanas se aco
mete el estudio sistemtico de la glicosuria alimenticia como posible signo
exploratorio: la de Senator, en Berln, y la de Naunyn, en Estrasburgo:
en la primera, por obra de H. Strauss 99 y sus colaboradores (A rn dt,
Goldschmidt, Rosenberg, M avin, Raphael), y en la segunda bajo la in
mediata direccin del propio Naunyn 10, asistido por Minkowski, von
M ehring y Magnus Levy. D e estos ltimos trabajos procede la clsica
prueba de la glicosuria alimenticia , de Naunyn, consignada desde en
tonces en todas las monografas sobre la diabetes, y origen inmediato de
la prueba de la. glicemia provocada , de von N oorden y Rosenberg.
U na historia clnica de Flix Raphael, discpulo de Strauss, nos har
asistir al perodo de experimentacin de esta importante prueba de sobre
carga. La patografa muestra ahora in statu nascenti la aparicin hist
rica de una prueba funcional.
El paciente Weise estuvo en la III Clnica Mdica de la Chant desde el 4 de
diciembre de 1896 hasta el 40 de abril de 1897. Trtase de un maestro sastre de 60
aos, sin taras hereditarias relacionadas con la diabetes y la gota. Desde hace diez
aos viene padeciendo repetidos ataques tpicos de artritis rica. Ahora se queja de
sensacin de desgarro en el hombro izquierdo y de opresin en el abdomen. P o u s
n e g a u r .
S ta tu s p ra esen s.
El paciente es un hombre de talla media, robusto, con panculo
adiposo bastante acusado y musculatura fuertemente desarrollada, sin edemas. La piel
del cuerpo muestra una intensa coloracin parda, que antes no ha debido de existir.
Abdomen bastante abultado, hgado considerablemente acrecido, con el borde liso y
romo, bazo grande y duro. Leve ascitis. Los restantes rganos, sin anomalas. La can-*0
9
8
M P fl g e rs A rch iv f r Physiologie, X X X IV , 1884, pg. 576.

91 A rch iv f r exper. P a th ologie nd Pharm akologie, X X V , 1889, pg. 240.
08 Archives de mdecine exprimentale, 1896. En su libro D ie Zuckerkrankheit
(Berln, 1893) establece von Noorden las cifras de 180-230 grs. como lmite de asi
milacin fisiolgico para la glicosa.
09 Z u r Lehre von der neurogenen und thyreogenen Glykosurie, Deutsche vied.
W och ensch rift, 17, 1897, 275-278 y 20, 1897, 309-312.
100 Naunyn, Diabetes m ellitus, Viena, 1898.
tidad de orina oscila entre 1.800 y 2.800 centmetros cbicos diarios, con un peso
especfico de 1.010 a 1.015. No contiene albmina.
Al comienzo de nuestra observacin no eliminaba el paciente azcar; slo el 5 de
enero fu advertida la glicosuria. No se present regularmente hasta despus del 22
de febrero, siendo su dieta mixta. La determinacin procentual di cifras entre 0,2 y
0,3 por 100; la cantidad total del azcar eliminado alcanz de 2 a 5,6 gr. diarios.
Con dieta exenta de hidratos de carbono ces siempre la glicosuria.
D i a g n s t i c o . Cirrosis heptica, artritis rica, glicosuria.
Aunque la orina del paciente contenga a veces azcar, debe excluirse el diagns
tico de diabetes, puesto que, fuera de la glicosuria temporal cuando se practicaron es
tas pruebas, no present el enfermo ninguno de los restantes sntomas caractersticos
de la diabetes, como poliuria y polidipsia, u otros anlogos, y porque, como ya se ha
dicho, slo elimin azcar a t e m p o r a d a s , incluso sometido a una dieta mixta.
La observacin ulterior mostr, no obstante, que la glicosuria, de carcter slo in
termitente al comienzo, era todava comprobable despus de muchos meses. Ma tarde
lleg a quejarse el paciente de prurito cutneo y de sed algo acentuada, y elimin a
veces ms de 2.500 c. c. de orina. Tratbase, por tanto, en la poca de nuestro expe
rimento, de un caso de diabetes incipiente. Que al fin lleg a tratarse de una diabetes,
lo demuestra, adems de lo dicho, la circunstancia de que el paciente, sometido a dieta
mixta cuando este trabajo va a ser impresocasi a los dos aos de su estudio, eli
mina 2,8 por 100 de azcar.
A. Prueba con 1 0 0 g r . d e a z c a r d e u v a , practicada el 27-11-1897:
El paciente toma a las seis de la maana, en ayunas, 100 gr. de azcar de uva en
500 c. c. de agua. La eliminacin se hizo en las veinticuatro horas subsiguientes segn
esta tabla:
Hora
Cantidad
de
orina
7- 8
8- 9
9 -1 0
200
Trommer
200
+
+
10-11
ISO
120
Ferm entacin
Polarizacin
en cifra
procentual
Eliminacin
en
gramos
2 oo
11-12
N ylander
"T
~r
+
1 tubito.
2,4
4,8
2
1,2
3,6
3/4
1,4
Segn esto, el paciente elimin en las seis horas subsiguientes a la ingestin 11,8
gramos de azcar, esto es, el 11,8 por 100 del azcar ingerido. En el curso de la
tarde y de la nochees decir, desde el medioda hasta las seis de la maanaelimin
todava 3,69 gr. de azcar; por tanto, 15,49 gr. en las veinticuatro horas.
B. P r u e b a c o n s o p a d e h a r in a , practicada el 25-11-1897.
El paciente toma a las seis de la maana, en ayunas, una papilla de 143 gr. de
harina de maz en 500 c. c. de agua, cantidad que aproximadamente corresponde, en
cuanto a su contenido en hidratos de carbono, a los 100 g r . d e azcar de uva. Todo
se hizo conforme al precedente esquema. He aqu el curso de la eliminacin:
454
L a
Hora
Cantidad
de
orina
7- 8
130
8- 9
150
9-10
10-11
170
.
11-12
Trommer
N ylander
+
+
+
+
+
+
200
130
i a
C l n i c
Fermentacin
Polarizacin
en cifra
procentual
_.
Eliminacin
en
gramos
1/4 tubito.
0,1
0,15
1/4
0,4
0,68
1/4
1/2
0,4
0,80
0,6
0,78
Por tanto, el paciente elimin en las seis horas subsiguientes a la ingestin 2,41 gr.
de azcar, esto es, un 2,41 por 100 del azcar contenido en el hidrato de carbono in
gerido. En el curso de la tarde y de la noche elimin 7,02 gr.; es decir, 9,43 gr. en las
veinticuatro horas.
C. Pruebas con cantidad variable de azcar.
El 5-III-1897 se administran al paciente 50 gr. de azcar de uva, en la forma ha
bitual. He aqu el curso de su eliminacin:
Cantidad
de
orina
Trommer
N ylander
Ferm entacin
7- 8
200
OO
H ora
220
1/2 tubito.
1
1/2
"
Polarizacin
en cifra
procentual
Eliminacin
en
gramos
0,3
0,6
2,2
0,4
0,56
9-10
140
10-11
150
11-12
135
'
antes del medioda, 3,36 gr., o sea un 6,7

despus del medioda, 2,4 gr. En total, 5,76 gr., es: decir, 11,52 por 100 del
E l paciente elimin. en consecuencia:

por 100; y
azcar ingerido.
E l 9 -III-1897 se le administran 200 gr. de azcar de uva, disueltos en 750 c. c. de
agua, que elimina conforme a la tabla siguiente:
Trommer
7- 8
180
260
9-10
305
10-11
200
11-12
120
+
+
OO
Cantidad
de
orina
VO
H ora
N ylander
Ferm entacin
Polarizacin
en cifra
procentual
Eliminacin
en
gramos
1 tubito.
0,5
0,09
2,1
5,46
+
4-
9,1
2,8
5,6
1,8
2,16
+
+
Segn esto, el paciente elimin: antes del medioda, 23,2 gr., esto es, un 11,6 por
100; y despus del medioda, 6,36 gr. E,n total, 29,56 gr.; es decir, el 14,78 por 100 del
azcar ingerido101.
101. Flix Raphael, "Untersuchungen ber alimentare Glykosurie, Zeitschr, f r.
klin. Med.j X X X V II, 1899, pgs. 19-48. Entre la ejecucin material de este trabajo
Esta historia clnica y otras anlogas sirvieron a Strauss y Raphael

para estudiar las posibilidades diagnsticas de la glicosuria por sobre
carga. Sus conclusiones principales son cuatro:
1.
N o hay una diferencia cualitativa entre las glicosurias alimenti
cias ex saccharo y ex amylo, contra lo afirmado por W orm -M ller y

Miura.
2.
Tam poco existe diferencia esencial entre la glicosuria alimenti
cia, sea ex saccharo o ex amylo, y la diabtica. U na y otra son produci

das segn un mismo mecanismo fisiopatolgico.
3.
El organismo normal y el diabtico pueden fijar o quemar mayor
cantidad absoluta de azcar cuando se les somete a una prueba de sobre

carga ms intensa.
4.
El lmite de asimilacin de un mismo individuo sufre oscila
ciones en el tiempo. Para la glicosuria alimenticia hay, por tanto, como

dice Strauss, una disposicin transitoria .
En consecuencia, la significacin del fenmeno en cada caso aislado
slo podra ser establecida considerando cuidadosamente todas las cir
cunstancias a l pertenecientes. La demostracin de una glicosuria ali
menticia no permite por s sola concluir nada seguro en ningn sentido.
Pero puesto el fenmeno junto a los restantes datos de la exploracin
clnica, podra ser en muchos casos de gran utilidad diagnstica.
Obsrvese que la prueba funcional de la glicosuria alimenticia afec
ta al resultado de una funcin metablica compleja y no al estado fun
cional de un rgano especial. Por la poca en que Naunyn y Strauss lle

vaban a trmino sus trabajos de experimentacin, se saba ya que el tubo
digestivo, el hgado, el sistema nervioso central, el pncreas, la glndula
tiroides y los msculos intervienen esencialmente en la utilizacin d el
azcar ingerido, y el rin en su eventual eliminacin; ms tarde se des
cubrirn nuevas influencias en la regulacin del metabolismo hidrocarbonado. D e ah que la prueba de la glicosuria alimenticia explore mucho
ms la conducta metablica de todo un organismo individual que el ren
dimiento funcional de uno de sus rganos. Pero hay otras exploraciones
funcionales en que ocurre exactamente lo contrario: pruebas ms perti
nentes a un rgano determinado que al organismo en su conjunto. Por
ejemplo, aquellas con que se explora la funcin renal.
Con Bright y Rayer, las nefropatas comenzaron a ser estudiadas des
de un punto de vista anatomoclnico. Pronto, sin embargo, empez a verse
(1897) y su publicacin (1899) apareci la ya citada monografa de Naunyn, en que
describe su clsica prueba de la glicosuria alimenticia. El libro de Naunyn contiene
cien 'historias clnicas de diabetes.
en los datos de la exploracin urinaria el signo de un estado funcional

del rin; ms que de un status anatomicus de la glndula renal, como
Bright y Rayer pensaron, el conjunto de los hallazgos analticos cuan
titativos sera el ndice de un status functionalis del rgano eliminador.
Este incipiente examen funcional del rin tena como base exclusiva el
estudio de las eliminaciones urinarias correspondientes a la vida habitual
del enfermo; el clnico no intervena activamente en la configuracin
del resultado que analizaba102. Pero ya en la segunda mitad del si
glo X I X , la funcin renal fu explorada poniendo al rgano en condicio
nes artificial y exactamente provocadas por el explorador. En 1867, Dice
Duckworth comienza a estudiar la eliminacin de yoduro potsico por
los riones enfermos 103. La prueba del azul de metileno fu propuesta
por Achard y Castaigne en 1897 104. Poco despus se usarn con el mis
mo fin la lactosa (Schlayer) y los ms diversos colorantes. M as no slo
han sido empleadas sustancias ajenas al organismo para la exploracin
funcional del rin; tambin, por supuesto, sustancias pertenecientes al
recambio normal, desde el agua (Albarran, V aqu ez y Cottet, Strauss,
V o lh a rd ) hasta el cloruro sdico y la urea (von M on ak ow ).
A ttulo de ejemplo transcribo a continuacin una de las historias
clnicas de Schlayer:
R un joven de 19 aos. Nefritis aguda desde hace cinco das; etiologa descono
cida. Previamente, hematuria. No hay edemas, ni uremia. Corazn normal. Presin, 122.
Arterias muy tensas, netamente palpables.
102 Vase, por ejemplo, el libro de Frerichs (D ie B rig h tJsche N ierenkrankheit und
deven Behandlung, Braunschweig, 1851).
103 Citado por Bard y Bonnet, Recherches -et considrations clniques sur les diffrences de permabilit dans les diverses espces de nphrites, A rch. gn. de mdecine, I, 1898, pg. 129. L a prueba del yoduro potsico fu cuidadosamente estudiada
por Roux ( Thse de Pars, 1890), y luego por Anten, Ingelfinger, Oerum, etc. Vanse,
por otra parte, los trabajos de Schlayer que luego menciono.
1W Achard, primero, y luego Achard y Castaigne, hicieron diversas comunicacio
nes a la Bocit Mdicale des H opitaux, durante los aos 1897 y 1898. El libro L eccamen cliniqe des fonctions rnales, Pars, 1900, ofrece una exposicin de conjunto de
sus trabajos. Ulteriormente comprobaron el mtodo Albarrn ( L }exploration des fo n c
tions rnales, Pars, 1905) y K. Assfalg, en la Clnica de Senator ( Die Verwendung
des Methylenblau zur Prfung der iNierenfunction, Zeitschr. f r klin. Med., X L IV ,
1902, pgs. 228-250). L a mentalidad fisiopatolgica con que Assfalg usa esta prueba
queda muy bien expresada en la conclusin de su trabajo: As como la determina
cin del cido clorhdrico del estmago indica slo trastornos funcionales, y no enfer
medades determinadas, as tambin el mero resultado de la prueba del azul de meti
leno no justifica nunca conclusiones precisas acerca del estado anatmico del rin, y
nicamente permite un juicio acerca del ocasional estado funcional de los riones.
L as alteraciones anatmicas del rin no producen siempre perturbaciones funciona
les; y, recprocamente, la funcin renal puede presentar considerables desviaciones
de la normalidad sin que existan alteraciones anatmicas.
E l i m i n a c i n d e s u s t a n c i a s p r o p i a s d e l o r g a n i s m o . A g u a : Al c o m i e n z o , leve oliguria
durante unos ocho das; luego, cantidad normal con propensin a levsima poliuria
(1.500-1.900 tras la ingestin de 2.000), y lo mismo con ocasin de la inyeccin de
maltosa. C l o r u r o s d i c o : Desde el comienzo, buena eliminacin, tanto absoluta como
procentual; siempre es algo mayor la cantidad eliminada (para una ingestin de
10-12 gr., una excrecin de unos 15 gr.). Concentracin muy alta, entre 0,8-0,9, y
1,15 por 100.
El p e s o e s p e c i i c o , con un 0,5 por 1.000 de albmina, oscila entre 1,014 y 1,024.
En la eliminacin de sustancias propias del organismo no se observa, por tanto,
alteracin notable, salvo la oliguria del comienzo. Tampoco existe hispostenuria. Slo
la albmina, la cilindruria y la hematuria atestiguan la existencia de una lesin renal.
E l i m i n a c i n d e s u s t a n c i a s a je n a s a l o r g a n i s m o . La lactosa es eliminada en seis ho
ras, en lugar de las cuatro horas de la eliminacin normal; el yoduro potsico, en
cambio, en cuarenta y ocho horas, es decir, dentro de los lmites normales.
C u r s o . Siete das despus de la inyeccin (de lactosa) aparece una angina lacunar
tpica, con fiebre. Inmediata reaparicin de la hematuria; la albuminuria sube rpida
mente de 1/4 por 1.000 a 7 por 1.000. La curva de la eliminacin de sustancias propias
del organismo muestra una intensa oliguria y
fuertereduccin de la excrecin de
cloruro sdico, as procentual comoabsoluta. Trtase, por consiguiente, de un nuevo
brote de nefritis aguda. La intensidad con que se inicia parece indicar que la antigua
lesin no haba quedado totalmente reparada. Muy pronto, con la defervescencia, des
ciende la cantidad de albmina, desaparece a los seis das la hematuria, y las condi
ciones de la eliminacin vuelven a ser como antes de la agravacin aguda. El agua
es eliminada en relacin casi normal con la ingerida; ocasionalmente, leve poliuria. El
cloruro sdico es muy bien eliminado, tanto absoluta como procentualmente. Lo nico
que llama la atencin respecto al estado previo a la agravacin es que el peso espe
cfico se mantiene constantemente bajo y que, siendo igual la proporcin de albmina,
experimenta oscilaciones mucho menores (antes, 1014-24; ahora, de un modo conti
no, 1014-18). Se ha producido, por tanto, un descenso en el valor medio del peso
especifico y, a la vez, una fijacin del mismo. Por lo dems, no hay modificaciones,
ni hipertensin, ni uremia. Alta con indicios de albmina y algunos cilindros, sin sn
tomas cardacos ni hipertensivos.
N u e v e m e s e s m s t a r d e , reingresa durante una semana para su exploracin. Sigue
sin edemas ni uremia; corazn, normal; tensin, 126 mm. de Hg; las arteras, de nuevo
muy tensas.
E l i m i n a c i n d e s u s t a n c i a s p r o p i a s d e l o r g a n i s m o . A g u a : Neta y considerable po
liuria (2500 c. c. tras la ingestin de 2000 c. c.). C l o r u r o s d i c o : La eliminacin es
muy buena, tanto en cifras absolutas como procentuales. La excrecin iguala a la
ingestin o la excede levemente (a 10 gr. ingeridos, 10,5 gr. eliminados). Concentra
cin procentual media, 0,87 por 100. Peso especfico, 1010-14. Claros indicios de al
bmina y cilindruria.
Eliminacin de s u s t a n c i a s a je n a s a l o r g a n i s m o . El yoduro potsico es eliminado
normalmente, como antes (cincuenta y dos horas; antes, cuarenta y ocho horas); la
eliminacin de la lactosa aparece retrasada; dura, como antes, seis horas 10S.
105 Schiayer y Takaya.su, Untersuchungen ber die Funktion kranker Nieren

taeim Menachen, Deutsches A rch iv f r klin. Me&izin, CI, 19X1, pgs. 333-396.
Schlayer aduce esta historia clnica y otras muchas con ella como
argumento en pro de la relativa independencia funcional y patolgica en
tre la porcin vascular y la porcin tubular del rin. Su interpretacin
epicrtica del caso es la siguiente. En el primer episodio agudo, la oliguria sin hipostenuria y la hematuria indicaran una lesin predominante
mente vascular del rin; sta regresa luego, mas no por completo, y as
parece demostrarlo el retardo en la eliminacin de la lactosa. Tambin
la eliminacin normal del yoduro potsico hablara en pro del carcter
puramente vascular de la afeccin. Con el progreso de sta, aparece una
leve hipostenuria de carcter vascular: son mayores las cantidades de
rina, y es alta la concentracin de los cloruros, con una eliminacin
absoluta de los mismos completamente normal. Como la excrecin del
azcar de leche sigue siendo retardada, cabe concluir que en el paciente
perdura la antigua y leve lesin vascular, unida a la creciente hipersensibilidad de los vasos renales, revelada, segn Schlayer, por la disminu
cin paulatina de la estenuria. Una nefritis vascular aguda se va con
virtiendo en nefritis vascular subcrnica, con tendencia a la esclerosis
renal.
Naturalmente, no es de mi actual incumbencia hacer una crtica de
las ideas de Schlayer106. Aparece aqu una historia clnica suya slo
para mostrar cmo se ha pretendido llegar con el anlisis funcional, se
lectivamente, hasta cada una de las fracciones homogneas de un rgano
especial. M as no por ello debe creerse que el explorador aspira a cono
cer, mediante sus pruebas selectivas, la existencia de lesiones anatmicas
finamente localizadas: ms que lesiones, intenta localizar estados fun
cionales patolgicos, hbitos anmalos de un concreto proceso vital.
Con mucha claridad lo dice el propio Schlayer en otro de sus trabajos:
Indudablemente escribe , no es la localizacin anatmica la meta de
cisiva de estas investigaciones; esa meta est ms bien constituida por
las diferencias que determina el estado funcional de las dos partes prin
cipales del rin. El objetivo de nuestros esfuerzos no podra ser nunca
la pura determinacin del aspecto anatmico del rin. Es bien sabido,
en efecto, que la funcin de dos enfermedades anatmicamente anlogas
puede ser, en determinadas circunstancias, muy diferente. M s bien se
tratara de obtener un diagnstico tpico de la funcin; esto es, de la po
sibilidad de estudiar separadamente la funcin de los tbulos y los glo-
ios vase, a tal respecto, el libro de Jimnez Daz y Caizo Enfermedades del ri~
in (N e fritis ), Madrid, 1934, as como el Tomo II de las Lecciones de P a tologa ide Jimnez Daz (Madrid, 1940) y la P a to lo g a general, de Nvoa Santos.
mrulos, y de juzgar acerca del gnero de su participacin funcional 107.

A firm a el principio fundamental de la nosologa fisiopatolgica que
no hay diferencia esencial entre la vida normal y la vida enferma. El
estado de enfermedad no es sino vida fisiolgica en condiciones altera
das , dicen simultnea y coincidentemente Cl. Bernard y Frerichs. En
tre la salud y la enfermedad no habra demarcacin precisa, aun cuando
una y otra sean dos estados fisiolgicos distintos. Pues bien, la prueba
funcional es el testimonio ms visible e inmediato de ese modo de pensar.
Sometida la actividad del organismo viviente a una condicin exterior
bien determinada, y reducido a cifras el resultado de esa actividad, cierta
zona de valores si no bien definida, no por ello menos inexorable
marca la separacin entre el xito normal y el xito patolgico" de la
prueba. La salud y la enfermedad quedan reducidas otra vez al siste
ma de guarismos en que se expresa la ndole y la cuanta de sus proce
sos elementales.
III,
E l "cursus morbi como un proceso mensurable y continuo.
El cursus morbi de la patografa anatomoclnica es una serie discontinua

de imgenes visuales. Sabe bien el patgrafo, por supuesto, que el curso
de la enfermedad es continuo; pero su fidelidad al conocimiento visivo e
inmediato de las cosas le hace describirlo seriando escandidamente las
imgenes que sus sentidos corporales directamente o por el rodeo del
signo fsico obtienen frente a la concreta realidad anatmica del enfer
mo. El cursus morbi efectivamente descrito es, como dije, un film " de
cuadros visuales; y la realidad misma de ese cursus morbi aparece ante
la mente del descriptor como un proceso de formas vistas o visibles.
M u y otra es la visin del fisiopatlogo. La enfermedad es para l,
ante todo, vida enferma; o, con otras palabras, un proceso continuo de
materia y energa anmalamente configurado. La realidad ltima del
cursus morbi parece ser la de ese proceso energtico y material. D e ah

que la descripcin patogrfica del transcurso de una enfermedad indivi
dual tenga como dos planos distintos: uno de palabras, consagrado a
1W Schlayer y Takayasu, Untersuchungen ber die Funkton kranker Nieren,
Deutsches A rch. f r M in. Med., XIC, 1910, pgs. 17-92. Aun cuando este captulo se
halla consagrado, segn su epgrafe, a la patografa del siglo X IX , he querido incluir
en l alguna de las historias clnicas del siglo X X (las de Sehiayer, Thannhauser,
etctera), con objeto de mostrar el trmino a que llega la sistemtica elaboracin
de la mentalidad fisiopatolgica. Como luego hemos de ver, en la patologa del si
glo X X cabe distinguir dos porciones distintas: una consistente en la prosecucin
lineal y progresiva de la patologa cientfico-natural del siglo X IX ; otra, incipiente
an, que trata de entender la enfermedad humana desde puntos de vista rigurosa
mente nuevos, el de la vida biolgica y el de la "vida personal.
relatar, con lenguaje tcnico o familiar, lo que el clnico ve en su rela

cin con el paciente; otro de cifras, mediante el cual se pretende dar
razn cientfica de la verdadera realidad del proceso morboso. La esen
cial continuidad de ste se hallara expresada abstracta y elemental
mente en el conjunto de todas las curvas continuas trazadas por las
sucesivas mensuraciones. Si para la mente intuitiva del anatomoclnico
es el cursus morbi un proceso real de formas vistas o visibles, para la
mente abstractiva del fisiopatlogo es una real sucesin de estados fsica
y qumicamente mensurables; sucesin a cuya realidad trata de acercarse
el descriptor multiplicando todo cuanto puede las sucesivas mensuracio
nes del proceso vital, hacindolas si vale hablar as temporalmente
continuas .
V arias de las historias clnicas transcritas muestran con evidencia este
modo de considerar el cursus morbi. Pero tal vez ninguna ofrezca una
impresin de la patografa fisiopatolgica tan acabada como la adjunta
de Riegel, relativa a un caso de nefritis escarlatinosa aguda.
El problema clnico que se plantea R ie g e l108 es el siguiente. Haba
afirmado Traube que cuatro semanas despus del comienzo de una ne
fritis aguda es posible comprobar la existencia de dilatacin cardaca.
Cohnheim, por su parte, sin negar la realidad de los hallazgos de Traube,
los consideraba como verdaderas rarezas: el desarrollo de la hipertrofia
cardaca consecutiva a la hipertensin arterial nefrtica exigira bastante
ms tiempo. Los hallazgos anatomopatolgicos de Friedlnder (1880)
parecieron confirmar la frecuencia de la observacin de Traube. T ra t
base, por tanto, de resolver clnicamente el problema, y a ello se endereza,
entre otras, la investigacin de que procede esta historia clnica de Riegel.
N o puedo discutir con detalle los resultados obtenidos por Riegel;
baste decir que demuestran la frecuencia y la precocidad de las altera
ciones cardiovasculares en las nefritis agudas. Lo que de su empeo me
importa ahora subrayar es la reduccin del proceso morboso a una suce
sin de cifras y trazados grficos muy prximos uno a otro en el curso
del tiempo. Deca Bayle que la descripcin de las enfermedades agudas
debe ser anloga a un diario. Pues bien: con la sistemtica conversin de
las observaciones clnicas en cifras mensurativas y en curvas, el diario
propuesto por Bayle toma el aspecto de un cuaderno de bitcora, donde
casi todo lo tocante a la marcha del buque se halla resuelto en notas nu
merales y geomtricas. La razn del hombre moderno no por la va de
10s Ueber die Vernderungen des Herzens und des Gefsssystem bei acuter Nephritis, Zeitschr. f r klin. Med,, V II, 1884, pgs. 260-281.
L a
H i s t o r i
C l n i c a
e n
e l
s i g l o
X I X
W . Georg, de 7 aos. Diagnstico: escarlatina, nefritis postescariatinosa.
Temperatura
Orina
Peso esp.
Cantidad..
Tarde ......
Maana...
! Tarde .....
1
j Maana...
Da
Pulso
Albmina
Junio
2
39,8
150;
3 38,6 .40 132 170
4 38,8 40,4 144,144 950 1012 Dbil entur
biamiento.
5 38,0 38,8 124 128 1150 1009 No hay.
6 37,6 38,1 132 124 800 1010
7 37,3 38,2 118 118 1000 1012
8 37,2 37,8 98 104 900 1010
9 37,1 38,1 108 108 1250 1014
1G 37,2 37,6 108 112;1250 1018
11 36,3 37,5 94 112 1150 1015
12 36,2 37,2; 114 97)1100 1015
14 36,4 37,2 118 114,1250 1015
16 36,6 38,0 120,124)1400 1015
1 i
Observaciones y esfigmograma
Brote del exantema.

Palidece el exantema.
18
36,9 39,4 117:128 800 1015
19
36,8 |38,6 106' 121 400 1023 Algo.
20
37,7 39,1 lOO! 106 450 1021 Algo ms.
21
22
37,0 39,2 105 106 650 1017 Algo ms.

37,1 38,7 95; 100 800 1014 Bastante.
Aumenta el edema.
23
24
36,8 37,5 87 84 800 1015 Ms an.

36,5 36,8 72 68, 600 1018 Ms an.
Ascitis.
Indicios de edema facial. Segundo torio

artico intensificado.
25
1
36,8 37,3 80 78' 400 11013 Ms an.
26
!
37,0 37,4 77 76,1100 1010 Bastante.
27
28
36,6 37,5 79 7 8 700 1010 Bastante.

36,5 37,8 79 89,1200 1010 Bastante.
Matidez cardaca mayor.
i Tempera; tura
Dia
Orina
Pulso
O
3
4
3
Albmina
Observaciones y esfigmograma
30
36,9 ; 37,9 ! 79 85 1300 11010 I Bastante.
Julio
1 37,5 37,6 79
|
750 i1011 j Bastante.
1050 1011 i Bastante.
37,0 |37,9 88
36.8 38.0 99 100 1150 1010 ! Bastant

37,2 37,6 99 105! 600 1010 i Bastant
36.8 37.0 106! 102,1300 1011 Poca.
12
;,15
19
21
37,0
100! 800 1011 Indicios.
3 7 ,2 1 0 8
37.2 37,0 108 96i 950
1012
Indicios.
36.5 36,3 104 1041200 1012 Enturbiamiento.

36.5 36,8 126
1201000
1017 Enturbia
miento.
24
36.5 36,91120 103 800 !1015 [ Enturbia

miento.
27
36.3 37,4 120! 116 1200 1014 No hay.
Ago.
3 36,8 37,6 124 124 1150 1014 No hay.
J ____ i
Decrece el edema.
No hay edema.
la especulacin metafsica, como entre los romnticos, sino por el camino

de la mensuracin especulativa trata de penetrar cientficamente en el
seno mismo de la realidad clnica. La tentadora utopa progresista de un
"anlisis infinito , aquel de que haba hablado Leibniz, late bajo las mi
nuciosas tablas a que las historias clnicas van tantas veces quedando
reducidas. Como antes dije, el proceso descrito por el patgrafo no reci
be su ltima significacin de la figura visible que ofrece al observador,
sino de su figura racional , de la ley oculta o patente que preside o
parece presidir su variacin en el tiempo.
T a l vez sorprenda que R iegel no haya procurado expresar numeral
mente la cuanta de la tensin arterial, y que se conformase con la pre
caria objetivacin de ese dato clnico que otorga el esfigmograma. M as
no debe olvidarse la fecha de sus observaciones: 1881 y 1882; justamente
los aos en que los trabajos experimentales de M a rey 109, W aldenburg 110
y von Basch son aplicados a la construccin de esfigmomanmetros cl
nicamente utilizables. El primer esfigmomanmetro clnico de von Basch
ha sido descrito el ao 1881 m . Pocos meses despus publicaba I. Z a d e k 112 las primeras determinaciones cuantitativas de la tensin arterial
en las afecciones ms diversas, y estudiaba en varios procesos febriles las
relaciones entre la curva de la tensin y las de la temperatura y el pulso.
N o es un azar que las tablas y las curvas de su estudio tengan la misma
apariencia "estilstica que las de Riegel. H e aqu, en efecto, la tabla
que representa el primero de sus casos:
CASO I.Exner, caballerizo, de 11 aos. Terciana paldica.
Hora
D IA
Julio.......
20
A. m.
M.
'
21
22
23
8
12
2
P. m .
P. m. 3
A. m. 8
A. m. 11
P. m. 2
A. m. 10
A. m. 9
A . m. 11
Tem pera
tura
36,5
38,2
39,1
39,0
40,6
40,1
38,0
35,5
35,7
Normal.
Frecuen
cia
del pulso
84
84
88
104
96
96
64
60
60
Tensin
de la
radial
96-104
90-94
98-106
108-116
118-126
84-88
90-98
80-88
78-84
Observaciones
Tras breve escalofro.
Intensa sudoracin.
ios Travaux du La boratoire, Pars, 1875.

J1 D ie Messung des Pulses und des B lutdrucks am Menschen, Berln, 1880.
111 Ueber die Messung des Blutdrucks am Menschen, Zeitschr. f r klin. Med.,
II, 1881, pgs. 79-96.
112 Die Messung des Blutdrucks am Menschen mittelst des Baschschen Apparates, Zeitschr. f r klin. Med., II, 1881, pgs. 509-551.
Basta reducir estos datos a trazado grfico (fig . 5) para advertir

aparte el relativo paralelismo de su curso temporal la rigurosa ana
loga entre esta consideracin del sntoma observado (la presin arte
rial) y la de la fiebre en las investigaciones de W underlich. La presin
arterial, sntoma apreciado hasta ahora por el tacto del explorador o co
legido de la apariencia del esfigmograma, ha llegado a ser medido con
exatitud. Su curso en el tiem
po puede ser ya estudiado co
mo la sucesiva evolucin de un
proceso energtico, el de la ten
sin mecnica de la sangre cir
culante sobre la pared de la ar
teria. O tro nuevo triunfo y otro
nuevo problema para el pensa
miento fisiopatolgico.
IV .
fsico".
La
mentalidad
anato-
moclnica, que haba comenzado

Fig. 5.Variacin paralela de la temperatu
ra ! trazo fino), la frecuencia del pulso (tra
zo punteado) y la presin sangunea (trazo
grueso). M = medioda; P m = post m erid iem ; A m ante meridiem.
hipervalorando los signos fsicos

y menospreciando los sntomas,
acab concediendo cierto valor
semiolgico
a estos
ltimos,
siempre que sirviesen para indicar la existencia, la cuanta o a especie de

una lesin anatmica localizada. Intent,' pues, convertirlos en signos
fsicos espontneos . El sntoma tendra importancia en cuanto signifi
cativo de lesiones visibles.
Pronto se levantaron contra esta actitud intelectual los patlogos fisiopatolgicamente orientados. Es muy elocuente el ejemplo de W . Stokes (1804-1878), el gran clnico de Dubln. Comenz siendo un fiel
seguidor de Lannec ( Introduction to the use of the Stethoscope, 1825),
y con esta mentalidad comenz a estudiar las enfermedades del corazn.
Pero a medida que fu creciendo su experiencia, advirti que deba con
cederse ms importancia a los sntomas vitales , reveladores del estado
del miocardio, y no darla tan exclusiva a los sntomas fsicos , signifi
cativos tan slo del estado de las vlvulas (Diseases of the heart and
aorta, 1854). A la misma conclusin llegaba Leyden algunos aos ms

tarde. Estos triunfos escriba, refirindose a los de la exploracin f
sica dieron tambin lugar a descarros. El diagnstico fsico pareci
poder y deber hacerlo todo. Se vino a pensar que un corazn en que la
percusin y la auscultacin no pudiesen comprobar nada anormal sera

un corazn sano; y, recprocamente, que un corazn en el cual se oye
algo anmalo, se hallara gravemente enfermo. Se olvidaba estimar sufi
cientemente, junto a los sntomas fsicos, los trastornos fisiolgicos rela
tivos al corazn, en modo alguno paralelos a aqullos 11S.
Leyden fu un patlogo eclctico: " N o se adscribi a ninguna orien
tacin particular, ni a la vieja clnica al modo de Trousseau, ni a la lla
mada fisiolgica, ni a la anatomopatolgica , deca Krehl en un artculo
conmemorativo *114. En consecuencia, daba la debida importancia a los
sntomas fisiolgicos y los colocaba al lado de los signos fsicos". R e
curdese la historia clnica de Leyden reproducida en el apartado ante
rior; Pero el verdadero fisiopatlogo no puede conformarse con esto. Si
se ve la enfermedad como un proceso material continuo, la lesin ana
tmica tiene que ser considerada como un "estado ms o menos firme,
pero siempre ocasional de ese proceso patolgico. Y , correlativamente,
el "signo fsico tradicional o laennequiano no ser ya el testimonio
patente de una lesin latente, sino el ndice de un estado funcional siem
pre mudable, por muy firme que parezca su fundamento material en el
acto de la exploracin. Si para el clnico anatmico todo sntoma" debe
ser convertido en signo fsico lesional", el empeo del clnico fisiolgico
es en cierto modo el inverso: todo signo fsico debe ser convertido en
signo funcional".
El ms sencillo y, por tanto, el ms tempranamente planteado de todos
los casos posibles fu el que proponen los datos de laboratorio. Cuando
el clnico descubre por vez primera una anomala qumica en el cuerpo
del enfermo o en alguna de sus secreciones, su mente tiende inmediata
mente a considerarla como signo especfico de la afeccin morbosa a que
corresponde; y si hubo hallazgos de autopsia positivos, de la lesin en
que la enfermedad parece tener su causa inmediata. Pginas atrs cit
el ejemplo de Frerichs. Estudiando qumicamente un caso de atrofia ama
rilla aguda del hgado, observ la presencia de cristales de leucina y tirosina en el residuo slido de la secrecin urinaria. El primer movimiento
de su nimo fu pensar que ese hallazgo podra constituir un signo patognomnico de la atrofia amarilla aguda, como la albuminuria de la nefrim Ueber die Sclerose der Coronar-Arterien und die davon abhngigen Xtrankheits~
zustande, Zeitsch r. f r telin. MecL.j V II, 1884, pgs. 4c9-486 y 539-80.
ii4 Ernst von Leyden, Deutsches A rch iv f r telin. M ed.} CI, 1911, pg. II. Von
Leyden fu un gran clnico. Cuenta Siebeck que sola decir a sus alumnos: L a accin
teraputica del mdico comienza en el momento en que da la mano al enfermo. (Y
aun antes: en cuanto el enfermo advierte que necesita ayuda mdica.) Como patlogo,
fu Leyden hijo de su tiempo; pero procur serlo de todos los modos, posibles.
tis, segn las famosas investigaciones de Bright. H e aqu su esquema

semiolgico: decrecimiento del rea de matidez heptica + presencia de
leucina y tirosina en el sedimento urinario = atrofia amarilla aguda del
hgado. M as cuando fu creciendo la experiencia clnica de Frerichs y
conformndose su pensamiento fisiopatolgico, prefiri ver en la tirosinuria el signo funcional" de un proceso metablico todava oscuro: un
signo de las transformaciones que sufren las sustancias albuminoideas
cuando el,Jugado deja de ser activo . Apenas es necesario advertir que
ste ha sido el camino de, la investigacin ulterior.
M s discutido y patente fu, sin embargo, el problema de la albu
minuria. En los aos inmediatamente ulteriores a Bright, Christison y
Rayer, un hallazgo de albmina en la orina equivala a un diagnstico de
nefritis: la albuminuria era signo fsico de la lesin renal. Es cierto
que Bostock, el qumico de Bright, haba admitido que la orina del hom
bre sano puede contener accidentalmente una albmina no coagulable por
el calor y coagulable por adicin de cido clorhdrico y cloruro mercri
co 115*; pero pronto se le argy como a Spittal, cinco aos despus, y
a Gigon, en 1857 que los precipitados as obtenidos pueden no proceder
de albmina propiamente .dicha. Becquerel, que descubri la presencia de
albmina en la orina de un enfermero sano, se preguntaba: pero este
hombre habr sufrido ms tarde una enfermedad de Bright? N o he po
dido saberlo lle.
A s se pensaba en torno a 1850. Pocos aos ms tarde, J. V o g e l afir
m haber observado durante aos albuminurias leves sin el menor tras
torno renal o extrarrenal. Describi, adems, un caso de albuminuria in
termitente: la orina diurna contena albmina, la de la noche se hallaba
exenta de ella. V o g e l atribuy este desorden a la existencia de oscilacio
nes en la circulacin ren a l117. M s exactas y demostrativas fueron,
no mucho despus, las observaciones de Ultzmann 118 y W . G u ll119. Pero
en todos estos casos se trataba de hallazgos ms o menos accidentales.
W . Leube, en cambio, emprendi investigaciones sistemticas en indivi
duos sanos. N o pocos soldados sometidos a marchas forzadas presenta
ron una albuminuria evidente 12. Con ello y con la inmediata publicacin
115 R eports of medical cases, 1827, pg. 75.
Sm iotique des uries, Pars, 1841, pg. 5E9.
ui v irch o w s Handbuch der speciellen P a th ologie und Therapie, V I Band, Zweite
Abtheilung, pgs. 522 y ss. (18E6-1865).
ns Mikroskopisch - chemische Diagnostik der verschiedenen Formen von Albuminurie, W ien er medie. Presse, IV, 1870, pg. 81.
118 The La n cet, I, 1873, pg. 808.
1=0 Ueber Ausscheidung von Ersveiss Im Harn des gesunden Menschen, V ir
chow s A rch iv , L X X II, 1878, pgs. 145-157.
de un trabajo de Edlefzen 121, que confirmaba los resultados de Leube,

pareci innegable la existencia de una albuminuria fisiolgica . Una
historia clnica recogida por P. Frbringer en 1879 muestra muy bien
este giro fisiopatolgico en la interpretacin de la albuminuria:
El doctor N. N., de 29 aos, mdico muy solicitado y aparentemente sano, descubre un da casualmente en su orina matinal claros indicios de albmina. El examen de
la orina eliminada en la hora subsiguiente, recogida ya con el mximo cuidado, mues
tra considerables cantidades de albmina, al paso que la correspondiente al medioda
slo da una dbil reaccin. La emitida en las horas vespertinas, bajo una disposicin
del nimo ms tranquila, aparece exenta de albmina, no obstante el ejercicio corpo
ral de toda la jornada. Una exploracin realizada al da siguiente no revela nada an
malo en los rganos de la circulacin y de la respiracin. Apetito constantemente bueno,
evacuacin regular del vientre. La cantidad de la orina emitida oscila entre 1100 y
1640 c. c. en la primera semana de la observacin: su peso especfico, entre 1018 y
1022; la eliminacin de urea es tambin normal (como promedio, 29 gr., con la dieta
mixta habitual). Desde aquel da son comprobables de cuando en cuando indicios de
albuminuria, hasta que inmediatamente despus de una profunda depresin del nimo
(una n o t i c i a q u e l e c o n m u e v e m u c h o ) , e m i t e u n a p e q u e a cantidad de orina oscura,
limpia, fuertemente acida, de 1030 de peso especfico, que por la ebullicin y la adicin
de cido actico se enturbia hasta opacidad completa. La determinacin cuantitativa
da un 0,31 por 100 de albmina, y el microscopio descubre en el sedimento numerosos
cristales de cido rico y los componentes habituales de la nubcula, pero no ele
mentos indicadores de nefritis. En ese da, intensa disminucin de la cantidad de
orina; al siguiente, notable diuresis con slo indicios o ausencia total de albmina. Por
tercera vez observ la presencia de 0,6 por 100 de albmina (el cogulo comprenda
un tercio de la columna que formaba el lquido hervido) en una cantidad de orina
como de 50 c. c., a lo sumo, eliminada por el paciente bajo el imperio de una con
mocin psquica que dur una hora (peligro de muerte de uno de sus deudos); y por
cuarta vez, en circunstancias anlogas, un 0,4 por 100. Se hizo, en suma, patente que
la
c ia
e lim in a c i n
de
e sta s
in m e d ia t a
de
in te n s a s
o r in a s r e la t iv a m e n te
c o n m o c io n e s
de
a b u n d a n te s e n
c a r c te r
a lb m in a
d e p re s iv o ,
en
era
la
e s p e c ia l
consecuen
su sto s
v io
Tan pronto como el Sr. N. N. se senta libre de tales afectos, segua a la

oliguria una abundante poliuria, con mnimo o nulo contenido en albmina, como sola
suceder cuando los movimientos de su nimo eran alegres; y as, bajo la impresin de
stos, el paciente estaba a p r i o r i casi seguro de emitir una orina no albuminosa. Sn
toma concurrente de los "accesos era una sorda sensacin dolorosa en la regin
renal, como de una hora de duracin y con muy acusada sensibilidad a-la percusin
d dicha zona.
No obstante el alto porcentaje de la albmina en la orina eliminada bajo la accin
de las emociones depresoras (cifra ms alta, 0,6 por 100), de las cuales proceden
posiblemente las ms albuminosas de toda la investigacin, la prdida proteica diaria
era muy baja. La mxima cantidad por mi anotada fu de 2 gr. justos (casi nunca
ms de un gramo), con un volumen de orina diario de 7 0 0 a 800 c. c.; es decir, una
le n to s .
121
1879.
M ittheilungen f r den Verein S chlesivig-H olsteiner Aerzte, I, nm. 2, August,
cifra poco menos que irrelevante para el metabolismo y desprovista, por tanto, de toda
repercusin sobre el estado nutritivo.
Los movimientos corporales tranquilos, como un paseo de varias horas, no tenan
influencia alguna sobre la eliminacin de albmina. Tras los esfuerzos violentos apa
reca, en cambio, algo de albmina en la orina.
La albuminuria no pareca depender de la alimentacin. Disminua o quedaba su
primida, en cambio, cuando el paciente ingera grandes cantidades de lquidos, y stos
incrementaban la secrecin urinaria. Pero, cosa curiosa, tambin la diuresis por el
mucho beber cesaba inmediatamente despus de las mencionadas conmociones psqui
cas deprimentes. Por lo dems, si estos considerables volmenes de orina seguan con
teniendo albmina, la dejaban ver en cantidad absoluta y relativamente disminuida; de
tal modo, que las porciones primeras, diluidas hasta el mismo peso especfico, pre
sentaban siempre enturbiamientos ms intensos. De este modo, era posible suprimir por
completo la prdida de albmina mediante la incitacin de la diuresis.
El peso especfico de las orinas albuminosas oscilaba entre 1008 y 1031, y el de
las exentas de albmina, entre 1002 y 1025. El paralelismo entre el contenido en
albmina y la concentracin de la orina era muy claro cuando el peso especfico era
anormalmente alto o bajo, pero no exista en las de densidad m e d i a .
La reaccin de las orinas con y sin albmina no di resultados constantes. Un
descenso de la acidez por ingestin de cidos vegetales y de lcalis influy tan poco
sobre el paso de la albmina como la administracin prolongada de cidos minerales.
Grandes dosis de yoduro potsico, reiteradas durante semanas, se mostraron por com
pleto inoperantes.
El sedimento de las orinas albuminosas no sola contener sino los habituales com
ponentes de la nubcula. A veces se encontraron cristales de cido rico o de oxalato
clcico, o de estas dos sustancias, con o sin uratos amorfos. En alguna rara ocasin
hall en el residuo de la filtracin inequvocos cilindros, finos, muy hialinos y plidos.
Hemates y cilindros granulosos faltaron siempre.
Debo recordar, adems, que tambin sin causa visible apareci a veces, albmina
en la orina, y ms frecuentemente en.la orina concentrada de la maana. La cantidad
oscilaba en el curso del da, sin que ninguna de las causas antes mencionadas fuese
comprobable.
Despus de ocho meses, se hizo notar una aminoracin espontnea de los sntomas
referidos. El Sr. N. N. emita una orina exenta de albmina, incluso despus de ex
cursiones alpinas muy fatigosas, y con slo indicios de ella tras conmociones intensas
del nimo. Al fin, despus de una vacacin de varias semanas en la montaa, por
entero p r o c a n e g o t i i s , desapareci totalmente la albmina de su orina. Todo ello sin
la menor intervencin del arte, sin alteraciones en el temple subjetivo y con siempre
idntico resultado de la exploracin somtica **.
Como la historia clnica en que Sommerbrodt estudiaba el aspecto
esfigm ogrfico de una neurosis cordis, sta de Frbringer tiene para
nosotros doble inters. Mustranos, por una parte, cmo un clnico fo r
mado en la' fisiopatologa se sita ante las afecciones ms directamente1
2
122
p > Frbringer, Zur Kenntnis der Albuminurie bei gesunden Nieren, Zeitschr.
f r Iclin. Med., I, 1880, 340-357.
conexas con la vida personal. D e las anmalas reacciones corporales de

un hombre ante determinadas vivencias muy conmovedoras, lo que im
porta al isiopatlogo es, por modo eminente, cuando no exclusivo, la
expresin de las mismas en el proceso material y energtico de la vida.
V id a humana y "proceso vital entendido ste como un flujo de ma
teria y energa son para el fisiopatlogo conceptos y realidades equi
valentes.
Hcenos ver esta historia, por otro lado, cmo un viejo signo fsi
co , la albuminuria, ha llegado a convertirse para el mdico en puro sig
no funcional . La presencia de albmina en la orina no atestigua ya una
lesin anatmica, sino un estado funcional de los riones. Lo cual equi
vale a decir que en la lesin anatmica no se ve tanto la causa inmediata
de los sntomas y los signos que la significan - su aita synektik o
causa continente" de la patologa galnica , como una consecuencia
m orfolgica del proceso morboso ms o menos slida y perdurable. La
lesin de los rganos aparece como un efecto morfofuncional de la
enfermedad, si sta es entendida como una anomala del flujo energtico
y material de la vida.
El clnico fisiopatlogo explica los sntomas que observa segn el
saber fisiolgico de su tiempo. Edlefzen y Frbringer recurren, al menos
en parte, a dos puntos de apoyo: la doctrina de Runeberg acerca de la
filtracin de la albmina a travs de las membranas animales (e l conte
nido en albmina del filtrado disminuye cuando aumenta la presin de
filtracin, y aumenta cuando esta presin disminuye) 123 y los hallazgos
experimentales de Ranke en torno a las oscilaciones en la presin san
gunea de los vasos glomerulares. Frbringer sugiere, adems, la conve
niencia de admitir una peculiar disposicin individual en la permeabilidad
del glomrulo: eine individuelle Permeabilitat der Filtermembran. Y aa
de: Lesiones anatmicas profundas de la pared vascular y del estrato
epitelial del glomrulo, a causa de procesos degenerativos o inflamato

rios, no podemos admitirlas en este caso, dadas la periodicidad de la
eliminacin de albmina y las restantes propiedades de la orina; ms
bien debemos pensar que se trata de alteraciones susceptibles de un r
pido equilibrio y sometidas a un cambio de muy breve perodo temporal.
D e qu ndole son tales alteraciones, no es hoy cosa fcil de saber. La
hiptesis de una influencia nerviosa parece la ms fcilmente conciliable
con el curso de la emisin de las orinas continentes de albmina y exen
tas de ella... Una observacin comparativa de las propiedades de la'
123
1878.
A rch iv der Hekunde, X V III, 1877, y Deutsches A rch iv f r klin. Med.; X X III,
orina emitida en hipotensin mecnica de la sangre glomerular (por san

gra o por compresin de la arteria renal), unas veces con integridad
de los nervios renales, y otras tras su exclusin, podra tal vez resolver
el problema. La mentalidad fisiopatolgica sigue expresndose con mu
cha claridad en estas palabras de Frbringer.
E l destino ulterior del problema fisiopatolgico de la albuminuria no
puede ser expuesto aqu. Poco despus del trabajo de Frbringer, y no
contando las observaciones confirmatorias de Kleudgen 124, dos importan
tes estudios van a ser publicados: el de Senator 125 y el de von N oord e n 126. Cualesquiera que sean las ineludibles variantes personales, la
mentalidad con que es juzgado el fenmeno de la albuminuria sigue sien
do la misma. N o es un azar que Senator establezca un paralelo entre la
albuminuria, la glicosuria y la oxaluria, en tanto consecuencias de otros
tantos estados funcionales especficos. D os aos posterior al excelente
artculo de von N oorden es, por parte francesa, un gran libro de Lecorch
y Talamon: el Trait de lalbuminurie et du mal de Bvight (Pars, 1888).
Pero todo ello es materia ya tratada con suficiencia en los manuales
contemporneos 127.
Baste el ejemplo de la albuminuria. M as no debe creerse que es ni
co, ni que esa funcionalizadn de los signos fsicos lannequianos slo
se ha producido en el caso de los otorgados por el laboratorio. Cmo
desconocer que ni siquiera los signos fsicos ms directamente revelado
res de una lesin anatmica los percutorios y auscultatorios han que
dado exentos de interpretacin fisiopatolgica o procesal?
Quiero ser bien entendido. Si en cierta zona del pecho de un enfermo
se ausculta un soplo anfrico musical, con pectoriloquia, y si la percusin
de esa zona permite comprobar los signos sonoros llamados de-W intrich,
de Gerhardt y de Friedreich, es evidente que bajo la superficie ausculta
da y percutida existe una caverna pulmonar. Los mencionados signos f
sicos no son inmediatamente sino indicios ciertos de la lesin anatmica
a que corresponden: esto es, de la caverna pulmonar. Pero bajo su posi
ble significacin inmediata o lesional, todo signo fsico tiene, adems.
124 A rch iv f r Psych., XI, 1881, pg. 478.
125 Album inurie in gesunden und kranken Zustanden, Berln, 1882.
126 Ueber Albuminurie bei gesunden Menschen, Deutsches A rch iv f r klin. Med.,
X X X V III, 1886, pg. 205. Entre la monografa de Senator y las investigaciones de
von Noorden hllase el trabajo de conjunto de O. Rosenbach Zur Lehre von der
Albuminurie, Zeitschr. f r. klin .,M e d ., V I, 1883, pgs. 240-262.
127 Vase, por ejemplo, el captulo correspondiente a la albuminuria en la P a to lo
gia general, de Nvoa Santos. Una excelente discusin acerca de la albuminuria
fisiolgica y de la albuminuria constitucional puede leerse en el libro K on stitu tion
und Vererbung, de Fr. Martius (Berln, 1914).
otra significacin mediata" al menos, cuando lo interpreta un fisiopatlogo , y en ella es donde acontece su funcionalizacin o procesalizacin . Para Lannec, una caverna pulmonar era pura y simplemente
eso, caverna"; tal lesin corporal con tales y tales caracteres sensorial
mente perceptibles en la mesa de autopsias o mediante los signos fsicos
que los revelan. Y si la estudiaba segn su gnesis, tenda naturalmente
a considerarla como un progresivo trastorno anatomopatolgico localiza
do. Quien lo dude, lea lo relativo a las cavernas tuberculosas en la se
gunda edicin del Trai de Vausculation medate. T a l vez no fuese po
sible otra cosa en tiempo de Lannec. Pero un tisilogo fisiopatolgicamente orientado ver de muy otro modo las cosas. La lesin llamada
caverna , con todos los signos fsicos a ella correspondientes, tiene una
peculiar y cambiante significacin funcional, segn la ndole y el mo
mento del proceso tuberculoso a que pertenece. Basta comparar los dos
modos principales de clasificar los casos de tuberculosis pulmonar: el
tpico o espacial, representado en forma paradigmtica por la pauta de
Turban-Gerhardt, y el evolutivo o procesal, ejemplificado por los esque
mas de Bard y P iry ( procesalizacin antomoclnica) y de Ranke. (procesalizacin fisiopatolgica e inmunolgica). En el primero, se cataloga
el caso particular por la extensin espacial y por la localizacin de las
lesiones; en el ltimo, el de Ranke, por su situacin dentro del complica
do proceso biolgico de la tuberculosis humana. Esta situacin es la que
presta significacin mediata y definitiva a las lesiones anatmicas y a
los signos que las delatan.
H e aqu, como elocuente ejemplo de esta funcionalizacin de los
signos auscultatorios y percutorios, una breve historia clnica de W ilh .
Neumann:
Un colega, jefe de prcticas de la Clnica de Oftalmologa, vino a vernos dos me
ses despus de haber pasado una gripe; la exploracin clnica di a conocer de modo
indudable una pequea caverna con gorgoteo en la regin apical derecha. Le expusi
mos su situacin con toda claridad, y se fue a un sanatorio para hacer una cura,enr
gica. Deca que iba a buscar la sangre de la salud y a curarse en el aire de las
alturas. En realidad, a los dos meses se encontraba tan bien y con tantas fuerzas, que'
tom parte en un concurso para escalar la cumbre de una montaa muy alta. Estaba
orgulloso de su fortaleza, y le alegraba sobremanera no haber tenido que esforzarse
mucho en esa competicin. Regres a Viena, y cuatro semanas despus del concurso
enferm con fiebre alta. Fu admitido en nuestro Servicio. Falleci poco ms tarde a
consecuencia de una neumona caseosa bilateral s.1
8
2
128
W . Neumann, Clnica de la tuberculosis pulm onar en el adulto, tracl. esp., B ar
celona, 1934, pg. 141. Aun cuando en la procesalizacin de la tuberculosis lograda
mediante los esquemas de Ranke interviene un elemento nuevo y no estrictamente
N o puede comprenderse el sentido de este conciso relato patogrfico

sin la consideracin de su contexto. La exploracin fsica del enfermo
permiti a Neumann descubrir una caverna apical. Pero esa caverna slo
recibe su plena significacin clnica cuando se la considera procesal
mente ; esto es, segn su relacin con el brote originario. Para N eu
mann, la gripe de que habl el enfermo era el primer brote del proceso
tuberculoso: un infiltrado precoz correspondiente al I V
esquema de
Ranke (fa se de la tuberculosis localizada en los rganos), al cual sigui

rpidamente la fusin caseosa del foco y, por tanto, la produccin de la
caverna que la exploracin haba revelado. El proceso local se hallara,
pues, en primer perodo de remisin, y de ah las cautelas teraputicas de
Neumann, la perfidia del rpido restablecimiento y la neumona caseosa
filial, consecutiva a la aspiracin y difusin de los materiales cavitarios
que produjo el imprudente esfuerzo del enfermo. Una caverna de las
llamadas estacionarias y, con ella, los signos fsicos delatores de su
existencia habra adquirido a los ojos del patgrafo una significacin
completamente distinta. Vanse, si no, los tan demostrativos estudios
de Bacmeister.
Basta todo ello para comprender la visin fisiopatolgica del signo
fsico. Repetir la frmula que antes expuse: para la mentalidad anatomoclnica, todo sntoma debe ser convertido en signo lesional; para el
fisiopatlgo, en cambio, todo signo fsico debe ser visto como signo
funcional.
V.
La indagacin de sntomas nuevos.
Se encuentra algo de lo que
se busca; se suele buscar lo que parece importante; elementales verdades,

cuyo recuerdo nunca ser ocioso para el historiador. Los mdicos anatomoclnicamente orientados buscaron y encontraron signos fsicos lesi
nales, desde las percusiones de Auenbrugger hasta, por ejemplo, las de
Krmer. M as cuando el patlogo supo conceder importancia prevalente
al sntoma espontneo, es natural que ante sus ojos apareciesen pronto
sntomas antes no observados o formas no descritas de los ya conocidos.
La mentalidad fisiopatolgica se ha expresado tambin descubriendo sn
tomas.
Mencion antes el ejemplo de Stokes. La importancia que en su ma
durez supo atribuir a los sntomas vitales" o espontneos, frente a la
derivado de la fisiopatologa tradicionalel inmunolgico, me ha parecido opor
tuno mostrar aqu su expresin patogrfica en esta breve historia clnica de W . Neu
mann. Sobre lo que significa el punto de vista inmunolgico respecto a la interpre
tacin del cursus m orbi, vase el apartado subsiguiente: L a objetivacin de la etio
loga.
orientacin fsica de la semiologa cardiopulmonar entonces vigente,

pudo ser ajena a la gnesis de sus dos grandes hallazgos semiolgicos:
la respiracin de Cheyne-Stokes y el sndrome de Stokes-Adams? Y la
mentalidad fisiopatolgica de
Kussmaul,
pudo no presidir la original
descripcin del tipo de disnea que lleva su nombre?

La patografa propia del pensamiento fisiopatolgico tiene un quinto
rasgo distintivo en esta virginal aparicin de sntomas nunca hasta en
tonces descritos. Demustralo, por todas las muchas aducibles, esta his
toria clnica de Kussmaul, la inicial de las tres en que por vez primera
describi la gran respiracin del coma diabtico:
Una mujer de 35 aos, floreciente, muy bien plantada, excelentemente nutrida y
hasta opulenta, pese a su gran actividad, madre de varios hijos, vena siendo tratada
desde algn tiempo atrs a causa de un descenso del tero con lceras de cuello. Viva
en condiciones venturosas. En el verano de 1869 comenz a sorprenderle que su orina
dejara manchas blancas en la ropa interior. Desde el verano de 1872 creci de modo
notable la intensa sed que ya vena padeciendo; quejbase, adems, de una gran debi
lidad, y quedaba fcilmente sin aliento subiendo escaleras o caminando con rapidez.
A fines de diciembre de 1872 fu diagnosticada su diabetes mediante la investigacin
qumica de la orina. En ese invierno adelgaz mucho, y en la primavera de 1873 creci
todava la debilidad y continu la emaciacin, aun cuando la enferma siguiese cor
pulenta.
El 16 de mayo de 1873 di la paciente un paseo de dos horas, del cual regres
muy fatigada. Los das 17 y 18 se quej ms que de ordinario. En la noche del 18
al 19 durmi muy bien hasta las dos de la maana. A esa hora se despert con g r a n
d i s n e a ; se quejaba de v i o l e n t o s d o l o r e s e n e l h i p o g a s t r i o y se senta muy enferma. Su
estado se hizo tan intranquilizador, que el mdico de cabecera me hizo llamar en
consulta.
Cuando a las once de la maana llegu al domicilio de la enferma, la encontr
acostada en cama, pero movindose de una parte a otra con s u m o d e s a s o s i e g o y pi
diendo auxilio con mortal angustia. Apareca m u y p l i d a , e l r o s t r o y e l t r o n c o r o s ,
l o s m ie m b r o s t m s a n , e l p u l s o m u y p e q u e o , fcilmente comprimible y m u y r e c u e n
te
(1 3 5 -1 4 0 );
la r e s p i r a c i n
era
s o n o r a , a c e le r a d a
(3 6 )
con
e x c u r s io n e s
r e s p ir a to r ia s
Poderosas inspiraciones costoabdominales alternaban con vio

lentas espiraciones; la dilatacin de la caja torcica se haca en todas las direcciones,
y la enferma se quejaba de gran constriccin y muy violentos dolores en los dos lados
del hipogastrio; nos hizo saber, adems, que esperaba el perodo. El hipogastrio era
blando, y por todas partes se poda oprimir profundamente sin chocar con nada in
slito; la presin profunda era dolorosa. Los tonos cardacos se oan dbiles; el mur
mullo respiratorio era sonoro, puro, sin sibilancias, crepitaciones ni estertores. La con
ciencia, completamente clara. Atormentada por su intensa sed, la paciente beba gran
cantidad de agua de Vichy; orinaba mucho; la orina, de color amarillo de paja, con
tena azcar en abundancia, pero no albmina.Pediluvios y maniluvios calientes con
sal y ceniza, sinapismos, paos calientes sobre el vientre y una inyeccin de 8 mgr.
de acetato de morfina a las 10,45 no haban producido el menor alivio.
Que la enferma se hallaba en peligro de muerte, no poda desconocerse; que la
n o ta b le m e n te
g ra n d es.
causa de esta terrible eventualidad deba buscarse en la diabetes, no pareca cosa me

nos admisible; pero el eslabn intermedio entre ella y la diabetes nos era del todo
ignoto. Lo ms inmediato era pensar que en la sangre y en los humores intersticiales
haban surgido alteraciones a la vez determinantes de una irritacin dolorosa sobre
los nervios sensitivos de los rganos sexuales, hipermicos por su proximidad a la
menstruacin, y de una excitacin de los mecanismos nerviosos reguladores del ham
bre de aire. Se trataba de los efectos de una modificacin fsica de la sangre, o era
una impureza qumica la que la haca inhbil para fijar el oxgeno del aire? Tales
cuestiones podan ser propuestas, pero no resueltas. En todo caso, pareci justificado
el intento de impedir la catstrofe letal mediante una t r a n s f u s i n de sangre venosa
batida.
La transfusin fu practicada a las 12,30 por el prof. Czerny; una mujer joven y
robusta prest su sangre. Al abrir la vena mediana de la enferma, y a pesar de ha
berse colocado una venda compresora en el brazo y de que la incisin venosa fu
considerable, n o f l u y s i n o l e n t a m e n t e y a g o t a s u n a s a n g r e e s p e s a , r o j o p a r d z c a , que
form sin tardanza un cogulo blando. Con fatiga y mediante frotes y compresiones
pudieron extraerse entre 60 y' 90 gr. de sangre. En su superficie se separ un lquido
lechoso, blancoazulado, cuya investigacin microscpica le mostr compuesto de es
casos hemates incoloros y una gran cantidad de finos grnulos, que en su gran ma
yora resultaron ser de naturaleza adiposa.Tras la inyeccin de la primera porcin
de sangre batida y enrojecida (18 gr.), a la pregunta; Cmo se encuentra?", contest
la enferma: No siento alivio." Tras la inyeccin de la segunda dosis, dijo espont
neamente: Mucho mejor." Los dolores hipogstricos desaparecieron. En total, se em
plearon siete dosis de 18 gr., de las cuales debieron llegar al torrente circulatorio unos
120 gr. de sangre. Se sinti aliviada y se levant su pulso; pero el nmero de pulsa
ciones lleg a 130, y la respiracin no se modific: segua tan frecuente (36) y los
movimientos respiratorios no eran menos extensos.Por la tarde, el estado era igual
que antes de la transfusin.
En la noche del 19 al 20 de mayo crecieron el desasosiego y la disnea. Repetidas
inyecciones de morfina no produjeron el menor alivio.En la maana del 20 encontr
a la paciente muy mal; se agitaba en el lecho de un lado a otro;' quejbase de una
gran opresin, estaba plida y algo ciantica; respiracin en 36-40, con todos .los
msculos respiratorios en mxima actividad; pulso pequeo y muy frecuente (140);
cabeza y cuerpo ms calientes que el da anterior. A la auscultacin, ausencia total
de crepitacin y estertores. Hacia el medioda se despidi la enferma de sus hijosGay despus en u n e s t a d o s o p o r o s o , d u r a n t e e l c u a l p r o s i g u i la r e s p i r a c i n g r a n d e
y s o n o r a , y muri por la tarde, a las nueve.
A u t o p s i a , a las tres de la tarde del 21 de mayo (prof. Czerny). C u e r p o b i e n n u ~
t r i d o ; panculo de una pulgada en el abdomen; la grasa, fuertemente coloreada de
amarillo.P u l m o n e s hmedos. En los lbulos inferiores, suero hemtico y espumoso.
En la superficie de los dos pulmones, unos 20 infartos hemorrgicos pequeoslos ma
yores como una avellanay cuneiformes; slo algunos eran recientes, sobre todo los
del pulmn izquierdo; la m a y o r p a r t e , a n t i g u o s , en perodo de descoloracin y reblan
decimiento incipientes, o negros e indurados. El tejido conjuntivo subpleural e inter
lobular, empapado en un suero lechoso. En la pleura pulmonar, equimosis miliares.
C o r a z n laxo, envuelto en la punta y a los lados por gruesas masas adiposas; el
msculo cardaco, pardoamarillo y deleznable. En las cavidades, cogulos escasos y
algo de sangre flida y espesa. En el pericardio, un poco de suero claro.H g a d o
grande, de ms de seis pulgadas, rojopardo, blando.R i o n e s , algo acrecidos, blandos,

bastante plidos y levemente amarilla la sustancia cortical. En la mucosa de los clices,
algunas manchas equimticas. P n c r e a s sin equimosis.En el o v a r i o derecho, un
quiste como una nuez y un cuerpo lteo como un guisante. La m u c o s a u t e r i n a tume
facta y cubierta por una mucosidad sanguinolenta.Crneo grueso, compacto, muy
pesado; los parietales, especialmente gruesos. P a m a d r e muy abundante en suero, f
cilmente despegable; las cisuras de las circunvoluciones, muy acusadas. La s u s t a n c i a
c e r e b r a l , bastante firme. En los vasos, una moderada cantidad de sangre. En los ven
trculos, algunas dracmas d e suero claro.La v e n a elegida para la transfusin segua,
permeable.
La s a n g r e de los dos ventrculos fue reunida en un vaso; al da siguiente presentaba
una capa lechosa en la superficie; tambin de la sangre de la vena .pulmonar se separ
una visible c r u s t a l a d e a . De una seccin practicada en el lbulo inferior izquierdo pudo
exprimirse de un vaso suero lechoso puro. La turbidez del suero se aclaraba agitndolo
con ter. Al microscopio se vieron en la capa lechosa de la sangre numerosas gotitas
de grasa, desde un tamao apenas perceptible al de un grnulo de almidn. Casi todas
eran libres; no pocas se hallaban englobadas por leucocitos. Haba adems un detritus
extraordinariamente fino, con el aspecto ptico de los grnulos albuminosos e insolu
ble en ter120.
Con esta historia clnica y otras dos ms, no muy desemejantes,
Kussmaul describe por vez primera el sndrome desde entonces llamado
coma diabtico : El complejo sintomtico terminal de nuestros tres
diabticos son sus palabras , al cual, en gracia a la brevedad, quiero
designar con el nombre, no del todo adecuado, de coma diabtico. A l
pertenece como sntoma de primer plano la gran respiracin que lleva
el nombre de Kussmaul y cuyos rasgos principales aparecen en el texto
del relato precedente.
A parte los restantes elementos del sndrome (coma, agitacin, etc.),
Kussmaul ha descrito por vez primera un nuevo tipo de disnea, definido
por la gran frecuencia y la ran intensidad de todos los movimientos
respiratorios. U n clnico orientado por el pensamiento de Lannec, para
quien la disnea no fuese sino un trastorno general, variable y equvoco
de las funciones vitales, hubiese concedido importancia definitria a la
regularidad del sntoma? Su mente habra tendido espontneamente a
considerar la exageracin de los movimientos respiratorios como un com
plejo e inconstante azar vital. Y si la realidad misma le hubiese hecho
advertir la tipicidad y la relativa frecuencia del sntoma, habra conside
rado a ste como un signo fsico espontneo , revelador de una lesin
visible y estrictamente localizada. La localizacin tpica es para una
120 Z vly Lehre vom Diabetes mellitus, Deutsches A rch iv f r hlin. Med,, XIV,.
1874, -pg-s. 1-46.
mentalidad anatomoclnica la nica explicacin suficiente de la regula

ridad .
Aun cuando Kussmaul haya sabido dar su parte congrua a la inves
tigacin anatomoclnica ah est el libro D ie Stomngen der Sprache,
muy en la lnea que va de Broca a W ern icke , su actitud intelectual
frente a la gran respiracin del coma diabtico .es visiblemente fisiopatolgica. M s que en una lesin qrgnica bien localizada, piensa en un
desorden funcional consecutivo a la "impurificacin qumica de la san
g re o a una "intoxicacin conexa con las alteraciones qumicas propias
de la diabetes ; efecto, por tanto, de una discrasia. Esa disnea no es
producto de una excitacin refleja de los centros respiratorios a travs
de los vagos o de los nervios larngeos, sino consecuencia de una excita
cin centra] directa ; pero sobre la naturaleza del agente txico que la
determina, confiesa Kussmaul no poder decir nada. T a n slo le parece
clnica y experimentalmente seguro un dato negativo; que, contra lo
afirmado por Petters y Kaulich, no es la acetonemia la causa inmediata
de los sntomas terminales de los diabticos. Pocos aos ms tarde har
ver Senator que el "sndrome de Kussmaul , como l prefiere llamar al
coma diabtico , puede presentarse en las afecciones ms diversas, y lo
referir a una autointoxicacin por productos de desecho del metabolis
mo normal o patolgico130.
Acabo de nombrar- por segunda vez las investigaciones de Petters
y de Kaulich acerca de la acetonemia. Cualquiera que haya sido su error
acerca de la accin txica de la acetona en la diabetes, tal hallazgo mues
tra tambin cmo la orientacin fisiopatolgica de la mente del clnico
puede conducir a la descripcin de signos y sntomas nuevos. En este
caso se trata de un signo olfativo, el olor a acetona, originariamente
llamado olor a cloroform o" o "a manzanas .
La concepcin de la diabetes como un disturbio tpico del recambio
material condujo a examinar con especial atencin la composicin qumica
de las excreciones y los humores de los diabticos. A W ilh . Petters, m
dico de Praga, le vena sorprendiendo la frecuencia con que olan a clo
roform o la orina y otras excreciones de los diabticos. P o r'fin , en 1857,
pudo referir a la acetona la causa de ese olor:
J3U TJeber Selbstinfection durch abnornie Zersetzung-svorgnge und ein dadurch

bedingtes (dyscrasisches) Coma (Kussmaulscber Symptomencomplex des diabetischen Coma), Z e lts ch r. f r hlin. M ed.} V II, 1884, pgs. 23l-2:9.
En uno de los apartados anteriores El sntoma como un proceso materialquedaron expuestas algunas noticias relativas a la situacin del problema del coma dia
btico entre 1880 y 1890.
Una mujer israelita, de 30 aos, cuya orina tena el da anterior un peso espec
fico de 1031, con un 4 por 100 de azcar y mucha urea, cay en coma sbito, despus
de una noche de insomnio y violentos dolores de estmago. Hallbase semiinconsciente
y con la musculatura relajada, como semianestesiada; desprenda un olor a cloroformo
que llenaba la sala. El pulso era rpido. La orina deba ser extrada de la vejiga con
sonda: su peso especfico era de 1027 y contena mucho azcar. La correspondiente a
veinticuatro horas pes tan slo 93 onzas. Por la tarde, el pulso se hizo pequeo (100
pulsaciones), la respiracin lleg a 24, la temperatura baj a 26,2. Las pupilas reac
cionaban dbilmente. Meteorismo creciente. A las cinco de la maana siguiente, 96 pul
saciones y 20 excursiones respiratorias. Muerte tranquila a las siete de la maana,
despus de apenas treinta horas de estado soporoso. Todos los rganos del cadver
dejaban percibir el caracterstico olor de las secreciones durante la vida de la enfer
ma. La investigacin qumica de la sangre y la orina demostr que la sustancia cau
sante de tai olor era la acetona M.
Tres aos ms tarde, Kauiich pretendi describir el sndrome de la
intoxicacin acetonmica, constituido por apata y somnolencia, pereza
del iris, debilidad y rareza de la respiracin, debilidad de la actividad
cardaca, pequenez y relativa frecuencia del pulso. La acetonemia sera
la consecuencia de una fermentacin de la glicosa en el estmago, y po
dra presentarse en las enfermedades ms diversas. La diabetes no llega
ra a ser acetonmica sin una coincidente alteracin de la mucosa gstrica,
productora del fermento necesario para la conversin de la glicosa en
acetona 1
332. Dicho queda cmo la observacin clnica y la experimenta
cin, por obra de Kussmaul y de Frerichs, destruyeron la construccin
de Kaulich. M as no por ello deja de ser vlida mi afirmacin anterior:
el signo delator de la presencia de acetona en los humores de algunos
diabticos el olor a cloroform o de sus excreciones pudo ser descu
bierto y valorado por la creciente vigencia de la mentalidad fisiopatolgica. Esto es, por la concepcin de la enfermedad como una anomala
del proceso material y energtico de la vida, susceptible de tipificacin.
V I.
La mentalidad fisiopatolgica.
Cuando estudi el progresivo
auge del signo fsico, consecuencia inmediata de la mentalidad anatomoclnica, al trmino del apartado correspondiente expuse en breve sinopsis
la contextura intelectual de esa mentalidad, una de las tres que consti
tuyen la patologa y, por tanto, la patografa del siglo X I X . Despus de
haber mostrado patogrficamente la paralela revalidacin del sntoma,
principal- hazaa de la mentalidad fisiopatolgica, tal vez convenga reca
131 P ra ge r V ie rtelja h rs ch rift, LV, 1837, pg. 81.
132 P ra ge r V ie rte lja h rs ch rift, L X Y II, 1860, pg. 8. Los trabajos de Cantani sobre
la acetonemia diabtica (1867, 1880) han quedado reseados en pginas anteriores.
pitular concisamente la mdula intelectual de la fisiopatologa ochocen

tista. Sobre su filiacin histrica respecto a la patologa del Romanticismo,
dicho queda lo suficiente. Veam os o volvamos a ver, en cambio, cmo
esa mentalidad fisiopatolgica entiende el ser viviente, la enfermedad, el
diagnstico y la patografa.
A.
E l ser viviente.
D e un modo lcido u oscuro, articulado o indis
tinto, el fisiopatlogo concibe al ser viviente como un conjunto de fun

ciones vitales ms o menos unificadas en el espacio (cuerpo individual)
y en el tiempo (vid a del individuo, desde su nacimiento hasta su muerte).
Y como cada una de esas funciones vitales es metdica y entitativamente
considerada como un flujo de materia y energa dotado de configuracin
tpica, el ser viviente viene a ser entendido, a la postre, como un proceso
material y energtico que a lo largo del tiempo adopta una figura visible
ms o menos constante. E l primer principio constitutivo del ser viviente
no es, por tanto, la form a , como suceda en el caso de la patologa
anatomoclnica, sino la le y de su proceso especfico e individual, diver
sificada en el conjunto de leyes" fisiolgicas que presiden cada una de
sus funciones particulares. A la espacialidad del pensamiento anatomoclnico se opone ahora una primaria temporalidad , entendida segn
la idea cientficonatural del tiempo. Para el anatomoclnico, la actividad
vital es funcin de la forma; para el fisiopatlogo, la forma es funcin
de la primaria actividad vital, o, si se quiere, del proceso en que parece
consistir la esencia misma de la vida. Y este proceso no podra ser anali
zado sino mediante los mtodos de estudio propios de la ciencia natural;
cuantificacin fsica y qumica de la realidad viviente e induccin de la
ley que rige cada uno de los movimientos elementales de la materia
y la energa.
B.
La enfermedad.
Mrase la enfermedad como un desorden en el
proceso normal de las funciones vitales. Las funciones son las mismas
que en la vida fisiolgica, pero ahora transcurren bajo circunstancias
anormales. Quae faciunt, in homine sano, actiones sanas, eadem, in
aegroto, morbosas. Ese desorden hllase a su vez sometido a norma, es

tipificable; y cada uno de los tipos procesales en la anomala del ge
neral proceso material y energtico puede ser una especie morbosa , un
sndrome o un sntoma . Lo propio, fundamental y definitorio de una
enfermedad no es el conjunto de sus lesiones anatmicas, sino el tipo
del proceso de materia y energa en que esa enfermedad consiste. La
lesin, por muy invariable que parezca, sera no ms que una ocasional
y mudadiza configuracin material del proceso morboso; la morfopatologa debera ser siempre morfopatognesis. dinmica racional del origen y
la variacin de las formas patolgicas. D e la lesin anatmica importa,

pues, su propio curso temporal: cmo ha llegado a producirse, cmo va
transformndose.
Apenas es necesario decir que la concatenacin de los diversos esta
dos del proceso patolgico el antes y el despus del movimiento de
la enfermedad, el cursus movbi es considerada segn la idea de la de
terminacin causal propia de las ciencias de la naturaleza; y, en ltimo
extremo, de la mecnica. El estado anterior , cognoscible mediante des
cripciones y medidas, determinara unvocamente al estado posterior ,
y ste al subsiguiente. En esto, la mente del fisiopatlogo coincide ple
namente con la del patlogo anatomoclnico: los dos son hijos de un
mismo siglo, aunque u W vea en los diversos estados figuras sensorialmente intubles, y el otro los tenga por ocasionales situaciones de un
conjunto de procesos fsicos y qumicos susceptibles de medicin. N o
menos coinciden entrambos en la interpretacin del sntoma segn el
triple esquema de la hipofuncin, la hiperfuncin y la disfuncin; y, ms
an, en la tendencia a pensar conforme a los dos primeros trminos de
ese esquema. La disfuncin se convierte, en efecto, en hiper o en hipofuncin, cuando se admite a ultranza que la enfermedad no es sino fi
siologa en condiciones alteradas : una acetonemia patolgica sera la
exageracin morbosa de la mnima acetonemia normal, como la hipertermia febril no es sino el aumento de la temperatura fisiolgica. El lector
podr aadir con facilidad un nmero indefinido de ejemplos anlogos.
Vu elven a diferir el anatomoclnico y el fisiopatlogo en su concep
cin del sustrato material de la enfermedad. La mente de aqul tiende
hacia el solidismo; la de ste, inexorablemente, hacia el fluidismo , si
se quiere, hacia el humoralismo. A l cotpora non infitmunt nisi in partibus
solidis, de los anatomopatlogos, opone el fisiopatlogo el viejo aforismo
de la qumica: corpora non agunt nisi soluta, nisi fluida. La visin de la
realidad como un proceso energtico y material exige imperativamente
que esa realidad sea flida .
La
enfermedad es, segn su esencia misma,
lesin . Pero
de
qu? Y a conocemos la respuesta del anatomopatlogo: primariamente, de

la textura material del organismo, lesin anatmica ; secundariamente,
de las operaciones de esa textura material, afeccin funcional . La lesin
sera, ante todo, alteracin de la forma, deformacin. El fisiopatlogo, por
su parte, contesta: la lesin en que la enfermedad consiste, afecta prima
riamente a las actividades vitales, es lesin funcional ; y de modo se
cundario, a la forma en que la funcin tiene a la vez sustrato, expresin
y agente material: as se engendra la lesin anatmica . Lo ms radical
de la lesin morbosa no sera, por tanto, la deformacin que la hace visi

ble, sino el hbito operativo por el que se define y especifica el proceso
morboso: la lesin parece ser, ante todo, "alteracin operativa habitual .
dishabitud; o, como los galnicos decan, dithesis para physin, dispo

sicin fisiolgica preternatural . Basta tener una idea qumica del pro
ceso material de la vida, para llegar al concepto de lesin bioqumica ,
propuesto por Peters: lesin que puede ser carencia, en ciertos casos, y
hbito bioqumico anormal, en otros 133.
C. E l diagnstico. Para el patlogo anatomoclnico, diagnosticar es
conocer la sede y la naturaleza de una lesin anatmica. Para el fisiopatlogo, en cambio, la faena diagnstica consiste en determinar la ndole
especfica del proceso morboso entendiendo la palabra proceso en su
prstino sentido y el ocasional estado de ese proceso en el momento de
la exploracin. D e ahi que el proceder tcnico sea en uno y en otro caso
notablemente distinto: el clnico anatmico indaga signos fsicos e inter
preta los sntomas desde el punto de vista de su significacin localizatoria; el clnico fisilogo analiza cientficamente las manifestaciones
visibles de la enfermedad; esto es, las mide, previa su reduccin a la
serie de los procesos elementales que las componen. Aqul quisiera poder
contraer su diagnstico a un dibujo ; ste, a una frmula . L o cual
quiere decir que si el status praesens es para el primero un status laesio~
nalis. dando a la palabra laesio su primaria significacin anatmica, ese

"estado es para el fisiopatlogo un status functionalis.
D . La patografa. El relato patogrfico del fisiopatlogo es siem
pre o pretende ser la simultnea descripcin de un proceso morboso
particular y de la ocasional situacin de ese proceso en el momento de
cada una de las exploraciones. T a l descripcin debe ser, adems, cien
tfica , palabra que ahora tiene doble significacin. Una atae al mtodo
de la observacin: segn ella, el patgrafo debe esforzarse cuanto pueda
por conseguir que su descripcin sea fisicoqumica y mensurativa; otra
se refiere al mtodo de la narracin: el cual debe hacer ver, en cuanto
sea posible, la ley natural que preside el cumplimiento del proceso y la
concatenacin causal entre sus estados sucesivos.
T o d o ello se expresa muy elocuentemente en la configuracin exter
na de la historia clnica fisiopatolgica, cuando los mtodos semiolgico
y patogrfico han conseguido cierta madurez: la historia clnica llega a
133
La carencia de una vitamina antes de producir lesiones microscpicamente visi
bles es una lesin bioqumica; mas tambin lo es el hecho de que, por la causa que
sea, transcurra un proceso bioqumico de modo anmalo, aunque en ello no haya
una carencia propiamente dicha.
ser, en efecto, una tabla de cifras procesales y mensurativas. Si el

cursus morbi de las historias anatomoclnicas tiende siempre a ser un
film de figuras, el de las historias fisiopatolgicas termina siempre apa

reciendo como una tabla de cifras. Los ejemplos aducidos en pginas pre
cedentes ahorran todo comentario.
La historia clnica del fisiopatlogo tiene su meta, como siempre, en
la descripcin individualizada del singular proceso morboso a que se re
fiere. Si la enfermedad es rigurosamente individual, su descripcin patogrfica tambin debe serlo. Cmo lograr ese empeo? La patografa
fisiopatolgica no sabe salir del mtodo potencialmente contenido en la
vieja frmula medieval: signatio per quantitatem. El individuo enfermo
que la historia clnica describe es, de la manera ms rigurosa, materia
signata quantitate, como en el caso de la patografa anatomoclnica. Pero

as como entonces esa materia ontolgica era vista en el plano de la
experiencia segn su figura espacial o imagen , ahora se la ve segn
su figura dinmica o movimiento . El proceso morboso individual
descrito por una historia clnica fisiopatolgica es, en el rigor de los tr
minos, motus signatus quantitate. Tambin W underlich, Traube y Frerichs son un poco tomistas sin saberlo.
Esta sucinta exposicin de la mentalidad fisiopatolgica permite ad
vertir sin esfuerzo su grandeza y su limitacin. D e su grandeza hablan
con suficiente eficacia las pginas anteriores. Su limitacin, no menos in
dudable, parece afectar sobre todo a tres momentos del proceso de la
enfermedad:
1.
La causa eficiente del proceso morboso. Para el fisiopatlogo
puro, lo verdaderamente importante es lo que pasa , desde el punto de
vista de cmo pasa ; de ah que en su mente tenga significacin secun
daria el problema de por qu pasa lo que ante sus ojos est pasando
(causa procatrctica o primitiva del proceso, en el sentido de Galeno;

"etiologa , segn el lenguaje actual).
2.
La causa final del proceso morboso. Fiel a la visin de la reali
dad propia de la ciencia natural, el fisiopatlogo es ciego para las causas

finales: el para qu del proceso patolgico, desde el punto de vista del
individuo vivo que padece la enfermedad, no aparece ante sus ojos como
un problema intelectual.
3.
La condicin personal del enfermo.
La realidad se muestra a sus
ojos como un movimiento mensurable; por tanto, esencialmente exter

no , carente de verdadera intimidad . Para la vida personal del pacien
te, entendida esta expresin de modo riguroso, fu ciega la fisiopatologa
del siglo X I X .
E.
Como en el caso de la mentalidad anatomoclnica, la piedra de
toque de la limitacin hllase constituida por las enfermedades que en

tonces y ahora son llamadas neurticas ; o tambin, con notoria impro
piedad, sitie materia. Cuando en una enfermedad no se logra descubrir
sustrato orgnico lesional, cmo la estudiar y la describir el clnico?
Si la orientacin de ste es anatomopatolgica, el proceder de Charcot
frente a la histeria podr servirle de paradigma. Pero, y si ese clnico
propende a concebir fisiopatolgicamente la enfermedad; si, por tanto,
ve la afeccin morbosa como una anomala en el proceso material y ener
gtico d la vida?
N o deja de ser curioso que fuese tambin la Salptrire el lugar don
de se intent y fracas una concepcin fisiopatolgica de la histeria.
T res discpulos de Charcot, primero Em pereur1341
, luego Giles de la
5
3
Tourette y Cathelineau 136, trataron de concebir la afeccin histrica como
una alteracin en el proceso qumico de la nutricin. Naturalmente, el
ensayo fracas. N o sin una chispa de irona escribi Charcot en 1891:
Quiero citar las investigaciones que M . Giles de la Tourette ha llevado
a cabo con otro de mis alumnos, M . Cathelineau, sobre la frmula qumi~
ca de la histeria; investigaciones que, si se confirman..., constituirn un

verdadero descubrimiento. H oy, esta confirmacin no es de esperar 130.
M as para advertir con plena evidencia cul es la actitud intelectual
del fisiopatlogo ante la enfermedad neurtica, nada mejor que recurrir
a las narraciones patogrficas de los hombres ms inmediatamente forma
dos en esa mentalidad. H e aqu esta historia clnica, tomada de un tra
bajo de Sticker acerca de los casos de histeria por l observados en la
policlnica universitaria de Giessen:
K. R., de 22 aos, hilandera de lana de Wetzlar, dice haber padecido desde enero
a marzo de 1895 una grave enfermedad febril, con trastorno de la cabeza y lceras de
decbito que duraron algunas semanas; el mdico dijo que la enfermedad era una
inflamacin pulmonar". Con el retorno de la salud, aparecieron temblores en los dos
brazos, y con frecuencia en el cuerpo entero.
Mientras la pacienteuna mujer pequea, de complexin delicadaest sentada en
la silla, con actitud y nimo deprimidos, un continuo temblor agita sus brazos. Los
pulgares y los ndices ejecutan sin pausa los movimientos del hilado, con ms inten
sidad en el lado derecho. Tambin las piernas tiemblan de cuando en cuando, especial
mente si la enferma habla, y comunican su agitacin a todo el cuerpo.
Aparte un leve bocio, respiracin acelerada y las alteraciones en el brazo derecho
134 E s s a i s u r la n u t r i t i o n d a n s V h y s t r i e ( T h s e de Pars, 1876).
135 L a n u t r i t i o n d a n s V h y s t r i e , Pars, 1890.
13fi En el prlogo al ya mencionado T r a i t c l i n i q u e e t t h r a p e u t i q u e
de Giles de la Tourette (vol. I, Pars, 1891).
de
V h y s t r ie ,
que a continuacin describo, no se descubren anomalas. Pulso, 72. Respiracin, 36.

Talla, 145 cm. Permetro torcico, 7 3 -7 5 ,5 cm. Dinammetro, 40.
El antebrazo derecho parece empequeecido respecto al izquierdo, as en su piel
como en sus msculos y huesos; la mano derecha, mantenida en extensin rgida, slo
puede moverse para ejecutar los movimientos de hilado que mencion; los tres ltimos
dedos hllanse en hiperextensin rgida, y, como el pulgar y el ndice, ofrecen una
resistencia de resorte cuando se intenta lexionarlos. El contorno del antebrazo derecho
en su tercio superior es 0,5 cm. menor que el del izquierdo- el permetro Je la mueca,
1 cm. menor. La enferma nos hace saber luego que a los diez ao,, sutri una fractura
del antebrazo, de resultas de la cual qued el miembro en jgiao y rgido; sibien la
rigidez ha crecido despus de la enfermedad de este ao.
La fuerza de todo el brazo derecho es menor que la del izquierdo; la flexin y la
extensin del codo no ofrecen gran resistencia; pero sta es considerable en el lado
izquierdo.
La inscripcin grfica de los movimientos tremorosos del brazo izquierdo da8-9
sacudidas por segundo; el movimiento de hilado acontece dos veces en eselapso.
El neumogrma hace ver que el temblor est limitado a las extremidades y que
slo muy raramente afecta al trax durante una breve serie de respiraciones. Obsrvase,
adems un polimorfismo de la respiracin, anlogo al de todas las formas de la res
piracin histrica. Las breves y leves excursiones respiratorias quedan sometidas a
una mudanza alternante y regular: ya son ejecutadas en suma posicin inspiratoria del
trax, ya en la posicin espiratoria ms profunda. Cada dos ondas, despus cada seis,
luego cada cuatro o siete, aparece una respiracin profunda, en la que se combinan
dos ondas; la cual comienza con una inspiracin abrupta o con una brusca espiracin,
segn la momentnea posicin del trax. La altura de estas respiraciones profundas
rebasa en tres a cinco veces la de la onda ordinaria, su longitud es doble que la de
una excursin respiratoria.
La orden de respirar rpida y profundamente tiene por consecuencia que se ace
lere, pero no que se haga ms profunda la respiracin, pese al esfuerzo de la enferma.
No se presenta apnea. Una apneustia de treinta segundos 137 da lugar a la acumulacin
de superposiciones: renense cuatro o cinco respiraciones escalonadamente en el curso
de una inspiracin, y son luego equilibradas por una espiracin abrupta, o bien se
resuelven tambin escalonadamente.
En los cuatro das siguientes fueron obtenidar nuevas curvas, que en le esencial
presentaban el mismo aspecto que la primera, salvo en lo relativo a su comportamiento
cuando se ordenaba a la enferma respirar honda y rpidamente: la paciente poda con
seguir una clara intensificacin de cada una de las excursiones respiratorias; pero con
ello caa la frecuencia de 33 45 a 18, y e. las pocas respiraciones se produca una
apnea hasta de quince segundos. Sucesivamente fueron las superposiciones ms raras,
de tal modo que al cuarto da slo las respi raciones sptima y octava, o la undcima
y la duodcima, se fundan en otra ms profunda. Cada cuatro das fu sometida la
enferma a la hipnosis, la vez primera de un modo inmediato, luego con creciente difi
cultad; la cuarta vez slo fu posible despus de veinte minutos de fijacin de la1
3
131 El autor propone llamar apneustia, con Aristteles, a la contencin volunta

ria de los movimientos respiratorios, y reservar el nombre de apnea a la suspensin
espontnea de los mismos.
mirada sobre un botn brillante. La hipnosis, que por dos veces lleg a ser un sueo
profundo y sin reacciones, trajo consigo la completa cesacin de todas las irregula
ridades de la respiracin. Tras ello, disminuy considerablemente la frecuencia respi
ratoria de 45 a 33 y de 36 a 28. La curva no se distingua en nada de las normales.
La paciente pas tres semanas en la clnica. Cuando sali se haba reducido mucho
la posicin en contractura de la mano derecha; los dedos podan ser expandidos acti
vamente, y pasivamente flexionados. El temblor era tan slo ms dbil, y siempre ms
perceptible a la derecha que a la izquierda; la frecuencia de la respiracin haba des
cendido permanentemente a una cifra entre 20 y 24. La temperatura oscil siempre
entre 36,9 y 37,4; el pulso, entre 72 y 84 pulsaciones.
Un neumograma obtenido dos das antes del alta de la enferma hace ver que de
todas las mencionadas alteraciones slo perdura la superposicin de dos o tres ondas
cada 12-14 excursiones respiratorias138.
La historia precedente forma parte de un trabajo que su autor, G. Sticker, llev a trmino en la Clnica de Riegel, en Giessen. N o ha sido esta
procedencia ajena a la manera de considerar el caso. Pero antes de co
mentar el pensamiento patolgico que esa historia revela, conviene re
producir el breve comentario epicrtico de Sticker: El caso es bastante
oscuro; mas no es dudoso que la histeria tuvo en los sntomas una parte
esencial. Si junto a ella haba una encefalitis, es cuestin que slo puede
quedar planteada. La contractura de la mano derecha, si bien en gran
parte debe ser interpretada como una consecuencia de la fractura sea
padecida en la infancia, ha sido considerablemente intensificada por la
histeria. Los trastornos respiratorios eran de naturaleza histrica, y as
lo demuestran su cesacin durante la hipnosis y su rpida y constante
mejora a consecuencia de las sesiones de hipnotismo y sugestin. T r
tase, pues, segn Sticker, de un proceso morboso en cuya configuracin
tiene la histeria parte muy importante, cuando no exclusiva. Cualquiera
que sea el juicio diagnstico del lector actual, lo importante ahora es
observar y entender la actitud intelectual del propio Sticker frente a la
enferma. Cmo estudia y cmo describe el patgrafo esta afeccin que
l mismo ha juzgado histrica ?
La investigacin de Sticker ha sido hecha en la Clnica de Riegel; y
ste era no lo olvidemos uno de los virtuosos de la semiologa inscriptora o grfica. La obra inicial de V ierord t y M a rey fu sistemticamente
proseguida por unos cuantos clnicos, R iegel entre ellos. A l se deben
los primeros trabajos importantes sobre el neumograma, y mediante ese
mtodo acaba de analizar las diversas respiraciones de curso espasm-
138 G. Sticker, Beitrage zur Hysterie,

ginas 61-86.
Z e its c h r.
f r
h lin .
U e d .,
X X X , 1896, p
dico 139. Pues bien: sta es la lnea intelectual y metdica en que se coloca
Sticker para estudiar las afecciones histricas de sintomatologa respira
toria. La histeria es ante sus ojos ah est la narracin transcrita, an
loga a todas las suyas un proceso morboso cuya apariencia tpica puede
ser demostrada y estudiada a favor del trazado grfico de sus sntomas
ms importantes: el temblor y la disnea, en este caso. El anlisis de las
curvas neumogrficas es una verdadera filigrana de semiotecnia; pero,
perdidos entre tantas curvas, acabamos la lectura de la histeria sin saber
nada esencial acerca de la persona de esa pobre histrica ni, en conse
cuencia, de su enfermedad 14.
Las tres grandes limitaciones de la mentalidad fisiopatolgica apare
cen ahora con singular patencia. N ada se nos dice de la posible causa
eficiente del trastorno: el trauma histergeno de que Charcot habl y

acaban de hablar, a su manera, los vieneses Breuer y Freud. Tam poco
es considerado el problema de la causa final de la afeccin descrita; pro
blema que si en el caso de una fiebre tifoidea o de un tumor cerebral
puede ser un tanto artificioso para qu padece el tfico su enferme
dad? hoy nos parece rigurosamente ineludible en el caso de la histe
ria. Quiere todo ello decir que la mirada del clnico no intenta jams ac
ceder a la intimidad del enfermo; o, con otras palabras, que ste no es
considerado como persona, al menos en lo tocante al diagnstico.
Tambin ahora ha sido la histeria o la neurosis, como se prefiera
piedra de toque decisiva para poner en claro la limitacin d una menta
lidad nosolgica. La mentalidad que vengo llamando fisiopatolgica ha
sido y sigue siendo sobremanera fecunda; pero esta magnfica fecundi
dad suya no la exime de ser unilateral. M dese en el ejemplo anterior
lo que debe mudarse, y se ver con evidencia cmo en todo orden de*1
0
4
130 Ueber Krampfe der Respirationsmuskeln, Z e i t s c h r . f r h l i n . M e d . , V I, 1883,

pginas 50-5~6. Las investigaciones neumogrficas de Riegel se inician con su tra
bajo Ueber Stethographie und stethographschen Curven", D e n t s c h e s A r c h . f r h l i n .
M e d . , X, 1872, pg. 124.
140 Tanto ms notable es la deficiencia de Sticker, cuanto que en uno de los p
rrafos de su trabajo demuestra conocer y estimar favorablemente el libro de Breuer
y Freud S t u d i e n w b e r H y s t e r i e , entonces recin aparecido. Tanto lo estima Sticker,
que basado en Breuer y Freud interpreta como "reminiscencia subconsciente una de
las alteraciones neumogrficas descritas en el trabajo de Riegel que antes mencion.
No deja de ser curiosa y significativa esta versin neumogrfica de las ideas germi
nales del psicoanlisis.
Una actitud frente a las neurosis de la, respiracin anloga a la de Sticker se
descubre en el articulo "Ueber Neurosen der Athmung (Spanopnoe und Taehypnoe),
de Strbing ( Z e i t s c h r . f r h l i n . M e d . , X X X , 1896, pgs. 1-24). Aspira Strbing, segn
expresin literal, a referir cada uno de los cuadros clnicos a su fundamento fisio
lgico. El propsito de hacer una fisiopatologa de las neurosisentendida la pala
bra fisiopatologa en el sentido hasta ahora habitualno puede ser ms evidente.
enfermedades no slo en las neurticas es fundamentalmente manca

su simple consideracin como procesos materiales y energticos. O, con
otras palabras, la interpretacin de las enfermedades como fragmentos
anmalos del general proceso de la vida , segn la estricta acepcin
que daban a esta frase Henle, W underlich, Frerichs y Traube, los hom
bres ms jvenes y ms patlogos entre los hijos del Romanticismo .
L A
O B J E T IV A C IO N
D E
L A
E T IO L O G IA
T a l vez parezca extrao al lector actual; pero un poco de patologa

galnica nos ayudar muy eficazmente a poner orden en la compleja si
tuacin a que lleg el pensamiento mdico durante el ltimo tercio del
siglo X I X .
Deca Galeno que las cosas preternaturales (res praeter naturam
de los galenistas latinos: todo cuanto en la naturaleza del hombre se halla
alterado en el estado de enfermedad) son, fundamentalmente, tres: la
enfermedad" misma (nsos, morbus: la alteracin inmediata de las ac
ciones vitales), la causa de la enfermedad (todo aquello en cuya virtud
se ha producido efectivamente el estado morboso del enferm o) y los sn
tomas o accidentes de la enfermedad (los modos concretos como se
realiza y expresa la inmediata alteracin de las acciones vitales).
La causa de la enfermedad se halla integrada, a su vez, por tres mo
mentos etiolgicos principales: la causa primitiva o externa (aita pro -
katarktik o causa procatrctica : el agente que, actuando sobre la na

turaleza del enfermo, desencadena el proceso morboso) ll; la causa
dispositiva o interna ( aita proegumen o causa proegmena : la dis
posicin constitucional o condicional del individuo que hace posible la
eficacia de la causa procatrctica); y, por fin, la causa continente
{aita synektik o causa sinctica : la alteracin del cuerpo resultante

de la conjuncin de las dos causas anteriores, por obra de la cual se
produce inmediatamente-el estado de enfermedad, la nsos). D iez perso
nas ingieren un mismo alimento averiado; cuatro de ellas enferman a con
secuencia de haberlo ingerido; por obra de ese alimento averiado, en las
wi Evidentemente, las causas procatrcticas pueden ser ocasionales o coadyuvan

tes (el enfriamiento, en la neumona) y eficaces o decisivas (el neumococo).
El problema filosfico e histrico que plantea la indudable relacin entre los diver
sos ingredientes de la causa m orbi en la etiologa galnica, por una parte, y los cua
tro modos de la causa en la filosofa natural de Aristteles, por otra, no debe ser
tratado aqu. Baste decir que la etiologa de Galeno es peripattica y estoica a la vez.
cuatro se inflama la mucosa intestinal. El alimento averiado es la causa

procatrctica de esa enfermedad; la interna disposicin de las vctimas
a padecerla, esa en cuya virtud ellos la padecieron y los otros no, es la
causa proegmena; la inflamacin de la mucosa intestinal, agente local
e inmediato del trastorno morboso, la causa sinctica.
Este sencillo esquema galnico nos hace ver que las dos grandes y fe
cundas orientaciones del pensamiento mdico en el tercio central del si
glo X I X consideraban muy parcialmente el estado de enfermedad. La
mentalidad anatomoclnica pona lo mejor de su atencin en la causa si
nctica de la enfermedad; ella determinara la produccin del estado
morboso y definira su ndole especfica. La mentalidad fisiopatolgica
puso muy en primer plano el estudio de los sntomas y, por tanto, la alte
racin de las funciones vitales que esos sntomas realizan y expresan: los
symptmata y la nsos de la patologa galnica. Una y otra descuidaban

excesivamente la investigacin de los dos restantes momentos etiolgicos;
las causas procatrcticas y las causas proegmenas de la enfermedad.
Pero no concluir el siglo X I X sin que los patlogos las incorporen por
la va de la observacin y del experimento, no por obra de crtica y es
peculacin a la patologa y a la patografa cientficas. M ostrar en este
apartado la expresin patogrfica de esa plenaria reconquista de la etio
loga.I.
I.
La objetivacin de las causas procatrcticas.
Los clnicos de to
dos los tiempos han dado a las causas primitivas o procatrcticas la gran
importancia que en realidad tienen. Recurdense, para no ir muy lejos
del siglo X I X , las reglas patogrficas de Fr. Hoffmann. Pero el conoci
miento efectivo acerca de la accin de esas causas no pasaba de ser, en
la inmensa mayora de los casos, meramente conjetural. Pareca induda
ble, por ejemplo, que el enfriamiento sbito puede ser causa de la neumo
na: la impresin brusca de un aire fro despus de un ejercicio violento,
una bebida fra cuando se est acalorado , como dice Pinel al exponer
las predisposiciones y causas ocasionales de la peripneumona en su
Nosographie philosophique. Pero de esa accin causal del fro, quin

estaba seguro? Y aun suponiendo que la naciente estadstica lograse de
mostrar con seguridad una enorme frecuencia de enfriamientos sbitos
en los antecedentes inmediatos de los neumnicos, qu se saba de cierto
acerca del mecanismo patogentico del fro? La afirmacin de cualquier
accin causal no pasaba de ser una conjetura ms o menos plausible; la
explicacin de la respectiva patogenia era siempre una hiptesis ms o
menos aratuita.
El saber etiolgico anterior al segundo tercio del siglo X i X apenas

daba ms de s. Las causas de las enfermedades escriba Lannec en
1826 estn casi siempre, por desgracia, ms all de nuestro alcance;
pero la experiencia nos muestra a diario que aqullas establecen diferen
cias mayores que las determinadas por la naturaleza misma y la especie
de las lesiones orgnicas locales, al menos desde el punto de vista de la
teraputica. Y poco ms adelante: Estoy lejos de negar la utilidad del
estudio de las especies anatmicas de las enfermedades. Apenas me he
ocupado en otra cosa... Creo que este estudio es la nica base de los
conocimientos positivos en medicina, y que nunca debe perdrsele de
vista en las investigaciones etiolgicas, so pena de perseguir quimeras y
crear fantasmas para luego combatirlos... Pero creo tambin que es igual
mente peligroso consagrar al estudio de las afecciones locales una aten
cin de tal modo exclusiva, que haga perder de vista la diferencia de las
causas de que pueden depender, o, si se quiere, la diferencia de su genio
escondido u oculto 142. La longitud del texto transcrito queda bien com
pensada por su elocuencia. Lannec, uno de los grandes creadores de la
mentalidad anatomoclnica, percibe ante el enfermo la decisiva impor
tancia del saber etiolgico, pero se considera impotente para lograr en
l la necesaria certidumbre. N o fu otra la situacin de la medicina
entera hasta algunos aos despus de que Lannec escribiese esas pa
labras.
T o d o ello recibe tcita expresin en la patografa. Una de las partes
fundamentales de la historia clnica se halla constituida por los antece
dentes prximos y remotos, los praegressa. Si el patgrafo es concienzu
do, no deja de consignar en sus historias todo cuanto en la anamnesis le
pareci significativo, desde el punto de vista etiolgico. Pero la relacin
causal entre los supuestos antecedentes y el status praesens o, si se quie
re mayor exactitud, entre los antecedentes y el origo morbi no pasa de
ser simple conjetura. La narracin clnica no tiene todava efectividad
interna. La conexin entre su cuerpo central (status praesens + cursus
morbi) y su porcin terminal, en el caso de que haya lugar a ella (p ro

tocolo de la necropsia), ha quedado slidamente establecida por obra
del signo fsico lannequiano; pero la vinculacin de la primera porcin
de la historia clnica ( descriptio subjecti + praegressa) a ese cuerpo cen
tral y principal es todava muy laxa y problemtica, al menos para una
mente que exija suficiente rigor cientfico a sus conocimientos.
Por la va de la pura observacin o por la del experimento, la inves
142 T ra it de Vauscultation mdiate, I I Partie, Sect. V, Chap. II.
tigacin del siglo X I X va a conseguir la objetivacin de la etiologa; al

menos la de aquellas enfermedades o aquellas dimensiones de la enfer
medad en que la investigacin cientficonatural establecimiento de re
laciones positivas entre realidades sensorialmente perceptibles poda
dar resultados ms o menos concluyentes. La toxicologia experimental, el
estudio de la influencia del medio telrico o social sobre la vida humana,
la gentica y la bacteriologa son los grandes captulos de la admirable
empresa etiolgica del siglo pasado.
Creo que esa fabulosa y multiforme conquista experimental de la cau
sa procatrctica la de la causa proegmena merece apartado especial
puede ser ordenada segn tres lneas principales:
Primera.
Demostracin concluyente de que un modo de enfermar
es consecutivo a la accin lesiva de un agente material, inerte o vivo, so

bre el cuerpo del individuo enfermo. Los agentes inertes pueden ser me
cnicos (traumas materiales, desde los ms groseros hasta las ms finas
coniosis) o qumicos (intoxicaciones); los agentes vivos son parsitos pa
tgenos, bien macroscpicos, bien microscpicos (microbios).
Segunda.
Demostracin concluyente de que un modo de enfermar
es consecutivo a determinada alteracin energtica del medio vital. T r

tase del confuso y no bien estudiado captulo de los llamados agentes
fsicos : calor, electricidad, radiaciones, e tc .143.
Tercera.
Demostracin concluyente de que un modo de enfermar es
consecutivo a la enfermedad que sufren o han sufrido personas biolgica
mente prximas al paciente. Esa proximidad biolgica puede ser la re

lacin ambiental (contagio) y la relacin gentica (herencia). Apenas es
necesario advertir que el problema etiolgico del contagio ha sido redu
cido por la investigacin epidemiolgica al de la penetracin de agentes
vivos (parsitos macro o microscpicos) en el cuerpo del paciente.
Cmo puede ser lograda en cada caso particular esa demostracin
concluyente , no es tema para tratado aqu. Baste decir que, de un modo
u otro, los cuatro famosos mtodos de la etiologa positivista de John
Stuart M ili han sido siempre el canon intelectual de los hombres de cien
cia del siglo X I X . A esos mtodos pueden ser reducidas, por ejemplo, las
143
Sobre el problema de la accin patgena del medio social y su proyeccin patogrfica, vase lo que se dice ,en el Captulo V III. Cuando se habla de la accin
patgena del medio no debe olvidarse, en efecto, que, en el caso del hombre, cabe
distinguir en eso que llamamos medioaunque la distincin sea ms metdica que
real dos porciones de significacin bien diferente; la compuesta por las realidades
de significacin preponderantemente biolgica (los estmulos de la vida instintiva) y
la que integran las realidades de significacin preponderantemente personal (estmu
los religiosos, intelectuales, sociales, estticos, etc.).
reglas de Koch para demostrar la condicin patgena de un microorga

nismo; y, como ellas, todos los razonamientos etiolgicos, tcitos o expre
sos, de la medicina experimental del siglo X I X .
Quiero mostrar cmo la patografa ha expresado este riguroso y fe
cundo esfuerzo por objetivar la etiologa procatrctica de las enfermeda
des. Para ello ordenar mi exposicin segn las dos disciplinas etiolgicas
hoy principales: la toxicologia y la microbiologa. Por las razones que
dir, la patografa de la herencia patolgica ser estudiada en el prrafo
correspondiente a la objetivacin de las causas proegmenas.
A . Que ciertas enfermedades son debidas a la accin de sustancias

txicas o venenos sobre el organismo humano, es una nocin acaso tan
vieja como el hombre mismo 14. Pero yo no trato ahora de exponer una
historia de la toxicologia, ni siquiera en diseo, sino de mostrar cmo la
objetivacin del saber toxicolgico obra del siglo X I X , desde O rfila a
Schmiedeberg se manifiesta en la patografa 1
445, Lase para ello, entre
tantsimas posibles, esta historia clnica de A lbert Frnkel, el descubridor
del neumococo, relativa a un caso de intoxicacin por cido oxlico:
V., un camarero de 48 aos, sano hasta ahora, tom el 10 de junio de este ao
(1881), con el propsito de quitarse la vida, 10 p [ e n n i g s de cido oxlico disueltos en
medio vaso de agua. Diez minutos despus comenz a vomitar violentamente un lquido
acuoso, en cantidad como de una palangana. Esto se repiti varias veces en el curso
del da: a la vez se present diarrea. Tanto los vmitos como las heces habran sido
de color negruzco. Dolor y ardor en el estmago slo los senta en el momento de
vomitar.
A su ingreso en el departamento hospitalario de la Clnica Propedutica ofreca el.
paciente el siguiente cuadro clnico:
Es un hombre alto, robusto, con musculatura bien desarrollada y amplio trax..
Sensorio completamente claro, por lo que el enfermo es capaz de dar informes muy
precisos acerca de sus vivencias del da y de su estado actual. Qujase de fuerte
cefalalgia, ardor en el cuello y constantes nuseas, las cuales determinan de cuando en
cuando la regurgitacin de pequeas cantidades de un lquido ms bien mucoso. Con
ocasin del vmito, as como por la presin del epigastrio, vivo dolor en el estmago.
Las arterias radiales hllanse estrechas y poco tensas; la frecuencia del pulso es algo
baja (54 por minuto): cuntanse por minuto 28 respiraciones costoabdominales, del
todo regulares y no disneicas. Tonos cardacos notablemente dbiles, aunque puros. No
puede comprobarse anomala en los pulmones ni en la r e g i o c o r d i s . La piel est leve
144 Sobre la prehistoria y la historia antigua de la nocin de veneno, vase la
excelente monografa de W . Artelt S t u d i e n z u r G e s c h i c h t e d e r B e g r i f f e I l e i h n i t t e l
u n d G i f t , Leipzig, 1937 ( Studien zur Geschichte der Medizin, herausg. von. K. Sudhoff, H. 23).
145 Aquel a quien interese la copiosa obra toxicolgica del siglo X IX , puede ver la
bibliografa contenida en el tomo Intoxicationen del H a n d b u c h d e r s p e z i e l l e n P a t h o l o g i e u n d T h e r a p i e , de von Ziemssen.
mente hmeda, y se la siente algo fra; temperatura, 35,5. Lengua con grueso depsito
gris-blancuzco; ni en la boca ni en las fauces se ven excoriaciones custicas. Vientre
no abultado, blando y no doloroso, salvo en la regin epigstrica. Eructos frecuentes,
que, segn el paciente, le siguen trayendo a la boca el sabor del cido oxlico. Anuria,
La postracin general es tan grande, que el enfermo tiene la sensacin de haber he
cho durante el da un recorrido de varios kilmetros. Prescripcin: Bolsa de hielo en
la cabeza y en regin epigstrica. Al interior, trocitos de hielo y una cucharada de
agua de cal cada dos horas.
11 de junio. Maana; temp., 37,2", 92 puls., 20 resp. Tarde: 37,1, 84 puls., 24 resp.
Arterias radiales ms ampliasque ayer y con mejor tensin. La sensacin de quebran
tamiento sigue predominando. No ha vuelto a vomitar; pero los eructos y las nuseas,
son frecuentes. El epigastrio, menos doloroso a la presin que ayer. La lengua pre
senta un depsito de color amarillo de azufre; sed moderada; ni heces, ni orina.
12 de junio. Maana: temp., 36,5; 84 puls., 22 resp. Desde su ingreso hasta hoy
por la maana, el paciente n o h a e m i t i d o u n a s o l a g o t a d e o r i n a , a pesar de haber in
gerido considerables cantidades de lquido. Sondado en el curso de la maana, evacua
no ms de 30 c. c. de orina clara y f u e r t e m e n t e a l b u m i n o s a . Su examen microscpico
hizo ver un moderado nmero de clulas redondas bastante pequeas, tanto inononucleares como plurinucleares, as como cristales dispersos, en parte sueltos y en parte
superpuestos en cruz, de forma cuadrangular y con los cuatro vrtices truncados. No
se ven hemates ni cilindros. P r e s c r i p c i n : Bolsa de hielo; adems del agua de cal,
limonada.de t de cantueso maana y tarde.
13 de junio. Maana: temp., 36,5; 72 puls. Persiste la cefalalgia; pero la sensibilidad
dolorosa del epigastrio, el estado nauseoso y los frecuentes eructos han desaparecido.
Costra lingual blancogriscea; apetito nulo. Ayer, una deposicin algo clara, pero de
color normal. Desde ayer tarde a hoy por la maana, el paciente ha evacuado 110 c. c.
de una orina levemente turbia, con un peso especifico de 1007, que tanto por calenta
miento como por adicin de cido ntrico da un denso precipitado coposo. El examen
microscpico hace ver hoy: l., los cristales antes descritos, en nmero muy conside
rable; 2., una moderada cantidad de linfocitos; junto a ellos, 3., grandes cantidades
de epitelio renal intacto; y 4., muy escasos fragmentos de cilindros hialinos, bastante
cortos, pero anchos, y pegados en parte a los epitelios.
14 de junio. Ha cesado la cefalalgia; vrtigo leve al intentar incorporarse. Qu
jase de gran debilidad. La lengua, como ayer; el apetito, mejor. Cantidad de orina,
249 c. c.; peso especfico, 1008. Color de la orina, amarillo plido; contiene menos
albmina, pero la cantidad de sta es todava bastante considerable. En e l sedimento,
escaso y blancogrisceo, predominan los epitelios renales.
Entre las ulteriores indicaciones contenidas en la historia clnica, debe destacarse
la completa y bastante rpida desaparicin, en el curso de los das subsiguientes, de
los trastornos digestivos que todava existan.
Quejbase nicamente el enfermo de postracin y debilidad constantes y grandes;
pero despus de una semana haban disminuido tanto, que el paciente pudo dejar el
lecho. En ningn momento fu la temperatura febril. El 16 de junio contena la orina
slo indicios de albmina, los cuales pudieron observarse hasta el 20. Con igual len
titud desapareci el sedimento urinario, La cantidad de orina, inferior a la normal al
comienzo, creci sucesivamente; tanto, que lleg a observarse una verdadera poliuria,
todava persistente cuando'se di de alta al enfermo. Este sali de la Clnica el 1
de julio.
Los caracteres fsicos y qumicos de la orina quedan resumidos en la tabla siguiente:
D IA
Canti
dad de
orina
en c. c.
10 junio.
11
"
12
13
0
0
30
110
7
1007,0
14
"
430
1008,0
15
16
17
18
"
"
249
905
1380
2310
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20
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28
29
30
"
"
"
"
"
"
3120
2890
3380
4020
4060
3580
4030
3460
4040
3790
3330
4070
Peso
espec
fico
Urea
en las
24 h.
Cl N a
en las
24 h.
Acido
oxlico
___
_ .
2,48!
0,45
0,0182
1008,0
1007,0
1008,5
1007,5
4,73!
9,77!
13,73
22,98
0,86
2,26
4,97
7,39
0,0182
0,0756
0,0261
0,0261
1007,5
1007,5
1007,5
1007,0
1008,0
1008,5
1008,5
1009,0
1008,0
1008,0
1008,0
1009,0
31,82
32,08
38,19
47,84
48,31 '
47,61
48,56
42,38
44,44
38,66
34,63
35,61
10,61
10,69
11,86
16,88
17,46
16,47
20,55
18,34
21,82
21,22
17,98
25,23
0,0695
0,0695
0,0785
0,0785
0,0786
0,0786
__
Observaciones
,
in la orina, slo indicios de oxalato clcico.
Dieta: caldo, con huevo, 1.500 c. c. de le
che, sopa.
Dieta: caldo con huevo, 750 c. c. de leche,

asado, panecillo.
Antes de comentar la significacin patogrfica de esta historia clni

ca 146 conviene discernir con algn cuidado los dos problemas cardinales
de la toxicologia; o, si se quiere, los dos aspectos principales del proble
ma toxicolgico.
En ciertos casos, el punto de partida de la investigacin es un cuadro
clnico. El mdico observa la existencia de un modo de enfermar perfec
tamente caracterizado enfermedad propiamente dicha o sndrome ,
cuya causa ignora; sospecha luego que ese modo de enfermar es debido
a la accin de una sustancia txica, e investiga la posible verdad de su
hiptesis. Evidentemente, la demostracin perfecta exige tres tiempos:
Ueber Oxalsaurevergiftung, Zeitschr. f r M in. Med., II, 1881, pgs. 664-674.

