Sunteți pe pagina 1din 9

Pediatrie curs 16

Gastroenterocolita acut
Date generale
Membrana celular separ apa n 2 sectoare:

Sectorul intracelular (40% din greutatea corporal).


Sectorul extracelular ( 20% din greutatea corporal).

Diareea este definit ca o tulburare a procesului de digestie i absorbie a


apei i electroliilor, nsoit de o accelerare a tranzitului intestinal.
DEFINIIE
Gastroenterocolita acut (AGE): afeciune
fr alte simptome, precum:

diareic cu debut brusc, cu sau

- Greuri,
- Vrsturi,
- Febr sau
- Dureri abdominale.
Diareea: eliminarea de scaune lichide, incomplet formate( 3 sau mai multe
scaune lichide pe zi )
FRECVEN

Sindromul diareic, n patologia sugarului este frecvent intalnit, fiind dependent


de: vrst, sezon, stare de nutriie, condiii de ngrijire.
Frecvena mare n perioada de sugar este explicat de particularitile morfofuncionale ale tubului digestiv i a structurilor anexe: funcie motorie imatur,
flor intestinal incomplet dezvoltat, incidena mare a infeciilor, etc.
Importana acestui sindrom, n patologia infantil, este determinat de posibilele
tulburri nutriionale pe care le poate declana.

ETIOLOGIE

AGE este o cauz frecvent de mortalitate i morbiditate, la nivel mondial.


70-85% din AGE sunt produse de virui.

1. Virusurile sunt responsabile de un procent ridicat al cazurilor de pacieni, de


toate vrstele, afectai de gastroenterit.:

Rotavirus grup A
responsabil de 25-65% din cazurile de
gastroenterocolit aparut la sugari, la nivel mondial.
Calicivirus: Studiile sero-epidemiologice evideniaz faptul c anticorpii
calcivirusului sunt prezeni la 50-90% din copiii cu vrsta sub 2 ani.
Infecia cu Astrovirus este atribuit unui procent de 2-9 % dintre
cazurile de AGE aprut la sugari, la nivel mondial.
2-3 % din cazuri sunt atribuite anumitor adenovirusuri enterice.

1 din 9

Pediatrie curs 16
Gastroenterocolita viral variaz de la o form autolimitat ( afeciune
diareic cu scaune apose, cu evoluie sub o sptmn ), cu simptome,
precum: greuri, vrsturi, anorexie, indispoziie, pn la forme
complexe, ce prezint deshidratare sever, fiind necesar spitalizarea.

2. Ageni bacterieni- cei mai comuni sunt:

Salmonella,
Shigella, E. coli,
Campylobacter,
Yersinia
Clostridium difficile (iatrogenic)

3. Ageni parazitari (e.x. Giardia) produce mai puin de 10 % dintre cazuri

Fiziopatologia AGE
Intestinul subire reprezint suprafaa de absorbie primar.
Colonul absoarbe ulterior restul lichidului, fcndu-se transformarea dintr-un bol
felcal, relativ lichid, ntr-un bol fecal compact la nivelul recto-sigmoidului.
Afectarea intestinului subire determin apariia unei creteri a cantitii de lichid,
prin urmare determin apariia diareei, cu o cretere concomitent a pierderilor de
electrolii i nutrieni.
MECANISMUL PRODUCERII DIAREEI

MECANISME
Cele 2 mari mecanisme care stau la baza AGE sunt :
Afectarea marginilor vilozitare ale intestinului determin malabsorbie i conduce
la apariia diareei osmotice.
Eliberarea unor toxine legate de receptorii enterocitelor i a ionilor de clor n
lumenul intestinal determin apariia diareei secretorii.

2 din 9

Pediatrie curs 16
Mecanismele apariiei diareei bacteriene:
1.
2.
3.
4.

Producerea de enterotoxine,
Producerea de citotoxine,
Aderene,
Invazie mucoas.

1. Mecanismul enterotoxic

Microorganismele pot produce toxine, care s faciliteze infecia.


Enterotoxinele produse de bacterii (enterotoxigene E. Coli, Vibrio Cholerae),
acioneaz direct asupra mecanismelor secretorii i produc diaree apoas.

2. Mecanismul citotoxic

Citotoxinele produse de alte bacterii (Shigella dysenteriae, Clostridium difficile,


enterohemorrhagic E coli) determin distrugerea mucoasei, conducnd la apariia
unor scaune cu snge i cu celule inflamatorii.
Rezultat: descreterea abilitilor de absorbie.

