RM 1v Test

REUMATOLOGA
1 Vuelta
1.
Una mujer de 44 aos desarrolla a lo largo de dos meses

inflamacin articular en ambas rodillas, tobillos, carpos, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales. Se procede al
estudio del lquido sinovial con artrocentesis de una rodilla
con el siguiente resultado: lquido algo turbio con viscosidad
baja, 45.000 clulas/ mm3 (70% neutrfilos), glucosa de 64 mg/
dl (glucemia en sangre de 112 mg/dl) y protenas de 48 g/l. Con
los datos aportados, el diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
2.
Preguntas TEST
5.
6.
7.
1)
2)
3)
4)
5)
8.
Artritis reumatoide.
Tuberculosis.
Sarcoidosis.
Sinovitis por cuerpo extrao.
Sarcoma sinovial.
En una mujer de 36 aos, con artritis intermitente de articulaciones de manos, rodillas y tobillos se detecta en el laboratorio la presencia de anticuerpos antinucleares a ttulo 1/640,
anti-ADNss, anti-ADNds, y antihistona positivos, el diagnstico ms probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
4.
toracin blanquecina. La paciente tiene antecedente de asma

bronquial con frecuentes exacerbaciones que obligan a mantener tratamiento con corticoides sistmicos. A la exploracin
fsica destaca la presencia de sibilancias diseminadas, junto
con ndulos subcutneos que segn refiere son de reciente
aparicin. Analtica 11.760 leucocitos/mm3 (54% neutrfilos,
16% linfocitos y 27% eosinfilos). En la radiologa de trax se
aprecian dos infiltrados algodonosos en ambas bases pulmonares. En este cuadro clnico NO es esperable que aparezca:
Artritis psorisica.
Artritis reactiva.
Artritis por cristales de cido rico.
Lupus eritematoso sistmico.
Una biopsia sinovial informada por el patlogo como sinovitis

crnica inespecfica es compatible con:
1)
2)
3)
4)
5)
3.
CTO Medicina
Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Sndrome de Sjgren.
Lupus inducido por frmaco.
Sndrome antisintetasa.
Una mujer de 34 aos es evaluada en el servicio de ginecologa

por haber presentado tres abortos en el primer trimestre de
embarazo. Como antecedente present hace 4 aos una
tromboflebitis popltea izquierda. Ante la sospecha de sndrome antifosfolpido NO es de utilidad para orientar este diagnstico la determinacin de:
1)
2)
3)
4)
5)
Factor reumatoide.
Anticuerpos anticardiolipina IgG.
Anticuerpos anticardiolipina IgM.
VDRL.
Test de tromboplastina parcial activado.
Respecto a la enfermedad renal de la panarteritis nodosa

clsica, seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
Se produce en la mayora de los pacientes.

La forma ms habitual de presentacin es la glomerulonefritis.
Suele producir deterioro de la funcin renal.
En la arteriografa se aprecian microaneurismas.
La hipertensin arterial es una manifestacin habitual.
Seale qu manifestacin es comn a la panarteritis nodosa

clsica y a la panarteritis microscpica:
1)
2)
3)
4)
5)
Presencia de aneurismas.
Afectacin de vnulas.
Respuesta al tratamiento con ciclofosfamida.
Afectacin pulmonar.
Glomerulonefritis.
Una mujer de 50 aos consulta en el servicio de Urgencias por

presentar disnea progresiva, febrcula asociada a tos y expec-
Mujer de 59 aos con fiebre, artralgias y deformidad nasal con

obstruccin de vas areas superiores y secrecin hemorrgica.
Despus de 6 meses de iniciado el proceso se percibe hundimiento de la pirmide nasal, dificultad para tragar, dolor farngeo y
ronquera. En la exploracin de la faringe aparece enrojecida con
encas tumefactas. En las fosas nasales se aprecia un tejido
blanquecino que las obstruye parcialmente. Analtica: Hb 12,4 g/
dl, leucocitos 10.100/mm3 (frmula normal), Cr 2 mg/dl; factor
reumatoide positivo; crioglobulinas negativas. Orina 50-100
hemates/campo con cilindros granulosos e hialinos y proteinuria
de 850 mg/l. NO espera encontrar en esta enfermedad:
1)
2)
3)
4)
5)
9.
Mononeuritis mltiple.
Prpura palpable.
Rinitis alrgica.
Cardiopata isqumica.
Anticuerpos anticardiolipina.
Ndulos pulmonares.
Granulomas larngeos.
Destruccin sea orbitaria.
Glomerulonefritis.
Proptosis.
El diagnstico diferencial de la granulomatosis de Wegener

NO incluye:
1)
2)
3)
4)
5)
Granulomatosis linfomatoide.
Sndrome de Goodpasture.
Granulomatosis alrgica (sndrome de Churg-Strauss).
Enfermedad de Buerger.
Neumona por Legionella.
10. Una mujer de 34 aos ha sido diagnosticada de arteritis de

Takayasu despus de ser ingresada por un ictus cerebral y
comprobar asimetra del pulso radial y arteriografa patolgica. Sobre esta paciente seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
En la arteriografa pueden observarse aneurismas.

Se produce una panarterisits con infiltrado de mononucleres sin fibrosis.
La afectacin del arco artico es menos habitual que la de
la aorta descendente.
Los corticoides pueden ser insuficientes para el control de
la enfermedad, sobre todo cuando existen estenosis.
El pronstico lo da la afectacin cardaca y neurolgica.
11. En relacin con la arteritis de clulas gigantes, NO es cierto que:

1)
2)
3)
4)
5)
La biopsia normal de la arteria temporal descarta el diagnstico.

Se acompaa de elevacin marcada de la VSG.
Afecta a pacientes de edad avanzada.
A menudo hay sntomas de polimialgia reumtica.
Responde espectacularmente al tratamiento con corticoides.
12. Un nio de 6 aos consulta en el servicio de urgencias por

presentar fiebre, dolor abdominal y lesiones purpricas que
predominan en extremidades inferiores. El cuadro febril se
1
REUMATOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
1)
2)
3)
4)
5)
Es probable que la infeccin farngea haya sido producida

por un estreptococo.
Debe iniciarse tratamiento con aspirina a dosis altas.
No es probable que se trate de una artritis crnica juvenil de
inicio sistmico.
La biopsia cutnea puede confirmar el diagnstico.
El pronstico habitual es bueno.
13. Respecto a las vasculitis predominantemente cutneas, indique la respuesta correcta:

1)
2)
3)
4)
5)
Se relaciona con infecciones por virus hepatotropos.

No se observa relacin entre estas vasculitis y los linfomas.
La panarteritis microscpica se incluye en este grupo.
La prpura palpable desaparece con la vitropresin.
A excepcin del sndrome de Sjgren, el resto de conectivopatas se relacionan con estas vasculitis.
14. Mujer de 43 aos que presenta desde hace tres meses cefalea
pulstil parietotemporal derecha acompaada de nuseas. De
forma brusca presenta un episodio de prdida de fuerza en
hemicuerpo izquierdo que se recupera en 10 minutos y unas
horas despus, prdida de memoria y dificultad para la expresin verbal. En el TC no se encuentran alteraciones relevantes
y en la RM se observan cambios de seal periventriculares
extensos y mltiples lesiones perifricas corticales y en sustancia blanca. Qu prueba elegira para confirmar el diagnstico?:
1)
2)
3)
4)
5)
c-ANCA.
Arteriografa mesentrica.
TC toracoabdominal.
Biopsia de arteria temporal.
Biopsia cerebral.
15. Un varn de 23 aos viene presentando lceras orales dolorosas de forma recurrente en los ltimos siete meses. En las
ltimas semanas adems presenta lceras escrotales, lesiones
de eritema nodoso y dolor, tumefaccin e impotencia funcional en rodillas y tobillos. Presenta as mismo elevacin de la
VSG. El factor reumatoide y los ANA son negativos. No presenta
sntomas oculares y la exploracin oftalmolgica es normal.
Para el tratamiento de este paciente, en este momento se
podran incluir todas, EXCEPTO una de las siguientes medidas:
1)
2)
3)
4)
5)
Colchicina.
AINEs.
Ciclosporina.
Corticoides en dosis bajas.
Corticoides tpicos orales.
16. Varn de 42 aos que hace 7 meses comenz con fatiga,

artralgias y congestin nasal, seguido de un episodio de
hemoptisis. La analtica mostr elevacin de la VSG, leucocitosis, anemia, alteraciones en el sedimento urinario as como
infiltrados pulmonares. Los anticuerpos c-ANCA son positivos. Qu tratamiento recomendara en este paciente?:
1)
2)
3)
4)
5)
2
Ciclosporina 0,5 mg/kg/semanal.

Metotrexate 1 mg/semanal.
Prednisona 1 mg/kg/da y ciclofosfamida 2 mg/kg/da.
Colchicina 1 mg/da.
Prednisona 0,5 mg/kg/da.
17. Una mujer de 46 aos desarrolla de forma progresiva en los

ltimos meses parestesias en pie izquierdo, mano derecha y
posteriormente izquierda, junto con fiebre, prdida cuantificada de 10 kilos de peso, dolor abdominal difuso que predomina despus de comer con rectorragia ocasional y artromialgias. En la exploracin destaca la presencia de hipoestesia del
dorso del pie izquierdo, tres primeros dedos de la mano
derecha e imposibilidad para la dorsiflexin de pie izquierdo
con signos de irritacin peritoneal en la palpacin abdominal.
Hemoglobina 9,6 gr/dl, 13.230 leucocitos/mm3 (frmula normal) y creatinina de 3,4 mg/dl. Radiografa de trax normal. Los
hallazgos referidos son compatibles con el diagnstico de:
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Goodpasture.
Sndrome de Schnlein-Henoch.
Panarteritis nodosa clsica.
Enfermedad de Wegener.
Sndrome poliangetico de superposicin.
18. La causa identificable ms comn de la hiperuricemia es:

1)
2)
3)
4)
5)
Uso de diurticos o salicilatos en dosis bajas.

Sndromes mieloproliferativos.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal.
Citostticos.
19. Un varn de 55 aos presenta el 3er episodio de podagra en

el ltimo ao. Despus de desaparecida la inflamacin en la
articulacin metatarsofalngica se indica al paciente que
realice una dieta sin purinas durante una semana. Posteriormente se procede a la realizacin de un balance de cido rico
que da un valor de 830 mg/24 horas de uricosuria con funcin
renal normal. Iniciar tratamiento con:
1)
2)
3)
4)
5)
Sulfinpirazona y colchicina.
Alopurinol y colchicina.
Dieta estricta sin purinas.
Colchicina.
AINEs.
20. Una mujer de 36 aos consulta por dolor e inflamacin de curso

crnico que afecta a las articulaciones metacarpofalngicas,
carpos, hombros y rodillas. A la exploracin estas articulaciones
aparecen inflamadas con limitacin activa y pasiva a la movilidad. El estudio inmunolgico indica que el factor reumatoide y
los anticuerpos antinucleares son negativos. La radiologa de
manos y rodillas evidencia la presencia de calcificaciones finas
intraarticulares. Para ampliar el estudio NO es de utilidad:
1)
2)
3)
4)
5)
Estudios de agregacin familiar.

Determinacin de ACTH.
Determinacin de paratohormona.
Ferritina.
Fosfatasa alcalina.
21. En la artropata crnica por pirofosfato es cierto que:

1)
2)
3)
4)
5)
Presenta el mismo patrn articular que la artrosis.

El depsito de cristales es habitual en el ligamento triangular
del carpo.
La afectacin de las articulaciones metacarpofalngicas es
excepcional.
No es til en el tratamiento la colchicina.
La presencia de condrocalcinosis es patognomnica del
depsito de estos cristales.
22. Una paciente de 81 aos presenta un episodio de monoartritis

aguda en tobillo desde hace 24 h. En los ltimos aos ha
Preguntas TEST
inici hace 10 das con dolor farngeo que fue tratado con
antitrmicos. En la exploracin fsica destaca dolor a la palpacin abdominal de forma difusa, con restos melnicos en el
tacto rectal. Analtica: hematuria y proteinuria en el sedimento
urinario. Sobre este cuadro clnico responda la FALSA:
REUMATOLOGA
1 Vuelta
presentado episodios similares en carpo y rodilla. La radiologa muestra imgenes compatibles con condrocalcinosis tanto
en la rodilla como en el tobillo y el estudio del lquido sinovial
cristales de forma rectangular con estudio microbiolgico
negativo. En el tratamiento de esta paciente estaran indicadas
todas estas medidas, SALVO:
1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Reposo de la articulacin.
Drenaje de la articulacin y administracin de corticoides
intraarticulares.
Acido hialurnico intraarticular.
Colchicina.
23. El depsito de hidroxiapatita NO se relaciona con una de las

siguientes manifestaciones clnicas:
1)
2)
3)
4)
5)
Hombro de Milwaukee.
Periartritis escapulohumeral.
Artrosis.
Monoartritis aguda.
Poliartritis simtrica.
24. El depsito de cristales de oxalato clcico se asocia habitualmente a:

1)
2)
3)
4)
5)
Oxalosis primaria.
Insuficiencia renal terminal.
Insuficiencia cardaca.
Hemocromatosis.
Hiperparatiroidismo.
25. Mujer de 76 aos, sin antecedentes reumatolgicos, presenta

3 das despus de una apendicectoma inflamacin articular en
rodilla derecha y fiebre de 38,5 C. El lquido sinovial muestra
75.000 clulas/mm3, siendo el 98% PMN. El Gram y cultivo son
negativos. En el microscopio de luz polarizada se observan
algunos cristales de forma rectangular. Su diagnstico es:
1)
2)
3)
4)
5)
Artritis sptica.
Artritis tuberculosa reagudizada.
Gota.
Pseudogota.
Artritis reactiva.
Preguntas TEST
26. Una mujer de 26 aos refiere artralgias y artritis migratoria

desde hace 10 meses, junto con astenia, febrcula y fotosensibilidad. En el estudio inmunolgico se detectan anticuerpos
antinucleares a ttulo 1/640 con anti-DNA ds (doble cadena)
positivos. Sobre la enfermedad articular es correcto:
1)
2)
3)
4)
5)
La deformidad de los dedos de las manos ocurre en ms del

80 por ciento de los casos.
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son las
interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, carpos y
rodillas.
No produce rigidez matutina.
La necrosis avascular cuando aparece lo hace a nivel de
huesos del carpo o tarso.
La artropata de Jaccoud cursa con desviacin irreductible
cubital de las metacarpofalngicas y deformidad en cuello de
cisne.
27. Como criterio diagnstico de lupus eritematoso sistmico se

incluye:
1)
2)
3)
Anticuerpos anti-ADNss.
Anticuerpos anti-RNP.
Psicosis lpica.
CTO Medicina
4)
5)
Anemia microangioptica.
Leucopenia farmacolgica.
28. Cul de los siguientes factores de predisposicin gentica es

FALSO en el lupus eritematoso sistmico?:
1)
2)
3)
4)
5)
Aumento de concordancia de la enfermedad en gemelos

monocigticos.
Predisposicin familiar a padecer LES.
Asociacin entre ttulos elevados de anti-ADN IgG y nefritis
lpica con DR2 y DR3.
Asociacin de ac anti-Ro y lupus eritematoso cutneo
subagudo y DR4.
Asociacin del anticoagulante lpico con DR4 y DR7.
29. La presencia de anticoagulante lpico significa un mayor

riesgo de presentar las siguientes manifestaciones, SALVO:
1)
2)
3)
4)
5)
Pericarditis.
Trombocitopenia.
Trombosis venosas.
Falsa positividad de la serologa de les.
Livedo reticularis.
30. Uno de los hallazgos histolgicos en los pacientes con afectacin renal en el lupus eritematoso sistmico es reversible:
1)
2)
3)
4)
5)
Necrosis glomerular.
Esclerosis glomerular.
Fibrosis intersticial.
Atrofia tubular.
Semilunas fibrosas.
31. En relacin al LES y el embarazo, seale la respuesta FALSA:

1)
2)
3)
4)
5)
La ciclofosfamida est contraindicada.

Los corticoides de eleccin son los de larga vida media.
El mtodo anticonceptivo de eleccin son las medidas
fsicas de barrera.
La amenorrea es frecuente.
Son frecuentes los brotes de la enfermedad en el puerperio.
32. En relacin a las alteraciones hematolgicas del lupus eritematoso sistmico, seale la respuesta correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
La hemlisis es la causa ms frecuente de anemia.

La esplenectoma est contraindicada.
La trombopenia no suele ser grave.
La leucopenia obliga a administrar cobertura antibitica
profilctica.
La mayora de los pacientes con test de Coombs directo
positivo presentan hemlisis.
33. Sobre la enfermedad neurolgica en el lupus es correcto:

1)
2)
3)
4)
5)
Las crisis convulsivas aparecen en casi todos los pacientes en

algn momento del curso evolutivo de la enfermedad.
La afectacin del sistema nervioso perifrico es ms habitual
que la del sistema nervioso central.
Las lesiones de los pares craneales afectan con mayor
frecuencia al motor ocular comn y nervio ptico produciendo oftalmoplejia, ptosis y ceguera central.
La cefalea y migraa son excepcionales.
Los hallazgos del electroencefalograma son especficos.
34. El anticuerpo ms habitual en los pacientes con lupus eritematoso es:

1)
Antifosfolpido.
3
REUMATOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
Anti-RNP.
Antihistona.
Anti-ADN.
Antinucleares.
35. En un paciente diagnosticado de lupus inducido por frmacos

espera encontrar:
1)
2)
3)
4)
5)
Inicio de los sntomas de forma inmediata al iniciar el

tratamiento.
Serositis.
Sndrome orgnico cerebral.
Anticuerpos anti-Sm.
Glomerulonefritis proliferativa focal.
36. Una paciente de 23 aos, diagnosticada de LES y actualmente

sin tratamiento, presenta en las ltimas semanas astenia, fiebre
vespertina, artritis migratoria y dolor de caractersticas pleurticas en la inspiracin profunda con radiografa de trax
normal. El tratamiento recomendado es:
1)
2)
3)
4)
5)
Corticoides en dosis altas (1 mg/kg/24 h).

Azatioprina.
Azatioprina y corticoides.
AINEs.
Bolos mensuales de ciclofosfamida.
37. Mujer de raza negra de 37 aos, con historia de tres meses de

rash persistente que afecta a la cara, parte anterior del trax,
palmas y plantas de pies. A la exploracin se observan mltiples
lesiones hipopigmentadas y atrficas. La biopsia de la piel del
trax indica un infiltrado denso en la dermis profunda compatible con lupus discoide. Qu tratamiento de los siguientes
le parece til?:
1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Bolos de esteroides i.v.
Hidroxicloroquina oral.
Ciclofosfamida.
Sales de oro.
38. Mujer de 22 aos, diagnosticada de LES con antecedente de rash

facial, poliartritis, pericarditis, y anticuerpos antinucleares y
anti-ADN. Refiere deterioro de las funciones superiores con
labilidad emocional, falta de concentracin y de memoria en su
trabajo. Tambin refiere cefalea recurrente refractaria al uso de
analgsicos. Recibe tratamiento con AINEs y corticoides tpicos
cutneos. Analtica: ANA y anti-ADN, anti-Ro y niveles bajos de
complemento. En la RM muestra atrofia ligera, as como reas
de captacin de alta intensidad, ms evidentes en regin parietotemporal. Recomendara para su tratamiento:
1)
2)
3)
4)
5)
Corticoides orales.
Suspender los AINE.
Suspender los corticoides tpicos.
Carbamacepina.
Antidepresivos.
39. En una paciente de 30 aos con lupus eritematoso sistmico

que presenta trombopenia autoinmune severa con clnica
hemorrgica asociada, NO es de utilidad una de las siguientes
medidas:
1)
2)
3)
4)
5)
Esteroides.
Gammaglobulina.
Ciclofosfamida.
Penicilamina.
Esplenectoma.
40. NO es uno de los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide:

1)
2)
3)
4)
5)
lceras orales.
Ndulos subcutneos.
Factor reumatoide positivo.
Osteoporosis yuxtaarticular.
Artritis simtrica.
41. Con respecto al factor reumatoide, indique la respuesta INCORRECTA:

1)
2)
3)
4)
5)
Aparece de forma constante en pacientes con ndulos

reumatoides o vasculitis.
Su frecuencia disminuye con la edad en la poblacin
general.
Se trata de ac contra la fraccin Fc de IgG.
Las pruebas habituales suelen detectar factor reumatoide
IgM.
Aparece ocasionalmente tras una transfusin o vacunacin.
42. Indique cul de los siguientes factores NO indica mal pronstico en los pacientes con artritis reumatoide:
1)
2)
3)
4)
5)
Afectacin de las manos.

Ttulos elevados de factor reumatoide.
Ndulos subcutneos.
Elevacin de la VSG.
Sndrome de Felty.
43. Una mujer de 62 aos, con artritis reumatoide de larga

evolucin, presenta desde hace 72 horas dolor e inflamacin
en el codo derecho con febrcula. La artrocentesis muestra un
lquido de aspecto purulento con ms de 100.000 leucocitos/
mm3 y marcado descenso de la glucemia. El germen responsable de esta situacin con ms frecuencia es:
1)
2)
3)
4)
5)
Staphylococcus epidermidis.
Streptococcus viridans.
Staphylococcus aureus.
Gonococo.
Mycobacterium tuberculosis.
44. La subluxacin atloaxoidea antero-posterior se define por:

1)
2)
3)
4)
5)
Presencia de erosiones en la apfisis odontoides.

Aumento de distancia entre la apfisis odontoides y el
cuerpo del atlas.
Impresin basilar.
Erosiones en odontoides y en articulaciones interapofisarias
con movilidad patolgica.
Desplazamiento lateral de la apfisis odontoides respecto al
atlas.
45. La deformidad en cuello de cisne que aparece en la artritis

reumatoide se caracteriza por:
1)
2)
3)
4)
5)
Hiperextensin de la interfalngica proximal con flexin de

la interfalngica distal.
Flexin de la interfalngica proximal con extensin de la
interfalngica distal.
Desviacin cubital de la mueca.
Flexin de las interfalngicas distales.
Flexin de interfalngica proximal y distal.
46. Una paciente de 54 aos, diagnosticada de artritis reumatoide

seronegativa de larga evolucin, ha recibido a lo largo de su
enfermedad mltiples tratamientos de fondo. Actualmente
sigue tratamiento con AINEs y corticoides en dosis bajas. En los
Preguntas TEST
2)
3)
4)
5)
REUMATOLOGA
1 Vuelta
ltimos 6 meses ha desarrollado proteinuria de intensidad

creciente, sin hematuria, hasta alcanzar el rango nefrtico. En
las ltimas determinaciones analticas ha comenzado adems
a presentar deterioro de la funcin renal. La afectacin renal
ms probable en esta paciente ser:
1)
2)
3)
4)
5)
Glomerulonefritis membranosa tarda por sales de oro.

Nefritis intersticial por AINEs.
Trombosis de la vena renal.
Amiloidosis secundaria.
Vasculitis reumatoide.
47. Una de las siguientes manifestaciones oftalmolgica puede

aparecer en la artritis reumatoide y producir perforacin del
globo ocular:
1)
2)
3)
4)
5)
Conjuntivitis.
Epiescleritis.
Escleritis.
Sndrome seco.
Retinitis.
48. El derrame pleural que se produce en la artritis reumatoide se

caracteriza por:
1)
2)
3)
4)
5)
Recuento celular bajo.

Caractersticas de trasudado.
Adenosindeaminasa baja.
Aparecer siempre acompaado a fibrosis pulmonar intersticial.
Concentracin baja de glucosa.
49. En la artritis reumatoide, la fibrosis pulmonar intersticial en sus

fases iniciales NO se caracteriza por:
1)
2)
3)
4)
5)
Descenso de la PO2 con el ejercicio.