Entre toda la inmensa casustica de la toxicologia del siglo X IX , he credo preferible
elegir un caso cuya importancia fuese tambin clnica, y no exclusivamente sanitaria
o mdico-legal.
probar que la presunta sustancia txica u otras derivadas de ella se

encuentra en el cuerpo de todos los pacientes de la enfermedad a que la
investigacin se refiere; probar que no puede ser hallada en los sanos, al
menos en cantidad suficiente; probar mediante el experimento que la sus
tancia en cuestin es capaz de producir ese modo de enfermar, cuando se
la administra a un animal sano. Si se tiene en cuenta que los venenos
son tambin internos o endgenos", no slo externos, las historias cl
nicas de Petters, Frerichs y Kussmaul relativas al coma diabtico pueden
constituir un ejemplo patogrfico de este primer modo de presentarse
el problema clnico de la toxicologia.
Otras veces, la investigacin etiolgica ha de seguir el camino inverso.
E l mdico sabe que la administracin deliberada o la operacin acciden
tal de una sustancia determinada van seguidas de algunos trastornos mor
bosos, tal vez de la muerte. Su problema consiste ahora, por tanto, en
precisar, mediante la observacin clnica, la pesquisa de laboratorio y la
experimentacin animal, la efectiva realidad, la sintomatologa y el meca
nismo del envenenamiento en cuestin. La historia de las intoxicaciones
que podramos llamar tradicionales (la intoxicacin arsenical, la fos
frica, la oxicarbnica, etc.) puede ser vista como el sucesivo cumplimien
to de este programa de trabajo.
A este segundo aspecto del problema toxicolgico pertenece la obser
vacin de Frankel. U n sujeto comienza a padecer determinados trastor
nos morbosos despus de haber ingerido una dosis considerable de cido
oxlico. El patgrafo describe segn arte tales trastornos; es decir, com
pone una historia clnica. Pero la patografa se halla esta vez al servicio
de tres intenciones patolgicas:
1.
Demostrar objetivamente que la sintomatologa de la afeccin
descrita es en verdad consecutiva a la accin del txico; lo cual requiere,

por lo pronto, comprobar la presencia de ste en el cuerpo del enfermo.
A ello va enderezada una parte de los sucesivos anlisis qumicos de la
orina: los que dosifican la cantidad de cido oxlico por ella eliminado.
2.
Establecer, si ello es posible, la sintomatologa especficamente"
propia de la intoxicacin oxlica. En la epicrisis de la historia clnica

transcrita deslinda Frankel dos rdenes de sntomas, entre todos los que
present el intoxicado: los sntomas comunes a todos los envenenamien
tos por ingestin de sustancias custicas (ardor en las fauces, sensibili
dad dolorosa del estmago, vmitos) y los que l estima propios del en
venenamiento oxlico: postracin extrema y trastornos del aparato uri
nario. Otros sntomas atribuidos a ese envenenamiento (disnea, pareste
sias y anestesias, dolores tronculares, convulsiones) no han sido observa
dos en este caso, tal vez por la escasa cantidad del cido oxlico absor
bido.
3.a
Determinar el mecanismo patogentico de la intoxicacin. La
consideracin de los sntomas observados y los datos que proporcionan

el anlisis qumico de la orina y el examen de su sedimento constituyen
la aportacin de la historia clnica a la solucin del problema patogen
tico. Junto a ellos, y ya al margen de la patografa, pone Frankel los
procedentes de la experimentacin en animales, as de la Kobert y
Kssner 147, como la suya propia.
V a se en esa historia clnica de Frankel un ejemplo de cmo los m
todos de la ciencia natural han permitido objetivar la etiologa de una
intoxicacin. La conexin entre los antecedentes y el cuerpo del relato
patogrfico (status pvaesens + cursus morbi) queda en ella objetivamente
demostrada, ha dejado de ser conjetural. M as tambin debe atisbar el
lector, en espera de mayores precisiones, la inequvoca aparicin de un
nuevo modo de entender cientficamente la enfermedad: la mentalidad
etiolgica. O , con otras palabras, la concepcin de la enfermedad as
en lo relativo a su determinacin como en lo concerniente a su aparien
cia especfica desde el punto de vsta de su causa procatrctica o ex
terna. M s que una deformacin o una dishabitud , en la enferme
dad se ve ahora una consecuencia necesaria de la accin patgena.
Tengm oslo bien presente.
B.
Es muy anterior al siglo X I X la idea de que algunas enferme
dades, y principalmente las contagiosas, son producidas por la penetra

cin de minsculos seres vivientes en el cuerpo del enfermo. H arvey la
expresa con mucha claridad en sus Exercitationes de generatione anima-
lium. Poco ms tarde, el P. Kircher y los mdicos Chr. L. Lange,

A . H . Hauptmann y A . Q . Rivinus seguirn afirmando la hiptesis del
contagio animado. Pero la total edificacin experimental y teortica de
una pathologia animata es obra de la medicina del siglo X I X y altsimo
mrito suyo. El contagio animado y la especificidad microbiana de las en~
i m e experimentellen Wirkungen der Oxalsure, V irchow 's A rch iv , L X X V III,
1879, pgs. 209-244, Este trabajo de Kobert y Kssner contiene toda la historia de la
intoxicacin oxlica, hasta el ao de su publicacin. El cido oxlico, obtenido por
Scheele en 1776, fu demostrado en el organismo humano por Bergmann (1781) y por
Brugnatelli (L ito lo g ia umana, 1787). L a existencia de una sintomatologa oxalrica
fu afirmada por Brandis (1808) y, ms precisamente, por Magendie (1820) y por
Prout ( Untersuchung ber Wesen und Behandlung des Harngrieses, 1823). En su
libro K ra nkh eten des Magens und der Harnorgane (1843) halla Prout por vez pri
mera una ditesis oxlica.
Los primeros casos de intoxicacin ,por el cido oxlico fueron descritos en 1814
y 1815 (Thomson, London M edical Repository, III, 1816, pg. 382; Orfila, Tra it de
T axicologie, 1818, y Leons de Mdecine lgale, 1821).
fermedades infecciosas (a tal microbio, tal enfermedad, y recprocamen

te) fueron afirmadas de un modo a la vez conjetural y programtico por
el patlogo Henle ( Von den Miasmen und Contagien und von den miasmatisch-contagisen Krankheiten, 1840) y el clnico Trousseau (Clinique
Mdicale de l'H tel-Dieu, I, 1861); y luego, mediante la observacin y
el experimento, por Pasteur, Koch, Klebs y sus innumerables secuaces.
Gracias a todos ellos nace en la segunda mitad del siglo pasado una dis
ciplina mdica rigurosamente nueva (la microbiologa patolgica) y ad
quiere indita prestancia la concepcin etiolgica de la enfermedad, hasta
llegar a ser una verdadera mentalidad .
Davaine y Koch demostraron por vez primera y de un modo induda
ble la etiologa bacteriana de una enfermedad infecciosa del hombre: el
carbunco. T a l hazaa, unida a las precedentes investigaciones de Pasteur,
di nacimiento a la bacteriologa cientfica; ms an, a la existencia de
una patologa bacteriolgica". M as no puede decirse que sta consi
guiera forma definitiva hasta que Koch introdujo los medios de cultivo
slidos y public sus resonantes lintersuchungen ber die Aetiologie der
W undinfektionskrankheiten (1878). Con ellas estableci Koch un prin

cipio de patologa y una norma metdica. La especificidad de las enfer
medades infecciosas es la de las bacterias que las producen , rezaba el
principio. El microbio sera el verdadero ens morbi de las enfermedades
infecciosas, su causa eficiente y la razn de su especificidad. La norma
metdica se hallaba compuesta, a su vez, por tres postulados, concernien
tes a la constancia, a la exclusividad y a la eficacia patgena del micro
bio. Si la presencia de un microbio no es demostrada en todos los indi
viduos afectos de una misma enfermedad; si ese microbio no es el nico
que se encuentra en el cuerpo de tales individuos; y si, en fin, no puede
ser aislado en cultivo puro, de modo que por s slo sea capaz de repro
ducir el mismo proceso patolgico en los animales de experimentacin,
tal microbio no puede ser cientficamente considerado como germen espe
cfico de la enfermedad en cuestin.
N o debo exponer aqu la historia de la investigacin bacteriolgica.
Basta el breve apuntamiento anterior para comprender su inmediata y
revolucionaria influencia sobre la patologa; y, por tanto, sobre la pato
grafa. Las causas procatrctcas o externas alcanzaban de golpe impor
tancia indita, casi exclusiva, en un dominio muy considerable de la me
dicina; importancia tanto mayor, cuanto que la naciente bacteriologa
despertaba en el alma de muchos las esperanzas teraputicas ms fabu
losas. El propio Pasteur expres sin ambages su fe en la pronta desapa
ricin de todas las enfermedades infecciosas. Pero entre tantos triunfos
y tan doradas ilusiones nunca la ilusin terrenal ha latido en las almas

de los hombres como en torno a 1880 , los clnicos tenan que ir resol
viendo ante el lecho del enfermo los no escasos problemas que les impona
la investigacin bacteriolgica. N o contando los relativos al tratamiento,
esos problemas eran principalmente tres:
1.
Cmo diagnosticar a un enfermo en cuyo cuerpo (sangre, ex
creciones, etc.) no ha sido posible demostrar la presencia del germen

causante de la enfermedad clnicamente sospechada?
2.
Es posible demostrar en un enfermo la presencia de un micro
bio sin que su enfermedad sea la especficamente producida por el ger

men encontrado? Es posible la presencia habitual de n germen patgeno
en el cuerpo de un individuo sano?
3.
Qu debe pensar el clnico cuando en el cuerpo del enfermo son
descubiertos dos o ms grmenes, y todos en proporciones indicadoras de

una probable influencia causal?
Como siempre, la patografa ha servido de inmediata expresin al
pensamiento patolgico. En lo que atae a la patologa bacteriolgica, las
historias han expresado tanto lo seguro como lo problemtico. Lo seguro,
haciendo ver en cada caso individual la conexin objetiva entre los ante
cedentes del enfermo y la enfermedad descrita: en un enfermo colrico,
por ejemplo, la relacin necesaria entre la ingestin de agua contaminada
y la gnesis de la enfermedad. El hallazgo del mismo germen especfico
en el agua y en las heces del enfermo "objetiva la relacin etiolgica
entre los praegressa prxima y el origo morbi.
M as tambin lo problemtico de la patologa bacteriolgica se hace
patente en la patografa. H e aqu, a ttulo de ejemplo, un par de histo
rias clnicas, procedentes las dos de la poca problemtica de la pato
loga bacteriana. Una es de Leyden, y concierne al problema diagnstico
de la tuberculosis pulmonar, apenas descubierto por Koch el bacilo de su
nombre; la segunda es de Frnkel, y se refiere a la conceptuacin microbiolgica de la neumona lobar. Dice as la primera:
El Sr. R., de 42 aos, que padeca una tisis pulmonar crnica con afeccin larn
gea, vino a consultarme en la primavera de 1883 para saber si estaba indicada una
cura estival. La exploracin puso de manifiesto una condensacin bastante intensa del
lbulo superior del pulmn izquierdo, menor afeccin del vrtice derecho, apirexia to
tal, escaso apetito, debilidad y adelgazamiento. La expectoracin era bastante copiosa
y purulenta; un examen cuidadoso y repetido de los esputos no permiti descubrir en
ellos fibras elsticas ni bacilos tuberculosos. Creimos, por tanto, que se trataba de una
tuberculosis curada, y que poda establecerse un pronstico benigno. Enviamos al
paciente al sanatorio del Dr. Thilenius, en Soden, Como en este caso me interesaba
muy especialmente la causa de la muerte, el Dr. Thilenius me remiti este preciso

informe:
A la llegada del paciente a Soden exista una infiltracin en el lbulo superior
del pulmn i z q u i e r d o . En el vrtice pulmonar derecho, sonido levemente velado y espi
racin prolongada sin estertores. Temperatura, 39. Diarrea. Exploracin larngea: la
cuerda vocal superior izquierda, fuertemente tumefacta; en su extremidad posterior,
una gran lcera, que se extiende al borde de la cuerda vocal inferior. Los esputos
fueron repetidamente examinados y siempre se hallaron exentos de bacilos. A los
diez das, temperaturas de 37 a 38,5. Heces normales. Apetito y estado general buenos.
En la tercera semana de su estada se desarroll una propagacin de la infiltracin
izquierda hacia el lbulo inferior homnimo, con nuevos fenmenos febriles y abun
dantes estertores. Como todo el curso de la enfermedad haca suponer una invasin
bacilar reciente, se examinaron 50 preparaciones de esputos, pero siempre con resul
tado negativo; igual lo fue el del examen de la secrecin larngea. A los pocos das
se moder de nuevo la fiebre y mejor el paciente por algn tiempo, hasta que se
present una nueva exacerbacin del proceso, ahora con infiltracin reciente del lbulo
medio del pulmn derecho; la cual se extendi al tercer da hacia el lbulo inferior.
Pasados otros tres das, e x i t u s le t h a lis .
La a u t o p s i a hizo ver en el vrtice izquierdo una caverna bronquiectsica con fuerte
induracin de sus inmediaciones. Ni su insignificante secrecin mucopurulenta ni la
de los bronquios, bastante copiosa, permitieron ver bacilos en 20 preparaciones. La
porcin restante del lbulo superior mostraba una bronconeumona nodular y caseosa,
con peribronquitis. En la mitad superior del lbulo inferior, nodulos fibrosos disemi
nados, algunos con inclusiones caseosas; en la base, focos bronconeumnicos recientes
en proceso de caseificacin. En el vrtice derecho, tambin bronconeumona nodular
caseosa con fuerte desarrollo de cordones fibrosos, pero sin cavernas. En el lbulo
medio, nodulos fibrosos diseminados; en el inferior, bronconeumona reciente en inci
piente caseificacin.En el ulterior examen del tejido pulmonar, ste apareci en di
versas preparaciones sembrado de bacilos tuberculosos. Envo una preparacin del
infiltrado reciente de la base derecha (bacilos teidos con fuchina, coloracin de fondo
con azul de metileno). La pared bronquial, el espacio linftico peribronquial y, en
parte, el interior del bronquio, hllanse sembrados de bacilos tuberculosos. En la lcera
larngea no se hallaron bacilos.
Debo aadirconcluye Leydenque tambin las preparaciones hechas con un trocito de pulmn enviado por el Dr. Thilenius permitieron descubrir abundantes bacilos14S.
La historia precedente permite establecer una categrica conclusin:
no obstante la ausencia de bacilos en los esputos de un enfermo, el pro
ceso parasitario puede progresar de un modo rpido y maligno. Ausencia
de bacilos en el esputo no equivale a detencin del proceso, y mucho me
nos a su curacin. Pero por debajo de este incuestionable aserto, alienta
en el cuerpo de esa historia clnica un grave problema; a colisin entre
el criterio clnico y el criterio bacteriolgico en el trance de establecer el
diagnstico y el pronstico de un proceso morboso individual.*V
I,
148 E. Leyden, Klinisches ber den Tuberkelbacillus, Zeitschr. f r klin. Med
VIII, 1884, pgs. 37c-391.
Que el enfermo R. padeca una afeccin tuberculosa activa en el mo

mento de consultar con Leyden, parece un hecho clnicamente indudable:
basta leer la concisa descripcin de su status praesens. Pero esa consulta
acontece en 1883, un ao despus de que Koch hubiese comunicado en la
Phgsiologische Gesellschaft su descubrimiento del bacilo tuberculoso. Es,

pues, el comienzo de la que el propio Leyden llama Aera der TuberkeL
badilas, la era del bacilo de Koch". En el bacilo recin hallado todos
ven, con su genial descubridor, el genuino ens morbi de la tuberculosis,
la causa de la enfermedad y de sus alteraciones anatomopatolgicas .
D e ah el error de Leyden y su ulterior sorpresa. La ausencia de bacilos
en la expectoracin le pareci prueba suficiente de la curacin del tu
berculoso que le consultaba; en consecuencia, los hallazgos clnicos en
el cuerpo del paciente seran no ms que signos de un estado residual.
A l fin, la inesperada muerte del enfermo le demostr que las esquem
ticas verdades experimentales de la bacteriologa la especificidad causa]
del bacilo respecto a la afeccin tuberculosa suelen expresarse clnica
mente de modo mucho ms vario y complejo.
O frecile un ejemplo de la posibilidad inversa el caso de un hombre
de 35 aos, que padeca de cianosis y disnea intensas a consecuencia de
un catarro bronquial purulento con enfisema. En los esputos no se en
contraron fibras elsticas, pero s espirales de Curschmann y algunos
bacilos tuberculosos. Como sorprendi el hallazgo de stos, se repiti el
examen con toda clase de cautelas, y el resultado volvi a ser positivo.
M u ri el paciente, y la necropsia confirm el enfisema pulmonar y el
catarro bronquial purulento, con bronquiectasias. N o se encontraron le
siones tuberculosas, y el examen del contenido bronquial, tomado ste de
los lugares ms diversos, no permiti ver bacilos tuberculosos. Leyden
crey verosmil que los bacilos observados in vivo procedieran de dos
pequeas cavidades bronquiectsicas, las cuales presentaban un denso
contenido caseoso; aun cuando su examen microscpico tampoco dej
ver bacilos de Koch.
El tercero de los problemas de la patologa bacteriolgica queda muy
bien ejemplificado por esta historia clnica de Frankel:
El 24 de mayo de este ao (1886) ingres en la sala de mujeres de la I Clnica
Mdica la enferma Eckardt, de 82 aos; la cual ya fu tratada hace dos aos en la
C h a r i t a causa de su afeccin coreica. Causa de su actual ingreso: aumento de sus
trastornos coreicos.
La paciente, una anciana dbil y emaciada, parece serno contando los sntomas
de su acusado baile de San Vito c o m p l e t a m e n t e n o r m a l en lo tocante a los aparato*
respiratorio y circulatorio. Temperatura, 36,4; frecuencia del pulso, 100; de la respi
racin, 30. Su estado segua siendo el mismo el da 25 de mayo: temperatura de la

maana, 36,4; de la tarde, 36,6.
En la noche del 25 al 26 de mayo, la paciente se mostr intranquila, salt de la
cama, anduvo por la sala profiriendo palabras ininteligibles, y slo pudo ser calmada
con una inyeccin de morfina. La maana siguiente (26 de mayo) no pas la tempe
ratura de 36,6, con 100 pulsaciones; la paciente durmi mucho. Por la tarde se pre
sent un cuadro completamente distinto: la temperatura lleg a 39,9, con 132 pulsa
ciones y 48 excursiones respiratorias. La enferma yace en el lecho hundida y gimiente;
estertor muy claro. A las preguntas no reacciona; los movimientos coreicos han des
aparecido casi totalmente. En la parte posterior y derecha del trax, desde el ngulo
del omoplato, intensa matidez; en el rea de sta, respiracin bronquial y estertores
crepitantes. No obstante la administracin de los tnicos ms diversos, la enferma
muri aquella noche.
Autopsia, unas veinticuatro horas pos morem. Numerosos focos de reblandeci
miento, pequeos y pardos, tanto en los grandes cuerpos ganglionares como en la
sustancia medular y cortical del cerebro; algunos, hasta del tamao de un caamn.
Pleuropneumona bilateral, que en el lado derecho afecta a todo el lbulo inferior y
que ofrece del modo ms tpico el cuadro de la hepatizacin roja M\
La clnica y la anatoma patolgica concuerdan en afirmar que la en
fermedad descrita es una neumona fibrinosa tpica. Qu dir la bacte
riologa? El exudado de las zonas afectas de infiltracin neumnica per
miti descubrir dos especies bacterianas; el diplococo oval de la neumo
na y un bastoncito de escasa longitud. E l mismo resultado di la siembra
en agar: desarrollronse dos rdenes de colonias, cuya siembra ulterior
permiti aislar entre s por completo. Unas eran de diplococos ovales; las
otras pertenecan a un bacilo de igual forma que el neumobacilo de
Friedlnder. D e ah las dos cuestiones etiolgicas que se le presentan a
Frnkel: 1 .a Ese germen bacilar, es, en rigor, idntico al neumobacilo
de Friedlnder? 2 .a Salo o no lo sea, cul de los dos grmens hallados
en el pulmn enfermo es el agente causal de esta neumona: el diplococo
o el bacilo?
Frnkel trata de resolver sus dos problemas mediante todos los re
cursos de la investigacin bacteriolgica: cultivos, coloraciones e inocula
ciones. Sea o no el de Friedlnder los resultados de una prolija investi
gacin parecen demostrar que no lo es , el bacilo encontrado se mues
tra patgeno frente al ratn y al conejo, as en inyeccin como por inha
lacin, La duda etiolgica se ha hecho con ello muy vehemente. H e aqu
las palabras con que intenta resolverla Frnkel: Despus de haberse
demostrado tantas y tantas veces, mediante investigaciones pulcras e in
atacables, que en otros casos de neumona fibrinosa genuina aparece el di-1
8
4
148 A. Frankel, Weitere Beitrage zur Xjehre von den Mikrococcen der genuinen
fibrinosen Pneumonie, Zeitschr. f r hlin. Med., XI, 1886, pgs. 437-458.
plococo en el infiltrado como germen exclusivo, sera ms que ligero admi

tir que su presencia en el caso descrito carece de significacin y no se
halla en relacin con la gnesis del proceso inflamatorio. Igualmente
errneo sera concluir que la causa de la enfermedad se halla en una
emigracin simultnea de los dos organismos hacia el pulmn, puesto
que una afeccin de curso tan tpico como la neumona fibrinosa no pa
rece que pueda ser producida por la accin simultnea de dos grmenes.
Slo quedara por resolver la cuestin de si el bacilo ha llegado intva
vitam o post mortem al pulmn de nuestra paciente. T a l cuestin debe ser
necesariamente planteada, a mi juicio, porque tanto en el caso de este
bacilo como en el del bacilo de Friedlnder, y relativamente a las pro
piedades patgenas de entrambos observadas en su inoculacin a anima
les, tengo por muy posible una penetracin secundaria del microbio en el
pulmn inflamado del animal viviente." La conclusin de Frnkel descan

sa, por tanto, sobre una firme conviccin acerca de la especificidad de
cada una de las diversas enfermedades infecciosas. Esa especificidad no
podra ser sino la que les otorga su germen causal: un microbio biolgi
camente especfico, que acta en cultivo puro sobre el organismo del in
dividuo enfermo. La ndole de la enfermedad parece depender exclusiva
mente de la naturaleza de su causa procatrctica, y sta no consistira
sino en la especificidad biolgica del germen productor.
El lector actual sabe bien cmo en los decenios ulteriores a esta ob
servacin de Frnkel se ha ido resolviendo y complicando a la vez el
problema de la especificidad etiolgica de las infecciones. Pero no es la
discusin de ese problema lo que ahora me importa, sino su aparicin en
la patografa. Las historias clnicas de Leyden y de Frnkel muestran
con gran evidencia la eficacia de una nueva actitud del mdico frente a
la enfermedad, tercera de las tres que sucesivamente van apareciendo en
el siglo X I X : la mentalidad etiolgica .
C.
Si ha habido un definidor y Un apstol de la mentalidad etiol gica, ese fu mucho ms que Pasteur y Koch el bacterilogo y patlo
go Edwin Klebs (1834-1913). N adie como l ha merecido el nombre de
bacteriopatlogo ; nadie ha sabido oponer con tanta fuerza una indita
"patologa bacteriolgica a las patologas anatmica y fisiolgica de los
decenios precedentes. Inici su empeo con una conferencia acerca de la
transformacin de las ideas mdicas consecutivas a los hallazgos bacte
riolgicos (1878) lo0; nueve aos ms tarde daba a sus ideas expresin 1
0
5
150
Ueber
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U r n g e s ta ltu n g
der
'm e d i & i n i s c h e n
A n sch a u u ngen
in
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Leipzig, 1878. Del mismo ao es el folleto de Klebs que contiene su con

ferencia en la L I Asamblea de los Naturalistas y Mdicos Alemanes, en Cassel
{ U e b e r C e l l u l c i r p a t h o l o g i e u n d I n f e c t i o n s k r a n k h e i t e n ^ Praga, 1878).
J a h rzeh n ten ,
ms definitiva y menos extremosa en un tratado de Patologa general

fundado sobre la etiologa 15\ El pensamiento patolgico de Klebs puede
tal vez ser compendiado en tres principios.
El primero afirma la primaca de la causa procatrctica en el suceso
de la enfermedad. Entiende Klebs la patologa general como teora de
las causas de los procesos morbosos; pero segn su unilateral interpre
tacin, esas causas vienen a quedar reducidas a las procatrcticas, ex
ternas o eficientes. D e ah la ordenacin de la materia en su Allgemeine
Pathologie. Su parte primera o fundamental es una gentica de los pro

cesos morbosos o etiologa patolgica general , y tras ellas vienen, a
manera de consecuencia, la m orfologa patolgica y la fisiologa patolgi
ca generales.
El segundo de los principios patolgicos de Klebs atae a su idea
de la enfermedad. Slo merece ese nombre, a juicio suyo, la alteracin
de la vida orgnica consecutiva a la infeccin por un germen microbiano.
La enfermedad es reaccin vital, lucha, y sta slo puede ser verdadera
mente suscitada por los microbios patgenos. Una quemadura sin infec
cin concomitante no sera, en sentido estricto, enfermedad , como no
lo es una malformacin congnita. "L a lucha de la clula y la bacteria
es lo que constituye la enfermedad infecciosa , afirma Klebs. D e ah que
el estado morboso no sea para l una modificacin meramente cuantita
tiva del estado fisiolgico o normal, sino, en el rigor de los trminos, una
situacin biolgica nueva: la situacin determinada por la lucha entre el
organismo infectado y el organismo infectante. La huella del pensamiento
de Darwin es bien patente en la patologa de Klebs.
Concierne el tercer principio patolgico a la cualificacin del proceso
morboso. La tesis de Klebs es clara y tajante: Un sistema natural de
las enfermedades infecciosas es idntico al sistema natural de los orga
nismos que las producen 1
152. El microbio no slo determina la produc
5
cin de la enfermedad; tambin la configura. La causa procatrctica de
la enfermedad queda as definida como su verdadero fundamento.
N o puedo enumerar y discutir aqu los hechos que sirvieron de base
al pensamiento patolgico de Klebs. Tam poco es ello necesario para que
151
P ie
a llg e m e in e
P a t h o lo g ie
oder
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von
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K ra n k h e its -
Jena: I, 1887; II, 1889. Acerca de la famosa polmica entre Klebs y Virehow
sobre la real naturaleza de las enfermedades infecciosasy aun de la enfermedad, en
general , vase la breve noticia que luego consigno.
352 R e a l e n z y k l o p d d i e d e r g e s a m t e n H e i l k u n d e , de Eulenburg, X, 1887, pg. 343.
Citado por P. Diepgen en M e d i z i n u n d K u l u r , Stuttgart, 1938, pg. 269. Koch haba
hecho previamente una afirmacin anloga. El verdadero e n s m o r b i de una enferme
dad infecciosa no sera la alteracin celular, como haba enseado Virehow, sino el
microbio causante de ella.
p rocesse>
el lector advierta que allende los hechos clnicos y experimentales opera

en la mente de Klebs una resuelta actitud interpretativa, muy valiosa, sin
duda, pero visiblemente unilateral: la mentalidad que antes he llamado
etiolgica. El verdadero fundamento de la enfermedad es su lesin o r-
gnica , haba dicho la patologa anatomoclnica; la enfermedad con

siste en un proceso de materia y energa , replica el fisiopatlogo; el
proceso de la enfermedad no es sino la consecuencia de la causa que la
determina , arguyen los etiopatlogos a la manera de Klebs. Cada uno
de los tres contendientes se esforzar por demostrar con hechos y razo
namientos la exclusividad de su doctrina, como si no cupiera reducir las
tres a superior unidad: y, lo que es peor, como si el conjunto de las tres,
entendidas a la manera naturalista del siglo X I X , no fuese radical
mente insatisfactorio.
Igual que las mentalidades anatomoclnica y fisiopatolgica, la men
talidad etiolgica constituye un modo de entender el ser viviente, la en
fermedad, el diagnstico y la patografa.
En el ser viviente ve el etilogo, ante todo, su abertura al medio y la
capacidad de responder a los estmulos que su comercio con ese medio
le ofrece o le impone. Si el pensamiento anatomoclnico trata de conce
bir al ser vivo desde el punto de vista de su espacialidad , y la fisiopatologa segn su fsica temporalidad , la mentalidad etiolgica se es
fuerza por entenderlo conforme a su condicin responsiva; es decir, desde
su primaria responsividad".
La enfermedad, por tanto, no sera sino un modo de responder a los
estmulos del medio, cuando stos, por anomala cualitativa o cuantitati
va, llegan a ser patgenos. Segn la realidad determinante del estmulo,
la causa morbi puede ser inerte (un veneno) o viviente (un microbio).
Y a sabemos cul fu la personal actitud de Klebs ante la accin patge
na de las realidades inertes. Pero fuese o no compartida esta tesis, lo
decisivo de la mentalidad etiolgica es su radical tendencia a interpretar
la ndole de la enfermedad como pura consecuencia de la causa mor
bosa externa. El papel del organismo enfermo quedara subordinado a
la influencia imperativa y rectora de la causa morbi. En suma: la enfer
medad parece ser antes que deformacin o dishabitud''- reaccin
anmala, disreaccin consecutiva a la ndole del estmulo causal; o,
si se quiere, disecuencia 1S3.
D e ah que el problema del diagnstico consista ahora, muy princila3 Si disonancia es sonido inarmnico, sonido que suena mal, disecuencia pue
de ser consecuencia morbosa, mal modo de dar secuencia a la accin promotora del
estmulo.
plmente, en la tarea de precisar la naturaleza del agente patgeno. La

respuesta del laboratorio de toxicologia o de bacteriologa prevalece so
bre los datos de la observacin clnica. L o cual determina, en fin, una
peculiar concepcin de la patografa. La historia clnica de un etilogo
a ultranza es un informe acerca de la inquisicin del agente patgeno y
un relato de las consecuencias de haber penetrado ese agente en el
organismo del individuo enfermo. Las dos historias de Frankel antes re
producidas intoxicacin por cido oxlico y neumona con neumococos
y bacilos en el pulmn hepatizado constituyen un buen ejemplo del
"estilo patogrfico propio de la etiopatologa.
La esencial limitacin de las mentalidades anatomoclnica y fisiopatolgica se nos hizo patente contemplando su modo de afrontar el pro
blema patolgico y patogrfico de las enfermedades que solemos llamar
neurosis . La mejor prueba de que el pensamiento etiolgico constituye
tambin una verdadera mentalidad viene dada, tal vez, por el intento
de explicar y curar los procesos neurticos mediante la casi exclusiva
consideracin de su causa eficiente externa: el trauma patgeno". Pen
saba Charcot que la histeria es siempre el resultado de la cooperacin
de dos causas, una predisponente o hereditaria y otra ocasional o trau
mtica. Pues bien; no han faltado patlogos los de espritu ms honda
mente configurado por la mentalidad etiolgica , para los cuales la
significacin patogentica de la causa ocasional, el trauma histergeno ,
domina sobre el papel cumplido por la causa predisponente. La causa
procatrctica de la afeccin histrica concebida ahora como "reaccin :
"reaccin psicgena , segn la detestable denominacin habitual preva
lecera ampliamente sobre sus posibles causas proegmenas. La historia
de las neurosis traumticas , desde las observadas a raz de los prime
ros accidentes ferroviarios------ railwag spine, vailway btain , proporcio
na gran nmero de ejemplos idneos. H e aqu la historia de una reaccin
psicgena, tomada del Lehrbuch de Bumke:
A. K., de 53 aos, profesor de Universidad; por temperamento es habitualmente
alegre, pero tambin dbil (blando) y no muy activo. Escogi una ocupacin teortica
tanto para evitar las cuestiones prcticas (por su especial modo de ser), como porque
su situacin econmica no le obligaba a otra cosa. Ha perdido en la guerra (la de
1914-1918) a su nico hijo. Su mujer no puede consolarse de ello y le echa en cara
continuamente su falta de comprensin. Sbitamente se le presenta un calambre de la
mano derecha, que llega a repetirse hasta veinte veces al da y que en el curso de dos
o tres semanas cede a una teraputica cualquiera. Varios meses despus, al comenzar
las vacaciones universitarias, aparecen contracturas dolorosas en toda la mitad izquierda
del cuerpo, que suelen reiterarse hasta veinte veces en un da y duran algunos minutos.
difcilmente obtenida mediante la afirmacin autoritaria de su salud corporal y la

explicacin sistemtica del origen de su dolencia. El paciente comienza rechazando con
dureza esta explicacin, pero se siente obligado a admitirla cuando ve que llega a
cumplirse la indicacin sugestiva de que sus contracturas desapareceran el mismo da
de comenzar el curso. Desde entonces no han vuelto a presentarse sntomas psicgenos.
En cambio, sigue angustindose a veces, cuando piensa en la posibilidad, (carente de
verdadero fundamento) de conflictos venideros 13.
Si aduzco esta historia clnica de Bumke como un ejemplo de la acti
tud etiolgica frente a las neurosis, no debe entenderse que para m sea
su autor un puro etilogo de la psicopatologa. N i siquiera trato de afir
mar que en la historia transcrita sea estimada con un criterio muy exclu
sivo la causa procatrctica de la enfermedad. Bumke alude, siquiera sea
de manera tenue, al temperamento del paciente (la causa proegmena de
su dolencia); y, segn es habitual cuando se trata de afecciones neur
ticas, considera a la causa procatrctica (en este caso, la situacin fami
liar del enferm o) no slo como causa eficiente, mas tambin, en cierto
modo, como causa final del trastorno descrito. Hechas estas necesarias
salvedades, es tambin innegable que la conceptuacin y la descripcin
de esta reaccin psicgena tienen en la presunta causa procatrctica
del trastorno su punto de vista principal. La naturaleza de los sntomas
que stos fueran calambres y contracturas, y no vmitos o disnea; que
su localizacin fuese la que efectivamente se observ, etc.-no es proble
ma que parezca haber inquietado al patgrafo; y otro tanto cabe decir
del mecanismo psicosomtico de la afeccin, materia cuyo esclarecimiento
hubiese exigido un anlisis mucho ms detenido de las causas que, si
guiendo a Galeno, vengo llamando proegmenas. Pero, acerca de todo
ello, la discusin de la patografa de Freud dar ocasin ms propicia
al comentario.
11. Plemos pnton patr." La guerra es el padre de todas las

cosas." Permtaseme encabezar con esta venerable sentencia de Herclito a la cual no hay por qu dar sentido belicista una breve digresin
intercalar sobre la polmica a que por necesidad llegaron en la segunda
mitad del siglo pasado las distintas orientaciones del pensamiento pato
lgico.
Hemos visto surgir y configurarse a lo largo del siglo X I X tres gran
des mentalidades, tres modos cardinales de concebir la patologa: el modo
anatomoclnico, el fisiopatolgico y el etiolgico: Los tres tienen su parte1
4
5
154 O. Bumke, Tratado de las enfermedades mentales, trad. esp., Barcelona, s. a.,
pgina 427. L a advertencia que hice a propsito de las historias clnicas de Thannhauser y Schlayerincluidas, como sta de Bumke, en el captulo titulado L a historia,
clnica en el siglo X I X , podra ser repetida aqu.
congrua de razn, y a los tres debe la medicina contempornea grandsi

ma parte de lo mucho que ha llegado a ser. Pero los tres tienen, tambin,
gallardos defensores, polemistas que elaboran y esgrimen sus tesis con
pretensin de exclusividad. Cuando cada uno de estos modos de enten
der la enfermedad haya llegado a suficiente grado de adultez histrica,
podr ser evitable su mutua disputa?
La proteiforme polmica de los patlogos del Fin de Siglo tuvo ms
de una virtud. Cada uno de los agonistas procur robustecer sus propias
armas dialcticas, lo cual redund no pocas veces en beneficio del saber;
todos se esforzaron, adems, por demostrar la interna flaqueza del ad
versario; y todos juntos, sin proponrselo, hicieron patente la radical
insuficiencia de una patologa construida reuniendo en mosaico los prin
cipios rectores de las tres mentalidades. Obligaron a pensar, en suma,
que en el suelo comn a todas las orientaciones de la patologa del si
glo X I X , tan firme y rico a primera vista, haba alguna deficiencia grave.
D e los mltiples episodios de tan diversa pugna quiero elegir los ms
significativos. Helos aqu, sinpticamente ordenados segn las tres posi
bilidades previsibles:
A.
La polmica de los fisiopatlogos contra la mentalidad anatomocltnica. N o se mostr escasa en episodios. Centro de todos ellos fu la
patologa celular, de Virchow , contra cuyo localismo y estatismo se le
vantaron Wunderlich, Griesinger y Roser, en el Avchiv fr physiologische Heilkunde, y Henle, en su Zeitschrift fr rationelle Medizin; esto
es, los iniciadores del pensamiento fisiopatolgico. El ao 1858 apareci
en la primera de esas dos revistas un curioso escrito annimo, titulado
Medizinische Gesprche aus dem alten H elias ( Dilogos mdicos de
la antigua Grecia ), en el cual se llamaba a V irch ow Menander det
Zellengucker, Menandro el fisgaclulas 153. Errneamente atribuido a

W underlich, por V irchow , y a Roser, por Vierordt, proceda, en reali
dad, de la pluma de Griesinger. El creador de la patologa celular con
test sin demora a estos graeculi, visiblemente irritado contra todos ellos,
y muy especialmente contra Thaumasios W underlich 1
156.
5
N o menos reveladora de la tensin entre la fisiopatologa y la anato
ma patolgica fu la Introduccin que Frerichs escribi para el primer
nmero de la Zeitschrift fr klinische Medizin (1880). Antes he aludido
a ella. Cuando Frerichs habla del funesto error en que incurrieron
los principios patolgicos de Rokitansky, no es aventurado suponer que
su venablo apunta tambin, tcitamente, contra el omnipotente Virchow ,
155 A rch iv f r physiol. H eilk., II, 18:8, pg. 567.
i6 v irch ow Js A rch iv, XV, 1818, pg. 395.
su enemigo cientfico y personal en la Facultad de Medicina de Berln;

esto es, contra el sumo representante del pensamiento anatomoclinico y
contra su visin de la patologa,
B.
La pugna entre las mentalidades anatomoclnica y etiolgica. C la
ro indicio de ella fu una tensa conversacin entre V irch ow y Koch

hacia 1877, apenas publicadas las investigaciones de ste acerca de la
bacteridia carbuncosa. Pero el combate se hizo mucho ms rudo en dos
asambleas de la Sociedad Alemana de Naturalistas y Mdicos: las de
Munich (1877) y Cassel (1878). Fu representante de la mentalidad
etiolgica Klebs, cuya idea de la enfermedad ya conocemos; respondi
en nombre del pensamiento anatmico V irchow . Los dos tenan su razn
y ninguno de los dos tena la razn. V irch ow comparaba la idea bacte
riolgica del contagio es decir, la idea que al fin ha prevalecido con
la imitacin y la esquematizacin de los fundadores de fbricas, casi
siempre incapaces de originalidad: Porque esta enfermedad contagiosa o
la otra sean producidas por bacterias, concluyen sin dilacin que el con
tagio es de naturaleza bacteriana 137. Mezclbase en todo ello el can
dente problema del darvinismo. Los bacterilogos se apoyaban cmoda
mente en el struggle fo t life, y de ah sacaban su idea de la enfermedad.
V irchow , para quien los darwinistas incurran en un burdo esquematis
mo , eine rohe Schematisierung, crea que esa idea darwiniana de la en
fermedad arrastraba inexorablemente hacia la heterologa de los viejos
nosoparasitistas. N o , replicaba, con razn, el gran patlogo: morbus y
causa morbi son dos conceptos lgica y biolgicamente distintos. Hasta

la pasin nacionalista tuvo su parte en la disputa: "L a pathologie cellu-
taire a vcu... A bas les cellules, vivent ces tres indpendants, nfiniment
petits...! , escriba en 1885 un mdico francs, para quien Francia viva
en Pasteur y Prusia en V ir c h o w *158*. Y as prosigui una polmica en
que, como tantas veces sucede, ninguna de las dos partes contendientes
lleg a poseer la mitad de la verdad to ta l139.
1K XJeber die Standpunkte in der wissenschaftlichen Medizin, V i r c h o w s. A r c h i v ,
LiXX, 1877, pgs. 1-10. Aparece aqu, una vez ms, la curiosa tendencia de Virchow
a explicar los fenmenos biolgicos mediante metforas pertinentes a la vida pol
tica y social. L a rpida industrializacin de la Alemania del Segundo imperio es el
supuesto de este smil sociolgico.
158 J o u r n a l m e d i c a l q u o t A d i e n , 61, 1885, pg. 3 (cit. por Virchow en el segundo de
los trabajos mencionados en la nota subsiguiente). El tema del nacionalismo cien
tfico del siglo X I X est esperando su historiador.
150 L a actitud intelectual de Virchow puede verse en varios nmeros de su A r c h i v .
Adems del antes mencionado, son importantes; Krankheitswesen und Krankheitsursachen, V i r c h o w s A r c h i v , L X X IX , 1880, 1-19 y 185-228; Der Kampf der Zellen
urtd der Bakterien, i b i d e m , CX, 1885, 1-13; y Der Stand der Cellularpathologie,
i b i d e m , C X X V I, 1891, 1-11.
C.
La disputa entre la fisiopatologa y la mentalidad etiolgica. N o
era otro el problema en los alegatos del clnico y fisiopatlogo O . Rosenbach contra la patologa bacteriolgica, tal como sta haba sido for
mulada por Klebs 160. La idea que Rosenbach tuvo de la enfermedad pre
tendi ser a la vez fisiopatolgica y darwinista: la enfermedad sera una
forma alterada del trabajo interno, un caso especial de la energtica del
organismo vivo, mas tambin un caso singular de la lucha por la existen
cia, en el que no slo el germen infectante debe decir su palabra. Los
etiopatlogos podan objetar a los fisiopatlogos la escasa preocupacin
de stos por la causa motbi; mas no eran capaces de oponer buenos argu
mentos a una rplica definitiva: su enorme desconocimiento de lo que la
enfermedad es en s misma, por razn de la naturaleza de quien la pade
ce. Los patlogos procedentes de la bacteriologa no llegaban a ser, en
el rigor de los trminos, autnticos patlogos, decidores o razonadores
acerca del pthos de la enfermedad.
D . Relativamente al margen de estas lides entre anatomopatlogo^,
fisiopatlogos y etiopatlogos, dos torneos nosolgicos particulares me
nos ruidosos, sin duda, dentro del gora de la medicina finisecular, pero
no menos significativos que aqullas iban a mostrar la radical insufi
ciencia de la patologa entonces vigente. U no concerna a las enfermeda
des orgnicas del cerebro. Lo sostuvieron Paul Broca y el neurlogo in
gls John Hughlings Jackson, el ao 1868, en la British Association [o r
the Advancement of Science. Jackson se levant contra el rudo y abusivo

localismo de Broca en nombre de una concepcin ms biolgica del sis
tema nervioso central. Triu nf entonces la tesis de Broca; pero treinta
aos ms tarde, en el ltimo lustro del siglo X I X , dos neurlogos deci
sivos, von M onakow y Head, supieron descubrir a travs de las ideas de
Jackson la manquedad de la neuropatologa anatomoclnica, y aun de
toda la patologa de la poca. Pronto veremos la expresin patogrfica de
esta honda novedad nosolgica.
E l segundo de esos dos torneos grave, aunque amistoso y hasta
reverente lo sostuvo un gran mdico que empezaba a vivir contra un
gran mdico que acababa de morir. El 16 de agosto de 1893 falleca
Charcot. Pocos das despus, uno de sus discpulos, el viens Sigmund
Freud, public un extenso artculo acerca del maestro difunto. En medio
160 Ottomar Rosenbach, G r i m d l a g e n , A u f g a b e n u n d G r e n & e n d e r T h e r a p i e , Viena,

y Leipzig, 1891. Trabajo recogido luego en un libro de ttulo muy significativo: A r z t
c o n t r a B a J c t e r i o l o g e , Berln y Viena, 1903. Sobre el pensamiento de Rosenbach, vase
(adems de sus A u s g e w d h l t e A b h a n d l u n g e n , edit. por W . Gutmann, Leipzig, 1909) el
ya citado trabajo de Diepgen sobre la patologa especulativa en el siglo X IX .
de muy sinceros elogios, apenas visible entre ellos, Freud insinu una
sutil objecin contra la visin charcotiana de la histeria. Su maestro no
haba sabido entender la verdadera naturaleza del trastorno histrico.
Charcot, demasiado visual, no supo ver" algo que slo poda entrar por
el odo: que en el mundo memorativo del histrico hay dos situaciones
del recuerdo radicalmente distintas entre s; la de los recuerdos que ope
ran en la vida del enfermo sabindolo ste, y la de aquellos otros que
actan sin que el enfermo lo sepa. El problema de la conciencia psicol
gica va a intervenir desde entonces en la patologa humana; los pacientes
de neurosis sern considerados como seres capaces de querer, sentir y
hablar: como verdaderas personas .
Reduzcamos tanta discusin a sinopsis. M ejor: sepamos pasar del
mundo de las expresiones visibles al de las reales intenciones. M irada
desde la actual situacin de la patologa, esa multiforme polmica reve
laba tres ntimos menesteres del pensamiento nosolgico:
1.
U na consideracin suficiente de lo que en el suceso de la en
fermedad pone la concreta individualidad del enfermo. O , con otras pa

labras, una estimacin ms justa y adecuada de las causas proegmenas
de la enfermedad. Los anatomopatlogos vean la enfermedad segn sus
lesiones locales; los etiopatlogos, segn la causa morbi. Frerichs muri
en 1885 postulando la necesidad de atender al Organismus im Ganzen,
a la totalidad del organismo enfermo; pero lo cierto es que la fisiopatologa de su poca y su propia fisiopatologa no pasaron de entender esa
totalidad orgnica" como una mera adicin de funciones parciales. La
reconquista de la individual unidad del enfermo, desconocida por todos,
era ineludible.
2.
La concepcin de la enfermedad segn la condicin viviente del
individuo que la padece. Para la mentalidad anatomoclnica, la enferme

dad es, ante todo, deformacin visible ; para el pensamiento fisiopatolgico, dishabitud procesal : dos nociones ciertas, pero insuficientes. Los
etiopatlogos supieron concebir la enfermedad como disreaccin o
disecuencia ; pero en su inteleccin de la reaccin morbosa slo conce
dieron verdadera importancia a la naturaleza de la causa morbi. Sin ne
gar ninguna de las afirmaciones anteriores, haba que integrarlas en una
visin de la respuesta morbosa obtenida, en cuanto fuese posible, desde
la entidad misma del sujeto afecto por la enfermedad. La patologa y la
patografa deban ser, por lo pronto, biolgicas.
3.
Una concepcin de la enfermedad humana adecuada a la natu
raleza del hombre; esto es, a su condicin personal. H a y ciertas enfer

medades, las neurosis, en que de algn modo intervienen dos de las notas
que definen la condicin personal del hombre: su libertad y su idea de s

mismo. Una patologa fundada sobre la idea de la naturaleza humana
propia de las llamadas Ciencias de la Naturaleza no poda dar plena
cuenta del fenmeno neurtico. Pero y si todas las enfermedades del
hombre tuvieran o pudieran tener, por esencia, un componente neurtico? Entonces habra que llegar a la conclusin de que toda la patologa
y toda la patografa deben ser humanas ; esto es, biogrficas y per
sonales.
La mltiple polmica de los patlogos finiseculares hizo nacer los
grmenes de la medicina ms actual: plemos pnton patr, como haba
enseado el viejo Herclito. Ahora estudiar patogrficamente el resul
tado de esa renovada atencin a las causas proegmenas de la enferme
dad. En el captulo subsiguiente pasarn ante nosotros las historias cl
nicas de la patologa que se esfuerza por ser intelectualmente fiel a una
idea de la vida.
111.
La objetivacin de las causas proegmenas. Imaginemos un ex
perimento ideal. Tres individuos son sometidos a la accin de una accin

exterior idntica: por ejemplo, una marcha bajo el sol del esto. U no de
ellos la soporta bien y no enferma; otro sufre una insolacin de cuadro
sincopal; el tercero es vctima de una afeccin de aspecto confusional o
delirante. La diferencia entre las tres respuestas es evidente. A qu se
debe? Contestemos, por lo pronto, empleando un sonoro nombre helnico:
la diferencia individual de cada respuesta se debe diremos a su cau
sa proegmena , a la peculiar e interna disposicin de cada uno de los
sujetos del experimento.
Pero los nombres suelen ser para los hombres de ciencia no ms que
enunciados de otros tantos problemas. A s ahora. Basta, en efecto, un
punto de reflexin para descubrir que en la causa proegmena de una
afeccin morbosa se articulan varias instancias. Si llamamos propieda
des , muy genricamente, a cada uno de los modos de ser del individuo
en cuya virtud puede ser diferente su reaccin, la causa dispositiva o
proegmena de sta depender de todos o de alguno de los tres rdenes
de propiedades siguientes:
1.
a Propiedades en que predomina su carcter constitucional o here
ditario. Por ejemplo: ser de raza blanca, o astnico, o varn, o poseer
una ditesis exudativa, o padecer una ataxia de Friedreich.
2.
a Propiedades que dependen, sobre todo, de una alteracin sufrida
por el germen de que el individuo procede, desde el momento de la fe
cundacin, y aun desde la gametognesis, hasta el momento del parto.
'
Por ejemplo: una heredosfilis, un desorden consecutivo al alcoholismo

paterno.
3.a
Propiedades predominantemente adquiridas desde el nacimiento
hasta el momento mismo de la reaccin morbosa. Las cuales, a su vez,

pueden ser: a ) adquiridas por una habituacin preponderantemente b io
lgica
(edad, diversas inmunidades, enfermedades crnicas, etc.); y
b) adquiridas en virtud de un acto o un hbito preponderantemente per

sonales (influencia de la voluntad sobre las reacciones psicofsicas, etc.).
Obsrvese que he hablado del carcter predominantemente heredi
tario, germinal o adquirido de la propiedad. En rigor, toda propiedad
humana tiene en su constitucin ntima algo de los tres caracteres, aun
cuando sea uno el que en ella predomine y, por tanto, el que la cuali
fique.
D ebo hacer notar, asimismo, que las propiedades predominantemente
constitucionales o hereditarias pueden ser de muy diversos rdenes. Unas
son preponderantemente actuales, y se manifiestan siempre, llegada su
hora, cualesquiera que sean las circunstancias en que exista el individuo;
otras son, en cambio, predominantemente potenciales, es decir, inaparen
tes mientras la ndole del medio no las ponga en actualidad. Unas y
otras pueden afectar a la totalidad del organismo (la raza o un enanismo
familiar, entre las actuales; una ditesis exudativa, entre las potenciales)
o a una de sus partes (la poldactilia, una aquilia gstrica constitucio
nal) 181. La mayor dependencia del medio hace, en fin, que las propie
dades hereditarias potenciales sean casi siempre pleomorfas, capaces de
mostrar figuras diversas, segn la circunstancia externa que las pone en
evidencia. T a l parece ser el caso de las ditesis morbosas, susceptibles
de muy distinta expresin concreta, segn el gnero de vida del indi
viduo.
T o d a esta ancha y compleja provincia de la realidad del enfermo
descubri la mirada de los clnicos cuando se sintieron interiormente mo
vidos a considerar las causas proegmenas de la enfermedad. Pero la
visin del nuevo paisaje no fu desde el comienzo distinta y ordenada.
En rigor, hay una transicin continua entre las propiedades hereditarias p r e

a c t u a l e s y las p r e p o n d e r a n t e m e n t e p o t e n c i a l e s .
Todas tienen un
coeficiente de potencialidad. Consideremos, por ejemplo, el caso de la raza. Si las
razas no son unidades estticas, sino estadios de un proceso (Dobzhansky, G e n e t i c s a n d t h e o r i g i n o f s p e c i e s , Nueva York, 1937; Nachtsheim, Allgemeine Grundlagen der Rassenbildung, H a n d b u c h d e r E r b b i o l o g i e d e s M e n s c h e n , herausg. von
Gnther Just, I, Berln, 1940), no es imposible que una masa germinal perteneciente
a determinada raza pueda producir individuos de otra raza distinta, si su desarrollo
acontece bajo circunstancias idneas.
mi
p o n d e ra n te m e n te
Adquiri en primer trmino contornos precisos el origen hereditario

de las anomalas que se expresan como propiedades actuales: un temblor
coreico familiar, un trastorno mental ms o menos ligado a la estirpe del
enfermo. En rigor, no era tal descubrimiento la consecuencia de una pre
ocupacin expresa por la causa proegmena de la enfermedad; tratbase
tan slo del resultado de observar la realidad clnica con mente preocu
pada por los problemas de la herencia morbosa.
Poco ms tarde, ya en el ltimo cuarto del siglo X I X , fu surgiendo
en el espritu de algunos patlogos la necesidad de admitir la existencia
de ciertas propiedades potenciales en la individual naturaleza del enfer
mo, si en verdad quera entenderse plenariamente el hecho y la peculiar
ndole de su enfermedad. Esas propiedades potenciales fueron designa
das con un nombre antiguo y abandonado: la palabra disposicin (dis~
positio, dithesis, Beveitschaft). N o tard en usarse el trmino constitu

cin ( Konstitution, Verfassung) y en reaparecer, con significacin en
cierto modo indita, el de temperamento . Los tipos constitucionales
y los tipos temperamentales volvieron a tomar carta de naturaleza en
la terminologa habitual del mdico.
D ise un importante tercer paso en esta revalidacin de las causas
proegmenas cuando se advirti e investig la condicin hereditaria de
las propiedades potenciales a que se referan los nombres de disposi

cin y constitucin . La pesquisa fu meramente emprica hasta 190&
Redescubiertas en esta fecha las leyes de M endel la olvidada publica
cin original de ste, Versuche ber Pflanzenhybriden, haba aparecido
en 1865 , el estudio de la herencia humana dispuso de su primera base
cientfica, y con arreglo a ella fueron investigadas la unvoca y casi
inexorable aparicin de las propiedades hereditarias actuales, y la mani
festacin ms reactiva y condicionada de las propiedades hereditarias
potenciales. La heredopatologa alcanz as, en muy pocos aos, un pues
to de primer orden entre todas las disciplinas patolgicas.
La cuarta conquista en esta progresiva objetivacin de las causas
proegmenas ya al margen de las cuestiones suscitadas por la consti
tucin y la herencia, o en relacin problemtica con ellas atae a la
influencia patogentica, predisponente unas veces, premunizante otras,
de las propiedades individuales adquiridas en el curso de la vida. V ieja
nocin recurdese el proceder de Mitrdates y la vacunacin en China
que, bajo los nombres de inmunidad y alergia , tan alto lugar ocupa
en la medicina contempornea.
La quinta y ltima de las causas proegmenas no contando, por
obvia, la concerniente a las diversas "lesiones del germen , Keimscha-
digung se halla constituida por las propiedades del individuo depen

dientes de actos y hbitos personales , en el sentido ms riguroso de
esta expresin. Las ms recientes orientaciones del pensamiento mdico,
llmense patologa personal o patologa psicosomtica , han logrado
descubrir en la realidad misma la gran importancia de este captulo de la
etiologa.
Veam os ahora cmo la historia clnica refleja este enorme enriqueci
miento de la etiologa patolgica. Primero, en lo tocante a la herencia de
las propiedades morbosas que he llamado actuales; luego, en lo relativo
a la constitucin y a las ditesis.
A,
La idea de que algunas enfermedades han podido llegar al que
las padece por va de herencia moral o fsica es enormemente antigua.

Quin ha pecado, ste o sus padres? , preguntan a Jesucristo sus dis
cpulos, ante el ciego de nacimiento (Joh, IX , 2 ). M as no es preciso re
currir a expresiones del pensamiento popular. Hipcrates, Paracelso, van
Helmont y Hoffm ann basten estos cuatro nombres han sabido afir
mar con toda explicitud la existencia de enfermedades hereditarias.
La obra de los siglos X I X y X X no consiste, por tanto, en el descu
brimiento de la herencia morbosa, sino en su demostracin objetiva. D e
bieron concitarse para ello tres instancias: gran minuciosidad en la obser
vacin clnica del caso individual, finura creciente en el establecimiento
de entidades morbosas especficas y sensibilidad muy viva para todo lo
tocante al problema gentico. O, ms concisamente; sutileza clnica, exi
gencia nosogrfica y preocupacin por la herencia. Creo que esta ltima
fu suscitada, muy en primer trmino, por el poderoso influjo que las
ideas de evolucin y "regresin ejercieron sobre toda la vida intelec
tual del siglo pasado. El libro de M orel acerca de la degeneracin en
la especie humana {Traite des dgncescences phgsiques, intellectuelles
et morales de l'espce humaine, Pars, 1857) y el Origen de las especies,

de Darwin (1858), son, probablemente, los dos ms importantes acicates
de la preocupacin del siglo X I X por el tema de la herencia morbosa.
Poco despus, Huntington, Friedreich, Charcot, Bourneville, Thomsen y
tantos ms, irn llenando con sus observaciones el captulo premendeliano de la heredopatologa.
V a se cmo esta orientacin de la etiologa patolgica se expresa
en dos historias clnicas. Proceden de un trabajo de C. A . Ewald, y son
los dos primeros casos de corea familiar o de Huntington descritos en
Europa. G. Huntington, hijo y nieto de mdicos, hizo saber en 1872 que
residan en Long Island varias familias en las cuales la afeccin coreica
se propagaba de generacin en generacin. Y a su padre y su abuelo
siglo
XIX
haban venido observndolo 162. Huntington crey que tan curiosa forma
de corea era privativa de su comarca, y as vino pensndose hasta que
Ew ald descubri en 1884 los dos casos de que ahora hablo:
Tratbase de dos mujeres, Augusta Kraatz, de 50 aos, y Augusta Otto, de 37.
Ewald comienza haciendo una minuciosa descripcin del sndrome coreico de la pri
mera y de los resultados de su prolija exploracin neurolgica, negativa en todo, salvo
en lo concerniente al trastorno coreico del movimiento. Hace luego una breve mencin
del cuadro clnico de la segunda, casi idntico al anterior, mas no tan acusado. A con
tinuacin aade todo lo relativo a la anamnesis de las dos enfermas.
La anamnesis revel los datos siguientes. Cuando nia, la seora Kraatz fu siem
pre sana. Menarquia a los 13 aos. A los 29 aos se cas con un fabricante de som
breros, despus de haber trabajado en una fbrica de tabacos, y desde entonces rigi
la economa de su marido. Ha tenido cinco hijos, de los cuales viven tres y han muerto
dos, uno a los cinco meses, de diarrea, y el otro a los cinco aos, de escrofulosis. La
mayor de los que ahora viven es una mujer de 25 aos. Todos los puerperios fueron
buenos. Otras enfermedades graves no ha tenido la paciente, y no ha padecido reuma
tismo articular agudo, ni cefalalgias, ni ataques- epilpticos. Su marido muri de tifus
el ao 1872.
Su enfermedad actual comenz muy paulatinamente y sin causa previa, cuando ella
tena 35 aos; existe, por tanto, sin interrupcin, desde hace quince aos. No fu pre
cedida por trauma alguno, no por el menor susto, ni por cualquier otra confnocin
psquica; careca de relacin con los embarazos. Dise cuenta de ella porque sus deu
dos comenzaron a notar que su boca se mova sin estar hablando. Despus aparecieron
sacudidas en otras partes de la cara, y, finalmente, en el resto del cuerpo. Nunca ha
tenido dolores, por lo cual no puede dar informes precisos sobre el curso temporal de
las sacudidas. No se queja de ninguna otra molestia.
La madre de la paciente padeci igual enfermedad, y hasta ms intensa; ella misma
lo vi. La enfermedad materna comenz tambin mediado el cuarto decenio de la vida.
Muri la madre hace treinta y cinco aos, a los 58 de su edad, de una dolencia pul
monar. La paciente tuvo tres hermanos. Uno de ellos ha muerto. Otro vive en Am
rica, probablemente sano; en sus cartas, por lo menos, nunca ha dicho que padeciese
esta enfermedad. Una hermana de 52 aos sufre del mismo mal, aunque ste no es tan
intemo como el de la paciente; comenz cuando tena 37 aos. Esta hermana est ca
sada y tiene una hija de 30 aos, casada tambin, que no padece de sacudidas. Nin
guno de los hijos de nuestra enferma ha alcanzado la edad decisiva.
El padre de la paciente vivi siempre sano, segn lo que ella recuerda. Nunca
tuvo enfermedades nerviosas, y muri a los 85 aos en el hospital. De sus abuelos no
sabe nada. En el resto de su familia no sabe que haya enfermedades nerviosas.
La enferma Otto tuvo su menarquia a los 14 aos. Es soltera y sin hijos. En el
ao 1882 padeci una inflamacin abdominal; fuera de esto, nunca ha estado enferma.
Su dolencia actual comenz hace siete aos, es decir, a los 30 de su edad. El
comienzo y el desarrollo de la afeccin fueron como los de la seora Kraatz. En la
familia Otto padecieron de "baile de San Vito la abuela, la madre y los cinco hermanos de sta, muertos todos. De los cinco hermanos de ,1a paciente han muerto dos
ie- On chorea , Philad. medical and surgical Reporter, XV, 1872.
(un hermano de caries sea a los 31 aos, una hermana de fiebre nerviosa a los 29)
y viven tres. Una hermana de 50 aos sufre de da misma enfermedad; el hermano y la
hermana restantes viven libres de ella. En todos los que han enfermado comenz la
dolencia a dos 30 aos; en la hermana de la paciente, a los 32. De sus bisabuelos no
sabe nada. Otros parientes ms lejanos no han sido atacados.
En nuestras dos enfermas es, pues, patente una acusada herencia morbosa, repre
sentaba por los dos siguientes esquemas:
Kraatz (madre)
Muerta a os 58 a.
_______________________________________________________________________________________________ A________________________________________________________________________ ____________ _ _ _ _ _
Hijo Enrique
Muerto a los 20 a.
Hijo Julio
54 a.
Hija Augusta
50 a.
Hija Juana
52 a.
Mara
30 a.
_A_
Nietos:
Marta
25 a.
Max
14 a.
Ana
12 a.
Ricardo
Muerto a los 5 m.
Elisa
Muerta a los 5 aos.
Otto (abuela)
______________________________________ A_______
i
Emilia (madre), muri a los 47 a. y cinco hermanos (muertos todos'en edad avanzada)
_____K
__________________________________________________________
Hija Augusta
37 a.
Federica
50 a.
Rosala
34 a.
V
Hijos muertos
tempranamente.
Luis
32 a.
A
*
Ana y Alberto
Sanos.
Julio
Muerto a
los 31 a.
Berta
Muerta a
los 29 a.
Y a advert que estas dos observaciones de Ew ald 163 corresponden a

la etapa premendeliana de la heredopatologa. Su investigacin gentica
se limita a establecer con cierta precisin la ndole familiar de la enfer
medad descrita. Pocos aos ms tarde, el estudio de las enfermedades
familiares va a conocer dos importantes novedades: la aplicacin de los
esquemas de M endel y la inquisicin de las relaciones hereditarias en
un gran nmero de individuos sanos y enfermos, mediante el adecuado
empleo del mtodo estadstico. Testimonio patogrfico de esta conside
rable ampliacin del campo visual es la introduccin regular de un pa
trn heredopatolgico en el cuerpo de la anamnesis. Pronto los trabajos
1,13 Z w ei Falle choreatischer Zwangsbewegungen m it ausgesprochener H ereditat ,
Zeitschr. fr kUn. M e d Sppl. zum V I I Bd., 1884, pgs, 51-57.
Esquema para la investigacin Jieredopatolgica (Weinberg).
Cnyuge
Enfermo
i Nombre.
i Lugar de nacimiento.
I Comienzo de la enfermedad,
I Pecha de la defuncin.
; Causa de la enfermedad o
de la defuncin.
i Observaciones.
|
j
|
j
HIJOS COM UNES
i
Nom bre
Lugar
de naci
miento
Fecha
del
nacimiento
; Profei sin
!
Estado
.Residen
cia
Comien I Fecha
zo de la | de la
enfer i defun
medad
cin
P A D R E S D E L CO NYUG E
PAD RES D EL ENFERM O !

Marido
Causa
de la
enferm.
o de la
defun
cin
Marido
Mujer
M ujer
Nombre.
Lu gar del nacimiento.
Fecha del nacimiento.
Residencia.
Profesin.
[ Comienzo de la enfermedad.
|Pecha de la defuncin.
Causa de la enfermedad o
de la defuncin.
HERMANOS
Nombre
y
profesin
Pecha
y lugar
del nacj miento
D EL ENFERM O
Estado
residen
j^
cia
j
Comienzo
de la en
fermedad
y fecha
de la de
funcin
H E R M A N O S
DEL
Causa
de la
enfermedad
de
la def.
L o mismo.
:
|
3U
genealgicos de O . L o re n z 164 y de F. Martius 1656 fueron considerable

mente perfeccionados por W ilh . W ein b erg ia6, uno de los ms genuinos
creadores de la heredopatologa contempornea. En pgina aparte repro
duzco el esquema anamnstico propuesto por W ein b erg 167.
Obsrvese la considerable innovacin que la heredopatologa intro
duce en el relato patogrfico. La historia clnica fu hasta ahora una des
cripcin rigurosamente individual. Si en ella aparecan datos tocantes a
la familia del enfermo, esto slo suceda de un modo muy excepcional
y enormemente impreciso. Ahora, en cambio, la narracin patogrfica
abarca toda la familia del paciente, hasta los orgenes y grados ms re
motos. Si se quiere entender la expresin cum grano sals, dir que la
historia clnica se refiere a toda la humanidad, sin dejar de referirse a
un individuo muy concreto.
Pensemos, en efecto, que la patografa de una individual enfermedad
hereditaria admitamos provisionalmente esta expresin plantea de mo
do ineludible el problema del origen de esa afeccin. Y como no parece
verosmil suponer que la existencia de la propiedad morbosa heredada
remonta hasta Adn, es forzoso admitir la aparicin de una mutacin
patolgica en un punto determinado del rbol genealgico del enfermo.

En algunos casos afortunados, la investigacin minuciosa de la estirpe
del paciente ha permitido localizar en el espacio y en el tiempo el ori
gen de la mutacin 168. Una causa exterior desconocida actu entonces
sobre el plasma germinal y produjo en l la mutacin transmisible por
herencia. El agente de esa primera modificacin del plasma germinal
puede ser considerado como la causa procatrctica de la enfermedad
hereditaria.
Conviene, sin embargo, no usar ligeramente la expresin enferme
104 Lehrbuch der gesamtem wissenschaftlichen Genealogie, Berln, 1898.

185 B as Vererbungsproblem in der Pathologie, Bel'l. clin. Wochenschr.j 1901, n
meros 30 y 31; Die Vererbbarkeit des konstitutionellen Faktors der Tuberkulose,
Berl. klin. Wochenschr 1901, nm. 45.
i66 Beitrge zur Physiologie und Pathologie der Mehrlingsgeburten, Pflgers
Archiv, L5CXXYIII, 1901; "Methode und Ergebnis der Erbforschung der Mehrlingsgeburten, Virchows Archiv, C LX X I, 1903.*
161 Pathologische Vererbung und genealogische Statistik, Deutsches Arch. fr
klin. Med.j L X X X V III, 1903, pgs. 521-540.
168 Vase una excelente recopilacin de todo lo conocido hasta 1940 en el captulo
"Die Entstehung und Ausbreitung von Mutationen beim Menschen, de E. Hanhart
(Bandbuch der Erbbiologie des Menschen, I, Berln, 1940, pgs. 288-370).
Apenas es necesario aadir que el problema de precisar el origen de una mutacin
patolgica relativamente fcil cuando se trata de una malformacin simple y muy
visible, como la polidactilia se complica de modo ingente cuando la estructura gnica del dao heredable es compleja, y cuando puede existir una transicin continua
entre l y el estado de salud: el caso de la esquizofrenia, por ejemplo.
dad hereditaria . En rigor, no es la enfermedad lo que se hereda, sino

cierta disposicin del plasma germinal a producir la enfermedad de que
se trate; la produccin efectiva slo acontece cuando en el medio existen
condiciones idneas. Basta pensar que la afeccin de un enfermo de co
rea de Huntington procede de la sbita mutacin sufrida antao por el
plasma germinal de uno de sus ascendientes, para comprender que el
plasma germinal por l transmitido a sus hijos podra engendrar indivi
duos completa y definitivamente sanos, s las condiciones de su ambiente
llegasen a ser especialmente favorables. Y a dije que todas las propieda
des hereditarias son ms o menos potenciales, esto es, dispositivas. V a ra
de unas a otras como, siguiendo a V o g t y a Tim ofeff-R essovsky, dicen
los genetistas la penetrancia, la expresividad y la especificidad del ca
rcter heredable. Estas son grandes en las propiedades hereditarias que
llam actuales y muy escasas en las que en sentido estricto vengo de
signando como potenciales .
Ello impone a la historia clnica heredopatolgica otra notable pecu
liaridad, aun cuando sta no sea igualmente perceptible en todos los ca
sos. El relato patogrfico que podemos llamar tradicional describe, por
supuesto, la individualidad del enfermo; pero de ella se limita a decirnos
cmo se halla constituida. La estudia como un factum, cuando el patgrafo ve .en la enfermedad un estado , o como un faciendum, si la mira
como un proceso . Pero la individualidad del enfermo es en uno y otro
caso algo que est ah , una realidad de cuya determinacin no se sabe
nada. Las historias clnicas de la heredopatologa aspiran, en cambio, a
explicar cmo ha sido determinada la real individualidad del enfermo des
crito. H e aqu, a ttulo de ejemplo, las notas correspondientes a doce
miembros
del
rbol
genealgico
de
una
epilptica
estudiada
por
K. Conrad:1
1.
T o
d e la e n fe rm a . L l e v c u a n d o jo v e n una v i d a s ie m p re in q u ieta . D e s e r t d el
s e r v ic io m ilita r; fu c o n d e n a d o a tres a o s d e p ris i n ; v a g a b u n d e d espu s sin p r o fe

s i n f ij a y m u ri a lo s 42 a o s, en H a m b u r g o , n o se sab e d e qu .
2.
M a d r e d e la e n fe rm a . U n a c ria tu ra m u y l ig e r a d e c a sco s. T u v o an tes d e l m a
tr im o n io u n h ijo c o n su p r o p io to ; lu e g o o t r o c o n e l s e o r d e la casa. S e g n e l in
fo r m e d e su h erm an a, " n o e r a de la s m s in te lig e n t e s . M u r i a lo s 45 a o s
( n o se
s a b e d e q u ).
3.
P a d re
de la
e n fe rm a . M a e s t r o h o ja la t e r o .
B e b a
m u ch o ;
san o, p o r l o
dem s.
M u r i a lo s 56 aos, d e n eu m o n a .
4.
P r im a c a rn a l d e la e n fe rm a . Y a
d e ni a, su m a m en te n e r v io s a , p e n d e n c ie ra , a l
ta n e ra ; se im a g in a b a ser m s d e l o qu e e ra en r e a lid a d ; se c a s fu e ra d el p a s y se ha
p e le a d o c o n lo s h erm a n os, qu e la lla m a n u r d e m a la s
5.
(spinnert).
P r im o ca rn a l d e la e n fe rm a . R a q u itis m o d e n i o. S o m tic a m e n te a lg o re tra sa d o .
S e q u e ja b a m u ch o d e c e fa la lg ia s ; a p r e n d i m u y b ie n en la e sc u e la y fu e lu e g o te n e d o r
de lib ro s . A
lo s 24 a o s tu v o am ores c o n una m u je r c a s a d a m a y o r q u e l; d espu s de
una d isc u s i n c o n e lla se su icid , d isp a r n d o s e un tiro.

6.
m id a y
H e r m a n a s tr a d e la e n fe rm a . F u s iem p re m u y s u y a . C a s a d a , sin h ijo s. P r e s u

a lta n e ra . D e s p u s d e la m u erte de su m a rid o , c o m e n z a h a c erse c a p ric h o s a ;
p en s a b a q u e le ro b a b a n ; n o p o d a g o b e r n a r su c a s a ; se h u n d i e co n m ic a m e n te , p e r o
s e g u a c r e y e n d o e sta r en b u e n a p o s ic i n . M u r i a lo s 73 a os, c o n una d em e n cia sen il.
7.
H e r m a n o d e la e n fe rm a . F u un h o m b re tr a n q u ilo y
a fic io n a d o a v ia je s . S e fu a H a m b u r g o , y
b o n d a d o s o ; z a p a te r o , m u y
a ll se s u ic id , a lo s 25 a os, p o r cau sas
to ta lm e n te d e s co n o cid a s .
8.
cos
en
H e r m a n a d e l a e n fe rm a . A p r e n d i b ie n en la esc u e la . S u fr i a ta q u e s e p il p t i
lo s
a o s ju v e n ile s .
Fu
d u ra n te m u ch o
tie m p o
c a m a re r a
de
h o te l.
Luego,
cau sa d la c re c ie n te a g r a v a c i n d e la s c o n v u ls io n e s , in g r e s en un h o s p ita l de in cu
ra b les, d o n d e m u ri a lo s 57 a os d u ra n te u n o de lo s a taq u es.
9. La enferma.
De
n i a le h iz o p a d e c e r m u ch o una s u p u ra ci n d e l s en o fr o n ta l.
Sus p rim e ro s a ta q u es c o m e n z a r o n a lo s
12 a os; a ca u sa d e e llo s n o p u d o a p re n d e r
n in g n o fic io ; in g r e s p r o n t o en un e s ta b le c im ie n to p s iq u i t r ic o y
49
a os. U n
p r e c is o
e stu d io
Deutsche Forschungsanstalt)
10.
de
su c e r e b r o
(D e p a r ta m e n t o
m u r i en l a lo s
d e H is t o p a t o lo g ia
de
la
s lo p e r m iti e n c o n tr a r le s io n e s s ec u n d a ria s.
P r im o de la e n fe rm a . R e lo je r o . A
lo s 68 a o s v i v e
s o lo . N u n c a se cas. E s
un g r a n b e b e d o r.
11.
P r im o d e la e n fe rm a . H a
a c tu a d o en p o lt ic a
(m o v im ie n t o r e v o lu c io n a r io
de
la p o s tg u e r r a d e 1 9 1 8 ). E n 1919, a lo s 19 a os, fu fu s ila d o p o r c o n d e n a le g a l.

12.
P r im o d e la e n fe rm a . D e m u y jo v e n
se s u ic id , a cau sa, p o r lo
q u e p a re ce ,
d e u n a h is to ria a m o r o s a
N o se trata en este caso, advierte Conrad, de un linaje especialmente

elegido; es ms bien un ejemplo tpico y medio de las estirpes que suelen
hallarse entre los epilpticos. Bajo su trgica apariencia correlato biol
gico y psiquitrico de una familia al modo de las descritas en Los her
manos Karamazoff, en Les Rougoti-Marquart o en Los Buddenbroks
late un riguroso empeo: determinar la estructura psicolgica de la epi
lepsia constitucional; y, por lo tanto, saber cmo y por qu se halla ps
quicamente constituido incluso desde el punto de vista de sus propie
dades potenciales y todava latentes el enfermo que se estudia. La
individualidad del paciente, concebida como una consecuencia de diver
sos momentos causales, es descrita ahora de un modo rigurosamente
indito. Pero esa individualidad es todava fatalidad, no creacin vital:
Vererbung ais Schicksal, herencia como sino", es el ttulo de un conoci

do libro de Pfahler. La descripcin, en fin, sigue fiel a la norma del viejo
principio tomista; el individuo es todava materia signata quantitate, un
HandbucH der Erbbiologie des
. K. Conrad, Der Erbkreis der Epilepsie,

ilenV/2, Berln, 1939, pgs. 963-964. Obsrvese cmo la investigacin heredopatolgica contempornea ha dado nueva actualidad al concepto de familia neuroptica>,
de Charcot.
schen,
cuerpo material resultativamente individualizado por la cuanta de sus

propiedades. Pronto asistiremos al nacimiento de una nueva concepcin
de la individuado morbi.
B,
Cuando los clnicos emplean la palabra constitucin" con inte
leccin intelectual, confesmoslo, harto vaga y variable quieren aludir

siempre a una "disposicin" o a una resistencia respecto a tal o cual
modo de enfermar; y piensan que esa disposicin o esta resistencia
tienen una estructura biolgica integrada por dos momentos cardinales:
uno radical o hereditario; otro adventicio o adquirido, expresin visible
de aqul, una vez ha sufrido las sucesivas vicisitudes de la vida indivi
dual, desde el momento mismo de la fecundacin, y aun desde la gametognesis. Los "tipos constitucionales de que hablan los patlogos son,
pues, propiedades hereditarias potenciales, caracteres genticos ms o
menos complejos, pero de penetracin, expresividad y especificidad rela
tivamente escasas. Pinsese, por ejemplo, en el hbito astnico , en la
ditesis exudativa o en el estado tmico-linftico .
Sera improcedente exponer aqu la historia completa y el estado ac
tual del problema de la constitucin en patologa. Aquellos a quienes
interese el tema harn bien leyendo el libro de Fr. Martius Konstitution
und Veretbung (Berln, 1914), muchas de cuyas pginas siguen vivas,

a pesar de su fecha, y la contribucin de E. Hanhart al Handbuch der
Erbbiologie des Menschen que ha dirigido Gnther Just 17. Pero no sera
plenamente inteligible la intencin patogrfica de la patologa constitu
cional sin conocer de antemano, siquiera sea de modo muy sinptico, los
motivos y las vas por los cuales la constitucin , en tanto causa proegmena de la enfermedad, se hizo tema actual en el ltimo tercio del
siglo X I X .
U n propsito comn movi a todos los creadores del pensamiento
constitucional. Todos ellos advirtieron la necesidad de considerar lo que
pone la naturaleza individual del enfermo en el hecho de su enfermedad,
y pretendieron estudiar cientficamente esa participacin. El problema
fu planteado con especial agudeza por las desmedidas exigencias de
i?o Allgemeines ber Konstitution y "Konstitution beim Menschen, vol. I, p
ginas 461-484 y 507-551. Los dos artculos llevan un extenso ndice bibliogrfico. La
bibliografa hasta 1924, extraordinariamente copiosa, se halla reunida en el libro
Konstitutionelle Disposition zu inneren Krankhexten, de J. Bauer. Remito tambin a
los volmenes de la Zeitschrift fr Konstitutionslehre.
El estudioso de la "patologa constitucional deber tener muy en cuenta lo que
hace aos deca Jimnez D a z : que el concepto de "constitucin no es para el pat
logo una "solucin, sino un "problema. L a bioqumica de los procesos genticos,
una de las maravillas de la investigacin biolgica contempornea, le est.dando la
razn.
los etiopatlogos, inmediatamente despus de los grandes triunfos ini

ciales de la bacteriologa; exigencias tanto ms graves, cuanto que ni el
puro localismo celular de los anatomopatlogos, ni la investigacin fisico
qumica de los procesos orgnicos elementales, al modo de W underlich,
Traube y Frerichs, lograban dar a la cuestin una respuesta satisfacto
ria. Por qu, frente a una misma causa morbi, un individuo enferma y
otro no? Por qu, entre los que enferman, cada uno lo hace a su ma
nera? La anatoma patolgica, el tubo de ensayo y el esfigm grafo no
eran capaces de explicarlo. Y la vieja doctrina de los cuatro tempera
mentos, ms o menos directamente traducida al lenguaje de los iatroqumicos o al de los solidistas, haba sido rpidamente olvidada por los
clnicos y los patlogos de la medicina reformada .
Tres caminos, correspondientes, y no por azar, a las tres grandes
mentalidades patolgicas la anatomoclnica, la fisiopatolgica y la etiolgica sirvieron de acceso a los investigadores empeados en el escla
recimiento del problema. Veam os sucinta y ordenadamente sus respec
tivas soluciones:
l. Los patlogos oculta o visiblemente orientados por la mentali
dad anatomoclnica pensaron que la disposicin o la resistencia indivi
dales a la enfermedad se expresan primariamente en la forma anat

mica del individuo. La manifestacin primaria de la constitucin biol
gica residira en la espacialidad del ser viviente individual. D e ah los
dos mtodos principales de estos investigadores: la mensuracin de la
forma corporal, bien la del conjunto del organismo, bien la de sus di
versas partes anatmicas, y la descripcin de estigmas morfolgicos pre
sumiblemente constitucionales. T a l vez sea el italiano A . de Giovanni
(1 8 7 0 ) seguido luego por V io la y Pende el primero en estudiar mensurativamente la constitucin biolgica de los enfermos 1T1. M u y poco
posteriores son los trabajos del anatomopatlogo W . Beneke 1
772, que se
esforz por demostrar cmo se expresa en la cuanta m orfolgica del
cuerpo humano su disposicin y su resistencia constitucionales a los di
versos modos de enfermar. Reproduzco a continuacin una de las obser
vaciones de Beneke, como ejemplo de esta visin anatomoclnica del pro
blema de la constitucin:
F r a n z . R ., de 64 aos, a s ila d o . D ia g n s t ic o c ln ic o :
Tumor lienis. C u e r p o
d e s a rr o
lla d o y ro b u sto , de una ta lla d e 164 cm., b ie n m u scu la d o, c o n esc a s o p a n c u lo a d ip o s o ;
171 A. de Giovanni, M o r f o l o g i a d e l c o r p o u m a n o , Miln, 1891.

172 D i e a n a t o m i s c h e n G r u n d l a g e n d e r K o n s t i t u t i o n s a n o m a l i e n d e s M e n s e l v e n , Marburg-o, 1878; y, sobre todo, K o n s t i t u t i o n u n d k o n s t i t t i o n e l l e s K r a n k s e i n d e s M e n s c h e n ,
Marburgo, 1881.
c a r t la g o s
s a n gre. E l
c o s ta le s
pulmn
fu e rte m e n te
c a lc ific a d o s ;
to d o s
lo s
rga n os
muy
a b u n d an tes
e l r e s to de lo s p u lm on es, in ta c to ; l e v e h ip s ta sis b ila te r a l y

q u ie r d a , un lig e r o tra s u d a d o p le u ra l. L o s
e s c a s o e n fis e m a ; a l a iz
g a n g lio s b ro n q u ia le s , g ra n d e s, d u ro s y
m e n ta d o s. E l v o lu m e n to t a l d e lo s p u lm o n es es d e m a g n itu d m e d ia
c b ic o s );
m u scu la tu ra
c a rd a c a , la x a . E l
h g a d o , m u y
p ig
(lo s d os p u lm o n es
ju n tos , 1.661 c. c . ) . C o r a z n g ra n d e , c o n m u y e sc a s a c u b ie rta a d ip o s a

c e n tm e tro s
en
d e re c h o , a d h e r id o ; e n su v r t ic e , un a n tig u o tu b rc u lo c a lc ific a d o ;
(v o lu m e n , 308
gra n d e
(v o lu m e n ,
2.125 c. c.; p e s o , 2.180 g r . ) , firm e , d u ro, fin a m e n te g r a n u la d o ; en la s e c ci n , un fin o

d ib u jo de n u e z m o s c a d a y
c o n s id e ra b le p r o life r a c i n in te rs tic ia l. E l
bazo
tie n e e l c o lo
s a l v o lu m e n de 1.532 c. c. y un p e s o d e 1.640 g r . S u t e jid o es m u y a b u n d a n te en san

gre y
d e c o n s isten c ia n o rm a l, p o r lo
s e c u n d a ria a l estasis. L o s
riones,
cu a l la tu m o r a c i n
m s b ie n p e q u e o s
d eb e s e r c o n s id e ra d a c o m o
(ju n to s , 232 c. c . ) , m u y firm e s
y d u ros. L a c p su la n o es f c ilm e n te d e s p e g a b le ; la s u p e rfic ie , le v e m e n t e g ra n u lo s a . E l
sistema arterial
es m u y a n c h o , p e r o ca si sin in d ic io s d e a te r o m a
(c o n t o r n o d e l a a o rta
a s c e n d e n te , 87 m m .; d e la a r te r ia p u lm o n a r, 79 m m .; d e l a a o r ta to r c ic a , 62 m m .; d e la
a o r t a a b d om in a l, 53 m m .)
m.
M ediante la mensuracin sistemtica de cadveres y el cotejo con los

resultados de una minuciosa indagacin de sus lesiones, crey Beneke
poder clasificar los individuos humanos segn dos tipos constitucionales
contrapuestos: el habitus scrofuloso-phthisicus y el habitus carcinoma-
tosus, desviaciones los dos de una norma ideal y cuantitativa. E l relato

procedente es parte de una serie con la cual pretende Beneke deslindar
un subtipo del hbito carcinomatoso o neplsco: H e llegado a pensar
dice que existe una peculiar anomala constitucional, caracterizada
por la gran propensin a la hiperplasia conjuntiva en los ms diversos
rganos. Esta anomala constitucional pertenece mucho ms a las que
tienden hacia la produccin de neoformaciones hiperplsicas y lujurian
tes, esto es, al tipo carcinomatoso, que a las que predisponen a padecer
procesos tsicos, y as lo confirma la medida de las proporciones del co
razn, de los grandes vasos, de los pulmones y de todo el cuerpo.
Cualquiera que haya sido el destino ulterior de las ideas de Beneke,
lo que ahora me importa es su actitud intelectual y la expresin de sta
en la patografa. Piensa Beneke que la mensuracin del cuerpo puede dar
al clnico y al patlogo una orientacin respecto al tipo de las enferme
dades que cada individuo est predispuesto a padecer por razn de su
constitucin biolgica, y respecto al modo como padecer cualquier en
fermedad, pertenezca o no al crculo de aquellas a que su hbito cons
titucional le predispone. Con ello intenta, en suma, establecer una rela
cin objetiva y basada en la experiencia entre el componente biolgico 1

3
7
173
Die allgemeine Bindegewebshyperplasie (Fibromatosis),

X X IV , 1879, pgs. 271-281.
lc lin . M e d . ,
D eu ts ch e s
A rch .
f t ir
de la descriptio subjecti" y el cuerpo central de la historia clnica ( sta

tus praesens + cursus m orb i"). O , con otras palabras, objetivar las
causas proegmenas de la enfermedad individual.
Los tipos constitucionales de Beneke, como los de Giovanni, se basan
en la mensuracin de la forma corporal. Las conclusiones fisiopatolgicas
y clnicas son ahora consecuencia de datos anteriores a ellas, primarios,
desde el punto de vista de la constitucin, y pertinentes a la espacialidad
del ser viviente individual. La forma parece ser la manifestacin ms
radical y a la vez ms accesible de la constitucin biolgica. Cada uno a
su modo, y con ms 9 menos amplia consideracin de los restantes pun
tos de vista, en esa lnea estn Sigaud y M a c A u liffe, Stiller, BarteL
V iola , Pende y el propio Kretschmer. V e a el lector en las historias cl
nicas de todos ellos la expresin patogrfica de este modo de encarar el
problema de la constitucin 174.
2 .
Junto al modo anatomoclnico o morfolgico, hay un modo fisio-
patolgico de entender la ndole constitucional del individuo. Segn l,
la disposicin o la resistencia individuales a la enfermedad se expresan

primariamente en la variable capacidad funcional del organismo en su
conjunto y de cada uno de sus rganos. La manifestacin primaria de la
constitucin biolgica no parece ahora residir en la espacialidad del
ser viviente, esto es, en su morfologa, sino en su rendimiento funcional ,
en la cuanta de los procesos con que el organismo cumple sus diversas
funciones. La mensuracin fisiolgica y la prueba funcional hcense, por
tanto, mtodos cardinales de la investigacin.
T a l fu la va propuesta por Ottomar Rosenbach, frente a la patologa
celular virchowiana, demasiado atenida a las alteraciones resultantes de
la enfermedad las lesiones , y frente a las abusivas exigencias de
los etiopatlogos. La hiptesis de una disposicin individual y general es
ineludible, piensa Rosenbach; y, fiel a su pensamiento, trata de elaborar
una idea cientfica, fisiolgica y darwinista a la vez, de esa disposi
cin" a la enfermedad. Pocos aos despus de que Rosenbach iniciara
sus vibrantes reflexiones, publicaba Fr. Kraus una monografa muy va
liosa sobre la posibilidad de medir la constitucin estudiando la fatiga
bilidad de las diversas funciones del organismo 17S. La prueba funcional
174
Letamendi, que combinaba con el puramente morfolgico un punto de vista
embriolgico u ontogentico, distingui cinco tipos constitucionales: abdominal o
glandular, torcico, raqudeo o nervudo, ceflico o nervioso y seudoembrional. Vase
su Curso de Patologa general (Madrid, 1883); y tambin la monografa de Garca
Rodrguez La constitucin mdiuidworl wormal, Barcelona, 1940.
1,8 Die Ermdung als Mass der Konstitution, Cassel, 1897. El punto de vista ele
gido por Kraus fu, indudablemente, muy certero: en principio, nada parece expresan
adquira con ello una significacin indita: de medir el ocasional status
functionalis de un rgano enfermo, pasaba a ser, as en el hombre sano

como en el afecto de enfermedad, un ndice de su capacidad constitucio
nal: tanto ms, cuanto que Kraus vea en la funcin de cada una de las
partes una manifestacin particular de la unidad del organismo: N o
obstante el pensamiento anatmico escriba Kraus deberamos dar a
la concepcin hipocrtica, segn la cual la enfermedad es algo general,
tina validez ms amplia que la que hoy suele concedrsele; porque, si yo
no entiende mal las ideas dominantes, se sobrevalora la autonoma vital
de las partes del organismo y se olvida a veces la unidad orgnica, exis
tente incluso en condiciones patolgicas. Funcional y clnico fu tam
bin el pensamiento constitucional de Fr. Martius, aun cuando ste no
quisiera aceptar jams la idea de una constitucin total y creyese que
la constitucin de cada individuo es la suma de las constituciones parcia
les de sus rganos 176.
.?
En esta lnea funcional se hallan aparte no pocas ms las co
piosas investigaciones sobre la variabilidad constitucional de las distintas
reacciones vegetativas. Apenas publicados los trabajos iniciales de Eppinger y Hess (1908 y 1909), los clnicos intelectualmente sensibles al pro
blema de la constitucin trataron de entender la reaccin vegetativa
como una propiedad en cuya configuracin visible tipo y cuanta de la
reaccin tendra influencia muy considerable la peculiaridad constitu
cional del individuo. Entre ellos estaba J. Bauer, de una de cuyas pri
meras investigaciones experimentales procede la siguiente historia:
O . M ., de 27 aos, in stitu triz.
a In n sb ru ck , la
p a c ie n te
p ad ece
Asthma nervosum. Clica mucosa.

de
accesos
p rem en s tru a le s
de
D e s d e su lle g a d a
disn ea, s ilb id o s
en
el
p e c h o y to s d b il. A c u d e m en su alm en te a la c ln ic a , p o r q u e se h a in te n s ific a d o la d isn ea :

a l c o m ie n z o s lo se p re s e n ta b a p o r la n o ch e y
a h o ra p r o s ig u e en las h o ra s diu rn as,
d u ra n te u n o o d os d as. C u a n d o in g re sa , e l c u a d ro c ln ic o es s iem p re el m ism o. C a r a

e n r o je c id a ,
d isn ea
p o lip n e a .
h m ed os m s d isp ersos. A
m n
su ele ser
E s te rto re s
seco s
d ifu so s
por
to d o
el p u lm n
o tro s
lo s d o s -c u a tro das, el re s u lta d o de la e x p lo r a c i n d el p u l
c o m p le ta m en te
n o rm a l.
M ie n tr a s
d u ra
el
tr a s to rn o
ten sa y m a les ta r g e n e ra l, ca si s iem p re c o n s u d o r a c i n v io le n t a

ltim a e sta d a , despu s de c e s a r lo s fe n m e n o s asm tic os ,
hay
c e fa la lg ia
in
y d ia rre a . D u r a n te su
fu e ro n e v a c u a d a s en v e in -
con tanta idoneidad el vigor constitucional de un organismo como su fatigabilidad

a las diversas actividades, a que biolgicamente se halla dispuesto. Pero el problema
de la fatiga no es meramente constitucional y biolgico ; en el caso del hombre
es, en su raz misma, un problema personal. Por ejemplo: aquello que gusta o
conviene, fatiga menos.
Adems de los trabajos de Martius ya mencionados, el aficionado a estos pro
blemas deber leer i )ie Lehre von den Ursachen in der Konstitutionspathologie,
D e u t s c h e s n e d . W o c h e n s c h r . , 1918, nms. 17 y 18; y Einige Bemerkungen ber die
Grundlagen des arztlichen Denkens von heute, K l i n . W o c h e n s c h r . , 1922, nm. 2.
tic u a tro h o ra s h a sta

p u ra . A
12 d ep o s ic io n e s ,
con sisten tes c a s i to d a s
la v e z , d o lo r e s p u n g itiv o s y
en m asas d e m u co s id a d
c o n s tr ic tiv o s e n e l a b d om en , y
d u ra n te la d e fe
c a c i n , en e l r e c to . T e n e s m o . E l p e r o d o d u ra h a b itu a lm e n te c u a tr o d as, y
lo s s n t o
m as in ic ia le s d e l asm a a p a r e c e n d o s o tres d a s an tes, s ie m p re d e n o c h e . E n el la p s o

in term en stru a l, la p a c ie n te se e n c u e n tra c o m p le ta m e n te b ien .
E s tig m a s n e u ro p tic o s : d e b ilita c i n d e l r e fle jo c o r n e a l; fa lt a e l r e f l e j o fa r n g e o ; lo s
r e fle jo s
a b d om in a les ,
p la n ta r
te n d in o s o s
s on
muy
v iv o s .
H ip o a lg e s ia
p erim a m ila r.
D e r m o g r a fis m o .
F r m u la h em tic a : H e m a te s , 4536000. L e u c o c ito s , 6600. F l e i s c h l , 80. P o lin u c le a r e s ,
57,6 p o r
100; e o s in filo s ,
8,6 p o r
100; lin fo c ito s ,
21,7
por
100; m o n o n u cle a res ,
11,6
p o r 100; clu la s ceb ad as, 0,5 p o r 100.

N u m e r o s o s e o s in filo s en e l esp u to.
No
h a y g lic o s u r ia a lim en tic ia .
T r a s e l d e s a y u n o d e p ru eb a , 10 d e H C 1 y 32 d e a c id e z to ta l.
P r u e b a d e la a d re n a lin a , seg n L o w i:
C o n 0 ,0 0 0 8 d e a d r e n a l i n a
m.
A n t e s d e la in y e c c i n :
84 | R
As. +
24 | P r 85 |
T r e in t a m in u tos tras la in y e c c i n :
Ar
+ +
37,05 [ D e r m
+ +
| Ar
-f-+
37,1 | D e r m
+ +
e | T e m b lo r :+
| A s. + +
e 1 | T e m b lo r
In te n s a 'p u ls a c i n en e l c u e llo d
84 | R
20
[ P r 85 | T
+ + +
. >
i. P a lid e z . S e n s a c i n d e te m b lo r en to d o e l
c u e rp o .
S e s e n ta m in u tos tras la in y e c c i n :
Ar
+ :+
No
| A s.
96
| R
22 | P r
e | T e m b lo r m s in te n s o a n i. >
85
T 37
| D erm
+ +
d.
diu resis, n o g lic o s u r ia .
C o n 0 ,0 0 0 9 d e a d r e n a l i n a .
P a lp ita c io n e s m u y intensas, tem b lo r, s en s a c i n d e a n g u s tia y
c u a rto s d e h o ra . T
d e c a lo r d u ra n te tres
d e 36,7, e le v a d a a 37,5 en q u in ce m in u tos. L a d isn e a qu e e x is ta
h a sta en to n c e s d e s a p a re c i , y
c on e lla e l s ilb id o d e l p e c h o . L o s e s terto res c e s a ro n en
a lg u n o s m in u tos.
C o n 0 ,0 0 1 d e a d r e n a l i n a .
A n t e s de la in y e c c i n : P 64 | R 20 | P r 115 | T
36,6.
C in c o m in u tos despu s: P 72 | R 28 | P r 140 | T

No
h u b o p a lp ita c io n e s .
d iu resis. R e a c c i n
lo c a l
P u ls a c io n e s
m uy
en e l
in ten sa en
36,9 | T e m b lo r + T
c u e llo .
fo r m a
de
O p r e s i n
a n e m ia
d. >
i.
en e l e s t m a g o . L e v e
c irc u n s c rita
g a llin a en la z o n a d e la in y e c c i n . S e n s a c i n d e c a lo r . E n r o je c im ie n t o
de p ie l
de
d e la c a r a y
d e l tr o n c o , c o n a p a r ic i n de e rite m a a r e o la r una h o r a despu s d e la in y e c c i n . C e s a n

lo s d o lo r e s c o n s tr ic tiv o s d e l ab d om en .
Con
0 ,0 0 7
de
p ilo c a r p in a
(u n a v e z p a s a d o el a s m a ). S u d o r
+ ,
s a liv a c i n
+ + ~ K
m a lesta r, nu seas, a r d o r en la r e g i n d e l e s t m a g o , s a b o r s o s o en la b o c a . A p a r i c i n
de
tes
n u m erosos
e ste rto re s s e c o s
n o e x is t a n ). A c u s a d o
en t o d o e l p u lm n , s o b re t o d o en el la d o iz q u ie r d o
d e r m o g r a fis m o .
S e n s a c i n
de
f r o
en las
p iern a s
in Para el buen entendimiento de lo que sigue, tnganse en cuenta

abreviatm-as : P = nmero de pulsaciones; R = frecuencia respiratoria;
sangunea; T = temperatura; Derm = dermografismo; A r = arritmia
As. reflejo de Aschner; 1 lentificacin del pulso en el reflejo
d. = derecho; i. - izquierdo.
(a n
en
la
las siguientes
P r = presin
respiratoria;
de Aschner;
espalda. Calor en la cabeza. Piel enrojecida. Presin sin variaciones. A las dos-cuatro
horas desaparecen de nuevo los estertores, paulatinamente.
C o n 0 ,0 0 0 5 d e a t r o p i n a . P se eleva de 76-80 a 92-96 en pocos minutos. A las tres
horas, P 68-72. Intensa y molesta sequedad de las fauces.
La atropina corta en un plazo mnimo los ataques de asma, as como los dolores
espasmdicos del abdomen y el tenesmo. El buen xito de la administracin de atropina
se obtuvo repetidamente s.
N o se trata ahora de discutir la concepcin del asthma nevvosum a
que da expresin la historia clnica precedente es obvio que hoy caben
actitudes interpretativas distintas , sino de advertir cmo la orientacin
constifucionalista del pensamiento de J. Bauer se manifiesta en su pato
grafa. Juzga Bauer que en el trastorno morboso de su paciente hay una
fuerte base constitucional, y se esfuerza por ponerla en evidencia me
diante dos rdenes de notas descriptivas: ciertos estigmas neuropticos,
todos ellos de orden funcional, en este caso, y las cifras que expresan el
estado reactivo del sistema nervioso autnomo. Unos y otras revelaran
la disposicin constitucional de la enferma a padecer su enfermedad, se
gn la especie, el modo y la intensidad de sta. Con otras palabras: como
antes Beneke y como todos los patlogos constitucionalistas , J. Bauer
se propone objetivar las causas proegmenas de la enfermedad que des
cribe: pero tal objetivacin es perseguida ahora desde un punto de vista
fisiopatolgico o funcional.
La restauracin del concepto de ditesis en la patologa contempo
rnea (Bouchard, Czerny, Pfaundler, Bloch) dbese tambin a la visin
del problema constitucional segn una mentalidad fisiopatolgica. Las
braditrofias de Bouchard, por ejemplo, no son sino hbitos fisiopatolgicos ms o menos transmisibles por herencia; es decir, expresin funcional
y morbosa de una propiedad hereditaria potencial de penetrancia y espe
cificidad relativamente escasas. Sed de hoc satis.
3. Quien se halle intelectualmente informado por una mentalidad
etiolgica, propender a pensar, en cambio, que la disposicin y la resis
tencia individuales a la enfermedad deben ser concebidas y estudiadas
segn el modo de la reaccin del organismo a las causas patgenas ex-,

teriores. E l rendimiento de los fisiopatlogos es entendido ahora como
reaccin , y en sta se ve la manifestacin primaria de la constitucin
del individuo viviente. D e ah que los principales mtodos de estudio de
1TS Z u r Funktionsprfung des vegetativen Nervensystems, Deutsches A rch, f r
M in. Med., CVII, 1912, pgs. 39-102. En rigor, este modo de estudiar el componente
constitucional de la enfermedad no es sino una aplicacin concreta y muy precisa
mente cuantifieada del proceder de Fr. Kraus. Bauer analiza la sensibilidad y la
fatigabilidad de un organismo a la accin de diversos frmacos.
la constitucin sean, para un etiopatlogo, estos dos: la observacin di

recta estadstica o casustica de la diversa receptividad de los indivi
duos a los agentes patgenos exteriores, muy especialmente a los micro
bios, y el estudio experimental de la resistencia de los sujetos sanos a las
varias causas de enfermedad.
Con mentalidad etiolgica
concibieron da
disposicin individual el
bacterilogo Ferd. H u ep p e179 y el clnico y epidemilogo A d . Gottstein 1S0. Introdujo Gottstein una frmula matemtica ampliada luego por
Martius y por Strmpell para expresar la ocasional disposicin del in
dividuo al padecimiento de una enfermedad infecciosa: C/p, en la cual C
indica la resistencia del organismo infectado y p la virulencia del germen
infectante. Aunque la magnitud C ( fuerza constitucional , Konstitu tionskraft) se refiera a la resistencia actual del husped, es evidente que
su ncleo tiene que hallarse constituido por el momento hereditario o
genotpico de la constitucin individual.
Son legin los trabajos epidemiolgicos y clnicos enderezados a es
tudiar la disposicin y la resistencia constitucionales a las enfermedades
infecciosas. Basta recordar el tema tuberculosis y constitucin . Como
ejemplo de esta visin etiolgica del problema de la constitucin indivi
dual, he aqu una sucinta historia clnica, tambin de J. Bauer:
Visit hace poco el consultorio de la Policlnica un empleado de Correos, de 43
aos, que, segn se pudo comprobar por la historia de su afeccin, vena padeciendo
lesiones pulmonares desde haca veinte aos. Presentaba una induracin con retraccin
en el lbulo superior del pulmn izquierdo. Adems, lesiones difusas de infiltracin en
ambos pulmones, y en el lbulo medio del derecho dos cavernas del tamao de una
nuez. Contrasta con la importancia de estos hallazgos la manifiesta levedad de los
sntomas y, sobre todo, el curso extraordinariamente lento de la enfermedad. Era tanto
ms de notar la benignidad en la evolucin de estas lesiones, cuanto que las condi
ciones exteriores de la vida del enfermo no eran seguramente muy favorables. El
aspecto especial del individuo y la escasez de vello en el mentn le hacan mostrar una
"barba de vieja. La piel de la cara era rugosa y de coloracin pardoamarillenta. Aa
dase a estos sntomas la falta de libido sexual desde los dieciocho aos. No haba
practicado el coito desde haca muchos aos; solamente tena raras poluciones sin
ereccin. Por lo dems, los genitales externos y el vello del pubis estaban bien des
arrollados; mas no el vello del resto del cuerpo181.
1!S Ueber Kampf gegen die Infektionskrankheiten, B erl. klin. W ochenschr.,

1889, nms. 46 y 47; y Ueber die Ursachen der Garungen und Infektionskrankheiten
und deren Beziehungen zum Kausalproblem und zur Energetik, Verhandl. der Ges.
der dtsch. N a tu rfors ch er und A erzte gu N m b e rg , 1 8 9 3 , pgs. 134-1E8.
,s0 Allyem eine Epidem ologie, Leipzig, 1897.
'1 K on stitu tion elle D isposition zu inneren K rankheiten, 3. ed., Berln, 1924 (tra
duccin espaola: P a tologa constitucional, Barcelona, 1933, pg. 104).
Trata de mostrar J. Bauer con esta historia clnica cmo un factor

notoriamente constitucional la insuficiencia de ciertas glndulas de se
crecin interna, y en primer trmino las sexuales aumentan la resisten
cia del enfermo frente al bacilo de Koch. La disposicin de este indivi
duo, hereditaria y adquirida a la vez, como todas las propiedades que
llamamos constitucionales , no le inmuniza contra la tuberculosis, pero
Lace trpidas y an benignas sus lesiones. Ciertas notas morfolgicas
expresan la ndole constitucional del paciente; pero lo que ante la mirada
del clnico aparece ahora en primer plano no es la m orfologa del en
fermo, sino su peculiar resistencia individual a la infeccin tuberculosa.
H e pretendido hacer ver histrica y patogrficamente cmo las tres
mentalidades cardinales de la patologa fueron los caminos por donde
penetr en la medicina del fin de siglo el pensamiento constitucional. El
lector no debe creer, sin embargo, que cada una de esas orientaciones
excluye a las restantes. Las tres son no ms que modos diversos de con
siderar una realidad, la de las causas proegmenas o dispositivas del
individuo respecto a la enfermedad que de l se estudia; es decir, aspec
tos distintos de la disposicin a padecer tal enfermedad, a quedar rela
tivamente exento de ella o a configurar de un modo especial el modo de
padecerla.
Conviene advertir que las palabras constitucin , herencia", dis
posicin , "ditesis , etc., distan de ser soluciones terminales y satisfac
torias al problema de las causas proegmenas de la enfermedad. Son,
por el contrario, los enunciados de otros tantos problemas nuevos, tan
abiertos a la investigacin positiva como a la especulacin intelectual.
M as no obstante la condicin problemtica y hasta, si se quiere, pre
caria de estos conceptos, gracias a ellos ha comenzado a objetivarse
satisfactoriamente una parte considerable de las relaciones entre los ante
cedentes de la historia clnica y la descripcin patogrfica del proceso
morboso.
Volvam os la vista, para no salir del siglo X I X , al comienzo de cual
quiera de las historias clnicas de Laennec: Elisabeth Roussel, cantine
ra, de cuarenta y siete aos, viuda, de piel bastante blanca y corpulencia
mediana... ; "Francisca B., de cuarenta y cinco aos, de talla algo infe
rior a la media y un carcter triste y difcil... ; U n carnicero de cuaren
ta aos, de temperamento sanguneo y constitucin fuerte, muy dado a
las bebidas espirituosas... Lannec, clnico concienzudo, consigna en sus
historias datos tocantes a la causa proegmena o dispositiva de la enfer
medad que va a describir. Pero luego de haber ledo la historia clnica
completa, qu relacin efectiva cabe descubrir entre la piel blanca y la
mediana corpulencia de Elisabeth Roussel, o entre la escasa talla y la

tristeza habitual de Francisca B., y el particular modo de padecer el
edema pulmonar de que una y otra murieron? Cmo influyeron el tem
peramento sanguneo y la corpulencia de ese carnicero de cuarenta aos
sobre su ulterior gangrena pulmonar? En tiempo de Lannec no caba
dar a estas interrogaciones una respuesta que no fuese vaga conjetura.
A fines del siglo X I X , la renovada preocupacin por las causas proegmenas de la enfermedad y la creacin de mtodos idneos para estu
diarlas permiten atisbar la conexin oculta y presentida entre los ingre
dientes "biolgicos de la descriptio subjecti y los dos componentes cen
trales de la patografa: el status praesens y el cursus morbi. La patologa
constitucional y la heredopatologa han dado a la historia clnica mayor
riqueza y, a la vez, mayor unidad.
L A
O B R A
P A T O G R A F IC A
D E L
S IG L O
X IX
Creo conveniente recapitular la obra patogrfica del siglo X I X . Si el

lector vuelve a leer el esquema trazado al comienzo de este largo cap
tulo, advertir sin esfuerzo que la ingente labor innovadora de los mdi
cos del siglo X I X no ha aadido ningn miembro nuevo a los que en los
primeros aos de la centuria componan el canon del relato patogrfico,
A cambio de eso, ha dado a esos miembros de la historia clnica una
coherencia hasta entonces desconocida y una fabulosa riqueza interna.
Por vez primera desde los tiempos hipocrticos, la historia clnica es un
relato objetivamente unitario, una descripcin cuyas diversas partes se
hallan enlazadas por vnculos reales y demostrables. H e aqu los tiem
pos sucesivos de esa ardua tarea de cohesin:
1.
Vinculacin cierta entre las lesiones anatmicas internas, que
hasta Auenbrugger no pasaban de ser hallazgos de autopsia ms o menos

felizmente conjeturados intra vitam, y el cuerpo central de la historia
clnica (status praesens + cursus m orbi). El nexo de unin qued cons
tituido por el signo fsico, segn el sentido lannequano de la expresin.
Es la obra patogrfica de la mentalidad anatomoclnica.
2.
Objetivacin de la interna coherencia procesal de ese cuerpo
central de la historia clnica. M erced a la investigacin fisiopatolgica, la

unidad temporal del cursus morbi aparece objetivamente ante los ojos del
mdico descriptor. Cualquiera que sea nuestra reserva intelectual respecto
a la posibilidad de entender el curso de una enfermedad humana con la
idea de la causalidad propia de las Ciencias de la Naturaleza, es evidente
que gracias a la fisiopatologa del siglo X I X ha sido por vez primera

entendida, siquiera fuese precaria y parcelariamente, la real unidad es
pacial y temporal de los sntomas y los signos en que se manifiesta la
enfermedad.
3. Demostracin de conexiones objetivas entre los antecedentes o
praegressa, as prximos como remotos, y la enfermedad que se describe.

T a l es la faena patogrfica de la mentalidad etiopatolgica. Las causas
procatrcticas y las causas
proegmenas
de
la
enfermedad aparecen
ahora en relacin demostrable con la enfermedad misma. Q ue esa rela

cin sea entendida slo segn la causalidad determinista de las Ciencias
de la Naturaleza, no amengua la grandeza de la enorme empresa etiolgica cumplida en el ltimo tercio del siglo X I X .
U n esquema mostrar con mayor patencia esta obra de sucesiva uni
ficacin patogrfica:
O rjo
m or/
i C uerpo d e te 6/soro c/t'nica ..
Status praesens
__ TT7"*
Cursasm rb
DdOS a cerca de te /estn

a n a t m ic a ! "s/goosf/s/cos"
U nfdat p roce sa / de te en ferm ed a d

Srtruc/ura /Vs/opato/og/c
N o hay duda: los mdicos del siglo X I X lograron establecer y mos

trar de modo objetivo la interna unidad del relato patogrfico. Pero con
ello han propuesto a la patologa un nuevo y ms sutil problema. Cul
es, en efecto, la ndole propia de esa unidad de la historia clnica? Es
slo la de un proceso mecnicamente determinado por las causas que lo
producen y condicionan, entre ellas la constitucin material del enfermo
y la intervencin teraputica del mdico? O son de otro orden la unidad
real de un proceso morboso y la unidad descriptiva del relato que lo hace
conocer? Cmo se constituye, en verdad, la unidad de cada afeccin
morbosa individual? Tales son los problemas con que, sabindolo o sin
saberlo, van a debatirse los patgrafos del siglo X X .
D IG R E S IO N
S O B R E
L A
"C L IN IC A
P U R A
"
Entre quienes hayan ledo las pginas precedentes, ms de uno se

preguntar si no hubo en el siglo X I X clnicos ajenos al doctrinarismo
de las tres grandes mentalidades patolgicas. Esto es: mdicos que se
condujesen frente a sus enfermos segn ese modo de entender la medi

cina que suelen llamar "clnica pura . Los
nombres de J. Parkinson
(1755-1824), R. J. Graves (1796-1853), W . Stokes (1804-1878), P. Bretonneau (1771-1862) y A . Trousseau (1801-1867), para citar slo unos
pocos, vendran pronto como respuesta a los labios del menos versado en
historia. Antes reproduje un juicio de Ludolf Krehl acerca de E. von
Leyden, cuando ste muri: N o se haba adscrito a ninguna orientacin
particular, ni a la vieja clnica al modo de Trousseau, ni a la llamada
fisiolgica, ni a la anatomopatolgica. Esa alte Klinik que Krehl coloca
bajo el preclaro nombre de Trousseau, no ser la clnica sin doctrinarismos patolgicos, la clnica pura ?
Como apndice a tan dilatadas consideraciones sobre la patografa
del siglo X I X , quiero hacer una brevsima digresin en torno al problema
de la clnica pura y mostrar un espcimen de su peculiar estilo patogrfico.
Si por clnica pura se quiere entender desde el punto de vista del
diagnstico la actividad de los mdicos exclusivamente atenidos a lo
que ellos mismos han visto en la realidad de sus enfermos, comenzar
negando su existencia. En efecto: no hay clnica sin patologa; no la ha
habido en ningn tiempo. Como deca Charcot, tant vaut le pathologiste, tant vaut le clinicien . Para que la clnica no sea burdo empirismo
o crasa curandera, el mdico necesita saber acerca de la enfermedad
ms de lo que l mismo v e en sus enfermos. Y no slo porque forzo
samente debe apoyarse en lo que otros han visto antes que l, sino por
que la patologa lleva siempre consigo, en cierta medida, un saber teor
tico slo parcialmente verificable por la experiencia. Piense el lector en
cualquiera de los captulos de su saber patolgico patologa de la fie
bre , patologa del metabolismo , etc.- y vea si no contienen interpre
taciones de la realidad tcnicamente llamadas teoras cuya formu
lacin rebasa las posibilidades efectivas de la experiencia clnica y
experimental en el momento en que esas interpretaciones fueron for
muladas.
N o hay clnica sin doctrina patolgica, llmese sta "teora humoral ,
teora atmica o teora de la vida instintiva . Pero la relacin entre
la actividad cnica de un mdico y la doctrina patolgica que la ordena
intelectualmente puede adoptar y adopta de hecho muy diversos modos.
Cuatro son, a mi entender, los principales:
l.
El modo unilateral.
Es el propio de los mdicos intelectual y
afectivamente adscritos a una cualquiera de las tres grandes mentalida

des patolgicas. M s de un ejemplo contienen las pginas precedentes.
Es cierto que el contacto diario con la realidad clnica, tan varia y com
pleja, impide que la conducta intelectual del mdico sea excesivamente
doctrinaria o unilateral: la realidad, segn la frase de Charcot que con
tanto gusto repeta Freud " a riempiche pas d'existec , es siempre
superior a las doctrinas de los hombres. Pero ello no hace imposible la
terca fidelidad a una orientacin patolgica determinada. El resultado
es la produccin de una relativa discordancia entre el clnico y el pat
logo entre lo que se hace y lo que se dice en la persona de un mis
mo mdico. Busque el lector en la historia y en su contorno ejemplos
idneos.
2 .
El modo
rezagado o reaccionario . Algunos mdicos llaman
clnica pura o sana , o sensata , o cualquiera de los adjetivos que

suelen emplear quienes temen al tiempo en que viven a la que decide
prescindir de la novedad de hoy, para instalarse cmodamente en la no
vedad de ayer. Son stos hombres que prefieren lo acreditado a lo pro
metedor, y apenas es preciso decir que en todo tiempo los hubo. Para no
salir del siglo X I X , y aun de su almendra misma, he ah el alto nombre
de Trousseau. Que en no pocos aspectos de la patologa vivi Trousseau
con su tiempo, y que en algunos se adelant a l lanse, verhi gratia,
sus lecciones sobre la especificidad de las enfermedades infecciosas , es
cosa que nadie puede dudar; que fu uno de los ms grandes clnicos de
su siglo, tampoco. Pero todo ello no excluye que su concepcin de la
clnica fuese en algn punto "rezagada" o reaccionaria . Por ejemplo,
en lo relativo a la importancia de la qumica para la patologa.
La reaccin del espritu de Trousseau contra las abusivas y apresu
radas pretensiones biolgicas de ciertos qumicos de su tiempo le llev
a menospreciar con exceso, un poco reaccionariamente, las posibilidades
mdicas de la naciente bioqumica. Antes de entrar en la carrera m
dica deca a sus alumnos- , importa que hayis adquirido nociones de
qumica y fsica suficientes para comprender las aplicaciones de estas
ciencias a la medicina; pero deplorara profundamente que perdieseis
tiempo en adquirir conocimientos qumicos demasiado extensos. Aunque
la qumica slo preste servicios muy limitados a la medicina propiamente
dicha, y aunque, hablando en general, los hombres ms eminentes en la
ciencia qumica hayan sido no ms que pobres mdicos, lo mismo que los
verdaderos prcticos han sido en todo tiempo muy tristes qumicos, tal
vez fuera deseable que el mdico tuviese nociones de qumica ms ex
tensas, aunque slo fuera para convencerse de la vanidad de las preten
siones de los qumicos, que se imaginan conocer y explicar las leyes de
la vida y de la teraputica, porque conocen algunas de las reacciones que

se cumplen en la economa... 1S2.
En la letra de este largo texto se dibuja limpiamente la actitud inte
lectual de un clnico parcialmente rezagado . N o es menos patente esa
actitud en las consideraciones de Trousseau sobre los nombres tcnicos
de las enfermedades. El nombre de enfermedad de Bright sera prefe
rible, por ejemplo, al de nefritis albuminosa , porque aqul "no impone
una doctrina o una opinin . Late bajo la preferencia de Trousseau un
fondo de sana prudencia; pero habra que preguntarle si no hay a la vez
una doctrina y una opinin en admitir sin reserva que lo que l llamaba
enfermedad de Bright constituye en realidad una verdadera y unitaria
especie morbosa. Y otro tanto cabe decir de su obstinado recelo frente a
la aplicacin de la mhode tiumcique o mtodo estadstico en las in
vestigaciones clnicas.
A nadie ser difcil aadir
al
nombre
de
Trousseau el de otros
clnicos mucho ms reaccionarios que l en su concepcin de lo que

la actividad clnica debe ser: Pidoux y Peter, entre sus coetneos. El
paso inexorable de la historia va dando cuenta de sus opiniones. Recor
demos las investigaciones termomtricas de W underlich. Gran nmero
de mdicos pensaban entonces que trazar una curva de las oscilaciones
trmicas era faena artificiosa, innecesaria, nada clnica . Quin, por
reaccionaria que sea su actitud intelectual, compartira hoy el juicio de
los que menospreciaban las pacientes medidas de Wunderlich?
3.
El modo o mnilateral. M s certero e inteligente es el proceder de
aquellos para quienes la clnica debe hacer suyas todas las novedades
tocantes a la vida sana y enferma del hombre, cualquiera que sea su
procedencia, si esas novedades pueden ayudar basta con que puedan
hacerlo a la mejor comprensin intelectual o al mejor tratamiento del
enfermo que tienen ante s. N adie ha expresado esta actitud con ms
elocuencia que G. D ieulafoy (1839-1911), discpulo de Trousseau y su
cesor suyo en la Ctedra del Htel-Dieu 1
183: Clnica es lo que hacemos
2
8
todos los das cuando practicamos el examen de la sangre, de la orina,
de los humores, y cuando ponemos al servicio del diagnstico el term
182 CUniqwe Mdicale de lH te l D ieu de P a ris, X, Pars, 1861, Introduction, pginas X I-X II. Para el lector de hoy, sobre cuyo nimo pesa la inmensa deuda que
la medicina contempornea tiene con la bioqumica, no es difcil percibir el carcter
reaccionario de esas ideas de Trousseau. Pero no es menos reaccionaria la actitud
de los clnicos actuales que, como respuesta a los abusos y a las ligerezas de la orien
tacin psicosomtica de la medicina, se aterran a una conceptuacin de la patolo
ga humana escuetamente cientfico-natural.
153 Entre Trousseau y Dieulafoy ocup esa ctedra Germain Se.
metro, el microscopio, el laringoscopio, el oftalmoscopio y otros medios

de contraprueba y anlisis... Clnica y siempre clnica es lo que nacemos
cuando, para fijar el diagnstico, recurrimos a las investigaciones bacte
riolgicas y a las investigaciones experimentales. La clnica toma para
s todo lo que encuentra; todos los mtodos de investigacin acrecen su
patrimonio, y su dominio se extiende da a da. Sera falso, por tanto,
decir que hay una medicina antigua y una medicina nueva. Con la medi
cina sucede como con otras muchas cosas: prosigue su evolucin, marcha
con el progreso. "P e ro aada D ieulafoy es imposible ser un clnico,
en el verdadero sentido de la palabra, no haciendo marchar a la par el
estudio del enfermo y los trabajos del laboratorio 18L
Expresar ms concisamente el pensamiento de D ieulafoy: la clnica
debe ser a la vez omnilateral y actual; todo saber relativo al enfermo
merece la estimacin del clnico; pero el juicio definitivo de ste acerca
de tales saberes ser siempre establecido segn su inmediata experiencia
del paciente. Ense el autor del escrito de prisca medicina que el mdico
necesita tener a la vista "una medida , un criterio a que atenerse en sus
juicios (m tron); "pero esa medida aada no la encontrars en un
peso, ni en un nmero, ni en otras cosas a las cuales puedas referir tus
precisiones, sino en la sensacin del cuerpo (L . I, 588-590). Referase
el desconocido autor, como es obvio, a la sensacin que del cuerpo del
enfermo recibe el mdico. Si por "sensacin del cuerpo , tou smaos
asthesis, se entiende la que ofrece el cuerpo viviente y humano del pa

ciente individual, esa debe ser la definicin perenne de la clnica *185.
4.
El modo creador. El clnico a la manera de D ieulafoy se sita
frente a las investigaciones paraclnicas qumicas, experimentales, bac

teriolgicas, etc. en actitud meramente asimilativa: las toma y las hace
suyas, en cuanto con ellas logra entender y tratar ms recta y completa
mente a cada uno de sus enfermos. La verdadera clnica sera el arte de
unir en mosaico todos los saberes patolgicos del tiempo en que se vive
saberes morfopatolgicos, fisiopatolgicos y etiopatolgicos para la
mejor comprensin de cada caso individual; buen clnico es, por tanto, el
que sabe asumir en su prctica toda la patologa de su tiempo.
>sa L e c c i o n e s d e c l n i c a m d i c a d a d a s e n e l H t e l - D i e u d e P a r s , e n e l c u r s o d e
1896 a 1897, trad. esp., Madrid, 1897, p,gs. 18-21. E sta traduccin de las lecciones de
Dieulafoyomito el nombre de su perpetradorofrece al lector pasos muy pintores
cos. Por ejemplo, uno en que se hace decir al gran clnico que Trousseau, su maestro,
ostentaba el espectro de la clnica francesa. El traductor vierte s c e p t r e (cetro), por
espectro. O es que fu macbethiana la monarqua clnica de Trousseau?
185 Esta sencilla y casi obvia definicin de la clnica plantea problemas nada li
vianos acerca de los juicios y las certidumbres del mdico. Su exposicin y el intento
de resolverlos deben quedar para otra ocasin.
Pero sobre el clnico omnilateral y omniasumente, si se me permite tal

expresin, hllase el clnico creador. Este es el que, slidamente instalado
en su propia poca, en plena y viva posesin de los saberes patolgicos
que la integran, es capaz de adoptar frente a la realidad clnica actitudes
intelectuales inditas y ms eficaces para entenderla idneamente que
todas las hasta entonces en vigencia. La asuncin de esos saberes pato
lgicos no es ahora su simple y concreta adicin en el mosaico de un
diagnstico, un pronstico y un tratamiento individuales, sino su unita
ria integracin desde doble punto de vista: el nuevo modo de entender
la realidad y el imperativo del caso individual. Clnicos creadores fueron,
cada uno a su modo, Lannec y W underlich, Traube y Charcot; clnicos
creadores han sido o son todos aquellos cuyo nombre presidir el captulo
prximo: Jackson, von
M onakow
Goldstein;
Freud, Krehl y von
W eizscker.
Parece, sin embargo, que cuando se habla de clnica pura slo se
alude al modo rezagado o al modo omnilateral de concebir la rela
cin entre el mdico y el enfermo, siempre que en tal relacin sea ins
tancia decisiva la real y concreta individualidad del paciente. Siguiendo
a Len Corral, podramos decir que el noslogo y el patlogo aspiran a
saber de la enfermedad, que el nosgrafo pretende saber de las enfer
medades y que el clnico se esfuerza por saber de cada uno de los en
fermos. "E l nosgrafo deca Charcot se aplica principalmente al cua
dro abstracto de las enfermedades y menosprecia deliberadamente o re

lega a segundo plano las anomalas, las desviaciones del tipo. El clnico,
por el contrario, vive ms especialmente de los casos individuales, que
casi siempre se presentan con particularidades ms o menos alejadas del
tipo vulgar; y no podra preterir los casos excepcionales o anmalos,
porque ante ellos es cuando su sagacidad encuentra ocasin de ejerci
tarse" 186.
La descripcin pormenorizada de la experiencia del clnico ante cada
enfermo es, ya se sabe, la historia clnica, el relato patogrfico. Ejemplos
de cmo en el siglo X I X fu entendida la patografa pueden verse en las
pginas precedentes. Pero hay una particular manera de hacer patogra
fa que alcanz en ese siglo muy singular brillantez: su gnero docente.
O , como suele decirse, la leccin clnica. El cetro de la enseanza clnica
creada, como ya dije, por Giambattista da M onte, en la Italia del R e
nacimiento pas sucesivamente de Italia a Leyden, de Leyden a Viena,
186 Leons sur les maladies du systme nerveux, Oeuvres completes, II, Pars,
1880, pg:. 2.
de V ien a a Inglaterra y Pars. M dicos franceses son, en efecto, los que

en la segunda mitad del siglo X I X ejercitan la monarqua de la leccin
clnica; y entre ellos, sucesivamente, Trousseau, Charcot y Dieulafoy.
Las reglas del gnero haban sido trazadas de mano maestra por
Trousseau. "E l profesor de clnica tiene una misin muy distinta de la
del profesor de patologa... Si hay en sus salas una serie de enfermos
afectos de una misma dolencia, la aprovechar, sin duda, para trazar un
cuadro de la enfermedad; pero su descripcin ser en cierto modo el
resumen, el corolario de los hechos observados, y se emplear con ms
frecuencia en estudiar las formas que el mal ha adoptado por obra de
ciertas constituciones mdicas y de la idiosincrasia de cada enfermo, que
en disear un cuadro general. Mostrar sobre todo en qu y hasta qu
punto se aleja de las descripciones clsicas el caso presente, y har ver
las modificaciones sin nmero que las condiciones individuales engen
dran en la forma, en el cariz, en el tratamiento de las enfermedades. En
una palabra: sin dejar de hacer ver cmo el caso presente se refiere a
las formas clsicas, indicar con minucioso cuidado aquello en que difie
re, e intentar mostrar por qu difiere 187. E l clnico del siglo X I X no
renuncia a la tipificacin; pero, fiel al individualismo nominalista de todo
el mundo moderno, afirma con ms vigor que nunca lo que podramos
llamar el derecho ontolgico del individuo a su individualidad. N o en
vano es el X I X en su segunda mitad, al menos el siglo de los "dere
chos individuales . La patologa celular (afirmacin de la individualidad
fisiolgica y patolgica de la clula), la leccin clnica (afirmacin y
demostracin de la radical individualidad patolgica del enferm o) y la
tesis del conocido libro de Stirner (D e c Einzige und sein Recht) son,
entre tantas ms, expresiones diversas de una misma situacin histrica.
Entre 1850 y 1900, la clnica es resueltamente individualista, aun cuando
los clnicos, intelectualmente orientados por la visin del mundo que les
haban enseado los creadores de la ciencia natural moderna, slo supie
ron ver la individuatio morbi segn el esquema
de la
materia signata
quantitae.
La tcnica de la leccin clnica al modo de Trousseau, Charcot y
D ieulafoy es siempre la misma. El docente elige uno, dos o varios casos
individuales de una afeccin morbosa determinada, los expone con la
mxima vivacidad posible y extrae de ellos las enseanzas patolgicas,
semiolgicas y teraputicas que a sus ojos presentan.
H e aqu, como ejemplo de la patografa docente o magistral del si
18T Op. c i t pg. XX.
glo X I X , este relato de Dieulafoy, tomado de una de sus lecciones sobre

la apendicitis:
El 22 de abril ltimoera juevesun nio de cinco aos, en muy buen estado de
salud, que nunca haba padecido el menor desorden intestinal, fue acometido al salir
del circo, a las cinco de la tarde, por dolores abdominales que sus padres creyeron sim
ples clicos. Estos dolores no fueron intensos, ni persistentes, puesto que el nio cen
como de costumbre, se acost y durmi bien. Al da siguienteviernesel nio, que
haba pasado buena noche, depuso dos veces entre las seis y las siete de la maana.
El estmago se hizo tan intolerante, que la menor cantidad de lquido ingerido pro
vocaba el vmito. A la una de la tarde, el Dr. Rnon vi al enfermito. Encontr su
pulso acelerado, en 120, aunque la temperatura no exceda de 37,8. El vientre no
estaba duro, ni abultado; la presin provocaba un ligero dolor bastante bien localizado
en la fosa ilaca derecha, en la zona ceco-apendicular, sin defensa muscular ni hiperes
tesia cutnea. La medicacin fu muy simple: reposo en cama, man a pequeas dosis,
cataplasmas laudanizadas en el vientre, algunos sorbos de agua de Vichy helada. Los
vmitos persistieron pasado el medioda, y el dolor se localiz ms claramente en el
punto de Mac Burney. Todo ello era indicio de una apendicitis de apariencia benigna,
y hasta muy benigna, podra decir, porque la temperatura era casi normal; el pulso,
aunque frecuente, de buena calidad, y el vientre estaba flexible y sin defensa muscular.
Sin embargo, el tiempo se encarg de probar que esta benignidad aparente estaba
en flagrante desacuerdo con la insidiosa gravedad del mal. La noche fu agitada y
con dolores. Al da siguientesbadolos dolores eran mucho ms fuertes en la fosa
ilaca derecha; la hiperestesia de dicha regin se hizo muy notable, as como la defensa
muscular; el vientre estaba un poco abultado. El enfermito tena mala- cara; no haba
defecado desde la vspera por la maana y haba eliminado durante la noche 300 gra
mos de orina lmpida; el pulso estaba en 130. Aunque la temperatura fuese casi normal
no excedi de 37,6, al Dr. Rnon le impresion mal la evolucin de esta apen
dicitis, me comunic sus temores y me rog fuese a ver al nio lo antes posible.
Llegu a las diez y media de la maana, y comprob que la enfermedad haba he
cho en pocas horas rpidos progresos. El nio tena facies peritoneal, las facciones
contradas, los ojos algo hundidos, la tez de color plido terroso, el pulso en 140.
Encontr la fosa ilaca muy dolorosa en el punto de Mac Burney, y la resistencia de
la regin revelaba una gran defensa muscular, indicio ste de gran valor. La fiebre era,
por decirlo as, nula; pero con esa temperatura casi normal, el pulso, en ascensin
progresiva, alcanzaba, como he dicho, las 140 pulsaciones, Era evidente que el nio
se hallaba en plena peritonitis apendicular, sin que fuese posible decir en qu mo
mento haba empezado, puesto que los sntomas apendiculares y peritoneales fueron
semejantes, y la temperatura no pas de 37,8.
Aleccionado por la experiencia, y siguiendo una costumbre en la cual no transijo,
por decirlo as, nunca, solicit que se practicara la operacin lo ms pronto posible.
Intervino el Dr. Routier a la una de la tarde. El progreso del mal era tan rpido, que
entre el momento en que yo vi al nio y el momento en que fu operado, la situacin
fu agravndose de hora en hora. La respiracin se hizo anhelosa, entrecortada; la tez
tena un color plomizo; el enfermo estaba ojeroso; el pulso, que estaba en 150, pareca
huir bajo los dedos; las extremidades manifestaban ya tendencia a enfriarse. Hzose la
operacin cuarenta y cuatro horas despus del comienzo de la apendicitis; comienzo
muy insidioso, muy

falaz, puesto quelos
verdaderos accidentes slo databan dela
vspera por la maana, es decir, de unas treinta horas antes de la operacin, y no
haban provocado ms que una fiebre insignificante.
Al abrir el vientre se encontr una peritonitis difusa, sin tendencia al enquistamiento.
Se recogi un vaso
de lquido turbiocon
algunas falsas membranas. Las asas intes
tinales estaban muycongestionadas, yel apndice, triplicado de volumen y como en
ereccin, dejaba salir pus por una pequea perforacin situada hacia su extremidad
inferior. El curso postoperatorio comenz siendo excelente: los dolores desaparecieron
por completo, mejor la expresin del semblante, el pulso se hizo menos rpido y el
enfermito pas una noche realmente buena. Al da siguiente de la operacin reapare
cieron algunos sntomas alarmantes: el nio volvi a vomitar y su pulso, ya con al
gunas intermitencias, subi de nuevo a 150. Prescrib una inyeccin de suero artificial
cada tres horas; cada inyeccin contena 10 gr. de suero y 0,01 gr. de benzoato de
cafena. El nio fu alimentado con leche y agua de Vichy helada, a dosis muy peque
as y esparcidas. Desde el da siguiente mejor la situacin; dos das despus poda
considerarse ganada la partida, y en la actualidad est el nio completamente curado.
He aqu el apndice extrado. Ya he dicho que el volumen de este apndice se
haba triplicado. El conducto apendicular est obliterado por un clculo voluminoso.
Debajo del clculo se ve el conducto dilatado; y hacia la extremidad inferior de la
cavidad subyacente al clculo, una pequea perforacin1SS.
Clasificaba D ieulafoy las apendicitis en tres grandes grupos: las que
van seguidas de septicemia peritoneal o peritonitis difusa, las que pro
ducen una peritonitis limitada o enquistada, y las apendicitis sin perito
nitis. Con la historia precedente, una entre las varias que integran esta
leccin clnica, demuestra su autor la posibilidad de un comienzo equ
voco e insidioso en las apendicitis correspondientes al primer grupo y,
a la vez, la conveniencia de una intervencin quirrgica inmediata. El
estilo patogrfico de la leccin clnica aparece con singular relieve en
este relato. El dibujo en escorzo, la viveza del trazo descriptivo y el
discreto empleo de un pathos dramtico, irnico o pintoresco, segn los
casos, son las principales notas distintivas de ese estilo, en el cual fu
Jorge D ieulfoy tan afortunado maestro. Su figura, una de las ms bri
llantes de la clnica europea en el filo de los siglos X I X y X X , bien
puede servir de hito entre la patografa de su poca y la que por enton
ces inician tres clnicos genuinamente creadores: John Hughlings Jackson,
Constantin von M onakow y Sigmund Freud. Con ellos empiezan la pa
tologa y la patografa de nuestro' siglo.
JS8 G. Dieulafoy, op. c i t pgs. S54-S57.
CAPITULO VII
P A T O G R A F IA
V ID A
E L N toda situacin histrica se mezclan de modo bien poco discernible, en ocasiones la tradicin y la novedad. Pero existir tradicional
mente no es repetir, sino proseguir, innovando de algn modo aquello
que se prosigue. Y , por otra parte, vivir inditamente no es crear de la
nada, sino ensayar una nueva solucin ante problemas que en no pocos
casos preexistan y con recursos muchas veces heredados.
N o constituyen excepcin a esta regla la patologa y la patografa
del siglo X X . Prosiguen las dos, por supuesto, la obra patolgica y patogrfica cumplida en los ltimos decenios del X I X ; y, a la vez, tratan
de resolver de modo relativamente indito los problemas que los mdicos
del fin de siglo dejaron mal resueltos o incipientemente planteados.
Y a en el captulo precedente pudo advertirse con entera claridad la
obra prosecutiva de nuestro siglo.
Las
mentalidades
anatomoclnica,
fisiopatolgica y etiolgica del siglo X I X han seguido operando sobre el

espritu de los mdicos, y en no pocos casos de manera harto unilateral.
Las tres han seguido dando copiosos frutos. Tanto, que para ejemplificar
el trmino a que han podido llegar cada una de esas tres mentalidades^
cuando se las ha cultivado con criterio sistemtico y exclusivo, no vacil
en apelar a la transcripcin de historias clnicas fechadas en los prime
ros lustros del siglo X X .
M as no todo ha sido prosecucin. Las novedades patolgicas que
comenzaron a vislumbrarse en la compleja polmica finisecular el en
fermo como unidad individual, como ser viviente y como ser personal
adquieren cuerpo visible y operante en esta primera mitad de nuestra
centuria. Bajo rbrica oportuna La objetivacin de las causas proegmenas , apareci ante nuestros ojos la expresin patogrfica de esa
creciente atencin hacia el tema de la constitucin individual. En este
captulo, ltimo de los propiamente histricos, estudiar las novedaues

que introduce en la patografa la consideracin del enfermo como ser
viviente y personal.
lln mismo supuesto genrico sirve de fundamento a toda la obra
patolgica y patogrfica de nuestro siglo; o, cuando menos, a la fraccin
ms propiamente creadora de esa obra. Es la consideracin de la enfer
medad como una respuesta vital. Es verdad que los etiopatlogos del
siglo X I X se esforzaron por entender la enfermedad como una reaccin
a la causa morbi. Pero su preponderante o exclusivo inters por esta l
tima, les hizo desconocer o preterir con exceso la participacin del indivi
duo enfermo en tal reaccin. La afeccin morbosa apareca a los ojos del
etiopatlogo como una consecuencia necesaria de la especificidad qu
mica o biolgica del agente causal, segn fuese bioqumica o microbiolgica la orientacin de su inteligencia. La oportuna reaccin constitucionalista hizo estudiar con cierta dileccin el tipo biolgico del enfermo
y su influencia sobre el modo de enfermar. Pero en la constitucin tpica
e individual de un hombre, no entra, acaso, lo que ese hombre tiene de
ser viviente, de animal y de individuo perteneciente al gnero homo? N o
caba, por tanto, estudiar la patologa humana desde el punto de vista
de la constitucin especfica y genrica del hombre, y no slo en el orden
de la existencia meramente biolgica, mas tambin en el de su existencia
personal?
T a l es el tema prncipe de la patologa del siglo X X . En las pginas
subsiguientes vo y a estudiar cmo ese tema patolgico se hace patente
en la patografa. Para lo cual conviene distinguir con alguna precisin
las dos lneas cardinales de su paulatina elaboracin: la vida biolgica y
la vida personal.
P A T O G R A F IA
V ID A
B IO L O G IC A
Nunca, ni siquiera en los momentos en que ms vigorosamente fu

afirmada la universalidad del determinismo fsicoqumico, han faltado
mentes capaces de advertir la radical peculiaridad ontolgica y opera
tiva de los seres vivientes. Basta, sin duda, recordar la ide directrice, de
Claudio Bernard, y el neuer Vitalismus, de Virchow . Pero en toda la
segunda mitad del siglo X I X , esas frmulas verbales eran ms el sm
bolo de una oscura intuicin intelectual que el nombre de un concepto
preciso; y mucho ms, a fortiori, que el epgrafe de un esquema para la
adecuada interpretacin cientfica de la realidad viviente. Frente a un
proceso biolgico concreto, la ide directrice y el neuer Vialsmus se

resolvan en interpretaciones puramente mecanicistas de los hechos rea
les. Despus de haber afirmado la peculiaridad entitativa del ser viviente,
en cada una de, sus particulares operaciones se vea el resultado necesa
rio de una suma de condiciones determinantes, por entero susceptibles de
conocimiento analtico y experimental; esto es, de interpretacin mec
nica. La estructura fisicoqumica del antes determinara absolutamente
la forma del "despus .
Por razones histricas que no son del caso, en los ltimos lustros del
siglo X I X volvi a ser proclamada con inslita vehemencia, y hasta con
alguna gesticulacin la autonoma de la vida; o de la V id a , con
mayscula, segn fu transitoria moda ortogrfica. Todos conocen los
nombres de los paladines de esa vida : Nietzsche, Dilthey y Bergson,
entre los pensadores; D Annunzio, Maeterlinck y Oscar W ild e , entre los
literatos; Driesch y von Uexkll, poco despus, entre los hombres de
ciencia. La actividad del ser viviente sera radicalmente irreductible a la
mecnica; haba que aprestarse, por tanto, a elaborar un nuevo modo de
entender la manifestacin visible de la vida.
N o fueron sordos al seductor llamamiento de su tiempo los patlogos
formados durante el fin de siglo. Dos nombres parecen levantarse sobre
los dems: el de Friedrich Kraus (1858-1936) y el de Constantin von
M onakow (1852-1930). Cada uno a su modo, los dos han intentado en
su madurez la construccin de una patologa biolgica: Kraus, ms am
bicioso, desde el punto de vista de la patologa general; von Monakow,
neurlogo, en el particular dominio de la neuropatologa. En la obra del
ltimo voy a estudiar cmo afecta a la patografa esta nueva orientacin
del pensamiento mdico. Aunque admiro mucho el vigoroso esfuerzo
teortico de Kraus, creo que es en la patologa del sistema nervioso donde
la mentalidad biolgica ha conseguido expresin ms fecunda y articu
lada. Y , ciertamente, no por obra de un simple azar.
Recordemos que las dos funciones cardinales del sistema nervioso
central son la sensibilidad y el movimiento. Consideremos con ms aten
cin este ltimo. Puede ser el movimiento animal, ya se sabe, locomotor
o expresivo. Pero en los dos casos es, muy visiblemente, desplazamiento
en el espacio, cambio de posicin de un aparato muscular. La actividad
fisiolgica del hgado, tambin "movimiento , en el amplio sentido hel
nico del vocablo, slo mediante un largo rodeo analtico e interpretativo
el de la teora corpuscular y de la materia puede ser vista como un
movimiento espacial o de traslacin; y otro tanto cabe decir de los res
tantes rganos vegetativos.
Esta inmediata espacialidad de los movimientos en que se realiza y

manifiesta la actividad del sistema nervioso central ha hecho de ella el
objetivo predilecto de cuantos han querido explicar mecnicamente las
funciones animales. N o fu un hecho casual que la iatromecnica de
Borelli tuviese su ncleo teortico en la doctrina del movimiento muscu
lar. La funcin locomotora, tan fcilmente reducible a una serie de ele
mentos espacialmente diferenciados, tena que atraer hacia s con singu
lar vehemencia la mente visiva y espacializadora del hombre de ciencia
moderno. En la flexin del antebrazo sobre el brazo hubiese visto Galileo
un problema cientfico mucho ms accesible a su inteligencia que en la
conversin del pan en grasa. D e ah que' la doctrina del "re fle jo , ele
mento y fundamento de toda la neurologa moderna, fuese, desde su
iniciacin misma, con Descartes; una interpretacin mecnica del movi
miento vita l La reflexin de la luz y de la bola de billar son los mo
delos que han servido de base a la idea del acto reflejo .
Unase a ello la exquisita localizacin de los instrumentos somticos
que ordenan el movimiento locomotor. Si ste se halla tan compleja y
precisamente ordenado en el espacio de la accin vital, parece necesario
que sus rganos rectores es decir: los que componen el sistema nervioso
central se hallen diferenciados en el espacio somtico con no menor su
tileza. La complejidad de la accin del ser viviente en el espacio exige
una gran diferenciacin espacial de los centros que la presiden: no
parece biolgicamente concebible la riqueza funcional sin la riqueza mor
folgica. A la funcin del rin, relativamente homognea, corresponde
morfolgicamente la montona repeticin de un mismo elemento; a la
prodigiosa diversidad de los movimientos espaciales de un vertebrado
superior, la multiforme y copiosa variedad de las formaciones neurolgicas. Los sntomas de una lesincircunscrita del hgado o del rin son
sensiblemente iguales supuesta su extensin constante cualquiera que
sea el lugar del parnquima heptico o del parnquima renal sobre que
recaiga. M as cuando se trata del sistema nervioso central, basta un des
plazamiento milimtrico de la lesin para que los sntomas que la revelan
se hagan fofo coeZo distintos. El animal no puede ser dueo de su espa
cio sin pagar el tributo de una sutil y precisa diferenciacin morfolgica
de las estructuras que regulan su propia actividad espacial.
Esto, por un lado. Este anverso de la actividad neurolgica su com
pleja y precisa espacialidad tiene como reverso la inmediatez y la ar
ticulacin con que las funciones del sistema nervioso afectan al todo
del individuo animal a que pertenecen. N o en vano es el sistema nervioso
lo que real y efectivamente otorga su constitucin individual al individuo
viviente que lo posee. Limitemos otra vez nuestra atencin al movimiento

animal, sea locomotor stricto sensu o expresivo. En ambos casos, la v i
sin de un movimiento cualquiera nos plantea inmediatamente, junto a la
cuestin de su por qu , el problema de su para qu : para qu huye
el animal, para qu abre su boca.'Adem s de preguntarnos por las causas
determinantes o eficientes de esos desplazamientos en el espacio, inten
tamos saber sus causas finales: y stas afectan por necesidad al todo
del animal cuyo movimiento se contempla.
N o pretendo afirmar que esta consideracin final y total de las fun
ciones animales sea exclusivamente posible en el caso de las neurolgicas; digo tan slo que en tal caso es ms inmediata y articulada. Tam
bin respecto a la actividad digestiva de un metazoo superior cabe pre
guntarse por su para qu : para qu digiere el estmago, para qu
segrega tripsina el pncreas. Pero esta interrogacin es ahora menos in
mediata, al menos en la mente del investigador contemporneo: no es un
para qu lo que el hombre de ciencia comienza a preguntarse a la vista
de un hecho fisiolgico concreto, sino un cmo y un por qu". Y si
aquella interrogacin llega a ser hecha, la respuesta es por necesidad
infinitamente menos articulada y precisa cuando se trata de funciones
vegetativas. Para qu digiere el estmago de este perro? Para que este
perro pueda vivir, dice la nica respuesta posible. Pero si nos pregunta
mos para qu trota un perro determinado, todas las posibilidades de la
existencia canina se levantan como respuesta, en principio, ante nuestra
curiosidad intelectual. Las funciones vegetativas son no ms que el su
puesto biolgico de las funciones animales o neurolgicas; su para
qu no consiste sino en que estas ltimas sean posibles. En cambio, el
para qu de un movimiento propiamente animal puede ser contestado
con todo o casi todo lo que puede hacer en su vida el individuo que lo
ejecuta. N o hay duda: el para qu de las funciones del sistema ner
vioso es susceptible de formulacin ms inmediata y de respuesta ms
precisa y articulada que el del resto de las funciones del organismo ani
mal; las operaciones del sistema nervioso permiten una referencia al
totum del individuo vivo mucho ms fcil y, a la vez, mucho ms rica en

resultados.
H e aqu la paradoja. La actividad locomotora y expresiva del sistema
nervioso su funcin efectora , como suele decirse es la ms accesible
a los intentos de localizacin y espacializacin, y, a la vez, la ms ade
cuada a los ensayos de totalizacin. D e lo cual se siguen casi por nece
sidad tres consecuencias histricas:
1.a Que haya sido la neuropatologa, desde Broca hasta Kleist, el
campo donde la mentalidad anatomoclnica ha logrado sus triunfos ms

resonantes y delicados. La precisin espacial del diagnstico neuropatolgico no ha sido alcanzada, ni de lejos, en ningn otro dominio de la
patologa interna, como no sea mediante los recursos de la endoscopia.
2.
Que la interpretacin mecnica de la funcin y de la enferme
dad haya sido en neurologa mucho ms acabada que. en el resto de las

disciplinas fisiolgicas y patolgicas. Basta pensar en la habitual con
cepcin telegrfica de los trastornos reflejos, incluidos los que solemos
llamar condicionados . En el fondo, no existe una diferencia esencial
entre la teora del acto reflejo propia de la neurologa clsica y la
teora de la percusin .
3.
Que a la hora de entender como un todo viviente el organismo
individual, haya sido la actividad del sistema nervioso aquella en que

ms eficaz y articuladamente ha podido prosperar el empeo. La obra de
von M onakow y la de Goldstein son, creo, los mejores argumentos en
favor de esta tesis.
D e ah mi decisin de estudiar en las historias clnicas de la neuropatologa contempornea la novedad que esta interpretacin biolgica de
la enfermedad humana ha trado a la patografa. Lo cual ser hecho en
tres apartados sucesivos, correspondientes a las tres mximas figuras de
la neuropatologa biolgica: Jackson, von M onakow y Goldstein.
/. John Hughlings Jackson: la enfermedad neurolgica como una
respuesta articulada. El ao 1868 aconteci en Norwich (Inglaterra,
N o rfo lk ) un suceso decisivo en la historia de la neurologa. A nte la B ritish Association fo r the Advancement of Science expuso Broca sus ha
llazgos anatomoclnicos y sus ideas acerca de la patologa del lenguaje.
Intervino en la discusin un neurlogo joven, llamado J. H. Jackson.
Haba nacido en 1834; estudi en York, pas a Londres en 1859, Y desde
1861 vena publicando en las revistas mdicas londinenses (M edical T i
mes and Gazette, The Lancet) numerosas observaciones casusticas de

su prctica propia y de la ajena: Reports o f Hospital Practice era su
ttulo comn. Haba ledo cuidadosamente la obra de Herbert Spencer
(F irst Principies, 1862; Principies of Biology, 1864-1867; Principies of
Psychology, 1855) y tena sobre las enfermedades del sistema nervioso

puntos de vista muy propios, suscitados en gran parte por el pensamiento
biolgico del filsofo de la evolucin.
N os son conocidas las ideas que Broca llev a Norwich. Sus perso
nales investigaciones anatomopatolgicas, confirmadas a la sazn por
todos, permitiran afirmar con suficiente seguridad que la funcin o fa-
cuitad del lenguaje se halla localizada en un lugar muy circunscrito de

la corteza cerebral: el pie de la tercera circunvolucin frontal izquierda.
Las representaciones psquicas pertinentes al lenguaje hablado se halla
ran conservadas", si vale decirlo as, en ese reducido paraje del ce
rebro. Jackson, por su parte, no negaba la importancia de las lesiones
corticales circunscritas respecto a la gnesis de ciertos trastornos del len
guaje; ms no crea que esos trastornos fuesen la consecuencia de una
prdida de las representaciones verbales. En su opinin, expresaran ms
bien un dficit en las funciones del cerebro. Con otras palabras: no sera
admisible, segn Jackson, la hiptesis de una localizacin d e, actividades
psicolgicas circunscritas en determinadas zonas cerebrales.

