DATOS VISA AMERICANA

DATOS GENERALES
Nombres: Cristian Fernando
Apellidos: Carrera Nacevilla
Ha usado otro nombre antes?: No
Tiene cdigos especiales o forma diferente de escribir su nombre?:
No
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Fecha de nacimiento: 18/05/92
Ciudad: Tena
Provincia: Napo
Pas: Ecuador
NACIONALIDAD
Nacionalidad: Ecuatoriana
Tiene otra nacionalidad: No
Numero de identificacin national (C.I): 1500808454
Ha tenido numero de seguridad social en U.S: No
Tiene numero de impuestos (taxpayer) en U.S: No
TELEFONO Y DIRECCION
Direccin completa: Avenida del Chofer y calle Cuenca
Ciudad: Tena
Provincia: Napo
Pas: Ecuador
Direccin de correspondencia
Telfono casa: 062846538
Telfono trabajo:
Celular: 0983289647
Email: crisfer_1805hotmail.com
PASAPORTE
Tipo de pasaporte (ordinario, diplomtico, otro)
Numero de pasaporte
Pas que lo expide: Ecuador
Ciudad que lo expide: Quito
Provincia (si es esta en el pasaporte)
Pas
Fecha de expedicin
Fecha de vencimiento
Ha perdido alguna vez un pasaporte o se lo han robado: No
INFORMACION DEL VIAJE
Propsito del viaje a U.S.: Viaje a Nueva Zelanda y se realizar
escala en U.S.
Quien paga el curso y viaje
Apellidos: Nacevilla Barragn
Nombres: Narciza de Jess

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Telfono: 0984676935
Email: crisfer_1805hotmail.com
Relacin: Madre

Si el que paga el curso es una Empresa

Nombre de la empresa
Telfono
Relacin con el viajero
Direccin
Ciudad
Provincia
Pas
Alguien ms viaja con usted.: No
Quien?
PREVIOS VIAJES A ESTADOS UNIDOS
Ha estado alguna vez en U.S.?: No

Fecha de llegada
Duracin

Fecha de llegada
Duracin

Fecha de llegada
Duracin

Fecha de llegada
Duracin
Colocar las ltimas 4 veces que ha ido a USA.

Ha tenido Licencia de Conduccin de estados unidos?: No

Ha tenido alguna vez una visa de estados Unidos: No
Fecha de que fue emitida (issued) :
Numero de visa (Numero Rojo a mano derecha) :
Est aplicando por el mismo tipo de visa:
Est aplicando desde el mismo pas
Le han tomado huellas en la embajada en su anterior visa.
Se le ha perdido o robado la visa de estados Unidos.
Le han negado la entrada a estados unidos?
Le han negado la Visa de U.S o le han negado la entrada a U.S?: No
Motivos?

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Alguien ha llenado alguna aplicacin en Estados Unidos?

CONTACTO EN U.S.
Contacto en Estados Unidos (si no se tiene nadie nombre de la
institucin)
Relacin
Direccin
ZIP Code
Telfono
Email
FAMILIA
Nombres de Padre:
Apellidos del Padre:
Fecha de nacimiento:
Esta tu padre en U.S.
Nombres de Madre: Narciza de Jess
Apellidos del Madre: Nacevilla Barragn
Fecha de nacimiento:
Esta tu madre en U.S.: No
Algn familiar en Estados Unidos.: No
OCUPACION ACTUAL
Sector
En caso de ser Estudiante
Nombre de la institucin
Direccin
Ciudad
Provincia
Pas
En caso de trabajar
Nombre de la empresa
Direccin
Telefono
Correo jefe directo:
Ciudad
Provincia
Pas
Ingresos mensuales en USD
Tareas y funciones

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Ha trabajo anteriormente (otro empleo)
Nombre de la empresa
Direccin
Ciudad
Provincia
Pas
Ingresos mensuales en USD
Tareas y funciones
Cargo
Nombre completo del supervisor o jefe directo
Fecha de inicio
Fecha final
Si tiene ms experiencia por favor llenar los mismo datos por cada
empresa que trabajo.
Ha realizado alguna carrera, licenciatura o ingeniera anteriormente:
Si
Nombre de la Universidad: Universidad Tecnolgica Equinoccial
Direccin: Calle Rumipamba s/n, entre Burgeois y Av. Atahualpa
Ciudad: Quito
Provincia: Pichincha
Pas: Ecuador
Fecha de inicio (mes da ao): 09 01 2009
Fecha final (mes da ao): 09 23 2015
Que idiomas Habla: espaol, ingls (medio)
Ha salidos en los ltimos 10 del pas?: No
Que pases ha visitado

SALUD Y ANTECEDENTES
Tiene usted una enfermedad contagiosa de importancia para la
salud pblica?
(Enfermedades transmisibles de importancia pblica incluyen el
chancroide, gonorrea, granuloma inguinal, la lepra infecciosa,
linfogranuloma venreo, sfilis etapa infecciosas, la tuberculosis
activa, y otras enfermedades que determine el Departamento de
Salud y Servicios Humanos.): No