Descenso del ndice VEF1/CVF.
Discreto aumento de la trama reticular en la radiologa de
trax.
Descenso de la capacidad de difusin pulmonar.
Ausencia de cianosis en reposo.
Preguntas TEST
50. Un varn de 37 aos presenta desde hace 6 meses inflamacin

articular que incluye articulaciones interfalngicas proximales, carpos, rodillas y tobillos que cede parcialmente al tomar
AINEs junto con rigidez matutina en ambas manos de varias
horas de evolucin. En las ltimas semanas ha desarrollado
lceras dolorosas en piernas, as como polineuropata de
predominio sensitivo. Sobre esta situacin, seale la respuesta
correcta:
1)
2)
3)
4)
5)
El diagnstico de artritis reumatoide se debe descartar por

los nuevos sntomas aparecidos.
El CH50 en suero estar elevado.
El paciente cumple criterios para el diagnstico de sndrome
de Felty.
La biopsia cutnea mostrar probablemente datos de vasculitis necrotizante.
Debemos sospechar el desarrollo de un linfoma.
51. Un varn de 40 aos presenta desde hace 3 meses inflamacin

de articulaciones interfalngicas proximales, carpos, codos,
hombro izquierdo y rodillas que no ha mejorado con el
tratamiento con indometacina a dosis mximas. En el estudio
analtico la VSG es de 85/120 y el factor reumatoide es positivo
a ttulos altos y en el estudio radiolgico de manos se observan
erosiones incipientes en carpos y MCFs. En esta enfermedad
podemos utilizar uno de los siguientes frmacos, EXCEPTO:
CTO Medicina
1)
2)
3)
4)
5)
Leflunomida.
Etanercept.
Infliximab.
Metotrexate.
Octetrido.
52. Un varn de 23 aos consulta en el servicio de urgencias por

presentar desde hace dos semanas un cuadro febril que se
manifiesta por la presencia de uno o dos picos de fiebre diaria
asociado a rash as como dolor e inflamacin articular. En la
exploracin fsica se palpan adenopatas subcentrimtricas en
axilas, cuello e ingles e inflamacin articular en manos, codos,
rodillas y tobillos. En abdomen se palpa hepatoesplenomegalia. En el estudio inmunolgico los anticuerpos antinucleares
y el factor reumatoide son negativos. El diagnstico ms
probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Still del adulto.

Espondilitis anquilosante.
Artritis reactiva.
53. En una nia de 4 aos con inflamacin de la rodilla izquierda

y tobillo derecho de 6 meses de evolucin en cuyo lquido
sinovial se hallan 34.450 clulas/mm3 con predominio de
polimorfonucleares, sin microorganismos en el cultivo, que
no ha presentado fiebre ni lesiones cutneas, espera encontrar en el estudio analtico:
1)
2)
3)
4)
5)
AAN.
Anticardiolipina.
VSG normal.
DR4.
B27.
54. En la artritis crnica juvenil, el tratamiento con esteroides est

especialmente indicado en:
1)
2)
3)
4)
5)
Presentacin sistmica.
Oligoarticular precoz.
Oligoarticular tarda.
Poliarticular seropositiva.
Poliarticular seronegativa.
55. Indique la caracterstica que NO suele aparecer en las espondiloartropatas inflamatorias seronegativas:
1)
2)
3)
4)
5)
Afectacin articular poliarticular simtrica.

Curso evolutivo crnico.
Entesitis.
Ausencia de ndulos subcutneos.
Uvetis anterior aguda.
56. Una mujer de 30 aos, sana hasta hace 6 meses y sin antecedentes epidemiolgicos relevantes, presenta en este ltimo
periodo dolor e inflamacin en la rodilla derecha y articulacin coxofemoral izquierda, as como dolor y rigidez de
predominio nocturno en la zona lumbar. En la radiografa de
articulaciones perifricas se observa disminucin del espacio
articular, que es ms marcada en la articulacin coxofemoral,
mientras que en la radiografa de pelvis se observan erosiones
en ambas articulaciones sacroilacas con esclerosis marginal
del hueso ilaco. En la exploracin fsica presenta dolor y
limitacin a la movilidad en las articulaciones perifricas
afectadas as como maniobras sacroilacas de apertura positivas. No se encuentran lesiones cutneas ni ungueales y el ojo
derecho aparece enrojecido sin disminucin de la agudeza
visual. Analtica: anemia normoctica y normocrmica con
5
REUMATOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
1)
2)
3)
4)
5)
Artritis reactiva.
Artritis psorisica.
Artritis brucelar.
Espondilitis anquilosante.
57. Seale cul de las siguientes NO es una manifestacin extraarticular de la espondilitis anquilosante:
1)
2)
3)
4)
5)
Nefropata IgA.
Fibrosis apical pulmonar bilateral.
Uvetis anterior.
Meningoencefalitis.
Insuficiencia artica.
58. Seale entre las siguientes opciones teraputicas la que le

parece MENOS til en un paciente con espondilitis anquilosante:
1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Sulfasalazina.
Infliximab.
Cinesiterapia de la columna.
Sales de oro.
59. Varn de 30 aos que consulta por artritis de rodilla derecha

de inicio brusco y talalgia bilateral. Las caractersticas del
lquido sinovial son: 40.000 leucocitos/mm3, protenas elevadas y glucosa normal, sin microorganismos en el Gram. Qu
diagnstico le parece ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)

Artritis reactiva.
Artritis gonoccica.
Artritis infecciosa.
60. Uno de los siguientes grmenes NO est implicado en la

aparicin de artritis reactiva de origen gastrointestinal. Selelo:
1)
2)
3)
4)
5)
Campylobacter.
Pseudomonas.
Yersinia.
Shigella.
Salmonella.
61. Indique la manifestacin cutnea que NO es tpica en pacientes con artritis reactiva:
1)
2)
3)
4)
5)
lceras orales.
Queratodermia blenorrgica.
Balanitis circinada.
Oniclisis de las uas.
Pioderma gangrenoso.
62. Respecto al diagnstico diferencial entre la artritis reactiva y

la artritis gonoccica, una de la siguientes afirmaciones es
correcta:
1)
2)
3)
En las dos enfermedades hay uretrtis sintomtica en todos

los casos.
El dolor lumbosacro es caracterstico de la artritis reactiva
pero no de la gonoccica.
El hallazgo de cultivo positivo en crvix de gonococo
excluye el diagnstico de artritis reactiva.
4)
5)
En ambas enfermedades puede haber cultivo positivo del

lquido sinovial.
En ambos casos la base del tratamiento son los AINEs.
63. Mujer de 54 aos con psoriasis de varios aos de evolucin

tratada tpicamente, presenta desde hace 7 meses inflamacin marcada de las articulaciones interfalngicas proximales
y distales, carpos, rodilla y cadera izquierda. En la radiografa
de manos se observa destruccin articular marcada de varias
articulaciones con tendencia a la luxacin. En la exploracin
cutnea se observan placas psorisicas extensas que cubren
gran parte del abdomen y de extremidades inferiores. En la
analtica destaca elevacin marcada de VSG y PCR con FR a
ttulos bajos. En este momento, el tratamiento ms adecuado
es:
1)
2)
3)
4)
5)
Metotrexate.
Cloroquina.
Sales de oro.
Penicilamina.
Sulfasalazina.
64. Respecto a la afectacin articular de la enfermedad inflamatoria intestinal, seale la respuesta FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
La artritis perifrica es una afectacin ms frecuente que la

espondilitis.
El 50-70% de los pacientes con espondilitis son HLA B27
positivos.
La artritis perifrica puede ser oligoarticular.
La artritis suele ser de comienzo agudo y no destructiva.
La mitad de los pacientes con artritis perifrica, sin espondilitis, son HLA B27 positivos.
65. Un varn de 82 aos consulta por presentar dolor de caractersticas mecnicas en la cadera derecha. En el estudio radiolgico se observa un patrn mixto (esclertico y ltico) en
pelvis y hueso femoral; en la analtica presenta una marcada
elevacin de la hidroxiprolinuria y de la fosfatasa alcalina.
Como complicacin de esta enfermedad NO espera encontrar:
1)
2)
3)
4)
5)
Hipercalciuria.
Artropata coxofemoral.
Fractura patolgica.
Insuficiencia cardaca.
Hipovitaminosis D.
66. NO se ha relacionado con la patogenia de la enfermedad de

Paget:
1)
2)
3)
4)
5)
Virus del sarampin.

Virus respiratorio sincitial.
Virus del moquillo canino.
Agregacin familiar.
HLA DR4.
67. La degeneracin sarcomatosa es la complicacin ms grave en

la enfermedad de Paget. Indique la respuesta FALSA respecto
a la misma:
1)
2)
3)
4)
5)
Las localizaciones ms habituales son el fmur, hmero,

crneo y pelvis.
El pronstico es mejor que en los osteosarcomas primarios.
Son causa habitual de sarcoma seo en los ancianos.
Los signos sugestivos de su aparicin son la fractura patolgica y la tumefaccin de partes blandas.
Puede existir un aumento de fosfatasa alcalina sobre la
basal.
Preguntas TEST
VSG elevada y factor reumatoide negativo. Con estos datos, el

diagnstico ms probable es:
REUMATOLOGA
1 Vuelta
68. Cul NO se considera una indicacin para el tratamiento de

la enfermedad de Paget?:
1)
2)
3)
4)
5)
Dolor persistente en el hueso pagtico.

Compresin nerviosa.
Niveles de fosfatasa alcalina superiores al 10% de la normalidad.
Hipercalcemia.
Preparacin para ciruga ortopdica.
69. La definicin actual de osteoporosis postmenopusica es:

1)
2)
3)
4)
5)
Reduccin de la masa sea suficiente como para producir

una fractura.
Osteopenia radiolgica con o sin fractura asociada.
Descenso de masa sea igual o superior a 2,5 DE respecto
a la media de las mujeres de la edad de la paciente.
Descenso de masa sea igual o superior a 2,5 DE respecto
a la media de las mujeres jvenes.
Fractura vertebral o de cuello de fmur en mujer postmenopusica independiente de la densidad sea.
70. Una mujer de 34 aos acude al servicio de urgencias por

presentar hace pocas horas un dolor intenso a nivel lumbar. En
la radiologa sea realizada se observa un aplastamiento del
cuerpo vertebral de L2. Se realiza una densitometra sea lumbar
en L3 y L4 con el siguiente resultado: T score 3,78 DE; Z score
3,81 DE. NO sera necesario determinar en esta paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
Paratohormona.
Estrgenos.
Cortisol.
Hormonas tiroideas.
Natremia.
71. Respecto a la osteoporosis tipo II o del anciano, seale la

respuesta INCORRECTA:
1)
2)
3)
Preguntas TEST
4)
5)
Afecta a varones y mujeres con una edad por encima de los

75 aos.
La concentracin circulante media de 1,25-(OH)2-D3 est
elevada.
Se asocia en la clnica con la aparicin de fracturas del
cuello femoral.
Los niveles de PTH tienden a estar elevados.
Se detecta por densitometra una disminucin de hueso
cortical.
72. La osteognesis imperfecta tipo I NO incluye:

1)
2)
3)
4)
5)
Sordera.
Ectopia del cristalino.
Esclerticas azules.
Aumento de incidencia de fracturas.
Herencia autosmica dominante.
73. En una mujer con postmenopusica con una densidad mineral

sea disminuida nos planteamos tratamiento. Entre los siguientes frmacos indique el que NO utilizara en ningn caso:
1)
2)
3)
4)
5)
Mitramicina.
Teriparatida.
Estrgenos y progestgenos.
Raloxifeno.
Alendronato.
74. En una anciana ingresada en un hospital de crnicos con

inadecuada alimentacin y exposicin solar se sospecha que
haya desarrollado una osteomalacia ante la persistencia de
CTO Medicina
dolores seo generalizados y debilidad muscular. En el estudio
analtico NO espera encontrar para confirmar el diagnstico:
1)
2)
3)
4)
5)
Hiperfosforemia.
Hiperparatiroidismo secundario.
Hipocalcemia.
Aumento de la depuracin renal de fosfato.
Descenso de la 25(OH)D3.
75. En la osteomalacia secundaria a insuficiencia renal crnica, a

diferencia de la causada por dficit nutricional, NO encontraremos:
1)
2)
3)
4)
5)
Fracturas de Looser.
Descenso de 25-(OH)-D3.
Descenso de 1,25-(OH)2-D3.
Hiperparatiroidismo secundario.
Normocalcemia o hipocalcemia.
76. Los anticuerpos antitopoisomerasa se asocian en la esclerosis

sistmica a:
1)
2)
3)
4)
5)
Fenmeno de Raynaud intenso.

Esclerodactilia.
Fibrosis pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Cirrosis biliar primaria.
77. Existe relacin entre ciertos factores ambientales y la esclerosis sistmica desde el punto de vista patognico. Cul de los
siguientes NO se ha relacionado?:
1)
2)
3)
4)
5)
Polvo de slice.
Silicona (implantes quirrgicos).
Cloruro de vinilo.
Tricloroetileno.
Asbesto.
78. El estudio bsico de un paciente con fenmeno de Raynaud

incluye las siguientes pruebas complementarias EXCEPTO
una:
1)
2)
3)
4)
5)
Crioglobulinemia.
Anticuerpos anti-SCL 70 y anticentrmero.
Capilaroscopia.
Radiografa de trax.
Anticuerpos antihistonas.
79. Mujer de 34 aos, diagnosticada hace unos 10 aos de

sndrome de CREST. En los ltimos meses presenta disnea
progresiva. En la radiografa de trax se observa aumento del
cono de la arteria pulmonar y oligohemia perifrica; el ECG
muestra signos de crecimiento de cavidades derechas. Cul
le parece el diagnstico ms probable?:
1)
2)
3)
4)
5)
Fibrosis pulmonar.
Broncoaspiracin por reflujo gstrico.
Hipertensin pulmonar.
Carcinoma de clulas alveolares.
Tromboembolismo pulmonar.
80. Uno de los siguientes tipos de anemia NO aparece en relacin

con la esclerosis sistmica progresiva:
1)
2)
3)
4)
5)
Anemia megaloblstica.
Anemia hemoltica microangioptica.
Anemia de trastornos crnicos.
Anemia refractaria con exceso de blastos.
Anemia ferropnica.
7
REUMATOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Esclerosis sistmica.
Sndrome mialgia-eosinofilia.
82. Una mujer de 22 aos, con adiccin activa a drogas por va

parenteral, presenta dolor e inflamacin en hombro derecho
de presentacin aguda con fiebre elevada. La radiologa simple
no muestra alteraciones, pero en ecografa se demuestra la
presencia de derrame articular. El estudio de lquido sinovial
despus de la artrocentesis muestra los siguientes resultados:
aspecto purulento, viscosidad baja, glucosa de 11 mg/dl,
protenas 40 g/l, 81.230 clulas/mm3 (91% neutrfilos). El
estudio microbiolgico muestra abundantes leucocitos sin
identificacin de ningn germen en la tincin de Gram. La
actitud ms adecuada que se adoptara incluye:
1)
2)
3)
4)
5)
No iniciar tratamiento hasta el resultado del cultivo del

aspirado articular.
Iniciar antibioterapia de amplio espectro, como cefepime.
La primera posibilidad es una artritis por microcristales por
lo que administrara AINEs.
Utilizar cloxacilina como monoterapia.
Utilizar ceftazidima como monoterapia al ser la pseudomona el germen ms probable en esta situacin.
83. Seale la relacin teraputica INADECUADA para el tratamiento de una artritis sptica:
1)
2)
3)
4)
5)
Haemophilus influenzae, doxiciclina.

Staphylococcus aureus, cloxacilina.
Neisseria gonorrhoeae, ceftriaxona.
Pseudomonas aeruginosa, ceftacidima.
Streptococcus pneumoniae, ceftriaxona.
84. Un paciente de 22 aos presenta de forma aguda una inflamacin poliarticular simtrica con preferencia en pequeas
articulaciones, as como intensa astenia. Los sntomas desaparecen a los 5 das, apareciendo ictericia conjuntival. La causa
ms probable de este cuadro es:
1)
2)
3)
4)
5)
Infeccin por el virus de Epstein-Barr.

Artritis reumatoide de inicio.
Poliartritis inespecfica e ictericia por AINEs.
Rubola.
Hepatitis B.
85. Dentro de las manifestaciones sistmicas y musculoesquelticas de los pacientes infectados por el VIH seale la respuesta
FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
La presencia de anticuerpos anticardiolipina es habitual

pero no suele producir fenmenos trombticos.
El sndrome seco VIH carece de infiltrado CD4 glandular.
Los pacientes con artritis reumatoide e infeccin VIH posterior empeoran significativamente de la enfermedad articular.
En el sndrome de Reiter suele ser llamativa la extensin de
la enfermedad cutnea.
La biopsia muscular de los pacientes que desarrollan miopata muestra un infiltrado inflamatorio formado por macrfagos, linfocitos CD8, clulas gigantes con reas de
necrosis y fibrosis.
86. En el curso clnico de la enfermedad de Lyme NO es caracterstico:

1)
2)
3)
4)
5)
Respuesta inicial al tratamiento con tetraciclinas.

Artritis perifrica de predominio en pequeas articulaciones.
Neuritis craneal.
Bloqueo auriculoventricular.
Meningitis linfocitaria.
87. La prueba ms especfica para el diagnstico de la xerostoma

en el sndrome de Sjgren es:
1)
2)
3)
4)
5)
Biopsia de glndula salival menor.

Sialometra.
Gammagrafa.
Sialografa.
Ecografa de partida.
88. Uno de los siguientes hallazgos NO es caracterstico del

sndrome seco que aparece en las personas con infeccin por
el virus VIH:
1)
2)
3)
4)
5)
Infiltrado linfocitario en glndulas salivares por CD8.

Asociacin con DR5.
Presencia de ac anti-Ro.
Test de Schirmer positivo.
Ulceraciones puntiformes en crnea.
89. Una mujer de 65 aos presenta desde hace dos meses intensa
debilidad muscular que actualmente le impide levantarse de
la cama, con dolor muscular de predominio proximal. Ante
esta sintomatologa, que no ha mejorado con el tratamiento
de AINEs, se decide su derivacin al servicio de urgencias,
donde se objetiva la prdida de fuerza bilateral y simtrica de
predominio proximal en extremidades superiores e inferiores, as como elevacin de CK muy significativa. En el dorso
de las manos presenta lesiones cutneas sobre las articulaciones. Como estudios complementarios a realizar en esta
paciente, tendr MENOS utilidad:
1)
2)
3)
4)
5)
Radiografa de trax.
TC craneal.
Hemograma con frotis.
Ecografa abdominal.
Mamografa.
90. La enfermedad pulmonar intersticial en enfermos con polimiositis se asocia a la presencia de:
1)
2)
3)
4)
5)
Anticuerpos anti-ARNt sintetasa.

Presencia de cuerpos de inclusin en la biopsia.
Anticuerpos anti-Mi2.
Anticuerpos anti-SRP.
Anticuerpos anti-ADN.
91. Seale la respuesta correcta en la polimiositis por cuerpos de

inclusin:
1)
2)
3)
4)
5)
Afecta a personas ancianas, con predominio de varones.

El inicio de los sntomas es extremadamente rpido.
Se asocia habitualmente a cardiopata.
Presencia casi constante de autoanticuerpos.
La CK siempre est elevada.
92. Un joven de 14 aos, emigrante de origen turco, ha presentado

en los ltimos 15 meses episodios recurrentes de fiebre, dolor
abdominal, artralgias y dificultad respiratoria. Segn refiere su
familia, un hermano mayor presentaba episodios similares antes
Preguntas TEST
81. Mujer de 37 aos que consulta por poliartritis de pequeas

articulaciones, tumefaccin de manos, palidez ocasional de los
pulpejos de los dedos, mialgias y disfagia. En la analtica tiene
elevacin de CK y aldolasa. Cul es el diagnstico ms probable?:
REUMATOLOGA
1 Vuelta
de fallecer por insuficiencia renal terminal. Recomendara para

su tratamiento:
1)
2)
3)
4)
5)
AINEs.
Ciclosporina.
Colchicina.
Corticoides orales.
Metronidazol.
93. Seale la respuesta FALSA en la amiloidosis:

1)
2)
3)
4)
5)
La disfuncin endocrina es poco frecuente.

Puede producir afectacin neurovegetativa con hipotensin postural.
La artropata amiloide se ve con frecuencia en el mieloma
mltiple.
La amiloidosis heredofamiliar no afecta al sistema nervioso.
La afectacin cardaca cursa con insuficiencia cardaca
congestiva y cardiomegalia.
94. Un varn de 64 aos consulta en el servicio de urgencias por

inflamacin articular en rodillas y tobillos de carcter simtrico y sensacin de quemazn en la superficie externa de las
espinas tibiales. Desde hace meses refiere deformidad de los
dedos de ambas manos en palillo de tambor con engrosamiento y reblandecimiento de las bases ungueales. En la radiografa
articular no se observan hallazgos llamativos y a nivel de la tibia
calcificacin peristica. Dentro de las patologas que hay que
descartar en este paciente NO se incluye:
1)
2)
3)
4)
5)
Tumor broncognico.
Sarcoidosis.
Endocarditis bacteriana.
Hemocromatosis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Preguntas TEST
95. Una mujer de 55 aos presenta desde hace aos dolor intermitente en la rodilla derecha que se acenta con la bipedestacin. El estudio analtico es anodino sin elevacin de VSG. La
paciente consulta porque en las ltimas semanas el dolor se ha
incrementado notando cierta inflamacin en la articulacin.
En la exploracin fsica la rodilla est aumentada de tamao
con rebote positivo de la patela compatible con la presencia
de derrame articular. La radiologa demuestra una disminucin del espacio articular con esclerosis marginal. Se realiza
una artrocentesis, obteniendo 35 ml de lquido sinovial de
aspecto claro, con 630 clulas/mm3 con predominio de mononucleares y sin microcristales. Seale el tratamiento que NO
utilizara:
1)
2)
3)
4)
5)
Reposo relativo de la articulacin.

Corticoides sistmicos.
AINEs sistmicos.
Acido hialurnico intraarticular.
Condroitn sulfato oral.
CTO Medicina
97.
En los nios la causa ms frecuente de artropata neuroptica es:

1)
2)
3)
4)
5)
Lepra.
Diabetes tipo I.
Siringomielia.
Mielomeningocele.
Inyecciones intraarticulares repetidas con corticoides.
98. En el diagnstico diferencial entre la polimiositis, polimialgia

reumtica y la fibromialgia, es un dato exclusivo de la polimiositis:
1)
2)
3)
4)
5)
Elevacin de enzimas musculares.

Aparicin de dolor selectivo en puntos gatillo.
VSG elevada.
Asociacin con arteritis de la temporal.
Afectacin de ancianos.
99. Mujer de 47 aos que refiere en los ltimos meses sensacin

de dolor muscular generalizado que afecta a las extremidades
superiores e inferiores y a la musculatura de la espalda. La
palpacin de la columna vertebral no resulta especialmente
dolorosa en ninguna localizacin, pero presenta dolor selectivo a nivel de la insercin de la musculatura suboccipital,
segmento central del trapecio, junto a ambos epicndilos, cara
interna de ambas rodillas y en la musculatura adyacente a
ambos trocnteres femorales. No refiere cuadro constitucional salvo astenia intensa. Seale entre las siguientes caractersticas la que NO espera encontrar en esta paciente:
1)
2)
3)
4)
5)
Alteracin del sueo.