Apenas es necesario decir que prevaleci la tesis del patlogo fran
cs. Durante cincuenta aos, la orientacin intelectual de la inmensa
mayora de los neurlogos ha sido la que implcitamente contena la in
terpretacin de Broca. El cuadro sintomtico de las enfermedades del
sistema nervioso pareca depender siempre de la existencia de una o va
rias lesiones anatmicas circunscritas; y cada lesin anatmica podra
ejercer una de estas dos acciones patogenticas: la abolicin o la merma
de las funciones localizadas en la sede de la lesin, si sta fu destruc-1
tiva, y la exaltacin de esas mismas funciones, si la alteracin local qued
en ser irritativa. U n principio fisiolgico (la localizacin de las funcio
nes) y otro patolgico (la localizacin de las lesiones) seran los quicios
definitivos de la neurologa. M u y pocos han pensado de otro modo, des
de Broca a W e rn ic k e 1.
U no de los que no pensaron as fu John Hughlings Jackson (18341911). Su posicin intelectual, lentamente elaborada, puede tal vez ser
reducida a los siguientes puntos:
l.
El sistema nervioso acta fisiolgica y patolgicamente como un
todo (a whole). Pero ese todo" no es un conjunto ms o menos indife

renciado, como todava pensaba Flourens, sino un conjunto m orfolgica
y jisiolgicam ente articulado y jerarquizado. La estructura y la actividad
del sistema nervioso se articulan en una serie de centros ; y estos cen
tros se ordenan, a su vez, en una serie de niveles (levels). Jackson
distingue tres niveles principales: el de los centros inferiores (lowest
centres: los medulares y bulbares, mas tambin sus homlogos en ms

altos niveles), el de los centros intermedios (middle centres: tronco
enceflico y ganglios de la base) y el nivel de los centros superiores
(highest centres: crtex cerebral),

1
L a idea de una inhibicin a distancia determinada por la lesin local (Goltz,
Brown-Sequard) no cambia de un modo fundamental el anterior esquema semiolgico*
2.
"
Estos "niveles" representan otras tantas etapas de la evolucin
ontogentica del sistema nervioso y, por tanto, del hombre; pero no debe
pensarse que la palabra evolucin precisa jackson sea un mero sin
nimo de la palabra darwinismo 2. Evolucin es un desarrollo ascendente
a lo largo de toda o casi toda la vida individual, y supone el paso de lo

ms fijamente organizado a lo ms laxamente organizado o, si se quiere,
a lo menos organizado; y el paso de lo ms simple a lo ms complejo; y,
por fin, el de lo ms automtico y emocional a ms voluntario e intelec
tual. La actividad del sistema nervioso, as normal como patolgica, es un
orden compuesto (compound order) , en el que colaboran sus tres niveles.
3.
T o d o cuadro morboso neurolgico es, desde el punto de vista de
su determinacin causal, una respuesta; y desde el punto de vista de su

contenido, el resultado de una disolucin o regresin del sistema ner
vioso.
La lesin anatmica no es, por tanto, como en el caso de Broca, causa
de aboliciones e irritaciones locales, sino discharging lesin, estmulo
que desencadena o descarga la respuesta de tgdp el sistema nervioso.
La expresin
discharging lesin
"lesin
desencadenante es prin
cipalmente usada por Jackson en su interpretacin del sndrome epilpti

co; pero si se entiende con una cierta latitud, puede ser aplicada a la
concepcin jacksoniana de cualquier cuadro neuropatolgico. En la responsividad se ve ahora una propiedad primaria del sistema nervioso.
Adem s de una respuesta , en el cuadro morboso hay una disolu
cin . Llama as Jackson, con un trmino de Spencer, a la destruccin
gradual de las funciones del sistema nervioso. Puesto que los niveles
son tanto ms vulnerables cuanto ms altos, la destruccin afecta en priiner trmino a las actividades de los centros superiores, y slo cuando es
grave y profunda llega a perturbar la accin de los inferiores. Lo cual
vale tanto como decir que el cuadro clnico esto es; la respuesta de todo
el sistema nervioso se halla integrado por componentes negativos y po
sitivos. Son componentes negativos los correspondientes a la destruccin

de los niveles superiores; y positivos, los que dependen de la actividad de.
los niveles inferiores, ms simples y resistentes; actividad tanto ms per
ceptible ahora, cuanto que no se halla oculta por la de los centros de
nivel ms alto, ni implicada con ellos en un compound order.
Obsrvese el contraste entre la semiologa de Broca y la de Jackson,
2
Evolution and dissolution of the nervous systpm (First Croonian Lecture),
S ritis h Med. Journal, 1884, I, pgs. 91, 660 y 703. Reproducida en Selected W ritn gs
o f John H ughlings Jackson, Londres, 1931-32, II, pgs. 45-53. Citar en lo sucesivo,
cuando no indique otra cosa, segn estos Selected W ritn g s (S. W .).
Broca valoraba de preferencia lo que el enfermo no puede hacer, porque,

a sus ojos, la destruccin anatmica se expresa primariamente en un d
ficit funcional bien circunscrito. Jackson, en cambio, estima tanto lo que
el enfermo no puede hacer como lo que hace y puede hacer: tanto sus de
ficiencias funcionales como los testimonios positivos de la "liberacin
que alcanzan los centros y las actividades inferiores al nivel de la le
sin. Para Broca, lo que el enfermo puede hacer es lo que en l est
conservado ; para Jackson, eso que el enfermo puede hacer es el com
ponente positivo de la "respuesta desencadenada por la lesin. Dice
ms de una vez que su mtodo frente a los casos de epilepsia es opuesto
al comn. La primera interrogacin que su mente se hace no es: Es.
ste un caso de epilepsia? , sino; Dnde est la lesin que permite la
ocasional descarga excesiva? , o De la funcin de qu parte del hemis
ferio cerebral es brutal desarrollo esta convulsin? 3. Creo que puede
darse una formulacin ms amplia a tal contraste. La neuropatologa a la
manera de Broca se pregunta, ante un cuadro clnico: Dnde est la
lesin que produce los sntomas de dficit y de irritacin observables en
este caso? . Jackson, en cambio, prefiere preguntarse: Dnde est la
lesin determinante de esta respuesta sintomtica por parte de todo el sis
tema nervioso?
4.
En el cuadro morboso es preciso tener en cuenta el orden crono
lgico de los sntomas que lo integran; y en cada caso individual, la evolu

cin de la enfermedad en el tiempo. El orden en que acontece ( definite
ord er4) es necesario para entender la actividad del sistema nervioso; la

duracin del proceso neurolgico y el tiempo ( required time 5) tie
nen una importancia a veces decisiva para comprender la significacin,
clnica y antropolgica de los sntomas. El cursus morbi, por su parte,
adquiere un evidente sentido biolgico, puesto que el patgrafo lo ve se
gn la tendencia del proceso morboso hacia la curacin o hacia el agra
vamiento. En el primer caso, la actividad de los niveles superiores es
recuperada o suplida: el cursus morbi es entonces, en cierto modo, una
evolucin curativa . El agravamiento, en cambio, supone la invasin de
centros biolgicamente inferiores; es decir, un progreso de la disolu
3 S. W .j I, pgs. 78 y 256 (W est R id in g L u n a tic Asylum Medical Reports, III,

1873, pg. 175, y Medical Press and C ircu la r, octubre de 1874 a diciembre de 1876).
4 S. W ., I, 65 ( On the anatmica! and physiological localization of movements in
the brain).
5 S. W ., I, pgs. 135-161 ( W est R id in g Asylum Medical Reports, VI, 1876), y o.
W ., II, pg. 62 ( I I Croonian Lecture). Tngase muy en cuenta esta incipiente apa
ricin de un sentido indito en la conceptuacin del tempus m orbi, luego claramente
expreso en la obra de von Monakow,
cin . El curso de la enfermedad no es ahora mera sucesin ; es tambin

una orientacin , algo en que interviene la naturaleza biolgica de los
trminos ulteriores del proceso.
Ta n importantes novedades patolgicas no podan quedar sin efecto
en la patografa; y no slo en su contenido, mas tambin en su estilo.
V ase en una de las historias clnicas de Jackson cmo se expresa patogrficamente la originalidad de su pensamiento:
. I. HISTORIA.J. K., de 17 aos, es la mayor de una familia de nueve hijos.
Padre, madre, hermanos y hermanas viven y estn sanos. La madre no ha tenido
abortos hasta los ltimos nueve meses, durante los cuales ha sufrido dos. La mayor
parte de los hijos tienen, al parecer, estrechez del puente nasal, y muchos de ellos
padecieron vegetaciones en la primera infancia; pero, en cuanto la madre puede re
cordar, ninguno ha sufrido el menor exantema. Ninguno ha padecido trastornos ocu
lares.
La paciente naci a trmino y sin ayuda instrumental. En su primera infancia su
fri vegetaciones, pero no exantemas. Ha padecido siempre de un estrabismo que ha
empeorado, segn dicen, desde el comienzo de los ataques. No comenz a andar hasta
los tres aos; pero habl a la misma edad que sus hermanos, es decir, a los doce meses.
Ha tenido tos ferina, sarampin y escarlatina. En la poca de la primera denticin
sufri, durante casi dos aos, con intervalos, "convulsiones dentarias"; permaneca in
mvil y "como muerta. No tuvo nunca convulsiones durante estos ataques.
La enfermedad actual apareci a los nueve aos. Los ataques comenzaron por ser
mensuales, y crecieron gradualmente en frecuencia hasta hacerse semanales a los
quince aos, con la aparicin de la pubertad. Despus aumentaron rpidamente, hasta
presentarse varias veces al da. En marzo de 1901 cay la enferma en s t a t u s e p i l p t i c a s
durante diez das, a lo cual sigui un perodo como de un mes totalmente exento de
ataques. Volvieron stos a producirse, creciendo en nmero hasta cuatro das antes
de entrar en observacin, el 20 de diciembre de 1901, fecha en que de nuevo cay en
sta tu s
e p il p tic a s .
II.
EXAMEN GENERAL.Cuando se la vi por vez primera sufra accesos
cada diez minutos; en los intervalos recobraba la conciencia, pero era muy escasa su
capacidad mental. El examen general no termin hasta el 22 de diciembre; el lapso
fu consagrado a la observacin de los accesos. En ese momento, la enferma no haba,
tenido ataque alguno desde haca media hora; poda obedecer rdenes y responder a
preguntas sencillas. Estaba, sin embargo, muy obnubilada, con muy mala memoria y
con dificultades para fijar su atencin.
Es morena, de tez sucia y basta; la frente ancha, cuadrada, prominente; la nariz
aplastada y las cejas espesas y revueltas. Los labios son gruesos y toscos, y estn
habitualmente separados; los dientes superiores sobresalen del labio inferior. La parte
inferior del rostro es delgada, con una barbilla puntiaguda que contrasta de modo
muy notable con la ancha frente. Respira continuamente por la boca, pero puede so
narse la nariz. Las tonsilas no estn hipertrofiadas, y ni ellas ni las fauces muestran
cicatrices- de ulceraciones antiguas. El paladar presenta una bveda ancha y estrecha.
El incisivo superior mediano izquierdo muestra una hendidura bien marcada, y va.
estrechndose gradualmente desde la base hasta el filo (la especie de dientes descrita
hace mucho tiempo por Hutchinson). Las pupilas son anchas, iguales, reaccionan a la
luz y a la convergencia. Se dilatan bien con la homatropina y no presentan adheren
cias del iris. Existe uji estrabismo convergente muy notable por debilidad del msculo
recto externo derecho. Mr. Marcus Gunn est conforme con nuestras observaciones e
inducciones. El fondo del ojo fu examinado bajo un midritico por Mr. Marcus Gunn,
despus de terminar los ataques. Su informe dice lo siguiente: "Las crneas hllanse
turbias, y en las dos se dibujan restos de vasos, signo evidente de una antigua quera
titis intersticial. Los fondos presentan numerosas placas de atrofia coroidea de natu
raleza tpicamente sifiltica, y los discos pticos sufren la natural atrofia secundaria a
tal estado de la coroides.
La c a p a c i d a d de la paciente es, por lo general, dbil; pero, aparte la debilidad del
msculo recto externo derecho, no existe parlisis, y, con seguridad plena, ninguna
debilidad unilateral; todos los movimientos son posibles y bien coordenados. La res
piracin es la normal en su sexo, es decir, con inspiracin de tipo torcico superior.
Se nota alguna dilatacin en el ngulo costal y una dbil protrusin en la pared del
abdomen. Cuando inspira profundamente, esto es, cuando se le ordena hacerlo, el
movimiento es principalmente torcico superior al principio, y entran en accin los
esternomastoideos; pero al final de este acto voluntario, el diafragma desciende y la
pared abdominal es proyectada hacia fuera. La sensibilidad parece ser normal bajo
todos los aspectos. Cuando la enferma fu examinada por primera vez, el reflejo, patelar era bien perceptible, pero no exagerado, e igual en ambos lados; pero cuando fu
explorada dos das ms tarde, y bastante tiempo despus de un acceso, se obtena con
alguna dificultad. Lo mismo suceda despus de tres semanas sin accesos. No haba
donus del tobillo ni del recto. Los reflejos plantares de los dos pies se producan en
franca extensin; y en flexin, despus de desaparecer el s t a t u s e p i l e p t i c u s . Los pies
presentan una alta concavidad con alguna extensin en las articulaciones metatarsofalngicas, y flexin de las articulaciones distales. A nuestras preguntas dijo la madre
que siempre haba sido as.
Los p u l m o n e s no mostraban signos de enfermedad. Se observ especialmente que
no habia enfisema ni deformidad del trax. Los tonos cardacos eran claros en todas
partes y sin soplos, con una tendencia hacia el tipo fetal: el carcter de los dos tonos
era semejante y los intervalos casi iguales. El pulso era regular, suave y fcilmente
compresible; su frecuencia, en torno a 100. Nada anormal en la exploracin del
abdomen.I.
III.
LOS ATAQUES EN EL PRIMER PERIODO.La duracin de cada acceso
era muy breve. Como su frecuencia era muy grande, nuestra atencin se dirigi espe
cialmente hacia momentos distintos de distintas convulsiones. Vamos a dar cuenta, en
primer lugar, de algunos de los ataques aislados, copiando casi literalmente las notas
tomadas inmediatamente despus de cada observacin, y describiremos luego un ataque
compuesto, utilizando notas procedentes de numerosos accesos parciales.
D e s c r i p c i n d e lo s a c c e s o s a is la d o s .
1. En el momento en que fueron observa
dos, exista un espasmo tnico de los msculos de la nuca en ambos lados, por delante
y por detrs; y de los maxilares, tambin en ambos lados de la cara, mientras que el
trax quedaba fijo en posicin de espiracin parcial. Los maxilares estaban separados,
dejando cerca de media pulgada entre los dientes, al paso que ambos maseteros y
ambos msculos milohioideos podan notarse' firmemente contrados, como pugnando
uno contra otro. Hallbanse las cejas levantadas, y entornados los ojos, que conser-
vaban todava el estrabismo antes mencionado. Despus de algunos segundos, el es

pasmo tnico se transform en clnico, afectando ste a toda la cara (la comisura de
los labios algo ms desviada hacia la izquierda que hacia la derecha), y tambin los
msculos de la masticacin, los esternomastoideos y los msculos de la parte posterior
de la nuca, en los dos lados. Debe ser mencionado un detalle de gran importancia. En
los brazos no se observ movimiento ni espasmo de ningn gnero; permanecieron
absolutamente flccidos y sueltos. Las piernas no fueron especialmente observadas en
este acceso, pero no se produjo en ellas movimiento aparente. Cuando pas el acceso,
la enferma efectu varias inspiraciones profundas. Inmediatamente despus -se le pidi
que aspirase aire voluntariamente; pero ella no pareci comprender y contest simple
mente: S, gracias."
2. Este acceso empez mientras yo (H. D. S.) auscultaba el trax, y, por tanto,
pudo ser observado desde su comienzo. Fu mantenido el estetoscopio sobre el corazn
y la atencin se dirigi especialmente hacia 1$ cara y la nuca. La enferma yaca en
tonces,sobre su espalda, con la cabeza vuelta hacia la izquierda. El primer movimiento
consisti en una suave rotacin de la cabeza hacia la posicin mediana, con una
pequea tensin del occipucio, obra de los msculos posteriores de la nuca. A la vez,
se vean sobresalir de modo prominente los esternomastoideos. Casi en el mismo mo
mento, creo que un poco despus, los msculos de la cara se contrajeron con espasmo
tnico, se levantaron las cejas, se retrajeron las comisuras de los labios, algo ms hacia
la izquierda que hacia la derecha. Los ojos, conservando siempre su estrabismo con
vergente, movironse hacia arriba, el derecho sin desviarse, el izquierdo girando hacia
dentro. Los dientes estaban separados casi tres cuartos de pulgada; los maxilares, fijos
y rgidos, y se notaba firmemente contrado al msculo milohioideo. Poda verse la
lengua; no pareca contrada durante el espasmo tnico, y, con toda seguridad, no
qued afectada en el subsiguiente espasmo clnico.
La r e s p i r a c i n haba cesado desde la iniciacin del movimiento; y cuando la cabeza
comenz su rotacin hacia la posicin media, se produjo un ruido de gemido, provo
cado, como pudo notarse colocando la mano ante la nariz, por el aire expulsado del
trax.
Despus de unos segundos, la contraccin tnica se transform en espasmo clnico
en todos los msculos afectados, es decir, los de la cara y la nuca, y los milohioideos;
al mismo tiempo, y en cada convulsin clnica, el aire era aspirado hacia dentro del
trax con un ruido.de gruido, como a travs de una glotis casi cerrada. Tan pronto
como ces el espasmo de los msculos torcicos produjronse varias respiraciones pro
fundas. Los espasmos clnicos de la cara y de los msculos maxilares continuaron
durante algunos segundos despus del comienzo de la respiracin profunda y cesaron,
por ltimo, en los orbiculares de los prpados y en los msculos frontales.
Los tonos cardacos fueron percibidos ocasionalmente, mediante el estetoscopio
biauricular; durante el estado tnico, inmediatamente antes de empezar el espasmo
clnico, el corazn lata con una frecuencia que yo (H. D. S.) estim en 60 por mi
nuto. Poco rato antes del accesoria frecuencia,haba sido de 102 por minuto. Cuando
empez el espasmo clnico, el ruido de la contraccin muscular y el del aire aspirado,
impidieron que se oyeran los tonos cardacos, pero inmediatamente despus del acceso
la frecuencia era de 120 por minuto. Los brazos y las piernas no fueron observados
durante este ataque.
3. La enferma estaba acostada sobre el lado derecho, con apariencia de dormida.
Cuando me acerqu a da cama, efectubase un lento movimiento conjugado de la
caneza- y de los ojos hacia la izquierda. Como los miembros estaban ocultos, no pu
dieron observarse movimientos ni espasmos; pero a travs de las cubiertas del lecho
no se percibi ningn movimiento de los miembros. Los reflejos corneales existan
cuando yo (H. D. S.) me acerqu a la enferma; la cabeza volvi lentamente a su posi
cin original y la paciente empez a emitir sonidos inarticulados. Segundos despus,
empez un ataque, similar a los descritos anteriormente. Mi atencin se dirigi inme
diatamente hacia el pulso y los msculos erectores del raquis; stos pudieron ser fcil
mente examinados, puesto que la enferma reposaba sobre el lado derecho. En el mo
mento de tomar el pulso, la tensin pareca ms alta que otras veces, y creci nota
blemente, mientras la frecuencia se haca ms lenta, hasta que fu alcanzado el estado
clnico, en el cual la tensin baj de un modo considerable y la frecuencia se hizo
mucho mayor.
A pesar de hallarse los msculos de la parte posterior de la nuca en estado di
contraccin tnica, y, ms tarde, durante el ataque, afectados por el espasmo clnico,
no logr la certidumbre de que existiera espasmo alguno en los msculos inferiores de
la espina dorsal.
En otros accesos fueron especialmente observados el estado de los miembros, los
msculos abdominales, el grado de dilatacin del trax, el color de los labios y la
presencia o la ausencia de sudor en la frente.
D e s c r i p c i n d e l c a r c t e r y d e l c u r s d e l o s a c c e s o s , c o m p u e s t a c o n t o d a s la s ohserv a c i o n e s h e c h a s e n d i s t i n t o s m o m e n t o s d e l p r i m e r p e r o d o . Por comodidad, se dividirn
los accesos en tres estadios: el tnico, el clnico y el de recuperacin, a pesar de que
los tres se fundan entre s y hasta se superpusieran.
PRIMER ESTADIO.El espasmo tnico, se produca en primer lugar en los
msculos de la nuca, y era seguido casi en el acto por un espasmo de los msculos de
la respiracin, que provocaban la inmovilidad absoluta del trax. Apareca despus el
espasmo de la cara, de los maxilares, de los msculos milohioideos y abdominales; no
fu posible determinar en ello un orden definido. Debe entenderse que el espasmo de
todas las regiones afectadas se manifestaba al mismo tiempo en ambos lados y, con la
excepcin de los msculos de la cara, de modo igual en una y otra mitad. Estas regio
nes musculares deben ser consideradas sucesivamente.
N uca.
La cabeza estaba rgidamente fija en posicin media, con el occipucio un
poco tenso hacia abajo y hacia atrs, como consecuencia de la contraccin de los
msculos posteriores de la nuca, mientras ambos esternomastoideos sobresalan de
modo prominente.
M s c u l o s r e s p ir a t o r io s .
Cuando el espasmo afectaba a estos msculos, se produca
una inspiracin gimiente y breve, evidentemente a travs de una glotis casi cerrada;
inspiracin que terminaba con una inmovilizacin absoluta del trax y sbita deten
cin de todo movimiento respiratorio. El grado de dilatacin del trax cuando ocurra
esta suspensin de sus movimientos estaba, en la mayor parte de las observaciones,
por debajo de la media entre la inspiracin y la espiracin plenas; pero en dos o tres
ocasiones se pudo observar que la dilatacin del trax rebasaba algo el nivel medio.
M s c u l o s a b d o m in a le s .
Se observ que se contraan y se hacan ms firmes y
resistentes, pero nunca de modo muy notable.
R o s tro .
Las cejas se alzaban y los ngulos de la boca descendan; por lo general,
si no siempre, ms hacia la izquierda que hacia la derecha.
M a x ila r e s .
Los maseteros notbanse fuertemente contrados, pero los dientes que
daban separados como media pulgada, signo de un intenso espasmo de los depresores
del maxilar inferior. No se observ desviacin de la mandbula; pero una vez nos
qued la duda de si se hallaba dirigida un poco hacia la izquierda. Los msculos
milohioideos hallbanse rgidamente contrados.
O jo s .
El estrabismo interno por debilidad del msculo recto externo derecho sub
sista, y los ojos efectuaban un fuerte movimiento de rotacin hacia arriba. Los pr
pados superiores se elevaban tambin.
SEGUNDO ESTADIO.Tpicos espasmos clnicos seguan a la contraccin t
nica en todos los msculos afectados, alcanzando en algunos ataques, pero no en todos,
a los msculos respiratorios; cuando stos se hallaban as afectados, el aire era absor
bido hacia el trax a cada espasmo, produciendo un ruido de gruido. No se observ
nunca que los msculos abdominales fueran afectados por el espasmo clnico.
TERCER ESTADIO.M e j o r a . Al terminar el acceso, cesaba en primer lugar la
fijacin espasmdica del trax; entonces se producan una o ms respiraciones pro
fundas; se consider probable que la respiracin en aquel momento era ms profunda
que cuando, durante un intervalo entre dos accesos, se haba solicitado de la enferma
que inspirara profundamente. En varias ocasiones se le pidi que hiciese una inspira
cin profunda inmediatamente despus de la terminacin de un acceso, con vistas a
determinar si exista alguna debilidad de los msculos respiratorios subsecuente al
espasmo anteriordebilidad similar a la que se observa en un miembro despus de las
convulsiones producidas por una descarga cortical local, y permanentes tras ella. Pero
nunca se pudo lograr que inspirara cuando se lo pedan; el ms breve intervalo entre
un acceso y la ejecucin de este acto voluntario era de casi cinco minutos. La no
ejecucin de esta orden era debida, con toda probabilidad, al estado mental, pues en
manera alguna trataba de hacer el movimiento requerido y contestaba generalmente
S" o S, gracias". En lo que se refiere al orden en que cesaba el espasmo en los
diferentes msculos, la nica observacin hecha sobre el particular ha sido mencionada
anteriormente, cuando se hizo notar que los ltimos msculos en relajarse por completo
eran los frontales y los orbiculares de los prpados. Se observ que el pulso se haca
ms lento, pero,ms tenso, cuando el espasmo tnico de los msculos torcicos dejaba
de existir; ocurra entonces un descenso rpido y notable en la tensin y un conside
rable aumento en la frecuencia, conducentes a un ritmo ms rpido que el anterior
la convulsin.
R e fle jo s .
El reflejo corneal haba desaparecido de un modo definitivo; exista pro
bablemente total inconsciencia frente a l. Los reflejos de la rodilla notbanse un poco
ms durante el acceso, pero nunca fueron exagerados. La excitacin plantar daba res
puestas en extensin, las cuales continuaron entre los accesos hasta el fin del s t a t u s
e p ile p tic u s .
Hasta aqu hemos tratado tan slo de los resultados positivos de las observaciones,
pero quedan todava los resultados negativos, no menos importantes. Los m i e m b r o s
fueron observados cuidadosamente; la enfermera examin los muslos, asi por palpacin
como por inspeccin, en muchos ataques, y tenemos la seguridad de que n o s e p r o d u
je r o n
espasm os
de
lo s
m u s lo s
n i m o v im ie n to s
de
n in g u n a
e s p e c ie
en
lo s
m ie m b r o s
du
Ambos brazos y ambas piernas permanecan absolutamente flccidos

durante las convulsiones. N o s e p u d o d e t e r m i n a r u n c a m b i o d e f i n i d o d e c o l o r en el
rostro y en los labios, a pesar de que fueron observados frecuentemente, y n u n c a se
pudo ver ni tocar s u d o r a l g u n o de la cabeza o de la cara.
La duracin de los accesos variaba algo, pero se puede afirmar g r o s s o m o d o que
ra n te lo s
a ta q u es.
era de 40 a 60 segundos. Al terminar el acceso, la paciente permaneca durante algu

nos minutos, y muchas veces hasta el principio del acceso siguiente, en un estado de
torpor y de embotamiento. Obedeca a veces, sin embargo, rdenes sencillas, pero
nunca habl con sentido, y su casi invariable respuesta a cualquier advertencia era:
S" o "S, gracias.
IV. ACCESOS MAS LEVES EN AMBOS PERIODOS.A los cuatro das de
haber visto por primera vez a la enferma comenzaron a observarse accesos muy bre
ves: stos continuaron presentndose con frecuencia considerable desde ese momento
en adelante. En nuestro anterior relato de los accesos aislados correspondientes al pri
mer perodo, queda uno de ellos brevemente descrito como ocurrido inmediatamente
antes de comenzar el tercer acceso. Estas convulsiones ms ligeras eran muy breves,
duraban tan slo unos segundos, y consistan en una suave desviacin conjugada de
la cabeza y los ojos. El movimiento se efectuaba generalmente hacia la izquierda; pero
en bastantes ocasiones se produjo hacia la derecha; permaneca el estrabismo conver
gente; el ojo derecho se mova slo un poco ms all de la posicin mediana, al paso
que el izquierdo lo haca netamente hacia el ngulo interior. Un nistagmus rotatorio
simtrico muy tenue pudo ser observado en los ojos, durante alguno de estos ataques
leves; y tambin cierta inyeccin de los vasos conjuntivales, con algn lagrimeo. No
se produjo fijacin del trax en estos ataques; en una o dos ocasiones se pens que la
respiracin se haca ms lenta; mas no logramos certidumbre de ello. No se observa
ron espasmos en los restantes msculos.
V. ACCESOS DEL SEGUNDO PERIODO.La primera de estas series de ata
ques fu presenciada a los seis das de entrar la enferma en observacin. A riesgo de
que se nos tilde de insistentes, hemos de repetir que durante el primer perodo no
pudieron ser observados ataques semejantes a los ms abajo descritos; es decir, con
vulsiones extendidas a todos los miembros. Las convulsiones en el segundo perodo se
diferenciaban entre s slo por su gravedad; de suerte que sera ocioso dar otra cosa
que una descripcin compuesta con todas nuestras observaciones. Estas no fueron, ni
mucho menos, tan numerosas como en el caso de los accesos del primer perodo, por
que la frecuencia disminuy paulatinamente.
El primer cambio observado en estos ataques fu una fijacin del trax sbita y
completa, con detencin de todo movimiento respiratorio; sigui luego, en ambos lados
del cuerpo, el espasmo de los msculos de la cara, de los maxilares, de la nuca y de
las extremidades superiores; y, en algunos casos, pero no en todos, tambin de las
extremidades inferiores. El espasmo, primeramente tnico, muy pronto se haca clnico.
La cabeza se hallaba extendida, y se produca a veces una rotacin conjugada de la
cabeza y los ojos hacia la izquierda; tambin se contraan los dos esternomastoideos.
Las extremidades superiores no parecan hallarse afectadas, en tanto la contraccin
tnica en los msculos de la cara, de los maxilares y de la nuca no se haba conver
tido en espasmo clnico; e l o r d e n e n q u e q u e d a b a n a f e c t a d o s l o s m s c u l o s d e l o s b r a
zos
era
d escen d en te:
desde
lo s
gra n d es
m s c u lo s
to r a c o h u m e r a le s
lo s
m s
pequeos
Los trapecios parecan contraerse en primer lugar, y casi en

seguida se contraa el deltoides y los restantes msculos de la cintura escapular. Des
pus segua el espasmo de los msculos de la parte superior del brazo, y, por fin,
quedaban afectados los del antebrazo y la mano. El espasmo era al principio tnico y
se produca en aduccin, con una leve flexin del hombro, el codo y la mueca, y
con pronacin del antebrazo. Los dedos quedaban doblados en todas las articulaciones
d el a n te b ra z o
la m a n o .
y cerrados sobre el pulgar, flexionado a su vez hada la palma de la mano. En algunos

ataques, el brazo izquierdo pareci sufrir ms que el derecho. Este estadio tnico daba
muy pronto lugar a un espasmo clnico de poca importancia y breve duracin. Des
graciadamente, las extremidades inferiores no fueron nunca muy cuidadosamente obser
vadas, pero el movimiento en ellas nunca fu de importancia. Se observaron espasmos
en los muslos y, en algunos ataques, presentse una ligera flexin de la cadera y de
la rodilla. No podemos describir la posicin de los pies, por haber sido imperfecta
mente observada 6.
La plena inteleccin de la historia que antecede requiere distinguir,
como siempre, su intencin, su contenido y su forma, por muy ntima
mente que estos tres momentos de la patografa se hallen implicados en
el texto del relato.
La intencin prxima de la historia queda muy bien expresada por
una interrogacin de Jackson: Dnde est la lesin desencadenante
que, cuando entra en descarga intensa , produce una convulsin ini
ciada por los msculos del tronco (esto es, por msculos de los dos lados
del cuerpo, cuya accin normal puede ser, y es a menudo, bilateral), y
de un modo simultneo a uno y otro lado? El objetivo principal de esa
intencin prxima es, pues, un diagnstico anatomopatolgico o locali
zador. Pero por debajo de la intencin prxima hay y no es invisible
en la interrogacin transcrita una intencin remota, en la cual adquiere
expresin singular la concepcin jacksoniana de la enfermedad neurol
gica. Los ataques descritos parecen ser ponto-bulbares (Lowest Level
F its ), y no corticales, como los de la epilepsia ordinaria (H igher Level
F its ): eso indicara, por ejemplo, el grito inspiratorio ulteriormente
observado por el Dr. Stanley Barnes. N o es esto, sin embargo, lo nico
que los autores de la historia se proponen mostrar. Pretenden hacer ver,
tambin, que los ataques epilpticos sufridos por la enferma son res
puestas de su sistema nervioso a la lesin desencadenante (discharging
lesin), en las cuales es posible distinguir una estructura espacial y

temporal, a la vez y cierto sentido biolgico .
El contenido y la forma de esta historia clnica patentizan bien su
intencin remota. Trtase de un caso de epilepsia. Cmo es descrito?
N o nos conformemos con decir que la descripcin de Jackson y H. D.
Singer es muy objetiva y minuciosa; tratemos de advertir la figura de
6 S. W .j I, pgs. 474-481. El caso fu publicado por Jackson y su colaborador
H. Duglas Singer, de quien es la redaccin de la historia, en B rain, X X V , 1902, p
gina 122: Observations of a case of convulsions (trunk fit or lowest level fit).
Pocos meses despus {B rain, XX V , pg. 286), Jackson y Stanley Barnes publicaron
otra historia del mismo caso, con una descripcin ms cuidadosa del curso del ataque
cuando los miembros comenzaron a ser afectados por l (el llamado segundo pe
rodo de este proceso comicial).
su minuciosidad. Jackson y Singer quieren que el lector descubra, ante

todo, el curso tpico de cada ataque (su definite order) y la esencial
modificacin que con el tiempo aparece en la interna estructura de cada
acceso ( segundo perodo del cursus movbi). Podr as percibir:
1.
Que cada uno de los ataques epilpticos tiene una configuracin
bien determinada en el espacio y en el tiempo. La sintomatologa visible

de una enfermedad neurolgica es, como antes dije, una respuesta ar
ticulada , en cuya determinacin colaboran la ndole de la lesin desen
cadenante y la peculiaridad de todo el sistema nervioso.
2.
Que las novedades
aparecidas
en
el cursus morbi tienen un
sentido biolgico comprensible. En este caso, la extensin del ataque a

niveles inferiores de la cara y el cuello al trax, luego a los brazos, y
al fin, aunque en escasa medida, a las piernas , acredita la agravacin
del mal.
3.
Que los niveles inferiores son ms resistentes que los superiores
a la afeccin morbosa. El sistema nervioso tiende a conservar indemnes

las actividades ms automticas, a expensas de las ms voluntarias. R e
curdese, a este respecto, lo que acerca del curso de la "disolucin del
lenguaje en la afasia expone Jackson en la primera de sus Croonian
Lectures.
4.
Que los sntomas positivos de una enfermedad neurolgica no
pueden ser la consecuencia de una lesin destructiva y del consiguiente
dficit funcional, como tenda a pensar la neurologa de Broca y W e r nicke; son, por el contrario, expresiones de la actividad del sistema ner
vioso restante. Una causa negativa no puede producir un efecto positivo.
Con su indita consideracin del orden temporal de los sntomas, la
patografa de Jackson abre una va nueva a la inteleccin de la enfer
medad humana. La aguda intuicin de Stahl haba deslindado dos modos
cardinales en la sucesin temporal de los trastornos morbosos: la de
pendencia causal , de ndole mecnica, y el orden . Siglo y medio des
pus, un neurlogo genial y solitario ha comenzado a entender biolgi
camente esa secreta ratio ordinis. Su esfuerzo no ser baldo: Head y
von M onakow, descubridores de Jackson, proseguirn la empresa que
l inici.I.
II.
onstantin von Mnakpw: el sentido biolgico de la respuesta
morbosa. M i exposicin de las ideas neurolgicas de Jackson y el sub
siguiente anlisis de su estilo patogrfico han procurado poner de relieve
la intencin "biolgica del pensamiento jacksoniano. O, para ser ms
preciso, la parte ms genuinamente biolgica de esa intencin y este
pensamiento. La influencia del mecanicismo spenceriano sobre la obra de

Jackson es demasiado importante para que su neurologa constituya un
paradigma de lo que vengo llamando consideracin biolgica de la en
fermedad. La idea jacksoniana de la discharge epilptica, por ejemplo, es
demasiado mecnica; a convulsin aparece a los ojos de Jackson mucho
ms como una consecuencia de la discharging lesin o, si se quiere,
como una reaccin consecutiva al desorden local del cerebro que como
una respuesta idnea al estmulo nocivo, aun cuando el patlogo no
desconozca la parte que en esa consecuencia tiene la constitucin bio
lgica del organismo reagente. La estructura del cuerpo en que la des
carga se produce condiciona tanto como la lesin causal el cuadro de
la reaccin efectiva.
Claramente advirti von M onakow esta deficiencia de la obra de
Jackson, no obstante su decisiva parte en la revalidacin del pensamiento
jacksoniano. Hasta seis reparos hace a la genial doctrina del neurlogo
ingls: l. La insuficiencia de la concepcin jacksoniana de la evolucin
- defecto, ms que de Jackson, de su poca y la escasez de sus conoci
mientos acerca de la anatoma y la fisiologa de los desarrollos ontoge
ntico y filogentico. 2. La exagerada importancia que Jackson atribuy
a la distincin entre los componentes positivo y negativo de la disolu
cin del sistema nervioso, especialmente en el caso de las funciones
cerebrales superiores (procesos psquicos, alteraciones mentales). 3. Su
deficiente estimacin de la importancia del tiempo en la actividad proprioceptiva de todos los niveles del sistema nervioso: no supo distinguir, por
ejemplo, la sincronicidad, la simultaneidad y la sucesividad de las ope
raciones neurolgicas 7. 4. Su desconocimiento del principio de la dis-
quisis; esto es, su escasa atencin a la esencial diferencia entre los snto
mas iniciales y los sntomas residuales del cuadro clnico. 5. La inconsi
deracin del problema del instinto en la patognesis, referida casi siempre
por Jackson como por la gran mayora de los neurlogos a factores
de naturaleza exgena. 6. Su excesivo mecanicismo; o, con otras pala
bras, su ceguedad respecto al carcter biolgicamente adecuado de la re
accin del organismo a la lesin: la lucha del organismo para reparar el
dao que se le ha inferido y su esfuerzo para mantener el equilibrio ps
quico cuando ste se halla amenazado , segn la letra de von M onakow s.
La mayor parte de estas objeciones, si no todas ellas, se encierran en
una: el pensamiento de Jackson fu insuficientemente biolgico; y para *8
* Esto era imposible, naturalmente, antes de los trabajos de Sherrington.
8 C. v. Monakow y R. Mourgue, In trod u ction biologique ltude de la N eu rolog i e et de la Psychopathologie, Pars, 1928, pgs. 172-174.
un considerador monakowiano, esa insuficiencia parece afectar a tres

momentos esenciales de cada accin neurolgica concreta.
Atae, en primer trmino, al impulso primario de la accin, al instinto.
En la base de toda actividad vital hay una fuerza activa, sometida a la
ley del momento temporal, que von M onakow llama horm (del griego
hovm, impulsin , puesta en movimiento ). Trtase de la radical

tendencia propulsiva del ser viviente... ; o, con otras palabras, de la
tendencia hacia una adaptacin creadora de la vida, en todas sus formas,
a las condiciones de su existencia real, de modo que el individuo posea
la mxima seguridad, no slo en el momento presente, sino para el por
venir ms remoto. Es la matriz de los instintos 9.
Refirese la insuficiencia biolgica del pensamiento de Jackson, en
segundo lugar, a la estructura temporal de cada accin, a su cronici
dad . En tres sentidos sera deficiente la estimacin jacksoniana del tem-
pus vtale: a ), en cuanto la Idea jacksoniana de la evolucin ontogentica

es demasiado esquemtica y pobre; y as, la atribucin de cada acto neurolgico al curso vital del individuo no puede ser rectamente entendida
por el patlogo; b ), en cuanto no es satisfactoriamente considerada la
relacin temporal de los actos patolgicos de los sntomas con el
curso biolgico del proceso a que pertenecen; o, con otras palabras, en
cuanto no es tenido en cuenta el principio de la disquisis ; y c ), en
cuanto no se advierte la significacin biolgica de la variable situacin
en que cada accin neurolgica elemental puede estar respecto a las tem
poralmente inmediatas (sincronicidad, mera simultaneidad o sucesin).
Quiere ello decir que cada accin neuropatolgica se halla integrada en
tres figuras temporales de diferente amplitud: la evolucin individual, el
proceso morboso y la reaccin ocasional o momentnea.
N o es suficientemente biolgica la doctrina de Jackson, en tercer lu
gar, por su desconocimiento del sentido que posee la reaccin morbosa
respecto a la vida del organismo individual. En el cuadro sintomtico de
una enfermedad del sistema nervioso hay, por supuesto, una disolucin ,
como deca Jackson, o una desintegracin , como prefiere decir von
M onakow; pero la desintegracin pura no existe. Este proceso ideal
se hallara siempre enmascarado por la tendencia creadora del organis
mo, nunca inactiva, a restablecer lo mejor posible el equilibrio que per
turb la agresin patgena. La causa final de la respuesta neuropato
lgica es una adecuacin creadora a las condiciones vitales establecidas
por el hecho mismo de la enfermedad.*
* Op. cit., pg. 33.
H e procurado exponer a mi modo el juicio de von M onakow acerca

del pensamiento neurolgico de Jackson. Creo que esos reparos contienen iti nuce toda la esplndida patologa del gran mdico suizo. Pero he
de renunciar al grato empeo de estudiarla en su pormenor t0. Ahora debo
limitarme a destacar, un poco artificiosamente, la parte de esa obra pa
tolgica que se expresa en la configuracin del relato patogrfico; o, si
se quiere, el estilo patogrfico correspondiente a la patologa de von M o
nakow. Lase, pues, una de las concisas historias clnicas que manifies
tan el primer perodo de su pensamiento. Procede de la Gehrnpatholo -
gie (ed. de 1905), y dice as:

Un hombre de 42 aos padece una hemipleja derecha a consecuencia de una hemo
rragia en la parte posterior y lateral del tlamo, junto al lmite de la cpsula interna.
Pasan seis meses hasta que la hemipleja regresa: tanto llega a regresar, que el pa
ciente puede escribir de nuevo correctamente. Doce aos despus, no contando una leve
paresia en la pierna derecha y una leve disminucin 'de fuerza en el brazo homnimo,
no se puede comprobar ningn trastorno sensitivo ni motor. Entre tanto, comienza el
enfermo a padecer una miocarditis con dilatacin cardaca. Un da, despus de un es
fuerzo corporal, y previo un vrtigo fugaz, pero sin obnubilacin de la conciencia,
aparece de un modo sbito una hemipleja derecha bastante completa (en la pierna,
parlisis flccida completa; en el brazo, parlisis incompleta, con rigidez aumentada y
temblor intencional). Perdura invariable la hemipleja a lo largo de cuatro semanas,
hasta la muerte, que se produce a consecuencia de bronquitis e insuficiencia cardaca.
La seccin del cadver hizo ver en el ncleo ventral del tlamo izquierdo un
quiste hemorrgico, de paredes gruesas y del tamao de un guisante, lleno de un
lquido seroso gris. La cpsula interna izquierda se hallaba fuertemente edematosa en
las inmediaciones del foco; lo mismo el pednculo cerebral izquierdo. Se encontr
adems en el bulbo, fuertemente esclerosada y trombtica, una ramita arterial condu
cente a la pirmide izquierda. No pudo hallarse n i n g n f o c o d e r e b l a n d e c i m i e n t o r e
c i e n t e en toda la pirmide izquierda; t a m p o c o se h a b a p r o d u c i d o u n a n u e v a h e m o
rra g ia .
Trtase de una historia clnica deliberadamente compendiada. N o
pretende con ella von M onakow mostrarnos su concepcin de la pato
grafa; limtase a utilizarla como ejemplo de cierta doctrina patolgica.1
0
10 El sucesivo desarrollo del pensamiento neurolgico y biolgico de von Monakow
se halla jalonado por la publicacin de los libros y artculos siguientes: Gehirnpathologie (2.a ed., Viena, 1905); D ie Lokalisation ini Groeshirn und der Abbau der F u n ktion durch kortikale Herde (Wiesbaden, 1914) ; Gefhl, Gesittung und Gehirn (A rbeiten aus dem Hirnanatomischen Institut in Zrich, X, 1916, pgs. 113-213); Psychiatrie und B iologie (Schweizer Archiv fr Neur. und Psych., IV, 1919, pgs. 13 y
235); y, en fin, la hermosa In trod u ction biologique ltude de la N eu rologie et de
la Psychopathologie (Pars, 1928), escrita en colaboracin con R. Mourgue. Para una
completa inteleccin del pensamiento de von Monakow es necesario, por otra parte,
un conocimiento suficiente de la filosofa de Bergson.
11 G ehim pathologie, pg. 1.173.
D e ah que el primero de los problemas que esa historia plantea al lector

no sea el de su estructura, sino el de su contenido y su intencin.
La intencin del relato hcese patente en la letra de su contexto. N o
es muy arcana. Con el ejemplo de ese enfermo, propnese von M onakow
mostrar que un cuadro neuropatolgico determinado por una lesin resi
dual y muy circunscrita de la sustancia nerviosa la cicatriz de un anti
guo foco de hemorragia puede agudizarse por obra de una enfermedad
somtica intercurrente, sea o no del sistema nervioso, o en virtud de un
esfuerzo corporal o psquico. Sin que se haya producido una nueva he
morragia y sin que exista en el encfalo un nuevo foco de reblandeci
miento, los trastornos neurolgicos residuales se han intensificado hasta
el extremo de sobrepasar la gravedad que tuvieron con ocasin del de
rrame primitivo. Por qu? V o n M onakow interpreta el suceso diciendo
que se ha producido una nueva disquisis. Lo cual nos plantea el proble
ma de entender lo que con ese neologismo quiere decir su introductor.
El concepto procede de la experiencia clnica ms cotidiana y trivial.
Inmediatamente despus de una agresin circunscrita y violenta sobre la
sustancia nerviosa (una hemorragia, un trauma, una embolia, etc.), lo
habitual es que el cuadro de parlisis funcional observable en el enfermo
sea mucho ms amplio, as por el nmero como por la intensidad de sus
sntomas, que el anatmicamente referible a la escueta lesin local. N o
es infrecuente que en el curso de pocos das y, a veces, en el de pocas
horas regresen de modo muy visible un gran nmero de esos trastornos
inmediatos. Trtase, pues, de una reaccin neuropatolgica aguda y sus
ceptible de pronta regresin. " A este cuadro agudo, emparentado con el
shock, pero en modo alguno idntico a l, que representa una lucha
local por el mantenimiento de la funcin, le llamo disquisis", dice taxa

tivamente von M onakow 12. Una palabra griega ( diskhisis: "separacin'",
hendidura , desgarro ) es el origen prximo del neologismo.
A esta primitiva concepcin de la disquisis, as definida apenas co
menzado nuestro siglo, ser von M onakow invariablemente fiel. N o creo
exagerado decir que ese concepto es la piedra fundamental de su pensa
miento neurolgico. V a le, pues, la pena seguir en su obra las sucesivas
definiciones del trmino.
En 1906, un ao despus de aparecer la segunda edicin de la Gehirnpathologie, public von M onakow un trabajo sobre A fasia y disquisis .
Las lesiones locales dice alteran la actividad de las neuronas inmedia
tamente vulneradas; pero, adems de stas, otras agrupaciones neuro12 G-ehirnpcUhologie, pg. 245.
nales, muy alejadas a veces del foco, que en condiciones normales reci
ben excitaciones de las zonas primariamente lesionadas, modifican su ac
tividad de un modo electivo y segn complejos operativos fisiolgicamente
preformados (por ejemplo: en los arcos reflejos espinales, cuando se trata
de una disquisis cerebroespinal). T o d o lo cual sucede aunque esas agru
paciones neuronales aisladas sean en s y por s todava excitables (por
ejemplo: cuando se las excita de un nodo reflejo desde otras zonas de
inervacin, las perifricas, verbi gratia )", Y
aade, muy significativa
mente, que el modo de esa modificacin funcional esto es: de la disqui

sis no se halla determinado de manera directa por la naturaleza de
las fibras interrumpidas 13. Con otras palabras: el cuadro clnico de la
reaccin morbosa no est primaria ni exclusivamente "determinado por
la lesin y por la contextura anatmica del sistema nervioso, sino, a lo
sumo, condicionado por ellas. A llende la pura morfologa, ciertos h
bitos biolgicos, en parte innatos y en parte adquiridos, determinaran

en cada caso cules son las vas que la reaccin morbosa adopta efecti
vamente entre todas las que le ofrece la constitucin anatmica del sis
tema nervioso.
M s tarde, en D ie Lokalisation im Grosshirn (1914), escribir: La
disquisis representa una disposicin en la economa de la actividad neu
rolgica (Betriebsstellung), que aparece sbitamente y se refiere a crcu
los funcionales centrales muy ampliamente extendidos. Tiene su origen
en la lesin local; pero sus puntos de ataque no afectan a todo el crtex
-como sucede en el shock apoplctico , sino tan slo a las zonas grises
intactas en que, desde el paraje de la lesin, desembocan las fibras que
de l emanan. La aparicin de la disquisis se halla en relacin ntima
con el estado general del enfermo (circulacin, vasomotilidad, imbibicin
hdrica, sustancias txicas, etc.), y tiene un evidente sentido biolgico:
es, en efecto, uno de los momentos de la lucha del organismo por el man
tenimiento de la funcin 14. En cierto modo, la disquisis puede ser comparad con la relajacin activa de los msculos de un miembro despus
de la fractura de uno de sus huesos.
Por fin, al trmino de su vida (1927-1928), precisar von M onakow
la significacin biolgica de la disquisis y su relacin con el tiempo vital
del individuo en que se presenta. La disquisis escribe no es un fe- *1
13 Aphasie und Diaschisis, N eurologisches. C entralblatt, X X V , 1906, pgs. 1.0261.038.
11 D ie Lokalisation im Grosshirn, pgs. 27-31. Von Monakow insiste mucho en la
diferencia que existe entre el shock y la reaccin diasquitica. Pero, en rigor, no cabe
preguntarse, tambin, por el sentido biolgico del shock mismo? Con otras palabras:
no cabe una interpretacin diasquitica del shock?
nmeno pasivo, como los que acontecen en una mquina. Se trata de un

combate, de una lucha activa para la creacin de un estado de cosas que
permita una nueva adaptacin del individuo a su medio. T o d o el orga
nismo interviene en esta lucha, y el resultado no es el mismo en un cere
bro joven que en un cerebro gastado por las infecciones. M as para que
esa lucha biolgica pueda ser eficaz, es preciso que la estructura de la
reaccin diasqutica se halle en conexin ntima con el tiempo vital del
individuo enfermo: La nocin de disquisis aade von M onakow es
inseparable de la nocin de localizacin crongena de la funcin . La fun
cin ms diferenciada, la correspondiente a un nivel ms alto de la evo
lucin (los movimientos de destreza ms recientemente adquiridos, los
movimientos expresivos y simblicos ms complicados, etc.) es general
mente la afectada en primer lugar y la que, en general, es en ltimo tr

mino restituida 15.
Creo que ahora podemos entender plenamente la intencin con que
von M onakow redact y public la historia clnica antes transcrita. Con
siderada esa intencin patogrfica segn las tres grandes mentalidades de
la patologa del siglo X I X la anatomoclnica, la fisiopatolgica y la
etiopatolgica , he aqu sus trminos principales.
l.
Desde un punto de vista anatomoclnico o localizatorio, von M o
nakow se propone hacer ver que, contra lo sostenido por la neurologa

de Broca y W ernicke, la lesin encontrada en el cadver esto es: la
lesin orgnica definitiva y visible no es suficiente para dar cuenta_de
todo el cuadro sintomtico. Este es variable en el tiempo; lo cual equivale
a decir que una parte de los sntomas depende de alteraciones orgnicas
susceptibles de regresin total. U na parte de la diferencia entre lo obser
vado durante la exploracin del enfermo y lo que alcapza a explicar la
lesin visible en la necropsia depende de la reaccin vital que von M o
nakow ense a llamar disquisis .
El cuadro clnico, por otra parte, no es slo engendrado en virtud de
la accin destructiva (abolicin funcional), irritativa (exaltacin funcio
nal) e inhibitoria (paralizacin a distancia) de la lesin anatmica. H a y
en l componentes activamente determinados por la respuesta viviente
del organismo a la causa inmediata de la enfermedad. La apariencia de
ficitaria de un sntoma no justifica su interpretacin como signo de una
15
In trod u ction biologique, pgs. 27-30. Adems del sentido biolgico de la reaccin
diasqutica hay que considerar en ella su mecanismo. Este consiste, segn von Mo
nakow, en una elevacin del dintel de excitacin de los neuronas, hasta llegar a la
fase refractaria. Sobre la estructura fsico-qumica de esta alteracin neuronal es
muy poco lo que hoy puede decirse.
abolicin funcional paraltica y no excluye la posibilidad de concebirlo

como la consecuencia visible de una reaccin biolgica positiva.
2 .
Desde un punto de vista fisiopatolgico o procesal, ese breve re-
lato de von M onakow indica que la significacin patolgica de cada sn

toma y, ms generalmente, de cada accin neurolgica singular de
pende de la figura temporal o ^meloda que compone la serie de todos
los sntomas, el cursus morbi; y, en ltimo trmino, de la figura temporal
que es la vida del individuo enfermo. Con otras palabras: la idea del
cursus morbi propia de la fisiopatologa tradicional es inadecuada para

entender idneamente la realidad de un proceso morboso.
Recordemos el fenmeno de disquisis descrito en la breve historia
clnica que nos sirve de punto de referencia. A consecuencia de un ictus
apoplctico, el enfermo no puede andar ni escribir. A l poco tiempo re
cobra la ambulacin; poco ms tarde, la escritura: la disquisis ha con
cluido, y ya no quedan sino los sntomas residuales. Cada uno de los
sntomas que componen la reaccin diasqutica la agrafia, por ejemplo
se halla vinculado al curso vital del enfermo de dos modos distintos:
segn el pasado y segn el futuro. A tanlo con el pasado, como es obvio,
el conjunto de modificaciones moleculares y bioqumicas del sistema ner
vioso central que en tanto causa inmediata lo determinan. Cualquiera
que sea su significacin biolgica, es evidente que la disquisis no podra
producirse sin una previa alteracin molecular y bioqumica de la sustan
cia nerviosa; esa alteracin slo esa es la que trata de conocer la
fisiopatologa tradicional . Pero la relacin de la incapacidad grfica
con el pasado tiene un segundo plano, constituido por la evolucin onto
gentica del individuo enfermo, desde que fu concebido hasta el mo
mento en que se le explora. En este nuevo sentido, ms propiamente bio
lgico que el anterior, la agrafia representa la prdida de una destreza
tardamente adquirible por el individuo y, por tanto, muy fcilmente
vulnerable por la reaccin destituyente y defensiva que venimos llamando
disquisis . Adems de su causa eficiente prxima, de ndole fisico
qumica, la agrafia tiene en el pasado individual una causa dispositiva,
constituida, entre otras cosas, por la situacin del aprendizaje grfico en
el curso de la ontognesis.
M as tambin con el futuro del individuo enfermo se halla vinculada
la agrafia integrante de una reaccin diasqutica. N o olvidemos que la
disquisis tiene un sentido biolgico prospectivo, un para qu o, si se
quiere, un hacia qu : sirve para que el organismo pueda adaptarse
creadoramente a las condiciones de vida establecidas por la lesin ori
ginaria. Dicho de modo ms incisivo: el organismo deja de poder escribir
para poder vivir del mejor modo posible; y, por tanto, vuelve a poder
escribir cuando la obra autorrestauradora o autorrecreadora del organis
mo permite que la actividad grfica pueda ser ejercida sin perturbacin
ni dao. N o hay inconveniente en decir, usando un smil econmico, que
la agrafa diasqutica obedece al imperativo de reducir gastos ; y ya
se sabe que, cuando se llega a ese trance, lo primero a que debe renun
ciarse es a lo ms superfluo. T o d o sntoma de disquisis tiene, pues, do
ble relacin con el futuro: por una parte, la de poder desaparecer, su
esencial capacidad de regresin; y por otra, aunque no desaparezca por
que la reaccin diasqutica puede ser indefinidamente entretenida por el
estado general del organismo: la protrahierte Diaschisis de von M onakow , la de servir a que la vida del individuo enfermo vaya siendo la
mejor posible.
Quiere todo ello decir que la situacin del sntoma diasqutico en el
tiempo y, ms generalmente, la de toda operacin vital tiene a la vez
dos modos distintos: uno fsico-qumico, la determinacin ; otro biolgi
co, la adaptacin .
Segn el primero, supuesta una serie de estados sucesivos, represen
tados por las letras A , B y C, el estado B, por ejemplo, es necesariamente
determinado por el estado A y necesariamente determinante del estado C.
Supongamos el trnsito de A a B, Dentro, de este modo de considerar el
curso de las cosas, qu influencia ejerce sobre la configuracin del es
tado B la posible existencia ulterior del ser cuyos son esos estados suce
sivos? Slo parece admisible una respuesta negativa. Sobre la figura del
estado presente, la influencia del futuro, de todo el futuro, parece ser
nula. Cuando una piedra cae desde la posicin A a la posicin B, todo
lo que pueda ocurrir a esa piedra despus de haber llegado a la posicin B
no ejerce la menor influencia sobre su modo de ocupar tal posicin. Con

otras palabras: cada estado fsico de la piedra queda total y necesaria
mente determinado por los estados que le preceden en el tiempo. Con
arreglo a este esquema intelectual, tan crasamente mecnico, ha venido
operando la mentalidad fisiopatolgica que llamo tradicional . Si un
reflejo se halla exaltado, esa exaltacin es un resultado necesario de las
condiciones fsico-qumicas producidas en el sistema neuro-muscular por
la percusin del martillo sobre tal tendn del enfermo. El estado B (m o
vimiento reflejo exaltado) ha sido total y necesariamente determinado
por el estado A (alteraciones fsico-qumicas del organismo consecutivas
al golpe del m artillo). Lo cual no deja de ser verdad, pero no llega a
ser toda la verdad.
Consideremos, en efecto, junto al modo determinante", el modo
adaptativo de la situacin del sntoma en el tiempo. La agrafa se ha

producido para que el curso ulterior de la enfermedad pueda ser el
ms favorable entre todos los que permite la lesin. E l individuo enfer
mo ha pasado desde el estado A
(el inmediatamente anterior al ictus
aploplctico) al estado B (e l inmediatamente posterior al ictus, al cual

pertenece la disquisis y, por lo tanto, la incapacidad grfica). Pues
bien: en la efectiva configuracin del estado B ha influido de algn modo
el posible futuro del individuo, en cuanto B es como es para que ese fu

turo sea lo mejor posible. Los esquemas de accin del ser viviente, fisio
lgicamente preformados , segn la expresin de von M onakow, y pro
pios de su constitucin especfica e individual, le permiten prevenir o pre
sentir de algn modo el futuro. T a l es la esencia cronolgica de la adap
tacin vital o creadora. N o se trata de ninguna misteriosa clarividencia,
sino de una humilde propiedad de la materia viva. Puesto que la constitu
cin anatomofisiolgica de un perro se halla por naturaleza ordenada a
que tal perro viva caninamente, todos sus actos vitales tienden a que
su particular y viviente existencia canina prosiga idntica en el futuro.
Y puesto que para el hombre es biolgicamente ms importante poder
vivir que poder escribir, hay ocasiones en que su organismo deja de poder
escribir para prevenir las posibles situaciones vitales en que el ejercicio
de la escritura podra ser daoso o perturbador 16.
Y a dije que estos dos modos de la situacin del sntoma en el tiempo,
el modo fsico-qumico o determinante y el biolgico o adaptativo, no se
excluyen, sino que coinciden. El primero es vlido cuando se recorta en
el espacio y en el tiempo la operacin vital estudiada; es decir, cuando
se la considera desde el punto de vista de su composicin elemental o
fsico-qumica. El segundo logra su validez, en cambio, cuando esa ope
racin es contemplada segn su relacin con la totalidad m orfolgica y
funcional a que pertenece; esto es, desde el punto de vista de la consti
tucin biolgica y del curso vital del individuo que la ejecuta. En haber
olvidado o preterido este segundo punto de vista consiste la manquedad
de la fisiopatologa tradicional. En haberlo tenido en cuenta, la gloria y
la dificultad de la fisiopatologa monakowiana 17.
3. La intencin patogrfica de la historia clnica antes transcrita
16 De intento he subrayado la palabra biolgicam ente. Dentro de la vida personal
del hombre, puede haber situaciones en que para un individuo sea ms importante
poder escribir que poder vivir. Como veremos, por esto es insuficiente la patologa
biolgica de von Monakow cuando se trata de enfermedades humanas.
17 Cmo se produce en la realidad de cada individuo la unitaria articulacin de
esos dos modos de la situacin del sntoma en el tiempo, es un problema ontolgico
que aqu no puedo sino enunciar.
puede ser mirada, en fin, segn la mentalidad etiolgica o causal. Por

muy compendioso que sea su relato, von M onakow pretende mostrar con
l que la causacin de un cuadro clnico es mucho ms compleja de lo
que tcitamente supona la neurologa clsica. Para sta, la aparicin sin
tomtica de la enfermedad queda esencialmente determinada por la ndo
le de la lesin originaria (localizacin, amplitud, etc.) y por la contextura
anatmica del sistema nervioso del hombre. La neuropatologa monakowiana reconoce, cuando menos, la existencia de los siguientes momen
tos causales: a ), una causa propulsiva o promotora, fuerza matriz de to
das las acciones biolgicas (e l instinto primario, la horm); b ), una causa
dispositiva o condicionante, en cuya virtud toma su figura concreta la

accin vital (la constitucin biolgica, as especfica como individual, del
organismo enfermo, y su particular situacin en el curso de la evolucin
ontogentica); c ), una causa incitante o inmediata, aquella que de modo
ms prximo determina el movimiento visible de la accin vital (la com
posicin fsico-qumica del sistema nervioso, a la cual pertenece, natu
ralmente, el ocasional estado de sus lesiones anatmicas); d ), una causa
externa o desencadenante (e l trauma, la embolia, el tumor compresor,

etctera); y, por fin, e), una causa final, la adaptacin curativa o recrea
dora a la lesin determinante del trastorno. T o d o fenmeno de disquisis,
por trivial y modesto que sea, supone, si uno quiere entenderlo como von
M onakow, todos estos modos de la causalidad 1S.
Cualquiera que sea el punto de vista, la patologa de von M onakow
rebasa muy ampliamente, as en extensin como en profundidad, los lmi
tes de la patologa del siglo X I X . D e ah que no slo sea nueva la inten
cin de la patografa monakowiana; tambin el contenido y la estructura
de las historia clnicas de von M onakow o de las inspiradas por su ma
gisterio ofrecen novedades importantes a los ojos del historiador. V a n
se en sta, que he tomado de un importante trabajo de Rudolf Brun
(colaborador de von M onakow en el Hirnanatomisches Institut, de Z u rich) acerca de los problemas clnicos, anatmicos y patolgicos de la
apraxia:
Jakob Schn. Diagnstico anatmico.
p it a l
iz q u ie rd o
ta m b i n
el
in fe rio r
de
h id r o c fa lo
(in c lu id a
te r c io
la
in t.
m e d io
la
de
m ita d
la
fo c o
de
c ir c u n v o lu c i n
a n te r io r . E s c l e r o s i s
iz q .
G ran
p o s te r io r
p e riv a s c u la r
Diagnstico clnico:
T \ ),
v a s c u la r
con
c e n tra l
en
p o s te rio r,
g e n e ra liz a d a
c o n t in u a c i n
el
l b u lo
p r o lo n g a c io n e s
de
de
en
lo s
r e p e tid o s
p a r i e t o -o c c -
que
d estru y e n
p a rte
va sos
el
te r c io
c e r e b r a le s ;
in s u lto s
a p o p l c -
El problema de la causalidad de la conducta humana ha sido ampliamente tra

tado por von Monakow en su Versueh einer, Biologie der Instinktwelt, Schweser
A rcM v f r N eur. und P s y c h V III, 1921, pgs. 257-292; y X, 1922, pgs. 240-274.
t ic o s , a p ra x ia
miten
d er.
d e l tip o
s e n s o r ia l d e
a m p lia m e n te d e s p u s d e c a d a
id e a to r i s
tra s
el
tercer
von
in s u lto , y
a t a q u e . A f a s i a
M onakow
a la s q u e s e
s e n s o r ia l,
a p r a x ia
a c i o l i n g u a l , q u e
re
a a d e n tra s to r n o s a p r c tic o -
h ip o e s te s ia
d e r -,
a g ra fa
q u ir o c L
n e s t s ic a .
I. HISTORIA.El hortelano Jakob Schn., de 58 aos en 1895, vivi sano hasta

1892. Desde 1892 a 1895 padeci varias veces de neuralgia del trigmino izquierdo.
En 1895 comenzaron a hacerse perceptibles de cuando en cuando trastornos cardiacos
graves; el pulso era en ocasiones muy frecuente e irregular. En marzo de 1895, edema
de las piernas; y, a continuacin de un ataque de insuficiencia cardaca, un infarto
pulmonar.
En la maana del 4 de junio sufri, plantando estacas, un p r i m e r i n s u l t o l e v e :
sbita sensacin de adormecimiento en la mano derecha, que no le impidi volver a
casa. Llegado a ella, comenz una creciente perturbacin del lenguaje: el paciente
trastrocaba las palabras; tras ello, flojera en las piernas; el enfermo titubea, cae y
pierde paulatinamente la conciencia. Cuando por la tarde volvi en s, m o v a la m a n o
d e r e c h a s i n s e n t i d o y n o e r a c a p a z d e e m p l e a r l a p a r a c o m e r . El paciente es d i e s t r o .
A las cuatro vi al enfermo. La cabeza est algo vuelta hacia la derecha. El pa
ciente mira hacia su mano derecha y hace tentativas de movimiento. No hay debilidad
motora en el brazo ni en la pierna derechos (apretn de manos ms fuerte a la dere
cha que a la izquierda); no obstante, lleva la mano derecha slo hasta la cabeza,
cuando se hace ante l el movimiento; pero luego, de arriba hacia abajo, otra vez
bien." Lve paresia facial derecha; brazo izquierdo indemne. Habla; el habla espon
tnea es correcta, pero de cuando en cuando usa una palabra falsa. Cuenta, por ejem
plo, que se ha frotado las manos con "Kalchengei" (en lugar de decir "Kirschgeist,
"aguardiente de guindas"). Hay una a f a s ia s e n s o r i a l y a m n s t i c a c o n p a r a f a s i a : los
objetos que se le muestran son casi siempre nombrados con muletillas por completo
ininteligibles, aunque el paciente se esfuerza por encontrar la palabra idnea. As,
para decir cuchillo" ( M e s s e r ) , " s c h m i t " , s c h m i r k a n " , " m e - m a a s ~ c h a t z - , s e l n i, s m a c h e r " .
"Es esto un cuchillo ( M e s s e r ) ? : " M e s s e r , M e i s s e r . Llave" ( S c h l s s e l ) : " M i l c h ,
m c k li,
n a c h e n , s t c k e l,
m ic h ,
m ic h e l .
Tambin en la r e p e t i c i n d e p a l a b r a s comete el paciente errores considerables, de

mostrativos de que aprehende imprecisamente el sonido verbal y falsea en parte lo
aprehendido mediante inclusiones parafsicas. Por ejemplo: L a d e n (tienda) = L a g e t
(campamento); U h r (reloj) B u e c h , R u c h , U c h a ; L a m p e n s c h i r m (pantalla) <= Lapp e n s c h i n , w e l k . Ante la fotografa de su hijo Jacques dice al comienzo Konrad; y
en seguida; z u m W o h l s e i n K a t z ( a la salud gato ); y luego: d i e K o t z e ? " , sin que
se llegue a saber lo que esto significa.-La lectura en voz alta es del todo imposible;
el paciente gime y dice n b i c h t e n " .
A N A L I S I S MAS PRECISO DEL COMPORTAMIENTO MOTOR.Los movi
mientos oculares son libres; sin embargo, el paciente n o p u e d e s e g u i r e l d e d o c o n lo s
o j o s : se limita a mirarlo fijamente aqui y all; pero si golpeando con los dedos se pro
duc un ruido, mueve los ojos en la direccin correspondiente... L a g e s t i c u l a c i n e s
d e f i c i e n t e , y en ella se hace muy perceptible la ligera debilidad de la musculatura fa
cial derecha. Cuando debe mover la l e n g u a hacia la derecha o hacia la izquierda, l o
q u e m u e v e e s la c a b e z a , no la lengua. Si se ejecuta ante l este movimiento, muestra
la lengua; pero s i h a d e h a c e r l o p o r s s o l o , y a n o p u e d e " .
Ordenndolo en alta voz, son rectamente ejecutados los m o v i m i e n t o s a i s l a d o s , tanto
con el brazo como con la pierna del lado derecho. El brazo derecho, y sobre todo su
mueca, quedan con frecuencia en flexin... La extensin de las piernas se hace bien,
as a la derecha como a la izquierda... Cuando se le ordena levantarse del. lecho, lo
hace lenta, pesadamente; su estacin es algo oscilante, y el pie derecho queda un. poco
rgido y dbil. En la marcha es algo ms dbil la pierna derecha, y el paciente se
tambalea; no obstante, puede sostenerse sobre un solo pie, sea el derecho o el iz
quierdo, si bien con ms dificultad cuando la pierna derecha queda en el aire, porque
sta se mueve excesivamente de un lado a otro...
"... la m a n o d e r e c h a es invlida, y el paciente debe comer con la izquierda...; con la
mano derecha no puede coger un vaso de agua.
Si ha de e s c r i b i r c o n l a m a n o d e r e c h a , no puede tomar bien la pluma; la coge con
la izquierda y no la cambia d e mano; al final, la empua con toda la. mano y. la lleva
al papel, sin trazar nada (deba haber escrito su nombre). Con lpiz no. va la cosa
mejor. Al final, su mano derecha est llena de tinta. Por ltimo, extiende la mano
derecha hacia la pluma y garabatea algo, que en el mejor de los casos puede ser
ledo como una I " ( a g r a f a q u i r o c i n t i c a ) .
Si luego ha de e s c r i b i r s u n o m b r e c o n la m a n o i z q u i e r d a , se agita y mueve con
vulsivamente el puo de un lado a otro; pero por fin logra algo mucho ms satisfac
torio que en el caso anterior (en la segunda palabra puede leerse el. comienzo de su
nombre)
... Cuando ha de retener una inspiracin profunda, en lugar de hacerlo dice hi,
h e , h a , con voz muy alta.
SENSIBILIDAD.H e m i h i p o e s t e s i a d e r e c h a para todas las sensaciones, sobre todo
para los estmulos dolorosos y trmicos. La localizacin del estmulo se ha perdido por
completo en la mitad derecha de la cara y en el brazo derecho, y es deficiente en el
brazo izquierdo: los pinchazos en el lado derecho de la cara son referidos al izquierdo;
no menos falsamente son localizados los del brazo derecho, y no: del todo bien los
estmulos aplicados sobre el izquierdo. El sentido de la posicin ( conciencia de la
actitud ) es muy deficiente en las extremidades del lado derecho; las posiciones pasi
vamente impresas al brazo izquierdo son mejor imitadas por el derecho que en el
caso contrario; otro tanto ocurre con las piernas.
CURSO.En los das subsiguientes, rpida regresin de los sntomas. Ya a. los
cinco das del ataque (5-V I) era el paciente capaz de tomar una taza de caf con la
mano derecha; haba desaparecido el trastorno del sentido muscular, y el habla era
casi normal (nombraba pronta y exactamente todos los objetos que se le presentaban);
pero la repeticin de palabras se hallaba todava perturbada por algunas embolofasias
parafsicas. La lectura en voz alta era algo entrecortada y con algunos errores; sor
prenda un poco la peculiar posicin de los ojos y de la cabeza. El da 7 de junio se
hace constar, sin embargo, lo que sigue: No puede sostener los objetos con la mano
derecha, aunque s la cuchara, cuando come. Hipoestesia para el tacto, el dolor, el
fro y el calor... Los movimientos del cuchillo, la cuchara y el tenedor durante la
comida hllanse algo perturbados: los sostiene bien cierto tiempo, aunque menos bien
en el caso de la cuchara; ya la aprieta convulsivamente, ya cae de su mano...; luego
la t o m a c o m o u n a p l u m a , y a veces con la mano izquierda. Cuando lleva la cuchara
a su boca, actitud crispada de la mano derecha; luego l a d e j a e n p o s i c i n a l g o i n v e r
tid a .
al
Tom a
revs
un
(c o n
c u c h illo
la
h o ja
con
h a c ia
la
m ano
s ).
iz q u ie r d a ,
no
sabe
s o s te n e r lo
lo
c o lo c a
ta m b i n
No logra partir el pan o slo despus de tentativas
baldas; lo mismo al partir la carne. El paciente dice: "La mano est tonta.... Las
indicaciones con la mano derecha son todava algo imperfectas... Da 9 de junio: no
puede afeitarse; debe desistir de ello. El apretn de manos es ms fuerte con la dere
cha que con la izquierda; con la derecha es normal. Ese mismo da se descubre una
cegu era
a m n s tic a
lo s c o lo r e s .
18
de junio: "Creciente mejora; puede atender muy bien a su trabajo (rociar el
emparrado); pero la sensibilidad es muy escasa en la mano derecha, y debe interrumpir
lo frecuentemente, porque ha de esforzarse mucho, y se fatiga pronto. Por lo dems,
ha quedado como antes, y puede ejecutar tareas muy minuciosas. Curacin casi total.
El 17 de agosto de 1895, el paciente, despus de algunos trastornos cardiorrenales
(albuminuria), sufre un n u e v o a t a q u e , e s t a v e z m s g r a v e . A las 5,30 de la maana
volvi sbitamente la cabeza hacia la derecha, qued sin habla, mir con fijeza hacia
sus manos y en torno a s. Poco a poco cay en coma. Brazo derecho paralizado y
flcido, pierna derecha parsica, reflejos tendinosos muy dbiles, reflejos cutneos
abolidos a la derecha e izquierda. Qued todo el da sin sentido. 18 de agosto: Abre
los ojos, puede orinar cuando se le ordena. S l o m u e v e e l b r a z o d e r e c h o c u a n d o s e
e je c u t a
a n te l e l c o r r e s p o n d ie n t e
m o v im ie n to ; lo
m is m o o c u r r e
con
el b ra zo
iz q u ie r d o ,
si bien ste es m s movible. Mueve las piernas perfectamente, y hasta se ha levantado

una vez para coger una buja...; a l d e s p e d i r s e , d a a l m d i c o e s p o n t n e a m e n t e la m a n o " .
19 d e agosto: "Yace tranquilo, no habla, responde s a todas las preguntas. Cuando
se pretende que repita palabras, sigue diciendo s ... A l d e s p e d i r s e e s t a v e z , a g i t a la
m a n o d e r e c h a e n e l a i r e . . . " . 2 0 de agosto: no responde a las preguntas, ni puede re
petir lo que se le dice, ni seala objetos...; queda indiferente cuando se le llama con
un nombre que no es el suyo. Se tambalea y arrastra el pie derecho. Levanta bien el
brazo derecho, que no est rgido. N o p u e d e e n s e a r l a l e n g u a , n i a b r o c h a r s e e l b o t n
d e la c a m is a c o n
la
m a n o d erech a. H a y
que
d a r le la
c o m id a .
El 21 de agosto ya poda el paciente beber de una taza sin ayuda, pero no ma

nejar la cuchara. La repeticin de palabras es difcil y parafsica. Habla espontnea:
el 22 de agosto saluda espontneamente al mdico diciendo: "Buenas tardes. A las
preguntas responde, como antes, s, "s. A pesar de buscarlo con cuidado, no en
cuentra un trozo de pan que se le ha cado del lecho, p o r q u e n o l o g r a o r i e n t a r a d e c u a d a m e n t e s u s o j o s . No puede tampoco seguir el ndice con la mirada. El 23 de
agosto, no obstante, pudo mostrar la lengua cuando se le orden y dijo b e s s ( mej ).
No puede leer; coloca el libro al revs.24 de agosto: sigue sin poder repetir las
palabras, ni siquiera el abe. No puede coger los objetos con la mano derecha; ha de
comer con la izquierda. Por supuesto, la escritura es imposible.
Exista, por tanto, una afasia total incompleta con alexia, agrafa y apraxia del
lado derecho.
Cuando volvi el mdico de sus vacaciones (el 7 de octubre), el enfermo haba
vuelto a poder hablar, pero lo haca con muchas parafasas: Es la cosa ms- confusa
que se puede oir (ensalada de palabras parafsica, con articulacin de sonidos y
slabas enteramente correcta). No poda leer en voz alta, pero entenda lo ledo; no
haba, pues, una alexia propiamente dicha (ptica). Cuando el paciente habla e s p o n
t n e a m e n t e , usa ms palabras exactas que cuando es explorado. Trabaja de nuevo y
e m p l e a a d e c u a d a m e n t e la m a n o d e r e c h a ; pero cuando corta racimos ha dejado caer
varias veces la tijera; y luego, sin notarlo, sigue haciendo el movimiento de cortar un
racimo. (Trastorno de la sensibilidad y coordinacin defectuosa entre los movimien
tos oculares de orientacin y los movimientos de la mano derecha.) El paciente puede

escribir de nuevo su nombre con la mano derecha, de modo legible. Dice que al actuar
no le funciona la mano derecha segn lo que l tiene en la cabeza. No logra repetir
lo que se le dice, o pronuncia formaciones verbales desfiguradas. Por ejemplo: S t u h l
(silla) = Schrime, schirr", schrine ( s o r d e r a v e r b a l ) .
El estado del paciente vari poco durante el invierno. El habla segua siendo alta
mente parafsica: jargonofasia, logorrea, perseveracin en las mismas muletillas, que
mezcla siempre a todas sus expresiones ( e m b o l o f a s i a ) ; algunas veces, fragmentos de
una frase correcta ( h i p o f r a s i a ) , y muchas ms el mismo mbolo verbal. Trabaj cons
tante y concienzudamente en el huerto: esponjaba la tierra, distribua guijarros y re
gaba la hierba sin error; pero reapareca la a p r a x i a de la mano derecha t a n p r o n t o
com o
s e p e d a
d e l a lg o
in s lito .
En la maana del 23 de junio de 1896, t e r c e r a t a q u e : cae al suelo, vomita y pierde

por poco tiempo la conciencia; el pulso es muy irregular. Hemiparesia derecha, fle
xiones clnicas intermitentes de la mano derecha, y luego dos tpicos ataques jacksonianos: comienzan con sacudidas de la pierna derecha, que luego se extienden al brazo
y a la mitad de la cara del mismo lado; por fin, sacudidas dbiles del brazo izquierdo.
A las nueve de la noche, el paciente est otra vez despejado, habla del modo habitual
(parafsico), ha desaparecido la paresia; pero otra vez se halla g r a v e m e n t e a p r x i c o ,
y esta vez e n a m b o s l a d o s . Ya no puede comer con la mano derecha, ni abrochar un
botn... Cuando tiene que llevar una cucharada de agua a su boca, toma la cuchara
con la mano izquierda, luego con la derecha, y hace gran nmero de movimientos
errneos: t o m a la c u c h a r a c o n l a m a n o i z q u i e r d a , p o r e j e m p l o , y v i e r t e e l a g u a s o b r e
l a m a n o d e r e c h a . Si le pongo la cuchara en la mano derecha, no encuentra con ella su
boca, pero hace con sta el movimiento de dar un beso." Existe otra vez una agrafa
hemilateral completa; pero al da siguiente escribe de nuevo correctamente, aunque la
apraxia de sus manos sigue muy acusada y slo con gran fatiga logra tomar su des
ayuno.29 de junio: Mustreme su mano. No lo hace, y prorrumpe en un galima
tas parafsico: "Huede hue mer voll hur de hue, etc. Lo mismo acontece cuando ha
de sealar objetos; en lugar de hacerlo, parlotea y p a r e c e n o c o m p r e n d e r l o q u e s e le
p id e
( sord era
v e r b a l) .
A continuacin, otra vez se repone con presteza. A partir del 3 de junio comienza
a trabajar diariamente, m a s s l o c o n la m a n o i z q u i e r d a , p o r q u e la d e r e c h a h a q u e d a d o
i n s e n s i b l e y a p r x c a : Cuando quiere usar su mano derecha, no acierta a coger os
objetos: por ejemplo, golpea sobre las piedras con la podadera... C o m o l m i s m o d i c e ,
c o n la m a n o d e r e c h a n o l e s a l e n l o s m o v i m i e n t o s c o m o q u i e r e . " En otoo de 1896
empieza de nuevo a escribir breves cartas, con frases del todo claras, que contrastan
mucho con el galimatas de su l e n g u a j e h a b l a d o (i n t e g r i d a d d e l l e n g u a j e i n t e r i o r ) ;
slo hay en ellas muy escasos errores literales y algunos descarros paragrficos.
Desde entonces, transicin a un estado final constante. Afasia sensorial estable.
La mano derecha qued hasta la muerte cada vez ms hipoestsica, invlida y aprx i c a ; El paciente comi siempre con la mano izquierda; el manejo de las tijeras de
jardinero le ofreca las mayores dificultades; con la mano derecha ya no poda usarlas,
y con la izquierda slo defectuosamente. Una detenida exploracin en octubre de 1909
hizo ver, en lo relativo a la apraxia, lo siguiente:
Son mostrados al enfermo varios objetos, y debe indicar cmo se emplean.
Gafas: hace el gesto de llevrselas a los ojos.
Pluma: movimientos inciertos con la mano; dice be.

Cuchillo: naturalmente"; movimiento de la mano, y luego: Wapeli, "wasse",
messe. Por fin, el m o v i m i e n t o d e e s c r i b i r (ecforia tarda de la prueba anterior).
Peridico: de nuevo fragmentos parafsicos, y con ellos el m o v i m i e n t o d e e s c r i b i r
(perseveracin).
Llave: sonidos parafsicos confusos, pero no puede mostrar cmo se usa; toma el
cuchillo en lugar de tomar la llave (perseveracin).
Ahora debe manejar cuchillo, tenedor y cuchara sobre un plato vaco, como si
comiera. Todo est dispuesto, pero l no acierta a usar esos objetos, n i s i q u i e r a c o n
la m a n o i z q u i e r d a . Pero si se trata de una comida real, maneja su mano izquierda
muy bien."
Ms tarde anduvo con los pies separados, y a veces un poco vacilante. Psquica
mente fu empeorando el enfermo, se demenci algo y s hizo voluntarioso, sensible
y excitable. La agudeza auditiva fu siempre buena, pese a su incapacidad de repetir
lo que se le deca: Nunca hubo que hablarle en alta voz. El trastorno del habla
sigui igual. La habilidad manual descendi continuamente en los ltimos aos, sobre
todo desde 1913. Pero siempre le permiti el cuidado del huerto, el riego del empa
rrado y otras faenas anlogas. De cuando en cuando haca algo distinto de lo que se
le peda, y ello era motivo de largas discusiones."
El 2 de diciembre de 1914 tuvo otro leve ataque, y desde entonces slo raramente
dejaba su casa. Muri el 28 de junio de 1915, a los 78 aos, de insuficiencia cardaca.
II. AUTOPSIA.En el hemisferio izquierdo, un extenso foco d e r e b l a n d e c i
alargado, que destrua los dos tercios posteriores de la circunvolucin temporal
izquierda, la mitad inferior del g y r u s s u p r a m a r g i n a l i s y todo el g y r u s a n g u l a r i s ; hacia
adelante alcanzaba con sus prolongaciones hasta la regin de la cabeza y del brazo
de la circunvolucin central posterior y, en parte, de la anterior.
I n v e s t i g a c i n m i c r o s c p i c a . Del prolijo informe contenido en la historia slo trans
cribo su resumen final. El foco h a d e s t r u i d o d i r e c t a m e n t e : las circunvoluciones occipi
tales 2 y 3; la mdula de 01 y (en parte) del g y r u s f u s i f o r m i s ; la mitad dorsal de las
radiaciones pticas; t o d o e l l b u l o t e m p o r a l i n f e r i o r ( g y r u s s u p r a m a r g i n a l i s + a n g u
la r is , mdula y corteza, hasta el epndimo); la mitad posterior del g y r u s t e m p o r a l i s 1,
incluida la circunvolucin de Heschl, y la parte dorsal del tercer cuarto anterior de la
misma; una parte de la mdula del lbulo temporal superior; el tercio medio de la
circunvolucin centrai posterior; una parte del oprculo rolndico; la porcin retrolenticular de la cpsula interna; las circunvoluciones vasocaudales de la nsula; los nidos
caudales del ncleo lenticular.
D e g e n e r a c i o n e s s e c u n d a r i a s . A ) C e r e b r o : 1. Degeneracin de la mdula del g y r u s
f u s i f o r m i s izquierdo y de toda la mdula del lbulo temporal (especialmente grave
en T 2), en el territorio del foco. 2. Intenso adelgazamiento del cuerpo calloso en toda
su mitad posterior, especialmente notable en el plano del pulvinar y del tercio caudal
del tlamo. 3. Degeneracin secundaria parcial del fascculo centroparietal de Monakow
del lado izquierdo. B) D i e n c f a l o : 4. Notable reduccin del volumen y degeneracin
secundaria de las clulas del pulvinar izquierdo (si es que no se hallaba primariamente
destruido). 5. Moderada reduccin de las clulas del tercio frontal medio del cuerpo
geniculado izquierdo. 6. Fuerte reduccin del volumen del tercio posterior del tlamo
ptico. 7. El putamen izquierdo es visiblemente ms pequeo que el derecho; sus c
lulas hllanse algo ms apretadas. C) T r o n c o c e r e b r a l : 8. Intenso adelgazamiento y
m ie n to ,
gran pobreza en fibras del tallo del tubrculo cuadrigmino posterior izquierdo
mitad que el derecho). Acusada degeneracin o atrofia (reduccin de volumen)
ncleo izquierdo del tubrculo cuadrigmino posterior, y parcial consuncin de
clulas del mismo. 9. Degeneracin secundaria parcial de la va temporal izquierda
puente. 10. Moderada reduccin de la parte media del lemnisco derecho19.
(la
del
las
del
Dos razones me han movido a elegir esta historia clnica entre todas
las posibles, incluidas las del propio von M onakow. La prim erisu a s
tricta fidelidad al pensamiento monakowiano. El trabajo de
tomada procede del Hicnanatomisches Institut, de Zurich; su afaw'Rudolf Brun, se propone demostrar con ella y con diecinueve ms la
exactitud de las ideas de su maestro acerca de la apraxia. M as tambin
ha contribuido a mi decisin la singular peculiaridad de la historia misma.
Haba hecho la descripcin original de este caso el Dr. Seitz, docente
de M edicina interna en la Universidad de Zurich. Observ Seitz al en
fermo con enorme precisin, y casi da a da, a lo largo de veinte aos.
La concienzuda narracin de sus observaciones cerca de doscientas p
ginas fu cedida por su autor a Rudolf Brun, y ste la redujo hasta
hacer de ella el relato que ahora ha podido ser ledo. Estudise el enc
falo del enfermo en el Himanatomisches Institut, de von Monakow, bajo
cuyos auspicios fu compuesta la monografa a que la historia pertenece.
N os hallamos, pues, ante un ejemplo que ilustra muy bien acerca de
lo que es la composicin del relato patogrfico. El enfermo ofrece a la
descripcin del patgrafo la apariencia visible de su vida, as la reactiva
a su circunstancia habitual, como la que artificialmente suscitan en l las
varias intervenciones exploratorias y teraputicas. D e todo este inmenso
material la vida puede ser descrita segundo a segundo, si se quiere:
recurdese la obra literaria de Joyce el patgrafo elige cuanto le parece
demostrativo de su particular inteleccin del caso y calla lo que desde su
punto de vista estima irrelevante o farragoso. Eso ha ocurrido ahora, y
en forma singularmente perceptible. El primitivo patgrafo (S e itz), hom
bre meticuloso y paciente, compuso una historia clnica extenssima y, si
vale la expresin, neutral : se limit a describir todo lo que vi, fuese
o no importante para establecer un juicio diagnstico y una interpretacin
patolgica del caso, y someti al enfermo a cuantas pruebas de conducta
(pruebas verbales, prcticas, etc.) le parecieron pertinentes. Sobre este
ancho y prolijo relato ha operado el segundo y definitivo patgrafo, Ru
dolf Brun. El cual, regido por su personal criterio discriminativo, se/ec-
19
Klinisiche und anatomische Studien ber Apraxie, Sclvweiser A rch iv f r N eu r.
und Psych., IX, 1921, pgs. 29-64 y 194-226; y X, 1922, pgs. 48-79 y 181-210.
don en la narracin original todo lo relativo al trastorno aprxico del

paciente Mencionar con fidelidad literal e in extenso los pasajes re
lativos a la apraxia, dondequiera que se encuentren , dice en una nota
y subray todos los detalles especialmente favorables a la concepcin
monakowiana del sndrome. El estilo patogrfico de von M onakow apa
rece experimentalmente puro ante nuestros ojos, en el extracto redac
tado por su discpulo Rudolf Brun.
En toda historia clnica cabe estudiar la intencin, el contenido y la
forma. Respecto a la intencin de la historia ahora transcrita podra re
petirse cuanto acerca de la breve historia anterior fu dicho. U n nuevo
comentario sera ocioso. M i reflexin debe limitarse, pues, al contenido
y a la forma de este prolijo relato patogrfico.
A.
Comencemos por el contenido. Se trata, como es obvio, de un
hombre que a consecuencia de varios insultos apoplcticos embolias de

origen cardaco, muy probablemente padeci un sndrome neurolgico
complejo, en el que predominan la apraxia, la afasia sensorial y la agra
fa. La atencin del patgrafo se halla muy especialmente dirigida hacia
los trastornos aprxicos. Pero de la incapacidad prctica o apraxia eran
posibles hacia 1921 dos interpretaciones patolgicas diferentes: la de
Liepmann y la de von Monakow.
Pese a su innegable sutileza, la concepcin de Liepmann pertenece de
lleno a la neurologa localizatoria y asociacionista de Broca y W ernicke.
Desde un punto de vista anatomoclnico, tanto la apraxia ideatoria como
la motora y sobre todo esta ltima seran trastornos producidos por
lesiones circunscritas especficamente localizadas. Recurdense los tan re
producidos esquemas cartogrfico-cerebrales de las lesiones causantes
de la apraxia. Desde un punto de vista fisiopatolgico, la perturbacin
aprxica parece ser el dficit o la disociacin de ciertas representaciones
ideomotoras ms o menos aisladas, yacentes en los centros que cons
tituyen eso que Liepmann llama sensomotorium.
H e aqu, muy en escorzo, cmo entiende Liepmann la actividad prc
tica del hombre. Quien haya aprendido a dar cuerda a su reloj de bolsi-
11a valga este ejemplo , posee memorativa e inconscientemente en su

sensomotorium una representacin motora de ese acto. Es la repre
sentacin del objetivo principal , el cual puede ser designado con la
letra O . Pero el acto de dar cuerda al reloj se compone de una serie de
movimientos parciales: llevar una mano al bolsillo, sacar el reloj, tomarlo
con la mano izquierda, colocar la cabeza de la cuerda entre el pulgar y
el ndice de la mano derecha, hacerla girar alternativamente en un sentido
y en otro. El logro del objetivo principal supone, por tanto, el sucesivo
cumplimiento de una serie lineal de objetivos parciales" (o ), y a cada

uno de stos debe corresponder su particular representacin motora :
o l, o 2, o3, etc. Ahora bien: esas "representaciones de los objetivos

parciales distan de ser simples. Cada una de ellas puede ser reducida,
ciertamente, a la representacin del desplazamiento espacial que el
instrumento osteomuscular ha de ejecutar ( D ); pero tal representacin
supone otras dos: una de orden visual ( V ) , imagen del trayecto en que
el correspondiente objetivo parcial se cumple, y otra de orden anes
tsico ( C ) , que, a travs de las representaciones particulares que la com
ponen (c ), se resuelve en la estimulacin inervatoria de los msculos
adecuados (/ ). El conjunto D V C o complejo ideatorio viene a ser, por
tanto, el elemento ejecutivo de la actividad prctica del hombre. El
acto de dar cuerda al reloj podra ser representado, en suma, por el si
guiente esquema:
ol := DI
VI
V2
o2 D2 2 ~~* 3 ....
1
c2
el
i
11
12
Ahora podemos comprender lo que para Liepmann es el trastorno

aprctico. En la apraxia motora estn conservados los "complejos ideatorios ( D V C ) . El enfermo puede formular, por tanto, el proyecto del
movimiento ; pero la inervacin de los msculos, correspondientes ( I ) y
las representaciones cinticas respectivas (c ) se hallan disociadas del
complejo ideatorio a que pertenecen. Sin padecer parlisis ni ataxia, el
enfermo no puede cumplir las actividades prcticas propias del miembro
afecto. La apraxia motora vendra representada por la disociacin que
dentro de la figura precedente introduce la lnea A . En la apraxia ideatoria o de Pick, en cambio, se halla destruido el complejo ideatorio
D V C : el enfermo carece del proyecto del movimiento ( O ) , y slo es
capaz de ejecutar, sin orden ni concierto, acciones motoras correspon
dientes a sus fracciones aisladas.
Pero por grave que sea un sndrome aprxico, no es infrecuente que
los enfermos ejecuten de cuando en cuando acciones prcticas entera
mente correctas. Para explicar tales casos, Liepmann admite la posibili
dad de una operacin autnoma del sensomotorium'. Tratarase de "ac
ciones en cortocircuito , en las cuales el sensomotorium, patolgicamente
aislado de los centros sensoriales (pticos, acsticos), se muestra todava

capaz de una memoria autnoma, inconsciente y cintica .
Basta lo dicho para comprender las objeciones de von M onakow
contra el esquema de Liepmann. Son directamente negados los dos aser
tos principales de su interpretacin. Sostiene, en efecto, von Monakow:
1.
Que la apraxia no consiste en una disociacin ni en una des
truccin" de presuntas representaciones ideocinticas , sino en una des

integracin patolgica de la actividad del sistema nervioso. Pero en la
desintegracin de los actos motores cabe distinguir tres niveles. El ms
profundo lleva consigo trastornos en los actos simultneos (reflejos, pa
rlisis lacunares, tono muscular, etc.). El intermedio se refiere a los actos
que implican sucesin temporal de movimientos o melodas cinticas
(trastornos en la diadococnesis). El nivel superior de la desintegracin
atae, en fin, al contenido de los actos: a l pertenecen los trastornos
aprxicos.
2.
Que la apraxia no es ni puede ser producida por una lesin es
pecficamente localizada en la sustancia del sistema nervioso. Dos pare

cen ser las razones de esta imposibilidad. El contenido de cualquier
accin prctica requiere la colaboracin de tantos factores, que debe ser
considerado como bien comn de toda la corteza", y aun de todo el
sistema nervioso central. El regimiento de una praxia no puede estar
localizado en un punto, y la hiptesis de una representacin ideocintica", a la manera de Liepmann, no pasa de ser una construccin artificio
sa. M as no slo por su complejidad es imposible la estricta localizacin
de la praxia; tambin por su temporalidad. T o d a actividad prctica re
quiere el ordenado cumplimiento de varios actos neurolgicos sucesivos.
Consiste, pues, en una serie de melodas cinticas"; y, como dice von
M onakow, pretender localizar en el espacio algo que acontece en el
tiempo es una contradiccin in adjecto. Hllanse localizados en el cere
bro, eso s, los mecanismos relativamente inferiores que sirven para la
ejecucin inmediata de la praxia. Suponer que la praxia misma se halla
localizada mediante una representacin es una hiptesis ociosa y, en
ltimo trmino, absurda.
T a l vez quede bien expuesto el pensamiento de von M onakow res
pecto a la arquitectura de la' actividad prctica del hombre, diciendo que
en ella cabe distinguir el supuesto, la condicin, el factor de propulsin
y la causa ocasional.
Est constituido el supuesto de una praxia por la integridad de las
estructuras funcionales subyacentes a la praxia misma. Aparte las que in
tegran el sustrato neurobiolgico llamado por Sherrington va general
o va comn (general pathway), toda praxia exige, a modo de su

puesto, la integridad de tres operaciones del sistema nervioso: a) Los fac
tores sncronos del movimiento en el espacio (reflejos diversos, regula
ciones posturales, etc.), b) La meloda cintica de los que von M onakow
llama movimientos principales (levantarse, sentarse, andar, correr, sal
tar, trepar, nadar, comer, etc.), ontogenticamente anteriores a las acti
vidades prcticas stricto sensu. c ) Los procesos sensoriales y proprioceptivos que regulan el curso de las melodas cinticas.
Este complejo supuesto de la actividad prctica ha de ser sometido,
para que la praxia pueda ser efectiva, a una condicin necesaria: el apren
dizaje. El hombre se ve obligado a aprender casi todas las operaciones
que componen su vida, y las de orden motor no constituyen excepcin:
nadie nace sabiendo andar o abrochar un botn. El aprendizaje prctico
hllase integrado, a su vez, por tres momentos biolgicos: a) El orden
ontogentico. Lo primero que el individuo humano aprende es la orienta
cin respecto a su propiocuerpo; luego los movimientos expresivos (em i
sin de sonidos, mmica, pantommica); despus los movimientos prin
cipales ; y por fin los movimientos prcticos ulteriores o destrezas , en
los cuales debe haber siempre una orientacin muy precisa respecto al
objeto de la accin (dar cuerda a un reloj, saludar, etc.), b) El mecanis
mo del aprendizaje. Este tiene siempre en su fondo una necesidad instin
tiva; lo que se aprende sirve para satisfacer una exigencia vital o supr
flua de la naturaleza humana: hambre, libido, vigencia social, perfeccin
o juego. Los ensayos para el logro de esa satisfaccin instintiva pueden
convertirse en praxias propiamente dichas cuando llegan a constituir una
"solucin favorable del problema biolgico a que estn subordinadas; lo
cual, desde el punto de vista del individuo que los ejecuta, se expresa
por una vivencia inmediata: el agrado biolgico o "placer consecutivo
al acierto, c ) La conservacin de lo aprendido. Una propiedad funda
mental de los seres vivientes la mneme , de Semon permitira la con
servacin de las praxias adquiridas. Cmo? V o n M onakow no logra
resolver esta ineludible cuestin.
Una praxia se halla verdaderamente adquirida cuando puede ponerse
en acto en el momento oportuno. Pero esa actualizacin requiere que en
tren en juego dos momentos biolgicos distintos: una causa ocasional y
un factor de propulsin. La causa ocasional est constituida en cada caso
por el estmulo eficaz . T o d a apercepcin exteroceptiva en cuya virtud
es biolgicamente recordada la accin prctica de que se trate ("a p e r
cepcin mnmica ), tiende a desencadenar la ejecucin de la praxia. Lo
cual exige puesto que esa vivencia exteroceptiva no hace sino incitar
o, a lo sumo, desencadenar el movimiento efector la obra eficiente de

un factor de propulsin: la radical fuerza impulsiva de la horm o matriz
de los instintos , canalizada a travs de las melodas cinticas conser
vadas en el sistema nervioso del organismo semoviente. El instinto, esa
oscura y fundamental tendencia de los seres vivos a su propia actividad,
preside oculta, inexorablemente tanto la adquisicin como la actuali
zacin de las praxias humanas.
Basta, creo, la anterior sinopsis con la cual pretendo haber dado
expresin ordenada y fiel al pensamiento de von M onakow para adver
tir que los mecanismos patogenticos de la apraxia pueden ser muy di
versos. La apraxia es un trastorno en el acto terminal y visible de las
operaciones prcticas; en su ecforia , segn el lenguaje de Semon y
von M onakow. Por tanto, todos y cada uno de los ingredientes anatmi
co-funcionales que integran el normal cumplimiento de una destreza
aprendida pueden contribuir, si sufren dao, a la presentacin del sn
drome aprxico. Lo cual permite resumir la doctrina monakowiana de
la apraxia en dos asertos principales:
l.
El trastorno aprxico se halla esencialmente relacionado con el
curso temporal de la vida del individuo que lo padece. En esa relacin

se articulan unitariamente tres instancias que conviene discernir: a) La
situacin que la actividad prctica de que se trate ocupa en la evolucin
ontogentica, b ) La situacin y las variaciones del sndrome aprxico en
el curso del proceso morboso individual. Deben ser distinguidas, a este
respecto, la apraxia diasqutica, que comienza inmediatamente despus
de la agresin aguda (hemorragia, embolia, trauma, etc.) y regresa muy
pronto, y la apraxia duradera, la cual puede ser deficitaria en sentido
estricto o depender de una disquisis entretenida o prolongada por el
estado general del paciente ( protrahierte Diaschisis ) . c ) La situacin del
trastorno aprxico relativamente a los diversos tiempos de la compleja
meloda cintica en que la praxia alterada consiste. La ontognesis, el
cursus tnorbi y la respuesta ocasional son, por tanto, las tres figuras
temporales esencialmente implicadas entre s, pero discernibles a que
pertenece ese gnero de respuesta deficiente y morbosa que solemos lla
mar "sndrome aprxico .
El sndrome aprxico es un trastorno en la ecforia de una res
puesta biolgica: o, con otras palabras, en su actualizacin terminal y

visible. En cuanto pertenece a una respuesta, el desorden aprxico de
pende en alguna forma de la significacin que para el organismo enfermo
tiene la situacin a que ha de responder; en cuanto se halla situado al
trmino del acto responsivo, ese desorden no puede ser ajeno, en prin
cipio, a ninguno de los elementos funcionales que dan su compleja es

tructura a la accin prctica. La hiptesis de un proyecto ideomotor
representativamente conservado sera a la vez ociosa e injustificable.
Era necesaria la breve exposicin precedente para comprender con
alguna rectitud el contenido de la historia clnica de R. Brun. Mediante
ella, su autor se ha propuesto demostrar, entre otras cosas, la verdad
de las tres afirmaciones siguientes:
1.
a El trastorno aprxico es, en principio, transitorio. Poco despus
de cada uno de los insultos apoplcticos, regresa la incapacidad, y el pa
ciente es capaz de atender con cierta deficiencia, claro est a sus acti
vidades cotidianas. Contra el parecer de Heilbronner, esa pronta regre
sin del dficit aprxico no es el resultado de la suplencia o vicariacin
que las porciones sanas del sistema nervioso hayan podido ejercer me
diante una suerte de aprendizaje compensador ; la gran rapidez de la
restauracin funcional casi sbita, en ocasiones no se compadece bien
con la hiptesis de. una sustitucin vicariante. Consiste la regresin, en
efecto, en el cese de una reaccin diasqutica, uno de cuyos componentes
es la apraxia sensorial. Este desorden aprxico susceptible de regresin
debe ser interpretado como un fenmeno de disquisis;. poseera, por tan
to, un sentido biolgico dentro de la lucha del organismo enfermo por el
mantenimiento de sus funciones vitales.
2.
La intensidad y la forma de los sntomas de apraxia dependen en
buena parte de la significacin biolgica que para el organismo enfermo

tiene la situacin a que en ese momento responde. Esos sntomas son es
pecialmente intensos cuando la accin prctica que el enfermo ejecuta es
para l inslita o ha sido artificiosamente provocada; son, por el contra
rio, muy tenues, y hasta llegan a desaparecer, cuando la accin fu sus
citada por una situacin biolgica natural y cumplida bajo el impulso
de un afecto espontneo. U n brazo que no es capaz de levantarse cuando
el mdico lo ordena, puede saludarle correctamente mota ptoprio cuando
el enfermo se despide; el manejo de los cubiertos es imposible si la comi
da es simulada y muy correcto ante la comida real; y as en el caso de
otras actividades prcticas.
3.
El sndrome aprxico se halla con frecuencia asociado a otros
de significacin patolgica semejante (la afasia, por ejemplo) y puede

depender, en cierta medida, de la lesin que sufren algunos de los com
ponentes neurolgicos de la praxia afecta: la sensibilidad de la mano y
la orientacin de los ojos, para no citar sino los ms importantes en esta
historia clnica.
El relato de R. Brun nos hace asistir, en suma, a una larga y acci
dentada batalla del organismo enfermo por la conservacin de su vida y,

en cuanto ello es posible, de sus funciones vitales. U n corazn daado
enva de cuando en cuando mbolos hemticos hacia las arterias cerebra
les. En la reaccin inmediata del organismo a la agresin local contra su
cerebro el ataque apoplctico se articulan tres diversos componentes,
slo bien discernibles por obra de la evolucin temporal del cuadro clni
co: la lesin local, el shock apoplctico y la disquisis. Pronto regresan
los fenmenos diasquticos y se va constituyendo, bajo forma ms o me
nos invariable, lo que von M onakow llama desintegracin de la funcin
neurolgica . La lesin del sistema nervioso (lugar, extensin, ndole) y
la constitucin biolgica del organismo (constitucin especfica, situacin
en el curso de su ontognesis, estado general) determinan la apariencia
sintomtica de la funcin desintegrada.
La reaccin vital del organismo a la causa morbi ha venido as a
constituirse en nueva vida , una vida a la vez defectuosa y adecuada.
Es defectuosa, porque el dao inferido a la textura del cerebro as lo
impone; es, por otra parte, adecuada, porque la impulsin primaria del
organismo hacia su actividad vital ( horm ") y su natural tendencia a
la autorregulacin de esa actividad ( sineidesis ) logran que la nueva
vida sea la mejor posible entre todas las que la lesin local permite. La
disquisis no es sino uno de los momentos dinmicos y temporales en la
paulatina adaptacin del organismo a las condiciones establecidas por la
lesin local.
La historia clnica es ahora el relato de cmo el organismo lucha con
tra la causa morbi, se adapta lo mejor posible a la porcin de ella que no
ha podido aniquilar o vencer y- ayudado siempre por el mdico crea un
modo de vida a la vez deficiente y ptimo. Pero si el patgrafo es, ade
ms, patlogo y as debiera ocurrir siempre , su relato no puede ser
mera "descripcin ; tiene que ser tambin, comprensin", visin intelec
tiva. Frente a la apariencia del enfermo, el mdico debe conocer la real
estructura de cada status, la relacin que con l pueda tener todo el pa
sado individual y su significacin biolgica respecto a la vida presente y
futura del organismo afecto. Para lo cual describe: a ), el curso de los
sntomas reactivos a la circunstancia habitual del enfermo: sintomatologa
"espontnea , ms o menos modificada por la intervencin teraputica
del descriptor; b ), las respuestas del organismo enfermo a situaciones bio
lgicas nuevas para l, pero no ajenas a sus hbitos de primera y segun
da naturaleza: pruebas funcionales de primer grado, sintomatologa "p ro
vocada y natural; y c ), las respuestas del organismo enfermo a situa
ciones a la vez nuevas y ajenas a sus hbitos biolgicos: pruebas funcio
nales de segundo grado, sintomatologa "provocada y artificial. N o es

difcil discernir en la historia clnica transcrita las porciones correspon
dientes a cada uno de estos tres elementos semiolgicos.
La historia clnica queda as elevada a la condicin de documento
descriptivo e intelectivo; mediante su relato, el patgrafo nos hace ver y
entender. M as para hacer posible la inteleccin, obliga al organismo en
fermo a resolver problemas biqlgicos ms o menos alejados de su vida
habitual, y trata de reducir a unidad la significacin de esas respuestas
y la que a sus ojos posee el cursus morbi espontneo. En una palabra:
para entender el caso que describe, el patgrafo concrea su historia
clnica, colabora activamente con el organismo enfermo en la configura
cin del cuadro clnico y, por tanto, de la patografa.
N ada de esto constituye, ciertamente, una verdadera novedad. La
historia clnica fisiopatolgica era tambin un documento descriptivo e
intelectivo; los resultados de las pruebas funcionales clsicas son, en ri
gor, otras tantas notas en la concreacin del cuadro clnico. La indu
dable novedad de la patografa monakowiana atae, ms sutilmente, al
contenido y al sentido de la inteleccin patolgica. El patgrafo a la
manera de von M onakow intenta mostrar:
1.
"
Que el cursus morbiês siempre, adems de una consecuencia^
determinada por la causa de la enfermedad, una adaptacin deJ)(,organismo enfermo a las nuevas condiciones de su existencia. M s aun:
adaptacin creadora. La apariencia de la enfermedad posee un sjfg^jTo
biolgico: o, como los antiguos decan, una "causa final .
2.
Que las pruebas funcionales, sea natural o artificiosa su ndole,
no exploran el estado funcional de una parte o un rgano, sino la capa

cidad biolgica del organismo relativamente a las funciones que la prueba
pone en juego y al modo como esa prueba le es propuesta. Como muy
bien ha escrito Siebeck, "no hay, en el fondo, pruebas funcionales del
corazn, sino tan slo pruebas del rendimiento del hombre relativamente
al corazn y a la circulacin 20. Si en lugar de la palabra hombre se
quiere emplear la expresin organismo humano luego veremos por
qu , se habr dado forma muy precisa al pensamiento semiolgico de
von M onakow.
3.
Que la adaptacin creadora del organismo enfermo a su forzosa
desintegracin esto es: el cursus morbi constituye un proceso riguro

samente individual. La desintegracin pura no puede ser observada en
la realidad: "Este proceso ideal escribe von M onakow se halla enMedizin in Bew egung, Stuttgart, 1949, pg. 280.
mascarado por la tendencia creadora del organismo a restablecer el equi

librio perturbado. Y esto es justamente lo que hace que haya enfermos,
y no tipos morbosos de sintomatologa rgida 21.
La frase no hay enfermedades, sino enfermos , ha sido pronunciada
y escrita infinidad de veces. V o n M onakow hace ahora algo ms que
repetirla. Ese texto suyo, tan concisamente expresivo de toda su patolo
ga, da una interpretacin al manoseado aforismo y propone, con ella, un
concepto nuevo y profundo de la individuatio morbi. D esde la Edad
M edia, la individualidad del caso clnico ha sido siempre entendida pro
yectando sobre el individuo enfermo consciente o inconscientementela tantas veces repetida frmula de la metafsica tomista: materia quan-
titate signata. El enfermo de neumona se individualiza como irrepetible

neumnico porque todas las notas descriptivas correspondientes a la
neumona (dolor, fiebre, expectoracin, matidez torcica, etc.) adquieren
en l una peculiar cuanta, as respecto a su intensidad, como a su curso
temporal y a su localizacin en el cuerpo enfermo. La interpretacin
fisiopatolgica de los sntomas (anlisis elemental, mensuracin fisico
qumica, explicacin de su mecanismo gentico) no ha hecho sino acen
tuar esa visin cuantitativa y resultativa de la individualidad. Esta pa
rece quedar idnea y acabadamente definida por un conjunto de resul
tados mensurables; los cuales, a su vez, habran sido total y necesaria
mente determinados por las condiciones fsicas y qumicas del sistema
que los produjo: composicin de las toxinas patgenas, estado de la cra
sis hemtica, etc., etc. Para la patologa del siglo X I X , no parece existir
una diferencia esencial entre la individualidad de un trozo de granito y
la de un enfermo de neumona.
Frente a esta concepcin meramente cuantitativa y resultativa de la
individuatio morbi, la patologa y la patografa biolgicas de von M ona

kow proponen dos esenciales novedades.
Afirm an, por una parte, que el resultado mensurable, ese que consti
tuye el rostro ms inmediatamente visible de la individualidad del en
fermo, no es mera consecuencia mecnica, sino creacin adecuada . M s
que materia signata, el individuo viviente es, sano o enfermo, materia
signans, realidad material capaz de engendrar y orientar autnomamente
su actividad propia. La individuatio morbi es, s, un resultado susceptible
de anlisis y cuantificacin; pero el proceso del cual es resultado o, con
otras palabras, la raz misma de la individualidad del proceso morboso
21
IntroductAon biologique, pg. 179.
consiste en una creacin biolgica 22 del individuo vivo que hace su

particular enfermedad. En suma: al neumnico no le individualiza la
cuanta visible y terminal de sus sntomas; ms cierta sera la afirma
cin recproca: que los sntomas alcanzan su peculiar cuantidad porque
los produjo el organismo
vivo
e individual
que con ellos "hace su
neumona.
A lg o ms pretende von M onakow, relativamente a la concepcin de
la indviduatio morbi. La apariencia
sintomtica del
proceso morboso
posee tambin una individualidad de orden cualitativo. El cursus morbi

tiene siempre, por definicin, figura temporal propia; mirado en su con
junto, aparece a nuestros ojos como una singular meloda de sntomas .
Pues bien: as como la singularidad de una meloda sonora no puede ser
ntegramente definida por la cuanta tonal y temporal de los diversos
sonidos que la componen y gracias a ello pueden llevar las piezas mu
sicales un ttulo individual e idneo , as tambin la singularidad de las
melodas sintomticas. Desde la Edad M edia, las historias clnicas son
casi siempre redactadas bajo dos epgrafes distintos: uno, genrico, nom
bra la entidad morbosa que el enfermo padece; otro, individual, alude en
forma directa o perifrstica al paciente cuya enfermedad se describe.
Y si ste hace su propia enfermedad, como tan certeramente suelen
decir los mdicos franceses (" C e malade fait de la fivre typhide ; esto
es, sa fivre typhide ) , la meloda sintomtica de esa operacin noso
gnica debe tener figura propia y mostrar, junto a su diferencia espe
cfica , una diferencia individual de orden figural y cualitativo.
Esa diferencia individual del cursus morbi no es una abstraccin de
la patologa especulativa. Para advertir su realidad, basta considerar su
evidente significacin biolgica; esto es, su relacin con la viviente exis
tencia del enfermo. La figura meldica de cada proceso morboso es
una creacin biolgica del individuo que hace y padece la enfermedad,
y tanto como de la causa morbi depende de la constitucin especfica y
de la constitucin individual del enfermo. Cada cursus morbi-lento, r
pido, escandido, ondulante, irregular, etc. es, en muy buena parte, el
que conviene a la peculiar naturaleza biolgica del paciente.
22 Entindase la palabra creacin segn un amplsimo sentido analgico: toda
produccin de novedades que no puede ser explicada mediante la pura determinacin
necesaria. En sentido estricto, creacin es slo la crecvtio ex nihilo. X. Zubri ha pro
puesto llamar cuasi-creacin a la operacin histrica del hombre: creacin, porque
afecta a la raz misma de la realidad de sus actos, a saber, a sus propias posibilida
des; pero nada ms que cwasi-creacin, porque, naturalmente, no se trata de una
rigurosa creacin desde la nada {N aturaleza, H istoria , D ios, Madrid, 1944, pg. 408).
Siguiendo ese camino descendente, la creacin propia de las operaciones biolgicas
(una adaptacin, una regeneracin, etc.) podra ser llamada seudo-creacin.
La visin de la enfermedad como una respuesta biolgica a la vez

adaptativa y creadora conduce, pues, a una idea esencialmente nueva de
la individuado movbi. Cada organismo enfermo crea biolgicamente su
propia enfermedad. Esa creacin se expresa, por lo pronto, en la cuanta
de los sntomas y en la figura temporal de su curso, mas no slo en ellas.
Tambin el contenido de algunos sntomas manifiesta cualitativamente la
individualidad de la afeccin morbosa. Nuestro enfermo coma muy co
rrectamente cuando su plato estaba lleno, y no saba ejecutar la accin
de comer estando el plato vaco. O tro enfermo con una apraxia del brazo
derecho igualmente grave podra resolver bien ese problema biolgico. La
configuracin individual de un mismo sndrome apraxia del brazo de
recho no depende slo de la intensidad de los sntomas que lo com
ponen y de la figura temporal que stos dibujan, mas tambin del conte
nido de alguno de ellos. La exploracin de la conducta del enfermo me
diante las pruebas funcionales que llam provocadas y artificiosas per
mitir descubrir en cada caso los sntomas que le individualizan cualita
tivamente, por razn de su contenido. Y , como siempre, la significacin
biolgica de esos sntomas respecto a la concreta existencia del enfermo
es la ltima razn de su diferencia individual.
Conviene recapitular nuestras reflexiones sobre el contenido de la
historia clnica antes transcrita. El patgrafo relata la produccin y el
curso de una afeccin morbosa individual, cuyas notas clnicas principa
les son la apraxia y la agrafa. En la realidad de esa afeccin morbosa
trata de hacernos ver simultneamente tres esenciales propiedades suyas:
que la enfermedad descrita es una respuesta biolgica adaptativa y crea
dora; que, sin mengua de la inexorable especificidad nosogrfica y semiolgica, esa respuesta es proferida por el otum del organismo enfer
mo; y, por fin, que la cuanta de los sntomas (intensidad, distribucin
espacial, etc.), la figura temporal o dinmica que su curso compone y la
cualidad de alguno de ellos, definen de consuno la radical individualidad
de la respuesta.. La creacin biolgica, la adaptacin, la totalidad y la
individualidad constituyen, segn el pensamiento nosolgico de von M o nako'w, las notas ms definitorias y esenciales del proceso biolgico que
llamamos enfermedad .
B.
Esa novedad en el contenido de la historia clnica debe expre
sarse de algn modo en su forma, Pero, hay, por ventura, alguna nove
dad en la forma de este relato patogrfico? La hay en las restantes his
torias clnicas de von M onakow? A primera vista, no. La estructura fun
damental de la narracin es la misma que Boerhaave hizo cannica. El
patgrafo describe someramente la personalidad biolgica y social del
paciente, hace constar sus antecedentes patolgicos, cuenta el origen de

la enfermedad principal, relata el curso de sta y consigna el resultado
de las exploraciones a que el enfermo ha sido sometido. N o parece que
exista novedad alguna en la forma externa de la patografa.
Leamos con atencin, sin embargo, el cuerpo central de la historia
clnica, status praesens +
cuvsus morbi. Ese cuerpo central contiene la
descripcin de varios episodios agudos: cuatro insultos apoplcticos, tres

espaciados en el curso de doce meses y sobrevenido el cuarto dieciocho
aos ms tarde. El paciente va reponindose de todos ellos, hasta llegar
a un estado residual. Despus del primer ataque, la regresin de los sn
tomas es casi completa; en los ataques sucesivos, el estado residual va
siendo cada vez ms defectuoso, hasta que el enfermo, por una irremi
sible agravacin de su insuficiencia cardaca, muere en edad considera
blemente avanzada. Tales son los hechos. Pues bien: en la fiel y suce
siva narracin de todos ellos, el patgrafo trata de subrayar las oscila-
dones cualitativas y cuantitativas que experimenta el cuadro sintomtico

con el transcurso del tiempo y el sentido biolgico de tales mudanzas, una
vez producido el accidente inexorable y brutal del ictus apoplctico; es
decir, su ordenacin hacia un estado en que sea mnima la sintomatologa
producida por la lesin anatmica local.
U n par de esquemas grficos nos har ver ms claramente la pecu
liaridad formal de las historias clnicas monakowianas. Para un patlo
go formado en la fisiopatologa tradicional, con su idea mecnica de la
causalidad, el cursus morbi de la historia clnica de nuestro aprxico po
dra ser representado por una figura como la adjunta (fig . 6 ):
Fig. 6. Abscisas; transcurso del tiempo. Ordenadas: intensidad de los sntomas

neurolgicos.
Considerando dos instantes temporales en el curso de esa lnea patocrnica, el A y el B, la idea de la causalidad propia de la fisiopatologa
tradicional exige que si, como ahora sucede, no se ha interpuesto nin
guna circunstancia externa y perturbadora entre uno y otro (un nuevo
ictus, una afeccin morbosa intercurrente, una grave conmoccin psqui
ca, una intervencin teraputica, etc.), el estado B sea total y necesaria^

mente determinado por el estado A .
N o es sta, como sabemos, la idea monakowiana del cursus morbi. El
estado B es, por supuesto, consecuencia del estado A , mas no slo con
secuencia suya, si se le entiende como un conjunto de datos analticos
fsicos y qumicos. Tanto como del estado A depende el B de la consti
tucin biolgica del organismo enfermo (constitucin especfica e indivi
dual, vicisitudes biolgicas anteriores, estado patolgico ocasional) y de
la circunstancia exterior a que ese organismo reacciona para pasar del
estado A al estado B. N o olvidemos, en efecto, que todo estado biolgico,
sano o morboso, es el trmino de una respuesta a las condiciones de
'existencia naturales o artificiales en que el organismo reagente se
encuentra. D e ah que el cursus movbi del enfermo Jakob Schn. no deba
ser trazado sobre una lnea recta, como en la figura anterior, sino sobre
un arco de elipse. La posicin de los puntos de una elipse est determi
nada por la suma de las distancias entre cada uno de ellos y los dos fo
cos de la curva. Anlogamente, cada uno de los estados del organismo
enfermo en la lnea de su cursus morbi queda definido por la relacin
entre ese estado y dos centros de referencia: la constitucin del organis
mo reagente, entendida en la amplia forma que ante? he indicado (C o ),
y la variable circunstancia exterior a que ese organismo ha reaccionado
para llegar al estado en cuestin (C ). H e aqu la figura representativa
figura 7):
T o d a historia clnica redactada de acuerdo con la visin monakowia

na de la enfermedad y del cursus morbi tiene, en grado ms o menos
visible, la forma representada por la figura anterior. El lector sensible y
atento descubrir siempre en el texto del relato patogrfico matices ex
presivos de esa interior contextura elptica del cursus morbi. Y , por

supuesto, de la exquisita individualidad del proceso morboso, creacin
biolgica de otra individualidad ms radical: la del organismo vivo que
lo hace y padece.
III.
Kurt Goldstein: anlisis y comprensin de la respuesta morbosa.
La lnea que traz en la historia de la neuropatologa el esfuerzo suce

sivo de J. H . Jackson y C. v. M onakow visin de la enfermedad neuro
lgica desde el punto de vista de la naturaleza viviente del individuo en
fermo ha logrado muy profunda y sutil prosecucin en las investigacio
nes, clsicas ya, de Kurt Goldstein (nac. en 1878).
Comparada con la de von M onakow, la obra de Goldstein ofrece a
un primer anlisis las peculiaridades siguientes: 1.a U na radicalidad ma
y o r en la crtica de la neurologa del siglo X I X . 2 .a Una considerable
ampliacin en el mbito de la exploracin clnica. 3.a Atenimiento ms
estricto a los datos suministrados por esa exploracin. 4.a M s solcita
observacin del aspecto psicolgico de la sintomatologa. T o d o ello hace
que el problema de la historia clnica alcance una singular preeminencia
tcita, a veces en las publicaciones ms importantes de Goldstein, y
muy singularmente en su obra teortica principal: D er Aufbau des O rpanismus (L a Haya, 1934). Esta expresin patogrfica espontnea o re
flexiva del pensamiento de Goldstein va a ser el motivo central de mi
comentario. Expondr en primer trmino su crtica de la patografa neu
rolgica tradicional ; mostrar luego las lneas rectoras de la suya; y
en una de sus historias clnicas estudiar, por fin, la expresin concreta
de su personal estilo patogrfico 28.2
3
23 Los trabajos de Goldstein ms pertinentes a mi problema (aparte el libro D e r
Aufbau des Organismus, ya citado) son: Psychologische Analyse H irnpathologischer
F a lle (en colaboracin con Gelb), I, Leipzig-, 1920; Neuroregulation, en los E rgebnisse der inn. Medizin, 42, 1923; Das Symptom, seine Entstehung und Bedeutung,
A rch iv f r P sychiatrie, L X X V I, 1925; Zur Frage der Restitution nach umschriebenem Hirndefekt, Schweizer A rch iv f r N eu r. und Psych ., X III, 1925; Zur Theorie
und Funktion des Organismus, A rch iv f r P s y ch ia trie , L X X IV , 1925; Die Lokalisation in der Grosshirnrinde, Handbuch der norm . und pathol. Physiologie, de Bethe
y Embden, X, pg. 600; Das Kleinhirn, ibidem , X, pg. 285; Ueber die Plastizitt
des Organismus, ibidem, XI, pg. 1.131; Beobachtungen ber die Vernderung des
Gesamtverhaltens bei Gehirnschdigung, Monatschr. f r P sych . und N eur., 68, 1928;
Ueber Aphasie, Schweizer A rch iv f r N eu r. und Psych., 1929; y Kritisches und
Tatschliches zu einigen Grundfragen der Psychopathologie, Schweizer A rch iv f r
N eu r. ttnd Psych., 1934. El evidente parentesco entre el pensamiento neurolgico de
Goldstein y el de von Monakow transparece bien en los comentarios de Mourgue a
P e r A ufbau des Organismus (L a conception de la neurologie dans loeuvre de Kurt
Goldstein, en LÊncphale, X X X II, 1937, pg. 32). Mourgue fu, como sabemos, el
colaborador de von Monakow en la In trod u ction biologigue Vtude de la neurologie
e t de la psychopathologie.
A.
Habl antes de la radicalidad con que Goldstein ha criticado el
proceder metdico e intelectual de la neurologa clsica; lo cual vale

tanto como decir que se ha visto obligado a revisar las historias clnicas
sobre que esa neurologa fu edificada. Dos son, en efecto, las races
principales de toda doctrina patolgica: una experiencia de la realidad y
una idea ms o menos cientfica acerca del hombre (antropologa) y de
la enfermedad (nosologa). Pero la experiencia patolgica de la realidad
se resuelve siempre en una serie de historias clnicas, expresas unas ve
ces y tcitas otras. D e ah que Goldstein no haya podido emprender una
crtica verdaderamente radical de su inmediato pasado sin hacerse
problema de las historias clnicas que a ese pasado corresponden.
Desde el hallazgo de Broca (1861) hasta la muerte de W ernicke
(1905), la investigacin neurolgica parece hallarse regida por los prin
cipios metdicos del positivismo. Todos conocen el sencillo programa.
A n te el cuerpo del enfermo o ante su cadver, el patlogo se limitar a
recoger "hechos de observacin ; la aprehensin de esos hechos ser
ingenua, carente de prejuicios interpretativos; deber ser, adems, com
pleta, minuciosa; las teoras cientficas", ulteriores siempre a la obser
vacin, no influirn sobre ella y no pasarn de ordenar y explicar los
hechos conocidos. Ningn neurlogo del perodo B roca-W ernicke pens
haber procedido de otro modo; y si alguno se hubiera visto obligado a
demostrar la validez positiva de su conducta y de su patologa, ha
bra remitido al texto de sus historias clnicas y a los protocolos de sus
necropsias. La neurologa clsica" no sera, en suma, sino escueta lealtad
del pensamiento a los hechos de experiencia.
Pues bien: luego de haber revisado las historias clnicas de esos
grandes neurlogos, Goldstein ha tenido la osada de negar su fidelidad
a los principios que tcitamente proclamaban. La deficiencia fundamental
de la neurologa positivista consistira, sobre todo, en no haber sido fiel
al positivismo. Una lectura atenta de esas historias clnicas fundamenta
les y, por sus consecuencias, fundacionales demuestra, en efecto:
1.
Que no fu ingenua la observacin de la realidad por ellas des
crita. El patgrafo, movido desde el comienzo por ciertos supuestos inter

pretativos, concedi importancia preeminente a algunos sntomas (los
sntomas principales del cuadro clnico) y dej en segundo plano otros
("sntomas secundarios o accesorios : los relativos a todas las por
ciones del cuadro clnico que no parecen esenciales respecto al trastorno
que la historia describe).
2.
Que la aprehensin de los sntomas no fu siempre completa. Sin
darse cuenta de ello, el neurlogo seleccionaba las notas de su des
cripcin, bien en el momento de la observacin clnica, menospreciando

los detalles semiolgicos
que a sus ojos
no
tenan importancia, bien,
cuando por pulcritud los haba consignado en la historia, a la hora de

reflexionar sobre sta y convertirla en patologa.
N o advirtieron estos clnicos que todos o casi todos los sntomas son
respuestas del organismo enfermo a la situacin en que aparecen. Esa
situacin pertenece en ocasiones a la existencia habitual del paciente; as
se engendran los sntomas que solemos llamar espontneos . Otras, en
cambio, es artificialmente suscitada por el explorador, y tal es el origen
de los sntomas provocados . Equivale esto a decir que los sntomas ms
prontamente observables los ms llamativos son los correspondien
tes a la primera clase. La consecuencia patogrfica y patolgica no se
hizo esperar. Sin especial deliberacin, de un modo insensible, en la sintomatoloya " espontnea comenz a verse la sintomatologa principal
de los enfermos neurolgicos.
A esta inmediata discriminacin estimativa iba unida otra, no menos
grave: la sobrevaloracin de los sntomas de dficit. Dos razones la ha
can casi inevitable. Una emprica: la fuerte, insoslayable patencia de ese
orden de sntomas. D e un enfermo que no ruja de dolor y no se halle muy
intensamente agitado, nada llama tanto la atencin comoâdvertir que no
es capaz de hacer algo perteneciente a su existencia habitual: moverse,
ver, hablar. El dficit espontneo convirtese as en sntoma de primer
plano y, consecuentemente, en sntoma principal . Tanto ms, cuanto
que junto a la razn emprica operaba otra, interpretativa: la influencia
de la mentalidad anatomoclnica, tan perceptible en todos los creadores
de la neurologa del siglo X I X 24. Si las lesiones anatmicas graves son,
ante todo, destructivas, los sntomas centrales de todo cuadro clnico ha
brn de ser se piensa los correspondientes a la exclusin de las partes
destruidas; esto es, fenmenos de abolicin funcional, de dficit.
La convergente eficacia de estas dos razones no tard en hacer de
los sntomas espontneos de dficit parlisis, anestesias, incapacidades
sensoriales, etc. sntomas centrales y definidores de los cuadros clnicos
a que pertenecieran; o, con otras palabras, sntomas principales . A cada
lesin
enceflica
circunscrita se
pensaba corresponde un trastorno
funcional tambin circunscrito, el cual no es sino la abolicin o la exal

tacin irritativa de la funcin cumplida por la zona orgnica afecta. O vi
ceversa: todo cuadro clnico es siempre una anomala deficitaria o
Goldstein, cuyos reparos crticos expongo libremente, no parece haber visto la
innegable accin de este importante momento histrico en la configuracin de la
neuropatologa de Broca y Wernicke.
irritativa bien circunscrita en el caamazo de una conducta normal ;

anomala a la cual corresponde, anatmicamente, una lesin enceflica
no menos bien delimitada en la masa del tejido nervioso sano . La ms
llamativa porcin de la anormalidad en la conducta sera el sntoma
principal"; el resto se hallara constituido por los sntomas secundarios .
E l dficit o la exaltacin funcionales correspondientes a la anomala sin
tomtica constituiran el trastorno fundamental del proceso morboso;
los sntomas secundarios seran consecuencia indirecta del trastorno
fundamental o efecto sintomtico de lesiones menos graves que la defi
nidora del cuadro clnico e independientes de ella.
Lase cualquiera de las historias clnicas que han servido para edifi
car la neurologa clsica, comenzando por las del mismo Broca; pinsese,
por otra parte, en la fisiopatologa neurolgica difundida por los manua
les al uso, y se advertir sin esfuerzo que ese ha sido el constante pro
ceder intelectual de sus creadores. E l reflejo, concebido como acto neurolgico elemental, y una visin de la vida psquica a la vez asociativa y
representativa la conciencia psicolgica como variable juego asociativo
de un conjunto de representaciones elementales fueron los principios
teorticos de la interpretacin; principios que todos juzgaban absoluta
mente incuestionables y basados, como suele decirse, en la naturaleza
misma de las cosas .