3. Invazie

Invazia enterocitelor este o metod prin care Shigella ,Campylobacter


i
organismele enteroinvazive ( E. Coli ) produc distrugere i diaree inflamatorie.
Salmonella i Yersinia produc invazie celular, dar nu i moarte celular.
Aceste bacterii ajung n fluxul sangvin, prin traversarea laminei proprii i produc
febr enteric, precum i febr tifoid.

4. Aderen

Anumite microorganisme (V. Cholerae, E. Coli) produc anumite proteine, cu rol de


a facilita aderena la peretele intestinal, determinnd distrugera florei normale i
colonizarea lumenului intestinal.
Alterarea florei intestinale saprofite poate determina apariia unui vid biologic,
care va fi apoi umplut de bacterii patogene.

Contaminarea cu Rotavirus
Rotavirusul se ataaz i ptrunde n enterocitele mature la vrful vililor de la
nivelul intestinului subire.
Aceste elemente determin modificri structurale ale mucoasei intestinului
subire , inclusiv scurtarea vililor i infiltrarea laminei proprii cu celule mononucleare
inflamatorii.
Impactul infeciei cu rotavirus
Infecia cu rotavirus determin maldigestia carbohidrailor i acumularea acestora
n lumenul intestinal.
Concomitent apare malabsorbia substanelor nutritive i inhibarea reabsorbiei
de ap, conducnd la constituirea diareei

3 din 9

Pediatrie curs 16
Manifestrile infeciei cu rotavirus
Epidemiologie

Extinderea viral se produce de la o persoan la alta prin transmitere fecal-oral,


prin mncare sau ap contaminate.
Anumite virusuri, precum norovirusurile, se rspndesc pe cale aerian.

Tulburrile acido-bazice asociate diareei

Cu ct vrsta copilului este mai mic, cu att dezechilibrele acido-bazice sunt mai
mari.
Principalele tulburri sunt regsite la nivelul electroliilor.
Electroliii sunt reprezentai de : acizi, baze i sruri.
Orice anomalie, la acest nivel, determin agravarea strii pacientului, cu
necesitatea corectrii precoce.

VARIAII ALE NIVELULUI SODIULUI


Hiponatremia

Se caracterizeaz prin valori ale sodiului sub 130 mEq/L .


Exemplu: un copil cu diaree cruia i s-a oferit ap mbuteliat pentru
reechilibrarea pierderilor prin diaree. Apa liber pierdut este nlocuit, dar sodiul
i alte substane nu.
Valorile serice ale Na < 120 mEq/L pot determina apariia convulsiilor.

HIPERNATREMIA

n deshidratrile adevrate are loc contracia volumului plasmatic cu o


discrepan major prin pierderile mari de ap liber.
Examplu: un copil care pierde lichide prin diaree este reechilibrat prin supe
hipertonice, lapte fiert sau formule de lapte incorect diluate. Volumul este
restabilit, dar apa liber nu.
Hipernatremia poate determina afectarea grav a SNC.
n acest context apare diminuarea volumului cerebral.
Aceast situaie poate determina: hemoragie intracerebral, convulsii, com sau
moarte.

VARIAII ALE NIVELULUI DE POTASIU

Schimburile de postasiu ntre compartimentele intra i extracelular se produc


mult mai ncet dect schimburile de ap liber, ntre aceleai compartimente
Nivelul seric al postasiului nu reflect nivelul de potasiu intracelular.
Dei, deficitul de potasiu este caracteristic, atunci cnd apare depleia de volum,
ecoul clinic nu este unul semnificativ.
Cu toate acestea, imposibilitatea de a corecta deficitul de potasiu n timpul
reechilibrrii determin apariia hipokaliemiei, cu impact clinic semnificativ.
Potasiu nu trebuie adugat n timpul administrrii de fluide, pn n momentul n
care nu se obin valori exacte ale substanelor din urin.

4 din 9

Pediatrie curs 16
HIPOVOLEMIA LA SUGAR

Un anumit grad de acidoz metabolic este specific, n special sugarilor.


Mecanismul const in pierderea de bicarbonat prin scaun.
Hipovolemia produce scderea perfuziei tisulare i creterea nivelului de acid
lactic.

MANIFESTARI CLINICE

AGE viral prezint, n mod caracteristic, un prodrom scurt cu febr uoar i


vom, urmat de 1-4 zile de diaree apoas, fr sngerri.
Forma viral de gastroenterocolit este autolimitat, n majoritatea cazurilor.