Colon irritable.
CPK elevada.
Aldolasa normal.
VSG normal.
100. Varn de 74 aos que desde hace dos meses presenta gran
impotencia funcional para elevar los brazos, manteniendo
movilidad pasiva normal. En la anamnesis no refiere alteraciones visuales, cefalea ni claudicacin mandibular. La VSG es de
115 mm/1 hora con enzimas musculares normales. La exploracin fsica muestra un pulso temporal bilateral normal, sin
dolor a la palpacin ni engrosamiento arterial. En el tratamiento de este paciente, debemos elegir:
1)
2)
3)
4)
5)
Prednisona 1 mg/kg/24 h.
Prednisona 10-15 mg/24 h.
Paracetamol.
Prednisona y azatioprina.
No precisa tratamiento, si no existe afectacin histolgica de
la arteria temporal.
96. Una de las siguientes afirmaciones es correcta:

1)
2)
3)
4)
5)
La presencia aislada de dolor y signos degenerativos en la

articulacin trapecioescafoidea debe hacer pensar en artrosis primaria.
Los ndulos de Heberden aparecen con ms frecuencia en
el varn.
El uso de AINEs en ancianos no se asocia a mayor toxicidad
gastrointestinal.
La ciruga en la artrosis suele incluir a las articulaciones que
soportan carga siendo de eleccin antes de los 60 aos.
En la omartrosis los osteofitos se localizan predominantemente en el borde inferior de la cabeza humeral.
9
REUMATOLOGA
1 Vuelta
Pregunta 1.- R: 5
Nos encontramos ante una paciente que presenta por un lado un
patrn inflamatorio poliarticular (afectacin de ms de 4 articulaciones) y con un estudio de lquido sinovial que muestra datos de lquido inflamatorio: el nmero de clulas se encuentra entre 3.000 y
50.000 por mm3, la glucosa se encuentra discretamente descendida
respecto a la encontrada en plasma, y existe un aumento de protenas respecto a la normalidad (recuerda que en el lquido sinovial las
protenas son parte de las encontradas en el plasma, por lo que se
sitan en unos 2 gramos/dl, o lo que es lo mismo, 20 gramos/litro). Sin
embargo, la presencia de lquido inflamatorio es comn a cualquiera de las respuestas ofrecidas, por lo que la clave para resolver la
pregunta se encuentra en el patrn articular:
La artritis psorisica presenta con ms frecuencia un patrn oligoarticular (2-4 articulaciones) asimtrico con frecuente afectacin de interfalngicas distales.
La artritis reactiva es igualmente otra espondiloartropata con
afectacin oligoarticular asimtrica, de preferencia en extremidades inferiores.
La artritis por cristales de cido rico es habitualmente monoarticular.
En el LES suele haber artralgias, con frecuencia migratorias.
La respuesta por lo tanto es la 5, ya que las localizaciones articulares incluidas son tpicas de la artritis reumatoide.
Comentarios TEST
Pregunta 2.- R: 1
La biopsia sinovial es un procedimiento til para el diagnstico
diferencial de enfermedades articulares de etiologa no filiada por la
valoracin clnica y otros mtodos menos invasivos, como el estudio
del lquido sinovial. Se indica fundamentalmente en los cuadros de
monoartritis crnica (superior por lo tanto a 6 semanas de evolucin), que no tiene hasta el momento diagnstico preciso, especialmente si se sospecha la presencia de una infeccin. Podemos encontrar resultados especficos en la biopsia sinovial de las siguientes
enfermedades:
Infecciones: en el caso de las artritis tuberculosas, fngicas o gonoccica la sensibilidad del cultivo tisular de la membrana sinovial es superior al 90%.
Artritis por microcristales: presencia de cristales de urato monosdico o de pirofosfato clcico en la membrana sinovial.
Neoplasias: en la reticulocitosis multicntrica, inflamacin sinovial con clulas gigantes e histiocitos espumosos, con citoplasma
eosinfilo y tincin PAS positiva; en la sinovitis villonodular pigmentada, proliferacin de la sinovial, clulas gigantes, histiocitos
espumosos y depsitos de hemosiderina; en tumores primarios y
metstasis infiltracin de clulas malignas.
Enfermedades por depsito como la amiloidosis con depsito
de material amiloide que se tie con rojo congo, ocronosis con
depsito de pigmento ocrontico, hemocromatosis con depsito
de hemosiderina en la sinovial y en los macrfagos, sarcoidosis
con granulomas no caseificantes, artritis por cuerpo extrao con
partculas ajenas a la sinovial como espinas vegetales o granulomas por cuerpo extrao.
La respuesta correcta es la artritis reumatoide, ya que en esta
enfermedad
encontramos
hiperplasia
sinovial
e
hipervascularizacin, infiltrados de clulas inflamatorias crnicas y
necrosis. Estos hallazgos son comunes a otras colagenosis como el
lupus eritematoso sistmico y otras patologas inflamatorias como
las espondiloartropatas. Los ndulos reumatoides son raramente
identificados en la sinovial.
Pregunta 3.- R: 5
En esta pregunta la clave para encontrar la respuesta correcta no
est en el patrn de afectacin articular, ya que la presencia de artritis
intermitente, aunque caracterstica del LES, puede aparecer en gran
parte de enfermedades inflamatorias articulares y colagenosis, sino
en la combinacin de anticuerpos que tiene la paciente.
La enfermedad mixta del tejido conectivo, presenta de forma
caracterstica ttulos elevados de anticuerpos antinucleares que
son anti-RNP a titulacin igual o superior a 1:1.600.
En el sndrome de Sjgren, los anticuerpos caractersticos son los
anti-Ro (o SS-A) y los anti-La (o SS-B).
En el lupus inducido por frmacos aparecen anticuerpos antinucleares y anti-histona, pero no aparecen los anticuerpos especficos del lupus eritematoso sistmico, como son los anti-DNAds
ni los anti-Sm. Pueden aparecer sin embargo anti-DNAss.
El sndrome antisintetasa identifica a los pacientes con polimiositis,
CTO Medicina
anticuerpos antisintetasa (anti-Jo1) y enfermedad pulmonar
intersticial.
La respuesta correcta es, por lo tanto, el lupus eritematoso sistmico. Debemos recordar que en esta patologa dentro de sus
criterios diagnsticos se incluye la presencia de dos caractersticas
que tiene esta paciente: la presencia de anticuerpos antinucleares y los anti-DNAds. Ten en cuenta que en el LES tambin puede
haber, como en el lupus inducido por frmacos, anti-histona.
Pregunta 4.- R: 1
El sndrome antifosfolpido se define por la presencia de criterios
clnicos y analticos:
Clnicos:
3 o ms abortos (< 10 semanas de gestacin) espontneos, consecutivos y no justificados por otros mecanismos y excluidas causas
cromosmicas maternas o paternas, u hormonales o anatmicas
maternas.
Una o ms muertes fetales (>10 semanas de gestacin) inexplicadas con fetos normales.
Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anteriores por
pre-eclampsia o insuficiencia placentaria.
Laboratorio:
Anticuerpos anticardiolipina- IgG (ttulos positivos moderados o
altos).
Anticuerpos anticardiolipina- IgM (ttulos positivos moderados o
altos).
Anticoagulante lpico positivo. Se realizan a partir de plasma pobre en plaquetas con pruebas coagulomtricas (tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de tromboplastina tisular, tiempo de veneno de vbora de Rusell). En caso de alargamiento de
alguna de ellas, se intenta su correccin con plasma normal o con
la adicin de fosfolpidos.
Para la clasificacin definitiva se requiere la presencia de un criterio clnico y uno de laboratorio. Se recomienda adems que los
anticuerpos sean positivos en dos ocasiones separadas por un periodo mnimo de 6 semanas.
La presencia de VDRL falsamente positivo es habitual en estos
pacientes, ya que el sustrato para la prueba tiene abundantes
fosfolpidos, por lo que se da una reaccin cruzada positiva. De esta
forma nos queda como nica respuesta posible el factor reumatoide.
En los ltimos aos se ha descrito un cofactor que incrementa el
riesgo de presentar trombosis en los pacientes con sndrome
antifosfolpido, que son los anticuerpos anti-beta-2-glicoproteina.
Pregunta 5.- R: 2
La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante con afectacin de arterias musculares pequeas y medianas que se caracteriza
por afectar a las arterias renales y viscerales. La lesin predominante
a nivel renal es una arteritis sin glomerulonefritis, por lo que parece
claro que la respuesta tiene que ser la segunda. Desde el punto de
vista clnico es caracterstico el desarrollo progresivo de insuficiencia
renal e hipertensin arterial (respuestas 3 y 5).
A diferencia de ella, la poliarteritis microscpica es una vasculitis
necrotizante con afectacin de pequeos vasos (capilares, vnulas o
arteriolas) que cursa con escasos o nulos depsitos de complejos
inmunitarios (pauciinmune). Como tambin puede aparecer arteritis
necrosante de arterias de pequeo y mediano tamao, este proceso
muestra manifestaciones comunes con la PAN clsica, salvo que la
glomerulonefritis es muy frecuente en la poliarteritis microscpica, y
a menudo aparece capilaritis pulmonar.
El diagnstico de la PAN clsica se basa en la presencia de los
hallazgos caractersticos en la biopsia de los tejidos afectados. Si no
existe un tejido fcilmente accesible a la biopsia, es suficiente con
demostrar por angiografa la afectacin vascular, especialmente en
forma de aneurismas de arterias de pequeo y mediano calibre en la
circulacin renal, heptica y visceral (respuesta 4). Sin embargo los
aneurismas no son patognomnicos de la PAN clsica; adems no
siempre tienen que aparecer, quedando reducidos los signos angiogrficos a estenosis y obliteracin de los vasos.
Pregunta 6.- R: 3
La respuesta 1 se refiere a una caracterstica angiogrfica caracterstica de la PAN nodosa clsica que no solemos observar en la poliangetis microscpica, ya que en esta los vasos afectados suelen ser
de menor dimetro.
1
La respuesta 2 es una caracterstica de la poliangetis microscpica, ya que esta vasculitis afecta a vasos de pequeo calibre.
La respuesta 4, la afectacin pulmonar, es de nuevo tpica de la
panarteritis microscpica en forma de capilaritis pulmonar. Las arterias pulmonares no estn afectadas en la PAN clsica, y la afectacin
de las arterias bronquiales es poco habitual.
La presencia de enfermedad renal es caracterstica de ambas enfermedades, pero en la PAN clsica se ven afectadas las arterias de
mediano calibre y en la microscpica los capilares, produciendo
glomerulonefritis.
La nica respuesta posible, por lo tanto, es la tercera, ya que
ambas enfermedades sin tratamiento tienen un pronstico muy desfavorable. El esquema teraputico incluye la combinacin de prednisona 1 mg/kg/da con ciclofosfamida 2 mg/kg/da. Con este tratamiento se consiguen remisiones en el 90% de los casos.
Pregunta 7.- R: 5
El diagnstico en esta paciente lo podemos orientar por la presencia de eosinofilia perifrica marcada, antecedente de asma y la
presencia de infiltrados pulmonares. En un planteamiento como este
debes de pensar como muy probable la angeitis alrgica tambin
denominada enfermedad de Churg-Strauss. Esta enfermedad incluye para su diagnstico la presencia de una serie de criterios:
Asma.
Eosinofilia perifrica superior al 10% o mayor de 1.500 mm3.
Historia previa de alergia (excepto medicamentosa).
Afectacin pulmonar (infiltrados migratorios o transitorios)
atribuibles a vasculitis sistmica.
Mono o polineuropata.
Afectacin de senos paranasales. Historia de dolor agudo o crnico paranasal o velamiento radiolgico de senos paranasales.
Eosinfilos extravasculares. Biopsia de arteria, arteriola o vnula
que muestra acumulacin de eosinfilos extravasculares.
La presencia de 4 criterios confiere una elevada sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de la enfermedad.
La causa ms comn de muerte son las lesiones miocrdicas, que
explican el 40% de la mortalidad.
Desde el punto de vista del laboratorio ya hemos destacado la
eosinofilia como el hallazgo ms relevante. La mitad de los pacientes
tienen ANCA positivos (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo)
habitualmente en forma de p-ANCA (anti.mieloperoxidasa). Lo que
no esperamos encontrar son anticuerpos anticardiolipina, propios
del sndrome antifosfolpido.
Pregunta 8.- R: 3
Esta paciente presenta las caractersticas tpicas de la granulomatosis de Wegener para cuyo diagnstico utilizamos los siguientes criterios:
Inflamacin nasal u oral: desarrollo de lceras dolorosas o indoloras en la mucosa oral o secrecin nasal purulenta o hemtica.
Alteraciones en la radiologa de trax: ndulos, infiltrados no
migratorios o cavitacin.
Alteraciones del sedimento urinario: microhematuria o presencia
de cilindros hemticos.
Inflamacin granulomatosa en la biopsia: inflamacin granulomatosa dentro de la pared vascular o en regin perivascular.
La presencia de al menos dos de estos criterios supone una especificidad/sensibilidad para el diagnstico de la granulomatosis de
Wegener.
En este paciente, la determinacin de factor reumatoide positivo
no debe hacerte dudar sobre el diagnstico, ya que aunque es caracterstica su determinacin en la artritis reumatoide, puede aparecer en otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivo como el
sndrome de Sjgren o vasculitis, infecciones y neoplasias.
Respecto a otras manifestaciones clnicas, puede aparecer proptosis por el desarrollo de granulomas retrooculares, incluyndose
como otras manifestaciones oculares la conjuntivitis, dacriocistitis y
escleritis. La respuesta que nos queda es la nmero 3, destruccin
sea orbitaria, ya que la granulomatosis de Wegener afecta a tejidos
blandos, pero no suele producir afectacin sea. Cuando ocurre
sta, debemos pensar en otros procesos destructivos, como el granuloma de la lnea media o tumores.
Pregunta 9.- R: 4
La granulomatosis de Wegener se considera un sndrome
renopulmonar por la frecuente afectacin que ocurre a estos dos
niveles (junto con la afectacin nasal u oral supone la trada clnica
2
REUMATOLOGA
1 Vuelta
tpica de la enfermedad). Otras patologas con frecuente afectacin a

estos dos niveles se incluyen en su diagnostico diferencial:
La granulomatosis linfomatoide afecta al pulmn, la piel, sistema
nervioso central y el rin, rganos donde se encuentran las clulas plasmocitoides y linfocitoides atpicas que infiltran los tejidos
con carcter angioinvasor. En la mitad de los casos se desarrolla
un autntico linfoma maligno.
El sndrome de Goodpasture se caracteriza por la presencia de
anticuerpos antimembrana basal que producen hemorragias pulmonares y glomerulonefritis necrosante con depsito lineal de
inmunocomplejos y complemento.
La granulomatosis alrgica.
En algunas neumonas como las producidas por neumococo,
Legionella o Mycoplasma se produce glomerulonefritis proliferativa con depsito granular de inmunocomplejos y complemento.
Otros sndromes renopulmonares: la poliarteritis microscpica,
el LES y la prpura trombtica trombocitopnica.
La enfermedad de Buerger o tromboangetis obliterante es un
proceso caracterizado por la isquemia de las extremidades, en la que
la formacin de trombos arteriales y venosos es el mecanismo fundamental. Afecta sobre todo a pacientes jvenes, varones y fumadores.
Pregunta 10.- R: 2
Para el diagnstico de una arteritis de Takayasu son tiles los siguientes hallazgos:
Edad inferior a los 40 aos.
Claudicacin de las extremidades (desarrollo o empeoramiento
de cansancio en los msculos de una o ms extremidades durante su uso, especialmente de extremidades superiores).
Diferencia de tensin arterial entre ambos brazos > 10 mmHg (en
la tensin sistlica).
Soplos en arterias subclavias y aorta: soplos audibles a la auscultacin sobre una o ambas arterias subclavias o en la aorta abdominal.
Anomalas en la angiografa: estrechamiento u oclusin de la aorta entera, sus ramas proximales o grandes arterias, en la zona
proximal de las extremidades superiores o inferiores, no debida a
arteriosclerosis, displasia muscular, o causas similares. Los cambios habitualmente son focales o segmentarios.
En la anatoma patolgica se detecta una panarteritis con infiltrado inflamatorio por mononuclares y, en ocasiones, por clulas gigantes. Hay una intensa proliferacin y fibrosis de la ntima (por lo
que la respuesta es la 2), cicatrizacin de la media y rotura y degeneracin de la elstica.
En esta enfermedad no podemos contar con la biopsia para confirmar el diagnstico dado el tipo de vasos afectados. Estos son, por orden
de frecuencia las localizaciones ms habituales: arteria subclavia (93%),
cartida comn (58%), aorta abdominal (47%), renales (38%), cayado
artico (35%), vertebrales (35%).
La muerte es ocasionada por insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad vascular cerebral, infarto de miocardio, rotura de aneurisma o insuficiencia renal.
La combinacin de glucocorticoides para los signos y sntomas
agudos y un tratamiento quirrgico o angioplastia en los vasos
estenosados ha reducido la mortalidad en estos pacientes.
Pregunta 11.- R: 1
Para el diagnstico de la arteritis de la temporal nos basamos en la
presencia de una serie de manifestaciones clnicas tpicas:
Edad igual o superior a los 50 aos.
Cefalea de reciente comienzo.
Alteraciones de la arteria temporal (dolor a la palpacin, descenso del pulso en las arterias temporales no relacionado con arteriosclerosis de las arterias carotdeas).
VSG igual o superior a 50 mm/1 hora.
Biopsia de la arteria temporal anormal (mostrando vasculitis caracterizada por un predominio de clulas mononucleares o inflamacin
granulomatosa, generalmente con clulas gigantes multinucleadas).
La afectacin vascultica suele ser segmentaria, por lo que la presencia de un resultado normal en la biopsia no descarta por completo el diagnstico sospechado. Para intentar que el resultado no
sea negativo se debe hacer una biopsia amplia de la arteria temporal (unos 2 centmetros), estudiando el patlogo mltiples cortes de la muestra.
En la mitad de los pacientes aparecen sntomas de polimialgia
reumtica, caracterizada por la presencia de dolor moderado o
intenso y rigidez matinal superior a los 30 minutos y de ms de un
Comentarios TEST
CTO Medicina
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1 Vuelta
mes de evolucin al menos en dos de las siguientes tres reas:

cuello, cintura escapular y /o cintura pelviana.
El tratamiento de la enfermedad se basa en la administracin de
corticoides en dosis altas (1 mg/kg/da de prednisona) (respuesta 5).
Pregunta 12.- R: 2.
La enfermedad de Schnlein-Henoch es una vasculitis que suele
aparecer en la infancia, entre los 4 y 7 aos, caracterizada por la
presencia de prpura palpable (distribuida principalmente en nalgas
y en miembros inferiores), artralgias, signos y sntomas gastrointestinales
y glomerulonefritis.
Los vasos predominantemente afectados son los de menor calibre
(capilares y vnulas; respuesta 1). El fenmeno de leucocitoclasia
que se observa en la biopsia realizada generalmente a nivel cutneo
supone la presencia de residuos nucleares que quedan de los
neutrfilos que han infiltrado los vasos y sus alrededores durante la
fase aguda. La prpura palpable es la norma en ambas enfermedades y se debe a la extravasacin de hemates a nivel cutneo por la
rotura de pequeos vasos.
En el caso de la vasculitis de Schnlein-Henoch se sospecha la
presencia de mltiples antgenos desencadenantes, como infecciones de vas areas superiores donde el estreptococo es habitual, diversos frmacos, alimentos, picaduras de insectos o inmunizaciones.
Los anticuerpos formados suelen ser IgA, cuya presencia se ha demostrado tambin en las biopsias renales de estos pacientes.
La mortalidad de esta vasculitis es escasa, evolucionando la mayora de los pacientes de forma favorable igual que en las vasculitis
predominantemente cutneas. La escasa mortalidad suele estar relacionada con la aparicin de insuficiencia renal (1-1.5% de los nios
con nefropata terminal). La mayora de los pacientes se recuperan
completamente y algunos no necesitan tratamiento. Cuando se necesitan corticoides se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg de peso/
da, siendo til para reducir el edema mstico, las artralgias y el dolor
abdominal. Sin embargo, no se ha demostrado que mejore las lesiones cutneas ni renales y tampoco acorta la duracin de la enfermedad activa ni disminuye la probabilidad de recurrencia.
La administracin de aspirina o AINEs puede favorecer la aparicin de hemorragia digestiva en estos pacientes por lo que de precisar tratamiento se prefieren los corticoides.
Comentarios TEST
Pregunta 13.- R: 1
El trmino de vasculitis predominantemente cutneas se refiere a
un cuadro clnico que suele estar dominado por las manifestaciones
cutneas, aunque no de forma exclusiva. De hecho, en este tipo de
vasculitis cualquier rgano puede estar afectado, aunque la clnica
extracutnea suele ser mucho menos intensa que la provocada por las
vasculitis necrosantes generalizadas. Otros trminos sinnimos son el
de vasculitis por hipersensibilidad o el de vasculitis leucocitoclstica.
Las vasculitis predominantemente cutneas pueden dividirse en
dos grupos, segn el antgeno responsable de la hipersensibilidad. Dentro de los antgenos de origen exgeno se incluyen frmacos, infecciones (respuesta 1) o una protena extraa. La crioglobulinemia mixta
esencial produce cuadros de vasculitis cutnea y se ha asociado al
virus de la hepatitis C (por lo tanto se confirma que la respuesta correcta es la 1). Dentro de los antgenos endgenos incluimos las situaciones
relacionadas con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide o el sndrome de Sjgren (respuesta 5), o algunos tumores como los linfomas (respuesta 2).
La respuesta 3 debemos descartarla porque la panarteritis microscpica se incluye, al igual que la panarteritis nodosa clsica y la
enfermedad de Churg-Strauss, dentro de las vasculitis necrotizantes
sistmicas.
La respuesta 4 es incorrecta, ya que es caracterstico que la prpura de las vasculitis cutneas no desaparezca con la vitropresin.
Pregunta 14.- R: 5
El cuadro descrito en este caso clnico es una vasculitis aislada del
sistema nervioso central caracterizada por la afectacin inflamatoria
vascular exclusivamente a este nivel, sin que aparezcan signos de vasculitis
en otras localizaciones. Afecta sobre todo a arteriolas, aunque se pueden ver afectados vasos de cualquier tamao. El proceso inflamatorio
suele estar integrado por infiltrados de clulas mononucleares, acompaados o no de la formacin de granulomas. En la mayora de los casos
no se encuentra ningn factor patognico desencadenante, aunque se
han visto casos relacionados con infecciones virales y bacterianas, enfermedad de Hodgkin o consumo de anfetaminas.
El motivo de consulta habitual, como aparece descrito en el
CTO Medicina
caso clnico, es la presencia de cefalea, trastornos de las funciones
superiores y defectos neurolgicos focales, sin sntomas generales.
El diagnstico generalmente se establece demostrando en la arteriografa las alteraciones vasculares caractersticas, y se confirma
por biopsia del parnquima cerebral y las leptomeninges (respuesta correcta nmero 5).
El pronstico de esta enfermedad es muy desfavorable, aunque
algunos pacientes responden a corticoides solos o en combinacin a
ciclofosfamida.
Debes tener en cuenta que la duda que en ocasiones se tiene al
leer el caso clnico con el diagnstico de la arteritis de la temporal,
queda despejada por la edad de la paciente, ya que esta patologa
aparece por encima de los 50 aos.
Pregunta 15.- R: 3
El diagnstico de este paciente se corresponde con un sndrome
de Behet con datos suficientes como para confirmarlo segn los
criterios diagnsticos que se utilizan:
lceras recidivantes en boca, ms dos de las siguientes manifestaciones:
lceras genitales recidivantes.
Lesiones oculares (uvetis anterior o posterior o vasculitis retiniana).
Lesiones cutneas (eritema nodoso, pseudofoliculitis, o lesiones
papulo-pstulas, o ndulos acneiformes).
Prueba de patergia positiva (observada por un mdico a las 48
horas).
En el caso de esta pregunta, el paciente tiene lceras orales, genitales y eritema nodoso, por lo que cumple el criterio mayor y dos
menores.
El tratamiento del sndrome de Behet es sintomtico y emprico
y debe estar relacionado con los sntomas que presenta el paciente.
Recuerda que en este caso hay sntomas a nivel cutneo, de mucosas
y articular. La afectacin de mucosas puede mejorar con la aplicacin local de corticoides o de forma sistmica en dosis bajas (respuesta 4 y 5). La colchicina (respuesta 1), los AINEs (respuesta 2) o el
interfern alfa pueden ser beneficiosos para el tratamiento de la artritis.
En el caso de que el paciente presente uvetis o afectacin del
sistema nervioso central, es necesaria la administracin de corticoides en dosis altas (1 mg/kg/da) y azatioprina (2-3 mg/kg/da) o ciclosporina (5-10 mg/kg/da).
Pregunta 16.- R: 3
La presentacin de este caso clnico es caracterstica de la enfermedad de Wegener. En esta vasculitis la afectacin clnica ocurre a
tres niveles:
Inflamacin nasal u oral: desarrollo de lceras dolorosas o indoloras en la mucosa oral o secrecin nasal purulenta o hemtica.
Alteracin en la radiologa de trax: ndulos, cavitacin o infiltrados no migratorios ni fugaces en el parnquima pulmonar.
Alteraciones en el sedimento urinario: microhematuria (> de 5
hemates por campo) o presencia de cilindros hemticos.
Adems se manifiesta la presencia de anticuerpos c-ANCA positivos, que son muy sensibles y especficos para el diagnstico de la
granulomatosis de Wegener, aunque no patognomnicos, ya que
tambin se observan en otras vasculitis necrotizantes como la PAN
clsica, la P.A. microscpica, enfermedad de Churg-Strauss y algunas
vasculitis por frmacos.
Desde el punto de vista del pronstico, este es fatal sin tratamiento. Los glucocorticoides solos producan alguna mejora sobre la
enfermedad, pero no modificaban de forma sustancial el pronstico. Se ha demostrado claramente que el tratamiento de eleccin es
la ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/da, por va oral, junto con
glucocorticoides. Durante el tratamiento, hay que vigilar de cerca el
contaje de leucocitos y ajustar la dosis de ciclofosfamida para mantenerlos por encima de 3000/ mm3.
Pregunta 17.- R: 3
En este caso clnico debes fijarte en las manifestaciones clnicas y
analticas que de forma progresiva te llevan a la respuesta correcta,
que es la panarteritis nodosa clsica. Se trata de una mujer de mediana edad donde destaca la presencia de afectacin del sistema nervioso perifrico en forma de mononeuritis mltiple confirmada en la
exploracin fsica, dolor abdominal con signos de irritacin peritoneal y rectorragia ocasional e insuficiencia renal con elevacin de
productos nitrogenados en la sangre.
Desde el punto de vista analtico presenta adems leucocitosis sin
eosinofilia, por lo que la posibilidad de que se trate de una enferme3
REUMATOLOGA
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CTO Medicina
Pregunta 18.- R: 1
Las causas de hiperuricemia es una de las cuestiones ms
preguntadas sobre este tema junto con su tratamiento. Dentro de la
etiologa de la hiperuricemia solemos distinguir las siguientes posibilidades:
Sntesis de urato aumentada:
Por aumento del catabolismo de las purinas: dentro de este grupo
se encuentran las enfermedades mielo y linfoproliferativas,
mieloma y otros tumores, especialmente si son tratados con quimioterapia por la gran destruccin celular que se deriva. Tambin
se puede encontrar en la hemlisis, psoriasis, policitemia vera y
enfermedad de Paget. La dieta, aunque es una fuente de purinas
que se pueden metabolizar a cido rico, tiene mucha menor
importancia. De hecho, la restriccin estricta de purinas reduce
la concentracin plasmtica de cido rico en solo 1 mg/dl.
Defectos hereditarios del metabolismo: aumento de la actividad
de la PRPP sintetasa y el dficit de HGPRT (hipoxantina-guanina
fosforribisil trasferasa), que cuando es parcial produce el sndrome de Kelley-Seegmiller y cuando es completo el sndrome de
Lesch-Nyhan.
Excrecin renal disminuida: Este mecanismo supone el 90% de
las hiperuricemias. Est relacionada con mltiples situaciones,
entre las que podemos encontrar:
La toma de frmacos: diurticos, salicilatos en dosis bajas,
ciclosporina, tuberculostticos y algunos antirretrovirales. En la
actualidad se considera que la toma de frmacos (preferentemente salicilatos en dosis bajas o diurticos) es la causa identificable
ms frecuente de la aparicin de hiperuricemia.
Insuficiencia renal y situaciones que producen acidosis como la
cetoacidosis diabtica y la acidosis lctica.
Pregunta 19.- R: 2.
Esta pregunta permite que recuerdes cual es la actitud teraputica
que debes adoptar en un paciente con hiperuricemia.
Hiperuricemia asintomtica: en aquellos pacientes que presentan hiperuricemia sin clnica no est indicado tratarla. La excepcin la suponen los pacientes con neoplasias, especialmente los
que vayan a recibir quimioterapia, que deben ser adecuadamente hidratados, alcalinizar la orina para facilitar la excrecin renal
del cido rico y administrar alopurinol para disminuir su sntesis.
Artritis aguda por cido rico: debemos tratar al paciente con
AINEs y/o colchicina mientras presente los sntomas. Si el paciente
no reciba previamente tratamiento para la hiperuricemia, no debe
incorporarse hasta que el episodio agudo ceda.
Gota intercrtica: supone la situacin que padece el paciente de
este caso, es decir, episodios recidivantes de artritis aguda pero sin
clnica entre ellos. En este caso debemos tratar la hiperuricemia y
la eleccin entre alopurinol o uricosricos depender del resultado del balance de cido rico. Si la excrecin renal de cido
rico en 24 horas es superior a 700 mg, administraremos
alopurinol, y si es menor, uricosricos (sulfinpirazona o
probenecid). Sin embargo hay que tener en cuenta que los
uricosricos estn contraindicados si el paciente tiene antecedentes de nefrolitiasis (como en este paciente) o padece insuficiencia renal. En estos casos, la alternativa teraputica es la utiliza4
cin de alopurinol. Actualmente se ha limitado la utilizacin de