Junto a los sntomas espontneos hllanse en la historia clnica los
que el patgrafo provoc durante la exploracin del enfermo. A qu era
punto menos que ineludible la transgresin de los principios metdicos
del positivismo. Las pruebas a que el enfermo es sometido son siempre
concebidas segn las ideas o, si se quiere, segn los prejuicios del
semilogo, tanto acerca de la enfermedad neurolgica, en general, como
del particular trastorno estudiado, U n prejuicio nosogrfico (la visin
del caso segn el sntoma principal y el trastorno fundamental que
parecen definirlo) y otro fisiopatolgico (concepcin cartesiana del re
flejo, psicologa asociacionista) orientaron, en consecuencia, la invencin
y la inteleccin de los sntomas provocados durante el medio siglo en que
ha prevalecido la mentalidad de Broca y W ernicke, E l resultado era
previsible; la sintomatologa provocada reflejos, maniobras explorato
rias diversas no ha hecho sino robustecer la visin localista y reflexolgica de la patologa del sistema nervioso. N o poda suceder de otro
modo, puesto que esa misma visin constituy lo' que H eidegger llama
ra la preestructura
tomas.
de la elaboracin y la interpretacin de tales sn
Esta parece haber sido, en esquema, la historia interna de la neuro-
logia clsica. La causa principal de su errnea orientacin intelectual

debe ser atribuida a la menguada antropologa que le sirvi de base, mas
tambin a la radical imperfeccin de las historias clnicas que constituye
ron su fundamento emprico. D e ah que la reforma de la neurologa
postulada por Goldstein exija, ineludiblemente, un cambio profundo en
los dos empeos ms elementales del patlogo: la exploracin y el relato
patogrfico. Cmo explora Goldstein a sus enfermos? Cmo relata lo
que en ellos observa?
B, Aspira Goldstein, ante todo, a ser ms fielmente positivista que
los neurlogos premonakowianos, por lo menos en lo tocante al mtodo
de la exploracin. Su positivismo metdico" no es ingenuo, sino delibe
rado; ms an, esforzadamente perseguido. T res son, afirma Goldstein,
las normas cardinales de una buena exploracin clnica:
1.
El patlogo debe consignar y tener en cuenta todos los fenme
nos que observe en el enfermo, sin atribuir preeminencia a ninguno. En

principio, ningn sntoma debe ser visto como principal , aunque sea
ms inmediatamente perceptible que los restantes. Ltn ejemplo: el error
de la doctrina tradicional acerca de la afasia amnstica depende de haber
erigido a la dificultad de encontrar las palabras en sntoma central del
trastorno.
2.
El explorador no debe conformarse con la escueta consignacin
de la respuesta del enfermo a cada una de las pruebas funcionales. El

proceder habitual, segn el esquema + (clasificacin de las respuestas
en positivas y negativas ), es radicalmente insatisfactorio; y ello por
dos razones: a j, 1a costumbre de considerar como no realizadas las prue
bas en que la respuesta no se adapta bien al esquema + (respuestas
falsas ); y b ), la diversidad de los efectivos mecanismos de produccin
y, por tanto, de la significacin biolgica en toda posible respuesta,
incluidas las ms claramente positivas y negativas . El explorador
recoge, en efecto, el trmino visible de la respuesta, y no suele pensar que
a ese trmino" puede haber llegado el organismo enfermo a travs de
caminos muy diversos. D e ah la exigencia metdica de Goldstein: deben
ser consignadas todas las respuestas del enfermo e indicado el camino
por el cual lleg al trmino de cada una.
3.
a Cada uno de los sntomas descritos, as los espontneos" como
los deliberadamente provocados , deben ser referidos al organismo en
fermo y a la situacin biolgica en que se les observ. U n afsico es
cribe Goldstein no es un hombre con el lenguaje, patolgicamente alte
rado, sino un hombre patolgicamente alterado, cuya alteracin se nos
manifiesta en ciertas alteraciones de su lenguaje, mas tambin en otros
fenmenos muy distintos de se. Nunca el sntoma debe ser considerado

como algo aislado del enfermo.
A estas tres exigencias metdicas de Goldstein puede ser aadida
otra, si uno se atiene a la enseanza que sus propias historias clnicas
conceden: la necesidad de multiplicar en todas las direcciones imagina
bles las pruebas exploratorias del trastorno estudiado. N o hay razn, en
principio, para no investigar en un afsico su capacidad de reconocimiento
visual y tctil, o su memoria de fijacin, o su inteligencia asociativa. Slo
as podr hablarse con alguna precisin intelectual, y no slo a merced
de un rudo y primario empirismo, del trastorno fundamental propio de
cada caso.
Piensa Goldstein que son posibles dos objeciones contra su proceder.
Si tales son los requisitos de una buena exploracin, cabe preguntarse
honradamente cundo la exploracin de un enfermo crnico o de un
trastorno residual puede darse por conclusa. La respuesta de Goldstein
es tajante: el examen de un enfermo con trastornos residuales debe pro
seguir hasta que el mdico sea capaz de prever el resultado de todas las
pruebas exploratorias, incluidas las inslitas. Menos momento tiene la
objecin de quienes imputan la inevitable parvedad del nmero de los
casos as estudiados. Cuando uno aspira a obtener saberes entitativos ,
no meramente estadsticos , es necesario un estudio completo o, como
suelen decir, exhaustivo de cada uno de los enfermos. T o d o lo dems
no pasara de ser ciencia superficial o, lo que es peor, ciencia aparente.
Cumpliendo con pulcritud estas cautelas metdicas, el patlogo se
hallar muy prximo a conocer la total apariencia .sintomtica de cada
uno de los casos por l estudiados; es decir, el conjunto de las respuestas
de un organismo enfermo a todas las situaciones biolgicas que integran
su vida habitual y son compatibles con el decoro tico de la exploracin,
Pero la total apariencia de un caso puede ser considerada, a su vez, se
gn dos puntos de vista: la estructura biolgica de cada uno de sus status
y la contextura dinmica o temporal de la serie de todos esos status, el
problema del cursus morbi.
Cada uno de los status praesentes de un enfermo se halla compuesto,
en principio, por cierto nmero de sntomas. M as no todos ellos tienen la
misma significacin biolgica, a juicio de Goldstein. U n examen detenido
permitira siempre clasificarlos en tres grupos:
a.
Los sntomas que el patlogo puede referir directamente al tras
torno fundamental, cuando ste ha sido definido de un modo correcto.

Por ejemplo: la incapacidad de reconocer la significacin de un dibujo
en un caso de agnosia visual o ceguera psquica .
b.
Las operaciones de rodeo (Umwegleistungen); esto es, los ac
tos anmalos mediante los cuales el organismo enfermo puede resolver

una parte de los problemas biolgicos que su vida habitual o la explora
cin del mdico le plantean. Por ejemplo, el empleo sistemtico de cier
tas parafasias por los enfermos de afasia, sea sta motriz o sensorial. La
actividad de rodeo puede ser, claro, ms o menos automtica o deli
berada.
c)
Los sntomas secundarios ; esto es, aquellos que sea cualquie
ra su relieve en el curso de la exploracin han sido producidos por in
fluencia del trastorno fundamental sobre actividades distintas de aquella
a que especficamente afecta. Por ejemplo: las anmalas vivencias espa
ciales que engendra la agnosia visual pueden determinar la aparicin de
sntomas secundarios en la esfera de la sensibilidad tctil.
La atencin de Goldstein se halla dirigida, sobre todo, hacia Jos com
ponentes del cuadro clnico ms estrictamente "biolgicos , ms vincula
dos a la nuda condicin viviente del organismo enfermo. La patologa de
Goldstein apenas deja de ser biopatologa humana , ciencia del modo
de enfermar el ms excelso de los metazoos superiores. Si su empresa
teortica no llevase como ttulo D e r Aufbau des Organismus, sino D er
Aufbau der menschlicheti Persoti esto es, si su punto de vista fuera

antropobiolgico , y no meramente biolgico no habra dejado de
aadir a todo lo anterior dos notas importantes: 3.a Que la ltima d ife
rencia de cada sntoma sea primario, secundario u operacin de rodeo
se halla determinada por la "condicin personal del paciente, por ser
ste "persona y tal persona . La libertad y la biografa del enfermo
y no slo su organismo , en el sentido escuetamente biolgico de este
vocablo intervienen de algn modo en la configuracin definitiva de
todas sus respuestas, sanas o morbosas. 2.a Que junto a los sntomas slo
matizados por la entidad personal del paciente sntomas preponderantemente biolgicos hay otros exclusivamente derivados de su condi
cin de persona, de mucho valor, en ocasiones, para la plena compren
sin del cuadro clnico a que pertenecen. Goldstein conoce la esencial
libertad del "organismo humano y no es ciego a la no menos esencial:
relacin entre enfermedad y libertad, si de enfermedades humanas se
trata. M s an: sabe hacer muy sutiles, reflexiones sobre ese problema
cuando habla, de pasada, acerca de la intervencin teraputica en el pro
ceso de la enfermedad y sobre el nexo entre el mdico y el enfermo. Pero
la predominante orientacin biolgica de su pensamiento le impide
valorar de un modo enteramente satisfactorio la parte discernile a la
persona del paciente o, si se quiere ms concrecin descriptiva, a su
"personalidad en la creacin de todos los status praesentes de una

enfermedad 25.
Sea como quiera, Goldstein se esfuerza siempre por ver en cada sn
toma la respuesta de todo el organismo a la situacin en que el explora
dor lo observ. "E l sistema nervioso es un aparato unitario, que siempre
trabaja como un todo , escriba en 1927 (D ie Lokalisation in der Grosshirnrinde); "es un sistema que funciona siempre como un todo; y as,
un estmulo debe producir modificaciones en todo l , pirecisa en 1934
(D e r Aufbau des Organismus). O tro tanto cabe decir de la conexin

entre el sistema nervioso y la totalidad del organismo animal. En la con
figuracin de un sntoma, por muy "localizado que parezca, colabora,
pues, el organismo entero: una parte lo hace de modo patente (la parte
fisiolgicamente prxima al estmulo, o N aheteil); otra, de manera poco
visible (parte lejana , Fernteil). Con otras palabras: en cada uno de
los status praesentes de un proceso morboso hay dos porciones ms o
menos precisamente
deslindables: un
"primer
plano
(V ordergvund),
constituido por los sntomas visibles; y un fondo o segundo plano
(H intergrund), al cual pertenece, con su oculta actividad sustentadora, el

resto del organismo. La patografa sera el arte de mostrar en cada caso
cmo la actividad de todo el organismo animal se expresa en el "primer
plano del cuadro clnico.
M s compleja que la estructura sintomtica de cada status ptaesens
es la contextura dinmica y temporal de la serie de todos los status prae
sentes, el cursus morbi. Supongamos el caso de una agresin sbita y gra

ve contra una zona cualquiera del sistema nervioso central. La primera
respuesta del organismo es un cuadro agudo, que si no se orienta hacia
la muerte, suele ir remitiendo poco a poco. Qu significacin biolgica
general pueden tener esas mudanzas del cursus morbi en el perodo de
agudeza? En sus lneas generales, la interpretacin de von M onakow
(desintegracin, disquisis, etc.) es aceptada por Goldstein; mas no sin
una considerable elaboracin personal del acervo comn.
Dara su apariencia visible al cursus morbi, muy en primer trmino,
la constante y sucesiva implicacin de dos procesos biolgicos: la des
integracin funcional del organismo consecutiva a la lesin (Abbau) y
la creadora adaptacin del enfermo a las condiciones de existencia es
tablecidas por la causa continente de la enfermedad.
25 En pginas ulteriores tratar de mostrar la insuficiencia antropolgica de la
biopatologa de Goldstein. El organismo humano se define, entre otras cosas, porque
constantemente deja de actuar como tal organismo. Ms que por ser un organismo,
defnese el hombre por tener un organismo que forma parte de su ser> L a pato
loga humana no puede ser ajena a esta radical condicin ontolgica del hombre.
En lo tocante al primero de esos dos procesos la desintegracin

funcional del sistema nervioso se impone una discriminacin fundamen
tal. Jackson nos ense a hablar de niveles en la evolucin ontogen
tica; von M onakow, por su parte, acepta y ampla el pensamiento evolu
tivo de Jackson. M s limpiamente fiel que entrambos a la pura realidad
descriptiva del cuadro clnico, Goldsten se limitar a distinguir dos rde
nes en la jerarqua de las actividades biolgicas. Algunas son valiosas
para la definicin especfica e individual del organismo que las ejecuta;
poseen, por tanto, una singular vala esencial
(W esenswertigkeit).
Otras, menos valiosas , son en cambio ms importantes para la con

servacin de la vida y para el mantenimiento de las funciones bsicas
del individuo; poseen, pues, mayor importancia vital ( Lebenswichtig~
keit). Dos hechos clnicos garantizan la legitimidad del distingo: las

lesiones del sistema nervioso destruyen con ms facilidad las actividades
; "valiosas qe las importantes ; las alteraciones temporales de stas
regresan ms prontamente que las de aqullas.
M as no todo es desintegracin en el curso de la enfermedad, porque
el organismo es capaz de responder adecuadamente al complejo estmulo
nociforme que la desintegracin representa. H celo segn su naturaleza
especfica e individual, y dentro de las condiciones de vida que su medio
le ofrece. H a y ocasiones en que, ayudado por el mdico, puede restituirse
ntegramente a su estado normal ; hay otras en que no es capaz de
evitar que la desintegracin se constituya en defecto . Pero la vida del
organismo que padece un defecto no es, sin ms, vida manca, existencia
humana destituida de tales y tales funciones, como ense a pensar la
neurologa clsica. Esa vida es una constante y simultnea reaccin del
organismo a su defecto y a los problemas que el medio le plantea. Dos
modos cardinales puede adoptar tal reaccin biolgica:
1.
La actitud de entrega. El organismo se instala en el defecto, cede
a l. Su actividad es, sin duda, deficiente; pero tal deficiencia no deja

de ser tolerable. A trueque de sacrificar un mayor nmero de actividades
especiales o una fraccin mayor de la capacidad funcional de cada una
de ellas, consigue que la adaptacin al defecto sea ms segura, ms auto
mtica.
2.
La actitud de rebelin. El organismo se opone con energa al de
fecto, trata de tenerlo a raya. Ahora la respuesta debe ser menos auto
mtica y ms deliberada. Las oscilaciones de su curso son, por tanto, ms
fciles y violentas; pero, a cambio de ello, el rendimiento de las activida
des especiales puede ser mejor.
Sea entregada o rebelde la cardinal actitud biolgica del organis-
mo, esa actitud representa la constante sucesin de un nmero incontable

de reacciones al defecto y al medio. En cada una de estas reacciones son
posibles, a su vez, dos fundamentales modos de comportamiento por
parte del organismo reagente (Grundverhaltungsweisen): el comporta
miento ordenado y el comportamiento desordenado o catastrofal. En el

primero, las actividades del organismo son constantes, adecuadas, co
rrespondientes a su peculiaridad especfica e individual; todo lo cual se
expresa en una vivencia de facilidad, de comodidad, de adaptacin al
mundo, de alegra. Las reacciones catastrofales, en cambio, no son slo
"inadecuadas ; tambin son desordenadas, cambiantes, contradictorias,
inmersas en fenmenos de conmocin corporal y psquica. El enfermo se
siente coartado, inseguro; su vivencia fundamental es, por tanto, la an
gustia. A s hasta que logra ordenar de nuevo su comportamiento.
Apenas es necesario decir que la condicin ordenada o catastrofal del
comportamiento depende de la relacin entre las posibilidades biolgicas
del individuo enfermo y la dificultad de la situacin a que debe hacer
frente. Las situaciones fciles permiten un comportamiento ordenado; las
muy arduas imponen a veces un comportamiento catastrofal. Este cons
tituye, en suma, una ltima, alarmante, casi desesperada tentativa de re
sistir a la dificultad. U n paso ms, y el organismo caer en alguna de
las formas patolgicas de la inconsciencia, si no en la muerte.
La propensin natural del organismo le orienta, no obstante, hacia
el comportamiento ordenado, sea entregada o rebelde su actitud frente
al defecto. N o es un impulso esttico; trtase de una tendencia activa,
operante, capaz de no pocos recursos ordenadores . H e aqu los que
describe Goldstein:
1.
La exclusin inconsciente de los procesos capaces de perturbar
la adaptacin del organismo al defecto. T a l es, para no citar sino un
ejemplo, el sentido biolgico de la incapacidad de algunos enfermos para
percibir su propio defecto la aosognosia , de Babinski , tantas veces
descrita desde que Anton, en 1899, llam la atencin acerca de su exis
tencia.
2.
Una transformacin del medio adecuada a la ndole y a la gra
vedad del defecto. V lese para ello el organismo de muy diversos expe
dientes. Por ejemplo: a) La evitacin inconsciente de todas las situacio
nes propicias a suscitar reacciones catastrofales. b) El activo entreteni
miento de las situaciones que puede dominar; esto es, la entrega ms o
actividades sucedneas (Ersatzleistungen ), en las cuales importa la facilidad biolgica, no el contenido de la
accin, c ) La tendencia a mantener una ordenacin rgida y constante en
menos deliberada a menudas
los objetos que constituyen el medio; el enfermo esquiva con ello la di

ficultad vital planteada por el desorden , d ) La evitacin de vacos
- un espacio blanco, un hueco entre dos objetos en la contextura del
mundo exterior. T o d o vaco en el espacio de la percepcin suscita de
un modo primario, biolgico, el problema de la posibilidad de llenarlo, y
esa situacin problemtica es lo que trata de eludir el lesionado del ce
rebro.
La tendencia del organismo hacia el comportamiento qrdenadp se
actualiza, adems, manteniendo en el nivel ms alto posible lajyEpqjacidad
funcional de la actividad neurolgica lesionada. Las tan conocidas in
vestigaciones de Goldstein y Gelb acerca de la visin de los hemianpicos por lesin de la calcarina son un buen ejemplo de ello. La energa
disponible de todo el sistema nervioso o mejor: la energa del todo
que es el sistema nervioso tiende a distribuirse en sus diversas activida
des particulares del modo ms conveniente a las necesidades biolgicas
del organismo entero.
Aun siendo muy esquemtica, la exposicin anterior hace ver con
claridad que la existencia del organismo defectuoso no puede ser con
cebida como una existencia normal destituida de tal o cual actividad cir
cunscrita. V id a con defecto no equivale, sin ms, a vida deficitaria. L i
mitada y deficiente, es una nueva vida ; la vida que el organismo se ha
visto obligado a improvisar como consecuencia del defecto. O, hablando
con mayor precisin, la nueva vida que el organismo se ve obligado
a estar improvisando. La relativa uniformidad de la existencia defectuosa
expresada por la constancia del cuadro clnico no es, cuando existe,
sino la apariencia de un incesante proceso de adaptacin creadora. Slo
cuando el esfuerzo de adaptacin se ha convertido en hbito, cuando es
habitual la existencia "ordenada del enfermo, slo entonces puede ha
blarse con alguna justificacin del cuadro clnico del defecto .
En el cuadro clnico de los defectos consecutivos a lesiones circuns
critas de la corteza cerebral y, mutatis mutandis, en el de todos los
estados defectuosos biolgicamente posibles debe distinguirse entre
su contenido y su forma. El contenido (lo que el enfermo hace o no hace)
vara de un cuadro a otro, admite una ordenacin segn tipos especficos
(afasia, apraxia, agnosia) y depende, en cierta medida, de la localizacin
de las lesiones en la sustancia nerviosa y de su gravedad. La forma del
trastorno ( cmo el enfermo hace o no hace lo que constituye el contenido
del cuadro clnico) presenta, en cambio, ciertas regularidades genricas,
testimonio de la unitaria totalidad del sistema nervioso. Con el nombre
d e trastorno en el comportamiento categorial (equivalente al trastorno
de la expresin simblica , de Head, y al trastorno de la funcin re

presentativa , de W oe rk o m ) han descrito Goldstein y Gelb un cuadro
formal, genricamente referible a todas las posibles lesiones de la regin
central de la corteza. H e aqu sus notas principales:
1.
Todos los dominios de la actividad cerebral se hallan ms o me
nos afectos, aun cuando la intensidad de la alteracin pueda ser muy

distinta en cada uno.
2.
Nunca queda ntegramente abolido uno de los dominios de la
actividad cerebral; siempre perdura alguna de sus operaciones.

3.
Todos los trastornos que un enfermo puede presentar en los
diversos dominios de la actividad son de ndole semejante, y constituyen

la expresin visible de una misma alteracin fundamental.
4.
Esa alteracin fundamental (Grundveranderung) se halla in
tegrada por dos rdenes de perturbaciones: a ), el trastorno de ciertos

modos de comportamiento; y b ), el de ciertas funciones particulares.
Prescindiendo de esta segunda parte, que afecta tanto al contenido como
a la forma del cuadro clnico, cabe definir la alteracin fundamental se
gn el trastorno en el modo de comportamiento del enfermo. Goldstein
ha encontrado una frmula feliz: el p a cien te-d ice ha perdido (total
o parcialmente) la facultad de enfrentarse con lo meramente posible .
Apenas logra pasar en su conducta desde lo real y efectivo a lo pensado
y posible;-es casi incapaz de separarse del mundo y de situarse frente a
l. V iv e , por tanto, ms atado que el hombre sano al mundo real. Con
otras palabras: ha perdido libertad en su trato con el mundo.
La orientacin de la nosografa clsica ha sido siempre preponderaniemente material ; el nosgrafo proceda segn el contenido del cuadro
clnico. Frente a esa nosografa, Goldstein postula otra ms form al ,
igualmente orientada hacia el "qu y hacia el cmo de los sntomas;
un cmo definido, sobre todo, por la relacin entre el contenido del
sntoma ("q u hace o "qu no hace el enferm o) y la totalidad dinmica
de su viviente organismo. Lo que Goldstein llama alteracin fundamen
tal la incapacidad de hacer frente a lo posible no es, en efecto, sino
la uniforme relacin entre el variable contenido de unos cuantos cuadros
clnicos y el totum de la existencia biolgica del organismo enfermo.
Quiere todo ello decir que la prdida y la perturbacin de conteni
dos pueden ser consecuencia de dos mecanismos biolgicos esencialmen
te distintos. H a y ocasiones en que la perturbacin o la prdida son secue
las directas de la lesin: el enfermo puede no ver, por ejemplo, porque la
enfermedad ha destruido una de las estructuras necesarias para el cum
plimiento de la actividad visual. Pero otras veces y esto no supo perci

birlo con lucidez la neurologa clsica pirdense los contenidos de la
actividad cerebral de un modo secundario. La prdida o la perturbacin
son consecuencia indirecta del trastorno en el modo del comportamiento,
y segn l deben ser entendidas. Si un enfermo no es capaz de pronun
ciar determinado nombre, esa incapacidad puede ser secundaria al des
orden en su comportamiento categorial": el enfermo no encuentra la
palabra porque no lo permite su modo de vivir la situacin en que se
encuentra; no ha perdido la posesin de esa palabra, sino la capacidad
de usarla en determinadas situaciones, y as es posible or que dispone
de ella en una situacin distinta. Todas las posibles respuestas de un
ser viviente, hllese sano o enfermo, dependen, en ltimo extremo, de su
modo de estar referidas a la total existencia del organismo que las pro
fiere; y segn esos distintos modos , todas poseen lo que Goldstein
llama "referencia a la totalidad (Ganzheitsbezogenhei) .
C.
Las pginas anteriores no son un cuadro sinptico de todo el
pensamiento biolgico y nosolgico de Goldstein. N i me lo he propuesto,

ni hubiera sido empeo pertinente al tema de este libro. Quise tan slo
recoger en la obra escrita del gran neurlogo lo ms importante de cuanto
en ella concierne al problema de la historia clnica; y aunque el orden y
la letra de mi expresin tengan algo mo, pienso no haber sido infiel a
la doctrina original.
D ebo mostrar ahora cmo tan aguda visin del problema patogrfico
se expresa en alguna de las historias clnicas del propio Goldstein. H e
credo que el cumplimiento de este propsito requera la transcripcin de
dos documentos: una historia clnica y una pauta patogrfica. La exten
sin de una y otra abreviadas a trechos por mi, en beneficio del lector
servir para hacer ver a los devotos del ojo clnico lo que es la explo
racin neurolgica de un patlogo actual, exigente y riguroso.
La historia clnica elegida corresponde al famoso caso Schneider ,
tan decisivo para la edificacin de la neurologa contempornea. A l
estn consagrados dos extensos trabajos de Goldstein y Gelb: Z u r Psy-
chologie des optischen Wakrnehmungs~ und Erkennungsvorganges y

Uebec den Einfluss des vollstandigen Verlustes des optischen V ocstellungsvermgens auf das taktile Erkennen, publicados primero en la
Zeitschdft fr die gesamte Neurologie und Psychiatre, y recogidos lue
go en la monografa Psychologische Analyse hirnpathologischer Falle
(Leip zig, 1920). Trtase del estudio neurolgico y psicolgico de un caso
de agnosia ptica consecutiva a la herida que el paciente haba sufrido
en el campo de batalla, durante la primera guerra mundial. H e aqu el

relato:
Caso I. Herida occipital con ceguera psquica.-Schn., soldado de infantera, de

24 aos, trabajador. Nunca enfermo. Los miembros de su- familia, sanos. Alumno me
diano. En campaa no ha sufrido grandes penalidades y ha soportado bien todo. No
bebedor. Herido el 4-V1-1915 por la metralla de una mina; prdida inmediata de la
conciencia. Qued cuatro das en tal estado.
Exploracin el 10~VL1915. En el occipucio, dos heridas profundas: una, situada en
el centro de la regin occipital, parece llegar hasta el cerebro, en cuya visible super
ficie slo se percibe una pulsacin poco clara; la otra, por encima de la oreja izquier
da, muy cubierta y supurante, no deja de ver el cerebro en su fondo. La extensin de
;las dos heridas va reducindose en el curso del mes; a mediados del siguiente (15 de
julio de 1915) estn cerradas. La duracin del proceso de curacin ha sido, pues, casi
mes y medio. En ese tiempo, leves y pasajeras sacudidas en las dos piernas, que ce
dieron pronto al bromo. No hubo cefalalgias, ni elevacin de la temperatura, pero si
una intensa y duradera bradicardia; fue muy escasa la supuracin en la herida occi
pital. A fines del mes de junio de 1915 se observ una repeticin de las sacudidas en
das extremidades; en bipedestacin, sensacin de vrtigo. Romberg H-. Objetivamente:
trastornos del equilibrio y bradicardia, no obstante el bienestar del enfermo. A fin de
julio, todava trastornos leves del equilibrio y bradicardia con bienestar subjetivo.
A mediados de agosto, bienestar subjetivo (no hay cefalalgia), con perturbaciones le
ves del equilibrio; no hay dolor a la presin en el crneo; de vez en cuando, algn
embotamiento.
A comienzos de octubre de 1915 se queja, sobre todo por la maana, de intensos
zumbidos en los dos odos. Cuando mira hacia arriba, sensacin de vrtigo. Leve osci
lacin en la marcha. Clara bradicardia. A veces duerme mal: se despierta con fre
cuencia y asustado. Qujase de cefalalgia, especialmente al encorvarse; si est en pie
mucho tiempo, sigue la sensacin de inseguridad. Duradera sensacin de "efervescen
cia en los dos odos. Schn. se mantiene alejado de sus camaradas. El estado general
del paciente mejora en el curso de noviembre y diciembre de 1915; slo subsisten las
perturbaciones dolorosas de la audicin cuando el sonido es fuerte. A fin de diciembre
(26-XII-1915) se queja de una sensacin de tensin en el occipucio. En el territorio
de la primera cicatriz se nota claramente una elevacin bajo la piel del reborde cica
trizal; el 29-XII-1915 se extrae de ese lugar una pequea astilla de hierro (unos cinco
meses y medio despus de la curacin de la herida). La herida operatoria ha curado
el 4-1-1916.
Exploracin del 25-11-16 (ya en el hospital de Goldstein). Expl. somtica. Tras
tornos: zumbidos en la cabeza, cefalalgia, crisis vertiginosas, muy fatigable, intolerancia
al alcohol, mal sueo; apetito y deposiciones, bien. En la cicatriz no hay pulsacin.
Pulso: acostado, 60; sentado y en pie, 66; despus de ir y venir tres veces, 84; despus
de levantar tres veces la silla, 88. Facial, bien. Buena reaccin pupilar a la luz y a la
convergencia. No hay nistagmus. Reflejo farngeo !+. Habla bien. Reflejos plantar,
patelar, cremasteriano y abdominales, normales. No Babinski, ni Oppenheim. No hay
parlisis, ni temblor. Los miembros se mueven bien pasivamente. Ataxia en la mitad
izquierda del cuerpo; dismetra al cogerse la nariz y al apoyar el pie izquierdo. Rom
berg '+. Marcha vacilante y dismtrica con los ojos cerrados. La sensibilidad, en el
sentido ordinario de la palabra, bienM. Enrojece fcilmente. Destellos ante los ojos al
encorvarse.
Expl. psquica. Fcilmente irritable y fatigable, especialmente cuando lee. Debe
reflexionar con frecuencia. Por lo dems, su conducta no presenta, en general, tras
tornos esenciales. Se comporta ordenadamente en todo y no presenta anomalas im
portantes del humor; slo est algo deprimido, porque todava no es capaz de trabajar.
El juicio y los conocimientos no muestran defectos; el clculo es mediano, pero tam
poco antes fu bueno. La capacidad de fijacin para nmeros odos ha disminuido algo.
La atencin y la comprensin son, en general, buenas. Participa en la exploracin con
gran inters.
Existe en el dominio de la visin un trastorno en el sentido de una ceguera psquica

(vase luego la precisa exploracin del 20-VI-1915). El paciente no puede reconocer
figuras lineales sencillas, ni leer sin ir siguiendo con la mano el trazado de las letras.
La visin, por otra parte, exige de l un gran esfuerzo. Se fatiga muy fcilmente, sufre
vrtigos y cefalalgia, se pone sbitamente azul. Existe una "ceguera adquirida para el
rojo y el verde, slo demostrable mediante exploracin especial. Dice el paciente que
al comienzo no poda distinguir de colores, y que todo lo vea sin color. El pulso des
ciende a 48 pulsaciones. La frmula flemtica presenta una fuerte eosinofilia (12 %).
Mustrase el enfermo, por lo general, muy irritable. Pulso muy lbil. El 26-VI-1916 se
queja de zumbidos y martilleo en la cabeza, detrs del odo izquierdo, y de cefalalgia.
Cuando se encorva se siente mal, se le arrebata la cabeza y ve todo negro. Sentado,
46 pulsaciones por minuto; levantado, 68; despus de ir y venir tres veces, 72. Cuando
se encorva, se hace lento el pulso, y luego irregular. Al enderezarse se acelera, con
enrojecimiento y vacilacin. Mirada hacia la derecha: sacudidas del ojo y de la ca
beza, malestar; hacia la izquierda, menos. Bipedestacin con los ojos cerrados: cae
hacia la derecha (el paciente lo nota). Marcha con ojos cerrados; desviacin hacia la
derecha.
5-VII-1916. La determinacin del peso no da lugar a trastornos.
Presin sangunea; sentado, 110; despus de flexionar las rodillas, 120; luego, 120;
en pie, 130; encorvado, 140-145; despus, 118.
Pulso: despus de varias flexiones de las rodillas, 23 en medio minuto; luego, 24;
en pie, unas 30; encorvado, 36-38, y luego, 23 en medio minuto.
Estos resultados siguieron iguales hasta febrero de 1917. El estado del enfermo
era oscilante; ya se senta mejor, ya peor. Vrtigos frecuentes. Pulso constantemente
bradicrdico. La puncin lumbar revela una hipertensin del lquido, mas no otras ano
malas. Despus de ella, algunos das de gran malestar general, pulso como antes y
ascenso de la temperatura hasta 39. Puesto que no hubo infeccin (ausencia de sn
tomas meningticos genuinos), ese estado debi de ser producido por alteraciones en
la presin o vasomotoras.
En las semanas subsiguientes mejor el estado general muy considerablemente. El
enfermo sufra menos molestias y se quejaba con menos frecuencia de dolor de cabeza
y de vrtigo. La frmula hemtica continuaba presentando eosinofilia, pero menos in
tensa; el pulso segua lento.
El enfermo presentaba un trastorno secundario en el reconocimiento tctil de
los objetos, estudiado por Goldstein y Gelb en su segunda comunicacin. A esto se
refieren cuando dicen que era normal la sensibilidad en el sentido ordinario de la
palabra.
El paciente comenz entre tanto a trabajar en una nueva profesin: la de fabri

Con piezas de cuero que l mismo corta y cose, prepara carteras de
bolsillo y cajas para las plumas, lpices, goma, etc., como las que los nios llevan al
colegio. Al comienzo le fu esta actividad bastante difcil; luego trabaj muy bien.
Adapta los objetos entre s muy exactamente, sobre todo con ayuda del tacto, puesto
que su trastorno ptco-agnsico le impide casi por completo la adaptacin con ayuda
de la vista.
En el lapso desde junio de 1916 a julio de 1917, y en un gran nmero de sesiones,
fueron realizadas las exploraciones que luego han de ser descritas. El estado general
y la fatiga fueron siempre tenidos en cuenta.
La radiografa haca ver algunos restos de metralla en el cerebro. La localizacin
de la lesin principalprosigue Goldsteinhace sospechar una lesin de las partes
lateral y media del lbulo occipital izquierdo, y acaso del cerebelo. Expresin de la
primera son los trastornos en el dominio de la visin, y de la segunda, los sntomas
cerebelosos (vrtigo, dismetra en la indicacin y en la marcha, Romberg, etc.) antes
reseados. La actividad psquica general es bastante buena, pero la fatigabilidad, muy
considerable. Los conocimientos generales son escasos y el clculo, mediocre; pero an
tes no fueron especialmente buenos. La capacidad de juicio no muestra trastornos no
tables. La capacidad de fijacin para los nmeros odos ha descendido. No hay, en
general, una disminucin de la inteligencia. Prescindiendo de lo tocante a la visin, no
hay trastornos de la capacidad de percepcin y reconocimiento (salvo los del recono
cimiento tctil, secundario a la agnosia ptica) , ni signos de apraxia ni de afasia.
Agudeza visual: I. Nov. de 1916: D. e I. 6/6. II. 16-V-1917: D. 5/10, I. 5/15.
Campo visual: fuerte reduccin bitemporal, con limitacin general muy considerable.
Adaptacin a la oscuridad: al comienzo, claramente disminuida; con el tiempo, mejora
paulatina.Peculiar trastorno en la "magnitud aparente" de los objetos: a ms de un
metro ve los objetos ms delgados y altos de lo que son. Este estrechamiento horizon
tal creca con la distancia entre el objeto y el paciente.
Sentado este diagnstico preliminar, Goldstein y Gelb se proponen indagar ms
precisamente la naturaleza del trastorno visual que el enfermo presenta. Partieron para
ello de un hecho sorprendente: el enfermo, capaz de leer, aunque con cierta lentitud,
fracasaba notoriamente en el empeo de reconocer dibujos lineales sencillsimos
(un pato, una maceta, una mariposa), expuestos ante sus ojos durante dos segundos
(examen taquistoscpico). Una observacin atenta demostr que el paciente "leia"
siguiendo con un leve movimiento del dedo o de la cabeza el contorno de las letras.
Si se le impeda hacer este movimiento, la lectura era totalmente imposible. Pudo
advertirse, tambin, que el enfermo no saba nada acerca de los movimientos que le
ayudaban a leer: l pensaba que su lectura, aunque muy lenta,. no se distingua de
la normal.
La exploracin detenida de la lectura mostr: l. Que sin el mencionado movi
miento de copia era del todo imposible. 2. Que el movimiento de copia slo resul
taba eficaz si su direccin corresponda a la del movimiento de la escritura normal.
Si la mano del paciente recorra el trazado de la C de abajo arriba, no deca Esto
es una C, sino Es un crculo, pero no entero". 3 Que la mano derecha slo lea
la escritura normal, y la izquierda slo la escritura en espejo. 4. Que la lectura slo
era posible cuando el curs del movimiento de copia poda ser unvoco. Si la lnea
escrita presentaba ramificaciones o si la palabra estaba tachada por varios trazos en
cante de carteras.
cruz, el movimiento del paciente "se extraviaba, y la confusin haca imposible la

lectura.
Al examen de la lectura sigui el del comportamiento ptico frente a diversos obje
tos: figuras geomtricas lineales y sencillas (uiv cuadrado, un tringulo), figuras este
reomtricas, perfiles de objetos usuales (un cuchillo, un embudo), manchas de figura
geomtrica, imgenes sombreadas de los objetos ms usuales, imgenes coloreadas (la
serie de Meinhold) y objetos reales diversos, como los que se emplean para la explo
racin de los afsicos.
El reconocimiento de las figuras lineales mostr, en general, las mismas peculiari
dades que la lectura. Los objetos capaces de provocar en el paciente movimientos
"adecuados"esto es, aquellos que suscitaban en l vivencias "llenas de sentido
eran reconocidos al cabo de algn tiempo; si a la coordinacin de los movimientos no
corresponda una de tales vivencias,' el reconocimiento del objeto no era posible. Lo
mismo aconteca si el contorno era excesivamente complejo o inadecuado a la conver
sin de su peculiaridad ptica en movimiento. En el enfermo, por otra parte, no se
presentaba el fenmeno llamado de la "figura aparente": ese por el cual un individuo
normal sigue viendo un crculo y no ve una elipse cuando contempla una figura circu
lar dibujada sobre una superficie oblicua respecto a sus ojos. El paciente deca en tal
caso: Es como un huevo.
El resultado del examen con figuras en superficie ( sombreadas, no meramente
lineales) y con objetos corpreos fu, en un principio, desconcertante. En conjunto, la
identificacin de figuras en superficie result ser ms rpida y ms segura que la de
figuras lineales. Las figuras en superficie de ndole geomtrica fueron reconocidas con
slo movimientos de la cabeza, y el contenido de las imgenes grandes y abundantes
en objetos era descrito, aunque groseramente y con lentitud, sin movimiento alguno.
Las imgenes menores, bien de un solo objeto, bien de varios conexos entre s, fueron
unas veces reconocidas y otras no, con o sin respuesta falsa. A veces haca el enfermo
movimientos para reconocer las partes de la imagen de forma geomtrica y ya cono
cida, y a veces no; y esos movimientos no siempre ayudaban a una mejor identifica
cin del objeto correspondiente.
Todo lo hallado permite a Goldstein y Gelb una conclusin diagnstica provisio
nal: el sndrome que el enfermo presenta es una ceguera psquica del tipo que Lissauer
admiti conjeturalmente y llam "aperceptivo. Trtase, por tanto, de un caso de
agnosia visual en que slo la percepcin sensorial se halla afecta, y no "la asociacin
entre el contenido de la percepcin ptica y los restantes componentes del concepto
que a ella pertenece. Aunque Goldstein y Gelb no admiten el punto de vista asociacionista de Lissauer, se deciden a catalogar su caso bajo una rbrica que ste, por
va de especulacin, ya habia propuesto en 1890.
Pero, con epgrafe diagnstico o sin l, el problema patogentico sigue en pie;
en qu consiste esta peculiar agnosia visual, cul es su mecanismo? Para responder
a esta pregunta, Goldstein y Gelb apelan a tres recursos distintos: 1. El "anlisis feno
mnico del paciente: una indagacin minuciosa de las vivencias del enfermo escue
tamente relativas a su experiencia ptica de la realidad (visin sin movimiento de
copia ). 2. Una hiptesis de trabajo: la comparacin entre la perplejidad y los ex
travos del enfermo frente a ciertos objetos reales (por ejemplo: las palabras tachadas
con trazos en cruz) y la del hombre normal frente a los dibujos ilusivos todava no
resueltos, 3. Una doctrina cientfica acerca de la percepcin: la teora de la figura,
de von Ehrenfels y Wertheimer. Intentan Goldstein y Gelb, como es obvio, reducir a
unidad coherente y convincente los resultados de estudiar al enfermo segn los tres
puntos de vista.
Comencemos por el segundo. Imaginemos la situacin de un individuo sano ante
un dibujo ilusivo lineal. Consiste el dibujo en una enmaraada red de lneas. Siguien
do con la punta de un lpiz algunas de ellas, no especialmente sealadas, lgrase tra
zar el contorno de un objeto cualquiera: un caballo, por ejemplo. Mientras nuestro
sujeto normal no haya "visto la solucin, el movimiento de su lpiz ser indeciso y
sufrir extravos; el dibujo aparecer ante sus ojos como un embrollo sin sentido, y su
vivencia principal ser la perplejidad. En cambio, una vez haya visto el contorno
"ocultouna vez haya pasado de buscador" a contemplador", ese contorno equi
no aparecer ante sus ojos como una "figura" unitaria dibujada sobre el fondo enma
raado a que perteneca. No ser esto lo que le ocurre al paciente Schneider ante las
palabras escritas y los objetos lineales?
Esta analogameramente conjetural, hasta ahora-supone la posibilidad de inter
pretar el desorden visual del enfermo segn la Gestalttheorie de von Ehrenfels y
Wertheimer. No debo exponer aqu su fundamento experimental, ni su doctrina psi
colgica. Baste decir que, segn ella, la percepcin de una figura es un acto psicolgico
sai generis, irreductible a la mera adicin de los elementos perceptivos que la compo
nen. Ni los procesos de excitacin en las clulas excitadas por "conduccin asociativa
o desde la periferia, ni la suma de todas estas excitaciones singularesescribe Wert
heimerconstituyen lo nicamente esencial; un papel importante, y hasta esencial para
algunos factores aprehensibles psicolgicamente, concierne a ciertos procesos transver
sales y totales, que, a manera de un todo especfico, resultan de la excitacin de los.
puntos singulares o zonas de ataque de la sensacin perceptiva.
Qu dice, sin embargo, la realidad del paciente? Sus testimonios iniciales fueron
escasos y muy equvocos. Si se le rogaba mirar sin "movimientos de copia un dibujo
lineal o en superficie, y decir luego qu vea, contestaba; No s lo que piden de
mi. Slo cuando ejecutaba los movimientos auxiliares llegaba a decir que lo que se
le peda "se le haba hecho ms claro; mas no entenda la pregunta de si esa mayor
claridad concerna a la visin o a otra cosa. En rigor, y durante estos primeros
ensayos, el enfermo no haba llegado a darse plena cuenta de lo que se le pregun
taba: juzgaba que deba contestar el qu" del objeto puesto ante l, y no el "qu y
el cmo de su vivencia, aun cuando sta fuese confusa o inadecuada a la verdadera
realidad del objeto. Fueron ms utilizables sus respuestas cuando se trataba de figuras
en superficie, sobre todo coloreadas: "Es una mancha o "Son varias manchas; y
luego iba nombrando los diversos objetos. Cmo es que ve usted mejor estos dibujos
que los de lnea? "Porque las superficies se separan mejor", respondi.
Goldstein y Gelb se sienten, pues, en la necesidad de idear un procedimiento de
examen que excluya la posibilidad de ver mediante "movimientos de copia y per
mita al enfermo contemplar los objetos durante un lapso temporal mayor que el de
las exploraciones taquistoscpicas. Con l ser posible lograr un conocimiento preciso,
y puro de las vivencias pticas del paciente ante la realidad. Eligieron para ello la
observacin de las postimgenes negativas (negative Nachbilder) w. Cada postimagen
corresponde a una zona de la retina muy bien determinada. Si mientras se la observa
son movidos los ojos o la cabeza, o bien desaparece, o bien sigue el movimiento de
2T Aunque la palabra s fea, traduzco N achbild por postimagen. Decir imagen
consecutiva hace enojoso el empleo de los adjetivos pertinentes al Nachbild.
la cabeza o
de los ojos, segn sea este movimiento ms o menos rpido. En cualquier

caso, la postimagen garantiza una percepcin puramente visual.
Pronto se habitu el enfermo a la obtencin de postimgenes. Tan pronto como
aprendi a obtenerlas, declar invariablemente que vea la postmagen distinta del
modelo; y no slo por su color, que era siempre, como para un sujeto normal, el com
plementario del color del dibujo modelo, sino, sobre todo, por su forma. Es decir, por
su carencia de una forma precisa. "Ni redonda, ni angulosa, ni de un modo que pueda
describirse ; Su tamao es poco ms o menos el del modelo ; "En torno a la postimagen se ve una superficie gris: tales fueron algunas de las respuestas. No obstante,
era capaz de distinguir por su forma la postimagen de un tringulo ("ms ancho abajo
que arriba ) de la de un cuadrado. En la imagen correspondiente a la "visin de un
modeloimagen obtenida mediante la ayuda de los "movimientos de copia" vea
el enfermo su particular figura; frente a la correspondiente postimagen, limitado a la
pura vivencia ptica, slo era capaz de percibir, aparte el color, las ms primarias
cualidades espaciales: ancho, alto, grande, etc.
>
El hbito de fijar la mirada en un punto central de la figura model^-prinjera
etapa para la obtencin de una postimagenpermiti pronto al enfermo la
(da
cin de la realidad sin movimiento alguno. Logrse, pues, que el paciente pudiera
describir su pura experiencia visual de los objetos, sin necesidad de apelar al recurso
de la postimagen. Pues bien: tan pronto como esto fu posible, las palabras del en
fermo acerca de sus imgenes visuales fueron idnticas, en lo relativo a la forma, a
las por l empleadas para describir las postimgenes correspondientes. La diferencia
entre la imagen y la postimagen era exclusivamente debida a los movimientos de copia

con que haba sido "vista la primera. Lo nico que el enfermo vea con sus ojos"
eran manchas coloreadas de un modo u otro, claras u oscuras, grandes o pequeas,

pero sin una forma determinada.
El mismo resultado genrico se obtuvo mostrando figuras lineales sencillas, expo
niendo figuras en superficie y haciendo contemplar figuras geomtricas formadas me
diante puntos aislados. En ningn caso pudo el enfermo percibir la forma del dibujo.
Fu posible tambin demostrar que ni siquiera eran reconocidas las formas geomtricas
ms elementales, la rectilineidad y la curvilineidad. Tampoco posea el paciente la
visin del movimiento: una linterna de bolsillo movida en la oscuridad era tan slo
"luz en distintos sitios. En resumen: frente a toda percepcin ptica con carcter de
"figura" era el enfermo absolutamente "ciego BS.
Ulteriores investigaciones hicieron conocer el mecanismo de los movimientos de

copia. Pudo demostrarse que el enfermo proceda mediante "ensayos y presunciones".
Si el trazado permita un pronto aciertopor su sencillez o por la frecuencia de su
presentacin, la "lectura" total del dibujo apenas exiga seguir con el movimiento
de copia una pequea parte de su longitud, y as era posible cierta rapidez en la
comprensin de su contenido. Si el ensayo y la presuncin fracasaban, el paciente se
vea obligado a seguir paso a paso y con lentitud toda la lnea del trazado, y el xito
final era menos veces favorable. Advirtise, por otra parte, la prevalencia de la superM L a conducta de este enfermo sirvi, indirectamente, para demostrar el carcter
figural de la percepcin del movimiento; esto es, para confirmar la conclusin a
que habla llegado Wertheimer, frente a la antigua concepcin asociacionista. Ver un
movimiento es algo cualitativamente distinto de ver una serie de imgenes de un
mismo cuerpo. Dgase otro tanto respecto a la percepcin de la rectilineidad y la cur
vilineidad, cuyo carcter figural haba sido demostrado por Bhler.
ficie" sobre la lnea en el reconocimiento de objetos dibujados. Cuando el enfermo segua

con su movimiento de copia la lnea de un contorno, tenda siempre a nombrarlo se
gn la figura superficial que eventualmente quedase "recortada. As se explica que
intentando reconocer el dibujo en superficie de una gallina (fig. 8) dijese al cabo de
un momento que se trataba de una lengua. Lo que en rigor nombraba era el trozo
de la superficie de fondo recortada por la primera porcin de su movimiento de copia
(fragmento a b ) . Por la misma razn, no incurra en la ilusin de Mnller-Lyer cuando
las dos partes del dibujo estaban unidas por una lnea recta ("visin de la figura
<
>
<
< - -> <

Figura 9
correspondiente como un trazado lineal, es decir, a favor de movimientos de copia) y

s cuando la lnea horizontal no exista ( visin de la figura como una superficie, es
decir, mediante percepciones puramente pticas) (fig. 9) .
Las investigaciones de Goldstein y Gelb se extendieron a no pocas ms peculiar!'
dades de tan notable caso. Basta lo expuesto, sin embargo, para que el lector de este
libro haya adquirido una idea suficiente, as de la conceptuacin diagnstica a que
llegaron los autores de la historia clnica (delimitacin, estructura sintomtica y pato
gnesis de un sndrome neuropatolgico), como del peculiar estilo patogrfico que
resulta de ese modo de estudiar al enfermo.
Pero no puedo concluir esta breve reseaen ella resumo las c i e n t o c u a r e n t a g d o s
p g i n a s del primer trabajo de Goldstein y Gelb acerca del caso Schneider"sin una
adicin de fundamental importancia. Subrayan Goldstein y Gelb el flagrante contraste
entre la intensidad del sndrome, segn lo haca ver la exploracin, y la relativa hol
gura con que el paciente poda cumplir su vida ordinaria. Una ceguera psquica que
aboli hasta la percepcin de las formas ms elementales (rectilineidad, movimiento, et
ctera ) no le impeda pasear, ni jugar a los naipes, ni ejercitar con mucha habilidad un
nuevo oficio. La adaptacin del organismo al defecto no slo hace posible un com
portamiento ordenado, sino tambin, mediante la creacin de "operaciones de rodeo ,2
8
28 El paciente se comportaba, en el primer caso al revs que los individuos sanos
( vea de igual extensin los dos fragmentos de la lnea horizontal; esto es, de
acuerdo con la realidad); y como los individuos sanos en el segundo caso (vea el
espacio derecho mayor que el izquierdo).
el cumplimiento de una buena parte de las funciones directamente destruidas o daadas

por la lesin a).
N o acaba aqu, en rigor, la historia clnica del "caso Schneider .
Goldstein y Gelb consagraron otra extensa monografa (vide supra) a
la deficiencia secundaria del reconocimiento tctil; Benary estudi ms
tarde (1922) la inteligencia del enfermo; Hochheimer (1932), las ano
malas de su lenguaje. Otros autores ( Poppelreuter, Potzl, Kleist, Stein,
J. G onzalo) han discutido, ya la totalidad, ya algunos pormenores de la
interpretacin de Goldstein y Gelb 3
013
. D e todo ello puedo y debo pres
2
cindir. Pero no de transcribir, siquiera sea muy compendiosamente, la
pauta patogrfica que Goldstein propone en su libro D ie Behandlung,
Frsorge und Begutachtung der Hirnverletzten (Leipzig, 1919). N o cabe

punto de referencia ms favorable para comprender pacte del pensamien
to del autor acerca de la patografa. H e aqu una copia de sus apartados
principales;
I.
CUESTIONARIO PARA LA EXPLORACION DEL ESTADO SOMATICO

D a t o s p e rso n ales del en ferm o.
A n teced en tes.
H e r id a
D a t o s de ex p lora cin .
M o le s tia s :
C o m p o r ta m ie n to
D e s c r ip c i n
de
g e n e r a l:
la
Peso:
Talla:
Permetro torcico:
h e r id a
( c ic a tr iz ) :
Estado de nutricin:
Musculatura:
Temperatura:
30 Psychologische Analyse hirnpathologischer Falle au Grund von Untersuchungen Hirnverletzter. I. Zur Psychologie des optischen Wahrnehmungs- und Erkennungsvorganges, Zeitschr. f r die ges. N eur. und Psych., X L I, 1918, pgs. 1-142. El
problema de la localizacin de la lesin cerebral (qu zona del lbulo occipital se
hallaba ms gravemente afecta: si una parte de la calcarina o una regin exterior a
ella) es de escasa importancia, desde mi actual punto de vista. Por eso no aparece
tratado en mi extracto de la historia clnica.
31 Por lo que hace a la crtica de J. Gonzalo, vase su libro Investigaciones sobre
la nueva dinmica cerebral, I, Madrid, 1945. Si las investigaciones fisiolgicas de
J. Gonzalo excluyen las interpretaciones psicolgicas de Goldstein y Gelb, como su
autor pretende, no es cuestin para tratada aqu.
32 El cuestionario est destinado a la exploracin de heridos de guerra. El lector
deber tener en cuenta, adems, que en beneficio de la brevedad he suprimido en mi
transcripcin las cuestiones y pruebas concretas pertenecientes a la mayor parte
de los epgrafes.
O rga n os
in te r n o s :
P u ls o :
Despus de 10 flexiones de rodilla:

Antes de la conversacin:
Despus de ella:
Tras excitacin:
Acostado:
Sentado:
En pie:
Encorvado:
Despus de ir y venir tres veces:
P r e s i n
a r te r ia l:
Acostado:
Sentado: D.:
P u n c i n
En pie:
I.:
lu m b a r .
Presin.
L q u id o :
V a s o m o t ilid a d :
Pilosidad:
Sensibilidad a los cambios de tiempo:
H a lla z g o s
Facial:
n e u ro l g ic o s :
Sensibilidad a la presin baromtrica:
Musculatura ocular:
O jo :
O d o :
Lengua:
R e f le jo s
te n d in o s o s :
R e fle jo s
cu t n eo s:
M o tilid a d :
Pru eba s
de
in d ic a c i n :
S e n s ib ilid a d :
Fecha:
11. EXPLORACION DE LAS ACTIVIDADES PSIQUICAS
Nombre:
1. Orientacin.
2. Atencin (Bourdon).
8. Lenguaje.
A .
Profesin:
H a b la :
a)
b)
c)
d)
e)
Habla espontnea:
Repeticin:
Series verbales:
Conjugacin de yo tengo y "yo soy".
Bsqueda de palabras.
1. Para objetos reales:
2. Para dibujos:
3. Para colores:
B.
C o m p r e n s i n
a)
d el
h a b la :
Ejecucin de rdenes:
4.
L e c tu ra .
5.
E s c rit u r a .
a)
6.
7.
8.
Espontnea:
Dictado:
c)
Copia:
C onocim iento y recon ocim iento tctil.

A .
R e c o n o c im ie n to
de
fo rm a s:
B.
R e c o n o c im ie n to
de
o b je t o s :
A p re h e n s i n y com prensin.
A .
Pa ra
B.
C o m p r e n s i n
o b je t o s
de
o b je t o s
C .
C o m p r e n s i n
de
d ib u jo s
re a le s :
en
im g e n e s :
lin e a le s ;
P r a x ia .
Saludar:
9.
b)
Amenazar:
Moler caf:
D e sc rip ci n de o bjetos rec o rd a d o s
Encender una cerilla:
(para la exploracin de las imgenes re
presentativas).
10.
P r u e b a s de asociacin.
11.
C o n s tru ir y d ib u ja r.
12.
C o n s tr u c c i n
esp o n t n ea :
Im ita c i n
un
de
e sp o n t n eo :
D ib u jo
c o p ia d o :
M e m o ria .
A .
A m p litu d
a)
b)
B.
de
la
m e m o r ia
De lo visto:
C.
C o n s e r v a c i n
D .
M e m o ria
E.
C o n o c im ie n to s
de
y
lo
in m e d ia t a
(c a p a c i d a d
de
f i ja c i n ):
b)
De lo odo:
c)
De lo tocado:
r e p r o d u c c i n .
g e n e r a le s .1
3
A c tiv id a d e s in telectu ales superiores.

A .
B.
e)
f)
r e te n c i n
rem o to .
C lc u lo .
Dral:
Escrito:
Lectura de nmeros:
a)
b)
c)
d)
Para lo odo: nmeros, slabas, palabras.

Para lo visto: slabas, dibujos sin sentido, repeticin de un
texto ledo.
R e c o n o c im ie n to .
a)
13.
m o d e lo :
D ib u jo
Dictado de nmeros:
Problemas:
"C o m b in a c i n .
Distincin de palabras:
Mtodo de Ebbinghaus:
Ecuaciones sencillas:
Composicin de frases con palabras
dadas:
Repeticin de un relato:
Imgenes de Heilbronner:
g)
h)
i)
j)
Colocacin de las imgenes de una

historieta muda en orden co
rrecto:
Completar con una oracin princi
pal una oracin subordinada:
Corregir errores:
Ordenar palabras en serie lgica:
14.
F a t ig a b ilid a d .
a)
15.
Mtodo de Kraepelin:
EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS
L e n g u a je espontneo.
a)
a)
b)
Hablado:
2.
S e rie s v erb a les.
3.
R epeticin.
Nombres d e letras ocultando la

boca:
Sonidos ocultando la boca:
b) Escrito:
c)
Nombres de letras con la boca des

cubierta:
d) Palabras:
e) Frases:
4.
C o m p ren si n de lo h a b la d o .
5.
Ife n o m i n acin de o b jeto s y de acciones.
6.
L e c t u ra .
I.
II.
7.
a)
b)
Erggrafos grande y pequeo:
R esu m en .
III.
1.
b)
Lectura de letras.
a) Manuscritas:
b)
Impresas:
Lectura de palabras.
E s c rit u r a .
Copia de un texto manuscrito:

Copia de un texto impreso:
IV.
c)
Dictado:
EXPLORACION DEL CALCULO
1.
M e m o r ia p a r a n m eros.
2.
C a p a c id a d de fija c i n y recon ocim iento de c ifra s.
3.
C o n tar. 4
2
0
1
9
8
7
6
5
a)
b)
c)
Series simples:
Sucesin de un nmero dado:
Opticamente:
f)
d)
Contar objetos:
g)
4.
C o n cepto s nu m ricos.
5.
S ign o s m atem tico s.
6.
C onocim ien to del sis te m a decim al.
7.
E s c r it u r a y le c t u ra de n m eros.
8.
S elecci n de c ifr a s escritas.
9.
R e lo j.
10.
C lc u lo co n m onedas.
11.
C lc u lo m en tal.
12.
C lcu lo escrito.
e)
Separar un nmero dado de ob

jetos:
Contar impresiones acsticas suce
sivas:
Escribir series aritmticas:
V.
CUESTIONARIO PARA LA EXPLORACION TAQUISTOSCOPICA
A. Palabras usuales:
B. Palabras desconocidas:
C. Palabras con letras traspuestas o
suprimidas:
D. Combinacin de letras sin sentido:
E. Cifras y series de cifras:
F. Figuras en superficie:
D.
G.
H.
I.
J.
K.
Figuras a lnea:
Figuras de puntos:
Dibujos de objetos reales:
Colores:
Exploracin de la hemianopsia y de
la hemiambliopa:
La historia clnica del caso Schneider y la pauta patogrfica
subsiguiente a ella destinada, no se olvide, a la exploracin de los heri

dos del cerebro dan tal vez materia suficiente para entender cmo el
pensamiento patolgico de Goldstein se expresa en su patografa. Tanto
ms suficientes sern esos documentos, si el lector se resuelve desde ahora
a practicar dos sencillas abstracciones: prescindir en la medida de lo
posible del carcter neurolgico de la historia clnica y considerar muy
en primer trmino las notas ms estrictamente formales del relato. V er
en ste, en suma, ms una historia clnica la narracin segn arte de un
proceso morboso individual que la descripcin de un caso de agnosia
visual aperceptiva.
A s delimitado el problema, estudiemos sucesivamente los principales
aspectos genricos de la historia de Goldstein. Con otras palabras: las
zonas en que su contenido se hace forma y el modo como ese enfer
mo de ceguera psquica es, pura y simplemente, "enferm o .
1.
Significacin biolgica del relato. Tiene alguna significacin bio
lgica la descripcin de este caso de agnosia ptica? Y , si la tiene, cul

es? Las historias clnicas de la fisiopatologa ochocentista pretendan mos
trar no cuento su intencin didasclica ms inmediata cmo en el caso
individual descrito se cumpla la ley del general proceso de la vida ,
segn la bien conocida expresin de Frerichs. El captulo precedente
hizo ver el colosal esfuerzo de la medicina fisiopatolgica por reducir
a las leyes de la Fsica y la Qumica ese proceso y esa le y . T a l sera,
a la postre, la significacin de cada historia clnica. Cada enfermo aisla
do no pareca ser sino la concrecin individual de una ley universal,
csmica: y la ciencia de la Naturaleza la patologa, en este caso con
sistira formalmente en un saber riguroso y sistemtico acerca de los
modos de esa concrecin .
N o niega Goldstein, como no haba negado von M onakow, la reso
lucin elemental de los procesos biolgicos en fenmenos fsicos y qumi
cos. N iega, en cambio, que la existencia de cada individuo viviente, hlle
se sano o enfermo, sea una mera concrecin espacial y temporal de

fenmenos fsicoqumicos. N o se trata de una concrecin , sino de una
configuracin activa y especfica. Haba dicho Claudio Bernard, ha
blando de los seres vivientes: Sus elementos ltimos son fsicos; pero
la ordenacin ( l arrangement) es vital. M as para aprehender intelectual
y metdicafnente ese arrangement le falt un concepto idneo. Setenta
aos ms tarde, Goldstein cree haberlo encontrado dando un sentido
biolgico actual y preciso a un trmino muy usado por la especulacin
romntica: el trmino organismo . T o d o ser viviente individual es un
organismo; y a cada organismo corresponde la esencial propiedad de
configurar autnomamente esto es, segn su ley propia todos los
procesos parciales que en l y en su relacin con el medio acontecen. Las
formas inmediatas de esa configuracin son las "funciones y las "acti
vidades (Leistungen), las cuales se ordenan en el comportamiento
especfico e individual (V erh a lten ). El arrangement propio de los indi
viduos vivientes puede ser cientficamente estudiado, por tanto, sabiendo
referir al comportamiento del individuo todas sus funciones particula
res y hasta todos sus procesos fsicos y qumicos. Puesto que la esencia
del organismo consiste en su poder de crear y ordenar comportamien
tos (das Knnen des Organismus), el hecho de referir al comportamiento
individual un acto biolgico cualquiera (el modo como es cumplida una
funcin, el aspecto de un sntoma) equivale a entenderlo desde el punto
de vista del organismo que lo cumpli. La consideracin sistemtica del
"comportamiento como una instancia interpuesta entre el acto fisiol
gico elemental y la unidad del organismo a que tal acto pertenece dicho
de otro modo: la visin de los diversos actos fisiolgicos segn las figu
ras dinmicas que les confieren su mutua unidad es lo que ha permiti
do dar concrecin real y precisin cientfica a la vaga y programtica
expresin de Claudio Bernard; las actividades y los comportamientos
seran los modos reales del arrangement vital.
Compuesta por von M onakow o por Goldstein, la historia clnica ha
cambiado de significacin. N o es genricamente csmica su significa
cin, como para W underlich o Traube fu, sino especficamente biolgi
ca . Desde un punto de vista entitativo, la historia clnica es ahora el
relato de cmo un organismo individual se comporta en las condiciones
de vida creadas por la causa morbi. Las actividades y las funciones mor
bosamente alteradas constituyen la visible expresin de ese comporta
miento reactivo; al cual corresponden modos genricos (ordenado, catastrofal, entregado, rebelde,
sealado, etc.)
especies (entidades
morbosas, sndromes). Desde un punto de vista cognoscitivo, el relato
patogrfico es el documento que nos permite referir la apariencia sinto

mtica del caso individual al organismo que lo cre. E l arte de la pa
tografa consistira, por tanto, en exponer esa apariencia sintomtica de
modo que su referimiento al organismo individual sea transparente a los
-ojos del lector. A s adquiere la historia clnica su real y verdadera signi
ficacin.
Veam os cmo lo consigue Goldstein en las dos empresas patogrficas principales: la descripcin del status praesens y la del cursus mrbi.
E l cuerpo central de toda historia clnica es una sucesin de status
praesentes: los estados que el mdico contempla y describe en cada
uno de sus contactos con el paciente. Pero, como es sabido, llmase por
antonomasia status praesens al estado del enfermo desde que el mdico
le ve por vez primera hasta que logra su primer juicio diagnstico. En
este sentido, toda la historia clnica del enfermo Schneider si no se
cuenta su perodo de agudeza- puede ser considerada como un dilatado
status praesens. Es cierto que el mdico ha establecido un diagnstico

sindrmico (agnosia ptica) y otro etiolgico y localizatorio (herida del
lbulo occipital del cerebro) al trmino de su primera exploracin* pero
tambin lo es que todas las prolijas exploraciones ulteriores se hallan
enderezadas a perfilar, matizar y esclarecer fisiopatolgicamente ese gro
sero diagnstico inicial. N o son la descripcin de nuevos status praesen
tes, sino complementos sutiles del primitivo. Este alcanza as una exten
sin y una complejidad nada comunes, y puede servir de excepcional
ejemplo para entender cmo describe Goldstein un status praesens.
T a l descripcin comienza por ser la disgregacin minuciosa del es
tado entendido, objetivamente, como un modo de la realidad natural
del organismo enfermo en una muchedumbre de datos analticos: sn
tomas neurolgicos y generales, examen taquistoscpico, anlisis de los
movimientos de copia, exploracin fenomnica de las vivencias pticas
del enfermo, etc. La pauta patogrfica transcrita muestra muy bien la
prolijidad de esa sistemtica resolucin del status en una serie de notas
descriptivas. Qu es, entonces, el conocimiento de un status praesens?
Acaso la mera composicin aditiva de los diversos resultados analticos?
Dejemos estas dos interrogaciones para ulterior reflexin. Limitmo
nos ahora a observar: a) Que esas investigaciones analticas son, en ri
gor, pruebas funcionales, y en su inmensa mayora de las que antes llam
de segundo grado o artificiosas . El organismo explorado sufre, si
vale hablar as, un multiforme bombardeo de pruebas funcionales. El
resultado de stas y la descripcin de los sntomas espontneos inter
pretados como "respuestas a la circunstancia habitual constituyen la
materia del status praesens. b) Que cada uno de esos datos analticos
son intencionalmente referidos, en tanto resultados de las respectivas
pruebas funcionales, a la peculiar naturaleza del organismo reagente. M s
que la capacidad funcional de un rgano o el "rendimiento de una fun
cin determinada, el mdico explora la suficiencia de un organismo rela
tivamente a una actividad biolgica, y el mecanismo por el cual esa acti
vidad es cumplida. El para qu del resultado atae a la vida propia
del organismo.
Recordemos, por va de ejemplo, el anlisis de la lectura que el
enfermo Schneider lograba mediante los correspondientes movimientos
de copia. Se le muestra una C. Si el movimiento de copia recorre el tra
zado de la letra desde su parte superior a su parte inferior direccin
de la escritura normal , el paciente la reconoce. Si, a peticin del m
dico, transcurre el movimiento en sentido contrario, dice el paciente: Es
un crculo, pero no entero , y no advierte que aquello sea una C. Las
dos respuestas son los resultados de otras tantas pruebas funcionales.
E l explorador ha puesto al organismo enfermo en el trance de resolver
un problema biolgico. Pero qu es lo que exploran esas pruebas fun
cionales? O lo que es equivalente: ante qu problema ha sido puesto el
organismo? N o cabe la duda: ante el problema de cumplir una actividad
humana, la de leer . En el primer caso, la respuesta es adecuada a lo
que el mdico espera del enfermo: la figura motriz
percibida por
Schneider con ocasin del movimiento de su mano corresponde a la le

tra C. En el segundo caso parece ser inadecuada la respuesta, aun cuan
do no sea incongruente con la vivencia del enfermo. El movimiento de
copia fu vivido figuralmente por el enfermo; pero la figura" vivida
no era la de la letra C, sino la de una circunferencia incompleta. Una y
otra respuesta coinciden, sin embargo, en varios de sus caracteres:
a) Ambas son operaciones de rodeo , expedientes para cumplir por va

motora la actividad primariamente visual de reconocer figuras lineales
(en este caso, la de la letra C ). b) En una y otra es ordenado el com
portamiento del organismo, c ) Dentro de las condiciones de existencia
creadas por el defecto (la ceguera psquica), las dos respuestas son ex
presin concreta de un comportamiento sealado 33: el movimiento ele
33 Llama Goldstein comportamiento sealado (ausgeseichnetes V erhalten) al que
el organismo elige" entre todos los ocasionalmente posibles para la resolucin de
un problema biolgico. Dbese la eleccin del comportamiento sealadoy esto es
lo que le seala o caracterizaa que garantiza mejor que los restantes la constan
cia biolgica del organismo. Tal eleccin es, por. supuesto, inconsciente. El com
portamiento sealado se expresa subjetivamente en vivencias de "comodidad, naturalidad y acierto.
gido para cumplirlas es, y no por azar, el de la mano; y aunque una

de ellas sea falsa respecto a lo que el explorador pareca pedir del e n
fermo ( leer ), no por ello dejaba ste de resolver el problema que en
rigor se le haba propuesto ( reconocer la figura de una lnea ). A cer
tadas o no respecto a la lectura, las dos respuestas poseen una evidente
significacin biolgica. Lo mismo podra decirse de casi todos los resul
tados analticos en que se manifiesta el status praesens.
Obsrvese la novedad del punto de vista. La raz del status praesens
no se halla constituida por un status anatomicus sive compositionalis,
como afirm la mentalidad anatomoclnica, ni por un status functionalis
relativo a las funciones daadas, como pensaron los fisiopatlogos del
siglo X I X ; es, si se me permite decirlo as, una dispositio vitalis del orga
nismo, relativa a "todas sus actividades y a todas sus posibles res
puestas a los estmulos del medio. La tcita o expresa referencia de cada
na de las notas analticas a la actividad y al comportamiento del orga
nismo, por una parte, y la deliberada multiplicacin de las pruebas fun
cionales, por otra, tienen como supuesto inmediato esa idea del status
praesens.
Pasemos ahora al problema del cursus morbi. Qu es para Goldstein
el curso de una enfermedad individual? Cmo lo describe? Aun cuando
la peculiar contextura patogrfica del caso Schneider le haga poco
idneo para estudiar la concepcin biopatolgica del cursus morbi y la
resolucin del problema descriptivo que ste plantea, la historia clnica
transcrita permite ver y decir lo esencial.
E l cursas morbi real es la sucesin temporal del individuo enfermo
mientras dura su enfermedad; el cursus morbi patogrfico el nico
que el mdico puede conocer est constituido por la serie de los status
praesentes que el mdico observa y describe. T res son, pues, las cuestio
nes principales que plantea la patografa del cursus morbi: a ), la corres
pondencia entre la descripcin (una serie discreta de cuadros ms o
menos completos) y la realidad (e l proceso continuo de un organismo
vivien te); b ), la relacin entre cada uno de los estados y los dos inme
diatamente prximos; y c ), la significacin biolgica de la serie de todos
los estados integrantes del cursus morbi. La respuesta de Goldstein a
la primera de estas tres cuestiones va a ser expuesta inmediatamente des
pus. Su actitud frente a la segunda no difiere de la que explan en el
apartado correspondiente a von M onakow. El juicio sobre la tercera,
muy afn tambin al de von Monakow, merece breve formulacin.
Lase el trnsito de la enfermedad de Schneider, desde su estado
consecutivo al trauma hasta el que revela la exploracin de las vivencias
pticas mediante la contemplacin de postimgenes. En la figura tempo

ral de ese trnsito, qu quiere hacernos ver el relato de Goldstein? La
respuesta es obvia: un proceso de adaptacin al defecto que produjo la
herida cerebral. M s an: un proceso de adaptacin creadora . El orga
nismo enfermo no se limita a vivir prescindiendo de las actividades ms
directamente afectas por la lesin; sacando fuerzas de flaqueza, como
suele decirse, reacciona a la situacin creada por el defecto e improvisa
una serie de "operaciones de rodeo inexistentes y hasta imposibles
antes de la lesin , capaces de suplir una parte de la actividad perdida.
Optimo testimonio de esa creadora adaptacin es, junto a la conducta
del enfermo en la vida habitual, su aprendizaje de un nuevo oficio. A p o
yado en su anlisis de los mecanismos de compensacin, el mdico re
instala al enfermo en la mejor de las existencias que el defecto le permite.
L o mucho que segn esa orientacin puede conseguirse, mustralo eficaz
mente un libro antes mencionado: D ie Behandlung, Frsorge und Begutachtung der Hirnverletzten, alguna de cuyas pginas est dedicada
al ejemplo del enfermo Schneider. En la Introduccin a ese libro dice
Goldstein que frente a un enfermo con defecto por lesin del cerebro no
puede ser el problema del mdico: Cmo procurar al paciente salud o
posibilidad de existencia? , sino: Cmo, a pesar de su defecto, le hare
mos apto para el trabajo? . Pues bien: la respuesta a esta interrogacin
se halla principalmente orientada por el proceso compensador del orga
nismo enfermo. Como dira un esteta antiguo, la naturaleza traza al arte
sus normas.
Escrib antes que, frente a las concepciones anatomoclnica y fisiopatolgica, Goldstein, biopatlogo, ve el status praesens como una disposi-
tio vitalis. A lg o anlogo cabe decir respecto al cursus morbi. Para la pa

tologa del siglo X I X , ste sera una "consecuencia necesaria". Para la
neuropatologa biolgica de von M onakow y Goldstein, el cursus morbi
es una improvisacin adecuada o, si se quiere, una creacin biolgica .
Y es tambin el organismo el centro" que dispone con un sentido uni
voco la adecuacin vital todo el curso de las reacciones a la variable
circunstancia. Si la raz de cada status praesens es una disposicin v i
tal del organismo, el cursus morbi tiene su fundamento en la virtud
dispositiva que hace posibles y efectivas todas esas disposiciones .
2.
M e propuse estudiar los principales aspectos genricos de la pa
tografa de Goldstein. Comentada ya la significacin biolgica de la
historia clnica, veamos su valor como documento enderezado a conocer
la realidad. P o r dos veces ha quedado pendiente el tema. Pregunt, en
efecto, si el conocimiento de un status quedara reducido a la mera com-
posicin aditiva de las notas analticas en que el patgrafo lo resuelve;

plante luego la cuestin de la efectiva correspondencia entre la descrip
cin y la realidad del cursus morbi. Siempre dentro del pensamiento de
Goldstein, consideremos esta dimensin cognoscitiva de la historia cl
nica. Qu nos hace conocer una historia clnica? Cmo nos lo hace
conocer?
T a l vez debamos preguntarnos de antemano, ms humildemente, por ,
lo que intenta hacer conocer cada historia clnica. En tal caso, la respues
ta es inmediata; una enfermedad, un proceso morboso individual. Pero
aqu empieza el verdadero problema. Si las enfermedades" son procesos
biolgicos del organismo que los padece, en qu consiste, en rigor, la
empresa de conocerlos? Cmo conocemos las realidades biolgicas?
Diagnosticar una enfermedad, conocerla cientficamente, es lo mismo
que conocer cientficamente la precipitacin del cloruro de plata en un
tubo de ensayo?
N o creo impertinente aplicar al problema notico de la historia clini. ca las reflexiones de Goldstein acerca del conocimiento biolgico. El
patgrafo bilogo, al fin, segn la mente de Goldstein se ve obligado
a conocer la realidad del enfermo segn los datos de su experiencia. Su
condicin de hombre de ciencia as lo exige. M s an: esos datos son,
deben ser, los resultados de someter a un anlisis sistemtico nuestra
experiencia de la realidad. Qu es, entonces, conocer un proceso mor
boso segn su historia clnica? Una sntesis, una composicin aditiva
de todos los datos analticos? Esa sntesis nos dar, a lo sumo, una po
sible "estructura del proceso biolgico, mas no lo que Goldstein llama
su imagen , la configuracin de los resultados del anlisis en y desde
la unidad del organismo enfermo. Se tratar acaso de una induccin?
Evidentemente, tampoco. Conocer biolgicamente no es trasponer o g e
neralizar a condiciones nuevas los resultados obtenidos a partir de tales
o cuales fenmenos. Esto lo hace el bilogo para incrementar el acervo
de sus saberes concretos acerca de los seres vivientes; pero con ello no
logra un genuino conocimiento biolgico. Tam poco lo concede una de
duccin intelectual a partir de ciertos conceptos generales y previos: la
vida, el animal, el hombre. Conocer deduciendo no sera conocer cien
tficamente .
Una y otra vez volvemos a la interrogacin primitiva: qu es, en rigor,
conocer un proceso morboso, qu es diagnosticar? N o se conteste que
el diagnstico consiste en poner cada caso bajo el rtulo de una entidad
morbosa o un sndrome .bien determinados. Eso es empresa necesaria,
mas no suficiente: el diagnstico debe llegar hasta el organismo indivi-
dual, y aquel proceder slo nos da epgrafes genricos y formales. T a m

poco nos resuelven el problema los mtodos de la patologa individual al
uso. M idiendo la constitucin psicofsica de un individuo y la individual
cuanta de los sntomas en que se expresa el proceso morboso conocere
mos, cuando ms, el resultado de la actividad de su organismo; no obten
dremos la imagen de ese organismo en su creadora actividad morbosa,
Buscamos escribe Goldstein, hablando del conocimiento biolgico no
la piedra terminal de un edificio, sino el edificio mismo; el edificio segn
el cual los fenmenos antes indiferentes se hacen comprensibles en tanto
pertenecen a una configuracin unitaria, ordenada, relativamente cons
tante y dotada de cierta estructura. Buscamos un todo que, entre los fe
nmenos observados, permita distinguir los miembros que a l pertenecen
de las contingencias irrelevantes que surjan en cualquiera de sus partes.
N o bascamos un fundamento real, algo que d su fundamento al ser,

sino una idea, un fundamento del conocer, en el cual todos los pormenores
sean verificados; una idea que nos haga comprensibles todos esos por
menores cuando hayamos tenido en cuenta las condiciones de su gnesis.
Slo por un acto creador podemos alcanzar esa imagen. E l conocimiento
biolgico es el acto creador, constantemente proseguido, mediante el cual,

y en creciente medida, se nos hace vivencia la idea del organismo; una
intuicin en el sentido de Goethe, siempre apoyada sobre un suelo de
hechos muy empricos" Si. N o aspira Goldstein, en suma, a un conoci
miento entitativo del organismo (el organismo como realidad); postula,
como bilogo, un conocimiento descriptivo en que transparezca, eso s,
la unidad entitativa de todos los pormenores de la descripcin. Esa uni
dad radical es la idea del organismo; y el acto por el cual llegamos a
percibirla no es sntesis, ni induccin, ni deduccin, sino intuicin crea
dora . A poyado en sus datos analticos, el bilogo crea un punto de
vista cualitativamente superior a todos ellos, apto para ordenarlos id
neamente y trasunto verdadero de la verdadera realidad del organismo.
Cabe comparar el conocimiento biolgico aade Goldstein, para des
hacer la impresin mstica que hayan podido producir sus palabras
al aprendizaje de una actividad prctica cualquiera. Por ejemplo, la de
ir en bicicleta. Hasta que uno aprende, su cuerpo ejecuta movimientos
inadecuados, todos consecutivos a pormenores inesencales para el acto
de ir en bicicleta. A l fin, sbitamente, somos capaces de mantener el
equilibrio y llegamos a movernos de modo adecuado. Todos esos movi
mientos previos nada tienen que ver con la actividad aprendida. N o caD er Aufbau des Organismus, pg\ 242.
recen de plan, ciertamente, y son necesarios, puesto que slo modificn

dolos llegamos al trmino de nuestro aprendizaje. Pero son movimientos
falsos y nunca conducen directamente a los idneos. Estos surgen sbi
tamente, cuando se llega a una adecuacin entre el proceder del organis
mo y las condiciones del medio. T a l adecuacin es vivida por nosotros...

Pues bien: el conocimiento biolgico es algo aproximado, en esencia, a
esa adecuacin del poder del organismo a las condiciones del medio, fe
nmeno biolgico fundamental que hace posible la existencia de organis
mos. Prcticamente, en el proceso de nuestro conocimiento recorremos
toda clase de vas falsas, hasta que obtenemos una imagen adecuada 36.
Transpongamos estas reflexiones al problema notico de la patogra
fa. Cmo una historia clnica nos hace conocer la realidad a que se
refiere? Cundo podemos decir que hemos entendido una historia cl
nica? Dos parecen ser, segn lo dicho, las respuestas pertinentes:
1.
La historia clnica es el relato de los datos analticos en que se
resuelve el estudio del paciente. Algunos pertenecen esencialmente a la

realidad de aquello que se quiere conocer: un organismo de cierto modo
enfermo. Otros extravagan de esa realidad esencial o son irrelevantes
respecto a su definicin. Pues bien: a la vista de todos ellos, el patgrafo
ensayar la conquista de una idea" desde la cual queden ordenados en
figura y sean biolgicamente comprensibles. Esa idea no puede ser,
por tanto, una mera etiqueta diagnstica, a la manera habitual. Debe
referirse al organismo individual que est haciendo su enfermedad y
dar cuenta del modo como la hace en el espacio y en el tiempo. Diagnos
ticar no es, segn esto, catalogar segn los departamentos de un sistema
nosogrfico, sino entender la vida del organismo enfermo desde dentro
de l mismo.
2.
Habremos entendido una historia clnica cuando, mediante ese
acto de imaginacin creadora , hayamos sabido conquistar su idea .3

*
5
35 En pginas ulteriores intenta Goldstein caracterizar la peculiaridad del conoci
miento biolgico, tal como l lo concibe, mediante dos nuevas precisiones: 1.* Ese co
nocimiento es sim blico, representa mediante smbolos cientficos la realidad del ser
viviente. Tambin el conocimiento fsico opera mediante smbolos. Pero los smbolos
de la biologa son menos equvocos que los de la fsica (por ejemplo: las concepciones
corpuscular y ondulatoria de la luz parecen ser igualmente vlid as); se hallan, pues,
ms prximos a lo real. Y, por otra parte, deben dar cabida en su imagen a la
cualidad y a la individualidad. 2. El conocimiento biolgico no puede ser nunca de
fin itiv o ; el bilogo debe conformarse con una creciente aproximacin a la verdad.
Goldstein especula acerca del parentesco formal entre el conocimiento biolgico del
organismo y el conocimiento estadstico y acausal de la realidad mierofsica (Jor
dn, Bohr). Por mi parte, no creo muy certero ni muy fecundo este tipo de reflexio
nes. Una silla y una rosa se parecen, ciertamente, en que ninguna de las dos es
capaz de volar; pero esto no es decir mucho. El trmino acausal me parece, ade
ms, especialmente infortunado.
Esto puede expresarse en la prctica de dos modos distintos: a ), sabien

do discernir en esa historia clnica sus elementos esenciales de sus ele
mentos accidentales y extravagantes (lo cual, dicho sea entre parntesis,
no equivale a saber discernir los sntomas patognomnicos de la enti
dad morbosa a que el caso pertenece); y b ), siendo capaces de prever
el resultado de todas las pruebas funcionales a que sea sometido el or
ganismo enfermo, incluidas las inslitas. Slo entonces podremos decir
que nuestra intucin del caso el acto por el cual estamos creando el
punto de vista comprensivo puede ser comparable al definitivo apren
dizaje del equilibrio sobre la bicicleta. Y si la redaccin y el contenido
de la historia clnica nos han ayudado con eficacia a conseguirlo, dire
mos que esa historia se hallaba compuesta segn arte .
N o es difcil aplicar esta visin del problema a la patografa del caso
Schneider . E l diagnstico habitual o nosogrfico el epgrafe de una
historia clnica al modo tradicional dira as: agnosia ptica apercep
tiva por lesin traumtica del lbulo occipital izquierdo del cerebro . El
diagnstico biolgico, establecido segn la idea del caso, deber, en
cambio, decir: peculiar y sucesiva adaptacin motora de un organismo
humano individual a la prdida de la percepcin de figuras visuales;
prdida consecutiva a una lesin traumtica del lbulo occipital izquierdo
del cerebro . El lector curioso medir la distancia entre los dos diagns
ticos, discernir, a la vista de la historia transcrita, la condicin creadora
del segundo, y procurar referir a l, figuralmente, los datos analticos
que el patgrafo consign 36.
3.
Estas reflexiones sobre la patografa' de Goldstein no pueden
eludir su peculiar consideracin de la individuatio morbi. La individuali

dad es una nota inseparable de la idea de organismo; todo organismo es,
por definicin, individualmente distinto de los restantes, aunque con al
guno de ellos forme lo que solemos llamar una "especie .
Cmo se constituye, cmo se expresa la individualidad de un ser
viviente? La respuesta de Goldstein es previsible y tajante. Expresin de
esa individualidad son las constantes individuales del organismo: dinteles
serisisivos y motores, caractersticas intelectuales y afectivas, constantes
somticas diversas (del pulso, de la respiracin, de la temperatura, de
la composicin sangunea, etc.). Pero en ellas es conveniente distinguir
dos tipos cardinales: las constantes estticas (la temperatura o el nivel
de glicemia normales) y las dinmicas o ritmos (constantes en el3
8
38 Sera sugestivo indagar las relaciones entre esta concepcin del conocimiento
biolgico y el pensamiento de Cl. Bernard acerca de la ide esGpT'imeutale (vase el
volumen Claudio Bernard de mi coleccin Clsicos de la Medicina, Madrid, 1947).
curso temporal de los fenmenos biolgicos, tempo de las reacciones or

gnicas ).
Las constantes individuales son, si vale hablar as, una creacin con
tinuada del organismo. Mediante su comportamiento sealado , elige
constantemente, entre todas las reacciones posibles, aquellas que mejor
garantizan su constancia especfica e individual; y si una agresin del
medio las modifica, tiende espontneamente a reconquistar el valor nor
mal de la constante alterada. Estas cifras normales constituyen, pues,
las notas definitorias de cada organismo: Slo estamos frente a un or
ganismo determinado dice Goldstein cuando sus constantes reapare
cen despus de haber sido modificadas.
Equivale esto a decir que la enfermedad debe ser definida desde el
punto de vista de la individualidad del organismo que la padece: La
determinacin de la enfermedad exige como punto de partida el concepto
esencial del individuo. La enfermedad surge cuando un organismo se

halla de tal modo alterado que incurre en reacciones catastrofales dentro
del medio que le es propio. L o cual se manifiesta no slo en los trastor
nos de la actividad correspondiente al lugar del defecto, sino, en general,
porque un comportamiento desordenado supone siempre, en medida ma
yor o menor, el comportamiento desordenado de todo el organismo 37.
Segn esto, la enfermedad consiste formalmente en un doble proceso
biolgico: una alteracin de las constantes individuales producida por
la transitoria incapacidad del organismo para sostenerlas, dentro de las
condiciones de su medio; y un esfuerzo de ese organismo enfermo orde
nado a reconquistar la normalidad de sus constantes. La curacin inte
gral es el logro de la normalidad perdida; la curacin con defecto, el es
tablecimiento de una nueva norma individual.
Advirtese claramente que esta concepcin de la individuatio morbi es
del todo semejante a la de von M onakow. Ambas son genuinamente
biolgicas. La apariencia externa o resultativa de la individualidad de
un proceso morboso se halla constituida, ciertamente, por la cuanta en
la alteracin de las constantes individuales, as las estticas como las di
nmicas o ritmos, y de ah la singularidad material y formal de cada
cursus morbi. Segn su aspecto exterior, la individualidad de cada enfer

mo es signatio quantitate, sealamiento cuantitativo. Pero ese seala
miento existe en cuanto el organismo que padece la enfermedad tam
bin la hace , adems de padecerla; es decir, en cuanto es materia
signans. La individuacin de un proceso morboso mustrase a los ojos
37 D e r Aufbau des Organismus, pg\ 269.
del biopatlogo como uno de los modos en que se expresa la adecuacin

de la respuesta del organismo a la causa morbi; y si el resultado de esa
biolgica individuacin aparece en la cuanta de las alteraciones, su "fu n
damento , de orden cualitativo y creador, radica en la entidad misma
del organismo enfermo. La enfermedad no es individual porque se halle
de tal y tal modo cuantificada; al contrario: se halla peculiarmente cuantificada porque el organismo que la hace y padece es individu al3S.
IV .
La mentalidad biopatolgica. La obra sucesiva de Jackson, von
M onakow y Goldstein constituye algo ms que un cambio de orientacin

en la patologa del sistema nervioso. Sus puntos de vista llevan consigo,
en efecto, la pretensin y hasta el esquema de una nueva patologa ge
neral. Los tres tienen la evidencia de expresar neuropatolgicamente una
visin indita de la enfermedad, del individuo enfermo y, en ltimo ex
tremo, del organismo humano. Jackson aplica a la neuropatologa las
ideas biolgicas de Spencer: su punto de partida es una biologa general.
V o n M onakow hace biologa neurolgica. En doble sentido: traduce
neurolgicamnte sus ideas acerca del ser viviente y procura dar expre
sin general esto es, biolgica a su experiencia de neurlogo. O tro
tanto cabe decir de Goldstein. El fundamento de mis consideraciones
escribe en D er Aufbau des Ocganismus se hallar casi exclusiva

mente constituido por investigaciones acerca de la actividad del sistema
nervioso... Creo, sin embargo, que las conclusiones por m establecidas
sobre la base de este material permiten una generalizacin relativa a los
procesos de todo el organismo. U n rgano aislado no es un sistema con
funciones especiales, sino una parte desgajada artificialmente del resto
del organismo, en la que estudiamos la actividad de todo l. Y el sub
ttulo de la obra reza as: Introduccin a la Biologa, considerando espe
cialmente la experiencia en el hombre enfermo.
Jackson, von M onakow y Goldstein son, en suma, tres neurlogos
que han estudiado la patologa del sistema nervioso desde una determi
nada actitud intelectual. Por simetra con las ya estudiadas, y a reserva
de algunas precisiones ulteriores, propongo llamarla mentalidad biopa-
tlgica. N o ha sido la neuropatologa su nico modo de expresin: ah

estn las reflexiones de Grote 3
89 y de A sch o ff 40, ah la imponente P a 38 Esta concepcin biolgica y activa de la in d iv id u a tio ? exigir, metafsicamente
considerada, una idea formal del prin d piu m in d iv id u a tio n iS j es decir, una acepta
cin renovada de la haecceitas de Escoto? Es concebible la actividad individuante
sin una participacin de la forma ? He aqu, creo, uno de los problemas de la me
tafsica contempornea.
89 Grundlagen d rztlicher B etra ch tu n g, Berln, 1921.
40 V ortrd ge ber Pathologie, Jena, 1925.
thologie der Petson, de Kraus. Pero, movido por las razones que expuse,
he preferido elegir como paradigma de esa mentalidad su patografa
neurolgica.
V o y a intentar una formulacin breve y sinptica de los principios
cardinales de la mentalidad biopatoTgica; mas no sin una advertencia
previa acerca de su verdadera significacin en la historia del pensa
miento.
Las dos grandes mentalidades patolgicas del siglo X I X la anatomoclnica y la fisiopatolgica tenan un fondo comn: la consideracin
fsica, mecnica, de la enfermedad y del cuerpo enferm o.Diferan, cier
tamente, en su visin del proceso morboso; una lo consideraba como una
sucesin de formas visibles, la otra como un flujo de materia y energa;
y as, las enfermedades seran tipos m orfolgicos , en un caso, y tipos
procesales" o fluxionales , en el otro. Pero su fundamento cosmolgico,
la idea mecnica de la naturaleza la ciencia natural"-, era comn
a las dos.
Promovida por la bacteriologa, alzse luego sobre el pavs una nueva
mentalidad, la que llam etiopatolgica. En ella apunta la visin de la
enfermedad como una respuesta" adecuada a la causa morb idea muy
clara en la patologa de Sydenham y muy olvidada en los decenios cen
trales del siglo X I X . Es cierto que la orientacin mecanicista del pensa
miento cientfico hizo concebir la respuesta morbosa como una conse
cuencia rigurosamente determinada por la ndole fsica y qumica de la
causa morbi. Pero las cosas no quedaron as, y la brecha abierta por la
bacteriologa en el pensamiento patolgico de 1860-1870 permiti "con
templar bajo nueva luz la participacin del individuo enfermo en la de
terminacin de su enfermedad. El totum biolgico del sujeto reclamaba
con urgencia sus olvidados derechos.
Fruto primero de esta concepcin del enfermar fu la llamada jâto- .=>
logia constitucionalêxpuesta qued su manifestacin patogrfica. Fruto
maduro ha sido, ya en nuestro siglo, el alumbramiento de una nueva
mentalidad para el estudio de la patologa: la mentalidad biopatolgica . V o n Monakow, Kraus, Grote, A sch off, Brugsch y Goldstein son
algunos de sus ms importantes definidores. En el individuo enfermo
ven, ante todo, un ser viviente que pugna por su identidad (seguir vi
viendo) y por su integridad (seguir indemne). La vieja actitud hipocrtica y sydenhamiana el enfermo como un todo" a la vez diverso y
uno; la vida como un principio de operaciones reactivas y adecuadas
halla en el pensamiento de esos patlogos la versin adecuada al saber
de nuestro siglo.
Quiere todo ello decir que la mentalidad biopatolgica no es una

ms en la serie o en el mosaico que componen las mentalidades anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica pura. El plano intelectual en que
la primera se halla constituida es cualitativamente distinto del que da su
situacin histrica a las tres ltimas; y no slo distinto , sino "superior ,
puesto que trata de asumir en ms alta unidad las razones parciales de
todas ellas. La "lesin , el trastorno funcional y la disecuencia son
momentos integrantes de la respuesta adecuada , del mismo modo que
la parte anatmica , la funcin particular y la reaccin especfica
lo son del organismo . La. mentalidad biopatolgica no es un mero des
arrollo o un complemento de las tres en que se expres el pensamiento
del siglo X I X ; es una rigurosa novedad, una novedad cualitativa, aun
cuando algunos viejos conceptos patolgicos el hlon de la medicina
hipocrtica, el naturae conamen de Sydenham procediesen de una in
tuicin del ser viviente radicalmente anloga a la suya 41.
Hechas estas salvedades, tratemos de ver sinpticamente los princi
pios fundamentales de la mentalidad biopatolgica: su idea del hombre,
de la enfermedad, del diagnstico y de la patografa. M e referir para
ello casi exclusivamente al pensamiento de Goldstein, puesto que en su
obra ha alcanzado mximo nivel histrico la mentalidad que intento des
cribir.
1.
Para el biopatlogo, el hombre es, en esencia, un organismo cua
litativamente diferenciado; y esa diferenciacin no es slo especfica (el

organismo humano difiere cualitativa, esencialmente, de los restantes or
ganismos animales), mas tambin individual (e l organismo de cada hom
bre difiere de los dems organismos humanos).
Segn la definicin de Goldstein, organismo es un ser de una pecu
liaridad cualitativa y caracterstica relativamente constante . Esa relati41
Para convencerse de la novedad del pensamiento biopatolgico, basta comparar
la actitud de von Monakow o la de G-oldstein y la actitud de la fisiopatologa clsica
frente a un mismo problema. Por ejemplo, el problema de la adaptacin y la com
pensacin en el organismo enfermo, expresamente tratado por un viejofc fisiopatlogo, H. Nothnagel, en los aos culminares de la medicina del'siglo X IX : vase su
trabajo TJeber Anpassung und Aussgleichung bei pathologischen Zustnden, Zeitschr.
f r hlvtv. M edv X y XI, 1886; XV , 1889; y X V II, Suppl., 1890. Todo el largo trabajo
de Nothnagel es un alegato contra las causas finales en nombre de las causas
eficientes. Guerra a la adecuacin y a la teleologa! N ada tiene que ver la teleo
logaescribe el gran patlogo con el desarrollo de las compensaciones en el orga
nismo enfermo. Las compensaciones, cuya configuracin cambia de un caso a otro, no
se desarrollan como lo hacen porque as y no de otro modo son adecuadas. Hoy puede
demostrarse en toda una serie de ejemplos que las compensaciones acontecen simple
mente segn leyes mecnicas y qumicas y conforme a las leyes biolgicas conocidas
en virtud de la experiencia; y, por tanto, que deben acontecer tal y como ante nos
otros se presentan. He aqu un ejemplo tpico de la actitud intelectual que von
Uexkll llama Bedeutungsblindheit, ceguera para las significaciones.
va constancia del organismo, pese a las acciones que el medio ejerce

sobre l, sera su principal carcter formal ; gracias a ella puede existir
y ser recognoscible. El organismo es, por tanto, un ente a la vez diverso
y uno, capaz de reacciones adecuadas al mantenimiento de su constan
cia; un ente que posee en s mismo el principio y el trmino de sus ope
raciones. El medio suscita de l reacciones diversas; pero lo que l hace
depende formalmente de su peculiar entidad y se halla ordenado, en
principio, a su propia conservacin.
/ Conclusin: el hombre es un organismo. Quiere ello decir que to
das sus "partes - todo lo que en l podamos artificiosamente aislar
pertenece esencialmente a su unidad orgnica. Las partes anatmicas, las
funciones y actividades especiales, la conciencia psicolgica, la libertad,
la visin objetiva e imaginativa del mundo exterior el mundo como
"objeto y como imagen , la capacidad de disponerse frente a lo posi
ble, la razn conceptuadora; a todo ello otorga esencial unidad cada
organismo humano. N ada en el ser del hombre puede ser extraorgnico .
Es, pues, cientfica y filosficamente ilcito separar el espritu de la vida,
y mucho ms contraponerlos: la antropologa de Klages (e l espritu como
adversario del alma ) y la de Scheler (e l espritu como asceta de la
vid a , como la instancia capaz de decir no" al instinto) seran radical
mente falsas.
El organismo humano es cualitativamente distinto de los restantes
organismos animales. Desde el punto de vista de su contenido ( qu
tiene o qu hace el hombre en su v id a ), por lo que antes he dicho.
Desde el punto de vista de su forma ( cmo tiene o hace el hombre
lo que su vida contiene), por varias notas descriptivas, entre las que des
cuellan tres: su ingnita disposicin frente a lo posible, su ms alta indi
vidualidad y su ms perfecto centramiento.
La individualidad de cada organismo humano es mayor que la de
cualquier organismo animal; lo que el hombre tiene y hace es ms suyo
que lo que tiene y hace el animal. N o es esto slo. Frente a su mundo
exterior, el hombre no considera meramente lo que en l hay, sino tam
bin lo que puede haber, y de ah la habitual escisin entre el espritu
y la vida : La tensin en que el hombre vive, lo que motiva en l la
hiptesis, tan natural y tan obvia, en apariencia, de dos fuerzas opuesta
mente activas, nace de una fundamental peculiaridad de su ser: enfren
tarse con la posibilidad, detener, en cierto modo, la realizacin del mun
do, poder hacerse una imagen de l y configurar su dilogo con el mun
do slo mediante tal imagen. Con ello no slo queda capacitado para de
signar eso que llamamos lo espiritual ; con ello se hace tambin sensible
para el peligro que impregna su dilogo con el mundo y le mueve a la

dominacin o a la repulsa 424
. El organismo humano se halla, en fin, ms
3
centrado en s mismo que el del animal, es ms capaz de lograr inde
pendencia del medio; y de ah la posibilidad de que el hombre s instale
biolgicamente en cualquier parte de la Tierra.
2.
Esto nos conduce al problema de lg enfermedad y el diagnstico.
La enfermedad es imperfeccin y merma en el centramiento del orga

nismo. A consecuencia de una anomala congnita o por obra de una
agresin del medio, el organismo sufre tanto en su capacidad de centra
miento, que no logra realizar su esencia individual: pierden la normalidad
sus constantes individuales y se hace mucho ms agobiadora su de
pendencia del medio. El organismo enfermo, pendiente de su medio, in
capaz de centrarse , sufre un considerable decremento en su libertad
y en su vala : La intensidad del centramiento dice Goldstein es un
ndice estimativo de la altura del ser." Las reacciones al medio adquieren,
por tanto, un modo catastrofal, en el sentido que antes consign.
Pero la imperfeccin y el deseentramiento del organismo huma
no y, en cierto modo, de todo organismo pueden tener dos sentidos
biolgicos muy distintos entre s.
La realizacin de todo organismo individual en su medio es necesaria
mente progresiva: nunca el organismo es en un determinado momento
todo lo que puede ser, siempre es imperfecto : Esta imperfeccin, que
se expresa en la individualidad y emerge de la separacin artificial entre
el individuo y el todo, revlase en la necesidad de la forma catastrofal
del dilogo entre organismo y mundo... Es tal vez la nica imperfeccin
real, genuina, naturalmente necesaria; la imperfeccin perteneciente a la
vida como tal. Mustrase como participacin deficiente en la realidad a
que esencialmente pertenece toda criatura; y as, todas las pequeas re
acciones catastrficas a que se halla expuesto el organismo aparecen
como necesarias en la va de su realizacin, y como expresin, en cierto
modo, de su necesaria parte en la general imperfeccin del mundo vivien
te i:\ Apenas es preciso decir que el organismo humano, el ms perfecto
y centrado, es tambin el ms expuesto a las consecuencias de este des
orden accidental e inevitable. Cuanto ms compleja es la organizacin,
cuanto ms diferenciada e individual la criatura, tanto ms acompaa a
la perfeccin en la entidad el desorden en la realizacin sucesiva. A s
entiende Goldstein que el espritu pueda llegar a decir no a la na
turaleza .
42 D er A ufbau des Organism-us,
43
Ib id e m j
pg.
355.
p g . 300.
N o es ste, sin embargo, el nico modo de la imperfeccin y el descentramiento. O tro es la enfermedad. Con ella, la imperfeccin se hace
estado morboso y el ser transitorio se trueca en ser perecedero . Por
obra de la enfermedad, la experiencia del bilogo se convierte en con
mocin: esa merma en entidad , dice Goldstein, es la ms conmovedora
observacin que puede hacer el bilogo. Pero la conmocin se hace admi
racin de la naturaleza y veneracin de sus bienes, cuando ve cmo con
la merma en entidad desaparece la conciencia de su prdida, y as el
individuo afecto queda resguardado de la conmocin catastrofal que tal
advertencia traera consigo".
El conocimiento cientfico de la enfermedad suele ser llamado diag
nstico . M as no todos entienden de igual manera la faena de diagnos
ticar. Esa faena es para algunos, simplemente, rotular con un epgrafe
nosogrfico la apariencia de la enfermedad. Para otros, explicar el
mecanismo de los trastornos en que consiste. P ara el biopatlogo, en
cambio, diagnosticar es comprender biolgicamente la esencial imperfeccoTy el descefrmiento del organismo enfermo. En el apartado an
terior expuse la estructura notica de ese acto de comprensin, segn
lo concibe Goldstein. A fin de evitar repeticiones intiles, remito a lo ya
dicho.
* 3. Sabemos tambin que la patografa biopatolgica aspira a des
cribir de modo transparente y ordenado la lucha del organismo enfermo
por su identidad esencial y por la integridad de sus formas y funciones.
Tres parecen ser en tal caso los objetivos del patlogo. Este debe hacer
evidentes: a) La adecuacin : el relato debe mostrar el carcter ade
cuado de la respuesta orgnica; es decir, su esencial referencia al orga
nismo reagente, b) La individualidad : debe quedar patente en la na
rracin patogrfica la estricta peculiaridad individual del proceso mor
boso, as en su contenido (sntomas, signos, pruebas funcionales diver
sas) como en su forma (ndole del cursas mora, modos del comporta
miento, etc.), c ) La "creatividad : la historia clnica har ver cmo el
cuadro clnico, en su contenido y en su forma, es una creacin biolgica
del organismo enfermo y, por tanto, una nueva vida , ya transitoria y
cambiante (enfermedad aguda), ya habitual y ordenada (d efecto ).
El logro de estos tres objetivos no puede ser casi nunca cumplido
mediante la pura observacin de la sintomatologa que solemos llamar
espontnea . Para que el relato patogrfico exprese con certidumbre y
transparencia la "idea del organismo enfermo, el patgr^fo debe recu
rrir a multitud de pruebas fundamentales de primero y de segundo orden.
La concrecin' de la historia clnica, conveniente cuando era fisiopato-
lgica la intencin del patgrafo, trucase en necesaria cuando es biopatolgica su mentalidad. M as no slo es la intensidad del menester lo que
cambia; tambin cambia la meta de la actividad concreadora. El fisiopatlogo aspira con ella a determinar la capacidad de un rgano o de una
funcin particular; y, en fin de cuentas, a explicar el mecanismo de un
trastorno morboso. Las maniobras exploratorias del biopatlogo, desde
la mera percusin de una zona tendinosa hasta la prueba funcional ms
sutil y compleja, no se conforman sino con descubrir la capacidad y el
modo de las diversas actividades vitales del organismo enfermo. H a cam
biado el punto de vista: desde una visin de la enfermedad segn su
unidad compositiva (alteracin de rganos y funciones) se ha pasado a
otra, ms alta, que aspira a comprender el trastorno morboso segn su
unidad esencial (alteracin del organismo).
4.
La superioridad de esta patologa biolgica sobre la fisiopatologa
fisicoqumica del siglo X I X y la genialidad indudable de Jackson, von

M onakow , Kraus y Goldstein no excluyen la posibilidad de un reparo
grave, fundamental, a la licitud intelectual y clnica de su empeo. La
enfermedad humana es entendida segn una visin puramente orgni
c a del hombre. T o d o el hombre, se afirma, "es un organismo y slo un
organismo. La biopatologa de von M onakow y de Goldstein no desco
noce la existencia de actividades especficamente humanas: la conciencia
intelectiva, la libertad, la visin "objetiva del mundo y la disposicin
frente a lo posible aparecen ante los ojos del patlogo. El progreso res
pecto a la fisiopatologa del siglo X I X es evidente, y la humanizacin
del pensamiento patolgico, indudable. Es lcito, sin embargo, estudiar
todas esas actividades como operaciones de un puro organismo? Es
"to d o el hombre slo un organismo?
Para contestar a estas dos ineludibles interrogaciones, examinemos de
cerca, desde el punto de vsta de la realidad y la enfermedad humanas,
alguno de los asertos de Goldstein y la ndole de su proceder patogrfico;
a.
Afirm a Goldstein que la intensidad del centramiento de un
organismo mide el valor de la altura de su ser (der Wertmesser fr die
Hhe des Seins). La vala de un ser orgnico es tanto ms elevada, pien

sa, cuando ms capaz sea de mantener la normalidad de sus constan
tes individuales, pese a las alteraciones del medio. D e ah que sea el
comportamiento sealado aquel que mejor garantiza la constancia del
organismo individual el que mejor define la esencia propia del orga
nismo en cuestin y, a la vez, el ms "valioso de todos los posibles, re
lativamente a la entidad del individuo que lo ejercita. Si esto es vlido
para el organismo animal , lo es igualmente para el organismo huma

n o ? Cuanto ms mundo humano ms medio correspondiente a su
humana entidad abarca un hombre en estado de sumo centvamiento,
tanto ms alto le situamos , ha escrito G old stein 44. Es esto toda la
verdad?
A mi juicio, no. Slo descentrndose biolgicamente, sufriendo des
orden en lo que su ser tiene de puro organismo, puede el hombre abar
car la mxima porcin de mundo humano que a su individualidad es
posible; y, por tanto, alcanzar su ms alto valor entitativo. A s acontece
en la existencia individual, y as en la especie humana. La hazaa genial
es en no pocos casos imposible sin un descentramiento biolgico del or
ganismo, rayano a veces con la enfermedad. Slo descentrndose"- a
esto llamaba Platn mana y thea mova puede el hombre, lo repito,
lograr el mximo nivel accesible a su hombreidad.
La verdad es que el organismo humano es susceptible de tres modos
de descentramiento. Dos de ellos conciernen a su realizacin biolgica:
la enfermedad y la inevitable colisin con el mundo en el curso de su
desarrollo. Son los dos modos de la imperfeccin descritos por G old
stein y consignados por m en el apartado relativo a la enfermedad. Pero
adems de los descentramientos pertinentes a su realizacin biolgica 45,
sufre el organismo humano los consecutivos a la osada personal del
hombre, al acto de intentar
una realizacin
transbiolgica de su ser.
Cuando hablaba H egel de los que estn condenados a ser filsofos , y

cuando Goethe sostena la conveniencia de una discrasia melanclica al
genio del poeta
c o n v ie n e
un
al
e le m e n to :
g e n io
la
de
la
m e la n c o la
p o e s a
no hacan sino declarar la existencia y hasta la necesidad de este pecu

liar descentramiento biolgico
del
organismo
humano.
Lo cual no
equivale a deslindar o contraponer, con Scheler y Klages, el espritu

y la vida . Todas las actividades del hombre son vida , y en todas
interviene de un modo o de otro la integridad de su ser. La actitud de
Goldstein frente a los disectores metafsicos del ser humano es justsima.
Pero de la vida debe afirmarse lo que Aristteles afirmaba del ser :
Ibid em , pg. 314. El subrayado es mo.
48 Quiero decir: aparentemente biolgica. Como luego aado, no hay en el hom
bre actos puramente biolgicos, si por biologa se entiende la escuetamente ani
mal. L a digestin del hombre no es biologa, sino antropologa ; o, si se quiere,
biologa antropolgica. Sera conveniente' que comenzasen a mostrarlo as los tra
tados de Fisiologa humana".
que se dice de muchos modos . Las hazaas intelectuales y poticas del

genio, la abnegacin del hroe y la expresin vivo sin vivir en m del
santo son, ciertamente, vida , y no cabe entenderlas segregndolas del
organismo de sus autores. El estudio de tales actividades es, en cierto
modo, biologa . Pero esto obliga a pensar que la biologa humana ,
incluida la relativa a las operaciones ms visiblemente orgnicas la di
gestin, por ejemplo , es una disciplina esencialmente distinta d la
biologa animal . O con otras palabras: que una biologa verdadera
mente "general no puede ser, sin ms, biologa del organismo .
Creo aceptable la frmula que antes propuse: el hombre no es un
organismo; tiene un organismo que pertenece a su ser . Es su
organismo, pero tambin algo ms que su organismo; de tal modo, que
todas las realizaciones de su ser, correspondan a una u otra de sus dos.
dimensiones entitativas su organismo y ese algo ms , requieren la
participacin de su ser entero. La antropologa no es la suma de una
biologa y una noologa , sino biologa humana , una biologa esen
cial y especficamente distinta de la animal. D ice Goldstein que la rela
tiva constancia es el "principal carcter formal ( sein formales Haupt--
chacakteristicum) de un organismo; gracias a ella subsiste y puede ser

reconocido como tal. En el caso del hombre, no ser ms bien la rela
tiva inconstancia su principal carcter? Slo as es posible y explicable
la historia. Lo caracterstico del hombre es que el homo heidelb erg ensis
casi no podra reconocer como congnere suyo al piloto de un avin
supersnico, siendo los dos "hombres y poseyendo los dos un "organis
mo humano . O viceversa: que su acusado centramiento , la relativa
constancia del organismo humano en las ms diversas situaciones bio
lgicas el trpico y el crculo polar, la estratosfera y el criadero de
perlas , slo es posible en cuanto el hombre "es algo ms que un puro
organismo 4e,
b.
N o desconoce Goldstein una nota esencial del ser humano: su
libertad. La enfermedad y la curacin con defecto constituyen una mer-4
6
46 Sin la tcnicaesto es, sin una creacin del hombre que supone una constitu
cin trans-org'nica de su serno sera posible esa relativa constancia de su or
ganismo. Deliberadamente he entrecomillado ese su. Si el hombre no fuese algo
ms que un organismo, podra decir mi organismo? Cannon demostr que pueden
sobrevivir los perros despus de haberles destruido experimentalmente todo su sis
tema vegetativo. Goldstein observa: S, pueden seguir viviendo; pero en las condi
ciones artificiales y favorables del laboratorio. L a tcnica humana vela por las
constantes del perro. En cierto sentido, el cuidado con que la inteligencia del hom
bre vela, mediante la tcnica, por la relativa constancia de su propio, organismo,
es equiparable al de la inteligencia del experimentador por conservar el organismo
casi invlido del perro denervado. En su ltima raz, la inteligencia humana, esa en
cuya virtud puede el hombre decir mi organismo, es rigurosamente trans-orgnica..
ma de la libertad (Einbusse an Freiheit) y exigen una dependencia del

medio mucho ms estrecha que el estado de salud; todo recurso contra
el dolor mdico o quirrgico pone al organismo enfermo ante una
opcin ineludible: menor libertad o mayor dolor , dolorosa posibilidad
de mayor nmero de actividades biolgicas o indolora privacin cualita
tiva o cuantitativa de alguna de ellas 47.
T o d o esto es muy sagaz y muy certero. Pero, qu entiende Goldstein
por libertad ? N o, ciertamente, la ntima facultad de eleccin o de
osad a484
, sino la holgura del organismo en su relacin con el medio.
9
Confndese, pues, la genuina libertad con las condiciones de su ejerci
cio, las cuales son rigurosamente "orgnicas o tocantes, cuando menos,
al organismo del hombre. Entendida la libertad como "holgura frente al
medio , no es ilcito decir que la enfermedad de un perro merma su li
bertad . Pero quin se atrevera a sostener que un perro es libre ?
Goldstein es seguro que no.
El hombre es por esencia un ser libre; y aunque su libertad radica
allende su organismo, no es ni puede ser ajena a la tambin esencial
condicin orgnica de la entidad humana. Repetir la. frmula anterior:
el hombre tiene un organismo que forma parte de su ser . A s puede
ser rectamente usada la sagaz expresin de Goldstein: la enfermedad y
la curacin con defecto merman la libertad del hom bre is>.
c.
Los ejemplos podran aumentarse. La biologa de von M ona-
kow y Goldstein no llega a explicar ntegramente la realidad descriptiva

del ser humano. Y si esto es as, puede no mostrarse la deficiencia en
su patologa y en su patografa?
Consideremos, por ejemplo, la exploracin clnica de Goldstein. A n te
el enfermo no se limita a ver , tocar y or sonidos , como postul la
semiologa cientficonatural. El mdico habla ahora con el paciente y le
interroga acerca de lo que ste siente dentro de si . Pero entre todo lo
que el enfermo tiene dentro de s , qu es lo que, en rigor, quiere saber
el mdico? Cul es el verdadero objetivo de su anamnesis?
Recordemos lo que en la historia clnica del caso Schneider llaman
Goldstein y Gelb anlisis fenomnico . M ediante ese anlisis aspiran
*1 D e r Aufbau des Organismus, pgs. 19 y 281.
48 L a definicin tradicional de la libertad hace de ella una facultas electiva entre
dos posibilidades de accin. Cuando una de stas, la elegida, conduce a algo que
todava no existe, la libertad es facultas ausiva, facultad de osada, y su ejercicio
es un salto en el vaco. Gracias a esos saltos en el vaco es posible el progreso
en la historia.
49 Otro tanto cabe decir de la conciencia intelectiva, tan gallardamente defen
dida por Goldstein frente a las interpretaciones peyorativas de klaguesianos y freudianos.
a conocer con rigurosa pureza las vivencias pticas del enfermo: qu es

lo que realmente ve ese enfermo ante el mundo visible cuando no
efecta movimientos de copia . Les importa saber lo que el paciente
tiene en su conciencia cuando mira a un objeto; el dato vivencial pura,
inmediata y "naturalmente consecutivo a su contacto agnsico o afigural con la fraccin ptica de su mundo. N o dan suficiente valor semiolgco, en cambio, a la reaccin afectiva e interpretativa con que el
paciente recibe en su existencia personal su modo de vivir pticamente
el mundo, ese modo que con tanta sutileza y precisin ha disecado en su
conciencia el anlisis
fenomnico . Exploran
Goldstein
y Gelb, en
suma, las reacciones naturales de un organismo dotado de conciencia,

no las reacciones interpretativas de una persona dotada, adems, de
intimidad, libertad y peculiaridad biogrfica. El enfermo es ante sus
ojos naturaleza consciente ; todava no es plenariamente persona .
O tro ejemplo: el problema del contenido de las respuestas falsas ,
cuando en esas respuestas interviene de uno u otro modo la conciencia
psicolgica del enfermo. E xige Goldstein con mucho acierto que en la
exploracin sean consignadas todas las respuestas del enfermo, posi
tivas , negativas o "falsas , e indicada la va por la cual lleg al
trmino de cada una. Supongamos que se trata de la exploracin de un
afsico. A l paciente se le hacen leer frases escritas ante l; el mdico
anota los resultados, que podrn ser favorables (e l paciente lee correc
tam ente), negativos (e l paciente no logra leer) y falsos, parafsicos (el
paciente dice algo distinto de la frase original). Pues bien, para la total
comprensin de los resultados parafsicos, acaso no es ineludible una
atenta consideracin del contenido de la respuesta? Y la adecuada com
prensin semntica de ese contenido (lo que el sujeto lee ), no exigir
una investigacin psicolgica psicoanaltica, si se quiere de toda la
vida del enfermo? U n alxico minuciosamente estudiado por Goldstein
incurra, por ejemplo, en los siguientes errores:
M O D ELO
C O P IA
D e r M und ist zu.
D e r W u t'W u n d ist zu.
(L a boca est cerrada.)
(L a rabia-herida est cerrada.)

M ein Herz ist gor korst B0.
M ein Schmerz ist gross.

( M i dolor es grande.)
(M i corazn es gor korst.)3

0
30 D ie Behcmdlung, Prsorge und Begutachtung der Hirnverletssten, pg, 161. La

exploracin comprenda cuarenta frases anlogas a las transcritas.
En lugar de leer M und (boca), el paciente lee W u t (rab ia) o

W tin d (e ) (h erid a); y en lugar de Schmetz (d o lo r), Herz (corazn).
Por qu? Adems del trastorno neurolgico en cuya virtud se halla per
turbado el mecanismo de la lectura, qu razn hay para que el enfermo
haya ledo W u n d (e ) (herida) o W u t (rab ia), y no, por ejemplo, Hund
(perro) o H ut (som brero)? Desde el punto de vista del descarro grfico
y fontico es decir, como puras paralexias la significacin de W u f y
H ut es en este caso muy anloga. Pero por qu rabia o herida y no

"perro o sombrero ? Goldstein no se hace cuestin de ello. U n psico
analista, freudiano o no, tendra algo que decir. Y para lograr su dicta
men aceptable'o discutible, eso no importa ahora tendra que apelar a
tres recursos: una actitud intelectual frente al sntoma distinta de la que
vengo llamando biopatolgica; un mtodo de exploracin distinto de los
hasta ahora habituales; y, por fin, una empeada consideracin patol
gica de zonas del ser y de la vida del enfermo apenas exploradas por
el mdico, incluso cuando ste ha llegado a ser biopatlogo .
A reserva de lo que pronto dir acerca del tema, lo expuesto hasta
ahora nos permite advertir con claridad que la patografa biopatolgica
no es suficientemente biogrfica. Hablando Goldstein de las "constantes

individuales del organismo, escribe: Podemos completar nuestro cono
cimiento de esas constantes adquiriendo la visin panormica de un largo
fragmento de la vida del organismo. Mostrndonos los momentos que
hicieron ordenado el transcurso de la vida y los que llegaron a desorde
narla, la anamnesis hace que podamos ver con ms relieve cules son las
constantes ms adecuadas y cules las menos adecuadas S1. Bien se ve
que esa anamnesis es puramente testifical ; con ella el enfermo es mero
"testigo de lo que hubo en su vida. Pero es suficiente el conocimiento
biogrfico as obtenido para comprender plenamente la enfermedad de
un hombre? Este es el problema. Se objetar, y con razn, que en los
dos casos elegidos como ejemplo* la agnosia ptica de Schneider y el
trastorno en la lectura del "paciente H . tendran muy escasa impor
tancia los resultados obtenidos a favor de este nuevo punto de vista; y
que la exploracin idnea del enfermo hubiera sido extraordinariamente
difcil; y que esos resultados seran, en el caso ms favorable, harto ms
problemticos que los obtenidos mediante un examen puramente anatomoclnico, fisiopatolgico y summum verbum biopatolgico. T o d o
ello es muy cierto. Pero conservaran su validez esas objeciones si se
tratase de procesos morbosos diferentes de los dos por m aducidos?
51 D e r Aufba-u des Organismus, pg. 239.
Tambin ahora son las neurosis humanas la piedra de toque. En los

ltimos treinta aos, y desde muy distintos puntos de vista, se viene in
tentando la plena comprensin de las neurosis humanas conforme a .los
supuestos de la mentalidad biopatolgica. Algunos psicoanalistas (F e renczi, Alexander, Luria) han pretendido construir una doctrina psico
analtica o bioanaltica de toda la biologa animal: el mecanismo de los
reflejos condicionados (L u ria ), los principios rectores de la economa del
instinto (R . Brun), etc., slo podran ser bien entendidos mediante las
tesis cardinales del psicoanlisis. Lo cual equivale a sostener que la doc
trina psicoanaltica acerca de la vida y la enfermedad humanas no es, en
el fondo, sino biologa ms compleja o biologa superior : o, con otras
palabras, que nada hay en la existencia normal y patolgica del hombre
esencialmente ajeno a su organismo y a sus instintos orgnicos. Bechterew, por su parte, ha tratado de explicar mediante su reflexiologa toda
la construccin antropolgica del psicoanlisis.
En la misma lnea biopatolgica cabe situar muchas de las ideas
de Kretschmer sobre la histeria. Por ejemplo, el aislamiento de dos tipos
fundamentales en la reaccin histrica: la tempestad de movimientos y
el reflejo de inmovilizacin cadavrica ; o, como prefiere decir Lpez
bor, las reacciones de sobresalto y de sobrecogimiento . N o de otro
modo se hallan intelectuamente orientadas las consideraciones de von
M onakow y M ourgue en torno al problema de las psiconeurosis. Y , como
ellas, tantos y tantos ensayos de explicacin nacidos en los aos subsi
guientes a la primera guerra m undial62.
Pero la interpretacin escuetamente biopatolgica de las neurosis hu
manas, logra dar plena cuenta intelectual de la realidad de stas, segn
nos la hace ver una observacin clnica minuciosa? En modo alguno.
Lpez lbor ha hecho notar que en la determinacin del cuadro clnico de
una neurosis de guerra valga este ejemplo deben ser tenidos en cuen
ta todos estos factores: la constitucin biolgica del sujeto; su vivencia
de la situacin en que apareci el trastorno neurtico; la general situa
cin histrica; la biografa entera del paciente 53. Es decir, momentos
causales que trascienden esencialmente a todo lo que solemos llamar
"biologa . La mentalidad biopatolgica ha vitalizado la patologa, mas
no ha conseguido hominizarla de un modo suficiente.
M e atrevo a repetir Ui frmula antropolgica antes usada: se yerra
52 Anterior a elia es, sin embargo, la N eurosenlehre, biopatolgica tambin, de
Oskar Kohnstamm.
" Los 'problemas de las enfermedades mentales, Bareelona-Madrid, 19i9, pgi
nas 77-85. Puede verse tambin en este libro la diversa expresin psiquitrica de la
biopatologa.
diciendo que el hombre es un organismo; el hombre tiene un orga

nismo que pertenece a su ser . Dicho de otro modo: el hombre es su
organismo, pero no slo su organismo. Acaso no lo ensea as la con
templacin de la enfermedad humana, cuando la mente del contemplador
ha llegado a ser adecuadamente sensible? Unas con plena patencia, otras
sutil y oscuramente, no son todas las enfermedades del hombre dolorosos
testimonios de su hombreidad? Eso va a demostrarnos la ltima vicisitud*I.
histrica de la patologa y la patografa.
P A T O G R A F IA
V ID A
P E R S O N A L
Creo que es posible y conveniente distinguir cuatro etapas en la pro

gresiva conquista de la condicin personal del enfermo por la patologa
contempornea. La primera est constituida por la obra
de
Freud; la segunda, por la
psicoanaltico
penetracin
del
pensamiento
Sigmund
ms o menos ortodoxo en el seno de la medicina interna ( crculo

de V ien a , Ludolf von K reh l); la tercera, por el magisterio inicial de los
discpulos de Krehl ( escuela-de H eidelberg : V ik tor von W eizsacker,
Richard Siebeck); la cuarta y ltima last, not least por el auge de la
escuela de H eidelberg consecutivo a la segunda guerra mundial y por
la patologa psicosomtica" norteamericana. Estudiemos ordenadamente
la expresin patogrfica de cada una de estas cuatro etapas del pensa
miento mdico ms reciente.
I.
La patografa de Sigmund Freud .- Los primeros mdicos que de
una manera deliberada y sistemtica han penetrado en la intimidad del

enfermo, fueron, probablemente, Josef Breuer y Pierre Janet. Pero la
obra personal de Breuer y Janet no pasa de ser un tmido preludio. H a
sido, en efecto, Sigmund Freud (1856-1939), el hombre a quien se debe
la incorporacin definitiva de tan esencial provincia de la vida humana
la intimidad al reino de la patologa. Gracias a la hazaa de Freud

y a sus consecuencias directas, el enfermo ha llegado a ser ante los ojos
del patlogo algo que hasta ahora slo haba sido, y no siempre con su
ficiencia, a los ojos del mdico: "hom bre .
Para comprender la. expresin patogrfica de esta considerable no
vedad, recordemos cmo apunt la discrepancia entre Freud y Charcot,
cuando aqul no era sino un discpulo inteligente y ambicioso del gran
neurlogo. Freud expone a Charcot algunas ideas acerca del mecanismo
psicolgico de la histeria; el maestro las oye, pero no las toma en consi-
deradn. Ocurre la escena en Pars, durante el invierno de 1885 a 1886,

Cuarenta aos ms tarde, Freud recuerda el suceso y lo apostilla as:
"Ciertamente, Charcot proceda de la anatoma patolgica.
D e Pars y Berln vuelve Freud a Viena. A los siete aos (1893),
cuando l ya ha conocido a Breuer y est germinando en su mente el
proyecto del psicoanlisis, muere Charcot. En un artculo necrolgico,
Freud ensalza con sinceridad la grandeza de su antiguo maestro, mas no
sin hacer a su concepcin de la histeria un reparo fundamental. Charcot
haba intentado convertir a la afeccin histrica en una especie morbo
sa perfectamente caracterizada. Su genial talento nosogrfico le llev a
definirla segn los cuadros de su visible apariencia sintomtica. Pen
s, adems, que la herencia es la causa principal de la histeria; todos los
restantes momentos etiolgicos seran no ms que agents provocateurs de
importancia secundaria. M s tarde, estudiando
las
parlisis
histricas
post-traumticas, se le ocurri a Charcot la posibilidad de reproducirlas

artificialmente. Sirvise para ello
de pacientes histricos, a los cuales
pona en estado de sonambulismo hipntico y sugera luego la parlisis

en cuestin. D e este modo crey poder demostrar que tales parlisis son
la consecuencia de representaciones dominantes en el cerebro del enfer
mo, cuando ste se halla en un estado hipnoide. A s surgi el problema
de Vtat mental des hystriques, profundamente estudiado luego por Pierre Janet.
Leyendo con cuidado la produccin cientfica de Freud correspon
diente al perodo comprendido entre 1890 y 1895, fecha de la publica
cin, con Breuer, de sus Studien ber Hysterie a tal perodo pertenece,
como es obvio, el artculo Charcot se advierte la directa oposicin con
tra esas tres tesis de su maestro: la nosogrfica, la etiolgica y la patogentica 54.
A l proceder nosogrfico de Charcot opone Freud otro, ms ingenuo,
a su juicio, y mucho ms fecundo: una preocupacin viva por la vida
anmica del paciente y por el mecanismo psicolgico de los sntomas his
tricos. El histrico aparece dominado por un afecto cuya causa afirma
ignorar . Por qu? U n examen inmediato de la realidad hubiese condu
cido a admitir la existencia de dos situaciones del recuerdo en el alma del
paciente: la de los recuerdos que actan sobre la vida normal y patol
gica con plena advertencia del sujeto; y la de aquellos otros que produ
cen efectos somticos sin que el conjunto de los restantes procesos an
micos, o sea el yo, sepa nada ni pueda oponerse . Esto es lo primero que
H Cito siempre por la edicin Obras Completas, I y II, Madrid, 1948.
debe afirmarse frente a quienes se muestran hostiles a una concepcin

psicolgica de la histeria y no quisieran renunciar a la esperanza de ver
referidos un da los sntomas de esta enfermedad a sutiles modificaciones
anatmicas . Acaso las bases materiales de las modificaciones histricas
pregunta Freud no son de igual naturaleza que las de nuestros pro
cesos anmicos normales ? 55*.
N o menos discutible le parece la concepcin etiolgica de Charco.

