Teribila triad a cotului

Alice Ionescu1, Alexandru Onil3, Gheorghe Burnei2,3

1

Student Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

2

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Maria Sklodowska Curie, Bucureti

Introducere
Teribila triad a cotului reprezint un complex de leziuni traumatice ale cotului care cuprinde:
luxaia posterioar a cotului, fractura de cap radial i fractura de coronoid ulnar. Se produce
prin cdere pe braul aflat n extensie, cu urmtoarele consecine: apsare n valg, determinnd
luxaie posterioar, situaie n care structuri ale cotului cedeaz dinspre lateral ctre medial. n
majoritatea cazurilor, ligamentul colateral lateral (LCL) este secionat, iar ultimul lezat este
ligamentul colateral medial (LCM).

Prezentarea cazului
Pacient n vrst de 5 ani, se prezint la camera de gard pentru un traumatism prin cdere de la
mic nlime pe mna aflat n hiperextensie, cu antebraul n supina ie. La examenul clinic se
deceleaz durere la nivelul cotului drept, cu tumefacie local, repere anatomice alterate i
cracmente articulare la mobilizarea pasiv, impoten funcional reprezentat de imposibilitatea
realizrii micrilor de prono-supinaie, precum i abolirea flexiei, cotul fiind blocat n extensie.
Vascularizaie i sensibilitate la nivelul extremitilor n limite normale.
Investigaiile paraclinice
Examene imagistice: -Radiografie: fractur de olecran drept i fractur de col radial drept.

Fig. 1. Radiografie cot drept n inciden lateral; fractur de olecran.

Fig. 2. Radiografie cot drept n inciden lateral; fractur de col radial

Management terapeutic
Se realizeaz imobilizare de confort n atel gipsat brahio-antebrahio-palmar la camera
de gard. Se decide internarea, n vederea iniierii conduitei chirurgicale de specialitate.
Sub anestezie general, se practic un abord posterior cu elevarea muchiului triceps
(tehnica Bryan Morrey). Abordul posterior este de preferat datorit aspectului estetic, riscului
sczut de lezare a nervilor cutanai i accesibilitii att pe faa lateral, ct i pe cea medial a
cotului.
Intraoperator, se evideniaz: fractur de col radial drept, fractur de olecran drept i
fractura coronoidei ce cuprinde suprafaa articular a ulnei.

Fig. 3. Imagine intraoperatorie cu etalarea fragmentelor osoase fracturate

Calitatea examenului imagistic relev preoperator doar fracturile de col radial, respectiv de
olecran drept, pe cnd intraoperator se deceleaz i o fractur coronoid. ntreaga palet de
afeciuni prezentate concur la formarea unei patologii cunoscute n special la aduli, numit
teribila triad a cotului, care asociaz: luxaia posterioar a cotului, fractura capului radial i
fractura coronoidei ulnare. Conform Mller AO Classification of Fracture- Long Bones, triada
are scorul AO 21-C3, 21 reprezentnd segmentele proximale ale radiusului i ulnei, iar C3
fractur articular multifragmentar.
Tratamentul chirurgical aplicat const n:
1. Refacere suprafa articular i reducere fractur coronoid prin fixare cu 3 broe K
plasate fr s afecteze mecanica cotului (la rasul suprafeei cartilaginoase articulare);
2. Reducere fractur olecran i osteosintez cu 2 broe K i hobanaj;
3. Reducere fractur col radial i fixare cu o bro K (Tehnica Burnei).

Fig. 4. Imagine intraoperatorie realizat dup osteosintez cu broe K i hobanaj

Evoluie postoperatorie
Pacienta este externat la 5 zile postoperator, fiind chemat la 14 zile de la data interveniei
chirurgicale pentru suprimarea firelor de sutur. La 21 de zile postoperator, se interneaz pentru
extragerea materialului de osteosintez. Sub anestezie general, se extrage broa K de la
nivelul radiusului i cele 3 broe K de la nivelul 1/3 proximale a ulnei. La 30 de zile
postoperator, pacienta ncepe tratament recuperator prin fiziokinetoterapie.