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Usted tiene un trastorno mental o fsica que plantea o pueda
suponer una amenaza para la seguridad o el bienestar de s mismo
o los dems?: No
Est o ha sido un adicto a las drogas?: No
Alguna vez ha sido arrestado o condenado por cualquier delito o
crimen, aunque susceptibles de indulto, la amnista o cualquier otra
accin similar?: No
Alguna vez has violado, o participando en una conspiracin para
violar cualquier ley relacionada con sustancias controladas?: No
Vas a venir a los Estados Unidos a ejercer la prostitucin o la
comercializacin ilegales de drogas o ha estado involucrado en la
prostitucin o prostitutas contratantes dentro de los ltimos 10
aos?: No
Alguna vez has estado involucrado en, o participas en el lavado de
dinero?: No
Alguna vez has cometido o conspirado para cometer un delito de
trata de personas en los Estados Unidos o fuera de los Estados
Unidos?: No
Alguna vez has asistido a sabiendas, incitado, asistido o actuado en
connivencia con un individuo que ha cometido, o conspirado para
cometer un delito grave la trata de personas en los Estados Unidos
o fuera de los Estados Unidos?: No
Eres el cnyuge, hijo o hija de un individuo que ha cometido o
conspirado para cometer un delito de trata de personas en los
Estados Unidos o fuera de los Estados Unidos y que tiene dentro de
los ltimos cinco aos, se benefici con conocimiento de las
actividades de trfico?: No
Busca usted a participar en el espionaje, el sabotaje, violaciones de
control de exportaciones, o cualquier otra actividad ilegal, mientras
que en los Estados Unidos?: No
Busca usted participar en actividades terroristas mientras que en
Estados Unidos o ha participado en actividades terroristas?: No
Alguna vez ha proporcionado asistencia financiera o de otro tipo de
apoyo a terroristas u organizaciones terroristas?: No
Es usted miembro o representante de una organizacin terrorista?:
No

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Alguna vez ha ordenado, incitado, cometido, ayudado o participado

de otro modo en el genocidio?: No
Alguna vez has cometido, ordenado, incitado, ayudado o
participado de otro modo en la tortura? : No
has cometido, ordenado, incitado, ayudado o participado de otro
modo en las ejecuciones extrajudiciales, asesinatos polticos u otros
actos de violencia? : No
Alguna vez ha participado en el reclutamiento o la utilizacin de
nios soldados? : No
Usted, mientras se desempeaba como funcionario del gobierno,
responsable o directamente llevado a cabo, en cualquier momento,
especialmente violaciones graves de la libertad religiosa? : No
Alguna vez ha participado directamente en el establecimiento o la
ejecucin de controles de la poblacin obligando a una mujer a
someterse a un aborto en
contra de su libre eleccin o un hombre o una mujer a someterse a
la esterilizacin en contra de su voluntad? : No
Alguna vez ha participado directamente en el trasplante de
rganos humanos coercitiva o tejido corporal? : No
Alguna vez ha tratado de obtener o ayudar a otros a obtener una
visa, la entrada en los Estados Unidos, o cualquier otro beneficio de
inmigracin de Estados Unidos por fraude o tergiversacin
intencional u otros medios ilcitos? : No
Alguna vez has quitado la custodia de un ciudadano estadounidense
nio fuera de los Estados Unidos a partir de una persona otorgada la
custodia legal por un tribunal de Estados Unidos? : No
Ha votado en los Estados Unidos en violacin de cualquier ley o
regulacin? : No
Alguna vez ha renunciado a la ciudadana estadounidense a los
efectos de evitar la tributacin? : No
REFERENCIAS
Dos personas que puedan confirmar todo lo que usted ha dicho en
este formato. No debe de ser un familiar o pariente cercano.
*Apellidos: Crdova Prez
*Nombre: Mara Judith
*Direccion: Calle Quito s/n y Gabriela Mistral

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*Ciudad: Latacunga
*Provincia: Cotopaxi
*Pais: Ecuador
*Telefono: 0987671214
*Email: majucope-1992@hotmail.com
*Apellidos: Garzn Villacis
*Nombre: Maria Cristina
*Direccion: Pastaza y Luis A. Martnez
*Ciudad: Baos de Agua Santa
*Provincia: Tungurahua
*Pais: Ecuador
*Telefono: 0984412278
*Email: mariacriss_moon@hotmail.com
*OBLIGATORIOS

REQUISITOS DE FOTO DIGITAL

http://travel.state.gov/content/visas/english/general/photos/digitalimage-requirements.html
http://travel.state.gov/content/visas/english/general/photos.html
No mayor a 240KB (TAMANO)
PAGO SEVIS
http://ecuador.usembassy.gov/non-immigrant_visas/visatypes/student-visa-information/sevis-information3.html
CITA
https://usvisa-info.com/static/niv-landing.html