EXAMINARE FIZIC
Gradul de deshidratare:

3-6% uoar;
6-9% moderat;
>10% sever
Se monitorizeaz greutatea corporal, temperatura, pulsul, frecvena respiratorie
i tensiunea arterial.

EXAMINARE FIZIC

Ideal, stabilirea gradului de deshidratare, se face prin msurarea pierderilor n


greutate.
Dac nu este disponibil o greutate anterioar, semnele clinice i simptomele pot
fi utilizate pentru determinarea gradului de deshidratare.

PLIU CUTANAT CU CONSISTEN DE COC


Ochi nfundai n orbite
Simptome n funcie de gradul deshidratrii
SIMPTOME

DESHIDRATARE
< 3%
Alert

DESHIDRATARE
3-9%
Normal/oboseal/iritabi
litate
Sete intens

AV

Consum normal sau


chiar refuz lichidele
oral
Normal

PULS

Normal

Normal

RESPIRAIE
OCHI
LACRIMI

Normal
Normali
Prezente

Normal sau polipnee


Uor nfundai
Sczute n cantitate

STATUS
MENTAL
SETE

Normal

5 din 9

crescut

crescut

DESHIDRATARE
>9%
Apatic/letargic/altera
rea strii de
contien
Incapabil de a
consuma lichide
Tahicardie sau
bradicardie n
cazurile severe
Puls filiform, greu
perceptibil
Profund i mai rar
nfundai n orbite
Absente

BUZE I LIMB
PLIU CUTANAT

Umed
Normal

Uscat
La limit (revine la
normal sub 2 sec)

RECOLORARE
CAPILAR
EXTREMITI

Normal

Uor crescut

Calde

Reci

URIN
ELIMINAT

Volum normal

Volum diminuat

Pediatrie curs 16
Foarte uscat
Lene ( revine la
normal n peste 2
sec)
Crescut
Reci, marmorate,
cianotice
Oligurie

EXAMINARE FIZIC

Temperatura poate fi uor crescut. Febra cu valori crescute sugereaz o infecie


bacterian.
Tahicardia i hipotensiunea sugereaz o deshidratare sever.
Gradul pierderilor n greutate poate fi corelat att cu deshidratarea, ct i cu
durata diareei.
Pielea i membranele mucoase ar trebui examinate cu mare grij. Gura uscat,
absena lacrimilor, tegumente uscate i perturbarea reumplerii capilare sunt
semne de deshidratare.
Statusul mental al sugarilor poate fi afectat prin modificri ale presiunii arteriale
sau prin perturbri ale circulaiei cerebrale.

DATE DE LABORATOR

n cazurile de AGE viral cu trsturi clinice caracteristice testele de laborator nu


sunt necesare.
Dac se suspecteaz infecie bacterian sau cu protozoare se impune examenul
scaunului pentru decelarea sngerrilor oculte,stabilirea numrului de leucocite,
examenul microscopic pentru parazii, decelarea toxinei Clostridium difficile,
decelarea Giardia lambia prin studiul imunologic al enzimelor i culturi
bacteriene, pot fi indicate.
Investigarea pacienilor cu febr sczut, greuri, vrsturi, dureri abdominale i
deshidratare extrem se face prin dozarea: nivelului seric de electrolii, a ureei,
creatininei i prin imagistic medical
( evaluarea abdomenului )

DIAGNOSTICAREA INFECIEI CU ROTAVIRUS

Dozarea antigenului rapid din scaun ( peste 98% sensibilitate i specificitate )


este utilizat n diagnosticarea infeciei cu rotavirus.
Anticorpii anti-rotavirus ( Imunoglobulina A , Imunoglobulina M ) sunt excretai n
scaun, ncepnd cu prima zi de boal.
Testarea anticorpilor i poate decela pn la 10 zile de la primo-infecie i un timp
mai ndelungat n caz de reinfecie.

MANAGEMENTUL CLINIC N SPITAL


Indicat copiilor dac:

6 din 9

Pediatrie curs 16
Familia nu poate acorda asisten adecvat la domiciliu.
Agravarea diareei sau a deshidratrii n ciuda reechilibrrii adevate.
Deshidratare sever(>9% din greutatea corporal)
Preocupri sociale sau logistice.
Vrst mic, iritabilitate neobinuit sau somnolen.