benzobromarona (el uricosrico comercializado en Espaa) por
la posible hepatotoxicidad que puede producir este frmaco.
En la gota tofcea crnica, cuando los tofos son de gran tamao
se utiliza como frmaco de eleccin el alopurinol, pero si son
pequeos tambin podemos utilizar los uricosricos.
Siempre que utilizamos alopurinol o uricosricos debemos aadir colchicina durante unos meses para prevenir la aparicin de
nuevos episodios de artritis aguda al descender los niveles de cido
rico.
Pregunta 19. Artritis gotosa.
Pregunta 20.- R: 2.
El depsito de cristales de pirofosfato es frecuente en los ancianos
afectando al 15% de las personas de 65 a 75 aos y entre el 30-60%
de los que tienen ms de 85 aos. Estos pacientes no tienen ninguna
enfermedad metablica que induzca su depsito. Sin embargo, cuando se demuestra la presencia de una artropata por estos cristales en
una persona por debajo de los 50 aos, es necesario descartar la
presencia de una serie de patologas que favorecen su depsito que
suelen ser recordadas como las 4 H:
Hiperparatiroidismo (solicitar Calcemia, fosforemia,
paratohormona).
Hipomagnesemia (solicitar magnesio en sangre).
Hemocromatosis (solicitar ferritina).
Hipofosfatasia (solicitar fosfatasa alcalina ya que se trata de una
enfermedad hereditaria caracterizada por el dficit de sta enzima).
Durante muchos aos se ha relacionado el depsito de estos
cristales con el hipotiroidismo, pero actualmente se duda de que esta
asociacin exista.
Existen tambin formas familiares. Suelen iniciarse entre la 3 y 5
dcada de la vida, con afectacin poliarticular severa. El mecanismo
hereditario parece ser autosmico dominante, observndose en algunas familias defectos genticos de los cromosomas 5q y 8q.
Pregunta 21.- R: 2
La artrosis es la patologa articular ms frecuente. En la artrosis
primaria o idioptica no existen factores predisponentes. En la artrosis
secundaria el proceso es anatomopatolgicamente indistinguible del
primario, pero existe algn factor subyacente que favorece el desarrollo del proceso. Existen una serie de localizaciones que son caractersticas de la artrosis primaria, como son:
Manos: nodular (ndulos de Heberden y ndulos de Bouchard),
artrosis interfalngica erosiva (sin ndulos), de la primera articulacin carpometacarpiana.
Pies: hallux valgus, hallux rigidus, dedos contrados (en martillo),
articulacin astragalonavicular.
Rodilla: compartimento interno, compartimento externo, compartimento femororrotuliano.
Cadera: excntrica (superior), concntrica (axial, interna), difusa.
Comentarios TEST
dad de Churg-Strauss es pequea, mxime si recordamos que no

tiene clnica pulmonar ni antecedente de asma o alergia.
Otras respuestas ofrecidas debemos descartarlas por los siguientes
motivos:
La enfermedad de Goodpasture se caracteriza por la presencia
de anticuerpos anti-membrana basal, apareciendo las manifestaciones clnicas a nivel pulmonar (hemorragia alveolar) y renal
(glomerulonefritis), sin presentar afectacin en el sistema nervioso
perifrico.
El sndrome de Schnlein-Henoch es una vasculitis que suele
afectar a nios entre 4 y 7 aos, aunque en ocasiones aparece
tambin en adultos. Aunque puede producir dolor abdominal y
glomerulonefritis, el cuadro viene dominado por la clnica cutnea (prpura palpable) y la artritis.
En la granulomatosis de Wegener, la afectacin preferente ocurre en las vas areas superiores, pulmn y rin, estando ausente
en esta paciente las dos primeras localizaciones.
El sndrome poliangetico de superposicin se describe cuando
en un paciente aparecen datos clnicos y/o anatomopatolgicos
compatibles con ms de una vasculitis. En este caso, los sntomas
son todos tpicos de una sola vasculitis, la panarteritis nodosa
clsica.
REUMATOLOGA
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Columna vertebral: articulaciones apofisarias, articulaciones

intervertebrales (discos), espondilosis (osteofitos), ligamentosa
(hiperostosis vertebral anquilosante).
Otras localizaciones nicas: glenohumeral, acromioclavicular,
tibioastragalina, sacroiliaca, temporomandibular.
La artropata por cristales de pirofosfato presenta una serie de
caractersticas similares y otras diferenciales con la artrosis:
Como en la artrosis primaria:
Puede producir una artropata degenerativa lentamente progresiva no inflamatoria.
Radiologia: Pinzamiento irregular del espacio articular, esclerosis
subcondral, osteofitos etc.
A diferencia de la artrosis primaria:
En la mano afecta a metacarpofalngicas y carpo produciendo
caractersticamente calcificacin del ligamento triangular del carpo
(no interfalngicas proximales ni distales como en la artrosis). Tambin puede afectar a codo, hombro que son localizaciones poco
habituales para la artrosis primaria.
Radiolgicamente produce condrocalcinosis. Sin embargo, este hallazgo no es patognomnico del depsito de estos cristales ya que
en los de oxalato calcio o hidroxiapatita clcica tambien podemos encontrar calcificacin condral.
Desde el punto de vista teraputico, cuando se produce inflamacin articular debida a la presencia de estos cristales el tratamiento es similar al que utilizamos en la gota (por eso a este proceso se
le llama pseudogota). Administramos AINEs o colchicina o
corticoides intraarticulares. En este ltimo caso es imprescindible
la confirmacin previa del diagnstico, descartando la posibilidad de infeccin.
Comentarios TEST
Pregunta 22.- R: 4
En este caso clnico debemos en primer lugar establecer el diagnstico. Se trata de una paciente mayor que presenta un cuadro de monoartritis aguda. Como antecedente relevante nos indican que ya ha
presentado episodios similares en otras articulaciones, siendo el estudio radiolgico caracterstico de condrocalcinosis. Este hallazgo no
asegura el tipo de cristal que tiene la paciente, ya que cualquier
microcristal que tenga calcio (pirofosfato clcico, oxalato clcico, hidroxiapatita clcica) puede dar una imagen de condrocalcinosis. Para
establecer el diagnstico de forma definitiva siempre debemos hacer
un estudio de microcristales en el lquido sinovial. En este caso nos
indican que presenta cristales de forma rectangular que son caractersticos de la artropata por pirofosfato clcico. Adems nos descartan,
con el estudio microbiolgico, la presencia de infeccin articular.
Una vez establecido de forma definitiva el diagnstico debemos
elegir la actitud teraputica y sealar la alternativa de tratamiento que
no se utiliza.
La respuesta 1 (AINEs) y 5 (colchicina) son los frmacos que habitualmente utilizamos en la artritis aguda por microcristales. La respuesta 2 (reposo de la articulacin) es una medida correcta en las
fases agudas de la inflamacin articular, independientemente de la
causa que la produce. Sin embargo, hay que intentar comenzar la
movilizacin articular en cuanto el dolor lo permita.
En algunos pacientes puede ser una buena medida la administracin intraarticular de corticoides, pero es obligatorio, como se ha realizado en este caso, confirmar el diagnstico antes de realizar la infiltracin.
El cido hialurnico se utiliza en el tratamiento de la artrosis para
intentar restaurar el cartlago daado, pero no es til en la artropata
por cristales de pirofosfato.
Pregunta 23.- R: 5
La hidroxiapatita clcica es el mineral principal del hueso y de los
dientes. La mayora de las calcificaciones de partes blandas del organismo son producidas por hidroxiapatita. En la mayora de los casos,
como ocurre con los cristales de pirofosfato, el depsito es idioptico, pero existen una serie de enfermedades asociadas que debemos
recordar, entre las que incluimos:
Enfermedades del tejido conectivo: LES, dermatomiositis o esclerodermia.
Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia,
intoxicacin por vitamina D, insuficiencia renal crnica, diabetes
mellitus.
Trastornos neurolgicos: ACV y traumas medulares.
Desde el punto de vista clnico los depsitos suelen ser articulares
CTO Medicina
o periarticulares y frecuentemente asintomticos, pero tambin se
describen los siguientes cuadros sintomticos relacionados:
Periartritis calcificante, siendo el hombro la localizacin ms habitual (respuesta 2).
Artrosis: se identifican cristales en el 50% de los cuadros de artrosis
(respuesta 3).
Artritis: inflamacin aguda monoarticular (respuesta 4).
Artropata destructiva: afecta preferentemente a la rodilla y al hombro (hombro de Milwaukee, respuesta 1).
La respuesta que nos queda como correcta es la poliartritis simtrica (respuesta 5), que es caracterstica de la artritis reumatoide.
Pregunta 24.- R: 2
El oxalato es el producto final del metabolismo del cido ascrbico
y de algunos aminocidos. Se alcanzan concentraciones sricas de sobresaturacin como consecuencia de una excrecin renal disminuida
y otros factores como la ingesta elevada de vitamina C. Aunque existe
una forma de oxalosis primaria (respuesta 1) caracterizada por la presencia de hiperoxalemia, nefrolitiasis, insuficiencia renal y muerte alrededor de los 20 aos, la mayora de los casos se asocian a insuficiencia
renal terminal (respuesta correcta 2). Otras enfermedades que aparecen
en esta pregunta, como la hemocromatosis o el hiperparatiroidismo, se
relacionan con el depsito de cristales de pirofosfato.
Desde el punto de vista clnico, el depsito de cristales de oxalato
afecta con frecuencia a las articulaciones de rodillas y manos, produciendo en la articulacin calcificacin (condrocalcinosis) al igual que
otros cristales de calcio. Los derrames articulares suelen ser no inflamatorios
con un nmero de clulas inferior a las 2000/mm3. El aspecto y la
birrefringencia de los cristales de oxalato es variable, siendo frecuentemente de forma bipiramidal y con birrefringencia muy positiva.
Pregunta 25.- R: 4
En este caso clnico debemos plantearnos el diagnstico diferencial en una monoartritis aguda. Las causas ms habituales de esta
sintomatologa son las infecciones articulares, las artritis por microcristales y tambin se puede considerar la artritis reactiva, aunque en
este ltimo caso suelen afectarse nuevas articulaciones de forma aditiva en el curso evolutivo.
La paciente de esta pregunta ha sido sometida recientemente a
una intervencin quirrgica; esta situacin puede favorecer por un
lado la aparicin de una bacteriemia, y por lo tanto de una artritis
sptica, y debido a la situacin de stress que supone, favorecer la
artritis por microcristales.
El estudio del lquido sinovial, tcnica ms importante para poder
definir el diagnstico, nos muestra un nmero de clulas muy elevado, por encima de las 50.000/mm3, lo cual suele ser tpico de las
infecciones, pero ocasionalmente tambin se observa en procesos
inflamatorios muy activos. La ausencia de microorganismos en la
tincin de GRAM y sobre todo en el cultivo hace poco probable la
infeccin, ya que la sensibilidad de esta tcnica es del 90%. Finalmente la presencia positiva de cristales de forma rectangular, caractersticos de la artropata por cristales de pirofosfato, confirma como
respuesta correcta la nmero 4, la artropata aguda por cristales de
pirofosfato clcico o pseudogota.
Pregunta 26.- R: 2
La presentacin clnica en este paciente es muy sugestiva de lupus
eritematoso sistmico por la presencia de artritis y fotosensibilidad
con anticuerpos antinucleares positivos junto con anti-DNA de doble cadena.
El lupus eritematoso sistmico es el prototipo de enfermedad
autoinmune caracterizada por la presencia de clnica inflamatoria
en mltiples rganos y sistemas:
Manifestaciones sistmicas (95%) como fatiga, fiebre, anorexia.
Musculoesquelticas (95%): la mayora presentan poliartritis intermitente con edema de partes blandas y dolor articular, casi
siempre en manos, muecas y rodillas. Slo el 10% presentan
deformidades articulares siendo muy rara la presencia de erosiones. La artropata de Jaccoud supone la deformidad recuctible
de los dedos de la mano con desviacin cubital y dedos en
cuello de cisne. La presencia de necrosis avascular es ms habitual en los pacientes tratados con corticoides. Su localizacin
ms frecuente es a nivel de la cabeza femoral. Puede haber
miositis inflamatoria o derivada de la toma de frmacos como
los corticoides.
Cutneas (80%) como erupcin malar, fotosensibilidad, lceras
orales, erupcin discoide.
Hematolgicas (85%): anemia de trastornos crnicos, leucopenia,
5
REUMATOLOGA
1 Vuelta
CTO Medicina
Pregunta 27.- R: 3
El diagnstico del lupus eritematoso se basa en la utilizacin de 11
criterios diagnsticos. Se precisa la presencia de al menos 4 de ellos, no
existiendo ningn criterio obligatorio.
Criterios de LES:
1. Eritema malar (eritema fijo, plano o elevado sobre los pmulos).
2. Eritema discoide (placas elevadas de eritema con descamacin
queratsica).
3. Fotosensibilidad (la exposicin a rayos ultravioleta causa erupcin cutnea).
4. lceras bucales (lceras bucales o nasofarngeas observadas por
el mdico).
5. Artritis (artritis erosiva con afectacin de dos o ms articulaciones
perifricas, que se caracterizan por dolor, tumefaccin o derrame).
6. Serositis (pleuritis o pericarditis).
7. Enfermedad renal (proteinuria mayor de 500 mg/24 horas o cilindros celulares).
8. Enfermedad neurolgica (convulsiones o psicosis sin ninguna otra
causa).
9. Enfermedad hematolgica (anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia o trombopenia, descartando induccin farmacolgica
de la citopenia).
10.Trastornos inmunolgicos (anti-DNAds, anti-Sm o anti-fosfolpido).
11.Anticuerpos antinucleares (ttulo de AAN elevado por inmunofluorescencia).
Como ves, la respuesta 3 es la nica correcta, al estar incluida la
psicosis lpica en el criterio nmero 8, dentro de la enfermedad
neurolgica.
Pregunta 28.- R: 4
En esta pregunta se manifiestan algunos de los factores genticos
que se han descrito asociados al lupus eritematoso sistmico.
La respuesta 1 recuerda que los gemelos monocigticos desarrollan cerca del 50% del lupus cuando uno de ellos est afectado. Esta
asociacin hereditaria tambin se observa en los familiares de primer
grado, de los que el 10% desarrollan la enfermedad (respuesta 2).
A continuacin se describe en varias respuestas la asociacin que
algunos anticuerpos tienen con distintas manifestaciones clnicas de
la enfermedad. Por ejemplo, en la respuesta 3 se recuerda que los
anticuerpos anti-DNA tienen relacin con la aparicin de nefritis
lpica, al demostrarse su depsito formando parte de inmunocomplejos en los glomrulos afectados. Su aparicin est relacionada
con el HLA-DR2 y DR3. La presencia de anticuerpos anti-Ro tiene
una clara relacin con la aparicin de diversas manifestaciones clnicas como el lupus cutneo subagudo. Sin embargo los anticuerpos
anti-Ro se relacionan con el HLA-DR3, y no DR-4, como aparece en
la respuesta 4, por lo que esta es la respuesta que debemos elegir.
En la respuesta 5 se recuerda que el anticoagulante lpico se relaciona con DR4 y DR7. El anticoagulante se define por la presencia de
un alargamiento patolgico del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), no corregible con la administracin de plasma fresco, y
se debe a la presencia de anticuerpos antifosfolpido en sangre.
Pregunta 29.- R: 1
El alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
es un fenmeno conocido desde hace muchos aos en los pacientes
con lupus eritematoso sistmico y denominado anticoagulante lpico.
Esta alteracin coagulomtrica no corregible con la administracin de
plasma fresco es debida a la presencia de anticuerpos antifosfolpido.
Estos pacientes muestran con frecuencia falsa positividad en el test de
sfilis (VDRL), al estar formado el sustrato utilizado para esta prueba en
gran parte por fosfolpidos y producirse una reaccin cruzada al tener el
paciente en suero anticuerpos antifosfolpidos (respuesta 4). La determinacin de anticuerpos antifosfolpido se realiza actualmente mediante
6
ELISA diseado para la determinacin del fosfolpido ms habitual, que

es la cardiolipina (anticuerpos anticardiolipina). Estos anticuerpos pueden ser de tipo IgG o IgM. Adems se han ido conociendo una serie de
manifestaciones clnicas asociadas a la presencia de estos anticuerpos,
como son:
Morbilidad en el embarazo: abortos, muertes fetales y partos prematuros.
Trombosis: arteriales, venosas y de pequeo vaso (respuesta 3).
Trombocitopenia perifrica (respuesta 2).
Lesiones valvulares (endocarditis de Libman-Sachs).
Livedo reticularis (respuesta 5).
Como podemos comprobar, la nica manifestacin no relacionada es la respuesta 1, la pericarditis.
Pregunta 30.- R: 1
La glomerulonefritis se debe a la presencia de depsitos de inmunocomplejos circulantes o por la formacin de inmunocomplejos in situ
en el mesangio y en la membrana basal del glomrulo. La clasificacin
de las glomerulonefritis en el LES comprende las siguientes formas:
I. Glomrulo normal:
a) Normal (por todas las tcnicas).
b) Normal por microscopa ptica, pero con depsitos en microscopa electrnica o inmunofluorescencia.
II. Alteraciones mesangiales puras:
a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad.
b) Moderada hipercelularidad.
III. Glomerulonefritis proliferativa focal o segmentaria (asociada a alteraciones mesangiales leves o moderadas):
a) Lesiones activas necrotizantes.
b) Lesiones activas y esclerosantes.
c) Lesiones esclerosantes.
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa:
a) Sin lesiones segmentarias.
b) Con lesiones activas necrotizantes.
c) Con lesiones activas y esclerosantes.
d) Con lesiones esclerosantes.
V. Glomerulonefritis membranosa:
a) Membranosa pura.
b) Asociada a lesiones de categora II.
c) Asociada a lesiones de categora III.
d) Asociada a lesiones de categora IV.
VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada.
A su vez, se han establecido unos ndices histolgicos de actividad y de cronicidad:
Indice de actividad
(intervalo 0-24)
Indice de cronicidad
(intervalo 0-12)
Proliferacin celular
Necrosis fibrinoide
Semilunas celulares
Trombos
Lesiones glomerulares
hialinos/asas de
alambre
Infiltrados de
leucocitos
Esclerosis glomerular
Semilunas fibrosas
Lesiones
tubulointersticiales
Infiltrado de clulas
mononucleares
Fibrosis intersticial
Atrofia tubular
Cada variable se punta de 0 a 3 (ausente, leve, moderada, grave).