N o niega Freud que la constitucin biolgica del enfermo particip'en la
determinacin de la histeria (ms tarde subrayar, a su modo, la impor
tancia gentica del tipo individual: tipos ertico, obsesivo y narcisista);
pero estima que la parte principal concierne a las vicisitudes del enfermo
en el curso de su vida, al trauma histergeno . A una visin ms cons
titucional y determinista de la histeria ( es histrico quien tiene que
s e rlo ") opone otra ms condicional y biogrfica ( es histrico quien ha
vivido en circunstancias de llegar a serlo ). Tanto ms biogrfica es la
concepcin freudiana de la histeria cuanto que, segn ella, raramente
resulta eficaz la accin de un solo trauma: Las escenas traumticas no
forman series simples, como las perlas de un collar, sino conjuntos rami
ficados, de estructura arbrea, porque en cada nuevo suceso actan como
recuerdos dos o ms, anteriores a l. Declarar la solucin de un sntoma
equivale, pues, a exponer una historia clnica completa 5S. U n suceso que
posea adecuacin determinante (las escenas que producen asco, por
ejemplo, respecto al vm ito) y fuerza traumtica (intensidad suficiente
de la accin asqueante , para seguir con igual ejem plo) puede consti
tuirse, sin ms, en causa inicial de un trastorno histrico.
D ifiere esencialmente, por fin, la interpretacin patogentica. La que
Charcot propuso al final de su vida era fundamentalmente representa
tiva . Sobre el cuerpo del histrico actuaran ciertas representaciones
visivas casi siempre que, a favor de un estado hipnoide de su cerebro,
han adquirido en l muy singular prevalencia. Freud antepone a la efi
cacia de la "representacin la eficacia del impulso . En el principio
era la accin , dir, con Goethe, desde la plena madurez de su vida y su
doctrina57. Lo importante es el desorden afectivo o pasional suscitado
por el trauma. El vocablo afecto se repite sin cesar en los primeros
escritos de Freud. El histrico aparece dominado por un afecto cuya
causa afirma ignorar ; la desaparicin de los sntomas histricos se logra
cuando el enfermo ha conseguido dar expresin verbal al afecto": y si
55 O. C., I, 21 y 137.
86 O. C., I, 134.
57 Psicoanlisis y Medicina, O. C
II, 753.
no llega a producirse la abreaccin por medio de acciones y palabras, "el

recuerdo del suceso conserva su acento afectivo ". Charcot haba discer
nido cuatro fases en el gran ataque histrico: movimientos epileptoides,
clownismo , actitudes pasionales y delirio final. Freud comenta: N ues
tra tentativa de explicacin viene a enlazarse con la tercera fase, la de
las actitudes pasionales 5S. N o niega Freud, ciertamente, la perduracin
representativa de las vivencias traumticas eficaces; pero esa eficacia
la reciben de la remocin "afectiva que en el alma del enfermo logran
producir. Pronto ese afecto recibir un nombre especfico: instinto se
xual, libido. Cualquiera que sea el sntoma que tomemos como punto de
partida escribe Freud llegamos indefectiblemente al terreno de la vida
sexual... T en go este resultado por un importante hallazgo: por el descu
brimiento de una caput N ili de la neuropatologa... 59.
Estamos asistiendo al orto de los conceptos bsicos de la doctrina
psicoanaltica: el inconsciente, el trauma psquico, la represin, la libido
como impulso radical de la vida. N o es esto, sin embargo, lo que ahora
importa, sino el patente contraste entre una concepcin "anatomoclnica
de la histeria la concepcin de Charcot y otra radicalmente nueva. La
preocupacin por el cuadro nosogrfico ha sido sustituida por la pesquisa
del mecanismo psicolgico; la estimacin preponderante de la herencia
(la histeria, miembro eminente de la famille nvropathique) ha cedido
ante la resuelta importancia de la vicisitud biogrfica; la presunta accin
patogentica de la representacin ha sido desplazada por la vigorosa efi
cacia del impulso instintivo. Pues bien: tan considerables novedades, po
dan dejar de expresarse en la patografa?
N o son escasas las historias clnicas en la obra de Freud, desde las
que ilustraron los Studien ber Hysterie. Su condicin de innovador le
obliga a exhibir la garanta del documento patogrfico. Era mi propsito
transcribir la primera de las publicadas por l: el caso de la Sra. Emmy
de N . , atendida por Freud desde mayo de 1889 hasta el verano de 1890.
La gran extensin de esa historia me ha obligado a sustituirla por otra,
muy ulterior, pero esencialmente anloga: el Anlisis de un caso de
neurosis obsesiva que aparece
aqu:
en Historiales Clnicos (1925). Hela
Un hombre joven, de formacin universitaria, se presenta en mi consulta manifes

tando padecer representaciones obsesivas ya desde su infancia, pero con particular
intensidad desde cuatro aos atrs. El contenido principal de su dolencia era el t e m o r
de que les sucediera algo a las dos personas a las que ms quera: su padre y la dama1
8
18 O. C .j I, 21-30.
O. O., I, 135-137.
de sus pensamientos'. Senta adems impulsos obsesivos, tales c o m o e l de cortarse el

cuello con una navaja de afeitar, y se impona prohibiciones, que se extendan tambin
a cosas triviales e indiferentes. La lucha contra sus ideas obsesivas le haba hecho
perder mucho tiempo, retrasndole en su carrera. De todos los tratamientos ensayados
slo uno le haba aliviado algo: una cura hidroterpica en un balneario, pero slo
porque durante su estancia en el mismo hall ocasin de desarrollar una actividad
sexual regular. Aqu en Viena no se le ofreca ocasin semejante, y slo raras veces
y con grandes intervalos cohabitaba. Las prostitutas le repugnaban. En general, su
vida sexual haba sido muy limitada. El onanismo haba desempeado en ella muy
escaso papel, y slo a los diecisis o diecisiete aos. Su potencia era normal, y hasta
los veintisis aos no haba conocido mujer.
El paciente daba la impresin de ser un hombre de inteligencia despejada y pe
netrante. Preguntado por qu razn ha iniciado la anamnesis con informes sobre la
vida sexual, explica haberlo hecho por saber que as corresponda a mis teoras. Fuera
de esto no ha ledo ninguna de mis obras, y slo muy recientemente, al hojear una de
ellas, encontr la explicacin de ciertas asociaciones verbales que le recordaron la
"elaboracin mental" a que l mismo someta sus ideas y le decidieron a acudir a
mi consulta60.
Iniciacin del tratamiento.Al da siguiente, una vez comprometido a observar la
nica condicin del tratamiento, esto es, la de comunicar todo lo que le viniera a las
mientes, aunque le fuera desagradable hablar de ello o le pareciera nimio, incoherente
o disparatado, y habiendo dejado a su arbitrio la eleccin del tema inicial de su rela
to, comenz por lo siguiente:
Tiene un amigo al que estima mucho. Siempre que se ve atormentado por un im
pulso criminal acude a l y le pregunta si le desprecia considerndolo como un delin
cuente. El amigo le da nimos, asegurndole que es un hombre irreprochable, sujeto
tan slo desde su juventud a analizar sus actos con temeroso escrpulo infundado.
Anloga influencia hubo de ejercer antes sobre l otra persona: un estudiante que
tena diecinueve aos cuando l catorce o quince, y cuya estimacin elev su opinin
sobre l mismo, hasta el punto de que lleg casi a creerse un genio. Aquel estudiante
pas luego a darle clases particulares, y entonces vari bruscamente la actitud para
con l, dndole a entender que era un intil. Por fin advirti que si antes le haba
mostrado simpata haba sido tan slo por lograr su amistad y conseguir ser recibido
60 En otro lugar (Estudios de H istoria de la M edicina y A ntropologa mdica, M a
drid, 1943) he llamado la atencin acerca de lo que estas palabras significan respecto
a la verdad objetiva de la doctrina psicoanaltica. L a ndole de este libro no me
permite tratar de nuevo el tema. Mas tampoco me impide copiar un valioso texto
de Goldstein: Cuando en el psicoanlisis nos encontramos con una aparente confir
macin de las hiptesis originarias por diversos hechos nuevos, haremos bien recor
dando que lo mismo cabe observar en lo tocante a la doctrina del reflejo; esto es,
que partiendo de la reflexologa no resulta posible una crtica de esa doctrina del
reflejo... En la confirmacin aparente de las doctrinas psicoanalticas fundamentales
a favor de la ulterior experiencia nos hallamos ante una conclusin errnea de ndole
semejante, porque tal experiencia ha sido obtenida siguiendo el camino de aquellas
doctrinas. En el caso del psicoanlisis entra en consideracin una nueva instancia,
muy idnea para hallar aparente y crecientemente confirmadas esas tesis fundamen
tales : el general conocimiento de las doctrinas psicoanalticas que ha trado consigo
la difusin de la literatura acerca de ellas. No debe admirar que sea tan frecuente
su confirmacin en las libres ocurrencias de los pacientes (Ver Aufbau des Organismus, pg. 215).
en su casa, pues estaba enamorado de una de sus hermanas. Esta fue la primera
grave desilusin de su vida.
S e x u a l i d a d i n f a n t i l. En favor de la brevedad, resumo lo concerniente a este apar
tado. La sexualidad del paciente fu muy precoz. A los cuatro o los cinco aos se
introdujo bajo las faldas de su institutriz, con el consentimiento de sta, y toc sus
genitales y su cuerpo. Desde entonces queda en l un vivo deseo de contemplar el
cuerpo femenino. Se repiten las escenas hacia los seis aos, con una nueva institutriz.
Esta le pospuso una vez, algo ms tarde, a su hermano menor; el paciente recuerda
que llor. Tena, ya a los seis aos, frecuentes erecciones. Se quej de ellas a su ma
dre, pero con temor: Andaba preocupado con la idea morbosa de que m i s p a d r e s
c o n o c a n
m is
n tim o s
p e n s a m ie n to s
por
h a b e rlo s
r e v e la d o
yo
m is m o
en
voz
a lta
s in
En ello ve el comienzo de su enfermedad. Deseaba ardiente

mente ver desnudas a las muchachas, pero tales deseos iban acompaados de u n a s e n s a
c i n d e i n q u i e t u d , como si p o r p e n s a r a q u e l l a s c o s a s h u b i e r a d e s u c e d e r a l g o y t u
v i e r a y o q u e h a c e r t o d o l o p o s i b l e p o r e v i t a r l o " . Cita como ejemplo de tales temores
el de que s u p a d r e m u r i e r a . El padre del paciente ha muerto hace varios aos.
Hace notar Freud que en ese momento se halla ya constituida la neurosis obsesiva
del enfermo. En la vida del pequeo voluptuoso hay un conflicto. Junto al deseo obse
sivo existe un temor obsesivo ntimamente enlazado con l." El temor, segn los datos
que revela la anamnesis, vendra a ser ste: "Si tengo el deseo de ver desnuda a una
mujer, mi padre morir. Haba en el nio un impulso ertico y una rebelin contra
el mismo; un deseo y un temor contrario, ya obsesivo; un afecto penoso y una tenden
cia a la adopcin de medidas defensivas.
Qu puede significar que el padre haya de morir si en el nio se despierta aquel
deseo voluptuoso? Anteriormente a los seis aos, edad a la cual comienza el temor
obsesivo, existieron sucesos traumticos, conflictos y represiones que han sucumbido
luego a la amnesia, pero dejando como residuo ese temor?
E l g r a n t e m o r o b s e s i v o . Comenzar hoy con el suceso que me decidi a acudir
a su consulta. Era en agosto, y me encontraba en X. cumpliendo el perodo anual del
servicio militar como reservista. Vena sintindome muy deprimido y me atormentaba
con toda clase de ideas obsesivas, las cuales fueron desapareciendo durante las ma
niobras. Me interesaba demostrar a los oficiales que no slo era un hombre de estudio,
sino tambin un buen soldado, capaz de resistir las fatigas de la vida militar. Un da
hicimos una marcha no muy prolongada, partiendo de X. En un descanso perd mis
lentes, y aunque me hubiera sido fcil encontrarlos buscndolos con algn detenimien
to, renunci a ello, no queriendo dilatar la partida, y telegrafi a mi ptico de Viena
para que me enviase otros. Durante el mismo descanso haba estado sentado entre dos
oficiales, uno de los cuales, un capitn de apellido checo, haba de adquirir gran im
portancia para m. Este individuo me inspiraba un cierto temor, pues se m o s t r a b a m a n i
f i e s t a m e n t e i n c l i n a d o a la c r u e l d a d . No quiero afirmar que fuese un malvado, pero en
sus conversaciones se haba mostrado repetidamente partidario de los castigos corpo
rales; tanto, que yo combat varias veces su opinin con acaloramiento. En este des
canso volvimos a entablar conversacin, y el capitn cont haber ledo que en Oriente
se aplicaba un castigo singularmente espantoso."
Llegado aqu el paciente se interrumpi y, levantndose del divn en el que estaba
echado, me pidi que le dispensara de la descripcin de aquel castigo. Le asegur que,
por mi parte, no tena tendencia alguna a la crueldad, y que, desde luego, no quera
atormentarle, pero que no poda concederle lo que me peda, puesto que la superacin
d a rm e
cu en ta
de
e llo ".
de las resistencias era un mandato ineludible de la cura. (AI principio de aquella sesin
le haba explicado el concepto de r e s i s t e n c ia , al advertirme l cunto haba de forzarse
para comunicarme aquella vivencia.) Luego continu dicindole que hara lo posible
por facilitarle la tarea, procurando adivinar lo que l se limitara a indicarme, sin entrar
en detalles, y le pregunt si se refera al empalamiento. No: no es eso. El condenado
era atado... (Se expresaba tan imprecisamente, que de momento no pude adivinar en
qu postura.) Se le adaptaba a las nalgas un recipiente y se metan en l unas cuan
tas ratas, que luego..." (Se haba levantado de nuevo, y daba seales de mximo es
panto y resistencia.) Unas cuantas ratas, q u e luego se iban introduciendo..." Aqu
pude ya completar: Por el ano.
En todos los momentos importantes del relato poda observarse en l una singular
expresin fisonmica compleja, que slo poda interpretarse como signo de h o r r o r
a n t e u n p l a c e r d e l q u e n o t e n a la m e n o r c o n c i e n c i a . Con dificultades, continu: En
aquel mismo instante surgi en m la i d e a d e q u e a q u l l o s u c e d a a u n a p e r s o n a q u e
m e e r a q u e r i d a . " Interrogado, puntualiz que tal idea no era la de que l aplicara tal
castigo, sino que el mismo era aplicado impersonalmenfe a la persona evocada. Des
pus de breve reflexin, conclu que dicha persona no poda ser otra que la mujer a
quien el sujeto dedicaba por entonces sus atenciones.
En este punto interrumpi el paciente su relato para indicarme cun ajenos y opues
tos a su verdadera personalidad eran tales pensamientos, y con qu extraordinaria ra
pidez se desarrollaba en l todo lo que a ellos se enlazaba. Simultneamente a la idea
surga siempre la sancin, esto es, la medida df defensa que haba de poner en
prctica para que la fantasa no se cumpliera. Cuando el capitn habl de aquel horro
roso castigo y surgieron en el sujeto las ideas de que haba hecho mencin, todava
consigui defenderse de ambas con su conjuro habitual, consistente en un ademn de
repulsa y la exclamacin: Qu tonteras se te ocurren!
El plural ambas hubo de extraarme, como sin duda habr extraado al lector,
pues el paciente no haba referido ms que una: la de que el tormento de las ratas
era aplicado a la seora de sus pensamientos. Mas ahora hubo de confesar que simul
tneamente a esta idea haba surgido en l la de que el tormento se extenda tambin
a su padre. Mas como su padre haba muerto muchos aos atrs, tal temor obsesivo
le resultaba an ms insensato que el primero, e intent dejarlo inconfesado.
Al da siguiente, el mismo capitn le entreg un paquete postal y le dijo: El te
niente Z. ha pagado por ti el reembolso. Tienes que darle el dinero." El paquete
contena los lentes pedidos por telgrafo a Viena. En el mismo instante surgi en l
una sancin: N o d e v o l v e r e l d i n e r o , pues si lo haca sucedera aqullo (se realizara
en su padre y en la amada la fantasa de las ratas). Y conforme a una trayectoria
tpica ya en l, se alz inmediatamente para combatir tal sancin un mandato en forma
de juramento. " T i e n e s q u e d e v o l v e r la s 3 ,8 0 c o r o n a s a l t e n i e n t e Z " , palabras que casi
pronunci a media voz.
Los ejercicios militares terminaron dos das despus. El sujeto realiz durante e l l o s
continuos esfuerzos para devolver al teniente Z. la pequea cantidad adeudada, contra
lo cual surgieron una y otra vez dificultades de naturaleza aparentemente objetiva. AI
principio intent realizar el pago por conducto de otro oficial que iba a Correos, pero
se alegr mucho cuanto ste le devolvi el dinero, alegando no haber encontrado al
teniente Z. en las oficinas postales, p u e s aquel modo de cumplir su j u r a m e n t o n o l e
satisfaca, por no corresponder a la forma literal del mismo: Tienes que devolver las
3,80 coronas al teniente Z . Por fin encontr a este ltimo oficial, pero Z. se neg a
aceptarle el dinero, diciendo que l no haba pagado nada por su cuenta; ni siquiera
estaba encargado del Correo, funcin que corresponda al teniente B. El sujeto qued
un tanto perplejo viendo la imposibilidad de cumplir su juramento, por ser errnea una
de sus premisas, e imagin toda una serie de complicados expedientes. Ira a Correos
con los tenientes Z. y B., y el primero dara a la encargada del servicio de paquetes
postales 3,80 coronas, que la empleada entregara a B., y entonces ya podra l cum
plir al pie de la letra su juramento, dando las 3,80 coronas a Z.
No extraar que el lector encuentre incomprensible todo esto, pues, tambin la
minuciosa descripcin que el paciente me hizo de los sucesos exteriores de estos das
y de sus reacciones a ellos adoleca de contradicciones internas y pareca inextricable
mente embrollada. Slo en un tercer relato consegu hacerle advertir tales imprecisio
nes y determinar los errores mnmicos y los desplazamientos en que haba incurrido.
Pero podemos ahorrarnos la reproduccin de estos detalles, cuya parte esencial nos
ocupar luego, y limitarnos a indicar que al final de esta segunda sesin el sujeto se
conduca como aturdido y enajenado, llamndome repetidamente "mi capitn", sin
duda porque al principio de la sesin le haba dicho que yo no era un hombre cruel
como el capitn de su historia y no tena la menor intencin de atormentarle innece
sariamente.
En esta sesin me explic tambin que desde un principio, y ya en los primitivos
temores de que les ocurriese algo a las personas de su particular afecto, haba situado
tales castigos, no slo en lo temporal, sino tambin en la eternidad, en el ms all.
Hasta los catorce o los quince aos haba sido muy religioso, evolucionando desde
entonces hacia su actual incredulidad. La contradiccin que as surga entre sus con
vicciones actuales y la aceptacin de una vida ultraterrena la salvaba dicindose:
Qu sabes t de la vida en el ms all? Y qu saben los dems? No se puede saber
nada y, por lo tanto, nada arriesgas pensando as. El sujeto, hombre por lo dems
de aguda y clara inteligencia, consideraba irreprochable semejante conclusin y apro
vechaba la inseguridad de la razn humana en tal problema en favor de su anterior
concepcin piadosa del universo, superada ya.
En la tercera sesin complet el relato, muy caracterstico, de sus esfuerzos por
cumplir su juramento obsesivo. Por la noche se celebr la ltima reunin de los ofi
ciales antes del trmino del perodo militar. Le correspondi contestar al brindis dedi
cado a "los seores reservistas" y habl elocuentemente, pero como un sonmbulo,
pues en el fondo le segua atormentando su juramento. La noche fu espantosa. Ar
gumentos y contrargumentos pugnaron rudamente en el cerebro. El argumento principal
era, naturalmente, que la premisa fundamental de su juramento se haba demostrado
errnea, ya que el teniente Z. no haba pagado por l ningn dinero. Pero se consol
pensando que Z. hara con ellos, al da siguiente, una parte de la marcha, hasta la
estacin ferroviaria de P., y podra l darle el dinero, rogndole que se lo entregase
a B. Llegado el momento, no lo hizo y dej partir a Z. sin decirle nada, encargando,
en cambio, a su asistente que le anunciara su visita para aquella misma tarde. Por su
parte, lleg a las nueve y inedia de la maana a la estacin, dej su equipaje en la
consigna y evacu diversos asuntos en la pequea ciudad, siempre con el propsito
de hacer luego su anunciada visita a Z. El pueblo en que Z. se hallaba acantonado
estaba a una hora de coche de P. El viaje en ferrocarril hasta la localidad donde se
hallaba la oficina de Correos duraba tres horas; crea, pues, que habra de serle posi
ble alcanzar, una vez llevado a cabo su complicado plan, el ltimo tren que sala de P.
para Viena. Las ideas que en l pugnaban eran las siguientes. Por un lado, que si no
acababa de decidirse a cumplir su juramento era por pura cobarda, pues quera aho
rrarse la molestia de pedir aquel servicio a Z. y aparecer ante l como un perturbado.
Y por otro, que la cobarda estaba precisamente en cumplir el juramento, ya que coa
ello se propona tan slo liberarse de sus ideas obsesivas. Cuando en una reflexin
se contrapesaban de este modo sus argumentos, el sujeto acostumbraba a abandonarse
al azar, y as, cuando un mozo de la estacin le pregunt si iba a tomar el tren de
las diez, contest afirmativamente y parti en dicho tren, creando un hecho consumado
que le alivi mucho. Al pasar el empleado del coche comedor le encarg que le reser
vase un puesto para la comida, pero ya en la primera estacin se le ocurri que todava
poda bajar en ella, tomar un tren en sentido contrario hasta la localidad donde Z. se
hallaba, hacer con l un viaje de tres horas hasta la oficina de Correos, etc. Slo el en
cargo dado al empleado del coche comedor le contuvo de poner en prctica tal prop
sito, pero no renunci a l por completo, sino que lo fue a p l a z a n d o d e estacin e n
estacin, hasta llegar a una en la que no poda descender por tener parientes en la
localidad a la que corresponda, y entonces decidi seguir ya su viaje hasta Viena,
buscar all a su amigo, someterle la cuestin y volver en todo caso a P. en el tren
de la noche. Ante mis dudas de que le hubiera sido posible llevar a cabo semejante
plan, me asegur que entre la llegada de su tren y la salida del otro habra podido
disponer de media hora. Pero al llegar a Viena no encontr a su amigo en la cerve
cera donde esperaba hallarle, y ya a las once de la noche le vi en su casa y le cont
su perplejidad. El amigo se manifest asombrado de que an dudase d e q u e s e tratara
de una idea obsesiva, le tranquiliz por aquella noche, durante la cual durmi sin
angustias, y a la maana siguiente le acompa a Correos, donde impuso un gir de
3,80 coronas dirigido a las oficinas postales que haban recibido el paquete con los
lentes.
Estos ltimos detalles me proporcionaron un punto de apoyo para desentraar las
deformaciones de su relato. Si al ser llamado a la razn por su amigo no haba ya
girado la pequea suma al teniente Z., ni tampoco al teniente B, sino directamente a
la oficina d e C o r r e o s , t e n a q u e saber y h a b e r sabido ya antes de su partida que s l o
a la e m p l e a d a d e C o r r e o s y a n a d i e m s adeudaba el importe del reembolso. Y, en
efecto, result que as lo saba antes de la advertencia del capitn y de su juramento,
pues ahora recordaba que horas antes de su encuentro con el capitn cruel haba
hablado con otro capitn, que le haba explicado el verdadero estado de las cosas. Este
ltimo oficial, al saber su nombre, le haba dicho que haba estado en la oficina de
Correos, donde la empleada le haba preguntado si conoca a un cierto teniente H.
(nuestro paciente), para el cual acababa de llegar un paquete postal contra reembolso.
El oficial haba c o n t e s t a d o negativamente, p e r o la e m p l e a d a manifest que confiaba e n
la honorabilidad de aquel teniente desconocido, y que adelantara el importe del reem
bolso. De este modo llegaron a poder de nuestro paciente los lentes que haba encarga
do por telgrafo. El capitn cruel se equivoc al advertirle, cuando le entreg el pa
quete, que deba dar las 3,80 coronas a Z. Nuestro paciente deba saber que aquello
era un error, y, sin embargo, hizo, sobre la base de tal error, el juramento que haba
de atormentarle. En ello y luego en su relato de tales sucesos, se ocult a s mismo
y me ocult a m el episodio del otro capitn y la existencia de la amable empleada
de Correos. De todos modos, reconozco que despus de esta rectificacin an se nos
hace ms insensata e incomprensible que antes su conducta.
Al separarse de su amigo y volver a su casa tornaron a atormentarle sus dudas.
Los argumentos de suâmigo no haban sido sino los suyos, y vea muy bien que si
le haban tranquilizado temporalmente era tan slo por la influencia personal del mis
mo. La decisin de consultar a un mdico qued entretejida en el delirio en la siguiente
ingeniosa forma: se hara dar por un mdico un certificado de que para su restable
cimiento le era necesario llevar a cabo, con el teniente Z., aquella serie de actos que
haba proyectado, y seguramente tal certificado movera al oficial a aceptar de l las
3,80 coronas. La casualidad de que en aquellos momentos cayera entre sus manos un
libro mo, orient hacia m su eleccin. Pero comprendi que no haba de obtener de
mi un tal certificado, y slo me pidi, muy razonablemente, que le liberase de sus ideas
obsesivas. Muchos meses despus, en el punto lgido de la resistencia, le acometi de
nuevo la tentacin de ir a P buscar al teniente Z. y representar con l la comedia
de la devolucin del dinero.
I n t r o d u c c i n a la i n t e l i g e n c i a d e la c u r a .No deber esperarse encontrar en segui
da la explicacin de ideas obsesivas tan singularmente disparatadas (la del tormento
de las ratas). La tcnica psicoanaltica obliga al mdico a reprimir su curiosidad, y
deja que el paciente fije con plena libertad el orden de sucesin de los temas en el
anlisis. Por lo tanto, en la cuarta sesin recib al paciente con la pregunta: Cmo
va usted a continuar hoy?
"Me he decidido a contarle a usted algo que me parece muy importante y que me
atormenta desde un principio, respondi. Y comenz a desarrollar, con minuciosa
extensin, la historia clnica de su padre, muerto nueve aos atrs, a consecuencia de
un enfisema. Una noche, creyendo que la enfermedad de su padre poda hacer crisis
favorable, pregunt al mdico cundo podra considerarse pasado el peligro. El mdico
le respondi que al cabo de cuarenta y ocho horas. No se le ocurri que su padre
pudiera morir antes de tal trmino, y a las once y media de la noche se acost para
dormir una hora. Pero cuando a la una despert, un amigo mdico le comunic que
su padre acababa de morir. El sujeto se reproch no haber estado al lado de su padre
en el momento de la muerte, y ms duramente an cuando la enfermera le dijo que
antes haba pronunciado el enfermo su nombre, y al acercarse ella le haba pregunta
do: Eres Pablo? Crea advertir que su madre y sus hermanas se hacan anlogo
reproche, pero no hablaron de ello. El reproche no fu al principio muy doloroso, pues
el sujeto no acept en mucho tiempo como un hecho real la muerte de su padre; y
as, le suceda una y otra vez que, por ejemplo, al or algn chiste divertido se deca:
Tengo que contrselo a pap. Tambin en su fantasa continuaba vivo su padre, de
tal modo, que muchas veces, cuando oa llamar a la puerta, pensaba: Ah est pap,
y al entrar en una habitacin esperaba encontrarle en ella; y aunque no olvidaba ja
ms el hecho de su muerte, la expectacin de tales apariciones no tena nada de teme
roso, sino de muy deseado. Slo ao y medio despus se despert en l el recuerdo de
su negligencia, y comenz a atormentarle cruelmente, hacindole considerarse como
un desalmado. La reviviscencia de tal recuerdo fu provocada por la muerte de una
ta suya, casada, y por su visita de psame al marido. A partir de aquel momento
aadi a sus imaginaciones la de la vida ultraterrena. La primera consecuencia de este
acceso fu una grave incapacidad para el trabajo. Como el sujeto afirmase que slo
le haban sostenido por entonces los consuelos de su amigo, que le haca ver la insen
sata exageracin de sus reproches, aprovech la ocasin para procurarle una primera
visin de las premisas de la terapia psicoanaltica.
[La parte final de esta sesin y toda la siguiente fueron consagradas por Freud a
explicar al enfermo, en forma adecuada, la doctrina psicoanaltica del inconsciente y
la represin. El enfermo se resiste a admitir que haya en su inconsciente una actitud

hostil contra su padre. Continu el coloquio anamnsico en la sexta sesin.]
Comenz en ella diciendo que iba a relatarme algo perteneciente a su infancia.
Como ya me haba dicho, a los siete aos le atormentaba la temerosa preocupacin
de que sus padres adivinaban sus pensamientos, preocupacin que, en realidad, no se
haba disipado luego por completo en su vida ulterior. A los doce aos se haba
enamorado de una nia, hermana de un amigo (enamoramiento no sexual, pues no
deseaba verla desnuda, quiz porque era demasiado pequea), pero que no se mostra
ba tan cariosa con l como l hubiera deseado. Entonces se le ocurri la idea de que
si le sucediera una desgracia, la nia le tratara con mayor ternura, y, como tal des
gracia, surgi inmediatamente en su imaginacin la muerte de su padre. El infantil
sujeto rechaz en el acto con toda energa tal idea, y todava actualmente se defiende
contra la posibilidad de haber concebido semejante d e s e o , aduciendo que, en todo caso,
se habra tratado de una mera a s o c i a c i n m e n t a l . [Sigue la discusin entre Freud y el
enfermo acerca de la realidad inconsciente de tal deseo.] Contina su relato manifes
tando que seis meses antes de la muerte de su padre haba cruzado rpidamente por su
cerebro una idea casi idntica. En aquella poca estaba ya enamorado de la mujer
antes citada, pero le era imposible pensar en casarse con ella a causa de obstculos
de orden material. Entonces su idea haba sido la de que la m u e r t e d e l p a d r e l e h a r a
r i c o , p e r m i t i n d o l e c a s a r s e c o n s u a d o r a d a . Su repulsa contra tal idea fu tan violenta,
que lleg hasta el deseo de que su padre no dejara la menor fortuna, para que nada
pudiera compensarle a l de tan terrible prdida. La misma idea, aunque ms apagada,
surgi por tercera vez la vspera de la muerte del padre. Pens, en efecto, que estaba
a punto de perder lo que ms quera, y en el acto emergi la idea contradictoria: No;
hay todava otra persona cuya muerte sera ms dolorosa para ti." El sujeto extraaba
mucho tales pensamientos, pues estaba plenamente seguro de que la muerte del padre
no haba podido ser jams el contenido de un deseo, y s tan slo el de un temor.
[Sigue a ello la exposicin de un nuevo fragmento de la doctrina psicoanaltica:
relacin entre la angustia, el deseo pretrito y la represin. El paciente sigue resis
tindose a admitirla en su caso, aunque le parece muy plausible.]
En la sesin siguiente, la sptima, recoge el sujeto nuevamente el mismo tema. No
poda creer haber abrigado jams aquel deseo hostil al padre. Recordaba una novela
de Sudermann que le haba impresionado profundamente, en la cual una joven que
velaba a su hermana enferma senta de pronto el deseo de que muriera para poderse
casar ella con su cuado, y luego, muerta realmente su hermana, se suicidaba, conven
cida de que despus de haber abrigado, aunque slo fuera por breves instantes, tan
innoble deseo, no merecera seguir viviendo. El sujeto comprenda aquella resolucin
y encontraba muy justo que aquellos tristes pensamientos suyos le llevaran a la tum
ba, pues no merecera otra cosa. Le hice observar que nosotros los psiquiatras sabe
mos muy bien que la enfermedad produce a los enfermos una cierta satisfaccin, de
manera que todos ellos se resisten parcialmente a curar. No deba, pues, perder de
vista que un tratamiento como el que estbamos desarrollando avanza en lucha cons
tante contra i n c e s a n t e s r e s i s t e n c ia s . Ya tendra ocasin ms que sobrada de recor
drselo.
El sujeto quiere ahora hablar de un acto delictivo en el que no se reconoce, pero
que recuerda con toda claridad, y a este respecto cita un aforismo de Nietzsche: Eso
lo he hecho yo, dice mi memoria. "Eso no puedo haberlo hecho, dice mi orgullo,
y permanece inexorable. Por ltimo cede la memoria. Luego contina: En este caso
no ha cedido mi memoria."
Cuenta el enfermo un suceso de su infancia: una vez dispar contra el rostro de
su hermano menor una escopeta de juguete, sin causarle dao. Siempre ha querido
mucho a su hermano; han sido inseparables. Pero, en el fondo, ha tenido celos de l,
porque era ms fuerte y ms guapo, y todos le queran ms. La cobarda de su pro
ceder repugnaba al enfermo. [Aprovecha Freud la ocasin para convencerle de la
tesis psicoanaltica principal: si el paciente haba conservado en la memoria un hecho
tan contrario a su verdadera personalidad, n puede negar la posibilidad de que en
aos todava ms tempranos hubiera realizado algo anlogo' contra su padre, aun
cuando hoy no lo recuerde. Movido por esta reflexin, el enfermo recuerda otros im
pulsos de venganza contra la mujer de que estaba enamorado. Freud le advierte que
debe considerarse por completo irresponsable de tales rasgos de carcter: esos impulsos
reprobables proceden todos de la vida infantil y corresponden a ramificaciones de e s a
vida conservadas de modo inconsciente, y l sabe muy bien que no es posible atribuir
al nio una responsabilidad tica. El enfermo sigue dudando de que todos sus impul
sos perversos tengan tal procedencia.
Hasta aqu llega la parte de la historia clnica que Freud puede comunicar detalla
damente y en perfecto orden de sucesin. No obstante ello, el tratamiento sigue a lo
largo de once meses.]
A l g u n a s r e p r e s e n t a c i o n e s o b s e s i v a s y s u i n t e r p r e t a c i n .Este apartado y los dos
siguientes son dedicados por Freud a exponer su interpretacicp del caso, conforme a
los datos ya conocidos y a otros nuevos, que hizo saber el tratamiento ulterior. Co
mienza por el esclarecimiento de un sentimiento obsesivo frecuente, bajo diversa apa
riencia, en la vida del enfermo: el i m p u l s o a l s u i c i d i o . El paciente haba perdido varias
semanas de trabajo por causa de la ausencia de a dama de sus pensamientos, que
haba salido de viaje para cuidar a su abuela enferma. Hallndose celosamente con
sagrado al estudio, se le ocurri de pronto: No es difcil cumplir la decisin de pre
sentarse bien preparado a los prximos exmenes. Pero qu sucedera si se te impu
siera la decisin de cortarte el cuello con la navaja de afeitar? En el acto advirti
que aquella decisin se le acababa de imponer efectivamente; fu a su armario para
coger la navaja, pero entonces pens; No, no es tan sencillo. Tienes que asesinar
a la vieja esa que te ha separado de tu amada." Aterrado ante tan criminales estmu
los, le flaquearon las piernas y cay redondo al suelo. El deseo de asesinar a la que
le impeda ver a la mujer querida era castigado con el subsiguiente mandamiento
punitivo: "Mtate t, para expiar tales impulsos colricos y asesinos. De un modo
anlogo es interpretado cierto empeo por adelgazar, equivalente simblico del impulso
al suicidio y punicin obsesiva del deseo de asesinar a un transitorio rival, primo de
su amada.
Otras acciones obsesivas referentes a la mujer amada (apartar una piedra de la
calle por donde haba de pasar su coche, y volverla a colocar luego), o tocantes a la
vida religiosa del enfermo (ceremoniales diversos en el rezo) son explicadas por Freud
como expresiones neurticas del conflicto consciente-subconsciente entre el amor y el
odio por una misma persona.
L a m o t i v a c i n d e la e n f e r m e d a d .En una de las sesiones del tratamiento mencion
el paciente un suceso, en el cual reconoci Freud el motivo ocasional de la enfermedad
o, por lo. menos, el motivo de su renovada explosin seis aos antes. La madre del en
fermo haba sido educada en casa de un lejano pariente suyo, propietario de una im-
portante empresa industrial. Al casarse con ella, su padre entr al servicio de aquella
empresa y su matrimonio le procur as una posicin desahogada. Por ciertas conver-,
saciones familiares que el paciente hubo de escuchar, averigu que su padre haba he
cho primeramente la corte a una preciosa muchacha de familia modesta, tiempo antes
de conocer a su madre. Despus de la muerte de su padre, la madre le comunic un da
haber hablado de su porvenir con sus acaudalados parientes, y le revel que uno de
sus primos se haba mostrado dispuesto a concederle la mano de su hija cuando ter
minara sus estudios. El ingreso en la rica empresa industrial mediante aquel matrimo
nio habra de asegurarle un brillante porvenir. Tales proyectos familiares hicieron sur
gir en l el conflicto de si deba permanecer fiel a la mujer que amaba, carente de
fortuna, o si deba seguir las huellas de su padre casndose con la muchacha rica,
bonita y distinguida que su familia le destinaba. Y este conflicto, que en realidad lo
era entre su amor y la voluntad de su padre, viva an en l, lo resolvi el sujeto en
fermando, o mejor dicho: eludi, por medio de la enfermedad, la labor de resolverlo
en realidad.
La prueba de esta interpretacin la tenemos en el hecho de que el resultado prin

cipal de la enfermedad fu una tenaz incapacidad de trabajar que le oblig a demorar
por un ao la terminacin de sus estudios. Ahora bien, aquello que se nos muestra,
como resultado de una enfermedad no es sino el propsito de la misma, y su resultad^,
aparente es, en realidad, la causa de su motivo.
El paciente se resisti en un principio a la explicacin de Freud. No obstante,
pudo llegar a convencerse de su exactitud en el curso ulterior del tratamiento.
E l c o m p l e j o p a t e r n o y la s o l u c i n d e la i d e a d e l a s r a t a s . De la motivacin d e la
enfermedad en su edad adulta partia un hilo que nos conduca a la infancia de nuestro
paciente. Se hallaba en una situacin semejante a aquella en que su padre se haba
hallado antes de su matrimonio, y le era posible as identificarse con l. Todava en
otra forma intervena el padre fallecido en la reciente explosin de la enfermedad. El
conflicto patolgico era, en esencia, una lucha entre la voluntad superviviente del pa
dre y la inclinacin amorosa del paciente. Recordando las confesiones que el sujeto
nos haba hecho en las primeras sesiones del tratamiento, no podemos rechazar la sos
pecha de que aquella lucha vena de muy atrs, y qu se haba iniciado ya en sus
aos infantiles.
El padre del enfrmo haba sido un hombre excelente, muy cordial y amistoso con
sus hijos, pero irritable y, a veces, en exceso violento. Fu militar antes de casarse.
Un conjunto de indicios, cuya explanacin sera muy prolija, convencieron a Freud de
que en el terreno de la vida sexual haba una diferencia entre el padre y el hijo; por
lo menos, la oposicin de aqul a la precoz sensualidad de ste, tal vez con motivo de
sus primeros actos de onanismo. El castigo paterno habra puesto trmino al onanismo
infantilel paciente no comenz a masturbarse hasta p o c o d e s p u s d e la m u e r t e d e s u
p a d r e , pero sin dejar en el nio un hondo rencor contra el padre, mirado ya para
siempre como un perturbador del goce sexual. Un suceso que el paciente conocia por
haberlo odo relatar a su madre, no por recuerdo directo y personal, vino a confirmar
la hiptesis. Siendo todava muy pequeola coincidencia del suceso con la enferme
dad a la que sucumbi una hermana suya algo mayor que l permita fijar exacta
mente la fechadebi hacerse culpable de alguna falta, por la que el padre le castig
severamente. El castigo haba hecho surgir en l un intenso acceso de clera, y mien
tras su padre le azotaba se debati desesperadamente, insultndole con furia. Pero
como todava no saba palabra ninguna realmente insultante, le haba lanzado como
tales los nombres de todos los objetos que conoca, llamndole: lmpara, toalla, plato,
etctera. El padre, asustado ante aquel violento acceso, dej de pegarle, y dijo: Este
chico ser un gran criminal." El sujeto opina que la impresin de esta escena perdur
largamente, tanto en l como en su padre. Este ltimo no volvi a pegarle, y l, por
su parte, deriva de tal suceso gran parte de la transformacin de su carcter, pues,
temeroso de la magnitud que su clera poda alcanzar, se habra vuelto cobarde desde
entonces. Por otra parte, durante toda su vida haba tenido verdadero terror a los
golpes, y cuando alguno de sus hermanos era castigado en tal forma, l se esconda
siempre, miedoso e indignado.
La discusin de esta escena conmovi, desde luego, la negativa del paciente a
aceptar la existencia de una hostilidad contra el padre, adquirida durante la infancia y
latente luego. Pero el efecto sobre l no fue tan intenso como Freud esperaba. La con
viccin de que su actitud respecto a su padre tena un complemento inconsciente la
recibi el enfermo por el camino de la transferencia. En los das subsiguientes comienza
a injuriar groseramente a Freud y a todos los suyos mediante sueos, fantasas diurnas
y ocurrencias, aunque en la relacin directa siguiera tratndole con gran respeto. Las
sesiones del tratamiento llegan a ser muy angustiosas para el enfermo. As, poco a
poco, adquiri la conviccin que le faltaba.
En este punto crtico de la cura surgi una gran cantidad de material, retenido
hasta entonces, que permiti una visin total del caso. Y, por supuesto, una interpre
tacin satisfactoria de la idea de las ratas. Su extraordinaria complejidad me hace
desistir de exponerla con detalle. El erotismo anal del paciente, entretenido durante
aos por el prurito que las lombrices producan; y, por otra parte, una identificacin
entre el capitn checo y el padre del enfermo, son las piezas centrales de esa inter
pretacin.
El paciente san de su neurosis y muri, en el campo de batalla, unos aos ms
tarde 61.
Aun cuando la historia clnica precedente no sea completa es, permite
estudiar con suficiencia todos los problemas de la patografa psicoanal
tica. N o s hace ver, por ejemplo, cmo la relacin entre el mdico y el
enfermo no consiste slo en psicoanalizarle , sino tambin sit venia
verbo en
psicoanalitizarle . Paulatinamente, y a favor del coloquio
suasorio, mayutico, con el psicoterapeuta, la existencia del enfermo que

da instalada sobre los supuestos interpretativos de la doctrina psicoana
ltica: el enfermo es psicoanalizado y psicoanalitizado al mismo tiempo.
Pero esto, que sera esencial para una revisin de la antropologa psico
analtica, tiene importancia secundaria cuando, como ahora sucede, slo
se estudia el proceder patogrfico de Freud.
N o salgamos por ahora del dominio de las neurosis, y comparemos
esa historia clnica de Freud con las de Charcot. Pronto advertiremos en
O. C.j II, 624-661.

63 N o lo es en el texto original. Razones de discrecin mdica decidieron a Freud
a omitir no pocos pormenores.
ella tres esenciales novedades, tocante una al mtodo patogrfico y rela

tivas las otras a la forma y al contenido del documento. Examinmoslas
sucesivamente.
A.
Sorprende, en lo que atae al mtodo, la extraordinaria impor
tancia de la anamnesis. Desde sus primeros escritos ha hecho ver Freud
la novedad de su relacin coloquial con el paciente. Cuando queremos
formarnos una idea de la causacin de un estado patolgico, tal la his
teria escriba en 1892 , solemos comenzar una investigacin anamnsica, preguntando al enfermo o a sus familiares a qu influencias pat
genas atribuyen la aparicin de los sntomas neurticos, Pero la visible
insuficiencia de este recurso le hace desear otro de mayor eficacia pro
batoria, ms objetivo. El dermatlogo aade Freud puede reconocer
la naturaleza lutica de una lesin por sus caracteres visibles y sin que
le haga vacilar la oposicin del paciente, que niega la existencia del ori
gen de la infeccin... Pues bien: tambin en la histeria existe la posibili
dad de llegar al conocimiento de los factores etiolgicos partiendo de los
sntomas. T a l proceder es una investigacin anamnsica mucho ms de
tenida y profunda que la habitual. El que descubre unos restos arqueo
lgicos semienterrados puede contentarse describiendo lo que ve y reco
giendo las tradiciones del lugar acerca de las ruinas. M as tambin y
esto es cientficamente preferible puede resolverse a excavar: Si el
xito corona sus esfuerzos, los descubrimientos se explicarn por s mis
mos...; por los fragmentos de columnas podr reconstruirse un templo;
las inscripciones halladas, bilinges en el caso ms afortunado, descubri
rn un alfabeto y un idioma, y su traduccin proporcionar datos insos
pechados acerca de los sucesos pretritos en cuya conmemoracin fueron
erigidos tales monumentos. Saxa loquunturl 63.
La anamnesis de Freud es, siguiendo su metfora, equiparable a una
excavacin. Dirgese hacia el descubrimiento de contenidos anmicos
inaccesibles a la inquisicin habitual, y aspira a que las piedras descu
biertas hablen por s mismas. Y o inicio mi tratamiento escribir seis
lustros despus haciendo que el sujeto me relate su historia y la de su
enfermedad; pero lo que as consigo averiguar no llega a proporcionarme
orientacin suficiente. Este primer relato puede compararse a un ro no
navegable, cuyo curso es desviado unas veces por masas de rocas y divi
dido otras por bancos de arena que le quitan profundidad... N o existe
entre los sucesos relatados la debida conexin, y su orden de sucesin
aparece inseguro... La incapacidad de los enfermos para desarrollar una
118 O. C., I, 131-132.
exposicin detallada de la historia de su vida, en cuanto coincide con la

de su enfermedad, no slo es caracterstica de la neurosis, sino que posee
adems una gran importancia terica... Slo hacia el final de la cura se
ofrece a nuestra vista un historial patolgico consecuente, inteligible y
sin soluciones de continuidad. Si la finalidad prctica del tratamiento est
en suprimir todos los sntomas posibles, la finalidad terica consiste en
curar todos los fallos de la memoria del enfermo... En nuestras historias
clnicas dedicaremos tanta atencin a las circunstancias puramente humanas y sociales de los enfermos como a los datos somticos y a los sn
tomas morbosos. M erecen inters preferente las circunstancias familiares
de los enfermos, y ello por razones distintas de la herencia GL
T o d o ello permite resumir en tres notas la indudable novedad de la
anamnesis introducida por Freud. Este dilogo entre el mdico y el en
fermo se distingue, en efecto, de la anamnesis tradicional:
1.
Por su enorme importancia para la construccin del relato patogrfico. La anamnesis es ahora el procedimiento exploratorio fundamen
tal, cuando no el exclusivo.
2.
Por las zonas del ser y de la vida del enfermo sobre que el colo
quio versa. Hasta ahora, la anamnesis se refera a la apariencia externa

de la vida y de la conciencia del paciente: si padeci o no escarlatina, si
el dolor lo senta a tal o cual hora. Era una anamnesis de sobrehaz. A h o
ra, en cambio, el dilogo con el enfermo atae a la intimidad de su vida.
Q ue la intimidad humana haya de ser interpretada a la manera psicoana
ltica (inconsciente, libido, represin, etc.) o segn otro esquema antro
polgico, es cuestin secundaria, si se la mira desde mi actual punto de
vista. Lo que importa es el carcter rigurosamente ntimo de la anam
nesis. Eso que los espaoles llamamos el fuero interno del hombre
debe aparecer, hecho palabra,, ante la mirada intelectual del mdico.
3.
Por la actitud del paciente respecto a s mismo. Llasta Freud,
la actitud del enfermo relativamente al contenido de su declaracin anamnsica era siempre testifical ; como testigo de s mismo deba decir
al mdico ciertos hechos ataentes a su vida. Tales hechos podan
pertenecer, a veces, a la conciencia psicolgica del enfermo as el dolor,
o la opresin precordial, o, como en el caso Schneider , el aspecto feno
mnico de una vivencia visual ; mas nunca deban perder su condicin
de tales. D e otro modo, carecan de importancia para el mdico. Freud
no puede renunciar a la anamnesis testifical ; pero exige, junto a ella,
una anamnesis interpretativa . Y ello en doble sentido.
O. C., II, 513-515.
En primer trmino, la actitud del paciente. Este es, adems de testi

go, intrprete de s mismo . N o slo debe decir al mdico los hechos
que dan cuerpo a su vida y llenan su conciencia psicolgica; debe confe
sarle tambin sus ocurrencias, opiniones, juicios e interpretaciones perso
nales acerca de esos hechos. N o basta que el enfermo diga: "E l recuerdo
de tal objeto me produce asco. M s o menos acabada, esa frase es la
pura descripcin fenomnica de un estado de conciencia. El enfermo de
Freud debe decir cmo interpreta l su propio asco y todo cuanto por
asociacin se le ocurre en el momento en que lo siente o lo recuerda.
Desde el punto de vista del contenido primario de la conciencia del
hecho , la anamnesis es ahora "fenomenolgicamente impura , si se
me admite la expresin. O , con otras palabras, "total .
Es tambin interpretativa la anamnesis por la actitud del mdico.
Adems de exigir que el enfermo se interprete a s mismo, el mdico se
ve obligado a interpretar lo que del enfermo oye. Este da en la anamne
sis noticias de s mismo . Instalado en su punto de vista patolgico y
diagnstico su "prejuicio o su juicio expreso acerca del caso , el
mdico clasifica esas noticias en dos grupos: las que valen segn son en
s mismas (que el enfermo diga, por ejemplo: "Somos tres hermanos") y
las que requieren una interpretacin ulterior para ser rectamente enten
didas y adecuadamente referidas a la vida autntica" del paciente. Si esa
hermenutica ha de ser la que Freud propuso u otra distinta; y, a for-
tiori, el problema de si la interpretacin puede o no puede ser unvoca,

son cuestiones que aqui no debo sino enunciar 6S.
Esta enorme preponderancia de la anamnesis en la edificacin del
relato patogrfico permite distinguir con mucha nitidez, desde el punto
de vista del mtodo exploratorio, dos concepciones cardinales de la afec
cin histrica: una hgsteria ex visu, cuyo arquetipo es la histeria de Charcot, y una hgsteria ex auditu, paradigmticamente representada por la
histeria de Freud. En la primera, todos o casi todos los datos contenidos
en la historia clnica se refieren directa o indirectamente a objetos y ac
ciones visibles ; en la segunda, la historia contiene, por modo casi ex
clusivo, noticias tocantes a procesos slo cognoscibles mediante la expre
sin verbal, slo audibles . Dos maneras de entender la realidad del
hombre y aun la realidad, a secas yacen bajo esa evidente diferencia
metdica.
65 Por mi parte, creo que la interpretacin n o p u e d e ser unvoca. Queden en es

pera de su ocasin las razones de mi creencia. Algo digo acerca de ella, sin embargo,
al trmino de este captulo.
B.
La novedad de las historias clnicas de Freud atae tambin a
su forma: la patografa es ahora biografa , en el ms plenario sentido de

esta palabra.
Nunca la historia clnica ha dejado de tener una estructura biogrfi
ca. Salvo en los Consilia patogrficos de la Edad M edia y en ciertas his
torias clnicas de estilo sydenhamiano esto es: cuando la razn abstrac
tiva ha prevalecido sobre la visin individualizadora , el relato ha segui
do el curso de la vida del enfermo. Nunca ese relato, por otra parte, ha
dejado de tener relacin con ciertas vicisitudes de la total biografa del
paciente: un contagio, una interferencia entre la enfermedad y la conve
niencia social del enfermo, etc. Pero de un modo ms tcito o ms expre
so, la narracin patogrfica se hallaba siempre como superpuesta a la
biografa del sujeto: sera un quiste entre dos estados de salud, el an
terior y el posterior a la enfermedad, o un proceso biolgico secundario"
ms o menos conexo con el proceso biogrfico principal, aun cuando siem
pre deslindable de l. La coherencia interna de la historia clnica otorgara
el mejor argumento en pro de esa presunta discernibilidad.
M u y otras son las cosas en la patografa iniciada por Sigmund Freud.
Mientras dura la enfermedad, la historia clnica no es un relato neta
mente superpuesto" a la callada biografa general del paciente, sino
densamente implicado con ella, cuando no formalmente "identificado".
La patografa es la biografa del paciente desde el da en que se inicia
su enfermedad hasta el da en que su enfermedad concluye; o con otras
palabras: la biografa de un enfermo no puede ser, mientras lo est, sino
su patografa. Y no slo mientras est enfermo; tambin allende las lin
des cronolgicas de su dolencia, si son tenidas en cuenta las causas ini
ciales y las consecuencias ltimas del proceso morboso. La gran parte
del curso vital a que llega la atencin del mdico (primera crianza, viven
cias infantiles, etc.) y la multiplicidad de los m otivos que dan al interro
gatorio su estructura (en rigor, todos los motivos de la vida humana)
hacen reales la honda implicacin o la formal identificacin de la pato
grafa y la biografa del enfermo.
M s an cabe decir, si uno se atiene a los textos de Freud. D e tal
manera debe ser biografa la historia clnica, cuando una enfermedad
neurtica constituye su objeto, que la eficacia de la operacin diagnstica
y teraputica del mdico se expresa en la eficacia biogrfica de la pato
grafa. Slo hacia el final de la cura hemos odo a Freud se ofrece a
nuestra vista un historial patolgico consecuente, inteligible y sin solu
ciones de continuidad. Esto es: la patografa, que al comenzar el trata
miento era un relato biogrfico lacunar e incomprensible, ha podido lie-
gar a ser, sin hiatos y con pleno sentido en cada una de sus partes, un
fragmento completo de la biografa del enfermo. U n psicoterapeuta eficaz
no es, en el fondo, sino un autor de biografas cabales, un restaurador
de narraciones biogrficas incompletas. Lo cual exige un correlato, mira
do el problema desde el punto de vista del enfermo. El texto de Freud
es terminante: La finalidad terica del tratamiento consiste en curar to
dos los fallos de la memoria del enfermo. Gracias a la accin del tera
peuta, el paciente habra logrado reconquistar y entender adecuadamente
toda su biografa. Por eso podr decir luego von W eizscker que, desde
el punto de vista del ser del hombre enfermo, la enfermedad es Unwahr-
heit, no verdad , falsedad.

C.
La patografa de Freud es tambin nueva en cuanto al contenido
de la historia clnica . N o miremos ahora el concreto e individual contenido

de la narracin patogrfica antes transcrita: tal neurosis obsesiva con
tales y tales sntomas propios. Veam os en ella pura y simplemente una
historia clnica freudiana, y comparmosla con cualquiera de los relatos
patogrficos anteriores a los Studien ber Hysterie .
Qu elementos descriptivos contena la historia clnica tradicional?
Principalmente dos: aspectos de la realidad y operaciones fisiolgicas.
U n tinte ictrico, una cifra de glicemia, un campo visual hemianpico y
una sensacin dolorosa son otros tantos aspectos de la realidad, directa
o indirectamente recogidos por el mdico. H a y casos, en efecto, en los
cuales es directamente suya la observacin, y otros en que es suya de
un modo indirecto, en cuanto acepta las observaciones del enfermo o de
las personas circunstantes. Un vmito, un signo de Babinski y un flujo
de ideas son, por su parte, otras tantas operaciones fisiolgicas, en el
ms amplio sentido de la expresin. Y como los aspectos de la realidad,
tambin las operaciones fisiolgicas aspectos dinmicos u operativos del
ser del enfermo pueden ser directa o indirectamente aprehendidas por
el patgrafo.
Las historias clnicas de Freud contienen un tercer elemento. A d e
ms de aspectos de la realidad y de operaciones fisiolgicas hay en ellas
impulsos vitales: instintos , si se prefiere nombrarlos segn su realidad

biolgica: pasiones , si se les mira segn su expresin vivencial. Las
fuerzas determinantes de las operaciones fisiolgicas eran, para el pa
tgrafo del siglo X I X , las propias y generales de la naturaleza csmica:
calor, gravitacin, electricidad, etc. N o niega esto Freud; pero entre la
operacin fisiolgica (vm ito o duda obsesiva) y las radicales fuerzas de
la naturaleza inanimada introduce siempre, a modo de instancia orienta
dora, propulsora y configuradora, un impulso , indito en patologa, de
ndole genuinamente vital: el instinto. Freud ha sido el descubridor de la

gran importancia fisiolgica y patolgica del instinto 66.
Tres palabras pueden resumir, por tanto, la radical novedad de la
patografa freudlana: audicin, biografa e instinto. El patgrafo oye al
enfermo; no slo oye de l sonidos y noticias objetivas, como Laennec,
Charcot y Goldstein, sino que le oye a l aquello que slo en forma
de palabra pu'ede ser sabido. Previa su interpretacin segn arte, ordena
luego lo que oy y vi en una construccin formalmente biogrfica; y
muestra, por fin, cmo la vida instintiva del paciente, morbosamente desordenada, es el agente motor y configurador de todos los elementos de
la historia clnica: interpretaciones psicolgicas, operaciones vitales y as
pectos de la realidad. El relato patogrfico es, en suma, un fragmento de
vida humana psicoanalticamente concebida.
V id a humana; esto es, vida personal . El psicoanlisis ha pretendido
ser, desde su nacimiento a la historia, un mtodo y una doctrina funda
mental y hasta exclusivamente "biolgicos . La tendencia biolgica del
aparato anmico es, dice Freud, un supuesto necesario . Pero la sin
gular posicin del psicoanalista frente al enfermo le ha llevado a hacer,
volens nolens, una medicina personal . Lase la historia clnica prece

dente: o cualquiera otra de Freud , y se advertir la evidente presencia
de todas las notas en que esencialmente se manifiesta y define la condi
cin personal del hombre.
Las historias clnicas de Freud describen siempre la existencia de un
ente dotado de intimidad. A l enfermo cuya vicisitud nos relatan perte
nece constitutivamente un modo de ser su mundo interior segregado,
en principio, de su comunicacin con la realidad exterior; es decir, slo
comunicable con ella cuando el enfermo se resuelve a abrirlo mediante
una expresin deliberada e idnea. " M e he decidido a contarle a usted
algo que me parece muy importante , dice una vez el enfermo cuya neu
rosis hemos conocido. La pronunciacin de esa frase supone la intimidad
personal de quien habla.
En consecuencia, tambin la libertad del paciente o, cuando menos,
un ejercicio semilibre de su constitutiva libertad personal es un su
puesto de la patografa psicoanaltica. D e dos modos aparece la libertad
del enfermo en su historia clnica. Por una parte, en la patognesis. Para 4
6
46 L a patologa biolgicatestigos, von Monakow, Kraus y, en cierto modo, Gold

steinhar luego uso de este descubrimiento de Freud. Pero la ndole del hallazgo
inicial, fu antropolgica o biolgica? Ese es el quid de la cuestin. Acerca de ella,
vase el excelente estudio de R. Dalbiez L a mthode psychoanalytique et la doctrine
freudienne (trad. esp., Buenos Aires, 1948).
que una neurosis, tai como las concibe y describe Freud, haya sido posi
ble, fu necesario que el enfermo quisiera o semiquisiera su personal
modo de vivir. N o trato de afirmar que el paciente enferm porque qui
so ; eso sera insostenible. D igo que en todos los traumas engendradores
de neurosis interviene de algn modo y en alguna medida la libertad del
futuro neurtico. Lase, a ttulo de ejemplo, el relato del trauma psquico
que, a juicio de Freud, engendr la neurosis obsesiva antes descrita.
N o slo en la gnesis de la enfermedad y de sus sntomas interviene
la libertad del paciente; tambin en la anamnesis. Puesto, que la anamne
sis es la expresin verbal de un enfermo acerca de su enfermedad, es
claro que, en principio, ese enfermo puede decir de s mismo lo que quiera
y como quiera. Recordemos cmo se inicia la exploracin del sujeto his
toriado; Una vez comprometido a observar la nica condicin del tra
tamiento, esto es, la de comunicar todo lo que le viniera a las mientes,
aunque le fuera desagradable hablar de ello o le pareciera nimio, inco
herente o disparatado, y habiendo dejado a su arbitrio la eleccin del

tema inicial de su relato... N o hay duda: la anamnesis psicoanaltica
requiere formalmente la libertad personal del enfermo; y hasta, por aa
didura, eso que los existencialistas franceses llaman engagement, com
promiso o empeo .
El sujeto que la patografa de Freud nos hace contemplar es, en fin,
un ente dotado de inteligencia racional. D e otro modo, no podra enfer
mar como enferma, ni hablar de s como habla. Consideremos de nuevo
su participacin en la anamnesis. Las noticias que acerca de s mismo y
de su mundo da el enfermo suponen necesariamente que su naturaleza es
racional, conforme a la famosa definicin de Boecio: persona est substan-
tia individua naturae rationalis.

Las historias clnicas de Freud describen la vicisitud morbosa de un
ser viviente ntimo, libre y racional; esto es, de una persona". N o quiero
decir con ello que no fueran personas los enfermos descritos en las histo
rias clnicas anteriores al psicoanlisis; lo eran de modo inexorable, y
por serlo rompan no pocas veces los esquemas patogrficos y patolgi
cos con que operaba la mente del descriptor. D igo tan slo que la con
dicin personal del enfermo no perteneca formalmente a la historia cl
nica, ni era exigida por el mdico para su inteleccin del caso historiado.
En principio, el patgrafo y el patlogo no se sentan cientficamente

obligados a contar con la intimidad, la libertad y la inteligencia racional
de sus pacientes, aunque su proceder de clnicos y terapeutas fuese in
concebible sin esas tres notas descriptivas de la existencia personal. R e
curdese la frase de Leube que cita von Bergmann: U n interrogatorio
detenido no es sino una prdida del tiempo necesario para hacer un diag
nstico exacto. Por eso dije que la obra de Sigmund Freud constituye
la primera etapa en la conquista de la condicin personal del enfermo
por parte del mdico. La visin del enfermo como un ser ntimo, libre y
racional como " persona" pertenece formal y necesariamente a la con
cepcin psicoanaltica de la patografa; sin aquella, Freud no habra po

dido entender ni describir freudianamente ni uno slo de los procesos
neurticos que trat.
M as tambin he dicho, y este aserto da complemento y reverso al
anterior, que la doctrina psicoanaltica es personal o personalista
volens nolens. En rigor, Freud se ha esforzado siempre por hacer pura

biologa, antropologa biolgica e instintiva. Pero la visin del hombre
como persona se hallaba rigurosamente exigida por su inicial actitud
frente al enfermo. Tanto, que la historia interna del psicoanlisis es, en
cierto modo, una sucesiva revisin de sus propias construcciones antro
polgicas, impuesta por la insobornable realidad humana de quienes
como hombres eran odos y tratados. Quien se dedica a or a un hombre,
podr entender bien o mal lo que de l oye; lo que no podr es dejar de
considerarle persona . N o creo que tenga otro sentido la tarda inven
cin del super-yo , o la admisin de actividades humanas allende el
principio del placer , para no citar sino estos dos ejemplos. Freud, el
antroplogo a su pesar , podra ser el ttulo de un ensayo acerca de su
obra teortica.I.
II.
Paralipmenos: el crculo de Viena , la escuela de Heidelberg". Dos modos ha tenido la eficacia innovadora de Sigmund Freud
en la configuracin de la medicina contempornea, y los dos afectan a
la historia de la patografa. U no ha sido directo: su personal creacin
del movimiento psicoanaltico. Acabamos de ver la novedad que ese mo
vimiento ha trado al relato patogrfico. M as tambin ha sido indirecta
y difusa la eficacia histrica de Freud; y no slo por la suscitacin de
escuelas psicoanalticas heterodoxas respecto de la ortodoxia freudiana
(A d le r y Jung), sino, sobre todo, por un visible cambio en la orientacin
intelectual de muchsimos mdicos, fuese o no fuese psiquitrica la ndole
de su ejercicio; cambio determinado muy principalmente por el auge uni
versal del psicoanlisis en los cinco primeros lustros de nuestro siglo. La
mentalidad antropopatolgica del psicoanlisis si se admite tan caco
fnica expresin ha llegado a informar toda la patologa humana.
N o pocos mdicos acogern con reserva grave o irnica esa tajante
afirmacin. S muy bien dirn que el hombre es un ser dotado de in-
timidad, libertad e inteligencia racional, y admito con aplauso la inter

vencin de esas tres notas expresivas de la condicin personal del ser
humano en la gnesis y en la manifestacin de las enfermedades que so
lemos llamar neurticas". Pero qu importancia puede tener para la
causacin, la semiologa y el tratamiento de una neumona, o de un tu
mor medular, o de una enfermedad de Addison, el hecho de que el pa
ciente sea un ente libre, ntimo y racional? Puede imponer un cambio
en mi interpretacin cientfica de esas dolencias el propsito de tomar en
consideracin tales propiedades de la existencia humana? Aunque esen
cialmente perfectibles, a merced de la progresiva investigacin, acaso no
son suficientes la etiologa, la fisiopatologa y la semiologa creadas por
la visin de la medicina como pura ciencia de la naturaleza ? Si el saber
actual no basta, a veces, es que no basta el saber posible, segn los
mtodos y los objetivos de la ciencia natural?
T a l era el parecer de Cl. Bernard. El mdico escribi se ve obli
gado a no olvidar en sus tratamientos eso que llaman influencia de lo
moral sobre lo fsico y, por consiguiente, una multitud de consideraciones
de familia o de posicin social que nada tienen que ver con la ciencia.
El pensamiento es difano: todo aquello en que interviene la libertad del
hombre, todo lo ms especficamente humano de su condicin, nada tiene
que ver con la ciencia . Si no hubiese otra posibilidad de ciencia que
la correspondiente a la idea de Cl. Bernard acerca del determinismo fisio
lgico, tendra toda la razn el gran fisilogo. Pero habra que pregun
tarle si no es posible la existencia de ciencias basadas sobre ideas del
determinismo distintas de la suya, y si, por otra parte, esa concepcin
del determinismo fisiolgico permite explicar por entero la fisiologa y
la patologa del hombre.
N o estaba solo Cl. Bernard. Con l estaba recurdese el captulo
anterior la fisiopatologa que hoy consideramos "clsica , la de los "nie
tos del Romanticismo . A s pensaron, por tanto, todos los mdicos for
mados "cientficamente entre 1860 y 1915. Con mayor o menor resolu
cin intelectual, todos encontraran carente de sentido cientfico el pro
blema de la relacin entre la patologa de un proceso neumnico o de un
cncer de estmago y la condicin ntima, libre y racional de quienes
hayan llegado a padecerlos.
Pero si el patlogo desconoca la condicin personal del hombre en
fermo, el clnico se vea obligado a considerarla indeliberadamente, a
veces en muchos de sus pacientes. A esto aluda el texto de Cl. Bernard.
Los clnicos de todos los tiempos han debido tratar con hombres reales,
hombres humanos ; y aunque se esforzasen, en tanto patlogos, por en
tender la enfermedad como un puro flujo de materia y energa, la reali

dad que vean y trataban les hada ser infieles a los postulados cientfi
cos de su propia patologa. Quin no recuerda, por ejemplo, la feliz
intervencin diagnstica y teraputica de Erasstrato en el casto tringulo
amoroso formado por Seleuco, Antoco y la linda Estratnica? Lannec,
ya en pleno siglo X I X , no pensaba que la tisis pulmonar es ms frecuen
te en las grandes ciudades, porque las contrariedades morales son en
ellas ms copiosas y profundas? Y von Leyden, pontfice de la clnica
alemana en el primer lustro de nuestro siglo, no enseaba a sus discpu
los que el primer acto del tratamiento mdico es el acto de dar la mano
al paciente? N o deca Osler que la suerte de un tuberculoso depende
ms, a veces, de lo que ese tuberculoso tiene en la cabeza que de lo que
tiene en el pulmn? La realidad del ser humano ha obligado siempre al
clnico a mirarle y tratarle como una persona .
Lo propio de la medicina oficial de 1910 a 1915 sirva ese lustro
como punto de referencia no era tanto desconocer esa realidad, como
adoptar frente a ella una actitud peculiar, integrada por una esperanza
y un juicio estimativo. La esperanza: un prximo y definitivo triunfo de
la patologa cientfica sobre esos reductos de la clnica que, como haba
dicho Cl. Bernard, nada tienen que ver con la ciencia". El juicio: un
doble menosprecio estadstico e intelectual de la enfermedad neurti
ca. Estadstico, porque se pensaba que la influencia de la vida anmica
sobre la enfermedad es un evento excepcional, al menos en lo relativo a
las afecciones estrictamente somticas. Menosprecio intelectual, tambin,
porque el conocimiento mdico de tal influencia no podra alcanzar jams
la seriedad de la investigacin en el laboratorio. Recordemos de nuevo
las terminantes palabras de Cl. Bernard y advirtamos, por aadidura, el
cariz semidespectivo de su expresin: eso que llaman influencia de lo
moral sobre lo fsico , ce qti on appelle... En la consideracin de las
vicisitudes pertinentes a la vida ms personal del enfermo su existen
cia familiar, profesional, poltica y religiosa, la relacin entre su intimidad
y su vida instintiva se vea, a lo sumo, una habilidosa gramtica par
da del clnico, nunca un saber con jerarqua de verdadera "ciencia .
Ciencia sera saber auscultar, explorar los reflejos y medir la glicemia;
lo dems, picarda clnica.
Tratemos de expresar con cierto rigor esa idea de la relacin entre
la enfermedad humana y las vicisitudes dependientes de la condicin per
sonal del enfermo. Respecto al hecho de la enfermedad, esas vicisitudes
podran ocupar dos posiciones contrapuestas: la de causa remota y la de
epifenmeno.
Todos saben, por ejemplo, que una vida personal contrariada puede
ser causa remota de un desorden intestinal crnico; el conocido libro de
A x e l Munthe otorga una prueba ms que suficiente respecto al Pars
de 1890. Pero, una vez producido el trastorno, el mdico lo estudiaba a
favor de los mtodos exploratorios fsicos, qumicos y bacteriolgicos de
su patologa cientfica , y slo con ellos. La ndole de la causa merece
ra, cuando ms, cierta atencin teraputica ( Csese usted ; " N o viva
usted con sus suegros ; etc.); nunca respeto intelectual; nunca, por tanto,
consideracin de "problema patolgico . Y en cuanto al mecanismo del
desorden morboso, la alusin breve y vaga a una misteriosa interaccin
psicofsica colmaba las medidas de los ms exigentes. Quien lo dude, lea
los tratados de Patologa General de comienzos de siglo.
Las vicisitudes dependientes de la condicin personal del hombre po
dran ser, adems, epifenmenos de la enfermedad, reaccin del enfermo
al hecho de padecerla. M as tampoco esta segunda posibilidad mereca
del mdico especial estimacin. En esa reaccin veia, tal vez, as en el
caso de Ortner, un signo orientador de la exploracin objetiva; nada
ms. Recurdese la sincera frase de Leube que antes transcrib. D e la
biografa del enfermo importaban los hechos de orden rigurosamente
somtico, aquellos cuyo mecanismo es o puede hacerse "visible": un con
tagio microbiano, la ingestin de un txico, una cada de espaldas. La
fraccin ntima de esa biografa, aquella que slo puede hacerse audi
ble un disgusto en el fuero interno, una pasin reprimida; , apenas
exista para el clnico y no llegaba a existir para el patlogo. La enfer
medad no pasara de ser un quiste biolgico ms o menos largo y pe
noso en la general biografa del enfermo.
T a l era la situacin del pensamiento mdico oficial entre 1910 y
1915. Es verdad que en torno a la medicina "oficia l o acadmica
acampaban, cada vez ms numerosos y osados, los secuaces del naciente
psicoanlisis. En lo tocante al saber psiquitrico, el intento de Bleuler y
Jung fu un signo bien elocuente, Pero a los ojos de la gran mayora, las
doctrinas y los tratamientos psicoanalticos constituan, a lo sumo, la vida
suburbana de la civitas medica, una zona intermedia entre la medicina

cientfica y el puro curanderismo. La fisicalizacin de la patologa pa
reca hallarse muy prxima a su triunfo total.
Pero la esperanza de ese triunfo, no era, acaso, una esperanza ex
tempornea, retrasada ? Los nombres de Dilthey y Bergson, el grito
herido y perturbador de Nietzsche, la obra biolgica de Driesch y von
Uexkll, la psicologa de Ehrenfels y W ertheimer, no proclamaban el
hundimiento de la mentalidad mecanicista? M s que el ltimo y ya inme-
diato objetivo de la visin mecnica del mundo, no sera la patologa

su reducto postrero, y el mdico su granadero ms tenaz? N o tard en
demostrarlo con evidencia el propio acontecer histrico. H izo ver, con
von Monakow, la necesidad de una neuropatologa resueltamente transmecnica, biolgica; y con Kraus, la posibilidad de rehacer sobre bases
nuevas toda la patologa general. N o fu esto slo. La creciente presin
del movimiento psicoanaltico y la ingente experiencia de la Primera
Guerra Mundial pusieron allende la pura biologa las metas de la pato
loga humana y abrieron el camino hacia la hominizacin total de la
medicina. Veam os cmo ocurri.
A.
A bri la primera brecha importante en el recinto de la medici
na oficial el estudio de las neurosis orgnicas u organoneurosis". C ier

to sujeto viene sufriendo una colitis crnica. La psicognesis de la afec
cin parece probable. Es posible una comprensin psicolgica y una
curacin psicoterpica del trastorno? Desde su posicin extramural, el
psicoanlisis se atrevi a dar una vigorosa respuesta afirmativa. U n m
todo que haba comenzado siendo medicina para histricos , pura es
pecialidad suburbana, reclamaba para s una parte de las enfermedades
incuestionablemente somticas.
Tanto ms grave fu el asalto, cuanto que la importancia de la pro
vincia reivindicada result muy superior a todo lo sospechable. El nme
ro de las organoneurosis observadas por el mdico pareca crecer por
momentos. Fuese porque las condiciones de vida de nuestro siglo, sin
gularmente las consecutivas a la guerra de 1914, las hubiesen hecho ms
frecuentes que en el siglo X I X 67; o bien porque la mirada diagnstica
se haba sensibilizado respecto al modo neurtico de enfermar; o, lo que
es ms probable, por la coincidencia de las dos razones, las neurosis
orgnicas adquirieron entre 1920 y 1925 una importancia estadstica des
usada. En los ms acreditados ambulatorios urbanos de la Europa Cen
tral eran diagnosticados de neurosis entre el 25 por 100 y el 35 por 100
de los enfermos asistidos.
La observacin y el experimento demostraron, por otra parte, que la
profundidad y la amplitud de las alteraciones somticas de origen psqui
co son muy superiores a todo lo hasta entonces sospechable. Basten dos
ejemplos: H eyer logr demostrar que la composicin del jugo gstrico
segregado por sugestin hipntica de una comida, cambia de modo espe
cfico y "adecuado segn se proponga al sujeto la ingestin de carne,
Vase, por ejemplo, el artculo Kultur und iNeurose am Ausgang des 19. Jahrhunderts, de G. Scheunert, en K yklos, III, 1930, pgs. 258-272.
grasa o hidratos de carbono 6S; Langheinrich pudo observar un compor

tamiento anlogo de la secrecin biliar *69.. W ittk ow er, pocos aos ms
tarde, recopil en un conocido libro cientos y cientos de hechos semejan
tes a esos dos 70. N o hay duda: las vicisitudes dependientes de la vida
personal son capaces de modificar muy honda y sutilmente todos los pro
cesos fisiolgicos de todas las clulas del organismo.
Si as es la vida somtica del hombre, por qu no estudiar las neuro
sis orgnicas conforme a la total realidad del ser humano? Acaso no
lo estaba exigiendo la evidencia experimental? Eso pensaron entre 1920
y 1925 los mdicos geogrfica y espiritualmente ms prximos a la obra,
divergente ya, de Freud y de A dler. Fruto de tal disposicin de la mente
fu la publicacin de un libro colectivo, importante como pocos en la
historia de la hominizacin de la medicina: el titulado Psychogenese
und Psychotherapie krpericher Symptome (V ien a, 1925) 71. Lo dirigi

un urlogo, Osw ald Schwarz (Urosoph, ursofo , le llamaban en V ie
n a ); y en l colaboraron psiquiatras y neurlogos
(Schilder, Allers,
H oepfn er), internistas (J. Bauer, L. Braun, H e y e r), el dermatlogo

Strandberg, el gineclogo A . M a y er y el pediatra C. Pototzky. El crcu
lo de V ien a Schwarz, Schilder, Allers, Bauer, Braun daba cuerpo y
coherencia a la comn empresa.
U n prlogo de O . Schwarz expresa muy bien el espritu que la in
form. La intencin del libro es, se nos dice, rigurosamente actual, nti
mamente fiel a la poca en que aparece. N o se trata de un caprichoso
"fenmeno de postguerra , como entonces era moda decir. Desde la
ltima dcada del siglo X I X , y como reaccin contra una ciencia excesi
vamente analtica y mecanicista, se ha hecho cada vez ms patente un
cambio en la estimativa del europeo: la preferencia ha pasado de lo mate
rial a lo ideal, de lo racional a lo emocional, de lo cuantitativo a lo cuali
tativo, del naturalismo al expresionismo, de la aristocracia a la democra
cia. D ejo intacta la tarea de revisar esta abigarrada y no muy coherente
Thera-pie der Qegewwart, 8, 1921; K lin . W ochensehr., 50, 1923.
69 Mnoh. med. W ochenschr., 4, 1922, 1924.
n Enfluss der Gemtsbewegungen cmf den K orp e r, 2.a ed., Viena, 1937. Vase
tambin L. Alkan, Anatom ische Organerkrankungen cms seelischer Ursache, Stuttgart, 1930.
11 En 1932 se public una buena traduccin espaola. Varias publicaciones estric
tamente psicoanalticas fueron el antecedente inmediato de la actitud intelectual que
ese libro expresaba. Entre ellas, las de Groddeck (Psychische B edingtheit und psychoanalytische Behandlung organisoher K rankheiten, Leipzig, 1918; y Ueber die
Psychoanalyse des Organischen tm Menschen, In te rn . Ztschr. f r Psychoanal., VII,
1921, 2S2-263)' y una de F. Deutsch (M e Bedeutung psychoanalytischer Kenntnisse
fr die innere Medizin, M itt. der Gesellsch. f r inn. Med. und K inderh., Viena, X XI,
23-24, 1922).
pintura de Schwarz. El no pretende, por otra parte, hacer un anlisis

pormenorizado de su poca. Le importa mucho ms descubrir el rasgo
comn a todas las parciales actitudes del hombre durante los primeros
lustros del siglo X X . Y cree verlo en el hbito histrico que llama tendencia a la totalizacin , propensin al descubrimiento y a la aprehensin
de totalidades .
El pensamiento mdico no permaneci ajeno a esa profunda y cre
ciente mudanza espiritual. Testimonio incipiente de ello habra sido un
modo nuevo de estudiar las funciones circulatoria, nerviosa y metablica,
y, sobre todo, el general entusiasmo por la doctrina de las secreciones
internas. M as para su definitiva configuracin, ese movimiento renovador
de la patologa y la clnica hallbase menesteroso de un nuevo paso: la
consideracin de la vida psquica. Slo as poda quedar suficientemente
asegurada la total comprensin de la personalidad humana, lo mismo en
estado de salud que en estado de enfermedad. Cree Schwarz, adems,
que la psicobiologa as propone llamar a la nueva disciplina ha
recorrido ya las primeras etapas de su constitucin: acumulacin de he
chos y establecimiento de relaciones causales entre ellos. Habra llegado
incluso a delimitar su nocin cardinal, el concepto capaz de hacer inteli
gible su peculiar intuicin de la realidad humana: la expresin plena de
sentido (sinnvoller Ausdruck ) . El sentido , la adecuacin a un fin autopropuesto, sera la categora fundamental de las acciones humanas. Q ue
daba reservada a la nueva psicologa escribe en otra pgina, glosando
a Binswanger-la tarea de configurar de un modo indito la relacin
entre la accin y el actuante. La accin es la expresin de la totalidad
de la persona. En ella, la parte o la particular determinacin expresan
al sujeto o a la esencia, unitarios entrambos; o bien los manifiestan ,
los reflejan , los simbolizan : representan un smbolo o un signo del
todo, son un elemento de la traduccin de ese todo. N o otra cosa quie
re decir Bergson cuando afirma que iodo el yo se halla contenido en cada
acto. Diagnosticar una neurosis orgnica sera comprender plenaria y articuladamente la significacin o el simbolismo humanos de los
fenmenos que la expresan. El primero en intentarlo concluye
Schwarz fu Sigmund Freud , del cual hasta los adversarios son dis
cpulos 72.
N o quiere esto decir que el libro que comento y su director comul
guen en la estricta ortodoxia freudiana. O swald Schwarz acepta los
hallazgos y. las interpretaciones antropolgicas de la psicologa indivi
72 Das Problem des Organismus, op. cit., pgs. 22-24.
dual, y cree que la naciente psicobiologa debe reducir a unidad saberes

tan dispersos como la biologa de Driesch, la patologa de Kraus, los
proyectos que von Bergmann y Krehl acaban de formular, la psicologa
de la figura , las ideas de Husserl acerca del signo y de la comprensin,
los conceptos nosolgicos de Grote y de Jaspers.
Esa enumeracin muestra muy claramente la ambicin del proyecto
de Schwarz. M as tambin, con claridad no menor, su incipiencia. Procede
Schwarz con mente compositiva ; su antropologa patolgica, que as
pira a la jerarqua de ciencia autnoma y, por tanto, unitaria en s misma
(M ediziti ais selbstandige Wissenschaft es su lem a), no pasa de ser t
mida, inmatura composicin de conceptos tomados de muy diversas disci
plinas cientficas y relativos a zonas de la realidad que el propio
Schwarz juzga esencialmente distintas entre s. "N a d a sera ms errneo
escribe que... pretender esfumar la diferencia entre las ciencias de la
naturaleza y las ciencias del espritu. Entonces, habr que componer
de algn modo esos dos rdenes del conocimiento cientfico para descri
bir adecuadamente la realidad del hombre sano y enfermo? Por otra
parte, es acaso unvoca la expresin ciencia de la naturaleza ? La as
tronoma y la biologa, no son ciencias "esencialmente distintas entre
s? Y siendo as todo ello, no habr qu abandonar esa tpica e insufi
ciente dicotoma del saber ciencias de la naturaleza , ciencias del es
pritu para que la ciencia antropolgica consiga y despliegue su nece
saria unidad?
La condicin incipiente y compositiva del pensamiento de Schwarz
se hace ms concretamente visible en otras de sus pginas. Por ejemplo,
cuando con significativa imprecisin conceptual llama organismo o per
sona (Ovganismus resp. Person) a la unidad psicofsica del hombre; o
cuando, poco despus, concibe la unidad sintomtica de la neurosis org
nica y aun de la enfermedad, en general como una adicin de com
ponentes somticos y componentes psquicos . Cules son los puntos
de apoyo para admitir la existencia de componentes psquicos en la en
fermedad? ; tal sera el problema diagnstico ms importante, desde el
punto de vista del libro que Schwarz capitanea73. Bien se ve que la uni
dad del ser humano es ms un programa o una vaga intuicin que un
concepto preciso.
El comn pensamiento del libro alcanza mayor coherencia en uno de
los dos captulos de Rudolf Allers: Concepto y mtodo de la interpre
tacin. Es Allers, por otra parte, el nico de los autores que se plantea
73
Op. cit.j pgs. 25-28.
el problema de la historia clnica, siquiera sea de modo fugaz. Habra dos

modos de concebir el relato patogrfico: la historia clnica neutral y
la historia de un hombre enfermo . La misma realidad la enfermedad
de un individuo humano es descrita en ella segn dos intenciones radi
calmente distintas entre s. La historia clnica neutral describe, valga
este ejemplo, un caso de tuberculosis ; el otro modo de la patografa
se propone hacernos conocer al enfermo de tuberculosis llamado N . .
Dos actitudes intelectuales ante la enfermedad, ante el sntoma y, a la
postre, ante el ser del hombre sirven de supuesto a esas dos intenciones
patogrficas.
Consideremos el problema gnoseolgico del sntoma. A poyado en las
Investigaciones lgicas, de Husserl, distingue A llers dos modos de con

cebirlo: el sntoma como seal (A nzeige) y el sntoma como expre
sin (Ausdruck) T4. En los dos casos es signo de algo; pero el gnero
de Ja signacin es radicalmente distinto en uno y en otro. En qu con
siste tal diferencia? Para entender con plenitud el pensamiento de Allers
y la significativa mudanza que su autor, impone a las ideas matrices de
Husserl, volvamos los ojos a las Investigaciones lgicas.
H ay, dice Husserl, dos modos del signo, la seal o signo indicativo
y la expresin o signo expresivo. La relacin entre el signo y lo signado
es, en el caso de la seal, ininteligible en s misma; o, con otras palabras,
arbitraria. El estigma como signo del esclavo y la bandera como signo
de la nacin son "seales . Qu relacin inteligible tiene con el ser de
Francia, por ejemplo, la coloracin roja, blanca y azul de su bandera?
Evidentemente, ninguna. Reconocida la existencia de una seal, no cabe
sino concluir la existencia de lo por ella sealado. Ciertos objetos o si
tuaciones objetivas, de cuya existencia tiene alguien conocimiento actual
escribe Husserl , indican a ese alguien la existencia de ciertos otros
objetos o situaciones objetivas, en el sentido de que la conviccin de que
los primeros existen es vivida por dicho alguien como un motivo (n o ba
sado en inteleccin) para la conviccin o la presuncin de que tambin
los segundos existen. La seal no hace, pues, sino mostrar indicativa
mente (Hinweisen); en modo alguno llega a demostrar (Beweisen).
O tro es el caso del signo expresivo o "expresin . La signacin se
hace ella significacin; la relacin entre el signo y lo significado es ahora
plenamente inteligible. T a l es el caso de la palabra hablada, expresin
En la traduccin espaola del libro que comento (Psicognesis y psicoterapia
de los sntomas corporales, Barcelona, 1932) es vertido el trmino Anzeige por anun
cio. Creo preferible decir. seal, con el traductor de las Logisch e XJntersuchungen
(Investigaciones lgicas, Madrid, 1929, II,. pg*. 32).
de ciertas vivencias actuales en la conciencia psicolgica del que nos

habla. La expresin supone una intencin expresiva" en la conciencia
del que se expresa y una vivencia del sentido que tiene el signo la
palabra hablada, en el ejemplo anterior respecto de aquello que signifi
ca y expresa. Por eso Husserl niega su condicin de genuinas expresio
nes" a los gestos y ademanes que sin ejercicio de nuestra voluntad suelen
acompaar a nuestro discurso: Estas exteriorizaciones no son expresio
nes, en el sentido de discurso; no estn, como las expresiones, unidas en
unidad fenomnica con las vivencias exteriorizadas, dentro de la concien
cia del que las exterioriza; en ellas nada comunica un hombre a otro; al
exteriorizar estas manifestaciones fltale al sujeto la intencin de pre
sentar unos pensamientos de modo expresivo, ya a otros, ya a s mismo,
si es que se halla slo consigo mismo. En suma, las tales expresiones
no tienen propiamente significacin,

El sntoma puede aparecer ante la mente del mdico, dice Allers,
como seal y como expresin . Consideremos el primer caso. La
ictericia es seal de la obstruccin del coldoco; el fenmeno de Romberg
seala a la tabes dorsal. Qu quiere decir esto? Pura y simplemente, que
viendo la ictericia o el fenmeno de Romberg podemos concluir con ma
yor o menor seguridad la existencia de una obstruccin del coldoco
psese la deliberada ligereza de mi ejemplo o esa peculiar alteracin
del sistema nervioso que llamamos tabes dorsal. Referidos a una entidad
morbosa o a una modificacin fsica anatmica o funcional del orga
nismo enfermo, los sntomas son seales, signos indicativos e ininteligi
bles. El mdico puede "explicarse la produccin del sntoma mediante
la interposicin cierta o hipottica de tales o cuales mecanismos entre la
seal (sntoma visible) y lo sealado (entidad morbosa); pero esa ex
plicacin no es una verdadera inteleccin : no pasa de establecer, como
dice Husserl, una unidad descriptiva , y en sta reside la esencia de la
seal. Lo que en la realidad corresponde a la unidad descriptiva de nues
tras explicaciones cientficas no es otra cosa sino esto: que unas cosas
pueden o deben existir, porque otras cosas son dadas . Aserto en el cual
la palabra porque tiene sentido de motivacin , no sentido de cau
sacin . Las presuntas conclusiones causales de la lgica de Stuart
M ili no nos hacen conocer, en rigor, verdaderas causas , sino puras
motivaciones .
Referido a una entidad morbosa, el sntoma es mera seal; y no pue
de ser entendido", sino, a lo sumo, explicado segn sus motivacio
nes espordicas o regulares. La narracin de las seales de un proceso
morboso individual o, con otras palabras, la visin de los sntomas como
signos indicativos de una especie morbosa constituye la historia clnica

neutral , segn el lenguaje de Rudolf Allers. La enfermedad es conce
bida en tal caso como una entidad abstracta o como un modo de ser que,
por la causa que sea, son impuestos al organismo enfermo. Lo cual no
consiste sino en dar una versin cientficonatural a la vieja idea de la
enfermedad como un ente que se aduea del enfermo: un ente
siempre arcano en s mismo, sea interpretado como un ser material, como
una fuerza o como abstracto modo de ser . Los sntomas seran las se
ales de esa ininteligible posesin del organismo enfermo por la en
fermedad .
Son, pueden ser expresiones los sntomas, adems de ser sea
les ? A l menos, cabe que el mdico intente considerarlos como tales
signos expresivos. Imaginemos el caso de una neurosis orgnica. Un
enfermo vomita; es segura la psicognesis de sus vmitos. Esos vmitos
son una expresin? Y si l son, qu expresan? Husserl negara toda
virtud genuinamente expresiva a los sntomas orgnicos; dira de ellos
lo que de los gestos que acompaan al discurso: que no estn unidos
en unidad fenomnica con las vivencias exteriorizadas, dentro de la con
ciencia del que las exterioriza . Para que un movimiento corporal sea
expresivo , en el sentido de Husserl, parecen necesarias dos condiciones:
su unidad fenomnica con una vivencia y la actualidad de esa conexin
en la conciencia de quien ejecuta el movimiento. La expresin tiene ori
ginariamente, adems, una funcin comunicativa. Pero y si tal unidad
fenomnica entre la vivencia y el movimiento radicase en una zona mar
ginal, oscura, de la conciencia? Dejemos a un lado la cuestin de si el
inconsciente de la psicologa freudiana es tan slo hiponoia o esfe
ra de la conciencia", por usar los trminos de Kretschmer y Schilder. Sea
inconsciente, subconsciente o semiconsciente la sede anmica de esa uni
dad fenomnica entre vivencia y movimiento, merecer ste el nombre
de expresin , si tal unidad logra ser demostrada?
U n tcito apoyo en la obra psicolgica de Freud y A d ler permite a
Rudolf Allers ampliar las ideas de Husserl, aunque esa ampliacin lleve
consigo, como el propio Husserl dira, una contaminacin de la lgica
por la psicologa, un psicologismo . Creo que el pensamiento de Allers
queda bien expresado en los siguientes puntos:
l.
Los movimientos del cuerpo en que se manifiestan los afectos y
las emociones deben ser considerados como expresiones genuinas. T o

dos ellos permiten suponer que en su ltimo fondo (zu tiefst) hay una
intencin comunicativa ms o menos consciente y voluntaria. Todas las
posibles manifestaciones de la vida psquica existiran, en principio, para
ser percibidas, para transmitir el conocimiento de ciertos movimientos
anmicos a un miembro de la misma especie y comunidad .

2.
Entendidos con esta amplitud los fenmenos de expresin, no es
posible trazar un lmite preciso entre ellos y los movimientos de accin o

acciones (Handlungen). Segn el punto de vista del observador, al movi
miento de andar valga este ejemplo cabe considerarlo como accin
o como expresin ; y asi a los dems. Pero el comportamiento de un
hombre, su conducta vital entera (V erh a lten ) , puede ser concebido como
una sucesin de acciones. Por tanto, cualquier conducta del hombre
puede ser expresin o, por lo menos, nos ofrece la posibilidad de que la
consideremos como tal . Los fisilogos han solido rebajar la accin al
plano de la reaccin y del reflejo; trente a ese proceder cabe el opuesto,
consistente en ensalzar la reaccin y el reflejo a la esfera de la accin,
y sta a la de la expresin.
3.
La comprensin de las expresiones, hasta las ms genuinas, debe
ser aprendida. En un movimiento que a primera vista juzgo exento de

significacin puedo ver luego, aprendiendo", una expresin indudable
y unvoca. Imagnese lo que es contemplar por primera vez una comuni
cacin mmica. Pues bien: si esto acontece, es posible imaginar que ciertos
movimientos somticos, estudiados segn arte, acaben revelndose como
larvadas expresiones de un contenido o de una situacin del alma.
4.
Los sntomas de las neurosis orgnicas pueden ser muchas veces
considerados o comprendidos como verdaderas expresiones de la persona

enferma. En tales casos, la enfermedad es una accin y una expresin
del enfermo; y cuando se ha logrado comprender la significacin perso
nal de una enfermedad su sentido dentro de la personal existencia
del paciente , el relato patogrfico pasa de ser historia clnica neutral
a ser la "historia de tal enfermo . En el primer caso, los sntomas son
seales , y se refieren a una abstracta entidad morbosa ; ahora, en
cambio, son expresiones de una situacin y un proyecto personales ms
o menos deliberada y adecuadamente vividos por el individuo que hace
y padece la enfermedad. Los sntomas orgnicos son muchas veces, como
A d ler ense a decir, el dialecto de los rganos .
5.
El arte de comprender la significacin de los sntomas expresivos
y el sentido personal de la enfermedad con otras palabras: el diagns

tico personal de una dolencia merece el nombre de interpretacin"
(D eutun g), N o hay, en rigor, sino dos sistemas interpretativos. U no

consiste en afirmar la primaca o la exclusividad de la naturaleza vivien
te del hombre y en interpretarla segn ella: entonces se biologiza lo
anmico. El otro, estrictamente opuesto, trata de concebir toda la vida
humana segn lo que el hombre tiene de extranatural, de espiritual; as

pira, pues, a psicologizar lo fsico. El psicoanlisis de Freud consti
tuye el paradigma del primer intento; la psicologa individual de Adler,
primordialmente atenta a los fines de la persona, representa un claro
ejemplo del segundo. En mi opinin, y dejando aparte el valor histrico,
teortico y prctico del psicoanlisis concluye A llers , la psicologa in
dividual constituye un progreso sobre l, puesto que nos permite una
comprensin mucho ms autntica que el psicoanlisis, tan embarazado
por la hibridez de su conceptuacin, biolgica y psicolgica a un tiempo,
para aprehender de modo inmediato y viviente a la persona.
V ase una muestra del proceder de A llers y aun de todos los auto
res del libro que comento en la siguiente historia clnica:
Una mujer de cuarenta y cinco aos se lamenta de que slo puede tomar el ali
mento en pequeas cantidades; nunca puede ingerir toda la comida; no soporta alimen
tos slidos, porque todo intento le produce malestar y vmitos. Por consejo de su
mdico se efectu una radioscopia, basndose en la cual se le recomend una opera
cin, puesto que presentaba un estmago en relej de arena y otros trastornos. No obs
tante, por un motivo que no hace al caso, la enferma, antes de aceptar la operacin,
prefiri solicitar mi opinin. Adquir la impresin de que se trataba de una personali
dad sumamente neurtica, con tendencia a lamentarse y a llorar, y que el centro de
sus pensamientos era su propia persona, mientras que sus molestias anmicas y corpo
rales giraban en torno a sus relaciones con su esposo. La idea de que, a pesar de los
trastornos, indudablemente orgnicos, pudiera tratarse de una neurosis, qued fortifica
da cuando la paciente me comunic que sufra, con frecuencia, desvanecimientos, tanto
en su casa como en lugares pblicos, en sociedad o a solas; de modo que su esposo,
al regresar al hogar, la encontraba, con frecuencia, tendida en el suelo, en la cocina
o en el vestbulo. Como el internista citado a consulta no consider excluida la psico
gnesis, se decidi intentar primero una psicoterapia, que en el transcurso de tres
meses consigui una curacin completa. No es posible exponer detalladamente la es
tructura de su neurosis; el sentido del arrangement" neurtico result hallarse en una
actitud de lucha contra el marido. Por motivos religiosos, rechazaba ella el empleo de
medios anticoncepcionales; en cambio, su esposo, por motivos econmicos, se negaba a
tener un segundo hijoel que ya tenan contaba trece aos ; se haban interrumpido
enteramente las relaciones sexuales; la mujer sospechaba que su esposo se satisfaca
extramatrimonialmente. Tambin haba odo que su situacin era peligrosa para la
salud. Por otra parte, crea que se le tenan pocas consideraciones y que se le impona
un exceso de labor domstica. Gracias a su enfermedad consigui, en efecto, que dis
minuyera su trabajo; por ejemplo, el de lavar, puesto que tema caer, desmayada en el
cubo de la ropa, o causarse dao de algn modo (lo cual no ocurri nunca). El senti
do del sntoma era claramente el siguiente: Mira cmo me has hecho desgraciada" ;5.
Begriff und Methodik der Deutung-, op. c it., pgs. 86-128, El texto de la his
toria clnica ha sido tomado de la traduccin espaola.
N o obstante su deliberada concisin, esta historia clnica de Allers

muestra muy bien cmo puede ser la patografa de una neurosis orgnica,
si el mdico se decide a interpretarla segn la condicin personal de
quien la hace y padece. U n sntoma el vmito simblicamente expre
sivo de la repulsin y dl asco, es comprendido por lo que significa
dentro de la vida personal de la enferma. La historia clnica constituye
de nuevo el relato de una respuesta vital; pero la visin de esa respuesta
desde los fines y proyectos del paciente otorga un cariz singular e
indito al modo como el mdico la concepta: ms que una improvisa
cin biolgica , como en la patografa de von.M onakow y Goldstein, el
patgrafo ha relatado un arrangement biogrfico , por usar el trmino
adleriano a que apela el propio Allers. Igual que en el caso de Freud, y
aun con mayor motivo, la visin del enfermo como un ser ntimo, libre
y racional en una palabra: como persona es el supuesto primario de
la patografa. Ciertos sntomas corporales son ya entendidos1.y descritos
conforme a la dignidad ontolgica del sujeto a que p^tenecejju,
Pero hasta ahora no se nos ha hablado sino de neurqs^ orgnicas.
Ser posible dar un paso ms, y aplicar el nuevo punto'-d1vista a cual
quier enfermedad, aun cuando su cuadro clnico diste foto coelo de cuan
to solemos llamar neurosis ? Nos ser dado entender la gnesis y la
apariencia de una neumona, de una litiasis biliar o de un tumor hipofisario segn la ndole personal del enfermo? Esa fu la meta entrevista
por uno de los ms eminentes internistas de nuestro siglo: Ludolf Krehl.
B.
Intentemos convivir con Ludolf Krehl (1861-1937) la experien
cia ntima de un mdico inteligente y sensible durante los cuatro aos
de la Pfhiera Guerra Mundial. El ao 1914 ha cumplido Krehl los cin
cuenta y tres de su edad. Hllase en su plenitud cientfica y docente. P o
cos han aplicado a la clnica con tanto provecho los mtodos mensurativos
de la fsica y la qumica; ninguno con mayor entusiasmo. Sus trabajos
sobre la patologa del msculo cardaco, la fiebre y la termognesis, el
metabolismo patolgico y la regulacin nerviosa de las funciones perte
necen ya al acervo mundial de la fisiopatologa cientfica. Su famosa
Pahologische Physiologie ha dado la vuelta al mundo. Recurdese el

prlogo del autor a la primera edicin: La anatoma, la fisiologa y la
anatoma patolgica son y sern siempre los fundamentos inconmovibles
de la ciencia mdica; el poder, la importancia y el valor del mdico se
rn tanto mayores cuanto menos se aleje de esta base, cuanto ms fiel
sea a las ciencias de la naturaleza. Pocos aos antes, en 1899, haba
dedicado el Deutsches Archiv fr klinische Medizin un extenso volumen
a la celebracin del primer centenario de la Clnica M dica de Leipzig.
En l public Krehl, ya profesor de Jena, el trabajo titulado "Clnica y

experimento , un canto a la concepcin cientficonatural de la medicina.
"L a patologa terica afirma es una ciencia pura, en el mismo sentido
que la fisiologa, la botnica y las dems ramas de la biologa. Sabe
bien el joven docente que el fin principal del mdico no es hacer patolo
ga, sino curar a los enfermos, aunque el tratamiento pueda hallarse a
veces en desacuerdo con las ideas importantes acerca de la esencia y
mutua conexin de los fenmenos morbosos. Tanto ms, cuanto que
"acerca del estado patolgico del enfermo mejor conocido, el mdico ms
inteligente entiende relativamente poco , si uno llama entender , de un
modo estricto, a la posibilidad de referir los fenmenos desconocidos a
otros conocidos, en el sentido de las leyes de la causalidad . Pero por
debajo de estas salvedades, muy coincidentes con las de Cl. Bernard en
la Introduction h l'ude de la mdecine exprimentale, alienta la fe en los
mtodos y ,en las perspectivas de una medicina concebida como pura
"ciencia de la naturaleza . El uso "de los mismos mtodos que la ciencia
natural exacta es la mejor garanta "contra los abusos interpretativos y.
los errores del pensamiento le. Con Thiersch, el gran cirujano de Leip
zig, pensaba el joven patlogo que la medicina haba pasado de ser hija
de la filologa a ser hermana de las ciencias de la naturaleza .
N o hay duda: hasta los aos decisivos de 1914 a 1918, Krehl ha en
tendido la ciencia mdica segn el consejo de Cl. Bernard y ha visto
en el laboratorio su verdadero santuario . A s lo hicieron casi todos los
clnicos alemanes de su generacin. La visita hospitalaria del asistente
joven ha escrito un buen conocedor de la poca no duraba mucho:
pero su trabajo en el laboratorio consuma horas y horas del da y de
la noche. Ese pareca ser el nico camino real de la ciencia; der
knigliche W e g der Wissenschaft, como haba enseado a decir y a

pensar Immanuel Kant, el orculo.
Llega as la guerra de 1914. Ludolf Krehl es movilizado como direc
tor de un hospital de campaa. Cumple su nuevo deber con entusiasmo
cotidiano y eficaz. Pero, cul es, en verdad, su deber? Ahora no tiene,
allende la sala hospitalaria, el perenne incentivo de un laboratorio lleno
de calormetros, galvanmetros, kimgrafos y alambiques. La sala del
hospital no es atrio, sino meta. Ahora est el mdico solo consigo mismo
y con un puado de enfermos que exigen y de los que se exige cura
cin rpida y segura. La sutileza cientfica del diagnstico se halla
rigurosamente subordinada a la eficacia prctica del tratamiento. El proDeutsches A rcM v f r klin. Med., L X IV , 1899, pgs. 266-276.
fesor no puede ser fsopatlogo y debe ser mdico, puro mdico. N o hay
opcin.
Durante meses y meses, Krehl est solo con sus enfermos y con sus
pensamientos . Poco a poco van madurando en su espritu las interro
gaciones ineludibles. Qu sentido y qu posibilidades tiene mi viejo y
vigoroso saber fisiopatolgico frente a las exigencias de la clnica? El
saber clnico es, como y o pensaba, la mera aplicacin de un "saber
fisiopatolgico construido a favor de los mtodos exactos de la ciencia
natural? Aunque la respuesta sea previsible, no ser ocioso formularla:
Krehl descubri en la realidad misma, y no mediante especulaciones cr
ticas, que la fisiopatologa " tradicional , la orientada por los hijos del
Romanticismo y por Cl. Bernard, era esencialmente invlida para resol
ver con plenitud los problemas de la clnica; o, con otras palabras, que
aquella fisiopatologa no era sino una esquematizacin artificiosa e insu
ficiente de la realidad observable en el enfermo. Aos ms tarde escribir
en su libro sobre la gnesis, el diagnstico y el tratamiento de l'as enfer
medades internas: Era mi plan originario exponer el tratamiento de las
enfermedades internas segn los principios de la fisiologa patolgica.
So lo mismo que cien aos antes haba soado el gran Magendie...
T u ve que descubrir con dolor que tal exposicin no es posible... H a po
dido verse, en efecto, que slo en una parte de los casos concuerda el
modo de pensar que nos orienta a los mdicos en la direccin de un tra
tamiento con el-que usamos al hacer fisiologa patolgica. Con otras pa
labras: slo un nmero relativamente escaso de enfermos, y siempre en
slo una parte de sus trastornos, son tratados conforme a nuestro cono
cimiento biolgico de los procesos naturales; esto es, segn una conse
cuencia necesaria de las consideraciones formuladas por la fisiologa pa
tolgica... Contra lo que he deseado y esperado durante la mitad de mi
vida, no es la teraputica una consecuencia, sino un complemento de la
fisiopatologa 17. Lo mismo cabra decir, mutatis mutandis, respecto al
diagnstico, cuando ste no se conforma con generalidades ms o menos
rutinarias.
En aquellos aos de activa y reflexiva soledad vivi Krehl, en suma,
la insuficiencia de toda una actitud intelectual frente a la medicina hu
mana. La enfermedad humana no es un mero desorden tpico e individual
en el flujo de materia y energa que Frerichs llamaba general proceso
de la vida ; la anatoma patolgica y la fisiopatologa de kimgrafo y
alambique son, s, necesarias, imprescindibles, pero no son suficientes.7
77 Entstehung, Erkennung und Behandlung in nerer Krcmkheiten, III, 1933.
En tal caso, qu debe hacer el mdico, un mdico intelectualmente de

terminado a ser patlogo?
Cuando se ve fallar un hbito intelectual hondo y, hasta entonces,
poderoso eso era a comienzos del siglo X X y eso sigue siendo la fisiopatologa tradicional son posibles muchas actitudes espirituales. R e
lativamente al problema de la patologa, todas o casi todas las imagina
bles se dieron entre los mdicos de la generacin de Krehl. Caba encas
tillarse muy dignamente en el saber tradicional y esperar con paciencia
y cierto altivo decoro los hbitos nuevos: eso hizo, por ejemplo, Friedrich
Mller, el gran maestro muniqus. Otros prefirieron renegar del saber
patolgico heredado, de la ciencia mensurativa y hasta de la inteligencia
lgica, en nombre de una turbia biologa ms o menos intuitiva e hipocrtica: as Bernhard Aschner y sus secuaces. A lgu no pretendi salir de
la apora construyendo apresurada, ambiciosa y si se quiere titnica
mente un sistema patolgico nuevo: tal fu el caso de Friedrich Kraus.
M as tambin era posible otro camino, y ese quiso seguir Ludolf Krehh
La actitud espiritual de Krehl fu doble. Por una parte, la humildad:
un estricto y rendido atenimiento a la primaria realidad de cada uno de
sus enfermos; la fidelidad a la consigna zu den Sachen selbstl que por
entonces proclamaban los filsofos. Por otro lado, la prestancia intelec
tual: considerar la realidad sabiendo de antemano que la mejor prctica
es siempre una buena teora. N o renunci Krehl a ninguno de sus sabe
res antiguos, ni consider vena ya agotada la investigacin cientficonatural de la patologa; pero se dispuso a ordenar el saber pretrito y el
saber posible dentro de una nueva visin del problema patolgico. M s
que el velera novis perficere de los continuadores, su lema era el tcito
velera in nova assumere de los creadores originales. Aun sabiendo que,
pese a la magnfica elasticidad de sus sesenta aos, l no lograra sino
entrever una parte de la tierra prometida.
La verdad es que su espritu se hallaba muy dispuesto a la visin
integral de cualquier problema. Escribi en 1899, durante el acm del
positivismo antifilosfico, que las ciencias fundamentales de la biologa
son "la fsica, la qumica y la filosofa . Y von W eizscker cuenta que
cuando le proponan un dilema diagnstico o fisiopatolgico, un o esto,
o lo otro , sola contestar: O tambin, lo uno y lo otro , sowohl ais auch.
Quien as pensaba, necesariamente haba de ampliar el ngulo de su vi
sin, pasados los aos de la crisis.
Es curioso seguir paso a paso la expresin de su nuevo pensamiento.
En 1918 publicaba la novena edicin de su Pathologische Physiologie.
D ice en el prlogo: Pues para el mtodo tiene el recinto de la persona
lidad (del enfermo) mucha ms importancia de lo que solamos admitir

en nuestro tiempo. Dos aos ms tarde, en la dcima edicin, comentar
la habitual separacin metdica entre los procesos espirituales y los so
mticos . Esa escisin de la vida humana haba llegado a ser carne y
sangre en la mente de todos los hombres de su generacin; nadie osara
discutirla. Pero, aade, slo sabiendo vencer nuestra deficiente forma
cin es posible un conocimiento verdadero y fecundo de la realidad
humana. Los problemas mdicos son siempre psicosomticos , dice tex
tualmente, y no deja de mencionar alguno, siquiera sea a ttulo de ejem
plo; El buen nimo y el sentimiento de vigor elevan nuestra defensa
contra las infecciones, as como el humor triste y la angustia la deprimen.
Y aun son ms resueltas unas palabras suyas de 1924, aquiescente res
puesta a un discurso de G. von Bergmann en la Sociedad Alemana de
M edicina Interna: Solemos disculparnos ante la ciencia natural cuando
hablamos de filosofa o hacemos teraputica. Con ello nos situamos en
un punto de vista ya anticuado, a mi juicio: el que afirma la equivalencia
entre la investigacin de la naturaleza y su consideracin mecnica. Con
cedemos, por tanto, que slo apoyados sobre esa base y sobre la patologa
orgnica de M orgagni no es. posible tratar a los enfermos. Para ese fin
necesitamos algo ms... Solemos separar los sntomas anmicos y los sn
tomas corporales a causa de su distinta naturaleza, pero en el enfermo
se hallan indisolublemente unidos... Slo si consideramos como una uni
dad al hombre enfermo con iodos sus sntomas, slo entonces podremos
tratarle realmente. N o basta tratar quirrgicamente a un enfermo de
ulcus y psquicamente a otro de neurosis. Nuestra misin es suprimir, si
es posible, el dao fundamental de que todo nace, y combatir cada uno
de los sntomas con los medios adecuados a su naturaleza... Quisiera,
adems, completar las manifestaciones de von Bergmann. En efecto: en
el tratamiento psquico, las necesidades anmicas no slo deben hacer
valer su derecho segn el punto de vista de lo que llaman cultura , sino
tambin segn el de la metafsica, harto ms importante para la gran ma
yora de los hombres. Quien quiera tratar psquicamente a un enfermo,
debe adaptarse ntimamente a l. Slo as conseguir un xito efectivo y
duradero, porque no slo de pan vive el hombre 7S.
Una famosa conferencia, titulada Krankheitsform und Persnlichkeit,
muestra sinpticamente cmo entenda Krehl esa nueva visin del proble
ma patolgico. Fu pronunciada en Leipzig, en junio de 1928. Honr
TS Verhandl. der deutschen Gesellsch. f r inn. Med., 36. Kongr., 1924. En el ao
1926 apareci otro de los escritos innovadores de Krehl: Ueber Standpunkte in der
infieren Medizin.
Krehl la
memoria
de los
grandes
maestros lipsienses W underlich,
Ludwig, Curschmann, His, Cohnheim, Heubner, Thiersch y se declar

heredero de su obra: N os apoyamos todava sobre el suelo que dieron
a nuestros pies: Ja ciencia natural como uno de los fundamentos de la
medicina. N o quiere, no puede y no debe renunciar a la primera mitad
de su vida, aunque ahora no la asuma orlada por "el sueo del gran M a gendie-. Pero no seramos dignos discpulos de tan grandes maestros
prosigui diciendo Krehl si con nuestras dbiles fuerzas no colaborsemos en la ulterior evolucin de la medicina. La cual consiste, a mi parecer, en el ingreso de la personalidad del enfermo en el quehacer del
mdico, como objeto de investigacin y estimacin. Es decir, en la reins

tauracin de las ciencias del espritu y de las relaciones de la vida entera
como el otro de los fundamentos d la medicina, y en igualdad de dere
chos con la ciencia natural.
Sera la medicina, por tanto, un cuerpo de saberes teorticos y prc
ticos acerca del hombre enfermo, apoyado sobre dos pies: las ciencias de
la naturaleza (fsica, qumica, biologa) y las ciencias del espritu (psico
loga de la persona humana, sociologa). La antropologa mdica de Krehl
es todava compositiva, como la de Schwarz. M u y con su poca, llama
Krehl racionales a los saberes correspondientes al primero de esos dos
dominios, e irracionales" a los procedentes del segundo, porque la vida
y la personalidad son, en ltima instancia, irracionales, al menos para
nosotros , Lograr la patologa reducir a unidad esos dos modos de sa
ber acerca del hombre y la enfermedad? Una experiencia y un anlisis
progresivos responde nuestro innovador muestran cmo se van ten
diendo hilos de conexin entre lo nuevo y lo viejo, primero entre los di
versos miembros aislados, luego trabndolo todo en unidad.
El problema fundamental del patlogo Ludolf Krehl es ahora la com
prensin de la forma de la enfermedad en el paciente individual. Qu
es lo que en cada proceso morboso determina la apariencia del cuadro
sintomtico? En la concreta enfermedad de un individuo humano, qu
es lo que de su propia existencia pertenece a tal enfermedad? La respues
ta debe ser tajante: En principio, todo. El modo de enfermar depende,
por supuesto, del gnero, la forma, la extensin y la causa del dao or
gnico; pero todava ms de la ndole corporal y anmica del enfermo .
Frente a las ms diversas afecciones morbosas enfermedades cardorrenales e infecciosas, el vmito, la tos va mostrando el gran clnico cmo
la apariencia de cada proceso individual viene determinada por una pl
yade de momentos causales: la etiologa de la enfermedad, el rgano
afecto, la correlacin interorgnica, la constitucin psicofsica del enfer
mo, la vida anmica consciente e inconsciente. N o pronuncia Krehl expre

samente la palabra biografa; pero no deja de aludir a ella con viva cla
ridad: La forma de un proceso morboso depende siempre de a totalidad
de cuanto en el hombre enfermo acaeci y acaece.
La relacin entre el pensamiento de Krehl y el movimiento suscitado
por Sigmund Freud arrollador ya, respecto a toda disciplina antropo
lgica logra concisa expresin en las palabras del primero: Los prin
cipios fundamentales del proceder de Freud dice abren, a mi juicio,
considerables perspectivas para el futuro. En boca de un fisiopatlog 3
formado entre 1880 y 1890, no es pasmosa, literalmente, la expresin?
Krehl no es psiquiatra, ni especialista en psicoterapia , como se titulaba
G. R. H eyer, sino internista y fisiopatlogo. Su clientela no est consti
tuida por muchachas histricas, sino por enfermos con lesiones corporales
graves y visibles. Lo repito: no es literalmente pasmoso que este hombre
un Ordinarias de Heidelberg, uno de los mandarines de la medicina
oficial proclame su esperanza en las posibilidades del psicoanlisis?
Qu poda esperar un internista de la perturbadora y escandalosa cons
truccin de Freud?
Quien sepa prescindir de todo dogmatismo de escuela, advertir que
la ingente contribucin del psicoanlisis a la medicina puede cifrarse en
cinco puntos: l. La estimacin diagnstica y teraputica del componente
instintivo del hombre. 2. El descubrimiento de la importancia dinmica
que tiene la diversa situacin del recuerdo en la intimidad de cada hom
bre. 3. La noticia de la gran eficacia que la vida psquica puede alcan
zar sobre las funciones del cuerpo. 4. El advertimiento de la rigurosa
necesidad del dilogo personal con el paciente, as desde un punto de
vista diagnstico como teraputico. 5. La preocupacin por ordenar com
prensivamente la enfermedad en la biografa del enfermo. El mdico que
en 1928 tuviera en su mente estas verdades, no poda encontrar tan sor
prendentes las palabras de Krehl que antes mencion. Y todava menos
estas otras, testimonio de un alma clara y profunda: Dentro de ciertos
lmites, pertenece a mi enfermedad, por una parte, aquello que yo quiero
que pertenezca. Pero, fuera de esos lmites, aquello que mi ser pone en
ella. Esto se halla sustrado a mi inteleccin directa, y depende de lo que
Dios, la vida y yo hicimos de m mismo T9.
Despus de la obra inicial del crculo de V ien a , la gran voz haba
sido dada. Cuenta von W eizsacker que en los ltimos aos de Krehl ha-
"IKrankheitsform und Persnliehket, D eutsche med. W ochenschr., LIV , 1928,

pgs. 1745-17E0.
ba en su escuela algo as como dos alas: la antigua, cientficonatural, y

la joven, psicolgica y socialmente matizada. Si esa escuela no se le parti
en dos fragmentos fu gracias a la elasticidad de su pensamiento y a la
juventud de su corazn 80. Ludolf Krehl, a caballo entre dos mundos,
sinti la perentoria necesidad de juntarlos y proclam la empresa de una
patologa humana fundada sobre el verdadero ser del hombre. Ser po
sible reducir a unidad radical y definitiva los dos mundos naturaleza y
espritu de que parece estar compuesta la real existencia del hombre?
C.
H e nombrado antes, siguiendo un texto de von W eizscker, la
escuela de Krehl. Puesto que la orientacin por l iniciada ha sido bri

llantemente proseguida, despus de su muerte, en la ciudad de su postrer
magisterio, creo ms adecuado hablar de una escuela de H eidelberg .
La fund Krehl, y de ella son actuales titulares dos egregios discpulos
suyos: Richard Siebeck (nac. en 1883) y V ik tor von W eizscker (nac. en
1886). Antes de exponer en el apartado subsiguiente la obra patogrfica
de von W eizscker, creo necesario mostrar cmo entiende la historia cl
nica el que hoy es titular de la Ludolf-KrehUKlinik , de Heidelberg 81.
En el prlogo a un bello y muy reciente libro suyo, escribe Richard
Siebeck: Es patente mi radicacin en la clnica de Ludolf Krehl, el ve
nerado maestro y ptimo paternal amigo... H e intentado seguir trabajan
do en el mismo sentido que l. Ese sentido parece estar determinado
por una norma principal: mirar la vida sana y la vida enferma segn
sus mltiples relaciones e implicaciones ; no slo valorando cada vez ms
lo funcional y comprendindolo cada vez mejor (Krehl, von Bergmann), mas tambin sabiendo estimar la entidad personal del enfermo,
segn sus determinaciones psicolgicas, biogrficas y sociales (K rehl,
80 L u d o lf pon K reh l. G-eddchtnlsreAe, Leipzig, 1937.

81 Junto a Krehl y su escuela, otro de los paladines de la patologa humana .ha
sido Gustav von Bergmann (nac. en 1878), discpulo de Fr. Kraus y sucesor suyo en
Berln. Y a en 1923 habla publicado von Bergmann un trabajo titulado Beele un K o rper in der inneren Medizin. Luego le han hecho famoso sus investigaciones sobre la
desintegracin de las neurosis vegetativas y su F u nktion elle P a th ologle (1.a ed.,
Berln, 1932. Trad. esp. de la 2.a ed., Barcelona, 1940). Desde el punto de vista de la
patografa, importan muy especialmente los captulos inicial y final de la F u n ktionelle P athologle. Lese en el primero: Quien se dedique al estudio de la anam
nesis con un entusiasmo, digmoslo as, deportivo, llevando siempre la direccin en
su coloquio con el enfermo y procediendo con fino tacto y sentido clnico, llegar a
ser el mejor de los mdicos. Nada pone tan evidentemente de manifiesto la necesidad
de una reforma en el diagnstico, en el sentido que aqu vengo exponiendo, como
el hecho de que sean los mdicos recin incorporados a una clnica los encargados
de redactar las historias, o que las jvenes laborantes obtengan las radiografas. En
tanto no sea el propio mdico quien, ya bien experimentado, practique estas funda
mentales actividades de nuestro ejercicio, no se llegar a comprender bien cunto
necesitamos esa reforma.
von W eizscker) 82. La consideracin del enfermo predomina ahora sobre

la consideracin de la enfermedad. N o es un azar que las monografas
clnicas de Siebeck hablen, ya en su ttulo, de nefrpatas y de cardi
patas , en lugar de aludir a las "nefropatas" y a las cardiopatas ,
como era tradicional; ni que por modo sistemtico emplee las palabras
enjuiciamiento" (Beurteilung) y "tratamiento
(Behandlung) siempre
que ha de referirse al "diagnstico y a la teraputica S3.

La actitud de Siebeck frente al problema patogrfico se expresa muy
claramente en dos de sus publicaciones; su doble contribucin al Lehr~
buch der inneten Medizin Si, y el libro ya mencionado, Medizin in Bewegung. Tres novedades respecto a la patografa tradicional son espe
cialmente notables en esos textos.
La primera concierne a la anamnesis. El concepto de la anamnesis es
en Siebeck muy amplio: contiene todos los datos que el mdico puede
obtener por el adecuado interrogatorio del enfermo . Refirese, por tan
to, a la personalidad, a la situacin y a la biografa del enfermo, a la
prehistoria de la enfermedad (antecedentes, comienzo) y al curso del
proceso morboso. La actitud testifical e interpretativa del paciente ante
su ser y su vida recurdese lo antes dicho es ampliamente utilizada
por Siebeck para decidir o matizar su enjuiciamiento . N o slo pre
historia de la enfermedad, sino tambin biografa del enfermo , debe ser
la anamnesis. Esta se basa, y de ah su nombre griego, en el recuerdo
(E rin nerun g). Pues bien, dice Siebeck, reduciendo el vocablo alemn a
su significacin originaria:
el paciente
debe recordar (er4nnern), de
modo que sea visible y transparente su interior (das Innen) S3. N os

otros diramos que la re-cordacin anamnsica debe hacer patente el
corazn" (c o r) del enfermo. La huella de Freud es patente.
Esta concepcin biogrfica de la anamnesis se expresa tambin en la
idea de la prueba funcional. Q ue las pruebas funcionales no exploran la
escueta funcin de un "rgano , sino la capacidad del organismo re
lativamente a la situacin en que con la prueba se le pone, ya nos lo
haba enseado a pensar la biopatologa. Siebeck da un paso ms, y
donde los biopatlogos decan organismo l prefiere decir hombre .*8
5
4
a
88
M e d iz in
in
Bew egung}
Stuttgart, 1949.
N i e r e n k r a r i k e r , Tubinga, 1920; U e b e r B e u r t e i l u n g
Berln, 1928; B e u r t e i l u n g u n d B e h a n d l u n g H e r z h r a n k e r , 3.a ed., Berln-Munich, 1947.
84 Begriff und Stellung der Medizin. Der Kranke und seine Lage. Der Arzt und
.seine Aufgabe, I, 1-46; y Neurotische Reaktionen und funktionelle Strunggen des
vegetativen Systems ; II, 686-732 (5.a ed., Berln,- 1942). H ay una buena traduccin
espaola.
85 Vase sobre todo M e d i z i n i n B e w e g u n g , pgs. 444, 459, 489 e t a l i b i .
-u n d
B e u r te ilu n g
B e h a n d lu n g
und
von
B e h a n d lu n g
K ra n k en ,
La vida del enfermo es su mejor prueba funcional. Por tanto, una buena
anamnesis puede sustituir con ventaja a todos o casi todos los artificios
de sobrecarga . Es, dice Siebeck, la mejor, ms importante y ms se
gura de las pruebas funcionales 86.
D e ah un estricto imperativo patogrfico: la historia clnica no debe
hallarse ordenada a establecer el diagnstico de la enfermedad , sino a
posibilitar un buen enjuiciamiento del enfermo. Diagnosticar no es orde
nar la dolencia del enfermo en un sistema de formas morbosas , sino
saber responder, frente a cada enfermo, a un sistema de cuestiones .
T ien e que pensar el mdico que ha sido llamado por un enfermo, y que
ste le busca porque sufre, porque es menos capaz en su vida y porque
algo ha cambiado en l. D e ah que el mdico deba preguntarse cmo ha
llegado a cambiar el paciente, por qu, en qu medida y en qu sentid
do" si< T o d o ello se despliega en cinco cuestiones principales : etiolgica
(sistema de causas de la enfermedad individual), morfolgica (alteracio
nes en la estructura del cuerpo), funcional (desorden en las funciones
vitales), personal stricto sensu (m odo constitucional de las reacciones,
elaboraciones neurticas y su gnesis, actitud ntima del enfermo ante su
enferm edad) y situacional o biogrfica (vid a y enfermedad, casa y fa
milia, trabajo y profesin, relaciones sociales).
Habase propuesto
Siebeck seguir
trabajando
en
el
sentido de
K rehl . Estas notas sobre su modo de entender la patografa lo confir

man plenamente. Sin mengua de una exquisita atencin a todas las alte
raciones somticas y a los momentos corporales de su gnesis, Siebeck
sabe dar valor a las perspectivas abiertas por el proceder de Freud , de
acuerdo con las valientes palabras que su maestro haba pronunciado
en 1928. Basta leer las pginas que en su libro ms reciente dedica al
valor mdico del psicoanlisis. La historia clnica de cualquier afeccin
somtica lcera gstrica, lesin valvular, tuberculosis, hipertensin ar
terial aparece a los ojos del lector segn lo ms genuino de su realidad:
no como el caso de una especie morbosa abstrada por la razn del m
dico, ni como una serie de reacciones catastrofales u ordenadas a la
causa morbi, sino como una misteriosa trama de azar, destino y carc
ter , segn la punzante definicin de Dilthey. La enfermedad es uno de
los motivos que integran la meloda de una existencia humana individual,
y a esa total meloda nica pertenecen sus acordes y sus disonancias.
8(5 I b i d e m , pgs. 281 y 492. Maran ha expresado, lo mismo muy certera y gra
ciosamente. Le pregunt una vez un periodista cul era, a su juicio, el aparato que;
ms ha hecho progresar a la medicina. Maran contest: L a silla.
87 I b i d e m , pgs. 335 y 487.
Lanse los muchos y hermosos relatos patogrficos contenidos en el libro
Medizin in Bewegung cuyo estudio recomiendo con instancia y se

tendr prueba fehaciente ss.
Siebeck ha sabido recorrer un buen trecho del camino planteado por
Krehl y audazmente jalonado por von W eizsacker. H a sido fiel a su
maestro del mejor modo posible: haciendo ms que l en aquello que l
quiso hacer. M as no slo as. A lg o hay en Siebeck en que perdura inva
riable el espritu de Ludolf Krehl: su ponderacin cientfica y la religiosa
gravedad de su mente.
La visin del cuerpo como expresin simblica - una de las ms
fecundas conquistas del psicoanlisis puede conducir y est conducien
do a no pocas exageraciones y ligerezas interpretativas. Bueno es no
conformarse con la explicacin de un sntoma segn el aspecto fsicoqumico de su causa eficiente; bien est la tendencia a ponerlo en rela
cin con la biografa del paciente, y a dar a la psicognesis su im
portancia congrua. Pero muchas de las interpretaciones a que llegan los
psicoanalistas a ultranza, no son ligeras e infundadas? N o resisto la
tentacin de transcribir dos cautelosos prrafos de Siebeck: Procesos
corporales, actitudes y actividades inadecuadas, trastornos en la vida
psquica y somtica son interpretados como smbolos de un desorden en
la economa del instinto; bscanse en las alteraciones de la vida instin
tiva las races invisibles de enfermedades orgnicas y de psicosis end
genas; la historia clnica es entendida en ntima coherencia con la hz'ografa. Conozco muchos, muy serios y muy valiosos esfuerzos en esta
direccin, y el principio de la tendencia es, no hay duda, especialmente
importante para mejorar nuestros conocimientos e intuiciones, y para
orientar nuestras ideas acerca de la vida sana y enferma. Pero cunto
en ello parece ser fantstico, enmaraado y confuso! Debo confesar que
ini actitud respecto a esta labor es ambivalente. Encuentro muy intere
santes muchas cosas, pero muchas las creo insuficientemente fundadas;
con frecuencia echo de menos la autocrtica. Comprendo muy bien que
tales conexiones pueden- ser sealadas en el curso vital de un individuo.
Pero, hasta qu punto son ellas las realmente esenciales? Cuntas, aca
so ms importantes, han sido inadvertidas o descartadas? En qu medida
la experiencia obtenida con un solo hombre enfermo los as estudiados8
88 El deseo de no recargar las pginas de este libro con un excesivo nmero de
relatos patogrficosno son pocos los que ya llevame ha hecho renunciar al gusto
de ofrecer uno de Siebeck, Tanto ms obligado me he visto a la renuncia, cuando
que estas historias clnicascomo todas las referidas a la personalidad del enfer
moson necesariamente muy extensas. Sirven de ejemplo las de von Weizsacker que.
luego reproducir.
suelen ser, s, muy interesantes , nada cotidianos, pero siempre ms o

menos neurticos puede ser referida a otros hombres, tal vez menos
interesantes, ms sencillos, y o dira que hasta ms naturales , y utili
zada para su comprensin? En qu medida existen efectivas conexiones
especficas entre el sntoma y la presunta raz que se le ha descubierto?

En qu medida pueden ser indicadas conexiones tpicas, sin esfumarlas
en conceptos generales, demasiado amplios y, a la postre, casi inanes?
Hasta qu punto se atiene el investigador a esas peculiares conexiones
psicolgicas? N o busca, acaso, los enfermos ms adecuados a su em
peo? Pienso que todas estas interrogaciones no deben ser excluidas con
ligereza S9. Tambin lo pienso yo, y por eso he querido transcribirlas.
Por otro lado, el hondo sentimiento religioso con que entiende Siebeck
su oficio de mdico. A riesgo de incurrir en prolijidad, reproduzco las
lneas finales del libro: La salud es un bien, porque el sentido de nues
tra vida es la prontitud al servicio. N o a un servicio bajo la coaccin del
poder y la violencia de los hombres hemos vivido la desgracia que de
ello nace , sino a otro, ordenado por el mandamiento conforme al cual
quiere Dios que le sirvamos: la ayuda al prjimo. Y todo aquel que ne
cesita de nuestra ayuda es nuestro, prjimo. Somos peregrinos a lo largo
de un breve trecho, que nos ha sido mostrado para que nos reconozcamos
siervos intiles, pese a nuestra humanidad; mas tambin para que en un
comenzar siempre renovado, en una genuina y sincera metnoia, acredi
temos la fe y la obediencia. E l trmino de nuestra vida es la muerte, la
cual da luz a cada hora de nuestra vida. Slo segn el sentido de la
muerte pueden ser rectamente entendidas la vida y la salud; y ese sen
tido es la nueva vida que nos ha sido prometida. Por esa vida combati
mos, en temor y temblor, mas tambin con la certidumbre de una infinita
misericordia.
Bajo ese mandamiento y esta promesa hllase el mdico, un hombre
llamado a cuidar del doliente con callada entrega, con sacrificio de s
mismo. Cuntas veces fracasamos, cuntas incumplimos nuestra misin.
N o slo porque nuestro saber y nuestro poder son tan limitados, sino por
impaciencia e inquietud, porque nosotros mismos nos sentimos desgarra
dos, acaso por el enojo que nos depar un paciente con el cual fracasa
mos; y, en fin de cuentas, por escasez de amor. Pero si reconocemos
nuestras faltas en su verdadero fundamento, y no mediante evasiones y
pretextos, siempre tan a la mano; si "en consolada desesperacin segui
mos fieles, acaso nos sea dado ver que nuestra honrada voluntad de
ayuda llega a ser ayuda real; y que si, como se dice, somos servidores
S9
M e d iz in
in
Bewegungj pgs. 420-421.
de la Naturaleza , tambin somos, a la vez, testigos del Espritu, que

acaso quiera llenar nuestro ser, para que por amor de Dios nos sirvamos
en amor mutuamente B0. Pocas veces un mdico, en tanto mdico, ha
escrito palabras de tan sincera y profunda religiosidad.
Pero volvamos a lo nuestro, y estudiemos en un apartado especial la
obra patogrfica de von W eizsacker, otro de los grandes discpulos de
Ludolf Krehl.
III.
Patografa y biografa: Viktor von Weizsacker.- Cuando en
1937 muri Krehl, su discpulo V ik to r von W eizsacker (nac. en 1886)

era profesor de medicina interna en la Universidad de Heidelberg. En
un hermoso
discurso
conmemorativo *91 proclam su relacin discipular
con el maestro difunto. Pero el magisterio de Krehl es slo uno de los

supuestos de la obra personal de von W eizsacker. )unto a l operan la
fina disposicin filosfica de su inteligencia cronolgicamente .situada
entre M a x Scheler (nac. en 1875) y M artin H eidegger (nac. en 1891)
y su especial dedicacin a la neurologa clnica. D e ah los dos captulos
principales en la produccin cientfica de von W eizsacker: el neurolgico (su importante contribucin experimental y conceptual a la "neuro
loga nueva : trabajos sobre la fisiologa y la patologa de la sensibilidad,
crtica de la reflexologa clsica, conceptos de crculo figural y "tran
sicin funcional ) 92 y el antropolgico (investigaciones pertinentes a lo
00 Jbidem, pgs. 510-511. En el verano de 1948 se reunieron en Bossey (Suiza)
40 mdicos pertenecientes a nueve pases y a cuatro confesiones religiosas, para tratar
acerca de la medicina de la persona. Entre las tesis aprobadas figuran dos en torno
a la salud y la enfermedad. Dice as la primera de ellas: L a salud significa algo ms
que un no-estar-enfermo; consiste en una versin del cuerpo, el alma y el espritu
hacia Dios. Por ello exige de nosotros una actitud de responsabilidad, honradez,
desprendimiento, libertad interna y amor; en una palabra, una instalacin sin con
diciones en el orden legislado por Dios. Y la segunda: L a enfermedad no consiste
slo en el encuentro casual con un bacilo o con otra causa fsica cualquiera; sino
que es, a la vez, la expresin de una discordia en la persona y en el mundo; y, en
ltimo extremo, una interna repulsin del orden divino. Esta repulsa presta su sello
a los conflictos, angustias y dolores de nuestros pacientes. Por eso, la enfermedad
debe ser para nosotros un signo de advertencia; la ocasin de volvernos hacia nos
otros y encontrar a Dios. Siebeck parece hacer suyas esas dos tesis. Yo acepto y
aplaudo el temple religioso que las anima, pero tendra que hacer a su letra algunos
reparos graves. Sobre todo a la segunda.
91 h u d o lf von K reh l. Gedachtnisrede, Leipzig, 1937. Reproducido en rz t und
K ra n k er, I, Stuttgart, 1949.
92 Como el lector avisado habr advertido, traduzco con estas expresiones los tr
minos Gestaltkreis y Funktionswandel. Si Lebenskreis es crculo vital, Gestaltkreis
concepto en cierto modo equiparable al anterior, segn el pensamiento de von
Weizsackerpuede ser lcitamente vertido por crculo figural. Y puesto que
transicin es, segn los diccionarios, cambio o mudanza de un modo de ser o
estar a otro distinto (Casares) o accin y efecto de pasar de un modo de ser o es
tar a otro distinto (Real Academia), Funktionsw andel queda exactamente traducido
por transicin funcional.
que su autor llama medicina general ; revisin, prctica y teortica a la

vez, de la medicina fundada sobre los principios y mtodos de la ciencia
natural)Ê1 diverso testimonio impreso de estos dos empeos intelectua
les en mayor medida, claro est, la parte correspondiente al segundo
servir de base a mi exposicin, muy escuetamente limitada a las ideas
de von W eizscker acerca de la historia clnica. Estudiar en primer tr
mino el punto de partida: el pensamiento de nuestro autor sobre la rela
cin entre mdico y enfermo (aos 1926-1929). Comentar luego la con

figuracin de ese pensamiento ante la concreta realidad clnica (aos
1932-1939). Expondr, por fin, cmo se ha expresado patogrficamente
el retorno de von Weizscker a los problemas de la medicina general"

(desde 1945).')
A.
Principio cronolgico y principio entitativo de la medicina es la
relacin entre el mdico y el enfermo. Por esa relacin comienza" y en
êlla se funda la medicina entera. En qu consiste, pues, esa relacin?
T a l debiera ser la primera cuestin de una patologa general y una
teraputica
general
verdaderamente
adecuadas a la realidad de su
objeto.
La respuesta de la medicina cientficonatural parece la ms inmediata;
en una encuesta sera tambin la ms frecuente. Puesto ante un enfermo,
el mdico le explora , le diagnostica luego y le trata en consecuen
cia. E l tratamiento tiene por fin inmediato combatir" la enfermedad y,
en el caso ms favorable, destruir su causa. El enfermo es, por tanto,
un objeto , objeto de diagnstico en el primer tiempo de la relacin;
objeto de tratamiento en el segundo. Que el enfermo sienta, hable o pien
se, no altera su condicin de objeto: es, se dir, un objeto sentiente, locuente o pensante. La "objetividad constituye a la vez el fundamento y
la meta de la medicina cientficonatural.
Es sa la verdadera realidad? Es el enfermo, primariamente, un puro
objeto ? Son discernibles el conocimiento del enfermo y su tratamiento?
V o n W eizscker lo niega: Carece de sentido... hablar de un diagnstico
objetivo junto a una teraputica, o de un conocimiento ajeno al trata
miento 93. Y ello por dos razones Aporque todo conocimiento del enfermo
(tcito o expreso) es en s mismo un tratamiento (certero o errneo); y
porque, pasando de la operacin a la entidad, esa escisin entre conoc-
93 Stcke einer medizinischen Anthropologie. m . Krankengeschichte, en D x e

II, 1928. Mi exposicin del pensamiento de von Weizsckerlimitada, como
he dicho, a la parte de ese pensamiento relativo a la historia clnicatrata de dar
concisa unidad sinptica a ideas dispersas en muchas de sus publicaciones.
K rea tu r,
miento y tratamiento procede de una defectuosa actitud espiritual ante

lo que en s es la relacin mdico-enfermo.
V o n W eizsacker piensa que la esencia d e l_estar enfermo es un es
tado de necesidad ( eitie N o t ), que se manifiesta como peticin de ayuda.
D ig o enfermo escribe a aquel que me llama como mdico y en quien
yo, como mdico, reconozco necesidad. Para la expresin judicativa este
hombre est enfermo , el mdico es la "categora determinante. Estas
tesis, son puro pragmatismo? Ello depender de si necesidad, ayuda,
mdico y enfermo son tan slo instancias pragmticas o genuinas y en
teras realidades. Pues lo que nuestras tesis afirman es que el protofenmeno de una antropologa mdica consiste en esto1
, el hombre enfermo
tiene una necesidad, exige ayuda y llama para ello al mdico
"
La estructura primaria de la relacin mdico-enfermo es, pues, la si
guiente: hombre menesteroso y hombre capaz de ayuda. O su corres

pondencia objetiva: estado de enfermedad y medicina. Errara, sin em
bargo, quien creyera que la forma radical del nexo entre el mdico y el
enfermo es la compasin del fuerte por el dbil. El enfermo es, si, un
hombre fsica y socialmente dbil; y el mdico a quien llama, alguien
ms fuerte que l. Pero no todo en el enfermo es debilidad. Su minus
vala fsica y social es de algn modo compensada por el oscuro senti
miento de la superioridad metafsica que le otorga incluso sobre el m
dico el hecho de sufrir: es lo que llama von W eizsacker el orgullo del
enfermo . Y , por otra parte, la fortaleza del mdico no tiene su forma
metafsica y psicolgica en la compasin, sino en una suerte de prose
cucin existencial de la vida del paciente: el proceso morboso, real en
el enfermo, se prolonga existencialmente en el mdico. La patologa teo
rtica y la reflexin diagnstica y teraputica no son, por tanto, sino la
repeticin y la expansin, meramente pensadas, del proceso morboso en
el mdico . D e ah que la relacin entre el mdico y el enfermo sea la
coexistencia y la convivencia de un proceso de constante decisin: la
decisin que orienta al enfermo hacia una forma de salud, la que sea, o
hacia la muerte. El mdico no est sobre la decisin, sino con el enfermo
en la decisin.
f sta visin del enfermo como ente menesteroso quiere decir, por otra
parte, que la enfermedad de un hombre tiene algo que ver con su
verdad, esto es, con la verdad. A reserva de aadir algunas precisio
nes sobre el tema, reproducir aqu una frmula cara a von W eizsacker:
La salud de un hombre se halla en alguna relacin con una verdad, y *
M
Ib id e m .
I. Der Arzt un der Kranke.
su enfermedad con una carencia de verdad, con una no verdad o fal

sedad (U nw ahrheit). Este descubrimiento slo puede ser hecho en tanto
es la idea de la hombreidad la que determina la verdad del hombre des
de el punto de vista del hombre. Pues en s mismo no logra un hombre
descubrir ese enigma de su propia conciencia de que ahora se trata, y en
el espejo de la naturaleza animal e inanimada no se refleja su propia
verdad 95.
Dejemos, sin embargo, la conexin metafsica de la salud y la verdad
problema tan esencial para una patologa merecedora de su nombre
y tratemos de aisladla expresin primaria del encuentro entre el enfermo
y el mdico. Ese encuentro es, por lo pronto, un contacto personal
(B er hm ng), en el cual se hallan indiscerniblemente unidos la accin te

raputica y el conocimiento. La ulterior diferenciacin del contacto pri
mario har de l una accin teraputica en sentido estricto (Heilhand-
lung) o una incipiente comprensin intelectual del estado de necesidad

del enfermo (V erstehen ). La nia que pone su mano all donde le
duele a su hermanillo, ejemplifica en forma elemental e incoativa esa
versin teraputica del
contacto
entre
el
menesteroso y el capaz de
ayuda. Cuando esa mano auxiliadora empue un bistur o prescriba un

frmaco antidoloroso, no har sino perfeccionar su balbuciente ademn
primitivo 96.
Pongamos ahora nuestra atencin en el aspecto cognoscitivo del con
tacto mdico. El mdico trata de comprender al hombre que le ha di
cho yo estoy enfermo . Entindase: no es su problema comprender "lo
que le dicen, sino al que le habla, al hombre singular que le pide ayu
da diciendo: Y o estoy enfermo. Su comprensin se endereza, en suma,
hacia lo que esas tres palabras significan dentro del ser del que las pro
nuncia. Dnde est el sujeto, dnde el objeto de esta comprensin, en
tanto comprensin? El sujeto contesta von W eizscker es el yo del
otro, no el mo, y el objeto su objeto, no el mo. Ahora ya no s si a mi
comprensin de otro debo llamarla objetiva o subjetiva. Comprender a
alguien y comprender algo son dos casos del todo incomparables. Porque
mi comprensin se insina en el otro, propongo llamar transyectivo al
acto de comprender a alguien 97.
Esta comprensin del enfermo por el mdico no es un acto lgico ,
no tiende a referir lo comprendido a ciertos elementos abstractos y vacos
05 Ueber medizinische Anthropologie, P M l o s o p h i s c h e r

Stcke..., III. Die Schmerzen.
w
I b i d e m . I. Der Arzt und der Kranke.
96
A n ts e ig e r ,
II, 1927.
de contenido. Su movimiento es, por el contrario, antilgico , transcurre

en creciente relacin con el contenido real de aquello que se intenta com
prender: Avanzamos desde el comienzo, no hacia la abstraccin, sino
hacia la realidad concreta, la cual presenta siempre menos logicidad que
lo abstracto. Estas palabras definen la orientacin primera del pensa
miento mdico y nos otorgan un criterio para conocer en su raz la dife
rencia entre el mdico malo y el mdico bueno.
A las palabras yo estoy enfermo , el mal mdico mira la lengua,
ausculta el corazn y los pulmones, analiza la orina. Aun cuando sus
sentidos observen la realidad inmediata, su mente no se halla orientada
hacia lo concreto; al contrario, procede por abstraccin. Abstrae de su
horizonte mental, por lo pronto, todas las enfermedades que no se mani
fiestan en la lengua, en el corazn, en el pulmn o en la orina. Y aun
suponiendo que su exploracin objetiva sea, como suele decirse, com
pleta , siempre habr abstrado de su primaria experiencia un hombre
que le ha dicho yo estoy enfermo el y o que tcita o manifiestamente
di comienzo a la expresin oda. Porque no le han dicho: Un pulmn
est enfermo ; sino: " Y o estoy enfermo .
M u y otra es la conducta del buen mdico. A la queja del enfermo na
responde con una exploracin objetiva, sino con una pregunta . Dcele;
Qu te pasa? ; y en el te de su interrogacin sabe conservar el y o
de la queja oda. Con su pregunta, el interrogador se define como mdico
y el proceso de su comprensin se constituye en coloquio. La definicin
inicial y real del conocimiento mdico no queda constituida por un acto
de reflexin o de intuicin, ni por la aprehensin de algo presente, sino
porûna^grûjfa, mediante la cual intenta el mdico penetrar en la bio
grafa de su paciente. El comienzo de la escena biogrfica que contem
plamos concluye von W eizscker es una queja; su segunda fase con
siste en una pregunta. Con ello hemos encontrado el mtodo de una an
tropologa mdica, y ese mtodo es biogrfico 98.
La exploracin objetiva' ineludible, claro est no sera sino el arte
de objetivar las respuestas del enfermo; y la historia clnica, el relato de
esa sucesiva coexistencia entre el enfermo y el mdico. N ada ms dis
tante de la presunta descripcin de un objeto por un sujeto a que,
falseando la realidad y la experiencia, pretendi referir su patografa la
medicina cientficonatural.Â riesgo de incurrir en algunas repeticiones,
mostrar por separado los puntos principales en que la patografa de von
W eizscker difiere de la orientada por las ciencias de la naturaleza. Son
Ibidem.
tres: la doctrina del conocimiento patogrfico, la idea de la realidad co

nocida y la ntima contextura de la historia clnica.
1.
La estructura radical de nuestro conocimiento de la realidad sen
sible, cualquiera que sea la ndole especfica del objeto conocido, trans
curre'siempre, dice von W eizsacker, conforme a lo que l llama crculo
figural (Gestaltkreis). Para entender la novedad histrica de su pen
samiento, situmoslo en la lnea de las diversas actituds intelectuales en
torno a la relacin entre el ser viviente y su medio.
a.
La ms simple es la cartesiana o reflexolgica pura: el movi
miento vital consiste en que una energa exterior afecta al ser viviente,
el cual responde con otra energa dirigida hacia afuera. A este proceso
se le llama reflejo ; a la energa incidente, estmulo . E L reflejo se ca
racteriza por su gran regularidad; pero slo es regular en una situacin
experimental
enteramente
determinada.
Puede
decirse escribe
von
W eizsacker que el reflejo no existe como proceso vital, puesto que slo
se produce bajo la condicin de una situacin determinada, en la cual
debe ser necesariamente puesta la formacin viviente.
b.
D e la etapa cartesiana \se pas a la halleriana. N o basta la con
sideracin del estmulo para explicar la conducta fisiolgica del ser v i

viente, A lg o hay en ste que influye en ella: Albrecht von H aller llam
a ese algo irritabilidad . Y a no se habla de reflejo", sino de reac
cin . La . figura de la reaccin no depende slo de la energa estimu
lante, sino de la interna irritabilidad de la formacin viviente estimulada.
La psicofsica de Fechner y W u ndt, la fisiologa clsica de los sentidos
(d e Joh, M ller a von K ries) confiesan esta doctrina halleriana de la
reaccin vital.
c.
M s tarde pudo verse que la ndole del estmulo y el modo de la
interna irritabilidad no bastan para dar cuenta de la reaccin: es preciso

considerar, tambin, da configuracin del estmulo. Los estmulos que en
cada momento actan sobre el animal se ordenan en figuras , las cua
les componen una figura total o situacin estimulante. Un determinado
inters biolgico (e l hambre, el impulso sexual, la conservacin de la
existencia, las ordenaciones habituales de la vida, los fines y las ideas
del individuo) centra y da su ocasional configuracin a la totalidad.de
los estmulos del mundo en torno.
d.
Llegamos as al lmite mismo de lo que von W eizsacker llama
crculo figural . Sucede, en efecto, que la figura del estmulo no de

pende slo del objeto estimulante, no es meramente objetiva . Supon
gamos que con los ojos cerrados vo y palpando un objeto, a fin de reco
nocerlo. La forma y la sucesin de los estmulos que actan sobre mis
rganos tctiles dependen, como es obvio, de la forma y la sucesin de

mis movimientos de palpacin; pero estos movimientos dependen, a su
vez, de lo que voy tocando, de los estmulos y sensaciones, O sea: "L a
figura del estmulo est determinada por dos lados: por el objeto y por
la reaccin. El curso total del fenmeno puede ser concebido como un
proceso circular, puesto que la cadena de causas y efectos vuelve sobre
s misma, desde el punto de vista de la configuracin de tal proceso.
Este crculo en que se hallan biolgica y mutuamente implicados la sen
sacin y el movimiento es el crculo 1figural , y constituye una de las
ms importantes estructuras dinmicas de la existencia viviente, si no la
fundamental. En la incesante relacin del ser viviente/con su medio, la
sensacin depende del movimiento, y el movimiento depende de la sen
sacin. Por tanto, lo mismo puede decirse,dentro del crculo figural, que
el estado A es causa del B, como que el estado B es causa del A . La to
talidad del crculo figural no es intuitiva y "lg ica (en el sentido del
principio de contradiccin), sino equvoca, desde el punto de vista de la
intuicin, y "antilgica " .
Vengam os al caso del hombre y consideremos la estructura de su
conocimiento del mundo. Para conocer el mundo para contemplarlo -
el hombre se ve obligado a interrumpir el crculo figural en un punto
cualquiera. Esto es, a "detener" de algn modo el proceso vital, si se
prefiere atender al aspecto dinmico de la relacin organismo-medio. Para
conocer el objeto que palpo con mis ojos
cerrados con conocimiento
plenario o deficiente, esto no hace al caso necesito interrumpir el crcu

lo figural de mi contacto con la realidad, contemplar in mente la figura
del estmulo e integrarlo con mi pasada experiencia. Entonces y 'slo
entonces puedo decir: Lo que toco es tal cosa. (O tro tanto cabe decir
relativamente a la causalidad: la condicin causal de una instancia o de
una realidad y la condicin efectiva de la instancia o la realidad corres
pondientes, slo pueden ser unvocas cuando el hombre se decide a rom
per el crculo figural de su relacin con el mundo^La de-cisin , la ac
cin de'separar cortando (decidere caedere de, cortar de ), perte
nece constitutivamente a todos los modos de la existencia humana, no
slo al moral. El hombre escribe von W eizscker no est en la ca
tegora de sujeto 'y predicado, sino en la categora de la de-cisin ( Ent -
scheidung); no slo en la decisin tica o moral, sino tambin en ella.