TRATAMENT

Tratamentul diareei cu rotavirus se bazeaz pe nlocuirea fluidelor i electroliilor


pierdui, prin estimarea direct a gradului de deshidratare.
Rehidratarea oral s-a dovedit a fi la fel de eficient ca i rehidratarea
intravenoas, n tratarea deshidratrilor uoare spre moderate. Metodele
abordate sunt administrarea per os sau prin sonda nasogastric.
Rehidratarea oral conine glucoz + electrolii.
Sunt multe soluii disponibile : Prolite, Humana Elektrolyt, Pedialyte

PROTOCOL DE REHIDRATARE:
Uoar:

50 cc/kg/ ora of ORS timp de 4 ore**


Se ncepe cu 5cc timp de 1-2 min cu creterea volumelor n funcie de toleran

Moderat:

100cc/kg/ ora of ORS timp de 4 ore


La fel ca i n forma uoar, dar se recomand supraveghere ntr-un serviciu de
specialitate (ATI)

Sever:

20cc/kg de soluie izotonic IV timp de o or


Repetat la nevoie.
Contiunarea administrrii pn la normalizarea scaunelor.

** pierderile n curs pot fi nlocuite pn la o valoare de aproximativ 10 cc/kg,


pentru fiecare scaun.
Coninutul srurilor de rehidratare oral i a unor buturi utilizate n scop de
rehidratare
SOLUIE

Carbohidra
i
Gm/l

Sodiu
Mmol/
l

Potsi
u
Mmol/
l

Clor
Mmol/
l

Baze
Mmol/
l

Osmolari
tate
/mOsm/l

SRO
WHO(2002)

13,5

75

20

65

30

245

WHO(1975)
ESPGHAN
Enfalyte

20
16
30

90
60
50

20
20
25

80
60
45

30
30
34

311
240
200

Pedialyte

24

45

20

35

30

250

7 din 9

Rehydralyte

25

75

20

65

60

CeraLyte
Suc de fructe
Coca-Cola
clasic

40
120
112

50-90
0,4
1,6

20
44
N/A

45
N/A

30
N/A
13,4

Pediatrie curs 16
305
220
730
650

DIET

Toi copii ar trebui alimentai conform nevoilor, pn la corectarea deshidratrii.


Repausul gastric este o metod neadecvat .Reluarea alimentaiei s-a dovedit a
reduce perioada de boal, a
mbuntii rezultatelor nutriionale i de a
descrete ansele de apariie a modificrii permeabilitii intestinale.
Formulele fr lactoz nu sunt ntotdeauna necesare.
O metaanaliz a
concluzionat c cel puin 80% din copii pot tolera lactoza.
Alimentele din dieta BART ( banane, orez, mere, pine prjit) pot fi adugate,
dar nu ar trebui s nlocuiasc o alimentaie normal. Buturile pentru sugari i
cele acidulate nu sunt recomandate.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Antidiareicele
(e.x. loperamid, opiates, bismuth subsalicylate) nu sunt
recomandate (beneficiile nu depesc riscurile).
n prezent, antiemeticele nu sunt recomandate n tratamentul AGE.
Antibioticele sunt indicate n caz de diaree bacterian, corespunztor culturilor.

PROBIOTICELE

Probioticele sunt microorganisme non-patologice vii, care mbuntesc starea de


sntate a organismului gazdei.
Probioticele ajut la mbuntirea balanei microflorei intestinale.
Mecanismele includ suprimarea invaziei bacteriilor patologice, mbuntirea
funciei de barier intestinal i efecte benefice asupra funciei imune.

VACCINAREA

Un nou vaccin este disponibil mpotriva gastroenterocolitei cu rotavirus.


Rotarix-ul este un vaccin monovalent, derivat din ua cea mai comun a
rotavirusului uman, care a fost atenuat.
Este administrat n doua doze orale, la distan de 1-2 luni
Rotarix-ul are efecte de protecie mpotriva infeciilor severe cu rotavirus
(85%)
Copiii vaccinai cu Rotarix au prezentat puine reacii adverse i nu au
necesitat spitalizare datorit manifestrilor gastrointestinale.
usa vaccinat din Rotarix se multiplic la nivelul intestinului, dup prima
doz.

PROFILAXIA
Cercetrile pentru realizarea unui vaccin mpotriva calcivirusului evolueaz rapid.

8 din 9

Pediatrie curs 16
Igiena adecvat rmne prima metod de prevenie a AGE. Splarea minilor
pentru prevenirea transmiterii fecal-orale este msura cea mai indicat.
Prevenia include i o mai bun manevrare a mncrii i a utilizrii produselor de
curenie.
La nivelul comunitii msurile de igien sanitar, aprovizionarea cu ap curat,
programe de supraveghere pentru focarele de infecie sunt pai importani n
prevenirea apariiei acestei afeciuni.

9 din 9