El valor de las variables necrosis fibrinoide y semilunas celulares se
multiplica por dos.
Como puedes comprobar, la nica lesin aguda (reversible) es la
respuesta 1; las dems corresponden a lesiones crnicas (irreversibles).
Pregunta 31.- R: 2
En esta pregunta se repasan una serie de conceptos importantes
del LES y el embarazo. Hay que recordar que la enfermedad aparece
mayoritariamente en mujeres en edad frtil, por lo que es necesario
conocer las interacciones de la enfermedad con la gestacin.
La amenorrea es frecuente, aunque la tasa de fertilidad en las
pacientes con LES es normal. Existe una frecuencia elevada de aborto espontneo y muerte intratero (10-30%), especialmente en las
Comentarios TEST
linfopenia o trombopenia. La presencia de anemia hemoltica es

poco habitual.
Neurolgicas (60%): disfuncin cognitiva, sndromes orgnicos
cerebrales.
Cardiopulmonares (60%): pleuritis (50%) y pericarditis (30%).
Renales (50%): proteinuria, cilindros celulares. La forma ms frecuente de afectacin renal activa es la glomerulonefritis proliferativa
difusa ms que la focal.
Gastrointestinales (45%) como dolor, nuseas, alteraciones de las
enzimas hepticas.
REUMATOLOGA
1 Vuelta
que tienen anticuerpos antifosfolpido. El tratamiento de eleccin de

las mujeres con abortos previos y anticuerpos antifosfolpido es la
administracin de heparina de bajo peso molecular.
El embarazo produce efectos variables sobre el LES. En ocasiones
la enfermedad se activa, sobre todo durante las 6 semanas posteriores al parto. Si no se observa enfermedad renal ni cardiaca grave y la
actividad del LES se encuentra bajo control, la mayora de las mujeres tiene embarazos a trmino con recin nacidos normales.
Los glucocorticoides (excepto los de vida media larga, dexametasona y betametasona) son inactivados por enzimas placentarias y
no producen anomalas fetales (la respuesta 2 es la falsa). Los inmunosupresores y los antipaldicos no pueden utilizarse durante el
embarazo.
Ante la relacin patognica de los estrgenos en el desarrollo del
LES se desaconseja su utilizacin como mtodo anticonceptivo, siendo de eleccin los mtodos de barrera (preservativos, diafragma).
Pregunta 32.- R: 3
En esta pregunta se repasan algunas de las manifestaciones hematolgicas que aparecen en el LES.
La primera afirmacin es falsa, ya que la causa ms frecuente
de anemia es la de trastornos crnicos, siendo sin embargo la
anemia hemoltica menos habitual, pero ms caracterstica (criterio diagnstico).
La esplenectoma es una medida necesaria en ocasiones cuando
se produce una citopenia (sobre todo trombocitopenia) que no responde al tratamiento habitual con corticoides en dosis altas. Otras
medidas que pueden emplearse en caso de trombocitopenia grave
son la administracin de gammaglobulina intravenosa, los citotxicos o el danazol. Sin embargo, la mayora de los pacientes tienen
trombocitopenia leve (respuesta correcta 3).
La leucopenia es otro hallazgo habitual en la enfermedad, pero
casi nunca se asocia a infecciones recidivantes y no precisa tratamiento (respuesta 4).
Finalmente se observa que el 50% de los pacientes presentan test
de Coombs directo positivo de tipo complemento (no Ig), que no es
indicativo de hemlisis (respuesta 5). La anemia hemoltica aparece
en el 10% de los pacientes y est mediada por anticuerpos IgG, que
dan una prueba de Coombs directa positiva para Ig y complemento.
La prueba definitiva es la deteccin de los anticuerpos en el fluido de
las clulas sanguneas.
Comentarios TEST
Pregunta 33.- R: 3
El LES puede afectar a cualquier localizacin neurolgica, incluyendo encfalo, mdula, sistema nervioso perifrico y pares craneales.
La disfuncin cognitiva leve es la manifestacin mas frecuente. La
presencia de anticuerpos antineuronales, se describe hasta en el 60%
de los casos, situndose el antgeno en la superficie neuronal y
linfocitaria. En algunos estudios, los ttulos elevados de IgG se relacionan con la afectacin difusa del SNC. La realizacin de electroencefalograma en estos pacientes suele mostrar alteraciones inespecficas
de dao cerebral.
Tambin se han descrito los anticuerpos antimielina que pueden
producir dao en la conduccin nerviosa a nivel perifrico.
Los sntomas neurolgicos ms frecuentes son los trastornos
cognitivos (60%) que implican trastornos de memoria o de atencin
y la cefalea (25%). Pueden producirse tambin manifestaciones severas como las crisis convulsivas, meningitis asptica o cuadros
confusionales o psicosis. En este ltimo caso es importante diferenciar la psicosis lpica, debida al dao inflamatorio del sistema nervioso, de la psicosis esteroidea, producida por la administracin de
corticoides sistmicos. Cuando es debida a corticoides suele aparecer en la primera semana de su administracin, generalmente con
dosis superiores a 40 mgr de prednisona al da, y desaparece pocos
das despus de suspender el tratamiento.
La polineuropata sensitiva o mixta es la manifestacin ms frecuente de afectacin del sistema nervioso perifrico apareciendo en
el 10% de los pacientes. Los pares craneales afectados mas frecuentemente son los motores oculares, el nervio ptico (produciendo
oftalmoplejias, ptosis, escotomas, alucinaciones visuales o ceguera
central) y el trigmino, respetando habitualmente la rama motora.
La mielitis transversa se asocia con frecuencia a la presencia de
anticuerpos antifosfolpidos por mecanismo isqumico.
Pregunta 34.- R: 5
El LES es una enfermedad autoinmune donde se ha descrito la
presencia de mltiples anticuerpos antinucleares. Debes tener en
CTO Medicina
cuenta que, aunque algunos antgenos no se encuentran en el ncleo, sino en el citoplasma, de forma genrica a todos estos anticuerpos se les denomina antinucleares (aunque, como ves, algunos son
anticitoplasmticos). Por este motivo, la respuesta correcta es la 5. Los
AAN se encuentran en el 98% de los pacientes con LES y su presencia
se demuestra enfrentando el suero del paciente a clulas de cultivo
(clulas Hep 2) y detectados mediante inmunofluorescencia. Se consideran positivos a titulaciones por encima de 1:40.
Los anticuerpos anti-DNAds (de doble cadena) son relativamente
especficos del LES, apareciendo en el 70% de los casos (respuesta 4).
Son todava ms especficos los anti-Sm, pero estos se observan slo
en el 30% de los enfermos.
Los anticuerpos antihistona aparecen con ms frecuencia en el
lupus inducido por frmacos (95%) que en el LES (30-70%) (respuesta 3).
Los anticuerpos anti-RNP aparecen en mltiples enfermedades
autoinmunes como polimiositis, esclerodermia, enfermedad mixta
del tejido conectivo y LES (40%) (respuesta 2). Cuando aparecen en
el LES sin anticuerpos anti-DNA, el riesgo de nefritis es bajo.
Por ltimo, los anticuerpos antifosfolpido descritos en la respuesta 1 se observan en el 20-50% de los casos.
Pregunta 35.- R: 2
El lupus inducido por frmacos es un sndrome similar al LES
inducido por la toma de distintos medicamentos como la procainamida, hidralazina, isoniazida, clorpromazina, D-penicilamina,
metildopa, quinidina o interfern alfa, y posiblemente por hidantonas, etosuximida y anticonceptivos orales. Este sndrome ocurre
con poca frecuencia entre los frmacos citados, excepto con la
procainamida, el medicamento ms frecuente, y la hidralazina.
Existe una predisposicin gentica en los sujetos acetiladores lentos
hepticos. Los sntomas ms frecuentes son los generales (astenia,
febrcula) y las artralgias. La pleuropericarditis aparece en el 2550% (repuesta correcta 2). Los sntomas severos que podemos observar en el LES son aqu raros, como la afectacin del SNC (respuesta 3) o la renal (respuesta 5).
La aparicin de los sntomas no es inmediata desde el inicio de la
toma del frmaco, pasando habitualmente varios meses hasta que se
detecta la aparicin de los anticuerpos antinucleares y el inicio de la
enfermedad (respuesta 1).
En la mayora de los pacientes se detectan anticuerpos antinucleares tipo anti-histona, pero no se encuentran los anticuerpos especficos del lupus eritematoso sistmico, como son los anti-DNAds o los
anti-Sm (respuesta 4).
Pregunta 36.- R: 4
En esta pregunta se plantea el caso de una paciente con LES con
los siguientes sntomas: manifestaciones generales como astenia y
febrcula, artritis y serositis leve, y te plantea distintas posibilidades
teraputicas. Debes tener en cuenta que se trata de una paciente con
sntomas leves de la enfermedad, por lo que la intensidad del tratamiento debe ir en relacin con la gravedad y la respuesta lgica es la
utilizacin de AINEs (respuesta correcta nmero 4), y en caso de no
responder, utilizar corticoides en dosis bajas.
El resto de las alternativas planteadas son la utilizacin de corticoides en dosis elevadas e inmunosupresores o la combinacin de ambos frmacos. Este tipo de tratamiento tiene sentido si las manifestaciones del paciente fueran severas (por ejemplo glomerulonefritis
proliferativa difusa, afectacin del sistema nervioso central, neumonitis lpica, citopenia severa como anemia hemoltica o trombocitopenia).
Pregunta 37.- R: 3
Actitud teraputica en el lupus eritematoso sistmico:
Lesiones cutneas en el contexto de manifestaciones sistmicas
(anemia, nefropata, serositis): suelen mejorar con el tratamiento
que se establece para estas ltimas, generalmente corticoides sistmicos.
Lesiones cutneas aisladas especficas (lupus discoide): aplicacin de corticoides tpicos (triamcinolona o fluocinolona) dos o
tres veces al da. En la cara es aconsejable utilizar preparados de
hidrocortisona, a fin de evitar las lesiones atrficas residuales, el
acn o las telangiectasias. Si la respuesta a las dos semanas es
insuficiente, se asociarn antimalricos (respuesta correcta nmero 3). En caso de mala respuesta a las pautas anteriores, se puede
aadir prednisona en dosis de 0,5 mg/kg/da durante 15 das y
despus reducir progresivamente la dosis.
Lupus cutneo subagudo: en este caso, el tratamiento es con
7
antimalrico junto a corticoide tpico. Si a las 4 semanas no hay

evidencia de mejora, aadir corticoide sistmico (prednisona 0,5
mg/kg/da). Una alternativa en caso de mala respuesta a la pauta
anterior es la talidomida en dosis de 25-50 mg/da, si bien es un
frmaco no comercializado en nuestro pas (su indicacin es de
uso compasivo) y sus efectos secundarios ms importantes son la
teratogenicidad y la neuropata perifrica.
El caso planteado es el de un lupus cutneo discoide, por lo que
al no haber dentro de las respuestas la posibilidad de utilizar
corticoides tpicos debemos elegir la hidroxicloroquina.
Pregunta 38.- R: 1
En este caso nos preguntan por la actitud teraputica en una
paciente con lupus eritematoso sistmico con clnica preferente a
nivel del sistema nervioso central, habindose realizado la tcnica de
imagen ms til para su diagnstico, la RNM. En este caso nos muestra reas de captacin de alta intensidad compatible con una zona
inflamatoria mas evidente a nivel parietotemporal. En trminos generales las manifestaciones neuropsiquitricas se dividen en dos grupos a la hora de enfocar el tratamiento:
Manifestaciones difusas, como psicosis, depresin profunda, sndrome orgnico cerebral, convulsiones, meningitis, etc, probablemente mediadas por anticuerpos especficos (antineuronales,
antiprotena P ribosmica), inmunocomplejos y/o fenmenos de
vasculitis: el tratamiento debe individualizarse segn el tipo y gravedad del cuadro clnico. En general, adems de intentar controlar la actividad lpica con dosis altas de corticoides (1-2 mg/kg/
da) (respuesta correcta 1), se deben utilizar frmacos sintomticos
como anticonvulsivantes o antipsicticos.
Accidentes isqumicos cerebrales, bien por trombosis secundaria a sndrome antifosfolpido, por vasculitis o por combinacin
de ambos factores: el tratamiento fundamental es la anticoagulacin. Si adems coexisten signos de actividad inflamatoria, aadiremos corticoides, asociados o no a inmunosupresores.
Pregunta 39.- R: 4
De las manifestaciones hematolgicas en el LES, slo requieren
tratamiento especfico la anemia hemoltica clnicamente significativa
y la trombopenia grave. La leucopenia slo precisa tratamiento con
prednisona en el caso excepcional de neutropenia autoinmune grave.
El tratamiento inicial de la anemia hemoltica y la trombopenia
grave es la prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/da (respuesta 1). En el
caso de la anemia, si no se controla a las 3 semanas de tratamiento,
debe considerarse la esplenectoma o el tratamiento con inmunosupresores. En el caso de la trombopenia, si el paciente presenta hemorragias se debe considerar la administracin de gammaglobulina intravenosa (400 mg/kg/da durante 5 das), que permite una elevacin
rpida de plaquetas (respuesta 2), aunque suele ser transitoria. Si el
control con la prednisona no es bueno, como alternativa a la esplenectoma pueden utilizarse bolos mensuales de ciclofosfamida (7501000 mg/m2 de superficie corporal) durante 6 meses (respuesta 3), y
si no hay respuesta, pueden ensayarse antes de la esplenectoma
pulsos de dexametasona, eficaces en la prpura trombtica idioptica.
Tras la esplenectoma (respuesta 5) hay pacientes que no se controlan con una dosis razonable de corticoides. En ellos se puede intentar
vincristina, danazol, gammaglobulina intravenosa o plasmafresis.
Como puedes comprobar, dentro del arsenal teraputico tiene
cabida cualquiera de los frmacos sealados excepto la D-penicilamina (respuesta 4). Este frmaco lo utilizamos en la artritis reumatoide
en la segunda lnea teraputica y tambin como antifibrtico en la
esclerosis sistmica.
1)
2)
3)
4)
5)
Pregunta 40.- R: 1
Los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide son:
Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que dura
una hora antes de que se produzca la mejora funcional mxima.
Artritis de 3 o ms reas articulares: al menos tres reas observadas
de forma simultnea por el mdico, con tumefaccin de partes
blandas o derrame articular. Las 14 reas que se pueden afectar de
forma bilateral son IFP, MCF, carpo, codo, rodilla, tobillo y MTF.
Artritis de las articulaciones de las manos: incluyendo carpo, MCF
e IFP.
Artritis simtrica: afectacin simultnea de las mismas reas articulares en ambos lados del cuerpo.
Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico.
REUMATOLOGA
1 Vuelta
6) Factor reumatoide srico: demostrado por cualquier mtodo en

que el resultado haya sido positivo en menos de un 5% de la
poblacin sana.
7) Alteraciones radiolgicas: en radiografa de carpos y manos, con
erosiones u osteopenia en banda.
Como puedes comprobar, la presencia de lceras orales (respuesta 1) no se incluye dentro de los criterios diagnsticos en la
artritis reumatoide. Ten presente que s son criterio en el LES y en la
enfermedad de Behet.
Ten presente que, de los 7 criterios utilizados para el diagnstico
de esta enfermedad, el paciente debe presentar al menos 4.
Pregunta 41.- R: 2
El factor reumatoide es una inmunoglobulina (habitualmente IgM,
pero puede ser de cualquier tipo) dirigida contra la Fc de una IgG. El
factor reumatoide IgM es detectado por tcnicas de aglutinacin (aglutinacin en ltex: partculas de ltex recubiertas por IgG humana;
Waaler-Rose: hemates de carnero recubiertos por IgG de conejo).
La aparicin del factor reumatoide, aunque tpica de la artritis
reumatoide, no es exclusiva de esta enfermedad y se ha comprobado su presencia en mltiples situaciones como: sndrome de Sjgren
y otras enfermedades del tejido conectivo, cirrosis biliar primaria,
infecciones, neoplasias, enfermedades pulmonares y otras enfermedades inflamatorias agudas o crnicas. Incluso se demuestra su presencia despus de vacunaciones o transfusiones (repuesta 5).
Se acepta que entre el 1 y el 8% de los individuos sanos presentan
factor reumatoide IgM, aunque la frecuencia es mayor por encima
de los 60 aos (la respuesta correcta es la 2).
Los pacientes con artritis reumatoide que presentan concentraciones importantes de factor reumatoide IgM tienen mayor riesgo de
presentar manifestaciones extraarticulares, en particular ndulos reumatoides y vasculitis (respuesta 1), y una enfermedad erosiva grave.
Pregunta 42.- R: 1
La evolucin de la artritis reumatoide es variable. La mayora tienen una actividad mantenida, fluctuante con un grado variable de
deformidad articular. Las remisiones son ms probables durante el
primer ao. La progresin de la enfermedad es mayor durante los 6
primeros aos y luego tiende a remitir. Tienen peor pronstico los
pacientes con ttulos altos de factor reumatoide, elevacin de reactantes de fase aguda como VSG , PCR y haptoglobina, ndulos subcutneos, erosiones radiolgicas en la primera valoracin, presencia
de ms de 20 articulaciones afectadas o nivel socioeconmico bajo.
La respuesta nmero 5, el sndrome de Felty, es una situacin
clnica dentro de la artritis reumatoide que se acompaa de esplenomegalia y neutropenia. Estos pacientes suelen tener ttulos elevados
de factor reumatoide, que ya hemos visto que por s solo es un dato
de mal pronstico, pero adems tienen por la neutropenia tendencia a las infecciones de repeticin, por lo que el pronstico se agrava.
La respuesta correcta es la afectacin de manos. Este hallazgo es
prcticamente constante en la artritis reumatoide, y por lo tanto no
puede discriminar a los pacientes con peor pronstico.
Pregunta 43.- R: 3
En este caso clnico se plantea la aparicin de un cuadro de
monoartritis aguda en una paciente con artritis reumatoide como
enfermedad de base. Siempre que se plantean preguntas en las que
la sintomatologa es la inflamacin monoarticular aguda, la exploracin clave para orientar el diagnstico es la realizacin de la artrocentesis y el examen del lquido sinovial. En el caso que nos ocupa es
lo que se ha realizado, encontrando un lquido de aspecto purulento (con ms de 50.000 clulas/mm3 y marcado descenso de la glucosa) caracterstico de las infecciones articulares agudas. Respecto a la
pregunta que se realiza, debes realizar el siguiente razonamiento:
El Staphylococcus epidermidis es el germen que aparece relacionado con ms frecuencia en las infecciones de prtesis articulares, y despus del aureus en las infecciones articulares secundarias
a inoculacin directa intraaarticular (p.e. artrocentesis).
Las infecciones por Streptococcus se suelen observan con ms
frecuencia en nios, por debajo de los 5 aos.
El Staphylococcus aureus se considera, de forma global, el germen
que con ms frecuencia produce artritis sptica. Su prevalencia a
partir de los 40 aos es mayor que ningn otro germen. Por este
motivo debes considerar esta la respuesta correcta. Hay que recordar que la artritis reumatoide, por la destruccin articular que
produce, predispone a las infecciones articulares, siendo el aureus el microorganismo ms habitualmente hallado.
Comentarios TEST
CTO Medicina
REUMATOLOGA
1 Vuelta
La infeccin gonoccica ocurre con ms frecuencia en adultos

jvenes (entre los 15-40 aos), con contactos sexuales mltiples
sin proteccin (preservativo).
La infeccin tuberculosa produce una artritis lentamente progresiva monoarticular, con lquido sinovial con menor nmero de
clulas que el presentado, unas 20.000 clulas/mm3.
Pregunta 44.- R: 2
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria articular
que produce afectacin preferente de pequeas articulaciones de
manos y pies (excepto las interfalngicas distales), aunque se puede
observar inflamacin en cualquier articulacin sinovial. Respecto a
la afectacin del esqueleto axial (columna vertebral y articulaciones
sacroiliacas), la enfermedad produce clnica en la columna cervical
en el 40% de los casos, siendo poco habitual la afectacin de la
columna dorsal, lumbar o de las articulaciones sacroiliacas.
Dentro de la columna cervical la manifestacin ms caracterstica
de la enfermedad es la subluxacin atloaxoidea, definida por un
aumento de distancia patolgico entre la superficie anterior de la
apfisis odontoides de la segunda vrtebra y el atlas (primera vrtebra). Cuando esta distancia supera los 4 milmetros, definimos esta
alteracin. Para poder ser visualizada se realiza una radiologa lateral
en flexin del cuello. Esta alteracin radiolgica puede ser asintomtica, producir dolor en la zona del occipucio o alteraciones neurolgicas. En el caso de que produzca manifestaciones leves se puede
colocar collarn cervical durante los periodos sintomticos. Si produce clnica neurolgica, es necesaria la realizacin de reparacin
neuroquirrgica (fijacin de la columna cervical al crneo).
El resto de las respuestas que aparecen en la pregunta son tambin manifestaciones que podemos encontrar en la columna cervical en la artritis reumatoide. Ten en cuenta que las articulaciones
interapofisarias son sinoviales y que se pueden inflamar y tener erosiones como las articulaciones perifricas.
Comentarios TEST
Pregunta 45.- R: 1
La persistencia del proceso inflamatorio en la artritis reumatoide
favorece la aparicin de destruccin articular y deformidades, siendo la mano una de las localizaciones habituales. En ella se describen
las siguientes deformidades:
Dedo en cuello de cisne: hiperextensin de las interfalngicas
proximales con flexin de las interfalngicas distales (respuesta
correcta 1).
Dedo en ojal: presentan una alteracin inversa a la descrita en el
cuello de cisne, flexin de interfalngica proximal con extensin
de interfalngica distal (respuesta 2).
Dedo en martillo: flexin de interfalngica distal (respuesta 4).
Deformidad del primer dedo en Z: hiperextensin de la metacarpofalngica con flexin de la interfalngica.
Desviacin en rfaga cubital: desviacin de los dedos desde las articulaciones interfalngicas proximales hacia el lado cubital del carpo.
Pregunta 45. Deformacin articular en la artritis reumatoide.
CTO Medicina
Pregunta 46.- R: 4
En esta pregunta se plantean varios mecanismos de dao renal
que pueden aparecer en un paciente con artritis reumatoide.
La primera respuesta habla de la glomerulonefritis membranosa
que puede aparecer por la toma de sales de oro. La administracin de este frmaco produce proteinuria en el 5-25% de los
pacientes. La proteinuria aparece a los 4-6 meses de tratamiento
y hasta el 33% desarrollan un sndrome nefrtico florido. La proteinuria cede cuando se suspende el frmaco. Esta posibilidad la
debes descartar, ya que la paciente actualmente no recibe este
tratamiento.
Los AINEs producen distintos efectos sobre el rin, entre ellos
insuficiencia renal aguda de causa hemodinmica, retencin de
sal y agua, hiponatremia, hiperpotasemia, necrosis papilar, nefritis
intersticial, sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico y la insuficiencia renal coexisten a menudo por la combinacin de nefritis
intersticial y lesin glomerular de cambios mnimos. Esta entidad
afecta principalmente a los pacientes que toman derivados del
cido propinico, ibuprofeno y naproxeno, pero puede ocurrir
con otros AINEs. La enfermedad renal remite, en general, al suspender el frmaco. En el caso que discutimos presenta de forma
aislada proteinuria, sin otras alteraciones de la funcin renal, por
lo que esta posibilidad es poco probable.
La trombosis de la arteria renal ocurre en pacientes con alguna
situacin precipitante como traumatismos, compresin extrnseca, deshidratacin, sndrome nefrtico, embarazo o toma de anticonceptivos. En los casos agudos se produce prdida repentina
de la funcin renal, acompaada de fiebre y dolor lumbar. Como
ves, nuestra paciente ni tiene factores precipitantes ni clnica compatible con este diagnstico.
La amiloidosis AA complica un 10-20% de los casos con artritis
reumatoide, pero produce manifestaciones clnicas en el 3-10%
de los casos, en forma inicial como sndrome nefrtico y posteriormente como insuficiencia renal. La amiloidosis es ms comn
en enfermos con artritis reumatoide de larga evolucin (>10 aos),
con factor reumatoide positivo y artropata destructiva. Como puedes comprobar, esta es la respuesta correcta.
La vasculitis reumatoide puede afectar a cualquier rgano. En la
forma ms agresiva (vasculitis necrosante) puede producir polineuropata o mononeuritis mltiple, afectacin cutnea (necrosis
y ulceracin) o visceral (infarto visceral). La vasculitis renal es rara.
Pregunta 47.- R: 3
La afectacin ocular ms frecuente en la artritis reumatoide es la
queratoconjuntivitis seca que aparece en el 20% de los pacientes.
Debes recordar que la causa ms frecuente de sndrome de Sjgren
secundario es la artritis reumatoide.
Con mucha menor frecuencia aparece otra manifestacin ocular que
es la epiescleritis o escleritis, que aparecen en menos del 1% de los casos.
Suele tratarse de pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin, con
ndulos reumatoides. La epiescleritis suele ser leve y transitoria, mientras
que la escleritis afecta a capas ms profundas del ojo y constituye un
proceso inflamatorio ms grave. Desde el punto de vista anatomopatolgico,
la lesin es similar a un ndulo reumatoide y puede causar adelgazamiento y perforacin ocular (escleromalacia perforante).
Por ltimo, debes recordar que en la artritis reumatoide, a diferencia de las espondiloartropatas, no aparece uvetis anterior. La
uvetis posterior, propia de otras enfermedades como el Behet, tampoco aparece.
Desde el punto de vista teraputico, si el paciente presenta un
sndrome seco, el tratamiento ser tpico (lgrimas artificiales). Si
presenta epiescleritis, se recomiendan los AINEs o corticoides tpicos, y si se trata de escleritis necrosante, se administrarn corticoides
sistmicos en dosis altas (1 mg/kg/da). En el caso de la escleromalacia
perforante, puede ser necesaria la reparacin quirrgica.
Pregunta 48.- R: 5
La afectacin pleural es la manifestacin pulmonar ms comn
en la artritis reumatoide. Se estima que un 20% de los pacientes
tienen dolor pleurtico, pero slo el 5% presentan derrame. Aparece
con ms frecuencia en varones y est asociado a la presencia de
factor reumatoide.
El lquido pleural de la artritis reumatoide es un exudado de aspecto pajizo, verdoso o lechoso, segn su cronicidad. El recuento
celular es inferior a 5000 leucocitos/mm3, con predominio linfocitario. Las cifras de glucosa son bajas (respuesta correcta 5), habitualmente menores a 30 mg/dl, el factor reumatoide IgM est elevado
(ttulo superior a 1/320), la LDH est aumentada y el complemento