09 Ueber medizinsche Anthropologie, Philosophischer Anzeiger, II, 1927. Ms
tarde dedicar von Weizscker todo un libro al tema del crculo figural : D e r
Gestcdthreis, Leipzig, 1940. Aun cuando pronto utilizar el contenido de este libro,
para mi actual problema resulta ms idnea la formulacin de 1927.
Basta lo dicho para comprender que tanto la accin teraputica 'del

mdico como su conocimiento de la concreta realidad del enfermo el
conocimiento que describe la historia clnica se 'hallan implicados en un
crculo figural, el de su relacin con el paciente. Pero uno y otro pro
blema, el teraputico y el patolgico,' adquieren su diferencia especfica
en virtud de la realidad a que los dos ataen: un hombre enfermo. V e a
mos, pues, qu diferencia existe en tre'la patografa de von W eizscker
y la patografa clsica, desde el punto de vista de la realidad conocida.
2.
U n feliz ejemplo ilustra muy bien acerca de lo que es el cono
cimiento de _la realidad hum anarla partida de ajedrez,, E l jugador de

ajedrez no es, ciertamente, un investigador, pero s un observador y un
teortico. N o porque explique las jugadas del adversario mediante la

teora (reglas del juego, clculo), sino porque es esencial'que las con
jeture y que espere luego hasta saber si el resultado es el que conjetur.
Si las supiera, 'no habra partida; si no fuera posible la conjetura, no
habra juego. La ejecucin del juego hllase vinculada, por tanto, a la
observacin de las reglas y a la libertad de la jugada, 'esto es, al enlace
entre la conjetura y la observacin no a la conexin de causa y efecto
segn una'ley. Y o no puedo ser a la vez jugador y adversario, y slo si
quedo bajo una condicin estricta (la indeterminacin de la contrajugad a ), slo entonces puede llegar a efecto el juego. Esta parcial indeter
minacin es la'condicin real de tal acontecer. Podemos hablar, pues, de
un indeterminismo metdico en la gnesis de este gnero de procesos
reales. U n investigador de la naturaleza que slo conoce causas y efec
tos' es propiamente un mirn : contempla el juego desde fuera de l, no
lo produce. Conoce las reglas del juego, pero no sabe qu hacer con
ellas" 10.
T a l es el caso en el coloquio anamnsico, en la prueba funcional y e n
la intervencin teraputica; esto es, en la edificacin de una historia cl
nica. Cada una de las preguntas o de las acciones del mdico uno de
los dos jugadores de la partida es una jugada . Reglas del juego son
ahora las leyes de la naturaleza . Hace el mdico su pregunta o su
jugada" y conjeturada respuesta
contrajugada del adversario.
Esta no puede infringir las reglas del juego, no quiebra las leyes de la
naturaleza"; pero dentro de ellas es relativamente indeterminada, libre y,
too >er GestaltlcreiSj pgs. 133-134. Ms detalles acerca del crculo figural seran
aqu ociosos. Vea el lector las publicaciones originales. No deja de ser curioso obser
var cmo la partida de ajedrez ha sido elegida tambin por Unamuno (H is to ria de
don SandaliOj jugador de ajedrez) para ejemplificar novelsticamente lo que es oonocer a un hombre.
por'tanto, radicalmente imprevisible. El buen mdico y el buen jugador

de ajedrez pueden conjeturar con gran probabilidad de acierto, mas no
prever con certidumbre. Si lograsen esto, no habra juego de ajedrez
y la medicina sera1pura ingeniera.
T o d o ello acontece porque la realidad del camarada de juego, aje
drecista o enfermo, es realidad personal, persona . N o a lgo , sino
alguien"; no un objeto , sino un y o ( Y o estoy enfermo , d ice), que
en el dilogo se hace t ( Qu te pasa? , le dicen); no una totalidad
individual compuesta de propiedades, fuerzas y procesos vitales, sino
aquel en quien aparece ese mundo y por quien ese mundo habla 101. Y
una persona es, por esencia, un ser libre, una realidad determinada por
el espritu 1021
.
3
0
^ Pero la realidad a que se refiere el conocimiento patogrfico no queda
totalmente definida diciendo de ella que es un hombre o una persona
corporal; debe decirse, adems, que es un hombre enfermo. Recurdese
lo que para von W eizscker constituye la esencia del estado de enfer
medad. Recurdese, por otra parte, la estrecha relacin metafsica entre
la enfermedad de un hombre y la verdad de su ser. Slo caemos en es
tado de necesidad y slo nos duele de veras sea ese dolor la opresin
precordial del anginoso o la angustia psicolgica del obseso cuando
aquello que necesitamos o aquello que nos duele pertenecen de algn
modo a la verdad de nuestro ser propio. El dolor es un hilo de Ariadna,
el ms decisivo, acaso, respecto a la verdad de nuestra vida: mustranos,
segn una esplndida frase de von W eizscker, cul es la encarnacin
de ta verdad. Metafsicamente, salud es verdad y enfermedad es no
verdad . Por eso la meta del conocimiento mdico no es diagnosticar una
enfermedad, en el sentido habitual de esta expresin, sino entender la
verdad de una vida humanad
3.
Esta actitud frente al problema patogrfico o, ms ampliamen
te, frente al problema mdico trae necesariamente consigo un cambio

en la estructura exterior e interior de la historia clnica. Programtica
mente lo expres von W eizscker en un artculo de 1928 titulado D ie
Krankengeschichte, Distingua en l dos modos fundamentales de la pa
tografa: la historia clnica autntica .(eigentliche Krankengeschichte)
y la historia clnica cientficonatural o "externa ( naturwissenschaftliche Krankengeschichte) 103. T o d o lo hasta ahora dicho permite vislum
brar cul es la diferencia entre ellasfjVlas para hacerla del todo patente,
101 Stcke... I. Oer Arzt und der Kranke.
102 Xbidem: III, Die Krankengeschichte.
103 Obsrvese la correspondencia entre esta distincin y la de Rudolf Allers.
recurrir al ejemplo ms o menos imaginario, pero enteramente veros

mil en que von W eizscker apoya sus reflexiones.
Un campesino siente que algo le molesta "dentro del cuerpo" y quiere saber qu
puede ser eso". No pregunta lo que ha de hacer contra su molestia, sino lo que sta
significa, lo que es. Quiere un nombre. El joven mdico a que acude le explora con
cuidado y no encuentra nada anormal. Dice al campesino: No tienes nada." El hom
bre sale del consultorio perplejo y, en el fondo, disgustado. Ha pagado al doctor y
no ha obtenido de l lo que de l peda. Sin haber estudiado psicologa mdica, ha
procedido c o m o s i s u p i e r a q u e t a m b i n e l s a b e r p u e d e a y u d a r .
Va a un segundo mdico, ya entrado en aos. Este comprueba que el primero te
na razn; nada se encuentra en los rganos. Pero el nuevo mdico descubre muy
pronto que el campesino pleitea por la posesin de un campo. Le dice: De la excita
cin te vienen los dolores; procura no excitarte." Pero con esto no le resuelve su pro
blema, porque nuestro hombre no acierta a comprender cmo la excitacin puede lle
gar a producir dolores. Es posible, adems, no excitarse ante lo que uno estima
injusto?
Un tercer mdico comprueba que los dos anteriores no estaban del todo equivoca
dos, pero logra entender algo ms. Si el campesino pleitea por un campo sin valor, es
por causas muy hondas. Ya de nio era muy respondn frente a su padre, un hombre
poco tolerante. Se acostumbr a la subordinacin, pero a regaadientes; y ahora va a
demostrar que tambin l puede ser el ms fuerte. En el proceso, la parte contraria
simboliza al padre, y el campo, a la madre; el padre siempre haba tratado de incli
narla hacia s. Este es un mdico psicoanalticamente orientado. Pero no tiene tiempo
para una psicoterapia analtica. No dice nada al campesino, y le da una receta, anun
cindole la curacin. Sabe que ha producido impresin al paciente, y que una receta
puede ayudar cuando el paciente cree lo que no cree el mdico: a saber, que el medi
camento prescrito es adecuado a la dolencia.
El campesino espera que la receta le vaya bien. Este mdico le ha impresionado
ms que los anteriores. Durante una temporada se siente mejor. Qu ha sucedido?
Cuando acudi al tercer mdico, el paciente haba olvidado que al comienzo quiso tan
slo saber qu poda ser aquello. Luego ha aprendido a imaginarse que buscaba un
remedio contra la enfermedad, y no un nombre con que designarla. Hay en ello un
error, el cual comienza a ser expiado: en efecto, los dolores vuelven. Crea el paciente
que el remedio del tercer mdico le ira bien, y haba olvidado la ndole de su pro
blema inicial. Creencia y olvido han sido sinceros, reales. Por eso no puede encontrar
el campesino el camino hacia su p r i m e r a pregunta.
Ha incurrido en un error de creencia, susceptible de ms precisa descripcin. El
doctor se ha hecho para l mdico". En su primera visita, crea el campesino en el
saber; en la tercera, ha aprendido a freer en el titular de ese saber, en el mdico.
Porque el tercer mdico le impresion, el paciente fu infiel, sin saberlo, a su creencia
en el saber. Crey as en el hombre, y ahora comienza a dudar. Los dolores vuelven
con violencia.
Una conclusin se impone en su espritu: es que no ha dado con el mdico que
necesita. Sin duda no es fcil encontrarlo, se dice ahora; mi caso debe ser un caso
muy especial, y mi enfermedad, una enfermedad rara. En otra ciudad hay un mdico
tambin especial, un famoso homepata. Todo es ahora distinto, y todo debe decidirse
ahora. En verdadcomenta von Wezscker, muchos enfermos con anlogos erro

res en su pasado han hallado asi mejora. Tambin la encuentra el campesino. Durante
unos meses parece haber curado. Por entonces perdi definitivamente su proceso.
Volvemos a encontrarle al cabo de varios aos. Le han ocurrido no pocas cosas.
Sbitamente, sufri un da un clico heptico; poco despus fu operado, y el cirujano
encontr una vescula con pus y piedras. Le dicen que las molestias anteriores ya
procedan de su litiasis. Entre tanto, han muerto el padre y la madre. No se siente
mal, no ha vuelto a tener dolores, pero est descontento y lleno de contrariedades. No
cree que valga la pena gastar dinero en consultar con otro mdico.
Hasta aqu la historia. Qu puede pensarse acerca de ella? Un mdico de forma
cin muy amplia y moderna podra, en verdad, analizar e interpretar todas las fases
de esa historia clnica. Sabe que los trastornos de las vas biliares dependen a veces de
factores psquicos; sabe tambin que la disposicin neurtica se implanta siempre sobre
procesos de la vida animica muy tempranos, infantiles; sabe, en fin, que ninguno de
los mdicos consultados ha cometido un "error tcnico, en el sentido tradicional de la
expresin, y que si el arte de los cinco hubiera estado reunido en el primero, no por
ello hubiese cambiado la suerte del campesino. A los tres primeros mdicos les hara,
m u t a t i s m u t a n d i s , una misma objecin: no haber emprendido una psicoterapia enrgica,
con la cual ta l v e z hubiesen logrado impedir los espasmos de las vias biliares y, por
tanto, la peligrosa inflamacin final, as como la indefinida prosecucin de un proceso
judicial insensato y la amargura final. Todo ello es posible; pero lo que efectivamente
h u b i e r a sucedido, no nos es dado saberlo. Un mdico moderno puede tambin pensar
que no por azar ha llegado a ser colelitisico nuestro hombre. Una y otra cosa, la
peculiaridad psicolgica y la enfermedad biliar, son expresiones distintas de un mismo
tipo de la personalidad. Todos estos mdicos pertenecen a distintas generaciones y
actan segn direcciones distintas. La cosa, al fin, ha transcurrido soportablemente.
Hubiera podido ir mejor, mas tambin peor, siendo menos diestro el cirujano.
Pero estas reflexiones epicrticas no son suficientes, a juicio de von Weizsacker.
A lo largo de toda la historia corre un tenue hilo rojo que ese mdico de formacin
amplia y moderna no es capaz de analizar, porque la ndole de sus hebras trasciende
del actual estado del saber104. Algo hay en todo ello que se debe imputar al paciente
mismo. Es su infidelidad a su primer propsito: preguntar al mdico "qu poda ser
aquello. Entonces pudo decirle el mdico: T sabes lo que es. Es el maligno y necio
afn de pleitear. Si dejas el pleito, sanars. Entonces caba la esperanza de que el
campesino advirtiese que tambin l haba pensado en ello; pero que se senta dema
siado cobarde y medroso, y acaso poco seguro objetivamente. Ms tarde olvid todo
esto, y cuando fu al segundo mdico ya estaba semicegada esa va. El segundo m
dico se expres errneamente cuando dijo que las molestias procedan de la excitacin
consecutiva al pleito: encontr un nombre, pero falso. El pleito le excitaba, en efecto,
porque era un pleito injusto e insensato, y porque el paciente lo entrevea as en un
oscuro rincn de su alma. De este modo, el tercer mdico se encontr con un completo
olvido del comienzo real: una "represin". Su prescripcin "sugestiva confirm en el
campesino la enfermedad e intensific la represin, porque le fu til como r e m e d i o
1M N o se olvide que von Weizsacker est escribiendo en 1927. A la hora de preci

sar la "paternidad de alguien sobre la llamada medicina psicosomtica, convendr
no olvidar este escrito y esta fecha.
y no produjo en l la r e v e r s i n que habra podido curarle. Con ello, un caso esencial

mente moral v i n o a s e r un caso esencialmente mdico.
La expresin "caso moral es slo provisional y aproximada. Acptesela as.'Lo
importante es que en la situacin originaria del enfermo se descubre sin esfuerzo una
secreta t r a n s i c i n o c o n e x i n entre la esfera moral y la esfera natural o mdica; tran
sicin o conexin que, como puede observarse excavando en el subsuelo de una his
toria clnica, pertenecedice von Weizsckera todas las historias clnicas. La psi
cologa parece comenzar cuando acaba la moral, y la moral cuando acaba la psicologa.
Para descubrir esta secreta conexin es necesario escrutar el destino de un hombre en
todas sus relaciones con su mundo y segn todas sus vinculaciones con la historia.
Debe el mdico hallarse abierto a toda la p l e n i t u d de lo realzlo entonces se abre a
su mirada el conocimiento general de que la historia de nuestro campesino es ejemplo.
En la vida del campesino hubo al comienzo una reaccin neurtica especifica. Ante
el segundo mdico, el paciente necesitaba un esfuerzo mucho ms vigoroso para man
tenerse en su duda originaria, relativa al s a b e r , frente a la tentativa de un tratamiento
a favor de recetas que no llevan consigo saber alguno. Mas tambin es cierto que
este segundo mdico se hallaba en ms difcil situacin que el primero, y para produ
cir la reversin hubieran sido necesarios una energa teraputica mayor y un acervo
de palabras y conocimientos mucho ms complejo. Lo mismo debe decirse del tercero
y del cuarto. El quinto asiste a una catstrofe que pone en peligro la vida; la lnea
del destino aboca a una escena que, en s misma, desligada de toda la historia previa,
es moralmente indiferente. El conflicto ha quedado, si vale decirlo as, definitivamente
"naturalizado. En apariencia, un historiador tendra algn derecho a considerar esta
escena final como la p r i m e r a escena. Pero, con ello, no comenzara la historia uni
versal con la enfermedad, en lugar de comenzar con el pecado original?
N o sabemos si la historia anterior es verdadera o slo es verosmil.
En rigor, y como en el caso de la ficcin dramtica, segn la doctrina
de Aristteles, basta con la verosimilitud. Leyendo el relato se adivina la
remota existencia de una poca en que el campesino pudo dejar de plei
tear por s slo. Pudo, pero no quiso. A esa poca sigui otra en que por
s slo ya no poda hacerlo. Cuando la sinti venir con un sentir semiconsciente, por supuesto acudi al mdico. Buscaba uno que lograra
saber de l, de su verdad, de la verdad de su ser, ms de lo que saba l
mismo. La progresiva prdida de su saber acerca de s mismo no saba
cmo poder dejar de pleitear cre en l su primitivo estado de necesi
dad e inclin hacia la final configuracin morbosa" un conflicto hasta
entonces puramente moral .
A lg o ms nos hace ver y pensar la lectura del relato precedente. A d
virtese, en efecto, que frente a l son posibles dos actitudes intelectuales
muy distintas entre sj
Corresponde una a la patografa cientficonatural. Segn sus defen
sores, slo dos de los cinco medicosnabran actuado rectamente; el pri
mero y el ltimo. Todos, excepto el cirujano, debieran haber dicho al
campesino: T no ests enfermo. Y o , mdico, no soy el hombre que ne

cesitas. Busca a otro. La historia clnica slo debe comenzar, piensan
estos pargrafos, cuando el mdico descubre trastornos objetivos sean
anatmicos o funcionales capaces de explicar las molestias del enfermo
respecto a su cuerpo. La verdad debe ser para el mdico el posible
trastorno, en ^ '"o b je tiv id a d de su paciente: nada ms. El saber mdico
tiene que expresarse necesariamente bajo forma de acciones fsicas: de
otro modo no sera un saber mdico genuino. El enfermo, por su parte,
no necesita "saber ;,ha de limitarse a hacer obedeciendo . A s piensan
los mdicos para quienes la medicina es ciencia natural aplicada .
M as tambin cabe pensar que la historia clnica cientficonatural u
objetiva es slo ,una suerte de cristalizacin final; la forma en que
cristaliza orgnicamente la verdad slo relatable, no objetivable - de
toda la vida anterior a ese estudio objetivo". O , con otras palabras, el
visible m etTqe da, Ta vida del individuo enfermo a los ojos que no
quieren saber sino de verdades objetivas y son ciegos frente a l a ^ v e r
dad ntima , slo relatable y audible, que alienta en los senos de toda
historia clnica. La colelitiasis de nuestro campesino pondra a la vista
de todos la ineptitud mdica de los mdicos anteriores a la intervencin
del cirujano. La historia clnica objetiva no es falsa en s misna, perp.es
falsa relativamente a la entera verdad del caso. Quien eso cree, posttila
o proclama una patografa autntica, previa a la patografa cientfic.pnatural o interna a ella.
__
La patografa autntica requiere una experiencia acerca del enfermo
no menos "autntica . Slo hay un camino, para lograrla, y es Ja coexistencia del enfermo_y el mdico a lo largo de la enfermedad: la historia
clnica verdadera sera el cuaderno,de bitcora de esa camaradera-iti
nerante (Weggenossenschaft) . La narracin patogrfica no describe
ahora la enfermedad, no es la historia natural del caso; habla de "la
ms intensa, extremada, verdadera y efectiva realidad de esa vicisitud
para la vida o para la muerte del hombre enfermo. N o es la descripcin
de lo objetivamente morboso, sino la perplejidad de la vida misma en el
estado de enfermedad ; y esa vida es siempre la de un hombre real y
singular. P roced er, ante el enfermo con una previa y determinada idea
tpica del hombre biolgica, psicolgica, social, etc.. equivale a matar
la posibilidad de una historia clnica autntica y a sustituirla por otra
artificial . El mdico desconoce entonces .la verdadera necesidad del
enfermo y vuelve su mente hacia valores, realidades o conceptos ajenos
a ella.
N o otra cosa sucedi en el caso de nuestro campesino. El primer m
dico le dijo: , N o te encuentro nada ; lo cual supone que su mente no

estaba orientada hacia la peculiar autenticidad de aquel sujeto, sino slo
atenta al canon de la anatoma normal, y ste careca de valor (mdico en
ese momento. O tro piensa: Slo es nerviosa la dolencia ; y ese slo
manifiesta que el juicio se halla regido por un criterio estimativo preponderantemente social as el de Platn en su Repblica y no genuinamente mdico. Y cuando algn mdico dice: Es pura imaginacin , de
muestra hallarse ms vertido hacia una ordenacin gnoseolgica de la
realidad humana que hacia la real necesidad del hombre que pidi su
ayuda. Los criterios basados en la anatoma, en la vala social o en la
teora del conocimiento haban de conducir a error entonces; tanto como
pueda hacerlo una falta d e ;atencin a la objetividad anatmica o funcio
nal en el caso de las enfermedades que ya han producido alteraciones
perceptibles en los rganos. La concreta realidad del hombre enfermo
constituye a la vez el fundamento y la meta de la autenticidad^
La autntica verdad de una historia clnica no es un problema de celo
moral por parte del mdico, ni de energa teraputica , ni es objeto de
una de esas turbias intuiciones vitales o fuerzas mgicas que, suelen invo
car los enemigos de la inteligencia; conducen hacia ella la camaradera
itinerante con el enfermo y la inteligente experiencia de su humana, sin
gular realidad. "L a autntica verdad de una historia clnica escribe
von W iezsacker slo puede ser experimentada, no demostrada; slo ex
presada en una interpretacin, no comprobada en una observacin. Y
esa verdad del relato patogrfico no es sino la entera verdad del enfer
mo, as la que en l se ofrece a los sentidos del mdico como la oculta en
las zonas oscuras de su alma 105_
; Qu es, entonces, la enfermedad? Qu es el hombre? Dejemos la
palabra a von W eizscker: Como una gaviota entre los elementos, ya
elevndose en el aire, ya hundindose en el agua, y siempre rozando el
plano que los separa, as el hombre entre la carne y el espritu, a travs
de ambos y en ninguno de ellos... N ace as una teora de la experiencia,
cuyo principio debe estar constantemente en el contacto de mano y
ojo, de odo y almaûna teora de la camaradera itinerante entre el m
105
En una. teraputica integralno slo objetiva el mdico debe dejarse mo
dificar por el paciente; toda la plenitud de las incitaciones que parten de la persona
del enfermo ha de actuar sobre l; no se reducir a un sistema de diagnstico y a
un catlogo de unidades morbosas; ser receptivo pasivamente, y no slo con el
sentido de la vista, ms objetivo, sino con el del odo, en el cual se funden ms el
yo y el t, y con todos los rganos del alma; se dejar afectar, en suma..., por toda
suerte de simpatas y antipatas, desde las tocantes al olfato hasta los matices de
las afinidades electivas del espritu (K ra n k er und A rzt, 1929).
dico y el enfermo, no a pesar de la tcnica y la racionalizacin, en contra

de ellas, sino por ellas y con ellas. Entonces se hace perceptible el fen
meno originario de todo acontecer patolgico: la conexin entre enfer
medad y verdad, entre el sufrir y el sabed! Entonces puede ser superada
la visin de la enfermedad pagana, pese a todo como lo maligno, lo
extrao, lo azaroso, lo enviado por el dios de la necesidad o por el
mago del azar. La enfermedad no es entonces sino un suspirar de la
criatura , un estado de la creatureidad; "necesario , ciertamente, pero
slo referido a Dios y respecto a l necesario, no ante mundo alguno o

ante alguna ley de la naturaleza. N o como si debiramos estar enfermos
para aprender, ni como si el fruto del rbol de la sabidura fuese la causa
de la enfermedad. Caso a caso, la enfermedad es ms bien el real ofre
cimiento de un saber acerca de la verdad. D e ah que pueda decirse: se
gn la experiencia, la enfermedad es un desarrollo de la conciencia pro
ducido por un suceso corporal. Pero a esto debe aadirse y se dice lo
mismo que la enfermedad es, segn la experiencia, un suceso corporal
producido por un desarrollo de la conciencia. .Ello supone una idea de
la medicina mucho ms amplia que la habitual y cadmica: Los lmites
de la medicina deben ser ampliados hasta que comprenda en s el domi
nio de la historia clnica autntica. N o debe haber necesidad y dolor a
donde el mdico no llegue; y, por lo menos, en espritu, debe educarse
respecto a tan inmenso mbito, y ejercitar sus ojos frente a la totalidad
de cuanto en el hombre requiere ayuda.
B.
Las pginas anteriores expresan, creo, el punto de partida del
pensamiento patogrfico de von W eizsacker. Esas cavilaciones latentes

en su espritu desde la mocedad 106, expresas en la linde de la madurez'
son a la vez una declaracin de principios y un programa. Es ineludible
ahora llevar el pensamiento a la actividad clnica; hay que mostrar a los
ojos ciegos y a los odos sordos que todo enfermo es susceptible de pa
tografa autntica . Eso intent, relativamente a las enfermedades gastro
intestinales, un trabajo del ao 1927: D er neurotische Aufbau bei den
Magen-Darmerkrankungen. Pero la plena manifestacin patogrfica de
este esfuerzo por conquistar al hombre para la patologa acontece en los
Studien' zur Pathogenese (1935) y en las Klinische Vorsteungen de

1937 a 1943.
[i Reduzcamos a sus momentos esenciales la relacin entre el mdico y

el enfermo, tal como la describe von W eizsacker. Un hombre se siente
en estado de necesidad y acude al mdico en busca de ayuda. Entre
106
Zum B e g riff der Kranfheit, 1919; Seelenbehandlung und Seelenfhrung, Gtersloh, 1926.
los dos se establece un contacto personal", paradigmticamente iniciado

por un Y o estoy enfermo y proseguido por un Qu te pasa? El
contacto se ha resuelto en dilogo; un coloquio enderezado hacia la bio
grafa y, en ltimo trmino, hacia la verdad del paciente. Desde en
tonces hasta la curacin o hasta la muerte del enfermo, entre l y el m
dico se establece una camaradera itinerante . En ella se instala el mdi
co verdadero, y segn ella va adquiriendo paulatinamente su "experiencia
de la realidad . El dilogo y la exploracin objetiva son sus instru
mentos para acceder a un conocimiento idneo y suficiente de la singular,
viviente y menesterosa realidad del enfermo.
La sucesiva experiencia de esa camaradera es la historia clnica
vivida; la intuicin, la observacin, la inferencia y la interpretacin son
las instancias que van constituyendo su trama, expresa en la conciencia
del mdico. La historia clnica puede quedar slo vivida ; mas tambin
es posible que el mdico se decida a cristalizar su experiencia en palabras
habladas o escritas. La versin oral de una historia clnica vivida es la
leccin clnica . Bajo el nombre de klinische Vorstellung o presenta
cin clnica , ha recreado von W eizscker en forma especialmente su
gestiva la gran invencin de Giambattista da M onte 107. La versin es
crita de la historia clnica vivida es el relato patogrficoV^
Como todos los clnicos creadores, von W eizscker ha publicado un
gran nmero de relatos patogrficos: no en vano es la historia clnica el
documento inicial, elemental y fundamental principio y fundamento ,
segn la conocida expresin asctica de San Ignacio de todo saber m
dico. La historia clnica dice, en efecto, nuestro autor- posee el valor
y ocupa el lugar que las observaciones experimentales o sistemticas tu
vieron en las ciencias de la naturaleza 10s. En las pginas subsiguientes
tratar da .mo strar J a _ jy r n 1 ia r id a d de los relatos patogrficos de VOn
W eizscker.
La patografa de von W eizscker es radicalmente biogrfica, como
la de Freud, pero segn una idea distinta de la biografa. Krehl confiaba
en las perspectivas abiertas a la medicina interna por el proceder de
Freud; la obra clnica de su discpulo ha mostrado la legitimidad de aque
lla esperanza. N o porque von W eizscker sea un freudiano ortodoxo:
Todas las observaciones particulares y todos los juicios de causalidad
107
K l i n i s c h e V o r s t e l l u n g e n , Stuttgart, 1943. Estas presentaciones clnicas venan
publicndose en la revista H i p p o k r a t e s desde 1939. H ay una traduccin espaola bajo
el ttulo P r o b l e m a s c l n i c o s d e m e d i c i n a p s i c o s o m t i c a (Barcelona, 1947). En la lnea
de esta sucesiva elaboracin del pensamiento de von Weizscker hllase tambin el
libro S o z i a l e K r a n k h e i t u n d s o z i a l e G e s u n d u n g , Berln, 1930.
S t u d i e n s u r P a t h o g e n e s e , Leipzig, 1935, pg. 88.
en la historia clnica escriba en 1927 , pertenecen a rdenes del cono

cimiento distintos del que suscita la experiencia de la necesidad del en
fermo. Esto vale tanto respecto al sistema cientficonatural de la medicina
como respecto al psicoanaltico; los dos crean ordenaciones y, por tan
to, indeliberadamente, imgenes inadecuadas a la realidad del hombre
menesteroso y doliente. La relacin de von W eizsacker con Freud no
es, pues, la pedisecuacidad, sino la comprensin: M i propia inclinacin
ha confesado me lleva hacia lo que puede llamarse antropologa m
dica. La investigacin y la teraputica han hecho del psicoanlisis un fir
me componente de esta aspiracin. Sin ser freudiano, ha sabido percibir
y hacer suya la honda significacin mdica de la obra de Freud; lo cual
se expresa primariamente en la radical estructura biogrfica de sus his
torias clnicas. Pero, cmo entiende von W eizsacker esa radcalidad
de la conexin entre enfermedad y biografa? Cmo y en qu sentido es
biogrfico su personal modo de hacer patografa?
Conviene un punto de previa reflexin. La palabra biografa tiene,
como es sabido, dos acepciones: significa tanto la realidad del curso vital
de un hombre, como la descripcin de ese curso vital, la grafa del
bios humano. Pero sea realidad o descripcin, el trmino biografa
alude siempre al curso de la vida en el tiempo, al antes y al despus en el
ser y en las situaciones de un hombre. Puesto que la vida de los seres
materiales tiene por necesidad una estructura temporal, a su descripcin
ha de pertenecer formalmente el tiempo: no es posible escribir una bio
grafa con slo presentes de indicativo. Quiere esto decir, por lo pronto,
que si la enfermedad se halla en conexin con la biografa, tiene que de
pender de algn modo de la serie de situaciones que componen su curso
temporal.
Pero esto, no ser una verdad de Pero Grullo? En cierto modo, s.
Cuando alguien padece una fiebre tifoidea, esa vicisitud acaece en un
determinado momento de su vida y es la consecuencia de una previa
exposicin del enfermo al contagio. La fiebre tifoidea se halla, pues, en
necesaria conexin con la peripecia biogrfica de quien la padece. Esto
es obvio. Pero igualmente obvio pareca: primero, que las dimensiones
ms propiamente humanas o personales de la vida del enfermo su liber
tad, su destino familiar y profesional, sus creencias, sus gustos, la forma
cin de su espritu, sus proyectos acerca de s mismo no tuvieron ni
pudieron tener la menor relacin con la gnesis y la configuracin de la
fiebre tifoidea padecida, como no fuese la de colocar al futuro tfico junto
a la fuente del contagio; y segundo, que la relacin entre el contagio y la
fiebre tifoidea misma es decir: entre un antes y un despus de la vida
del individuo enfermo es una pura causalidad biolgica, anloga a la

que existe entre el hecho de que un perro hambriento vea un trozo de
carne y la consecutiva secrecin de jugo gstrico en su estmago. En la
produccin y en la peculiaridad de la fiebre tifoidea influiran la consti
tucin biolgica del sujeto, el estado ocasional de sus defensas orgnicas,
la virulencia del germen, la va del contagio, etc.; en modo alguno la re
lacin entre el enfermo y sus jefes o las vicisitudes ntimas de su vida
conyugal. N o se negaba esa eventualidad: ni siquiera se pensaba en ella.
Ahora bien: la presunta verdad de las dos convicciones precedentes,
es tan obvia como la de afirmar, sin ms, que la enfermedad pertenece
a la biografa del que la sufre? V o n W eizscker ha tenido la sutileza y
la osada de negarlo. Para l y sta es la peregrina novedad de su ha
llazgo la gnesis y la configuracin de las enfermedades orgnicas ( una
infeccin, un tumor), no slo dependen de la dimensin ms biolgica"
de la biografa individual; tambin, en buen nmero de casos, de la tota
lidad de esa individual biografa, es decir, de la dimensin ms ntima y
personal de la existencia humana.
Cuanto llevo escrito demuestra que la novedad del pensamiento de
von W eizscker no es, por decirlo as, absoluta. La conexin entre la
gnesis y la configuracin de las neurosis y la total biografa del enfer
mo haba sido demostrada por Freud; pero con su idea instintiva, libidi
nosa, de la existencia, y con su interpretacin asociativa y mecnica de
los procesos psicolgicos, consider de un modo excesivamente eromecnico , sit venia verbo, la estructura biogrfica de la enfermedad. En
otra parte he dicho que Freud se esforz por hacer una mecnica irra
cional de la vida humana. Despus de la obra de Freud vienen las de
A d ler y Jung. Poco ms tarde, el impulso germinal del crculo de V ie
na , la iniciacin de la escuela de H eidelberg , las tentativas de G. R.
H eyer. Sobre ese fondo se dibuja la brillante originalidad de von W e iz
scker. Una originalidad integrada, a mi ver, por tres notas principales:
a. La extensin de esa plena consideracin biogrfica de la enfermedad
a todos los procesos morbosos, incluidos los ms visible y primitivamente
orgnicos, b. La visin del enfermo como un ser viviente y personal: un
individuo tan primaria y esencialmente dotado de libertad, intimidad e
inteligencia racional como de cuerpo y de oscuros instintos vitales, c. La
renuncia a todo sistema antropolgico para la indagacin y la inter
pretacin de la enfermedad individual; es decir, el escueto y empeado
atenimiento a la singular realidad de cada enfermo.
Reiteradamente he venido hablando de la gnesis y de la configu
racin de cada proceso morboso. N o lo hice sin deliberacin. La pro
duccin de la enfermedad y la peculiaridad del cuadro clnico son, en

efecto, los dos momentos principales de la relacin entre la total entidad
del individuo humano y los accidentes patolgicos de su existencia. La
plenitud de la biografa d un hombre, y no slo su dimensin biolgi
ca en cuanto sea posible considerarla aisladamente , influye de algn
modo en la configuracin sintomtica de sus dolencias. Era sta, como se
recordar, la preocupacin de Ludolf Krehl: forma morbosa y persona
lidad". Pero los momentos ms estrictamente humanos y personales de
la humana existencia creencias, proyectos de vida, libertad, educacin,
modo espiritual de ser, idea del hombre acerca de s mismo pueden
lograr influencia gentica sobre las enfermedades no estrictamente neu
rticas ? Y si la poseen, cmo la ejercen? T a l ha sido uno de los temas
de von W eizscker.
El temple fundamental de la antropologa de von W eizscker no es
precisamente optimista. U n optimismo como el de suponer que enfermo
es a sano lo que imperfecto es a perfecto escribe , no puede ser justi
ficado. Cuando hemos llegado a sanar, de nuevo nos hemos hecho capa
ces de enfermar. El hombre no es nunca un ser concluso, siempre es lbil
su equilibrio 109. Inmunidad dejan slo pocas enfermedades. Por otra par
te, la enfermedad es con frecuencia un suceso que pone a contribucin
todas las fuerzas del paciente. El trabajo de hacer la enfermedad puede
ser tan exigente, que, como una empeada obra de creacin, excluya de
la vida del enfermo cualquier otra actividad... . La salud del hombre
es un equilibrio tan inestable como la marcha del funmbulo sobre la
cuerda. Tres instancias se articulan constantemente para mantenerlo o
para destruirlo: el azar de la existencia humana en el mundo, la nativa
constitucin biolgica y la personal actitud del hombre frente a su propio
destino; una actitud a la vez consciente, inconsciente y semiconsciente.
El curso sucesivo de esa articulacin, lograda siempre mediante un acto
de decisin personal, constituye la realidad biogrfica, parcialmente sen
tida en la intimidad y parcialmente expresada en el cuerpo. N o debe ex
traar, por tanto, la existencia de una esencial relacin entre la enferme
dad y la lnea biogrfica que dibuja el destino personal del enfermo: die
Schicksalslinie, como suele decir von W eizscker.

Tanto ms visible ser esa relacin, cuanto ms egregia sea la perso
na del protagonista. En sus Aerztliche Fragen alude von W eizscker a
109 Recurdese la ingeniosa definicin pesimista de la salud: Es un estado tran
sitorio que no conduce a nada bueno. Pero tambin hay optimistas que se consuelan
de las calamidades pensando que el estado normal de la vida es la catstrofe.
A erztliche Fragen, 2.a ed., Leipzig, 1935, pg. 25.
las enfermedades del general Primo de Rivera, Arstides Briand, Stressemann, Lenin y Trotsky. Briand copia von W ezsacker de Antonina
Vallentin lleg a T h oiry cansado, agotado. Su exhausto organismo se
hallaba maduro para una enfermedad. Le sobrecogi la fiebre y apareci
una erupcin en su frente, que al principio tena el aspecto de una urti
caria. N o quiso dejar el trabajo, y poco despus de su llegada concert
una entrevista con Stressemann. Pero la mala estrella que pareca cer
nerse sobre T h oiry se hizo tambin sentir en ese instante. La vspera de
la conversacin acordada subi bruscamente su fiebre. El mdico, llama
do al da siguiente, diagnostic un ataque grave de herpes zster. Stres
semann trat de obtener una entrevista, aunque fuese breve; pero fu
en vano. El mdico prohibi al paciente todo esfuerzo y orden su inme
diato regreso a Pars. La enfermedad parece injertarse en una crisis
biogrfica y tambin poltica, por la ndole personal del biografiado ;
no como un fenmeno adventicio, sino como una fuerza dramtica, code
terminante de la decisin.
El examen de todos esos casos sugiere una posible conclusin o, a l
menos, una conjetura: la enfermedad se halla, a veces, en ntima conexin
con los momentos decisivos de la biografa de quien la padece; tiene o
parece tener un "sentido biogrfico , revelado por la oportunidad en que
surge. El kairs hipocrtico adquiere una significacin ms profunda,
humana y comprensible. Si ese "sentido biogrfico de la enfermedad es
en ocasiones adverso a los fines personales del enfermo, y en otras se
cretamente favorable a esos fines, no por ello quedara excluida la fun
damental oportunidad biogrfica del accidente morboso.
Pero todo esto, qu es, en rigor? Se trata de una brillante ocurrencia
frente a la ancdota de algunos casos excepcionales, o es un suceso ob
servable con cierta regularidad? V o n W ezsacker ha estudiado el pro
blema en su prctica hospitalaria y privada. En verdad, la misma impor
tancia tienen para el hombre vulgar los vulgares conflictos de su existen
cia privada que los sucesos relevantes en la historia universal para quie
nes son sus protagonistas. Todos son vida humana , aunque no todos
sean en igual medida vida histrica". Pues bien: el resultado obtenido
investigando con minuciosidad y buen mtodo las enfermedades de un
gran nmero de pacientes vulgares en rigor, no hay intimidad "vu l
gar"- parece confirmar lo observado en los pacientes egregios . Vase,
a ttulo de ejemplo, un caso de angina tonsilar:
Un hombre de 30 aos se enamora de una muchacha que parece reunir todas las
condiciones necesarias para hacer favorable un matrimonio. Descubre, sin embargo.
con creciente apasionamiento, que las razones aparentes de esa impresin son dudosas,
y que el enlace seria difcil. Mientras se consume sopesando motivos en pro y en con
tra, enferma de fiebre la que hace contrarios sus sentimientos, y, puesto que l es
mdico, es llamado para atenderla. Cuando la explora, siente sbitamente que el cuerpo
de la muchacha le inspira una viva repulsin, la cual provoca inmediatamente la clara
idea de que con ello se han resuelto sus dudas: el compromiso debe ser roto. En se
guida enferma l de una angina difteroide, en cuya convalecencia, a raz del primer
bao de agua caliente, le aparece una urticaria general de pocos minutos de duracin:
luego sufre durante algunos meses una i r r e g u l a r i t a s c o r d i s y depresin psquica. Al
fin cura, y se siente alegre de haber podido salvarse a tiempo de su error m.
Hasta trece historias anlogas a sta han sido publicadas por von
W eizscker, y no pocas ms por otros investigadores. La angina tonsilar
comienza a veces sbitamente, con ocasin de una crisis dramtica en la
biografa del paciente, y es parte esencial de su solucin. En el cuerpo
de ese drama biogrfico deben ser distinguidos el contenido y la " fo r
ma . La materia que otorga su contenido al drama es casi siempre de
carcter sexual. El aprieto que da motivo a la angina (d e angere,
oprimir o angustiar) atae con gran frecuencia a la vida ertica del en
fermo. A la forma del drama angingeno pertenece, sobre todo, su estruc
tura crtica dentro del curso vital. H e aqu cmo la expresa la ceida
frmula biogrfica de von W eizscker: Prodcese una situacin espe
cial, surge una tendencia, se intensifica una tensin, apunta una crisis,
acontece la irrupcin de la enfermedad, y con ella y tras ella la decisin;
crase una nueva situacin y se llega a la calma; ahora la mirada puede
abarcar ganancias y prdidas. El todo es como una unidad histrica:
peripecia, suspensin crtica, transformacin 112. Haba escrito Krehl:
Dentro de ciertos lmites, pertenece a mi enfermedad, por una parte, lo
que y o quiero que pertenezca, Pero, fuera de esos lmites, aquello que mi
ser pone en ella. Esto se halla sustrado a mi inteleccin directa, y depen
de de lo que Dios, la vida y yo hicimos de m mismo. Dejando aparte
la voluntad de Dios, que est a la vez sobre todo y dentro de todo, von
W eizscker trata de mostrar cmo en la realidad de cada enfermo coin
ciden formalmente dos trminos que Krehl enunci separados: la vida y
el s mismo", la biologa y la personalidad. Hace ver, adems, que la
experiencia y la inteleccin del mdico pueden llegar a comprender si
quiera sea por la va subsidiaria y conjetural de una "interpretacin
una buena parte de lo que en cada enfermedad pone el ser del enfermo.
M as para descubrir plenamente cul es el estilo patogrfico de von
111 Studien zur Pathogenese, pg. 14.
112 Ibidem , pg. 17.
W eizsacker, bueno ser transcribir el texto de una historia clnica ms

compleja que la anterior. Refirese a un caso de diabetes inspida y pro
cede tambin de los Studien zur Pahogenese:
La seora H. comenz a menstruar a los 12 aos y medio; pero a los 20 se hizo
raro el perodo, el cual ces dos aos ms tarde, para no volver. Las hormonas fueron
inactivas. Se hizo ms gruesa, se la diagnostic de hipogenitalismo y padeca mucha
sed; empez tambin a sufrir dolores de cabeza y crisis mgranoides. A los 27 aos se
inici una sensacin de velo ante los ojos, especialmente ante el izquierdo, y se en
contr una hemianopsia temporal a los colores y escotoma paracentral con palidez de
la papila. El dorso de la silla turca se hallaba aplanado. Una irradiacin repetida de
la regin hipofisaria fu seguida de mejora de la visin, y en los siete aos subsi
guientes no se apreciaron signos de crecimiento del tumor. Subsistieron la amenorrea
y la adiposidad. Hipertensin arterial de 150-170 mm., polidipsia y poliuria de unos
10 1. al da. Desde hace algunas semanas ha empeorado la visin, con sensacin de
velo y moscas volantes ante los ojos y percepcin esfumada de los rostros. Su
fre de tiempo en tiempo dolores de cabeza y debe beber mucha agua, incluso de
noche. El fondo del ojo est inalterado; pero un descenso de la agudeza visual, un
aumento del escotoma y una hemianopsia bitemporal a los coloresmuy clara ahora
demuestran el progreso del tumor. Tambin esta vez es detenido el proceso por la
irradiacin, y durante los tres aos ulteriores no omos nada que indique empeo
ramiento.
Nada psicolgicamente interesante era de esperar en este caso de poliuria hipo
fisaria. La sed, debida al dficit hdrico, no pareca constituir un problema especial.
Pero algunas preguntas formuladas de modo capcioso descubrieron mejor las cosas:
Cmo soporta usted su sed?Ah, la soporto muy bien."Cree usted que la pr
dida del perodo tiene algo que ver con su ansia de beber? Que yo sepa, nada."
Pero en seguida parece sumergirse la seora H. en Una cavilacin. Poco despus dice:
Realmente, me remuerde la conciencia cuando bebo." Resulta interesantecomenta von
Weizsackerinvestigar ms de cerca esta ambivalencia del sentimiento y la pesa
dumbre moral que gravita sobre el sntoma. Por qu la sed y su satisfaccin han
llegado a ser algo as como un placer prohibido? Qu distingue a esta sed de aquella
otrala sed sin complicaciones psicolgicascuyo derecho a existir y a ser satis
fecha nadie pondra en duda?
La seora H. perdi la menstruacin cuando estaba prometida; pero el mdico de
su familia la tranquiliz, asegurndola que todo se arreglara con el matrimonio. No
fu slo esta esperanza la que fracas, porque con el matrimonio qued durante diez
aos amenorreica, sin hijos y sexualmente indiferente; slo en los ltimos aos ha
sentido indicios de placer sexual. No hemos investigado detenidamente cmo su ma
rido sinti y soport esta doble fatalidad: la falta de hijos y la unilateralidad sexual;
pero tenemos motivos para suponer que ha sufrido un dao espiritual hoy segura
mente inevitable. Es innegable que en la vida de la seora H. se han marchitado los
sentimientos sexuales; pero, por otra parte, la sed y su satisfaccin han adquirido a
sus ojos el carcter de los actos instintivos y se han hecho cuestin moral. Mas tam
bin puede ser de importancia que dos sucesos tan decisivos para la vida enterael
matrimonio y la prdida de la fecundidadhayan acaecido en el mismo ao, y que
los dos se hayan enlazado de modo tan trgico. Esta concatenacin entre los dos su
cesos pudo ser casual; pero si el azar acontece all donde impera una ley vital, en
tonces debe uno esperar consecuencias especiales. De aqu que involuntariamente in
tentemos confirmar o excluir la peculiaridad de tal conexin, y ,que la encontremos
otra vez, cuando menosen otro momento de esta biografa; aquel en que se inicia
la segunda fase de la enfermedad. Ha sucedido algo que sirva de plinto a este nuevo
brote, algo que le seale como un punto crtico de la biografa?
Cuando se vi con claridad que la seora H. no llegara a tener hijos, adoptaron
los esposos, para educarle, a un muchacho de 12 aos. Aunque la cosa fu algo difcil,
al fin sali adelante. La seora H. habra preferido adoptar un nio pequeo, pero el
marido temi las consecuencias del origen desconocido del nio. Pocos aos despus,
el seor H. sorprendi a su mujer con el deseo de llevar a su casa dos hijos de un
pariente (uno de 4 aos y otro de 12). Ella cedi a regaadientes, porque crea ha
llar ms dificultades tratndose de los hijos de un pariente. Acept, sin embargo, y
esto signific para ella un cambio total. El continuo parloteo del nio de cuatro
aos la pona muy nerviosa; se vea a pique de cambiar por completo su modo de
vivir. Pocos meses despus, y tras siete aos de calma, comenzaron de nuevo los
trastornos visuales. Es evidente que haba sido afectado el punto ms sensible de su
vida de mujer: haba estallado un combate entre el ansia y la repugnancia, como su
cede en todas las satisfacciones vitales vicariantes o sucedneas. Era precisamente el
nio menor el que conmova dolorosamente el sentimiento maternal, pona nerviosa a
la seora H. y la haca enfermar. Al fin haba llegado a tener hijos, pero eran hijos
falsos. Haba sido un error casarse en el momento en quecomo se vi luegoestaba
ya sellada su esterilidad.
Las relaciones de la hipfisis con el ciclo generativo, por una parte, y con el me
tabolismo del agua y la funcin vesical, por otra, son, como se sabe, fundamentales.
Un conocimiento meramente superficial de la vida anmica de esta mujer hace ver
que en ella se ha establecido una relacin paradjica y, a primera vista, muy remota,
entre los sentimientos ligados con la procreacin y la maternidad, de una parte, y los
relacionados con la sed y con el beber, por otra. Si tenemos presente la relacin entre
la hipfisis y el ovario, no hallaremos motivo para rechazar la de los instintos sexual
y maternal con el instinto de la sed o potatorio. En efecto, la solidaridad psicolgica
de toda la vida instintiva est por lo menos tan bien comprobada como la fisiolgica
entre las hormonas; las funciones de sustitucin y de compensacin son muy fcil
mente visibles en la vida instintiva. La exageracin patolgica de la sed es tambin
una suerte de avidez morbosa, como una avidez vital degenerada, y recibe su energa
de aquellas provincias del instinto privadas de satisfaccin. Y como con tanta frecuen
cia ocurre, el desplazamiento de la sensualidad desde el polo urogenital al polo oral
parece subrayar la "inversin propia de toda actividad sucednea.
A la vez, fluye una vena de oportunismo a travs de esta resolucin tan prepouderantemente orgnica de un conflicto que por su naturaleza y por su gravedad poda
llevar a las ms violentas catstrofes de la voluntad y de la conducta. Con gran faci
lidad hubiese podido abocar a una ruptura del matrimonio y a otras graves conse
cuencias. La vida recibe con aquella resolucin una determinada etiqueta y su curso
total queda ceido a la lnea media de un ir viviendo . La vida firma una pazla paz
de la derrotaconsigo misma. La indisolubilidad del matrimonioambos son catli
coscontribuye a excluir una mala solucin del conflicto 113.
113 Ibidem , pg. 41.
Antes de comentar la peculiaridad de esta historia clnica debo hacer

una advertencia. N o se trata en este caso de un relato patogrfico can
nico o magistral. El autor ha querido prescindir de todos los datos acce
sorios y no ha dispuesto segn el orden rutinario (descriptio subjecti, an
tecedentes, status praesens, etc.) los datos consignados. M s que una
historia clnica compuesta o solemne , es la transcrita una historia
clnica viv a , atenta slo a mostrar con el mnimo de datos y del modo
ms incisivo posible lo que el patgrafo quiere hacer ver. Tengam os esto
en cuenta y, como habitualmente, consideremos por separado la forma,
el contenido y la intencin del relato.
1.
E l carcter ms notorio en la forma de esta historia clnica es su
estructura biogrfica. El patgrafo se ha esforzado por mostrar la cone
xin entre el curso de la dolencia y el perfil que va dibujando la biografa
de la enferma, su "lnea del sino . U n esquema grfico har intuitivo el
proceder de von W eizsacker:
Segundafase
Amenorrea
O/igomenovd
.. t
Menargoia
Trasf. visuales
efe/aenfermedad
23 a.
20 a.
27a.
34 a.
Matrimonio
Prim era
adopcin
Segunde
adopcin
Las flechas dirigidas hacia abajo representan la iniciacin de los

trastornos morbosos consignados en la historia clnica; las dirigidas hacia
arriba, los sucesos tocantes a la vida familiar de la enferma. Unas y otras
inciden sobre la lnea biogrfica a la edad en cada caso indicada.
La atencin del patgrafo se dirige, sobre todo, hacia la posible co
nexin entre el curso del trastorno morboso y las vicisitudes de la existen
cia familiar, mbito y meta principales de la enferma. La pura descripcin
de los hechos muestra dos evidentes coincidencias: una a los 22 aos y
otra a los 34. Se implican en la primera la consumacin del sndrome
hipogenital (amenorrea, adiposidad, frigidez, esterilidad) y un matrimo
nio del que la paciente esperaba mejora y plena satisfaccin familiar;
renense en la segunda una adopcin que hace constantemente visible
a la enferma el fracaso de su vida y, por otra parte, la brusca agudizacin
del cuadro clnico, despus de siete aos de calma. El problema es ste;
tales coincidencias son un puro azar o poseen alguna significacin com

prensible? Puede admitirse una cierta causalidad entre el suceso an
terior y el posterior de esas dos coincidencias?
La primera es, s, puro azar. El sndrome hipogenital precede al ma
trimonio, y en modo alguno condiciona su celebracin. Pero la relacin
entre los dos sucesos que azarosamente coinciden dista de ser externa,
desde el punto de vista de su contenido. La esperanza de la enferma
cuando contrae matrimonio no es ajena, por desdicha, a su hipogenitalismo. Tanto menos, cuanto que un mdico ha hecho confiar ingenuamente
en los efectos de la vida conyugal. Trtase de un azar; pero de un azar
significativo, siniestro, lleno de sombros presagios.
La segunda coincidencia es tan puramente azarosa como la primera?
E l patgrafo cree poder negarlo. Entre la adopcin y el nuevo brote del
proceso hay o "parece haber - una conexin de sentido, determinada
por la siniestra significacin biogrfica del primer azar. Quiere esto de
cir que la adopcin de un nio de cuatro aos ha sido la causa de una
rpida progresin del proceso hipofisario? N o se tratar ms bien de
una coincidencia casual?
D oce aos despus de publicar la historia clnica precedente, ilustrar
von W eizsacker con un agudo ejemplo la relacin entre el azar y la cau
salidad. U n hombre sencillo se sienta a la mesa. El perro del vecino co
mienza a ladrar. A l momento, aparece la esposa con el desayuno. T o d o
se repite a la maana siguiente, y a la otra y a la otra. H ay en ello una
relacin de causalidad? M gica o supersticiosamente, podra establecerse
una relacin de causa a efecto entre el ladrido del perro y la aparicin
de la esposa. Pero el pensamiento cientfico la rechaza: sera demasiada
causalidad admitir que el desayuno es un efecto del perro. M as tambin
cabe estudiar ms atentamente la coincidencia. E l perro ladra porque el
cartero pasa a las ocho y media, y el desayuno aparece porque a las ocho
y media cesa el suministro del gas. Interviene en la coincidencia una causa
en sentido estricto: la hora y sus consecuencias en todos los rdenes de
la vida ciudadana. Tambin la hora tiene su causa: la rotacin de la tie
rra, el orden del Universo. La relacin entre el ladrido del perro y la
aparicin del desayuno no es un puro azar; admitir esa relacin no es
un dislate. Con ella no se aplica con gran exceso el principio de causali
dad; aplcase, al contrario, con gran defecto. Y a quien objetase que en
tre uno y otro suceso no hay causalidad, sino paralelismo, habra que
preguntarle si ese paralelismo no tiene, a su vez, causa 114. Detrs del
114 Fa lle unc Pro b le me, Stuttgart, 1947, pgs. 103-104.
perro y el desayuno, allende la rotacin de la Tierra, aparecera enton

ces el relojero de Leibniz,
La coincidencia entre la segunda adopcin y el brusco agravamiento
puede no ser un puro azar, si no nos conformamos con mirar la sobrehaz

de los hechos; entre una y otro puede haber mucha ms causalidad de lo
queda habitual desconfianza "cientfica admitira; la relacin de los dos
sucesos puede tener un sentido. Es que la enfermedad' tiene siempre
sentido? El sentido de la enfermedad escriba von W eizsacker en
1928 slo puede hacerse real desde el enfermo; no debe ser postulado
desde el mdico. Para el enfermo, ese sentido slo puede ser una cura
cin; para el mdico, slo una necesidad 115. El enfermo presenta a la
mirada de quien le atiende su historia clnica real. Hacindolo, busca
alivio o curacin, y con su propsito plantea tcitamente al mdico el
problema del sentido de su enfermedad, bien en cuanto a la primera
gnesis del proceso, bien en cuanto a su configuracin y a su curso. El
mdico recoge esa secreta instancia, advierte su interna necesidad y la
convierte en problema expreso. A s ha procedido en este caso von W e iz
sacker. El texto de la historia da a conocer su concreta respuesta.
2.
Veam os ahora sumariamente lo relativo al contenido de esta his
toria clnica. Trtase del cuadro sintomtico consecutivo a un tumor
hipofisario. V o n W eizsacker indaga su. posible psicognesis, y al servicio
de tal intencin se halla ordenada la contextura de todo el relato patogrfico. Pero la palabra psicognesis puede tener ms de un sentido.
Refirese a veces al origen de la lesin local. N o es infrecuente la
produccin de alteraciones locales graves letales, incluso por un me
canismo psicogentico. N o es ste el caso en la enfermedad de la seo
ra H . Ciertas clulas de su hipfisis comenzaron a proliferar morbosa
mente con anterioridad al matrimonio de la enferma. Por qu? Cmo?
El patgrafo no puede plantearse estas cuestiones, que tcitamente que
dan referidas a la oscura cuestin de la etiologa de los tumores. En cual
quier caso, la preocupacin por la psicognesis no atae ahora en forma
explcita al primer origen del proceso.
El vocablo psicognesis" puede aludir tambin a la configuracin
visible de los trastornos determinados por el tumor hipofisario. O, con
otras palabras, a la manifestacin sintomtica as cualitativa como patocrnica de la originaria alteracin local: qu sntomas se producen y
cmo transcurren a lo largo del cursus morbi.
La constitucin real y la apariencia de un cuadro sintomtico son rin" Stcke... I II . Die Krankengeschichte .
garosamente unitarias: puesto en una situacin patgena, el individuo

enfermo reacciona en la forma que los sntomas hacen patente. La com
plejidad de un cuadro sintomtico es la diversificacin espacial y tempo
ral de una reaccin, no el resultado de sumarse o componerse varias res
puestas parciales o varios modos de una misma respuesta. Hecha esta
fundamental salvedad, no hay inconveniente, desde un punto de vista
metdico, en concebir la real unidad del cuadro sintomtico como si cada
sntoma estuviese constituido por dos fracciones distintas. Estudio ahora,
no se olvide, los sintomas consecutivos a una lesin anatmica local de
psicognesis nula o dudosa. En cada uno de ellos, una parte parece estar
constituida por lo que impone la constitucin biolgica del enfermo:
su condicin de ser material, viviente, vertebrado, homnido. El cuadro
de una intoxicacin alcohlica aguda depende en parte de que el alcohol
es como fsicamente es y de que el tubo digestivo, la crasis sangunea y
los centros nerviosos del intoxicado son como fsica y biolgicamente son.
Pero otra parte del cuadro clnico y de cada uno de los sntomas que lo
integran parece hallarse constituida por lo que en ello pone la ndole
personal del hombre afecto: su educacin, sus creencias, sus aficiones,
sus proyectos, la fuerza de su voluntad, su biografa entera. La fraccin
impuesta se halla cualitativa y patocrnifcamente matizada , si vale
hablar as, por lo que en la definitiva expresin de la enfermedad ha
puesto la peculiar vida personal del paciente. La persona del enfermo
no se expresa tan slo en que ste se queje ms o menos de su enferme
dad; tambin puede colaborar, y a veces decisivamente, en su configura
cin cualitativa y patocrnica.
Esto supuesto y no olvidando, insisto en ello, la indisoluble unidad
real del cuadro sintomtico , tratemos de entender analticamente la
configuracin de este sndrome hipofisario. La constitucin biolgica de
la enferma hominidad, sexo, edad, individualidad psicofsica ha im
puesto que su tumor de la hipfisis se manifieste segn los tres princi
pales componentes de la sintomatologa somtica del caso: el gonadal
(amenorrea, frigidez, adiposidad), el hidrometablico (poliuria, sed, polidipsia) y el compresivo o mecnico (sntomas oculares y visuales). La
peculiaridad personal de la paciente ha puesto , por su parte, una de
terminada evolucin patocrnica y una singular vivencia del trastorno.
Veamos una y otra por separado.
Segn la primera, la agravacin del sndrome al cabo de siete aos
de calma coincide con una crisis biogrfica que hiere a la enferma en las
fibras ms sensibles de su alma. El drama manso y hondo que con la
enfermedad se inici en el primer ao del matrimonio est a punto de
estallar catastrficamente, con motivo de la segunda adopcin. D e un

modo sbito, la dolencia se agrava, as objetiva como subjetivamente. El
grave brote morboso colabora de manera esencial a la resolucin orgnica
de la crisis. La psicognesis-inconsciente o semiconsciente ha contri
buido a la configuracin patocrnica del proceso.
N o es esto slo. El sntoma de ms relieve en la historia clnica la
poliuria y la consecutiva polidipsia es vivido por la enferma de un modo
extrao. La satisfaccin de su sed patolgica le produce un oscuro re
mordimiento de conciencia. Esta vivencia moral ha sido, en rigor, el pun
to de partida de la anamnesis profunda. La naturaleza psicogentica del
sntoma es ahora incuestionable, y von W eizscker la interpreta segn
lo que en el texto de la historia ha podido leerse.
La influencia de la vida anmica sobre la definitiva configuracin sin
tomtica de las poliurias hipofisarias de origen orgnico queda muy bien
demostrada por las cuatro historias clnicas que von W eizscker ha re
unido en sus Studien zur Pathogenese. La imbricacin de los motivos so
mticos y psquicos, segura siempre, puede ser tan impresionante como
la de un caso observado por Franz Putnam y su esposa en la clnica de
Cushing. H e aqu un extracto de su historia:
E s e n v ia d o a la C ln ic a un m u ch a c h o de 14 a o s c o n u n a d ia b etes in s p id a g r a v e :
h a d e b e b e r h a sta 11 litr o s
m e n z a d o a m a stu rb arse, y
r e s o lv e r
su p r o b le m a
de
d ia rio s d e a g u a . S e d es cu b re q u e e l m u ch a c h o h a b a c o
q u e sien te su p o lid ip s ia c o m o la p o s ib ilid a d d e
c o n c ie n c ia . U n
tr a ta m ie n to
p s ic o a n a lt ic o
l le g a
la v a r "
" c u r a r le
d e ta l m o d o , q u e la c a n tid a d d e o r in a d e s c ie n d e a 1,5 1. U n a m a a n a se le e n c u e n tra

m u e r to en la cam a . L a n e c r o p s ia p e rm ite d e s c u b r ir un g r u e s o tu m o r d el d i e n c f a l o 116.
La medicina cientficonatural vea en la lesin local y en el desorden

fisiopatolgico subsiguiente la causa inmediata o prxima de la en
fermedad; su "causa continente , por usar otra vez el lenguaje de G ale
no. U na ms honda y precisa consideracin de la historia clnica permite
descubrir que la presunta causa no pasa de ser m otivo o cauce .
La naturaleza del enfermo ofrece vas y meanismos a la realizacin de
la vida sana y morbosa, mas no impone soluciones acabadas. En el aca
bamiento" de cada "sou cin vital tomar un tranva, escribir un libro o
padecer una colitis colabora ms o menos decisivamente la personalidad
de quien ejecuta y padece la accin cumplida: la ndole de su intimidad,
su actitud ante las vicisitudes de su biografa. El mismo viajero escribe
von W eizscker puede subir a distintos trenes desde un mismo lugar
116 Amer. Arch. of Psychoanalisis, 1939. Cit. por H. M arx: Innere Sekretion
(Handbuch der inn. Medizin, de Bergmann, V I, 1, pg. 422).
del andn. A cuntos distintos, eso depende de lo que tenga que hacer
entonces y, necesariamente, de lo que establece la gua de ferrocarriles;
de ah la importancia de conocerla. La gua es imprescindible; pero no
dice nada acerca del pas y de las gentes que la hicieron y para que fu
hecha 117'. El smil es aplicable al caso de la seora H . Ella hubiera pre
ferido ser esbelta, apasionada y madre de varios nios. N o conocemos el
secreto de sus posibilidades incumplidas; slo sabemos que la enferme
dad las malogr. La frigidez, la esterilidad y la vida matrimonial en tales
condiciones hubieran podido determinar una grave neurosis y, como con
secuencia, la catstrofe de su vida. La solucin orgnica del conflicto,
aparentemente fatal, queda exenta de tan perturbadora .respQpsabilidad.
T ra e consigo, ciertamente, prdidas y sufrimientos; pero, a la postre,
protege a la vida contra la eventualidad de un drama total. En la situa
cin personal y biogrfica creada por la segunda adopcin, el tumor hipofisario era uno de los trenes que ofreca la gua de ferrocarriles . La
enferma, inconscientemente, subi a l.
3.
A lg o dicen respecto a la intencin de este relato patogrfico las
consideraciones precedentes en torno a su forma y a su contenido, mas

o todo lo necesario. Qu se propone su autor, publicndolo? N o parece
arcana la respuesta. A parte otros fines, von W eizscker quiere mostrar
el modo y la posible meta de una nueva actitud del mdico ante el en
fermo: la que aspira a introducir el sujeto" en la patologa, segn la
letra de su propia frmula. Pero la real contextura de esa actitud quedar
mejor expresada contestando adecuadamente a tres cuestiones: qu es
lo que busca el mdico cuando, como ahora von W eizscker, hace pato
grafa biogrfica; para qu lo busca; cmo lo busca.
Busca.eLmdico la verdad" del enfermo, mirado segn su realidad
ms plena e individual. Parte esencial de esa verdad es la existencia de
un tumor en la hipfisis de la paciente. El ncleo de la verdad buscada
no se halla constituido, sin embargo, por la existencia y las secuelas del
tumor hipofisario, sino por lo que una y otras son esto es, signifi
can" en la vida de la persona que las padece. La afeccin expresada
por el sujeto en el tcito juicio que di comienzo a la historia su yo
estoy enferma es el mbito primario de la verdad que se busca: qu
es, cmo es, por qu es, para qu es esa afeccin del y o que dice "estar
enfermo . La respuesta a todas estas cuestiones no puede ser el nombre
de una alteracin morfolgica, ni la descripcin de un proceso energtico
y material; tiene que ser, por ineludible necesidad, una interpretacin
Studien zwr Pathogenese, pgs. 5-6,
de esa existencia humana que se ha declarado enferma. Dentro de tal

interpretacin deben ser ordenados los diagnsticos" anatmico y fun
cional de la medicina clsica. El texto de la historia clnica transcrita
muestra con mucha claridad cmo ha interpretado von W eizscker la
verdad" y la no verdad de la seora H .
Si el mdico busca la verdad del enfermo es para algo; no hay acto
humano sin su para cpi". El de esta bsqueda no puede ser otro que la
ayuda al paciente. El mdico no inquiere la plena verdad del enfermo
para saberla , sino en cuanto con ella puede tratar" y est tratando a
quien como mdico le invoc. Sin esa verdad, no es mdico, en sentido
estricto, el tratamiento; sin tratamiento, no es mdico el esfuerzo por co
nocer la verdad. El curanderismo y la curiosidad antropolgica son los
dos escollos limitantes de la navegacin mdica.
Las posibilidades de ayudar mdicamente a la seora H . el para
qu de toda su historia clnica eran, en verdad, muy escasas. Adm ita
mos, sin embargo, que no lo fueran; pensemos que la tcnica quirrgica
hubiera permitido una feliz ablacin del tumor hipofisario. Aun as, el
conocimiento de la plena verdad del caso ayudara a reinstalar en la
vida a una enferma que no era toda hipotlamo . Tanto mayor sera
la ayuda, si la teraputica fsica ciruga o radioterapia slo fuera
capaz de eficacia paliativa. Tratar una enfermedad incurable es el arte
de hacer habitable una prisin. Sera esto posible sin conocer la en
tera verdad del preso? 11S.
A n te la historia clnica de la seora H., pensemos, en fin, " cmo
von W eizscker ha buscado la verdad de la enferma. Dos palabras in
tegran la respuesta; experiencia e interpretacin, contacto personal con
la verdad del enfermo y expresin articulada de la experiencia adqui
rida.
H a comenzado el mdico establecindo un inmediato contacto personak-caji el pacienteyjnstalado en l, adquiere su experiencia abrien
do receptivamente su ser a la realidad manifiesta del enfermo y haciendo
que el enfermo muestre su realidad no manifiesta^ Lo actual patente,
lo actual latente y lo meramente posible son los tres objetivos de esta
singular mayutica del mdico ante la realidad de sus pacientes.-A, ella
pertenecen todos los momentos de la exploracin , desde la inspeccin
de la piel y la prueba funcional de la suficiencia heptica hasta la pre
gunta relativa a un rincn de la intimidad o a tal escena onrica. Pero 1
8
118 Apenas es necesario advertir que las posibilidades teraputicas otorgadas por
un conocimiento de la plena verdad del enfermo son mucho ms amplias en otros,
casos.
lo que hace posible la camaradera itinerante entre el mdico y el en

fermo, y lo que otorga unidad a todos y cada uno de los saberes con
cretos en ella obtenidos el lazo espiritual , segn la repetida frmula
de Goethe , es el dilogo oral, la anamnesis. E l coloquio anamnsico,
as el de ndole testifical como el de intencin'interpretativa, ha presidi
do y ordenado el cmo de esta inquisicin de la verdad. N o poda ser
de otro modo. Si lo que se pretende conocer es la verdad de un pul
mn , el recurso prncipe podr ser la auscultacin o tal vez ser la
radiografa; pero si el mdico aspira a conocer la verdad de un hom
bre , su mtodo principal tiene que ser el dilogo: un dilogo que no
excluya, sino exija , auscultacin precisa y examen radiogrfico eficaz,
P-Qgsta experiencia que de la entera realidad del enfermo obtiene
el mdico, cmo podr ser expresada? T a l como la entiende von W e iz scker, la experiencia del mdico se expresa en dos tiempos, uno des
criptivo y otro intelectivo. O con mayor rigor: uno preponderantemente
descriptivo y otro preponderantemente intelectivo.
El primero es el relato patogrfico stricto sensu. En l consigna el
mdico todos los datos que integran su experiencia, en cuanto esos datos
son importantes respecto a la "verdad mdica del enfermo; y por impe
rativo de la constitucin misma de la existencia humana, su forma lite
raria debe ser la narracin. Una historia clnica no puede ser la des
cripcin de un cuadro ni la sucesiva mensuracin de un proceso; tiene
que ser la narracin de un fragmento de vida humana. Lo cual no
impide que la narracin patogrfica incluya en s, por estricta necesidad,
descripciones y mensuraciones.
El tiempo intelectivo de la expresin patogrfica es la epicrisis. En
su reflexin epicrtica dice el mdico cmo entiende la historia clnica a
que esa reflexin pertenece. Y as como la ndole temporal de la exis
tencia humana impone al relato patogrfico un carcter narrativo, su con
dicin ntima hablo de la intimidad como propiedad ontolgica exige
que la epicrisis de una historia clnica autntica sea de naturaleza in
terpretativa. Si la verdad, perceptible de una vida humana nos es cono
cida, por necesidad, mediante una narracin, el conocimiento de su ver
dad esencial requiere, con no menor necesidad, una interpretacin. Nunca
es perfecta la transparencia con que a un hombre se le muestra su pro
pio ser, y menos en estado de enfermedad. Por tanto, nuestras expre
siones acerca de nosotros mismos no pueden ser nunca salvo cuando
se refieren a nuestras ideas claras y distintas - absolutamente directas
y unvocas, y esto hace necesaria la interpretacin. Para conocer a un
hombre hay que interpretarle.
N o tardaremos en descubrir lo que ese aserto significa, desde el

punto de vista de los datos obtenidos por anamnesis. Ahora slo pre
tendo discernir ordenadamente los puntos de vista parciales en que se
diversifica la interpretacin epicrtica de von W eizscker. En la situacin
de la enferma cuando el mdicco la explor se articulaban dos instancias
causales y la reaccin a las dos consecutiva. Eran aqullas la accin no
civa del tumor hipofisario y la situacin familiar que de consuno haban
determinado la esterilidad, la frigidez y la adopcin. La reaccin se ha
llaba constituida por el cuadro sintomtico subjetivo y objetivo. Pues
bien: la interpretacin que de esa situacin global nos ofrece von W e iz sacker supone su anlisis desde los siguientes puntos de vista:
a.
La ndole de los estmulos somticos movilizados por la lesin
local. Descuella entre ellos el desorden hdrico, sentido en la conciencia

de la enferma en forma de sed y de impulso mictivo, E l estmulo som
tico incita y remueve la vida instintiva.
b.
La constitucin individual de la enferma y el estado ocasional
de esa constitucin: sexo, edad, temperamento, status anatomofisiolgico

determinado por la enfermedad. U na idea del hombre subyace al juicio
sobre la constitucin psicofsica: el hombre, un ser corpreo, en cuya
radical unidad viviente se articulan su estructura anatomofisiolgica, su
vida instintiva y su actividad personal. La ndole apacible y resignada
de la seora H . constitucional, sin duda no es ajena a la interpreta
cin de su verdad . Y tampoco una idea relativamente precisa acerca
de las correlaciones hormonales y en torno a la economa de la vida
instintiva.
c.
El estado de la conciencia psicolgica mientras fueron obtenidos
los datos a que se refiere la interpretacin; as en su aspecto formal (cla

ridad o turbiedad, unidad o parcelacin del campo de la conciencia),
como en lo tocante a los elementos descriptivos que integran su con
tenido total (ideas, sentimientos, recuerdos).
d.
El pasado de la paciente; o, con otras palabras, su biografa. N o
slo el fragmento que ella recuerda, mas tambin los que no recuerda y
los que conserva con imprecisin mnmica.
e.
Los proyectos de vida tocantes a su personal existencia, tanto los
que fracasaron, como los perdurables y los improvisados por necesidad.

La seora H . hubiera querido ser esbelta, apasionada y madre de va
rios hijos , escribe von W eizscker.
f. Las creencias respecto al propio ser y respecto al mundo sobre
que se apoya la personal existencia de la enferma. La confesin catlica
de la seora H. es parte del juicio con que von W eizsacker interpreta

su situacin.
g.
La idea de la enferma acerca de s misma: cmo en lo hondo de
su conciencia juzga la seora H . con mayor o menor explicitud su pe
culiaridad personal, su vala, su puesto en el mundo.
A mi modo, he procurado discernir los diversos puntos de vista uni
tariamente integrados en la interpretacin de von W eizsacker. M as no
debe creerse que el arte interpretativo es una mecnica adicin de lo
obtenido segn cada uno de ellos; y mucho menos que la meta hacia que
tienden el conocimiento del estado de enfermedad en la total biogra
fa del enfermo viene a ser algo aadido a los recursos del arte patogrfico tradicional. N o procede escribe von W eizsacker la autom
tica aplicacin de esta consideracin biogrfica a todo cuanto se presenta
en la anamnesis o en la exploracin objetiva. El mtodo biogrfico no es
una explicacin, sino un modo de percibir observando. Con l no se obtie
nen nuevos factores o sustancias, algo as como radiaciones o vitaminas
anteriormente desconocidas. Varan, en cambio, las categoras fundamen
tales de la explicacin misma. La introduccin del sujeto en el mtodo
de la investigacin es el punto sobre que se aplica esa variacin en el
fundamento 119. T o d o lo dicho muestra, creo, lo que ese mtodo es y el
modo como su autor lo aplica.
C.
En la pgina final de los Studien zur Pathogenese son concisa
mente expuestos los primeros resultados del mtodo biogrfico. "Hallse,

en primer trmino, que ciertas enfermedades orgnicas aparecen en los
puntos de inflexin de las crisis biogrficas agudas o se hallan entreteji
das en la crisis sinuosa de una vida entera. Hemos observado, adems,
que esta implicacin no es externa, azarosa y mecnicamente grosera. A l
contrario: la enfermedad y el sntoma adquieren valor de aspiraciones
anmicas, posiciones morales y fuerzas espirituales; y de ah que se ori
gine en la biografa algo as como un suelo comn para las porciones cor
poral, anmica y espiritual de la persona humana. Sobre este suelo com
partido y universo pueden ser luego observadas ciertas transiciones ca
ticas, bruscas o esfumadas; mas tambin se descubre una ley estilstica
precisa y una ordenacin del transcurso, que atestiguan la necesaria exis
tencia de una estructura en la entraa misma del drama vital. Slo cuan
do ese orden en la estructura del curso y en la configuracin ha sido
comprendido, slo entonces pueden ser determinados en su singularidad
Iqs
119
diversos trminos que lo integran. La psicognesis y el orden bioStudien zur Pathogenese, pg. 89.
grfico son, pues, las dos cardinales novedades interpretativas de las

historias clnicas de von W eizsacker.
A s qued planteado e inicialmente resuelto en 1935 el problema de
la relacin entre la patografa y la biografa. Desde entonces, dos vicisi
tudes principales cabe observar en su joven historia: el auge fabuloso de
la medicina psicosomtica en los Estados Unidos y la peripecia del
movimiento surgido en torno a von W eizsacker.
^ D e Heidelberg fu llamado von W eizsacker a Breslau, para dirigir
la famosa Clnica Neurolgica que Foerster fund. Cuando esto aconte
ca (1941), la "escuela de Heidelberg haba comenzado a adquirir cuer
po y mbito. H . M arx, P. V o g el, W . Hollmann, E. Hantel, P. Christian, R. Bilz y algunos otros no contando a Richard Siebeck, entonces
en Berln cultivaban en distintas ciudades de Alemania la nueva visin
del problema patolgico y patogrfico. Eran aos de guerra. Esta lleg
a su trmino, y la invasin sovitica oblig a von W eizsacker a dejar
Breslau y a buscar asilo material y acadmico en el viejo hogar heidelbergense. Siebeck, que haba preferido la delicada intimidad universitaria
de H eidelberg a la prusiana grandeza de Berln, hizo posible la recons
truccin de la antigua escuela". La enorme tragedia alemana ha deter
minado los nter ruinas el retorno de von W eizsacker al internismo
biogrfico .^
T res notas parecen definir este renovado magisterio de von W e iz scker:
1.
La prosecucin perfectiva del camino iniciado en la etapa ante
rior por los Studien zur Pathogenese y las Klinische Vorstellungen. Esa
es la significacin de las bellas lecciones clnicas recogidas en el volumen
Falle und P roblem e 120. Y , por modo inducido, la del libro Klinische
Psychologie und soziale Therapie, de W . Hollmann y E. Hantel.
2.
El sucesivo incremento de una reflexin ms o menos sistemtica
acerca de la patologa antropolgicamente orientada. La medicina gene

ral y la antropologa mdica son los dos motivos principales de tal
reflexin. Como motto del prlogo a Falle und Probleme copia von
W eizsacker unas palabras de Fr. Schlegel: Igualmente mortal es para
el espritu tener un sistema que no tener ninguno; el espritu deber re
solverse a enlazar lo uno y lo otro. N o puede pensar de modo distinto
una inteligencia que, como la de von W eizsacker, quiere atenerse siem
pre a la plenitud de lo real. Entre el sistema rgido y la renuncia al
sistema, constantemente fiel al imperativo del concepto, prosigue el autor
B eitrd ge aus der allgemeinen Medizin. Falle und Probleme, Stuttgart, 1947.
Preprase una traduccin espaola.
el camino emprendido veinte aos antes: N o debemos explicar ni debe

mos comprender escribe ahora ; debemos concebir, y esto slo se hace
mediante conceptos. Puedo asegurar que yo no ceso en esta tarea, aun
cuando no alcance a mandar sobre las condiciones de su ejecucin" 121.
3.a
Una ms honda y expresa preocupacin por el fundamento re
ligioso de la actividad mdica, afn a la ya mencionada de Richard Siebeck, aunque intelectualmente ms cautelosa. N o creo que la conmocin
espiritual producida en los alemanes por el drama de su pas sea ajena
a esta radicalizacin del pensamiento y del sentimiento. El opsculo
D e r Begriff sittlicher Wissenschaft y la meditacin sobre la responsabi

lidad de la medicina y del mdico (D ie Medizin in der Verantwortung)
acreditan una templada, pero profunda voluntad de ser a la vez, segn
la feliz expresin de W e rn er Leibbrand, mdico" y ms-que-mdico .
Basta aqu tan escueta resea. A lg o nuevo aadira a la doctrina de
la historia clnica un cernido minucioso de los escritos correspondientes a
estos Meisterjahre de von W eizscker. Prefiero, no obstante, respetar
la ineludible provisionalidad de un pensamiento que se declara peregrino
y apenas ha perdido el contacto con la pluma que lo expres. En la se
gunda edicin de su libro D e r Gestaltkreis, aparecida durante los meses
centrales de la ltima guerra, negaba von W eizscker la vigencia inexo
rable de un repetido aforismo latino: nter arma silent musae. Dejemos
que ahora, cuando ya han callado las armas, hablen las musas con ms
firme y continuada voz: loquantur post arma musae.
IV .
La medicina psicosomtica . Puede medirse la importancia
social de cada una de las actividades del hombre por el nmero de pala
bras que aporta al lenguaje comn. N o son pocas las que la investigacin
mdica ha hecho vulgares en los ltimos quince aos: sulfamidas , pe
nicilina , estreptomicina , cloromicetina ; y en los decenios anteriores,
vacunacin , laparotoma , salvarsn , psicoanlisis y otras tantas.
Todas ellas designan medicamentos, prcticas teraputicas o, con menor
frecuencia, procedimientos diagnsticos. Pero desde hace poco ms de
un lustro, una palabra que no alude a remedios ni a mtodos especiales,
el nombre de una orientacin total de la medicina, ha entrado en compe
tencia con todas las anteriores: el adjetivo "psicosomtico . Medicina
psicosomtica , patologa psicosomtica , movimiento "psicosomtico .
121 F a lle und P roblem e, pgs. V -V III. Los escritos Anonyma (Berna, 1946), D er
B e g riff der allgemeinen Medizin (Stuttgart, 1947), Grundfragen medizinischer A n th ropologie (Tubinga, 1948) , Begegnungen und Entscheidungen (Stuttgart, 1949) dan tes
timonio de ese propsito.
La moda del vocablo es patente, y no menos patente su incorporacin

al lxico familiar. Cuenta Fl. Dunbar que cuando en 1945 apareca el
trmino en alguna revista popular, iba siempre impreso en cursiva ( psy~
chosomatic), con ese retintn entre irnico y resentido del pueblo semiculto frente a las palabras polisilbicas y muy tcnicas: sixty-four dollar
words, palabras de sesenta y cuatro dlares", suelen llamarlas en N o r

teamrica; sexquipedalia verba, decan, ms retricos, nuestros mayores.
T res aos ms tarde, el vocablo era impreso por doquier en caracteres
normales. Tras breve lucha, se haba impuesto al vulgo. Y , por supuesto,
a los mdicos, todos los cuales saben, siquiera sea por referencia, que
desde enero de 1939 viene publicndose en los Estados Unidos una re
vista titulada Psychosomatic Medicine, y que desde la dcimocuarta edi
cin del famossimo manual de Osler, Principies and Practice o [ Medicine
(1942), figura entre sus captulos uno consagrado a la medicina psicosomtica .
El movimiento psicosomtico es ya universal. Pero en l es preciso
distinguir con cuidado el nombre y la actitud intelectual.
Quin us por vez primera, con una intencin genuinamente clnica,
el adjetivo psicosomtico ? T a l vez se encuentre el vocablo en los tra
bajos de Groddeck antes mencionados; acaso en los de Ferenczy. Por
mi parte, lo he visto en la edicin de 1920 de la Pathologische Physiologie, de Krehl. Cinco aos despus, F. Deutsch habl expresamente de
una psychosomatische Medizin. Hacia 1928, G eorge Draper, que haba
estudiado patologa constitucional bajo la direccin de V iola, public en
el J. A . M . A . un artculo significativamente titulado Disease: psychoso~
matic Reaction. Por fin, a partir de 1934, Fl. Dunbar lo ha difundido en
Norteamrica, y la Segunda Guerra M undial ha hecho de l un trmino
relativamente vulgar.
Pero, como dira un escolstico, de nominibus non esl disputandum.
Los trminos han de basarse en datos, no en discusiones filosficas so
bre la teora de la palabra , escribe hoy, ms pragmticamente, Flanders
Dunbar 122. M s que el vocablo psicosomtico importa la intencin con
que ese vocablo es usado; o, si se quiere, la actitud intelectual a que alu
de. Tratemos de percibirla a travs de los textos norteamericanos, puesto
que en ellos ha llegado a ser terminas technicus esa palabra.
En_ la N ota-E ditorial qu_iicabez el primer nmero de la reyjsa
Psi^hosomatic_M_sdicine (enero de 1939), se deca: Los fenmenos psquicos y somticos _ocugnn j>u lugar en el mismo sistema biolgico, y son
m Synopsis of psychosomatic Diagnosis and Treatm ent, St. Louis, 1948, pg. 16.
probablemente dos aspectos de n mismo procesa Tres aos ms tarde

era incorporada la medicina psicosomtica al manual d e Qler. En el
captulo correspondiente, escriba Christian: La medicina psicosomtica
es aquella parte de la medicina concerniente a la estimacin de los me
canismos emocionales y fsicos que intervienen en los procesos morbosos
de cada paciente individual, atendiendo muy especialmente a la influen
cia que cada uno de esos factores ejerce sobre el otro y sobre la indivi
dualidad como un todo. M u y poco despus, Fl. Dunbar se expresaba
as: "E l criterio psicosomtico de la salud es el mantenimiento de un
equilibrio homeosttico, as consigo mismo como con el medio am
biente 123.
Son suficientes los textos que preceden para advertir una discrepan
cia o tal vez una transicin en el modo de interpretar la medicina psico
somtica . Para C hristian es una parte de.la.. .medicina entera; y su.
modo de entender .la.Jgalidad d d enfermo supone la concepcin dualista
del hombre: alma y cuerpo, o, si se quiere^ mecanismo emocional y
"mecanismo fsico . Para los editores de Psychosomatic Medicine y para
Fl. Dunbar, en cambio, la medicina psicosomtica tiende a ser un modo
de considerar toda la medicina^ y la realidad del enfermo aparece ante,
sus ojos como una unidad entitativa, cuyas operaciones ofrecen ~aT con
siderador dos "aspectos : uno psquico y otro somtico. X a correlacin
entre estos dos aspectos dependera, por tanto, de su radical unidad en
la constitucin del individuo humano.
Atengmonos a esta visin del problema, ms elaborada y, a la vez,
ms representativa de la tendencia general del movimiento psicosomti
co . Segn ella, la medicina psicosomtica queda suficientemente defini
da en virtud de dos notas o tendencias principales: 1.a Porque considera
los dos aspectos de la entidad individual del enfermo, el psquico y el
somtico o, precisando ms, las emociones y las alteraciones som
ticas" 124, as como su mutua relacin y su papel en la gnesis y en la
configuracin de la enfermedad individual. 2.a Porque entiende la salud
y la enfermedad en funcin del equilibrio biolgico interno y externo del
individuo, mirado ste
segn
los
dos mencionados
aspectos
de su
entidad, el psquico o emocional y el somtico o corporal.

Entonces, ser la medicina psicosomtica no ms que un agregado
de psicologa y ciencia natural, y su mtodo una suerte de pura visin
123 Dunbar and Arlow, C'riteria for Therapy *n psychosomatic Disorders, Psychosom. Med., 6, 1944, pgs. 283-286.
124 E m otions and bodily changos (2.a ed., New York, 1938) es el ttulo de una de
las obras fundamentales de Fl. Dunbar (3.a ed., 1946)-
binocular o estereoscpica del individuo humano? En este juicio coinci

den Lpez Ibor y von W eizsacker. Para el primero, la patologa psicosomtica no habra llegado a descubrir la condicin personal del indi
viduo humano. La patologa psicosomtica, formulada al modo ameri
cano escribe , no agota el problema. La unidad de la persona es esen
cial y antecede a sus manifestaciones morbosas. Como dijo Humboldt: el
hombre no es concepto ni cosa, es persona. Es decir, un modo de existir
que encierra en s manifestaciones psquicas y fsicas. D ebe distinguirse,
por tanto, entre diagnstico individual" y "diagnstico personal . A n te
un enfermo de colecistitis, el diagnstico individual consiste en determinar
cmo y en qu se distingue su colecistitis de todas las restantes. Pero,
visto de un modo plenario aade Lpez Ibor , un hombre tiene ms
estratos, vertientes, lneas y curvas de los que supone poseer una cole
cistitis. La enfermedad est enclavada en su vida. N o es un hecho biol
gico cualquiera: es un acontecimiento personal... E l diagnstico personal
supone una valoracin de la enfermedad como acontecimiento en la his
toria del enfermo 125. La patologa psicosomtica vendra a ser, pese a
su mayor juventud, una etapa entre la patologa somtica tradicional y
Ja patologa personal o biogrfica de von W eizsacker.
Esta es tambin, incluso por otras razones, la opinin del propio von
W eizsacker. En un opsculo reciente sobre los fundamentos de la antro
pologa mdica, discierne von Weizscke5N tr.es etapas histricas en la
sucesiva constitucin de la medicina antropolgica: La primera etapa es
el psicoanlisis; la segunda, la medicina psicosomtica; a la tercera la
llamo, nolens volens, antropolgicaÊsta comprende a las dos anteriores,
como un porvenir actual, si vale hablar as, encierra en s el pasado his
trico. Trtase, pues, de un camino, en el cual hay que hacer, una tras
otra, todas las etapas, sin saltar sobre ninguna.(i La medicina psicoso
mtica aparece histricamente como un enlace del psicoanlisis y la
medicina , favorecido por las condiciones espirituales y nacionales de
la vida norteamericanaNo creo impertinente reproducir de modo textual
las reflexiones de von W eizsacker:
Qu es esto de la medicina psicosomtica? Se ha intentado determinar la carac
terologa psquica de la diabetes y la hipertensin, de la lcera de estmago y la
obesidad, del asma bronquial y del Basedow; se han investigado las condiciones psicosociolgicas de los accidentes; se estudia la conexin entre el hemograma y la psiquis,
125
Patologa psicosomtica y patologa personal, Medicamento,, nm. 102, mayo
de 1946. Trabajo reproducido luego en Los problemas de las enfermedades mentales,
pginas 226-242.
entre la circulacin y las emociones. Tales estudios son ya antiguos en Alemania; pero
aqu no han logrado conquistar efectivamente la fisiologa patolgica. La investiga
cin cientificonatura de la medicina prosigue su m a r c h a , y casi todos los entusiastas
jvenes vuelven por fin a la llamada medicina acadmica". Es propuesta la cuestin
de cmo se puede ayudar mejor a los enfermos y con ello se pone de manifiesto la
verdadera crisis.
Carece de sentido tratar de entender esta crisis desconociendo que la profesin
mdica es un modo de ganar dinero o, como pudorosamente se deca en mi juventud,
de ganarse el pan". Puesto que el poder, el dinero y la ciencia se hallan en mutua
conexin, como los tres lados de un tringulo, no puede ser roto uno sin que los otros
dos se quiebren. La medicina cientificonatura es, por tanto, y de modo muy preciso,
la que existe y se hunde con la ordenacin del poder propia de la sociedad burguesa
y c o n la ordenacin del dinero que M a r x llam capitalismo. Es un error pensar que
tras la aniquilacin del capitalismo puede ser mantenida la ciencia naturalun error
puesto en evidencia en el Oriente de Europa, donde no impera la sociedad comunista,
sino un Estado de poder apoyado en la ciencia natural. En lugar de llegar a un
equilibrio se llega a una ficcin, la ficcin del triunfo sobre el mundo. Como es sabido,
esta ficcin del triunfo ha producido en Occidente (y as lo hacan esperar las reglas
psicolgicas de la identificacin y la proyeccin) otra ficcin semejante a ella. Ahora
bien; puesto que ambas ficciones son lo mismo, dan lugar al mismo indigno producto:
ese tipo humano infeliz, desesperado y ya a extinguir, ante cuyos ojos se ha desacre
ditado tanto la alta poltica, que en su gran mayora ya no se interesa por ella.
Hcenos ver esta reflexin que la medicina psicosomtica, esto es, aquella que de
algn modo enlaza la psicologa y la ciencia natural, sea por adicin, por analoga o
por especulacin metafsica, constituye, a lo sumo, una preparacin, y se halla situada
en el camino hacia la crisis. La crisis misma requiere, en primer lugar, una expresin
poltica; y, en realidad, poltica parece ser la crisis, en cuanto afecta a la unidad indi
soluble del poder, el dinero y la ciencia natural. La situacin es tal, que no puede
modificarse el sistema de uno de esos tres componentes sin alterar los otros dos; y
es tambin cosa clara que a un hombre solo no le es dado esperar una modificacin
del todo mediante cualquier programa individual. Puede cambiar, cuando ms, una
mnima parcela, y nunca dejar de verse frente a todo un proceso histrico, Pero la
meta de una medicina antropolgica hcese con ello ms distinta. Comprende en <:
una triple tarea, la poltica, la humana y la..cientfica, y slo por un instante puede
limitarse a una de ellas la accin reformadora. El elemento^politico ser alcanzado
cuando...impeee-ei-pgmciaQ _de la solidaridad y la mutualidad; el humano. cotLgl,.cuadro de la transferencia y la relacin psicoanaltica; el cientfico, en fin, con la. modi
ficacin de los conceptos fundamentales y de la imagen ci*la naturaleza^ De ahi que
el esfuerzo deba ser proseguido a lo largo de sendas de muy diversa apariencia"128.
Si prescindimos de su aspecto sociolgico la relacin entre el esti
lo de la medicina y la estructura poltico-social del mundo en torno ,
ese juicio acerca de la medicina psic.Qsomtica puede ser expresado gn
dos tesis: JLa Desde el punto de vista de su contenido, la medicina psico-*
225 Grundfrctgen medizinischer Anthro-pologie, Tubinga, 1948.
somtica es un compromiso ms o menos bien trabado entre el psicoan

lisis y la patologa cientficonatural. 2.a Segn su situacin histrica, es
una etapa dentro del proceso crtico que va desde la medicina cientficonatural hacia una forma teortica y prctica de la actividad mdica a
cuya peculiaridad, no ms que entrevisible, parece convenir el adjetivo
de antropolgica .
Mucho de cierto hay en todo ello. M as para entender con cierta pre
cisin la ndole del movimiento psicosomtico norteamericano es preciso,
ante todo, discernir cuidadosamente los diversos momentos que lo inte
gran. N o menos de cuatro es posible sealar:
I l.
La presin de la realidad clnica, que opera sobre el mdico en
dosdirecciones concurrentes: el incremento estadstico de las enfermeda

des crnicas y la creciente importancia social de las enfermedades neu
rticas. Unas y otras son, no lo olvidemos, aquellas en que nos ipsos
auctores esse, segn la aguda sentencia de Sydenham. Este importante
cambio en la estructura de la realidad clnica, perceptible ya en los aos
inmediatamente anteriores a la Segunda Guerra M u n d ia l127*, lleg a ser
urgente cuando esa guerra hizo de los ciudadanos M en under stress,
hombres a prueba , como tan certeramente ha dicho R o f Carballo, cas
tellanizando un ttulo de Grinker y S p ie g e l12S. La contienda de 19391945, con su enorme cantidad de reacciones neurticas, ha dado carta de
naturaleza a la realidad y al nombre de la medicina psicosomtica 129.
(
2."
La profunda penetracin del psicoanlisis en la mente de los psi
quiatras y psiclogos norteamericanos. Basta, para demostrarla, leer el

relato que el propio Freud hace de su viaje a los Estados Unidos (1909:
conferencias en la Clark University, de W o rc ester) en la Historia del
Movimiento psicoanaltico. Unase a ello el xodo a Norteamrica de no
ppcos psicoanalistas de Berln y Viena, a partir del ao 1933.
[ __3. La vieja e ininterrumpida preocupacin de los hombres de cien

cia norteamericanos por la expresin somtica de las emociones y por la
expresin emocional de las alteraciones somticas. Dos nombres ahorran
todo comentario: el de W . James y el de W . B. Cannon. La medicina
psiosomtica testimonio, el libro Emotions and bodily changes, de
Fl. Dunbar ha sabido recoger el contenido de esa importante vena.
4.
La dominante orientacin conductista de la psicologa en los Es
121 Vase la Introduccin del libro Psychosom atic Diagnosis, de F. Dunbar, New
York-London, 1943.
15s G-rinker and Spiegel, M en under StressJ Philadelphia, 1945; y J. Rof Car-bailo,
"El hombre a prueba, Actas lusoesp. de N eu r. y Psiq., V I, 1947, pg\ 180.
129 Vase la mencionada Synopsis de Fl. Dunbar.
tados Unidos (e l behaviorism). La visin conductista de un enfermo

crnico o de un neurtico terminar siendo, por necesidad, estrictamente
psicosomtica , en el sentido de Fl. Dunbar. N o creo muy descaminado
considerar a la medicina psicosomtica norteamericana como un conductismo dialgico y estadstico . Dialgico, porque la conducta de un
hombre no puede ser estudiada sin apelar al dilogo. Estadstico, porque
la visin conducista de la vida la vida tal como se la ve, desde fuera,
en cada uno de los individuos vivientes exige recurrir a la evidencia
que da "e l gran nmero 130.
Este breve anlisis gentico permite descubrir desde ahora la diferen
cia entre la "medicina psicosomtica de los norteamericanos y la me
dicina personal de los alemanes. Aparte la fecha aqulla es ulterior a
sta , tal diferencia puede ser reducida a la que existe entre dos pala
bras, convertidas ya en otros dos trminos tcnicos del saber psicolgico:
Verstehen y Behavior, comprensin y conducta . La medicina per

sonal es "comprensiva , segn la acepcin tcnica del vocablo: se es
fuerza por aprehender el "sentido de la existencia individual enferma y
tiende a buscar, como ltimo apoyo del espritu, los supuestos metafsicos
de la experiencia mdica. La medicina psicosomtica , en cambio, es
conductista", a la manera del behaviorismo psicolgico: aspira, por
tanto, a determinar tipos de conducta (el characteristic behavior pat
em , de Fl. Dunbar) y opera necesariamente con el mtodo estadstico.
P o r lo dems, cada una segn su estilo, ambas estudian la configura
cin biogrfica de la enfermedad; o, en otras palabras, la conexin entre
la enfermedad individual y la biografa del enfermo. Basta contemplar
las historias clnicas a dos columnas que a modo de paradigma estampa
Fl. Dunbar en su Psychosomatic Diagnosis. En la primera columna son
consignados los acontecimientos de mayor importancia en la vida fami
liar, social, profesional, sexual y religiosa del paciente; en la segunda son
descritos cronolgicamente los diversos accidentes de la enfermedad, de
modo que pueda seguirse a simple vista la correspondencia entre aqullos
y stos. Los resultados de la anamnesis cobran as muy singular relieve.
H e aqu un ejemplo:
Se trata de una mujer casada, de 32 aos, que ingresa en el hospital por vez pri
mera, con un sndrome hpertensivo de nueve aos de duracin. Se queja de ataques
de cefalalgia, con vrtigos, nuseas y vmitos, y de insomnio. Es alta, delgada y
de cabello oscuro.
130 Sobre los supuestos histricos del conductismo, vanse las agudas reflexiones
de W . Kohler en Psychologische Problem e. Berln, 1933.
S u m a rio
c ro n o l g ic o
del
m a te ria l
m s
im p o r ta n te
o b te n id o
en
la
e n tr e v is ta
a n a m n s ic a .
A c o n te c im ie n to s
b io g r fic o s .
R e sp u es ta
de
la
p a c ie n te .
D e l o s 1 a l o s 11 a o s . La paciente
era una camarada de su madre; muy
ambiciosa y brillante en la escuela.
Una constante pelea con su madre

acerca de la comida, especialmente por
la mantequilla. La avergonzaba mucho
su enuresis, que continu hasta los 15
aos. La paciente nos hace saber que
a p r e n d i
a
d o m in a rla
despus de la
muerte de su madre.
H a c e d i e c i n u e v e a o s (cuando la pa
ciente tena 13), muri su madre (a los
39 aos) de apopleja e hipertensin,
despus de haber padecido mucho tiem
po intensas cefalalgias.
La paciente viene a ser una madre

para el resto de la familia y comienza
a padecer cefalalgias. Deja pronto el co
legio. Contina asistiendo algn tiempo
a una escuela nocturna, pero poco a
poco abandona su ambicin de ser maes
tra, a causa de su excesivo trabajo. In
siste en que todos sus hermanos y her
manas menores sigan hasta el fin la se
gunda enseanza. En esta poca termi
na su enuresis. El perodo, que haba
cesado cuando muri su madre, vuelve
regularmente al cabo de un ao.
H a c e q u i n c e a o s volvi a casarse el
padre de la paciente.
La paciente queda muy resentida por

no seguir siendo la duea de su casa,
pero va a ayudar a su padre en la
tienda.
la paciente
Se intensifican notablemente sus cefa

leas y comienza a tener ataques de nu
seas y vmitos despus de encontrarse
con su suegra. A pesar de ello, dice con
insistencia al mdico que sta es muy
simptica, y cuando se la sugiere sepa
rarse de la casa de su suegra, se niega
a que el mdico lo diga a su marido,
porque no quiere hacerle pensar que se
ha quejado de tal cosa.
H ace
n ueve
aos
se
cas
y fue a vivir con su suegra.

H ace
ocho
a os,
el primer embarazo.
H a c e c u a t r o a o s , segundo embarazo;
un nio no deseado, parecido al ltimo
de su madre: una hermana de la pa
ciente' neurtica y alrgica.
Termina el embarazo a los ocho me

ses. Parlisis facial, que ella atribuye a
la hipertensin sangunea, como la de su
madre antes de morir. Notable incre
mento de todos los sntomas.
H a c e d o s a o s , su madrastra, su pa
dre, una ta y dos hermanas van a vi
vir con ella. Su hijo menor vierte so
bre s la olla del hornillo y se escalda.
Alternacin cada vez ms frecuente

entre la clera, que la paciente guarda
para s, y ataques graves de nuseas,
cefalea y vmitos, que la obligan a ha
cer cama l .
Basta poner esta historia al lado de la que von W eizsacker consagr

a la poliuria hipofisaria de la seora H . para advertir su gran semejanza
formal ; semejanza que depende de la comn estructura biogrfica del
relato. A igual conclusin llega R o f Carballo, comparando las historias
de Menninger 182 con las de von W eizsacker: dejando a un lado las
diferencias de estilo clnico ... no puede pedirse aproximacin mayor
entre dos corrientes mdicas de raz, evolucin y manera de pensar tan
heterogneas , ha escrito1
*331
1
3
. La diferencia entre estos dos modos de la
4
3
patografa biogrfica no atae tanto a la descripcin cuanto a la ndole
de la visin interpretativa del mdico ante el caso individual. E l contraste
entre la comprensin y el "conductismo es, a mi juicio, la clave prin
cipal de la distancia que existe entre esas dos orientaciones de la inter
pretacin.
Creo, adems, que las dos actitudes se complementan. La considera
cin psicosomtca de un enfermo conduce volens nolens a su consi
deracin antropolgica , en el sentido de von W eizsacker, si la mente
del mdico es profunda y consecuente. M as tambin es cierta la propo
sicin recproca. En cuanto la patografa antropolgica" alcanza exten
sin social, una estricta necesidad de la mente humana obliga a distinguir
tipos , modos tpicos de enfermar definidos segn un punto de vista
nosolgico, psicolgico o social. U n trabajo de Glatzel acerca de la per
sonalidad psicolgica del ulceroso de estmago excesivamente definitorio , por otra parte as lo demuestra 13; o, para no salir del crculo
ms prximo a von W eizsacker, el libro de W . Hollmann y E. Hantel
antes mencionado. V isto por dentro esto es: comprendido en su
singularidad personal , todo enfermo es constitutivamente inefable e
131 Psychosom atic Diagnosis, pgs. 57 y 76-77.

isa Changing Concepts of Disease, Ann. o f In t. Med., 29, 1948, pg. 318.
133 P a tologia psicosomtca, Madrid, 1949, pg. 16. El texto completo de Rof dice
a s : Dejando a un lado las diferencias de estilo clnico, sobre las que Lan Bntralgo nos ilustrara sagazmente... Debo agradecer aqu la amistosa fineza del gran
tratadista (su libro es, en efecto, un gran tratado). Lo que en todo este apartado
digo trata de ilustrar acerca de esas diferencias en el estilo clnico de los centroeuropeos y los norteamericanos.
134 Ulcuspers5nlichkeit und Ulcuserlebnis, K lin . Wochenschr., 1947, pg. 257.
En la A erztliche W ochenschrift ha seguido publicando Glatzel nuevos trabajos acer
ca de la tpica personalidad de los ulcerosos de estmago.
incomparable; lo cual quiere decir que el establecimiento de reglas pato

lgicas ms o menos generales slo puede ser conseguido uniendo de
alguna manera a esa "visin por dentro la visin por fuera del enfer
mo individual. As, y por modo necesario, cobran oportuna validez el
conductismo y la estadstica.
Debe aadirse, sin embargo, que si la medicina se mueve hoy hacia
el trmino de la anthropologische Mediziti tal sera, hemos odo, el ac
tual porvenir de la actividad mdica la obra personal de von W e iz scker y sus seguidores 135 se halla ms prxima que ninguna otra a la
meta universal e inexorable. El tiempo y los hombres irn, sin embargo,
diciendo su palabra.
Pero la peculiar actitud de los "psicosomatlogos norteamericanos
frente al enfermo no ha dejado de imprimir ciertas novedades formales y
metdicas en el estilo de su patografa. Veam os en primer trmino las
relativas a la anamnesis y consideremos luego las pertinentes a la estruc
tura de la historia clnica.
A.
En cuanto el mdico ve en el enfermo una persona humana
y eso hace, con su visin conductista de la vida personal, la medicina

psicosomtica norteamericana , el recurso principal de su investigacin
es, necesariamente, la anamnesis. Anim al dotado de habla , animal locuente, llamaron los griegos al hombre. Verbo geniti, verbum habent,
dir luego San Bernardo, vertiendo a lo divino la definicin griega. Slo
hablando puede ser entendido directa o interpretativamente el hombre
en cuanto hombre. Pero el modo de hablar para llevar a trmino esa in
teleccin depende, por lo menos, de tres principios: nuestra idea de lo
que un hombre es, nuestra actitud tica ante la entidad humana y nues
tro concepto acerca de lo que he llamado inteleccin .
Cmplese esta regla en el caso de la patografa psicosomtica. Es la
"anamnesis, por supuesto, el instrumento fundamental de su pesquisa
diagnstica en torno al hombre enfermo. N o slo por los saberes con
cretos que inmediatamente otorga, sino porque slo merced a la ordena
cin de la vida individual que la anamnesis da a conocer pueden ser
reducidos a unidad coherente todos cuantos la exploracin fsica propor
ciona. Pero una peculiar estimacin de la entidad individual del hombre
el hombre como ser viviente definible por su conducta y una idea
muy determinada acerca de lo que es el conocimiento cientfico el cono
cimiento de la realidad como un saber de las reglas que permiten do-
135
Ante todo, la empresa que Hollmann y Hantel llaman psicologa clnica y
teraputica social.
minarla prestan a la anamnesis psicosomtica un cariz propio, tal vez

susceptible de ser expresado por una sola palabra: la palabra tecnificacin . La anamnesis psicosomtica hablo de la que propone y ensea
Fl. Dunbar, la figura ms representativa del movimiento se halla muy
rigurosamente tecnificada.
Tres son los trminos principales en que se expresa esta tecnificacin
de la anamnesis: la norma metdica, la pauta y el artificio. Examinmos
los sucesivamente.
1.
T o d o un captulo del libro Psychosomatic Diagnosis, de Fl. Dun
bar, se halla consagrado a explanar las reglas de la patografa psicoso

mtica. Hace ver al lector, en primer trmino, los errores y las deficien
cias a que suele conducir la rutina de los interrogatorios tradicionales,
por culpa del mdico o por culpa del paciente, y muestra a continuacin
cul es el punto de vista cardinal de la historia clnica psicosomtica: la
concurrencia del carcter del paciente y de su hbito somtico (des
de la constitucin biolgica a la lesin local) en la produccin del sn
toma. Lo cual determina un despliegue del quehacer patogrfico segn
varios objetivos principales: la norma de conducta del individuo en
fermo, esto es, su respuesta habitual a la dificultad (patern o [ behavior);
su actitud frente al mundo en que existe, segn las diversas esferas de
adaptacin" (adaptacin econmica, social, sexual, vocacional, fam iliar);
la reaccin a las situaciones lmite (Veaction to stress); la "reaccin al
propio cuerpo y a la propia personalidad ; la correlacin cronolgica en
tre las situaciones extremas de la biografa y el curso de la dolencia; y,
por fin, los factores predisponentes a la enfermedad.
Basta haber ledo la relacin anterior para advertir que la anamnesis
constituye el recurso principal de la exploracin psicosomtica. Pues
bien; Fl. Dunbar prescribe minuciosamente las normas metdicas para
obtener todo lo concerniente a los epgrafes mencionados: qu se debe y
qu no se debe preguntar; cmo ha de ser hecha cada pregunta; qu va
lor tienen los informes espontneos del enfermo y su reaccin frente a
los que de l se solicitan; qu significacin ha de concederse a las diver
sas tensiones musculares en el cuerpo del paciente durante el interroga
torio; cundo es preciso recurrir a investigaciones o a mtodos especiales:
la plena relajacin muscular, la asociacin libre, el examen del contenido
emocional de la conciencia cuando los sntomas se agudizan, la apelacin
a los diversos tests psicolgicos. La norma metdica permitira al m
dico obtener de la anamnesis cuanto de sta cabe esperar.
2. Todas esas normas se hallan determinadas por el presunto con
tenido del interrogatorio psicosomtico 136. La serie, antes consignada, de

los objetivos a que ese interrogatorio se endereza es en s misma una
pauta' para su obtencin. Pero la tecnificacin de la anemnesis exige
mayor concrecin en el esquema orientador. H e aqu el que propone
F1 Dunbar.
M to d o .
Conversacin ocasional, utilizando la asociacin libre137 y un interrogatorio minucioso; comparacin de los informes del paciente con los recordados en las
historias mdica y social, o en otras ocasiones; aadiendo a todo ello la observacin
de los cambios en la tensin y en la exacerbacin de la enfermedad, relativamente al
material obtenido, y la de las reacciones del enfermo frente al mdico.
C o n te n id o :
1. Reacciones anteriores y actuales del paciente a: a . El mismo, su cuerpo y su

personalidad, b . Familia, c. Trabajo, d . Ambiente social, incluyendo su estado econ
mico, amigos, religin, aficiones, e. Sexo (auto, homo, hetero; manifiesto, latente).
Enfermedad actual.
2. Su preparacin a la enfermedad por: a. Conflictos importantes en alguna de
las esferas de adaptacin obligada, b . Constitucin, hbito fsico, enfermedades anterio
res y reaccin a las mismas, c. Factores hereditarios y seudohereditarios, incluyendo las
enfermedades de parientes y amigos, y la edad en que el paciente estuvo expuesto a
ellas, d . Correlacin cronolgica de los perodos de esfuerzo y tensin, acontecimien
tos traumticos, poca de los conflictos y los sntomas, e. Sntomas como defensa fren
te a conflictos; expresin de ellos y de la tensin por ellos creada.
3. Material relativo a su inteleccin, amnesias, escotomas, operacin de factores
inconscientes.
P u n t o s d ia g n s tic o s :
1. Origen de falsificaciones, contradicciones y omisiones en el paciente y en el

mdico.
2. Voluntad de curacin del paciente, revelada por: a. Actitud frente al hospital,
frente a su enfermedad actual y a las pasadas, frente a la invalidez, b . Reaccin a las
alteraciones fisiolgicas, efectos de la enfermedad en su vida, idea de indemnizacin,
c. Propsito especfico a que sirve el sntoma, d . Capacidad del paciente para manejar
el conflicto expresado en el sntoma, desde el punto de vista de su personalidad total..
3. Sueos y otros signos de ansiedad y de conflictos, as inconscientes como ma
nifiestos; y especialmente las divergencias entre el contenido de los sueos y las afir
maciones del paciente.
4. Tensin muscular del paciente: grado, tipo y localizacin.
5. Organizacin psquica y somtica de los sntomas del paciente.
Y ste, a su vez, por el punto de vista (focu s) de la historia clnica psicosomtica. El punto de vista de una historia determina su contenido", dice taxativa
mente Fl. Dunbar (PsycTiosomatic Diagnosis, pg. 32). L a P a tologa psicosomtica de
Rof Carballo contiene en su captulo final observaciones muy atinadas acerca de la
anamnesis biogrfica', mtodo principal para obtener la segunda historia clnica
o historia psicosomtica stricto sensu.
Deutsch, Associative anamnesis, Psychoanalyt. Quart., 8, 1939, pg. 3 5 4 .
O b s e rv a c io n e s
2.
cfico,
3.
4.
5.
e sp e c ia le s :
Respuesta del paciente cuando se llama su atencin acerca del material espe
en relacin con las incidencias sucesivas durante la entrevista.
Reacciones del paciente frente al mdico.
Indicios obtenidos p o r asociacin libre.
T e s t s especiales1
3s.
Naturalmente, no es este esquema el nico posible, ni ha sido el ni

co propuesto. En su excelente libro sobre la cefalalgia, H . G. W o l f f pro
pone otro, muy completo, relativo a su especial problema, pero suscep
tible de aplicacin a otras afecciones 1
8391
3
. Por su parte, C. A . Segun,
0
4
discpulo de FI. Dunbar, ha modificado originalmente la pauta elaborada
por su maestra wo. N o sera difcil aadir nuevos ejemplos de esta ge
neral tendencia a esquematizar la relacin anamnsica entre el mdico y
el paciente U1.
3.
La tecnificacin de la anamnesis se expresa, por fin, en el uso
de artificios para facilitarla y completarla. N o cuento entre ellos el m

todo de las asociaciones libres, en el cual no hay artificio, ni la anamne
sis hipntica, casi en total desuso. M e refiero al empleo de drogas capa
ces de producir un leve y transitorio estado crepuscular (pentotal, amital
sdico) y al uso de diversos "tests , singularmente el de Rorschach.

En los dos casos interviene el mdico con un artificio en la configu
racin del coloquio anamnsico. M ediante los procedimiento de narcoanlisis (o de narcosntesis, como ahora prefieren decir), alterando el
estado de conciencia del paciente: restaura la memoria y las palabras
para expresar los recuerdos y, finalmente, las emociones a ello unidas ,
dice Grinker del pentotal. Los tests , por su parte, son verdaderas
pruebas funcionales de la vida psquica; y no alteran el estado de la
conciencia, sino la situacin que el enfermo debe expresar verbalmente.
El empleo de drogas para activar la anamnesis con los delicados
problemas morales que
plantea constituye
la
ltima vicisitud de un
largo proceso histrico; aquella intervencin del mdico en la manifes

138 Psychosom atic Diagnosis, pgs. 83-85. Por un error de impresin, falta en el
libro el primer apartado de estas Observaciones especiales. P e l no aparece im
presa sino la palabra final: tensions.
139 Headache and oth er head pain, N ew York, 1948, pgs. 319-342 y 364-366.
140 In trodu ccin a la medicina psicosomtica, Lima, 1948, pgs. 137-184.
141 Cierta esauema.tigaoir) Qci
,supuesta inevitable, aunque el punto de vista
no sea ônductista, sino comprensivo. Von Weizscker aconseja dirigir la aten
cin hacia seis circuios vitales : sexo, familia, profesin, dinero, poltica y religin.
Ese imperativo de la esquematizaron se hace,bien perceptible comparando las histo
rias clnicas de von Weizscker con las de sus seguidores: las de E. Hantel, por
ejemplo, en el libro KUnische Psychologie und so&iale Therapie,
tacin de la enfermedad individual, que vimos iniciarse en la segunda

mitad del siglo X V I I I . El signo fsico artificial tipo: la percusin re
presenta la intervencin del mdico para hacer patente una lesin ana
tmica; con la prueba funcional tipo: las pertinentes a la capacidad del
hgado o el rin , el mdico interviene para conocer el estado reac
tivo de un organismo viviente; el artificio anamnsico tipo: las llamadas
narcosntesis con pentotal o amital sdico lleva la intervencin explo
ratoria hasta ^la intimidad psicolgica del paciente. La estructura, la fun
cin y la intimidad han sido los trminos sucesivos de este activo asedio
del ser del enfermo por parte del mdico. Cul ser, cabe preguntar, el
prximo objetivo de la intervencin exploratoria?
B. N o todo es anamnesis en la patografa psicosomtica, y no es el

coloquio directo entre el mdico y el enfermo la nica fuente de los da
tos que la integran. Una parte de ellos es proporcionada al patgrafo
por los servicios de informacin social. La historia clnica contiene, ade
ms, todos los hallazgos de la exploracin tradicional, as de las funcio
nes ms visiblemente somticas como de la actividad genuinamente ps
quica (historia
psicopatolgica
psiquitrica).
M as para hablar con
pleno fundamento, parece imprescindible transcribir previamente un re

lato patogrfico representativo del comn proceder. El que puede leerse
a continuacin figura en las pginas de la Psychosomatic Diagnosis, de
Fl. Dunbar, y es muy semejante a todos los de la misma autora:
Caso nm. H 32. Enfermo de 40 aos de edad, griego, administrador de un res
taurante. Ingres por primera vez con disnea y edemas progresivos de varios meses
de duracin. Diagnstico de ingreso: enfermedad hipertensiva cardiovascular con insu
ficiencia cardaca.
Dos aos antes haba padecido fuertes mareos, palpitaciones y una sensacin de
malestar general. Vi a un mdico, que le diagnostic una presin sangunea elevada.
Haba aumentado de peso en los ltimos cinco aos por abuso de comida y bebida.
Hace un ao present los primeros sntomas de descompensacin. Por entonces tam
bin padeci de bronquitis y de flebitis. Estuvo en cama durante tres meses, y poste
riormente fu llevado al hospital, donde mejor con un tratamiento digitlico. Volvi
a sus quehaceres normales sin tomar digital durante seis meses, al cabo de los cuales
empez a descompensarse.
H i s t o r i a f a m i l i a r .Sus padres vivan sanos en el momento del ingreso. Su madre
tena 79 aos y su padre 82. Ninguna historia de cardiopata. Su madre era algo
nerviosa, con tendencia a padecer del estmago. Un hermano muerto en guerra; dos
hermanas muertas de pulmona a los 45 y a los 52 aos, respectivamente: una tercera,
la favorita del enfermo, muri de parto poco antes de que l ingresase.
A n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s .Era el enfermo el ms joven de siete hermanos y muy
afecto a su madre, que siempre ha sido algo dominadora. Obedeca a su madre ms
que a su padre, aunque ste era tambin rgido. En general, su educacin fu muy
estricta, y nunca se le permiti contestar". El padre ha sido bastante severo, pero el

enfermo no recuerda haber sido abofeteado ms que una vez: haba cruzado una calle
de mucho trfico, pese a la prohibicin de su padre, y ste le di una bofetada.
C u r s o d e l a s a l u d .En los primeros aos de su vida goz de esplndida salud.
Hace catorce aos, "reumatismo agudo". Estuvo en cama dos meses, con fiebre. Slo
tuvo otra enfermedad grave: pulmona. Como otros muchos enfermos con enfermeda
des cardiovasculares hipertensivas, ha sufrido de su obesidad.
L e s i o n e s a n t e r i o r e s . Ninguna.
A d a p t a c i n g e n e r a l . V o c a c i n - e d u c a c i n : El enfermo curs los estudios corres
pondientes a la enseanza media antes de venir a este pas. P r o f e s i n : Con el fin de
eludir el servicio militar turco, el enfermo abandon su hogar y vino a este pas a
los 18 aos. Al da siguiente de desembarcar se puso a trabajar como "lavaplatos ',
quince horas por noche, con 29 dlares al mes y manutencin. Este fu su empleo
durante un ao, no importndole el trabajo. Sigui trabajando con ahinco hasta ha
cerse propietario de dos restaurantes y, hasta cinco aos antes de su ingreso, el negocio
fu bueno. La depresin econmica le perjudic, y hace cinco aos empez a preocu
parse mucho por su negocio. Por fin tuvo que cerrar un restaurante y despus el otro.
Este segundo fracaso coincidi con la cardiopata.
S u a d a p t a c i n s o c i a l era buena. Se inclinaba a la bebiba y a la vida nocturna
cuando sufra una tensin emotiva. A d a p t a c i n s e x u a l : Igual que todo tpico enfermo
con un proceso cardiovascular hipertensivo, el paciente sola ponderar las preocupa
ciones domsticas. Su mujer hizo un relato completo. Mostraba una tendencia caracte
rstica al dominio sobre su mujer, pretendiendo ser el cabeza de familia, aunque los
hechos no parecen indicarlo. La esposa era griega y representaba tener bastantes aos
menos que l. Hablaba el ingls con dificultad, y al parecer se enojaba cuando su
marido se oponia a que lo aprendiese. Opinaba el enfermo que no necesitaba ese co
nocimiento, pues siempre habia de ocuparse de la casa. Ella consideraba que eso era
un gran obstculo, y que jams podra obtener un empleo. En contraste, hablaba de
su padre, un protestante griego, que dominaba tres idiomas, adems del suyo. El visi
tador social not un fondo de descontento relativamente a su condicin de cabeza de
familia, pues incluso en el hospital se le deba considerar como tal. El enfermo se
haca responsable de las precauciones anticoncepcionales, pues no se fiaba de su mu
jer; las relaciones sexuales entre los dos no han sido muy satisfactorias. Es ms con
veniente ocuparse de todo eso fuera de casa, pagando dinero y despachndolo de
una v e z .
A c t i t u d f r e n t e a s u s p a d r e s y a s u f a m i l i a .Declar que el tener slo un hijo era
debido a su situacin econmica; no le parece bien no tener ms hijos, pero tampoco
no poderlos cuidar como es debido.
T i p o c a r a c t e r s t i c o d e c o n d u c t a .El enfermo dice que ha tenido la costumbre de
vigilarse y de reprimir sus sentimientos. No ha sido persona que hablase claro, aun
que confes que esto le aliviaba. Su hbito corporal es ancho, de cabeza redonda;
ofrece una mezcla curiosa de amabilidad infantil con una personalidad un tanto hostil
y agresiva. Se le indic en el hospital que poda hacer trabajos ligeros.
R a s g o s n e u r t i c o s .Los datos sobre rasgos neurticos infantiles fueron insuficien
tes; pero el enfermo recuerda pesadillas, en particular de peleas, que sigue teniendo en
la actualidad.
A f i c i o n e s e i n t e r e s e s .El enfermo dice que duerme y come bien, y que no se haba
dedicado a beber y a fumar hasta haca cinco aos, cuando los negocios empezaron a
ir mal. Entonces empec a vivir desordenadamente, yendo a reuniones sociales, dur
miendo poco, comiendo demasiado y bebiendo de dos a cuatro litros al da." (En cinco
aos su peso ha aumentado de 180 a 225 libras.)
S i t u a c i n v i t a l i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e i n i c i a r s e l a e n f e r m e d a d . El enfermo achaca
resueltamente la presentacin de su hipertensin a las preocupaciones econmicas. Em
pez a preocuparse por sus negocios unos seis meses antes de que el mdico le dijera
que era hipertenso. Se preocupaba muchsimo, no poda dormir de noche y estaba
convencido de que sta era la causa de su enfermedad. Despus de iniciarse la car
dipata y de su ingreso en el hospital, los negocios del restaurante empeoraron por
no ser adecuadamente atendidos. Su negocio ha sido penoso; exiga catorce horas de
trabajo al da; la mayor parte del tiempo la pasaba en pie. El negocio en bancarrota,
el duro trabajo y sus preocupaciones econmicas le debilitaron fsicamente.
R e a c c i n f r e n t e a s u e n f e r m e d a d . Aunque el enfermo crea firmemente que su ex
ceso de trabajo y sus preocupaciones han sido causa de su hipertensin, aseguraba
terminantemente que si no encontraba una ocupacin ms ligera se dedicara de nuevo
a trabajar durante diez o doce horas al da. Esto lo dijo en tono de desafo.
El enfermo considera que el hospital tiene la obligacin de mantenerle a l y a su
familia. Resulta difcil establecer lo que el hospital representa para l; pero repite in
sistentemente que ha vivido veintids aos en el pas y que ha servido dos aos en el
ejrcito. Cuando la visitadora social le explic las funciones y obligaciones del hospital
y del departamento de servicios sociales, el enfermo no acababa de convencerse. Le
molestaba la sugerencia de que su mujer pidiese el h o m e r e l i e f (auxilio econmico del
paro), aun cuando deca no poseer fondos y no la dejaba marcharse. Respecto a los
gastos hospitalarios, dijo en dos ocasiones que esto no le preocupaba, porque saba
que no tendra que pagar.
El informe del servicio social sigue: Este enfermo da la impresin de querer sacar
el mximo provecho de todo lo concerniente a ayuda, y al parecer qdiere descargar
toda su responsabilidad familiar sobre el Servicio Social, pues piensa que merece un
trato especial. Es posible que la familia disponga de ciertos medios independientes,
puesto que consigue salir adelante y el enfermo se resiste a hablar de otra cosa que
no sea pedir.
Area d e l c o n f l i c t o f o c a l y r e a c c i n c a r a c t e r s t i c a . El rea de adaptacin vital al
rededor de la cual parece girar el conflicto preponderante del enfermo es a todas luces
su relacin con la autoridad: sus padres, el ejrcito y su mujer, sucesivamente. En
este ltimo caso intent resolver el conflicto combinando la evasin y el intento de
dominio. Interesa sealar que, a pesar de haber abandonado el hogar paterno, obede
ca a su madre; y aunque vino a los Estados Unidos para eludir el servicio militar
turco, sirvi dos aos en el ejrcito de aquel pas; y aunque a los 27 aos se cas con
una mujer de 17, a quien impidi estudiar el ingls con el fin de hacerla ms depen
diente de l, fu siempre ella la ms dominadora de los dos. En la esfera de los nego
cios sigui el esquema biogrfico del enfermo coronario, trabajando hasta ser el dueo
de si mismo; pero cuando la crisis de 1929-1930 le hizo sentirse inseguro, en vez de
luchar se dedic a vivir desordenadamente y a beber.
C u r s o . Por habrsele aconsejado una cura de convalecencia, el enfermo propuso
irse con un amigo a Staten Island, donde podria descansar plenamente en un medio
familiar integrado por un hombre ya mayor y su esposa. Les haba prestado dinero
tiempos, y juzgaba que poda ir a su casa en cualquier momento. Fu llevado en el

coche de un amigo.
Una visita a su casa revel que no haba ido a Staten Island, dando como pretexto
que su amigo estaba enfermo. Al ser dado de baja se le indic que notificase al hos
pital cualquier cambio de planes, pues a la semana siguiente quedara una vacante en
una casa de reposo. Al efectuar el visitador social su visita, el enfermo se encontraba
en Coney Island con su hijo.
El informe de baja del enfermo despus de su primer ingreso fu el siguiente: Pri
mer ingreso de un griego de 40 aos, hostelero, con edemas y disnea progresivos en el
ltimo mes. Siempre ha abusado de la comida y en los ltimos diecisiete aos ha
engordado de 130 a 225 libras.
S a l u d a n t e r i o r . Gripe en el ao 1918, sin secuelas. Un ataque de poliartritis en
1920. Guard cama durante dos meses, con fiebre.
E n f e r m e d a d a c t u a l . En 1933, por padecer palpitaciones, mareos y un malestar
general poco definido, el enfermo consult a un mdico de la localidad, que le dijo
padeca una tensin sangunea elevada. No presentaba disnea ni edemas. Un ao
despus tuvo bronquitis, y a continuacin disnea e hinchazn de las piernas, acompa
ada de dolor local; se le diagnostic de flebitis. Estuvo en cama tres meses sin me
jorar, y despus de ser trasladado a otro hospital le extrajeron varios litros de lquido
asctico. Presin sangunea de 150/110. Vista nublada. Mejor con salirgn y digitlicos, volviendo a su trabajo normal y sin tomar digital durante seis meses. Hace
tres meses aparecieron gradualmente la disnea, los edemas y las cefaleas. No tuvo
disnea paroxstica ni dolor precordial. Hace unos cuantos das tuvo un ligero dolor
en plano anterior e inferior del trax, que se acentuaba con los movimientos respi
ratorios.
E x p l o r a c i n . Temperatura, 100 F; pulso, 84; respiracin, 22; presin sangunea,
160/128. Un enfermo griego, obeso, ligeramente ciantico, ortopneico y muy sudoroso.
Fondo del ojo con arterias de calibre variable, sin hemorragias. Faltan piezas denta
rias, estando otras partidas. Pulmones en inspiracin leve, probablemente a conse
cuencia de la distensin abdominal. Estertores en bases pulmonares. Aumento de las
cavidades cardacas derechas e izquierdas. Tonos dbiles lejanos, con ritmo de galope
y extrasstoles de vez en cuando; no se auscultan soplos. Gran refuerzo del segundo
tono pulmonar. No se perciben pulsaciones radiales. Abdomen voluminoso, con gases,
y matidez variable en los flancos. Borde heptico a cinco traveses de dedo por debajo
del reborde costal. No se palpa el bazo. Edema en piernas y regin sacra; no hay
acropaquia ni temblor. No se obtienen reflejos.
I n v e s t i g a c i n d e l a b o r a t o r i o .- Recuentos: hemoglobina, 98; hemates, 4.600.000; leuco
citos, 9.200; polinucleares, 82. Orina: albmina, + 3; algunos hemates, no cilindros.
Velocidad de sedimentacin, 51. Urea en sangre, 45. Wassermann, negativo. Cultivo
de exudado de garganta, negativo. Hemocultivo negativo. Radiografa del trax:
aumento de todos los dimetros cardacos. Fluoroscopia; aumento de las curvas co
rrespondientes a ventrculo y aurcula izquierdos, con movimientos escasos. Conges
tin pasiva del pulmn con engrosamiento leve de la pleura interlobar derecha.
Curso.Muy interesante, ya que el enfermo tena hipertensin, y apenas presen
taba desfallecimiento del corazn izquierdo,, con insuficiencia marcadsima del derecho.
Respondi muy bien. Se practic la flebotoma con una cada de 100 en la presin
venosa. El enfermo fu digitalizado con una mejora progresiva de su insuficiencia.
srx
La orina se torn clara. Prueba de la ftalena, 50 por 100. Se consider que podra
mejorar notablemente tomando las debidas precauciones, pero pensando que el abuso
de la comida le arrastrara a un desenlace fatal. Perdi 40 libras de edema en diez
das y su presin sangunea bajo a 116/98. No hubo pruebas ni datos de que hubiera
padecido una endocarditis reumtica.
D i a g n s t i c o a l s e r d a d o d e a l t a .Enfermedad cardiovascular hipertensiva. Insufi
ciencia cardaca.
Jfc
Al leer las anotaciones psiquitricas expuestas a continuacin, conviene recordar

que el enfermo no haba sido tratado con ningn mtodo psicoterpico, excepcin he
cha del interrogatorio psiquitrico con fines diagnsticos.
El enfermo ha ingresado una vez en el hospital y ha efectuado luego siete u ocho'
visitas. Ha estado bien desde que se fu, hace dos aos y medio, hasta el mes de
septiembre pasado. Por entonces sali un da y bebi demasiado; despus "no se
encontraba bien. Ha aumentado de peso. Vi a su mdico, que le aconsej guardase
cama durante dos semanas. Le puso dos inyecciones que le "sacaron el agua del orga
nismo". Se sinti despus mejor y volvi a sus quehaceres habituales. Comunica que
su negocio ha fracasado, y que por entonces sala mucho de noche, bebiendo mucho
y encontrndose muy cansado. Cree que est mejor desde entonces; ocupa la plaza de
camarero de noche en un restaurante. Ha disminuido mucho la ingestin de alcoh
licos, excepcin hecha de la ocasin citada anteriormente. Su aliento huele un poco a
alcohol en la actualidad. Dice que su trabajo le humilla bastante, pues muchos de los
parroquianos son gente de poca categora. Antes, yo me enojaba, pero ahora me
controlo. Siempre que me enfado me pongo enfermo. Vern ustedes, todo mi organismo
se estropea. Mi corazn trabaja demasiado y mi cabeza se me va mucho. Al andar
noto como si pesase 200 libras. Cuando enferm, mi situacin se agrav por mis
preocupaciones. No me preocupo ahora tanto. Tengo un empleo y gano 23 dlares a
la semana. No tengo que cuidar ms que a mi mujer y a mi hijo. Volviendo a sus
antecedentes, nos dice que su educacin haba sido muy rgida. Su padre era el jefe,
y al entrar en casa "nadie poda decir una sola palabra 142.
Examinaremos en esta historia, como siempre, su forma, su conteni
do y su intencin.
1.
La forma exterior del relato difiere considerablemente de la tra
dicional. Cinco grandes epgrafes daban su estructura al cuerpo de la

historia clnica, desde Boerhaave hasta Freud: descriptio subjecti, ante
cedentes (remotos, origo morbi, prxim os), status praesens, cursus morbi
y exitus (con la subsiguiente inspectio cadaveris, si el xito era letal).