Fig. 5. Aspect radiologic postoperator.

Fig. 6. CT - reconstrucie 3D realizat la un an postoperator; se observ refacerea anatomic a

fragmentelor osoase.

Particularitile cazului
Teribila triad a cotului este o patologie extrem de rar ntlnit la copii, acest caz fiind unicul
raportat n Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Marie Sklodowska Curie. Apare la aduli, cu
o medie a incidenei vrstei de 51 de ani (28-78 ani), fiind o leziune complex a articulaiei
cotului. ntruct diagnosticul a fost completat intraoperator, un examen computer tomograf
preoperator ar fi fost necesar.

Complicaii

Instabilitate (cel mai frecvent dup fracturi de coronoid tip I sau II)
Eecul fixrii interne (cel mai adesea dup reducerea i fixarea fracturii colului radial). O
slab vascularizaie poate duce la osteonecroz
Redoare posttraumatic - foarte frecvent pentru care se iniiaz mobilizarea activ
profilactic
Osificare heterotropic
Artroz posttraumatic
Infecii
Sinostoz

Diagnostic diferenial

Luxaia cotului
Fractura coronoidei ulnare
Fractura olecranului / Luxaie
Instabilitatea rotaiei postero-laterale
Fractur cap radial
Fractur col radial
Leziuni ale articulaiei radio-ulnare distale/ Luxaii

Concluzii
Teribila triad a cotului reprezint o patologie complex, dificil de tratat, ce poate ridica
probleme n diagnosticarea ei, n special n lipsa unui examen computer tomograf efectuat
preoperator. Este foarte instabil, cu pierderea congruenei articulare, fragmentele de fractur
fiind de regul foarte mici. Pe termen lung, rezultatele ramn o enigm.

Bibliografie:

1. Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In: Rock-wood CA Jr, Green DP, Bucholz RW,
Heckman JD, eds. Rockwood and Greens Fractures in Adults. 4th ed. Vol 1. Philadelphia: Lippincott
Raven; 1996:929 1024.
2. Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and
coronoid. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(4):547551
3. Garrigues GE, Wray WH III, Lindenhovius AL, Ring DC, Ruch DS. Fixation of the coronoid process
in elbow fracture-dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(20):18731881.
4. McKee MD, Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, King GJ. Standard surgical protocol to treat elbow
dislocations with radial head and coronoid fractures: surgical technique. J Bone Joint Surg Am.
2005;87(suppl 1):2232.
5. Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. Clin Orthop Relat
Res. 1987;(216):109 119.
6. Forthman C, Henket M, Ring DC. Elbow dislocation with intraarticular fracture: the results of
operative treatment without repair of the medial collateral ligament. J Hand Surg Am. 2007;32(8):1200
1209.
7. Wilkins KE. The operative management of supracondylar fractures. Orthop Clin North Am.
1990;21(2):269 289
8. Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone Joint Surg Am.
1989;71(9):1348 1354.
9. Gicquel PH, De Billy B, Karger CS, Clavert JM. Olecranon fractures in 26 children with mean followup of 59 months. J Pediatr Orthop. 2001;21(2):141147.
10. Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y. Pediatric olecranon fractures: open reduction and internal
fixation with removable Kirschner wires and absorbable sutures. J Pediatr Orthop. 2006;26(1):39 42.
11. Parent S, Wedemeyer M, Mahar AT, et al. Displaced olecranon fractures in children: a biomechanical
analysis of fixation methods. J Pediatr Orthop. 2008;28(2):147151.
12. Pring ME. Pediatric radial neck fractures: when and how to fix. J Pediatr Orthop. 2012;32(suppl
1):S14 S21.
13. Steinberg EL, Golomb D, Salama R, Wientroub S. Radial head and neck fractures in children. J
Pediatr Orthop. 1988;8(1):35 40