descendido. La enzima adenosindeaminasa (ADA) est elevada.
El estudio histolgico de la pleura parietal muestra ndulos reumatoides y fibrosis, y en la pleura visceral se ven cambios inflamatorios crnicos inespecficos.
El patrn citolgico del lquido pleural consiste en clulas gigantes y un fondo de material necrtico granular.
El derrame pleural suele ser bilateral. Se pueden producir empiemas de inicio insidioso, como complicacin del derrame, atribuidos
a diferentes mecanismos, como sobreinfeccin de derrames previos
o pequeos neumotrax en pacientes con ndulos subpleurales.
Pregunta 49.- R: 2
La enfermedad intersticial aparece en la artritis reumatoide con
mayor frecuencia en varones, observndose alteraciones radiolgicas compatibles en un 2% de los casos. Sin embargo, los estudios
necrpsicos muestran un porcentaje bastante superior (20%).
Los sntomas comunes son la tos no productiva y la disnea progresiva, con estertores crepitantes bibasales, pudindose observar acropaquias e incluso osteoartropata hipertrfica.
El estudio radiolgico puede ser normal en fases iniciales, detectndose la neumopata por estudios funcionales, o presentar el tpico
patrn de infiltrados reticulonodulares basales (respuesta 3) o pulmn en panal en fases avanzadas. El TAC torcico de alta resolucin
presenta una mayor sensibilidad que la radiologa convencional en
la deteccin de enfermedad intersticial.
Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo,
por lo que la respuesta correcta es la 2, ya que en este patrn, a diferencia del obstructivo, no desciende el ndice VEF1/CVF. En las fases iniciales de la enfermedad se produce desaturacin y cianosis con el ejercicio (respuestas 1 y 5). El test de difusin mostrar una alteracin intersticial (respuesta 4), con alteracin de la difusin pulmonar.
El lavado bronquioalveolar es til para detectar la afectacin subclnica, as como para cuantificar la actividad inflamatoria.
Pregunta 50.- R: 4
En este caso clnico se plantea el caso de un paciente varn con
una poliartritis de curso crnico con rigidez matutina prolongada y
en el que se desarrolla un cuadro de polineuropata y lesiones cutneas en forma de lceras dolorosas. Del anlisis de las respuestas
planteadas podemos decir:
La primera respuesta plantea la duda de que se trate de una artritis
reumatoide (AR) por los sntomas no articulares aparecidos. Sin
embargo, el diagnstico de AR es muy probable, al cumplir varios
criterios para este diagnstico, como son la rigidez matutina de
ms de una hora de evolucin, la afectacin de 3 o ms articulaciones y la artritis de articulaciones de las manos. La aparicin de
clnica neurolgica perifrica en forma de polineuropata o mononeuritis mltiple y lceras cutneas es sugestiva del desarrollo
dentro de la AR de una vasculitis reumatoide.
El CH50 (complemento hemoltico medio) suele estar normal en
la AR en sangre perifrica, excepto cuando se produce una vasculitis reumatoide donde desciende, al formarse inmunocomplejos
circulantes que consumen complemento.
La presencia de un sndrome de Felty se confirma cuando el
paciente tiene la trada clsica: AR, esplenomegalia y neutropenia. Al no aparecer los tres datos en el paciente, este diagnstico se
descarta.
La respuesta correcta es la 4. El caso planteado es caracterstico de
una vasculitis reumatoide de tipo necrotizante sistmica, por lo
que la biopsia de un rgano afectado (piel o sistema nervioso
perifrico), mostrar los hallazgos tpicos histolgicos.
En la artritis reumatoide, la incidencia de linfomas parece algo
superior a la esperada en la poblacin general. Sin embargo, los
sntomas del paciente son compatibles con una vasculitis necrotizante sistmica.
Pregunta 51.- R: 5
El cuadro clnico presentado en este paciente es muy caracterstico de una artritis reumatoide, al presentar una poliartritis crnica
(ms de 6 semanas de evolucin) con factor reumatoide positivo y
erosiones en la radiologa.
La primera escala de tratamiento incluye la administracin de
AINEs asociados o no a corticoides en dosis bajas por va oral. Utilizamos esta pauta durante las primeras semanas, hasta que podemos
confirmar el diagnstico.
Una vez que podemos asegurar que se trata de una Artritis
Reumatoide se aconseja aadir un frmaco de segunda lnea, siendo
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REUMATOLOGA
1 Vuelta
en la actualidad el Metotrexate el ms utilizado. Los frmacos clsicos (sales de oro, D-penicilamina, sulfasalazina y antipaldicos), se
utilizan poco en la actualidad en monoterapia, y dos de ellos (sales
de oro y D-Penicilamina) estn prcticamente en desuso. La
leflunomida es un inmunomodulador que puede considerarse como
alternativa al metotrexate.
En el caso de que el metotrexate no sea eficaz en el control de la
enfermedad se suele ensayar a continuacin su uso combinado con
otros frmacos. La asociacin ms habitual es la de metotrexate con
sulfasalazina e hidroxicloroquina (triple terapia). Si seguimos sin conseguir el control de la enfermedad podemos pasar a utilizar terapias
biolgicas, siendo los frmacos anti-TNF los ms utilizados. De ellos
recuerda tres nombres: etanercept, infliximab y adalimumab.
El octeotrido, que es la respuesta a sealar, nada tiene que ver con
el tratamiento de la artritis reumatoide. Recuerda que es un anlogo
de la somatoestatina utilizado en el tratamiento mdico del adenoma
hipofisario productor de hormona de crecimiento (acromegalia).
Pregunta 52.- R: 1
El cuadro clnico es muy caracterstico de la enfermedad de Still del
adulto. Esta entidad la encontramos en los nios siendo denominada
artritis idioptica juvenil de tipo sistmico o enfermedad de Still. No
encontramos en esta situacin (tanto en nios como en adultos) factor
reumatoide o anticuerpos antinucleares.
Cuando se inicia en la edad peditrica la forma sistmica aparece
por igual en nios y nias, a una edad muy precoz (por debajo de los
5 aos), presentando un cuadro de fiebre, rash, linfoadenopatas y
hepatoesplenomegalia acompaando a al artritis.
El resto de respuestas planteadas en la pregunta se pueden descartar fcilmente. En ninguna de las otras enfermedades existe fiebre en
picos ni rash evanescente coincidente con la fiebre.
En la artritis reumatoide suele haber factor reumatoide positivo y
en el lupus eritematoso anticuerpos antinucleares. En la espondilitis
anquilosante no suele aparecer fiebre ni lesiones cutneas. Por ltimo la artritis reactiva si que afecta con frecuencia a la piel. Las lesiones tpicas que aparecen en esta enfermedad son las lceras orales,
queratodermia blenorrgica (lesiones similares a la psoriasis que se
presentan en palmas de manos y plantas de pies), balanitis circinada
y onicolsis de las uas.
Pregunta 53.- R: 1
La presentacin de este caso clnico rene las caractersticas de
una artritis crnica juvenil: se trata de un cuadro de inflamacin
articular de curso crnico (superior a las 6 semanas) en el que se
descarta en el cultivo del lquido sinovial la presencia de enfermedad
bacteriana articular.
Dentro de la clasificacin de la artritis crnica juvenil corresponde
a la forma de presentacin ms habitual de la enfermedad, la oligoarticular de inicio precoz: presentacin antes de los 6 aos, afectacin
de 4 o menos articulaciones (en este caso rodilla y tobillo). Analizando las respuestas, debemos razonar de la siguiente forma:
La respuesta 1 es la correcta, ya que en esta forma de presentacin
al menos el 75% de los casos tienen anticuerpos antinucleares.
Recuerda que en esta forma de enfermedad aparece en un 20% de
los casos uvetis crnica. Sin embargo, el pronstico articular es el
ms favorable de todas las formas de artritis crnica juvenil.
Los anticuerpos anticardiolipina no aparecen asociados a la artritis crnica juvenil.
La VSG estar elevada, como en cualquier proceso inflamatorio.
La asociacin de esta forma de enfermedad es con HLA DR5 y
DR8, y no con DR4, que es tpico de los pacientes con forma
poliarticular seropositiva.
El HLA-B27 se asocia a las formas oligoarticulares de inicio tardo.
Pregunta 54.- R: 1
La actitud teraputica en la artritis crnica juvenil pasa por la
identificacin de su forma de presentacin, ya que cada una de ellas
precisa distintas medidas farmacolgicas. De forma general, en cualquiera de las presentaciones de la enfermedad la primera escala
teraputica a ensayar es la administracin de aspirina en dosis altas o
AINEs. A continuacin se recuerdan los frmacos ensayados segn la
forma de presentacin:
En los pacientes con formas sistmicas, la primera escala teraputica suele ser insuficiente para el control de la inflamacin
articular y de los sntomas generales, por lo que suele ser preciso
aadir corticoides. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1.
Dado que los corticoides pueden producir retraso del crecimiento en los nios, cuando se administran de forma prolonga-
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da se debe valorar su combinacin o sustitucin por inmunosupresores.

En los pacientes con formas poliarticulares debes plantear el tratamiento igual que en la artritis reumatoide del adulto; si no hay
buena respuesta con la primera escala teraputica debemos aadir un frmaco de segunda lnea como sales de oro, D-penicilamina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexate o ciclosporina A. Tambin se utilizan actualmente los frmacos anti-TNF.
Las formas oligoarticulares son las de mejor pronstico y menor
agresividad en el dao articular, por lo que la primera escala de
tratamiento suele ser suficiente.
Manifestaciones pleuropulmonares: poco frecuentes y de aparicin tarda. La ms tpica es la fibrosis de los lbulos pulmonares
superiores, que pude ser colonizada por Aspergillus.
Manifestaciones neurolgicas: fracturas-luxaciones vertebrales cervicales, subluxacin atloaxoidea con clnica cervical o sndrome
de cola de caballo secundario a aracnoiditis crnica. Sin embargo, no observamos meningoencefalitis, por lo que la respuesta
correcta es la 4.
Manifestaciones genitourinarias: la ms frecuente es la prostatitis
crnica y la nefropata IgA (respuesta 1).
Pregunta 55.- R: 1
Las espondiloartropatas son un grupo de enfermedades inflamatorias donde se incluyen como entidades ms importantes la espondilitis anquilosante, la artritis psorisica, la artritis reactiva y la
artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa
y enfermedad de Crohn). Las caractersticas de estas enfermedades se
contraponen a las que aparecen en la artritis reumatoide.
Pregunta 57. Manifestaciones extraarticulares de la AR y la EA.
Espondiloartropatas:
Ausencia de factor reumatoide.
Ausencia de ndulos reumatoideos.
Afectacin oligoarticular asimtrica.
Sacroiletis y afectacin del esqueleto axial.
Manifestaciones extraarticulares comunes: mucocutneas,
genitourinarias, intestinales, oculares.
Asociacin con HLA-B27.
Afectacin histolgica caracterstica: entesitis (inflamacin de la
insercin tendinosa en el hueso).
Artritis Reumatoide:
Factor reumatoide (70%).
Ndulos reumatoideos (20%).
Poliartritis simtrica.
No sacroiletis y afectacin casi exclusiva de la columna cervical.
Manifestaciones extraarticulares: ndulos subcutneos, pleuritis,
vasculitis, sndrome de Felty, etc.
Asociacin con HLA-DR4.
Afectacin histolgica caracterstica: ""pannus"" sinovial (inflamacin de la membrana sinovial).
Como podemos comprobar, la respuesta nmero 1 es la correcta,
ya que la afectacin poliarticular simtrica es caracterstica de la
artritis reumatoide y no de las espondiloartropatas, que suelen tener
presentacin oligoarticular asimtrica.
Comentarios TEST
Pregunta 56.- R: 5
Los datos que presenta esta paciente son compatibles con el diagnstico de espondilitis anquilosante (respuesta 5): dolor y rigidez de
predominio nocturno en la zona lumbar (es decir, dolor lumbar de
caractersticas inflamatorias), radiologa de pelvis donde se observa la
presencia de erosiones en ambas articulaciones sacroilacas y esclerosis del margen del hueso ilaco (inicialmente en la regin inferior
de la articulacin) (sacroiletis grado II).
Recuerda que para el diagnstico de esta enfermedad nos basamos en la presencia de sacroiletis radiolgica (criterio mayor) y al
menos uno de los criterios menores:
Dolor inflamatorio en la columna lumbar.
Limitacin en los tres planos en la movilidad de la columna lumbar.
Limitacin de la expansin torcica.
La paciente, como podemos comprobar, cumple el criterio mayor y uno de los menores, por lo que podemos confirmar el diagnstico de espondilitis anquilosante.
Pregunta 57.- R: 4
En la espondilitis anquilosante se describe la presencia de mltiples manifestaciones extraarticulares:
Uvetis anterior aguda (respuesta 3): es una de las manifestaciones
ms habituales. Suele presentarse de forma unilateral y se manifiesta por dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa. Los ataques
de uvetis no suelen durar ms de 2 3 meses y en la mayora de
los casos curan sin dejar secuelas.
Afectacin cardiovascular: inflamacin de la raz artica produciendo insuficiencia artica (respuesta 5) en el 10% de los pacientes con ms de 30 aos de evolucin de la enfermedad. Tambin
se pueden encontrar trastornos de la conduccin por fibrosis.
Artritis reumatoide
Ojo
Queratoconjuntivitis
seca.
Escleritis.
Escleromalacia
perforante.
Derrame pleural.
Fibrosis predominante
en bases.
Pleura y pulmn
Ndulos pulmonares
(sndrome de Caplan).
B ronquiolitis.
Espondilitis
anquilosante
Uvetis anterior
unilateral
Fibrosis predominante
en los vrtices
Corazn
Derrame pericrdico y
pericarditis.
Insuficiencia artica
Genitourinario
Amiloidosis.
Nefropata glomerular
por frmacos.
Prostatitis crnica.
Nefropata IgA.
Digestivo
Elevacin de enzimas
hepticas.
Inflamacin histolgica
"no clnica", similar a
enfermedad
inflamatoria intestinal
Pregunta 58.- R: 5
La principal novedad teraputica en esta enfermedad es la posibilidad de utilizar terapias biolgicas. Desde el ao 2000 se han publicado distintos estudios con respuestas espectaculares a tratamiento
con anti-TNF en la espondilitis anquilosante (EA) y otras
espondiloartropatas. Los pacientes con EA que reciben infliximab
(anticuerpo monoclonal anti-TNF alfa) o etanercept (receptor soluble de TNF) presentan una reduccin rpida e intensa de los datos
clnicos y de laboratorio que miden la actividad de la enfermedad.
En los pacientes con espondilitis prolongada e incluso con anquilosis completa de la columna se ha comprobado una mejora de la
rigidez matutina, dolor, movilidad de la columna, artritis de articulaciones perifricas y VSG. Los estudios con resonancia magntica indican una resolucin considerable de la inflamacin sea, entesitis y
derrame articular en las articulaciones sacroiliacas y articulaciones
perifricas. En la actualidad no se sabe en forma definitiva (faltan
datos a largo plazo) si esta teraputica detiene el avance de la enfermedad, pero parece bastante probable. Tampoco se sabe si invierte
la anquilosis, pero tambin se especula con esta posibilidad. Actualmente la controversia est en decidir a que pacientes se administra
esta terapia biolgica, si hacerlo de forma generalizada o en aquellos
con mala evolucin con la administracin de AINEs.
Los pacientes reciben de forma habitual AINEs para el control
sintomtico de la enfermedad. Dentro de este grupo la fenilbutazona
es el frmaco ms eficaz para el control sintomtico, pero su uso est
restringido para los brotes de gran inflamacin y durante un tiempo
limitado al producir en ocasiones agranulocitosis. Por este motivo
debemos optar para el tratamiento crnico por otros AINEs, como la
indometacina. Junto con los AINEs se prescriben ejercicios
(cinesiterapia) para conservar la postura y la amplitud de movimientos.
Cuando la afectacin perifrica (artritis perifrica) es importante,
podemos utilizar algunos de los tratamientos que se utilizan en la
artritis reumatoide como la sulfasalazina o el metotrexate. Sin embargo, estos frmacos no modifican el curso de la enfermedad axial.
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Otros frmacos de segunda lnea no han mostrado eficacia, como las

sales de oro, D-Penicilamina o los antipaldicos.
Los corticoides sistmicos no son de utilidad, pero s cuando se
utilizan de forma intralesional en la entesopata o en la sinovitis persistente que no responde a AINEs.
Pregunta 58. Afectacin vertebral en la espondilitis anquilosante.
Pregunta 59.- R: 2
Este cuadro clnico presenta muchas de las caractersticas de la
artritis reactiva. La enfermedad aparece con ms frecuencia en varones jvenes (entre los 20-40 aos), en un periodo entre 1-4 semanas
despus de presentar un cuadro infeccioso intestinal o uretral que en
ocasiones pasa desapercibido. La clnica articular caracterstica es la
de una artritis asimtrica que predomina en extremidades inferiores,
de inicio brusco, aunque aditiva (se van sumando articulaciones afectas). Al formar parte de las espondiloartropatas es caracterstica la aparicin de entesitis, por este motivo el paciente tiene talalgia bilateral
(inflamacin de los tendones de la fascia plantar o del aquleo).
Desde el punto de vista del estudio del lquido sinovial, ste es de
caractersticas inflamatorias y asptico. Este ltimo dato es imprescindible, ya que si hay crecimiento de algn germen a nivel articular, la
artritis sera sptica y no reactiva.
La artritis gonoccica puede producir una artritis aguda, pero
suele estar precedida de un cuadro febril con bacteriemia, con artritis migratoria y tenosinovitis.
La artritis infecciosa no produce entesitis y el lquido sinovial es de
caractersticas infecciosas (ms de 50.000 clulas/mm3 y consumo de
glucosa). El GRAM es positivo en un nmero elevado de pacientes.
Pregunta 60.- R: 2
Todas las bacterias involucradas en la aparicin de una artritis
reactiva son intracelulares y afectan caractersticamente a mucosas,
surgiendo una respuesta autoinmune anmala en stas. Probablemente el mecanismo es la aparicin de una respuesta antibacteriana
local que posteriormente se reproducira en la sinovial, al existir en
sta componentes que guardaran similitud morfolgica con alguna
estructura bacteriana.
En el momento de la aparicin de la artritis, los pacientes de forma
mayoritaria han curado de la infeccin inicial. Los cuadros de artritis
reactiva de origen entrico son ms prevalentes en Europa y los de
origen uretral en los pases anglosajones (EE.UU. y Reino Unido).
Los principales grmenes responsables de la infeccin gastrointestinal son la Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter, por
lo que la respuesta a esta pregunta es la 2, Pseudomonas.
En las formas genitourinarias el agente desencadenante suele ser
la Chlamydia trachomatis, y con menor frecuencia, el Ureaplasma
urealyticum.
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REUMATOLOGA
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Pregunta 61.- R: 5
Dentro de la artritis reactiva, como ocurre en la mayora de las
enfermedades articulares inflamatorias, existen una serie de manifestaciones extraarticulares, destacando dentro de ellas las mucocutneas.
En la boca hay lceras transitorias, superficiales, y, en la mayora
de los casos, asintomticas (respuesta 1).
La lesin cutnea caracterstica es la queratodermia blenorrgica
(respuesta 2), constituida por vesculas que se vuelven hiperqueratsicas y acaban formando costras antes de desaparecer. Son ms frecuentes en las palmas de manos y plantas de pies, pero pueden
aparecer en cualquier otra parte. En los pacientes infectados por el
virus VIH, estas lesiones suelen ser muy extensas y sumamente graves,
dominando el cuadro clnico.
A menudo hay lesiones en el glande, denominadas balanitis circinada (respuesta 3), que consisten en vesculas que rpidamente se
rompen para formar erosiones superficiales indoloras que pueden
formar costras parecidas a las de la queratodermia blenorrgica.
Tambin son frecuentes las lesiones ungueales en forma de oniclisis (respuesta 4), coloracin amarillenta de la parte distal e hiperqueratosis en capas superpuestas.
Como puedes comprobar, la nica manifestacin que no aparece es el pioderma gangrenoso. Esta lesin cutnea se puede relacionar con la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Pregunta 62.- R: 2
Despus de un cuadro de uretritis infecciosa, un paciente puede
presentar dos cuadros articulares diferentes: si la infeccin ha sido producida por gonococo, una artritis sptica gonoccica (es tericamente la causa ms frecuente de infeccin articular en adultos jvenes) o
una artritis reactiva, si la infeccin ha sido por Chlamydia. Analizemos
las diferencias clnicas:
La tenosinovitis es caracterstica de la artritis gonoccica. En la
artritis reactiva hay entesitis (inflamacin de la insercin del tendn en el hueso).
El dolor lumbosacro, efectivamente, es caracterstico de la artritis
reactiva y no de la gonoccica, ya que al formar parte del grupo
de las espondiloartropatas puede producirse sacroiletis.
Si encontramos un cultivo positivo a nivel genital de gonococo,
no podemos estar del todo seguros de que sea el germen productor del cuadro articular. En ocasiones hay infecciones mixtas, incluyendo Chlamydia, y el paciente desarrolla una artritis reactiva.
El diagnstico definitivo de artritis gonoccica se establece si el
paciente tiene cultivo positivo a nivel del lquido sinovial.
En la artritis reactiva nunca puede haber cultivo positivo a nivel
articular, ya que en este caso se tratara de una artritis sptica, y no
de una artritis reactiva.
En el caso de la artritis gonoccica, la base de su tratamiento,
lgicamente, es la administracin de antibiticos (penicilina o
mejor cefalosporina de tercera generacin). En el caso de la artritis reactiva, sern los AINEs.
Pregunta 63.- R: 1
Actitud teraputica en un paciente con artritis psorisica:
Si el paciente tiene una forma de artritis leve, utilizamos la primera escala teraputica, que incluye la administracin de AINEs, y si
es preciso, aadir corticoides orales en dosis bajas.
En el caso de que la enfermedad sea ms severa, aadir frmacos
de segunda lnea para reducir la progresin de la enfermedad.
Dentro de estos frmacos es de especial utilidad el metotrexato,
que es eficaz para la enfermedad articular y cutnea. Los antipaldicos como la hidroxicloroquina pueden mejorar los sntomas,
pero no se suelen utilizar porque pueden empeorar las lesiones
cutneas. Frmacos de segunda lnea como las sales de oro y la
sulfasalazina pueden resultar igualmente eficaces.
Otro frmaco que se ha ensayado es la ciclosporina A, que tambin
puede mejorar la enfermedad reumtica y cutnea. La utilizacin de
retinoides, como el etetrinato, puede tambin ser eficaz pero suele
estar limitado su uso por los efectos secundarios que produce.
Como puedes comprobar, el tratamiento que resulta ms eficaz
para tratar la enfermedad articular y la enfermedad cutnea es la
utilizacin del metotrexate.
Pregunta 64.- R: 5
La manifestacin reumatolgica ms frecuente en la EII es la artritis perifrica (respuesta 1), que se encuentra en relacin con la extensin de la enfermedad intestinal. El porcentaje de pacientes con EII
que la padecen se sita entre el 10-25%. La afectacin axial
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(sacroiletis y espondilitis) vara segn los estudios entre el 1-20%. En

general, es ms frecuente en la colitis ulcerosa.
La artritis suele ser mono u oligoarticular asimtrica (respuesta 3),
con predominio de grandes articulaciones de miembros inferiores
(rodillas y tobillos), y en menor medida en miembros superiores (carpos,
codos y pequeas articulaciones de manos). El episodio articular es de
instauracin brusca. Su curso se relaciona con la extensin e intensidad de la enfermedad intestinal. La artritis es autolimitada y generalmente no erosiva (respuesta 4). Su patrn evolutivo es cclico y recidivante en las mismas articulaciones o migratorio en sucesivas articulaciones.
Cerca del 40% de los pacientes con enfermedad de Paget tienen

un familiar de primer grado que tambin padece la enfermedad,
por lo que se especula con la presencia de algn factor hereditario que favorezca el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, el
estudio del HLA no ha arrojado resultados concluyentes (la respuesta correcta es la 5).
Pregunta 64. Relacin entre el HLA-27 y las espondiloartropatas.
Pregunta 67. Diferencias entre el osteosarcoma primario

y el osteosarcoma sobre hueso pagtico.
Espondiloartropata
E s p o n d il it is a n q u il o s a n t e
Artritis Reactiva
Espondilitis psorisica y espondilitis en
enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Artritis perifrica psorisica
Artritis perifrica en EII
Prevalencia de B-27
Osteosarcoma
Primario
Osteosarcoma sobre
hueso pagtico
Localizacin tpica
Metfisis prox imal de

tibia distal y de fmur
(junto a rodilla)
Fmur, hmero,
crneo y pelvis
Edad de aparicin
Segunda y tercera
dcada
Ancianos
Clnica
Tumoracin en rodilla
Tumoracin sea,
dolor o fractura
patolgica
Segun estado; precoz

buen pronstico
Muy malo; mortalidad

cercana al 100%
(dificultad quirrgica
por la edad y
localizacin, consulta
tarda con metstasis
pulmonares)
90%
60-80%
50-70%
14%
7%
Como podemos comprobar, la respuesta es la 5, ya que los pacientes con artritis perifrica en la enfermedad inflamatoria intestinal
no presentan una prevalencia superior a la de la poblacin general
de HLA-B27 (7%).
Pregunta 65.- R: 5
El paciente que nos plantean en este caso presenta las caractersticas radiolgicas clnicas y analticas tpicas de la enfermedad de Paget.
Desde el punto de vista radiolgico, la presencia de un patrn
mixto, esclertico y ltico (patrn en mosaico) en localizaciones seas
tpicas (pelvis y hueso femoral) debemos considerarlo como tpico.
La afectacin a este nivel puede producir artropata degenerativa, al
alterar la enfermedad el hueso intraarticular, produciendo dolor de
caractersticas mecnicas.
Los pacientes con enfermedad de Paget suelen ser mayores de 50
aos, y en la analtica se observa elevacin de los parmetros de
formacin sea relacionados con la actividad de los osteoblastos
(fosfatasa alcalina) y parmetros de resorcin sea relacionados con
la actividad de los osteoclastos (hidroxiprolinuria).
Las complicaciones que pueden aparecer en la enfermedad de
Paget son:
Hipercalcemia e hipercalciuria por aumento del recambio seo
(respuesta 1).
Artropata coxofemoral por afectacin de esta articulacin (respuesta 2).
Debilitamiento del hueso afecto con fracturas patolgicas (respuesta 3).
Aumento del gasto cardiaco por aumento de vascularizacin de
los huesos afectos por la enfermedad, produciendo en ocasiones
insuficiencia cardiaca (respuesta 4).
Comentarios TEST
Pregunta 67.- R: 2
La degeneracin sarcomatosa es la complicacin ms grave que
puede aparecer en la evolucin de la enfermedad de Paget, aunque su
prevalencia es baja (1%).
Como podemos ver, la respuesta es la 5. No tiene por qu presentar hipovitaminosis D, a no ser que tenga asociado un dficit de toma
de esta vitamina o de exposicin solar.
Pregunta 66.- R: 5
Respecto a la etiopatogenia de la enfermedad de Paget, aunque se
desconozca la causa exacta que produce la enfermedad, existen
una serie de datos que debes conocer:
En los aos 70 se comunic el hallazgo,mediante microscopa electrnica, de unas inclusiones que aparecan en el ncleo de los
osteoclastos de pacientes con enfermedad de Paget y que guardaban gran similitud con estructuras virales. Ms tarde se consigui
identificar en los osteoclastos protenas del virus del sarampin y del
virus respiratorio sincitial, as como del virus distemper (del moquillo
canino). En un principio estas inclusiones se consideraron especficas de la enfermedad de Paget, pero posteriormente se han encontrado partculas similares en otras enfermedades (tumor de clulas
gigantes y ostelisis expansiva familiar), as como en la picnodisostosis,
la osteopetrosis y la oxalosis primaria. Recientemente se ha demostrado que los pacientes con enfermedad de Paget expresan el gen de
la IL-6 en los osteoclastos y presentan un aumento de IL-6 en el
plasma. Esta produccin excesiva de IL-6, que puede ser inducida
por un virus, actuara como estmulo local del remodelado seo.
Pronstico
Pregunta 68.- R: 3
De forma genrica, debemos recordar que la indicacin para el
tratamiento de la enfermedad de Paget se produce en los casos en
que la enfermedad es sintomtica. Sin embargo, en algunas ocasiones tambin puede recomendarse en pacientes asintomticos, como
veremos a continuacin. Los frmacos que vamos a utilizar son aquellos que reducen la actividad de los osteoclastos, es decir, la calcitonina y sobre todo los bifosfonatos.
Las indicaciones absolutas para el tratamiento son:
Dolor seo primario del hueso pagtico.
Deformidad sea rpidamente progresiva.
Hipercalcemia e hipercalciuria.
Insuficiencia cardiaca.
Preparacin para ciruga ortopdica (tratamiento previo para reducir la actividad del hueso, su vascularizacin y hacer que el
sangrado sea menor).
Podemos considerar como indicaciones relativas el tratamiento
de las complicaciones evolutivas, como son:
Sndromes neurolgicos compresivos (tratar a los pacientes con
enfermedad en vrtebras o base del crneo).
Fisuras y fracturas corticales (tratar a los pacientes con lesiones
lticas en huesos sustentadores de carga).
En los pacientes con discreta elevacin de la fosfatasa alcalina sin
manifestaciones clnicas asociadas como se indica en la respuesta 3,
no existe indicacin de tratamiento.
Pregunta 69.- R: 4
La definicin actual de la osteoporosis postmenopusica es la
siguiente: densidad mineral sea que disminuye 2,5 desviaciones
estndar (DE) por debajo del pico de masa sea que se produce en
mujeres jvenes (a los 30-35 aos), medido mediante el T-score o
puntuacin T. Las posibilidades que podemos encontrar en una mujer
postmenopusica al medir su masa sea son las siguientes:
Densitometra normal: prdida de masa sea hasta 1 DE respecto al T-score.
Osteopenia: prdida de masa sea entre 1 DE y 2,5 DE respecto al T-score.
Osteoporosis: prdida de masa sea igual o superior a 2,5 DE
respecto al T-score.
13
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Osteoporosis grave: prdida de masa sea igual o superior a 2,5