U na vez caracterizado biolgica y sociolgicamente el sujeto de la en
fermedad un individuo humano- , describa el patgrafo, conforme a
su modo de entenderlo, el sucesivo desarrollo de la afeccin morbosa.
Las historias clnicas de Fl. Dunbar, en cambio, se hallan siempre orde142 Psycliosom atic Diagnosis, pgs. 273-277.
nadas segn los once epgrafes que en la anterior han podido leerse:
1. Historia familiar. 2. Antecedentes personales. 3. Curso de la salud.
4. Agresiones del medio. 5. Adaptacin general (educacin, trabajo, vocacin, relaciones sociales, vida sexual, actitud frente a la fam ilia). 6. T ip o
de conducta. 7. Rasgos neurticos. 8. Aficiones e intereses. 9. Situacin
vital inmediatamente antes de aparecer la dolencia. 10. Reaccin a la
enfermedad. 11. A rea del conflicto focal y reaccin caracterstica.
A qu se debe esta diferencia? Tratemos, ante todo, de reducirla a
sus verdaderas dimensiones. El contraste entre los dos modos de la pa
tografa es mucho menor si, como acontece en el ejemplo aducido, apa
rece al lado de la historia psicosomtica una historia mdica ordina
ria . En rigor, lo que Fl. Dunbar llama historia psicosomtica es un
complemento de la historia clnica general: y, vista as, ya no es difcil
reducir su contenido al orden tradicional.
Pero no slo por la ndole y la riqueza de su contenido se singulariza,
respecto a la historia clnica tradicional, una historia psicosomtica com
pleta. Tambin su estructura posee un sentido. Esos once constantes
epgrafes son las principales zonas de mutuo parecido" entre todos los
enfermos de hipertensin o, respectivamente, de reumatismo, de artri
tis, de diabetes, etc. ; y, por tanto, los puntos de apoyo para el estable
cimiento de los tipos antropolgicos y nosogrficos que Fl. Dunbar llama
perfiles de la personalidad . La descripcin sinptica de tales perfiles
es hecha, en efecto, segn los once epgrafes mencionados. La estructura
de la historia clnica psicosomtica responde al propsito tipificador inhe
rente a la visin conductista de la vida. Pronto volveremos a descubrirlo.
2.
En el contenido de la historia clnica transcrita deben distinguir
se su aspecto genrico y su singularidad. El aspecto genrico queda bien

definido por los once epgrafes de la historia; la singularidad, por los
datos correspondientes a la peculiar biografa de este hipertenso, esto es,
por la individual y ocasional concrecin de cada uno de esos once ep
grafes.
En su conjunto, el contenido de la historia psicosomtica se halla
determinado por su punto de vista principal (focu sj: mostrar la concu
rrencia del carcter del enfermo y de su constitucin (desde el hbito
biolgico a la lesin local) en la produccin del cuadro sintomtico. N o
es difcil advertir cmo los supuestos de la mentalidad conductista la
vida personal vista tal y como es, pero desde fuera condicionan la
ndole y el modo descriptivo de los copiosos datos biogrficos consigna
dos en la historia. Dos maneras de entender la biografa el relato c o m o
comprensin interpretativa y como "descripcin de una conducta
han sido hasta ahora, uno en Alemania, otro en Norteamrica, los pun
tos de vista que han regido la patografa biogrfica.
3.
La intencin inmediata de este relato patogrfico es bien patente.
Propnese mostrar Fl. Dunbar cmo la vida entera de este buen griego
ha influido en la gnesis y en la configuracin de su proceso hipertensivo; y, en consecuencia, cmo es preciso tener en cuenta toda esa vida'
para orientar eficazmente el tratamiento del enfermo. Acerca de ello, el
texto de la historia ilustra con suficiente claridad.
Pero la redaccin y la publicacin de la historia psicosomica de este
singular proceso hipertensivo dbense, adems, a una intencin menos
inmediata: su autora quiere hacernos ver cmo en este enfermo se ejem
plifica una regla antropolgica y nosogrfica. O , con otras palabras, cmo
a la entidad nosogrfica habitualmente llamada hipertensin esencial
corresponde un perfil de la personalidad tpico y bastante bien deter
minado. Una actitud frente al viejo problema de la individ.tia.tio morbi
late bajo la figura de esta historia clnica y ha presidido su publicacin.
Miremos a nuestro enfermo en tanto caso individual": el Caso n
mero H 42 , segn la letra de la historia. U n individuo humano ha su
frido una afeccin morbosa, que atae a los dos aspectos de la entidad
del hombre: el somtico y el psquico. Somticamente, la enfermedad se
manifiesta y especifica en el sndrome dominante (la hipertensin, en
este caso); psquicamente, en el conflicto focal, cuya significacin es
tanto psicogentica como expresiva. El sndrome dominante y el conflicto
focal son los dos momentos constitutivos ms importantes e inmediatos
del cuadro morboso. Ahora bien: uno y otro se hallan envueltos y deter
minados por otros dos, la norma de conducta ( pattern of behavior) y la
constitucin del enfermo, entendida en su ms amplio sentido; y tienen

su causa eficiente o, cuando menos, su motivo o causa ocasional en la
sucesiva relacin del individuo con su medio.
El contenido, el ritmo temporal y la intensidad de esas cinco instan
cias sndrome dominante, conflicto focal, tipo de conducta, constitucin
y relacin vital con el medio determinan y constituyen la individualidad
del caso. Pero esas mismas instancias a ellas pueden ser reducidos los
once epgrafes de la historia psicosomtica son, a su vez, las que cons
tituyen y determinan el perfil de la personalidad de todos los enfermos
de hipertensin, segn las inducciones conductistas de Fl. Dunbar. D e
ah que el caso pueda ser concebido de dos maneras distintas*, o como
una existencia individual que, movindose en el mundo, hace su vida y su
enfermedad de un modo ms o menos tpico, a causa de una esencial
limitacin en el repertorio operativo y expresivo de la naturaleza humana;
o, por otra parte, como un ejemplo de cierto modo de vivir y enfermar

existente en la realidad, observable por el mdico y susceptible de ade
cuada descripcin a favor de los mtodos empiristas del conductismo.
Trtase de dos maneras de concebir la individuatio tnorbi. Segn la
primera, la individuacin, producida de dentro a fuera, sera una suerte
de creacin individual, ms o menos parecida a otras; una cuasicreacin", segn el trmino de Zubiri, Conforme a la segunda, el proceso
individualizador debe ser entendido de fuera adentro, y la individualidad
aparece como resultado de una atribucin. La enfermedad es del indivi
duo y es formalmente individual porque su protagonista la hace o
porque su titular la soporta : dos vertientes de un mismo proceso real
y dos modos de concebirlo intelectualmente. Con su tcita afirmacin de
la espontaneidad del individuo humano tan enraizada, por otro lado, en
la actitud vital del norteamericano , la psychosomatic medicine parece
inclinarse resueltamente hacia el modo primero de entender la individua-
lio morbi.
Tambin en el caso de la enfermedad se ye cmo el impulso vital
humano prevalece sobre la aparente fatalidad de las estructuras materia
les. La anatoma es tan slo cauce y expresin de la enfermedad; el nudo
de sta debe ser buscado all donde se expresa el principio que hace vi
viente y peculiar esa anatoma. Esto es,, en la personalidad del individuo
enfermo 143.
V,
La mentalidad antropopatolgica. A travs de las etapas que
sucesivamente acabo de estudiar, una nueva mentalidad patolgica toda

va no articulada con suficiente rigor intelectual ha venido constituyn
dose. Por no salir de la lnea nominativa que hasta ahora ha seguido, y
a sabiendas de la notoria cacofona del nombre, la llamar mentalidad
antropopatolgica.
N o puedo exponer con pormenor su naciente, pero ya compleja es
tructura. Hacerlo equivaldra a construir de un modo personal toda una
antropologa mdica, tarea a todas luces impropia de este lugar y tal vez
de este tiempo. N o puedo sino mostrar alguna de sus dificultades nter143 Una bibliografa completa de la medicina psicosomtica puede hallarse en.
los libros antes mencionados, principalmente en los de Fl. Dunbar. L a versin m~
dicosocial de la medicina psicosomtica ha sido muy agudamente estudiada por
J. L. Halliday (Psychosocial medicine, Londres, 1948). Dbese a Th. von Uexkil
( Probleme und Moglichkeiten einer Psycho-Somatik unter dem Gesichtspunkt einer
funktionellen Biologie, mit experimentellen Untersuchungen zur Ulcusfrage, Zeitschr.
f r klin. Med., 145, 1949, pgs. 117-183) un importante ensayo para entender biolgi
camente esta orientacin de la medicina. El mximo tratado de conjunto sobre el
tema sigue siendo, a mi juicio, el libro de Rof Carballo antes mencionado.
as y esbozar una visin propia de sus principales problemas patogrficos. M as tampoco me parece lcito iniciar mi limitado empeo sin hacer,
como en el caso de la mentalidad biopatolgica, una breve advertencia
liminar.
En rigor, slo han sido tres las mentalidades patolgicas no se d al
adjetivo, por Dios, acepcin de morbosidad que se han constituido du
rante los ltimos cien aos.
Las
que en el captulo precedente llam
anatomoclnica , fisiopatolgica y etiopatolgica no son sino orien

taciones distintas de una comn mentalidad cosmopatolgica, subyacente
a las tres y referible al proyecto de estudiar las enfermedades del hom
bre conforme a los supuestos y a los mtodos propios de las ciencias que
estudian la realidad csmica; quiero decir, la materia inerte. Hemos visto
crecer luego una mentalidad biopatolgica, cuyo punto de partida es la
consideracin del individuo enfermo como un ser viviente. Acabamos de
asistir, por fin, al orto de esta indecisa mentalidad antropopatolgica, La
cual no es un desarrollo dialctico de las anteriores, sino una novedad
radical, que trata de asumir en unidad superior todas las razones parcia
les de las mentalidades y de las orientaciones patolgicas previas a ella.
Mientras el hombre no sea sino hombre, no parece posible ir ms all
de una patologa verdaderamente
antropolgica.
Pero, cundo puede
decirse de una patologa que es antropolgica verdaderamente? Este ser

siempre el problema terico y prctico de una medicina de hombres y
para hombres.
Mientras la nueva mentalidad va adquiriendo consistencia y estruc
tura, veamos alguna de las cuestiones que plantea su patografa.
A.
Una surge en primer trmino, definida por la conjuncin de dos
palabras; hombre y enfermedad. O , mejor an, por el sentido de la con

juncin copulativa que las une. Qu es un hombre enfermo? Cmo debe
ser cientficamente entendido, desde su condicin de hombre?
Los mdicos han asistido siempre a hombres enfermos. Hasta quienes,
como Leube, negaban toda importancia mdica a su humano coloquio
con el paciente. M s an: nunca han pretendido los mdicos que los en
fermos por ellos asistidos fueran idnticos a las ranas o a los cobayos
de su investigacin experimental. En todo momento han querido hacer y
pensar una medicina y una patologa humanas . Mas, cmo han tra
tado de entender al hombre? Acaso no es radicalmente problemtica,
problemtica en s misma, la tentativa de conocer cientficamente al
hombre? Pensemos, en efecto, en los diversos modos de estudiar la rea
lidad humana.
El hombre puede ser estudiado como objeto. En tal caso, la realidad
humana es contemplada por fuera y desde fuera. El gnero prximo de

su definicin es entonces la animalidad; y el problema inmediato, hallar
la diferencia especfica del ser humano que mejor puede caracterizarle,
supuesta su visin desde fuera . A s procedi la antropologa de la
Antigedad clsica (el hombre, zoon lgon khon o animal rationale),
y as ha procedido l antropologa cientfica moderna, tanto la mera
mente descriptiva como la experimental. Pero es posible entender "cien
tficamente que un animal slo especificado por el habla, la bipedestacin, el uso de las manos o la disposicin de las circunvoluciones cere
brales pueda ser, a la vez, ntimo, pensante y libre? Si el antroplogo
desde fuera es demasiado fiel a su punto de vista, no incurrir en el
error de interpretar las funciones ms genuinamente humanas como una
sutilizacin o una especificacin de las funciones sensitivas? T a l fu el
error de Bichat, y tambin el de buena parte del pensamiento griego. La
antropologa objetiva es, pues, radicalmente problemtica.
O tro tanto cabe decir de la antropologa subjetiva . El hombre es
ahora sujeto, y el estudioso lo contempla desde dentro . Gnero pr
ximo de su definicin cientfica no parece ser la animalidad; lo son el
pensamiento y la libertad, el espritu . A s en la chose qui pense, de
Descartes; en el petit Dieu, de Leibnz, y en le roseau pensant, de Pascal.
T a l ha sido casi siempre el punto de vista de la antropologa filosfica
moderna. M s que el problema, la libertad y el pensamiento son el su
puesto de la reflexin antropolgica. Pero, en tal caso, puede ser real
mente entendido el cuerpo? La verdad es que esta antropologa "subje

tiva" tiende a ver en el cuerpo algo ajeno al ser del hombre; y cuando lo
estudia cientficamente, se esfuerza por interpretarlo segn los esquemas
mecnicos del pensamiento racional. El cuerpo, tan radicalmente desco
nocido por los antroplogos desde dentro , es el gran problema de su
visin del hombre.
La simultnea consideracin del hombre desde dentro y desde
fuera conduce a las mltiples formas del paralelismo antropolgico, y
slo en apariencia constituye una solucin. N o cabe, pues, sino admitir
que el hombre es carne espiritual o espritu encarnado (Z u b iri). Pneuma
( espritu ) y sarx ( carne ) son, en efecto, los dos cardinales modos
de operacin de la realidad del hombre. Los datos ms inmediatos de la
existencia humana no son primariamente referibles al espritu y al
cuerpo , entendido ste como materia , a la manera cartesiana, sino al
espritu (intimidad, pensamiento, libertad) y a la carne (sensibili
dad, movimiento local, peso).
Claro que este aserto no resuelve el problema; no hace sino plantear-
lo. El verdadero problema consiste en concebir cientficamente al hombre,

espritu encarnado, de modo que aparezcan en unidad armnica o discordante las discordancias psicolgicas y ontolgicas de la existencia
de cada hombre no excluyen su fundamental unidad todas las profun
das antinomias de la realidad humana:
1.
Espiritualidad-corporalidad. El hombre piensa y pesa. Cmo son
atribubles a un mismo ser estas dos operaciones?

2.
Intemporalidad-caducidad. H a y en el hombre actos intemporales
y temporales; hay en l hambre de inmortalidad (U nam uno) y certi

dumbre de fugacidad; hay lo eterno en el hombre (Scheler) y lo cadu
co en el hombre.
3. Libertad-necesidad. Soy libre para hacer una cosa o no hacerla;
y, a la vez, obedezco necesariamente a las leyes de la gravitacin y a
tantas otras.
4. intimidad-manifestacin. El hombre puede recluirse en su intimi
dad, tiene un "s mismo psicolgico y ontolgico; pero al propio tiempo
no puede vivir sin manifestarse hacia el mundo. V iv ir humanamente es
hacer simultneas la intimidad y la expresin.
5.
Transparencia-opacidad. Ciertas zonas de mi ser y de mi activi
dad me son transparentes: las entiendo, veo su estructura y su sentido.

Otras, en cambio, me son enteramente opacas, no las entiendo.
N o son stas las nicas antinomias de la existencia humana. Es po
sible reducirlas a unidad coherente mediante una explicacin "cientfica ?
Y si la empresa es posible, cmo lo es? Tales son las interrogaciones
previas a toda antropologa mdica.
E l hombre es naturalmente susceptible de enfermedad. Por qu pue
de estar enfermo, supuesta la constitucin de su realidad que expresan
las antinomias antes consignadas? Qu es la enfermedad de un hombre?
Cmo debe ser estudiada, desde el punto de vista de la humana condi
cin de quien la padece? La respuesta a estas cuestiones es el primer paso
de toda nosologa que aspire a ser humana .
Los mdicos que edificaron la mentalidad cosmopatolgica intentaron
responder a todas las interrogaciones precedentes. Pero lo hicieron a su
modo ; esto es, inadecuadamente. Basta recordar el propsito de conver
tir a la histeria en una entidad morbosa al modo anatomoclnico, o la
pretensin de definir neumogrficamente las neurosis respiratorias, o
la interpretacin de las neurosis traumticas como la consecuencia del
trauma determinante. Los biopatlogos dieron luego su propia respuesta.
Y , tras ellos, en forma todava incipiente, han comenzado a expresar la
suya cuantos querindolo o no miran al hombre enfermo como un ser
libre, ntimo, habitante en una comunidad histrica y dotado de inteli

gencia racional: como una persona viviente y corprea. V e a el lector
en las pginas anteriores un sumario de las diversas respuestas, e intente
formular la suya, si las ajenas no le satisfacen.
B. D e la mentalidad antropopatolgica importa aqu, por modo ex
clusivo, su concepcin de la patografa. La cual se halla regida por la
siguiente premisa: todo patgrafo antropolgicamente orientado ve la
enfermedad individual como un momento constitutivo de la total biogra

fa del enfermo. La patografa viene a ser, fundamentalmente, biografa
humana: y lo es desde todos los puntos de vista imaginables. La historia
clnica es biogrfica, en primer trmino, por su estructura: la relacin en
tre las diversas partes del relato no es la que existe entre las distintas
porciones de un cuadro ni entre las varias etapas de un proceso biolgico,
sino la que entre s tienen las sucesivas situaciones de una vida humana.
Es tambin biogrfica por su mbito: todos los momentos que integran
la vida del hombre pertenecen, en principio, a la patografa. Lo es, asi
mismo, por su visin de la patognesis, plenariamente humana la enfer
medad como respuesta a una situacin biogrfica , en la cual se entra
man motivos materiales y psquicos , y por su concepcin de la pato-
plastia, en cuanto se afirma que toda la biografa constitucin, educa

cin y ocasin participa en la configuracin del cuadro clnico. La his
toria clnica es biogrfica, en fin, por la intencin teraputica de que es
testimonio. El mdico aspira a que el enfermo consiga el mejor entre
todos los modos de vivir que le son posibles. Lo que con su arte hace el
terapeuta es posibilitar esa posibilidad ; y lo que en el caso ms fa vo
rable logra el enfermo es una oportunidad para rehacer su vida, bien
continuando la anterior a la enfermedad, bien construyendo otra distinta.
Pero esta concepcin biogrfica de la patografa, tan consustancial a
la mentalidad antropopatolgica, plantea al crtico y tambin al pat
grafo, si ste es reflexivo toda una serie de problemas internos. T res
me parecen los principales: uno metdico, la anamnesis; otro ontolgico,
la individuatio morbi; el tercero gnoseolgico, la comprensin biogrfica
de la enfermedad. Vemoslos sucesivamente.
1.
Es la anamnesis, varias veces lo he dicho, el principal recurso me
tdico de la patografa biogrfica. N o slo en virtud de las noticias que

por s misma ofrece, sino porque permite el establecimiento de la relacin
entre el mdico y el enfermo, y porque otorga la posibilidad de dar figura
unitaria a todos los hallazgos de la exploracin. D e ah la creciente im
portancia del coloquio anamnsico, no slo en tanto mtodo exploratorio
recurdese el elogio que de la silla ha hecho Maran , mas tambin
como tema de reflexin. Y a en 1929 medit G. Grund acerca de los fun

damentos psicolgicos de la anamnesis 144; y an es ms significativo el
hecho de que un anatomopatlogo del relieve de Rssle proclame la im
portancia de los datos anamnsicos para interpretar rectamente las le
siones observadas en el cuerpo del cadver 145. Bien reciente es, en fin,
la valiosa monografa que Barilari y Grasso han consagrado al tema 14S.
Si la clnica autntica es la que realiza un hombre frente a otro hom
bre , como tan concisa y
certeramente
ha dicho Jimnez D a z 147, la
anamnesis tiene que ser su mtodo cardinal. V u elva el lector sus ojos a
las pginas precedentes.
El mdico debe saber hacer una buena anamnesis; pero ello exige ha
ber entendido lo que la anamnesis es . N o con el propsito de respon
der plenamente a esa exigencia intelectual, sino con el ms modesto de
replantear una posible teoria del coloquio anamnsico, expondr algu
nas ideas en torno a ese urgente problema patolgico y patogrfico.
T o d a reflexin acerca de la anamnesis debe partir de un dato inicial
y fundamental: en ella, un hombre habla con otro hombre respecto a s
mismo. D e ah las dos grandes cuestiones en que se desgrana nuestra
indagacin. Qu es hablar? Qu es hablar de s mismo?
El habla del hombre, inmenso tema, puede ser estudiada desde mu
chos puntos de vista: el ontolgico, el psicolgico, el social, el filolgico
y lingstico, el retrico. Atengmonos ahora al punto de vista psicol
gico, y preguntmonos por lo que significa la accin de hablar en y para
el ser concreto de cada hombre. O , con otras palabras, por la funcin
antropolgica del habla.
La respuesta ms articulada y completa a tal interrogacin es, sin
duda, la de K. Bhler. Tres son, segn Bhler, las funciones del lenguaje.
Biolgicamente inferior a todas es la funcin vocativa", apelativa , o
de llamada (Appell-oder Auslsungslunktion). M ediante ella, el hom
bre llama o invoca a uno de los miembros de su comunidad, y establece
con l un contacto de orden superior . Sobre ella est la funcin ex
presiva" o notificadora ( Kundgabe, Ausdrucksfunktion). Es la opera
cin de decir a otro algo: una vivencia propia, en el sentido ms estricto.
Superior a todas y especfica del lenguaje articulado del hombre es, en
m Psychologische Grundlagen der Anamnese, Mnch. med. Wochenschr., 1929,

nmero 2, pg. 49.
145 Die Bedeutung der Anamnese fr den Pathologen, Mnch. med. W ochenschr.,
1931, nm. 1.
L a vida del enfermo y sil interpretacin. Anamnesis. Buenos Aires, 1948.
M: Prlogo a la P a tologa psicosomtica de Ro Carballo.
fin, la funcin representativa o nominativa ( Darstellungs- oder Nenn~

funktion), consistente en dar nombres a las cosas 14S. La clasificacin fun
cional de las oraciones gramaticales propuesta por el fillogo Kretzschmer
{oraciones exigitivas, emocionales o afectivas y declaratorias o testifica
tivas) corresponde esencialmente al esquema psicolgico de Bhler.
Creo que la visin de Bhler es admirable, pero incompleta. N os dice,
en efecto, todo lo que el habla significa para el que oye hablar; pero no
todo lo que significa para quien est hablando. Y a M ller-Freienfels
haba sealado una funcin exonerativa o de descarga a la expresin
hablada (Entladangsfunktion), operacin que no puede ser satisfacto
riamente incluida en ninguna de las tres descritas por Bhler, Pero esto
no es suficiente. U n examen atento de la cuestin permite distinguir
otras tres funciones particulares en la significacin del habla para la
intimidad psicolgica del ser que la ejercita. Son, en cierto modo, el
correlato subjetivo o ntimo de las que desde un punto de vista
objetivo o mundanal" ha descrito Bhler,
a.
La funcin sodalicia (d e sodalis, el compaero) o de compa
a. En la intimidad del locu ente corresponde a la funcin vocativa de

Bhler. Llamando al prjimo, no slo se le invoca apelativamente; el que
lo hace cumple para s mismo, adems, la funcin de dar y recibir com
paa, fenomenolgicamente distinta de la pura apelacin. Cada invoca
cin tiene un valor sodalicio cualitativa y cuantitativamente distinto y
propio.
b.
La funcin sosegadora o catrtica . Esta funcin del habla,
a la cual debe ser referida la Entladungsfunktion, de M ller-Freienfels,

es el correlato subjetivo de la que Bhler llama "expresiva" o notifica
dora . Decir algo a alguien es, hacia afuera, notificacin; pero en la inti
midad del que notifica hacia adentro- es tambin causa de nivela
cin afectiva, de sosiego. La elocucin adecuada tiene siempre, aunque
en muy variable cuanta, un efecto catrtico li!>.1
8
4
148 Sprachtheorie. D ie Darstellungs fun ktion der Sprache. .Tena, 1934. Est, en vas
de publicacin una edicin espaola. El P. R. Ceal, S. J., ha consagrado a la psico
loga del lenguaje de Bhler un excelente estudio (L a teoria del lenguaje de Garlos
B hler, Madrid, 1941). Hace notar el P. Ceal que ya Santo Toms haba distinguido
tres modos de entender el decir : el indicativo o p er modum enuntiationis; el impe
rativo o per modum causae; y el optativo o per modum expresiones affectus (Summa,
2, 2, 76).
119 En otro lugar (Estudios de H istoria de la M edicina y de A n tropologa mdica,
Madrid, 1943) he distinguido la catarsis ex ore, producida por la elocucin activa
por el hecho de hablar adecuadamente, y la catarsis ex auditu , determinada
por el hecho de or hablar adecuadamente. No es posible construir una doctrina de
la psicoterapia sin discutir a fondo estas dos formas de la catarsis verbal.
c.
La funcin esclarecedora o de articulacin interior. Es, hacia

la intimidad, simtrica de la funcin representativa o de nominacin.
Nombrando aquello que es susceptible de nominacin directa, metaf
rica o interpretativa el que lo hace va esclareciendo su mundo interior;
lo cual acontece con una configuracin, una articulacin y una ordenacin sucesivas del contenido de la conciencia. La elocucin siempre es
clarece al que habla: bien lo saben aquellos cuyo oficio es ensear ha
blando.
Todas estas funciones del habla en modo
alguno independientes
entre s entran en juego en la anamnesis mdica. Durante el interroga

torio, el enfermo invoca, notifica y nombra; y, a la vez, da y recibe com
paa, se sosiega y se esclarece. H e aqu otros tantos captulos para una
teora completa de la anamnesis. M as para que la indagacin acerca de
cada uno de ellos sea adecuada, convendr no olvidar que el habla del
enfermo no versa acerca de cualquier tema: el enfermo habla al mdico
siempre de s mismo.
Conviene aqu una aclaracin. El hombre habla siempre de s mismo.
Cuando describo el rbol que veo, lo que describo es la impresin que la
realidad del rbol ha dejado en mi retina y en mis centros pticos; esto
es, en m. Cuando hablo de los ngeles, me refiero a mi idea de ellos;
esto es, a un contenido de mi mente. A s, en cualquier caso, hasta cuando
el hombre dice estar fuera de s o escribe vivo sin vivir en m . Pero
el enfermo habla de s mismo en sentido inmediato: de su cuerpo, de sus
vivencias. La realidad y la impresin de que habla son l mismo". Lo
cual nos plantea, como dije, el segundo de los grandes problemas de la
anamnesis: qu es hablar de s mismo.
Debemos a X . Zubiri una lcida exposicin del diverso modo como
se actualiza la unitaria relacin del hombre con su s mismo . Es el
hombre, por una parte, agente de s mismo: as en las operaciones bio
lgicas. Es, adems, actor de s mismo, ejecutor de un papel en el tea
tro del mundo: el trmino de esta accin suele ser llamado biografa".
El hombre es, en fin, autor de s mismo, creador o semicreador de su
propia vida desde la intimidad ontolgica de su ser personal. Esta fe
cunda explanacin de Zubiri nos brinda la posibilidad de indagar el
reverso pasivo de esas tres operaciones fundamentales. En la digestin,
por ejemplo, el ser del hombre es agente de s mismo. Pero el hombre
no es slo agente de su digestin; es tambin paciente" de ella, en
cuanto la experimenta o padece . O tro tanto cabe decir de las dos ope
raciones restantes. Adems de actor de su vida, es el hombre especta
dor de su propia biografa y, por tanto, posible testigo de ella. Y a su
condicin de autor de s mismo corresponde pasivamente otra, segn la

cual vive su personal accin creadora y trata de comprender su ntimo
sentido; es decir, la interpreta" en su propia intimidad. Podemos con
cluir, en suma, que el hombre es, a la vez que agente, actor y autor,
paciente, espectador e intrprete de s mismo.

Creo que esta consideracin es fundamental para una comprensin
adecuada de la anamnesis. Permtenos, por lo pronto, establecer con
fundamento suficiente una distincin formal que juzgo primaria. H ay, en
efecto, dos primarios modos formales del dilogo anamnsico: la anam
nesis testifical y la anamnesis interpretativa. En la primera, el enfermo,
con expresin directa o perifrstica, da cuenta al mdico de lo que sabe
acerca de su propia realidad presente o sobre el curso de su vida. Dice;
M e duele aqu, y el dolor es punzante ; o bien; A los quince aos se
me hincharon las articulaciones . Pero hay zonas y procesos de la reali
dad de un hombre aquellos, sobre todo, pertinentes a su condicin de
autor de s mismo o, ms ampliamente, a su verdadera intimidad- cuya
experiencia no es susceptible de expresin directa o perifrstica. En tal
caso, el enfermo debe recurrir a la metfora o a la interpretacin; la
anamnesis hcese interpretativa". Muchas de las expresiones usadas por
los neurticos, por los esquizofrnicos incipientes, por los pacientes de
las que M arco Merenciano ha llamado psicosis mitis y, bien interro
gados, por cualesquiera enfermos son interpretaciones y metforas, des
cripciones de realidades no susceptibles de nominacin.
M as para aplicar estas ideas a la totalidad de una anamnesis clnica,
es preciso distinguir en sta sus componentes y sus modos. Hllase inte
grado el coloquio anamnsico por tres grandes componentes materiales,
correspondientes a los tres principales dominios de la existencia humana:
el mundo, el cuerpo y la intimidad del paciente. Es cierto que los tres
se hallan implicados en casi todas las expresiones del enfermo el mun
do es vivido a travs del cuerpo y conocido en la intimidad; y as en los
restantes casos , pero siempre el contenido de cada expresin pertenece
primariamente a uno de esos tres dominios. Tngase en cuenta, adems,
que los datos del enfermo relativos a su cuerpo pueden proceder de una
percepcin desde dentro (una cenestesia) o desde fuera (la visin
o el tacto de la propia piel). Los informes ataederos a cada uno de
estos componentes principales del dilogo anamnsico adoptan, a su vez,
dos modos diversos, segn la poca de la vida del enfermo a que se re
fieren: su pasado o su presente. Hay, pues, una anamnesis retrospecti
v a y otra presencial o inspectiva acerca del mundo, el cuerpo y la
intimidad del enfermo. Cada una de las cuales puede ser, en fin, testi-
fical" o interpretativa", segn lo anteriormente dicho. Un cuadro sen

cillo mostrar sinpticamente la total estructura del coloquio anamnsico:
Mundo
! desde dentro
Componentes.
Retrospeccin Modo testifical.
Cuerpo
desde fuera
Inspeccin
Modo interpretativo.
Intimidad
U na teora general de la anamnesis debe dar cuenta suficiente de
cada uno de los varios componentes y modos que la constituyen. Como
ejemplo, y sin perjuicio de volver sobre el tema en el ltimo captulo de
este libro, estudiar con algn pormenor las cuestiones que plantea uno
de los ms importantes momentos constitutivos de la anamnesis: la ex
presin verbal de los sentimientos engendrados por el propio cuerpo: el
cuerpo desde dentro , segn el esquema anterior. Cmo una alteracin
cualquiera de un cuerpo humano espacial, trmica, metablica, etc.
puede hacerse perceptible a la persona de quien ese cuerpo es? Cmo
el hombre puede adquirir conciencia de lo que pasa en el interior de su
organismo?
El cuerpo de un hombre, as en su medio interno como en sus masas
celulares, se halla en constante y multiforme alteracin: local, cualitativa,
cuantitativa y sustancial. H a y en l flidos en movimiento, fenmenos
fsicos y qumicos, nacimiento y muerte de clulas. La gran mayora de
estas alteraciones no son sentidas especficamente, por lo menos en es
tado de salud: uno est sano del hgado cuando no sabe que lo tiene ,
suele decirse. Pero, sentidas especficamente o no, todas colaboran en el
temple o tlante vital propio del individuo: en su estar . En el estar
que no puede ser, en principio, sino bien-estar o mal-estar se
hace sentimiento primario la habitualidad de la existencia individual.
Bajo la vaga superficie sentimental del estar hllase todo cuanto en la
vida del hombre es inconsciente; y sobre l como teln de fondo se dibu
jan todos los contenidos de la conciencia, desde los ms borrosos hasta
los ms precisamente configurados.
Pero si cierta alteracin del cuerpo llega a ser especialmente intensa
o adquiere una cualidad suficientemente extraa, acaba siendo percibida
en la conciencia de su protagonista o titular. Cmo acontece esa per
cepcin del cuerpo? Y , sobre todo, cmo puede ser verbalmente expre
sada por el que la siente, cmo puede ser notificada al mdico? Tales
son, acaso, los problemas centrales de la anamnesis.
La alteracin corporal y no slo la que engendra cenestesias, mas

tambin la que procede de los sentidos externos: recurdense las investi
gaciones de Goldstein y de Poppelreuter sobre el recobro de la visin en
las cegueras "centrales comienza a ser percibida en forma de puro
autosentimiento o sentimiento elemental de uno mismo. La vaga e infor

me vivencia del sujeto indica tan slo el sentido biolgico de la altera
cin corporal percibida: en rigor, no pasa de ser una tenue concrecin o
una leve intensificacin de su bienestar o de su malestar , sin que
todava sepa qu es y cmo es eso que produce la mudanza en su
temple anmico. Slo puede decir: hay algo en m que me parece agra
dable o doloroso, lisonjero o humillante, incitante o paralizador . Podra
hablarse de una vivencia de lo neutro : vivimos lo agradable o lo dolo
roso de algo todava carente de entidad especfica y de figura. En la
vida normal no son infrecuentes estas germinales modificaciones del tem
ple, vagamente cualificadas ya en cuanto a su sentido biolgico, pero
todava imprecisas desde el punto de vista de su contenido y su figura:
basta analizar con cuidado los estados prehpnicos de la conciencia o las
vivencias internas an no despegadas del mero estar . M s acusados
son los ejemplos de autosentimiento puro en estado de enfermedad: v i
vencias hemisomticas de placer o desagrado en el sndrome talmico,
vivencias angustiosas de lo siniestro o lo inseguro en los brotes esquizo
frnicos, distimias vagas en el perodo prodrmico de las infecciones, etc.
El autosentimiento, la ms incipiente expresin psquica de las alteracio
nes corporales, es, en suma, la nuda vivencia del sentido biolgico que
para nosotros tiene algo en cuanto algo .
Esta vaga expresin psquica esta vivencia es susceptible de ex
presin verbal, y puede ser parte integrante de la anamnesis mdica. En
tre las noticias que acerca de s mismo da el enfermo al mdico, no pocas
son puros autosentimientos. Pero la expresin verbal del estado interior
puede adoptar ahora, como siempre, dos modos principales: el directo
y el "interpretativo .
La expresin directa nombra la vivencia percibida. M as como su cualificacin es todava muy precaria, el sujeto se ve obligado al empleo de
frmulas perifrsticas. La muletilla Es como si... sirve con frecuencia
para dar testimonio verbal de estas vivencias somticas carentes de espe
cificacin, y, por tanto, de nombre. Es como si se me hinchase el cuerpo
por dentro , dice, por ejemplo, el enfermo; y como sa, tantas expresio
nes anlogas. U n certero modismo de nuestro pueblo T en go el cuerpo
triste" alude a la percepcin de un puro autosentimiento, en el cual se
funden vagamente el desagrado y la depresin. Cuando se escriba una
fisiopatologa de la vida cotidiana", estas vivencias que llamo autosentimientos se hallarn entre los temas centrales de la investigacin.
M s arduo es el problema que plantea la expresin interpretativa. El
sujeto no se conforma ahora con nombrar directa o perifrsticamente
el indeciso contenido de su autosentimiento y, a travs de l, la altera
cin somtica que lo suscit. M ovid o por causas distintas, interpreta"
psicolgicamente ese contenido y lo incorpora a la trama ntima de su
propia biografa. La pura nominacin del autosentimiento se limita a
decir lo que ste parece ser en s mismo: malestar cualificado como ten
sin interior, bienestar que tiende a ser vaga tibieza, etc. La interpreta
cin, en cambio, dice o pretende decir lo que el autosentimiento repre
senta dentro de la existencia del que lo percibe; o sea, ms de lo que ese
autosentimiento es o parece ser en s mismo. La enferma de poliuria hipofisaria descrita por von W eizscker interpretaba moralmente un vago
sentimiento la sed y su satisfaccin producido en su conciencia psico
lgica por el desorden hdrico. N o se limitaba a decir: Esto que siento
es sed ; deca: Esto que siento es para m la causa de un remordimiento .
La vaga tristeza del addisoniano puede ser biogrficamente interpretada
por el enfermo: no dice entonces Estoy triste o Estoy deprimido",
sino Tales y tales cosas de mi vida me hacen sentirme desgraciado . U n
leve estmulo mictivo durante el sueo o en estado de semivigilia es a
veces psicolgicamente interpretado bajo especie de aventura ertica. A s
proceden, en fin, los hipocondracos, los esquizofrnicos, los paralticos
generales, los constructores de sistemas delirantes: en todos ellos, una
alteracin somtica autosentida o, como luego dir, autovislumbrada
es objeto de interpretacin psicolgica ms o menos articulada y compleja.
En la expresin directa de sus autosentimientos, el enfermo es mero
paciente y testigo de ellos; la anamnesis es testifical. Cuando los inter
preta, en cambio, da cuenta expresa de una operacin creadora; aquella
en cuya virtud el sentimiento es activamente incorporado a su propia vida
personal. Siendo intrprete de sus sentimientos, manifiesta el enfermo el
modo como es autor de s mismo; la anamnesis hcese en tal caso inter
pretativa. Con otras palabras: la nota ms radicalmente definitria de
los autosentimientos nombrados"
(declarados con expresin directa o
perifrstica) es su relativa alienidad respecto al sujeto que los expresa;

y el sentido ms ntimo de la interpretacin de un autosentimiento es su
apropiacin personal por el sujeto que lo percibe. La expresin nominati

va, sea directa o perifrstica, viene en cierto modo impuesta por el
objeto a que la expresin se refiere; la expresin interpretativa, en cam
bio, es de alguna manera decidida por el sujeto que con ella se expresa.
A reserva de ulterior precisin, conviene indicar desde ahora los va

rios modos que puede adoptar la interpretacin psicolgica de un autosentimiento. Relativamente a su acabamiento expresivo, la interpretacin
puede ser ms o menos clara y distinta. Es en ocasiones un juicio inde
ciso y carente de precisin: as la estimacin moral de la seora afecta de
poliuria hipofisaria; mas tambin puede llegar a ser una teora psicol
gica compleja y bien articulada, del tipo de las ideas delirantes y de las
construcciones obsesivas. El modo de la interpretacin puede referirse
por otra parte, a la ndole de su contenido; y, en consecuencia, al g
nero de la relacin entre ese contenido y la personalidad del sujeto. H ay
interpretaciones preponderantemente morales ; lo que en ellas importa
no es tanto la letra de su concreta expresin, si vale hablar as, como la
relacin entre el autosentimiento y el ser del hombre que lo percibe.
Otras son simblicas : el contenido de la interpretacin representa o
simboliza la naturaleza objetiva del autosentimiento interpretado. Los
smbolos onricos consecutivos a un leve desorden corporal son tal vez
el ejemplo ms notorio de tal posibilidad; pero tambin en el estado de
vigilia es posible la interpretacin simblica
de los autosentimientos.
Otras interpretaciones son, en fin, fundamentalmente asimilativas . La

operacin hermenetica incorpora el autosentimiento a la vida personal
del sujeto deslindolo a travs de una gran parte de los contenidos de
la conciencia en el momento de percibirlo. Aquel a quien una desgracia
ha entristecido, deshilachar interpretativamente a travs de sus tristes
pensamientos y representaciones el posible ligero malestar que susciten
en su conciencia su hgado o su plexo artico.
Esto, por lo que atae a la expresin de los autosentimientos conse
cutivos a una alteracin corporal. Pero no es el autosentimiento la forma
nica de las vivencias en que se hace perceptible la mudanza interna del
cuerpo. Si la alteracin somtica llega a ser ms intensa, o se hace ms
escuetamente localizada, o alcanza mayor grado de extraeza biolgi
ca y ms si se anan las tres causas , el autosentimiento logra espe
cificacin y se trueca en autovislumbre. La vivencia del propio cuerpo
va adquiriendo progresiva concrecin. D e percibir el mero sentido bio
lgico de su alteracin corporal, el sujeto pasa a discernir la especifi
cidad sentimental de la vivencia reveladora. "Esto que siento es dolor
punzante o ardor de estmago , dice ahora. Cierta localizacin espa
cial (el dnde del sentimiento orgnico vislumbrado) y cierta delimi
tacin temporal (el "desde cundo y el hasta cundo de la vislum
bre) acompaan a esa ms precisa especificacin de su cmo . La con
ciencia del estmulo somtico no ha conseguido todava pleno acaba
miento pronto veremos cul es la apariencia de ste ; pero su configu

racin es notablemente ms perfecta que en el caso del autosentimiento.
Repito: el nudo sentido
biolgico
ha
adquirido
especie
sentimental.
T o d a anamnesis mdica est llena de expresiones relativas a tales vis

lumbres del propio cuerpo.
La transicin formal y gentica desde el autosentimiento a la autovislumbre es, por supuesto, continua, pero no obligada. Una alteracin
somtica puede limitarse a dar autosentimientos, sin ulterior concrecin
en autovislumbres bien especificadas. Cuntas, distimias leves, vagas y
fugaces no son sino el autosentimiento de una leve y fugaz perturba
cin corporal metablica, vegetativa, infecciosa o txica? La "patologa
de la vida cotidiana" pondra en claro muchos estados de nimo inde
cisos e inexplicables. En cambio, toda autovislumbre ha tenido que co
menzar siendo mero autosentimiento ; ste es, ineludiblemente, la primera
etapa en la percepcin del propio cuerpo, aunque a veces sea rapidsimo
su trnsito hacia las formas ulteriores de la configuracin.
M s no siempre es tan sencilla la relacin entre el autosentimiento
y la vislumbre. Hemos visto que los autosentimientos pueden ser inter
pretados, y que tal interpretacin es, en ocasiones, relativamente oscura
y confusa. U n enfermo se siente mal - puro autosentimiento y loca
liza interpretativamente el malestar en cierta regin de su cuerpo. O tro
enfermo dice que siente dolor o tensin, o ardor en esta misma regin.
Qu diferencia hay entre ellos?
Con otras
palabras:
qu diferencia
existe entre la interpretacin autovislumbrada de autosentimiento y una

autovislumbre propiamente dicha? Esta cuestin puede ser es, a veces
una tpica cuestin bizantina. T o d a vivencia relativa al cuerpo tiende
a realizarse somticamente; por tanto, la interpretacin localizatoria de
un autosentimiento puede ser formalmente identificable con una autovislumbre de igual localizacin. M as no ser siempre tan obvio el bizantinismo del distingo. El diagnstico diferencial entre la ndole neurtica"
u "orgnica de un trastorno cuando este problema no es en s mismobizantino redcese en muchos casos a distinguir entre s la interpreta
cin localizatoria de un autosentimiento real y la realidad de un autosentimiento especfico y localizado; esto es, de una autovislumbre. Tod os
los mdicos capaces de cierta sutileza clnica advertirn pronto la verdad
de lo que digo. Slo parece haber en tales casos un criterio discrimina
dor: en la autovislumbre real hay una adecuacin inmediata y unvoca
entre lo que el enfermo dice y su intuicin sentimental de la realidad de
su propio cuerpo; en el autosentimiento interpretado, esa relacin entre
lo dicho y lo sentido es mediata y equvoca, rayana, a veces, con la:
equivocidad. voluntaria de la simulacin. Todos los recursos del mejor

arte clnico sern con frecuencia necesarios para llegar a un cabal cono
cimiento de la verdad 15.
Como los autosentimientos, las autovislumbres son susceptibles de
expresin yerbal, y esto las lleva a ser elementos esenciales del coloquio
anamnsico. El enfermo habla al mdico de sentimientos de su propio
cuerpo, especificados ya, aunque todava carentes de plena configuracin.
M as cmo habla de ellos? Sigue siendo aplicable ahora la distincin an
terior: hay ocasiones en que habla de ellos con expresin directa; hay
otras en que los declara a favor de una expresin interpretativa. En el
primer caso, la autovislumbre es nombrada con precisin verbal o me
diante perfrasis; en el segundo, es objeto de una interpretacin apropiadora de orden moral, simblico o asimilativo. T o d o lo dicho acerca de la
expresin verbal del autosentimiento puede ser aplicado, mutatis muan-
dis, al caso de la autovislumbre orgnica.

La vivencia del propio cuerpo alcanza su acabamiento expresivo cuan
do la autovislumbre se hace noticia configurada de la alteracin corporal.
La percepcin propioceptiva o enteroceptiva tiene ahora sentido biolgi
co, clara especificacin, localizacin somtica precisa, lmite temporal
bien determinado y toda la interna precisin figural que permitan la ndo
le del estmulo y la personal sensibilidad del sujeto. El sentimiento autovislumbrado logra entonces plena configuracin : hacia dentro de s
mismo, en cuanto su estructura interna posee toda la riqueza que por na
turaleza puede alcanzar; hacia afuera, en cuanto se articula ordenada
mente con todos los restantes contenidos de la conciencia. Cuando un
dolor visceral llega a ser noticia configurada valga este ejemplo , el
enfermo sabe localizarlo con precisin casi geomtrica, percibe sus posi
bles movimientos espaciales ( V a de tal a tal parte , dice), nombra su
especie ( punzante , "desgarrador , urente ), sigue exactamente sus
is Pensarn algunos que el prrafo precedente es pura logomaquia. Otros, menos
resueltos y despectivos, le atribuirn tal vez una intencin sibilina. No hay talImaginemos que un enfermo localiza interpretativamente en el cuadrante inferior
derecho del abdomen un autosentimiento de malestar. Pongamos junto a l otro que
percibe en autovislumbre una molestia cuyo estmulo asienta realmente en el mis
mo territorio abdominal. Qu diferencia existe entre los dos? Si la percepcin hipo
condraca del primero ha realizado orgnicamente su sentimiento interpretadotoda
vivencia relativa al cuerpo, aunque sea imaginaria, tiende a su realizacin somti
ca , la diferencia podr ser mnima o nula. Si esa realizacin somtica no ha
acontecido o es muy tenueleves trastornos funcionales, cabr establecer un
diagnstico diferencial entre ellos. Cmo? Slo de un recurso dispone el clnico:
demostrar la existencia de una leve alteracin anatmica o funcionalmejor fuera
decir: permanente o transitoriaen la regin mencionada. Esto es, convencerse
de la correspondencia objetiva entre lo que el enfermo dice en la anamnesis y su
modo de sentir el propio cuerpo.
cambios cualitativos y cuantitativos, discierne su relacin con todo lo que

l siente y piensa. Dgase otro tanto de la sed, del hambre, de las viven
cias sexuales o de cualquier otro de los sentimientos determinados por
una alteracin somtica.
El grado de la configuracin de un sentimiento depende, como h
dicho, de la ndole del sentimiento mismo y de la peculiaridad del sujeto
que lo percibe. Ninguna de las vivencias del propio cuerpo puede alcan
zar la perfecta y clara configuracin que poseen las suscitadas por el
mundo exterior, y singularmente las de la vista. M as tambin entre las
cenestesias cabe sealar diferencias: el dolor es ms susceptible de per
cepcin configurada que el hambre, y sta ms, por ejemplo, que el can
sancio o la hipertermia. Unase a ello la personal capacidad discriminativa
de cada individuo, desde los romos para el sentimiento orgnico hasta los
virtuosos de la autopercepcin. A stos puede ser derechamente aplicada
la insospechable definicin que da Plinio de la enfermedad: per sapien-
iam mor.
Apenas es preciso decir que tambin en el caso de la noticia configu
rada del propio cuerpo puede ser directa o interpretativa la expresin
verbal. La primera es ahora algo ms que pura nominacin; tiene que ser,
necesariamente, descripcin. Edificada sobre ella o sutilmente imbricada
con sus diversos detalles, la expresin interpretativa somete a compren
sin psicolgica el contenido de la vivencia y lo incorpora a la porcin
ms consciente y central de la biografa del sujeto. En su monografa
antes citada cuenta Groddeck el caso de un mdico que comenz a sentir
una opresin interna claramente localizada en la regin anterior e infe
rior del cuello. Se trataba de un bocio incipiente. El hombre, que era muy
dado al autoanlisis y haba ledo a Freud, interpret aquel sentimiento
enteramente real y percibido con toda la precisin posible como la
consecuencia de una barrera objetiva, siempre deseada por l, entre el
mundo exterior y su yo ntimo; y lo puso en relacin con un absurdo
deseo de su infancia, producto tal vez de lecturas mitolgicas: tener un
hijo en el cuello . Poco a poco fu creciendo el bocio. D ice Groddeck que
el autoanlisis del sujeto hizo desaparecer la hiperplasi tiroidea. D ejan
do aparte el costado teraputico del caso y los problemas que necesaria
mente suscita, he aqu el ejemplo de una cenestesia muy bien configura
da, con la cual se engarza o se funde la interpretacin psicolgica que de
su contenido ha hecho el enfermo. Quien sea minucioso en la prctica
de la anamnesis, hallar no pocos casos semejantes, aun cuando no todos
los pacientes sean capaces de una hermenutica de s mismos tan erudita
y alquitarada como la del bocioso de Groddeck.
La vivencia del propio cuerpo puede ser, en suma, autosentimiento,

autovislumbre o noticia configurada; y la manifestacin verbal de esa v i
vencia durante la anamnesis adopta siempre una de estas dos formas
cardinales: la expresin directa nominacin pura o descripcin y la
expresin interpretativa. Apenas es preciso decir que tanto las expresio
nes directas como las interpretativas pueden ser hgidas o morbosas: ante
cada enfermo deber resolver el mdico ese grave y perentorio dilema.
N o es, sin embargo, el nico. M s o menos coincidente con l, otro dile
ma, el de la verdad y la falsedad de lo declarado por el paciente (o el
de la verosimilitud y la inverosimilitud, si se trata de una expresin in
terpretativa), aparecer en el espritu del investigador. Las cuestiones
fundamentales de la nosologa salud y enfermedad, verdad y falsedad
laten bajo esas dos sencillas e ineludibles decisiones del mdico.
Conviene, sin embargo, no entregarse con excesiva ligereza a la c
moda tendencia disyuntiva del o esto, o lo otro . Si a la verdad se apli
ca, y es justo hacerlo, el tradicional aforismo sobre el bien verum ex
integra causa , la disyuncin dilemtica podr ser usada sin paliativos

para discriminar la verdad y la falsedad de las expresiones del enfermo.
M a s no relativamente a otras faenas del diagnstico personal.
Pensemos, por ejemplo, en la que atae al modo de expresar la vi
vencia de s mismo. H e distinguido con tenacidad la expresin directa y
la expresin interpretativa del enfermo. Dos modos formales del coloquio
anamnsico la anamnesis testifical y la anamnesis interpretativa co
rresponden a esos dos gneros de la expresin. Pero la discriminacin
entre uno y otro, ser siempre fcilmente hacedera? Cuando el paciente
dice M e duele aqu", sealando con el ndice un punto de su cuerpo,
su expresin es, no hay duda, directa y nominativa. Pero hay no pocos
casos en que la percepcin es tambin, en cierta medida, interpretacin;
y salvo en la simulacin flagrante, la construccin psicolgica ms sutil
y compleja acerca del propio cuerpo lleva siempre como almendra un
sentimiento real, cuya expresin directa es parte en la declaracin del
enfermo. En rigor, el lmite entre la anamnesis testifical y la anamnesis
interpretativa no puede ser trazado sin artificio.
Lo mismo debe decirse de otra distincin conceptual tcita en las
pginas anteriores: la que existe entre vivencia y operacin; o, si se quie
re, entre percepcin y movimiento. T a l distincin es necesaria y se halla
fundada en la realidad misma del ser humano. Pero esa realidad, per
mite siempre discriminar tajantemente el movimiento corporal y su vi
vencia? H e venido hablando de cmo alcanzan expresin verbal los sen
timientos del propio cuerpo. Adm it siempre la previa existencia de una
alteracin somtica real, suscitadora de la vivencia expresada. Lo cierto

es que toda vivencia relativa al propio cuerpo, aunque haya sido arbitra
riamente forjada por el sujeto, tiende a su realizacin, como toda altera

cin corporal tiende a su expresin consciente. La doctrina del crculo
figural recurdese lo dicho sobre el pensamiento de von W eizscker
debe ser aplicada ahora; ella nos hace advertir la relativa convencional^
dad que requiere la distincin entre la sensacin y el movimiento; o, en
este caso, entre la vivencia del propio cuerpo y la alteracin corporal. D e
nuevo remito a la experiencia del clnico, si ste sabe serlo con plenitud.
Volvam os, sin embargo, al problema antropolgico de la expresin
interpretativa, el ms importante, tal vez, de todos cuantos plantea la
anamnesis. La oposicin conceptual entre alienidad y apropiacin
aplicada sin extremar la intencin dilemtica hace patente la diferen
cia esencial entre el proces de la expresin directa y el de la expresin
interpretativa. La interpretacin, por otra parte, puede ser oscura y con
fusa o clara y distinta, en lo que atae a su acabamiento expresivo. Es
la primera una interpretacin en autovislumbre; la segunda es una her
menutica psicolgicamente configurada. N o constituye el grado de la
expresin, sin embargo, el nico punto de vista posible. M irada segn
la ndole y el movimiento de su contenido, la interpretacin puede ser,
deca, moral, simblica o asimilativa. M as con todo lio no han sido plan
teadas todava las tres cuestiones principales acerca de la expresin in
terpretativa: su por qu , su cmo y su para qu".
. Por qu unos sentimientos del propio cuerpo son interpretados y
otros no? En la respuesta a tal interrogacin tiene parte la ndole del
sentimiento, la peculiaridad del sujeto y el tipo de la situacin vital a que
el sentimiento pertenece. Por razones pertenecientes a su propia natura
leza biolgica, hay vivencias del propio cuerpo mucho ms interpretables
que otras. Los sentimientos de bienestar y malestar suelen ser espontnea
y fcilmente interpretados; y tambin los pertinentes a la vida sexual, a
juzgar por la abrumadora experiencia de los psicoanalistas. Es casi irre
ductible, en cambio, la alienidad del sentimiento de hipertermia, aunque
ste no llegue a ser formalmente morboso, y no parece muy susceptible
de interpretacin la vivencia del hambre. M s frecuente es, segn las his
torias clnicas, la elaboracin psicolgica del sentimiento de sed
Por
qu todo ello? Todava estamos esperando una doctrina de la vida ins

tintiva suficientemente comprensiva y profunda.
Con la ndole del sentimiento colaboran la peculiaridad del sujeto y
el tipo de la situacin vital. H a y individuos que nativamente o por edu
cacin se hallan mucho ms dispuestos que otros a la interpretacin psi
colgica de s mismos. Son mayores su autosensibilidad y su fantasa. La

imagen sentimental de su propio cuerpo parece ser en ellos ms plstica;
ms adecuada, por tanto, a una volatilizacin psicolgica en interpreta
ciones capaces de incorporarla a la vida personal. N o slo en las sensa
ciones externas puede manifestarse el eidetismo de un sujeto; tambin
es posible observarlo en las cenestesias, y parece seguro que una investi
gacin idnea permitira ampliar considerablemente la conocida doctrina
de Jaensch.
H ay, en fin, situaciones vitales y estados de conciencia favorables a
la interpretacin psicolgica de los sentimientos orgnicos, y hay tam
bin situaciones y- estados refractarios a ella. Los momentos de lucidez
y equilibrio interiores son especialmente adecuados a la visin objetiva y
muy poco idneos para la interpretacin equvoca: el sujeto tiende a ver
y a sentir la realidad propia o ajena tal como es en s, en su pura y dis
tante objetividad. Las vivencias del propio cuerpo suelen ser entonces
objeto de expresin directa; el y o se repliega hacia una intimidad con
templativa y se sita "ante todos o casi todos sus posibles contenidos.
Su actitud es, en cierto modo, contraria a la de Terencio. La frmula
podra ser: omm'a a me aliena puto.
M u y otras son -las cosas en los estados psicolgicos alejados de ese
claro y templado trmino medio, as en direccin hacia la oscuridad de la
conciencia como en camino hacia el arrebato espiritual o mana, segn la
palabra de Platn en el Fedto. Cuando la conciencia se halla enturbiada
fatiga, sueo, intoxicaciones, acm instintivo, estados oniroides o cre

pusculares prevalece la interpretacin simblica: las percepciones del
mundo exterior o del mundo interior tienden a evaporarse, transmutarse o
multiplicarse en smbolos de carcter vagamente figurado y de significa
cin equvoca. En la oscuridad, los dedos se hacen huspedes , podra
decirse, combinando dos conocidas frases tpicas. Prepondera la inter
pretacin asimilativa, en cambio, cuando se extrema la tensin de la vida
espiritual: estados msticos o seudomsticos, raptos de la genialidad poti
ca o intelectual. En tales casos, el sentimiento del propio cuerpo sea
higido o morboso desaparece totalmente o queda asimilado, sublima
do , en el contenido total de la conciencia.
E t,
quand
descend,
nous
fle u v e
r e s p ir o n s ,
in v is ib le ,
la m o r d a n s
avec
d es
sou rd es
nos
poum ons
p la in e s ,
escribi Baudelaire; y no eran ajenas sus palabras al sentimiento de su

propio cuerpo. O tro tanto debe decirse de algunos versos de San Juan
de la Cruz, testimonio de la versin a lo divino que puede experimentar

el autosentimiento. M as tambin son posibles los modos patolgicos en
esta asimilacin de las vivencias orgnicas a la vida personal: la inter
pretacin que de su cuerpo hacen ciertos obsesos, algunos esquizofrnicos
y no pocos enfermos crnicos sanos de la mente constituye un buen ejem
plo de ello,
En suma: la turbiedad de la conciencia favorece la transmutacin de
los sentimientos orgnicos en los smbolos instintivos propios de ese mun
do pelsgico inventado por Klages; el arrebato sano o morboso de la
vida personal tiende a convertir el sentimiento del cuerpo en vivencia es
piritual plenamente comprensible. La vida psquica del hombre es un
constante vaivn entre la carnalizacin del espritu y la espiritualizacin
de la carne, a travs de una zona intermedia en que la realidad se nos
muestra como parece ser en s misma. E l smbolo instintivo , el smbolo
espiritual y el puro objeto son las tres formas que pueden revestir los
sentimientos de la realidad externa e interna, cuando no se deslen en la
plenitud de la conciencia del sujeto.
Con ello nos hemos acercado a la segunda de las tres cuestiones pro
puestas: el cmo de la interpretacin. El gnero de la vivencia orgni
ca, la peculiar personalidad del enfermo y su estado psicolgico ocasional
espontneo o reactivo han llegado a suscitar, operando de consuno,
la interpretacin de un sentimiento orgnico. Cmo acontece la opera
cin interpretativa? Desde un punto de vista descriptivo, el sentimiento
ha ido pasando a ser imagen y pensamiento: lo que fu leve y vago mal
estar, por ejemplo, acaba en compleja teora acerca de la propia vida.
M s que la fenomenologa del proceso interpretativo aqu slo debo
mencionar ese problema importa al mdico el mecahismo de su gnesis.
Qu ha sucedido en el ser de un enfermo para que un sentimiento de
sed llegue a convertirse en oscuro problema moral, o para que una es
pina orgnica oculta sea causa de preocupaciones obsesivas? Qu ins
tancias psicofsicas se pusieron en juego?
Creo que es posible distinguir hasta siete instancias rectoras en el
efectivo cumplimiento del proceso interpretativo. H e aqu sus nombres:
a.
La ndole del sentimiento originario. La especificidad sentimental
de la sed, por ejemplo, condiciona cualitativamente el contenido de su

interpretacin psicolgica, aunque no lo determine por completo. M e
siento unida al agua, debo buscarla siempre... Cuando sueo con agua,
no hay lugar para otra cosa , deca una de las enfermas de diabetes ins
pida estudiadas por von W eizscker. Los sentimientos orgnicos produ
cidos por el desorden hdrico del metabolismo sed e impulsos mictivos,
sobre todo condicionaban visiblemente al contenido cueo de la ulterior

interpretacin. M as tampoco puede perderse de vista la posibilidad de
que un estmulo instintivo sea vivido bajo la especie sentimental de otro
distinto de l: transmutacin de la vivencia instintiva , he llamado en
otra ocasin a este fenmeno, tan decisivo, a mi juicio, en la dinmica
real de la existencia humana, y tan escasamente considerado por la psico
loga al uso 151. Apenas es preciso decir que la disposicin personal del
sujeto frente a los varios sentimientos que en l produce su propio cuer
po, opera considerablemente en el modo de interpretarlos.
b.
El estado de la conciencia, as en lo relativo a su claridad, como
por razn de su estructura y su contenido. El enturbiamiento y la sobre

claridad de la conciencia favorecen, como dije, la actividad interpretati
va; su contenido en el momento de percibir e interpretar el sentimiento
del propio cuerpo influye, por otra parte, en la ndole de la interpretacin.
Durante un ensueo en estado de semivigilia, se produce en la habitacin
contigua un ruido ligero y rtmico. Si mi ensueo se refiere a un viaje,
no ser inslito que en ese ruido oiga la marcha de un ferrocarril; en
otros casos, el mismo ruido podra ser el tecleo de una mquina de escribir
o el disparo de una ametralladora. El ejemplo puede ser fcilmente apli
cado a cualquiera de las sensaciones internas.
Toda interpretacin de un autosentimiento es relativamente equvoca.
A diferencia de lo que sucede en la pura nominacin el acto de llamar
sed a determinado sentimiento especfico o silla a cierto objeto exterior ,
la intuicin de la realidad no suscita unvocamente la forma de la expre
sin verbal; una misma expresin puede convenir a varias intuiciones, y
una misma intuicin puede ser materia de expresiones diversas. Tanto
ms acusada ser esa equivocidad, cuanto menos lcida sea la conciencia,
as por turbiedad como por sobrelucidez . El contenido de los sueos,
la imaginacin prehpnica, el arte surrealista, no pocas metforas poticas
y el simbolismo de la literatura mstica o seudomstica acreditan esta rela
tiva equivocidad de la expresin interpretativa. Sin ella no hubiera sido
posible la doctrina psicoanaltica.
c.
La constitucin psicofsica del sujeto. Entindase la palabra cons
titucin en su sentido ms amplio: sexo, edad, raza, temperamento, tipo

biolgico, nativa peculiaridad individual. A lo cual se suma, otorgando a
la constitucin individual su concrecin definitiva, todo cuanto da al su151 Vanse mis Estudios de H istoria de la M edicina y de A n tropologa mdica,
Madrid, 1943, pgs. 99 y sigs. L a tesis que all establec acerca de la transmutacin
de la vivencia instintiva no parece haber sido recogida por nadie. Sigo creyendo, no
obstante, que sin ella no es posible dar cuenta del fenmeno social, teraputico y
antropolgico del psicoanlisis.
jeto su status biolgico en el momento de la interpretacin: lesiones or

gnicas, hbitos fisiolgicos y patolgicos adquiridos, perturbaciones oca
sionales 152.
T o d o ello colabora en el modo y en el contenido de la interpretacin
del propio cuerpo. Por una parte, favorecindola o dificultndola. Por
otra, orientndola en un sentido o en otro. En su libro Geniale Menschen
ha mostrado Kretschmer cmo el hbito psicofsico del investigador
pcnico, leptosomtico, etc. influye sobre el conocimiento cientfico de
la realidad exterior, sin mengua de la posible verdad de cada interpreta
cin particular. Por qu no ha de ocurrir algo semejante en lo relativo
al sentimiento de la realidad propia? D gase otro tanto del sexo, de la
edad, de la-raza. Y en lo que atae a la influencia del tipo lesional sobre
la percepcin del propio cuerpo, algo han comenzado a decir la doctrina
de la transicin funcional (Funktionswandel) y las investigaciones de
los psicosomatlogos: de nuevo remito a los trabajos de von W eizscker
y al libro de Fl. Dunbar. En verdad, el famoso ttulo de A lexis Carrel
podra ser lcitamente aplicado al cuerpo del hombre: le corps, cet inconnu.
d.
El pasado biogrfico. D e dos maneras se conserva el pasado in
dividual: en forma de hbitos (ms o menos psicolgicos o somticos,

segn su condicin particular) y en forma de especies (imgenes sen
soriales diversas). Todas las vicisitudes de la existencia personal, sean
mansas o violentas, duraderas o fugaces, imprimen su huella en la per
sonalidad de un hombre: educacin, vida familiar y profesional, eventos
polticos y sociales, experiencias estticas, peripecias de orden religioso.
A travs de nuestro pasado personal, la Historia Universal entera gra
vita de algn modo sobre todos los individuos humanos, y as es posible,
por ejemplo, que todos los griegos del siglo V a. C. se parecieran entre
s y, a la vez, que cada uno de ellos fuese griego antiguo a su manera.
Pues bien: tambin el pasado personal influye en la interpretacin
del propio cuerpo. Si el bocioso descrito por Groddeck no hubiese ledo
a Freud, no habra interpretado el sentimiento de su incipiente estruma
como la realizacin de una barrera entre el mundo y su yo ntimo .
Cmo no ver, por otra parte, que cada situacin histrica ha tenido un
152 Cuanto se sabeno muchosobre el fundamento neurolgico de la percepcin
de nuestro cuerpo (K orperschem a, de Schilder; Body im age, de. Head; fenmenos de
anosognosia; percepcin del miembro fantasma tras la amputacin; centros dien
ceflicos de la sensacin del propio cuerpo; consideraciones de Spitzer sobre el que
llama sistema idiotrpico, etc.) pertenece a lo que de genricamente humano
hay en la constitucin biolgica del hombre.
Pueden leerse algunas reflexiones muy agudas y precisas sobre el problema psico
lgico de la percepcin del cuerpo propio en la obra de R. Dalbiez antes mencionada
(volumen II, pgs. 42-45 de la ed. espaola).
m odo distinto de interpretar el sentimiento interno del cuerpo ljumano?

San Pacomio o San Simen Estilita, ascetas del yermo, interpretaban los
sentimientos de su vida instintiva como pueda hacerlo un veraneante de
Palm Beach?
e.
El futuro posible, en cuanto se halla configurado en un haz de
proyectos de vida. Poco importa que esos proyectos sean vagos o bien
articulados; mucho ms, la personal afeccin del sujeto a cada uno de
ellos. Todos tienen, en efecto, una dimensin representativa y otra voli
tiva, cuyo relieve no es siempre paralelo: proyectos de vaga configuracin
pueden ser muy queridos, al paso que otros muy precisamente configu
rados son punto menos que indiferentes.
Tambin los proyectos personales, y sobre todo los que ms aguda
mente encienden la voluntad del sujeto, tienen parte en la orientacin
psicolgica del proceso interpretativo: el modo de sentir el propio cuerpo
no puede ser ajeno a lo que uno se propone hacer con l. Recordemos de
nuevo a la enferma de poliuria hipofisaria y su singular modo de vivir la
sed consecutiva al desorden hdrico. Sus proyectos fallidos "habra que
rido ser esbelta, apasionada y madre de varios hijos" contribuyeron de
cisivamente a su personal interpretacin de la sed que la atormentaba.
Otras veces son proyectos vigentes los que operan sobre el modo de
vivir la percepcin de s mismo: as en el caso del griego hipertenso des
crito por Fl. Dunbar, T o d a la hermenutica de A d ler tiene su ltimo
fundamento en la influencia de los fines personales y, por lo tanto, de
los proyectos de vida sobre la interpretacin del propio cuerpo.
/.
Las creencias vivas en el alma del sujeto. La vida entera de cada
hombre se apoya sobre una serie de creencias religiosas, intelectuales,

estimativas, estticas. V ivim os en ellas y de ellas , ha escrito Ortega.
En rigor, no es posible la existencia de un hombre radicalmente descre
do . La idea de una vida carente de creencias por ejemplo: la utopa
antropolgica del positivista a ultranza- ha nacido de una creencia en
la infinitud de las posibilidades naturales del hombre y en la absoluta
validez de los hechos de su experiencia. H a y creencias de intencin for
malmente histrica as la de los vieux grognards en Napolen y otras,
de orden religioso, referidas a realidades y operaciones que se presumen
transhistricas. Desde un punto de vista psicolgico, todas ellas actan
sobre la configuracin interna de la vida humana, en estado de salud
como en estado de enfermedad. Crueldades teolgicomorales, como aque
lla de que las enfermedades han sido enviadas por Dios para que se
crea en El ha escrito von W eizscker tienen su verdad cuando la fe
sana efectivamente, cuando cura o detiene un proceso orgnico, y en ella
encuentra un hombre su verdad... Una forma muy peculiar de la volun

tad de no creer consiste en exigir del milagro la paradoja, lo supersticio
so: debe hallarse en contradiccin con las leyes naturales, chocar contra
su validez como si la violacin de tales leyes fuera cosa ms divina que
su conservacin
Lo cual no niega la existencia de una vera religio,
como San Agustn dira.
N i uno solo de los actos verdaderamente ntimos del hombre puede
ser ajeno a la ndole de sus creencias: y entre los ms ntimos est la
creacin de interpretaciones acerca del propio cuerpo. La confesin ca
tlica de la polirica historiada por von W eizscker colabor decisiva
mente en la interpretacin moral de su sed. Por su parte, y mediante los
mtodos de la antropologa conductista (encuesta y estadstica, en este
caso), Fl. Dunbar ha logrado demostrar la influencia de la religiosidad
individual sobre la determinacin de algunas enfermedades. Los fractu
rados, por ejemplo, suelen ser buenos observantes de su religin con ms
frecuencia que los hipertensos. D e los fracturados con lesiones previas,
53 por 100 eran catlicos, 17 por 100 judos ortodoxos y 20 por 100 pro
testantes de un tipo especialmente devoto. Entre los carentes de lesiones
previas haba un 50 por 100 de catlicos, un 11 por 100 de judos orto
doxos y un 30 por 100 de protestantes. Slo para un 10 por 100 de los
fracturados careca de importancia la religin. Es muy notable el con
traste de estas cifras con las relativas a la poblacin total hablo, claro,
de aquella a que se refieren las estadsticas de Fl. Dunbar y con las
obtenidas en otras enfermedades. Entre los hipertensos, por ejemplo, slo
un 33 por 100 eran catlicos, frente a un 22 por 100 de judos y un 45
por 100 de protestantes. M s an: los catlicos hipertensos solan mostrar
una tendencia hacia el protestantismo, y los judos y protestantes hacia
el desinters por la religin. Por muy revisables que sean estas cifras,
todas ellas acreditan una profunda influencia de las creencias en este
caso las religiosas sobre el sentimiento y el gobierno del propio cuerpo.
H e aqu un fecundo tema de investigacin.
g.
Ultima de las siete instancias rectoras but nol least es la idea
que de s mismo tenga el enfermo. La idea de s mismo, bajo la cual late

siempre una idea del hombre, pertenece a la constitucin ontolgica del
ente humano: depende, en cuanto a su existencia, de ser el hombre lo
que es y como es; o, con otras palabras, de su condicin de "espritu en
carnado (Z u b iri). M s o menos clara, ms o menos distinta y articula
da, en todo hombre existe, ontolgica y psicolgicamente, esta autovisin
de la propia personalidad. Es parte, a modo de supuesto, de todos los
proyectos de existencia, pero no coincide formalmente en ellos: uno sabe
siempre que es" ms de lo que puede querer ser , y en todos los hu

manos late la pretensin de no ser juzgados por lo que hemos sido y
seremos, sino por lo que hubiramos podido ser. El fondo sobre el cual
medran esas convicciones relativas a la propia posibilidad es la idea de
s mismo . Tam poco es ajena esa idea al conjunto de las creencias per
sonales, y no parece muy distinta de una creencia acerca de lo que es
la personalidad propia; pero en ella se integra de algn modo lo que
creemos de nosotros mismos siendo lo que somos, y lo que podramos
creer si fusemos todo lo que a nuestro juicio podemos ser.
La idea de s mismo colabora muy eficazmente en la orientacin de
todas las posibles interpretaciones de los hombres, y ms en las tocantes
a su propia entidad. Pensemos no ms que en nuestro actual problema,
el del cuerpo, y consideremos la idea de s mismo segn sus posibles
figuras tpicas. El sujeto que tenga una idea marxista del hombre y de
s mismo, interpretar los sentimientos de su propio cuerpo lo mismo que
otro para quien su verdad sea, ante todo, la verdad cristiana sobre el ser
humano? El freudiano convencido, vivir su propia realidad como el
adleriano fantico?
Tanto ms hondas y sutiles sern las diferencias, cuanto ms ciamos
nuestra atencin a la peculiaridad individual de cada idea de s mismo.
Por debajo de los diversos tipos religiosos, histricos y sociales, allende
toda tipificacin psicolgica (idea expansiva o depresiva de la propia
personalidad, opiniones varias sobre la propia seguridad ontolgica y so
bre la personal abertura al mundo, etc.), la idea del hombre acerca de
s mismo colabora siempre en la definicin de su entidad individual y
rige, junto a las restantes instancias ms profundamente que alguna de
ellas la interpretacin personal de los oscuros sentimientos orgnicos.
La mutua implicacin de estas siete instancias rectoras y la dinmica
de su operacin real ofrecen un gran nmero de posibilidades tpicas y
un nmero ilimitado de posibilidades individuales. En rigor, cada hom
bre crea a su modo las interpretaciones de su propio cuerpo, y el estu
dio del problema en la realidad no har sino mostrar y confirmar la ori
ginalidad personal del individuo humano. Pero esa radical e inexorable
originalidad no excluye la existencia de tipos y reglas en el modo de la
interpretacin. Creo firmemente que un estudio sistemtico y detenido
de cada caso segn las siete coordenadas precedentes, mostrar de modo
simultneo su originalidad, su obediencia a reglas y su pertenencia a
tipos.
H e tratado de explanar sumariamente mi modo de ver el por qu
y el cmo de la expresin interpretativa del propio cuerpo. Debo ahora
decir dos palabras acerca de su para qu . T o d o acto personal tiene,

visible u oculto, un sentido propio, relativo a la existencia del que lo eje
cuta. La interpretacin del cuerpo es, como varias veces he dicho, una
rigurosa creacin personal, un acto perteneciente a la condicin de autor
de s mismo que define al hombre: uno es "intrprete" de su propia
personalidad en cuanto es, de uno u otro modo, autor de ella; la inter
pretacin es el correlato pasivo de la activa autocreacin. En tal caso,
cul es su verdadero y ltimo sentido? En qu consiste su para qu ?
Las pginas anteriores contienen el esbozo de mi respuesta. El hom
bre interpreta a su propio cuerpo para hacerlo suyo . Deca Bacon:
tantum possumus quantum scimus. En orden a la entidad personal del

hombre, debe tambin decirse: tantum habemus quantum scimus. M ien
tras no sabemos una cosa, mientras no la "entendemos , no podemos
decir con verdad que es nuestra ; la insipiencia respecto a una realidad
es lo que hace de ella algo ajeno a nosotros. Pues bien: la interpretacin
de nuestro cuerpo, primariamente basada en las vivencias sentimentales
que suscita, es una constante tentativa para hacerlo definitivamente
nuestro , incorporndolo de modo inteligible a nuestra existencia per
sonal. Esa tentativa, nunca plenamente lograda, puede ser clara o distin
ta, informe o bien articulada, certera o errnea, sana o morbosa; pero
siempre se halla enderezada hacia un mismo fin, la plena posesin de s
mismo. Si eternidad es, segn Boecio, tota simul et perfecta possessio, el
constante esfuerzo del hombre por interpretar su cuerpo es testimonio
visible de una secreta pretensin ontolgica: la de reducirlo a eternidad.
N ad a menos que esto tiene el mdico ante s cuando interroga a sus en
fermos acerca de cmo sienten el estado de sus visceras.
H e hablado hasta ahora de lo que el enfermo dice de s mismo en
el curso de la anamnesis; esto es, de la interpretacin que espontnea
mente o sin especial deliberacin semiconsciente, no pocas veces ha
dado a sus propios sentimientos orgnicos. Pero no es esta interpretacin
la que en definitiva cuenta, desde el punto de vista del diagnstico y el
tratamiento, sino la que el mdico hace, una vez ha odo y explorado a
su paciente. D e ah que no pueda ser completo un estudio de la anamne
sis si no considera, tras la interpretacin del enfermo acerca de s mismo,
la del mdico acerca de lo odo al enfermo.
Qu busca el mdico en todo enfermo? La respuesta es obvia: busca,
ante todo, la verdad de ese enfermo, y, a travs de ella, su curacin. D e
ah que los dos juicios cardinales del mdico ante la concreta realidad
del paciente sean la discriminacin entre lo sano y lo morboso, y el dis
cernimiento entre lo verdadero y lo falso. Cada aspecto esttico o din
mico de esa humana realidad puede ser como suele decirse normal o
patolgico; mas tambin verdadero o falso, desde el punto de vista de lo
que real y verdaderamente es el enfermo, en tanto enfermo y en tanto
hombre. Si en la apariencia de un hombre enfermo no fuese posible la
falsedad que en modo alguno debe ser confundida con la simula
cin la obra del mdico sera siempre faena inductiva, nunca interpre
tacin o hermenutica.
Los aspectos que la realidad del paciente presenta ante el mdico son
de muy diversa ndole particular, no obstante su comn condicin de
operaciones humanas. Hllanse todos, sin embargo, entre dos extremos:
la pura "objetividad del cuerpo fsico y la pura subjetividad" de la
creacin personal. La coleccin de un lquido en la pleura es un objeto
fsico, y como tal aparece primariamente ante los ojos del mdico. La in
terpretacin de un sentimiento de malestar como un castigo es, ante todo,
una creacin personal del sujeto que lo percibe. Claro que, en rigor, nada
hay en el hombre que sea pura objetividad o pura creacin. M irando la
coleccin pleural desde el punto de vista de su gnesis, algo personal y
creador podr descubrirse en el proceso; y el sentimiento orgnico de
malestar no deja de tener algo objetivo e impuesto en su estructura. El
problema de la verdad o la falsedad no debe plantearse de igual modo
en los dos casos. Aceptemos, pues, esa distincin metdica y ateng
monos al caso de la interpretacin psicolgica de los sentimientos org
nicos.
A nte una de tales interpretaciones, cul es su verdad? Demos por
cierta la veracidad del enfermo; el juicio del mdico no va a decidir entre
verdad y mentira, sino entre verdad y falsedad. Quid est peritas? La dis
criminacin ha de atenerse a lo que el mdico oy del enfermo y percibi
en l. Pero su juicio sobre lo que oy la interpretacin propiamente di
cha no debe ser establecido sin pensar: primero, que el contenido y la
expresin de la operacin interpretativa del enfermo tienen siempre un
margen de equivocidad; y segundo, que el mdico por obra de su fama,
por su actitud diagnstica, por su mera condicin de mdico influye,
quiralo o no, sobre todas las interpretaciones del paciente acerca de s
mismo. Lo que el mdico oye ha salido, ciertamente, de los labios del
enfermo, pero cuando ste ha entrado en relacin con el hombre que ha
de tratar su dolencia. La instalacin del paciente en esa relacin el rap-
port, como dicen los psicoanalistas contribuye decisivamente a configu

rar todo lo que desde entonces pueda sentir y decir. Las construcciones
teorticas de los grandes psicoterapeutas Freud y A d ler a la cabeza no
pueden ser juzgadas sin tener en cuenta la posible influencia personal
.del mdico sobre los sentimientos, las expresiones y, en ltimo trmino,

sobre los sntomas de los enfermos a que se refieren 15S.
Hecha esta salvedad, el problema sigue en pie; cul es la verdad de
la interpretacin oda al enfermo? La respuesta a esta pregunta constitu
ye formalmente la interpretacin del mdico. Conocen todos cul es el
proceder de los freudianos y adlerianos ortodoxos. Operan siempre con
su particular esquema antropolgico. Lo que en las palabras del enfermo
noticias de s mismo, sentimientos, opiniones, sueos coincide acepta

blemente con ese esquema, declranlo verdad inmediata ; lo que no
coincide a simple vista con su punto de vista, pero puede ser referido a
l mediante una compleja y sutil clave hermenutica, tinenlo por verdad
simblicamente expresada ; y cuando la experiencia les pone ante un
enfermo que ni objetiva ni subjetivamente se allana a la hermenutica de
la escuela, prescinden de l por completo. Lo que hay de verdad en el
freudismo y en el adlerismo, por una parte, y la influencia modeladora
del mdico sobre el paciente a lo largo de la cura, por otra, hacen muy
considerable el nmero de los casos que, en beneficio del esquema antro
polgico e interpretativo, pueden ser explicados a merced del psico
anlisis o mediante la psicologa individual" adleriana.
Creo preferible otro proceder. Puesto que la interpretacin del m
dico es, ante todo, comprensin conocimiento de la intencin, el sen
tido y la interna estructura de las acciones y las expresiones del enfer
mo , debe atenerse a lo que la comprensin es: una operacin inversa
al curso mismo de la accin", segn las palabras de Dilthey; y as, aade
en otra pgina, el punto de ataque para definir en la historia uno de
sus complejos operativos consiste en partir de un efecto aislado y en in
dagar, caminando hacia atrs, los momentos que lo determinan .
Apliquemos la regla a la comprensin psicolgica. El punto de parti
da del mdico se halla constituido por las expresiones del enfermo. Son
stas el resultado terminal de una operacin interpretativa, cuyo punto
de partida es un sentimiento orgnico, y cuyas instancias determinantes y
rectoras son las que en pginas anteriores quedaron estudiadas. Pues
bien: la comprensin del mdico exige acceder a la personalidad del en
fermo segn la lnea de todas y cada una de ellas, y desde el punto de
vista de la expresin que trata de comprender. D e este modo podr se
guir aguas arriba el curso de la operacin interpretativa del enfermo,
hasta llegar a su originacin primaria. T a l vez su empeo le exija, como
el suyo a Josu, dar siete vueltas en torno a la muralla; pero al cabo se1
3
5
153 De nuevo remito a mis Estudios de H istoria de la M edicina y Antropologia
Mdica.
hallar en posesin de un saber acerca del enfermo ms rico, ms pro

fundo y ms prximo a la realidad que el obtenido a favor de los esque
mas hermenuticos al uso.
Es ahora, una vez comprendida la expresin interpretativa del pa
ciente, cuando el mdico podr plantearse con suficiencia el problema
cardinal de su propia interpretacin: qu es lo verdadero y qu es lo
falso en lo sentido, pensado y expresado por el enfermo?; cundo una
vivencia del enfermo y su correspondiente expresin hablada, sea directa
o interpretativa, sern tenidas por falsas , pese a su dolorosa realidad
en la existencia del que las declara? O yendo una sinfona o viendo una
catedral, llamamos falsas a las partes de la catedral o la sinfona que
a nuestro juicio no pertenecen al verdadero ser de tales obras de arte.
Creemos, por tanto, que si fuera posible rehacer la catedral y la sinfona,
el autor de la refeccin debera suprimir todo aquello en que vimos fal
sedad: la obra de arte lograra entonces su ser verdadero.
N o procede el mdico de otro modo. Su juicio acerca de la verdad y
la falsedad de lo odo al enfermo es la consecuencia de un principio y
una regla. El principio: en la total manifestacin del estado de enferme
dad, es falso todo lo que no pertenece al verdadero ser del enfermo. La
regla: debe ser tenido por falso, en consecuencia, todo lo que el enfermo
habr dejado de sentir, pensar y decir cuando haya recobrado la salud.
Sanar es reconquistar el verdadero ser propio, volver a ser o llegar a
ser el hombre que uno verdaderamente es. Pero el mdico salvo en el
caso del viejo mdico de familia : de ah la ms honda justificacin de
su existencia no conoce del enfermo su verdadero ser, sino un estado
morboso de ese ser verdadero; debe buscar el ser verdadero del enfermo
sin conocerlo. Qu puede hacer? Slo un camino existe ante l: suponer
cul " debe ser" el ser verdadero del enfermo y enderezar su accin tera
putica hacia la meta que invent. La obra del mdico es una suerte de
creacin o, mejor, una con-creacin entre l y su paciente: influyendo
sobre las interpretaciones del enfermo, concrea el mdico la historia cl
nica; conjeturando una idea acerca del verdadero ser del enfermo y mo
vindose teraputicamente hacia ella, concrea la vida, el ser y el destino
de un hombre. D e ah la constitutiva osada y la grave responsabilidad
de toda accin mdica 1M.1
4
5
154 En un librito reciente (Psychotherapeutische Studien, Stuttgart, 1939) ha me
ditado Kretschmer acerca del tipo humano que debe servir al psicoterapeuta como
modelo en su tarea configuradora del enfermo. El ensayo de Kretschmer es muy
sugestivo. Pero es cuestionable, a mi juicio, la idea de actuar frente a todos los
pacientes segn un tipo humano genrico; y ms an la tendencia a ver en el
hombre del siglo X V III"tan alejado del cinismo moral como del pacato encogimien
toel tipo ideal de la conducta ertica.
H a y ocasiones en que la operacin concreadora del mdico y, por

tanto, su juicio sobre lo verdadero y lo falso en la apariencia del enfer
mo no le ofrecern graves dificultades. Imaginemos la fiebre tifoidea
de un hombre previamente sano. La meta del mdico no puede ser sino
la restitutio ad integrum; lo falso en la apariencia del enfermo es ahora
el conjunto de los sntomas pertenecientes a la fiebre tifoidea misma, al
menos si sta es tpica; el verdadero ser del paciente, el de antes de so
brevenir la infeccin. M as no siempre es tan sencillo el problema. Las
enfermedades crnicas y las afecciones preponderantemente neurticas
pondrn no pocas veces a contribucin la osada creadora, la sutileza
psicolgica, el tacto social y, en ltimo trmino, la responsabilidad moral
del terapeuta.
Cuando son en verdad radicales, los juicios de un mdico acaban re
solvindose en conjeturas antropolgicas; el mecanismo ltimo de la men
te no se halla constituido entonces por el silogismo categrico, sino por
el silogismo hipottico y por el que Aristteles llam entimema o silogis
mo retrico. Algunos de los juicios del mdico son, s, terminantes: por
ejemplo, los relativos a la mera existencia fsica de un tumor cutneo o
de un derrame pleural. Pero ni la neoplasia cutnea ni el lquido pleural
son en s mismos la enfermedad; sta se halla constituida por la afeccin
que una y otro imprimen en la existencia del hombre a cuyo cuerpo per
tenecen. D e ah que el mdico se vea obligado a preguntarse: el tumor, el
derrame pleural y los sntomas que los revelan al enfermo y a quien le
explora, cmo y por qu se engendraron? Qu significacin tienen para
el hombre que los padece? N o se trata ahora de conocer la existencia de
realidades fsicas", sino de dar respuesta a "cuestiones estrictamente
personales . Pues bien: cuando la mente del mdico ha llegado a insta
larse en ese orden de problems y nunca debiera dejar de hacerlo su
conocimiento del "caso es, por necesidad, meramente conjetural. T o d o
diagnstico personal es siempre una conjetura ms o menos probable,
precisa y rica de contenido; no puede pasar de ah. Y si el mdico tiene
la pretensin de formular diagnsticos personales objetivos y segu
ros , es que, sin l advertirlo, su mente ha dejado de considerar al pa
ciente como una verdadera persona .
Pero en estas conjeturas terminales del mdico pueden discernirse dos
gneros distintos, correspondientes a los dos modos temporales de la
anamnesis: el retrospectivo y el actual o inspectivo. Mirmoslos por se
parado.
La anamnesis retrospectiva se endereza hacia los antecedentes del
estado de enfermedad que el mdico estudia. Recordemos la regla de
Boerhaave: Explorando al enfermo, preguntar el mdico si antes de

producirse la enfermedad que examina hubo en aqul algo preexistente
que a modo de causa predisponente pudo determinar o parezca haber
podido determinar esa enfermedad que trata de conocer y curar. La
intencin de la anamnesis es ahora rigurosamente causal: trata de pe
netrar intelectivamente en las causas de la enfermedad observada. M as
ya sabemos que en la patognesis hay siempre, notorio o sutil, un mo
mento psicogentico y, por lo tanto, una conexin patente entre la causa
morbi y la existencia personal del enfermo. D e ah que la relacin entre

los antecedentes obtenidos por anamnesis (praegressa remota) y el co
mienzo de la enfermedad (origo morbi) adopte siempre, en su raz, la
forma de una conjetura biogrfica causal . E l mdico conjetura con
ms o menos verosimilitud que cierta situacin biogrfica conocida, en
lo esencial, a favor del dilogo anamnsico es causa inmediata de la
enfermedad por l estudiada. Apenas es preciso advertir que a esa situa
cin biogrfica pueden pertenecer tanto el contagio microbiano y el trau
ma fsico como el afecto ntimo y la personal creencia religiosa. Relanse
las historias clnicas de von W eizscker y de Fl. Dunbar.
Tres modos principales hay de concebir la relacin causal entre los t
antecedentes remotos y el origen de la enfermedad, correspondientes a
cada una de las tres grandes mentalidades patolgicas. La mentalidad
cosmopatolgica ve esa relacin como una "consecuencia necesaria y

calculable . Desde el punto de vista de su determinacin causal, la en
fermedad parece ser, como dije, una disecuencia . La mente del mdico
que as piensa, opera o cree operar mediante silogismos categricos
e inductivos. La mentalidad biopatolgica entiende la causacin de la
enfermedad como una "reaccin biolgicamente adecuada y comprensi
ble . E l acto de conocer esa relacin causal es ahora una integracin
figural : la inteligencia del mdico a favor de aquel sbito proceso de
imaginacin creadora descrito por Goldstein percibira la estructura
interna y dinmica de la "figura temporal cumplida por la reaccin
morbosa del organismo. La adecuacin biolgica asume en superior uni
dad y ordena en el espacio y en el tiempo la determinacin mecnica de
los diversos procesos parciales. En fin: uno y otro modo de concebir la
causacin
de
la
enfermedad
son
asumidos -programticamente,
al
menos por la mentalidad antropopatolgica. La iniciacin del proceso

morboso es ahora una respuesta biogrficamente adecuada y compren
sible"; el acto del conocimiento mdico, una conjetura biogrfica causal
resoluble en silogismos retricos y presuntivos. Mecnica y biologa
quedan subsumidas ahora en la unidad de la biografa individual, y pa

recen ser definitivamente configuradas por ella.
La anamnesis clnica no es slo, pese a su nombre, pura rememora
cin; es tambin dilogo sobre lo que el enfermo sabe de su estado cuan
do el mdico le explora. Entretejida con el interrogatorio retrospectivo,
hay siempre una anamnesis inspectiva , actual o "presencial . Su
objetivo inmediato es la comprensin del status praesens; al cual, si es
concebido como una situacin en la biografa del enfermo, convendra
mucho mejor el nombre de situs praesens. La estructura psico fsica, la
gnesis y el sentido biogrfico del situs praesens son los tres momentos
principales de la . comprensin. Esta no puede ser sino presuntiva, y su
expresin ltima hllase constituida por un juicio diagnstico de gnero
semejante a la conjetura causal: es una conjetura biogrfica situal 155.
A favor de un tcito entimema, el mdico conjetura lo que en la biogra
fa del enfermo representa la situacin por l estudiada; situacin a
la cual pertenece todo lo que en el ser del paciente se halla afectado por
la enfermedad, desde la figura o la consistencia de un rgano hasta las
vivencias que integran la intimidad personal ms secreta. La patogra
fa cientficonatural aspir a hacer del status praesens un conjunto de
medidas; la mentalidad biopatolgica lo concibi como estado ocasional
de una figura dinmica o temporal (Zeitgesta lt), compuesta de notas
mensurales y descripciones cualitativas; la patografa antropolgica, cuyo
programa es asumir en superior unidad la parcial razn de las dos men
talidades precedentes, ve en l una situacin biogrfica: un situs praesens
de la personal existencia del enfermo.
Es hora de recapitular todo lo dicho acerca de la anamnesis. Esta
es un
teora
datos
fermo
coloquio con el enfermo acerca de lo que sabe de s mismo. Una

de la anamnesis debe, pues, comenzar, hacindose cuestin de tres
iniciales: es el dilogo en que se expresa la relacin entre el en
y el mdico; en l, el enfermo habla; habla, adems, de s mismo.
A s entendido el coloquio anamnsico, hay que distinguir en l sus com

ponentes materiales (mundo, cuerpo e intimidad), sus modos temporales
(retrospectivo e inspectivo) y sus modos formales (testifical e interpre
tativo). En las pginas que anteceden explan algunas ideas sobre un
problema muy poncreto: la expresin verba] de los sentimientos del pro
pio cuerpo y su modo de aparicin en la anamnesis. Tras una sumaria
descripcin fenomenolgica de tales sentimientos ( los tres modos de su
percepcin: el autosentimiento, la autovislumbre y la noticia configura
Si de gvadnis se deriva gradual y de manus manual, no veo inconveniente
en llamar situal al adjetivo correspondiente a situs.
d a ), he intentado mostrar su "por qu , su "cm o y su para qu .

Indiqu luego los puntos principales de la interpretacin a que el mdico
somete los datos odos al enfermo: el discernimiento entre lo sano y lo
morboso, y entre lo verdadero y lo falso. Expuse, en fin, cmo la dis
criminacin entre la verdad y la falsedad de lo observado a ella puede
ser reducido el juicio diagnstico no puede ser cumplida sin una suerte
de osada intelectual y creadora del mdico, cuya ltima expresin se
halla constituida por dos asertos conjeturales, una conjetura biogrfica
causal (diagnstico de la patognesis) y una conjetura biogrfica situal
(diagnstico del situs ptaesens).
Pero la anamnesis clnica es algo ms que un dilogo con el enfermo
acerca de sus sentimientos orgnicos. Es tambin un coloquio sobre el
pasado y el presente de su mundo personal, en cuanto ese mundo haya
sido o haya podido ser parte incitadora o configuradora del estado
de enfermedad; y, por supuesto, una exploracin sistemtica de aquellas
zonas de la intimidad del paciente no inmediatamente suscitadas por
una vivencia del mundo o del cuerpo. A todo ello debe alcanzar una teo
ra de la anamnesis con pretensin de integridad.
N i siquiera as quedara completo el estudio del dilogo anamnsico.
Todas las cuestiones mencionadas se refieren a lo que el enfermo dice
al mdico; o, si se quiere, a los aspectos notificativo y nominativo de su
expresin vital. Pero el habla, recordmoslo, es para el hombre locuente
algo ms que el cumplimiento de sus funciones ad extra; notificacin,
nominacin y apelacin. El que habla ejercita ad intra tres funciones
no menos importantes: la sodalicia, la sosegadora o catrtica y la esclarecedora, distintas entre s, pese a su esencial conexin mutua, y necesa
riamente cumplidas por la anamnesis. Mientras dialoga con el mdico,
el enfermo da y recibe compaa, se sosiega y se esclarece. Se dir que
el cumplimiento de tales funciones no lo efecta el dilogo en tanto m
todo exploratorio, sino por obra de la ineludible accin psicoterpica que
tiene todo contacto entre el mdico y el enfermo. Es verdad. Pero el
diagnstico y el tratamiento son tan netamente deslindables, acaso, como
nos ha enseado la patologa del siglo X IX ? 136
2. La inteleccin de la anamnesis constituye el gran problema me
tdico de la patografa antropolgica. Junto a l, deca pginas atrs,
hay otros dos: un problema ontolgico, la individuatio morbi, y otro
gnoseolgico, la comprensin biogrfica de la enfermedad; al cual per
tenece, subordinadamente, un problema descriptivo, tocante a la formalii5s Vanse en la P a tologa psicosomtica de Rof Carballo los apartados L a explo
racin clnica como psicoterapia y Las anamnesis como psicoterapia".
dad externa del relato. Aunque muy sumariamente, tratar de plantearlos

con algn rigor.
Veam os en primer trmino el que he llamado ontolgico": la indivi
dualidad. de la afeccin morbosa. Imaginemos, para ello, un enfermo de
colitis ulcerosa. El hecho slo de nombrarlo as, indica que su particular
enfermedad se parece especficamente a todas las incluidas bajo el mis
mo epgrafe nosogrfico. M as tambin es cierto que la colitis ulcerosa
de ese hombre su colitis es individualmente distinta de todas las
colitis ulcerosas imaginables. Repitamos la frase tpica: no hay enfer
medades, sino enfermos . T o d a afeccin morbosa es individual: y lo es
tanto por su apariencia sintomtica, como por su gnesis y por la viven
cia que suscita en quien la sufre. Este es precisamente el problema: cmo,
por qu es siempre individual la enfermedad del hombre?
Conocemos la respuesta de la patologa biolgica. La enfermedad es
individual, dicen los biopatlogos, porque quien la hace y padece es un
individuo vivo. La individualidad es una radical propiedad ontolgica del
ser viviente. Trtase, pues, de una propiedad vital y operativa : el
ser viviente produce espontneamente su individualidad en todas y cada
una de sus reacciones biolgicas al medio. Las afecciones morbosas, que
no son, en el fondo, sino reacciones biolgicas al medio en que se vive,
deben ser radicalmente individuales, sin mengua de la especificidad que
les concedan la causa morbi y la constitucin biolgica del organismo
enfermo.
' En cierto modo, esa es tambin la respuesta de la patologa antro
polgica; pero slo en cierto modo . El individuo humano es un ser v i
viente, mas tambin un ser personal. La personalidad pertenece tan cons
titutivamente a su ser como la vida. En tal caso, puede no influir la
condicin personal del individuo humano en la individuacin de sus posi
bles enfermedades? Busquemos, por tanto, la novedad que la condicin
personal del hombre pone en la individuado morbi.
U na rpida contraposicin de varias notas descriptivas nos pondr
sobre la pista de nuestro objetivo. Para la mentalidad que ahora estudio,
la enfermedad no es una reaccin biolgica , sino una respuesta bio
grfica ; no pertenece, por tanto, ~a la figura dinmica de una simple
curva vital , sino a la complejidad temtica y temporal de una "b io
grafa ; ms que poseer una significacin posee un sentido ; y tanto
su figura como su gnesis no son la manifestacin de una espontaneidad
biolgica", sino la expresin visible e ntima de un acto personal . Lo
cual equivale a decir que todas las notas definitorias de la condicin
personal del hombre intimidad, libertad, racionalidad, pertenencia a una
comunidad espiritual deben influir de alguna manera en l individuatio

morbi. Cmo?
En la individuacin del proceso morboso descbrese ahora la influen
cia de cierto "plan . La colitis ulcerosa de nuestro ejemplo es individual
porque, en cierto modo y en alguna medida, ha sido planeada . La pla
nificacin ser a veces mxima (cuadros rayanos con la simulacin) y
otras punto menos que inexistente (cuadros infecciosos agudos); pero
un clnico sutil siempre hallar en la apariencia del proceso morboso algo,
siquiera sea un tenue relieve, en que se haga patente la oculta o la par
cial eficacia de cierto arrangement biogrfico. Q ue esta planificacin sea
semiconsciente ( hiponoica , segn la terminologa de Kretschmer; "es
frica , segn la de Schilder) o subconsciente, conforme a la concepcin
psicoanaltica de la personalidad, es problema que afecta al mecanismo
psicolgico, no a la real existencia del proceso. Por la va de la semiconciencia o de la subconciencia, la racionalidad ontolgica o personal del
hombre pone su cuo en la individuatio morbi.
Pero un plan no es slo un acto de razn, es tambin un acto de
voluntad; y, por tanto, en cierto modo y en alguna medida, un acto de
libertad. Por lo que tiene de voluntario y libre, todo plan es el testimonio
de un proyecto . D e la proyectividad de las afecciones morbosas debe
decirse lo que de su planificacin: es a veces patente y a veces casi im
perceptible; frente a la enfermedad-semiproyecto hay la enfermedad-azar,
en cuya apariencia slo tenues detalles son obra de actividad personal
planificadora y proyectiva. En fin, la proyectividad de una afeccin mor
bosa puede ser entendida como una operacin semideliberada ( hipoblica , en el sentido de Kretschmer) o como una suerte de deliberacin
subconsciente, segn el esquema psicoanaltico de los actos humanos. D e
un modo o de otro, expresa la presencia de la libertad personal en el
seno mismo de la patognesis y la patoplastia; es decir, en la determina
cin de la individuatio morbi.
En lo que tiene de plan y en lo que tiene de proyecto, la enfermedad
humana es, pues, una parcial creacin de la persona enferma; o, usan
do la ms precisa palabra de Zubiri, una relativa cuasicreacin . Cuasicreacin, porque slo la creatio ex nihilo es creacin verdadera; relativa,
porque algo o mucho de azaroso e impuesto tiene siempre la enfermedad,
incluida la del hombre. En esta dimensin creativa de la enfermedad hu
mana es donde se manifiesta, desde el punto de vista de la patologa, la
pertenencia del hombre a una comunidad espiritual; y, en consecuencia,
la eficacia que esta nota definitria de su personalidad alcanza en la in
dividuacin del proceso morboso. Las cuasicreaciones del hombre son
siempre con-creaciones , obras en las que de algn modo intervienen los

momentos sociales e histricos de la situacin en que su autor vive. Lo
mismo acontece en el caso de la enfermedad; y mucho ms, tan pronto
como el enfermo se ha puesto en relacin personal en efectiva coexisten
cia con el mdico que lo atiende.
Hemos visto cmo la intervencin del mdico concrea el cuadro mor
boso; hcenlo de consuno la exploracin y el tratamiento, en cuanto ste
sirve certera o torpemente a que se realice una idea acerca del ver
dadero ser del enfermo. La operacin concreadora no se limita, como
en el caso de la patografa biopatolgica, a explicitar mediante el artifi
cio de una prueba funcional la implcita realidad del estado morboso;
ahora es, en la medida de lo humano, innovadora de la forma visible y
del contenido de la enfermedad. Esta es individual, primariamente, por
que la hace y padece tal individuo humano; mas tambin porque ese
individuo ha sido paciente de tal" mdico. La buena o mala influencia
configuradora del mdico, testimonio de la existencia del enfermo dentro
de una comunidad personal, transbiolgica, es el tercero de los momentos
en que se expresa la condicin humana de la individuatio motbi: el plan,
el proyecto y la coexistencia espiritual.
La historia clnica debe ser la descripcin de esta activa y constante
individuacin del proceso morboso. Atngase o no con estricta fidelidad
a su esquema cannico, el relato debe hacer patentes todas las instancias
que se integran en la actividad individual; o, con ms precisin, cmo la
condicin personal del enfermo otorga singular figura biogrfica a todo
cuanto interviene en el proceso de la individuatio motbi: constitucin
biolgica y existencia personal, vida del organismo y vida del espritu.
La historia clinica, que para el patlogo cientficonatural fu la narra
cin de un proceso mensurable y necesariamente determinado, y para el
biopatlogo el relato de una improvisacin adecuada, es ahora la biogra
fa de una concreacin personal.
3.
Vengam os, por fin, al problema gnoseolgico de la patografa
personal: la comprensin biogrfica de la enfermedad. Afirm an los pala
dines de la mentalidad antropolgica que la enfermedad humana es, en
principio, un proceso biogrficamente comprensible. Su gnesis y su es
tructura poseeran dentro de la biografa del que lo hace y padece un
sentido accesible a la inteligencia del mdico, bien por obra de intuicin
directa la "percepcin biogrfica de que habla von W eizscker , bien
mediante el rodeo de una interpretacin. El ' por qu , el cmo y el
para qu de la enfermedad, concebida ahora como evento biogrfico,
seran cuestiones ms o menos fcilmente resolubles por la mente huma
na. A s pensaron Freud y A d ler respecto a las neurosis; as los patlogos

del crculo de V ien a ante ciertas enfermedades orgnicas (recurdese
el esfuerzo intelectual de Allers para h acerd e los sntomas orgnicos ex
presiones , en el sentido de Husserl, y no meras seales ); y por va
comprensiva y conceptual o por va conductista y descriptiva, eso han
venido a sostener von W eizsacker y los "psicosomatlogos", relativamen
te a las ms dispares afecciones corporales.
N o habr en esa creencia un excesivo optimismo de la compren
sin , una desmedida confianza en la capacidad de la inteligencia hu
mana para comprender la vida del prjimo? Eso piensa Karl Jaspers
en la ltima edicin de su Allgemeine Psychopathologe. La obra de
von W eizsacker parece haber impresionado a Jaspers, a juzgar por el
gran nmero de ocasiones en que alude a su consideracin biogrfica
de la enfermedad y de la patografa. Estima la importancia del empeo
y destaca el indito relieve que gracias, sobre todo, a von W eizsacker, ha
cobrado la historia clnica en el pensamiento patolgico contemporneo:
H a llamado la atencin acerca de una significacin de la historia clni
ca fcilmente olvidada por el investigador de la naturaleza. Trtase de la
diferencia radical entre aquello que en una historia clnica puedo percibir
como caso de algo general (la va del conocimiento) y aquello otro que
percibo como algo que me sita ante lo presente y singular, ante ese
enigma que no soy capaz de reducir a expresiones generales (va de la
comunidad de destino, de la experiencia existencial y m etafsica).
Pero Jaspers no se siente muy dispuesto a admitir la comprensibili
dad de la enfermedad orgnica. Quiere von W eizsacker escribe en
otra pgina buscar el sentido comprensible de todas las enfermedades.
Pero lo somtico, se halla eficazmente penetrado por el alma en todas
las enfermedades orgnicas graves? Quien pudiera mostrarlo convincen
temente conquistara nuevas provincias para el saber acerca del hombre
y se hallara, adems, en camino hacia un conocimiento radicalmente
nuevo del suceder orgnico. Y o dudo de ello, y sospecho que aqu, pese
a todo, son muy estrechos los lmites. Pero la cuestin se mantiene en
pie . En una pgina de sus Aerztliche Pragen sugiere fugazmente von
W eizsacker el posible sentido histrico y antropolgico de algunas gran
des epidemias: La coincidencia temporal de las grandes peripecias an
micas y las epidemias graves (peste, sfilis) ha sido frecuentemente ob
servada en la historia, y se la ha concebido como algo esencial. Reco
ncese tambin que, especialmente en el caso del clera, son fcilmente
atacados y arrebatados por la epidemia aquellos que han sufrido una
conmocin psquica, al paso que otras personas quedan inmunes. H egel
y Niebuhr fueron vctimas de esa enfermedad tras las impresiones de

la revolucin de Pars en 1831. Jaspers utiliza estas palabras para
mostrar cmo la percepcin biogrfica puede hacer ver arbitrariamente la realidad, siendo tan insuficiente el material emprico". Dice, en fin,
en otro lugar del libro: Lense con algn asombro las historias clnicas de von W eizscker, est uno en camino de tener todo por posible,
y al fin no sabe nada 157.
La crtica de Jaspers es notoriamente desmedida. El principal supues
to de sus reparos su propia concepcin de las relaciones entre la en
fermedad psquica y la biografa individual resulta en s mismo harto
cuestionable. Es bien conocida la importancia que Jaspers atribuye a la
oposicin psicopatolgica del proceso y el "desarrollo . El primero
(tipo: la parlisis general) es psicolgicamente incomprensible; el se
gundo (tipo: la sucesiva configuracin de una personalidad) puede ser
psicolgicamente comprendido. En aqul hay una ruptura de la vida
individual en dos fragmentos, el anterior y el posterior a la irrupcin
del proceso; en ste aparece la vida del individuo como un despliegue
gradual unitario. A tan escueta contraposicin ms valiosa, a mi juicio,
en el orden conceptual que en el real: todo desarrollo psicopatolgico
tiene algo de proceso, y todo proceso algo de desarrollo-parece corres
ponder la clasificacin de las categoras biogrficas fundamentales, se
gn la mente de Jaspers: a un lado, las categoras causales o biolgicas
( etapas de la edad, cursos tpicos de la vida biolgica); a otro, las catego
ras comprensibles, relativas a la historia vital interna. N o puedo ex
poner con ms pormenor el pensamiento biogrfico de Jaspers. Basta
lo dicho, sin embargo, para advertir la extremosidad y la pertinacia con
que escinde la vida humana en dos fragmentos, uno biolgico o causal
y otro ntimo o comprensible. La distincin entre la biologa y la intimi
dad del hombre puede ser defendible por razones metdicas; pero, cabe
una diseccin emprica y descriptiva de esos dos presuntos componen
tes" de la existencia humana? La edad del hombre no es tambin una
categora biogrfica comprensible? La primera vivencia , una de las
"categoras evolutivas especiales de la historia ntima de la vida, no
tiene acaso en su constitucin un esencial momento biolgico? Esta antropografa dicotmica incapacita a Jaspers para comprender plenamente
el intento de von W eizscker.
Lo cual no quiere decir que sus reparos carezcan por completo de
sentido. Creo, por mi parte, que los antropopatlogos incurren con fre
7 Allgem eine Psychopatologie, .5.a ed., Berln-Heidelberg, 1948, pgs. 567-568, 199
y 208.
cuencia en un excesivo optimismo de la comprensin". Para el que la

padece y para el que la contempla, la enfermedad humana se halla siem
pre integrada por un "momento comprensible y un momento opaco ,
de valencia complementaria. H a y enfermedades (tipo: una neurosis de
situacin) muy transparentes a la inteleccin comprensiva: desde el pun
to de vista de su aparicin, es posible discernir en ellas una oportunidad
dotada de sentido (su kairs b iogrfico); desde el punto de vista de su
entidad, cabe descubrir y entender su integracin psicolgica en la exis
tencia personal del hombre que las hace y padece. H ay, en cambio, otras
dolencias (tipo: una fiebre tifoidea) casi enteramente opacas a la com
prensin psicolgica del enfermo y del mdico: su aparicin debe ser
vista casi siempre como un azar; su entidad parece radicalmente ajena a
la existencia personal del enfermo, el cual sufre la enfermedad sin poder
hacerla suya 16S. Pero las
enfermedades ms "opacas tienen siempre

en su estructura un momento comprensible", y en el fondo de las ms
" comprensibles fluye una vena de "opacidad . A s lo exige la misma
naturaleza humana, nunca tan opaca como la piedra a los ojos del
hombre de una piedra podemos saber la composicin" qumica, no el

sentido de su ptrea existencia y nunca tan transparente y com
prensible como la piedra y el hombre puedan serlo a los ojos de Dios.
Consideremos, por ejemplo, la aparicin de una enfermedad en la
biografa del que la padece. Tiene esa aparicin un sentido biogrfico
comprensible, o es un evento azaroso? Recordemos el dilogo entre P o lfemo y los Cclopes, cuando Ulises ha logrado cegar el ojo de aqul.
Pregntale si alguien le mata con engao o violencia. Contesta Polifem o,
a quien Ulises ha dicho llamarse N a d ie : N adie me mata con engao,
y ninguno con violencia. A lo cual responden los Cclopes: Pues si
nadie te hace fuerza, ya que ests solo, no es posible evitar la dolencia
que te enva el gran Zeus; pero ruega a tu padre Poseidn, soberano de
los mares (O d . IX , 406-412). Muchos siglos ms tarde dir Sydenham
que las enfermedades agudas tienen su autor en Dios, y las crnicas, en
nosotros mismos.
Tanto la reflexin sydenhamiana como el texto homrico disciernen
dos modos de enfermar, relativamente a la gnesis de la enfermedad y,
por tanto, a su aparicin en la existencia del que la padece. U no de
ellos parece ser humanamente comprensible; otro sera radicalmente aza
roso, slo inteligible por la Divinidad. Habra una lnea escueta entre las1
*
8
5
158 Como no sea con una apropiacin intencionalmente transbiogrfica o religio
sa. E31 santo hace suyo el dolor somtico dndole un sentido en la posible realizacin ultraterrena de su personalidad.
enfermedades cuya aparicin tiene "sentido a los ojos del hombre y

aquellas otras que nos parecen surgir por puro azar , que asaltan in
sospechable e incomprensiblemente nuestra existencia. Es esto as? D e
ca Borel que el azar no es sino un nombre dado a nuestra ignorancia.
Cuanto mejor conozcamos la realidad, menos azarosas deben parecemos
sus vicisitudes. La tesis es cierta, aun cuando no de un modo absoluto:
podemos conocer muy bien la regularidad de un proceso y saber muy
poco acerca de su entidad. Admitamos, sin embargo, la tesis de Borel.
V o n W eizsacker ha sabido confirmarla, relativamente a ciertas enferme
dades agudas: un estudio minucioso de su gnesis ha permitido descu
brir su sentido biogrfico. La oposicin descrita por Homero y Sydenham parece haber perdido su vigencia. Pero se incurrira, a mi juicio, en
un excesivo optimismo de la comprensin desconociendo que la aparicin
mejor comprendida de la enfermedad ms comprensible posee siempre a
los ojos del hombre, sea ste el enfermo o el mdico, un margen de azarosidad.
H a y un radical pesimismo respecto a la comprensin psicolgica; o,
si se quiere, un optimismo absoluto respecto a las posibilidades de la ex
plicacin mecnica. En l cayeron los patlogos exclusivamente atenidos
a la ciencia natural: para ellos, toda la realidad es susceptible de expli
cacin conocimiento segn las causas eficientes y debe ser ajena a la
comprensin, al conocimiento segn las causas finales. La "verdadera
ciencia" no admitira otro modo de entender las cosas. H a y tambin un
optimismo de la comprensin psicolgica, consistente en pensar o en
creer que todo lo humano es comprensible para el hombre, adems de
ser, en cierta medida, explicable. Recordemos la actitud intelectual del
mdico de Groddeck ante su bocio. H ay, en fin, en lo tocante a la en
fermedad, la dicotoma propuesta por Homero y Sydenham. Ninguna de
esas tres posturas me satisface. Creo que en la patognesis ms trans
parente a la comprensin psicolgica hay siempre a nuestros ojos una
sombra de azar, y de ella depende, en parte, la ndole conjetural del co
nocimiento mdico 159. Pienso, por otro lado, que la ms imprevista y
azarosa irrupcin de una enfermedad tiene en su estructura momentos
psicolgicamente comprensibles, aparte los meramente idneos a una in
teleccin explicativa. En qu medida? Slo el estudio minucioso y atento
de cada caso permitir llegar
a una respuesta
adecuada; pero desde
m Slo en parte. Ese carcter conjetural de los ltimos juicios del mdico autn
tico depende tambin de otro momento: la condicin ntima de la persona humana..
Debe el mdico proceder por conjeturas porque la existencia del hombre es a la vez.
radicalmente ntima y azarosa.
ahora sabemos as lo demuestra la breve historia de la patologa antro

polgica que la transparencia psicolgica de la afeccin morbosa ms
opaca es bastante mayor de lo que nos permita pensar la patologa tra
dicional.
La radical azarosidad del enfermar humano ha suscitado y mantiene
vigente una actitud venerativa del hombre ante la enfermedad; la par
cial posibilidad de explicar y comprender humanamente el evento mor
boso ha dado existencia y permanencia a la medicina cientfica. M ien
tras no cambie la naturaleza del hombre, no parece previsible la extincin
de esa antinomia metafsica e histrica. La figura de la tensin entre una
y otra instancia el azar de la enfermedad y la capacidad intelectiva del
mdico ir cambiando en el transcurso del tiempo como cambia la
figura del vestido , segn la vigorosa expresin del Salmista. N o cabe
esperar, sin embargo, el triunfo definitivo de uno de los dos perennes
agonistas M0.
C.
H e procurado esclarecer los distintos problemas que plantea la
patografa antropolgica: el metdico, el ontolgico, el gnoseolgico, el

descriptivo. U n estudio completo de la mentalidad a que pertenece esa
patografa obligara a estudiar sucesivamente todas las cuestiones inte
grantes del "acto mdico , desde las nosolgicas en sentido estricto has
ta las teraputicas y sociales; y esas cuestiones suscitaran, a su vez, otras
nuevas, relativas a las tres grandes disciplinas que en todo instante sir
ven de marco al saber y a la actividad del mdico: la Filosofa, la H isto
ria y la M oral.
La cuestin filosfica tiene un epgrafe muy concreto: idea del hom
bre. Pginas atrs expuse su problematismo radical.
La pregunta es:
qu idea del hombre sirve de supuesto a la mentalidad que vengo lla

mando antropopatolgica?
La cuestin histrica atae, como es obvio, a nuestro propio tiempo.
Qu relacin existe entre el modo antropolgico de considerar la enfer
medad y la situacin histrica en que ha comenzado a cobrar vigencia?
Si el modo "comprensible de enfermar es real y se ha hecho ms fre
cuente en nuestra poca, no ser porque la existencia individual del
hombre se defiende con la enfermedad frente a su invasin por lo que
H egel llamaba el "espiritu objetivo ?
La cuestin moral afecta al sentido mismo del ejercicio mdico. Este
debe tender formalmente hacia la curacin del enfermo, y el mejor modo1
0
100 El tema de este libro me obliga a dejar en mero esbozo la discusin de tan
Importante problema nosolgico. E s en la historia de la nosologa donde tiene el em
peo su lugar natural.
de conseguir esa curacin es su objetivo inmediato. Pues bien; si el auge

de la mentalidad antropopatolgica puede llevar consigo, como reato
indeseable, una relativa pretericin de los saberes conquistados por la
medicina cientficonatural, traer consigo una merma en la real eficacia
teraputica del mdico? N o lleva en s delicados problemas morales, por
otra parte, la consigna de diagnosticar y tratar al hombre entero ? Hace
ms de veinte aos escribi von W eizsacker que esa consigna es in
mensurable ; poco despus aada Krehl que adems de inmensurable"
(ungeheuertich) es impa, profanadora, atentatoria contra el sagrado de

la intimidad personal (freventlich). Qu debe pensarse hoy acerca de
este ineludible problema?
Desde Hipcrates hasta los tcnicos de la narcosntesis, la historia
clnica ha sido, invariablemente, arma de penetracin en la realidad, tes
timonio de saberes intelectuales y semillero de problemas nosogicos y
descriptivos. Como trmino de nuestra indagacin, tratemos de ver el
sentido de haber descubierto y descrito a lo largo de tantas pginas la
historia de su creciente eficacia.
CAPITULO VIII
T E O R I A D E L A H I S T O R I A C L IN IC A .
K E C U E R D E el lector lo que se dijo en las pginas iniciales de este

libro. La historia de un problema puede ser considerada como una des
cripcin de las distintas actitudes del hombre ante la cuestin problem
tica y de las soluciones con que ha pretendido resolverla. M as no todos
los menesteres del hombre poseen igual entidad.
Tiene la existencia humana problemas esenciales e inmediatos: as el
de comer y el de pensar algo acerca de la realidad visible. Desde que
sobre el planeta hubo hombres, stos se han visto obligados a ir resol
viendo su problema de comer y a dar una respuesta al de pensar lo que
sea, como sea acerca de las estrellas y de los rboles.
Otros menesteres humanos son esenciales, pero mediatos. Aunque
proceden de la naturaleza misma del hombre, de ser el hombre lo que es,
han tenido que ser descubiertos en el curso de la historia. En qu con
siste nuestro conocimiento de la realidad visible? Tiene una ley y un
sentido la historia de la Humanidad? Y si los tiene, cules son? Estas
cuestiones no existan en la mente del homo heidelbergensis; han sido
descubiertas un da muy determinado. Pero, una vez planteadas, acom
paarn a los humanos mientras stos existan sobre la Tierra, porque
tienen su raz en la naturaleza misma del hombre. A lo largo de la his
toria, los hombres van descubriendo sus problemas y conquistando sus
posibilidades para intentar resolverlos.
H a y problemas, en fin, meramente eventuales: los que surgen ante la
mente del hombre en una determinada situacin y pueden ser plenamente
resueltos. Slo estos que llamo eventuales llegan a desaparecer por com
pleto del curso de la historia, una vez han sido planteados. As, p r
ejemplo, la determinacin del radio de la Tierra o la composicin estereo
qumica de la tiroxina. N o son, como los anteriores, problemas de la
hombreidad en cuanto tal, sino de las diversas situaciones concretas en

que el hombre puede encontrarse. A las cuales pueden pertenecer, a su
vez, de un modo inmediato y directo (as el de la causa de una epidemia,
cuando sta se presenta) o mediato y construido (as la especulacin
iatromecnica en la Italia ulterior a G alileo).
A la vista de este somersimo deslinde, intentemos descubrir la es
tructura que debe tener y el sentido que puede alcanzar la descripcin
histrica de un problema' intelectual.
L A
H IS T O R IA
S U
S E N T ID O
D E
U N
P R O B L E M A :
S U
E S T R U C T U R A ,
Consideremos, en primer trmino, la estructura que debe tener el es

tudio histrico de un problema intelectual.
Comenzar, ineludiblemente, describiendo la aparicin de ese pro
blema en la historia. N o siempre ser posible lograrlo con suficiencia.
Ciertas necesidades humanas- las que he llamado esenciales e inmedia
tas existan con anterioridad a los primeros documentos histricos. A l
gunas han sido descubiertas en la edad histrica de la Humanidad, mas
no sabemos dnde, cmo y cundo. Quien fu, por ejemplo, el primer
inventor de la concepcin microcsmica del hombre? Con fina sensibili
dad antropolgica e histrica, los griegos mitificaron la incuestionable
existencia de unos prtoi eurntes o primeros inventores . Otras veces,
en fin, el historiador, no tan infortunado, puede asistir con cierta preci
sin documental al alumbramiento del problema y al logro de su primera
solucin. T a l es el caso del relato patogrfico.
El orto histrico de un problema plantea a su historiador las siguien
tes tareas descriptivas: 1.a Cundo": fecha exacta o aproximada del
descubrimiento. 2.a D nde . El sentido directo del dnde atae al
lugar geogrfico de la hazaa. En sentido indirecto, ese dnde alude
tambin a la peculiar situacin histrica que incit y di marco a la apari
cin del problema. 3.a Cm o . Descripcin pormenorizada de esa apari
cin, en tanto obra personal de quienes fueron sus autores. 4.a Por qu .
La ndole de la situacin histrica y la personal genialidad del autor como
causas inmediatas del descubrimiento del problema y. de la primera ten
tativa para resolverlo.
Deben ser estudiadas, a continuacin, las diversas vicisitudes que la
cuestin problemtica experiment en el curso de la historia. En prin
cipio, tales vicisitudes pue.den ser novedades" y olvidos". La heren
cia y la tradicin de un problema ya descubierto nunca dejan de im

primir novedades en su planteamiento y solucin. La novedad no es siem
pre perfectiva ; puede ser tambin defectiva
(el problema es peor
planteado y resuelto) o refectiva" (cambia cualitativamente el modo de

v e rlo ). A nte el suceso de cada novedad, sea perfectiva, defectiva o re
fectiva, el historiador estudiar, como frente al primer descubrimiento de
la cuestin problemtica, su cundo, su dnde, su cmo y su por qu.
El olvido, que puede ser total y parcial, constituye, en el fondo, un
modo especial de la novedad. Cuando el olvido es total , el problema
desaparece del acontecer histrico; no porque haya sido resuelto, sino
porque los hombres han venido a desconocer su existencia. E l olvido
parcial" se refiere a las posibles fracciones de la cuestin problemtica
o de las varias soluciones que recibi. Recurdese, por va de ejemplo,
cmo la medicina de 1870 haba olvidado la cuestin patolgica subya
cente a lo que hoy llamamos constitucin .
A travs de sus diversas vicisitudes, los problemas humanos van per
durando en la trama de la historia. Solamente los que he llamado even
tuales pueden desaparecer definitivamente, una vez han sido planteados
y resueltos. Los dems olvidados temporalmente, sentidos con tenuidad
o vividos con agudeza, tal vez con arrebato van acompaando al hom
bre en sus varias situaciones histricas. D e tal modo, que la peculiaridad
ms radical de cada situacin viene dada por la ndole, el sesgo y la res
pectiva urgencia de los problemas esenciales y eventuales operantes en el
alma de los hombres.
Es necesario indagar ms precisamente la estructura interna de cada
vicisitud, cuando trae alguna novedad a la historia del problema. Cabe
distinguir en ella sus momentos edificativos y sus momentos apor
ticos . Aquello que en la estructura de cada vicisitud contriuye positiva
mente a la mejor solucin de la cuestin problemtica es su momento
edificativo . En sentido fsico o en sentido moral, edificar es ayudar de
un modo positivo a la resolucin de un problema. La obra de Rutherford, por ejemplo, ayud edificativamente a conocer la estructura de
la materia; el Giotto colabor de un modo evidente en la edificacin
del modo moderno de pintar el mundo visible.
Pero no todo es edificante" en las vicisitudes histricas de un me
nester humano. A lg o en ellas tiene siempre un sentido aportico, problematizador. A veces, porque esa es la ndole formal de la novedad en que
la vicisitud consiste. Gran parte de la genial originalidad de Scrates con
sisti en problematizar la existencia espiritual de los griegos, en mos
trarles con patencia y radicalidad las dificultades o aporas del modo de
pensar que la sofstica ateniense haba hecho habitual. E l momento apo

rtico de la novedad depende en otras ocasiones de la edificacin misma..
Cuando la solucin de un problema no es total y terminante, las apor
taciones positivas del intento llevan consigo, inexorablemente, el plan
teamiento de cuestiones y dificultades nuevas, de orden esencial o acci
dental. E l momento edificativo de la obra de Rutherford su original so
lucin al problema de la estructura real de la materia suscit la aporia
que di origen al modelo atmico de Bohr; Giotto, por su parte, ayud
a resolver el problema de pintar el mundo, y dej con ello planteadas las
cuestiones que luego movieron a Fra Anglico y a Masaccio. La opera
cin edificante y la aporia pertenecen por modo constitutivo a todas las
novedades histricas de que el hombre es capaz.
La historia de un problema esencial intelectual, religioso, poltico,
esttico es, ante todo, el relato de su perduracin o de su temporal ol
vido. Y , en el primer caso, la descripcin segn arte de una edificacin
y una problematizacin sucesivas. Cada una de las aportaciones a la
edificacin es un concreto saber, teortico o prctico, en torno a la cues
tin problemtica: as, valga este ejemplo, la ecuacin de Poisson res
pecto a la mecnica gravitatoria del Universo, o la idea tomista del prin-
cipium indwiduationis relativamente a la constitucin ontolgica del in

dividuo. El hombre adocenado ve en esos saberes concretos resultados
utilizables, frmulas ya hechas y dispuestas para la repeticin. El
hombre alertado, en cambio, no dejar de verlos como respuestas dadas
a un problema en una determinada situacin del espritu humano. Cada
uno de los momentos de la sucesiva problematizacin es, por su parte,
una nueva aporia, abierta a su solucin definitiva, cuando es slo even
tual, y susceptible no ms que de soluciones parciales y, por tanto, per
durable en la historia cuando, como el problema a que pertenece, afecta
directa o indirectamente a la natural limitacin del hombre.
Pero el estudio histrico de un problema tiene, adems de una estruc
tura, un sentido, integrado por dos intenciones distintas. Una es genuinamente teortica : aquella por la cual el historiador del problema o el
lector del relato historiogrfico contemplan, reconstituido, un fragmento
de lo que fu. La historia lese en Zubiri ha de instalar nuestra
mente en la situacin de los hombres de la poca que estudia. N o para
perderse en turbias profundidades, sino para tratar de repetir mental
mente la experiencia de aquella poca, para ver los datos acumulados
desde dentro"1. Escribir historia es, ha dicho Ortega, un entusiasta en

1 Naturaleza, H istoria , Dios, pgs. 195-196.
sayo de resurreccin ; y lo que primariamente hace el historiador con los

entes por l resucitados hombres, pueblos, pocas, instituciones del pa
sado es mirar su antiguo ser, contemplarlo. La fruicin de ver lo que
es, lo que fu o lo que pudo ser tres formas de la actividad teortica es
el ms hondo y puro mvil xlel historiador.
La investigacin de la historia de un problema puede tener tambin
una intencin pragmtica , con un pragmatismo muy distinto del que
anim las empresas historiogrficas de los siglos X V I I y X V I I I . La
visin del pretrito nos permite, por una parte, entender mejor el presen
te. M s an: operar desde el presente hacia el futuro, ponernos en la va
de la creacin original. D e nuevo recurro a un texto de Zubiri: Lo que
la inteleccin del pasado nos procura no es una simple explicacin del
presente. El retroceso no tiene sentido legtimo sino cuando hace posible
un brinco ms eficaz hacia el futuro. T o d a decisin del presente, en efec
to, elige unas posibilidades y desecha otras, no por una frvola preteri
cin, sino porque estas otras posibilidades no son las que han de entrar
en juego ante la realidad que urge. Incluso limitndonos a las posibili
dades que un presente acepta, muchas veces el presente no actualiza de
ellas ms que un aspecto fragmentario. El pasado est preado de lo
que pudimos haber sido y no fuimos, unas veces por eliminacin, otras
por una retraccin que ha dejado exhaustas algunas de sus ms fecun
das dimensiones". Y luego: Ocuparnos de los presocrticos es ocupar
nos de nosotros mismos, de nuestras posibilidades de filosofar 2. A esta
fundamental utilidad del conocimiento histrico para dar cuenta inte
lectual de la realidad y, por lo tanto, para ir edificando con originali
dad nuestro presente es a lo que O rtega ha llamado, programticamen
te, historia como sistema 3.
El sentido de estudiar el pasado, entendido como sucesin de res
puestas del hombre a las diversas cuestiones que le plantea su existencia,
va hacindose actual y patente cuando en cada vicisitud innovadora en
cada situacin histrica bien caracterizada vamos discerniendo:
1.
La sucesiva aparicin de los componentes edificativos del presen
te, a modo de respuestas logradas por un hombre frente a nuestro mismo

problema y transmitidas luego por tradicin continua. La rueda, una res
puesta al problema de transportar pesos sobre un plano horizontal o in
clinado, perdura desde que el hombre la invent. La tcnica cobra su
actualidad asumiendo en una situacin nueva una solucin pretrita.
2. La sucesiva aparicin de los componentes aporticos de nuestra
- Ibidem , pg:s. 419-420.
8 Obras Completas, VI, Madrid, 1947, pgrs. 13-50.
propia situacin, suscitados por la actividad problematizadora de los cr

ticos o por la interna virtualidad de las diversas soluciones parciales. N o
slo hay una tradicin de saberes positivos; la hay tambin de aporas,
y sin ella no sera comprensible la estructura del presente.
3.
La serie de posibilidades que el pasado no supo actualizar, bien
por pretericin, bien por su inadecuacin a las cuestiones entonces ms

acuciadoras, bien, simplemente, por la imposibilidad humana de hacer
varias cosas al mismo tiempo. La visin histrica del presente nos per
mite, a veces, recobrar creadoramente posibilidades perdidas en el pre
trito. Por ejemplo: las posibilidades teorticas de una visin corpuscu
lar de la energa radiante, vislumbradas por N ew ton y olvidadas des
pus de Huyghens y Fresnel, han sido genialmente recobradas por Planck
y de Broglie. El estudio del pasado no es slo fecundo cuando nos en
sea lo que en l se hizo; tambin lo es cuando nos hace ver lo que no
se hizo en l.
Apliquemos ahora estas ideas a nuestro particular y minsculo pro
blema; la inteleccin de la historia del relato patogrfico como parte de
un sistema de la patografa.
E D IF IC A C IO N
D E
L A
H IS T O R IA
P R O B L E M A T 1 Z A C IO N
C L IN IC A
A mi exposicin de las principales vicisitudes de la historia clnica

debe seguir la recapitulacin de todas ellas segn los puntos de vista
que acabo de explanar. En cada situacin del problema sealar conci
samente sus aportaciones positivas a la edificacin de un canon patogr-
icq cada vez menos insatisfactorio, y las aporas que dej planteadas a
los mdicos de la posteridad. La historia de la historia clnica aparecer
ante nuestros ojos como la dialctica sucesiva de los patgrafos origi
nales dialctica real y no lgica, frente a lo que tendera a pensar un
historigrafo hegeliano 4 en torno al problema de describir una afec
cin morbosa individual.
N aci la historia clnica en una situacin muy determinada, que sole
mos denominar "medicina hipocrtica". La tkhne iatrik era para el
asclepiada hipocrtico un saber susceptible de enseanza, basado prin
cipalmente en la observacin sensorial de la realidad del enfermo y del
medio fsico; la sensacin del cuerpo a que alude el autor del escrito
4 Por ejemplo, Heinrich Damerow, que intent someter al canon hegeliano la
historia entera de la Medicina.
de prisca medicina. D e la conjuncin de estas dos notas definitorias del

saber mdico docibilidad, objetividad descriptible naci el impulso
creador de la historia clnica. Testimonio, los libros I y III de las Epide-
mas hipocrticas.
La concreta realizacin de ese empeo y la peculiar necesidad inte
lectual a que las primitivas historias clnicas sirvieron, determinan de
consuno la ndole de los momentos edificativos y de los momentos apo
rticos en esta inicial vicisitud de la patografa.
Entre aqullos es posible distinguir: l. La estructura fundamental
del documento patogrfico, integrada por sus tres cuestiones cardinales:
la descripfo subjecti, la descriptio motbi y el exitus. 2. El pLnario cum
plimiento de la funcin docente del relato: por obra de Hipcrates, la
historia clnica ensea a saber ver y a saber hacer . 3. La precisa
fidelidad a la realidad clnica, as en lo tocante a la amplitud y al rigor
de la observacin sensorial, como en lo relativo al orden temporal de lo
observado, 4. La exquisita individualidad de la narracin patogrfica:
el enfermo es contemplado y descrito como un ente real estrictamente
singular y original.
Hipcrates descubri para siempre el problema de la patografa y
acert a darle su primera solucin. Pero los momentos edificativos de
la hazaa hipocrtica haban de llevar consigo, inexorablemente, un halo
de aporas. H e aqu las principales: 1.a El nmero y la cualidad de los
datos recogidos por la observacin del mdico. Si sta ha de ser fiel a la
realidad, dnde debe hallarse el lmite de su pesquisa descriptiva? D e
la apariencia del enfermo, qu ser descrito y qu omitido? 2.4 El orden
en la descripcin de los datos. Puesto que el relato patogrfico sirve
para el aprendizaje de la tkhne iatrik, ser preferible ordenar las notas
descritas segn su importancia, y no, como Hipcrates, segn el mo
mento de su presentacin? 3.a La individualidad de la descripcin patogrfica. La tkhne es un saber que exige conceptos universales. En tal
caso, no ser perturbadora la rigurosa individualidad de todas las his
torias hipocrticas?
Pocos decenios despus de publicados los libros I y III de las Epi
demias ms concretamente: desde que el pensamiento de Aristteles
comenz a influir en la formacin intelectual de los mdicos griegos >
debieron cobrar expresa vigencia esas aporas latentes en el seno de la
patografa hipocrtica. Pero la carencia de textos idneos no permite
descubrir una respuesta concreta a todas ellas hasta bien entrada la Edad
M edia. La literatura consiliar constituye, en efecto, la segunda gran v i
cisitud del oroblema patogrfico. El Consilium es muchas veces una his
toria clnica de estructura original, en la que tambin resulta posible dis

cernir momentos edificativos y aporticos.
N ada aaden los medievales a la contextura general de la historia
clnica. A l contrario: su inmediata preocupacin consiliar les lleva en
muchos casos a omitir la noticia del exifus, y as el relato queda redu
cido a la descriptio subjecti y la descriptio morbi, en la cual van apoyadas
las prolijas indicaciones teraputicas. Ello no obstante, el Consilium
aporta a la solucin del problema patogrfico para bien o para mal los
siguientes momentos edificativos: l. U n nuevo modo de entender la or
denacin de los sntomas en la descriptio morbi. El patgrafo se limita
a mencionar los correspondientes a un modo especfico de enfermar,
aqul de que es ejemplo el paciente descrito: y no los consigna segn el
orden temporal de su aparicin, sino conforme a la importancia definit
ria que a sus ojos poseen. 2. Una visin del caso desde el punto de vista
de su universalidad. La apora suscitada por la exquisita individualidad
de la patografa hipocrtica es resuelta ahora en forma rigurosamente
opuesta: apenas se ve en la enfermedad lo que tiene de individual, slo
se percibe lo que tiene de especfico o universal.
La solucin medieval del problema patogrfico suscitaba, a su vez,
dos cuestiones nuevas: una acerca de la consistencia real del trastorno
morboso; otra tocante a la presunta universalidad de los sntomas con
signados en la historia. La primera vena propuesta por el espritu y la
letra del Consilium, una de cuyas metas fu el conocimiento per causas
de la enfermedad descrita; mas tambin era incitada por la incipiente
prctica de disecar cadveres humanos. Supuesto un proceso morboso
letal qu haba en el cuerpo del individuo que lo padeci? La segunda
apora fu exclusivamente planteada por la historia clnica consiliar. T r a
taba sta de ceirse a los sntomas de validez ms especfica o universal;
pero esa universalidad del sntoma quedaba parcialmente definida por la
especulacin del mdico en torno a la esencia del accidente morboso ob
servado y descrito. En tal caso no sera necesario hacerse cuestin de
esa presunta universalidad? Afirm ar la especificidad de un sntoma, no
debera ser negocio exclusivo de la experiencia ante el cuerpo de! en
fermo?
Los tres primeros siglos del mundo moderno traern soluciones di
versas a las aporas latentes en la patografa medieval. El Renacimiento
mudar el Consilium en Observado y, a su manera, volver a la indivi
dualidad de la historia clnica. N o se trata de un mero retorno al hipocratismo. Las historias clnicas de Montanus, por ejemplo, quieren ser
individualizadoras; pero en las ocasiones ms representativas de esta
maniera nuova, lgrase la individualidad del relato poniendo a la en

fermedad en el marco de la biografa del enfermo, entendida sta segn
la visin renacentista del curso vital: una serie de acciones individuales
regidas por la fortuna, la natura y la virt del agonista. Lo cual pro
pona tcitamente una nueva cuestin, relativa al contenido y a la es
tructura del relato: los tres miembros de la patografa hipocrtica des-
criptio subjecti, descriptio morbi, exitus eran ya insuficientes para des

cribir el origen y el curso de la enfermedad individual.
E l problema de la especificidad de los sntomas ser tajantemente
planteado por Sydenham. Slo la experiencia y la induccin, piensa el
gran clnico ingls, pueden decidir si un sntoma es o no es verdadera
mente especfico: slo la observacin emprica es capaz de llegar al des
cubrimiento de las verdaderas species morbosae. La patografa sydenhnmiana es fiel a los principios de su creador. M s o menos influido por
el individualismo biogrfico del Renacimiento mucho, cuando de en
fermedades crnicas se trata , Sydenham se atiene en sus historias
clnicas a los datos de su experiencia junto al lecho del enfermo; su pa
tografa pretende ser a la vez emprica y especificadora. Con ello pone
orden en la descripcin del casus, pero no impide la perduracin y aun
la agudizacin de uno de los grandes problemas suscitados por la pato
grafa medieval. Cul es, en efecto, la consistencia real de las species
morbosae, sea especulativo o emprico el modo de su definicin?