DE respecto al T-score asociada a la presencia de fractura.
Los valores de la densitometra son en ocasiones comparados
con el denominado Z-score o puntuacin Z. En este caso, la variacin en desviaciones estndar se realiza entre la densitometra
de la paciente y la media de masa sea que tienen las mujeres de
su misma edad. Sin embargo, como ya hemos sealado, la definicin actual se realiza utilizando el T-score y no el Z-score.
Pregunta 70.- R: 5
La mayora de los pacientes diagnosticados de osteoporosis se
incluyen dentro de las formas primarias, es decir osteoporosis tipo I o
postmenopusica y la osteoprosis tipo II o senil (por encima de los 75
aos). Si la enfermedad se desarrolla en una persona joven estamos
obligados a descartar aquellas enfermedades que producen un descenso de masa sea de forma secundaria:
Enfermedades endocrinas y metablicas: hipogonadismo,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipercorticismo (exgeno
o endgeno), hipofosfatasia, osteomalacia.
Genticas: osteognesis imperfecta, homocistinuria, sndrome de
Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan.
Hematolgicas: mieloma.
Frmacos: corticoides, heparina, antiestrgenos.
Otras causas: escorbuto, desnutricin, alcoholismo, mastocitosis
sistmica.
Estar por lo tanto justificado el estudio de PTH para descartar
hiperparatiroidismo, hormonas sexuales (estrgenos), funcin tiroidea
para descartar hipertiroidismo y cortisol por si nos encontramos ante
un hipercorticismo.
La determinacin de sodio en sangre no es relevante para el diagnstico de osteoporosis secundaria.
Pregunta 71.- R: 2
En la osteoporosis tipo II hay una reduccin primaria de la produccin de vitamina D3 (respuesta correcta 2). El motivo es que esta
vitamina se produce en el rin, y en los ancianos esta funcin se
vuelve ms deficitaria, por lo que los niveles de esta vitamina suelen
estar disminuidos, de ah que se absorba menos calcio a nivel intestinal y se estimule la produccin de PTH (hiperparatiroidismo secundario).
Pregunta 71. Diagnstico diferencial entre osteoporosis tipo I y tipo II.

Osteoporosis tipo I
Osteoporosis tipo II
Edad
51-70 aos
>70 aos
Relacin
mujer/ hombre
6/1
2/1
Tipo de hueso
perdido
Fundamentalmente
trabecular
Trabecular y cortical
Causa principal
Menopausia, deprivacin
estrognica
Prdida de masa sea con la

edad e hiperparatiroidismo
secundario
Funcin de la PTH
Disminucin
Aumento
Produccin de
1,25(OH)2D
Disminucin secundaria
Disminucin primaria
Absorcin de calcio
intestinal
B a ja
B a ja
Localizacin de las
fracturas
Vrtebras y antebrazo
d is t a l
Vrtebras (acuamiento
mltiple) y cadera
Pregunta 72.- R: 2
Dentro de las causas de osteoporosis de base hereditaria se incluyen una serie de enfermedades como la osteognesis imperfecta, la
homocistinuria, el sndrome de Ehlers-Danlos y el sndrome de
Marfan. De esta ltima enfermedad es tpica la ectopia o luxacin
del cristalino (respuesta 2 correcta).
La osteognesis imperfecta es una enfermedad congnita del tejido conectivo, muy heterognea desde el punto de vista clnico, bioqumico y gentico. El defecto bioqumico primario, determinado
genticamente, es el resultado de un dficit cuantitativo y cualitativo
14
del colgeno tipo I. Por ello, no slo se afecta el esqueleto, sino

tambin otros tejidos, como la piel, ligamentos, tendones, dientes,
vasos sanguneos, vlvulas cardiacas y huesos timpnicos. Constituye
la enfermedad congnita ms comn, que se traduce en osteopenia.
La forma tipo I es la ms benigna y menos deformante, y tambin la
que se encuentra con mayor frecuencia en los adultos (60% de los
casos). Normalmente no existen deformaciones, y si existen, son mnimas. La historia clnica consiste en la existencia de mltiples fracturas,
despus de traumatismos mnimos desde el periodo neonatal (respuesta
4). La incidencia de fracturas disminuye despus de la pubertad.
Las esclerticas se encuentran azuladas en todas las edades (respuesta 3). Los trastornos auditivos aparecen en el 70% de los casos
(respuesta 1). Su herencia es autosmica dominante (respuesta 5).
Pregunta 73.- R: 1
Las posibilidades teraputicas en la osteoporosis tipo I son las
siguientes:
Frmacos moduladores de los receptores estrognicos como el
Raloxifeno. Los efectos de este frmaco ms relevantes son la
reduccin del cncer de mama invasor de un 70% de las pacientes que lo toman. Al contrario del tamoxifeno, el raloxifeno no se
asocia con un incremento del riesgo de cncer uterino. El raloxifeno
aumenta los sofocos, efecto que hay que tener en cuenta en las
mujeres menopusicas con mucha sintomatologa. Reduce el
colesterol y el LDL, las lipoprotenas y el fibringeno, por lo que
es posible que reduzca el riesgo cardiovascular, aunque esto no
est demostrado. Aumenta la masa sea y reduce la aparicin de
fracturas vertebrales sin haber demostrado este efecto protector
en las fracturas de cuello femoral.
Bifosfonatos, como el alendronato o el risedronato. Ambos han
demostrado que aumentan la masa sea y reducen la aparicin
de fracturas vertebrales y de cuello femoral. Suponen el tratamiento de eleccin en aquellos casos en que no deseemos ningn efecto endocrino derivado de la administracin de hormonas sexuales o derivados.
Estrgenos: los estudios epidemiolgicos indican que las mujeres que toman estrgenos de sustitucin presentan una reduccin del 50% de las fracturas osteoporticas, includas las de
cadera. Los efectos beneficiosos son mximos entre las mujeres
que empiezan pronto con el tratamiento de sustitucin y lo
continan de forma prolongada. Su empleo a largo plazo se
puede asociar con un incremento del riesgo de tromboembolia
venosa, cncer uterino (si no se asocian con progestgenos) y de
mama. Por este motivo hoy en da no se consideran el tratamiento de eleccin, salvo en aquellas pacientes que tengan indicacin de tratamiento de los sntomas de la menopausia (sofocos),
requiriendo controles ginecolgicos estrictos.
La teriparatida es el fragmento 1-34 de la PTH, que ha demostrado tener efectos osteoformadores, por lo que se suele indicar su
uso en las formas graves de osteoporosis con marcado descenso
de masa sea.
Como podemos ver, la mitramicina, frmaco que se utiliz hace
aos en la enfermedad de Paget, no se incluye para el tratamiento de
la osteoporosis.
Pregunta 74.- R: 1
La osteomalacia por dficit de aporte de vitamina D es una situacin relativamente frecuente en los ancianos, preferentemente en aquellos ingresados en centros de crnicos con enfermedades que les impiden la movilizacin y una adecuada alimentacin. Las dos fuentes de
las que disponemos para la formacin de vitamina D3 son la exposicin a los rayos ultravioleta con la trasformacin en la piel de la provitamina D3 (7-dihidrocolesterol) en vitamina D3 y la alimentacin. Este
dficit lleva asociado una reduccin de la produccin de 25 (OH)D
en el hgado, que es el parmetro bioqumico de medicin del dficit
de vitamina D, y por lo tanto el que utilizamos para realizar el diagnstico de osteomalacia por dficit de aporte de vitamina D.
En fase avanzada del dficit, la transformacin de 25(OH)D a
1,25(OH)2 D se ve reducida, y con ello la absorcin de calcio intestinal, y por lo tanto se produce hipocalcemia. Est estimula la produccin de PTH, que aumenta la resorcin sea y corrige la calcemia y
aumenta la depuracin renal de fosfatos, produciendo hipofosfatemia
(respuesta correcta 1). Por lo tanto, el patrn bioqumico resultante
ser: descenso de 25(OH)D y en fases avanzadas de 1, 25(OH)2 D,
calcemia descendida o normal, hiperparatiroidismo secundario, aumento de la depuracin renal de fosfato e hipofosforemia.
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Pregunta 77.- R: 5
Existen algunos factores ambientales que estn asociados al desarrollo de la esclerosis sistmica (ES) y de procesos afines a la esclerodermia. La ES parece ms frecuente entre los mineros de carbn y de
oro, especialmente entre los que soportan una exposicin ms intensa, lo que sugiere que el polvo de slice quiz sea un factor
predisponente.
Los trabajadores expuestos al cloruro de polivinilo pueden presentar fenmeno de Raynaud, acroostelisis, lesiones cutneas como
las de la esclerodermia y alteracin de los capilares.
Existe tambin una relacin entre la exposicin a hidrocarburos
aromticos como la bencina, tolueno y tricloroetileno y el desarrollo de esclerodermia.
En 1981 apareci en Espaa una enfermedad generalizada parecida a la esclerodermia debido al consumo de aceite de colza adulterado.
Se han descrito casos de esclerodermia y de otras enfermedades
del tejido conectivo en mujeres en las que se han llevado a cabo
implantes de silicona.
El contacto con asbesto produce una enfermedad pulmonar
intersticial fibrosante, pero no un sndrome esclerodermiforme.
Pregunta 74. Principales osteopatas metablicas.
Pregunta 75.- R: 2
En el caso de un paciente con insuficiencia renal crnica, a diferencia de la debida al dficit nutricional, no tiene por qu existir
descenso en los niveles de 25 (OH)D, ya que en esta ocasin el
trastorno se produce en el paso a nivel renal de la 25 (OH)D a
1,25(OH)2 D. Ser esta ltima molcula la que descender de forma
significativa al estar enfermo el tejido que la produce. Podemos comprobar que la respuesta correcta es la 2.
El patrn bioqumico que esperamos encontrar en esta situacin ser el siguiente: 25 (OH) D normal, con descenso marcado
de 1,25(OH)2 D. A partir de este momento el esquema es similar al
del dficit de aporte de la vitamina D, pero con una diferencia
final: al reducirse la molcula ms activa de la vitamina D, la
1,25(OH)2 D, la absorcin de calcio a nivel intestinal se reduce,
producindose hipocalcemia y estimulndose la produccin de
PTH (hiperparatiroidismo secundario). La PTH aumenta la resorcin de calcio en el hueso y tiende a corregir la calcemia, pero
como el rin est enfermo no se produce el aumento de la depuracin renal de fosfatos, sino disminucin. Por este motivo, los pacientes con insuficiencia renal crnica tienen hiperfosfatemia y no
hipofosfatemia.
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Pregunta 76.- R: 3
Dentro de la esclerosis sistmica se distinguen dos formas de presentacin, la esclerosis sistmica difusa y la esclerosis sistmica limitada.
Las diferencias fundamentales entre ambas son:
Afectacin cutnea
Raynaud
Difusa
Limitada
Distal y prox imal de las

ex tremidades, cara y
tronco
Distal en ex tremidades
y cara
R elacin con la aparicin Puede preceder varios

de la fibrosis de la piel
aos a la lesin
en el mismo ao
cutnea
Capilaroscopia
Asas dilatadas y tortuosas

con prdida de stas
Dilatacin de asas sin

prdida
Afectacin visceral
ms caracterstica
Fibrosis pulmonar, renal

(crisis esclerodrmicas),
gastrointestinal, cardaca
Gastrointestinal,
hipertensin arterial
pulmonar, cirrosis
biliar primaria
Anticuerpos
antinucleares
Antitopoisomerasa 1
Anticentrmero
Podemos ver que los anticuerpos antitopoisomerasa se relacionan con la forma ms grave de enfermedad, la esclerosis sistmica
difusa, y en ella aparece con mayor frecuencia la fibrosis
pulmonar.
Pregunta 78.- R: 5
En esta pregunta debemos tener en cuenta las causas que pueden
producir fenmeno de Raynaud y que se pueden clasificar de la
siguiente forma:
Fenmeno de Raynaud primario o idioptico: enfermedad de
Raynaud.
Fenmeno de Raynaud secundario:
- Colagenosis vasculares: esclerosis sistmica, lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoide, dermatomiositis.
- Enfermedades arteriales oclusivas: aterosclerosis de las articulaciones, tromboangetis obliterante, oclusin arterial aguda,
sndrome de compresin de la salida del trax.
- Hipertensin pulmonar.
- Alteraciones neurolgicas: trastornos de los discos intervertebrales, siringomielia, tumores de la mdula espinal, poliomielitis, sndrome del tnel del carpo.
- Discrasias sanguneas: crioglobulinemias, macroglobulinemia,
enfermedades mieloproliferativas.
- Traumatismos: lesiones por vibracin, sndrome de la mano
del martillo, shock elctrico, lesiones por fro, mecanografa,
tocar el piano.
- Frmacos: derivados ergotamnicos, metisergida, bloqueantes
beta-adrenrgicos, bleomicina, vinblastina, cisplatino.
Una vez que hemos recordado las causas que pueden producir
fenmeno de Raynaud, debemos elegir la respuesta correcta:
La crioglobulinemia se incluye dentro de las causas por discrasia
sangunea.
La determinacin de anticuerpos anti-SCL 70 es caracterstica de
la esclerosis sistmica difusa y los anticentrmeros de la esclerosis
sistmica limitada. Ambas enfermedades presentan fenmeno de
Raynaud en la mayora de los casos.
La capilaroscopia es la tcnica que permite el diagnstico diferencial entre el fenmeno de Raynaud primario (donde es normal) del secundario por colagenosis (donde es patolgica, mostrando dilatacin e irregularidades del lecho vascular ungueal).
La radiologa de trax es til para diagnosticar los sndromes de
compresin torcicos (por ejemplo, la costilla cervical).
La respuesta correcta es la 5, la determinacin de anticuerpos
antihistona. Aunque pueden aparecer en el lupus eritematoso
sistmico, no son caractersticos de esta enfermedad y por lo tanto
no orientan para su diagnstico. Se consideran anticuerpos especficos del lupus los anti-DNAds y los anti-Sm.
Pregunta 79.- R: 3
La causa ms frecuente de muerte en la esclerosis sistmica es la
afectacin pulmonar. Adems, dentro de la afectacin visceral, la
enfermedad pulmonar es la segunda en frecuencia despus de la
afectacin del esfago. Dentro de la clnica pulmonar podemos diferenciar dos formas de presentacin: la fibrosis pulmonar y la
hipertensin pulmonar.
En el caso clnico actual, los datos aportados son todos orientativos al diagnstico de hipertensin pulmonar sin fibrosis pulmonar
asociada. Recuerda que esta forma de enfermedad aparece con ms
frecuencia en la esclerosis sistmica limitada o sndrome de CREST.
Se caracteriza por la ausencia de fibrosis pulmonar en la radiologa
15
de trax. De hecho, la hipertensin pulmonar produce un patrn de

oligoemia (falta de vasos visibles) en el parnquima pulmonar. La
silueta cardiaca se ve modificada por el incremento de presin pulmonar aumentando el tamao de las cavidades derechas, dilatndose el cono de la arteria pulmonar.
Aunque no coincidan con los datos de este paciente, debes tener
en cuenta que tambin se pueden observar en los pacientes con
esclerosis sistmicas neumonas por aspiracin secundarias a reflujo
gstrico debido a la atona esofgica inferior. Tambin presentan un
aumento de riesgo de cncer broncognico y alveolar.
Pregunta 80.- R: 4
La mayora de los pacientes con esclerosis sistmica tiene anemia
que puede deberse a varias causas:
Anemia hipoproliferativa propia de los procesos inflamatorios crnicos; es la causa ms frecuente.
Anemia ferropnica debida a un dficit de hierro por hemorragias digestivas.
La proliferacin bacteriana excesiva por atona del intestino delgado puede causar anemia megaloblstica por dficit de vitamina
B12, de cido flico, o de ambos nutrientes.
La anemia hemoltica microangioptica es la que con mayor frecuencia se asocia a enfermedad renal y est causada por el depsito intravascular de fibrina en las arteriolas renales.
La anemia refractaria por exceso de blastos no tiene relacin con
la esclerosis sistmica. Esta forma de anemia se incluye dentro de los
sndromes mielodisplsicos, encontrndose en la mdula sea un
porcentaje de blastos entre el 5-20% de la celularidad.
Pregunta 81.- R: 1
La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) rene caractersticas de varias conectivopatas:
Poliartritis simtrica similar a la encontrada en la artritis reumatoide.
Manifestaciones mucocutneas del lupus eritematoso sistmico
como la erupcin malar, fotosensibilidad, lesiones discoides, alopecia y lceras dolorosas en la boca.
Cambios esclerodermiformes en la piel similares a los encontrados en la esclerosis sistmica limitada, as como trastornos gastrointestinales caracterizados por la alteracin de la motilidad
esofgica y reflujo gastroesofgico.
Algunos pacientes presentan sntomas tpicos de la polimiositis
con debilidad muscular proximal, alteraciones electromiogrficas, elevacin de enzimas musculares, y lesiones inflamatorias en
la biopsia muscular. Pocas veces se observa una erupcin eritematosa en nudillos, codos y rodillas, o eritema en heliotropo,
datos caractersticos de una dermatopolimiositis.
Los pacientes con EMTC presentan varias de las manifestaciones
referidas como ocurre en nuestro caso. Para completar el diagnstico es muy til determinar los anticuerpos anti-RNP que se encuentran a ttulos muy elevados en esta enfermedad.
Pregunta 82.- R: 2
El caso clnico planteado es el de una paciente con adiccin a
drogas por va parenteral (ADVP) que presenta una monoartritis aguda con fiebre. Ante esta situacin la primera sospecha clnica es la
artritis sptica ya que por la ADVP el riesgo de bacteriemia es muy
elevado.
Los ADVP tienen con frecuencia infecciones de localizaciones
atpicas como la columna vertebral, articulaciones sacroiliacas o
esternoclaviculares. Suele presentarse como un proceso agudo con
sntomas generales, aumento de temperatura, inflamacin y limitacin de la movilidad. Los grmenes ms frecuentes son el estafilococo aureus y las Pseudomonas.
Para poder confirmar el diagnstico de sospecha la prueba determinante es el anlisis del lquido sinovial. Los datos que te aportan
son sugestivos de infeccin: aspecto purulento, glucosa muy descendida, protenas aumentadas (recuerda que las protenas normales en
el lquido sinovial son parte de las del plasma, es decir 2 gr/dl o 20
gr/l), y celularidad por encima de 50.000/mm3 con predominio de
polimorfonucleares. El diagnstico ser definitivo cuando exista confirmacin de la presencia del germen en el cultivo, ya que la tincin
de GRAM no los ha visualizado. Ante la alta sospecha, en espera del
cultivo, lo ms conveniente es iniciar antibioterapia emprica que
cubra cocos GRAM positivos y bacilos negativos incluyendo la
Pseudomona, por lo que la cefalosporina de cuarta generacin
(cefepime) puede ser una buena alternativa.
16
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Pregunta 83.- R: 1
La actitud teraputica en los pacientes con artritis sptica se basa en
la administracin de antibiticos sistmicos y el drenaje de la articulacin infectada. Cuando la articulacin tiene un fcil acceso, como
ocurre en la rodilla, el drenaje se puede realizar diariamente mediante
artrocentesis mientras persista el derrame. En articulaciones de difcil
acceso, como puede ser la cadera, se recomienda el drenaje quirrgico, al igual que en los pacientes con cultivo persistentemente positivo
del lquido sinovial despus de 7 das de tratamiento.
La eleccin del antibitico se basa inicialmente en el resultado de
la tincin de Gram del lquido articular, y posteriormente en el resultado del cultivo y antibiograma correspondiente. En la pregunta nos
plantean el aislamiento definitivo del germen y nos piden que escojamos la asociacin de tratamiento incorrecta. La respuesta es la 1, ya
que el tratamiento de la infeccin por Haemophilus influenzae se
realiza con cefalosporina de tercera generacin, como la cefotaxima
o la ceftriaxona. En las infecciones menos graves por este germen se
pueden utilizar antimicrobianos por va oral. Hay que tener en cuenta que el 25% de las cepas son productoras de beta-lactamasas y
muestran resistencia a la ampicilina, pudiendo ser tratadas con trimetoprim-sulfametoxazol, amoxiclavulnico, fluorquinolonas o claritromicina.
El resto de las respuestas corresponden a los antibiticos de eleccin en los distintos grmenes que producen artritis sptica.
Pregunta 84.- R: 5
En esta pregunta se plantean como posibilidades diagnsticas una
serie de infecciones virales que pueden presentar clnica articular, as
como otros diagnsticos diferenciales a tener en cuenta:
La infeccin por el virus de Epstein-Barr produce un cuadro de
mononucleosis infecciosa caracterizado por la presencia de fiebre, adenopatas y faringitis. En un 5% pueden tener ictericia,
siendo excepcional la aparicin de manifestaciones articulares.
La presentacin clnica no coincide, por lo tanto, con el caso
presentado.
En un paciente con artritis reumatoide de inicio no es esperable la
desaparicin espontnea de los sntomas articulares ni la ictericia.
La aparicin de ictericia es poco habitual al administrar AINEs ( lo
ms frecuente es la hipertransaminasemia), por lo que es poco
probable esta posibilidad.
En los tres das de la erupcin por rubola y en las 2 a 6 semanas
siguientes a la aplicacin de una vacuna con virus atenuados de
rubola, hasta un 50% de las mujeres presentan artralgias y un
10% artritis persistente. La paciente, sin embargo, no ha presentado erupcin cutnea ni vacunacin reciente, por lo que descartamos esta posibilidad.
La respuesta correcta es la infeccin por el virus de la hepatitis B.
Hasta un 10% de los pacientes con hepatitis B presentan, en las 2
semanas antes de que aparezca la ictericia, una reaccin mediada por anticuerpos que se manifiesta por una erupcin maculopapulosa, urticaria, fiebre y artralgias. Tambin puede aparecer
una artritis simtrica de las manos, carpos, codos o tobillos con
rigidez matutina similar a la artritis reumatoide. Los sntomas, como
en nuestro caso, se resuelven cuando aparece la ictericia. Recuerda que la infeccin por el virus de la hepatitis C se asocia a la
aparicin de crioglobulinemia.
Pregunta 85.- R: 3
La infeccin por el virus VIH puede asociar las siguientes manifestaciones musculoesquelticas:
Artralgias.
Espondiloartropatas:
Artritis reactiva.
Artritis psorisica.
Espondiloartropata indiferenciada.
Artritis asociada a VIH.
Mialgias-Miositis.
Fibromialgia.
Artritis sptica.
Sndrome de Sjgren.
Vasculitis.
La presencia de anticuerpos anticardiolipina se ha descrito dentro de los pacientes con esta infeccin, sin observarse habitualmente
en este caso asociacin con fenmenos trombticos. Este hecho
parece explicarse por la ausencia del cofactor de estos anticuerpos
(la beta2-glicoproteina) en los paceitnes VIH que parece necesario
para que ocurra la trombosis.
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Se describe tambin en la infeccin VIH un sndrome seco, que a

diferencia del Sjogren primario infiltra las glandulas exocrinas con
CD8 y no con CD4.
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria donde destaca la presencia de linfocitos CD4 en el infiltrado inflamatorio de la
membrana sinovial. Si el paciente se infecta por el VIH se produce un
descenso en el recuento de CD4 por lo que la inflamacin de la AR
desciende.
Debes tener en cuenta que la artritis reactiva en estos pacientes
suele ser grave y, en general, se inicia en la situacin de
inmunodepresin severa. La afectacin axial es poco frecuente, predominando la oligoartritis de miembros inferiores. Las lesiones cutneas pueden predominar en la presentacin clnica. El 70% son
HLA-B27. La alta prevalencia de la artritis reactiva est en relacin
con las prcticas sexuales de riesgo, ms habituales en estos pacientes.
Por ltimo puedes encontrar en algunos casos una miositis
inflamatoria, como la descrita en la respuesta 5, aunque tambin
puede haber dao muscular por la utilizacin de algunos
antirretrovirales.
Pregunta 86.- R: 2
La enfermedad de Lyme, debida a la infeccin por la espiroqueta
Borrelia burgdorfferi, produce artritis en el 70% de las personas no
tratadas. Das o semanas despus de la inoculacin de la espiroqueta
aparecen artralgias y mialgias intermitentes, pero no una autntica
artritis. Ms tarde se configuran tres fases de la enfermedad articular:
El 50% de las personas no tratadas sufren brotes intermitentes de
monoartritis u oligoartritis que afecta a grandes articulaciones como
la rodilla.
El 20% de los no tratados presentan artralgias intermitentes.
El 10% de los pacientes presentan una sinovitis inflamatoria crnica con lesiones erosivas y destruccin articular.
Como podemos ver, el patrn articular ms habitual es el primero, con afectacin de grandes articulaciones, por lo que debemos
elegir la respuesta 2.
Otras manifestaciones caractersticas de la enfermedad de Lyme
no tratada son:
Afectacin del sistema nervioso (respuestas 3 y 5): meningitis linfocitaria, neuritis craneal, radiculoneuropata, encefalitis.
Afectacin cardiovascular (respuesta 4): bloqueo cardiaco, miocarditis.
En cuanto a la actitud teraputica inicial de la enfermedad, es la
administracin de doxiciclina (respuesta 1). Sin embargo, cuando aparece clnica articular crnica y/o neurolgica y/o cardiovascular se recomienda la utilizacin de ceftriaxona parenteral durante 2-4 semanas.
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Pregunta 87.- R: 1
Como suele ser habitual para la confirmacin de un diagnstico
de sospecha, el estudio histolgico (respuesta 1) es la prueba ms
especfica para el estudio de la xerostoma en un paciente con sndrome de Sjgren. Dentro de los criterios para la definicin de la
enfermedad aparece incluida la biopsia caracterstica tomada de
una glndula salivar menor.
La xerostoma se puede objetivar mediante sialografa y sialometra
(medicin de la cantidad de saliva), gammagrafa de partidas,
ecografa o resonancia magntica de partida o submaxilares. Todas
estas pruebas tienen escasa especificidad, de ah que sea bsico realizar la biopsia de glndula salivar menor.
Pregunta 88.- R: 3
Existen ciertas diferencias entre el Sd de Sjgren primario y el Sd
seco asociado a la infeccin por HIV:
Infeccin VIH y
sndrome seco
Sndrome de Sjgren
primario
Sex o
Varones jvenes
Mujeres de mediana
edad
Anticuerpos
Ausencia
Ro/ SS -A o La/ SS -B
Afectacin glndulas
salivares
Infiltracin por
linfocitos CD8+
Infiltracin por
linfocitos CD4+
Asociacin gentica
HLA-DR5
DR3 y DRw52
Serologia VIH
Positiva
Negativa
Puedes comprobar que la respuesta 1, infiltrado por linfocitos

CD8+, y la respuesta 2, asociacin con HLA DR5, aparecen como
manifestaciones caractersticas en la infeccin VIH. Las respuestas 4
(test de Schirmer positivo) y 5 (ulceraciones puntiformes en la crnea) aparecen en el sndrome de Sjgren tanto primario como secundario, por lo que tambin estarn presentes.
Queda como respuesta correcta la 3, ya que los autoanticuerpos
son caractersticos de la forma primaria.
Pregunta 89.- R: 2
El planteamiento de este caso clnico es caracterstico de una
dermatopolimiositis: debilidad muscular de predominio proximal
en las extremidades, acompaado de elevacin de las enzimas musculares (CPK) y de lesiones cutneas tpicas, las manchas de Gottron
(lesiones eritematosas que predominan en la superficie extensora de
pequeas articulaciones de las manos).
La presentacin clnica de un cuadro de dermatopolimiositis en
un paciente de ms de 55 aos nos obliga a descartar la presencia de
una neoplasia oculta, que ocurre de forma global en el 15% de los
pacientes diagnosticados de esta enfermedad. Dentro de los tumores
que se asocian con ms frecuencia se encuentran el cncer de ovario, el cncer de mama, el melanoma cutneo y el cncer de colon,
aunque otros tumores como el de pulmn o los hematolgicos tambin hay que tenerlos en cuenta.
La respuesta correcta es la 2, ya que es la exploracin menos til
para buscar una neoplasia relacionada con la dematopolimiositis.
Pregunta 90.- R: 1
Los anticuerpos dirigidos contra la histidin-ARN de transferencia
sintetasa, denominados anti-Jo-1, representan el 75% de los
anticuerpos anti-sintetasa y son clnicamente tiles, ya que el 80% de
los pacientes con anticuerpos anti-Jo1 padece neumonitis intersticial.
Algunos pacientes adems presentan fenmeno de Raynaud y artritis
no erosiva. Algunos autores hablan de sndrome anti-sintetasa cuando el paciente presenta polimiositis, enfermedad pulmonar intersticial
y anticuerpos anti-sintetasa.
Los anti-SRP se asocian a un cuadro de polimiositis grave de debut agudo, con frecuente afectacin cardiaca.
Los anticuerpos anti-Mi2 se asocian a los pacientes con
dermatopolimiositis con buena respuesta al tratamiento con
corticoides.
Pregunta 91.- R: 1
La miositis por cuerpos de inclusin supone la forma de miopata
inflamatoria ms frecuente por encima de los 50 aos, con predominio de los varones respecto a las mujeres, por lo que la respuesta 1 es
la correcta.
El comienzo de los sntomas es insidioso (respuesta 2 incorrecta),
desarrollndose a lo largo de meses o aos. A diferencia de la polimiositis o dermatopolimiositis, se afectan grupos musculares proximales y distales, siendo tpico el desarrollo de debilidad de los flexores del antebrazo y de la musculatura intrnseca de la mano, y atrofia
y adelgazamiento de antebrazos y piernas. En la mitad de los casos
aparece dificultad para la deglucin por compromiso de la musculatura farngea y esofgica alta. Sin embargo no suele llevar asociada la
aparicin de cardiopata, como algunas formas graves de polimiositis
(respuesta 3 incorrecta).
Las enzimas musculares suelen estar elevadas, pero en algn caso
pueden ser normales (respuesta 5 incorrecta). A diferencia de lo que
se observa en algunas formas de polimiositis y dermatopolimiositis,
no se describen anticuerpos antinucleares ni anticitoplasmticos (respuesta 4 incorrecta).
El diagnstico es confirmado mediante la biopsia muscular que
muestra infiltrados perivasculares, necrosis y regeneracin de fibras
musculares y vacuolas intramiocitarias que contienen material basfilo e inclusiones eosinfilas, y tien con rojo congo.
La respuesta a los corticoides e inmunosupresores es deficiente,
habindose empleado en algunos casos inmunoglobulinas intravenosas con resultados variables.
Pregunta 92.- R: 3
De los datos aportados en el caso clnico, debemos destacar:
Las manifestaciones son recurrentes.
El cuadro probablemente tenga un componente hereditario al
presentar un hermano una clnica similar.
El paciente tiene fiebre, dolor abdominal y dificultad respiratoria.
17
Todo lo anterior, sumado al origen del paciente, orienta a pensar

en la fiebre mediterrnea familiar, una enfermedad autosmica
recesiva, ligada a un defecto en el brazo corto del cromosoma 16.
En esta enfermedad se producen cuadros recurrentes de fiebre y
dolor asociado a la afectacin de serosas (pleuritis, pericarditis, o
serositis peritoneal). Los pacientes pueden desarrollar amiloidosis tipo
AA, que es la complicacin ms grave de la enfermedad (que en el
caso clnico desarroll el hermano del paciente).
Desde el punto de vista teraputico, el tratamiento para prevenir la
aparicin de las crisis agudas y el desarrollo de amiloidosis es la colchicina,
por lo que la respuesta correcta es la 3. La dosis mnima inicial es de 1 mg/
da y puede incrementarse a 1,5-2 mg/da, si se precisa. Aproximadamente el 60% responden con completa remisin de los ataques. Un 20-30%
experimentan mejora significativa en el nmero y gravedad de los ataques. El resto permanece sin cambios, incluso con 2 mg o ms de colchicina al da. En estos casos se puede probar la colchicina intravenosa.
Pregunta 93.- R: 4
Repasemos algunas caractersticas clnicas de la Amiloidosis:
Se puede producir infiltracin de material amiloide en las distintas glndulas endocrinas, aunque no suelen producirse alteraciones
funcionales.
La afectacin del sistema nervioso puede adoptar distintas formas.
La neuropata perifrica es especialmente frecuente en las formas
hereditarias (por lo que es evidente que la respuesta correcta es la 4),
aunque tambin aparece en el 15% de las formas sistmicas. La afectacin del sistema nervioso autnomo es tpica, produciendo
hipotensin ortosttica, incapacidad para sudar, pupila de Adie o
incontinencia esfinteriana. El tnel del carpo aparece especialmente
en la amiloidosis primaria (AL) y en la asociada a hemodilisis crnica (beta-2-microglobulina).
El material amiloide puede depositarse en la membrana sinovial,
preferentemente en las articulaciones de hombros (hombro de jugador de rugby), rodillas, carpos, MCFs e IFs. La mayora de los
pacientes con artropata amiloide suelen tener mieloma mltiple.
Las manifestaciones cardiacas aparecen habitualmente en la amiloidosis primaria en forma de miopata infiltrativa de tipo congestivo.
Pregunta 94.- R: 4
La trada artritis (que afecta a rodillas y tobillos), periostitis a nivel
de las espinas tibiales y dedos en palillo de tambor es caracterstica
de la osteoartropata hipertrfica.
Desde el punto de vista etiolgico la mayora de los pacientes
suelen ser adultos y presentan una enfermedad pulmonar. Sin embargo, debes recordar otras patologas que se asocian a la
osteoartropata hipertrfica:
Forma primaria que puede ser idioptica (raro) o familiar (enfermedad de Touraine-Solente-Gol), tambin denominada paquidermoperiostitis por la tendencia a producir hipertrofia cutnea
generalizada. Se hereda con patrn autosmico dominante y las
manifestaciones articulares aparecen aos despus de la afectacin cutnea.
Formas secundarias asociadas a mltiples patologas:
- Neoplasias pulmonares y pleurales; inflamacin crnica
pulmonar; fibrosis qustica; sarcoidosis; neumonitis intersticial.
- Cardiopata congnita con cortocircuito derecha-izquierda y
endocarditis bacteriana.
- Enfermedades inflamatorias intestinales y neoplasias gastrointestinales.
Como puedes comprobar, cualquiera de las enfermedades, excepto la hemocromatosis, se pueden asociar a la aparicin de
osteoartropata hipertrfica.
Pregunta 95.- R: 2
Las caractersticas clnicas, analticas (incluyendo los datos del lquido sinovial) y radiolgicas son caractersticas de una artrosis de
rodilla.
Desde el punto de vista clnico, la paciente presenta dolor que se
incrementa con el movimiento (dolor de caractersticas mecnicas).
En ocasiones puede haber cierta inflamacin por la aparicin de derrame articular. El estudio del lquido sinovial muestra caractersticas
no inflamatorias: aspecto claro, menos de 3.000 clulas/mm3 con
predominio de mononucleares y ausencia de microcristales.
Desde el punto de vista teraputico es aceptable utilizar:
Limitacin de la actividad de la articulacin afecta mientras los
sntomas sean intensos. Sin embargo, es recomendable la realizacin de ejercicios isomtricos y sin carga lo antes posible para
evitar la atrofia muscular.
18
REUMATOLOGA
1 Vuelta
Analgsicos o AINEs. Estos ltimos pueden estar ms indicados

cuando hay inflamacin articular, como ocurre en este caso.
Inyeccin intraarticular de cido hialurnico para tratar a los
pacientes con artrosis de rodilla que no han mejorado con las
medidas analgsicas habituales.
Condroitn sulfato oral. Esta molcula forma parte del cartlago
condral y tericamente se incorporara al mismo, reparndolo.
Pregunta 96.- R: 5
La artrosis trapecioescafoidea suele acompaar a la ms caracterstica artrosis trapeciometacarpiana; si aparece aislada la primera
localizacin debemos pensar que es secundaria a condrocalcinosis.
Piensa que cualquier localizacin atpica para artrosis primaria debes considerar que es probable que sea secundaria para
condrocalcinosis.
La afectacin de las interfalngicas distales es una de las localizaciones ms frecuentes y tpicas de la artrosis, producindose los
ndulos de Heberden. Su aparicin es ms frecuente en las mujeres.
Dentro del tratamiento de la artrosis podemos utilizar analgsicos
o AINEs, sobretodo en este ltimo caso si hay derrame articular. La
toxicidad de estos frmacos es mayor en los ancianos con un mayor
riesgo de dao gastroduodenal y renal.
Cuando la enfermedad articular est muy evolucionada el tratamiento mdico suele ser insuficiente y se plantea la sustitucin
protsica de la articulacin daada. Las localizaciones ms frecuentemente intervenidas suelen ser las de carga (caderas y rodillas), siendo aconsejable que el paciente tenga ms de 65 aos para disminuir
la posibilidad de la reintervencin ya que la vida media de las prtesis est en 10-15 aos.
El diagnstico de la artrosis se basa en los hallazgos clnicos y
radiolgicos. En las fases iniciales la radiologa puede ser normal,
pero el estrechamiento del espacio articular se vuelve ms evidente a
medida que desaparece el cartlago articular. Otros signos radiolgicos
caractersticos son la esclerosis del hueso subcondral, los quistes
subcondrales y la presencia de osteofitos marginales. Tambin pueden verse alteraciones en el contorno articular debidas a la
remodelacin sea, y subluxaciones. En el hombro la artrosis se
denomina omartrosis o artrosis glenohumeral, siendo una localizacin poco frecuente. Los osteofitos suelen localizarse en el borde
inferior de la cabeza humeral.
Pregunta 97.- R: 4
La artropata neuroptica es un cuadro de artropata degenerativa
derivada de la prdida de sensibilidad algsica, propioceptiva en la
zona articular. Este dficit hace que las articulaciones esten sometidas
a continuos microtraumatismos que acaban destruyndola.
La localizacin de la artropata depender del dficit neurolgico
que lo desencadena. En las primeras dcadas del siglo XX la tabes
dorsal por la sfilis se consider la causa ms habitual. Actualmente
consideramos a la diabetes, por la neuropata distal que produce, la
causa ms habitual, afectndose articulaciones del tarso y
metatarsianas.
Otras enfermedades a tener en cuenta son: la siringomielia (articulaciones glenohumerales y codo), amiloidosis, lepra e inyecciones
intraarticulares repetidas en la misma articulacin.
En los nios los nios la causa ms habitual es el mielomeningocele.
La articulacin suele aumentar de tamao, por el derrame articular y la proliferacin sea que se produce. Se pueden palpar cuerpos
libres intraarticulares, subluxacin e inestabilidad.
Desde el punto de vista teraputico se suele recomendar la
artrodesis (fijacin articular) mejor que la artroplastia (prtesis) ya
que esta puede destruirse de nuevo al mantenerse el dficit
neurolgico.
Pregunta 98.- R: 1
El diagnstico de polimiositis se basa en la presencia de los siguientes datos:
Debilidad muscular de predominio proximal en extremidades.
Elevacin de enzimas musculares.
Electromiograma patolgico (patrn mioptico).
Biopsia muscular con infiltrado inflamatorio y destruccin de fibras musculares.
De las tres enfermedades referidas es la nica que produce autntica debilidad muscular (no solo rigidez muscular), y al haber destruccin de fibras musculares, es tambin la nica que eleva las
enzimas, altera el electromiograma y presenta una biopsia patolgica. Por tanto la respuesta correcta es la 1.
Comentarios TEST
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No nos sirve como respuesta la VSG ya que en la polimialgia

reumtica tambin se eleva (no as en la fibromialgia).
El dolor selectivo en puntos gatillo es caracterstico de la
fibromialgia y la asociacin con la arteritis de la temporal y la aparicin en ancianos es propio de la polimialgia reumtica.
Pregunta 99.- R: 3
El proceso descrito en este caso clnico es compatible con el
diagnstico de fibromialgia. Esta enfermedad aparece con ms frecuencia en mujeres en torno a los 50 aos (en nuestro caso tiene 47),
que manifiestan dolor muscular generalizado, con sensacin de rigidez y fatigabilidad.
La exploracin fsica no demuestra la presencia de signos inflamatorios, observndose dolor selectivo a la palpacin (puntos gatillo). Se han descrito 19 puntos y debe ser positiva la palpacin en al
menos 11 de ellos.
Desde el punto de vista clnico es habitual que estas pacientes
presenten asociadas una serie de manifestaciones psicosomticas como
alteraciones del sueo que es poco reparador, depresin o colon
irritable.
Al realizar el estudio analtico no encontramos alteraciones. No se
observa elevacin de la VSG, como en la polimialgia reumtica, ni
elevacin de las enzimas musculares, como en la polimiositis. La
respuesta es la 3, CPK elevada. El resto de exploraciones que muestran hallazgos patolgicos en la polimiositis, como el electromiograma
o la biopsia muscular, tambin son normales en la fibromialgia.
Pregunta 100.- R: 2
En esta pregunta se nos plantea el caso de un paciente con datos
analticos y clnicos sugestivos de polimialgia reumtica. Para el
diagnstico de esta enfermedad nos basamos en la presencia de los
siguientes criterios:
Edad igual o superior a 50 aos.
Dolor moderado o intenso y rigidez matinal superior a 30 minutos de ms de un mes de evolucin en al menos dos de las siguientes tres reas musculares: cuello, cintura escapular y/o cintura
pelviana.
Velocidad de sedimentacin superior a 40 mm/1 hora.
Resolucin rpida de los sntomas con dosis bajas de corticoides.
Comentarios TEST
El tratamiento, como aparece dentro de los criterios, se fundamenta en la utilizacin de corticoides. No existe ninguna pauta unnimemente aceptada, pero se considera que se debe administrar
una dosis diaria de 10 mg de prednisona. Posteriormente, la dosis de
corticoides se reduce gradualmente, aunque la mayora de los pacientes requieren mantener el tratamiento al menos dos aos.
Ten en cuenta que en el caso planteado no existen datos de
arteritis de la temporal, que en ocasiones se asocia a la polimialgia
reumtica. Si el paciente hubiera tenido alteracin del pulso de la
arteria temporal o alteraciones visuales, deberamos sospechar la presencia de la vasculitis y utilizar en este caso corticoides, pero en dosis
altas (1 mg/kg/da).
19

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REUMATOLOGA

Una mujer de 44 aos desarrolla a lo largo de dos meses

toracin blanquecina. La paciente tiene antecedente de asma

Una biopsia sinovial informada por el patlogo como sinovitis

Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Una mujer de 34 aos es evaluada en el servicio de ginecologa

Respecto a la enfermedad renal de la panarteritis nodosa

Se produce en la mayora de los pacientes.

Seale qu manifestacin es comn a la panarteritis nodosa

Una mujer de 50 aos consulta en el servicio de Urgencias por

Mujer de 59 aos con fiebre, artralgias y deformidad nasal con

El diagnstico diferencial de la granulomatosis de Wegener

10. Una mujer de 34 aos ha sido diagnosticada de arteritis de

En la arteriografa pueden observarse aneurismas.

11. En relacin con la arteritis de clulas gigantes, NO es cierto que:

La biopsia normal de la arteria temporal descarta el diagnstico.

12. Un nio de 6 aos consulta en el servicio de urgencias por

Es probable que la infeccin farngea haya sido producida

13. Respecto a las vasculitis predominantemente cutneas, indique la respuesta correcta:

Se relaciona con infecciones por virus hepatotropos.

16. Varn de 42 aos que hace 7 meses comenz con fatiga,

Ciclosporina 0,5 mg/kg/semanal.

17. Una mujer de 46 aos desarrolla de forma progresiva en los

18. La causa identificable ms comn de la hiperuricemia es:

Uso de diurticos o salicilatos en dosis bajas.

19. Un varn de 55 aos presenta el 3er episodio de podagra en

20. Una mujer de 36 aos consulta por dolor e inflamacin de curso

Estudios de agregacin familiar.

21. En la artropata crnica por pirofosfato es cierto que:

Presenta el mismo patrn articular que la artrosis.

22. Una paciente de 81 aos presenta un episodio de monoartritis

23. El depsito de hidroxiapatita NO se relaciona con una de las

24. El depsito de cristales de oxalato clcico se asocia habitualmente a:

25. Mujer de 76 aos, sin antecedentes reumatolgicos, presenta

26. Una mujer de 26 aos refiere artralgias y artritis migratoria

La deformidad de los dedos de las manos ocurre en ms del

27. Como criterio diagnstico de lupus eritematoso sistmico se

28. Cul de los siguientes factores de predisposicin gentica es

Aumento de concordancia de la enfermedad en gemelos

29. La presencia de anticoagulante lpico significa un mayor

31. En relacin al LES y el embarazo, seale la respuesta FALSA:

La ciclofosfamida est contraindicada.

La hemlisis es la causa ms frecuente de anemia.

33. Sobre la enfermedad neurolgica en el lupus es correcto:

Las crisis convulsivas aparecen en casi todos los pacientes en

34. El anticuerpo ms habitual en los pacientes con lupus eritematoso es:

35. En un paciente diagnosticado de lupus inducido por frmacos

Inicio de los sntomas de forma inmediata al iniciar el

36. Una paciente de 23 aos, diagnosticada de LES y actualmente

Corticoides en dosis altas (1 mg/kg/24 h).

37. Mujer de raza negra de 37 aos, con historia de tres meses de

38. Mujer de 22 aos, diagnosticada de LES con antecedente de rash

39. En una paciente de 30 aos con lupus eritematoso sistmico

40. NO es uno de los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide:

41. Con respecto al factor reumatoide, indique la respuesta INCORRECTA:

Aparece de forma constante en pacientes con ndulos

Afectacin de las manos.

43. Una mujer de 62 aos, con artritis reumatoide de larga

44. La subluxacin atloaxoidea antero-posterior se define por:

Presencia de erosiones en la apfisis odontoides.

45. La deformidad en cuello de cisne que aparece en la artritis

Hiperextensin de la interfalngica proximal con flexin de

46. Una paciente de 54 aos, diagnosticada de artritis reumatoide