El mtodo anatomoclnico, iniciado en los albores del mundo mo>
derno, intentar resolver esta apora. El mdico se acostumbra a compa
rar la ndole del cuadro sintomtico con el resultado de la necropsia. La
historia clnica gana un apndice la inspectio cadaveris cuya impor
tancia va a crecer de ao en ao. Su contenido comienza siendo un acu
mulo de hallazgos de autopsia insuficientemente descritos. A comien
zos del siglo X V I I I , por obra de Lancisi y de Boerhaave, ese contenido
se trueca en clave decisiva del diagnstico. Prosigue con M orgagni el
ascenso de su estrella, y en el filo de los siglos X V I I I y X I X , ser de
clarado por Bichat verdadero y nico fundamento" de la nosografa y
de la nosologa. M as para que esta declaracin, programtica en Bichat,
pueda alcanzar definitiva efectividad, no ser necesario un mtodo que
permita diagnosticar intra vitam la existencia, el lugar y la especie de
las lesiones anatmicas? Y esa creciente importancia patolgica de la
lesin, no plantea inexorablemente el problema de la significacin del
sintoma a los ojos del clnico y del patlogo? La decisiva contribucin del
mtodo anatomoclnico a la empresa de edificar el relato patogrfico tiene
en su reverso esas dos urgentes aporas.
D ije antes que la historia clnica del Renacimiento hizo insuficiente

el esquema trimembre de la patografa antigua y medieval. T a l insufi
ciencia ir siendo ms y ms perceptible en el curso del siglo- X V I I . Los
grandes patlogos de la primera mitad del X V I I I , Boerhaave, Hoffmann
y Stahl, se harn cuestin del problema y establecern la estructura ca
nnica del relato patogrfico moderno: descriptio subjecti, praegressa re
mota, origo morbi, praegressa prxima, status praesens, cursus morbi, exi
tus, inspectio cadaveris. El auge del mdico consultor y su decisivo papel
en la creacin de la medicina moderna destacan poco a poco el relieve
del status praesens en el cuerpo de la historia clnica; a ello contribuye
tambin la incipiente intervencin del patgrafo en la configuracin
del cuadro sintomtico que la historia describe. Pero esta visin, cada vez
ms minuciosa y ordenada, del curso de la enfermedad, acrece por momen
tos la urgencia de un problema tan viejo como la patografa misma: la
explicacin "cientfica experiencia y razn del origen y el transcurso
de la enfermedad, segn las etapas que en ella distingue el arte patogrfico.
T a l era la situacin de nuestro problema a comienzos del siglo X I X .
Las considerables vicisitudes que desde entonces experimenta el relato
patogrfico pueden ser ordenadas segn las tres grandes mentalidades
que han presidido la patologa contempornea. Cada una de ellas, tomada
en conjunto, ha trado a la historia clnica aportaciones positivas y pro
blemas especficos.
H e aqu los varios momentos edificativos y los momentos aporticos
de la patografa cosmopatolgica: l. Con la invencin del signo fsico,
el pensamiento anatomoclnico logr establecer un nexo entre el cuerpo
de la historia y los resultados de la inspectio cadaveris; la lesin anat
mica pudo ser diagnosticada intra vitam. Desde Laennec a Charcot y
W ernicke, van creciendo sin cesar el mbito y la importancia del signo
fsico. 2. La investigacin fisiopatolgica ayuda decisivamente a la pro
gresiva edificacin del relato patogrfico. T res son sus principales con
tribuciones: logra revalidar la significacin del sntoma espontneo; de
muestra experimentalmente la existencia de no pocos esquemas proce
sales en la determinacin del cursus morbi (explicacin patogentica de
sndromes y sntomas); crea los sntomas cientficamente analizables que
solemos llamar pruebas funcionales . 3. A favor del pensamiento etiopatolgico, el patgrafo consigue establecer una relacin objetiva y de
mostrable entre los antecedentes remotos y el origen de la enfermedad.
La bacteriologa, la toxicologia y la gentica son los tres grandes cauces
de esa relacin causal.
A. lo largo del siglo X I X , la historia clnica ha ido ganando riqueza

descriptiva, precisin y una gran coherencia interna. Ha quedado re
suelto con ello el problema patogrfico? Las historias clnicas de 1890,
son relatos verdaderamente adecuados a la realidad que intentan des
cribir la enfermedad de un hombre y menesterosos, a lo sumo, de las
adiciones" que vayan aportando a su contenido los progresos de la
exploracin clnica y la teraputica? En modo alguno. Las ingentes con
quistas positivas de la medicina cosmopatolgica llevaban dentro de s
la apora inherente a toda posible solucin de un problema esencial. Esen
cial es, aunque no sea inmediato, el problema patogrfico: por razn de
su entidad misma, el objeto de la patografa la descripcin de una vida
humana alterada por la enfermedad no puede dejar de ser problem
tico a los ojos del hombre, cualquiera que sea la agudeza de su mirada.
Hipcrates descubri un problema que acompaar sin tregua a la mente
del mdico, si este sigue fiel al imperativo de una medicina basada en
el saber. Dos cuestiones laten en el seno mismo de patografa cosmopa
tolgica: una, afecta directamente a l entidad del enfermo; otra, a la
figura y a la significacin del cursas morbi.
A fines del siglo X I X comienza el texto de la historia clnica, como
siempre, con la descriptio subjecti. Dicese del enfermo el nombre, la edad,
el sexo, el lugar de su nacimiento, tal o cual noticia pertinente a su vida
social. Con todas estas notas descriptivas se intenta caracterizar al in
dividuo humano que padeci el proceso morboso historiado. Pero en el
curso ulterior del relato patogrfico desaparece ese individuo, partido en
mil fragmentos: la historia habla de su hgado, de sus pulmones, de sus
reflejos tendinosos, de la composicin de su sangre. El sujeto de la
descriptio subjecti surge, a lo sumo, para quejarse de una molestia con

creta o como trmino de referencia de una alteracin en el estado ge
neral de su organismo. Una interrogacin se impone: acaso la pecu
liaridad vital del individuo que padece la enfermedad no influye en los
diversos avatares patolgicos de su hgado o sus pulmones? Es el su
jeto no ms que un soporte de las alteraciones de sus rganos? La in
dividual entidad del enfermo, queda limitada, en el suceso de la enfer
medad, a sentir el buen orden o el desorden de las funciones particula
res? El esplendor de la patografa cosmopatolgica no lograba ocultar su
indigencia interna y sustantiva.
La segunda de las dos aporas mencionadas afecta, como dije, a la
figura y a la significacin del cursus morbi. Segn los cnones de la
ciencia natural vigente, el curso de la enfermedad se hallara exclusiva y
rigurosamente determinado por las varias circunstancias causales de la
afeccin morbosa: causa externa, contextura anatmica y fisicoqumica

de la regin afecta, mecanismos fisiolgicos con ella relacionados, etc. En
tonces, cmo explicar esa natural tendencia a la curacin que siempre
deja ver la estructura real del cursus morbi, incluso en los procesos cuyo
xito es letal? Cmo dar cuenta intelectual de la progresiva adaptacin
del organismo a la lesin de una de sus partes, cuando esa lesin es in
curable? La descripcin del cursus morbi propia de la patografa cosmopatolgica cada "estado , consecuencia necesaria del estado anterior
y de la intervencin teraputica concurrente, cuando la hubo era harto
cuestionable, si el patgrafo quera ser fiel a su ms inmediata expe
riencia.
La patografa biopatolgica intent resolver a radice estos dos graves
problemas, y de ese empeo proceden sus momentos edificativos. C o
menz mostrando cmo la peculiaridad individual del enfermo, expresa
da patogrficamente en una forma indita de la descriptio subjecti, im
prime su sello sobre todo el contenido de la historia clnica. Esa pecu
liaridad del sujeto" fu llamada "constitucin biolgica individual , y
se pens poder reducirla una serie de medidas anatmicas y funcionales.
Poco ms tarde, la nueva mentalidad lleg a reformar todo el cuerpo
de la historia clnica; origo morbi, status praesens y cursus morbi fueron
descritos desde el punto de vista de su relativa adecuacin a los tres
grandes fines biolgicos de todo organismo vivo: seguir viviendo, seguir
siendo el mismo y seguir indemne. Cambiaron, pues, el contenido y la
forma del relato patogrfico; hzose la descriptio sujecti desde el punto
de vista de la constitucin tpica e individual; en las partes centrales del
relato (praegressa, status praesens, cursus morbi) aparecieron, bajo es
pecie de pruebas funcionales de primero y segundo orden, datos demos
trativos de su adecuacin biolgica; y la forma de la descripcin, aun
cuando escasamente modificada a simple vista, dej de ser "lineal y
adquiri estructura "elptica 5.
La mentalidad biopatolgica comenz a injerir en la historia clnica el
"sujeto de la descriptio subjecti, mero soporte, hasta entonces, de las
vicisitudes morbosas consignadas en el relato ulterior. Cada una de stas
se hall formalmente referida a la viviente individualidad del enfermo,
por muy parcelaria que fuese su apariencia. Pero esta introduccin del
sujeto en el seno de la historia clnica, era, en rigor, suficiente? La des
criptio subjecti no alude meramente a un individuo vivo, bipedestante
5 Vase lo dicho acerca de la estructura elptica del cursus m orbi al hablar de

la patografa de von Monakow.
y singularizado por el sexo, la raza y las medidas de su complexin ana

tmica y funcional; menciona a un ser capaz de hablar, implicado en una
historia y en una vida social, dotado siempre, en forma egregia o pre
caria, de libertad, intimidad e inteligencia racional. Estas notas descrip
tivas de la entidad del sujeto, eran totalmente ajenas, por ventura, a la
enfermedad consignada en la historia clnica? U n proceso morboso hu
mano, sera no ms que el movimiento reactivo de un animal especi
ficado e individualizado por caracteres estrictamente biolgicos? Son
acaso dos estratos escuetamente deslindables la constitucin biolgica"
y la personalidad" de un hombre? En el momento edificativo de la
patografa biopatolgica late, inexorable, su propia apora.
Con ella se enfrenta la mentalidad antropopatolgica. La introduc
cin del sujeto en el cuerpo de la historia clnica es plenaria; la pato
grafa hcese, en sentido estricto, biografa. T o d o lo que el hombre es
y va siendo determina y configura la entidad del proceso morboso y,
por tanto, su descripcin. E l origen de la enfermedad, su figura som
tica, su ritmo temporal y las diversas vicisitudes del cursus motbi no son
ya, a los ojos del mdico, reacciones meramente adecuadas a los fines
biolgicos del individuo enfermo seguir viviendo, seguir siendo l mis
mo, seguir indemne , sino respuestas unitariamente dotadas de sentido
en y desde el centro que da su coherencia a la total biografa de la per
sona. El enfermo es ahora a los ojos del mdico un individuo viviente
y personal, una persona.
M as tambin la patografa antropolgica tiene, y en no escasa medi
da, sus aporas internas. H e aqu unas cuantas: 1.a Es posible compren
der todos los sntomas y todo en cada sntoma desde el punto de vista
de la existencia personal y la biografa del enfermo? Cmo describir en
una historia clnica el sentido biogrfico de la rigidez de nuca propia
de la meningitis aguda? En tal caso, habr que partir los sntomas en
dos grupos, los comprensibles y los opacos? 2.a Es posible reducir a
unidad nosolgica y a unidad biogrfica las enfermedades comprensibles
y las enfermedades opacas a la comprensin, cuando las padece el mismo
individuo? Son siempre homologables y armonizables una neurosis de
situacin, por ejemplo, y una neumona lobar? 3.a Los actos persona
les son, por esencia, singulares, irrepetibles e incomparables. En tal caso,
cmo explicar la innegable tipicidad de casi todos los procesos morbo
sos que ofrece la clnica. Que .nexo hay entre la radical unidad de la
vida personal y la especificidadô la tipicidad de las enfermedades?
Imitando a H egel sic magnis competiere parva solebant , podra
mos decir: Hasta aqu ha llegado la conciencia patogrfica, y estos son
los principales momentos de la forma en que se ha hecho letra el prin

cipio de la enfermedad . Hemos asistido a la sucesiva dialctica de los
patgrafos real, no lgicamente construida en torno a un mismo pro
blema: la descripcin segn arte de un proceso morboso individual. N ues
tra peregrinacin intelectual comenz con Hipcrates y ha terminado en
los consultorios de von W eizsacker y Flanders Dunbar. A l trmino de
esta excursin, entre contemplativa y venatoria, cul ha sido nuestra
ganancia?
Creo que la integran tres elementos:
1.
Una estructura. A lo largo de veinticinco siglos ha sido edifi
cada una estructura de la historia clnica relativamente firme. Repetir

los nombres de sus miembros principales: descriptio subjecti, praegressa
remota, origo morbi, praegressa prxima, status praesens, cursus morbi,

exitus; y, cuando ste es letal, adese a ellos la inspectio cadaveris. Las.
novedades introducidas por la patografa biopatolgica y antropolgica
pueden ser y deben ser reducidas al esquema tradicional.
2.
U n contenido. Desde los asclepiadas que aplicaban los des
nudos sentidos de su cuerpo al cuerpo y a las excreciones del enfermo,

hasta los psiquiatras que hoy inyectan amita] sdico en las venas de un
hombre para hacer patente su intimidad, la historia clnica ha ido ga
nando un contenido literalmente fabuloso. Es, constante y diverso, el que
llena cada uno de los epgrafes que dan su estructura al relato patogrfico.
3.
V arios problemas. E l reiterado planteamiento del problema pa-
togrflco ha ido otorgando visibilidad y figura a las aporias que in

ternamente le constituyen como tal problema. Algunas fueron ya des
cubiertas por Hipcrates, aunque l no advirtiera su existencia; otras
se hicieron patentes en la Europa medieval y en la Europa moderna; no
pocas han sido advertidas hoy mismo; pero, una vez alumbradas, todas
han seguido operando sin tregua en el seno mismo del relato patogrfico.
Difieren, adems, por su ndole. Junto a las internas o constitutivas, hay
otras externas o metdicas. Aqullas afectan a la entidad misma de la
historia clnica; stas pertenecen a su realizacin literaria. Gnero lite
rario es, despus de todo, la narracin del patgrafo.
Sin perjuicio de aludir otra vez a la estructura y al contenido de la
historia clnica, quiero dedicar las pginas finales de este libro a expla
nar de un modo sistemtico las varias cuestiones que hacen de la pato
grafa un esencial y constante problema.
T e o r a
P R O B L E M A S
d e
l a
H i s t o r i a
C l n i c a
C O N S T IT U T IV O S
Consiste la historia del relato patogrfico, lo repetir, en una serie

de varias respuestas a un pequeo haz de problemas constantes. La su
cesiva integracin de los diversos momentos edificativos parece ir cir
cunscribiendo ms y ms el mbito de cada una de esas cuestiones pro
blemticas; pero, bajo figura nueva, todas vuelven a surgir en la mente
del patgrafo. Revisten la forma de una tensin dialctica, interna al em
peo de la patografa, y a la cual debe dar solucin singular por su
puesto, siempre precaria el texto de cada historia.
Cinco son, a mi juicio, las principales; dos de orden ms ontolgico,
una de ndole gnoseolgica, otra pertinente a la "form a interna del re
lato, en el sentido de Schleiermacher, y una ltima didasclica o utili
taria. H e aqu sus nombres respectivos; l. La tensin entre la ineludible
individualidad del relato patogrfico y la esencial universalidad del co
nocimiento cientfico a que ese relato se halla enderezado. 2. La tensin
entre la necesidad y la contingencia en la figura y en la sucesin de los
estados que integran el cursus morbi. 3. La tensin entre la evidencia
y la conjetura en los juicios subyacentes a la descripcin de cada una de
las vicisitudes morbosas. 4. La tensin entre un imperativo de seleccin
(no todo en la vida del enfermo debe pertenecer a la historia clnica) y
la unitaria totalidad de cada existencia individual (nada hay en una vida
humana que sea independiente del resto de esa vid a ). 5. La tensin en
tre la intencin teortica y la intencin operativa de la historia clnica:
sta debe ensear simultneamente a saber ver y saber hacer . V e moslas una a una.
A.
Abramos las pginas de una biografa compuesta con intencin
historiogrfica o literaria. El autor se propone hacernos ver, invariable

mente, la personal peculiaridad de su biografiado. Trtese de una bio
grafa desde dentro" o desde fuera del hroe, atenta a su intimidad
o solcita de su operacin en el mundo 6, el bigrafo destaca todo aquello
en que se define y afirma esa peculiaridad personal: sentimientos, estilo
literario o modo de anudar la corbata. Si ese hombre singular es figura
epnima o figura epigonal de un tipo humano Csar del tipo ces
reo , Descartes del sabio solitario , San Ignacio del santo moder
no , etc. , eso es secundario a lo que en toda biografa debe ser primero
s Vase, por ejemplo, el contraste entre las biografas alemanas y las francesas
que describe Julin Maras en su M igitel de Unamuno (Madrid, 1 3 4 3 , pgs. 413-40).
y principal: la radical singularidad del hombre cuya vida se describe. El

tipo a que pertenece esa vida metafsico, sociolgico, psicolgico, his
trico, etc. viene a ser la forma terminal de su ntima originalidad crea
dora; el hombre aparece antes como autor que Como ejemplo , salvo
cuando se trata de biografas a d usum delphini.
Leamos luego la historia clnica ms fiel al imperativo biogrfico. El
patgrafo relata el origen, la estructura y el curso temporal de un pro
ceso morboso. Describe no pocas veces cuasicreaciones sintomticas
y vivencias de la intimidad del enfermo. U n sentimiento de sed, por ejem
plo, es vivido como un acto personal cargado de responsabilidad. Hllase
en contacto el descriptor con la raz misma de la individual existencia
del paciente; convive y concrea, en cuanto es posible, la operacin con
que un hombre se constituye en autor de s mismo". La vicisitud bio
grfica descrita es original e irrepetible. P ero si ios actos personales de
ese enfermo no pudieran ser repetidos por otro, de un modo ms o menos

semejante, su descripcin pato grfic a carecera de significacin mdica;
sera, a lo sumo, una sutileza psicolgica, historiogrfica o literaria. La
patologa ms individual debe ser, inexorablemente, universal; en otro
caso no sera verdadera patologa , porque para la mente humana non
est scientia nisi de universalibus.

H e ah el problema: para que una patografa sea autntica, debe ser
personal; para que sea cientfica, debe ser, n alguna medida, universal.
Si el patgrafo extrema la autenticidad de sus historias clnicas, se
convierte en homme de lettres o en historiador, si acenta con exceso la
condicin "cientfica de sus relatos, se convierte en naturalista. Hllase
tan obligado al imperativo de la autenticidad personal como al de la
ciencia. En tal caso, cmo podr salir de la apora?
Sin vivirla de un modo expreso, Hipcrates la resolvi subrayando el
carcter individual de la realidad observada y descrita. El relato hipocrtico nos hace ver, ante todo, la individualidad del proceso morboso;
pero muy helnicamente en cuanto el sujeto de ese proceso es un puro
ser natural, un trozo de naturaleza. En el enfermo ve el patgrafo un
zoon lgon khon individual, cuya afeccin se halla peculiarizada por la

cualidad, la intensidad o cuanta y la situacin temporal de los sntomas
observables. La enfermedad de Filisco, el que viva junto a la muralla,
fu individual en cuanto Filisco tuvo fiebre y orin negro, alcanzaron tal
y tal intensidad la fiebre y la negrura de la orina, y stas aparecieron
a los tantos das y tantas horas de haber comenzado el proceso febril. Es
cierto que en la patografa hipocrtca son perceptibles ciertos rasgos de
tipificacin; pero, como vimos, en forma meramente incoativa. Lo pri
mario para el mdico es todo aquello en que el enfermo se muestra como

un ser individual.
Otra fu la actitud de los mdicos medievales. Estos resolvieron la
apora destacando en sus descripciones la tipicidad o la universalidad
de lo observado. Fueron ciegos, entonces, a la individualidad del caso?
En modo alguno. El patgraf'o nos la hace ver a favor de dos expe
dientes: la condicin individual y substante del sujeto mencionado al co
mienzo de la historia y la intensidad o cuanta de los sntomas que la
narracin patogrfica consigna. Estos son los que especficamente co
rresponden al epgrafe del relato; pero su quanitas molis o su quantitas
virtuis respectivas les otorgan una peculiaridad individual. El individuo

enfermo es, relativamente a su enfermedad, materia quantitate signata,
segn la clebre frmula tomista.
Cul es, entonces, la estructura ontolgica de la individualidad del
enfermo? Este posee, en cuanto hombre, una sustancia individual; la cual
acta como soporte de los accidentes cuantificados que son los sntomas,
especficos por razn de la causa morbi o de las proprietates naturales
del ente que los padece. La individualidad del caso se halla constituida,
en suma, por la cuanta de los accidentes morbosos, es su resultado.
La solucin medieval de esta honda apora patogrfica ha sido, en
cierto modo, el paradigma de todos o casi todos los patgrafos, hasta
bien entrado el siglo X X . Dejemos a un lado las versiones sydenhamiana y ontologista del proceder medieval; vengamos a la patografa
que he llamado cosmopatolgica. El pensamiento anatomoclnico tendi
a ver la individualidad de cada enfermo segn un esquema constante;
una lesin corporal tpica (mioma, inflamacin) quedara individua
lizada por su "dnde (tero, meninge cervical), por su cundo" (edad
del enfermo que la padece, tempo de su produccin) y por los diversos
momentos integrantes de su cunto (extensin, consistencia, etc.); to
dos estos elementos individualizadores, susceptibles de reduccin, en l
timo extremo, a un cunto , determinaran causalmente la peculiaridad
sintomtica del proceso, no menos cuantificable que su causa lesional o
inmediata. El sujeto afecto por la enfermedad sera el soporte pasivo de
todas esas alteraciones de sus rganos: a la postre, materia quantitate
signata.
Lo mismo debe decirse, mutatis mutandis, del pensamiento fisiopatolgico. El proceso energtico y material en que la enfermedad parece con
sistir hllase patogrficamente individualizado por la cuanta y el ritmo
temporal de sus determinaciones mensurables. Si el enfermo es un
su"
jeto y como tal le presenta siempre la descripci subjecti > su PaPe^
es servir de sustrato paciente a los movimientos energticomateriales de

su cuerpo. El pensamiento etiopatolgico aade a la patologa y la pato
grafa de los fisiopatlogos la influencia determinante de la causa procatrctica; pero su ltima actitud respecto a la individualidad y a la
universalidad del relato patogrfico es sensiblemente igual. En la histo
ria son consignadas notas descriptivas ms o menos universales, ms o
menos propias de la especie morbosa a que por definicin pertenece
el enfermo. Todas son, sin embargo, universales, y todas reciben su indi
vidualidad del quantum local, intensivo, temporal, etc. El caso parece
hallarse individualizado por la cuanta de sus accidentes morbosos.
Ta n pronto como se vi en el enfermo un ser viviente y en la en
fermedad una respuesta vital sea biolgica o personal la ndole de la
vid a y la respuesta cambi radicalmente el planteamiento del proble
ma. M s que un estado del ente individual o una nota definitria de
su constitucin ontolgica y fsica, en la individualidad se ve un pro
ceso emergente y seudocreador (en el caso del ser biolgico) o cuasicreador ( en el caso del ser humano). La individualidad no es el resultado
de una atribucin pasiva, sino el trmino visible y provisional de una
suerte de activa creacin . Con otras palabras: no hace individual al
enfermo la cuanta de los accidentes visibles o invisibles de su enfer
medad; al revs, esos accidentes son cuantitativamente individuales por
que, como trmino provisional de su emergente entidad, los produjo un
individuo vivo. La resolucin de la apora individualidad-universalidad
ha experimentado en nuestro siglo un verdadero giro copernicano .
La individualidad ha venido a ser genuina individuacin . Cmo
es posible, entonces, la relativa universalidad de lo producido en el actus
individuationis? La ictericia de dos colelitisicos es el trmino de dos
originales actos de individuacin biolgica y personal. Parece convenir
inmediatamente al modo de su produccin que las dos'ictericias sean dis
tintas, y primariamente lo son; pero eso no excluye que se parezcan
entre s hasta el punto de merecer un mismo nombre: las dos son icteri
cia . Cmo puede entenderse la universalidad resultativa del sntoma,
siendo ste primariamente original e individual?
La individualidad, deca, es el trmino de un constante proceso de
activa individuacin. Cada acto del ser viviente, sea espontneo o reac
tivo, va individuando a su protagonista. Pero la naturaleza de los seres
vivos materiales es, por esencia, especfica y finita: su limitada estructura
anatmica y funcional se repite de individuo en individuo. N o es esto
slo. Cuando el acto es reactivo, la ndole del estmulo coopera necesa
riamente en la configuracin de la respuesta. La conjuncin de esas dos
instancias- finitud especfica, adecuacin al estmulo presta a la forma

terminal del acto viviente e individuante, por modo ineludible, un ca
rcter tpico. El repertorio formal de los actos de individuacin se
halla primariamente definido por la especfica finitud de las estructuras
anatmicas y funcionales: la fiebre, por ejemplo, es un mecanismo de
respuesta a la infeccin microbiana, comn, parece, a todos los animales
homeotermos; de la idea obsesiva, una respuesta psicopatolgca a situa
ciones diversas, somos capaces, en principio, todos los individuos huma
nos. M as tambin la identidad de la causa externa tiene parte en la se
mejanza formal de las reacciones individuales: es natural que el bacilo
de Eberth produzca en todos los hombres una reaccin anloga, especial
mente cuando son iguales la va y la cuanta de su penetracin en el
organismo. E l acto vital, original e individuante en su gnesis, alcanza
as terminal apariencia tpica.
Cuanto llevo dicho puede ser genricamente aplicado a los actos de
la vida biolgica stricto sensu y a los actos de la vida humana; pero la
condicin personal de estos ltimos impone una sutil diferencia en la
individuacin originaria y en la terminal tipificacin del acto vital. La in
dividuacin es ahora, en mayor o menor grado, deliberada y proyectiva.
Tiende deliberadamente hacia algo, y esa intencin concede al acto su
doble sentido transbiolgico: hacia adentro , en la intimidad de su pro
tagonista o autor; hacia afuera , en el mbito histrico de su existencia
personal, en su "mundo . La tipificacin, por su parte, no es slo somtica
o colectiva, como la del animal en su grey; es tambin social e histrica,
en lo que atae a su figura externa, y susceptible de comprensin psico
lgica, desde el punto de vista de su interna estructura. El repertorio"
de los tipos frmales de la operacin individuante crece y se com
plica de un modo extraordinario cuando el individuo vivo es una per
sona .
En tal caso, cmo deber proceder el patgrafo actual, si quiere re
solver a la altura de su tiempo la tensin entre la necesaria individua
lidad y la necesaria universalidad del relato patogrfico? Puesto que la
enfermedad es una respuesta vital y personal sea ms o menos amplio,
expreso e inteligible este ltimo carcter , su descripcin debe atenerse
a la peculiar ndole de su produccin y de su estructura. La condicin
individual e individuante del proceso morboso debe ser el punto de
partida de todo relato patogrfico. Las diversas vicisitudes de la enfer
medad, refiranse a su gnesis o a su curso, sern descritas como repuestas emergentes desde la entidad viviente e individual de un hombre,
y determinantes de esa misma individualidad. Cuando un enfermo tose,
esa tos "suya es, en el tiempo, la ltima de las diferencias individuales;

que ha producido su viviente y humana entidad.
Pero con ello no se agota la tarea del patgrafo. El no es historiador,
sino mdico, tekhnites de la medicina. Necesita, por tanto, hacer ver la
universalidad gentica y resultativa de toda vicisitud morbosa. En la es
tructura de esa universalidad cuyo conocimiento es la verdadera meta
de una patologa general y comparada - habr elementos genri
camente animales; otros sern especficamente humanos; otros, en fin,
nosogrficos o tipificadores. Muchos animales tosen, pero hay una tos
humana; y, dentro de ella, toses neumnicas y bronquticas; y en cada
una de estas toses, modos tpicos, segn sea varn o hembra y longitorcico o braquitorcico el individuo tosedor. La consideracin universalizadora deber referirse, por otra parte, a la estructura formal de la
respuesta y al modo de su produccin. Por ejemplo: qu mecanismos
animales, humanos y tpicos se ponen en juego para que se produzca el
acto de toser, por personales que puedan ser su posible intencin se
creta y el matiz ltimo de su forma externa? La descripcin patogrfica
debe dar cumplimiento a esta exigencia de visin e inteleccin bajo es
pecie de universalidad.
Dos reglas dan expresin concisa a este deber del patgrafo:
1.
Frente a toda respuesta morbosa en que prevalezca su primaria
individualidad gentica o formal, el patgrafo se esforzar por descubrir

y mostrar, junto a esa relevante individualidad de la respuesta, la uni
versalidad de su mecanismo y de su apariencia.
2.
Frente a toda respuesta morbosa aparentemente universal o tpi
ca, la solicitud del patgrafo se orientar hacia el descubrimiento y la

exposicin de la individualidad gentica y formal que por modo necesa
rio subyace siempre a la apariencia genrica del trastorno.
Tipificar lo personal, personalizar lo tpico: tal debe ser la norma
constante. T a l es, por otra parte, el recurso del patgrafo que quiera ser
a la vez transhipocrtico y transmedieval. Transhipocrtico, porque la
individualidad no la recibe ahora el enfermo de ser naturaleza , natura
ut quo, sino de ser persona ; transmedieval, tambin, porque el sujeto
personal de la historia clnica, su suppositum ut quod, no es el mero so
porte pasivo de los accidentes morbosos, sino en alguna medida su
activo cuasicreador.
B.
El autor de una historia clnica debe resolver con su relato la
segunda de las aporas ontolgicas inmanentes a la realidad que intenta

describir: la interna tensin entre la necesidad y la contingencia en la
figura y en la sucesin de los estados que integran el cursus morbi.
Elijamos dos ejemplos extremos. Alguien, a corta distancia, dispara

un tiro de pistola sobre la cabeza de un hombre. La bala atraviesa su
crneo y penetra en su cerebro con rigurosa necesidad mecnica. La
reaccin del lesionado a la lesin su enfermedad es una consecuencia
del disparo necesariamente determinada por ste.
Pasemos al extremo
opuesto. U n hombre vomita cuando se encuentra en una situacin que le

es sobremanera enojosa; trtase de una enfermedad neurtica . Vom i
tar, necesariamente, siempre que se encuentre en ella? En modo alguno.
Unas veces tal vez muchas lo har; otras, no. La situacin emetizante
es la causa externa del vmito; pero el vmito no se encuentra respecto
a ella en la misma relacin que el cuadro traumtico respecto al disparo.
La presentacin del cuadro traumtico es una necesidad; la del vmito,
una contingencia. Con otras palabras: en la reaccin morbosa al disparo
sobre su crneo, nada o casi nada pone el sujeto, todo o casi todo le
es impuesto; en su respuesta a la situacin emetizante, el sujeto pone
algo o mucho: la reaccin no le es totalmente impuesta por las circuns
tancias causales externas a l.
Apenas es necesario decir que entre uno y otro extremo existen, gra
dualmente situados, todos los trminos medios imaginables; el lector en
contrar sin esfuerzo ejemplos idneos. Pero no es esto lo grave. Lo
grave, desde el punto de vista patolgico y patogrfico, es la coexisten
cia de momentos necesarios y de momentos contingentes, con mayor o
menor predominio de unos u otros, en todas las vicisitudes morbosas
imaginables, tanto las iniciales de la enfermedad (patognesis stricto
sensu), como las pertenecientes a las etapas ulteriores del cursus morbi.
Vem oslo a travs de algunos ejemplos.
U n sujeto recibe un balazo penetrante en la cavidad craneal. En el
cuadro consecutivo a la herida es posible distinguir:
1.
Lo que en l se presenta con necesidad cuasiabsoluta 7. Esta ne
cesidad, determinada por la accin de la bala y por la constitucin ana

tmica y funcional del individuo herido, puede revestir, a su vez, tres
formas distintas: a. Letal. H a y lesiones mortales de necesidad , como
tcnicamente suele decirse, b. Biolgica. Es de necesidad biolgica, por
ejemplo, que los sntomas producidos por la herida cerebral pertenezcan
a la patologa del sistema nervioso (movimiento, sensibilidad, expresin,
regulacin); o que sean de naturaleza respiratoria los correspondientes a1
1 Como tan brillantemente mostr Emile Boutroux (D e la contingence des lois
de la nature y D e lide de loi naturelle dans la Science et la philosophie contemporaines'), las llamadas leyes naturales son,-por esencia, contingentes. Por eso llamo
cuasiabsoluta a su necesidad.
una afeccin pulmonar, c. Puramente fsica. La quebradura traumtica del

crneo y la penetracin de la bala en la sustancia cerebral acontecen con
necesidad mecnica, cualquiera que sea la ndole de los sntomas que
manifiesten la afeccin del sujeto. Prodzcase luego el vmito o la se
dacin de una molestia abdominal, el bicarbonato sdico ingerido neutra
liza con necesidad fsica la acidez producida por el cido clorhdrico del
estmago. En toda vicisitud morbosa hay algo poco importante o mu
cho, segn los casos producido con pura necesidad fsica.
2.
Lo que acontece con necesidad multimodal. Trtase de una rela
tiva equivocidad en el modo de la reaccin, gracias a la cual son posibles

los fenmenos de adaptacin biolgica. Puede afectar: a. A la intensidad
de la reaccin. La eficacia del rin restante permite una adaptacin ms
o menos perfecta al estado orgnico creado por la nefrectoma. Con otras
palabras: la intensidad de la reaccin del organismo a la nefrectoma no
se halla unvoca y absolutamente determinada por la nefrectoma misma.
b. A la figura cualitativa de la reaccin. La alteracin del campo visual

consecutiva a la destruccin de la cisura calcarina no tiene una figura
unvoca y absolutamente determinada; no depende slo de la destruccin
local, sino tambin, como es sabido, de la capacidad de adaptacin del
organismo restante. N o es esto slo. La reaccin puede tener en otros
casos una figura simblica as en la eleccin del sntoma principal de
algunas neurosis orgnicas ; y toda expresin simblica es multimodal
respecto a la causa o a la realidad que simboliza, c. A la significacin
biolgica de la reaccin. Esta puede ser compensadora , como la del ri
n restante tras la nefrectoma; restauradora , como la de los fenme
nos inflamatorios y diasquticos; o, en fin, catastrfica , como la de las
reacciones neuropatolgicas as bautizadas por Goldstein.
3.
Lo que en el cuadro sintomtico existe con cierta cuasiarbitrariedad. La contingencia de la reaccin mejqr: la contingencia de este
momento constitutivo de la reaccin es ahora mucho mayor, y depende
en ms amplia 'medida de lo que la persona del sujeto pone en la
configuracin del cuadro sintomtico. Esta cuasiarbitrariedad afecta:
a. A la presencia o la ausencia de ciertas notas en la estructura de la
vicisitud morbosa: hay enfermos que soportan con serenidad el dolor
fsico; otros reaccionan histricamente ante l. b. A la figura total de
la vicisitud morbosa: la herida cerebral puede ser motivo de una reac
cin histrica, fundida con los sntomas necesarios y multimodales; pin
sese, por otro lado, en las anginas psicosomticas descritas por von
W eizscker. c. A la relacin entre el episodio morboso y la biografa del
enfermo (sentido biogrfico o transbiogrfico vide supra de la en

fermedad; situacin de ese episodio en la curva vital; etc.).
En toda enfermedad y en todo sntoma hay momentos constitutivos
cuasinecesarios, multimodales y cuasiarbitrarios. Cmo puede entenderse
la mutua implicacin de todos en la real unidad de cada respuesta mor
bosa? Cmo debe ser concebido, por otra parte, el hecho de que sean
unos u otros los que en cada caso predominen: los mecnicos en la pro
duccin inmediata de una fractura 8 o en la deformacin subsiguiente a
una cicatriz, los biolgicos en la configuracin de una enfermedad in
fecciosa, los personales en la gnesis de una neurosis de situacin? Q ue
den no ms que formuladas estas interrogaciones, tan arduas como in
eludibles. N o es ste el momento para dar o intentar dar una contestacin
suficiente. Sea sta la que fuere, el patgrafo cumplir su misin mos
trando descriptivamente cmo la necesidad y la contingencia existen de
hecho, simultneamente, en la estructura real de cada vicisitud morbosa.
Para lo cual deber ser fiel a dos reglas complementarias:
1.
A n te las reacciones y los sntomas aparentemente muy arbitra
rios, y sin perder de vista la comprensin psicolgica de su real cuasiarbitrariedad, intentar explicar su gnesis y su figura como si una y
otra hubieran llegado a ser necesariamente producidas: la enfermedad
ser concebida por modo fictivo, si es preciso como una operacin de
la pura naturaleza del enfermo.
2.
A n te las reacciones y los sntomas ms necesaria y determinada
mente engendrados, se esforzar por interpretarlos desde el punto de

vista de una posible cuasiarbitrariedad del sujeto: la enfermedad ser
tcitamente imaginada como una creacin de la persona del enfermo.
La narracin patogrfica se ajustar en cada caso al resultado con
junto y final de estas dos contrapuestas operaciones intelectuales. A s
podr el patgrafo dar lo que en justicia debe darse a cada una de las
tres grandes mentalidades patolgicas, y se habr acercado intelectual
mente a la realidad que describe la enfermedad de un hombre todo
cuanto a su propia inteligencia sea posible.
C.
La tercera de las aporas patogrficas antes mencionadas co
rresponde a la tensin entre la evidencia y la conjetura subyacentes a

cada una de las descripciones particulares. Imaginemos, para mayor sen
cillez, una dermatosis: cualquiera de los casos de acn rosceo descri
tos por Klaber y W ittk o w e r 9. Las alteraciones cutneas son evidentes;
8 Quede aparte el problema de la personalidad de los fracturados.
.
0 Pathogenesis of Rosacea, B rit. J, D erm at., 51, 1939, pg. 501. Cit. por J Go'
mea Orbaneja en la P a tologa psicosomtica de Rof Carballo.
tienen, respecto a su realidad, la plena evidencia de lo que se ve con los

ojos de la cara. Son esencialmente conjeturales, en cambio, los juicios
del mdico acerca de la gnesis psicosomtica del trastorno y respecto
a la significacin de ste en la biografa del enfermo. Lo mismo podra
decirse de un cncer de estmago o de una neurosis obsesiva. T o d o pro
ceso morboso y toda reaccin patolgica son a un tiempo evidentes y
conjeturales, accesibles a la intuicin directa y susceptibles no ms que
de incierta conjetura.
La tensin entre la evidencia y la conjetura puede y debe ponerse
en relacin con la que existe entre la comprensibilidad psicolgica y la
opacidad a la comprensin en toda enfermedad y en toda vicisitud
morbosa. Pero esa relacin no es directa o inmediata.
La evidencia de una alteracin morbosa puede
ser intuitiva, com
prensible y explicable. Evidencia intuitiva es, por ejemplo, la que posee

la existencia del acn rosceo; corresponde a la evidencia inmediata y
objetiva de la lgica tradicional. Evidencia comprensible es aquella
con que aparece a nuestra mente un dato que estimamos psicolgica o
moralmente cierto. Por ejemplo, la tristeza declarada por el addisoniano.
Evidencia explicable es, en fin, la que posee un aserto semiolgico obte
nido a favor de un razonamiento fsico, inductivo o deductivo. Por ejem
plo, la que puede poseer un tumor cerebral clnicamente localizado. Estas
dos ltimas formas de la evidencia diagnstica corresponden a la evi
dencia mediata de los lgicos.
La conjetura relativa a un trastorno morboso puede ser, a su vez, el
trmino extremo de un acto de explicacin (conjetura "explicativa ) o la
ltima consecuencia de un acto de comprensin (conjetura comprensi
v a ). Muchos juicios diagnsticos de orden localizatorio o lesional y no
pocos de intencin etiolgica son para el clnico meras conjeturas explica
tivas. Todas las afirmaciones concretas relativas a la psicognesis o al
sentido biogrfico de una vicisitud morbosa son, por esencia, conjeturas
comprensivas.
La patologa cientficonatural crey posible reducir todo conocimiento
mdico a puras evidencias intuitivas y explicables. La conjetura explica
tiva, inevitable entonces y ahora , pareca susceptible de eliminacin
gradual, con el seguro progreso de los mtodos de diagnstico. Es cierto
que muchos juicios antao conjeturales se han convertido en seguras
evidencias intuitivas, a favor de procedimientos exploratorios inespera
dos: basta pensar en el examen del fondo de ojo o en la broncoscopia,
Pero, cualquiera que sean los progresos futuros de la exploracin clnica,
hoy sabemos que en la actividad judicativa del verdadero mdico aquel
para quien la enfermedad es siempre vida humana" tiene parte inex

tinguible la conjetura. En el conocimiento de la alteracin morbosa ms
evidente por ejemplo: un epitelioma cutneo hay, cuando menos, el
juicio conjetural relativo a la afeccin que en la vida personal del en
fermo produce el tumor. M as tambin es cierta la proposicin recproca:
en toda enfermedad hay algo evidente. La neurosis menos orgnica ofre
ce la evidencia visible de un trastorno en la conducta o la evidencia
audible de un sntoma psicopatolgico bien determinado. Si la enfer
medad careciese de toda manifestacin evidente, si todo en ella exigiese
la conjetura, nada la distinguira de la simulacin ni del caso de con
ciencia . Viceversa: si todo en el enfermo fuese susceptible de evidencia,
si nada en l requiriese la conjetura, no habra diferencia entre el mdico
y el reparador de relojes o de motores de explosin.
La descripcin patogrfica debe ser fiel a esta contextura del cono
cimiento mdico. N o es aceptable una historia clnica que no haga ver
al lector los momentos evidentes y los momentos conjeturales de la afec
cin descrita. Lo cual exige, como es obvio, haberse hecho cuestin de
ellos en las sucesivas exploraciones del enfermo. Frente a las alteracio
nes morbosas cuya estructura parezca ms evidente, el mdico se esfor
zar por descubrir ese fondo de realidades y relaciones slo conjetura
bles sobre que la alteracin descansa. En la consulta de Menninger
valga este ejemplo aparece una solterona puritana con un chancro
sifiltico en el labio. El diagnstico se basa en una clara evidencia in
tuitiva. N o menos evidentes son la etiologa de la afeccin, su anatoma
patolgica y las indicaciones teraputicas. U n mdico programticamente
limitado a la pura evidencia intuitiva, despedira a la enferma con una
frmula de neosalvarsn o penicilina. N o quiso Menninger limitarse a la
pura intuicin; y, a su modo, tampoco lo haba querido el mdico general
que antes trat a la paciente. Esta se hallaba terriblemente deprimida por
las consecuencias de la infeccin. Menninger se crey en el deber de
investigar cmo la enferma adquiri el chancro, cmo seleccion al hom
bre que lleg a infectarla, por qu lleg a permitir que la besara. Exac
tamente concluye su enfermedad no merece el nombre de sfilis. N o
es esto lo que la ha movido a verme, sino algo ms serio. Estaba tan
deprimida que quera matarse. Qu nombre daremos a esta enfermedad?
Es acaso una parte de la sfilis? Obsrvese lo ocurrido: ante una alte
racin morbosa de evidencia innegable, la consideracin profunda del
caso ha instalado al mdico en una zona de la realidad cuyo conoci
miento slo es posible a favor de conjeturas.
N o menos necesario es el proceder recproco.
A nte
una vicisitud
morbosa slo susceptible, en apariencia, de comprensin psicolgica y

conjetural, el deber del mdico consiste en evidenciarla u objetivarla"
todo cuanto le sea posible. El descubrimiento de una espina orgnica
- accesible, como tal, a la evidencia intuitiva o explicable puede ser
clave decisiva para la inteleccin plenaria de ciertos cuadros neurast
nicos o histricos; la exploracin logra objetivar uno de los momentos
constitutivos del proceso morboso. R o f Carballo ha descrito el caso de
una mujer con un trastorno de la marcha cuya naturaleza histrica pare
ca indudable: la personalidad de la enferma, su biografa, el aspecto
clnico de su cojera y la negatividad de una exploracin somtica cuida
dosa (radiografas, examen neurolgico, etc.) concurran a dar firmeza
al diagnstico. Unas inyecciones de percana y un tratamiento sugestivo
permitieron dar de alta a la enferma, ya casi enteramente curada. Slo
un considerable aumento de la velocidad de sedimentacin permaneca
inexplicable. Cuatro meses ms tarde, la paciente reaparece en la con
sulta con un absceso fro, que la exploracin radiogrfica demostr pro
cedente de una caries sacra. E l descubrimiento de la espina orgnica
no explica, es cierto, toda la enfermedad; pero contribuye decisivamente
a entenderla y tratarla. Otras veces no se orientar el empeo evidenciador" hacia la concausa intuble, sino hacia los posibles efectos som
ticos de la afeccin. En el curso de una neurosis obsesiva tratada por
von W ezscker,
ciertos
episodios
spticos ( forunculosis, amigdalitis,
hidrosadenitis) pudieron ser parcialmente referidos a la accin del con

flicto psquico. Una afeccin morbosa fundamentalmente comprensible y
conjetural adquiri as cierta evidencia expresiva o sintomtica.
La patografa debe ser espejo fiel de esta urdimbre de evidencias y
conjeturas. D e otro modo no permitira contemplar lectivamente la ver
dadera realidad del conocimiento mdico; o con otras palabras no
dejara ver lo que el mdico autntico conoce acerca de la verdadera
realidad del enfermo.
D.
La forma interna del relato patogrfico, aquella de que es ves
tidura verbal o retrica su forma externa , constituye el trmino de una
imperativa faena de seleccin. N o hay relato ajeno a esta rigurosa exi
gencia. Siempre el narrador se ve obligado a elegir las notas descriptivas
ms idneas a los fines de su propia narracin. Tanto ms, el narrador
patogrfico, temticamente limitado a ese modo de vivir un hombre en
fermo que constituye su enfermedad. Pero la vida humana es una totali
dad dinmica; cuanto en ella acontece se halla en conexin esencial y
operativa prxima o remota con todo lo restante; y, por supuesto, con
la totalidad misma, unitaria en s, pese a su diversidad, y externamente
visible en la figura de la biografa. En tal caso, cmo puede resolver el

patgrafo esta ineludible apora entre un imperativo de seleccin y otro,
no menos urgente, de totalidad?
T o d a historia clnica es realmente interminable. Nunca una explo
racin est conclusa , omos decir a Goldstein; y lo que es cierto para
la exploracin neurolgica de un biopatlogo, tanto ms debe serlo para
quien en toda enfermedad vea un suceso de la existencia humana del
paciente. En dos sentidos puede alcanzar la historia clnica su interminabilidad. Por una parte, consignando todo cuanto pueda verse y orse
de la enfermedad, tal como espontneamente se ha producido. Cundo
acabara un relato patogrfico que aplicase al paciente el mtodo des
criptivo de Joyce en su Ulysses? "Q uien en la redaccin de una historia
clnica proceda segn el principio de no emitir juicios, describir todo lo
descriptible, admitir cuanto el enfermo dice, y coleccionar todo lo que
sobre l puede saberse... ha escrito Jaspers , construir historias cl
nicas inacabables, mamotretos que nadie leer 10. Tambin puede ha
cerse interminable una historia clnica por la indefinida multiplicacin de
las pruebas funcionales a que es sometido el enfermo. El criterio de
Goldstein prolongar la exploracin hasta que el mdico sea capaz de
predecir el resultado de toda posible prueba concede, ciertamente, una
meta; mas no fcil de alcanzar, salvo cuando la enfermedad historiada
es la adaptacin a un defecto irreparable y fjjo.
Pero la historia clnica ha de tener un lmite. En doble sentido lo
requiere; el temporal y el temtico. La delimitacin temporal de la his
toria debe ser trasunto del contorno que la enfermedad descrita parezca
tener en la biografa del paciente. H a y enfermedades que comienzan con
el nacimiento, y quiz antes. Otras, producidas en el curso de la vida,
tienen causas antecedentes o races psicolgicas en la infancia ms re
mota. Algunas son la expresin de una tara hereditaria en la estirpe.
Otras, en fin, parecen comenzar bruscamente durante la vida del enfer
mo. N o menos variable es la situacin biogrfica del trmino final. Junto
a las enfermedades que concluyen de modo definitivo y abrupto, como
una pulmona curada por restitutio ad integrum, hllanse las que acaban
con la vida del enfermo y las que, bajo cambiante aspecto, le acompaan
crnicamente hasta su muerte. Cules deben ser, en cada caso, los lmi
tes temporales de la historia clnica?
La seleccin temtica afecta al contenido de la historia. A n te cada
una de las vicisitudes morbosas que integran el cursus morbi, el pato10 Op. cit^ pg. 27.
qrafo ha de elegir ciertas notas descriptivas y omitir otras. Suele decirse

que la eleccin debe recaer sobre lo esencial, y que la omisin debe afec
tar a lo insignificante, iterativo y accesorio. Pero esto no es decir mucho.
L o esencial y lo accesorio , respecto a qu? Tan to la delimitacin
temporal como la seleccin temtica necesitan un preciso criterio discriminativo.
Creo que ese criterio se halla constituido por dos reglas:
1.
a En principio, las notas descriptivas de la historia clnica deben
referirse por modo exclusivo a las alteraciones propias del estado de en
fermedad, y no a lo que en el enfermo siga siendo relativamente sano
o normal . H a y casos en que la permanente normalidad de una fun
cin o de una estructura anatmica puede tener importancia decisiva
para la orientacin del juicio diagnstico. Cuando esto ocurra, pero slo
entonces, el buen patgrafo consignar escuetamente la higidez de la
actividad o del rgano en cuestin. A s en las frmulas consabidas: Re
flejos normales , Fondo de ojo normal , etc. La multiplicacin innece
saria de datos tocantes a la normalidad es un feo vicio patogrfico: la
historia clnica que lo padece hcese intilmente farragosa.
2.
La historia clnica no debe contener sino los elementos descrip
tivos que sean o puedan ser necesarios para el tratamiento. Convie

ne no olvidar que la actividad del mdico, como todas las humanas, debe
ser primariamente definida por su causa final; y, para el mdico, tal
causa es el tratamiento. Pero ste no debe ser entendido segn lo que el
patgrafo, en tanto terapeuta, vaya a hacer o piense hacer , sino por
lo que podra hacer .
La incierta posibilidad subyacente a se podra hacer debe ser es
timada con mente histrica. El patgrafo no ha de pensar en sus pro
pias posibilidades, ni siquiera en las de su poca, sino, conjeturalmente,
en las del futuro: un futuro concebido segn lo que el saber mdico ha
sido en el pretrito y es en el presente. D e otro modo no sera posible el
progreso teraputico. Recordemos, por va de ejemplo, la historia de
esclerosis lateral amiotrfica compuesta por Charcot y Joffroy. Los auto
res hacen constar en ella multitud de notas descriptivas absolutamente
innecesarias para prescribir la pobre teraputica que poda ser ofrecida a
la paciente. En tal caso, obraron de modo ilcito? En modo alguno. S
bese desde Hipcrates hasta hoy y, a lo que parece, hasta siempre ,
que el mejor tratamiento es el que se apoya en un conocimiento de la
enfermedad individual adecuado a lo que ella es . En consecuencia, todo
saber cientfico acerca del verdadero ser de una enfermedad puede con
tribuir, tarde o temprano, a su ms completo y eficaz tratamiento. La mi-
nudosa exploradn neurolgica de Charcot y la descripcin patogrfica

subsiguiente a ella se hallaban moralmente justificadas por el uso que
con el tiempo pudiera hacerse" de sus datos para trata? con suficiencia
la esclerosis lateral amiotrfica. La posible obra teraputica del futuro
-el tratamiento de enfermos que todava no existen presta sentido y
licitud a la intil obra descriptiva del presente.
N o por azar he usado el adverbio moralmente"; mucho menos, mo
vido por un estrecho puritanismo. Es que las normas rectoras de la se
leccin temtica tienen, inexorablemente, un aspecto moral. En dos sen
tidos. U n riguroso imperativo moral obliga a no emplear mtodos de
exploracin que atenten contra la vida, la integridad o la dignidad per
sonal del enfermo. T a l es el delicado problema tico que plantean, por
ejemplo, las laparotomas exploradoras. Cundo se hallar verdadera
mente justificado el acto de abrir el vientre de un enfermo no ms que
para ver ? Pero no slo con un atentado puede el mdico hacer cues
tionable la licitud de su exploracin; tambin con su curiosidad , aun
que sta deje de ser frvola y llegue a ser cientfica. Hasta qu punt
puede un enfermo ser objeto de investigacin cientfica , suponiendo
que los mtodos usados en la exploracin no atentan contra su vida, su
integridad y su dignidad humana? Si el investigador cuenta con la libre
aquiescencia del paciente, el problema moral no se plantea. En los casos
restantes, slo un criterio puede, a mi juicio, dirimir la cuestin: la in
tencin del mdico. Si ste explora en tanto mdico pensando y cre
yendo que su investigacin puede ser til para el mejor tratamiento de
la afeccin estudiada , su proceder es lcito, y no menos lcito el apun
tamiento patogrfico de los datos obtenidos. Si la exploracin se prac
tica viendo en el enfermo un puro objeto escible , como la estrella para
l astrnomo y la roca para el gelogo, carecer de licitud su empeo.
A esto deba de referirse Krehl, diciendo que la consigna de "tratar al
hombre entero es en s misma impa o "profanadora . En verdad,
cada lnea de cualquier historia clnica lleva consigo una sutil cuestin
del mdico con su propia conciencia. O , hablando con mayor precisin,
con Dios-11.
E.
Ultim a de las aporas patogrficas es la ineludible tensin entre
las dos intenciones principales e inmediatas de toda historia clnica: en
sear a saber ver y a saber hacer . Con su relato, el patgrafo aspi
ra a que el posible lector aprenda a v e r . Dos son los objetos de esa*
31 Qu se dira, por ejemplo, del mdico que practicase el narcoanlisis sin otro
fin que el de curiosear frivola o cientficamenteen el alma de sus pacientes?
Qu juicio pueden merecer todos los posibles M e n s c h e w v r s u c h e ?
visin: uno imaginativo, la concreta realidad del enfermo descrito y de

las maniobras exploratorias y teraputicas a que fu sometido; otro in
telectual, los tipos, especies y gneros de todo orden (etiolgico, patogentico, anatmico, etc.) de que ese enfermo es ejemplo. Pero el fruto de
la lectura debe ser algo ms que una pura visin ; tiene que ser, a la
vez, el aprendizaje de una operacin . Quien lea una historia clnica,
debe aprender el ejercicio de las tcnicas exploratorias que el patgrafo
emple y la prctica de los tratamientos a que juzg oportuno recurrir.
La feliz resolucin de este problema didasclico depende de la habi
lidad descriptiva del patgrafo. Habilidad exige, ciertamente, hacer ver
con claridad lo universal mediante un relato limitado a describir sin f
rrago lo particular. Y no menor el empeo de ensear a hacer sin
caer en una descripcin minuciosa de todo lo que se ha hecho. En ri
gor, no pertenece a la historia clnica de un enfermo la exposicin por
menorizada de las tcnicas quirrgicas que en su tratamiento pudieron
emplearse. M as tampoco sera perfecta esa historia, si no hiciese ver la
razn por la que tales tcnicas fueron empleadas. U n relato patogrfico
no ensea, ciertamente, a operar; debe ensear, sin embargo, la indica
cin de las operaciones en l mencionadas 12.
P R O B L E M A S
M E T O D IC O S
A lg o queda dicho en las pginas anteriores sobre el mtodo de la

patografa. Sabemos, por ejemplo, cmo resolver cada una de las aporas
que hacen internamente problemtico el empeo descriptivo del pat
grafo, Pero los "problemas metdicos a que ahora aludo no son sos,
sino los relativos a la concreta elaboracin de cada historia clnica. Esta
ya no aparecer como quehacer intelectual, sino como tarea inmediata.
D os parecen ser los problemas metdicos cardinales: la coleccin y
la adecuada descripcin del material patogrfico. Aunque sea de modo
muy sumario, quiero decir algo acerca de los dos.
A.
La coleccin del material patogrfico no es tarea perteneciente
a. la patografa stricto sensu, sino a la semeitica y a la semiotecnia. N o

puedo sino indicar concisamente la estructura de esta pesquisa.
Por razn del objeto a que se refiere, cabe clasificar el material pa Dira un griego que la historia clnica es un saber a la vez t e o r t i c o (en cuanto
ensea a "saber ver una realidad, a verla segn la verdad de su ser) y t c n i c o ( e n
cuanto ensea a saber hacer conociendo el por qu de lo qu se hace). L a habili
dad del patgrafo consiste en cumplir simultneamente los dos imperativos.
togrfico bajo dos grandes rbricas: el mundo y la individual realidad

del enfermo. Cada una de las dos debe ser ordenada en varios captulos,
segn el mtodo empleado en la indagacin:
1.
M undo del enfermo . La parte principal de las noticias acerca
de l ser obtenida a favor de la anamnesis del paciente. Los miembros

de su familia y, cuando exista, el Servicio de Informacin Social tal
es el caso de los grandes hospitales- proporcionarn al mdico datos
complementarios. Ocasionalmente sern necesarias algunas investigacio
nes objetivas (toxicolgicas, genticas, bacteriolgicas, etc.) en el medio
vital del enfermo.
2.
Realidad del enfermo . A ella concierne la gran mayora de las
notas descriptivas contenidas en la historia clnica. El material patogrfico perteneciente a la realidad del enfermo puede ser ordenado en cua
tro grandes captulos: a. Datos obtenidos por anamnesis, a la cual ser
vir de ocasional complemento el dilogo con las personas ms prximas
al enfermo. En el captulo anterior expuse algunas ideas sobre los pro
blemas que el coloquio anamnsico ofrece al mdico reflexivo, b. Explo
racin de la realidad del enfermo, tal y como se presenta a los sentidos
del mdico: inspeccin, palpacin, auscultacin, endoscopias, anlisis qu
micos y bacteriolgicos, etc. Es la semiotecnia en sentido estricto, c. E xa
men de la realidad del enfermo en situaciones artificiosamente dispues
tas por el mdico: pruebas funcionales de primero y segundo orden.
d. Tratamientos empleados y su xito.

El esquema precedente, slo enumerativo, no dice nada acerca de la
operacin intelectual en cuya virtud va seleccionando el mdico en cada
caso sus diversas maniobras exploratorias. Puesto que tal operacin es
previa a la patografa, debe quedar intacto el empeo de describirla,
B.
El material as obtenido ha de ser luego descrito segn arte: es
la tarea patogrfica en sentido estricto. Una vez haya resuelto in mente

las aporas que ofrece la comprensin del material reunido, proceder el
patgrafo a su expresin literaria. Esta debe ser, en principio, una na
rracin, un relato: la historia clnica de ah su nombre- cuenta" la
aparicin, la apariencia y el curso de las vicisitudes morbosas que su
protagonista hizo y padeci. Cul debe ser la estructura visible de esa
narracin? Cul el modo literario del relato? El problema estructural y
el retrico son, creo, los dos ms importantes que plantea la descripcin
del material patogrfico. Examinmoslos por separado.

1.
La historia clnica ha de tener necesariamente una estructura.
Cul? La cuestin puede ser resuelta segn dos criterios distintos: uno
sistemtico y otro histrico.
'
a.
Es posible ordenar el contenido de la historia clnica reflexio
nando acerca de lo que ella es. Quien elija este criterio al cual, por
razones obvias, llamo sistemtico-partir necesariamente de un dato
inicial: la enfermedad es un modo de vivir del hombre enfermo, exten
dido cronolgicamente en un lapso mayor o menor de su biografa. D e
kh a pensar que la estructura fundamental del curso de la vida debe
ser, a su vez, el fundamento descriptivo del relato patogrfico, no hay
m's que un paso. N o pocos lo dan. Piensan, en consecuencia, que el ca
non de la biografa debe ser la pauta primaria de la patografa. Las
historias clnicas as obtenidas, son las que por modo eminente merecen
el nombre de biogrficas": la enfermedad es descrita, en suma, desde
el punto de vista de la vida de quien la padece.
" r Pero no todos los descriptores de la vida humana entienden en igual
forma la estructura del cursas vitae y del relato biogrfico. Tcita o ex
presamente, algunos sitan en el primer plano de su consideracin lo
que la vida individual tiene de proceso biolgico, y ordenan el curso de
l biografa segn las distintas edades del hombre ; infancia o puericia,
pubertad, mocedad, madurez, climaterio, senectud. El esquema cannico
de la biografa alemana Lehrjahre, Wanderjahre, Meisterjahre; aprendizajei vida peregrina, maestra es una versin operativa de la ordena
cin del curso vital segn sus edades.
Otros prefieren mirar la vida de cada hombre desde el punto de
vista de su personal obra de creacin . N o importa en primer trmino
la. edad biolgica, sino lo que el hombre va haciendo a lo largo de su

existencia. Las etapas de la descripcin biogrfica menos universales
que cuando se la ve desde el punto de vsta de la edad, ms dependien
tes de la.concreta personalidad del autor de su vida podran ser: pri
meras vivencias recordadas, edificacin del mundo propio y adaptacin
al mundo hallado, creacin de la propia obra, crisis de la vida personal,
petrificacin del espritu13. La vida singular del biografiado no es des
crita como evolucin biolgica de un ser viviente, sino como cumplimien
to de una empresa personal mejor o peor perfilada: la categora funda
mental del cursus vitae no es el desarrollo", sino el proyecto" 14.
i3 puede verse alguna idea acerca del tema en la mencionada A llgem eine Psychopathologie, de Jaspers, pgs. 571-593. Vase tambin el libro de Ch. Bhler E l curso
de la vida humana como problem a psicolgico, trad. esp., Madrid-Buenos Aires, 1943.

L a visin de la biografa como cumplimiento o malogro de un proyecto (o de
una serie sucesiva de ellos) admite, a su vez, dos mtodos principales de estudio:
uno comprensivo y otro "conductista. Recurdese lo apuntado al hablar de la
medicina psicosomtiea.
Basta aqu tan somero apunte. Trtase de dos puntos de vsta res-'
pecto a la existencia humana biolgico uno, proyectivo el otro menes-;
terosos de unificacin y, por supuesto, susceptibles de ella. La clave del
empeo unificador consiste en elaborar una idea genuinamente antropo
lgica de la edad , y a eso tiende el esquema aprendzaje-peregrinacinmaestra. N o es esto, sin embargo, lo que ahora importa. Slo debo in
dicar que cada uno de los dos puntos de vista ha constituido la pauta
fundamental de un peculiar estilo patogrfico.
La patografa psicoanaltica es radicalmente biogrfica. M s an:
ha sido Freud el primero en concebir de un modo biogrfico la patogra
fa. Pero la visin freudiana del cursus vitae no es proyectiva, sino cra
samente biolgica y slo atenida a una interpretacin libidinosa de la
existencia del hombre. Las edades descriptibles en el desarrollo de la
libido correspondientes a las del curso vital y psicoanalticamente in
terpretadas son los perodos cardinales del relato patogrfico. La neu
rosis es para Freud una alteracin en la evolucin biogrfica de la libido,:
a travs de las distintas edades biolgicas. D e ah que toda historia cl
nica psicoanalticamente orientada comience estudiando la primera in
fancia del sujeto.
Opuesta y afn a la patografa de Freud, la de A d ler es fundamen
talmente proyectiva: el sujeto y su enfermedad son descritos desde el
punto de vista de los fines que aqul se propuso conseguir en su vida.
M s tarde, las historias clnicas antropolgicamente concebidas crculo,
de V ien a , escuela de H eidelberg , von W eizscker, medicina psicosomtica han tratado de reunir los dos puntos de vista. Pero siempre que
Ja consideracin de la "obra parece dominar sobre la consideracin del
desarrollo o el proyecto" sobre el instinto se hace ms laxa e
incierta la particin de la biografa y la patografa en fracciones crono
lgicamente independientes: lo que el hombre ha hecho se ve desde el
punto de vista de su particular modo de hacerlo, no conforme a una
pauta general. La estructura de una historia clnica biogrfica ha es
crito Jaspers, haciendo suya esta visin proyectiva de la patografa no
puede ser planeada segn un esquema previo; debe corresponder al ma
terial. E l concepto es tan slo un camino para la aprehensin articulada!
Esta supone la entregada contemplacin de la realidad total y concreta
de cada individuo. El arte de mirar y la sucesiva presentacin espont
nea de los diversos cuadros descriptivos constituyen la ordenacin natu
ral y el acierto de una formulacin adecuada" 15. Despus de todo, eso1
3
13 Op. eit:, pg-, 571.
- .
es la percepcin biogrfica de von W eizscker, tan criticada por el

propio Jaspers.
b.
El material de la patografa
puede ser
tambin ordenado si
guiendo un criterio histrico. El descriptor se atiene ahora a la estruc

tura tradicional de la historia clnica, elaborada lentamente desde H ip
crates hasta Boerhaave, y vigente sin modificaciones esenciales desde la
obra arquitectnica del gran lugduniense. El punto de vista de la des
cripcin no es en tal caso la vida del enfermo, sino la enfermedad misma.
A riesgo de hacer enojosa mi insistencia, enumerar los diversos momen
tos descriptivos del relato patogrfico tradicional y expondr concisa
mente lo que a mi juicio debe ser cada uno.
Consistir la descrpto subjecti en un sumario retrato biolgico, psi
colgico y social del enfermo: nombre, edad, sexo, raza, peculiaridad
constitucional, rasgos ms salientes de su carcter, situacin familiar y
social. Recordemos, sin embargo, junto al imperativo de totalidad, el im
perativo de seleccin. El patgrafo slo mencionar en su descripcin
del sujeto las notas que de alguna manera hayan influido en la gnesis
y en la configuracin de la enfermedad cuya historia relata. T o d o aque
llo que no encuentre expresin en el cuerpo de la historia clnica, so
bra en la descriptio subjecti.
Los "antecedentes remotos" (praegressa remota) relatarn cuanto en
la vida del enfermo pudo ser concausa del proceso morboso descrito, se
gn lo hace ver al mdico su juicio sobre el situs praesens. Vicisitudes
familiares, profesionales y vocacionales, peripecias de la vida ntima, en
fermedades pasajeras, etc., dan su contenido a los antecedentes remotos.
V ien e a continuacin el momento en que aparece la enfermedad des
crita: origo morbi o, acaso con ms propiedad, situs initialis. Es la situa
cin del paciente en el momento de sentirse por primera vez enfermo
hablo, claro est, del proceso patolgico que di lugar al situs prae~
sens o de saber que lo estaba, si su enfermedad fu antes descubierta

que sentida. El situs initialis deber ser descrito segn lo que en realidad
es: cierta situacin humana, responsiva a los diversos momentos de la
causa morbi e integrada por alteraciones tocantes al cuerpo, a la intimi

dad y al mundo del enfermo.
Los antecedentes prximos o praegressa prxima relatan la vida
del enfermo desde que su enfermedad principal comenz hasta el ins
tante de ser explorado por el patgrafo. En las pginas anteriores dije
lo suficiente sobre el contenido de este primer fragmento del cursus
morbi.
El sitas praesens mejor que status praesens muestra al lector la
existencia del paciente cuando el patgrafo ha logrado formular su pri-;

mer juicio diagnstico. Constituye el punto central de la historia clnica,
y expresa con gran claridad el modo de la relacin entre el mdico y el
enfermo. Su objeto real es, con toda su complejidad, la situacin de un
hombre en y frente a su enfermedad. Cuerpo, intimidad y mundo
del enfermo son, como siempre, las canteras de que proceden las notas
descriptivas contenidas en el situs praesens.
V ien e a continuacin el relato del cursus morbi en sentido estricto:
la vida del enfermo desde el situs praesens hasta el exitus. Biografa,'
patografa y accin teraputica se entraman en la unidad narrativa del
cursus morbi. La subsecuente mencin del exitus no debe dar fin a la

historia clnica. Si el xito s letal, porque exige la inspeccin del cad
ver. Si no lo es, porque el relato patogrfico no es completo cuando no
describe la reinstalacin del paciente en una vida ms o menos normal ,
segn la ndole de la curacin. Por fin, la reflexin epicrtica har ver al
lector la enseanza que parece contener el texto de la historia.
c.
Es posible reducir a unidad estos dos criterios descriptivos. El
que he llamado sistemtico refiere la patografa a la biografa del en

fermo. El criterio histrico se atiene a la causacin y al transcurso tem
poral de la enfermedad descrita. Basta el cuidado de vr la enfermedad
en la biografa del paciente con otras palabras: basta o pensar que
las enfermedades son "quistes biolgicos en el cursas vitue de quienes
las padecen para que la estructura tradicional o boerhaviana de la his
toria clnica sea el molde de una patografa biogrfica. La fidelidad al
criterio histrico no impide al patgrafo ser actual. En el trance de ele-'
gir, sta sera mi propuesta.
2.
La descripcin patogrfica requiere, por fin, un estilo idneo. N o
todas lo tienen, Sorprende ha escrito Jaspers lo poco que suele cui

darse la composicin de las historias clnicas. Es frecuente. que investi
gadores muy destacados nos defrauden con la incuria de su patografa."
Habla Jaspers de los psiquiatras: pero su juicio tiene, por desdicha, muy
general validez.
Tratemos de caracterizar el buen estilo patogrfico. Su gnero pr
ximo viene impuesto por el contenido de la historia: ese estilo debe ser,
en primer trmino, narrativo. Desde antes de Herodoto, historia es el
relato verbal de lo que se ha aprendido; y si lo que se aprendi es algo
sucedido en el tiempo tal es el caso de la historia clnica , entonces
el relato se convierte en narracin .
En toda narracin deben integrarse, hechas letra, dos intenciones:
una longitudinal o conyectiva y otra transversal o compositiva . La
intencin que llamo conyectiva (d e conjectio, "accin de lanzar : conjectio causae, sumario de una causa ) se mueve desde el antes hacia
el "despus de lo que se escribe, y debe aplicarse a mostrar la unidad
temporal de la narracin. El juego sintctico de los diversos tiempos
verbales, de las conjunciones temporales y de los adverbios de tiempo
permitir tejer en unidad conyectiva todos los elementos del relato. La
intencin compositiva se orienta, en cambio, hacia la contextura externa
e interna de las diversas vicisitudes morbosas. Frente a cada una de ellas,
el patgrafo debe reducir a expresin verbal todas las notas descriptivas
que haya descubierto y discernido en su exploracin.
N o basta, sin embargo, el cumplimiento de esas dos intenciones prin
cipales. E l buen estilo patogrfico requiere que las dos sean cumplidas
con estricta fidelidad a tres normas retricas: la claridad, la precisin y
la elegancia.
Es clara una descripcin
cuando la palabra,
a manera de piel
transparente, deja ver tal y como es en s misma la realidad descrita.

Recordemos-ejemplo tpico los cuatro versos de la Eneida en que se
describe el tiro de jabalina de Laocoonte contra el vientre del caballo de
T roya :
S ic
in
[a t a s ,
la t a s
v a lid is
in q u e
in g e n ie r a
fe ri cu rva ra
v irib u s
h a sta m
c o m p a g ib u s
lv u m
c o n t o r s i t : s t e t i t illa t r e m e n s , u t e r o q u e r e c u s s o
in s o n u e r e
cavae
g e m itu m q u e
d ed ere
cavem ae.
(A e n .
II,
5 0 -5 3 .)
Dijo, y tir con poderosa fuerza una gran lanza, que entr por un cos
tado en el combado y ancho vientre de la bestia. A ll qued clavada y
vibrante, y, estremecido el seno, resonaron las cncavas cavernas y die
ron un gem ido , segn la versin de Lorenzo Riber.
Leamos a continuacin un fragmento patogrfico de Lannec: N o
poda el enfermo responder a ninguna pregunta. Ten a fiebre viva; su
rostro estaba rojo y un poco lvido; los prpados se hallaban semicerrados, y dilatadas las pupilas; era el odo muy duro; veanse los labios
secos y negruzcos, los dientes y las encas cubiertos de un moco negruzco
tambin, la lengua bastante limpia y mucho ms hmeda que los labios,
la respiracin natural; el abdomen era doloroso a la presin, sobre todo
hacia la regin epigstrica; el enfermo tena diarrea; la piel, seca y ar
diente; todo el cuerpo se hallaba agitado por un temblor espasmdico
bastante violento 16.
m
T r a l t d e l a u s c u l t a t i o n
m e d a te ,
4.* ed., I, pg. 483, Pars, 1837.
Trtase de dos descripciones a las que conviene, antes que cualquier

otra, una calificacin comn: las dos son niaras"; las dos ponen al lec
tor en contacto inmediato y transparente con la realidad por ellas des
crita, El deseo de Juan Ramn Jimnez respecto a su expresin potica
que
la
'
m i p a la b r a sea
cosa
crea d a
m is m a
por
m a lm a
n u eva m en te
debiera ser la constante oracin del patgrafo. Tanto ms, cuanto que
para la mente del hombre no hay claridad posible sin una previa re
creacin intelectual de la realidad.
La inteligencia del hombre no es y no puede ser un puro espejo de
la realidad: no entiende si no construye y recrea activamente, y en ha
berlo mostrado con evidencia consiste la parte ms Vlida de la teora
kantiana del conocimiento. El imperativo de la recreacin constituye el
orgullo y la flaqueza del conocimiento humano. Pero la actividad recrea
dora de nuestra mente no haber sido fiel a esta verdad elemental es el
fallo del idealismo decrece, hasta hacerse casi nula, a medida que nues
tro conocimiento de la realidad deja de ser intelectual y se hace intuitivo.
D e ah las dos formas extremas de la claridad" descriptiva: transpa
rencia ante aquello en que prepondera la intuicin sensible: fiel y orde
nada integridad sistemtica ante aquello que exige construccin intelec
tual. En el primer caso decimos cmo es la apariencia de la realidad:
en el segundo, cmo entendemos el ser de la realidad. La narracin
patogrfica debe ser clara en los dos sentidos. Lannec y Charcot son
dos grandes modelos de la claridad intuitiva 17; los fisiopatlogos y los
psicopatlogos, desde Traube y Frerichs hasta von W eizsacker y los
paladines del movimiento psicosomtico, vienen esforzndose por conse
guir en sus historias alguna claridad intelectiva.
Adem s de clara, la narracin del patgrafo debe ser precisa . Esto
es: bien recortada sobre la realidad, bien ajustada a ella. Una descrip
cin clara es, deca, como una piel transparente; una descripcin precisa
es una piel escuetamente ceida a la realidad descrita. N o puede ser
correcta una historia clnica si su estilo descriptivo no es, adems de
claro, preciso.
M as tambin hay dos modos de precisin, como hay dos de claridad,
en las narraciones cientficas. H a y una precisin intuitiva, y consiste en
el empleo del menor nmero de palabras exactas para mostrar al lector
Con ellos, los grandes clnicos ingleses del siglo X IX .
la apariencia sensorial de la realidad. E l texto de Lannec antes repro

ducido es, adems de claro, preciso. H ay, por otra parte, una precisin
intelectiva, la cual dispone de dos instrumentos principales: el concepto,
frente a los objetos ideales, y la medida, frente a los cuerpos materiales.
El hombre actual, hijo de Homero, el creador de la precisin intuitiva;
de Platn y Aristteles, primeros artfices de la precisin conceptual, y
de Descartes y Galileo, los adelantados de la precisin mensurativa, no
parece disponer de otros recursos para ser preciso .
El relato patogrfico debe alcanzar su precisin segn esas tres po
sibles vas. Su inmediato contacto con la realidad sensible le impone con
mayor vehemencia, sin embargo, los modos primero y tercero de la pre
cisin. Los conceptos genuinamente intelectuales deben ser muy escasos
en el texto de la historia clnica. N o sera correcto, por ejemplo, decir:
Regulacin neurovegetativa, normal ; lo patogrficamente correcto es
describir con claridad y precisin suficientes los datos de observacin y
las pruebas en que se basa tal juicio. En cambio, cada frase del relato es
una ocasin para la exactitud intuitiva y mensurativa del patgrafo. Gra
cias a ella ser la historia clnica una piel transparente y ceida sobre
la verdadera realidad del enfermo.
Bastan,' acaso, la claridad y la precisin? N o , porque la perfeccin
de la naturaleza y del arte requiere siempre elegancia . Segn su etimo
loga, elegancia vale tanto como seleccin . H a y caballos elegantes,
como los hay vulgares; hay modos de escribir y pintar elegantes, y los
hay adocenados; hay demostraciones matemticas elegantes, frente a
otras farragosas y gravativas. T o d o aquello cuya gnesis natural o ar
tificiosa es contingente, ostenta elegancia o sufre inelegancia, segn la
va que el proceso gentico sigui.
A s el texto de la historia clnica. H a y relatos patogrficos claros y
precisos, pero nada elegantes. A veces, por manifiesta incorreccin gra
matical. Lese, por ejemplo, en una historia clnica: N o reflejos cut
neos abdominales. La descripcin es clara: quiere decir, naturalmente,
que el explorador no logra producir reflejos cutneos en el abdomen. Es
tambin precisa: el descriptor emplea un mnimo de palabras, y stas
son unvocas. Pero no es elegante, como no lo son tantas y tantas expre
siones de la jerga clnica. Bastara aadir unas letras a la expresin an
terior Reflejos cutneos del abdomen, inexistentes o N o pudieron
obtenerse los reflejos cutneos del abdomen" -para que el relato alcance
una elegancia mnima. Bien est el ahorro de palabras y el empleo de
abreviaturas en las historias clnicas destinadas al archivo hospitalario o
privado. La letra impresa pide, en cambio, un mnimo de compostura
gramatical y estilstica, y tanto peca contra ella la excrecencia como el

descarnamiento, la barbarie farragosa como la barbarie lacnica. Una
buena historia clnica escribe Jaspers ser siempre larga; mas no por
ser larga es buena una historia clnica 1S, Extremar abusivamente la
concisin descriptiva de una historia, equivaldra a declamar el teatro de
Shakespeare en estilo telegrfico.
Otras veces se atenta contra la elegancia patogrfica pretendiendo
alquitarar tcnicamente la descripcin de la realidad. U na frase hecha
ms o menos en boga es el refugio habitual de estos menguados tecniicadores del lenguaje. Muletillas como a nivel de , del tipo de y otras
anlogas lesivas, adems, de la precisin suelen hacer hoy inelegan
te el texto de las narraciones clnicas. Maana sern otras, porque la
elegancia a diferencia de bon sens es la cosa peor repartida en el
mundo.
El atenimiento de una historia clnica a la realidad que debe descri
bir la enfermedad de un hombre le conceder su idoneidad; la fide
lidad de la narracin a la estructura cannica del relato, la har ntegra;
por el cumplimiento de las dos intenciones narrativas y la buena obser
vancia de las prescripciones retricas, llegar a ser clara, precisa y ele
gante. Idoneidad, integridad,
claridad,
precisin,
elegancia: he ah el
nombre de las virtudes que constantemente debe proponerse el patgrafo.

Ellas son, por otra parte, la ms firme garanta del progreso en el arte
de ver, or. entender y describir la enfermedad humana.
18 Op. clt., pg. 691.
IN D IC E
DE
Abano (v. Pietro de Abano).

Abelardo: 78.
Abulqasim : 67.
A chard : 406.
A dam s: 423.
Addison: 314.
Adler: 604, 609, 614, 615, 616, 646, 705,
709, 719, 757.
Aecio: 315.
Agustn (S a n ): 129, 326, 368, 706.
A lb a rr n : 406.
Albertini (An.) : 245.
Albertini (Ipp. F r . ) : 199, 203, 243, 244,
245, 246, 247, 248, 260, 263, 265, 272,
274, 276, 279, -282, 314, 386.
Alberto Magno (S a n ): 79.
Albinus: 12.
Alcmeon de Crotona: 13, 338.
Alderotti (T addeo): 69, 95, 203.
Alejandro de Tralles: 265.
A l ex? i d er: 582.
AH A b b a s: 71, 95.
Alibert: 176, 314. .
A lk a n : 609.
A lle rs: 609, 611, 617, 637, 719.
Amatus Lusitanus: 111.
A nd ral: 275, 292, 314, 324.
A nten: 406,
Antn: 544.
Areteo: 50, 6 6 , 107.
Argenterio: 109, 122.
Aristteles: 7, 2 2 , 65, 6 6 , 71, 82, 83, 91,
: 93, 94, 102, 104, 107, 143, 150, 153, 436,
577, 640, 712, 731, 762.
Arnaldo de Vilanova: 6 8 , 69, 85, 8 6 , 87,
8 8 , 89, 90, 92, 94, 95, 102, 103, 230,
; 281, 282.
A rn d t: 402.
A rq u lgen es: 92.
Artelt: 440.
Aschner: 620.
Aschoff: 7, 241, 570, 571.
Asclepiades: 38.
A ssen m ach er: 80.
A ssfalg: 406.
A struc: 176.
AUTORES *
Auburtin: 327.
Auenbrugger: 249, 276, 277, 281, 284, 292,
293, 422, 478.
Auxonne (P. d) : 103.
Avenzoar: 71.
Averroes: 91, 93, 95.
Avicena: 5, 6 8 , 71, 95, 109, 114, 315.
Azcrate (P. d e ): 7.
Babinski: 363, 544, 601,
Bacmeister: 422.
Bacon: 138, 154, 55; 158, 222, 708.
Baer (K. E. v . ) :. 13, 31-2, 371.
B aglivio: 11, 44, 193, 203, 224, 225, 226,
261.
B aillie: 275, 314.
Baillou: 111, 185.
B ailly : 376,
Baidiger: 210.
Barbeirac: 210.
Barbette: 189, 190.
B ard: 406, 421.
Barensnrung: 377.
Barilari: 6 8 8 .
B artel: 472.
Bartholinus: 189, 191.
Bartoletti: 187.
Basch: (v .): 413.
Bastan: 338.
B atault: 362.
Baudelaire: 701.
Bauer (J . ): 469, 473-477, 609.
B auhin: 152.
Baum ann: 395, 396.
Baverius de Baveriis: 105, 113.
Bayle (G-. L . ) : 169, 273,. 275, 276, 277,
284-291, 292, 305, 310, 311, 314, 341, 358,
410.
Becquerel: 416.
Bell: 340.
Bellm i: 208.
Bellocatus: 113.
B enary: 555.
Benedetti: 181.
Benediet: 385..
* Las cifras en negrita indican la parte del libro en que ha sido especialmente
estudiado el autor a que se refieren.
Beneke: 470, 471, 472.

Benivieni: 110, 112, 136, 181, 184, 191,
202, 208, 264, 354.
Bennet: 187.
Benzi (U g o ): 69, 113.
Bergmann (v .): 603, 611, 621, 624.
Bergson: 30, 491, 508, 607, 610.
Bernal Diaz del Castillo: 121.
Bernard (C l.): 22, 273, 311, 314, 340, 374,
375, 401, 409, 490, 560, 568, 605, 606,
618, 619.
Bernardo (S a n ): 672.
Berzelius: 323.
Blchat: 177, 181, 232,, 243, 263, 271, 273,
275, 276, 284, 285, 286, 288, 291, 308,
309, 311, 312, 314, 341, 365, 375, 685,
733.
B ie r: 7.
B ilz : 662.
Binswanger: 610.
B lackall: 316.
Blaekmore: 137.
B la n k : 210, 217.
Blankaart: 190, 191.
Bleuler: 607.
Bloch: 475.
Bocangelino: 107.
Boe (Franz de l e ) : V. Silvio.
Boecio: 109, 603, 708.
Boerhaave: 9, 13, 22, 106, 119. 159, 177,
181, 188, 191, 202, 203, 206, 209, 216-231,
232,
234, 238, 242, 243, 247, 248, 249,
254, 255, 257, 258, 259, 261, 263, 270, 271,
276,
279, 282, 284, 310, 376, 532, 680,
713, 733, 734, 758.
B ohr: 567.
Boisseau: 275.
Bonald: 327.
Bonet(T e o f.):
136, 189, 190, 191, 192,
196,
198, 206, 264.
Bonnet: 406.
Bordeu: 176, 386.
B orel: 722.
Borelli: 137, 208, 492.
Borseri; 176.
Bostock: 316, 416.
Bottoni: 106.
Bouchard: 475.
Boucher (G . ) : 103.
Bouiilaud: 326, 327, 339,. 376.
Bourneville: 462.
Boutroux: 745.
Boyer (P h . ): 327.
B oyle: 190.
Brandis: 444.
Brassavola: 107.
B rau n: 609.
B rau s: 7.
Bretonneau: 314, 480.
Breuer: 435, 583, 584.
Brieger: 395.
Bright: 308, 314, 315-326, 337, 392, 405,
406, 415, 482.
Briquet: 359.
Brissot: 109.
Broca: 308, 326-338, 339, 347, 358, 375,
426, 457, 493, 494, 495, 496, 497, 505,
511, 522, 536, 537, 538.
Broglie (d e ): 730.
Bromfield: 265.
Broussais: 20, 293, 294, 297.
B ro w n : 13.
Brown-Squard: 3 4 9 .
Brugnatelli: 4 4 4 .
Brugsch: 571.
Brun: 515, 521, 522, 527, 582.
Bruno (G .): 129.
Bhler (C h .): 756.
Bhler ( K . ) : 553, 6 8 8 , 689.
Bulgetio: 199, 243.
Bumke: 453, 454.
Burckhardt: 129, 134.
Burdach: 339, 340, 368, 369, 370.
Caballo (Ant.) : 70.

Cabanis: 280.
C a ja l: 7.
Camper: 263.
Cannon: 578, 6 6 8 .
< Cantani: 394, 427.
Caizo: 408.
Caramuel: 202.
Cardano: 44, 109.
C arrel: 704.
C asal: 176.
Casares: 629.
Casiodoro: 109.
Cassirer: 130.
Castaigne: 406.
Cathelineau: 432.
Cayol: 288.
Celio Aureliano: 42, 6 6 , 315.
Celsius: 255.
Celso: 18, 50, 6 6 , 107, 211, 262.
Ceal: 689.
Cermisone (A n t .): 69, 70, 113.
Cesalpino: 151, 152, 153, 159.
Champier (S .): 91.
Chareot: 7, 313, 338, 340-351, 354,
359, 362, 363, 364, 365, 369, 432,
453, 457, 458, 462, 468, 480, 481,
485, 583, 584, 585, 586, 596, 599,
734, 752, 753, 761.
Oheyne: 423.
Chomel: 314.
Christian: 665.
Christian (P .): 662.
Christison: 320, 324, 416.
Chvostek: 405.
Claudino: 188, 199, 200, 201, 236,
Clauser: 109.
Ciernen tino: 109.
Cohnheim: 410, 622.
Col: 112, 137, 151, 161, 163, 165, 167,
Colombo: 183.
Colrat: 401.
Comte (A .): 295, 311, 352.
Condillae: 293.
Condorcet: 12.
Conrad: 467, 468.
Coprnico: 132.
Cornarius (D io m .): 111.
Corral: 67, 484.
Corrigan: 314;
Corvisart: 22, 273, 275-284, 285, 288,
296, 309, 314, 386.
Costa ben L e a : 326.
358,
435,
484,
602,
261.
172.
291,
Cottet: 406.
Cotugno: 176, 316.
Couturier: 401.
Crato von Krafftlieim : 111, 112, 113,
, 126, 185.
Croce: 131, 135.
Cruickshank: 316.
Cruveilher: 275, 308, 314, 341, 338, 363.
Cullen: 176, 314.
Curie: 182.
Currie: 376.
Curschmann: 448, 622.
Cusa (Nicols d e ): 128.
Cushing: 7, 656.
Cuvier: 13.
Czermak: 352, 354.
Czerny. 424, 475.
Dalbiez: 602, 704.

Dam erow: 730.
Dante: 134.
D arw in : 145, 312, 451.
D avaine: 445.
Dax: 326, 327.
Dejerine: 350.
Descartes: 63, 138, 202, 230, 234, 330,
492, 685, 762.
Desmars: 31.
Destutt de Tracy: 280.
Deutsh: 600, 664, 674.
Dice Duckworth: 406.
Diemerbroek: 187, 189.
Diepgen: 6 , 85, 89, 266, 373, 451.
D'ieuiafoy: 482-487.
Dilthey: 96, 130, 491, 607, 626, 710.
Diocles de Caristo: 6 6 , 114.
Discrides: 71, 151.
Dobzhansky: 460.
Dodoens: 111, 152, 181, 185.
Dollinger: 368, 370.
Donato: 111, 243.
Dondi (de) : 95.
Donn: 376.
Donzellini: 111.
Dnalas Singer: 504, 505.
D raper: 664.
Driesch: 13, 14, 491, 607, 611.
Du Boys Reymond: 311.
Duchenne (de Boulogne): 339, 341.
Dudgeon: 387.
Dunbar (F l.): 664, 665, 668-683, 704, 705,
713, 738.
Duns Scoto: 80, 81, 89, 100, 155, 570.
Dupuytren: 275.
Durando: 80.
Eberth: 384.
Ecluse (Ch. de 1) : 152.
Edelstein: 54.
Edlefzen: 417, 419.
Edwn Smth: 29.
Ehrenfels: 551, 552, 607.
Ehrlich: 391, 395.
Einhorn: 352.
PJmpdocles: 5 3 .
Empereur: 432.
Eppinger: 473.
Erasstrato: 179, 606.

E rb: 340, 347, 351.
Escalgero: 147.
Escipion Ferrario: 91.
Escoto (D u n s): v. Duns Escoto.
Escoto Erigena: 78.
Esquivel ( O . ) : 500.
Eulenburg: 390.
Eustaquio: 183.
Ewald (D. A . ) : 462, 463, 464.
Eyerel: 281.
Fabricio de Acquapendente: 107.
Fabrclus: 2E5.
Fahrenheit: 255.
Falk: 266.
Falopio: 183.
Fantonl: 263.
Feehner: 371, 634.
Ferenczi: 582, 664.
Fernel: 109, 110, 116, 117, 118, 119,
127, 132, 137, 185, 186, 188, 195,
Ferrari da Gradi: 105, 113.
Fiorentini: 266.
Flechsig: 339.
Flourens: 327, 339, 495.
Foerster: 662.
Fonseca (R. d e ): 111.
Foreest (v a n ): 111, 126, 185, 186,
235, 243.
Forestus: v. van Foreest.
Forti: 189.
Fotherglll: 176.
Fourcroy: 323.
Fracastorio: 107.
Fraentzel: 382.
Francanziano: 113, 133.
Frank: 176, 249, 276.
Frankel: 440, 443, 444, 446, 448, 449,
453.
Freind: 31, 44, 265.
Frerichs: 7, 313, 326, 371, 372, 373,
376, 379, 391-399, 401, 406, 409, 415,
431, 436, 443, 455, 458, 470, 559,
Fresnl: 730.
Freud: 9, 100, 363, 365, 435, 454,
458, 481, 484, 487, 583-804, 610, 614,
625, 626, 644, 645, 646, 6 6 8 , 680,
704, 709, 719, 757.
Friedlnder: 410, 449, 450.
Friedreich: 420, 459, 462.
Frisimelica: 113, 115, 117, 118, 133,
Fuchs (C. H .): 314.
Fuchs (R.) : 55, 57.
Fueter: 135.
Fuetscher: 79, 80.
Frbrmger: 417, 418, 419, 420.
126,
201.
187,
450,
375,
427,
761.
457,
623,
698,
134.
Galeno: 7, 13, 18, 22, 23, 26, 31, 34, 37,

42, 44, 48, 49, 50, 64, 6 6 , 67, 71, 75, 76,
83, 84, 92, 94, 95, 98, 104, 107, 108, 127,
139, 140, 141, 147, 150, 151,
153, 180,
18?, 186, 199, 200, 201, 204, 206, 220,
230, 303, 315, 339, 355, 386, 431, 436,
54, 656.
G a lile o : 110, 133, 159, 311, 492,
G a ll: 326.
Garbo (T. d i ) : 95.
726, 762.
Garca (M anuel): 352.

Garca Rodrguez: 472.
Garrison: 340.
Gavarret: 324.
G elb : 545, 546, 547, 549, 551, 552, 554,
555, 579, 580.
Gen tile da Foligno: 69, 95, 123.
Gerhardt: 394.
Gerlach: 11.
Germain (J. B . ) : 49.
Gieon: 416.
Giles de la Tourette: 359.
Gillespie: 54.
Giovannl: 470, 472.
Glatzel: 671.
Glisson: 187, 271, 339.
Gmelin: 323,
Goethe: 370, 566, 577, 585, 659.
Goldschmidt: 402.
Godstein: 9, ICO, 336, 484, 494, 535-581,
. 587, 602, 617, 693, 713, 746, 751.
G olgi: 12.
Goltz: 339.
Gmez O rbaneja: 747.
Gmez Pereira: 109, 141.
Gonzalo ( J . ) : 555.
Goodhall: 163, 165.
Gottstein: 476.
Graefe (A. v .): 351-333.
Grabm L u s k : 385.
Granada (Fr. Luis de) : 130.
Grasso: 628.
Gratioet: 327.
,Graves: 314, 480.
Gravesande (s) : 255.
Gregory: 320.
Griesinger: 371, 372, 455.
Grinker: 668, 675.
Groddeck: 609, 664, 698, 704, 722.
Groethuysen: 202.
Grote: 570, 571, 611.
Grund: 688.
Gruner: 106.
Guicciardini: 130, 134.
,
Guillermo de Champeaux: 78, 84.
Gulielmini: 266.
G u ll: 416.
Gtinther Just: 460, 469,
Haberling: 180.
Haeckel: 13, 14.
Haen (A. d e ): 9, 248, 249, 251, 253, 254,
255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 263,
279, 323, 376.
Haeser: 106, 180, 265.
H aller: (A . v o n ): 22, 191, 276, 634.
H alliday: 683.
Hanhart: 466, 469.
H antel: 662, 671, 672, 675.
H arris: 385.
H arvey: 22, 28, 107, 110, 161, 190, 444.
Hauptmann (A. H .): 444.
Head: 457, 505, 546, 704.
Hegel: 59, 312, 367, 577, 737.
Heberg: 30.
Heidegger: 538, 629.
Heilbronner: 527.
Hemsoeth: 130.
Helmholtz: 311, 351, 377.

Helmont (v a n ): 13, 22, 110, 139, 151,
202, 315, 482.
Henle: 314, 371, 372, 373, 436, 445, 455.
Herelito: 397, 454, 459.
H eredia: 44,
Herder: 367.
Hering: 390.
Herodoto: 18.
H ess: 473.
Hesse: 315.
Heubner: 622. ..
Heurne (Jan v a n ): 106.
Heurne (Otto v a n ): 188, 195, 201.
Heurteloup: 327.
Heusinger: 369.
H ewson: 324.
Heyer*. 608, 609, 623, 646.
Hipcrates: 18, 25, 31, 37, 38, 39, 40, 41,
42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53,
54, 55. 56, 57, 59, 60, 64, 65, 67, 71, 75,
92, 100, ;107, 109, 119, 120, 126, 123,
139, 142, 146, 149, .161, 211, 230, 248,
29, 257, 259, 280, 315, 462, 724, 731,
735, 738, 740, 758.
Hirschfeld: 368.
H is: 622.
.
Hitzig: 339.
Hochheimer: 555.
H oefer: 189, 190.
Hoenfner: 609.
Hofbauer: 391.
Hoffmann ( F r . ) : 159, 176. 232, 235-243,
247, 248, 261, 263, 270, 437, 462, 734.
Hoffmann (K. R . ) : 368.
Hofmeister: 402.
Homann: 662, 671, 672.
H om e: 176,
Homero: 722, 762.
Horacio: 9, 759.
Horst: 189.
Hueppe: 476.
H ufeland: 376.
Humboldt: 666.
Hunter (J . ): 176, 324, 376.
Huntington: 462, 463, 467.
H usserl: 611, 612, 613, 614, 719.
H uxham : 176.
Huygens: 190, 730.
Ibn -an -N afis: 22.

Ideier: 340, 368.
Ignacio (S a n ): 644.
Ingelfinger: 406.
Iohannitius: 68, 94.
Iscrates: 38.
i
j
i
Jackson: 340, 375, 457, 484, 487, 494-508,

535, 543, 570, 576.
Jaeger: 66.
Jaenseh: 701.
Jahn: 368.
James ( W . ) : 668.
Janet: 583, 584.
Jaquet: 387.
Jaspers: 611, 719, 720, 751, 756, 757, 758,
759, 763.
Xjangheinrich609.
Laplace: 273, 307.
Lauter: 395, 396.
L au th : 244.
Lavoisier: 377.
Decorch: 420.
Legallois: 339, 340.
Leibbrand: 9, 368, 663.
Leibniz: 190, 367, 654, 685.
Leigh: 166, 169, 170, 171, 173, 176.
Lemos (L. d e ): 31, 44.
Len (Fr. Luis d e ): 132.
Leonardo da V inci: 129, 132.
Leonieeno: 109.
Lepois: v. Piso.
Letamendi: 472.
Leube: 416, 417, 603, 607.
Leyden ( v . ) : 340, 348-351, 354, 358, 371,.
385, 414, 415, 446, 447, 448, 450, 480, 606.
Lieeti: 112.
Lichtheim: 338.
Liebermeister: 375, 382, 385.
Liebig: 314, 371, 377, 378, 391, 399.
Lieppmann: 522, 523, 524.
Lieutaud: 263.
Linneo: 133, 138.
Linossier: 402.
Lissauer: 551.
Littr: 6, 31, 34, 35, 38, 40, 41, 42, 43,
44, 47, 49, 55, 56, 57, 142.
Lobstein: 275.
Locke: 80, 138, 154, 155, 156, 157, 158, 159.
L oeb: 7.
Lom (v a n ): 110.
L o n g: 180.
Lpez Ibor: 582, 666.
Lorenz: 164.
L o rry : 176.
Lotze: 372, 273.
Lower: 198.
Luciani: 390.
Ludwig: 401.
Ludwig (Chr. G . ) : 276, 281.
Ludwig (K .): 371, 622.
Luria: 582.
Jimnez (J. R . ) : 761.

Jimnez Daz: 408, 469, 688.
Jimeno, 186.
Joffroy: 346, 3S1, 752.
Jo hnson: 41.
Jones <W. H. S.) : 54.
Jordn: 567.
Joubert: 109.
Joule: 376, 377.
Jouvencel (d e ): 327.
Joyce: 521, 751.
Juan Damasceno (S a n ): 326.
Jung: 604, 607, 646.
K a a u : 210, 222, 223.

Kant: 63, 618.
Kaulich: 394, 426, 427.
Kepler: 190.
Kerckring: 189.
Kielmeyer: 314, 367.
Kieser: 340, 367, 369.
Kiliian: 352.
Kircher: 444.
Kirsch: 203.
Kirstein: 352.
K laber: 747.
Klages: 573, 577, 702.
Klebs: 314, 445, 450, 451, 452, 456, 457.
Kleist: 338, 493, 555.
Kleudgen: 420.
Kobert: 444.
Koch: 314, 440, 445, 446, 448, 450, 456.
Kohnstamm: 582.
Kolliker: 371.
K8rner: 30.
Kr&mer: 422.
K ra u s: 401.
Kraus ( F r . ) : 472, 473, 475, 491, 571, 576,
602, 608, 611, 620, 624.
Krehl: 415, 480, 484, 583, 611, 617-624,
626, 627, 629, 644, 647, 649, 664, 724, 753.
Kretschmer: 472, 582, 614, 704, 711, 717.
Kretzschmer: 689.
Kries ( v . ) : 634.
Klz: 401.
Kussm aul; -338, 352, 372, 375, 394, 423-427,
443.
Kssner: 444.
K yper: 201.
Laennec: 7, 20, 22, 232, 273, 275,

284, 286, 288, 291-308, 309, 311, 312,
315, 319, 324, 335, 337, 341, 351,
356, 357, 358, 363, 365, 366, 369,
375, 382, 385, 400, 414, 421, 425,
477, 478, 484, 602, 606, 734, 760,
762.
Lallemand : 326, 327, 339.
L&marck: 312.
Lancisi: 199, 202, 203;, 206, 207, 208,
231, 235, 238, 243, 244, 245, 246,
258, 259, 260, 263, 265, 271, 272,
276, 279, 314, 733.
Landois: 387, 390.
Lanfranco: 181.
Lange: 444.
277,
314,
355,
373,
438,
761,
209,
248,
274,
i'
Mac A u lie : 472.

Mackenzie: 391.
Magendie: 311, 314, 375, 444, 619.
Magnus-Levy: 385, 402.
Maillot: 41, 42.
M alguigne: 7.
Malpigio: 192, 193, 195, 196, 199, 200.
Manget: 190, 194, 206.
M anser: 80.
Maquiavelo: 134, 135.
M aran: 626, 687.
Marco Merenciano: 691.
Marey: 386, 390, 391, 413, 434.
M aras: 739.
Marie (P .): 354.
M arine: 376.
Marshall H a ll: 339.
Marsilio Fiem o: 109, 129.
Martius: 310, 420, 466, 469, 473, 476.
Marx ( B . ) : 339.
Marx (H .) : 656, 662.
Masaceio: 115, 728.
M avin: 402.
Mayer (A .): 609.
Mayer (J. R .): 371, 376, 377, 385.
Meche]: 266.
Medre!; 275.
Mehrng: 391, 402.
Meli: 41.
Mendel: 461.
Mennlneer: 671, 749.
Mercado: 107, 111.
Mercurial' 31, 44.
M erian: 201.
Meeu: 71.
Miitulicz: 352.
Minko-wski: 402.
M iu ra: 405.
Monako-w ( v . ) : 100, 336, 4C6, 457, 484,
487, 491, 491, 497, 505-535, 542, 5*3,
5*9, 560, 563, 66*, 569, 5*0, 571, 576,
579. 582, 602, 608, 617, 736,
Mondino de Luzzi: 69, 180,
M onro: 176.
Montasrnana: 69, 70, 74, 75, 76, 95, 97,
98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 108,
113, 114, 115, 116, 118, 119, 123, 126,
127, 134, 174.
Montanus: 44, 106, 110, 112, 113, 115,
V6, 117, 1(8, 121, 126, 130, 131, 133,
134, 1?5, 195, 201, 484, 644, 733.
Monte (Giambattista d a ) : v. Montanus.
M orel: 462.
More-a-eni: 177, 191, 245, 264-272, 274, 275,
276, 296, 314, 325, 621, 733.
Morton: 169, 187, 198, 285.
Mosso: 391.
Mnnrcue * 506, 535, 582.
Mller (F ried r.): 620.
Mller (F ritz ): 13.
Mller (Joh.): 22, 311, 314, 371, 372, 379,
392, 634,
Mller-Freienfels: 589.
Munthe (A x e l): 607.
Nachtsheim: 560.
Nasse: 370, 376.
N aun yn : 375, 391, 395, 399, 402, 405.
Nemesio de Em esa: 326.
Neuburger: 6, 106.
Neumann: 421, 422.
Newton: 159, 190, 73.
Nietzsche: 491, 607.
N itze: 352, 354.
Noorden ( v . ) : 402, 420.
Nothnagel: 326. 395, 572.
N ovalis: 367, 368.
Nvoa Santos: 408, 420.
N ysten : 316.
Ockam: 80, 128.
Oddi: 106.
Oerum: 406.
Oken: 368, 370.
Ollivier dA ngers: 339.
Oppenheim: 362.
Orfila: 440, 444.
Ortega y Gasset: 23, 705, 728, 729.
Ortner: 607.
Osler: 7, 606, 664, 665,
Otto: 275.
Ovidio: 205.
P a a w : 189.
P a b lo de 'G em a : 67, 71. 74,
Palm ario: 116.

P a m a n : 166.
Panlagua: 85.
Paracelso: 20, 22; 107, 109, 110, 173, 185462.
Parkinson:' 314, 480.
Pascal: 685.
Pasteur: 314, 445, 450, 456.
Pechlin: 190.
Pende: 470, 472.
Perier: 327,
Peter: 482.
Peters: 430.
Petersen: 201.
Petters: 394, 426, 443.
Peyer: 268.
Pfahler: 468.
Pfaundler: 475.
Pfeuffer: 372.
Pflger: 311.
PIck: 523.
Pico della Mirndola: 109.
Pidoux: 482.
Piedvache: 332.
Pletro dAbano: 85, 90, 91, 92, 93, 9495, 96, 230.
Pierret: 350.
Piry: 421.
Pinel: 176, 314, 437.
Piorry: 376.
Piquer: 31, 32, 44, 49.
P iso: 188.
Pissino: 199, 243.
Planelc: 730.
Platn: 7, 53, 107, 577, 642. 701, 763.
Platter (F lix): 111, 123, 125, 126, 128135, 166. 185, 187. 188, 189, 195, 202Platter (F ra n z ): 189.
Plenck: 176.
Plinio: 107.
Poisson: 728.
Politzer: 352, 354.
Pomponazzi: 129.
Poppelreuter: 555, 693.
Porcell: 107.
P o rta: 109,
Poseidonio: 326.
Pototzky: 609.
Potter: 239.
Potzl: 555.
Pozzi: 332.
P rln gle: 176.
Prochaska: 339, 340, 370.
Prout: 323, 444.
Puccinotti: 69, 181.
Puschmann: 106.
Putnam : 656,
Quincke: 391.
Ranke: 419, 421, 422.
Raphael: 402, 401, 405.
Ray (John) : 133, 152, 153, 154, 158.

Rayer: 330-3S, 405, 416.
Raumur: 255.
Rcamier: 351.
Reil: 340.
Rem ak: 350, 371.
Renzi (S. d e ): 6, 103.
Rhazes: 67, 71, 95, 180.
R iber: 760.
Rieg-el: 387, 391, 410-414, 434, 435.
Rieseis: 368.
Riolano: 189, 198.
Riverio: 315.
Bivinus: 444.
Robinet: 367.
Roederer: 176.
Roentgen: 352.
R of Carballo: 668, 671, 674, 683, 715, 747,
750.
Rohmann: 397.
Rokitansky: 191, 275, 308, 314, 339, 340,
341, 372, 373.
Rolfink: 198.
R ollo: 316.
Romberg (M. H .): 245, 339, 340, 341.
Roque: 402.
Roschlaub: 367.
Rosenbach: 420, 457, 472.
Rosenbersr: 402.
Roser: 372, 455.
Rossle: 688.
Rostan: 326, 327, 339.
Roux: 41.
R o u x : 406.
Rozire de la Chassagne: 276.
Rubner: 385.
Rhle: 391.
Runeberg: 419.
Runstein: 395.
Rutherford: 727, 728.
Ruysch: 189.
Saliceto: 180, 315.

Sanctorio: 107, 255.
Sandifort: 263.
Santa Sofa: 95.
Sarcone: 176.
Sauvages: 81, 84, 176, 314.
Scheler: 202, 573, 577, 629, 686.
Schelling: 312, 367, 370.
Schenck von Grafenberg: 111, 126, 185.
243, 315.
Scheunert: 608.
Schilder: 609, 614, 704, 717.
Schlayer: 406, 407, 408, 409.
Schlegel: 662.
Schleiermacher: 739.
Schmiedeberg: 440.
SchSnlein: 176, 314, 371, 372.
Schneider: 205.
Schreiber: 265, 268.
Schrevelius: 106.
Schwann: 371, 377, 379, 391.
Schwarz: 609, 610, 611, 622.
Schwenninger: 27,
Se (Germain) : 482.
Segun: 675 .
Seidel: 109:
Seitz: 521.
Semon: 525, 526.
Snac: 199, 243, 265, 276, 386.
Senator: 375, 402, 420, 426.
Serapion: 66, 71, 180.
Serveto: 109.
Siebeck: 415, 529, 583, 624-629, 662, 633.
Sigaud: 472.
Sigerist: 6,. 8.
Silvio: 70, 103, 110, 138, 151, 169, 198,
199, 201, 202, 208, 230.
Skoda: 314.
Smet: 123.
Scrates: 727.
Solano de Luque: 386.
Solenander: 111, 122, 123, 126, 135.
Sollier: 364.
Sommerbrodt: 388, 387, 389, 390, 399, 400,
418.
Smmering: 12.
Sorano: 66, 71.
Spencer: 375, 494, 496, 570.
Spiegel: 668.
Spinoza: 202.
Spittal: 416.
Spitzer: 704.
Spurzheim: 326.
Stahl: 159, 232-235, 242, 305, 505, 734.
Stalvart: 189.
Stanley Barnes: 504.
Stein: 555.
Stenhanelius: 113.
Stich: 390.
Stieker: 432, 434, 435.
Stiller: 472.
Stirner: 485.
stoll: 176, 248, 249, 255, 258-263, 276, 279,
281, 386.
Stokes: 313, 314. 414, 422, 423, 480.
Storcher: 232.
Storck: 249.
Strandberg: 609.
Strauss: 402, 405, 406.
Strbing: 435.
Strmpell: 476.
Strutbius: 109.
Stuart Mili: 439, 613.
Sus rez: 80.
Sudhoff: 6, 103, 106.
Swieten (van ): 176, 248, 249, 255, 3^6.
Sydenham: 22, 32. 40, 45. 70, 84, 105, 108,
126, 133, 135, 137-177. 203, 204, 221, 222,
230, 232, 242, 248, 258, 259. 303, 358,
359, 571, 572, 668, 721, 722, 733.
Talamon: 420.
Takayasu: 407, 409.
Taylor: 54.
Teiesio: 109.
Temkin: 8, 40, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50,
51, 52, 53, 56, 57, 62, 63, 103, 143, 149,
201, 286, 369.
Teofrasto: 151, 152, 153.
Terencio: 701.
Thannhauser: 397, 399, 409.
Thiersch: 7, 618, 622.
Thomsen: 362, 462.
Thomson:
Tiedemann; 323.
Timofeff-Ressovsky: 467.
Tissot: 176.
Toms de Aquino (S an to ): 79, 89, 93.
99, 257, 689.
Torre (G. d ella): 95.
Torrigiano de Torrigiani: 95.
Torti: 176.
Traube: 372, 375, 377, 385, 410, 431, 436,
470, 484, 560, 761.
Trew: 265, 267, 268.
Trinca vella: 110, 126.
Trousseau: 332, 338, 415, 445, 480, 481,
482, 483, 485.
Troxler: 368.
Tucdides: 53, 113.
Tulp: 189, 191.
Turban: 421.
Trek: 339, 352.
Twinning: 41.
Uexkll (J. v.) : 491, 572, 607.
TJexkll (Th. v . ) : 683.
U ffenbach: 70.
Ultzm ann: 416.
Dnamuno: 636, 686.
V alla (Lorenzo): 128.
Vallentin (Antonina): 648.
Valleriola: 107, 110, 119, 120, 121, 126,
128, 132, 133, 134, 135, 185, 195, 205.
Valles: 31, 44, 49, 108, 137, 186.
V alsalva: 263, 264, 267, 400.
V alverde: 183.
Vaquez: 406.
Varignana ( B . ) : 95.
Varignana (G .): 180.
V a sa ri: 135.
Vauquelin: 323.
Verzascha: 194, 195, 200, 201, 204.
Vesalio: 12, 107, 108, 110, 132, 182, 183.
Vetter: 275.
__
Vierordt: 372, 375. 386, 390, 434, 455.
Vieussens: 199, 243, 244. /
V illani: 135.
j
Viola: 470, 472, 664.
Virchow: 7, 22, 177, 181, 191, 220, 266,
275, 308, 314, 355, 364, 368, 372, 375,
379, 451, 455, 456, 490.
V irgilio : 71.
Vogel ( G . ) : 416.
Vogel (P .) : 662.
Vgt: 467.
Voigtel: 275.
Voit: 385.
V olhard: 406.
Vulpian: 339, 347.
W a g le r: 176.
W agner: 391.
W aldenburg: 390, 413.
W aller: 339.
W einberg: 465, 466.
Weizs&cker ( v . ) :, 100, 484, 583, 601, 620,
623, 624, 625, 627, 628-663, 688, 671, 672,
675, 694,
700, 702, 704, 705, 706, 713,
718, 719,
720, 722, 724, 738, 746, 750,
757, 758, 761.
W ellm ann: 66.
W ells: 316.
Welch (G. H .): 189.
W epfer: 187, 191, 192, 194, 201, 204, 339.
W erlhof: 176.
Wernicke:
338, 340, 354, 426, 495, 505,
511, 522, 536, 537, 538, 734.
Wertheimer: 551, 552, 553, 607.
Westphal:
340, 347, 351.
W e y e r: 123.
W ichm ann: 176.
Wickersheimer: 103.
W illis: 110, 138, 151, 187, 191, 208.
Windelband: 155, 399.
W intrich: 420.
Wittkower: 609, 747.
Woerkom: 546.
W oh ler: 323, 371.
W o lf : 390.
W o lff (C. F r . ) : 367.
W o lff (H. G.) : 675.
W o lff (Id o ): 189.
W olff (J .): 220.
W orm -M ller: 402, 405.
Wunderlich: 7, 9, 314, 371, 372, 375, 378385, 414, 431, 436, 455, 470, 4S2, 484,
560, 622.
W u n d t: 634.
Zacutus Lusitanus: 126, 203.
Zadek: 413.
Zimmermann: 176.
Zubiri: 23, 30, 50, 531, 683, 685, 690, 706,
717, 728, 729.
Zwinger: 267.
N O T A El lector atento habr advertido que en la pgina 129 debe leerse con
sistit por con sisitit; y en la 161, G uilielm um por G u ilielm u n ; y en la 468, M acquart
por M a rq u a rtj y en la nota al pie de la 444, "se hatla por vez primera de una, en
lugar de se halla por vez primera una". Si, como es probable, descubre alguien,
sobre stos, otros errores de impresin, cuide benignamente de subsanarlos.
INDICE
P rologo ..............................................................................................
INTRODUCCION.
L O S S A B E R E S D E L M E D IC O Y
S U H IS T O R IA
...................................
11
L a M e d ic in a y s u h i s t o r i a ........................................................................
14
E l ac to m dico y su s p ro b le m a s ............................................................
23
C aptulo I.
L A H I S T O R I A C L I N I C A H I P O C R A T I C A ....................................................
29
E l m a rc o ......................................................................................................
31
L a s h isto rias en s ....................................................................................
33
N o t a s d ife ren c iale s ....................................................................................
36
L it t r
40
.............................................................................................................
T e m k in
.................................................................................................... .
44
T e r c e r a po sici n ........................................................................................
48
C o m pren si n de la s d ife re n c ia s ............................................................
60
Captulo
II.
L A H I S T O R I A C L I N I C A M E D I E V A L ............................................................
65
L o s Oonsilia ................................................................................................
68
E l m u ndo intelectu al de lo s Consilia .........................
76
T e o r a del Consium ................................................................................
96
Captulo m .
LA
H IS T O R IA C L IN IC A E N E L R E N A C IM IE N T O
...............................
D e l Qonsium a la Observatio ...........................................................

E s p r it u y le tr a de la Observatio .......................................................
10 5
C a p t u l o IV .
LA
---------- -
H IS T O R IA
C L IN IC A
.......................................
137
E n fe r m e d a d y especie m o rb o s a ........................................................
139
P a t o g r a f a de la s speciea morboaae ....................................................
159
E n fe rm e d a d e s a g u d a s ,
163. E n fe rm e d a d e s crnicas,
166.
E l estilo p a to g r fic o syd e n h am ian o, 170.

C a p t u l o V .
'
<
L a lesin com o h a lla z g o
;;
..............
179
........................................................................
181
L a lesi n com o clav e d ia g n stic a ........................................................
203
D e B o e rh a a v e a B ic h a t ....................................................... ....................
231
S ta h l y
H o ffm a n n , 232. I I .
III. L a
escu e la de V ie n a , 248. I V . M o r g a g n i, 263.
L a n c is i y
A lb e r t in i, 243.
V
L a lesin com o fu n d am e n to ............................................................. .

I.
B ic h a d
273. I I .
C o rv is a rt,
275. I I I .
B a y le ,
272
284. IV .
Laen n ec, 291.

CAPTULO V I.
L A H IS T O R IA C L I N I C A E N E L S IG L O X IX
La
m o n a rq u a del sig n o fsico
............................................
309
................................... ........................
314
I. E l dato de la b o ra to rio com o sig n o fsico, 315. II. L o s des

rdenes del le n g u a je com o sig n o s fsico s, 326.- I I I . L a s
alte racio n e s del m ovim iento lo co m oto r y de la sensibili
d a d com o sig n o s fsico s, 338. IV . V is i n d ire c ta de la s
lesiones ocultas, 351. V .
La
m e n ta lid a d an ato m oc ln i-
ca, 354.
L a re v a lid a c i n del sn to m a ..................................................................
365
L F is io p a t o lo g a del sn tom a espontneo, 375. II . A p a r ic i n

de la p ru e b a fu n c io n a l , 399.- I I I . E l cursus morbi como
p ro ceso m e n su ra b le
y continuo, 409. IV .
N u e v a visin
del sign o fsico, 414. V . L a in d a g a c i n de sn tom as n u e

vo s, 422'. V I . L a m en talid a d fis io p a to l g ic a , 427.
L a o bjetiv ac i n de la etio lo g a ............................................................
436
I. O b je tiv a c i n de la s ca u sa s p ro c a t rc tic a s , 437. II. Ple-
mos pnton patr", 454. I I I . L a o b jetiv ac i n de la s cau

sa s p ro eg m e n a s, 459.
............................................ t . . , t
478
D ig re s i n so b re la cln ica p u r a ........................................................
479
L a o b ra p a t o g r fic a del sig lo X I X
C a p t u l o V IL
P A T O G R A F IA
V ID A
....................................................................................
489
P a t o g r a f a y v id a b io l g ic a ....................................................................
490
I. J. H . J a c k so n : la e n fe rm e d a d n e u ro l g ic a com o u n a r e s
p u e s ta a rtic u la d a , 494. I I . n
biolg ic o
de la
vnn ^ l a k n w ;
el sentido
re s p u e s ta m o rb o sa, 505. I I I . K . G a ld s -
tLn-i-anlisis y co m pren si n de la re s p u e s ta m o rb o sa, 535.

IV .
L a m en talid a d b io p a to l g ic a , 570.
P a t o g r a f a y v id a p e rs o n a l ....................................................................
583
I . L a p a t o g r a f a de S ig m u n d F re u d , 583. P a r a lip m e n o s : el
crcu lo
n i.
de
V ie n a , la
escu ela
de
H e id e lb e r g , 604.
P a t o g r a f a y b i o g r a f a : V ik t o r von YV eizsacker, 629.
IV .
L a h is to ria cln ica en la
m ed icin a p s ico so m tica ",
663. V . L a m en talid a d an tro p o n a to l gic a. 683.
C a p it u l o V IH .
T E O R IA
DE LA
H IS T O R IA C L IN IC A
........................................................
725
L a h is to ria de u n p r o b le m a : su e stru c tu ra , su sentido ...............
726
E d ific a c i n y p ro b lex ratiz ac i n de la h is to ria el n ic a ...................
730
P r o b le m a s con stitu tiv os ..........................................................................
739
...............................................................................
754
P r o b le m a s
m etdicos
I n d ic e d e a u t o r e s
I n d ic e
..............................................................
........................................................................................................................
765
773

La Historia Clinica Historia y Teoria Del Relato Patografico

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LA

Clsicos de la Medicina": Bichat (M a d rid , 1946); Clau

D IA N A , Artes Grficas. Larra, 12. Madrid.

L a s h isto rias en s ....................................................................................

N o t a s d ife ren c iale s ....................................................................................

C o m pren si n de la s d ife re n c ia s ............................................................

E l m u ndo intelectu al de lo s Consilia .........................

T e o r a del Consium ................................................................................

D e l Qonsium a la Observatio ...........................................................

P a t o g r a f a de la s speciea morboaae ....................................................

E l estilo p a to g r fic o syd e n h am ian o, 170.

L a lesi n com o clav e d ia g n stic a ........................................................

escu e la de V ie n a , 248. I V . M o r g a g n i, 263.

L a lesin com o fu n d am e n to ............................................................. .

Laen n ec, 291.

m o n a rq u a del sig n o fsico

I. E l dato de la b o ra to rio com o sig n o fsico, 315. II. L o s des

L F is io p a t o lo g a del sn tom a espontneo, 375. II . A p a r ic i n

del sign o fsico, 414. V . L a in d a g a c i n de sn tom as n u e

I. O b je tiv a c i n de la s ca u sa s p ro c a t rc tic a s , 437. II. Ple-

mos pnton patr", 454. I I I . L a o b jetiv ac i n de la s cau

D ig re s i n so b re la cln ica p u r a ........................................................

L a o b ra p a t o g r fic a del sig lo X I X

tLn-i-anlisis y co m pren si n de la re s p u e s ta m o rb o sa, 535.

P a t o g r a f a y b i o g r a f a : V ik t o r von YV eizsacker, 629.

L a h is to ria cln ica en la

m ed icin a p s ico so m tica ",

663. V . L a m en talid a d an tro p o n a to l gic a. 683.

L a h is to ria de u n p r o b le m a : su e stru c tu ra , su sentido ...............

E d ific a c i n y p ro b lex ratiz ac i n de la h is to ria el n ic a ...................

P r o b le m a s con stitu tiv os ..........................................................................

J r 1 P E N A S comenc a ensear Historia de la Medicina, advert que

lector, ejerciten su inteligencia con rigor y hondura suficientes. Lo cual,

lidad o resignados a la epigona, esa adecuacin'? Tal es el verdadero

razn histrica de sus saberes. Sin formacin histrica suficiente, el m

red axnica (G o lg i). Adems de ser adversativa la relacin entre uno

esto es, a las ciencias de

los hombres. Consideremos, en efecto, cada una de las tres partes de

E l hombre es capaz de error.- Para no pocos mdicos progre

sistas de finales del siglo X V I I I y comienzos del X I X , la patologa de

Fritz Mller. En la historia del pensamiento cientfico, el transcurso del

catorce siglos ms tarde el

grave olvido de Galeno. M il ejemplos anlogos a stos demuestran con

vientes. N o discriminemos cul de las dos interpretaciones es ms ver

que este ltimo supone, mirado en

relacin con el primero, un cambio sbito en el punto de vista interpre

otras en el punto de vista desde el cual es cientficamente considerada

para resolver su problema fundamental, el de serlo; e Historiografa al

relato de lo que acerca de esas tentativas sabemos. U n resto histrico

que necesariamente existe eritre los individuales

modos de resolver el problema mdico o, cuando menos, entre algunos

Las distintas unidades histricas , centrada cada una en torno al

JTig . 1.Representacin esquemtica de la historia de un problem a mdico. Las di

to son operaciones intelectuales no exentas de un ribete de arbitrariedad.

1 Sobre el problema de la conceptuacin de estas que llamo unidades histricas

hacer de conocerla y describirla. Es preciso, claro est, conocer con sufi

2.Representacin esquemtica del conocim iento de una fuente histrica. El

las sucesivas interpretaciones de que su contenido ha sido objeto. L o

verdad de ese contenido tal es en ltimo extremo la ndole del cono

a cuantas la precedieron, y lleva

dentro de s, asumido en su superior unidad, todo lo valioso que en la

progresos positivos, los

errores, los olvidos y los cambios sbitos en el punto de vista que en

Supuesta la continuidad en la tradicin cientfica, la Historia de